Tabele zabiegów. Federalne wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia jaskry pierwotnej otwartego kąta Standardy kliniczne leczenia jaskry
Nowoczesne metody leczenia jaskryStandardy leczenia jaskry
Protokoły leczenia jaskry
Jaskra
Profil: okulistyczny.
Scena: poliklinika (ambulatoryjna).
Cel sceny: Obniżenie IOP w celu zapobieżenia dalszemu nieodwracalnemu postępowi pogorszenia funkcji wzroku, terminowe skierowanie na leczenie chirurgiczne.
Definicja: Jaskra to grupa chorób charakteryzujących się stałym lub okresowym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP), spowodowanym naruszeniem odpływu cieczy wodnistej z oka, z późniejszym rozwojem specyficznych wad pola widzenia i zanikiem (z wykopaniem) nerw wzrokowy.
Klasyfikacja:
Jaskrę klasyfikuje się ze względu na pochodzenie, wiek pacjenta, mechanizm zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, poziom IOP, stopień zmian w polach widzenia i uszkodzenie głowy nerwu wzrokowego oraz rodzaj przebiegu.
Według pochodzenia: pierwotne, wtórne, połączone z wadami rozwojowymi oka i innych struktur ciała.
Według wieku pacjenta: jaskra wrodzona, młodzieńcza, jaskra u dorosłych.
Zgodnie z mechanizmem wzrostu IOP: kąt otwarty, kąt zamknięty, jaskra z dysgenezją kąta komory przedniej, jaskra z blokiem przedbeleczkowym.
Według poziomu IOP: nadciśnienie, normotensja; z normalnym, umiarkowanie podwyższonym i wysokim IOP.
W zależności od stopnia zmian pól widzenia i uszkodzenia głowy nerwu wzrokowego: początkowe, rozwinięte, zaawansowane, końcowe.
Według przepływu (dynamiki funkcji wzrokowych): ustabilizowany, nieustabilizowany.
Czynniki ryzyka: Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Ryzyko wystąpienia wzrasta wraz z wiekiem. Historia jaskry u bliskich krewnych. Zaćma. Cukrzyca.
Kryteria diagnostyczne: Zwiększone IOP, zwężenie pola widzenia, zmniejszenie ostrości wzroku, wykopanie głowy nerwu wzrokowego.
Należy podejrzewać jaskrę i wykonać badanie narządu wzroku u pacjentów z systematycznymi dolegliwościami w postaci opalizujących kręgów, postępującym pogorszeniem funkcji wzroku, dolegliwościami astenopicznymi związanymi z osłabioną akomodacją, bólem głowy, nudnościami i wymiotami.
Badanie obejmuje określenie ostrości wzroku, IOP, biomikroskopię, oftalmoskopię i perymetrię.
Należy pamiętać o prawdopodobieństwie zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy (deksametazon, prednizolon itp.), leki przeciwcholinergiczne (atropina, metacyna, pirenzepina, bromek ipratropium) lub agonistów adrenergicznych (salbutomol, formoterol, terbutalina).
U pacjentów powyżej 40. roku życia przynajmniej raz w roku należy mierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i badać dno oka.
Lista głównych środków diagnostycznych:
1. Wizometria
2. Biomikroskopia
3. Oftalmoskopia
4. Tonometria
5. Perymetria
6. Wyznaczanie centralnego pola widzenia
7. Badanie ostrości wzroku
8. Tomografia komputerowa (optyczna).
Lista dodatkowych środków diagnostycznych:
1. Tonografia
2. Gonioskopia.
Taktyka leczenia:
W przypadku jaskry pierwotnej otwartego kąta za skuteczność przyjmuje się: miejscowe stosowanie leków, trabekuloplastykę laserową. Zalety i wady są porównywalne: chirurgiczna trabekulektomia.
W przypadku jaskry z prawidłowym IOP oczekuje się skuteczności: zmniejszenia IOP, jeśli można wyeliminować efekt uboczny trabekulektomii powodujący zaćmę.
W ostrej jaskrze z zamkniętym kątem nie ustalono skuteczności terapii lekowej.
Wrodzona jaskra.
Podstawową zasadą jest to, że farmakoterapia pierwotnej jaskry wrodzonej jest nieskuteczna i stosowana jedynie do czasu operacji.
W tym celu przepisywane są leki hamujące wytwarzanie cieczy wodnistej (b - Blokery adrenergiczne): 0,25-0,5% roztwór tymololu 2 razy dziennie lub przedłużone formy tymololu 1 raz dziennie (0,5%).
W przypadku niewystarczającego obniżenia IOP (przy porannym pomiarze IOP powyżej 25 mm Hg bez wstępnego porannego wkroplenia) dodatkowo miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej.
W przypadku braku kompensacji IOP stosuje się ogólnoustrojowo inhibitory anhydrazy węglanowej i leki moczopędne osmotyczne.
Jeżeli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne (brak normalizacji IOP), stosuje się leczenie chirurgiczne.
Leczenie jaskry pierwotnej otwartego kąta
Leki pierwszego etapu:
- Tymolol 0,5% (1 kropla 2 razy dziennie).
-Prostaglandyny (1 kropla 1 raz dziennie wieczorem).
-Pilokarpina (1 kropla 3 razy dziennie).
Leki drugiego etapu:
-Betaksolol 0,25%, 0,5% (1 kropla 2 razy dziennie).
-Dorzolamid 2% (1 kropla 3 razy dziennie).
-Dipivefrin 0,1% (1 kropla 2 razy dziennie).
-Klonidyna 0,125-0,25 (1 kropla 3 razy dziennie).
Pierwotna jaskra zamykającego się kąta
LECZENIE OSTREGO ATAKU
-1 kropla 0,5% roztworu tymololu do każdego oka.
Przeciwwskazania: astma oskrzelowa lub zaburzenia przewodzenia w sercu (opisano przypadki śmierci).
-Zakroplić 2% roztworem pilokarpiny dwa razy w odstępach 15-minutowych, a następnie 1-2 krople 4 razy dziennie.
Nie zaleca się stosowania pilokarpiny u pacjentów z dojrzałą zaćmą lub zapaleniem tęczówki.
- Domięśniowo wstrzykuje się mieszaninę lityczną: 1-2 ml 2,5% roztworu chlorpromazyny i 1 ml 2% roztworu difenhydraminy (może być w jednej strzykawce).
-W celu zmniejszenia IOP można zastosować acetazolamid (500 mg domięśniowo, dożylnie lub doustnie) i leki przeciwbólowe. Przeciwwskazania: alergia na sulfonamidy. Najskuteczniejsze jest dożylne podanie leku. Leki nie są przepisywane doustnie na wymioty.
-Należy natychmiast skierować pacjenta z ostrym napadem jaskry zamkniętego kąta na oddział okulistyczny w celu laserowej irydektomii obwodowej lub trabekulektomii z irydektomią podstawy.
-Jeżeli nie da się obniżyć IOP innymi metodami, można przepisać dożylnie leki podwyższające ciśnienie osmotyczne krwi (mannitol 2 g/kg w postaci 20% roztworu przez 30 minut). Należy pamiętać, że stosowanie tych leków może wywołać atak ostrej niewydolności serca.
LECZENIE PODOSTREGO ATAKU
-3-4 wkroplenia 1% roztworu pilokarpiny w ciągu kilku godzin.
-0,5% roztwór tymololu wkrapla się 2 razy dziennie.
-0,25 g acetazolamidu przepisuje się doustnie 1-3 razy dziennie.
-Aby zatrzymać atak i zapobiec rozwojowi powtarzających się ataków, konieczne jest wykonanie irydektomii laserowej w obu oczach lub trabekulektomii z irydektomią podstawną.
Terapia neuroprotekcyjna jest skuteczna tylko wtedy, gdy za pomocą którejkolwiek z powyższych metod zostanie osiągnięty „tolerancyjny nacisk”. Tolerancyjne ciśnienie oznacza zakres IOP, który jest bezpieczny dla konkretnej osoby.
Enzymatyczne przeciwutleniacze: dysmutaza ponadtlenkowa.
Nieenzymatyczne przeciwutleniacze:
- 1% roztwór chlorowodorku metyloetylopirydynolu podaje się podspojówkowo i paraopuszkowo;
- 0,02% roztwór pentahydroksyetylonaftochinonu podaje się podspojówkowo i paraopuszkowo;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg doustnie, 1 kapsułka 2-3 razy dziennie;
- kwas liponowy doustnie 0,025,0,05 g 2-5 razy dziennie.
Leki przeciwskurczowe.
1. Pochodne puryn:
- Teofilina – 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 2 tygodnie;
- Nikotynian ksantynolu - 150 mg doustnie 3 razy dziennie po posiłku przez 2 miesiące lub 15% roztwór domięśniowo, 2 ml 1 raz dziennie przez 10 dni.
2. Alkaloidy indolowe:
- Winpocetyna – 5 mg 3 razy dziennie przez 1 miesiąc, następnie 5 mg raz dziennie przez dłuższy czas.
3. Alkaloidy purynowe:
- Pentoksyfilina – 400 mg doustnie w trakcie lub po posiłku 3 razy dziennie przez 2 tygodnie, następnie 2 razy dziennie przez 2 tygodnie.
- Dipirydamol – 75-600 mg/dzień w kilku dawkach na 1 godzinę przed posiłkiem.
Angioprotektory:
- Etamzylat - 0,25 g 3 razy dziennie przez 2-3 miesiące.
Leki nootropowe:
- Piracetam – doustnie 30-160 mg/kg/dzień przez 6-8 tygodni;
- Kwas nikotynoilo-Y-aminomasłowy – 1 tabletka (10 mg) doustnie 3 razy dziennie.
Wybór leków przeciwnadciśnieniowych przez 1-3 dni.
Po normalizacji IOP cykl leczenia podtrzymującego przeprowadza się przez 1 miesiąc.
Kuracja podtrzymująca w formie miesięcznych kursów 2 razy w roku: z zastosowaniem leków rozszerzających naczynia, angioprotektorów, przeciwutleniaczy, a także leków poprawiających krążenie mózgowe i obwodowe.
Witaminy i przeciwutleniacze w różnych kombinacjach: emoksypina 0,5 ml parabulbar - 10 dni; tauryna 0,5 ml parabulbar - 10 dni; Mildronate parabulbar-0,5 – 10 dni, 1 tabletka x 3 razy dziennie przez 30 dni lub 1,0 IM – 10 dni.
Odbiałczona hemopochodna z krwi cielęcej 2,0 ml i.m.
Lista niezbędnych leków:
1. Krople do oczu z tymololem.
2. Roztwór pilokarpiny (krople do oczu) (chlorowodorek) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Krople do oczu Betaxolol 0,25%.
4. Maść dorzolamidowa.
5. Maść do oczu Dipivefrin.
6. Klonidyna 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tabl.
7. Roztwór do wstrzykiwań chlorpromazyny 2,5% w ampułce 2 ml; tabletka 25 mg, 100 mg.
8. Difenhydramina żel do użytku zewnętrznego 20 g.
9. Winpocetyna 5 mg, tabletka 10 mg.
10. Pentoksyfilina 100 mg tabletki.
11. Tabletka etamsylanu 250 mg.
12. Tabletka Piracetamu 30 mg.
13. Odbiałczona hemopochodna z krwi cielęcej, roztwór do wstrzykiwań 40 mg/ml, roztwór do infuzji 10%, 20%.
Kryteria przejścia do kolejnego etapu (etap leczenia szpitalnego):
- ostry lub podostry atak PAAG;
- wysokie IOP;
- obniżona funkcja wzroku przy prawidłowym IOP;
- nieustabilizowana jaskra.
Krótki opis
Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Opieki Zdrowotnej
Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
z dnia 15 września 2017 r
Protokół nr 27
Jaskra– grupa chorób charakteryzująca się stałym lub okresowym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP), spowodowana naruszeniem odpływu cieczy wodnistej z oka, z późniejszym rozwojem specyficznych wad pola widzenia i zanikiem (z wgłębieniem) gałki ocznej nerw wzrokowy.
CZĘŚĆ WSTĘPNA
Kody ICD-10:
Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2013 (wersja 2017)
Skróty stosowane w protokole:
| IOP | – | ciśnienie wewnątrzgałkowe |
| DZN | – | dysk optyczny |
| ZUG | – | jaskra zamykającego się kąta |
| OUG | – | jaskra otwartego kąta |
| zorganizowana grupa przestępcza | – | ostry atak jaskry |
| HDPE | – | jaskra z pseudonormalnym (niskim) ciśnieniem wewnątrzgałkowym |
| Kodeks postępowania karnego | – | kąt komory przedniej |
| KPR | – | pas neuroretinalny |
| MCR | – | centralna grubość rogówki |
| CWC | – | tętnica środkowa siatkówki |
| ZKCA | – | tylne krótkie tętnice rzęskowe |
Użytkownicy protokołu: lekarze pierwszego kontaktu, okuliści.
Kategoria pacjenta: dorośli ludzie.
Skala poziomu dowodu:
| A | Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd badań RCT lub duże badania RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację. |
| W | Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub wysokiej jakości (++) badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację. |
| Z | Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+). których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio uogólnić na odpowiednią populację. |
| D | Seria przypadków lub niekontrolowane badanie lub opinia eksperta. |
Klasyfikacja
Jaskrę klasyfikuje się według pochodzenia, wieku pacjenta, mechanizmu zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, poziomu IOP, stopnia zmian w polach widzenia, uszkodzenia głowy nerwu wzrokowego i rodzaju przebiegu (Nesterov A.P., 2008).
1. Według pochodzenia:
· Podstawowy
· wtórny, połączony z wadami w rozwoju oka i innych struktur ciała.
2. Według wieku pacjenta:
Wrodzony
· infantylny
· nieletni
jaskra u dorosłych
3. Zgodnie z mechanizmem zwiększania IOP:
· Kąt otwarty,
kąt zamknięty
4. Według poziomu IOP:
z normalnym
umiarkowanie podwyższone
· wysokie IOP.
5. W zależności od stopnia zmian w polach widzenia i uszkodzenia głowy nerwu wzrokowego:
· Wstępny
· rozwinięty
· zaawansowany
· terminal.
6. Wzdłuż przepływu (dynamika funkcji wzrokowych):
Stabilizowany
· niestabilizowany.
Klasyfikacja jaskry pierwotnej według postaci:
kąt zamknięty
· kąt otwarty
mieszany
Dodatkowa klasyfikacja jaskry pierwotnej:
Kąt zamknięty:
· z blokiem źrenic;
· pełzanie;
· z płaską tęczówką;
· z blokiem witreolicznym (złośliwym).
Kąt otwarcia:
· prosty;
· pseudozłuszczający;
· pigmentowany.
7. Wyróżniają się:
ostry atak jaskry;
· podejrzenie jaskry (diagnoza nie jest kliniczna, stawiana jest w trakcie badania w kierunku jaskry).
