सामान्य चिकित्सकों ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के लिए नैदानिक ​​​​सिफारिशें: निदान, उपचार, रोकथाम। मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के निदान, उपचार और पूर्वानुमान के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश अस्पताल में भर्ती के लिए संकेत

आकार: पीएक्स

पृष्ठ से दिखाना प्रारंभ करें:

प्रतिलिपि

1 1 मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के निदान, उपचार और पूर्वानुमान के लिए नैदानिक ​​दिशानिर्देश विकसित: रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ नेफ्रोलॉजी, फर्स्ट सेंट पीटर्सबर्ग स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी। अकाद. आई.पी. पावलोवा (2013) लेखक: स्मिरनोव ए.वी. डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, नेफ्रोलॉजिस्ट डोब्रोनरावोव वी.ए. डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, नेफ्रोलॉजिस्ट सिपोव्स्की वी.जी. वरिष्ठ शोधकर्ता, रोगविज्ञानी ट्रोफिमेंको आई.आई. चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर, नेफ्रोलॉजिस्ट पिरोजकोव आई.ए. कनिष्ठ शोधकर्ता, पैथोमोर्फोलॉजिस्ट, इम्यूनोमोर्फोलॉजी के विशेषज्ञ कायुकोव आई.जी. डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, नेफ्रोलॉजिस्ट, क्लिनिकल फिजियोलॉजिस्ट लेबेडेव के.आई. कनिष्ठ शोधकर्ता, पैथोमोर्फोलॉजिस्ट, इम्यूनोमोर्फोलॉजिस्ट

2 2 इन नैदानिक ​​सिफारिशों को संकलित करने में उपयोग की जाने वाली सिफारिशों की ताकत और उनकी भविष्यवाणी के स्तर का आकलन करने की पद्धति * सिफारिशों की ताकत के आधार पर, उन्हें अवरोही क्रम में तीन श्रेणियों में विभाजित किया गया है: स्तर 1 (विशेषज्ञ अनुशंसा करते हैं); स्तर 2 (विशेषज्ञ सुझाव देते हैं); "अविभेदित स्तर" (तालिका 1)। सिफ़ारिशों की पूर्वानुमानित शक्ति को 4 स्तरों (तालिका 2) में विभाजित किया गया है। तालिका 1. सिफ़ारिशों की ताकत का आकलन स्तर स्तर स्तर 1 "विशेषज्ञ अनुशंसा करते हैं" स्तर 2 "विशेषज्ञ मानते हैं" "अविभेदित स्तर" श्रेणीबद्ध नहीं - एनजी अनुशंसाओं का मूल्यांकन रोगियों की ओर से समान स्थिति में अधिकांश मरीज़ पसंद करेंगे अनुशंसित पथ का पालन करें और उनमें से केवल एक छोटा सा हिस्सा इस पथ को अस्वीकार करेगा, समान स्थिति में अधिकांश रोगी अनुशंसित पथ का पालन करने के पक्ष में होंगे, लेकिन एक महत्वपूर्ण अनुपात इस पथ को अस्वीकार कर देगा, डॉक्टर की ओर से विशाल बहुमत के लिए अपने रोगियों के लिए, डॉक्टर इस पथ का अनुसरण करने की अनुशंसा करेगा। विभिन्न रोगियों के लिए उसे विभिन्न अनुशंसाओं का चयन करना चाहिए जो उनके लिए उपयुक्त हों। प्रत्येक रोगी को उस रोगी के मूल्यों और प्राथमिकताओं के अनुरूप निर्णय लेने और चुनने में सहायता की आवश्यकता होती है। भविष्य की दिशाएँ अधिकांश नैदानिक ​​​​स्थितियों में स्वास्थ्य देखभाल कर्मियों के लिए अभ्यास के मानक के रूप में सिफारिश को स्वीकार किया जा सकता है। सिफारिशों के लिए पहले सभी हितधारकों के साथ चर्चा की आवश्यकता होने की संभावना है। उन्हें एक नैदानिक ​​मानक के रूप में अपनाया जाता है। यह स्तर तब लागू किया जाता है जब सिफारिश अन्वेषक के सामान्य ज्ञान पर आधारित होती है या जब चर्चा के तहत विषय नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग किए गए साक्ष्य के पर्याप्त अनुप्रयोग की अनुमति नहीं देता है।

3 3 तालिका 2 सिफारिशों के भविष्यवक्ता स्तर स्तर विशेषता अर्थ/भविष्यवाणी स्तर ए का विवरण उच्च विशेषज्ञ पूरी तरह से आश्वस्त हैं कि यदि यह सिफारिश लागू की जाती है, तो देखा गया प्रभाव लगभग पूरी तरह से अपेक्षित के साथ मेल खाएगा। बी मध्यम विशेषज्ञों को उम्मीद है कि यदि इस सिफारिश को लागू किया जाता है, तो देखा गया प्रभाव संभवतः अपेक्षित प्रभाव के करीब होगा, लेकिन यह संभव है कि यह इससे काफी भिन्न होगा। सी कम अनुमानित प्रभाव वास्तविक से काफी भिन्न हो सकता है। डी प्रभाव की बहुत कम भविष्यवाणी बेहद अविश्वसनीय है और अक्सर वास्तविक से भिन्न होगी। नोट: * KDIGO क्लिनिकल दिशानिर्देशों के अनुसार संकलित। धारा 1. मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की परिभाषा। शब्दावली. सिफ़ारिश 1.1. मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (एमपीपीजीएन) एक सामान्य शब्द ("मॉर्फोलॉजिकल सिंड्रोम") है जो ग्लोमेरुलोपैथियों के एक समूह को एकजुट करता है जिनकी बायोप्सी नमूनों की प्रकाश माइक्रोस्कोपी पर एक समान रूपात्मक तस्वीर होती है, लेकिन एटियलजि, रोगजनन, इम्यूनोहिस्टोकेमिकल और अल्ट्रास्ट्रक्चरल (इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी) परिवर्तनों में भिन्नता होती है। वृक्क पैरेन्काइमा (एनजी)। टिप्पणी वर्तमान में, एटियलजि और विशेष रूप से एमबीपीजीएन के रोगजनन को समझने में महत्वपूर्ण प्रगति हुई है, जो हमें इस रूपात्मक रूप को रोगों के एक बहुत ही विषम समूह के रूप में मानने की अनुमति देती है। एमबीपीजीएन के इडियोपैथिक (अज्ञात एटियलजि के साथ) और द्वितीयक रूपों में नैदानिक ​​​​विभाजन के बारे में पिछले विचारों को संरक्षित किया गया है, जिनमें बाद वाला प्रमुख है। इस संबंध में, जनसंख्या में एमबीपीजीएन की व्यापकता पर पिछले आंकड़ों को सावधानी से लिया जाना चाहिए। पश्चिमी यूरोपीय देशों में बड़े रूपात्मक रजिस्टरों के अनुसार, एमबीपीसीएन की व्यापकता 4.6% से 11.3% तक है, और संयुक्त राज्य अमेरिका में यह 1.2% से अधिक नहीं है, जो प्रति 10 लाख जनसंख्या पर लगभग 1 6 लोगों के बराबर है। इसके विपरीत, पूर्वी यूरोप, अफ्रीका और एशिया के देशों में, कुछ आंकड़ों के अनुसार, एमबीपीजीएन का प्रसार 30% तक पहुंच जाता है, जो संक्रमण के उच्च प्रसार से जुड़ा है, मुख्य रूप से वायरल हेपेटाइटिस बी और सी। रोकथाम के लिए सक्रिय उपाय संक्रमण, जाहिरा तौर पर, अधिकांश क्षेत्रों में एमबीपीसीएन के प्रसार में स्पष्ट वृद्धि की व्याख्या करता है

हालाँकि, दुनिया में एमबीपीजीएन प्राथमिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के अन्य सभी रूपों के बीच अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता (ईएसआरडी) का तीसरा और चौथा कारण बना हुआ है। मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस शब्द के पर्यायवाची शब्द मेसांजियोकेपिलरी ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस हैं, और घरेलू साहित्य में झिल्लीदार प्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस हैं। पसंदीदा शब्द मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस है। धारा 2. एमबीपीजीएन सिफ़ारिश 2.1 की नैदानिक ​​प्रस्तुति। एमबीपीजीएन (रीनल सिंड्रोम) की नैदानिक ​​प्रस्तुति इडियोपैथिक (अज्ञात एटियलजि के साथ) और रोग के द्वितीयक वेरिएंट (1बी) में समान है। सिफ़ारिश 2.2. नैदानिक ​​​​तस्वीर की प्रकृति के आधार पर, एमबीपीजीएन (1बी) के रूपात्मक प्रकार की भविष्यवाणी करना असंभव है। सिफ़ारिश 2.3. एमबीपीजीएन का नैदानिक ​​विभेदक निदान प्रारंभ में सभी संभावित माध्यमिक कारणों (तालिका 3, 4) (एनजी) के पूर्ण और विश्वसनीय बहिष्कार पर आधारित होना चाहिए। टिप्पणी: एमबीपीजीएन की रोगजन्य और रूपात्मक विविधता के बावजूद, गुर्दे से नैदानिक ​​​​प्रस्तुति समान है। आधे रोगियों में हाल ही में (एक सप्ताह तक) ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण का इतिहास रहा है। कुछ मामलों में, सिनफैरिंजाइटिस मैक्रोहेमेटुरिया की नैदानिक ​​​​घटना का पता लगाया जाता है, जो आईजीए नेफ्रोपैथी के साथ विभेदक निदान को मजबूर करता है। नैदानिक ​​​​लक्षणों में, निम्नलिखित प्रबल हैं: धमनी उच्च रक्तचाप, जो शुरुआत में 30% से अधिक रोगियों में देखा जाता है, लेकिन समय के साथ लगभग सभी रोगियों में विकसित होता है, कभी-कभी एक घातक पाठ्यक्रम प्राप्त कर लेता है; मैक्रो- और माइक्रोहेमेटुरिया (लगभग 100%); उच्च प्रोटीनमेह (नेफ्रोटिक); ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) में प्रगतिशील कमी। 20-30% मामलों में रोग की शुरुआत में अग्रणी नैदानिक ​​​​सिंड्रोम तीव्र या तेजी से प्रगतिशील नेफ्रोटिक सिंड्रोम (एपीएनएस) है। पहले मामले में, तीव्र पोस्ट-स्ट्रेप्टोकोकल ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के साथ विभेदक निदान की आवश्यकता होती है, खासकर जब से एमबीपीजीएन के 20-40% मामलों में एएसएल-ओ का उच्च अनुमापांक होता है, दूसरे मामले में विभेदक निदान किया जाता है; एंटी-जीबीएम नेफ्रैटिस, एएनसीए-संबद्ध वास्कुलिटिस और थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजियोपैथिस के साथ। 40-70% रोगियों में, नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम शुरू से ही विकसित हो जाता है (यदि यह मौजूद नहीं है, तो अधिकांश रोगियों में यह बाद में प्रकट होता है, 10-20% मामलों में)

5 5 आवर्तक मैक्रोहेमेटुरिया (आमतौर पर सिन्फैरिंजाइटिस) नोट किया जाता है। हालाँकि, 20-30% रोगियों में माइक्रोहेमेटुरिया और सिलिंड्रुरिया (पृथक मूत्र सिंड्रोम) के साथ प्रोटीनुरिया के संयोजन के रूप में सामान्य मूत्र विश्लेषण में केवल परिवर्तन (आमतौर पर संयोग से) दर्ज करना संभव है। ओएनएस, पीडीएनएस वाले सभी रोगियों में, और अन्य प्रकार की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति वाले 50% मामलों में, जीएफआर में कमी देखी गई है (पीडीएनएस में यह प्रगतिशील है) और ट्यूबलर कार्यों के कई विकारों का पता लगाया गया है (ध्यान केंद्रित करने की क्षमता में कमी) गुर्दे, अमीनोएसिडुरिया, ग्लूकोसुरिया, हाइपरकेलेमिया, आदि)। गुर्दे की क्षति की नैदानिक ​​तस्वीर के आधार पर, एमबीपीजीएन के प्रकार की भविष्यवाणी करना या इसके कारण के बारे में निश्चित रूप से बोलना असंभव है। अधिक बार (सभी मामलों में से 80% तक) इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I का निदान किया जाता है, जो किसी भी उम्र और लिंग के लोगों को प्रभावित करता है। टाइप III एमबीपीजीएन का इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव वेरिएंट कम बार (5-10%) पाया जाता है। वर्तमान में, इडियोपैथिक, इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I (कम सामान्यतः प्रकार III) के संबंध में नेफ्रोलॉजिस्ट के बीच आम सहमति है, जिसका निदान केवल माध्यमिक कारणों (तालिका 3) को छोड़कर स्थापित किया जा सकता है। सी 3-नकारात्मक ग्लोमेरुलोपैथी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, एक नियम के रूप में, शुरुआत में, अंतर्निहित बीमारी के नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला लक्षण तीव्र गुर्दे की क्षति के साथ संयोजन में प्रबल होते हैं (तालिका 4), अक्सर बीपीएनएस के रूप में। तीव्र अवधि के बाद ही, उच्च प्रोटीनुरिया, माइक्रोहेमेटुरिया प्रकट होता है, या नेफ्रोटिक सिंड्रोम बनता है। सघन जमा रोग (डीडीडी) के नैदानिक ​​​​निदान की सुविधा तब मिलती है, जब गुर्दे के सिंड्रोम के अलावा, संबंधित स्थितियों को अधिग्रहित आंशिक लिपोडिस्ट्रोफी और/या रेटिना के धब्बेदार अध: पतन के रूप में पहचाना जाता है (नीचे देखें)। खंड 3. एमबीपीजीएन अनुशंसा 3.1 का रूपात्मक और इम्यूनोमोर्फोलॉजिकल विभेदक निदान। अंतरराष्ट्रीय मानकों के अनुसार एमबीपीजीएन का निदान करने के लिए, गुर्दे के ऊतकों की इंट्राविटल बायोप्सी की रूपात्मक परीक्षा के कई तरीकों को संयोजित करना आवश्यक है, अर्थात्: प्रकाश माइक्रोस्कोपी, इम्यूनोमॉर्फोलॉजी, अल्ट्रास्ट्रक्चरल विश्लेषण (ट्रांसमिशन इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी) (एनजी)। सिफ़ारिश 3.2. नेफ्रोबायोप्सी नमूनों की प्रकाश-ऑप्टिकल जांच करने के लिए, पैराफिन वर्गों पर निम्नलिखित दाग लगाना आवश्यक है: हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन, मेसन ट्राइक्रोमैटिक धुंधलापन, पीएएस प्रतिक्रिया, कांगो-ऑर्ट, लोचदार फाइबर और फाइब्रिन के लिए धुंधलापन (एएफओजी) (1ए) ).

6 6 सिफ़ारिश 3.3. इम्यूनोमॉर्फोलॉजिकल अनुसंधान के लिए, नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण एपिटोप्स की पहचान करने के लिए निम्नलिखित एंटीबॉडी का उपयोग करना आवश्यक है: आईजीए, एम, जी, लैम्ब्डा, कप्पा और फाइब्रिनोजेन प्रकाश श्रृंखला, पूरक अंश सी 3, सी 1 जी, सी 2 और सी 4 (2 बी)। सिफ़ारिश 3.4. अल्ट्रास्ट्रक्चरल विश्लेषण (इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी) के आंकड़ों के आधार पर, किसी को अंतर करना चाहिए: मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस प्रकार I, सघन जमा रोग और मेम्ब्रानोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस प्रकार III (1A)। सिफ़ारिश 3.5. एमबीपीजीएन का रूपात्मक विभेदक निदान इम्यूनोमॉर्फोलॉजी और इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी डेटा (1ए) के आधार पर किया जाता है। सिफ़ारिश 3.6. रूपात्मक विभेदक निदान का परिणाम एमबीपीजीएन के निम्नलिखित रोगजनक वेरिएंट की स्थापना होना चाहिए: इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव, सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I या III, इम्युनोग्लोबुलिन-नेगेटिव, सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I या III और सघन जमा रोग, इम्युनोग्लोबुलिन- और सी3-नकारात्मक एमबीपीजीएन (1ए)। सिफ़ारिश 3.7. इम्यूनोमॉर्फोलॉजिकल अध्ययन करते समय, ग्लोमेरुली 2+ की संरचनाओं में इम्युनोग्लोबुलिन ए, एम, जी पर प्रतिक्रिया उत्पाद के जमाव की तीव्रता को फ्लोरोसेंट और प्रकाश-ऑप्टिकल (संचारित प्रकाश) दोनों के साथ नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण माना जाना चाहिए। माइक्रोस्कोपी (एमबीपीजीएन का इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव संस्करण)। इम्युनोग्लोबुलिन (2+ से कम) की प्रतिक्रिया के उत्पाद के जमाव की तीव्रता के शेष वेरिएंट को नकारात्मक (एमबीपीजीएन का इम्युनोग्लोबुलिन-नकारात्मक वेरिएंट) (2बी) माना जाना चाहिए। सिफ़ारिश 3.8. इम्यूनोमॉर्फोलॉजिकल अध्ययन करते समय, 2+ ग्लोमेरुली की संरचनाओं में पूरक के C3 अंश पर प्रतिक्रिया उत्पाद के जमाव की तीव्रता को फ्लोरोसेंट और प्रकाश-ऑप्टिकल (संचारित प्रकाश) माइक्रोस्कोपी (C3) दोनों के साथ नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण माना जाना आवश्यक है। -एमबीपीजीएन का सकारात्मक संस्करण)। इम्युनोग्लोबुलिन (2+ से कम) पर प्रतिक्रिया उत्पाद के जमाव की तीव्रता के शेष वेरिएंट को नकारात्मक (एमबीपीजीएन का सी3-नकारात्मक वेरिएंट) (2बी) माना जाना चाहिए। सिफ़ारिश 3.9. अल्ट्रास्ट्रक्चरल विश्लेषण (इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी) की संभावना के अभाव में, प्रकाश माइक्रोस्कोपी और इम्यूनोमॉर्फोलॉजी डेटा (2बी) के आधार पर एक रूपात्मक निदान तैयार किया जाना चाहिए। सिफ़ारिश प्रकाश माइक्रोस्कोपी और इम्यूनोमॉर्फोलॉजी के अनुसार, एमबीपीजीएन के तीन प्रकारों को प्रतिष्ठित किया जाना चाहिए (2बी): इम्युनोग्लोबुलिन- और सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन; सी3-ग्लोमेरुलोपैथी; इम्युनोग्लोबुलिन- और सी3-नेगेटिव एमबीपीजीएन। सिफ़ारिश सी3 ग्लोमेरुलोपैथी शब्द इम्युनोग्लोबुलिन-नेगेटिव और सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन को संदर्भित करता है, जिसमें एमबीपीजीएन के 2 रूप शामिल हैं, जिन्हें आगे अल्ट्रास्ट्रक्चरल विश्लेषण के साथ इस प्रकार निर्दिष्ट किया जा सकता है: इम्युनोग्लोबुलिन-नेगेटिव, सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I या III या सघन जमा रोग ( 1ए). टिप्पणी। प्रकाश माइक्रोस्कोपी के साथ मुख्य रूपात्मक संकेत कोशिकाओं के प्रसार और मेसेंजियम के मुख्य पदार्थ और केशिकाओं (बेसल झिल्ली) की दीवारों की मोटाई द्वारा दर्शाए जाते हैं, जो अक्सर डबल-सर्किट बेसमेंट झिल्ली के गठन के साथ छद्म-दरार से गुजरते हैं।

7 7 ("ट्राम लाइन" घटना)। दूसरे बेसमेंट झिल्ली के गठन का तंत्र सबएंडोथेलियल स्पेस में मेसांजियोसाइट प्रक्रियाओं के इंटरपोजिशन (परिचय) से जुड़ा हुआ है, जहां वे एंडोथेलियल कोशिकाओं के सहयोग से, अंदर स्थित दूसरे इंट्राकेपिलरी झिल्ली के एक नए मूल पदार्थ का उत्पादन करते हैं। निवासी कोशिकाओं के प्रसार के अलावा, न्यूट्रोफिल और मैक्रोफेज (भड़काऊ प्रतिक्रिया का एक एक्सयूडेटिव घटक) द्वारा ग्लोमेरुली में घुसपैठ होती है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि प्रोलिफ़ेरेटिव और एक्सयूडेटिव परिवर्तनों की गंभीरता अलग-अलग मामलों में भिन्न हो सकती है। इस प्रकार, कुछ अवलोकनों में, ये परिवर्तन प्रकृति में फोकल हो सकते हैं (यानी, कुछ ग्लोमेरुली बरकरार रह सकते हैं)। ऐसा माना जाता है कि इस मामले में हम बीमारी की शुरुआत के बारे में बात कर सकते हैं। अन्य अवलोकनों में, अक्सर उल्लेख किया गया है, प्रकृति में रूपात्मक परिवर्तन व्यापक होते हैं। फैलाए गए परिवर्तनों के फोकल में प्रतिगमन के मामलों का भी वर्णन किया गया है, उदाहरण के लिए, जब ग्लोमेरुलोपैथी का द्वितीयक कारण समाप्त हो जाता है। एमबीपीजीएन के सभी 10% मामलों में, प्रोलिफ़ेरेटिव-एक्सयूडेटिव प्रतिक्रिया की गतिविधि की गंभीरता के प्रतिबिंब के रूप में, ग्लोमेरुली के 50% से अधिक में अर्धचंद्राकार दर्ज किया जा सकता है। एक नियम के रूप में, इस मामले में, तेजी से प्रगतिशील नेफ्रिटिक सिंड्रोम (आरपीएनएस) चिकित्सकीय रूप से नोट किया जाता है। मेसेंजियम में उच्चारण प्रवर्धन परिवर्तन अक्सर ग्लोमेरुलर केशिका लूप को अलग-अलग बंडलों (लोब्यूल) में विभाजित करते हैं, जिससे ग्लोमेरुलस को एक लोब्यूलर संरचना मिलती है। पहले, ऐसे परिवर्तनों को लोब्यूलर एमबीपीजीएन के एक विशेष रूप के रूप में वर्गीकृत किया गया था। आजकल, ग्लोमेरुलर लोब्यूलेशन को पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के वेरिएंट में से एक माना जाता है, जो कि प्रोलिफ़ेरेटिव प्रतिक्रिया की गंभीरता को दर्शाता है और संभवतः, एमबीपीजीएन के पाठ्यक्रम की अवधि के साथ जुड़ा हुआ है। आगे बढ़ने के साथ, मेसेंजियम के हाइपरसेल्युलैरिटी के क्षेत्रों को मैट्रिक्स द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है और ग्लोमेरुलर स्केलेरोसिस विकसित होता है। इस स्तर पर, पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तन गांठदार मधुमेह ग्लोमेरुलोस्केलेरोसिस की नकल कर सकते हैं। रक्त वाहिकाओं में परिवर्तन धमनी उच्च रक्तचाप की अवधि और गंभीरता को दर्शाता है। ट्यूबलर कोशिकाओं और इंटरस्टिटियम में रूपात्मक परिवर्तन आमतौर पर महत्वपूर्ण रूप से व्यक्त किए जाते हैं, एक नियम के रूप में, ग्लोमेरुलर घावों से संबंधित नहीं होते हैं, लेकिन चिकित्सकीय रूप से गुर्दे की शिथिलता से जुड़े होते हैं। एमबीपीजीएन में रूपात्मक परिवर्तनों का अधिक विस्तृत लक्षण वर्णन केवल अल्ट्रास्ट्रक्चरल विश्लेषण से ही संभव है, जो

8 8 हमें तीन प्रकार के एमबीपीजीएन में अंतर करने की अनुमति देता है। टाइप I एमबीपीजीएन में, इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी से सबएंडोथेलियल और मेसेंजियल जमा का पता चलता है। प्रकार II एमबीपीजीएन में, इंट्रामेम्ब्रानस इलेक्ट्रॉन-सघन जमाव नोट किया जाता है, जो झिल्ली को "सॉसेज-लिगामेंट" रूप दे सकता है, और मेसेंजियल जमाव भी मौजूद होते हैं। टाइप III एमबीपीजीएन में, सबएंडोथेलियल के अलावा, सबएपिथेलियल (सबपोडोसाइटिक) जमा दर्ज किए जाते हैं (बर्कहोल्डर एक उपप्रकार); अंतःझिल्लीदार जमाव की उपस्थिति (जैसा कि प्रकार II एमबीपीजीएन में होता है) उत्तरार्द्ध लैमिना डेंसा को एक असमान रूप देता है (उपप्रकार स्ट्रिफ़ ए और एंडर्स ए)। हम इस बात पर जोर देते हैं कि प्रकाश माइक्रोस्कोपी के साथ कोई विशिष्ट रूपात्मक संकेत नहीं हैं जो इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी के साथ एमबीपीपीजीएन के तीन प्रकारों में से एक के निदान की भविष्यवाणी करना संभव बना सके। इसके अलावा, बीपीडी के साथ, केवल 25% मामलों में प्रकाश माइक्रोस्कोपी द्वारा एमबीपीजीएन (ऊपर वर्णित) के विशिष्ट लक्षण दिखाई देते हैं; 44% में मेसेंजियल प्रोलिफ़ेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस का निदान किया जाता है, 17% में अर्धचंद्राकार ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस का निदान किया जाता है, 11% में - तीव्र एक्सयूडेटिव-प्रोलिफ़ेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, और 3% मामलों में रूपात्मक संकेतों को वर्गीकृत नहीं किया जा सकता है। कई शोधकर्ता यह भी बताते हैं कि इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी में कई संक्रमणकालीन प्रकार होते हैं, जिसका अर्थ है कि अल्ट्रास्ट्रक्चरल विश्लेषण भी एक निश्चित निदान की गारंटी नहीं देता है। इसीलिए एमबीपीजीएन का आधुनिक वर्गीकरण इम्युनोपैथोजेनेसिस के बारे में जानकारी पर आधारित था, जिसे किडनी बायोप्सी अनुभागों की इम्यूनोमॉर्फोलॉजी (इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री) से आंका जा सकता है। इम्युनोग्लोबुलिन और पूरक अंशों की किडनी बायोप्सी में जमा के विश्लेषण के आधार पर, इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव और इम्युनोग्लोबुलिन-नेगेटिव एमबीपीजीएन को प्रतिष्ठित किया जाता है (चित्र 1)। इम्युनोग्लोबुलिन और पूरक के सी3 अंश की उपस्थिति एमबीपीजीएन के एक इम्युनोकॉम्पलेक्स संस्करण को इंगित करती है, जो शास्त्रीय मार्ग के साथ पूरक प्रणाली के सक्रियण की विशेषता है। परिणामस्वरूप, गुर्दे की बायोप्सी में ग्लोब्युलिन और पूरक के सी 3 अंश के अलावा, पूरक अंश सी 1 क्यू, सी 2, सी 4, पूरक सक्रियण के शास्त्रीय मार्ग की विशेषता का पता लगाया जाता है। इम्युनोग्लोबुलिन-नकारात्मक एमबीपीजीएन के साथ, अंशों की अनुपस्थिति में पूरक के सी3 अंश के प्रति सकारात्मक प्रतिक्रिया का पता लगाना

99 सी1 क्यू, सी 2, सी 4 वैकल्पिक मार्ग के माध्यम से पूरक सक्रियण का संकेत देगा। पहले से ही इन आंकड़ों के आधार पर, C3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोपैथी या C3-ग्लोमेरुलोपैथी का प्रारंभिक निदान तैयार करना संभव है, जिसे इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी का उपयोग करके C3-MBPGN प्रकार I या III या घने जमा रोग (छवि 1) के रूप में स्पष्ट किया जा सकता है। ).

