Wytyczne kliniczne dotyczące otyłości. Otyłość i nadwaga Co powoduje nadwagę i otyłość

Wróć do numeru

Postępowanie w otyłości u dorosłych: wytyczne europejskiej praktyki klinicznej

Autorzy: Constantine Tsigos, Oddział Endokrynologii, Metabolizmu i Cukrzycy, Szpital Evgenidion, Szkoła Medyczna Uniwersytetu w Atenach, Ateny, Grecja Vojtech Hainer, Centrum Zarządzania Otyłością, Instytut Endokrynologii, Praga, Czechy Arnaud Basdevant, Oddział Endokrynologii, Szpital Pitie Salpetriere; Pierre i Marie Curie-Paryż 6 Uniwersytet, Paryż, Francja Nick Finer, Instytut Nauk Metabolicznych, Szkoła Medycyny Klinicznej Uniwersytetu Cambridge, Cambridge, Wielka Brytania Martin Fried, Centrum Kliniczne Chirurgii Minimalnie Inwazyjnej i Bariatrycznej, ISCARE-Lighthouse, Praga i 1st Wydział Lekarski, Uniwersytet Karola, Praga, Czechy; przedstawicielka Międzynarodowej Federacji Chirurgii Otyłości – Oddział Europejski Elisabeth Mathus-Vliegen, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Akademickie Centrum Medyczne, Uniwersytet w Amsterdamie, Amsterdam, Holandia Dragan Micic, Centrum Zaburzeń Metabolicznych w Endokrynologii, Instytut Endokrynologii, Cukrzyca i Choroby Metabolizmu, Centrum Kliniczne Serbii, Belgrad, Serbia Maximo Maislos, Jednostka Miażdżycy i Metabolizmu, Soroka UMC, Uniwersytet Ben-Guriona SHC, Beer Sheva, Izrael Gabriela Roman, Centrum Kliniczne Cukrzycy, Żywienie, Choroby Metaboliczne, Iuliu Hatieganu Uniwersytet, Cluj-Napoca, Rumunia Yves Schutz, Katedra Fizjologii, Uniwersytet w Lozannie, Lozanna, Szwajcaria Hermann Toplak, Katedra Lekarska, Instytut Cukrzycy i Metabolizmu, Uniwersytet Medyczny, Graz, Austria Barbara Zahorska-Markiewicz, Katedra Patofizjologii, Medycyna Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach dla Zespołu Zadaniowego ds. Zarządzania Otyłością Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Otyłością

Streszczenie

Opracowanie ogólnych zaleceń dotyczących leczenia otyłości jest bardzo trudne. Dotyczy to zarówno interwencji terapeutycznych, jak i interwencji związanych z badaniami przesiewowymi i profilaktyką. Biorąc pod uwagę różne publikacje i twierdzenia, a także wiedzę, że sukces leczenia jest krótkotrwały, dla wielu osób bardzo trudno jest wybrać właściwą taktykę leczenia otyłości. Co więcej, znaczne zróżnicowanie w świadczeniu istniejących usług, zarówno w obrębie poszczególnych krajów, jak i w całej Europie, sprawia, że ​​ujednolicone podejście, choć oparte na dowodach, jest trudne do wdrożenia. Formułując te zalecenia, staraliśmy się przyjąć podejście oparte na dowodach, pozostawiając jednocześnie praktykom pewną elastyczność w obszarach, w których obecnie brakuje dowodów. Należy jednak zadbać o to, aby podczas przepisywania leczenia uwzględniono ocenę kliniczną i różnice regionalne, a także potrzebę skoordynowanego podejścia między daną osobą a rodziną. Wnioskujemy: a) że lekarze powinni uznać otyłość za chorobę i zapewnić odpowiednią profilaktykę i leczenie otyłych pacjentów; b) leczenie powinno obejmować dobrą opiekę kliniczną i interwencje oparte na dowodach; c) Leczenie otyłości powinno skupiać się na realistycznych celach i terapii trwającej całe życie.

Słowa kluczowe

Wstęp

Obecnie otyłość jest uważana za najczęstszą chorobę endokrynologiczną na świecie, której częstość występowania osiągnęła poziom epidemii zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Otyłość dotyka nie tylko dorosłych, ale także dzieci i młodzież. Światowa Organizacja Zdrowia uznała otyłość za globalną epidemię, która stanowi obecnie jeden z najważniejszych problemów medycznych. W Regionie Europejskim otyłość jest także bezprecedensowym i niedocenianym problemem zdrowotnym, którego częstość występowania rośnie bardzo szybko. Przewiduje się, że do końca 2010 roku 150 milionów dorosłych i 15 milionów dzieci będzie otyłych.

Wśród dorosłych w Europie nadwaga i otyłość są przyczyną cukrzycy typu 2 w około 80% przypadków, choroby niedokrwiennej serca w 35% przypadków i nadciśnienia tętniczego w 55% przypadków. Każdego roku choroby te są przyczyną 1 miliona zgonów i dodatkowych 12 milionów lat życia związanych z chorobą. Szacuje się, że każdego roku jeden na 13 zgonów w Wielkiej Brytanii wynika z nadwagi. Konsekwencje ekonomiczne i koszty dla systemu ochrony zdrowia w związku z omawianym problemem są dość znaczne.

Pomimo stałego postępu w leczeniu otyłości, jej częstość występowania stale rośnie, co dyktuje potrzebę zintensyfikowania profilaktyki tej choroby i wprowadzenia odpowiednich działań nie tylko na poziomie indywidualnym, ale także społecznym i populacyjnym.

Niniejsze europejskie wytyczne dotyczące leczenia otyłości u dorosłych opracowano w celu zaspokojenia zapotrzebowania na informacje oparte na dowodach na temat leczenia otyłości na poziomie indywidualnym oraz w celu zapewnienia podstawy dla bardziej jednolitego podejścia do leczenia tego problemu w całej Europie. Naszym celem jest zapewnienie lekarzom, osobom ustalającym standardy i konsumentom opieki zdrowotnej podstawowych elementów GCP (dobrej praktyki klinicznej) w odniesieniu do leczenia otyłości. Zadanie zostało zrealizowane przez grupę roboczą EASO (Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Otyłością), w skład której weszli eksperci reprezentujący kluczowe dla problemu dyscypliny, odzwierciedlające różnorodność geograficzną i etniczną. W grupie tej znalazł się przedstawiciel Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgów Bariatrycznych (IFSO-EC). Dokonaliśmy przeglądu opublikowanych krajowych wytycznych z kilku krajów dotyczących otyłości. Jednocześnie przy opracowywaniu zaleceń praktycznych przyjęliśmy rygorystyczne, oparte na dowodach podejście, biorąc pod uwagę wszystkie znane ograniczenia z aktualnej literatury. Ponadto każde zalecenie ma swój własny poziom (od 1 do 4) i/lub klasę (A, B, C lub D) dowodów zgodnie ze Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Poziom dowodów dostarcza czytelnikowi informacji na temat bazy dowodów potwierdzającej każde zalecenie, a ocena odzwierciedla nie tylko poziom dowodów, ale także rozważania (jeśli to możliwe) dotyczące szkód i kosztów związanych z interwencją, jej znaczenia dla osobnika lub populacji (patrz „Aplikacja”).

Definicja i klasyfikacja otyłości

Otyłość jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się zwiększeniem zapasów tkanki tłuszczowej w organizmie. W praktyce klinicznej otyłość ocenia się za pomocą wskaźnika masy ciała (BMI). BMI oblicza się, dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach kwadratowych. U osób dorosłych (powyżej 18. roku życia) BMI powyżej 30 kg/m2 wskazuje na otyłość, a 25,0–29,9 kg/m2 wskazuje na zwiększoną masę ciała (tzw. stan przed otyłością). Większość osób z nadwagą (BMI 25,0–29,9 kg/m2) będzie otyła w ciągu swojego życia (tab. 1) (poziom 1).

Otyłość centralna jest powiązana z chorobami metabolicznymi i sercowo-naczyniowymi (poziom 1). Ilość tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej można ocenić za pomocą obwodu talii (poziom 2), wskaźnika bezpośrednio korelującego z ilością tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej. Mierzy się go w płaszczyźnie poziomej, pośrodku linii łączącej koliec biodrowy górny z dolnym brzegiem ostatniego żebra (poziom 4).

Najnowsza definicja konsensusu Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej definiuje otyłość centralną (określaną również jako otyłość wisceralna, męska, jabłkowa lub otyłość górnej części ciała) u osób rasy kaukaskiej jako stan, w którym obwód talii jest większy lub równy 94 cm u mężczyzn i 80 cm u mężczyzn. kobiety niebędące w ciąży (poziom 3). Niższe wartości odcięcia zidentyfikowano dla mężczyzn z Azji Południowej (90 cm), Chińczyków (90 cm) i Japończyków (85 cm), ale nie dla kobiet (90 cm). Konieczne są dalsze badania epidemiologiczne w celu sformalizowania odpowiednich wartości granicznych dla innych grup etnicznych (poziom 4). Tymczasem niektóre wskaźniki graniczne dla mieszkańców Azji Południowej i Europejczyków można zastosować do innych populacji (poziom 4).

Patogeneza otyłości

Przyczyny otyłości są złożone i wieloczynnikowe. Ogólnie rzecz biorąc, otyłość rozwija się w wyniku chronicznego braku równowagi energetycznej i utrzymuje się poprzez stałe spożywanie takiej ilości substratów energetycznych, która jest wystarczająca do utrzymania zwiększonego zapotrzebowania energetycznego nabytego w stanie otyłości. Złożone interakcje czynników biologicznych (w tym genetycznych i epigenetycznych), behawioralnych, społecznych i środowiskowych (szczególnie przewlekłego stresu) odgrywają rolę w regulacji bilansu energetycznego i odkładania się tłuszczu. Znaczący wzrost częstości występowania otyłości w ciągu ostatnich 30 lat jest w dużej mierze wynikiem wpływów kulturowych i środowiskowych. Uważa się, że za istotne czynniki rozwoju otyłości zalicza się dietę wysokokaloryczną, zwiększoną wielkość porcji, brak aktywności fizycznej, siedzący tryb życia i zaburzenia odżywiania. Te czynniki behawioralne i środowiskowe prowadzą do zaburzeń wydzielania (adipokin) i struktury tkanki tłuszczowej (przerost i rozrost adipocytów, zapalenie).

Epidemiologia otyłości w Europie

Częstość występowania otyłości w Europie sięga 10–25% wśród mężczyzn i 10–30% wśród kobiet (ryc. 1). W ciągu ostatnich 10 lat częstość występowania otyłości wzrosła w większości krajów europejskich o 10–40%. W większości krajów ponad 50% ludzi ma nadwagę lub otyłość. We wszystkich 36 krajach częstość występowania otyłości jest większa wśród mężczyzn.

Czynniki ryzyka i konsekwencje społeczno-ekonomiczne

Otyłość wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością, niepełnosprawnością, śmiertelnością i obniżoną jakością życia (poziom 1). Otyłość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych i niektórych typów nowotworów, szczególnie u osób z ciężką otyłością. Przy BMI wynoszącym 25–30 kg/m2 (nadwaga) wpływ na śmiertelność jest słabszy i może być bardziej zależny od rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Siła związku między otyłością a śmiertelnością maleje wraz z wiekiem, zwłaszcza po 75. roku życia.

Czynniki ryzyka i powikłania związane z otyłością

1. Zaburzenia metaboliczne:

- cukrzyca, insulinooporność;

- dyslipidemia;

- syndrom metabliczny;

- hiperurykemia, dna moczanowa;

- zapalenie o niskim stopniu nasilenia.

2. Patologia układu sercowo-naczyniowego:

- nadciśnienie;

- niedokrwienie serca;

- zastoinowa niewydolność serca;

- udar mózgu;

- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa;

3. Patologia układu oddechowego:

- hipoksemia;

— zespół bezdechu sennego;

- zespół hipowentylacji związany z otyłością (zespół Pickwicka).

4. Raki i nowotwory:

- przełyk, jelito cienkie, okrężnica i odbytnica, wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, nerki, białaczka, szpiczak mnogi i chłoniak;

- u kobiet: endometrium, szyjka macicy, jajniki, pierś po menopauzie;

- u mężczyzn: prostata.

5. Choroba zwyrodnieniowa stawów (stawu kolanowego) i wzmożony ból w stawach obciążonych dużym obciążeniem.

6. Patologia przewodu pokarmowego:

- kamica żółciowa;

- niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby lub niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby;

- refluks żołądkowo-przełykowy;

- niemożność utrzymania moczu.

