Diagnostyka i leczenie sepsy. Terapia antybakteryjna
Do wyceny: Rudnov V.A. Nowoczesne algorytmy antybakteryjnej terapii sepsy // RMZh. 2004. Nr 24. S. 1354
Potrzeba jaśniejszego uregulowania terapii przeciwbakteryjnej (ABT) w przypadku sepsy wiąże się z kilkoma okolicznościami: - wysokim ryzykiem wystąpienia niekorzystnego wyniku w wyniku nieodpowiedniego wyboru leku; - podejmowanie decyzji pod presją czasu; - wspólny system dyżurów na OIT i różne poziomy szkolenia lekarzy w zakresie leczenia infekcji; - obecność dowodów z badań farmakoepidemiologicznych wskazujących na błędy i nieracjonalne przepisywanie antybiotyków. W ostatnich latach, aby przezwyciężyć zauważone niedociągnięcia i ulepszyć podejście do leczenia tego procesu patologicznego, pojawiło się szereg międzynarodowych i krajowych Zaleceń i Wytycznych. W przeciwieństwie do innych działów farmakoterapii sepsy, większość zapisów ABT nie opiera się na dowodach wysokiego poziomu, ale stanowi zalecenia ekspertów. Sytuacja ta nie stanowi wady organizacji badań, ale odzwierciedla złożoność sepsy jako procesu patologicznego oraz pod wieloma względami właściwości antybiotyków jako środków farmakologicznych. W celu poprawy percepcji i przyspieszenia wdrażania nowoczesnych podejść do ABT w leczeniu sepsy do praktyki klinicznej, uznaliśmy za konieczne doprecyzowanie w niniejszej publikacji szeregu kluczowych zapisów. Terapię antybakteryjną czas rozpocząć Zgodnie z istniejącymi konsensusowymi zaleceniami Kampanii Surviving Sepsis, w której uczestniczy 11 międzynarodowych stowarzyszeń różnych specjalności medycznych, ABT w przypadku ciężkiej sepsy należy rozpocząć w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania i pobrania materiału do badania bakteriologicznego. Zalecenie to opiera się na badaniach prospektywnych i retrospektywnych, które wykazały istotnie większą śmiertelność w przypadku niewłaściwego wyboru początkowego schematu ABT lub opóźnionego rozpoczęcia terapii u pacjentów z sepsą i bakteriemią, a także ciężkim szpitalnym i pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Szybka interpretacja ciężkości procesu zakaźnego może zostać przeprowadzona przy użyciu kryteriów diagnostycznych posocznicy ACCP/SCCM, kryteriów dysfunkcji narządów (SOFA, MODS, Baue i wsp.) i/lub szybkiego testu na prokalcytoninę, który zwykle jest większy niż 2 ng/ ml, odpowiada sepsy z dysfunkcją narządów (Tabela 1). Algorytmy doboru schematu antybiotykoterapii Aby wybrać optymalny schemat empirycznej ABT, należy wziąć pod uwagę lokalizację ogniska pierwotnego, miejsce wystąpienia sepsy (porodowa, szpitalna, szpitalna na OIOM-ie) ), poziom oporności patogenów zakażeń szpitalnych (HI) na antybiotyki na danym oddziale oraz obecność/brak bakteriemii. Do chwili obecnej w większości dużych ośrodków medycyny multiwalentnej częstość występowania sepsy Gram-dodatniej (Gr+) i Gram-ujemnej (Gr-) jest w przybliżeniu taka sama. Nastąpiło to w wyniku rosnącej roli w patologii bakterii takich jak Streptococcus spp., Staphylococcus i Enterococcus spp. Inwazyjność leczenia i wzrost liczby osób z obniżoną ochroną przeciwinfekcyjną spowodowały wzrost odsetka zakażeń wywołanych drobnoustrojami oportunistycznymi, zwłaszcza S. epidermidis. Wśród populacji różnych typów gronkowców wywołujących sepsę obserwuje się stały wzrost szczepów opornych na metycylinę (oksacylinę). Zanikowi dominującej roli drobnoustrojów Gram-ujemnych towarzyszą zmiany w strukturze etiologicznej tej grupy. Czy wzrosła częstość występowania sepsy wywołanej przez niefermentujące bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.) oraz bakterie wywołujące Klebsiella pneumonia? -laktamaza o rozszerzonym spektrum (ESBL), a w niektórych placówkach medycznych - Enterobacter cloacae. Z reguły mikroorganizmy te są czynnikami wywołującymi sepsę szpitalną u pacjentów OIT. Wzrost ich znaczenia w rozwoju ciężkich infekcji wiąże się ze wzrostem odsetka chorych poddawanych długotrwałej wentylacji mechanicznej oraz zbyt powszechnym stosowaniem w praktyce klinicznej cefalosporyn i aminoglikozydów III generacji. Wzrost średniej długości życia osób w stanie krytycznym, popularność skojarzonych schematów antybiotykoterapii oraz nowych leków o ultraszerokim spektrum działania doprowadziły do pojawienia się niezwykle rzadkich wcześniej w patologii drobnoustrojów, takich jak Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C. hryseobacterium spp. itp. Ogólnie rzecz biorąc, struktura etiologiczna patogenów przewodu pokarmowego i poziom ich oporności na ALD w różnych szpitalach i oddziałach (szczególnie na OIT) ma swoje „twarz”. Dlatego najbardziej optymalnym podejściem jest skonstruowanie algorytmu ABT uwzględniającego etiologię i charakterystykę oporności na środki przeciwbakteryjne. Jednak niestety istnienie w placówkach służby zdrowia realnych baz danych, opartych na dobrze zorganizowanych badaniach mikrobiologicznych, nadal jest raczej wyjątkiem niż systemem. W obecnej sytuacji pozostaje zalecić skupienie się na wynikach wieloośrodkowych badań krajowych. Zależność pomiędzy lokalizacją źródła zakażenia a charakterem mikroflory inicjującej proces infekcyjno-zapalny oraz miejscem jego rozwoju przedstawiono w tabeli 2. Obowiązkowym aspektem oceny stanu pacjenta jest obecność/brak czynników ryzyka zgonu u pacjenta z sepsą. Przez czynnik ryzyka zgonu rozumie się każdą cechę kliniczną i laboratoryjną (cechę stanu pacjenta), która jest niezależnym, statystycznie istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia niekorzystnego wyniku. W tym względzie najważniejsze są: lokalizacja ogniska zakaźnego, wstrząs i nasilenie MODS, miejsce wystąpienia sepsy (szpitalne, pozaszpitalne), charakterystyka bakteriemii (pierwotna, wtórna, rodzaj lub typ patogenu). Dane te uzyskano zarówno z badań kohortowych, jak i z analiz post hoc dużej liczby kontrolowanych badań oceniających skuteczność poszczególnych leków w leczeniu sepsy. W szczególności udowodniono, że lokalizacji ogniska zakaźnego w jamie brzusznej i płucach towarzyszy wyższa śmiertelność niż w przypadku lokalizacji ogniska zakaźnego w drogach moczowych lub skórze i tkankach miękkich przy identycznych wartościach wskaźnika ciężkości stanu pacjenta. Śmiertelność w przypadku wtórnej bakteriemii jest większa niż w przypadku posocznicy pierwotnej i związanej z cewnikiem. A wskaźnik przeżycia w przypadku posocznicy Gram-ujemnej spowodowanej bakteriemią jest niższy niż w przypadku posocznicy Gram-dodatniej. Ponadto szanse na przeżycie są zmniejszone u pacjentów w podeszłym wieku i geriatrycznym, a także u osób ze zdekompensowaną przewlekłą współistniejącą patologią (CKD, CHF, POChP, cukrzyca). Ogólnie algorytmy wyboru schematu ABT w przypadku sepsy ze wskazanych pozycji przedstawiono w tabelach 3-4. Podział ABT ze względu na ryzyko