Отношение родителей к процессу питания ребенка, постоянные уговоры или, наоборот, угрозы. Классификация хронических расстройств питания у детей

Еда – неотъемлемый компонент жизни любого человека. Посчитайте, например, сколько времени в сутки уходит у вас на приемы пищи и ее приготовление, а также на бытовые проблемы, связанные с едой – приобретение продуктов и новой кухонной бытовой техники, организацию семейных праздников-застолий и т.п.

Психология повседневного питания, в принципе, сводится к двум понятиям: «вкусно» и «полезно». Часто эти слова становятся антагонистами: «полезно» - значит невкусно, несладко, ограниченно. «Вкусно» - значит празднично, неполезно, можно позволить себе любые излишества.

Это противоречие начинает формироваться еще в раннем детстве. Часто оно связано с тем, что родители и их дети питаются абсолютно разной пищей. Вот мама пытается накормить трехлетнего сына пресным овощным пюре и отварным мясом «потому что это полезно, ты скушаешь и вырастешь большим и сильным». В это время приходит с работы папа, и на столе появляется «взрослая еда»: тарелка хрустящей жареной картошки, благоухающий кусок жареного мяса, вкусный салат-оливье, густо заправленный майонезом. Родители забывают о том, что ребенок со временем воспримет их пищевые привычки. «Да, мама говорит, что все это не очень полезная еда, но зато какая вкусная! А я маленький, у меня в тарелке полезная и невкусная еда. Когда я вырасту, то буду всегда только вкусную еду кушать!» - такая мысль, скорее всего, придет в голову ребенку. Другой пример: ребенок разбил коленку и капризничает, или устал во время долгой прогулки, или ведет себя беспокойно в незнакомом месте. Как его успокоить? Самый простой вариант – отвлечь его чем-нибудь необременительным для мамы и приятным. Например, дать конфетку. Двух-трех таких моментов станет достаточно, чтобы выработать у ребенка стереотип: «конфета – это сладко, вкусно, хорошо, спокойно, и мама мной довольна». Хорошим подкреплением этого стереотипа будет любое пищевое поощрение ребенка чем-нибудь вкусным за хорошее поведение, отличную оценку, помощь по дому. Вымыл за собой посуду, получил «пятерку» в школе - молодец, вот тебе шоколадка. Не выполнил – будешь наказан, никаких сладостей. То есть происходит искусственное формирование зависимости «если я хороший – то ем вкусно».

А хорошим в своих глазах хочет выглядеть каждый человек.

С возрастом проблема «вкусное - полезное» усугубляется. Девочка-подросток, например, может просто отказаться есть не нравящиеся ей крупяные каши, а мама только вздохнет: «Пусть ест что хочет, я тоже кашу не люблю и не ем…». Битва за полезную еду проиграна, ребенок вырос, и теперь сам выбирает еду для себя. Став взрослой, такая девочка вполне может начать «заедать стрессы», что чревато увеличением риска развития ожирения, сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний. Хорошо, если ее жизнь сложится беспроблемно, с минимумом стрессовых ситуаций, а если нет?

Ни один родитель не хочет, чтобы его ребенок имел проблемы со здоровьем или плохо выглядел на фоне своих сверстников. Ни один родитель не желает зла своему ребенку. Здоровье и красоту человек приобретает в детстве. И без положительного примера со стороны родителей никак не обойтись. Если не только ребенок, но и папа с мамой утром кушают кашу и в течение дня перекусывают фруктами, а не кондитерскими изделиями, велика вероятность того, что, став взрослым, этот ребенок будет отдавать предпочтение здоровой и полезной пище. Если у родителей утром – чашка кофе и сигарета натощак, – то ребенок вполне может перенять вредные семейные привычки и к 30 годам приобрести язву желудка и другие проблемы со здоровьем.

Правила, которые помогут сформировать у ребенка полезные привычки, связанные с едой.

1. Соблюдение режима питания.

Важно организовать режим дня ребенка таким образом, чтобы он кушал 4-6 раз в день примерно в одно и то же время. Перерыв между приемами пищи не должен составлять более 4 часов. Примерный режим питания может выглядеть следующим образом:

8-00 завтрак

10-30 утренний перекус

16-00 полдник

20-00 вечерний перекус

2. Организация правильно оборудованного места приема пищи.

Прием пищи должен проходить за красиво и правильно накрытым столом, в спокойной обстановке. На время приема пищи следует выключить телевизор и убрать другие отвлекающие факторы (игрушки, громкая музыка и пр.). Стол следует сервировать, поместив на него салфетницу, хлебную тарелку и другие предметы. У ребенка должна быть своя, индивидуальная посуда, которая ему нравится по форме и расцветке. Тарелки и чашка ребенка должны быть небольшого размера.

3. Соблюдение культурных правил поведения за столом.

С 3 до 6 лет происходит обучение ребенка правильному поведению за столом. Ребенок должен научиться сидеть прямо, не опираясь во время еды локтями на стол, не расставляя их широко в стороны. Детей в возрасте 4-6 лет нужно приучать правильно пользоваться ложкой, вилкой и ножом. Ложку следует держать тремя пальцами - большим, указательным и средним, зачерпывая еду так, чтобы она не проливалась, подносить ложку ко рту боковым краем, а не суженной частью. При пользовании вилкой следует объяснить ребенку, что если он накалывает вилкой кусочки еды, то ее необходимо держать зубцами вниз, а если кушает пюре, густую кашу или вермишель - как лопаточку, зубцами вверх. При использовании столового ножа, ребенок должен держать его в правой руке, а вилку - в левой. Нужно приучать ребенка не нарезать всю порцию сразу, а, отрезав кусочек, съесть его и только потом отрезать следующий.

