Półpasiec – historia przypadku dermatologii. Historia choroby - opryszczka - choroby zakaźne
Atopowe zapalenie skóry. Lichenifikacja, swędzenie. Zaczęło się od skazy dziecięcej na twarzy. Następnie ustąpił, pozostając w przedniej okolicy łokcia i kącikach ust. Przez sześć miesięcy próbowałam terapii dietetycznej, ale to nie pomogło. Skuteczna jest terapia kortykosteroidami: prednizolon, diprazm. Nalewka z Motherwort pomaga w początkowych stadiach zaostrzenia. Suprastin. 62 lata. Fenazepam na noc. Niewiele pomaga. Cukrzyca. Przyczyną zaostrzenia jest nerwowe środowisko w domu. Może występować uogólniony świąd cukrzycowy.
Swędzenie na całej skórze. Swędzenie nasila się o 4 rano. Z wywiadu wiadomo, że w maju po raz pierwszy bez wyraźnej przyczyny pojawiło się swędzenie. Postawiono diagnozę alergicznego zapalenia skóry. Miejscowo leczone maściami przeciwświądowymi. Celestoderma. Doustnie z lekami przeciwhistaminowymi. Powiązane: nadciśnienie, histerektomia w 1996 r., endometrioza szyjki macicy. Analiza: alergia na nowokainę, ogólna analiza moczu bez patologii, biochemia bez patologii, zwiększona bilirubina całkowita. ESR 8. Niewielka eozynofilia 8. Rozpoznanie: świąd, prorigo (paraneoplazja lub choroba wątroby). Niewielka ekteryczność twardówki. Nakazano rozproszenie.
44 lata. Skargi na wysypki w okolicy dłoni, stawów kolanowych i łokciowych, dolnych trzecich części nóg. Silne swędzenie. Zachorowałem latem w czerwcu, kiedy pojawiła się wysypka. Leczenie otrzymała w miejscu zamieszkania. Steroidy, leki przeciwhistaminowe. Swędzenie nieco się zmniejszyło, a następnie pojawiło się z większą siłą. Zaczęło mnie niepokoić swędzenie. Analizy wykazują absolutną normę. Diagnoza: atopowe zapalenie skóry. Terapia: terapia ozonem.
Ozonoterapia ma działanie immunostymulujące, przeciwzapalne i adaptacyjne.
Guzek ma charakter zapalny. Guzek jest ziarniniakiem. Bańka różni się od bańki jedynie rozmiarem.
Bańka - bańka
Roseola – rumień (plamkowy)
Wybroczyny - pęcherze
Rumień, krosty i zlewające się grudki. Trądzik różowaty (demodex) lub zapalenie skóry wokół ust. Trądzik różowaty jest chorobą tkanki łącznej. Pogarsza się na wodzie. Demodex (roztocze) może, ale nie musi, być winny. Trądzik różowaty można wyleczyć stosując maści, balsamy i dietę (
Plamy krwotoczne: wybroczyny, pęcherze, wibicyd.
Rumień, plamy zapalne, łuski. Zaostrzenie wody. Keratoderma na podeszwach i stopach. Diagnoza: łuszczyca lub egzema.
Zapalenie skóry, toksykoderma i egzema.
Toksydermia rozwija się, gdy skóra jest narażona na działanie alergenu drogą krwi. Powszechne, stałe.
Alergiczny (swędzenie)
Zakaźny (zatrucie, temperatura)
Reumatyczny
Pigmentacja
Zapalny (zmienia kolor)
Niezapalny (nie zmienia koloru)
Dermatozy wirusowe
Klasyfikacja dermatoz wirusowych
Wulgarne (regularne)
Podeszwowy
Condylomy kończyste
Brodawki (wirusy brodawczaka)
Mięczak zakaźny (wirus DNA)
Guzki Milkera (wirus z grupy wirusów ospy)
Opryszczka pospolita (wirus opryszczki pospolitej)
Półpasiec (wirus ospy wietrznej i półpaśca)
Opryszczka pospolita jest najczęstszą chorobą wirusową u ludzi. Wskaźnik infekcji wynosi prawie 100%. Zachorowalność (objawy kliniczne) – prawie 30%.
Noworodek może mieć przeciwciała przeciwko HSV od matki, które zanikają w ciągu 2-5 lat. HSV może powodować zapalenie dziąseł i jamy ustnej. Pierwszy kontakt organizmu z wirusem nazywany jest opryszczką pierwotną.
Cechy kliniki pierwotnej opryszczki pospolitej
Ostry początek procesu wirusowego
Duża liczba wysypek zajmujących duży obszar
Powiększenie i tkliwość regionalnych węzłów chłonnych
Gorączka 39-40 stopni
Gwałtowny wzrost przeciwciał przeciwko HSV w surowicy krwi
Szczególnie ciężkie zmiany obserwuje się u noworodków zakażonych drogą płciową matki. Powstają rozległe powierzchnie erozyjne i uszkodzenia narządów wewnętrznych.
Nie ma potrzeby leczenia nosicieli wirusa, ponieważ Nie ma skutecznych środków zaradczych, jednak przy obniżeniu stanu odporności możliwy jest rozwój opryszczki.
Etapy rozwoju nawrotu
Prekursory (pieczenie, mrowienie) – kilka godzin, do jednego dnia
Rumieniowy
Pęcherzykowy
Korowy
Rekonwalescencja kliniczna
Im wcześniej zostaną zastosowane leki przeciwwirusowe, tym lepszy efekt. Dlatego należy zwrócić uwagę pacjenta na objawy pierwszego etapu. W przypadku częstych nawrotów na wardze może rozwinąć się postać słoniowata z utrzymującym się obrzękiem.
Zoster nigdy nie nawraca.
Co dziesiąta próba samobójcza to ciężka postać opryszczki narządów płciowych. Zwykle nawrót trwa 7-8 dni. Leczenie ma na celu skrócenie czasu trwania do 2-3 dni:
Acyklowir
Zovirax
Virolex
Acyklowir-acri
Flakozyl
Alpizaryna
Triapter
Acyklowir
Tabletki
Valtrex
Leki stosowane w profilaktyce opryszczki pospolitej
Szczepionka na opryszczkę
Induktory interferonu (rydostyna, cykloferon, neovir, izoprynozyna, likopid)
Immunosubstytuty (viferon)
Leki do chemioterapii (acyklowir, Valtrex, Famvir) są przyjmowane stale i wymagają dużych kosztów materiałowych. Działają na wirusa i po zakończeniu ich stosowania wszystko wraca z tą samą częstotliwością. Nie wpływają na układ odpornościowy.
Wirus półpaśca: półpasiec u dorosłych, ospa wietrzna u dzieci. Wirus może gromadzić się w zwojach i powoduje półpasiec, ale nigdy nie powoduje nawrotów, z wyjątkiem przypadków niedoborów odporności, takich jak AIDS.
Dorośli zwykle nie są zarażeni. Zakażane są zwykle dzieci. Półpasiec może być chorobą paraneoplastyczną, tj. manifestacja jakiegoś nowotworu złośliwego. Dorośli nie zarażają się, dzieci tak. Możliwy rozwój przy obniżonej odporności (cytostatyki – leczenie SLE itp.).
Proces rozpoczyna się od silnego bólu, który utrzymuje się przez kilka dni. Proces półpaśca jest jednostronny wzdłuż przebiegu nerwu.
Może rozwinąć się ciężka postać zgorzelowa, po której pozostają blizny. Częsta wrzodziejąca postać zgorzelinowa związana z AIDS.
Podczas leczenia półpaśca konieczne jest zatrzymanie procesu. Stosowanie leków takich jak acyklowir jest konieczne, ponieważ ból może utrzymywać się przez lata po wystąpieniu wysypki. Ryzyko wystąpienia neuralgii popółpaścowej zmniejsza się poprzez stosowanie acyklowiru, witamin z grupy B. Miejscowo – barwników anilinowych, aby nie doszło do kolejnej infekcji. UV czasami prowadzi do zaostrzenia, więc nie jest to obecnie stosowane.
