Pierwotna i wtórna profilaktyka gerba. Choroba refluksowa przełyku

CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU

Choroba refluksowa przełyku(GERD) to przewlekła, nawracająca choroba spowodowana samoistnym, regularnie powtarzającym się cofaniem się treści żołądkowej i/lub dwunastnicy do przełyku, prowadzącej do uszkodzenia dolnej części przełyku.

Choroba refluksowa przełyku- proces zapalny w dystalnej części przełyku, spowodowany wpływem na błonę śluzową narządu soku żołądkowego, żółci, a także enzymów wydzieliny trzustkowej i jelitowej podczas refluksu żołądkowo-przełykowego. W zależności od nasilenia i częstości występowania stanu zapalnego wyróżnia się pięć stopni EC, ale różnicuje się je jedynie na podstawie wyników badania endoskopowego.

Epidemiologia. Częstość występowania GERD wśród dorosłych sięga 50%. W Europie Zachodniej i USA szeroko zakrojone badania epidemiologiczne wskazują, że u 40-50% osób stale (z różną częstotliwością) występuje zgaga – główny objaw GERD.
Wśród osób, u których wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, zapalenie przełyku o różnym nasileniu stwierdza się w 12-16% przypadków. Rozwój zwężeń przełyku odnotowano w 7-23%, krwawienie - w 2% przypadków nadżerkowo-wrzodziejącego zapalenia przełyku.
U osób powyżej 80. roku życia, u których przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego były nadżerki i owrzodzenia przełyku w 21% przypadków, u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii operowanych w ~25% przypadków.
Przełyk Barretta rozwija się u 15-20% pacjentów z zapaleniem przełyku. Gruczolakorak - u 0,5% chorych na przełyk Barretta rocznie z niskim stopniem dysplazji nabłonkowej, u 6% rocznie - z dysplazją wysokiego stopnia.

Etiologia, patogeneza. Zasadniczo GERD jest rodzajem zespołu polietiologicznego, może być związany z chorobą wrzodową, cukrzycą, przewlekłymi zaparciami, występować na tle wodobrzusza i otyłości, komplikować przebieg ciąży itp.

GERD rozwija się na skutek osłabienia funkcji bariery antyrefluksowej, co może nastąpić na trzy sposoby:
a) pierwotny spadek ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku;
b) wzrost liczby epizodów jego przejściowego rozluźnienia;
c) jego całkowite lub częściowe zniszczenie, na przykład przepukliną rozworu przełykowego.

U zdrowych osób w dolnym zwieraczu przełyku, składającym się z mięśni gładkich, panuje ciśnienie toniczne wynoszące 10–30 mmHg. Sztuka.
Około 20-30 razy dziennie dochodzi do przejściowego samoistnego rozluźnienia przełyku, któremu nie zawsze towarzyszy refluks, natomiast u pacjentów z GERD przy każdym rozluźnieniu następuje cofanie się refluksu do światła przełyku.
Występowanie GERD zależy od stosunku czynników ochronnych i agresywnych.
Środki ochronne obejmują funkcję przeciwrefluksową dolnego zwieracza przełyku, oczyszczanie przełyku (klirens), opór błony śluzowej przełyku i terminowe usuwanie treści żołądkowej.

Do czynników agresji zalicza się refluks żołądkowo-przełykowy z cofaniem się kwasu, pepsyny, żółci i enzymów trzustkowych do przełyku; zwiększone ciśnienie w żołądku i w jamie brzusznej; palenie, alkohol; leki zawierające kofeinę, leki przeciwcholinergiczne, przeciwskurczowe; Mennica; tłuste, smażone, pikantne potrawy; objadanie się; wrzód trawienny, przepuklina przeponowa.

Najważniejszą rolę w rozwoju RE odgrywa drażniący charakter cieczy – refluksu.
Istnieją trzy główne mechanizmy refluksu:
1) przejściowe całkowite rozluźnienie zwieracza;
2) przejściowy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (zaparcia, ciąża, otyłość, wzdęcia itp.);
3) samoistnie występujący „wolny refluks” związany z niskim ciśnieniem resztkowym zwieracza.

Nasilenie RE określa się na podstawie:
1) czas kontaktu refluksu ze ścianą przełyku;
2) szkodliwą zdolność dostającego się do niego materiału kwaśnego lub zasadowego;
3) stopień oporu tkanek przełyku. Ostatnio, omawiając patogenezę choroby, coraz częściej mówi się o znaczeniu pełnej aktywności funkcjonalnej nóg przepony.

Częstość występowania przepukliny rozworu przełykowego wzrasta wraz z wiekiem i po 50. roku życia występuje u co drugiej osoby.

Zmiany morfologiczne.
Endoskopowo RE dzieli się na 5 etapów (klasyfikacja Savary'ego i Millera):
I - rumień dystalnej części przełyku, nadżerki są albo nieobecne, albo pojedyncze, nie zlewające się;
II - nadżerki zajmują 20% obwodu przełyku;
III - nadżerki lub owrzodzenia na 50% obwodu przełyku;
IV - liczne nadżerki drenażowe, wypełniające do 100% obwodu przełyku;
V - rozwój powikłań (wrzód przełyku, zwężenia i zwłóknienie jego ścian, krótki przełyk, przełyk Barretta).

Ta ostatnia opcja jest przez wielu uważana za stan przedrakowy.
Częściej masz do czynienia z początkowymi objawami zapalenia przełyku.
Obraz kliniczny. Głównymi objawami są zgaga, ból w klatce piersiowej, dysfagia, odynofagia (bolesne połykanie lub ból podczas przechodzenia pokarmu przez przełyk) i zarzucanie treści pokarmowej (pojawienie się zawartości przełyku lub żołądka w jamie ustnej).
Zgaga może świadczyć o RE, gdy jest mniej więcej stała i zależy od pozycji ciała, gwałtownie nasilając się lub nawet pojawiając się przy pochylaniu i w pozycji poziomej, szczególnie w nocy.
Zgagę taką można połączyć z kwaśnym odbijaniem, uczuciem „kołu” za mostkiem i pojawieniem się słonawej cieczy w jamie ustnej, co wiąże się z odruchowym nadmiernym ślinieniem w odpowiedzi na refluks.

W nocy treść żołądka może przedostać się do krtani, czemu towarzyszy pojawienie się szorstkiego, szczekającego, nieproduktywnego kaszlu, uczucia bólu w gardle i chrypki głosu.
Wraz ze zgagą RE może powodować ból w dolnej jednej trzeciej części mostka. Są spowodowane skurczem przełyku, dyskinezą przełyku lub mechanicznym uciskiem narządu i obszaru otworu przepuklinowego w połączeniu z przepukliną przeponową.
Ból natury i promieniowania może przypominać dusznicę bolesną i można go złagodzić za pomocą azotanów.
Nie są one jednak związane ze stresem fizycznym i emocjonalnym, nasilają się podczas połykania, pojawiają się po jedzeniu i przy nagłym pochyleniu ciała, a także łagodzą je leki zobojętniające.
Dysfagia jest stosunkowo rzadszym objawem GERD.
Jego pojawienie się wymaga diagnostyki różnicowej z innymi chorobami przełyku.
Możliwe są objawy płucne GERD.
W takich przypadkach niektórzy pacjenci budzą się w nocy z powodu nagłego ataku kaszlu, który rozpoczyna się jednocześnie z zarzucaniem treści żołądkowej i towarzyszy mu zgaga.

U wielu pacjentów może rozwinąć się przewlekłe zapalenie oskrzeli, często obturacyjne, nawracające, trudne w leczeniu zapalenie płuc spowodowane aspiracją treści żołądkowej (zespół Mendelssohna) oraz astma oskrzelowa.

Komplikacje: zwężenie przełyku, krwawienie z wrzodów przełyku. Najbardziej znaczącym powikłaniem EC jest przełyk Barretta, który polega na pojawieniu się nabłonka metaplastycznego jelita cienkiego w błonie śluzowej przełyku. Przełyk Barretta jest stanem przednowotworowym.

Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój gruczolakoraka, jednak objawy te występują dopiero w późnych stadiach choroby, dlatego rozpoznanie kliniczne raka przełyku jest zwykle opóźnione.

Dlatego głównym sposobem zapobiegania i wczesnego diagnozowania raka przełyku jest diagnozowanie i leczenie przełyku Barretta.

Diagnostyka. Prowadzona jest przede wszystkim z wykorzystaniem instrumentalnych metod badawczych.
Szczególne znaczenie ma codzienna kontrola pH wewnątrzprzełykowego z komputerową obróbką wyników.
Rozróżnia się endoskopowo dodatnią i ujemną postać GERD.
W pierwszym przypadku diagnoza musi być szczegółowa i zawierać opis zmian morfologicznych w błonie śluzowej przełyku podczas endoskopii (zapalenie przełyku, nadżerki itp.) oraz możliwych powikłań.
Obowiązkowe badania laboratoryjne: ogólne badanie krwi (w przypadku odchyleń od normy badanie powtarzać co 10 dni), jednorazowo: grupa krwi, czynnik Rh, badanie na krew utajoną w kale, badanie moczu, żelazo w surowicy. Obowiązkowe badania instrumentalne: jednorazowo: elektrokardiografia, dwukrotnie: esophagogastroduodenoskopia (przed i po leczeniu).

Dodatkowe badania instrumentalne i laboratoryjne przeprowadza się w zależności od chorób współistniejących i ciężkości choroby podstawowej. Należy pamiętać o fluoroskopii żołądka z obowiązkowym włączeniem badania w pozycji Trendelenburga.

U pacjentów z nadżerkowym refluksowym zapaleniem przełyku próba Bernsteina jest dodatnia w prawie 100% przypadków. Aby to wykryć, błonę śluzową przełyku przepłukuje się 0,1 M roztworem kwasu solnego przez cewnik nosowo-żołądkowy z szybkością 5 ml/min.
W ciągu 10-15 minut, po pozytywnym wyniku testu, u pacjentów pojawia się wyraźne uczucie pieczenia w klatce piersiowej.

Konsultacje specjalistów według wskazań.

Badanie histologiczne. Częściej wykrywa się zanik nabłonka i przerzedzenie warstwy nabłonkowej, ale czasami wraz z atrofią można wykryć obszary przerostu warstwy nabłonkowej.
Wraz z wyraźnymi zmianami dystroficzno-nekrotycznymi w nabłonku obserwuje się przekrwienie naczyń.
We wszystkich przypadkach liczba brodawek jest znacznie zwiększona.
U pacjentów z długim wywiadem liczba brodawek zwiększa się wprost proporcjonalnie do czasu trwania choroby.
W grubości nabłonka i warstwy podnabłonkowej wykrywa się ogniskowe (zwykle okołonaczyniowe), a w niektórych miejscach rozproszone nacieki limfoplazmocytowe z domieszką pojedynczych eozynofilów i neutrofili wielojądrzastych.

W przypadku aktywnie trwającego zapalenia przełyku liczba neutrofili okazuje się znacząca, a niektóre z nich znajdują się w grubości warstwy nabłonkowej wewnątrz komórek (leukopedeza nabłonka).
Obraz ten można zaobserwować głównie w dolnej jednej trzeciej warstwy nabłonkowej.
W pojedynczych przypadkach oprócz neutrofili stwierdza się limfocyty międzynabłonkowe i erytrocyty. Niektóre nowe metody diagnozowania R.E.
Wykrywanie patologii genu p53 i oznak zaburzeń struktury DNA komórek nabłonka przełyku Barretta stanie się w przyszłości metodą genetycznych badań przesiewowych w kierunku rozwoju gruczolakoraka przełyku.

