Poważna choroba brodawek dwunastnicy. Łagodne nowotwory brodawki większej dwunastnicy

W swej istocie gruczolaki są bezbolesnymi, łagodnymi nowotworami. Tworzą się w narządach w obecności tkanek gruczołowych, powoli powiększają się, nie wrastają w otaczające tkanki i nie tworzą wtórnych ognisk wzrostu nowotworu.

Jednakże, pomimo względnego bezpieczeństwa, rozwój gruczolaków cewkowych żołądka, a także brodawki większej dwunastnicy (MDP) i trzustki powoduje nie tylko objawy negatywne i uszkodzenie dotkniętych narządów, ale może również prowadzić do wystąpienia nowotworu złośliwego. procesy.

Co to jest gruczolak i jego rodzaje

Gruczolaki to nowotwory powstające w wyniku proliferacji tkanek gruczołowych.

W obecności pewnych przyczyn DNA komórek jest początkowo uszkodzone, co zaczyna się dzielić w niekontrolowany sposób i tworzyć formację przypominającą guz. W miarę rozwoju procesów patologicznych zaczyna uciskać sąsiednie narządy, a czasami przekształca się w nowotwór.

Nowotwory mogą być pojedyncze lub mnogie, mają inną budowę i są:

  • torbielowaty - w postaci zamkniętych form przypominających worki, skłonnych do nowotworów;
  • brodawkowaty (brodawkowaty) – charakteryzuje się naroślami brodawkowatymi;
  • polipoidalny – wyglądem przypominający polipy;
  • stałe – mają słabo rozwinięty zrąb łączny i przypominają plamy;
  • rurkowy - zawierający wąskie kanały wyłożone tkanką nabłonkową zawierającą zrąb między komórkami.

Rodzaj nowotworu określają specjaliści na podstawie przeprowadzonych badań diagnostycznych.

Gruczolaki tworzące się w żołądku są również podzielone na pewne typy:

  • rurkowy - charakteryzuje się wyraźnymi konturami i składa się z tkanki gruczołowej otoczonej tkanką łączną. Często złośliwy;
  • kosmki - mają cienkie narośla tkanki łącznej otaczające błonę śluzową i nabłonek;
  • rurowo-kosmkowy - łączy w sobie cechy dwóch pierwszych typów;
  • postrzępiony - charakteryzuje się charakterystyczną postrzępioną strukturą.

Gruczolak rurkowy żołądka (polip) jest formacją w kolorze szkarłatnym, ma wyraźny kształt i może urosnąć do rozmiarów większych niż 3 cm.

Większość nowotworów ma grubą i krótką łodygę (do 0,5 cm), nie jest niebezpieczna i rzadko powoduje obrażenia.

Szczególną uwagę należy zwrócić na polipy żołądka, które mają cienką łodygę (długość około 1,5 cm). Mogą się skręcić, pęknąć, spowodować krwawienie lub przyczynić się do zmian martwiczych i niedrożności jelit.

Gruczolak BDS w postaci pojedynczego węzła lub formacji polipoidalnej rośnie do wielkości nie większej niż dwa centymetry, wypełnia brodawkę wątrobowo-trzustkową i wystaje do światła dwunastnicy.

Co ciekawe, struktury adenomiotyczne charakteryzują się brakiem mitoz, ponadto nie obserwuje się ich destrukcyjnego wzrostu i znacznej atypii komórek.

Gruczolaki trzustki rozpoznawane są w rzadkich przypadkach i dotyczą głównie ogona i trzonu narządu. Mają okrągły kształt, gęstą lub miękką konsystencję, mogą osiągać rozmiary do 6 cm i znajdują się w kapsułce.

Guzy mogą być hormonalnie aktywne, czemu towarzyszy nadmierna produkcja hormonów, lub hormonalnie nieaktywne. Kiedy nowotwory wytwarzają duże ilości insuliny, nazywane są insulinoma.

Przyczyny gruczolaka

Do tej pory eksperci nie osiągnęli konsensusu co do przyczyn powstawania gruczolaków. Uważa się, że procesy patologiczne są konsekwencją braku równowagi hormonalnej, dziedzicznych predyspozycji i niekorzystnego wpływu środowiska.

Główną rolę w wystąpieniu choroby przypisuje się złym nawykom (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu), przyjmowaniu niektórych leków, zaburzeniom metabolizmu i niezbilansowanej diecie. Pacjenci zazwyczaj spożywają żywność o dużej zawartości tłuszczów zwierzęcych, pozbawioną błonnika i witamin, naruszając jednocześnie wymagania reżimu żywieniowego, często przejadając się.

Gruczolak żołądka częściej rozpoznaje się u osób podatnych na infekcje bakteryjne (Helicobacter pylori), stany zapalne lub przewlekłe patologie (zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody) przewodu pokarmowego, zatrucie organizmu, refluks żołądkowy.

Nowotwory trzustki mogą powstawać na tle przewlekłych chorób zapalnych (zapalenie trzustki). Do patologii często dochodzi na skutek niesprzyjających warunków środowiskowych, gdy w powietrzu znajdują się duże ilości azbestu, sadzy, kadmu, benzenu, produktów naftowych i żywic fenolowych.

Objawy i objawy

Małe nowotwory nie objawiają się w żaden sposób i można je wykryć przypadkowo podczas badań z zupełnie innego powodu. W miarę ich wzrostu pojawiają się objawy kliniczne w zależności od miejsca ich powstawania.

Gruczolak w żołądku powoduje:

  • nietolerancja mięsa;
  • ból, szczególnie podczas jedzenia tłustych, słonych i pikantnych potraw;
  • trudności w wydalaniu grudek pokarmowych (przy dużych guzach), któremu towarzyszy uczucie ciężkości w żołądku, odbijanie, zgaga, nudności, wymioty;
  • utrata apetytu, utrata masy ciała;
  • zmiany w charakterze stolca, wzdęcia;
  • przewlekłe krwawienie z dużych polipów, które wywołuje niedokrwistość pokrwotoczną.

Przy zmienionych zachowaniach żywieniowych i trawieniu rozwija się ogólne wyczerpanie organizmu, charakteryzujące się szybkim zmęczeniem, osłabieniem i obniżoną odpornością.