Вырабатывайте у ребенка привычку тщательно пережевывать пищу с закрытым ртом, не разговаривать и не вставать из-за стола во время еды. Из-за стола можно выйти, окончив трапезу, спросив разрешения у старшего. Ребенок обязательно должен поблагодарить присутствующих, задвинуть стул, убрать за собой посуду, помыть руки.

Ребенок не должен принимать пищу в возбужденном состоянии, играть с посудой или игрушками, размахивать руками, громко разговаривать, смеяться, отвлекаться, поднимать еду с пола или брать ее руками. Объясните ребенку, что это некрасиво и неправильно. Недопустимо развлекать ребенка во время приема пищи игрушками или просмотром телепрограмм, обещать вознаграждение за то, что он все съест.

4. Разнообразие в питании.

В рацион детей 3-6 лет следует своевременно включать разнообразные рекомендуемые для этого возраста продукты и блюда. Следует приучать ребенка кушать продукты, приготовленные по-разному: способом варки, запекания, тушения и т.д. Если ребенок капризничает и говорит: «Я это не буду есть», «Это невкусно», «Я этого не люблю», не заменяйте блюдо на привычное, а предложите ребенку попробовать небольшой кусочек нового блюда, красиво уложив его на детской тарелке и, по возможности, привлекательно украсив. Приучайте ребенка к мысли, что он должен кушать то, что положено на тарелку.

5. Не решайте за ребенка, какую пищу он любит.

Случается, что дети не едят ту пищу, которая не нравится их родителям. Особенно часто это относится к кашам, молочным продуктам, овощным блюдам, свежей зелени. Чтобы сделать рацион ребенка максимально широким по выбору продуктов, родителям не следует показывать своего отрицательного отношения к каким-либо блюдам. Хорошим решением проблемы будет совместное приготовление пищи вместе с ребенком. Ребенку можно предложить поиграть в поваров и помочь порезать овощи, перемешать салат, украсить тарелку с кашей свежими ягодами. После этого ребенок с удовольствием скушает то, что «сам приготовил», даже если эта пища не является для него привычной.

В меню ребенка обязательно следует включать блюда из «взрослого» рациона родителей, адаптировав их под детские, более диетические. Соответственно, меню родителей должно быть как можно более разнообразным и полноценным.

Не следует баловать ребенка «вкусными» с точки зрения взрослых членов семьи продуктами - сладостями, снеками, газированными напитками. Такая еда, как правило, является для ребенка лишней, малоценной по содержанию полезных пищевых веществ, слишком калорийной. Поощряя желание «съесть что-нибудь вкусненькое», родители добиваются формирования у ребенка пищевых нарушений, которые могут привести к перееданию и ожирению, нарушению работы желудочно-кишечного тракта и печени, к расстройствам поведения.

6. Не перекармливайте ребенка.

Не следует давать ребенку еды больше, чем он сможет съесть. Основной критерий того, ест ребенок достаточно или мало, - соответствие его возраста и росто-весовых показателей. Здоровый ребенок должен каждый год своей жизни иметь определенную прибавку в весе. Если же вес не увеличивается, либо увеличивается очень быстро, - это повод пересмотреть пищевые привычки как ребенка, так и его родителей.

Признаками перекармливания могут быть: наличие у ребенка избыточной массы тела, пристрастие к «мусорной» высококалорийной пище (сладости, фаст-фуд и пр.), регулярный и демонстративный отказ от еды вследствие нарушения нормальной работы органов пищеварения, регулярное переедание «до отвала» вследствие несоответствия размера порции возрасту ребенка.

7. Не заставляйте ребенка есть насильно.

При кормлении ребенка никогда не заставляйте его есть насильно. Пусть ребенок съест мало, но с аппетитом, столько, сколько ему хочется. Скорей всего, в следующий прием пищи он съест всю предложенную порцию и даже попросит добавки. Если ребенок плохо ест, следует избегать уговоров, запугиваний, обещаний и других отвлекающих от собственно принятия пищи моментов. Отрицательно влияют на аппетит ребенка разговоры взрослых о том, что он «плохо кушает», «ничего не ест». Подчеркнутое внимание и беспокойство родителей вызовут у ребенка лишь желание соответствовать представленному образу «малоежки».

Не кормите ребенка отдельно от других членов семьи. Ребенок, глядя на взрослых, будет копировать их поведение за столом и кушать с хорошим аппетитом.

8. Откажитесь от пищевого поощрения за хорошие действия.

Ребенок всю неделю вел себя хорошо, не капризничал, не доставлял хлопот – и родители в выходной день устраивают ему сладкий «праздник живота» или поход в Макдоналдс за примерное поведение. Не напоминает ли вам это действия дрессировщика в цирке, который поощряет кусочком вкусной пищи правильно выполненное действие своего питомца? Ребенок – не зверюшка, а родители – не дрессировщики. Человеку природа предоставила богатый дар – разумную речь, с помощью которой один человек может донести до второго свои мысли и чувства. Похвала для ребенка 3-6 лет – важный стимул для дальнейшего развития собственного «я». Развивайте в ребенке уверенность в собственных силах, чаще говорите ему: «Какой ты молодец!», «У тебя все получается», «Ты у меня самый хороший и умный», «Я тебе помогу, и мы все вместе сделаем». К сожалению, многие родители забывают про эти слова, взамен широко используя обидные для ребенка фразы типа «Ты ничего не умеешь», «Ты бестолочь», «Ты маленький и глупый», а в качестве поощрения – молчание и сладости. Это ограничивает возможности ребенка к духовному росту, проявлению самостоятельности и развитию полезных навыков.