10 10 इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि बीपीडी के मामले में प्रकाश-ऑप्टिकल रूपात्मक चित्र में एमबीपीएच (ऊपर देखें) के लक्षण शामिल नहीं हो सकते हैं, सी3 ग्लोमेरुलोपैथी के निदान की अनुमति है, लेकिन हम एक बार फिर जोर देते हैं कि इस मामले में कोई जमा नहीं होना चाहिए इम्युनोग्लोबुलिन, C1g और C4 पूरक अंश, और C 3 पर प्रतिक्रिया उत्पाद के जमाव की तीव्रता - पूरक का अंश कम से कम 2+ होना चाहिए। एक इम्यूनोमॉर्फोलॉजिकल अध्ययन में इम्युनोग्लोबुलिन की अनुपस्थिति और पूरक के सी 3 अंश (2+ से कम) के लिए एक नकारात्मक प्रतिक्रिया सी 3-नकारात्मक ग्लोमेरुलोपैथी का निदान करने की अनुमति देगी। धारा 4. एमबीपीजीएन सिफ़ारिश 4.1 का नैदानिक, रोगजन्य और प्रयोगशाला निदान। इडियोपैथिक एमबीपीजीएन शब्द का अर्थ इम्युनोग्लोबुलिन- और अज्ञात एटियलजि (1ए) के एमबीपीजीएन प्रकार I या III के सी3-पूरक-पॉजिटिव संस्करण होना चाहिए। सिफ़ारिश 4.2. इम्युनोग्लोबुलिन-नेगेटिव, सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I या III और सघन जमा रोग पूरक सक्रियण (1ए) के वैकल्पिक मार्ग में वंशानुगत या अधिग्रहित विकारों के कारण होते हैं। सिफ़ारिश 4.3. एमबीपीजीएन के विभिन्न प्रकारों के क्लिनिकोपैथोलॉजिकल निदान में सीरम पूरक (सीएच 50) के कुल स्तर का निर्धारण, साथ ही रक्त सीरम में इसके अंश: सी 3 और सी 4 (1 ए) शामिल होना चाहिए। सिफ़ारिश 4.4. पूरक C4 अंश का एक सामान्य स्तर पूरक सक्रियण (इम्युनोग्लोबुलिन-नकारात्मक, C3-पॉजिटिव MBPGN) के एक वैकल्पिक मार्ग को इंगित करता है, और इसकी एकाग्रता में कमी पूरक सक्रियण (इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव, C3-पॉजिटिव MBPGN) के शास्त्रीय मार्ग को इंगित करती है। इन दोनों मामलों में, सीरम पूरक (सीएच 50) और इसके सी3 अंश (1ए) का कुल स्तर कम हो जाता है। सिफ़ारिश 4.5. इम्युनोग्लोबुलिन-नकारात्मक, सी 3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I या III और घने जमा रोग के रोगजनन के अधिक संपूर्ण मूल्यांकन के लिए, नियामक प्रोटीन के स्तर का अध्ययन करने के लिए, रक्त सीरम में सी 3-नेफ्रिटिक कारक के अनुमापांक को निर्धारित करना आवश्यक है। पूरक सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग का: कारक एच, आई, बी, प्रॉपरडिन (1ए)। सिफ़ारिश 4.6. एमबीपीजीएन के इम्युनोग्लोबुलिन- और सी3-नकारात्मक संस्करण को एंडोथेलियल कोशिकाओं को प्राथमिक क्षति के कारण होने वाली सूजन प्रक्रिया का एक पुनरावर्ती चरण माना जाना चाहिए (तालिका 4) (2बी)। सिफ़ारिश 4.7. इम्युनोग्लोबुलिन और एमबीपीजीएन के सी3-नकारात्मक संस्करण के मामले में, रक्त सीरम (सीएच 50) और इसके अंशों (सी3, सी4) में पूरक के कुल स्तर की एकाग्रता में बदलाव नहीं होता है (1ए)। इम्युनोग्लोबुलिन और एमबीपीसीएन प्रकार I और III के पूरक सकारात्मक संस्करण पर टिप्पणी करें (चित्र)। 1), एक नियम के रूप में, प्रकृति में माध्यमिक है और क्रोनिक एंटीजेनेमिया, रक्त में ऑटोइम्यून कॉम्प्लेक्स के संचलन या ग्लोमेरुलस में मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन के जमाव से जुड़ा है। अपेक्षाकृत दुर्लभ मामलों में, जब क्रोनिक एंटीजेनमिया का कारण स्थापित करना संभव नहीं है, तो पुष्टि करें

11 11 प्लाज्मा सेल डिस्क्रेसिया या एक ऑटोइम्यून प्रक्रिया की उपस्थिति, एमबीपीजीएन प्रकार I या III के अज्ञातहेतुक रूप के निदान की अनुमति है। क्रोनिक एंटीजेनेमिया का कारण, एक नियम के रूप में, सुस्त वायरल, बैक्टीरियल, प्रोटोजोअल और अन्य संक्रमण (तालिका 3) है। इम्युनोग्लोबुलिन पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I और III के रोगजनन में सामान्य विशेषताएं हैं। क्रोनिक एंटीजेनेमिया (संक्रमण) के कारण रक्त परिसंचरण में या स्वस्थानी में बनने वाले प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स, या ऑटोइम्यून प्रक्रियाओं (एसएलई, स्जोग्रेन सिंड्रोम, मिश्रित क्रायोग्लोबुलिनमिया, आदि) के दौरान प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स का प्रसार, या पैराप्रोटीनीमिया (मोनोक्लोनल गैमोपैथी, लिम्फोप्रोलिफेरेटिव) के दौरान बनने वाले प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स रोग) ग्लोमेरुली मेसेंजियली (बड़े आकार के लिए), सबएंडोथेलियली (मध्यम आकार के लिए) या सबएपिथेलियली (छोटे आकार के लिए) में जमा होते हैं। तालिका 3. इम्युनोग्लोबुलिन- और सी 3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन ए के माध्यमिक कारण। संक्रमण वायरल हेपेटाइटिस बी, सी मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस बैक्टीरियल संक्रामक एंडोकार्टिटिस फोड़ा सेप्टिसीमिया संक्रमित वेंट्रिकुलोएट्रियल और वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल शंट प्रोटोजोअल मलेरिया शिस्टोसोमेटोसिस अन्य माइकोप्लाज्मा माइकोबैक्टीरियल बी। ऑटोइम्यून रोग प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस स्क्लेरोडर्मा मिश्रित एसजोग्रेन का सिंड्रोम क्रायलोबुलिनमिया प्रत्यारोपण नेफ्रोपैथी वी। एमजीयूएस लिम्फोलेकोसिस के हेमटोलॉजिकल घातक रोग * वाल्डेनस्ट्रेम जी के मोरोग्लोबुलिनमिया। अन्य रोग कार्सिनोमा यकृत का सिरोसिस (फेफड़े, गुर्दे, पेट, आंत) एमेमिक कॉम्प्लेक्स शास्त्रीय पथ पर एक पूरक को सक्रिय करते हैं क्लासिकल पाथवे (C4bC2a) के C3 कन्वर्टेज़ के निर्माण से कॉम्प्लिंट C, C 2, C4 का कंपार्टमेंट संचालित होता है, जो C3 अंश को C3a और C3b सबफ़्रेक्शन में विभाजित करता है, जिसके बाद पूरक के क्लासिकल पाथवे के C5 कन्वर्टेज़ का निर्माण होता है। सक्रियण (C4bC2aC3b)। C5 कन्वर्टेज़, पूरक के C5 अंश पर कार्य करते हुए, C5a और C5b उप-अंशों के निर्माण की ओर ले जाता है, बाद वाला

12 12 अंततः मेम्ब्रेन अटैक कॉम्प्लेक्स (एमएसी) (सी5बी-9) के निर्माण की ओर ले जाता है। पूरक उप-अंश C3a और C5a, केमोटैक्टिक रूप से कार्य करते हुए, परिसंचारी रक्त से प्रतिरक्षा परिसरों के स्थान पर मैक्रोफेज और न्यूट्रोफिल के प्रवाह का कारण बनते हैं, जो कि प्रिनफ्लेमेटरी साइटोकिन्स और प्रोटियोलिटिक एंजाइमों के कारण ग्लोमेरुलस में एक एक्सयूडेटिव-भड़काऊ प्रतिक्रिया के गठन का कारण बनते हैं। ग्लोमेरुलस (एंडोथेलियोसाइट्स, मेसेंजियोसाइट्स) की निवासी कोशिकाएं, प्रिनफ्लेमेटरी साइटोकिन्स द्वारा क्षति और एमएसी (सी5बी-9) के साइटोपैथिक प्रभाव के जवाब में, प्रसार, मुख्य पदार्थ के संश्लेषण (बेसल झिल्ली, मेसेंजियल मैट्रिक्स) और विकास के उत्पादन के साथ प्रतिक्रिया करती हैं। कारक (परिवर्तनकारी वृद्धि कारक β1, प्लेटलेट कारक वृद्धि)। अंततः, रूपात्मक लक्षण बेसमेंट झिल्लियों के दोहरीकरण, ग्लोमेरुलस के लोब्यूलाइजेशन के साथ मेसांजियोसाइट्स और मेसेंजियल मैट्रिक्स के प्रसार और स्केलेरोसिस (ग्लोमेरुली और ट्यूबलोइंटरस्टिटियम) के क्षेत्रों के गठन के रूप में बनते हैं। ध्यान दें कि एचसीवी संक्रमण (हेपेटाइटिस सी वायरस) में द्वितीयक एमबीपीजीएन में दोहरा रोगजनन हो सकता है। कुछ मामलों में, यह ग्लोमेरुलस (यानी सीटू में गठित) में शुरू में जमा हेपेटाइटिस सी वायरस एंटीजन के प्रतिरक्षा परिसरों के गठन से जुड़ा हो सकता है, अन्य मामलों में हम मिश्रित क्रायोग्लोबुलिन (प्रकार II क्रायोग्लोबुलिनमिया) के प्रतिरक्षा परिसरों को प्रसारित करने के बारे में बात कर रहे हैं। एचसीवी संक्रमण के दौरान मिश्रित क्रायोग्लोबुलिन (प्रकार II) प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स होते हैं जो ठंड में अवक्षेपित होते हैं, जिसमें आईजीएमκ-रूमेटोइड कारक, पॉलीक्लोनल आईजीजी और हेपेटाइटिस सी वायरस आरएनए शामिल होते हैं क्रायोग्लोबुलिन के गठन का प्राथमिक कारण बी कोशिकाओं के क्लोन का गठन होता है शरीर में (यकृत, लिम्फ नोड्स) हेपेटाइटिस सी वायरस के प्रभाव में, जो मोनोक्लोनल IgMκ (संधिशोथ कारक) को संश्लेषित करता है। एचसीवी संक्रमण से जुड़े मिश्रित क्रायोग्लोबुलिनमिया की उपस्थिति को कुछ लेखकों द्वारा लिंफोमा का एक उपनैदानिक ​​रूप माना जाता है। एमबीपीजीएन के इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव वेरिएंट में, प्रत्यारोपण ग्लोमेरुलोपैथी एक विशेष स्थान रखती है। लंबे समय तक, प्रत्यारोपित किडनी में पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तनों को क्रोनिक ट्रांसप्लांट रिजेक्शन (क्रोनिक ट्रांसप्लांटेशन नेफ्रोपैथी) के तंत्र के दृष्टिकोण से माना जाता था। वर्तमान में, वैज्ञानिक डेटा जमा किया गया है जो प्रतिरक्षा रोगजनन के साथ प्रत्यारोपण ग्लोमेरुलोपैथी को एक स्वतंत्र नैदानिक ​​​​और रूपात्मक नोसोलॉजिकल इकाई में अलग करना संभव बनाता है। ट्रांसप्लांट ग्लोमेरुलोपैथी है

13 13 कक्षा HLA-II एंटीजन के लिए ऑटोएंटीबॉडी द्वारा एंडोथेलियल कोशिकाओं को प्रारंभिक क्षति है, जो एंडोथेलियल कोशिकाओं के बाहरी कोशिका झिल्ली पर मौजूद होते हैं। तीव्र चरण में, तथाकथित ग्लोमेरुलाइटिस विकसित होता है, जो ग्लोमेरुलर केशिकाओं, मोनोन्यूक्लियर कोशिकाओं और परिसंचारी रक्त से पलायन करने वाले न्यूट्रोफिल को नुकसान पहुंचाता है। ग्लोमेरुलस (ग्लोमेरुलिटिस) में एक तीव्र, एक्सयूडेटिव प्रतिक्रिया को एक रिपेरेटिव चरण द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, जिसमें मेसेंजियल मैट्रिक्स का प्रसार और विस्तार होता है, बेसमेंट झिल्ली का दोहराव विकसित होता है, और प्रकाश माइक्रोस्कोपी के तहत रूपात्मक चित्र इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन के समान हो जाता है। इम्यूनोफ्लोरेसेंस पूरक अंश C4d के ग्लोमेरुलस के केशिका लूप के साथ जमाव को रिकॉर्ड करता है - शास्त्रीय मार्ग के साथ पूरक सक्रियण का एक उत्पाद, हालांकि, C4d जमा की अनुपस्थिति भी प्रत्यारोपण ग्लोमेरुलोपैथी के निदान का खंडन नहीं करेगी। इम्युनोग्लोबुलिन-नेगेटिव, सी3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, जिसे सी3 ग्लोमेरुलोपैथी कहा जाता है, के एटियलजि को पूरक सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग के विनियमन और एमएसी गठन (सी5बी-9) के टर्मिनल चरण के विघटन द्वारा समझाया गया है। पूरक सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग के सामान्य शरीर क्रिया विज्ञान में व्यवधान या तो पूरक प्रणाली के विभिन्न कारकों के जीन में उत्परिवर्तन के कारण हो सकता है, या अधिग्रहित किया जा सकता है। बाद के मामले में, पूरक सक्रियण के नियामक कारकों के लिए ऑटोएंटीबॉडी वैकल्पिक मार्ग के साथ शरीर में बनते हैं। C3 ग्लोमेरुलोपैथी में जमा की रासायनिक संरचना पूरी तरह से स्थापित नहीं की गई है, लेकिन यह पाया गया है कि उनमें पूरक के C3b अंश, इसके गिरावट उत्पादों (ic3b, C3dg, C3c), साथ ही MAC घटकों के समावेश के साथ ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन्स शामिल हैं ( C5b-9). पूरक सक्रियण के शास्त्रीय मार्ग के विपरीत, जब कैस्केड-प्रकार की प्रतिक्रियाएं प्रतिरक्षा परिसरों द्वारा ट्रिगर की जाती हैं, तो वैकल्पिक मार्ग को आम तौर पर निरंतर, लगातार निम्न-स्तरीय गतिविधि की विशेषता होती है, जिसमें सहजता के कारण C3b अंश की छोटी मात्रा का निर्माण होता है। C3 प्रोटीन के थियोएस्टर बंधन का हाइड्रोलिसिस। छोटी मात्रा में उत्पन्न पूरक C3b अंश आगे चलकर रोगजनक सूक्ष्मजीवों की झिल्लियों सहित विभिन्न कोशिकाओं की झिल्लियों से जुड़ जाता है, जो इस प्रतिक्रिया का शारीरिक अर्थ है। इस सहज गतिविधि को अनियंत्रित प्रतिक्रिया (कैस्केड) में बदलने से रोकने के लिए, शरीर में नियामक कारकों (प्रोटीन) की एक पूरी प्रणाली विभिन्न स्तरों पर काम करती है।

14 14 कैस्केड प्रतिक्रिया, विशेष रूप से सी3 और सी5 कन्वर्टेज़ के निर्माण के दौरान। फैक्टर "एच" (सीएफएच) वैकल्पिक मार्ग (सी3बीबीबी) के स्वतःस्फूर्त रूप से बने सी3 कन्वर्टेज के टूटने को बढ़ावा देता है, और फैक्टर "आई" (सीएफआई) (जिसके लिए सीएफएच एक सहकारक है) के साथ मिलकर सी3बी सबफ्रैक्शन को निष्क्रिय कर देता है। कारक "एच" (सीएफएचआर 1-5 पूरक कारक एच संबंधित प्रोटीन) के समान प्रोटीन का एक समूह (1 से 5 तक) परिसंचारी रक्त में वैकल्पिक मार्ग के साथ पूरक सक्रियण प्रणाली के नियमन में भी भाग लेता है (के नियामक) "द्रव चरण")। उनके कार्य का पूरी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है। ऐसा माना जाता है कि CFHR1 MAC की क्रिया को रोकता है, और CFHR5 की क्रिया का तंत्र कारक "H" की नियामक गतिविधि के समान है। बीपीडी सहित सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन के गठन का कारण एच कारक जीन में उत्परिवर्तन हो सकता है। मोनोजेनिक सीएफएचआर5 उत्परिवर्तन, जो एक ऑटोसोमल प्रमुख तरीके से विरासत में मिला है, स्थानिक साइप्रस नेफ्रोपैथी का कारण है, जो सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I या III है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रक्त प्लाज्मा में कार्य करने वाले कारक "एच" और सीएफएचआर5 में बाह्यकोशिकीय झिल्लियों के लिए भी ट्रॉपिज्म होता है, जहां वे पूरक सी3बी के झिल्ली-बाउंड सबफ्रैक्शन के खिलाफ अपनी निष्क्रिय गतिविधि बनाए रखते हैं। यह तथ्य सी3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोपैथी के रोगजनन को समझने के लिए कई महत्वपूर्ण परिस्थितियों का संकेत देता है। यह ज्ञात है कि एटिपिकल हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम (एगस) का रोगजनन नियामक कारक "एच" के आनुवंशिक उत्परिवर्तन से भी जुड़ा हो सकता है। हालाँकि, इस बीमारी में, पूरक सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग का विनियमन मुख्य रूप से एंडोथेलियल कोशिकाओं के कोशिका झिल्ली की सतह पर होता है, परिसंचारी रक्त में पूरक सक्रियण प्रणाली को प्रभावित किए बिना। इसलिए, हालांकि दुर्लभ मामलों में ए-हस में सी3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोपैथी का प्रारंभिक गठन संभव है, इसमें रोग प्रक्रिया का सबसे विशिष्ट परिदृश्य ग्लोमेरुलर केशिकाओं के माइक्रोथ्रोम्बोसिस के गठन के साथ एंडोथेलियल कोशिकाओं को प्रारंभिक क्षति है और उसके बाद ही कुछ समय बाद, जब रिपेरेटिव (प्रोलिफ़ेरेटिव) प्रक्रियाएं सक्रिय हो जाती हैं, जैसे एंडोथेलियल क्षति के लिए निवासी ग्लोमेरुलर कोशिकाओं की प्रतिक्रिया, एमबीपीजीएन की रूपात्मक तस्वीर बनने लगती है (सी 3-नकारात्मक और इलेक्ट्रॉन-सघन जमा के बिना)। सीएफएचआर5 में ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन्स के प्रति आकर्षण है, और इसलिए, जब इस कारक के लिए जीन उत्परिवर्तित होता है (साइप्रस नेफ्रोपैथी), तो वैकल्पिक पूरक मार्ग का प्राथमिक सक्रियण ग्लोमेरुलर बेसमेंट झिल्ली पर होता है। परिणामस्वरूप, सबेंडोथेलियल और/या के साथ सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन बनता है

15 15 उपउपकला इलेक्ट्रॉन-सघन जमाव (प्रकार I या III)। ग्लोमेरुलर बेसमेंट झिल्ली की सतह पर C3b पर कारकों "H" और CFHR5 का निरोधात्मक प्रभाव प्रतिरक्षा-कॉम्प्लेक्स ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस से गुर्दे की शारीरिक "सुरक्षा" बनाता है और इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव MBPGN (यानी, इम्यून-कॉम्प्लेक्स) के उन दुर्लभ मामलों की व्याख्या करता है। ), जिसमें जीन उत्परिवर्तन कारक "एन" का पता लगाया जाता है। पूरक प्रणाली के मुख्य प्रोटीन के जीन में उत्परिवर्तन का भी साहित्य में वर्णन किया गया है। इस प्रकार, C3 प्रोटीन के विषमयुग्मजी उत्परिवर्तन के साथ, उत्परिवर्ती C3 प्रोटीन और उत्परिवर्तन में शामिल नहीं होने वाले एलील के जीन द्वारा संश्लेषित मूल प्रोटीन दोनों रक्त प्लाज्मा में मौजूद होते हैं। उत्परिवर्ती C3 प्रोटीन के सहज हाइड्रोलिसिस के परिणामस्वरूप, C3 कन्वर्टेज़ बनता है, जो कारक "H" की क्रिया के लिए प्रतिरोधी होता है, जो सामान्य जीन द्वारा संश्लेषित C3 प्रोटीन को तोड़ता है, जिसके परिणामस्वरूप C3 के अतिरिक्त क्षरण उत्पाद बनते हैं। पूरक का अंश, जो एक वैकल्पिक पथ द्वारा पूरक सक्रियण की कैस्केड प्रतिक्रिया को ट्रिगर करता है। एक समान तंत्र बीपीडी के गठन के रूप में ग्लोमेरुलर प्रतिक्रिया का आधार हो सकता है। पूरक प्रणाली कारकों की आनुवंशिक बहुरूपता, जिससे प्रोटीन संरचना में परिवर्तन और उनके कार्य में व्यवधान होता है, सी3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोपैथी के रोगजनन में भी महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकता है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि पूरक प्रणाली में एक बहु-चरण विनियमन प्रणाली होती है, और इसलिए प्रत्येक आनुवंशिक उत्परिवर्तन या जीन बहुरूपता को चिकित्सकीय रूप से महसूस नहीं किया जाता है। ज्यादातर मामलों में, आनुवंशिक रूप से क्रमादेशित फेनोटाइप बनाने के लिए पर्यावरणीय कारकों की संयुक्त कार्रवाई आवश्यक है। इन उत्तेजक कारकों में, सबसे पहले, संक्रमण, और संभवतः अन्य कारण (जीवनशैली, पोषण, पुराना नशा, सहवर्ती रोग, आदि) शामिल हैं। इसकी पुष्टि एमबीपीजीएन के साथ सिन्फैरिंजाइटिस मैक्रोहेमेटुरिया के प्रसिद्ध मामलों से की जा सकती है, जो चिकित्सक को अच्छी तरह से पता है। पूरक सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग के विनियमन की प्रणाली में अधिग्रहित विकारों का कारण शरीर में नियामक प्रोटीन (कारक एच, बी, आदि) या पूरक के मुख्य अंशों के लिए ऑटोएंटीबॉडी का गठन है। सबसे प्रसिद्ध और अध्ययन किया गया C3 नेफ्रिटिक फैक्टर (C3NeF) है, जो पूरक सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग के C3 कन्वर्टेज़ (C3bBb) के लिए एक ऑटोएंटीबॉडी (IgG) है। C3 कन्वर्टेज़ में एक ऑटोएंटीबॉडी का जुड़ाव इसे कार्रवाई के प्रति अधिक प्रतिरोधी बनाता है

