Najczęstsze powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego: przed i po operacji. Ropień wyrostka robaczkowego: przyczyny, objawy, diagnostyka i cechy leczenia

Ropień wyrostka robaczkowego to zmiana ograniczonego obszaru otrzewnej zaangażowana w proces zapalny, któremu towarzyszy tworzenie się ropy. Jest następstwem ostrego, a następnie ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego, w którym patogenna mikroflora przechodzi do sąsiadujących tkanek. Średnio pojawia się od piątego do siódmego dnia od wystąpienia choroby. Wymaga interwencji chirurgicznej i późniejszego leczenia zachowawczego.

Przyczyny i mechanizm rozwoju

Główną przyczyną stanów zapalnych i mas ropnych jest patogenna mikroflora: paciorkowce, gronkowce, bakterie beztlenowe, E. coli i inne mikroorganizmy. Zazwyczaj infekcja mnoży się w pewnych warunkach, na przykład przy złym odżywianiu, przyjmowaniu antybiotyków i silnym stresie, w tym przeciążeniu fizycznym i emocjonalnym.

Kolejnym czynnikiem rozwoju ropnia jest nieprawidłowo wykonana operacja usunięcia wyrostka robaczkowego. Podczas interwencji chirurgicznej, na skutek niekompetencji lekarza lub zwykłej nieostrożności, patogenna mikroflora może zostać przeniesiona z zakażonego narządu do otrzewnej. Zdarzają się także przypadki nieprzestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki podczas zabiegów chirurgicznych.

Czasami ropień pojawia się po nieprawidłowej antybiotykoterapii, gdy patogen jest praktycznie niewrażliwy na substancję czynną leku i aktywnie się rozmnaża.

Trzeciego dnia na skutek przedostania się wysięku przez ścianę wyrostka robaczkowego do jamy brzusznej tworzy się naciek na wyrostek robaczkowy. Z kolei otrzewna na poziomie fizjologicznym posiada własne mechanizmy obronne i ogranicza dotknięty obszar tkanki na skutek proliferacji włókien fibrynowych. Bez odpowiedniej terapii powstaje ropa składająca się z martwych komórek i leukocytów.

Możliwe jest pojawienie się wtórnych ognisk zapalnych, stan ten związany jest z przenikaniem mikroorganizmów do limfy lub krwi.

Klinika ropnia wyrostka robaczkowego, objawy choroby

Ropień wyrostka robaczkowego jest zlokalizowany w zależności od umiejscowienia wyrostka robaczkowego. Najczęściej tworzy się w prawym dole biodrowym, rzadziej - za jelitem ślepym lub w okolicy miednicy.

Obraz kliniczny zaczyna się od wzrostu tępego, dokuczliwego bólu. Ból nasila się po kichaniu, kaszlu lub poruszaniu się.

Silnemu dyskomfortowi towarzyszą prawie wszystkie główne objawy procesu zapalnego i zatrucia: gwałtowny wzrost temperatury aż do stanu gorączkowego, obfite pocenie, dreszcze, bóle głowy, osłabienie, złe samopoczucie, nudności, wymioty, rzadko zawroty głowy i zaburzenia świadomości. Wzrost ciśnienia krwi i tętna. Rytm oddechu i jego głębokość praktycznie się nie zmieniają.

Najpoważniejszym powikłaniem ropnia wyrostka robaczkowego jest zapalenie otrzewnej, które występuje, gdy pęka błona ropnej formacji. W tym przypadku samopoczucie pacjenta gwałtownie się pogarsza, proces zapalny atakuje coraz więcej nowych ognisk, a narządy układu trawiennego przestają przemieszczać bolus pokarmowy, perystaltyka zostaje zawieszona.

Diagnostyka

Rozpoznanie każdej choroby rozpoczyna się od ogólnego badania pacjenta. Lekarz ma obowiązek policzyć liczbę uderzeń serca i określić parametry ciśnienia krwi. Podczas badania palpacyjnego specjalista zwraca uwagę na napięcie mięśni, opóźnienie oddychania po stronie podejrzanej lokalizacji ropnia i nasilenie bólu przy uciskaniu (dodatni objaw Szczetkina-Blumberga). Osłuchiwanie ujawnia zmniejszenie motoryki jelit.

Badania moczu i krwi są uważane za standardowe metody laboratoryjne. W tym ostatnim obserwuje się leukocytozę z przesunięciem w lewo, niedokrwistość, zwiększoną ESR i stężenie białek ostrej fazy.

Aby wyjaśnić diagnozę, wymagane jest badanie ultrasonograficzne, które daje pełny obraz lokalizacji zmiany, jej wielkości i potwierdza obecność płynu w obszarze zapalenia. W tym samym celu przepisuje się radiografię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

W rzadkich przypadkach stosuje się laparotomię awaryjną.

Leczenie ropnia wyrostka robaczkowego, rokowanie

Pierwsza pomoc w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego lub ropnia polega na zapewnieniu pacjentowi całkowitego odpoczynku, przyłożeniu zimnego okładu rozgrzewającego lub lodu w bolące miejsce i wezwaniu karetki. Zabronione jest podawanie pacjentowi jakichkolwiek leków przeciwbólowych i przeciwskurczowych, gdyż spowalnia to rozpoznanie i zaciera ogólne objawy. Nie można zastosować ciepła, ponieważ zwiększa to tworzenie się ropy i pogarsza samopoczucie ofiary.

W przypadku powstania ropnia konieczna jest operacja w znieczuleniu ogólnym. Ropa jest albo wypompowywana przez igłę do nakłuwania, albo usuwana razem z kapsułką. Operację należy przeprowadzić w sterylnych warunkach, stosując różne środki antyseptyczne. Usunięcie wyrostka robaczkowego nie jest konieczne we wszystkich przypadkach, chirurg decyduje o tym indywidualnie.

W okresie pooperacyjnym wymagane jest leżenie w łóżku, ograniczenie aktywności fizycznej i stosowanie niektórych grup leków. W profilaktyce i leczeniu patologii zakaźnej stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, jeśli to możliwe, przeprowadza się hodowlę bakteryjną i wybiera środek przeciwbakteryjny, na który patogen jest wrażliwy.

Aby skorygować stan zdrowia i przywrócić równowagę wodno-elektrolitową, pacjentowi podaje się dożylnie kroplówki roztworów glukozy i soli mineralnych.

W przypadku bólu stosuje się leki przeciwbólowe. Aby obniżyć temperaturę, przepisuje się leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne.

Rokowanie zależy wyłącznie od stanu pacjenta i sprawności lekarzy, od których wymaga się bardzo szybkiego określenia stopnia rozwoju patologii i opracowania planu dalszego leczenia.

Sokolova Angelina Evgenievna

Ministerstwo Zdrowia Rosji

Państwowa Akademia Medyczna w Woroneżu

nazwany na cześć N.N. Burdenki

Katedra Chirurgii Wydziału

POwikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

notatki z wykładów dla studentów

4 lata Wydziału Lekarskiego i Wydziału Międzynarodowego

Edukacja medyczna

4 tys.Wykład4

Woroneż, 2001

POwikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (według etapów)

Wczesny okres(pierwsze dwa dni) charakteryzuje się brakiem powikłań, proces zwykle nie wykracza poza proces, chociaż można zaobserwować formy destrukcyjne, a nawet perforację, szczególnie często u dzieci i osób starszych.

W okres śródmiąższowy(3-5 dni) najczęściej pojawiają się powikłania: 1) perforacja wyrostka robaczkowego, 2) miejscowe zapalenie otrzewnej, 3) zakrzepowe zapalenie żył krezki wyrostka robaczkowego, 4) naciek wyrostka robaczkowego.

W później okresie (po 5 dniach) obserwuje się: 1) rozsiane zapalenie otrzewnej, 2) ropnie wyrostka robaczkowego (w wyniku ropnia nacieku lub w wyniku rozgraniczenia po zapaleniu otrzewnej), 3) zakrzepowe zapalenie żył wrotnych – zapalenie żył wrotnych, 4) wątroba ropnie, 5) sepsa.

Należy zaznaczyć, że podział powikłań ze względu na etapy ich przebiegu jest w pewnym stopniu warunkowy.

Perforacja- rozwija się zwykle 2-3 dni od początku ataku w wyniszczających postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego, charakteryzujących się nagłym nasileniem bólu, pojawieniem się wyraźnych objawów otrzewnowych, obrazem miejscowego zapalenia otrzewnej i wzrostem leukocytozy. W niektórych przypadkach, przy obecności łagodnego bólu we wczesnym okresie, moment perforacji pacjenci wskazują jako początek choroby. Śmiertelność z powodu perforacji według Kuzina sięga 9%. Perforację zapalenia wyrostka robaczkowego stwierdzono u 2,7% pacjentów przyjętych wcześnie, a wśród przyjętych późno – u 6,3%.

Naciek wyrostka robaczkowego - jest to konglomerat zmienionych zapalnie narządów wewnętrznych – sieci, jelita cienkiego i jelita ślepego – zrośniętych wokół wyrostka robaczkowego, utworzonych według różnych statystyk od 0,3–4,6 do 12,5%. Rzadko diagnozowana przedszpitalnie, czasami dopiero podczas operacji. Rozwija się 3-4 dni po rozpoczęciu ataku, czasami w wyniku perforacji. Charakteryzuje się obecnością gęstego guzopodobnego guza w prawej okolicy biodrowej, umiarkowanie bolesnego przy badaniu palpacyjnym. Objawy otrzewnowe w wyniku wytyczenia wyrostka ustępują, brzuch staje się miękki, co pozwala na wymacanie nacieku. Temperatura zwykle utrzymuje się na poziomie do 38°, stwierdza się leukocytozę, stolec zostaje zatrzymany.Przy nietypowym położeniu wyrostka robaczkowego naciek można wyczuć palpacyjnie zgodnie z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego, przy niskim położeniu można go wykryć wyczuwalne przez odbyt lub pochwę. Badanie USG pomaga w postawieniu diagnozy. W wątpliwych przypadkach wykonuje się laparoskopię.

Jedynym przeciwwskazaniem do zabiegu operacyjnego (o ile nie wystąpił ropień) jest obecność nacieku, ponieważ Próba wyodrębnienia wyrostka robaczkowego ze skupiska narządów do niego przylegających wiąże się z ryzykiem uszkodzenia jelit, krezki i sieci, co jest obarczone poważnymi powikłaniami.

Leczenie nacieku powinno być zachowawcze (przeprowadzane w szpitalu): I/ miejscowe przeziębienie, 2/ antybiotyki o szerokim spektrum działania, 3/ obustronna blokada krocza co drugi dzień lub blok Szkolnikowa, 4/ AUFOK lub naświetlanie krwi laserem, 5/ metylurapil , 6/ krew dezagregująca, 7) enzymy proteolityczne, 8) dieta – zupy przecierowe, płynne płatki zbożowe, galaretki, soki owocowe, białe krakersy. Naciek ustępuje w 85% przypadków, zwykle następuje to w ciągu 7-19 dni do 1,5 miesiąca. Powolna resorpcja nacieków jest podejrzana o obecność nowotworu. Przed wypisem wymagana jest irygoskopia, aby wykluczyć guz jelita ślepego.

Po ustąpieniu wszelkich objawów klinicznych pacjent zostaje wypisany do domu z obowiązkowym wskazaniem konieczności operacji – wycięcia wyrostka robaczkowego 2 – 2,5 miesiąca po resorpcji nacieku.