Важно, чтобы для детей 3-6 лет воспитательные мероприятия в области формирования пищевого поведения проводились регулярно и в игровой форме. Поощряйте похвалой даже небольшое изменение пищевых привычек вашего ребенка в правильном направлении. Не забывайте, что ребенок учится, глядя на взрослых, перенимает их поведение в процессе общения и воспитания. Поэтому здоровое отношение к еде должно присутствовать у всех взрослых членов семьи без исключения.

Диагностикой расстройств пищевого поведения у детей обычно занимается педиатр, и только в редких случаях детский диетолог или эрготерапевт. В первую очередь специалист должен выяснить особенности оральных моторных навыков малыша. Он исследует их самостоятельно, однако предварительно расспросит родителей об умении их ребенка.

При этом он поставит следующие вопросы:

Может ли ребенок плотно обхватить губами сосок или ложечку? Может ли он держать губы сомкнутыми, когда сосет из груди или бутылочки или жует?

Как вы можете описать пищевые навыки вашего ребенка? Умеет ли ребенок прожевывать откушенный кусочек и собирать пищу в комок для глотания? (Если ребенку это не удается, вы могли заметить, что после глотания пища остается в углублениях рта или между десной и щеками).

Не замечали ли вы, что ребенок теряет контроль над едой и жидкостью перед глотанием или во время него?

Можете ли вы описать, как ребенок жует? Есть два типа жевания: чвакающее и вращательное. Чвакающий тип означает движения челюстями вверх-вниз, при этом ребенок не делает вращательных движений челюстями. Этот тип жевания примитивный, зато вращательный — зрелый. Вращательное жевание позволяет продвигать пищу между зубами и эффективнее собирать ее с коренных зубов на язык перед глотанием.

Может ли ребенок двигать языком в стороны рта, чтобы перемещать пищу по ротовой полости?

Может ли ребенок поднять язык к нёбу?

Может ли ребенок сформировать углубление в языке, когда глотает жидкость?

Эту информацию врач использует для того, чтобы подобрать блюда, которые больше всего соответствуют моторным навыкам ребенка. Также он определит тип терапевтической программы, в которой нуждается малыш для укрепления мышц лица и рта и улучшения их функции. Ваши ответы на эти вопросы также позволят выяснить, могут ли быть у ребенка расстройства глотания.

Врачу также важно узнать о дыхании вашего ребенка перед едой, во время и после нее:

Случаются ли во время еды у ребенка поспешные акты глотания? Бывает ли, что он давится?

Бывает ли, что во время глотания ребенок захлебывается, кашляет и давится?

Есть ли что-то в глотании ребенка, что вас беспокоит?

Дышит ли ребенок свободно до того, как начинает есть?

Становится ли его дыхание во время еды булькающим?

Появляется ли у ребенка влажный тип дыхания? (Влажный тип дыхания означает, что ребенок вообще дышит нормально, однако когда он начинает есть, вы можете буквально слышать, как жидкость и пища собираются в его горле и вызывают булькающие звуки. У новорожденных могут при этом появляться также хрипы в груди).

Кашляет ли ребенок во время еды?

Какое дыхание у ребенка после еды: чистое, булькающее или влажное? Появляется ли у него одышка после еды?

Эта информация, а также полученная ранее помогут выяснить, является ли глотание вашего ребенка адекватным и безопасным.

Бывает ребенок играется, запихивая себе в рот игрушки для жевания, это нормально. Таким образом малыш уменьшает свой рвотный рефлекс, что дает ему возможность перейти на следующую стадию питания. Рвотный рефлекс запускается раздражением рецепторов поверхности языка, его назначение — защитить ребенка от продвижения в горло предметов, которыми он может подавиться. Когда ребенок играет, запихивая в рот игрушки, и при этом икает, пусковая зона этого рефлекса перемещается все дальше к корню языка. Вот почему рвотный рефлекс у взрослых запускается только раздражением рецепторов в горле.

Также педиатр расспросит вас еще и о следующем:

Насколько эффективно глотает ваш ребенок пищу и жидкость?

Надо ли ребенку проглотить несколько раз, чтобы очистить горло? Если да, то сколько глотков для этого нужно?

Слышите ли вы, как ребенок дышит после глотания?

В конце концов, врач выяснит, овладел ли ребенок определенными навыками питания и не вызывает ли нижеследующее освоение у вас беспокойство:

Питье из бутылочки;

Питье из чашки (чашку какого типа вы используете — открытого или с крышечкой и наконечником?);

Питье через соломинку;

Еда с ложечки (ложечкой какого типа вы пользуетесь?);

Еда руками;

Еда соответствующими предметами (ложкой и т.д.).

Каждая пищевая привычка базируется на тех, которыми ребенок овладел раньше, следовательно, эксперту важно выяснить, когда прервался нормальный ход этого процесса. Ваши ответы на вопросы помогут ему понять это, а также позволят подготовить соответствующие рекомендации по бутылочке, чашке и ложечке (если потребуется).

Хронические расстройства питания (дистрофии) – заболевания детей раннего возраста, характеризующиеся нарушениями усвоения питательных веществ тканями организма, что сопровождается нарушением гармоничного развития ребенка.

