Badanie USG jamy brzusznej. Otrzewna, budowa, grupa funkcyjna: pomiędzy powięzią przednią i tylną

Streszczenie: Badanie ultrasonograficzne w pilnych schorzeniach nerek i układu moczowego

I Wierzę, że „uwzględnienie” informacji kluczowych dla znalezienia rozwiązania wymaga umiejętności widzenia nie w sensie dosłownym, ale raczej w znaczeniu słowa, jakiego używają artyści…

BETTY EDWARDS, ARTYSTA W TOBIE

Pomimo aktywnego wprowadzania nowoczesnych technologii diagnostycznych do praktyki klinicznej, w wielu placówkach medycznych ultrasonografia jest główną metodą wykrywania chorób nefrologicznych. Wynika to ze stosunkowo niskiego kosztu technologii, bezinwazyjności, braku promieniowania jonizującego i dużej dokładności wykrywania zmian morfologicznych. Nerki znajdują się w odcinku lędźwiowym po obu stronach kręgosłupa, zaotrzewnowo. Mają torebki włókniste, tłuszczowe i powięziowe. Grubość włóknistej torebki wynosi 0,1-0,2 mm. W stosunku do kręgosłupa nerki znajdują się na poziomie 12 kręgów piersiowych, 1-2 (czasem 3) kręgów lędźwiowych, lewa nerka znajduje się 2-3 cm nad prawą i sięga górnym biegunem do 11 żebra . Żebro XII przecina lewą nerkę pośrodku, prawe natomiast łączy górną i środkową trzecią część. Częściej górny brzeg nerki prawej znajduje się na poziomie XI przestrzeni międzyżebrowej, a jej wnęka znajduje się poniżej XII żebra, natomiast górny brzeg nerki lewej znajduje się na poziomie XI żebra, a jej wnęka znajduje się na poziomie XII żebra. Tylne powierzchnie nerek u góry przylegają do lędźwiowej części przepony, za którą znajdują się zatoki żebrowo-przeponowe opłucnej, poniżej - do mięśnia lędźwiowego większego, mięśnia czworobocznego lędźwiowego i rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha.

Nadnercza znajdują się powyżej i po przednio-przyśrodkowej stronie górnych biegunów nerek.

Przyśrodkowo od prawej nerki znajduje się żyła główna dolna, przyśrodkowo po lewej stronie znajduje się aorta brzuszna.

Na przedniej powierzchni nerki prawej znajdują się pola kontaktu z częścią zstępującą dwunastnicy (przy bramie), prawym płatem wątroby (prawie 2/3 jej powierzchni, przestrzeń między nerką a wątrobą nazywana jest workiem Morrisona ) i prawe zgięcie okrężnicy. Przednia powierzchnia lewej nerki styka się ze śledzioną, dnem żołądka, ogonem trzustki (przy bramie), lewym zgięciem okrężnicy i jelitem czczym. Przed lewą nerką znajduje się kaletka sieciowa..jpg" szerokość="679" wysokość="467"> Do miedniczki nerkowej uchodzą 3 duże kielichy nerkowe, z ampułką - 2. Każdy z nich powstaje w wyniku połączenia 2-3 małe kielichy nerkowe, których całkowita liczba często wynosi 8-10, ale może wynosić od 4 do 19. Objętość klatki piersiowej jest większa u mężczyzn niż u kobiet.

Przestrzeń zaotrzewnowa (retroperotonium) znajduje się pomiędzy tylną warstwą otrzewnej ściennej z przodu i powięzią poprzeczną z tyłu, rozciągającą się od przepony do poziomu krawędzi kości miednicy. Obszar zaotrzewnowy jest podzielony przez warstwy powięzi nerkowej na trzy sekcje, które nazywane są w zależności od ich stosunku do nerki - przednia przynerkowa, okołonerkowa i tylna przynerkowa. Odcinek okołonerkowy (wokół nerki) jest oddzielony od innych odcinków przestrzeni zaotrzewnowej powięzią okołonerkową i zawiera nerki, naczynia nerkowe, moczowód, nadnercza i tkankę tłuszczową. Powięź okołonerkowa łączy się od tyłu i przyśrodkowo z powięzią mięśniową M.psoas,M.Guadratus lędźwiowy. Następnie rozprzestrzenia się za nerką w warstwie dwuwarstwowej, która dzieli się na warstwę pokrywającą przednią powierzchnię nerki w postaci przedniej powięzi okołonerkowej (powięź Geroty) i pogrubioną warstwę tylną (powięź Zuckerkandla). Ta ostatnia biegnie dalej w postaci powięzi boczno-stożkowej, a następnie łączy się z otrzewną ciemieniową. Grubość powięzi wynosi około 1 mm, w niektórych miejscach 3 mm. W większości przypadków pomiędzy prawym i lewym odcinkiem okołonerkowym nie ma komunikacji z powodu połączenia przedniej powięzi okołonerkowej wzdłuż linii środkowej z gęstą tkanką łączną otaczającą duże naczynia. Badania przekrojowe wykazały jednak, że płyn może przedostać się przez linię pośrodkową na poziomie 3-4 kręgów lędźwiowych przez wąski kanał o średnicy od 2 do 10 mm. Odcinek okołonerkowy wypełniony jest tkanką okołonerkową: tkanką tłuszczową oddzieloną siecią płytek tkanki łącznej. Istnieje kilka grup płytek tkanki łącznej:

Grupa 1: pomiędzy torebką nerkową a powięzią okołonerkową;

Grupa 2: płytka otaczająca zewnętrzną powierzchnię nerki i połączona z jej torebką nazywana jest przegrodą nerkowo-nerkową;

Grupa 3: pomiędzy powięzią przednią i tylną;

Grupa 4: płyty znajdujące się pomiędzy grupami opisanymi powyżej;

Tak złożona organizacja obszaru okołonerkowego pomaga zapobiegać rozprzestrzenianiu się chorób z jednej strony na drugą. Uważa się jednak, że możliwa jest swobodna komunikacja pomiędzy odcinkiem okołonerkowym i przynerkowym oraz rozprzestrzenianie się cieczy i gazu w stanach nowotworowych i zapalnych poza odcinek okołonerkowy.

Anatomia topograficzna moczowodów i pęcherza moczowego. moczowód jest sparowanym narządem zlokalizowanym w przestrzeni zaotrzewnowej i tkance podotrzewnowej miednicy małej. W związku z tym dzieli się go na część brzuszną i część miedniczą. Długość moczowodu u mężczyzn wynosi 30-32 cm, u kobiet 27-29 cm. Prawy moczowód jest krótszy od lewego o około 1 cm, około 2 cm długości moczowodu przypada na część śródpęcherzową, a stosunek stanowi długość odcinka śródściennego i podśluzówkowego. W moczowodzie występują trzy zwężenia, których lokalizacja jest ważna, gdy kamień przechodzi przez moczowód: na styku miednicy z moczowodem - w odcinku moczowodowo-miedniczkowym (UPS), na skrzyżowaniu z naczyniami biodrowymi przy wejściu do miednicy małej i w pobliżu moczowodu. Światło moczowodu w zwężonych obszarach ma średnicę 2-3 mm, w obszarach rozszerzonych 5-10 mm.

Występ moczowodu na przedniej ścianie brzucha odpowiada zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha, w odcinku lędźwiowym - linii łączącej końce wyrostków poprzecznych kręgów. Moczowód otoczony jest włóknami i warstwami powięzi zaotrzewnowej, poprzez powięź jest dość ściśle połączony z otrzewną ścienną mostkami tkanki łącznej. W przestrzeni zaotrzewnowej moczowód leży wraz z powięzią na mięśniu lędźwiowym większym, powyżej środka tego mięśnia moczowód przecina położone od tyłu naczynia jąder u mężczyzn i naczynia jajników u kobiet. Na linii końcowej miednicy prawy moczowód przecina zewnętrzną tętnicę biodrową, lewy moczowód przecina wspólną tętnicę biodrową, znajdującą się przed nimi. Do wewnątrz od prawego moczowodu znajduje się żyła główna dolna, na zewnątrz - wewnętrzne krawędzie okrężnicy wstępującej i kątnicy, do przodu i do góry - zstępująca część dwunastnicy, do przodu i do dołu - korzeń krezki jelita cienkiego. Przyśrodkowo do lewego moczowodu znajduje się aorta brzuszna, bocznie od wewnętrznej krawędzi zstępującej okrężnicy, z przodu i jelita cienkiego, z przodu i poniżej znajduje się korzeń krezki esicy, zachyłek międzyesicowy otrzewnej. W okolicy miednicy moczowód, przylegając do bocznej ściany miednicy męskiej, przecina naczynia biodrowe, zbliżając się do pęcherza, zagina się do przodu i do wewnątrz, przechodzi pomiędzy tylną ścianą odbytnicy na zewnątrz od nasieniowodu, przecinając go w pod kątem prostym, następnie przechodzi pomiędzy pęcherzem a pęcherzykami nasiennymi i w dolnej części przebija ścianę pęcherza od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz

Umieszczony na bocznej powierzchni miednicy żeńskiej moczowód biegnie do przodu od tętnicy biodrowej wewnętrznej i odchodzącej od niej tętnicy macicznej, a następnie u podstawy więzadła szerokiego macicy w odległości około 1,5-2,5 cm od szyjki macicy ponownie przecina tętnicę maciczną, przechodząc za nią. Następnie moczowód dociera do przedniej ściany pochwy i pod ostrym kątem wpływa do pęcherza moczowego.

Pęcherz moczowy,vesica moczowód, ma kształt jajowaty o pojemności 200-250 ml u mężczyzn, 300-350 ml u kobiet. Pojemność pęcherza może osiągnąć 500-600 ml, w stanach patologicznych - 1 litr lub więcej. Chęć oddania moczu występuje, gdy objętość pęcherza wynosi 150-350 ml. Pęcherz składa się z wierzchołka, trzonu i szyi, która przechodzi do cewki moczowej. W dolnej części wyróżnia się trójkąt pęcherzowy (Lieto), czyli gładki odcinek błony śluzowej, pozbawiony warstwy podśluzówkowej, którego wierzchołek stanowi wewnętrzne ujście cewki moczowej, a podstawę tworzy fałd międzymoczowodowy - poprzeczny grzbiet łączący ujście moczowodów. Gruczoł krokowy przylega do dna pęcherza, otacza szyję pęcherza i początek cewki moczowej. U kobiet dolna część pęcherza znajduje się na przeponie moczowo-płciowej. Z tyłu pęcherza znajduje się macica, a w przestrzeni podotrzewnowej pochwa.

Jednym z powikłań ostrego, przeważnie ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, a także przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jest zapalenie przynerkowe, proces zapalny w tkance krocza. W zależności od lokalizacji wyróżnia się zapalenie przynerkowe: przednie, tylne i górne. niższy i całkowity. Rozpoznanie zapalenia paranerkowego czasami nastręcza znaczne trudności. Terminowe wykrycie o. zapalenie przynerkowe ma często kluczowe znaczenie dla zachowania nerek. W przypadku zapalenia nerek w pobliżu nerek stwierdza się ognisko hipo- lub bezechowe bez wyraźnych konturów, co często jest mylone z formacją niezwiązaną z nerką lub guzem, szczególnie gdy proces zapalny jest utajony. Należy pamiętać, że kiedy ok. zapalenie przynerkowe, ruchliwość nerek jest znacznie ograniczona lub nieobecna. W przewlekłym zapaleniu paranerek badanie ultrasonograficzne ujawnia niejednorodną echostrukturę tkanki tłuszczowej, pęcherzyków gazu i cieczy. Powięź Geroty staje się niewyraźna lub pogrubiona, a czasami ulega przemieszczeniu.

W przednim odcinku przynerkowym przestrzeni zaotrzewnowej znajduje się trzustka, odcinek zaotrzewnowy 12 palca. jelita, zaotrzewnowe odcinki okrężnicy wstępującej i zstępującej, korzenie krezki okrężnicy małej i poprzecznej. Kiedy ks. W zapaleniu trzustki płyn bogaty w enzymy proteolityczne może rozprzestrzeniać się w górę do kopuły przepony w tylnej części przełyku brzusznego i więzadła przeponowego przełyku, umożliwiając tworzenie śródstenicznych torbieli rzekomych. Wysięk może rozprzestrzeniać się w okolicę biodrową, do przestrzeni przedpęcherzowej, okołopęcherzowej i przedkrzyżowej, może rozprzestrzeniać się wzdłuż odbytnicy, więzadła obłego lub wa deferens i kanał udowy. Niewielka ilość płynu w przedniej przestrzeni przynerkowej podczas o. zapalenie trzustki można pomylić z przednim zapaleniem przynerczy.

Dość często, kiedyKiedy torebka nerkowa pęka, krew przedostaje się do tkanki okołonerkowej. Tomografię komputerową uznaje się w tym przypadku za metodę z wyboru, jednak w badaniu ultrasonograficznym również wyraźnie widać krwiaki podtorebkowe i naruszenia integralności miąższu nerek. Mapowanie energii (ED) pomaga w ocenie perfuzji nerek i identyfikacji obszarów pozbawionych naczyń. Jest to szczególnie pomocne w poszukiwaniu zawałów segmentowych, gdy nie można wyraźnie różnicować segmentowych naczyń nerkowych. Krwiak podtorebkowy w badaniu ultrasonograficznym objawia się jako półksiężycowaty lub hipoechogeniczny zbiór płynu pod torebką nerkową. W przypadku głębokich pęknięć miąższu wyciek moczu prowadzi do pojawienia się formacji o niejednorodnej strukturze (krwiak) z bezechowym składnikiem płynnym (moczem) i skrzepami o niskiej echogeniczności. W przypadku krwiaka wewnątrzjamowego zakrzepy mogą pojawić się również w miednicy, moczowodzie i pęcherzu. Wskazaniami do badania USG w przypadku uszkodzenia nerek są makrohematuria (więcej niż 5 czerwonych krwinek w polu widzenia), hipotensja (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg) oraz obecność towarzyszących uszkodzeń.

Luka Pęcherz może być pozaotrzewnowy, gdy nie ma uszkodzenia otrzewnej pokrywającej pęcherz, i dootrzewnowy, gdy z powodu pęknięcia ściany pęcherza i otrzewnej mocz przedostaje się do jamy brzusznej. Badanie ultrasonograficzne pęknięcia pozaotrzewnowego uwidacznia tworzenie się płynu ograniczonego przez otrzewną i ścianę pęcherza. Ściana pęcherza wydaje się zapadnięta, a w niektórych przypadkach można w niej znaleźć miejsce pęknięcia. W przypadku śródotrzewnowego pęknięcia w jamie brzusznej wykrywa się wolną, akustycznie przezroczystą ciecz (mocz), pęcherz może prawie całkowicie opróżnić się do jamy brzusznej. Podczas krwawienia ze ściany pęcherza (a także z górnych dróg moczowych) w jego świetle stwierdza się skrzepy, które wyglądają jak niskoechowe struktury, które poruszają się wraz ze zmianą pozycji ciała pacjenta. Jeśli skrzep jest unieruchomiony, może być nie do odróżnienia od guza pęcherza brodawkowatego. Dzięki CDK można wykryć obecność unaczynienia w guzie, co nie jest typowe dla skrzepu.

