पेप्टिक अल्सर का सर्जिकल उपचार. पेप्टिक अल्सर की जटिलताओं का सर्जिकल उपचार पेप्टिक अल्सर के सर्जिकल उपचार के लिए संकेत

ग्रहणी और पेट के अल्सर के सर्जिकल उपचार में ज्यादातर कट्टरपंथी हस्तक्षेप शामिल होता है, और केवल अत्यधिक गंभीर रोगी की स्थिति के मामलों में, फैलाना पेरिटोनिटिस, बड़े पैमाने पर रक्त की हानि या थकावट के कारण, जानबूझकर खुद को बचाने के उद्देश्य से एक उपशामक ऑपरेशन तक सीमित रखना आवश्यक है रोगी.

गैस्ट्रिक और डुओडनल अल्सर के लिए कट्टरपंथी सर्जिकल हस्तक्षेप गैस्ट्रिक रिसेक्शन और वेगोटॉमी हैं जो पेट के जल निकासी संचालन के साथ या उसके बिना संयोजन में होते हैं। एकमात्र स्थिति जिसके तहत कोई सर्जरी के बाद अल्सर से छुटकारा पाने की उम्मीद कर सकता है, वह है एसिडिक गैस्ट्रिक स्राव में एक्लोरहाइड्रिया या उसके करीब की स्थिति में कमी आना।

सबसे आम और मान्यता प्राप्त सर्जिकल हस्तक्षेप जो आपको हाइड्रोक्लोरिक एसिड के उत्पादन को तेजी से और स्थायी रूप से कम करने की अनुमति देता है उसे गैस्ट्रिक रिसेक्शन माना जाता है। कई दशक पहले, यह ऑपरेशन गैस्ट्रिक अल्सर और ग्रहणी संबंधी अल्सर दोनों के लिए लगभग समान मात्रा में किया जाता था। सभी मामलों में, एक नियम के रूप में, पेट का दूरस्थ 2/3 भाग हटा दिया गया था। जब इन रोगों में गैस्ट्रिक स्राव की स्थिति में महत्वपूर्ण अंतर स्थापित किए गए, तो यह पता चला कि गैस्ट्रिक अल्सर के मामले में, एक्लोरहाइड्रिया प्राप्त करने के लिए, अंग का 1/2 भाग काटना पर्याप्त है। इस मामले में, पेट के एंट्रम और स्रावी क्षेत्र का हिस्सा हटा दिया जाता है, इस प्रकार गैस्ट्रिक अल्सर के रोगजनन में सबसे जिम्मेदार लिंक के रूप में गैस्ट्रिक स्राव का विनोदी चरण समाप्त हो जाता है।

ग्रहणी संबंधी अल्सर के मामले में, इतनी मात्रा में पेट का उच्छेदन अक्सर अपर्याप्त होता है, क्योंकि एक बहुत बड़ा स्रावी क्षेत्र रहता है, मस्तिष्क चरण में मुक्त हाइड्रोक्लोरिक एसिड और पेप्सिन का उत्पादन, वेगस तंत्रिका के नाभिक के माध्यम से नियंत्रित होता है, जिसके परिणामस्वरूप कुछ मामलों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल अल्सर के पेप्टिक अल्सर में एनास्टोमोसिस विकसित हो जाता है।

यह स्थापित किया गया है कि एक स्वस्थ व्यक्ति में, अम्लीय गैस्ट्रिक जूस का उत्पादन न्यूरोरेफ्लेक्स और ह्यूमरल चरणों में लगभग समान रूप से होता है और ग्रहणी संबंधी अल्सर वाले रोगियों में सामान्य प्रकार के स्राव की विशेषता होती है, जो कुल उत्पादन का लगभग 70-80% होता है; हाइड्रोक्लोरिक एसिड और पेप्सिन की मात्रा योनि चरण में होती है। इस मामले में, पेट की पार्श्विका कोशिकाओं द्वारा हाइड्रोक्लोरिक एसिड के हाइपररिएक्टिव और पैनहाइपर-क्लोरहाइड्रिक प्रकार के स्राव सबसे अधिक बार देखे जाते हैं। यह भी स्थापित किया गया है कि ग्रहणी संबंधी अल्सर वाले रोगियों में, हाइड्रोक्लोरिक एसिड का बेसल स्राव स्वस्थ लोगों की तुलना में 2-3 गुना अधिक होता है। जहां तक ​​गैस्ट्रिक अल्सर वाले रोगियों की बात है, उनमें से केवल 30% में बेसल स्राव बढ़ा हुआ है।

यह बताना महत्वपूर्ण है कि ग्रहणी संबंधी अल्सर के विभिन्न रूपों के साथ, गैस्ट्रिक स्राव में परिवर्तन समान नहीं होते हैं, जो गैस्ट्रिक उच्छेदन के प्रकार और सीमा सहित सर्जिकल हस्तक्षेप की पसंद को प्रभावित कर सकता है। इस संबंध में, यह नोट किया गया कि जब अल्सर पड़ोसी अंगों में प्रवेश करता है और अतिरिक्त-बल्ब अल्सर के साथ, आमतौर पर हाइपरसेक्रिशन का पता लगाया जाता है, और इसलिए ये रोगी विशेष रूप से गंभीर रूप से पीड़ित होते हैं।

पेट और ग्रहणी में स्थानीयकृत अल्सर वाले रोगियों में गैस्ट्रिक स्राव की स्थिति का प्रश्न व्यावहारिक रुचि का है।

यह ज्ञात है कि पाइलोरिक पेट के अल्सर की नैदानिक ​​तस्वीर अक्सर ग्रहणी संबंधी अल्सर के समान होती है। वहीं, ऐसे रोगियों में पेट का एसिड बनाने का कार्य बहुत समान होता है। उसी समय, ग्रहणी संबंधी अल्सर के विपरीत, पाइलोरिक अल्सर अक्सर घातक हो जाते हैं।

जब ग्रहणी संबंधी अल्सर को गैस्ट्रिक अल्सर के साथ जोड़ दिया जाता है, जो ग्रहणी संबंधी अल्सर वाले 3-5% रोगियों में देखा जाता है, तो हाइड्रोक्लोरिक एसिड का हाइपरसेक्रिशन सबसे अधिक बार देखा जाता है, और ऐसे मामलों में गैस्ट्रिक अल्सर अत्यंत दुर्लभ रूप से घातक हो जाता है।

गैस्ट्रिक स्राव के शरीर विज्ञान में एक संक्षिप्त भ्रमण के बाद, गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर के लिए गैस्ट्रिक स्नेह के प्रकार और सीमा को चुनने के मुद्दों पर अधिक विस्तार से चर्चा करना आवश्यक है।

जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, पेट के अल्सर के मामले में, आप अपने आप को अंग के बाहर के आधे हिस्से को हटाने तक सीमित कर सकते हैं। हालाँकि, यह केवल टाइप 1 और 3 के अल्सर पर लागू होता है, यानी जब अल्सर पेट के मध्य भाग तक स्थित होता है। अल्सर के उच्च स्थानीयकरण के साथ, उच्छेदन की मात्रा उप-योग तक बढ़ जाती है।

उच्च, उप- और कार्डियल गैस्ट्रिक अल्सर के मामले में, गैस्ट्रेक्टोमी से बचने के लिए, ट्यूबलर या स्केलीन वेरिएंट के रूप में असामान्य गैस्ट्रिक रिसेक्शन का सहारा लेना आवश्यक है।

कार्डियोसोफेजियल अल्सर और पेट की पिछली दीवार के सबकार्डियल अल्सर के सर्जिकल उपचार के मूल तरीके ए.आई. गोर्बाशको द्वारा प्रस्तावित किए गए थे।

पहले मामले में, ग्रासनली के उदर भाग को कार्डिया के साथ काट दिया जाता है, जिससे पेट का कोष सुरक्षित रहता है। कार्डियक कम्पार्टमेंट के लुमेन को सिल दिया जाता है और एक इंट्यूससेप्शनल एसोफेजियल-फंडल एनास्टोमोसिस बनता है।