Rodzaje swędzenia
Fizjologiczny
Patologiczny
Spontaniczny
Ogniskowy
Bujający w obłokach
Konwersja
Centralny
Odruch warunkowy
Anamnestyczne parametry świądu
Rytm dobowy
Odpowiedź na leczenie
Lokalizacja
Czynniki prowokujące
Wyrazistość
Swędzenie jako objaw
Ogólna choroba
Choroba skóry
Neurodermatoza
Swędzenie w typowych chorobach
Swędzenie w ciąży
Swędzenie i AIDS
Choroby psychosomatyczne
Inwazje robaków
Cukrzyca
Choroba nerek (mocznica)
Choroba wątroby (cholestaza)
Swędzenie spowodowane chorobami skóry
Wszy
Phlebotoderma (ciągłe ataki owadów wysysających krew)
Opryszczkowe zapalenie skóry
Alergiczne zapalenie skóry
Toksydermia
Liszaj płaski
Dermatofitoza
Neurodermatozy:
Swędzenie skóry jako diagnoza
Pokrzywka
Atopowe zapalenie skóry
Swędząca skóra – jak zdiagnozować
Uogólnione swędzenie skóry
Miejscowe swędzenie skóry
Zimny swędzenie
Swędzenie słoneczne
Świąd wodny
Swędzenie starcze
Pokrzywka(warianty morfologiczne)
Grudkowy
Dermatografizm pokrzywkowy
Olbrzymi (obrzęk Quinckego)
Atopowe zapalenie skóry (wiodące objawy kliniczne)
Lichenizacja zginaczy
Począwszy od wczesnego dzieciństwa
Zależność sezonowa
Prurigo – może mieć charakter guzkowy.
Zasady leczenia atopowego zapalenia skóry
Ograniczenie zabiegów wodnych (i odwrotnie w przypadku łuszczycy).
Dieta hipoalergiczna. Nawet jeśli alergen nie powoduje pogorszenia stanu, lepiej go nie spożywać w okresie nasilania się alergenu (pomarańcze).
Mniej kurzu
Kortykosteroidy
Cytostatyki
Zmniejszenie
Keratoplastyka
Fizjoterapia
Refleksologia
Diagnoza kliniczna:
Choroby towarzyszące:
ChNS, NK I, nadciśnienie II stopnia, cukrzyca insulinoniezależna typu II, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, gruczolak prostaty
I. Część paszportowa
Pełne imię i nazwisko: -
Wiek: 76 (14.11.1931)
Miejsce stałego zamieszkania: Moskwa
Zawód: emeryt
Data przyjęcia: 06.12.2007
Termin nadzoru: 19.10.2007 – 21.10.2007
II.Reklamacje
Na ból, przekrwienie i liczne wysypki na czole po prawej stronie, obrzęk górnej powieki prawego oka, ból głowy.
III Historia obecnej choroby (Anamnesis morbi)
Uważa się za chorego od 6 grudnia 2007 roku, kiedy po raz pierwszy w nocy pojawił się ból głowy i obrzęk górnej powieki prawego oka. Następnego ranka obrzęk nasilił się, stwierdzono przekrwienie i wysypkę w postaci licznych pęcherzy w okolicy prawej połowy czoła. Temperatura ciała 38,2°C. W związku z opisanymi powyżej objawami wezwał pogotowie i otrzymał zastrzyk analginowy. Wieczorem 6 grudnia 2007 roku pacjent został hospitalizowany w Centralnym Szpitalu Klinicznym Administracji Kryminalnej Federacji Rosyjskiej nr 1.
IV.Historia życia (Anamnesis vitae)
Rosł i rozwijał się normalnie. Wyższa edukacja. Warunki mieszkaniowe są zadowalające, na bieżąco zapewnione są pożywne posiłki.
Złe nawyki: palenie, spożywanie alkoholu, zażywanie narkotyków.
Przebyte choroby: nie pamięta infekcji z dzieciństwa.
Choroby przewlekłe: choroba niedokrwienna serca, NK I, nadciśnienie II stopnia, cukrzyca insulinoniezależna typu II, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, gruczolak prostaty
Historia alergii: brak nietolerancji pokarmów, leków, szczepionek i serum.
V. Dziedziczność
W rodzinie zaprzecza obecności chorób psychicznych, endokrynologicznych, sercowo-naczyniowych, onkologicznych, gruźlicy, cukrzycy i alkoholizmu.
VI Stan obecny (Status praesens)
Generalna Inspekcja
Stan jest umiarkowanie ciężki, świadomość czysta, pozycja aktywna, budowa ciała prawidłowa, typ konstytucyjny asteniczny, wzrost 170 cm, waga 71 kg, BMI 24,6. Temperatura ciała 36,7°C.
Zdrowa skóra ma kolor jasnoróżowy. Skórka jest umiarkowanie wilgotna, turgor zachowany. Wzrost włosów typu męskiego. Paznokcie mają kształt podłużny, bez prążków i łamliwości, nie występuje objaw „szkiełka zegarkowego”. Widoczne błony śluzowe są bladoróżowe, nawilżone, na błonach śluzowych nie ma wysypek (enanthem).
Podskórna tkanka tłuszczowa jest umiarkowanie rozwinięta i równomiernie odłożona. Nie ma obrzęku.
Węzły chłonne przyuszne po prawej stronie są wyczuwalne w postaci okrągłej, miękko-elastycznej konsystencji, bolesnych, ruchomych formacji o wymiarach 1 x 0,8 cm, potyliczne, przyuszne po lewej stronie, podżuchwowe, podbródkowe, podjęzykowe, szyjne (tylne i przednie ), nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe węzły chłonne nie są wyczuwalne.
Mięśnie są rozwinięte w zadowalającym stopniu, napięcie jest symetryczne i zachowane. Kości nie są zdeformowane, bezbolesne przy palpacji i opukiwaniu, nie ma śladu „pałeczek perkusyjnych”. Stawy nie ulegają zmianom, nie występuje ból, przekrwienie skóry, obrzęk stawów.
Układ oddechowy
Kształt nosa nie ulega zmianie, oddychanie obydwoma kanałami nosowymi jest swobodne. Głos – chrypka, bez afonii. Klatka piersiowa jest symetryczna, nie ma skrzywienia kręgosłupa. Oddychanie jest pęcherzykowe, ruchy klatki piersiowej symetryczne. NPV = 18/min. Oddech jest rytmiczny. Klatka piersiowa jest bezbolesna przy palpacji i elastyczna. Drżenie głosu odbywa się równomiernie na obszarach symetrycznych. Wyraźny dźwięk opukowy płuc jest wykrywany na całej powierzchni klatki piersiowej.
Układ krążenia
Uderzenie wierzchołkowe nie jest wykrywane wizualnie, nie ma innych pulsacji w okolicy serca. Granice otępienia absolutnego i względnego nie ulegają przesunięciu. Dźwięki serca są rytmiczne, stłumione, liczba skurczów serca wynosi 74 na minutę. Dodatkowe dźwięki nie są słyszalne. nie są słuchani. Pulsacja tętnic skroniowych, szyjnych, promieniowych, podkolanowych i tętnic grzbietowych stopy zostaje zachowana. Tętno tętnicze na tętnicach promieniowych jest takie samo po prawej i lewej stronie, ze zwiększonym wypełnieniem i napięciem, 74 na minutę.
Ciśnienie krwi – 140/105 mm Hg.
Układ trawienny
Język jest bladoróżowy, wilgotny, warstwa brodawkowa zachowana, nie ma nalotów, pęknięć ani owrzodzeń. Objaw Szczekina-Blumberga jest negatywny. Podczas badania palpacyjnego brzuch jest miękki i bezbolesny. Wymiary wątroby według Kurlova: 9-8-7 cm Brzeg wątroby jest spiczasty, miękki, bezbolesny. Woreczek żółciowy i śledziona nie są wyczuwalne.
Układ moczowy
Objaw wysięku jest negatywny. Oddawanie moczu jest bezpłatne i bezbolesne.
Układ nerwowy i narządy zmysłów
Świadomość nie jest zaburzona, jest zorientowana na otoczenie, miejsce i czas. Inteligencja zachowana. Nie wykryto żadnych poważnych objawów neurologicznych. Nie ma objawów oponowych, zmian w napięciu mięśniowym ani symetrii. Ostrość wzroku jest zmniejszona.
VII. Stan lokalny
Ostry proces zapalny skóry w okolicy prawej połowy czoła, prawej brwi i prawej górnej powieki. Wysypki są wielokrotne, zgrupowane, nie łączące się, ewolucyjnie polimorficzne, asymetryczne, zlokalizowane wzdłuż pierwszej gałęzi prawego nerwu trójdzielnego.
