Co zrobić, jeśli wypadną Ci jelita. Cechy leczenia wypadania odbytnicy u dorosłych

Catad_tema Choroby jelita grubego i odbytnicy - artykuły

Wypadanie odbytnicy u dorosłych

ICD 10: K62.3, K62.3, K62.6

Rok zatwierdzenia (częstotliwość aktualizacji): 2016 (przegląd co 3 lata)

ID: KR177

Stowarzyszenia zawodowe:

Zatwierdzony

Stowarzyszenie Koloproktologów Rosji

Zgoda

Rada Naukowa Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej__ __________201_

wgłobienie wewnętrzne odbytnicy

samotny wrzód odbytnicy

zespół wypadania krocza

zespół obturacyjnej defekacji

dyssynergia mięśni dna miednicy

terapii biofeedbackiem

koloproktologia

Lista skrótów

BMI – wskaźnik masy ciała

ICD – międzynarodowa klasyfikacja chorób

SOP - wypadanie zespołu krocza

ODS – zespół obturacyjnej defekacji

IBS – zespół jelita drażliwego

USG – badanie USG

Przewód pokarmowy - przewód żołądkowo-jelitowy

FSBU – Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa

SSCC – Państwowe Centrum Naukowe Koloproktologii

MOH – Ministerstwo Zdrowia

RF – Federacja Rosyjska

Warunki i definicje

Zespół objawów - szereg objawów połączonych wspólną patogenezą, zwykle charakterystyczną dla jednej lub więcej form nozologicznych. Czasami termin ten oznacza niezależne jednostki nozologiczne lub formy choroby.

Zespół wypadania krocza– zespół chorób, które powstają w wyniku wypadania lub wypadania narządów miednicy. Choroby te mogą występować jako odrębne formy nozologiczne (odbytnica, wypadanie odbytnicy, enterocele).

Zespół obturacyjnej defekacji– zaburzenia opróżniania odbytnicy spowodowane zmianami anatomicznymi w tylnej części dna miednicy, takimi jak rectocele, wgłobienie wewnętrzne i wypadanie odbytnicy, enterocele i sigmocele w połączeniu z dyskoordynacją i/lub atrofią mięśni dna miednicy.

1. Krótka informacja

1.1 Definicja

Wypadanie odbytnicy- wysunięcie lub wyjście wszystkich warstw odbytnicy przez odbyt.

Synonim: wypadanie odbytnicy.

Wewnętrzne wypadanie odbytnicy– wgłobienie doodbytnicze odbytnicy i/lub esicy bez wyjścia na zewnątrz, tj. ściana odbytnicy wpada do światła, ale nie wypada przez odbyt.

Synonim: wewnętrzne (doodbytnicze) wgłobienie odbytnicy.

1.2 Etiologia i patogeneza

Zewnętrzne i wewnętrzne wypadanie odbytnicy rozwija się z powodu osłabienia aparatu więzadłowo-mięśniowego narządów miednicy. Choroby te uważane są za nozologiczne formy zespołu wypadania krocza, który częściej występuje u kobiet. W związku z tym wypadanie odbytnicy częściej obserwuje się u żeńskiej połowy populacji. Jednakże u mężczyzn narażonych przez całe życie na charakterystyczne czynniki ryzyka może rozwinąć się wypadanie dna miednicy z wypadaniem odbytnicy lub wgłobieniem wewnętrznym.

Ryzyko rozwoju choroby u kobiet wzrasta w przypadku skomplikowanej ciąży i porodu, w tym stosowania pomocy chirurgicznych podczas porodu, szybkiego porodu, pęknięcia krocza i porodu dużego płodu.

Do rozwoju zespołu wypadania krocza sprzyja ciężka praca fizyczna i intensywne uprawianie sportu, nie tylko połączonego z podnoszeniem ciężarów. Wpływ tych czynników polega na wzroście ciśnienia wewnątrzbrzusznego, a także nagłych obciążeniach pionowych, prowadzących do przemieszczenia narządów miednicy w płaszczyźnie strzałkowej.

Kolejnym czynnikiem ryzyka, który powoduje wypadanie narządów miednicy, a następnie wypadanie odbytnicy, można uznać za przewlekłe choroby jelit i płuc. Przewlekłe zaparcia, które powodują częste i intensywne napięcie oraz uporczywy kaszel, prowadzą do powtarzającego się gwałtownego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, a w rezultacie do nadmiernego rozciągnięcia struktur mięśniowo-powięziowych dna miednicy, które zapewniają prawidłowe położenie narządów .

Cechy budowy ciała i budowy odbytnicy, które mogą powodować rozwój wypadania odbytnicy, obejmują dużą głębokość jamy odbytniczo-macicznej u kobiet i odbytniczo-pęcherzowej u mężczyzn, rozstęp części dźwigaczy, niewystarczające mocowanie odbytnicy do kości krzyżowej, osłabienie zwieracza odbytu.

Wśród patogenetycznych mechanizmów rozwoju wypadania odbytnicy istnieją trzy główne teorie. Pierwsza, tzw Teoria „przepukliny” opisuje mechanizm, zgodnie z którym wraz ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego w zatoce Douglasa pętle jelita cienkiego ulegają przemieszczaniu, rozsuwając odcinki dźwigacza i wywierając zwiększony nacisk na odbytnicę. Przednia ściana jelita stopniowo zaczyna wypadać przez odbyt i wraz z otrzewną miednicy tworzy worek przepuklinowy. Druga teoria – wgłobienie – przypisuje pierwszorzędne znaczenie w genezie wypadania wgłobienia odbytnicy, a wszelkie inne zmiany („rozluźnienie zwieracza, bliznowate zwyrodnienie ściany jelita”) uważa za wtórne. Według trzeciej, neurogennej teorii genezy wypadania odbytnicy, wypadanie opiera się na pierwotnym uszkodzeniu nerwu sromowego, co prowadzi do wypadania dna miednicy i wypadania odbytnicy. W praktyce klinicznej czasami mamy do czynienia z kombinacją różnych mechanizmów powstawania wypadania odbytnicy, a opisane powyżej teorie nie są w stanie wyjaśnić różnorodności przypadków wypadania odbytnicy. Dlatego też W.A. Altmeier i in. zasugerowali, że teoria przepukliny ślizgowej i teoria wgłobienia nie wykluczają, lecz uzupełniają się i wnoszą kumulacyjny wkład w patogenezę choroby.

1.3 Epidemiologia

Częstość występowania wypadania odbytnicy wynosi średnio 9% wszystkich chorób koloproktologicznych lub od 0,3% do 5,2% wśród pacjentów szpitali chirurgii ogólnej.

Kobiety w wieku powyżej 50 lat są 6 razy bardziej narażone na wypadanie odbytnicy niż mężczyźni. Tradycyjnie uważa się, że wypadanie odbytnicy jest konsekwencją trudnych porodów mnogich, jednak około 1/3 pacjentek cierpiących na tę chorobę jest nieródkami. U kobiet szczyt zachorowań przypada na siódmą dekadę życia, natomiast u mężczyzn problem może rozwinąć się po 40. roku życia lub wcześniej. Wypadanie odbytnicy, które pojawia się w młodym wieku, diagnozuje się najczęściej na tle autyzmu, opóźnionego rozwoju psychomotorycznego, a także różnych chorób psychicznych wymagających długotrwałego stosowania leków przeciwpsychotycznych. U 31% pacjentów choroba rozwija się na tle ciężkiej pracy fizycznej.