दूसरे मामले में, पीछे की दीवार पर अल्सर को हटा दिया जाता है, परिणामी दोष को सिल दिया जाता है, पेट के शरीर के मध्य भाग और उसके एंट्रम के हिस्से को काट दिया जाता है, जिसके बाद एक सुप्रापाइलोरिक गैस्ट्रोगैस्ट्रोएनास्टोमोसिस बनता है।

कुछ लेखक गैस्ट्रिक अल्सर के इलाज के लिए सर्जिकल तरीकों का प्रस्ताव करते हैं, जिन्हें सामान्य अभ्यास के लिए स्वीकार करना मुश्किल होता है। इस प्रकार, ई.वी. खलीमोव और उनके गुरु टाइप 1 गैस्ट्रिक अल्सर के लिए एक हस्तक्षेप का प्रस्ताव करते हैं, जिसमें एम.आई. कुज़िन की विधि के अनुसार विस्तारित चयनात्मक वेगोटॉमी शामिल है, यानी अनिवार्य रूप से पेट की कम और अधिक वक्रता का कंकालीकरण, पेट की कम वक्रता का उच्छेदन। अल्सर और निसेन फ़ंडोप्लीकेशन के साथ एसोफैगोगैस्ट्रिक जंक्शन का एंट्रम। इसके अलावा, लेखक विपुल अल्सर रक्तस्राव और अल्सर वेध को इस ऑपरेशन के लिए पूर्ण संकेत मानते हैं। इसमें कोई संदेह नहीं है कि इस तरह के हस्तक्षेप को सर्जनों के बीच समर्थन नहीं मिलेगा। वैसे, इसके लेखकों ने भी विस्तारित एसपीवी को त्याग दिया।

गैस्ट्रिक अल्सर के लिए किफायती (अल्सर छांटना) और अंग-बचत ऑपरेशन की कमजोरी, विशेष रूप से आपातकालीन सर्जरी में, उनके ऑन्कोलॉजिकल पहलू पर विचार किया जाना चाहिए।

अब यह स्थापित हो गया है कि कई बायोप्सी के हिस्टोलॉजिकल परीक्षण के साथ जटिल वाद्य निदान भी 15-20% मामलों में गलत नकारात्मक परिणाम देते हैं। गैस्ट्रिक अल्सर की घातकता या उसकी अनुपस्थिति पर लगभग विश्वसनीय डेटा सर्जिकल नमूने का अध्ययन करके प्राप्त किया जा सकता है, जो कि तत्काल बायोप्सी और विशेष रूप से रात में करना लगभग असंभव है। इसलिए, कुछ दुर्लभ मामलों में वेगोटॉमी और अल्सर के छांटने के साथ-साथ गैस्ट्रिक अल्सर के लिए संदिग्ध प्रकृति के असामान्य गैस्ट्रिक रिसेक्शन के रूप में अंग-बचत ऑपरेशन का सहारा लिया जाना चाहिए। अपवाद प्रकार 2 और 3 के पेट के अल्सर हो सकते हैं।

जैसा कि पहले ही संकेत दिया गया है, ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए गैस्ट्रिक उच्छेदन की सीमा का प्रश्न बहुत व्यावहारिक महत्व का है। अब इसमें कोई संदेह नहीं है कि किफायती, आधे अंग तक, ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए गैस्ट्रिक उच्छेदन अस्वीकार्य है। यदि ऐसा कोई ऑपरेशन किया जाता है, तो इसे वेगोटॉमी के किसी एक प्रकार के साथ जोड़ा जाना चाहिए। यहां तक ​​कि एस.एस. युडिन ने भी पेट के 3/ए के भीतर ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए उच्छेदन की आवश्यकता के लिए तर्क दिया, और गैस्ट्रिक रस की बहुत अधिक अम्लता के मामले में और किशोर रोगियों में, वेगस तंत्रिकाओं के प्रतिच्छेदन के साथ इसे पूरक किया। ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए किफायती गैस्ट्रिक उच्छेदन का सबसे आम परिणाम गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसिस के पेप्टिक अल्सर का गठन है।

यह स्थापित किया गया है कि गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसिस के पेप्टिक अल्सर के गठन के कारणों में, अपर्याप्त गैस्ट्रेक्टोमी पहले स्थान पर है, और पेप्टिक अल्सर एक्लोरहाइड्रिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ कभी नहीं होता है।

यू. एम. पैंट्सीरेव के अनुसार, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसिस के पेप्टिक अल्सर वाले 27 रोगियों में से, जो गैस्ट्रेक्टोमी के बाद विकसित हुए थे, 20 लोगों में यह ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए किफायती स्नेह के कारण हुआ था।

पेप्टिक अल्सर वाले हमारे 137 रोगियों में से 90 में इसके गठन का कारण ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए अपर्याप्त गैस्ट्रिक उच्छेदन था।

पेप्टिक अल्सर रोग के रोगियों में, गैस्ट्रिक अल्सर और ग्रहणी संबंधी अल्सर (टाइप 2) वाले रोगियों (3-5%) का एक विशेष स्थान है। यह स्थापित किया गया है कि ऐसे मामलों में बीमारी की नैदानिक ​​​​तस्वीर ग्रहणी संबंधी अल्सर की तस्वीर के समान होती है जिसमें पेट में बार-बार हाइपरसेक्रेटेशन होता है और गैस्ट्रिक अल्सर की बहुत दुर्लभ घातकता होती है। यह भी देखा गया है कि अल्सर का यह संयोजन लगातार बने रहने की विशेषता है, और ये मरीज़ रूढ़िवादी उपचार के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया नहीं देते हैं। इस प्रकार, संयुक्त गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर वाले हमारे 42 रोगियों में से केवल 2 में इस बीमारी का इतिहास 5 वर्ष से अधिक नहीं था, और शेष रोगियों में यह 10 से 30 वर्ष तक था। जहां तक ​​गैस्ट्रिक स्राव का सवाल है, केवल 2 लोगों में यह सामान्य था, 5 रोगियों में यह कम था, बाकी में यह उच्च था (बेसल और रात्रि दोनों)।

यह ज्ञात है कि जब गैस्ट्रिक अल्सर को ग्रहणी संबंधी अल्सर के साथ जोड़ा जाता है, तो ग्रहणी संबंधी अल्सर को प्राथमिक माना जाता है, और गैस्ट्रिक अल्सर को द्वितीयक माना जाता है। ग्रहणी संबंधी अल्सर वाले रोगियों में गैस्ट्रिक अल्सर की घटना बिगड़ा हुआ गैस्ट्रिक निकासी के कारण होती है। अल्सर के दोहरे स्थानीयकरण वाले हमारे 2/3 रोगियों में, ग्रहणी संबंधी स्टेनोसिस हुआ। गैस्ट्रिक सामग्री के ठहराव के कारण, गैस्ट्रिक स्राव का हास्य चरण लंबा हो जाता है, जो गैस्ट्रिक अल्सर के विकास में योगदान देता है। हमारा दूसरा उदाहरण गैस्ट्रिक सामग्री की ख़राब निकासी के कारण गैस्ट्रिक अल्सर की द्वितीयक उत्पत्ति के पक्ष में साक्ष्य हो सकता है। इस प्रकार, स्टेनोटिक ग्रहणी संबंधी अल्सर वाले हमारे 400 से अधिक रोगियों में, 4.7% मामलों में पेट का अल्सर पाया गया, और स्टेनोसिस के बिना ग्रहणी संबंधी अल्सर वाले समान संख्या में रोगियों में, केवल 1.5% रोगियों में, यानी 3 बार कम अक्सर ।

