Maści z hormonami kortykosteroidowymi. Miejscowe kortykosteroidy: wybór maksymalnej korzyści

Podstawą atopowego zapalenia skóry jest alergiczne zapalenie skóry. Na jego występowanie i utrzymywanie się wpływa wiele czynników, zarówno alergizujących, jak i niealergizujących. Należą do nich suchość skóry, zwiększona wrażliwość na czynniki drażniące, zaburzenia immunologiczne, natychmiastowe i opóźnione reakcje alergiczne, infekcje i inne mechanizmy opisane w Dokumencie. Pomimo zróżnicowanej etiologii i objawów klinicznych obraz mikroskopowy stanu zapalnego skóry w atopowym zapaleniu skóry jest praktycznie niezależny od splotu tych czynników „przyczynowych”. Morfologia wysypki, skład komórkowy nacieku zapalnego i profil cytokin jego komórek nie różnią się istotnie u pacjentów z immunologiczną i nieimmunologiczną postacią choroby. Zatem identyfikacja różnych wariantów atopowego zapalenia skóry ma sens jedynie w celu zapobiegania zaostrzeniom, identyfikacji i eliminacji czynników przyczynowo-skutkowych. Jeśli chodzi o samo leczenie, wszyscy pacjenci z atopowym zapaleniem skóry wymagają zewnętrznej terapii przeciwzapalnej, której charakter powinien być uwarunkowany aktywnością zapalenia skóry i jego objawami, a nie przyczynami wywołującymi ten stan zapalny. Inaczej mówiąc, główną metodą leczenia atopowego zapalenia skóry u dzieci jest stosowanie zewnętrznych leków przeciwzapalnych, niezależnie od nasilenia objawów klinicznych i przyczyn.

O ARSENALIE ŚRODKÓW PRZECIWZAPALNYCH

Obecnie możliwości zewnętrznej terapii przeciwzapalnej atopowego zapalenia skóry u dzieci znacznie się poszerzyły w porównaniu do poprzednich 10 lat. Wynika to zarówno z pojawienia się nowych leków, jak i otrzymania nowych, opartych na dowodach informacji o skuteczności i bezpieczeństwie znanych wcześniej czynników zewnętrznych. Do końca lat 90-tych możliwości zewnętrznej terapii przeciwzapalnej ograniczały się do następujących punktów:

• Uporczywa fobia kortykosteroidowa związana z faktem, że niektórzy lekarze stosowali u dzieci fluorowane kortykosteroidy (sinaflane, fluorokort itp.), których niekontrolowane stosowanie prowadziło do skutków ubocznych i dyskredytowało leczenie kortykosteroidami
• Brak przygotowania w zagadnieniach alergologii i immunologii terapeutów i pediatrów, którzy klasyfikują atopowe zapalenie skóry jako problem wyłącznie dermatologiczny
• Ograniczony arsenał i brak wiedzy na temat zewnętrznych kortykosteroidów dopuszczonych do stosowania u dzieci (Lokoid, Elokom)
• Nieuzasadniona klasyfikacja zewnętrznych leków przeciwzapalnych, w tym glikokortykosteroidów, jako leków czysto objawowych włączanych do terapii tylko wtedy, gdy nie da się uzyskać remisji poprzez stosowanie tradycyjnych receptur złożonych (maści, zaciery, kremy, płyny), przepisywanie enzymów, leków bakteryjnych leki i inne nieuzasadnione metody terapii

Skuteczność stosowania glikokortykosteroidów zewnętrznych w leczeniu atopowego zapalenia skóry została potwierdzona wieloletnią praktyką i licznymi badaniami kontrolowanymi. Ważnym momentem w rozwoju możliwości skutecznej terapii zewnętrznej atopowego zapalenia skóry u dzieci było pojawienie się w Rosji pod koniec lat 90. leku kortykosteroidowego do stosowania zewnętrznego, zatwierdzonego dla dzieci od 6. miesiąca życia – aceponianu metyloprednizolonu (Advantan). Pojawienie się tego leku zapoczątkowało przezwyciężanie uporczywej fobii kortykosteroidowej wśród pediatrów. Wszystkie kortykosteroidy, z których każdy ma swoją własną charakterystykę i możliwości, takie jak maślan hydrokortyzonu (Lokoid), furoinian Mometazonu (Elocom), alklometazon (Afloderm), stały się szerzej stosowane i bardziej aktywne. Możliwości wyboru postaci leku były jednak ograniczone, gdyż jedynie Elocom posiadał trzy formy uwalniania (balsam, krem, maść), stosowane w zależności od aktywności i stopnia zaawansowania alergicznego zapalenia skóry. Jednakże Elokom można stosować dopiero od drugiego roku życia, a możliwości wyboru postaci dawkowania miejscowego glikokortykosteroidu od 6 miesiąca życia były ograniczone. Pod tym względem ważnym etapem rozwoju tego kierunku było pojawienie się kilku form Advantanu (emulsja, krem, maść, maść tłuszczowa), co pozwoliło pediatrze łatwo „manewrować” w wyborze terapii nie tylko u dzieci starszych grup wiekowych, ale także u małych dzieci. Najnowszym zewnętrznym kortykosteroidem, który pojawia się w arsenale rosyjskich lekarzy, który można stosować u dzieci od 6 miesiąca życia, jest dipropionian alklometazonu (Afloderm), który występuje w dwóch najpopularniejszych postaciach (kremie i maści).

Najnowszym osiągnięciem w tej dziedzinie było pojawienie się w Rosji w 2003 roku niesteroidowego leku przeciwzapalnego należącego do długo oczekiwanej przez specjalistów grupy inhibitorów kalcyneuryny – pimekrolimusu (Elidel). Lek ten przeszedł wszystkie niezbędne, kontrolowane badania kliniczne mające na celu określenie jego skuteczności i bezpieczeństwa w leczeniu atopowego zapalenia skóry u małych i starszych dzieci. Bezsprzecznie potwierdzono jego skuteczność związaną z działaniem przeciwzapalnym. Pimekrolimus, wraz z miejscowymi glikokortykosteroidami, zaliczany jest do grupy głównych leków przeciwzapalnych stosowanych w leczeniu atopowego zapalenia skóry. Doskonale uzupełnia glikokortykosteroidy w zewnętrznym leczeniu atopowego zapalenia skóry, a czasami w postaciach łagodnych, a nawet w niektórych przypadkach umiarkowanych przejmuje pałeczkę w eliminowaniu działania alergicznego zapalenia, a co najważniejsze, pozwala na długotrwałe utrzymanie remisji choroby.

Dla zachowania obiektywizmu należy wspomnieć o wszystkich grupach zewnętrznych leków przeciwzapalnych, które są zatwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia i które są faktycznie stosowane przez pediatrów i dermatologów. Wśród zewnętrznych leków przeciwzapalnych dobrze znany jest lek Skin-Cap, który jest aktywowanym perytionem cynku, którego skuteczność w leczeniu pacjentów z atopowym zapaleniem skóry została potwierdzona przez wielu autorytatywnych specjalistów. Pomimo tego, że badania jego skuteczności i bezpieczeństwa nie były prowadzone w sposób ślepy, kontrolowany placebo, duże doświadczenie w jego skutecznym stosowaniu w dermatologii oraz duża liczba publikacji naukowych wskazujących na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo leku Skin-Cap pozwalają nam obecnie rekomendować ją jako niestandardową metodę zewnętrznego leczenia dzieci z atopowym zapaleniem skóry.

Grupa leków przeciwzapalnych może warunkowo obejmować leki przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze, ponieważ nie mają one bezpośredniego działania przeciwzapalnego. Stosuje się je zarówno samodzielnie, jak i w podwójnej kombinacji (glikokortykosteroid i antybiotyk lub lek przeciwgrzybiczy), a także w potrójnej kombinacji z glikokortykosteroidem (glikokortykosteroid, antybiotyk, lek przeciwgrzybiczy), co jest ważniejsze, ze względu na szybkie dodanie obu składników zakaźnych. Leki te są reprezentowane przez różne oficjalne kremy i maści, takie jak Pimafukort, Triderm, Akriderm GK. Biorąc pod uwagę fakt, że dodanie zakażenia do alergicznego procesu zapalnego skóry następuje bardzo szybko, lekarze często zmuszeni są rozpocząć terapię tymi lekami skojarzonymi, a następnie przejść na „czysty” kortykosteroid. Nie zapominaj, że niesteroidowy lek Skin-Cap ma działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze i może być stosowany w określonych sytuacjach, które zostaną omówione poniżej.

Tak zwane „tradycyjne” środki o połączonym działaniu mają również działanie przeciwzapalne. Należą do nich: preparaty frakcji ASD III, siarka, smoła, olej naftalanowy, tlenek cynku, kwas salicylowy, dermatol, ichtiol. Te tradycyjne środki zewnętrzne były wcześniej szeroko stosowane w praktyce w leczeniu, głównie dzieci z przewlekłymi i podostrymi stadiami zapalenia skóry, ale obecnie stosuje się je coraz rzadziej. Dzieje się tak dlatego, że działanie przeciwzapalne tradycyjnych leków jest nieporównywalnie mniejsze niż nowoczesnych leków przeciwzapalnych do stosowania zewnętrznego, większość z nich ma silny zapach i brudzi ubrania. Poza tym recepty na tradycyjne leki trzeba zamawiać w aptece, co jest czasochłonne, a większość nowoczesnych aptek po prostu zaprzestała ich sporządzania, uznając je za niepotrzebne. Zatem jedyną zaletą specjalnie opracowanych, tradycyjnych miejscowych środków przeciwzapalnych jest możliwość przeformułowania. W przeciwnym razie są znacznie gorsze od oficjalnych leków przeciwzapalnych. Jednocześnie tradycyjne środki zewnętrzne przeznaczone do leczenia dzieci z zapaleniem skóry w ostrej fazie nie straciły obecnie na znaczeniu. Należą do nich płynne formy zewnętrznych środków antyseptycznych i leki o łącznym działaniu (płyn Castellani, Fukortsin, leki zawierające kwas salicylowy i inne). Produkty te stosuje się wyłącznie w okresie ostrym jako środki dezynfekcyjne i dezynfekcyjne, szczególnie w przypadku wtórnego zakażenia i zwilżenia zmian.

Szczególną grupą środków zewnętrznych stosowanych w leczeniu atopowego zapalenia skóry u dzieci są tzw. kosmetyki lecznicze (kosmeceutyki). W odróżnieniu od preparatów nawilżających i zmiękczających zawierają dodatki np. ekstrakty roślinne, sole miedzi, cynk. Pod względem działania przeciwzapalnego znacznie ustępują oficjalnym zewnętrznym lekom przeciwzapalnym, dlatego stosuje się je głównie w profilaktyce zaostrzeń u dzieci z różnymi schorzeniami skóry. Do cech tych zalicza się zwiększoną wrażliwość (nadwrażliwość) skóry, skłonność do nawracających infekcji, łojotok. Informacje na temat stosowania tych leków można znaleźć w części „Zapobieganie zaostrzeniom” tego Dokumentu.

JAKIE KORTYKOSTEROIDY STOSOWAĆ W PRZYPADKU AZSOWEGO ZAPALENIA SKÓRY U DZIECI: SPOSOBY STOSOWANIA I WSKAZÓWKI PRAKTYCZNE

Podstawą przeciwzapalnego działania glikokortykosteroidów jest hamowanie aktywności genów komórek zaangażowanych w proces zapalny. Działanie to kortykosteroidów rozciąga się zarówno na komórki znajdujące się w skórze, jak i migrujące do niej pod wpływem czynników chemotaktycznych wytwarzanych w miejscu zapalenia. Ten uniwersalny mechanizm przeciwzapalnego działania glikokortykosteroidów determinuje silne działanie przeciwzapalne i decyduje o skuteczności zewnętrznej terapii steroidowej, co zostało bezsprzecznie udowodnione w leczeniu zarówno ostrych, jak i przewlekłych alergicznych chorób skóry. Istnieje jednak szereg czynników decydujących o skuteczności i bezpieczeństwie stosowania kortykosteroidów zewnętrznych. Czynniki te często pozostają poza uwagą lekarza prowadzącego, co może prowadzić zarówno do niewystarczająco aktywnego leczenia, jak i wystąpienia działań niepożądanych. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania miejscowo kortykosteroidów ma ogromne znaczenie w praktyce pediatrycznej. Dlaczego? U dzieci skóra ma cechy anatomiczne i fizjologiczne, które predysponują do wystąpienia działań niepożądanych miejscowego leczenia kortykosteroidami. Najważniejsze z nich to: delikatny i luźny naskórek, duża liczba powierzchownie położonych naczyń krwionośnych, zwiększona przepuszczalność śródbłonka naczyniowego. Ze względu na te cechy skóra dzieci w porównaniu do dorosłych jest bardziej wrażliwa na działanie kortykosteroidów: leki wchłaniają się do krwioobiegu w większych ilościach, co zwiększa możliwość zwiększenia ich stężenia we krwi i ryzyko rozwoju miejscowe skutki uboczne związane z hamowaniem syntezy kolagenu przez kortykosteroidy, wzrost elastyny ​​w skórze, mitoza komórkowa. Stąd wniosek, że nie wszystkie istniejące preparaty glikokortykosteroidowe do terapii zewnętrznej, nawet te z powodzeniem stosowane u dorosłych pacjentów, są wskazane do stosowania u dzieci. Nie oznacza to, że istnieją „złe” i „dobre” leki, po prostu każdy z nich ma swoją niszę w leczeniu różnych zapalnych chorób skóry. Do chwili obecnej stworzono zewnętrzne glikokortykosteroidy o „podwyższonym bezpieczeństwie”, które przeszły kontrolowane badania kliniczne w praktyce pediatrycznej. Należą do nich (w kolejności alfabetycznej) Advantan, Afloderm, Lokoid, Elokom. Leki te zalecane są przede wszystkim w leczeniu atopowego zapalenia skóry u dzieci.

