Powikłania podczas przyjmowania coc. Złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC)

Hormonalne środki antykoncepcyjne to środki antykoncepcyjne działające na układ hormonalny. Prawie wszystkie opierają się na stosowaniu hormonów steroidowych, chociaż w Indiach jako środek antykoncepcyjny sprzedawany jest selektywny modulator receptora estrogenowego.

Oryginalny lek hormonalny, złożona doustna pigułka antykoncepcyjna, został po raz pierwszy wprowadzony na rynek jako środek antykoncepcyjny w 1960 roku. W następnych dziesięcioleciach opracowano wiele innych metod leczenia, chociaż zdecydowanie najpopularniejsze są metody doustne i zastrzyki. Ogółem 18% kobiet stosujących środki antykoncepcyjne na całym świecie stosuje metody hormonalne. Antykoncepcja hormonalna jest bardzo skuteczna – przy stosowaniu zgodnie z zaleceniami wskaźnik ciąż wynosi mniej niż 1% rocznie. Wskaźniki ciąż przy idealnym stosowaniu większości hormonalnych środków antykoncepcyjnych wynoszą zazwyczaj około 0,3% lub mniej.

Obecnie dostępne produkty mogą być stosowane wyłącznie przez kobiety. Rozwój męskiej antykoncepcji hormonalnej jest aktywnym obszarem badań.

Medycyna oferuje 2 główne rodzaje hormonalnych środków antykoncepcyjnych:

łącznie, które zawierają estrogen i progestagen,
progestagenowe, które zawierają wyłącznie progesteron lub jeden z jego syntetycznych analogów (progestyny).

Leki złożone działają poprzez hamowanie owulacji i zwiększanie lepkości śluzu szyjkowego. Leki progestagenowe zmniejszają częstotliwość owulacji, a większość z nich opiera się bardziej na zmianach w śluzie szyjkowym. Częstość występowania niektórych działań niepożądanych różni się w zależności od preparatu: na przykład krwawienie międzymiesiączkowe występuje znacznie częściej w przypadku leków zawierających wyłącznie progestagen. Uważa się, że niektóre z poważnych powikłań, które czasami występują w przypadku środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny, nie są związane ze stosowaniem leków na bazie progestagenu. Jednym z przykładów jest zakrzepica żył głębokich.

Zastosowanie w medycynie

Hormonalne środki antykoncepcyjne są stosowane przede wszystkim w celu zapobiegania ciąży, ale są również przepisywane w leczeniu zespołu policystycznych jajników, zaburzeń miesiączkowania, takich jak bolesne miesiączkowanie i krwotok miesiączkowy, oraz hirsutyzmu.

Zespół policystycznych jajników

Leki hormonalne, takie jak środki antykoncepcyjne, skutecznie łagodzą objawy związane z zespołem policystycznych jajników. Tabletki antykoncepcyjne są często przepisywane w celu odwrócenia skutków nadmiernego poziomu androgenów i zmniejszenia produkcji hormonów jajnikowych.

bolesne miesiączkowanie

Hormonalne środki antykoncepcyjne, takie jak pigułki antykoncepcyjne, plastry antykoncepcyjne, pierścienie dopochwowe, implanty antykoncepcyjne i hormonalne wkładki domaciczne, są stosowane w leczeniu skurczów i bólu związanego z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem.

Krwotok miesiączkowy

Złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC) są przepisywane w leczeniu krwotoku miesiączkowego, ponieważ regulują cykl menstruacyjny i zapobiegają przedłużonemu krwawieniu miesiączkowemu. Hormonalny układ domaciczny (Mirena) uwalnia lewonorgestrel, który rozrzedza wyściółkę macicy, zapobiegając nadmiernemu krwawieniu i utracie żelaza.

Hirsutyzm

Tabletki antykoncepcyjne są najczęściej przepisywaną metodą hormonalną w leczeniu hirsutyzmu, ponieważ zapobiegają owulacji i zmniejszają produkcję androgenów w jajnikach. Dodatkowo zawarty w tabletkach estrogen pobudza wątrobę do produkcji większej ilości białka, które wiąże się z androgenami i zmniejsza ich aktywność.

Efektywność

Współczynnik skuteczności i niepowodzeń nowoczesnych środków antykoncepcyjnych na bazie hormonów steroidowych wynosi mniej niż 1% rocznie. Najniższe wskaźniki awaryjności obserwuje się w przypadku implantów Jadelle i Implanon (0,05% rocznie). Żadna z tych metod nie może przekroczyć 0,3% rocznie. SERM lub meloksyfen są mniej skuteczne niż hormony steroidowe. Badania wykazały, że wskaźnik awaryjności przy idealnym użytkowaniu wynosi około 2% rocznie.

W połączeniu lub progestagen

Chociaż nieprzewidywalne krwawienie międzymiesiączkowe jest uważane za możliwe działanie niepożądane wszystkich hormonalnych środków antykoncepcyjnych, występuje częściej w przypadku leków zawierających wyłącznie progestagen. Większość złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, pierścieni NuvaRing i plastrów zawiera placebo lub tydzień przerwy w celu wywołania regularnego krwawienia z odstawienia. Chociaż u kobiet stosujących złożone środki antykoncepcyjne w postaci zastrzyków może wystąpić brak miesiączki, zazwyczaj mają one przewidywalne krwawienie, porównywalne z krwawieniem u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.

Chociaż brakuje wysokiej jakości badań, uważa się, że środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny znacznie zmniejszają laktację u kobiet karmiących piersią. Prawdopodobnie środki progestagenowe nie mają takiego działania. Ponadto, chociaż środki zawierające wyłącznie progestagen są na ogół mniej skuteczne niż inne hormonalne środki antykoncepcyjne, dodatkowy efekt antykoncepcyjny wynikający z karmienia piersią sprawia, że są one wysoce skuteczne w ochronie podczas karmienia piersią.

Chociaż złożone środki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko zakrzepicy żył głębokich, uważa się, że leki zawierające wyłącznie progestagen nie wpływają na tworzenie się skrzepów krwi.

Film o hormonalnych środkach antykoncepcyjnych

Skutki uboczne

Główne działania niepożądane wiążą się z zagrożeniem rozwojem różnych typów nowotworów, uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego i tworzeniem się skrzeplin.

Wpływ złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych na częstość występowania różnych typów nowotworów jest zróżnicowany. Istnieją przekonujące dowody na to, że środki te mają działanie ochronne przed rakiem jajnika i endometrium. Dowody wskazują na niewielki wzrost względnego ryzyka raka piersi wśród obecnych i niedawnych użytkowników. W ciągu 10 lat od zakończenia stosowania ryzyko spada do takiego samego poziomu jak u kobiet, które nigdy ich nie stosowały. Ponadto zwiększone ryzyko raka piersi związane ze stosowaniem COC u młodych kobiet można wytłumaczyć częstszym kontaktem z lekarzem.

Niewielki wzrost ryzyka obserwuje się także w przypadku raka szyjki macicy i wątroby.

Ryzyko zachorowania na raka endometrium i jajnika zmniejsza się o około połowę i utrzymuje się przez co najmniej 10 lat po zaprzestaniu stosowania. Chociaż doustne środki antykoncepcyjne, które zostały usunięte z rynku konsumenckiego w latach 70. XX wieku, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem raka endometrium.

Badania generalnie nie wykazały żadnego wpływu na względne ryzyko raka jelita grubego, czerniaka złośliwego lub raka tarczycy.

Nie ma zbyt wielu informacji na temat tabletek zawierających progestagen ze względu na mniejszą wielkość próbek, ale nie wydaje się, aby znacząco zwiększały one ryzyko raka piersi.

Większość innych form antykoncepcji hormonalnej jest zbyt nowa, aby zapewnić istotne dane, chociaż uważa się, że ryzyko i korzyści są podobne w przypadku metod wykorzystujących te same hormony. Na przykład uważa się, że ryzyko związane ze stosowaniem złożonych plastrów hormonalnych jest w przybliżeniu takie samo jak ryzyko związane ze stosowaniem złożonych tabletek hormonalnych.

Choroby układu krążenia

Doustne środki antykoncepcyjne mogą zwiększać ryzyko wystąpienia niektórych rodzajów chorób serca i naczyń u kobiet z istniejącymi wcześniej schorzeniami lub u kobiet, u których ryzyko wystąpienia takich schorzeń jest już zwiększone. Palenie (szczególnie u kobiet w wieku powyżej 35 lat), zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca), otyłość i choroby serca w rodzinie to czynniki ryzyka, które mogą się nasilić w wyniku stosowania niektórych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Zakrzepy

Hormonalne metody antykoncepcji są stale powiązane z ryzykiem powstawania zakrzepów krwi. Ryzyko różni się jednak w zależności od rodzaju hormonu lub metody antykoncepcji.

Typy

Hormonalne środki antykoncepcyjne dzieli się na: złożone (zawierające estrogen, zwykle etynyloestradiol) i progestagen. Progestagenowe środki antykoncepcyjne zawierają wyłącznie progesteron lub syntetyczny analog (progestynę). Inną opcją jest ormeloksyfen. Nie jest to hormon, ale działa na układ hormonalny, zapobiegając ciąży.

Łączny

Najpopularniejszą formą antykoncepcji hormonalnej są pigułki (COC). Tabletkę przyjmuje się raz dziennie, najczęściej kurs wynosi 21 dni, po których następuje 7-dniowa przerwa, chociaż stosowane są również inne schematy. Kobiety, które nie stosują ciągłej antykoncepcji hormonalnej, mogą stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne po stosunku płciowym w ramach antykoncepcji awaryjnej: jest to tzw. schemat Yuzpe. COC są dostępne w różnych postaciach.

Plaster antykoncepcyjny przykleja się na skórę i nosi przez cały czas. Zestaw 3 plastrów nosi się przez 1 tydzień, po czym następuje 1 tydzień przerwy. NuvaRing wprowadza się do pochwy. Pierścień ten nosi się przez 3 tygodnie. Po zdjęciu należy zrobić sobie tygodniową przerwę przed założeniem nowego pierścienia. Podobnie jak w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, w celu zapewnienia wydłużonego cyklu złożonej antykoncepcji hormonalnej można zastosować inne schematy leczenia obejmujące plaster antykoncepcyjny lub NuvaRing.

Istnieją złożone środki antykoncepcyjne podawane w formie zastrzyku raz w miesiącu.

Progestogenny

Tabletkę przyjmuje się raz na dobę w tym samym 3-godzinnym oknie. Na rynku dostępnych jest kilka różnych preparatów. Lek o niskiej dawce znany jest jako minipigułka. Tabletki progestagenowe zażywa się codziennie bez przerw i placebo – to ich główna różnica w stosunku do COC. Kobiety, które nie stosują trwałej antykoncepcji hormonalnej, mogą stosować te tabletki jako antykoncepcję awaryjną po stosunku płciowym. W tym celu sprzedawanych jest wiele specjalistycznych produktów.

Hormonalne wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne nazywane są systemami wewnątrzmacicznymi (IUD). Jedyną dostępną marką jest Mirena. Jest on podawany przez wykwalifikowanego lekarza. Mirenę można stosować aż do 5 lat. Chociaż miedziana wkładka wewnątrzmaciczna (IUD) może być stosowana jako antykoncepcja awaryjna, wkładka nie była badana pod tym kątem.

Depo Provera to zastrzyk zapewniający 3-miesięczną ochronę antykoncepcyjną. Noristerat to kolejny zastrzyk podawany co 2 miesiące.

Implanty antykoncepcyjne wkłada się pod skórę ramienia i zawierają wyłącznie progesteron. Jadelle (Norplant 2) składa się z 2 prętów, które uwalniają niewielką dawkę hormonów. Efekt działania produktu utrzymuje się 5 lat.

Nexplanon stał się zamiennikiem innego środka antykoncepcyjnego Implanon. Składa się z 1 pręta, który uwalnia etonogestrel, substancję podobną do naturalnego progesteronu występującego w organizmie. Jedyna różnica między Implanonem a Nexplanonem polega na tym, że Nexplanon jest nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich i można go wykryć za pomocą promieni rentgenowskich. Właściwość ta jest zapewniona w przypadku migracji implantu. Skuteczność utrzymuje się przez 3 lata, lecz implant zazwyczaj wprowadza się w gabinecie lekarskim. Wydajność wynosi ponad 99%. Działa w 3 kierunkach:

Zapobiega owulacji i z reguły jajo nie dojrzewa.
Zagęszcza śluz szyjkowy, zapobiegając przedostawaniu się plemników do komórki jajowej.
Jeśli dwie metody zawiodą, progesteron sprawi, że wyściółka macicy stanie się zbyt cienka, aby można było ją wszczepić.

Ormeloksyfen

Ormeloksyfen jest selektywnym modulatorem receptora estrogenowego (SERM). Sprzedawane jako Centroman, Centron lub Saheli, są to tabletki przyjmowane raz w tygodniu. Ormeloksyfen jest legalnie dostępny wyłącznie w Indiach.