1.4 Kod ICD-10

Inne choroby jelit (K62).

K62.2 Wypadanie odbytu.

K62.3 Wypadanie odbytnicy.

K62.6 Wrzód odbytu i odbytnicy.

1.5 Klasyfikacja

Klasyfikacja radiograficzna Oxfordu:

1) wysokie wgłobienie odbytniczo-odbytnicze (wypadanie pozostaje powyżej linii łonowo-odbytniczej);

2) wgłobienie odbytniczo-odbytnicze niskie (wypadanie na poziomie linii łonowo-odbytniczej);

3) wysokie wgłobienie odbytniczo-odbytnicze (wypadanie sięga kanału odbytu);

4) wgłobienie odbytniczo-odbytowe niskie (wypadanie w kanale odbytu, ale nie wykraczające poza fałd odbytu);

5) zewnętrzne wypadanie odbytnicy.

Klasyfikacja Państwowego Centrum Badań Koloproktologii:

Etapy wypadania odbytnicy:

etap - odbytnica wypada tylko podczas defekacji;

etap - odbytnica wypada podczas defekacji i aktywności fizycznej;

etap - odbytnica wypada podczas chodzenia.

Fazy kompensacji funkcji mięśni dna miednicy:

faza kompensacyjna – wypadanie jelita ulega zmniejszeniu w wyniku skurczu mięśni dna miednicy;

faza dekompensacji - redukcja jelita odbywa się wyłącznie za pomocą ręki.

Stopnie niewydolności zwieracza odbytu:

2. Diagnostyka

2.1 Skargi i wywiad

Pacjent skarży się na wypadanie, wywinięcie odbytnicy przez odbyt, które można obniżyć samodzielnie lub wymaga pomocy manualnej. Wypadająca część odbytnicy może mieć różne kształty, rozmiary i długość [4].

W przypadku wewnętrznego wypadania odbytnicy odnotowuje się następujące skargi:

trudności w opróżnianiu odbytnicy;

uczucie niepełnego opróżnienia;

konieczność naciskania dłonią na krocze lub włożenia palca do światła jelita w celu opróżnienia;

wydzielanie krwi podczas defekacji (w przypadku uszkodzenia błony śluzowej odbytnicy lub pojedynczego wrzodu)).

Około 50–75% pacjentów z wypadaniem odbytnicy skarży się na nietrzymanie stolca, a 25–50% na zaparcia [8].

Podczas zbierania wywiadu zaleca się zwrócić uwagę na liczbę urodzeń, poznać charakter porodu (szybki poród, pomoc instrumentalna), ryzyko zawodowe (duża aktywność fizyczna), obecność zaparć lub przewlekłych chorób płuc.

2.2 Badanie fizykalne

Zaleca się rozpoczęcie od badania zewnętrznego, polegającego na zmierzeniu wzrostu, masy ciała i poziomu rozwoju fizycznego.

Poziom pewności dowodów – 3, Poziom przekonujących rekomendacji – B.

Zalecane jest badanie cyfrowe odbytnicy, pochwy i anoskopii, które pozwalają wykryć wgłobienie wewnętrzne odbytnicy w postaci nadmiernego fałdowania ściany jelita, co jest paradoksalną reakcją pętli łonowo-odbytniczej, która nie rozluźnia się podczas wysiłku. Badanie cyfrowe pozwala również wykryć kamienie kałowe, zwężenie lub guz odbytnicy.

Poziom pewności dowodów – 3, Poziom przekonujących rekomendacji – B.

2.3 Diagnostyka laboratoryjna

Na etapie diagnozy:

Zaleca się wykonanie ogólnego badania krwi z badaniem wzoru leukocytów, ogólnego badania moczu, biochemicznego badania krwi: białko całkowite, albumina, mocznik, kreatynina, aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), badanie elektrolitów krwi (sodu, potasu, chloru), analiza ogólna moczu.

2.4 Diagnostyka instrumentalna

Na etapie diagnozy:

Wskazane jest badanie instrumentalne metodami endoskopowymi, radiologicznymi i fizjologicznymi, które pozwala określić stopień nasilenia zespołu wypadania krocza, obecność współistniejących objawów SOP (rectocele, sigmocele, dyssynergia mięśni miednicy), a także stan funkcjonalny okrężnica.

Poziom pewności dowodów – 3, Poziom przekonujących zaleceń – C.

Komentarz: Ponadto sigmoidoskopia może wykryć pojedynczy wrzód, wyjaśnić jego lokalizację i wykonać biopsję w celu morfologicznego potwierdzenia diagnozy.

Pojedynczy wrzód to często niewielki obszar przekrwionej błony śluzowej z białym nalotem. U około 57% pacjentów z pojedynczym owrzodzeniem dochodzi do owrzodzenia ubytku, a u 25% wykrywa się polipowate narośla w okolicy owrzodzenia.

Zaleca się to zrobić defekografia, co określa położenie odbytnicy względem linii łonowo-guzicznej w spoczynku, podczas dobrowolnego skurczu, czas jej opróżnienia oraz objętość zalegającą (tab. 1).

Poziom pewności dowodów – 2b, Poziom przekonujących zaleceń – B.

Tabela 1. Normalne wskaźniki defekografii.

Komentarz: Dane defekograficzne pozwalają na wyciągnięcie wniosków na temat stopnia SOP, rozpoznanie wgłobienia wewnętrznego odbytnicy i towarzyszących zmian, takich jak rectocele, sigmocele i dyssynergia mięśni miednicy

Spośród fizjologicznych metod badania u pacjentów z wypadaniem odbytnicy zaleca się profilometria, badanie latencji nerwów sromowych i elektromiografia mięśni dna miednicy

Poziom pewności dowodów – 2b, Poziom przekonujących zaleceń – B.

Komentarz: Profilometria określa początkowy stan aparatu zasłonowego odbytnicy, który w przypadku wypadania odbytnicy może różnić się od wartości prawidłowych. Badanie przeprowadza się za pomocą cewnika wprowadzonego do odbytnicy, przez który ustawia się szybkość perfuzji płynu na 1 ml/min. Następnie cewnik wyciąga się z odbytnicy z prędkością 5 mm/s i podczas jego ruchu rejestruje się ciśnienie (tab. 2). Analizę danych przeprowadza się za pomocą programu komputerowego, budując wykres odzwierciedlający rozkład ciśnień w kanale odbytu.

Tabela 2. Wskaźniki profilometrii są w normie (mmHg).

*Strefa wysokiego ciśnienia odpowiada występowi części wewnętrznej i głębokiej zwieracza zewnętrznego (UDD 3, UUR S).

Zaleca się badanie latencji nerwów sromowych, które wykonuje się w celu oceny unerwienia somatycznego mięśni dna miednicy.

Poziom pewności dowodów – 2b, Poziom przekonujących zaleceń – B

Komentarz: Badanie przeprowadza się za pomocą specjalnej elektrodowej stymulacji gałęzi dystalnych nerwów sromowych w miejscu ich wejścia do dołu kulszowo-odbytniczego przy kolcach kulszowych. Do elektrody podłączony jest czujnik, który rejestruje wywołaną reakcję silnika. Czas przewodzenia impulsu ocenia się jako opóźnienie nerwu sromowego. Zwykle jest to 2,0±0,2 ms.