7. Dysfunkcje rozrodu:

- nieregularne miesiączki, niepłodność, hirsutyzm, zespół policystycznych jajników;

- poronienie;

- cukrzyca ciążowa, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy;

- makrosomia, zaburzenia płodu, wady rozwojowe i wady rozwojowe (na przykład cewa nerwowa);

- dystocja i pierwotne cięcie cesarskie.

8. Inne:

- idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe;

- białkomocz, zespół nerczycowy;

- infekcje skóry;

- obrzęk limfatyczny;

- powikłania znieczulenia;

- choroby przyzębia.

9. Konsekwencje psychologiczne i społeczne.

10. Niska samoocena.

11. Lęk i depresja.

12. Stygmatyzacja.

13. Dyskryminacja przy zatrudnianiu, postrzeganie przez współpracowników itp.

Ryzyko związane z otyłością różni się w zależności od wieku, płci, pochodzenia etnicznego i warunków społecznych.
Zwiększone zagrożenia dla zdrowia przekładają się ekonomicznie na zwiększone koszty w systemie opieki zdrowotnej. W Europie bezpośrednie koszty pieniężne związane z otyłością stanowią około 7% wszystkich kosztów opieki zdrowotnej, co jest porównywalne z kosztami związanymi z niektórymi chorobami, takimi jak rak (poziom 2).

Badanie pacjenta otyłego

Należy zebrać szczegółowy wywiad wyjaśniający kwestie istotne dla otyłości, w szczególności informacje na temat początku choroby i zastosowanego leczenia (RBP1).

Należy również pamiętać o innych ważnych kwestiach, a mianowicie (RBP) (Poziom 1).

Odpowiednie leczenie powikłań otyłości, oprócz utraty masy ciała, powinno obejmować (Poziom 1, Klasa A):

- leczenie dyslipidemii;

— optymalizacja kontroli glikemii u osób chorych na cukrzycę typu 2;

- leczenie chorób układu oddechowego, takich jak zespół bezdechu sennego (SAS);

— leczenie bólu i zaburzeń ruchu w chorobie zwyrodnieniowej stawów;

- korekta zaburzeń psychospołecznych, w szczególności zaburzeń emocjonalnych, zaburzeń odżywiania, niskiej samooceny i wyglądu.

Leczenie otyłości może prowadzić do zmniejszenia zapotrzebowania na leki stosowane w leczeniu chorób współistniejących (poziom 1).

Zapobieganie dalszemu przyrostowi masy ciała

Właściwym celem leczenia niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z nadwagą (BMI 25,0–29,9 kg/m2), może być zapobieganie przyrostowi masy ciała poprzez dostosowanie diety i zwiększenie aktywności fizycznej, a nie jej ograniczanie jako takiej (tab. 2) (RBP). .

Docelowymi wskaźnikami w procesie odchudzania powinny być:

- realistyczny;

— zindywidualizowane;

- długoterminowy.

Praktyczne cele utraty wagi:

— redukcja masy ciała o 5–15% w ciągu 6 miesięcy (cel realny przy potwierdzonych korzyściach zdrowotnych) (poziom 1);

- u pacjentów z ciężką otyłością (BMI ≥ 35 kg/m2) (RBP) może być wskazana bardziej agresywna utrata masy ciała (20% lub więcej);

— utrzymanie wyników, zapobieganie i leczenie chorób współistniejących to ważne kryteria sukcesu.

Nieudane próby zmniejszenia i utrzymania prawidłowej masy ciała

— Jeżeli po przepisanych zabiegach pacjent nie traci na wadze, należy skierować go do specjalisty ds. leczenia otyłości.

— Zmiana masy ciała (utrata masy ciała, a następnie przyrost masy ciała) występuje częściej u kobiet i może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia, dyslipidemii i kamicy żółciowej. Zjawisko to wiąże się z cierpieniem psychicznym i depresją, które mogą wymagać odpowiedniej opieki lub leczenia przeciwdepresyjnego.

Podejmować właściwe kroki

Otyłość jest chorobą przewlekłą. Dlatego pacjenci wymagają długotrwałej obserwacji, aby:

- zapobiegają ponownemu przyrostowi masy ciała;

— monitorować ryzyko i leczyć choroby współistniejące (np. cukrzycę typu 2, patologię układu krążenia) (RBP).

Specyficzne elementy leczenia

Dieta

Prowadzenie przez pacjenta dzienniczka żywieniowego pozwala na ocenę diety od strony jakościowej, dzienniczek może także pomóc pacjentowi w głębszym zrozumieniu jego preferencji żywieniowych oraz przekonań na temat jego zachowań, nawyków żywieniowych (strona poznawcza i behawioralna) (RBP).

Zalecenia dietetyczne powinny koncentrować się na zdrowej diecie, konieczności zwiększenia spożycia produktów zbożowych, zbóż, błonnika pokarmowego, a także warzyw i owoców oraz zastępowaniu niskotłuszczowych pokarmów i mięs alternatywnymi produktami spożywczymi zawierającymi tłuszcze (poziom 1, 2 , klasa B).

Odpowiednie odżywianie można osiągnąć na kilka sposobów:

- zmniejszyć zawartość kalorii w jedzeniu i napojach;

- zmniejszyć wielkość porcji;

- Unikaj przekąsek pomiędzy głównymi posiłkami;

- nie pomijaj śniadań i unikaj jedzenia wieczorem;

- zmniejszyć liczbę epizodów obniżonej kontroli i kompulsywnego objadania się (obżarstwo).

Ograniczenie energii (kalorii) powinno być zindywidualizowane i uwzględniać nawyki żywieniowe, aktywność fizyczną, choroby współistniejące i wcześniejsze próby stosowania diety (RBP).

Nie ma przekonujących dowodów na to, że diety o określonych proporcjach makroskładników (niskotłuszczowe, węglowodanowe i wysokobiałkowe itp.) są skuteczniejsze niż klasyczna dieta hipokaloryczna; wyjątkiem są diety niskocukrowe (zawartość węglowodanów pomnożona przez indeks glikemiczny), przepisywane na krótki okres czasu (poziom 2, 3). Przepisując dietę o obniżonej kaloryczności, może być wymagana interwencja dietetyka (dietetyka).
— Wystarczające i odpowiednie jest zmniejszenie zużycia energii (kalorii) o 15–30% w porównaniu ze zwykłym zużyciem energii u osoby o stałej masie ciała. Jednakże otyli pacjenci często zgłaszają niedokładne dane dotyczące spożycia kalorii. Zapotrzebowanie energetyczne różnych osób jest bardzo zróżnicowane i zależy od płci, wieku, BMI i poziomu aktywności fizycznej. Do oceny takich potrzeb można wykorzystać tabele uwzględniające powyższe czynniki. Istnieje prosta zasada obliczania dziennego zapotrzebowania na energię - 25 kcal/kg dla obu płci, chociaż przy tej samej masie ciała uzyskana liczba okazuje się niedoborowa dla mężczyzn. Dieta zalecana w celu odchudzania, uwzględniająca indywidualne cechy pacjenta, zwykle powoduje deficyt energetyczny w wysokości około 600 kcal dziennie (klasa A, B). Zatem dla kobiety otyłej (BMI = 32 kg/m2) prowadzącej siedzący tryb życia szacunkowe dzienne spożycie kalorii wynosi 2100 kcal (8800 kJ), a dieta zakładająca spożycie 1400-1600 kcal (6000- 7000 kJ) jest optymalne. Deficyt 600 kcal skutkuje utratą masy ciała o około 0,5 kg tygodniowo (poziom 2). Diety dostarczające 1200 kcal lub więcej dziennie nazywane są hipokalorycznymi dietami zrównoważonymi (HCBD) lub zrównoważonymi dietami deficytowymi.

—Diety bardzo niskokaloryczne (płynne) (VLD, mniej niż 800 kcal dziennie, 3500 kJ) mogą stanowić część kompleksowego programu leczenia prowadzonego przez specjalistę ds. otyłości lub innego lekarza przeszkolonego w zakresie żywienia i dietetyki (RBP). Należy jednak ograniczyć ich stosowanie do konkretnych przypadków i krótkich okresów czasu. DONK jest niedopuszczalny jako jedyne źródło pożywienia dla dzieci, młodzieży, kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz osób starszych.

— Wartość energetyczna diet niskokalorycznych (LCD) wynosi 800-1200 kcal dziennie. Diety dostarczające 1200 kcal i więcej dziennie zalicza się do niskokalorycznych diet zbilansowanych lub zbilansowanych diet deficytowych.

Diety dostarczające mniej niż 1200 kcal energii dziennie (5000 kJ) mogą prowadzić do niedoborów mikroelementów, co może mieć niekorzystny wpływ na stan odżywienia i wyniki leczenia. Diety zastępujące posiłki (zastępujące jeden lub dwa posiłki DONC) mogą być korzystne w utrzymaniu masy ciała i są zrównoważone pod względem składników odżywczych (Poziom 2).

Podejścia poznawczo-behawioralne

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) obejmuje techniki, których celem jest pomoc pacjentowi w modyfikacji jego podstawowego rozumienia myśli i przekonań dotyczących kontroli masy ciała, otyłości i jej konsekwencji; techniki te koncentrują się również na zachowaniach, które przyczyniają się do skutecznej utraty wagi i jej utrzymania. Terapia poznawczo-behawioralna obejmuje kilka elementów, takich jak samokontrola (zapisywanie spożywanych pokarmów), techniki monitorowania procesu odżywiania, kontrola bodźców, techniki poznawcze i relaksacyjne. Elementy terapii poznawczo-behawioralnej powinny stanowić część codziennego postępowania dietetycznego lub zorganizowanego programu – część specjalistycznej interwencji (klasa B). Interwencje te można realizować poprzez zajęcia grupowe lub biblioterapię (czytanie książek) z wykorzystaniem poradników samopomocy. CBT jest prowadzona nie tylko przez psychologów, ale także przez innych przeszkolonych specjalistów – lekarzy pierwszego kontaktu, dietetyków i psychiatrów (RBP).

Aktywność fizyczna

Oprócz zwiększania wydatku energetycznego i wspomagania utraty wagi, aktywność fizyczna ma inne zalety:

— zmniejsza ilość tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej, zwiększa „suchą” (mięśniowo-kostną) masę ciała (poziom 2);

- może zmniejszać spadek spoczynkowego wydatku energetycznego wywołany utratą masy ciała (poziom 2);

- obniża ciśnienie krwi oraz poprawia tolerancję glukozy, wrażliwość na insulinę i profil lipidowy (poziom 1);

— poprawia sprawność fizyczną (stopień 1);

- sprzyja przestrzeganiu diety i pozytywnie wpływa na długoterminowe rezultaty korekty nadmiernej masy ciała (poziom 2);

— zwiększa satysfakcję z życia i poczucie własnej wartości (poziom 2);

- zmniejsza stany lękowe i depresję (poziom 2).

Celem powinno być również ograniczenie czasu spędzanego w pozycji siedzącej (przy komputerze lub przed telewizorem) i zwiększenie codziennej aktywności (chodzenie i jazda na rowerze zamiast korzystania z samochodu, wchodzenie po schodach zamiast korzystania z windy itp.). Pacjentów należy zachęcać i pomagać w zwiększaniu codziennej aktywności fizycznej (klasa A). Zalecenia dotyczące ćwiczeń powinny uwzględniać możliwości i stan zdrowia pacjenta; Ponadto intensywność ćwiczeń należy zwiększać stopniowo do bezpiecznego poziomu (RBP). Aktualne zalecenia sugerują, że osoby w każdym wieku powinny wykonywać co najmniej 30–60 minut aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności (np. szybki marsz) przez większość dni w tygodniu lub przez wszystkie dni (poziom 2, klasa B).

Wsparcie psychologiczne

Lekarze powinni rozpoznać problemy psychologiczne i psychiatryczne, które mogą wiązać się ze skutecznym leczeniem otyłości (np. depresji). Wsparcie psychologiczne i/lub leczenie stanowią integralną część leczenia, a w niektórych przypadkach (lęki, depresja i stres) może być wskazane skierowanie do specjalisty. Pomocne w tym względzie mogą być grupy samopomocy i wsparcia osób cierpiących na otyłość (RBP).

Leczenie farmakologiczne

— Leczenie farmakologiczne należy rozważyć jako część kompleksowej strategii kontroli choroby (RBP).