KOLKA NERKOWA (ostra uropatia obturacyjna)

Wśród przyczyn kolki nerkowej kamica moczowa stanowi 66,3%, choroby ginekologiczne (nacieki w przymaciczu, formacje zajmujące przestrzeń uciskające moczowód) – 16%, odmiedniczkowe zapalenie nerek – 6,4%, nowotwory nerek – 4,3%, nowotwory nerek – 4,3%, uszkodzenie nerek ze skrzepem krwi w moczowodzie - 0,5% itd. 3,8%.

Termin „kolka” odnosi się do silnego, czasami skurczowego bólu, który pojawia się podczas ostrej niedrożności narządu cewkowego. Kolka nerkowa to ostry bolesny atak spowodowany ostrym zakłóceniem odpływu moczu i jego hemodynamiki. Kolka nerkowa, która pojawia się podczas ostrej niedrożności górnych dróg moczowych jako objaw ostrej zastoinowej nerek, występuje u 1-2% populacji.W strukturze patologii pilnych kolka nerkowa zajmuje drugie miejsce po ostrym bólu wyrostka robaczkowego. Początek ataku jest często spowodowany aktywnością fizyczną i spożyciem dużych ilości płynów. Charakteryzuje się bólem dolnej części pleców, nudnościami i bradykardią. Pacjenci są niespokojni, ciągle szukają pozycji ciała, która złagodzi ból, a tym różni się od pacjentów z patologią narządów jamy brzusznej, dla których ulgę przynosi stan całkowitego bezruchu. Zmiana pozycji ciała pacjenta i „dziki taniec” pozwala w niektórych przypadkach na odblokowanie moczowodu i złagodzenie kolki nerkowej. Zwykle towarzyszy temu ustąpienie bólu i pojawienie się mętnego, łuszczącego się, ciemnego moczu. W analizie moczu: czerwone krwinki, białko, sole. Następnie można ponownie zablokować moczowód i atak się powtarza. Siła ataków z reguły maleje wraz z przesuwaniem się kamienia w dół, w niektórych przypadkach może nastąpić wyimaginowane ożywienie.

W obrazie klinicznym występują pewne cechy z różną lokalizacją kamieni. Kamienie moczowodu o dowolnej lokalizacji charakteryzują się bólem w okolicy kąta żebrowo-kręgowego, co jest związane z poszerzeniem układu zbiorczego nerki i rozciągnięciem torebki nerkowej, a także obrzękiem tkanki okołonerkowej. (patrz echogramy nr 1,2,3)

W przypadku niedrożności odcinka moczowodowo-miedniczkowego ból może promieniować do przodu i do górnej ćwiartki brzucha.

Konkrecje w górnej jednej trzeciej części moczowodu powodują ból wzdłuż moczowodu i prowadzą do nadwrażliwości jąder.

Gdy kamień przesuwa się w dół, w środkowej jednej trzeciej części moczowodu, ból przesuwa się do środkowego bocznego i dolnego kwadrantu brzucha.

W przypadku kamienia nazębnego trzeciego moczowodu ból promieniuje do kości krzyżowej lub jądra u mężczyzn i warg sromowych większych u kobiet.

Kamienie w moczowodzie śródściennym powodują bolesne oddawanie moczu, ból w czubku prącia i nad łonem. Do badania USG na 2 ostatnich poziomach wskazane jest zastosowanie czujnika dopochwowego lub doodbytniczego. W badaniu USG kamienie są strukturą hiperechogeniczną w świetle moczowodu, często wytwarzającą cień akustyczny. Moczowód nad kamieniem jest w większości przypadków rozszerzony, jego średnica z reguły nie przekracza poprzecznej wielkości kamienia. Badanie ultrasonograficzne moczowodu w kolce nerkowej lepiej rozpocząć od badania jego trzeciego ujścia i okolicy miednicy, co można łatwo wykonać przy pełnym pęcherzu. Następnie należy sprawdzić moczowody v/3 i c/3. W badaniu ultrasonograficznym moczowodu można wykryć nie tylko kamienie, ale także zlepiki soli. Wyglądają jak wydłużone kamienie o stosunku długości do grubości większym niż 2:1. Przejście soli przez moczowód następuje dość szybko, już 2-3 godziny po rozpoczęciu ataku jest wyraźnie widoczne w moczowodzie. Wydaje się, że taki „kamień nazębny” rozpuszcza się, gdy dostanie się do pęcherza, pozostawiając jedynie sole w laboratoryjnych badaniach moczu.

Kolkę nerkową należy odróżnić od ostrego zespołu brzusznego i patologii neurologicznej. Najczęstsze przyczyny to: o. zapalenie wyrostka robaczkowego, o. zapalenie trzustki, o. zapalenie pęcherzyka żółciowego, wirusowe zapalenie wątroby, o. niedrożność jelit, o. zapalenie błony śluzowej macicy, udar jajników, ciąża pozamaciczna, osteochondroza lędźwiowa, lumbodynia itp. W przypadku przedwczesnej diagnozy kolka nerkowa może być powikłana odmiedniczkowym zapaleniem nerek i wstrząsem bakteryjnym. Dlatego bardzo ważne jest udoskonalanie metod diagnostyki kolki nerkowej. Badanie USG należy wykonać jak najszybciej po wizycie pacjenta w placówce medycznej. Ponieważ kolka nerkowa jest ostrą postacią ostrej zastoinowej nerek. głównym objawem jest rozszerzenie układu jamy nerkowej w szczytowym momencie objawów klinicznych. Można zaobserwować wzrost wielkości nerki. wzrost hydrofilowości miąższu, co wyjaśnia obecność w nim zastoju żylnego, czasami aureoli rozrzedzenia wokół nerki z powodu obrzęku tkanki okołonerkowej. W przypadku zamazanego obrazu kolki nerkowej w obecności kamienia „zastawkowego”, poszerzenie zatoki szczękowej i moczowodu może być minimalne. W celu wykrycia „ukrytej” niedrożności stosuje się diuretyczny test wysiłkowy, który zaleca się podać 40 mg furosemidu i około 0,5 litra płynu z powtarzaniem badania w przypadku nasilania się bólu i wyraźnej potrzeby oddania moczu lub podania dożylnego 2-4 ml 1% roztworu Lasix. Pozwala to na zwiększenie rozszerzenia moczowodu, określenie poziomu blokady i uwidocznienie kamienia nazębnego.

Trudności pojawiają się w przypadku niepełnej niedrożności, której konsekwencją jest lekkie poszerzenie CL i moczowodu. Jeżeli nie ma możliwości wykonania badania z obciążeniem moczopędnym, zaleca się badanie z pełnym pęcherzem. Ostatnio w celu wyjaśnienia nasilenia i obecności niedrożności zastosowano metodę Dopplera. Wzrost oporu naczyniowego wyraża się zmniejszeniem składowej rozkurczowej w dopplerogramie w naczyniach miąższowych nerki oraz wzrostem wskaźnika oporu, co zostało omówione w pracach naukowych. Do rozpoznania niedrożności przyjęto wartość wskaźnika oporu większą niż 0,7 oraz różnicę wartości pomiędzy nerką zdrową a nerką po stronie zatkanej większą niż 0,1. Wyniki te działają tylko w przypadku całkowitej niedrożności, natomiast w przypadku niepełnej niedrożności wyniki pozostają wątpliwe. Kolejnym czynnikiem zmniejszającym zalety diagnostyki dopplerowskiej jest wzrost wraz z wiekiem wskaźników oporu obwodowego w naczyniach nerkowych. Ponadto stany nieobturacyjne, które powodują rozszerzenie stawu szyjnego, można połączyć z niedrożnością kamieni. Kolejnym kryterium szeroko stosowanym w diagnostyce niedrożności jest brak lub zmiana charakterystyki wydzieliny z moczowodu po stronie niedrożności. Uwalnianiu moczu do pęcherza towarzyszy powstawanie poruszającego się strumienia, co można zarejestrować za pomocą technologii Dopplera. W przypadku całkowitej niedrożności wydzielanie moczowodu po uszkodzonej stronie jest całkowicie nieobecne; przy niepełnej niedrożności wydzielanie może być powolne lub osłabione w porównaniu ze stroną zdrową

Terminowa diagnostyka ultrasonograficzna ostrej zastoinowej nerek pozwala pilnie zapewnić niezbędną pomoc i zapobiec przejściu do stadium surowiczego O. odmiedniczkowe zapalenie nerek w ropne. W przypadku wykrycia ropnego zapalenia nerek (ropień nerki) konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna: operacja otwarta lub nakłucie ropnia pod kontrolą USG i jego drenaż. W przypadku ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek w miąższu nerki wykrywane są ogniska bezechowe, które w zależności od ich objętości i charakteru mogą być apostemą, karbunkułem lub ropniem (patrz przykład).Może wystąpić tak straszna choroba jak odmiedniczkowe. Obraz echa roponercza charakteryzuje się obecnością w świetle rozszerzonych jam zbiorczych pływających wtrąceń echogenicznych (gruba ropa, mikrolity, skrzepy, pęcherzyki gazu). W przypadku CDK i ED występuje wyczerpanie lub całkowity brak łożyska naczyniowego z ropnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Przy ID tętnic nerkowych w ostrej zastoinowej nerce, zwykle spowodowanej niedrożnością górnych dróg moczowych przez kamień i powikłaną ropnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, gwałtownie wzrastaS/D,podczerwień,PI (w środę godzS/Drówna się 5,1+0,8;IR-0/81+0/01;PI-1,89+0,12) . Jednakże wzrost wskaźników Dopplera obserwuje się także w nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy i innych stanach patologicznych nerek. Pomocny jest tutaj starannie zebrany wywiad chorobowy przed USG.

Wszystkie choroby cewkowo-śródmiąższowe, choroby ogólnoustrojowe z uszkodzeniem nerek, wrodzone postacie nefropatii, choroby naczyniowe, zmiany obturacyjne górnych dróg moczowych mogą prowadzić do rozwoju stwardnienia nerek, a w konsekwencji do niewydolności nerek - pogorszenie czynności nerek, prowadzące do do zakłócenia homeostazy. W zależności od szybkości ich rozwoju i nasilenia objawów mówią o ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek.

Ostra niewydolność nerek. Patogeneza ostrej niewydolności nerek opiera się na niedokrwieniu kory mózgowej ze zwiększonym przepływem krwi do rdzenia. Otwierając zastawki, krew przepływa przez piramidy nerkowe z pominięciem kory. W wyniku zwężenia naczyń wzrasta obwodowy opór naczyniowy, co powoduje zmiany w badaniu dopplerowskim. U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek ujawnia się typowy obraz echa, który charakteryzuje się: powiększeniem wielkości nerki, pogrubieniem miąższu, zwiększoną echogenicznością, uciskiem zatoki nerkowej, znacznym rozszerzeniem piramid, które są zarysowane na tle echogenicznego miąższu nerek. Ocena grubości i echogeniczności miąższu nerek i jego kory ma ogromne znaczenie dla rokowania w ostrej niewydolności nerek. Zwykle grubość miąższu powinna być większa niż 1,0 cm. Mierzy się go od zewnętrznej krawędzi piramid nerkowych do torebki nerkowej. Echogeniczność prawidłowego miąższu nerek powinna być nieco niższa niż echogeniczności wątroby. Gwałtowny wzrost echogeniczności będzie wskazywać na rozwój wewnątrznerkowej postaci ostrej niewydolności nerek.Na etapie oligoanurii obserwuje się maksymalne rozszerzenie piramid nerkowych. Na tym etapie wyraźnie wyraża się również ucisk zatoki nerkowej i wyczerpanie korowego przepływu krwi, co wyraża się najniższymi wartościami wskaźnika oporu w naczyniach nerkowych. W przypadku bezmoczu wskaźnik oporu może osiągnąć 1,0. Zmienia się także skurczowa prędkość przepływu krwi. Czas przyspieszania przepływu tętniczego maleje, przepływ krwi ma charakter pulsacyjny, czas efektywnego dopływu krwi do nerek ulega znacznemu skróceniu.Ze względu na wzrost obrzęku miąższowego zwiększa się objętość nerki, kształt krzyża przekrój zbliża się do okrągłego, grubość warstwy korowej jest maksymalna, średnica piramidy jest minimalna. Na etapie wielomoczu następuje stopniowe rozszerzanie się zatoki nerkowej wraz z pojawieniem się rozszerzonych kielichów i zmniejsza się grubość miąższu. Prędkość przepływu krwi w tętnicach nerkowych nieznacznie wzrasta, natomiast zwiększa się prędkość rozkurczowego przepływu krwi, zmniejsza się wskaźnik oporu i poprawia się perfuzja warstwy korowej.

Wniosek. Zastosowanie diagnostyki ultrasonograficznej chorób nerek niewątpliwie ma ogromne perspektywy zarówno w poszerzeniu zakresu ich zastosowania, jak i pogłębieniu istniejącej wiedzy w tym zakresie. Korzystając z danych ultrasonograficznych, można nie tylko postawić diagnozę, ale także przewidzieć przebieg procesu patologicznego i ocenić skuteczność leczenia zachowawczego i chirurgicznego.

Literatura:

, „Ultrasonografia Dopplerografia w

diagnostyka chorób nerek” 2005

, R. Owen, S. I Pimanov „Badania ultradźwiękowe w

„Echografia jamy brzusznej” 2006

. „Diagnostyka USG.

Uronefrologia”

Do badań jamy brzusznej i jej narządów wykorzystuje się urządzenia pracujące w czasie rzeczywistym, wyposażone w głowice liniowe, konweksowe, sektorowe i specjalne o częstotliwościach skanowania 2,6, 3,5, 5 i 7,5 MHz.

Obecnie wyróżnia się cztery rodzaje badań ultrasonograficznych:

zewnętrzny,
przez krocze,
wewnątrzjamowy,
śródoperacyjny.

Ze względu na brak w podstawowym aparacie specjalnych sond do badania wewnątrzjamowego i śródoperacyjnego, w praktyce najczęściej stosuje się technikę badania zewnętrznego, o czym porozmawiamy szerzej.

Istnieją różne podejścia do metody zewnętrznego badania echograficznego jamy brzusznej i jej narządów, ale w każdym przypadku należy przestrzegać pewnych zasad metodologicznych, które pozwalają zbliżyć się jak najbliżej pożądanego wyniku: ogólne badanie jamy brzusznej jama brzuszna pozwala ocenić stan podskórnej tkanki tłuszczowej, wykryć przepukliny i rozbieżności mięśniowe przedniej ściany brzucha, stan otrzewnej ściennej oraz obecność wolnego płynu w jamie brzusznej; ukierunkowane badanie poszczególnych narządów jamy brzusznej pozwala ocenić położenie narządu, jego topograficzno-anatomiczny związek z narządami sąsiednimi, ruchliwość, kształt, kontury, wielkość, stan, przewody, ściany, a także stan echogeniczność tkanki narządowej w postaci zmian ogniskowych lub rozproszonych; szczegółowe badanie celowane pozwala na zbadanie bolesnych obszarów, wyczuwalnych formacji i zbadanie narządów z podejrzeniem choroby.