Podstawowymi elementami morfologicznymi są bladoróżowe pęcherzyki wystające ponad powierzchnię przekrwionej skóry, o średnicy 0,2 mm, w kształcie półkuli, o zaokrąglonych konturach i zatartych granicach. Pęcherzyki są wypełnione surowiczą zawartością, opona jest gęsta, powierzchnia jest gładka.
Wtórnymi elementami morfologicznymi są strupy, drobne, okrągłe, o średnicy 0,3 cm, surowicze, o barwie żółtobrązowej, po usunięciu pozostają nadżerki płaczące.
Wysypce nie towarzyszą subiektywne odczucia.
Nie ma żadnych zjawisk diagnostycznych.
Włosy bez widocznych zmian. Widoczne błony śluzowe są bladoróżowe, wilgotne, bez wysypki. Paznokcie dłoni i stóp pozostają niezmienione.
VIII Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych
1. Pełna morfologia krwi z dnia 7 grudnia 2007 r.: umiarkowana leukopenia i małopłytkowość
2. Ogólne badanie moczu z dnia 7 grudnia 2007 r.: w granicach normy
3. Biochemiczne badanie krwi z dnia 12.12.2007: w granicach normy
4. Reakcja Wassermana z dnia 10.12.2007 jest negatywna
IX Diagnoza kliniczna i jej uzasadnienie
Diagnoza kliniczna: Półpasiec pierwszej gałęzi prawego nerwu trójdzielnego
Diagnozę postawiono na podstawie:
1. Pacjent skarży się na ból, przekrwienie i liczne wysypki na prawym czole, obrzęk górnej powieki prawego oka
2. Historia: ostry początek choroby, któremu towarzyszą objawy ogólnego zatrucia (gorączka, ból głowy)
3. Obraz kliniczny: Na przekrwionej skórze wzdłuż pierwszej gałęzi prawego nerwu trójdzielnego znajdują się liczne pęcherzyki, w wyniku ewolucji których tworzą się strupy.
4. Obecność chorób somatycznych - cukrzyca, prowadząca do upośledzenia krążenia obwodowego i obniżenia odporności miejscowej
X. Diagnostyka różnicowa
Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób:
1. Opryszczka zwykła. Opryszczka pospolita charakteryzuje się nawrotami, a nie ostrym, nagłym początkiem. Z reguły wiek manifestacji choroby wynosi do 40 lat. Nasilenie objawów opryszczki pospolitej jest mniejsze. W przypadku opryszczki pospolitej wysypek jest mniej, a ich lokalizacja wzdłuż włókien nerwowych nie jest typowa.
2. Opryszczkowe zapalenie skóry Duhringa. W przypadku opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa obserwuje się polimorfizm elementów, występują elementy pokrzywkowe i grudkowe, które nie są charakterystyczne dla półpaśca. Opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa jest chorobą przewlekłą i nawracającą. Zespół bólowy i lokalizacja elementów wzdłuż włókien nerwowych nie są typowe
3. Róża. W przypadku róży wysypki charakteryzują się wyraźniejszym zaczerwienieniem, większym oddzieleniem obrzęku od zdrowej skóry, rolkowatymi krawędziami i nierównymi krawędziami. Zmiany są stałe, skóra gęsta, wysypki nie są zlokalizowane wzdłuż nerwów.
4. Kiła wtórna. W przypadku kiły wtórnej reakcja Wassermana jest dodatnia, wysypki są uogólnione, bezbolesne, obserwuje się prawdziwy polimorfizm
XI. Leczenie
1. Tryb ogólny. Konieczna jest konsultacja z neurologiem w celu ustalenia stopnia uszkodzenia pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego po stronie prawej.
Wykluczenie drażniącej żywności (alkohol, żywność pikantna, wędzona, słona i smażona, konserwy, czekolada, mocna herbata i kawa, owoce cytrusowe).
3.Terapia ogólna
3.1. Famvir (famcyklowir), 250 mg, 3 razy dziennie przez 7 dni. Etiotropowe leczenie przeciwwirusowe.
3.2. Salicylan sodu 500 mg 2 razy dziennie. Aby złagodzić obrzęk okołonerwowy.
3.3. Przeciwwirusowa gamma globulina. 3 ml domięśniowo przez 3 dni. Działanie immunostymulujące, przeciwwirusowe.
4.Terapia lokalna
Virolex (acyklowir) to maść do oczu. Nakładać cienką warstwę na zmienioną chorobowo powiekę 5 razy dziennie przez 7 dni
5.Fizjoterapia
5.1. Diatermia 10 sesji po 20 min. prąd 0,5A. Zmniejszenie podrażnienia dotkniętego nerwu
5.2. Laseroterapia. Długość fali 0,89 µm (promieniowanie IR, tryb impulsowy, głowica laserowa LO2, moc wyjściowa 10 W, częstotliwość 80 Hz). Odległość emitera od skóry wynosi 0,5–1 cm Pierwsze 3 procedury: czas ekspozycji na pole wynosi 1,5–2 minuty. Następnych 9 zabiegów: czas ekspozycji na pole 1 min.
Pobudzają układ odpornościowy i zmniejszają podrażnienie dotkniętego nerwu
6.Leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe Utrwalenie wyników terapii
Diagnoza kliniczna:
Choroby towarzyszące:
ChNS, NK I, nadciśnienie II stopnia, cukrzyca insulinoniezależna typu II, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, gruczolak prostaty
I. Część paszportowa
Pełne imię i nazwisko: -
Wiek: 76 (14.11.1931)
Miejsce stałego zamieszkania: Moskwa
Zawód: emeryt
Data przyjęcia: 06.12.2007
Termin nadzoru: 19.10.2007 – 21.10.2007
II.Reklamacje
Na ból, przekrwienie i liczne wysypki na czole po prawej stronie, obrzęk górnej powieki prawego oka, ból głowy.
III Historia obecnej choroby (Anamnesis morbi)
Uważa się za chorego od 6 grudnia 2007 roku, kiedy po raz pierwszy w nocy pojawił się ból głowy i obrzęk górnej powieki prawego oka. Następnego ranka obrzęk nasilił się, stwierdzono przekrwienie i wysypkę w postaci licznych pęcherzy w okolicy prawej połowy czoła. Temperatura ciała 38,2°C. W związku z opisanymi powyżej objawami wezwał pogotowie i otrzymał zastrzyk analginowy. Wieczorem 6 grudnia 2007 roku pacjent został hospitalizowany w Centralnym Szpitalu Klinicznym Administracji Kryminalnej Federacji Rosyjskiej nr 1.
IV.Historia życia (Anamnesis vitae)
Rosł i rozwijał się normalnie. Wyższa edukacja. Warunki mieszkaniowe są zadowalające, na bieżąco zapewnione są pożywne posiłki.
Złe nawyki: palenie, spożywanie alkoholu, zażywanie narkotyków.
Przebyte choroby: nie pamięta infekcji z dzieciństwa.
Choroby przewlekłe: choroba niedokrwienna serca, NK I, nadciśnienie II stopnia, cukrzyca insulinoniezależna typu II, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, gruczolak prostaty
Historia alergii: brak nietolerancji pokarmów, leków, szczepionek i serum.
V. Dziedziczność
W rodzinie zaprzecza obecności chorób psychicznych, endokrynologicznych, sercowo-naczyniowych, onkologicznych, gruźlicy, cukrzycy i alkoholizmu.
VI Stan obecny (Status praesens)
Generalna Inspekcja
Stan umiarkowany, świadomość jasna, pozycja czynna, budowa ciała prawidłowa, typ konstytucyjny asteniczny, wzrost 170 cm, waga 71 kg, BMI 24,6. Temperatura ciała 36,7°C.
Zdrowa skóra ma kolor jasnoróżowy. Skórka jest umiarkowanie wilgotna, turgor zachowany. Wzrost włosów typu męskiego. Paznokcie mają kształt podłużny, bez prążków i łamliwości, nie występuje objaw „szkiełka zegarkowego”. Widoczne błony śluzowe są bladoróżowe, nawilżone, na błonach śluzowych nie ma wysypek (enanthem).
Podskórna tkanka tłuszczowa jest umiarkowanie rozwinięta i równomiernie odłożona. Nie ma obrzęku.