wystąpienia niekorzystnego przebiegu w posocznicy pozaszpitalnej wynika z chęci zminimalizowania prawdopodobieństwa popełnienia błędu w wyborze leku i szybszej eradykacji patogenu u pacjentów w stanie krytycznym. Ponadto, w odniesieniu do wyznaczonych schematów z wyboru, istnieje obecnie szeroka praktyka kliniczna, indywidualne badania kohortowe i kontrolowane wskazujące na ich wysoką skuteczność w leczeniu sepsy. Jednocześnie, biorąc pod uwagę wyraźną tendencję w kierunku zwiększania się oporności Pseudomonas aeruginosa na karbapenemy, należy ograniczyć ich stosowanie w leczeniu pozaszpitalnej sepsy na oddziałach, w których występuje wysoki poziom rozpowszechnienia przewodu pokarmowego i oporności tego drobnoustroju na nie. Analiza stosowania fluorochinolonów oddechowych (lewofloksacyna, moksyfloksacyna), które pojawiły się w arsenale krajowych specjalistów w ostatnich latach, wykazała ich przewagę w zakresie zmniejszenia względnego ryzyka zgonu w porównaniu z cefalosporynami 2-3 generacji w połączeniu z makrolidami. Ze względu na brak korzyści klinicznych i znaczny wzrost ryzyka wystąpienia nefrotoksyczności, należy zrezygnować z rutynowego dodawania aminoglikozydów do? -laktam ABP zarówno w terapii empirycznej, jak i celowanej u pacjentów z sepsą (tab. 4). W ogólnej grupie pacjentów nie stwierdzono różnic w częstości występowania oporności na ALD, kolonizacji bakteryjnej lub grzybiczej oraz nadkażenia. Natomiast nefrotoksyczność przy skojarzonej ABT okazała się statystycznie istotnie wyższa – wskaźnik ryzyka względnego wyniósł RR=0,36 (0,28-0,47). Jaka może być przyczyna takiej rozbieżności pomiędzy wynikami uzyskanymi w eksperymencie a rzeczywistą praktyką kliniczną? AMH charakteryzuje się dużą objętością dystrybucji w organizmie, powodując niskie stężenia w tkankach, zwłaszcza w płucach. Najwyraźniej w tych warunkach ich zawartość w tkankach nie osiąga minimalnych stężeń hamujących (MIC), niezbędnych do eradykacji bakterii. Okoliczność ta prawdopodobnie wiąże się także z brakiem dowodów na hamowanie rozwoju oporności patogenów na ALD po dodaniu do schematu leczenia AMH. Co więcej, nieuzasadnione powszechne stosowanie AMH doprowadziło do wzrostu oporności na nie kluczowych patogenów zakażeń szpitalnych na oddziałach intensywnej terapii. Logiki skupiania się na czynnikach ryzyka zgonu przy wyborze schematu ABT nie można w pełni rozszerzyć na sepsę szpitalną ze względu na większy priorytet sytuacji, w której występuje lokalny poziom wrażliwości kluczowych patogenów na ABP. To on powinien decydować o wyborze pomiędzy lekami z różnych grup lub w ramach jednej z nich. W związku z bardzo znaczącym wzrostem oporności patogenów przewodu pokarmowego, w ostatnich latach znacznie zawęziła się gama potencjalnie skutecznych leków. Biorąc pod uwagę wyniki wieloośrodkowych badań w Rosji, możemy stwierdzić, że najbardziej niezawodną terapię empiryczną w przypadku sepsy szpitalnej można wiązać z dość wąską gamą leków - karbapenemami i cefepimem. Przepisywanie cyprofloksacyny bez znajomości wzorców oporności na konkretnym oddziale wiąże się z ryzykiem niepowodzenia. Dodanie wankomycyny lub linezolidu byłoby uzasadnione w przypadku posocznicy angiogennej (AS) lub zapalenia płuc związanego z respiratorem (VAP) na oddziałach o dużej częstości występowania MRSA lub u pacjentów z neutropenią. Na strukturę etiologiczną AS wpływa kilka czynników: czas trwania cewnikowania, lokalizacja cewnika (żyła główna górna lub żyła udowa), wykonane badanie ABT, częstość występowania MRSA lub MRSE na konkretnym OIT. Jeśli cewnikowanie trwa dłużej niż 10 dni i/lub cewnik znajduje się w żyle udowej, ryzyko ZZSK związanej z P. aeruginosa, Enterococcus spp. wzrasta. i MRSA. Jeżeli czynniki te mają związek z ciężkim stanem pacjenta (wstrząs, MOF), uzasadniona wydaje się terapia empiryczna w postaci imipenemu (Tienam) + wankomycyna lub linezolid. Podkreślmy, że w wyniku analizy subpopulacji ustalono identyczną skuteczność kliniczną monoterapii? -laktamy i ich połączenia z aminoglikozydami, w tym w leczeniu posocznicy wywołanej przez P. aeruginosa (Tabela 5). Możliwości przeprowadzenia deeskalacyjnego schematu terapii przeciwbakteryjnej w przypadku sepsy i wstrząsu septycznego Stabilizacja hemodynamiki, regresja SVR i dysfunkcji narządów, pod warunkiem wiarygodnej identyfikacji patogenu i charakteru jego wrażliwości na ABP, są niezbędnymi warunkami do rozważenia tej możliwości przejścia na ABP o węższym spektrum po 3-4 dniach, początkowo rozpoczynając od karbapenemów lub kombinacji antybiotyków obejmującej spektrum możliwych patogenów. Przejście na antybiotyk o węższym spektrum działania w oparciu o wyniki badań bakteriologicznych jest uzasadnione zarówno z punktu widzenia monitorowania oporności problematycznych patogenów, jak i oszczędności zasobów materialnych. Skuteczność i bezpieczeństwo tej strategii zostały niedawno potwierdzone w prospektywnych, kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów ze szpitalną sepsą powikłaną zapaleniem płuc. Na początkowe nasilenie sepsy wskazują następujące cechy: 44% pacjentów było we wstrząsie, a 83,5% wymagało wentylacji mechanicznej. W tym przypadku jako schemat początkowy zastosowano imipenem. Warunkiem wstępnym strategii deeskalacji w przypadku stosowania ABP jest wiarygodność danych laboratoryjnych i brak bakteriemii związanej z K. zapalenie płuc, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Faktem jest, że w odniesieniu do ciężkich zakażeń o różnej lokalizacji z bakteriemią wywołaną przez te mikroorganizmy, istnieją badania, których wyniki wskazują na znacznie większą przeżywalność przy leczeniu imipenemem niż cefalosporynami 3-4 generacji z wrażliwością na nie „in vitro”. ”. Dlatego w takich sytuacjach klinicznych nie jest możliwe zmniejszenie eskalacji rozpoczynając leczenie karbapenemami. Ponadto przejście na tę klasę leków przeciwbakteryjnych jest uzasadnione brakiem efektu klinicznego i wstępnego leczenia cefalosporynami. Droga podawania leków przeciwbakteryjnych Wchłanianie leków u pacjentów z sepsą po podaniu domięśniowym jest znacznie zmniejszone z powodu upośledzenia krążenia obwodowego, kwasicy metabolicznej, ograniczonej ruchomości i zmniejszonego napięcia mięśniowego. Ponadto zwiększa się objętość dystrybucji leków w okresie przewodnienia oraz długotrwałej, aktywnej terapii infuzyjnej. W wyniku działania tych czynników zmniejsza się stężenie antybiotyków w miejscu zakaźnego zapalenia. Z tego względu w przypadku sepsy należy stosować wyłącznie dożylną drogę podawania ABP. Schemat dawkowania Rozwój ciężkiej sepsy z reguły wiąże się z zaburzeniami czynności nerek (często także wątroby) i wymaga bardziej skrupulatnego podejścia do dawkowania ABP. W szybko zmieniającej się sytuacji przydatne jest dynamiczne monitorowanie