Otrzewna jako całość zwykle nie jest zlokalizowana. Czasami na poziomie przedniej ściany jamy brzusznej można różnicować otrzewną ścienną w postaci wąskiego echogenicznego paska. Przy dużych wodobrzuszach w postaci tego samego paska echogenicznego można zlokalizować otrzewną trzewną pętli jelitowych.

Patologia

Urazy otrzewnej

Niezależne urazy otrzewnej są rzadkie. Badanie echograficzne łączy się z urazem lub urazem narządów wewnętrznych w celu określenia charakteru uszkodzenia, obecności krwawienia wewnętrznego, zapalenia otrzewnej itp.

Krwawienie w jamie brzusznej

Można go wykryć przy zamkniętych urazach narządów wewnętrznych, najczęściej przy pęknięciu jelita z krezką i śledzioną, a także przy udarie jajników i pęknięciu ciąży jajowodowej.

W pierwszych godzinach po urazie w jamie brzusznej stwierdza się płynną krew w postaci bezechowych nagromadzeń, które w zależności od zmiany pozycji ciała mogą zmieniać położenie i kształt. Po 24-48 godzinach, wraz z rozpoczęciem procesu reorganizacji, przelana krew zmienia swój kształt i echogeniczność. Znajdują się echogeniczne pływające lub przymocowane do jelitowych formacji (skrzepów) o różnej wielkości.

Krwiak

Świeży (potraumatyczny lub powstały w wyniku naruszenia układu krzepnięcia) krwiak jest zlokalizowany jako bezechowa formacja o różnej wielkości, o niepewnym kształcie i niejasnych konturach. Proces starzenia może przebiegać dwuetapowo: na obwodzie tworzy się słabo echogeniczna torebka, a w środku zaokrąglona bezechowość, czyli fałszywa torbiel, która w niektórych przypadkach ropieje i zamienia się w ropień. Druga faza charakteryzuje się zmniejszeniem wielkości krwiaka i wzrostem jego echogeniczności wraz z pojawieniem się elementów zwapnień.

Choroby

wodobrzusze

Jest to nagromadzenie dużej ilości płynu w jamie brzusznej. Częstymi przyczynami wodobrzusza są: osierdzie, nerki, dystrofia żywieniowa w postaci obrzękowej, przekrwienie układu żył wrotnych na skutek marskości wątroby lub ostrego zapalenia wątroby, rak otrzewnej, rak jajnika itp.

Należy zaznaczyć, że jama brzuszna zwykle zawiera niewielką ilość płynu, zwłaszcza w przestrzeni zamacicznej i okołojajowniku przed miesiączką.

Czysty, niezainfekowany płyn puchlinowy występuje w postaci stref bezechowych, w pozycji leżącej gromadzi się głównie wokół i w wrotach wątroby, w łożysku pęcherzyka żółciowego. Wraz ze wzrostem objętości płyn rozprzestrzenia się na boki brzucha, miednicę i przestrzeń Morrisona. W celu wykrycia niewielkich ilości płynu badanie przeprowadza się w różnych pozycjach ciała oraz w pozycji stojącej. Na tle dużej ilości płynu puchlinowego dobrze zlokalizowane są nawet małe wątroby, pływający pęcherzyk żółciowy o pogrubionych podwójnych konturach, pętle jelitowe z ich perystaltyką, wyrostek robaczkowy, macica, jajowody i jajniki. Na tle płynu często można zobaczyć pływające echa (fibrynę). W przypadku zakażenia płyn zmienia swoją echogeniczność w górę, a na jego tle wykrywa się nagromadzenie małych i większych echogenicznych pływających sygnałów (ropy).

Należy zwrócić uwagę na dobre dopasowanie (kontrast i światło) urządzenia, dobór odpowiedniej sondy do miejsca badania, gdyż istnieje możliwość sztucznego stworzenia iluzji obecności lub braku płynu w jamie brzusznej.

Wodobrzusze należy różnicować z szeregiem formacji płynowych, takich jak duże torbiele jajników, śluzaki olbrzymie, cysty bąblowate jelita, krezka, tłuszczakowatość i inne, które czasami mogą zajmować całą jamę brzuszną, uniemożliwiając widoczność narządów wewnętrznych, oraz , niestety, często u takich pacjentów przypisywana jest niewyrównana. To prawda, że \u200b\u200bza pomocą echografii zawsze można skorygować ten błąd. W celu różnicowania pacjenta należy zbadać w pozycji na brzuchu, przez odcinek lędźwiowy i boczne przestrzenie międzyżebrowe. W takim przypadku zawsze można wykryć narządy wewnętrzne i pewne specyficzne cechy formacji pobranych w przypadku wodobrzusza.

Ostatnio za pomocą echografii podejmuje się próby rozróżnienia wodobrzusza pochodzenia łagodnego od złośliwego, zwłaszcza gdy nie można określić lokalizacji zmiany nowotworowej. Uważa się, że w przypadku łagodnego (marskość) wodobrzusza ściana pęcherzyka żółciowego jest zawsze pogrubiona (do 4 mm lub więcej), z podwójnym konturem i obecnością kamieni cholesterolowych lub osadu (chociaż może to zależeć od czasu trwania wodobrzusza ), następnie w 97% z formami złośliwymi. Ściana pęcherza jest pojedyncza, jej grubość nie przekracza 3 mm, jest nieobecna lub stwierdza się cholestazę w pęcherzyku żółciowym. W przypadku wodobrzusza nowotworowego pętle jelitowe są rozszerzone, sztywne, bez widocznej perystaltyki.

Dane te wymagają jednak weryfikacji na dużym materiale klinicznym.

Przypuszczenia te można potwierdzić badaniem cytologicznym i laboratoryjnym płynu puchlinowego.

Zapalenie otrzewnej (zapalenie otrzewnej)

Zapalenie otrzewnej może być ostre lub przewlekłe. W zależności od charakteru rozprzestrzeniania się procesu zapalnego na powierzchni otrzewnej wyróżnia się: ograniczone i rozproszone zapalenie otrzewnej.

Rozlane zapalenie otrzewnej

Rozlane zapalenie otrzewnej może mieć charakter miejscowy, jeśli zajmuje jeden obszar anatomiczny jamy brzusznej i jest zlokalizowane w bliskiej odległości od źródła zakażenia (ostre niszczące zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy, uszkodzenie jelit) oraz rozpowszechniony, jeśli zajmuje kilka obszarów anatomicznych brzucha, to znaczy, gdy istnieje kilka źródeł zakaźnych. Uszkodzenie całej otrzewnej nazywa się ogólnym zapaleniem otrzewnej. W praktyce klinicznej zdarzają się także zapalenia otrzewnej o nieznanej etiologii, kiedy nie udaje się wykryć źródła zakażenia nawet na stole operacyjnym.

Obraz echograficzny rozlanego zapalenia otrzewnej (lokalnego lub rozległego) zależy od stopnia zaangażowania otrzewnej w proces zapalny. W początkowej fazie otrzewna jest drobno zagęszczona, ma białawe zabarwienie, występuje objaw odbijania się echa od zagęszczonej ściany otrzewnej, co utrudnia uwidocznienie narządów wewnętrznych. Płyn (przesięk lub ropa) wykrywa się w różnych częściach jamy brzusznej, różnicowanie jest trudne.

Zlokalizowane zapalenie otrzewnej (ropnie)

Diagnostyka ultrasonograficzna ograniczonych nagromadzeń płynu w jamie brzusznej nastręcza znacznych trudności i wymaga od specjalisty dużych umiejętności w zakresie określenia lokalizacji i prawidłowej interpretacji stwierdzonej patologii. Aby to zrobić, należy przestrzegać pewnych zasad:

Warto poznać anatomię topograficzną dna jamy brzusznej, przestrzeni otrzewnej i zaotrzewnowej – miejsc, w których najczęściej stwierdza się nagromadzenie płynów.
W trakcie badania należy wykorzystywać wszystkie możliwe pozycje ciała osoby, o ile pozwala na to jej stan zdrowia.
Aby poprawić wizualizację, konieczne jest wykorzystanie okien fizjologicznych (wątroba, śledziona, pęcherz itp.).
Dla orientacji konieczne jest użycie form anatomicznych w pobliżu zmiany chorobowej (wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, duże naczynia, pętle jelitowe, śledziona, pęcherz, macica itp.).

W celu prawidłowej interpretacji echograficznej wykrytego nagromadzenia płynu należy dokonać porównania z danymi klinicznymi pacjenta w dniu badania.

Mimo pewnych trudności, jeśli badacz ma ku temu umiejętności, echografia jest jedyną metodą pozwalającą na łatwe rozpoznanie ropni jamy brzusznej. Lepiej uwidoczniona jest prawa połowa jamy brzusznej oraz lewy dolny kwadrant. Rozpoznanie ropnia górnego kwadrantu jest dość trudne; poprzeczna okrężnica i żołądek przeszkadzają, szczególnie jeśli jest w nim treść, a także śledziona, jeśli jest powiększona.

Zlokalizowane ropnie jamy brzusznej dzielimy ze względu na przebieg kliniczny na ostre i przewlekłe; według lokalizacji w podprzeponowym i podwątrobowym - znajduje się na górnym piętrze jamy brzusznej; międzyjelitowe - ich lokalizacja może być bardzo różna; miednica - zlokalizowana: u mężczyzn w jamie odbytniczo-pęcherzowej, u kobiet - w zachyle odbytniczo-macicznym (przestrzeń Douglasa).

Obraz echograficzny jest polimorficzny i w dużej mierze zależy od przyczyny prowadzącej do powstania ropnia oraz jego stadium ewolucyjnego.

Ostry ropień

Niezależnie od lokalizacji jest to owalno-wydłużona, echoujemna formacja o nieregularnych kątach, o słabo zaznaczonym obwodzie (konturach) i mniej echogenicznym środku. Czasami udaje się zlokalizować pływające, drobnopunktowe wtręty echogeniczne (ropę). Ostry ropień może zakończyć się całkowitą resorpcją lub stać się przewlekłym.

Przewlekły ropień

W procesie ewolucji echogeniczność zmienia się w górę. Tworzy się gruba echogeniczna torebka, której zawartość jest poliechogeniczna, to znaczy występują ogniska o wysokiej i niskiej echogeniczności, a czasami zwapnienia.

Prawy ropień podprzeponowy

W wersji klasycznej znajduje się pomiędzy echogenicznym paskiem przepony a torebką wątrobową.

Należy rozróżnić:

- z ropnia zlokalizowanego w wątrobie bezpośrednio pod torebką. W tym przypadku wykrywa się nierówność konturów kapsułki, gdy zmienia się pozycja ciała, nie zmienia ona swojego kształtu, tylko czasami można zauważyć ruch ropnej zawartości;

- z obecności płynu w zatoce jamy opłucnej. Ten ostatni, gdy zmienia się pozycja ciała, zwłaszcza gdy pacjent stoi, zmienia swój kształt i położenie;

- z niepowikłanych torbieli prostych lub bąblowców - nie ma ostrego obrazu klinicznego;

- z guzów zlokalizowanych na przeponowej powierzchni wątroby itp.

Lewy ropień podprzeponowy

Występuje bardzo rzadko i stwarza duże trudności diagnostyczne.

Do badań wykorzystywane są różne opcje skanowania. Najczęściej można go wykryć poprzez skanowanie międzyżebrowe.

Należy rozróżnić:

- z żołądka z małą zawartością. Po zastosowaniu obciążenia wodnego (2 szklanki wody) zawartość żołądka przesuwa się, a ropień nie zmienia swojego położenia i kształtu;

- z rozszerzonych pętli jelitowych o dużej niedrożności, szczególnie przy braku perystaltyki;

- z cyst i uchyłka jelitowego;

- z wysoko położonych torbieli lewego jajnika przy braku śledziony.

We wszystkich przypadkach pomocna jest informacja o możliwej przyczynie zakażenia i ostra diagnoza kliniczna.

Ropnie międzyjelitowe

Diagnostyka ultrasonograficzna ropni międzyjelitowych jest czasami bardzo trudna ze względu na obecność szeregu czynników (duża liczba przeplatających się pętli jelita cienkiego, niedowład jelit prowadzący do nierównomiernego rozszerzania się pętli, odbicie echa od gazów i ścian jelit itp.). ).

Czasami przy aktywnym ucisku można znaleźć bolesną lokalizację ropnia. Badanie należy przeprowadzić w różnych pozycjach ciała i przy użyciu różnych metod skanowania. Najlepsze rezultaty uzyskuje się stosując sondę wielohercową i powtarzając badania.

Ropień odbytnicy jamy macicy (kieszeń Douglasa)

Występuje dość często, przyczyną są wyniszczające formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ropne choroby ginekologiczne i ropne rozlane zapalenie otrzewnej w przeszłości. Sonografia jest uważana za wysoce skuteczną metodę identyfikacji i różnicowania ognisk ropnych w tym obszarze.

Mimo to pojawia się kwestia różnicowania ze stanami podobnymi do ropnia, takimi jak:

- pęknięcie jajowodu podczas ciąży pozamacicznej,

- pęknięcie torbieli pęcherzykowej,

- infekcja cysty,

- udar jajnika,

- pyosalpinx,

- ureterocele, uchyłki prawdziwe i fałszywe pęcherza moczowego,

- obecność niewielkiej ilości krwi po urazie,

- obecność niewielkiej ilości płynu przed miesiączką i innymi stanami.

Każdy z tych stanów ma specyficzny obraz kliniczny, a wzorce ich echa opisano w odpowiednich rozdziałach.

Echografia jest wysoce pouczającą metodą diagnozowania większości pooperacyjnych płynnych (ropni) i stałych (nacieków) formacji jamy brzusznej, pozwala określić ich lokalizację, monitorować dynamikę ich rozwoju, prowadzić monitorowanie, w tym biopsję nakłuciową, pomóc chirurga w wyborze właściwej taktyki leczenia (zachowawczego lub chirurgicznego).

1. Górne piętro jamy otrzewnej rozpada się na t trzy kaletki: bursa hepatica, bursa pregastrica i bursa omentalis. Bursa hepatica pokrywa prawy płat wątroby i jest od niego oddzielony bursa pregastrica Poprzez lig. falciforme hepatis; z tyłu ogranicza ją lig. zapalenie wątroby koronarium. Głęboko bursa hepatica, pod wątrobą, górny koniec prawej nerki z nadnerczem jest wyczuwalny. Bursa pregastrica pokrywa lewy płat wątroby, przednią powierzchnię żołądka i śledzionę; lewa część więzadła wieńcowego biegnie wzdłuż tylnej krawędzi lewego płata wątroby; Śledziona jest pokryta ze wszystkich stron otrzewną i tylko w obszarze wnęki otrzewna przechodzi ze śledziony do żołądka, tworząc lig. gastrolennale i do membrany - lig. frenikolenale.