16 16 नियामक प्रोटीन (सीएफएच, फैक्टर I, सीएफएचआर 1-5), जो रक्त में इसके परिसंचरण को लम्बा खींचता है। C3 कन्वर्टेज़ की अनियमित गतिविधि का परिणाम C3 अंश पूल की क्रमिक कमी और रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता में कमी के साथ पूरक का सक्रियण है। सी3एनईएफ बीपीडी वाले 86% रोगियों में और सी3 पॉजिटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस वाले 49% रोगियों में पाया जाता है, हालांकि, सभी रोगियों में यह पूरक के सी3 अंश में कमी के साथ संयुक्त नहीं है, जो अन्य नियामक तंत्रों के अस्तित्व को इंगित करता है। वह शरीर जो C3NeF का प्रतिकार करता है। बीपीडी में वैकल्पिक पूरक मार्ग का अनियमित होना अक्सर इस बीमारी से जुड़ी दो स्थितियों से जुड़ा होता है। पहले को अधिग्रहित आंशिक लिपोडिस्ट्रोफी द्वारा दर्शाया जाता है, जो चिकित्सकीय रूप से चेहरे, गर्दन, बाहों और छाती से शुरू होकर "सेफलोकॉडल" दिशा में चमड़े के नीचे की वसा के क्रमिक (कई वर्षों से अधिक) सममित नुकसान की विशेषता है। अंतिम चरण में, निचले छोरों के चमड़े के नीचे के वसायुक्त ऊतक शामिल हो सकते हैं। ऐसा माना जाता है कि C3NeF एडिपोसाइट्स की कोशिका सतह पर पूरक के सक्रियण का कारण बनता है, जिससे एपोप्टोसिस के माध्यम से उनकी मृत्यु हो जाती है। दूसरी स्थिति रेटिना की वर्णक झिल्ली में सफेद-पीले "ड्रूसन" (सजीले टुकड़े) के गठन की विशेषता है। फ़ंडस की दृश्य तस्वीर और नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम रेटिना के उम्र से संबंधित धब्बेदार अध: पतन के समान हैं। ऐसा माना जाता है कि इस प्रक्रिया का प्रमुख रोगजनक तंत्र कारक "एच" की स्थानीय नियामक गतिविधि का उल्लंघन है। शव परीक्षण सामग्री (रेटिना) की इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी से रेटिना केशिकाओं के बेसमेंट झिल्ली के साथ इलेक्ट्रॉन-घने जमाव का पता चलता है। कोरोइडल नव संवहनीकरण के कारण, जो समय के साथ विकसित होता है, धीरे-धीरे दृष्टि की हानि होती है। इस तथ्य का कारण कि सी3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोपैथी के एक मामले में टाइप I या III एमबीपीजीएन की रूपात्मक तस्वीर बनती है, और दूसरे मामले में बीपीडी का पता चलता है, अस्पष्ट बना हुआ है। जाहिर है, आनुवंशिक उत्परिवर्तन की विविधता, प्रक्रिया का प्रारंभिक स्थानीयकरण और पूरक प्रणाली की सक्रियता की डिग्री महत्वपूर्ण हैं। वैकल्पिक पूरक मार्ग का सक्रियण, जैसा कि ऊपर बताया गया है, क्षति के प्राथमिक प्रतिरक्षा जटिल तंत्र के मामलों में भी शामिल हो सकता है, खासकर जब मुख्य रोग प्रक्रिया नियामक प्रोटीन जीन (सीएफएच, सीएफआई) के आनुवंशिक बहुरूपता के साथ होती है। मोनोक्लोनल गैमोपैथियों के साथ, साथ

17 17 जो आमतौर पर इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन बनाता है (जो पूरक सक्रियण के शास्त्रीय मार्ग की विशेषता है), एक और रोगजनन मार्ग हाल ही में खोजा गया है। यह पता चला कि मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन कारक एच और अन्य नियामक प्रोटीन के लिए एक एंटीबॉडी के रूप में कार्य कर सकता है, जिससे वैकल्पिक पूरक मार्ग का विनियमन और सी 3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोपैथी का निर्माण हो सकता है। इम्युनोग्लोबुलिन- और सी3-नेगेटिव एमबीपीजीएन के एटियलजि में एंडोथेलियल कोशिकाओं (थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी, घातक उच्च रक्तचाप सिंड्रोम, आदि) को प्राथमिक क्षति होती है, इसके बाद ग्लोमेरुलस में प्रोलिफेरेटिव परिवर्तन के रूप में एक पुनरावर्ती चरण होता है, जिसे वैकल्पिक रूप से एमबीपीजीएन के रूप में पहचाना जाता है। इन मामलों में इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी इलेक्ट्रॉन-सघन जमाव को प्रकट नहीं करती है, और इसलिए एमबीपीजीएन के प्रकार को स्थापित करना संभव नहीं है (चित्र 1, तालिका 4)। तालिका 4 इम्युनोग्लोबुलिन और सी 3 के कारण - पूरक नकारात्मक एमबीपीजीएन थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा एटिपिकल एचयूएस पूरक विनियमन प्रणाली में गड़बड़ी से जुड़ा हुआ है एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम दवा थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजियोपैथिस अस्थि मज्जा कोशिका प्रत्यारोपण के बाद नेफ्रोपैथी विकिरण नेफ्रैटिस घातक उच्च रक्तचाप सिंड्रोम α-1-एंटीट्रिप्सिन की कमी सिकल सेल एनीमिया तालिका में सूचीबद्ध अधिकांश बीमारियों में सी3-नकारात्मक ग्लोमेरुलोपैथी का मोर्फोपैथोजेनेसिस। 4, तीव्र चरण में एंडोथेलियल कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाता है, जो उनकी सूजन से प्रकट होता है, मेसेंजियोलिसिस विकसित होता है, और ग्लोमेरुली की केशिकाओं में फाइब्रिन थ्रोम्बी बनता है। क्षति के तीव्र चरण को एक पुनरावर्ती चरण द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, जो निवासी ग्लोमेरुलर कोशिकाओं की प्रतिक्रिया द्वारा विशेषता है। मेसेंजियल मैट्रिक्स में वृद्धि होती है और मेसेंजियल कोशिकाओं का प्रसार होता है, केशिकाओं के डबल-सर्किट बेसमेंट झिल्ली दिखाई देते हैं, यानी। एमबीपीजीएन का एक रूपात्मक चित्र बनता है।

18 18 α-1-एंटीट्रिप्सिन की कमी की आनुवंशिक विसंगति के दुर्लभ मामलों में, एक उत्परिवर्ती प्रोटीन Z को यकृत में संश्लेषित किया जाता है, जो परिसंचारी रक्त के साथ ग्लोमेरुली में प्रवेश करता है, पॉलीमिराइज़्ड होता है और सबएंडोथेलियल रूप से जमा होता है। जेड-प्रोटीन जमा निवासी ग्लोमेरुलर कोशिकाओं की प्रतिक्रिया का कारण है, जो अंतिम चरण में प्रकाश माइक्रोस्कोपी के तहत एमबीपीजीएन की रूपात्मक तस्वीर के गठन की ओर जाता है। जेड-प्रोटीन के लिए विशिष्ट एंटीसेरा का उपयोग करके इम्यूनोफ्लोरेसेंस द्वारा निदान को स्पष्ट किया जा सकता है। धारा 5. इडियोपैथिक एमबीपीजीएन सिफ़ारिश 5.1 का उपचार। इडियोपैथिक एमबीपीजीएन के लिए रोगजनक चिकित्सा की प्रकृति पर निर्णय लेते समय, प्रमुख नैदानिक ​​​​सिंड्रोम और किडनी बायोप्सी (एनजी) के रूपात्मक अध्ययन के डेटा को ध्यान में रखना आवश्यक है। सिफ़ारिश 5.2. इडियोपैथिक एमबीपीजीएन के लिए इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी केवल नेफ्रोटिक सिंड्रोम वाले मामलों में इंगित की जाती है, जिसमें नेफ्रोप्रोटेक्टिव थेरेपी के बावजूद गुर्दे की कार्यक्षमता में धीरे-धीरे प्रगतिशील लेकिन स्थिर गिरावट होती है, या तेजी से प्रगतिशील नेफ्रिटिक सिंड्रोम (2डी) होता है। सिफ़ारिश 5.3. नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम के साथ या गुर्दे की कार्यप्रणाली में धीरे-धीरे प्रगतिशील गिरावट के साथ इडिपैथिक एमबीपीजीएन के लिए इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी के लिए सबसे इष्टतम आहार संयोजन में साइक्लोफॉस्फामाइड (2-2.5 मिलीग्राम / किग्रा / दिन) या माइकोफेनोलेट मोफेटिल (1.5-2 ग्राम / दिन) का उपयोग है। एक वैकल्पिक आहार के अनुसार प्रेडनिसोलोन (40 मिलीग्राम/दिन) के साथ। थेरेपी की अवधि कम से कम 6 महीने (2डी) होनी चाहिए। सिफ़ारिश 5.4. तेजी से प्रगतिशील नेफ्रिटिक सिंड्रोम के साथ इडियोपैथिक एमबीपीजीएन के मामले में, प्लास्मफेरेसिस (सप्ताह में 3 बार प्रति सत्र 3 लीटर प्लाज्मा), मिथाइलप्रेडनिसोलोन के साथ पल्स थेरेपी (3 दिनों के लिए 0.5-1.0 ग्राम / दिन) और फिर रखरखाव इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी का संकेत दिया जाता है। आहार (देखें. rec. 5.3) (2डी). टिप्पणी इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव इडियोपैथिक एमबीपीजीएन के लिए उपचार रणनीति के संबंध में वर्तमान में कोई आम सहमति नहीं है। इडियोपैथिक एमबीपीजीएन के लिए रोगजनक चिकित्सा की प्रकृति पर निर्णय लेते समय, रोग के नैदानिक ​​संस्करण (अग्रणी क्लिनिकल सिंड्रोम) और किडनी बायोप्सी के रूपात्मक अध्ययन के डेटा को ध्यान में रखना आवश्यक है। यदि नैदानिक ​​​​तस्वीर में पृथक मूत्र सिंड्रोम (आईयूएस) या आवर्तक सकल हेमट्यूरिया का सिंड्रोम हावी है, तो वे खुद को रेनोप्रोटेक्टिव थेरेपी (एसीई अवरोधक, एटी 1 प्रतिपक्षी, स्टैटिन, आहार) तक सीमित कर देते हैं और रक्तचाप के पूर्ण सामान्यीकरण के लिए प्रयास करते हैं (नहीं) 130/80 मिमी एचजी से अधिक)। यदि रोगी को सबनेफ्रोटिक प्रोटीनूरिया (3.5 ग्राम/दिन से कम) और गुर्दे की कार्यप्रणाली में सीकेडी 3-4 डिग्री के स्तर तक कमी है। , और रूपात्मक परीक्षा के दौरान

19 19 यदि गंभीर ट्यूबलोइंटरस्टीशियल स्केलेरोसिस का पता चला है, तो एस्पिरिन (975 मिलीग्राम/दिन) और डिपाइरिडामोल (325 मिलीग्राम/दिन) अतिरिक्त रूप से निर्धारित किया जा सकता है (ऐसी चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए कोई सबूत आधार नहीं है)। नेफ्रोटिक सिंड्रोम और गुर्दे की कार्यक्षमता में प्रगतिशील गिरावट के मामलों में, प्रेडनिसोलोन की कम खुराक (40 मिलीग्राम / दिन) के साथ साइक्लोफॉस्फेमाइड (प्रति दिन 2-2.5 मिलीग्राम / किग्रा) या माइकोफेनोलेट मोफेटिल (1.5-2 ग्राम / दिन) का संयोजन। 6 महीने तक वैकल्पिक आहार के साथ बेहतर उपयोग किया जाता है (KDIGO अनुशंसाएँ)। 50% से अधिक ग्लोमेरुली में अर्धचंद्र की उपस्थिति वाले बीपीएनएस के लिए, प्लास्मफेरेसिस, मिथाइलप्रेडनिसोलोन के साथ पल्स थेरेपी और उसके बाद प्रेडनिसोलोन के साथ संयोजन में साइक्लोफॉस्फेमाइड के मौखिक प्रशासन की सिफारिश की जाती है (नियम के लिए ऊपर देखें)। हम इस बात पर जोर देते हैं कि एमबीपीजीएन के पाठ्यक्रम के सभी नैदानिक ​​वेरिएंट के लिए, रेनोप्रोटेक्शन उपाय हमेशा किए जाते हैं। धारा 6. माध्यमिक एमबीपीजीएन सिफ़ारिश 6.1 का उपचार। एमबीपीजीएन के द्वितीयक रूपों में, उपचार की मुख्य दिशा अंतर्निहित बीमारी का उपचार है (तालिका 3, 4) (1ए)। सिफ़ारिश 6.2. एमबीपीजीएन के द्वितीयक रूपों में इम्यूनोसप्रेशन के उपयोग की अनुमति केवल तेजी से प्रगतिशील नेफ्रिटिक सिंड्रोम (2बी) वाले मामलों में ही दी जाती है। टिप्पणी। इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन के मामले में, सबसे पहले, रोग के द्वितीयक कारण को स्थापित करना या बाहर करना आवश्यक है (तालिका 3, 4)। एमबीपीजीएन के द्वितीयक रूपों में, मुख्य शर्त अंतर्निहित बीमारी का उपचार बनी हुई है। यह संक्रमण के लिए विशेष रूप से सच है। एचसीवी के मामले में एमबीपीजीएन सीकेडी चरण 1 और 2 के साथ जुड़ा हुआ है। रोगजनन (गैर-क्रायोग्लोबुलिनमिक या क्रायोग्लोबुलिनमिक वेरिएंट) के बावजूद, चिकित्सा की पहली पंक्ति वायरस के जीनोटाइप को ध्यान में रखते हुए, सामान्य खुराक में पेगीलेटेड इंटरफेरॉन अल्फा और रिबाविरिन का उपयोग है। सीकेडी चरण 3, 4 और 5 के लिए। (डायलिसिस थेरेपी की परवाह किए बिना) अनुशंसित: पेगीलेटेड इंटरफेरॉन अल्फा 2ए: 135 एमसीजी सप्ताह में एक बार चमड़े के नीचे या इंटरफेरॉन अल्फा 2बी: 1 एमसीजी/किग्रा सप्ताह में एक बार चमड़े के नीचे। नवीनतम केडीआईजीओ दिशानिर्देशों के अनुसार, रिबाविरिन का उपयोग जीएफआर में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए।< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 लिम्फोसाइट्स क्रायोग्लोबुलिन का उत्पादन करते हैं (4 सप्ताह के लिए सप्ताह में एक बार 375 मिलीग्राम/एम 2)। तालिका 5. सीकेडी चरणों (केडीआईजीओ) के अनुसार हेपेटाइटिस सी वायरल संक्रमण का उपचार सीकेडी चरण इंटरफेरॉन ए रिबाविरिन बी 1 और 2 पेगीलेटेड IFNα -2a: 180 μg SC साप्ताहिक Pegylated IFNα -2b: 1.5 μg/kg SC साप्ताहिक मिलीग्राम/दिन में विभाजित दो खुराक 3 और 4 PEGylated IFNα -2a: 135 μg SC साप्ताहिक PEGylated IFNα -2b: 1 μg/kg SC साप्ताहिक * 5 PEGylated IFNα -2a: 135 μg SC साप्ताहिक PEGylated IFNα -2b: 1 एमसीजी/किग्रा एससी साप्ताहिक * आरएसकेएफ अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर, आईएफएन - इंटरफेरॉन; एस/सी सूक्ष्म रूप से। यदि प्रारंभिक वायरल/वायरोलॉजिकल प्रतिक्रिया 12 सप्ताह के भीतर प्राप्त हो जाती है (>वायरल टिटर में 2 लॉग कमी) तो जीनोटाइप 1 और 4 वाले मरीजों को 48 सप्ताह तक आईएफएन थेरेपी मिलनी चाहिए। जीनोटाइप 2 और 3 को 24 सप्ताह तक थेरेपी मिलनी चाहिए बी जीनोटाइप 2 और 3 वाले मरीजों को चरण 1 और 2 सीकेडी में 800 मिलीग्राम/दिन मिलना चाहिए। जीनोटाइप 1 और 4 वाले संक्रमित रोगियों को चरण 1 और 2 सीकेडी में मिलीग्राम/दिन मिलना चाहिए * सीकेडी वाले रोगियों में हेपेटाइटिस सी पर केडीआईजीओ दिशानिर्देश के प्रकाशन के बाद से, सीकेडी 3 वाले रोगियों में रिबाविरिन के सहवर्ती उपयोग की अनुमति देने के लिए दवा का लेबल बदल गया है। -5 चरण यदि दुष्प्रभाव न्यूनतम हों और उन्हें ठीक किया जा सकता हो। क्लीयरेंस (क्रिएटिनिन) के साथ<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 मूल कारक)। यदि C3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोपैथी का कारण C3 कन्वर्टेज़ (C3NeF), नियामक कारक H, I, आदि के लिए ऑटोएंटीबॉडी है, तो प्लास्मफेरेसिस (प्लाज्मा एक्सचेंज मोड में और दाता के रूप में एक प्रतिस्थापन समाधान का उपयोग करके) के साथ उपचार शुरू करने की सलाह दी जाती है। प्लाज्मा और एल्ब्यूमिन)। इसके बाद, एक नियम के रूप में, ग्लूकोकार्टिकोइड्स या रीटक्सिमैब का संकेत दिया जाता है (वे ऑटोएंटीबॉडी के उत्पादन को रोकते हैं)। हाल ही में, सी3-पॉजिटिव ग्लोमेरुलोपैथी के आनुवंशिक वेरिएंट के लिए एक्युलिज़ुमैब की उच्च प्रभावशीलता पर अध्ययन सामने आए हैं, जो पूरक के सी5 अंश के लिए एक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है (एमएसी के गठन को रोकता है)। जैसा कि ज्ञात है, एक्युलिज़ुमैब को शुरू में पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और एटिपिकल एचयूएस के उपचार के लिए प्रस्तावित किया गया था। सी3-नेगेटिव ग्लोमेरुलोपैथी के अन्य रोगजनक वेरिएंट के लिए, उपचार रणनीति अंतर्निहित बीमारी पर निर्भर करती है और निर्धारित की जाती है। धारा 7. एमबीपीजीएन सिफ़ारिश का पूर्वानुमान 7.1. एमबीपीजीएन का पूर्वानुमान निर्धारित करते समय, नैदानिक, प्रयोगशाला और रूपात्मक कारकों (तालिका 6) (2सी) को ध्यान में रखना आवश्यक है। टिप्पणी एमबीपीजीएन के विकास के लिए सटीक पूर्वानुमान निर्धारित करना मुश्किल है, क्योंकि हाल के वर्षों में रोग के रोगजनन के बारे में विचार बदल गए हैं, जिससे "ऐतिहासिक नियंत्रण" का उपयोग असंभव हो गया है। इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन के लिए 10 साल की गुर्दे की जीवित रहने की दर 50-60% प्रतीत होती है और यह कई कारकों (तालिका 6) पर निर्भर करती है, जिनमें से मुख्य है ग्लोमेरुली के 50% से अधिक में अर्धचंद्र का निर्माण। सी3 ग्लोमेरुलोपैथी के साथ, 10-वर्षीय गुर्दे की जीवित रहने की दर 30-50% (आनुवंशिक वेरिएंट के साथ कम) है। इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन के साथ ग्राफ्ट में आवर्ती ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की आवृत्ति 18-50% तक होती है (HLA हैप्लोटाइप B8DR3 एक प्रतिकूल भविष्यवक्ता है)। इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी में साइक्लोफॉस्फेमाइड जोड़कर ग्राफ्ट सर्वाइवल में सुधार किया जा सकता है। बीपीडी के साथ, आवर्ती ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की घटना 67 से 100% तक होती है। यदि बीपीडी का कारण कारक एच जीन का उत्परिवर्तन है, तो किडनी प्रत्यारोपण से पहले और बाद में प्लास्मफेरेसिस और ताजा जमे हुए प्लाज्मा के संक्रमण का संकेत दिया जाता है।

22 22 टेबल. 6. इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन में गुर्दे के अस्तित्व के लिए प्रतिकूल पूर्वानुमान के पूर्वानुमानकर्ता नैदानिक ​​पुरुष लिंग नेफ्रोटिक सिंड्रोम धमनी उच्च रक्तचाप सकल हेमट्यूरिया रोग के दौरान सहज या दवा-प्रेरित नैदानिक ​​​​छूट की अनुपस्थिति प्रयोगशाला कम एचबी स्तर बढ़ी हुई क्रिएटिनिन और / या शुरुआत में जीएफआर में कमी रोग ग्लोमेरुली के 20% से अधिक में फोकल सेग्मेंटल वर्धमान की तुलना में बेसल मूल्यों की झिल्ली का रूपात्मक फैलाना दोहरीकरण, स्पष्ट मेसेंजियल प्रसार (लोबुलर संस्करण), मेसेंजियल जमा और स्केलेरोसिस, स्पष्ट ट्यूबलो-इंटरस्टिशियल परिवर्तन संदर्भ 1. डोब्रोनरावोव वी.ए., डुनेवा एन.वी. गुर्दे की क्षति और क्रोनिक वायरल हेपेटाइटिस सी // नेफ्रोलॉजी; वी. 12, 4, लौरा एस., फ़्रेमू-बाची वी. एटिपिकल हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम // नेफ्रोलॉजी के साथ; टी. 16, 2, फेरी एस के साथ। मिश्रित क्रायोग्लोबुलिनमिया // नेफ्रोलॉजी; v.14, 1, एपेल जी.बी. के साथ मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस - तंत्र और उपचार // कॉन्ट्रिब नेफ्रोल। 2013; 181: डी अगाती वी.डी., बॉम्बैक ए.एस. C3 ग्लोमेरुलोपैथी: नाम में क्या है? // किडनी इंट। 2012; 82: बॉम्बैक ए.एस., एपेल जी.बी. सी3 ग्लोमेरुलोपैथियों का रोगजनन और एमपीजीएन // नेट का पुनर्वर्गीकरण। रेव नेफ्रोल. 2012; 8: बॉम्बैक ए.एस., स्मिथ आर.जे., बारिले जी.आर. और अन्य. घने जमा रोग और सी3 ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस // ​​क्लिन के लिए एक्युलिसुमैब। जे. हूँ. समाज. नेफ्रोल. 2012; 7:

23 23 8. ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के लिए केडीआईजीओ क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देश // किडनी इंट। आपूर्ति. 2012; 2(2): फरवेन्सा एफ.सी., सेठी एस., ग्लासॉक आर.जे. इडियोपैथिक मेम्ब्रेनप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस: क्या यह मौजूद है? // नेफ्रोल डायल ट्रांसपैंट। 2012; 27(12): फ्रेगोनीज़ एल., स्टोक जे. वंशानुगत अल्फा-1-एंटीट्रिप्सिन की कमी और इसकी नैदानिक ​​​​सहमति // ऑर्फ़नेट जे. दुर्लभ रोग। 2008; 3: होउ जे., मार्कोविट्ज़ जी.एस., बॉम्बैक ए.एस. और अन्य. इम्यूनोफ्लोरेसेंस द्वारा सी3 ग्लोमेरुलोपैथी की एक कार्यशील परिभाषा की ओर // किडनी इंट 2013; 25 सितंबर 12. मोरालेस जे.एम., कमर एन., रोस्टेइंग एल. हेपेटाइटिस सी और गुर्दे की बीमारी: महामारी विज्ञान, निदान, रोगजनन और चिकित्सा // कॉन्ट्रिब नेफ्रोल। बाज़ेल कार्गर 2012; 176: पिकरिंग एम.सी., कुक एच.एच. पूरक और ग्लोमेरुलर रोग: नई अंतर्दृष्टि // कर्र ओपिन। नेफ्रोल हाइपरटेन्स। 2011; 20: पिकरिंग एम.सी., डी अगाती वी.डी., नेस्टर सी.एम. और अन्य. सी3 ग्लोमेरुलोपैथी: सर्वसम्मति रिपोर्ट // किडनी इंट 2013, 30 अक्टूबर 15. सेठी एस., फर्वेन्ज़ा एफ.सी. मेम्रानोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस एक पुरानी इकाई पर एक नया रूप // एन. इंग्लैंड। जे मेड. 2012; 366: सर्वियास ए., नोएल एल.एच., रौमेनिना एल.टी. और अन्य. अधिग्रहीत और आनुवंशिक पूरक असामान्यताएं घने जमा रोग और अन्य सी 3 ग्लोमेरुलोपैथी // किडनी इंट 2012 में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती हैं; 82: स्मिथ आर.जे.एच., हैरिस सी.जेड., पिकरिंग एम.सी. सघन निक्षेप रोग // मोल। इम्यूनोल. 2011; 48: सन क्यू., हुआंग एक्स., जियांग एस. एट अल. ट्रांसप्लांट ग्लोमेरुलोपैथी को कैन से बाहर चुनना: क्लिनिको-पैथोलॉजिकल मूल्यांकन से साक्ष्य // बीएमसी नेफ्रोलॉजी 2012; 13:128

सेंट पीटर्सबर्ग 18 अप्रैल, 2017 ई.वी. ज़खारोवा अध्याय 2: ग्लोमेरुलर रोगों के उपचार के बुनियादी सिद्धांत किडनी बायोप्सी निदान स्थापित करने के लिए किडनी बायोप्सी नितांत आवश्यक है। यह आपको निर्धारित करने की अनुमति देता है

ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस में एंडोथेलियल डिसफंक्शन अध्याय 2 मेसेंजियल ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस में गुर्दे की संरचना की क्षति मेसेंजियोप्रोलिफेरेटिव जीएन (एमपीजीएन) क्रोनिक का सबसे आम रूपात्मक रूप है

एचसीवी से जुड़े क्रायोग्लोबुलिनमिक वैस्कुलिटिस का उपचार: रीटक्सिमैब या एंटीवायरल दवाएं? इग्नाटोवा टी.एम., कोज़लोव्स्काया एल.वी., मिलोवानोवा एस.यू., चेर्नोवा ओ.ए. प्रथम मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का नाम आई.एम. सेचेनोव क्लिनिक के नाम पर रखा गया

