Najczęstszą dziedziczną postacią selektywnego niedoboru odporności jest. Co to jest pierwotny niedobór odporności

Pierwotne niedobory odporności (PID) to wrodzone zaburzenia układu odpornościowego związane z defektami genetycznymi jednego lub większej liczby składników układu odpornościowego, a mianowicie dopełniacza, fagocytozy, odporności humoralnej i komórkowej. Cechą wspólną wszystkich typów PID jest występowanie nawracających, przewlekłych infekcji, które dotyczą różnych narządów i tkanek i których przyczyną są z reguły mikroorganizmy oportunistyczne lub oportunistyczne, czyli flora słabo zjadliwa. PID często kojarzą się z zaburzeniami anatomicznymi i funkcjonalnymi innych układów organizmu i mają pewne charakterystyczne cechy, które pozwalają na postawienie wstępnej diagnozy u noworodków bez badania laboratoryjnego i immunologicznego (patrz tabela).

Tabela. Dane z badania fizykalnego umożliwiające wstępną diagnozę PID

Różne składniki układu odpornościowego mogą odgrywać różną rolę w eliminacji drobnoustrojów z makroorganizmu. Dlatego ze względu na charakter procesu zakaźnego można również wstępnie ocenić, który element układu odpornościowego nie działa wystarczająco. Zatem wraz z rozwojem w pierwszych dniach życia dziecka procesów ropno-zapalnych skóry i błon śluzowych wywołanych przez ziarniaki ropne, warto pomyśleć o obecności wrodzonych wad układu fagocytarnego. Charakteryzują się także bardzo powolnym gojeniem rany pępowinowej i utratą pępowiny. Procesy zakaźne związane z defektem w tworzeniu przeciwciał rozwijają się z reguły w drugiej połowie życia dziecka, po zaniku immunoglobulin matczynych z krwiobiegu. Najczęstszą przyczyną tych infekcji są otoczkowane mikroorganizmy ropotwórcze (paciorkowce, pneumokoki, Haemophiluls influlenzae itp.), atakujące górne i dolne odcinki dróg oddechowych. Uporczywe zakażenia Neisseria są często związane z wadami wrodzonymi składników dopełniacza C5-C9. Częste procesy zakaźne wywołane przez wirusy i inne patogeny wewnątrzkomórkowe dają podstawy do założenia obecności defektu w układzie odporności T. Może to również wskazywać na kandydozę błon śluzowych i skóry. Triada – przewlekłe zapalenie płuc, długotrwała, trudna do wyleczenia biegunka i kandydoza – zawsze stanowi podstawę do przypuszczenia obecności wrodzonych wad limfocytów T. Połączone wady układu odpornościowego T i B charakteryzują się niezwykle ciężkim przebiegiem procesów zakaźnych, które rozwijają się w pierwszym miesiącu życia dziecka. W przypadku braku odpowiedniego leczenia dziecko umiera zwykle w ciągu pierwszego roku życia.

Laboratoryjne badanie immunologiczne przeprowadza się w celu wykrycia konkretnego zaburzenia układu odpornościowego i potwierdzenia rozpoznania klinicznego. Podstawową diagnozę można postawić za pomocą panelu przesiewowych badań laboratoryjnych.

Zastosowanie panelu przesiewowych badań laboratoryjnych możliwe jest niemal w każdym szpitalu wojewódzkim lub miejskim, w którym znajduje się laboratorium diagnostyki klinicznej. Dogłębną analizę można jednak przeprowadzić jedynie w wyspecjalizowanej placówce leczniczo-profilaktycznej posiadającej nowoczesne laboratorium immunologii klinicznej. U pacjenta z podejrzeniem PID należy szczegółowo zbadać czynność czynnościową fagocytów oraz układu odpornościowego T i B. Podejścia metodologiczne do oceny odporności zostaną opisane bardziej szczegółowo w odpowiedniej sekcji.

Obecnie zidentyfikowano ponad 70 wrodzonych wad układu odpornościowego, a ich liczba prawdopodobnie będzie rosnąć w miarę udoskonalania metod immunodiagnostyki molekularnej. PID są chorobami stosunkowo rzadkimi: ich częstotliwość wynosi średnio 1/25 000–1/100 000. Wyjątkiem jest selektywny niedobór IgA, który występuje z częstością 1/500-1/700. Badanie PID cieszy się dużym zainteresowaniem w immunologii teoretycznej i stosowanej. Analiza molekularnych mechanizmów genetycznych leżących u podstaw tych defektów pozwala na identyfikację zasadniczo nowych mechanizmów funkcjonowania układu odpornościowego, a co za tym idzie, na opracowanie nowych podejść do immunodiagnostyki i immunoterapii chorób związanych z zaburzeniami układu odpornościowego.

Wtórne niedobory odporności (SID). Badanie VID, które ilościowo dominują wśród niedoborów odporności, jest również istotne dla immunologii klinicznej. SID odnosi się do zaburzeń układu odpornościowego, które rozwijają się w późnym okresie poporodowym lub u dorosłych i nie są powszechnie uważane za wynik jakiejkolwiek wady genetycznej. Wśród typów można z grubsza wyróżnić trzy formy: nabytą, indukowaną i spontaniczną. Najbardziej uderzającym przykładem pierwszej postaci jest zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), który rozwija się w wyniku uszkodzenia ludzkiej tkanki limfatycznej przez odpowiedni wirus. Indukowane VID to stany, których wystąpienie ma określoną przyczynę: naświetlanie promieniami rentgenowskimi, stosowanie kortykosteroidów, cytostatyków, urazy i zabiegi chirurgiczne, a także zaburzenia odporności, które rozwijają się wtórnie do choroby podstawowej (cukrzyca, choroby nerek i wątroby, procesy nowotworowe). itp.). Indukowane formy VID z reguły są przemijające, a po wyeliminowaniu przyczyny sprawczej w większości przypadków następuje całkowite przywrócenie odporności. W przeciwieństwie do formy indukowanej, spontaniczna postać VID charakteryzuje się brakiem oczywistej przyczyny, która spowodowała naruszenie reaktywności immunologicznej. Podobnie jak w przypadku PID, ta postać niedoborów odporności objawia się przewlekłymi, nawracającymi, infekcyjno-zapalnymi procesami aparatu oskrzelowo-płucnego i zatok przynosowych, dróg moczowo-płciowych i żołądkowo-jelitowych, oczu, skóry i tkanek miękkich, powodowanych podobnie jak PID przez czynniki oportunistyczne lub mikroorganizmy oportunistyczne o nietypowych właściwościach biologicznych i często o wielorakiej oporności na antybiotyki. Ilościowo forma spontaniczna jest dominującą formą SID.

• Ocena stanu odporności w niedoborach odporności

Jak już wspomniano, badanie stanu odporności w przypadku niedoborów odporności powinno obejmować badanie ilości i aktywności funkcjonalnej głównych składników układu odpornościowego, które odgrywają główną rolę w obronie przeciwinfekcyjnej organizmu. Należą do nich układ fagocytarny, układ dopełniacza, układ odpornościowy T i B. Metody stosowane do oceny funkcjonowania tych systemów są umownie podzielone przez R. V. Petrov i in. (1984) dla testów poziomu 1 i poziomu 2. Według tych autorów testy poziomu 1 mają charakter orientacyjny i mają na celu identyfikację poważnych defektów układu odpornościowego; Testy poziomu 2 mają charakter funkcjonalny i mają na celu identyfikację konkretnego „załamania” układu odpornościowego. Do badań poziomu 1 zaliczamy metody mające na celu identyfikację produktu funkcjonowania odpowiedniego układu odpornościowego, który określa jego działanie przeciwdrobnoustrojowe. Testy poziomu 2 są opcjonalne. Znacząco wzbogacają informacje na temat funkcjonowania odpowiedniego układu odpornościowego.

Testy poziomu 1 służące do oceny fagocytozy obejmują definicję:

• bezwzględna liczba neutrofili i monocytów;
• intensywność wchłaniania drobnoustrojów przez neutrofile i monocyty;
• zdolność fagocytów do zabijania drobnoustrojów.

Proces fagocytozy składa się z kilku etapów: chemotaksji, adhezji, absorpcji, degranulacji, zabijania i niszczenia obiektu. Ich badanie ma pewne znaczenie w ocenie procesu fagocytarnego, ponieważ niemal na każdym etapie występują niedobory odporności związane z występowaniem załamań. Głównym rezultatem pracy neutrofili i monocytów jest zabicie i zniszczenie drobnoustroju, tj. Zakończona fagocytoza. Aby ocenić zabijanie, możemy zalecić określenie tworzenia się reaktywnych form tlenu podczas fagocytozy. Jeżeli nie jest możliwe określenie reaktywnych form tlenu za pomocą chemiluminescencji, powstawanie rodnika ponadtlenkowego można ocenić na podstawie redukcji błękitu nitro-tetrozolu. Ale w tym przypadku należy pamiętać, że zabijanie drobnoustrojów w fagocycie odbywa się zarówno za pomocą mechanizmów zależnych od tlenu, jak i niezależnych od tlenu, tj. Oznaczanie reaktywnych form tlenu nie dostarcza pełnych informacji o tym procesie.

Testy poziomu 2 służące do oceny fagocytozy obejmują oznaczenie:

• intensywność chemotaksji fagocytów;
• ekspresja cząsteczek adhezyjnych (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na powierzchniowej błonie neutrofili.

Testy poziomu 1 służące do oceny układu odpornościowego typu B obejmują określenie:

• immunoglobuliny G, A, M w surowicy krwi;
• immunoglobulina E w surowicy krwi;
• oznaczanie procentu i liczby bezwzględnej limfocytów B (CD19, CD20) we krwi obwodowej.

Oznaczanie poziomu immunoglobulin jest nadal ważną i niezawodną metodą oceny układu odpornościowego B. Można ją uznać za główną metodę diagnozowania wszelkich form niedoborów odporności związanych z biosyntezą przeciwciał.

Testy poziomu 2 służące do oceny układu odpornościowego typu B obejmują określenie:

• podklasy immunoglobulin, zwłaszcza IgG;
• wydzielnicza IgA;
• stosunki łańcuchów kappa i lambda;
• specyficzne przeciwciała przeciwko antygenom białkowym i polisacharydowym;
• zdolność limfocytów do wywoływania odpowiedzi proliferacyjnej na mitogeny B (gronkowiec, lipopolisacharyd enterobakterii) i T-B (mitogen mleczu).

Określenie podklas IgG ma pewną wartość diagnostyczną, ponieważ przy prawidłowym stężeniu IgG mogą występować niedobory podklas immunoglobulin. W niektórych przypadkach u takich osób występują stany niedoboru odporności, które objawiają się zwiększoną zachorowalnością na choroby zakaźne. Zatem IgG2 jest podklasą immunoglobuliny G, która zawiera głównie przeciwciała przeciwko polisacharydom bakterii otoczkowanych (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Dlatego niedobór związany zarówno z IgG2, jak i IgA prowadzi do zwiększonej częstości występowania infekcji dróg oddechowych. Zaburzenia proporcji podklas IgA oraz proporcji łańcuchów kappa i lambda mogą być także przyczyną stanów niedoborów odporności. Ważnych informacji o stanie odporności humoralnej dostarcza oznaczenie przeciwciał przeciwko białkom bakteryjnym i antygenom polisacharydowym, ponieważ stopień ochrony organizmu przed daną konkretną infekcją zależy nie od ogólnego poziomu immunoglobulin, ale od liczby przeciwciał na jego czynnik sprawczy. Szczególnie wyraźnie pokazują to dane wskazujące, że rozwój przewlekłego zapalenia zatok i ucha u tych pacjentów zależy wyłącznie od niedoboru przeciwciał IgG3 przeciwko Moraxella catarrhalis. Innym wyraźnym przykładem na wagę oznaczania swoistych przeciwciał mogą być dane wykazujące, że u osób cierpiących na częste procesy infekcyjne dróg oddechowych, przy prawidłowym poziomie wszystkich klas immunoglobulin, miano przeciwciał przeciwko Haemophiluls influlenzae ulega znacznemu obniżeniu.

