ईएनटी डॉक्टर द्वारा मेडिकल जांच और फॉर्म को सही ढंग से भरना। ईएनटी अंगों की स्थिति (लोर स्थिति)

अंतिम नाम I.O. ____________________________________________________ आई/बी नंबर ________________ बी/शीट __________________ जन्म तिथि:_______ ___________ ______________आयु__________________________________ कार्य का स्थान, स्थिति__________________________________________________ ____________ निवास स्थान___________________________________________________________________________ अस्पताल में प्रवेश की तिथि _____________________________________________________________________________________________________________

शिकायतें:

- प्रवेश पर:

-पर्यवेक्षण के समय:

जीवन कहानी ( इतिहास जीवन ) : - पिछली बीमारियाँ:_____________________________________________________________ ________ - पुरानी बीमारियाँ:____________________________________________________________________

- धिक्कार है बोटकिन(), वेनेरिच। रोग (),tbcs() - रक्त आधान:______________________________________________________________________________ - चोटें, ऑपरेशन:_______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ - वंशानुगत इतिहास:_____________________________________________________________________ - एलर्जी का इतिहास: ________________________________________________________________________________________________________________________________

बुरी आदतें:____________________________________________________________________________________ - स्त्री रोग संबंधी इतिहास:___________________________________________________________________ चिकित्सा का इतिहास ( इतिहास मोरबी ) : - रोग की शुरुआत: लक्षण प्रकट होने पर __________________________________________________________ से स्वयं को बीमार मानता है ...................... रोग का कारण: अपनी बीमारी को _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ - डॉक्टर से संपर्क करना (तिथि, स्थान): ________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ - उपचार किया गया, जिसमें शामिल है। और स्वतंत्र (तारीख, स्थान, इसकी प्रभावशीलता): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________

सामान्य हालत:

सामान्य हालत:________________________________________________________________________________

शारीरिक गठन:____________________________________________________________________________________

ऊंचाई:______________वजन:______________________

पोषण स्थिति-________________________________________________________________________________

त्वचा, दृश्यमान श्लेष्मा झिल्ली -______________________________________________________

चमड़े के नीचे का वसा ऊतक -_______________________________________________________________________

परिधीय शोफ

लसीकापर्व-______________________________________________________________________________

मांसपेशी तंत्र -______________________________________________________________________________

ऑस्टियोआर्टिकुलर सिस्टम-__________________________________________________________________________

ईएनटी स्थिति:

- नाक (बाहरी परीक्षण, बाहरी नाक का स्पर्श और परानासल साइनस का क्षेत्र):___________________________________ - राइनोस्कोपी (नाक वेस्टिब्यूल, सेप्टम, श्लेष्म झिल्ली का रंग, नाक मार्ग की स्थिति, टर्बिनेट्स, निर्वहन की प्रकृति और इसका स्थानीयकरण :________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ - ग्रसनी. मुंह;श्लेष्म झिल्ली, दांतों की स्थिति। मुख-ग्रसनी(ग्रसनीदर्शन): नरम तालु, तालु मेहराब, तालु टॉन्सिल - आकार, रंग, स्थिरता, त्रिकोणीय तह, लैकुने और उनकी सामग्री जब पूर्वकाल मेहराब के क्षेत्र पर दबाते हैं, पट्टिका: ________________________________________________________________________________________ बलगम की स्थिति पश्च ग्रसनी की झिल्ली दीवार: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _ धनुष ग्रसनी (पीछे की राइनोस्कोपी): नाक की ग्रसनी की तिजोरी, चोएना की स्थिति, ग्रसनी टॉन्सिल, श्रवण ट्यूबों की ओर _________________________________________________________________________________________________________________________________________

ग्रसनी का स्वरयंत्र भाग (हाइपोफैरिंजोस्कोपी); भाषिक टॉन्सिल, वैलेकुला, एपिग्लॉटिस, पाइरीफॉर्म साइनस की स्थिति __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ - स्वरयंत्र- आवाज, श्वास: बाहरी परीक्षण, स्वरयंत्र के उपास्थि की स्थिति, उनका विस्थापन, क्रेपिटस का लक्षण: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ अप्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी- एरीटेनॉइड कार्टिलेज और इंटरएरीटेनॉइड स्पेस की स्थिति, एरीपिग्लॉटिक फोल्ड, वेस्टिबुलर और वोकल फोल्ड, रंग, आंदोलनों की समरूपता, गतिशीलता की डिग्री, ग्लोटिस की चौड़ाई, ध्वनि के दौरान बंद होना। सबग्लॉटिक स्पेस, श्वासनली का दृश्य भाग:__________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ - कान(दाएँ और बाएँ अलग-अलग); ऑरिकल, मास्टॉयड क्षेत्र की स्थिति। बाहरी श्रवण नहर की चौड़ाई, कर्णपटह - पहचान बिंदु, रंग। जो अलग चीज है वह है चरित्र. झिल्ली का वेध - स्थान, आयाम। पॉलीप्स, कणिकायन, श्रवण नलिकाओं की सहनशीलता: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________

श्रवण पासपोर्ट

ध्वनि विश्लेषक की स्थिति के बारे में निष्कर्ष:

वेस्टिबुलोमेट्री:

चक्कर आने की प्रकृति.

सहज निस्टागमस (+) (-), इसकी विशेषताएं।

हाथों का सहज विचलन.

उंगली परीक्षण.