अंतरालीय फेफड़ों के रोगों के उपचार में प्लास्मफेरेसिस। आई.पी. पावलोवा

गुडपैचर सिंड्रोम, प्रयोगशाला निदान एल्गोरिदम। वर्षगांठ XX फोरम "रूस की प्रयोगशाला चिकित्सा के राष्ट्रीय दिवस - 2016" मॉस्को, 14-16 सितंबर, 2016 मोरुगा आर.ए., चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर। कज़ाकोव एस.पी. सिंड्रोम

अनुशासन (मॉड्यूल) के कार्य कार्यक्रम का सार "प्राथमिक किडनी रोग" 1. अनुशासन (मॉड्यूल) का अध्ययन करने का उद्देश्य और उद्देश्य। मॉड्यूल में महारत हासिल करने का उद्देश्य: प्राथमिक उपचार के निदान विधियों और सिद्धांतों में महारत हासिल करना

ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस अज्ञात एटियलजि की एक प्रगतिशील हेपेटोसेलुलर सूजन है, जो पेरिपोर्टल हेपेटाइटिस, हाइपरगैमाग्लोबुलिनमिया, यकृत से जुड़े सीरम ऑटोएंटीबॉडी की उपस्थिति की विशेषता है।

आई. एन. लिओनचिक क्रायोग्लोबुलिनमिया क्रोनिक वायरल हेपेटाइटिस सी के एक एक्स्ट्राहेपेटिक अभिव्यक्ति के रूप में वैज्ञानिक पर्यवेक्षक पीएच.डी. शहद। विज्ञान, एसोसिएट प्रोफेसर एस. पी. लुकाशिक संक्रामक रोग विभाग, बेलारूसी राज्य

झिल्लीदार नेफ्रोपैथी के लिए एंटी-बी-सेल थेरेपी का अनुभव बिरयुकोवा एल.एस., स्टोल्यारेविच ई.एस., आर्ट्युखिना एल.यू., फ्रोलोवा एन.एफ., टोमिलिना एन.ए. नेफ्रोलॉजी विभाग, स्नातकोत्तर शिक्षा संकाय, मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के नाम पर रखा गया। ए.आई. एवडोकिमोवा सेंट पीटर्सबर्ग, 2016 झिल्लीदार

रुमेटोलॉजिकल और प्रणालीगत रोगों का प्रयोगशाला निदान जैसे-जैसे वसंत आता है, कई लोगों में रुमेटोलॉजिकल रोग खराब हो जाते हैं। हर साल करीब 12.5 लोग इस बारे में डॉक्टरों से सलाह लेते हैं।

मॉस्को स्वास्थ्य विभाग सीकेडी के निदान और उपचार के लिए क्लिनिकल एल्गोरिदम प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों के प्रशिक्षण के लिए सामग्री 20160919_सीकेडी के लिए क्लिनिकल एल्गोरिदम v2.indd 1 11/16/16 12:47 प्रस्तावित

ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस परिभाषा. ग्लोमेरुलर तंत्र को प्राथमिक क्षति और बाद में रोग प्रक्रिया में सभी संरचनाओं की भागीदारी के साथ आनुवंशिक रूप से निर्धारित प्रतिरक्षा-मध्यस्थ गुर्दे की बीमारियाँ

गुर्दे के रोग (भाग 1)। प्राथमिक ग्लोमेरुलोपैथिस (तीव्र पोस्ट-संक्रामक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, तेजी से प्रगतिशील ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, मेसांजियोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस,

रखरखाव थेरेपी पर रुस्को वर्किंग ग्रुप प्रोजेक्ट: रखरखाव थेरेपी का वैयक्तिकरण (एनीमिया, न्यूट्रोपेनिया का सुधार और ऑस्टियोमॉडिफाइंग एजेंटों का नुस्खा) उपचार के लिए व्यावहारिक सिफारिशें

विशेषता R009 के लिए 4 परीक्षा प्रश्नों में से पेज 1 "नेफ्रोलॉजी, बच्चों सहित" 1. गुर्दे के ऊतकों की संरचना सामान्य है। गुर्दे की संरचनात्मक एवं कार्यात्मक इकाई. विकास और विकृतियाँ

ए.वी. स्मिरनोव, वी.ए. डोब्रोनरावोव, ए.एस.एच. रुम्यंतसेव, आई.जी. कायुकोव तीव्र किडनी चोट चिकित्सा सूचना एजेंसी मॉस्को 2015 यूडीसी 616.61-036.11 बीबीके 56.9 सी50 सी50 स्मिरनोव ए.वी. गुर्दे की तीव्र क्षति

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय को प्रथम उप मंत्री डी.एल. द्वारा अनुमोदित किया गया पाइनेविच 03/22/2013 पंजीकरण 233-1212 क्रोनिक किडनी रोग के रोगियों का पता लगाने और प्रबंधन के लिए एल्गोरिदम

वेगेनर के ग्रैनुलोमैटोसिस की प्रस्तुति >>> वेगेनर के ग्रैनुलोमैटोसिस की प्रस्तुति वेगेनर के ग्रैनुलोमैटोसिस की प्रस्तुति छोटे पिंडों की छाया का एकतरफा पता लगाने को अक्सर गलती से फेफड़ों के कैंसर के रूप में समझा जा सकता है।

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय को प्रथम उप मंत्री डी.एल. द्वारा अनुमोदित किया गया पाइनेविच 02/16/2012 पंजीकरण 133-1211 प्रतिरक्षा बहाली के सूजन संबंधी सिंड्रोम के उपचार की विधि

ल्यूपस नेफ्रैटिस ल्यूपस नेफ्रैटिस (एलएन) प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस (एसएलई) में गुर्दे की क्षति है। वीएल एसएलई में सबसे गंभीर आंत्रशोथ है, जो अक्सर 50-70% रोगियों में होने वाली बीमारी का पूर्वानुमान निर्धारित करता है।

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 लेखकों की टीम, 2017 मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस वी.ए. में पूरक प्रणाली में परिवर्तन। युरोवा 1, एल.ए. बोब्रोवा 1, एन.एल. कोज़लोव्स्काया 1, एस.वी. कोरोत्चायेवा

2014 के लिए वोल्गा संघीय जिले में सांख्यिकीय रिपोर्टिंग फॉर्म 61 "एचआईवी संक्रमण वाले रोगियों की जनसंख्या पर जानकारी" का विश्लेषण वार्षिक सांख्यिकीय फॉर्म 61 के आंकड़ों के आधार पर "एचआईवी संक्रमण वाले रोगियों की जनसंख्या पर जानकारी"

हेमोब्लास्टोस में एनेमिक सिंड्रोम ए.वी. कोलगनोव 2006 हेमोब्लास्टोस में एनीमिया सिंड्रोम। हेमोब्लास्टोस में एनीमिया सिंड्रोम एक प्राकृतिक घटना और अंतर्निहित बीमारी की अभिव्यक्ति है।

रोग की शुरुआत और पुनरावृत्ति में मल्टीपल मायलोमा (माइलोफाइब्रोसिस का अध्ययन) की नैदानिक ​​​​और रूपात्मक विशेषताएं राज्य बजटीय स्वास्थ्य देखभाल संस्थान एनएसओ "राज्य नोवोसिबिर्स्क क्षेत्रीय नैदानिक ​​​​अस्पताल", क्षेत्रीय अनुसंधान संस्थान

1.2.4. क्रोनिक लिम्फोप्रोलिफेरेटिव रोगों का इम्यूनोफेनोटाइपिक निदान। क्रोनिक लिम्फोप्रोलिफेरेटिव रोग (सीएलपीडी) में जैविक रूप से विविध ट्यूमर का एक पूरा समूह शामिल होता है, इसकी संभावना

एक प्रकार का वृक्ष नेफ्रैटिस। एस.एन. के उपचार का आधुनिक वर्गीकरण और दृष्टिकोण। मामेव हॉस्पिटल थेरेपी विभाग 1 उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के दागेस्तान राज्य चिकित्सा अकादमी" मखाचकाला 2014 व्यवस्थित

1. अनुशासन का अध्ययन करने का उद्देश्य है: अनुशासन का अध्ययन करने का उद्देश्य "एक आउट पेशेंट डॉक्टर के अभ्यास में प्रतिरक्षा प्रणाली के विकारों से जुड़े रोग" सामान्य पैटर्न का अध्ययन करना है

गुर्दे की बीमारियों के रोगियों में उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए दवा की व्यक्तिगत पसंद इरीना व्लादिमीरोवाना डेविडोवा कार्डियोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर एनएमएपीई का नाम पी.एल. शूपिक के नाम पर रखा गया है। धमनी उच्च रक्तचाप और पैथोलॉजी के बीच संबंध

नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय समूहों द्वारा दिन के अस्पतालों में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए शुल्क, 27 नवंबर, 2018 के अतिरिक्त टैरिफ समझौते का परिशिष्ट 8। दिनांक 01/09/2018 के टैरिफ समझौते का परिशिष्ट 6

24 मई, 2018 के अतिरिक्त टैरिफ समझौते का परिशिष्ट 7। दिनांक 01/09/2018 के टैरिफ समझौते के अनुसार 71 नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय समूहों द्वारा दिन के अस्पतालों में चिकित्सा देखभाल के भुगतान के लिए टैरिफ

रूसी राष्ट्रीय अनुसंधान विश्वविद्यालय के संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान का नाम रखा गया। एन.आई. पिरोगोव फैकल्टी थेरेपी विभाग के नाम पर रखा गया। ए.आई. नेस्टरोवा हेड विभाग: चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर शोस्ताक एन.ए. "गैर-विशिष्ट महाधमनीशोथ ताकायासु का एक दुर्लभ मामला, ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के साथ शुरू हुआ"

क्रोनिक वायरल हेपेटाइटिस बी का उपचार यूरोपियन एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ द लिवर (ईएएसएल) और अमेरिकन एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ लिवर डिजीज (एएएसएलडी) की नवीनतम व्यावहारिक सिफारिशों (दिशानिर्देशों) को ध्यान में रखते हुए,

एचसीवी का निदान डेनिस गोडलेव्स्की बाकू, दिसंबर 2014 निदान के प्रकार प्रयोगशाला एक्सप्रेस निदान विषय एंटीबॉडीज / गैर-संरचनात्मक प्रोटीन पॉलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) जीनोटाइपिंग फाइब्रोस्कैनिंग

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय को प्रथम उप मंत्री आर.ए. द्वारा अनुमोदित किया गया। चास्नोइट 10 अप्रैल 2009 पंजीकरण 195-1208 क्रोनिक वायरल हेपेटाइटिस के निदान और उपचार के लिए एल्गोरिदम

एनीमिक सिंड्रोम के पाठ्यक्रम की विशेषताएं और क्रोनिक रीनल फेल्योर वाले रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता वक्ता: समूह 09ll2 के छात्र ज़िबोरेवा क्रिस्टीना एंड्रीवना पर्यवेक्षक: एमडी, प्रोफेसर

नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय समूहों द्वारा दिन के अस्पतालों में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए शुल्क परिशिष्ट 6 1.1 एन 1.2 1.3 1.4 1 गर्भावस्था, प्रसव और प्रसवोत्तर अवधि की जटिलताएँ 0.83 1.0 4,990.1 7,485.1

https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 पुनरावर्ती बुखार संस्करण 2016 1. NALP-12 पुनरावर्ती बुखार 1.1 क्या है? बार-बार होने वाला बुखार

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय को प्रथम उप मंत्री डी.एल. द्वारा अनुमोदित किया गया पाइनेविच 11/25/2016 पंजीकरण 101-1116 एलोजेनिक मेसेनकाइमल का उपयोग करके प्रतिरक्षादमन प्रेरण की विधि

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro ब्लाउ रोग/जुवेनाइल सारकॉइडोसिस संस्करण 2016 क्या है 1. ब्लाउ रोग क्या है/जुवेनाइल सारकॉइडोसिस 1.1 क्या है? ब्लाउ सिंड्रोम आनुवंशिक है

सीकेडी या आ ला गुएरे कमे आ ला गुएरे पीएच.डी. में प्रतिरक्षा स्थिति में परिवर्तन का रोगजनन। शुरीगिना अन्ना-पोलिना दिसंबर 2016 मुख्य लड़ाकू इकाइयाँ ए.के. द्वारा अनुकूलित। अब्बास सेलुलर और आणविक इम्यूनोलॉजी

नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय समूहों द्वारा दिन के अस्पतालों में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए शुल्क, 20 जुलाई, 2018 के अतिरिक्त टैरिफ समझौते का परिशिष्ट 8। दिनांक 09.0018 के टैरिफ समझौते का परिशिष्ट 6

नॉर्थवेस्टर्न स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का नाम रखा गया। आई.आई. मेचनिकोव, प्रथम सेंट पीटर्सबर्ग राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के नाम पर रखा गया। आई.पी. एंटीफॉस्फोलिपिड के साथ पावलोवा सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस

दिनांक 01/09/2018 के टैरिफ समझौते का परिशिष्ट 6 116 नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय समूहों द्वारा दिन के अस्पतालों में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए टैरिफ, उपचार के प्रति मामले में गुणांक गुणांक लागत, रगड़।

चिकित्सीय प्लाज्मा एक्सचेंज के साथ थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया का प्रबंधन, यह कब काम करता है और कब नहीं करता है थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजियोपैथी वाले रोगियों के उपचार में चिकित्सीय प्लाज्मा एक्सचेंज

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षणिक संस्थान "सेराटोव राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय का नाम वी.आई. के नाम पर रखा गया है।

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय एन.एफ. सोरोका, के.ए. ल्यूपस नेफ्रैटिस के लिए जोखिम कारकों का मुख्य आकलन और इसकी प्रगति को धीमा करने की एक विधि मिन्स्क 2011 1 के उपयोग के लिए निर्देश

क्रोनिक किडनी रोग प्रोफेसर खमितोव आर.एफ. आंतरिक चिकित्सा विभाग के प्रमुख 2 केएसएमयू एल्गोरिदम सीकेडी 2 ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) क्रिएटिनिन क्लीयरेंस (सीसीआर) के निदान के लिए एक संकेतक जो अनुमति देता है

टैरिफ समझौते के परिशिष्ट 35 में प्रासंगिक नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय डेटा में शामिल किसी बीमारी के इलाज के पूरे मामले के लिए एक दिन के अस्पताल में प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए टैरिफ शामिल हैं।

अमेरिकन सोसाइटी ऑफ नेफ्रोलॉजी (एएसएन) के एकेआई सलाहकार समूह ने दुनिया में एकेआई की घटनाओं का अनुमान लगाते हुए एक मेटा-विश्लेषण प्रकाशित किया, जिसमें 154 अध्ययन (एन = 3,855,911) शामिल थे, यह दिखाया गया था

2018 के लिए वोल्गोग्राड क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में टैरिफ समझौते के लिए चिकित्सा देखभाल के स्तर के अनुसार एक दिवसीय अस्पताल में चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान के लिए शुल्क।

मध्यवर्ती प्रमाणीकरण प्रथम सेमेस्टर के लिए 1. आमवाती रोगों का नामकरण और वर्गीकरण। 2. पुरानी सूजन के विकास में संक्रामक कारकों की भूमिका। 3. रुमेटीइड गठिया के लिए बुनियादी चिकित्सा:

ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस और इसके विभिन्न रूपों डी.टी. के नए नैदानिक ​​मानदंड और उपचार। अब्दुरखमनोव आंतरिक, व्यावसायिक रोग और पल्मोनोलॉजी विभाग के नाम पर पहला मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी। उन्हें। एआईएच स्रोत की सेचेनोव घटना:

बच्चों में तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस एंजेला सियुंटु, बाल चिकित्सा विभाग यूएसएमएफ निकोले टेस्टेमिस अनु तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (एजीएन) गुर्दे की एक तीव्र फैलाना इम्यूनोइन्फ्लेमेटरी बीमारी है, मुख्य रूप से ग्लोमेरुली,

GBOU VPO "YUGMU" रूसी क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस और गर्भावस्था के स्वास्थ्य मंत्रालय इलिचवा ओ.ई. परिभाषा ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस एक समूह अवधारणा है जिसमें क्षति की प्रतिरक्षा तंत्र के साथ गुर्दे के ग्लोमेरुली के रोग शामिल हैं,

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय एन.एफ. सोरोका, ए.के. तुशिना, के.ए. रुमेटीइड गठिया के रोगियों में माध्यमिक वृक्क अमाइलॉइडोसिस विकसित होने की संभावना की भविष्यवाणी करते हुए चिज़ उपयोग के लिए निर्देश

चावल। 23. अधिकांश पैथोलॉजिकल लिम्फोसाइटों की टी-सेल संबद्धता। CD3/CD19 हिस्टोग्राम लिम्फोसाइटों के रूप में गेट की गई घटनाओं का प्रतिनिधित्व करते हैं। संदेह के मामले में टी-लिम्फोसाइटों की प्रबलता को चिह्नित किया गया

ओ.एस. लेविन पॉलीन्यूरोपैथीज़ क्लिनिकल मैनुअल तीसरा संस्करण, संशोधित और विस्तारित चिकित्सा सूचना एजेंसी 2016 यूडीसी 618.833 बीबीके 56.1 एल36 एल36 लेविन ओएस। पोलीन्यूरोपैथीज़: क्लिनिकल गाइड

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय (एफएसबीईआई एचई एसएसएमयू) के उच्च शिक्षा के संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी"

मोर्दोविया गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय मोर्दोविया गणराज्य के GAOUDPO "स्वास्थ्य देखभाल विशेषज्ञों के उन्नत प्रशिक्षण के लिए मोर्दोविया रिपब्लिकन सेंटर" एचआईवी संक्रमण की रोकथाम और निदान

208 के लिए वोल्गोग्राड क्षेत्र के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में टैरिफ समझौते के परिशिष्ट 0, एक दिवसीय अस्पताल सेटिंग में बीमारियों के नैदानिक ​​​​और सांख्यिकीय समूहों की सूची, सापेक्ष और प्रबंधन गुणांक का संकेत

© ई.एम.शिलोव, एन.एल.कोज़लोव्स्काया, यू.वी.कोरोत्चेवा, 2015 यूडीसी616.611-036.11-08

डेवलपर: रूस के नेफ्रोलॉजिस्ट की वैज्ञानिक सोसायटी, रूस के नेफ्रोलॉजिस्ट एसोसिएशन

काम करने वाला समहू:

शिलोव ई.एम. एनओएनआर के उपाध्यक्ष, रूसी संघ के मुख्य नेफ्रोलॉजिस्ट, प्रमुख। नेफ्रोलॉजी विभाग और

हेमोडायलिसिस आईपीओ जीबीओयू वीपीओ फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के नाम पर रखा गया। उन्हें। रूसी संघ के सेचेनोव स्वास्थ्य मंत्रालय, डॉ. मेड। विज्ञान, प्रोफेसर कोज़लोव्स्काया एन.एल. नेफ्रोलॉजी और हेमोडायलिसिस आईपीओ विभाग के प्रोफेसर, वरिष्ठ शोधकर्ता नेफ्रोलॉजी अनुसंधान केंद्र विभाग

प्रथम मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का नाम आई.एम. सेचेनोव, डॉ. मेड के नाम पर रखा गया। विज्ञान, प्रोफेसर कोरोत्चेवा यू.वी. वरिष्ठ शोधकर्ता नेफ्रोलॉजी अनुसंधान केंद्र विभाग, नेफ्रोलॉजी और हेमोडायलिसिस विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर आईपीओ जीबीओयू वीपीओ फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के नाम पर रखा गया। आई.एम., पीएच.डी. शहद। विज्ञान

तेजी से प्रगतिशील ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (क्रिसेंट गठन के साथ एक्स्ट्राकेपिलरी ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस) के निदान और उपचार के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश

डेवलपर: रूस के नेफ्रोलॉजिस्ट की वैज्ञानिक सोसायटी, रूस के नेफ्रोलॉजिस्ट एसोसिएशन

शिलोव ई.एम. एसएसएनआर के उपाध्यक्ष, रूसी संघ के मुख्य नेफ्रोलॉजिस्ट, विभाग के प्रमुख

प्रथम मॉस्को राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के नेफ्रोलॉजी और हेमोडायलिसिस एफपीपीटीपी की। आई. एम. सेचेनोव, एमडी, पीएचडी, डीएससीआई, प्रोफेसर कोज़लोव्स्काया एन.एल. नेफ्रोलॉजी और हेमोडायलिसिस एफपीपीटीपी विभाग के प्रोफेसर, प्रथम मॉस्को राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के वैज्ञानिक अनुसंधान केंद्र के नेफ्रोलॉजी विभाग के प्रमुख शोधकर्ता। आई. एम. सेचेनोव, एमडी, पीएचडी, डीएससीआई, प्रोफेसर कोरोत्चेवा जू.वी. प्रथम मॉस्को राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के वैज्ञानिक अनुसंधान केंद्र के नेफ्रोलॉजी विभाग के वरिष्ठ शोधकर्ता। आई. एम. सेचेनोव, एमडी, पीएचडी

संक्षिप्ताक्षर:

बीपी - रक्तचाप एजेए - एज़ैथियोप्रिन

एएनसीए - न्यूट्रोफिल के साइटोप्लाज्म के प्रति एंटीबॉडी एएनसीए-एसवी - एएनसीए से जुड़े प्रणालीगत वैस्कुलिटिस

एएनसीए-जीएन - एएनसीए-संबद्ध ग्लोमेरुलो-

एटी - एंटीबॉडीज

आरपीजीएन - तेजी से बढ़ने वाला ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस एआरबी - एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स यूडीपी - ऊपरी श्वसन पथ आईवीआईजी - अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन एचडी - हेमोडायलिसिस

जीपीए - पॉलीएंगाइटिस के साथ ग्रैनुलोमैटोसिस (वेगेनर)

जीके - ग्लुकोकोर्टिकोइड्स

जीएन - ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस

आरआरटी ​​- रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी

एसीईआई - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित अवरोधक

एंजाइम

आईएचडी - कोरोनरी हृदय रोग

एलएस - दवाएं एमएमएफ - माइकोफेनोलेट मोफेटिल एमपीए - माइक्रोस्कोपिक पॉलीएंजाइटिस एमपीओ - ​​मायलोपेरोक्सीडेज एमपीए - माइकोफेनोलिक एसिड एनएस - नेफ्रोटिक सिंड्रोम पीआर -3 - प्रोटीनेज -3 पीएफ - प्लास्मफेरेसिस

ईजीएफआर - अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर

एसएलई - प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड परीक्षा यूपी - पेरिआर्थराइटिस नोडोसा सीकेडी - क्रोनिक किडनी रोग ईएसआरडी - क्रोनिक रीनल फेल्योर सीएनएस - केंद्रीय तंत्रिका तंत्र सीएफ - साइक्लोफॉस्फेमाइड ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम ईजीपीए - पॉलीएंगाइटिस के साथ ईोसिनोफिलिक ग्रैनुलोमैटोसिस (समानार्थी - चुर्ग-स्ट्रॉस सिंड्रोम)

रोगी की ओर से डॉक्टर की ओर से उपयोग की आगे की दिशा

स्तर 1 "विशेषज्ञ अनुशंसा करते हैं" समान स्थिति में अधिकांश मरीज़ अनुशंसित पथ का पालन करना पसंद करेंगे और उनमें से केवल एक छोटा सा हिस्सा इस पथ का पालन करना पसंद करेगा। डॉक्टर अपने अधिकांश रोगियों को इस पथ का पालन करने की सलाह देंगे। अधिकांश नैदानिक ​​स्थितियों में चिकित्सा कार्रवाई कर्मियों के मानक के रूप में स्वीकार किया जा सकता है

स्तर 2 "विशेषज्ञों का मानना ​​है" समान स्थिति में अधिकांश मरीज़ अनुशंसित मार्ग का पालन करने के पक्ष में होंगे, लेकिन एक महत्वपूर्ण अनुपात इस मार्ग को अस्वीकार कर देगा, विभिन्न रोगियों के लिए उनके अनुरूप अलग-अलग सिफारिशें चुनी जानी चाहिए। प्रत्येक रोगी को उस रोगी के मूल्यों और प्राथमिकताओं के अनुरूप निर्णय लेने और चुनने में सहायता की आवश्यकता होती है। दिशानिर्देशों को नैदानिक ​​मानक के रूप में स्वीकार करने से पहले सभी हितधारकों के साथ चर्चा की आवश्यकता होगी।

"नो ग्रेडेशन" (एनजी) इस स्तर का उपयोग उन मामलों में किया जाता है जहां सिफारिश विशेषज्ञ शोधकर्ता के सामान्य ज्ञान पर आधारित होती है या जब चर्चा के तहत विषय नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग किए जाने वाले साक्ष्य की प्रणाली के पर्याप्त अनुप्रयोग की अनुमति नहीं देता है।

तालिका 2

साक्ष्य आधार की गुणवत्ता का आकलन (KEYO के नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों के अनुसार संकलित)

साक्ष्य की गुणवत्ता का अर्थ

ए - उच्च विशेषज्ञ आश्वस्त हैं कि अपेक्षित प्रभाव गणना के करीब है

बी - औसत विशेषज्ञों का मानना ​​है कि अपेक्षित प्रभाव गणना प्रभाव के करीब है, लेकिन काफी भिन्न हो सकता है

सी - कम अपेक्षित प्रभाव परिकलित प्रभाव से काफी भिन्न हो सकता है

ओ - बहुत कम अपेक्षित प्रभाव बहुत अनिश्चित है और गणना से बहुत दूर हो सकता है

2. परिभाषा, महामारी विज्ञान, एटियलजि (तालिका 3)