U pacjentów ze zwiększoną latencją nerwów sromowych po chirurgicznej korekcji wypadania może występować większy stopień nietrzymania stolca, chociaż nie stwierdzono bezpośredniej korelacji między tymi schorzeniami.

Elektromiografia mięśni dna miednicy zalecany do oceny stanu funkcjonalnego mięśni dna miednicy, którego naruszenie może być przyczyną zespołu obturacyjnego defekacji.

Poziom pewności dowodów – 2b, Poziom przekonujących zaleceń – B

Komentarz: Do kanału odbytu wprowadza się czujnik elektromiograficzny w projekcji zwieracza zewnętrznego i mięśni miednicy. Na początku badania rejestruje się całkowitą aktywność elektryczną zwieracza w spoczynku i podczas jego wolicjonalnego skurczu. Następnie wykonuje się badania ze zmianami ciśnienia wewnątrzbrzusznego (napięcie ścian jamy brzusznej, kaszel i wysiłek) (tab. 3).

Tabela 3. Wskaźniki elektromiograficzne są w normie (µV).

EMG w spoczynku ocenia napięcie zwieracza zewnętrznego. Przy dobrowolnym wysiłku kurczliwość zwieracza zewnętrznego. Podczas wysiłku można zidentyfikować dyssynergię mięśni miednicy, która objawia się nie spadkiem, ale wzrostem ich aktywności bioelektrycznej, co może powodować SOD.

Zalecane badania przejście przez okrężnicę, co jest ważne w identyfikacji zaparcia o powolnym pasażu, które może być jedną z przyczyn rozwoju wypadania odbytnicy.

Komentarz: Istnieją różne metody tego badania, w tym wykorzystanie markerów radioizotopowych. Jednak wszystkie przeprowadza się według tego samego schematu: po przyjęciu środka kontrastowego przez usta codziennie przeprowadza się kontrolę rentgenowską jego przejścia przez okrężnicę, co pozwala ocenić funkcję motoryczno-ewakuacyjną jego różne części. Badanie przeprowadza się na tle zwykłej diety pacjenta, a podczas procedury diagnostycznej zwraca się również uwagę na obecność lub brak stolca. Zwykle jelita są całkowicie opróżniane z zawiesiny kontrastowej w ciągu 48–72 godzin. Czas pasażu dłuższy niż 72 godziny wskazuje na upośledzoną czynność jelit. W obszarach o upośledzonych czynnościach zastój środka kontrastowego może przekraczać 96 godzin, co określa się na podstawie odczytu zdjęć rentgenowskich .

Zaleca się interpretację danych dotyczących pasażu jelita grubego z uwzględnieniem wskaźników defekografii.

Poziom pewności dowodów – 3, Poziom przekonujących rekomendacji – B

Komentarz: Pozwala to na określenie cech funkcjonalnych jelita grubego – przewagi zaparć wolnopasażowych czy zaburzeń ewakuacji.

2.5 Diagnostyka różnicowa

Powszechnym błędnym przekonaniem jest błędne rozpoznanie wypadania odbytnicy spowodowanego wypadaniem hemoroidów. Z reguły schorzenia te można łatwo rozróżnić na podstawie badania klinicznego. Kierunek fałdów na wypadającej tkance wskazuje, że w przypadku wypadania pełnej grubości są one zawsze zorientowane koncentrycznie, natomiast w przypadku wypadania hemoroidów lub błony śluzowej odbytnicy obserwuje się ich promieniowe ułożenie [0, 32].

Poziom pewności dowodów – 4, Poziom przekonujących zaleceń – C

Poziom pewności dowodów – 1b, Poziom przekonujących zaleceń – A.

3. Leczenie

3.1 Leczenie zachowawcze

Przed wykonaniem zabiegów chirurgicznych w związku z wypadaniem odbytnicy zaleca się leczenie zachowawcze stwierdzonych w badaniu zaburzeń czynnościowych jelita grubego.

Poziom pewności dowodów – 3, Poziom przekonujących rekomendacji – B.

Komentarz: Leczenie należy rozpocząć od działań polegających na wyborze diety zawierającej pokarmy bogate w błonnik i dużą ilość płynów. Przyjmowanie 25 gramów błonnika dziennie zwiększa częstotliwość stolca u pacjentów z przewlekłymi zaparciami.

Zaleca się wypijanie do 1,5-2 litrów płynów dziennie, co zwiększa częstotliwość oddawania stolców i zmniejsza potrzebę stosowania środków przeczyszczających u pacjentów na diecie wysokoresztkowej.

Poziom pewności dowodów – 1b, Poziom przekonujących zaleceń – A.

W przypadkach, gdy nie można poprawić pracy jelit za pomocą diety, zaleca się stosowanie środków przeczyszczających i prokinetycznych:

Makrogol tworzy wiązania wodorowe z cząsteczkami wody w świetle jelita, zwiększa zawartość płynu w treści pokarmowej, pobudza mechanoreceptory i poprawia motorykę jelit. Zaleca się przyjmowanie 20 g makrogolu dziennie.

Prukalopryd– prokinetyczny, selektywny antagonista receptorów 5-HT4-serotoniny, co wyjaśnia jego wpływ na motorykę jelit. Zalecana dawka to 2 mg. w dzień. Siedem badań kontrolowanych placebo wykazało, że prokinetyki zwiększały częstotliwość wypróżnień w okrężnicy w porównaniu z grupą placebo. W leczeniu przewlekłych zaparć często skuteczna jest kombinacja leków zwiększających objętość treści jelitowej (makrogol) i poprawiających motorykę jelit (prukalopryd).

Owalna łupina nasion babki lancetowatej – Preparat ziołowy składający się z łupin nasion babki płesznik zwiększa objętość treściwy pokarmowej, co pobudza perystaltykę. Dawkę dobiera się w zależności od nasilenia zaparć – od 3 do 6 saszetek dziennie w 2-3 dawkach (maksymalna dawka odpowiada 20 gramom babki płesznik).

Laktuloza ma działanie osmotyczne, przeczyszczające, stymuluje namnażanie się bakterii kwasu mlekowego i wzmaga perystaltykę jelita grubego. Maksymalna dawka dla dorosłych wynosi 60 ml na dzień. Częstotliwość podawania może wynosić 1–2 (rzadziej 3) razy dziennie. Przebieg laktulozy jest przepisywany na 1-2 miesiące, a jeśli to konieczne, na dłuższy okres. Lek odstawia się stopniowo pod kontrolą częstotliwości i konsystencji stolca.

Zaleca się porównawczą ocenę działania mucofalku (fitomucylu), który jest skuteczniejszym środkiem, zapewniającym lepszą konsystencję stolca i wywołującym mniej działań niepożądanych w porównaniu z laktulozą i innymi środkami przeczyszczającymi.

Oprócz tych leków w celu poprawy czynności okrężnicy można stosować inne środki przeczyszczające, takie jak wodorotlenek magnezu, bisakodyl itp.(UDD 3, UUR S).

