Przyczyny, mechanizm rozwoju, objawy, współczesna diagnostyka, leczenie, dieta po ostrym zapaleniu trzustki, powikłania choroby. Ostre zapalenie trzustki
9874 0
Postępowanie z pacjentem z ostrym zapaleniem trzustki opiera się na zróżnicowanym podejściu do wyboru taktyki leczenia zachowawczego lub chirurgicznego w zależności od postaci klinicznej i patologicznej choroby, fazy rozwoju procesu patologicznego oraz ciężkości stanu pacjenta. Zawsze zaczynaj od środków konserwatywnych. Kompleksowe leczenie zachowawcze pacjentów ze śródmiąższowym zapaleniem trzustki prowadzone jest na oddziale chirurgicznym, a w przypadku rozwoju martwicy trzustki leczenie wskazane jest na oddziale intensywnej terapii.
Leczenie zachowawcze
Podstawowe leczenie zachowawcze ostrego zapalenia trzustki obejmuje:- tłumienie wydzielania trzustki, żołądka i dwunastnicy;
- eliminacja hipowolemii, zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych;
- zmniejszona aktywność enzymatyczna;
- eliminacja nadciśnienia w drogach żółciowych i trzustkowych;
- poprawa właściwości reologicznych krwi i minimalizacja zaburzeń mikrokrążenia;
- profilaktyka i leczenie niewydolności czynnościowej przewodu żołądkowo-jelitowego;
- profilaktyka i leczenie powikłań septycznych;
- utrzymanie optymalnej podaży tlenu w organizmie pacjenta poprzez terapię kardiotoniczną i oddechową;
- złagodzenie zespołu bólowego.
Równolegle prowadzone jest leczenie mające na celu zahamowanie czynności trzustki, co osiąga się przede wszystkim poprzez zapewnienie „fizjologicznego odpoczynku” poprzez ścisłe ograniczenie przyjmowania pokarmów przez 5 dni. Skuteczne zmniejszenie wydzielania trzustki osiąga się poprzez aspirację treści żołądkowej przez sondę nosowo-żołądkową i płukanie żołądka zimną wodą (miejscowa hipotermia). Aby zmniejszyć kwasowość wydzieliny żołądkowej, przepisuje się picie alkaliczne i inhibitory pompy protonowej (omeprazol). Aby zahamować aktywność wydzielniczą strefy żołądkowo-trzustkowo-dwunastniczej, stosuje się syntetyczny analog somatostatyny - oktreotyd w dawce 300-600 mcg/dobę w trzech podaniach podskórnych lub dożylnych. Lek ten jest inhibitorem podstawowego i stymulowanego wydzielania trzustki, żołądka i jelita cienkiego. Czas trwania terapii wynosi 5-7 dni, co odpowiada okresowi aktywnej hiperenzymemii.
W przypadku martwicy trzustki, w celu ogólnoustrojowej detoksykacji wskazane jest zastosowanie metod pozaustrojowych: ultrafiltracji, plazmaferezy.
Prowadzenie racjonalnej profilaktyki przeciwbakteryjnej i leczenia zakażeń trzustkowych ma wiodące znaczenie patogenetyczne. W przypadku śródmiąższowego (obrzękowego) zapalenia trzustki nie jest wskazana profilaktyka przeciwbakteryjna. Rozpoznanie martwicy trzustki wymaga przepisania leków przeciwbakteryjnych, które tworzą w dotkniętym obszarze skuteczne stężenie bakteriobójcze o spektrum działania przeciwko wszystkim patogenom istotnym etiologicznie. Lekami z wyboru do stosowania profilaktycznego i terapeutycznego są karbapenemy, cefalosporyny III i IV generacji w połączeniu z metronidazolem, fluorochinolony w połączeniu z metronidazolem.
Wraz z rozwojem zespołu zaburzeń metabolicznych i reakcji hipermetabolicznych zaleca się pełne żywienie pozajelitowe (roztwory glukozy, aminokwasy). Przy przywracaniu funkcji przewodu żołądkowo-jelitowego u pacjentów z martwicą trzustki wskazane jest przepisanie żywienia dojelitowego (mieszanki składników odżywczych), które odbywa się przez rurkę nosowo-jelitową umieszczoną dystalnie od więzadła Treitza endoskopowo lub podczas operacji.
