Pierwotna marskość żółciowa wątroby – wytyczne kliniczne. Objawy i leczenie pierwotnej i wtórnej marskości żółciowej wątroby

Wyrażenie „marskość wątroby czwartego stopnia” zwykle powoduje szok, błędne skojarzenia z alkoholizmem, myśli o rychłej śmierci i niemal histerię. „Zdiagnozowano u nas marskość wątroby. Jak długo musisz żyć i co powinieneś zrobić?” W rzeczywistości istnieje wiele rodzajów marskości wątroby o złożonej klasyfikacji i spowodowanej ogromną liczbą przyczyn. Ale czym jest „marskość wątroby 4”? Stopień czwarty dokładnie wskazuje PBC – pierwotną marskość żółciową – najbardziej podstępną ze wszystkich marskości wątroby.

• Pierwotna marskość żółciowa wątroby
• 4 stopnie PBC
  • Pierwszy stopień - przedkliniczny
  • Drugi stopień – kliniczny
  • Trzeci stopień – subkompensowany
  • Czwarty stopień – terminal
• Długość życia

Pierwotna marskość żółciowa wątroby

PBC jest chorobą autoimmunologiczną. Z wciąż niejasnego powodu dochodzi do nieprawidłowego działania układu odpornościowego człowieka i:

• powstają przeciwciała przeciwmitochondrialne, które atakują komórki ścian dróg żółciowych wewnątrz wątroby;
• w rezultacie zdrowe komórki dróg wrotnych ulegają zapaleniu, a wydzielanie i odpływ płynu żółciowego ulega pogorszeniu;
• w rezultacie na wątrobę wpływają własne toksyny i ograniczają wszystkie jej funkcje;
• Następują zmiany nieodwracalne – komórki wątroby zastępują blizny włókniste, duże i małe guzki.

Medycyna jeszcze tego nie udowodniła, ale wyrażono teorię, że proces autoimmunologiczny jest wyzwalany przez brak równowagi hormonalnej, dlatego PBC jest zwykle „chorobą kobiet w średnim wieku 40–50 lat”. Rzadko przypadki choroby występują u mężczyzn i młodych kobiet.

Obecnie ustalono, że pierwotna marskość żółciowa może być dziedziczona w I kolejności, ale może też być konsekwencją zaawansowanego reumatoidalnego zapalenia stawów. Istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju tego typu marskości wątroby u pacjentów z wrodzoną nietolerancją glutenu (białka zbożowego).

4 stopnie PBC

Pierwszy stopień - przedkliniczny

Nie ma specyficznych objawów choroby. Charakteryzuje się łagodnymi dolegliwościami w postaci letargu i dyskomfortu po prawej stronie. Jednak to, co zwraca uwagę, to zaczynające przeszkadzać swędzenie skóry, które pojawia się po zabiegach ciepłą wodą lub w nocy. W rzeczywistości chorobę na tym etapie można rozpoznać jedynie na podstawie badania krwi - zmniejsza się poziom bilirubiny i wskaźnik protrombiny. Życie na tym etapie choroby jest łatwe i przyjemne. Ale jak długo będzie trwał ten okres...

Drugi stopień – kliniczny

Pojawia się obraz kliniczny: wątroba zaczyna zwiększać swoją objętość, ból w podżebrzu gwałtownie się nasila, a do częstych wzdęć dodaje się biegunkę i ataki nudności. Wyraźnie pojawiają się nastroje apatyczne i zanika apetyt. Wczesne rozpoznanie jest możliwe dzięki krwawiącym dziąsłom i/lub nagłym krwawieniom z nosa. Obserwuje się łagodne objawy encefalopatii wątrobowej (pogorszenie funkcji mózgu).

Na tym etapie marskość wątroby można „zachować” i skorzystać z niesamowitego daru natury - zdrowe komórki wątroby powiększą się i w pełni wykonają całą funkcjonalną pracę, która jest nieodłącznym elementem zdrowej wątroby.

Trzeci stopień – subkompensowany

Zatrzymuje się wzrost objętości samego narządu i aktywnie rozpoczyna się proces zwyrodnienia tkanki wątroby. Masa i objętość ciała pacjenta gwałtownie spada. Oprócz bólu, wzdęć i biegunki dodaje się wodobrzusze – wolny płyn w jamie brzusznej. Górne ciśnienie krwi spada poniżej 100. Nierzadko zdarza się, że lekki nacisk na skórę pozostawia siniaki. U mężczyzn gruczoły piersiowe mogą zacząć rosnąć. Jeśli rokowanie jest dobre, może być wskazana operacja mająca na celu utworzenie nowych dróg przepływu krwi i usunięcie płynu brzusznego. Będziesz więc musiał przeżyć trzeci etap nie tylko w domu, ale także w klinice.

Czwarty stopień – terminal

Jednak przeżycie czwartego etapu marskości wątroby jest bardzo trudne nie tylko dla pacjenta, ale także dla jego bliskich. Ostatni etap marskości wątroby charakteryzuje się następującymi wskaźnikami - wątroba gwałtownie zmniejsza się. Do wszystkich tych objawów dodaje się wyraźne wodobrzusze. Pacjenci cierpią na wyraźne objawy encelopatii wątrobowej: świadomość jest zdezorientowana, logiczne myślenie jest trudne; pojawia się trzepotanie rąk, pojawia się czosnkowy zapach z ust i następuje zmiana świadomości jednostki.

Krwawienie z nosa, dziąseł lub z urazów staje się długotrwałe i obfite. Istnieje stałe ryzyko krwawienia z żył wewnętrznych i zakrzepicy żyły wrotnej. Szczególnie niebezpieczne są stale otwierające się wrzody żołądka i dwunastnicy.

Marskość wątroby może przekształcić się w raka wątroby. Pacjent może zapaść w tzw. śpiączkę wątrobową. Choruje na zapalenie otrzewnej i zapalenie płuc.

W ostatnim stadium choroby pacjent wymaga częstych hospitalizacji, stałej opieki i zostaje przeniesiony do niepełnosprawności pierwszej grupy.

Długość życia

Choroba PBC charakteryzuje się powolnym postępem i obecnie można ją łatwo zdiagnozować na podstawie regularnych badań lekarskich. We wczesnych stadiach (1-2) choroba praktycznie zatrzymuje się w rozwoju i osiąga się stabilną kompensację. Ale pacjenci w stadium 3 nie powinni się poddawać, ale ściśle przestrzegać harmonogramu planowanych hospitalizacji, schematu leczenia i ogólnych zaleceń:

Jeśli leczenie marskości wątroby nie będzie prowadzone prawidłowo, oczekiwana długość życia i rozwój choroby od stadiów 2 do 4 zajmie około 6 lat.

Przy odpowiedzialnym podejściu do leczenia i radykalnej zmianie stylu życia okres ten można wydłużyć do 30 lat, ale jeśli zostanie całkowicie zignorowany, pacjent może umrzeć w ciągu 1 roku, ponieważ bez specjalnego leczenia marskość wątroby rozwija się jak lawina.

Niestety, wyleczenie marskości wątroby w stadium 4 jest niemożliwe i można je osiągnąć jedynie poprzez przeszczepienie narządu od dawcy. Czas na takie ratowanie życia jest ograniczony do miesięcy, a pacjent będzie musiał mieszkać na oddziale intensywnej terapii.

Aby dokładniej określić oczekiwaną długość życia, lekarze korzystają z Tabeli Systemu Klasyfikacji Childe Turcotte Pugh i Tabeli Kryteriów Szacowania SAPS.

Chroń się przed nieprzyjemnymi wypadkami ze śmiertelnymi konsekwencjami – co roku poddawaj się pełnym badaniom lekarskim. Jeśli na czas zostanie zdiagnozowana marskość wątroby, to od Ciebie zależy, jak długo będziesz żył.

Rodzaje i stadia marskości wątroby

Tempo postępu marskości wątroby zależy od jej przyczyny i trafności leczenia, dlatego może nie dojść do ostatniego stadium choroby. Wyeliminowanie wpływu czynnika etiologicznego i przywrócenie funkcjonowania pozostałych hepatocytów za pomocą środków terapeutycznych pozwala złagodzić objawy i poprawić rokowanie.

I odwrotnie, skompensowany proces może dość szybko przejść do końcowego stadium marskości wątroby w przypadku braku leczenia lub po dodaniu nowego czynnika etiologicznego. Na przykład nadużywanie alkoholu z powodu wirusowego zapalenia wątroby.

Marskość wątroby jest procesem nieodwracalnym morfologicznie, którego rozwój można zatrzymać, jeśli zastosuje się odpowiednie leczenie i porzuci złe nawyki.

Obecnie opracowywane są metody terapeutyczne, które mogą odwrócić rozwój zwłóknienia. Wyniki tych badań są zachęcające.

Rodzaje marskości wątroby

Morfologiczną podstawą każdej marskości jest uszkodzenie i śmierć hepatocytów, uszkodzenie naczyń włosowatych, zniszczenie kanałów żółciowych, proliferacja tkanki łącznej. Objawy choroby mogą się różnić nie tylko w zależności od stadium marskości wątroby, ale także od jej rodzaju. Obecnie wyróżnia się następujące typy marskości wątroby:

1. etiologia wirusowa - rozwija się w wyniku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby;
2. alkoholowa marskość wątroby – poprzedzona jest alkoholową stłuszczeniem wątroby (stłuszczeniowym zwyrodnieniem wątroby);
3. pierwotna marskość żółciowa – polega na aseptycznym zapaleniu kanałów żółciowych, w wyniku czego dochodzi do ich zamknięcia i zaburzenia wydzielania żółci. Przyczyna rozwoju tego procesu jest nieznana, ale pewne oznaki pozwalają zrównać go z ogólnoustrojowymi chorobami tkanki łącznej. Na tę postać choroby są bardziej podatne kobiety w średnim wieku, jednym z pierwszych objawów jest bolesny świąd;
4. wtórna marskość żółciowa - rozwija się w wyniku zablokowania dużych dróg żółciowych (kamień, guz, zwężenie). Od momentu wystąpienia może objawiać się żółtaczką;
5. marskość serca wątroby - postępuje na tle zastoinowej niewydolności serca. Towarzyszą mu inne objawy uszkodzenia serca;
6. autoimmunologiczny - wątroba ulega uszkodzeniu w wyniku ataku na hepatocyty własnego układu odpornościowego. Poprzedza je autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Cechą tego gatunku jest obecność zmian pozawątrobowych przy braku markerów infekcji wirusowej, a także dobra odpowiedź na terapię glikokortykosteroidami;
7. toksyczny - od działania leków, trucizn przemysłowych i innych substancji prowadzących do śmierci hepatocytów;
8. rozwijający się na tle wrodzonych chorób metaboliczno-dystroficznych (hemochromatoza, niedobór alfa-1-antytrypsyny itp.);
9. na tle zakrzepicy w układzie żył wątrobowych (choroba Budda-Chiariego), prowadzącej do upośledzenia odpływu krwi i rozwoju procesów stagnacyjnych;
10. metaboliczne i żywieniowe (na otyłość, cukrzycę). Poprzedza ją niealkoholowa stłuszczeniowa choroba;
11. kryptogenny – o nieznanej przyczynie.

Niektóre formy marskości wątroby mogą rozwinąć się bez wcześniejszego zapalenia wątroby. Proces rozpoczyna się natychmiast od zwłóknienia. Na przykład zaburzenia alkoholowe, metaboliczne i żywieniowe lub marskość wątroby spowodowana chorobami wrodzonymi.

Kliniczne i laboratoryjne stadia marskości wątroby

Kiedy mówimy o stadiach marskości wątroby, najczęściej odwołujemy się do klasyfikacji Childa-Pugha. Uwzględnia nasilenie następujących objawów: wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej), encefalopatia (upośledzenie aktywności mózgu na skutek zatrucia), hiperbilirubinemia (podwyższony poziom bilirubiny we krwi na skutek utrudnienia odpływu żółci), hipoalbuminemia (zmniejszona synteza albumin w wątrobie), zaburzenia krzepnięcia krwi.