Poziom pewności dowodów – 1b, Poziom pewności zaleceń – C

Komentarz: Celem terapii jest symulowanie sposobu pracy mięśni dna miednicy niezbędnego do skutecznego wypróżnienia. Metoda opiera się na zasadzie sprzężenia zwrotnego, która polega na przekazywaniu pacjentowi informacji audiowizualnej o stanie zdrowia i zmianach w niektórych jego własnych procesach fizjologicznych. W praktyce realizuje się to poprzez instalowanie czujników w kanale odbytu, na skórze krocza lub okolicy brzucha i wyświetlanie z nich danych o stanie mięśni na ekranie umieszczonym przed oczami pacjenta. W zależności od odbieranych sygnałów pacjentka może za pomocą wolicjonalnego wysiłku zmieniać skurcze mięśni i poprawiać funkcję mięśni dna miednicy. Ćwiczenia wykonuje się 15–30 razy. Kurs 10–15 sesji.

Według różnych danych efekt terapii biofeedbackiem obserwuje się u 70% pacjentek z dyssynergią mięśni dna miednicy, a u 50% efekt utrzymuje się długoterminowo.

3.2 Leczenie chirurgiczne

Główną metodą leczenia wypadania odbytnicy jest metoda chirurgiczna. Istnieje wiele sposobów skorygowania wypadania odbytnicy.

W zależności od dostępu są one podzielone na kroczowe i przezbrzuszne interwencje. Wybór operacji zależy od wieku pacjenta, obecności ciężkich chorób współistniejących, stanu funkcji motorycznej jelit, preferencji chirurga i jego doświadczenia.

3.2.1. Operacje przezbrzuszne

Interwencje przezbrzuszne dają lepsze wyniki funkcjonalne i mniejszą częstość nawrotów w porównaniu z interwencjami przezkroczowymi, co czyni je operacją z wyboru w leczeniu wypadania odbytnicy. Prawie wszystkie operacje przezbrzuszne można wykonać metodą otwartą lub laparoskopową [, 77, 78, 79].

Zalecana jest rektopeksja szwów - operacja Zerenina-Kümmela w modyfikacji Instytutu Badawczego Proktologii Ministerstwa Zdrowia RSFSR.

Poziom zaufania dowodów – 1a, Poziom zaufania zaleceń – A

Komentarz: Wskazania: wypadanie odbytnicy zewnętrzne lub wewnętrzne. Metodologia. Na prawo od odbytnicy, na poziomie cypla krzyżowego, otwiera się otrzewna miednicy. Nacięcie rozciąga się aż do dna worka Douglasa, omijając jelito z przodu. Odbytnicę porusza się wzdłuż tylnych i prawych półkoli bocznych do dźwigaczy. Następnie zaczynając od przylądka kości krzyżowej zakłada się 3-4 szwy z materiału niewchłanialnego (poliamid) w kierunku dystalnym, chwytając więzadło podłużne kości krzyżowej. Przednią ścianę odbytnicy zszywa się tymi samymi szwami, zaczynając od dołu. Podczas wiązania szwów jelito obraca się o 1800, mocując je do kości krzyżowej. Otrzewną miednicy przyszywa się nad jelitem, tworząc duplikat w celu wyeliminowania głębokiego worka Douglasa.

Według literatury odsetek nawrotów po rektopeksji ze szwami waha się od 3% do 9%. Technika ta może powodować zaparcia lub pogorszenie istniejących zaburzeń transportu w dłuższej perspektywie po operacji u 50% operowanych pacjentów.

Zalecana jest recto(kolpo)sakropeksja.

Poziom pewności dowodów – 1b, Poziom przekonujących zaleceń – A

Komentarz:Wskazania: wypadanie zewnętrzne lub wewnętrzne, połączenie wypadania jelit z rectocele i sigmocele. Metodologia. Po wypreparowaniu otrzewnej miednicy na prawo od odbytnicy, zostaje ona zmobilizowana wzdłuż półkola przedniego i prawego bocznego do więzadła bocznego. U mężczyzn wzdłuż przedniego półkola jelito jest mobilizowane do granicy środkowej i dolnej części ampułki. U kobiet ze współistniejącą rectocele wykonuje się operację polegającą na rozcięciu przegrody odbytniczo-pochwowej i umobilizowaniu przedniej ściany jelita do zwieracza odbytu. Syntetyczny implant (siatka polipropylenowa o wymiarach 10x3 cm) przyszywa się trzema do czterema niewchłanialnymi szwami (poliamidowymi) do całej powierzchni zmobilizowanej przedniej ściany odbytnicy. U kobiet tylne sklepienie pochwy mocuje się do siatki za pomocą dwóch dodatkowych szwów. Następnie wolny koniec siatki mocuje się do okostnej I kręgu krzyżowego za pomocą dwóch niewchłanialnych szwów (poliamidowych), a operację kończy się wszyciem otrzewnej miednicy nad siatką.

W systematycznym przeglądzie 12 nierandomizowanych serii 728 pacjentów stwierdzono, że odsetek nawrotów po odbytniczo(kolpo)sakropeksji wynosi 3,4%, a średni odsetek powikłań pooperacyjnych wynosi 23%. Występowanie zaparć w okresie pooperacyjnym odnotowano jedynie u 14,4% chorych.

Zalecana jest rektopeksja z pętlą tylną (procedura Wellsa).

Poziom pewności dowodów – 1b, Poziom przekonujących zaleceń – B

Komentarz: Wskazania: wypadanie odbytnicy zewnętrzne lub wewnętrzne. Metodologia. Otrzewną miednicy nacina się po obu stronach odbytnicy, odsłaniając cypel kości krzyżowej. Jelito jest mobilizowane wzdłuż tylnych i bocznych półkoli do poziomu dźwigaczy. Implant siatkowy (siatka polipropylenowa) o wymiarach 8x3 cm przyszywa się do kości krzyżowej dwoma szwami z materiału niewchłanialnego (poliamid) w kierunku poprzecznym do osi kości krzyżowej.Zmobilizowane jelito umieszcza się na alloprzeszczepie bez nadmiernego napięcia, a wolne krawędzie siatki mocowane są materiałem niewchłanialnym (poliamid) do bocznych ścian jelita (2 szwy z każdej strony). Otrzewną miednicy przyszywa się na siatce.

Częstość nawrotów po rektopeksji tylnej pętli wynosi 3-6%, a poprawa trzymania moczu w okresie pooperacyjnym występuje u 3-40% chorych. Prawdopodobieństwo zaparcia wynosi 19%.

Poziom zaufania dowodów – 1a, Poziom zaufania zaleceń – A

Komentarz:Wskazania: wypadanie zewnętrzne lub wewnętrzne odbytnicy w połączeniu z przewlekłym zastojem okrężnicy (czas pasażu dłuższy niż 96 godzin ze względu na opóźnienie w lewym odcinku). Metodologia. Standardową resekcję lewej okrężnicy wykonuje się z zespoleniem koniec do końca. Następnie odbytnicę mocuje się do kości krzyżowej jedną z metod opisanych powyżej w taki sposób, aby zespolenie esicy-esicy znajdowało się 2-3 cm powyżej cypla kości krzyżowej.

Odsetek nawrotów po zastosowaniu tej metody waha się od 2% do 5%, a częstość powikłań sięga 20% [, ]Według niektórych autorów u pacjentów z zaburzeniami pasażu przez jelito, po resekcji jelita z rektopeksją, następuje normalizacja stolca [, 88,89 ]. Inni autorzy argumentują, że usunięcie lewej strony jelita grubego jest niewystarczającym zakresem resekcji i u pacjentów z przewlekłym zastojem okrężnicy należy wykonać rektopeksję z subtotalną kolektomią. Zauważono, że wykonanie resekcji jelita w połączeniu z rektopeksją u pacjentów z objawami nietrzymania odbytu zmniejsza prawdopodobieństwo poprawy trzymania odbytu w okresie pooperacyjnym w porównaniu z izolowaną rektopeksją

W literaturze pojawia się coraz więcej dowodów na to, że resekcję lewej okrężnicy można wykonać jedynie w przypadku utrudnionego przejścia przez lewą okrężnicę, a w przypadku przeważających objawów nietrzymania moczu taka interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana.