उंगली-उंगली परीक्षण.

रोमबर्ग मुद्रा में स्थिरता।

एडियाडोकोकिनेसिस के लिए परीक्षण।

सीधी चाल.

फ़्लैंकिंग चाल.

फिस्टुला परीक्षण. वेस्टिबुलर फ़ंक्शन की स्थिति के बारे में निष्कर्ष:

ईएनटी अंगों की स्थिति:

निदान:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

जांच और उपचार योजना:______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

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चिकित्सक देख रहे हैं:_______________________________________/___________________________/

एक ओटोरहिनोलारिंजोलॉजिस्ट का कार्यक्लिनिक स्वास्थ्य मंत्रालय संख्या 1030 के आदेश "स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों के प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज के रूपों के अनुमोदन पर" और डॉक्टरों और नर्सिंग स्टाफ के दौरे को रिकॉर्ड करने की प्रक्रिया पर निर्देश के अनुसार कुछ मेडिकल रिकॉर्ड बनाए रखने से जुड़ा है। चिकित्सा संस्थान (स्वास्थ्य मंत्रालय का पत्र संख्या 08-14/9-14), चिकित्सा कर्मियों के काम को विनियमित करते हैं और इसे और अधिक कुशल बनाने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं।
चिकित्सकअपने कार्यक्षेत्र में कोई भी विशेषज्ञ एक स्वास्थ्य देखभाल आयोजक है, इसलिए चिकित्सा दस्तावेज और इसे भरने के नियमों के बारे में कुछ जानकारी जानना आवश्यक है।

मुख्य दस्तावेज़बाह्य रोगी नियुक्ति पर, बाह्य रोगी के मेडिकल कार्ड का उपयोग किया जाता है। यह दर्शाता है: पासपोर्ट डेटा, वार्षिक निवारक चिकित्सा परीक्षाओं के परिणाम, गतिशील औषधालय अवलोकन, परीक्षा और उपचार के परिणाम, वर्तमान चिकित्सा अवलोकन और उपचार पर डेटा, उन सभी बीमारियों के लिए अस्थायी विकलांगता की जानकारी जिनके साथ रोगी क्लिनिक में गया था, रोगी के रिकॉर्ड रोगी के बारे में उपचार और अन्य चिकित्सीय जानकारी।

रिकॉर्ड रखे जाते हैं कालानुक्रमिक क्रम में, वे स्पष्ट और संक्षिप्त होने चाहिए। सबसे पहले परीक्षा, शोध या परामर्श की तिथि निर्धारित की जाती है। घर पर सहायता प्रदान करते समय तारीख के अलावा समय भी दर्शाया जाता है। निवारक परीक्षा के दौरान, नियुक्ति से पहले "ईएनटी डॉक्टर द्वारा निवारक परीक्षा" का संकेत दिया जाता है। निम्नलिखित ईएनटी अंगों की स्थिति का विवरण है, एक निदान स्थापित किया गया है, औषधालय पंजीकरण के लिए एक समूह निर्धारित किया गया है, और सिफारिशें दी गई हैं।

अगर आप बीमारजांच के दौरान कुछ दवाओं का पता चला, इस बारे में एक नोट मेडिकल कार्ड के सामने वाले कवर पर लगाया गया है। इस मामले में, रोगी को जांच (परामर्श) के लिए किसी एलर्जी विशेषज्ञ के पास भेजने की सलाह दी जाती है।

संपर्क करते समय बीमारकिसी बीमारी के संबंध में डॉक्टर के पास जाने पर, रोगी की शिकायतें, इतिहास, परीक्षा डेटा और अतिरिक्त परीक्षा विधियां (परीक्षण, रेडियोग्राफ, आदि) आउट पेशेंट कार्ड में दर्ज की जाती हैं। यह सब हमें रोगी के लिए स्थापित निदान को प्रमाणित करने की अनुमति देता है। कार्ड मोड (बाह्य रोगी, बिस्तर), उपचार और डॉक्टर के पास अगली यात्रा की तारीख के बारे में भी नोट करता है।

अलावा, मेडिकल रिकॉर्ड मेंअंतिम (परिष्कृत) निदान के लिए एक शीट होती है, जिसमें उन्हें लिखा जाता है। किसी तीव्र बीमारी का निदान करते समय, इसकी स्थापना की तारीख इंगित की जाती है और "+" चिह्न बनाया जाता है। पुरानी बीमारियों के लिए, कैलेंडर वर्ष में एक बार संशोधित निदान किया जाता है और इसे "-" से चिह्नित किया जाता है। जीवन में पहली बार पता चली किसी पुरानी बीमारी के निदान के मामले में ही "+" चिन्ह अंकित किया जाता है।

यदि शर्त स्वास्थ्यरोगी ऐसा है कि उसे आधिकारिक कर्तव्यों को पूरा करने से मुक्त करने की आवश्यकता है, फिर उसे काम के लिए अस्थायी अक्षमता का प्रमाण पत्र जारी किया जाता है, और मेडिकल रिकॉर्ड रिहाई की तारीख और डॉक्टर या सक्रिय के पास रोगी की अगली उपस्थिति की तारीख को इंगित करता है उसके घर का दौरा. कार्य क्षमता का आकलन करने और प्रासंगिक चिकित्सा दस्तावेज तैयार करने के नियम एक विशेष अध्याय में शामिल हैं।