Objawy te ocenia się w trzypunktowej skali w zależności od poziomu parametrów laboratoryjnych (bilirubina, albumina, PTI) lub stopnia nasilenia klinicznego (wodobrzusze, encefalopatia). Ich suma się sumuje. Liczba punktów odpowiada określonej klasie:

• klasa A - 5–6 punktów;
• klasa B - 7–9 punktów;
• klasa C - 10–15 punktów.

Ściśle mówiąc, klasyfikacja ta odzwierciedla stopień niewydolności wątroby, która rozwija się w wyniku utraty funkcjonujących hepatocytów. Ale koreluje to dość wyraźnie z etapami klinicznymi:

• klasa A – kompensowana – odpowiada początkowemu etapowi marskości wątroby;
• klasa B – subkompensowana – stopień pośredni;
• klasa C – zdekompensowana – ostatnie stadium marskości wątroby.

Istnieje także potwierdzona statystycznie zależność rokowania od klasy Childa–Pugha. Dzięki zdrowszemu trybowi życia i odpowiedniemu leczeniu można osiągnąć poprawę wydajności i przejście marskości wątroby do poprzedniej klasy. Nie oznacza to odwrotnego rozwoju procesu, ale wskazuje na częściowe przywrócenie funkcji wątroby i poprawę rokowania.

Obraz mikroskopowy zmian w wątrobie

Najbardziej wiarygodną ocenę stopnia zwłóknienia i liczby funkcjonujących hepatocytów, a co za tym idzie pozostałej rezerwy czynnościowej i stopnia zaawansowania marskości wątroby, umożliwia biopsja. Etapy zwłóknienia:

• F0 - brak zwłóknienia - to norma;
• F1–F3 – zwłóknienie o różnym nasileniu;
• F4 to stadium samej marskości wątroby z restrukturyzacją struktury, klinicznie objawiające się ciężką niewydolnością wątroby.

Jeśli podczas marskości wątroby nastąpi wzrost aktywności procesu zakaźno-zapalnego, wówczas klinicznie towarzyszą temu objawy zaostrzenia choroby, a morfologicznie mogą pojawić się oznaki aktywności jak w zapaleniu wątroby. Nasilenie zwłóknienia i stopień aktywności zapalnej nie zawsze korelują ze sobą. Jednak każde zaostrzenie prowadzi do pogorszenia zmian zwłóknieniowych.

Każde zaostrzenie procesu zapalnego w wątrobie prowadzi do progresji marskości wątroby. Dlatego ważne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń terapeutycznych.

Istnieje również podział marskości wątroby ze względu na budowę morfologiczną tkanki wątroby na wielkoguzkową, drobnoguzkową i mieszaną.

Objawy kliniczne początkowych i pośrednich stadiów marskości wątroby

Początkowy etap, czyli wyrównana marskość wątroby, zwykle w ogóle nie przeszkadza pacjentowi. Może wystąpić ciężkość w prawym podżebrzu i dolegliwości asteniczne. Podczas badania czasami ujawniają się „drobne objawy wątrobowe”: pajączki na skórze i rumień dłoni – zaczerwienienie dłoni w okolicy uniesień.

Badania laboratoryjne określają początkowe objawy niewydolności wątroby - zmniejszenie syntezy białek i składników układu krzepnięcia krwi. Czasami zwiększa się poziom bilirubiny we krwi, a także poziom fosfatazy zasadowej, GGT i innych markerów cholestazy. Wraz z ciągłym niszczeniem hepatocytów wzrasta poziom AlAt i AsAt.

Instrumentalnie określa się żylaki przełyku - początkową manifestację nadciśnienia wrotnego. Często służy jako kryterium diagnostyczne przejścia przewlekłego zapalenia wątroby do marskości wątroby.

Wykrycie żylaków przełyku pozwala na rozpoznanie nadciśnienia wrotnego nawet przy braku innych objawów marskości.

Najbardziej korzystna jest wyrównana marskość wątroby. Jeśli zostanie zdiagnozowana na tym etapie, przy odpowiednim leczeniu pacjent ma szansę żyć wystarczająco długo.

Subkompensowana marskość wątroby objawia się tymi samymi objawami klinicznymi, laboratoryjnymi i instrumentalnymi, tylko z większym stopniem nasilenia. Dodano objawy encefalopatii wątrobowej - zaburzenia snu, trudności z koncentracją. Postępowi nadciśnienia wrotnego towarzyszą wzdęcia, luźne stolce i wzdęcia.

Ten etap jest pośredni. Jeśli wpływ czynnika etiologicznego nie zostanie wyeliminowany i nie zostanie przepisana terapia, szybko postępuje to do ostatniego etapu marskości wątroby.

Manifestacja choroby na ostatnim etapie

Marskość wątroby w fazie dekompensacji objawia się wyraźnymi objawami. Diagnoza nie jest trudna, ale rokowania dotyczące przeżycia pacjenta są skrajnie niekorzystne. Objawy tego etapu:

• wodobrzusze. Jego rozwój może rozpocząć się na poprzednim etapie, ale na tym etapie staje się oczywisty nawet przy pobieżnym badaniu. Towarzyszy mu powiększona śledziona, poszerzenie żył odpiszczelowych jamy brzusznej, odbytnicy, żołądka i przełyku;
• postęp encefalopatii objawia się zwiększoną sennością, dezorientacją i zaburzeniami zachowania;
• żółtaczka. Produkty metabolizmu kwasów żółciowych gromadzą się we krwi i powodują żółknięcie skóry. Żółtaczce towarzyszy silny świąd;
• niewydolność wątroby. Komórki wątroby nie radzą sobie z syntezą niezbędnych substancji. Rozwija się niedokrwistość, następuje spadek poziomu białka, płytek krwi i czynników krzepnięcia krwi. Z powodu niedoboru białka we krwi pojawia się obrzęk. Krwawienie z dziąseł w miejscach wstrzyknięcia.

Dalszy postęp choroby prowadzi do rozwoju schyłkowej marskości wątroby. Na tym etapie chorobę często komplikują następujące stany:

• śpiączka wątrobowa. Postępuje zaburzenia świadomości, wzrasta senność. Pacjent najpierw pogrąża się w stanie soporotycznym, w którym nadal zachowane są odruchy na bodźce zewnętrzne, a następnie w śpiączkę;
• krwawienie z żylaków przełyku, żołądka, odbytnicy. Ze względu na upośledzoną funkcję krzepnięcia krwi trudno je zatrzymać;
• powikłania septyczne (zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej itp.). W wyniku uszkodzenia jelit i obniżonej odporności mikroorganizmy przedostają się przez ścianę jelita do jamy brzusznej i ogólnego krwiobiegu.

Śmierć pacjenta następuje najczęściej z powodu powikłań terminalnego stadium marskości wątroby lub rozwoju pierwotnego raka wątroby. Wykrycie choroby i rozpoczęcie leczenia we wczesnym stadium odgrywa decydującą rolę w wydłużeniu życia pacjentów.

Jakie są objawy marskości wątroby u kobiet?

Pierwotna żółciowa marskość wątroby – objawy u kobiet nie są specyficzne. Przewlekłemu przebiegowi patologii towarzyszy stopniowe zastępowanie zdrowych komórek tkanką łączną i bliznowatą. Choroba rozwija się na tle uszkodzenia dróg żółciowych i jest rejestrowana u osób pracujących w wieku 25–55 lat. Większość kobiet nie jest świadoma obecności patologii, a pierwsze objawy pojawiają się już w czasie ciąży.

Krótki opis patologii

Pierwotna marskość wątroby u kobiet rozwija się na tle postępujących procesów autoimmunologicznych w organizmie. We wczesnych stadiach rozwoju nie ma jasnego obrazu klinicznego. Obecność patologii potwierdzają zmiany w składzie krwi. W miarę rozprzestrzeniania się choroby obejmuje zdrowe komórki narządu, powodując ich zastąpienie tkanką łączną i bliznowatą, jak widać na zdjęciu. Procesowi temu towarzyszy utrata funkcji wątroby.

Patologia jest typowa dla kobiet w wieku 40-60 lat. Jednak współczesna medycyna coraz częściej odnotowuje przypadki wczesnego rozwoju. Często pierwsze objawy marskości wątroby u kobiet obserwuje się w czasie ciąży. Wynika to z obciążenia umieszczonego na ciele i jego całkowitej restrukturyzacji.

Etapy choroby

Badanie histologiczne tkanki narządowej pomoże określić stadium choroby. W tym celu wykonuje się nakłucie, podczas którego pobierany jest niewielki wycinek wątroby. Według trwających badań wyróżnia się następujące etapy patologii:

• Etap 1 (etap portalowy). Podczas badania struktury wątroby rejestruje się obszary martwicze, ogniska zapalne i nacieki. Nie ma procesów stagnacji, miąższ nie bierze udziału w procesie patologicznym;
• Etap 2 (etap okołowrotny). Proces zapalny rozciąga się głęboko w narząd i wpływa na drogi żółciowe. W narządzie obserwuje się stagnację procesów, pojawiają się oznaki postępu, w tym obrzęk cytoplazmy;
• Etap 3 (etap przegrodowy). Etap ten charakteryzuje się rozwojem zmian włóknistych. Dokładne badanie wątroby ujawnia sznury tkanki łącznej, a poziom miedzi jest podwyższony;
• Etap 4 (marskość wątroby). Narząd zostaje całkowicie zastąpiony tkanką łączną i bliznowatą, jego funkcjonalność zostaje zredukowana do zera. W przypadku braku terapii wspomagającej osoba umiera.

Kompleksowe środki diagnostyczne pomogą określić początki marskości wątroby u kobiet. Terminowe badanie i diagnoza umożliwiają przepisanie optymalnego schematu leczenia. Prawidłowe i kompetentne leczenie zwiększa szanse na korzystny wynik.

Ciąża z poważną diagnozą

Całkiem możliwe jest poczęcie dziecka w obecności procesu patologicznego. Jednak przed przyszłą ciążą wskazane jest skonsultowanie się z lekarzem i wizyta u położnika-ginekologa. Patologia nie wpływa na zdolność zajścia w ciążę. Trudności pojawiają się w okresie aktywnego rozwoju płodu.

Przed poczęciem specjalista zaleca poddanie się pełnemu zakresowi badań mających na celu określenie stanu organizmu matki. Środek ten pozwoli nam przewidzieć możliwe powikłania w czasie ciąży i rozpocząć wdrażanie algorytmu działań mających na celu ich zahamowanie.

Jeżeli choroba zostanie wykryta losowo u kobiet w ciąży, należy przekazać tę informację lekarzowi-położnikowi. Specjalista musi zachować pełną kontrolę nad stanem kobiety, dobrać optymalne leki i dostosować schemat leczenia. Wszystkie działania mają na celu to, aby kobieta mogła urodzić zdrowe dziecko bez powikłań. W tym celu konieczne jest:

• wykonać badanie krwi w odpowiednim czasie;
• przestań brać leki, które negatywnie wpływają na wątrobę;
• przestrzegać żywienia dietetycznego, aby zmniejszyć obciążenie układu trawiennego;
• wzmocnić organizm kompleksami witaminowo-mineralnymi.

Rozwój ciąży z marskością wątroby jest możliwy, najważniejsze jest, aby nie samoleczyć. Konsultacja z lekarzem pomoże Ci wybrać optymalny schemat leczenia i zwiększy prawdopodobieństwo korzystnego wyniku. Najbardziej pozytywne rokowanie obserwuje się we wczesnych stadiach choroby. Istnieje ryzyko powikłań w czasie ciąży u bliźniąt.

Uwaga: przebieg ciąży w przypadku nieprawidłowości w wątrobie jest procesem czysto indywidualnym. Na jego korzystność wpływa wiele czynników. Aby uniknąć poważnych powikłań, eksperci zalecają niezwłoczne powiadomienie lekarza o problemie. Zwłaszcza jeśli kobieta chce rodzić samodzielnie (bez planowanego cięcia cesarskiego) lub w jej łonie znajdują się bliźnięta.