klirensu kreatyniny, które pozwoli na prawidłowe wyliczenie dawek ABP w określonym momencie. Sepsa wywołana przez Pseudomonas aeruginosa wymaga stosowania najwyższych możliwych dawek. Bakteriobójczy? -antybiotyki laktamowe zależą od czasu, w którym stężenie leku we krwi/tkankach przekracza MIC (minimalne stężenie hamujące) wobec patogenów sepsy. Z tych pozycji wykazuje się pewną zaletę przy podawaniu w postaci ciągłego wlewu dożylnego po pierwszej dawce nasycającej w postaci bolusa. Takie podejście ma swoje uzasadnienie przede wszystkim w posocznicy szpitalnej związanej z problematycznymi drobnoustrojami, które charakteryzują się wyższym poziomem MIC (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Sepsa wywołana przez Pseudomonas aeruginosa wymaga stosowania maksymalnych możliwych dawek antybiotyków. Czas trwania terapii przeciwbakteryjnej Obecnie, w świetle uznania sepsy za ogólnoustrojową odpowiedź zapalną (SIR) o podłożu zakaźnym i gromadzących się danych klinicznych, czas trwania ABT w przypadku wielu jej postaci klinicznych powinien zostać zrewidowany w kierunku skrócenia. Zalecenia dotyczące prowadzenia ABT do czasu całkowitej normalizacji temperatury ciała lub liczby leukocytów we krwi lub te sugerujące minimalny okres 10-14 dni należy uznać za nieaktualne. Wydaje się, że czas trwania ABT w wielu przypadkach można ograniczyć do 7-10 dni. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z sepsą chirurgiczną, u których przeprowadzono radykalną sanację źródła zakażenia. Indywidualną decyzję należy podjąć na podstawie danych klinicznych i instrumentalnych wskazujących na ustąpienie objawów zapalenia w obrębie zmiany pierwotnej, złagodzenie zespołu zapalenia ogólnoustrojowego i brak objawów nadkażenia. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc dynamiczna ocena ilościowa patogenu w dolnych drogach oddechowych może być ważną pomocą. Brak efektu optymalnie dobranego schematu leczenia sepsy pozaszpitalnej jest przede wszystkim podstawą do zrewidowania taktyki chirurgicznej i poszukiwania nieodkażonych ognisk zakażenia lub rozważenia alternatywnych źródeł utrzymania SVR. W przypadku sepsy szpitalnej, poza tym, co już zauważono, na szczególną uwagę zasługuje ponowna analiza diagnozy mikrobiologicznej w aspekcie „kolonizacja – infekcja” i wyciągnięcie wniosku o naturze wrażliwości na ALD.
Literatura
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. i in. Skrzynia 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. i in. J Intern Med 1998;244:379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. i inne.Mikrobiologia kliniczna
biologia i chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa 2003; 5, nr 2, 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27 (dodatek 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. i in. Przetrwać sepsę
Wytyczne kampanii dotyczące postępowania w przypadku sepsy i wstrząsu septycznego. Krytyczny
Care Med 2004 32,4:858-873.
6. Sepsa na początku XXI w. Klasyfikacja, kliniczna i diagnostyczna
koncepcja i leczenie. Diagnostyka patologiczna i anatomiczna: Praktyczna
skoe manual.-M.: Wydawnictwo NTsSSKh im. A.N.Bakuleva RAMS,
2004.-130 s.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. itp. Antybiotyki
i Chemoter.1999; 44:7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelshtein M.V. i inne.Kliniczne
skaya mikrobiologia i chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa 2003; 5, nr 3, 259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. i inne.
Crobiologia i chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa 2003; 5, nr 1: 36-46.
10. Renaud B. i in. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11. Opal S. i in. Crit Care Med 1999;27:1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102 - 108
13. Chow J Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. itp. Mikroby-
krajobrazu i antybiotykoopornej flory szpitalnej oddziału intensywnej terapii
departamenty Jekaterynburga. List informacyjny. Jekaterynburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Mikrobiologiczne podstawy zastosowań klinicznych
aminoglikozydy w rosyjskich szpitalach. Streszczenie autorskie rozprawy doktorskiej...dokt.med.
Wielka Brytania Smoleńsk 2004, 43 s.
16. Gleason P, Meeehan T, Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri – Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, doi: 10.1136/bmj.308028.520995.63 (opublikowano 2 marca 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsologia z podstawami patologii zakaźnej
gii.- Tbilisi.: Metsniereba, 1988.-806 s.
20. Alvarez-Lerma F. i in. Intensywna Terapia Med 2003;29(1S):A250
36240 0
Sepsę leczy się na oddziale intensywnej terapii. Obejmuje leczenie chirurgiczne, terapię antybakteryjną, terapię detoksykacyjną i immunoterapię, likwidację zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i białkowej, przywrócenie zaburzonych funkcji narządów i układów, zbilansowane wysokokaloryczne odżywianie oraz leczenie objawowe.
Zintegrowane podejście do leczenia sepsy obejmuje nie tylko połączenie środków i metod, ale także ich równoległe, jednoczesne stosowanie. Wieloczynnikowe zmiany w organizmie w przebiegu sepsy, cechy pierwotnego źródła zakażenia, stan wyjściowy organizmu oraz choroby współistniejące determinują indywidualne podejście do leczenia pacjenta z sepsą.
Chirurgia
Terapia patogenetyczna i etiotropowa sepsy polega na eliminacji źródła zakażenia i stosowaniu leków przeciwbakteryjnych.Interwencja chirurgiczna wykonywana jest w trybie nagłym lub nagłym. Po ustabilizowaniu podstawowych funkcji organizmu, przede wszystkim hemodynamiki. Intensywna terapia w takich przypadkach powinna być krótkotrwała i skuteczna, a zabieg operacyjny powinien zostać przeprowadzony jak najszybciej, zapewniając odpowiednią ulgę w bólu.
Interwencja chirurgiczna może mieć charakter pierwotny, gdy jest wykonywana w sytuacji zagrożenia uogólnieniem infekcji lub w przypadku sepsy, która powikłała przebieg chorób ropnych. Powtarzane interwencje chirurgiczne wykonuje się, gdy w okresie pooperacyjnym rozwinie się sepsa lub pierwotna operacja nie doprowadziła do poprawy stanu pacjenta z sepsą.
Podczas zabiegu usuwa się źródło zakażenia, jeśli stan ogniska pozwala na ograniczony proces ropny (ropień piersi, ropień po iniekcji) lub narząd wraz z ropniem (ropniak jajowodów, ropne zapalenie błony śluzowej macicy, ropień śledziony, karbunkuł nerki) . Częściej leczenie chirurgiczne polega na otwarciu ropnia, flegmy, usunięciu nieżywotnej tkanki, otwarciu ropnych wycieków, kieszeni i drenażu.
W przypadku ropnego zapalenia otrzewnej zadaniem leczenia operacyjnego jest wyeliminowanie przyczyny, odpowiednia higiena jamy brzusznej (powtórna higienizacja według wskazań); w przypadku zapalenia kości i szpiku - otwieranie ropni śródkostnych i drenaż.
