Kur galite skųstis dėl draudimo bendrovės, gydytojo ir klinikos pagal privalomąjį sveikatos draudimą: Centrinis bankas, Rospotrebnadzor ir kiti skyriai. Draudimo bendrovės kuria skambučių centrus, padedančius apsidrausti privalomuoju sveikatos draudimu. Pirmasis klientų skundų draudimo centras

Nuo liepos 1 dienos draudimo atstovai dirbs visoje Rusijoje privalomojo sveikatos draudimo (PSD) sistemoje, sakė Tarpregioninės medicinos draudikų sąjungos (IMU) prezidentas Dmitrijus Kuznecovas. Tai skambučių centrai, kuriuose dirba apdraustųjų teises ginantys specialistai ir gydytojai ekspertai, kurie turės padėti žmonėms greitai išspręsti su gydymu pagal privalomąjį sveikatos draudimą susijusias problemas.

Pagrindinis tikslas – sukurti vieningą santykių tarp draudikų ir klientų sistemą dėl privalomojo sveikatos draudimo ir perteikti žmonėms, kad lengviausia problemas spręsti kreiptis į draudimo bendrovę, o ne rašyti skundą Sveikatos apsaugos ministerijai, Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas (FFOMS) arba kitas skyrius.

„Jei klausimai susiję su medicinos personalo trūkumu, būtinos diagnostinės įrangos stoka medicinos organizacijoje ar lengvatiniais vaistais, tai yra sveikatos priežiūros institucijų kompetencija. Čia geriau kreiptis į gydymo įstaigos vyriausiąjį gydytoją arba Roszdravnadzor“, – „Interfax“ cituoja Kuznecovą. „Tačiau jei klausimai susiję su medicinos paslaugų teikimo organizavimu, jų savalaikiškumu ir tinkama kokybe, padės privalomojo sveikatos draudimo draudiko ar draudimo atstovo konsultacija.

Iš jo žodžių matyti, kad skambučių centrai kuriami remiantis Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo teritoriniais fondais. Visi naujojo informacijos centro specialistai pagal kompetencijas ir sprendžiamų problemų sudėtingumą bus suskirstyti į tris lygius. Pirmo lygio skambučių centrų darbuotojai atsakys į standartinius klausimus: kur gauti polisą, kaip prisirišti prie klinikos, kaip tai veikia. Apdraustųjų teises ginantys specialistai patars, kaip atsispirti mokamų paslaugų primetimui, papasakos apie kitas piliečių teises pagal privalomąjį sveikatos draudimą, taip pat padės išspręsti problemas, pavyzdžiui, dėl hospitalizacijos. Gydytojas ekspertas patars medicininės priežiūros kokybės ir rekomendacijų medicininėms paslaugoms gauti tinkamumo klausimais, atkreipia dėmesį Kuznecovas.

Jis pripažįsta, kad didžioji dalis to, kas pristatoma, jau veikia didelėse federalinėse draudimo bendrovėse ir dabar pasirodys visoje Rusijoje vienu formatu. Skirtingos įmonės turėjo savų pranašumų spręsdamos tam tikrus klausimus konkrečioje teritorijoje, šios sistemos sukūrimas yra bandymas sujungti visą teigiamą patirtį, sako jis.

Botagas gydytojams

Birželio 7 dieną Vyriausybė Valstybės Dūmai pateikė įstatymo projektą, kuriuo įvedamos baudos už pacientų teisių pažeidimus. Fiziniams asmenims jos siekia 15 000–20 000 rublių, juridiniams – iki 300 000 rublių. Bus taikomos baudos, taip pat ir už informacijos apie jo teises nesuteikimą pacientui.

Be to, skambučių centro specialistai turės naują funkciją – priminti apie būtinybę profilaktiškai pasitikrinti. Suaugęs žmogus tai turėtų atlikti kartą per trejus metus, tęsia Kuznecovas. Sveikatos apsaugos ministerija tikisi, kad šios priminimo sistemos įdiegimas padės laiku padaugėti žmonių, kurie pasitikrins sveikatą, pripažįsta viena iš didžiųjų draudikų, dalyvaujančių susitikimuose su departamento atstovais.