पर रोगी का रेफरलकिसी अस्पताल में अस्पताल में भर्ती होने के लिए, आउट पेशेंट कार्ड में एक संबंधित प्रविष्टि की जाती है जिसमें अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता के निदान और औचित्य का संकेत दिया जाता है और एक विशेष लेखांकन फॉर्म भरा जाता है।
पर बाह्य रोगी नियुक्तिएक सांख्यिकीय प्रपत्र भरना आवश्यक है जिसमें रोगी और स्थापित निदान के बारे में जानकारी दर्ज की जाती है। इसे एक नर्स द्वारा पूरा किया जाता है।

संकेतित लोगों के अतिरिक्त दस्तावेज़जब एक पुराने रोगी की पहचान की जाती है जिसे गतिशील औषधालय अवलोकन की आवश्यकता होती है, तो एक विशेष पंजीकरण फॉर्म भरा जाता है।
द्वारा कार्य दिवस की समाप्तिडॉक्टर सांख्यिकीय डायरी के कॉलम भरता है। डॉक्टर के सभी दस्तावेज़ और रिकॉर्ड उनके हस्ताक्षर से प्रमाणित होते हैं।

मेडिकल रिकॉर्ड से प्रमाण पत्र और उद्धरणमरीजों को केवल चिकित्सा संस्थानों, जांच निकायों, अभियोजकों और अधिकारियों के आधिकारिक अनुरोध पर जारी किया जाता है (अनुच्छेद 61। चिकित्सा गोपनीयता "रूसी संघ के कानून के मूल सिद्धांत" नागरिकों के स्वास्थ्य की सुरक्षा पर "), उपस्थित चिकित्सक द्वारा हस्ताक्षरित, विभाग के प्रमुख (कार्यालय) और मुख्य चिकित्सक या उनके डिप्टी। इस मामले में, कार्ड पर एक निशान बनाया जाना चाहिए और जारी किए गए दस्तावेज़ की दूसरी प्रति चिपकाई जानी चाहिए।

कार्यालय के कार्य का विश्लेषण करना(विभागों) समग्र रूप से और प्रत्येक डॉक्टर की गतिविधियों का व्यक्तिगत रूप से मूल्यांकन करने के लिए, निम्नलिखित लॉग (विकेंद्रीकृत पंजीकरण प्रणाली के साथ) रखने की सलाह दी जाती है:
- परिचालन;
- अस्पताल में भर्ती करने का निर्देश;
- घर पर कॉल;
- परामर्श के लिए भेजा गया;
- प्रक्रियात्मक;
- स्वच्छता शैक्षिक कार्य;
- काम के लिए अक्षमता प्रमाण पत्र जारी करना और विस्तार करना;
- बायोप्सी सामग्री;
- मरीजों के प्रबंधन पर टिप्पणियाँ (आउट पेशेंट कार्ड की तैयारी की निगरानी के आधार पर)।

चिकित्सक द्वारा जांच के लिए टेम्पलेट (फॉर्म) का दूसरा संस्करण:

एक चिकित्सक द्वारा जांच ​

निरीक्षण की तिथि: ______________________
पूरा नाम मरीज़:_______________________________________________________________
जन्मतिथि:____________________________
शिकायतोंउरोस्थि के पीछे दर्द, हृदय के क्षेत्र में, सांस की तकलीफ, तेज़ दिल की धड़कन, हृदय कार्य में रुकावट, निचले छोरों की सूजन, चेहरे, सिरदर्द, चक्कर आना, सिर में शोर, कानों में ___________________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

रोग का इतिहास:___________________________________________________________
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बीमारियों, चोटों, ऑपरेशन (एचआईवी, हेपेटाइटिस, सिफलिस, तपेदिक, मिर्गी, मधुमेह, आदि) के बारे में जानकारी: ______________________________________________________________________________

एलर्जी का इतिहास:बोझिल नहीं, बोझिल__________________________________
_______________________________________________________________________________

सामान्य स्थिति संतोषजनक, अपेक्षाकृत संतोषजनक, मध्यम, गंभीर है। शरीर की स्थिति सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर
शरीर का प्रकार: एस्थेनिक, नॉर्मोस्थेनिक, हाइपरस्थेनिक_____________________
ऊंचाई__________सेमी, वजन__________किग्रा, बीएमआई____________(वजन, किग्रा/ऊंचाई, वर्ग मीटर)
शरीर का तापमान: ________°C

त्वचा: पीला रंग, हल्का गुलाबी, संगमरमरयुक्त, प्रतिष्ठित, लाली,
हाइपरिमिया, सायनोसिस, एक्रोसायनोसिस, कांस्य, मिट्टीदार, रंजकता_______________________
_______________________________________________________________________________
त्वचा नम, शुष्क__________________________________________________________________
दाने, निशान, खिंचाव के निशान, खरोंच, घर्षण, मकड़ी नसें, रक्तस्राव, सूजन

मौखिक श्लेष्मा: गुलाबी, हाइपरमिया______________________________________________

कंजंक्टिवा: हल्का गुलाबी, हाइपरेमिक, पीलियाग्रस्त, सफेद-चीनी मिट्टी, सूजनयुक्त,
सतह चिकनी, ढीली है_________________________________________________________________

चमड़े के नीचे का वसा फाइबरअत्यधिक, संयमपूर्वक, मध्यम रूप से व्यक्त किया गया।

चमड़े के नीचे की लिम्फ नोड्स: स्पर्शनीय नहीं, बड़ा नहीं, बड़ा हुआ__________
_______________________________________________________________________________