Zalecana jest przednia resekcja odbytnicy.

Poziom pewności dowodów – 2b, Poziom przekonujących zaleceń – C

Komentarz:Wskazania: wewnętrzne wypadanie odbytnicy, powikłane pojedynczym wrzodem z bliznowatym zniekształceniem ściany jelita, zakłócającym drożność jelit. Metodologia. Wykonuje się nacięcie w otrzewnej w obszarze korzenia krezki esicy. Następnie nacięcie rozszerza się do otrzewnej miednicy, zaginając się wokół odbytnicy w kształcie liry. Esicy i odbytnicy są przemieszczane do dolnej części ampułki. Granica resekcji odbytnicy przechodzi poniżej krawędzi pojedynczego wrzodu, esicę okrężnicę wycina się na poziomie trzeciej części dystalnej. Zespolenie wykonuje się koniec do końca za pomocą zszywacza okrągłego.

Na podstawie wyników badań retrospektywnych stwierdzono, że częstość nawrotów wypadania odbytnicy po resekcji przedniej zwiększa się wraz z upływem czasu oraz po 2, 5 i 10 latach od operacji i wynosi odpowiednio 3%, 6% i 12%. Powikłania pooperacyjne występują w 29% przypadków. Należy pamiętać, że niskie zespolenie u pacjentów z nietrzymaniem moczu może prowadzić do całkowitej utraty kontroli jelit.

3.2.2. Operacje krocza

Wykonywanie zabiegów chirurgicznych z dostępu krocza jest mniej traumatyczne dla pacjenta. Jednak wysoki odsetek nawrotów i słabe wyniki funkcjonalne determinują ich zastosowanie jedynie u pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi.

Poziom pewności dowodów – 2b, Poziom przekonujących zaleceń – B

Komentarz: Wskazania: zewnętrzne wypadanie odbytnicy u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkimi chorobami współistniejącymi, zwiększającymi ryzyko interwencji przezbrzusznych. Metodologia. Przezodbytowo, w odległości 2 cm od linii zębatej, wycina się okrężnie błonę śluzową odbytnicy. Ten ostatni jest przygotowywany z warstwy mięśniowej wypadniętej części jelita i odcinany. Na ścianę mięśniową odbytnicy zakłada się 4-5 szwów pionowych w celu utworzenia poduszki mięśniowej, po czym przywracana jest integralność błony śluzowej.

Pozytywną stroną tej interwencji jest to, że jest mniej traumatyczna. Jednak prawdopodobieństwo nawrotu wypadania po tej metodzie jest wyższe niż w przypadku operacji przezbrzusznych i wynosi 10–15%. Powikłania zapalne, zatrzymanie moczu, krwawienia i zaparcia występują w okresie pooperacyjnym w 4-12% przypadków.

Zaleca się rektosigmoidektomię krocza (zabieg Altmeyera).

Poziom pewności dowodów – 3, Poziom przekonujących zaleceń – C

Komentarz:Wskazania: zewnętrzne wypadanie odbytnicy u pacjentów cierpiących na ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Metodologia. Wykonuje się okrężne nacięcie 2 cm powyżej linii zębatej na całej grubości ściany jelita. Odbytnicę i dalszą esicę mobilizuje się drogą przezodbytową poprzez podwiązanie naczyń krwionośnych jak najbliżej ściany jelita do poziomu, przy którym dalsze wypadanie jelita jest już niemożliwe. Po przekroczeniu okrężnicy i usunięciu leku wykonuje się zespolenie szwem ręcznym lub za pomocą zszywacza.

Zaletą tej operacji jest niewielka częstość występowania powikłań (do 10%), do których zalicza się krwawienie z linii szwów, ropnie miednicy i nieszczelność zespolenia. Częstość nawrotów waha się od 16% do 30%. Oprócz rektosigmoidektomii wielu chirurgów wykonuje lewatoroplastykę. W literaturze pojawiają się doniesienia, że zastosowanie plastyki lewatoroplastyki zmniejsza ryzyko nawrotów nawet o 7%.

Zalecana jest proktoplastyka przezodbytowa (operacja Longo).

Poziom pewności dowodów – 2a, Poziom pewności zaleceń – B

Komentarz:Wskazania: wewnętrzne wypadanie odbytnicy, niepowikłane pojedynczym owrzodzeniem. Metodologia. Do wykonania tej operacji wykorzystuje się dwa zszywacze okrągłe (PPH-01, PPH-03). Do kanału odbytu wprowadza się fenestrowany anoskop i identyfikuje wgłębioną ścianę odbytnicy. Następnie zakłada się dwa szwy śluzowo-mięśniowe półtorebkowe na przedni półobwód odbytnicy (Vicryl na igle 5/8), chwytając wgłobienie. Odległość między szwami wynosi 1-2 cm, w zależności od nasilenia wypadania. Po wprowadzeniu główki urządzenia do odbytnicy zakładane są szwy i wycinany jest nadmiar tkanki za pomocą zszywacza okrężnego. To samo zrób z tylną ścianą.

Częstość powikłań po operacji Longo waha się od 15 do 47%. Najczęstszą potrzebą wypróżnienia jest potrzeba wypróżnienia (40%), jednak po roku utrzymuje się ona jedynie u 10% pacjentów.

Według literatury dobre wyniki funkcjonalne leczenia w pierwszych miesiącach po operacji sięgają 90%, natomiast po 18 miesiącach nawrót objawów obserwuje się u 52% chorych.

4. Rehabilitacja

W okresie pooperacyjnym zaleca się dietę z ograniczoną aktywnością fizyczną, włączenie do diety pokarmów bogatych w błonnik i dużą ilość płynów oraz stosowanie środków przeczyszczających w dużych ilościach w celu regulacji stolca, a także ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające mięśnie dna miednicy. U pacjentek z reakcją dyssynergiczną mięśni dna miednicy cykl terapii biofeedbackiem przeprowadza się po 1 miesiącu. po operacji. Jeśli efekt leczenia jest niewystarczający, kurs powtarza się po 3 miesiącach.

Poziom pewności dowodów – 3, Poziom przekonujących rekomendacji – B

Badania kontrolne zaleca się po 3, 6, 9, 12 miesiącach od leczenia operacyjnego. Wyniki ocenia się za pomocą kwestionariuszy jakości życia i skali utrudnionej ewakuacji. Ponadto konieczne jest badanie instrumentalne 6, 12, 24, 36 miesięcy po operacji w celu obiektywnej oceny stanu anatomicznego i funkcjonalnego narządów miednicy.

Poziom pewności dowodów – 3, Poziom przekonujących rekomendacji – B

5. Profilaktyka i obserwacja kliniczna

Zaleca się zapobieganie wypadaniu odbytnicy poprzez eliminację czynników ryzyka rozwoju choroby: zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej na skutek dużego wysiłku fizycznego, zaparć, przewlekłych chorób płuc, braku powikłań poporodowych, odpowiedniego prowadzenia opieki położniczej i ginekologicznej.