Za pomocą cytometrii fluorescencyjnej możliwe będzie wykrycie aneuploidii populacji komórek nabłonka metaplastycznego przełyku, a także proporcji komórek diploidalnych i tetraploidalnych.

Powszechne wprowadzenie chromoendoskopii (stosunkowo niedrogiej metody) umożliwi identyfikację zmian metaplastycznych i dysplastycznych w nabłonku przełyku poprzez podanie na błonę śluzową substancji, które w różny sposób barwią tkanki zdrowe i chore.

Przepływ. GERD jest chorobą przewlekłą, często nawracającą, utrzymującą się latami.

W przypadku braku leczenia podtrzymującego u 80% pacjentów dochodzi do nawrotów choroby w ciągu sześciu miesięcy.
Spontaniczne wyzdrowienie z GERD jest niezwykle rzadkie.

Leczenie. Wczesne rozpoznanie GERD w początkowym okresie objawów klinicznych, jeszcze bez objawów zapalenia i nadżerek przełyku, pozwala na szybkie rozpoczęcie leczenia.

Wśród wielu chorób funkcjonalnych to właśnie w przypadku GERD „paleta” opieki medycznej okazuje się dość szeroka – od prostych, przydatnych porad dotyczących regulacji odżywiania i trybu życia po stosowanie najnowocześniejszych środków farmakologicznych, przez wiele miesięcy, a nawet lat .

Zalecenia dietetyczne. Jedzenie nie powinno być zbyt kaloryczne, należy unikać przejadania się i podjadania w nocy.
Wskazane jest spożywanie posiłków w małych porcjach, pomiędzy posiłkami należy zachować 15-20 minutowe przerwy.
Nie należy kłaść się po jedzeniu.
Najlepiej spacerować 20-30 minut.
Ostatni posiłek powinien nastąpić co najmniej 3-4 godziny przed snem.

Należy wykluczyć ze swojej diety produkty bogate w tłuszcze (pełne mleko, śmietana, tłuste ryby, gęsi, kaczki, wieprzowina, tłusta jagnięcina i wołowina, ciasta i ciastka), kawę, mocną herbatę, coca-colę, czekoladę, produkty zmniejszające ton dolnego zwieracza przełyku (mięta, pieprz), owoce cytrusowe, pomidory, cebula, czosnek.
Smażone potrawy mają bezpośredni wpływ drażniący na błonę śluzową przełyku.
Nie pij piwa, żadnych napojów gazowanych, szampana (podnoszą ciśnienie wewnątrzżołądkowe i stymulują powstawanie kwasu w żołądku).

Należy ograniczyć spożycie masła i margaryn.
Główne środki: wykluczenie ściśle poziomej pozycji podczas snu, z niskim zagłówkiem (i ważne jest, aby nie dodawać dodatkowych poduszek, ale faktycznie podnieść wezgłowie łóżka o 15-20 cm).
Zmniejsza to liczbę i czas trwania epizodów refluksu, ponieważ zwiększa się efektywny klirens przełyku pod wpływem grawitacji.
Konieczne jest monitorowanie masy ciała, rzucenie palenia, które zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku i nadużywanie alkoholu. Unikaj noszenia gorsetów, bandaży i ciasnych pasów, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej.

Nie jest pożądane przyjmowanie leków zmniejszających napięcie dolnego zwieracza przełyku: leki przeciwskurczowe (papaweryna, no-shpa), przedłużone azotany (nitrosorbid itp.), Inhibitory kanału wapniowego (nifedypina, werapamil itp.), Teofilina i jej analogi , leki przeciwcholinergiczne, uspokajające, uspokajające, b-blokery, tabletki nasenne i wiele innych, a także środki uszkadzające błonę śluzową przełyku, zwłaszcza przyjmowane na czczo (aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne mniej groźne z tej grupy są paracetamol i ibuprofen).

Zaleca się rozpoczęcie leczenia od schematu „dwóch opcji”.
Pierwszym z nich jest stopniowe zwiększanie terapii (step-up – „wchodzenie” po drabinie).
Drugim jest przepisanie stopniowo zmniejszającej się terapii (schodzenie w dół - „schodzenie” po schodach).

Kompleksowa, stopniowana terapia jest główną metodą leczenia GERD na etapie początkowych objawów tej choroby, gdy nie ma objawów zapalenia przełyku, czyli przy endoskopowo negatywnej postaci choroby.

W takim przypadku leczenie należy rozpocząć od środków nielekowych, „terapii na żądanie” (patrz wyżej).
Co więcej, cały kompleks terapii bez leków jest zachowywany dla każdej formy GERD jako obowiązkowe stałe „tło”.
W przypadku zgagi epizodycznej (o endoskopowo negatywnej postaci) leczenie ogranicza się do epizodycznych („na żądanie”) dawek niewchłanialnych leków zobojętniających (Maalox, Almagel, fosfalugel itp.) w ilości 1-2 dawek przy zgadze pojawia się, co natychmiast je zatrzymuje.
Jeśli nie wystąpi efekt przyjmowania leków zobojętniających, należy ponownie sięgnąć po topalkan lub tabletki motilium (można przyjmować podjęzykową postać motilium) lub H2-bloker (ranitydyna – 1 tabletka 150 mg lub famotydyna 1 tabletka 20 lub 40 mg ).

W przypadku częstej zgagi stosuje się terapię wzmacniającą. Lekami z wyboru są leki zobojętniające sok żołądkowy lub topalkan w zwykłych dawkach od 45 minut do 1 godziny po posiłku, zwykle 3-6 razy dziennie i przed snem, i/lub motilium.
Przebieg leczenia wynosi 7-10 dni i konieczne jest połączenie środka zobojętniającego i środka prokinetycznego.

W większości przypadków przy GERD bez zapalenia przełyku wystarczająca jest monoterapia Topalcanem lub Motilium przez 3-4 tygodnie (I etap leczenia).

W przypadku nieskuteczności stosuje się połączenie dwóch leków przez kolejne 3-4 tygodnie (etap II).

Jeżeli po odstawieniu leków ponownie pojawią się objawy kliniczne GERD, ale będą one znacznie mniej nasilone niż przed rozpoczęciem leczenia, należy je kontynuować przez 7-10 dni w postaci kombinacji 2 leków: leku zobojętniającego (najlepiej Topalcan) – środek prokinetyczny (Motilium).

Jeżeli po zaprzestaniu terapii objawy subiektywne powracają w takim samym stopniu jak przed rozpoczęciem terapii lub w trakcie leczenia nie następuje pełny efekt kliniczny, należy przejść do kolejnego etapu terapii GERD, który wymaga zastosowania H2- blokery.

W praktyce główną metodą leczenia tej kategorii pacjentów z GERD jest terapia „na żądanie”, w której najczęściej wykorzystuje się leki zobojętniające sok żołądkowy, alginiany (Topalcan) i prokinetyki (Motilium).

Za granicą, zgodnie z Porozumieniami z Gandawy (1998), istnieje nieco inny schemat taktyczny leczenia pacjentów z endoskopowo ujemną postacią GERD.
Istnieją dwie możliwości leczenia tej postaci GERD; pierwsza (tradycyjna) obejmuje H2-blokery i/lub prokinetyki, druga polega na wczesnym podaniu blokerów pompy protonowej (omeprazol – 40 mg 2 razy dziennie).

Obecnie pojawienie się na rynku farmaceutycznym silniejszego analogu omeprazolu – Pariet – prawdopodobnie umożliwi ograniczenie go do jednorazowej dawki 20 mg.
Ważnym szczegółem w leczeniu pacjentów z GERD według alternatywnego schematu jest fakt, że po zakończeniu leczenia, w przypadkach konieczności („na żądanie”) lub braku efektu, pacjentom należy przepisywać wyłącznie przedstawicieli blokerów pompy protonowej w mniejszych lub większych dawkach.
Innymi słowy, w tym przypadku zasada leczenia według schematu „step down” jest oczywiście naruszona (ze stopniowym przechodzeniem na „lżejsze” leki - leki zobojętniające kwas, prokinetyczne, H2-blokery).

W przypadku endoskopowo dodatniej postaci GERD wybór leków farmakologicznych, ich możliwych kombinacji i taktycznych schematów leczenia są ściśle uregulowane w „Standardach diagnostycznych...”.

W przypadku refluksowego zapalenia przełyku o nasileniu I i II przepisać doustnie przez 6 tygodni:
- ranitydyna (Zantac i inne analogi) - 150-300 mg 2 razy dziennie lub famotydyna (gastrozydyna, quamatel, ulfamid, famocid i inne analogi) - 20-40 mg 2 razy dziennie, dla każdego leku przyjmowanego rano i wieczorem z obowiązkową przerwą 12 godzin;
- Maalox (Remagel i inne analogi) - 15 ml 1 godzinę po posiłku i przed snem, tj. 4 razy dziennie przez okres objawów.
Po 6 tygodniach leczenie przerywa się, jeśli nastąpi remisja.

W przypadku refluksowego zapalenia przełyku o nasileniu III i IV przepisać:
- omeprazol (zerocyd, omez i inne analogi) - 20 mg 2 razy dziennie, rano i wieczorem, z obowiązkową przerwą 12 godzin przez 3 tygodnie (łącznie przez 8 tygodni);
- w tym samym czasie sukralfat (Venter, żel Sucrat i inne analogi) jest przepisywany doustnie 1 g 30 minut przed posiłkiem 3 razy dziennie przez 4 tygodnie i cyzapryd (Coordinax, Peristil) lub domperydon (Motilium) 10 mg 4 razy dziennie na 15 minut przed posiłkami przez 4 tygodnie.
Po 8 tygodniach należy przejść na pojedynczą dawkę ranitydyny 150 mg lub famotydyny 20 mg wieczorem i okresowo zażywać (w przypadku zgagi, uczucia ciężkości w okolicy nadbrzusza) Maalox w postaci żelu (15 ml) lub 2 tabletki.
Najwyższy odsetek wyleczenia i utrzymania remisji osiąga się przy leczeniu skojarzonym inhibitorami pompy protonowej (Pariet 20 mg dziennie) i prokinetykami (Motilium 40 mg dziennie).

W przypadku refluksowego zapalenia przełyku o nasileniu V - operacja.

W przypadku zespołu bólowego związanego nie z zapaleniem przełyku, ale ze skurczem przełyku lub uciskiem worka przepuklinowego wskazane jest stosowanie leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych.

Papawerynę, platyfilinę, baralginę, atropinę itp. Stosuje się w normalnych dawkach.
Leczenie chirurgiczne wykonuje się w przypadku skomplikowanych typów przepuklin przeponowych: ciężkiego trawiennego zapalenia przełyku, krwawień, przepuklin uduszonych z rozwojem gangreny żołądka lub pętli jelitowych, wewnątrzklatkowego poszerzenia żołądka, zwężeń przełyku itp.

Główne rodzaje operacji to zszycie ujścia przepuklinowego i wzmocnienie więzadła przełykowo-przeponowego, różne rodzaje gastropeksji, przywrócenie ostrego kąta Hisa, plastyka dna oka itp.

W ostatnim czasie bardzo skuteczne są metody endoskopowej chirurgii plastycznej przełyku (metoda Nissena).

