Gdje se možete žaliti na osiguravajuće društvo, liječnika i kliniku za zdravstveno osiguranje: Središnja banka, Rospotrebnadzor i drugi odjeli. Osiguravajuća društva stvaraju pozivne centre za pomoć u obveznom zdravstvenom osiguranju Prvi osiguravajući centar za pritužbe klijenata

Od 1. srpnja predstavnici osiguranja počet će raditi u sustavu obveznog medicinskog osiguranja (CHI) u cijeloj Rusiji, rekao je Dmitry Kuznetsov, predsjednik Međuregionalne unije medicinskih osiguravatelja (IMS). Riječ je o pozivnim centrima sa stručnjacima za zaštitu prava osiguranika i liječnicima stručnjacima koji će ljudima morati pomoći u brzom rješavanju problema vezanih uz liječenje u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja.

Glavni cilj je izgraditi jedinstveni sustav odnosa između osiguravatelja i klijenata DZO-a i prenijeti ljudima da je najlakši način rješavanja problema kontaktirati osiguravajuće društvo, a ne pisati pritužbu Ministarstvu zdravstva, Federalnom obveznom zdravstvenom osiguranju Fond (FFOMS) ili neki drugi odjel.

“Ako se pitanja odnose na nedostatak medicinskog osoblja, nedostatak potrebne dijagnostičke opreme u medicinskoj organizaciji, nabavu subvencioniranih lijekova, to je nadležnost zdravstvenih vlasti. Ovdje je bolje kontaktirati glavnog liječnika zdravstvene ustanove ili Roszdravnadzor, - Interfax citira Kuznetsova. “Ali ako se pitanja odnose na organizaciju pružanja medicinskih usluga, njihovu pravovremenost i kvalitetu, pomoći će konzultacije s osiguravateljem obveznog zdravstvenog osiguranja, zastupnikom u osiguranju.”

Pozivni centri nastaju na temelju teritorijalnih sredstava FFOMS-a, proizlazi iz njegovih riječi. Svi stručnjaci novog informacijskog centra bit će podijeljeni u tri razine ovisno o svojim kompetencijama i složenosti problema koji se rješavaju. Zaposlenici pozivnih centara prve razine odgovorit će na tipična pitanja: gdje dobiti politiku, kako se priključiti poliklinici, kako to funkcionira. Stručnjaci za zaštitu prava osiguranika savjetovat će kako se oduprijeti nametanju plaćenih usluga, govoriti o drugim pravima građana iz obveznog zdravstvenog osiguranja, a pomoći će iu rješavanju problema, primjerice, s hospitalizacijom. Liječnik stručnjak savjetovat će o kvaliteti medicinske skrbi, primjerenosti preporuka za dobivanje medicinskih usluga, ističe Kuznjecov.

Velik dio onoga što se uvodi već radi u velikim federalnim osiguravajućim društvima, priznaje, a sada će se pojaviti u cijeloj Rusiji u jednom formatu. Različite tvrtke imale su svoje prednosti u rješavanju nekih problema na određenom teritoriju, stvaranjem ovog sustava pokušava se spojiti sva pozitivna iskustva, kaže.

Bič za liječnike

Vlada je 7. lipnja podnijela Državnoj dumi prijedlog zakona o uvođenju novčanih kazni za kršenje prava pacijenata. Za fizičke osobe oni iznose 15.000–20.000 rubalja, za pravne osobe - do 300.000 rubalja. Kaznit će se, među ostalim, i za nedavanje informacija pacijentu o njegovim pravima.

Osim toga, stručnjaci pozivnog centra imat će novu funkciju - podsjećati ih na potrebu podvrgavanja preventivnom pregledu. Odrasla osoba bi ga trebala uzimati svake tri godine, nastavlja Kuznjecov. Ministarstvo zdravstva očekuje da će uvođenje ovog sustava opomena doprinijeti povećanju broja ljudi koji se pravovremeno podvrgavaju liječničkim pregledima, priznaje jedan od velikih osiguravatelja koji je prisutan na sastancima s predstavnicima resora.

Osiguravatelji su spremni za inovacije. Alfastrakhovanie-OMS već je osposobio stručnjake na svim razinama kako bi od 1. srpnja započeli s punim radom, kaže Yegor Safrygin, direktor Odjela za medicinu: „Ljudi često ne znaju što je uključeno u osnovni program obveznog zdravstvenog osiguranja, gdje je granica između plaćenog i besplatnog. Stručnjaci će moći savjetovati, dati potrebne upute. Ingosstrakh-M je također najavio svoju spremnost za rad.