Jeśli noga gruczolaka zostanie ściśnięta lub skręcona, pacjent odczuwa ostry, kurczowy ból.

Nowotwory w BDS powodują żółtaczkę (u 70% pacjentów), tępy lub kolkowy ból w prawym podżebrzu (60%), utratę masy ciała (30%), anemię i biegunkę (5%).

Hormonalnie nieaktywne gruczolaki trzustki, ściskając przewód żółciowy trzustkowy lub wspólny, objawiają się bólem jedynie przy mechanicznym działaniu na pobliskie narządy, a także swędzeniem, ciemnieniem moczu, przebarwieniem kału, zażółceniem twardówki i skóry.

Wpływ na dwunastnicę jest obarczony niedrożnością jelit, co powoduje nudności, wymioty i uczucie ciężkości po jedzeniu.

Zwiększone wydzielanie insuliny obserwowane w przypadku insulinoma w łagodnych przypadkach prowadzi do zwiększonej potliwości, osłabienia, zaczerwienienia głowy, nudności, bólu w okolicy nadbrzusza, szybkiego bicia serca, wzmożonego apetytu, przyrostu masy ciała i zawrotów głowy. W przypadku ciężkich postaci do powyższych objawów dodaje się utratę przytomności i drgawki.

Diagnostyka

Wizyta u lekarza rozpoczyna się od zebrania wywiadu, a także wysłuchania skarg pacjenta.

W przyszłości pacjent musi przejść ogólne i biochemiczne badania krwi w celu identyfikacji hormonów i markerów nowotworowych. Ponadto, w celu szybkiego wykrycia wewnętrznego krwawienia z narządów trawiennych, konieczna jest analiza stolca pod kątem krwi utajonej.

Wizualizacja nowotworów, określenie ich dokładnej lokalizacji, ilości i wielkości odbywa się za pomocą ultradźwięków, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) bada błonę śluzową żołądka, dwunastnicę, drogi żółciowe i trzustkę. Podczas diagnozy do żołądka przez usta i przełyk wprowadza się endoskop wyposażony w czujnik ultradźwiękowy.

Najdokładniejszą metodą diagnostyczną jest biopsja, która polega na pobraniu niewielkiej części guza do dalszego badania histologicznego w celu identyfikacji procesów złośliwych.

Leczenie gruczolaka żołądka i BDS

Leczenie gruczolaków można przeprowadzić wyłącznie chirurgicznie. Wszelkie konserwatywne metody nie przynoszą sukcesu i są przepisywane w celu wyeliminowania negatywnych objawów i normalizacji poziomu hormonów.

Interwencję chirurgiczną można przeprowadzić na różne sposoby.

W leczeniu polipów w żołądku specjaliści stosują dwie metody: chirurgię jamy brzusznej lub endoskopową. Możliwa jest także elektrokoagulacja gruczolaków, która nie polega na ich usunięciu, lecz kauteryzacji, co prowadzi do martwicy leczonej tkanki i dalszego zaniku guzów.

Guzy BDS można również wyeliminować endoskopowo, jeśli mają cienką łodygę. Jeżeli guz zlokalizowany jest w dystalnej części brodawki, specjaliści amputują BJ.

Podczas chirurgicznego usuwania nowotworów trzustki możliwa jest częściowa lub rozległa resekcja narządu.

Czy operacja jest konieczna?

Celowość interwencji chirurgicznej określa lekarz. W przypadku małych guzów specjalista z reguły wybiera taktykę obserwacyjną, gdy pacjent musi przejść systematyczne badania w celu określenia dynamiki rozwoju procesów patologicznych.

Konieczność operacji pojawia się, gdy guzy są duże, ich szybki wzrost, obecność wyraźnych objawów klinicznych, zaburzenia w funkcjonowaniu pobliskich narządów, a nawet najmniejsze ryzyko wystąpienia procesów złośliwych.

Anatomiczna bliskość brodawki dużej dwunastnicy (MDP) do przewodów żółciowych i trzustkowych sprawia, że ​​jest ona niezwykle podatna na rozwój procesu patologicznego w którymkolwiek z tych trzech narządów - w dwunastnicy, żółci wspólnej i dużych przewodach trzustkowych. Ciągła zmiana ciśnienia i

pH w tym obszarze dwunastnicy ma dodatkowy traumatyczny wpływ na brodawkę.

Dlatego istnieje względna łatwość rozwoju ostrego i przewlekłego zapalenia brodawek dwunastnicy. Na tle przewlekłego zapalenia brodawek powstaje pewna część łagodnych i prawdopodobnie złośliwych guzów BDS. Pojęcie brodawki większej dwunastnicy obejmuje w pewnym sensie samą brodawkę, brodawkę brodawki i końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego.

27.3.1. Łagodne nowotwory

Od czasu powszechnego stosowania duodenoskopii, a także ERCP, łagodne guzy BDS zaczęły być wykrywane częściej niż wcześniej. Etiologia nieznana; Uważa się, że często rozwijają się na tle zapalenia brodawek dwunastnicy. Nowotwór złośliwy jest rzadki.

Do łagodnych nowotworów BDS zaliczają się brodawczaki, gruczolaki (cewkowe i kosmkowe), tłuszczaki, włókniaki, nerwiakowłókniaki i mięśniaki gładkie. Najczęstsze są brodawczaki. Często są liczne, wielkości 4-8 mm. W protokołach endoskopowych pojawiają się jako brodawkowate zapalenie brodawek. Rzeczywiście, brodawczaki mnogie z reguły rozwijają się na tle przewlekłego zapalenia brodawek dwunastnicy i występują z bólem w górnej części brzucha i różnymi zaburzeniami dyspeptycznymi.

Rozpoznanie w większości przypadków potwierdza endoskopia i wyniki badania morfologicznego (biopsja).

Leczenie jest zwykle zachowawcze i ma na celu zatrzymanie zaostrzenia zapalenia brodawek dwunastnicy.

Podstawą do resekcji BDS są jedynie guzy mnogie lub duże, utrudniające odpływ żółci i wydzieliny trzustki. Bardzo rzadko zachodzi potrzeba operacji na większą skalę.

Pacjenci z łagodnymi nowotworami BDS wymagają dynamicznego badania endoskopowego.