KRÓTKO O WŁAŚCIWOŚCIACH I CECHY KLINICZNEGO ZASTOSOWANIA WSPÓŁCZESNYCH KORTYKOSTERYDÓW ZEWNĘTRZNYCH

ADVANTAN (ACEPONIAN METYLOREDNIZOLONU)

Pierwszą cechą leku jest jego wysoka lipofilowość, dzięki czemu aceponian metyloprednizolonu szybko przenika przez błony komórek skóry w znacznych ilościach. Drugą cechą jest to, że w swojej pierwotnej postaci (aceponian metyloprednizolonu) lek jest mało aktywny i słabo wiąże się z receptorami komórkowymi kortykosteroidów. Zmniejsza to stopień niepożądanego działania leku na komórki skóry, które nie biorą udziału w rozwoju stanu zapalnego. Jednocześnie Advantan jest lekiem o silnym działaniu przeciwzapalnym, gdyż po dotarciu do źródła stanu zapalnego, pod wpływem enzymów – esterazy, aceponian metyloprednizolonu przekształca się w 17-propionian metyloprednizolonu, bardzo aktywny metabolit, połączenie która w przypadku receptorów steroidowych jest 6 razy większa niż w przypadku hydrokortyzonu. Zatem początkowo nieaktywny lek, nie wywierając znaczącego działania antyproliferacyjnego na nieuszkodzone komórki skóry, zaczyna wykazywać silne działanie przeciwzapalne, głównie w miejscu zapalenia, w wyniku tworzenia aktywnego metabolitu. Metabolit ten, dostając się do krwiobiegu, szybko wiąże się z białkiem transportowym (transkortyną) i ulega inaktywacji w wątrobie, dzięki czemu czas jego istnienia w postaci wolnej we krwi, a zatem ogólnoustrojowe skutki uboczne są minimalne. Zatem Advantan, wykazujący silne działanie przeciwzapalne, nawet przy stosowaniu na skórę raz dziennie, ma minimalne miejscowe i ogólnoustrojowe skutki uboczne. Advantan można stosować długotrwale (u dzieci do 1 miesiąca życia w sposób ciągły), począwszy od 6 miesiąca życia, nanosząc lek na dowolne obszary zmian skórnych, w tym fałdy skórne i twarz. Aby uzyskać wyraźny efekt przeciwzapalny, wystarczy jednorazowe zastosowanie leku w ciągu dnia.

Istnieją 4 postacie dawkowania Advantanu: emulsja, krem, maść i maść natłuszczająca.

AFLODERM (DIPROPIONAT ALKLOMETAZONU)

Afloderm jest związkiem wysoce lipofilowym, dzięki czemu łatwo i szybko przenika przez warstwę rogową naskórka do skóry właściwej, gdzie lek jest metabolizowany. Cechą struktury chemicznej Aflodermu jest obecność jednego atomu chloru (w pozycji C7Δ, w przeciwieństwie do wszystkich innych zewnętrznych kortykosteroidów), co zapewnia wysoką lipofilowość cząsteczki i dobrą penetrację leku w miejsce zapalenia. Cechy strukturalne alklometazonu decydują o jego zdolności do szybkiego tworzenia w skórze właściwej aktywnych metabolitów, które wykazują znacznie większe powinowactwo do receptorów steroidowych komórek skóry niż substancja macierzysta i zapewniają dobre działanie przeciwzapalne. Jednocześnie metabolity powstałe w wyniku przemian alklometazonu nie mają istotnego działania katabolicznego w tkankach skóry, co przesądza o braku działania zanikowego preparatu Afloderm przy stosowaniu zgodnie z instrukcją. Dzięki tym unikalnym cechom budowy molekularnej Afloderm, jeśli zastosuje się zalecenia dotyczące stosowania, pozbawiony jest zdolności wywoływania atrofii skóry i innych istotnych działań niepożądanych, a także nie wpływa na poziom endogennego kortyzolu we krwi, czyli nie powoduje miejscowych i ogólnoustrojowych skutków ubocznych nawet przy długotrwałym stosowaniu. Afloderm jest glikokortykosteroidem do stosowania miejscowego o umiarkowanej aktywności, jednak w praktyce jego miejscowe działanie przeciwzapalne jest porównywalne z silnymi kortykosteroidami. Cechy praktycznego zastosowania leku Afloderm to możliwość stosowania go u dzieci od 6 miesiąca życia, lek można stosować na wszystkie wrażliwe obszary skóry (w tym na twarz i fałdy skórne), można go stosować lek na duże obszary dotkniętej skóry. Afloderm można stosować 1 do 3 razy dziennie, w zależności od stadium i postaci choroby.

Formy dawkowania Aflodermu to: krem ​​i maść w różnych opakowaniach (po 20 i 40 gramów).

LOCOID (17-maślan hydrokortyzonu)

Substancją czynną leku Lokoid jest syntetyczny kortykosteroid – 17-maślan hydrokortyzonu. Pozostałość kwasu masłowego (maślanu) znacząco zwiększa nie tylko zdolność leku do penetracji warstwy rogowej skóry, czyli zwiększa jej lipofilowość, ale także zapewnia wysoką aktywność przeciwzapalną Lokoidu. Zatem lek ten ma szybko pojawiające się działanie przeciwzapalne i zwężające naczynia krwionośne, aktywnie tłumiąc reakcję zapalną i objawy atopowego zapalenia skóry. Istnieje bezpodstawna opinia, że ​​17-maślan hydrokortyzonu, będący rzekomo „tylko pochodną” hydrokortyzonu, jest podobnie jak hydrokortyzon, niskoaktywnym kortykosteroidem zewnętrznym. Nieadekwatność tego pomysłu wynika z wyników licznych badań, które wykazały wysoką aktywność przeciwzapalną Lokoidu (znacznie przewyższającą hydrokortyzon i porównywalną z walerianianem betametazonu); ponadto zgodnie z europejską klasyfikacją hydrokortyzonu 17-maślan należy do grupy silna klasa. Jednocześnie 17-maślan hydrokortyzonu ma bezpieczeństwo miejscowe i ogólnoustrojowe porównywalne z hydrokortyzonem, najbezpieczniejszym zewnętrznym glikokortykosteroidem. Dzieje się tak dlatego, że po wchłonięciu jest metabolizowany przez esterazy do hydrokortyzonu i nieaktywnego kwasu masłowego. Hydrokortyzon jest metabolizowany najszybciej ze wszystkich istniejących kortykosteroidów, co minimalizuje ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Takie właściwości Lokoidu wyjaśniają wyjątkową równowagę jego skuteczności i bezpieczeństwa. Lek stosuje się w leczeniu atopowego zapalenia skóry o dowolnej lokalizacji (w tym skóry twarzy, fałdach) u dzieci od 6. miesiąca życia. Nakładać na skórę 1-3 razy dziennie. Można go stosować przez długi czas, jednak dawka tygodniowa w normalnych przypadkach nie powinna przekraczać 30-60 gramów (w zależności od wieku).

Postać dawkowania: maść.

ELOCOM (furoinian mometazonu)

Cechą szczególną Elokomu jest jego większa aktywność w porównaniu do innych kortykosteroidów z podobnej grupy. Lek ten charakteryzuje się niskim działaniem ogólnoustrojowym i wysokim bezpieczeństwem, zarówno w odniesieniu do lokalnych, jak i ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Te właściwości Elokomu wynikają przede wszystkim ze struktury jego cząsteczki, która posiada grupę chlorową w pozycjach 9 i 21 oraz furoinianowy łańcuch boczny. Elokom to lek o wysokiej aktywności przeciwzapalnej. W ostatnim czasie pojawiły się wyniki badań, z których wynika, że ​​o wysokim tempie rozwoju efektu terapeutycznego oraz bezpieczeństwie miejscowym i ogólnoustrojowym Elokomu w dużej mierze decyduje tzw. pozagenomowy mechanizm jego działania. Istotą tego mechanizmu jest hamowanie syntezy mediatorów prozapalnych nie poprzez oddziaływanie na DNA komórki (co równolegle prowadzi do hamowania mitozy, syntezy kolagenu i miejscowych skutków ubocznych), ale poprzez hamowanie czynników transkrypcyjnych „ geny zapalne. Lek można nakładać na skórę nie tylko tułowia i kończyn, ale także twarzy i fałdów. Wystarczy jednorazowe użycie leku dziennie.

Stosowany u dzieci już od 2. roku życia.

Postacie dawkowania: balsam, maść, krem.

METODA STOSOWANIA ZEWNĘTRZNYCH GLUKOKORTIKOSTEROIÓW: TRADYCYJNE I NOWE ZASADY

Wprowadzenie do praktyki nowych glikokortykosteroidów pozwoliło na nowo przemyśleć utarte od dawna, „tradycyjne” zasady terapii glikokortykosteroidami zewnętrznymi, choć wielu lekarzy z powodu inercji lub braku świadomości nadal je stosuje.

Główne z tych tradycyjnych zasad były następujące:

• Chęć niestosowania zewnętrznych kortykosteroidów podczas leczenia dzieci
• Jeśli stosujesz zewnętrzne kortykosteroidy, to tylko w okresach ciężkiego zaostrzenia atopowego zapalenia skóry
• Ogranicz czas trwania takiego leczenia do kilku dni
• Nie należy stosować wysoce aktywnych glikokortykosteroidów w leczeniu dzieci, zwłaszcza małych dzieci
• Nie stosować silnie aktywnych glikokortykosteroidów na skórę twarzy i fałdów.
• Stosuj leki kortykosteroidowe tylko na najbardziej dotknięte obszary skóry
• Należy unikać długotrwałego stosowania kortykosteroidów

Wymienione zasady stosowania zewnętrznego glikokortykosteroidów były rzeczywiście konieczne w czasach, gdy w leczeniu dzieci z atopowym zapaleniem skóry stosowano aktywne leki z fluorem, które przy długotrwałym stosowaniu powodowały u dzieci miejscowe i ogólnoustrojowe skutki uboczne. Ale teraz, wraz z pojawieniem się nowych leków, sytuacja uległa radykalnej zmianie, co umożliwiło dostosowanie tych zasad. Po co? Aby zwiększyć skuteczność leczenia przy jednoczesnym zachowaniu jego bezpieczeństwa.

Rzeczywiście, tradycyjne zasady terapii zewnętrznej glikokortykosteroidami nie odpowiadały współczesnym poglądom na temat mechanizmów rozwoju alergicznego zapalenia skóry w atopowym zapaleniu skóry. Po pierwsze, atopowe zapalenie skóry jest chorobą przewlekłą i dlatego wymaga długotrwałego leczenia. „Stare” zasady sugerowały ograniczenie aktywnego zewnętrznego leczenia zapalenia skóry do kilku dni. Co robić potem? Sugerowali stosowanie tradycyjnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych na bazie smoły, oleju naftalanowego, frakcji ASD III itp. Jednocześnie ich działanie przeciwzapalne jest znacznie obniżone, a zastąpienie aktywnych leków przeciwzapalnych lekami o niskiej aktywności w oczywisty sposób prowadzi do wydłużenia czasu leczenia i, co najgorsze, u większości dzieci możliwa jest całkowita remisja choroby. nie osiągnięty. Podobna sytuacja występowała wcześniej przy leczeniu innej choroby alergicznej, astmy oskrzelowej, do czasu przyjęcia następującej zasady terapii przeciwzapalnej: kontynuować leczenie kortykosteroidami wziewnymi do czasu uzyskania całkowitej remisji klinicznej. Wyniki były natychmiastowe: remisja znacznie się wydłużyła.

Tak więc wraz z pojawieniem się nowoczesnych zewnętrznych glikokortykosteroidów (Advantan, Afloderm, Lokoid, Elokom) stało się możliwe:

• Na każdą zmienioną chorobowo skórę (w tym okolicę twarzy i fałdy skórne*) nanieść aktywne preparaty przeciwzapalne miejscowo.
• U małych dzieci stosuj aktywne leczenie przeciwzapalne
• Prowadź skuteczne leczenie przez długi czas, aż objawy zapalenia skóry całkowicie znikną.

*ŻADNYCH MIEJSCOWYCH GLUKOKORTIKOSTERYDÓW DO STOSOWANIA DUTAL NIE NALEŻY STOSOWAĆ NA SKÓRĘ POWIEK LUB W BEZPOŚREDNIEJ BLISKO OCZU, GDYŻ MOŻE TO SPOWODOWAĆ ROZWÓJ JASRY LUB ZAĆMY

1. Leczenie glikokortykosteroidami zewnętrznymi jest najskuteczniejszą metodą leczenia atopowego zapalenia skóry u dzieci. Odmawiając tego aktywnego leczenia przeciwzapalnego, opóźniasz początek remisji choroby.

2. Nowoczesne glikokortykosteroidy do użytku zewnętrznego można stosować, nakładając je na dowolne obszary dotkniętej chorobą skóry.

3. Terapię zewnętrznymi kortykosteroidami należy prowadzić długoterminowo, aż do uzyskania całkowitej remisji choroby. W takim przypadku należy skupić się na maksymalnym czasie trwania leczenia dozwolonym w instrukcji użycia leku. We wszystkich przypadkach nie powinien przekraczać 1 miesiąca codziennego stosowania (przy ścisłym przestrzeganiu zaleceń stosowania).

4. Zewnętrzne zastosowanie nowoczesnych glikokortykosteroidów nie może ograniczać się do ich stosowania jedynie w ostrej fazie choroby. Jeśli u pacjenta występuje przewlekłe atopowe zapalenie skóry, można podjąć próbę długotrwałego leczenia miejscowymi kortykosteroidami.

5. Nigdy nie należy przekraczać dawki leku (częstotliwości stosowania na skórę) i wieku stosowania zgodnie z instrukcją użycia (patrz tabela 3).

TABELA 3

MINIMALNY DOZWOLONY WIEK DLA STOSOWANIA MIEJSCOWEGO GLUKOKORTIKOSTEROIDU

6. U dzieci do 6 miesiąca życia, w przypadku konieczności zastosowania zewnętrznego glikokortykosteroidu, można zastosować 1% maść z octanem hydrokortyzonu 1-2 razy dziennie.

7. Przeciwwskazaniami do stosowania kortykosteroidów zewnętrznych są:

• gruźlica lub procesy syfilityczne w obszarze stosowania leku;
• choroby wirusowe, w tym opryszczka zwykła, ospa wietrzna, półpasiec na obszarze stosowania leku;
• reakcje skórne na szczepienie w miejscu podania leku;
• obecność nadwrażliwości na składniki leku;

WŁAŚCIWE STOSOWANIE DAWKOWANIA ZEWNĘTRZNYCH LEKÓW PRZECIWZAPALNYCH

Lekarz przepisując dziecku z atopowym zapaleniem skóry zewnętrzne leczenie przeciwzapalne staje przed następującymi zadaniami:

1. Wybierz lek przeciwzapalny w zależności od stopnia zaawansowania atopowego zapalenia skóry i nasilenia objawów klinicznych.

2. Wybierz postać dawkowania.

3. Określ częstotliwość stosowania leku.

4. Wybierz schemat łączenia miejscowego leku przeciwzapalnego i produktów nawilżających/zmiękczających skórę.

5. Wstępnie sprawdź tolerancję leku.

Rozwiązanie tych problemów jest następujące:

1. WYBÓR LEKU DO GŁÓWNEJ ZEWNĘTRZNEJ TERAPII PRZECIWZAPALNEJ

Główną (podstawową) zewnętrzną terapię przeciwzapalną prowadzi się przy użyciu 2 klas zewnętrznych leków przeciwzapalnych: zewnętrznych glikokortykosteroidów i inhibitora kalcyneuryny - pimekrolimusu (Elidel). Istnieją pewne ramy ich stosowania, których należy przestrzegać w pracy praktycznej:

1). Wybierając miejscowy lek glikokortykosteroidowy do leczenia dzieci z atopowym zapaleniem skóry, zaleca się przede wszystkim Advantan, Afloderm, Lokoid, Elokom. Dla dzieci do 6 miesiąca życia - 1% maść hydrokortyzonowa.