Czas leczenia szpitalnego dla klas I-II wynosi 8-10 dni, dla klas III-IV - 2-4 tygodnie.

Pacjenci z GERD podlegają obserwacji ambulatoryjnej z kompleksem badań instrumentalnych i laboratoryjnych dla każdego zaostrzenia.

Zapobieganie. Profilaktyka pierwotna GERD polega na przestrzeganiu zaleceń zdrowego trybu życia (wyłączenie palenia, zwłaszcza „nałogowego”, palenia na czczo, picia mocnych napojów alkoholowych).
Należy powstrzymać się od przyjmowania leków zakłócających pracę przełyku i zmniejszających właściwości ochronne jego błony śluzowej.
Profilaktyka wtórna ma na celu zmniejszenie częstości nawrotów i zapobieganie postępowi choroby.
Obowiązkowym elementem profilaktyki wtórnej GERD jest przestrzeganie powyższych zaleceń dotyczących profilaktyki pierwotnej i niefarmakologicznego leczenia tej choroby.
Aby zapobiec zaostrzeniom w przypadku braku zapalenia przełyku lub łagodnego zapalenia przełyku, ważne pozostaje wczesne leczenie „na żądanie”.

Co powoduje GERD? Objawy niepowikłanego GERD Powikłania GERD Jak leczy się GERD? Właściwe podejście do leczenia GERD. Kto jest wskazany do chirurgicznego leczenia GERD? Nierozwiązane problemy związane z GERD

Jak diagnozuje się GERD?

1) Objawy i reakcja na leczenie

Typowym objawem GERD jest obecność charakterystycznego objawu – zgagi. W większości przypadków zgagę opisuje się jako pieczenie w okolicy klatki piersiowej, które pojawia się głównie po jedzeniu i często pogarsza się, gdy osoba znajduje się w pozycji poziomej. Aby potwierdzić diagnozę, specjaliści często leczą pacjentów lekami hamującymi wytwarzanie kwasu żołądkowego. Jeśli zgaga zmniejszy się, rozpoznanie GERD można uznać za potwierdzone.

Z tym podejściem wiążą się jednak pewne problemy, przede wszystkim dlatego, że nie obejmuje ono badań diagnostycznych. Pacjenci, których stan bardzo przypomina stan osoby z refluksem refluksowym (GERD), np. z wrzodami dwunastnicy lub wrzodami żołądka, również mogą zareagować na to leczenie. W tej sytuacji należy wykluczyć chorobę wrzodową żołądka. Na przykład infekcja Helicobacter pylori lub przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (takich jak ibuprofen) może powodować wrzody, dlatego pacjentów z tą chorobą należy leczyć inaczej niż pacjentów z GERD.

Ponadto, jak w przypadku każdego rodzaju leczenia, występuje 20% efekt placebo, co oznacza, że 20% pacjentów zareaguje na jakikolwiek lek lub terapię. Oznacza to, że u 20% pacjentów, których objawy były spowodowane innymi schorzeniami, objawy ustępują po leczeniu GERD. Zatem na podstawie odpowiedzi na leczenie tacy pacjenci będą kontynuować leczenie z powodu GERD, nawet jeśli nie mają GERD. Co więcej, przyczyna takich objawów nie pojawi się w przyszłości.

2) Endoskopia

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (esophagogastroduodenoskopia lub EGD) jest typową metodą diagnozowania GERD. EGD to zabieg polegający na połknięciu przez pacjenta rurki z systemem optycznym. W miarę przesuwania się sondy w kierunku dolnej części przewodu żołądkowo-jelitowego można zbadać błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy.

Przełyk większości pacjentów z objawami refluksu wygląda zupełnie normalnie. Dlatego większość pacjentów nie odniesie korzyści z endoskopii w diagnozowaniu GERD. Tak czy inaczej, czasami błona śluzowa przełyku pojawia się w stanie zapalnym (zapalenie przełyku). Co więcej, jeśli występują nadżerki (płytkie pęknięcia w błonie śluzowej przełyku) lub wrzody (głębsze łzy), można z całą pewnością postawić diagnozę GERD. Endoskopia może również ujawnić pewne powikłania GERD, zwłaszcza wrzody, zwężenie i przełyk Barretta. Można również wykonać biopsję.

Wreszcie można zidentyfikować inne schorzenia, które mogą powodować objawy podobne do GERD (np. wrzody, stany zapalne, rak żołądka lub dwunastnicy).

3) Biopsja

Biopsję przełyku wykonywaną za pomocą endoskopu uważa się za bardzo pouczającą w diagnozowaniu GERD. Biopsja jest ważna w diagnozowaniu guzów nowotworowych lub wykrywaniu przypadków zapalenia przełyku niezwiązanych z refluksem żołądkowym, takich jak infekcje przełyku. Co więcej, biopsja to jedyny sposób na wykrycie zmian komórkowych w przełyku Barretta. Niedawno zasugerowano, że nawet u pacjentów z GERD, których przełyk na pierwszy rzut oka wydaje się prawidłowy, biopsja wykaże zmiany komórkowe.

4) Badania rentgenowskie

Przed pojawieniem się endoskopii, prześwietlenie przełyku (tzw. esophagogram) było jedyną metodą zdiagnozowania GERD. Pacjenci przyjmują bar (środek kontrastowy), a następnie wykonuje się zdjęcie rentgenowskie przełyku wypełnionego barem. Problem z esophagogramem polegał na tym, że był to test oporny na leczenie, pozwalający zdiagnozować GERD. Oznacza to, że u wielu pacjentów za pomocą esophagogramu nie można było wykryć objawów GERD, ponieważ błona śluzowa przełyku u tych pacjentów była nieznacznie uszkodzona lub w ogóle nie uległa uszkodzeniu. Zdjęcia rentgenowskie ujawniły jedynie rzadkie powikłania GERD, takie jak wrzody i zwężenie. Z biegiem czasu zdjęcia rentgenowskie zostały wycofane i nie są już stosowane w diagnozowaniu GERD, chociaż nadal można je stosować, razem z endoskopią, w celu identyfikacji powikłań.

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest powszechna, ale rzadko wykrywana i dlatego nieleczona lub leczona samodzielnie i niewłaściwie leczona, co jest niepożądane, ponieważ GERD zwykle dobrze reaguje na leczenie.

GERD leczy się stopniowo. Lekarz pomoże Ci wybrać niezbędny sposób leczenia. Jeśli choroba ma łagodny przebieg, pacjentowi wystarczy jedynie przestrzeganie określonej diety i unikanie niektórych czynności oraz przyjmowanie leków dostępnych bez recepty. W przypadkach, gdy objawy są bardziej trwałe (codzienna zgaga, objawy pojawiające się w nocy) może być konieczne zastosowanie leków na receptę. Operacja jest rozsądną alternatywą dla stałego leczenia, zwłaszcza jeśli choroba nabyła się we wczesnym wieku.

Operacja jest również wskazana, jeśli leki nie działają. Jednak dzisiaj istnieje nowa generacja leków, które mogą skutecznie kontrolować refluks żołądkowo-przełykowy.

Jeśli po zażyciu silnych leków nadal odczuwasz dyskomfort, objawy mogą nie być spowodowane refluksem refluksowym. Wielu gastroenterologów i chirurgów nie zaleca w tej sytuacji operacji, ponieważ po niej objawy nadal się pojawiają.

Zmiany stylu życia.

Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego rozpoczyna się od zmiany stylu życia. Najpierw musisz zrozumieć, co wpływa na występowanie objawów.

Jeśli doświadczasz objawów GERD, wypróbuj następujące wskazówki:

Unikaj pokarmów i napojów, które stymulują dolny zwieracz przełyku do relaksacji, takich jak żywność o smaku mięty, czekolada i alkohol.
Schudnij, jeśli masz nadwagę. Otyłość może przyczyniać się do rozwoju GERD. Ponieważ nadwaga zwiększa nacisk na żołądek i dolny zwieracz przełyku, pojawia się refluks żołądkowy.
Nie kładź się przez co najmniej dwie lub trzy godziny po jedzeniu. Po jedzeniu warto wybrać się na spacer. To nie tylko zapobiega objawom GERD, ale także spala nadmiar kalorii.
Unikaj znanych czynników wyzwalających GERD. Unikaj tłustych lub smażonych potraw (smażony kurczak), kremowych sosów, majonezu i lodów. Inne pokarmy, które mogą powodować powikłania, to kawa, herbata, napoje gazowane, pomidory i owoce cytrusowe. Po spożyciu takich produktów następuje rozkurcz dolnego zwieracza przełyku i treść żołądkowa wraca do przełyku, co powoduje podrażnienie błony śluzowej przełyku.
Rzuć palenie. Palenie zaburza pracę układu trawiennego i według niektórych badań rozluźnia dolny zwieracz przełyku. Palenie zmniejsza również zawartość wodorowęglanów w ślinie i zmniejsza jej zdolność do ochrony przełyku przed kwasem żołądkowym. Niektóre rodzaje nikotynowej terapii zastępczej (plastry nikotynowe, guma nikotynowa) mogą powodować niestrawność, ból brzucha i wymioty. Przed użyciem należy omówić z lekarzem możliwe skutki uboczne tych produktów.
Unikaj noszenia ubrań uciskających brzuch, takich jak paski, obcisłe dżinsy i elastyczne paski, które mogą wywierać większy nacisk na brzuch i dolny zwieracz przełyku.
Podnieś wezgłowie łóżka na 15-20 cm lub użyj poduszki w kształcie klina, aby grawitacja umożliwiła przedostanie się kwasu do żołądka.
Nie pochylaj się po jedzeniu. Jeśli musisz podnieść coś z podłogi, lepiej usiąść z ugiętymi kolanami i starać się nie zginać w pasie. Nie ćwicz po jedzeniu.
Sprawdź leki, które bierzesz. Ze względu na stosowanie niektórych leków objawy mogą się nasilić. Leki te obejmują teofilinę, blokery kanału wapniowego, alfa-blokery i beta-blokery, leki przeciwcholinergiczne, które mogą być obecne w lekach stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona, astmy oraz niektórych dostępnych bez recepty lekach na przeziębienie i kaszel. Jeśli uważasz, że przyjmowany lek wpływa na objawy, porozmawiaj ze swoim lekarzem o alternatywnych lekach, które można zastosować. Nie należy przerywać przepisanego leczenia bez konsultacji z lekarzem.

Farmakoterapia refluksu żołądkowo-przełykowego.

Lekarz może przepisać leki stosowane w leczeniu GERD. Ponieważ GERD jest często chorobą przewlekłą, będziesz musiał brać leki do końca życia. W niektórych przypadkach długotrwałe leczenie nie jest wymagane.

Bądź cierpliwy, znalezienie odpowiedniego leku i dawki wymaga czasu. Jeśli objawy nie ustąpią nawet po zażyciu leków lub powrócą natychmiast po zakończeniu kursu, należy skonsultować się z lekarzem. Jeśli objawy GERD wystąpią w czasie ciąży, przed rozpoczęciem leczenia należy skontaktować się z położnikiem.

Poniżej znajdują się informacje na temat leków powszechnie przepisywanych w leczeniu GERD:

Leki zobojętniające dostępne bez recepty.

Takie środki pomagają w łagodnych i rzadko objawiających się objawach. Ich działanie polega na neutralizowaniu kwasu żołądkowego. Najczęściej leki zobojętniające działają szybko i można je przyjmować w razie potrzeby. Ponieważ nie działają długo, nie zapobiegają zgadze i są mniej skuteczne w przypadku często występujących objawów.