Mechanizm działania hormonalnych środków antykoncepcyjnych

Leki te mają złożony wpływ na układ rozrodczy. Uważa się, że złożone hormonalne środki antykoncepcyjne działają przede wszystkim poprzez zapobieganie owulacji i zwiększanie lepkości śluzu szyjkowego. Środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen mogą również zapobiegać owulacji, ale w większym stopniu polegają na zagęszczaniu śluzu szyjkowego. Ormeloksyfen nie wpływa na owulację, a mechanizm jego działania nie jest do końca jasny.

Łączny

Pierwotnie złożone hormonalne środki antykoncepcyjne opracowano w celu zapobiegania owulacji poprzez hamowanie uwalniania gonadotropin. Hamują rozwój pęcherzyków i zapobiegają owulacji, co jest ich głównym mechanizmem działania.

Ujemne sprzężenie zwrotne progestagenu zmniejsza częstość tętna uwalniania hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) z podwzgórza, co zmniejsza uwalnianie hormonu folikulotropowego (FSH) i znacząco zmniejsza uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) z przedniego płata przysadki mózgowej. Obniżenie poziomu FSH hamuje rozwój pęcherzyków, zapobiegając wzrostowi poziomu estradiolu. Ujemne sprzężenie zwrotne dotyczące progestagenu i brak dodatniego sprzężenia zwrotnego estrogenu w uwalnianiu LH zapobiegają wzrostowi LH w połowie cyklu. Zahamowanie rozwoju pęcherzyków bez wyrzutu LH zapobiega owulacji.

Estrogen był pierwotnie włączany do doustnych środków antykoncepcyjnych w celu poprawy kontroli cyklu (w celu stabilizacji endometrium, a tym samym zmniejszenia częstości występowania krwawień międzymiesiączkowych), ale stwierdzono również, że zakłóca rozwój pęcherzyków i pomaga zapobiegać owulacji. Negatywne sprzężenie zwrotne z estrogenem w przednim płacie przysadki znacznie zmniejsza uwalnianie FSH, który hamuje rozwój pęcherzyków i pomaga zapobiegać owulacji.

Drugim głównym mechanizmem działania wszystkich środków antykoncepcyjnych zawierających progestagen jest hamowanie przenikania plemników przez szyjkę macicy do górnych dróg rodnych (macicy i jajowodów) poprzez zmniejszenie ilości i zwiększenie lepkości śluzu szyjkowego.

Estrogen i progestagen zawarte w złożonych hormonalnych środkach antykoncepcyjnych mają inny wpływ na układ rozrodczy, ale nie wpływa to na ich skuteczność antykoncepcyjną:

Spowolnienie ruchu jajowodów i przenoszenia komórek jajowych, co może zakłócać zapłodnienie.

Zanik endometrium i zmiany w poziomie metaloproteinaz, które mogą spowodować, że plemniki będą mniej ruchliwe i zdolne do życia lub teoretycznie uniemożliwić implantację.

Obrzęk endometrium, który może wpływać na implantację.

Nie ma wystarczających dowodów na to, czy zmiany endometrium mogą faktycznie zapobiegać implantacji. Podstawowe mechanizmy działania są na tyle skuteczne, że możliwość zapłodnienia w przypadku stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest bardzo mała. Ponieważ ciąża przebiega pomimo zmian endometrium, gdy zawiodą podstawowe mechanizmy działania, jest mało prawdopodobne, aby zmiany w endometrium odgrywały znaczącą rolę, jeśli w ogóle, w obserwowanej skuteczności złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Progestogenny

Mechanizm działania metod antykoncepcji zawierających wyłącznie progesteron zależy od aktywności progestagenu i jego dawki.

Do niskodawkowych środków antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen zalicza się tradycyjną pigułkę, implant podskórny Jadelle i system domaciczny Mirena. Te środki antykoncepcyjne w sposób niekonsekwentny hamują owulację w ~50% cykli i opierają się głównie na działaniu progestagennym polegającym na zwiększeniu lepkości śluzu szyjkowego, zmniejszając w ten sposób żywotność i penetrację plemników.

Środki antykoncepcyjne zawierające progestagen w średniej dawce, takie jak pigułka Cerazette (lub implant podskórny Implanon), umożliwiają rozwój pęcherzyków, ale znacznie skuteczniej hamują owulację w 97–99% cykli. W śluzie szyjki macicy zachodzą takie same zmiany, jak przy stosowaniu małych dawek progestagenów.

Wysokodawkowe środki antykoncepcyjne zawierające progestagen, takie jak zastrzyki Depo-Provera i Noristerat, całkowicie hamują rozwój pęcherzyków i owulację. W śluzie szyjki macicy zachodzą takie same zmiany, jak przy stosowaniu małych i średnich dawek progestagenów.

W cyklach bezowulacyjnych przy stosowaniu progestagenowych środków antykoncepcyjnych endometrium jest cienkie i zanikowe. Jeśli endometrium było również cienkie i zanikowe podczas cyklu owulacyjnego, teoretycznie mogłoby to uniemożliwić implantację blastocysty (zarodka).

Ormeloksyfen

Ormeloksyfen nie wpływa na owulację. Wykazano, że zwiększa tempo rozwoju blastocysty i przemieszczania się z jajowodów do macicy. Ormeloksyfen hamuje także proliferację endometrium i decydualizację (przekształcenie endometrium w ramach przygotowania do ewentualnej implantacji zarodka). Chociaż uważa się, że zapobiegają one implantacji, a nie zapłodnieniu, nie wiadomo dokładnie, w jaki sposób te efekty wpływają na zapobieganie ciąży.

Częstotliwość użycia

Tabletki – złożone i progestagenowe – są najczęstszą formą antykoncepcji hormonalnej. Na całym świecie stanowią one 12% stosowania środków antykoncepcyjnych. 21% kobiet stosujących odwracalne środki antykoncepcyjne wybiera COC lub progestageny. Pigułka jest szczególnie popularna w krajach bardziej rozwiniętych, gdzie stanowi 25% stosowania środków antykoncepcyjnych.

Hormonalne środki antykoncepcyjne w postaci wstrzyknięć są również stosowane przez znaczną część (około 6%) kobiet stosujących środki antykoncepcyjne na całym świecie. Inne hormonalne środki antykoncepcyjne są mniej powszechne i stanowią mniej niż 1% całkowitego ich użycia.

Fabuła

W 1921 roku Ludwig Haberland zademonstrował tymczasową antykoncepcję hormonalną u samicy królika, przeszczepiając jajniki innego ciężarnego zwierzęcia. W latach trzydziestych XX wieku naukowcy wyizolowali i określili strukturę hormonów steroidowych i odkryli, że zwiększone dawki androgenów, estrogenów i progesteronu hamują owulację. Zanim opracowano pierwszy hormonalny środek antykoncepcyjny, trzeba było pokonać szereg przeszkód ekonomicznych, technologicznych i społecznych. W 1957 roku w Stanach Zjednoczonych zatwierdzono Enovid, pierwszy złożony doustny środek antykoncepcyjny, do stosowania w leczeniu zaburzeń miesiączkowania. W 1960 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła wniosek, zezwalając na sprzedaż leku Enovid jako środka antykoncepcyjnego.

Pierwszy środek antykoncepcyjny na bazie progestagenu został wprowadzony w 1969 roku: Depo-Provera, zastrzyk z dużą dawką progestyny. W ciągu następnych półtora dekady opracowano inne rodzaje środków antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen: minipigułkę o niskiej dawce (1973), Progestasert, pierwszą hormonalną wkładkę domaciczną (1976) i Norplant, pierwszy implant antykoncepcyjny (1983).

Złożone środki antykoncepcyjne są również dostępne w różnych postaciach. W latach sześćdziesiątych XX wieku wprowadzono kilka złożonych środków antykoncepcyjnych do wstrzykiwań, zwłaszcza „Zastrzyk 1” w Chinach i Deladoxat w Ameryce Łacińskiej. Trzeci zastrzyk skojarzony, Cyclo-Provera, został przeformułowany w latach 80. XX wieku poprzez zmniejszenie dawki i przemianowany na Cyclofem (Lunelle). Cyclofem i Mesigina, kolejny lek opracowany w latach 80. XX wieku, zostały zatwierdzone przez Światową Organizację Zdrowia w 1993 r. NuvaRing, antykoncepcyjny pierścień dopochwowy, po raz pierwszy pojawił się na rynku w 2002 roku. W tym roku na rynek wprowadzono także pierwszy plaster antykoncepcyjny Ortho Evra.

W 1991 roku w Indiach wprowadzono ormeloksyfen jako środek antykoncepcyjny. Choć działa na układ hormonalny, ten selektywny modulator receptora estrogenowego nie jest hormonem.

Tabletki prawidłowo zażywane zapewniają ponad 99% ochrony przed niechcianą ciążą. Tabletkę należy przyjmować codziennie przez 21 dni, po czym należy przerwać na siedem dni, podczas których następuje wydzielina, podobnie jak podczas miesiączki. Po siedmiu dniach przyjmowanie tabletek zostaje wznowione.

Tabletkę należy przyjmować codziennie o tej samej porze. Brak harmonogramu może prowadzić do ciąży, a pominięcie dawki może prowadzić do wymiotów lub biegunki.

Tabletka złożona może pomóc złagodzić obfite i bolesne miesiączki. Drobne skutki uboczne obejmują wahania nastroju, tkliwość piersi i bóle głowy.

Nie ma dowodów na to, że pigułka wiąże się z przyrostem masy ciała.

Tabletki charakteryzują się bardzo niskim ryzykiem poważnych skutków ubocznych, takich jak gęsta krew i rak szyjki macicy.

Złożone tabletki antykoncepcyjne nie są odpowiednie dla kobiet powyżej 35 roku życia, które palą lub dla kobiet z pewnymi schorzeniami.

Pigułka nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową (STI).

Złożone doustne środki antykoncepcyjne: zasada działania

hamować owulację (dojrzewanie i uwalnianie komórki jajowej)
sprzyja zagęszczaniu śluzu w szyjce macicy, czyniąc go nieprzepuszczalnym dla plemników
zmienić wyściółkę macicy, uniemożliwiając przyczepienie się do niej zapłodnionego jaja
zmniejszają zdolność motoryczną plemników w jajowodach

Jest wielu producentów tabletek, ale najważniejszą rzeczą, którą musisz wiedzieć, jest to, że złożone doustne środki antykoncepcyjne występują w trzech rodzajach:

jednofazowy 21 dzień : najpopularniejszy typ - każda tabletka zawiera taką samą ilość hormonu. Dawka obejmuje 21 tabletek, po czym następuje przerwa na 7 dni. Przedstawicielami tego typu są Microgynon, Brevinor, Cileste
faza 21 dzień : Tabletki zawierają dwie lub trzy sekcje tabletek w różnych kolorach w opakowaniu. Każda sekcja zawiera inną ilość hormonów. Przyjmuje się jedną tabletkę codziennie przez 21 dni, następnie przerwa przez 7 dni. Tabletki fazowe należy przyjmować w odpowiedniej kolejności. Przykładami są Binovum i Loginon.
tabletki dzienne: Opakowanie zawiera 21 tabletek aktywnych i 7 tabletek nieaktywnych (obojętnych). Obydwa rodzaje tabletek różnią się wyglądem. Przyjmuje się jedną tabletkę codziennie przez 28 dni, bez przerwy pomiędzy opakowaniami. Tabletki należy przyjmować w odpowiedniej kolejności. Przedstawicielami tego typu są Microgynon ED i Loginon ED.

Postępuj zgodnie z instrukcjami zawartymi w opakowaniu. W razie jakichkolwiek pytań dotyczących stosowania leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Ważne jest, aby przyjmować tabletki zgodnie z zaleceniami, ponieważ przyjmowanie tabletek według niewłaściwego harmonogramu lub przyjmowanie ich w tym samym czasie co inny lek może zmniejszyć skuteczność leku.

Jak stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne

Należy przyjąć pierwszą tabletkę z opakowania oznaczonego właściwym dniem tygodnia lub pierwszą tabletkę pierwszego koloru (tabletki fazowe).
Kontynuuj przyjmowanie tabletek o tej samej porze każdego dnia, aż do wyczerpania opakowania.
Należy przerwać przyjmowanie tabletek na 7 dni (w ciągu tych siedmiu dni będzie krwawić).
Następne opakowanie tabletek rozpocznij ósmego dnia, niezależnie od tego, czy wystąpiła wydzielina. Powinno to nastąpić w tym samym dniu tygodnia, w którym przyjęto pierwszą tabletkę.

Jak przyjmować tabletkę codzienną:

Weź pierwszą tabletkę z części opakowania oznaczonej „start”. Będzie to aktywny tablet.
Kontynuuj przyjmowanie tabletek codziennie, w odpowiedniej kolejności i najlepiej o tej samej porze, aż do wyczerpania opakowania (28 dni).
W ciągu siedmiu dni przyjmowania nieaktywnych tabletek będziesz mieć wydzielinę.
Rozpocznij kolejne opakowanie tabletek, niezależnie od zakończenia wypisu.

Większość kobiet może rozpocząć przyjmowanie tabletek w dowolnym momencie cyklu menstruacyjnego. Specjalne zasady obowiązują kobiety, które urodziły dziecko, dokonały aborcji lub poroniły.

Może być konieczne stosowanie dodatkowej antykoncepcji przez kilka pierwszych dni stosowania pigułki, w zależności od fazy cyklu miesiączkowego, w której zaczniesz ją stosować.