2). Jeśli u pacjenta występuje ciężkie atopowe zapalenie skóry, niezależnie od tego, czy choroba ma postać ostrą, przewlekłą, czy podostrą, leczenie należy zawsze rozpoczynać od miejscowego stosowania glikokortykosteroidów.

3). W przypadku łagodnego do umiarkowanego atopowego zapalenia skóry można zastosować leczenie przeciwzapalne zarówno glikokortykosteroidami zewnętrznymi, jak i preparatem Elidel. O wyborze leku decyduje stopień zaawansowania choroby oraz wcześniejsze leczenie, w oparciu o następujący algorytm (tab. 4):

TABELA 4

WYBÓR LEKU DO ZEWNĘTRZNEJ TERAPII PRZECIWZAPALNEJ

Etap choroby	Wybierając GKS* lub Elidel
Ostry (zaostrzenie wystąpiło na tle „czystej” skóry)
Podostry (zaostrzenie pojawiło się na tle przewlekłego zapalenia skóry).
Jednocześnie doszło do zaostrzenia:
u dziecka, które nie było obecnie leczone GCS lub Elidel	Elidela? jeśli w ciągu 5 dni nie będzie efektu – GCS
podczas leczenia Elidelem	GKS
podczas leczenia GCS	GKS
Chroniczny
W takim przypadku dziecko:
nie otrzymywało leczenia GCS ani Elidelem	Elidela? jeśli w ciągu 5 dni nie będzie efektu – GCS
otrzymał leczenie GCS	kontynuować GCS (i rozważyć inne rodzaje terapii i eliminację czynników wyzwalających, ponieważ w takiej sytuacji przebieg zapalenia skóry uważa się za ciężki)
otrzymał leczenie lekiem Elidel	GKS

* GCS – zewnętrzny glikokortykosteroid

4). We wszystkich przypadkach należy prowadzić leczenie przeciwzapalne do czasu ustąpienia wszystkich objawów atopowego zapalenia skóry, w tym także świądu. W takim przypadku należy kierować się następującymi postanowieniami:

A. Jeśli podczas leczenia zewnętrznym glikokortykosteroidem zaobserwowano „stabilizację” objawów zapalenia skóry, to znaczy przez kilka dni nie będzie obserwowana dodatnia dynamika, istnieją dwie możliwości dalszej terapii. Pierwsza polega na odstawieniu miejscowo stosowanych kortykosteroidów i przejściu na długotrwałe leczenie podtrzymujące preparatem Elidel. W przypadku braku pogorszenia stanu, takie leczenie można prowadzić w nieskończoność, ponieważ okres stosowania Elidelu nie jest ograniczony. Drugim jest kontynuacja stosowania miejscowego glikokortykosteroidu w trybie przerywanym (np. 2 razy w tygodniu);

B. okres do uzyskania całkowitej remisji atopowego zapalenia skóry u niektórych pacjentów, w którym dopuszczalne jest stosowanie miejscowo glikokortykosteroidów, może być niewystarczający (zwykle nie przekracza 1 miesiąca). Okres ten nie może zostać przekroczony. Po upływie dozwolonego czasu stosowania kortykosteroidu miejscowego należy go zastąpić Elidelem, którego leczenie można prowadzić przez długi czas bez ograniczeń, aż do uzyskania remisji.

5). W przypadku ciężkiego zaostrzenia atopowego zapalenia skóry należy jak najszybciej przepisać leczenie miejscowym glikokortykosteroidem. W przypadku zaostrzenia o nasileniu łagodnym do umiarkowanego wskazane jest natychmiastowe przepisanie leku Elidel i dopiero w przypadku braku efektu w ciągu 5 dni od jego zastosowania lub wcześniej, w przypadku postępującej choroby skóry dziecka, zastosowanie miejscowego kortykosteroidu.

2. WYBÓR LEKÓW DODATKOWYCH DO LEKU PRZECIWZAPALNEGO ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY

Stosowanie „tradycyjnych” leków

Różnych receptur preparatów zewnętrznych na bazie frakcji ASD III, siarki, smoły, oleju naftalanowego, ichtiolu, tlenku cynku nie można traktować jako alternatywy dla podstawowej terapii przeciwzapalnej. Dzieje się tak dlatego, że ich działanie przeciwzapalne jest znacznie słabsze, prawie wszystkie mają silny lub nieprzyjemny zapach oraz zanieczyszczają odzież i pościel pacjenta. Leki te można stosować w przypadkach, gdy zastosowanie zewnętrznych kortykosteroidów i Elidelu jest niemożliwe ze względu na odmowę rodziców lub miejscowe działania niepożądane. Ponieważ taka sytuacja jest rzadka, w niniejszym dokumencie nie omówiono dobrze znanych i łatwo dostępnych przepisów na te środki, a także metodologii ich stosowania.

Stosowanie leku Skin-Cap

Skin-Cap wykazuje wysoką aktywność przeciwzapalną, a ponadto działa przeciwdrobnoustrojowo i przeciwgrzybiczo. Lek ten przeszedł odpowiednią certyfikację i jest dopuszczony do stosowania u dzieci już od 1. roku życia. Skin-Cap jako lek niesteroidowy uważany jest w sensie praktycznym za alternatywę dla podstawowych leków przeciwzapalnych. W porównaniu z tradycyjnymi środkami zewnętrznymi ma wyraźne zalety, gdyż charakteryzuje się wyższą aktywnością przeciwzapalną i nieporównywalnie lepszymi właściwościami organoleptycznymi. Skin-Cap zawiera aktywowany pirytionian cynku, będący złożonym związkiem cynku, w którym występuje w formie jonowej i po spożyciu z łatwością przenika do komórek. Rola cynku w normalizacji różnych zaburzeń w chorobach skóry jest dobrze znana, jednakże w tradycyjnych lekach dermatologicznych na bazie tlenku i soli cynku występuje on w formie niejonowej i dlatego jest znacznie mniej aktywny niż pirytionian cynku. Do produkcji preparatów linii „Skin-cap” wykorzystano fizykochemiczne metody aktywacji pirytionu cynku w składzie postaci dawkowania. Dzięki temu możliwe było znaczne wzmocnienie jego działania farmakologicznego. Główne mechanizmy terapeutycznego działania Skin-Cap to:

• działanie antyproliferacyjne, polegające na hamowaniu hiperproliferacji komórek nabłonkowych. Jednocześnie w stężeniach terageutycznych pirytionian cynku nie działa hamująco na normalnie funkcjonujące komórki;
• wysoka aktywność przeciwdrobnoustrojowa przeciwko wielu patogennym mikroorganizmom (paciorkowce, gronkowce, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli, Proteus itp.); działanie przeciwgrzybicze jest szczególnie wyraźne w stosunku do Pytyrosporum ovale, odpowiedzialnego za stany zapalne i nadmierne łuszczenie się u wielu dzieci z atopowym zapaleniem skóry.

3. WYBÓR OPTYMALNEJ FORMY DAWKOWANIA ZEWNĘTRZNEGO LEKU PRZECIWZAPALNEGO

Wśród podstawowych leków przeciwzapalnych większość zewnętrznych glikokortykosteroidów ma różne postacie dawkowania: leki glikokortykosteroidowe mają kilka form stosowania (balsam, emulsja, krem, maść, maść tłuszczowa, aerozol), pimekrolimus jest reprezentowany wyłącznie w postaci kremu (krem Elidel).

Obecność różnych baz dla glikokortykosteroidów znacznie rozszerza możliwości ich stosowania, pozwalając na zróżnicowanie terapii w zależności od obszaru uszkodzenia skóry, rozległości, nasilenia i stadium procesu zapalnego. Właściwy dobór różnych postaci dawkowania leku zwiększa ponadto bezpieczeństwo i skuteczność terapii glikokortykosteroidami zewnętrznymi, co jest ważne przede wszystkim w praktyce pediatrycznej. Wybierając postać dawkowania miejscowego kortykosteroidu, lekarz może kierować się następującymi ogólnymi zasadami:

• Preparaty maściowe z glikokortykosteroidami wykazują silniejsze działanie przeciwzapalne niż ich kremowe odpowiedniki o tym samym stężeniu. Maści steroidowe mają większe działanie okluzyjne niż kremy i są zazwyczaj gęstsze, co pomaga skórze zatrzymać wodę. Maści stosuje się przede wszystkim w leczeniu procesów przewlekłych. Jednocześnie stosowanie maści przy dużej wilgotności powietrza może u niektórych pacjentów prowadzić do opóźnionego pocenia się i zwiększonego swędzenia. W takich przypadkach wskazane jest użycie kremu.
• Kremy są na ogół dobrze tolerowane, ale zatrzymują wodę w mniejszym stopniu niż maści. Krem dzięki składowi „olej w wodzie” nie wnika głęboko w skórę, pozostając w górnej warstwie naskórka, co pozwala na stosowanie go w ostrych procesach zapalnych.
• Żele i balsamy, które często zawierają alkohol lub bazę wodną, ​​są dobrze tolerowane przez pacjentów, mają jednak działanie wysuszające, co jest niepożądane w przypadku bardzo suchej skóry. Beztłuszczowa baza lotionu pozwala na łatwe rozprowadzenie go na powierzchni skóry, nie sklejając i nie wysuszając włosów. Balsam nie pozostawia widocznych śladów na skórze i działa chłodząco. Dzięki temu ta postać dawkowania jest wygodna w leczeniu zapalenia skóry zlokalizowanego na skórze głowy.

Jakie istnieją formy dawkowania glikokortykosteroidów zewnętrznych i jak je prawidłowo stosować?

Postacie dawkowania głównych kortykosteroidów stosowanych miejscowo w pediatrii przedstawiono w tabeli 5.

TABELA 5.

DAWKOWANIE ZEWNĘTRZNYCH GLUKOKORTIKOSTEROIÓW

Zasady wyboru postaci dawkowania miejscowego kortykosteroidu:

• Maść przy takim samym stężeniu substancji czynnej jak w kremie ma wyraźniejsze działanie przeciwzapalne.
• Maści są zazwyczaj najskuteczniejszą formą leczenia podostrych i przewlekłych zmian skórnych objawiających się zgrubieniem, pękaniem i lichenizacją. Okluzyjne działanie maści zwiększa przenikanie kortykosteroidu w skórę. Pacjenci lub ich rodzice mogą uznać maść za niepożądaną ze względów estetycznych.
• Tłusta maść (taka postać dawkowania występuje tylko w Advantanie) lepiej nadaje się do leczenia przewlekłego liszajowatego zapalenia skóry, zwłaszcza któremu towarzyszy wzmożona suchość skóry.
• W przypadku płaczu i uszkodzeń skóry głowy bardziej wskazane jest zastosowanie leku w postaci emulsji.
• Kremy są zazwyczaj formą z wyboru w leczeniu ostrych i podostrych dermatoz. Można je stosować w przypadku płaczu i w obszarze fałdów, a także są bardziej akceptowalne estetycznie dla pacjentów.
• Kremy mogą działać wysuszająco, dlatego u niektórych pacjentów w celu poprawy efektu wskazane jest stosowanie dodatkowo kremów nawilżających. Kremy zawierają dodatki, które mogą powodować uczulenie.
• Do stosowania na skórę głowy najbardziej akceptowalnymi estetycznie formami są emulsje, żele i spraye. Można je również stosować, gdy ze względów medycznych lub estetycznych pożądany jest produkt niezawierający oleju (tłuszczu). Formy te często zawierają alkohol i glikol propylenowy, które stosowane u pacjentów z ostrym atopowym zapaleniem skóry, gdy obserwuje się nadżerki i pęknięcia, mogą powodować nadwrażliwość lub stan zapalny. Algorytm wyboru postaci dawkowania miejscowego glikokortykosteroidu przedstawiono na schemacie:

4. WYBÓR DAWKOWANIA NIESTANDARDOWYCH LEKÓW PRZECIWZAPALNYCH

Zasady wyboru postaci dawkowania niestandardowych leków przeciwzapalnych: „tradycyjnych” leków dermatologicznych i leku Skin-Cap są podobne do tych stosowanych przy wyborze glikokortykosteroidu zewnętrznego. Przepisy te podsumowano w tabeli 6.

TABELA 6

WYBÓR POSTACI DAWKOWANIA NIESTANDARDOWYCH ZEWNĘTRZNYCH LEKÓW PRZECIWZAPALNYCH

Charakter procesu zapalnego	Forma dawkowania
Ostre zapalenie z płaczem	balsamy
	aerozole
	opatrunki na mokro i sucho
	balsamy
	rozwiązania
Ostre zapalenie bez płaczu	rozmówcy o wodzie
	kremy
	lipokremy
	pasty
	aerozole
Podostre zapalenie	kremy
	lipokremy
	pasty
Przewlekły stan zapalny, naciek i lichenifikacja w zmianach chorobowych	maści
	kompresy rozgrzewające
	maści zawierające środki keratolityczne
Remisja, ukryty przebieg	Kremy z dodatkiem składników nawilżających
	kremy liposomalne
	balsamy

Sposób użycia kremu i aerozolu Skin-Cap:

Krem do użytku zewnętrznego nakłada się cienką warstwą na dotknięte obszary skóry 2 razy dziennie. Przebieg leczenia atopowego zapalenia skóry wynosi 3-4 tygodnie. Stosowany u dzieci już od 1 roku życia.

Aerozol do użytku zewnętrznego rozpyla się w wystarczającej ilości na wszystkie dotknięte obszary skóry z odległości około 15 cm.W zestawie znajduje się specjalna dysza do leczenia skóry głowy aerozolem. Stosować 2-3 razy dziennie aż do uzyskania efektu klinicznego. Dla uzyskania trwałego efektu zaleca się kontynuację stosowania leku przez 1 tydzień po ustąpieniu objawów. Aerozol stosuje się u dzieci powyżej 1 roku życia.

5. WYBÓR CZĘSTOTLIWOŚCI STOSOWANIA MIEJSCOWEGO LEKU PRZECIWZAPALNEGO

Zewnętrzne glikokortykosteroidy

Dla każdego zewnętrznego glikokortykosteroidu ustalono częstotliwość jego stosowania, której lekarz musi ściśle przestrzegać. Wynika to z farmakokinetyki leku. Przekraczanie zalecanej częstotliwości stosowania miejscowego kortykosteroidu prowadzi do zwiększonego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych w miarę wzrostu stężenia leku w skórze. Założenie, że im wyższe stężenie kortykosteroidu w zmianie chorobowej, tym krótszy czas jego eliminacji i większa skuteczność, jest błędne. Stwierdzono, że wraz ze wzrostem częstotliwości stosowania zewnętrznych kortykosteroidów ponad zalecane, skuteczność terapii nieznacznie wzrasta, natomiast ryzyko wystąpienia miejscowych skutków ubocznych faktycznie wzrasta. Z drugiej strony, w obawie przed działaniami niepożądanymi, część lekarzy, a czasami sami pacjenci, bez zgody lekarza, celowo zmniejszają zalecaną częstotliwość stosowania leku. To także błąd, gdyż prowadzi do długotrwałego leczenia, podczas gdy remisja następuje znacznie później i w takich przypadkach istnieje ryzyko, że nie nastąpi ona przez bardzo długi czas.