— Farmakoterapia pomaga pacjentom przestrzegać zaleceń, zmniejszać ryzyko zdrowotne związane z otyłością i poprawiać jakość życia. Pomaga także zapobiegać rozwojowi chorób towarzyszących otyłości (np. nadciśnienie, cukrzyca typu 2) (poziom 2),

— Leki należy stosować zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i ograniczeniami.

— Skuteczność farmakoterapii należy ocenić po 3 miesiącach terapii. Jeżeli uzyskana zostanie zadowalająca redukcja masy ciała (> 5% u osób bez cukrzycy i > 3% u osób chorych na cukrzycę), leczenie kontynuuje się; w przeciwnym razie (brak odpowiedzi na leczenie) leki odstawia się (RBP).

Kryteria wyboru leków

W przypadku trzech leków (orlistat, sibutramina i rimonabant) zarejestrowanych i zalecanych w leczeniu otyłości w Unii Europejskiej nie ma wystarczających dowodów, na podstawie których można by zalecić konkretny lek dla danego pacjenta. Wszystkie te leki mają umiarkowany i ogólnie podobny wpływ bezwzględny i wywołany placebo na masę ciała (poziom 2). Istnieją jednak pewne różnice w oficjalnie określonych wskazaniach do stosowania tych leków. Obecnie wybór jest w dużej mierze ograniczony przez wykluczenie leków, których stosowanie jest przeciwwskazane (np. zespół złego wchłaniania i kamica żółciowa – w przypadku orlistatu; patologia psychiatryczna, konkurencyjne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy czy innych leków działających ośrodkowo, przeznaczonych do leczenia zaburzenia psychiczne, choroba niedokrwienna serca w wywiadzie, Niewłaściwie kontrolowane nadciśnienie > 145/90 mm Hg – dla sibutraminy, historia leczenia zaburzeń depresyjnych i/lub trwająca terapia przeciwdepresyjna, ciężkie zaburzenia nerek i wątroby – dla rimonabantu) (RBP). Aby uzyskać pełniejsze informacje, przeczytaj instrukcje.

Chirurgia

Pod względem wyników długoterminowych najskuteczniejszą metodą leczenia otyłości olbrzymiej (stopień 2) jest operacja, która korzystnie wpływa na choroby współistniejące i poprawia jakość życia (poziom 2), a ponadto zmniejsza ogólną śmiertelność długoterminową ( poziom 2). Leczenie chirurgiczne należy zalecać osobom w wieku 18-60 lat, których BMI przekracza 40 kg/m2 lub jest równy 35,0-39,9 kg/m2, pod warunkiem obecności współistniejących patologii, których przebieg powinien ulec poprawie po zabiegu (np. np. cukrzyca typu 2 i inne zaburzenia metaboliczne, patologia krążeniowo-oddechowa, ciężkie uszkodzenia stawów i problemy psychiczne związane z otyłością) (klasa 3, 4). W takim przypadku orientacyjne BMI może być aktualne lub wcześniej zarejestrowane. Aby uzasadnić interwencję chirurgiczną, konieczne jest podejście interdyscyplinarne. Pacjentów należy kierować do poradni, które zapewniają kompleksowe podejście do diagnostyki i leczenia oraz są w stanie i chcą zapewnić długoterminową obserwację (stopień 2, 3). Lekarz kierujący musi ściśle współpracować z zespołem interdyscyplinarnym, aby zapewnić pacjentowi odpowiednią opiekę pooperacyjną (RBP).

Technikę laparoskopową należy uznać za metodę z wyboru w chirurgii bariatrycznej (RBP). W każdej sytuacji doświadczenie chirurga bariatrycznego jest kluczem do pomyślnego wyniku. Dlatego też nie zaleca się operacji bariatrycznej lekarzom, którzy nie wykonują jej rutynowo.

Obecnie najczęściej stosowanymi metodami chirurgicznymi są:

- operacje ograniczające przyjmowanie pokarmu (interwencje restrykcyjne), takie jak opasanie żołądka, bajpas proksymalny żołądka i rękawowa resekcja żołądka;

- operacje mające na celu ograniczenie wchłaniania makroskładników (ograniczenie produkcji energii), takie jak przekierowanie żółciowo-trzustkowe;

- operacje łączone, takie jak odprowadzenie przewodu żółciowo-trzustkowego i bajpas dwunastnicy (przełącznik dwunastniczy) lub bajpas dystalny żołądka.

Oczekiwaną średnią utratę masy ciała i wyniki długoterminowe można poprawić dzięki następującym zabiegom: opasanie żołądka, resekcja rękawa, bajpas proksymalny żołądka, przekierowanie przewodu żółciowo-trzustkowego + zamiana dwunastnicy i przekierowanie przewodu żółciowo-trzustkowego. Jednakże złożoność interwencji chirurgicznych oraz potencjalne ryzyko chirurgiczne i długoterminowe związane z żywieniem tych interwencji są również zwiększone, gdy są stosowane w skojarzeniu.

Leczenie alternatywne

Leczenie otyłości jest często nieskuteczne. W rezultacie rozkwitają niekonwencjonalne i niepotwierdzone skuteczne metody leczenia. Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać stosowanie ziół, leków homeopatycznych i suplementów diety w leczeniu otyłości u osób cierpiących na tę patologię. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do stosowania terapii opartych na dowodach naukowych lub takich, które są przynajmniej udowodnione, że są bezpieczne, chociaż nie udowodniono ich skuteczności (RBP).

Stworzenie zespołu specjalistów w leczeniu otyłości

Wspierane są inicjatywy mające na celu tworzenie sieci wsparcia dla pacjentów z otyłością, w skład których wchodzą lekarze pierwszego kontaktu, specjaliści ds. otyłości, dietetycy, fizjoterapeuci i terapeuci behawioralni (psycholodzy lub psychiatrzy) (RBP).
Żaden system opieki zdrowotnej nie jest w stanie zapewnić leczenia wszystkim pacjentom z nadwagą i otyłością, którzy tego potrzebują. Grupy wsparcia, organizacje komercyjne i świeckie, książki i inne produkty multimedialne są przydatne w zapewnianiu opieki i wsparcia pacjentom z otyłością; podawane przez nie informacje powinny być spójne z zasadami określonymi w niniejszych Zaleceniach (RBP).

wnioski

1. Lekarze powinni uważać otyłość za chorobę i pomagać otyłym pacjentom przepisując odpowiednie leczenie.

2. Leczenie powinno opierać się na wysokiej jakości opiece klinicznej i obejmować interwencje oparte na dowodach naukowych.

3. Lecząc otyłość należy skupić się na realistycznych celach i pamiętać, że utrzymanie masy ciała to proces trwający całe życie.

Aplikacja

Dane zawarte w tym przewodniku pochodzą z systematycznych badań ujętych na liście referencyjnej. System punktacji opiera się na Szkockiej Międzyuczelnianej Sieci Wytycznych Klinicznych, ale został uproszczony poprzez połączenie podkategorii każdego poziomu w jedno kryterium (Tabela 3).