Jeśli zaczniesz stosować pigułkę złożoną pierwszego dnia cyklu (miesiączki), natychmiast uzyskasz ochronę przed niechcianą ciążą i nie będziesz potrzebować dodatkowej antykoncepcji.

Tylko w przypadku krótkiego cyklu (powyżej 23 dni), jeśli zaczniesz stosować pigułkę przed 5 dniem cyklu, ochrona przed ciążą również nastąpi natychmiast.
Jeśli cykl jest krótki, do 23 dni, będziesz potrzebować dodatkowej ochrony do czasu, aż okres przyjmowania tabletek wyniesie 7 dni.

Jeśli zaczniesz stosować pigułkę w jakimkolwiek innym dniu cyklu, ochrona nie pojawi się natychmiast, dlatego będziesz potrzebować dodatkowej antykoncepcji do czasu zażywania pigułki przez 7 dni.

Branie tabletek bez przerwy

W przypadku jednofazowych tabletek złożonych (tabletek tego samego koloru i tego samego poziomu hormonów) normalnym zjawiskiem jest rozpoczynanie nowego opakowania tabletek zaraz po zużyciu poprzedniego – na przykład, jeśli chcesz przesunąć miesiączkę ze względu na podróż. .

Jednakże nie należy przyjmować więcej niż dwóch opakowań bez przerwy, chyba że zaleci to lekarz. Dzieje się tak dlatego, że może wystąpić nieoczekiwane krwawienie, ponieważ wyściółka macicy nie zatrzymuje płynu. Niektóre kobiety skarżą się na uczucie obrzęku po zażyciu kilku opakowań tabletek jedno po drugim.

Co zrobić, jeśli pominiesz pigułkę antykoncepcyjną

Pominięcie jednej lub dwóch tabletek lub zbyt późne rozpoczęcie opakowania może zmniejszyć skuteczność leku w zapobieganiu ciąży. Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w przypadku pominięcia pigułki lub tabletek zależy od:

kiedy ich brakuje
ile tabletek pominięto

Pigułkę uważa się za „spóźnioną”, jeśli zapomnisz ją zażyć o zwykłej porze.

Pigułkę uznaje się za „pominiętą”, jeśli od chwili, gdy miała zostać zażyta, minęły więcej niż 24 godziny. Jedna zapomniana pigułka w opakowaniu lub rozpoczęcie nowego opakowania dzień wcześniej nie powoduje katastrofy, ponieważ nadal będziesz chroniona przed ciążą (masz tak zwane zabezpieczenie antykoncepcyjne).

Jeżeli jednak pominiesz dwie lub więcej tabletek lub rozpoczniesz nowe opakowanie z opóźnieniem o co najmniej dwa dni (ponad 48 godzin), Twoja ochrona może zostać naruszona.

W szczególności, jeśli przedłużysz 7-dniową przerwę o kolejne dwa dni, zapominając o pigułce, Twoje jajniki mogą uwolnić komórkę jajową i będziesz mieć bardzo realne ryzyko zajścia w ciążę. Dzieje się tak, ponieważ podczas siedmiodniowej przerwy pigułka nie działa na jajniki.

Jeśli pominiesz pigułkę, postępuj zgodnie z poniższymi wskazówkami. Jeżeli nie jesteś pewna, co zrobić, kontynuuj przyjmowanie tabletek i zastosuj inną metodę antykoncepcji, zasięgając jak najszybciej porady specjalisty.

Jeśli pominiesz jedną tabletkę w dowolnym miejscu opakowania:

kontynuować przyjmowanie reszty opakowania w zwykły sposób
nie ma potrzeby stosowania dodatkowej antykoncepcji, takiej jak prezerwatywy
zachowaj jak zwykle siedmiodniową przerwę

W przypadku pominięcia dwóch lub więcej tabletek (następną tabletkę przyjmiesz później niż 48 godzin) w którymkolwiek miejscu opakowania:

zażyj ostatnią potrzebną pigułkę, nawet jeśli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednego dnia
zostaw wszystkie pominięte wcześniej pigułki
kontynuować przyjmowanie pozostałej części opakowania jak zwykle, stosując dodatkową metodę antykoncepcji przez kolejne siedem dni
możesz potrzebować antykoncepcji awaryjnej
może być konieczne rozpoczęcie kolejnego opakowania bez przerwy

Możesz go potrzebować, jeśli w ciągu ostatnich siedmiu dni uprawiałeś seks bez zabezpieczenia i pominąłeś dwie lub więcej tabletek w pierwszym tygodniu opakowania.

Rozpoczęcie stosowania nowego opakowania tabletek w przypadku pominięcia dwóch lub więcej tabletek: Jeżeli po przyjęciu ostatniej pominiętej tabletki w opakowaniu pozostało siedem lub więcej tabletek, należy:

zakończyć pakowanie
zrób sobie regularną siedmiodniową przerwę

Jeżeli po przyjęciu ostatniej pominiętej tabletki w opakowaniu pozostało mniej niż siedem tabletek, należy:

dokończ opakowanie i następnego dnia rozpocznij nowe, bez przerwy

Jeśli wymiotujesz w ciągu dwóch godzin od zażycia złożonych tabletek antykoncepcyjnych, lek nie zostanie całkowicie wchłonięty do krwioobiegu. Należy natychmiast przyjąć kolejną tabletkę, a następną o zwykłej porze.

Jeżeli nadal źle się czujesz, kontynuuj stosowanie innej formy antykoncepcji do czasu odczuwania dyskomfortu i choroby oraz przez dwa dni po wyzdrowieniu.

Bardzo ciężka biegunka (sześć do ośmiu wodnistych stolców w ciągu 24 godzin) może również oznaczać, że pigułka nie działa prawidłowo. Kontynuuj przyjmowanie tabletek jak zwykle, ale stosuj dodatkową antykoncepcję, taką jak , i przez dwa dni po wyzdrowieniu.

Aby uzyskać więcej informacji lub jeśli objawy nie ustąpią, najlepiej porozmawiać z lekarzem.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne: przeciwwskazania

w ciąży
palisz i masz ponad 35 lat
Rzuciłeś palenie niecały rok temu, a teraz masz 35 lat lub więcej
mają dużą nadwagę
zażywasz określone leki (wymagana konsultacja z lekarzem)
zakrzepica (gęsta krew)
choroby serca lub choroby serca, w tym wysokie ciśnienie krwi
ciężkie migreny, szczególnie z aurą (niepokojące objawy)
rak sutka
choroba pęcherzyka żółciowego lub wątroby
cukrzyca z powikłaniami lub cukrzyca występująca w ciągu ostatnich 20 lat

Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych po porodzie

Jeśli właśnie urodziłaś i nie karmisz piersią, możesz zacząć zażywać pigułkę 21 dnia po porodzie. Ochrona przed ciążą następuje natychmiast. Jeśli zaczniesz stosować pigułkę później niż 21 dni po porodzie, będziesz potrzebować dodatkowej antykoncepcji (np. prezerwatywy) przez następne siedem dni.

Jeśli karmisz piersią dziecko w wieku poniżej 6 miesięcy, przyjmowanie tabletek może zmniejszyć wypływ mleka. Zaleca się stosowanie innej metody antykoncepcji do czasu zaprzestania karmienia piersią.

Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych po poronieniu lub aborcji

Jeśli poroniłaś lub aborcja, możesz zacząć zażywać pigułki po maksymalnie pięciu dniach, aby uzyskać natychmiastową ochronę. Jeśli zaczniesz stosować pigułkę później niż pięć dni po poronieniu lub aborcji, będziesz musiała stosować dodatkową antykoncepcję przez okres siedmiu dni.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne: korzyści

Tabletka nie zakłóca seksu
Ustanawia regularny cykl, miesiączka staje się lżejsza i mniej bolesna
Zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika, macicy i jelita grubego
Może zmniejszać objawy PMS
Czasami może mieć wpływ na zmniejszenie wysypki i trądziku
Może chronić przed chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej
Może zmniejszać ryzyko mięśniaków i nienowotworowych chorób piersi

Połączone doustne środki antykoncepcyjne: wady

Może powodować działania niepożądane, takie jak bóle głowy, nudności, tkliwość piersi i wahania nastroju – jeśli nie ustąpią po kilku miesiącach, może być konieczna zmiana leku
Może zwiększać ciśnienie krwi
Nie chroni przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową
Powoduje nagłe krwawienie i plamienie, które jest częste w ciągu pierwszych kilku miesięcy stosowania tabletek
Stosowanie pigułki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niektórych poważnych chorób, takich jak zakrzepica (gęsta krew) i rak piersi.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne: połączenie z lekami

Niektóre leki wchodzą w interakcję z pigułką złożoną w taki sposób, że może ona nie działać prawidłowo. Zawsze należy zapytać lekarza o zgodność leku z innymi lekami, a także samodzielnie dokładnie zapoznać się z instrukcją zawartą na opakowaniu.

Antybiotyki

Antybiotyki ryfampicyna i ryfabutyna (które mogą być stosowane w leczeniu chorób takich jak gruźlica i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) mogą powodować mniejszą skuteczność tabletek złożonych. Inne antybiotyki nie mają takiego działania.

Jeśli przepisano Ci ryfampicynę lub ryfabutynę, możesz potrzebować dodatkowej antykoncepcji (takiej jak prezerwatywy).

Padaczka, leki na HIV i dziurawiec zwyczajny

Tabletki złożone mogą wchodzić w interakcje z lekami indukującymi enzymy. Leki te przyspieszają rozkład progestagenu w wątrobie, zmniejszając skuteczność pigułki.

Przykładami takich leków są:

leki stosowane w leczeniu padaczki – karbamazepina, okskarbazepina, fenytoina, fenobarbital, prymidon i topiramat
Ziele dziurawca (lek ziołowy)

leki przeciwretrowirusowe stosowane w leczeniu zakażenia wirusem HIV (badania sugerują, że interakcje pomiędzy tymi lekami a tabletkami zawierającymi wyłącznie progestagen mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo i skuteczność obu leków)

Lekarz może przepisać alternatywną lub dodatkową formę antykoncepcji podczas stosowania któregokolwiek z tych leków.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne: zagrożenia

Ze stosowaniem złożonych tabletek antykoncepcyjnych wiąże się pewne ryzyko. Jednakże ryzyko to jest niewielkie i w przypadku większości kobiet korzyści ze stosowania pigułek przewyższają możliwe ryzyko.

Gęsta krew

Estrogen zawarty w pigułce może zwiększać skłonność krwi do krzepnięcia. Jeśli rozwinie się choroba gęstej krwi, może powodować zakrzepicę żył głębokich (skrzepy krwi w nogach), zatorowość płucną (skrzepy krwi w płucach), udar lub zawał serca.

Ryzyko powstania zakrzepów krwi jest bardzo małe, jednak przed przepisaniem leku lekarz powinien sprawdzić, czy u pacjenta występują pewne czynniki ryzyka, które zwiększają podatność na tę chorobę.

Tabletki należy stosować ostrożnie, jeśli u pacjenta występuje jeden z wymienionych poniżej czynników ryzyka. Jeśli masz więcej niż dwa czynniki ryzyka, nie powinieneś w ogóle brać tabletek.

Masz ponad 35 lat
Czy palisz lub rzuciłeś palenie w ciągu ostatniego roku?
Masz znaczną nadwagę (u kobiet z BMI wynoszącym 35 lub więcej ryzyko stosowania pigułki zwykle przewyższa korzyści)
Migreny (nie należy zażywać tabletek, jeśli cierpisz na ciężkie lub regularne migreny, szczególnie jeśli przed atakiem występuje aura lub znak ostrzegawczy)
Wysokie ciśnienie krwi
Historia medyczna: zakrzep lub udar
Posiadanie bliskiego krewnego, u którego wystąpił zakrzep krwi przed 45. rokiem życia
Bycie bez ruchu przez dłuższy czas – na przykład siedzenie na wózku inwalidzkim lub z nogą w gipsie

Badania mające na celu ustalenie połączenia między tabletem a tabletem wciąż trwają. Dotychczasowe badania wykazały, że u kobiet stosujących wszystkie rodzaje antykoncepcji hormonalnej ryzyko zachorowania na raka piersi jest nieco większe w porównaniu z kobietami, które ich nie stosują.

Jednak 10 lat po zaprzestaniu stosowania tabletek ryzyko zachorowania na raka piersi wraca do normy.

W badaniach próbuje się także ustalić lub obalić związek między pigułkami a ryzykiem raka szyjki macicy i rzadkiej postaci raka wątroby. Tabletki zapewniają jednak pewną ochronę przed rozwojem raka endometrium (wyściółki macicy), raka jajnika i raka okrężnicy.