Cenne informacje na temat stanu odporności humoralnej można uzyskać nie tylko poprzez oznaczenie poziomu immunoglobulin, ich podklas czy przeciwciał przeciwko określonym antygenom, ale także badając ich właściwości funkcjonalne. Przede wszystkim są to takie właściwości przeciwciał, jak powinowactwo, od którego w dużej mierze zależy siła oddziaływania przeciwciał z antygenem. Wytwarzanie przeciwciał o niskim powinowactwie może prowadzić do rozwoju stanu niedoboru odporności. Udowodniliśmy, że u osób często i długotrwale cierpiących na choroby dróg oddechowych, przy prawidłowym poziomie immunoglobulin, nieznacznie podwyższony poziom przeciwciał przeciwko peptydoglikanowi St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, powinowactwo przeciwciał przeciwko tym drobnoustrojom jest znacznie zmniejszona.

Ważną właściwością funkcjonalną jest opsonizujące działanie immunoglobulin. Jak już wspomniano, neutrofile odgrywają kluczową rolę w obronie organizmu przed drobnoustrojami zewnątrzkomórkowymi. Jednakże spełnianie przez niego tej funkcji w dużej mierze zależy od opsonizującego działania surowicy krwi, gdzie wiodącą rolę w tym działaniu odgrywają immunoglobuliny i dopełniacz. W badaniu z udziałem 30 pacjentów z bakteriemią wywołaną przez bakterie Gram-ujemne stwierdzono, że neutrofile tych pacjentów miały zmniejszoną zdolność zabijania E. coli. Zależało to wyłącznie od niezdolności surowicy krwi pacjentów do opsonizacji, ponieważ dodanie surowicy zdrowego dawcy do neutrofili tych pacjentów całkowicie przywróciło zdolność neutrofili do zabijania E. coli.

Badania poziomu 1 służące do oceny odporności układu T obejmują określenie:

• całkowita liczba limfocytów;
• procent i bezwzględna liczba dojrzałych limfocytów T (CD3) i ich dwóch głównych subpopulacji: pomocniczych/induktorowych (CD4) i zabójczych/supresyjnych (CD8);
• odpowiedź proliferacyjna na główne mitogeny T: fitohemaglutyninę i konkanawalinę A.

Oceniając układ odpornościowy B, zalecamy oznaczenie liczby limfocytów B i poziomu immunoglobulin jako testy poziomu 1. Ponieważ te ostatnie są głównym produktem końcowym limfocytów B, umożliwia to ocenę układu odpornościowego B zarówno z perspektywy ilościowej, jak i funkcjonalnej. Podejście to jest nadal trudne do wdrożenia w odniesieniu do układu odpornościowego T, ponieważ głównym produktem końcowym limfocytów T są cytokiny, a systemy do ich oznaczania są nadal słabo dostępne dla praktycznych laboratoriów immunologii klinicznej. Niemniej jednak ocena aktywności funkcjonalnej układu odpornościowego T jest zadaniem o wyjątkowym znaczeniu, ponieważ przy prawidłowej liczbie limfocytów T i ich subpopulacji można ją zmniejszyć, czasem nawet znacznie. Metody oceny aktywności funkcjonalnej limfocytów T są dość złożone. Najprostszą z nich, naszym zdaniem, jest reakcja transformacji blastycznej z wykorzystaniem dwóch głównych mitogenów T: fitohemaglutyniny i konkanawaliny A. Odpowiedź proliferacyjna limfocytów T na mitogeny jest zmniejszona w prawie wszystkich przewlekłych procesach zakaźnych i zapalnych, chorobach nowotworowych, zwłaszcza układu krwiotwórczego; przy wszystkich rodzajach terapii immunosupresyjnej, przy AIDS i wszystkich pierwotnych niedoborach odporności limfocytów T.

Testy poziomu 2 służące do oceny odporności układu T obejmują:

• produkcja cytokin (interleukina-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, interferon gamma, czynnik martwicy nowotworu (TNF) itp.);
• cząsteczki aktywacyjne na powierzchniowej błonie limfocytów T (CD25, HLA-DR);
• cząsteczki adhezyjne (CD11a, CD18);
• odpowiedź proliferacyjna na określone antygeny, najczęściej na toksoidy błonicze i tężcowe;
• reakcja alergiczna za pomocą testów skórnych z wieloma antygenami drobnoustrojów.

Bez wątpienia oznaczanie wytwarzania cytokin przez limfocyty i makrofagi powinno stać się główną techniką metodologiczną w immunodiagnostyce chorób związanych z zaburzeniami układu odpornościowego. Identyfikacja cytokin w niektórych przypadkach umożliwi dokładniejsze ustalenie rozpoznania choroby i mechanizmu zaburzenia immunologicznego.

Ważne jest również oznaczenie cytokin prozapalnych, takich jak TNF, IL-1 i interferon gamma. Ich rola jest ogromna w etiopatogenezie różnych ostrych i przewlekłych procesów zapalnych, zarówno o charakterze zakaźnym, jak i autoimmunologicznym. Ich zwiększone powstawanie jest główną przyczyną wstrząsu septycznego. W przypadku sepsy poziom TNF we krwi może osiągnąć 1 ng/ml. Gromadzi się dane na temat roli cytokin prozapalnych w etiopatogenezie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, stwardnienia rozsianego, reumatoidalnego zapalenia stawów, cukrzycy insulinozależnej itp.

Uważamy, że w immunodiagnostyce ważne jest badanie ekspresji cząsteczek aktywacyjnych i cząsteczek adhezyjnych na powierzchni limfocytów T. Jak sama nazwa wskazuje, identyfikacja cząsteczek aktywacyjnych dostarcza ważnych informacji na temat zakresu aktywacji limfocytów T. Zaburzenia w ekspresji receptora dla IL-2 obserwuje się w wielu złośliwych chorobach krwi - białaczce T-komórkowej, białaczce włochatokomórkowej, limfogranulomatozie itp. - oraz procesach autoimmunologicznych: reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu rumieniowatym układowym, niedokrwistości aplastycznej, twardzinie skóry, chorobie Leśniowskiego-Crohna. choroba, sarkoidoza, cukrzyca insulinozależna itp.

Naszym zdaniem szczególnym zagadnieniem jest zastosowanie testów skórnych w diagnostyce niedoborów odporności limfocytów T. Jak już wspomniano, na zalecenie ekspertów zagranicznych i zgodnie z zaleceniami ekspertów WHO, wykorzystuje się je jako badania przesiewowe lub badania I stopnia do oceny układu T-immunologicznego. Wynika to z dwóch okoliczności. Po pierwsze, testy skórne są najprostszymi, a jednocześnie pouczającymi testami, które pozwalają ocenić aktywność funkcjonalną limfocytów T. Pozytywne testy skórne z określonymi antygenami drobnoustrojów z dużym prawdopodobieństwem wykluczają obecność niedoboru odporności limfocytów T u pacjenta. Po drugie, wiele zachodnich firm opracowało systemy do wykonywania testów skórnych, które obejmują główne antygeny do określania odporności limfocytów T. Umożliwia to ocenę aktywności funkcjonalnej układu odpornościowego T w ściśle kontrolowanych warunkach. Niestety takie systemy nie istnieją w Rosji i dlatego praktycznie nie są stosowane do oceny układu odpornościowego T.

Ocena układu odpornościowego osób z objawami VID może natrafić na szereg trudności, związanych przede wszystkim z oceną związków przyczynowo-skutkowych. Często zmiany rejestrowane podczas analizy parametrów układu odpornościowego są konsekwencją, a nie przyczyną procesu patologicznego. Tym samym u osób, które często i długotrwale chorują na infekcje dróg oddechowych, gwałtownie wzrasta poziom przeciwciał przeciwko głównym patogenom bakteryjnym tych infekcji. Podobną sytuację obserwuje się u chorych na AIDS, u których występują powikłania infekcyjne dróg oddechowych. Naturalnie wzrost miana przeciwciał przeciwko patogenom infekcji dróg oddechowych zarówno u pacjentów z ostrymi infekcjami dróg oddechowych, jak i u pacjentów z AIDS jest konsekwencją aktywacji układu odpornościowego w wyniku procesu infekcyjno-zapalnego w drogach oddechowych. Kolejną trudnością, na jaką może natrafić lekarz oceniając stan odporności pacjentów z przewlekłymi procesami zakaźnymi i zapalnymi, jest wybór odpowiedniego podejścia metodologicznego i dobór odpowiedniego materiału do badań. Choć dorobek immunologii teoretycznej i klinicznej jest nie do przecenienia, a immunolog dysponuje dużym wachlarzem nowoczesnych technik określania stanu układu odpornościowego, to jednak trzeba przyznać, że wciąż niewiele wiemy na temat funkcjonowania układu odpornościowego jako organizmu. cały. Niedostatecznie zbadano również specyficzny związek między rozwojem niektórych chorób a naruszeniem różnych części układu odpornościowego. Dlatego często, stosując standardowe metody oceny fagocytozy, układu odpornościowego T i B u pacjentów z przewlekłymi procesami zakaźnymi i zapalnymi, lekarz nie otrzymuje przekonujących informacji o upośledzeniu odporności. Przykładowo, ustalając stan odporności według powyższych parametrów u pacjentów z przewlekłymi chorobami zatok przynosowych, nie stwierdziliśmy istotnych odchyleń. Jednocześnie okazało się, że u takich pacjentów występuje defekt w syntezie przeciwciał IgG3 przeciwko Branhamella catarrhalis i to jest główną przyczyną rozwoju głównego procesu patologicznego. Jak już wspomniano, osoby cierpiące na częste choroby zakaźne aparatu oskrzelowo-płucnego mają zwiększone miano przeciwciał przeciwko czynnikom wywołującym te choroby. Okazało się, że u znacznej części pacjentów powinowactwo tych przeciwciał uległo znacznemu obniżeniu. A przeciwciała o niskim powinowactwie są nieskuteczne w eliminacji patogenu z organizmu, co może być jedną z przyczyn przewlekłości procesu zakaźnego. Można podać wiele takich przykładów. We wszystkich tych przypadkach istnieją klinicznie wyraźne oznaki zaburzenia układu odpornościowego, ale nie zawsze można je przekonująco potwierdzić metodami badań immunolaboratoryjnych.

Proponujemy uznać przewlekłe, nawracające, powolne, trudne do leczenia tradycyjnie procesy zakaźne i zapalne o różnej lokalizacji, wykrywane u dorosłych pacjentów, jako przejaw stanu wtórnego niedoboru odporności, niezależnie od tego, czy wykryte zostaną zmiany w układzie odpornościowym, czy nie. metody stosowane w tych badaniach laboratoryjnych, tj. rozważ w tych przypadkach VID jako koncepcję czysto kliniczną. Nie mamy wątpliwości, że obecność przewlekłego procesu infekcyjno-zapalnego jest wynikiem pewnego rodzaju awarii jednego lub więcej elementów układu odpornościowego, które chronią organizm przed infekcją. A jeśli te załamania nie zostaną zidentyfikowane, to może to być, jak właśnie wskazano, konsekwencją nieodpowiedniego podejścia metodologicznego, wykorzystania nieodpowiedniego materiału do badań lub nieumiejętności zidentyfikowania istniejącego na tym etapie rozwoju nauki załamania. Typowym przykładem tej drugiej sytuacji jest zespół LAD, który polega na upośledzeniu ekspresji cząsteczek adhezyjnych na komórkach fagocytarnych. Jej wykrycie stało się możliwe dopiero dzięki pojawieniu się technologii hybrydom i pojawieniu się przeciwciał monoklonalnych.