Większość leków zobojętniających zawiera węglan wapnia (Maalox) lub wodorotlenek magnezu. Wodorowęglan sodu, czyli soda oczyszczona, pomaga złagodzić zgagę i niestrawność. Należy go zmieszać z co najmniej 120 ml wody i przyjmować jedną do dwóch godzin po posiłku, aby nie przeciążać pełnego żołądka. Porozmawiaj ze swoim lekarzem o konieczności takiego leczenia. Nie stosuj tej metody dłużej niż dwa tygodnie i używaj jej tylko w skrajnych przypadkach, ponieważ soda może prowadzić do zaburzeń metabolicznych i powstawania nadżerek. Przed zastosowaniem u dzieci poniżej 12 roku życia należy skonsultować się z lekarzem.

Inny rodzaj środka zobojętniającego zawiera alginian lub kwas alginowy (na przykład Gaviscon). Zaletą tego leku zobojętniającego kwas jest to, że zapobiega przedostawaniu się płynu z powrotem do przełyku.

Leki zobojętniające mogą zakłócać zdolność organizmu do wchłaniania innych leków, dlatego jeśli zażywasz inne leki, przed zażyciem leków zobojętniających skonsultuj się ze swoim lekarzem.

Najlepiej byłoby zażywać leki zobojętniające kwas żołądkowy co najmniej 2–4 godziny po przyjęciu innych leków, aby zminimalizować ryzyko nieprawidłowego wchłaniania. Osoby z wysokim ciśnieniem krwi powinny unikać przyjmowania leków zobojętniających sodę sodową (Gaviscon).

Wreszcie, leki zobojętniające sok żołądkowy nie są skuteczną metodą leczenia nadżerkowego zapalenia przełyku, choroby, którą należy leczyć innymi lekami.

Leki przeciwwrzodowe.

Leki te zmniejszają ilość kwasu wytwarzanego przez żołądek i są dostępne na receptę lub bez. Zwykle te same leki są dostępne na receptę, ale w większych dawkach. Mogą pomóc tym, którzy nie reagują na leki dostępne bez recepty. Większość pacjentów czuje się lepiej, jeśli przyjmują leki przeciwwrzodowe i wprowadzają zmiany w stylu życia.

Istnieją dwa rodzaje tych leków: blokery H2 i inhibitory pompy protonowej. Najprawdopodobniej lekarz najpierw zaleci przyjmowanie leku w standardowej dawce przez kilka tygodni, a następnie, jeśli nie uda się uzyskać pożądanego efektu, przepisze lek w wyższej dawce.

Tradycyjne blokery H2 obejmują:

nizatydyna („Axid AR” Axid AR)
famotydyna („Pepcid AC” Pepcid AC)
cymetydyna („Tagamet HB” Tagamet HB)
ranitydyna (Zantac 75 Zantac 75)

Pepcid Complete to połączenie famotydyny, węglanu wapnia i wodorotlenku magnezu występujące w lekach zobojętniających kwas.

Inhibitory pompy protonowej również zmniejszają kwasowość, ale są silniejsze niż blokery H2. Inhibitory pompy protonowej są najczęściej przepisywane w leczeniu zgagi i refluksu żołądkowego.

Leki te blokują wydzielanie kwasu przez komórki błony śluzowej żołądka i znacząco zmniejszają ilość kwasu żołądkowego. Nie działają tak szybko jak leki zobojętniające, ale mogą złagodzić objawy refluksu na wiele godzin.

Leki te są również stosowane w leczeniu zapalenia przełyku (zapalenia przełyku) i nadżerek przełyku. Badania wykazały, że większość pacjentów z zapaleniem przełyku, którzy przyjmowali takie leki, wracała do zdrowia w ciągu 6-8 tygodni. Lekarz prawdopodobnie ponownie oceni Twój stan zdrowia po 8 tygodniach stosowania inhibitorów pompy protonowej i na podstawie wyników zmniejszy dawkę lub przerwie leczenie. Jeśli objawy nie powrócą w ciągu trzech miesięcy, leki będziesz musiał jedynie okazjonalnie zażywać. Tradycyjne inhibitory pompy protonowej obejmują:

lanzoprazol (Prevacid)
omeprazol (Prilosec, Prilosec)
rabeprazol („AcipHex”, AcipHex)
pantoprazol („Protonix” Protonix)
esomeprazol (Nexium, Nexium)
omeprazol + wodorowęglan sodu (Zegerid)
dekslanzoprazol (Dexilant)

Osoby cierpiące na choroby wątroby powinny skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem tych leków.

Prokinetyka.

Prokinetyki, na przykład metoklopramid (Cerucal, Reglan, Metozolv), zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku, dzięki czemu kwas nie dostaje się do przełyku. W pewnym stopniu zwiększają także skurcze przełyku i żołądka, dzięki czemu żołądek szybciej się opróżnia. Leki te można stosować jako leczenie wspomagające u osób z GERD.

Chirurgiczne leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego.

Chirurgia jest alternatywą dla zachowawczego leczenia GERD. Operacja jest najczęściej zarezerwowana dla młodych pacjentów (ponieważ w przeciwnym razie wymagaliby długotrwałego leczenia) z typowymi objawami GERD (zgaga i odbijanie), którzy czerpią korzyści z leczenia, ale szukają alternatywy dla codziennych leków.

U chorych z nietypowymi objawami lub u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne, operacja jest wskazana tylko wtedy, gdy nie ma wątpliwości co do rozpoznania GERD, a związek objawów z refluksem potwierdzony jest wynikami badań.

W większości przypadków stosuje się fundoplikację. Podczas tej operacji górna część żołądka jest owinięta wokół dolnego zwieracza przełyku, zwiększając w ten sposób jego napięcie. Obecnie zamiast tradycyjnej chirurgii „otwartej” stosuje się zazwyczaj technologie małoinwazyjne (laparoskopowe). Jedną z zalet fundoplikacji jest to, że przepuklinę rozworu przełykowego można naprawić również podczas operacji.

Operacja nie zawsze jest skuteczna, a niektórzy pacjenci po jej przeprowadzeniu nadal muszą przyjmować leki. Wyniki tej operacji są zwykle pozytywne, ale mogą wystąpić powikłania, takie jak trudności w połykaniu, wzdęcia i gazy, trudności w powrocie do zdrowia po operacji oraz biegunka, która pojawia się z powodu uszkodzenia zakończeń nerwowych otaczających żołądek i jelita.

Zapobieganie refluksowi żołądkowo-przełykowemu.

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na tryb życia i unikać czynności, które mogą wywołać początek choroby.

Pamiętaj, że GERD występuje, gdy kwas żołądkowy cofa się do przełyku – długiej, mięśniowej rurki łączącej gardło z żołądkiem.

Aby mieć pewność, że dolny zwieracz przełyku działa prawidłowo, postępuj zgodnie z poniższymi wskazówkami:

Nie należy schylać się ani wykonywać innych ćwiczeń fizycznych zwiększających nacisk na jamę brzuszną. Nie ćwicz z pełnym żołądkiem.
Unikaj noszenia ubrań ciasno przylegających do talii, takich jak elastyczne paski i paski, które mogą zwiększać nacisk na brzuch.
Nie kładź się po jedzeniu. Jeśli po dużym posiłku położysz się na plecach, treści żołądkowe łatwiej przedostaną się do przełyku. Z podobnego powodu nie jedz przed snem. Wezgłowie łóżka należy unieść na 15-20 cm, aby grawitacja pozwoliła kwasowi pozostać w żołądku, gdzie powinien znajdować się podczas snu.
Nie przejadaj się. W związku z tym, że w żołądku znajduje się duża ilość pokarmu, zwiększa się nacisk na dolny zwieracz przełyku, powodując jego otwarcie.

Aby zapewnić prawidłowe funkcjonowanie dolnego zwieracza przełyku i przełyku, postępuj zgodnie z poniższymi wskazówkami:

Rzuć palenie i nie używaj wyrobów zawierających tytoń. Palenie rozluźnia dolny zwieracz przełyku, zmniejsza ilość neutralizującej kwasy śliny w jamie ustnej i gardle oraz uszkadza przełyk.
Unikaj pokarmów zaostrzających objawy, takich jak sosy pomidorowe, mięta, owoce cytrusowe, cebula, kawa, potrawy smażone i napoje gazowane.
Nie pij napojów alkoholowych. Alkohol powoduje rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku i nierównomierne kurczenie się przełyku, co powoduje cofanie się kwasu do przełyku i powoduje zgagę.
Sprawdź leki, które bierzesz. Ze względu na stosowanie niektórych leków objawy mogą się nasilić. Nie należy przerywać przepisanego leczenia bez konsultacji z lekarzem. Do leków o takim działaniu należą leki na astmę i rozedmę płuc (takie jak teofilina), leki przeciwcholinergiczne na chorobę Parkinsona i astmę, czasami występujące w lekach dostępnych bez recepty, niektóre blokery kanałów wapniowych, alfa-blokery i beta-adrenolityki stosowane w leczeniu chorób serca lub wysokie ciśnienie krwi, niektóre leki wpływające na układ nerwowy, suplementy żelaza.

Chociaż niektóre leki nasilają objawy GERD, inne mogą powodować polekowe zapalenie przełyku – stan, który powoduje takie same objawy jak GERD, ale nie jest spowodowany refluksem. Polekowe zapalenie przełyku występuje, gdy tabletka zostanie połknięta, ale nie dociera do żołądka, ponieważ przykleja się do ściany przełyku. Z tego powodu błona śluzowa przełyku ulega korozji, co powoduje ból w klatce piersiowej, owrzodzenie przełyku i bolesne odczucia podczas połykania. Leki wywołujące polekowe zapalenie przełyku obejmują aspirynę, niehormonalne leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen (Motrin, Aleve), alendronian (Fosamax), potas i niektóre antybiotyki (zwłaszcza tetracyklina i doksycyklina).

Bardziej szczegółowe informacje na temat objawów choroby refluksowej przełyku można uzyskać od gastroenterologów w klinice Health 365 w Jekaterynburgu.

SS. Wiałow, SA Czorbińska

Recenzenci:
Doktor nauk medycznych, profesor Lyashchenko Yu.N.
Doktor nauk medycznych, profesor Kapustin G.M.

Kosztami zmian społeczno-gospodarczych i politycznych na świecie są problemy żywienia człowieka i stylu życia, które powstają w ich wyniku wśród ludności. Jest to szczególnie widoczne w zdrowiu młodych ludzi, w szczególności studentów.
Aby określić skuteczną taktykę postępowania z takimi pacjentami, lekarze pierwszego kontaktu i terapeuci opracowali niniejsze wytyczne.

Zagadnienia diagnostyki i leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD) u młodych ludzi pozostają bardzo aktualne, pomimo znacznego postępu w endoskopii i farmakoterapii.

Główną przyczyną niekorzystnego przebiegu GERD w warunkach ambulatoryjnych są częste nawroty choroby i w konsekwencji rozwój powikłań. Według autorów krajowych i zagranicznych powikłania obserwuje się w 74,3% przypadków.

Analiza przebiegu GERD u młodych osób leczonych ambulatoryjnie wykazała częste nawroty choroby w 61,3% przypadków, a powikłania w 56,2% przypadków.