Wybór odpowiedniego leku dla konkretnego pacjenta może być bardzo trudny. Nie ma prostego sposobu – zobaczyć, czego brakuje i uzupełnić – trzeba więc dowiedzieć się, co i gdzie wprowadzamy, aby zapewnić nie tylko skuteczną antykoncepcję, ale także dobrą tolerancję.

	progestagen	androgenne	antyandrogenne	antymineralkortykoid	glukokortykoid
Progesteron	+	-	(+)	+	-
Dienogest	+++	-	++	-	-
Drospirenon	+	-	+	++	-
Lewonorgestrel	++	+	-	-	-
Gestoden	+	+	-	(+)	-
IPA	+	+	-	-	++
Norgestymat	++	+	-	-	-
Noretysteron	+++	+	-	-	-
Octan cyproteronu	+	-	+++	-	+++
Dezogestrel	+	+	-	-	+

Niestety, aby indywidualnie wybrać kombinację środków antykoncepcyjnych, nie wystarczy po prostu trzymać znak przed oczami. To, co naukowcy uzyskali w eksperymencie, nie zawsze pokrywa się z tym, co będzie się działo w organizmie konkretnego pacjenta.

Próby usystematyzowania metodologii wyboru COC na podstawie fenotypu były i są podejmowane. Pomysł wydaje się bardzo kuszący. Piersi są duże i bujne – co oznacza, że zawiera dużo estrogenu. Popiersie „po ojcu” oznacza, że nie ma wystarczającej ilości estrogenu. Wygląda na to, że już zdecydowali, który lek przepisać.

U kobiet zidentyfikowano różne fenotypy – z przewagą składnika estrogenowego, androgennego czy progesteronowego. W zależności od tego, do jakiego typu należy pacjentka, proponuje się dobranie dawki początkowej estrogenu i optymalnego gestagenu.

Być może ma to jakiś sens (chociaż ten punkt widzenia nie ma poważnych dowodów: wszystkie prace przeprowadzono na stosunkowo małych grupach pacjentów). Jednak dla praktykującego lekarza o wiele ważniejsze jest zrozumienie, co dokładnie zawiera dany lek i dlaczego konkretny pacjent potrzebuje tej treści.

Dlatego wielu lekarzy woli przepisywać te same 2-3 leki. Przestudiowali je wystarczająco, są pewni swojej wiedzy i zgromadzili przyzwoite doświadczenie we własnych obserwacjach.

Dobór leku w oparciu o indywidualne problemy

Rozmawiając z pacjentem i przeprowadzając badanie, lekarz „wychwytuje” drobne szczegóły, problemy, cechy, które można wyeliminować, wygładzić lub wyrównać za pomocą konkretnego leku.

Jeśli pacjentka ma obfite i długotrwałe miesiączki bez wyraźnej przyczyny (idiopatyczne krwawienie miesiączkowe), Qlaira jest dla niej idealna.
Pacjentom z PCOS zaproponujemy Yarinę lub Dianę-35, w zależności od stopnia zaawansowania hiperandrogenizmu.
Jess jest idealny dla pacjentów z PMS.
Dla pacjentek chorych na endometriozę – Janine.
Młodym dziewczętom lepiej zalecać leki o minimalnej zawartości estrogenów i formule, która „wytrzyma cios” ewentualnych zaniedbań i błędów.
Kobietom 35+ preferuje się stosowanie leków zawierających estrogeny identyczne z endogennymi (Klaira i Zoeli).
Jeżeli widoczne są wyraźne oznaki niedoboru estrogenów, można spróbować zacząć od leków wielofazowych zawierających różne dawki hormonów.
Kobietom poniżej 35. roku życia, które palą (i niedawno rzuciły palenie), należy zaproponować lek z minimalną dawką estrogenu.
Jeśli szczegółowa rozmowa i badanie nie wykażą żadnych osobliwości, lekiem pierwszego wyboru powinien być jednofazowy COC o zawartości estrogenów nie większej niż 30 mcg/dzień. i nisko androgenny gestagen.

Niestety, Przed rozpoczęciem stosowania COC nie można dokładnie przewidzieć, jak organizm kobiety zareaguje na daną kombinację. Ani tabele fenotypowe, ani głęboka wiedza z biochemii, biofizyki i farmakologii klinicznej, ani zdyscyplinowane oddawanie krwi „na wszystkie hormony” nie pomagają. Uzbrojeni w wiedzę można jedynie uniknąć bardzo poważnych błędów i skorygować je na czas, analizując tolerancję wcześniej stosowanych leków. Dlatego rzeczywistość jest taka, że najlepszą osobą przy wyborze COC jest lekarz, który wie, które 15 kombinacji nie jest odpowiednich dla pacjentki.

Ważne jest, aby zrozumieć, że nie chodzi tu o brak kwalifikacji Twojego ginekologa i oczywiście nikt na Tobie nie eksperymentuje. W każdym przypadku lekarz stara się jak najszybciej znaleźć optymalną metodę antykoncepcji. I z dużym prawdopodobieństwem jego poszukiwania zakończą się sukcesem.

Oksana Bogdaszewska

Zdjęcie thinkstockphotos.com

_____________

Tabletki złożone (złożone doustne środki antykoncepcyjne – COC) są najpowszechniej stosowaną formą antykoncepcji hormonalnej.

Ze względu na zawartość w tabletce składnika estrogenowego w postaci etynyloestradiolu (EE), leki te dzieli się na wysokodawkowe, zawierające powyżej 40 mg EE, i niskodawkowe – 35 meg lub mniej EE. W preparatach jednofazowych zawartość składników estrogenowych i gestagenowych w tabletce pozostaje niezmieniona przez cały cykl menstruacyjny. W tabletkach dwufazowych w drugiej fazie cyklu zwiększa się zawartość składnika gestagenowego. W przypadku trójfazowych COC dawkę gestagenu zwiększa się stopniowo w trzech etapach, a dawkę EE zwiększa się w połowie cyklu i pozostaje niezmieniona na początku i na końcu dawki. Zmienna zawartość sterydów płciowych w preparatach dwu- i trójfazowych w trakcie cyklu pozwoliła na zmniejszenie całkowitej dawki hormonów.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne są wysoce skutecznymi i odwracalnymi sposobami zapobiegania ciąży. Indeks Pearla (IP) współczesnych COC wynosi 0,05-1,0 i zależy głównie od przestrzegania zasad przyjmowania leku.

Każda tabletka złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego (COC) zawiera estrogen i progestagen. Jako składnik estrogenowy złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych stosuje się syntetyczny estrogen, etynyloestradiol (EE), a jako składnik progestagenowy stosuje się różne syntetyczne progestageny (synonim progestagenów).

Progestinowe środki antykoncepcyjne zawierają tylko jeden steroid płciowy - gestagen, który zapewnia działanie antykoncepcyjne.

Korzyści ze stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Antykoncepcyjny

Wysoka wydajność przy codziennym przyjmowaniu IP = 0,05-1,0
Szybki efekt
Brak kontaktu ze stosunkiem seksualnym
Niewiele skutków ubocznych
Metoda jest łatwa w użyciu
Pacjent może sam zaprzestać jego stosowania.

Nie antykoncepcyjny

Zmniejsz krwawienie miesiączkowe
Zmniejsz ból menstruacyjny
Może zmniejszać nasilenie anemii
Może pomóc w ustaleniu regularnego cyklu
Profilaktyka raka jajnika i endometrium
Zmniejsz ryzyko rozwoju łagodnych nowotworów piersi i torbieli jajników
Chroni przed ciążą pozamaciczną
Zapewniają pewną ochronę przed chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej
Zapewnia profilaktykę osteoporozy

Obecnie COC cieszą się dużą popularnością na całym świecie ze względu na wymienione poniżej korzyści.

Wysoka niezawodność antykoncepcyjna.
Dobra tolerancja.
Dostępność i łatwość użycia.
Brak kontaktu ze stosunkiem seksualnym.
Odpowiednia kontrola cyklu miesiączkowego.
Odwracalność (pełne przywrócenie płodności w ciągu 1–12 miesięcy od zaprzestania stosowania).
Bezpieczeństwo dla większości zdrowych somatycznie kobiet.
Efekty terapeutyczne:
- regulacja cyklu miesiączkowego;
- eliminacja lub zmniejszenie bolesnego miesiączkowania;
- zmniejszenie utraty krwi menstruacyjnej, a w rezultacie leczenie i zapobieganie niedokrwistości z niedoboru żelaza;
- eliminacja bólu owulacyjnego;
- zmniejszenie częstości występowania chorób zapalnych narządów miednicy;
- działanie terapeutyczne na zespół napięcia przedmiesiączkowego;
- efekt terapeutyczny w stanach hiperandrogennych.
Efekty zapobiegawcze:
- zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka endometrium, jajnika, raka jelita grubego;
- zmniejszenie ryzyka łagodnych nowotworów piersi;
- zmniejszenie ryzyka rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza;
- zmniejszenie ryzyka ciąży pozamacicznej.
Usunięcie „strachu przed niechcianą ciążą”.
Możliwość „przełożenia” kolejnej miesiączki np. w czasie egzaminów, zawodów, odpoczynku.
Awaryjna antykoncepcja.

Rodzaje i skład nowoczesnych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

W zależności od dziennej dawki składnika estrogenowego COC dzieli się na wysokodawkowe, niskodawkowe i mikrodawkowe:

duża dawka – 50 mcg EE/dzień;
niska dawka – nie więcej niż 30–35 mcg EE/dzień;
mikrodawkowane, zawierające mikrodawki EE, 15–20 mcg/dzień.

W zależności od schematu skojarzonego estrogenu i progestagenu, złożone doustne środki antykoncepcyjne dzielą się na:

jednofazowy – 21 tabletek ze stałą dawką estrogenu i progestagenu na 1 cykl podawania;
dwufazowy - dwa rodzaje tabletek o różnych proporcjach estrogenu i progestagenu;
trójfazowy - trzy rodzaje tabletek o różnych proporcjach estrogenu i progestagenu. Główną ideą trójfazowego jest zmniejszenie całkowitej (cyklicznej) dawki progestagenu poprzez trzystopniowe zwiększanie jego dawki w trakcie cyklu. Ponadto w pierwszej grupie tabletek dawka progestagenu jest bardzo niska – w przybliżeniu taka sama jak w jednofazowym COC; w połowie cyklu dawka nieznacznie wzrasta i dopiero w ostatniej grupie tabletek odpowiada dawce leku jednofazowego. Niezawodne tłumienie owulacji osiąga się poprzez zwiększenie dawki estrogenu na początku lub w połowie cyklu dawkowania. Liczba tabletek różnych faz jest różna w różnych preparatach;
wielofazowy – 21 tabletek o zmiennym stosunku estrogenu i progestagenu w tabletkach jednego cyklu (jedno opakowanie).

Obecnie w ramach antykoncepcji należy stosować leki w małych i mikrodawkach. Wysokodawkowe COC można stosować w ramach rutynowej antykoncepcji jedynie przez krótki czas (w przypadku konieczności zwiększenia dawki estrogenu). Ponadto stosuje się je do celów leczniczych i jako antykoncepcja awaryjna.

Mechanizm działania antykoncepcyjnego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Tłumienie owulacji.
Zagęszczenie śluzu szyjkowego.
Zmiany endometrium uniemożliwiające implantację. Mechanizm działania COC jest na ogół taki sam dla wszystkich leków, nie zależy od składu leku, dawki składników i fazy. Działanie antykoncepcyjne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zapewnia głównie składnik progestagenowy. EE zawarty w COC wspomaga proliferację endometrium i tym samym zapewnia kontrolę cyklu (brak krwawienia pośredniego podczas stosowania COC). Ponadto EE jest konieczne w celu zastąpienia endogennego estradiolu, ponieważ podczas przyjmowania COC nie dochodzi do wzrostu pęcherzyków i dlatego estradiol nie jest wydzielany w jajnikach.

Klasyfikacja i działanie farmakologiczne

Chemiczne syntetyczne progestageny są steroidami i są klasyfikowane według ich pochodzenia. W tabeli przedstawiono wyłącznie progestageny zawarte w hormonalnych środkach antykoncepcyjnych zarejestrowanych w Rosji.

Klasyfikacja progestagenów

Podobnie jak naturalny progesteron, syntetyczne progestageny powodują transformację wydzielniczą stymulowanego estrogenem (proliferacyjnego) endometrium. Efekt ten wynika z interakcji syntetycznych progestagenów z receptorami progesteronu endometrium. Oprócz wpływu na endometrium, syntetyczne progestageny działają również na inne narządy docelowe progesteronu. Różnice między syntetycznymi progestagenami a naturalnym progesteronem są następujące.

Większe powinowactwo do receptorów progesteronowych i w efekcie wyraźniejsze działanie progestagenowe. Syntetyczne progestageny w małych dawkach, ze względu na duże powinowactwo do receptorów progesteronowych w regionie podwzgórzowo-przysadkowym, powodują efekt ujemnego sprzężenia zwrotnego oraz blokują uwalnianie gonadotropin i owulację. To leży u podstaw ich stosowania w doustnej antykoncepcji.
Interakcja z receptorami niektórych innych hormonów steroidowych: androgenów, gluko- i mineralokortykoidów - oraz obecność odpowiednich efektów hormonalnych. Efekty te są stosunkowo słabo wyrażone i dlatego nazywane są resztkowymi (częściowymi lub częściowymi). Syntetyczne progestageny różnią się spektrum (zestawem) tych efektów; niektóre progestageny blokują receptory i mają odpowiednie działanie antyhormonalne. W przypadku doustnej antykoncepcji działanie antyandrogenne i antymineralokortykoidowe progestagenów jest korzystne, działanie androgenne jest niepożądane.