Chirurgia
Wskazania do zabiegu
Bezwzględnym wskazaniem do zabiegu są zakażone postacie martwicy trzustki.(rozległa zakażona martwica trzustki, ropień trzustki, zakażony płyn, martwicza ropowica tkanki zaotrzewnowej, ropne zapalenie otrzewnej, zakażona torbiel rzekoma). W septycznej fazie choroby o wyborze metody interwencji chirurgicznej decyduje kliniczna i patomorfologiczna postać martwicy trzustki oraz ciężkość stanu pacjenta. W aseptycznym charakterze martwicy trzustki nie zaleca się stosowania interwencji laparotomicznych ze względu na wysokie ryzyko zakażenia jałowych mas martwiczych i rozwoju krwawienia wewnątrzbrzusznego, jatrogennego uszkodzenia przewodu żołądkowo-jelitowego.Sterylne formy martwicy trzustki- wskazaniem do stosowania przede wszystkim małoinwazyjnych technologii leczenia chirurgicznego: laparoskopowej sanitacji i drenażu jamy brzusznej w przypadku enzymatycznego zapalenia otrzewnej i/lub przezskórnej nakłucia (drenaż), gdy w przestrzeni zaotrzewnowej tworzą się ostre złogi płynowe. Interwencja chirurgiczna z dostępu laparotomijnego, podjęta u pacjenta ze sterylną martwicą trzustki, zawsze będzie środkiem wymuszonym i będzie określana mianem „operacji desperacji”.
Operacja laparotomii wykonywana w fazie aseptycznej niszczącego zapalenia trzustki musi być ściśle uzasadniona.
Wskazaniami do tego mogą być:
- utrzymywanie się lub postęp schorzeń wielonarządowych na tle złożonej intensywnej terapii i stosowania małoinwazyjnych zabiegów chirurgicznych;
- rozległe uszkodzenie przestrzeni zaotrzewnowej;
- niemożność wiarygodnego wykluczenia zakażonego charakteru procesu martwiczego lub innej choroby chirurgicznej wymagającej pilnej interwencji chirurgicznej.
Zabiegi nakłująco-drenażowe pod kontrolą USG
Możliwość przeprowadzenia ukierunkowanych zabiegów diagnostycznych (nakłucie i cewnik) decyduje o wszechstronności metody ultrasonograficznej w dostarczaniu szerokiej informacji na wszystkich etapach leczenia chorych z martwicą trzustki. Zastosowanie zabiegów drenażu przezskórnego otworzyło nowe możliwości w leczeniu pacjentów z ograniczonymi postaciami martwicy trzustki.Zabiegi nakłująco-drenażowe pod kontrolą USG rozwiązują problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Diagnostyczny zadaniem jest uzyskanie materiału do badań bakteriologicznych, cytologicznych i biochemicznych, który pozwoli na optymalne różnicowanie aseptycznego lub zakażonego charakteru martwicy trzustki. Medyczny zadaniem jest ewakuacja zawartości formacji patologicznej i odkażanie jej w przypadku wykrycia oznak infekcji.
Wskazaniami do zabiegów nakłująco-drenażowych pod kontrolą USG w przypadku martwicy trzustki są obecność obszernych złogów płynnych w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.
Do wykonania zabiegu drenażu pod kontrolą USG niezbędne są: dobra wizualizacja ubytku, obecność bezpiecznej trajektorii drenażu oraz możliwość wykonania operacji w przypadku wystąpienia powikłań. O wyborze metody wykonania nakłucia przezskórnego w przypadku nagromadzenia się płynu trzustkowego decyduje z jednej strony bezpieczna droga nakłucia, a z drugiej wielkość, kształt i charakter zawartości. Za główny warunek prawidłowego przeprowadzenia interwencji przezskórnej uważa się obecność „okna echa” – bezpiecznego dostępu akustycznego do obiektu. Preferowana jest trajektoria przechodząca przez sieć mniejszą, więzadło żołądkowo-okrężnicze i żołądkowo-śledzionowe, poza ścianą narządów pustych i drogami naczyniowymi, co zależy od topografii i lokalizacji zmiany.
Przeciwwskazania do zabiegu nakłująco-drenażowego:
- brak płynnego składnika miejsca zniszczenia;
- obecność nakłucia przewodu żołądkowo-jelitowego, układu moczowego i naczyń na trasie;
- ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia krwi.
Główną przyczyną nieskutecznego przezskórnego drenażu ognisk ropno-martwiczych w martwicy trzustki jest sekwestracja na dużą skalę na skutek stosowania systemów drenażowych o małej średnicy, co wymaga założenia dodatkowych drenów lub zastąpienia drenażu o większej średnicy. W takiej sytuacji należy przede wszystkim skupić się na wynikach tomografii komputerowej, które pozwalają obiektywnie ocenić stosunek elementów tkankowych i płynnych zniszczenia zaotrzewnowego, a także integralną ciężkość stanu pacjenta i nasilenie ogólnoustrojowa reakcja zapalna. Jeśli u pacjenta z martwicą trzustki nie występują schorzenia wielonarządowe, stan pacjenta poprawia się, a objawy kliniczne i laboratoryjne reakcji zapalnej ustępują w ciągu 3 dni po przezskórnym oczyszczeniu ogniska zniszczenia na tle ograniczonej martwicy trzustki, stosuje się leczenie założenie kilku drenów w wyraźnie uwidocznionych ubytkach i zmianach o obniżonej echogeniczności. W okresie pooperacyjnym należy zapewnić przepływowe (lub frakcyjne) przemywanie stref zniszczenia roztworami antyseptycznymi.