Węzły chłonne przyuszne po prawej stronie są wyczuwalne w postaci okrągłej, miękko-elastycznej konsystencji, bolesnych, ruchomych formacji o wymiarach 1 x 0,8 cm, potyliczne, przyuszne po lewej stronie, podżuchwowe, podbródkowe, podjęzykowe, szyjne (tylne i przednie ), nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe węzły chłonne nie są wyczuwalne.
Mięśnie są rozwinięte w zadowalającym stopniu, napięcie jest symetryczne i zachowane. Kości nie są zdeformowane, bezbolesne przy palpacji i opukiwaniu, nie ma śladu „pałeczek perkusyjnych”. Stawy nie ulegają zmianom, nie występuje ból, przekrwienie skóry, obrzęk stawów.
Układ oddechowy
Kształt nosa nie ulega zmianie, oddychanie obydwoma kanałami nosowymi jest swobodne. Głos jest ochrypły, nie ma afonii. Klatka piersiowa jest symetryczna, nie ma skrzywienia kręgosłupa. Oddychanie jest pęcherzykowe, ruchy klatki piersiowej symetryczne. NPV = 18/min. Oddech jest rytmiczny. Klatka piersiowa jest bezbolesna przy palpacji i elastyczna. Drżenie głosu odbywa się równomiernie na obszarach symetrycznych. Wyraźny dźwięk opukowy płuc jest wykrywany na całej powierzchni klatki piersiowej.
Układ krążenia
Uderzenie wierzchołkowe nie jest wykrywane wizualnie, nie ma innych pulsacji w okolicy serca. Granice otępienia absolutnego i względnego nie ulegają przesunięciu. Dźwięki serca są rytmiczne, stłumione, liczba skurczów serca wynosi 74 na minutę. Dodatkowe dźwięki nie są słyszalne. nie są słuchani. Pulsacja tętnic skroniowych, szyjnych, promieniowych, podkolanowych i tętnic grzbietowych stopy zostaje zachowana. Tętno tętnicze na tętnicach promieniowych jest takie samo po prawej i lewej stronie, ze zwiększonym wypełnieniem i napięciem, 74 na minutę.
Ciśnienie krwi – 140/105 mm Hg.
Układ trawienny
Język jest bladoróżowy, wilgotny, warstwa brodawkowa zachowana, nie ma nalotów, pęknięć ani owrzodzeń. Objaw Szczekina-Blumberga jest negatywny. Podczas badania palpacyjnego brzuch jest miękki i bezbolesny. Wymiary wątroby według Kurlova: 9-8-7 cm Brzeg wątroby jest spiczasty, miękki, bezbolesny. Woreczek żółciowy i śledziona nie są wyczuwalne.
Układ moczowy
Objaw wysięku jest negatywny. Oddawanie moczu jest bezpłatne i bezbolesne.
Układ nerwowy i narządy zmysłów
Świadomość nie jest zaburzona, jest zorientowana na otoczenie, miejsce i czas. Inteligencja zachowana. Nie wykryto żadnych poważnych objawów neurologicznych. Nie ma objawów oponowych, zmian w napięciu mięśniowym ani symetrii. Ostrość wzroku jest zmniejszona.
VII. Stan lokalny
Ostry proces zapalny skóry w okolicy prawej połowy czoła, prawej brwi i prawej górnej powieki. Wysypki są wielokrotne, zgrupowane, nie łączące się, ewolucyjnie polimorficzne, asymetryczne, zlokalizowane wzdłuż pierwszej gałęzi prawego nerwu trójdzielnego.
Podstawowymi elementami morfologicznymi są bladoróżowe pęcherzyki wystające ponad powierzchnię przekrwionej skóry, o średnicy 0,2 mm, w kształcie półkuli, o zaokrąglonych konturach i zatartych granicach. Pęcherzyki są wypełnione surowiczą zawartością, opona jest gęsta, powierzchnia jest gładka.
Wtórnymi elementami morfologicznymi są strupy, drobne, okrągłe, o średnicy 0,3 cm, surowicze, o barwie żółtobrązowej, po usunięciu pozostają nadżerki płaczące.
Wysypce nie towarzyszą subiektywne odczucia.
Nie ma żadnych zjawisk diagnostycznych.
Włosy bez widocznych zmian. Widoczne błony śluzowe są bladoróżowe, wilgotne, bez wysypki. Paznokcie dłoni i stóp pozostają niezmienione.
VIII Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych
1. Pełna morfologia krwi z dnia 7 grudnia 2007 r.: umiarkowana leukopenia i małopłytkowość
2. Ogólne badanie moczu z dnia 7 grudnia 2007 r.: w granicach normy
3. Biochemiczne badanie krwi z dnia 12.12.2007: w granicach normy
4. Reakcja Wassermana z dnia 10.12.2007 jest negatywna
IX Diagnoza kliniczna i jej uzasadnienie
Diagnoza kliniczna: Półpasiec pierwszej gałęzi prawego nerwu trójdzielnego
Diagnozę postawiono na podstawie:
1. Pacjent skarży się na ból, przekrwienie i liczne wysypki na prawym czole, obrzęk górnej powieki prawego oka
2. Historia: ostry początek choroby, któremu towarzyszą objawy ogólnego zatrucia (gorączka, ból głowy)
3. Obraz kliniczny: Na przekrwionej skórze wzdłuż pierwszej gałęzi prawego nerwu trójdzielnego znajdują się liczne pęcherzyki, w wyniku ewolucji których tworzą się strupy.
4. Obecność chorób somatycznych - cukrzyca, prowadząca do upośledzenia krążenia obwodowego i obniżenia odporności miejscowej
X. Diagnostyka różnicowa
Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób:
1. Opryszczka zwykła. Opryszczka pospolita charakteryzuje się nawrotami, a nie ostrym, nagłym początkiem. Z reguły wiek manifestacji choroby wynosi do 40 lat. Nasilenie objawów opryszczki pospolitej jest mniejsze. W przypadku opryszczki pospolitej wysypek jest mniej, a ich lokalizacja wzdłuż włókien nerwowych nie jest typowa.
2. Opryszczkowe zapalenie skóry Duhringa. W przypadku opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa obserwuje się polimorfizm elementów, występują elementy pokrzywkowe i grudkowe, które nie są charakterystyczne dla półpaśca. Opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa jest chorobą przewlekłą i nawracającą. Zespół bólowy i lokalizacja elementów wzdłuż włókien nerwowych nie są typowe
3. Róża. W przypadku róży wysypki charakteryzują się wyraźniejszym zaczerwienieniem, większym oddzieleniem obrzęku od zdrowej skóry, rolkowatymi krawędziami i nierównymi krawędziami. Zmiany są stałe, skóra gęsta, wysypki nie są zlokalizowane wzdłuż nerwów.
4. Kiła wtórna. W przypadku kiły wtórnej reakcja Wassermana jest dodatnia, wysypki są uogólnione, bezbolesne, obserwuje się prawdziwy polimorfizm
XI. Leczenie
1. Tryb ogólny. Konieczna jest konsultacja z neurologiem w celu ustalenia stopnia uszkodzenia pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego po stronie prawej.
Wykluczenie drażniącej żywności (alkohol, żywność pikantna, wędzona, słona i smażona, konserwy, czekolada, mocna herbata i kawa, owoce cytrusowe).
3.Terapia ogólna
3.1. Famvir (famcyklowir), 250 mg, 3 razy dziennie przez 7 dni. Etiotropowe leczenie przeciwwirusowe.
3.2. Salicylan sodu 500 mg 2 razy dziennie. Aby złagodzić obrzęk okołonerwowy.
3.3. Przeciwwirusowa gamma globulina. 3 ml domięśniowo przez 3 dni. Działanie immunostymulujące, przeciwwirusowe.
4.Terapia lokalna
Virolex (acyklowir) to maść do oczu. Nakładać cienką warstwę na zmienioną chorobowo powiekę 5 razy dziennie przez 7 dni
5.Fizjoterapia
5.1. Diatermia 10 sesji po 20 min. prąd 0,5A. Zmniejszenie podrażnienia dotkniętego nerwu
5.2. Laseroterapia. Długość fali 0,89 µm (promieniowanie IR, tryb impulsowy, głowica laserowa LO2, moc wyjściowa 10 W, częstotliwość 80 Hz). Odległość emitera od skóry wynosi 0,5–1 cm Pierwsze 3 procedury: czas ekspozycji na pole wynosi 1,5–2 minuty. Następnych 9 zabiegów: czas ekspozycji na pole 1 min.