हृदय प्रणाली. स्वर स्पष्ट, ऊंचे, दबे हुए, सुस्त, लयबद्ध, अतालतापूर्ण, एक्सट्रैसिस्टोल हैं। बड़बड़ाहट: कोई नहीं, सिस्टोलिक (कार्यात्मक, जैविक), शीर्ष पर स्थानीयकृत, जिसमें बोटकिन भी शामिल है, उरोस्थि के ऊपर, उरोस्थि के दाईं ओर ________________
_______________________________________________________________________________
रक्तचाप ________ और ________ mmHg। हृदय गति ________ प्रति मिनट।

श्वसन तंत्र. डिस्पेनिया अनुपस्थित है, श्वसन, निःश्वसन, तब होता है जब ______________________________________________________________ श्वसन दर: ________ प्रति 1 मिनट। टक्कर ध्वनि स्पष्ट, फुफ्फुसीय, नीरस, छोटी, कर्णप्रिय, बॉक्सयुक्त, धात्विक _____________________________ होती है
____________________________। फेफड़ों की सीमाएँ: एकतरफा, द्विपक्षीय आगे को बढ़ाव, निचली सीमाओं का ऊपर की ओर विस्थापन __________________________________ फेफड़ों में, गुदाभ्रंश के दौरान, श्वास वेसिकुलर, कठोर, बाएँ, दाएँ, ऊपरी, निचले हिस्सों में, पूर्वकाल, पीछे के साथ कमजोर होती है। पार्श्व सतह___________________________। कोई घरघराहट नहीं, एकल, एकाधिक, छोटी-मध्यम-बड़ी बुदबुदाहट, सूखी, गीली, सीटी जैसी, क्रेपिटेटिंग, बाएँ, दाएँ, सामने, पीछे, पार्श्व सतह पर, ऊपरी, मध्य, निचले हिस्सों में प्रकृति में स्थिर _______________________
__________________________________। थूक_______________________________________।

पाचन तंत्र. बदबूदार सांस _____________________________________। जीभ नम, सूखी, साफ, लेपित है ________________________________________________
पेट ____वसायुक्त ऊतक, एडिमा, हर्नियल उभार के कारण बड़ा हो जाता है ______________________________________________________________, नरम, दर्द रहित, छूने पर दर्द __________________________________________________________________
पेरिटोनियल जलन के लक्षण हाँ या नहीं__________________________________________________
कॉस्टल आर्च के किनारे का लीवर बड़ा हो गया है_________________________________________________,
____दर्दनाक, घनी, नरम, चिकनी सतह, गांठदार ____________________
_______________________________________________________________________________
प्लीहा ____बढ़ी हुई_________________________________________, ____दर्दनाक होती है। पेरिस्टलसिस ____परेशान ______________________________________________________।
शौच ______ दिन/सप्ताह में एक बार, दर्द रहित, दर्दनाक, मल बनता है, तरल, भूरा, बिना बलगम और रक्त के ______________________________
____________________________________________________________________________

मूत्र प्रणाली. पीठ के निचले हिस्से पर टैपिंग का लक्षण: नकारात्मक, बाईं ओर सकारात्मक, दाईं ओर, दोनों तरफ। दिन में 4-6 बार पेशाब आना, दर्द रहित, दर्दनाक, बार-बार, कम, नॉक्टुरिया, ओलिगुरिया, औरिया, हल्के भूसे के रंग का मूत्र____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
निदान:_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________

निदान रोगी से पूछताछ के दौरान प्राप्त जानकारी, चिकित्सा इतिहास और बीमारी के डेटा, शारीरिक परीक्षण के परिणाम, वाद्य और प्रयोगशाला परीक्षणों के परिणामों के आधार पर स्थापित किया गया था।

सर्वेक्षण योजना(विशेषज्ञों के परामर्श, ईसीजी, अल्ट्रासाउंड, एफजी, ओएएम, यूबीसी, रक्त ग्लूकोज, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण): ____________________________________________________
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उपचार योजना:__________________________________________________________________
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हस्ताक्षर_______________________पूरा नाम

दस्तावेज़ के पूर्ण संस्करण के लिए, संदेश का अनुलग्नक देखें

1. नाक और परानासल साइनस: बाहरी जांच करने पर, नाक का आकार नहीं बदला जाता है (मध्य रेखा से नाक के पृष्ठीय भाग का कोई विचलन नहीं होता है, कोई पीछे हटने का उल्लेख नहीं किया जाता है), बाहरी नाक का स्पर्श दर्द रहित होता है, जब क्षेत्र को स्पर्श किया जाता है परानासल साइनस में, रोगी कपाल नसों की व्यथा के वी जोड़ी के निकास बिंदु को नोट करता है; दोनों हिस्सों से नाक से सांस लेना मुश्किल होता है, दाहिनी ओर तो और भी अधिक, गंध की भावना कमजोर हो जाती है।

पूर्वकाल राइनोस्कोपी: नाक का वेस्टिब्यूल मुक्त है, नाक सेप्टम दाहिनी ओर झुका हुआ है, श्लेष्मा झिल्ली पीली है, सूजी हुई है, दोनों तरफ मध्य मांस में पॉलीप्स हैं, दाईं ओर अवर नासिका शंख की मात्रा बढ़ गई है , मध्य मांस में गाढ़ा श्लेष्म स्राव।