टेबल तीन

परिभाषा

तेजी से प्रगतिशील ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (आरपीजीएन) एक तत्काल नेफ्रोलॉजिकल स्थिति है जिसके लिए तत्काल निदान और चिकित्सीय उपायों की आवश्यकता होती है। आरपीजीएन को चिकित्सकीय रूप से तीव्र नेफ्रिटिक सिंड्रोम की विशेषता है, जिसमें तेजी से बढ़ती गुर्दे की विफलता (3 महीने के भीतर क्रिएटिनिन का दोगुना होना), रूपात्मक रूप से 50% से अधिक ग्लोमेरुली में एक्स्ट्राकेपिलरी सेलुलर या फाइब्रोसेल्यूलर क्रेसेंट की उपस्थिति होती है।

शब्द के पर्यायवाची: सबस्यूट जीएन, घातक जीएन; आरपीजीएन को संदर्भित करने के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला आम तौर पर स्वीकृत रूपात्मक शब्द अर्धचंद्र के साथ एक्स्ट्राकेपिलरी ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस है।

महामारी विज्ञान

विशिष्ट नेफ्रोलॉजी अस्पतालों में पंजीकृत ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के सभी रूपों में आरपीजीएन की आवृत्ति 2-10% है।

एटियलजि

आरपीजीएन अज्ञातहेतुक हो सकता है या प्रणालीगत बीमारियों (एएनसीए-संबंधित वास्कुलाइटिस, गुडपैचर सिंड्रोम, एसएलई) के हिस्से के रूप में विकसित हो सकता है।

3. रोगजनन (तालिका 4)

तालिका 4

अर्धचंद्राकार केशिकाओं की दीवारों के टूटने और शुम्लियांस्की-बोमन कैप्सूल के स्थान में प्लाज्मा प्रोटीन और सूजन कोशिकाओं के प्रवेश के साथ ग्लोमेरुली को गंभीर क्षति का परिणाम है। इस गंभीर क्षति का मुख्य कारण एएनसीए, एंटी-बीएमके एंटीबॉडी और प्रतिरक्षा परिसरों के संपर्क में आना है। अर्धचंद्राकार की सेलुलर संरचना मुख्य रूप से पार्श्विका उपकला कोशिकाओं और मैक्रोफेज के प्रसार द्वारा दर्शायी जाती है। अर्धचंद्राकार का विकास - रिवर्स डेवलपमेंट या फाइब्रोसिस - शुमल्यांस्की-बोमन कैप्सूल के स्थान में मैक्रोफेज के संचय की डिग्री और इसकी संरचनात्मक अखंडता पर निर्भर करता है। सेलुलर अर्धचंद्राकार में मैक्रोफेज की प्रबलता कैप्सूल के टूटने, इंटरस्टिटियम से फाइब्रोब्लास्ट और मायोफाइब्रोब्लास्ट के बाद के प्रवेश और मैट्रिक्स प्रोटीन के इन कोशिकाओं द्वारा संश्लेषण के साथ होती है - कोलेजन प्रकार I और III, फाइब्रोनेक्टिन, जो अपरिवर्तनीय फाइब्रोसिस की ओर जाता है अर्धचंद्र का. अर्धचंद्र में मैक्रोफेज के आकर्षण और संचय की प्रक्रियाओं को विनियमित करने में एक महत्वपूर्ण भूमिका केमोकाइन्स की है - मोनोसाइट केमोआट्रैक्टेंट प्रोटीन-I (MCP-I) और मैक्रोफेज इंफ्लेमेटरी प्रोटीन -1 (MIP-1)। मैक्रोफेज की उच्च सामग्री के साथ अर्धचंद्राकार गठन के क्षेत्रों में इन केमोकाइन की उच्च अभिव्यक्ति आरपीजीएन में सबसे गंभीर पाठ्यक्रम और खराब पूर्वानुमान के साथ पाई जाती है। अर्धचंद्राकार फाइब्रोसिस का एक महत्वपूर्ण कारक फाइब्रिन है, जिसमें फाइब्रिनोजेन परिवर्तित हो जाता है, जो ग्लोमेरुलस के केशिका छोरों के परिगलन के कारण कैप्सूल गुहा में प्रवेश करता है।

4. वर्गीकरण

क्षति के प्रमुख तंत्र, नैदानिक ​​चित्र और प्रयोगशाला मापदंडों के आधार पर, वर्तमान में आरपीजीएन के पांच इम्युनोपैथोजेनेटिक प्रकार की पहचान की गई है (ग्लासॉक, 1997)। प्रत्येक प्रकार के आरपीजीएन को परिभाषित करने वाले मुख्य इम्युनोपैथोलॉजिकल मानदंड गुर्दे की बायोप्सी में इम्युनोरिएक्टेंट्स के ल्यूमिनसेंस के प्रकार और रोगी के सीरम में एक हानिकारक कारक (बीएमके, प्रतिरक्षा परिसरों, एएनसीए के लिए एंटीबॉडी) की उपस्थिति हैं (तालिका 5)।

तालिका 5

ईसीजीएन के इम्युनोपैथोजेनेटिक प्रकार के लक्षण

रोगजनक प्रकार ईसीजीएन सीरम

वृक्क ऊतक की माइक्रोस्कोपी (ल्यूमिनसेंस प्रकार) एंटी-बीएमके पूरक (स्तर में कमी) एएनसीए

मैं रैखिक + - -

द्वितीय दानेदार - + -

चतुर्थ रैखिक + - +

टाइप I ("एंटीबॉडी", "एंटी-बीएमके-नेफ्रैटिस")। बीएमके के प्रति एंटीबॉडी के हानिकारक प्रभाव के कारण होता है। यह गुर्दे की बायोप्सी में एंटीबॉडी की "रैखिक" चमक और रक्त सीरम में बीएमके के लिए एंटीबॉडी के प्रसार की उपस्थिति की विशेषता है। यह या तो एक अलग (अज्ञातहेतुक) किडनी रोग के रूप में मौजूद है, या फेफड़ों और किडनी को सहवर्ती क्षति (गुडपैचर सिंड्रोम) के साथ एक बीमारी के रूप में मौजूद है।

टाइप II ("प्रतिरक्षा जटिल")। वृक्क ग्लोमेरुली के विभिन्न भागों (मेसेंजियम और केशिका दीवार में) में प्रतिरक्षा परिसरों के जमाव के कारण होता है। गुर्दे की बायोप्सी में, मुख्य रूप से "दानेदार" प्रकार की चमक का पता चलता है; कई रोगियों में एंटी-बीएमके एंटीबॉडी और एएनसीए अनुपस्थित हैं, पूरक स्तर कम हो सकता है; यह संक्रमण (पोस्ट-स्ट्रेप्टोकोकल आरपीजीएन), क्रायोग्लोबुलिनमिया और सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस (एसएलई) से जुड़े आरपीजीएन के लिए सबसे विशिष्ट है।

टाइप III ("कम-प्रतिरक्षा")। क्षति सेलुलर प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं के कारण होती है, जिसमें एंटीन्यूट्रोफिल साइटोप्लाज्मिक एंटीबॉडी (एएनसीए) द्वारा सक्रिय न्यूट्रोफिल और मोनोसाइट्स शामिल हैं। बायोप्सी नमूने में इम्युनोग्लोबुलिन और पूरक की प्रतिदीप्ति अनुपस्थित या नगण्य है (स्वर्ग, "कम-प्रतिरक्षा" जीएन) प्रोटीनएज़ -3 या मायलोपेरोक्सीडेज़ के खिलाफ निर्देशित सीरम में पाया जाता है। इस प्रकार का ईसीजीएन एएनसीए से जुड़े वास्कुलाइटिस (एमपीए, जीपीए, वेगेनर) का प्रकटीकरण है।

टाइप IV दो रोगजनक प्रकारों का संयोजन है - एंटीबॉडी (टाइप I) और एएनसीए-संबद्ध, या कम-प्रतिरक्षा (टाइप III)। एक ही समय में, बीएमके और एएनसीए दोनों एंटीबॉडी रक्त सीरम में पाए जाते हैं, और बीएमके के लिए एंटीबॉडी की एक रैखिक चमक गुर्दे की बायोप्सी में पाई जाती है, जैसा कि क्लासिक एंटी-बीएमके नेफ्रैटिस में होता है। इस मामले में, मेसेंजियल कोशिकाओं का प्रसार भी संभव है, जो ईसीजीएन के शास्त्रीय एंटीबॉडी प्रकार में अनुपस्थित है।

टाइप वी (सच्चा "अज्ञातहेतुक")। इस अत्यंत दुर्लभ प्रकार में, क्षति के प्रतिरक्षा कारकों का पता या तो परिसंचरण में नहीं लगाया जा सकता है (कोई एंटी-बीएमके एंटीबॉडी और एएनसीए नहीं हैं, पूरक स्तर सामान्य है) या गुर्दे की बायोप्सी में (इम्यूनोग्लोबुलिन की प्रतिदीप्ति पूरी तरह से अनुपस्थित है)। यह माना जाता है कि यह गुर्दे के ऊतकों को क्षति के सेलुलर तंत्र पर आधारित है।

सभी प्रकार के आरपीजीएन में, आधे से अधिक (55%) एएनसीए-संबद्ध आरपीजीएन (प्रकार III) हैं, अन्य दो प्रकार के आरपीजीएन (I और II) लगभग समान रूप से वितरित किए जाते हैं (20 और 25%)। आरपीजीएन के मुख्य प्रकारों की विशेषताएं तालिका में प्रस्तुत की गई हैं। 6.

कुछ सीरोलॉजिकल मार्करों (और उनके संयोजन) की उपस्थिति के आधार पर, कोई गुर्दे की बायोप्सी में ल्यूमिनेसेंस के प्रकार और तदनुसार, क्षति के तंत्र - आरपीजीएन के रोगजनक प्रकार का अनुमान लगा सकता है, जो उपचार कार्यक्रम चुनते समय विचार करना महत्वपूर्ण है। .

तालिका 6

आरपीजीएन के प्रकारों का वर्गीकरण

आरपीजीएन प्रकार के लक्षण क्लिनिकल वेरिएंट आवृत्ति, %

बीएमके के प्रति एंटीबॉडी द्वारा मध्यस्थता: गुर्दे के ऊतकों की इम्यूनोहिस्टोलॉजिकल जांच पर रैखिक आईजीजी जमा, गुडपैचर सिंड्रोम, बीएमके 5 के प्रति एंटीबॉडी से जुड़ी पृथक गुर्दे की क्षति

II इम्यूनोकॉम्प्लेक्स: गुर्दे के ग्लोमेरुली में इम्युनोग्लोबुलिन का दानेदार जमाव पोस्ट-संक्रामक पोस्ट-स्ट्रेप्टोकोकल आंत के फोड़े के लिए ल्यूपस नेफ्राइटिस हेमोरेजिक वास्कुलिटिस 1 डीए नेफ्रोपैथी मिश्रित क्रायोग्लोबुलिनमिया मेम्ब्रानोप्रोलिफेरेटिव जीएन 30-40

III एएनसीए-संबद्ध: जीपीए एमपीए ईजीपीए 50 के प्रतिरक्षाविज्ञानी अध्ययन में प्रतिरक्षा जमा की अनुपस्थिति के साथ कम प्रतिरक्षा

IV प्रकार I और III का संयोजन - -

वी एएनसीए-नेगेटिव रीनल वास्कुलिटिस: प्रतिरक्षा जमा की अनुपस्थिति के साथ इडियोपैथिक 5-10

सिफ़ारिश 1: आरपीजीएन के सभी मामलों में, किडनी बायोप्सी यथाशीघ्र की जानी चाहिए। फ्लोरोसेंट माइक्रोस्कोपी के अनिवार्य उपयोग के साथ गुर्दे के ऊतकों की रूपात्मक जांच की जानी चाहिए।

टिप्पणी: एएनसीए-एसवी आरपीजीएन का सबसे आम कारण है। इन बीमारियों में गुर्दे की भागीदारी गुर्दे और समग्र अस्तित्व दोनों के लिए खराब पूर्वानुमान का एक कारक है। इस संबंध में, किडनी बायोप्सी न केवल निदान के दृष्टिकोण से, बल्कि पूर्वानुमान के दृष्टिकोण से भी अत्यंत महत्वपूर्ण है।

5. आरपीजीएन की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ (तालिका 7)

तालिका 7

आरपीजीएन के क्लिनिकल सिंड्रोम में दो घटक शामिल हैं:

1. तीव्र नेफ्रैटिस सिंड्रोम (तीव्र नेफ्रैटिस सिंड्रोम);

2. तेजी से प्रगतिशील गुर्दे की विफलता, जो गुर्दे के कार्य के नुकसान की दर के संदर्भ में, तीव्र गुर्दे की विफलता और पुरानी गुर्दे की विफलता के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति रखती है, अर्थात। इसका तात्पर्य रोग के पहले लक्षणों के क्षण से एक वर्ष के भीतर यूरीमिया के विकास से है।

प्रगति की यह दर बीमारी के हर 3 महीने के लिए सीरम क्रिएटिनिन स्तर के दोगुने होने से मेल खाती है। हालाँकि, AKI के मानदंडों को पूरा करते हुए, अक्सर कुछ (1-2) सप्ताहों में ही कार्य की घातक हानि हो जाती है

6. आरपीजीएन के निदान के सिद्धांत

आरपीजीएन का निदान गुर्दे के कार्य में गिरावट की दर का आकलन करने और प्रमुख नेफ्रोलॉजिकल सिंड्रोम (तीव्र नेफ्रिटिक और/या नेफ्रोटिक) की पहचान करने के आधार पर किया जाता है।

6.1. आरपीजीएन का प्रयोगशाला निदान (तालिका 8)

तालिका 8

पूर्ण रक्त गणना: नॉर्मोक्रोमिक एनीमिया, संभव न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस या ल्यूकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोसिस या थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, बढ़ा हुआ ईएसआर

सामान्य मूत्र विश्लेषण: प्रोटीनुरिया (न्यूनतम से बड़े पैमाने पर), एरिथ्रोसाइटुरिया, आमतौर पर गंभीर, एरिथ्रोसाइट कास्ट की उपस्थिति, ल्यूकोसाइटुरिया

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण: नेफ्रोटिक सिंड्रोम के मामलों में क्रिएटिनिन, यूरिक एसिड, पोटेशियम, हाइपोप्रोटीन और हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, डिस्लिपिडेमिया की बढ़ी हुई सांद्रता

जीएफआर में कमी (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस द्वारा निर्धारित - रेहबर्ग परीक्षण और/या गणना विधियां एसकेआर-ईपी1, एमआरवाई; कॉकक्रॉफ्ट-गॉल्ट फॉर्मूला का उपयोग जीएफआर के 20-30 मिलीलीटर तक "अधिक अनुमान" के कारण अवांछनीय है।

इम्यूनोलॉजिकल अध्ययन: परिभाषा

इम्युनोग्लोबुलिन ए, एम और बी

पूरक

अप्रत्यक्ष इम्यूनोफ्लोरेसेंस द्वारा या पीआर-3 और एमपीओ के लिए विशिष्टता के निर्धारण के साथ एंजाइम इम्यूनोएसे द्वारा रक्त सीरम में एएनसीए

एंटी-बीएमके एंटीबॉडी

6.2. किडनी बायोप्सी की हिस्टोलॉजिकल जांच

टिप्पणी: आरपीजीएन वाले सभी रोगियों को किडनी बायोप्सी से गुजरना पड़ता है। पूर्वानुमान का आकलन करने और इष्टतम उपचार पद्धति का चयन करने के लिए इसे मुख्य रूप से करना आवश्यक है: इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी का समय पर लागू आक्रामक आहार कभी-कभी ऐसी स्थिति में भी गुर्दे के निस्पंदन कार्य को बहाल करने की अनुमति देता है जहां इसकी गिरावट की डिग्री पहुंच गई है अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता (ईएसआरडी)। इस संबंध में, आरपीजीएन के मामले में, हेमोडायलिसिस (एचडी) की आवश्यकता वाले गंभीर गुर्दे की विफलता के मामलों में किडनी बायोप्सी भी की जानी चाहिए।

विभिन्न प्रकार के आरपीजीएन की रूपात्मक विशेषताओं के लिए, एंटी-बीएमके जीएन, एएनसीए-जीएन और ल्यूपस नेफ्रैटिस के लिए सिफारिशें देखें।

6.3. क्रमानुसार रोग का निदान

आरपीजीएन सिंड्रोम की पहचान करते समय, उन स्थितियों को बाहर करना आवश्यक है जो सतही तौर पर आरपीजीएन से मिलती जुलती (नकल) हैं, लेकिन एक अलग प्रकृति की हैं और इसलिए एक अलग चिकित्सीय दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। अपनी प्रकृति से, ये रोगों के तीन समूह हैं:

(1) नेफ्रैटिस - तीव्र पोस्ट-संक्रामक और तीव्र अंतरालीय, आमतौर पर एक अनुकूल पूर्वानुमान के साथ, जिसमें केवल कुछ मामलों में इम्यूनोसप्रेसेन्ट का उपयोग किया जाता है;

(2) पाठ्यक्रम और उपचार के अपने पैटर्न के साथ तीव्र ट्यूबलर नेक्रोसिस;

(3) गुर्दे के संवहनी रोगों का एक समूह, जो विभिन्न आकारों और विभिन्न प्रकृति के जहाजों को नुकसान पहुंचाता है (गुर्दे के बड़े जहाजों का घनास्त्रता और एम्बोलिज्म, स्क्लेरोडर्मा नेफ्रोपैथी, विभिन्न मूल के थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजियोपैथिस)। ज्यादातर मामलों में, इन स्थितियों को चिकित्सकीय रूप से बाहर रखा जा सकता है (तालिका 9 देखें)।

दूसरी ओर, एक्स्ट्रारेनल लक्षणों की उपस्थिति और विशेषताएं एक ऐसी बीमारी का संकेत दे सकती हैं जिसमें आरपीजीएन अक्सर विकसित होता है (एसएलई, प्रणालीगत वास्कुलिटिस, दवा प्रतिक्रिया)।

7. आरपीजीएन का उपचार

7.1. आरपीजीएन (एक्स्ट्राकैपिलरी जीएन) के उपचार के सामान्य सिद्धांत

आरपीजीएन अक्सर एक प्रणालीगत बीमारी (एसएलई, प्रणालीगत वास्कुलिटिस, आवश्यक मिश्रित क्रायोग्लोबुलिनमिया, आदि) की अभिव्यक्ति के रूप में होता है, कम अक्सर एक अज्ञात रोग के रूप में होता है, लेकिन उपचार के सिद्धांत सामान्य होते हैं।

यह आवश्यक है - यदि संभव हो - एंटी-बीएमके एंटीबॉडी और एएनसीए की उपस्थिति के लिए सीरम का तत्काल परीक्षण करना; समय पर निदान (ईसीजी का पता लगाने और एंटीबॉडी चमक के प्रकार - रैखिक, दानेदार, "कम-प्रतिरक्षा"), पूर्वानुमान का आकलन और उपचार रणनीति की पसंद के लिए किडनी बायोप्सी आवश्यक है।

सिफ़ारिश 1. गुर्दे के कार्य में अपरिवर्तनीय विनाशकारी हानि को रोकने के लिए, आरपीजीएन (सामान्य गुर्दे के आकार के साथ तेजी से प्रगतिशील गुर्दे की विफलता और एकेआई के अन्य कारणों के बहिष्कार के साथ संयुक्त तीव्र नेफ्रिटिक सिंड्रोम) का नैदानिक ​​​​निदान स्थापित करने के बाद तत्काल और तुरंत शुरू करना आवश्यक है। (1बी)

टिप्पणियाँ: उपचार में कई दिनों की देरी करने से उपचार की प्रभावशीलता ख़राब हो सकती है, क्योंकि मूत्राघात विकसित होने पर उपचार लगभग हमेशा असफल होता है। यह जीएन का एकमात्र रूप है जिसमें इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी के साइड इफेक्ट विकसित होने का जोखिम रोग के प्राकृतिक पाठ्यक्रम में प्रतिकूल पूर्वानुमान और उपचार की असामयिक शुरुआत की संभावना के साथ तुलनीय नहीं है।

तालिका 9

आरपीजीएन का विभेदक निदान

आरपीजीएन की विशिष्ट विशेषताओं को पुन: प्रस्तुत करने वाली स्थितियाँ

एंटीफॉस्फोलिपिन सिंड्रोम (एपीएस नेफ्रोपैथी) कार्डियोलिपिन वर्ग 1gM और!DV और/या बी2-ग्लाइकोप्रोटीन 1, ल्यूपस एंटीकोआगुलेंट के प्रति सीरम एंटीबॉडी की उपस्थिति। डी-डिमर, फाइब्रिन क्षरण उत्पादों की प्लाज्मा सांद्रता में वृद्धि। जीएफआर में स्पष्ट कमी के साथ मूत्र विश्लेषण में अनुपस्थिति या मामूली परिवर्तन (आमतौर पर "ट्रेस" प्रोटीनूरिया, कम मूत्र तलछट)। धमनी (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम/तीव्र रोधगलन, तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना) और शिरापरक (पैरों की गहरी शिरा घनास्त्रता, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, वृक्क शिरा घनास्त्रता) वाहिकाओं की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ, लिवेडो रेटिकुलरिस

हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम का संक्रामक दस्त से संबंध (विशिष्ट हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम में)। पूरक सक्रियण के ट्रिगर्स की पहचान (वायरल और बैक्टीरियल संक्रमण, आघात, गर्भावस्था, दवाएं)। माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिसिस (एलडीएच स्तर में वृद्धि, हैप्टोग्लोबिन में कमी, स्किज़ोसाइटोसिस), थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के लक्षणों के साथ गंभीर एनीमिया

स्क्लेरोडर्मा नेफ्रोपैथी त्वचा और प्रणालीगत स्क्लेरोडर्मा के अंग लक्षण। रक्तचाप में स्पष्ट और असहनीय वृद्धि। मूत्र परीक्षण में कोई परिवर्तन नहीं

तीव्र ट्यूबलर नेक्रोसिस दवा सेवन (विशेष रूप से एनएसएआईडी, गैर-मादक दर्दनाशक दवाएं, एंटीबायोटिक्स) के साथ संबंध। सकल हेमट्यूरिया (रक्त के थक्कों का संभावित मार्ग)। ओलिगुरिया का तेजी से विकास

तीव्र ट्यूबलोइंटरस्टीशियल नेफ्रैटिस का आमतौर पर एक स्पष्ट कारण होता है (दवा का उपयोग, सारकॉइडोसिस)। गंभीर प्रोटीनूरिया की अनुपस्थिति में मूत्र के सापेक्ष घनत्व में कमी

इंट्रारेनल धमनियों और धमनियों का कोलेस्ट्रॉल एम्बोलिज्म * एंडोवास्कुलर प्रक्रिया, थ्रोम्बोलिसिस, कुंद पेट आघात के साथ संबंध। रक्तचाप में उल्लेखनीय वृद्धि. तीव्र चरण प्रतिक्रिया के लक्षण (बुखार, भूख न लगना, शरीर का वजन, जोड़ों का दर्द, ईएसआर में वृद्धि, सी-रिएक्टिव प्रोटीन की सीरम सांद्रता)। हाइपेरोसिनोफिलिया, इओसिनोफिल्यूरिया। लिवेडो रेटिकुलरिस ट्रॉफिक अल्सर के साथ (आमतौर पर निचले छोरों की त्वचा पर)। कोलेस्ट्रॉल एम्बोलिज्म के प्रणालीगत लक्षण (अचानक एकतरफा अंधापन, तीव्र अग्नाशयशोथ, आंतों का गैंग्रीन)

* दुर्लभ मामलों में, आरपीजीएन का विकास होता है, जिसमें एएनसीए-संबद्ध भी शामिल है।

सिफ़ारिश 1. 1. 1-3 दिनों के लिए 1000 मिलीग्राम तक की खुराक पर मिथाइलप्रेडनिसोलोन के साथ पल्स थेरेपी के साथ नैदानिक ​​​​अध्ययन (सीरोलॉजिकल, मॉर्फोलॉजिकल) के परिणाम प्राप्त होने से पहले ही आरपीजीएन का उपचार शुरू होना चाहिए। (1ए)

टिप्पणियाँ:

यह युक्ति पूरी तरह से उचित है, भले ही उन रोगियों में किडनी बायोप्सी करना असंभव हो जिनकी स्थिति की गंभीरता इस प्रक्रिया को रोकती है। आरपीजीएन के निदान के सत्यापन के तुरंत बाद, अल्काइलेटिंग एजेंटों [अल्ट्रा-उच्च खुराक में साइक्लोफॉस्फेमाइड (सीपी)] को ग्लूकोकार्टोइकोड्स में जोड़ा जाना चाहिए, विशेष रूप से वास्कुलिटिस (स्थानीय गुर्दे या प्रणालीगत) और एएनसीए और ल्यूपस नेफ्रैटिस के रोगियों में। निम्नलिखित मामलों में गहन प्लास्मफेरेसिस (आईपी) को इम्यूनोसप्रेसेन्ट के साथ संयोजित करने की सलाह दी जाती है:

ए) एंटी-बीएमके नेफ्रैटिस, बशर्ते कि हेमोडायलिसिस की आवश्यकता उत्पन्न होने से पहले उपचार शुरू किया गया हो;

बी) गैर-एंटी-बीएमके ईसीजीएन वाले रोगियों में, जिनमें गुर्दे की विफलता के लक्षण हैं, जिन्हें निदान के समय हेमोडायलिसिस (500 µmol/l से अधिक SCr) के साथ उपचार की आवश्यकता होती है, नेफ्रोबायोप्सी के अनुसार अपरिवर्तनीय गुर्दे की क्षति के संकेतों की अनुपस्थिति में (से अधिक) 50% सेलुलर या फ़ाइब्रोसेलुलर अर्धचंद्राकार)।

आरपीजीएन के लिए प्रारंभिक चिकित्सा इसके इम्युनोपैथोजेनेटिक प्रकार और निदान के समय से डायलिसिस की आवश्यकता पर निर्भर करती है (तालिका 10)।