27.3.2. Rak

Rak brodawki większej dwunastnicy odnosi się do złośliwych guzów nabłonkowych, które początkowo wywodzą się z nabłonka błony śluzowej dwunastnicy pokrywającej brodawkę i otaczające obszary jelita, nabłonka brodawki bańki, nabłonka przewodu trzustkowego i komórek groniastych trzustki przylegającej do obszaru dwunastnicy.

Często trudno jest określić pierwotne miejsce rozwoju nowotworu.

Rak w większości przypadków pojawia się jako polip lub guz rdzeniasty. Rak pochodzenia groniastego często rozwija się głównie naciekowo. Według struktury

najczęstsze są gruczolakoraki. Raki wywodzące się z nabłonka brodawki często mają budowę brodawkowatą i charakteryzują się stosunkowo niską złośliwością. Wielkość guza najczęściej nie przekracza 3 cm.

Etiologia nieznana. Zakłada się związek z łagodnymi nowotworami tej strefy, a także z przewlekłym zapaleniem brodawek dwunastnicy. Częściej chorują mężczyźni (2:1). Najbardziej dotkniętą grupą wiekową są osoby w wieku 50–69 lat.

Obraz kliniczny. Często pierwszym objawem choroby w wyniku ucisku przewodu żółciowego wspólnego jest podwątrobowy (obturacyjny). Zazwyczaj rozwój żółtaczki następuje stopniowo, bez ostrych zaburzeń ogólnego stanu i bólu. Często przy pierwszym kontakcie pacjenta z lekarzem choroba jest błędnie uznawana za wirusową.

Data publikacji: 26.11.2019

Co to jest brodawka Vatera i na jakie choroby jest podatna?

Brodawka Vatera to nazwa dużej brodawki dwunastniczej, znajdującej się mniej więcej pośrodku wewnętrznej powierzchni dwunastnicy po stronie trzustki. Przez brodawkę większą dwunastnicy (MDP) żółć i sok trzustkowy dostają się do dwunastnicy (DU) dwoma przewodami, a ich przepływ regulowany jest przez zwieracz Oddiego, znajdujący się w samej brodawce Vatera. Zwieracz Oddiego zapobiega również przedostawaniu się treści jelitowej do dróg trzustkowych i żółciowych. Zdarzają się przypadki, gdy przewody te mają oddzielne otwory w dwunastnicy. Regulacja ilości żółci i soku trzustkowego zależy od składu przyjmowanego pokarmu.

Charakterystyczne patologie

BDS (lub brodawka dwunastnicza) jest ściśle powiązana z trzustką, układem żółciowym i bezpośrednio z samą dwunastnicą. Mikroflora, stagnacja, ciśnienie w nich wpływają na stan BDS. Choroby brodawki Vatera są trudne do zidentyfikowania ze względu na częste objawy chorób przewodu żołądkowo-jelitowego (GIT). Ważnym objawem mogącym wskazywać na patologię BDS jest żółtaczka lub bólowe zapalenie trzustki.

W chorobach BDS dochodzi do zaburzenia odpływu żółci i soku trzustkowego, co wpływa wyjątkowo niekorzystnie na dwunastnicę, wątrobę, trzustkę i drogi żółciowe. W ciężkich przypadkach sam sutek Vatera może również ulegać nieodwracalnym procesom.

Choroby brodawki Vatera dzielą się na:

  • zapalne (ostre i przewlekłe zapalenie brodawek),
  • nowotwory (łagodne i złośliwe).

Zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy jest uważane za wtórną chorobę BDS i bardzo często występuje na tle kamicy żółciowej, zapalenia dwunastnicy, zapalenia dróg żółciowych, zapalenia trzustki. Uraz, infekcja zapalna i późniejsza dysfunkcja zwieracza Oddiego są spowodowane migracją kamieni podczas kamicy żółciowej. Wrzód trawienny dwunastnicy, w którym zaburzona jest równowaga kwasowo-zasadowa, wywołuje również proces zwłóknienia zapalnego z powodu uszkodzenia dwunastnicy przez kwas.

Zwężenie OBD zwykle przebiega bezobjawowo lub przypisuje się swoje objawy innym procesom patologicznym w przewodzie pokarmowym. Głównym objawem brodawczaka jest ból mostka lub nad pępkiem na początku posiłku (ostry z kolką), jakiś czas po zjedzeniu dużego i tłustego posiłku oraz pod koniec dnia lub na czczo (nudny ból). W niektórych przypadkach mogą wystąpić nudności i wymioty.

Główne formy przewlekłego zwężenia brodawki Vatera to:

  • gruczolakowaty,
  • włóknisto-torbielowaty,
  • zanikowa sklerotyczna.

Gruczolak rurkowy i kosmkowy, brodawczak, włókniak są formacjami łagodnymi (zwiększona proliferacja tkanki jelitowej). Nie podlegają specjalnemu leczeniu. Zwykle leczenie jest zachowawcze. W razie potrzeby wykonuje się endoskopową papillosfinkterotomię (rozwarstwienie w celu normalizacji odpływu żółci i soku trzustkowego) lub stentowanie stawu brzusznego.

Błąd ARVE:

Rak (rak) brodawki Vatera jest częstą chorobą onkologiczną (około 5% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego) i w zależności od etapu rozwoju ma następujące objawy:

  • żółtaczka;
  • kolka lub ból;
  • zażółcenie i swędzenie skóry;
  • częsta biegunka;
  • wzrost temperatury;
  • krew w stolcu;
  • mdłości;
  • wymiociny.

Bardziej podatni na tę chorobę są mężczyźni po 50. roku życia. Choroba może być spowodowana predyspozycjami genetycznymi, zapaleniem trzustki, infekcjami zapalnymi i patologiami dróg żółciowych. W przypadku ciężkiego raka BDS wskazana jest operacja. Terminowa operacja daje szansę na przeżycie nawet do 5 lat.

Diagnoza i leczenie

Skuteczność leczenia chorób brodawki dużej dwunastnicy zależy od dokładnej i prawidłowej diagnostyki, w tym diagnostyki różnicowej. Istnieją różne metody badania w obszarze dwunastnicy i brodawki dwunastnicy większej:

  • instrumentalne (laparoskopia, endoskopia, metoda radiacyjna),
  • ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna),
  • EGDS (esofagogastroduodenoskopia).
  • cholescyntygrafia,
  • MRCP (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego).