यह ज्ञात है कि जब एक ग्रहणी संबंधी अल्सर को गैस्ट्रिक अल्सर के साथ जोड़ा जाता है, तो बाद वाला स्वतंत्र रूप से विद्यमान गैस्ट्रिक अल्सर की तुलना में कई गुना कम घातक होता है। हमारे 42 रोगियों में से, 1 रोगी में पेट का अल्सर कैंसर में बदल गया। उपरोक्त सभी बातें ग्रहणी संबंधी अल्सर के साथ संयुक्त गैस्ट्रिक अल्सर वाले रोगियों में पेट के जल निकासी संचालन के साथ वेगोटॉमी का उपयोग करना तर्कसंगत बनाती हैं। उल्लेखनीय तथ्य यह है कि संयुक्त अल्सर वाले कई रोगियों में, गैस्ट्रिक अल्सर बड़े आकार तक पहुंच जाता है और अक्सर पड़ोसी अंगों में प्रवेश कर जाता है। यह परिस्थिति सर्जन को उस ओर धकेल सकती है जिसे हम एक अनुचित, दर्दनाक गैस्ट्रेक्टोमी मानते हैं।

जिन 42 मरीजों का हमने ऑपरेशन किया, उनमें से सभी ने अल्सर को काटे बिना पेट पर जल निकासी हस्तक्षेप के साथ वेगोटॉमी को अच्छी तरह से सहन किया। जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, एक घातक पेट के अल्सर से लीवर में कैंसर मेटास्टेस के कारण 8 महीने के बाद एक मरीज की मृत्यु हो गई। बाकी लोगों में 5 से 23 वर्ष की आयु में पेप्टिक अल्सर की पुनरावृत्ति या पेट के कैंसर का कोई विकास नहीं हुआ। हालाँकि, इन मामलों में, अधिकतम ऑन्कोलॉजिकल सतर्कता अभी भी बरती जानी चाहिए।

ए. किरीगिना, वाई. स्टोइको, एस. बैगनेंको

ग्रहणी और गैस्ट्रिक अल्सर का सर्जिकल उपचार और सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी पर अन्य सामग्री।

पेट और ग्रहणी का पेप्टिक अल्सर आंतरिक अंगों की सबसे आम बीमारी है, जो विश्व आंकड़ों के अनुसार, लगभग 10% वयस्क आबादी में आम है। यूक्रेन के सेंटर फॉर मेडिकल स्टैटिस्टिक्स के अनुसार, हमारे देश में पेप्टिक अल्सर रोग (पीयू) की घटनाओं में पिछले 10 वर्षों में 38.4% की वृद्धि हुई है।

हाल के वर्षों में, पेप्टिक अल्सर रोग के निदान और उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति हुई है; कई अध्ययनों ने रोग की एटियलॉजिकल संरचना और इसकी रोगजनक विशेषताओं के बारे में हमारी समझ का काफी विस्तार किया है। यूक्रेन, निकट और सुदूर विदेशी देशों में पेप्टिक अल्सर रोग की व्यापकता अभी भी कम नहीं हो रही है, और जो जटिलताएँ उत्पन्न होती हैं वे अक्सर रोगी के जीवन को खतरे में डालती हैं और सर्जिकल सुधार की आवश्यकता होती है।

वर्तमान में अल्सर का सबसे आम कारण हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण माना जाता है। हेलिकोबैक्टर पाइलोरी (एचपी) गैस्ट्रिक म्यूकोसा में सूजन प्रतिक्रिया और क्षति उत्पन्न करता है। इसके अलावा, यह अंतरकोशिकीय संबंधों की प्रणाली को बाधित करता है जो गैस्ट्रिन प्रणाली को नियंत्रित करता है, क्योंकि जब इसके चारों ओर अमोनियम आयनों का एक "क्षारीय बादल" बनता है, तो जी-कोशिकाओं द्वारा गैस्ट्रिन स्राव के अम्लीय वातावरण में सामान्य रूप से मौजूदा अवरोध हटा दिया जाता है।

इसी समय, गैस्ट्रोडोडोडेनल ज़ोन के श्लेष्म झिल्ली पर आक्रामक कारकों का प्रभाव और सुरक्षात्मक कारकों के कामकाज में कमी पेप्टिक अल्सर रोग के विकास में मुख्य पैथोफिजियोलॉजिकल निर्धारक है। इसलिए, एंटीअल्सर थेरेपी में एंटीसेकेरेटरी दवाएं और एचपी को खत्म करने वाली दवाएं दोनों शामिल होनी चाहिए। मानक उन्मूलन चिकित्सा एक प्रोटॉन पंप अवरोधक (H+/K+-ATPase), दो जीवाणुरोधी दवाओं और बिस्मथ सबसिट्रेट का एक संयोजन है।

आधुनिक रूढ़िवादी उपचार की सफलताओं के बावजूद, पेप्टिक अल्सर रोग का गंभीर कोर्स, अक्सर आवर्ती या जटिलताओं के साथ, बीमारी की तस्वीर कभी-कभी उपचार रणनीति की पसंद के संबंध में एक स्पष्ट निर्णय लेना संभव नहीं बनाती है। ऐसे रोगियों में, कभी-कभी केवल सर्जिकल हस्तक्षेप ही रोग प्रक्रिया के दौरान महत्वपूर्ण प्रभाव डाल सकता है। और अगर हम इस बात को ध्यान में रखें कि पेप्टिक अल्सर रोग एक पुरानी बीमारी है जो कई जीवन-घातक जटिलताओं को जन्म दे सकती है, तो इन रोगियों का उपचार चिकित्सीय और शल्य चिकित्सा दोनों हो सकता है। रोगियों के इलाज के लिए एल्गोरिदम और मानकों पर चिकित्सीय और शल्य चिकित्सा विशेषज्ञों का संयुक्त निर्णय बहुत महत्वपूर्ण है।

दुर्भाग्य से, कई प्रमुख चिकित्सक पेप्टिक अल्सर रोग के सर्जिकल उपचार के बारे में बहुत आक्रामक हैं। हम एक सामान्य कारण कर रहे हैं और सबसे पहले, हमें रोगियों के बारे में सोचना चाहिए, जीवन-घातक जटिलताओं को रोकना चाहिए, जिनके अक्सर प्रतिकूल परिणाम होते हैं या सर्जिकल हस्तक्षेप की कार्यात्मक अप्रभावीता का कारण बनता है।

इसके अलावा, अल्सर के रोगियों के लिए उपचार की रणनीति का चुनाव विशिष्ट सामाजिक-आर्थिक स्थिति से प्रभावित नहीं हो सकता है, जब कुछ रोगियों के लिए पर्याप्त दवा चिकित्सा बहुत महंगी होती है और सर्जिकल उपचार की लागत से कहीं अधिक होती है। ऐसे रोगियों का एक समूह भी है जो अल्सररोधी दवाओं के प्रभाव को कम करते हैं। इस प्रकार, अल्सर के सभी रोगियों में, शल्य चिकित्सा उपचार के अधीन रोगियों का अनुपात बड़ा है।

साथ ही, रोग के जटिल रूप एक जटिल समस्या है जिसके लिए आगे वैज्ञानिक अनुसंधान और व्यावहारिक समाधान की आवश्यकता होती है, क्योंकि कई रोगियों में दवा चिकित्सा अल्सर की जटिलताओं की आवृत्ति को कम नहीं करती है, बल्कि उनकी उपस्थिति को बाद की तारीख तक स्थगित कर देती है। एक राय है कि गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर वाले 30 से 50% रोगी एंटीसेक्रेटरी दवा उपचार के प्रति खराब प्रतिक्रिया देते हैं, वे उन रोगियों के मुख्य समूह का गठन करते हैं जो पेप्टिक अल्सर रोग की जटिलताओं का अनुभव करते हैं; ऐसे मामलों में, केवल शल्य चिकित्सा उपचार ही रोग के पाठ्यक्रम पर महत्वपूर्ण प्रभाव डाल सकता है।

हमारी राय में, उत्पन्न हुई समस्याओं को हल करने के लिए क्या करने की आवश्यकता है? बीमा चिकित्सा पर कानून अपनाते समय इस समस्या पर कैसे विचार किया जा सकता है?