2. ग्रसनी. मौखिक गुहा: मौखिक श्लेष्मा गुलाबी है, जीभ लेपित नहीं है, दांतों का कोई निशान नहीं है, दांतों की स्थिति संतोषजनक है। ग्रसनी का मौखिक भाग (फैरिंजोस्कोपी): टॉन्सिल के निशान गहरे होते हैं, टॉन्सिल आकार में कम हो जाते हैं, हाइपरमिक नहीं होते हैं, लैकुने में पैथोलॉजिकल सामग्री के बिना। नरम तालु और तालु मेहराब रोग संबंधी परिवर्तनों के बिना हैं। ग्रसनी की पिछली दीवार की श्लेष्म झिल्ली की स्थिति रोग संबंधी परिवर्तनों के बिना होती है, ग्रीवा लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं होते हैं, थोड़ा स्पष्ट होते हैं। ग्रसनी का नासिका भाग (पश्च राइनोस्कोपी): नासोफरीनक्स मुक्त होता है, निचले टर्बाइनेट्स के हाइपरट्रॉफाइड पीछे के सिरे दिखाई देते हैं। नाक ग्रसनी का वॉल्ट पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के बिना है, चोएने मुक्त हैं, ग्रसनी टॉन्सिल बढ़े हुए नहीं हैं, श्रवण नलिकाओं के मुंह नहीं बदले गए हैं, ट्यूबल टॉन्सिल बढ़े हुए नहीं हैं। ग्रसनी का स्वरयंत्र भाग (हाइपोफैरिंजोस्कोपी): लिंगीय टॉन्सिल बड़ा नहीं होता है, वैलेक्यूल्स रोग संबंधी परिवर्तनों के बिना होते हैं, पाइरीफॉर्म साइनस मुक्त होते हैं।

3. स्वरयंत्र - सुरीली आवाज, शांत, लयबद्ध श्वास, परेशान नहीं; बाहरी परीक्षण पर, स्वरयंत्र उपास्थि की स्थिति रोग संबंधी परिवर्तनों के बिना, विस्थापित होती है, क्रेपिटस का लक्षण सकारात्मक होता है। अप्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी - स्वरयंत्र की बाहरी रिंग नहीं बदली जाती है। एपिग्लॉटिस एक शीट के रूप में तैनात है जो स्वर सिलवटों के पूर्वकाल भागों को कवर करती है। स्वर सिलवटें सफेद होती हैं, पीछे के तीसरे भाग में पूर्ण गतिशीलता होती है।

दाहिना कान: टखना बाहरी रूप से रोग संबंधी परिवर्तनों के बिना, आकार में नियमित, टटोलने पर दर्द रहित और ट्रैगस पर दबाव डालने पर दर्द रहित होता है। मास्टॉयड क्षेत्र की टक्कर दर्द रहित होती है। बाहरी श्रवण नहर सामान्य चौड़ाई की होती है, बाहरी श्रवण नहर की पूर्वकाल-निचली दीवार पर थोड़ी सी एक्सोस्टोसिस होती है। कान का पर्दा - सभी पहचान बिंदुओं के साथ, ग्रे। कोई पैथोलॉजिकल डिस्चार्ज या झिल्ली वेध का पता नहीं चला।

बायां कान: बाहरी रूप से टखने में कोई रोग परिवर्तन नहीं होता, आकार नियमित होता है, छूने पर दर्द नहीं होता। मास्टॉयड क्षेत्र की टक्कर दर्द रहित होती है। बाह्य श्रवण नाल सामान्य चौड़ाई की होती है। कान का पर्दा - सभी पहचान बिंदुओं के साथ, ग्रे। पैथोलॉजिकल डिस्चार्ज के बिना, झिल्ली के किसी भी छिद्र का पता नहीं चला।

जिला अस्पताल में एक डॉक्टर के रूप में काम करते हुए, अक्सर डॉक्टर की अधिक संपूर्ण प्रारंभिक जांच और उसके दस्तावेज़ीकरण के लिए पर्याप्त समय नहीं होता है। इसलिए, मैंने एक टेम्प्लेट बनाने की कोशिश की, जिसके उपयोग से एक या दूसरे बॉडी सिस्टम को छोड़ना लगभग असंभव है, साथ ही इसे भरने में कम समय लगता है।

डॉक्टर द्वारा प्रारंभिक जांच___________________________

शिकायतें:__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
इतिहास मोरबी.

धीरे-धीरे भयंकर रूप से बीमार हो गये। रोग की शुरुआत _______________________________________ से होती है

चिकित्सा देखभाल के लिए (नहीं) केंद्रीय क्षेत्रीय अस्पताल, VA____________ डॉक्टर_________________ से संपर्क किया। बाह्य रोगी उपचार: नहीं, हाँ: ________________________________________________________________________
उपचार प्रभाव: हाँ, नहीं, मध्यम. आपातकालीन सेवाओं से संपर्क करें: नहीं, हाँ___समय(समय)।
किसी दुर्घटना स्थल, सड़क, घर, कार्यस्थल, सार्वजनिक स्थान से आपातकालीन संकेत (हाँ, नहीं)____ के माध्यम से
मिनट, घंटा, दिन।
वह केंद्रीय जिला अस्पताल के _________________ विभाग में अस्पताल में भर्ती है।