Stwierdzono, że aby uzyskać efekt kliniczny w leczeniu zapalnych chorób skóry, niektóre glikokortykosteroidy, m.in. Advantan i Elokom, wystarczą do stosowania raz dziennie. Z jednej strony preferowane jest przyjmowanie leku raz dziennie i z reguły taka recepta jest realizowana przez pacjentów lub ich rodziców wyraźniej niż w przypadku stosowania leku 2, a zwłaszcza 3 razy dziennie. Co więcej, jednorazowe użycie leku może być tańsze, ponieważ leczy się tylko raz dziennie, a wyniki są porównywalne z innymi lekami stosowanymi 2 lub 3 razy dziennie. Oznacza to, że używasz mniej leku. Z drugiej strony, stosując Afloderm i Lokoid, można zmienić częstotliwość stosowania leku na dotkniętą skórę, w razie potrzeby (na przykład w przypadku łagodnych postaci choroby) zmieniać działanie terapii przeciwzapalnej. Ma to znaczenie również w sytuacjach, gdy konieczne jest długotrwałe leczenie podtrzymujące. W takich przypadkach, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia miejscowych skutków ubocznych, można spróbować przepisać Advantan lub Elokom 2 razy w tygodniu, a Afloderm lub Lokoid stosować codziennie (lub co drugi dzień), ale raz dziennie. W ostrej fazie, do czasu uzyskania remisji klinicznej, Afloderm należy stosować 2 razy dziennie, a następnie można stosować raz dziennie aż do całkowitego wyzdrowienia.

TABELA 7

ZALECANA CZĘSTOTLIWOŚĆ STOSOWANIA NOWOCZESNYCH GLUKOKORTIKOSTERYDÓW

Krem Elidel

Krem Elidel, niezależnie od rodzaju zmiany skórnej, stopnia zaawansowania choroby, lokalizacji zmiany i nasilenia zapalenia skóry, nakłada się zawsze na skórę 2 razy dziennie. Często spotykamy się z sytuacjami, w których Elidel, wbrew wymaganiom instrukcji stosowania, przepisywany jest raz dziennie. W tych przypadkach motywacja do zmniejszenia częstotliwości stosowania leku jest następująca: u niemowlęcia zapalenie skóry nie jest bardzo wyraźne, wystarczy jednorazowa aplikacja; lub – aby zapobiec zaostrzeniu, gdy proces zapalny jest słabo aktywny, wystarczy rzadziej stosować lek. Są to oczywiste błędy, ponieważ wszystkie deklarowane właściwości Elidelu, w tym skuteczność, opierają się na wynikach badań leku stosowanego 2 razy dziennie.

6. ZASADY ŁĄCZONEGO STOSOWANIA MIEJSCOWYCH LEKÓW PRZECIWZAPALNYCH ORAZ SUBSTANCJI NAWILŻAJĄCYCH/ZMIĘKCZAJĄCYCH DO ODBUDOWY STRUKTURY SKÓRY

Jednym z ważnych założeń decydujących o skuteczności leczenia pacjentów z atopowym zapaleniem skóry jest przywrócenie nawilżenia (nawodnienie) i struktury warstwy rogowej skóry. Stosowane w tym celu różne środki nawilżające i emolienty spełniają głównie dwie funkcje terapeutyczne: utrzymują optymalne nawilżenie skóry oraz ułatwiają przenikanie w głąb skóry leków przeciwzapalnych. Wiadomo, że przenikanie środków leczniczych w głąb skóry w istotny sposób zależy zarówno od lipofilowości bazy leku, jak i nasycenia warstwy rogowej naskórka wodą, jakości i ilości zawartych w jego składzie nienasyconych kwasów tłuszczowych i ceramidów. Pod tym względem największy efekt przeciwzapalny stosowania zewnętrznych kortykosteroidów i Elidelu obserwuje się, gdy są one stosowane razem z nowoczesnymi środkami nawilżającymi. Dlatego też lek przeciwzapalny należy nałożyć na nawilżoną skórę lub po zastosowaniu leku przeciwzapalnego zastosować środek nawilżający/emolient. Wyjątkiem jest stosowanie leków przeciwzapalnych bezpośrednio po kąpieli pacjenta. Z reguły w tym przypadku jednoczesne stosowanie środków nawilżających nie jest wymagane, gdyż preparat sterydowy (krem lub maść) lub Elidel pełnią rolę nie tylko środka przeciwzapalnego, ale także nawilżającego/emolienta.

W przypadku remisji w żadnym wypadku nie należy zmniejszać intensywności leczenia nawilżającego, ponieważ suchość skóry w miejscu ustąpionego stanu zapalnego może sama powodować swędzenie, powstawanie mikropęknięć i stanowić istotny czynnik w rozwoju zaostrzeń po odstawieniu leków przeciwbólowych. terapia zapalna.

Wielu lekarzy, zwłaszcza pediatrów, praktykuje łączenie zewnętrznych leków sterydowych z środkami nawilżającymi, co tłumaczy się chęcią ograniczenia ewentualnych skutków ubocznych leczenia i zmniejszeniem ilości stosowanego leku w celu „oszczędności pieniędzy”. Stosowanie takiej taktyki terapii sterydami zewnętrznymi w przypadkach, gdy stosowane są nowoczesne, bezpieczne sterydy zewnętrzne (Advantan, Afloderm, Lokoid, Elokom) jest całkowicie niewłaściwe, ponieważ po „rozcieńczeniu” kortykosteroidu jego stężenie maleje, a zatem działanie przeciw - aktywność zapalna maleje. Prowadzi to do niedostatecznego efektu leczenia, konieczności wydłużenia czasu terapii, co ostatecznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Metody różnych rozcieńczeń leków kortykosteroidowych za pomocą kremów i maści nawilżająco-zmiękczających stosuje się jedynie w przypadku stosowania fluorowanych, wysoce aktywnych glikokortykosteroidów zewnętrznych, które obecnie praktycznie nie są stosowane w pediatrii. Kremu Elidel nie należy również mieszać z innymi lekami zewnętrznymi.

7. OKREŚLENIE MOŻLIWEGO ZWIĘKSZONEJ WRAŻLIWOŚCI NA MIEJSCOWO LEKI PRZECIWZAPALNE

Należy pamiętać, że każdy czynnik zewnętrzny, w tym również glikokortykosteroidy, może wywołać reakcję niepożądaną w postaci zaczerwienienia skóry, swędzenia, pieczenia i obrzęku. Około 5% wszystkich pacjentów, którzy z jakiegokolwiek powodu przeszli testy płatkowe, uzyskało wynik pozytywny na obecność jednego lub więcej kortykosteroidów. U pacjentów uczulonych na kortykosteroidy często występują reakcje krzyżowe z kilkoma lekami z tej grupy. Jednocześnie z reguły nie obserwuje się nietolerancji absolutnie wszystkich leków, co pozwala wybrać lek, który nie powoduje skutków ubocznych.

Aby określić tolerancję dowolnego leku, przed jego zastosowaniem zaleca się wykonanie testu farmakologicznego. W tym przypadku lek nakłada się na skórę górnej jednej trzeciej powierzchni zginaczy przedramienia, a stan skóry w miejscu podania leku ocenia się po 30 minutach, 4-6 godzinach, 12 i 24 godzinach. godziny. W przypadku braku przekrwienia, obrzęku, swędzenia, pieczenia w miejscu podania leku w ciągu 24 godzin można go zastosować.

JAK PRAWIDŁOWO STOSOWAĆ PIMECROLIMUS (KREM ELIDEL) W LECZENIU PACJENTÓW Z Atopowym Zapaleniem Skóry

Ponieważ pimekrolimus jest nowym lekiem przeciwzapalnym, duży napływ różnorodnych informacji na jego temat, często rozproszonych, czasami nie daje lekarzowi możliwości ani czasu na zorientowanie się w podstawowych zasadach dotyczących miejsca tego leku w leczeniu atopowego zapalenia skóry, wskazania do stosowania i metody leczenia. Dlatego w tej części dokumentu znajdują się krótkie informacje na temat głównych punktów, które należy wziąć pod uwagę podczas pracy z tym lekiem.

PODSTAWOWE INFORMACJE O PIMEKROLIMUSIE I MECHANIZMIE JEGO DZIAŁANIA PRZECIWZAPALNEGO

Pimekrolimus (Elidel) został opracowany specjalnie do stosowania jako miejscowy środek przeciwzapalny w leczeniu zapalenia skóry. Lek ten należy do grupy antybiotyków makrolaktamowych i jest pochodną askomycyny. Główną właściwością pimekrolimusu jest jego duża lipofilowość, dzięki czemu rozprowadzany jest głównie w skórze i praktycznie nie przenika przez nią do krążenia ogólnoustrojowego. W badaniach klinicznych i laboratoryjnych stwierdzono, że pimekrolimus, nie wywierając działania ogólnoustrojowego, może wywierać miejscowe działanie przeciwzapalne. [Ponadto ustalono, że działanie przeciwzapalne leku wynika z faktu, że selektywnie blokuje on syntezę i uwalnianie cytokin prozapalnych, w wyniku czego następuje aktywacja limfocytów T i komórek tucznych, niezbędnych do „ rozpocząć” i utrzymać stan zapalny, nie występuje. Jednocześnie pimekrolimus nie wpływa na syntezę innych cytokin i nie zakłóca normalnego funkcjonowania komórki. . Blokada cytokin prozapalnych (interleukiny 2, 4, 10, interferon gamma) następuje w wyniku supresji kalcyneuryny (cząsteczki niezbędnej do wywołania transkrypcji genów cytokin prozapalnych) przez pimekrolimus. Zatem pomimo tego, że komórka otrzymuje sygnał do rozwoju zapalenia alergicznego, nie rozwija się odpowiedź na ten sygnał w postaci uwolnienia i syntezy mediatorów stanu zapalnego. Ze względu na to, że „docelowym” pimekrolimusem jest kalcyneuryna, niektórzy autorzy klasyfikują ten lek jako inhibitor kalcyneuryny].

Główne właściwości farmakologiczne pimekrolimusu i ich wpływ na zastosowanie kliniczne leku

1. Po nałożeniu na skórę pimekrolimus zostaje w niej prawie całkowicie zatrzymany, nie przedostając się do krwioobiegu, ze względu na dużą lipofilowość. Kliniczne znaczenie tej właściwości - brak działania ogólnoustrojowego, a zatem akumulacja (kumulacja) - pozwala na stosowanie leku przez dość długi czas. W badaniach, w których pimekrolimus aplikowano na skórę, stwierdzono, że jego stężenie we krwi utrzymywało się na stałym niskim poziomie niezależnie od: wieku pacjentów, powierzchni leczonych obszarów (od 10 do 92% powierzchni ciała), czas pobierania krwi po zastosowaniu kremu, nasilenie zapalenia skóry, czas trwania terapii (badania – do 1 roku). W 99% przypadków stężenie leku we krwi było mniejsze niż 2 ng/ml i u żadnego pacjenta nie wystąpiły ogólnoustrojowe skutki uboczne.

2. Ponieważ pimekrolimus selektywnie wpływa na syntezę cytokin prozapalnych przez limfocyty T i uwalnianie mediatorów stanu zapalnego przez komórki tuczne, nie powodując hamowania syntezy włókien elastyny ​​i kolagenu, jego stosowanie eliminuje rozwój atrofii, teleangiektazji i nadmierne owłosienie skóry. Dzięki temu, biorąc pod uwagę właściwości farmakologiczne leku, można go stosować przez długi czas, bez ryzyka wystąpienia miejscowych skutków ubocznych.

3. Ponieważ pimekrolimus oddziałuje na cytokiny biorące udział w reakcjach zapalnych, pojawia się pytanie, czy jego stosowanie, zwłaszcza długotrwałe, nie spowoduje nasilenia rozwoju infekcji skórnych. Dokładna analiza wszystkich wirusowych i bakteryjnych zakażeń skóry występujących u pacjentów otrzymujących zarówno pimekrolimus, jak i placebo, nie wykazała znaczących różnic pomiędzy tymi grupami pacjentów pod względem wszystkich występujących zakażeń skóry. Ponadto testy skórne przeprowadzone u pacjentów z antygenami bakteryjnymi i grzybiczymi po roku leczenia lekiem nie wykazały zahamowania komórkowej odpowiedzi immunologicznej. Na podstawie podobnych badań stwierdzono, że pimekrolimus nie ma wpływu na częstość występowania infekcji skóry u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.

4. Przed badaniami klinicznymi pimekrolimus przeszedł wszelkie niezbędne badania na zwierzętach dotyczące jego bezpieczeństwa. Ustalili, że lek nie ma działania rakotwórczego, w tym fotokarcynogennego. Nie wykryto również potencjału fotoalergicznego. Jednak firma produkująca lek zaleca stosowanie zwykłego kremu z filtrem przeciwsłonecznym podczas stosowania pimekrolimusu.

DANE NAUKOWE O SKUTECZNOŚCI PIMEKROLIMUSU

[Obecnie z badań kontrolowanych placebo, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby zgromadzono wystarczające informacje, że stosowanie pimekrolimusu pozwala szybko osiągnąć stabilną remisję kliniczną z umiarkowanym zaostrzeniem choroby zarówno u dorosłych pacjentów, jak i u dzieci. Dane te wskazują, że głównym celem pimekrolimusu jest długotrwałe utrzymanie remisji bez konieczności okresowego stosowania miejscowych glikokortykosteroidów i innych leków przeciwzapalnych stosowanych w praktyce dermatologicznej. Bez skutków ubocznych pimekrolimus można stosować bardzo długo. Badania na dzieciach w wieku od 3 miesięcy do 17 lat wykazały rezultaty ciągłego stosowania przez 1 rok w celu wczesnego leczenia pierwszych objawów zapalenia skóry, w celu zapobiegania rozwojowi zaostrzenia atopowego zapalenia skóry. Jednocześnie zauważono: istotne zmniejszenie liczby zaostrzeń choroby, wydłużenie czasu trwania remisji klinicznej, istotne zmniejszenie konieczności stosowania zewnętrznych glikokortykosteroidów.

Szczególnie istotne są wyniki stosowania pimekrolimusu u małych dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry. Wynika to z faktu, że możliwości tradycyjnego zewnętrznego leczenia przeciwzapalnego u niemowląt są dość ograniczone. W wieloośrodkowym (41 ośrodkach pediatrycznych z 8 krajów Europy, Afryki i Ameryki Północnej) przeprowadzono randomizowane, podwójnie ślepe badanie skuteczności kremu pimekrolimusowego (Elidel cream) w leczeniu atopowego zapalenia skóry u 251 dzieci w wieku od 3 do 23 miesięcy. znaleziono co następuje. Miejscowe leczenie pimekrolimusem, rozpoczęte już po wystąpieniu pierwszych objawów atopowego zapalenia skóry, znacząco poprawiło przebieg choroby, zmniejszając częstotliwość zaostrzeń oraz zmniejszając nasilenie zarówno obiektywnych objawów choroby, jak i świądu. Efekt terapii obserwowano od końca pierwszego tygodnia leczenia i utrzymywał się przez 1 rok. Jednakże leczenie kremem Elidel było bezpieczne i dobrze tolerowane. Wczesne zastosowanie pimekrolimusu w celu zapobiegania nawrotom atopowego zapalenia skóry było skuteczniejsze niż konwencjonalne leczenie środkami nawilżającymi i kortykosteroidami. ]

ZASADY I ZASADY STOSOWANIA PIMEKROLIMUSU (KREMU ELIDEL)

1. Przeznaczony wyłącznie do leczenia atopowego zapalenia skóry, pomimo logiki jego stosowania w przypadku wszelkich zapalnych chorób skóry i pojedynczych doniesień, a także tzw. „doświadczeń stosowania” w przypadku innych zapaleń skóry.