Классификация хронических расстройств питания у детей

Тип дистрофии:

Гипотрофия (отставание массы тела от роста);

Паратрофия (преобладание массы тела над ростом или равномерно избыточная масса тела и рост);

Гипостатура (равномерное отставание массы и роста).

Степень тяжести: первая, вторая и третья.

Гипотрофия

Гипотрофия – это хроническое расстройство питания и пищеварения, сопровождающееся нарушением обменных и трофических функций организма и характеризующееся снижением толерантности к пище и иммунобиологической реактивности, задержкой физического и психомоторного развития.

Врожденная (внутриутробная) гипотрофия – это хроническое расстройство питания плода, которое сопровождается отставанием физического развития, метаболическими нарушениями, понижением иммунологической реактивности, вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействие неблагоприятных факторов со стороны матери. Клинически проявляется истончением подкожной жировой клетчатки, увеличением кожных складок на шее, конечностях, вокруг суставов и уменьшением их толщины, общей гипотонией, периоральным цианозом, одышкой, наличием четко отграниченных костных образований, снижением массо-ростового индекса (ниже 60).

Приобретенная гипотрофия – это хроническое расстройство питания, характеризующееся прекращением или замедлением нарастания массы тела, прогрессирующим исчезновением подкожно-жирового слоя, нарушением пропорций тела, функции пищеварения, обмена веществ, снижением специфических и неспецифических факторов защиты организма, предрасположенностью к развитию других заболеваний и задержкой нервно-психического развития. Причины: недостаточное питание(недоедание, затруднение при питании), инфекционные факторы, токсические факторы, анорексия как следствие психических расстройст, нарушения переваривания, повышенные потребности в питании,заболевания обмена веществ, ИДС.

В патогенезе ведущая роль принадлежит глубоким нарушениям всех видов обмена веществ и изменениям со стороны внутренних органов. Под влиянием предрасполагающих факторов отмечается подавление секреции пищеварительных соков. Пищеварительные вещества, поступающие в организм, перестают перевариваться и усваиваются не полностью. Снижается порог переносимости (толерантности) пищи, легко возникают нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, пища задерживается в желудке, появляются упорные поносы, сменяющиеся «голодными» поносами. В результате, в организм поступает недостаточное количество полноценного белка, витаминов, микроэлементов, что нарушает синтез ферментов, гормонов, гуморальную и эндокринную регуляцию процессов обмена. Диспротеинемия, дефицит ферментов и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, снижает активность тканевого обмена, потребления кислорода тканями и приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена с развитием метаболического ацидоза, активизируется перекисное окисление липидов, в крови накапливаются свободнорадикальные соединения, повреждающие клеточные мембраны и нарушающие процессы обмена на клеточном уровне. Понижается сопротивляемость организма и развивается состояние эндогенного токсикоза. На этом фоне легко присоединяется вторичная инфекция и может развиться токсико-септическое состояние, являющееся наиболее частой причиной летального исхода.

Классификация основана на оценке дефицита массы тела:

I-я степень – дефицит составляет 11-20%, II-я – 21-30%, III-я – 31% и более.

Клинические проявления:

синдром трофических нарушений (дефицит массы тела, в меньшей степени – длины тела, нарушение пропорциональности телосложения, нарушение эластичности кожи, тургора тканей, признаки гиповитаминоза, истончение подкожно-жирового слоя и мышц),

понижение пищевой толерантности(снижение аппетита вплоть до анерексии)

снижение иммунобиологической реактивности(анемия, ИДС) и симптомы изменения функционального состояния ЦНС (нарушение эмоционального тонуса и нервно-рефлекторной возбудимости, мышечная гипо- и дистония, гипорефлексия, темповое отставание психомоторного развития).

Клиническая симптоматика зависит от степени дефицита массы тела.

Гипотрофия I степени выявляется, как правило, только при внимательном осмотре ребенка. Обычно состояние его удовлетворительное, аппетит умеренно снижен, кожа гладкая, эластичная, бледная, внутренние органы и физиологические отправления без видимых отклонений. Снижен тургор тканей и толщина подкожно-жировой клетчатки на животе, но на лице и конечностях сохранена. При дополнительном обследовании, отмечаются диспротеинемия и снижение активности пищеварительных ферментов.

Гипотрофия II степени характеризуется снижением активности и эмоционального тонуса ребенка, апатией, вялостью, адинамией, задержкой психомоторного и речевого развития, выраженным снижением аппетита. Кожные покровы бледные, сухие, шелушатся, снижены эластичность кожи и тургор тканей, выражена мышечная гипотония. Подкожно-жировая клетчатка отчетливо уменьшена или отсутствует на животе и конечностях, сохранена на лице. Кривая нарастания массы тела уплощена. Часто отмечаются тахипноэ, аритмия дыхательных движений, приглушенность сердечных тонов, склонность к тахикардии и гипотонии, нарушения терморегуляции. При насильственном кормлении возникает рвота, нередко наблюдаются запоры. Указанные симптомы сопровождаются гипохромной анемией, гипо- и диспротеинемией, значительным снижением активности пищеварительных ферментов. Часто присоединяются интеркуррентные заболевания, осложняющиеся отитом, пиелонефритом, пневмонией.