Znaczenie kliniczne poszczególnych efektów farmakologicznych progestagenów

Wyraźny resztkowy efekt androgenny jest niepożądany, ponieważ może powodować:

objawy zależne od androgenów - trądzik, łojotok;
zmiana spektrum lipoprotein w kierunku dominacji frakcji o małej gęstości: lipoprotein o małej gęstości (LDL) i lipoprotein o bardzo małej gęstości, gdyż synteza apolipoprotein i niszczenie LDL są hamowane w wątrobie (działanie odwrotne do wpływ estrogenów);
pogorszenie tolerancji węglowodanów;
zwiększenie masy ciała na skutek działania anabolicznego.

Ze względu na nasilenie właściwości androgennych progestageny można podzielić na następujące grupy.

Wysoce androgenne progestageny (noretysteron, linetrenol, dioctan etynodiolu).
Progestageny o umiarkowanym działaniu androgennym (norgestrel, lewonorgestrel w dużych dawkach – 150–250 mcg/dzień).
Progestageny o minimalnej androgenności (lewonorgestrel w dawce nie większej niż 125 mcg/dobę, gestoden, dezogestrel, norgestimat, medroksyprogesteron). Właściwości androgenne tych progestagenów wykrywane są jedynie w badaniach farmakologicznych i w większości przypadków nie mają znaczenia klinicznego. WHO zaleca stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających progestageny o niskiej zawartości androgenów.

Znaczenie kliniczne ma działanie antyandrogenne cyproteronu, dienogestu i drospirenonu, a także chlormadinonu. Klinicznie działanie antyandrogenne objawia się zmniejszeniem objawów androgenozależnych – trądziku, łojotoku, hirsutyzmu. Dlatego COC zawierające antyandrogenne progestageny stosuje się nie tylko w antykoncepcji, ale także w leczeniu androgenizacji u kobiet, na przykład z zespołem policystycznych jajników (PCOS), idiopatyczną androgenizacją i niektórymi innymi schorzeniami.

Nasilenie działania antyandrogennego (wg badań farmakologicznych):

cyproteron – 100%;
dienogest – 40%;
drospirenon – 30%;
chlormadinon - 15%.

Zatem wszystkie progestageny zawarte w złożonych doustnych środkach antyandrogennych można sklasyfikować według nasilenia ich resztkowego działania androgennego i antyandrogennego.

Przyjmowanie COC należy rozpocząć w 1. dniu cyklu miesiączkowego, po zażyciu 21 tabletek zrobić 7-dniową przerwę lub (przy 28 tabletkach w opakowaniu) przyjąć 7 tabletek placebo.

Zasady dotyczące pominiętych tabletek

Obecnie obowiązują następujące zasady dotyczące pominiętych tabletek. W przypadku, gdy minęło mniej niż 12 godzin, należy przyjąć tabletkę o tej porze, w której kobieta zapomniała o pominięciu dawki, a następnie kolejną tabletkę o zwykłej porze. Nie są wymagane żadne dodatkowe środki ostrożności. Jeśli od spóźnionego terminu minęło więcej niż 12 godzin, musisz zrobić to samo, ale w ciągu 7 dni podjąć dodatkowe środki zapobiegające ciąży. W przypadku pominięcia dwóch lub więcej tabletek z rzędu należy przyjmować dwie tabletki dziennie aż do powrotu do normalnego trybu stosowania, stosując dodatkowe metody antykoncepcji przez 7 dni. Jeżeli krwawienie wystąpi po pominięciu pigułki, lepiej odstawić pigułki i po 7 dniach rozpocząć nowe opakowanie (licząc od początku pominięcia tabletek). W przypadku pominięcia choćby jednej z siedmiu ostatnich tabletek zawierających hormony, należy rozpocząć kolejne opakowanie bez siedmiodniowej przerwy.

Zasady zmiany leków

Przejście z leków o większej dawce na leki o małej dawce następuje wraz z rozpoczęciem stosowania COC w małych dawkach bez siedmiodniowej przerwy, następnego dnia po zakończeniu 21. dnia stosowania dużych dawek środków antykoncepcyjnych. Zamiana leków niskodawkowych na wysokodawkowe następuje po siedmiodniowej przerwie.

Objawy możliwych powikłań podczas stosowania COC

Silny ból w klatce piersiowej lub duszność
Silne bóle głowy lub niewyraźne widzenie
Silny ból w kończynach dolnych
Całkowity brak krwawienia lub wydzieliny w tygodniu bez tabletek (opakowanie 21 tabletek) lub podczas przyjmowania 7 nieaktywnych tabletek (z opakowania 28-dniowego)

Jeżeli wystąpi którykolwiek z powyższych objawów konieczna jest pilna konsultacja z lekarzem!

Wady złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Metoda zależy od użytkowników (wymaga motywacji i dyscypliny)
Możliwe nudności, zawroty głowy, tkliwość piersi, bóle głowy, a także plamienie lub umiarkowane krwawienie z dróg rodnych i w połowie cyklu
Skuteczność metody może zostać zmniejszona w przypadku jednoczesnego przyjmowania niektórych leków.
Możliwe są powikłania trombolityczne, choć bardzo rzadkie.
Konieczność uzupełnienia zapasów środków antykoncepcyjnych
Nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym zapaleniem wątroby i zakażeniem wirusem HIV

Przeciwwskazania do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Bezwzględne przeciwwskazania

Zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna (w tym wywiad), wysokie ryzyko zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej (przy rozległych operacjach związanych z długotrwałym unieruchomieniem, z wrodzoną trombofilią z patologicznym poziomem czynników krzepnięcia).
Choroba niedokrwienna serca, udar (przełom mózgowo-naczyniowy w wywiadzie).
Nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi 160 mmHg. Sztuka. i powyżej i/lub rozkurczowego ciśnienia krwi 100 mm Hg. Sztuka. i wyższe i/lub z obecnością angiopatii.
Powikłane choroby aparatu zastawkowego serca (nadciśnienie w krążeniu płucnym, migotanie przedsionków, septyczne zapalenie wsierdzia w wywiadzie).
Połączenie kilku czynników rozwoju tętniczych chorób sercowo-naczyniowych (wiek powyżej 35 lat, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie).
Choroby wątroby (ostre wirusowe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby, dystrofia wątrobowo-mózgowa, guz wątroby).
Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi.
Cukrzyca z angiopatią i/lub czasem trwania choroby dłuższym niż 20 lat.
Rak piersi potwierdzony lub podejrzewany.
Palenie więcej niż 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat.
Laktacja.
Ciąża. Względne przeciwwskazania
Nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 160 mmHg. Sztuka. i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg. Sztuka. (pojedynczy wzrost ciśnienia krwi nie jest podstawą do rozpoznania nadciśnienia tętniczego – rozpoznanie pierwotne można postawić, gdy podczas trzech wizyt u lekarza ciśnienie krwi wzrośnie do 159/99 mm Hg).
Potwierdzona hiperlipidemia.
Naczyniowy ból głowy lub migrena, które pojawiły się podczas stosowania COC, a także migrena bez ogniskowych objawów neurologicznych u kobiet w wieku powyżej 35 lat.
Choroba kamicy żółciowej z objawami klinicznymi w przeszłości lub obecnie.
Cholestaza związana z ciążą lub stosowaniem COC.
Toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa.
Historia raka piersi.
Padaczka i inne schorzenia wymagające stosowania leków przeciwdrgawkowych i barbituranów – fenytoiny, karbamazepiny, fenobarbitalu i ich analogów (leki przeciwdrgawkowe zmniejszają skuteczność COC poprzez indukcję mikrosomalnych enzymów wątrobowych).
Przyjmowanie ryfampicyny lub gryzeofulwiny (na przykład w leczeniu gruźlicy) ze względu na ich wpływ na enzymy mikrosomalne wątroby.
Laktacja od 6 tygodni do 6 miesięcy po urodzeniu, okres poporodowy bez laktacji do 3 tygodni.
Palenie mniej niż 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat. Stany wymagające szczególnego monitorowania podczas stosowania COC
Zwiększone ciśnienie krwi podczas ciąży.
Wywiad rodzinny w kierunku zakrzepicy żył głębokich, choroby zakrzepowo-zatorowej, zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego przed 50. rokiem życia (I stopień pokrewieństwa), hiperlipidemii (konieczna ocena dziedzicznych czynników trombofilii i profilu lipidowego).
Zbliżająca się operacja bez długotrwałego unieruchomienia.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
Niepowikłane choroby zastawek serca.
Migrena bez ogniskowych objawów neurologicznych u kobiet w wieku poniżej 35 lat, ból głowy, który zaczął się podczas stosowania COC.
Cukrzyca bez angiopatii, z czasem trwania choroby krótszym niż 20 lat.
Choroba kamicy żółciowej bez objawów klinicznych; stan po cholecystektomii.
Anemia sierpowata.
Krwawienie z dróg rodnych o nieznanej etiologii.
Ciężka dysplazja i rak szyjki macicy.
Schorzenia utrudniające przyjmowanie tabletek (choroby psychiczne związane z zaburzeniami pamięci itp.).
Wiek powyżej 40 lat.
Laktacja dłużej niż 6 miesięcy po urodzeniu.
Palenie poniżej 35 roku życia.
Otyłość ze wskaźnikiem masy ciała większym niż 30 kg/m2.

Skutki uboczne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Działania niepożądane mają najczęściej łagodny charakter i występują w pierwszych miesiącach stosowania COC (u 10–40% kobiet), następnie ich częstotliwość spada do 5–10%.

Działania niepożądane COC dzieli się zazwyczaj na kliniczne i zależne od mechanizmu działania hormonów. Kliniczne skutki uboczne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych dzielą się z kolei na ogólne i powodujące nieregularne miesiączki.

ból głowy;
zawroty głowy;
nerwowość, drażliwość;
depresja;
dyskomfort w przewodzie żołądkowo-jelitowym;
nudności wymioty;
bębnica;
dyskinezy dróg żółciowych, zaostrzenie kamicy żółciowej;
napięcie gruczołów sutkowych (mastodynia);
nadciśnienie tętnicze;
zmiana libido;
zakrzepowe zapalenie żył;
upławy;
ostuda;
kurcze nóg;
przybranie na wadze;
pogorszenie tolerancji na soczewki kontaktowe;
suchość błon śluzowych pochwy;
zwiększenie ogólnego potencjału krzepnięcia krwi;
zwiększenie przejścia płynu z naczyń do przestrzeni międzykomórkowej z kompensacyjnym opóźnieniem w organizmie sodu i wody;
zmiany tolerancji glukozy;
hipernatremia, zwiększone ciśnienie osmotyczne osocza krwi. Nieregularne miesiączki:
plamienie międzymiesiączkowe;
krwawienie przełomowe;
brak miesiączki w trakcie lub po zażyciu COC.

Jeżeli działania niepożądane utrzymują się dłużej niż 3–4 miesiące od rozpoczęcia leczenia i/lub nasilają się, należy zmienić lek antykoncepcyjny lub odstawić go.

Poważne powikłania podczas stosowania COC występują niezwykle rzadko. Należą do nich zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna). Dla zdrowia kobiet ryzyko wystąpienia tych powikłań podczas stosowania COC w dawce EE wynoszącej 20–35 mcg/dobę jest bardzo małe – niższe niż w czasie ciąży. Jednakże co najmniej jeden czynnik ryzyka rozwoju zakrzepicy (palenie tytoniu, cukrzyca, duża otyłość, nadciśnienie itp.) stanowi względne przeciwwskazanie do stosowania COC. Połączenie dwóch lub więcej z tych czynników ryzyka (na przykład połączenie otyłości i palenia tytoniu w wieku powyżej 35 lat) zasadniczo wyklucza stosowanie COC.

Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, zarówno podczas stosowania COC, jak i podczas ciąży, mogą być objawami ukrytych genetycznych postaci trombofilii (oporność na aktywowane białko C, hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, białka C, białka S, zespół antyfosfolipidowy). W związku z tym należy podkreślić, że rutynowe oznaczanie protrombiny we krwi nie pozwala na wgląd w układ hemostatyczny i nie może stanowić kryterium przepisania lub odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. W przypadku podejrzenia utajonych postaci trombofilii należy przeprowadzić specjalne badanie hemostazy.

Przywrócenie płodności

Po zaprzestaniu stosowania COC szybko przywracane jest normalne funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-jajnik. Ponad 85–90% kobiet jest w stanie zajść w ciążę w ciągu 1 roku, co odpowiada biologicznemu poziomowi płodności. Przyjmowanie COC przed rozpoczęciem cyklu poczęcia nie ma negatywnego wpływu na płód, przebieg ani wynik ciąży. Przypadkowe użycie COC we wczesnych stadiach ciąży nie jest niebezpieczne i nie jest powodem do aborcji, jednak przy pierwszym podejrzeniu ciąży kobieta powinna natychmiast przerwać stosowanie COC.

Krótkotrwałe stosowanie COC (przez 3 miesiące) powoduje zwiększenie wrażliwości receptorów układu podwzgórze-przysadka-jajnik, dlatego po odstawieniu COC uwalniają się hormony tropowe i dochodzi do stymulacji owulacji. Mechanizm ten nazywany jest „efektem odbicia” i jest stosowany w niektórych postaciach braku owulacji.