Bursa omentalis, kaletka sieciowa,

Jest częścią jamy ogólnej otrzewnej, leżącą za żołądkiem i siecią mniejszą. Część sieć mniejsza, sieć minus, obejmuje, jak stwierdzono, dwa więzadła otrzewnej: lig. wątrobowo-żołądkowy, przechodząc od powierzchni trzewnej i wrót wątroby do krzywizny mniejszej żołądka, oraz lig. wątrobowo-dwunastniczy, łącząc wrotę wątroby z pars górnym dwunastnicy. Między prześcieradłami lig. wątrobowo-dwunastniczy przechodzą przez przewód żółciowy wspólny (po prawej), tętnicę wątrobową wspólną (po lewej) i żyłę wrotną (z tyłu i pomiędzy tymi formacjami), a także naczynia limfatyczne, węzły i nerwy.

Wgłębienie torba sieciowa komunikuje się z jamą ogólną otrzewnej jedynie poprzez stosunkowo wąski otwór naskórkowy. Otwór epiploicum ograniczony od góry płatem ogoniastym wątroby, z przodu wolną krawędzią lig. wątrobowo-dwunastniczy, od dołu – przez górną część dwunastnicy, od tyłu – płatem otrzewnej pokrywającej przechodzącą tu żyłę główną dolną, a bardziej na zewnątrz – więzadłem przechodzącym od tylnego brzegu wątroby do prawej nerki, lig. wątrobowo-nerkowy. Część kaletki sieciowej bezpośrednio przylegająca do otworu sieciowego i znajdująca się za lig. hepatoduodenale, nazywany jest przedsionkiem - przedsionek bursae omentalis; powyżej jest ograniczony płatem ogoniastym wątroby, a poniżej dwunastnicą i głową trzustki.

Górna ściana torba sieciowa Służy dolna powierzchnia płata ogoniastego wątroby, a wyrostek brodawkowaty wisi w samej kaletce. Warstwa ciemieniowa otrzewnej, tworząca tylną ścianę kaletki sieciowej, obejmuje zlokalizowaną tu aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, lewą nerkę i nadnercze. Wzdłuż przedniego brzegu trzustki warstwa ciemieniowa otrzewnej rozciąga się od trzustki i biegnie do przodu i w dół jako przednia warstwa krezki poprzecznej lub, ściślej, tylna płytka sieci większej, połączona z mezokolonem poprzecznym, tworząc dolna ściana kaletki sieciowej.

Lewą ścianę kaletki sieciowej tworzą więzadła śledziony: żołądkowo-śledzionowa, lig. gastrolienale i przeponowo-śledzionowe, lig. przeponowe.

Sieć większa, sieć większa,

w formie fartucha zwisa poprzecznie z okrężnicy, zakrywając w większym lub mniejszym stopniu pętle jelita cienkiego; Swoją nazwę zawdzięcza obecności w nim tłuszczu. Składa się z 4 warstw otrzewnej, połączonych w postaci płytek.

Przednia płytka sieci większej to dwie warstwy otrzewnej, rozciągające się od krzywizny większej żołądka i przechodzące przed poprzeczną okrężnicą, z którą rosną razem, oraz przejście otrzewnej od żołądka do poprzecznej okrężnicy nazywa się lig. gastrocolicum.

Te dwa liście sieci mogą opadać przed pętlami jelita cienkiego prawie do poziomu kości łonowych, po czym zaginają się w tylną płytkę sieci tak, że cała grubość sieci większej składa się z czterech liści ; liście sieci zwykle nie łączą się z pętlami jelita cienkiego. Pomiędzy liśćmi przedniej płytki sieci a liśćmi tylnymi znajduje się szczelinowata wnęka, łącząca się u góry z jamą kaletki sieciowej, ale u osobnika dorosłego liście zwykle zrastają się ze sobą, tak że Jama sieci większej zostaje zatarta na dużym obszarze.

Wzdłuż krzywizny większej żołądka, u dorosłych jama czasami trwa w większym lub mniejszym stopniu pomiędzy liśćmi sieci większej.

W grubości sieci większej znajdują się węzły chłonne, nodi limfatyczne omentales, które odprowadzają chłonkę z sieci większej i okrężnicy poprzecznej.

Film edukacyjny o anatomii podłóg, kanałów, worków, kieszeni otrzewnowych i otworu sieciowego

W tym artykule omówiono najczęstsze objawy echa nowotworów i formacji guzopodobnych, które można wykryć za pomocą ultradźwięków w wątrobie, a także możliwości diagnostyki różnicowej.

Należy pamiętać, że nie da się jednoznacznie ocenić charakteru zmian w wątrobie wykrytych podczas diagnostyki ultrasonograficznej. Lekarz podczas badania USG może wykryć głównie objawy echa pośredniego, które wskazują na łagodność lub złośliwość istniejącego procesu. Ostateczną, dokładną ocenę można wydać po biopsji.

W przypadku wykrycia formacji kontrolne badanie ultrasonograficzne należy wykonać po 1-1,5 miesiąca, następnie po 3 miesiącach, w przypadku braku wzrostu - po 6 miesiącach, a następnie raz w roku.

Łagodne nowotwory wątroby charakteryzują się powolnym wzrostem i brakiem przerzutów, niektóre mogą (rzadko) stać się złośliwe.

Gruczolak wątroby. Częściej występuje u kobiet i określa się pojedynczą formację z dominującą lokalizacją w prawym płacie, ale w przypadku glikogenozy i pacjentów przyjmujących leki hormonalne może być reprezentowana przez kilka formacji. Może rozwinąć się w czasie ciąży. Może być wątrobowo- i cholangiokomórkowy.

Objawy echa: powtarza strukturę echa wątroby (składa się z hepatocytów o dużej zawartości glikogenu), często jednorodna, ale może być umiarkowanie niejednorodna; echogeniczność może być zmniejszona, izoechogeniczna lub umiarkowanie zwiększona; czasami na obwodzie wyznacza się cienki hipoechogeniczny brzeg, rzadziej umiarkowanie hiperechogeniczny, tzw. „pseudotorebka” (zanik otaczającego miąższu z późniejszymi zmianami włóknistymi w wyniku ucisku przez węzeł nowotworowy), kontury są odpowiednio gładkie i wyraźne. Gruczolak może być jałowy (głównie) lub z lekko zaznaczonym unaczynieniem wewnątrzguzkowym. Może osiągać duże rozmiary (10 cm i więcej), istnieje ryzyko zezłośliwienia (ok. 10%). Powolna dynamika wzrostu. Należy różnicować z przerzutami, ogniskowym rozrostem guzkowym, wątrobiakiem złośliwym (możliwa weryfikacja za pomocą biopsji pod kontrolą USG).

Naczyniak . Wielu ekspertów uważa, że nie jest to guz, ale anomalia naczyniowa (wada rozwojowa układu naczyniowego). Najczęstsza ogniskowa patologia wątroby (według różnych autorów do 80-85%). Pod względem zachorowalności stosunek kobiet do mężczyzn wynosi ok. 5:1. Często zlokalizowane bezpośrednio obok naczyń wątrobowych. Może być kapilarny i jamisty. Przeważnie przebiega bezobjawowo, ale gdy jest duży, może uciskać sąsiadujące struktury i narządy. W przypadku urazu z pęknięciem dochodzi do obfitego krwawienia do jamy brzusznej (nakłucie, zwłaszcza zlokalizowane powierzchownie, może być również powikłane krwawieniem). Jeżeli naczyniaki są mnogie (naczyniak krwionośny), wówczas wątroba może być powiększona, a po badaniu pacjent może dodatkowo mieć naczyniaki śródskórne. Rozmiar może osiągnąć 3-4 cm, zajmując segment, czasem cały płat wątroby. Bardzo rzadko złośliwy.

A ) Naczyniak włośniczkowy wygląda jak formacja hiperechogeniczna o drobnoziarnistej, jednorodnej strukturze echa, o kształcie okrągłym lub jajowatym, o gładkim lub czasami drobno ząbkowanym konturze, z wyraźnymi granicami (dzięki torebce włóknistej), z efektami akustycznymi lub bez nich lub z niewielkimi pseudo-grzbietowymi efektami wzmocnienie. Czasami na obwodzie można wykryć niewielki, często pojedynczy obszar o obniżonej echogeniczności, a za pomocą CDK identyfikuje się w tym miejscu naczynie (tzw. „szypułka” naczyniowa, rzadko spotykana przy naczyniakach o wielkości do 1,5 cm). Czasami może wystąpić niejednorodność budowy (m.in. na skutek zwapnień) i rozmycie konturu – konieczne jest różnicowanie z przerzutami hiperechogenicznymi.

B) Naczyniak jamisty ma w swojej budowie małe i większe bezechowe lub hipoechogeniczne jamy naczyniowe o cienkich ściankach (może zawierać zarówno płynną, jak i skrzepniętą krew), mogą występować ogniska zwapnień i hipoechogeniczne obszary hialinizacji. Warianty nietypowe mogą być bezechowe z echopozytywnym obrzeżem obwodowym.

Naczyniaki są albo jałowe (częściej kapilarne), albo hiponaczyniowe (częściej jamiste; można w nich zarejestrować jednofazowy przepływ krwi o niskiej amplitudzie, charakterystyczny dla przepływu krwi żylnej).

W przypadku stłuszczeniowej wątroby naczyniak może wydawać się hipoechogeniczny i mieć niejasny kontur. Konieczne jest odróżnienie od przerzutów.

Ogniskowy rozrost guzkowy wątroba lub ogniskowy rozrost guzkowy. Niezbyt częstą patologię (ok. 3%) można zaobserwować u kobiet stosujących długotrwale doustne środki antykoncepcyjne. Jest to łagodny proces w postaci obszaru regeneracji (może mieć postać jednego lub kilku węzłów) przy braku zmian na poziomie komórek wątroby.

W literaturze istnieją dowody na dwa warianty anatomiczne - ogniskowy rozrost guzkowy typu litego i typu teleangiektatycznego (ten drugi z wyraźniejszym unaczynieniem śródguzkowym). Przy małych rozmiarach praktycznie nie jest to wizualizowane. Według niektórych autorów częściej występuje w segmentach 5, 6 i 7. Może znajdować się blisko torebki, tworząc wypukłość konturu wątroby. Zwykle ognisko ma umiarkowanie obniżoną echogeniczność (z przewagą procesów regeneracyjnych), ale może być izoechogeniczne lub umiarkowanie hiperechogeniczne (rzadziej). Struktura echa ujawnia rozproszoną, małoogniskową niejednorodność formacji, przypominającą zmiany w marskości wątroby, a także centralnie położoną hiperechogeniczną bliznę tkanki łącznej (częstotliwość detekcji 20-47%), w postaci struktury gwiaździstej lub przypominającej „ koło ze szprychami” (powtarza przebieg naczyń zasilających, zwykle wyznaczany przez CDK, w postaci centralnej tętnicy zasilającej i mniejszych odgałęzień odchodzących od środka do obwodu, wskaźnik oporu obwodowego często jest obniżony ze względu na przecieki tętniczo-żylne). Sekcje obwodowe są reprezentowane przez praktycznie niezmienioną tkankę wątrobowokomórkową. Torebka lub hiperechogeniczny brzeg nie są zidentyfikowane. Rzadko może występować umiarkowanie hipoechogeniczny brzeg (lepiej uwidoczniony na tle nacieku tłuszczowego). Kontury są często gładkie, ale mogą być wyraźne lub rozmyte. Określa się unaczynienie struktury, czasami ze zmianą układu naczyń (patrz wyżej). Kształt jest zarówno nieregularny, podłużny, jak i okrągły. Weryfikacja - biopsja nakłucia (ale może towarzyszyć krwawienie, jak w przypadku naczyniaka krwionośnego). Przy długotrwałym wzroście może osiągnąć duże rozmiary (do 20 cm). Konieczne jest odróżnienie od nowotworu złośliwego płata Riedla (wystający obszar niezmienionego miąższu prawego płata).

Mięśniak gładki I włókniak - W literaturze nie spotkałem się z objawami echa charakterystycznymi dla lokalizacji w miąższu wątroby.

Histiocytoza - pojawienie się w miąższu wątroby małych (10-12 mm) ognisk o nieregularnym kształcie, o nierównych i niewyraźnych konturach. Może wystąpić na tle leptospirozy, toksoplazmozy, mononukleozy, zakażenia wirusem cytomegalii, gruźlicy, duru brzusznego itp. W towarzystwie hepatosplenomegalii, powiększonych węzłów chłonnych wątrobowych, krezkowych lub zaotrzewnowych. Po wygojeniu zmiany znikają lub w ich miejscu rozwija się zwłóknienie, które może ulec zwapnieniu.

Zawał wątroby - w dowolnym odcinku wątroby określa się obszar miąższu o umiarkowanie obniżonej echogeniczności i nieregularnym kształcie z „kanciastością” konturów.

Wrodzony i większość nabyte cysty wyglądają jak okrągła lub owalna formacja bezechowa o gładkich i wyraźnych konturach, a także mają pseudowzmocnienie dystalne i cienkie cienie boczne (pośrednie oznaki gładkości ścian). Kilka cyst uważa się za wielotorbielowate (w przypadku braku wywiadu rodzinnego w kierunku choroby policystycznej). Unaczynienie w jamie torbieli prostych (bez przegród) nie jest wykrywane. W przypadku powikłania w postaci krwotoku do ściany lub jamy uwidacznia się echododatnie wtręty w jamie. W przypadku nowotworu złośliwego określa się obszar pogrubienia i nierówności ściany torbieli, czasami z utratą przejrzystości granicy (inwazja do tkanki wątroby). Wzdłuż wewnętrznego konturu można także stwierdzić roślinność ciemieniową o nieregularnym kształcie, zarówno ze śladami unaczynienia, jak i bez nich. Wrodzone cysty nie mają własnej ściany, ale zakupione Posiadać. Należy je różnicować z przerzutami bezechowymi.

Policystyczna choroba wątroby - liczne torbiele obu płatów różnej wielkości z powiększoną wątrobą. Według niektórych autorów są to cysty zajmujące 60% lub więcej miąższu, a jeśli w jednym płacie zajmą do 30%, może to oznaczać chorobę wielotorbielowatą. Inni autorzy skłaniają się ku uwzględnieniu wywiadu rodzinnego – jeśli w rodzinie występowała wielotorbielowatość wątroby, to przed 40. rokiem życia występuje jedna torbiel, a po 40. roku życia – trzy torbielowatość wątroby. A jeśli w rodzinie nie występowała choroba policystyczna, obecność 20 lub więcej cyst można uznać za chorobę policystyczną.

Na trzecim etapie tworzenie torbieli staje się niejednorodne z powodu przegród (tworzenie się cyst potomnych) i może mieć wygląd „plastra miodu”.

Następnie w wątrobie pozostaje ognisko zwapnienia z cieniem akustycznym, składnik płynny jest albo nieobecny, albo lekko wyrażony w postaci „sierpu”.

Bąblowiec pęcherzykowy - mniej popularne. W typie 1 są to ogniska hiperechogeniczne o nierównym obrysie, z tendencją do naciekania otaczających tkanek. Struktura ogniska może mieć wygląd „zamieci” lub siatki.

W typie 2 w wyniku częściowej martwicy powstają hipoechogeniczne obszary o niewyraźnym konturze, wzdłuż obwodu może występować pas hipoechogeniczny (w tym przypadku strefa unaczynienia obwodowego).

Typ 3 ma wygląd cysty.

