Yaranın PSO'su (birincil cerrahi tedavi): alet seti, ilaçlar. Pho yaralarının ve giriş yaralarının birincil cerrahi tedavisi
Komplikasyonların gelişmesini önlemeyi ve yara iyileşmesi için uygun koşullar yaratmayı amaçlayan cerrahi müdahale.
Komplikasyonların gelişmesinin önlenmesi, giriş ve çıkış deliklerinin geniş diseksiyonu, ağız kanalı içeriğinin çıkarılması, primer nekroz bölgesini oluşturan açıkça canlı olmayan dokuların ve canlılığı şüpheli olan dokuların ağızdan çıkarılmasıyla sağlanır. ikincil nekroz bölgesi, iyi hemostaz ve yaranın tam drenajı.
Yara iyileşmesi için uygun koşullar yaratmak, yara sürecinin genel ve yerel bağlantılarını etkileyerek ikincil nekroz bölgesindeki patolojik olayların gerilemesi için koşullar yaratmak anlamına gelir.
Yaranın birincil cerrahi tedavisi, eğer endike ise, uygulama zamanlamasına bakılmaksızın her durumda gerçekleştirilir. Askeri saha koşullarında, acil ve acil cerrahi müdahale endikasyonlarının yokluğunda bir yaranın birincil cerrahi tedavisi ertelenmek zorunda kalabilir; bu gibi durumlarda, pürülan-bulaşıcı komplikasyonların gelişmesini önlemek için paravulnar ve parenteral antibiyotik uygulaması kullanılır.
İlk cerrahi tedavinin zamanlamasına bağlı olarak, ilk gün yapılırsa erken denilir; ikinci gün içinde yapılırsa gecikir; geç, üçüncü gün ve sonrasında yapılırsa. Yaranın birincil cerrahi tedavisi acil ve kapsamlı olmalıdır. Bu prensip, uzmanlaşmış cerrahi bakımın aşamalarında en iyi şekilde uygulanabilir. Bu nedenle nitelikli cerrahi bakım aşamalarında kafatası ve beyin yaralarının birincil cerrahi tedavisi yapılmaz ve ateşli silah kırıklarının birincil cerrahi tedavisi yalnızca büyük damarlarda hasar, OB yaralarının enfeksiyonu durumunda yapılır. PB, toprak kirliliği ve yoğun yumuşak doku hasarı - bu durumlarda kırıkların çubuk cihazlarıyla sabitlenmesiyle sona ermelidir.
Nitelikli cerrahi bakım aşamalarında, yaraların birincil cerrahi tedavisi yalnızca acil ve acil cerrahi müdahaleler yapılırken gerçekleştirilir. Geriye kalan yaralılara zorunlu paravulnar ve parenteral antibiyotik uygulamasıyla tam ilk yardım uygulanıyor ve ardından uzman hastanelere tahliye ediliyorlar. Bir operasyon için bekleme süresi, uzman bir hastaneye tahliye süresinden daha uzun olabileceğinden ve ayrıca özel bakım aşamasında birincil cerrahi tedavinin uzman tarafından hızlı ve hızlı bir şekilde yapılması nedeniyle bu ilke büyük önem taşımaktadır. Yaranın birincil cerrahi tedavisi ne kadar erken ve etkin bir şekilde yapılırsa, yaralının tedavisinin sonucu da o kadar iyi olur.
Cerrahi müdahale olarak yaranın birincil cerrahi tedavisi altı aşamayı içerir.
İlk aşama olan yara diseksiyonu, hasarlı bölgede daha sonraki çalışmalar için yeterli uzunlukta doğrusal bir kesi şeklinde yara kanalının giriş (çıkış) açıklığından neşter ile gerçekleştirilir. Deri, deri altı doku ve fasya neşterle tabaka tabaka kesilir; ekstremitelerde, fasya kılıflarının basıncını azaltmak için fasya, cerrahi yaranın dışından proksimal ve distal yönde Z şeklinde (fasiyotomi) kesilir. Yara kanalının yönüne odaklanan makas, kas lifleri boyunca kasları keser. Kas hasarının boyutunun uzunluğunu aştığı durumlarda cilt kesisi, hasarlı kasların sınırlarına kadar genişler.
İkinci aşama, yabancı cisimlerin çıkarılmasıdır: yaralayıcı mermiler veya bunların elemanları, ikincil parçalar, giysi artıkları, gevşek kemik parçaları ve ayrıca kan pıhtıları, yara kanalının içeriğini oluşturan ölü doku parçaları. Bu aşamada yara, titreşimli bir antiseptik solüsyon akışıyla yıkanır. Bazı yabancı cisimler dokuların derinliklerinde bulunur ve bunların çıkarılması, yalnızca özel bakım aşamalarında kullanılabilen özel erişim ve yöntemler gerektirir. Bu nedenle nitelikli cerrahi bakım aşamasında yalnızca yara kanalı boyunca yer alan yabancı cisimler çıkarılır; Büyük ana damarların yakınında, hayati organların derinliklerinde bulunan yabancı cisimlerin yanı sıra, çıkarılması ek karmaşık erişim gerektiren yabancı cisimler bu aşamada çıkarılamaz.
Üçüncü aşama, canlı olmayan dokuların eksizyonu, yani dokuların canlılığının şüpheli olduğu primer nekroz bölgesinin ve ikincil nekroz bölgesinin eksizyonudur. Doku canlılığının kriterleri şunlardır: parlak renk, iyi kanama, kaslar için - cımbıza tepki olarak iyi kasılma. Dokunun eksizyonu, farklı dokuların hasara karşı farklı reaksiyonları dikkate alınarak katman katman gerçekleştirilir. Cilt hasara karşı en dirençli olanıdır, bu nedenle doğrusal bir yara hedeflenerek neşterle idareli bir şekilde eksize edilir; yara kanalının giriş (çıkış) açıklığının etrafındaki “nikelleri” kesmekten kaçınmalısınız. Deri altı doku hasara karşı daha az dirençlidir ve canlılığın açık belirtileri ortaya çıkana kadar makasla eksize edilir. Fasyaya kan yetersiz şekilde sağlanır, ancak hasara karşı dayanıklıdır; alttaki dokularla bağlantısı kopmuş alanlar eksize edilir. Kaslar tam olarak yara sürecinin tamamen geliştiği, ikincil nekrozun ilerlediği veya gerilediği dokudur. Makas, kanamayan veya kasılmayan canlı olmayan kahverengi kasları metodik olarak çıkarmak için kullanılır. Canlı kas bölgesine ulaşıldığında hemostaz eksizyona paralel olarak gerçekleştirilir. Canlı kas bölgesinin, doğada açıkça canlı dokunun hakim olduğu mozaik olduğu, ancak her yerde hem yara yüzeyinde hem de derinliklerde yaygın olan küçük kanama odakları, azaltılmış canlılık odakları olduğu unutulmamalıdır - kaldırılmazlar. Bu bölgeye ikincil nekroz bölgesi denir. Bu bölgedeki yara sürecinin seyrini belirleyen, sonraki tedavinin doğasıdır: ikincil nekrozun ilerlemesi veya gerilemesi.
Dördüncü aşama hasarlı organ ve dokuların ameliyatıdır: Kafatası ve beyin, omurga ve omurilik, göğüs duvarı ve göğüs organları, karın organları, kemikler ve pelvik organlar, büyük damarlar, kemikler, periferik organlar. sinirler vb. n.Belirli organ ve dokularda birincil cerrahi tedavi ve rekonstrüktif operasyonların tekniği ilgili kılavuz ve kılavuzlarda belirtilmiştir.
Beşinci aşama yara drenajıdır; yara sıvısının çıkışı için en uygun koşulları yaratır. Drenaj, cerrahi tedaviden sonra oluşan yaraya en az 10 mm çapında bir veya birkaç yoğun polivinil klorür tüpün (karmaşık yara kanalı durumunda her cebin ayrı bir tüp ile boşaltılması gerekir) yerleştirilmesi ve çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Hasarlı bölgeye (bölüm) göre en altta bulunan karşı açıklıklar aracılığıyla. Daha sonra üç drenaj seçeneği mümkündür. En basiti, tek lümenli kalın bir tüp yoluyla pasif drenajdır. Çift lümenli bir tüp aracılığıyla pasif drenaj daha karmaşıktır: tüpün sürekli damlama sulaması, sürekli ve tam çalışmasını sağlayan küçük bir kanal aracılığıyla gerçekleştirilir. Bu yöntemlerin her ikisi de dikişsiz yaraların tedavisinde nitelikli cerrahi bakım aşamalarında kullanılmaktadır. Üçüncü yöntem - giriş ve çıkış drenajı - yara sıkı bir şekilde dikildiğinde, yani özel cerrahi bakım aşamalarında kullanılır. Yöntemin özü, daha küçük çaplı (5-6 mm) bir giriş polivinil klorür tüpünün ve daha büyük çaplı (10 mm) bir çıkış (bir veya daha fazla) polivinil klorür tüpünün yaraya yerleştirilmesidir. Yarada tüpler, sıvının yara boşluğunu giriş tüpünden yıkayacak ve çıkış tüpünden serbestçe akacak şekilde monte edilir. En iyi etki, çıkış borusu bir aspiratöre bağlandığında ve içinde 30-50 cm'lik negatif bir su basıncı oluşturulduğunda aktif besleme ve drenaj ile elde edilir. Sanat.