Jednocześnie mamy świadomość, że rozwój samoistnej postaci SID musi opierać się na jakichś konkretnych przesłankach. Rozważając te powody, warto raz jeszcze przypomnieć, że odporność człowieka jest złożonym, wieloskładnikowym układem, a w ochronę organizmu przed infekcją zaangażowane są zarówno czynniki odporności wrodzonej, jak i nabytej. We wczesnych stadiach rozwoju procesu zakaźnego – w ciągu pierwszych 96 godzin – ochrona organizmu przed czynnikiem zakaźnym odbywa się poprzez połączenie nieswoistych czynników odpornościowych, takich jak: układ dopełniacza, białka ostrej fazy, monokiny, fagocyty , komórki NK itp. Możliwe jest, że defekt w jednym z tych układów może przez pewien czas nie objawiać się klinicznie w postaci zwiększonej zachorowalności na choroby zakaźne, ponieważ wszystkie pozostałe elementy układu odpornościowego znajdują się w normalnym stanie funkcjonalnym i kompensują za tę wadę. Jednakże zmiany tych składników kompensacyjnych, dokonujące się w czasie i pod wpływem różnych niekorzystnych czynników, nawet jeśli nie są bardzo znaczące, mogą mieć charakter skumulowany, prowadząc do fenotypowego ujawnienia się wady pierwotnej i rozwoju zwiększonej zachorowalności. Można przypuszczać, że podstawą wielu, a może prawie wszystkich postaci klinicznych VID, objawiających się u dorosłych w postaci zwiększonej zachorowalności na choroby zakaźne, jest pierwotny niedobór immunologiczny jakiegoś składnika układu odpornościowego, kompensowany do pewnego czasu przez do normalnej lub wysokiej aktywności funkcjonalnej innych elementów tego systemu. Możliwość tę potwierdza pospolity zmienny niedobór odporności (CVID), objawiający się najczęściej przewlekłymi, nawracającymi infekcjami aparatu oskrzelowo-płucnego i zatok przynosowych. Choroba ta charakteryzuje się obniżeniem poziomu wszystkich klas immunoglobulin. CVID ma dwa szczyty: pierwszy szczyt rozwija się między 6-10 rokiem życia, drugi - między 26-30 rokiem życia, a przed rozwojem choroby pacjenci ci są praktycznie zdrowymi ludźmi. Istnieje wiele dowodów na to, że defekt odporności humoralnej u pacjentów z CVID ma podłoże genetyczne. W rezultacie wada ta do pewnego czasu była kompensowana przez normalną lub wzmożoną aktywność funkcjonalną innych składników układu odpornościowego, zapewniając ochronę organizmu przed infekcją. Oprócz CVID istnieje wiele chorób związanych z PID, ale czasami objawiających się klinicznie w wieku dorosłym. Należą do nich selektywny niedobór IgA, niedobór podklas IgG i niedobór układu dopełniacza. Opisano przypadki pierwotnych objawów PID u dorosłych, typowych jedynie dla dzieciństwa. Należą do nich niedobór deaminazy adenozyny, zespół Wiskotta-Aldricha i agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X. Zazwyczaj w takich przypadkach opóźniony początek objawów choroby wynika z łagodnego defektu genetycznego. Nie można jednak wykluczyć kompensacyjnej korekty pierwotnej wady z powodu innych składników odporności. Ich zmiana w czasie pozwala na kliniczne ujawnienie się pierwotnej, nawet łagodnej wady układu odpornościowego.

• Zastosowanie immunomodulatorów w przypadku niedoborów odporności

Terapia immunomodulacyjna jest nieskuteczna lub ma niewielki wpływ na PID. Głównymi metodami ich leczenia są terapia przeciwdrobnoustrojowa i terapia zastępcza. Za granicą stosowana jest terapia rekonstrukcyjna, polegająca na przeszczepianiu szpiku kostnego chorym dzieciom. Intensywnie rozwijane są także metody terapii genowej.

W przypadku VID bardziej uzasadnione i właściwe jest zastosowanie immunomodulatorów. Ten ostatni lek należy zawsze przepisywać na podstawie badania klinicznego i immunologicznego. W zależności od wyników tego badania można wyróżnić dwie grupy osób:

• mające kliniczne objawy upośledzenia odporności w połączeniu ze specyficznymi zmianami jej parametrów stwierdzonymi metodami immunologicznymi;
• posiadające jedynie kliniczne objawy upośledzenia odporności, bez zmian parametrów immunologicznych.

Głównym kryterium przepisywania immunomodulatorów jest obraz kliniczny. Immunomodulatory mogą (lub powinny być) stosowane w kompleksowej terapii pacjentów zarówno z pierwszej, jak i drugiej grupy. Powstaje pytanie, jakie konkretne immunomodulatory należy przepisać w obecności objawów VID? Problem ten jest szczególnie dotkliwy u pacjentów, u których nie stwierdzono nieprawidłowości w układzie odpornościowym. Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy pokrótce zbadać główne mechanizmy obrony przeciwinfekcyjnej, ponieważ głównym objawem niedoborów odporności, jak już wspomniano, jest zwiększona częstość występowania chorób zakaźnych. Podstawowym celem stosowania immunomodulatorów u pacjentów z objawami VID jest zwiększenie odporności przeciwinfekcyjnej organizmu.

Konwencjonalnie wszystkie mikroorganizmy można podzielić na zewnątrzkomórkowe i wewnątrzkomórkowe. Głównymi komórkami efektorowymi w walce z patogenami zewnątrzkomórkowymi są neutrofile. Ich wchłanianie i działanie bakteriobójcze znacznie wzrasta w obecności dopełniacza i IgG, a także gdy są aktywowane przez czynnik martwicy nowotworu (TNF), interleukinę-1 (IL), IL-6 i inne cytokiny wytwarzane przez makrofagi, komórki NK i limfocyty T. Głównymi komórkami efektorowymi w walce z patogenami wewnątrzkomórkowymi są makrofagi, komórki NK i limfocyty T. Ich właściwości bakteriobójcze i cytotoksyczne gwałtownie wzrastają pod wpływem interferonów, TNF i innych cytokin wytwarzanych po aktywacji przez antygeny patogenów z tych samych trzech populacji komórek. Pierwszą komórką napotkaną przez patogen, która przekroczyła błony śluzowe lub skórę, jest makrofag tkankowy. Makrofag, który schwytał drobnoustrój, ulega aktywacji i syntetyzuje szereg monokin, które zwiększają aktywność funkcjonalną nowych monocytów/makrofagów, neutrofili i komórek NK. Makrofag ten, po rozbiciu drobnoustroju za pomocą układu enzymatycznego, prezentuje jego determinanty antygenowe limfocytom T i B, inicjując w ten sposób rozwój odpowiedzi humoralnych i komórkowych oraz wytwarzając niektóre cytokiny niezbędne do ich rozwoju.

Na podstawie analizy tego uproszczonego schematu ochrony przeciwinfekcyjnej (patrz rysunek) możemy stwierdzić, że do jej stymulacji najwłaściwsze jest zastosowanie immunomodulatorów działających głównie na komórki układu monocyty-makrofagi (MMS). Aktywacja tego systemu powoduje uruchomienie całego zestawu specyficznych i nieswoistych czynników obrony organizmu przed infekcjami. Wcześniej podzieliliśmy wszystkie immunomodulatory na trzy grupy: egzogenne, endogenne i chemicznie czyste lub polimerowe. Leki wywierające dominujący wpływ na komórki MMC występują we wszystkich trzech grupach immunomodulatorów. Do wysoce skutecznych środków terapeutycznych najnowszej generacji o dominującym działaniu na komórki MMS zalicza się polioksydonium, likopid, mielopid i jego frakcję MP-3.

Zarówno działanie zmiatające, jak i bakteriobójcze komórek fagocytarnych zależy od aktywności funkcjonalnej limfocytów T, a w szczególności od ich zdolności do wytwarzania cytokin uzbrajających te komórki. Zatem immunomodulatory działające głównie na limfocyty T i indukujące ich syntezę takich cytokin będą stymulować aktywność funkcjonalną leukocytów neutrofilowych i komórek MMC, czyli aktywować obronę przeciwinfekcyjną organizmu. Immunomodulatory działające na układ odpornościowy T obejmują szereg leków otrzymywanych z grasicy bydła, a także ich macierzystej taaktywiny. Do immunomodulatorów najnowszej generacji o tym działaniu należą mieloid (jego frakcja MP-1) i immunofan. Jeśli uznamy makrofaga za komórkę centralną w aktywacji układu odpornościowego, to stosując immunomodulatory o dominującym wpływie na tę komórkę, aktywujemy układ odpornościowy, który warunkowo można określić jako odśrodkowy, tj. przechodzący od centrum do peryferia. Stosując immunomodulatory o dominującym działaniu na układ T odporności, aktywujemy układ odpornościowy w kierunku przeciwnym do naturalnego ruchu sygnału aktywacyjnego, czyli mówimy o aktywacji odśrodkowej. Ostatecznie cały układ odpornościowy zostaje uruchomiony, co skutkuje zwiększeniem obrony przeciwinfekcyjnej organizmu. Szeroka praktyka kliniczna pokazuje, że oba rodzaje aktywacji immunologicznej można z powodzeniem stosować w kompleksowym leczeniu pacjentów z VID. Szczególnie wyraźnym przykładem jest zastosowanie immunomodulatorów w leczeniu infekcji chirurgicznych, co może służyć jako typowy przykład indukowanej postaci VID. Prawie wszystkie leki wpływające na układ odpornościowy i zatwierdzone do użytku medycznego (lewamizol, prodigiosan, pirogenal, nukleinian sodu, diucifon, takwina, tymogen itp.) były stosowane w leczeniu tych infekcji i wszystkie z nich ogólnie wykazały dobre wyniki kliniczne wyniki. Obecnie immunolog ma duży wybór immunomodulatorów do leczenia VID i dopiero po zastosowaniu w praktyce klinicznej zostaną ostatecznie wybrane najskuteczniejsze leki, które podobnie jak aspiryna, glikozydy nasercowe, antybiotyki itp. arsenał immunologa przez długi czas. Z reguły w przypadku przewlekłych procesów zakaźnych i zapalnych w ostrej fazie lekarz przepisuje antybiotyki. Uważamy, że w takich przypadkach wskazane jest jednoczesne przepisanie immunomodulatorów. Przy jednoczesnym stosowaniu antybiotyku i immunomodulatorów osiąga się większy efekt terapeutyczny niż przy ich oddzielnym podawaniu. Antybiotyk zabija lub hamuje aktywność funkcjonalną patogenu; immunomodulator bezpośrednio (polioksydonium, lykopid, mielopid) lub pośrednio (taktywina, imunofan itp.) zwiększa aktywność funkcjonalną fagocytów, wzmacniając ich działanie bakteriobójcze. Podwójny cios zostaje zadany czynnikowi wywołującemu chorobę, dzięki czemu osiąga się większą skuteczność kompleksowego leczenia.

Podsumowując powyższe, wierzymy, że zastosowanie immunomodulatorów w połączeniu z innymi lekami pomoże immunologom skuteczniej leczyć pacjentów z objawami VID.

Ogólnie o niedoborach odporności

Istotą każdej odpowiedzi immunologicznej jest rozpoznanie i eliminacja z organizmu obcych substancji o charakterze antygenowym, zarówno przenikających z zewnątrz (mikroorganizmy), jak i powstałych endogennie (komórki zakażone wirusem, komórki modyfikowane ksenobiotykami, komórki starzeniowe, komórki nowotworowe itp.). . Ochronę organizmu przed substancjami obcymi realizują humoralne i komórkowe czynniki odporności wrodzonej i nabytej, które tworzą jeden kompleks funkcjonalny, uzupełniając się i będąc w ciągłym kontakcie i interakcji.