Draudikai pasiruošę naujovėms. „Alfastrakhovanie-OMS“ jau paruošė visų lygių specialistus, kad nuo liepos 1 dienos pradėtų visavertį darbą“, – sako „Medicinos“ departamento direktorius Jegoras Safryginas: „Žmonės dažnai nežino, kas yra įtraukta į bazinį privalomąjį sveikatos draudimą. programa, kur yra riba tarp mokamos ir nemokamos. „Specialistai galės patarti ir duoti reikiamus nurodymus. „Ingosstrakh-M“ taip pat paskelbė apie savo pasirengimą darbui.

Didelę skambučių centro darbuotojų darbo dalį sudarys būtent piliečių susidomėjimo medicininė apžiūra didinimas, sako Liudmila Romanenko, „Sogaz-med“ generalinio direktoriaus patarėja. Taip pat bus stebimas žmonių pasitenkinimas medicininės pagalbos kokybe, jos savalaikiškumu, išsiaiškinta atsisakymo hospitalizuoti priežastis, vardija ji.

Gavus klientų, ypač sergančių lėtinėmis ligomis, sutikimą, draudimo atstovai net primins, kad būtina medicininė priežiūra, kad būtų išvengta atkryčių, sako ji. Žmonių sąrašus pateiks gydymo įstaigos.

Šalyse, kuriose taikomas sveikatos priežiūros draudimo modelis, piliečiai kreipiasi į draudiką su kylančiais klausimais, teigia Nina Galanicheva, Rosno-MS (Allianz dalis) generalinė direktorė. Tačiau šios formos draudimo atstovai, anot jos, Rusijai yra unikali patirtis. Ji atkreipia dėmesį į tai, kad tai judėjimas link į pacientą orientuoto modelio formavimo. Viena iš pagrindinių naujosios sistemos uždavinių ji laiko pagalbą apdraustiesiems gauti nemokamą medicininę pagalbą.

Sveikatos apsaugos ministerijos atstovė į „Vedomosti“ klausimus neatsakė.

Draudimas Rusijoje yra tvirtai įsitvirtinęs žmonių ir organizacijų gyvenime.Draudimas apsaugo įvairių visuomenės sluoksnių turtą ir asmeninius interesus nuo rizikų ir nelaimių. Tuo pat metu santykiuose su draudimo bendrovėmis dažnai iškyla prieštaringos situacijos. Iškilus tokioms problemoms geriausia išeitis – pateikti skundą centriniam bankui dėl draudimo bendrovės. Išgirdę žodį „Rusijos Federacijos centrinis bankas“, daugelis žmonių apstulbo ir nežino, kaip bendrauti su šia valdžios institucija, kokios jos funkcijos ir kaip tai susiję su draudimo organizacijomis. Pabandykime suprasti šią problemą išsamiau.

Centrinis bankas kaip priežiūros institucija

Draudimo bendrovės kaupia milžiniškas sumas ir valdo draudėjų pinigus, todėl valstybė privalo kontroliuoti jų veiklą, stebėti teikiamų paslaugų kokybę ir įmonių patikimumą.

• draudimo organizacijos kompensuoja gyventojams nuostolius ekstremaliomis aplinkybėmis, nuo to atleidžiu valstybę;
• draudėjai turi būti tikri draudikų patikimumu, nes jie atiduoda jiems savo „sunkiai uždirbtus“ pinigus;
• draudimo veikla yra gana pelninga, todėl iš jų veiklos valstybė gauna mokesčių į biudžetą.
• kapitalinis draudimas didina verslo patikimumą, o valstybė visada suinteresuota verslo plėtra;
• hipotekos draudimas, išlyginantis krizių viršūnes.