Pobudzają układ odpornościowy i zmniejszają podrażnienie dotkniętego nerwu
6.Leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe Utrwalenie wyników terapii
XII. Prognoza
Korzystne dla regeneracji
Korzystne na całe życie
Historia choroby
Półpasiec, opryszczkowe zapalenie spojówek i choroby pokrewne
Główna diagnoza: Półpasiec w rzucie pierwszej gałęzi nerwu piątego po prawej stronie. Opryszczkowe zapalenie spojówek.
Jednoczesna diagnoza: IHD, dławica wysiłkowa. Zaburzenia rytmu, takie jak napadowa dodatkowa skurcz.
Informacja o pacjencie
1. Imię i nazwisko______________
2. Wiek: 74 (27.11.35)
3. Miejsce zamieszkania: ul. Ryazan. Berezowaja 1 "B" m. 61
4. Zawód, miejsce pracy: emeryt
5. Data choroby: 30.09.10
6. Data przyjęcia do szpitala: 2.10.10
7. Termin rozpoczęcia i zakończenia nadzoru: 6.10.10-12.10.10
Uskarżanie się
W czasie superwizji (10.06.10–7. dzień choroby) pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości.
morbi
Uważa się za chorą od 30.09.10 - pierwszego dnia choroby, kiedy po zmiażdżeniu brwi zauważyła czerwoną formację o średnicy 0,2 mm. Pojawił się także obrzęk prawej powieki i zaczerwienienie błony śluzowej prawego oka. Zauważa niewielki wzrost temperatury do 38 C i swędzenie. 1 października 2010 roku w drugim dniu choroby rumień zaczął narastać i już 2 października 2010 roku w trzecim dniu choroby zajmował już prawą połowę twarzy. Zwróciła się o pomoc do szpitala ratunkowego, gdzie postawiono diagnozę róży i pacjentkę skierowano na oddział chorób zakaźnych Miejskiego Szpitala Klinicznego w Siemaszku. Hospitalizowany. 8.10.10 - dziewiąty dzień choroby, dolegliwości w postaci obrzęku powieki prawej, bólu głowy.Stan ogólny zadowalający, miejscowo bez zmian. 10.11.10 - stan ogólny zadowalający, dolegliwości związane z obrzękiem powieki prawej. Dodatnią dynamikę obserwuje się lokalnie. Nie ma nowych wysypek, zamiast starych pojawiają się wysuszone skórki.
Historia epidemiologiczna
Wszyscy wokół są zdrowi. W dniu 30.09.10 w wyniku upadku powstał siniak na czole. Zabrania kontaktu z pacjentami zakaźnymi.
życiorys
Urodzony w Riazaniu. Rosła i rozwijała się normalnie. Ukończył
Liceum. Po ukończeniu studiów wstąpiła na wydział inżynieryjny RRTI, po czym pracowała jako inżynier w fabryce SAM. Od 1964 roku pracowała w RKB GLOBUS na stanowisku inżyniera. Od 1990 do chwili obecnej na emeryturze. Warunki materialne i bytowe są dobre, je 3 razy dziennie, bierze ciepłe jedzenie.
Przebyte choroby i operacje:
Ospa wietrzna, różyczka, ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych, ostre infekcje dróg oddechowych. Cholecystektomia w 1998 r. Mastektomia w 2010 roku.
Złe nawyki: zaprzecza paleniu, piciu alkoholu i narkotyków.
Życie rodzinne: żonaty, ma 2 dzieci.
Historia położnicza i ginekologiczna: miesiączka od 15 lat, menopauza od 1988 roku. Ciąża - 2, porody - 2.
Dziedziczność: babcia cierpi na nadciśnienie.
Historia alergii: zaprzecza reakcjom alergicznym na zapachy, żywność, leki i chemikalia.
praesens
1. Stan ogólny: zadowalający
2. Pozycja pacjenta: aktywny
3. Świadomość: jasne
4. Typ budowy: normosteniczny: kąt nadbrzusza około 90o. Wzrost 162 cm, waga 59 kg.
Odżywianie: normalna, grubość fałdu skórnego 0,5 cm
5. Skóra: barwa normalna, elastyczna, turgor skóry obniżony, średnio wilgotny. Nie ma żadnych krwotoków, zadrapań, blizn, pajączków ani naczyniaków. W okolicy prawej połowy czoła i skóry głowy występuje obrzęk, naciek i przekrwienie skóry. Na tym tle istnieją małe grupy elementów pęcherzykowych.
6. Błony śluzowe: stan błony śluzowej nosa jest zadowalający, błona śluzowa jamy ustnej i podniebienia twardego ma normalną barwę. Dziąsła nie krwawią ani nie są poluzowane. Język ma prawidłowy kształt i wielkość, jest wilgotny, pokryty białym nalotem, nasilenie brodawek mieści się w granicach normy. Nie ma żadnych pęknięć, ukąszeń ani wrzodów. Błona śluzowa gardła ma normalny kolor, jest wilgotna, nie ma wysypek ani płytek. W okolicy OD spojówka jest opuchnięta i przekrwiona.
8. Tkanka podskórna: rozwój tłuszczu podskórnego jest umiarkowany. Grubość fałdu skórnego w okolicy mięśnia trójgłowego barku, łopatki, pod obojczykiem wynosi 0,5 cm, nie ma obrzęku. Żyły odpiszczelowe są ledwo zauważalne i nie ma guzów podskórnych.
9. System limfatyczny: węzły chłonne: (potyliczne, przyuszne, podżuchwowe, pachowe, pachwinowe, podkolanowe) - niepowiększone (w kształcie grochu), bezbolesne, prawidłowej gęstości, ruchome,
10. System mięśniowy: jest średnio rozwinięta, nie odczuwa bólu przy palpacji, przy pomiarze kończyn nie stwierdzono różnic w średnicy, napięcie mięśni jest dobre. Nie występuje mimowolne drżenie mięśni.
12. Aparat kostno-stawowy: Nie ma bólu przy palpacji, nie ma opukiwania kości, stawy mają prawidłowy kształt, są bezbolesne, skóra nad nimi pozostaje niezmieniona. Ruchy w stawach są zachowane w całości, bez chrupania, swobodnie. Przy palpacji stawów nie odczuwa się bólu. Temperatura skóry nad stawami nie uległa zmianie. Chód jest normalny. Kręgosłup. Mobilność we wszystkich częściach kręgosłupa nie jest ograniczona. Zgięcie tułowia do przodu w pozycji siedzącej nie jest ograniczone. Przy palpacji nie odczuwa się bólu. Wykonywany jest zakres ruchu.
Badania układu sercowo-naczyniowego
Bez zarzutów.
Badanie okolicy serca.
Kształt klatki piersiowej w okolicy serca nie ulega zmianie. Uderzenie wierzchołkowe określa się wizualnie i palpacyjnie w V przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm do wewnątrz od linea medioclavcularis sinistra, wzmocnione, o powierzchni 1,5 cm, bicie serca nie jest wyczuwalne. Nie można wykryć mruczenia kota w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, przy mostku i koniuszku serca. Brakuje „Tańca szyjnego”. Wyczuwalne jest fizjologiczne pulsowanie w nadbrzuszu. Podczas badania palpacyjnego pulsacja w tętnicach obwodowych jest zachowana i jest taka sama po obu stronach.
W badaniu palpacyjnym tętnic promieniowych tętno na obu ramionach takie samo, synchroniczne, rytmiczne, z częstotliwością 84 uderzeń na minutę, zadowalające wypełnienie, nie napięte, kształt i wielkość tętna nie ulegają zmianie. Nie ma żylaków.
Granice względnego otępienia serca
Prawą granicę wyznacza się w IV przestrzeni międzyżebrowej – 2 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka; w 3. przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka.
Górna granica wyznaczana jest pomiędzy linea sternalis i linea parasternalis sinistra na poziomie III żebra.
Lewy brzeg wyznacza się w V przestrzeni międzyżebrowej, w odległości 1,5 cm na zewnątrz od linea medioclavcularis sinistra; w 4. przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm na zewnątrz od linii medioclavcularis; w 3. przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm na zewnątrz od linii parasternalis sinistra.
Granice bezwzględnego otępienia serca
Prawy brzeg wyznacza się w IV przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm na zewnątrz od lewej krawędzi mostka.
Górna granica wyznaczana jest na III żebrze, pomiędzy linią sternalis i parasternalis.