2. Krem Elidel nie jest stosowany w leczeniu pacjentów z ciężkimi postaciami atopowego zapalenia skóry i nie jest stosowany w przypadku ciężkiego zaostrzenia atopowego zapalenia skóry.

3. Stosowany u pacjentów w różnym wieku w pojedynczej postaci dawkowania i stężeniu - w postaci 1% kremu.

4. Dopuszczony do stosowania u dzieci od 3 miesiąca życia.

5. Nakładać na zmienioną chorobowo skórę 2 razy dziennie.

6. Można go nakładać na wszystkie dotknięte obszary skóry, w tym skórę twarzy, fałdów, szyi i skórę narządów płciowych, nawet u małych dzieci, pod warunkiem, że powierzchnia skóry jest nienaruszona.

7. W razie potrzeby można go stosować odpowiednio długo, aż do całkowitego ustąpienia zaostrzeń i utrwalenia się efektu (w badaniach specjalnych okres jego stosowania sięgał nawet do 1 roku).

8. Krem Elidel można nakładać na duże powierzchnie skóry, ponieważ instrukcja nie ogranicza obszaru jego stosowania.

9. Warunkiem skutecznej kuracji kremem Elidel jest łączne stosowanie go ze środkami nawilżająco-zmiękczającymi. Bezpośrednio po nałożeniu leku na skórę można zastosować środki nawilżające/emolienty. Po kąpieli należy zastosować emolienty przed nałożeniem kremu Elidel.

10. Wskazaniem do przepisania Elidelu jest początek zaostrzenia o łagodnym do umiarkowanego nasileniu choroby. Algorytm stosowania kremu Elidel i glikokortykosteroidów zewnętrznych przedstawiono w punkcie: „Właściwe stosowanie postaci dawkowania zewnętrznych leków przeciwzapalnych” w Tabeli 4.

11. Kurację kremem Elidel należy prowadzić do całkowitego ustąpienia objawów zapalenia skóry, w tym świądu skóry. Gdy pojawią się pierwsze, niewielkie objawy zaostrzenia, należy jak najszybciej wznowić leczenie kremem Elidel.

12. Skuteczność kremu Elidel należy ocenić w ciągu 5 dni. Jeśli w tym okresie nie będzie efektu, wybierz inny zewnętrzny lek przeciwzapalny.

KORTYKOSTEROIDOWE, ANTYBAKTERYJNE I PRZECIWGRZYBIE PREPARATY ZEWNĘTRZNE DO LECZENIA DZIECI Z ATOPICZNYM ZAPALENIEM SKÓRY

Infekcje skóry, szczególnie Staphylococcus aureus, często wikłają przebieg atopowego zapalenia skóry. W tym przypadku można zaobserwować zarówno ropne zapalenie skóry, jak i reakcje alergiczne na mikroflorę skóry, co wymaga specjalnego leczenia. O ile ropne zapalenie skóry jako powikłanie atopowego zapalenia skóry jest dość łatwe do zdiagnozowania, o tyle podczas rutynowego badania trudno jest określić rolę reakcji IgE-zależnych i komórkowych na mikroflorę bakteryjną i grzybiczą skóry. Jednocześnie w przypadku mnogich zadrapań, łzawiących plam na skórze, rozległych zmian skórnych i niewystarczającej skuteczności glikokortykosteroidów zewnętrznych należy zawsze pomyśleć o obecności infekcji w połączeniu z „alergią na infekcję” i przepisać odpowiednie leczenie. W przypadku podejrzenia infekcji bakteryjnej lub grzybiczej wskazane jest wyizolowanie posiewu patogenu i określenie jego wrażliwości na antybiotyki, co często jest trudne w praktyce. Ponadto infekcje skóry u chorych na atopowe zapalenie skóry mają zazwyczaj charakter mieszany (gronkowcowy, paciorkowcowy, grzybiczy), a „wiodący” patogen można wyizolować jedynie w rzadkich przypadkach o typowym obrazie ropnego zapalenia skóry.

W przypadku niepowikłanego i nieuogólnionego zakażenia skóry pacjentowi z atopowym zapaleniem skóry można przepisać zewnętrzne leki przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze. Należą do nich roztwory antyseptyczne:

- błękit metylenowy

- jaskrawa zieleń

— fukorcyna

- nitrofungina

- betadyna

- inne podobne środki antyseptyczne tolerowane przez dziecko

W drugim etapie pielęgnacji skóry (do końca dnia lub na początku drugiego dnia) można zastosować różne maści i kremy z antybiotykami i środkami antyseptycznymi:

- baneomycyna

- maść z gentamycyną

- garamycyna

- fucydyna

- różne recepty na erytromycynę, linkomycynę 1-3% maści i pasty itp. Kremy Clotrimazol, Nizoral i Lamisil mają działanie przeciwgrzybicze. Wszystkie te leki mogą być stosowane przez pacjentów z atopowym zapaleniem skóry z obecnością powikłań infekcyjnych, w zależności od dopuszczalnego wieku i zalecanych zasad stosowania tych leków w pierwszych godzinach oczywistego wtórnego zakażenia.

Jednocześnie, ponieważ zakażenie skóry u większości chorych na atopowe zapalenie skóry ma charakter mieszany i oprócz leczenia przeciwinfekcyjnego wymagane jest leczenie patogenetycznym przeciwzapalnym, największym zapotrzebowaniem na leczenie takich pacjentów jest skojarzone działanie leki, które obejmują środek przeciwbakteryjny, przeciwgrzybiczy i zewnętrzny glikokortykosteroid ( Pimafukort, Triderm, Akriderm GK). Przykładem jest lek Pimafucort, szeroko stosowany w praktyce pediatrycznej.

Pimafukort zawiera środek przeciwbakteryjny o szerokim spektrum działania – neomycynę, środek przeciwgrzybiczy – natamycynę i glikokortykosteroid – hydrokortyzon. Neomycyna jest aktywna wobec wielu bakterii Gram-dodatnich (gronkowce, enterokoki) i Gram-ujemnych (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli). Natamycyna działa na drożdżaki i grzyby drożdżopodobne (m.in. Candida, Aspergillus), dermatofity (m.in. Trichophyton, Microsporum), a także inne mikroorganizmy i grzyby (Trichomonas, Torulopsis, Trichophyton, Fusarium). To spektrum działania przeciwbakteryjnego i przeciwgrzybiczego sprawia, że ​​Pimafukort jest niezastąpiony w leczeniu mieszanych infekcji skóry na tle atopowego zapalenia skóry, a także wysoce skutecznym środkiem w leczeniu empirycznym (tj. w przypadkach, gdy identyfikacja konkretnych mikroorganizmów nie jest możliwa) .

Cechą Pimafukortu, trudną do przecenienia w praktyce pediatrycznej, jest obecność hydrokortyzonu jako środka przeciwzapalnego. Ten zewnętrzny glikokortykosteroid jest najbezpieczniejszym (choć nie silnym) spośród wszystkich glikokortykosteroidów zewnętrznych, co pozwala na stosowanie Pimafucortu u małych dzieci, mimo że przy egzemie ilość wchłoniętego hydrokortyzonu wzrasta 2-krotnie (od 1 do 3 wchłania się przez nieuszkodzoną skórę % hydrokortyzon), a w przypadku zakaźnych zmian skórnych - 4 razy. Bezpieczeństwo leku wynika również z faktu, że natamycyna i neomycyna praktycznie nie wchłaniają się przez nieuszkodzoną skórę i błony śluzowe.

U dzieci Pimafukort stosuje się od 1. roku życia (po 12. miesiącu życia). Lek nie ma działania ogólnoustrojowego, jednakże u dzieci Pimafucort należy nakładać wyłącznie na ograniczone obszary skóry, bez nakładania na twarz i nie stosować opatrunków okluzyjnych. Czas trwania leczenia jest taki sam jak u dorosłych.

Pimafucort jest dostępny w postaci kremu i maści. Stosować 2 razy dziennie.

Akriderm GK (zagraniczny analog - Triderm) - podobnie jak pimafucort, jest lekiem o „potrójnym” działaniu. Jednak pod względem działania w wielu przypadkach okazuje się skuteczniejszy niż wszystkie inne leki o potrójnym działaniu ze względu na fakt, że lek zawiera silny kortykosteroid (dipropionian betametazonu), środek przeciwgrzybiczy (klotrimazol), który jest aktywny przeciwko Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Candida albicans, Malassezia furtur (Pityrosporum orbculare) i antybiotykowi (siarczan gentamycyny), głównie przeciw gronkowcom, aktywnym także przeciwko innym bakteriom Gram-dodatnim: Streptococcus spp. (wrażliwe szczepy paciorkowców beta- i alfa-hemolizujących grupy A) oraz bakterie Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae. W praktyce praktycznie nie ma sytuacji, w których takie połączenie leków w jednym leku okaże się nieskuteczne. Jeśli stosowanie pimafucortu okaże się lepsze u młodszych dzieci (co odpowiada instrukcji użycia), wówczas Akriderm GK zostanie aktywnie włączony do terapii nieco później. Bezwzględnym wskazaniem do stosowania leku jest nie tylko wizualnie wykrywalna obecność powikłań infekcyjnych atopowego zapalenia skóry. Przedłużający się ostry lub podostry przebieg choroby, trudny w leczeniu, obecność elementów wyprysku bakteryjnego, a także ewentualne ciężkie i umiarkowane postacie atopowego zapalenia skóry, z którymi pacjent zgłasza się po długim przebiegu choroby, wymaga rozpoczęcia terapii z lekiem złożonym.

Akriderm GK nakłada się na zmienioną chorobowo skórę 2 razy dziennie, aż do ustąpienia objawów zakażenia i zapalenia skóry w dotkniętych obszarach. Maksymalny czas trwania leczenia nie przekracza 3-4 tygodni. Jednak ze względu na wysoką skuteczność leku, potrzeba jego stosowania wynosi zwykle do 5-7 dni, w zależności od ciężkości zmiany. Dzięki temu, że Akriderm GK dostępny jest w formie kremu, znacznie poszerza się zakres jego stosowania.

W przypadku ciężkiego ropnego zapalenia skóry lub niewystarczającej skuteczności zewnętrznej terapii przeciwbakteryjnej może być konieczne przepisanie ogólnoustrojowych leków przeciwbakteryjnych. Przed przepisaniem antybiotyku należy dołożyć wszelkich starań, aby określić skład mikroflory skóry i jej wrażliwość na leki przeciwdrobnoustrojowe. Ponieważ jednak w powszechnej praktyce nie zawsze taka możliwość jest przewidziana, coraz częściej stosuje się tzw. terapię „empiryczną”, opartą na danych statystycznych. Powszechnie wiadomo, że S. aureus odgrywa główną rolę w kolonizacji skóry pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, dlatego większości dzieci z powikłaniami bakteryjnymi pomagają antybiotyki przeciwgronkowcowe. Erytromycyna i nowsze antybiotyki makrolidowe (azytromycyna i klarytromycyna) są na ogół skuteczne i bezpieczne u pacjentów, którzy nie są skolonizowani przez oporne szczepy S. aureus. Jeżeli pacjent ma S. aureus oporny na makrolidy (wykryty w badaniach laboratoryjnych lub podejrzewany, że leczenie antybiotykami makrolidowymi jest nieskuteczne), można przepisać penicyliny oporne na penicylinazę (dikloksacylina, oksacylina lub kloksacylina). Częściej jednak w takich sytuacjach stosuje się cefalosporyny I lub II generacji, które są skuteczne zarówno wobec gronkowców, jak i paciorkowców. Czas trwania terapii przeciwbakteryjnej ustalany jest indywidualnie, ale z reguły nie jest krótszy niż 7 i nie dłuższy niż 14 dni.

Wskazaniami do przepisania antybiotyków ogólnoustrojowych są:

• stan gorączkowy (gorączka o niskim stopniu nasilenia) przy braku przyczyny innej niż zapalenie skóry
• powiększone obwodowe węzły chłonne
• rozległe lub rozsiane zapalenie skóry z wieloma obszarami płaczu
• zwykła ropna skóra
• pospolity wyprysk drobnoustrojowy
• nieskuteczność łącznego stosowania zewnętrznych antybiotyków, środków antyseptycznych i sterydów

Często poruszane pytanie: czy pacjent z powikłaniami infekcyjnymi atopowego zapalenia skóry może nadal stosować miejscowo kortykosteroidy lub krem ​​Elidel?

Jeśli konieczne jest leczenie glikokortykosteroidami zewnętrznymi, to znaczy, jeśli u pacjenta występuje ciężki przebieg alergicznego zapalenia skóry, można zastosować kortykosteroidy zewnętrzne zamiast antybiotyków ogólnoustrojowych lub, jeśli infekcja jest łagodna, można podać pacjentowi skojarzone leczenie zewnętrzne (antybakteryjne i glikokortykosteroidowe). Naturalnie w takich sytuacjach konieczne jest zastosowanie odpowiedniej postaci dawkowania glikokortykosteroidu – balsamu, następnie kremu, ale nie maści. Stosowanie kremu Elidel w takich sytuacjach jest surowo zabronione. Leczenie kremem Elidel można rozpocząć lub wznowić dopiero po ustąpieniu powikłań infekcyjnych.

CZAS TRWANIA LECZENIA PRZECIWZAPALNEGO

W rosyjskiej praktyce pediatrycznej jako niepisany „standard” obowiązuje zapis, że czas trwania terapii glikokortykosteroidami zewnętrznymi powinien być ograniczony do kilku dni, aż do ustąpienia bardzo (?) ciężkiego zaostrzenia. Jednak stanowisko to, niepotwierdzone badaniami klinicznymi, wymaga obecnie dyskusji i rewizji ze względu na dostępność leków kortykosteroidowych o podwyższonym bezpieczeństwie. Badania kliniczne i wieloletnia praktyka stosowania potwierdziły, że leki te (Advantan, Afloderm, Lokoid, Elokom) można w razie potrzeby stosować codziennie aż do 4 tygodni.