Altıncı aşama yaranın kapatılmasıdır. Ateşli silah yarasının özellikleri (ikincil nekroz bölgesinin varlığı) dikkate alındığında, yaranın ilk cerrahi tedavisinden sonra birincil dikiş uygulanmaz. Bunun istisnası yüz, skrotum ve penisteki yüzeysel yaralardır. Açık pnömotorakslı göğüs yaraları, yaranın kenarları gerilimsiz olarak bir araya getirilebildiğinde, birincil cerrahi tedaviden sonra dikilmelidir; aksi takdirde merhem pansumanları tercih edilir. Karın boşluğundan laparotomi sırasında, kenarları tedavi ettikten sonra, yara kanalının giriş ve çıkış açıklıklarındaki periton sıkıca dikilir, laparotomi yarası birincil dikişle sıkıca dikilir ve giriş yaraları sırt ve karın duvarından tedavi edilen çıkış açıklıkları ise dikilmez. Primer sütür aynı zamanda yara kanalının dışında bulunan ve torakotomi, sistostomi, büyük damarlara erişim, büyük yabancı cisimler vb. sonrasında oluşan cerrahi yaralara da uygulanır.
İlk cerrahi tedaviden sonra, drenaj işlevine sahip malzemelerle doldurulması gereken bir veya birkaç büyük, açık yara oluşur. Bir yarayı doldurmanın en basit yolu, antiseptik solüsyonlarla nemlendirilmiş gazlı bezlerin içine "fitiller" şeklinde yerleştirilmesidir. En iyi yol yarayı, yara temizleme sürecini hızlandıran karbon emicilerle doldurmaktır.
Sorbentler gerekli uzunluk ve genişlikte şeritler halinde kesilir, bir kat gazlı bezle sarılır, herhangi bir antiseptik solüsyonla nemlendirilir ve yaraya "fitiller" şeklinde yerleştirilir. Yaradaki herhangi bir pansuman higroskopisitesini kaybedip 6-8 saat sonra kuruduğundan ve bu aralıklarla pansuman yapmak bazen imkansız olduğundan, yaraya peçetelere veya emici maddelere paralel olarak kauçuk şeritler yerleştirilmelidir.
Yaranın ilk cerrahi tedavisinden sonra, herhangi bir cerrahi müdahaleden sonra olduğu gibi, yarada bolluk, şişlik ve sızıntı ile kendini gösteren inflamatuar bir reaksiyon gelişir. Genel olarak koruyucu ve adaptif bir öneme sahip olan, cansız dokuların çıkarıldığı ancak canlılığı azalmış dokuların bırakıldığı durumlarda, bu dokularda kan dolaşımını bozan inflamatuar ödem, sekonder nekrozun ilerlemesine katkıda bulunur. Bu koşullar altında yara süreci üzerindeki etkisi, inflamatuar yanıtı baskılamak şeklindedir. Bu amaçla, yaranın ilk cerrahi tedavisinden hemen sonra ve ilk pansuman sırasında, aşağıdaki bileşime sahip bir çözeltinin paravulnar uygulanmasıyla bir anti-inflamatuar blokaj gerçekleştirilir (bileşenlerin hesaplanması 100 ml novokain çözeltisi başına gerçekleştirilir, ve çözeltinin toplam hacmi yaranın boyutuna ve doğasına göre belirlenir):% 0,25 novokain çözeltisi 100 ml, glukokortikoidler (90 mg prednizolon), proteaz inhibitörleri (30.000 IU kontrikal), geniş spektrumlu antibiyotikler - aminoglikozitler, sefalosporinler veya ikincisinin tek veya çift dozda bir kombinasyonu. Sonraki blokajlar için endikasyonlar, inflamatuar sürecin ciddiyetine göre belirlenir.
Yaranın ikincil cerrahi tedavisi, yarada gelişen komplikasyonları tedavi etmeyi amaçlayan cerrahi müdahaledir. En sık görülen komplikasyonlar ilerleyici doku nekrozu ve yara enfeksiyonudur. Bir yaranın ikincil cerrahi tedavisi, tedavi edilmemiş bir yarada komplikasyonlar gelişmişse yaralı bir kişi üzerinde ilk ameliyat veya yara üzerinde birincil cerrahi tedavinin zaten yapıldığı durumlarda ikinci, üçüncü vb. olabilir.
İkincil cerrahi tedavinin hacmi, yarada gelişen komplikasyonların niteliğine ve ciddiyetine bağlıdır. Yaranın ikincil cerrahi tedavisi, eğer ilk müdahale olarak yapılıyorsa, birincil cerrahi tedaviyle aynı sırayla, aynı basamaklarla gerçekleştirilir. Farklılıklar, doku hasarının doğası ve boyutuna bağlı olarak operasyonun bireysel aşamalarının genişlemesinde yatmaktadır. Yeniden müdahale olarak ikincil cerrahi tedavinin uygulandığı durumlarda, operasyonun her aşamasında hedeflenen etkiler uygulanır.
Yaradaki sekonder nekrozun ilerlemesi ile operasyonun özü, nekrotik dokunun uzaklaştırılması, ilerlemesinin nedeninin teşhis edilmesi ve ortadan kaldırılmasına gelir. Ana kan akışı bozulduğunda büyük kas kütleleri ve kas grupları nekrotik hale gelir. Bu vakalarda nekrektomi kapsamlıdır ancak ana kan akışını yeniden sağlamak veya iyileştirmek için önlemler alınmalıdır.
Pürülan enfeksiyonun gelişmesi durumunda, yaranın ikincil cerrahi tedavisinin ana unsuru apse, flegmon, şişlik ve bunların tamamen drenajının açılmasıdır. Cerrahi teknik, pürülan enfeksiyonun konumuna bağlıdır ve prensip, doğal koruyucu bariyerlerin korunmasıdır.
En kapsamlı olanı anaerobik enfeksiyon için yaranın ikincil cerrahi tedavisidir. Kural olarak, uzuvun veya vücut bölgesinin tamamı diseke edilir, etkilenen kaslar büyük hacimlerde eksize edilir ve tüm kas kılıflarının fasiyotomi yapılır - şerit insizyonlar değil, deri altı fasiyotomi! Daha sonra yaralar iyice boşaltılır ve oksijenle zenginleştirilmiş solüsyonlarla peçetelerle doldurulur, bölgesel intraarteriyel antibiyotik uygulama sistemi ve kan dolaşımını iyileştiren ilaçlar kurulur ve paravulnar antiinflamatuar blokajlar yapılır. Buna paralel olarak yoğun genel ve spesifik terapi yürütülmektedir. İkincil cerrahi tedavi etkisizse, uzuv amputasyonu için endikasyonların derhal belirlenmesi gerekir Nitelikli bakımın üçüncü görevi, yaralıları tahliyeye hazırlamaktır.
Nitelikli tıbbi bakım aşamasında, toplam tedavi süresi 10 günü geçmeyecek şekilde yalnızca sınırlı yumuşak doku yaralanmaları tedavi edilir. Geriye kalan yaralılar, özel cerrahi bakım, tedavi ve rehabilitasyon görecekleri özel tıbbi bakım aşamasına tahliye edilecek.
Yaralıların tahliye için hazırlanması, hayati fonksiyonların eski haline getirilmesini ve stabilize edilmesini, hasarlı organ ve dokular için tahliye süreci sırasında komplikasyon olasılığını dışlayan koşullar yaratılmasını amaçlayan bir dizi önlemi içerir. Bu önlemler, yaralıların yoğun bakımını ve hasar görmüş organ ve dokuların tahliye için güvenli bir düzeyde tedavi edilmesini içerir ve büyük ölçüde yaralanmanın doğası, ciddiyeti ve konumuna göre belirlenir.
Tahliye endikasyonlarını değerlendirirken yaralıların genel durumuna ve hasarlı organ ve dokuların durumuna odaklanılmalıdır.
Tahliye endikasyonlarını değerlendirirken, beyin hasarı nedeniyle başından yaralananlara özel bir yer ayrılıyor. Beyin hasarı olan hastaların ameliyatsız tahliyeyi ameliyat sonrasına göre daha iyi tolere ettiği unutulmamalıdır. Bu tür yaralılar, teşhis önlemleri ve dehidrasyon tedavisi için nitelikli bakım aşamasında geciktirilmemelidir. Bilinç bozukluğu ve fokal nörolojik semptomlar tahliye için bir kontrendikasyon değildir.
Beyin hasarı olan yaralıları tahliyeye hazırlarken aşağıdaki önlemler alınır:
trakeal entübasyona veya trakeostomiye kadar bağımsız dış solunumun restorasyonu;
yüz ve başın bütünleşik dokularından dış kanamanın durdurulması;
sistolik kan basıncı 100 mm Hg'nin üzerindeki seviyelerde stabil hale gelinceye kadar kan hacminin telafisi. Sanat. ve kırmızı kan parametrelerinin normalleştirilmesi (eritrositler - 3,0-1012/l'ye kadar, hemoglobin - 100 g/l'ye kadar, hematokrit - 0,32-0,34 l/l'ye kadar).
Geriye kalan yaralıların güvenli tahliyesi aşağıdaki genel durum göstergeleri ile mümkündür:
bilinç durumu açık veya şaşkın (konuşma teması korunur);
dış solunum bağımsız, ritmik, sıktır - dakikada 20'den az gezi;
hemodinamik - sistolik kan basıncı 100 mm Hg'yi aşan bir seviyede stabildir. Sanat.; nabız hızı stabildir, dakikada 100 atımdan azdır, ritim bozukluğu yoktur;
vücut ısısı 39°C'nin altında;
kırmızı kan göstergeleri - kırmızı kan hücreleri 3,0-1012/l, hemoglobin 100 g/l, hematokrit 0,32-0,34 l/l.
Yaralıların genel durumunun daha objektif bir değerlendirmesi “VPH-SG” ölçeği kullanılarak gerçekleştirilir (Ek Tablo 4). 16 ila 32 puan arası bir puanla durum telafi edilir, tahliye herhangi bir ulaşım aracıyla güvenlidir; 33 ila 40 puan - tazmin edilmiş durum, tahliyeye izin verilir, tercihen tıbbi personel eşliğinde hava taşımacılığı ile; puan 40 puanın üzerindeyse durum telafi edilir, tahliye kontrendikedir.
Yüz yaralarının birincil cerrahi tedavisi(PHO), yara iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmayı amaçlayan bir dizi önlemdir.
PSO hayatı tehdit eden komplikasyonları (dış kanama, solunum yetmezliği) önler, yeme yeteneğini, konuşma fonksiyonlarını korur, yüzdeki şekil bozukluklarını ve enfeksiyon gelişimini önler.
Yaralılar özel bir hastaneye (ihtisas bölümüne) kabul edildiğinde acil serviste tedavileri başlar. Belirtilirse acil yardım sağlayın. Yaralılar kayıt altına alınıyor, triyajlanıyor ve dezenfekte ediliyor. Öncelikle hayat kurtarıcı belirtiler (kanama, asfiksi, şok) konusunda yardım sağlanır. İkincisi, yüzün yumuşak dokularının ve kemiklerinin büyük ölçüde tahrip olduğu yaralılara. Sonra - hafif ve orta dereceli yaralılara.
N.I. Pirogov, yaraların cerrahi tedavisinin görevinin "morarmış bir yarayı kesik yaraya dönüştürmek" olduğuna dikkat çekti.
Diş ve çene cerrahları, askeri tıp doktrininin hükümleri ve Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında yaygın olarak kullanılan çene-yüz bölgesindeki yaraların cerrahi tedavisinin temel prensipleri tarafından yönlendirilmektedir. Onlara göre yaraların cerrahi tedavisi erken, acil ve kapsamlı olmalıdır. Dokulara karşı tutum son derece nazik olmalıdır.
Ayırt etmek öncelik Cerrahi debridman (SDT), ateşli silah yaralanmasının ilk tedavisidir. İkincil Cerrahi debridman, daha önce cerrahi debridmana tabi tutulmuş bir yaraya yapılan ikinci cerrahi müdahaledir. İlk cerrahi tedaviye rağmen yarada inflamatuar nitelikteki komplikasyonlar geliştiğinde yapılır.
Cerrahi müdahalenin zamanlamasına bağlı olarak aşağıdakiler vardır:
- erken PSO (yaralanma anından itibaren 24 saate kadar gerçekleştirilir);
- ertelenmiş PHO (48 saate kadar gerçekleştirilir);
- geç PSO (yaralanmadan 48 saat sonra gerçekleştirilir).
PHO, ateşli silah yarasının iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmak üzere tasarlanmış cerrahi bir müdahaledir. Ayrıca görevi, ameliyat sonrası dönemde yaranın nekrotik dokudan temizlenmesini ve komşu dokularda kan dolaşımının restorasyonunu sağlayan mekanizmaları etkileyerek terapötik önlemlerin alınarak dokunun birincil restorasyonudur. (Lukyanenko A.V., 1996). Yazar, bu görevlere dayanarak formüle etti prensipler Yüzden yaralananlar için, askeri tıp doktrininin klasik gerekliliklerini, askeri saha cerrahisinin başarıları ve modern silahların neden olduğu yüzdeki kurşun yaralarının özellikleri ile belirli bir düzeye kadar uyumlu hale getirmek için tasarlanmış özel cerrahi bakım. Bunlar şunları içerir:
1. Kemik parçalarının sabitlenmesi, yumuşak doku defektlerinin restorasyonu, yaranın ve bitişik doku alanlarının giriş ve çıkış drenajı ile yaranın tek aşamalı kapsamlı birincil cerrahi tedavisi.
2. Yaralıların ameliyat sonrası dönemde yoğun tedavisi; yalnızca kaybedilen kanın yenilenmesi değil, aynı zamanda su ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, sempatik blokaj, kontrollü hemodilüsyon ve yeterli analjezi de dahil olmak üzere.
3. İyileşmesi için uygun koşullar yaratmayı amaçlayan ve yaradaki mikro sirkülasyon ve lokal proteolitik süreçler üzerinde hedeflenen seçici etkileri içeren postoperatif bir yaranın yoğun tedavisi.
Cerrahi tedaviden önce, her yaralı kişiye yüz ve ağız boşluğunun antiseptik (ilaç) tedavisi uygulanmalıdır. Çoğunlukla deriyle başlarlar. Yaraların etrafındaki cilt özellikle dikkatli bir şekilde tedavi edilir. % 2-3'lük bir hidrojen peroksit çözeltisi,% 0,25'lik bir amonyak çözeltisi ve daha sıklıkla - iyot-benzin (1 litre benzine 1 g kristalin iyot ekleyin) kullanırlar. Kurumuş kanı, kiri ve yağı iyi çözdüğü için iyotlu benzin kullanılması tercih edilir. Bunu takiben yara, herhangi bir antiseptik solüsyonla sulanır, bu da içindeki kiri ve küçük gevşek yabancı cisimleri temizlemenizi sağlar. Bundan sonra, özellikle sarkan yumuşak doku fleplerinin varlığında beceri ve beceri gerektiren cilt traş edilir. Tıraştan sonra yarayı ve ağız boşluğunu antiseptik bir solüsyonla tekrar yıkayabilirsiniz. İşlem oldukça acı verici olduğundan, bu tür hijyenik tedavinin öncelikle yaralıya analjezik verilerek yapılması mantıklıdır.
Yüzün ve ağız boşluğunun yukarıdaki tedavisinden sonra cilt gazlı bezle kurutulur ve% 1-2'lik iyot tentürüyle tedavi edilir. Bunun ardından yaralı kişi ameliyathaneye alınır.
Cerrahi müdahalenin hacmi ve niteliği yaralıların muayene sonuçlarına göre belirlenir. Bu, yalnızca yüzdeki doku ve organların tahribat derecesini değil, aynı zamanda bunların KBB organlarına, gözlere, kafatasına ve diğer bölgelere zarar vermesiyle birleştirme olasılığını da hesaba katar. Yaralının durumunun ciddiyeti dikkate alınarak diğer uzmanlara danışma ihtiyacı ve röntgen muayenesi olasılığı sorunu çözülüyor.
Böylece cerrahi tedavinin hacmi kişiye özel olarak belirlenir. Ancak mümkünse radikal olmalı ve eksiksiz olarak uygulanmalıdır. Radikal birincil cerrahi tedavinin özü, maksimum miktarda cerrahi manipülasyonun aşamalarının katı bir sırasına göre gerçekleştirilmesini içerir: kemik yarasının tedavisi, kemik yarasına bitişik yumuşak dokular, çene parçalarının hareketsiz hale getirilmesi, dil altı bölgenin mukoza zarının dikilmesi , dil, ağız girişi, zorunlu yara drenajı ile ciltte dikiş (endikasyonlara göre).
Ameliyat genel anestezi (ağır yaralı hastaların yaklaşık %30'u) veya lokal anestezi (yaralıların yaklaşık %70'i) altında yapılabilir. Özel bir hastaneye (bölüm) kabul edilen yaralıların yaklaşık% 15'inin acil tedaviye ihtiyacı olmayacak. Yarayı “tuvaletlemeleri” yeterlidir. Anestezi sonrasında yaradan gevşek yabancı cisimler (toprak, kir, giysi artıkları vb.), küçük kemik parçaları, ikincil yaralayıcı mermiler (diş parçaları) ve kan pıhtıları uzaklaştırılır. Yara ayrıca% 3'lük bir hidrojen peroksit çözeltisi ile tedavi edilir. Tüm yara kanalı boyunca bir inceleme yapılır, gerekirse derin cepler disseke edilir. Yaranın kenarları küt kancalarla yayılır. Yara kanalı boyunca yabancı cisimler çıkarılır. Daha sonra kemik dokusunu işlemeye başlarlar. Genel olarak kabul edilen doku koruma konseptine dayanarak, keskin kemik kenarları ısırılır ve bir küretaj kaşığı veya kesici ile düzeltilir. Dişler, kökler açığa çıktığında kemik parçalarının uçlarından çıkarılır. Yaradan küçük kemik parçaları çıkarılır. Yumuşak dokulara ait parçalar korunarak istenilen yere yerleştirilir. Ancak klinisyenlerin deneyimi, sert bir şekilde sabitlenmesi imkansız olan kemik parçalarının da çıkarılmasının gerekli olduğunu göstermektedir. Bu elementin zorunlu olduğu düşünülmelidir, çünkü hareketli parçalar sonunda kan akışını kaybeder, nekrotik hale gelir ve osteomiyelitin morfolojik substratı haline gelir. Dolayısıyla bu aşamada “ılımlı radikalizm”in uygun görülmesi gerekiyor.
Modern yüksek hızlı ateşli silahların özellikleri dikkate alınarak askeri tıp doktrininde yer alan hükümlerin revize edilmesi gerekmektedir.
(M.B. Shvyrkov, 1987). Yumuşak dokularla ilişkili büyük parçalar, kural olarak, sekestraya dönüşerek ölür. Bunun nedeni, kemik fragmanındaki intraosseöz kanaliküler sistemin tahribatına, buna kemikten plazma benzeri sıvının sızmasına ve hipoksi ve birikmiş metabolitlere bağlı olarak osteositlerin ölümüne eşlik etmesidir. Öte yandan beslenme pedikülünün kendisinde ve kemik parçasında mikro sirkülasyon bozulur. Sekestraya dönüşerek, alt çene parçalarının uçlarındaki kemik dokusunun nekrozundan da kaynaklanabilecek yaradaki akut pürülan iltihabı desteklerler.
Buna dayanarak, alt çene parçalarının uçlarındaki kemik çıkıntılarının ısırılıp düzleştirilmesi değil, kılcal kanamadan önce ikincil nekrozdan şüphelenilen alanla parçaların uçlarının kesilmesi tavsiye edilir. Bu, onarıcı osteogenezi, yetenekli osteoklastları ve perisitleri düzenleyen protein granülleri içeren canlı dokuların açığa çıkmasına olanak tanır. Bütün bunların amacı, tam teşekküllü onarıcı osteogenez için önkoşulları yaratmaktır. Alt çenenin alveol kısmını vururken cerrahi tedavi, yumuşak dokularla bağlantısını korumuşsa kemiğin kırılan kısmının çıkarılmasından oluşur. Ortaya çıkan kemik çıkıntıları bir freze ile düzeltilir. Kemik yarası mukoza ile kapatılarak komşu bölgelerden hareket ettirilir. Eğer bu yapılamıyorsa iyodoform gazlı bez tamponu ile kapatılır.
Üst çenedeki ateşli silah yaralarının cerrahi tedavisi sırasında yara kanalı vücudun içinden geçiyorsa yukarıdaki önlemlere ek olarak maksiller sinüs, burun geçişleri ve etmoidal labirentin muayenesi yapılır.
Maksiller sinüsün muayenesi, önemli büyüklükte ise yara kanalından (yara) erişim yoluyla gerçekleştirilir. Kan pıhtıları, yabancı cisimler, kemik parçaları ve yaralayıcı mermi sinüsten çıkarılır. Sinüsün değiştirilmiş mukoza zarı eksize edilir. Canlı mukoza çıkarılmaz, bir kemik çerçeveye yerleştirilir ve ardından iyodoform tamponla sabitlenir. İyodoform tamponun ucunun maksiller sinüsten burun içine çıkarıldığı alt burun eti ile yapay bir anastomoz uyguladığınızdan emin olun. Yumuşak dokuların dış yarası genel kabul görmüş yönteme göre tedavi edilir ve sıkı bir şekilde dikilir, bazen "yerel dokular" ile plastik cerrahi tekniklerine başvurulur. Bunun mümkün olmadığı durumlarda plak dikişler uygulanır.
Giriş küçükse, ağız boşluğu girişinden erişim ile Caldwell-Luke'a göre klasik maksiller sinüzotomi tipine göre maksiller sinüsün revizyonu gerçekleştirilir. Bazen antiseptik bir solüsyonla durulamak için uygulanan rinostomi yoluyla maksiller sinüse delikli bir vasküler kateter veya tüp yerleştirilmesi tavsiye edilir.
Üst çenedeki bir yaralanmaya dış burun, orta ve üst burun geçişlerinin tahribatı eşlik ediyorsa, etmoidal labirentte yaralanma ve etmoid kemikte hasar mümkündür. Cerrahi tedavi sırasında bazal menenjitin önlenmesi için kemik parçaları, kan pıhtıları ve yabancı cisimler dikkatlice çıkarılmalı, yara sıvısının kafatası tabanından serbest akışı sağlanmalıdır. Likör varlığını veya yokluğunu doğrulamanız gerekir. Burun pasajları yukarıda belirtilen prensibe göre incelenir. Canlı olmayan dokular çıkarılır. Burun kemikleri, vomer ve konkalar düzeltilir ve burun geçişlerinin açıklığı kontrol edilir. 2-3 kat gazlı bezle sarılmış PVC veya kauçuk tüpler, ikincisine tam derinliğe (koanaya kadar) yerleştirilir. Korunmuş burun mukozasının sabitlenmesini, burun nefes almasını sağlar ve ameliyat sonrası dönemde burun pasajlarının sikatrisyel daralmasını bir dereceye kadar önlerler. Mümkünse burnun yumuşak dokularına dikiş atılır. Burnun kemik parçaları yeniden konumlandırıldıktan sonra sıkı gazlı bez ruloları ve yapışkan bant şeritleri kullanılarak doğru pozisyonda sabitlenir.
Üst çenedeki yaralanmaya elmacık kemiği ve kemer kırığı eşlik ediyorsa, parçaların uçları işlendikten sonra parçalar azaltılır ve kullanılarak sabitlenir.
Kemik parçalarının geri çekilmesini önlemek için kemik dikişi veya başka bir yöntem. Gerektiğinde maksiller sinüs incelenir.
Çoğunlukla alveoler sürecin ateşli silah kırığı (atış) ile birleştirilen sert damakta yaralanma durumunda, ağız boşluğunu burun ve maksiller sinüs ile birleştiren bir kusur oluşur. Bu durumda kemik yarası yukarıda belirtilen prensibe göre tedavi edilir ve çevreden alınan yumuşak doku flebi (sert damak mukozasının kalıntıları) kullanılarak kemik yarası defektini kapatmaya (ortadan kaldırmaya) çalışılmalıdır. , yanağın mukoza zarı, üst dudak). Bu mümkün değilse, koruyucu bir ayırıcı plastik plakanın imalatı belirtilir.
Göz küresinde bir yaralanma olması durumunda, yaralı kişi, mevcut yaralanmanın doğası gereği çene-yüz bölümüne kabul edildiğinde, yaralanmamış gözde gözdeki hasarın yayılması nedeniyle görme kaybı tehlikesinin olduğu unutulmamalıdır. optik kiazma yoluyla karşı tarafa inflamatuar süreç. Bu komplikasyonun önlenmesi, tahrip olmuş göz küresinin enükleasyonudur. Bir göz doktoruna danışmanız tavsiye edilir. Ancak diş hekiminin küçük yabancı cisimleri göz yüzeyinden çıkarabilmesi, gözleri ve göz kapaklarını durulayabilmesi gerekir. Üst çenedeki bir yarayı tedavi ederken nazolakrimal kanalın bütünlüğü korunmalı veya onarılmalıdır.
Kemik yarasının cerrahi tedavisi tamamlandıktan sonra kılcal kanama oluşana kadar yaranın kenarları boyunca canlı olmayan yumuşak dokuyu çıkarmak gerekir. Daha sıklıkla, cilt yaranın kenarından 2-4 mm, yağ dokusundan biraz daha fazla bir mesafede eksize edilir. Kas dokusunun eksizyonunun yeterliliği sadece kılcal kanama ile değil, aynı zamanda neşter ile mekanik tahriş sırasında tek tek liflerin kasılmasıyla da belirlenir.
Teknik olarak mümkünse ve fasiyal sinirin büyük damarlarına veya dallarına zarar verme riskiyle ilişkili değilse, yaranın duvarlarındaki ve altındaki ölü dokuların çıkarılması tavsiye edilir. Ancak bu tür doku eksizyonundan sonra yüzdeki herhangi bir yara zorunlu drenajla dikilebilir. Bununla birlikte, yumuşak dokunun (yalnızca canlı olmayan doku) nazik bir şekilde eksizyonuna ilişkin öneriler geçerliliğini korumaktadır. Yumuşak dokuların tedavisi sürecinde, kırık diş parçaları da dahil olmak üzere yabancı cisimlerin yara kanalından, ikincil yara mermilerinden çıkarılması gerekir.
Ağızdaki tüm yaralar, büyüklüğü ne olursa olsun dikkatle incelenmelidir. İçlerinde bulunan yabancı cisimler (diş parçaları, kemikler) yumuşak dokularda ciddi inflamatuar süreçlere neden olabilir. Dilinizi incelediğinizden ve içindeki yabancı cisimleri tespit etmek için yara kanallarını incelediğinizden emin olun.
Daha sonra kemik parçaları yeniden konumlandırılır ve hareketsiz hale getirilir. Bu amaçla, ateşli silahla ateşlenmeyen kırıklarda olduğu gibi konservatif ve cerrahi immobilizasyon yöntemleri (osteosentez) kullanılır: çeşitli tasarımlarda splintler (diş olanlar dahil), vidalı kemik plakaları, kompresyon-distraksiyon dahil olmak üzere çeşitli fonksiyonel yönelimlere sahip ekstraoral cihazlar. . Kemik dikişi ve Kirschner tellerinin kullanılması uygun değildir.
Üst çene kırıkları için Adams yöntemi kullanılarak immobilizasyon sıklıkla kullanılır. Çene kemik parçalarının yeniden konumlandırılması ve rijit fiksasyonu restoratif cerrahinin bir unsurudur. Bu aynı zamanda kemik yarasındaki kanamanın durdurulmasına yardımcı olur, hematom oluşumunu ve yara enfeksiyonunun gelişmesini önler.
Splintlerin ve osteosentezin kullanımı, alt çenede ateşli silah kusuru olması durumunda, parçaların korunmasına katkıda bulunan parçaların doğru pozisyonda (ısırma kontrolü altında) sabitlenmesini içerir. Bu durum ayrıca çok aşamalı osteoplastik operasyonların gerçekleştirilmesini gerekli kılmaktadır. Bir kompresyon-distraksiyon cihazının (CDA) kullanılması, parçaların temas edene kadar birbirine yaklaştırılmasını mümkün kılar, boyutunu küçülterek ağızdaki bir yaranın dikilmesi için en uygun koşulları yaratır ve
PSO'nun bitiminden hemen sonra osteoplastiye başlayın. Klinik duruma göre çeşitli osteoplasti seçeneklerini kullanmak mümkündür.
Çene parçalarını hareketsiz hale getirdikten sonra yarayı dikmeye başlarlar - önce dilin yan yüzeylerinde, ucunda, sırtında, kökünde ve alt yüzeyinde lokalize olabilen yaralara nadir dikişler konulur. Dikişler dilin gövdesi boyunca değil, dilin gövdesi boyunca yerleştirilmelidir. Ayrıca, parçaların hareketsiz hale getirilmesi koşulları altında, özellikle bimaksiller splintlerle, dış yaradan erişim yoluyla yapılan dil altı bölgedeki yaranın üzerine dikişler de yerleştirilir. Bundan sonra ağız girişindeki mukozaya kör dikişler yerleştirilir. Bütün bunlar, yara enfeksiyonunun gelişmesini önlemek için gerekli olan dış yarayı ağız boşluğundan izole etmek için tasarlanmıştır. Bununla birlikte kemiğin açıkta kalan bölgelerini yumuşak dokuyla kapatmaya çalışmalısınız. Daha sonra kırmızı kenarlığa, kaslara, deri altı yağ dokusuna ve cilde dikiş atılır. Sağır veya katmanlı olabilirler.
Askeri tıp doktrinine göre kapalı dikişler, PSO'dan sonra üst ve alt dudak dokularına, göz kapaklarına, burun açıklıklarına, kulak kepçesine (sözde doğal açıklıkların etrafına) ve ağız boşluğunun mukoza zarına uygulanabilir. Yüzün diğer bölgelerinde, yalnızca yaranın kenarlarını birbirine yaklaştırmak amacıyla lamel veya başka dikişler uygulanır (şilte, düğümlü).
Dikiş zamanlamasına bağlı olarak yaralar sıkı bir şekilde ayırt edilir:
- erken birincil sütür(ateşli silah yarasında PST'den hemen sonra uygulanır),
- gecikmiş primer sütür(kontamine bir yaranın tedavi edildiği veya içinde cerahatli iltihaplanma belirtilerinin başladığı bir yaranın olduğu veya nekrotik dokuyu tamamen çıkarmanın mümkün olmadığı durumlarda, tedavinin gidişatına güven olmadığında PSO'dan 4-5 gün sonra uygulanır) optimal seçeneğe göre ameliyat sonrası dönem: komplikasyonsuz.Yarada granülasyon dokusunun aktif büyümesi görünene kadar uygulayın),
- ikincil sütür erken(nekrotik dokudan tamamen temizlenmiş granülasyonlu yaraya 7-14. günlerde uygulanır. Yara kenarlarının eksizyonu ve doku mobilizasyonu mümkündür ancak gerekli değildir),
- ikincil sütür geç(kenarları epitelize olmuş veya epitelize olmuş ve hareketsiz hale gelmiş skarlı yara üzerine 15-30 gün süreyle uygulanır. Yaranın epitelize kenarlarının eksize edilmesi ve bir araya getirilen dokuların temas edene kadar hareket ettirilmesi gerekir. neşter ve makas kullanarak).
Bazı durumlarda, özellikle büyük asılı yumuşak doku fleplerinin yanı sıra inflamatuar doku infiltrasyonu belirtilerinin varlığında yaranın boyutunu azaltmak için plak sütür uygulanabilir. İşlevsel amaca göre katmanlı dikiş bölündü:
Bir araya getirmek;
Boşaltma;
Rehber;
Sağır (granüle edici bir yarada).
Dokuların şişmesi veya infiltrasyon derecesi azaldıkça, lamel sütür kullanarak yavaş yavaş yaranın kenarlarını birbirine yaklaştırabilirsiniz, bu durumda buna “bir araya getirme” denir. Yaranın döküntüden tamamen temizlenmesinden sonra, granülasyon yarasının kenarlarının yakın temasa getirilmesi, yani yaranın sıkı bir şekilde dikilmesi mümkün olduğunda, bu, bu durumda bir lamel dikiş kullanılarak yapılabilir. "kör dikiş." Yaraya düzenli aralıklarla dikiş atılması durumunda, ancak bir miktar doku gerilimi ile, ek olarak bir plaka dikişi de uygulanabilir, bu da kesintiye uğrayan dikiş alanındaki doku gerginliğini azaltacaktır. Bu durumda katmanlı dikiş “boşaltma” işlevini yerine getirir. Yumuşak doku fleplerini yeni bir yerde veya en uygun pozisyonda sabitlemek için
Yaralanmadan önce dokuların konumunu taklit eder; ayrıca "kılavuz" görevi görecek katmanlı bir dikiş de kullanabilirsiniz.