Lewą granicę wyznacza się 0,5 cm do wewnątrz od lewej granicy względnej otępienia serca.
Pęczek naczyniowy znajduje się w I i II przestrzeni międzyżebrowej i nie wystaje poza brzegi mostka.
Podczas osłuchiwania serca słychać wyraźne tony serca. Zaburzenia rytmu, takie jak napadowa dodatkowa skurcz. Nie ma bifurkacji ani podziału tonów. Nie wykrywa się patologicznych rytmów, szmerów serca i odgłosów tarcia osierdzia. Ciśnienie krwi w momencie badania wynosiło 125/80.
Układ oddechowy
Bez zarzutów.
Klatka piersiowa ma kształt regularny, normosteniczny, symetryczny. Obie jego połówki równomiernie i aktywnie uczestniczą w akcie oddychania. Rodzaj oddychania - klatka piersiowa. Oddychanie jest rytmiczne, z częstotliwością 17 ruchów oddechowych na minutę, na średniej głębokości.
Palpacja:
Klatka piersiowa jest bezbolesna, sztywna. Drżenie głosu jest takie samo po obu stronach.
Opukiwanie topograficzne płuc.
Dolne granice płuc.
Wysokość wierzchołków płuc w pozycji stojącej: z przodu 5 cm powyżej obojczyka, z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 6. kręgu szyjnego. Szerokość przesmyków pól Kreniga wynosi 6 cm, aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płuc wzdłuż linii axilaris media wynosi 4 cm po prawej i lewej stronie. Przy porównawczym uderzeniu na całej powierzchni płuc określa się wyraźny dźwięk płucny. Osłuchiwanie: oddech słychać nad powierzchnią płuc. brak świszczącego oddechu.
Układ trawienny
Błony śluzowe policzków, warg i podniebienia twardego są różowe. Dziąsła o normalnej wilgotności. Nie ma próchnicy, zęby nie są luźne. Badanie języka: język normalnej wielkości, wilgotny, pokryty białawym nalotem, brodawki zachowane.
Brzuch jest zaokrąglony i symetryczny. W powierzchownym badaniu palpacyjnym brzuch jest miękki i bezbolesny. Głębokie palpacja. W lewej okolicy biodrowej określa się bezbolesną, elastyczną, przesuwającą się, lekko dudniącą, o gładkiej powierzchni esicę o średnicy 2 cm, w prawej okolicy biodrowej wyczuwa się kątnicę o średnicy 2,5 cm, bezbolesną, ruchomą , lekko dudniący.
Okrężnicę poprzeczną określa się na poziomie pępka w postaci miękkiego, elastycznego walca o średnicy 3 cm, nie dudniącego, łatwo poruszającego się, bezbolesnego, o gładkiej powierzchni.
Większą krzywiznę żołądka określa się poprzez badanie palpacyjne 3 cm nad pępkiem.
Dolna krawędź wątroby nie wystaje. Na perkusji wielkość wątroby według Kurłowa wynosi 9-8-6 cm
Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. W miejscu projekcji występuje blizna pooperacyjna. Objawy Courvoisiera, Kery, Lepene, Musy, Murphy'ego są negatywne.
Śledziona nie jest wyczuwalna. Bezbolesny. Uderzenie: biegun górny wzdłuż linii pachowej środkowej na poziomie IX żebra, biegun dolny wzdłuż linii pachowej środkowej na poziomie XI żebra.
Układ moczowo-płciowy
Nerki nie są wyczuwalne. Znak Pasternackiego po prawej i lewej stronie jest ujemny. Palpacja wzdłuż moczowodu jest bezbolesna. Pęcherz nie jest wyczuwalny, badanie palpacyjne w obszarze jego projekcji jest bezbolesne. Oddawanie moczu jest bezbolesne, nie ma wydzieliny z narządów płciowych.
Stan neuropsychiczny
Świadomość jest jasna, sen jest normalny, stan psychiczny jest bez żadnych osobliwości. Odruchy źrenicowe i ścięgniste zachowane, obustronnie identyczne. Wrażliwość skóry zostaje zachowana. Nie ma odruchów patologicznych. Nie występuje drżenie kończyn. Słuch mieści się w normalnych granicach. Nie widać widocznego powiększenia tarczycy. Podczas badania palpacyjnego określa się jego przesmyk w postaci miękkiego, ruchomego, bezbolesnego wałka.
Dermografizm jest różowy i pojawia się szybko
Detale
Diagnoza kliniczna:
Główną chorobą jest Półpasiec w strefie unerwienia Th 3 - Th 7 po lewej stronie; powszechna postać zwojowo-skórna z dodatkiem wtórnej infekcji.
CZĘŚĆ PASZPORTOWA
1. Pełna nazwa – K.H.M.
2. Płeć – kobieta
3. Wiek – 67 lat
4. Miejsce stałego zamieszkania – Rep. Inguszetia, Karabulak
5. Zawód – emeryt
REKLAMACJE (przy odbiorze) dotyczące: intensywny palący ból w lewej połowie klatki piersiowej, wysypki skórne, ogólne osłabienie.
HISTORIA OBECNEJ CHOROBY (Anamnesis morbi)
Uważa się za chorego od 4 grudnia 2010 r., kiedy 2 dni po hipotermii wystąpiły nudności, osłabienie, wzrost temperatury ciała do 38 o C rano, stabilizacja do 36,6 o C wieczorem, ból w lewej połowie klatki piersiowej Następnego dnia na skórze klatki piersiowej po lewej stronie pojawiły się pęcherzowe wysypki. Była leczona ambulatoryjnie. Miejscowo stosowane nacieranie, chlorheksydyna, Triderm, krem nawilżający; wewnątrz - no-spa, voltaren, antybiotyk (nie pamiętam nazwy) - bez znaczącego efektu, utrzymywał się silny ból w okolicy wysypki, pojawiły się płaczące strupy. Została skierowana na konsultację do lekarza chorób zakaźnych, a 19 grudnia trafiła do szpitala na oddział chorób zakaźnych Centralnego Szpitala Klinicznego UDP Federacji Rosyjskiej w celu zbadania i leczenia.
Historia epidemiologiczna:
Nie działa, wykonuje prace domowe. Warunki mieszkaniowe i mieszkalne są zadowalające. Zabrania wyjazdów poza miejsce zamieszkania (w ciągu ostatnich 2 lat), kontaktów z chorymi ludźmi i zwierzętami, manipulacji pozajelitowych (w ciągu ostatnich 6 miesięcy).
HISTORIA ŻYCIA (Anamnesis vitae)
Urodzona w 1943 roku, rosła i rozwijała się prawidłowo.
Przebyte choroby: ospa wietrzna w dzieciństwie, zawał mięśnia sercowego w 1975 r. po samoistnym poronieniu, stapedoplastyka z powodu otosklerozy prawej i lewej strony (1995-97), przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki.
Dziedziczność i historia rodziny: ojciec zmarł w średnim wieku, przyczyną była choroba serca (nie pamięta nozologii), matka zmarła w podeszłym wieku na niewydolność serca (nie zna etiologii), krewni zdrowi, pięć ciąż, czworo dzieci, dzieci są zdrowe.
Charakter żywieniowy: regularna, pożywna i zbilansowana dieta.
Złe nawyki: Zaprzecza paleniu, używaniu alkoholu i narkotyków.
Historia alergii i nietolerancja leków: nie obciążony.
STATUS OBECNY (Status praesens)
GENERALNA INSPEKCJA
Stan ogólny:
w chwili przyjęcia stan był umiarkowanie ciężki, w chwili nadzoru zadowalający
Świadomość: jasna
Stan psychiczny: niezmieniony
Pozycja pacjenta: siedzenie, sztywność ruchów lewego ramienia i zginanie.
Budowa ciała: typ normosteniczny, wzrost 165 cm, waga 55 kg (BMI = 20,2), postawa pochylona, chód powolny.
Temperatura ciała: 36,6 o C.
Wyraz twarzy: spokojny.
Skóra: ciemna; na skórze lewej połowy klatki piersiowej w strefie unerwienia Th 3 - Th 7 na tle przekrwienia, obserwuje się drenujące strupy płaczące i nadżerki z niewielką ropną wydzieliną. Skóra jest sucha, turgor jest zmniejszony.
Paznokcie: kształt regularny (bez kształtu „szkiełka zegarkowego” i koilonychii), różowe, bez prążków.