Co więcej, część badaczy, opierając się na danych dotyczących zaburzeń immunologicznych nawet w niezmienionych obszarach skóry pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, uważa, że ​​stosowanie miejscowych kortykosteroidów w terapii podtrzymującej może dać dobry wynik. Niewiele jest informacji na temat tego podejścia do leczenia. W szczególności Van Der Meer i wsp. stwierdzili, że po całkowitym ustąpieniu objawów atopowego zapalenia skóry przy jednorazowym, codziennym zastosowaniu miejscowego glikokortykosteroidu, dalsze podawanie leku 2 razy w tygodniu umożliwiło utrzymanie remisji przez dłuższy okres niż w pacjentów otrzymujących placebo. Ponieważ jednak takie podejście do długotrwałej terapii, szczególnie w przypadku atopowego zapalenia skóry, nie ma całkowitego uzasadnienia w badaniach kontrolowanych, obecnie czas trwania miejscowej terapii steroidowej regulowany jest jedynie maksymalnym dopuszczalnym dla danego leku stosownie do wieku pacjenta. Wraz z pojawieniem się inhibitora kalcyneuryny, pimekrolimusu, znacznie zmniejszyła się potrzeba prób leczenia podtrzymującego glikokortykosteroidami.

We wszystkich przypadkach, biorąc pod uwagę, że patogeneza atopowego zapalenia skóry opiera się na alergicznym zapaleniu skóry, oczywistym jest, że należy prowadzić leczenie przeciwzapalne do czasu całkowitej remisji choroby.

Jednocześnie koncepcja remisji u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry jest dość niejasna, ponieważ minimalne objawy choroby mogą utrzymywać się nawet po długotrwałym leczeniu przeciwzapalnym.

Nierzadko zdarza się, że pomimo długotrwałego stosowania zewnętrznych leków przeciwzapalnych nie następuje całkowita remisja. W takich przypadkach konieczne jest długotrwałe leczenie podtrzymujące, którego lek i schemat dobiera się indywidualnie.

Jeżeli u pacjenta występuje ciężkie atopowe zapalenie skóry i konieczne jest długotrwałe stosowanie miejscowych kortykosteroidów, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych działań niepożądanych takiego leczenia. Ten efekt uboczny wynika z faktu, że leki te hamują nie tylko syntezę cytokin prozapalnych, ale także prawidłową mitozę komórek, co spowalnia ich rozmnażanie i proliferację. Ponadto pod wpływem kortykosteroidów następuje spowolnienie syntezy włókien kolagenu i elastyny. Główne objawy, które lekarz musi monitorować w przypadku długotrwałego leczenia (poza objawami określonymi w zaleceniach), to:

Miejscowe skutki uboczne:

• Wysypka trądzikopodobna, zapalenie mieszków włosowych, trądzik
• Okołooczne lub okołoustne zapalenie skóry
• Zanik naskórka i skóry właściwej (najbardziej wrażliwe są fałdy i okolice twarzy)
• Opóźnione gojenie się ran
• Purpura
• Teleangiektazja i rumień
• Rozstępy
• Hipopigmentacja
• Hipertrychoza
• Zwiększona infekcja dermatofitami
• Przywiązanie (lub wzmocnienie istniejącej) wtórnej infekcji
• Kontaktowe zapalenie skóry

Ogólnoustrojowe skutki uboczne:

• Zaćma, jaskra po zastosowaniu na skórę wokół oczu
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Opóźnienie wzrostu (u niemowląt i małych dzieci)
• Nadciśnienie tętnicze
• zespół Cushinga

Miejscowe kortykosteroidy: wybór maksymalnej korzyści

V. A. Moroz, doktor nauk medycznych Nauki, Narodowy Uniwersytet Farmaceutyczny

Według międzynarodowych statystyk, na całym świecie można zaobserwować wyraźną tendencję wzrostową zachorowalności na różne choroby alergiczne. Nie poruszając w tej publikacji dość ważnych zagadnień etiologii i zapobiegania tej patologii, zauważamy, że fakt ten powoduje pilną potrzebę opracowania skutecznych metod ich leczenia.

Miejscowe preparaty kortykosteroidowe (CS) odgrywają ważną rolę w leczeniu różnych chorób skóry. Wiadomo, że ich główne działanie kliniczne to działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne, które wywierają bezpośrednio na skórę. Ponadto znacząco hamują syntezę kolagenu przez fibroblasty, która odgrywa kluczową rolę w szeregu przewlekłych dermatoz. I tu warto wspomnieć o czwartym znaczącym pozytywnym działaniu – przeciwświądowym – które odgrywa ważną rolę w leczeniu tzw. „dermatoz świądowych” i radykalnie poprawia jakość życia pacjentów cierpiących na te choroby.

Mechanizmy działania CS

Działanie przeciwzapalne CS w skórze, podobnie jak w innych tkankach, osiąga się poprzez włączenie różnych mechanizmów, ale najważniejszy jest mechanizm, w którym pośredniczą ich receptory cytozolowe. Jego istotą jest to, że kompleks receptorów hormonalnych, wnikając do jądra docelowej komórki skóry (keratynocytów, fibroblastów, limfocytów), zwiększa ekspresję genów kodujących syntezę lipokortyn. Te ostatnie z kolei hamują aktywność fosfolipazy lizosomalnej, ograniczając powstawanie mediatorów zapalnych z fosfolipidów – eikozanoidów (prostaglandyn, leukotrienów). Ponadto CS hamuje syntezę glikozaminoglikanów, kolagenu i elastyny, hamuje funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-nadnercza i tłumi reakcje immunologiczne, tj. Wraz z wyraźnym działaniem przeciwzapalnym lek ma mniej znaczące niekorzystne skutki uboczne zarówno lokalnie, jak i systemowo. Ponadto w obu przypadkach wspomniane działanie CS wiąże się z różnym działaniem na receptory cytozolowe w zależności od stosunku ich stężeń w warunkach fizjologicznych i patologicznych. Co jest szczególnie ważne w leczeniu chorób skóry.

Do tej pory w praktyce dermatologicznej do stosowania miejscowego stosowano leki posiadające w swojej strukturze dwa atomy fluoru (w pozycjach C6 i C9). Należą do nich flucinar, lorinden, sinaflan. Obecność dwóch atomów fluoru nasila wiązanie leku z receptorami steroidowymi skóry i spowalnia proces inaktywacji leku, co zwiększa ryzyko wystąpienia różnych skutków ubocznych w porównaniu do leków posiadających tylko jeden atom fluoru w cząsteczce .

Bez przesady pojawienie się tych leków w klinice zrewolucjonizowało podejście do leczenia wielu chorób dermatologicznych. Późniejsze modyfikacje struktury chemicznej miejscowych CS znacznie zwiększyły ich skuteczność terapeutyczną. Ale jednocześnie – o czym warto wspomnieć osobno – doprowadziło to również do pojawienia się szeregu nowych, niekorzystnych skutków.

Obecnie zwyczajowo dzieli się miejscowe CS według nasilenia działania zwężającego naczynia na 4 typy (tab. 1). Podział ten w dużej mierze odpowiada ich skuteczności klinicznej („potencji”). Ale jednocześnie wspomniana skuteczność tej grupy leków, a także możliwe skutki uboczne zależą od:

• typ chemiczny CS i jego postać dawkowania;
• częstotliwość, czas trwania i sposób stosowania;
• konkretna choroba, a także obszar samej zmiany;
• inne czynniki:
• wiek pacjenta,
• choroby współistniejące,
• lokalizacja patologii na ciele itp.

Tabela 1: Miejscowe kortykosteroidy

wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum"> wyrównanie="centrum">

Kortykosteroidy o małej mocy (grupa I)
Sól	Stężenie leku	Forma dawkowania	Nazwa handlowa	Kombinacje z antybiotykami	Kombinacje ze środkami antyseptycznymi	Kombinacje z innymi
Hydrokortyzon	0,5–1,0%	maść	Hydrokortyzon Maść hydrokortyzonowa	Oksykort Kortomycetyna Pimafukort	Kartonitol-Darnitsa	narkotyki
		krem		Pimafukort
	2,50%	maść	Hydrokortyzon-POS
Hydrokortyzon	0,01%	maść		Hyoksyzon
Prednizolon	0,50%	maść	Prednizolon		Dermozolon	Prednikarb-Darnica
Umiarkowanie aktywne kortykosteroidy
Maślan hydrokortyzonu	0,10%	maść	Lokoid Laticort
		krem	Laticort
piwalan flumetazonu	0,02%	maść			Lorinden A Lorinden S
Acetonid triamcynolonu	0,01–0,05%	maść	Fluorokort Polkortolon		Trimistin-Dar- głową w dół
Aktywne kortykosteroidy (grupa III)
Beklometazon dipropionian	0,05–0,1%	maść	Mezoderma Celestoderm-B	Betaderm Celestoderm-B z garamycyną	Diprosalik	Triakutan Betasalik-KMP Triderma
		krem	Celestoderm-B	Betaderm Kanderm-BG Fusiderm-B Celederma Celestoderm-B z garamycyną	Betametazon-Darnitsa	Triderma
Acetonid fluocynolonu	0,25–0,3%	maść	Flucinar Sinoflan Sinoflan-Fitofarm	Flucinar-N
		krem	Flutsar-Darnica Flucyderm
		żel	Flucinar
Aceponian metyloprednizolonu	0,10%	maść	Advantan
		krem	Advantan
Fuoran Mometazonu	0,10%	maść	Elokom			Elokom-S
		krem	Elokom			Elokom-S
		płyn kosmetyczny	Elokom
Fluocynonid	0,30%	maść		Kremgen
Flutykazon	0,05%	maść	Przycinaj
		krem	Przycinaj
Wysoce aktywne kortykosteroidy (grupa IV)
Propionian klobetazolu	0,05%	maść	Cloveita Delorsa
		krem	Dermowat Cloveita Delorsa	Abistan

Aby uzyskać maksymalny efekt terapeutyczny przy minimalnych możliwych skutkach ubocznych, należy wziąć pod uwagę wszystkie wymienione czynniki.

Cechy różnych postaci dawkowania

Aby zapewnić miejscowy efekt farmakologiczny, CS musi przeniknąć z postaci leku do naskórka i skóry właściwej. Szybkość penetracji zależy zarówno od zastosowanej postaci dawkowania (maść, krem, balsam), jak i od lipofilowości samej cząsteczki CS. Im jest on bardziej lipofilowy, tym większe stężenie leku gromadzi się w komórkach skóry i wolniej przedostaje się do krwi, powodując skutki uboczne.

Wśród miejscowych CS z tej samej grupy i w większości przypadków w porównaniu z inną postacią dawkowania tego samego steroidu, maści na jego bazie mają większy potencjał terapeutyczny ze względu na miejscowe działanie obturacyjne. Zwiększa to znacząco penetrację leku w głąb skóry. W praktyce maść najczęściej stosowana jest na skórę suchą, pomarszczoną, popękaną i lichenizowaną.

W przeciwieństwie do maści, kremy do stosowania miejscowego działają wysuszająco, dlatego są bardziej odpowiednie w przypadku ostrych i podostrych, płaczących zmian skórnych. Co więcej, ze względu na miejscowe działanie CS, działanie zwężające naczynia, efekt ten jest wzmocniony. Ta postać dawkowania jest najbardziej odpowiednia na naturalnie wilgotne obszary skóry (wargi, pachy), duże fałdy skórne (fałdy pod gruczołem sutkowym, powiększony brzuch), a także krzywizny okołostawowe (łokieć, dół podkolanowy). Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że kremy wymagają włączenia do swojego składu różnych substancji pomocniczych, z których zdecydowana większość ma potencjał alergizujący.

W przypadku skóry głowy CS do stosowania miejscowego jest często stosowany w postaci balsamu lub żelu. Te postacie dawkowania mają pewien brak działania nawilżającego, w którym są podobne do kremów i maści. Niektóre postacie dawkowania zawierają bazę glikolu propylenowego, która zwiększa penetrację leku. Tak więc, wraz ze zmianą podstawy miejscowego CS, oczekiwany efekt terapeutyczny leku można znacznie zwiększyć.

Cechy stosowania różnych grup lokalnych kortykosteroidów

Ostre choroby zapalne skóry (takie jak atopowe zapalenie skóry i egzema, ostre kontaktowe zapalenie skóry itp.) są wskazaniem do stosowania miejscowych CS o niskiej aktywności i aktywności (odpowiednio grupa I i II). W leczeniu dermatoz przewlekłych lub hiperkeratotycznych stosuje się zazwyczaj grupy leków aktywnych i wysoce aktywnych tego typu (grupa III i IV). W tabeli 2 przedstawiono stopień skuteczności miejscowego CS w leczeniu różnych chorób skóry. Choroby mniej podatne na taką terapię częściej wymagają zastosowania kolejnej grupy leków w każdym konkretnym przypadku.

Tabela 2: Stopień skuteczności miejscowych kortykosteroidów w leczeniu różnych chorób skóry

Najbardziej responsywny	Mniej responsywny	Najmniej responsywny
Ostre procesy zapalne, w tym:	Ograniczona łuszczyca	Łuszczyca podeszwowa
- alergiczne kontaktowe zapalenie skóry	Łojotokowe zapalenie skóry	Toczeń rumieniowaty krążkowy
- wyprysk atopowy	Liszaj płaski	Przerostowy liszaj płaski
- wyprysk krążkowy	Przewlekłe porosty pęcherzykowe	Ziarniniak pierścieniowy
- pokrzywka	Podostry toczeń rumieniowaty skórny	Blizny przerosłe
- pieluszkowe zapalenie skóry	Pokrzywka (po ukąszeniach owadów)	Bliznowiec : keloid

Z reguły wszystkie miejscowe CS, jeśli lekarz nie zaleci inaczej, stosuje się stereotypowo: nakłada się niewielką ilość maści (kremu), delikatnie wcierając w zmienioną chorobowo powierzchnię skóry 1-2 razy dziennie. Ciągły przebieg leczenia w zdecydowanej większości przypadków nie przekracza dwóch tygodni.

Każda grupa leków ma swoje własne, bardziej szczegółowe wskazania do stosowania. Dlatego krem ​​z hydrokortyzonem (1%) wskazany jest do krótkotrwałego leczenia noworodków i dzieci, a także dorosłych z podostrymi i zaawansowanymi postaciami stanów zapalnych skóry. Jednocześnie, gdy choroby skóry się nasilają, potrzebne są silne leki. W tym przypadku preferowane są nowe, niehalogenowane glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego. Jednym z najbardziej sprawdzonych w warunkach klinicznych jest aceponian metyloprednizolonu (Advantan), który stosowany raz dziennie ma skuteczność zbliżoną do leków halogenowanych (walerianian betametazonu) stosowanych dwa razy dziennie. Brak zdolności Advantanu do wpływania na rytm dobowy endogennych poziomów glukokortykoidów jest ważną właściwością dermatologii dziecięcej, ponieważ dzieci są bardziej wrażliwe na skutki uboczne tych leków.

Skuteczność miejscowego CS można zwiększyć stosując go „pod bandażem”. Znacząco zwiększa to nawilżenie skóry i ułatwia wnikanie w nią substancji aktywnej. Jednocześnie jednak wzrasta ryzyko wystąpienia różnego rodzaju działań niepożądanych, szczególnie jeśli stosuje się tę metodę przez dłuższy czas. W tym celu można zastosować rękawice polietylenowe (szczotki), folie z tworzyw sztucznych i różne powłoki bioobturacyjne (na przykład hydrokoloid).