W funkcjonowaniu układu odpornościowego, jak w każdym innym układzie organizmu, mogą wystąpić zaburzenia, które prowadzą do rozwoju chorób charakterystycznych przede wszystkim dla tego układu. Do takich naruszeń zaliczają się:

• nieprawidłowe rozpoznanie antygenów obcych i własnych, co prowadzi do rozwoju procesów autoimmunologicznych;
• hiperergiczna lub wypaczona odpowiedź immunologiczna, która prowadzi do rozwoju chorób alergicznych;
• brak rozwoju prawidłowej odpowiedzi immunologicznej, co prowadzi do rozwoju niedoborów odporności

Notatka!

Niektóre ogólne zasady immunoterapii u pacjentów z objawami VID

• Głównym powodem przepisywania immunomodulatorów powinien być obraz kliniczny charakteryzujący się obecnością przewlekłych, powolnych procesów infekcyjnych i zapalnych, które są trudne do leczenia konwencjonalnym leczeniem
• Immunomodulatory, z pewnymi wyjątkami, nie są stosowane w monoterapii, ale z reguły stanowią część kompleksowego leczenia
• Przepisując leki przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze lub przeciwwirusowe pacjentom z objawami VID, zaleca się jednoczesne przepisywanie immunomodulatorów z dominującym działaniem na komórki MMC

W obliczu pierwotnego niedoboru odporności u małych dzieci nie należy się poddawać ani zwracać do różnych uzdrowicieli, jak to często ma miejsce. W wielu przypadkach dzieci mogą łatwo przetrwać bez znaczących strat w ogólnej jakości życia, pod warunkiem szybkiego poszukiwania wykwalifikowanej opieki medycznej, wczesnego rozpoczęcia skutecznego leczenia oraz uważnej i wyrozumiałej postawy ze strony rodziców.

PID- pierwotny niedobór odporności. Niedobór odporności to naruszenie obrony organizmu przed patogenami chorób zakaźnych, co wiąże się ze zmniejszeniem aktywności funkcjonalnej układu odpornościowego jako całości, a także spadkiem wskaźników ilościowych. Niedobory odporności u dzieci, podobnie jak u dorosłych, objawiają się zwiększoną częstością występowania chorób zakaźnych.

Aby nie pojawiły się dalsze pytania, konieczne jest zrozumienie, na czym polega praca układu odpornościowego. Układ odpornościowy rozpoznaje i eliminuje mikroorganizmy chorobotwórcze pojawiające się w organizmie z zewnątrz, czyli komórki nowotworowe pochodzenia endogennego. Jest to odpowiedź immunologiczna – powstają przeciwciała. Tak czy inaczej obce substancje o charakterze antygenowym stają się przedmiotem identyfikacji i zniszczenia układu odpornościowego.

Częstość występowania pierwotnego u dzieci wynosi 1 przypadek na 10 000–100 000 urodzeń innych niż martwe.

Pierwotne i wtórne niedobory odporności

Kontynuując myśl – realizacja tej funkcji wiąże się zarówno z odpornością wrodzoną, jak i nabytą. Pierwszy obejmuje takie czynniki, jak fagocytoza, obecność białek układu dopełniacza i wiele innych. Drugi przeprowadza się przy użyciu odporności komórkowej i humoralnej. Ten rodzaj odporności nazywany jest także odpornością nabytą.

Regulowana jest aktywność układu i interakcja między jego składnikami poprzez kontakty międzykomórkowe i cytokiny.

Ważny: w każdym z wymienionych elementów ochrony, ponadto także w mechanizmach ich regulacji mogą wystąpić zmiany patologiczne, które w rzeczywistości prowadzą do rozwoju stanów niedoborów odporności, które charakteryzują się przede wszystkim rozwojem zwiększonej wrażliwości człowieka na infekcje.

Istnieją dwa typy: podstawowy I wtórny niedobory odporności u dzieci.

Objawy

Objawy niedoborów odporności u dzieci są różnorodne i mogą obejmować nie tylko zaburzenia immunologiczne, ale także zaburzenia rozwojowe, trudności w uczeniu się, zaburzenia snu, a także procesy nowotworowe itp.

Objawy pierwotne u dzieci obserwuje się zwykle we wczesnym wieku. Na przykład zespół Wiskotta charakteryzuje się triadą zwiększonego krwawienia, wypryskiem skóry i częstymi nawrotami infekcji.

Podejrzany podstawowy jeśli w ciągu roku dziecko zachoruje na choroby zakaźne 10 lub więcej razy, a częściej charakterystyczny jest proces trwały. Oprócz często nawracających chorób u dzieci może wystąpić opóźnienie wzrostu i rozwoju oraz zaburzenia wchłaniania. Typowe są także biegunka, kandydoza i nawracające infekcje dróg oddechowych

Charakterystyczne jest, że można zidentyfikować pewne ogólne objawy, które są podobne w chorobach różnych grup. Mogą wskazywać, który element układu odpornościowego został dotknięty lub które ogniwo lub mechanizm jest uszkodzony:

Wrodzona neutropenia charakteryzuje się tendencją do tworzenia ropni, które w przypadku braku szybkiego i odpowiedniego leczenia prowadzą do flegmy i rozwoju posocznicy.

Niedobory odporności związane z dopełniaczem charakteryzują się zmniejszoną odpornością na czynniki bakteryjne lub rozwojem chorób autoimmunologicznych. Osobno występuje dziedziczna ANO, która objawia się okresowo występującym obrzękiem w różnych częściach ciała.

Diagnostyka niedoborów odporności u dziecka

Aby zidentyfikować pierwotny niedobór odporności, stosuje się różne metody diagnostyczne. Schorzenia takie wykrywa się już w pierwszych tygodniach życia – niedobory odporności są najczęściej chorobami wrodzonymi.

Zbierając dane anamnestyczne, szczególną uwagę zwraca się na konkretne infekcje bakteryjne i wirusowe, wywiad rodzinny w zakresie zaburzeń immunologicznych oraz wady rozwojowe.

Można je także wykryć znacznie później, częściej przez przypadek, podczas przeprowadzania badań. W takich przypadkach mówi się o rodzaju łagodnie objawiającego się zaburzenia obrony immunologicznej.

Zatem kluczowe metody diagnozowania pierwotnych niedoborów odporności u dzieci, zarówno dziedzicznych, jak i wrodzonych:

• Kontrola. Szczególną uwagę należy zwrócić na zmiany skórne u dzieci. Może wystąpić grzybica skóry - infekcje grzybicze, a także zmiany dystroficzne, erozyjne, krosty - uszkodzenie błon śluzowych. Obrzęk może wystąpić w różnych częściach ciała.
• Badania standardowe - badania krwi. Naruszenie wzoru leukocytów w analizie ogólnej.
• Konkretny badania immunologiczne.
• Molekularna analiza genetyczna.

IDS jest chorobą i taki stan koniecznie wymaga korekty leków.

Różnią się pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności nabytymi w związku z różnymi patologiami, w tym onkopatologiami, chorobami autoimmunologicznymi itp.

Komplikacje

Zakażenie u dzieci ma ciężki przebieg. Każda postać pierwotna wiąże się z ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań, przede wszystkim zakaźnych, a ze względu na osłabioną odporność mikroorganizmy chorobotwórcze powodują poważne uszkodzenia różnych narządów.

Dzieci z pierwotnymi niedoborami odporności często cierpią na zapalenie płuc i oskrzeli. Dotknięta jest skóra, błony śluzowe i przewód pokarmowy. Rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby.

W miarę pogarszania się stanu niedoboru odporności u dziecka, w przypadku braku odpowiedniego leczenia, może dojść do zajęcia śledziony i wątroby, rozwoju anemii oraz nieprawidłowego rozwoju serca i naczyń krwionośnych.

W ciężkich przypadkach przyczyną śmierci w dzieciństwie jest choroba zakaźna. W niektórych przypadkach stany niedoboru odporności stają się przyczyną patologii nowotworowych w odległej przyszłości.

Powoduje

Pierwotne niedobory odporności powstają w okresie prenatalnym, a wiele czynników przyczynia się do rozwoju tej patologii u dzieci:

• Mutacje genetyczne. Niedobory odporności są spowodowane defektami genów odpowiedzialnych za tworzenie i różnicowanie komórek immunokompetentnych. Dziedziczenie może być sprzężone z płcią lub autosomalne recesywne. Możliwe są także mutacje spontaniczne.
• Działanie teratogenne. Toksyczny wpływ na płód może prowadzić do wrodzonych nieprawidłowości układu odpornościowego. Wady rozwojowe związane z niedoborami odporności często są spowodowane toksoplazmą, opryszczką, infekcjami wirusem cytomegalii, różyczką i innymi.

Niedobory odporności mogą być powikłaniami na przykład tymomegalii u dzieci. Szczególnie trudno jest ustalić przyczynę choroby w wygładzonych postaciach pierwotnego niedoboru odporności.

Następujące czynniki również pogarszają stan.

Zaburzenia jedzenia

Choć pierwotny niedobór odporności u dzieci nie jest związany z tym czynnikiem, to po kolejnej infekcji, przy braku przeciwwskazań, wskazane jest przejście na dietę wysokokaloryczną i zdrową.
A wtórny może częściowo wiązać się ze złej jakości, niezbilansowanym odżywianiem.

Upośledzona funkcjonalność układu odpornościowego

Wrodzony niedobór odporności u dziecka pogłębia się w wyniku chorób autoimmunologicznych i alergii.

Choroby przewlekłe

Zwiększona częstość występowania infekcji gronkowcowych, pneumokokowych, opryszczkowych i innych przyczynia się do pogorszenia stanu.

Zatrucie

Długotrwałe infekcje prowadzą do zatrucia, co negatywnie wpływa na ogólny stan dzieci.

Zespół biegunki

Utrzymująca się biegunka również pogarsza stan – możliwe są np. zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Stres

Niedobory odporności u dzieci pogłębiają się także pod wpływem stresu emocjonalnego.

Strata krwi

Pomaga obniżyć odporność humoralną i komórkową.

Choroby endokrynologiczne

Choroby endokrynologiczne pogarszają rokowanie - cukrzyca typu 1, tyreotoksykoza.

Leczenie

Stany niedoborów odporności u małych dzieci wymagają obowiązkowego leczenia. Ze względu na różnice w czynnikach etiologicznych i patogenezie różnych postaci pierwotnych niedoborów odporności nie ma uniwersalnego podejścia do leczenia.

W ciężkich przypadkach ryzyko śmierci z powodu powikłań infekcyjnych jest wysokie, a leczenie ma charakter tymczasowy.

W niektórych przypadkach wskazane jest przeszczepienie szpiku kostnego lub embrionalnej tkanki grasicy.

Co możesz zrobić

Przy pierwszym podejrzeniu należy jak najszybciej zwrócić się o wykwalifikowaną pomoc lekarską.
Należy odwołać wszystkie szczepienia.

Co robi lekarz

Podczas wizyty u lekarza musisz szczegółowo przedstawić swoje dolegliwości, odpowiedzieć na wszystkie pytania i niczego nie ukrywać. Pediatra wyjaśni również, czy dzieci z niedoborami odporności mają krewnych. Oprócz szczegółowego badania wymagane są dane laboratoryjne. Do czasu uzyskania wyników zalecane jest leczenie objawowe dzieci, a po postawieniu ostatecznej diagnozy opracowywana jest już dalsza strategia i leczenie dzieci zgodnie z zaleceniami klinicznymi.

Leki

W przypadku pierwotnego humoralnego niedoboru odporności konieczna jest terapia zastępcza – podaje się immunoglobuliny. Inna infekcja, czy to bakteryjna, wirusowa czy grzybicza, również wymaga leczenia. Dzieciom można przepisać zwiększone dawki, ale dzieciom z niedoborami odporności nie należy podawać leku.

Zapobieganie niedoborom odporności

Ponieważ postać pierwotna ma charakter dziedziczny lub wrodzony, na etapie planowania ciąży konieczna jest konsultacja ze specjalistami w przypadku skomplikowanej dziedziczności.