Tłumaczenie K. Kremetsa

Bibliografia

1. WHO: Otyłość: zapobieganie i zarządzanie globalną epidemią. Sprawozdanie z konsultacji WHO. - Genewa, Seria raportów technicznych WHO 2000. - 894 s.
2. James W.P. Epidemiologia otyłości: skala problemu // J. Staż. Med. - 2008; 263: 336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac ​​J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Proste oszacowanie śmiertelności związanej z nadwagą w Unii Europejskiej // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003; 57: 201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (red.). Wyzwanie związane z otyłością w regionie europejskim WHO i strategie reagowania: podsumowanie. Kopenhaga, Biuro Regionalne WHO dla Europy, 2007.
5. Szkocka Sieć Wytycznych Międzyuczelnianych: Otyłość w Szkocji. Integracja profilaktyki z kontrolą wagi. Krajowe wytyczne kliniczne zalecane do stosowania w Szkocji. - Edynburg, Szkocka Sieć Wytycznych Międzyuczelnianych, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Kliniczne wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia otyłości w Republice Czeskiej // Sborn. Lek. - 1998; 99: 235-250.
7. Royal College of Physicians: Postępowanie kliniczne u pacjentów z nadwagą i otyłością, ze szczególnym uwzględnieniem stosowania leków. - Londyn: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland. — Kolonia: Hauser, 1998.
9. Consensus sur ledratainment de l’obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (uzupełnienie 114): 21S-36S. Poprawiona wersja 2006 do pobrania na stronie www.asemo.ch.
10. Hiszpańskie Towarzystwo Badań nad Otyłością (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Konsensus SEEDO’2000 w sprawie oceny nadwagi i otyłości oraz ustalenia kryteriów interwencji terapeutycznej. — Barcelona: Hiszpańskie Towarzystwo Badań nad Otyłością (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (red.). Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku otyłości i nadwagi u dorosłych. — Kluż-Napoka: Rumuńskie Stowarzyszenie Badań nad Otyłością, 2001.
12. Holenderskie Stowarzyszenie Badań nad Otyłością: Wytyczne dla lekarzy pierwszego kontaktu dotyczące leczenia otyłości: podejście stopniowe. — Amsterdam: Holenderskie Stowarzyszenie Badań nad Otyłością, 2001.
13. Muls E. (red.). Otyłość - Le konsensus du BASO (Belgijskie Towarzystwo Badań nad Otyłością) // Un Guide pratique pour revaluation et le TRACEement de l’exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d’Etudes et de Recherches sur l’Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l’Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNDLF): Zalecenia dotyczące diagnostyki, zapobiegania i leczenia otyłości // Diabetes Metab. - 2002; 28: 146-50.
15. Komitet Królewskiego Kolegium Lekarskiego w Londynie: Leki przeciw otyłości: wytyczne dotyczące odpowiedniego przepisywania leków i postępowania. Raport Komitetu Żywienia Royal College of Physicians w Londynie. - Londyn: RCP, 2003.
16. Rada Zdrowia Holandii: Nadwaga i otyłość. Haga, Rada Zdrowia Holandii, 2003, Sprawozdanie 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Zalecenia dotyczące chirurgii otyłości // Obes. Surg. - 2005; 15: 1476-80.
18. Wytyczne kliniczne NICE CG43: Otyłość: zapobieganie, identyfikacja, ocena i leczenie nadwagi i otyłości u dorosłych i dzieci. Grudzień 2006. www.nice.org.uk/guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. Instytut Jakości Opieki Zdrowotnej CBO: Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia otyłości u dorosłych i dzieci. — Utrecht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Interdyscyplinarne wytyczne europejskie dotyczące chirurgii ciężkiej otyłości // Fakty dotyczące otyłości. - 2008; 1:52-58.
21. Streszczenie wytycznych klinicznych dotyczących identyfikacji, oceny i leczenia nadwagi i otyłości u dorosłych // Arch. Stażysta. Med. - 1998; 158: 1855-1867.
22. Narodowy Instytut Zdrowia (NIH), Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi (NHLBI): Praktyczny przewodnik: identyfikacja, ocena i leczenie nadwagi i otyłości u dorosłych. Bethesda, Narodowy Instytut Zdrowia, 2000; Publikacja NIH 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., w imieniu członków Panelu Ekspertów Obesity Canada Clinical Practice Guidelines. Wytyczne kanadyjskiej praktyki klinicznej z 2006 r. dotyczące postępowania i zapobiegania otyłości u dorosłych i dzieci. Streszczenie wykonawcze // CAMJ. - 2007; 176 (suplement 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J.M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J.A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. Chirurgia otyłości: oparte na dowodach wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgii Endoskopowej (EAES) // Surg. Endosc. - 2005; 19:200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: Obwód talii i czynniki ryzyka związane z otyłością wśród osób rasy białej w trzecim badaniu National Health and Nutrition Examination Survey: progi działania klinicznego // Am . J. Clin. Nutr. - 2002; 76: 743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Wskaźnik masy ciała i obwód talii niezależnie przyczyniają się do przewidywania ilości tłuszczu pozabrzusznego, podskórnego w jamie brzusznej i tłuszczu trzewnego // Am. J. Clin. Nutr. - 2002; 75: 683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Podręcznik referencyjny standaryzacji antropometrycznej. — Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. Zespół metaboliczny – nowa światowa definicja // Lancet. - 2005; 366: 1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Otyłość // N. Engl. J. Med. - 2002; 21; 346:591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Otyłość // Lancet. - 2005; 366: 1197-209.
31. Farooqi S., O’Rahilly S. Genetyka otyłości u ludzi // Endocr. Obrót silnika. - 2006; 27: 710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Stres, otyłość wisceralna i powikłania metaboliczne // Ann. N. Y. Acad. Nauka. - 2006; 1083:77-110.
33. Ailhaud G. Tkanka tłuszczowa jako narząd wydzielniczy: od adipogenezy do zespołu metabolicznego // C. R. Biol. - 2006; 329:570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocytokiny: mediatory łączące tkankę tłuszczową, stany zapalne i odporność // Nat. Obrót silnika. Immunol. - 2006; 6:772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitzmann M.F. Nadwaga, otyłość i śmiertelność w dużej prospektywnej kohorcie osób w wieku od 50 do 71 lat // N. Engl. J. Med. - 2006; 355: 763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Specyficzna dla przyczyny nadmierna śmierć związana z niedowagą, nadwagą i otyłością // JAMA. - 2007; 298: 2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Wskaźnik masy ciała i częstość występowania raka: przegląd systematyczny i metaanaliza prospektywnych badań obserwacyjnych // Lancet. - 2008; 371:569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Sprawność fizyczna i otyłość jako czynniki predykcyjne śmiertelności ze wszystkich przyczyn oraz z powodu chorób układu krążenia u mężczyzn i kobiet w badaniu Lipid Research Clinics Study // Am. J. Epidemiol. - 2002; 156:832-841.
39. Roberts RE, Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Potencjalny związek między otyłością a depresją: dowody z badania hrabstwa Alameda // Int. J. Obesa. Dotyczy. Metab. Niezgoda. - 2003; 27: 514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. Zaburzenia objadania się, poczucie własnej skuteczności w kontroli wagi i depresja u mężczyzn i kobiet z nadwagą // Int. J. Obesa. Dotyczy. Metab. Niezgoda. - 2004; 28: 418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Przyrost masy ciała jako niekorzystny efekt niektórych powszechnie przepisywanych leków: przegląd systematyczny // Q. J. Med. - 2007; 100: 395-404.
42. Malone M. Leki związane z przyrostem masy ciała // Ann. Farmakot. - 2005; 39: 2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Wpływ ilości ćwiczeń na masę ciała, skład ciała i wskaźniki otyłości centralnej: STRRIDE — randomizowane badanie kontrolowane // Arch. Stażysta. Med. - 2004; 164: 31-9.
44. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych i Północnoamerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Otyłością: Konferencja na rzecz rozwoju konsensusu w sprawie leków przeciwpsychotycznych oraz Oświadczenie dotyczące otyłości i cukrzycy // Diabetes Care. - 2004; 27: 596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J. , Pichard C. Analiza impedancji bioelektrycznej - część II: zastosowanie w praktyce klinicznej // Clin. Nutr. - 2004; 23: 1430-1453.
46. ​​​​Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Ustalanie składu ciała w otyłości // J. Endocrinol. Inwestować. - 2002; 25: 884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Grupa Badawcza Programu Zapobiegania Cukrzycy: Zmniejszenie częstości występowania cukrzycy typu 2 poprzez zmianę stylu życia lub metforminę // N. Engl. J. Med. - 2002; 346: 393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo N.C., Peltonen M., Tuomilehto J. Europejska perspektywa zapobiegania cukrzycy typu 2: cukrzyca w Europie — profilaktyka poprzez styl życia, aktywność fizyczną i odżywianie Interwencja (DE-PLAN) // Projekt. Do potęgi. Clin. Endokrynol. Cukrzyca. - 2008; 116: 167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Sposoby leczenia otyłości: Co pasuje dla kogo? // Cukrzyca. Opieka. - 2008; 31 (dodatek 2): ​​S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Ocena i leczenie otyłości i chorób współistniejących // Dis. Zarządzaj. - 2007; 1: 252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; Amerykańskie Stowarzyszenie Kardiologiczne; Komitet ds. Otyłości Rady ds. Żywienia, Aktywności Fizycznej i Metabolizmu: Otyłość i choroby sercowo-naczyniowe: patofizjologia, ocena i skutki utraty wagi: aktualizacja Oświadczenia naukowego American Heart Association z 1997 r. na temat otyłości i chorób serca wydanego przez Komitet ds. otyłości Rada ds. Żywienia, Aktywności Fizycznej i Metabolizmu // Krążenie. - 2006; 113:898-918.
52. WHO: Otyłość: zapobieganie i zarządzanie globalną epidemią. Sprawozdanie z konsultacji WHO w sprawie otyłości, Genewa, 3-5 czerwca 1997. WHO/NUT/NCD/ 98.1, 1-276. 1998. Typ ref.: Raport.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. i in. Jakie są długoterminowe korzyści stosowania diet redukcyjnych u dorosłych? Systematyczny przegląd randomizowanych, kontrolowanych badań // J. Hum. Nutr. Dieta. - 2004; 17: 317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Częstość występowania zmian masy ciała i jej związek ze wskaźnikami zdrowia w Finlandii // Obes. Rozdzielczość - 2005; 13: 333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. Grupa badawcza QUOVADIS: Zmiana masy ciała u osób otyłych poszukujących leczenia: dane z QUOVADIS studia // Międzyn. J. Obesa. Dotyczy. Metab. Niezgoda. - 2004; 28: 1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. i in. Długoterminowe utrzymanie utraty wagi: metaanaliza badań amerykańskich // Am. J. Clin. Nutr. - 2001; 74: 579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Metaanaliza: wpływ poradnictwa dietetycznego na utratę wagi // Ann. Stażysta. Med. - 2007; 147: 41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. i in. Rola diet niskotłuszczowych w kontroli masy ciała: metaanaliza badań nad interwencją dietetyczną ad libitum // Int. J. Obesa. Dotyczy. Metab. Niezgoda. - 2000; 24: 1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Porady dotyczące diet niskotłuszczowych w leczeniu otyłości // Cochrane Database Syst. Obrót silnika. - 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. i in. Wpływ diety niskowęglowodanowej i niskotłuszczowej na utratę masy ciała i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych badań // Arch. Stażysta. Med. - 2006; 166: 285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Diety o niskim indeksie glikemicznym lub niskim ładunku glikemicznym w leczeniu nadwagi i otyłości // Cochrane Database Syst. Obrót silnika. - 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. i in. Porównanie 4 diet o różnym ładunku glikemicznym wpływających na utratę masy ciała i zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego u młodych dorosłych z nadwagą i otyłością: randomizowane badanie kontrolowane // Arch. Stażysta. Med. - 2006; 166: 1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Odpowiedź glikemiczna i zdrowie - przegląd systematyczny i metaanaliza: relacje między właściwościami glikemicznymi diety a wynikami zdrowotnymi // Am. J. Clin. Nutr. - 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Długoterminowa skuteczność dietetycznego leczenia otyłości: systematyczny przegląd badań opublikowanych w latach 1931–1999 // Obes. Obrót silnika. - 2000; 1: 113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. i in. Zarządzanie wagą za pomocą strategii zastępowania posiłków: analiza meta i analiza zbiorcza z sześciu badań // Int. J. Obesa. Dotyczy. Metab. Niezgoda. - 2003; 27: 537-49.
66. Greenwald A. Aktualne żywieniowe metody leczenia otyłości // Adv. Psychosom. Med. - 2006; 27: 24-41.
67. Sharma M. Interwencje behawioralne w zapobieganiu i leczeniu otyłości u dorosłych // Obes. Obrót silnika. - 2007; 8:441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. Wpływ aktywności fizycznej na tłuszcz brzuszny: systematyczny przegląd literatury // Obes. Obrót silnika. - 2006; 7: 183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. Ćwiczenia bez utraty wagi to skuteczna strategia redukcji otyłości u osób otyłych z cukrzycą typu 2 i bez niej // J. Aplikacja Fizjol. - 2005; 99: 1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl A.M., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Ćwiczenia wywołane redukcją otyłości i insulinooporności u kobiet : randomizowane, kontrolowane badanie // Obes. Rozdzielczość - 2004; 12: 789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Uwagi dotyczące aktywności fizycznej w leczeniu i zapobieganiu otyłości // Popr. J. Clin. Nutr. - 2005; 82 (dodatek 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Ćwiczenia w leczeniu otyłości // Endokrynol. Metab. Clin. Północ. Jestem. - 2003; 32: 967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Wpływ czasu trwania i intensywności ćwiczeń na utratę wagi u kobiet z nadwagą prowadzących siedzący tryb życia: badanie randomizowane // JAMA. - 2003; 290: 1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. Otyłość ogólna i wisceralna u czarno-białych nastolatków oraz ich związek ze zgłaszaną aktywnością fizyczną i dietą // Int. J. Obesa. - 2007; 31: 622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. How czy duża aktywność fizyczna wystarczy, aby zapobiec niezdrowemu przyrostowi masy ciała? Wynik pierwszej konferencji giełdowej IASO i oświadczenie konsensusowe // Obes. Obrót silnika. - 2003; 4:101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Farmakologiczne metody leczenia otyłości: orlistat, sibutramina i rimonabant // Lancet. - 2007; 369: 71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Farmakoterapia w odchudzaniu u dorosłych z cukrzycą typu 2 // Cochrane Database Syst Rev. - 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical w badaniu zapobiegania cukrzycy u otyłych osób (XENDOS): randomizowane badanie orlistatu jako dodatku do zmian stylu życia w zapobieganiu cukrzycy typu 2 u otyłych pacjentów // Opieka nad cukrzycą. - 2004; 27: 155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Skuteczność i bezpieczeństwo leku odchudzającego rimonabant: metaanaliza randomizowanych badań // Lancet. - 2007; 370:1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Wpływ sibutraminy na utrzymanie masy ciała po utracie wagi: randomizowane badanie. Grupa badawcza STORM. Próba sibutraminy w zmniejszaniu i utrzymywaniu otyłości // Lancet. - 2000; 356:2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant na nadwagę lub otyłość. System baz danych Cochrane Obrót silnika. - 2006; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. i in. Systematyczny przegląd skuteczności klinicznej i opłacalności orlistatu w leczeniu otyłości. Raport zlecony przez program NHS R and D HTA na zlecenie Narodowego Instytutu Doskonałości Klinicznej (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. i in. Systematyczny przegląd skuteczności klinicznej i opłacalności sibutraminy w leczeniu otyłości. Raport zlecony przez program NHS R and D HTA na zlecenie Narodowego Instytutu Doskonałości Klinicznej (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Układ endokannabinoidowy jako cel w leczeniu otyłości trzewnej i zespołu metabolicznego // Ann. N. Y. Acad. Nauka. - 2006; 1083:270-305.
85. Ridley N. Panel ekspertów w sprawie raportu wykonawczego dotyczącego operacji odchudzającej // Obes. Surg. - 2005; 13:206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Porównawcze skutki chirurgii bariatrycznej na masę ciała i cukrzycę typu 2 // Obes. Surg. - 2007; 9:1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Metaanaliza: chirurgiczne leczenie otyłości // Ann. Stażysta. Med. - 2005; 142: 547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -son A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lon-roth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. Badanie szwedzkich osób otyłych: Wpływ chirurgii bariatrycznej na śmiertelność wśród szwedzkich osób otyłych // N. Engl. J. Med. - 2007; 357: 741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Szwedzkie osoby otyłe Badanie Grupy Naukowej: Styl życia, cukrzyca i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego 10 lat po operacji bariatrycznej // N. Engl. J. Med. - 2004; 351:2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Śmiertelność długoterminowa po operacji bajpasu żołądka // N. Engl. J. Med. - 2007; 357: 753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoskopowa regulowana opaska żołądka w porównaniu z otwartą pionową gastroplastyką opaskową: prospektywne, randomizowane badanie // Obes. Surg. - 2005; 15:1292-8.

Rodzaje masy ciała		Ryzyko chorób współistniejących
Niedowaga		Istnieje ryzyko innych chorób
Normalna masa ciała
Nadmierna masa ciała (przed otyłością)		Umiarkowany
Otyłość I stopnia		Podniesiony
Otyłość II stopnia
Otyłość III stopnia		Bardzo wysoki

Wskaźnikiem ryzyka klinicznego powikłań metabolicznych otyłości jest także obwód talii (WC) (tab. 13).

Tabela 13.

Obwód talii a ryzyko powikłań metabolicznych (WHO, 1997)

Zwiększone ryzyko	Wysokie ryzyko
Mężczyźni
Kobiety

Udowodniono, że przy WC wynoszącym 100 cm i więcej zwykle rozwija się zespół metaboliczny, a ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 znacznie wzrasta.