Czynniki prowokujące: osoby zagrożone

Przyczyny choroby zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn nie zostały w pełni poznane. Eksperci przyjmują pewne założenia, ale nie otrzymały praktycznego potwierdzenia. Możliwe czynniki prowokujące obejmują:

• genetyczne predyspozycje;
• choroby pęcherzyka żółciowego;
• procesy autoimmunologiczne.

Przyczyny marskości wątroby często wynikają z predyspozycji genetycznych. Według badań ryzyko rozwoju choroby pozostaje u osób, których rodzina ma historię chorób patologicznych pęcherzyka żółciowego i jego przewodów.

Wielokrotne obserwacje pozwoliły zidentyfikować osoby zagrożone. Należą do nich: kobiety powyżej 35. roku życia, bliźnięta jednojajowe, osoby cierpiące na choroby autoimmunologiczne. Jeśli dana osoba „pasuje” do jednego z podanych kryteriów, eksperci zalecają częstsze odwiedzanie instytucji medycznych i poddawanie się kompleksowemu badaniu.

Obraz kliniczny choroby

Przyczyna marskości wątroby nie została w pełni poznana. Istnieją jednak pewne oznaki wskazujące na problem. Jak objawia się marskość wątroby i czym charakteryzuje się ten proces? Wiele zależy od indywidualnych cech organizmu. Zatem pierwsze objawy marskości wątroby u kobiet nie różnią się stopniem nasilenia, ogólny dyskomfort w prawym podżebrzu nie wpływa na jakość życia. W większości przypadków nie ma żadnych objawów. Na obecność problemu wskazują zmiany w składzie krwi i nieprawidłowości strukturalne narządu podczas badania ultrasonograficznego.

Choroba postępuje szybko, a wraz z rozprzestrzenianiem się procesu zapalnego rejestrowane są następujące objawy:

• swędzenie skóry, którego intensywność stopniowo wzrasta;
• zmiana naturalnego odcienia skóry na żółty;
• pojawienie się ciemnych plam na stawach;
• obecność gorzkiego smaku w ustach;
• kłujący ból w prawym podżebrzu.

W miarę postępu marskości wątroby objawy u kobiet nasilają się. Swędzenie skóry staje się nie do zniesienia, a na ciele pojawiają się liczne brązowe plamy. Miejsca pigmentowane stają się szorstkie, kończyny dolne puchną. Zespół bólowy stopniowo się nasila, a ryzyko krwawienia pozostaje wysokie.

W przypadku marskości wątroby objawy u kobiet i przyczyny ich rozwoju nie mają jasnego związku. Różne odchylenia od układu trawiennego mogą powodować rozwój patologii, a kompletność i intensywność objawów klinicznych zależy od indywidualnych cech organizmu.

Diagnostyka: MRI

Na początkowym etapie środki diagnostyczne pomogą zidentyfikować chorobę. W tym celu zaleca się wykonanie ogólnego badania krwi, badania moczu i poddanie się badaniom instrumentalnym. We współczesnej medycynie powszechne stały się USG, CT, biopsja i MRI. Celem każdej techniki jest określenie zmian strukturalnych w wątrobie.

Najbardziej informacyjną metodą jest MRI (rezonans magnetyczny). Jego zadaniem jest odróżnienie patologii od innych chorób wątroby, w szczególności form łagodnych i złośliwych, zapalenia wątroby i raka. MRI pozwala uzyskać informacje o zmianach strukturalnych w narządzie, jego naczyniach oraz zbadać stan miąższu. Technika ta stała się powszechna wśród pacjentów, którzy mają formacje zajmujące przestrzeń na narządzie.

Technika ta służy do potwierdzenia nieprawidłowości rozwojowych wątroby i oceny jej stanu ogólnego. Wykonywane jest wyłącznie w trybie ambulatoryjnym, według wskazań lekarza prowadzącego. Często badanie MRI wykonuje się w szpitalu przy użyciu środka kontrastowego.

Środki terapeutyczne i zapobiegawcze

Jak leczyć chorobę i czy istnieją pewne metody oddziaływania? Leczenie marskości wątroby u kobiet odbywa się według określonego schematu, który jest dostosowywany w zależności od ciężkości procesu patologicznego. Podstawą efektu terapeutycznego jest terapia lekowa. Jakie leki są odpowiednie do stosowania? Powszechnie stosowane są następujące grupy leków:

• hepatoprotektory (Ursosan, Essentiale, Ursofalk). Ich działanie ma na celu przywrócenie procesów metabolicznych w narządzie, normalizację odpływu żółci i wyeliminowanie swędzenia skóry;
• cytostatyki i glukokortykoidy (budezonid i prednizolon). Ich zadaniem jest hamowanie postępu procesów autoimmunologicznych. Ta grupa leków pozwala na szybki powrót do zdrowia, ale jest też wysoce toksyczna;
• środki do przywracania procesów metabolicznych (Stimol i Cuprenil);
• leki eliminujące swędzenie skóry (Atarax i Suprastin).

O konieczności stosowania tej lub innej grupy leków wskazują pojawiające się objawy. Schemat terapii dostosowywany jest w zależności od stanu pacjenta. W przypadku braku pozytywnej dynamiki i szybkiego postępu choroby wskazane jest wykonanie przeszczepu narządu.

Dietetyczne jedzenie

Całkiem możliwe jest życie z marskością wątroby, ale tylko wtedy, gdy dana osoba przestrzega przepisanego schematu leczenia i diety. Głównym celem diety jest maksymalne odciążenie narządu i dostarczenie mu optymalnej ilości składników odżywczych. Działanie to pozwala przyspieszyć produkcję enzymów wątrobowych, bez których proces normalnego trawienia nie jest możliwy.

Pacjent powinien jeść często i w małych porcjach (5-6 razy dziennie), pić co najmniej 2 litry wody, ograniczać spożycie soli i uzupełniać dietę pokarmami bogatymi w witaminy, białka i węglowodany. Wskazane jest unikanie produktów mlecznych, smażonych, pikantnych i tłustych.

Czy można żyć z marskością wątroby? Wiele osób radzi sobie całkiem dobrze ze swoją diagnozą. Żyją pełnią życia, stosując się do zaleceń klinicznych specjalistów. W większości przypadków marskości wątroby nie można wyleczyć. Aby utrzymać normalny stan, należy poddać się leczeniu objawowemu, szybko wyeliminować współistniejące patologie i nie ignorować zaplanowanych wizyt u lekarza.

Długość życia pacjenta zależy od etapu procesu patologicznego i stosowanych zaleceń. Średnio wskaźnik ten waha się od 3 do 12 lat. Niektórzy pacjenci żyją około 20 lat, wszystko jest czysto indywidualne.

Wideo

Pierwsze oznaki marskości wątroby u kobiet i objawy w miarę postępu patologii.

Do wyceny: Podymova S.D. Pierwotna marskość żółciowa // Rak piersi. 2002. Nr 2. s. 57

Pierwotna marskość żółciowa (PBC) jest przewlekłą, ziarniniakową, wyniszczającą chorobą zapalną dróg żółciowych międzyzrazikowych i przegrodowych o charakterze autoimmunologicznym, prowadzącą do rozwoju długotrwałej cholestazy, a w późniejszych stadiach do powstania marskości wątroby.

Etiologia i patogeneza
Etiologia PBC jest nieznana. Czynniki genetyczne odgrywają rolę. Opisano przypadki chorób rodzinnych, ale ich częstość jest niska – 1-7%.
Autoimmunologiczne reakcje komórkowe odgrywają wiodącą rolę w patogenezie PBC. Autoimmunologiczne choroby wątroby charakteryzują się obecnością specyficznych autoprzeciwciał. PBC charakteryzuje się obecnością przeciwciał antymitochondrialnych (AMA), specyficznych dla kompleksów dehydrogenazy 2-oksokwasów zlokalizowanych na wewnętrznej błonie mitochondriów. Najczęściej (95-100%) w PBC wykrywa się autoprzeciwciała przeciwko składnikowi E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej (PDC-E2).
Przez długi czas uważano, że obecność AMA jest jedynie cechą towarzyszącą, jednak po odkryciu autoantygenu przez Gershwina i Mackaya elegancko przeprowadzone badania ujawniły specyfikę działania AMA i ich rolę w patogenezie choroby . Przeciwciała te hamują aktywność PDC-E2, która działa jako cel immunodominujący. AMA to IgG3 i IgM, które można znaleźć w surowicy i żółci pacjentów. Opisano odpowiednie epitony komórek B. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy ilością AMA a stopniem zaawansowania choroby, natomiast wykazano związek pomiędzy aktywnością procesu a poziomem limfocytów B swoistych dla PBC w surowicy krwi.
Głównym celem rozwoju reakcji zapalnej i odpowiedzi immunologicznej są drogi żółciowe. AMA wiążą się z wierzchołkową błoną komórek nabłonka dróg żółciowych, na powierzchni której znajdują się białka głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC) klasy II. Można przypuszczać, że patologiczna ekspresja autoantygenu następuje przed powstaniem odpowiedzi immunologicznej z ekspresją białek klasy II na powierzchni komórki. Dalsza ekspresja zachodzi w późniejszych stadiach rozwoju choroby; obecność aktywowanych limfocytów T jest związana z trwającym procesem martwiczo-zapalnym w drogach żółciowych. Należy zauważyć, że cząsteczki adhezyjne, które wzmacniają odpowiedź immunologiczną, znajdują się na komórkach nabłonka dróg żółciowych i limfocytach.
Limfocyty T odgrywają główną rolę w bezpośrednim uszkodzeniu wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W wątrobie i krwi obwodowej pacjentów stwierdza się CD4-dodatnie komórki pomocnicze T specyficzne dla PDC-E2 – zarówno populacje Th1, jak i Th2. Istnieją dowody na to, że w wątrobie pacjentów z PBC dominują komórki Th1, które stymulują komórkową odpowiedź immunologiczną poprzez wytwarzanie IL-2 i IFN-g.
Odpowiedzi na pytanie, w jaki sposób PDC-E2, będące peptydami samego organizmu, mogą wywołać odpowiedź immunologiczną, dostarcza teoria mimikry molekularnej.
Głównym mechanizmem śmierci komórek nabłonka dróg żółciowych jest apoptoza, którą przeprowadza zarówno Th1, przenoszący ligand Fas, jak i cytokiny wydzielane przez tę subpopulację komórek.
Charakterystyka morfologiczna
Obecnie przyjęto klasyfikację, według której wyróżnia się 4 stadia histologiczne PBC: przewlekłe nieropne, niszczące zapalenie dróg żółciowych – stadium przewodowe; proliferacja dróg żółciowych i zwłóknienie okołoprzewodowe – stadium przewodowe; zwłóknienie podścieliska w obecności nacieku zapalnego miąższu wątroby; marskość wątroby.
Przewlekłe nieropne niszczące zapalenie dróg żółciowych (stadium 1) charakteryzuje się stanem zapalnym i zniszczeniem głównie międzyzrazikowych i przegrodowych dróg żółciowych. Poszerzone drogi wrotne naciekają limfocyty, komórki plazmatyczne, makrofagi i leukocyty eozynofilowe. Wśród komórek nacieków dróg wrotnych znajdują się utworzone pęcherzyki limfatyczne. Naciek dróg wrotnych nie sięga do miąższu, pojedyncze limfocyty lub grupy komórek mogą wnikać płytko do zrazików. Nacieki występują w ścianach niektórych wewnątrzzrazikowych dróg żółciowych.
Integralność błony podstawnej dotkniętych dróg żółciowych jest zagrożona.
W pobliżu dotkniętych dróg żółciowych często stwierdza się ziarniniaki - ziarniniakowe zapalenie dróg żółciowych. Ziarniaki zbudowane są z komórek nabłonkowatych i olbrzymich wielojądrowych i w większości przypadków są wyraźnie widoczne w preparatach.
Na tym etapie zwykle nie wykrywa się histologicznych objawów cholestazy.
Proliferacja dróg żółciowych i zwłóknienie okołoprzewodowe (stadium 2). W drogach wrotnych wraz z naciekiem limfoplazmatycznym i zapadnięciem się dróg żółciowych pojawiają się ogniska proliferacji nabłonka dróg żółciowych. Proliferujące cholangiole z komórkami naciekowymi rozprzestrzeniają się do okołowrotnych odcinków płatków. Liczba międzyzrazikowych i przegrodowych dróg żółciowych zmniejsza się w miarę ich niszczenia. Pojawia się charakterystyczny objaw diagnostyczny PBC - „puste” drogi wrotne, których nacieki zapalne nie zawierają dróg żółciowych.
Zwłóknienie podścieliska w obecności nacieku zapalnego miąższu wątroby (stadium 3) charakteryzuje się pojawieniem się pasm tkanki łącznej rozciągających się od dróg wrotnych i łączących sąsiednie drogi (przegrody wrotno-wrotne) oraz żyły centralne z drogami wrotnymi (przegrody wrotno-centralne). Wzdłuż nich naciek zapalny rozprzestrzenia się do proliferujących dróg żółciowych, a proliferacja przewodów maleje. Postępuje redukcja dróg żółciowych międzyzrazikowych i przegrodowych. Prowadzi to do zwiększonej cholestazy. Zawartość miedzi w biopsjach wątroby wzrasta wielokrotnie.
Nasilają się nacieki komórkowe miąższu i martwica hepatocytów, zwiększa się zwłóknienie dróg wrotnych i tworzą się jednozrazikowe fałszywe zraziki.
Marskość wątroby (stadium 4) charakteryzuje się wszystkimi objawami marskości jednozrazikowej.
Obraz kliniczny
Choroba występuje głównie u kobiet, najczęściej po 35 roku życia. Cechą charakterystyczną PBC jest stosunkowo rzadka zapadalność na PBC u mężczyzn (10–15% całkowitej zachorowalności na PBC).
Najbardziej charakterystycznym początkowym objawem PBC, obserwowanym u większości pacjentów, jest swędzenie skóry. Swędzenie skóry łączy się z żółtaczkowym przebarwieniem skóry i twardówki, ale często poprzedza żółtaczkę, czasami o kilka miesięcy, a nawet lat. U wielu pacjentów, których obserwowaliśmy w ciągu 2-6 lat, rozwinęło się jedynie łagodne zażółcenie twardówki, bez zabarwienia skóry.
Wolno narastająca żółtaczka typu cholestatycznego jest wykrywana jako wczesny objaw choroby u mniej niż połowy pacjentów. Żółtaczkę, która pojawia się w momencie rozpoznania i szybko narasta, można uznać za objaw niekorzystny prognostycznie, wskazujący na szybki postęp choroby.
Xanthelasma we wczesnych stadiach wykrywa się u 20-30% pacjentów. Ich powstawanie zależy bezpośrednio od poziomu i czasu trwania hipercholesterolemii. Objawy pozawątrobowe – dłonie „wątrobowe”, pajączki – występują tylko u niektórych pacjentów; zawsze są pojedyncze. Większość obserwowanych mężczyzn miała ginekomastię.
Powiększenie wątroby jest zwykle niewielkie i wykrywane u większości pacjentów. Splenomegalię obserwuje się u mniej niż połowy pacjentów i nie łączy się ona z objawami hipersplenizmu. We wczesnych stadiach demineralizacja kości objawia się bólem dolnej części pleców, żeber i stawów.
Początkowymi objawami choroby mogą być objawy niespecyficzne, takie jak ból w prawym podżebrzu, w niektórych przypadkach z gorączką; zwiększona ESR; bóle stawów i mięśni, a także objawy dyspeptyczne, zespoły skórne, zapalenie naczyń, twardzina skóry. U 20% chorych w początkowej fazie choroba może przebiegać bez objawów klinicznych, często jest też podwyższona ALP, zawsze wykrywa się AMA w mianie 1:40 i wyższym, a w biopsjach wątroby stwierdza się zmiany charakterystyczne dla PBC.
Zaawansowane stadia PBC charakteryzują się postępującym pogorszeniem stanu pacjentów, nasileniem żółtaczki, czasami wzrostem temperatury do poziomu podgorączkowego, a następnie gorączkowego, wyczerpaniem (aż do kacheksji) z powodu upośledzonego wchłaniania w jelitach. Swędzenie skóry w terminalnej fazie choroby słabnie u wielu pacjentów i zanika wraz z postępującą niewydolnością komórek wątrobowych.
Wraz z postępem cholestazy obserwuje się stłuszczenie, osteoporozę, a następnie osteomalację, kseroftalmię i zespół krwotoczny. Pojawia się kruchość trzonów kręgowych, kifoza i złamania patologiczne. Objawy nadciśnienia wrotnego rozwijają się, w szczególności, żylaki przełyku i żołądka. Pacjenci umierają z powodu objawów niewydolności komórek wątroby, które mogą być wywołane powikłaniami marskości żółciowej: złamania kości, nadciśnienie wrotne, krwawienie wrzodziejące.
Do późnych powikłań PBC zalicza się rozwój raka dróg żółciowych, który znacznie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Możliwe jest również tworzenie się kamieni żółciowych.
Objawy systemowe
Marskość żółciowa charakteryzuje się układowym układem zmian, najdobitniej objawiającym się zmianami w gruczołach zewnątrzwydzielniczych: łzowym, ślinowym, trzustce, a także w nerkach (cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek) i naczyniach krwionośnych (zapalenie naczyń) różnych narządów.
Zespół Sjögrena podczas badania celowanego wykrywa się u 70–100% pacjentów z marskością żółciową. Zajęcie gruczołów łzowych i ślinowych w zespole Sjögrena najczęściej objawia się klinicznie suchym zapaleniem rogówki i spojówek, kserostomią, zmniejszonym wytwarzaniem łez w teście Schirmera, nawracającą świnką i suchością skóry.
Zespół płucny obserwowany u pacjentów z marskością żółciową ma charakter bardziej radiologiczny niż kliniczny i charakteryzuje się obrazem rozlanej stwardnienia płuc z deformacją układu płucnego na skutek dodatkowych włókienkowatych, zapętlonych i komórkowych tkanek typu śródmiąższowego oraz włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych.
Choroby towarzyszące
PBC łączy się z innymi chorobami przewlekłymi, głównie o charakterze autoimmunologicznym - twardziną skóry, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapaleniem tarczycy Hashimoto, miastenią, celiakią dorosłych, poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego. Połączone zaburzenia autoimmunologiczne naturalnie występują częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstość występowania cukrzycy insulinozależnej jest większa u mężczyzn niż u kobiet.
Twardzina. Według różnych autorów, połączenie PBC i twardziny wynosi od 3 do 18%. W niektórych przypadkach objawy kliniczne twardziny odpowiadają zespołowi CREST (wapnica, zespół Raynauda, ​​dysfunkcja przełyku, sklerodaktylia, teleangiektazje). Proces patologiczny obejmuje skórę, błony śluzowe, stawy i mięśnie. W przypadku połączenia twardziny i PBC zwykle nie ma istotnych klinicznie zmian w narządach wewnętrznych, co decyduje o łagodnym przebiegu choroby. We krwi zwykle oznacza się przeciwciała przeciwjądrowe i czynnik reumatoidalny.
Toczeń rumieniowaty układowy. Charakterystyczna jest różnorodność i nasilenie objawów: zespoły skórne, stawowe, mięśniowe, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie błon surowiczych, uszkodzenie nerek, płuc, serca, układu nerwowego, hemocytopenia. Postęp choroby prowadzi zwykle do śmierci pacjentów po 3-7 latach od wystąpienia pierwszych objawów. We krwi wykrywane są komórki LE i przeciwciała przeciwko natywnemu DNA.
Reumatoidalne zapalenie stawów. Częstość występowania reumatoidalnego zapalenia stawów u pacjentów z PBC wynosi do 10%. Zajęte są głównie stawy międzypaliczkowe, nadgarstkowe, kolanowe i skokowe. Głównymi objawami są ból i obrzęk stawów, upośledzona w nich ruchomość, uogólniona limfadenopatia, zanik mięśni w obszarze dotkniętych stawów. W badaniu RTG stwierdza się osteoporozę kości zajętych stawów, zwężenie przestrzeni międzystawowych i nieprawidłowości powierzchni stawowych. Czynnik reumatoidalny oznacza się w surowicy, płynie stawowym, a także za pomocą reakcji immunofluorescencyjnej w obszarze nacieku limfoidalnego błony maziowej.
Według różnych autorów uszkodzenie tarczycy w przebiegu PBC obserwuje się w 18–32% przypadków. Zdecydowana większość pacjentów ma obraz kliniczny niedoczynności tarczycy. Zaobserwowaliśmy współistnienie choroby Hashimoto i PBC u 3 kobiet w wieku 48–52 lat. Znaczące powiększenie i pogrubienie tarczycy, rozsiane i guzkowe, wystąpiło u 2 chorych na tle marskości wątroby, a u jednego – 1 rok przed rozwojem cholestazy. Przeciwciała przeciwtyreoglobulinowe i przeciwmikrosomalne oznaczane są głównie we krwi.
Z PBC można łączyć także inne choroby autoimmunologiczne: trombocytopenię autoimmunologiczną, włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych, niedokrwistość złośliwą, sarkoidozę, kwasicę kanalików nerkowych. Spośród zmian skórnych o przypuszczalnej patogenezie immunologicznej najczęściej związanym z PBC jest liszaj płaski.
Rozwój stanu niedoborów odporności, szczególnie w przypadku leczenia immunosupresyjnego, wiąże się z dużą częstością występowania nowotworów złośliwych o lokalizacji pozawątrobowej u pacjentów z PBC. Rak piersi jest wykrywany u kobiet z PBC 4,4 razy częściej niż w populacji ogólnej.
Dane laboratoryjne
Już we wczesnych stadiach charakterystyczny jest wzrost aktywności enzymów cholestazy: fosfatazy alkalicznej, aminopeptydazy leucynowej, transpeptydazy g-glutamylowej. Wzrost poziomu bilirubiny w surowicy o 1,5-3,5 razy w porównaniu z normą obserwuje się później i wzrasta powoli. Zwiększa się stężenie kwasów żółciowych i zawartości miedzi w surowicy krwi, a zmniejsza się poziom żelaza. Już na początku choroby charakterystyczna jest wyraźna hiperlipidemia ze wzrostem stężenia cholesterolu, b-lipoprotein, fosfolipidów i nieestryfikowanych kwasów tłuszczowych. Wartości aminotransferazy w surowicy zwiększają się 2-3 razy, ich aktywność koreluje z danymi histologicznymi.
AMA ma szczególne znaczenie w diagnostyce PBC. Obecnie znane są przeciwciała przeciwko 9 antygenom wewnętrznej i zewnętrznej błony mitochondrialnej. Spośród nich anty-M2, -M4, -M8 i -M9 są powiązane z PBC. Pozostałe przeciwciała wiążą się z innymi chorobami: anty-M1 – z kiłą, anty-M5 – z chorobami tkanki łącznej, anty-M3 – z polekowym zapaleniem wątroby, anty-M7 – z zapaleniem mięśnia sercowego. Przeciwciała przeciwko antygenowi błony wewnętrznej mitochondriów M2 występują w prawie wszystkich przypadkach PBC i są uważane za patognomoniczne dla tej choroby. AMA do M4 wykrywa się w chorobie o cechach zarówno PBC, jak i autoimmunologicznego zapalenia wątroby (zespół nakładania się), do M8 – w szybko postępującej postaci PBC, do M9 – we wczesnych stadiach PBC.
Miana przeciwciał przeciwmitochondrialnych często korelują z aktywnością PBC. AMA można wykryć na etapie przedklinicznym i nie zanika przez cały okres choroby.
Diagnoza
Należy wziąć pod uwagę płeć, wiek i dziedziczność, przy czym szczególnie podkreślić należy, że w 1/3 przypadków choroba rozpoznawana jest u kobiet po 60. roku życia. Najważniejszym objawem klinicznym jest swędzenie skóry. We wczesnych stadiach choroby zwiększa się aktywność enzymów cholestazy i obserwuje się przyspieszenie ESR. Specyficznym i wartościowym badaniem diagnostycznym są przeciwciała przeciwmitochondrialne klasy M2. W USG i tomografii komputerowej uwidoczniono niezmienione pozawątrobowe drogi żółciowe.
Rozpoznanie potwierdza badanie histologiczne biopsji wątroby, które we wczesnych stadiach choroby ujawnia nieropne, niszczące zapalenie dróg żółciowych, a później - powstawanie marskości żółciowej.
Kryteria diagnostyczne PBC:
1. Intensywny świąd skóry, podejrzenie kliniczne na podstawie obecności objawów pozawątrobowych (zespół suchości, reumatoidalne zapalenie stawów itp.).
2. Wzrost poziomu enzymów cholestazy 2-3 razy w porównaniu do normy.
3. Prawidłowe pozawątrobowe drogi żółciowe w badaniu ultrasonograficznym.
4. Wykrywanie przeciwciał przeciwmitochondrialnych w mianie powyżej 1:40.
5. Podwyższony poziom IgM w surowicy krwi.
6. Charakterystyczne zmiany w wątrobie punktowe.
Rozpoznanie PBC stawia się w przypadku spełnienia 4. i 6. kryterium lub 3-4 z tych objawów.
Diagnostyka różnicowa
PBC należy odróżnić od szeregu chorób, którym towarzyszy niedrożność dróg żółciowych lub cholestaza.
Najważniejsze choroby, z którymi różnicuje się PBC u dorosłych:
. niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych: kamienie, zwężenia, nowotwory;
. pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
. rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych;
. autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
. cholestaza polekowa;
. przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C;
. sarkoidoza
W dzieciństwie i okresie dojrzewania PBC różni się od:
- hipoplazja wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,
- cholangiodysplazja (wrodzone zwłóknienie wątroby),
- marskość żółciowa w mukowiscydozie.
Najważniejsze jest odróżnienie PBC od niedrożności pozawątrobowych dróg żółciowych, gdyż pacjenci z PBC często poddawani są niepotrzebnej laparotomii z powodu podejrzenia żółtaczki podwątrobowej, a prawidłowe rozpoznanie stawia się dopiero po chirurgicznej biopsji wątroby.
W celu odróżnienia PBC od niedrożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, hipoplazji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, wrodzonego zwłóknienia wątroby, wraz z badaniem przeciwciał przeciwmitochondrialnych, bezpośrednią wizualizacją dróg żółciowych (endoskopowa ultrasonografia, endoskopia wsteczna lub przezskórna) konieczna jest cholangiografia przezwątrobowa).
Diagnostyka różnicowa we wczesnych stadiach PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby przy braku wyraźnego obrazu histologicznego w 15% przypadków powoduje znaczne trudności. Jednakże wykrycie takich zjawisk immunologicznych jak przeciwciała przeciwmitochondrialne klasy M2, przewaga IgM w surowicy, a w biopsjach wątroby przewaga uszkodzenia dróg żółciowych nad zmianami w miąższu wątroby, zniszczenie przewodów międzyzrazikowych i przegrodowych umożliwia diagnostykę PBC. Cechy choroby, takie jak wysoka aktywność aminotransferazy i wykrywanie przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim, mogą służyć jako wytyczne w rozpoznawaniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby.
W niektórych przypadkach PBC należy różnicować z przewlekłą cholestazą polekową. W przeciwieństwie do PBC, polekowe cholestatyczne zapalenie wątroby przebiega z mniej wyraźnym zniszczeniem międzyzrazikowych dróg żółciowych i łagodnym naciekiem komórkowym dróg wrotnych; nie ma przeciwciał przeciwmitochondrialnych; odstawienie leków najczęściej prowadzi do odwrócenia procesu.
Największe trudności stwarza odróżnienie PBC od cholestazy polekowej, której towarzyszą markery autoimmunizacji. W biopsjach wątroby często stwierdza się ziarniniaki nabłonkowe i olbrzymiokomórkowe, które różnią się od PBC dużą liczbą eozynofilowych leukocytów. Po odstawieniu leku reakcję ziarniniakową zastępuje zwłóknienie.
Rokowanie zależy od stadium choroby. Od momentu pojawienia się pierwszych objawów klinicznych PBC charakteryzuje się stopniowym postępem procesu patologicznego w ciągu 12-20 lat. Wśród modeli prognostycznych najczęściej stosowany jest model Mayo Clinic, który uwzględnia wiek, stężenie bilirubiny, albuminy w surowicy, czas protrombinowy oraz obecność wodobrzusza. Stadium terminalne charakteryzuje się narastającą niewydolnością wątroby, pojawieniem się wodobrzusza, zespołu wątrobowo-nerkowego i encefalopatii.
Leczenie
Postęp w zrozumieniu patogenezy doprowadził do prób stosowania w leczeniu chorych na PBC różnych leków o działaniu immunosupresyjnym, przeciwzapalnym, przeciwfibrotycznym, a także kwasów żółciowych.
Glikokortykosteroidy (GCS), przepisywane w dawce 30 mg/dobę przez 8 tygodni. przy stopniowym zmniejszaniu dawki do 10 mg/dobę prowadzą do poprawy objawów klinicznych – przejściowego zmniejszenia świądu i/lub zmęczenia, spadku aktywności aminotransferaz, IgG, ale nie wpływają na poziom bilirubiny w surowicy . GCS powodują zmniejszenie odpowiedzi zapalnej zgodnie z histologią wątroby. Kontynuując badania kontrolowane placebo przez 2 lata nie zaobserwowano istotnego wpływu na śmiertelność. Jednak po roku terapii dużym problemem stało się nasilenie osteoporozy. Zatem GCS mają potencjalną wartość w leczeniu PBC, ale związane z nimi skutki uboczne sprawiają, że są one uważane za substancje niebezpieczne i nie powinny być przepisywane przez długi czas w PBC. Ryzyko rozwoju ciężkiej osteoporozy można zmniejszyć łącząc GCS z bisfosfonianami.
Budezonid to GCS drugiej generacji o niskiej aktywności ogólnoustrojowej, nie powodujący praktycznie żadnych skutków ubocznych. Trwają badania skuteczności leku u pacjentów z PBC. Istnieją powody, aby mieć nadzieję, że lek ten będzie w stanie zapewnić wszystkie korzyści GCS bez narażania życia pacjentów na dodatkowe ryzyko.
Cyklosporyna A, duże europejskie badanie z udziałem 349 pacjentów, z okresem obserwacji do 6 lat (średnio 2,5 roku), nie wykazało zapobiegania progresji choroby histologicznej ani zmian w przeżyciu pacjentów leczonych lekiem. Wysoka częstość występowania działań niepożądanych, takich jak nadciśnienie i pogorszenie czynności nerek, nie pozwala na stosowanie leku w leczeniu PBC.
Azatiopryna, chlorambucyl, malotilat, D-penicylamina – ze względu na brak wyraźnego wpływu na przebieg choroby i występowanie poważnych powikłań, nie mogą być zalecane do regularnego stosowania w PBC.
Metotreksat w dawce 15 mg doustnie raz w tygodniu może mieć pewien wpływ na objawy kliniczne, bilirubinemię i aktywność fosfatazy zasadowej. Jednakże randomizowane, kontrolowane badania nie wykazały wpływu leku na rokowanie choroby. Odnotowano poważne skutki uboczne.
Kolchicyna - warunkiem stosowania leku było jego działanie przeciwfibrotyczne i przeciwzapalne. Minimalna toksyczność leku skłoniła lekarzy do zalecenia go w leczeniu PBC. W niektórych przypadkach kolchicyna poprawia parametry biochemiczne. Jednakże na podstawie wyników randomizowanych badań należy wziąć pod uwagę, że kolchicyna nie ma wpływu na cholestazę, progresję histologiczną ani przeżycie pacjentów.
Najbardziej obiecującymi lekami w leczeniu PBC są kwas ursodeoksycholowy i ademetionina.
Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) to lek, który przeszedł najszersze badania skuteczności w leczeniu chorych na PBC. Spośród wszystkich leków patogenetycznych jest uznawany za najskuteczniejszy. Stosowany w dawce 10-15 mg/kg przez okres 10 miesięcy. do 2 lat lub dłużej UDCA wspomaga wypieranie endogennych lipofobowych toksycznych kwasów żółciowych na poziomie hepatocytów i nabłonka dróg żółciowych. To zastąpienie endogennych kwasów żółciowych wynika z konkurencji między polarnym hydrofilowym kwasem ursodeoksycholowy a tymi kwasami podczas ich transportu przeznabłonkowego w jelicie krętym. Spadkowi ilości potencjalnie toksycznych endogennych kwasów żółciowych na tle cholestazy towarzyszy zmniejszenie uszkodzeń błon komórkowych. Ponadto UDCA jest włączany do warstwy fosfolipidowej błony komórkowej, co prowadzi do bezpośredniego działania stabilizującego na hepatocyty.
Działanie immunomodulujące UDCA odbywa się poprzez zmniejszenie ekspresji antygenów MHC klasy I i II na hepatocytach i komórkach nabłonkowych dróg żółciowych; UDCA zmniejsza syntezę IL-2, co prowadzi do tłumienia stymulacji limfocytów cytotoksycznych według typu 1 T komórek pomocniczych.
Wreszcie, pozytywny wpływ UDCA można wytłumaczyć jego działaniem żółciopędnym, hipocholesterolemicznym i litolitycznym.
UDCA przyczynia się do znacznej poprawy wskaźników funkcjonalnych, swędzenie skóry zmniejsza się lub zanika. Wpływ na parametry morfologiczne jest niejednoznaczny, ponieważ w niektórych przypadkach mogą one postępować.
Przeprowadzono połączoną analizę badań francuskich, amerykańskich i kanadyjskich, w których wzięło udział 553 pacjentów (276 otrzymywało UDCA i 277 otrzymywało placebo). Średni czas obserwacji wynosi 4 lata. Wyniki analizy wykazały, że w trakcie terapii UDCA przeszczep wątroby nie był konieczny przez istotnie dłuższy okres. W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych zaobserwowane przeżycie po dwóch latach terapii UDCA było istotnie wyższe niż przewidywano.
Oporność na terapię UDCA wymaga wykluczenia innych przyczyn uszkodzenia wątroby, a przede wszystkim związku PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.
We wszystkich przeprowadzonych badaniach zauważono, że korzystne efekty osiągano szybko we wczesnych stadiach marskości wątroby; UDCA można uznać za lek z wyboru w leczeniu I-III stopnia PBC.
Ademetionina (S-adenozylo-L-metionina) jest inicjatorem trzech ważnych szlaków metabolicznych w organizmie człowieka: remetylacji, transsulfuryzacji i syntezy poliamin. W tych reakcjach metabolicznych lek działa albo jako donor grupy metylowej, albo jako induktor enzymów.
Jednym z najważniejszych czynników regulujących funkcje metaboliczne biorące udział w procesie tworzenia żółci jest budowa i skład błony hepatocytów. W przypadku cholestazy wewnątrzwątrobowej zmniejszona lepkość błony (konsekwencja nadmiernego odkładania się w niej cholesterolu) prowadzi do zakłócenia funkcjonowania zlokalizowanych w niej systemów transportu białek. Ademetionina, uczestnicząc w reakcjach transmetylacji, z których jedną jest synteza fosfatydylocholin, zwiększa ruchliwość błon i zwiększa ich polaryzację, co w efekcie prowadzi do poprawy funkcjonowania systemów transportu kwasów żółciowych związanych z błonami hepatocytów.
Przeszczep wątroby jest leczeniem z wyboru u pacjentów z postępującą PBC oraz klinicznymi i laboratoryjnymi objawami dekompensacji wątroby. Jednocześnie należy określić odpowiedni moment na interwencję chirurgiczną, ponieważ „poważna operacja” jest niedopuszczalna u pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby. Wskazaniami do umieszczenia na liście oczekujących na wcześniejszych etapach PBC mogą być osłabienie, oporny na leczenie świąd i ciężka osteoporoza. Udany przeszczep może przywrócić pełnię zdrowia na dziesięć lat lub dłużej, ale czasami w przeszczepionej wątrobie może wystąpić PBC.

Literatura
1. Iwaszkin V.T., Bueverov A.O. Autoimmunologiczne choroby wątroby w praktyce klinicznej. M-Vesti, Moskwa 2001 102 s.
2. Podymova S. D. Choroby wątroby. Wydanie 3. Poradnik dla lekarzy. M. Medycyna 1998. 703 s.
3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. i in. Hepatologia 1995 v.22 s.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R. i in. Gastroenterologia 1995, t. 108 A1083
5. Lombard M., Portmann B., Neuberger J. i in. Gastroenterologia 1993, t. 104 s. 519
6. Sherlock S., Dooley J. Choroba wątroby i układu żółciowego, 10. Blackwell Sci. Publikacja.-Oxford, 1997.-str.217-238

Xantomatyczna marskość żółciowa

Wersja: Katalog chorób MedElement

Pierwotna marskość żółciowa (K74.3)

Gastroenterologia

informacje ogólne

Krótki opis

Pierwotna marskość żółciowa wątroby- przewlekła postępująca choroba zapalna wątroby, w której początkowe uszkodzenie dróg żółciowych wewnątrzzrazikowych i przegrodowych wraz z ich zniszczeniem prowadzi do ductopenii, cholestazy Cholestaza to naruszenie ruchu żółci w postaci zastoju w drogach żółciowych i (lub) przewodach.
oraz w fazie końcowej - do rozwoju marskości wątroby Marskość wątroby jest przewlekłą, postępującą chorobą charakteryzującą się zwyrodnieniem i martwicą miąższu wątroby, której towarzyszy regeneracja guzkowa, rozproszony rozrost tkanki łącznej i głęboka przebudowa architektury wątroby.
wątroba.
Choroba ma prawdopodobnie charakter autoimmunologiczny.

Klasyfikacja

Klasyfikacja histologiczna:
- Etap I (przewodowy) - uszkodzenie kanałów żółciowych, wrotne zapalenie wątroby;
- Etap II (przewodowy) - proliferacja nowych dróg żółciowych, okołowrotne zapalenie wątroby, stopniowa martwica;
- Etap III - duktopenia, martwica zrazikowa, zwłóknienie przegrody;
- Etap IV - marskość wątroby z zanikiem małych dróg żółciowych.

Klasyfikacja kliniczna(Hubscher S.G., 2000)

-Wczesna faza- odpowiada etapom histologicznym I-II. Obserwuje się zmęczenie, swędzenie i zespoły immunologiczne. Zwiększa się poziom fosfatazy alkalicznej oraz GGTP i IgM. AMA określa się w mianie diagnostycznym. Histologicznie zwłóknienie okołowrotne nie występuje lub jest łagodne.

- Etap pośredni - odpowiada etapom histologicznym II-III. Odnotowano objawy kliniczne i laboratoryjne charakterystyczne dla wczesnego etapu. Histologicznie obecne jest początkowe zwłóknienie mostkowe.

- Późne stadium - odpowiada etapom histologicznym III-IV. Rozwija się żółtaczka, nadciśnienie wrotne i wodobrzusze. W laboratoryjnych badaniach krwi zwiększa się poziom bilirubiny i y-globuliny, zmniejsza się poziom albuminy i czas protrombinowy (z powodu zmniejszenia funkcji syntezy białek wątroby).

Etiologia i patogeneza

Etiologia nieznana.
Omówiono rolę toksyn, wirusów, bakterii, czynników środowiskowych oraz zmian w układzie odpornościowym w czasie ciąży (mikrochimeryzm).
Najczęstszym punktem widzenia jest autoimmunologiczny charakter choroby. U ponad 95% pacjentów stwierdza się bardzo wysoki poziom autoprzeciwciał, najbardziej charakterystycznych skierowanych przeciwko antygenom mitochondrialnym (przeciwciała przeciwmitochondrialne – AMA). Bezpośrednim mechanizmem śmierci komórek nabłonka żółciowego jest apoptoza. Apoptoza to zaprogramowana śmierć komórki za pomocą mechanizmów wewnętrznych.
, co może być przeprowadzone zarówno przez komórki pomocnicze typu I T, jak i przez cytokiny wydzielane przez te komórki (IFN-γ, IL-2).

Ważne są dwa główne procesy:
1. Zniszczenie małych dróg żółciowych, które ma charakter przewlekły (najwyraźniej spowodowane przez aktywowane limfocyty).
2. Zatrzymanie substancji wydzielanych lub wydalanych do żółci w wyniku uszkodzenia dróg żółciowych (kwasy żółciowe, bilirubina, miedź i inne) i powodujących chemiczne uszkodzenie hepatocytów.

Epidemiologia

Wiek: wiek dojrzały

Stosunek płci (m/k): 0,1

Pierwotna marskość żółciowa występuje na całym świecie, natomiast częstość występowania w różnych krajach i różnych regionach tego samego kraju jest bardzo zróżnicowana (kilkukrotnie), dlatego nie są dostępne statystyki międzynarodowe.
Obecna częstość występowania w populacji Stanów Zjednoczonych wynosi 35:100 000.
Częstość występowania oszacowano na 4,5 przypadku u kobiet i 0,7 przypadku u mężczyzn (ogółem 2,7 przypadków) na 100 000 mieszkańców.

Dzięki lepszej diagnostyce i zwiększonej świadomości lekarzy nastąpił wzrost wykrywalności tej choroby. W trakcie diagnostyki możliwa stała się identyfikacja pacjentów we wczesnych stadiach choroby, które przebiegają z minimalnymi objawami, dzięki reakcji na przeciwciała przeciwmitochondrialne w surowicy.

Choroba może mieć charakter rodzinny: pierwotną marskość żółciową opisano u sióstr, bliźniąt, matek i córek.

Według przeciętnych danych kobiety chorują 10 razy częściej niż mężczyźni.
Maksymalną zapadalność obserwuje się po 45-60 latach. Ogólny przedział wiekowy pacjentów to 20–80 lat.

Czynniki i grupy ryzyka

- płeć żeńska (90% pacjentów z pierwotną marskością żółciową to kobiety);
- wiek 40-60 lat (od 20 do 80 lat);
- wywiad rodzinny (u krewnych pierwszego stopnia prawdopodobieństwo rozwoju pierwotnej marskości żółciowej zwiększa się 570-1000-krotnie);

Obecność innych chorób autoimmunologicznych.

Zakażenie Enterobacteriaceae (powolne zakażenie dróg moczowych wywołane przez organizmy Gram-ujemne) jest obecnie omawiane jako niepotwierdzony czynnik ryzyka. Debata związana jest z podobieństwem struktury antygenowej błony komórkowej Enterobacteriaceae i mitochondriów komórek ludzkich, a co za tym idzie z wykrytą reaktywnością krzyżową przeciwciał przeciwmitochondrialnych, które są głównym markerem pierwotnej marskości żółciowej.

Obraz kliniczny

Kliniczne kryteria diagnostyczne

Swędzenie skóry, suchość w ustach, suchość oczu, osłabienie i zmęczenie, zawroty głowy, powiększenie wątroby, żółtaczka, ksantoma, przebarwienia skóry.

Objawy, oczywiście

Pierwotna marskość żółciowa przez długi czas przebiega bezobjawowo.
W okresie przedklinicznym AMA wykrywa się w surowicy krwi. 25% pacjentów identyfikuje się przypadkowo podczas badań krwi wykonywanych z innych wskazań.

Typowe objawy:
- swędzenie skóry - pojawia się jako pierwszy z objawów i jest wiodącym (55%);
- zmęczenie (65%);

Ksantoma Xanthoma to patologiczna formacja występująca w skórze i (lub) niektórych innych tkankach z powodu zaburzeń metabolizmu tłuszczów, czyli gromadzenia się fagocytów zawierających cholesterol i (lub) trójglicerydy.
i xanthelasma (ksantoma w postaci płaskiej, lekko uniesionej blaszki) -10%, głównie w późniejszych stadiach;

Bezobjawowe zakażenia dróg moczowych;
- objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach;
- uczucie dyskomfortu w prawej górnej części brzucha (8-17%)
- hepatomegalia Hepatomegalia to znaczne powiększenie wątroby.
(25%);
- splenomegalia Splenomegalia – utrzymujące się powiększenie śledziony
(bez zjawiska hipersplenizmu) - 15%;
- żółtaczka - 10% (w późniejszych stadiach wrażliwość objawu jest większa);
- ból stawów Bóle stawów to ból w jednym lub większej liczbie stawów.
;
- ossalgia;
- osteoporoza;
- przebarwienia skóry zaczynając od łopatek - 25%;
- suchość w ustach i suchość oczu - 50-75%.

Z pierwotną marskością żółciową wiążą się następujące choroby:
- Zespół Sjogrena Zespół Sjögrena jest autoimmunologiczną, ogólnoustrojową zmianą tkanki łącznej, objawiającą się zaangażowaniem w proces patologiczny gruczołów zewnątrzwydzielniczych, głównie ślinowych i łzowych, o przewlekłym, postępującym przebiegu.
(6-100%);
- autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (1-20%);
- zespół CREST;
- twardzina skóry;
- nietolerancja glutenu;
- cukrzyca;
- zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych;
- kwasica kanalikowa nerkowa;
- małopłytkowość autoimmunologiczna;
- Zespół Raynauda Choroba Raynauda jest chorobą spastyczną naczyń, charakteryzującą się skurczem naczyń, który objawia się wybielaniem, sinieniem, a następnie zaczerwienieniem palców, w wyniku narażenia na zimno i stres emocjonalny. Choroba atakuje kończyny górne, zwykle symetrycznie i obustronnie
;
- błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek;
- reumatoidalne zapalenie stawów;
- sarkoidoza;
- choroby zapalne jelit i inne.

Diagnostyka

Rozpoznanie pierwotnej marskości żółciowej opiera się na kompleksie danych anamnestycznych, klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych.

1. Badanie histologiczne nakłucia wątroby nie jest obowiązkowe, jeśli istnieją przekonujące objawy kliniczne i laboratoryjne pierwotnej marskości żółciowej. Histologiczną ocenę stopnia zaawansowania utrudnia fakt, że wątroba jest nierównomiernie dotknięta.

2. Metody wizualizacji wątroby i jej przewodów (USG, CT, MRI, ERCP) służą diagnostyce różnicowej procesu z cholestazą o innej etiologii.

3. FGDS jest konieczna do oceny ryzyka krwawienia z żylaków w końcowych stadiach marskości wątroby.

4. Warto wykonać USG (Fibroscan) lub elastometrię rezonansu magnetycznego wątroby.

Schemat diagnostyczny pierwotna marskość żółciowa (wg T. Kumagi i E. Jenny Heathcote, Department of Medicine, Toronto Western Hospital)

Objaśnienie diagramu

Skróty:
- AIH- autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
-TURNIA- fosfatazy alkalicznej;
- AMA- przeciwciała przeciwmitochondrialne;
- ST- Tomografia komputerowa;
-GGT- transpeptydaza gamma-glutamylowa;
- IHBD- wewnątrzwątrobowy przewód żółciowy;
- MRCP- cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego;
- MRI- rezonans magnetyczny;
- PBC- pierwotna marskość żółciowa;
-PSC- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
- SSC - wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
- VBDS- zespół zanikającego przewodu żółciowego (duktopenia).

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna:
1. Fosfataza alkaliczna (ALP) - poziom wzrasta z reguły do ​​10 razy lub więcej.
2. Wzrost GGTP GGTP – transpeptydaza gamma-glutamylowa
.
3. Hiperbilirubinemia - charakterystyczna dla późnych stadiów pierwotnej marskości żółciowej.
4. Możliwe jest zwiększenie poziomu gamma globulin przy gwałtownym wzroście poziomu IgM, z tego powodu możliwy wzrost ESR.

5. Graniczne poziomy ALT ALT – aminotransferaza alaninowa
(zespół cytolityczny jest słabo wyrażony), wahania transaminaz mieszczą się w granicach 150-500% normy. Stosunek ALP/AST AST – aminotransferaza asparaginianowa
z reguły mniej niż 3.

W późniejszych stadiach pierwotnej marskości żółciowej(PBC):
- może zwiększyć się stężenie lipidów i cholesterolu we krwi wraz ze wzrostem frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL);

Zmniejszona zawartość albuminy;

Wydłużony czas protrombinowy;

Trombocytopenia.

Oznaczanie autoprzeciwciał

1. Diagnoza opiera się na definicji AMA AMA – przeciwciała przeciwmitochondrialne
. U pacjentów z pierwotną marskością żółciową przeciwciała anty-M2 są swoiste (wykrywane u 90–95% pacjentów). Znak jest bardzo specyficzny. AMA AMA – przeciwciała przeciwmitochondrialne
-pozytywne i AMA AMA – przeciwciała przeciwmitochondrialne
-ujemne formy PBC nie różnią się histologią i obrazem klinicznym choroby.

2.ANA ANA – przeciwciała przeciwjądrowe (heterogenna grupa autoprzeciwciał skierowanych przeciwko składnikom własnego jądra)
wykrywa się u 20–50% pacjentów z pierwotną marskością żółciową.

3. Niektórzy pacjenci mają kliniczne, biochemiczne i histologiczne cechy PBC, ale ich surowice dają wynik negatywny pod względem AMA. Zwykle w tym przypadku rozpoznaje się autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych, ale nie można wykluczyć jednoczesnej obecności PBC. Kwestia syndromu nakładania się tych patologii jest niejasna.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku cholestatycznych zmian w wątrobie:
- autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
- cholangiopatia autoimmunologiczna (pierwotna marskość żółciowa AMA-ujemna);
- Wirusowe zapalenie wątroby typu C;
- polekowe zapalenie wątroby;
- idiopatyczna duktopenia Duktopenia to zespół zanikających dróg żółciowych.
dorośli ludzie;
- sarkoidoza;
- Choroba Konovalova-Wilsona Choroba Konovalova-Wilsona (syn. dystrofia wątrobowo-mózgowa) jest dziedziczną chorobą człowieka charakteryzującą się połączeniem marskości wątroby i procesów zwyrodnieniowych w mózgu; spowodowane zaburzeniami metabolizmu białek (hipoproteinemia) i miedzi; dziedziczona w sposób autosomalny recesywny
;

Cholestaza ciąży;
- stłuszczeniowe zapalenie wątroby.

Komplikacje

1. Hipercholesterolemia. Dyskutuje się zastosowanie statyn w przypadkach ciężkiej hipercholestenii.

2. Osteoporoza Osteoporoza to zwyrodnienie tkanki kostnej z przebudową jej struktury, charakteryzujące się zmniejszeniem liczby poprzeczek kostnych na jednostkę objętości kości, ścieńczeniem, skrzywieniem i całkowitą resorpcją niektórych z tych elementów
. Leczenie osteoporozy należy stosować ostrożnie, zwłaszcza u mężczyzn.

3. Nadciśnienie wrotne Nadciśnienie wrotne to nadciśnienie żylne (zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w żyłach) w układzie żył wrotnych.
wtórna do marskości wątroby.

4. Wątrobiak Wątrobiak (przestarzały) - ogólna nazwa pierwotnych nowotworów z komórek wątroby
. U mężczyzn częściej występuje w stadiach terminalnych.

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Postanowienia ogólne. Jedynym lekiem o udowodnionej skuteczności jest kwas ursodeoksycholowy (UDCA). Inne leczenie ma charakter objawowy i nie wpływa na rokowanie. Niektóre z wymienionych poniżej leków (kolchicyna, metotreksat, budezonid) nie mają udowodnionego działania i są wymieniane jedynie jako opinia poszczególnych specjalistów.

Terapia patogenetyczna: UDCA w dawce 13-15 mg na 1 kg masy ciała dziennie (w sposób ciągły).

Terapia immunosupresyjna: budezonid 9 mg/dzień. Glikokortykosteroidy poprawiają przebieg choroby podstawowej, jednak nie są zalecane do długotrwałej monoterapii ze względu na ryzyko nasilenia osteoporozy i innych objawów leczenia steroidami.

Możliwa jest terapia skojarzona: UDCA + budezonid, UDCA + metotreksat + kolchicyna.

Leczenie objawowe - wpływ na główny objaw kliniczny cholestazy – swędzenie.
Pierwsza linia: UDCA, cholestyramina do 6-8 g/dzień. w dwóch dawkach w ciągu 14 dni. Inne leki należy przyjmować 1 godzinę przed cholestyraminą lub 2-4 godziny po jej przyjęciu), cholestypol (30 g/dobę).

Druga linia: nalokson, naltrekson, ondansetron; leki przeciwhistaminowe; lek przeciwdepresyjny sertralina (50 do 100 mg raz na dobę).

Trzecia linia: ryfampicyna 150-300 mg 2 razy dziennie (do 10 mg/kg masy ciała dziennie), propofol (do 15 mg/dzień).

Czwarta linia: plazmafereza 3 razy w tygodniu, następnie 1 raz w tygodniu, przeszczep wątroby.

Profilaktyka i leczenie następstw przewlekłej cholestazy(ostrożnie):
1. Leczenie osteodystrofii wątrobowej: dobre odżywianie, aktywność fizyczna, bisfosfoniany, nasłonecznienie.
2. Korekta niedoboru witamin. Należy regularnie oznaczać stężenie witamin w surowicy i korygować je lekami doustnymi:
- witamina K 5 mg/dzień;

Witamina A 10 000 - 25 000 IU/dzień;
- 25-OH witamina D (25-hydroksy-cholekalcyferol) – 20 mcg 3 razy w tygodniu, stężenie w surowicy sprawdza się po kilku tygodniach terapii;

Witamina E od 400 do 1000 IU/dzień;
- wapń do 1,5 g/dzień. dodatkowo pod kontrolą stężenia w surowicy i moczu (ewentualnie kalcytoniny).

Przeszczep wątroby niezbędny w przypadku pierwotnej marskości żółciowej IV stopnia (około 30% pacjentów z PBC) z objawami niewydolności wątroby lub dekompensacją nadciśnienia wrotnego, opornym na leczenie świądem skóry, osteoporozą z samoistnymi złamaniami kości, kacheksją.

Prognoza

Średnia długość życia w przypadku objawowej pierwotnej marskości żółciowej wynosi 8 lat, a w przypadku bezobjawowej – 16 lat. Wskaźnik przeżycia: roczny - 8-90%, pięcioletni - 7-72%.
U 1/3 pacjentów bezobjawowych objawy pierwotnej marskości żółciowej rozwijają się w ciągu 5 lat. W 2/3 nie pojawiają się przez długi czas. Rokowanie zależy od poziomu bilirubiny.

Używany do prognozowania wskaźnik prognostyczny(Calne R.Y., 1987), co oblicza się ze wzoru:

Wskaźnik prognostyczny= 2,52 log bilirubiny całkowitej (µmol/l) + 0,0069 exp [(wiek - 20)/10] - 0,05 albumina osocza krwi (g/l) + 0,08 (jeśli marskość wątroby potwierdzona histologicznie) + 0,68 (jeśli występuje cholestaza centralna ) + 0,58 (w przypadku leczenia azatiopryną).

Przy wskaźniku prognostycznym większym niż 6,0 oczekiwana długość życia jest krótsza niż 1 rok.

Hospitalizacja

Wykonywany w celu wykonania biopsji lub w przypadku powikłań.

Zapobieganie

Nie ma profilaktyki pierwotnej.

Nie opracowano profilaktyki wtórnej. Nie ma środków, które mogłyby zapobiec lub radykalnie zmienić naturalny przebieg choroby.
Chociaż pierwotna marskość żółciowa występuje częściej u krewnych chorych, obecnie nie zaleca się rutynowych badań przesiewowych krewnych przy użyciu paneli przeciwciał, ponieważ wykrywalność choroby pozostaje niska, a w niektórych krajach badania przesiewowe mogą mieć negatywne konsekwencje dla ubezpieczenia zdrowotnego i/lub obciążenie dla system opieki zdrowotnej. Jednak wszyscy krewni pacjentów z pierwotną marskością żółciową powinni być świadomi możliwości wystąpienia tej choroby i w przypadku wystąpienia u nich typowych objawów choroby (w szczególności osłabienia lub swędzenia) lub wykrycia nieprawidłowych parametrów wątroby.

Informacja

Źródła i literatura

1. Podręcznik chorób wątroby /pod redakcją Lawrence S. Friedman, Emmet B., © Saunders, wydawnictwo Elsevier Inc., 2012
2. Iwaszkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologia. Przywództwo narodowe. Publikacja naukowo-praktyczna, 2008
3. McNally Peter R. Sekrety gastroenterologii / tłumaczenie z języka angielskiego. pod redakcją prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
4. Sherlock S., Dooley J. Choroby wątroby i dróg żółciowych, M.: Geotar, 1999
5. „Pierwotna marskość żółciowa: aktualizacja z 2010 r.” Raoul Poupon, Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Wątrobą, „Journal of Hepatology”, nr 5(52)
6. http://www.ojrd.com/content/3/1/1
7. http://bestpractice.bmj.com
   1. „Pierwotna marskość żółciowa” David E. J. Jones, sierpień 2012 r. -
8. http://emedicine.medscape.com
   1. „Pierwotna marskość żółciowa” Nikolaos T. Pyrsopoulos, maj 2013 r. -

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Marskość żółciowa wątroby jest ciężką, przewlekłą chorobą dróg żółciowych. Termin „żółciowy” oznacza, że ​​zniszczenie tkanki wątroby ma w tym przypadku charakter wtórny. Choroba najpierw atakuje drogi żółciowe. Nazwa ta łączy w sobie dwie patologie, które rozwijają się z różnych powodów. Pierwotna marskość żółciowa (PBC) to choroba autoimmunologiczna spowodowana niewystarczającą odpowiedzią układu odpornościowego na własne tkanki organizmu. Wtórna marskość wątroby nie ma nic wspólnego z patologiami immunologicznymi i rozwija się u pacjentów, którzy wcześniej doświadczyli trudności z odpływem żółci. W związku z tym metody leczenia etiotropowego w obu przypadkach będą różne, ale terapia objawowa może być podobna.

Pierwotna marskość żółciowa

Pierwotna marskość żółciowa jest przewlekłą patologią zapalno-niszczącą pochodzenia autoimmunologicznego, w której niszczone są wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Z powodu niemożności uwolnienia żółci rozwija się cholestaza i marskość wątroby. Cholestaza nazywana jest zastojem żółci i zatruciem organizmu jej produktami. Marskość wątroby to stan, w którym normalne, funkcjonalne hepatocyty zostają zastąpione gęstą tkanką łączną. W rozwoju tej choroby dominują procesy martwicy tkanek (śmierć).

Powody rozwoju

PBC jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Nie udało się ustalić dokładnych przyczyn jej rozwoju, ale stwierdzono genetyczną predyspozycję do pierwotnej marskości wątroby. W wielu przypadkach członkowie tej samej rodziny mają podobne objawy. We krwi pacjentów wykryto także przeciwciała wykrywane w procesach autoimmunologicznych.

Istota tych procesów sprowadza się do tego, że układ odpornościowy człowieka reaguje nieodpowiednio na własne narządy i tkanki. Jego głównym zadaniem jest podkreślenie czynników ochronnych, które w razie potrzeby uwzględniane są w walce z obcymi agentami. Takie białka ochronne nazywane są immunoglobulinami lub przeciwciałami. Oddziałują z antygenami - białkami, które wydzielają patogenne drobnoustroje i neutralizują je. W przypadku chorób autoimmunologicznych uwalniane są podobne czynniki ochronne, ale ich celem jest zniszczenie nie infekcji, ale własnych komórek i tkanek organizmu.

Pierwotna marskość żółciowa rzadko rozwija się jako choroba niezależna. Kiedy układ odpornościowy działa nieprawidłowo, choroba wpływa nie tylko na drogi żółciowe, ale także na inne narządy. Jednocześnie można zdiagnozować cukrzycę, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie naczyń, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skóry i inne objawy reakcji immunologicznych.