तालिका 10

रोगजनक प्रकार के आधार पर आरपीजीएन (ईसीजीएन) के लिए प्रारंभिक चिकित्सा

टाइप सीरोलॉजी थेरेपी/एचडी की आवश्यकता

I एंटी-बीएमके रोग (ए-बीएमके +) (एएनसीए -) जीसी (0.5 -1 मिलीग्राम/किग्रा मौखिक रूप से ± पल्स थेरेपी 1-3 दिनों के लिए 1000 मिलीग्राम तक की खुराक पर) पीएफ (गहन) रूढ़िवादी प्रबंधन

II आईआर रोग (ए-बीएमके -), (एएनसीए -) जीसी (मौखिक रूप से या "दालें") ± साइटोस्टैटिक्स (सीपी) - मौखिक रूप से (2 मिलीग्राम/किग्रा/दिन) या अंतःशिरा (15 मिलीग्राम/किग्रा, लेकिन > 1 जी नहीं) )

III "कम प्रतिरक्षा" (ए-बीएमके -) (एएनसीए +) जीसी (अंदर या "दालें") सीएफ जीएस (अंदर या "दालें") सीएफ। गहन प्लाज्मा विनिमय - 50 मिली/किग्रा/दिन की प्रतिस्थापन मात्रा के साथ 14 दिनों तक प्रतिदिन

IV संयुक्त (ए-बीएमके+) (एएनसीए+) टाइप I के समान, टाइप I के समान

वी "इडियोपैथिक" (ए-बीएमके -) (एएनसीए -) टाइप III की तरह, टाइप III की तरह

7.2.1. एंटी-बीएमके नेफ्रैटिस (ग्लासॉक, 1997 के अनुसार टाइप I), जिसमें गुडपैचर सिंड्रोम भी शामिल है।

निदान, पर्याप्त नेफ्रोबायोप्सी के अनुसार 100% वर्धमान होना और फुफ्फुसीय रक्तस्राव के बिना) साइक्लोफॉस्फेमाइड, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और प्लास्मफेरेसिस के साथ इम्यूनोसप्रेशन शुरू किया जाना चाहिए। (1बी)

टिप्पणी:

यदि रक्त में क्रिएटिनिन का स्तर 600 μmol/l से कम है, तो प्रेडनिसोलोन को 1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन की खुराक पर और साइक्लोफॉस्फेमाइड को 2-3 मिलीग्राम/किग्रा/दिन की खुराक पर मौखिक रूप से निर्धारित किया जाता है। एक बार जब एक स्थिर नैदानिक ​​प्रभाव प्राप्त हो जाता है, तो अगले 12 हफ्तों में प्रेडनिसोलोन की खुराक धीरे-धीरे कम हो जाती है, और 10 सप्ताह के उपचार के बाद साइक्लोफॉस्फेमाइड पूरी तरह से बंद कर दिया जाता है। इम्यूनोस्प्रेसिव दवाओं के साथ थेरेपी को गहन प्लास्मफेरेसिस के साथ जोड़ा जाता है, जो दैनिक रूप से किया जाता है। यदि फुफ्फुसीय रक्तस्राव का खतरा है, तो हटाए गए प्लाज्मा की मात्रा का एक हिस्सा ताजा जमे हुए प्लाज्मा से बदल दिया जाता है। प्लास्मफेरेसिस के 10-14 सत्रों के बाद एक स्थिर प्रभाव प्राप्त होता है। यह उपचार लगभग 80% रोगियों में गुर्दे के कार्य में सुधार की अनुमति देता है, और प्लास्मफेरेसिस की शुरुआत के कुछ दिनों के भीतर एज़ोटेमिया में कमी शुरू हो जाती है।

जब रक्त में क्रिएटिनिन का स्तर 600 μmol/L से अधिक होता है, तो आक्रामक चिकित्सा अप्रभावी होती है, और गुर्दे की कार्यक्षमता में सुधार केवल रोग के हाल के इतिहास, तीव्र प्रगति (1-2 सप्ताह के भीतर) वाले कुछ ही रोगियों में संभव है। गुर्दे की बायोप्सी में संभावित प्रतिवर्ती परिवर्तनों की उपस्थिति। इन स्थितियों में, मुख्य चिकित्सा हेमोडायलिसिस सत्रों के संयोजन में की जाती है।

7.2.2. इम्यून कॉम्प्लेक्स आरपीजीएन (ग्लासॉक, 1997 के अनुसार टाइप II)।

सिफ़ारिश 6. तेजी से बढ़ते ल्यूपस जीएन (टाइप IV) के लिए, साइक्लोफॉस्फेमाईड (सीपी) (1बी) को 3 महीने के लिए हर 2 सप्ताह में 500 मिलीग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है (कुल खुराक 3 ग्राम) या माइकोफेनोलिक एसिड (एमपीए) 500 की खुराक पर मेथिलप्रेडनिसोलोन के अंतःशिरा "दालों" के रूप में जीसीएस के साथ संयोजन में तैयारी (माइकोफेनोलेट मोफेटिल [एमएमएफ] (1 बी) 6 महीने के लिए 3 ग्राम / दिन की लक्ष्य खुराक पर, या समतुल्य खुराक पर माइकोफेनोलेट सोडियम) -750 मिलीग्राम लगातार 3 तक

दिन, और फिर प्रेडनिसोलोन मौखिक रूप से 1.0-0.5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन 4 सप्ताह के लिए धीरे-धीरे कम होने के साथ<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

रूसी संघ के जनरल प्रैक्टिशनर्स (फैमिली डॉक्टर्स) एसोसिएशन

सामान्य चिकित्सकों के लिए

ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस: निदान, उपचार, रोकथाम

1. परिभाषा, आईसीडी, महामारी विज्ञान, जोखिम कारक और समूह, स्क्रीनिंग।

2. वर्गीकरण.

3. बाह्य रोगी आधार पर वयस्कों, बच्चों, बुजुर्गों, गर्भवती महिलाओं और रोगियों के अन्य समूहों में रोग के नैदानिक, प्रयोगशाला और वाद्य निदान के सिद्धांत और एल्गोरिदम। विभेदक निदान (नोसोलॉजिकल रूपों की सूची)।

4. शीघ्र निदान के लिए मानदंड.

5. रोग की जटिलताएँ।

6. बाह्य रोगी सेटिंग में चिकित्सा के सामान्य सिद्धांत।

7. गंभीरता, रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताओं और संयुक्त विकृति विज्ञान की प्रकृति के आधार पर उपचार।

8. कुछ श्रेणियों के रोगियों के लिए उपचार: वयस्क, बच्चे, बुजुर्ग लोग, गर्भवती महिलाएं।

9. अस्पताल में इलाज के बाद मरीजों का प्रबंधन।

10. विशेषज्ञों से परामर्श के लिए संकेत.

11. रोगी को अस्पताल में भर्ती करने के संकेत।

12. रोकथाम. धैर्यवान शिक्षा.

13. पूर्वानुमान.

14. बाह्य रोगी सेटिंग्स में चिकित्सीय और नैदानिक ​​​​देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया: प्रवाह चार्ट, रोगी मार्गों का संगठन, निगरानी, ​​​​सामाजिक सुरक्षा अधिकारियों के साथ बातचीत।

15. सन्दर्भों की सूची.
संकेताक्षर की सूची:

एजी - धमनी उच्च रक्तचाप

एटी - एंटीबॉडीज

आरपीजीएन - तेजी से प्रगतिशील ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस

जीएन - ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस

एजीएन - तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस

एकेआई - तीव्र गुर्दे की चोट

एनएसएआईडी - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं

सीटीडी - प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोग

जीएफआर - ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर

सीकेडी - क्रोनिक किडनी रोग

सीजीएन - क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस

ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (जीएन)

1. परिभाषा।

ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, अधिक सटीक रूप से, ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, एक समूह अवधारणा है जिसमें क्षति के प्रतिरक्षा तंत्र के साथ गुर्दे के ग्लोमेरुली के रोग शामिल हैं, जिनकी विशेषता है: तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (एजीएन) में, नेफ्रिटिक सिंड्रोम जो पहली बार स्ट्रेप्टोकोकल या अन्य संक्रमण के बाद विकसित हुआ था। पुनर्प्राप्ति में परिणाम; सबस्यूट/तेजी से प्रगतिशील जीएन (आरपीजीएन) में - गुर्दे के कार्य में तेजी से प्रगतिशील गिरावट के साथ नेफ्रोटिक या नेफ्रोटिक-नेफ्रिटिक सिंड्रोम; क्रोनिक जीएन (सीजीएन) के साथ - क्रोनिक रीनल फेल्योर के क्रमिक विकास के साथ धीरे-धीरे प्रगतिशील पाठ्यक्रम।

2. ICD-10 के अनुसार कोड:

N00 तीव्र नेफ्रिटिक सिंड्रोम। N03 क्रोनिक नेफ्रिटिक सिंड्रोम।

बायोप्सी करते समय, सीजीएन के लिए रूपात्मक वर्गीकरण मानदंड का उपयोग किया जाता है:

N03.0 लघु ग्लोमेरुलर विकार;

N03.1 फोकल और खंडीय ग्लोमेरुलर घाव;

N03.2 फैलाना झिल्लीदार ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस; .

N03.3 डिफ्यूज़ मेसेंजियल प्रोलिफ़ेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस;

N03.4 डिफ्यूज़ एंडोकेपिलरी प्रोलिफ़ेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस;

N03.5 डिफ्यूज़ मेसेंजियोकैपिलरी ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस;

N03.6 सघन तलछट रोग;

N03.7 डिफ्यूज़ क्रिसेंटिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस;

N03.8 अन्य परिवर्तन;

N03 .9 अनिर्दिष्ट परिवर्तन।
3. महामारी विज्ञान.

एजीएन की घटनावयस्कों में - सीजीएन के प्रति 1000 मामलों में 1-2 रोग। एजीएन 3-7 साल के बच्चों में अधिक बार होता है (5-10% बच्चों में महामारी ग्रसनीशोथ और 25% में त्वचा संक्रमण के साथ) और 20-40 साल के वयस्कों में कम बार होता है। पुरुष महिलाओं की तुलना में 2-3 गुना अधिक बार बीमार पड़ते हैं। नेफ्रैटिस के छिटपुट या महामारी के मामले संभव हैं। कोई नस्लीय या जातीय विशेषताएँ नहीं हैं। खराब स्वच्छता प्रथाओं वाले सामाजिक-आर्थिक समूहों में उच्च घटना। सीजीएन की घटना- प्रति 10,000 जनसंख्या पर 13-50 मामले। सीजीएन पुरुषों में अधिक बार देखा जाता है। सीजीएन किसी भी उम्र में विकसित हो सकता है, लेकिन यह 3-7 साल के बच्चों और 20-40 साल के वयस्कों में सबसे आम है। जीएन में मृत्यु उच्च रक्तचाप, नेफ्रोटिक सिंड्रोम की जटिलताओं से संभव है: स्ट्रोक: तीव्र गुर्दे की विफलता, हाइपोवोलेमिक शॉक, शिरापरक घनास्त्रता। क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) के चरण III-V में सीजीएन में मृत्यु दर हृदय रोगों के कारण होती है।

जोखिम: स्ट्रेप्टोकोकल ग्रसनीशोथ, स्ट्रेप्टोडर्मा, संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, सेप्सिस, न्यूमोकोकल निमोनिया, टाइफाइड बुखार, मेनिंगोकोकल संक्रमण, वायरल हेपेटाइटिस बी, संक्रामक मोनोन्यूक्लिओसिस, कण्ठमाला, चिकन पॉक्स, कॉक्ससेकी वायरस के कारण होने वाले संक्रमण, आदि)। जोखिम वाले समूह: ऐसे व्यक्ति जो स्वच्छता नियमों का पालन नहीं करते हैं, जिनकी सामाजिक स्थिति कम है, और स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण से पीड़ित हैं। जीएन स्क्रीनिंगनहीं किया गया .

4. वर्गीकरण.

जीएन का नैदानिक ​​वर्गीकरण

(ई.एम. तारीव, 1958; 1972; आई.ई. तारीव, 1988)।

डाउनस्ट्रीम: 1.तीव्र जी.एन. 2. सबस्यूट (तेजी से प्रगतिशील)। जी.एन.

3. क्रोनिक जी.एन.

द्वारा एटियलजि : ए) पोस्ट-स्ट्रेप्टोकोकल, बी) पोस्ट-संक्रामक।

महामारी विज्ञान में : ए) महामारी; बी) छिटपुट.

नैदानिक ​​रूपों के अनुसार. अव्यक्त रूप(केवल मूत्र में परिवर्तन; कोई परिधीय शोफ नहीं, रक्तचाप नहीं बढ़ा) - क्रोनिक जीएन के 50% मामलों तक। हेमट्यूरिक रूप- बर्जर रोग, आईजीए नेफ्रैटिस (30-50% रोगियों में आवर्ती हेमट्यूरिया, एडिमा और उच्च रक्तचाप) - क्रोनिक जीएन के 20-30% मामले। उच्च रक्तचाप का रूप(मूत्र में परिवर्तन, उच्च रक्तचाप) - 20-30% मामले। नेफ्रोटिक रूप(नेफ्रोटिक सिंड्रोम - बड़े पैमाने पर प्रोटीनूरिया, हाइपोएल्ब्यूमिन्यूरिया, एडिमा, हाइपरलिपिडिमिया; कोई उच्च रक्तचाप नहीं) - क्रोनिक जीएन के 10% मामले। साथ मिश्रित रूप(उच्च रक्तचाप और/या हेमट्यूरिया और/या एज़ोटेमिया के साथ संयोजन में नेफ्रोटिक सिंड्रोम) - क्रोनिक जीएन के 5% मामले।

चरणों द्वारा.तेज़ हो जाना(सक्रिय चरण, पुनरावृत्ति) - नेफ्रिटिक या नेफ्रोटिक सिंड्रोम की उपस्थिति। क्षमा(निष्क्रिय चरण) - एक्स्ट्रारेनल अभिव्यक्तियों (एडिमा, उच्च रक्तचाप), गुर्दे की कार्यप्रणाली और मूत्र में परिवर्तन में सुधार या सामान्यीकरण।

रोगजनन के अनुसार.प्राथमिक जीएन (अज्ञातहेतुक)। माध्यमिक जी.एन, एक सामान्य या प्रणालीगत बीमारी से जुड़ा हुआ, तब स्थापित होता है जब एक प्रेरक बीमारी की पहचान की जाती है (प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस, संधिशोथ, शोनेलिन-हेनोच रोग, बैक्टीरियल एंडोकार्टिटिस और अन्य)।

बीपीजीएन

इडियोपैथिक आरपीजीएन और आरपीजीएन सिंड्रोम हैं, जो सीजीएन - "आरपीजीएन प्रकार" के तेज होने के दौरान विकसित होते हैं। बायोप्सी डेटा के आधार पर इन विकल्पों के बीच विभेदक निदान संभव है।

जीएन का रूपात्मक वर्गीकरण

1. डिफ्यूज़ प्रोलिफ़ेरेटिव जीएन। 2. "अर्धचंद्राकार" के साथ जीएन (अर्धचंद्राकार, तेजी से प्रगतिशील)। 3. मेसांजियोप्रोलिफेरेटिव जी.एन. 4. झिल्लीदार जी.एन. 5. मेम्ब्रेन-प्रोलिफ़ेरेटिव, या मेसांजियोकैपिलरी जीएन। 6. जीएन न्यूनतम परिवर्तन या लिपोइड नेफ्रोसिस के साथ। 7. फोकल सेग्मल ग्लोमेरुलोस्केलेरोसिस। 8. फ़ाइब्रोप्लास्टिक जीएन।

डिफ्यूज़ प्रोलिफ़ेरेटिव जीएन तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस से मेल खाता है, जीएन "अर्धचंद्राकार" के साथ - तेजी से प्रगति करने वाला जीएन, अन्य रूपात्मक रूप - क्रोनिक जीएन। उन बीमारियों की अनुपस्थिति में जो जीएन के विकास का कारण हो सकती हैं, प्राथमिक जीएन का निदान किया जाता है।
4. आउट पेशेंट सेटिंग्स में निदान के लिए सिद्धांत और एल्गोरिदम।
जीएन का निदान करने के लिए, एक किडनी बायोप्सी बिल्कुल आवश्यक है - यह आपको जीएन के रूपात्मक प्रकार (संस्करण) को निर्धारित करने की अनुमति देता है, बच्चों में स्टेरॉयड-संवेदनशील एनएस एकमात्र अपवाद है, जब नैदानिक ​​​​रूप से निदान स्थापित किया जाता है, तो ऐसे रोगियों में बायोप्सी बनी रहती है असामान्य एनएस (जीएन केडीआईजीओ, 2012) के मामले में आरक्षित।

बाह्य रोगी चरण में, जीएन पर संदेह करना और रोगी को बायोप्सी के लिए नेफ्रोलॉजी विभाग में भेजना और जीएन का अंतिम निदान स्थापित करना आवश्यक है। हालाँकि, बायोप्सी की अनुपस्थिति या सीमित उपलब्धता में, जीएन का निदान चिकित्सकीय रूप से स्थापित किया जाता है।

बाह्य रोगी आधार पर जीएन का निदान

शिकायतोंसिरदर्द, गहरे रंग का मूत्र, पैरों, चेहरे या पलकों की सूजन या चिपचिपाहट के लिए। जी मिचलाना, उल्टी और सिरदर्द की शिकायत हो सकती है.

ओजीएनजब नेफ्रिटिक सिंड्रोम सी पहली बार विकसित होता है तो संदेह किया जाना चाहिए - स्ट्रेप्टोकोकल या अन्य लक्षणों के त्रय के संक्रमण के 1-3 सप्ताह बाद उपस्थिति: प्रोटीनमेह, उच्च रक्तचाप और एडिमा के साथ हेमट्यूरिया। यदि आप देर से (शुरुआत से एक सप्ताह या बाद में) डॉक्टर से परामर्श लेते हैं, तो केवल सूजन और उच्च रक्तचाप सी के बिना मूत्र में परिवर्तन का पता लगाना संभव है। संक्रामक नेफ्रैटिस के बाद पृथक हेमट्यूरिया 6 महीने के भीतर हल हो जाता है।

पर सीजीएनखुलासा हुआ है नैदानिक ​​और प्रयोगशाला सिंड्रोमों में से एक (मूत्र, हेमट्यूरिक, उच्च रक्तचाप, नेफ्रोटिक, मिश्रित)। तीव्रता के दौरानपलकों/निचले छोरों में सूजन दिखाई देती है या बढ़ जाती है, मूत्राधिक्य में कमी, मूत्र का काला पड़ना, रक्तचाप में वृद्धि, सिरदर्द; अव्यक्त सीजीएन के साथ रोग की कोई नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ नहीं हो सकती हैं। प्रायश्चित्त मेंनैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ और शिकायतें अनुपस्थित हो सकती हैं। आईजीए नेफ्रैटिस के लिए, से संबंधित ओजीएन, हेमट्यूरिया विशेषता है, लेकिन लगातार माइक्रोहेमेटुरिया आईजीए नेफ्रोपैथी का अधिक विशिष्ट है। आईजीए नेफ्रैटिस के साथ, ऊष्मायन अवधि अक्सर छोटी होती है - 5 दिनों से भी कम।

सीजीएन के साथ, एजीएन के विपरीत, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी का पता लगाया जाता है; एंजियोरेटिनोपैथी ग्रेड II-III; सीकेडी के लक्षण. के लिए बीपीजीएननेफ्रिटिक, नेफ्रोटिक या मिश्रित सिंड्रोम के साथ तीव्र शुरुआत की विशेषता, रोग के पहले महीनों के दौरान गुर्दे की विफलता के लक्षणों की उपस्थिति के साथ एक प्रगतिशील पाठ्यक्रम। रोग की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ लगातार बढ़ रही हैं; एज़ोटेमिया, ओलिगोनुरिया, एनीमिया, नॉक्टुरिया, प्रतिरोधी धमनी उच्च रक्तचाप और हृदय विफलता को जोड़ा जाता है। यदि उपचार प्रभावी है, तो 6-12 महीनों के भीतर अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता की प्रगति संभव है, रोग का निदान बेहतर हो सकता है।

इतिहास और शारीरिक परीक्षा

इतिहास तीव्रता बढ़ने से 1-3 सप्ताह पहले पिछले स्ट्रेप्टोकोकल (ग्रसनीशोथ) या अन्य संक्रमण के संकेत हो सकते हैं। जीबीवी का कारणरक्तस्रावी वाहिकाशोथ, क्रोनिक वायरल हेपेटाइटिस बी और सी, क्रोहन रोग, स्जोग्रेन सिंड्रोम, एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस, कार्सिनोमा, गैर-हॉजकिन का लिंफोमा, ल्यूकेमिया, एसएलई, सिफलिस, फाइलेरिया, मलेरिया, शिस्टोसोमियासिस, दवाएं (सोने और पारा की तैयारी, पेनिसिलिन, साइक्लोस्पोरिन) हो सकती हैं। , एनएसएआईडी , रिफैम्पिसिन); क्रायोग्लोबुलिनमिया, इंटरफेरॉन-अल्फा, फैब्री रोग, लिम्फोप्रोलिफेरेटिव पैथोलॉजी; सिकल सेल एनीमिया, किडनी प्रत्यारोपण अस्वीकृति, रीनल पैरेन्काइमा के हिस्से का सर्जिकल छांटना, वेसिकोरेटेरल रिफ्लक्स, हेरोइन का उपयोग, नेफ्रोन डिसजेनेसिस, एचआईवी संक्रमण। वहीं, जीएन अज्ञातहेतुक भी हो सकता है। सीजीएन के इतिहास के साथसीजीएन लक्षण/सिंड्रोम (एडिमा, हेमट्यूरिया, उच्च रक्तचाप) का पता लगाया जा सकता है।

शारीरिक जाँच आपको नेफ्रिटिक सिंड्रोम के नैदानिक ​​लक्षणों का पता लगाने की अनुमति देता है: मूत्र का रंग "कॉफी", "चाय" या "मांस का टुकड़ा"; चेहरे, पलकों, पैरों पर सूजन; रक्तचाप में वृद्धि, बाएं निलय हृदय विफलता के लक्षण। सीजीएन का पता अक्सर संयोगवश मूत्र विश्लेषण में परिवर्तन से लगाया जाता है। कुछ रोगियों में, सीजीएन का पता सबसे पहले सीकेडी के बाद के चरणों में लगाया जाता है। शरीर का तापमान आमतौर पर सामान्य होता है, पास्टर्नत्स्की का संकेत नकारात्मक है। द्वितीयक जीएन के साथ, सीजीएन का कारण बनने वाली बीमारी के लक्षण प्रकट हो सकते हैं। सीजीएन में, पहली बार क्रोनिक रीनल फेल्योर के चरण में पहचाना जाता है, यूरेमिक सिंड्रोम के लक्षणों का पता लगाया जाता है: पीले रंग की टिंट, खरोंच, ऑर्थोपनिया, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी के साथ सूखी पीली त्वचा।

प्रयोगशाला और वाद्य अनुसंधान. आपको जीएन सी के निदान की पुष्टि करने की अनुमति देता है

एजीएन के साथ औरतेज़ हो जाना यूएसी में सीजीएनईएसआर में मध्यम वृद्धि, जो माध्यमिक जीएन में महत्वपूर्ण हो सकती है। एनीमिया का पता हाइड्रोमिया, एक ऑटोइम्यून बीमारी या चरण III-V CKD के मामलों में लगाया जाता है।

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण: पोस्ट-स्ट्रेप्टोकोकल एजीएन में, एंटीस्ट्रेप्टोकोकल एंटीबॉडी (एंटीस्ट्रेप्टोलिसिन-ओ, एंटीस्ट्रेप्टोकिनेज, एंटीहायलूरोनिडेज़) का अनुमापांक बढ़ जाता है; सीजीएन में यह शायद ही कभी बढ़ता है; C3 घटक का हाइपोकम्प्लिमेंटेमिया, कुछ हद तक C4 और कुल क्रायोग्लोबुलिन कभी-कभी प्राथमिक में, लगातार ल्यूपस और क्रायोग्लोबुलिनमिक नेफ्रैटिस में पाया जाता है। बर्जर रोग में आईजीए अनुमापांक में वृद्धि, आईजी जी - सीटीडी में माध्यमिक जीएन में। सी-रिएक्टिव प्रोटीन, सियालिक एसिड, फाइब्रिनोजेन की बढ़ी हुई सांद्रता; कमी - कुल प्रोटीन, एल्ब्यूमिन, विशेष रूप से नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम में। प्रोटीनोग्राम हाइपर-α1- और α2-ग्लोबुलिनमिया दिखाता है; नेफ्रोटिक सिंड्रोम के साथ - हाइपो-γ-ग्लोबुलिनमिया; प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोगों के कारण होने वाले माध्यमिक जीएन के लिए - हाइपर-γ-ग्लोबुलिनमिया। जीएफआर में कमी, रक्त प्लाज्मा में क्रिएटिनिन और/या यूरिया की सांद्रता में वृद्धि - एकेआई या सीकेडी के साथ।

माध्यमिक जीएन में, प्राथमिक बीमारी के लिए विशिष्ट रक्त में परिवर्तन का पता लगाया जाता है: ल्यूपस नेफ्रैटिस में - एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी, डीएनए, एलई कोशिकाओं, एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी के एंटीबॉडी के टिटर में मध्यम वृद्धि। वायरल हेपेटाइटिस सी, बी से जुड़े सीजीएन के साथ - सकारात्मक एचबीवी, एचसीवी, क्रायोग्लोबुलिनमिया; मेम्ब्रेन-प्रोलिफेरेटिव और क्रायोग्लोबुलिनमिक जीएन में, मिश्रित क्रायोग्लोबुलिन का स्तर बढ़ जाता है। गुडपैचर सिंड्रोम में, ग्लोमेरुलर बेसमेंट झिल्ली में एंटीबॉडी का पता लगाया जाता है।

तीव्रता के दौरान मूत्र में: आसमाटिक घनत्व में वृद्धि, दैनिक मात्रा में कमी; तलछट में एकल से लेकर संपूर्ण दृश्य क्षेत्र को कवर करने वाली परिवर्तित लाल रक्त कोशिकाएं होती हैं; ल्यूकोसाइट्स - कम संख्या में, लेकिन ल्यूपस नेफ्रैटिस, नेफ्रोटिक सिंड्रोम में लाल रक्त कोशिकाओं पर हावी हो सकते हैं, और मुख्य रूप से लिम्फोसाइटों द्वारा दर्शाए जाते हैं; सिलेंडर; प्रोटीनमेह न्यूनतम से 1-3 ग्राम/दिन तक; 3 ग्राम/दिन से अधिक प्रोटीनमेह नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम के साथ विकसित होता है। टॉन्सिल और रक्त से संस्कृतियां कभी-कभी एजीएन की एटियलजि को स्पष्ट करना संभव बनाती हैं। साथ

विशेष अध्ययन.सीजीएन के निदान के लिए किडनी बायोप्सी स्वर्ण मानक है। नेफ्रोबायोप्सी के लिए संकेत: जीएन के रूपात्मक रूप का स्पष्टीकरण, गतिविधि, विभेदक निदान। किडनी का अल्ट्रासाउंड किया जाता हैको फोकल किडनी रोगों, मूत्र पथ की रुकावट को बाहर करें: जीएन के साथ, गुर्दे सममित होते हैं, आकृति चिकनी होती है, आकार नहीं बदलता है या कम नहीं होता है (सीकेडी में), इकोोजेनेसिटी बढ़ जाती है। ईसीजी:उच्च रक्तचाप के साथ क्रोनिक उच्च रक्तचाप में बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी के लक्षण।

शीघ्र निदान.तीव्र संक्रामक रोग के बाद 2-3 सप्ताह तक रोगियों की गतिशील निगरानी से संभव है। नेफ्रिटिक सिंड्रोम (उच्च रक्तचाप, एडिमा, हेमट्यूरिया) की उपस्थिति जीएन के विकास या इसके तेज होने का संकेत देती है।

5. विभेदक निदान.