Poziom pewności dowodów – 2b, Poziom przekonujących zaleceń – B

W wyniku ciąży i porodu dochodzi do rozciągnięcia mięśni dna miednicy i rozwoju dysfunkcji nerwowo-mięśniowej, która jest odwracalna. W związku z tym, aby zapobiec rozwojowi zespołu wypadania krocza (PPS), wgłobienia wewnętrznego i wypadania odbytnicy po porodzie, zaleca się wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych wzmacniających mięśnie dna miednicy - Gimnastyka Kegla.

Poziom pewności dowodów – 2a, Poziom pewności zaleceń – B

6. Informacje dodatkowe mające wpływ na przebieg i wynik choroby

Negatywnie wpływają na wynik leczenia:

Odmowa przyjęcia leków poprawiających pracę jelita grubego i ułatwiających wypróżnienia;

Aktywność fizyczna prowadząca do zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej;

Zaostrzenia przewlekłych chorób płuc, któremu towarzyszy długotrwały i napięty kaszel;

Dodanie powikłań infekcyjnych.

Zalecenia kliniczne przeznaczone są dla lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy rodzinnych), gastroenterologów, koloproktologów, chirurgów, endoskopistów, menedżerów opieki zdrowotnej, pracowników medycznych ze średnim wykształceniem medycznym, ekspertów medycznych organizacji ubezpieczeń zdrowotnych, w tym podczas przeprowadzania badań lekarskich i ekonomicznych. Leczenie zachowawcze może być prowadzone w trybie ambulatoryjnym przy udziale koloproktologa lub chirurga. Leczenie chirurgiczne odbywa się w szpitalu całodobowym, konieczne jest zastosowanie DRG 75 – operacje jelit i okolicy odbytu (poziom 3) lub w zależności od metody leczenia i charakteru przebiegu choroby, świadczenie zaawansowanej opieki medycznej w profilu „Chirurgia jamy brzusznej” wykazu rodzajów zaawansowanej opieki medycznej, nieobjętych programem podstawowego obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, którego wsparcie finansowe odbywa się ze środków przekazanych budżet federalny z budżetu Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego w formie innych transferów międzybudżetowych.

Wytyczne kliniczne odzwierciedlają opinie ekspertów dotyczące najbardziej kontrowersyjnych kwestii. W praktyce klinicznej mogą wystąpić sytuacje wykraczające poza przedstawione zalecenia, dlatego ostateczną decyzję o taktyce postępowania z każdym pacjentem powinien podjąć lekarz prowadzący, który jest odpowiedzialny za jego leczenie.