एनामनेसिस विटे।
आयु/बच्चे:___बेर,___जन्म से (प्राकृतिक, ओपेरा)। गर्भावस्था का कोर्स: बी/पैथोल., जटिल ____________________________________________________________________________सप्ताह में।
पूर्ण अवधि में जन्मा (हाँ, नहीं), ___सप्ताह में, वजन_______ग्राम,
ऊंचाई___सेमी. ___वर्ष तक स्तनपान (हाँ, नहीं, मिश्रित) समय पर टीकाकरण, चिकित्सीय
कारण से वापसी __________________________ बाल रोग विशेषज्ञ द्वारा जांच नियमित है (हाँ, नहीं)। सामान्य विकास उम्र (हाँ, नहीं), लिंग (हाँ, नहीं), पुरुष/महिला विकास से मेल खाता है।
डीजेड के साथ डॉक्टर____________________ के "डी" (हां, नहीं) से मिलकर बनता है:_____________________________
उपचार की नियमितता (हाँ, नहीं, एम्ब, आँकड़े)। अंतिम अस्पताल में भर्ती।____________कहां__________________
पुनर्निर्धारित कार्य: टीबीएस नहीं, हाँ______जी। वीर। हेपेटाइटिस नहीं, हाँ_______डी। ब्रुसेलोसिस नहीं, हाँ__________डी
संचालन: नहीं, हां_________________________________जटिलताएं___________________________________
रक्त आधान: नहीं, हाँ_________जी, जटिलताएँ______________________________________________
एलर्जी का इतिहास: शांत, बोझिल_______________________________________________________
रहने की स्थिति: (नहीं) संतोषजनक। भोजन (नहीं) पर्याप्त।
आनुवंशिकता (नहीं) बोझिल_______________________________________________________________________
महामारी विज्ञान, चिकित्सा इतिहास: लक्षणों वाले संक्रामक रोग रोगी से संपर्क: __________________________ (हाँ, नहीं),
कहां कब________________________________________________
बुरी आदतें: धूम्रपान नहीं, हाँ____वर्ष, शराब नहीं, हाँ____वर्ष, नशीली दवाएँ नहीं, हाँ____वर्ष।

स्थिति उद्देश्य प्रस्तुत करती है
सामान्य स्थिति (मध्यम, गंभीर, अत्यंत गंभीर, अंतिम) गंभीरता, (अ)स्थिर
__________________________________________________ द्वारा वातानुकूलित
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
चेतना (स्पष्ट, बाधित, संदिग्ध, स्तब्ध, स्तब्ध, कोमा)
ग्लासगो स्कूल के अनुसार_____ अंक। व्यवहार: (अ)उन्मुख, उत्साहित, शांत
जांच के लिए: शांत, नकारात्मक, रोगी की स्थिति: सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर
____________________________________________________________________________________
संविधान: एस्थेनिक, नॉर्मोस्थेनिक, हाइपरस्थेनिक। आनुपातिक हाँ, नहीं__________।
________________________________ सममित हां, नहीं____________________________________
त्वचा: साफ़, दाने__________________________________________________________________
नियमित रंग, पीला, (उप)पीला, पीला, हाइपरमिक_____________________________
सायनोसिस: नहीं, हाँ, फैलाना, स्थानीय________________________________________________
आर्द्रता: शुष्क, सामान्य, बढ़ी हुई, हाइपरहाइड्रोसिस। दृश्यमान श्लेष्मा झिल्ली: पीला, गुलाबी, हाइपरेमिक____________________________________________________ आर्द्रता: शुष्क, कम, सामान्य, विशेषताएँ_________________________________।
वसायुक्त फाइबर: कमजोर, मध्यम, अत्यधिक व्यक्त, (नहीं) समान रूप से ____________
परिधीय शोफ: नहीं, हाँ, सामान्यीकृत, स्थानीय____________________________________
परिधीय एल/नोड्स बढ़े हुए: नहीं, हाँ________________________________________________T_________*S_
मांसपेशियां: हाइपो, सामान्य, हाइपर टोन। विकसित: कमजोर, मध्यम, स्पष्ट। ऊंचाई_____सेमी, वजन_____किग्रा.