Diagnostyka
METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE
Kryteria diagnostyczne
Reklamacje i wywiad:
· w przypadku jaskry zamykającego się kąta: ból oka, może wystąpić napromienianie bólu w odpowiednią część głowy, zamazanie, zmniejszenie ostrości wzroku, zwężenie pola widzenia.
· podczas ostrego ataku jaskry charakterystyczne dolegliwości: ból oka promieniujący do tej samej połowy głowy (czoło, skronia), nudności, wymioty, kołatanie serca, skurcze brzucha, zmniejszenie ostrości wzroku, zamglenie, tęczowe kręgi przed źródłem światła.
· w przypadku jaskry otwartego kąta: zmniejszenie ostrości wzroku, zwężenie pola widzenia, dyskomfort w oku. Przebieg jest często bezobjawowy. Historia rodzinna jaskry.
Badania fizykalne:
Poziom ciśnienia krwi ma znaczenie:
· w diagnostyce jaskry przy prawidłowym IOP charakterystyczne jest niedociśnienie tętnicze
podczas badania pacjentów z ostrym atakiem jaskry
Badania laboratoryjne: NIE.
Instrumentalne metody badawcze:
Wizometryczny:
· Możliwe pogorszenie ostrości wzroku.
· Bjomikroskopia
Opierwotna jaskra otwartego kąta:
· charakterystyczna jest obecność zmian dystroficznych w przednim odcinku oka – zanik granicy barwnikowej wzdłuż krawędzi źrenicy, zwyrodnienie tęczówki, ich wyraźna asymetria w obu oczach;
· w przypadku jaskry rzekomej złuszczania może dochodzić do odkładania się złuszczeń wzdłuż krawędzi źrenic i przedniej powierzchni soczewki, fakodonez;
· Jaskra barwnikowa charakteryzuje się głęboką komorą przednią i ogniskowym zanikiem warstwy barwnikowej tęczówki. Strefy odbarwione uwidaczniają się poprzez transiluminację tęczówki w postaci promienistych pasków na jej obrzeżach i w środkowych odcinkach. Objawy wypadania korzenia tęczówki to cofnięcie się tylnej części obwodowej tęczówki. Wrzeciono Krukenberga - odkładanie się pigmentu na śródbłonku rogówki w postaci wrzeciona pionowego;
· w terminalnej jaskrze pierwotnej otwartego kąta mogą powstawać nowo powstałe naczynia w tęczówce;
· przy długotrwałym leczeniu analogami prostaglandyn może wystąpić wzrost pigmentacji tęczówki;
· objaw kobry – brodawkowate rozszerzenie tętnic rzęskowych przednich przed wejściem do twardówki – wskazuje na utrzymujący się wzrost IOP.
Pierwotna jaskra zamykającego się kąta:
· może występować płytka komora przednia;
· w końcowej jaskrze pierwotnej zamkniętego kąta mogą powstawać nowo powstałe naczynia w tęczówce
W przypadku długotrwałego leczenia analogami prostaglandyn może wystąpić nasilenie pigmentacji tęczówki
objaw kobry - brodawkowate rozszerzenie tętnic rzęskowych przednich przed wejściem do twardówki - wskazuje na utrzymujący się wzrost IOP
· w ostrym ataku jaskry - obrzęk rogówki, „bombardowanie” tęczówki w jaskrze blokiem źrenic, komora przednia jest mała, wręcz szczelinowata, źrenica rozszerzona, reakcja na światło jest zmniejszona lub nieobecna. „Zastoinowy” zastrzyk gałki ocznej – rozszerzone, pełnokrwiste przednie żyły rzęskowe i nadtwardówkowe.
Uwaga! W przypadku biomikroskopii pośrednią ocenę szerokości kąta komory przedniej przeprowadza się również metodą Van Herika.
Tonometria:
· wzrost IOP powyżej poziomu tolerancji lub asymetria IOP w obu oczach powyżej 3 mm Hg. Sztuka.; codzienna tonometria przeprowadzane przez 3 dni lub dyskretnie, wymagane są co najmniej 3 poranne i 3 wieczorne pomiary IOP. Dzienne wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego zwykle nie przekraczają 3 mmHg.
Perymetria:
· zwężenie pola widzenia określa się za pomocą perymetrii kinetycznej, zmiany w centralnym polu widzenia objawiają się obecnością specyficznych mroczków w strefie Bjerrum, poszerzeniem martwego pola i zmianami wskaźników perymetrii.
· zwężenie pola widzenia, zmiany w centralnym polu widzenia, obecność specyficznych mroczków w strefie Bjerrum, rozszerzenie martwego pola; Zwężenie pola widzenia występuje głównie po stronie nosowej (w górnym odcinku nosa), późniejsze etapy charakteryzują się koncentrycznym zwężeniem pola widzenia. W zaawansowanym stadium choroby pole widzenia zwęża się o co najmniej 5 stopni od strony wewnętrznej, w zaawansowanym stadium pole widzenia co najmniej w jednym południku jest zwężone i nie wykracza poza 15 stopni od punktu fiksacji. Należy wziąć pod uwagę wskaźniki perymetryczne - MD i PSD. MD to średnie odchylenie lub średnia wada, wskaźnik całkowitej utraty pola widzenia. Im niższy wskaźnik, tym wyraźniejsza dynamika ujemna. PSD – odchylenie standardowe wzoru (zmienność wad) – uwzględnia możliwe rozproszenie wskaźników widoczności wzoru (znaku) w zależności od wieku, refrakcji, przezroczystości mediów. Odzwierciedla nasilenie zmian ogniskowych w polu widzenia.
· MD > -2 dB – normalny;
· MD = -2 − -6 dB − jaskra początkowa;
· MD = -6 − -12 dB – zaawansowana jaskra;
· M.D.< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD jest wskaźnikiem nierównego kształtu wzgórza widzenia.
PSD< 2 − норма.
Gonioskopia:
· ocenia się różny stopień rozwarcia kąta komory przedniej według schematu Van Beuningena (stopień otwarcia 0-IV), stwierdza się obecność goniosynechii oraz intensywność pigmentacji beleczkowej (wg klasyfikacji A.P. Niestierowa).
Oftalmoskopia:
Za pomocą oftalmoskopii przeprowadza się jakościową i ilościową ocenę tarczy wzrokowej.
Ocena jakościowa tarczy nerwu wzrokowego:
· poszerzenie i pogłębienie wykopu tarczy optycznej;
· odsłonięcie i przesunięcie pęczka naczyniowego na stronę nosową;
· przebarwienie i asymetria główki nerwu wzrokowego w obu oczach;
· zarys KPR, jego brak lub tendencja do jego przełamywania do krawędzi;
· okołobrodawkowy zanik naczyniówki w strefie beta;
Rozlane zwężenie naczyń siatkówki;
· przy jaskrze tarczy wzrokowej w 7% przypadków mogą wystąpić krwotoki pasmowe w warstwie włókien nerwowych siatkówki wzdłuż krawędzi tarczy wzrokowej;
· w ostrym napadzie tętniczego nadciśnienia płucnego tarcza wzrokowa może być obrzęknięta, żyły wypełnione krwią, drobne krwotoki do tkanki krążka.
Ilościowa ocena tarczy nerwu wzrokowego:
· wielkość (powierzchnia) tarczy optycznej;
· stosunek ubytku do dysku (E/D);
· Stosunek NRP do dysku.
Analiza morfometryczna głowy nerwu wzrokowego: objawy jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego na podstawie udoskonalonej oceny ilościowej tarczy wzrokowej.
Pachymetria pozwala na dokładniejszą ocenę danych tonometrycznych oka. Dane tonometryczne w oczach z rogówką o grubości środkowej większej niż 570 µm wymagają korekty w dół. Pacjenci z CTR mniejszym niż 520 µm wymagają korekty w górę wskaźników tonometrycznych.
Tabela orientacyjnych wskaźników korygujących do interpretacji związku między MCR a poziomem bólu ocznego
| CTR, µm | Wskaźnik korekcyjny, mm Hg. Sztuka. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· echobiometria pozwala ocenić stan wewnętrznych struktur oka, gdy ośrodki refrakcyjne są nieprzezroczyste (topologia, rozmiar, gęstość błon, soczewki, ciała szklistego itp.);
· biomikroskopia ultradźwiękowa zapewnia szczegółową echowizualizację, jakościową i ilościową ocenę zależności przestrzennych elementów strukturalnych przedniego odcinka oka (rogówka, komora przednia i tylna oka, ciało rzęskowe, tęczówka i soczewka), a także chirurgicznie utworzonych dróg odpływu po operacje przeciwjaskrowe;
· OST odcinka przedniego pozwala z maksymalną dokładnością zmierzyć grubość rogówki na całej jej długości, głębokość komory przedniej oka, a także określić profil kąta komory przedniej i zmierzyć jej szerokość. Ocena otwarcia kąta komory przedniej i pracy systemów drenażowych u chorych na jaskrę.
· USG Dopplera pozwala ocenić jakościowe i ilościowe wskaźniki przepływu krwi w CAC i CCCA. W przypadku jaskry następuje zmniejszenie prędkości przepływu krwi przez te naczynia.
Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
W przypadku współistniejącej patologii konieczna jest opinia specjalisty o braku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.
· konsultacja z otolaryngologiem w celu sprawdzenia, czy nie ma przewlekłego źródła zakażenia
· konsultacja ze stomatologiem w celu sprawdzenia, czy nie ma przewlekłych ognisk infekcji.
· konsultacja z neurologiem – w celu sprawdzenia, czy nie występują ostre zaburzenia naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego i ich następstwa, które stanowią przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego
· konsultacja z endokrynologiem – w przypadku cukrzycy w celu wyrównania i ustabilizowania poziomu glikemii
Algorytm diagnostyczny(patrz załącznik 1,2,3)
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań
| Diagnoza | Uzasadnienie diagnostyki różnicowej | Ankiety | Kryteria wykluczenia diagnozy |
| Ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (diagnostyka różnicowa z ostrym atakiem jaskry) | Ból oczu, zwiększone zapalenie oczu | ankieta |
- Miejscowy, niepromieniujący ból z zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego, Silny, promieniujący do odpowiedniej połowy głowy z ostrym atakiem jaskry, - tęcza kręgi o godz patrzenie na źródło światła podczas OPG |
| Biomikroskopia | - iniekcja okołorogówkowa przy zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego, zastoinowym - przy OPG, - obecność osadów na śródbłonku rogówki, ropniaka, hyphema w zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego, brak tych objawów w OPG - zwężenie źrenicy w zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego, rozszerzenie w OPG |
||
| wizometria | Normalne lub nieznacznie zmniejszone, w zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego nie ma tęczowych kręgów. Zmniejszona ostrość wzroku w OPG |
Leczenie (przychodnia ambulatoryjna)
TAKTYKA LECZENIA Ambulatoryjnego:
Zasady leczenia:
· redukcja IOP (osiągnięcie „ciśnienia docelowego”);
Poprawa przepływu krwi w oku.
Główną metodą leczenia jaskry jest leczenie przeciwnadciśnieniowe mające na celu zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i zapobieżenie dalszemu nieodwracalnemu postępowi zaburzeń widzenia.
Leczenie rozpoczyna się od monoterapii lekiem pierwszego wyboru, a jeśli jest nieskuteczny, nietolerowany lub ma przeciwwskazania, rozpoczyna się od zastosowania innego leku lub przechodzi do terapii skojarzonej.
Leki pierwszego wyboru obejmują nieselektywne beta-blokery i analogi prostaglandyn. Jeżeli leki pierwszego rzutu są nieskuteczne, do kombinacji dodaje się leki drugiego rzutu: mimetyki M-cholinergiczne, inhibitory anhydrazy węglanowej lub agonistów alfa. Adekwatność uzyskanego efektu hipotensyjnego jest regularnie sprawdzana poprzez dynamikę funkcji wzrokowych i stan głowy nerwu wzrokowego. Jeżeli miejscowe leczenie hipotensyjne jest nieskuteczne, w zależności od wskazań przechodzą na laserowe metody obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego lub leczenie chirurgiczne.
Leczenie niefarmakologiczne:
· tryb ogólny;
· tabela nr 15.
Farmakoterapia: Leczenie ambulatoryjne obejmuje leki stosowane w miejscowej terapii hipotensyjnej, a także leki wspomagające leczenie chirurgiczne (leki przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, inhibitory anhydrazy węglanowej, antyseptyki, antymetabolity).
| Grupa narkotykowa | Tryb aplikacji | Poziom dowodów | |
| beta-blokery nieselektywne |
Krople do oczu tymololamaleinianu | A | |
| Analogi prostaglandyny | Krople do oczu Latanoprost | A | |
| Krople do oczu Travoprost | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | A | |
| Krople do oczu Tafluprost | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | A | |
| Glikokortykoidy do stosowania miejscowego i ogólnoustrojowego w okulistyce | Deksametazon* | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 6 razy dziennie po zabiegu, a następnie w sposób malejący | W |
| Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego okulistyka |
Krople do oczu z lewofloksacyną | W | |
| M-antycholinergiczne | Krople do oczu z tropikamidem | zakroplenie do jamy spojówkowej 1 kropla | Z |
| Glukokortykoidy do stosowania ogólnoustrojowego |
Deksametazon |
Podspojówkowe Parabulbar |
W |
| Krople do oczu Proxymetacaine | W | ||
| Inhibitory anhydrazy węglanowej | Acetazolamid | Doustnie 1-2 kapsułki dziennie |
W |
| Grupa narkotykowa | Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa leku | Tryb aplikacji | Poziom dowodów |
| Betaksolol | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| Inhibitory anhydrazy węglanowej | Dorzolamid | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W |
| Inhibitory anhydrazy węglanowej | Brynzolamid | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W |
| Agonista alfa-adrenergiczny (agoniści alfa) |
Brymonidyna | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W |
| M-cholinomimetyk | Pilokarpina | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W |
| beta-blokery |
Tymololamaleinian + trawoprost* | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | W |
| – | Tymololamaleinian + latanoprost* | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | W |
| – | Tymololamaleinian + tafluprost* | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | W |
| beta-blokery nieselektywny+ inhibitory anhydrazy węglanowej |
Tymololamaleinian + brynzolamid | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W |
| Tymololamaleinian+dorzolamid* | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| ochraniacz filmu łzowego | Hialuronian sodu* | Zakraplanie do jamy spojówkowej 2 krople 4 razy dziennie | Z |
| Krople do oczu z bromfenakiem | Zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 2 razy dziennie przez 14 dni | Z | |
| Krople do oczu Moksyfloksacyna | Zakraplanie do jamy spojówkowej 2 krople 5 razy dziennie przez 14 dni | W | |
| Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyce | Krople do oczu Ofloksacyna | zakraplanie do jamy spojówkowej 2 krople 5 razy dziennie, czas stosowania zależny od ciężkości stanu chorobowego | W |
| Krople do oczu Proxymetacaine | W |
Interwencja chirurgiczna:
W przypadku jaskry pierwotnej, gdy miejscowe leczenie hipotensyjne jest nieskuteczne, sugeruje się interwencję laserową:
trabekuloplastyka laserowa;
gonioplastyka laserowa;
· irydotomia laserowa;
· cyklofotokoagulacja.