Kobiety w ciąży powinny unikać kontaktu ze źródłami zakaźnymi. Chore dzieci powinny unikać hipotermii i kontaktu z chorymi, a w przypadku infekcji niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Każdy człowiek ma układ odpornościowy, którego zadaniem jest rozpoznawanie i ochrona organizmu przed obcymi substancjami. Ostatecznym celem odporności jest zniszczenie mikroorganizmów i nietypowych komórek, które powodują negatywne skutki dla zdrowia człowieka. W zależności od pochodzenia wyróżnia się pierwotne i wtórne niedobory odporności. W przypadku niedoborów odporności wszystkie infekcje i choroby są bardziej skomplikowane, częściej stają się przewlekłe i mają powikłania.

Co to jest pierwotny niedobór odporności?

Pierwotny niedobór odporności jest chorobą dziedziczną lub nabytą w okresie rozwoju płodu, w przebiegu której obserwuje się zaburzenia w funkcjonowaniu układu odpornościowego. Innymi słowy, dziecko rodzi się bez możliwości ochrony przed infekcjami i wirusami. Pierwotne niedobory odporności u dzieci rozpoznawane są we wczesnym wieku. Pacjenci z ciężkimi postaciami zwykle umierają. W niektórych postaciach choroby pierwsze objawy można wykryć już w wieku dorosłym. Dzieje się tak, gdy pacjent jest dobrze kompensowany z powodu określonej postaci choroby. Obraz kliniczny wyraża się w powtarzających się i przewlekłych procesach zakaźnych. Często atakuje układ oskrzelowo-płucny, narządy laryngologiczne, skórę i błony śluzowe. Pierwotny niedobór odporności może prowadzić do rozwoju ropnego zapalenia węzłów chłonnych, ropnia, zapalenia kości i szpiku, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy.

Niektóre formy objawiają się alergiami, chorobami autoimmunologicznymi i mogą powodować rozwój nowotworów złośliwych. Immunologia, nauka badająca mechanizmy samoobrony organizmu przed szkodliwymi substancjami, pomoże rozpoznać pierwotne niedobory odporności.

Diagnozowanie wrodzonych niedoborów odporności jest dość trudne. Wczesna diagnoza jest niezwykle ważna z następujących powodów:

• terminowa diagnoza i prawidłowo przepisana terapia pomagają pacjentom utrzymać wysoką jakość życia przez wiele lat;
• rozpoznanie pierwotnych niedoborów odporności i rozpoznanie wadliwych genów pozwala w przystępnej formie wyjaśnić członkom rodziny wyniki medycznego raportu genetycznego i przeprowadzić diagnostykę wewnątrzmaciczną.

Pierwotne niedobory odporności: klasyfikacja

Niedobór odporności odnosi się do trwałych zmian w układzie odpornościowym, które są spowodowane defektem w jednym lub większej liczbie mechanizmów odpowiedzi immunologicznej. Istnieją cztery typy:

1. Związane z wiekiem, występujące we wczesnym dzieciństwie lub w starszym wieku.
2. Zakupione.
3. Zakaźny, wywołany przez wirusa.
4. Wrodzone (pierwotne niedobory odporności).

Klasyfikacja pierwotnego niedoboru odporności jest następująca:

1. Niedobór odporności związany z uszkodzeniem kilku typów komórek:

   ● Dysgenezja siatkowata – charakteryzuje się całkowitym brakiem komórek macierzystych. Ta forma choroby jest niezgodna z życiem.
   ● Ciężki złożony niedobór odporności spowodowany defektami zarówno limfocytów T, jak i limfocytów B.

2. Niedobory odporności spowodowane przede wszystkim uszkodzeniem limfocytów T: zespół DiGeorge'a, który charakteryzuje się brakiem lub niedorozwojem grasicy (grasicy) i przytarczyc, wrodzonymi wadami serca, deformacjami budowy twarzy. Chorobie mogą towarzyszyć nieprawidłowości w rozwoju układu kostnego, nerek i układu nerwowego.
3. Niedobór odporności z dominującym uszkodzeniem limfocytów B.
4. Uszkodzenie komórek szpikowych powoduje pierwotny niedobór odporności. Przewlekła choroba ziarniniakowa ma wyraźny defekt w wytwarzaniu reaktywnych form tlenu. W efekcie dochodzi do przewlekłych infekcji wywołanych przez bakterie lub grzyby.
5. Niedobory odporności związane z defektami układu dopełniacza. Defekty te prowadzą do niedoboru lub całkowitego braku różnych składników dopełniacza.

Istnieją także komórkowe, komórkowo-humoralne i pierwotne humoralne niedobory odporności. Komórkowa postać niedoboru odporności obejmuje defekty związane z niedoborem limfocytów, makrofagów i komórek plazmatycznych. Postać humoralna jest spowodowana niedoborem przeciwciał.

Co to jest wtórny niedobór odporności?

Ten typ niedoboru odporności nie jest chorobą dziedziczną. Nabywa się go przez całe życie. Jej rozwój może być spowodowany narażeniem na czynniki biologiczne, chemiczne i środowiskowe. Przed wtórnymi niedoborami odporności nie są chronione także osoby prowadzące niezdrowy tryb życia, niewłaściwie odżywiające się czy znajdujące się w ciągłym stresie. Pacjenci to najczęściej osoby dorosłe.

Klasyfikacja wtórnych niedoborów odporności

Wśród wtórnych stanów niedoborów odporności wyróżniam trzy postacie:

• nabyte, czego przykładem jest AIDS, spowodowane uszkodzeniem układu odpornościowego przez ludzki wirus niedoboru odporności;
• indukowane, wynikające z narażenia na określone bodźce w postaci promieni rentgenowskich, stosowania kortykosteroidów, urazów i zabiegów chirurgicznych;
• spontaniczny, charakteryzujący się brakiem oczywistej przyczyny prowadzącej do wystąpienia niedoborów odporności.

Wtórne niedobory odporności dzielą się również na odwracalne i nieodwracalne. Odmianą odwracalnego niedoboru odporności może być głód i związany z nim niedobór kluczowych składników organizmu. Zakażenie wirusem HIV jest przykładem nieodwracalnej postaci niedoboru odporności.

Objawy niedoboru odporności

Głównym objawem choroby jest predyspozycja danej osoby do częstych chorób zakaźnych. Pierwotny niedobór odporności charakteryzuje się nawracającymi infekcjami dróg oddechowych. Należy tu wyraźnie rozróżnić osoby z niedoborami odporności i osoby z osłabioną odpornością.

Bardziej charakterystycznym objawem tej choroby jest występowanie infekcji bakteryjnych z częstymi nawrotami. Objawia się to nawracającym bólem gardła, swędzeniem nosa, co prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia zatok, zapalenia oskrzeli i ucha środkowego. Podczas leczenia organizm nie jest w stanie całkowicie pozbyć się czynnika wywołującego chorobę, dlatego pojawiają się nawroty. Pierwotny niedobór odporności u dzieci może prowadzić do chorób autoimmunologicznych, takich jak endokrynopatia autoimmunologiczna, niedokrwistość hemolityczna i reumatoidalne zapalenie stawów. Dzieci w tym stanie są podatne na kilka czynników zakaźnych jednocześnie. Typowe dla tego stanu jest również zaburzenie układu trawiennego. Pierwotny niedobór odporności u dorosłych może objawiać się obecnością dużej liczby brodawek i brodawczaków na ciele.

Diagnostyka pierwotnych niedoborów odporności

Rozpoznanie choroby rozpoczyna się od zebrania wywiadu. Lekarz powinien przeprowadzić wywiad rodzinny, zwłaszcza jeśli u dziecka zdiagnozowano postać pierwotną. Należy zbadać pacjenta, ocenić stan błon śluzowych i skóry, wielkość wątroby i śledziony. Diagnoza ta charakteryzuje się również objawami w postaci zapalenia oczu, obrzęku nozdrzy i przewlekłego, utrzymującego się kaszlu.

Aby postawić trafną diagnozę, należy wykonać szczegółowe badanie krwi, które wykaże liczbę różnych komórek w organizmie oraz poziom immunoglobulin. Wymagana jest analiza, która wykaże zawartość białka we krwi, co wskazuje na zdolność organizmu do przeciwstawiania się różnym infekcjom.

Diagnoza prenatalna

Ustalono, że pierwotny niedobór odporności jest chorobą dziedziczną i nie występuje tak rzadko, jak sądzono. Dziś możliwa jest identyfikacja nosicieli zmutowanego genu i udzielanie porad rodzinom planującym urodzić dziecko zagrożone chorobą. Jeśli w rodzinie jest już dziecko z tą chorobą, przeprowadza się na nim analizę mutacji, po czym przeprowadza się badanie diagnostyczne zarodka. W tym celu przeprowadza się analizę molekularną płynu owodniowego zawierającego komórki płodowe.

Powikłania po niedoborze odporności

Pierwotne i wtórne niedobory odporności mogą prowadzić do powikłań w postaci ciężkich chorób zakaźnych, takich jak posocznica, zapalenie płuc i ropnie. Ze względu na dość dużą różnorodność chorób wywołanych niedoborami odporności, ewentualne powikłania należy ustalać indywidualnie.

Leczenie niedoborów odporności

Pierwotne niedobory odporności, których leczenie jest procesem złożonym i długotrwałym, wymagają prowadzenia zdrowego trybu życia i unikania wszelkich infekcji. Przed przepisaniem kompleksowego leczenia należy postawić dokładną diagnozę, identyfikując zakłócone ogniwo w układzie odpornościowym. W przypadku wykrycia niedoboru immunoglobuliny terapię zastępczą surowicą zawierającą przeciwciała prowadzi się przez całe życie. Powikłania wynikające z chorób zakaźnych leczy się antybiotykami, lekami przeciwwirusowymi i przeciwgrzybiczymi. W niektórych przypadkach pierwotny niedobór odporności leczy się immunoglobuliną podawaną podskórnie lub dożylnie.

Immunokorekcję przeprowadza się również poprzez przeszczep szpiku kostnego i zastosowanie immunomodulatorów.

Dzieci chorych na tę chorobę nie należy szczepić żywymi szczepionkami. Dorośli mieszkający z dzieckiem szczepieni są wyłącznie inaktywowaną szczepionką przeciwko polio.

Wtórny niedobór odporności charakteryzuje się mniej wyraźnymi zaburzeniami w funkcjonowaniu układu odpornościowego.

Choroba ta jest spowodowana zaburzeniami układu krwiotwórczego, które mogą być wrodzone lub nabyte. Szpik kostny po prostu przestaje wytwarzać komórki krwi. Wykrywa się niedobór czerwonych krwinek, płytek krwi i leukocytów.

Zjawisko to może być spowodowane indywidualną nietolerancją, zwłaszcza niektórych leków. Przyczyna tej wrażliwości nie zawsze jest jasna, ale może wynikać z defektu genetycznego komórek krwiotwórczych.

Innymi przyczynami mogą być również:

Objawy niedokrwistości aplastycznej

Objawy tego stanu obejmują:

• ciągłe zmęczenie i osłabienie;
• nieregularny rytm serca;
• blada skóra;
• częste krwawienia z nosa;
• przedłużone krwawienie po skaleczeniach;
• krwawiące dziąsła;
• częste choroby zakaźne;
• zawroty głowy i migrena.

Leczenie niedokrwistości aplastycznej

Łagodne przypadki choroby wymagają jedynie stałego monitorowania pacjenta. W bardziej skomplikowanych warunkach stosuje się transfuzje krwi, przeszczepy szpiku kostnego i specjalne leki stymulujące komórki krwiotwórcze. W leczeniu często stosuje się leki immunosupresyjne, które pomagają osłabić odpowiedź immunologiczną organizmu, powodując, że komórki układu odpornościowego nie reagują na tkankę kostną. W ostatnich latach lekarze coraz częściej skłaniają się do jak najszybszego poddania się przeszczepowi szpiku kostnego, co pozwala uniknąć wielu powikłań.