Značajan dio rada djelatnika pozivnog centra sastojat će se upravo u povećanju interesa građana za obavljanje liječničkih pregleda, kaže Ljudmila Romanenko, savjetnica generalnog direktora Sogaz-meda. Također, pratit će zadovoljstvo ljudi kvalitetom medicinske skrbi, njezinom pravodobnošću, otkrivati ​​razloge odbijanja hospitalizacije, nabraja.

Uz suglasnost klijenata, posebice onih s kroničnim bolestima, predstavnici osiguranja čak će vas podsjetiti na potrebu dispanzerskog promatranja kako bi se isključili recidivi, kaže ona. Popise osoba dostavit će zdravstvene ustanove.

U zemljama s osiguravajućim modelom zdravstvene zaštite građani se obraćaju osiguravatelju s novim pitanjima, kaže Nina Galanicheva, izvršna direktorica Rosno-MS (dio Allianza). Ali ovaj oblik zastupnika osiguranja, prema njezinim riječima, jedinstveno je iskustvo za Rusiju. Riječ je o pokretu prema formiranju modela usmjerenog na pacijenta, ističe. Smatra da je jedna od glavnih zadaća novog sustava pomoći osiguranicima u dobivanju besplatne medicinske skrbi.

Predstavnik Ministarstva zdravlja nije odgovorio na pitanja Vedomosti.

Osiguranje u Rusiji čvrsto je utemeljeno u životima ljudi i organizacija.Osiguranje štiti imovinu i osobne interese različitih segmenata društva od rizika i kataklizmi. Istodobno, često dolazi do sporova u odnosima s osiguravajućim društvima. Ako se pojave takvi problemi, najbolji izlaz je podnijeti pritužbu središnjoj banci protiv osiguravajućeg društva. Na riječ "Središnja banka Ruske Federacije" mnogi padaju u "stupor" i ne znaju kako komunicirati s tim državnim tijelom, koje su njegove funkcije i kakve veze ima s osiguravajućim organizacijama. Pokušajmo detaljnije razumjeti ovo pitanje.

Centralna banka kao nadzorno tijelo

Budući da osiguravajuća društva akumuliraju ogromne iznose i upravljaju novcem osiguranika, država je dužna nadzirati njihove aktivnosti kako bi pratila kvalitetu pruženih usluga i pouzdanost društava.

• osiguravajuće organizacije nadoknađuju štete stanovnicima u izvanrednim okolnostima, izuzimajući državu od toga;
• osiguranici moraju biti sigurni u pouzdanost osiguravatelja, jer im oni daju svoj "teško zarađeni" novac;
• djelatnost osiguranja je prilično profitabilna, dakle, država dobiva poreze od njihove djelatnosti u proračun.
• nakladno osiguranje povećava pouzdanost poslovanja, a država je uvijek zainteresirana za razvoj poslovanja;
• hipotekarno osiguranje izglađivanje vrhova kriza.

U Rusiji od 2010. godine država provodi aktivnu politiku uvođenja novih vrsta obveznih osiguranja u raznim područjima.

Banke svaki svoj rizik nastoje osigurati na štetu svojih klijenata, što također svake godine povećava promet osiguravajućih društava, posebice onih pod kontrolom banaka. Banke često osnivaju osiguravajuće organizacije kako bi zadovoljile svoje potrebe i zadržale profit u svojoj financijskoj grupi. Djelatnost osiguranja prilično je isplativa, iako se na najvišoj razini osiguravatelji često žale na njihovu sudbinu i traže zakonsko povećanje tarifa za obvezna osiguranja. Ovakvim zajedničkim djelovanjem banke i osiguravatelja često je moguće kršenje zakonodavstva o osiguranju u vidu nametanja dodatnih vrsta osiguranja. Klijent mora zapamtiti da može odbiti nametnute usluge u roku od mjesec dana. Ako je klijent utvrdio povredu svojih prava, to se može riješiti pisanjem pritužbe protiv osiguravatelja Centralnoj banci.

Državni nadzor u sektoru osiguranja sastoji se od praćenja poštivanja zakona od strane osiguravatelja, izdavanja dozvola za obavljanje djelatnosti, kao i njihove suspenzije ili oduzimanja u slučaju kršenja zakona.