Widoczne błony śluzowe: kolor różowy, mokry; twardówka blada; brak wysypek i wad;
Rodzaj włosów: kobiecy.
Tłuszcz podskórny: średnio rozwinięty, bezbolesny przy palpacji.
Węzły chłonne: węzły chłonne potyliczne, przyuszne, podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe i podkolanowe nie są wyczuwalne.
Mięśnie: słabo rozwinięte. Ton jest normalny. Podczas badania palpacyjnego nie odczuwa się bólu ani stwardnienia.
Kości: brak deformacji i bólu przy palpacji lub opukiwaniu.
Stawy: konfiguracja nie ulega zmianie, badanie palpacyjne jest bezbolesne. Obrzęk stóp i nóg; brak przekrwienia. Ruchy są bezbolesne i nie ma żadnych ograniczeń.
UKŁAD ODDECHOWY
Nos: kształt nosa nie ulega zmianie, oddychanie przez nos jest swobodne.
Krtań: brak deformacji i obrzęku w okolicy krtani; głos jest cichy, wyraźny.
Klatka piersiowa: kształt klatki piersiowej jest normosteniczny. Symetryczny. Dół nadobojczykowy i podobojczykowy są wyraźne. Szerokość przestrzeni międzyżebrowych jest umiarkowana. Kąt nadbrzusza 90°. Łopatki i obojczyki umiarkowanie wystają. Łopatki ściśle przylegają do klatki piersiowej. Nie ma deformacji kręgosłupa.
Oddychanie: typu klatki piersiowej. Liczba ruchów oddechowych wynosi 18 na minutę. Oddychanie jest rytmiczne, z jednakową głębokością i czasem trwania fazy wdechu i wydechu. Obie połówki w równym stopniu uczestniczą w akcie oddychania.
Palpacja: bezbolesna. Sztywny.
Opukiwanie płuc: trudne po lewej stronie z powodu silnego bólu w obszarze zmiany skórnej.
Na perkusja porównawcza: Wyraźny dźwięk płucny słychać w symetrycznych obszarach płuc.
Topograficzna perkusja:
Górna granica płuc:
Dolna granica płuc:
Linie topograficzne
Prawe płuco
Lewe płuco
Przymostkowy
VI przestrzeń międzyżebrowa
środkowo-obojczykowy
Pacha przednia
Środkowa pacha
Pacha tylna
Szkaplerz
Przykręgosłupowe
Wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego
Wycieczka dolnej krawędzi obu płuc wzdłuż linii pachowej środkowej: 4 cm.
Osłuchiwanie.
Podstawowe szmery oddechowe: oddychanie pęcherzykowe we wszystkich punktach osłuchowych płuc. Osłabiony w dolnych partiach.
Niekorzystne szmery oddechowe: nie słychać świszczącego oddechu. Nie słychać odgłosu tarcia opłucnej. Trzeszczenia nie słychać.
Bronchofonia: taka sama ze wszystkich stron.
UKŁAD OKRĄGŁY
Badanie szyi: Żyły szyjne zewnętrzne i tętnice szyjne bez zmian patologicznych. Nie ma tańca tętnicy szyjnej.
Badanie okolicy serca: Brak pulsacji w nadbrzuszu. Nie występują deformacje kości.
Palpacja: trudna po lewej stronie ze względu na silny ból w obszarze zmiany skórnej.
Bicie serca: niewyczuwalny.
Pulsacja w nadbrzuszu: nieobecny
Opukiwanie: trudne po lewej stronie ze względu na silny ból w obszarze zmiany skórnej.
Względne otępienie serca:
0,5 cm od prawej krawędzi mostka
III przestrzeń międzyżebrowa
Szerokość pęczka naczyniowego 4 cm
Absolutna otępienie serca
Lewa krawędź mostka
Osłuchiwanie:
Dźwięki: Dźwięki serca są rytmiczne; rytm jest prawidłowy; Tętno – 70 uderzeń/min.
Ton pierwszy i drugi są wyraźne; nie ma podziałów ani rozwidleń.
Nie ma żadnych dodatkowych dźwięków, rytmu galopu, rytmu przepiórczego ani galopu skurczowego, żadnych szmerów ani szmerów tarcia osierdziowego.
Nie ma hałasu.
Tarcie osierdziowe nieobecny.
Badanie naczyniowe:
Tętnice skroniowe, szyjne, promieniowe, udowe, podkolanowe i piszczelowe tylne są elastyczne i bezbolesne. W dole szyjnym nie ma pulsacji aorty. Zmniejszona pulsacja tętnic grzbietowych stopy
Nad tętnicami udowymi i szyjnymi nie słychać szmerów.
Tętno tętnicze na obu tętnicach promieniowych jest takie samo, arytmiczne, słabe wypełnienie i słabe napięcie = 119 uderzeń/min.
Ciśnienie krwi 130/80 mm. rt. Sztuka.
Badanie żył: zewnętrzne żyły szyjne są obrzęknięte. Widoczne pulsowanie, brak tętna żylnego.
„Szumu blatu” nie słychać.
UKŁAD TRAWIENNY
Zjawiska dyspeptyczne: niewykryty
Apetyt: dobry, bez niechęci do jedzenia.
Krzesło: regularne, formowane.
Jama ustna: język różowy, wilgotny, pokryty żółtym nalotem. Dziąsła, podniebienie miękkie i twarde są różowe, nie ma krwotoków ani owrzodzeń. Nie ma nieświeżego oddechu.
Brzuch: Symetryczny, uczestniczy w procesie oddychania. Nie ma widocznej perystaltyki, nie ma perystaltyki żylnej. Miękkie, bezbolesne w dotyku.
Perkusja: Dźwięk perkusji bębenkowej jest wykrywany na całej powierzchni brzucha; w jamie brzusznej nie stwierdza się wolnego ani otorbionego płynu.
Powierzchowne badanie palpacyjne: brzuch jest miękki. Nie określono rozejścia się mięśnia prostego brzucha, przepuklin i wyczuwalnych form nowotworowych. Objaw Szczekina-Blumberga jest negatywny.
Metodyczne badanie palpacyjne głębokiego przesuwania według Obrazcowa-Strażheski: Esicę okrężnicę bada się palpacyjnie w lewym rejonie biodrowym w postaci elastycznego cylindra o średnicy 2 cm i gładkiej powierzchni, bezbolesnego, łatwo przemieszczającego się i nie dudniącego. Kąt ślepy wyczuwa się w prawej okolicy biodrowej, w postaci miękkiego, elastycznego cylindra o średnicy 3 cm, o gładkiej powierzchni, bezbolesnego, łatwo przemieszczającego się, brzęczącego przy palpacji. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Dolną granicę żołądka określa się poprzez osłuchiwanie i opukiwanie 3 cm nad pępkiem. Okrężnica wstępująca i zstępująca nie są wyczuwalne. Krzywizna większa żołądka i odźwiernika nie są wyczuwalne.
Wątroba i pęcherzyk żółciowy
Kontrola:
W obszarze prawego podżebrza nie ma wypukłości, nie ma ograniczeń w oddychaniu w tym obszarze.
Perkusja:
Granice wątroby według Kurłowa:
Palpacja:
Wymiary wątroby według Kurłowa:
Prawa linia środkowo-obojczykowa - 10 cm.
Linia środkowa przednia – 9 cm.
Łuk żebrowy lewy – 9 cm.
Dolny brzeg wątroby znajduje się na poziomie łuku żebrowego, bezbolesny w badaniu palpacyjnym, konsystencja elastyczna z zaokrąglonym brzegiem.
Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objaw Kerra i objaw przeponowy są negatywne. Objawy Ortnera-Vasilenko nie są wykrywane.
Śledziona
Badanie: w okolicy lewego podżebrza nie ma wypukłości, nie ma ograniczeń w oddychaniu w tym obszarze.
Perkusja:
Rozmiar wzdłużny 10 cm
Rozmiar poprzeczny 7 cm
Palpacja: niewyczuwalna.
UKŁAD MOCZOWY
Mocz jest jasnożółty, przezroczysty, bez zanieczyszczeń krwi.
Kontrola:
W odcinku lędźwiowym nie stwierdzono widocznych zmian. Nie występuje przekrwienie ani obrzęk skóry.
Perkusja:
Objaw wysięku jest negatywny.
Tępy dźwięk perkusji w okolicy nadłonowej.