Ropień wątroby- proces bakteryjny, w większości przypadków jako przejaw niedrożności wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Może wystąpić w wyniku infekcji jamy brzusznej (na przykład amebiazy), rozprzestrzeniania się procesu zakaźnego na miąższ z odległych ognisk, a także ropienia istniejącej wcześniej formacji - torbieli, krwiaka, rozpadu guza. Może być pojedyncza i mnoga, ostra i przewlekła.

W infiltracyjny stadium w wątrobie pojawia się niepozorny, hipoechogeniczny, jednorodny obszar o niejasnych granicach, który może mieć nieregularny kształt. Na tym etapie możliwy jest rozwój odwrotny i po kilku dniach nie stwierdza się żadnych zmian.

Z częściowym ropne topnienie W tkance częściej centralnie pojawia się strefa hipo-bezechowa, o nierównym obrysie i z wieloma losowo rozmieszczonymi obszarami o niższej echogeniczności, albo o zawartości bezechowej, albo o niejednorodnej zawartości hiperechogenicznej.

W trakcie całkowite załamanie Określa się formację bezechową z pseudowzmocnieniem dystalnym, z cienkim, do kilku milimetrów, hipoechogenicznym pasem wokół (strefa odczynowego zapalenia, która wyznacza zmienioną i zdrową tkankę).

Jeśli ropa w ropniu jest gruba, wówczas formacja ma niejednorodną strukturę o średniej lub zwiększonej echogeniczności i niejasnych konturach (trudno ją odróżnić od guza).

Jeśli w zawartości występują pionowe artefakty, takie jak pogłos, to są one spowodowane pęcherzykami gazu powstałymi podczas infekcji beztlenowej; znajdują się w górnej części i poruszają się, gdy zmienia się pozycja ciała. Zawartość można podzielić na część bezechową i zawiesinę echogeniczną (również przesuwającą się, gdy ciało się obraca). Z biegiem czasu na obwodzie ropnia może tworzyć się hiperechogeniczna, pogrubiona ściana, z możliwym późniejszym zwapnieniem. Wewnątrz mogą znajdować się przegrody.

W trakcie leczenia ubytek stopniowo się zmniejsza, a pas hipoechogeniczny zanika. Następnie pozostaje strefa zwłóknienia, a w dłuższej perspektywie ognisko zwapnienia.

Czasami widoczne są hipoechogeniczne odgałęzienia przypominające pajęczynę, wnikające w otaczającą tkankę.

Rozmiar krwiaka może się zwiększyć wraz z ciągłym krwawieniem i pojawieniem się niejednorodności struktury (płynna krew i skrzepy).

Bez uszkodzenia dużych naczyń krwiak wygląda inaczej - po 1-2 dniach pojawia się obszar o umiarkowanie podwyższonej echogeniczności o niewyraźnym konturze, w którym z biegiem czasu pojawiają się obszary hipoechogeniczne (impregnacja krwotoczna, charakterystyczna dla tępego urazu, przy tym stadium należy różnicować z rakiem wątroby). Jeśli wynik będzie pozytywny, po 7 dniach obszar ten może nie być już wykrywany.

W przypadku krwiaka podtorebkowego pojawia się bezechowy pasek z ostrym zakończeniem, z dynamiką zmian zbliżoną do opisanej powyżej dla uszkodzenia naczyń.

Torbiel Choledochala- może być wrodzone lub nabyte. Może być zlokalizowany na dowolnej części przewodu żółciowego wspólnego i można go uwidocznić zarówno bezpośrednio przy ścianie tego ostatniego, jak i w pewnej odległości od niego. Należy rozróżnić samą torbiel od torbielowatego (lokalnego) rozszerzenia przewodu żółciowego, które w przekroju poprzecznym można uwidocznić jako torbiel, a w przekroju podłużnym rozciąga się w bezechową strukturę rurkową o powierzchni miejscowy wzrost średnicy lub wypukłość worka jednej ze ścian. Torbiel często wiąże się z przewodem żółciowym (połączenie to może nie zostać wykryte w badaniu ultrasonograficznym, ale można je zobaczyć w tomografii komputerowej, najlepiej z kontrastem). Ma oznaki echa prostej torbieli zlokalizowanej w obszarze wrota hepatis lub w pobliżu tego obszaru. Należy różnicować z: uchyłkiem dwunastnicy, rakiem dróg żółciowych, torbielą podtorebkową głowy trzustki, chorobą oraz zespołem Caroliego (patologia wrodzona, objawiająca się w chorobie Caroliego miejscowym poszerzeniem dużych przewodów wątrobowych – lewego i prawego, segmentowego; oraz Caroliego zespół ten zwykle wiąże się z poszerzeniem małych dróg żółciowych ze współistniejącym zwłóknieniem miąższu wątroby), z brodawczakowatością żółciową (guz nabłonkowy w świetle przewodu żółciowego, jeśli blokuje światło, można wykryć przedstenotyczne poszerzenie przewodu żółciowego).

Zwapnienie wątroby - może wystąpić po bąblowicy, gruźlicy, toksoplazmozie; zwapnienie krwiaka, naczyniaka krwionośnego, przerzuty po chemioterapii. Różnicować z aerobilią, kamieniem wewnątrzwątrobowym dróg żółciowych.

tłuszczak wątroby - formacja okrągła o równym i wyraźnym konturze, o jednorodnej strukturze echa o podwyższonej echogeniczności, w trakcie obserwacji dynamicznej może nieznacznie powiększyć się lub nie zmieniać swoich rozmiarów przez długi czas.

Ogniskowe zwłóknienie wątroby - miejscowy wzrost echogeniczności (nierównomierny) miąższu wątroby o wymiarach większych niż 5 cm, nieregularny kształt. W obszarze zwłóknienia wzór naczyniowy może zostać zdeformowany.

Echa oznak lokalnych i ogniskowych postaci nacieku tłuszczowego wątroby . Forma lokalna - duża powierzchnia, do 10 cm lub może zajmować cały płat. Forma ogniskowa - mały obszar lub obszary. Na tle niezmienionej lub nieznacznie podwyższonej echogeniczności miąższu wątroby uwidacznia się obszar o podwyższonej echogeniczności o nieregularnym kształcie i wyraźnym, rzadziej rozmytym konturze. Struktura architektury wątroby w tym obszarze nie ulega zmianie.

Obszar braku tkanki tłuszczowej, nieregularnego kształtu i obniżonej echogeniczności może pojawić się na tle ogólnego wzrostu echogeniczności z rozlaną postacią stłuszczenia, o niewyraźnym konturze.

Echa oznak pseudolipoma (synonimy w literaturze: tłuszczak płodowy, tłuszczak brunatny(?), łagodny hibernoma) - okrągła, otorbowana formacja składająca się z pozostałości embrionalnej tkanki tłuszczowej (obszary z dużymi zaokrąglonymi komórkami tłuszczowymi oddzielonymi liniowymi odcinkami zrębu). Może wyglądać jak zrazikowy, mały guzek o różnym stopniu echopozytywności. W literaturze spotkałem się ze wskazaniami, że w strukturze echa mogą pojawić się obszary martwicy, po których następuje zwapnienie. Może znajdować się obok torebki wątroby.

Echa oznak limfostazy w wątrobie . Kapilary drenażowe głębokiej sieci naczyń limfatycznych wątroby zlokalizowane są wzdłuż tzw. triada (gałęzie żyły wrotnej, tętnica wątrobowa i wewnątrzwątrobowy przewód żółciowy), tworząc splot. Nawet przy niewielkim wzroście o 3-7 mmHg. Art., po przekroczeniu normalnego ciśnienia w układzie żył wrotnych, płynna część krwi przedostaje się do otaczających naczyń włosowatych limfatycznych, które rozszerzają się i za pomocą ultradźwięków można wykryć pas hipoechogenicznego miąższu wzdłuż żył wrotnych, czasem na znacznej powierzchni. zasięg naczyń – tzw. hipoechogeniczna „mufa”.

Chłoniak wątroby - hipoechogeniczne liczne ogniska o niewielkich rozmiarach, nieregularnym kształcie, o niewyraźnych i nierównych konturach na tle rozlanych zmian w wątrobie.

Przerzuty w miąższu wątroby.

Mogą wpływać na miąższ w sposób rozproszony - liczne hipo- lub hiperechogeniczne małe ogniska.

Ale lokalne przerzuty są dość powszechne:

- izoechogeniczny - trudna do zdiagnozowania, może nie mieć wyraźnie zaznaczonego hipoechogenicznego brzegu. Można podejrzewać w przypadku: miejscowych wypukłości konturu wątroby; kiedy zmienia się naturalny przebieg naczyń wątrobowych; lub gdy w przypadku CDK obserwuje się miejscową zmianę w unaczynieniu miąższu. Konieczne jest odróżnienie od ogniskowego rozrostu guzkowego wątroby i raka.

- hipoechogeniczny - często jednorodna struktura echa. Należy różnicować z obszarami zachowanego miąższu z naciekiem tłuszczowym wątroby, z ogniskowym rozrostem guzkowym wątroby, z ropniami wątroby w fazie naciekowej, z gruczolakami, z wątrobowokomórkowym rakiem wątroby.

- mieszana echogeniczność - Występuje u pacjentów z chorobą przewlekłą. Na przykład hipoechogeniczne przerzuty z echopozytywną częścią centralną (opisywane w literaturze jako typ „docelowy”); lub centralna martwica przerzutów echogenicznych (typ byczego oka). Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku ropnia wątroby i naczyniaka jamistego; u dzieci z gruczolakiem (z nagromadzeniem glikogenu w jego centralnych częściach).

Dzięki CDK w przerzutach można zwiększyć unaczynienie, a za pomocą dopplerografii zwiększyć szczytową prędkość skurczowego przepływu krwi w tętnicy wątrobowej wspólnej (normalnie do 79-105 cm/s), można zwiększyć jej średnicę (normalnie do 5- 5,5 mm), rezystancja wskaźnika obwodowego (RI) maleje (normalnie do 0,7-0,74). Standardowe wskaźniki przepływu krwi pochodzą z prac Kuntsevicha G.I., 1998.

Jeśli pacjent otrzymał chemioterapię, możliwa jest zmiana w strukturze echa przerzutów z powodu pojawienia się hiperechogenicznych wtrętów z późniejszym zwapnieniem, a rozmiar może się zmniejszyć, czasem znacznie (nie jest już wizualizowany).

Jeżeli przerzuty wystąpiły w węzłach chłonnych wrotnych wątroby, w węzłach okołoaortalnych i węzłach chłonnych zlokalizowanych w pobliżu pnia trzewnego, wówczas powiększają się, stają się prawie kuliste, hipoechogeniczne i jednorodne (bez różnicowania rdzenia kręgowego); w przypadku CDK można w nich wykryć rozproszone unaczynienie.

Zakrzepica żyły wrotnej , rzadziej żyła śledzionowa , może wystąpić na tle pierwotnych i przerzutowych zmian nowotworowych wątroby, trzustki, żołądka, ale może również wystąpić na tle marskości wątroby. W związku z tym zostanie wykryty zakrzep krwi w żyle z oznakami jego ekspansji, powiększeniem śledziony i wodobrzuszem. Czasami zakrzep w żyle wrotnej lub jej odgałęzieniach może być oznaką wzrostu guza w ścianie żyły.

Zakrzepica żyły głównej dolnej może wystąpić, gdy guz znajduje się w jej pobliżu.

Pierwotny rak wątroby. Literatura wskazuje, że przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C znacznie zwiększają ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby.

Rak wątrobowokomórkowy może być reprezentowany przez pojedynczą formację; W literaturze opisano wiele oddzielnie zlokalizowanych ognisk w miąższu wątroby lub konglomerat formacji guzowatych; lokalna zmiana w strukturze echa w dowolnym segmencie lub płacie; zmiany w konturach wątroby. Jeżeli występuje jedynie miejscowa zmiana w strukturze echa miąższu, przy wielkości guza do 35 mm, wówczas odróżnienie go od innych ogniskowych zmian w wątrobie może być trudne. Przy takich rozmiarach formacja często ma charakter hipoechogeniczny, ale może być również izoechogeniczna (najtrudniejsza do odróżnienia), a przy większych rozmiarach często zwiększa się echogeniczność formacji.

Forma węzłowa może być reprezentowany przez jedną formację guzkową z następującymi opcjami znaków echa:

- echogeniczność- obniżony, średni, zwiększony, mieszany;

- kontury- przejrzyste lub niewyraźne, gładkie lub nierówne (karbowane, drobno grudkowate);

- wewnętrzna struktura echa może być dość jednorodny; niejednorodny ze względu na obszary o obniżonej, średniej lub podwyższonej echogeniczności o wielkości do 7-12 mm lub większe obszary zaokrąglone o gładkich konturach; w literaturze spotyka się porównanie „kilku formacji w jedną większą”; może zawierać centralnie położone hiperechogeniczne wtrącenia liniowe o orientacji poziomej, bez efektów akustycznych;

- hipoechogeniczny brzeg wzdłuż zewnętrznego konturu (niektórzy autorzy nazywają to Halo) o różnej grubości: od 1 mm do 8 mm, częściej wyrażanej w formacjach o niejednorodnej strukturze.

Na forma rozproszona wątroba często ma gładkie kontury, jej wielkość zwiększa się równomiernie. Nierówne lub guzowate kontury powstają, gdy dotknięte są obszary miąższu przylegające do torebki i mogą mieć normalną strukturę echa. Ciśnienie w układzie żyły wrotnej i wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych może gwałtownie wzrosnąć.

Opcje:

W większości obszarów miąższu wątroby wykrywane są guzkowe formacje różnych struktur echa, powodujące deformację gałęzi żył wątrobowych i wrotnych;

Określa się rozproszoną, wielkoogniskową niejednorodność struktury echa wątroby, przy deformacji układu naczyniowego można określić objaw „amputacji naczyń”, wzór naczyniowy jest rozproszony;

Echopozytywne guzki o niejasnych granicach uwidocznione są na całym obszarze echa wątroby (rzadkim wariantem jest wieloośrodkowy pierwotny rak wątroby).

Rak cholangiokomórkowy wątroba - identyfikuje się jedną lub więcej formacji guzkowych, najczęściej hiperechogenicznych, ale mogą mieć także mieszaną echogeniczność, nieregularnie okrągły kształt o nierównych i niewyraźnych konturach. Można wykryć poszerzenie odpowiedniego wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego w obszarze znajdującym się przed miejscem zwężenia przez masy nowotworowe.

Rzadkie nowotwory wątroby. Torbielakogruczilak wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, naczyniak krwionośny, potworniak- nie zostały dostatecznie zbadane w diagnostyce ultrasonograficznej. Naczyniak śródbłonkowy- występuje u noworodków, łączy się z naczyniakami skórnymi, echograficznie przypomina naczyniaka krwionośnego i ma skłonność do nowotworów. Na mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy określa się formację hipoechogeniczną o wyraźnym konturze i niejednorodnej strukturze (czasami z powodu wtrąceń torbielowatych).

Zespół pocholecystektomii.