Wyniszczenie

Wyniszczenie(grecka kacheksja – zły stan, bolesność) – bolesny stan związany z niedostateczną podażą składników odżywczych do organizmu lub upośledzonym wchłanianiem. Pojęcie „kacheksja” jest często kojarzone z pojęciem „wyczerpania”, chociaż w bardzo rzadkich przypadkach kacheksja może wystąpić bez wyczerpania.

Kacheksję obserwuje się w różnych chorobach przewlekłych, przewlekłych zatruciach, niedożywieniu i towarzyszy jej nagła utrata masy ciała, zaburzenie homeostazy, zaburzenia objętości, osłabienie fizyczne i objawy ogólnego osłabienia. Zmniejsza się masa narządów wewnętrznych (splanchnomicria), obserwuje się w nich zmiany dystroficzne i zanikowe oraz złogi lipofuscyny. Tłuszcz w nasierdziu, tkance zaotrzewnowej i krocza zanika i ulega surowiczemu zanikowi. W niektórych przypadkach obserwuje się rozsiane odwapnienie kości, któremu towarzyszy ból, objawy osteoporozy, a w ciężkich przypadkach rozwój osteomalacji.

Etiologia kacheksji. W zależności od aspektów etiologicznych można wyróżnić dwie grupy: kacheksję związaną z przyczynami egzogennymi oraz kacheksję pochodzenia endogennego.

Najczęstsze powody kacheksja egzogenna Czy:

1. niedożywienie pod względem ilościowym i jakościowym, chroniczne niedożywienie, głód;

2. przewlekłe zatrucie arsenem, ołowiem, rtęcią, fluorem;

3. awitaminoza (beri-beri, sprue, pelagra, krzywica), a także tzw. kacheksja popromienna, która rozwija się w przewlekłej fazie choroby popromiennej.

Kacheksja pochodzenia endogennego rozwija się, gdy:

2) w przypadku niektórych chorób przewodu pokarmowego (skurcz i zwężenie przełyku, zwężenie odźwiernika o różnej etiologii, marskość wątroby, choroby trzustki);

3) w przypadku nowotworów złośliwych (kacheksja nowotworowa);

4) gdy guz jest zlokalizowany w przełyku, żołądku, jelitach, wątrobie, trzustce, występują także zaburzenia odżywiania, zbliżające się do kacheksji pochodzenia żywieniowego. Rozwój tego typu kacheksji ułatwia zatrucie produktami przemiany materii i rozpad nowotworu, a także, zdaniem niektórych autorów, dodanie wtórnej infekcji w obszarze rozpadu nowotworu. Jednak najwyraźniej główną rolę w rozwoju kacheksji w nowotworach należy do niespecyficznego ogólnoustrojowego działania nowotworu, co szczegółowo prześledził V.S. Szept. Odkrył, że guz jest pułapką glukozową. Jej stały i nieodwracalny zanik z organizmu prowadzi do stanu hipoglikemii, którą organizm musi kompensować poprzez glukoneogenezę kosztem związków niewęglowodanowych, w tym aminokwasów, co prowadzi do utraty azotu. Ten ostatni jest również wykorzystywany przez organizm do budowy samego guza. Te nieodzyskane straty prowadzą do poważnych zaburzeń homeostazy i metabolizmu wraz z rozwojem zmian dystroficznych i zanikowych;

5) do kacheksji pochodzenia endogennego zalicza się także wyczerpanie rany lub kacheksję ranną u osób z długotrwałymi ropiejącymi rozległymi ranami tkanek miękkich i kości. Rozwój tej kacheksji wiąże się z resorpcją niesterylnych produktów rozpadu tkanek i masową utratą białka wraz z wydzieliną z rany. Zubożenie ropno-resorpcyjne jest nieodłącznie związane nie tylko z procesem rany urazowej, ale także z innymi procesami ropnymi z utratą białka i wchłanianiem produktów rozpadu, na przykład w przewlekłym ropniaku opłucnej;

6) kacheksję można zaobserwować także w ciężkich chorobach serca – kacheksja sercowa u pacjentów z niewyrównaną wadą serca i marskością wątroby, z dekompensacją układu sercowo-naczyniowego po zawale mięśnia sercowego;

7) u pacjentów po udarach mózgu często rozwija się kacheksja;

8) z powodu dysfunkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego (niewydolność jedno- lub wielogruczołowa) lub uszkodzenia okolicy międzymózgowia, np. kacheksja przysadkowa, marantowa postać choroby Gravesa-Basedowa, kacheksja z obrzękiem śluzowym, w tym pooperacyjnym (Kachexiathyreopriva), chorobą Addisona; w ciężkich przypadkach cukrzycy; ze zmianami neuroendokrynnymi wielogruczołowymi.

Globalne wytyczne WGO dotyczące otyłości

Doradca:

• Elisabeth Mathus-Vliegen (Holandia)

Eksperci:

• Pedro Kaufmann (Urugwaj)
• Eve Roberts (Kanada)
• Gabriele Riccardi (Włochy)

1. Otyłość: koncepcja
2. Obraz na całym świecie
3. Otyłość i ryzyko chorób
4. Ocena pacjentów otyłych
5. Leczenie: podejście do stylu życia
6. Farmakoterapia
7. Inne opcje leczenia
8. Leczenie: operacja
9. Leczenie: schematy i podsumowanie
10. Kaskady

1. Otyłość: koncepcja

Wprowadzenie i podsumowanie

• Otyłość jest coraz powszechniejszym problemem na całym świecie, we wszystkich grupach wiekowych.
• Otyłość jest przyczyną (i często stanem poprzedzającym) różnych chorób przewlekłych.
• Brak otyłości może pomóc uniknąć rozwoju różnych chorób przewlekłych; Zapobieganie otyłości jest lepszą metodą niż próba jej kontrolowania. Jako społeczeństwo musimy spróbować zająć się kwestią zapobiegania otyłości u dzieci i dorosłych.
• Otyłość należy leczyć, aby zapobiec rozwojowi chorób z nią związanych, a w przypadku ich wystąpienia należy opracować lepsze techniki leczenia.
• Nie można ignorować społecznych i psychologicznych aspektów otyłości, szczególnie w odniesieniu do zapobiegania otyłości u dzieci. Jest to również bardzo ważne w przypadku otyłych dorosłych (wraz z koniecznością zapobiegania dyskryminacji, napiętnowaniu, wyśmiewaniu i brakowi siły woli).
• Konieczne są badania z zakresu epidemiologii, mechanizmów fizjologicznych kontrolujących masę ciała i patofizjologii otyłości. Strategie leczenia mogą również prowadzić do postępów w leczeniu otyłości na całym świecie.

Kilka pytań i kluczowych punktów w postępowaniu z pacjentem

Kilka pytań

Otyłość jest głównym problemem zdrowotnym zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Często wiąże się to z poważnymi chorobami współistniejącymi. Otyłość ma znaczący wpływ na budżet państwa na opiekę zdrowotną i ma skutki uboczne dla oczekiwanej jakości życia.

Chociaż utrata masy ciała (tj. ustąpienie otyłości) jest ważnym punktem końcowym leczenia, dla indywidualnego pacjenta ważniejsze są cele pośrednie, takie jak leczenie chorób współistniejących, takich jak insulinooporność, zmniejszenie liczby bezdechów sennych, zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia krwi lub zwiększenie Mobilność. W większości przypadków znaczna utrata masy ciała łączy się z ulgą lub lepszą kontrolą chorób współistniejących.

Jaki jest długoterminowy skutek zmian stylu życia, diety, operacji lub ich kombinacji? Jak powinniśmy postępować z czynnikami kulturowymi?

Kiedy leczenie można uznać za nieskuteczne i kiedy (przy jakim wskaźniku masy ciała) należy zastosować inne metody terapii? Czy należy rozważyć operację u pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) pomiędzy 30 a 35? Większość wytycznych dotyczących praktyki wskazuje, że nie ma potrzeby operacji, jeśli BMI jest takie<35.

• Obturacyjny bezdech senny: pulsoksymetria nocna lub standardowe badanie snu
• Funkcje serca

Rentgen klatki piersiowej

Elektrokardiografia

Dodatkowe badania diagnostyczne

• Ocena układu krążenia
• Test przesiewowy w kierunku raka
• Badanie przesiewowe w kierunku przyczyn wtórnych:

zespół Cushinga

Niedoczynność tarczycy

Choroba podwzgórza

5. Leczenie: podejście do stylu życia

Diety

W niedawnej metaanalizie podsumowano obecne trendy (tabela 7).

Tabela 7. Metaanaliza diet mających na celu utrzymanie utraty masy ciała: 29 badań z minimum 2-letnim okresem obserwacji

	Obserwacja dynamiczna (lata)	Badania (liczba)	Utrata masy ciała (kg)	PSV (kg)	PSV (%)	Redukcja wagi (%)

GBD – hipoenergetyczna dieta zbilansowana, VCDC – dieta bardzo niskokaloryczna, PSV – utrzymanie utraty wagi

Źródło: Anderson i wsp., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.

Długoterminowe stosowanie diet wymaga dalszych badań; Aktualnie dostępne dane przedstawiono w tabeli 8.

Tabela 8. Długoterminowa skuteczność diet w 17 badaniach z udziałem 3030 pacjentów z co najmniej 3-letnią obserwacją i mniej niż 50% pacjentów rezygnuje z badania. Średni czas obserwacji wynosił 5 lat (zakres 3–14 lat) u 2131 pacjentów (70%), przy czym całkowita utrata masy ciała została utrzymana lub maksymalna redukcja o 9–11 kg w stosunku do początkowej utraty

		Granice
Pierwotna utrata masy ciała (średnia)
Skuteczne utrzymanie wagi
Efekt leczenia pierwotnego Dieta + terapia grupowa
Tylko dieta
Dieta + terapia behawioralna
Wpływ poziomu energii w diecie podstawowej ONKD (300–600 kcal)
Dieta standardowa (800–1800 kcal)
Wpływ intensywności obserwacji Aktywne podejście
Podejście pasywne
ONCD + terapia behawioralna + aktywna obserwacja

ONKD – dieta bardzo niskokaloryczna

Źródło: Ayyard i Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.

Minimalne zapotrzebowanie energetyczne dla pacjenta o normalnej wadze leżącego w łóżku wynosi około 0,8 kcal/min (1150 kcal/dzień).

• Wspomaga temperaturę ciała, pracę serca i innych narządów oraz naprawę tkanek
• Wysoki poziom aktywności fizycznej może zwiększyć zapotrzebowanie na energię od 4 do 8 razy
• Ogólnie rzecz biorąc, normalna osoba dorosła musi spożywać około 22 – 25 kcal/kg składników odżywczych, aby utrzymać 1 kg masy ciała.

Aby schudnąć, zużycie energii musi być mniejsze niż jej wydatek.

• Przewidywana utrata masy ciała: 0,5 - 1,0 kg tygodniowo, w oparciu o deficyt kalorii 500 - 1000 kcal/dzień bez zmiany aktywności fizycznej
• Generalnie nie zaleca się stosowania diet zawierających mniej niż 800 kcal/dzień

Diety o obniżonej kaloryczności obejmują:

• Bardzo niska (mniej niż 800 kcal/dzień)

Stosowany tylko wtedy, gdy konieczna jest nagła utrata wagi

Wymagany nadzór medyczny

• Niska (800 – 1500 kcal/dzień)
• Umiarkowane (około 500 kcal mniej niż w zwykłej codziennej diecie)
• Zmniejszenie spożycia energii można osiągnąć albo poprzez zmniejszenie apetytu, albo zmniejszenie gęstości energetycznej pożywienia, co również prowadzi do zmniejszenia masy ciała. Jednakże potrzebne są bardziej kontrolowane badania interwencyjne, aby określić długoterminowy wpływ tej techniki na masę ciała.

Dieta o niskiej zawartości tłuszczu

Stosowanie takiej diety nadal budzi kontrowersje, chociaż dowody epidemiologiczne i środowiskowe sugerują związek pomiędzy zmniejszonym spożyciem tłuszczu a stabilizacją lub redukcją masy ciała.

• Dieta o niskiej zawartości tłuszczu:<30% общей калорийности исходит от жиров
• Dieta bardzo niskotłuszczowa: redukcja tłuszczu<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.

Dieta niskowęglowodanowa

Dieta ta wykazuje lepsze rezultaty po 6 miesiącach niż dieta niskotłuszczowa, jednak po 12 miesiącach różnice nie są już zauważalne.

• <60 г углеводов в сутки.
• Wiele diet (takich jak Atkins i South Beach) zaczyna się od<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.