Cechy stosowania lokalnych kortykosteroidów w różnych obszarach skóry

Grubość naskórka i całej skóry, różne czynniki lokalne – temperatura i wilgotność określonego obszaru skóry – to czynniki, które mogą znacząco wpływać na stopień penetracji i późniejsze działanie leku, a także na ryzyko ewentualnych działań niepożądanych leczenia.

W malejącej kolejności penetracji: błona śluzowa, moszna, fałdy pod gruczołami sutkowymi, fałdy pachowe i krocza, powieki, twarz, klatka piersiowa i plecy, ramiona i nogi, nogi i przedramiona, grzbiet dłoni i stóp, skóra dłoni i grzbietu dłonie i paznokcie (ryc. 1).

Z reguły pierwsza grupa miejscowych CS jest preferowana w przypadku stosowania na twarz i w obszarze naturalnych fałdów (łokieć, pacha, okolica pachwiny itp.). Jeśli dana choroba wymaga zastosowania skuteczniejszego CS, wówczas w tych obszarach zaleca się jedynie jego krótkotrwałe stosowanie (1–2 tygodnie). Natomiast dłonie i podeszwy, które posiadają dość grubą i mocną strukturę skóry, wymagają początkowo zastosowania miejscowego CS grupy III lub IV. Jest to konieczne również dlatego, że często zdarza się przypadkowe usunięcie nałożonej już warstwy leku. W niektórych przypadkach uzasadnione jest naprzemienne stosowanie dwóch lub większej liczby różnych leków tego typu. Różne lokalne CS można stosować jednocześnie, jeśli mówimy o ich zastosowaniu w obszarach ciała o różnej strukturze i odpowiednio na skórze.

Inne czynniki

Dzieci, zwłaszcza niemowlęta, mają naturalnie zwiększony stosunek powierzchni ciała do masy ciała. Ponadto wcześniaki i osoby starsze mają stosunkowo cienką skórę, co zwiększa stopień ogólnoustrojowej penetracji miejscowego CS. W tych grupach pacjentów preferowane jest stosowanie CS o małej mocy.

Jeśli leczony jest stosunkowo duży obszar powierzchni ciała, we wszystkich przypadkach lepiej jest stosować miejscowo CS o niskiej do umiarkowanej aktywności ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Musisz pamiętać:

1. Leczenie miejscowym CS należy przerwać natychmiast po ustąpieniu objawów choroby skóry. Ta grupa leków w żadnym wypadku nie jest stosowana w celu zapobiegania jej występowaniu;
2. Jeśli jest to dopuszczalne i możliwe, preferowane jest przerywane stosowanie maści lub kremu zamiast ciągłego i długotrwałego stosowania. Ten sposób stosowania zapobiega rozwojowi tachyfilaksji i znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych terapii lekowej;
3. leki te nie są stosowane w leczeniu trądziku i jego powikłań oraz nie są stosowane w leczeniu zmian skórnych z objawami infekcji;
4. Szczególnie wskazane jest unikanie długotrwałego stosowania miejscowych CS na twarz i wrażliwe partie skóry (ryc. 1);
5. Niektórzy pacjenci i niektóre postacie chorób skóry lepiej reagują na zastosowanie miejscowego CS z silniejszej grupy na początku leczenia. Zgodnie z zaleceniami lekarza lek zastępuje się słabszym, spełniającym zwykłe warunki stosowania.

Skutki uboczne

Dostępne dotychczas dane kliniczne wskazują, że im większa jest aktywność terapeutyczna danego miejscowo stosowanego CS, tym większe jest ryzyko wystąpienia różnych działań niepożądanych. Jednocześnie pojawiają się one także szybciej w czasie od rozpoczęcia stosowania leku.

Wszystkie efekty, o których należy pamiętać, można podzielić na trzy grupy (tabela 3). Pierwsza obejmuje działania niepożądane wywołane miejscowym CS i zależne od jego właściwości farmakologicznych. Druga grupa obejmuje reakcje alergiczne na składniki postaci dawkowania. Odrębną trzecią grupę stanowią działania niepożądane spowodowane długotrwałym stosowaniem leków tego typu.

Tabela 3: Działania niepożądane związane ze stosowaniem miejscowych kortykosteroidów

Grupa 1
zanik skóry i tkanki podskórnej;
rozstępy skórne, zanikowe paski;
plamica steroidowa i krwawienie;
teleangiektazje;
hipo- lub przebarwienia skóry;
okołogałkowe, okołoustne zapalenie skóry;
zapalenie mieszków włosowych;
wysypki przypominające trądzik;
nadmierne owłosienie lub łysienie;
infekcja wtórna i zaostrzenie infekcji bakteryjnych;
maskowanie i uogólnianie infekcji grzybiczej;
opóźnione gojenie się ran;
zaćma lub jaskra.
Grupa 2
Kontaktowe zapalenie skóry:
składniki i substancje pomocnicze;
bezpośrednio kortykosteroid.
Grupa 3
Długotrwałe stosowanie na dużych obszarach ciała zwiększa ryzyko:
- obrzęk;
- nadciśnienie tętnicze;
- hiperglikemia;
- pojawienie się objawów hiperkortyzolemii;
- zmniejszenie odporności organizmu.

Ogólnoustrojowe działania niepożądane podczas stosowania miejscowych CS są niezwykle rzadkie. Do grup ryzyka zaliczają się dla nich małe dzieci, a także osoby używające narkotyków przez długi czas i na dużej powierzchni skóry. Z reguły mówimy o niekontrolowanym samoleczeniu i jego konsekwencjach. Takie działania mogą w niektórych przypadkach powodować zahamowanie czynności nadnerczy, opóźnienie wzrostu, rozwój zespołu Cushinga i nadciśnienia tętniczego. W literaturze naukowej opisano przypadki rozwoju zaćmy i jaskry w przypadku długotrwałego i niekontrolowanego stosowania miejscowego CS w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka.

We wszystkich przypadkach wystąpienia działań niepożądanych lub oznak infekcji w obszarze stosowania miejscowego CS należy natychmiast przerwać stosowanie leku!

wnioski

Miejscowe CS, przy odpowiednim doborze działania i postaci dawkowania, odgrywają ważną pozytywną rolę w skutecznym leczeniu różnych chorób skóry. Jednocześnie należy zdawać sobie sprawę z możliwych działań niepożądanych, np. różnych postaci atrofii i dyspigmentacji skóry, choć ryzyko ich wystąpienia jest stosunkowo niewielkie.

(LI T E R A T U R A)

(1) Bachot N., Roujeau J. C. Diagnostyka różnicowa ciężkich skórnych wykwitów polekowych // Am J Clin Dermatol, 2003; 4:561–572.

(2) Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER i in. Wytyczne dotyczące stosowania miejscowych glikokortykosteroidów. Amerykańska Akademia Dermatologii // J Am Acad Dermatol 1996; 35:615–9.

(3) Sulzberger M. B., Witten V. H. // J Invest Dermatol, 1952; 19: 101–102.

(4) Giannotti B., Haneke E. Wyprysk. Anglia, 1995; 74.

(5) Griffiths W. A., Wilkinson J. D. Terapia miejscowa. W: Champion RH, Burton JL, Ebling FJ, wyd. Podręcznik dermatologii. 5. wyd. Oxford: Blackwell, 1992: 3037–84.

(6) Kompendium 2005 – leki / wyd. V. N. Kovalenko, A. P. Viktorova - K .: Morion, 2005. - 1920 s.

(7) Stoughton R. B., Cornell R. C. Kortykosteroidy. W: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, wyd. Dermatologia w medycynie ogólnej. Nowy Jork: McGraw-Hill, 1993: 2846–50.

Maści kortykosteroidowe (a także kremy) należą do grupy leków hormonalnych. Oparte są na syntetycznych analogach substancji biologicznie czynnych wytwarzanych przez nadnercza, niezbędnych organizmowi do regulacji metabolizmu. Kolejną użyteczną funkcją hormonów tego typu jest blokowanie syntezy prostaglandyn.

Ten ostatni efekt z powodzeniem stosuje się w leczeniu zarówno reakcji alergicznych, jak i zapalnych, którym towarzyszą:

• swędzący;
• ból;
• obrzęk;
• gnicie.

Maści i kremy zawierające kortykosteroidy są również skuteczne w przypadku zapalenia skóry.

Krople stosuje się głównie do oczu:

• Deksametazon,
• Parametazon.

Jednocześnie w przypadku ust (wyłącznie w przypadku zapalenia warg) przepisuje się:

• Elokom;
• Beloderma;
• prednizolon;
• Hydrokortyzon;
• Flucinar.

Choroby niektórych narządów wewnętrznych można leczyć lekami doustnymi.

Niezależnie od formy leku należy pamiętać, że wszystkie leki hormonalne mają wiele skutków ubocznych. Dlatego należy ich używać z dużą ostrożnością.

Maści kortykosteroidowe są tradycyjnie podzielone na kilka kategorii. Więc:

• najlżejsze zawierają hydrokortyzon i prednizolon;
• kremy i żele o średniej mocy produkowane są na bazie fluokortolonu, prednikarbatu lub flumetazonu;
• te, które mają najsilniejsze działanie, produkowane są z mometazonem, budesonitem, metyloprednizolonem, betametazonem.

Istnieje także grupa funduszy o mieszanym rodowodzie. Oprócz samych kortykosteroidów zawierają one dodatkowe substancje.

Należą do nich na przykład:

• Lorinden;
• Flucinar.

Preparaty cynkowe:

• Maść Desitin;
• Krem Skin-Cap.

Maści kortykosteroidowe przepisywane na przykład na stulejkę mają zwykle mieszany skład.

Jak używać

Wszelkie maści, żele i kremy zawierające kortykosteroidy należy stosować wyłącznie na zalecenie lekarza.

W większości przypadków wystarczy raz dziennie nałożyć cienką warstwę produktów do stosowania miejscowego na problematyczny obszar. Czas trwania leczenia zależy od ciężkości zmiany.

Każde pudełko zawiera instrukcje zawierające wskazania do stosowania, a recenzje tej lub innej maści można łatwo znaleźć na specjalistycznych forach. Nie należy jednak szczególnie polegać na tych ostatnich ze względu na ich niską obiektywność.

Maści odpowiednie do leczenia stulejki

Kremy lub żele glukokortykosteroidowe (w skrócie GCS) są aktywnie stosowane w leczeniu tak nieprzyjemnej choroby, jak stulejka.

Najczęściej przepisywany jest Diprosalic. Lek ten ma następujące właściwości:

• eliminacja swędzenia i pieczenia;
• zniszczenie bakterii;
• zmiękczenie tkanki łącznej.

Lek zawiera dwie substancje:

• główny – dipropionian betametazonu;
• pomocniczo – kwas salicylowy.

Produkt stosować po kąpieli, dwa razy dziennie. Minimalny kurs to tydzień, maksymalny to miesiąc. Kolejnym skutecznym środkiem jest Clobetasol. Regularne stosowanie zwiększa elastyczność tkanek i likwiduje zmiany infekcyjne. Kompozycję nakłada się dwa razy dziennie przez 2 miesiące.

Betametazon jest aktywnie stosowany w leczeniu stulejki. Ta maść jest w rzeczywistości analogiem Diprosalika. Ze względu na wyższe stężenie substancji czynnej wymagany jest krótszy kurs - nie dłuższy niż 14 dni.

Levomekol jest również skuteczny przeciwko stulejce. Ten wieloskładnikowy produkt zawiera:

• chloramfenikol (antybiotyk);
• metyluracyl (środek immunostymulujący).

Glukokortykoidy – lista najlepszych

Advantan zawiera metyloprednizolon. Stosowanie tego leku pomaga wyeliminować:

• alergiczne i równie zapalne zmiany skórne;
• ból;
• podrażnienie;
• obrzęk.

Lek praktycznie nie ma wpływu na aktywność nadnerczy, nawet jeśli jest stosowany na 60 procent powierzchni naskórka. Nie powoduje powstawania:

• rozstępy;
• zanik skóry;
• trądzik.

Zatwierdzony do leczenia dzieci. Jednak tylko w przypadku małych obszarów problemowych dopuszczalne jest stosowanie produktu w pełnym cyklu, czyli przez miesiąc.

Belogent zawiera dwie substancje czynne:

• betametazon;
• gentamycyna.

Równie skutecznie zwalcza wymienione wcześniej objawy, a dzięki obecności antybiotyku doskonale niszczy bakterie.

Ma skutki uboczne:

• zaczerwienienie w miejscu użycia;
• trądzik;
• palenie.

Pojawiają się jednak nie tak często.

Celestoderm B to nowoczesny produkt zawierający betametazon (Beloderm jest starszym analogiem). Stosuj lek nie dłużej niż miesiąc. Dotknięty obszar jest leczony dwa razy dziennie. Krem nakłada się cienką warstwą i nie wciera.

Odpowiedni dla dzieci powyżej szóstego miesiąca życia. Dozwolone jest również dla kobiet w ciąży, jednak w tym przypadku zalecane są krótkie kursy i jednorazowa aplikacja.

Hydrokortyzon to od dawna znany lek, który skutecznie zwalcza stany zapalne i objawy alergiczne. Zabronione jest jednak jego stosowanie, gdy:

• infekcje grzybowe;
• infekcje wirusowe (opryszczka).

Przeciwwskazaniem u dzieci jest również okres szczepień.

Flumetazon to krem ​​o działaniu zwężającym naczynia i przeciwzapalnym. Dobrze walczy z:

• swędzący;
• obrzęk;
• objawy alergiczne.

Zawiera kliochinol. Substancja ta niszczy:

• grzyby drożdżowe;
• dermatofity;
• bakterie Gram-dodatnie.

Sinaflan zawiera fluocynolon. Kompletnym analogiem leku jest Flucinar. Aktywnie przeciwdziała objawom zapalnym i alergicznym. Dobrze się wchłania w skórę. Czas trwania leczenia u dzieci i dorosłych wynosi 15 dni.

Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób alergicznych wieku dziecięcego i cieszy się ciągłym zainteresowaniem wielu specjalistów. Choroba jest wieloczynnikowa, o złożonej patogenezie i wymaga zintegrowanego podejścia do terapii. Obowiązkowym elementem leczenia atopowego zapalenia skóry jest terapia zewnętrzna, która według współczesnych koncepcji polega nie tylko na stosowaniu leków, ale także pielęgnacji skóry. Terapia zewnętrzna jest szeroko stosowana zarówno w leczeniu kompleksowym, jak i samodzielnie. W ostatnich latach pojawiło się wiele krajowych i zagranicznych produktów terapii zewnętrznej dla pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. W jaki sposób lekarz prowadzący może wybrać te optymalne? Aby to zrobić, potrzebuje wiedzy na temat właściwości i mechanizmów działania tych leków, efektów, jakie są w stanie wywołać.