Rusijoje nuo 2010 metų valstybė vykdo aktyvią politiką, įvedant naujas privalomojo draudimo rūšis įvairiose srityse.

Kiekvieną savo riziką bankai stengiasi apdrausti klientų sąskaita, o tai kasmet didina ir draudimo įmonių, ypač bankų kontroliuojamų, apyvartą. Dažnai bankai kuria draudimo organizacijas, kad patenkintų savo poreikius, o pelnas liktų jų finansinėje grupėje. Draudimo veikla yra gana pelninga, nors aukščiausio lygio draudikai dažnai skundžiasi savo dalimi ir prašo priimti teisės aktus, didinančius privalomojo draudimo tarifus. Esant tokiai bendrai banko ir draudiko veiklai, dažnai galimi draudimo teisės aktų pažeidimai papildomų draudimo rūšių įvedimo forma. Klientas turi atsiminti, kad primestų paslaugų gali atsisakyti per mėnesį. Klientui nustačius savo teisių pažeidimą, tai galima išspręsti Centriniam bankui parašius skundą dėl draudiko.

Valstybinė draudimo sektoriaus priežiūra – tai draudikų įstatymų laikymosi stebėjimas, licencijų veiklai išdavimas, taip pat jų sustabdymas ar panaikinimas pažeidus įstatymus.

Nuo 2013 m. visi draudimo priežiūros įgaliojimai pagal įstatymus ir aktus, kontroliuojančius draudimą Rusijoje, buvo perduoti Rusijos Federacijos centriniam bankui. Centriniame banke šias funkcijas atlieka draudimo rinkos departamentas prie Rusijos Federacijos centrinio banko.

Šis skyrius prižiūri:

1. Įvairių taisyklių, gairių ir kitų draudikų veiklos dokumentų rengimas.
2. Draudikų laikymasis draudimo teisės aktų.
3. Garantinio fondo, į kurį draudimo organizacijos moka dalį draudimo įmokų galimo bankroto padengti, darbas.
4. Draudimo įkainių laikymasis (kuriuos pats skaičiuoja) ir kt.

Taip pat draudimo rinkos departamento kompetencijai priklauso draudimo santykių šalių konfliktų sprendimas, skundų dėl šių konfliktų nagrinėjimas ir kaltininkų patraukimas prie įvairių formų atsakomybės: nuo administracinės iki baudžiamosios. Kartais kiti Centrinio banko skyriai taip pat dalyvauja tam tikrose kontrolės rūšyse.

Pagrindinės ginčų tarp draudiko ir draudėjo priežastys

Draudėjai rašo skundus dėl visiškai skirtingų situacijų, tačiau vis tiek didžioji dalis skundų yra susiję su tam tikrais prieštaringais klausimais.

• draudikas atsisako arba vengia sudaryti privalomojo draudimo sutartį;
• draudikas nesilaiko draudimo įmokų terminų, pažeidžia atsakymo į draudėjo prašymus terminus;
• ginčai dėl nuolaidų vairuojant be avarijų;
• draudikas, sudarydamas TPVCA sutartis, nustato papildomas paslaugas, o tai padidina draudėjo draudimo naštą;
• draudikas atsisako priimti iš draudėjo įvairius dokumentus: pavyzdžiui, prašymus atlyginti nuostolius; atsisako išduoti dokumentus dėl draudžiamojo įvykio;
• draudikas atsisako išmokėti draudimo išmoką arba išmoka sumažintas sumas;
• draudikas išpučia draudimo įmokas;
• Nekokybiškai atliktas remontas apdraustas transporto priemonių valdytojų civilinės atsakomybės arba KASKO draudimu.

Pavyzdžiui, prieš keletą metų draudimo organizacijose sudarant privalomojo draudimo sutartis buvo labai paplitęs papildomų draudimo paslaugų įvedimas.

Ypač nuo to nukentėjo Rosgosstrakhas. Tačiau piliečių skundų, reguliavimo institucijų veiksmų ir teismų sprendimų dėka ši situacija buvo įveikta.