Analiza leczenia wykazała niewystarczającą skuteczność związaną z naruszeniem przez pacjenta schematu leczenia ambulatoryjnego – w 72,4% przypadków (niestawienie się na powtórne wizyty, niesystemowe stosowanie leków, nieprzestrzeganie diety itp.), niewystarczającą skuteczność przepisanych leków – w 36,2% przypadków pacjenci nie stawili się na obserwację profilaktyczną (ambulatoryjną) – 34,2% przypadków.

Szczegółową analizę kliniczno-diagnostyczną oraz leczniczo-profilaktyczną przeprowadzono podczas obserwacji 220 pacjentów - młodych ludzi w ośrodkach klinicznych Katedry Ogólnej Praktyki Lekarskiej Uniwersytetu Przyjaźni Narodów Rosji w ramach Programu Zdrowia .

Widzimy znaczenie tej analizy w rozwoju wczesnej i prawidłowej diagnostyki różnych postaci GERD, pod warunkiem kolejnych etapów leczenia i obserwacji ambulatoryjnej (profilaktycznej). Od tego w dużej mierze zależy wybór metody leczenia i wynik choroby.

Choroba refluksowa przełyku (GERD) to zespół objawów powstały na skutek patologicznego wydłużenia czasu kontaktu błony śluzowej przełyku z kwaśną treścią żołądkową, co jest konsekwencją upośledzenia motoryki przełyku i żołądka, a nie zwiększeniem kwasowość soku żołądkowego. Definicja GERD (Genval, 1999).

Według wielu autorów częstość występowania GERD w Rosji wśród dorosłej populacji waha się od 40 do 75%, a zapalenie przełyku występuje u 45-80% osób z GERD. Częstość występowania ciężkiego zapalenia przełyku wynosi 5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. W Europie Zachodniej i USA aż 40-50% osób stale doświadcza zgagi; wśród osób poddanych endoskopii: zapalenie przełyku wykryto w 12-16% przypadków, zwężenie przełyku w 7-23% przypadków, krwawienie w 2% przypadków. 20% pacjentów z GERD szuka pomocy medycznej.

Częstość występowania przełyku Barretta (BE) wśród osób chorych na zapalenie przełyku wynosi około 3%. W ciągu ostatnich pięciu lat nastąpił wyraźny wzrost zachorowalności na gruczolakoraka przełyku (AEC), a częstość jego wykrycia szacuje się obecnie na 6-8 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Gruczolakorak przełyku rozwija się u 0,5% pacjentów rocznie z przełykiem Barretta z dysplazją nabłonkową niskiego stopnia, u 6% rocznie z dysplazją dużego stopnia. Częstość występowania gruczolakoraka przełyku u pacjentów z przełykiem Barretta wzrasta do 800 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Zatem obecność przełyku Barretta zwiększa ryzyko późniejszego rozwoju PCA dziesięciokrotnie (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

W patogenezie uwzględnia się 2 grupy czynników: predysponujące i permisywne.

Czynniki predysponujące:

przepuklina rozworu przełykowego;

otyłość;

spożycie alkoholu;

leki (leki o działaniu antycholinergicznym, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, H2-blokery, fenotiazyny, azotany, uniwersalne leki przeciwskurczowe, opiaty itp.)

Czynniki zezwalające:

dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku;

zmniejszony klirens przełyku; wolniejsze opróżnianie żołądka

zmiany inwolucyjne w przełyku w starszym wieku (zastąpienie włókien mięśniowych tkanką łączną, zmniejszenie liczby komórek wydzielniczych, zmniejszenie właściwości ochronnych błony śluzowej i zatrzymanie refluksu w przełyku).

Klasyfikacje GERD

Obecnie stosuje się różne klasyfikacje. Modyfikacja klasyfikacji zaproponowana w Genval sugeruje identyfikację co najmniej dwóch typów chorób:

1. GERD z refluksowym zapaleniem przełyku, który charakteryzuje się obecnością pewnego uszkodzenia błony śluzowej przełyku, zidentyfikowanego za pomocą endoskopii (nadżerka i wrzody);

2. GERD bez zapalenia przełyku lub endoskopowo ujemnej choroby refluksowej lub nienadżerkowej choroby refluksowej, w której nie stwierdza się uszkodzenia błony śluzowej przełyku (nadżerki i owrzodzenia, a także przełyk Barretta). Tzw. „drobne objawy” – obrzęk, przekrwienie błony śluzowej przełyku – nie są przez uczestników Konferencji w Genval traktowane jako jednoznaczne objawy zapalenia przełyku.

Opierając się na semantycznym znaczeniu klasyfikacji, pozwalającym na rozpoznanie choroby, określenie sposobu leczenia, jego intensywności i czasu trwania, a także taktyki postępowania z pacjentem, wskazane jest wyodrębnienie innego typu GERD.

3. Powikłany GERD (nawracający wrzód, zwężenie, krwawienie, przełyk Barretta, gruczolakorak przełyku). Izolacja tego typu choroby wymaga udziału chirurga w leczeniu i wzmożonej aktywności farmakoterapii. W przypadku zachowawczego leczenia pacjenta zwiększa się intensywność kontroli endoskopowej.

Klasyfikacje GERD według ciężkości(wg Savary M., Miller G., 1993, zm. Sheptulin A.A., 2001)

RE I stopień dotkliwości. Endoskopowo stwierdza się obraz nieżytowego zapalenia przełyku, a pojedyncze nadżerki zajmują mniej niż 10% powierzchni błony śluzowej dalszego odcinka przełyku.

RE II stopień dotkliwości. Nadżerka staje się zlewna i pokrywa do 50% powierzchni błony śluzowej dystalnej części przełyku.

RE III stopień dotkliwości. Okrągłe nadżerki drenażowe, zajmujące prawie całą powierzchnię błony śluzowej przełyku.

RE IV stopień dotkliwości. Powstawanie wrzodów trawiennych i zwężeń przełyku, rozwój metaplazji jelita cienkiego błony śluzowej przełyku (zespół Barretta).

Klasyfikacja kliniczno-endoskopowa

Interesujące jest nowe badanie kliniczne i endoskopowe klasyfikacja przyjęta podczas IX Europejskiego Tygodnia Gastroenterologii w Amsterdamie, który dzieli GERD na trzy grupy:

1. Najczęstszą postacią GERD jest postać nienadżerkowa (60% wszystkich przypadków GERD), do której zalicza się GERD bez objawów zapalenia przełyku i nieżytowe zapalenie przełyku – forma najkorzystniejsza;

2. Nadżerkowo-wrzodziejąca postać GERD (34%) i jej powikłania: wrzód i zwężenie przełyku;

3. Przełyk Barretta (6%) - metaplazja nabłonka wielowarstwowego płaskiego do nabłonka walcowatego w dystalnej części przełyku w następstwie GERD. Izolacja PB wynika z faktu, że nabłonek walcowaty wyspecjalizowanego typu jelitowego jest uważany za stan przednowotworowy.

Jednocześnie największe znaczenie praktyczne ma modyfikacja klasyfikacji Genval, która w praktyce jest najbardziej obiecująca i wygodna.

Klasyfikacja endoskopowo dodatniego GERD

(Los Angeles, 1995):

Stopień A. Jeden lub więcej ubytków błony śluzowej o wielkości mniejszej niż 5 mm.
Stopień B. Wada błony śluzowej większa niż 5 mm, nie wykraczająca poza 2 fałdy błony śluzowej przełyku (SOP).
Stopień C. Wady błony śluzowej wykraczające poza dwa fałdy SOP, ale obejmujące< 75% окружности.
Stopień D. Wady błony śluzowej obejmujące 75% lub więcej obwodu SOP.

Powikłania: wrzody, zwężenia, krwawienia, przełyk Barretta, zapalenie krtani, astma oskrzelowa, zachłystowe zapalenie płuc.

Klasyfikacja endoskopowo ujemnego GERD:

obecność objawów, bez uszkodzenia błony śluzowej.

Uskarżanie się

I. Dolegliwości przełyku

bolesne połykanie (odynofagia);

uczucie „guzki” w gardle;

uczucie dużej ilości płynu w ustach;

ból w okolicy nadbrzusza, w projekcji wyrostka mieczykowatego, pojawia się po jedzeniu, podczas schylania się i w nocy;

dysfagia;

zgaga, która nasila się w przypadku błędów w diecie, spożywania alkoholu, napojów gazowanych lub pochylania się; w pozycji poziomej;

odbijanie pokarmu, nasila się po jedzeniu lub piciu napojów gazowanych;

Zarzucanie pokarmu nasila się wraz ze stresem fizycznym.

II. Dolegliwości pozaprzełykowe

ból zamostkowy symulujący dławicę piersiową (cardialgia) jest związany z przyjmowaniem pokarmu i właściwościami fizycznymi pożywienia, pozycją ciała i można go złagodzić poprzez przyjmowanie alkalicznych wód mineralnych lub leków zobojętniających kwas żołądkowy;

przewlekły kaszel, duszność, występująca najczęściej w pozycji leżącej;

chrypka głosu, ślinienie się;

erozja na dziąsłach;

wzdęcia, nudności, wymioty.

Pomimo różnorodności objawów klinicznych należy przyznać, że zgaga jest głównym, a w wielu przypadkach jedynym objawem choroby. Wpływa głównie na jakość życia, zarówno w obecności, jak i przy braku zapalenia przełyku.

Należy pamiętać: aby uznać zgagę za objaw GERD, należy mieć pewność, że pacjent prawidłowo rozumie definicję tego odczucia, a przynajmniej rozumie je w taki sam sposób, jak lekarz prowadzący.

Interpretacja słowa „zgaga” przez pacjenta (i lekarza) jest często zawodna. Dlatego, aby uniknąć nieporozumień w rozmowie z pacjentem, zaleca się nie tylko użycie słowa „zgaga”, ale podanie jego definicji – „uczucie pieczenia unoszące się od brzucha lub dolnej części klatki piersiowej aż do szyi”. Umożliwia to identyfikację większej liczby pacjentów ze zgagą i zapewnia prawidłowe rozpoznanie GERD. W przypadku tego opisu zgagi stwierdzono, że kwestionariusze są bardziej czułą metodą diagnostyczną GERD (czułość 92%) niż endoskopia i monitorowanie pH (Carlsson R. i inni, 1998).

Inne objawy kliniczne są rzadsze i zwykle wiążą się z pojawiającymi się powikłaniami lub nasileniem zaburzeń czynnościowych.

Objawy pozaprzełykowe są istotne, gdyż ich diagnostyka różnicowa przeprowadzana jest z zespołem wieńcowym, który ma bardziej niekorzystne rokowanie. Konieczne jest wykluczenie patologii wieńcowej (powtórne EKG, testy wysiłkowe, koronarografia).

Należy pamiętać, że możliwa jest kombinacja tych schorzeń i wówczas ból przełyku może być czynnikiem wyzwalającym ból wieńcowy.

W takiej sytuacji rokowanie zależy od choroby wieńcowej, ale GERD również należy leczyć z maksymalną intensywnością.

Spośród pozaprzełykowych objawów GERD na pierwszym miejscu znajduje się układ oddechowy. Pierwszego opisu napadów uduszenia wywołanych przepełnieniem żołądka dokonał W.B. Osier, 1892, wyznaczając tym samym początek badań nad związkiem pomiędzy napadami niedrożności oskrzeli a zmianami w przełyku.

Refluks żołądkowo-przełykowy może powodować kaszel, duszność i świszczący oddech u pacjentów z astmą oskrzelową (BA). Gdy GERD i astma współistnieją, ich przebieg jest ciężki, postępujący i wymaga wczesnego zastosowania hormonów glukokortykoidowych.