Jeżeli naciek nie został zdiagnozowany przed operacją i znalazł się na stole operacyjnym, nie zaleca się usuwania wyrostka robaczkowego – operacja kończy się wprowadzeniem drenażu i antybiotyków do jamy brzusznej.

Ropnie wyrostka robaczkowego - rozwijają się w późnym okresie, częściej w wyniku ropienia nacieku wyrostka robaczkowego (przed operacją) lub rozgraniczenia wyrostka podczas zapalenia otrzewnej (częściej po operacjach). Rozwija się 8-12 dni po wystąpieniu choroby. W 2% jest to konsekwencja skomplikowanych formularzy. Ze względu na lokalizację wyróżnia się: I/ krętniczo-kątnicze (przywyrostkowe), 2/ miednicze (ropień worka Douglasa), 3/ podwątrobowe, 4/ podprzeponowe, 5/ międzyjelitowe. Wszystkie poddawane są zabiegowi operacyjnemu – otwarciu, odkażeniu i drenażowi zgodnie z ogólnymi zasadami chirurgii (ubi pus ibi evacuo)

Ogólnymi objawami powstawania ropnia są: a/ pogorszenie stanu ogólnego, b/ podwyższona temperatura ciała i jej gorączkowy charakter, czasami z dreszczami, g/ zwiększona leukocytoza i przesunięcie wzoru leukocytowego w lewo, leukocytowy wskaźnik zatrucia.

I . Ropień krętniczo-kątniczy - rozwija się w większości przypadków, gdy wyrostek nie zostanie usunięty w wyniku powstania ropnia nacieku wyrostka robaczkowego. Oznakami powstawania ropnia, oprócz ogólnych zjawisk, jest zwiększenie wielkości nacieku lub brak jego zmniejszenia.Nie można liczyć na pojawienie się fluktuacji, jak zaleca wielu autorów!

Otwiera się go w krótkotrwałym znieczuleniu za pomocą pozaotrzewnowego nacięcia Pirogowa: na zewnątrz od punktu McBurneya, prawie przy grzebieniu biodrowym, wprowadza się jamę ropnia od bocznej ściany, drenuje się jamę, bada się palcem (prawdopodobnie na obecność kału kamienie, które należy usunąć) i osuszono. Rana goi się dzięki intencji wtórnej. Proces jest usuwany po 2-3 miesiącach. W przypadku umiejscowienia wyrostka robaczkowego zaotrzewnowo, ropień jest zlokalizowany zaotrzewnowo z tyłu - ropień lędźwiowy.

Wszystkie inne lokalizacje ropnia obserwuje się zwykle po wycięciu wyrostka robaczkowego w postaciach destrukcyjnych z objawami zapalenia otrzewnej.

2. Ropień miednicy - obserwowane 0,2-3,2% według Kuzina, według naszej kliniki - 3,5% z zgorzelinowym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Oprócz zjawisk ogólnych charakteryzuje się częstymi luźnymi stolcami ze śluzem, parciem, otwieraniem odbytu lub wzmożonym oddawaniem moczu, czasami z bólem (ze względu na zajęcie w tym procesie tkanki okołoodbytniczej lub okołopęcherzowej).

Typowa różnica temperatur między pachą a odbytnicą wynosi 1-1,5, przy czym norma wynosi 0,2-0,5. Konieczne jest codzienne badanie przez odbyt lub pochwę, podczas którego w pierwszej kolejności określa się nawis sklepienia i gęsty naciek, następnie zmiękczanie i zmarszczki.

Leczenie. Początkowo w fazie naciekowej – antybiotyki, ciepłe lewatywy 41-50°, podmywanie; w przypadku powstania ropnia - pojawienie się zmiękczenia - sekcja zwłok. Należy najpierw opróżnić pęcherz za pomocą cewnika! Ogólne znieczulenie. Pozycja na stole jak na fotelu ginekologicznym. Odbytnicę lub pochwę otwiera się wziernikiem, a palcem określa się obszar zmiękczenia – na przedniej ścianie jelita lub tylnym sklepieniu pochwy. Tutaj wykonuje się nakłucie grubą igłą i po uzyskaniu ropy, bez usuwania igły, ropień otwiera się wzdłuż igły małym nacięciem, które tępo rozszerza, po czym jamę przemywa się i drenuje. Drenaż przyszywa się do skóry odbytu lub warg sromowych mniejszych.

3. Ropień podwątrobowy - otwiera się w okolicy prawego podżebrza, istniejący naciek najpierw odgradza się serwetkami od jamy brzusznej, po czym zostaje otwarty i osuszony.

4. Ropień podprzeponowy -(występuje stosunkowo rzadko - w 0,2% przypadków) - nagromadzenie ropy pomiędzy prawą kopułą przepony a wątrobą. Infekcja dostaje się tutaj przez przewód limfatyczny przestrzeni zaotrzewnowej. Najcięższa postać ropni, której śmiertelność sięga 30-40%.

Klinika: duszność, ból przy oddychaniu w prawej połowie klatki piersiowej, suchy kaszel (objaw Troyanova). Podczas badania stwierdza się opóźnienie w oddychaniu w prawej połowie klatki piersiowej, ból podczas pukania; po uderzeniu - wysokie uniesienie górnej granicy wątroby i obniżenie dolnej granicy, wątroba staje się dostępna do palpacji, uwypuklenie przestrzeni międzyżebrowych, objaw przeponowy po prawej stronie. Stan ogólny jest poważny, wysoka temperatura z dreszczami, poceniem, czasem zażółceniem skóry.

Z fluoroskopią- wysoka pozycja i ograniczona ruchomość prawej kopuły przepony, wysięk w zatoce - „współistniejące wysiękowe zapalenie opłucnej”. Kiedy powstaje ropień, występuje poziomy poziom cieczy z pęcherzykiem gazu (ze względu na obecność form flory tworzącej gaz).

Leczenie- chirurgiczny. Dostęp jest utrudniony ze względu na ryzyko zakażenia opłucnej lub jamy brzusznej.

1. Dostęp pozaopłucnowy(według Mielnikowa) - wzdłuż jedenastego żebra z jego resekcją wycina się tylną warstwę okostnej, znajduje się przejściowy fałd opłucnej (zatoki), który jest tępo złuszczony z szczyt powierzchnią przepony ku górze, przeponę rozcina się i otwiera ropień, który jest drenowany.

2. Pozaotrzewnowe (wg Clermonta)- wzdłuż krawędzi łuku żebrowego, przez wszystkie warstwy, docierają do powięzi poprzecznej, która wraz z otrzewną odrywa się od dolnej powierzchni przepony, po czym otwiera się ropień. Obie metody są niebezpieczne ze względu na możliwość zakażenia opłucnej lub jamy brzusznej na skutek obecności nacieków i zrostów utrudniających izolację.

3. Przezbrzuszny- otwarcie jamy brzusznej w prawym podżebrzu, ograniczając ją serwetkami, a następnie penetrując jamę ropnia wzdłuż zewnętrznego brzegu wątroby.

4. Transtorokalny- przez ścianę klatki piersiowej w okolicy przestrzeni międzyżebrowej 10-11 lub z resekcją żebra 10-11 a) jeden raz jeśli po dotarciu do opłucnej okaże się nieprzezroczysta, wyjście płuca nie jest widoczne, zatoka jest uszczelniona; nakłucie wykonuje się grubą igłą i otwarcie igłą, b) dwuetapowy- jeśli opłucna jest przezroczysta - widoczne są wypustki płuc - zatoka nie jest uszczelniona, opłucna jest nasmarowana alkoholem i jodem, - / podrażnienie chemiczne i szczelnie tamponowane - (podrażnienie mechaniczne) (I etap) Po 2-3 dniach usuwa się tampon i upewniając się, że zatoka jest szczelna, wykonuje się nakłucie i otwarcie wraz z drenażem ropnia (II etap). W niektórych przypadkach, jeśli zwłoka jest niepożądana, otwierając ropień, zatokę przyszywa się do przepony po okręgu o średnicy około 3 cm za pomocą szwu szypułkowego z atraumatyczną igłą i ropień otwiera się w środku obszaru zszycia .

5. Według Littmana (patrz monografia):

Zapalenie żył - zakrzepowe zapalenie żyły wrotnej jest konsekwencją rozprzestrzeniania się procesu z żył wyrostka krezkowego wzdłuż żył krezkowych. Występuje w 0,015-1,35% (wg Kuzina). Jest to niezwykle poważne powikłanie, któremu towarzyszy wysoka gorączka, powtarzające się dreszcze, sinica i żółtaczka skóry. W całym brzuchu występują ostre bóle. Następnie - liczne ropnie wątroby. Zwykle kończy się śmiercią po kilku dniach, czasami sepsą (w klinice odnotowano 2 przypadki odmiedniczkowego zapalenia żył na 3000 obserwacji). Leczenie: leki przeciwzakrzepowe w połączeniu z antybiotykami o szerokim spektrum działania, najlepiej poprzez bezpośrednie wstrzyknięcie do układu żyły wrotnej poprzez cewnikowanie żyły pępowinowej lub nakłucie śledziony.

PRZEWlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego

Z reguły jest to konsekwencja ostrego ataku, rzadziej rozwija się bez wcześniejszego ataku.

Wyróżnić:I) resztkowy lub resztkowy przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego z jednym atakiem w wywiadzie; 2) nawracający- w obecności kilku ataków w wywiadzie; 3) pierwotna przewlekła lub bez ataku, pojawiający się stopniowo w przypadku braku ostrego ataku. Niektórzy autorzy wykluczają taką możliwość. Patanatomia - naciek komórkowy, blizny, stwardnienie ścian, czasami zatarcie światła; jeśli światło na wolnym końcu pozostaje, może gromadzić się płyn (opuchlizna), śluz (mucocele) wyrostka robaczkowego, krezka ulega skróceniu i deformacji. Makroskopowo obserwuje się deformację wyrostka i zrosty z sąsiednimi narządami.

Klinika uboga w objawy, atypowa: ból prawej okolicy biodrowej, czasami stały, czasami napadowy, nudności, zaparcia, czasami biegunka z prawidłową temperaturą i obrazem krwi.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono miejscową bolesność w okolicy biodrowej prawej w punktach McBurneya i Lanza, bez ochronnego napięcia mięśni i objawów otrzewnowych. Czasami objawy Sitkowskiego, Rovzinga i Obrazcowa mogą być pozytywne.

Przy postawieniu diagnozy bardzo ważny jest wywiad (obecność ostrych ataków). W pierwotnym przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego rozpoznanie stawia się na podstawie wykluczenia innych możliwych przyczyn bólu. Ostatnio dużą wagę przywiązuje się do danych irygoskopowych i graficznych jelita grubego - obecność deformacji wyrostka robaczkowego lub brak wypełnienia. Uważa się to za bezpośrednie i pośrednie objawy przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Rozróżniać przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego jest konieczne w przypadku chorób ginekologicznych, chorób prawego układu moczowego, choroby wrzodowej dwunastnicy, przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, spastycznego zapalenia jelita grubego, inwazji robaków pasożytniczych (u dzieci - oksymocz wyrostka robaczkowego), gruźlicy i raka jelita ślepego.