Kryteria oceny jakości opieki medycznej

Bibliografia

Shelygin Yu.A., Titov A.Yu., Dzhanaev Yu.A., Biryukov O.M., Mudrov A.A., Krasnopolskaya I.V. Cechy obrazu klinicznego i charakter zaburzeń neurofunkcjonalnych u pacjentów z rectocele. Koloproktologia. 2012. Nr 4(42). Z. 27-32.
Podmarenkova L.F., Alieva E.I., Poletov N.N., Fomenko O.Yu., Aleshin D.V. Rola metod funkcjonalnych badania aparatu zasłonowego odbytnicy w identyfikacji patogenetycznych mechanizmów nietrzymania odbytu. Koloproktologia. 2006. Nr 2(16). Z. 24-30.
Hutchinson R., Kumar D. Badania dotyczące tranzytu okrężnicy i jelita cienkiego. W: Wexner SD, Bartolo DC, wyd. Zaparcia: etiologia, ocena i leczenie. Oksford: Butterworth-Heinemann, Ltd., 1995:52-62.
Van der Sijp J.R., Kamm M.A., Nightingale J.M. i in. Oznaczanie radioizotopów regionalnego pasażu okrężnicy w ciężkich zaparciach: porównanie ze znacznikami nieprzepuszczalnymi dla promieni rentgenowskich. Jelito. 1993;34:402-8.
McLean R. G., Smart R. C., Gaston-Parry D. i in. Scyntygrafia tranzytu okrężnicy w zdrowiu i zaparciach przy użyciu doustnego jodu-131-celulozy. J Nuc Med. 1990;31:985-9.
Schmitt B., Wexner S.D., Bartolo D.C. Chirurgiczne leczenie bezwładności okrężnicy. W: Wexner S.D., Zbar A.P., Pescatori M., wyd. Złożone zaburzenia odbytowo-odbytnicze: badanie i leczenie. Londyn: Spinger-Verlag, 2005:153-9.
Voderholzen W.A., Schatke W., Mudldorfer B.E. i in. Odpowiedź kliniczna na leczenie przewlekłych zaparć błonnikiem pokarmowym. Am J Gastroenterol. 1997;92:95-8.
Anti M., Pignataro G., Armuzzi A. i in. Suplementacja wody zwiększa wpływ diety bogatej w błonnik na częstotliwość stolca i spożycie środków przeczyszczających u dorosłych pacjentów z zaparciami czynnościowymi. Hepatogastroenterologia. 1998;45:727-32.
Griffenberg L., Morris M., Atkinson N., Levenback C. Wpływ błonnika pokarmowego na czynność jelit po radykalnej histerektomii: badanie randomizowane. Ginecol Onkol. 1997;66:417-24.
Cleveland M.V., Flavin DP, Ruben RA, Epstein RM, Clarc G.E. Nowy środek przeczyszczający na bazie glikolu polietylenowego do leczenia zaparć u dorosłych: randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną placebo. South Med J 2001;94:478-81.
Ramkumar D., Rao S.S. Skuteczność i bezpieczeństwo tradycyjnych terapii medycznych w przypadku przewlekłych zaparć: przegląd systematyczny. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71.
Evans B.W., Clark W.K. i in. Tegaserod w leczeniu zespołu jelita drażliwego. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane. 2006; Wydanie 2.
Dettmar P.W., Sykes J. Wieloośrodkowe, ogólne porównanie łuski babki jajowatej z laktulozą i innymi środkami przeczyszczającymi w leczeniu prostych zaparć. Opinia Curr Med Res. 1998; 14:227-33.
Jones M.P., Talley N.J., Nuyts G., Dubois D. Brak obiektywnego badania skuteczności środków przeczyszczających w przewlekłych zaparciach. Dig Dis Sci. 2002;47:2222-30.
Khaikin M., Wexner S.D. Strategie leczenia niedrożności defekacji i nietrzymania stolca. Świat J Gastroenterol. 2006. 12(20): 3168-73.
Andromanakos N., Skandalakis P., Troupis T., Filippou D. Zaparcia niedrożności ujścia odbytowo-odbytniczego: patofizjologia, ocena i leczenie. J Gastroenterol Hepatol. 2006. 21(4): 638-46.
Engel B.T., Nikoomanesh P., Schuster M.M. Operacyjne warunkowanie reakcji odbytniczo-zwieraczowych w leczeniu nietrzymania stolca. N Engl J Med. 1974. 290(12): 646-9.
Foxx-Orenstein A.E., Camilleri M., Szarka L.A., McKinzie S., Burton D., Thomforde G., Baxter K., Zinsmeister A.R. Czy jednoczesne podawanie nieselektywnego antagonisty opiatów zwiększa przyspieszenie pasażu przez agonistę 5-HT4 w zespole jelita drażliwego z przewagą zaparć? Randomizowana, kontrolowana próba. Neurogastroenterol Motil. 2007. 19(10): 821-30.
Rao S.S., Seaton K., Miller M., Brown K., Nygaard I., Stumbo P., Zimmerman B., Schulze K. Randomizowana kontrolowana próba biofeedbacku, pozorowanej informacji zwrotnej i standardowej terapii defekacji dyssynergicznej. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007. 5(3): 331-8.
Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Operacja całkowitego wypadania odbytnicy u dorosłych. System bazy danych Cochrane Rev. 2008(4): CD001758.
Kim D.S., Tsang C.B., Wong W.D., Lowry A.C., Goldberg SM, Madoff R.D. Całkowite wypadanie odbytnicy: ewolucja postępowania i wyniki. Dis okrężnicy odbytnicy. 1999. 42(4): 460-6; dyskusja 466-9.
Deen K.I., Grant E., Billingham C., Keighley M.R. Rektopeksja resekcji brzucha z naprawą dna miednicy w porównaniu z rektosigmoidektomią krocza i naprawą dna miednicy w przypadku wypadania odbytnicy pełnej grubości. Br J Surg. 1994. 81(2): 302-4.
Boccasanta P., Venturi M., Reitano MC, Salamina G., Rosati R., Montorsi M., Fichera G., Strinna M., Peracchia A. Laparotomia vs. Rektopeksja laparoskopowa w przypadku całkowitego wypadnięcia odbytnicy. Kop Surg. 1999. 16(5): 415-9.
Purkayastha S., Tekkis P., Athanasiou T., Aziz O., Paraskevas P., Ziprin P., Darzi A. Porównanie otwartego vs. Laparoskopowa rektopeksja brzuszna z powodu wypadania odbytnicy pełnej grubości: metaanaliza. Dis okrężnicy odbytnicy. 2005. 48(10): 1930-40.
Solomon M.J., Young C.J., Eyers A.A., Roberts R.A. Randomizowane badanie kliniczne laparoskopowej w porównaniu z otwartą rektopeksją brzuszną w przypadku wypadania odbytnicy. Br J Surg. 2002. 89(1): 35-9.
Briel J.W., Schouten W.R., Boerma M.O. Odległe wyniki rektopeksji szwów u pacjentów z nietrzymaniem stolca związanym z niecałkowitym wypadaniem odbytnicy. Dis okrężnicy odbytnicy. 1997. 40(10): 1228-32.
Graf W., Karlbom U., Pahlman L., Nilsson S., Ejerblad S. Wyniki czynnościowe po rektopeksji szwem brzusznym z powodu wypadania odbytnicy lub wgłobienia. Eur J Surg. 1996. 162(11): 905-11.
Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W., Merrie A.E., Plank L.D., Bissett I.P. Przegląd systematyczny dotyczący rektopeksji brzusznej w przypadku wypadania odbytnicy i wgłobienia. Choroba jelita grubego 2010. 12(6): 504-12.
Penfold J.C., Hawley PR. Doświadczenia z implantem gąbkowym Ivalon w leczeniu całkowitego wypadania odbytnicy w Szpitalu Św. Marka, 1960-70. Br J. Surg. 1972. 59(11): 846-8.
Morgan C.N., Porter N.H., Klugman D.J. Gąbka Ivalon (alkohol poliwinylowy) w leczeniu całkowitego wypadania odbytnicy. Br J Surg. 1972. 59(11): 841-6.
Keighley M.R., Fielding J.W., Alexander-Williams J. Wyniki rektopeksji brzusznej metodą Marlex w leczeniu wypadania odbytnicy u 100 kolejnych pacjentów. Br J Surg. 1983. 70(4): 229-32.
Yakut M., Kaymakcioglu N., Simsek A., Tan A., Sen D. Chirurgiczne leczenie wypadania odbytnicy. Retrospektywna analiza 94 przypadków. Int Surg. 1998. 83(1): 53-5.
Musin A.I., Blagodarny L.A., Frolov S.A. Wypadanie odbytnicy. Aktualny stan problemu (przegląd literatury). Koloproktologia. 2011. 3: 41-47.
Sayfan J., Pinho M., Alexander-Williams J., Keighley M.R. Rektopeksja tylnej części jamy brzusznej ze szwami z sigmoidektomią w porównaniu z rektopeksją Marlexa w przypadku wypadania odbytnicy. Br J Surg. 1990. 77(2): 143-5.
McKee R.F., Lauder J.C., Poon F.W., Aitchison MA, Finlay I.G. Prospektywne, randomizowane badanie rektopeksji brzusznej z sigmoidektomią i bez niej w wypadaniu odbytnicy. Surg Gynecol Obstet. 1992. 174(2): 145-8.
Hsu A., Brand M.I., Saclarides T.J. Rektopeksja laparoskopowa bez resekcji: wartościowe leczenie wypadania odbytnicy u pacjentów bez wcześniejszych zaparć. Jestem Surgiem. 2007. 73(9): 858-61.
Durleshter V.M., Korochanskaya N.V., Kotelevsky E.V., Ignatenko V.V., Chembahu M.R., Ignatenko M.Yu. Nowoczesna technologia chirurgicznego leczenia przewlekłej kolostazy. Koloproktologia. 2012. 3: 15-19.
Schlinkert R.T., Beart R.W., Jr., Wolff B.G., Pemberton J.H. Przednia resekcja z powodu całkowitego wypadnięcia odbytnicy. Dis okrężnicy odbytnicy. 1985. 28(6): 409-12.
Cirocco W.C., Brown A.C. Resekcja przednia w leczeniu wypadania odbytnicy: 20-letnie doświadczenie. Jestem Surgiem. 1993. 59(4): 265-9.
Tsunoda A., Yasuda N., Yokoyama N., Kamiyama G., Kusano M. Delorme's procedura wypadania odbytnicy: analiza kliniczna i fizjologiczna, Dis Colon Rectum. 2003. 46(9): 1260-5.
Lieberth M., Kondylis L.A., Reilly J.C., Kondylis PD. Naprawa Delorme w przypadku wypadania odbytnicy pełnej grubości: przegląd retrospektywny. Jestem J Surg. 2009. 197(3): 418-23.
Senapati A., Nicholls R.J., Thomson J.P., Phillips R.K. Wyniki zabiegu Delorme'a w leczeniu wypadania odbytnicy, Dis Colon Rectum. 1994. 37(5): 456-60.
Watkins B.P., Landercasper J., Belzer G.E., Rechner P., Knudson R., Bintz M., Lambert P. Długoterminowa obserwacja zmodyfikowanej procedury Delorme w leczeniu wypadania odbytnicy. Arch Surg. 2003. 138(5): 498-502; dyskusja 502-3.
Riansuwan W., Hull T.L., Bast J., Hammel J.P., Church J.M. Porównanie operacji krocza z operacjami jamy brzusznej z powodu wypadania odbytnicy pełnej grubości. Świat J Surg. 2010. 34(5): 1116-22.
Azimuddin K., Khubchandani I.T., Rosen L., Stasik J.J., Riether R.D., Reed J.F., 3rd. Wypadanie odbytnicy: poszukiwanie „najlepszej” operacji. Jestem Surgiem. 2001. 67(7): 622-7.
Pescatori M., Zbar A.P. Dostosowana chirurgia wewnętrznego i zewnętrznego wypadania odbytnicy: wyniki funkcjonalne 268 pacjentów operowanych przez jednego chirurga w ciągu 21 lat*. Choroba jelita grubego 2009. 11(4): 410-9.
Altomare D.F., Binda G., Ganio E., De Nardi P., Giamundo P., Pescatori M., Rectal Prolapse Study G. Długoterminowy wynik procedury Altemeiera w przypadku wypadania odbytnicy. Dis Colon Rectum. 2009. 52( 4) : 698-703.
Chun S.W., Pikarsky A.J., You S.Y., Gervaz P., Efron J., Weiss E., Nogueras J.J., Wexner S.D. Rektosigmoidektomia krocza z powodu wypadania odbytnicy: rola plastyki dźwigacza. Technologiczny Koloprotol. 2004. 8(1): 3-8; dyskusja 8-9.
Habr-Gama A., Jacob C.E., Jorge J.M., Seid V.E., Marques C.F., Mantese J.C., Kiss D.R., Gama-Rodrigues J. Leczenie procidentia doodbytniczego poprzez rektosigmoidektomię krocza w połączeniu z naprawą dźwigacza odbytu. Hepatogastroenterologia. 2006. 53(68): 213-7.
Lenisa L., Schwandner O., Stuto A., Jayne D., Pigot F., Tuech J.J., Scherer R., Nugent K., Corbisier F., Espin-Basany E., Hetzer F.H. STARR z Contour Transtar: prospektywne wieloośrodkowe badanie europejskie. Choroba jelita grubego 2009. 11(8): 821-7.
Boccasanta P., Venturi M., Salamina G., Cesana B.M., Bernasconi F., Roviaro G. Nowe trendy w chirurgicznym leczeniu niedrożności wylotu: wyniki kliniczne i funkcjonalne dwóch nowych technik zszywania przezodbytowego z randomizowanego, kontrolowanego badania. Int J. Dis. jelita grubego. 2004. 19(4): 359-69.
Reboa G., Gipponi M., Ligorio M., Marino P., Lantieri F. Wpływ zszytej przezodbytniczej resekcji odbytnicy na czynność odbytowo-odbytniczą u pacjentów z zespołem zastoju defekacji. Dis okrężnicy odbytnicy. 2009. 52(9): 1598-604.
Titu L.V., Riyad K., Carter H., Dixon A.R. Zszywana przezodbytnicza resekcja odbytnicy z powodu utrudnionej defekacji: przestroga. Dis okrężnicy odbytnicy. 2009. 52(10): 1716-22.
Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F., Binda G.A., Bottini C., Dodi G., Filingeri V., Milito G., Rinaldi M., Romano G., Spazzafumo L., Trompetto M., Italian Society of Colo -Rectal S. Wyniki, czynniki predykcyjne wyniku i powikłania po zszytej przezodbytniczej resekcji odbytnicy z powodu utrudnionej defekacji. Dis okrężnicy odbytnicy. 2008. 51(2): 186-95; dyskusja 195.
Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R. i in. Poród, sposób porodu i zaburzenia dna miednicy. Obstet. Ginekol. 2006. tom. 107.P. 1253–1260.
Marques A, Stothers L, Macnab A. Stan treningu mięśni dna miednicy u kobiet. Can Urol Assoc J. grudzień;4(6):419-24.
Harvey MA. Ćwiczenia dna miednicy w czasie ciąży i po ciąży: systematyczny przegląd ich roli w zapobieganiu dysfunkcjom dna miednicy. J Obstet Gynaecol Can. Czerwiec;25(6):487-98.