हमारा मानना ​​है कि, सबसे पहले, गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट, चिकित्सक और सर्जनों के लिए ICD-10 के आधार पर पेप्टिक अल्सर रोग का एक एकीकृत नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय वर्गीकरण बनाना उपयोगी होगा, जो रोग की गंभीरता को ध्यान में रखते हुए नैदानिक ​​निदान बनाने की अनुमति देता है। अल्सरेटिव प्रक्रिया की गतिविधि और जटिलताओं की उपस्थिति। नैदानिक ​​​​निदान करने के लिए एक एकीकृत दृष्टिकोण, व्यक्तिगत वर्गीकरण मानदंडों की विशेषता वाले मानदंडों की एक आम समझ चिकित्सा संसाधनों के वितरण को एकीकृत और मानकीकृत करना संभव बनाएगी।

दूसरे, एक एकीकृत वर्गीकरण दृष्टिकोण की उपस्थिति से उन स्थितियों की एक सूची बनाना संभव हो जाएगा जो चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले चिकित्सा संस्थान के स्तर और बीमारी की गंभीरता के आधार पर रोगियों को आउट पेशेंट और इनपेशेंट उपचार के लिए वितरित करती हैं। यह दृष्टिकोण उपचार पद्धति चुनने की समस्या को हल करने, किसी विशेष रोगी के लिए नैदानिक ​​​​प्रक्रियाओं और चिकित्सा देखभाल की सूची और दायरा निर्धारित करने में बहुत मदद करेगा।

पेप्टिक अल्सर रोग दुनिया भर में एक चिकित्सीय समस्या है। लेकिन क्या हम पूरी तरह से पश्चिमी मानकों को अपनी स्वास्थ्य देखभाल में स्थानांतरित कर सकते हैं? स्पष्ट रूप से नहीं। ड्रग थेरेपी प्राथमिकताओं के गठन के साथ, यह धीरे-धीरे होना चाहिए।

यहाँ क्या हो रहा है? पिछले 10 वर्षों में, नियोजित ऑपरेशनों की संख्या में 2-2.5 गुना की कमी की दिशा में एक स्थिर प्रवृत्ति रही है, और विशेष शल्य चिकित्सा विभागों में यह गतिशीलता और भी अधिक स्पष्ट है - 6-12 गुना तक। साथ ही, अधिकांश लेखकों (ए. ए. ग्रिनबर्ग, 1997; वी. एफ. सेंको, 2002; पी. ई. डोनह्यू एट अल., 1996; जे. हरमन एट अल., 1998) के अनुसार, छिद्रित और रक्तस्राव वाले अल्सर के लिए आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप की संख्या, जिसके लिए मृत्यु दर 5.6 से 20.4% (एन. एच. चाउ एट अल., 2000; ए. गैरीपोली एट अल., 2000; टी. सिल्लाकिवी एट अल., 2001) के बीच है। हमारे आंकड़ों के अनुसार, पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर की संख्या सालाना 5-8% बढ़ जाती है, पिछले 10 वर्षों में उनकी संख्या 3.7 गुना बढ़ गई है।

रक्तस्राव जैसी अल्सर की गंभीर जटिलता के लिए ऑपरेशन किए गए रोगियों की संख्या लगभग अपरिवर्तित बनी हुई है (प्रति 10 हजार जनसंख्या पर 0.6), जो अल्सर में स्थानीय न्यूनतम इनवेसिव हेमोस्टेसिस के प्रभावी तरीकों के विकास और कार्यान्वयन के कारण है, जबकि संख्या इस जटिलता के संबंध में अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता वाले रोगियों की संख्या लगातार बढ़ रही है। इस समस्या का महत्व इस तथ्य के कारण भी है कि पेप्टिक अल्सर रोग के नियमित उपचार की तुलना में रोगियों के इस समूह में मृत्यु दर 10-12 गुना अधिक है।

पेप्टिक अल्सर के उपचार में सर्जिकल तरीके

अपने दैनिक अभ्यास में, हम शल्य चिकित्सा उपचार के लिए पूर्ण और सापेक्ष संकेतों में अंतर करते हैं। पूर्ण संकेत अत्यावश्यक हैं: अल्सर वेध, विपुल रक्तस्राव जिसे रूढ़िवादी रूप से नियंत्रित नहीं किया जा सकता है, और विलंबित: गैस्ट्रिक आउटलेट का विघटित स्टेनोसिस, अस्थिर हेमोस्टेसिस या आवर्तक रक्तस्राव। सापेक्ष संकेत रूढ़िवादी चिकित्सा के प्रति प्रतिरोधी या अक्सर आवर्ती (जटिल उपचार के दौरान वर्ष में 2 बार से अधिक), जटिलताओं के इतिहास के साथ-साथ कार्डिया में अल्सर, अधिक वक्रता और पेट के पाइलोरिक भाग में अल्सर होते हैं, जो ठीक नहीं होते हैं। 8 सप्ताह के भीतर रूढ़िवादी उपचार के लिए।

5 हजार से अधिक ऑपरेशनों पर आधारित पेप्टिक अल्सर के नियोजित सर्जिकल उपचार के अनुभव ने हमें पेप्टिक अल्सर के सर्जिकल उपचार के लिए कुछ दृष्टिकोण विकसित करने की अनुमति दी है। पेप्टिक अल्सर रोग के लिए नियोजित सर्जिकल उपचार का मुख्य उद्देश्य गैस्ट्रोडोडोडेनल क्षेत्र में आक्रामक कारकों को खत्म करने के साथ-साथ मृत्यु दर को कम करने और दुष्प्रभावों को कम करने के लिए पश्चात की अवधि में स्थितियां बनाना है। ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए, यह एसिड-उत्पादक क्षेत्र पर प्रभाव है; ऑपरेशन की प्रभावशीलता गैस्ट्रिक स्राव के दमन के स्तर से निर्धारित होती है; गैस्ट्रिक अल्सर के लिए - अल्सरेटिव घुसपैठ के क्षेत्र पर प्रभाव, जो बाद में ट्रॉफिक विकारों को सामान्य करना और गैस्ट्रिक म्यूकोसा में हिस्टोस्ट्रक्चरल परिवर्तनों को स्थिर करने के लिए स्थितियां बनाना संभव बनाता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि छिद्रित गैस्ट्रिक या ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप का मुख्य लक्ष्य रोगी के जीवन को बचाना है। सर्जिकल पद्धति का चुनाव और इसकी कट्टरता काफी हद तक विशिष्ट नैदानिक ​​स्थिति पर निर्भर करती है - रोगी की उम्र, सहवर्ती विकृति और सर्जिकल जोखिम की डिग्री।

ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप की संरचना में, सबसे उचित, एसिड गठन को विनियमित करने के लिए तंत्रिका तंत्र के प्रभुत्व को देखते हुए, चयनात्मक समीपस्थ वेगोटॉमी या ग्रहणी संबंधी विभिन्न विकल्पों के साथ चयनात्मक समीपस्थ वेगोटॉमी हैं। नियामक तंत्र के ह्यूमरल भाग की व्यापकता, जो पेट के एंट्रम में गैस्ट्रिन-उत्पादक कोशिकाओं के हाइपरप्लासिया द्वारा व्यक्त की जाती है, साथ ही सोमैटोस्टैटिन-उत्पादक कोशिकाओं की संख्या में कमी के साथ, 10% रोगियों में नोट किया गया था। इस मामले में, एंथ्रूमेक्टोमी के साथ सबडायफ्राग्मैटिक ट्रंकल वेगोटॉमी का संकेत दिया जाता है, एक ऐसे ऑपरेशन के रूप में जो पेट में एसिड गठन को विनियमित करने के लिए दो तंत्रों को तुरंत प्रभावित करता है: तंत्रिका और हास्य। गैस्ट्रिक अल्सर के लिए मुख्य ऑपरेशन इसकी मात्रा को कम करने और ग्रहणी के माध्यम से पाइलोरस और मार्ग को संरक्षित करने की प्रवृत्ति के साथ उच्छेदन रहता है।