Lamel sütür uygulamak için, yaranın kenarlarından 2 cm uzağa, yaranın tüm derinliğine (tabana kadar) ince bir telin (veya poliamid veya ipek ipliğin) geçirildiği uzun bir cerrahi iğne kullanılır. Telin her iki ucuna cilde temas edene kadar özel bir metal plaka dizilir (büyük bir düğme veya penisilin şişesinden lastik bir tıpa kullanabilirsiniz), ardından 3 kurşun pelet. İkincisi, yara lümenini optimum konuma getirdikten sonra telin uçlarını sabitlemek için kullanılır (ilk olarak, metal plakadan daha uzakta bulunan üst topaklar düzleştirilir). Halihazırda düzleşmiş olan pelet ile plaka arasında bulunan serbest pelletler, yaradaki iltihabi ödemin hafifletilmesiyle dikişin gerginliğini düzenlemek, yara kenarlarını birbirine yaklaştırmak ve lümenini azaltmak için kullanılır.
Mylar veya poliamid (veya ipek) iplik, mantarın üzerine "yay" şeklinde bir düğüm halinde bağlanabilir ve gerekirse çözülebilir.
Prensip radikalizm Modern görüşlere göre bir yaranın birincil cerrahi tedavisi, yalnızca birincil nekroz alanında değil, aynı zamanda "yan etki" sonucu gelişen sözde ikincil nekroz alanında da dokunun eksizyonunu içerir ( yaralanmadan en geç 72 saat sonra). PSO'nun nazik prensibi, radikalliğin gerekliliğini beyan etmesine rağmen, dokunun ekonomik olarak eksizyonunu içerir. Ateşli silah yarasının erken ve gecikmiş PST'si ile bu durumda doku yalnızca primer nekroz bölgesinde eksize edilecektir.
Yüzdeki ateşli silah yaralarının radikal primer cerrahi tedavisi, eksize edilen dokuların korunması prensibi kullanılarak yaranın PST'sine kıyasla yaranın süpürasyonu ve sütür açılması şeklindeki komplikasyon sayısını 10 kat azaltmayı mümkün kılar.
Yüzdeki bir yarayı dikerken dikişlerin önce mukozaya, ardından kaslara, deri altı yağlarına ve cilde atıldığını bir kez daha belirtmekte fayda var. Üst veya alt dudağın yaralanması durumunda önce kaslar dikilir, ardından cilt sınırına ve kırmızı kenarlığa dikiş atılır, cilt dikilir ve ardından dudak mukozası dikilir. Geniş bir yumuşak doku defekti varlığında, yara ağza nüfuz ettiğinde cilt ağız mukozasına dikilir, bu da bu kusurun daha sonra plastik olarak kapatılması için daha uygun koşullar yaratır ve yaralı doku alanını önemli ölçüde azaltır.
Yüzdeki yaraların birincil cerrahi tedavisinde önemli bir nokta bunların drenajıdır. İki drenaj yöntemi kullanılır:
1. Giriş ve çıkış yöntemi, 3 - 4 mm çapında delikli bir ekleme tüpü dokudaki bir delikten yaranın üst kısmına getirildiğinde. Ayrı bir delikten yaranın alt kısmına iç çapı 5 – 6 mm olan bir çıkış tüpü de getirilir. Bir antiseptik veya antibiyotik çözeltisi kullanılarak ateşli silah yarasının uzun süreli lavajı yapılır.
2. Önleyici drenaj N.I. yöntemine göre çift lümenli bir tüp kullanılarak submandibular bölgenin ve ateşli silah yarasına bitişik boynun hücresel boşlukları. Kanshina (ek bir delinme yoluyla). Tüp yaraya uyuyor ancak yarayla iletişim kurmuyor. Kılcal damardan (tüpün dar lümeni) bir yıkama solüsyonu (antiseptik) enjekte edilir ve geniş lümeninden yıkama sıvısı aspire edilir.
Ameliyat sonrası dönemde yüzden yaralananların tedavisine ilişkin modern görüşlere göre yoğun tedavi endikedir. Üstelik proaktif olmalıdır. Yoğun terapi birkaç temel bileşeni içerir (A.V. Lukyanenko):
1. Hipovolemi ve aneminin ortadan kaldırılması, mikrodolaşım bozuklukları. Bu, infüzyon-transfüzyon tedavisi uygulanarak elde edilir. İlk 3 günde 3 litreye kadar besiyeri transfüze edilir (kan ürünleri, tam kan, salin kristaloidi)
çözeltiler, albümin vb.). Gelecekte, infüzyon tedavisinin önde gelen unsuru, yaralı dokularda mikrosirkülasyonu yeniden sağlamak için son derece önemli olan hemodilüsyon olacaktır.
2. Ameliyat sonrası analjezi.
Fentanil (4-6 saatte bir 50-100 mg) veya Tramal (6 saatte bir 50 mg - intravenöz) uygulanması iyi bir etkiye sahiptir.
3. Yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu ve zatürrenin önlenmesi. Etkili ağrı giderme, akılcı infüzyon-transfüzyon ile elde edilir
kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi ve yapay havalandırma. Yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromunun önlenmesinde lider mekanik ventilasyondur (ALV). Pulmoner ekstravasküler sıvının hacmini azaltmayı, ventilasyon-perfüzyon oranını normalleştirmeyi ve mikroatelektaziyi ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır.
4. Su-tuz metabolizması bozukluklarının önlenmesi ve tedavisi.
Başlangıçtaki su-tuz durumu ve ekstrarenal sıvı kayıpları dikkate alınarak günlük infüzyon tedavisinin hacminin ve bileşiminin hesaplanmasından oluşur. Daha sıklıkla ameliyat sonrası ilk üç günde sıvı dozu 30 ml/kg vücut ağırlığıdır. Yara enfeksiyonu durumunda yaralının vücut ağırlığına göre 70 - 80 ml/kg'a çıkarılır.
5. Aşırı katabolizmayı ortadan kaldırır ve vücuda enerji substratları sağlar.
Enerji temini parenteral beslenme yoluyla sağlanır. Besin ortamı glikoz çözeltisi, amino asitler, vitaminler (B ve C grubu), albümin ve elektrolitleri içermelidir.
Mikrosirkülasyonu ve lokal proteolitik süreçleri etkileyerek iyileşmesi için en uygun koşulları yaratmayı amaçlayan postoperatif yaranın yoğun tedavisi esastır. Bunun için reopoliglusin, %0,25 novokain çözeltisi, Ringer-Lock çözeltisi, trental, kontrikal, proteolitik enzimler (tripsin çözeltisi, kemotripsin vb.) kullanılır.
Ön eğitim ve becerinin manken üzerinde gösterilmesi için gereken süre – 15 dakika
Beceride bağımsız olarak uzmanlaşmak için gereken süre(dakika olarak, öğrenci başına) – 17 dk
Klinik bir beceriye hakim olmak için gerekli teorik bilgi:
Deri, seröz ve mukoza zarlarının anatomisi ve fizyolojisi.
Yara türleri
Yaraların birincil cerrahi tedavisi için endikasyonlar.
Asepsi ve antiseptiklerin temelleri.
Cerrahi Aletler.
Yara enfeksiyonu.
Tetanoz aşısı.
Anesteziyolojinin temelleri.
Klinik bir beceride uzmanlaşmak için gerekli mankenler, modeller, görsel yardımcılar ve etkileşimli bilgisayar programlarının listesi:
“Üst ekstremite atardamarlarının ve damarlarının manipülasyonu için el modeli”
Tıbbi ürün ve ekipmanların listesi:
Aletler
forseps - 2 adet.
elbise askıları - 4 adet.,
cerrahi cımbız - 2 adet.,
anatomik cımbız - 2 adet.,
şırınga (10 ml) - 2 adet.
neşter - 1 adet,
makas - 2 adet.
hemostatik kelepçeler - 4-6 adet.,
Farabefa kancaları - 2 adet.
keskin dişli kancalar - 2 adet.,
kesme iğneleri - 4 adet.
delici iğneler - 4 adet.,
yivli prob - 1 adet,
düğme probu - 1 adet,
dikiş malzemesi,
bixx pansuman malzemesi,
eldivenler,
İlaçlar
cilt antiseptikleri (cutasept, iyodonat),
yara antiseptikleri (%3 hidrojen peroksit çözeltisi, %0,06 sodyum hipoklorit çözeltisi),
%70 etil alkol, aletlerin dezenfeksiyonu için preparat (dezaktin, neochlor),
lokal anestezi için ilaç (lidokain, novokain).
Yürütme algoritmasının açıklaması:
Yaranın PSO'sundan önce antitetanoz serumu ve tetanoz toksoidinin profilaktik uygulaması gerçekleştirilir.
Elleri yıkamak için
Ellerinizi havluyla kurulayın
Maske tak
Eldiven giy
Ellerinize antiseptik uygulayın
Lokal anestezi için enjeksiyon bölgelerini antiseptiklerle tedavi edin.
Yaraya lokal anestezi uygulayın.
Yarayı cerrahi aletler kullanarak çıkarın.
Kanamayı durdur.