Dodatek A1. Skład grupy roboczej

Wszyscy członkowie grupy roboczej są członkami Stowarzyszenia Koloproktologów Rosji.

Nie ma konfliktu interesów.

Lekarz – koloproktolog.

Studenci medycyny, rezydenci, absolwenci.

Tabela P1. Poziomy dowodów.

Formularz pomocy

Prowadzenie działań diagnostycznych i terapeutycznych u pacjentów z rectocele jest zaplanowany charakter.

Warunki świadczenia usług medycznych

Diagnostyka i leczenie zachowawcze mogą być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie chirurgiczne odbywa się na wyspecjalizowanych oddziałach szpitalnych.

Dodatek A3. Powiązane dokumenty

Artykuł 76 ustawy federalnej Federacji Rosyjskiej z dnia 21 listopada 2011 r. N 323-FZ „O podstawach ochrony zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej”, dotyczący opracowywania i zatwierdzania zaleceń klinicznych przez organizacje non-profit zajmujące się branżą medyczną (protokoły leczenia) dotyczące udzielania opieki medycznej;

Zarządzenie Nr 206n z dnia 2 kwietnia 2010 r. „W sprawie zatwierdzenia procedury udzielania opieki medycznej ludności z chorobami koloproktologicznymi jelita grubego, kanału odbytu i krocza” Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej;

Ustawa federalna Federacji Rosyjskiej z dnia 29 listopada 2010 r. N 326-FZ (ze zmianami z dnia 3 lipca 2016 r.) „W sprawie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w Federacji Rosyjskiej”;

Zarządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 7 lipca 2015 r. N 422an „W sprawie zatwierdzenia kryteriów oceny jakości opieki medycznej”;

Zarządzenie Ministra Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 17 grudnia 2015 r. nr 1024n „W sprawie klasyfikacji i kryteriów stosowanych przy przeprowadzaniu badań lekarskich i społecznych obywateli przez federalne państwowe instytucje badania lekarsko-społecznego”;

Ustawa federalna z dnia 17 lipca 1990 r. 178-FZ (zmieniona ustawą federalną z dnia 8 grudnia 2010 r. Nr 345-FZ, z datą 345-FZ, z dnia 1 lipca 2011 r. Nr 169-FZ, z dnia 28 lipca 2012 r. Nr. 133-FZ z dnia 25.12.2012 nr 258-FZ z dnia 05.07.2013 nr 99-FZ z dnia 05.07.2013 nr 104-FZ z dnia 07.02.2013 nr 185-FZ z dnia 25.11.2013 nr 317-FZ) „O państwowej pomocy społecznej”.

Dodatek B. Algorytmy postępowania z pacjentem

Załącznik B: Informacje dla pacjenta

Kurs terapii ruchowej dla pacjentów z zespołem wypadania krocza (zestaw ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy):

Maksymalny wynik w skali wynosi 22 punkty i wskazuje na najbardziej wyraźne naruszenia funkcji motorycznej jelita grubego. Skala ta pozwala zobiektywizować stopień upośledzenia funkcji motorycznej jelita grubego, określić algorytm leczenia zachowawczego i przewidzieć wyniki leczenia. Całkowity wynik powyżej 12 wskazuje nie tylko na zaburzenia opróżniania odbytnicy, ale także na poważne zaburzenia funkcji motorycznej jelita grubego.

Do oceny jakości życia pacjentów z zespołem wypadania krocza służy kwestionariusz PFDI-20 (INwentarz zaburzeń dna miednicy):

Inwentarz zaburzeń związanych z wypadaniem narządów miednicy 6 (POPDI-6)

Czy zwykle odczuwasz ucisk w podbrzuszu?

Nie 0; ?Tak

Nigdy Rzadko Często Zawsze

Czy zwykle odczuwasz ciężkość w okolicy miednicy?

Nie 0; ?Tak