O nieskuteczności drenażu trzustki wykonanego pod kontrolą USG u chorego z martwicą trzustki świadczą: zespoły ostrej ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, przetrwała lub postępująca niewydolność wielonarządowa, obecność hiperechogenicznych, echogenicznych wtrętów w ognisku zniszczenia .
W warunkach rozległej zakażonej martwicy trzustki, gdy na podstawie wyników USG i CT stwierdzono, że składnik martwiczy zmiany znacznie dominuje nad jej płynnym elementem (lub ten ostatni jest już nieobecny na pewnym etapie drenażu przezskórnego) a stan pacjenta nie wykazuje tendencji do poprawy, stosowanie metod drenażu przezskórnego jest niewłaściwe.
Minimalnie inwazyjne interwencje chirurgiczne mają niewątpliwe zalety w tworzeniu ograniczonych objętościowych formacji płynu w różnym czasie po operacjach laparotomii, zwłaszcza po wielokrotnych interwencjach sanitarnych. Drenaż przezskórny nie może być stosowany jako główna metoda leczenia tych postaci martwicy trzustki, w przypadku których oczekuje się długotrwałej i rozległej sekwestracji. W takich sytuacjach, aby uzyskać efekt terapeutyczny, należy skłaniać się ku interwencji laparotomijnej.
PNE. Savelyev, M.I. Filimonow, S.Z. Burnevig
Ostre zapalenie trzustki może powodować wiele powikłań. W zależności od czasu ich wystąpienia dzieli się je na dwie grupy:- Wczesny. Mogą rozwijać się równolegle z pojawieniem się pierwszych objawów ostrego zapalenia trzustki. Są one spowodowane uwalnianiem enzymów trzustkowych do krwioobiegu, ich ogólnoustrojowym działaniem i rozregulowaniem funkcji naczyń.
- Późno. Pojawiają się zwykle po 7-14 dniach i są związane z infekcją.
Wczesne powikłania ostrego zapalenia trzustki:- Wstrząs hipowolemiczny. Rozwija się w wyniku gwałtownego zmniejszenia objętości krwi w wyniku stanu zapalnego i toksycznego działania enzymów trzustkowych. W rezultacie wszystkie narządy przestają otrzymywać wymaganą ilość tlenu i Niewydolność wielonarządowa.
- Powikłania z płuc i opłucnej: « płuco szokowe», niewydolność oddechowa, wysiękowe zapalenie opłucnej(zapalenie opłucnej, w którym między jej warstwami gromadzi się płyn), niedodma(zapadnięcie) płuc.
- Niewydolność wątroby. W łagodnych przypadkach objawia się lekką żółtaczką. W cięższych przypadkach rozwija się ostre toksyczne zapalenie wątroby. Uszkodzenie wątroby rozwija się na skutek szoku i toksycznego działania enzymów. Najbardziej zagrożeni są pacjenci, którzy już cierpią na przewlekłe choroby wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
- Niewydolność nerek. Ma te same przyczyny, co niewydolność wątroby.
- Upośledzona czynność układu krążenia(niewydolność sercowo-naczyniowa).
- . Powoduje: wrzód stresowy, erozyjne zapalenie żołądka(postać zapalenia błony śluzowej żołądka, w której tworzą się ubytki na błonie śluzowej żołądka - erozja), pęknięcia błony śluzowej na styku przełyku i żołądka, zaburzenia krzepnięcia krwi.
- Zapalenie otrzewnej- zapalenie jamy brzusznej. W ostrym zapaleniu trzustki może wystąpić zapalenie otrzewnej jałowy(zapalenie bez zakażenia) lub ropne.
- Zaburzenia psychiczne. Występują, gdy mózg jest uszkodzony w wyniku zatrucia organizmu. Psychoza zwykle zaczyna się trzeciego dnia i trwa przez kilka dni.
- Tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych.
Późne powikłania ostrego zapalenia trzustki:- Sepsa (zatrucie krwi). Najpoważniejsze powikłanie, które często prowadzi do śmierci pacjenta.
- Ropnie (wrzody) w jamie brzusznej.