किसी मरीज को सर्जरी के लिए तैयार करने का एक अभिन्न चरण एंटीअल्सर थेरेपी का एक कोर्स है, जो न केवल गैस्ट्रिक और ग्रहणी म्यूकोसा पर एसिड-पेप्टिक कारक के परेशान प्रभाव को कम करने में मदद करता है, बल्कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संदूषण को खत्म करने का भी लक्ष्य रखता है।

प्रीऑपरेटिव अवधि में, गैस्ट्रिक अल्सर के 78% मामलों में और ग्रहणी संबंधी अल्सर के 94% मामलों में पेट के एंट्रम के श्लेष्म झिल्ली के हेलिकोबैक्टर उपनिवेशण का पता चला था। ई.एम. पर्किन एट अल के अनुसार। (1995), सर्जरी के बाद जीवाणु संदूषण न केवल प्रारंभिक स्तर से मेल खाता है, बल्कि एंट्रम और पेट के फोरनिक्स में भी बढ़ जाता है। पश्चात की अवधि में अनसुलझे जीवाणु आक्रमण ने इरोसिव एंट्रल गैस्ट्रिटिस और डुओडेनाइटिस के विकास में योगदान दिया, पूर्णांक उपकला के शारीरिक प्रतिरोध को कम किया, और पुनर्योजी प्रक्रियाओं में बाधा उत्पन्न की।

वर्तमान में, डॉक्टर गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर के इलाज के रूढ़िवादी तरीकों को प्राथमिकता देते हैं। यह ऑपरेशन के बाद की जटिलताओं के विकास के जोखिम से जुड़ा है, जिन्हें ऑपरेशन किए गए पेट के रोगों के रूप में जाना जाता है।

गैस्ट्रिक रिसेक्शन को एक अच्छी तरह से विकसित ऑपरेशन माना जाता है और कई सर्जनों द्वारा इसे किया जाता है यदि अस्पतालों में उपयुक्त उपकरणों की उपलब्धता इसकी अनुमति देती है।

लेकिन वर्तमान में, विभिन्न तरीकों का उपयोग करके पेप्टिक अल्सर के उपचार में व्यापक अनुभव जमा हो गया है। और कई चिकित्सक इस निष्कर्ष पर पहुंचे हैं: यदि गैर-सर्जिकल तरीके से बीमारी को ठीक करने की न्यूनतम संभावना है, भले ही इसमें अधिक समय लगे, तो रोगी का इलाज रूढ़िवादी तरीकों से किया जाना चाहिए। यह इस तथ्य के कारण है कि ऑपरेशन के बाद कई रोगियों में ऐसी स्थितियाँ विकसित हुईं जिन्होंने उनके जीवन को काफी जटिल बना दिया, जिससे रोजमर्रा की कई असुविधाएँ हुईं, जिससे एनीमिया का विकास हुआ - उन्हें ऑपरेशन किए गए पेट के रोग कहा जाता था। इसलिए ऐसा माना जाता है कि सर्जन की कुशलता होती है पेशेवर गुणों के अलावा, सर्जिकल उपचार के लिए रोगियों के सही चयन पर भी बहुत कुछ निर्भर करता है।

पेप्टिक अल्सर के सर्जिकल उपचार के लिए संकेत।

सर्जिकल उपचार के लिए सबसे महत्वपूर्ण संकेतों में से एक हैअल्सर का घातक अध: पतन , हालांकि अक्सर यह निर्धारित करना मुश्किल होता है कि क्या दी गई घातकता केवल धीरे-धीरे बनने वाला प्राथमिक घातक ट्यूमर है।

बेशक, चिकित्सा पद्धति में ट्यूमर मार्कर निर्धारण के व्यापक परिचय ने ऐसे रोगियों की पहले पहचान करना संभव बना दिया है, लेकिन यह विधि 100% विश्वसनीय नहीं है। इसलिए, अन्य परीक्षा विधियों के डेटा अत्यंत महत्वपूर्ण हैं। वे सर्जन को न केवल सही निदान करने और उचित प्रकार के ऑपरेशन को निर्धारित करने की अनुमति देते हैं, बल्कि इसके परिणाम की भविष्यवाणी भी करते हैं।

यह भी मायने रखता हैई मेटास्टैटिक घावों का पता लगाना , विशेष रूप से दूर वाले - सुप्राक्लेविकुलर लिम्फ नोड्स, फेफड़े, यकृत, हड्डियों में। इसलिए, अन्य अंगों और लिम्फ नोड्स से जुड़े अल्सर की उपस्थिति हमेशा सर्जन को चिंतित करती है, और कई मामलों में उसे सर्जरी से इनकार करने के लिए मजबूर करती है, खासकर अगर यह बनना शुरू हो जाता हैजलोदर (उदर गुहा में द्रव का संचय)। एंडोस्कोपिक लैप्रोस्कोपी कभी-कभी यहां मदद करती है, जिससे मेटास्टेसिस की पहचान करना, ट्यूमर द्वारा पेट की दीवार का अंकुरण और कुछ मामलों में, गंभीर दर्द सिंड्रोम की प्रकृति को स्पष्ट करना संभव हो जाता है।

दूर के मेटास्टेसिस वाले मरीजों को आमतौर पर अक्षम माना जाता है; केवल स्वास्थ्य कारणों से उन्हें आपातकालीन सर्जरी से गुजरना पड़ता है: घातक अल्सर का छिद्र या प्रवेश, रक्तस्राव, गैस्ट्रिक आउटलेट का तेजी से बढ़ने वाला सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस।

यदि पेप्टिक अल्सर और पॉलीपोसिस का संयोजन है पेट का, विशेष रूप से कई पॉलीप्स की उपस्थिति में, उच्छेदन वांछनीय है, क्योंकि पॉलीपोसिस बढ़ने पर अक्सर अल्सरेशन और घातकता के साथ होता है।

ऐसे मामलों में जहां मरीज़ों को बार-बार पेप्टिक अल्सर होता है, गंभीर और लंबे समय तक रहने वाला दर्द होता है, जिस पर रूढ़िवादी चिकित्सा का जवाब देना मुश्किल होता है, मरीज़ की सामान्य स्थिति में प्रगतिशील गिरावट होती है, तो सर्जिकल उपचार इस समस्या का सबसे अच्छा समाधान है। यदि जटिलताएँ उत्पन्न होती हैं, तो रोगी को ठीक करने का एकमात्र तरीका सर्जरी है।

गैस्ट्रिक और डुओडनल अल्सर के सर्जिकल उपचार में न केवल अल्सर को छांटना शामिल है, बल्कि पेट के पेरिस्टाल्टिक और निकासी कार्यों में गड़बड़ी का उन्मूलन भी शामिल है, जो लगातार स्थानीय ऐंठन और पेट के असामयिक खाली होने (स्टेनोसिस) से प्रकट होता है। इसके अलावा, पैरासिम्पेथेटिक तंत्रिका तंत्र (वेगस तंत्रिका) की बढ़ती गतिविधि के कारण, गैस्ट्रिक स्राव में निरंतर और अव्यवस्थित (भोजन सेवन की परवाह किए बिना) वृद्धि होती है। इन समस्याओं का समाधान भी ऑपरेशन का लक्ष्य है.