W przypadku rozpoznania przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego leczenie jest wyłącznie chirurgiczne, jednak odległe wyniki po operacjach przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego są gorsze niż po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (Zrosty po usunięciu niezmienionego wyrostka robaczkowego obserwuje się u 25% pacjentów, po postaciach niszczących z ropniem jamy brzusznej - w 5,5% przypadków ).

Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: naciek wyrostka robaczkowego, ropień okołowyrostkowy, ropień międzyjelitowy, podprzeponowy i miednicy, zapalenie żył. Klinika różnych powikłań; ich diagnozowanie i leczenie.

Miejscowe ropnie w jamie brzusznej:

Ropień międzyjelitowy
Ropień miednicy

Ropień podprzeponowy

Ropnie jamy miednicy

Są to ograniczone nagromadzenia ropy w przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej u mężczyzn oraz w przedniej i tylnej przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej u kobiet.

Anatomiczna budowa jamy brzusznej sprzyja przepływowi różnych płynów do miednicy małej, do której otwierają się kanały boczne i zatoki krezkowe. Przy niewystarczającym drenażu jamy miednicy lub nieostrożnej toalecie powstają przesłanki do powstania ropni. W powstawaniu ropnia główną rolę odgrywają zrosty, które ograniczają nagromadzenie ropy z wolnych części jamy brzusznej. Początkowo tworzy się naciek, który obejmuje pętle jelita cienkiego, sieć większą, ściany pęcherza moczowego, macicę, esicę i odbytnicę. Następnie ostra reakcja zapalna ustępuje i tworzy się ropopochodna torebka ropnia.

W przypadku ropnia miednicy istnieje niebezpieczeństwo przedostania się zawartości ropnia do wolnej jamy brzusznej, do światła odbytnicy, esicy lub jelita cienkiego, pęcherza moczowego lub macicy. Ewakuacja do światła jelita może spowodować samoleczenie.

Klinika. Ropień powstaje średnio w ciągu 5-25 dni po operacji.

wzrost temperatury ciała do 38-39 ° C;

łagodny ból w podbrzuszu, pogarszany przez palpację;

Zwykle nie występują objawy podrażnienia otrzewnej;

gdy otrzewna pokrywająca pęcherz lub odbytnicę jest zaangażowana w proces ropny, pojawia się ból podczas oddawania moczu, częste luźne stolce zmieszane ze śluzem, parcie na mocz, możliwy ucisk odbytnicy aż do rozwoju mechanicznej niedrożności jelit;

per rectum: rozwarcie zwieracza odbytnicy, zwiotczenie ścian brodawki, zwis przedniej ściany brodawki, palpacja przedniej ściany odbytnicy powoduje ból, w jamie miednicy stwierdza się naciek, czasami wybrzuszenie do jamy odbytnicy, fluktuację określa się w środku;

podobne zmiany stwierdza się podczas badania pochwy;

Diagnoza rentgenowska jest trudna, czasami w projekcji bocznej można zidentyfikować niewielką jamę z poziomym poziomem płynu na tle rozproszonego zaciemnienia.

Leczenie. Na etapie naciekowym pacjentowi przepisuje się ciepłe mikrolewatywy 3-4 razy dziennie i prądy UHF do okolicy krocza. W przypadku powstania ropnia ropień zostaje otwarty. Najczęściej otwiera się przez przednią ścianę odbytnicy lub tylny sklepienie pochwy. Po opróżnieniu pęcherza i jelit pacjenta układa się na plecach z rozstawionymi nogami i zgięciem w stawach biodrowych. W znieczuleniu miejscowym lub dotchawiczym następuje rozciągnięcie zwieracza zewnętrznego odbytu. Do odbytnicy wprowadza się wziernik odbytniczy i pod kontrolą oka wykonuje się nakłucie grubą igłą w środku fluktuacji. Po pobraniu ropy, błonę śluzową odbytnicy obok lewej igły nacina się skalpelem w kierunku poprzecznym, następnie ostrożnie penetruje jamę ropnia zaciskiem, otwiera się gałęzie i otwiera ranę, po ewakuacji i przemyciu jamę ropnia drenuje się rurką drenażową, a do jamy odbytnicy wprowadza się gazik. Pacjent powinien spożywać pokarm niezawierający błonnika przez 5-6 dni.

U kobiet ropień można otworzyć poprzez kolpotomię tylną. Dostępu przezpochwowego nie należy wykonywać u dziewcząt, młodych kobiet ani kobiet w okresie menstruacji.

W celu bardziej niezawodnego zamocowania rurki w jamie ropnia można zastosować cewnik z nadmuchiwanym mankietem zgodnie z metodą Taksona. W miarę opróżniania ropnia objętość mankietu zmniejsza się, aż do całkowitego zapadnięcia się. Zwykle w ciągu 3 dni jama ropnia całkowicie zanika. W trakcie leczenia co 4-6 godzin przez wprowadzony cewnik można wykonać płukanie jamy ropnia środkami przeciwbakteryjnymi i antyseptycznymi, abscesografię i aktywną aspirację.

Jeśli nie można otworzyć ropnia przez odbytnicę, mnogich ropni jamy brzusznej lub wykrycia rozprzestrzeniania się procesu zapalnego, możliwa jest laparotomia.

ROPIENIE INTERLOOPOWE

Są to ograniczone nagromadzenia ropy zlokalizowane pomiędzy pętlami jelita cienkiego i grubego. Wyróżnia się ropnie pojedyncze i mnogie, skomplikowane i niepowikłane.

Częstotliwość 1,8 - 5,7 wszystkich przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Ulubionymi miejscami powstawania są okolica krętniczo-kątnicza, prawy kanał boczny i prawa zatoka krezkowa.

Klinika. Choroba ma charakter stopniowy, w okresie pooperacyjnym utrzymuje się niska gorączka i niedowład jelit. Charakter bólu brzucha może być różny - od ciągłego ucisku do ostrego bólu napadowego. Częstym objawem jest niedrożność jelit, która może mieć charakter dynamiczny, rozwijający się w wyniku podrażnienia struktur nerwowych jelita lub mechaniczny, wynikający z ucisku jelita w nacieku, załamania i zakłócenia jego drożności pod wpływem kleju. proces. Podczas badania palpacyjnego w obszarze ropnia stwierdza się naciek, który jest bardziej bolesny w porównaniu z innymi częściami jamy brzusznej. W przypadku ropnia objaw Szczekina-Blumberga jest zwykle dodatni. Typowe zmiany parametrów laboratoryjnych.

Diagnostyka rentgenowska opiera się na badaniu radiogramów jamy brzusznej i analizie funkcji motoryczno-ewakuacyjnej jelita. W ustaleniu diagnozy pomocne może być wykryte intensywne ciemnienie, czasami z obecnością gazu, płynu i przemieszczeniem otaczających narządów. Najbardziej informatywną metodą diagnozy jest tomografia komputerowa i USG.

Leczenie. Na etapie infiltracji przeprowadza się leczenie zachowawcze: zastosowanie zimna na naciekaną okolicę, detoksykację i masową terapię przeciwbakteryjną, zabiegi fizjoterapeutyczne.

Jeżeli pojawią się miejscowe oznaki powstawania ropnia, wskazana jest operacja. Nad ropniem tworzy się ropień. Po dotarciu do otrzewnej ściennej należy dokładnie ustalić, czy jest ona zrośnięta z ropniem lub jelitem, czy też występuje fluktuacja. Rozcięcie otrzewnej musi być ostrożne, ponieważ istnieje duże ryzyko otwarcia światła pustego narządu. Należy zachować ostrożność, aby dokładnie odizolować ranę operacyjną, aby zapobiec przedostaniu się treści ropnej do wolnej jamy brzusznej. Po opróżnieniu ropnia jamę należy opróżnić rękawicą i gazikiem. Nie należy stosować rurek z twardej gumy, gdyż może to prowadzić do powstawania odleżyn i przetok jelitowych.

Ropnie mnogie jamy brzusznej, a także ropnie powikłane mechaniczną niedrożnością jelit otwiera się szerokim odcinkiem środkowym.

Ropień podfragmalny

Jest to nagromadzenie ropy w górnej części jamy brzusznej, ograniczonej po obu stronach przeponą. Na skutek ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego występuje rzadziej niż zapalenie wyrostka robaczkowego miednicy mniejszej – 0,1%.

Przyczyną wystąpienia jest wysoka lokalizacja wyrostka robaczkowego, co stwarza pewne trudności w diagnozie, a z kolei prowadzi do opóźnienia operacji w przypadku wyraźnego procesu niszczącego.

Klasyfikacja.

Po stronie dotkniętej:

prawostronny;

lewostronny;

dwustronne (0,8-0,9%).

2. W odniesieniu do otrzewnej:

pozaotrzewnowe;

dootrzewnowe;

3. W odniesieniu do przedniej ściany brzucha:

przód;

Stosunek osób praworęcznych do leworęcznych wynosi 3:1. Śmiertelność z powodu tego powikłania wynosi 10,5–54,5%. Klinika i diagnostyka. W 3–10 dobie po zabiegu zamiast oczekiwanej poprawy stanu ogólnego pacjenta następuje pogorszenie.

Wzrost temperatury (może być stale wysoki, gorączkowy, przerywany);

Słabość, złe samopoczucie;

Ból w górnej części brzucha, umiarkowany, promieniujący do obręczy barkowej, łopatki, obojczyka, dolnej części pleców, łuku żebrowego;

Uczucie ucisku i ciężkości w podżebrzu;

Czkawka spowodowana podrażnieniem gałęzi nerwu przeponowego; jeśli przepona jest unieruchomiona, możliwe są wymioty i odbijanie;

Impuls odpowiada temperaturze - 100-120 na minutę;

Pacjenci są nieaktywni, leżą na plecach lub na boku, na chorym boku, z przywiedzionymi biodrami, pacjent przyjmuje tę pozycję ze względu na wzmożony ból podczas wysiłku fizycznego i głębokiego oddychania;

Dolna część klatki piersiowej i górna część brzucha pozostają w tyle podczas oddychania;

Brzuch jest miękki, granice wątroby są powiększone z powodu jego przemieszczenia;

Objaw Kryukova - po naciśnięciu dłonią łuków żebrowych obserwuje się wzmożony ból;

objaw Bokuradze – ból przy palpacji wygładzonych przestrzeni międzyżebrowych po stronie dotkniętej chorobą;

Objaw Yaure'a - głosowanie wątroby (jedna ręka jest umieszczona na prawym podżebrzu, a druga wykonuje gwałtowne ruchy w okolicy podłopatkowej);

objaw Littena – u osób szczupłych cofanie się przestrzeni międzyżebrowych podczas głębokiego oddychania;

objaw Langebucha – asymetria klatki piersiowej;

Objawem Senatora jest pochylenie tułowia do przodu i w stronę chorej strony;

objaw Duchenne’a – oddychanie paradoksalne;

Objawem Troyanova jest suchy, bolesny kaszel;

Opukiwanie z rozwojem zapalenia opłucnej, otępienie w dolnych partiach płuc;

Osłuchiwanie - w początkowych stadiach zapalenia opłucnej hałas tarcia opłucnej, który wraz z pojawieniem się płynu w zatoce żebrowo-przeponowej zastępuje się brakiem dźwięków oddechowych w dolnych partiach płuc;

RTG – pogrubienie, niewyraźne kontury, wysokie położenie przepony, ograniczona ruchomość, wysięk w jamie opłucnej, pod przeponą może znajdować się pęcherzyk gazu i poziom płynu.