Yabancı cisimleri, nekrotik dokuyu, kan pıhtılarını, kiri vb. çıkarın.
Yarayı antiseptik ile tedavi edin.
Gerekirse lokal antibiyotik uygulayın.
Hasarın niteliğine bağlı olarak yarayı boşaltın.
Kapalı bir dikiş uygulayın.
Aseptik bir bandaj uygulayın.
Bir yaranın birincil cerrahi tedavi şeması: 1 - tedaviden önce yara; 2 - eksizyon; 3 - kör dikiş.
Beceri performansını değerlendirme kriterleri:
Ellerimi yıkadım
Ellerimi havluyla kuruladım
Bir maske tak
Eldiven giymek
Antiseptik ile tedavi edilen eller
Enjeksiyon bölgeleri lokal anestezi için antiseptiklerle tedavi edildi.
Yaraya lokal anestezi yaptı.
Cerrahi aletler kullanılarak yaranın eksizyonu.
Kanamayı durdurdu.
Yabancı cisimler, nekrotik doku, kan pıhtıları, kir vb. çıkarıldı.
Yarayı antiseptikle tedavi ettim.
Gerekirse lokal antibiyotik uygulanır.
Hasarın niteliğine göre yara boşaltıldı.
Kör dikiş yerleştirdim.
Aseptik pansuman uyguladı.
*
a) Tanım, aşamalar
YARANIN PRİMER CERRAHİ TEDAVİSİ, yarası olan bir hastaya aseptik koşullar altında, anestezi altında yapılan ve aşağıdaki adımların sıralı olarak uygulanmasından oluşan ilk cerrahi operasyondur:
- Yaranın diseksiyonu.
- Yara kanalının revizyonu.
- Yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının eksizyonu.
- Hemostaz.
- Hasar görmüş organ ve yapıların bütünlüğünü yeniden sağlamak
- Yaraya dikiş uygulanması, drenajın bırakılması (eğer belirtilmişse).
Yara kanalı alanının ve hasarın niteliğinin göz kontrolü altında tam olarak incelenmesi için yaranın diseksiyonu gereklidir.
Yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının eksizyonu, nekrotik dokuyu, yabancı cisimleri ve ayrıca yaralanma sırasında enfekte olan yara yüzeyinin tamamını çıkarmak için gerçekleştirilir. Bu aşamayı tamamladıktan sonra yara kesilmiş ve steril hale gelir. Daha fazla manipülasyon yalnızca aletleri değiştirdikten ve eldivenleri işledikten veya değiştirdikten sonra yapılmalıdır. Genellikle yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının blok halinde yaklaşık 0,5-2,0 cm kadar kesilmesi önerilir (Şekil 4.3). Bu durumda yaranın yerini, derinliğini ve hasar gören dokunun tipini dikkate almak gerekir. Kontamine, ezilmiş yaralar ve alt ekstremite yaraları için eksizyon yeterince geniş olmalıdır. Yüzdeki yaralarda sadece nekrotik doku çıkarılır, kesik yaralarda kenarların eksizyonu hiç yapılmaz. İç organ dokuları (beyin, kalp, bağırsaklar vb.) İle temsil ediliyorsa, yaranın canlı duvarlarını ve tabanını çıkarmak imkansızdır.
Eksizyondan sonra hematomu ve olası enfeksiyöz komplikasyonları önlemek için dikkatli hemostaz yapılır.
Cerrahın nitelikleri izin veriyorsa, PSO sırasında restoratif aşamanın (sinirlerin, tendonların, kan damarlarının, bağlantı kemiklerinin dikilmesi vb.) hemen gerçekleştirilmesi tavsiye edilir. Değilse, daha sonra tendon veya sinirin gecikmiş dikişiyle tekrar ameliyat yapabilir veya gecikmiş osteosentez gerçekleştirebilirsiniz. Savaş zamanında PHO sırasında restorasyon önlemleri tam olarak yapılmamalıdır.
Yaranın dikilmesi PSO'nun son aşamasıdır. Bu işlemi tamamlamak için aşağıdaki seçenekler mevcuttur.
- Yaranın katman katman sıkıca dikilmesi
- Drenaj(lar)ı bırakarak yaranın dikilmesi
ancak çok küçükse veya yara ayakta veya alt bacakta lokalizeyse veya hasarlı bölge büyükse veya yaralanma anından 6-12 saat sonra PSO yapılıyorsa veya hastanın vücudunu olumsuz etkileyen eşlik eden bir patolojisi varsa. yara süreci vb.
- Yara dikilmiyor
- geç PHO,
- yaranın aşırı toprak kirliliği,
- Büyük doku hasarı (ezilmiş, morarmış yara),
- eşlik eden hastalıklar (anemi, immün yetmezlik, diyabet),
- ayak veya alt bacakta lokalizasyon,
- hastanın ileri yaşı.
Olumsuz faktörlerin varlığında bir yaranın yakından dikilmesi tamamen yersiz bir risktir ve cerrahın bariz bir taktiksel hatasıdır!
b) Ana tipler
Yaralanma anından itibaren yaranın PSO'su ne kadar erken yapılırsa, bulaşıcı komplikasyon riski o kadar düşük olur.
Yaranın yaşına bağlı olarak üç tip PST kullanılır: erken, gecikmeli ve geç.
Erken PST, yaranın oluştuğu andan itibaren 24 saat içinde gerçekleştirilir, tüm ana aşamaları içerir ve genellikle birincil dikişlerin uygulanmasıyla sona erer. Deri altı dokuda ileri düzeyde hasar varsa ve kılcal damar kanamasını tamamen durdurmak mümkün değilse 1-2 gün yarada drenaj bırakılır. Daha sonra tedavi, ameliyat sonrası “temiz” bir yara gibi gerçekleştirilir.
Gecikmeli PST, yaranın açılmasından 24 ila 48 saat sonra gerçekleştirilir. Bu dönemde iltihap gelişir, şişlik ve eksüda ortaya çıkar. Erken PSO'dan farkı, ameliyatın antibiyotik verilirken yapılması ve yaranın açık bırakılması (dikişsiz) ve ardından birincil gecikmiş dikiş atılmasıyla müdahalenin tamamlanmasıdır.
Geç PST, inflamasyonun maksimuma yaklaştığı ve bulaşıcı sürecin gelişmesinin başladığı 48 saat sonra gerçekleştirilir. PSO'dan sonra bile süpürasyon olasılığı yüksek kalır. Bu durumda yarayı açık bırakmak (dikişsiz) ve bir miktar antibiyotik tedavisi uygulamak gerekir. Yaranın tamamen granülasyonlarla kaplandığı ve enfeksiyon gelişimine nispeten dirençli hale geldiği 7-20. günlerde erken sekonder sütürlerin uygulanması mümkündür.
c) Endikasyonlar
Bir yaraya PST yapılmasının endikasyonu, uygulama anından itibaren 48-72 saat içinde herhangi bir derin kazara yaranın varlığıdır.
Aşağıdaki yara türleri PST'ye tabi değildir:
- yüzeysel yaralar, çizikler ve sıyrıklar,
- Kenar ayrımı 1 cm'den az olan küçük yaralar,
- derin dokulara zarar vermeyen çok sayıda küçük yara (örneğin atış yarası),
- iç organlara, kan damarlarına ve sinirlere zarar vermeden yaraları delmek,
- bazı durumlarda yumuşak dokulardaki kurşun yaraları yoluyla.
Bir yaranın PSO'sunu gerçekleştirmenin yalnızca iki kontrendikasyonu vardır:
- Yarada pürülan bir sürecin gelişme belirtileri.
- Hastanın kritik durumu (son durum, şok
- derece).
- DİKİŞ TÜRLERİ
Dikişin avantajları:
- iyileşmenin hızlanması,
- Yara yüzeyinden kayıpların azaltılması,
- tekrarlanan yara takviyesi olasılığını azaltmak,
- Fonksiyonel ve kozmetik etkinin arttırılması,
- yara tedavisini kolaylaştırır.
a) Birincil dikişler
Yaranın üzerine granülasyon gelişmeden önce primer dikiş atılır ve yara primer olarak iyileşir.
Çoğu zaman, birincil dikişler, pürülan komplikasyon gelişme riskinin yüksek olmadığı durumlarda, ameliyatın tamamlanmasından veya yaranın cerrahi sonrası cerrahi tedavisinden hemen sonra uygulanır. Primer sütürlerin ameliyat sonrası geç tedavide, savaş zamanındaki ameliyat sonrası tedavide veya ateşli silah yarasının ameliyat sonrası tedavisinde kullanılması tavsiye edilmez.
Dikişler belirli bir zaman dilimi içinde yoğun bağ dokusu yapışması ve epitelizasyonun oluşmasından sonra alınır.