Ultrasonografia i tomografia komputerowa (CT) w diagnostyce patologii brodawki Vatera nie dają takich samych wyników, jak ECPW (które jest mniej traumatyczne) i endoskopowa metoda badania rentgenowskiego. W przypadku utrzymującej się żółtaczki wykonuje się cholangiografię chirurgiczną. Pewien wynik można osiągnąć, łącząc metody (na przykład ERCP z CT i USG). Ważną rolę w określaniu postaci zapalenia brodawek należy do cholegrafii dożylnej. Po wykryciu nowotworów wykonuje się biopsję (badanie morfologiczne). Obecnie stosuje się MRCP, które jest skuteczniejsze w ocenie stanu narządów niż inne metody, stanowi alternatywę dla ERCP i jest mniej traumatyczne.

Bougienage (poszerzenie światła za pomocą specjalnych instrumentów rurkowych) brodawki Vatera podczas operacji wykonuje się również w celach diagnostycznych, ale może spowodować uszkodzenie w okolicy zwieracza Oddiego. Laboratoryjne metody diagnostyczne obejmują biochemiczne badania krwi i moczu.

W łagodnych przypadkach choroby stosuje się leczenie zachowawcze, obejmujące leki przeciwbakteryjne, przeciwcholinergiczne i zobojętniające kwas żołądkowy oraz ścisłe przestrzeganie diety. Leczenie chirurgiczne patologii BDS ma na celu wyeliminowanie przyczyny niedrożności dróg żółciowych. Choroba współistniejąca jest leczona jednocześnie. Jeżeli forma budowy dwunastnicy jest zaawansowana lub nie ma efektów po leczeniu zachowawczym, wskazana jest endoskopowa papillosfinkterotomia – główna metoda leczenia w tym przypadku, która przeprowadzana jest przez dwunastnicę. Powikłania po tej minimalnie inwazyjnej operacji są rzadkie, ale występują. Dlatego operację tę wykonuje się wyłącznie za zgodą pacjenta. W początkowej postaci zwężenia stawu brzusznego można wykonać endoskopowe rozszerzenie (rozszerzenie za pomocą urządzenia).

Błąd ARVE: Atrybuty identyfikatora i skrótu dostawcy są obowiązkowe w przypadku starych skrótów. Zaleca się przejście na nowe krótkie kody, które wymagają tylko adresu URL

Wnioski i wnioski

Do pewnego czasu choroby BDS pozostawały niezauważone. Dlatego leczenie chorób współistniejących przewodu pokarmowego, np. zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej, nie przyniosło oczekiwanego rezultatu. Dzięki poprawie diagnostyki w tym zakresie możliwe stało się leczenie chorób brodawki Vatera i poprawa stanu zdrowia pacjentów z patologiami przewodu pokarmowego. Jeżeli występują nieprawidłowości w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego, należy wykluczyć z diety produkty wędzone, napoje gazowane, alkohol oraz potrawy pikantne i tłuste.

Jeśli cierpisz na choroby przewodu pokarmowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dwunastnicy, zapalenie trzustki), musisz ściśle przestrzegać diety i wykluczyć z diety konserwy, tłuste mięsa i ryby, bardzo świeże pieczywo, smażone ciasta i jajka, kawę, czekoladę i lody. Również poranne ćwiczenia, spacery i pływanie działają leczniczo na ogólną kondycję organizmu w okresie rehabilitacji po chorobie przewodu pokarmowego.

Wynalazek dotyczy medycyny, endoskopii chirurgicznej i może być stosowany w leczeniu gruczolaków brodawki większej dwunastnicy. Wykonuje się endoskopową papillosfinkterotomię. Wykonuje się elektrowycięcie pętlowe gruczolaków. Wykonaj drenaż żółciowo-dwunastniczy. Po papillosfinkterotomii wykonuje się chromoskopię tkanki gruczolaka dużej brodawki dwunastnicy. Drenaż trzustkowo-dwunastniczy zakłada się w głównym przewodzie trzustkowym. Jeżeli gruczolak rozprzestrzenia się w okolicę ujścia przewodu żółciowego wspólnego i/lub jego średnica przekracza 4 mm, przed usunięciem gruczolaka wykonuje się drenaż żółciowo-dwunastniczy. Po usunięciu gruczolaka przeprowadza się długotrwały drenaż trzustkowo-dwunastniczy i żółciowo-dwunastniczy z badaniami kontrolnymi i elektrycznym wycięciem resztkowej tkanki gruczolakowatej. Metoda pozwala zapobiegać uszkodzeniom głównych dróg żółciowych trzustkowych i wspólnych. 2 chory.