पायलोनेफ्राइटिस: मूत्र पथ के संक्रमण, बुखार, पीठ के निचले हिस्से में दर्द, डिसुरिया के एपिसोड के इतिहास की विशेषता; मूत्र में - ल्यूकोसाइटुरिया, बैक्टीरियुरिया, हाइपोस्थेनुरिया, गुर्दे का अल्ट्रासाउंड - संग्रहण प्रणाली की विकृति और विस्तार, गुर्दे की आकृति की संभावित विषमता और विकृति; उत्सर्जन यूरोग्राफी - पाइलोकैलिसियल प्रणाली की विकृति और गुर्दे के कार्य की विषमता, रेडियोआइसोटोप रेनोग्राफी - यूरोडायनामिक गड़बड़ी संभव है।

गर्भावस्था में नेफ्रोपैथी: विशेषता त्रय - एडिमा, प्रोटीनुरिया, धमनी उच्च रक्तचाप; क्रोनिक जीएन का कोई इतिहास नहीं है, गर्भावस्था के दूसरे या तीसरे तिमाही में विकास।

ट्यूबलोइंटरस्टीशियल नेफ्रैटिस: बुखार, हाइपोस्थेनुरिया, ल्यूकोसाइटुरिया, पीठ के निचले हिस्से में दर्द, ईएसआर में वृद्धि।

शराब से गुर्दे की क्षति: चिकित्सीय इतिहास, रक्तमेह, हाइपोस्थेनुरिया, पीठ के निचले हिस्से में दर्द।

अमाइलॉइडोसिस: पुरानी प्युलुलेंट बीमारियों का इतिहास, संधिशोथ, हेल्मिंथियासिस; घाव की व्यवस्थितता, प्रोटीनुरिया, अक्सर एरिथ्रोसाइटुरिया की अनुपस्थिति।

मधुमेह अपवृक्कता: मधुमेह मेलेटस, प्रोटीनूरिया में धीरे-धीरे वृद्धि, अक्सर हेमट्यूरिया की अनुपस्थिति।

फैले हुए संयोजी ऊतक रोगों में गुर्दे की क्षति: एक प्रणालीगत बीमारी के लक्षण - बुखार, कार्डिटिस, गठिया, निमोनिया, हेपाटो-लीनियल सिंड्रोम, आदि; उच्च ईएसआर, हाइपर-गैमाग्लोबुलिनमिया, सकारात्मक सीरोलॉजिकल परीक्षण। एक प्रकार का वृक्ष नेफ्रैटिस:महिला लिंग प्रमुख है; एक प्रणालीगत बीमारी के लक्षण पाए जाते हैं: आर्थ्राल्जिया, गठिया, बुखार, "तितली" प्रकार के चेहरे का एरिथेमा, कार्डिटिस, हेपेटोलिएनल सिंड्रोम, फेफड़ों की क्षति, रेनॉड सिंड्रोम, खालित्य, मनोविकृति; विशिष्ट प्रयोगशाला परिवर्तन: ल्यूकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, एनीमिया, ल्यूपस कोशिकाएं (एलई कोशिकाएं), ल्यूपस एंटीकोआगुलेंट, उच्च ईएसआर; एसएलई की शुरुआत के कई वर्षों बाद नेफ्रैटिस का विकास; विशिष्ट रूपात्मक परिवर्तन: केशिका लूप के फाइब्रिनोइड नेक्रोसिस, कैरियोरहेक्सिस और कैरियोपिक्नोसिस, हेमटॉक्सिलिन बॉडीज, हाइलिन थ्रोम्बी, "वायर लूप"। पेरिआर्थराइटिस नोडोसा:पुरुष लिंग प्रधान है; एक प्रणालीगत बीमारी के लक्षण पाए जाते हैं: बुखार, मायलगिया, आर्थ्राल्जिया, वजन में कमी, गंभीर उच्च रक्तचाप, त्वचा की अभिव्यक्तियाँ, असममित पोलिनेरिटिस, पेट सिंड्रोम, मायोकार्डिटिस, एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन के साथ कोरोनरीटिस, ब्रोन्कियल अस्थमा; विशिष्ट प्रयोगशाला परिवर्तन: ल्यूकोसाइटोसिस, कभी-कभी ईोसिनोफिलिया, उच्च ईएसआर; मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप की बायोप्सी में विशिष्ट परिवर्तन; किडनी बायोप्सी का संकेत नहीं दिया गया है। वेगेनर का ग्रैनुलोमैटोसिस:एक प्रणालीगत बीमारी के लक्षण: घुसपैठ और विनाश के साथ आंखों, ऊपरी श्वसन पथ, फेफड़ों को नुकसान; विशिष्ट प्रयोगशाला परिवर्तन: ल्यूकोपेनिया, एनीमिया, उच्च ईएसआर, एंटीन्यूट्रोफिल एंटीबॉडी; नासॉफरीनक्स, फेफड़े, गुर्दे की श्लेष्मा झिल्ली के बायोप्सी नमूने में विशिष्ट परिवर्तन। Goodpasture सिंड्रोम: प्रणालीगत बीमारी के लक्षण: बुखार, हेमोप्टाइसिस या फुफ्फुसीय रक्तस्राव, फुफ्फुसीय घुसपैठ, वजन में कमी; हेमोप्टाइसिस के बाद गुर्दे की क्षति होती है, गुर्दे की विफलता ओलिगुरिया और औरिया के साथ तेजी से बढ़ती है; एनीमिया, बढ़ा हुआ ईएसआर, सीरोलॉजिकल परीक्षण के साथ - वृक्क ग्लोमेरुली की बेसमेंट झिल्ली में एंटीबॉडी की उपस्थिति। रक्तस्रावी वाहिकाशोथ: व्यवस्थितता के लक्षण (त्वचा और श्लेष्म झिल्ली पर रक्तस्रावी पुरपुरा, गठिया, पेट सिंड्रोम), ईएसआर में वृद्धि।

यूरोलिथियासिस: पथरी का पता लगाना, गुर्दे की शूल का इतिहास, रुकावट के लक्षणों की पहचान और प्रोटीनुरिया के बिना हेमट्यूरिया।

गुर्दे और मूत्र पथ का ट्यूमर: मूत्र पथ में फोकल गठन, गुर्दे के कार्य की विषमता, बायोप्सी डेटा।

प्राथमिक एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम: लिवेडो, गर्भपात, फॉस्फोलिपिड्स के प्रति एंटीबॉडी।

अतिसंवेदनशीलता वाहिकाशोथ: निम्नलिखित में से दो मानदंडों की उपस्थिति - स्पष्ट पुरपुरा, पेट में दर्द, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, हेमट्यूरिया, उम्र 20 वर्ष से अधिक नहीं।

वंशानुगत नेफ्रैटिस (अलपोर्ट सिंड्रोम); पतली झिल्ली रोग: चिकित्सा इतिहास, परिवार के सदस्यों की मूत्र जांच - बड़े पैमाने पर रक्तमेह आईजीए नेफ्रैटिस और वंशानुगत नेफ्रैटिस की विशेषता है और पतली झिल्ली रोग में दुर्लभ है। वंशानुगत नेफ्रैटिस परिवार में गुर्दे की विफलता, बहरापन और गुणसूत्र प्रमुख विरासत से जुड़ा हुआ है। हेमट्यूरिया का पारिवारिक इतिहास पतली झिल्ली रोग में और आईजीए नेफ्रैटिस में पृथक मामलों में भी पाया जाता है। गंभीर रक्तमेह और नकारात्मक पारिवारिक इतिहास वाले रोगी में, IgA नेफ्रैटिस की संभावना सबसे अधिक होती है। यदि रोगी में लगातार माइक्रोहेमट्यूरिया है और परिवार के सदस्यों में गुर्दे की विफलता के बिना हेमट्यूरिया है, तो पतली झिल्ली रोग की संभावना सबसे अधिक है। गुर्दे की विफलता और बहरेपन के पारिवारिक इतिहास वाले रोगी को वंशानुगत नेफ्रैटिस होता है। त्वचा बायोप्सी एक्स-लिंक्ड वंशानुगत नेफ्रैटिस की पहचान करने की एक विधि है। अंतिम निदान केवल नेफ्रोबायोप्सी के बाद ही स्थापित किया जा सकता है। पृथक हेमट्यूरिया के साथ अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता की प्रगति की कम संभावना को देखते हुए, निदान स्थापित करने के लिए मूत्र, गुर्दे के कार्य और प्रोटीनमेह का अध्ययन पर्याप्त है।
6. रोग की जटिलताएँ।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट, एक्लम्पसिया, तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता या तीव्र गुर्दे की विफलता (उच्च जीएन गतिविधि के साथ), हाइपोवोलेमिक नेफ्रोटिक संकट, अंतःक्रियात्मक संक्रमण, शायद ही कभी - स्ट्रोक, संवहनी जटिलताओं (घनास्त्रता, दिल के दौरे, सेरेब्रल एडिमा)।
7. बाह्य रोगी सेटिंग में चिकित्सा के सामान्य सिद्धांत।

बाह्य रोगी चरण में, सक्रिय जीएन पर संदेह करना और रोगी को चिकित्सीय या नेफ्रोलॉजी विभाग में आंतरिक उपचार के लिए रेफर करना महत्वपूर्ण है। जटिलताओं की उपस्थिति या खतरे में, अस्पताल में भर्ती तत्काल संकेतों के अनुसार किया जाता है, अन्य मामलों में - योजना के अनुसार। अस्पताल में भर्ती होने से पहले, रोगी को आहार और आहार पर सिफारिशें दी जाती हैं, और विशेष विशेषज्ञों के साथ परामर्श किया जाता है। तीव्र संक्रमण के लिए, रोगाणुरोधी चिकित्सा निर्धारित की जाती है।
अस्पताल में उपचार के बाद रोगियों का प्रबंधन।

द्रव संतुलन की निगरानी, ​​आहार और आहार का पालन, और रक्तचाप का माप किया जाता है; डॉक्टर द्वारा बताई गई दवाएँ लेना, गुलाब कूल्हों और चोकबेरी के काढ़े का अल्पकालिक उपयोग संभव नहीं है; हाइपोथर्मिया, तनाव, शारीरिक अधिभार का उन्मूलन। शासन और आहार का अनुपालन, धूम्रपान छोड़ना, रक्तचाप की स्व-निगरानी।

एडिमा और मात्रा पर निर्भर उच्च रक्तचाप के लिए आहार, सी नमक प्रतिबंध। प्रोटीन प्रतिबंध कुछ हद तक ए नेफ्रोपैथी की प्रगति को धीमा कर देता है। मसालेदार मसाला, मांस, मछली और सब्जी शोरबा, ग्रेवी, मजबूत कॉफी और चाय और डिब्बाबंद भोजन से बचें। शराब और तंबाकू के सेवन पर प्रतिबंध C.

जीएन के साथ प्रजनन आयु की महिलाओं में, गुर्दे की कार्यप्रणाली और रक्तचाप के स्तर को ध्यान में रखते हुए, साथ ही गर्भावस्था और जीएन के पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी करते हुए, जीएन छूट की अवधि के दौरान गर्भावस्था की योजना बनाई जानी चाहिए। गर्भावस्था के दौरान जीएन का तेज होना, एक नियम के रूप में, शारीरिक विशेषताओं - ग्लूकोकार्टोइकोड्स के उच्च स्तर के कारण नहीं होता है। आईजीए नेफ्रोपैथी के साथ गर्भधारण आमतौर पर अच्छी तरह से हो जाता है। 70 एमएल/मिनट से कम जीएफआर, अनियंत्रित उच्च रक्तचाप, या गुर्दे की बायोप्सी पर गंभीर संवहनी और ट्यूबलोइंटरस्टीशियल परिवर्तन वाली महिलाओं में गुर्दे की कार्यक्षमता में कमी का खतरा होता है।
8. विशेषज्ञों से परामर्श के लिए संकेत

विशेषज्ञों के परामर्श से सी का निदान स्थापित करने में मदद मिलती है। यदि फोकल संक्रमण का संदेह है, तो आवश्यक होने पर रोगी से परामर्श किया जा सकता है ओटोरहिनोलारिंजोलॉजिस्ट, स्त्री रोग विशेषज्ञ, त्वचा विशेषज्ञ।एंजियोपैथी की पहचान करने और इसकी अवधि का आकलन करने के लिए (एजीएन और सीजीएन के विभेदक निदान के लिए), एक परामर्श का संकेत दिया गया है नेत्र-विशेषज्ञपरामर्श संक्रामक रोग विशेषज्ञवायरल हेपेटाइटिस या एचआईवी संक्रमण का संदेह होने पर किया जाता है। यदि किसी प्रणालीगत बीमारी के लक्षण हों (एजीएन सी के साथ शुरुआत हो सकती है), तो परामर्श लें एक रुमेटोलॉजिस्ट निदान को स्पष्ट करने में मदद करेगाऔर प्राथमिक रोग के उपचार के मुद्दे को हल करें। सूजन, बुखार, हृदय बड़बड़ाहट की उच्च नैदानिक ​​और प्रयोगशाला गतिविधि के मामले में, परामर्श का संकेत दिया जाता है हृदय रोग विशेषज्ञ.

9. अस्पताल में भर्ती होने के संकेत।

सक्रिय या नव निदान जीएन (एजीएन, सीजीएन, आरपीजीएन) या जीएन का संदेह अस्पताल में भर्ती होने के लिए एक संकेत है। सी. अस्पताल में भर्ती होने के संकेत भी निदान को स्पष्ट करने की आवश्यकता है (गुर्दे के कार्य में अपेक्षाकृत तेजी से गिरावट के साथ, एक अलग मूत्र लक्षण या अंतर) निदान), रूपात्मक निदान और जीएन गतिविधि के मूल्यांकन को स्पष्ट करने के लिए बायोप्सी के लिए), विशेषज्ञ मूल्यांकन, और इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी और सक्रिय थेरेपी की शुरुआत।

10. रोकथाम.

प्रभाव पर शोध प्राथमिक रोकथामआवर्ती जीएन पर, दीर्घकालिक पूर्वानुमान, गुर्दे का अस्तित्व अपर्याप्त है। प्राथमिक रोकथाम नहीं किया जाता. हालाँकि, ग्रसनीशोथ और संपर्क वाले रोगियों का जीवाणुरोधी उपचार (1), पहले 36 घंटों के भीतर शुरू किया गया नकारात्मक संस्कृति परिणामों की अनुमति देता है और नेफ्रैटिस डी के विकास को रोक सकता है (लेकिन जरूरी नहीं)। संक्रमण के लिए रोगाणुरोधी चिकित्सा संक्रामक जीएन के विकास को रोक सकती है, लेकिन अवलोकन अपर्याप्त हैं ( साक्ष्य का स्तर: 1)

माध्यमिक रोकथाम.प्रेडनिसोलोन के साथ उपचार, कभी-कभी साइक्लोफॉस्फेमाइड के साथ संयोजन में, आईजीए नेफ्रैटिस में नेफ्रोटिक सिंड्रोम की पुनरावृत्ति की संभावना कम हो जाती है। आईजीए नेफ्रोपैथी के लिए लंबे समय तक (4 महीने तक) मौखिक स्टेरॉयड नेफ्रिटिक सिंड्रोम से छुटकारा पाने की संख्या में सुधार करते हैं। प्रेडनिसोलोन और साइक्लोफॉस्फेमाइड जीएमआई के साथ संयोजन चिकित्सा प्रेडनिसोलोन मोनोथेरेपी की तुलना में बीमारी के दोबारा होने की घटनाओं को कम करती है।

ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के कुछ रूपों में, विशेष रूप से इडियोपैथिक मेम्ब्रेनस में, ग्लूकोकार्टोइकोड्स के विपरीत, एल्काइलेटिंग दवाओं (क्लोरैम्बुसिल या साइक्लोफॉस्फेमाइड) की निवारक भूमिका, प्रोटीनूरिया को कम करने और उपचार के बाद अगले 24-36 महीनों में पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने में साबित हुई है। प्रेडनिसोलोन, बच्चों में नेफ्रोटिक सिंड्रोम के पहले एपिसोड में लंबे समय तक (3 महीने या उससे अधिक के लिए) उपयोग किया जाता है, 12-24 महीनों के भीतर पुनरावृत्ति के जोखिम को रोकता है, और साइक्लोफॉस्फेमाइड या क्लोरैम्बुसिल के 8-सप्ताह के पाठ्यक्रम और साइक्लोस्पोरिन और लेवामिसोल के लंबे पाठ्यक्रम ग्लूकोकार्टिकोइड मोनोथेरेपी की तुलना में स्टेरॉयड-संवेदनशील नेफ्रोटिक सिंड्रोम वाले बच्चों में पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करें।

धैर्यवान शिक्षा.द्रव संतुलन की निगरानी, ​​आहार और आहार का पालन, रक्तचाप को मापना; डॉक्टर द्वारा बताई गई दवाएँ लेना, गुलाब कूल्हों और चोकबेरी के काढ़े का अल्पकालिक उपयोग संभव नहीं है; हाइपोथर्मिया, तनाव, शारीरिक अधिभार का उन्मूलन। शासन और आहार का अनुपालन, धूम्रपान छोड़ना, रक्तचाप की स्व-निगरानी। संभावित नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं और रेडियोकॉन्ट्रास्ट दवाओं को बाहर करने के लिए, रोगी को जीएफआर और रक्त क्रिएटिनिन के स्तर की निगरानी करने की आवश्यकता के बारे में सूचित किया जाना चाहिए।
11. अस्पताल में इलाज

(गंभीरता, रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताओं और संयुक्त विकृति विज्ञान की प्रकृति के आधार पर)।

उपचार का लक्ष्य.पर ओजीएन: स्वास्थ्य लाभ प्राप्त करना, जटिलताओं को दूर करना। पर सीजीएन: छूट को शामिल करना, प्रगति की दर को धीमा करना, जटिलताओं को रोकना और समाप्त करना। पर बीपीजीएन- रोग गतिविधि में कमी और अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता की प्रगति की दर।

गैर-दवा उपचार.सक्रिय जीएन के साथ, जब तक एडिमा गायब नहीं हो जाती और रक्तचाप सामान्य नहीं हो जाता (1-3 सप्ताह), तब तक व्यवस्था आधा बिस्तर या बिस्तर पर आराम की होती है, फिर व्यवस्था का विस्तार किया जाता है। लंबे समय तक बिस्तर पर आराम करने से जीएन के पूर्वानुमान में सुधार नहीं होता है। आहार: एडिमा के लिए - सीमित टेबल नमक (4-6 ग्राम/दिन तक), बड़े पैमाने पर एडिमा और नेफ्रोटिक सिंड्रोम के लिए तरल पदार्थ (प्राप्त तरल पदार्थ की मात्रा को ध्यान में रखकर गणना की जाती है)। पिछले दिन के लिए मूत्राधिक्य + 300 मिली), 0.5-1 ग्राम/किग्रा/दिन तक प्रोटीन। जीएन छूट के दौरान, नमक और प्रोटीन प्रतिबंध कम सख्त होते हैं। प्रोटीन प्रतिबंध कुछ हद तक नेफ्रोपैथी की प्रगति को धीमा कर देता है, हालांकि क्रोनिक जीएन बढ़ने पर प्रभाव की डिग्री कुछ हद तक कमजोर हो जाती है। मसालेदार मसाला, मांस, मछली और सब्जी शोरबा, ग्रेवी, मजबूत कॉफी और चाय और डिब्बाबंद भोजन से बचें। शराब और तंबाकू सेवन पर प्रतिबंध. जीएन के लिए फिजियोथेरेप्यूटिक उपचार का संकेत नहीं दिया गया है।

दवा-प्रेरित एमजीएन के साथ, दवा बंद करने से कभी-कभी सहज छूट हो जाती है: पेनिसिलिन और सोना बंद करने के बाद - 1-12 महीने से 2-3 साल के भीतर, एनएसएआईडी बंद करने के बाद - 1-36 सप्ताह तक। सहवर्ती मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में, पोर्क इंसुलिन को मानव इंसुलिन से बदलने का संकेत दिया जाता है।

चिकित्सा विज्ञान अभी भी खड़ा नहीं है, विभिन्न रोगों के निदान और उनके उपचार के तरीकों के लिए लगातार नए तरीकों का विस्तार कर रहा है। हमारे सहित प्रत्येक देश में नवीनतम वैज्ञानिक और व्यावहारिक विकास के आधार पर, कई बीमारियों के संबंध में अभ्यास करने वाले डॉक्टरों के लिए सिफारिशें सालाना अपडेट की जाती हैं। नैदानिक ​​और चिकित्सीय रूप से जटिल गुर्दे की बीमारी ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के आधार पर, आइए हम 2016 में प्रकाशित नैदानिक ​​​​सिफारिशों पर विचार करें।

परिचय

ये सिफ़ारिशें, जो ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के कुछ रूपों के लिए नैदानिक ​​और चिकित्सीय दृष्टिकोणों का सारांश प्रस्तुत करती हैं, प्रगतिशील विश्व अभ्यास के आधार पर एकत्र की गई हैं। नैदानिक ​​​​टिप्पणियों और वैज्ञानिक अनुसंधान के आधार पर, इस प्रकार की नेफ्रोपैथी के उपचार के लिए घरेलू और अंतर्राष्ट्रीय मानकों को ध्यान में रखते हुए उन्हें संकलित किया गया था।

क्लीनिकों की विभिन्न नैदानिक ​​क्षमताओं, कुछ दवाओं की उपलब्धता और प्रत्येक रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, इन सिफारिशों को चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए एक निश्चित मानक के रूप में नहीं माना जाता है। नीचे दी गई सिफारिशों की उपयुक्तता के संबंध में जिम्मेदारी व्यक्तिगत आधार पर उपस्थित चिकित्सक की है।

रोग की विशेषताएं

तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, जो स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण के बाद होता है, वृक्क पैरेन्काइमा के इंटरवास्कुलर ऊतक के प्रसार की प्रबलता के साथ वृक्क मज्जा की फैली हुई सूजन के रूप में रूपात्मक रूप से प्रकट होता है। अधिकतर बीमारी का यह रूप बचपन में 4 से 15 वर्ष के बीच होता है (पंजीकृत मामलों का लगभग 70%)। यह विकृति 30 वर्ष से कम उम्र के वयस्कों के लिए भी विशिष्ट है, लेकिन इस आयु वर्ग की आबादी की एक निश्चित संख्या में घटना की आवृत्ति कम होती है।

पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के कारण और तंत्र

वृक्क मज्जा में सूजन प्रक्रियाओं का मुख्य कारण ऊपरी श्वसन पथ (ग्रसनीशोथ, टॉन्सिलिटिस) में स्थानीयकृत स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण के जवाब में उत्पादित इम्युनोग्लोबुलिन (एंटीबॉडी) पर आधारित प्रतिरक्षा परिसरों द्वारा एक ऑटोइम्यून हमला माना जाता है। एक बार वृक्क अंतरवाहिका ऊतक में, प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स संयोजी ऊतक कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाते हैं, साथ ही बायोएक्टिव पदार्थों के उत्पादन को उत्तेजित करते हैं जो प्रसार प्रक्रियाओं को उत्तेजित करते हैं। परिणामस्वरूप, कुछ कोशिकाएँ परिगलित हो जाती हैं, अन्य बढ़ती हैं। इस मामले में, केशिका परिसंचरण में व्यवधान, ग्लोमेरुली और वृक्क मज्जा के समीपस्थ नलिकाओं की शिथिलता होती है।