Od 2013. sve ovlasti nadzora osiguranja, u skladu sa zakonom i aktima koji kontroliraju osiguranje u Rusiji, prenesene su na Središnju banku Ruske Federacije. Unutar Središnje banke ove funkcije obavlja Odjel za tržište osiguranja pri Središnjoj banci Ruske Federacije.

Ovaj odjel nadzire:

1. Izrada raznih pravila, smjernica i drugih dokumenata za djelovanje osiguravatelja.
2. Usklađenost osiguravatelja sa zakonodavstvom o osiguranju.
3. Rad jamstvenog fonda, u koji osiguravajuće organizacije izdvajaju dio premija osiguranja za pokriće mogućeg stečaja.
4. Pridržavanje stopa osiguranja (koje sam izračunava) itd.

Također, nadležnost odjela tržišta osiguranja uključuje rješavanje sukoba između stranaka u osigurateljnim odnosima, razmatranje pritužbi na te sukobe i dovođenje počinitelja na različite oblike odgovornosti: od upravne do kaznene. Ponekad su i druge podružnice Centralne banke uključene u neke vrste kontrole.

Glavni uzroci sporova između osiguratelja i osiguranika

Osiguravatelji pišu pritužbe na potpuno različite situacije, no ipak se najveći dio pritužbi odnosi na određena kontroverzna pitanja.

• osiguravatelj odbije ili izbjegne sklapanje ugovora o obveznom osiguranju;
• osiguravatelj ne poštuje rok plaćanja osiguranja, krši rokove za odgovor na zahtjeve osiguratelja;
• sporovi oko popusta za vožnju bez nezgoda;
• osiguravatelj nameće dodatne usluge pri sklapanju ugovora OSAGO, što povećava teret osiguranja osiguranika;
• osiguravatelj odbija primiti različite dokumente od osiguranika: na primjer, zahtjeve za naknadu štete; odbije izdati isprave o osiguranom slučaju;
• osiguravatelj odbije isplatiti naknadu od osiguranja ili isplaćuje smanjene iznose;
• osiguravatelj podiže premije osiguranja;
• izvršeni su nekvalitetni popravci prema OSAGO ili CASCO.

Primjerice, prije nekoliko godina nametanje dodatnih usluga osiguranja bilo je vrlo često u osiguravajućim organizacijama prilikom sklapanja ugovora o obveznom osiguranju.

Rosgosstrakh je posebno "patio" od toga. No, zahvaljujući pritužbama građana, postupanju regulatornih tijela i sudskim odlukama, ova situacija je prevladana.

Zaštita prava osiguranika na sudu

Ako je Središnja banka Ruske Federacije razmotrila vašu žalbu i rezultat razmatranja žalbe vam ne odgovara. Ako mislite da je to pogrešno ili nije u skladu s ruskim zakonom, tada se na odgovor regulatora može uložiti žalba na sudu.

Sudski se rješavaju i sporna pitanja za čije rješavanje Središnja banka Rusije nema ovlasti. Na primjer, kako će regulator moći procijeniti jeste li ispravno izračunali iznos naknade iz osiguranja u slučaju prometne nezgode. To može procijeniti samo neovisni stručnjak.

• napišite zahtjev prije suđenja u skladu s ruskim pravosudnim zakonodavstvom, inače će vam sud vratiti zahtjev i morat ćete početi ispočetka;
• podnijeti tužbu sami ili uz pomoć odvjetnika.

Između osiguranika i osiguravatelja mogu nastati i drugi sporovi koji se ponekad ne mogu riješiti bez regulatora tržišta osiguranja. Kako biste zaštitili svoje interese, samo se trebate žaliti osiguravajućim društvima.

Obratite se Središnjoj banci Rusije za druge usluge osiguranja

Obično se riječ "osiguranje" i problemi osiguranih slučajeva u našim životima vežu uz automobilski OSAGO i CASCO, ali obvezna i dobrovoljna osiguranja sve više prodiru u naše živote.

Za sklapanje ugovora o osiguranju puno češće nego prije, osiguranici se prijavljuju:

1. život.
2. Stanovi.
3. Zdravlje.
4. Dobrovoljno zdravstveno osiguranje.
5. Odlazak u inozemstvo.
6. Ostale različite vrste osiguranja.

Naravno, problemi nastaju iu tim područjima. Središnja banka Ruske Federacije također razmatra pritužbe u vezi sa svim vrstama usluga osiguranja. Ako vam rezultat ne odgovara, onda sudovi razmatraju.