Palpacja:
Nerki i pęcherz nie są wyczuwalne.
W punkcie żebrowo-kręgowym i wzdłuż moczowodów nie odczuwa się bólu.
NARZĄDY ENT
Błona śluzowa jamy ustnej i gardła ma normalny kolor, bez płytki nazębnej. Oddychanie przez nos nie jest trudne.
OCZY
Nie składa żadnych skarg. Twardówka jest czysta.
UKŁAD NERWOWY I NARZĄDY ZMYSŁU
Dolegliwości: zły sen związany z bólem.
Nie ma bólu głowy, zawrotów głowy, dysfunkcji motorycznych ani wrażliwości.
Kontrola
Świadomość nie jest zaburzona, zorientowana na otaczające środowisko, miejsce i czas. Inteligencja zachowana. Nie ma objawów ogniskowych ani oponowych.
WSTĘPNA DIAGNOZA
Rozpoznanie: Półpasiec w strefie unerwienia Th 3 - Th 7 po lewej stronie; powszechna postać zwojowo-skórna z dodatkiem wtórnej infekcji.
- reklamacje po ich otrzymaniu
- dane dotyczące historii choroby:
- dane dotyczące historii życia:
- : na skórze lewej połowy klatki piersiowej w strefie unerwienia Th 3 - Th 7 na tle przekrwienia, obserwuje się drenujące strupy płaczące i nadżerki z niewielką ilością ropnej wydzieliny.
DIAGNOZA RÓŻNICOWA
Diagnozę różnicową na etapie erupcji opryszczki przeprowadza się w przypadku następujących chorób:
1) półpasiec opryszczka pospolita:
· głębokie uszkodzenia skóry;
2) róża:
łagodny zespół zatrucia;
· brak regionalnego zapalenia węzłów chłonnych;
· charakterystyczny zespół bólowy;
· jednostronne zmiany skórne o lokalizacji nietypowej dla róży, odpowiadającej niektórym dermatomom;
3) prawdziwy wyprysk:
· charakterystyczny zespół bólowy;
· jednostronne zmiany skórne odpowiadające niektórym dermatomom.
PLAN BADANIA
1. Kliniczne badanie krwi;
2. Ogólna analiza moczu;
3. Biochemiczne badanie krwi;
5. Konsultacja z dermatologiem.
PLAN TRAKTOWANIA
1) Leżenie w łóżku;
2) reżim wodny: nie myć dotkniętych miejsc, unikać urazów skóry myjką lub ręcznikiem;
3) leczenie przeciwwirusowe – Acyklowir 400 mg, 1 tabletka 5 razy dziennie – w celu zahamowania replikacji wirusa półpaśca;
4) biorąc pod uwagę dodatek infekcji wtórnej – antybiotykoterapia lekiem Ceporex 500 mg 1 tabletka 4 razy dziennie;
5) w walce z bólem – Nise 100 mg raz dziennie,
Sol. Diklofenak -natrii 2,5% - 3 ml domięśniowo na noc;
6) w celu usprawnienia procesów naprawczych Sol. Actovegini 10 ml kroplówka dożylna raz dziennie;
7) miejscowo leczyć obszar erozji 1% roztworem błękitu metylenowego, który ma działanie dezynfekujące i przeciwzapalne;
8) fizjoterapia – laseroterapia, akupunktura – w celu ustąpienia objawów nerwobólów.
DANE DOTYCZĄCE METOD BADAŃ LABORATORYJNYCH, INSTRUMENTALNYCH ORAZ KONSULTACJI SPECJALISTÓW
Badanie krwi (ogólnie).
Indeks
20.12.2010
Norma
jednostka.
Leukocyty:
Neutrofile
Bazofile
Limfocyty
Monocyty
Eozynofile
Czerwone krwinki
Hemoglobina
< 118
Hematokryt
Średnia objętość er-ta. (MCV)
< 77.8
Przeciętny syf. Hb w er. (MCH)
< 25.5
Średnie stężenie Hb w er. (MCHC)
Płytki krwi
331 >
Ogólna analiza moczu
Gęstość względna 1015 mg/cm3, pH – 7, białko – 0 mg/l , reakcja na urobilinę jest normalna. Glukoza, krew, leukocyty, bilirubina, ketony, azotyny są ujemne.
Mikroskopia osadu: w preparacie pojedyncze erytrocyty i komórki nabłonka przejściowego, w polu widzenia nie stwierdza się leukocytów 1-2, wałeczków, komórek nabłonka nerek, bakterii. Nie znaleziono kryształków soli.
Chemia krwi.
Indeks
20.12.2010
Norma
Jednostki
Ogólny Białko
Bel. ks. albumina
Bel. ks. globuliny
Cholesterol całkowity
mmol/l
mmol/l
Mocznik
mmol/l
Kreatynina
µmol/l
Kwas moczowy
< 137.7
µmol/l
Bilirubina całkowita
µmol/l
mEq/l
mEq/l
665.7 >
MU/l
MU/l
MU/l
MU/l
Otwór Fosfataza
IU/l
IU/l
EKG z dnia 20 grudnia 2010 r
Wnioski: rytm zatokowy 84/min, prawidłowe położenie EOS, umiarkowane zmiany w mięśniu sercowym.
Konsultacja z dermatologiem 19.12.2010
Rozpoznanie: Półpasiec w strefie unerwienia Th 3 - Th 7 po lewej stronie; powszechna postać z dodatkiem wtórnej infekcji.
OBSERWACJA KLINICZNA PACJENTA
Stan pacjenta jest umiarkowany, skarży się na silny ból w lewej połowie klatki piersiowej, ogólne osłabienie, zły sen. W miejscu erupcji opryszczkowych znajdują się skorupy, powierzchnie erozyjne, z niewielką ilością ropnej wydzieliny. RR 17/min, tętno 70/min, BP 130/80.
Stan ma umiarkowane nasilenie, skarży się na silny ból w lewej połowie klatki piersiowej, osłabienie, słaby apetyt. W miejscu erupcji opryszczkowych znajdują się skorupy, powierzchnie erozyjne, z niewielką ilością ropnej wydzieliny. RR 18/min, tętno 80/min, BP 135/80.
Stan ma umiarkowane nasilenie, skargi na silny ból w lewej połowie klatki piersiowej, zły stan zdrowia. Ze strony procesu lokalnego obserwuje się dodatnią dynamikę: nabłonek powierzchni erozyjnej pod lewym gruczołem sutkowym, na bocznej powierzchni klatki piersiowej, obszary płaczu pozostają tylko z tyłu, bliżej kręgosłupa. RR 16/min, tętno 78/min, BP 120/80.
DIAGNOZA KOŃCOWA
Diagnoza kliniczna: Półpasiec w strefie unerwienia Th 3 - Th 7 po lewej stronie; powszechna postać zwojowo-skórna z dodatkiem wtórnej infekcji.
Diagnozę postawiono na podstawie:
- reklamacje po ich otrzymaniu: w przypadku intensywnego, palącego bólu w lewej połowie klatki piersiowej, wysypki skórnej, ogólnego osłabienia;
- dane dotyczące historii choroby: czynnik hipotermii, charakterystyczna cykliczna manifestacja objawów: okres inkubacji 2 dni, pojawienie się wysypki pęcherzowej następnego dnia po wystąpieniu bólu, któremu towarzyszą objawy zatrucia i wzrost temperatury ciała do 38 o C;
- dane dotyczące historii życia: w dzieciństwie chorował na ospę wietrzną;
- dane z obiektywnego badania pacjenta: na skórze lewej połowy klatki piersiowej w strefie unerwienia Th 3 - Th 7 na tle przekrwienia, obserwuje się drenujące strupy płaczące i nadżerki z niewielką ilością ropnej wydzieliny;
- dane z laboratoryjnych metod badawczych: wzrost poziomu CPK do 665,7 IU/l wskazuje na masywną cytolizę, podczas gdy frakcja sercowa MB-CPK pozostaje w granicach normy; inne zmiany w klinicznych i biochemicznych badaniach krwi mają charakter progowy i wiążą się z długotrwałym zatruciem;
- konsultacje dermatologiczne, które wykluczyło powiązaną patologię i potwierdziło rozpoznanie półpaśca;
- obserwacja kliniczna, które wykazały stopniową regresję objawów skórnych w trakcie terapii.
Ogólna terapia lekowa
Leczenie zewnętrzne
Terapia nielekowa