गैस्ट्रिक सर्जरी और पोस्टऑपरेटिव सिंड्रोम के प्रकार

यदि सर्जन इन सभी समस्याओं के व्यापक समाधान की आवश्यकता को ध्यान में नहीं रखता है, तो पेट के शेष हिस्से में पेप्टिक अल्सर की पुनरावृत्ति की उच्च संभावना है, साथ ही गंभीर पोस्टऑपरेटिव सिंड्रोम का विकास भी होता है। लेकिन, दुर्भाग्य से, अब भी हमारा सामना अक्सर ऐसे मरीजों से होता है जिनका निम्नलिखित में से किसी एक प्रकार का ऑपरेशन हुआ हो।

अल्सर का स्थानीय छांटना। यह ऑपरेशन पूरे पेट की समस्या का समाधान नहीं करता है, बल्कि केवल उस प्रभाव को दूर करता है, जो भविष्य में पेट के बाकी हिस्से में दोबारा अल्सर का कारण बन सकता है। सिवनी क्षेत्र में अक्सर खुरदुरा निशान विकृति बन जाती है, जो गैस्ट्रिक खाली करने में बाधा उत्पन्न करती है। ऐसे मरीजों में कुछ मामलों में बार-बार सर्जरी करानी जरूरी हो जाती है।

पाइलोरोप्लास्टी ऑपरेशन इसका उपयोग तब किया जाता था जब अल्सर पेट के आउटलेट अनुभाग (एंट्रम, प्रीपाइलोरिक और पाइलोरिक) में स्थानीयकृत होता था, जब सिकाट्रिकियल प्रक्रिया के परिणामस्वरूप रोगी को स्टेनोसिस विकसित होता था, इसके कारण पेट तेजी से बढ़ जाता था और इसकी सामग्री दीवारों को खराब कर देती थी। पेट, जिससे सूजन हो जाती है। इस स्थिति को खत्म करने के लिए पाइलोरस को काट दिया गया ताकि भोजन लंबे समय तक पेट में न रहे। लेकिन वर्तमान में इस ऑपरेशन का उपयोग केवल पेप्टिक अल्सर रोग की सर्जरी के दौरान एक अतिरिक्त घटक के रूप में किया जाता है।

वैगोटॉमी ऑपरेशन इसमें वेगस तंत्रिका की शाखाओं को पार करना शामिल था, जिसके परिणामस्वरूप गैस्ट्रिक सामग्री का स्राव बाधित हो गया और इसकी अम्लता कम हो गई। लेकिन इस ऑपरेशन ने बाद में न केवल पेट की दीवार में, बल्कि पड़ोसी अंगों में भी चयापचय प्रक्रियाओं के विघटन में योगदान दिया।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसेस का निर्माण - गैस्ट्रोएंटेरोस्टोमी और गैस्ट्रोएंटेरोएनास्टोमोसिस। इन ऑपरेशनों का उद्देश्य पेट को तेजी से खाली करना है, साथ ही आंतों से निकलने वाले क्षारीय पाचक रस द्वारा गैस्ट्रिक सामग्री को आंशिक रूप से बेअसर करना है। आधे मामलों में, इन ऑपरेशनों से न केवल स्वास्थ्य में महत्वपूर्ण सुधार हुआ, बल्कि रोगियों की पूरी वसूली भी हुई, विशेष रूप से सिकाट्रिकियल और अल्सरेटिव विकृति के कारण गैस्ट्रिक आउटलेट के स्टेनोसिस के साथ। लेकिन कुछ मामलों में, रोगी की हालत खराब हो गई, क्योंकि इस ऑपरेशन ने पेप्टिक अल्सर के कारणों को खत्म नहीं किया, बल्कि केवल परिणामों को खत्म किया। इसके अलावा, अल्सर दोबारा हो गए या अल्सरेटिव एनास्टोमोसिटिस विकसित हो गया, जिससे रोगी की स्थिति और खराब हो गई।

गैस्ट्रिक उच्छेदन यह सबसे सफल (90% मामलों में) प्रकार की सर्जरी में से एक साबित हुई, क्योंकि इससे न केवल पेट में बढ़े हुए स्राव को कम किया गया, बल्कि अल्सर को भी खत्म कर दिया गया, जिससे इस तथ्य के बावजूद मरीज ठीक हो गए। यह कि उच्छेदन ऑपरेशन अपने आप में पर्याप्त है, दर्दनाक है और इसके बाद भी उच्छेदन के बाद के सिंड्रोम होते हैं।

सर्जरी कराने के निर्णय को प्रभावित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक अल्सर का स्थान है - पेट या ग्रहणी में। तथ्य यह है कि दीर्घकालिक और आवर्ती ग्रहणी संबंधी अल्सर के साथ भी, लंबे समय तक पेप्टिक अल्सर के लिए इष्टतम उपचार का चयन करना संभव है, जबकि गैस्ट्रिक अल्सर के साथ घातक होने की संभावना काफी अधिक है, इसलिए किसी को मना नहीं करना चाहिए। यदि रूढ़िवादी चिकित्सा अप्रभावी है तो शल्य चिकित्सा उपचार।

सर्जिकल हस्तक्षेप की योजना बनाई जा सकती है या आपातकालीन स्थिति हो सकती है। पेप्टिक अल्सर रोग के लिए पेट और ग्रहणी पर नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत दीर्घकालिक रूढ़िवादी उपचार की विफलता और जटिलताओं की उपस्थिति है: गैस्ट्रिक आउटलेट का सिकाट्रिकियल संकुचन, अल्सर का कैंसरयुक्त अध: पतन, अल्सर का प्रवेश (प्रवेश) निकटवर्ती अंग में, बार-बार रक्तस्राव।

पेप्टिक अल्सर रोग के लिए आपातकालीन सर्जरी छिद्रित अल्सर के साथ-साथ अत्यधिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के लिए आवश्यक है जिसे रूढ़िवादी उपायों से रोका नहीं जा सकता है।

पेप्टिक अल्सर के लिए नियोजित ऑपरेशन में गैस्ट्रिक अल्सर शामिल है - देखें।

योजनाबद्ध तरीके से किए गए पेप्टिक अल्सर के सर्जिकल उपचार के लिए संकेत: लंबे समय तक रोगी के रूढ़िवादी उपचार की विफलता, पेप्टिक अल्सर की लंबे समय से चल रही जटिलताओं की घटना (अल्सर का आसन्न अंग में प्रवेश, पाइलोरस का स्टेनोसिस या ग्रहणी, पेट की सिकाट्रिकियल विकृति, बार-बार रक्तस्राव), अल्सर के घातक अध: पतन का संदेह। तीव्र जटिलताओं के लिए आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत दिया जाता है जिससे रोगी की तीव्र मृत्यु का खतरा होता है - अल्सर का छिद्र और उससे अत्यधिक रक्तस्राव।

नियोजित सर्जरीपेप्टिक अल्सर रोग के लिए, एक नियम के रूप में, गैस्ट्रिक उच्छेदन (पेट, ऑपरेशन देखें) शामिल होता है, जो आमतौर पर बिलरोथ II विधि के संशोधनों में से एक के अनुसार किया जाता है, अक्सर फिनस्टरर के अनुसार।

कभी-कभी अल्सर का स्थानीयकरण और इसकी विशेषताएं बिलरोथ प्रकार I रिसेक्शन के उपयोग की अनुमति देती हैं, जो कभी पेप्टिक अल्सर रोग के लिए मुख्य प्रकार का ऑपरेशन था, पर्याप्त प्रभावी नहीं है, अक्सर गंभीर दीर्घकालिक जटिलताओं का कारण बनता है और इसे पूरी तरह से छोड़ दिया जाता है। गैस्ट्रिक अल्सर का मामला.