Powtarzające się interwencje chirurgiczne wykonuje się nie tylko w przypadku powikłań w okresie pooperacyjnym, pojawienia się ropnych przerzutów lub ropienia ran. Operacje obejmują otwieranie i drenaż wycieków ropnych, kieszonek, wymianę drenów, ponowny drenaż ognisk ropnych, jam, powtarzane nekrektomie, wtórne leczenie chirurgiczne ropiejących ran, otwieranie i drenaż przerzutowych ognisk ropnych.
Odkażanie ognisk ropnych metodami zamkniętymi (nakłucie, drenaż) wykonuje się w przypadku powstałych wrzodów. Są to ropnie wewnątrzbrzuszne i wewnątrzwątrobowe, ropiejące torbiele trzustki, niedrenujące ropnie płuc, ropniak opłucnej, ropne zapalenie stawów.
Należy usunąć zakażone implanty i ciała obce, które spowodowały uogólnienie infekcji (konstrukcje metalowe podczas osteosyntezy, protezy naczyniowe i stawowe, zastawki serca, implanty siatkowe podczas chirurgii plastycznej ubytków ścian jamy brzusznej i klatki piersiowej). Należy również usunąć zakażone cewniki żylne.
Terapia antybakteryjna
Znaczenie leczenia etiotropowego w przypadku sepsy jest niewątpliwe, należy je rozpocząć jak najwcześniej. Walkę z mikroflorą prowadzi się jak u źródła infekcji - miejscowa terapia antybakteryjna - odpowiedni drenaż, etapowa nekrektomia, drenaż przepływowo-płukany, stosowanie środków antyseptycznych: podchlorynu sodu, chlorheksydyny, dioksydyny, kawitacji ultradźwiękowej itp.Podstawą ogólnej terapii przeciwbakteryjnej są antybiotyki. Terapia antybiotykowa może odbywać się w dwóch opcjach – z wyboru podstawowego leku lub zmiany schematu antybiotykoterapii. Najczęściej w przypadku sepsy terapia antybakteryjna ma charakter empiryczny: leki dobiera się z uwzględnieniem podejrzanego patogenu i w zależności od pierwotnego źródła. Na przykład posocznica rany najczęściej ma charakter gronkowcowy, posocznica brzuszna jest mieszana, głównie Gram-ujemna, w tym beztlenowa.
Wysokie ryzyko poważnych powikłań i śmierci, gdy nawet jednodniowe opóźnienie w skutecznej terapii przeciwbakteryjnej wiąże się z nieprzewidywalnymi konsekwencjami, wymusza rozpoczęcie leczenia od terapii skojarzonej, a w przypadku ciężkiej sepsy – od antybiotyków rezerwowych.
Lekami z wyboru w empirycznym leczeniu ciężkiej sepsy są cefalosporyny III i IV generacji, fluorochinolony w połączeniu z klindomycyną lub dioksydyną lub metrogilem, a w monoterapii – karbopenemy.
We współczesnych warunkach rola infekcji szpitalnych w rozwoju sepsy jest niezwykle duża, a wraz z rozwojem niewydolności wielonarządowej (MOF) wybór antybiotyku do terapii empirycznej jest ważny, jeśli nie decydujący. W takich warunkach pierwszorzędną rolę odgrywają karbopenemy (imipenem, meropenem).
Zaletą tych leków jest szerokie spektrum działania na florę tlenową i beztlenową (lek stosowany jest w monoterapii). Mikroflora jest bardzo wrażliwa na antybiotyki z tej grupy. Leki charakteryzują się dużym powinowactwem do różnych tkanek, a powinowactwo do otrzewnej jest wyższe niż w przypadku wszystkich innych antybiotyków.
Przy wyborze antybiotyku do terapii empirycznej ważne jest ustalenie nie tylko przypuszczalnego czynnika wywołującego zakażenie, ale także jego pierwotnego źródła (skóra i tkanka podskórna, kości i stawy, trzustka, zapalenie otrzewnej z perforacją jelita grubego lub zapaleniem wyrostka robaczkowego). . Dobór antybiotyków pod kątem ich organotropii jest jednym z najważniejszych elementów racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej. Uwzględnia się także organotoksyczność leków, zwłaszcza w warunkach MOF.
Prowadząc antybiotykoterapię należy uwzględnić możliwość masowego uwalniania endotoksyn bakteryjnych na skutek bakteriobójczego działania leków. W przypadku zniszczenia błony bakterii Gram-ujemnych uwalniany jest polisacharyd (endotoksyna), natomiast w przypadku bakterii Gram-dodatnich - kwas tejchojowy z rozwojem zespołu Jarischa-Herxheimera. Szczególnie wyraźny jest toksyczny wpływ tych substancji na układ sercowo-naczyniowy.
Po wyizolowaniu patogenu ze zmiany chorobowej i krwi dostosowuje się antybiotykoterapię.
W przypadku posocznicy gronkowcowej wywołanej przez gronkowce wrażliwe na metycylinę, stosuje się oksacylinę, w przypadku śródkostnych ognisk zakażenia - w połączeniu z gentamycyną.
Jeśli sepsa jest spowodowana przez oporne na metycylinę szczepy gronkowców, wskazana jest wankomycyna lub ryfampicyna. Na tę ostatnią szybko rozwija się oporność mikroflory, co determinuje konieczność łączenia jej z cyprofloksacyną.
W przypadku posocznicy paciorkowcowej antybiotykami z wyboru, biorąc pod uwagę wrażliwość flory bakteryjnej, są ampicylina, cefotoksyna, wankomycyna, imipenem, meropenem.
Posocznica pneumokokowa determinuje stosowanie cefalosporyn III i IV generacji, karbopenemów i wankomycyny.
Wśród flory Gram-ujemnej dominują enterobakterie wielooporne na antybiotyki: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Głównymi antybiotykami stosowanymi w leczeniu chorób wywoływanych przez te mikroorganizmy są karbopenemy. W przypadku izolacji Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., które są zwykle oporne na wiele leków, antybiotykami z wyboru są karbopenemy lub ceftazydyna w połączeniu z amikacyną.
Posocznica brzuszna wywołana przez patogeny beztlenowe (bacteroides) lub posocznica Clostridium determinuje konieczność stosowania terapii skojarzonej (cefalosporyny, fluorochinolony w połączeniu z klindamycyną, dioksydyną, metronidazolem), a w przypadku posocznicy brzusznej – karbopenemów.
W przypadku posocznicy grzybiczej (kandydalnej) leczenie przeciwbakteryjne obejmuje kaspofunginę, amfoterycynę B i flukonazol.
Podstawowe zasady antybiotykoterapii w przypadku sepsy są następujące.
Terapię empiryczną rozpoczyna się od stosowania maksymalnych dawek terapeutycznych cefalosporyn III i IV generacji, półsyntetycznych aminoglikozydów, a w przypadku nieskuteczności szybko przechodzą na fluorochinolony lub karbopenemy. Antybiotykoterapię dostosowuje się na podstawie wyników badań bakteriologicznych zawartości zmiany ropnej i krwi. Jeśli leki są skuteczne, leczenie nimi jest kontynuowane.
W razie potrzeby zastosować kombinację dwóch antybiotyków o różnym spektrum działania lub antybiotyk z jednym z chemicznych środków antyseptycznych (nitrofurany, dioksydyna, metronidazol).