Objawy

Objawy pierwotnej marskości żółciowej mogą nie pojawiać się przez długi czas. Przebieg choroby może być bezobjawowy, powolny lub szybko postępować. Na etapie, gdy nie pojawiają się objawy kliniczne, jedyną metodą diagnozowania choroby stają się metody laboratoryjne. Najbardziej pouczające jest badanie krwi z określeniem parametrów biochemicznych i specyficznych przeciwciał.

Charakterystyczne objawy, które mogą wskazywać na pierwotną marskość żółciową:

• swędzenie skóry i wysypka;
• żółtaczka;
• ogólne pogorszenie stanu zdrowia;
• zaburzenia trawienne;
• ból w prawym podżebrzu.

Kolejnym objawem wyjaśniającym mechanizm rozwoju choroby jest żółtaczka. Zespół wiąże się z gromadzeniem się żółci i niemożnością jej uwolnienia do dwunastnicy. Zwykle żółć wytwarzana jest w wątrobie i przepływa przez drogi żółciowe do pęcherzyka żółciowego. Narząd ten służy jako swego rodzaju zbiornik, z którego żółć jest usuwana kanałami do jelit dopiero wtedy, gdy rozpoczyna się proces trawienia.

Kiedy przewody wewnątrzwątrobowe ulegają zniszczeniu, żółć nie może przedostać się do jelit. Problem polega na tym, że ma bardzo agresywne środowisko do trawienia pokarmu. Kiedy dostanie się do tkanki ludzkiej, powoduje martwicę. Najbardziej toksycznym produktem żółci jest bilirubina. Nadaje mu specyficzny bursztynowy kolor, a także barwi kał i mocz. Jeśli dostanie się do krwiobiegu, skóra i błony śluzowe pacjenta stają się żółte. Zjawisko to nazywa się żółtaczką. Często pojawia się nie wcześniej niż 6-18 miesięcy od wystąpienia swędzenia skóry.

Przy takich zaburzeniach przewód pokarmowy nie może nie cierpieć. Pacjenci skarżą się na niestrawność, ból żołądka i jelit. Głównym objawem wskazującym na zniszczenie wątroby jest ostry ból w prawym podżebrzu. Badania instrumentalne (ultradźwięki) pomogą ustalić, czy wątroba jest w stanie zapalnym i powiększona. Śledziona w większości przypadków pozostaje niezmieniona.

Etapy pierwotnej marskości wątroby

Stopień pierwotnej marskości żółciowej można rozpoznać jedynie na podstawie wyników biopsji. Inne metody, w tym badanie krwi, nie będą w stanie odróżnić zastoju żółci wewnątrzwątrobowego od zewnątrzwątrobowego. Ważne jest, że w marskości autoimmunologicznej rozwija się cholestaza wewnątrzwątrobowa.

• Pierwszym etapem jest portal, następuje zapalenie i zniszczenie struktury międzyzrazikowych i przegrodowych dróg żółciowych. Otaczająca tkanka wątroby jest również dotknięta stanem zapalnym i nasycona naciekiem leukocytów. Na tym etapie nie można jeszcze wykryć stagnacji żółci.
• Drugi etap to etap okołowrotny, charakteryzujący się przede wszystkim dalszymi zmianami zapalnymi w drogach żółciowych i tkance wątroby. Liczba funkcjonujących przewodów maleje, dlatego odpływ żółci jest już utrudniony. Można wykryć objawy cholestazy.
• Trzeci etap to przegroda. Pomiędzy drogami wrotnymi, drogami żółciowymi i żyłami wątrobowymi tworzą się gęste blizny tkanki łącznej. Zmiany dotyczą zdrowego miąższu wątroby, w wyniku czego zostaje on zastąpiony przez tkankę bliznowatą. Wokół tych pasm trwa proces zapalny z naciekiem limfocytów.
• Ostatnim etapem jest sama marskość wątroby. W wątrobie tworzą się małe węzły (marskość mikroguzkowa). Normalna struktura wątroby zostaje zakłócona, w wyniku czego nie jest ona w stanie wykonywać swoich funkcji. Wykrywane są oznaki stagnacji żółci centralnej i obwodowej.

W zależności od stopnia zaawansowania pierwotnej marskości wątroby można określić rokowanie. Im szybciej zostanie postawiona prawidłowa diagnoza i rozpocznie się leczenie, tym większe szanse pacjenta na wyzdrowienie. Obraz kliniczny marskości wątroby jest już patologią nieuleczalną, w której mówimy o utrzymaniu stanu pacjenta i wydłużeniu średniej długości życia.

Metody diagnostyczne

Najbardziej dostępną metodą diagnostyczną jest badanie krwi. W przypadku podejrzenia pierwotnej marskości żółciowej wykonuje się analizę biochemiczną oraz badania immunologiczne w celu wykrycia przeciwciał. Ogólny obraz będzie wyglądał następująco:

• podwyższony poziom wolnej bilirubiny;
• zmniejszenie ilości białka całkowitego;
• zwiększone stężenie immunoglobulin A, M i G;
• wykrywanie przeciwciał mitochondrialnych (AMA) i przeciwjądrowych (ANA);
• zwiększona zawartość miedzi i obniżona zawartość cynku.

USG i MRI wątroby w tym przypadku nie mają charakteru informacyjnego. Nie będą w stanie wykryć patologii wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Zmiany w pierwotnej marskości wątroby należy odróżnić od podobnych chorób, które występują przy zespole zastoju żółci: wirusowe zapalenie wątroby, zwężenia dróg żółciowych, nowotwory wątroby, nowotwory wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Schemat leczenia i rokowanie

Nie opracowano jeszcze skutecznego leczenia pierwotnej marskości żółciowej. Wszystkie metody sprowadzają się do eliminacji objawów i poprawy jakości życia pacjenta. Należą do nich farmakoterapia i dieta, typowe dla wszystkich chorób przebiegających z zastojem żółci.

Przepisywane leki obejmują leki immunosupresyjne, przeciwzapalne i przeciwfibrotyczne, a także kwasy żółciowe. Aby złagodzić swędzenie skóry, stosuje się środki uspokajające i promieniowanie ultrafioletowe, a w przypadku niedoboru witaminy D – zawierające ją kompleksy witaminowe. Na końcowych etapach terapia lekowa nie będzie skuteczna. Jedynym sposobem na przedłużenie życia pacjenta i kontynuację leczenia jest przeszczep wątroby od zdrowego dawcy.

Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania choroby, terminowości leczenia i towarzyszących objawów. Przy utajonym (bezobjawowym) przebiegu pacjent może żyć 15-20 lat lub dłużej, jeśli zastosuje się do zaleceń lekarza i zażyje leki. Jeśli objawy kliniczne już się pojawiły, oczekiwana długość życia skraca się do 5-10 lat. Istnieje ryzyko nawrotu choroby po przeszczepieniu wątroby. Dzieje się tak w 15–30% przypadków.

Wtórna marskość żółciowa

Wtórna marskość żółciowa jest przewlekłą, postępującą chorobą wątroby, która rozwija się wraz z patologiami pozawątrobowych dróg żółciowych. Jej końcowe etapy charakteryzują się także włóknistą przebudową miąższu wątroby, w wyniku czego traci ona zdolność do wykonywania swojej pracy. Choroba ta wymaga leczenia chirurgicznego w celu wyeliminowania mechanicznej niedrożności dróg żółciowych.

Powody rozwoju

Wtórna marskość żółciowa rozwija się, gdy dochodzi do zablokowania (niedrożności) głównego przewodu żółciowego lub jego dużych odgałęzień. W ten sposób żółć nie może przedostać się do jelit, zatruwa organizm toksynami i powoduje zapalenie otaczających tkanek.

Patologie, które mogą prowadzić do marskości żółciowej:

• kamica żółciowa;
• konsekwencje operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego;
• w rzadkich przypadkach - łagodne nowotwory i cysty;
• u dzieci - wrodzona atrezja dróg żółciowych, mukowiscydoza.

Ponieważ żółć nie wychodzi z dróg żółciowych, ich ściany rozszerzają się w niektórych obszarach. Tworzą się patologiczne rezerwuary żółci, wokół których rozpoczynają się procesy zapalne. W tym przypadku dochodzi do uszkodzenia funkcjonalnego miąższu wątroby i zamiast normalnych hepatocytów powstają wyspy tkanki łącznej. Proces ten charakteryzuje rozwój marskości mikroguzkowej (małej guzkowej).

Objawy

Objawy marskości żółciowej są podobne do pierwotnego typu. Te dwie choroby można rozróżnić jedynie na podstawie wyników badań krwi i biopsji. Większość pacjentów zgłasza się do lekarza z podobnymi objawami:

• silny świąd skóry;
• żółtaczka;
• ból w prawym podżebrzu;
• gorączka, nudności, ogólne pogorszenie stanu zdrowia;
• utrata masy ciała;
• ciemnienie moczu i jasny kolor stolca.

Mechanizmy rozwoju charakterystycznych objawów klinicznych są podobne. W późniejszych stadiach choroba postępuje i zaczynają pojawiać się groźne objawy niewydolności wątroby. Ropnie tworzące się w miąższu wątroby stanowią zagrożenie dla życia pacjenta.

Metody diagnostyki i leczenia

Podczas badania wstępnego ważne jest, aby lekarz sprawdził, czy pacjent nie miał w przeszłości chorób dróg żółciowych lub nie był poddawany zabiegowi usunięcia pęcherzyka żółciowego. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się powiększoną wątrobę i śledzionę oraz ból w prawym podżebrzu.

Diagnostyka ultradźwiękowa będzie nie mniej pouczająca. W niektórych przypadkach możliwe jest wykrycie przyczyny niedrożności dróg żółciowych (kamienie, guz) i dokładne położenie ciała obcego. Ostateczną diagnozę stawia się na podstawie cholangiografii przezskórnej – badania dróg żółciowych z określeniem miejsca ich niedrożności.

W przypadku ustalenia przyczyny wtórnej marskości żółciowej nie ma potrzeby wykonywania badań immunologicznych. Pełniejszy obraz choroby da jednak biochemiczne badanie krwi. U pacjentów stwierdza się podwyższony poziom bilirubiny, cholesterolu, fosfatazy zasadowej, kwasów żółciowych i zmniejszenie ilości białka. Ogólne badanie krwi wykaże wzrost liczby leukocytów, niedokrwistość i wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów.

Leczenie żółciowej marskości wątroby polega na leczeniu chirurgicznym. Jeśli ciało obce utrudniające przepływ żółci nie zostanie usunięte, choroba będzie nadal postępować. Istnieją różne metody wykonywania takich operacji:

• choledochotomia;
• choledochostomia;
• usuwanie złogów (kamieni) z zablokowanych kanałów;
• stentowanie przewodu żółciowego wspólnego pod kontrolą endoskopową;
• rozszerzenie (rozszerzenie) dróg żółciowych;
• ich drenaż zewnętrzny.

Technika dobierana jest indywidualnie. Chirurg musi zapoznać się z wynikami badań, określić lokalizację procesu patologicznego i wybrać najdogodniejszy dostęp. Okres pooperacyjny obejmuje przyjmowanie leków i dietę. Podobnie jak w przypadku pierwotnej marskości żółciowej, należy monitorować stan swojego zdrowia przez całe życie.

Zanim zrozumiesz, czym jest marskość żółciowa, musisz zrozumieć, że termin ten łączy w sobie dwie podobne choroby o różnej etiologii. Obydwa są związane z uszkodzeniem dróg żółciowych, rozwojem cholestazy i żółtaczki, a także zniszczeniem tkanek i wątroby oraz powstawaniem blizn w jej miąższu. Jednak przyczyny pierwotnej marskości wątroby różnią się od tych, w przypadku których rozwija się postać wtórna. Jeśli pierwsza opcja wiąże się z uszkodzeniem przewodów wewnątrzwątrobowych, druga wpływa na przewody zewnątrzwątrobowe. W związku z tym metody diagnostyczne i lecznicze będą się różnić, ale sprowadzają się do jednego – wyeliminowania objawów choroby i przedłużenia życia pacjenta.