W przypadku tego skojarzenia bardzo ważne jest, aby u pacjentów występowały „objawy płucne”, które są jedynym odpowiednikiem GERD.

Anamneza

czas trwania reklamacji i ich dynamika;
przeprowadzane badanie;
ustalona diagnoza, nowo zdiagnozowana lub już znana choroba przewlekła;
leczenie ciągłe (pod nadzorem lekarza, samoleczenie, niesystematyczne), terapia podstawowa;
efekt (z efektem tymczasowym, stabilna remisja);
aktywny nadzór (prowadzony, nie prowadzony).
alergie: brak lub wiele leków, żywność, gospodarstwo domowe lub konkretnie na co.

Obiektywnie

Skóra jest czysta. Obwodowe węzły chłonne nie są powiększone. Język jest wilgotny, pokryty białym nalotem, po bokach widać ślady zębów. Brzuch miękki, umiarkowanie bolesny w okolicy nadbrzusza. Wątroba wzdłuż krawędzi prawego łuku żebrowego jest bezbolesna. W ścianie brzucha nie ma napięcia mięśniowego.

Formułowanie diagnozy

GERD. Postać endoskopowo pozytywna (EPF). Ostre nadżerki przełyku.
GERD. Endoskopowo ujemna postać (ENF), etap subkompensacji.
GERD. Endoskopowo negatywna postać (ENF), etap kompensacji (po leczeniu).

Diagnostyka różnicowa

Astma oskrzelowa i inne choroby oskrzelowo-płucne.
Przepuklina rozworu przełykowego (HH)
Przepuklina rozworu ślizgowego (HSH)
Wrzód żołądka zlokalizowany w okolicy serca

Diagnostyka (badanie)

I. Podstawowe metody diagnostyczne

II. Dodatkowe metody diagnostyczne

EGDS: refluksowe zapalenie przełyku; przekrwienie i obrzęk błony śluzowej przełyku; erozja dystalnej części przełyku, przepuklina rozworu przełykowego.

VEGDS: refluksowe zapalenie przełyku; przekrwienie i obrzęk błony śluzowej przełyku; erozja dystalnej części przełyku, przepuklina rozworu przełykowego.

RTG przełyku i żołądka: przepuklina rozworu przełykowego, zwężenie przełyku, skurcz przełyku, zmiany nadżerkowe i wrzodziejące, refluks.

Codzienne monitorowanie pH: częstotliwość i czas trwania refluksu, indywidualny dobór leków.

Manometria: wskaźniki ruchu ściany przełyku i funkcja jego zwieraczy.

Scyntygrafia przełyku technetem.

Chromoendoskopia: wykrywanie zmian metaplastycznych i dysplastycznych w przełyku.

Bilimetria: weryfikacja refluksu zasadowego i żółciowego; spektrofotometria refluksu zawierającego bilirubinę.

Endoskopowe USG: wykrywanie endofitycznie rosnącego guza.

Test na omeprazol.

Taka kolejność rozkładu metod badawczych wynika z faktu, że ponad 60% pacjentów z GERD wykraczające poza możliwości metody endoskopowej a ich rozpoznanie opiera się na wnikliwej analizie objawów klinicznych.

Uczestnicy konferencji w Genval zgodzili się, że GERD można podejrzewać, jeśli zgaga pojawia się dwa lub więcej dni w tygodniu.

Zatem główna metoda pozwala jedynie na założenie GERD, a następnie należy przeprowadzić: w pierwszej kolejności badanie endoskopowe, które powinno wykluczyć zagrażające życiu patologie (w pierwszej kolejności onkologiczne) i ustalić typ GERD: obecność refluksowego zapalenia przełyku i postać endoskopowo ujemna/dodatnia.

Ogólne zasady leczenia

Eliminacja objawów choroby
Zapobieganie refluksowi
Ograniczenie szkodliwych właściwości refluksu
Poprawiony klirens przełyku
Zwiększony opór błony śluzowej przełyku
Leczenie zapalenia przełyku
Zapobieganie rozwojowi powikłań i zaostrzeń choroby
Leczenie zachowawcze powinno być kompleksowe i obejmować zarówno przyjmowanie leków, jak i zmianę stylu życia.

1. Zmiany stylu życia

po jedzeniu unikaj schylania się i nie kładź się (przez 1,5 godziny); spać na łóżku z wezgłowiem uniesionym co najmniej 15 cm;

nie nosić obcisłych ubrań i ciasnych pasków, gorsetów, bandaży,

unikać pracy w pozycji pochylonej (co prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej);

rzucić palenie i pić alkohol.

2. Zmiana diety

unikać obfitych posiłków, nie spożywać zbyt gorących potraw, nie jeść w nocy (3-4 godziny przed snem);

ograniczyć spożycie tłuszczów, alkoholu, kawy, czekolady, owoców cytrusowych, zielonej cebuli, czosnku, unikać spożywania kwaśnych soków owocowych, produktów wzmagających powstawanie gazów (podrażniających błonę śluzową);

Unikaj przyrostu masy ciała, zmniejsz masę ciała, jeśli jesteś otyły.

3. Ograniczanie leków

Unikaj przyjmowania leków powodujących refluks: azotanów, leków przeciwcholinergicznych, przeciwskurczowych, uspokajających, nasennych, uspokajających, antagonistów wapnia, beta-blokerów, teofiliny, a także leków uszkadzających przełyk – aspiryny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Terapia lekowa

Leczenie farmakologiczne obejmuje następujące grupy leków: alginiany; leki zobojętniające; prokinetyka; leki przeciwwydzielnicze.

W zależności od nasilenia objawów należy często stosować leki zobojętniające i alginiany.

ranitydyna 150 mg 2 razy dziennie lub 300 mg na noc;
famotydyna 20 mg 2 razy dziennie lub 40 mg na noc.

2.2. Inhibitory pompy protonowej (PPI) – leki, działając wewnątrzkomórkowo na enzym H+K+ ATPazę, hamują pompę protonową, zapewniając w ten sposób wyraźne i długotrwałe zahamowanie produkcji kwasu:

omeprazol
lanzoprazol 30 mg 2 razy dziennie (dawka dobowa 60 mg);
pantoprazol 20 mg 2 razy dziennie (dawka dobowa 40 mg);
esomeprazol 20 mg 2 razy dziennie (dawka dobowa 40 mg);
rabeprazol (dawka dzienna 20 mg).

Skuteczną terapię GERD, zwłaszcza biorąc pod uwagę powszechne występowanie jego endoskopowo negatywnej postaci, należy uznać za terapię najskuteczniej łagodzącą decydujący objaw. Pod tym względem inhibitory pompy protonowej (PPI) uznawane są za najkorzystniejszą klasę leków stosowanych w leczeniu pacjentów z GERD.

Badania spełniające wymogi medycyny opartej na faktach wykazały, że IPP przewyższają H2-blokery i prokinetyki histaminy w łagodzeniu zgagi.

Jeśli chodzi o wybór leku, obecnie najskuteczniejszy jest rabeprazol, który charakteryzuje się szybkim początkiem działania, dość równomiernym rozkładem skutecznej dawki w ciągu dnia i mniejszym arsenałem skutków ubocznych (ponieważ tylko 30% jest metabolizowane w wątroba). Dodatkowo rabeprazol występuje w postaci tabletek zawierających 10 mg substancji czynnej, co jest istotne w leczeniu podtrzymującym.

Wydaje się, że nienadżerkowy GERD, pomimo istotnego negatywnego wpływu na jakość życia, w niewielkim odsetku przypadków przechodzi w nadżerkowe zapalenie przełyku i pod tym względem rokowanie jest stosunkowo korzystne. Fakt ten doprowadził do powstania nowego podejścia terapeutycznego w leczeniu endoskopowo negatywnego GERD - terapii „na żądanie”, w której przyjmowanie inhibitora pompy protonowej jest przepisywane tylko w przypadku wystąpienia zgagi. Taktycznie leczenie GERD pełnymi dawkami terapeutycznymi prowadzi się do uzyskania remisji klinicznej i endoskopowej (w przypadku refluksowego zapalenia przełyku) lub do uzyskania stabilnej remisji klinicznej (w przypadku postaci nienadżerkowej). Spośród inhibitorów pompy protonowej najlepszy w tej sytuacji klinicznej jest rabeprazol.

Większość pacjentów cierpiących na GERD wymaga długotrwałej terapii, a obecnie IPP są najchętniej wybieraną metodą terapii ze względu na ich wysoką skuteczność, zwłaszcza w przypadku refluksowego zapalenia przełyku w stopniu II-III. To one potrafią stworzyć optymalne warunki gojenia się zmian nadżerkowych lub nadżerkowo-wrzodziejących (czyli utrzymują pH w żołądku powyżej 4 przez 20 godzin). Po uzyskaniu remisji klinicznej i endoskopowej konieczne jest kontynuowanie leczenia dawkami podtrzymującymi leków (połowa dawki dziennie, długotrwale lub w dawce początkowej co drugi dzień), które pozwalają opanować objawy. W terapii podtrzymującej można stosować blokery receptora histaminowego H2 w połączeniu z lekami prokinetycznymi.

W przypadku negatywnej postaci GERD, biorąc pod uwagę możliwości ekonomiczne pacjenta, terapię można prowadzić blokerami receptora histaminowego H2 w monoterapii lub w połączeniu z lekami prokinetycznymi, a w terapii podtrzymującej można zastosować leki zobojętniające kwas żołądkowy i alginiany. Te ostatnie są preferowane.

W przypadku negatywnej postaci GERD najbardziej optymalną formą późniejszej terapii jest leczenie „na żądanie”, to znaczy, gdy lek stosuje się dopiero wtedy, gdy pojawią się objawy (zgaga). Schematy leczenia podtrzymującego są różne: od 2 do 4 tygodni lub kursy przerywane.

Pacjenci z endoskopowo dodatnią postacią GERD powinni być pod aktywnym nadzorem, przy czym monitorowanie endoskopowe powinno odbywać się raz w roku. W przypadku braku efektów leczenia zachowawczego chorych na refluks żołądkowo-przełykowy (5-10% przypadków), w przypadku wystąpienia powikłań należy podjąć decyzję o celowości leczenia operacyjnego.

3. Prokinetyka- działają przeciwrefluksowo:

metoklopramid: Raglan, Cerucal 10 mg 3 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem;
Domperidon: motilium 10 mg 3 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem.

Prokinetyka prowadzi do przywrócenia stanu fizjologicznego przełyku, zwiększenia jego kurczliwości i zwiększenia napięcia dolnego zwieracza przełyku. Za najskuteczniejszy (przy mniejszej liczbie skutków ubocznych) uznawany jest Motilium, co jest również wygodne, ponieważ występuje w dwóch postaciach, w tym językowej, wygodnej do zatrzymania nieoczekiwanie rozwijającej się zgagi u pacjentów leżących w łóżku.

Schematy leczenia w zależności od stopnia refluksowego zapalenia przełyku:

Alginiany lub leki zobojętniające: Gaviscon 10 ml 3 razy dziennie 1 godzinę po posiłku i przed snem w dowolnym stopniu. Przebieg leczenia wynosi 4-6 tygodni.
Refluksowe zapalenie przełyku stopnia A: domperydon lub cyzapryd 10 mg 2-4 razy dziennie; H2-blokery – receptory histaminowe lub rabeprazol 20 mg, omeprazol 20-40 mg. Przebieg leczenia wynosi 4-6 tygodni.
Refluksowe zapalenie przełyku stopień B-D: rabeprazol 20-40 mg dziennie; omeprazol 20-40 mg dziennie; lanzoprazol 30-60 mg dziennie; Domperydon 10 mg 4 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 6-12 tygodni.

Aktywny nadzór

GERD bez zapalenia przełyku (są objawy, ale nie ma widocznych zmian w błonie śluzowej przełyku).

Dieta nr 1. Domperydon lub cyzapryd 10 mg 3 razy dziennie + leki zobojętniające 15 mg 1 godzinę po posiłku 3 razy dziennie i przed snem przez 10 dni.
Refluksowe zapalenie przełyku I stopnia: dieta nr 1, blokery receptora histaminowego H2 – ranitydyna 150 mg 2 razy dziennie lub famotydyna 20 mg 2 razy dziennie. Po 6-8 tygodniach leczenie jest stopniowo kończone, jeśli nastąpi remisja.
Refluksowe zapalenie przełyku 2. stopnia: ranitydyna 300 mg 2 razy dziennie lub famotydyna 40 mg 2 razy dziennie (rano, wieczorem). W przypadku ustąpienia objawów należy zmniejszyć dawkę leku 2-krotnie i kontynuować leczenie jednym lekiem: ranitydyną 300 mg (famotydyna 40 mg co 20 godzin) lub omeprozolem 20 mg lub lansoprazolem 30 mg raz na 15 godzin. Po 6-8 tygodniach należy przerwać leczenie, jeśli nastąpi remisja.
Refluksowe zapalenie przełyku III stopnia: omeprazol lub rabeprazol 20 mg 2 razy na dobę w odstępie 12 godzin, a następnie w przypadku braku objawów kontynuować przyjmowanie omeprazolu lub rabeprazolu 20 mg na dobę lub lanzoprazolu 30 mg co 15 godzin do 8 tygodnia. Następnie ranitydyna 150 mg lub famotydyna 20 mg przez rok.
Refluksowe zapalenie przełyku IV stopnia: omeprazol lub rabeprazol 20 mg 2 razy dziennie lub lansoprazol 30 mg 2 razy dziennie przez 8 tygodni, a po uzyskaniu remisji przejść na ciągłe stosowanie ranitydyny lub famotydyny.
Profilaktyczne kursy farmakoterapii przeprowadzane są na życzenie (w przypadku pojawienia się objawów klinicznych).
Leczenie na żądanie obejmuje powyższą opcję lub pojedynczą dawkę omeprazolu 20 mg (lansoprazol 30 mg) i motilium 10 mg 3 razy dziennie przez 2 tygodnie.
Pacjenci z zespołem Barretta wymagają szczególnego monitorowania: dynamicznej kontroli endoskopowej z biopsją i histologiczną oceną stopnia dysplazji. Przy niskim stopniu dysplazji nabłonkowej zaleca się długotrwałe stosowanie IPP z badaniem histologicznym po 3 i 6 miesiącach, a następnie, w przypadku braku ujemnej dynamiki, co roku. W przypadku dysplazji nabłonkowej wysokiego stopnia leczenie chirurgiczne (endoskopowe).

Wskazania do leczenia operacyjnego

Brak efektu leczenia zachowawczego
Rozwój powikłań GERD (wrzody, powtarzające się krwawienia, zwężenia, przełyk Barretta z obecnością potwierdzonej histologicznie dysplazji wysokiego stopnia).
Konieczność ciągłej terapii przeciwrefluksowej na młodych ulicach.
Częste zachłystowe zapalenie płuc.
Połączenie GERD z przepukliną rozworu przełykowego.

W ostatnich latach zaczęto wprowadzać fundoplikację laparoskopową, która zapewnia niższą śmiertelność i krótszy okres rehabilitacji.

Komplikacje

Wrzody trawienne przełyku
Zwężenia przełyku
Krwawienie z wrzodów przełyku
Zespół Barretta jest stanem przednowotworowym, ryzyko rozwoju gruczolakoraka u pacjentów wzrasta 30–125 razy.
Gruczolakorak przełyku (rak).

Przełyk Barretta

Przełyk Barretta to stan patologiczny, w którym dochodzi do metaplazji jelitowo-komórkowej kolumnowej nabłonka wielowarstwowego płaskiego przełyku, czyli zostaje on zastąpiony przez wyspecjalizowany nabłonek kolumnowy jelita cienkiego (z obecnością komórek kubkowych) – stan potencjalnie przednowotworowy. Częstość występowania tej choroby wynosi 1 na 10 pacjentów z zapaleniem przełyku.

Postępowanie z pacjentami z przełykiem Barretta

Aktywna obserwacja pacjentów z przełykiem Barretta może zapobiec rozwojowi gruczolakoraka przełyku w przypadku wczesnego rozpoznania dysplazji nabłonka. Weryfikację rozpoznania przełyku Barretta i określenie stopnia dysplazji przeprowadza się na podstawie badania histologicznego. Intensywność obserwacji (endoskopowa) 1 raz na kwartał.

Badanie histologiczne: dysplazja małego stopnia – co najmniej 20 mg rabeprazolu i ponowne badanie histologiczne po 3 miesiącach.
Jeżeli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, należy przyjmować stale rabeprazol w dawce 20 mg i powtarzać badanie histologiczne po 3 miesiącach, a następnie co roku.
Dysplazja dużego stopnia – co najmniej 20 mg rabeprazolu, po czym następuje ocena wyników badania histologicznego i decyzja o leczeniu endoskopowym lub chirurgicznym.

Stosowane są następujące techniki endoskopowe:

fundoplikacja laparoskopowa;
zniszczenie laserowe;
elektrokoagulacja;
zniszczenie fotodynamiczne (leki fotouczulające podaje się 48-72 godziny przed zabiegiem, a następnie poddaje się działaniu lasera);
endoskopowa miejscowa resekcja błony śluzowej przełyku.

Zatem wyniki badania przeprowadzonego w ramach programu „Zdrowie” wykazały, że metodycznie prawidłowo przeprowadzony etap ambulatoryjnej diagnostyki i leczenia pacjentów z GERD pozwala zapobiegać rozwojowi powikłań, a także terminowo identyfikować różne powikłania u młodych ludzi, co umożliwia wczesne rozpoczęcie leczenia patogenetycznego.

Choroba refluksowa przełyku

Choroba refluksowa przełyku (GERD) to rozwój zmian zapalnych w dalszej części przełyku i/lub charakterystycznych objawów na skutek regularnie powtarzającego się cofania się treści żołądkowej i/lub dwunastnicy do przełyku.

ICD-10

K21.0 Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku

K21.9 Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku.

PRZYKŁAD FORMUŁOWANIA DIAGNOZY

EPIDEMIOLOGIA

Rzeczywista częstość występowania tej choroby nie jest znana ze względu na dużą zmienność objawów klinicznych. Objawy GERD, po dokładnym przesłuchaniu, stwierdza się u 20–50% dorosłej populacji, a objawy endoskopowe u ponad 7–10% populacji. W Stanach Zjednoczonych zgaga, główny objaw GERD, dotyka co tydzień 10–20% dorosłych. Nie ma kompleksowego obrazu epidemiologicznego Rosji.

Rzeczywista częstość występowania GERD jest znacznie wyższa niż dane statystyczne, m.in. dlatego, że tylko mniej niż 1/3 pacjentów z GERD zgłasza się do lekarza.

Kobiety i mężczyźni chorują równie często.

KLASYFIKACJA

Obecnie istnieją dwie formy GERD.

▪ Endoskopowo ujemna choroba refluksowa lub choroba refluksowa bez nadżerek – 60–65% przypadków.

▪ Refluksowe zapalenie przełyku – 30–35% pacjentów.

▪ Powikłania GERD: zwężenie trawienne, krwawienie z przełyku, przełyk Berretta, gruczolakorak przełyku.

Tabela 4-2. Klasyfikacja refluksowego zapalenia przełyku w Los Angeles

DIAGNOSTYKA

Rozpoznanie GERD należy przyjąć, jeśli u pacjenta występują charakterystyczne objawy: zgaga, odbijanie, zarzucanie treści pokarmowej; w niektórych przypadkach obserwuje się objawy pozaprzełykowe.

HISTORIA I BADANIA FIZYCZNE

GERD charakteryzuje się brakiem zależności nasilenia objawów klinicznych (zgaga, ból, zarzucanie treści pokarmowej) od nasilenia zmian w błonie śluzowej przełyku. Objawy choroby nie pozwalają na odróżnienie nienadżerkowej choroby refluksowej od refluksowego zapalenia przełyku.

Nasilenie objawów klinicznych GERD zależy od stężenia kwasu solnego w refluksie, częstotliwości i czasu jego kontaktu z błoną śluzową przełyku oraz nadwrażliwości przełyku.

OBJAWY PRZEŁYKOWE GERD

▪ Zgaga to uczucie pieczenia o różnym nasileniu, które pojawia się za mostkiem (w dolnej jednej trzeciej części przełyku) i/lub w okolicy nadbrzusza. Zgaga występuje u co najmniej 75% pacjentów i występuje na skutek długotrwałego kontaktu kwaśnej treści żołądka (pH poniżej 4) z błoną śluzową przełyku. Nasilenie zgagi nie koreluje z ciężkością zapalenia przełyku. Charakteryzuje się nasileniem po jedzeniu, piciu napojów gazowanych, alkoholu, podczas wysiłku fizycznego, schylania się i w pozycji poziomej.

▪ Kwaśne odbijanie zwykle nasila się po jedzeniu lub piciu napojów gazowanych. Zarzucanie pokarmu obserwowane u niektórych pacjentów nasila się wraz z aktywnością fizyczną i pozycją sprzyjającą zarzucaniu pokarmu.

▪ Dysfagia i odynofagia (ból podczas połykania) są obserwowane rzadziej. Pojawienie się utrzymującej się dysfagii wskazuje na rozwój zwężenia przełyku. Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój gruczolakoraka.

▪ Ból za mostkiem może promieniować do okolicy międzyłopatkowej, szyi, żuchwy, lewej połowy klatki piersiowej; często imitują dusznicę bolesną. Ból przełyku charakteryzuje się powiązaniem z przyjmowaniem pokarmu, pozycją ciała i jego łagodzeniem poprzez przyjmowanie alkalicznych wód mineralnych i leków zobojętniających sok żołądkowy.

POZA-ESURKALNE OBJAWY GERD:

■ oskrzelowo-płucny – kaszel, ataki astmy;

■ zęby – próchnica, erozja szkliwa zębów.

BADANIE LABORATORYJNE

Nie ma objawów laboratoryjnych patognomonicznych dla GERD.

BADANIA INSTRUMENTALNE

OBOWIĄZKOWE METODY BADAWCZE

POJEDYNCZE BADANIA

▪ FEGDS: pozwala odróżnić nienadżerkową chorobę refluksową od refluksowego zapalenia przełyku oraz wykryć obecność powikłań.

▪ Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka: w przypadku podejrzenia przepukliny rozworu przełykowego, zwężenia lub gruczolakoraka przełyku.

BADANIA PROWADZONE W DYNAMICE

▪ FEGDS: nie można powtórzyć w przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej.

■ Biopsja błony śluzowej przełyku w przypadku powikłanego GERD: wrzody, zwężenia, przełyk Berretta.