Leki przeciwbakteryjne podaje się na różne sposoby. Środki antyseptyczne stosuje się miejscowo (doopłucnowo, dotchawiczo, śródkostnie do jamy stawowej itp., w zależności od lokalizacji zmiany), a antybiotyki podaje się domięśniowo, dożylnie, dotętniczo.
Czas trwania antybiotykoterapii jest indywidualny i zależy od stanu pacjenta (leczenie kontynuuje się do czasu ustąpienia objawów SIRS: normalizacji temperatury ciała lub obniżenia jej do nieznacznego poziomu, normalizacji liczby leukocytów lub umiarkowanej leukocytozy przy prawidłowej morfologii krwi ).
W przypadku zapalenia kości i szpiku, pozostałej jamy w wątrobie, płuca po oczyszczeniu ropnia, pozostałości jamy opłucnej w ropniaku i posocznicy wywołanej przez S. aureus, antybiotykoterapię kontynuuje się przez 1-2 tygodnie po wyzdrowieniu klinicznym i dwóch ujemnych posiewach krwi .
Odpowiedź na odpowiednią terapię przeciwbakteryjną pojawia się w ciągu 4-6 dni. Brak efektu determinuje poszukiwanie powikłań - powstawanie ognisk przerzutowych, wycieki ropne, pojawienie się ognisk martwicy.
Hipowolemia we wstrząsie, szczególnie toksyczna zakaźna, jest zawsze obecna i jest określana nie tylko przez utratę płynu, ale także przez jego redystrybucję w organizmie (wewnątrznaczyniową, śródmiąższową, wewnątrzkomórkową). Przyczyną zaburzeń BCC jest zarówno rozwinięta sepsa, jak i początkowy stopień zmian gospodarki wodno-elektrolitowej związany z chorobą podstawową (ropień, ropowica, ropniak opłucnej, ropiejąca rana, oparzenia, zapalenie otrzewnej, zapalenie kości i szpiku itp.).
Chęć przywrócenia BCC do normowolemii wynika z konieczności ustabilizowania hemodynamiki, mikrokrążenia, ciśnienia onkotycznego i osmotycznego krwi oraz normalizacji wszystkich trzech basenów wodnych.
Przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej jest kwestią niezwykle istotną, a zapewniają ją roztwory koloidalne i krystaloidowe. Spośród roztworów koloidalnych korzystne są dekstrany i hydroksyetyloskrobia. Aby przywrócić właściwości onkotyczne krwi i skorygować hipoalbuminemię (hipoproteinemię) w ostrej sytuacji, idealnym środkiem pozostaje albumina w stężonych roztworach i natywne, świeżo mrożone osocze dawcy.
Aby skorygować zaburzenia kwasowo-zasadowe, należy zastosować 1% roztwór chlorku potasu w przypadku zasadowicy lub 5% roztwór wodorowęglanu sodu w przypadku kwasicy. Aby przywrócić równowagę białkową, wprowadza się mieszaniny aminokwasów (aminon, aminosol, alwezyna), białko, albuminę, suche i natywne osocze krwi dawcy. Aby zwalczyć anemię, wskazane jest regularne transfuzje świeżo zakonserwowanej krwi i czerwonych krwinek. Minimalne stężenie hemoglobiny w sepsie wynosi 80-90 g/l.
Terapia detoksykująca
Terapia detoksykacyjna prowadzona jest według ogólnych zasad, obejmuje stosowanie środków infuzyjnych, roztworów soli fizjologicznej i wymuszoną diurezę. Ilość podawanego płynu (roztwory polijonowe, 5% roztwór glukozy, poliglucyna) wynosi 50-60 ml (kg/dobę) z dodatkiem 400 ml hemodezu. Dziennie powinno się oddawać około 3 litrów moczu. Lasix i mannitol stosuje się w celu zwiększenia oddawania moczu. W przypadku niewydolności wielonarządowej z przewagą niewydolności nerek stosuje się pozaustrojowe metody detoksykacji: plazmaferezę, hemofiltrację, hemosorpcję.W przypadku ostrej i przewlekłej niewydolności nerek stosuje się hemodializę, która pozwala usunąć jedynie nadmiar płynu i substancji toksycznych o niskiej masie cząsteczkowej. Hemofiltracja poszerza zakres usuwanych substancji toksycznych – produktów zaburzonej przemiany materii, stanów zapalnych, rozpadu tkanek, toksyn bakteryjnych. Plazmafereza skutecznie usuwa substancje toksyczne rozpuszczone w osoczu, mikroorganizmy i toksyny. Usunięte osocze uzupełnia się świeżo mrożonym osoczem dawcy, albuminą w połączeniu z roztworami koloidów i krystaloidów.
W ciężkiej sepsie szczególnie zmniejsza się poziom IgY, IgM i IgA.Wyraźny spadek liczby limfocytów T i B odzwierciedla postępujący niedobór odporności, gdy proces zakaźny nie ustępuje. Wskaźniki naruszenia (wypaczenia) odpowiedzi immunologicznej organizmu objawiają się wzrostem poziomu CEC we krwi. Wysoki poziom CEC wskazuje również na naruszenie fagocytozy.
Wśród środków o specyficznym działaniu wskazane jest stosowanie osocza przeciw gronkowcom i przeciw kolibakteriom, gamma globuliny przeciwko gronkowcom, poliglobuliny, gabryglobiny, sandobuliny, pentaglobiny. W przypadku osłabienia odporności komórkowej (zmniejszenie bezwzględnej zawartości limfocytów T), naruszenia reakcji fagocytarnej, transfuzji leukocytów, w tym od dawców szczepionych, świeżo pobranej krwi oraz przepisania preparatów grasicy - tymaliny, takaktywiny - są wskazane.
Bierną immunizację (terapię zastępczą) przeprowadza się w okresie rozwoju, w szczytowym momencie choroby, natomiast w okresie rekonwalescencji wskazane są aktywne środki uodporniające - toksoidy, autoszczepionki. Immunoterapia nieswoista obejmuje lizozym, prodigiosan, tymalinę. Biorąc pod uwagę rolę cytokin w rozwoju posocznicy, stosuje się interleukinę-2 (roncoleukinę) z gwałtownym spadkiem poziomu limfocytów T.
Kortykosteroidy są wskazane jako terapia zastępcza po ustaleniu poziomu hormonów. Dopiero gdy sepsa jest powikłana wstrząsem toksycznym bakteryjnym, przepisuje się prednizolon (do 500-800 mg pierwszego dnia, następnie 150-250 mg/dobę) na krótki okres (2-3 dni). W przypadku wystąpienia reakcji alergicznych stosuje się kortykosteroidy w zwykłych dawkach terapeutycznych (100-200 mg/dobę).
Ze względu na wysoki poziom kininogenów w sepsie i rolę kinin w zaburzeniach mikrokrążenia, kompleksowa terapia sepsy obejmuje inhibitory proteolizy (Gordox 200 000 - 300 000 IU/dzień lub Contrical 40 000 - 60 000 IU/dzień).
Leczenie objawowe polega na stosowaniu leków nasercowych, naczyniowych, przeciwbólowych, przeciwzakrzepowych, leków zmniejszających przepuszczalność naczyń itp.
Intensywne leczenie sepsy prowadzi się długo, aż do poprawy stanu pacjenta i przywrócenia homeostazy.
Dieta chorych na sepsę powinna być zróżnicowana i zbilansowana, bogata w kalorie, z odpowiednią ilością białka i witamin. Pamiętaj o włączeniu do codziennej diety świeżych warzyw i owoców. Jeżeli przewód pokarmowy jest prawidłowy, należy preferować żywienie dojelitowe, w przeciwnym razie konieczne jest pełne lub dodatkowe żywienie pozajelitowe.