W rzadkich przypadkach po odstawieniu COC obserwuje się brak miesiączki. Może to być konsekwencją zmian zanikowych w endometrium, które powstają podczas stosowania COC. Miesiączka pojawia się, gdy warstwa funkcjonalna endometrium zostanie przywrócona niezależnie lub pod wpływem terapii estrogenowej. U około 2% kobiet, zwłaszcza we wczesnym i późnym okresie płodności, po zaprzestaniu stosowania COC, obserwuje się brak miesiączki trwający dłużej niż 6 miesięcy (tzw. brak miesiączki po pigułce – zespół hiperinhibicji). Charakter i przyczyny braku miesiączki, a także reakcja na leczenie u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nie zwiększają ryzyka, ale mogą maskować rozwój braku miesiączki w postaci regularnych krwawień przypominających miesiączkę.

Zasady indywidualnego doboru złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

COC dobierane są dla kobiety ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę cechy jej stanu somatycznego i ginekologicznego, historię indywidualną i rodzinną. Wybór COC odbywa się według poniższego schematu.

Celowany wywiad, ocena stanu somatycznego i ginekologicznego oraz określenie kategorii dopuszczalności złożonej doustnej metody antykoncepcji dla danej kobiety zgodnie z kryteriami kwalifikacyjnymi WHO.
Wybór konkretnego leku z uwzględnieniem jego właściwości i, w razie potrzeby, efektów terapeutycznych; poradnictwo dla kobiety w zakresie metody złożonej doustnej antykoncepcji.
Obserwacja kobiety przez 3–4 miesiące, ocena tolerancji i akceptowalności leku; w razie potrzeby decyzja o zmianie lub anulowaniu COC.
Obserwacja kliniczna kobiety przez cały okres stosowania COC.

Ankieta przeprowadzona wśród kobiet ma na celu identyfikację ewentualnych czynników ryzyka. Koniecznie obejmuje następującą liczbę aspektów.

Charakter cyklu miesiączkowego i wywiad ginekologiczny.
- Kiedy miałaś ostatnią miesiączkę, czy przebiegała prawidłowo (w tym momencie należy wykluczyć ciążę).
- Czy Twój cykl menstruacyjny jest regularny? W przeciwnym razie konieczne jest specjalne badanie w celu ustalenia przyczyn nieregularnego cyklu (zaburzenia hormonalne, infekcja).
- Przebieg poprzednich ciąż.
- Poronienie.
Wcześniejsze stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (doustnych lub innych):
- czy były jakieś skutki uboczne; Jeśli tak, które;
- z jakich powodów pacjentka zaprzestała stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych?
Indywidualna historia: wiek, ciśnienie krwi, wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu, przyjmowanie leków, choroby wątroby, choroby naczyń i zakrzepica, cukrzyca, nowotwory.
Wywiad rodzinny (choroby u krewnych, które rozwinęły się przed 40. rokiem życia): nadciśnienie tętnicze, zakrzepica żylna lub trombofilia dziedziczna, rak piersi.

Zgodnie z wnioskami WHO poniższe metody badawcze nie mają zastosowania do oceny bezpieczeństwa stosowania COC.

Badanie piersi.
Badanie ginekologiczne.
Badanie na obecność komórek atypowych.
Standardowe testy biochemiczne.
Badania w kierunku chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej, AIDS. Lekiem pierwszego wyboru powinna być jednofazowa COC o zawartości estrogenów nie większej niż 35 mcg/dobę i gestagenie o niskiej zawartości androgenów. Takie COC obejmują Logest, Femoden, Zhanin, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest ”

Trójfazowe COC można uznać za leki rezerwowe w przypadku wystąpienia objawów niedoboru estrogenów na tle antykoncepcji jednofazowej (słaba kontrola cyklu, suchość błony śluzowej pochwy, obniżone libido). Ponadto leki trójfazowe są wskazane do pierwotnego stosowania u kobiet z objawami niedoboru estrogenów.

Przy wyborze leku należy wziąć pod uwagę także stan zdrowia pacjenta.

W pierwszych miesiącach od rozpoczęcia stosowania COC organizm przystosowuje się do zmian hormonalnych. W tym okresie może pojawić się plamienie międzymiesiączkowe lub rzadziej krwawienia międzymiesiączkowe (u 30–80% kobiet), a także inne skutki uboczne związane z zaburzeniami równowagi hormonalnej (u 10–40% kobiet). Jeśli działania niepożądane nie ustąpią w ciągu 3-4 miesięcy, może zaistnieć konieczność zmiany środka antykoncepcyjnego (po wykluczeniu innych przyczyn - organicznych chorób układu rozrodczego, pominięcia tabletek, interakcji leków). Należy podkreślić, że obecnie wybór złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych jest na tyle duży, że odpowiada większości kobiet, które są wskazane do stosowania tej metody antykoncepcji. Jeśli kobieta nie jest usatysfakcjonowana lekiem pierwszego wyboru, wybierany jest lek drugiego wyboru, biorąc pod uwagę specyficzne problemy i skutki uboczne, jakie napotyka pacjentka.

Wybór COC

Sytuacja kliniczna	Narkotyki
Trądzik i/lub hirsutyzm, hiperandrogenizm	Preparaty z antyandrogennymi progestagenami: „Diane-35” (na silny trądzik, hirsutyzm), „Zhanin”, „Yarina” (na trądzik łagodny i umiarkowany), „Belara”
Nieregularne miesiączki (bolesne miesiączkowanie, dysfunkcyjne krwawienia z macicy, skąpe miesiączki)	COC o wyraźnym działaniu progestagennym („Mikroginon”, „Femoden”, „Marvelon”, „Janine”) w połączeniu z hiperandrogenizmem - „Diane-35”. W przypadku łączenia DMB z nawracającymi procesami rozrostowymi endometrium czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy
Endometrioza	Jednofazowe doustne środki antykoncepcyjne zawierające dienogest (Janine) lub lewonorgestrel, gestoden lub progestynę są wskazane do długotrwałego stosowania. Stosowanie COC może pomóc w przywróceniu funkcji generatywnych
Cukrzyca bez powikłań	Preparaty o minimalnej zawartości estrogenów – 20 mcg/dzień (domaciczny układ hormonalny „Mirena”)
Wstępne lub ponowne przepisanie doustnych środków antykoncepcyjnych u pacjentki palącej	W przypadku palących pacjentek w wieku poniżej 35 lat zaleca się stosowanie COC o minimalnej zawartości estrogenów, a w przypadku palących pacjentek w wieku powyżej 35 lat stosowanie COC jest przeciwwskazane.
Wcześniejszemu stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych towarzyszył przyrost masy ciała, zatrzymanie płynów w organizmie i mastodynia	„Yarina”
W przypadku wcześniejszego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych obserwowano słabą kontrolę cyklu miesiączkowego (w przypadkach, gdy wykluczono przyczyny inne niż doustne środki antykoncepcyjne).	Jednofazowe lub trójfazowe COC

Podstawowe zasady monitorowania pacjentów stosujących COC

Coroczne badanie ginekologiczne, w tym kolposkopia i badanie cytologiczne.
Raz lub dwa razy w roku badanie gruczołów sutkowych (u kobiet, u których w rodzinie występowały łagodne nowotwory gruczołów sutkowych i/lub rak piersi), raz w roku mammografia (u pacjentek w okresie okołomenopauzalnym).
Regularny pomiar ciśnienia krwi. Kiedy rozkurczowe ciśnienie krwi wzrasta do 90 mm Hg. Sztuka. i powyżej, przestań brać COC.
Badania specjalne zgodnie ze wskazaniami (w przypadku wystąpienia działań niepożądanych pojawiają się dolegliwości).
W przypadku zaburzeń miesiączkowania należy wykluczyć ciążę i przezpochwowe USG macicy i jej przydatków. Jeśli krwawienie międzymiesiączkowe utrzymuje się dłużej niż trzy cykle lub pojawia się w wyniku dalszego stosowania COC, należy przestrzegać poniższych zaleceń.
- Wyeliminuj błędy w przyjmowaniu COC (pomijanie tabletek, nieprzestrzeganie schematu dawkowania).
- Wyklucz ciążę, w tym pozamaciczną.
- Wyklucz organiczne choroby macicy i przydatków (mięśniaki, endometrioza, procesy rozrostowe w endometrium, polip szyjki macicy, rak szyjki macicy lub trzonu macicy).
- Wyklucz infekcję i stan zapalny.
- Jeżeli powyższe przyczyny zostaną wykluczone, należy zmienić lek zgodnie z zaleceniami.
- W przypadku braku krwawienia z odstawienia należy wykluczyć:
  - przyjmowanie COC bez 7-dniowych przerw;
  - ciąża.
- Jeśli wykluczy się te przyczyny, najbardziej prawdopodobną przyczyną braku krwawienia z odstawienia jest zanik endometrium pod wpływem progestagenu, który można wykryć za pomocą ultrasonografii endometrium. Stan ten nazywany jest „cichą miesiączką”, „rzekomym miesiączkowaniem”. Nie wiąże się to z zaburzeniami hormonalnymi i nie wymaga odstawienia COC.

Zasady przyjmowania COC

Kobiety z regularnymi cyklami menstruacyjnymi

Dawkę początkową leku należy rozpocząć w ciągu pierwszych 5 dni od rozpoczęcia miesiączki – w tym przypadku efekt antykoncepcyjny jest zapewniony już w pierwszym cyklu, nie są konieczne dodatkowe działania zabezpieczające przed ciążą. Przyjmowanie jednofazowych COC rozpoczyna się od tabletki oznaczonej odpowiednim dniem tygodnia, a wielofazowych COC od tabletki oznaczonej „rozpoczęcie stosowania”. Jeżeli pierwsza tabletka zostanie przyjęta później niż 5 dni od rozpoczęcia miesiączki, w pierwszym cyklu stosowania COC przez 7 dni konieczna jest dodatkowa metoda antykoncepcji.
Przyjmować 1 tabletkę (dragée) dziennie mniej więcej o tej samej porze dnia przez 21 dni. W przypadku pominięcia pigułki postępuj zgodnie z „Zasadami dotyczącymi zapomnianych i pominiętych tabletek” (patrz poniżej).
Po zażyciu wszystkich (21) tabletek z opakowania należy zrobić 7-dniową przerwę, podczas której występuje krwawienie z odstawienia („miesiączka”). Po przerwie należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z kolejnego opakowania. Aby zapewnić skuteczną antykoncepcję, przerwa między cyklami nie powinna przekraczać 7 dni!

Wszystkie nowoczesne COC produkowane są w opakowaniach „kalendarzowych” przeznaczonych na jeden cykl podawania (21 tabletek - 1 dziennie). Dostępne są również opakowania zawierające 28 tabletek; w tym przypadku ostatnie 7 tabletek nie zawiera hormonów („smoczków”). W tym przypadku nie ma przerwy między opakowaniami: zastępuje się ją przyjmowaniem placebo, ponieważ w tym przypadku istnieje mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjenci zapomną o terminowym rozpoczęciu przyjmowania kolejnego opakowania.

Kobiety z brakiem miesiączki

Rozpocząć stosowanie leku w dowolnym momencie, pod warunkiem, że ciąża została rzetelnie wykluczona. Przez pierwsze 7 dni stosuj dodatkową metodę antykoncepcji.

Kobiety karmiące piersią

Nie przepisuj COC wcześniej niż 6 tygodni po porodzie!
W okresie od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, jeśli kobieta karmi piersią, COC należy stosować tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne (metodą z wyboru są minitabletki).
Ponad 6 miesięcy po urodzeniu:
- z brakiem miesiączki, tak samo jak w części „Kobiety z brakiem miesiączki”;
- z przywróconym cyklem miesiączkowym.

„Zasady dotyczące zapomnianych i pominiętych tabletek”

W przypadku pominięcia 1 tabletki.
- Jeżeli opóźnienie w przyjęciu pigułki wynosi mniej niż 12 godzin, należy przyjąć pominiętą tabletkę i kontynuować przyjmowanie leku do końca cyklu według poprzedniego schematu.
- Opóźnienie w spotkaniu o więcej niż 12 godzin - te same czynności, co w poprzednim akapicie plus:
  - jeśli pominiesz pigułkę w 1. tygodniu, użyj prezerwatywy przez kolejne 7 dni;
  - jeśli pominiesz pigułkę w drugim tygodniu, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony;
  - jeśli w 3. tygodniu pominiesz pigułkę, po skończeniu jednego opakowania rozpocznij bez przerwy następne; Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony.
W przypadku pominięcia 2 lub więcej tabletek.
- Przyjmować 2 tabletki dziennie aż do regularnego dawkowania, dodatkowo przez 7 dni stosować dodatkowe metody antykoncepcji. Jeżeli krwawienie wystąpi po pominięciu tabletek, lepiej zaprzestać przyjmowania tabletek z dotychczasowego opakowania i po 7 dniach rozpocząć nowe opakowanie (licząc od początku pominięcia tabletek).