Savo, kaip apdraustojo, teisių gynimas teisme

Jei Rusijos Federacijos centrinis bankas išnagrinėjo jūsų skundą ir skundo nagrinėjimo rezultatas jums netinka. Jei manote, kad tai neteisinga arba neatitinka Rusijos teisės aktų, reguliavimo institucijos atsakymas gali būti skundžiamas teisme.

Prieštaringi klausimai, kurių spręsti Rusijos centrinis bankas neturi įgaliojimų, taip pat sprendžiami teisme. Pavyzdžiui, kaip reguliuotojas gali įvertinti, ar Jums teisingai apskaičiuota draudimo išmokos suma už eismo įvykį? Tai gali įvertinti tik nepriklausomas ekspertas.

• parašykite ikiteisminį ieškinį, kad laikytųsi Rusijos teisminių teisės aktų, kitaip teismas grąžins jūsų prašymą ir viskas turės prasidėti iš naujo;
• pareikšti ieškinį teisme savarankiškai arba padedant advokatui.

Tarp draudėjo ir draudiko gali kilti ir kitų ginčytinų situacijų, kurių kartais nepavyksta išspręsti be draudimo rinkos reguliuotojo. Norėdami apsaugoti savo interesus, tiesiog turite skųstis draudimo organizacijoms.

Dėl kitų draudimo paslaugų kreipkitės į Rusijos centrinį banką

Įprastai žodis „draudimas“ ir problemos dėl draudžiamųjų įvykių mūsų gyvenime asocijuojasi su transporto priemonių privalomuoju civilinės atsakomybės draudimu ir KASKO, tačiau privalomasis ir savanoriškasis draudimas vis labiau skverbiasi į mūsų gyvenimą.

Daug dažniau nei anksčiau draudėjai kreipiasi dėl draudimo sutarčių sudarymo:

1. Gyvenimas.
2. Būstai.
3. Sveikata.
4. Savanoriškas sveikatos draudimas.
5. Kelionės į užsienį.
6. Kitos skirtingos draudimo rūšys.

Natūralu, kad problemos kyla ir šiose srityse. Rusijos Federacijos centrinis bankas taip pat nagrinėja skundus dėl visų rūšių draudimo paslaugų. Jei rezultatas jūsų netenkins, teismai jį apsvarstys.

Skundo Rusijos centriniam bankui dėl draudimo organizacijų veiksmų registravimas, pateikimas ir pavyzdys

Rusijos teisės aktai nenumato privalomos formos skundo Rusijos centriniam bankui apskųsti draudimo organizacijos veiksmus.

• organizacijos, kurioje pateikiamas skundas, pavadinimas (mūsų atveju centrinis bankas);
• draudėjo, teikiančio skundą centriniam bankui, duomenys: vardas, pavardė, adresas ir telefono numeris (atsakymui gauti), paso duomenys; jeigu skundą pateikia juridinis asmuo, jo pavadinimas, adresas ir rekvizitai;
• informacija apie draudiką, kuris pažeidė Jūsų teises: vardas, pavardė, adresas, Jums žinomi rekvizitai;
• sudarytos draudimo sutarties data, numeris, jei sutartis buvo sudaryta;
• skundo esmė: kaip ir kokiomis priemonėmis buvo pažeistos Jūsų, kaip apdraustojo, teisės;
• ką remiate savo pozicija: įstatymais, teisės aktais, teismo proceso rezultatais ir pan.;
• Jūsų reikalavimai: kokį rezultatą norite matyti išnagrinėję skundą;
• šiek tiek papildomos informacijos ir dokumentų, kurie padės išnagrinėti skundą jums palankiu būdu: liudytojų parodymai, garso įrašas, vaizdo įrašas ir kt.