DODATKOWE METODY BADAWCZE

POJEDYNCZE BADANIA

■ 24-godzinny pomiar pH-metrii śródprzełykowej: wydłużenie całkowitego czasu refluksu (pH poniżej 4,0 o ponad 5% w ciągu dnia) i czasu trwania epizodu refluksu (ponad 5 minut). Metoda pozwala ocenić pH w przełyku i żołądku, skuteczność leków; wartość tej metody jest szczególnie wysoka w obecności objawów pozaprzełykowych i braku efektu terapii.

▪ Manometria śródprzełykowa: przeprowadzana w celu oceny funkcjonowania dolnego zwieracza przełyku, funkcji motorycznej przełyku.

▪ USG narządów jamy brzusznej: jeśli GERD nie ulega zmianie, wykonuje się je w celu wykrycia współistniejących patologii narządów jamy brzusznej.

▪ EKG, ergometr rowerowy: stosowany w diagnostyce różnicowej choroby niedokrwiennej serca, w przypadku GERD nie stwierdza się żadnych zmian.

▪ Test na inhibitor pompy protonowej: złagodzenie objawów klinicznych (zgaga) podczas przyjmowania inhibitorów pompy protonowej.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Przy typowym obrazie klinicznym choroby diagnostyka różnicowa zwykle nie jest trudna. W przypadku objawów pozaprzełykowych należy je odróżnić od choroby niedokrwiennej serca, patologii oskrzelowo-płucnej (astma oskrzelowa itp.). W diagnostyce różnicowej GERD z zapaleniem przełyku o innej etiologii przeprowadza się badanie histologiczne wycinków biopsyjnych.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI SPECJALISTAMI

Pacjenta należy skierować na konsultację specjalistyczną, jeśli rozpoznanie jest niepewne, występują objawy nietypowe, pozaprzełykowe lub podejrzewa się powikłania. Może być konieczna konsultacja z kardiologiem, pulmonologiem lub otorynolaryngologiem (na przykład z kardiologiem, jeśli odczuwasz ból w klatce piersiowej, którego nie można złagodzić zażywając inhibitory pompy protonowej).

LECZENIE

CELE TERAPII

▪ Łagodzenie objawów klinicznych.

▪ Gojenie erozji.

■ Poprawa jakości życia.

▪ Zapobieganie powikłaniom lub radzenie sobie z nimi.

▪ Zapobieganie nawrotom.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

▪ Prowadzenie leczenia przeciwrefluksowego w przypadku powikłanego przebiegu choroby, a także w przypadku nieskuteczności odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

▪ Przeprowadzenie interwencji chirurgicznej (fundoplikacja) w przypadku nieskuteczności farmakoterapii i zabiegów endoskopowych lub chirurgicznych w przypadku powikłań zapalenia przełyku: zwężenie, przełyk Berretta, krwawienie.

LECZENIE NIELEKOWE

✧Unikaj dużych posiłków.

✧Ogranicz spożycie pokarmów zmniejszających ciśnienie dolnego zwieracza przełyku i działających drażniąco na błonę śluzową przełyku: pokarmów bogatych w tłuszcze (pełne mleko, śmietana, ciasta, ciastka), tłustych ryb i mięsa (gęś, kaczka, a także wieprzowina, jagnięcina, tłusta wołowina), alkohol, napoje zawierające kofeinę (kawa, cola, mocna herbata, czekolada), owoce cytrusowe, pomidory, cebula, czosnek, potrawy smażone, unikaj napojów gazowanych.

✧Po jedzeniu unikaj pochylania się do przodu i pozycji poziomej; Ostatni posiłek najpóźniej na 3 godziny przed snem.

✧Śpij z podniesionym wezgłowiem łóżka.

✧Wyklucz obciążenia zwiększające ciśnienie w jamie brzusznej: nie noś obcisłych ubrań i ciasnych pasów, gorsetów, nie podnoś na obu rękach ciężarów większych niż 8-10 kg, unikaj aktywności fizycznej związanej z napięciem brzucha.

✧Rzuć palenie.

✧Utrzymuj prawidłową masę ciała.

▪ Nie bierz leków nasilających refluks (leki uspokajające i uspokajające, inhibitory kanału wapniowego, β-blokery, teofilina, prostaglandyny, azotany).

TERAPIA LEKOWA

Czas leczenia GERD: 4–6 tygodni w przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej i co najmniej 8–12 tygodni w przypadku refluksowego zapalenia przełyku, następnie terapia podtrzymująca przez 26–52 tygodnie.

Terapia lekowa obejmuje przepisywanie prokinetyków, leków zobojętniających i środków przeciwwydzielniczych.

▪ Prokinetyka: domperydon 10 mg 4 razy dziennie.

▪ Celem terapii przeciwwydzielniczej w GERD jest zmniejszenie szkodliwego wpływu kwaśnej treści żołądkowej na błonę śluzową przełyku podczas refluksu żołądkowo-przełykowego. Lekami z wyboru są inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).

✧GERD z zapaleniem przełyku (8–12 tygodni):

-omeprazol 20 mg 2 razy dziennie, lub

–lansoprazol 30 mg 2 razy dziennie, lub

–esomeprazol 40 mg/dzień, lub

– rabeprazol 20 mg/dzień.

Łagodzenie objawów i gojenie nadżerek. Jeżeli standardowa dawka inhibitorów pompy protonowej jest nieskuteczna, należy ją podwoić.

✧Nienadżerkowa choroba refluksowa (4–6 tygodni):

–omeprazol 20 mg/dzień, lub

–lanzoprazol 30 mg/dzień, lub

–esomeprazol 20 mg/dzień, lub

–rabeprazol 10–20 mg/dzień.

Kryterium skuteczności leczenia- trwałe złagodzenie objawów.

▪ Przyjmowanie blokerów receptora histaminowego H2 jako leków przeciwwydzielniczych jest możliwe, ale ich działanie jest słabsze niż inhibitorów pompy protonowej.

▪ Leki zobojętniające można stosować w objawowym leczeniu rzadkiej zgagi, ale w tym przypadku należy preferować przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej „na żądanie”. Leki zobojętniające są zwykle przepisywane 3 razy dziennie 40–60 minut po posiłku, kiedy najczęściej pojawia się zgaga i ból w klatce piersiowej, a także w nocy.

▪ W przypadku refluksowego zapalenia przełyku, spowodowanego cofaniem się treści dwunastnicy (głównie kwasów żółciowych) do przełyku, co zwykle obserwuje się przy kamicy żółciowej, dobry efekt uzyskuje się, przyjmując kwas ursodeoksycholowy w dawce 250–350 mg/dobę. W takim przypadku wskazane jest łączenie kwasu ursodeoksycholowego z prokinetykami w zwykłej dawce.

Leczenie podtrzymujące zazwyczaj prowadzi się za pomocą inhibitorów pompy protonowej, według jednego z poniższych schematów.

▪ Ciągłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej w dawce standardowej lub połowie (omeprazol, esomeprazol – 10 lub 20 mg/dzień, rabeprazol – 10 mg/dzień).

▪ Terapia doraźna – przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej w przypadku wystąpienia objawów (średnio raz na 3 dni) endoskopowo ujemnej choroby refluksowej.

CHIRURGIA

Celem operacji mających na celu eliminację refluksu (fundoplikacji, w tym endoskopowych) jest przywrócenie prawidłowej funkcji serca.

Wskazania do leczenia operacyjnego:

▪ nieskuteczność odpowiedniej terapii lekowej;

▪ powikłania GERD (zwężenie przełyku, powtarzające się krwawienia);

▪ Przełyk Berretta z dysplazją nabłonkową dużego stopnia ze względu na ryzyko nowotworu złośliwego.

PRZYBLIŻONY CZAS TRWANIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Są one określone przez złagodzenie objawów klinicznych i gojenie się nadżerek podczas kontroli FEGDS.

DALSZE POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM

W przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej z całkowitym ustąpieniem objawów klinicznych kontrolne FEGDS nie jest konieczne. Remisję refluksowego zapalenia przełyku należy potwierdzić endoskopowo. W przypadku zmiany obrazu klinicznego w niektórych przypadkach wykonuje się FEGDS.

Terapia podtrzymująca jest obowiązkowa, ponieważ bez niej choroba nawraca u 90% pacjentów w ciągu 6 miesięcy.

Prowadzony jest dynamiczny monitoring pacjenta w celu monitorowania powikłań, identyfikacji przełyku Berretta i kontroli lekowej objawów choroby.

Należy monitorować objawy sugerujące powikłania:

▪ dysfagia i odynofagia;

■ krwawienie;

▪ utrata masy ciała;

■ wczesne uczucie sytości;

■ ból w klatce piersiowej;

■ częste wymioty.

Jeśli wszystkie te objawy są obecne, wskazana jest konsultacja ze specjalistami i dalsze badania diagnostyczne.

Metaplazja nabłonka jelitowego służy jako morfologiczny substrat bezobjawowego przełyku Berretta. Czynniki ryzyka przełyku Berretta:

■ zgaga częściej niż 2 razy w tygodniu;

▪ płeć męska;

▪ czas trwania objawów dłuższy niż 5 lat.

W przypadku rozpoznania przełyku Berretta należy co roku wykonywać badania endoskopowe z biopsjami w trakcie ciągłego leczenia podtrzymującego pełną dawką inhibitorów pompy protonowej. W przypadku wykrycia dysplazji małego stopnia należy powtórzyć FEGDS z biopsją i badanie histologiczne wycinka po biopsji po 6 miesiącach. Jeżeli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, zaleca się wykonanie ponownego badania histologicznego po 6 miesiącach. Jeżeli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, co roku przeprowadza się powtarzane badania histologiczne. W przypadku wykrycia dysplazji dużego stopnia wynik badania histologicznego ocenia niezależnie dwóch morfologów. Po potwierdzeniu diagnozy rozstrzyga się kwestia endoskopowego lub operacyjnego leczenia przełyku Berretta.

EDUKACJA PACJENTA

Należy wyjaśnić pacjentowi, że GERD jest chorobą przewlekłą, która zwykle wymaga długotrwałego leczenia podtrzymującego inhibitorami pompy protonowej, aby zapobiec powikłaniom.

Należy poinformować pacjenta o możliwych powikłaniach GERD i zalecić konsultację z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów powikłań (patrz rozdział „Dalsze postępowanie z pacjentem”).

Pacjentom z długoterminowo niekontrolowanymi objawami refluksu należy wyjaśnić konieczność wykonania badania endoskopowego w celu wykrycia powikłań (np. przełyk Berretta), a w przypadku wystąpienia powikłań konieczność okresowego wykonywania FEGDS z pobraniem wycinka z biopsji.

PROGNOZA

W przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej i łagodnego refluksowego zapalenia przełyku rokowanie jest na ogół korzystne. Pacjenci pozostają w stanie pracować przez długi czas. Choroba nie wpływa na długość życia, ale znacznie obniża jego jakość w okresie zaostrzenia. Wczesna diagnoza i wczesne leczenie zapobiegają rozwojowi powikłań i pozwalają zachować zdolność do pracy. Rokowanie pogarsza się wraz z długim czasem trwania choroby w połączeniu z częstymi, długotrwałymi nawrotami, z powikłanymi postaciami GERD, zwłaszcza z rozwojem przełyku Berretta, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku.

Pierwotna i wtórna profilaktyka gerba. Choroba refluksowa przełyku

Najnowszy

Musisz to wiedzieć