Do diagnostyki wykorzystuje się tomografię komputerową, USG, scyntygrafię wątroby, płuc, śledziony i nakłucie ropnia.

Technika nakłucia. Skórę nakłuwa się wzdłuż linii środkowo-pachowej, w 8. lub 9. przestrzeni międzyżebrowej, gdy pacjent siedzi. Przesuwając igłę ściśle prostopadle wzdłuż górnej krawędzi znajdującego się pod nią żebra, chirurg penetruje jamę zatoki żebrowo-przeponowej. W tym momencie, gdy tłok wytwarza podciśnienie w strzykawce, może wystąpić surowiczy lub ropny wysięk (z zapaleniem opłucnej). Następnie igła przechodzi przez przeponę i wchodzi do przestrzeni podprzeponowej. O obecności ropnia świadczy obecność ropy, która jest wskazaniem do otwarcia ropnia.

Leczenie. Wyróżnia się dwa rodzaje operacji: przezklatkową i przezbrzuszną. Z kolei oba mogą być wyjątkowo surowe i wyjątkowo surowe.

Dostęp przezklatkowy można stosować w przypadku ropni tylnych prawostronnych, nie należy ich stosować w przypadku ropni lewostronnych. Przezklatkowe metody pozaopłucnowe obejmują metodę Mielnikowa. Pozycja pacjenta jest po stronie zdrowej, z podparciem pod dolną częścią pleców. Pomiędzy linią pachową przednią i tylną powyżej 10. żebra wykonuje się nacięcie, odsłania się je i wycina na długość 10–12 cm, po czym nakłuwa się ropień. Po pobraniu ropy, bez usuwania igły, ostrożnie wycina się okostną usuniętego żebra, zatokę żebrowo-przeponową tępo uruchamia się w górę. Jeśli nie można tego zrobić, należy zszyć warstwy opłucnej żebrowej i przeponowej powyżej przyszłego nacięcia przepony, a następnie przeponę wycina się do otrzewnej. Następnie ropień otwiera się na całej długości rany, bada się jego jamę palcem lub dłonią, dokładnie przemywa roztworami antyseptycznymi i osusza.

Dostęp przezbrzuszny do jamy brzusznej stosuje się:

z wieloma ropniami jamy brzusznej;

środkowa lokalizacja ropnia;

Diagnozę postawiono podczas laparotomii.

W przypadku ropni prawostronnych, przednio-górnych, podwątrobowych i lewostronnych, powszechnie stosuje się dojścia przezbrzuszne pozasurowicze. Metoda Clermonta. Ułóż pacjenta na plecach. Nacięcie wykonuje się równolegle do brzegu żebrowego, przecinając skórę, tłuszcz podskórny i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Mięśnie brzucha oddzielają się wzdłuż włókien, przecina się powięź poprzeczną brzucha, docierając do otrzewnej. Otrzewna ścienna jest tępo oddzielona od dolnej powierzchni przepony. Mobilizowano otrzewną aż do dotarcia do jamy ropnia, do której po opróżnieniu wprowadza się rurki drenażowe, najlepiej poprzez osobne nacięcie możliwie najniższe w stosunku do jamy ropnia.

///////*****///////////

NACIEK DODATKOWY

Jest to konglomerat narządów połączonych ze sobą otaczających wyrostek robaczkowy. Pojawia się 2-5 dni po wystąpieniu ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Klinika:

- utrzymujący się tępy ból w prawym rejonie biodrowym;

— zadowalający stan pacjentów;

- temperatura normalna lub podgorączkowa;

- obecność wyczuwalnego, umiarkowanie bolesnego guzopodobnego guza

w prawym regionie biodrowym;

- negatywne objawy podrażnienia otrzewnej;

- umiarkowana leukocytoza.

Wyniki:

Resorpcja;

- powstawanie ropnia.

Leczenie nacieku wyrostka robaczkowego

Leczenie nacieku wyrostka robaczkowego jest zachowawcze:

odpoczynek w łóżku; Wstać możesz, gdy:

stabilna normalizacja temperatury;

normalizacja leukocytów;

brak oznak podrażnienia otrzewnej, wyraźne granice nacieku, jego zmniejszenie i ustąpienie bólu.

Zimno w prawym regionie biodrowym. Antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Tabela nr Oa. Po ustąpieniu bólu i normalizacji temperatury przeprowadza się fizjoterapię (UHF, diatermia, amplipulse). Jeżeli naciek ustąpi, po 2-3 miesiącach wykonuje się wycięcie wyrostka robaczkowego. W przypadku wykrycia nacieku podczas operacji:

1. luźny – istnieje możliwość wycięcia wyrostka robaczkowego;

2. gęsty - oddzielenie narządów jest niebezpieczne ze względu na ich uszkodzenie, dlatego w tym przypadku wykonuje się ekstrakcję pozaotrzewnową poprzez przyłożenie tamponów do nacieku, następnie patrz taktyka powyżej.

Ropień wyrostka robaczkowego

Ropień wyrostka robaczkowego - Jest to ropień jamy brzusznej, którego typowa lokalizacja znajduje się w prawej okolicy biodrowej. Ropień wyrostka robaczkowego to wyznaczony obszar ropnego zapalenia otrzewnej, który powstaje w wyniku destrukcyjnych zmian w wyrostku robakowatym (ślepym). Ropień wyrostka robaczkowego objawia się 5-6 dni po objawach klinicznych ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z ostrym zaostrzeniem gorączki i bólu, tachykardią, zatruciem i objawami dyspeptycznymi. Jest to jeden ze skutków infiltracji.

Przyczyny ropnia wyrostka robaczkowego

Ropień wyrostka robaczkowego jest zwykle powodowany przez bakterie Escherichia coli, mikroflorę beztlenową inną niż Clostridium i ziarniaki.

Ropienie nacieku wyrostka robaczkowego wraz z rozwojem ropnia ułatwia późne szukanie pomocy lekarskiej przez pacjenta i przedwczesne rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Po wycięciu wyrostka robaczkowego rozwój ropnia wyrostka robaczkowego może być spowodowany zmniejszeniem reaktywności immunologicznej organizmu, dużą zjadliwością drobnoustrojów i ich opornością na stosowane antybiotyki, a czasami wadami techniki chirurgicznej.

Tworzenie się nacieku w wyrostku następuje zwykle po 2-3 dniach od pojawienia się pierwszych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zapalenie wyrostka robaczkowego nie rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną ze względu na fizjologiczną funkcję ochronną otrzewnej. Oddzielenie pierwotnego ogniska zapalnego w jelicie ślepym od otaczających narządów następuje w wyniku tworzenia się włóknistego wysięku, rozwoju zrostów i zespolenia samego jelita ślepego z pętlami jelita grubego, częścią jelita ślepego, tym większą sieć i otrzewna ścienna. Powstały naciek wyrostka robaczkowego może stopniowo ustępować po ustąpieniu stanu zapalnego w jelicie ślepym (na przykład po leczeniu zachowawczym); kiedy wyrostek robaczkowy zostanie zniszczony, a infekcja przekroczy jego granice, ropieje z utworzeniem ropnia.

Lokalizacja ropnia wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej zależy od umiejscowienia kątnicy: częściej - w prawym dole biodrowym, może występować również lokalizacja ropnia zaotrzewnowa (zaotrzewnowa) lub miednicza.

Klinika:

- stan pacjenta pogarsza się;

- temperatura wzrasta do gorączkowego z dreszczami;

- nasila się ból prawej okolicy biodrowej;

- kontury formacji stają się niejasne, powiększa się i mięknie;

— CBC: wzrost leukocytozy, przesunięcie neutrofilów w lewo, zwiększenie ESR;

— pozytywne objawy otrzewnej powyżej formacji.

Objawy ropnia wyrostka robaczkowego

Początek choroby objawia się obrazem klinicznym ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z typowym zespołem bólowym i podwyższoną temperaturą ciała. Po 2-3 dniach od wystąpienia ataku, w wyniku rozgraniczenia stanu zapalnego w jelicie ślepym, ostre zjawiska ustępują, ból staje się tępy, wciągający, temperatura spada i obserwuje się normalizację stanu ogólnego. W badaniu palpacyjnym ściana brzucha nie jest napięta, uczestniczy w akcie oddechowym, w prawej okolicy biodrowej występuje lekki ból i obecność siedzącego zagęszczenia bez wyraźnych konturów - naciek wyrostka robaczkowego.

Rozwój ropnia wyrostka robaczkowego w 5-6 dniu choroby objawia się pogorszeniem ogólnego stanu pacjenta, nagłym wzrostem temperatury (szczególnie wieczorem), dreszczami i poceniem, tachykardią, objawami zatrucia, słabym apetyt, intensywny ból o charakterze pulsacyjnym w prawej okolicy biodrowej lub podbrzuszu, nasilający się ból podczas poruszania się, kaszlu, chodzenia.

Podczas badania palpacyjnego stwierdza się łagodne objawy podrażnienia otrzewnej: ściana brzucha jest napięta, silnie bolesna w miejscu ropnia wyrostka robaczkowego (dodatni objaw Szczekina-Blumberga), opóźnia się podczas oddychania, odczuwa się bolesne, ciasno-elastyczne formowanie prawy dolny kwadrant, czasami ze zmiękczeniem w środku i fluktuacją.

Kiedy ropień wyrostka robaczkowego przedostaje się do jelit, następuje poprawa samopoczucia, zmniejszenie bólu, obniżenie temperatury i pojawienie się luźnych stolców z dużą ilością cuchnącej ropy.

Rozpoznanie ropnia wyrostka robaczkowego

Rozpoznanie ropnia wyrostka robaczkowego ustala się po przestudiowaniu wywiadu, wykonaniu ogólnego badania krwi, USG i radiografii narządów jamy brzusznej.

Wyniki badania krwi na ropień wyrostka robaczkowego wykazują wzrost leukocytozy z przesunięciem formuły leukocytów w lewo i znaczny wzrost ESR.

Wykonuje się USG jamy brzusznej w celu wyjaśnienia lokalizacji i wielkości ropnia wyrostka robaczkowego oraz identyfikacji gromadzenia się płynu w obszarze zapalnym. W badaniu rentgenowskim narządów jamy brzusznej widoczne jest jednorodne zaciemnienie w okolicy biodrowej po prawej stronie i niewielkie przesunięcie pętli jelitowych w kierunku linii środkowej; w obszarze ropnia wyrostka robaczkowego wykrywa się poziom płynu i gromadzenie się gazów w jelicie (pneumatoza).

Ropień wyrostka robaczkowego należy odróżnić od skrętu torbieli jajnika, rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej lub guza jelita ślepego.

Leczenie: operacyjny. Otwarcie i drenaż ropnia. Według Pirogova lepiej jest zastosować dostęp pozaotrzewnowy. Po rozcięciu rozcięgna i tępym rozszerzeniu mięśni otrzewną wpycha się do wewnątrz, a gdy pod palcami pojawi się obszar wahań, po wstępnym nakłuciu otwiera się ją. Jamę ropnia przemywa się i drenuje.

Nie należy wykonywać wyrostka robaczkowego, ponieważ poszukiwanie wyrostka robaczkowego w ranie ropnej nie tylko niszczy barierę tkankową wyznaczającą ropień, ale może również prowadzić do innych poważnych powikłań - masywnego krwawienia, uszkodzenia jelita.