W przypadku jaskry pierwotnej, gdy miejscowe leczenie hipotensyjne jest nieskuteczne, gdy miejscowe leczenie hipotensyjne i interwencja laserowa są nieskuteczne, sugeruje się leczenie chirurgiczne:
· trabekulektomia.
Dalsze zarządzanie:
Obserwacja ambulatoryjna po zabiegu laserowym:
· pierwszy miesiąc – biomikroskopia raz w tygodniu;
· przez pierwsze 3 miesiące – tonometria raz w miesiącu.
Środki zapobiegawcze:
· zdrowy tryb życia.
Obserwacja ambulatoryjna przez lekarza okulistę w miejscu zamieszkania:
· badanie przez okulistę przynajmniej raz na 3 miesiące;
· Kontrola IOP raz w miesiącu;
· gonioskopia – raz w roku;
· oftalmoskopia 2 razy w roku;
Wskaźniki skuteczności leczenia:
· kompensacja ciśnienia wewnątrzgałkowego – tonometria kontrolna;
· stabilizacja pola widzenia – kontrola perymetrii;
· stabilizacja jaskrowego wykopu tarczy wzrokowej – kontrola oftalmoskopowa i tomograficzna nerwu wzrokowego.
Leczenie (szpitalne)
TAKTYKA LECZENIA NA POZIOMIE PACJENTA:
· szpital dzienny: leczenie laserowe i chirurgiczne;
· Szpital całodobowy: chirurgiczny + leczenie chirurgiczne wg VTMU.
Karta obserwacji pacjenta, kierowanie pacjentów: NIE.
Leczenie niefarmakologiczne
· tryb ogólny;
· tabela nr 15.
Farmakoterapia: leczenie szpitalne obejmuje leki stosowane w miejscowej terapii hipotensyjnej, a także leki wspomagające farmakologiczne leczenie laserowe i chirurgiczne (przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, inhibitory anhydrazy węglanowej, antyseptyki, antymetabolity).
Lista niezbędnych leków(ze 100% prawdopodobieństwem zastosowania):
| Grupa narkotykowa | Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa leku | Tryb aplikacji | Poziom dowodów |
| beta-blokery nieselektywne |
Krople do oczu tymololomaleinianu | zakroplić do jamy spojówkowej, 2 krople 2 razy dziennie | A |
| Analogi prostaglandyny | Krople do oczu Latanoprost | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | A |
| Krople do oczu Travoprost | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | A | |
| Krople do oczu Tafluprost | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | A | |
| Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyce | Krople do oczu Moksyfloksacyna | zakroplić do worka spojówkowego 2 krople 3 razy dziennie, kontynuować kurację przez 2-3 dni jeśli stan poprawi się po zakażeniu; jeśli w ciągu 5 dni nie nastąpi poprawa. dorośli: 2 krople 3 razy dziennie, kontynuować kurację przez 2-3 dni jeśli stan poprawi się po zakażeniu; Jeśli nie poprawa w ciągu 5 dni stosowany w celu zapobiegania zakażeniom rany chirurgicznej, 2 krople 5 razy dziennie po zabiegu przez 14 dni |
A |
| Glikokortykoidy do stosowania miejscowego w okulistyce | Krople do oczu z deksametazonem | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 6 razy dziennie po zabiegu, a następnie według schematu malejącego | W |
| M-antycholinergiczne | Krople do oczu z tropikamidem | wkroplenie do jamy spojówkowej | Z |
| Glikokortykoidy do stosowania ogólnoustrojowego i miejscowego | Deksametazon | Podspojówkowe Parabulbar |
W |
| Znieczulenie miejscowe |
Krople do oczu Proxymetacaine | Zakroplić do jamy spojówkowej bezpośrednio przed zabiegiem i w trakcie zabiegu | W |
| Inhibitory anhydrazy węglanowej | Acetazolamid | 1 tabletka doustnie | W |
| Znieczulenie miejscowe | Krople do oczu oksybuprokaina + prokimetakaina | Zakroplić do worka spojówkowego bezpośrednio przed zabiegiem i w jego trakcie | A |
| Niesteroidowe leki przeciwzapalne | nepafenak + bromfenak + diklofenak sodowy | Zakroplić do worka spojówkowego 2 krople 1-2 razy dziennie przez 14 dni | Z |
Lista dodatkowych leków(mniej niż 100% szans na zastosowanie):
| Grupa narkotykowa | Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa leku | Tryb aplikacji | Poziom dowodów | |
| selektywne beta-blokery | Krople do oczu z betaksololem | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| Inhibitory anhydrazy węglanowej | Dorzolamid w kroplach do oczu | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| Inhibitory anhydrazy węglanowej | Krople do oczu z brynzolamidem | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| Agonista alfa-adrenergiczny (agoniści alfa) |
Krople do oczu z brymonidyną | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| M-cholinomimetyk | Krople do oczu z pilokarpiną | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| beta-blokery nieselektywne+analogi prostaglandyny |
Krople do oczu tymololamaleinian + trawoprost | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | W | |
| beta-blokery nieselektywne+analogi prostaglandyny |
Krople do oczu tymololamaleinian + latanoprost | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | W | |
| beta-blokery nieselektywne+analogi prostaglandyny |
Krople do oczu tymololamaleinian + tafluprost | zakraplanie do jamy spojówkowej 1 kropla 1 raz dziennie | W | |
| beta-blokery nieselektywny+ inhibitory anhydrazy węglanowej |
Tymololamaleinian + brynzolamid | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| beta-blokery nieselektywny+ inhibitory anhydrazy węglanowej |
Krople do oczu tymololamaleinian + dorzolamid | zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| beta-blokery nieselektywny+ M-cholinomimetyki |
Tymololamaleinian+ Krople do oczu z pilokarpiną |
zakroplenie do jamy spojówkowej 2 krople 2 razy dziennie | W | |
| ochraniacz filmu łzowego | Hialuronian sodu* krople do oczu | Zakroplić do jamy spojówkowej 2 krople 3-5 razy dziennie przez 14 - 30 dni | W | |
| Niesteroidowy lek przeciwzapalny do stosowania miejscowego w okulistyce | Krople do oczu z bromfenakiem | Zakraplanie do jamy spojówkowej 2 krople 3-4 razy dziennie przez 14 dni | Z | |
| Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyce | Krople do oczu Moksyfloksacyna | W | ||
| Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyce | Ofloksacyna krople do oczu |
Zakroplić do jamy spojówkowej 2 krople 5 razy dziennie przez 14 dni | W | |
| środek do stosowania miejscowego w okulistyce | Krople do oczu Proxymetacaine | Zakroplenie do jamy spojówkowej | W | |
| Inhibitory angiogenezy | Aflibercept krople do oczu |
Dawkę 2 mg podaje się na 1-2 dni przed leczeniem chirurgicznym jaskry. |
A | |
| Inhibitory angiogenezy | Ranibizumab | Podanie doszklistkowe lub do komory przedniej oka | A | |
| Agoniści alfa-adrenergiczni | fenylefryna | Zastrzyk podspojówkowy Należy pozostawić do leczenia powikłań pooperacyjnych - zespołu płytkiej komory przedniej lub odwarstwienia rzęskowo-naczyniówkowego |
Z | |
| Krople do oczu z lewofloksacyną | zakroplić do jamy spojówkowej, 2 krople 5 razy dziennie przez 14 dni | A | ||
| Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w przypadku infekcji bakteryjnej | Krople do oczu z cyprofloksacyną | zakraplanie do jamy spojówkowej 2 krople 5 razy dziennie, czas stosowania zależny od ciężkości stanu chorobowego | A | |
| Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy aminoglikozydów do stosowania miejscowego, gdy wystąpi infekcja bakteryjna |
Krople do oczu z tobramycyną | Zakroplić do worka spojówkowego 2 krople 5 razy dziennie przez 14 dni | A | |
Interwencja chirurgiczna:
W jaskrze pierwotnej otwartego kąta, gdy miejscowe leczenie hipotensyjne jest nieskuteczne, przyjmuje się, że:
Trabekuloplastyka laserowa:
gonioplastyka laserowa:
· irydotomia laserowa;
· cyklofotokoagulacja;
niepenetrująca głęboka sklerektomia;
mikroinwazyjna chirurgia jaskry;
· trabekulektomia;
· trabekulektomia + wszczepienie drenów jaskrowych.
Dalsze zarządzanie
Uwaga! Terapia antybakteryjna i przeciwzapalna w profilaktyce pooperacyjnych powikłań zapalnych. Aby zapobiec nadmiernemu bliznowaceniu w okolicy nowo powstałych dróg odpływowych, należy stosować leki kortykosteroidowe (deksametazon 2 mg 0,5 ml) oraz antymetabolity w postaci zastrzyków podspojówkowych.
· w ciągu 1 miesiąca po zabiegu wkroplenie leków przeciwzapalnych i przeciwbakteryjnych;
· kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego raz w miesiącu;
· monitoring perymetryczny 2 razy w roku;
· oftalmoskopia 2 razy w roku.
WSKAŹNIKI SKUTECZNOŚCI LECZENIA ORAZ BEZPIECZEŃSTWA DIAGNOSTYKI I METOD LECZENIA
· brak powikłań pooperacyjnych;
· kompensacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Hospitalizacja
WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI, WSKAZUJĄC RODZAJ HOSPITALIZACJI
Wskazania do planowej hospitalizacji do szpitala z całodobowym pobytem (wojewódzkie szpitale okulistyczne, oddziały okulistyczne wielodyscyplinarnych szpitali miejskich lub wojewódzkich):
· brak kompensacji ciśnienia wewnątrzgałkowego przy leczeniu chirurgicznym.
Wskazania do pilnej hospitalizacji:
· ostry atak jaskry.
Informacja
Źródła i literatura
- Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2017
- 1) Poradnik diagnostyki i leczenia jaskry w Republice Białorusi, Mińsk, 2012. 2) Krajowy przewodnik po jaskrze (przewodnik) dla lekarzy ambulatoryjnych. Wydanie 1. Pod redakcją Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskwa, 2009. 3) Oftalmoskopowa charakterystyka zmian w głowie nerwu wzrokowego i warstwie włókien nerwowych w jaskrze (poradnik dla lekarzy). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Alexandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moskwa, 2011. 4) Terminologia i wytyczne dotyczące jaskry. European Glaucoma Society, wydanie 4, 2014. 5) Wpływ fakoemulsyfikacji na ciśnienie wewnątrzgałkowe i stosowanie leków miejscowych u pacjentów z jaskrą: przegląd systematyczny i metaanaliza danych z okresu 3 lat. Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J. Jaskra. Czerwiec 2017; 26(6):511-522. 6) Podsumowanie dokładności testów diagnostycznych na jaskrę: metaanaliza oparta na dowodach Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. wrzesień 2016; 8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016, 30 lipca. Errata w: J Clin Med Res. marzec 2017;9(3):231. 7) Długoterminowa ocena analogów prostaglandyn i stałych kombinacji tymololu w porównaniu z monoterapią analogami prostaglandyn Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophtalmol. 18 maja 2016 r.;9(5):750-6. 8) Selektywna trabekuloplastyka laserowa w porównaniu z leczeniem medycznym stosowanym w początkowym leczeniu jaskry otwartego kąta lub nadciśnienia ocznego.Pérez E, Rada G, Maul E.Medwave. 2015 16 grudnia 15. 9) Obrazowanie głowy nerwu wzrokowego i warstwy włókien w diagnostyce jaskry Michellessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 listopada 2015 r.;(11). 10) Skuteczność i bezpieczeństwo opcji leczenia chirurgicznego jaskry pierwotnego zamkniętego kąta: metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych badań. Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S.Value Health . 2015 lis;18(7):A415-6. 11) Porównawcza skuteczność leków pierwszego rzutu w leczeniu pierwotnej jaskry otwartego kąta: przegląd systematyczny i metaanaliza sieci Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Okulistyka . styczeń 2016 r.;123(1):129-40. 12) Skojarzone leczenie pierwotnej jaskry otwartego kąta i nadciśnienia ocznego: metaanaliza sieci.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 listopad;2014(11). 13) Przegląd systematyczny i metaanaliza skuteczności selektywnej trabekuloplastyki laserowej w jaskrze otwartego kąta.Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS.SurvOphtalmol. 2015 styczeń-luty;60(1):36-50. 14) Neuroprotekcja w leczeniu jaskry u dorosłych.Sena DF, Lindsley K.Cochrane Database Syst Rev. 2013 luty 28;(2) 15) Działanie obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe powszechnie stosowanych leków o stałej kombinacji z tymololem: przegląd systematyczny i metaanaliza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracyl w początkowej trabekulektomii. Prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Okulistyka. 1994 czerwiec;101. 17) Trabekulektomia z zastosowaniem śródoperacyjnej mitomycyny C w porównaniu z 5-fluorouracylem. Prospektywne, randomizowane badanie kliniczne. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Okulistyka. 2000 grudzień;107(12):2305-9. 18) Wpływ bewacyzumabu we wspomaganiu trabekulektomii w leczeniu jaskry: systematyczny przegląd i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. Liu X, Du L, Li N.Medycyna (Baltimore). 2016 kwiecień;95(15). 19) Leki anty-VEGF z antymetabolitami lub bez nich w trabekulektomii w jaskrze: metaanaliza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11 lutego 2014 r.; 9(2).
Informacja
ASPEKTY ORGANIZACYJNE PROTOKOŁU
Lista twórców protokołów z informacjami kwalifikacyjnymi:
1) Aldasheva Neilya Akhmetovna – Doktor nauk medycznych, Wiceprezes Zarządu SA „Kazachski Instytut Badawczy Chorób Oczu”;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna – lekarz najwyższej kategorii Republikańskiego Centrum Diagnostycznego SA;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna – lekarz pierwszej kategorii, kierownik działu organizacji służby okulistycznej SA „Kazachski Instytut Badawczy Chorób Oczu”;
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna – lekarz drugiej kategorii, lekarz rezydent w szpitalu dziennym SA „Kazachski Instytut Badawczy Chorób Oczu”;
5) Saptaeva Madina Sanatovna – lekarz katedry diagnostyki funkcjonalnej SA „Kazachski Instytut Badawczy Chorób Oczu”;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna – Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, Kierownik Katedry Propedeutyki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego Państwowego Uniwersytetu Medycznego Zachodniego Kazachstanu im. M. Ospanova” – farmakolog kliniczny.
Wskazanie braku konfliktu interesów: NIE.
Recenzenci:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna – Doktor nauk medycznych, Katedra Okulistyki RSE w RSE „Kazachski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. KazNMU im. SD Asfendiyarov.
Określenie warunków zapoznania się z protokołem: przeglądu protokołu 5 lat po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeżeli dostępne będą nowe metody o odpowiednim poziomie dowodów.
Aneks 1
ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY I POSTĘPOWANIE NA ETAPIE POMOCY W RAZIE(schemat)
Załącznik 2
Dodatek 3
Algorytm diagnostyczny badania pacjentów z jaskrą(powyżej 40. roku życia lub powyżej 35. roku życia, jeżeli występuje predyspozycja dziedziczna)
„FEDERALNE WYTYCZNE KLINICZNE DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY PIERWOTNEJ OTWARTEGO KĄTA Spis treści 1. Wprowadzenie...3 2. Metodologia..3 3. Klasyfikacja jaskry..3 4. Czynniki...”
Międzyregionalna organizacja publiczna
„Stowarzyszenie Okulistów”
JASKRA PIERWOTNA OTWARtego KĄTA
1. Wprowadzenie………………………………………………………………………………… …3
2. Metodologia………………………………………………….………………………3
3. Klasyfikacja jaskry……………………….………………………...3
4. Czynniki ryzyka rozwoju jaskry……………………………………….6
5. Diagnostyka jaskry i kontrola dynamiczna.……………..…....7
6. Farmakoterapia jaskry ………………….……..………..21
7. Laserowe leczenie jaskry………………………………………………………..…….26
8. Chirurgiczne leczenie jaskry ……………………….………………….27 Algorytm obserwacji dynamicznej ……………………………28 9.
10. Obserwacja przychodni………………………………………………………..31
1. WSTĘP Jaskra to grupa przewlekłych chorób oczu charakteryzująca się upośledzeniem hydrodynamiki oka ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i rozwojem jaskrowej neuropatii wzrokowej (GON) i towarzyszącymi temu nieodwracalnymi zmianami w nerwie wzrokowym i polu widzenia.
Według Światowej Organizacji Zdrowia liczba chorych na jaskrę na świecie waha się od 60,5 do 105 milionów osób, a w ciągu najbliższych 10 lat liczba przypadków ma wzrosnąć o kolejne 10 milionów.
W Rosji zidentyfikowano około 1 miliona pacjentów chorych na jaskrę, ale przypuszcza się, że rzeczywista liczba przypadków jest dwukrotnie większa.
Postępująca neurooptykopatia jaskrowa prowadzi do utraty zdolności do pracy i niepełnosprawności w 15-20% struktury okulistycznej.
Pomimo różnorodności medycznych, laserowych i chirurgicznych metod leczenia jaskry, wczesne wykrycie choroby uważa się za najskuteczniejsze, ponieważ terminowe leczenie i odpowiednia kontrola przebiegu procesu jaskry przyczyniają się do jego stabilizacji przy jednoczesnym zachowaniu funkcji wzrokowych.
2. METODOLOGIA Metody gromadzenia/selekcji materiału dowodowego: przeszukiwanie elektronicznych baz danych; analiza współczesnych osiągnięć naukowych dotyczących problemu jaskry w Rosji i za granicą, uogólnienie praktycznych doświadczeń kolegów rosyjskich i zagranicznych.
Projekty zaleceń zostały poddane wzajemnej ocenie przez niezależnych ekspertów, których poproszono o skomentowanie zakresu, w jakim interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń jest zrozumiała.
Przeanalizowano także uwagi otrzymane od praktykujących okulistów.
Uwagi ekspertów zostały starannie usystematyzowane i omówione przez przewodniczącego i członków grupy roboczej. Każdy punkt został omówiony, a wynikające z niego zmiany zostały odnotowane w rekomendacjach.
Konsultacje i ekspertyza Projekt rekomendacji został w wersji wstępnej poddany dyskusji specjalistycznej komisji w ramach VI Rosyjskiego Narodowego Forum Okulistycznego (październik 2013). Projekty rekomendacji zamieszczono także na stronie internetowej Międzyregionalnej Organizacji Społecznej Stowarzyszenia Okulistów, tak aby szerokie grono zainteresowanych mogło wziąć udział w dyskusji i udoskonalaniu rekomendacji.
3. KLASYFIKACJA JASKRY
Jaskrze towarzyszy triada objawów („National Guide to Glaucoma”, 2011):
Okresowy lub stały wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP);
Zanik nerwu wzrokowego (z wykopem);
Charakterystyczne zmiany w polu widzenia.
Jaskrę klasyfikuje się ze względu na jej pochodzenie:
Pierwotny, w którym powstają procesy patologiczne w UPC, układzie drenażowym oka i w głowie nerwu wzrokowego (OND) i reprezentują kolejne etapy patogenetyczne w rozwoju jaskry;
Wtórne, będące uboczną i opcjonalną konsekwencją szeregu innych chorób. Przyczyną mogą być zarówno zaburzenia wewnątrzgałkowe, jak i zewnątrzgałkowe.
– – –
Zgodnie z mechanizmem zwiększania poziomu IOP wyróżnia się jaskrę:
Kąt otwarty – progresja triady patologicznej w obecności otwartego kąta komory przedniej (ACA);
Zamknięcie kąta – którego głównym ogniwem patogenetycznym jest wewnętrzna blokada układu drenażowego oka, czyli blokada UPC przez nasadę tęczówki.
W naszym kraju powszechnie stosowana jest klasyfikacja jaskry, która uwzględnia postać i stadium choroby, stan poziomu IOP oraz dynamikę funkcji wzrokowych (tab. 1-4).
– – –
Uwaga: podział ciągłego procesu jaskrowego na 4 etapy jest warunkowy. W diagnozie etapy są oznaczone cyframi rzymskimi: od I – początkowego do IV – końcowego. W tym przypadku brany jest pod uwagę stan pola widzenia i głowy nerwu wzrokowego.
Istniejącą klasyfikację rozszerzono o typy jaskry pierwotnej oraz przybliżoną ocenę miejsca oporu przed odpływem cieczy wodnistej z oka (tab.
– – –
4. CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU JASKRY
Ciśnienie wewnątrzgałkoweWzrost IOP powyżej indywidualnie tolerowanego poziomu;
Wahania IOP są większe niż fizjologiczne (3 mm Hg);
Grupa wiekowa powyżej 40 lat;
Najczęstszy początek choroby przypada na wiek od 40 do 50 lat;
Liczba osób z IOP powyżej 21 mm Hg. wzrasta znacząco wraz z wiekiem
Postępująca, związana z wiekiem utrata włókien nerwowych.
Dziedziczność:
Genetyczne predyspozycje.
Kobiety częściej cierpią na jaskrę zamykającego się kąta;
U kobiet tarcza wzrokowa jest bardziej wrażliwa na zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe;
Jaskrę barwnikową częściej diagnozuje się u mężczyzn.
Wyścig:
osoby pochodzenia afrykańskiego mają wyższe IOP i niższą tolerancję nerwów;
Jaskra rzekomozłuszczająca występuje częściej u Europejczyków;
Jaskra zamykającego się kąta występuje częściej u Azjatów.
Błędy refrakcji:
W przypadku hipermetropii istnieje ryzyko rozwoju jaskry zamykającego się kąta;
W przypadku krótkowzroczności częściej obserwuje się jaskrę barwnikową;
W przypadku krótkowzroczności neuropatia optyczna rozwija się szybciej.
Zaburzenia krążenia:
Nadciśnienie tętnicze, szczególnie niekontrolowane;
Niedociśnienie tętnicze;
Historia zapaści ortostatycznej;
Nocne niedociśnienie;
Zespół naczynioskurczowy.
5. DIAGNOSTYKA JASKRY I KONTROLA DYNAMICZNA
Diagnostyka i monitorowanie jaskry Wczesne rozpoznanie jaskry jest utrudnione ze względu na brak charakterystycznych objawów, niewyraźny i wydłużony czas trwania stanu chorobowego oraz możliwość przejścia od stanu normalnego (granicznego) do choroby w nieskończoność .Wczesna diagnostyka ma na celu identyfikację minimalnych objawów procesów zanikowych w tarczy wzrokowej, warstwie włókien nerwowych siatkówki oraz wykrycie typowych wad pola widzenia. Wczesna diagnoza powinna opierać się na kompleksowej analizie danych, biorąc pod uwagę asymetryczny charakter cech klinicznych i morfofunkcjonalnych oczu towarzyszących oraz czynniki ryzyka rozwoju choroby (tab. 6).
Tabela 6 Zestawy diagnostyczne dla lekarzy w przychodniach, szpitalach, gabinetach i ośrodkach leczenia jaskry Diagnostyka standardowa Rozszerzony zestaw diagnostyczny dla lekarzy w szpitalach, gabinetach i ośrodkach leczenia jaskry (oprócz zestawu standardowego) w przychodniach
– – –
Charakterystyczne jest, że u pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta nie ma żadnych dolegliwości.
W rzadkich przypadkach ujawnia się:
Rozmazany obraz;
Pojawienie się tęczowych kręgów;
Osłabiona akomodacja, częste zmiany soczewek w okularach starczowzrocznych;
Miopizacja;
uczucie napięcia w oku;
ból w okolicy brwi i ból głowy.
Badanie poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego i hydrodynamiki oka Podstawowe definicje Analizując dane tonometryczne, bierze się pod uwagę wartości bezwzględne poziomu IOP, dzienne wahania i różnicę w oftalmotonie między oczami. Dobowe wahania poziomu IOP, a także jego asymetria między parami oczu u zdrowych osób, mieszczą się zwykle w granicach 2-3 mmHg. i tylko w rzadkich przypadkach osiągają 4-6 mm Hg. Im wyższy początkowy średni poziom IOP, tym większe mogą być dobowe wahania napięcia oftalmotonicznego.
RT – wskaźniki tonometryczne przy pomiarze IOP tonometrem kontaktowym Maklakova, zwykle o wadze 10 g.
P0 – prawdziwe IOP – wskaźniki tonometrii przy pomiarze IOP najnowocześniejszymi metodami (tonometria Goldmanna, pneumotonometria itp.).
Schematy tonometrii Tonometria dwugodzinna – utrwalenie dziennego profilu zapalenia ocznego po 2 godzinach.
Codziennie - pomiar IOP rano i wieczorem w odstępie 12 godzin (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) przez kilka dni. W takim przypadku poziom IOP mierzy się rano i wieczorem przed wkropleniem leków przeciwnadciśnieniowych, aby określić poziom ciśnienia pod koniec działania kropli. W przypadku podejrzenia jaskry wykonuje się codzienną tonometrię bez stosowania przeciwjaskrowych leków przeciwnadciśnieniowych. Całkowita liczba pomiarów z reguły powinna wynosić co najmniej 3 rano i 3 wieczorem.
Można je przeprowadzić dyskretnie, z przerwą tygodniową lub 10-dniową.
Tonometria dobowa - badanie IOP zgodnie z rytmami chronobiologicznymi, 9-11-16 razy w ciągu 4-5 dni (tab. 7).
Do kontroli IOP zaleca się stosowanie tonometru Maklakova (standard tonometrii w Federacji Rosyjskiej), tonometru aplanacyjnego Goldmanna (standard tonometrii na świecie) lub różnego rodzaju tonometrów bezkontaktowych. Wiele technik tonometrycznych wiąże się z możliwymi błędami metodycznymi (w tym związanymi ze zmianami powierzchni rogówki), które nie zawsze pozwalają na obiektywną ocenę uzyskanych danych. W przypadku otrzymania sprzecznych wskaźników zaleca się ponowne sprawdzenie IOP za pomocą tonometru Maklakova.
Dla integralnej oceny zapalenia ocznego należy rozróżnić:
Norma statystyczna poziomu IOP;
Koncepcja tolerancyjnego poziomu IOP;
Docelowe ciśnienie.
Norma statystyczna prawdziwego poziomu IOP (P0) wynosi od 10 do 21 mm Hg, tonometryczny poziom IOP (Pt) wynosi od 12 do 25 mm Hg.
Strefy poziomu IOP w zdrowej populacji:
Niska norma 15-18 mm Hg. – występuje w 21,3%;
Średnia norma wynosi 19-22 mm Hg. – 72,2%;
Wysoka norma 23 mm Hg. – 6,5%.
– – –
Tolerancyjny poziom IOP (Vodovozov A.M., 1975) to poziom bólu ocznego, który nie ma szkodliwego wpływu na wewnętrzne struktury gałki ocznej.
Tolerancyjne ciśnienie nie odpowiada średniej wartości oftalmotonus, ale górnej granicy jego indywidualnej normy. Zatem ciśnienie tolerancyjne charakteryzuje opór nerwu wzrokowego na maksymalny długoterminowy bezpieczny poziom IOP. Tolerancyjny poziom IOP określa się za pomocą specjalnych testów funkcjonalnych.
Termin „ciśnienie docelowe” (ciśnienie docelowe) został wprowadzony do praktyki dopiero niedawno. Docelowe ciśnienie ustala się empirycznie, biorąc pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka występujące u danego pacjenta i podobnie jak tolerancyjny poziom zapalenia ocznego, nie powinno działać uszkadzająco na gałkę oczną.
„Ciśnienie docelowe” jest zawsze poniżej tolerancji, a jego identyfikacja i kontrola są wynikiem szczegółowego badania konkretnego pacjenta.
Aby określić ciśnienie docelowe, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, które mają wpływ na ciśnienie tolerowane: wiek pacjenta, ciśnienie krwi w tętnicy ramiennej, stopień zaawansowania jaskry, przednio-tylny wymiar gałki ocznej i centralną grubość rogówki. Ważne jest również, aby wziąć pod uwagę ciśnienie perfuzji oka. Aby zapewnić odpowiedni przepływ krwi w oku, różnica między rozkurczowym ciśnieniem krwi a IOP musi wynosić co najmniej 50 mmHg. st W codziennej praktyce przyjmuje się, że aby osiągnąć docelowe ciśnienie w I-II stopniu jaskry, stopień obniżenia IOP powinien wynosić około 20-30% wartości początkowej, w III stopniu - 40% (tab. 8).
– – –
Dodatkowe informacje na temat hydrodynamiki oka można uzyskać za pomocą badań tonograficznych, przy czym największe znaczenie mają:
Dane dotyczące poziomu IOP (normalne P0 – od 10 do 21 mm Hg);
współczynnik łatwości odpływu (norma C=0,15-0,6 mm3/min·mmHg; dla pacjentów powyżej 50. roku życia – powyżej 0,13);
Minimalna objętość cieczy wodnistej (norma F=2,0-4,5 mm3/min);
Współczynnik Beckera (standard KB100).
Badanie grubości rogówki pozwala na dokładniejszą interpretację danych tonometrycznych oka. W oczach zdrowych grubość rogówki jest bardzo zróżnicowana, najczęściej 521-560 µm, średnia wartość wynosi 555 µm. Dane tonometryczne w oczach z rogówką o grubości środkowej większej niż 580 µm należy skorygować w dół (rzeczywiste IOP jest niższy od uzyskanych danych) Tonometryczny poziom IOP (Pt) 26–28 mm Hg. w takim ujęciu w wielu przypadkach można to uznać za wariant normy. Pacjenci z centralnym wskaźnikiem gotowości mniejszym niż 520 µm wymagają korekty wskaźników tonometrycznych w górę (rzeczywiste IOP jest wyższe od uzyskanych danych, to samo można zastosować u pacjentów z krótkowzrocznością powyżej 6 D).
Pacjenci z ustalonymi czynnikami ryzyka wymagają badań przynajmniej raz na 3 miesiące.
Badania biomikroskopowe
Spojówka W przypadku podejrzenia jaskry pierwotnej otwartego kąta, w jej początkowej i zaawansowanej fazie, przy wyrównanym i subkompensowanym IOP, stan spojówki najczęściej pozostaje niezmieniony. W zaawansowanym stadium lub przy utrzymującym się wzroście bólu ocznego możliwe jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej wstrzyknięcia zastoinowego, charakterystycznego dla utrzymującego się wzrostu bólu ocznego w jaskrze, z rzęskami, które występują podczas zapalenia rogówki i naczyniówki (z rzęskami i mieszane zastrzyki, dominuje lokalizacja okołorogówkowa i niebieskawy odcień przekrwienia).
W zaawansowanych i zaawansowanych stadiach POAG możliwe jest lejkowate poszerzenie i krętość przednich tętnic rzęskowych bezpośrednio przed miejscem perforacji twardówki (objaw Remizowa-Armeeva lub objaw kobry). Wyraźne wstrzyknięcie przednich tętnic rzęskowych z rozwojem późniejszego przekrwienia kompensacyjnego całego układu naczyniowego spojówki opuszkowej jest charakterystyczne dla gwałtownego wzrostu bólu ocznego (ostry / podostry atak jaskry).
Jaskra charakteryzuje się tworzeniem małych gałęzi naczyniowych otaczających rąbek i wrastających do strefy beznaczyniowej.
W przypadku stosowania poduszek filtracyjnych (po zabiegach chirurgicznych) należy zwrócić uwagę na ich szerokość, wysokość, grubość ścianek, stopień unaczynienia oraz zmiany torbielowate.
Rogówka Jeśli podejrzewa się jaskrę pierwotną otwartego kąta, w jej początkowej i zaawansowanej fazie, przy skompensowanym i subkompensowanym IOP, stan rogówki najczęściej pozostaje niezmieniony.
Wymienione poniżej zmiany patologiczne w śródbłonku rogówki mogą być oznaką różnych, w tym wtórnych, postaci jaskry:
– wrzeciono Krukenberga (nagromadzenie na śródbłonku rogówki, głównie w jej środkowej części, pigmentu z tęczówki w postaci pionowej kolumny) występuje w zespole dyspersji pigmentu i jaskrze barwnikowej;
– złogi pseudoeksfoliacji (kompleksy białkowe) w zespole pseudoeksfoliacji i jaskrze rzekomej złuszczającej stwierdza się na śródbłonku rogówki, a także na torebce i aparacie więzadłowym soczewki, w okolicy brzegu źrenicowego tęczówki i kąt komory przedniej.
– powierzchowna epiteliopatia może być objawem zespołu „suchego oka”, który rozwija się z wiekiem u 30–91% (u mężczyzn u 45,7%, u kobiet u 56,9%), narasta wraz z wiekiem, liczbą stosowanych leków i czasem trwania z POAG. .
Komora przednia Zwykle w obszarze źrenicy głębokość komory przedniej wynosi 2,75–3,5 mm. W zależności od głębokości wyróżnia się: komorę głęboką (w przypadku pseudofakii, wysokiej krótkowzroczności), komorę średnią oraz płytką lub szczelinową w przypadku jaskry z zamkniętym kątem;
może również brakować komory przedniej.
Należy zwrócić uwagę na jednolitość jego głębokości. Głęboka komora pośrodku i płytka na obrzeżach może być oznaką bloku źrenic spowodowanego zrostami tylnymi. Konieczne jest także przeprowadzenie oceny porównawczej głębokości komór w obu oczach.
Pośrednią ocenę szerokości kąta komory przedniej przeprowadza się metodą Van Herika:
za lampą szczelinową wąska szczelina światła oświetla obwód rogówki pod kątem 60°, jak najbliżej rąbka. Z reguły badanie rozpoczyna się od naświetlenia nieprzezroczystego obszaru rąbka, płynnie przesuwając szczelinę świetlną w stronę rogówki, aż na obwodzie tęczówki pojawi się pasek światła. Wizualny jest pas świetlny odcinka optycznego rogówki, pasek światła na powierzchni tęczówki oraz odległość od wewnętrznej powierzchni rogówki do tęczówki.
Szerokość kąta komory przedniej ocenia się na podstawie stosunku grubości przekroju optycznego rogówki (OSC) do odległości rogówka-tęczówka (CRR). Badanie to pozwala na pośrednią ocenę SPC i nie może stanowić alternatywy dla gonioskopii (tab. 9).
– – –
Tęczówka Badanie przeprowadza się do momentu rozszerzenia źrenicy. Zwróć uwagę na heterochromię, zanik zrębu i brzegu źrenic tęczówki, defekty transiluminacji, zanik sektorowy, nowotwory barwnikowe i złogi pseudoeksfoliacyjne, obecność sieci małych nowo powstałych naczyń na powierzchni tęczówki lub wzdłuż krawędzi źrenica, obecność kolobomy podstawnej, ślady irydektomii laserowej.
Stopień pigmentacji Charakterystyczne nagromadzenia pigmentu rozproszonego na powierzchni tęczówki w jaskrze znajdują się głęboko w kryptach tęczówki, szczególnie bliżej jej nasady. W zespole dyspersji pigmentu zmiany te występują w młodszym wieku. Stopień zniszczenia granicy pigmentowej krawędzi źrenicy tęczówki i rozpylenie pigmentu na powierzchnię tęczówki może służyć jako pośrednia ocena czasu trwania i stopnia nasilenia zapalenia ocznego. Objawy zaniku zrębu tęczówki są zwykle wykrywane dopiero w bardziej zaawansowanych stadiach choroby.
Złogi pseudoeksfoliacji wzdłuż brzegu źrenicy tęczówki i na torebce przedniej soczewki wskazują na obecność zespołu pseudoeksfoliacji lub jaskry pseudoeksfoliacyjnej. Zmiany w kształcie źrenicy są możliwe w przypadku jaskry wtórnej, a także po ostrym ataku jaskry (w obecności zaniku sektorowego tęczówki).
Podczas badania źrenicy należy wziąć pod uwagę, że jej wielkość może ulec zmianie pod wpływem terapii miejscowej. Zatem zwężenie źrenic wywołane lekami wskazuje na stosowanie miotyków.
Soczewka Biomikroskopia soczewki jest najbardziej pouczająca w stanie rozszerzenia źrenic.
Oprócz przezroczystości, wielkości i kształtu odnotowuje się złogi pseudoeksfoliacyjne, nagromadzenia pigmentu, fakodonezę, podwichnięcie i zwichnięcie soczewki.
Gonioskopia Wyróżnia się następujące strefy identyfikacyjne UPC:
1. Przedni pierścień ograniczający Schwalbe, okrągły pierścień, jest miejscem zakończenia błony Descemeta i odpowiada obszarowi rąbka; Różni się od sąsiadującej tkanki rogówki bielszym kolorem i mniejszym stopniem przezroczystości.
2. Wcięcie to wąski rowek stanowiący granicę pomiędzy przednim pierścieniem ograniczającym Schwalbe a następną strefą beleczek rogówkowo-twardówkowych.
3. Beleczka rogówkowo-twardówkowa - półprzezroczysty trójkątny pryzmatyczny pasek o różnym kolorze, przeważnie jasnoszarym, żółtawym do białego. Stopień zmętnienia beleczkowania może się różnić w zależności od wieku lub choroby oczu.
4. Kanał Schlemma (zatoka twardówkowa) pojawia się jako szary cień leżący mniej więcej pośrodku beleczki i jest bardziej widoczny, gdy szczelina jest wąska. Kiedy krew przedostaje się do CC, świeci się na czerwono. Zjawisko to jest możliwe, gdy ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych wzrasta powyżej poziomu bólu ocznego, częściej w przypadku ucisku żył nadtwardówkowych przez część dotykową gonioskopu. Obserwuje się to również przy hipotonii oka i patologicznym wzroście ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych (zespolenie szyjno-jamiste, zespół Sturge'a-Webera).
5. Ostroga twardówkowa lub tylny pierścień ograniczający Schwalbe ma wygląd jasnobiałego paska, służy jako miejsce przyczepu do twardówki ciała rzęskowego i ogranicza od tyłu kanał Schlemma; Obszar ten otrzymał nazwę ostrogi twardówkowej, ponieważ na przekrojach histologicznych twardówka w tym obszarze faktycznie wygląda jak trójkąt, przypominający kształtem ostrogę.
6. Pasek (wstążka) ciała rzęskowego jest koloru szarobrązowego, lekko błyszczący. Z wiekiem, a także przy jaskrze, staje się matowoszara, luźna i węższa.
Ponadto można na nim zaobserwować także patologiczne złogi w postaci pigmentu i złuszczania naskórka.
7. Obwód korzenia tęczówki. U nasady tęczówki tworzą się dwa lub trzy okrągłe fałdy. Ostatni fałd (bruzda Fuchsa) to obwodowa część nasady tęczówki. Zwykle okrągłe fałdy są mniej lub bardziej wyraźne, czasami mogą być nieobecne. W normalnych warunkach obwód korzenia tęczówki zajmuje inne położenie w stosunku do ściany rogówkowo-twardówkowej: może znajdować się bezpośrednio naprzeciw ostrogi, naprzeciw SC i naprzeciw przedniego pierścienia ograniczającego Schwalbe.
U niektórych osób można zobaczyć cienkie włókna więzadła piersiowego biegnące przez pas ciała rzęskowego. Składa się z włókien tęczówki, które rozciągają się od korzenia do beleczki, mniej więcej w obszarze ostrogi twardówki i docierają do obszaru SC.
Jeśli więzadło piersiowe nie jest objawem patologicznym, wówczas w jaskrze pierwotnej i wtórnej obserwuje się powstawanie goniosynechii lub zrostu przedniego w obszarze UPC i może być związane z procesami zapalnymi. Można zaobserwować przyleganie korzenia tęczówki do pasma ciała rzęskowego, ostrogi twardówki, beleczki, pierścienia Schwalbe i rogówki. W zależności od tego goniosynechia dzieli się na rzęskową, beleczkową i rogówkową. W porównaniu z więzadłem pektynowym goniosynechie są zwykle gęstsze, szersze i mogą częściowo zakrywać kąt tęczówkowo-rogówkowy.
Kształty kąta komory przedniej. Szerokość UPC zależy od odległości korzenia tęczówki od przedniego pierścienia ograniczającego Schwalbe (wejście do zatoki kątowej), a także od względnego położenia korzenia tęczówki i ściany rogówkowo-twardówkowej.
Przy określaniu kształtu UPC konieczne jest zastosowanie wąskiej szczeliny, starając się uzyskać przekrój optyczny tkanek tworzących kąt. W tym przypadku można zaobserwować, jak padająca wiązka światła rozszczepia się w obszarze wcięcia, tworząc tzw. widełki. O kształcie kąta decyduje stopień pokrycia przez tęczówkę stref identyfikacyjnych kąta oraz stopień odległości nasady tęczówki od rozwidlenia.
Z tej ostatniej funkcji warto korzystać w przypadkach, gdy strefy identyfikacji są niejasno wyrażone lub zamazane. Należy zaznaczyć, że prawidłowa ocena szerokości UPC podczas gonioskopii jest możliwa tylko wtedy, gdy pacjent patrzy na wprost, a gonioskop znajduje się pośrodku rogówki. Zmieniając położenie oka lub nachylenie gonioskopu, wszystkie strefy identyfikacyjne można zobaczyć nawet pod wąskim kątem.
Aby ocenić stopień szerokości UPC, schemat Van Beuningena stał się powszechny w okulistyce domowej (Tabela 10).
Tabela 10 Klasyfikacja CPC według gradacji Van Beuningena Szerokość CPC, Dostępność stref kątowych do kontroli stopni CPC.
Szeroki Wszystkie strefy są widoczne, korzeń tęczówki znajduje się na najbardziej tylnych granicach ciała rzęskowego Średni Korzeń tęczówki znajduje się na poziomie środkowej lub przedniej 20–45 części ciała rzęskowego Wąski Ciało rzęskowe i czasami ostroga twardówki nie są widoczne, korzeń tęczówki znajduje się na poziomie przednich części ostrogi twardówkowej, kontrola kanał Schlemma jest niedrożny Szczelinowaty 5–10 Korzeń tęczówki wystaje na poziom przedniej części beleczki, kanał Schlemma jest niedostępne do kontroli Zamknięte Korzeń tęczówki przylega do pierścienia granicznego Schwalbe lub rogówki Szeroki lub otwarty kąt w postaci bruzdy lub tępego dzioba - widoczne są wszystkie powyższe strefy identyfikacyjne. Pas ciała rzęskowego zwykle wydaje się szeroki. Szerokie UPC występuje częściej w krótkowzroczności i bezdechu.
Kąt średniej szerokości w kształcie tępego lub ostrego dzioba - powyższe formacje są widoczne bez przedniej części ciała rzęskowego, którego pas jest prawie całkowicie przykryty nasadzie tęczówki. Większość strefy beleczkowej jest otwarta. Kąt średniej szerokości jest znacznie bardziej powszechny niż inne kształty.
Wąski róg. W obecności wąskiego kąta strefy identyfikacji można zobaczyć tylko do ostrogi twardówki. Pasek ciała rzęskowego i ostroga twardówki są przykryte przez korzeń tęczówki. Czasami strefa beleczki rogówkowo-twardówkowej jest częściowo pokryta. Wąski kąt najczęściej obserwuje się u pacjentów z refrakcją hipermetropową.
Zamknięty kącik. Kąt zamknięty charakteryzuje się tym, że tęczówka obejmuje wszystkie swoje strefy i przylega do przedniego pierścienia granicznego Schwalbe. W tym przypadku korzeń tęczówki dotyka miejsca, w którym rozdziela się wiązka światła - widelec, ten ostatni niejako spoczywa na tkance tęczówki. Zamknięta forma kąta jest patologiczna i występuje podczas ostrego ataku jaskry, w przypadku zablokowania stref kąta przez guz tęczówki itp. Często podczas badania wąskiego lub zamkniętego UPC należy podjąć decyzję czy jego blokada ma charakter funkcjonalny czy organiczny.
Ważnym sygnałem diagnostycznym jest stopień pigmentacji kanału Schlemma i beleczek, który powstaje w wyniku sedymentacji ziaren barwnika przedostających się do cieczy wodnistej z nabłonka barwnikowego tęczówki i ciała rzęskowego.
Intensywność pigmentacji wzrasta wraz z wiekiem i jest bardziej widoczna u osób o gęstej pigmentacji tęczówek. Często osadzanie się pigmentu ma charakter segmentowy, z dominującą lokalizacją w dolnym sektorze.
Kiedy pigment gromadzi się w samym kanale Schlemma, mówi się o endogennym lub wewnętrznym charakterze pigmentacji. W tym przypadku pigment jest widoczny jako jednolity jasnobrązowy pasek znajdujący się wewnątrz kanału. Kiedy pigment osadza się na samej beleczce z komory przedniej (pigmentacja egzogenna lub zewnętrzna), zauważa się lekko wystający ciemnobrązowy lub czarny łańcuch pigmentowy (linia Sampoalesiego). Połączenie obu rodzajów pigmentacji mówi o jej mieszanym charakterze.
AP Niestierow sugeruje ocenę stopnia pigmentacji aparatu beleczkowego w punktach od 0 do 4 (tabela 11).
Tabela 11 Charakterystyka pigmentacji beleczkowej Gradacja (punkty) Charakterystyka Brak pigmentu w beleczce Słaba pigmentacja w tylnej części beleczki Intensywna pigmentacja w tylnej części beleczki Intensywna pigmentacja całej strefy beleczki Intensywna pigmentacja wszystkich struktur w odcinku przednim ściana AC W oczach zdrowych pigmentacja częściej pojawia się w wieku średnim i starszym, a jej nasilenie w danej skali ocenia się na 1–2 punkty.
Zwykle w UPC można czasami znaleźć naczynia krwionośne, które należy odróżnić od nowo powstałych naczyń, które zawsze są oznaką patologii.
Badanie gonioskopowe z kompresją rogówki (test Forbesa) pozwala określić, w jakim stopniu korzeń tęczówki jest umocowany w strefie filtrującej i w jakim stopniu można go repozycjonować. Test Forbesa można wykonać w ramach rutynowej gonioskopii przy użyciu gonioskopu bez części dotykowej. Jeśli zrosty nie są wyraźnie wyrażone, wówczas gdy korzeń tęczówki cofa się, otwiera się większość strefy filtrowania; jeśli zrosty są rozległe, wówczas wychylenie korzenia jest nieznaczne lub nieobecne.
Badania USG Badania USG (USG) oka (A-, B-scan) pozwalają na ocenę stanu struktur wewnętrznych oka (topologia, wielkość, gęstość błon, ciała szklistego, soczewki itp.), co jest szczególnie ważne w nieprzezroczystych ośrodkach refrakcyjnych.
Metoda biomikroskopii ultradźwiękowej (UBM) umożliwia szczegółową echowizualizację, jakościową i ilościową ocenę zależności przestrzennych elementów strukturalnych przedniego odcinka oka (rogówka, komora przednia i tylna oka, ciało rzęskowe, tęczówka, soczewka), jak również a także chirurgicznie utworzone drogi odpływu po operacjach przeciwjaskrowych.
Badanie dna oka Najbardziej optymalną metodą określenia zmian w strukturze tarczy wzrokowej i RNFL jest stereoskopia:
Oftalmoskopia pośrednia przy użyciu lampy szczelinowej z soczewkami 60, 78 lub 90 D;
Oftalmoskopia bezpośrednia przy lampie szczelinowej przez środkową część soczewki Goldmanna lub Van Beuningena.
Przed badaniem, w celu zwiększenia efektywności badania, należy rozszerzyć źrenice krótko działającymi lekami rozszerzającymi źrenice (tropikamid, cyklopentolan, fenylefryna). Przeciwwskazaniem do rozszerzenia źrenic jest zamknięty kąt komory przedniej, ostry atak jaskry lub wcześniejszy atak w drugim oku. W takich przypadkach rozszerzenie źrenic jest możliwe po irydektomii laserowej lub podczas stosowania ogólnoustrojowych leków moczopędnych.
Podczas badania tarczy wzrokowej pod kątem podejrzenia jaskry i POAG konieczne jest przeprowadzenie ilościowej i jakościowej oceny parametrów.
Ilościowa ocena tarczy nerwu wzrokowego:
rozmiar dysku optycznego;
stosunek wykopu do dysku (E/D);
Stosunek NRP do dysku.
Ocena jakościowa tarczy nerwu wzrokowego:
kształt, wysokość, kolor obręczy neurosiatkówkowej (NRR), jej brak (wgłębienie brzeżne) lub tendencja do ścieńczenia;
odbarwienie zanikowych obszarów tarczy wzrokowej;
krwotoki na powierzchni tarczy wzrokowej;
przesunięcie i odsłonięcie wiązki naczyniowej;
charakterystyka zaniku okołobrodawkowego;
warstwa włókien nerwowych siatkówki (RNFL).
Ilościowa ocena tarczy wzrokowej Pojedyncze badanie tarczy wzrokowej zwykle nie pozwala na wyciągnięcie ostatecznych wniosków na temat obecności lub braku zmian jaskrowych ze względu na dużą zmienność jej budowy i cech związanych z wiekiem.
Rozmiar dysku optycznego. Średnie rozmiary tarczy optycznej mieszczą się w przedziale od 1,9 do 2,8 mm2. Dyski o powierzchni mniejszej niż 1,5 mm2 są uważane za małe rozmiary tarcz optycznych, dyski o powierzchni mniejszej niż 1,5 mm2 są uważane za średnie, od 1,51 do 2,5 mm2 za średnie, a duże te mają 2,51 mm2.
W przypadku krótkowzroczności może nieznacznie wzrosnąć (o 1,2 ± 0,15%) na każdą dioptrię ametropii. Im więcej DZN, tym więcej E/D i NRP. Duże zagłębienie w dużym dysku wzrokowym może mieć charakter fizjologiczny, natomiast małe zagłębienie w bardzo małym dysku wzrokowym może wskazywać na jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego. W tym przypadku diagnostyka okulistyczna jest szczególnie trudna.
Stosunek E/D. Zazwyczaj fizjologiczne zagłębienie tarczy wzrokowej ma kształt poziomo-owalny: średnica pozioma jest o około 8% dłuższa niż średnica pionowa.
Zwiększone wykopy fizjologiczne przy dużym rozmiarze dysku często mają zaokrąglony kształt. Zwykle zagłębienie w obu oczach jest symetryczne. Ponadto w 96% przypadków stosunek E/D mieści się w granicach 0,2 DD. Jaskra charakteryzuje się zmianami zanikowymi tarczy wzrokowej, objawiającymi się odbarwieniem (blednięciem) obszarów zanikowych tarczy, rozszerzeniem i deformacją jej wykopu. W początkowej fazie jaskry nie ma wyraźnych różnic pomiędzy wykopaniem fizjologicznym i jaskrowym. Należy jednak wziąć pod uwagę, że wielkość E/D od 0,0 do 0,3 należy zaliczyć do rozmiarów normalnych, od 0,4 do 0,6 do grupy względnego wzrostu w zakresie zmian związanych z wiekiem dla osób powyżej 50. roku życia, a więcej niż 0,6 – do grupy o podwyższonym ryzyku rozwoju zaniku jaskrowego.
Rozszerzanie wykopu w jaskrze zwykle występuje we wszystkich kierunkach, ale najczęściej w kierunku pionowym z powodu przerzedzenia IRP w górnych i dolnych sektorach tarczy wzrokowej, co jest związane ze specyfiką płytki sitowej.
Zwykle głębokość wykopu zależy od obszaru wykopu i pośrednio od wielkości dysku. W jaskrze głębokość wykopu zależy od poziomu IOP i rodzaju jaskry. Najgłębsze wgłębienia obserwuje się w oczach z wysokim poziomem IOP.
Płytkie, szerokie zagłębienia w oczach występują w przypadku POAG w połączeniu z wysoką krótkowzrocznością oraz w związanej z wiekiem (starczej) postaci POAG. Na dnie głębokiego wykopu widać szarawe kropki - dziury w blasze sitowej twardówki. Zwykle głębokie wykopy są rzadkie, a blaszka sitowa jest widoczna tylko w jej środkowej części. Na jaskrowy charakter wykopu wskazuje odsłonięcie blaszki sitowej w górnej i dolnej strefie wykopu. Podczas badania pacjenta z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym należy kierować się zasadą: im większy wykop, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia jaskry.
Ocena jakościowa tarczy nerwu wzrokowego Ryc. 1.Ocena tarczy optycznej według reguły I.S.N.T.
Ryż. 2. Szkice tarczy wzrokowej do obserwacji dynamicznej.Kształt obręczy neurosiatkówkowej (NRG). Aby ocenić stan NPR, konieczna jest znajomość normalnej szerokości obręczy neurosiatkówkowej w poszczególnych segmentach.
Zgodnie z międzynarodową zasadą I.S.N.T. (ryc. 1), co pozwala określić względny rozmiar paska w różnych obszarach otaczających dysk, najszerszą strefą tarczy wzrokowej jest strefa dolna, a następnie w kolejności malejącej górna, nosowa i skroniowa (dolna ( Gorszy) górny (wyższy) nosowy (nosowy) skroniowy (skroniowy), zasada I.S.N.T.). Odstępstwo od tej zasady („skośny” sygnał wyjściowy i wada refrakcji od -6,0 do + 6,0 dioptrii) implikuje dalsze badania i niekoniecznie wskazuje na obecność jaskry.
Wraz z rozwojem POAG stopniowo zmniejsza się szerokość pasa neurosiatkówkowego, który może być jednolity na całym obwodzie, miejscowo brzeżny lub łączony. Aby udokumentować stan tarczy wzrokowej, wygodnie jest posłużyć się schematycznymi rysunkami - oftalmoskopią ze szkicem (ryc. 2).
Kolor paska. Jaskra charakteryzuje się zmianami zanikowymi w tarczy wzrokowej.
Klinicznie objawiają się odbarwieniem (blednięciem) obszarów NPC, najczęściej w strefie skroniowej. W początkowej fazie jaskry nie ma wyraźnych różnic pomiędzy wykopem fizjologicznym a jaskrowym. Bladość całego pasma neurosiatkówkowego może być neurologicznym objawem choroby.
Warstwa włókien nerwowych siatkówki (RNFL) jest lepiej widoczna, gdy stosuje się filtry wolne od czerwieni lub filtry niebieskie. U zdrowych oczu naczynia siatkówki są zanurzone w RNFL. Im grubszy RNFL (zdrowszy), tym jaśniejsze zabarwienie tła dna oka.
Z wiekiem RNFL staje się mniej widoczny, dlatego może nie być widoczny u wszystkich pacjentów. W niektórych przypadkach stan RNFL można określić na podstawie przejrzystości konturów naczyń, widoczności naczyń siatkówki - ściany naczyń krwionośnych wyglądają bardzo wyraźnie na tle matowej siatkówki, co wskazuje na przerzedzenie RNFL. Miejscowe defekty można rozpoznać po ciemnych, łukowatych paskach rozpoczynających się na głowie nerwu wzrokowego, szerszych niż naczynia siatkówki. Równomierne ścieńczenie RNFL objawia się zmniejszeniem jasności/gęstości prążków, dno staje się ciemniejsze, następuje utrata fałdowania, a naczynia wystają jeszcze bardziej. Ponieważ takie zmiany są rzadkie u zdrowych osób w tej samej grupie wiekowej, z reguły wskazuje to na patologię.
Zanik okołobrodawkowy to przerzedzenie/zniszczenie tkanki naczyniowo-siatkówkowej wokół tarczy wzrokowej. W jaskrze częstość występowania zaniku okołobrodawkowego jest większa, szczególnie po stronie nosowej przestrzeni okołobrodawkowej. Najbardziej rozległy obszar zaniku odpowiada miejscu największego przerzedzenia obręczy dysku.
Zaniku nie należy uważać za objaw diagnostyczny, gdyż może on występować normalnie, jednakże rozległy lub otaczający cały dysk zanik, niezgodny z oczekiwanym na podstawie wieku lub stopnia krótkowzroczności, może wskazywać na patologię.
Duże znaczenie kliniczne i prognostyczne w POAG ma strefa beta (strefa zaniku położona bliżej tarczy wzrokowej) i jej dynamika.U chorych na jaskrę krwotoki stwierdza się z częstością do 0-40% przypadków.
Obecność krwotoków świadczy o uszkodzeniu niedokrwiennym i reperfuzyjnym, a co za tym idzie o niekorzystnym przebiegu procesu patologicznego. Częściej występują w jaskrze normalnego ciśnienia. Ważne jest, aby zanotować lokalizację krwotoków i podczas kolejnych badań monitorować, czy nie zniknęły. Obecność krwotoków na głowie nerwu wzrokowego może wskazywać na postęp jaskry. Krwotoki nie są trwałe, utrzymują się od 2 do 35 tygodni (przeciętnie ustępują po 10,5 tygodniach) i mogą nie pojawiać się podczas większości badań.
Należy pamiętać, że większość powyższych objawów sama w sobie nie wystarczy do postawienia prawidłowej diagnozy. Prawidłową decyzję można podjąć jedynie po kompleksowej ocenie stanu tarczy wzrokowej i siatkówki okołobrodawkowej. Aby udokumentować stan tarczy wzrokowej i RNFL, wygodnie jest używać kolorowych fotografii, a w przypadku braku kamery dna oka można skorzystać ze schematycznych rysunków (oftalmoskopia ze szkicowaniem).
Oprócz klinicznych metod badania tarczy wzrokowej i RNFL, obecnie coraz częściej stosuje się metody pozwalające na jakościową i ilościową ocenę jej struktury morfometrycznej.
Obejmują one:
Konfokalna laserowa oftalmoskopia skaningowa (retinotomografia Heidelberga, HRT);
Polarymetria laserowa z funkcją kompensacji rogówki (GDx VCC);
Optyczna tomografia koherentna (OCT).
Retinotomografia Heidelberga to technologia uzyskiwania realistycznych obrazów o wysokiej rozdzielczości, oparta na metodzie skanowania tkanki specjalnie skupioną wiązką lasera. Retinotomografy wyposażone są w programy komputerowe ułatwiające akwizycję obrazów, generowanie i przechowywanie baz danych, rekonstrukcję oraz analizę ilościową. Zaletą HRT jest możliwość dynamicznego monitorowania zachodzących zmian zwyrodnieniowych tarczy nerwu wzrokowego oraz precyzyjne pozycjonowanie uszkodzeń, co potwierdzają dane z analizy wektorowej i analizy zmian topograficznych.
Polarymetria laserowa umożliwia jakościową i ilościową ocenę stanu neuropatii jaskrowej, objętości RAA i grubości RNFL w obszarze tarczy nerwu wzrokowego w czasie.
Optyczna tomografia koherentna to technologia wykorzystywana do badania przyżyciowej morfologii przedniego i tylnego odcinka oka. Pozwala na identyfikację, rejestrację i ocenę stanu siatkówki, nerwu wzrokowego, a także pomiar grubości i określenie stanu warstw rogówki, badanie stanu tęczówki i UPC u pacjentów z jaskrą.
Należy podkreślić, że danych uzyskanych za pomocą tych narzędzi nie należy interpretować jako ostatecznej diagnozy. Rozpoznanie należy postawić, biorąc pod uwagę wszystkie dane kliniczne, takie jak stan dysku, pole widzenia, ciśnienie wewnątrzgałkowe, wiek i wywiad rodzinny. Jednocześnie jednak potwierdzone pogorszenie stanu tarczy nerwu wzrokowego jest ważnym prognostycznym sygnałem progresji jaskry.
Badanie pola widzenia Pole widzenia to obszar przestrzeni postrzegany przez oko za pomocą nieruchomego spojrzenia. Perymetria to metoda badania pola widzenia za pomocą bodźców ruchomych (perymetria kinetyczna) lub bodźców stacjonarnych (perymetria statyczna).
Perymetria kinetyczna Jej głównym celem jest badanie peryferyjnych granic pola widzenia, choć w pewnym stopniu możliwa jest także identyfikacja dużych obszarów całkowitej lub częściowej utraty światłoczułości (mroczki bezwzględne i względne), w szczególności określenie granic ślepy punkt. Badanie przeprowadza się sekwencyjnie w kilku, częściej w 8 meridianach, płynnie przesuwając obiekt badany po powierzchni obwodu od obwodu do środka aż do chwili, gdy badany to zauważy (lub od środka do obwodu do momentu gdy podmiot przestaje to widzieć, co jednak uważa się za mniej trafne).
Obecnie u chorych na jaskrę perymetria kinetyczna ma ograniczoną wartość, zapewniając głównie kontrolę stanu granic pola widzenia. Jest to wystarczające do diagnozowania i monitorowania pacjentów w zaawansowanych i zaawansowanych stadiach POAG. W przypadku podejrzenia jaskry i w początkowej fazie choroby metoda nie ma wartości diagnostycznej i jest znacznie gorsza od perymetrii statycznej, która jest bardziej pouczająca.
Perymetria statyczna Metoda ilościowej perymetrii statycznej polega na określeniu światłoczułości w różnych częściach pola widzenia za pomocą nieruchomych obiektów o zmiennej jasności. Badanie przeprowadza się przy użyciu narzędzi komputerowych zapewniających prowadzenie badania w trybie półautomatycznym; Tej modyfikacji metody nadano nazwę komputerową lub statyczną perymetrią automatyczną (SAP).
W przypadku jaskry standardowo stosuje się programy przesiewowe i progowe do badania centralnego obszaru pola widzenia (podobnie jak 30-2 lub 24-2 na obwodzie Humphreya lub program 32 lub G1 na obwodzie Octopus).
Ocena wyników Schematy z wydrukowanymi liczbami pokazują ilościowe wskaźniki wrażliwości na światło i ich odchylenia od normy wiekowej: im mniejsze prawdopodobieństwo odchylenia, tym intensywniejsze cieniowanie odpowiedniego symbolu. Oprócz wykresów wydruki zawierają także szereg wskaźników zbiorczych (indeksów), które dają ogólną ilościową charakterystykę stanu centralnego pola widzenia.
1. MD – średnie odchylenie – odzwierciedla średni spadek światłoczułości.
2. PSD – odchylenie standardowe wzoru (wzór odchylenia standardowego) / LV – wariancja straty (rozproszenie utraty światłoczułości) – charakteryzuje nasilenie lokalnych defektów.
3. SF – fluktuacja krótkotrwała (fluktuacje krótkoterminowe, tylko Humphrey) – wskazuje na stabilność (powtarzalność) pomiarów światłoczułości w punktach sprawdzanych dwukrotnie w trakcie badań. Za oznakę niewiarygodności uzyskanych wyników uważa się wartość SF7,0 dB.
4. CPSD – skorygowane PSD/CLV – skorygowane LV – PSD/LV wartości statycznej perymetrii automatycznej skorygowane z uwzględnieniem wielkości wahań krótkotrwałych.
W miarę postępu jaskry w okolicy położonej 10–20° od punktu fiksacji (tzw. strefa Bjerrum) pojawiają się charakterystyczne ubytki w postaci mroczków ogniskowych lub łukowatych, które mogą łączyć się z plamką ślepą.
Nieco rzadziej dochodzi do izolowanego powiększenia się plamki martwej lub małych mroczków w promieniu 10° od punktu fiksacji. Można zaobserwować tzw. krok nosowy, który objawia się mroczkiem w górnonosowych (rzadziej dolnych) częściach centralnego pola widzenia, ściśle ograniczonym przez południk poziomy.
Podobną poziomą granicę często obserwuje się w mroczkach łukowatych w strefie Bjerrum.
Standardowa automatyczna perymetria krótkofalowa (niebieski na żółtym) (SASW) różni się od konwencjonalnej perymetrii jedynie zastosowaniem żółtego koloru tła i niebieskich bodźców, ale umożliwia to funkcjonowanie tzw. niebieskich czopków, a także ścieżki wzrokowe, które należy izolować i oceniać oddzielnie. SACP zapewnia najwcześniejszą detekcję zmian w polu widzenia w jaskrze, ale metoda jest bardzo czuła na patologię refrakcji, zmętnienia ośrodka optycznego oka i dlatego ma nieco mniejszą swoistość.
Technologia perymetrii podwajania częstotliwości (FDT) opiera się na złudzeniu optycznym, że czarno-biała siatka, która przy określonej częstotliwości zmienia kolor czarnych pasków na białe, a białych na czarny, tworzy iluzję dwukrotnie większej liczby pasków.
Stosowane są strategie nadprogowe i progowe. Badanie nadprogowe trwa tylko 35 sekund, a badanie progowe 3,5–4 minuty. Szybkość badania, a także niewielka zależność od rozogniskowania i wielkości źrenicy, pozwalają na zastosowanie metody i urządzenia do badań przesiewowych w kierunku jaskry. Wykazano, że metoda ta jest bardzo czuła i specyficzna w diagnostyce jaskry, a uzyskane wyniki są w dobrej zgodności z danymi konwencjonalnej perymetrii statycznej.
Wystarczająco uzasadniona ocena charakteru zmian w polu widzenia pozwala na porównanie co najmniej trzech, a najlepiej 5–6 kolejnych pomiarów, uwzględniając subiektywizm badania, w tym „efekt uczenia się”. Aby zapewnić możliwość porównania, wszystkie badania powinny być prowadzone ściśle według tego samego programu, najlepiej na tej samej aparaturze. Wskazane jest powtarzanie badań 2 razy w roku, a w przypadku nowo rozpoznanej jaskry (lub wyboru terapii) zaleca się przeprowadzenie badań w ciągu pierwszych dwóch lat obserwacji po 2-3 miesiącach.
6. LECZENIE JASKRY
Warunkiem koniecznym skutecznego leczenia jaskry jest zmniejszenie bólu gałki ocznej i długotrwała stabilizacja docelowego poziomu ciśnienia. IOP można zmniejszyć za pomocą leków, lasera i operacji. W zdecydowanej większości przypadków leczenie rozpoczyna się od miejscowego stosowania leków hipotensyjnych (tab. 12). Jednak kompleksowa terapia jaskry powinna obejmować dwa obszary:Normalizacja poszczególnych IOP;
Terapia neuroprotekcyjna poprawiająca przepływ krwi w oku.
Dodatkowo, ze względu na współistnienie zespołu suchego oka u pacjentów z jaskrą, którzy od dawna otrzymują leczenie miejscowe w postaci kropli, wskazane jest zastosowanie terapii zastępczej łez.
Ogólne zasady wyboru miejscowego leczenia hipotensyjnego
1. Przed leczeniem ustala się szacunkowe ciśnienie docelowe, biorąc pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka występujące u danego pacjenta.
2. Przy wyborze leku należy ocenić wpływ przepisanego schematu leczenia hipotensyjnego na każde oko pacjenta osobno.
3. Leczenie rozpoczyna się od monoterapii lekiem pierwszego wyboru. Jeżeli jest nieskuteczny lub źle tolerowany przez pacjenta, lek ten zostaje zastąpiony innym lekiem z innej grupy farmakologicznej lub przechodzi na terapię skojarzoną.
4. Prowadząc terapię skojarzoną, nie należy stosować jednocześnie więcej niż dwóch leków; Preferowane jest stosowanie leków w postaci stałych kombinacji.
5. Prowadząc terapię skojarzoną nie należy stosować leków należących do tej samej grupy farmakologicznej (nie można np. łączyć dwóch różnych
Bloker adrenergiczny lub dwie różne prostaglandyny).
6. Regularnie sprawdza się adekwatność uzyskanego efektu hipotensyjnego, badając stan tarczy wzrokowej i funkcje wzrokowe.
7. Oceniając narażenie na lek należy wziąć pod uwagę:
Rodzaj wpływu na hydrodynamikę oka;
Stopień możliwego spadku poziomu IOP;
Obecność przeciwwskazań do stosowania;
Ruchliwość;
Wymagana częstotliwość użytkowania.
Dwa ostatnie czynniki mogą znacząco pogorszyć jakość życia pacjentów i ostatecznie doprowadzić do nieprzestrzegania zaleconego schematu leczenia, co zmniejsza skuteczność terapii.
8. Przy wyborze leku konieczne jest systematyczne porównywanie uzyskanego ciśnienia tonometrycznego (Pt) z ciśnieniem docelowym. Poziom IOP nie powinien być wyższy niż ciśnienie docelowe.
9. Leczenie prowadzi się przez całe życie pacjenta. Podczas prowadzenia terapii lekowej, aby wykluczyć rozwój tachyfilaksji, zaleca się przeprowadzenie planowej wymiany leków. W tym celu 2–3 razy w roku przez 1–2 miesiące. zmienić terapię, z wyjątkiem terapii prostaglandynami i inhibitorami anhydrazy węglanowej. Zamiana powinna być przeprowadzona na lek należący do innej grupy farmakologicznej.
– – –
Wymagania dotyczące optymalnego leku do leczenia jaskry
1. Skuteczna redukcja poziomów IOP.
2. Utrzymanie poziomu IOP przy niewielkich wahaniach jego wartości w ciągu dnia.
3. Utrzymanie efektu hipotensyjnego przez długi czas (tab. 13).
4. Minimalne reakcje uboczne.
5. Wygodny i prosty schemat dawkowania.
– – –
Leki skojarzone Aby zwiększyć skuteczność leczenia farmakologicznego jaskry i poprawić jakość życia pacjentów, opracowano szereg leków skojarzonych o ustalonym składzie, zawierających substancje, które mając inny mechanizm działania hipotensyjnego, po połączeniu mają działanie addytywne.
Podstawowe założenia terapii skojarzonej W arsenale leków do terapii miejscowej znajdują się formy skojarzone, w skład których wchodzą dwa leki przeciwnadciśnieniowe z różnych grup. Mając różne mechanizmy regulacji napięcia gałki ocznej, wzmacniają się wzajemnie działanie hipotensyjne i są wskazane u pacjentów, u których nie występuje stabilna normalizacja ciśnienia wewnątrzgałkowego podczas monoterapii.
1. Stosowanie miejscowych leków hipotensyjnych jest możliwe w połączeniu ze sobą, a także w połączeniu z leczeniem laserowym i chirurgicznym.
2. Leczenie rozpoczyna się od monoterapii lekami pierwszego wyboru. Jeżeli jest nieskuteczny lub źle tolerowany przez pacjenta, lek ten zastępuje się innym lekiem z innej grupy farmakologicznej. Jeśli pierwszy wybrany lek jest dobrze tolerowany przez pacjenta i ogólnie skuteczny, ale nadal nie wystarcza do osiągnięcia docelowego ciśnienia, a poziom bólu gałki ocznej podlega rewizji, wówczas należy przejść do terapii skojarzonej.
– – –
*wg publikacji.
3. Prowadząc terapię skojarzoną, nie należy stosować jednocześnie więcej niż dwóch leków; Preferowane jest stosowanie leków w postaci stałych kombinacji.
4. Podczas prowadzenia terapii skojarzonej nie należy stosować leków należących do tej samej grupy farmakologicznej.
5. Efekt skojarzonej terapii hipotensyjnej ocenia się na podstawie stopnia obniżenia poziomu IOP.
Najskuteczniejsze połączenie prostaglandyn z nieselektywnymi -blokerami, połączenie z inhibitorami lub -agonistami anhydrazy węglanowej jest nieco gorsze.
W tabeli 14 przedstawiono najczęściej stosowane leki skojarzone i ich szacunkową skuteczność przeciwnadciśnieniową.
Terapia neuroprotekcyjna w jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego Neuroprotekcja polega na ochronie siatkówki i włókien nerwu wzrokowego przed szkodliwym działaniem różnych czynników, przede wszystkim przed niedokrwieniem.
Terapia neuroprotekcyjna ma na celu korygowanie zaburzeń metabolicznych występujących przy jaskrze w głowie nerwu wzrokowego, poprawę miejscowego mikrokrążenia i trofizmu tkankowego oraz normalizację właściwości reologicznych krwi.
Obecnie zwyczajowo rozróżnia się dwie grupy leków neuroprotekcyjnych
– działania bezpośrednie i pośrednie.
Neuroprotektory działające bezpośrednio chronią bezpośrednio neurony siatkówki i włókna nerwu wzrokowego poprzez blokowanie bezpośrednich czynników uszkodzenia komórek, które powodują wzrost stężenia produktów peroksydacji lipidów (LPO) oraz wolnych rodników, jonów Ca++.
Neuroprotektory o działaniu pośrednim, wpływające na różne zaburzenia patofizjologiczne (spadek ciśnienia perfuzyjnego, miażdżyca, zmiany właściwości reologicznych krwi, skurcz naczyń) i zwiększające odporność różnych układów funkcjonalnych na spadek ciśnienia perfuzyjnego w naczyniach oka i niedotlenienie, pośrednio mają działanie ochronne. Podobne działanie wykazują leki poprawiające mikrokrążenie, właściwości reologiczne krwi, obniżające poziom cholesterolu we krwi oraz leki nootropowe.
Terapię neuroprotekcyjną należy zawsze łączyć z aktywnym leczeniem hipotensyjnym (medycznym, laserowym lub chirurgicznym) w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia.
Leki działające bezpośrednio Cortexin to kompleks peptydów izolowanych z kory mózgowej bydła i świń. Cortexin działa tropikalnie na korę mózgową i reguluje metabolizm neuroprzekaźników oraz peroksydację lipidów (LPO) w korze mózgowej, nerwie wzrokowym i neuronach siatkówki.
Retinalamina to kompleks peptydów izolowanych z siatkówki bydła. Dotyczy cytomedyn, które wpływają na odporność komórkową i humoralną, stan układu homeostazy, LPO i inne reakcje obronne organizmu, niezależnie od tego, z jakich narządów i tkanek zostały pozyskane.
Pentahydroksyetynaftochinon (histochrom) - odnosi się do leków, które mogą neutralizować jony żelaza gromadzące się w strefie niedokrwiennej. W obecności jonów żelaza i miedzi powstaje jeden z aktywatorów LPO – rodnik hydroksylowy (HO-) (reakcja Habera-Weissa). Działając jako przechwytywacz wolnych rodników, histochrom poprawia metabolizm energetyczny w tkankach i właściwości reologiczne krwi na tle niedokrwienia.