Dieta bogata w błonnik (rośliny strączkowe, warzywa, białe pieczywo)

Dieta o niskim indeksie glikemicznym (LGI) lub diecie o niskim ładunku glikemicznym

Zmniejszenie ładunku glikemicznego poprzez dietę może być skuteczną metodą utraty wagi.

• Dieta NGI poprawia profil lipidowy i można ją łatwo włączyć do stylu życia pacjenta.
• Badania wykazały, że stosując dietę NHI można znacznie zmniejszyć masę ciała, całkowitą masę tkanki tłuszczowej, BMI, cholesterol całkowity i cholesterol LDL.
• Z niedawnego systematycznego przeglądu Cochrane wynika, że ​​osoby ze zwiększoną masą ciała i otyłością skuteczniej redukują swoją wagę stosując dietę NGI niż stosując dietę o wysokim indeksie glikemicznym lub inną dietę. Dieta ta poprawia również profil ryzyka chorób układu krążenia.
• Konieczne są dalsze badania, aby określić długoterminowe skutki i poprawić jakość życia pacjentów.

Wysoko-tłuszczowa dieta

W randomizowanych badaniach wykazano, że zastąpienie węglowodanów białkiem w diecie o obniżonej kaloryczności powoduje zmniejszenie masy ciała.

• Diety wysokobiałkowe charakteryzują się dużą zawartością tłuszczu
• Uzasadnieniem diety jest to, że białko może zwiększać uczucie sytości, zwiększać termogenezę związaną z pożywieniem, utrzymywać masę ciała i zmniejszać efektywność energetyczną.

Specyficzne diety komercyjne

W randomizowanych badaniach diety te wykazały podobną utratę tłuszczu i masy ciała, podobne obniżenie ciśnienia krwi i niewielką różnicę w ich wpływie na cholesterol całkowity i glukozę na czczo.

• dieta śródziemnomorska (owoce i warzywa, oliwa z oliwek, orzechy, czerwone wino, bardzo małe ilości surowego mięsa, ryb)
• Dieta Atkinsa (ograniczenie węglowodanów)
• Strefa (40% węglowodanów, 30% tłuszczu, 30% białka)
• Weight Watchers lub inne podobne programy (ograniczenie kalorii)
• Dieta Ornish (10% limit tłuszczu)
• Dieta Rosemary Conley

Potencjalne dodatki do skutecznej terapii żywieniowej

• Stosowanie zastępujące posiłek zwiększa utratę wagi w randomizowanych badaniach
• Zaangażowanie dietetyków – pomaga w redukcji masy ciała w warunkach ambulatoryjnych
• Śniadanie
• Dodatkowe włókno
• Aktywność fizyczna jest zalecana jako sposób na utratę wagi, szczególnie w połączeniu ze zmianami w diecie
• Połączenie zwiększonej aktywności fizycznej z ograniczeniem kalorii skutkuje większą utratą masy ciała i zmianami w konfiguracji ciała (tłuszcz w porównaniu do mięśni) niż sama dieta lub sama aktywność fizyczna.
• Aktywność fizyczna wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem chorób układu krążenia, nawet jeśli nie następuje utrata masy ciała

Redukuje tkankę tłuszczową na brzuchu i wpływa na insulinooporność

Zwiększa poziom HDL w osoczu, obniża poziom trójglicerydów i ciśnienie krwi

Ćwiczenia oporowe mogą zmienić kształt ciała

Dorośli powinni ustalić długoterminowy cel wynoszący co najmniej 30 minut umiarkowanej aktywności fizycznej dziennie.

Aktywność fizyczna jest predyktorem utrzymania masy ciała.

Zmiany w zachowaniu i porady ekspertów

Terapia behawioralna (Tabela 9) może skutkować utratą 8–10% masy ciała w ciągu 6 miesięcy.

Tabela 9. Terapia behawioralna: wyniki badań opublikowanych w latach 1990 – 2000.

RCT – randomizowane badania kontrolowane, USPSTF – grupa zadaniowa ds. usług prewencyjnych Stanów Zjednoczonych

Źródła: Wing RR, „Behawioralne podejścia do leczenia otyłości”, w: Bray GA, Bouchard C, James WPT, redaktorzy, Handbook of otyłości, wyd. 2. (Nowy Jork: Dekker, 1998), s. 855–74; McTigue i wsp., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Chirurgia otyłości i chorób pokrewnych 2005;1:120–2.

• Interwencje psychologiczne, zwłaszcza strategie behawioralne i behawioralno-poznawcze, wspomagają utratę wagi
• Najbardziej korzystne w połączeniu z dietą i ćwiczeniami
• Długoterminowe programy konserwacyjne mogą zapewnić trwałe zmiany w zachowaniu, które pomogą w przybieraniu na wadze
• Podejścia psychoterapeutyczne – takie jak terapia relaksacyjna czy hipnoterapia – nie wykazały pozytywnych efektów

Terapia behawioralna prowadzona jest głównie indywidualnie lub w małych grupach, raz w tygodniu przez 6 miesięcy. Jego kluczowe cechy:

• Wyznaczanie celów i wskazówki dietetyczne
• Samokontrola – poprzez wypełniany przez pacjenta dzienniczek posiłków
• Kontrola bodźców
• Restrukturyzacja poznawcza – uważność jedzenia i nawyków żywieniowych
• Zapobieganie nawrotom

6. Farmakoterapia

Wstęp

Ogólnie rzecz biorąc, leki odgrywają jedynie ograniczoną rolę w leczeniu otyłości. Leki przeznaczone do tego celu mają ograniczoną ilość i skuteczność (tab. 10). Jednakże leki odchudzające mogą pomóc pacjentom zaakceptować zmiany stylu życia i mogą prowadzić do klinicznie istotnego i skutecznego zmniejszenia objawów, czynników ryzyka i jakości życia. Aby wybrać odpowiedni lek, lekarz musi zrozumieć korzyści i ryzyko związane ze stosowaniem tych leków.

Badania nad działaniem leków obejmują na ogół krótki okres czasu. Nie opublikowano danych dotyczących długoterminowej skuteczności. Większość badań obejmuje okres 1–2 lat. Po tym czasie odstawiono wszystkie leki, a ponieważ otyłość jest chorobą nieuleczalną, powróciła podobnie jak cukrzyca po zaprzestaniu insulinoterapii.

W randomizowanych badaniach leków zatwierdzonych przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w połączeniu z interwencjami dotyczącymi stylu życia, w porównaniu z placebo i samymi interwencjami dotyczącymi stylu życia, wykazano, że utrata masy ciała w porównaniu z wartością wyjściową po zastosowaniu leków wzrosła o 3–5%.

• Zmniejszenie czynników ryzyka chorób układu krążenia wiąże się głównie z ilością utraconej masy ciała
• Kryteria leczenia farmakologicznego w połączeniu ze zmianami stylu życia w celu zmniejszenia masy ciała i zapobiegania przyrostowi masy ciała:

BMI > 30

BMI > 27 ze współistniejącymi chorobami

Tabela 10. Leki przepisywane na odchudzanie

FDA – Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków, RCT – randomizowane badanie kontrolowane, LDL – lipoproteiny o niskiej gęstości, Substancje kontrolowane według Wykazu IV – zgodnie z Controlled Substances Act (1970) USA

• Randomizowane badania wykazały wzrost utraty masy ciała o 3 – 4% w porównaniu do placebo (leki nie są już dostępne w Europie).
• Stymulatory adrenergiczne zwiększają uwalnianie noradrenaliny w niektórych obszarach mózgu, co prowadzi do zmniejszenia przyjmowania pokarmu. Jednakże dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa leków są ograniczone.
• Należy uważnie monitorować ciśnienie krwi u pacjentów z tendencją do jego zwiększania lub otrzymujących leczenie przeciwnadciśnieniowe.
• Istnieje potencjalne (aczkolwiek niskie) ryzyko uzależnienia od narkotyku (leki są klasyfikowane przez Agencję ds. Walki z Narkotykami w Stanach Zjednoczonych jako substancje kontrolowane z Wykazu IV).
• Zatwierdzony wyłącznie do użytku krótkotrwałego; ograniczone dane sugerują, że stymulanty mogą być skuteczne przez ponad 10 lat.

Witamina b12

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach A, , E i K

Czynniki psychologiczne wpływające na wynik operacji

• Zaburzenia nawyków żywieniowych (np. jedzenie w nocy)
• Nadużywanie niektórych pokarmów
• Niski status społeczno-ekonomiczny
• Ograniczone wsparcie społeczne
• Nierealistyczne oczekiwania wobec operacji
• Problemy psychiczne: Większość pacjentów poddawanych zabiegom bariatrycznym cierpi na jedno lub więcej zaburzeń psychicznych

Pacjenci często wymagają ponownej hospitalizacji lub operacji ze względu na rozwój powikłań lub w celu leczenia chorób podstawowych. Ryzyko to wymaga wielodyscyplinarnej oceny, która obejmuje następujące elementy:

• Ocena terapeutyczna
• Ocena chirurgiczna
• Ocena żywieniowa
• Ocena psychologiczna

wyniki

Wynik dla pacjenta:

• Potencjalne korzyści z chirurgii bariatrycznej u pacjentów umiarkowanie otyłych (BMI 30–35) pozostają niejasne. Jedno randomizowane badanie wykazało znaczący wpływ leczenia chirurgicznego za pomocą opaski żołądkowej w porównaniu z terapią lekową i modyfikacjami zachowania.
• Wykazano bezpieczeństwo i skuteczność laparoskopowej opaski żołądkowej (GGB) w chirurgicznym leczeniu chorobliwej otyłości w krótkim okresie. Niedawne badania dotyczące LBJ w Szwecji wykazały, że metoda ta skutecznie pozwala na osiągnięcie średniej utrzymującej się utraty masy ciała na poziomie >50% w ciągu 8 lat po operacji przy akceptowalnie niskim wskaźniku zachorowalności.
• Nie wiadomo dokładnie, czy pacjenci ze skrajną otyłością są odpowiednimi kandydatami do operacji bariatrycznej.

- U tych pacjentów ryzyko operacyjne może być większe, a dostęp chirurgiczny może być trudny lub nawet niemożliwy. Wśród pacjentów z BMI ≥ 70 może również występować zwiększone ryzyko zgonu
- Jeśli jesteś otyły, zabieg bariatryczny może być ryzykowny, ale ryzyko utrzymania nadwagi jest prawdopodobnie wyższe niż ryzyko operacji. Zagadnienie to pozostaje niejasne do czasu udostępnienia dalszych wyników badań.

• Skuteczność zabiegów bariatrycznych jest różna, a dane długoterminowe są ograniczone:

Nie przeprowadzono dużych randomizowanych badań porównujących obecnie dostępne procedury bariatryczne z farmakologicznymi metodami leczenia ciężkiej otyłości

W szwedzkim badaniu pacjentów otyłych (SOS) stwierdzono, że zmiany masy ciała były znacznie większe w grupie leczonej chirurgicznie niż w grupie kontrolnej. Jednakże wzrost średniej długości życia pacjentów w badaniu SOS był umiarkowany.

Ogólnie rzecz biorąc, utrata masy ciała w przypadku zabiegów powodujących zaburzenia wchłaniania wydaje się większa niż w przypadku samych zabiegów restrykcyjnych.

Po zabiegach chirurgii bariatrycznej zgłaszano poprawę stanu związanego z otyłością, w tym cukrzycą, hiperlipidemią, nadciśnieniem i bezdechem sennym.

Dane SOS sugerują, że niektóre z tych skutków, choć znaczące, są mniej wyraźne w okresie 10 lat w porównaniu z okresem 2 lat

9. Leczenie: schematy i podsumowanie

Postępowanie z pacjentem otyłym

• Zapewnij optymalną opiekę medyczną pacjentom otyłym:

Dbaj o to, aby personel medyczny traktował pacjenta z szacunkiem

Zapewnić pacjentowi taki sam poziom opieki medycznej jak każdemu innemu pacjentowi, zapewniając ogólne środki zapobiegawcze, monitorowanie i możliwość leczenia trwających chorób

• Utrzymuj zdrowe zachowanie i poczucie własnej wartości, nawet bez utraty wagi:

Zapisuj odczyty ważeń bez komentarzy

Zapytaj pacjentów, czy chcieliby omówić swoją wagę lub stan zdrowia

Weź pod uwagę bariery pomiędzy pracownikami służby zdrowia – na przykład przekonanie, że otyłość jest głównie wynikiem słabej siły woli pacjenta

• Określ klasę otyłości - stopień nadwagi:

Oceń ogólny przyrost masy ciała i stopień otyłości centralnej - oblicz BMI i zmierz obwód talii

• Oceń choroby współistniejące i stan ryzyka
• Czy wskazana jest utrata masy ciała?