Гипотрофия III степени сопровождается значительными нарушениями общего состояния ребенка: отмечаются сонливость, безучастность к окружающему, раздражительность, негативизм, повышенная плаксивость, резкое отставание в психомоторном развитии, утрата уже приобретенных навыков и умений, полная анорексия. По внешнему виду ребенок похож на скелетик, обтянутый сухой кожей бледно-серого цвета, свисающей складками на ягодицах и бедрах. Лицо – «старческое», морщинистое. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует даже на лице. Кривая нарастания массы тела плоская или падает вниз. Ткани полностью утрачивают тургор, мышцы атрофичны, но тонус их обычно повышен в связи с расстройствами электролитного баланса и поражением ЦНС. Выражены признаки обезвоживания: жажда, западение большого родничка и глазных яблок, афония, сухость конъюнктив и роговицы, яркое окрашивание слизистой губ, трещины в углах рта («рот воробья»). Температура тела понижена и колеблется соответственно температуре окружающей среды, иногда отмечаются немотивированные подъемы до субфебрильных цифр. Дыхание – поверхностное, аритмичное. Пульс – редкий, слабый, артериальное давление – низкое, тоны сердца приглушены. Живот напряжен, втянут или вздут. Печень и селезенка уменьшены в размерах. Часто отмечаются дискинетические расстройства: срыгивания, рвота, частый жидкий стул. Мочеиспускание редкое, малыми порциями. Вследствие сгущения крови показатели гемоглобина и эритроцитов находятся в пределах нормы или повышены, СОЭ замедлена. В моче большое количество хлоридов, фосфатов, мочевины, иногда обнаруживается ацетон.

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом мальабсорбции, наследственными или врожденными энзимопатиями и эндокринными заболеваниями.

Лечение детей с гипотрофией I степени проводится в домашних условиях, а со II-III – в стационаре.

Необходима правильная организация ухода за ребенком (прогулки, теплые ванны, массаж и гимнастика, положительные эмоции).

Основу лечения составляет диетотерапия, которая проводится в три этапа: установление толерантности к пище; этап возрастающих пищевых нагрузок; полное выведение ребенка из гипотрофии.

На первом этапе проводят разгрузку и минимальное кормление. Расчет основных ингредиентов производят таким образом: при I степени белки и углеводы рассчитывают на долженствующую массу тела, а жиры – на приблизительно долженствующую (фактическая + 20% от нее); при II степени – белки и углеводы на приблизительно долженствующую, а жиры – на фактическую; при III все ингредиенты рассчитывают только на фактическую массу.

На втором этапе осуществляется постепенный переход к усиленному кормлению для восстановления резервных возможностей организма. Расчет основных ингредиентов производится таким образом: при I степени белки, жиры и углеводы рассчитывают на долженствующую массу тела; при II степени – белки и углеводы на долженствующую массу, жиры – в начале периода на приблизительно долженствующую, а затем – на долженствующую; при III все ингредиенты рассчитывают только на приблизительно долженствующую, а затем – на долженствующую массу.

Гипостатура

Гипостатура — равномерное отставание ребенка первого года жизни в росте и массе тела, в сравнении со средними нормативными показателями соответствующего возраста. При этом, масса тела для данного роста близка к норме. Однако у таких детей наблюдается удовлетворительное состояние упитанности и тургора кожи.

Длина тела при гипостатуре меньше нормы на 5 — 10 см. (у старших детей на 10 — 20 см.). При этом фактическая масса тела, хотя и меньше средних показателей, пропорционально соответствует росту ребенка.

Причины. Клинические проявления

Частой причиной гипостатуры, является недостаточное количество белка и витаминов, начиная с внутриутробного периода и на первом году его жизни.

Задержка роста чаще всего развивается при:

продолжительной гипотрофии (более 6 мес.)

продолжительных заболеваниях.

Гипостатура может развиться на фоне перенесенной пренатальной (врожденной) дистрофии или длительно текущей недостаточно леченной постнатальной (после рождения) гипотрофии II — III степени. В основе ее возможны нейроэндокринные нарушения. Среди причин развития гипостатуры и гипотрофии, большое значение имеют дефекты ухода за младенцем: дефицит внимания и ласки, психогенной стимуляции (колыбельные, чтение стихов и сказок), отсутствие ежедневных прогулок на свежем воздухе, водных процедур. Клиническая картина:

Внешний вид у детей с гипостатурой необычен, они напоминают недоношенных детей с врожденной гипотрофией, и в это же время отличаются от них.

Это маленькие, но сложенные пропорционально дети. Физически и психически развиваются правильно. Только физические параметры (окружность головы и груди, длина тела стоя и сидя, окружности бедер и голеней, плеча и запястья) не достигают нижней границы нормы. Масса и длина тела у таких детей находится ниже средних возрастных норм или на нижних границах нормы.

Кожа бледная, сухая, тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой выражен достаточно. Дети отличаются пониженным аппетитом. Растут медленно. Склонны к частым воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей, к нарушениям обмена веществ, нервным и эндокринным сдвигам; Эмоционально неустойчивы.

Лечение

Включает в себя:

Выявление причин данного состояния, их полное устранение или коррекцию.

Диетотерапию.

Организацию рационального режима, ухода, воспитания, массажа и гимнастики.

Выявление и своевременное лечение очагов инфекции в организме (хронического воспалительного процесса в носоглотке, кариозных зубов), рахита, анемии.

Ферментотерапию (креон, мезим-форте).

Анаболические препараты и витаминотерапию.

Симптоматическое лечение.

Стимулирующая терапия:

Применяют биостимуляторы типа апилака, адаптагены. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии, профилактика и адекватное лечение острых инфекций. При дисбактериозе кишечника применяют бифидумбактерин, линекс, бификол, и др. биопрепараты.

При отсутствии тяжелых заболеваний или пороков развития организма ребенка основу рационального лечения составляет диетотерапия.