Rozwija się po usunięciu pęcherzyka żółciowego, z częstotliwością do 25%. W objawach dominuje ból, czasami nawet silniejszy niż przed operacją, a także nudności i gorycz w jamie ustnej. Może rozwinąć się w ciągu kilku miesięcy po cholecystektomii. W większości przypadków przyczyną jest choroba samych dróg żółciowych (rzadziej choroba pobliskich narządów):

Zwężenie brodawki Vatera (nadciśnienie zwieracza Oddiego i zwężające się zapalenie brodawki);

Kamica żółciowa ma charakter nawracający (wykrywany po ponad 3 latach od leczenia operacyjnego) i resztkowy (pozostające kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym poniżej 3 lat od leczenia operacyjnego);

Połączenie kamicy żółciowej i zwężenia brodawki Vatera;

Pierwotne i wtórne zapalenie trzustki;

Zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy;

uchyłek okołoojcowski;

Późne powikłania pooperacyjne (zwężenie, zwężenie przewodów).

Często rozwija się zespół pocholecystektomii:

U pacjentów, którzy przeszli cholecystektomię, długo istniejącą kamicę żółciową lub kamicę żółciową z nietypowymi objawami i małymi kamieniami w pęcherzyku żółciowym;

U pacjentów, u których w przeszłości występowały epizody żółtaczki obturacyjnej;

U pacjentów z częstymi zaostrzeniami zapalenia trzustki.

Dodatkowe zastosowane metody badawcze:

Fibrogastroduodenoskopia;

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP).

Konserwatywny, jeśli główną przyczyną są choroby sąsiadujących narządów (dieta, leki przeciwskurczowe, preparaty enzymatyczne);

Endoskopowa papillosfinkterotomia (mały kamień w przewodzie żółciowym, łagodne zwężenie brodawki Vatera);

Interwencja chirurgiczna, jeśli w drogach żółciowych występują duże kamienie, zwężenia i zwężenia końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, tzw. fałszywy pęcherzyk żółciowy;

Łączone - papillosfinkterotomia, a następnie operacja.

Celem badania ultrasonograficznego jest wczesne wykrycie przeszkód w drożności dróg żółciowych (zwężenia, zwężenia, kamienie).

Skuteczność ultradźwięków wzrasta, gdy średnica przewodu żółciowego wspólnego wzrasta do 8-10 mm lub więcej. W świetle przewodu żółciowego wspólnego można uwidocznić hiperechogeniczną inkluzję z cieniem akustycznym (kamieniem nazębnym). Również w świetle jelita stwierdza się skrzepy żółciopodobne w postaci wtrętów o średniej i umiarkowanie podwyższonej echogeniczności, bez cienia akustycznego (lub z niewyrażonym tłumieniem akustycznym). Małe kamienie nie mogą powodować rozszerzenia dróg żółciowych, a ich średnica jest mniejsza niż 8 mm.

Najczęściej kamienie lokalizują się w końcowej części przewodu żółciowego wspólnego. Wizualizacja tego obszaru może zostać zmniejszona przez endoprotezy, zszywki i podwiązki pooperacyjne (mogą mieć również cień akustyczny).

Zapalenie brodawki (zwężające się zapalenie brodawki dwunastnicy) wiąże się ze zwężeniem brodawki większej dwunastnicy, a także końcowego odcinka (o długości około 1 cm) przewodu żółciowego wspólnego, w wyniku procesów zapalnych i zmian zwłóknieniowych na tle nadciśnienia tętniczego zwieracza Oddiego. Ultradźwięki mogą ujawnić objawy pośrednie - rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego z jednoczesnym rozszerzeniem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych lub bez rozszerzenia tych ostatnich (w zależności od czasu trwania procesu i stopnia zwężenia).

Dodatkowo w celu wykrycia częściowych niedrożności drożności końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego (średnica przewodu żółciowego wspólnego w okolicy wnęki wynosi 7-10 mm) stosuje się testy narkotykowe z choleretykami, które zwiększają objętość żółci wydzielanie i nawet przy niewielkim stopniu niedrożności, drogi żółciowe nie są w stanie poradzić sobie z ewakuacją świeżych porcji żółci, co będzie objawiać się poszerzeniem przewodu żółciowego wspólnego w pobliżu miejsca niedrożności. Wcześniej wykonujemy badanie USG i mierzymy średnicę wewnętrzną przewodu żółciowego wspólnego w okolicy wnęki (zwykle poniżej 7 mm). Następnie pacjent przyjmuje lek żółciopędny (po zażyciu leku nie jeść i nie pić). Badanie kontrolne można powtórzyć po 2,5-3 godzinach: w tym samym miejscu mierzymy średnicę przewodu żółciowego wspólnego. Jeżeli średnica zwiększy się o 2 mm lub więcej, test uznaje się za pozytywny.

Stosowane leki:

Kwas dehydrocholowy w ilości 10 mg na 1 kg masy ciała;

Oksafenamid w dawce 12,5 mg na 1 kg masy ciała;

Cyclalon w dawce 5 mg na 1 kg masy ciała (ale nie więcej niż 4 tabletki dla osoby dorosłej, nie więcej niż 2 tabletki dla dzieci).

Jeżeli wynik testu będzie pozytywny, pacjent wymaga hospitalizacji. Dodatkowo można zastosować MRI i ERCP.

Zapalenie płuc, aerobilia - powietrze w drogach żółciowych. W badaniu ultrasonograficznym wzdłuż dróg żółciowych wątroby określa się hiperechogeniczne struktury o wydłużonym, liniowym kształcie, za którymi określa się efekt pogłosu (olśnienie, migotanie w przeciwieństwie do cienia akustycznego). Powietrze (gaz) pojawia się także w pozawątrobowych drogach żółciowych.

Zapalenie płuc można wykryć:

U pacjentów po zabiegu papillosphincterotomii (przenikanie gazów z dwunastnicy do przewodu żółciowego wspólnego następuje w związku z tym, że w dwunastnicy ciśnienie jest wyższe niż w przewodzie żółciowym wspólnym, a także w przypadku cofania się zawartości dwunastnicy do przewodu żółciowego wspólnego) przewód żółciowy wspólny, wówczas istnieje duże ryzyko rozwoju zapalenia dróg żółciowych);

Podczas stosowania zespoleń żołądkowo-jelitowych (choledochoduodenoanastomoza, cholecystogastroanastomoza, cholecystojejunostomoza);

Z zespołem Mirizzi (Mirizzi), gdy powstaje częściowe zwężenie wspólnego przewodu wątrobowego w wyniku stanu zapalnego i ucisku z zewnątrz kamienia nazębnego znajdującego się w przewodzie pęcherzykowym lub w szyi pęcherzyka żółciowego. To z kolei prowadzi do powstania zwężenia przewodu wątrobowego wspólnego lub powstania odleżyny od kamienia w szyjce macicy wraz z rozwojem przetoki pęcherzowo-czołowej. Zapalenie płuc w tym przypadku może pojawić się w przypadku powstania przetoki pęcherzowo-jelitowej (zwykle z dwunastnicą);

W przypadku zapalenia dróg żółciowych wywołanego przez florę beztlenową;

Z niewydolnością zwieracza Oddiego.

Zapalenie płuc należy różnicować ze zwapnieniami w wątrobie (nie podążają one za przebiegiem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, które przebiegają równolegle do odgałęzień żyły wrotnej; zwapnienia nie są liniowe, ale często okrągłe, w przeciwieństwie do efekt pogłosu), z kamieniami wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Fałszywy pęcherzyk żółciowy to nadmierny kikut przewodu pęcherzykowego, który nie jest zjawiskiem powszechnym. Podczas badania ultrasonograficznego w łożysku pęcherza uwidacznia się formacja przypominająca pęcherzyk żółciowy, która może osiągnąć długość 2-4 cm, z biegiem czasu (miesiące i lata) w kikucie mogą tworzyć się kamienie. Rozciąganie kikuta może wiązać się z nadciśnieniem żółciowym i atonią dróg żółciowych po cholecystektomii. W pniu może rozwinąć się proces zapalny.

Żółtaczka mechaniczna.

Synonimy: cholestaza podwątrobowa, obturacyjna, cholestaza pozawątrobowa.

Główne objawy żółtaczki obturacyjnej:

Zespół bólowy zlokalizowany w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza może narastać stopniowo lub wystąpić nagle;

przebarwiony stolec;

Ciemny mocz;

Żółtawe zabarwienie twardówki oczu, błon śluzowych i skóry;

Swędząca skóra;

Dodatkowo: nudności, rzadziej wymioty, powiększenie wątroby.

Diagnostyka laboratoryjna: stwierdza się wzrost poziomu bilirubiny bezpośredniej (głównie) we krwi, cholesterolu i aktywności fosfatazy zasadowej.

Rozwija się w wyniku utrudnienia przepływu żółci, zwykle w ciągu 3-5 dni (nie godzin).

Cele badania USG w przypadku podejrzenia żółtaczki obturacyjnej:

Określenie genezy żółtaczki (mechanicznej lub miąższowej). Prowadzimy badania na pacjentach w każdym przypadku, m.in. i bez wstępnego przygotowania przewodu żołądkowo-jelitowego.

Próba wyjaśnienia natury - łagodna (na przykład kamień) lub złośliwa.

Definicja poziomu bloku.

Przyczyny żółtaczki obturacyjnej.

Łagodny:

Kamica żółciowa (do 30%);

Papillostenoza, zwężenie dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego (6-7%);

Zapalenie brodawek (4-5%);

Ostre i przewlekłe rzekomoguzowe zapalenie trzustki (do 3%);

Torbiele przewodu żółciowego wspólnego (2-3%), najczęściej wrodzone;

Zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych (1-2%);

Powiększone węzły chłonne w okolicy wrota hepatis, uchyłek przyotrzewnowy dwunastnicy (znajdujący się w pobliżu brodawki Vatera).

Złośliwe, nowotworowe:

Rak głowy trzustki (do 70%);

Rak brodawki większej dwunastnicy (do 15%);

Guz pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (do 10%);

Guz wątroby: rak wątroby i dróg żółciowych (do 3%);

Przerzuty w okolicy wrota wątroby (3-5%, najczęściej z trzustki, żołądka).

Cztery poziomy bloków:

Blok dystalny - najczęściej poziom trzustki i dwunastnicy;

Blok środkowy - obejmujący poziom ujścia przewodu pęcherzykowego;

Wysoki blok, proksymalny - na poziomie wrota wątroby;

Blok wewnątrzwątrobowy.

Patognomonicznym objawem żółtaczki obturacyjnej jest poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, przynajmniej w jednym płacie. To, czy przewód żółciowy wspólny zostanie poszerzony, zależy od poziomu bloku (im wyższy blok, tym mniej rozszerzony jest przewód żółciowy wspólny).

W zależności od stopnia poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych można znaleźć:

Ultrasonograficzny objaw „strzelby dwulufowej”, „karabinu myśliwskiego” według innych autorów, gdy średnica poszerzonych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest zbliżona lub równa średnicy odgałęzień żyły wrotnej (bezechowe struktury kanalikowe) znajdują się w pobliżu, równolegle) odpowiedniego poziomu - płatowego, segmentowego. Może to być umiarkowane rozszerzenie, maksymalnie do 10-12 mm, częściej obserwowane przy łagodnej przyczynie żółtaczki zaporowej, ale także przy złośliwej przyczynie stopniowo rozszerzającej się.

Późniejsze rozszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych prowadzi do powstania tzw. bezechowych dróg żółciowych. „struktury robakowate”, „jeziora żółciowe”, „struktury gwiaździste” – nie mają już regularnego cylindrycznego wyglądu i przebiegu równoległego do odgałęzień żyły wrotnej, są znacznie bardziej rozbudowane, do 14 mm i więcej, o nierównej średnicy. Częściej można je wykryć podczas procesu nowotworowego.

Jeśli po wykryciu ultradźwiękowego objawu „strzelby dwulufowej” można zobaczyć echododatnie ściany dróg żółciowych, wówczas określa się „jeziora żółciowe” i inne bardziej rozszerzone obszary przewodów bez wyraźnych oznak echa ścian (ponieważ są znacznie rozciągnięte i przerzedzone).

Blok dystalny.

Objawy echo guza brodawki większej dwunastnicy i dalszego przewodu żółciowego wspólnego. Za pomocą ultradźwięków trudno jest odróżnić końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego (o długości około 1 cm) od brodawki większej dwunastnicy (jej obszar). Obraz echa może być taki sam w obu lokalizacjach guza.

Co możesz znaleźć:

Poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (objawy ultrasonograficzne „strzelby dwulufowej”, „jezior żółciowych”), poszerzenie głównego przewodu żółciowego na całej jego długości (7-9 cm), ponieważ blok znajduje się na samym końcu. Czasami określa się krętość wspólnego przewodu żółciowego. Przewód żółciowy wspólny kończy się poszerzeniem przed zwężeniem (niektórzy autorzy mają objaw „podudzia”). Woreczek żółciowy jest powiększony (jak obrzęk), powiększony jest główny przewód trzustkowy, jeśli uchodzi on razem z przewodem żółciowym wspólnym (nie zawsze).

Wskazane są badania dodatkowe: duodenoskopia, ERCP, MRI.

Poziom głowy trzustki. Gruczolakorak, cystagruczolak (rzadziej), torbiel rzekoma zlokalizowana w okolicy głowy; rzekomoguzowe zapalenie trzustki, ostre zapalenie trzustki z powiększoną obrzękową głową - może uciskać przewód żółciowy wspólny, który biegnie wzdłuż tylnej powierzchni głowy trzustki w rowku.

W badaniu ultrasonograficznym można wykryć poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, poszerzenie głównego przewodu żółciowego aż do występu głowy trzustki. Kończy się kikutem w kształcie stożka lub cylindrycznego. Pniak sąsiaduje z formacją lub obok niego wizualizowana jest formacja go ściskająca. Jeśli guz nie nacieka przewodu pęcherzykowego, pęcherzyk żółciowy ulega powiększeniu. Przewód Wirsunga jest rozszerzony, ale nie koniecznie.

Dla takich pacjentów wskazane są dodatkowe metody badawcze: ERCP, MRI CP. Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową między rzekomoguzowym zapaleniem trzustki a guzem głowy trzustki.

Blok środkowy.

Zawiera miejsce ujścia przewodu pęcherzykowego do głównego przewodu żółciowego.

Guz bliższego odcinka przewodu żółciowego wspólnego (bezpośrednio poniżej połączenia przewodu pęcherzykowego). Wzór echa może przypominać blok dystalny. Ale wyżej opisane zmiany w głowie trzustki nie są wykrywane. Rozszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Woreczek żółciowy jest powiększony. Odległe odcinki przewodu żółciowego wspólnego nie są widoczne (opuszczone). Możliwe jest uzyskanie bezpośrednich obrazów guza, ale jest to rzadkie. Jeśli guz znajduje się powyżej ujścia przewodu pęcherzykowego, pęcherzyk żółciowy nie jest powiększony (zapadnięty, może wyglądać na wątrobę). Badania dodatkowe: MRI CP, przezskórna przezwątrobowa CG.

Wysoki blok.