Zapobiegaj dalszemu przyrostowi masy ciała

Zapobiegaj rozwojowi powikłań otyłości

Celem jest skuteczne wpływanie na rozwój powikłań związanych z otyłością poprzez redukcję nadwagi, utrzymanie masy ciała na minimalnym poziomie oraz kontrolę towarzyszących czynników ryzyka

Ocena oczekiwań pacjenta wobec leczenia

• Ocena gotowości pacjenta do zrozumienia:

Przyczyny i motywacje odchudzania

Poprzednie próby odchudzania

Oczekiwano wsparcia od rodziny i przyjaciół

Zrozumienie zagrożeń i korzyści

Postawy wobec aktywności fizycznej

Czas leczenia

Potencjalne bariery w adaptacji pacjentów do zmian

Omów z pacjentem jego preferencje dotyczące diety i aktywności fizycznej

• Wybór najlepszej metody leczenia:

Omówienie celu aktywności fizycznej z pacjentem

• Czy pacjent jest kandydatem do leczenia operacyjnego?

BMI 40 lub więcej

BMI 35 lub wyższy w połączeniu z chorobami współistniejącymi

Ciężki bezdech senny

Kardiomiopatia związana z otyłością

Ciężka cukrzyca

Poważne uszkodzenie stawów

Nieskuteczność kontroli masy leku. Pacjent musiał wcześniej podjąć próbę utraty wagi

Brak przeciwwskazań medycznych i psychologicznych

Brak ryzyka lub akceptowalne ryzyko w przypadku leczenia chirurgicznego

Pacjent musi otrzymać pełną informację o możliwym ryzyku i wynikach operacji, rozumieć charakter zabiegu i ryzyko z nim związane oraz mieć silną motywację do zaakceptowania schematu pooperacyjnego

Leczenie zachowawcze i chirurgiczne powinno być prowadzone przez wielodyscyplinarny zespół lekarzy doświadczonych w chirurgii bariatrycznej, pooperacyjnym i dynamicznym monitorowaniu pacjenta

• Rozwiąż problem utraty wagi leku

Orlistat: w połączeniu z codzienną terapią multiwitaminową (może zaburzać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach). Poinformuj pacjenta o możliwych skutkach ubocznych.

Z dobrą kontrolą ciśnienia krwi

• Rymonabant (jeśli został zatwierdzony przez krajowe władze ds. zdrowia)

Jeśli masz zespół metaboliczny

Terapia lekowa może służyć jedynie jako uzupełnienie programu obejmującego dietę, aktywność fizyczną i terapię behawioralną

• Leczenie chorób współistniejących:

Nadciśnienie: obniżenie wysokiego ciśnienia krwi

Cukrzyca typu 2: obniżenie wysokiego poziomu cukru we krwi

• Dyslipidemia:

Obniżony poziom cholesterolu całkowitego, LDL i trójglicerydów

Zwiększanie poziomu HDL poprzez zwiększenie aktywności fizycznej

• Omów z pacjentem strategię utrzymania masy ciała
• Przekonanie pacjenta do trzymania się realistycznych celów
• Dokumentacja pacjenta dotycząca jego stanu okazała się jedną z najskuteczniejszych technik behawioralnych służących utracie i utrzymaniu masy ciała:

Rejestruj spożycie pokarmu i wydatek energetyczny

Kontrola masy ciała (przynajmniej raz w tygodniu)

• Dieta niskotłuszczowa, bogata w błonnik
• Aktywność fizyczna dostosowana do aktualnego stanu zdrowia i chorób towarzyszących otyłości:

Ćwiczenia na siłowni

Rozwijanie domowych ćwiczeń aerobiku i wytrzymałościowych

Wynik leczenia

Ogólny:

• Utrata masy ciała o 5–10% może mieć znaczący wpływ na korzystne zmiany w obwodzie talii, ciśnieniu krwi, krążących cytokinach i (zmiennym) poziomie glukozy, trójglicerydów i HDL na czczo.
• Jeśli w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia utrata masy ciała będzie mniejsza niż 5%, należy rozważyć zmianę leczenia
• Aby leczenie było przewidywalne, konieczna jest chęć utraty wagi przez pacjenta.

Zmiany stylu życia. Badania wykazały, że w porównaniu ze standardowym leczeniem zmiany stylu życia:

• Znacząco zmniejszają masę ciała i zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych
• Mają pozytywny efekt, który utrzymuje się przez 3 lata

Aktywność fizyczna bez zmniejszania spożycia kalorii skutkuje ograniczonymi efektami utraty wagi.

Leczenie skojarzone. Zmiany nawyków żywieniowych i stylu życia w połączeniu z farmakoterapią powodują niewielką utratę masy ciała i mogą poprawić markery powikłań sercowo-naczyniowych, chociaż skuteczność tych działań obserwuje się głównie w przypadku istniejących wcześniej powikłań sercowo-naczyniowych.

Utrzymanie utraty wagi

Organizm posiada wiele mechanizmów modyfikacji bilansu energetycznego i przywrócenia pierwotnej masy ciała. Utrata masy ciała powoduje zmniejszenie wydatku energetycznego organizmu, co uniemożliwia utrzymanie wagi. Niestety częstym problemem jest niemożność utrzymania obniżonej masy ciała.

O ile krótkotrwała utrata masy ciała zależy od ograniczenia spożycia kalorii, o tyle utrzymanie uzyskanych wyników zależy od poziomu aktywności fizycznej. U większości osób długoterminowy efekt jest nadal trudny do oceny, a obecnie dostępne metody leczenia otyłości nie zapewniają pacjentom wystarczającego wsparcia w zakresie wprowadzenia niezbędnych zmian w stylu życia.

Do czynników predykcyjnych utrzymania obniżonej masy ciała należą:

• Spożywanie pokarmów o niskiej zawartości tłuszczu, bogatych w błonnik i białko
• Częste monitorowanie masy ciała i spożycia pokarmu
• Wysoki poziom aktywności fizycznej
• Długotrwały kontakt pacjenta z lekarzem
• Utrata masy ciała o ponad 2 kg w ciągu 4 tygodni
• Częste/regularne uczestnictwo w zajęciach programu odchudzania
• Przekonanie pacjenta, że ​​masę ciała można kontrolować
• Zmiany w zachowaniu (mogą pomóc)

Czynniki chroniące przed przyrostem masy ciała: Wydatek około 2500 kcal/tydzień poprzez:

• Umiarkowana aktywność przez około 80 minut dziennie (szybki marsz)
• Energiczna aktywność fizyczna 35 minut dziennie (jogging) Metody leczenia i wspomagania:
• Warunki ambulatoryjne
• Programy komercyjne
• Programy odchudzające online

Ryzyko utraty wagi

Niektóre badania wykazały, że zamierzona utrata masy ciała zmniejsza śmiertelność, podczas gdy niezamierzona utrata masy ciała wiąże się ze zwiększonym ryzykiem.

Ze względu na zwiększony napływ cholesterolu przez układ żółciowy utrata masy ciała może zwiększać ryzyko rozwoju kamicy żółciowej. Diety niskotłuszczowe sprzyjające skurczowi pęcherzyka żółciowego mogą zmniejszyć to ryzyko.

Wykazano, że powolna utrata masy ciała – np. 0,5 do 1,0 kg na tydzień – zapobiega tworzeniu się kamieni żółciowych w porównaniu z pacjentami, u których utrata masy ciała była szybsza. Utrata masy ciała po zastosowaniu dodatkowej opaski żołądkowej powoduje taką samą częstość występowania kamieni żółciowych jak w populacji ogólnej.

10. Kaskady

Poziomy działań i możliwości postępowania u pacjentów z otyłością

Jakie podejścia do leczenia otyłości lub jej zapobiegania (Tabela 11) zależą od zasobów? Wszystkie osoby zaangażowane w walkę z otyłością muszą działać na poziomie globalnym, regionalnym lub lokalnym. Nadwagę i otyłość, a także choroby współistniejące, na ogół można poddać profilaktyce.

Poziom indywidualny. Pacjent powinien unikać pokarmów o dużej zawartości energii, ograniczać spożycie alkoholu, mieć świadomość niezasycającego działania produktów wysokokalorycznych, takich jak tłuszcze i alkohol (alkohol ma dodatkowo działanie tłumiące apetyt), mieć świadomość właściwości sytości i bezpieczeństwa stosowania białka, a następnie węglowodany złożone.

• Utrzymuj równowagę energetyczną i prawidłową masę ciała
• Ogranicz spożycie wysokoenergetycznej żywności zawierającej tłuszcze i przestaw się na tłuszcze nienasycone zamiast tłuszczów nasyconych
• Zwiększ spożycie owoców i warzyw, a także roślin strączkowych i zbóż
• Ogranicz spożycie cukrów (zwłaszcza w napojach)
• Zwiększ aktywność fizyczną

Rządy, partnerzy międzynarodowi, społeczeństwo obywatelskie i organizacje pozarządowe oraz sektor prywatny muszą:

• Utrzymuj zdrowe środowisko
• Spraw, aby zdrowsze opcje diety były bardziej dostępne i niedrogie
• Promować i promować aktywność fizyczną Przemysł spożywczy powinien:
• Zmniejsz zawartość tłuszczów i cukrów w produktach spożywczych, a także zmniejsz wielkość porcji potraw
• Ciągłe wprowadzanie innowacyjnej, zdrowej i pożywnej żywności (niskoenergetyczna, bogata w błonnik, żywność funkcjonalna)
• Rozważ ponownie obecne strategie rynkowe mające na celu poprawę zdrowia na całym świecie

Tabela 11. Drzewo decyzyjne leczenia nadwagi i otyłości

			Wskaźnik otyłości
			Stopień 1	Stopień 2	Stopień 3
kraje zachodnie
BMI	25,0-26,9	27,0-29,9	30,0-34,9	35,0-39,9	> 40
Talia (cm)
Mężczyźni Kobiety	94-102 80-88	94-102 80-88	> 102 > 88	> 102 > 88
Kraje wschodnie/azjatyckie*
BMI	23,0-24,9	25,0-29,9	30,0-34,9	> 35	> 35
Talia (cm)
Mężczyźni Kobiety	< 90 < 80	< 90 < 80	> 90 > 80	> 90 >80
Możliwości leczenia
Brak chorób współistniejących	Dieta Fizyczny ćwiczenia	Dieta Fizyczny ćwiczenia	Dieta Fizyczny ćwiczenia Behawioralne jaka terapia Farmakoterapia 1.3	Farmako- terapia 1 Jeśli nieskuteczne: operacja 2	Chirurgia 2, lekarz z farmakoterapią lub bez terapia jest nieskuteczna
Występują choroby współistniejące	Dieta Fizyczny ćwiczenia Behawioralne jaka terapia	Dieta Fizyczny ćwiczenia Behawioralne jaka terapia Farmakoterapia 1.4	Dieta Fizyczny ćwiczenia Behawioralne jaka terapia Farmakoterapia 1.4	Farmakoterapia 1 Dieta pod nadzorem lekarza operacja 2.4	Chirurgia 2, jeśli dieta jest pod nadzorem lekarz z farmakoterapią lub bez terapia jest nieskuteczna 1

BMI – wskaźnik masy ciała.

Nowoczesne metody leczenia otyłości
Standardy leczenia otyłości
Protokoły leczenia otyłości

Otyłość

Profil: terapeutyczny.
Scena: poliklinika (ambulatoryjna).

Cel sceny: identyfikacja otyłości, skierowanie pacjenta do lekarza w celu ustalenia etiologii otyłości i diagnostyki chorób związanych z otyłością, monitorowanie realizacji zaleceń lekarskich, dynamika masy ciała, edukacja zdrowotna społeczeństwa w zakresie zdrowego stylu życia.
Czas trwania leczenia: przez całe życie, badanie przynajmniej raz na 3 miesiące.

Kody ICD:
E66 Otyłość
E66.0 Otyłość spowodowana nadmiernym spożyciem energii E66.1 Otyłość spowodowana przyjmowaniem leków
E66.2 Skrajna otyłość z towarzyszącą hipowentylacją pęcherzykową
E66.8 Inne formy otyłości
E66.9 Otyłość, nieokreślona.

Definicja: Otyłość jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się nadmiernym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej.