Zewnętrzne środki lecznicze stosowane w leczeniu atopowego zapalenia skóry można podzielić na leki doraźne i środki podstawowe, które zapewniają kontrolę objawów choroby i zapobiegają nawrotom (ryc. 1).

Zgodnie ze współczesnymi zaleceniami terapię zewnętrzną prowadzi się w trybie terapii etapowej, biorąc pod uwagę ciężkość choroby. Podstawowym kryterium wyboru terapii zewnętrznej jest stopień nasilenia atopowego zapalenia skóry (ryc. 2).

Wybór terapii zewnętrznej odbywa się różnie w zależności od wieku dziecka i okresu choroby (ryc. 3).

W zależności od nasilenia procesu zapalnego zaleca się stosowanie różnych postaci dawkowania (tab. 1).

Tak więc w ostrym okresie, w obecności wysięku, stosuje się barwniki (Fukortsin, błękit metylenowy), płyny, mokre opatrunki, a następnie stosuje się leki przeciwzapalne.

W okresie podostrym przepisywane są kremy, żele i talkery przeciwzapalne.

W przypadku przewlekłych stanów zapalnych skóry, którym towarzyszy lichenizacja i wysuszenie, stosuje się maści i kremy tłuszczowe zawierające środki przeciwzapalne i keratoplastyczne, a także leki poprawiające mikrokrążenie.

W przypadku wtórnego zakażenia skóry stosuje się pasty i maści zawierające miejscowe środki przeciwbakteryjne w połączeniu z miejscowymi glikokortykosteroidami.

W przypadku infekcji grzybiczych stosuje się maści i kremy przeciwgrzybicze, najlepiej w połączeniu z glikokortykosteroidami.

W okresie ustąpienia stanu zapalnego konieczna jest odpowiednia pielęgnacja skóry (oczyszczanie, nawilżanie, odżywianie).

Terapia przeciwzapalna

W okresie zaostrzenia, w celu zahamowania procesu zapalnego w skórze, w zależności od ciężkości choroby, stosuje się zewnętrzne leki przeciwzapalne zawierające miejscowo stosowane glikokortykosteroidy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (ryc. 4).

Miejscowe glikokortykosteroidy mają silne działanie przeciwzapalne i pomagają zmniejszyć wytwarzanie cytokin prozapalnych. Ich użycie daje następujące ważne efekty:

Zwiększone wiązanie histaminy i serotoniny w skórze;

Zmniejszona wrażliwość zakończeń nerwowych na histaminę i neuropeptydy: zmniejszona ekspresja cząsteczek adhezyjnych komórek i wrażliwość śródbłonka na mediatory alergii;

Hamowanie migracji eozynofili i proliferacji limfocytów T.

Zmniejszona przepuszczalność naczyń

W praktyce pediatrycznej do przepisywania miejscowych kortykosteroidów podchodzi się ostrożnie i ostrożnie (ryc. 5).

Przez długi czas w leczeniu dzieci stosowano 1% maść hydrokortyzonową, która ma słabe miejscowe działanie przeciwzapalne i działanie ogólnoustrojowe. Następnie zaczęły pojawiać się miejscowe kortykosteroidy o silniejszym działaniu (tab. 2).

Główne wymagania dotyczące leków miejscowych to wysoka aktywność przeciwzapalna przy maksymalnym bezpieczeństwie, szybkie złagodzenie subiektywnych objawów choroby i łatwość stosowania. Częste, niekontrolowane stosowanie miejscowych kortykosteroidów może powodować działania niepożądane, zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe.

Jednak przestrzeganie zasad stosowania tych leków nie powoduje działań niepożądanych (ryc. 6, 7).

Aby zwiększyć skuteczność stosowania miejscowych kortykosteroidów i zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych, należy przestrzegać następujących zasad:

Miejscowe kortykosteroidy są przepisywane dzieciom z ciężkim i umiarkowanym atopowym zapaleniem skóry.

O wyborze leku decyduje wiek dziecka, okres choroby i wcześniejsze leczenie.

W zaostrzeniu ostrych i przewlekłych postaci atopowego zapalenia skóry stosuje się miejscowo kortykosteroidy przez 5-7 dni, a następnie niesteroidowe leki przeciwzapalne.

U małych dzieci nie należy stosować preparatów kortykosteroidowych pod opatrunki i nie należy przepisywać miejscowych kortykosteroidów zawierających fluor.

Dzieciom poniżej 1 roku życia należy przepisywać leki o słabym lub umiarkowanym działaniu o minimalnej zdolności penetracji (płyny, kremy) w krótkich seriach, aplikowane na ograniczone obszary skóry. Ostrożnie nałóż na twarz, duże fałdy i narządy płciowe.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania miejscowych kortykosteroidów są zmiany skórne spowodowane gruźlicą lub infekcją syfilityczną, a także wysypki skórne o etiologii wirusowej (ospa wietrzna, półpasiec itp.). W przypadku niektórych chorób skóry (trądzik, trądzik różowaty, wiele chorób grzybiczych) miejscowo stosowane kortykosteroidy mogą powodować pogorszenie.

Zatem znajomość mechanizmów działania różnych kortykosteroidów stosowanych miejscowo i sposobów ich stosowania, biorąc pod uwagę wiek dziecka, charakter procesu zapalnego, jego lokalizację i częstość występowania, a także skutki uboczne, pozwala na wybór leku najbardziej optymalną taktykę terapeutyczną i skutecznie kontrolować przebieg choroby.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne „starej generacji” na bazie smoły, naftalanu, ichtiolu, dermatolu są obecnie coraz rzadziej stosowane w leczeniu atopowego zapalenia skóry u dzieci, choć nie straciły na znaczeniu. Pod względem działania przeciwzapalnego ustępują nowoczesnym niesteroidowym lekom do stosowania zewnętrznego (tab. 3).

W kompleksowej terapii zewnętrznej atopowego zapalenia skóry w ostatnich latach dużą wagę przywiązuje się do pielęgnacji skóry przez cały okres choroby, niezbędny do uzyskania i utrzymania stabilnej remisji (ryc. 8).

Podstawowe elementy pielęgnacji skóry:

Oczyszczanie skóry i kąpiel;

Nawilżanie skóry;

Eliminacja suchości skóry i odbudowa jej uszkodzonej warstwy lipidowej;

Ochrona skóry przed wpływami zewnętrznymi;

Pielęgnacja włosów.

Oczyszczanie i kąpiel skóry

Pacjentom z atopowym zapaleniem skóry zaleca się codzienne 15-20-minutowe zabiegi wodne (lepiej wziąć prysznic), które oczyszczają i nawilżają skórę, zapobiegając infekcjom i poprawiając wchłanianie leków. Woda do kąpieli powinna być chłodna (35-36°C) i odchlorowana, przed czym należy ją najpierw osadzić.

Podczas kąpieli pacjenta należy przestrzegać następujących zasad, niezależnie od wieku dziecka:

Nie używaj myjek i nie pocieraj skóry.

Stosuj wysokiej jakości detergenty o neutralnym pH 5,5 - specjalne mydła, żele, musy.

Po kąpieli w wannie należy jedynie osuszyć skórę ręcznikiem, nie wycierając jej do sucha.

Na jeszcze wilgotną skórę, w miejscach najbardziej suchych, nałóż emolientowe produkty do pielęgnacji skóry.

Wybieraj produkty higieniczne, które nie zawierają agresywnych składników, które usuwają ze skóry ochronny film hydrolipidowy wraz z brudem.

W ostrej fazie atopowego zapalenia skóry stosuj balsamy i nawadniaj skórę wodą termalną.

Nawilżenie skóry:

Bezpośrednie (zapewniające wilgoć);

Pośrednie (zapobiegające utracie wilgoci).

Nowoczesnym podejściem do eliminacji suchości skóry jest odbudowa uszkodzonej warstwy rogowej naskórka w przypadku atopowego zapalenia skóry. Patogeneza atopowego zapalenia skóry opiera się na niewydolności bariery naskórkowej, w której obserwuje się zmiany w składzie jakościowym lipidów i zaburzenia struktury warstw lipidowych warstwy rogowej naskórka. W miejscach, w których objawy choroby są najbardziej nasilone, funkcje barierowe ulegają znacznemu osłabieniu, co ułatwia wnikanie w głąb skóry mikroorganizmów, toksyn i różnych substancji drażniących.

Według współczesnych koncepcji kompleksowy program leczenia atopowego zapalenia skóry wymaga włączenia do organizmu środków odbudowujących uszkodzoną barierę naskórkową.

Wniosek

Leczenie dziecka cierpiącego na atopowe zapalenie skóry jest bardzo trudnym zadaniem. Sukces leczenia zależy po pierwsze od ścisłej współpracy lekarza z rodziną dziecka, a po drugie od głębokiej wiedzy na temat mechanizmów powstawania i przebiegu atopowego zapalenia skóry, co pozwala na tworzenie nowych, oryginalnych podejść terapeutycznych.

V. A. Revyakina, Doktor nauk medycznych, profesor

Instytut Badawczy Żywienia Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, Moskwa

Możliwość zastosowania syntetycznych analogów hormonów nadnerczy w miejscowym leczeniu obszarów skóry objętych stanem zapalnym w odpowiedzi na uszkodzenia wywołane czynnikami drażniącymi o charakterze infekcyjnym, mechanicznym lub alergicznym, dała początek szerokiej gamie wysoce specjalistycznych i złożonych leków oferowanych dziś przez firmy farmaceutyczne. Ogólna definicja maści kortykosteroidowej stosowana jest w odniesieniu do steroidowych leków przeciwzapalnych opartych na substancjach hormonalnych czterech różnych grup pod względem stopnia działania.

Leczenie wszelkich nieprzyjemnych objawów procesów zapalnych skóry rozpoczyna się od rozpoznania i ustalenia diagnozy, w której wskazane jest stosowanie maści z kortykosteroidami.

W zależności od ciężkości choroby i stopnia jej rozwoju, maści i kremy hormonalne stosuje się w leczeniu dermatoz o różnej etiologii, egzemy, porostów, łuszczycy, zapalenia skóry i innych patologii skóry (zgodnie z zaleceniami lekarza).

Cztery grupy preparatów miejscowych (maści) do stosowania miejscowego, które mają właściwość hamowania syntezy białek i enzymów odpowiedzialnych za aktywację reakcji tkanek organizmu na bodźce chemiczne, immunologiczne, zakaźne, mechaniczne, a nawet termiczne:

• słabo aktywny (stosowany kilka razy dziennie przez długi czas);
• średnio aktywny (stosowany 2-3 razy dziennie przez kilka tygodni);
• silny (stosować 1-2 razy dziennie nie dłużej niż dwa tygodnie z rzędu);
• bardzo silny (stosować 1-2 razy dziennie nie dłużej niż 10-14 dni).

Aby ułatwić przenikanie składników aktywnych do głębszych warstw skóry, a także ograniczyć pracę gruczołów potowych i łojowych, wiele receptur preparatów do stosowania miejscowego uzupełnia się kwasem salicylowym.

Dodatki antybiotykowe i przeciwgrzybiczne mogą skutecznie działać na ogniska egzemy, liszaja płaskiego i łuszczycy, ponadto zapobiegają rozwojowi infekcji ran, eliminując jednocześnie objawy miejscowego zapalenia skóry, neurodermitu i innych stanów zapalnych.

Składniki aktywne maści kortykosteroidowych, lista leków:

• prednizolon (metyloprednizolon) – (maść prednizolonowa, Advantan);
• hydrokortyzon – (Hydrocort, Cortade, Nycomed, Akortin, Laticort, Lokoid);
• flumetazon – (Lorinden A, Lorinden S);
• betametazon – (Akriderm, Beloderm, Diprosalik, Betasalik, Flosteron, Celederm);
• aklometazon – (Afloderm);
• fluocynolon – (Sinalar, Sinaflan, Localin, Topiclin, Flucort, Flucinar);
• triamcynolon – (Azmacort, Monocort, Symbicort, Trimistin, Fluorocort);
• Mometazon – (Uniderm, Elokom).

Substancje czynne maści kortykosteroidowych po dostaniu się na skórę szybko się wchłaniają dzięki zastosowaniu substancji pomocniczych i działają miejscowo na głębokie i powierzchniowe warstwy skóry.

Składnik hormonalny stosunkowo słabo wchłania się do krążenia ogólnoustrojowego, a następnie jest metabolizowany głównie w wątrobie. Jest wydalany głównie przez nerki z moczem (około 80–95% substancji przedostającej się do krwiobiegu).

Leki kortykosteroidowe nie mają bezpośredniego wpływu na przyczynę (infekcja, alergen itp.), która spowodowała patologię! Wpływają jedynie na objawy reakcji tkanek organizmu, tymczasowo tłumiąc proces zapalny.

Podczas stosowania kremów hormonalnych wymagana jest pełnoprawna kompleksowa terapia, aby pozbyć się pacjenta nie tylko objawów, ale także przyczyny choroby, w przeciwnym razie może wystąpić nawracająca infekcja lub powikłanie procesu.

Stosowanie maści z kortykosteroidami znacznie spowalnia proces regeneracji tkanek i jest w dużej mierze czynnikiem stresogennym.

Ponieważ wszystkie kortykosteroidy znacząco wpływają nie tylko na metabolizm wodno-solny, ale także hamują wykorzystanie glukozy przez tkankę mięśniową, stosowanie maści lub kremu kortykosteroidowego należy rozpoczynać wyłącznie według zaleceń specjalisty i pod regularną kontrolą stężenia glukozy we krwi.

Kortykosteroidy, maści i zawiesiny (szczególnie przy długotrwałym stosowaniu) mogą powodować miejscowe reakcje zanikowe lub alergiczne (trądzik, kłucie, nadmierne owłosienie itp.). Rozwój takich schorzeń jest szczególnie typowy przy regularnym stosowaniu opatrunków okluzyjnych w miejscu ich stosowania.

Tylko wykwalifikowany lekarz może wskazać przyczynę skutków ubocznych i sposób radzenia sobie z nimi.

Ogólne przeciwwskazania dla grupy leków

Najistotniejszą okolicznością z punktu widzenia stosunku korzyści ze stosowania leku do ewentualnego ryzyka dla zdrowia, w przypadku przepisywania maści zawierających kortykosteroidy, jest wiek pacjenta i stan jego układu odpornościowego.

Lokalne hormonalne leki przeciwzapalne nie są przepisywane, jeśli pacjent ma infekcję grzybiczą (grzybicę) lub bakteryjną (gruźlicę, kiłę, ospę wietrzną itp.), A także niedawne szczepienia (szczególnie żywymi szczepami).

Ponadto przeciwwskazania względne, w przypadku których należy dokładnie rozważyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem maści kortykosteroidowych, to:

• nadwrażliwość na jeden lub więcej składników leku;
• ciąża i karmienie piersią;
• wiek do jednego roku;
• cukrzyca;
• znaczny zanik skóry wokół miejsca zapalenia.

W przypadku braku pozytywnych wyników leczenia, a tym bardziej pogorszenia stanu i pojawienia się objawów alergii, należy natychmiast zgłosić się do lekarza.