यहां तक ​​कि ग्रहणी के निचले हिस्से में स्थित अल्सर और हटाने के लिए दुर्गम होने पर भी, वे बिलरोथ प्रकार II के तथाकथित उपशामक गैस्ट्रिक उच्छेदन को प्राथमिकता देते हैं, जिससे बंद ग्रहणी में एक अल्सर रह जाता है। हालाँकि, इस मामले में बनाई गई आराम की स्थितियाँ अक्सर बड़े कठोर अल्सर के उपचार के लिए अपर्याप्त होती हैं, खासकर अगर यह अग्न्याशय के ऊतकों में प्रवेश करती है। ऐसे मामलों में, अल्सर को जगह पर छोड़ दिया जाता है, लेकिन आंतों के लुमेन और मुक्त पेट की गुहा से अलग कर दिया जाता है। ऐसे ऑपरेशनों में, ग्रहणी स्टंप को बंद करना विशेष रूप से कठिन होता है; इसकी सबसे बड़ी विश्वसनीयता प्राप्त करने के लिए, कई विशेष तकनीकें विकसित की गई हैं। याकूबोविची विधि (चित्र 6): पाइलोरस पर ग्रहणी को पार करने के बाद, इसकी पूर्वकाल की दीवार को 6-7 सेमी से अधिक अनुदैर्ध्य चीरा के साथ विच्छेदित किया जाता है और खुले क्षेत्र की श्लेष्म झिल्ली को हटा दिया जाता है, संभवतः अल्सर के किनारों के करीब। अनुदैर्ध्य चीरे के किनारों पर विघटित आंतों की दीवार के दोनों किनारों को एक-दूसरे की ओर दो रोल में घुमाया जाता है, उनके सीरस आवरण को छूते हुए, उन्हें संपर्क की रेखा के साथ और मुक्त सिरों पर बाधित टांके के साथ सिल दिया जाता है ताकि वे एक रूप बना सकें डुओडनल स्टंप और अल्सरेटिव आला दोनों को कवर करने वाला प्लग।

चावल। 6. याकूबोविची के अनुसार गैस्ट्रिक उच्छेदन (ग्रहणी स्टंप को बंद करने के चरण 1-4)।
चावल। 7. एस.एस. युडिन द्वारा "घोंघा" विधि (1-6 - ग्रहणी स्टंप को बंद करने के चरण)।
चावल। 8. वी. आई. कोलेसोव की विधि (1-5 - ग्रहणी स्टंप को बंद करने के चरण)।

एस.एस. युडिन की "घोंघा" विधि (चित्र 7): ग्रहणी को तिरछा पार किया जाता है, जितना संभव हो सके पूर्वकाल की दीवार के जीभ के आकार के फ्लैप को छोड़ने की कोशिश की जाती है। यदि संभव हो, तो अल्सर के चारों ओर की पिछली दीवार को हटा दिया जाता है, और अल्सर का इलाज आयोडीन टिंचर से किया जाता है। फ्लैप के शीर्ष से शुरू करके, आंत की पार्श्व दीवारों को सिल दिया जाता है ताकि टांका लगाने वाला स्टंप एक शंकु के आकार के ट्रंक का रूप ले ले। इस सूंड को घोंघे की तरह लपेटा जाता है, अल्सर की जगह में डुबोया जाता है और अग्न्याशय कैप्सूल में टांके के साथ तय किया जाता है।

वी.आई. कोलेसोव की विधि (चित्र 8) याकूबोविची विधि के समान है, लेकिन आंत का अनुदैर्ध्य विच्छेदन दो स्थानों पर समानांतर कटौती के साथ किया जाता है। डीम्यूकोसेशन के बाद, आंतों की दीवार के परिणामी फ्लैप के पूर्वकाल को सीरस कवर के साथ एक रोल में घुमाया जाता है, अल्सर आला को इसके साथ कवर किया जाता है, और पीछे के फ्लैप को लगाया जाता है और शीर्ष पर सिल दिया जाता है। डुओडनल स्टंप को बंद करने के ये तरीके, दूसरों की तरह, सफलता की पूरी गारंटी नहीं देते हैं।

बड़ी आंत में अल्सर का प्रवेश बाद के उच्छेदन को मजबूर करता है, पित्ताशय में - कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए, यकृत पैरेन्काइमा में - यकृत के तलीय उच्छेदन के लिए। ग्रहणी के सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस के लिए, पसंद का ऑपरेशन बिलरोथ II प्रकार के अनुसार गैस्ट्रेक्टोमी भी है, और पाइलोरिक स्टेनोसिस के लिए - कभी-कभी बिलरोथ I के अनुसार। केवल कभी-कभी उन रोगियों में जो अत्यधिक कुपोषित और निर्जलित होते हैं, खुद को गैस्ट्रोएंटेरोस्टोमी तक सीमित रखना आवश्यक है . यदि स्टेनोसिस का कारण बनने वाला अल्सर ठीक हो गया है, तो एक छोटे लूप के साथ पोस्टीरियर रेट्रोइंटेस्टाइनल गैस्ट्रोएंटेरोस्टॉमी तर्कसंगत है (पेट, ऑपरेशन देखें), क्योंकि इन मामलों में एनास्टोमोसिस एक व्यापक हस्तक्षेप हो सकता है और आगे सर्जिकल उपचार की आवश्यकता नहीं होगी। स्टेनोसिस के साथ ठीक न होने वाले अल्सर के मामले में, गैस्ट्रोएंटेरोस्टॉमी को प्रारंभिक उपाय के रूप में माना जाना चाहिए, जिसके बाद रोगी की ताकत वापस आने के बाद उच्छेदन किया जाएगा। यह विशेष रूप से बड़े कठोर अल्सर के कारण होने वाले पाइलोरिक स्टेनोसिस पर लागू होता है जो घातक अध: पतन का खतरा पैदा करता है। ऐसे मामलों में, गैस्ट्रोएंटेरोएनास्टोमोसिस को इस तरह से करना अधिक फायदेमंद होता है कि यह आगामी गैस्ट्रेक्टोमी के लिए कम से कम कठिनाई पैदा करता है - एक लंबे लूप के साथ पूर्वकाल एनेक्टोइंटेस्टाइनल। हालाँकि, जैसे-जैसे प्रीऑपरेटिव तैयारी के तरीकों, एनेस्थीसिया और सर्जिकल तकनीकों में सुधार होता है, स्टेनोसिस के मामले जो पेट के तत्काल उच्छेदन की अनुमति नहीं देते हैं, कम आम होते जा रहे हैं।

हाल के वर्षों में, गैस्ट्रेक्टोमी के साथ, एक साथ पाइलोरोप्लास्टी या किफायती गैस्ट्रेक्टोमी के साथ वेगोटॉमी को बड़ी सफलता के साथ तेजी से किया जा रहा है। वेगोटॉमी - सबडायफ्राग्मैटिक, और कभी-कभी ट्रांसप्लुरल (सुप्राडायफ्रैग्मैटिक) - का उद्देश्य रस की अम्लता और पाचन शक्ति को तेजी से कम करना है। हालाँकि, वेगोटॉमी से पाइलोरिक रिंग में ऐंठन हो जाती है, जिसे पाइलोरोटॉमी, किफायती रिसेक्शन या गैस्ट्रोएंटेरोएनास्टोमोसिस द्वारा समाप्त किया जाना चाहिए।

पेट और ग्रहणी का पेप्टिक अल्सर 21वीं सदी की युवा पीढ़ी का ब्लूज़ है। विश्व आँकड़ों के अनुसार, दुनिया की लगभग 10% वयस्क आबादी में गैस्ट्रिक अल्सर आम है। हाल ही में, इस बीमारी में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है; पिछले 10 वर्षों में यह लगभग 38% हो गई है, जो मानव स्वास्थ्य के लिए एक भयावह संकेतक है। दुनिया भर के डॉक्टर अलार्म बजा रहे हैं और लगातार इस बीमारी को रोकने की आवश्यकता के बारे में बात कर रहे हैं, और यह, सबसे पहले, एक स्वस्थ आहार, तनावपूर्ण स्थितियों की अनुपस्थिति और निकोटीन और शराब का उन्मूलन है।

आधुनिक चिकित्सा ने अच्छी तरह से सीख लिया है कि इस बीमारी से कैसे निपटना है; पाचन तंत्र के साथ-साथ ग्रहणी के ऐसे रोग अब मौत की सजा की तरह नहीं लगते हैं, और लंबी बीमारियाँ केवल असामयिक मदद मांगने के मामलों में होती हैं। ज्यादातर मामलों में, गहन दवा चिकित्सा और स्वस्थ जीवन शैली का उपयोग करके बीमारी पर काबू पाया जा सकता है - आहार का पालन करना, निकोटीन और शराब से परहेज करना। डॉक्टरों ने गहन चिकित्सा के 10 से 14 दिनों में रोग के तीव्र लक्षणों से राहत पाना सीख लिया है।

शल्य चिकित्सा उपचार.