Primer gecikmiş dikişler de granülasyon dokusu gelişmeden (yara birincil niyetle iyileşir) yaraya yerleştirilir. Belirli bir enfeksiyon gelişme riskinin olduğu durumlarda kullanılırlar.
Teknik: Ameliyat sonrası yaraya (PSO) dikiş atılmaz, iltihaplanma süreci kontrol edilir ve azaldığında 1-5. günlerde birincil gecikmiş dikişler uygulanır.
Birincil gecikmiş dikişlerin bir türü geçicidir: Ameliyat sonunda dikişler konulur ancak ipler bağlanmaz, dolayısıyla yaranın kenarları bir araya getirilmez. Enflamatuar süreç azaldığında iplikler 1-5 gün süreyle bağlanır. Geleneksel birincil gecikmeli dikişlerden farkı, tekrarlanan anesteziye ve yara kenarlarının dikilmesine gerek olmamasıdır.
b) İkincil dikişler
Sekonder olarak iyileşen granülasyonlu yaralara sekonder dikişler uygulanır. İkincil dikiş kullanmanın amacı yara boşluğunu azaltmak (veya ortadan kaldırmaktır). Yara defektinin hacmindeki bir azalma, onu doldurmak için gereken granülasyon sayısında bir azalmaya yol açar. Sonuç olarak iyileşme süresi kısalır ve iyileşmiş bir yaradaki bağ dokusu içeriği, açık olarak tedavi edilen yaralara kıyasla çok daha azdır. Bunun yara izinin görünümü ve fonksiyonel özellikleri, büyüklüğü, gücü ve elastikiyeti üzerinde olumlu bir etkisi vardır. Yaranın kenarlarını birbirine yaklaştırmak enfeksiyon için potansiyel giriş noktasını azaltır.
İkincil sütürlerin uygulanmasının endikasyonu, iltihaplanma sürecinin ortadan kaldırılmasından sonra, pürülan çizgiler ve pürülan akıntı olmadan, nekrotik doku alanları olmadan granüle bir yaradır. Enflamasyonun azalmasını somutlaştırmak için yara akıntısının ekimi kullanılabilir - patolojik mikrofloranın büyümesi yoksa ikincil dikişler uygulanabilir.
Erken sekonder dikişler (6-21. günlerde atılır) ve geç sekonder dikişler (21. günden sonra atılır) vardır. Aralarındaki temel fark, ameliyattan 3 hafta sonra yaranın kenarlarında yara dokusunun oluşması ve hem kenarların yakınlaşmasını hem de füzyon sürecini engellemesidir. Bu nedenle erken sekonder dikiş atılırken (kenarlar iz bırakmadan önce), yaranın kenarlarının basitçe dikilmesi ve iplerle bağlanarak bir araya getirilmesi yeterlidir. Geç ikincil dikişler uygulanırken, yaranın yaralı kenarlarının aseptik koşullar altında kesilmesi ("kenarların yenilenmesi") ve ardından dikişlerin uygulanması ve ipliklerin bağlanması gerekir.
Granülleşen bir yaranın iyileşmesini hızlandırmak için, dikiş atmanın yanı sıra, yaranın kenarlarını yapışkan bant şeritleriyle sıkmayı da kullanabilirsiniz. Yöntem, yara boşluğunu tamamen ve güvenilir bir şekilde ortadan kaldırmaz, ancak iltihaplanma tamamen azalmadan önce bile kullanılabilir. Yaranın kenarlarının yapışkan bir sıva ile sıkılması, cerahatli yaraların iyileşmesini hızlandırmak için yaygın olarak kullanılır.
1. Birincil niyetle yara iyileşmesi. İkincil niyetle yara iyileşmesi. Kabuğun altında iyileşme.
2.FO. Yaranın cerrahi tedavisi. Yaranın birincil cerrahi tedavisi. Yaranın ikincil cerrahi tedavisi.
3. Damar dikişi. Carrel'e göre dikiş. Morozova tarafından modifiye edilen Carrel damar sütürleri. Vasküler sütür gerçekleştirme aşamaları.
4. Ekstremitelerin damarları üzerinde yapılan operasyonlar. Damara girme. Venöz delinme. Venezeksiyon. Bir damar açmak. Damar delme tekniği, damar kesimi.
5. Tendon dikişi. Tendonun dikilmesi için endikasyonlar. Tendon dikiş tekniği.
6. Sinir dikişi. Sinirlerin dikilmesi için endikasyonlar. Sinir sütürünün amacı. Sinirin dikilmesi tekniği.
PHO. Yaranın cerrahi tedavisi. Yaranın birincil cerrahi tedavisi. Yaranın ikincil cerrahi tedavisi.
Altında birincil cerrahi tedavi ateşli silah ve travmatik yaralar, kenarlarının, duvarlarının ve tabanının eksizyonu ile tüm hasarlı, kontamine ve kana bulanmış dokuların yanı sıra yabancı cisimlerin çıkarılmasından oluşan cerrahi müdahale olarak anlaşılmaktadır.
Debridmanın amacı- yara enfeksiyonunun ve yaranın akut takviyesinin önlenmesi ve dolayısıyla yaranın hızlı ve tam iyileşmesi.
Yaranın birincil cerrahi tedavisi Yaralanmadan sonraki ilk saatlerde yapılır. Dolaylı nekroz belirtileri olsa bile (ezilme, kontaminasyon, hasarlı dokunun izolasyonu), hasarlı doku eksize edilir.
Yaranın cerrahi tedavisi Yaralanmadan sonraki ilk günlerde, doğrudan nekroz belirtileri (çürüme, nekrotik dokunun parçalanması) ve yaranın takviyesi ile buna ikincil denir.
Birincil cerrahi tedavi sırasında yara kenarlarının eksizyonu.İyi cilt erişimi için yaranın kenarları bu bölgedeki büyük anatomik oluşumların topografyası ve cilt kıvrımlarının yönü dikkate alınarak sağlıklı doku içinden iki yarı oval kesi ile eksize edildi (Şekil 2.29).
Cilt eksizyonu sırasında ezilmiş, ezilmiş, inceltilmiş ve keskin mavimsi bölgeleri temizlenmelidir. Cildin siyanoz veya ciddi hiperemisi genellikle sonraki nekrozun göstergesidir. Bir yaranın cilt kenarlarının yaşayabilirliğine ilişkin kriter, bir kesi yapılırken kolayca belirlenebilen aşırı kılcal kanama olarak düşünülmelidir.
Yaşayan kas parlak, pembe, bol kanar, kesildiğinde büzülür. Ölü kas genellikle parçalanır, siyanotiktir, kesildiğinde kanamaz ve sıklıkla karakteristik "kaynamış" bir görünüme sahiptir.
Bunlar işaretler biraz tecrübeyle, neredeyse her zaman yaşayan ölü sınırını doğru bir şekilde belirleyebilirler ve cansız dokuyu yeterince tamamen kesip çıkarabilirler.
Kombine yaralanmalarda büyük damarlar, sinirler, kemikler hasar gördüğünde, yaranın birincil cerrahi tedavisi belli bir sıra ile üretilir.
Eksizyondan sonra Canlı olmayan dokular kanamayı durdurur: küçük damarlar bağlanır, büyük damarlar geçici olarak kelepçelerle yakalanır.
Büyük damarlar hasar görmüşse damarlar bağlanır ve atardamarların üzerine damar dikişi konulur.
Yaradaki birincil sinir dikişi Sağlam dokudan sinir için yatak oluşturulabiliyorsa uygulanır.
Kemik yarası herhangi bir etiyolojinin açık kırıkları için yumuşak doku yarası kadar radikal bir şekilde tedavi edilmelidir. Ezilmiş kemiğin periosteum içermeyen tüm alanı sağlıklı doku içerisinde rezeke edilmelidir (genellikle her iki yönde kırık hattından 2-3 cm uzakta)
Yaranın birincil cerrahi tedavisinden sonra Katman katman dikilen uzuv, kemik sağlamlaşması, sinir rejenerasyonu veya tendonların güçlü füzyonu için gerekli olan süre boyunca hareketsiz kalır. Şüpheli durumlarda yara sıkı bir şekilde dikilmez, ancak yaranın kenarları sadece ligatürlerle sıkılır. 4-5 gün sonra yara sürecinin gidişatı uygunsa dikişler sıkılabilir, komplikasyon durumunda yara ikincil olarak iyileşir. Gerekirse aktif drenaj kullanılarak yaranın köşelerinde drenajlar bırakılır - drenaj tüpünden antiseptik solüsyonlar sokulur ve sıvının cerahatli eksüda ile birlikte emilmesi sağlanır.