Wynalazek dotyczy dziedziny medycyny, w szczególności części badań lekarskich jam lub narządów kanalikowych, a mianowicie leczenia łagodnych nowotworów nabłonkowych, a właściwie gruczolaków brodawki większej dwunastnicy (MDP), z wykorzystaniem małoinwazyjnych metod elastycznego endoskopia Gruczolaki MDP są przedmiotem szczególnej uwagi badaczy ze względu na ich znaczenie kliniczne, które wynika z ich anatomicznego położenia na granicy trzech najważniejszych form układu pokarmowego: dwunastnicy, żółci wspólnej i głównej trzustki przewodów, a także ryzyko transformacji złośliwej. Historia radykalnego chirurgicznego usunięcia gruczolaków HDS sięga ponad 100 lat od opisu pierwszej chirurgicznej resekcji guza brodawki przez W.S. Halsteda w 1899 roku. Znane chirurgiczne metody resekcji gruczolaków, w tym brodawczak przezdwunastniczy z reimplantacją jelita grubego i dwunastnicy, charakteryzują się dużą śmiertelnością i liczbą powikłań. To skłoniło endoskopistów do poszukiwania nowych, delikatnych sposobów usuwania tych guzów. Publikacje na temat możliwości zastosowania łagodnych technik giętkiej endoskopii chirurgicznej do radykalnego usuwania gruczolaków BDS pojawiły się w literaturze już półtora dekady temu. Znana jest metoda mechanicznego usuwania łagodnych gruczolaków BDS za pomocą kleszczy biopsyjnych, mająca na celu eliminację zajętego tkanki i przywracanie zaburzeń w przejściu żółci i wydzieliny trzustki przez ujście BDS. Metoda pozwala na usunięcie guzów zarówno po endoskopowej papillosfinkterotomii, jak i bez jej wykonania.Wadą jest płytkie uchwycenie tkanki gruczolakowatej, co wiąże się z niecałkowitym usunięciem i ryzykiem nawrotu procesu. Przy stosowaniu tej metody zwiększa się także ryzyko wystąpienia powikłań w postaci krwawienia, perforacji sąsiadujących narządów, bezpośredniego urazu ujścia dróg żółciowych wspólnych i głównych przewodów trzustkowych, w efekcie czego dochodzi do ostrego zapalenia trzustki i zmian bliznowatych u ujścia. przewody te mogą się rozwijać.Znana jest również metoda endoskopowego elektrowycięcia gruczolaków BDS o wysokiej częstotliwości, których wymiary nie przekraczają średnicy 4 mm, przy użyciu pętli do papillectomii.Wadą tej metody jest ograniczenie wielkości gruczolaków LBD podlega usunięciu endoskopowemu. Metoda nie przewiduje endoskopowej papillofinkterotomii, co nie pozwala na ocenę stopnia rozprzestrzenienia się wyrostka patologicznego na obszar brodawki. Metoda nie wskazuje również na konieczność wstępnego drenażu trzustkowo-dwunastniczego i żółciowo-dwunastniczego, co niesie ze sobą ryzyko bezpośredniego uszkodzenia ujścia żółci wspólnej i głównych przewodów trzustkowych, a w konsekwencji rozwoju ostrego zapalenia trzustki, powstania zmian bliznowatych u ujścia tych przewodów, co zakłóca odpływ żółci i wydzieliny trzustkowej.Bliska temu wynalazkowi jest metoda jednorazowej endoskopowej brodawczaka pętlowego z wykorzystaniem monoaktywnego elektrowycięcia. W tym przypadku wycięcie elektryczne wykonuje się w trybie cięcia, co zapewnia minimalny obrzęk tkanek pooperacyjnych. Po usunięciu gruczolaków wykonuje się tymczasowy drenaż nosowo-żółciowy i nosowo-trzustkowy.Wadą jest to, że metoda nie przewiduje wstępnej papillosfinkterotomii, co znacznie ogranicza pole operacyjne i nie pozwala na ocenę stanu okolicy brodawkowej. Stosowanie doraźnego drenażu nosowo-żółciowego i nosowo-trzustkowego nie ma uzasadnienia z fizjologicznego punktu widzenia, co znacznie ogranicza czas jego trwania. Autor tej metody przyznaje również, że nie opracowano jeszcze optymalnej metody usuwania gruczolaków stawu brzusznego, a w literaturze nie poświęcono wystarczającej uwagi zagadnieniom endoskopowego wycięcia takich zmian. metoda elektrowycięcia pętlowego łagodnych nowotworów ampułkowych jamy brzusznej ze wstępną papillosfinkterotomią, następnie drenażem żółciowo-dwunastniczym i fotokoagulacją laserową tkanki resztkowej (prototyp) Wadą tej metody jest to, że przy wykonywaniu elektrowycięcia tkanki gruczolaka bez wcześniejszego drenażu trzustkowo-dwunastniczego istnieje ryzyko wysokie ryzyko bezpośredniego uszkodzenia ujścia głównego przewodu trzustkowego. Metoda nie uwzględnia wielkości gruczolaków BDS i stopnia rozprzestrzenienia się wyrostka w kierunku przewodu żółciowego wspólnego, co nie pozwala na prawidłowe rozstrzygnięcie kwestii konieczności i terminu drenażu żółciowo-dwunastniczego. Metoda nie zawiera także jednoznacznych wskazań optymalnego trybu elektrowycięcia, co można uznać za wadę techniczną związaną z niebezpieczeństwem niepotrzebnego uszkodzenia otaczających zdrowych tkanek oraz dodatkowymi utrudnieniami w postaci możliwego obrzęku tkanki i trudności w uwidocznieniu obszaru zabiegu. interwencja. Metoda nie zapewnia długotrwałego drenażu trzustkowo-dwunastniczego i żółciowo-dwunastniczego, co wiąże się z powstaniem zwężeń głównych dróg żółciowych trzustki i dróg żółciowych wspólnych i związanymi z tym powikłaniami zarówno w bezpośrednim, jak i długim okresie po usunięciu gruczolaków BDS. Celem wynalazku jest stworzenie sposobu endoskopowego usuwania gruczolaków BDS, który pozwoli na całkowite wyeliminowanie tkanki gruczolakowatej przy minimalnym wpływie na otaczające zdrowe tkanki, a jednocześnie zapobiegnie bezpośredniemu uszkodzeniu podczas usuwania głównych dróg żółciowych trzustki i dróg żółciowych wspólnych. gruczolaków BDS, a także zapobiegłaby powstawaniu zwężeń tych przewodów i związanych z nimi powikłań zarówno w bezpośrednim, jak i długim okresie pooperacyjnym.Problem rozwiązuje fakt, że w znanej metodzie elektrowycięcia pętlowego gruczolaków BDS po uprzedniej papillosfinkterotomii i późniejszy drenaż żółciowo-dwunastniczy, ocena