Jest to poziom wnęki wątroby (na przykład przerzuty do węzłów chłonnych w okolicy wnęki, guz w okolicy wnęki). Objawy echa: poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, hepaticocholedochus widoczny bardzo krótko (o długości 0,5-1 cm), następnie niewidoczny (zapadnięty). Woreczek żółciowy jest zmniejszony, zwapniony, zapadnięty. Czasami możliwe jest uwidocznienie samego guza. Badania dodatkowe: MRI CP, przezskórna przezwątrobowa CG.

Blok wewnątrzwątrobowy.

Nowotwór samej wątroby (rak dróg żółciowych i wątrobowokomórkowy). Wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe są poszerzone w płacie zdrowym lub w części wątroby – kompensacyjnie. Pozostałe odcinki dróg żółciowych są albo niewidoczne, albo wąskie. Mały pęcherzyk żółciowy. Dodatkowe badania - MRI.

Podsumowując, wskazujemy: żółtaczkę obturacyjną, ... poziom bloku.

Urazowe urazy jamy brzusznej.

Wskazaniem do wykonania USG jest tępy uraz brzucha.

Podczas badania ultrasonograficznego można zidentyfikować pośrednie i bezpośrednie objawy uszkodzenia narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Badanie ma na celu wykrycie płynu w jamie brzusznej (protokół częściowy FAST).

Zalety badania USG:

Dokładność wykrywania cieczy;

Niewielka ilość czasu spędzonego na badaniach;

Możliwość kilkukrotnego powtarzania badania w krótkim czasie;

Nieinwazyjny.

Wadą jest to, że często nie można określić rodzaju cieczy.

Badania USG wykonujemy we wskazaniach nagłych, bez wcześniejszego przygotowania.

Aby dokładniej zinterpretować wykryte zmiany, należy wyjaśnić, kiedy doszło do urazu (minęły godziny czy dni od urazu?).

Do badania jamy brzusznej wykorzystujemy czujnik wypukły o częstotliwości 2,5-5 MHz. Badamy wszystkie narządy, mierzymy rozmiary, określamy strukturę echa miąższu, kontury narządów (w tym integralność torebki), przemieszczenie podczas oddychania, mierzymy średnice oraz określamy obecność przepływu krwi (tryb CDC, EDC) w duże naczynia, stwierdzają obecność płynu w jamie brzusznej. Podczas badania nie zapomnij o zasadzie polipozycji (wypieranie wolnego płynu).

Aby śledzić dynamikę wykrytych zmian, badania powtarzamy kilka razy dziennie, a także następnego dnia – w porozumieniu z chirurgiem i ginekologiem.

Badanie może być powikłane poważnym stanem pacjenta, brakiem wstępnego przygotowania przewodu pokarmowego, a także dodatkowym niedowładem jelit. Dlatego w standardowym protokole badania USG konieczne jest wskazanie, które obszary w jamie brzusznej nie są uwidocznione i z jakiego powodu (gaz w jelitach, gaz w jamie brzusznej lub z innych powodów).

Szukamy płynu:

W jamie osierdziowej czujnik (3,5-5 MHz) instaluje się w pozycji poprzecznej lub ukośnej pod wyrostkiem mieczykowatym z nachyleniem płaszczyzny skanowania w kierunku czaszki;

W prawym górnym kwadrancie brzucha (w przestrzeni wątrobowo-nerkowej - worek Morrisona, a także w prawej przestrzeni podprzeponowej), m.in. stosowanie podejść międzyżebrowych wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych i wzdłuż linii pachowych;

W prawym dolnym kwadrancie brzucha (między pętlami jelitowymi a prawą nerką);

W lewym górnym kwadrancie brzucha (w lewej przestrzeni podprzeponowej i przestrzeni między śledzioną a nerką - w zachyłku śledzionowym);

W lewym dolnym kwadrancie brzucha (między pętlami jelitowymi a lewą nerką);

W okolicy nadłonowej (wokół pęcherza, w protokole należy zaznaczyć, czy uwidoczniona jest jama pęcherza, a także w kieszeniach miednicy).

Płyn w prawym górnym kwadrancie brzucha gromadzi się najpierw w zatoce Morrisona, a następnie rozprzestrzenia się prawym kanałem bocznym do miednicy.

Płyn w lewym górnym kwadrancie brzucha gromadzi się najpierw w lewej przestrzeni podprzeponowej, następnie w zachyłku śledzionowym, a następnie lewym kanałem bocznym schodzi do miednicy. Jeśli jednak ofiara przez dłuższy czas leży na plecach, najbardziej prawdopodobnym miejscem gromadzenia się płynu jest worek Morrisona, niezależnie od lokalizacji urazu (ze względu na małą przestrzeń lewego kanału bocznego).

Patologiczna ilość płynu w jamie osierdzia może pojawić się w przebiegu zapalenia osierdzia lub w wyniku urazu i jest uwidoczniona jako echo-ujemny pasek (jednorodny lub niejednorodny) pomiędzy hiperechogenicznym osierdziem a średnią echogeniczną miokardium. Płyn osierdziowy w objętości do 30 ml ma pochodzenie fizjologiczne, jego główną funkcją jest smarowanie i jest uwidoczniony z tyłu i poniżej lewej komory.

Średnia ilość płynu - sięga do wierzchołka serca (grubość paska za lewą komorą wynosi 1 cm lub więcej).

Znaczna ilość płynu otacza serce ze wszystkich stron podczas obu faz cyklu pracy serca. Szybkie gromadzenie się płynu w jamie osierdzia w objętości 100-200 ml powoduje tamponadę serca.

Płyn w jamie osierdzia należy odróżnić od poduszki tłuszczowej osierdzia, którą można uwidocznić jako hipo- lub bezechowy pasek przed prawą komorą, ale u pacjenta w pozycji leżącej nie przesuwa się on do tyłu od serca, ponieważ płyn by.

Najczęściej przy tępym urazie brzucha dochodzi do uszkodzenia śledziony (około 75%), następnie wątroby (20%), uszkodzenia jelit i krezki u 5%, pęcherza moczowego u 1,6%, a trzustki u niespełna 0,5% .

Podczas badania górnych ćwiartek jamy brzusznej można wykryć płyn pomiędzy przeponą a wątrobą, przeponą a śledzioną, pomiędzy wątrobą a nerkami, śledzioną i nerką w postaci bezechowych lub hipoechogenicznych pasków w kształcie półksiężyca. o różnej grubości. Pasek o grubości 0,5 cm w kieszeni Morrisona odpowiada około 0,5 litra płynu. Jeśli płyn zostanie wykryty w 2-3 kieszeniach, jego objętość wynosi co najmniej 1 litr. Swobodny płyn łatwo się przemieszcza podczas badania polipozycyjnego.

Można również wykryć płyn w zatoce opłucnowej, która jest oddzielona od wątroby (lub śledziony) przeponą w postaci równomiernie zakrzywionej, jednorodnej liniowej struktury o dodatnim echododatnim (zwykle artefakt odbicia lustrzanego można znaleźć w miejsce zatoki opłucnej).

Musimy pamiętać, że płyn w żołądku może symulować fałszywy krwiak po lewej stronie. Ponadto lewy płat wątroby może wystawać daleko poza linię środkową w lewo i być uwidoczniony nad śledzioną jako umiarkowanie hipoechogeniczna, wydłużona struktura.

Uszkodzenie struktury narządów może wystąpić zarówno w przypadku pęknięcia torebki, jak i bez pęknięcia.

W przypadku uszkodzenia wątroba może zmienić swój kształt i rozmiar. Częściej krwiak znajduje się wzdłuż linii konwencjonalnego uderzenia, a jeśli jest zlokalizowany pod torebką, można go uwidocznić jako lokalny występ konturu.

W przypadku tępego uszkodzenia wątroby początek zmian w jej strukturze echa jest zauważalny po 1-2 dniach w postaci jednorodnego lub niejednorodnego obszaru o zwiększonej echogeniczności, z niejasnymi granicami. Po 7 dniach obszar ten może nie być już wykrywany – struktura echa zostanie całkowicie przywrócona.

W takim przypadku należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z rakiem wątroby - przy urazie obraz echo zmienia się w ciągu kilku dni, przy raku nie ulega zmianie.

Jeśli występują zjawiska zniszczenia miąższu, wówczas przy tępym urazie strefa zmian może być podobna do naczyniaka jamistego. W miarę dalszego rozwoju procesu (jeśli w ciągu 7 dni nie nastąpiła resorpcja), w 10. dniu zwiększa się przejrzystość konturu, echogeniczność maleje nierównomiernie (w postaci obszarów hipo- i bezechowych) i stopniowo krwiak przyjmuje pojawienie się bezechowej formacji cieczy o gładkich konturach, z akustycznym dystalnym pseudowzmocnieniem, tj. wygląda jak cysta.

Opcje wyniku krwiaka:

Może nastąpić połączenie mniejszych krwiaków w jeden większy;

Może rozwinąć się proces zapalny i ropienie;

Może przedostać się do jamy brzusznej.

Leczenie krwiaka polega na nakłuciu i drenażu pod kontrolą USG.

Śledziona łatwo ulega uszkodzeniu w wyniku urazu, jest bogata w naczynia krwionośne, a także zawiera część krwi w postaci magazynu. W śledzionie często tworzy się krwiak podtorebkowy, który jest uwidoczniony jako wydłużony pasek podtorebkowy z drugim konturem, widoczny pod torebką. W przypadku pęknięcia torebki można wykryć nieciągłość konturu w tym miejscu oraz hipo- i bezechowe nagromadzenie krwi zlokalizowane w sąsiadujących tkankach. Wewnątrz miąższu występują również krwiaki. W trakcie rozwoju krwiaki śledziony przechodzą przez te same etapy, co w wątrobie (opisane powyżej). Czasami krwiak jest wielokomorowy, częściej w przypadku dużych rozmiarów.

Trzustka rzadko ulega uszkodzeniu w przypadku urazu brzucha. Krwiak może być zlokalizowany podtorebkowo lub w miąższu. Jeśli w miąższu, obraz echa jest podobny do ostrego zapalenia trzustki. Wizualizacja obszaru urazu znacznie poprawia się 3 dni po urazie. Później w miejscu krwiaka mogą tworzyć się torbiele rzekome, m.in. wielokomorowy, zwykle 4-5 tygodni po urazie. Takie pseudotorbiele mogą osiągać rozmiary kilku centymetrów, mają niejednorodną strukturę echa i typowe pseudowzmocnienie grzbietowe. Kiedy krwiak jest zorganizowany, obserwuje się zmniejszenie jego wielkości, niejednorodność struktury echa, wyraźne kontury i hiperechogeniczne obrzeże na obwodzie (z powodu nici fibrynowych w osadzie i tworzących się ścianach). Z biegiem czasu wewnątrz powstałego krwiaka mogą tworzyć się zwapnienia.

Badania dodatkowe - CT, MRI, nakłucie pod kontrolą USG.

W nerkach i nadnerczach podczas urazu mogą tworzyć się krwiaki, a także w innych narządach miąższowych. W ciągu pierwszych 3-5 godzin obserwuje się wzrost narządu, później pojawiają się obszary o obniżonej echogeniczności ze strukturami hiperechogenicznymi - jest to krwotoczna impregnacja tkanki. Po 3-7 dniach następuje inwolucja tych zmian: wielkość ulega zmniejszeniu, kontur staje się wyraźniejszy, miąższ w tym obszarze staje się bardziej jednorodny. Ponadto możliwa jest albo liza - powstaje torbiel, albo organizacja ze zmianami włóknisto-sklerotycznymi i możliwym zwapnieniem w przyszłości. W przypadku urazów podtorebkowych torebka nie ulega uszkodzeniu, a krwiak jest uwidoczniony jako echoujemny pasek w kształcie półksiężyca pod torebką o średniej lub zwiększonej echogeniczności. Jeśli jednak torebka nie jest jasno określona, krwiak należy odróżnić od wolnego płynu w pobliżu zewnętrznego konturu narządu. Aby to zrobić, musisz zmienić pozycję ciała pacjenta - krwiak podtorebkowy nie będzie się poruszał.

W tkance przynerkowej mogą występować krwiaki (zwykle są one wyraźnie określone).

Jeżeli krwiak zlokalizowany jest w okolicy górnego bieguna nerki, należy go odróżnić od krwiaka lub guza nadnercza (szczególnie w przypadku niejednorodności struktury echa). Występuje przeztorebkowe pęknięcie nerki z uszkodzeniem lub bez uszkodzenia okolicy miednicy, co stwierdza się w postaci lokalnego zaburzenia konturu z uwidocznieniem linii pęknięcia i wyraźnie odgraniczonym nagromadzeniem płynu (urohematoma) w tylnej części przynerkowej przestrzeń. Tacy pacjenci wymagają natychmiastowego leczenia chirurgicznego.

Utrwalony krwiak jest wizualizowany jako utworzenie heterogenicznej struktury lito-torbielowatej, w której można wykryć zwapnienia, a kontury mogą być wyraźne lub niewyraźne. Konieczne jest odróżnienie ustalonego krwiaka od raka nerki. Badania dodatkowe - MRI, CT.

W przypadku urazu nadnercze ulega powiększeniu, ma okrągły kształt (jeśli nie ma pęknięcia), a gdy uraz trwa od kilku godzin do 3 dni, ma postać średnio lub obniżonej echogeniczności formacji w miejscu nadnercza. górny biegun nerki, bez pseudowzmocnienia dalszego. Na tym etapie konieczne jest różnicowanie z guzem nadnercza. Krwiak zawsze zmienia się dynamicznie. Możliwe zmiany to powstawanie ubytków torbielowatych, które po 4-5 dniach mogą tworzyć się zwapnienia.

Jeśli jelito lub krezka są uszkodzone, w przestrzeniach międzypętlowych wykrywany jest płyn w postaci echa-ujemnych nagromadzeń o charakterystycznym trójkątnym kształcie.

Podczas badania dolnych ćwiartek brzucha i okolicy nadłonowej za pomocą skaningu podłużnego i poprzecznego można wykryć płyn w jamie miednicy: w dużych ilościach w pobliżu zewnętrznych konturów pęcherza, w małych ilościach w zatoce Douglasa i okolicy przydatków macicy u kobiet, w przestrzeni pomiędzy odbytnicą a pęcherzem u mężczyzn.

Warunkiem koniecznym jest odpowiednio wypełniony pęcherz (w przypadku jego braku cewnikowanie z podaniem 200-300 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej).

Dowolną ilość wolnego płynu u pacjentów po urazie można uznać za krwiak otrzewnowy, z wyjątkiem pacjentek w wieku rozrodczym. U takich pacjentów wykrycie gromadzenia się płynu w zatoce Douglasa o wymiarze przednio-tylnym mniejszym niż 3 cm może być fizjologiczne. Jeśli jednak płyn zostanie znaleziony w innych miejscach, najprawdopodobniej jest to krwiak otrzewnej.

Powikłania po zabiegach chirurgicznych.

Badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć ciała obce w jamie brzusznej, których nie można wykryć w badaniu rentgenowskim. W szczególności pochodzenia tekstylnego (tzw. tekstylia) – serwetki, tampony. Należy jednak pamiętać, że obecnie można stosować serwetki do jamy brzusznej (na przykład TELASORB), które zawierają wszytą płytkę i pętelkę nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich - są one widoczne na zdjęciu rentgenowskim.