Często, gdy naciek ulega ropniu, następuje całkowite zniszczenie wyrostka robaczkowego wraz z jego wydzieliną w postaci martwiczych mas w składzie ropnej wydzieliny. Czasami pozostaje część wyrostka robaczkowego (dlatego konieczne jest zbadanie pacjenta 3-4 miesiące po otwarciu ropnia, w tym irygoskopia).

Leczenie ropnia wyrostka robaczkowego

Na etapie nacieku wyrostka przeciwwskazana jest pilna operacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, leczy się ją zachowawczo w warunkach szpitalnych: zaleca się ścisłe leżenie w łóżku, przez pierwsze 2-3 dni zimno na brzuchu, następnie ciepło, łagodna dieta i antybiotykoterapia. Wykluczone są środki przeczyszczające i narkotyki. Czasami, aby rozwiązać naciek, przepisuje się okołonerkowe blokady nowokainy. Jeśli naciek wyrostka robaczkowego zostanie całkowicie usunięty, planową wycięcie wyrostka wykonuje się po 1-2 miesiącach, ponieważ możliwe są powtarzające się ataki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, rozwój nacieku, ropnia i ciężkie powikłania.

Chirurgiczne otwarcie i opróżnienie ropnia przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, z dostępu pozaotrzewnowego prawostronnego bocznego. W przypadku ropnia wyrostka robaczkowego u mężczyzn otwiera się go przez odbytnicę, u kobiet przez tylny sklepienie pochwy, po uprzednim wykonaniu nakłucia próbnego. Ropną zawartość ropnia wyrostka robaczkowego odsysa się lub usuwa tamponami, jamę przemywa się środkami antyseptycznymi i drenuje rurkami dwuświatłowymi. Preferowane jest usunięcie jelita ślepego, jeżeli jednak nie jest to możliwe, nie należy go usuwać ze względu na ryzyko przedostania się ropy do wolnej jamy brzusznej i uszkodzenia objętej stanem zapalnym ściany jelita tworzącej ścianę ropnia wyrostka robaczkowego.

W okresie pooperacyjnym przeprowadza się staranny drenaż, przemywanie i aspirację zawartości ubytku, antybiotykoterapię (połączenie aminoglikozydów z metronidazolem), detoksykację i terapię odtwórczą. Drenaż utrzymuje się do czasu oddzielenia się ropnej zawartości od rany. Po usunięciu rurki drenażowej rana goi się wtórnie. Jeśli nie wykonano wyrostka robaczkowego, wykonuje się go według planu po 1-2 miesiącach od ustąpienia stanu zapalnego.

Rokowanie i zapobieganie ropniu wyrostka robaczkowego

Ropień wyrostka robaczkowego może samoistnie pęknąć do światła jelita, jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej, czasami do pęcherza lub pochwy, bardzo rzadko przez ścianę brzucha na zewnątrz. Do powikłań ropnia wyrostka robaczkowego zalicza się rozlane ropne zapalenie otrzewnej, ropowicę przestrzeni zaotrzewnowej lub miednicy mniejszej, ropne zapalenie przyokrężnicy i zapalenie przynerczy, ropień wątroby, ropień podprzeponowy, ropne zakrzepowe zapalenie żył wrotnych, zlepiającą się niedrożność jelit, infekcje dróg moczowych, przetoki ścian jamy brzusznej.

Rokowanie w przypadku ropnia wyrostka robaczkowego jest poważne; Wynik choroby zależy od terminowości i adekwatności interwencji chirurgicznej.

Zapobieganie ropniu wyrostka robaczkowego polega na wczesnym rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i wykonaniu wycięcia wyrostka robaczkowego w ciągu pierwszych 2 dni.

//*******////////

PYLEFLEBIT

Zapalenie żył wrotnych to ropne zakrzepowe zapalenie żyły wrotnej i jej dopływów. Niezwykle poważne powikłanie o dużej śmiertelności, ale obecnie rzadkie.

Proces zapalny rozpoczyna się w żyłach wyrostka robaczkowego, rozprzestrzenia się wyżej wzdłuż żyły krętniczo-krezkowej i żyły krezkowej górnej do zewnątrz- i wewnątrznarządowych gałęzi układu wrotnego, tworząc liczne ropnie wątroby. Może wystąpić wsteczne przedłużenie żyły śledzionowej. Powikłanie to często występowało przed wprowadzeniem antybiotyków i pilną operacją z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego.

Zapalenie żył najczęściej występuje w ciężkich, wyniszczających postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Częściej pojawia się we wczesnych stadiach – 2-3 dni po wycięciu wyrostka robaczkowego, rzadziej po 2-3 tygodniach.

okresowe wysokie wzrosty temperatury z ostrymi spadkami, oszałamiające dreszcze, obfite poty;

ból w prawym podżebrzu promieniujący do pleców, prawego obojczyka, uda;

powiększona wątroba (znaczna w przypadku ropni);

prawostronne reaktywne zapalenie opłucnej;

w jamie brzusznej może wystąpić niewielkie nagromadzenie wolnego płynu;

puls słabego wypełnienia i napięcia – 100-120 na minutę;

leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo, zwiększona ESR;

bilirubinemia, hiperfibrynogenemia;

powiększona śledziona;

brzuch jest obrzęknięty (zwykle miękki w dotyku, może nie być oznak podrażnienia otrzewnej).

Leczenie. Jeśli podejrzewa się odmiedniczkowe zapalenie żył, należy upewnić się, że w jamie brzusznej nie ma ognisk ropnych. W przypadku ich braku wymagane jest natychmiastowe maksymalne leczenie zachowawcze, obejmujące dawki nasycające antybiotyków, leków przeciwzakrzepowych, leków fibrynolitycznych i terapię detoksykacyjną.

Możesz kaniulować jedną z żył układu wrotnego: żyłę pępowinową, żyłę sieci większej, w celu długotrwałego wlewu powyższych leków. Biorąc pod uwagę ogromne nasilenie patologii i minimalne nadzieje na wyzdrowienie nawet przy intensywnej terapii, uzasadnione jest postawienie kwestii udrożnienia żyły wrotnej w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego i usunięcia z niej zakrzepów zgodnie z zasadami przyjętymi w leczeniu ostrego zakrzepowego zapalenia żył z głównych żył.

Wykonując wycięcie wyrostka robaczkowego z powodu zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego należy zachować szczególną ostrożność: jeśli w krezce wyrostka robaczkowego widoczne są objawy początkowego zapalenia żył (szary-nekrotyczny wygląd, matowa błona surowicza, przez którą widoczne są zielonkawe zakrzepy żył), wówczas należy usuń całą krezkę aż do korzenia. W 1913 roku Brown zalecił opatrunek v. w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia żył. ileokolica. Później zaproponowano prawą hemikolektomię. Ale obie te operacje są bezużyteczne, jeśli dotyczy to żyły wrotnej.

Niedrożność jelit wczesna i późna była szczegółowo omawiana na cyklu chirurgii wydziałowej, a Klinika Chirurgii Szpitalnej posiada wytyczne w tym zakresie.

Przepukliny pooperacyjne i przetoki jelitowe uwzględniane są w cyklu chirurgii ogólnej, a Klinika Chirurgii Szpitalnej posiada wytyczne w tym zakresie.

KRWAWIENIE WEWNĄTRZBrzuszne

Przyczyną może być niewystarczająca hemostaza podczas rozwarstwiania zrostów, podwiązania krezki wyrostka robaczkowego lub zsunięcia się podwiązania z tętnicy wyrostka robaczkowego.

Obraz kliniczny zależy od szybkości krwawienia, średnicy krwawiącego naczynia oraz miejsca, w którym krew przepływa (do jamy brzusznej lub tkanki zaotrzewnowej).

Objawy krwawienia z małych naczyń pojawiają się do 5 dni po zabiegu:

ogólny stan pacjenta pogarsza się;

skóra i błony śluzowe bledną;

częstoskurcz;

może wystąpić wyciek krwi przez dreny;

suchość w ustach;

niezlokalizowany ból w jamie brzusznej;

objaw Szczekina-Blumberga z miękkim brzuchem;

na odbytnicę: miękki, elastyczny zwis przedniej ściany odbytnicy;

tępota dźwięku perkusji w pochyłych obszarach brzucha;

hamowanie motoryki jelit;

podwyższona temperatura ciała;

żółtaczka twardówki i skóry;

w UAC: niedokrwistość (o 4-5 dni).

Do diagnozy stosuje się dynamiczną obserwację pacjenta, dynamikę czerwonej krwi, fluoroskopię jamy brzusznej w kilku projekcjach (może to być poziom płynu lub miejscowe zaciemnienie), laparoskopię, paracentezę, nakłucie tylnego sklepienia pochwy u kobiet.

Leczenie. Relaparotomia, rewizja narządów jamy brzusznej z eliminacją źródła krwawienia, sanitacja jamy brzusznej, drenaż.

NIEPOwodzenie KULTURY CHO

Częściej występuje przy współistniejącym tyhlitis. Gdy kikut wyrostka robaczkowego zostanie zanurzony w objętej stanem zapalnym, naciekającej ścianie kątnicy poprzez założenie szwów kapciuchowych, istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia kikuta i powstania przetoki jelitowej. Zakrycie kikuta wyrostka oddzielnymi szwami przerywanymi może zmniejszyć ryzyko powikłań.

Klinika perforowanego zapalenia otrzewnej.

Leczenie. Relaparotomia z dostępu pośrodkowego, ponowne zanurzenie kikuta wyrostka robaczkowego osobnymi szwami przerywanymi i ograniczenie kopuły jelita ślepego tamponem w kształcie cygara; z zapaleniem otrzewnej - tworzenie cecostomii (wyrostek robaczkowy).

/////////******////////

Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (według etapów)

Okres wczesny (pierwsze dwa dni) charakteryzuje się brakiem powikłań, proces zwykle nie wykracza poza proces, chociaż można zaobserwować formy destrukcyjne, a nawet perforację, szczególnie często u dzieci i osób starszych.

W okresie śródmiąższowym (3-5 dni) zwykle pojawiają się powikłania: 1) perforacja wyrostka robaczkowego, 2) miejscowe zapalenie otrzewnej, 3) zakrzepowe zapalenie żył krezki wyrostka robaczkowego, 4) naciek wyrostka robaczkowego.

W okresie późnym (po 5 dniach) obserwuje się: 1) rozsiane zapalenie otrzewnej, 2) ropnie wyrostka robaczkowego (w wyniku ropnia nacieku lub w wyniku rozgraniczenia po zapaleniu otrzewnej), 3) zakrzepowe zapalenie żył wrotnych – zapalenie żył wrotnych, 4) ropnie wątroby, 5) posocznica.

Należy zaznaczyć, że podział powikłań ze względu na etapy ich przebiegu jest w pewnym stopniu warunkowy.

Perforacja - zwykle rozwija się 2-3 dni od początku ataku w wyniszczających postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego, charakteryzujących się nagłym wzrostem bólu, pojawieniem się wyraźnych objawów otrzewnowych, obrazem miejscowego zapalenia otrzewnej i wzrostem leukocytozy. W niektórych przypadkach, przy obecności łagodnego bólu we wczesnym okresie, moment perforacji pacjenci wskazują jako początek choroby. Śmiertelność z powodu perforacji według Kuzina sięga 9%. Perforację zapalenia wyrostka robaczkowego stwierdzono u 2,7% pacjentów przyjętych wcześnie, a wśród przyjętych późno – u 6,3%.