Registracija, podnošenje i uzorak pritužbe Središnjoj banci Rusije protiv radnji osiguravajućih organizacija

Prema ruskom zakonu ne postoji obvezni obrazac za podnošenje pritužbe Središnjoj banci Rusije za žalbu protiv radnji osiguravajuće organizacije.

• naziv organizacije u koju se podnosi žalba (u našem slučaju Centralna banka);
• podaci o osiguraniku koji podnosi prigovor središnjoj banci: ime i prezime, adresa i broj telefona (za dobivanje odgovora), podaci o putovnici; ako je pritužbu napisala pravna osoba, tada njen naziv, adresu i podatke;
• podatke o osiguravatelju koji je povrijedio vaša prava: ime, adresu, podatke koji su vam poznati;
• datum, broj sklopljenog ugovora o osiguranju, ako je ugovor sklopljen;
• bit prigovora: kako i čime su Vam povrijeđena prava kao osiguranika;
• na što se pozivate kako biste potkrijepili svoj stav: zakoni, propisi, rezultati sudske revizije itd.;
• vaši zahtjevi: kakav rezultat želite vidjeti nakon razmatranja pritužbe;
• neke dodatne informacije i dokumenti koji će pomoći da se žalba razmotri u vašu korist: iskazi svjedoka, audio zapis, video zapis i drugo.

Obavezno je potrebno priložiti preslike dokumenata na koje se pozivate na prigovor. Primjerice, presliku ugovora o osiguranju ili pisano odbijanje osiguravajućeg društva da poduzme neke radnje (ako ste ga dobili, budući da su osiguravajuća društva po zakonu dužna pismeno odgovoriti na zahtjev osiguranika).

1. Teritorijalnoj podružnici Središnje banke Ruske Federacije osobno ili preko predstavnika.
2. Preporučenom poštom Središnjoj banci Ruske Federacije ili teritorijalnom uredu.
3. Putem elektroničke žalbe na web stranici Središnje banke Ruske Federacije.

Odaberite način dostave koji vam odgovara.

Rok za razmatranje pritužbe u Središnjoj banci Rusije

Žalba Centralnoj banci protiv osiguravajućeg društva:

1. Smatra se mnogo bržim od parničenja, koje obično traje nekoliko mjeseci i često zahtijeva financijske troškove za pravnu podršku.
2. Tijek pritužbe može se pronaći online na službenoj web stranici regulatora ili putem telefona.

Središnja banka Rusije razmatra pritužbe, kao i svako državno tijelo, u roku od mjesec dana od dana primitka pritužbe. Ako razmatranje prigovora zahtijeva bilo kakve dodatne zahtjeve za dokumentima od trećih osoba, tada se, odlukom povjerenstva, rok za razmatranje može produžiti.

Mogući rezultati razmatranja pritužbe protiv osiguravajućeg društva

Ako je pri razmatranju pritužbe Odjel za tržište osiguranja Središnje banke Ruske Federacije utvrdio kršenje ruskog zakonodavstva o osiguranju u radnjama osiguravatelja, tada se izdaje nalog za uklanjanje kršenja zakona.

Osiguravajuće društvo je dužno postupiti po nalogu u roku navedenom u nalogu.

• platiti iznose koji se duguju klijentu;
• platiti klijentu kazne, penale i nastale troškove.

Ako zaposlenici Središnje banke u radnjama osiguravajuće organizacije pronađu sastav upravnog prekršaja ili kaznenog postupka, tada se osiguravatelj dovodi u upravnu odgovornost (kazne za kršenje zakona o osiguranju su znatne) ili policija pokreće kaznenom postupku, počinitelji se odbacuju.

Ako osiguravajuća organizacija nije postupila u skladu s uputama regulatora u navedenom roku, Središnja banka ima pravo suspendirati licencu osiguravatelja. Uz brojne pritužbe i otkrivene prekršaje, Centralna banka oduzima dozvolu za obavljanje poslova osiguranja.

U bilo kojem od navedenih slučajeva podnositelju se šalje pisani odgovor.

Ako vam rezultat razmatranja pritužbe nije odgovarao, možete se obratiti drugim regulatornim tijelima (na primjer, Uniji osiguravatelja) ili sudu.

U sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja počinju s radom zdravstveni kustosi, takozvani zastupnici u osiguranju treće razine. Oni će telefonom podsjetiti pacijente na preporuke liječnika nakon pregleda i potrebe uzimanja lijekova. U osoblju osiguravajućih društava već postoji oko 1,2 tisuće takvih stručnjaka. Prema riječima stručnjaka, stvaranje sustava je dizajnirano za poboljšanje kvalitete medicinske skrbi i povećanje životnog vijeka stanovništva. No, za punopravan rad takvih kustosa trebalo bi ih biti višestruko više.

Osim liječnika, zdravlje pacijenata od sada će pratiti i djelatnici osiguravajućih društava sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, takozvani predstavnici treće razine. S radom su započeli u siječnju ove godine. Kako je Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje (FFOMS) rekao Izvestiji, sada u osoblju organizacija ima oko 1,2 tisuće stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi. Neki od njih su još uvijek na obuci.

Kustosi će analizirati zdravstveno stanje pacijenta koji ima policu obveznog zdravstvenog osiguranja. Pratit će provedbu preporuka liječnika na temelju rezultata liječničkog pregleda, telefonom će vas podsjećati na potrebe pretraga, uzimanja propisanih lijekova, te mogu pratiti klijenta na hospitalizaciju. Zasebno će osiguravatelji pratiti stanje kroničnih bolesnika.

U slučaju dispanzerske prijave za bolest, predstavnik osiguranja radi sa svakim pacijentom pojedinačno, uzimajući u obzir njegovu dijagnozu, preporučene zahtjeve za medicinsku pomoć, osigurava poštivanje uvjeta hospitalizacije, komunicira s medicinskom organizacijom kako bi se eventualno smanjilo vrijeme čekanja. , - Izvestiji je rečeno u FFOMS-u.

Predstavnici osiguranja također će rješavati sukobe između liječnika i pacijenata, rješavati pritužbe korisnika, a po potrebi i provjeru kvalitete skrbi. U FFOMS-u nisu mogli objasniti imaju li sve osiguravajuće kuće već takve stručnjake i kada će njihove usluge biti pružene pacijentima u cijelosti.

Fond je podsjetio da je institut zastupnika osiguranja počeo s radom u Rusiji 2016. godine. Sada u zemlji postoji više od 7,5 tisuća stručnjaka prve i druge razine. Klijentima daju savjete o uslugama DZZ-a, podsjećaju ih na potrebu podvrgavanja liječničkim pregledima (telefonom i SMS-om). Stručnjaci treće razine obučavaju se prema programu koji je razvijen na temelju Odsjeka za sociologiju medicine, zdravstvenu ekonomiju i medicinsko osiguranje na Sveučilištu Sechenov.

Generalni direktor osiguravajućeg društva "Reso-Med" Jurij Demin potvrdio je da predstavnici treće razine već počinju raditi s pacijentima. Ali nema jasnog propisa o tome koliko takvih stručnjaka treba biti u svakoj tvrtki. Do sada, prema njegovim riječima, polaze od takve sheme: jedan predstavnik osiguranja prve razine - za 41 tisuću osiguranika, druge razine - za 35 tisuća, treće razine - za 142 tisuće.

S onim tvrtkama koje to neće učiniti, teritorijalni CHI fondovi mogu raskinuti ugovore o financijskom osiguranju, - rekao je Jurij Demin.

To nije samo briga za građane, već i strateški važna točka, naglasak na prevenciji otkrivanja bolesti. Kako bi se sve nezarazne bolesti besprijekorno izliječile, moraju se otkriti u ranoj fazi. Stoga Ruse nastoje što potpunije uključiti u redovite kontrole svog zdravlja, istaknuo je stručnjak.

Natalia Aksenova, predsjednica javnog vijeća pri Ministarstvu zdravstva, primijetila je da 1200 predstavnika osiguranja treće razine u cijeloj zemlji nije dovoljno, neće moći brzo odgovoriti na zahtjeve osiguranika i riješiti probleme koji se javljaju nastao. Potrebno je mnogo više kustosa i oni moraju biti što kompetentniji.

To bi trebali biti profesionalci u svom području, iz redova liječnika, možda čak i s drugom visokom naobrazbom - pravom. Informacije o tim predstavnicima osiguranja treće razine trebale bi biti dostupne građanima, - objasnila je Natalya Aksenova.

“, ove je godine Ministarstvo zdravstva utrostručilo plan pregleda. Ispit mora položiti najmanje 63% onih koji na njega imaju pravo.