Диетотерапия.

Рациональное питание детей должно соответствовать уровню физического развития ребенка (его росту, массе тела). Пищу малыша не следует перегружать белками, жирами, углеводами. Все питательные вещества должны находиться в сбалансированном соотношении, соответственно данному возрасту.

Критерии эффективности диетотерапии:

Улучшение эмоционального статуса (ребенок становится более активным, у него хорошее настроение).

Нормализация аппетита.

Улучшение состояния кожи.

Приобретение новых навыков психомоторного развития.

Ежедневное увеличение массы тела.

Улучшение переваривания пищи (по данным копрограммы).

В случае появления признаков снижения переносимости пищевых продуктов, объем питания временно уменьшают. Следует отметить, что для каждого ребенка необходим индивидуальный подход к диете и темпам ее расширения. Со временем после исчезновения причины заболевания при удовлетворительных условиях и полноценном питании у ребенка быстро восстанавливается внешний вид: цвет кожных покровов, жировой и подкожно-жировой слой, тургор тканей.

При перенесении гипотрофии постепенно увеличивается масса тела.

А длина тела если и повышается, то значительно медленнее. И приобретенное отставание массы тела и роста ребенка от средних нормативных показателей при пропорциональности между ними является признаком гипостатуры.

Паратрофия

Паратрофия — представляет собой заболевание, характеризующееся избытком веса у ребенка. Это следствие хронического нарушения вскармливания малышей первого года жизни, который, в сравнении с установленными нормами, имеет увеличенную массу тела.

У детей паратрофия встречается в возрасте до 3-х лет, особенно если масса тела выше нормативных данных на 10% и более.

Степени паратрофии:

Паратрофия 1 степени: величина превышения массы тела составляет 11-12%

Паратрофия 2 степени: масса тела превышает на 21-30%

Паратрофия 3 степени: масса тела увеличена на 31% и более.

Причины. Симптомы заболевания

Беспорядочное кормление,- частое кормление, которое провоцирует нарушение усвоения пищи,- такие метаболические дефекты, как нарушения обмена аминокислот, болезни накопления,- малая подвижность,- недостаточное пребывание на свежем воздухе,- может быть повышение соматотропного гормона гипофиза, инсулина, задержка в организме лишнего количества воды и прочее.

Симптомы:

бледность кожных покровов,

избыточное откладывание жира в подкожно-жировой клетчатке,

снижение тонуса мышц, упругости тканей,

возможны проявления рахита,

частые аллергические реакции,

ребенок выглядит откормленным и не в меру упитанным,

нередки проблемы с работой кишечника: дисбактериоз, запор,

в естественных складках кожи часто наблюдаются опрелости,

ребенок с паратрофией часто обладает характерным телосложением: широкая грудная клетка, короткая шея, округлые формы тела, узкие лопатки.

Диагностика паратрофии

Анамнестические критерии диагностики позволяют обнаружить этиологические и предрасполагающие факторы, отягощённую по ожирению и обменным заболеваниям наследственность: внутриутробный «перекорм», злоупотребление высококалорийными продуктами, высокобелковое питание, перегрузка электролитами, приём калорийной пищи во второй половине дня, малоподвижность ребёнка, нейроэндокринные расстройства. Клинические критерии диагностики: выраженность клинических и лабораторных признаков зависит от тяжести и клинической формы паратрофии.

Синдром обменных нарушений:

избыток массы тела;

нарушение пропорциональности телосложения;

избыточное отложение жировой ткани;

признаки полигиповитаминоза;

бледность;

пастозность кожи;

снижение тургора тканей;

вялость, нарушение сна и терморегуляции.

избирательное снижение (дети плохо едят овощные виды пищи прикормов, иногда мясо) или повышение (отдают предпочтение молочным продуктам, кашам) аппетита;

высокие неравномерные прибавки массы тела (лабильность весовой кривой);

расстройство стула (запоры или разжижение);

признаки функциональных нарушений желудочно-кишечного пищеварения (по данным копрограммы).

Синдром снижения иммунологической реактивности:

склонность к частым инфекционным заболеваниям с затяжным течением; респираторные заболевания нередко рецидивируют, протекают с обструктивным синдромом и выраженной дыхательной недостаточностью.

Лабораторные критерии диагностики:

Анализ крови — анемия.

Биохимическое исследование крови — диспротеинемия, уменьшение содержания глобулинов и относительное увеличение альбуминов, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, извращённый тип сахарной кривой.

Копрограмма:

при молочном расстройстве питания — стул гнилостный, плотный, блестящий (жирно-мыльный), реакция кала щелочная, часто определяется нейтральный жир, мыла, гнилостная микрофлора:

при мучном расстройстве — стул жёлтый или бурый, плотный, обильный (при дисфункции — пенистый, зелёный), реакция кала кислая, часто определяются вне- и внутриклеточный крахмал, микрофлора йодофильная.

Лечение. Принципы диетотерапии

Организация рационального, сбалансированного питания.

Кормление по режиму.

Оптимизация водного режима.

Проведение этапного диетического лечения:этап (разгрузки) предусматривает отмену высококалорийных продуктов и всех видов прикорма. Общий объём пищи соответствует возрастным нормам. Лучший продукт — грудное молоко. После 6 месяцев целесообразно сочетание грудного молока и кисломолочных смесей.