Klasyfikacja:
Najczęstsze formy otyłości (według etiologii):
formy egzogenno-konstytucyjne, podwzgórzowe, endokrynologiczne (z chorobą i zespołem Itenko-Cushinga, niedoczynnością tarczycy, hipogonadyzmem, zespołem policystycznych jajników itp.).
Na podstawie przeważającego odkładania się tłuszczu podskórnego:
typ górny (cushingoidalny), brzuszny (zwany także: androidalnym, centralnym, trzewnym, typu „jabłkowego”), typ dolny (typ gynoidalny, typu „gruszka”).

Czynniki ryzyka:
- genetyczne predyspozycje;
- brak aktywności fizycznej;
- złe odżywianie (spożywanie dużej ilości tłuszczów i łatwo przyswajalnych węglowodanów);
- stosowanie niektórych leków (kortykosteroidy itp.);
- choroby neuroendokrynne (z chorobą i zespołem Cushinga, niedoczynnością tarczycy, hipogonadyzmem, zespołem policystycznych jajników itp.).

Kryteria diagnostyczne:
1. Aby ustalić otyłość, stosuje się wskaźnik - wskaźnik masy ciała (BMI).
BMI = masa ciała (wyrażona w kg) podzielona przez wzrost (wyrażony w metrach),
do kwadratu
BMI = masa ciała (w kg) / wzrost (w m) do kwadratu.
Definicja BMI stosowana jest dla osób w wieku od 18 do 65 lat.
U dzieci i młodzieży stosuje się specjalne tabele percentylowe w celu ustalenia, czy wzrost i masa ciała odpowiadają wiekowi.
BMI nie oblicza się dla kobiet w ciąży, matek karmiących i osób o wysoko rozwiniętych mięśniach (na przykład sportowców itp.).

Masę ciała określa się za pomocą wagi medycznej, najlepiej rano, przed śniadaniem.
Wzrost mierzy się specjalnym stadiometrem, pacjent nie może mieć butów, pięty należy przyciskać do ściany.
BMI od 25 do 29 oznacza nadwagę.
BMI powyżej 30 oznacza otyłość.

2. Ważne jest, aby zmierzyć stosunek talii do bioder.
Aby to zmierzyć, obwód talii (OT to punkt środkowy między ostatnimi żebrami a wierzchołkiem miednicy, wzdłuż górnego przedniego grzebienia biodrowego) dzieli się przez obwód bioder (OB to najszersza część obwodu bioder powyżej krętarzy większych). OT i OB mierzy się za pomocą taśmy mierniczej.

Zwykle wskaźnik OT/OB: dla kobiet powinien wynosić mniej niż 0,85, dla mężczyzn - mniej niż 0,95.
Jeśli wskaźnik WC/HR przekracza określone normy, u pacjenta występuje choroba trzewna (zwana także: androidalną, centralną, brzuszną, „jabłkową”).
Przejawia się wzmożeniem odkładania się tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha i jest najniebezpieczniejszą formą otyłości, gdyż powoduje postęp miażdżycy, co prowadzi do wystąpienia choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i zwiększa ryzyko zgonu z powodu zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu.

3. Po stwierdzeniu otyłości należy skierować pacjenta do lekarza (lekarza pierwszego kontaktu, ewentualnie neurologa i endokrynologa) w celu ustalenia etiologii otyłości, określenia wskaźników gospodarki lipidowej oraz rozpoznania chorób towarzyszących otyłości.
W tym celu w poradni wykonywane jest badanie obejmujące: oznaczenie poziomu trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, HDL, glikemii na czczo i po obciążeniu (doustny test tolerancji glukozy), według wskazań – CT lub MRI mózgu , USG i TK nadnerczy, USG narządów miednicy, oznaczanie poziomu hormonów we krwi (kortyzol, TSH, FSH, LH, estrogeny, testosteron).

Lista głównych środków diagnostycznych:
1. Pomiar wzrostu pacjenta, masy ciała, określenie BMI.
2. Pomiar OT i OB, wyznaczanie wskaźnika OT/OB.
3. Pomiar ciśnienia krwi.

Personel medyczny musi:
- oceń wagę swoich pacjentów i w przypadku wykrycia nadwagi lub otyłości skieruj ich na badania i konsultację lekarską;
- monitorować masę ciała w czasie, prawidłowo stosować się do zaleceń lekarza;
- zapewnić stałe wsparcie i monitorowanie pacjentów, co pozwala skutecznie redukować ich wagę;
- zachęcaj do powolnej, ale stopniowej utraty wagi poprzez zmiany
nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna;
- podkreślać znaczenie zdrowej diety dla utrzymania wagi po jej zadowalającym obniżeniu do pożądanego poziomu;
- edukować społeczeństwo na temat otyłości jako zagrożenia dla zdrowia, przekazywać zalecenia dotyczące zdrowego stylu życia.

Taktyka leczenia:
Ustalone przez lekarza. Jeśli jako przyczynę otyłości zostanie zidentyfikowana patologia endokrynologiczna lub neurologiczna, konieczne jest leczenie choroby podstawowej. Leki stosowane w leczeniu otyłości (orlistat, sibutramina, rybonamant itp.) lub chirurgiczne metody leczenia otyłości przepisuje lekarz.

W przypadku wszystkich postaci otyłości zaleca się:
1. Zmiany stylu życia:
- aktywny tryb silnika;
- zmniejszenie kaloryczności diety: znacznie zmniejszyć spożycie potraw tłustych, słodkich, mącznych i zbożowych, ziemniaków; zwiększyć spożycie warzyw, owoców, niskotłuszczowych dań mlecznych;
- posiłki powinny być ułamkowe: częste, w małych porcjach (5-6 razy dziennie);
- samokontrola - należy nauczyć pacjenta oceny składu i ilości przyjmowanych pokarmów, dynamiki masy ciała (ważenie się raz w miesiącu).

2. Edukacja pacjenta:
- konieczne jest osiągnięcie u pacjenta motywacji do utraty wagi, pacjent musi zdawać sobie sprawę z konsekwencji choroby w przypadku braku leczenia;
- zmiany w stylu życia nie powinny być tymczasowe, ale trwałe;
- nauczyć pacjenta prawidłowego odżywiania (określić okoliczności, w jakich pacjent zazwyczaj zaczyna jeść, zmniejszyć liczbę „pokus” – jedzenie nie jest
powinno być widoczne, podczas jedzenia nie należy robić nic innego - np. oglądać telewizję, czytać itp., jedzenie powinno być spożywane powoli).

Lista niezbędnych leków:
W przypadku chorób związanych z otyłością (choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu itp.) – pomoc według odpowiedniego protokołu.

Lista dodatkowych leków:
W przypadku chorób związanych z otyłością (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu itp.) – pomoc według odpowiedniego protokołu.

Kryteria przejścia do kolejnego etapu:
Pacjenta należy skierować do lekarza w celu konsultacji:
1. W przypadku nowo zdiagnozowanej otyłości ustalenie etiologii otyłości oraz
rozpoznawanie chorób związanych z otyłością.
2. Jeżeli istnieje podejrzenie chorób z nią związanych
otyłość (choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zawał mięśnia sercowego, udar itp.).
3. W przypadku braku pozytywnych zmian masy ciała u pacjentów otrzymujących
leczenie.
4. Przy gwałtownym spadku masy ciała u pacjentów z otyłością i bez otyłości (ponad 3 kg w
miesiąc i BMI poniżej 18,5).

Otyłość jest problemem ludzi na całym świecie. Jednak metody walki z otyłością i zalecenia dotyczące przywracania wagi do normalnego poziomu są różne w różnych krajach. Metody szybkiej eliminacji nadmiaru tkanki tłuszczowej cieszą się coraz większą popularnością. Czy to jest skuteczne? A co o tym myślą rosyjscy lekarze?

Na kolejnej konferencji endokrynologów, której jednym z głównych tematów był problem otyłości, naukowcy sporządzili listę zaleceń dotyczących eliminacji chorobliwej otyłości.

Otyłość chorobliwa jest chorobą przewlekłą, w której BMI przekracza 40 jednostek; przy chorobliwej otyłości nadwaga zagraża zdrowiu człowieka, dlatego niektórzy naukowcy są skłonni obniżać wskaźnik masy ciała do 35 jednostek, zwłaszcza jeśli nadmierna masa ciała już towarzyszy pewne problemy zdrowotne.

Komplikacje zdrowotne

• cukrzyca typu 2;
• Wysokie ciśnienie krwi;
• Pojawienie się objawów kamieni w nerkach i drogach żółciowych;
• Hepatoza z powodu nadwagi;
• Żylaki, zakrzepica;
• Możliwe zaburzenia narządów rozrodczych;
• Zaburzenia psychiczne.

Grupa rosyjskich endokrynologów i dietetyków z różnych miast opracowała zalecenia dotyczące leczenia tzw. „chorobliwej” otyłości u dorosłych.

Wszyscy lekarze mówią jednoznacznie: chorobliwa otyłość może prowadzić do przedwczesnej śmierci, należy ją leczyć. Każda metoda leczenia powinna mieć na celu utratę masy ciała i wyeliminowanie objawów chorób współistniejących.

Odżywianie

Jeśli jesteś otyły, dostosowanie diety jest najważniejszą rzeczą. Ale z reguły diety na pierwszym etapie nie wchodzą w grę. Pacjenci nie tylko nie mogą utrzymać diety, ale także nie mogą jej zmienić. Preferencje smakowe są tak silne, że rezygnacja z jednego dania ze zwykłej diety prowadzi do bólów głowy, nagłych wzrostów ciśnienia krwi i zawałów serca.

Dlatego pierwszym etapem jest ograniczenie kalorii bez zmiany diety. Lekarze zalecają zmniejszenie kaloryczności pożywienia o 500 kcal. Ten schemat należy stosować przez co najmniej sześć miesięcy. Zwykle jest to tolerowane stosunkowo łatwo. Utrata masy ciała wynosi około 700 g tygodniowo. To wystarczy, aby człowiek uwierzył w siebie. Po około sześciu miesiącach waga przestaje spadać, należy przejść do kolejnego etapu. Ale nie możemy wymuszać wydarzeń.

Wskazana jest wizyta u psychologa lub doświadczonego dietetyka w ciągu sześciu miesięcy. Lekarz położy pacjentowi podwaliny pod zdrową dietę. Człowiek musi zrozumieć, że niektóre produkty spożywcze są bardzo szkodliwe dla zdrowia, a rezygnacja z nich nie jest aż tak dużym problemem. Jeśli w ciągu sześciu miesięcy nie powstanie koncepcja prawidłowego odżywiania, dalsza praca z pacjentem jest praktycznie niemożliwa.

Dietetyczne jedzenie

To drugi etap leczenia. Co więcej, pacjent musi zrozumieć, że taka dieta nie jest na dzień czy miesiąc - jest na całe życie. Dieta dobierana jest ściśle indywidualnie, łączy je tylko jedno – dieta powinna być niskotłuszczowa. Ogromną zachętą do stosowania się do zaleceń dietetycznych jest utrzymująca się, choć niewielka, utrata masy ciała.

A jednak zdarzają się przypadki, gdy leczenie terapeutyczne i żywienie dietetyczne nie pomagają. W takich przypadkach lekarze zalecają leczenie chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne

Możliwe są dwa rodzaje leczenia chirurgicznego

• Walenie
• Operacja pomostowania : operacja założenia pomostów naczyniowych

Podczas opasywania żołądek dzieli się miękkim balonem na dwie części, przy czym średnicę otworu pośredniego można zmieniać. Obie części żołądka biorą udział w trawieniu, ale pokarm wpływa głównie na receptory pierwszej części.

W przypadku operacji bajpasów druga część jest całkowicie wykluczona z trawienia. Istnieje kilka modyfikacji operacji bajpasów.

Niektórzy pacjenci nalegają na operację, wierząc, że pomoże im to bezproblemowo pozbyć się zbędnych kilogramów. Ale po pierwsze, u niektórych osób operacja jest przeciwwskazana. Po drugie, sama operacja nie pomoże. Koniecznie przestrzegaj diety!

Ponieważ dieta jest nadal konieczna, wiele osób nie zgadza się na operację. Oznacza to, że wolą ignorować swoją chorobę.

Czy jest jakieś wyjście?

Jak to mówią, z każdej sytuacji, nawet tej najbardziej beznadziejnej, jest wyjście. I z reguły nie jest sam. Ale w przypadku chorobliwej otyłości zbyt wiele zależy od pacjenta. Potrzebujesz wielkiego pragnienia i jeszcze większej siły woli. Oczywiście wsparcie bliskich jest bardzo ważne. I codzienna gimnastyka!