आक्षेप: नहीं, हाँ। टॉनिक, क्लोनिक, मिश्रित।
श्वसन अंग: मुंह और नाक से स्वतंत्र रूप से सांस लेना हां, नहीं_____________________________________
समूह कोशिका: सममित हाँ, नहीं__________विरूपण नहीं,हाँ____________________________
साँस लेते समय, दोनों हिस्सों की गतिशीलता सममित होती है हाँ, नहीं__________________________________
छाती के लचीले क्षेत्रों का पैथोलॉजिकल रिट्रैक्शन: नहीं, हाँ_____________
साँस लेने की क्रिया में अतिरिक्त मांसपेशी समूहों की भागीदारी: नहीं, हाँ______________________________________________________
पैल्पेशन: दर्द: नहीं, हाँ, ____________ रेखा के साथ दाईं ओर, ____________ पसलियों के स्तर पर,
_____________________________________ रेखा के साथ बाईं ओर, ___________ पसलियों के स्तर पर।
आवाज़ का कंपन समान रूप से होता है हाँ, नहीं__________________________________________________
टक्कर: सामान्य फुफ्फुसीय ध्वनि हाँ, नहीं________________________________________________
फेफड़ों की निचली सीमाएँ नहीं, हाँ, ऊपर, नीचे, दाएँ, बाएँ स्थानांतरित हो जाती हैं।_______________________________
श्रवण संबंधी श्वास: वेसिकुलर, शिशु, कठोर, ब्रोन्कियल, लैरींगोट्रैचियल,
सैकैडिक, एम्फोरिक, कमजोर, कुसमाउल, बायोट, चेनी-स्टोक्स, ग्रोक्का प्रकार
सभी फेफड़े, दाएँ, बाएँ, ऊपरी, मध्य, निचले भाग____________________________ घरघराहट:
नहीं, हाँ; सूखा (उच्च, निम्न, मध्यम लकड़ी), गीला (बारीक, मध्यम, मोटे बुलबुले, क्रेपिटेशन),
सभी फेफड़ों पर, दाएँ, बाएँ, ऊपरी, मध्य, निचले भाग में।
फुफ्फुस घर्षण शोर: नहीं, हाँ, दोनों तरफ, दाएँ, बाएँ_____________________________
सांस की तकलीफ़: नहीं, हाँ, प्रश्वसनीय, निःश्वसन, मिश्रित। एनपीवी_______ प्रति मिनट।
हृदय प्रणाली।
जाँच करने पर: गले की नसें सूजी हुई हैं, हाँ, नहीं। एस-एम *डांसिंग कैरोटिड* नेगेटिव, पोल। एस-एम मुसेट नेगेटिव, पोल।
शीर्ष धड़कन का निर्धारण नहीं, हाँ ____ m/r पर किया जाता है। दिल की धड़कन नहीं, हाँ, छलक गयी।
अधिजठर स्पंदन नहीं, हाँ________________________________________________________________
स्पर्शन: एस-एम * बिल्ली की म्याऊँ * ओटी, फर्श, महाधमनी के ऊपर, शीर्ष पर, ____________
टक्कर: हृदय की सीमाएँ सामान्य हैं, दाएँ, ऊपर, बाएँ स्थानांतरित हो गई हैं_______________________________
श्रवण: कृत्रिम वाल्व के कारण स्वर स्पष्ट, दबे, कमजोर, ध्वनियुक्त होते हैं,
स्वरों की विशेषताएँ________________________________________________________________________________
दिल की बड़बड़ाहट कार्यात्मक, जैविक होती है। विशेषताएं:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
पाप लय - हाँ, नहीं। हृदय गति _____ प्रति मिनट।
नाड़ी भरना और तनाव: छोटा, कमजोर, पूर्ण, तीव्र, संतोषजनक गुण, खाली, धागा-
दृश्य, अनुपस्थित. आवृत्ति Ps____मिनट में। नाड़ी की कमी: नहीं, हाँ____________प्रति मिनट
बीपी______________________________________________mm.Hg. सीवीपी_________________cmH2O.
जठरांत्र अंग.
जीभः नम, कुछ-कुछ सूखी, सूखी। साफ़, ______________________ पट्टिका________________ से लेपित
निगलने में कठिनाई होती है नहीं, हाँ______________________________________________________________________
हम अन्नप्रणाली से गुजरते हैं: हाँ, मुश्किल, नहीं__________________________________________________
पेट: नियमित आकार हाँ, नहीं______________________________________________________________________