Wysoki stopień procesów katabolicznych w sepsie jest uwarunkowany MODS i towarzyszy mu zużycie białek tkankowych w wyniku zniszczenia własnych struktur komórkowych.
Specyficzna wartość energetyczna codziennej diety powinna wynosić 30-40 kcal/kg, spożycie białka 1,3-2,0-1 kg lub 0,25-0,35 g azotu/kg, tłuszczu - 0,5-1 g/kg. Witaminy, mikroelementy i elektrolity - w ilości dziennego zapotrzebowania.
Zbilansowaną dietę należy rozpocząć jak najwcześniej, nie czekając na zmiany kataboliczne w organizmie.
Do żywienia dojelitowego stosuje się zwykłe produkty spożywcze, do żywienia przez zgłębnik podaje się zbilansowane mieszanki odżywcze z dodatkiem określonych składników. Do żywienia pozajelitowego stosuje się roztwory glukozy, aminokwasów, emulsji tłuszczowych i roztworów elektrolitów. Można łączyć żywienie przez sondę i pozajelitowe, żywienie dojelitowe i pozajelitowe.
Specyficzne typy sepsy
Sepsa może rozwinąć się, gdy do krwi dostaną się określone patogeny, na przykład promienica, gruźlica itp.Posocznica promienicowa wikła promienicę trzewną. Rozprzestrzenianie się podczas promienicy może prowadzić do izolowanego uszkodzenia przez przerzuty do jednego narządu lub do rozwoju przerzutów jednocześnie w kilku narządach.
Klinicznie ropowicy promienicowej towarzyszy znaczne zaostrzenie procesu promienicowego, wzrost temperatury do 38-39 ° C, powstawanie nowych nacieków promienicowych, ogniska ropne w różnych obszarach ciała i narządów, silny ból, wyczerpanie i ciężkie ogólny stan pacjenta.
W leczeniu posocznicy promienicowej, oprócz środków i metod stosowanych w posocznicy bakteryjnej, ważne są specjalne duże dawki antybiotyków, aktynolizatów i transfuzje krwi.
Posocznica beztlenowa może rozwinąć się w wyniku zgorzeli beztlenowej wywołanej przez Clostridia. Sepsę mogą wywołać także inne mikroorganizmy beztlenowe, chociaż zdarza się to znacznie rzadziej.
Posocznica beztlenowa zwykle rozwija się przy ciężkich ranach, u osłabionych, krwawiących ran. Występuje szybki rozwój zgorzeli beztlenowej z wysoką temperaturą ciała (40-40,5 ° C), szybkim i małym tętnem, niezwykle poważnym stanem, dezorientacją lub utratą przytomności (czasami jest ona zachowana, ale odnotowuje się podniecenie i euforię). W warunkach pokoju posocznica beztlenowa prawie nigdy nie występuje.
Do powyższej metody leczenia sepsy w postaci beztlenowej należy dodać domięśniowe i dożylne podawanie kroplowe dużych dawek surowicy przeciwzgorzelinowej (10-20 dawek profilaktycznych dziennie), kroplówkę dożylną oraz podawanie domięśniowe mieszaniny fagów przeciwzgorzelinowych .
Sepsa u noworodków często wiąże się z wprowadzeniem infekcji (głównie gronkowca) przez ranę pępowinową, otarcia itp. Wahania temperatury, letarg, wysypka skórna, żółtaczka, biegunka i wymioty, krwotoki do skóry i błon śluzowych składają się na obraz kliniczny sepsy u dzieci. Dreszcze są rzadkie, a śledziona wcześnie się powiększa.
Przyczyną błędów diagnostycznych są ogniska płucne, ropne zapalenie opłucnej, ropnie płuc i zapalenie osierdzia, które występują w przebiegu sepsy i są mylone z chorobą podstawową. Czasami sepsa występuje pod przykrywką zatrucia pokarmowego.
VC. Gostiszczew
Terapia antybiotykowa w przypadku sepsy ma dwa poziomy:
1. terapia empiryczna. Jest przepisywany po wyjaśnieniu diagnozy nozologicznej przed uzyskaniem wyników badania bakteriologicznego.
2. Po otrzymaniu wyników badania bakteriologicznego można zmienić schemat terapii przeciwbakteryjnej, biorąc pod uwagę wyizolowaną mikroflorę i jej wrażliwość.
WAŻNE - antybiotykoterapię przepisuje się dopiero po ustabilizowaniu hemodynamiki, ponieważ mikroorganizmy zniszczone przez antybiotyki nasilają mediatozę zapalną.
Terapia empiryczna
Udowodniono, że wczesna, odpowiednia empiryczna terapia antybakteryjna w leczeniu sepsy prowadzi do zmniejszenia śmiertelności i współczynnik powikłań. Empiryczny wybór leków przeciwbakteryjnych polega na zastosowaniu kombinacji antybiotyków o szerokim spektrum działania, z uwzględnieniem listy potencjalnych patogenów o przewidywanej wrażliwości. Wybór empirycznego schematu leczenia sepsy powinien opierać się na następujących kryteriach:
· Spektrum podejrzanych patogenów w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego;
· Nasilenie infekcji oceniane za pomocą skali SOFA lub APACHE II. Ciężka sepsa, charakteryzująca się występowaniem ciężkiej niewydolności wielonarządowej (MOF), wiąże się z większą śmiertelnością i częściej prowadzi do rozwoju terminalnego wstrząsu septycznego. Wyniki terapii przeciwbakteryjnej w przypadku ciężkiej sepsy z ciężką sepsą są istotnie gorsze w porównaniu z posocznicą z elementami MOF, dlatego u pacjentów z ciężką sepsą należy zastosować maksymalny schemat terapii przeciwbakteryjnej już na najwcześniejszym etapie leczenia. Stąd, współczynnik wydajności musi dominować nad czynnikiem kosztowym.
· Warunki wystąpienia sepsy – pozaszpitalnej lub szpitalnej;
· Poziom oporności patogenów szpitalnych według monitoringu mikrobiologicznego. Zalecenia dotyczące leczenia antybakteryjnego posocznicy szpitalnej bez uwzględnienia lokalnego poziomu antybiotykooporności są warunkowe.
W programach leczniczych leki przeciwbakteryjne dzieli się na dwa poziomy – środki pierwszego rzutu (optymalne) i środki alternatywne.
Leki I linii to schematy terapii przeciwbakteryjnej, których stosowanie z punktu widzenia medycyny opartej na faktach i w opinii ekspertów pozwala z największym prawdopodobieństwem uzyskać efekt kliniczny. Jednocześnie uwzględniono także zasadę rozsądnej wystarczalności, czyli w miarę możliwości jako środek z wyboru zalecano antybiotyki o węższym spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego.
Leki alternatywne obejmują leki, których skuteczność w tej patologii została również ustalona, ale są one zalecane wtórnie z różnych powodów (koszt, tolerancja, poziom oporności) i są przepisywane niedostępność lub nietolerancja leków pierwszego rzutu A.
Sepsa o nieznanym źródle zakażenia (tab. 6)
O racjonalnym wyborze schematu leczenia przeciwbakteryjnego sepsy decyduje nie tylko lokalizacja źródła (ogniska) zakażenia, ale także warunki, w jakich doszło do zakażenia (pozaszpitalne lub szpitalne).
| Warunek wystąpienia | Środki pierwszej linii | Alternatywne środki |
| Sepsa nabyta pozaszpitalnie 1 | Amoksycylina/klawulanian+/-aminoglikozyd Ampicylina/sulbaktam+/-aminoglikozyd Cefotaksym+/-metronidazol Ceftriakson+/-metronidazol Lewofloksacyna+/- metronidazol Moksyfloksacyna | Amoksycylina/klawulanian +/- aminoglikozyd Ampicylina/sulbaktam +/- aminoglikozyd Cyprofloksacyna+/-metronidazol Ofloksacyna+/-metronidazol Pefloksacyna+/-metronidazol Lewofloksacyna+/-metronidazol moksyfloksacyna |
| Posocznica szpitalna, APACHE<15, без ПОН | Cefepim +/- metronidazol Cefoperazon/sulbaktam | Imipenem Meropenem Ceftazydym+/-metronidazol Cyprofloksacyna+/-metronidazol |
| Posocznica szpitalna, APACHE > 15 i/lub PON 2 | Imipenem Meropenem | Cefepim+/-metronidazol Cefoperazon/sulbaktam Cyprofloksacyna+/-metronidazol |
| 1 W przypadku ciężkiej posocznicy z MODS lub u pacjenta w stanie krytycznym największego efektu klinicznego można spodziewać się, przepisując karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) lub cefepim z metronidazolem lub nowymi fluorochinolonami (lewofloksacyną, moksyfloksacyną). | ||
| 2 Jeżeli ryzyko MRSA jest wysokie, należy omówić celowość dodania wankomycyny lub linezolidu do dowolnego schematu leczenia. | ||
| Jeżeli ognisko pierwotne zlokalizowane jest w jamie brzusznej i części ustnej gardła, należy założyć udział drobnoustrojów beztlenowych w procesie zakaźnym. |
Jeśli się tego oczekuje pozaszpitalny charakter infekcji wówczas lekami z wyboru mogą być cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym, ceftriakson) lub fluorochinolony nowej generacji (lewofloksacyna, moksyfloksacyna), które wykazują większą aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich.
Dopuszczalne jest stosowanie cefalosporyn drugiej generacji lub aminopenicylin chronionych (amoksycylina/klawulanian, ampicylina/sulbaktam) w połączeniu z aminoglikozydami (gentamycyna, netilmycyna). Chociaż Gelfand, przemawiając tutaj w Wołgogradzie 3 lata temu, powiedział, że gentamycyny nie można już stosować!
Biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo brzusznych źródeł zakażenia, zaleca się łączenie cefalosporyn i fluorochinolonów z metronidazolem.
W ciężkiej pozaszpitalnej posocznicy z niewydolnością wielonarządową i stanem krytycznym pacjenta (APACHE II powyżej 15 punktów) najskuteczniejsze jest zastosowanie karbapenemów (imipenem, meropenem, ertapenem) lub cefalosporyn cefepimu IV generacji w skojarzeniu z metronidazolem lub fluorochinolon najnowszej generacji (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna).
Podczas terapii sepsa szpitalna należy założyć możliwość udziału w procesie zakaźnym wielolekoopornych szczepów szpitalnych drobnoustrojów. Należy wziąć pod uwagę powszechną dystrybucję w placówkach medycznych gronkowców opornych na metycylinę, niektórych enterobakterii - producentów beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum (co zmniejsza skuteczność cefalosporyn, aminoglikozydów, fluorochinolonów), Pseudomonas aeruginosa, opornych na gentamycynę, cyprofloksacynę , penicyliny chronione inhibitorami.
Obecnie należy uznać, że optymalnym schematem empirycznego leczenia ciężkiej posocznicy szpitalnej za pomocą MOF są karbapenemy (imipenem, meropenem), jako leki, na które najniższy poziom oporności obserwuje się wśród szpitalnych szczepów bakterii Gram-ujemnych.
W niektórych sytuacjach godną alternatywą dla karbapenemów są cefepim, chronione antypseudomonalne beta-laktamy (cefoperazon/sulbaktam, piperacylina/tazobaktam) i cyprofloksacyna w odpowiednich dawkach.
Jeżeli te schematy leczenia okażą się nieskuteczne, należy ocenić możliwość dodatkowego podania wankomycyny lub linezolidu, a także ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych (flukonazol, amfoterycyna B).
Sepsa z ustalonym pierwotnym miejscem zakażenia
Empiryczne programy antybiotykoterapii w leczeniu sepsy o ustalonym ukierunkowaniu przedstawiono w Tabeli 7.
| Lokalizacja głównego ogniska | Charakter infekcji | Środki pierwszej linii | Alternatywne środki | |
| Brzuch | Nabyte przez społeczność | Amoksycylina/klawulanian +/- aminoglikozyd (gentamycyna, netylmycyna) Cefotaksym + metronidazol Ceftriakson + metronidazol | Ampicylina/sulbaktam +/- aminoglikozyd (gentamycyna, netylmycyna) Lewofloksacyna + metronidazol Moksyfloksacyna Ofloksacyna + metronidazol Pefloksacyna + metronidazol Tikarcylina/klawulanian Cefuroksym + metronidazol +/- aminoglikozyd (gentamycyna, netylmycyna) Ertapenem | |
| Szpitalny APACHE<15, без ПОН | Cefepim + metronidazol Cefoperazon/sulbaktam | Imipenem Lewofloksacyna + metronidazol Meropenem Ceftazydym + metronidazol Cyprofloksacyna + metronidazol | ||
| Szpitalny APACHE > 15 i/lub MODY | Imipenem Meropenem | Cefepim + metronidazol Cefoperzon/sulbaktam +/- amikacyna Cyprofloksacyna + metronidazol +/- amikacyna | ||
| Płuca | Szpitalne zapalenie płuc poza oddziałem intensywnej terapii | Lewofloksacyna, cefotaksym, ceftriakson | Imipenem Meropenem Ofloksacyna Cefepim Ertapenem | |
| Szpitalne zapalenie płuc na OIT, APACHE<15, без ПОН | Cefepim Ceftazydym + amikacyna | Imipenem Meropenem Cefoperzon/sulbaktam +/- amikacyna Cyprofloksacyna +/- amikacyna | ||
| Szpitalne zapalenie płuc na OIOM-ie, APACHE >15 i/lub MODS 1 | Imipenem Meropenem | Cefepim +/- amikacyna | ||
| Skóra, tkanki miękkie, kości | III stopień uszkodzeń (skóra, tkanka podskórna, powięź, mięśnie) | Amoksycylina/klawulanian Lewofloksacyna +/- klindamycyna lub metronidazol | Imipenem Meropenem Cefepim + klindamycyna lub metronidazol Cefotaksym/ceftriakson + klindamycyna lub metronidazol Cyprofloksacyna/ofloksacyna + klindamycyna lub metronidazol Ertapenem | |
| Skóra, tkanki miękkie, kości | Z udziałem kości | Imipenem Meropenem Cefepim + metronidazol lub klindamycyna | Lewofloksacyna + metronidazol Cefotaksym/ceftriakson + klindamycyna lub metronidazol Cefoperazon/sulbaktam Cyprofloksacyna/ofloksacyna + klindamycyna lub metronidazol | |
| Infekcje martwicze | Imipenem Meropenem | Cefepim + klindamycyna Cefotaksym/ceftriakson + klindamycyna | ||
| Ukąszenia | Amoksycylina/klawulanian | Doksycyklina | ||
| Na tle zaburzeń troficznych | Nie da się podać jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia tej grupy zakażeń ze względu na dużą różnorodność postaci klinicznych i etiologii. Aby wybrać schemat terapii przeciwbakteryjnej, konieczna jest konsultacja ze specjalistami terapii antybakteryjnej. | |||
| Nerki | Nabyte przez społeczność | Ofloksacyna, cefotaksym, ceftriakson | Lewofloksacyna Moksyfloksacyna Cyprofloksacyna | |
| Szpitalny 2 | Lewofloksacyna Ofloksacyna Cyprofloksacyna | Imipenem Meropenem Cefepim | ||
| Po splenektomii | Cefotaksym Ceftriakson | Amoksycylina/klawulanian Imipenem Lewofloksacyna Meropenem Cefepim | ||
| OUN | Zakażenia pozaszpitalne, w tym otwarte urazy czaszki i kręgosłupa | Cefotaksym Ceftriakson | Meropenem Chloramfenikol | |
| Zakażenia szpitalne 1 | Meropenem Cefepim | Pefloksacyna Chloramfenikol | ||
| Związane z cewnikiem | Wankomycyna Linezolid | Oksacylina + gentamycyna Cefazolina + gentamycyna Ryfampicyna + cyprofloksacyna (ko-trimoksazol) Kwas fusydowy + cyprofloksacyna (ko-trimoksazol) | ||
1 Jeśli ryzyko MRSA jest wysokie, zaleca się dodanie wankomycyny lub linezolidu do dowolnego schematu leczenia; linezolid charakteryzuje się lepszą penetracją do tkanki płucnej i centralnego układu nerwowego.
WSTĘP: Nieodpowiednia początkowa antybiotykoterapia, definiowana jako brak działania środka przeciwdrobnoustrojowego in vitro na izolowany czynnik sprawczy, wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością u pacjentów z gorączką neutropeniczną lub ciężką sepsą. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zastosowania niewłaściwej antybiotykoterapii, w najnowszych międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia sepsy zasugerowano terapię empiryczną ukierunkowaną na bakterie Gram-ujemne, zwłaszcza w przypadku podejrzeń. pseudomonas infekcja. Autorzy tego zalecenia mają jednak świadomość, że „nie ma ani jednego badania ani metaanalizy, które jednoznacznie wykazałyby lepsze wyniki kliniczne kombinacji leków w określonej grupie pacjentów w odniesieniu do określonych patogenów”.
Teoretyczne podstawy przepisywania terapii skojarzonej:
- zwiększenie prawdopodobieństwa, że co najmniej jeden lek będzie aktywny przeciwko patogenowi;
- zapobieganie występowaniu uporczywych nadkażeń;
- immunomodulujące, nieantybakteryjne działanie środka wtórnego;
- wzmacniające działanie przeciwdrobnoustrojowe w oparciu o działanie synergistyczne.
W przeciwieństwie do pacjentów z neutropenią z gorączką, która była wielokrotnie i dobrze badana, nie przeprowadzono randomizowanych badań pacjentów z ciężką septyczną chorobą, z zespołem zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i niewydolnością wielonarządową, u których mogą być zaburzone mechanizmy dystrybucji i metabolizmu antybiotyków.
Głównym celem pracy było porównanie skuteczności terapii skojarzonej dwoma antybiotykami o szerokim spektrum działania – moksyfloksacyną i meropenemem, z monoterapią meropenemem w leczeniu niewydolności wielonarządowej spowodowanej sepsą.
METODY: Przeprowadzono randomizowane, otwarte badanie w grupach równoległych. W badaniu wzięło udział 600 pacjentów spełniających kryteria ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego.
298 osób otrzymało monoterapię – grupa pierwsza, a 302 osoby otrzymały terapię skojarzoną – grupa druga. Badanie przeprowadzono w okresie od 16 października 2007 r. do 23 marca 2010 r. na 44 oddziałach intensywnej terapii w Niemczech. Liczba ocenianych pacjentów wyniosła 273 w grupie otrzymującej monoterapię i 278 w grupie terapii skojarzonej.
W pierwszej grupie pacjentom przepisano dożylne podawanie meropenemu w dawce 1 g co 8 godzin, w drugiej grupie do meropenemu dodawano moksyfloksacynę w dawce 400 mg co 24 godziny. Czas trwania leczenia wynosił od 7 do 14 dni od rozpoczęcia badania lub do wypisu z oddziału intensywnej terapii lub śmierci, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.
Głównym kryterium oceny był stopień niewydolności wielonarządowej według skali SOFA (ang. Sepsis-lated Organ Failure), która jest skalą punktową dla pacjentów z zespołem septycznym przebywających na oddziale intensywnej terapii. Skala służy bardziej do szybkiej punktacji i opisu szeregu powikłań, niż do przewidywania przebiegu choroby. Ocena stanu: od 0 do 24 punktów, wyższe wartości wskazują na poważniejszą niewydolność wielonarządową. Kryterium oceny stanowiła także śmiertelność ze wszystkich przyczyn w 28. i 90. dniu. Osoby, które przeżyły, były monitorowane przez 90 dni.
WYNIKI: Wśród 551 ocenianych pacjentów nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w średnim wyniku SOFA pomiędzy grupami otrzymującymi meropenem i moksyfloksacynę (8,3 punktów; 95% CI, 7,8 do 8,8 punktów) i samym meropenemem (7,9 punktów; 95% CI, 7,5 - 8,4 punktów). ( R = 0,36).
Nie stwierdzono również statystycznie istotnej różnicy w śmiertelności po 28 i 90 dniach.
Do 28. dnia w grupie otrzymującej terapię skojarzoną odnotowano 66 zgonów (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) w porównaniu z 59 pacjentami (21,9%, 95% CI 17,1% -27,4%) w grupie otrzymującej monoterapię ( P = 0,58).
W 90. dniu odnotowano 96 zgonów (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) w grupie otrzymującej terapię skojarzoną w porównaniu z 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38,1%) w grupie otrzymującej monoterapię ( P = 0,43).
WNIOSKI: U dorosłych pacjentów z ciężką sepsą leczenie skojarzone meropenemem i moksyfloksacyną, w porównaniu z monoterapią meropenemem, nie zmniejsza nasilenia niewydolności wielonarządowej i nie wpływa na rokowanie.
Materiał przygotował Iljicz E.A.
💡 A także w temacie:
- Czas i przyczyny śmierci w szoku septycznym W każdym stanie patologicznym zawsze istnieje konkretna przyczyna śmierci, a we wstrząsie septycznym ludzie umierają z powodu niewydolności wielonarządowej, niedokrwienia krezki lub szpitalnego zapalenia płuc. I tu...
- Krajowe, regionalne i światowe trendy w rozpowszechnieniu niepłodności Ile jest na świecie niepłodnych par? Nie tylko ludzie bezdzietni, ale ci, którzy chcą zostać rodzicami, ale nie mają takich możliwości. Prawie 48,5 miliona, czasem więcej, czasem mniej, ale 10 kobiet na sto nie może urodzić dziecka…
- Czy IVF może powodować raka? Pierwsze dziecko z probówki, Louise Brown, jest teraz szczęśliwą mamą dwójki dzieci poczętych w sposób naturalny. Sukcesy ostatnich dziesięcioleci w walce z niepłodnością są ogromne. Co roku świat...
- 📕 Zalecenia kliniczne Grypa u dorosłych (wersja skrócona) Dlaczego autorzy zaleceń powinni im przypominać, że „osobista odpowiedzialność za interpretację i stosowanie tych zaleceń spoczywa na lekarzu prowadzącym”? Czy nie chodzi o zdjęcie odpowiedzialności z...
- Długoterminowe przeżycie po zakrzepicy żylnej Nawet najmniejsza, według standardów klinicznych, zakrzepica żylna nie pozwala na swobodne oddychanie i relaks, ponieważ możliwy jest nawrót, a nawet śmierć, a średnia długość życia jest zmniejszona...