Istnieją tzw „suche” ciała obce - bez wysięku. Objawy kliniczne takiego ciała obcego są usunięte lub nieobecne. Często jest wykrywany jako odkrycie podczas badania USG. Tacy pacjenci mają historię operacji. Podczas badania można go uwidocznić jako hiperechogeniczny pasek w kształcie półksiężyca (określany w niektórych podręcznikach ultrasonografii jako struktura przypominająca muszlę) z intensywnym cieniem akustycznym. Szerokość cienia akustycznego pokrywa się z wielkością pasa półksiężyca. Może przypominać kamień w jamie brzusznej.

Jeśli występują objawy kliniczne - ból, gorączka, zmiany w wynikach badań krwi, wówczas ciało obce jest otoczone płynem z powodu wyraźnej reakcji wysiękowej. W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się powstawanie wolumetryczne o różnych kształtach, z wyraźnymi lub niewyraźnymi konturami, niejednorodną strukturę echa wynikającą z hipoechogeniczności (stadium początkowe), a następnie średniej echogeniczności obwodu oraz z hiperechogenicznymi wtrąceniami w centrum, które mają cień akustyczny (są już oznaki powstawania ropnia wokół serwetki) .

Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową „suchych” ciał obcych:

1. Z pętlami jelitowymi wypełnionymi gazem. Różnica polega na tym, że cień gazów w jelitach jest szary, „jaskrawy” (artefakt pogłosu z oscylujących pęcherzyków gazu w jelitach), a cień akustyczny za serwetką jest czarny, intensywny. Musimy pamiętać, że intensywny cień akustyczny obserwuje się także od baru w jelitach. W takich przypadkach pomocne może okazać się badanie rentgenowskie jamy brzusznej, w którym zawsze widoczny jest bar, a podpaska tekstylna nie jest wykrywana (chyba, że zawiera wszyte materiały nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich).

2. Przy dużych kamieniach w pęcherzyku żółciowym, a także przy tzw. pęcherzyk żółciowy „porcelanowy” (w przypadku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego sole wapnia odkładają się w ściankach pęcherza, a ultradźwięki uwidaczniają hiperechogeniczną przednią ścianę pęcherzyka żółciowego z intensywnym cieniem akustycznym).

3. Przy innych zwapnieniach w jamie brzusznej, takich jak:

Kamienie w jelitach (na przykład skamieniałe kamienie kałowe);

Zwapnienie ścian aorty brzusznej (zwykle w obszarze rozwidlenia, na tle

miażdżyca u osób starszych) i jej gałęzie, m.in. poszerzenia tętniaka;

Zwapnienie ścian cyst i guzów;

Zwapnienia w śledzionie (wcześniejsza histoplazmoza, gruźlica, malaria,

anemia sierpowatokrwinkowa, zawał i krwiak śledziony), wątroba i trzustka

Zwapnienia pęcherzyków nasiennych i prostaty;

Potworniak jajnika, zwapnienie mięśniaków macicy;

Zwapnienia w krezkowych węzłach chłonnych;

Zwapnienie krwiaka pourazowego.

Zawały serca, krwiaki i węzły chłonne mogą zawierać zwapnienia w postaci oddzielnych hiperechogenicznych fragmentów, za którymi powstają cienie akustyczne w postaci pionowych pasków.

Wszystkie zwapnienia są widoczne w badaniu rentgenowskim.

Ciała obce z wysiękiem należy odróżnić od ropni i torbieli jamy brzusznej. Ciało obce będzie miało cień akustyczny od samej serwetki w środku takiej formacji, a ropień i torbiel będą miały efekt pseudowzmocnienia dystalnego.

Choroby ropno-septyczne jamy brzusznej.

Ropnie wątroby.

Wtórne: ropienie istniejącej wcześniej formacji (torbiel, krwiak, rozpad guza).

Są pojedyncze i wielokrotne. W zależności od przebiegu – ostry i przewlekły.

Drogi zakażenia: przez żyłę wrotną (zwykle liczne ropnie), przez tętnicę wątrobową (zwykle pojedyncze ropnie), przez przewód żółciowy, z otaczających tkanek (w przypadku uszkodzenia wątroby).

Etapy rozwoju procesu:

Stadium początkowe, naciekowe – w okolicy wątroby stwierdza się strefę o obniżonej echogeniczności, niewyraźnie oddzieloną od otaczającego miąższu, kontur jest niewyraźny, ma nieregularny kształt, echogeniczna struktura, możliwy rozwój odwrotny – po kilku dniach nie ma już żadnych zmiany;

Jeśli proces patologiczny trwa, powstaje strefa topnienia - obniżona echogeniczność, niejednorodna struktura echa, nieregularny kształt, niejasny kontur, pojawienie się centralnie lub ekscentrycznie położonych obszarów o niższej echogeniczności i nierównym konturze;

Wreszcie rozwija się etap całkowitego stopienia – formacja echa-ujemna z dystalnym wzmocnieniem akustycznym, otoczona cienką aureolą o grubości do kilku mm (strefa odczynowego zapalenia, strefa demarkacyjna, odróżnia tkankę chorą od zdrowej).

Jeśli w jamie ropnia znajduje się gęsta ropa, trudno ją odróżnić od guza - powstanie niejednorodnej struktury echa, średnia lub zwiększona echogeniczność, kontury są niejasne (ale naczynia wewnątrz nie są widoczne).

Diagnostyka różnicowa - w przypadku ropnia obraz zmienia się w ciągu 2-5 dni, w przypadku guza jest stabilny. Nakłucie jest najlepsze, bo... Kiedy guz rozpada się, może również ropieć.

W jamie ropnia może znajdować się gaz – liniowe struktury hiperechogeniczne, z pogłosem, zajmują najwyższe położenie i przemieszczają się wraz ze zmianą pozycji ciała pacjenta. Leczenie – nakłucie, drenaż – jama zapada się, następnie w tym miejscu tworzy się blizna.

Ropień okołopęcherzowy - tworzy się w pobliżu pęcherzyka żółciowego, jest to powikłanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Objawy echa: w pobliżu pęcherzyka żółciowego określa się formację o okrągłym lub owalnym kształcie, wielkości 2-5 cm, niskiej echogeniczności, jednorodnej lub niejednorodnej strukturze. Może być zlokalizowany w miąższu powierzchni trzewnej wątroby lub w tkance okołopęcherzowej. Konieczne jest odróżnienie od uchyłka pęcherzyka żółciowego. Niektóre takie ropnie komunikują się z pęcherzykiem żółciowym.

W przypadku uchyłka określa się rozprzestrzenianie się ściany pęcherzyka żółciowego i tę formację.

Ropień podwątrobowy – może powstać po cholecystektomii, operacji żołądka lub innych narządów. Najczęściej lokalizuje się pod prawym płatem wątroby, w przestrzeni podwątrobowej. Objawy echa: o kształcie owalnym lub okrągłym, hipo-bezechowe, ze wzmocnieniem akustycznym w dystalnej części, o niejednorodnej strukturze, o wielkości 2–5 cm i większej (do 15 cm).

Biloma to nagromadzenie żółci w obszarze łożyska (w rowku) usuniętego pęcherzyka żółciowego, często ma wygląd trójlistkowy lub dwulistny. Konieczne jest różnicowanie z guzem zgięcia wątrobowego okrężnicy i guzem jelita cienkiego. Jeśli występuje guz jelita, często określa się ultrasonograficzny objaw zmiany narządu pustego (HCO) - formację z hipoechogenicznym obrzeżem (ściana jelita) i hiperechogenicznym środkiem (światło).

Ropień podprzeponowy jest najczęściej powikłaniem pooperacyjnym lub powikłaniem innych procesów ropnych w klatce piersiowej i jamie brzusznej (ropne zapalenie opłucnej, zapalenie otrzewnej, wyniszczające zapalenie trzustki). W lewej przestrzeni podprzeponowej trudno określić, przeszkadzają pęcherzyki gazu z żołądka i jelit. Zwróć uwagę na przestrzeń pomiędzy kopułą przepony a wątrobą po prawej stronie lub śledzioną po lewej stronie. Objawy echa: powstawanie różnych kształtów (początkowo wąski półksiężyc, później może znacznie zgęstnieć, odsunąć narząd i przybierać zaokrąglony lub wrzecionowaty), hipo- lub bezechowy, jednorodny lub nie, może zawierać pęcherzyki gazu z efektem pogłosu. Ważne jest, aby odróżnić ropień podprzeponowy od gromadzenia się płynu pomiędzy przeponą a narządem, a także od wysięku do jamy opłucnej. Należy obrócić pacjenta, płyn wypłynie, ale ropień pozostanie na swoim miejscu. Bierzemy pod uwagę także klinikę, dane z laboratoryjnych metod badawczych.

Ropień jamy miednicy. Badanie należy przeprowadzić przy pełnym pęcherzu i dokładnie obejrzeć go ze wszystkich stron, jeśli w pobliżu pęcherza znajduje się formacja, może to być ropień okołopęcherzowy (jeśli występują ultrasonograficzne objawy ropnia i obraz kliniczny). Należy różnicować z uchyłkiem pęcherza lub guzem.

Ropnie międzyjelitowe są trudne do uwidocznienia w badaniu ultrasonograficznym – są małe, często mnogie i otoczone poszerzonymi, wypełnionymi płynem pętlami jelita. Ważne jest, aby odróżnić ropień od pętli jelita cienkiego, w której perystaltyka jest bardzo powolna w okresie niedowładu. Jeśli ropień jest większy niż 3-4 cm, jest wyraźnie uwidoczniony i ważne jest monitorowanie, czy występuje w nim perystaltyka.

Ropień kaletki sieciowej jest powikłaniem ropno-niszczącego zapalenia trzustki. Znajduje się przed trzustką, pomiędzy żołądkiem wypchniętym do przodu a trzustką. Wizualizowany jako formacja o okrągłym, owalnym lub nieregularnym kształcie. Znajdujemy trzustkę i patrzymy na jej górny kontur, nad nią znajduje się ściana żołądka. Zwykle ściśle przylegają do siebie. Ropień ma dość charakterystyczne objawy echa w zależności od stopnia zaawansowania (patrz wyżej). Ważne jest, aby odróżnić tę formację od żołądka wypełnionego niejednorodnym płynem - żołądek ma w ścianie 5 warstw, z czego 3 równoległe są dobrze zróżnicowane, natomiast ropień nie ma takiego zróżnicowania ściany. Perystaltykę można również zaobserwować w żołądku. W trudnych przypadkach można podać pacjentowi łyk wody, co zwiększy objętość żołądka i poprawi różnicowanie jego ścian.

Jeżeli podczas zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki i ostrego zapalenia trzustki pomiędzy żołądkiem a trzustką pojawi się cienki, echoujemny pasek, może to być zwiastunem rozwoju martwicy trzustki. Jest to wysięk nacieku zapalnego do kaletki sieciowej.

Naciekowi wyrostka robaczkowego towarzyszy ból w prawym rejonie biodrowym, wzrost temperatury ciała i leukocytoza w badaniu krwi. Objawy echa: w prawym obszarze biodrowym, w miejscu wyczuwalnej formacji (nacieku), określa się formację okrągłą lub owalną, z hipoechogenicznym obrzeżem (ściana obrzękowa) i hiperechogenicznym środkiem (światło wyrostka). Kontury są początkowo rozmyte i rozmyte. W dynamice zmniejszenie rozmiaru następuje w wyniku zmniejszenia nacieku tkanki, zmniejsza się również hipoechogeniczny obwód (mniejszy obrzęk ściany), kontury stają się wyraźniejsze. Początkowo USG powtarza się po 3-5 dniach (po 5 dniach wielkość nacieku może zmniejszyć się 2-3 razy). Po 10-14 dniach oglądamy raz w tygodniu, aż do ustabilizowania się obrazu USG (nie następuje zmniejszenie rozmiaru w miarę upływu czasu) i objawów klinicznych. Po uzyskaniu wyraźnych konturów formacja staje się podobna do objawu uszkodzenia pustego narządu.

Powikłania nacieku: w strefie obwodowej pojawiają się bezechowe wtręty, powiększenie rozmiaru, rozmycie konturów - ropień okołowyrostkowy.

Tkanka miękka nacieka w obszarze blizn pooperacyjnych. Objawy echa: w grubości ściany brzucha lub pod nią (czasami głęboko) określa się tworzenie wydłużonego wrzecionowatego kształtu, nieznacznie zwiększoną echogeniczność, jednorodną strukturę o dość wyraźnym konturze. W dynamice maleje, aż zanika. Jeśli ropieje, powiększa się, ma okrągły kształt, pojawiają się ogniska bezechowe (ropa) i inne oznaki ropnia.

Seroma to ograniczone nagromadzenie płynu surowiczego w obszarze interwencji chirurgicznej. Ma echo oznak tworzenia się cieczy.

Wodobrzusze, krwawienia do jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej – we wszystkich przypadkach widzimy płyn w pochyłych obszarach jamy brzusznej, już w ilości 50 ml, najpierw wzdłuż tylno-dolnej powierzchni wątroby, kieszonki Morrisona. Jest to cienki, hipoechogeniczny pasek. Wraz ze wzrostem objętości płyn otacza wątrobę i śledzionę ze wszystkich stron, a pętle jelitowe mogą w nim „unosić się”. Jeśli struktura płynu jest jednorodna, najprawdopodobniej jest to wodobrzusze; jeśli jest niejednorodna, jest to najprawdopodobniej krew (skrzepy, fibryna) lub ropa.

Martwica trzustki jest powikłaniem wyniszczającego zapalenia trzustki.

Objawy echa: trzustka jest powiększona, jej kontur jest niewyraźny, nierówny, echogeniczność jest zmniejszona miejscowo lub rozproszona, struktura jest niejednorodna ze względu na wtręty hipo- i hiperechogeniczne. Wykrywa się bezechowy wysięk reaktywny do tkanki okołotrzustkowej. Struktura elementów zrębowych gruczołu zostaje zachowana. Może się to zdarzyć w przypadku ostrego zapalenia trzustki i zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki.

W przypadku wykrycia opisanych powyżej zmian w tkance gruczołu + wysięk do kaletki sieciowej (przed gruczołem, pod żołądkiem), prawdopodobne jest rozpoznanie martwicy trzustki. Jest niezawodny, gdy w proces zaangażowana jest tkanka wokół gruczołu: przy skanowaniu podłużnym po obu stronach ogona trzustki widoczne są liniowe obszary o obniżonej echogeniczności, dość jednorodna struktura echa, o umiarkowanie niewyraźnych konturach. Jeśli te obszary liniowe o obniżonej echogeniczności znacznie się zwiększą, kontury ulegną jeszcze większemu zatarciu, wówczas powstaje ropień przestrzeni zaotrzewnowej, w której znajduje się trzustka (pomiędzy tylną warstwą otrzewnej a powięzią poprzeczną, która wyściela tylną część trzustki). jamy brzusznej) mogą się tworzyć.

Charakterystyczne objawy echa martwicy trzustki:

Zmiany w trzustce;

Wysięk do kaletki sieciowej;

Udział tkanki przytrzustkowej w procesie zapalnym.