Zapobieganie pierwotnym niedoborom odporności

Zespół pierwotnego niedoboru odporności jest chorobą dziedziczną i dlatego nie ma na nią środków zapobiegawczych. Aby uniknąć objawów stanu niedoboru odporności, należy zidentyfikować potencjalnego nosiciela wadliwego genu w rodzinie, w której wywiad chorobowy jest pozytywny. W przypadku patologii, takich jak ciężki złożony niedobór odporności, możliwa jest diagnostyka wewnątrzmaciczna.

Aby zapobiec wystąpieniu wtórnych niedoborów odporności, należy prowadzić prawidłowy tryb życia, uprawiać umiarkowaną aktywność fizyczną i unikać zakażenia organizmu wirusem HIV. Aby to zrobić, należy unikać stosunków seksualnych bez zabezpieczenia i używać sterylnych narzędzi medycznych. Choroby spowodowane niedoborem odporności są złożone i podstępne w każdej postaci. Dbanie o swoje zdrowie, zintegrowane podejście i terminowe konsultacje z lekarzami pomogą uratować naszą przyszłość - nasze dzieci.

ABY POMÓC PRAKTYKU

UDC 612.216-112

Otrzymano 31.04.08

L.M. KARZAKOVA, O.M. MUZUKOVA,
N.L. RASKAZOWA

PIERWOTNE I WTÓRNE NIEDOBORY ODPORNOŚCI

Republikański Szpital Kliniczny,

Miejski Szpital Dziecięcy nr 3 w Czeboksarach

Omówiono zasady diagnostyki i leczenia stanów niedoborów odporności. Wiele uwagi poświęca się pierwotnym niedoborom odporności. Dany skompilowany przez autorów Rejestr podstawowy niedobory odporności Czuwaszja.

Oto zasady diagnostyki i leczenia stanów niedoborów odporności. Dużą uwagę zwraca się na pierwotne choroby niedoborów odporności. Zawiera sporządzoną przez autorów listę pierwotnych niedoborów odporności w Czuwaszji.

Niedobory odporności, zaburzenia odpowiedzi immunologicznej, dzielą się na dwie duże grupy - pierwotne (wrodzone) i wtórne (nabyte), spowodowane różnymi wpływami endogennymi (choroby) i egzogennymi (na przykład negatywnymi czynnikami środowiskowymi). Pierwotne niedobory odporności (PID) są z reguły spowodowane defektami genetycznymi i tylko czasami niedziedzicznymi, które powstają w okresie embrionalnym. Typowym objawem PID jest naruszenie oporności przeciwinfekcyjnej wraz z rozwojem nawracających i/lub przewlekłych infekcji o różnej lokalizacji. Rodzaj zakaźnych patogenów, na które organizm wykazuje zwiększoną wrażliwość, zależy od defektu tej lub innej części odpowiedzi immunologicznej. Zatem defekt w wytwarzaniu przeciwciał (niedostatek humoralnego składnika odpowiedzi immunologicznej) prowadzi do zmniejszenia oporności głównie na bakterie (gronkowce, paciorkowce, pneumokoki, E. coli, Proteus, Klebsiella) i enterowirusy. Naruszenie komórkowego składnika odpowiedzi immunologicznej charakteryzuje się zwiększoną podatnością na infekcje wirusowe i pierwotniakowe, gruźlicę, kryptokokozę i leiszmaniozę. W przypadku zaburzeń fagocytozy najczęstszą przyczyną zespołu zakaźnego są mikroorganizmy wytwarzające katalazę (gronkowce, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus itp.), większość bakterii Gram-ujemnych i grzybów (Candida albicans, Aspergillus) . Wada układu dopełniacza objawia się infekcjami wywołanymi przez florę kokosową i Neisseria. W przypadku złożonego zaburzenia odpowiedzi immunologicznej (złożony niedobór odporności) zespół zakaźny jest wywoływany zarówno przez bakterie, jak i wirusy, grzyby i pierwotniaki.

W niektórych przypadkach zespół zakaźny łączy się z objawami nieimmunologicznymi - z wyraźnie określonymi objawami z innych narządów i układów. Zatem zespół DiGeorge'a objawia się nie tylko naruszeniem komórkowego składnika odporności, ale także aplazją lub hipoplazją grasicy, agenezją przytarczyc, wadami rozwojowymi serca i dużych naczyń, znamionami dysembriogenezy (rozszczep podniebienia, brak płatków uszu itp.). W zespole Louisa-Bara złożony niedobór odporności (zmniejszona liczba limfocytów T, obniżony poziom IgA) łączy się z ataksją móżdżkową i teleangiektazjami na skórze i twardówce oczu. W zespole Wiskotta-Aldricha występuje złożony defekt immunologiczny (zmniejszona liczba limfocytów T, obniżony poziom IgM) w połączeniu z egzemą i małopłytkowością.

Pierwotne niedobory odporności

Pierwszy przypadek wrodzonego niedoboru odporności (agammaglobulinemii spowodowanego genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem wytwarzania immunoglobulin) opisał Bruton w 1952 roku. Od tego czasu rozpoznano ponad 100 różnych pierwotnych defektów układu odpornościowego. Niektóre PID są dość powszechne. Na przykład częstotliwość selektywnego niedoboru IgA sięga 1:500. W przypadku większości innych PID liczba ta wynosi 1:50 000 - 1:100 000. Jak wynika z licznych publikacji, na świecie obserwuje się wyraźne niedodiagnozowanie i opóźnienia w ustalaniu rozpoznania PID. Z inicjatywy Fundacji Jeffrey Model Foundation (USA) i ESID (Europejskie Towarzystwo Badań nad Niedoborami Odporności) opracowano kryteria podejrzewania PID u pacjentów.

Kryteria PID:

1.Częste zapalenie ucha środkowego (6-8 razy w roku).

2. Częste zapalenie zatok (4-6 razy w roku).

3. Więcej niż dwa potwierdzone zapalenia płuc.

4. Powtarzające się głębokie ropnie skóry i narządów wewnętrznych.

5. Konieczność długotrwałej terapii (ponad 2 miesiące) antybiotykami w celu zahamowania infekcji.

6. Konieczność dożylnego podawania antybiotyków w celu zatrzymania infekcji.

7. Więcej niż dwie ciężkie infekcje (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kości i szpiku, posocznica).

8. Opóźnienie wzrostu i masy ciała u niemowląt.

9. Utrzymujące się grzybicze zmiany skórne powyżej 1. roku życia.

10. Obecność PID u krewnych, przedwczesne zgony spowodowane ciężkimi infekcjami lub jeden z wymienionych objawów.

Wykrycie u pacjenta więcej niż jednego z wymienionych objawów powinno zasygnalizować PID i stanowić sygnał do wykonania badania immunologicznego. Przywiązuje się dużą wagę do roli i miejsca PID w strukturze zachorowalności i umieralności na świecie, co było powodem utworzenia krajowych rejestrów PID w Europie Zachodniej, Ameryce i Australii. Analiza danych zawartych w rejestrach pozwala ocenić częstość występowania PID w różnych częściach świata, populacjach etnicznych, określić dominujące formy patologii i tym samym stworzyć przesłanki do poprawy jakości diagnostyki rzadkich postaci chorób. chorób poprzez porównanie nowych przypadków z analogami dostępnymi w rejestrze. W Rosji od 1992 roku prowadzony jest także rejestr PID, oparty na danych pochodzących z analizy przypadków hospitalizacji i skierowań pacjentów do oddziałów Państwowego Centrum Naukowego Federacji Rosyjskiej „Instytut Immunologii”. Jednak wiele przypadków PID zdiagnozowanych w regionach pozostaje niewyjaśnionych. Tworzenie jakiegokolwiek rejestru powinno opierać się na jednolitej klasyfikacji chorób. Ze względu na krótką historię badań PID, jego klasyfikacja nie jest jeszcze ostateczna. Grupa naukowa WHO co 2-3 lata publikuje raporty i zalecenia dotyczące taksonomii PID, a wraz z wprowadzeniem nowoczesnych metod diagnostycznych liczba opisywanych postaci choroby i kolejność ich klasyfikacji ulegają istotnym zmianom . Zgodnie z najnowszą klasyfikacją WHO (2004) PID dzieli się na następujące grupy:

1. PID z przewagą defektów przeciwciał (humoralne niedobory odporności):

· Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (XLAGG);

· pospolity zmienny niedobór odporności (CVID);

agammaglobulinemia z prawidłowym lub podwyższonym poziomem IgM;

· selektywny niedobór IgA;

· przejściowa hipogammaglobulinemia w okresie niemowlęcym (późny początek immunologiczny).

2. PID z przewagą defektów limfocytów T:

• pierwotny niedobór komórek CD4+;
• Niedobór IL-2;
• niedobór wielu cytokin;
• defekt przekazywania sygnału + miopatia;
• defekt napływu wapnia z miopatią.

3. Złożone niedobory odporności:

• ciężki złożony niedobór odporności (SCID);
• zespół Wiskotta-Aldricha;
• ataksja - eleangiektazja (zespół Louisa-Bara).

4. Wady fagocytozy:

• przewlekła choroba ziarniniakowa;
• Zespół Chediaka-Higashiego.

5. Wady układu dopełniacza.

6. Niedobory odporności związane z innymi poważnymi defektami poza układem odpornościowym:

• zespół hiper-IgE (zespół Joba);
• przewlekła kandydoza błon śluzowych;
• limfangiektazja jelitowa;
• enteropatyczne zapalenie skóry.

7. Niedobory odporności związane z procesami limfoproliferacyjnymi.

Najczęstsze formy PID to:

Agammaglobulinemię sprzężoną z chromosomem X, czyli chorobę Brutona (1:50 000), obserwuje się u chłopców w 5-9 miesiącu życia, gdy wyczerpują się immunoglobuliny matczyne otrzymane w wyniku przeszczepu. Choroba objawia się nawracającymi infekcjami ropnymi (zapalenie płuc, zapalenie zatok, zapalenie błony bębenkowej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Ważnym objawem diagnostycznym jest to, że węzły chłonne i śledziona nie reagują powiększeniem na proces zapalny. Badanie immunolaboratoryjne ujawnia: 1) spadek lub brak γ-globulin w surowicy krwi; 2) spadek poziomu IgG w surowicy (poniżej 2 g/l) przy braku lub gwałtownym spadku poziomu IgM i IgA; 3) brak lub gwałtowny spadek liczby limfocytów B (CD19+ lub CD20+) w krążeniu do mniej niż 2%; 4) brak lub niedorozwój migdałków; 5) mały rozmiar węzłów chłonnych; 6) zachowana funkcja limfocytów T.

CVID (1:10 000 - 1:50 000) to heterogenna grupa chorób charakteryzujących się defektem w tworzeniu przeciwciał i odmiennym typem dziedziczenia. Termin „zmienny” oznacza manifestację choroby w różnym wieku (dzieciństwo, okres dojrzewania, dorosłość) z indywidualnymi różnicami w rodzaju i nasileniu niedoboru odporności. Obraz kliniczny CVID przypomina chorobę Brutona, główna różnica dotyczy okresu manifestacji choroby: średni wiek wystąpienia klinicznej manifestacji CVID wynosi 25 lat, rozpoznanie 28 lat. Przeżycie pacjentów zależy od stopnia obniżenia poziomu IgG i niewydolności komórkowego składnika odpowiedzi immunologicznej: im są one wyraźniejsze, tym wcześniej pacjenci z CVID umierają. Ta forma PID dotyka w równym stopniu zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Jak wszystkie humoralne niedobory odporności, CVID objawia się klinicznie nawracającym i przewlekłym zapaleniem płuc, zapaleniem zatok, zapaleniem ucha, często tworzy się rozstrzenie oskrzeli, w połowie przypadków w przewodzie pokarmowym występują objawy złego wchłaniania, utrata masy ciała, biegunka, hipoalbuminemia i niedobór witamin. Charakteryzuje się przewlekłymi procesami zapalnymi w jelitach (infekcje enterowirusowe) z rozwojem guzkowego rozrostu limfatycznego. Około jedna trzecia pacjentów ma splenomegalię i/lub rozsianą limfadenopatię. W 22% przypadków rozwijają się objawy autoimmunologiczne (niedokrwistość złośliwa lub hemolityczna, małopłytkowość, neutropenia, reumatoidalne zapalenie stawów, dysfunkcja tarczycy). Badanie immunolaboratoryjne ujawnia: 1) prawidłową lub nieznacznie zmniejszoną liczbę krążących limfocytów B; 2) obniżenie poziomu IgG i IgA w surowicy oraz w mniejszym stopniu IgM; spadek całkowitego stężenia IgG + IgA + IgM poniżej 3 g/l; 3) całkowita liczba limfocytów T jest prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona w wyniku zmniejszenia wielkości subpopulacji pomocniczej T; 4) zmniejsza się wskaźnik immunoregulacyjny CD4+/CD8+.