हालाँकि, आधुनिक रूढ़िवादी उपचार की सफलताओं के बावजूद, यह अभी भी जारी हैपेप्टिक अल्सर रोग के जटिल रूप हो सकते हैं। पेप्टिक अल्सर रोग का बार-बार बढ़ना, रोग के बिगड़ने और जटिलताओं के लक्षणों के साथ, अक्सर उपचार की रणनीति चुनते समय कई उपस्थित चिकित्सकों को भ्रमित करता है। अक्सर ऐसे मामलों में पेप्टिक अल्सर का इलाज ही बीमारी से छुटकारा पाने का एकमात्र तरीका होता है।

पेप्टिक अल्सर के इलाज के लिए तरीकों और रणनीति की पसंद के बारे में सर्जनों और सामान्य चिकित्सकों के बीच लंबे समय से बहस चल रही है। हर किसी के पास अपने बचाव में कई निर्विवाद तथ्य हैं।

प्रमुख रूसी सर्जन वी.आई. ओनोप्रिव ने माइक्रोसर्जिकल ऑपरेटिंग तकनीकों का उपयोग करके ग्रहणी और पेट पर ऑपरेशन के लिए एक अनूठी तकनीक विकसित की, जिसके लिए उन्हें स्वास्थ्य देखभाल के विकास में उनके योगदान के लिए एक प्रतिष्ठित पुरस्कार और राज्य पुरस्कार से भी सम्मानित किया गया। वी.आई. ओनोप्रिएव ने अपनी तकनीक का उपयोग करके कई सफल ऑपरेशन किए; कई लोगों का श्रेय इस प्रतिभाशाली सर्जन को जाता है। उनके छात्र अब भी ऐसे ऑपरेशन करते हैं, लेकिन, दुर्भाग्य से, इस पद्धति का उपयोग हमेशा सभी सर्जनों द्वारा नहीं किया जाता है।

कई चिकित्सक आमतौर पर पेप्टिक अल्सर के उपचार में किसी भी सर्जिकल हस्तक्षेप की उपयोगिता पर सवाल उठाते हैं। और गहन औषधि उपचार पर जोर दें। आइए संभावित मामलों पर विचार करें।

किसी भी सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए, सर्जरी के संकेत की आवश्यकता होती है। इलाज के दौरानपेप्टिक अल्सर रोग को आमतौर पर दो समूहों में विभाजित किया जाता है - सर्जिकल उपचार के लिए पूर्ण और सापेक्ष संकेत।

निम्नलिखित संकेतों को पूर्ण माना जाना चाहिए: स्टेनोसिस, गंभीर निकासी विकारों के साथ, विपुल रक्तस्राव और अल्सर वेध, क्योंकि ऐसी विकृति में मृत्यु का प्रतिशत कुल मामलों की संख्या का 5.5 से 20% तक होता है, जो पूरी तरह से अस्वीकार्य है। इसलिए बीमारी के ऐसे लक्षण वाले मरीजों का इलाज करना सर्जनों की जिम्मेदारी है। ऐसे रोगी के उपचार में एक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट शामिल हो सकता है, लेकिन केवल रक्त की कमी को ठीक करने और रोगी के आहार में समन्वय करने के लिए।

रोग के सर्जिकल उपचार के लिए सापेक्ष संकेत अक्सर आवर्ती अल्सर होते हैं, जिनके बिगड़ने का इतिहास होता है और रोगी की सामान्य स्थिति, साथ ही अल्सर जो 8 सप्ताह तक दवा उपचार के लिए उपयुक्त नहीं हैं, बार-बार गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, बड़े कठोर अल्सर।

पेप्टिक अल्सर का नियोजित सर्जिकल उपचार अल्सरेटिव घुसपैठ के क्षेत्र पर एक प्रभाव है, जो पश्चात की अवधि में, गैस्ट्रिक म्यूकोसा के ट्रॉफिक विकारों को बहाल करने और शरीर पर इसके कार्यात्मक भार को व्यवस्थित करने की अनुमति देता है। आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप है जब कोई अन्य विकल्प न हो तो मरीज की जान बचाने का आधार।

ट्रंक वेगोटॉमी की विधि.

आपातकालीन परिस्थितियों मेंमामलों में, एक नियम के रूप में, वे पेट के जल निकासी ऑपरेशन के साथ ट्रंकल वेगोटॉमी की विधि का उपयोग करते हैं; नियोजित ऑपरेशन में, उसी ट्रंकल वेगोटॉमी का उपयोग किया जाता है, लेकिन पेट के किफायती उच्छेदन या चयनात्मक समीपस्थ वेगोटॉमी के साथ।

वैकल्पिक ऑपरेशन के लिए मरीजों के चयन में सामान्य चिकित्सक की भूमिका बहुत बड़ी होती है। चिकित्सक, रोग की जटिलता के आधार पर, यह निर्धारित करता है कि रोगी पर किस प्रकार का ऑपरेशन करना है - अंग-बचत या गैस्ट्रिक उच्छेदन।

सापेक्ष संकेतों के अनुसार किसी मरीज को नियोजित ऑपरेशन के लिए रेफर करते समय, डॉक्टर को यह ध्यान में रखना चाहिए कि गैस्ट्रिक रिसेक्शन के साथ घातक परिणाम 0.8% है, और अंग-बख्शते के साथ 0.1% है, हालांकि, इस तरह के ऑपरेशन के बाद पुनरावृत्ति अधिक आम है और ऑपरेशन किए गए लोगों की कुल संख्या का 30% हिस्सा है, जबकि गैस्ट्रेक्टोमी के बाद, ऑपरेशन की कुल संख्या का 10-15% रिलैप्स होता है। जो मरीज़ अल्सर से ठीक हो जाते हैं वे बाद में पेट के विभिन्न कार्बनिक और कार्यात्मक विकारों से पीड़ित होते हैं।

माइक्रोसर्जरी पर आधारित ऑपरेशनों के उपयोग में वी. आई. ओनोप्रीन्को की उन्नत तकनीक के बावजूद, दुर्भाग्य से, गैस्ट्रिक रिसेक्शन गैस्ट्रिक अल्सर के सर्जिकल उपचार की मुख्य विधि बनी हुई है। कई सर्जनों के अनुसार, ऐसे ऑपरेशन यथासंभव कम ही किये जाने चाहिए और समय के साथ इन्हें कम से कम किया जाना चाहिए, इनका उपयोग केवल विशेष मामलों में ही किया जाना चाहिए। गैस्ट्रिक रिसेक्शन के संबंध में सर्जनों की यह राय इस तथ्य के कारण है कि ऑपरेशन अंगों को विकृत कर देता है, और कुछ मामलों में विकलांगता का कारण बन सकता है।

किसी भी मामले में, सभी संभावित जोखिमों और स्वयं रोगी की स्थिति को ध्यान में रखते हुए, सर्जिकल उपचार की आवश्यकता के प्रश्न पर बहुत जिम्मेदारी से संपर्क किया जाना चाहिए। सर्जरी केवल उन गंभीर मामलों में ही होनी चाहिए जिनका इलाज दवा से नहीं किया जा सकता है, या जब किसी व्यक्ति के जीवन को बचाने की बात आती है।