हर्नियल उभार: नहीं, हाँ__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
आकार: धँसा हुआ, सामान्य, मोटापा, जलोदर, न्यूमेटोसिस, ट्यूमर, रुकावट के कारण बढ़ा हुआ।
पैल्पेशन: नरम, मांसपेशियों की सुरक्षा, तनाव। दर्दनाक नहीं, हाँ_____________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________रेग।
एस-एम कोचर लिंग, नकारात्मक। एस-एम वोस्करेन्स्की मंजिल, नकारात्मक। एस-एम रोव्ज़िंगा फ़्लोर, नकारात्मक। एस-एम सीतकोवस्की मंजिल, नकारात्मक।
एस-एम क्रिमोवा मंजिल, नकारात्मक। एस-एम वोल्कोविच 1-2 मंजिल, नकारात्मक। एस-एम ऑर्टनर लिंग, नकारात्मक। एस-ज़खारिया लिंग, नकारात्मक।
एस-एम मुसी-जॉर्जिएव्स्की मंजिल, नकारात्मक। एस-एम केर्टे फ़्लोर, नकारात्मक। एस-एम मेयो-रॉबसन फ्लोर, नकारात्मक।
सामान्य गुहा में मुक्त द्रव का उतार-चढ़ाव: नहीं, हाँ______________________________________
गुदाभ्रंश: आंतों की गतिशीलता: सक्रिय, सुस्त, अनुपस्थित। लीवर: बढ़ा हुआ, नहीं, हाँ
कॉस्टल आर्च के नीचे _____ सेमी, झुर्रियाँ, कम, दर्दनाक हाँ, नहीं
संगति: पीएल-इलास्ट, मुलायम, कठोर। धार: तेज़, गोलाकार. संवेदनशील: नहीं, हाँ___________
पित्ताशय: स्पर्शनीय - नहीं, हाँ______________________________________________, दर्दनाक: नहीं, हाँ।
तिल्ली: स्पर्शनीय नहीं, हाँ। बढ़ा हुआ: नहीं, हाँ, घना, नरम। टक्कर की लंबाई______ सेमी।
मल: नियमित, कब्ज़, लगातार: पानीदार, बलगम जैसा, तरल, गूदेदार।
सामान्य आकार का, ठोस। रंग: नियमित, पीला, हरा, अहोलिक, काला।
अशुद्धियाँ: कोई नहीं, बलगम, मवाद, रक्त। गंध: सामान्य, गंदा. कोई कृमि नहीं, हाँ__________________
मूत्र प्रणाली.
गुर्दे का क्षेत्र दृष्टिगत रूप से बदला हुआ है: नहीं, हाँ, दाएँ, बाएँ_____________________________
_____________________________________________________________________________________
एस-एम पास्टर्नत्स्की प्रतिनिधि, मंजिल, दाएं, बाएं। स्पर्शनीय: नहीं, हाँ, दाएँ, बाएँ __________________
मूत्राधिक्य: संरक्षित, नियमित, कम, लगातार, छोटे हिस्से, इस्चुरिया (तीव्र, जीर्ण, विरोधाभासी,
पूर्ण, अपूर्ण), नॉक्टुरिया, ओलिगुरिया_______मिली/दिन, औरुरिया______मिली/दिन।
दर्द: नहीं, हाँ, शुरुआत में, अंत में, पेशाब के दौरान।
मूत्रमार्ग से स्राव: कोई नहीं, श्लेष्मा, प्यूरुलेंट, रक्तयुक्त, खूनी, आदि।___________________
प्रजनन प्रणाली.
बाह्य जननांग नर, मादा, मिश्रित प्रकार में विकसित होते हैं। सही: हाँ, नहीं___________
_____________________________________________________________________________________
पति: देखने में अंडकोश बड़ा हुआ है, नहीं, हाँ, बाएँ, दाएँ। कोई वैरिकाज़ नसें नहीं हैं, हाँ, बायीं ओर ____ डिग्री।
स्पर्श करने पर दर्द, नहीं, हाँ, दाएँ, बाएँ। कोई हर्नियेशन नहीं है, हाँ, दाहिनी ओर, बायीं ओर। चरित्र__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
महिला: योनि स्राव कम, मध्यम, प्रचुर मात्रा में होता है। चरित्र: चिपचिपा, रूखा,
खूनी, खूनी रंग: पारदर्शी, पीला, हरा। बदबूदार नहीं, हाँ__________________
दृश्यमान क्षति: नहीं, हाँ, चरित्र______________________________________________________
घबराहट की स्थिति.
सममित चेहरा: हाँ, नहीं. नासोलैबियल त्रिकोण की चिकनाई: बाएँ, दाएँ।
पैल्पेब्रल विदर डी एस. मुख्य सेब: केंद्र में, अभिसरण, विचलन, बाईं ओर सिंक्रनाइज़, दाईं ओर सिंक्रनाइज़।
पुपिल्स डी एस. फोटोरिएक्शन: जीवंत, सुस्त, अनुपस्थित। पुतली का व्यास: OD संकुचित, मध्यम, फैला हुआ।
ओएस संकुचित, मध्यम, विस्तारित. मुख्य सेबों की गतिविधियाँ: संरक्षित, सीमित ______________________
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निस्टागमस नहीं, हाँ: क्षैतिज, ऊर्ध्वाधर, घूर्णी; बड़े-, मध्यम-, छोटे-चौड़े; स्थिर,
सीमांत नेतृत्व में. पैरेसिस: नहीं, हाँ. हेमिपेरेसिस: बाएँ, दाएँ। पैरापैरेसिस: निचला, ऊपरी।
टेट्रापेरेसिस। जीभ विचलन: नहीं दाईं ओर, बाईं ओर। निगलने में कठिनाई होती है: नहीं, हाँ_____________________
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तंत्रिका ट्रंक और निकास बिंदुओं का स्पर्श दर्दनाक है: नहीं, हाँ_____________________________________
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मांसपेशी टोन डी एस हाइपो-, ए-, नॉर्मो-, टोनिया (बाएं, दाएं)। टेंडन रिफ्लेक्सिस: दाईं ओर एनिमेटेड हैं,
कम, अनुपस्थित, बाईं ओर, पुनर्जीवित, कम, अनुपस्थित।________________________
मेनिन्जियल लक्षण: _____ उंगलियों पर गर्दन की मांसपेशियों की कठोरता। एस-एम कर्निग रेफरी, फ्लोर___________
एस-एम ब्रुडज़िंस्की प्रतिनिधि, मंजिल। रेडिक्यूलर संकेत: एस-एम लेसेगा रेफरी, पोल._______अतिरिक्त डेटा:
स्थानीय स्थिति:__________________________________________________________________________________________
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प्रारंभिक निदान:
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सर्वेक्षण योजना:
1 यूएसी (तैनात), ओएएम। 5 अल्ट्रासाउंड.
2 बीएचसी, कोगुलोग्राम, रक्त समूह और आरएच। 6 ईसीजी.
3 एम/आर,आरडब्ल्यू। 7 FL.ORG.GR.सेल्स।
4 मल प्रति आई/जी, स्कैटोलॉजी, मल का टैंक कल्चर। 8 एफजीडीएस

9 दो प्रक्षेपणों में आर-ग्राफी____________________________________________________________________
10 डॉक्टर से परामर्श -______________________________________________________________________

प्रबंधन योजना:

मोड____ तालिका №____
1
2
3
4
5

इब्राहिमोव एन.जे.एच.
एनेस्थेसियोलॉजिस्ट-रिससिटेटर
ज़ाम्बिल सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल।