Całkowita oporność na leki w gruźlicy. Właściwości MBT

Gruźlica lekooporna, podobnie jak zwykła gruźlica, jest wywoływana przez prątek Kocha. Ale choroba ma również swoje różnice i jest ich wiele. Zatem gruźlica lekooporna jest silniejszą i bardziej odporną postacią w porównaniu ze zwykłą chorobą. Wyraża się to także na etapie leczenia, kiedy leki przeznaczone na zwykłą gruźlicę są nieskuteczne przed LUT. Sama choroba jest ciężka i z roku na rok się pogłębia.

Ostatnio napotkano znaczną liczbę form LUT, które rozwijają się bez przeszkód. Jeśli wcześniej tego typu choroby powstawały w wyniku niewłaściwego stosowania leków i niekonsekwencji w leczeniu, teraz ta diagnoza prześladuje dosłownie co drugiego pacjenta, który po raz pierwszy zwraca się do fizjoterapeuty.

Pacjenci zagrożeni

Osoby cierpiące na następujące infekcje i choroby mogą być podatne na choroby:

  • osoby, u których zdiagnozowano zespół zakażenia AIDS;
  • osoby uzależnione od narkotyków i alkoholu;
  • członkowie społeczeństwa, którzy mają problemy z niedoborami odporności i obniżoną odpornością;
  • osoby, które nie mają stałego miejsca zamieszkania i mieszkają na obszarach o całkowitych lub częściowych warunkach niehigienicznych;
  • osoby przebywające w zakładach karnych i aresztach śledczych. Duże zgromadzenia różnych osób mogą prowadzić do rozprzestrzeniania się choroby. Ważną rolę odgrywają także nieprawidłowe metody leczenia w miejscach pozbawienia woli.
  • osoby, które wcześniej chorowały i są w trakcie leczenia, ale nie przynoszą realnych rezultatów w procesie zdrowienia.

Główne objawy choroby obejmują następujące objawy:

  • przewlekłe przebiegi choroby z częściowymi zaostrzeniami;
  • jeśli prześwietlenie nie pokazuje małych ognisk gruźlicy, ale duże paski;
  • tuberculosis może łatwo wchodzić w interakcje z bakteryjnymi lub prywatnymi chorobami i infekcjami, ponieważ plwocina zawiera ogromną liczbę mikrobakterii.

Przyczyny gruźlicy lekoopornej

Pierwszą przyczyną zakażenia gruźlicą lekooporną jest zarażenie tą chorobą jednej osoby od drugiej. Druga grupa obejmuje infekcję zakaźną w trakcie leczenia. Oznacza to, że osoby cierpiące na zwykłą postać gruźlicy mogą otrzymać pewną mutację z powodu niewłaściwego stosowania leków lub ich nieskuteczności w leczeniu choroby i jej źródła.

W wyniku leczenia skład bakterii mógł się zmienić, co powoduje mutację i nie stosuje się później zwykłych form zapobiegania. Ale obok zwykłych bakterii zawsze znajdą się takie, które mają wady i nie postrzegają narkotyków jako zagrożenia. Jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że tylko w jednym ognisku gruźlicy występuje jednocześnie co najmniej sto milionów bakterii, wówczas z konieczności znajdują się w nich mutacyjne formy bakterii zakaźnych. Będą odporne na wszystkie znane na świecie leki.

Jeżeli proces gojenia przebiega we właściwym kierunku i nie dopuszcza się błędów, to bakterie mutacyjne nie będą odgrywać żadnej roli. Ponownie, przy niewłaściwym leczeniu, jeśli: kursy leczenia zostały zakończone przedwcześnie, leki podano w małych dawkach, leki zostały nieprawidłowo dobrane lub kombinacja leków nie odpowiadała normom, bakterie o niewłaściwej zawartości w stosunku do zwykłych, nieodpowiednich niebezpieczne bakterie stają się coraz liczniejsze. W rezultacie choroba rozwija się znacznie szybciej, a formy bakterii nabierają żywotnego wyglądu, co pomaga im szybko się rozmnażać.

Objawy LUT podczas leczenia

Pacjent zaczyna kaszleć plwociną. Może to być również odkrztuszanie, któremu towarzyszy krwawienie, wzmożona potliwość, nagła utrata masy ciała i uczucie osłabienia. Lekarz będzie w stanie rozróżnić LUT jeszcze przed wykonaniem testów wrażliwości bakteryjnej.

Warto zrozumieć, że zwykłych leków stosowanych w leczeniu gruźlicy prostego typu nie można wyleczyć, ponieważ zmutowane bakterie nie są już podatne na leki. Lekarz ustala dalsze leczenie indywidualnie. Ponieważ specjalista powinien poznać indywidualną budowę pacjenta, a także zobaczyć próg jego wrażliwości na leki. Przebieg leczenia może trwać od sześciomiesięcznego badania do dwóch lat terapii. Szanse na pozbycie się takiej choroby wynoszą około 50-80%, w zależności od stanu pacjenta.

Pamiętaj, że większość leków rezerwowych ma działanie toksyczne i dlatego może powodować działania niepożądane, które prowadzą do długotrwałego cierpienia pacjenta. Czasami lekarze uciekają się do operacji podczas leczenia, to znaczy wycinają część zakażonego płuca.

Ale podstawowe zasady leczenia pozostają takie same:

  1. ciągłość leczenia,
  2. jego czas trwania,
  3. stosowanie różnego rodzaju kombinacji leków.
  4. kontrola przez pracowników medycznych.

Rozróżnia się lekooporność pierwotną i nabytą. Do mikroorganizmów wykazujących oporność pierwotną zaliczają się szczepy wyizolowane od pacjentów, którzy nie otrzymywali specyficznej terapii lub leków przez miesiąc lub krócej. Jeżeli nie da się wyjaśnić faktu stosowania leków przeciwgruźliczych, stosuje się termin „oporność początkowa”.

Pierwotna lekooporność ma ogromne znaczenie kliniczne i epidemiologiczne, dlatego dla jej prawidłowej oceny nie należy podawać chemioterapii u nowo zdiagnozowanej gruźlicy do czasu badania mikrobiologicznego materiału diagnostycznego. Częstość występowania pierwotnej lekooporności oblicza się jako stosunek liczby nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą z pierwotną opornością do liczby wszystkich nowo zdiagnozowanych pacjentów, u których w ciągu roku wykonano badanie wrażliwości na leki. Jeżeli w trakcie trwającej miesiąc lub dłużej terapii przeciwgruźliczej wyizoluje się od pacjenta szczep oporny, oporność uważa się za nabytą. Częstość występowania pierwotnej lekooporności charakteryzuje stan epidemiologiczny populacji patogenów gruźlicy.

Lekooporność nabyta wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów jest skutkiem nieskutecznego leczenia (nieprawidłowy dobór leków, nieprzestrzeganie schematu dawkowania, zmniejszone dawki leków, niespójna podaż i zła jakość leków). Czynniki te prowadzą do zmniejszenia ogólnoustrojowego stężenia leków we krwi i ich skuteczności, jednocześnie „uruchamiając” mechanizmy obronne w komórkach prątków.

Dla celów epidemiologicznych obliczana jest częstość występowania wcześniej leczonych przypadków. W tym celu uwzględnia się pacjentów zarejestrowanych do ponownego leczenia po nieudanej chemioterapii lub nawrotach choroby. Oblicza się stosunek liczby opornych kultur Mycobacterium tuberculosis do liczby wszystkich szczepów przebadanych w ciągu roku na obecność lekooporności wśród pacjentów z tej grupy w momencie ich rejestracji.

Struktura lekooporności Mycobacterium tuberculosis dzieli się na:

Oporność krzyżowa ma miejsce wtedy, gdy pojawienie się oporności na jeden lek prowadzi do oporności na inne leki. W przypadku M. tuberculosis mutacje związane z opornością na ogół nie są skorelowane. Rozwój oporności krzyżowej wynika z podobieństwa budowy chemicznej niektórych leków przeciwgruźliczych. Szczególnie często oporność krzyżową stwierdza się w obrębie jednej grupy leków, na przykład aminoglikozydów (Tabela 5-3). Aby przewidzieć oporność krzyżową, konieczne są badania kultur prątków na poziomie genetycznym w połączeniu z mikrobiologicznymi badaniami oporności.

Istnieje jednak znacząca różnica: prątki Kocha gruźlicy lekoopornej są znacznie bardziej uporczywe i „agresywne”. Większość leków, które dobrze działają na zwykłą gruźlicę, nie jest w tym przypadku wystarczająco skuteczna. A choroba jest znacznie cięższa.

Z roku na rok coraz częstsza jest gruźlica lekooporna. Jeśli wcześniej rozwinęła się głównie na skutek niewłaściwego leczenia gruźlicy zwykłej, dziś wykrywa się ją u niemal co drugiego pacjenta, który po raz pierwszy zwraca się o pomoc do specjalisty gruźlicy.

Grupa ryzyka

Osoby najbardziej narażone na zarażenie się gruźlicą lekooporną to:

  • pacjenci, którzy byli wcześniej leczeni, ale nie wyzdrowieli całkowicie;
  • obywatele przebywający w aresztach śledczych i więźniowie przebywający w zakładach karnych (ze względu na duże skupisko ludzi i wysoki odsetek wydalaczy prątków);
  • osoby nieposiadające stałego miejsca zamieszkania (osoby bezdomne);
  • alkoholicy i narkomani;
  • osoby o obniżonej odporności;
  • Pacjenci z AIDS.

Powoduje

Pierwszą przyczyną gruźlicy lekoopornej jest zakażenie się od kogoś tą szczególną postacią choroby.

Po drugie, podczas leczenia zwykłej gruźlicy zmienił się skład bakterii. Wśród zwykłych prątków zawsze znajduje się niewielka liczba zmutowanych prątków, które są niewrażliwe na jakikolwiek lek. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że w jednym ognisku gruźlicy znajduje się około 100 milionów bakterii, to z pewnością takie mutanty się wśród nich znajdą.

Przy odpowiednim leczeniu te wadliwe bakterie nie odgrywają szczególnej roli - zostaną zniszczone przez układ odpornościowy. Ale w przypadku wad leczenia (nieprawidłowy dobór leków, zbyt małe dawki, leczenie krótkie lub przerywane) zmienia się stosunek liczby mutantów do zwykłych prątków. Jednocześnie mutanty przeżywają lepiej i rozmnażają się szybciej.

Diagnostyka gruźlicy lekoopornej

Pacjenci skarżą się na kaszel z plwociną, czasami krwioplucie, osłabienie, pocenie się i nagłą utratę wagi. Lekarz zajmujący się gruźlicą może podejrzewać, że pacjent ma gruźlicę lekooporną, jeszcze przed określeniem wrażliwości bakterii na leki.

Główne cechy:

  • przewlekły przebieg choroby z częstymi zaostrzeniami;
  • na zdjęciu rentgenowskim zamiast małych ognisk gruźlicy widoczne są ogromne ubytki;
  • gruźlicy często towarzyszy infekcja bakteryjna lub grzybicza;
  • W plwocinie znajduje się katastrofalnie dużo prątków.

Leczenie gruźlicy lekoopornej

Leczenie gruźlicy lekoopornej standardowym zestawem leków przeciwgruźliczych nie wystarczy, mają one niewielki wpływ na zmutowane bakterie. To, jakie leki rezerwowe zastosuje lekarz, zależy od indywidualnej wrażliwości prątków pacjenta na leki. Leczenie lekami rezerwowymi trwa od półtora do dwóch lat, a jego sukces osiąga się u 50–80% pacjentów. Podczas leczenia gruźlicy lekoopornej często konieczne jest zastosowanie leczenia chirurgicznego - usunięcia części płuc.

Podstawowe zasady leczenia pozostają takie same jak w przypadku zwykłej gruźlicy: czas trwania, ciągłość, połączenie kilku leków, nadzór personelu medycznego i co najważniejsze, wysoka dyscyplina pacjenta w stosunku do własnego leczenia.

Oprócz pojęć „podatności” i „oporności” MBT na leki przeciwgruźlicze stosuje się także terminy definiujące ilościowe i jakościowe aspekty lekooporności. Szczep prątków oporny na dwa lub więcej leków nazywany jest wieloopornym. Szczególne miejsce wśród wielolekoopornych prątków zajmują prątki, które są oporne na dwa główne leki przeciwgruźlicze – izoniazyd i ryfampicynę. Ten typ oporności, niezależnie od jej obecności lub braku na inne leki, nazywany jest opornością wielolekową („gruźlica wielolekooporna”). Szczególną uwagę zwraca się na gruźlicę wielolekooporną ze względu na zagrożenie epidemiczne i trudności w leczeniu.

Rozróżnia się lekooporność prątków u pacjentów z nowo zdiagnozowaną gruźlicą, którzy nie byli wcześniej leczeni chemioterapią, oraz oporność u pacjentów wcześniej leczonych. Wynik leczenia chorych na gruźlicę w dużej mierze zależy od skuteczności leków przeciwgruźliczych znajdujących się w gabinecie.
W związku z tym przy opracowywaniu schematów chemioterapii szczególną uwagę zwraca się na wrażliwość MBT na leki chemioterapeutyczne i możliwość wpływania na lekooporne szczepy patogenu gruźlicy. W warunkach klinicznych izolacja lekoopornych szczepów MBT często wiąże się z późnym wykryciem gruźlicy, masowym wydalaniem bakterii, częstym występowaniem zmian gruźliczych i powstawaniem licznych jam próchnicowych, występowaniem powikłań, przedwczesnym przerwaniem lub nieodpowiednim leczeniem.

Podziału prątków na wrażliwe i oporne dokonuje się w oparciu o kryteria ustalone w badaniach klinicznych i laboratoryjnych. Miarą lub kryterium czułości jest minimalne stężenie leku, które hamuje wzrost MBT w standardowych warunkach. Prątki uważa się za oporne, jeśli zachowują zdolność do wzrostu przy określonych standardowych stężeniach leków przeciwgruźliczych w pożywce. MBT może rozwinąć oporność na każdy lek przeciwgruźliczy. Jednak u niektórych z nich następuje to szybko, u innych – stosunkowo wolno. Tempo rozwoju lekooporności w dużej mierze zależy od schematu chemioterapii. W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby chorych na gruźlicę płuc z prątkami lekoopornymi na dwa główne leki przeciwgruźlicze – izoniazyd i ryfampicynę.

W przypadku zidentyfikowania MBT opornego na jakikolwiek lek przeciwgruźliczy, zazwyczaj zmienia się ich kombinację, biorąc pod uwagę wrażliwość prątków. Wyjątkiem jest izoniazyd, gdyż nie ustalono jednoznacznego związku pomiędzy opornością MBT na izoniazyd w warunkach laboratoryjnych a jego skutecznością kliniczną. W związku z tym często kontynuuje się stosowanie izoniazydu, niezależnie od wyników laboratoryjnego monitorowania wrażliwości prątków. Chemioterapia gruźlicy lekoopornej często stwarza poważne wyzwania. Przeprowadza się je w warunkach szpitalnych, biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko epidemiologiczne takich pacjentów. Ich leczenie wymaga stosowania odpowiednich leków, monitorowania klinicznego, laboratoryjnego i radiologicznego, częstej indywidualizacji taktyki leczenia i konsultacji z odpowiednimi specjalistami. Leczenie kompleksowe polega na stosowaniu co najmniej 5 rezerwowych leków przeciwgruźliczych w fazie intensywnej przez 6 miesięcy. Faza kontynuacji leczenia trwa co najmniej 12 miesięcy, podczas których stosuje się 3-4 leki rezerwowe. Bardzo skuteczne są leki fluorochinolonowe - ofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna. W trakcie leczenia ważna jest elastyczna indywidualizacja terapii, zapobieganie i eliminowanie działań niepożądanych oraz podejmowanie w porę decyzji o konieczności leczenia zapaści lub, w razie wskazań, interwencji chirurgicznej.

Właściwości MBT

1) Rozmnażanie zachodzi dość powoli, podział komórek następuje w ciągu 20–24 godzin. Na pożywkach płynnych w temperaturze t° 37°C widoczny wzrost pojawia się w 5-7 dniu, na pożywkach stałych - w dniach 14-15.

2) Posiadać stabilność:

· na wpływ czynników środowiskowych, nie boją się zimna (przeżywają temperatury -269˚ C.),

· na wysokie stężenia kwasów, zasad, alkoholi (kwasoodporność).

3) Różne wielka witalność, tj. mogą zachować swoje właściwości chorobotwórcze w:

- zaschnięta plwocina w ciemności, bez dostępu światła słonecznego, przez 10 - 12 miesięcy,

- we wnętrzach, na stronach książek, ubrań, mebli, ścian do 3-4 miesięcy,

- kurz uliczny do 2 tygodni,

- wilgotna gleba od 4 do 12 miesięcy.

- woda do 5 miesięcy,

- masło - do 8 miesięcy, ser - do 7 miesięcy.

Bezpośrednie światło słoneczne ma szkodliwy wpływ na ICD, pod wpływem którego umierają w ciągu kilku godzin.

Szybko umierają:

· podczas gotowania (po 15 minutach),

· od narażenia na promieniowanie ultrafioletowe, wybielacze, chloraminę, jod, formaldehyd. Do dezynfekcji stosuje się preparaty zawierające wysokie stężenia chloru.

W piekarniku nagrzanym na sucho – w temperaturze 100°C – umierają po 45 minutach.

4).Wystawa zmienność i zdolność adaptacji na niekorzystne skutki.

Zmienność ICD objawia się w następujących postaciach:

- Zmienność morfologiczna

- Zmienność barwników

- Zmienność biologiczna - zmiana zjadliwości w kierunku wzrostu lub spadku, aż do całkowitej utraty zjadliwości.

Morfologiczne zmienność objawia się jako wielopostaciowość, czyli zdolność do formowania różnych form. Mogą całkowicie lub częściowo utracić błonę komórkową (tzw. formy L) i stać się niedostępne dla działania leków lub naturalnych mechanizmów obronnych człowieka.

Dzięki temu prątki mogą niezauważalnie istnieć w żywym organizmie przez lata, a nawet dziesięciolecia, zawsze jednak istnieje niebezpieczeństwo, że ponownie przekształcą się w zwykłe prątki i spowodują nawracającą gruźlicę.



Nietypowe formy MTB mogą powodować choroby u ludzi i zwierząt, które są nie do odróżnienia od klinicznych, radiologicznych i morfologicznych objawów gruźlicy. Takie choroby nazywane są mykobakteriozą.

Rozpoznanie gruźlicy opiera się na danych z badań klinicznych, histologicznych, mikrobiologicznych, ocenie wyników prób tuberkulinowych i terapii testowej. Spośród tych metod najbardziej niezawodne jest wykrywanie Mycobacterium tuberculosis (MBT), podczas gdy pozostałe mają charakter informacyjny tylko w połączeniu. Współczesna diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy składa się z kilku głównych grup badań mających na celu:
identyfikacja (wykrycie) patogenu;
oznaczanie oporności na leki;
typowanie Mycobacterium tuberculosis.

Metody bakterioskopowe. Wykrywanie patogenu rozpoczyna się od najprostszych i najszybszych metod bakterioskopowych: mikroskopii świetlnej z barwieniem Ziehl-Neelsena i mikroskopii fluorescencyjnej z barwieniem fluorochromem. Zaletą bakterioskopii jest szybkość uzyskania wyników, jednak jej możliwości są ograniczone ze względu na niską czułość. Metoda ta jest najbardziej ekonomiczna i jest zalecana przez Światową Organizację Zdrowia jako główna metoda identyfikacji pacjentów zakaźnych.
Studia kulturowe. Studia kulturowe uznawane są za „złoty standard” w identyfikacji MBT. W Rosji do zaszczepiania materiału patologicznego stosuje się pożywki jajeczne: Levenshtein-Jensen, Finn-II, Mordovsky itp. Aby zwiększyć procent izolacji prątków, inokulację materiału patologicznego przeprowadza się na kilku podłożach, w tym płynnych, co sprawia, że możliwe jest zaspokojenie wszystkich potrzeb kulturowych patogenu. Uprawy są inkubowane
do 2,5 miesiąca, jeśli do tego czasu nie nastąpi wzrost, kulturę uważa się za ujemną.
Metoda próbki biologicznej. Za najczulszą metodę wykrywania MBT uważa się biologiczną metodę badawczą - zakażanie materiałem diagnostycznym świnek morskich bardzo wrażliwych na gruźlicę.
Diagnostyka genetyczna molekularna. Rozwój biologii molekularnej znacznie zwiększył skuteczność wykrywania prątków. Podstawową metodą badań genetyki molekularnej jest reakcja łańcuchowa polimerazy(PCR), którego celem jest identyfikacja DNA prątków w materiale diagnostycznym. PCR zapewnia wykładniczą amplifikację określonego regionu DNA patogenu: 20 cykli PCR prowadzi do 1-milionowego wzrostu zawartości pierwotnego DNA, co umożliwia wizualizację wyników za pomocą elektroforezy w żelu agarozowym. Rola diagnostyki molekularnej w praktyce klinicznej wzrasta wraz ze wzrostem liczby pacjentów ze słabym wydalaniem bakterii. Jednak przy ustalaniu diagnozy wyniki PCR są komplementarne i należy je porównać z danymi z badania klinicznego, radiografii, mikroskopii rozmazowej, posiewu, a nawet reakcji na określone leczenie.

Lekooporność MBT:

· pierwotny (u pacjentów nieleczonych);

· wtórne (jeśli terapia jest niewystarczająca).

Występuje monoooporność (na jeden lek),

wielooporność (2 lub więcej),

· oporność wielolekowa (lekooporność na HR) – na izoniazyd, ryfampicynę.

To wielooporność lub oporność wielolekowa (MDR) patogenu gruźlicy ma znaczenie epidemiologiczne i kliniczne we współczesnych warunkach.

Kliniczne znaczenie identyfikacji pacjentów z gruźlicą MDR polega na tym, że tę kategorię pacjentów charakteryzuje:

· duża powszechność procesu,

postępujący przebieg choroby,

· niedobór odporności,

· brak efektu standardowej chemioterapii.

Ważny znak zmienności MBT. jest oporność na jeden lub więcej leków przeciwgruźliczych. Rodzaje lekooporności:

Pierwotna – oporność MBT na leki przeciwgruźlicze (ATD) u pacjentów z gruźlicą, którzy nie otrzymali wcześniej specyficznego leczenia.

Początkowa – oporność MBT na leki przeciwgruźlicze u pacjentów z gruźlicą, którzy mogli je wcześniej otrzymywać. Zawiera

pierwotne i niewykryte nabyte.

Nabyta (wtórna) oporność u pacjentów, którzy otrzymali wcześniej określoną terapię.

Monooporność - oporność na jeden lek.

Polioporność to oporność na dwa lub więcej leków przeciwgruźliczych, ale nie na połączenie izoniazydu i ryfampicyny.

Wiele - -//- + kombinacja izoniazydu i ryfampicyny

Krzyż (pełny i niekompletny)

Podstawowe mechanizmy rozwoju lekooporności

I.Mutacja

2. Wybór

Dlatego w chemioterapii stosuje się co najmniej 4 leki; jeśli lek = 40 mcg/ml i MBT jest oporny, co należy wykluczyć.

Metody oznaczania lekooporności

1.Klasyczny: proporcje -m-d

Współczynnik stabilności Md - md stężenia bezwzględne

2. Przyspieszone:

Radiometryczne MD systemu VAS GES

3. Obiecujące: -genetyka molekularna.