आकृति विज्ञान

बायोप्सी के लिए ली गई किडनी की मज्जा परत से ऊतक की हिस्टोलॉजिकल जांच से प्रतिरक्षा परिसरों के जमाव, इंटरकेपिलरी कोशिकाओं में न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइट्स के संचय और ग्लोमेरुलर वाहिकाओं के एंडोथेलियम में प्रसार संबंधी सूजन का पता चलता है। वे विलीन कणिकाओं के रूप में जमा होते हैं जो समूह बनाते हैं। क्षतिग्रस्त कोशिकाएं फाइब्रिन और अन्य संयोजी ऊतक पदार्थों से भरी होती हैं। ग्लोमेरुलर और एंडोथेलियल कोशिकाओं की कोशिका झिल्ली पतली हो जाती है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

लक्षणों की गंभीरता बहुत परिवर्तनशील है - माइक्रोहेमेटुरिया से लेकर नेफ्रोटिक सिंड्रोम के पूर्ण विकसित रूप तक। स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण (2-4 सप्ताह) के बाद लक्षण एक निश्चित अवधि के बाद दिखाई देते हैं। विस्तृत नैदानिक ​​​​तस्वीर की अभिव्यक्तियों के बीच, निम्नलिखित लक्षण नोट किए गए हैं, जिनमें प्रयोगशाला वाले भी शामिल हैं:

• उत्सर्जित मूत्र की मात्रा कम होनाबिगड़ा हुआ ग्लोमेरुलर निस्पंदन, शरीर में द्रव और सोडियम आयनों की अवधारण से जुड़ा हुआ है।
• सूजन चेहरे पर और निचले छोरों की टखनों में स्थानीयकृत होती है, जो किडनी द्वारा शरीर से तरल पदार्थ के अपर्याप्त निष्कासन का परिणाम भी बन जाती है। वृक्क पैरेन्काइमा अक्सर सूज जाता है, जो वाद्य निदान विधियों द्वारा निर्धारित किया जाता है।
• रक्तचाप संख्या में वृद्धिलगभग आधे रोगियों में देखा गया, जो रक्त की मात्रा में वृद्धि, परिधीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि और कार्डियक (बाएं वेंट्रिकल) आउटपुट में वृद्धि से जुड़ा हुआ है। उच्च रक्तचाप की विभिन्न डिग्री देखी जाती हैं, रक्तचाप में मामूली वृद्धि से लेकर उच्च संख्या तक, जिस पर उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी और कंजेस्टिव हृदय विफलता के रूप में जटिलताएं संभव हैं। इन स्थितियों में तत्काल चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
• अलग-अलग डिग्री का हेमट्यूरियारोग के लगभग सभी मामलों में गंभीरता साथ रहती है। लगभग 40% रोगियों में मैक्रोहेमेटुरिया होता है, अन्य मामलों में माइक्रोहेमेटुरिया प्रयोगशाला परीक्षणों द्वारा निर्धारित होता है। लगभग 70% लाल रक्त कोशिकाओं में उनके आकार का उल्लंघन पाया जाता है, जो कि विशिष्ट है जब उन्हें ग्लोमेरुलर एपिथेलियम के माध्यम से फ़िल्टर किया जाता है। लाल रक्त कोशिकाओं के सिलेंडर, प्रश्न में विकृति विज्ञान की विशेषता, का भी पता लगाया जाता है।
• लगभग 50% रोगियों में ल्यूकोसाइटुरिया मौजूद होता है। तलछट में न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइट्स और थोड़ी संख्या में लिम्फोसाइट्स का प्रभुत्व होता है।
• इस प्रकार के ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के साथ प्रोटीनुरिया का पता शायद ही कभी लगाया जाता है, मुख्यतः वयस्क रोगियों में। मूत्र में प्रोटीन की मात्रा, जो बच्चों में नेफ्रोटिक सिंड्रोम की विशेषता है, व्यावहारिक रूप से नहीं पाई जाती है।
• बिगड़ा हुआ गुर्दे का कार्य(बढ़ा हुआ सीरम क्रिएटिनिन टिटर) एक चौथाई रोगियों में पाया जाता है। हेमोडायलिसिस की आवश्यकता के साथ गंभीर गुर्दे की विफलता के तेजी से विकास के मामले बेहद कम दर्ज किए जाते हैं।

महत्वपूर्ण! बच्चों सहित विभिन्न प्रकार की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के कारण, रोग को सावधानीपूर्वक निदान की आवश्यकता होती है, जहां सूचना सामग्री के मामले में आधुनिक प्रयोगशाला और वाद्य तकनीकें पहले आती हैं।

निदान करते समय, कई सप्ताह पहले हुए ऊपरी श्वसन अंगों के तीव्र संक्रमण पर एनामेनेस्टिक डेटा एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है, जिसमें प्रेरक एजेंट के रूप में हेमोलिटिक स्ट्रेप्टोकोकस की पुष्टि होती है। इसके बाद, रोग की विशेषता वाले परिवर्तनों का पता लगाने के लिए मूत्र के आवश्यक प्रयोगशाला परीक्षण किए जाते हैं। रक्त की भी जांच की जाती है, और स्ट्रेप्टोकोकस के प्रति एंटीबॉडी के अनुमापांक में वृद्धि का नैदानिक ​​महत्व है।

नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के तेजी से विकास वाले मामलों में, निदान की पुष्टि के लिए साइटोलॉजिकल अध्ययन के लिए वृक्क मज्जा ऊतक की एक पंचर बायोप्सी की अनुमति दी जाती है। यदि नैदानिक ​​​​तस्वीर खराब नहीं हुई है और स्ट्रेप्टोकोकल मूल के तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की मुख्य अभिव्यक्तियों से मेल खाती है, तो बायोप्सी को अतिरिक्त निदान पद्धति के रूप में इंगित नहीं किया जाता है। निम्नलिखित स्थितियों में अनुसंधान के लिए ऊतक संग्रह अनिवार्य है:

• गंभीर लंबे समय तक चलने वाला (2 महीने से अधिक) मूत्र सिंड्रोम;
• नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम की गंभीर अभिव्यक्तियाँ;
• गुर्दे की विफलता की तीव्र प्रगति (रक्त सीरम में क्रिएटिनिन टिटर में वृद्धि के साथ-साथ ग्लोमेरुलर निस्पंदन में तेज कमी)।

तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, विशिष्ट नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला लक्षणों की शुरुआत से कुछ समय पहले स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण के पुष्ट इतिहास के साथ, निदान की शुद्धता संदेह से परे है। लेकिन लंबे समय तक उच्च रक्तचाप, हेमट्यूरिया, सकारात्मक उपचार गतिशीलता की अनुपस्थिति या अनिर्दिष्ट स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण के साथ, वृक्क मज्जा को नुकसान के अन्य रूपों के साथ विकृति विज्ञान को अलग करना आवश्यक है, जैसे:

• आईजीए नेफ्रोपैथी;
• मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस;
• प्रणालीगत ऑटोइम्यून संयोजी ऊतक रोगों (रक्तस्रावी वाहिकाशोथ, एसएलई) की पृष्ठभूमि के खिलाफ माध्यमिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस।

इलाज

ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के इस रूप के लिए थेरेपी में एटियोट्रोपिक प्रभाव (स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण के फोकस की स्वच्छता), रोगजनक (प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं का निषेध और गुर्दे की कोशिकाओं का प्रसार) और रोगसूचक उपचार शामिल हैं।

स्ट्रेप्टोकोकल माइक्रोफ्लोरा को प्रभावित करने के लिए, एंटीबायोटिक्स निर्धारित की जाती हैं जिनके प्रति ये सूक्ष्मजीव सबसे अधिक संवेदनशील होते हैं। ये मैक्रोलाइड्स और पेनिसिलिन दवाओं की नवीनतम पीढ़ी हैं।

ऑटोइम्यून सूजन को दूर करने और गुर्दे के ऊतकों के प्रसार को रोकने के लिए, हार्मोनल दवाओं (ग्लूकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स) और साइटोस्टैटिक्स (एंटीट्यूमर फार्माकोलॉजिकल एजेंट) का उपयोग किया जाता है। न्यूनतम लक्षणों और गुर्दे की विफलता के कोई संकेत नहीं के साथ एक निष्क्रिय सूजन प्रक्रिया की उपस्थिति में, ऐसी दवाओं का उपयोग सावधानी के साथ किया जाता है या बिल्कुल भी उपयोग नहीं किया जाता है।

लक्षणों से राहत पाने के लिए, महत्वपूर्ण शोफ के लिए एंटीहाइपरटेंसिव दवाएं (एसीई इनहिबिटर) और मूत्रवर्धक दवाएं निर्धारित की जाती हैं। मूत्रवर्धक केवल संकेतों के अनुसार निर्धारित किए जाते हैं, जिनमें निम्नलिखित स्थितियां शामिल हैं:

• धमनी उच्च रक्तचाप का गंभीर रूप (उच्चरक्तचापरोधी दवाओं से दबाव कम नहीं होता);
• श्वसन विफलता (फेफड़ों के ऊतकों की सूजन);
• गुहाओं में गंभीर सूजन, अंगों के महत्वपूर्ण कार्यों को खतरे में डालना (हाइड्रोपरिकार्डियम, जलोदर, हाइड्रोथोरैक्स)।

ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के इस रूप के लिए पूर्वानुमान अनुकूल है। कुल गुर्दे की विफलता के दीर्घकालिक मामले 1% से अधिक नहीं होते हैं। प्रतिकूल कारक जो दीर्घकालिक नकारात्मक पूर्वानुमान निर्धारित करते हैं वे निम्नलिखित स्थितियाँ हैं:

• अनियंत्रित धमनी उच्च रक्तचाप;
• रोगी की वृद्धावस्था;
• गुर्दे की विफलता का तेजी से विकास;
• लंबे समय तक चलने वाला (3 महीने से अधिक) प्रोटीनूरिया।

डेवलपर: रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ नेफ्रोलॉजी, फर्स्ट सेंट पीटर्सबर्ग स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी। अकाद. आई.पी. पावलोवा (2013)

स्मिरनोव ए.वी. - चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर, नेफ्रोलॉजिस्ट डोब्रोनरावोव वी.ए. - डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, नेफ्रोलॉजिस्ट सिपोव्स्की वी.जी. - वरिष्ठ शोधकर्ता, रोगविज्ञानी ट्रोफिमेंको आई.आई. - चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर, नेफ्रोलॉजिस्ट

पिरोजकोव आई.ए. - कनिष्ठ शोधकर्ता, पैथोमोर्फोलॉजिस्ट, इम्यूनोमोर्फोलॉजी के विशेषज्ञ कायुकोव आई.जी. - डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, नेफ्रोलॉजिस्ट, क्लिनिकल फिजियोलॉजिस्ट लेबेडेव के.आई. - जूनियर रिसर्चर, पैथोमोर्फोलॉजिस्ट, इम्यूनोमोर्फोलॉजिस्ट

		बाहर से		बाहर से	आगे
		मरीजों			दिशा
					उपयोग
	लेवल 1 "विशेषज्ञ"	भाव विह्वल करने वाला		भाव विह्वल करने वाला
		बहुमत		बहुमत के लिए	शायद
		मरीज़,		उनके मरीज़	के रूप में स्वीकार किया गया
		पकड़ लेना		डॉक्टर होगा	मानक
		ऐसी स्थिति,			कार्रवाई
		पसंद करेंगे		अनुसरण करना	चिकित्सा
		अनुसरण करना		बिलकुल यही	में कार्मिक
					अधिकांश
		और केवल एक छोटा सा			क्लीनिकल
		उनमें से कुछ को अस्वीकार कर दिया गया			स्थितियों
		इस तरह
	लेवल 2	अधिकांश		अलग के लिए
	"विशेषज्ञों का मानना ​​है"	मरीज़,		मरीजों	संभावित,
		पकड़ लेना			आवश्यकता होगी
		समान		उठाना	के साथ चर्चा
		स्थितियाँ, खुलकर बोलीं		विभिन्न	सभी की भागीदारी
		मैं चाहूंगा		विकल्प	इच्छुक
		अनुसरण करना			स्वीकृति से पहले पार्टियाँ
				उपयुक्त	उन्हें इस तरह
		हालाँकि, द्वारा		बिल्कुल उनके लिए.	क्लीनिकल
		महत्वपूर्ण हिस्सा			मानक
		इस रास्ते को अस्वीकार कर देंगे		रोगी को
				ज़रूरी
				चुनने में मदद करें
				और स्वीकृति
				समाधान कि
				अनुरूप
				मूल्य और
				प्राथमिकताएँ
				इस मरीज का
	"अविभेदित	यह स्तर उन मामलों में लागू किया जाता है जहां आधार
	स्तर"
		विशेषज्ञ या जब चर्चा का विषय अनुमति नहीं देता है
	"ग्रेडेड नहीं" - एनजी
		प्रयुक्त साक्ष्य प्रणाली का पर्याप्त अनुप्रयोग
		नैदानिक ​​अभ्यास में.

	विशेषता	अर्थ/विवरण
	पूर्वानुमान
		विशेषज्ञ इस बात को लेकर पूरी तरह आश्वस्त हैं कि प्रदर्शन करते समय
		जो अपेक्षित था उससे पूरी तरह मेल खाता है।
	मध्यम	विशेषज्ञों को उम्मीद है कि ऐसा करते समय
		उम्मीद के करीब, लेकिन संभावना से इंकार नहीं किया जा सकता
		कि यह उससे काफी अलग होगा.
		पूर्वानुमानित प्रभाव काफ़ी भिन्न हो सकता है
		असली से.
	बहुत कम	प्रभाव की भविष्यवाणी अत्यंत अविश्वसनीय और अक्सर होती है
		असली से अलग होगा.

नोट: * नैदानिक ​​​​सिफारिशों के अनुसार संकलित

धारा 1. मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की परिभाषा।

शब्द ("मॉर्फोलॉजिकल सिंड्रोम"), ग्लोमेरुलोपैथियों के एक समूह को एकजुट करता है जिनमें समानता होती है

बायोप्सी नमूनों की प्रकाश माइक्रोस्कोपी के साथ रूपात्मक चित्र, लेकिन एटियोलॉजी में भिन्न,

रोगजनन, इम्यूनोहिस्टोकेमिकल और अल्ट्रास्ट्रक्चरल (इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी) परिवर्तन

वृक्क पैरेन्काइमा (एनजी)।

टिप्पणी एटियोलॉजी को समझने में अब महत्वपूर्ण प्रगति हुई है

विशेष रूप से एमबीपीजीएन का रोगजनन, जो हमें इस रूपात्मक रूप को रोगों के एक बहुत ही विषम समूह के रूप में मानने की अनुमति देता है।

एमबीपीजीएन के इडियोपैथिक (अज्ञात एटियलजि के साथ) और द्वितीयक रूपों में नैदानिक ​​​​विभाजन के बारे में पिछले विचारों को संरक्षित किया गया है, जिनमें बाद वाला प्रमुख है। इस संबंध में, जनसंख्या में एमबीपीजीएन की व्यापकता पर पिछले आंकड़ों को सावधानी से लिया जाना चाहिए।

पश्चिमी यूरोपीय देशों में बड़े रूपात्मक रजिस्टरों के अनुसार, एमबीपीजीएन की व्यापकता 4.6% से 11.3% तक है, और संयुक्त राज्य अमेरिका में इससे अधिक नहीं है

1.2%, यानी प्रति 10 लाख जनसंख्या पर लगभग 1-6 लोग। इसके विपरीत, पूर्वी यूरोप, अफ्रीका और एशिया के देशों में, कुछ आंकड़ों के अनुसार, एमबीपीजीएन का प्रसार 30% तक पहुंच जाता है, जो संक्रमण के उच्च प्रसार से जुड़ा है, मुख्य रूप से वायरल हेपेटाइटिस बी और सी। रोकथाम के लिए सक्रिय उपाय संक्रमण, जाहिरा तौर पर, पिछले 15 वर्षों में अधिकांश क्षेत्रों में एमबीपीसीएन के प्रसार में स्पष्ट गिरावट की उभरती प्रवृत्ति को स्पष्ट करता है

हालाँकि, एमबीपीजीएन प्राथमिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के अन्य सभी रूपों के बीच अंतिम चरण की गुर्दे की विफलता (ईएसआरडी) का तीसरा और चौथा कारण बना हुआ है।

मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस शब्द के पर्यायवाची शब्द मेसांजियोकेपिलरी ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस हैं, और घरेलू साहित्य में - मेम्ब्रेनस प्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस। पसंदीदा शब्द मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस माना जाना चाहिए।

धारा 2. एमबीपीजीएन की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति

टिप्पणी:

एमबीपीजीएन की रोगजन्य और रूपात्मक विविधता के बावजूद, गुर्दे से नैदानिक ​​​​प्रस्तुति समान है। आधे रोगियों में हाल ही में (एक सप्ताह तक) ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण का इतिहास रहा है। कुछ मामलों में, एक नैदानिक ​​घटना की पहचान की जाती है - सिन्फैरिंजाइटिस मैक्रोहेमेटुरिया, जो आईजीएनेफ्रोपैथी के साथ विभेदक निदान को मजबूर करता है। नैदानिक ​​​​लक्षणों में निम्नलिखित प्रमुख हैं: धमनी उच्च रक्तचाप, जो अधिक बार देखा जाता है

30% रोगियों की तुलना में, लेकिन लगभग सभी रोगियों में समय के साथ विकसित होता है,

कभी-कभी एक घातक पाठ्यक्रम प्राप्त करना; मैक्रो- और माइक्रोहेमेटुरिया

(लगभग 100%); उच्च प्रोटीनमेह (नेफ्रोटिक); ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) में प्रगतिशील कमी। 20-30% मामलों में रोग की शुरुआत में अग्रणी नैदानिक ​​​​सिंड्रोम तीव्र या तेजी से प्रगतिशील नेफ्रोटिक सिंड्रोम (एपीएनएस) है। पहले मामले में, तीव्र पोस्ट-स्ट्रेप्टोकोकल ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के साथ विभेदक निदान की आवश्यकता होती है, खासकर जब से एमबीपीजीएन के 20-40% मामलों में एएसएल-ओ का उच्च अनुमापांक होता है, दूसरे मामले में विभेदक निदान किया जाता है। एंटी-जीबीएम नेफ्रैटिस, एएनसीए-

संबद्ध वास्कुलिटिस और थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजियोपैथिस। 40-70% रोगियों में, नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम शुरू से ही विकसित हो जाता है (यदि यह मौजूद नहीं है, तो अधिकांश रोगियों में यह बाद में प्रकट होता है, 10-20% मामलों में)

आवर्तक मैक्रोहेमेटुरिया (आमतौर पर सिन्फैरिंजाइटिस) नोट किया जाता है।

हालाँकि, 20-30% रोगियों में पंजीकरण करना संभव है (आमतौर पर संयोग से)

केवल सामान्य मूत्र विश्लेषण में माइक्रोहेमेटुरिया और सिलिंड्रुरिया (पृथक मूत्र सिंड्रोम) के साथ प्रोटीनुरिया के संयोजन के रूप में परिवर्तन होता है। ओएनएस, पीडीएनएस वाले सभी रोगियों में और अन्य प्रकार की नैदानिक ​​प्रस्तुति वाले 50% मामलों में, जीएफआर में कमी देखी गई है (पीडीएनएस में यह प्रगतिशील है) और

ट्यूबलर कार्यों की कई गड़बड़ी का पता लगाया जाता है (गुर्दे की ध्यान केंद्रित करने की क्षमता में कमी, एमिनोएसिडुरिया, ग्लाइकोसुरिया,

हाइपरकेलेमिया, आदि)। गुर्दे की क्षति की नैदानिक ​​तस्वीर के आधार पर, एमबीपीजीएन के प्रकार की भविष्यवाणी करना या इसके कारण के बारे में निश्चित रूप से बोलना असंभव है। अधिक बार (तक)।

सभी मामलों में से 80%) इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव एमबीपीजीएन प्रकार I का निदान किया जाता है,

जो किसी भी उम्र और लिंग के लोगों को प्रभावित करता है। टाइप III एमबीपीजीएन का इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव वैरिएंट कम बार (5 - 10%) पाया जाता है। वर्तमान में, इडियोपैथिक के संबंध में नेफ्रोलॉजिस्टों के बीच आम सहमति है।

इम्युनोग्लोबुलिन पॉजिटिव एमबीपीजीएन टाइप I (कम अक्सर टाइप III), जिसका निदान द्वितीयक कारणों को छोड़कर ही स्थापित किया जा सकता है (तालिका 3)। में

सी3-नेगेटिव ग्लोमेरुलोपैथी की नैदानिक ​​तस्वीर, एक नियम के रूप में, अंतर्निहित बीमारी के नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला लक्षण शुरुआत में प्रबल होते हैं (तालिका 4)

तीव्र गुर्दे की चोट के साथ संयोजन, अक्सर बीपीएनएस के रूप में। तीव्र अवधि के बाद ही, उच्च प्रोटीनूरिया प्रकट होता है,

माइक्रोहेमेटुरिया या नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम बनता है। सघन जमा रोग (डीडीडी) के नैदानिक ​​​​निदान की सुविधा तब मिलती है, जब गुर्दे के सिंड्रोम के अलावा, संबंधित स्थितियों को अधिग्रहित आंशिक लिपोडिस्ट्रोफी और/या रेटिना के धब्बेदार अध: पतन के रूप में पहचाना जाता है (नीचे देखें)।

एमबीपीजीएन का विभेदक निदान

सिफ़ारिश 3.1. अंतरराष्ट्रीय मानकों के अनुसार एमबीपीजीएन का निदान करने के लिए, गुर्दे के ऊतकों की इंट्राविटल बायोप्सी की रूपात्मक परीक्षा के कई तरीकों को संयोजित करना आवश्यक है, अर्थात्: प्रकाश माइक्रोस्कोपी, इम्यूनोमॉर्फोलॉजी, अल्ट्रास्ट्रक्चरल विश्लेषण (ट्रांसमिशन इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी) (एनजी)।

ट्राइक्रोमिक मेसन दाग, पीएएस प्रतिक्रिया, कांगो मुंह, लोचदार फाइबर और फाइब्रिन दाग (एएफओजी) (1ए)।

सिफ़ारिश 3.3. इम्यूनोमॉर्फोलॉजिकल अध्ययन के लिए, नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण एपिटोप्स की पहचान करने के लिए निम्नलिखित एंटीबॉडी का उपयोग करना आवश्यक है: आईजीए, एम, जी, प्रकाश श्रृंखला लैम्ब्डा, कप्पा और फाइब्रिनोजेन, पूरक अंश सी 3, सी 1 जी, सी 2 और सी 4 (2 बी)।

भेद किया जाना चाहिए: मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस प्रकार I, सघन जमाव रोग और मेम्ब्रेनोप्रोलिफेरेटिव ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस प्रकार III (1A)।

सकारात्मक एमबीपीजीएन प्रकार I या III, इम्युनोग्लोबुलिन-नकारात्मक, सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन I या III

प्रकार और सघन जमा रोग, इम्युनोग्लोबुलिन- और सी3-नकारात्मक एमबीपीजीएन (1ए)।

सिफ़ारिश 3.7. इम्यूनोमॉर्फोलॉजिकल अध्ययन करते समय, ग्लोमेरुली ≥2+ की संरचनाओं में इम्युनोग्लोबुलिन ए, एम, जी पर प्रतिक्रिया उत्पाद के जमाव की तीव्रता को फ्लोरोसेंट और प्रकाश-ऑप्टिकल (संचारित प्रकाश) माइक्रोस्कोपी दोनों के साथ नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण माना जाना आवश्यक है। (एमबीपीजीएन का इम्युनोग्लोबुलिन-पॉजिटिव वैरिएंट)। इम्युनोग्लोबुलिन (2+ से कम) की प्रतिक्रिया के उत्पाद के जमाव की तीव्रता के शेष वेरिएंट को नकारात्मक (एमबीपीजीएन का इम्युनोग्लोबुलिन-नकारात्मक वेरिएंट) (2बी) माना जाना चाहिए।

सिफ़ारिश 3.8. इम्यूनोमॉर्फोलॉजिकल अध्ययन करते समय, ग्लोमेरुली ≥2+ की संरचनाओं में पूरक के C3 अंश पर प्रतिक्रिया उत्पाद के जमाव की तीव्रता को फ्लोरोसेंट और प्रकाश ऑप्टिकल दोनों के साथ नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण माना जाना आवश्यक है।

संचरित प्रकाश) माइक्रोस्कोपी (एमबीपीजीएन का सी3-पॉजिटिव संस्करण)। इम्युनोग्लोबुलिन (2+ से कम) पर प्रतिक्रिया उत्पाद के जमाव की तीव्रता के शेष वेरिएंट को नकारात्मक (एमबीपीजीएन का सी3-नकारात्मक वेरिएंट) (2बी) माना जाना चाहिए।

(इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी), रूपात्मक निदान प्रकाश माइक्रोस्कोपी और इम्यूनोमॉर्फोलॉजी डेटा (2बी) के आधार पर तैयार किया जाना चाहिए।

इम्युनोग्लोबुलिन- और C3-पॉजिटिव MBPGN;

सी3-ग्लोमेरुलोपैथी;

इम्युनोग्लोबुलिन- और C3-नकारात्मक MBPGN।

सकारात्मक एमबीपीजीएन, जिसमें एमबीपीजीएन के 2 रूप शामिल हैं, जिन्हें आगे के अल्ट्रास्ट्रक्चरल विश्लेषण के साथ इस प्रकार निर्दिष्ट किया जा सकता है: इम्युनोग्लोबुलिन-नकारात्मक, सी3-पॉजिटिव एमबीपीजीएन I या III

घने निक्षेपों का प्रकार या रोग (1ए)।