Zasady przepisywania COC

Główny cel - od 1 dnia cyklu miesiączkowego. W przypadku rozpoczęcia leczenia później (ale nie później niż w 5. dniu cyklu) należy przez pierwsze 7 dni stosować dodatkowe metody antykoncepcji.
Wizyta poaborcyjna – bezpośrednio po aborcji. Aborcja w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a także aborcja septyczna należą do kategorii 1 warunków (nie ma ograniczeń w stosowaniu tej metody) przepisywania COC.
Recepta po porodzie - w przypadku braku laktacji należy rozpocząć przyjmowanie COC nie wcześniej niż 21. dnia po porodzie (kategoria 1). Jeśli trwa laktacja, nie przepisuj COC, minitabletki zastosuj nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (kategoria 1).
Przejście z COC o dużej dawce (50 mcg EE) na niskodawkowe (30 mcg EE lub mniej) – bez 7-dniowej przerwy (aby układ podwzgórzowo-przysadkowy nie uległ aktywacji w wyniku zmniejszenia dawki).
Zmiana jednego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego o małej dawce na inny po zwykłej 7-dniowej przerwie.
Zamień minitabletkę na COC pierwszego dnia następnego krwawienia.
Zmiana leku podawanego we wstrzyknięciach na złożony doustny środek antykoncepcyjny w dniu następnego wstrzyknięcia.

Wskazane jest ograniczenie liczby wypalanych papierosów lub całkowite rzucenie palenia.
Postępuj zgodnie ze schematem przyjmowania leku: nie pomijaj przyjmowania tabletek, ściśle przestrzegaj 7-dniowej przerwy.
Lek należy przyjmować o tej samej porze (wieczorem przed snem), popijając niewielką ilością wody.
Przygotuj „Zasady dotyczące zapomnianych i pominiętych tabletek”.
W pierwszych miesiącach stosowania leku możliwe są krwawienia międzymiesiączkowe o różnym nasileniu, które zwykle ustępują po trzecim cyklu. Jeśli krwawienie międzymiesiączkowe utrzymuje się później, należy skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia jego przyczyny.
W przypadku braku reakcji menstruacyjnej należy kontynuować przyjmowanie tabletek jak zwykle i natychmiast skonsultować się z lekarzem w celu wykluczenia ciąży; Jeśli ciąża zostanie potwierdzona, należy natychmiast przerwać stosowanie COC.
Po odstawieniu leku w pierwszym cyklu może wystąpić ciąża.
Jednoczesne stosowanie antybiotyków i leków przeciwdrgawkowych prowadzi do zmniejszenia działania antykoncepcyjnego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.
W przypadku wystąpienia wymiotów (w ciągu 3 godzin od zażycia leku) należy dodatkowo przyjąć 1 tabletkę.
Biegunka utrzymująca się przez kilka dni wymaga stosowania dodatkowej metody antykoncepcji do czasu wystąpienia kolejnej reakcji miesiączkowej.
W przypadku nagłego, miejscowego, silnego bólu głowy, ataku migreny, bólu w klatce piersiowej, ostrego zaburzenia widzenia, trudności w oddychaniu, żółtaczki, podwyższonego ciśnienia krwi powyżej 160/100 mm Hg. Sztuka. Należy natychmiast przerwać stosowanie leku i zasięgnąć porady lekarza.

ICD-10

Y42.4 Doustne środki antykoncepcyjne

Każda tabletka złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC) zawiera estrogen i progestagen. Syntetyczny estrogen – etynyloestradiol – jest stosowany jako składnik estrogenowy złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, a jako składnik progestagenowy stosowane są różne syntetyczne progestageny (synonim – progestyny).

Mechanizm działania antykoncepcyjnego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych:

tłumienie owulacji;
zagęszczenie śluzu szyjkowego;
zmiany w endometrium uniemożliwiające implantację.

Działanie antykoncepcyjne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych dostarcza składnika progestagenowego. Etynyloestradiol zawarty w COC wspomaga proliferację endometrium i zapewnia kontrolę cyklu (brak krwawień pośrednich podczas stosowania COC).

Ponadto etynyloestradiol jest niezbędny do zastąpienia endogennego estradiolu, ponieważ podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie dochodzi do wzrostu pęcherzyków, w związku z czym estradiol nie jest wytwarzany w jajnikach.

Główne różnice kliniczne między nowoczesnymi COC – indywidualna tolerancja, częstość występowania działań niepożądanych, cechy wpływu na metabolizm, działanie terapeutyczne itp. – wynikają z właściwości zawartych w nich progestagenów.

KLASYFIKACJA I DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE COC

Chemiczne syntetyczne progestageny – sterydy; są one klasyfikowane według pochodzenia.

Podobnie jak naturalny progesteron, syntetyczne progestageny powodują transformację wydzielniczą stymulowanego estrogenem (proliferacyjnego) endometrium. Efekt ten wynika z interakcji syntetycznych progestagenów z PR endometrium. Oprócz wpływu na endometrium, syntetyczne progestageny działają również na inne narządy, które są celem progesteronu. Antyandrogenne i antymineralokortykoidowe działanie progestagenów sprzyja doustnej antykoncepcji, natomiast androgenne działanie progestagenów jest niepożądane.

Resztkowe działanie androgenne jest niepożądane, ponieważ może objawiać się klinicznie pojawieniem się trądziku, łojotoku, zmianami w spektrum lipidowym surowicy krwi, zmianami w tolerancji węglowodanów i przyrostem masy ciała w wyniku działania anabolicznego.

Ze względu na nasilenie właściwości androgennych progestageny można podzielić na następujące grupy:

Wysoce androgenne progestageny (noetysteron, linetrenol, etynodiol).
Progestageny o umiarkowanym działaniu androgennym (norgestrel, lewonorgestrel w dużych dawkach 150–250 mcg/dobę).
Progestageny o minimalnej androgenności (lewonorgestrel w dawce nie większej niż 125 mcg/dobę, w tym trójfazowy), etynyloestradiol + gestoden, dezogestrel, norgestimat, medroksyprogesteron). Właściwości androgenne tych progestagenów stwierdza się jedynie w badaniach farmakologicznych, w większości przypadków nie mają one znaczenia klinicznego. WHO zaleca stosowanie COC o niskiej zawartości androgennych progestagenów. Badania wykazały, że dezogestrel (aktywny metabolit – 3-ketodesogestrel, etonogestrel) wykazuje wysoką aktywność progestagenną i niską androgenną oraz najniższe powinowactwo do SHBG, dlatego nawet w wysokich stężeniach nie wypiera androgenów ze swojego połączenia. Czynniki te wyjaśniają wysoką selektywność dezogestrelu w porównaniu z innymi nowoczesnymi progestagenami.

Cyproteron, dienogest i drospirenon, a także chlormadinon mają działanie antyandrogenne.

Klinicznie działanie antyandrogenne prowadzi do zmniejszenia objawów androgenozależnych – trądziku, łojotoku, hirsutyzmu. Dlatego COC zawierające antyandrogenne progestageny stosuje się nie tylko w antykoncepcji, ale także w leczeniu androgenizacji u kobiet, na przykład z PCOS, idiopatyczną androgenizacją i niektórymi innymi schorzeniami.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC)

Działania niepożądane występują najczęściej w pierwszych miesiącach stosowania COC (u 10–40% kobiet), później ich częstotliwość spada do 5–10%. Działania niepożądane COC dzieli się zazwyczaj na kliniczne i zależne od mechanizmu.

Nadmierny wpływ estrogenów:

ból głowy;
podwyższone ciśnienie krwi;
drażliwość;
nudności wymioty;
zawroty głowy;
ból sutka;
ostuda;
pogorszenie tolerancji na soczewki kontaktowe;
wzrost masy ciała.

Niewystarczający efekt estrogenny:

ból głowy;
depresja;
drażliwość;
zmniejszenie wielkości gruczołów sutkowych;
zmniejszone libido;
suchość pochwy;
krwawienie międzymiesiączkowe na początku i w środku cyklu;
skąpe miesiączki.

Nadmierny wpływ progestagenów:

ból głowy;
depresja;
zmęczenie;
trądzik;
zmniejszone libido;
suchość pochwy;
pogorszenie żylaków;
wzrost masy ciała.

Niewystarczający efekt progestagenowy:

ciężka miesiączka;
krwawienie międzymiesiączkowe w drugiej połowie cyklu;
opóźnienie miesiączki.

Jeżeli działania niepożądane utrzymują się dłużej niż 3–4 miesiące od rozpoczęcia leczenia i/lub nasilają się, należy zmienić lek antykoncepcyjny lub odstawić go.

Poważne powikłania podczas stosowania COC występują niezwykle rzadko. Należą do nich zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna). Dla zdrowia kobiet ryzyko wystąpienia tych powikłań podczas stosowania COC w dawce etynyloestradiolu 20–35 mcg/dobę jest bardzo małe – niższe niż w czasie ciąży. Niemniej jednak obecność co najmniej jednego czynnika ryzyka rozwoju zakrzepicy (palenie tytoniu, cukrzyca, wysoki stopień otyłości, nadciśnienie tętnicze itp.) stanowi względne przeciwwskazanie do stosowania COC. Połączenie dwóch lub więcej z tych czynników ryzyka (na przykład palenie w wieku powyżej 35 lat) zasadniczo wyklucza stosowanie COC.

Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, zarówno podczas stosowania COC, jak i podczas ciąży, mogą być objawami ukrytych genetycznych postaci trombofilii (oporność na aktywowane białko C, hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, białka C, białka S; APS). W związku z tym należy podkreślić, że rutynowe oznaczanie protrombiny we krwi nie daje wyobrażenia o układzie hemostatycznym i nie może stanowić kryterium przepisywania lub zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Identyfikując ukryte formy trombofilii, należy przeprowadzić specjalne badanie hemostazy.

ANTYKONCEPCJA W ZAKRESIE STOSOWANIA ZŁOŻONYCH DOUSTNYCH ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania COC:

zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna (w tym wywiad), wysokie ryzyko zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej (przy rozległych operacjach związanych z długotrwałym unieruchomieniem, z wrodzoną trombofilią z patologicznym poziomem czynników krzepnięcia);
choroba niedokrwienna serca, udar (przełom mózgowo-naczyniowy w wywiadzie);
nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi 160 mm Hg. lub więcej i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi 100 mm Hg. i więcej i/lub z obecnością angiopatii;
powikłane choroby aparatu zastawkowego serca (nadciśnienie w krążeniu płucnym, migotanie przedsionków, septyczne zapalenie wsierdzia w wywiadzie);
połączenie kilku czynników rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (wiek powyżej 35 lat, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie);
choroby wątroby (ostre wirusowe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby, dystrofia wątrobowo-mózgowa, guz wątroby);
migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi;
cukrzyca z angiopatią i/lub czasem trwania choroby dłuższym niż 20 lat;
rak piersi, potwierdzony lub podejrzewany;
palenie powyżej 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat;
laktacja w pierwszych 6 tygodniach po urodzeniu;
ciąża.

PRZYWRÓCENIE PŁODNOŚCI

Po zaprzestaniu stosowania COC, szybko przywracane jest normalne funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-jajnik. Ponad 85–90% kobiet jest w stanie zajść w ciążę w ciągu jednego roku, co odpowiada biologicznemu poziomowi płodności. Przyjmowanie COC przed poczęciem nie ma negatywnego wpływu na płód, przebieg ani wynik ciąży. Przypadkowe użycie COC we wczesnych stadiach ciąży nie jest niebezpieczne i nie stanowi podstawy do aborcji, jednak przy pierwszym podejrzeniu ciąży kobieta powinna natychmiast przerwać stosowanie COC.

Mechanizm ten nazywany jest „efektem odbicia” i jest stosowany w leczeniu niektórych postaci braku owulacji. W rzadkich przypadkach po zaprzestaniu stosowania COC może wystąpić brak miesiączki. Brak miesiączki może być konsekwencją zmian zanikowych w endometrium, które powstają podczas stosowania COC. Miesiączka pojawia się, gdy warstwa funkcjonalna endometrium zostanie przywrócona niezależnie lub pod wpływem terapii estrogenowej. U około 2% kobiet, zwłaszcza we wczesnym i późnym okresie płodności, po zaprzestaniu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić brak miesiączki utrzymujący się dłużej niż 6 miesięcy (zespół nadmiernego hamowania). Częstotliwość i przyczyny braku miesiączki, a także reakcja na leczenie u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nie zwiększają ryzyka, ale mogą maskować rozwój braku miesiączki w postaci regularnych krwawień przypominających miesiączkę.

ZASADY INDYWIDUALNEGO DOBORU ZWIĄZANYCH DOUSTNYCH ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH

COC dobierane są dla kobiet ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę cechy ich stanu somatycznego i ginekologicznego, historię indywidualną i rodzinną. Wybór COC odbywa się według następującego schematu:

Celowany wywiad, ocena stanu somatycznego i ginekologicznego oraz określenie kategorii dopuszczalności złożonej doustnej metody antykoncepcji dla danej kobiety zgodnie z kryteriami kwalifikacyjnymi WHO.
Wybór konkretnego leku z uwzględnieniem jego właściwości i, w razie potrzeby, efektów terapeutycznych; poradnictwo dla kobiety na temat metody COC.

decyzję o zmianie lub anulowaniu COC.