Selektywny niedobór IgA (1:700 u rasy kaukaskiej; 1:18 500 u Japończyków) charakteryzuje się obniżeniem poziomu IgA w surowicy do 0,05 g/l lub mniej (dość często do 0) przy prawidłowym poziomie innych klas immunoglobulin. Jeżeli stężenie IgA wynosi powyżej 0,05 g/l, ale poniżej 0,2 g/l, należy postawić diagnozę „częściowy (częściowy) niedobór IgA”. W większości przypadków niedobór IgA przebiega bezobjawowo, jednak u niektórych osób objawia się infekcjami zatokowo-płucnymi w połączeniu z objawami alergicznymi (atopowe zapalenie skóry, katar sienny, astma oskrzelowa, obrzęk naczynioruchowy itp.) i autoimmunologicznymi (twardzina skóry, reumatoidalne zapalenie stawów, bielactwo nabyte, zapalenie tarczycy).

Przejściowa hipogammaglobulinemia u dzieci („powolny start immunologiczny”) charakteryzuje się niskim poziomem immunoglobulin. Początek choroby przypada na 5-6 miesiąc życia, kiedy dziecko nagle, bez wyraźnej przyczyny, zaczyna cierpieć na nawracające ropne infekcje nerek i dróg oddechowych. Wynika to z faktu, że matczyne IgG otrzymane przez dziecko drogą przeszczepu ulegają w tym wieku katabolizmowi, a wytwarzanie własnej IgG, zwykle rozpoczynające się od 4. miesiąca życia, jest opóźnione. W przypadku tej formy niedoboru odporności poziomy IgG i IgA są często obniżone, podczas gdy poziom IgM mieści się w granicach normy lub nawet jest podwyższony. Limfocyty B, węzły chłonne i migdałki nie ulegają zmianie. Ten przejściowy stan niedoboru odporności występuje u 5–8% niemowląt (zwykle u wcześniaków lub dzieci z rodzin z niedoborami odporności) i zwykle ustępuje bez leczenia w ciągu 1,5–4 lat.

Zespół hiper-IgE (zespół Joba). Rozpoznanie „zespołu Joba” stawia się na podstawie powtarzającego się (co najmniej dwukrotnego) wzrostu stężenia całkowitego IgE w surowicy powyżej 1000 IU/ml w obecności zapalenia skóry i powtarzających się głębokich infekcji ropnych o „zimnym” przebiegu: ropnie skóry, tkanki podskórnej, węzłów chłonnych, zapalenie ucha. Szczególnie niebezpieczne są ciężkie epizody ostrego zapalenia płuc, w tym wyniszczające, zakończone odmą płucną i ropniami wątroby. Charakterystyczne są anomalie szkieletowe, samoistne złamania kości rurkowych i szorstkie dysplastyczne rysy twarzy. Mechanizm patogenetyczny choroby polega na tym, że Th1 nie są w stanie wytwarzać interferonu-γ. Prowadzi to do zwiększonej aktywności Th2, która objawia się zwiększoną produkcją IgE. Ta ostatnia powoduje wydzielanie histaminy, która blokuje rozwój reakcji zapalnej (związane jest to z powstawaniem zimnych ropni). Ponadto histamina hamuje chemotaksję neutrofilów.

Przewlekła kandydoza błon śluzowych. Charakteryzuje się kandydozą skóry, błon śluzowych, paznokci i skóry głowy. Choroba opiera się na unikalnej defektu limfocytów T, który polega na tym, że komórki te nie są w stanie wykształcić prawidłowej odpowiedzi, w szczególności wytworzenia czynnika hamującego migrację makrofagów (MIF) do antygenu Candida albicans. Test skórny na ten antygen jest również negatywny. Jednocześnie pacjenci mają prawidłową liczbę limfocytów T, a ich odpowiedź na inne antygeny nie jest zaburzona. Odpowiedź humoralna na antygen Candida nie uległa zmianie. Zespół ten łączy się z autoimmunologiczną endokrynopatią wielogruczołową. W leczeniu stosuje się objawową terapię przeciwgrzybiczą.

Przewlekła choroba ziarniniakowa (CGD). Jest to wrodzona postać wady fagocytozy. Neutrofile mają normalną chemotaksję i aktywność absorpcyjną, ale tworzenie „wybuchu oddechowego” jest upośledzone. Mikroorganizmy katalazo-dodatnie (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, grzyby Aspergillus) tworzą ziarniniaki w węzłach chłonnych, wątrobie, płucach i przewodzie pokarmowym. Charakterystyczny jest rozwój nawracającego zapalenia węzłów chłonnych, ropni (wątrobowych, płucnych, okołoodbytniczych), zapalenia kości i szpiku, wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej, nieżytu nosa, zapalenia spojówek. Niektórzy pacjenci, u których w dzieciństwie zdiagnozowano CGD, dożywają 30 lat. Diagnozę potwierdza test NBT (test redukcji błękitu nitro-tetrazolu), który dla danej patologii ma wartości zerowe. Leczenie: codzienne profilaktyczne podawanie antybiotyków przeciwgronkowcowych, podskórny interferon-γ 3 razy w tygodniu.

Na podstawie obserwacji utworzyliśmy Rejestr Chuvashia PID, do którego włączono 19 pacjentów z 7 postaciami niedoborów odporności (tab. 1).

Tabela 1

Rejestr pierwotnych niedoborów odporności Czuwaszji

Spośród ponad 100 znanych zweryfikowanych form PID zidentyfikowaliśmy 7. W krajowym rejestrze Rosji opisano 19 form PID. Na uwagę zasługuje fakt, że 15 z wykazanych w rejestrze PID zostało zdiagnozowanych dopiero po przekazaniu pacjentów do sieci opieki medycznej dla dorosłych. Rejestr nie obejmuje dzieci z przejściową hipogammaglobulinemią w młodym wieku. Wynika to z braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tej postaci PID oraz trudności w różnicowaniu jej z wtórnymi niedoborami odporności u dzieci poniżej 3. roku życia. Ponadto w rejestrze nie uwzględniono SCID, który, jak wiadomo, jest spowodowany defektami zarówno humoralnych, jak i komórkowych mechanizmów odpowiedzi immunologicznej i prowadzi do śmierci dzieci w bardzo młodym wieku. Zwykle diagnozuje się je retrospektywnie podczas sekcji zwłok na podstawie porównania klinicznego i patologicznego. Niestety w naszej republice biura patologiczne nie rejestrują SCID, przypisując zgony w przypadku ciężkich wad układu odpornościowego pewnym ciężkim infekcjom (posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.). Krajowy wskaźnik zachorowalności na selektywny niedobór IgA również nie jest prawdziwy. Według wielu autorów częstość występowania tej formy PID wynosi 1:500. Na przykład w rejestrze PID regionu Uralu Południowego choroba ta zajmuje pierwsze miejsce pod względem częstości występowania, a zdecydowaną większość z selektywnym niedoborem IgA to dzieci. Nasz krajowy rejestr obejmuje wyłącznie dorosłych pacjentów z danym PID. Niska wykrywalność selektywnego niedoboru IgA wynika najprawdopodobniej ze zmienności objawów klinicznych defektu immunologicznego, często bardzo łagodnego. U znacznej liczby pacjentów z immunopatologią występuje zwiększona częstość występowania infekcji wirusowych dróg oddechowych. Znamienne jest, że zwiększona częstość występowania infekcji, często obserwowana we wczesnym dzieciństwie, w kolejnych latach znacząco maleje. Ponad 20% pacjentów z selektywnym niedoborem IgA cierpi na choroby alergiczne i autoimmunologiczne. U niektórych pacjentów defekt immunologiczny nie objawia się klinicznie. Prawdopodobnie niska częstotliwość występowania selektywnego niedoboru IgA w rejestrze republikańskim wynika z jego niewystarczającego wykrywania przez specjalistów. Przykładem dobrze zidentyfikowanego PID w Czuwaszji jest CVID, który po selektywnym niedoborze IgA zajmuje drugie miejsce w krajowym rejestrze Federacji Rosyjskiej pod względem częstości występowania. Powodem skutecznego wykrywania CVID jest dobra świadomość lekarzy w sieci dorosłych na temat kryteriów diagnozowania tej patologii, wynikająca z wielokrotnych demonstracji pacjentów na przeglądach klinicznych i konferencjach Stowarzyszenia Lekarzy Czuwaszji.

Zatem u Czuwazji wykrywalność złożonych niedoborów odporności i selektywnych niedoborów IgA jest niska, co najwyraźniej wynika z braku podstawowej wiedzy z zakresu immunologii klinicznej wśród lekarzy różnych specjalności (m.in. zagadnień związanych z objawami klinicznymi, diagnostyką PID), a także niedostateczne stosowanie przez lekarzy metod diagnostyki immunologicznej.

Wtórne niedobory odporności. Wśród dorosłych najczęściej występują wtórne niedobory odporności. Częściej obserwuje się nabyte defekty komórkowej odpowiedzi immunologicznej, rzadziej humoralnej. Powodem tego jest najwyraźniej to, że komórki T są bardziej wrażliwe na czynniki apoptogenne niż komórki B, chronione przed śmiercią apoptotyczną przez antygen Bcl proonkogenu wyrażany na ich błonie, a apoptoza, jak wiadomo, jest głównym mechanizmem śmierci komórek układu odpornościowego i rozwój niedoboru odporności. Wszelkie czynniki, które mogą indukować apoptozę limfocytów T (promieniowanie jonizujące, stres, podwyższony poziom glikokortykosteroidów i etanolu, infekcja itp.) mogą odgrywać rolę sprawczą w występowaniu wtórnego niedoboru odporności limfocytów T. Wtórny niedobór humoralnej odpowiedzi immunologicznej z reguły rozwija się na tle istniejących poważnych chorób. Do głównych schorzeń powodujących nabytą niewydolność humoralnego mechanizmu odporności nabytej zalicza się:

1) niedobór białka związany z zespołem złego wchłaniania, przewlekłym zapaleniem trzustki, celiakią, chorobą oparzeniową (synteza cząsteczek immunoglobulin jest zaburzona z powodu braku „materiału budowlanego” - aminokwasów);

2) stany prowadzące do utraty immunoglobulin i komórek immunokompetentnych – zespół nerczycowy (przy kłębuszkowym zapaleniu nerek filtr kłębuszkowy jest przepuszczalny nie tylko dla białek o małej masie cząsteczkowej, ale także dla białek o dużej masie cząsteczkowej – globulin, w tym immunoglobulin), krwawień, chłonkotoku, oparzenia;

3) szpiczak (szpiczak jest nieprawidłowym klonem limfocytów B, który nabył właściwości niekontrolowanego wzrostu, wytwarzając immunoglobuliny jednej klasy i jednej specyficzności; rosnący szpiczak zastępuje normalne klony limfocytów B w szpiku kostnym, wytwarzając immunoglobuliny innej klasy, około 108, różne specyfiki, w trakcie rozwoju szpiczak IgA ma obniżony poziom IgG i IgM, szpiczakowi IgG towarzyszy spadek IgA i IgM, a w przypadku szpiczaka IgD i choroby łańcuchów lekkich zmniejszają się trzy główne klasy immunoglobulin);

4) zespół splenektomii (po usunięciu śledziony komórkowa odpowiedź immunologiczna cierpi w mniejszym stopniu, ale element humoralny jest znacznie zahamowany, ponieważ śledziona jest przede wszystkim narządem wytwarzającym przeciwciała).