Neabejotinai būtina pridėti dokumentų, kuriais nurodote skundą, kopijas. Pavyzdžiui, draudimo sutarties kopija arba rašytinis draudimo bendrovės atsisakymas imtis kokių nors veiksmų (jei tai buvo suteikta jums, nes pagal įstatymą draudimo bendrovės privalo raštu atsakyti į draudėjo skundą).

1. Į Rusijos Federacijos centrinio banko teritorinį skyrių asmeniškai arba per atstovą.
2. Registruotu paštu Rusijos Federacijos centriniam bankui arba teritoriniam skyriui.
3. Per elektroninį kreipimąsi Rusijos Federacijos centrinio banko svetainėje.

Pasirinkite jums patogų siuntimo būdą.

Skundo nagrinėjimo Rusijos centriniame banke terminas

Skundas Rusijos centriniam bankui dėl draudimo bendrovės:

1. Manoma, kad tai daug greičiau nei teismo procesas, kuris paprastai trunka kelis mėnesius ir dažnai reikalauja finansinių išlaidų teisinei pagalbai.
2. Skundo nagrinėjimo eigą galima rasti internete oficialioje reguliavimo institucijos svetainėje arba telefonu.

Rusijos centrinis bankas, kaip ir bet kuri vyriausybinė institucija, išnagrinėja skundus per mėnesį nuo skundo gavimo dienos. Jeigu skundo nagrinėjimui reikia papildomų dokumentų iš trečiųjų asmenų, komisijos sprendimu svarstymo terminas gali būti pratęstas.

Galimi skundo dėl draudimo bendrovės nagrinėjimo rezultatai

Jei Rusijos Federacijos centrinio banko draudimo rinkos departamentas, nagrinėdamas skundą, nustato Rusijos draudimo teisės aktų pažeidimus draudiko veiksmuose, išduodamas įsakymas pašalinti teisės aktų pažeidimą.

Draudimo organizacija įsipareigoja įvykdyti užsakymą per užsakyme nurodytą laikotarpį.

• sumokėti klientui mokėtinas sumas;
• sumokėti klientui netesybas, netesybas ir patirtas išlaidas.

Jeigu Centrinio banko darbuotojai draudimo organizacijos veiksmuose nustato administracinio nusižengimo ar baudžiamosios bylos požymių, draudikas traukiamas administracinėn atsakomybėn (už draudimo teisės aktų pažeidimus skiriamos nemažos baudos) arba policija iškelia baudžiamąją bylą. o kaltininkai atleisti iš darbo.

Jei draudimo organizacija per nurodytą laikotarpį neįvykdo reguliuotojo nurodymo, Centrinis bankas turi teisę sustabdyti draudiko licencijos galiojimą. Esant daugybei skundų ir nustatytų pažeidimų, Centrinis bankas panaikina licenciją vykdyti draudimo veiklą.

Bet kuriuo iš aukščiau nurodytų atvejų skundo pateikėjui išsiunčiamas rašytinis atsakymas.

Jei jūsų netenkina skundo rezultatas, galite kreiptis į kitas reguliavimo institucijas (pvz., Draudikų sąjungą) arba teismą.

Privalomojo sveikatos draudimo sistemoje pradeda dirbti sveikatos priežiūros kuratoriai – vadinamieji trečiojo lygio draudimo atstovai. Jie telefonu primins pacientams apie gydytojo rekomendacijas po medicininės apžiūros ir būtinybę vartoti vaistus. Draudimo bendrovėse tokių specialistų jau dirba apie 1,2 tūkst. Ekspertų teigimu, sistemos sukūrimas skirtas pagerinti medicininės priežiūros kokybę ir pailginti gyventojų gyvenimo trukmę. Tačiau visaverčiam darbui tokių kuratorių turėtų būti kur kas daugiau.

Be gydytojų, paciento sveikatos būklę nuo šiol stebės ir privalomojo sveikatos draudimo sistemos draudimo įmonių darbuotojai, vadinamieji trečiojo lygio atstovai. Jie pradėjo dirbti šių metų sausio mėnesį. Kaip „Izvestija“ informavo Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas (FFOMS), dabar organizacijose dirba apie 1,2 tūkst. Kai kurie iš jų vis dar mokosi.