Naciek wyrostka robaczkowego to konglomerat zmian zapalnych narządów wewnętrznych – sieci, jelita cienkiego i jelita ślepego – zrośnięty wokół wyrostka robaczkowego, powstający według różnych danych statystycznych od 0,3–4,6 do 12,5%. Rzadko diagnozowana przedszpitalnie, czasami dopiero podczas operacji. Rozwija się 3-4 dni po rozpoczęciu ataku, czasami w wyniku perforacji. Charakteryzuje się obecnością gęstego guzopodobnego guza w prawej okolicy biodrowej, umiarkowanie bolesnego przy badaniu palpacyjnym. Objawy otrzewnowe w wyniku wytyczenia wyrostka ustępują, brzuch staje się miękki, co pozwala na wymacanie nacieku. Temperatura zwykle utrzymuje się na poziomie do 38°, stwierdza się leukocytozę, stolec zostaje zatrzymany.Przy nietypowym umiejscowieniu wyrostka robaczkowego można wyczuć naciek zgodnie z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego, przy niskim położeniu może być wyczuwalne przez odbyt lub pochwę. Badanie USG pomaga w postawieniu diagnozy. W wątpliwych przypadkach wykonuje się laparoskopię.

Leczenie nacieku powinno być zachowawcze (przeprowadzane w szpitalu): I/ miejscowe przeziębienie, 2/ antybiotyki o szerokim spektrum działania, 3/ obustronna blokada krocza co drugi dzień lub blok Szkolnikowa, 4/ AUFOK lub naświetlanie krwi laserem, 5/ metyluracyl , 6/ krew dezagregująca, 7) enzymy proteolityczne, 8) dieta – zupy przecierowe, płynne płatki zbożowe, galaretki, soki owocowe, białe krakersy. Naciek ustępuje w 85% przypadków, zwykle następuje to w ciągu 7-19 dni do 1,5 miesiąca. Powolna resorpcja nacieków jest podejrzana o obecność nowotworu. Przed wypisem wymagana jest irygoskopia, aby wykluczyć guz jelita ślepego.

Po ustąpieniu wszelkich objawów klinicznych pacjent zostaje wypisany do domu z obowiązkowym wskazaniem konieczności operacji - wycięcia wyrostka robaczkowego 2-2,5 miesiąca po resorpcji nacieku.

Ropnie wyrostka robaczkowego – rozwijają się w późnym okresie, często na skutek ropienia nacieku wyrostka robaczkowego (przed operacją) lub ograniczenia wyrostka w przebiegu zapalenia otrzewnej (częściej po operacji). Rozwija się 8-12 dni po wystąpieniu choroby. W 2% jest to konsekwencja skomplikowanych formularzy. Ze względu na lokalizację wyróżnia się: I/ krętniczo-kątniczy (przywyrostkowy), 2/ miedniczy (ropień worka Douglasa), 3/ podwątrobowy, 4/ podprzeponowy, 5/ międzyjelitowy. Wszystkie poddawane są zabiegowi operacyjnemu – otwarciu, odkażeniu i drenażowi zgodnie z ogólnymi zasadami chirurgii (ubi pus ibi evacuo)

Ogólnymi objawami powstania ropnia są: a/ pogorszenie stanu ogólnego, b/ wzrost temperatury ciała i jej gorączkowy charakter, czasami z dreszczami, g/ wzrost leukocytozy i przesunięcie formuły leukocytów w lewo, leukocytowy wskaźnik zatrucia.

I. Ropień krętniczo-kątniczy – rozwija się najczęściej w przypadku nie usunięcia wyrostka robaczkowego na skutek powstania ropnia z naciekiem wyrostka robaczkowego. Oznakami powstawania ropnia, oprócz ogólnych zjawisk, jest zwiększenie wielkości nacieku lub brak jego zmniejszenia.Nie można liczyć na pojawienie się fluktuacji, jak zaleca wielu autorów!

Otwiera się go w krótkotrwałym znieczuleniu za pomocą pozaotrzewnowego nacięcia Pirogowa: na zewnątrz od punktu McBurneya, prawie przy grzebieniu biodrowym, wprowadza się jamę ropnia od bocznej ściany, drenuje się jamę, bada się palcem (prawdopodobnie na obecność kału kamienie, które należy usunąć) i osuszono. Rana goi się dzięki intencji wtórnej. Proces jest usuwany po 2-3 miesiącach. W przypadku umiejscowienia wyrostka robaczkowego zaoczodołowo, ropień jest zlokalizowany zaotrzewnowo z tyłu - ropień lędźwiowo-lędźwiowy.

Wszystkie inne lokalizacje ropnia obserwuje się zwykle po wycięciu wyrostka robaczkowego w postaciach destrukcyjnych z objawami zapalenia otrzewnej.

2. Ropień miednicy - obserwowany u 0,2-3,2% według Kuzina, według naszej kliniki - u 3,5% z zgorzelinowym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Oprócz zjawisk ogólnych charakteryzuje się częstymi luźnymi stolcami ze śluzem, parciem, otwieraniem odbytu lub wzmożonym oddawaniem moczu, czasami z bólem (ze względu na zajęcie w tym procesie tkanki okołoodbytniczej lub okołopęcherzowej).

Leczenie. Początkowo w fazie infiltracji – antybiotyki, ciepłe lewatywy 41-50°, podmywanie; w przypadku powstania ropnia - pojawienie się zmiękczenia - sekcja zwłok. Należy najpierw opróżnić pęcherz za pomocą cewnika! Ogólne znieczulenie. Pozycja na stole jak na fotelu ginekologicznym. Odbytnicę lub pochwę otwiera się wziernikiem, a palcem określa się obszar zmiękczenia – na przedniej ścianie jelita lub tylnym sklepieniu pochwy. Tutaj wykonuje się nakłucie grubą igłą i po uzyskaniu ropy, bez usuwania igły, ropień otwiera się wzdłuż igły małym nacięciem, które tępo rozszerza, po czym jamę przemywa się i drenuje. Drenaż przyszywa się do skóry odbytu lub warg sromowych mniejszych.

3. Ropień podwątrobowy - otwierany w okolicy prawego podżebrza, istniejący naciek najpierw odgradza się serwetkami od jamy brzusznej, po czym zostaje otwarty i osuszony.

4. Ropień podprzeponowy - (stosunkowo rzadki - w 0,2% przypadków) - nagromadzenie ropy pomiędzy prawą kopułą przepony a wątrobą. Infekcja dostaje się tutaj przez przewód limfatyczny przestrzeni zaotrzewnowej. Najcięższa postać ropni, której śmiertelność sięga 30-40%.

Klinika: duszność, ból przy oddychaniu w prawej połowie klatki piersiowej, suchy kaszel (objaw Troyanova). Podczas badania stwierdza się opóźnienie w oddychaniu w prawej połowie klatki piersiowej, ból podczas pukania; po uderzeniu - wysokie uniesienie górnej granicy wątroby i obniżenie dolnej granicy, wątroba staje się dostępna do palpacji, uwypuklenie przestrzeni międzyżebrowych, objaw przeponowy po prawej stronie. Stan ogólny jest ciężki, wysoka temperatura z dreszczami, potami, czasami żółtaczką skóry.

Fluoroskopia ujawnia wysoką pozycję i ograniczoną ruchomość prawej kopuły przepony, wysięk w zatoce – „pospolite wysiękowe zapalenie opłucnej”. Kiedy powstaje ropień, występuje poziomy poziom cieczy z pęcherzykiem gazu (ze względu na obecność form flory tworzącej gaz).

Leczenie jest chirurgiczne. Dostęp jest utrudniony ze względu na ryzyko zakażenia opłucnej lub jamy brzusznej.

Dostęp pozaopłucnowy (według Mielnikowa) - wzdłuż jedenastego żebra z jego resekcją wycina się tylną warstwę okostnej, stwierdza się przejściowy fałd opłucnej (zatoki), który jest tępo oderwany od górnej powierzchni przepony w górę wycina się przeponę i otwiera ropień, który następnie drenuje się.

Pozaotrzewnowe (wg Clermonta) - wzdłuż krawędzi łuku żebrowego, przez wszystkie warstwy, docierają do powięzi poprzecznej, która wraz z otrzewną odrywa się od dolnej powierzchni przepony, po czym otwiera się ropień. Obie metody są niebezpieczne ze względu na możliwość zakażenia opłucnej lub jamy brzusznej na skutek obecności nacieków i zrostów utrudniających izolację.

Przezbrzuszny - otwarcie jamy brzusznej w prawym podżebrzu, ograniczając ją serwetkami, a następnie penetrując jamę ropnia wzdłuż zewnętrznej krawędzi wątroby.

Przezklatkowe - przez ścianę klatki piersiowej w okolicy przestrzeni międzyżebrowej 10-11 lub z resekcją żebra 10-11 a) jednoetapowe, jeżeli po dotarciu do opłucnej okaże się nieprzezroczyste, wycie płuc nie jest widoczne , zatoka jest uszczelniona; nakłucie wykonuje się grubą igłą z otworem wzdłuż igły, b) dwuetapowe – jeżeli opłucna jest przezroczysta – widoczne są wybiegi płuc – zatoka nie jest uszczelniona, opłucna smarowana jest alkoholem i jodem, – / podrażnienie chemiczne i szczelne tamponowanie - (podrażnienie mechaniczne) (I etap) Przez Po 2-3 dniach tampon usuwa się i po upewnieniu się, że zatoka jest szczelna, wykonuje się nakłucie i otwarcie z drenażem ropnia (II etap scena). W niektórych przypadkach, jeśli zwłoka jest niepożądana, otwierając ropień, zatokę przyszywa się do przepony po okręgu o średnicy około 3 cm za pomocą szwu szypułkowego z atraumatyczną igłą i ropień otwiera się w środku obszaru zszycia .

Zapalenie żył wrotnych - zakrzepowe zapalenie żył wrotnych, jest konsekwencją rozprzestrzeniania się procesu z żył wyrostka krezkowego wzdłuż żył krezkowych. Występuje w 0,015-1,35% (wg Kuzina). Jest to niezwykle poważne powikłanie, któremu towarzyszy wysoka gorączka, powtarzające się dreszcze, sinica i żółtaczka skóry. W całym brzuchu występują ostre bóle. Następnie - liczne ropnie wątroby. Zwykle kończy się śmiercią po kilku dniach, czasami sepsą (w klinice odnotowano 2 przypadki odmiedniczkowego zapalenia żył na 3000 obserwacji). Leczenie: leki przeciwzakrzepowe w połączeniu z antybiotykami o szerokim spektrum działania, najlepiej poprzez bezpośrednie wstrzyknięcie do układu żyły wrotnej poprzez cewnikowanie żyły pępowinowej lub nakłucie śledziony.

////////*******/////////

Ropień okołowyrostkowy

W miarę ustąpienia nacieku wyrostka robaczkowego temperatura ciała normalizuje się, ból stopniowo zanika, wielkość nacieku zmniejsza się, ból w prawym rejonie biodrowym znika, a zmiany we krwi znikają. Kiedy naciek wyrostka robaczkowego ropieje, powstaje ropień okołowyrostkowy.