Длительность этапа — 7-10 дней.этап (переходный) длится 3-4 недели. Детям старше 4 месяцев, вводят соответствующие возрасту прикормы, начиная с овощного пюре.этап (минимально-оптимальной диеты) — ребёнок получает все виды прикорма, соответствующие возрасту. Расчёт необходимого количества белка проводят на фактическую массу тела. Потребность жиров, углеводов, калорий — на долженствующую массу тела.

Профилактика паратрофии

Чтобы у ребёнка не развилась паратрофия, нужно правильно вводить прикормы и следить за весом малыша. Следует тщательно соблюдать режим кормления при искусственном или смешанном вскармливании согласно рекомендациям педиатра, наблюдающего ребёнка.

Сестринский процесс при хронических расстройствах пищеварения

Лечение больных гипотрофией должно быть этапным, комплексным, с учетом этиологических факторов и степени расстройств питания.

Оно должно быть индивидуальным, с учетом функционального состояния органов и систем, наличия или отсутствия инфекционного процесса и его осложнений.

Лечение детей раннего возраста с гипотрофией I степени в большинстве случаев проводят в домашних условиях. Путем подробного опроса матери следует выяснить причину заболевания. Чаще всего оно алиментарного происхождения. Введение соответствующего докорма в виде кислых смесей, коррекция питания назначением творога при недостатке белка или увеличение количества углеводов в рационе из расчета на должную массу тела способствуют устранению начавшегося расстройства питания. Необходимо дать рекомендации матери по улучшению ухода за ребенком (прогулки, регулярное проведение гигиенических ванн и др.).

А детей с гипотрофией II и III степени необходимо госпитализировать.

При этом следует предусмотреть помещение больных с гипотрофией в небольшие палаты или полубоксы с тем, чтобы оградить их от лишних контактов с детьми и особенно с больными ОРВИ.

Все дети требуют оптимального режима сна.

При 2 степени гипотрофии необходимо спать 2 раза в день.

При 3 степени — 3 раза в день.

Помещение проветривают, два раза в сутки проводят влажную уборку. Температура должна поддерживаться в диапазоне 25-26 С.

Организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболочками, подмывают, кожу обрабатывают прокипяченным подсолнечным маслом.

Общие принципы диетотерапии гипотрофии:

Увеличение частоты кормлений до 7-8-9 (соответственно при гипотрофии 1-2 и 3 степени).

Принцип двухфазного питания

Период выяснения пищевой толерантности

Период переходного и оптимального питания

Гипотрофия 1 степени.

Период выяснения толерантности длится 1-3 дня.

Й день назначают 1/2-2/3 суточной потребности в пище.

Й день — 2/3-4/5 суточного количества.

Й день полное суточное количество пищи. Расчет питания производится на должную массу тела. При дефиците в пище белка проводится коррекция (сыром, желтком, ацидофильной пастой, белковым энпитом), жира (жировым энпитом, растительным маслом, сливками), углеводов — овощи, фрукты, рафинированные углеводы).

В отдельных случаях назначают панкреатические ферменты, витамины.

Лечение легкой гипотрофии при отсутствии сопутствующих заболеваний проводится в домашних условиях. Гипотрофия 2 степени.

На 1 этапе проводят осторожное индивидуальное кормление:

На 1 неделе расчет питания по белкам и углеводам производится на фактическую массу + 20%, а жиров на фактическую массу. Количество кормлений увеличивают на 1-2 от возрастной нормы.

На 2 неделе 2/3 суточного количества пищи. На 3 неделе соответственно суточной возрастной потребности. В период выздоровления, исходя из массы тела, высчитывают суточную потребность в энергии:

квартал в сутки необходимо 523-502 кДж/кг (125-120 ккал/кг)

квартал 502-481 кДж/кг (120-115 ккал/кг)

квартал 481-460 кДж/кг (115-110- ккал/кг)

квартал 460-418 (110-100 ккал/кг).

При смешанном и искусственном вскармливании энергетическая ценность увеличивается на 5-10%

Гипотрофия 3 степени.

Детей с гипотрофией 3 степени начинают кормить грудным молоком (нативным или донорским). В крайнем случае адаптированными молочно-кислыми смесями.

неделя 1/3 суточной потребности. Число кормлений увеличено на 2-3. 2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью (овощные и фруктовые отвары, электролитные растворы, парентеральное питание.

неделя 1/2 должной суточной потребности в пище.

неделя 2/3/ должной суточной потребности в пище.

Белки и углеводы рассчитываются на должную массу, а жир только на фактическую.

При анорексии, низкой толерантности к пище назначают частичное парентеральное питание — аминокислотные смеси (полиамин, альвезин Новый, амикин, левамин), растворы инсулина с глюкозой 1 ЕД/5 г глюкозы.

Диетотерапия является основополагающим методом лечения при гипотрофии. Назначение соответствующих продуктов питания зависит от множества факторов, в частности от степени истощения организма. Но самым главным в подходе к диетотерапии является степень поражения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы.

Заключение

Нормальное развитие ребенка находится в тесной связи с деятельностью его органов пищеварения. Расстройство пищеварения приводит к расстройству питания, нарушению обмена, которое нередко сопровождается нарушением функций многих органов и систем.

Медработник первичного звена медицинской помощи занимает уникальное положение, позволяющее рано диагностировать расстройства питания и предотвратить их прогрессирование на ранних стадиях болезни. Первичная и вторичная профилактика включает необходимость скрининга расстройств питания, измерения роста и веса, как рутинной части мероприятий ежегодного наблюдения.