Kuratoriai analizuos paciento, apsidraudusio privalomuoju sveikatos draudimu, sveikatą. Jie, remdamiesi medicininės apžiūros rezultatais, stebės, kaip įgyvendinamos gydytojų rekomendacijos, telefonu primins apie būtinybę atlikti tyrimus, vartoti paskirtus vaistus, gali lydėti klientą į ligoninę. Atskirai draudikai stebės lėtinėmis ligomis sergančių pacientų būklę.

Registruojantis į ambulatoriją dėl ligos, draudimo atstovas dirba su kiekvienu pacientu individualiai, atsižvelgdamas į jo diagnozę, rekomenduojamus medicininės pagalbos prašymus, užtikrina hospitalizacijos terminų laikymąsi, bendrauja su medicinos organizacija, kad galimai sutrumpėtų laukimas. laikotarpiu, FFOMS sakė Izvestijai.

Draudimo atstovai taip pat spręs konfliktus tarp gydytojų ir pacientų, nagrinės klientų skundus, prireikus atliks priežiūros kokybės ekspertizę. FFOMS negalėjo paaiškinti, ar visos draudimo bendrovės jau turi tokius specialistus ir kada jų paslaugos pacientams bus suteiktos visa apimtimi.

Fondas priminė, kad draudimo atstovų institutas Rusijoje pradėjo dirbti 2016 m. Dabar pirmojo ir antrojo lygio specialistų šalyje yra daugiau nei 7,5 tūkst. Jie konsultuoja klientus dėl privalomojo sveikatos draudimo paslaugų, primena apie būtinybę pasitikrinti sveikatą (telefonu ir SMS žinute). Trečiojo lygio specialistai rengiami pagal Sečenovo universiteto Medicinos sociologijos, sveikatos ekonomikos ir sveikatos draudimo katedroje parengtą programą.

Draudimo bendrovės „Reso-Med“ generalinis direktorius Jurijus Deminas patvirtino, kad trečiojo lygio atstovai jau pradeda dirbti su pacientais. Bet nėra aiškių reglamentų, kiek tokių specialistų turi turėti kiekviena įmonė. Kol kas, anot jo, vadovaujamasi tokia schema: vienas pirmo lygio draudimo atstovas - už 41 tūkst. apdraustųjų, antrojo lygio - už 35 tūkst., trečio lygio - už 142 tūkst.

Su tomis įmonėmis, kurios to nesilaiko, teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai gali nutraukti finansinės paramos sutartis“, – sakė Jurijus Deminas.

Tai ne tik rūpestis piliečiams, bet ir strategiškai svarbus dalykas, akcentuojamas ligų aptikimo prevencija. Norint be problemų išgydyti visas neužkrečiamas ligas, jos turi būti nustatomos ankstyvoje stadijoje. Todėl rusus stengiamasi kuo labiau įtraukti į reguliarų sveikatos tikrinimą“, – pažymėjo ekspertas.

Visuomeninės tarybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos pirmininkė Natalija Aksenova pažymėjo, kad 1,2 tūkstančio trečiojo lygio draudimo atstovų visai šaliai neužtenka, jie nespės operatyviai reaguoti į apdraustųjų prašymus ir išspręsti iškilusias problemas. Kuratorių reikia kur kas daugiau, jie turi būti kuo kompetentingesni.

Tai turėtų būti savo srities profesionalai, iš gydytojų tarpo, gal net turintys antrą aukštąjį išsilavinimą – teisinį. Informacija apie šiuos trečiojo lygio draudimo atstovus turėtų būti prieinama piliečiams“, – aiškino Natalija Aksenova.

„Šiemet Sveikatos apsaugos ministerija tris kartus padidino medicininės apžiūros planą. Egzaminą turi išlaikyti ne mažiau kaip 63 % turinčių teisę jį gauti.