wizualna, palpacja instrumentalna i chromoskopia wypreparowanego obszaru ampułkowego (na przykład 5-10 ml 1-2% wodnego roztworu błękitu metylenowego), określenie lokalizacji ujścia głównego trzustki i wspólnego dróg żółciowych, ocenić wielkość i zasięg rozprzestrzenienia się gruczolaka do okolicy ujścia przewodu żółciowego wspólnego, następnie wykonać endoskopowy drenaż głównego przewodu trzustkowego, dla którego drenaż przeprowadza się przez ujście tego przewodu wzdłuż sznurka prowadzącego za pomocą popychacza (ryc. 1, B, pozycja 1), a w przypadku, gdy tkanka gruczolakowa sięga do okolicy ujścia przewodu żółciowego wspólnego, ten ostatni jest drenowany w ten sam sposób. Zapewnia to usunięcie tkanki gruczolakowatej bez bezpośredniego uszkodzenia ujścia głównych dróg żółciowych trzustki i dróg żółciowych wspólnych. Następnie wykonuje się endoskopowe monoaktywne elektrowycięcie tkanki gruczolakowatej w trybie cięcia przy użyciu standardowych pętli do polipektomii. Usunięte tkanki pobiera się do badania cytohistologicznego za pomocą chwytaków koszyczkowych, kleszczyków itp. W celu określenia kompletności usunięcia tkanki gruczolakowatej wykonuje się badanie kontrolne, palpację instrumentalną oraz dodatkową chromoskopię pola operacyjnego. Na zakończenie operacji, jeśli nie zostało to wcześniej wykonane, zakłada się drenaż do przewodu żółciowego wspólnego (ryc. 1, D, poz. 2) w standardowy sposób wskazany powyżej. Drenaż żółciowo-dwunastniczy i trzustkowo-dwunastniczy utrzymuje się do 4-6 miesięcy, co zapobiega rozwojowi zapalenia trzustki i zapobiega tworzeniu się zwężeń dróg żółciowych wspólnych i głównych przewodów trzustkowych w bezpośrednim i długim okresie po zabiegu endoskopowym. metodę przeprowadza się w następujący sposób. Po wstępnym badaniu klinicznym pacjentów, obejmującym analizę anamnestycznych i ogólnie przyjętych danych klinicznych i laboratoryjnych (ogólna analiza krwi i moczu, EKG, biochemiczne badanie krwi, koagulogram, coprogram, intubacja dwunastnicy, radiografia jamy brzusznej, diagnostyczna esophagogastroduodenoskopia itp. ), wykonując tradycyjne badanie ultrasonograficzne i w razie potrzeby komputerowe i/lub rezonans magnetyczny, a także duodenoskopię z cholangiopankreatografią wsteczną, biopsję tkanki gruczolakowatej i cytohistologiczną weryfikację rozpoznania, przeprowadzamy standardowe przygotowanie leku pacjenta do interwencji BDS. Preparat ten obejmuje pozajelitowe podawanie roztworów M-antycholinergików: 0,1% roztwór atropiny – 1,0 ml lub 0,2% roztwór platyfiliny – 1,0 ml lub 0,1% roztwór metacyny – 1,0 ml, co zapobiega nadmiernemu wydzielaniu i wzmożonej perystaltyce, a także roztwory leków uspokajających: roztwór diazepamu (Seduxen 2 ml lub Relanium 2 ml), który zapewnia pacjentowi spokojny stan podczas zabiegu. Aby złagodzić odruch wymiotny, wykonuje się miejscowe płukanie gardła 10% roztworem lidokainy. Według wskazań można zastosować również znieczulenie w postaci znieczulenia dożylnego.Następnie wykonuje się duodenoskopię i papillosfinkterotomię (ryc. 1, B), które wykonuje się według ogólnie przyjętej metody, stosując standardowe zestawy narzędzi do papillotomii: kaniule, różnego rodzaju papillotomów, elektrod igłowych. Po wypreparowaniu brodawki BDS dokonuje się szczegółowej oceny okolicy brodawki. Określa się wielkość i granice zmiany, dla której wykonuje się chromoskopię poprzez bezpośrednie kontrastowanie tkanek z 5-10 mililitrów 1-2% wodnego roztworu błękitu metylenowego. Wizualnie określ lokalizację ujścia głównych dróg żółciowych trzustkowych i wspólnych. Dodatkowo wykonuje się palpację instrumentalną w celu oceny konsystencji, gęstości i głębokości dotkniętego obszaru. Następnie do głównego przewodu trzustkowego zakłada się drenaż trzustkowo-dwunastniczy (ryc. 1, B, poz. 1), który za pomocą popychacza przeprowadza się przez ujście tego przewodu po sznurku prowadzącym. W przypadku, gdy wyrostek obejmuje okolicę ujścia przewodu żółciowego wspólnego i/lub wielkość gruczolaka przekracza średnicę 4 mm, drenaż tego ostatniego przeprowadza się w sposób analogiczny do opisanego powyżej dla główny przewód trzustkowy i dopiero po wykonaniu wszystkich powyższych czynności przystępuje się do bezpośredniego usunięcia gruczolaków BDS. U podstawy gruczolaka zakłada się pętlę do polipektomii, a monoaktywne elektrowycięcie wykonuje się w trybie cięcia (4-5), co zapewnia minimalny obrzęk tkanki i możliwość dalszego działania. W takim przypadku możliwe jest usunięcie dotkniętej tkanki w kilku etapach w odstępie kilku dni. Usunięte tkanki usuwa się do badania cytologicznego za pomocą pętli, kleszczyków biopsyjnych, uchwytów koszyczkowych itp. Po usunięciu gruczolaka wykonuje się badanie kontrolne z palpacją instrumentalną i w razie potrzeby chromoskopią pola operacyjnego zgodnie z metodą opisaną powyżej . Na koniec, jeśli nie zostało to zrobione wcześniej, zakłada się drenaż żółciowo-dwunastniczy do przewodu żółciowego wspólnego. Drenaż trzustkowo-dwunastniczy i żółciowo-dwunastniczy utrzymuje się przez okres 4-6 miesięcy, pod kontrolą okresową przynajmniej raz w miesiącu. Zapewnia to zapobieganie rozwojowi pooperacyjnego zapalenia trzustki, a także zapobiega tworzeniu się zwężeń dróg żółciowych wspólnych i głównych przewodów trzustkowych w bezpośrednim i długim okresie po operacji. Aby zidentyfikować resztkową tkankę gruczolakowatą, podczas badań kontrolnych wykonuje się chromoskopię i biopsję.W ten sposób zadanie jest rozwiązywane poprzez zintegrowane podejście składające się z następujących etapów i taktyk.Wstępne badanie pozwala nam potwierdzić rozpoznanie łagodnego gruczolaka BDS i właściwy dobór taktyki małoinwazyjnego endoskopowego usunięcia