Необходимо уделять пристальное внимание выявлению ранних симптомов расстройств питания. Раннее распознавание и лечение расстройств питания может предотвратить физические и психические последствия нарушений пищеварения, которые приводят к прогрессированию заболевания на поздней стадии. Скрининговые вопросы относительно удовлетворенности внешним видом своего тела должны задаваться всем детям препубертатного возраста и подросткам. Вес и рост должно определять регулярно (предпочтительно в больничном платье, т.к. для увеличения веса могут быть использованы различные предметы). Полученные данные относительно роста и веса должны вноситься в педиатрические карты роста, для того чтобы определить их задержку, связанную со сниженным употреблением нутриентов.

Большое значение имеет организация ухода, ребенка с хроническим расстройством питания не столько лечат, сколько выхаживают. Очень важно создавать у ребенка положительный эмоциональный тонус — необходимо чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний), разговаривать с ним, гулять.

Родители часто винят себя в том, что пропустили симптомы расстройства пищевого поведения у своего ребенка. Я обычно стараюсь помочь им облегчить чувство вины, так как оно не является ни продуктивным, ни обоснованным.

Хотя расстройства пищевого поведения - довольно частое явление в нашей культуре, вероятность развития их у отдельно взятого ребенка довольно низка, и большинство родителей не обращают внимания на признаки начинающегося расстройства. Однако, в ретроспективе многие родители в состоянии определить некоторые из тревожных сигналов и не жалеть о своей плохой осведомленности в данном вопросе.

Расстройства пищевого поведения у детей и подростков часто проявляют себя отлично от взрослых людей, и недостаток информации бытует даже среди профессионалов в области медицины. Как следствие, нередки случаи упущенного шанса ранней диагностики в период начала развития расстройства. Это печально, так как именно ранее начало лечения является залогом успешного выздоровления.

В процессе заболевания детей и подростков симптомы, характерные для взрослых пациентов, могут не проявляться. Например, самые молодые больные реже страдают приступами переедания и проявляют компенсаторное поведение: вызывание у себя рвоты, прием диетических таблеток и слабительного.

Так какие же симптомы должны насторожить родителей?

1) Недостаточный набор веса и медленный рост у ребенка в соответствующем активному росту возрасте

Взрослые пациенты могут считать, что они толстые, садиться на диету и терять вес так, что это будет заметно со стороны. Для детей, однако, снижения веса может не наблюдаться. Вместо того, патология может проявиться лишь в недостатке роста или недоборе веса, ожидаемого в этом возраста. Наблюдение за ростом ребенка - это дело педиатров, однако далеко не все специалисты компетентны в вопросах выявления пищевых расстройств. Для родителей хорошей идеей будет внимательное отношение к изменениям веса и динамике роста. Некоторые врачи ошибочно сверяются лишь со стандартными таблицами, что может привести к упущениям в процессе диагностики. Очень важно сравнивать рост и вес ребенка с его же показателями в прошлом.

2) Уменьшение потребляемой пищи или отказ от еды по неясным причинам или без объяснений

Дети помладше менее склонны выражать беспокойство по поводу образа тела, вместо этого они могут «саботировать» попытки давать им достаточное количество еды для поддержания роста и развития.

Ряд хитрых объяснений отказа включают внезапную нелюбовь к ранее любимым продуктам, отсутствие голода или неясные цели стать здоровее. Дети могут также жаловаться на боль в животе.

3) Гиперактивность или беспокойность

В случае со взрослыми мы увидели бы излишние физические упражнения, однако у детей активность гораздо менее целенаправленная. Вы не увидите их занимающимися часами в спортзале или совершающими пробежки в окрестностях, вместо этого они станут гиперактивными и беспокойными, двигаясь беспорядочно и без определенной цели. Доктор Джулия O’тооле описывает компульсивные упражнения или моторное беспокойство как «беспрестанное». Родители часто рассказывают, что их дети не могут сидеть спокойно на одном месте. Такое состояние может быть похожим на СДВ, и у родителей не возникают мысли о возможном развитии расстройства пищевого поведения.

4) Повышенный интерес к кулинарии и/или просмотру кулинарных передач по телевизору

Еще один неправильно истолкованный симптом - это повышенный интерес к приготовлению пищи. Вопреки сложившемуся мнению, а часто и вразрез с тем, что они говорят вслух, у людей с запретительными расстройствами пищевого поведения нет плохого аппетита, они на самом деле голодны и думают о еде все время. Взрослые могут готовить для других и читать или коллекционировать рецепты. У детей мы также можем наблюдать подобное увлечение в виде просмотра кулинарных шоу по телевизору. Родители часто сначала довольны интересом ребенка к еде, однако это вполне может быть сублимация голода. Съедающие недостаточное количество пищи люди одержимы едой, и дети, и взрослые могут замещать процесс поглощения пищи другими занятиями, связанными с едой.

Расстройства пищевого поведения обычно развиваются у взрослых, но существуют документальные подтверждения случаев расстройств у детей, начиная с 7 лет. Потеря веса у растущего ребенка должна быть воспринята с большим вниманием, даже если у ребенка имелся лишний вес. Если вы обеспокоены, нет ли у ребенка расстройства пищевого поведения или если у него имеются вышеперечисленные симптомы, поговорите с вашим педиатром. Если врач не воспримет серьезно ваши опасения, доверьтесь вашему родительскому чутью и обратитесь за дополнительной помощью к специалисту, вам также стоит больше узнать о расстройствах пищевого поведения. Полезный ресурс для родителей - сайт Организации семейной помощи и поддержки страдающим расстройствами пищевого поведения (F.E.A.S.T) .