Stan pacjenta pogarsza się, temperatura ciała staje się wysoka i gorączkowa. Nagłym zmianom temperatury towarzyszą dreszcze. Ból nasila się w prawej okolicy biodrowej, gdzie wyczuwa się ostro bolesną formację patologiczną, która stopniowo powiększa się, mięknie, a jej kontury stają się niejasne.Nad obszarem ropnia stwierdza się dodatni objaw Shchetkina-Blumberga.

Badanie krwi ujawnia wysoką leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo i wzrostem ESR. Wyłączenie ropy może nastąpić nie tylko wokół wyrostka robaczkowego, ale także w innych miejscach jamy brzusznej, a następnie powstają ropnie międzyjelitowe, miednicze, podprzeponowe (prawe lub lewe), podwątrobowe, w lewym rejonie biodrowym. Obraz kliniczny w czasie rozwoju takich ropni jest w zasadzie podobny do ropnia wyrostka robaczkowego. Ropień miednicy można rozpoznać poprzez badanie przez odbyt (i pochwę).

Poważnym powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozsiane ropne zapalenie otrzewnej, które może rozwinąć się w wyniku braku odgraniczenia procesu zapalnego wokół wyrostka robaczkowego lub przedostania się ropnia okołowyrostkowego do wolnej jamy brzusznej.Stan pacjentów gwałtownie się pogarsza. Ból brzucha jest powszechny i występują powtarzające się wymioty. Występuje znaczny tachykardia, a częstość tętna nie odpowiada temperaturze ciała (objaw patognomoniczny zapalenia otrzewnej). Język jest suchy, pokryty białym nalotem.Brzuch nie uczestniczy w oddychaniu, jest opuchnięty.Palpacja stwierdza ból we wszystkich częściach brzucha, napięcie mięśni ściany brzucha, pozytywny objaw zapalenia otrzewnej podrażnienie (objaw Szczekina-Blumberga).

///////******////////

Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Bez szybkiego i odpowiedniego leczenia możliwy jest rozwój skomplikowanych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, co wiąże się z różnymi wariantami rozprzestrzeniania się i przebiegu procesu zapalnego. Każda z tych postaci ma swoje własne objawy kliniczne: 1. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, powikłane rozlanym lub rozlanym zapaleniem otrzewnej. Rozprzestrzenienie się stanu zapalnego na znaczną część otrzewnej następuje w 3-4 dobie i wcześniej w wyniku zgorzeli lub perforacji wyrostka robaczkowego. W tym przypadku ból, początkowo zlokalizowany w prawym regionie biodrowym, zaczyna szybko rozprzestrzeniać się po całym brzuchu. W tym okresie napięcie przedniej ściany brzucha zostaje zastąpione wzdęciami. To odróżnia początkowe etapy zapalenia otrzewnej w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego od stanu perforacji narządu pustego, gdy ściana jamy brzusznej jest od początku napięta „jak deska”. Objaw Szczetkina-Blumberga wyraża się we wszystkich częściach brzucha, stopniowo jego nasilenie słabnie. Podczas osłuchiwania jamy brzusznej nie słychać odgłosów jelit. Występuje zatrzymanie gazów i stolca. Zewnętrznie pacjent jest niespokojny, jego oczy są niespokojne, rysy twarzy są wyostrzone, jego skóra przybiera szarozielony odcień. Wszystko to można określić mianem twarzy Hipokratesa. Temperatura ciała wzrasta do 39-40 stopni, puls gwałtownie wzrasta do 120 lub więcej uderzeń na minutę. W miarę postępu zapalenia otrzewnej ciśnienie krwi stopniowo spada. Podczas badania krwi obwodowej ujawnia się wzrost leukocytozy i ESR, a także zwiększa się przesunięcie formuły leukocytów w lewo. Badanie rentgenowskie jamy brzusznej pozwala wykryć nagromadzenie płynu i gazu w jelicie ślepym oraz w różnych częściach jelita cienkiego (babki Kloibera). 2. Naciek wyrostka robaczkowego. Naciek wyrostka robaczkowego może powstać już po 3-4 dniach od wystąpienia choroby. Jest to konsekwencja wytyczenia procesu zapalnego na skutek sklejania się sieci większej, pętli jelita cienkiego, kieszonek i fałdów otrzewnej ściennej. W środku nacieku znajduje się zapalenie wyrostka robaczkowego. Początkowo naciek jest luźny, zrośnięte narządy można łatwo rozdzielić. Jednak po 2-3 dniach od powstania naciek staje się gęsty i wtedy nie da się oddzielić jego elementów bez uszkodzenia. Objawy kliniczne nacieku wyrostka robaczkowego na początku choroby są takie same jak w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Stan pacjenta jest zwykle zadowalający. W prawym obszarze biodrowym wyczuwalna jest duża lub mniejsza formacja, bolesna przy badaniu palpacyjnym o dość wyraźnych konturach. Dolny biegun formacji może być czasami wyczuwalny podczas cyfrowego badania odbytnicy lub pochwy u kobiet. Brzuch w pozostałych miejscach jest umiarkowanie opuchnięty, miękki, bezbolesny. Temperatura jest podwyższona. Tachykardia, umiarkowana leukocytoza. Istnieją dwa możliwe przebiegi nacieku w wyrostku robaczkowym. Pierwsza, przebiegająca pomyślnie, kończy się resorpcją nacieku w ciągu 4-6 tygodni. Drugi niekorzystny wariant przebiegu nacieku wyrostka robaczkowego wiąże się z powstaniem ropnia. Powstawaniu ropnia towarzyszy pogorszenie ogólnego stanu pacjenta. Gorączka staje się gorączkowa z dużymi dziennymi wahaniami i wzrasta leukocytoza. Naciek powiększa się i staje się bardziej bolesny. Czasami możesz poczuć obrzęk przez ścianę brzucha. Zmiękczenie nacieku można również określić palpacyjnie przez ścianę odbytnicy lub prawą ścianę pochwy u kobiet. Ropień może przedostać się do jamy brzusznej wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej. Czasami ropa znajduje własną drogę na zewnątrz i jest opróżniana przez jelito ślepe, topiąc jego ścianę. W takim przypadku pacjent odczuwa luźne, śmierdzące stolce, po których temperatura gwałtownie spada. Znane są przypadki włamania się ropnia do jednej z sąsiadujących pętli jelita cienkiego lub do pęcherza moczowego. 3. Wrzody różnej lokalizacji. - Ropnie Douglasa to ograniczone nagromadzenie ropy w zachyłku odbytniczo-pęcherzowym u mężczyzn lub w zachyłku odbytniczo-macicznym (kieszonka Douglasa) u kobiet. Występuje w 0,2% przypadków. Klinicznie: w 4-5 dobie, często później następuje wzrost temperatury, może wystąpić łagodny ból brzucha, czasami bolesne oddawanie moczu, uczucie dyskomfortu w odbytnicy i wzmożona potrzeba wypróżnień. W badaniu palpacyjnym odbytnicy stwierdza się nawis przedniej ściany jelita i można wyczuć bolesny naciek lub ropień. W przypadku stwierdzenia ogniska zmiękczenia (powstania ropnia) należy je otworzyć przez odbytnicę (u kobiet przez pochwę) i opróżnić jamę ropnia. - Ropień podprzeponowy – ograniczone gromadzenie się ropy w przestrzeni podprzeponowej nad wątrobą. Występują rzadziej niż ropnie Douglasa, ale wyróżniają się bardziej gwałtownym przebiegiem klinicznym z ciężkim zatruciem ropnym i ciężkim stanem ogólnym pacjenta. Klinicznie: znaczny wzrost temperatury, ból prawej połowy klatki piersiowej, trudności w oddychaniu, suchy kaszel (objaw Troyanova), duże skurcze kręgosłupa podczas ruchów ciała (objaw Senatora). Po obiektywnym badaniu brzuch jest miękki, można wykryć powiększenie wątroby i ból przy badaniu palpacyjnym, osłabienie oddychania w dolnych partiach płuc po prawej stronie. Aby potwierdzić diagnozę, wyjaśnić lokalizację ropnia i wybrać optymalne podejście chirurgiczne, ważne jest badanie rentgenowskie. W zależności od lokalizacji ropnia, jego otwarcie wykonuje się z dostępu przedniego, tylnego, pozaotrzewnowego lub przezopłucnowo. - Ropień międzyjelitowy – ograniczone gromadzenie się ropy pomiędzy pętlami jelita cienkiego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego występują one w 0,02% przypadków. Na poziomie ropnia określa się miejscowe napięcie mięśni ściany brzucha, ból i objawy podrażnienia otrzewnej. Naciek jest często wyczuwalny. Podwyższona temperatura, leukocytoza. 4. Zapalenie żył - rozprzestrzenianie się zakrzepowego zapalenia żył do żyły wrotnej (od żyły wyrostka robaczkowego przez v. Ileocolica, a następnie v. Mesenterica Superior), co prowadzi do rozwoju ropni wątroby. Przed 1935 rokiem występowało w 0,4% wszystkich przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego. Teraz znacznie rzadziej. Rozwija się po 2-3 dniach lub 2-3 tygodniach od wystąpienia choroby. Klinicznie: oszałamiające dreszcze i gorączka (39-40 stopni) w zakresie 1-2 stopni, blada twarz, zaostrzone rysy, tachykardia, niedociśnienie. Niepokoi mnie ból w prawej połowie brzucha i w okolicy nadbrzusza. Powiększona i bolesna wątroba pojawia się żółtaczka. Jeżeli odpływ przez żyłę wrotną zostanie znacznie upośledzony, może wystąpić wodobrzusze. Brzuch jest miękki i czasami nabrzmiały. Niektórzy pacjenci mają biegunkę. Prognozy na całe życie są bardzo poważne. Leczenie: ogromne dawki antybiotyków z heparyną, podawanie fibrynolizyny (lepiej stosować podawanie przez naczynia więzadła obłego wątroby), otwieranie ropni wątroby. 5. Przetoki jelitowe. Przyczyny wystąpienia: udział w zapaleniu ścian sąsiednich pętli jelitowych z ich późniejszym zniszczeniem; szorstka technika chirurgiczna związana z pustynią ściany jelita lub niewłaściwym leczeniem kikuta wyrostka robaczkowego; odleżyny powstałe na skutek ucisku twardych drenów i ciasnych tamponów trzymanych przez długi czas w jamie brzusznej. Klinika: 4-7 dni po wycięciu wyrostka robaczkowego pojawia się ból w okolicy biodrowej prawej, stwierdza się tam głęboki, bolesny naciek. Niektórzy pacjenci doświadczają objawów częściowej niedrożności jelit. Jeśli rana nie została zszyta, już w 6-7 dniu treść jelitowa zaczyna uwalniać się przez tampon i tworzy się przetoka. Po zszyciu rany obraz kliniczny jest poważniejszy: pacjent ma gorączkę, nasilają się objawy zapalenia otrzewnej i zatrucia, mogą tworzyć się krople stolca. Samoistne otwarcie przetoki następuje 10-30 dni lub wcześniej, po aktywnej interwencji chirurga. Zwykle tworzy się przetoka rurkowa (błona śluzowa jelit otwiera się w głębi, komunikując się ze środowiskiem zewnętrznym przez kanał wyłożony ziarninami), rzadziej przetoka wargowa (błona śluzowa zlewa się ze skórą). Przetoki jelitowe pochodzenia wyrostkowego w 10% przypadków kończą się śmiercią. Leczenie jest indywidualne. W procesie tworzenia przetok, terapii przeciwzapalnej i regeneracyjnej, otwieraniu wycieków, uzupełnianiu strat białka itp. Przetoki rurkowe zamyka się zwykle zachowawczo.