Obserwacja kliniczna kobiety przez cały okres stosowania COC.

Zgodnie z wnioskami WHO następujące metody badawcze nie mają zastosowania do oceny bezpieczeństwa stosowania COC:

badanie gruczołów sutkowych;
badanie ginekologiczne;
badanie na obecność komórek atypowych;
standardowe badania biochemiczne;
testy na PID, AIDS.

Lekiem pierwszego wyboru powinna być jednofazowa COC o zawartości estrogenów nie większej niż 35 mcg/dobę i gestagenie o niskiej zawartości androgenów.

Wybierając lek, należy wziąć pod uwagę charakterystykę stanu zdrowia pacjenta (tab. 12-2).

Tabela 12-2. Wybór złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Sytuacja kliniczna	Zalecenia
Trądzik i/lub hirsutyzm, hiperandrogenizm	Leki zawierające progestageny antyandrogenne
Nieregularne miesiączki (bolesne miesiączkowanie, dysfunkcyjne krwawienia z macicy, skąpe miesiączki)	COC o wyraźnym działaniu progestagennym (Marvelon©, Microgynon©, Femoden©, Janine©). W przypadku dysfunkcyjnego krwawienia z macicy w połączeniu z nawracającymi procesami rozrostowymi endometrium, czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy
Endometrioza	Do długotrwałego stosowania wskazane są jednofazowe COC zawierające dienogest, lewonorgestrel, dezogestrel lub gestoden, a także progestagenowe. Stosowanie COC może pomóc w przywróceniu funkcji generatywnych
Cukrzyca bez powikłań	Preparaty o minimalnej zawartości estrogenów – 20 mcg/dzień
Początkowe lub ponowne przepisanie COC pacjentce palącej	Jeśli palisz w wieku poniżej 35 lat, stosuj COC o minimalnej zawartości estrogenu. U pacjentek palących w wieku powyżej 35 lat stosowanie COC jest przeciwwskazane
Wcześniejszemu stosowaniu COC towarzyszył przyrost masy ciała, zatrzymanie płynów w organizmie i mastodynia	Yarina©
W przypadku wcześniejszego stosowania COC obserwowano słabą kontrolę cyklu miesiączkowego (w przypadkach, gdy wykluczono inne przyczyny niż stosowanie COC).	Jednofazowe lub trójfazowe COC (Tri-Mercy©)

Pierwsze miesiące po rozpoczęciu stosowania COC to okres przystosowywania się organizmu do zmian hormonalnych. W tym czasie może wystąpić krwawienie międzymiesiączkowe lub rzadziej „przełomowe” (u 30–80% kobiet), a także inne skutki uboczne związane z zaburzeniami równowagi hormonalnej (u 10–40% kobiet).

Jeżeli te działania niepożądane nie ustąpią w ciągu 3–4 miesięcy, może to być powód do zmiany środka antykoncepcyjnego (po wykluczeniu innych przyczyn – organicznych chorób układu rozrodczego, pominięcia tabletek, interakcji leków) (tab. 12-3).

Tabela 12-3. Wybór COC drugiej linii

Problem	Taktyka
Skutki uboczne zależne od estrogenów	Zmniejszenie dawki etynyloestradiolu Zmiana z 30 na 20 mcg etynyloestradiolu na dobę Zmiana z trójfazowych na jednofazowe złożone doustne środki antykoncepcyjne
Skutki uboczne zależne od progestyny	Zmniejszenie dawki progestagenu Zmiana na trójfazową COC Zmiana na COC zawierającą inny progestagen
Zmniejszone libido	Zmiana na trójfazową COC – Zmiana z 20 na 30 mcg/dzień etynyloestradiolu
Depresja
Trądzik	Zmiana na COC o działaniu antyandrogennym
Obrzęk piersi	Zmiana z trójfazowych doustnych środków antykoncepcyjnych na jednofazowe. Zmiana na etynyloestradiol + drospirenon. Zmiana z 30 na 20 mcg etynyloestradiolu na dobę.
Suchość pochwy	Zmiana na trójfazową COC. Zmiana na COC zawierającą inny progestagen
Ból mięśni łydek	Zmiana na 20 mcg/dzień etynyloestradiolu
Skąpe miesiączki	Zmiana z jednofazowej na trójfazową COC Zmiana z 20 na 30 mcg/sutetynyloestradiolu
Ciężka miesiączka	Zmiana na jednofazową COC z lewonorgestrelem lub dezogestrelem Zmiana na etynyloestradiol w dawce 20 mcg/dobę
Krwawienie międzymiesiączkowe na początku i w środku cyklu	Zmiana na trójfazową COC Zmiana z 20 na 30 mcg/dobę etynyloestradiolu
Krwawienie międzymiesiączkowe w drugiej połowie cyklu	Zmiana na COC z większą dawką progestagenu
Brak miesiączki podczas stosowania COC	Należy wykluczyć ciążę. Razem ze COC etynyloestradiolem przez cały cykl. Zmiana na COC z niższą dawką progestagenu i wyższą dawką estrogenu, np. dwufazową

Podstawowe zasady monitorowania kobiet stosujących COC są następujące:

w corocznym badaniu ginekologicznym, obejmującym kolposkopię i badanie cytologiczne;
badanie gruczołów sutkowych co 6 miesięcy (u kobiet, u których w rodzinie występowały łagodne nowotwory gruczołu sutkowego i/lub rak piersi), wykonywanie mammografii raz w roku (u pacjentek w okresie okołomenopauzalnym);
przy regularnym pomiarze ciśnienia krwi: gdy rozkurczowe ciśnienie krwi wzrasta do 90 mm Hg. i nie tylko – zaprzestanie stosowania COC;
w specjalnym badaniu zgodnie ze wskazaniami (jeśli wystąpią działania niepożądane, pojawią się skargi).

W przypadku zaburzeń miesiączkowania należy wykluczyć ciążę i przezpochwowe USG macicy i jej przydatków.

ZASADY STOSOWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Wszystkie nowoczesne COC produkowane są w opakowaniach „kalendarzowych” przeznaczonych na jeden cykl podawania (21 tabletek - jedna dziennie). Dostępne są również opakowania po 28 tabletek, przy czym ostatnie 7 tabletek nie zawiera hormonów („obojętne”). W takim przypadku opakowania należy przyjmować bez przerwy, co zmniejsza prawdopodobieństwo, że kobieta zapomni o terminowym rozpoczęciu przyjmowania kolejnego opakowania.

Kobiety, u których występuje brak miesiączki, powinny rozpocząć stosowanie leku w dowolnym momencie, pod warunkiem, że ciąża zostanie wiarygodnie wykluczona. Przez pierwsze 7 dni wymagana jest dodatkowa metoda antykoncepcji.

Kobiety karmiące piersią:

COC nie są przepisywane wcześniej niż 6 tygodni po urodzeniu;
w okresie od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, jeśli kobieta karmi piersią, należy stosować COC tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne (metodą z wyboru są minitabletki);
więcej niż 6 miesięcy po urodzeniu, COC są przepisywane:
♦w przypadku braku miesiączki – patrz rozdział „Kobiety z brakiem miesiączki”;
♦z przywróconym cyklem miesiączkowym – patrz rozdział „Kobiety z regularnym cyklem miesiączkowym”.

PRZEDŁUŻONY SCHEMAT PRZEPISYWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Długotrwała antykoncepcja zapewnia wydłużenie czasu trwania cyklu z 7 tygodni do kilku miesięcy. Na przykład może polegać na przyjmowaniu w sposób ciągły 30 mcg etynyloestradiolu i 150 mcg dezogestrelu lub dowolnego innego COC. Istnieje kilka długo działających schematów antykoncepcji. Krótkoterminowy schemat dawkowania pozwala opóźnić miesiączkę o 1–7 dni, jest praktykowany przed zbliżającą się interwencją chirurgiczną, wakacjami, miesiącem miodowym, podróżą służbową itp. Długoterminowy schemat dawkowania pozwala opóźnić miesiączkę z 7 dni do 3 miesięcy. Z reguły stosuje się go ze względów medycznych przy nieregularnych miesiączkach, endometriozie, MM, anemii, cukrzycy itp.

Antykoncepcję długodziałającą można stosować nie tylko w celu opóźnienia miesiączki, ale także w celach terapeutycznych. Przykładowo po leczeniu operacyjnym endometriozy w sposób ciągły przez 3–6 miesięcy, co znacznie zmniejsza objawy bolesnego miesiączkowania, dyspareunii, przyczynia się do poprawy jakości życia pacjentek i ich satysfakcji seksualnej.

Przepisywanie długo działającej antykoncepcji jest uzasadnione również w leczeniu MM, gdyż w tym przypadku synteza estrogenów przez jajniki jest zahamowana, a poziom androgenów całkowitych i wolnych, które pod wpływem aromatazy syntetyzowanej w tkankach mięśniaków, może zostać przekształcony w estrogeny, maleje. Jednocześnie kobiety nie obserwują niedoboru estrogenu w organizmie dzięki jego uzupełnieniu etynyloestradiolem, który wchodzi w skład COC. Badania wykazały, że w PCOS ciągłe stosowanie Marvelon© przez 3 cykle powoduje bardziej znaczący i trwały spadek LH i testosteronu, porównywalny do tego przy stosowaniu agonistów GnRH i przyczynia się do znacznie większej redukcji tych wskaźników niż przy przyjmowaniu w schemacie standardowym.

Oprócz leczenia różnych chorób ginekologicznych, zastosowanie metody długotrwałej antykoncepcji jest możliwe w leczeniu dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, zespołu hiperpolymenorrhea w okresie okołomenopauzalnym, a także w celu łagodzenia zaburzeń naczynioruchowych i neuropsychicznych zespołu menopauzalnego. Ponadto długotrwała antykoncepcja nasila działanie antykoncepcji hormonalnej chroniące przed nowotworem i pomaga zapobiegać utracie masy kostnej u kobiet w tej grupie wiekowej.

Głównym problemem przedłużonego schematu leczenia była duża częstość występowania krwawień międzymiesiączkowych i plamień, które obserwowano w ciągu pierwszych 2–3 miesięcy stosowania. Obecnie dostępne dane wskazują, że częstość występowania działań niepożądanych w przypadku schematów o przedłużonym cyklu jest podobna jak w przypadku konwencjonalnych schematów dawkowania.

ZASADY W PRZYPADKU ZAPOMNIANYCH I POMINIĘTYCH Tabletek

W przypadku pominięcia 1 tabletki:
♦ mniej niż 12 godzin opóźnienia w przyjęciu dawki – należy przyjąć pominiętą tabletkę i kontynuować przyjmowanie leku do końca cyklu według poprzedniego schematu;
♦opóźnienie w wizycie powyżej 12 godzin – te same działania plus:
– w przypadku pominięcia pigułki w 1. tygodniu należy stosować prezerwatywę przez kolejne 7 dni;
– jeśli pominiesz pigułkę w 2. tygodniu, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochronnych;
– jeśli w 3. tygodniu pominiesz pigułkę, po skończeniu jednego opakowania rozpocznij bez przerwy następne; Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony.
W przypadku pominięcia 2 lub więcej tabletek należy przyjmować 2 tabletki dziennie aż do uwzględnienia ich w regularnym harmonogramie stosowania oraz stosować dodatkowe metody antykoncepcji przez 7 dni. Jeżeli krwawienie wystąpi po pominięciu tabletek, lepiej zaprzestać przyjmowania tabletek z obecnego opakowania i po 7 dniach rozpocząć nowe opakowanie, licząc od początku pominięcia tabletek.

ZASADY PRZEPISYWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Wizyta podstawowa - od 1. dnia cyklu miesiączkowego. Jeśli odbiór rozpocznie się później (ale nie później niż w 5. dniu cyklu), wówczas w ciągu pierwszych 7 dni należy zastosować dodatkowe metody antykoncepcji.
Wizyta poaborcyjna – bezpośrednio po aborcji. Aborcja w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a także aborcja septyczna są klasyfikowane jako stany kategorii 1 (nie ma ograniczeń w stosowaniu tej metody) w przypadku przepisywania COC.
Recepta po porodzie – w przypadku braku laktacji – nie wcześniej niż 21. dnia po porodzie (kategoria 1). Jeśli trwa laktacja, nie przepisuj COC, minitabletki zastosuj nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (kategoria 1).
Zmiana ze złożonych COC (50 mcg etynyloestradiolu) na małe dawki (30 mcg etynyloestradiolu lub mniej) – bez 7-dniowej przerwy (aby układ podwzgórzowo-przysadkowy nie uległ aktywacji w wyniku zmniejszenia dawki).
Zmiana jednego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego o małej dawce na inny po zwykłej 7-dniowej przerwie.
Zmiana minitabletki na COC w pierwszym dniu następnego krwawienia.
Zmiana leku podawanego we wstrzyknięciach na złożony doustny środek antykoncepcyjny w dniu następnego wstrzyknięcia.
Zamiana kombinowanego pierścienia dopochwowego na złożony doustny środek antykoncepcyjny w dniu usunięcia pierścienia lub w dniu, w którym planowano założyć nowy. Dodatkowa antykoncepcja nie jest wymagana.