tego konkretnego gruczolaka. Wcześniejsze przygotowanie leku zapewnia spokojny stan i dobrą tolerancję zabiegu przez pacjenta. Wykonanie endoskopowej papillosfinkterotomii przed usunięciem gruczolaka stawu brzusznego pozwala na szczegółową analizę stanu pacjenta obszar proponowanej interwencji poprzez ocenę wizualną, palpację instrumentalną i bezpośrednie kontrastowanie tkanek gruczolakowatych. Wstępny drenaż trzustkowo-dwunastniczy i żółciowo-dwunastniczy zapobiega bezpośredniemu uszkodzeniu ujścia głównych dróg żółciowych trzustki i dróg żółciowych wspólnych. Zastosowanie metody monoaktywnego elektrycznego wycięcia gruczolaków BDS w trybie cięcia zapewnia minimalny obrzęk tkanek i możliwość dalszego postępowania, w szczególności pozwala na badanie kontrolne, palpację instrumentalną, chromoskopię pola operacyjnego, a tym samym określa kompletność usunięcia tkanki gruczolakowatej, a także ułatwia drenaż żółciowo-dwunastniczy, jeśli ten ostatni zostanie wykonany w końcowej fazie operacji. Przedłużony drenaż trzustkowo-dwunastniczy i żółciowo-dwunastniczy przez okres 4-6 miesięcy ma na celu zapobieganie rozwojowi zapalenia trzustki i powstawaniu zwężeń głównych dróg żółciowych trzustkowych i wspólnych zarówno w bezpośrednim, jak i długim okresie po zabiegu.Przykład wdrożenia proponowaną metodę. Zaproponowaną metodę endoskopowego usunięcia gruczolaków BJ zastosowano u 39 chorych. Było 11 mężczyzn i 28 kobiet w wieku od 31 do 85 lat. Klinicznymi objawami choroby były: napady zapalenia trzustki w 16 przypadkach; nadciśnienie żółciowe potwierdzone endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną, USG, tomografią komputerową i/lub rezonansem magnetycznym w 23 przypadkach; żółtaczka obturacyjna w 16 przypadkach. Przed interwencją 17 pacjentów przeszło cholecystektomię w różnym czasie. Rozmiary gruczolaków wahały się od 34 mm do 815 mm. W badaniu cytohistologicznym w 28 przypadkach rozpoznano „gruczolaka ChAD” (w tym w 18 przypadkach postacie kosmkowe, w 10 przypadkach cewkowo-kosmkowe). W 11 przypadkach stwierdzono polipy gruczolakowate. U wszystkich chorych wykonano: a) endoskopową papillosfinkterotomię metodą standardową, a następnie ocenę wypreparowanej okolicy, bezpośrednie kontrastowanie tkanki gruczolakowatej 5-10 ml 1-2% wodnego roztworu błękitu metylenowego, określenie granic zmiany i topograficzne powiązania gruczolaków stawu brzusznego z ujściami głównych przewodów trzustkowych i trzustkowych ogólnych; b) drenaż trzustkowo-dwunastniczy z założeniem drenażu do głównego przewodu trzustkowego po sznurku prowadzącym za pomocą popychacza przez ujście tego przewodu; c) w 8 przypadkach, gdy wielkość gruczolaków przekraczała 4 mm średnicy, a granice zmiany sięgały i/lub sięgały do ​​okolicy ujścia przewodu żółciowego wspólnego, wykonano również drenaż żółciowo-dwunastniczy z założeniem drenażu do przewodu żółciowego wspólnego po sznurku za pomocą popychacza przez przewód żółciowy wspólny w jamie ustnej; d) endoskopowe usunięcie tkanki gruczolakowatej metodą monoaktywnego elektrowycięcia w trybie cięcia (4-5) przy użyciu standardowych pętli endoskopowych. W 5 przypadkach usunięcie gruczolaków BDS przeprowadzono w kilku etapach w odstępie 1-2 dni; e) w 31 przypadkach w końcowej fazie operacji wykonano drenaż żółciowo-dwunastniczy; f) drenaż trzustkowo-dwunastniczy i żółciowo-dwunastniczy utrzymywano przez okres 4-6 miesięcy po usunięciu gruczolaków BDS przy okresowej kontroli co najmniej raz w miesiącu, co zapobiegało rozwojowi pooperacyjnego zapalenia trzustki i tworzeniu się zwężeń głównego przewodu trzustkowego i wspólnego przewody żółciowe. W okresie pooperacyjnym zarejestrowano 3 przypadki łagodnego ostrego zapalenia trzustki. Nie odnotowano żadnych innych powikłań ani zgonów. W 10 przypadkach powtarzanych badań endoskopowych obejmujących chromogastroskopię, biopsję i badanie cytohistologiczne materiału biopsyjnego stwierdzono obecność resztkowej tkanki gruczolakowatej, którą usunięto w ciągu 1–5 miesięcy podczas kontrolnych zabiegów endoskopowych. We wszystkich przypadkach wyeliminowano nadciśnienie żółciowe (stwierdzone w 23 na 39 przypadków); w 75% (12 z 16 przypadków) objawy zapalenia trzustki ustąpiły całkowicie. W ciągu najbliższych 0,5-5 lat nie odnotowano przypadków wznowy gruczolaka ani transformacji złośliwej w miejscu usunięcia tkanki gruczolakowatej, dlatego przedstawiona metoda usuwania gruczolaków LBD jest skuteczna i bezpieczna i może być zalecana do powszechnego stosowania przez specjalistów biegłych w zakresie metod elastycznej endoskopii chirurgicznej Źródła informacji1. Kenneth W. Sharp „Local Resection of Tumors of the Ampulla of Vater” // Zaprezentowany na 57. Dorocznym Zgromadzeniu Południowo-Wschodniego Kongresu Chirurgii, 24-27 stycznia 1989, Tarpon Springs, Floryda.2. Klimov P.V. Endoskopowa diagnostyka i leczenie nowotworów sutka dwunastnicy większej // Streszczenie dla stopnia kandydata nauk medycznych, Moskwa, 1988, s. 15-17.3. Sherman S., Gottlieb K., Lehmann G.A. „Endoskopowa terapia guzów ampułkowych” // Endoskopia 1994; 26; R. 106,4. Binmoeller K.F., Soehendra N. „Postępy diagnostyczne i terapeutyczne w endoskopii w nowotworach trzustki i brodawki” // W: Braasch J.W., Tompkins R.K. i tak „Choroby chirurgiczne dróg żółciowych i trzustki”// St.Lois: Mosby Year Book, 1994, h.536.5. Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., Bedogni G. „Endoskopowa brodawczaka sidła u pacjentów z rodzinną polipowatością gruczolakowatą i gruczolakiem ampullarnym” // Endoskopia 1997; 29:s. 685-688,6. Ponchon T., Berger F., Chavaillon A. i in. „Wkład endoskopii w diagnostykę i leczenie nowotworów brodawki Vatera// Cancer 1989, 64: s. 161-167.”