W tych stanach można zaobserwować spadek poziomu przeciwciał do poziomu hipo- i agammaglobulinemii. W przeciwieństwie do postaci wrodzonych, z wtórnym defektem humoralnego mechanizmu odpowiedzi immunologicznej, poziomy immunoglobulin różnią się w zależności od przebiegu i ciężkości głównego procesu, a ich zawartość można normalizować (bez terapii zastępczej lekami immunoglobulinowymi) w okresie remisja choroby podstawowej.

Na podstawie danych ekspertów WHO do czynników etiopatogenetycznych wtórnego uszkodzenia komórkowej odpowiedzi immunologicznej zalicza się:

1) narażenie na czynniki fizyczne i chemiczne:

• fizyczne (promieniowanie jonizujące, mikrofale, wysoka lub niska temperatura powietrza w suchych strefach klimatycznych itp.);
• chemiczne (leki immunosupresyjne, chemioterapia, kortykosteroidy, leki, herbicydy, pestycydy, antropogeniczne zanieczyszczenie środowiska solami metali ciężkich);

2) współczesny styl życia człowieka (brak aktywności fizycznej, nadmiar informacji wraz z rozwojem choroby „informacyjnej”);

3) niedożywienie (niedobór niezbędnych mikroelementów w codziennej racji wodno-pokarmowej – cynku, miedzi, żelaza, witamin – retinolu, kwasu askorbinowego, alfa-tokoferolu, kwasu foliowego; niedobór białkowo-energetyczny, wyczerpanie, wyniszczenie, zaburzenia metaboliczne, otyłość) ;

3) infekcje wirusowe:

• ostry - odra, różyczka, świnka, ospa wietrzna, grypa, zapalenie wątroby, opryszczka itp.;
• uporczywe - przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, podostre stwardniające zapalenie mózgu, AIDS itp.;
• wrodzone - cytomegalia, różyczka (kompleks TORCH);

4) inwazje pierwotniaków i robaki (malaria, toksoplazmoza, leiszmanioza, włośnica, glistnica itp.);

5) infekcje bakteryjne (gronkowce, pneumokoki, meningokoki, gruźlica itp.);

6) formacje złośliwe, zwłaszcza limfoproliferacyjne;

7) choroby autoimmunologiczne;

1. stany prowadzące do utraty komórek immunokompetentnych (krwawienia, chłonkotok);
2. zatrucia egzogenne i endogenne (zatrucie, tyreotoksykoza, niewyrównana cukrzyca);
3. naruszenie regulacji neurohormonalnej (skutki stresowe - poważne obrażenia, operacje, fizyczne, w tym sportowe, przeciążenie, uraz psychiczny);
4. naturalne niedobory odporności – wczesne dzieciństwo, wiek gerontologiczny, kobiety w ciąży (pierwsza połowa ciąży).

Występują wtórne niedobory odporności pikantny(z powodu ostrej choroby zakaźnej, urazu, zatrucia, stresu itp.) oraz chroniczny(rozwijający się na tle przewlekłych chorób ropno-zapalnych, nowotworów, przewlekłego stresu, terapii immunosupresyjnej, podczas życia w regionach o niesprzyjających warunkach ekologicznych i geochemicznych itp.). Ostre niedobory odporności rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia nieprawidłowości w parametrach immunogramu – zmniejszenia liczby limfocytów T (CD3+), komórek pomocniczych T (CD4+), obniżenia wskaźnika immunoregulacyjnego (CD4+/CD8+). Są one z reguły przemijające i stopniowo ustępują z korzystnym przebiegiem i odpowiednim leczeniem etiopatogenetycznym choroby podstawowej poprzez włączenie znanych, tzw. leków i środków ogólnego wzmacniania (witaminy, adaptageny, zabiegi fizjoterapeutyczne itp.). oraz terapia energetyczno-metaboliczna (Wobenzyme, koenzym Q10). Przewlekłe niedobory odporności mogą występować w trzech wariantach: 1) z objawami klinicznymi i laboratoryjnymi, 2) z objawami klinicznymi przy braku nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, 3) z czynnikiem przyczynowo istotnym (np. życie w warunkach zagrożenia środowiskowego), brakiem objawy kliniczne i obecność zaburzeń immunologicznych. Pierwszy typ jest bardziej powszechny. W drugim typie, gdy niedobór odporności objawia się jedynie klinicznie, ale w typowym immunogramie nie stwierdza się zmian, nie można wykluczyć dysfunkcji układu odpornościowego na poziomie subtelniejszym, niewykrywalnym podczas rutynowego badania. Formalnie normalne wartości wskaźników stanu odporności, będące odzwierciedleniem indywidualnej odpowiedzi układu odpornościowego, mogą być dla danego osobnika „patologiczne”, niezdolne do zapewnienia odpowiednio wysokiego poziomu odporności organizmu. Trzeci typ, który objawia się jedynie immunolaboratoryjnymi objawami niedoboru odporności, jest w istocie stanem przedchorobowym, czynnikiem ryzyka chorób związanych z wtórnym niedoborem odporności - zakaźnym, autoimmunologicznym, onkologicznym itp. Często trzeciemu rodzajowi niedoborów odporności towarzyszą objawy zespołu chronicznego zmęczenia.

Zespół chronicznego zmęczenia i dysfunkcja układu odpornościowego (CFS). Zostało ono po raz pierwszy opisane przez A. Lloyda i wsp. w 1984 roku i scharakteryzowane jako chroniczne zmęczenie odczuwane przez pacjenta, które nie ustępuje po odpoczynku i prowadzi z czasem do znacznego spadku wydajności, zarówno psychicznej, jak i fizycznej. Odkrycie wyraźnego zaburzenia równowagi układu odpornościowego u pacjentów z CFS było podstawą do przekształcenia nazwy choroby na zespół chronicznego zmęczenia i dysfunkcję immunologiczną. CFS notuje się głównie w regionach niekorzystnych ekologicznie, o wysokim poziomie zanieczyszczenia środowiska substancjami szkodliwymi chemicznie lub o podwyższonym poziomie promieniowania. Czynniki te negatywnie wpływają na stan układu odpornościowego (przede wszystkim komórkowy mechanizm odporności nabytej), co najwyraźniej sprzyja utrzymywaniu się wirusów utajonych z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego i aktywacją wirusów utajonych (wirus opryszczki, wirus Epsteina-Barra). . Początek objawów klinicznych CFS jest zwykle związany z przebytym przeziębieniem, rzadziej ze stresem emocjonalnym. Objawy CFS obejmują silne zmęczenie, osłabienie mięśni, które nie ustępuje po przespanej nocy, trudności z zasypianiem, płytki sen z koszmarami sennymi i okresowe stany depresyjne. U pacjentów z CFS, zwłaszcza młodych ludzi, typowa jest wrażliwość na wirusowe infekcje dróg oddechowych. Pacjenci skarżą się na ból i ból gardła (niewysiękowe zapalenie gardła). Niektórzy pacjenci doświadczają utraty wagi, bladego koloru skóry i zmniejszonego turgoru. Według wielu badaczy u podstaw patofizjologicznego CFS leżą zaburzenia immunologiczne. Rzeczywiście, u większości pacjentów występuje zmniejszenie liczby limfocytów T, zmniejszenie ich aktywności proliferacyjnej, zmniejszenie funkcji komórek NK i deimmunoglobulinemia. Kompleksowe leczenie pacjentów z CFS obejmuje przepisywanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, immunomodulatorów i adaptogenów pod kontrolą immunogramu.

Zasady korekcji stanów niedoborów odporności. Korekta niedoborów humoralnych obejmuje przepisanie immunoterapii zastępczej i stymulatorów wytwarzania przeciwciał. Immunoterapia zastępcza jest wskazana, gdy całkowite stężenie immunoglobulin spadnie poniżej 5 g/l. Preparaty immunoglobulinowe (sandoglobulina, oktagam, intraglobina lub zwykła immunoglobulina ludzka do podawania dożylnego) podaje się dożylnie 2 razy w tygodniu w dawce 0,1-0,2 g/kg w dawce miesięcznej do 1,2 g/kg. W przypadku agammaglobulinemii typu CVID wskazane są stymulatory wytwarzania przeciwciał: mieloid 3 mg (0,3% roztwór 1 ml) domięśniowo co drugi dzień 6-8 iniekcji, nukleinian sodu - 0,2 g 3 razy dziennie doustnie przez 21 dni lub derinat 1,5% roztwór 5 ml w odstępach 2-3 dni 8-10 wstrzyknięć domięśniowych.

W przypadku uszkodzenia ogniwa fagocytarnego stosuje się: polioksydonium 0,006-0,012 g dla dorosłych co drugi dzień, pierwsze 5 wstrzyknięć, następnie w odstępach 2-3 dni, w serii 7-10 wstrzyknięć domięśniowych; lykopid 1 tabletka 1 raz dziennie pod język przez 10 dni (tabletka dla dorosłych - 0,01 g każda); derinat 0,25% roztwór - 2 krople do nosa 3-4 razy dziennie przez 10 dni.

W przypadku ubytków połączenia komórkowego odporności nabytej należy stosować: 1) leki pochodzenia grasicy (tymalina 0,010-0,020 g IM na noc 7-10 iniekcji; tymogen 0,01%-1 ml IM dziennie - 3-10 iniekcji; immunofan 0,005% - 1,0 ml podskórnie lub domięśniowo 5-7 zastrzyków co drugi dzień lub co 2-3 dni, w serii 8-10 zastrzyków); 2) leki interferonowe (ludzki interferon leukocytowy 1 000 000 IU IM 2 razy w tygodniu do 6 miesiąca; reaferon 3 000 000-5 000 000 IU IM 2 razy w tygodniu od 4 tygodnia do 6 miesiąca); 3) rekombinowany analog IL-2 - roncoleukina 500 000-1 000 000 IU dożylnie lub podskórnie w odstępie 48-72 godzin, 3-5-10 zastrzyków; 4) stymulatory endogennej interferonogenezy (amiksyna 0,125 g – pierwszego dnia 2 tabletki po posiłku, następnie co drugi dzień 1 tabletka; cykloferon – tabletki 0,15 g i roztwór do wstrzykiwań 12,5% – 2 ml, przepisywane zgodnie ze schematem podstawowym przez 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dni).

BIBLIOGRAFIA

1. Kowalczuk L.V., Czerediew A.N. Apoptotyczne niedobory odporności // Współczesne problemy alergologii, immunologii klinicznej i immunofarmakologii: Streszczenia. raport 2. krajowy Kongres RAACI. M., 1998. s. 615-619.
2. Reznik I.B. Aktualny stan problemu pierwotnych niedoborów odporności // Pediatria. 1996. Nr 2. s. 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Rejestr stanów pierwotnych niedoborów odporności Instytutu Immunologii Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej // Immunologia. 2005. Nr 3. s. 23-27.
4. Bruton OC Agammaglobulinemia // Pediatria. 1952. tom. 9. s. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Analiza kliniczna i immunologiczna 103 pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności // J. Clin. Immunol. 1989. tom. 9. s. 22-33.
6. Lloyd AR i in. Zaburzenia immunologiczne w zespole chronicznego zmęczenia // Med. J.Aust. 1989. tom. 151. s. 122-124.
7. Matamoros F.N. i in. Zespół pierwotnego niedoboru odporności w Hiszpanii: pierwszy raport Krajowego Rejestru u dzieci i dorosłych // J. Clin. Immunol. 1997. Cz. 17. s. 333-339.