Etylometylohydroksypirydyna (Mexidol) należy do grupy syntetycznych związków fenolowych, które są synergetami kwasu askorbinowego i tworzą buforowy układ redoks. Pozytywnie wpływa na procesy powstawania energii w komórce, aktywuje wewnątrzkomórkową syntezę białek i kwasów nukleinowych. Aktywując procesy enzymatyczne cyklu Krebsa, lek promuje wykorzystanie glukozy i zwiększa tworzenie ATP. Mexidol poprawia przepływ krwi w strefie niedokrwiennej, ogranicza obszar uszkodzeń niedokrwiennych i stymuluje proces naprawczy. Stabilizuje błony komórkowe krwi i poprawia właściwości reologiczne krwi.
Metyloetylopirydynol (emoksypina) jest analogiem witaminy B6. Podobnie jak witamina B6, jej analogi działają przeciwutleniająco i są skutecznymi inhibitorami rodników hydroksylowych i niezależnej od wapnia fosfodiesterazy, w wyniku czego wzrasta stężenie cAMP w tkankach, co prowadzi do hamowania procesów glikolitycznych. Zmniejszają także agregację płytek krwi, działają fibrynolitycznie, stabilizują błonę erytrocytów, korzystnie wpływają na mikrokrążenie i wpływają na napięcie ścian naczyń.
Leki o działaniu pośrednim stosowane w leczeniu neuroprotekcyjnym w praktyce ogólnej są zalecane w terapii neuroprotekcyjnej POAG na podstawie ograniczonych badań klinicznych przeprowadzonych w Federacji Rosyjskiej.
Najczęściej stosowanymi lekami stosowanymi w neuroprotekcyjnym leczeniu jaskry są pochodne kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Używają pikamilonu, który jest nikotynowym estrem kwasu gamma-aminomasłowego, dzięki czemu ma właściwości zarówno GABA, jak i kwasu nikotynowego. Pikamilon ma działanie nootropowe (poprawiające metabolizm i pracę mózgu) oraz krótkotrwałe działanie rozszerzające naczynia krwionośne.
W leczeniu uszkodzeń nerwu wzrokowego o różnej etiologii, w tym jaskrowej neuropatii wzrokowej, stosuje się syntetyczny analog fragmentu kortykotropiny, lek Semax. Lek usprawnia procesy energetyczne i zwiększa możliwości adaptacyjne, zwiększając odporność na uszkodzenia i niedotlenienie tkanki nerwowej, w tym mózgu. Po wkropleniu do nosa lek dobrze wchłania się do naczyń błony śluzowej. Około 60–70% podanej dawki dostaje się do krążenia ogólnoustrojowego.
Preparaty z miłorzębu japońskiego wspomagają napięcie tętnicze i żylne poprzez stymulację uwalniania katecholamin i hamowanie ich aktywacji, wzmagając syntezę prostacykliny i rozkurczającego czynnika śródbłonkowego, zmniejszając lepkość krwi i poprawiając mikrokrążenie. Poprawiają właściwości reologiczne krwi, zmniejszają agregację płytek krwi, a także zmieniają lepkość krwi, normalizują metabolizm tkanki nerwowej w stanach niedokrwiennych i zwyrodnieniowych, inaktywują wolne rodniki i zapobiegają uszkodzeniom błon komórkowych.
7. LASEROWE LECZENIE JASKRY
Ogólne wskazania do zabiegu laserowego:
Niemożność przestrzegania terapii lekowej;
Nieskuteczność terapii lekowej;
Obecność przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej;
Przedstawiony poniżej podstawowy system istniejących technik chirurgii laserowej, wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania znacznie ułatwi wybór optymalnej taktyki postępowania z pacjentem z jaskrą.
Zalety interwencji laserowych:
Niska inwazyjność zabiegu;
Brak poważnych powikłań śród- i pooperacyjnych;
Możliwość leczenia ambulatoryjnego;
Możliwość powtarzania interwencji laserowych ze zmniejszeniem działania hipotensyjnego w długotrwałym okresie pooperacyjnym.
Interwencje laserowe dzielą się na:
Trabekuloplastyka laserowa;
Irydektomia laserowa;
Descemetogoniopunktura laserowa itp.
2) zmniejszona produkcja płynu wewnątrzgałkowego –
Laserowa cyklofotokoagulacja przeztwardówkowa (kontaktowa i bezkontaktowa).
Trabekuloplastyka laserowa (LTP), selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) Mechanizm terapeutycznego działania trabekuloplastyki laserowej (LTP) polega na tym, że po oparzeniach laserowych powstają blizny, co prowadzi do napięcia i przemieszczenia beleczki do wewnątrz. Dzięki temu eliminowana jest blokada kanału Schlemma, a także poprawia się filtracja wilgoci przez beleczkę w wyniku rozciągnięcia tkanki pomiędzy bliznami i zwiększenia światła pomiędzy włóknami beleczkowymi.
W przypadku selektywnej trabekuloplastyki wpływ na beleczkę jest znacznie słabszy, a działanie hipotensyjne osiąga się poprzez inne mechanizmy: selektywną fototermolizę z obliteracją wyłącznie makrofagów obciążonych melaniną strefy beleczek (selektywność). Wykorzystuje się dużą średnicę plamki, bardzo krótki impuls, niską energię i nie dochodzi do termicznego uszkodzenia tkanki beleczkowej. Istnieje możliwość wykonania zabiegu więcej niż raz.
Trabekuloplastyka laserowa jest nieskuteczna w przypadku jaskry w zaawansowanym stadium, ponieważ nawet przy prawidłowo wykonanym zabiegu dodatkowy poziom obniżenia IOP będzie nieznaczny. Ponadto LTP jest przeciwwskazany przy wysokich wartościach IOP ze względu na możliwość wystąpienia wyraźnego zespołu reaktywnego, który zwiększa nadciśnienie oczne.
Irydektomia laserowa Mechanizm działania terapeutycznego polega na utworzeniu otworu przelotowego o średnicy wystarczającej do usunięcia bloku źrenicowego. Perforację uznaje się za zakończoną, jeśli uwidoczniony zostanie przepływ płynu zmieszanego z pigmentem do komory przedniej. W tym przypadku tęczówka zwykle cofa się, pogłębiając obwód komory przedniej.
Laser Descemetogoniopuncture (LDGP) Mechanizm działania leczniczego polega na wytworzeniu się mikroprzetoki w chirurgicznie ścieńonej tylnej płytce granicznej – błonie beleczkowo-descemetowej.
Interwencję przeprowadza się w obszarze wcześniej wykonanej niepenetrującej głębokiej sklerektomii (NGSE) zgodnie z projekcją jamy śródtwardówkowej pooperacyjnej do przodu od beleczki i przedniego pierścienia granicznego Schwalbe.
Laserowa cyklokoagulacja przeztwardówkowa (LTCC) Mechanizm działania terapeutycznego polega na zahamowaniu wytwarzania płynu wewnątrzgałkowego.
W przypadku braku kompensacji procesu jaskrowego na tle interwencji laserowych podejmowana jest decyzja o leczeniu chirurgicznym.
8. Chirurgiczne leczenie jaskry
– – –
Wskazania do leczenia operacyjnego:
Nieskuteczność innych metod leczenia;
Brak możliwości wdrożenia innych metod leczenia (w tym nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, poważne skutki uboczne) lub niedostępność odpowiedniej terapii lekowej;
Brak możliwości sprawowania odpowiedniej kontroli lekarskiej nad przebiegiem procesu jaskrowego i przestrzeganiem zaleceń przez pacjenta;
Obecność wysokiego poziomu IOP, którego nie można znormalizować żadną inną metodą leczenia inną niż chirurgiczna.
Wymagania dla współczesnego AGO:
Wysoki efekt hipotensyjny;
Minimalne ryzyko powikłań;
Stabilizacja procesu jaskry;
Poprawa jakości życia pacjenta.
Pomimo oczywistego postępu w leczeniu farmakologicznym i laserowym jaskry, metoda chirurgiczna jest najskuteczniejszą metodą normalizacji poziomu IOP i zachowania funkcji wzrokowych.
Konwencjonalnie wszystkie interwencje chirurgiczne można podzielić na kilka typów:
Penetrujące (trabekulektomia i jej modyfikacje) i niepenetrujące (sinusotomia z diatermotrabekulospazą, niepenetrująca sklerektomia głęboka), które tworzą nowe lub stymulują istniejące drogi odpływu;
Cyklodestrukcyjne, przyczyniające się do tłumienia płynu wewnątrzgałkowego (cyklokryodestrukcja, cyklodiatermia, kontakt laserowy i cyklokoagulacja bezkontaktowa).
Zastosowanie implantów (drenów, zastawek) o różnych modyfikacjach pozwala przedłużyć hipotensyjny efekt operacji i ustalić w miarę kontrolowany poziom IOP, co pomaga spowolnić progresję GON.
Drenaże przeciwjaskrowe w zależności od materiału dzielą się na drenaże auto-, allo- i eksplantacyjne.
Autodrenaż - płaty autotwardówkowe w celu poszerzenia kąta komory przedniej i przestrzeni nadrzęskowej. Ich wadą jest szybkie bliznowacenie i stopniowe blokowanie dróg odpływowych powstałych w wyniku operacji.
Allodrenaty to biomateriały pochodzące z tkanek dawcy. Najczęściej spotykanymi drenażami przydomowymi są drenaże kolagenowe, a także gąbczasty biomateriał allogeniczny powstający w technologii Alloplant
Drenaże eksplantatów są syntetyczne, wykonane z materiałów polimerowych. Najpopularniejsze i najczęściej stosowane są dreny hydrożelowe i silikonowe. Według większości badaczy główną przyczyną nawrotu zwiększonego poziomu IOP podczas stosowania drenów silikonowych jest tworzenie się torebki tkanki łącznej wokół zewnętrznego końca drenażu.
Systemy drenażowe Ahmeda, Molteno itp. stosuje się zwykle u pacjentów, u których trabekulektomia może być nieskuteczna, a także w przypadku trudności technicznych podczas wykonywania zabiegów tworzenia przetok. Są to pacjenci z nadmiernym bliznowaceniem spojówek w wyniku wcześniejszej operacji, ciężką patologią spojówek, aktywną neowaskularyzacją, bezdechowością.Chirurgia drenażowa pozwala przedłużyć hipotensyjny efekt operacji i ustalić stosunkowo kontrolowany poziom IOP, co pomaga spowolnić progresja GON.
8. ALGORYTM DIAGNOSTYKI I KONTROLI DYNAMICZNEJ
– – –
Częstotliwość badań przez okulistę Częstotliwość powtarzania Wskazania do skierowania Przy pierwszym wykryciu jaskry w gabinecie jaskry mogą wystąpić badania (lub wybór jest indywidualny i zależy od opracowanej dla każdego terapii) zaleca się przyczyny nadciśnienia tętniczego, niezależnie od regionu, badania w stopniu narastania poziomów na podstawie diagnostyki w ciągu pierwszych dwóch lat IOP i obecności lub obserwacji po 2-3 miesiącach.
możliwości.
brak czynników ryzyka. Powtarzane badania rozwoju jaskry. U chorych z podejrzeniem stabilnych objawów i jaskry z ustalonymi istotnymi czynnikami ryzyka jaskry wskazane jest wykonywanie 2 badań nadciśnienia tętniczego z niskimi wynikami częściej niż raz w roku.
stabilny przepływ - raz w roku. Pacjenci z ustalonymi czynnikami ryzyka wymagają badań przynajmniej raz na 3 miesiące.
O konieczności leczenia decyduje się indywidualnie, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka.
– – –
9. Opieka ambulatoryjna nad chorymi na jaskrę
Obserwacja kliniczna jest kluczem do długotrwałej stabilizacji procesu jaskrowego i zachowania funkcji wzrokowych.Podczas badania kontrolnego minimum diagnostyczne obejmuje wizometrię, tonometrię, biomikroskopię, oftalmoskopię z rejestracją stwierdzonych zmian, w razie potrzeby, perymetrię (najlepiej statyczną) i gonioskopię.
Kontrolę w kierunku ustabilizowanej jaskry należy przeprowadzać przynajmniej raz na 3 miesiące. (z kompleksem badań), perymetria i gonioskopia wykonywane są 2 razy w roku.
Ujemna dynamika ujawniona w badaniu pola widzenia lub ocenie oftalmoskopowej głowy nerwu wzrokowego lub okolicy okołobrodawkowej, dekompensacja lub subkompensacja bólu gałki ocznej wymagają rewizji taktyki postępowania z pacjentem z jaskrą, przede wszystkim korekty leczenia hipotensyjnego w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia. Pacjenci z nieustabilizowanym przebiegiem jaskry wymagają indywidualnych okresów obserwacji w zależności od charakterystyki przebiegu procesu jaskrowego, współistniejącej patologii i stosowanych leków.
0504411 TsschNSh Meditech i katalog firmy produkującej sprzęt medyczny Rok założenia: 1998 Wyłączny przedstawiciel MEDITECH KFT, „NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE” KSIĄŻKA do samodzielnej pracy specjalistów…” UNIWERSYTET BADAWCZY (NRU „BelSU) PROGRAM PRACY DYSCYPLINA (MODU LY) Ogólna nazwa psychologii diss. …” Uniwersytet nazwany na cześć akademika I.P. Pawłowa” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej…”
„Choroby od słońca. W pełni gotowi na słońce! Wszyscy uwielbiamy się opalać i wygrzewać na słońcu. Szczególnie w czasie wakacji. Nie wszyscy jednak wiedzą, jakie niebezpieczeństwa stwarzają dla naszego zdrowia promienie słoneczne. Wysypka cieplna Wysypka cieplna może wystąpić nie tylko u małych dzieci. Gdy..."
„462 DERMATOWENEROLOGIA skiy S. I., Slesarenko N. A. Klinika, immunopatogeneza i inne12. Khamaganova IV. Advantan (metyloprednizolon liszaj płaski. Rosyjski juraceponian medyczny) w kompleksowym leczeniu liszaja płaskiego. Gotówka Vestnika 1998; (6): 348–350). dermatologii i wenerologii 2004; (3): 31–33. Rosyjski…”
„Ministerstwo Edukacji Republiki Białorusi Instytucja Edukacyjna BIAŁORUSKI PAŃSTWOWY UNIWERSYTET NAUKI INFORMATYCZNEJ I ELEKTRONIKI RADIOWEJ Katedra Inżynierii Elektronicznej i Technologii PRAKTYKA LABORATORYJNA na kursie „SYSTEMY AUTOMATYCZNE...” Uniwersytet” Ministerstwo Zdrowia Rosji O.E. Bar...” Państwowy Uniwersytet Medyczny TKANKI MIĘKKIEJ KOŃCZYN im. akad. IP Pawłowa V..."
Materiały znajdujące się w tym serwisie zamieszczone są wyłącznie w celach informacyjnych, wszelkie prawa przysługują ich autorom.
Jeśli nie zgadzasz się na publikację Twojego materiału w tym serwisie, napisz do nas, usuniemy go w ciągu 1-2 dni roboczych.