Polipy wypełnić światło brodawki BDDC lub światło odcinka śródpanilarnego głównego przewodu trzustkowego. BDDC jest umiarkowanie powiększony i zwarty, zachowuje swój normalny kształt i ma jeden otwór na wierzchołku. Morfologicznie polipy te są identyczne z polipami hiperplastycznymi strefy ujścia BDK, różniąc się od tych ostatnich jedynie lokalizacją. Rozwój takich polipów może być związany z przewlekłym produktywnym stanem zapalnym.

Najpopularniejsza odmiana zmiany hiperplastyczne. Gruczoły błony śluzowej są przerostowe i torbielowate. Nagromadzenia takich gruczołów w kształcie skupisk mogą tworzyć podobne do polipów wypukłości, które pokrywają światło ujścia BDDC. Niektórzy badacze uważają, że zjawisko to jest powszechne u osób po 40. roku życia.

Jednomyślna opinia Nie ma informacji na temat charakteru adenomiozy. Należy do grupy procesów heterotopowych i uważa się, że rozwija się w wyniku przemieszczania się hiperplastycznych gruczołów brodawkowatych do warstwy mięśniowej brodawki. Makroskopowo brodawka przybiera kształt kulisty i zwiększa średnicę do 1,0-1,5 cm, usta są trudne do określenia. Konsystencja brodawki jest gęsta, co pozwala podejrzewać nowotwór złośliwy. W przekroju widoczna jest szaro-żółta tkanka włóknista.

W zależności od cech konstrukcyjnych są trzy histologiczne formy adenomiozy brodawka duża dwunastnicy: guzkowa, guzkowo-rozlana i rozlana. Te formy adenomiozy stanowią morfologiczny wyraz kolejnych faz jej rozwoju. Guzkowa postać adenomiozy odpowiada wczesnej fazie rozwoju, kiedy rozpoczyna się wprowadzanie hynerplastycznych gruczołów brodawkowatych do warstwy mięśniowej bez zauważalnego zakłócenia architektury tego ostatniego. Dalszy postęp procesu prowadzi do powstania postaci guzkowo-rozproszonej, a następnie rozproszonej. morfologicznie charakteryzuje się całkowitą restrukturyzacją ściany BDDC.

Obserwuje się przerost wiązek mięśniowych wyrównawczy, powstający w odpowiedzi na procesy restrukturyzacji ściany brodawki dużej dwunastnicy.

U osób nie cierpi na kamicę żółciową adenomiozę wykrywano nie rzadziej niż u osób z kamicą żółciową i zmianami zapalnymi dróg żółciowych. Podtrzymujemy zatem opinię Marzoli i Serio (1976), że adenomioza BDK jest procesem niezależnym od patologii dróg żółciowych. Biorąc pod uwagę duże podobieństwo struktur adenomiotycznych do wywołanej hormonalnie hiperylazji gruczołów sutkowych i prostaty, założenie Leberta (1955) o endokrynnej indukcji adenomiozy przez BDDC można również uznać za uzasadnione.

W niektórych przypadkach zdjęcia adenomioza brodawki większej dwunastnicy może powodować pewne trudności w diagnostyce różnicowej z procesem nowotworowym, zwłaszcza jeśli badane są małe biopsje. Jednak kryteria morfologiczne świadczą przeciwko nowotworowemu pochodzeniu formacji adenomiotycznych, ponieważ nie obserwuje się w nich atynii komórkowej i jądrowej, nie ma mitoz i oznak destrukcyjnego wzrostu.

Dlatego adenomiotyczny Struktury te należy klasyfikować jako rozrosty nowotworopodobne pochodzenia hiperplastycznego.

Gruczolak brodawkowaty brodawki większej dwunastnicy.

Rzadko widziany. Wygląd nowotwory odpowiada dużemu polipowi. Składnik nabłonkowy gruczolaka składa się z wysoko pryzmatycznego nabłonka z lekką eozynofilową cytoplazmą i podstawnie umiejscowionym jądrem, którego właściwości morfologiczne i funkcjonalne przypominają normalny nabłonek błony śluzowej BDDC. Istnieje pewne podobieństwo w budowie histologicznej gruczolaka brodawkowatego i polipów hiperplastycznych BDDC. Istnieje nawet opinia, że ​​\u200b\u200bformacje te są prawie niemożliwe do rozróżnienia. Jednak analiza cech morfofunkcjonalnych gruczolaka brodawkowatego i formacji hiperplastycznych pozwala zidentyfikować objawy stanowiące podstawę diagnostyki różnicowej.

W hiperplastycznym komórki nabłonkowe polipów zachowują swoją normalną strukturę, a ich jądra znajdują się ściśle w jednym rzędzie w pobliżu błony podstawnej, nie ma mitoz. Polipy mają dobrze rozwinięty zręb luźnej tkanki łącznej, bogaty w naczynia krwionośne i elementy komórkowe, wśród których dominują limfocyty i komórki plazmatyczne. W gruczolaku brodawkowatym nabłonek nabiera cech atynii: komórki i jądra są większe niż normalnie; jądra stają się hiperchromatyczne i silnie wydłużone, tracą swój ściśle polarny układ i pojawiają się mitozy. Komórki nowotworowe charakteryzują się upośledzoną funkcją wydzielniczą. W niektórych komórkach gruczolaka wykrywa się ostre nadmierne wydzielanie śluzu, w innych nie ma żadnego wydzielania.

Stroma w guzie nie jest tak rozwinięty, naciek komórkowy jest w nim skąpy i składa się głównie z limfocytów i fibroblastów. Gruczolak brodawkowaty może stać się złośliwy.