- wyznaczony obszar ropnego zapalenia otrzewnej, powstały w wyniku zniszczenia wyrostka robaczkowego. Przejawia się 5-6 dni po klinice ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z ostrym zaostrzeniem gorączki i bólu, tachykardią, zatruciem i objawami dyspeptycznymi. Diagnozę ustala się po przestudiowaniu wywiadu, wykonaniu ogólnego badania krwi, USG i radiografii narządów jamy brzusznej. Wskazana jest operacja awaryjna - otwarcie i opróżnienie ropnia. Zalecana jest terapia antybakteryjna i detoksykująca; następnie wykonuje się wyrostek robaczkowy.

ICD-10

K35.1 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z ropniem otrzewnej

Informacje ogólne

Ropień wyrostka robaczkowego jest poważnym i niebezpiecznym powikłaniem niszczącego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - jego postaci ropniawej, apostematycznej, ropniowo-wrzodziejącej lub zgorzelinowej. Ropień wyrostka robaczkowego może wystąpić w późnym okresie choroby przed operacją podczas ropienia nacieku wyrostka robaczkowego lub w okresie pooperacyjnym ze względu na ograniczenie procesu zapalnego w przebiegu zapalenia otrzewnej. Według ekspertów w dziedzinie chirurgii jamy brzusznej, częstość występowania ropnia wyrostka robaczkowego w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego wynosi 1-3% przypadków.

Powoduje

Ropień wyrostka robaczkowego jest zwykle powodowany przez bakterie Escherichia coli, mikroflorę beztlenową inną niż Clostridium i ziarniaki. Ropienie nacieku wyrostka robaczkowego wraz z rozwojem ropnia ułatwia późne szukanie pomocy lekarskiej przez pacjenta i przedwczesne rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Po wycięciu wyrostka robaczkowego rozwój ropnia wyrostka robaczkowego może być spowodowany zmniejszeniem reaktywności immunologicznej organizmu, dużą zjadliwością drobnoustrojów i ich opornością na stosowane antybiotyki, a czasami wadami techniki chirurgicznej.

Patogeneza

Powstały naciek wyrostka robaczkowego może stopniowo ustępować po ustąpieniu stanu zapalnego w jelicie ślepym (na przykład po leczeniu zachowawczym); kiedy wyrostek robaczkowy zostanie zniszczony, a infekcja przekroczy jego granice, ropieje z utworzeniem ropnia. Lokalizacja ropnia wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej zależy od umiejscowienia kątnicy: częściej - w prawym dole biodrowym, może występować również lokalizacja ropnia zaotrzewnowa (zaotrzewnowa) lub miednicza.

Objawy ropnia wyrostka robaczkowego

Język pokryty jest gęstą powłoką, obserwuje się objawy dyspeptyczne: zaburzenia stolca, wymioty, wzdęcia; z międzyjelitową lokalizacją ropnia wyrostka robaczkowego - zjawisko częściowej niedrożności jelit, z ropniem miednicy - zwiększone parcie na mocz i wypróżnienia, ból podczas defekacji, wydzielanie śluzu z odbytu. Kiedy ropień wyrostka robaczkowego przedostaje się do jelit, następuje poprawa samopoczucia, zmniejszenie bólu, obniżenie temperatury i pojawienie się luźnych stolców z dużą ilością cuchnącej ropy.

Komplikacje

Otwarcie ropnia wyrostka robaczkowego do jamy brzusznej prowadzi do rozwoju zapalenia otrzewnej, któremu towarzyszy posocznica - pojawienie się wtórnych ognisk ropnych o różnej lokalizacji, nasilające się objawy zatrucia, tachykardia i gorączka. Powikłania obejmują ropowicę przestrzeni zaotrzewnowej lub miednicy mniejszej, ropne zapalenie okołookrężnicy i zapalenie przynerczy, ropień wątroby, ropień podprzeponowy, ropne zakrzepowe zapalenie żył wrotnych, zlepiającą się niedrożność jelit, infekcje dróg moczowych, przetoki ściany brzucha.

Diagnostyka

W rozpoznaniu ropnia wyrostka robaczkowego istotne są dane z wywiadu, badania ogólnego oraz wyniki specjalnych metod diagnostycznych. Podczas badania palpacyjnego pochwy lub odbytnicy chirurg jamy brzusznej może czasami wyczuć dolny biegun ropnia jako bolesny występ sklepienia pochwy lub przedniej ściany odbytnicy. Wyniki ogólnego badania krwi w kierunku ropnia wyrostka robaczkowego wykazują wzrost leukocytozy z przesunięciem formuły leukocytów w lewo i znaczny wzrost ESR.

Leczenie ropnia wyrostka robaczkowego

W stadium naciekowym przeciwwskazana jest pilna operacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, leczy się ją zachowawczo w warunkach szpitalnych: zaleca się ścisłe leżenie w łóżku, zimno na brzuchu przez pierwsze 2-3 dni, następnie ciepło, łagodną dietę i antybiotykoterapię . Wykluczone są środki przeczyszczające i narkotyki. Czasami, aby rozwiązać naciek, przepisuje się okołonerkowe blokady nowokainy. Jeśli naciek wyrostka robaczkowego zostanie całkowicie usunięty, planową wycięcie wyrostka wykonuje się po 1-2 miesiącach, ponieważ możliwe są powtarzające się ataki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, rozwój nacieku, ropnia i ciężkie powikłania.

Leczenie powstałego ropnia wyrostka robaczkowego jest chirurgiczne: ropień otwiera się i drenuje, dostęp zależy od lokalizacji ropnia. W niektórych przypadkach przy ropniu wyrostka robaczkowego można wykonać drenaż przezskórny pod kontrolą USG w znieczuleniu miejscowym. Chirurgiczne otwarcie i opróżnienie ropnia przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, z dostępu pozaotrzewnowego prawostronnego bocznego.

W przypadku ropnia wyrostka robaczkowego u mężczyzn otwiera się go przez odbytnicę, u kobiet przez tylny sklepienie pochwy, po uprzednim wykonaniu nakłucia próbnego. Ropną zawartość ropnia wyrostka robaczkowego odsysa się lub usuwa tamponami, jamę przemywa się środkami antyseptycznymi i drenuje rurkami dwuświatłowymi. Preferowane jest usunięcie jelita ślepego, jeżeli jednak nie jest to możliwe, nie należy go usuwać ze względu na ryzyko przedostania się ropy do wolnej jamy brzusznej i uszkodzenia objętej stanem zapalnym ściany jelita tworzącej ścianę ropnia wyrostka robaczkowego.

Rokowanie i zapobieganie

Nieleczony ropień wyrostka robaczkowego może samoistnie pęknąć i przedostać się do światła jelita, jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej, czasami do pęcherza lub pochwy, a bardzo rzadko przez ścianę brzucha na zewnątrz. Rokowanie jest poważne, o wyniku choroby decyduje terminowość i adekwatność interwencji chirurgicznej. Zapobieganie ropniu wyrostka robaczkowego polega na wczesnym rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i wykonaniu wycięcia wyrostka robaczkowego w ciągu pierwszych 2 dni.

Ropnie miednicy (ropnie jamy odbytnicy) występują u 0,03–1,5% pacjentek po wycięciu wyrostka robaczkowego. Zlokalizowane są w najniższej części jamy brzusznej: u mężczyzn w excavatio retrovesicalis, a u kobiet w excavatio retrouterina. Występowanie owrzodzeń wiąże się ze złym odkażaniem jamy brzusznej w trakcie leczenia, nieodpowiednią jamą miednicy oraz obecnością w miednicy małej nacieku podatnego na powstawanie ropni, gdy wyrostek zlokalizowany jest w miednicy.

Obraz kliniczny ropni miednicy po wycięciu wyrostka robaczkowego. Ropień jamy macicy odbytnicy tworzy się w ciągu 6 do 30 dni po wycięciu wyrostka robaczkowego. Charakteryzuje się występowaniem dwóch grup objawów: ogólnego i miejscowego. Ogólnym objawom towarzyszy gorączka, osłabienie i pocenie się.

Objawy miejscowe objawiają się bólem w podbrzuszu, za macicą, dysfunkcją narządów miednicy (zaburzenia dyzuryczne, parcie na mocz, wydzielina śluzu z odbytnicy).

Diagnostyka ropni miednicy po wycięciu wyrostka robaczkowego. Leukocytoza, przesunięcie liczby leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili i zwiększona ESR świadczą o procesie ropno-zapalnym w jamie brzusznej.

Przez odbytnicę stwierdzają zmniejszenie napięcia zwieracza, co jest związane z toksycznym uszkodzeniem p. miednicy; bolesność przedniej ściany odbytnicy, jej zwis. W przypadku długotrwałych ropni wyczuwa się bolesny naciek wzdłuż przedniej ściany jelita z obszarami zmiękczenia.

Odnotowuje się ból pochwy w tylnym sklepieniu i silny ból przy przemieszczeniu szyjki macicy. Aby wyjaśnić diagnozę, stosuje się również nakłucie diagnostyczne. Nakłucie podejrzanego ropnia u kobiet wykonuje się przez tylny sklepienie pochwy, a u mężczyzn i dzieci przez przednią ścianę odbytnicy.

Leczenie ropni miednicy po wycięciu wyrostka robaczkowego. Po uzyskaniu ropy podczas nakłucia u kobiet wykonuje się tylną kolpotomię, a u mężczyzn i dzieci otwiera się ropień za pomocą igły. Do jamy ropnia wprowadza się rurkę drenażową na 2-3 dni.

Ropień miednicy, który nie został zdiagnozowany na czas, komplikuje przełom: a) do wolnej jamy brzusznej z rozwojem zapalenia otrzewnej; b) do sąsiadujących narządów pustych (pęcherz moczowy, odbytnica i jelito ślepe, jajowód).

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Wideo:

Zdrowy:

Powiązane artykuły:

Ropnie międzyjelitowe po wycięciu wyrostka robaczkowego występują w 0,04–0,5% przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Częściej występują w...
Ropnie podprzeponowe występują u 0,4–0,5% pacjentów, którzy przeszli operację wyrostka robaczkowego z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W zależności...
Powikłania po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego zależą od stopnia rozwoju choroby w momencie rozpoznania i leczenia, ogólnych...

Najczęstsze powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego: przed i po operacji. Ropień wyrostka robaczkowego: przyczyny, objawy, diagnostyka i cechy leczenia

Przyczyny i mechanizm rozwoju

Klinika ropnia wyrostka robaczkowego, objawy choroby

Diagnostyka

Leczenie ropnia wyrostka robaczkowego, rokowanie

ICD-10

Informacje ogólne

Powoduje

Patogeneza

Objawy ropnia wyrostka robaczkowego

Komplikacje

Diagnostyka

Leczenie ropnia wyrostka robaczkowego

Rokowanie i zapobieganie

Wideo:

Zdrowy:

Powiązane artykuły:

Najnowszy

Musisz to wiedzieć