- Ropne zapalenie trzustki. Jest to odrębna postać choroby, ale można ją uznać za powikłanie.
- Przetoki trzustkowe – patologiczne połączenia z sąsiednimi narządami. Najczęściej tworzą się w miejscu zabiegu operacyjnego, gdzie założono dreny. Z reguły przetoki otwierają się do pobliskich narządów: żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego.
- Zapalenie przytrzustkowe– ropne zapalenie tkanek wokół trzustki.
- Martwica (śmierć) trzustki.
- Krwawienie w narządach wewnętrznych.
- Torbiele rzekome trzustki. Jeśli martwa tkanka nie zostanie całkowicie wchłonięta, wokół niej tworzy się torebka tkanki łącznej. Wewnątrz może znajdować się sterylna zawartość lub ropa. Jeśli torbiel łączy się z przewodami trzustkowymi, może ustąpić samoistnie.
- Guzy trzustki. Proces zapalny w ostrym zapaleniu trzustki może powodować zwyrodnienie komórek, w wyniku czego powodują wzrost nowotworu.
Czy ostre zapalenie trzustki występuje u dzieci? Jak się to objawia?
Ostre zapalenie trzustki występuje nie tylko u dorosłych, ale także u dzieci. Przyczyny, które mogą prowadzić do choroby u dziecka:- Anomalie rozwoju przewodów trzustkowych, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, dwunastnicy.
- Tępe obrażenia brzucha.
- Robaki (na przykład glistnica).
- Objadanie się.
- Nieprzestrzeganie diety.
- Jedzenie pikantnych, tłustych potraw, chipsów, sezonowanych krakersów, napojów gazowanych i produktów typu fast food.
- Zaburzenie rozwoju tkanki łącznej.
- Niedoczynność tarczycy (pogorszona czynność tarczycy).
- Mukowiscydoza jest chorobą dziedziczną charakteryzującą się dysfunkcją trzustki, innych gruczołów zewnątrzwydzielniczych i płuc.
- Różne infekcje.
Jaka jest profilaktyka ostrego zapalenia trzustki?
| Co mamy robić? | Czego powinieneś unikać? |
 |
|
Czy w przypadku ostrego zapalenia trzustki można udzielić pierwszej pomocy przed przybyciem lekarza?
| Co mamy robić? | Czego nie możesz zrobić? |
 |
|
Czy istnieją skuteczne środki ludowe na ostre zapalenie trzustki?
Ostre zapalenie trzustki jest ostrą patologią chirurgiczną. Może to prowadzić do poważnych powikłań, łącznie ze śmiercią pacjenta. Pomyślny wynik zależy od prawidłowego leczenia w odpowiednim czasie.Żaden środek ludowy nie zastąpi pełnego leczenia w szpitalu. Co więcej, nieumiejętne stosowanie roślin leczniczych i innych środków może zaszkodzić pacjentowi i pogorszyć jego stan. Samoleczenie i odkładanie wezwania karetki może spowodować stratę czasu.
Jakie choroby mogą przypominać ostre zapalenie trzustki?
Objawy ostrego zapalenia trzustki mogą przypominać inne choroby. Tylko lekarz może postawić diagnozę po zbadaniu pacjenta, przeprowadzeniu dodatkowych badań i testów.
Stany, które mogą przypominać ostre zapalenie trzustki:
- Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego– zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zaczyna się stopniowo. Objawia się bólem kurczowym pod prawym żebrem promieniującym do prawego barku, pod łopatką, zażółceniem skóry, nudnościami i wymiotami.
- Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy- stan, w którym w ścianie narządu pojawia się otwór przelotowy. Występuje silny, ostry ból w górnej części brzucha (czasami porównywany do „uderzenia sztyletem”), nudności i pojedyncze wymioty. Mięśnie brzucha stają się bardzo napięte. Z reguły u pacjenta zdiagnozowano już wcześniej wrzód.
- Niedrożność jelit. Ten stan może wynikać z różnych przyczyn. Objawia się stopniowym nasileniem kolki, kurczowym bólem brzucha, brakiem stolca i wymiotami o nieprzyjemnym zapachu.
- Zawał jelit. Występuje, gdy przepływ krwi zostaje zakłócony naczynia krezkowe, odżywiając jelita. Występuje ostry, kurczowy ból brzucha, nudności, wymioty i brak stolca. Zazwyczaj tacy pacjenci cierpieli wcześniej na choroby układu krążenia.
- Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego– zapalenie wyrostka robaczkowego ( załącznik). Ból brzucha stopniowo narasta, który następnie przesuwa się w prawą dolną część, pojawiają się nudności i napięcie mięśni brzucha. Temperatura ciała może nieznacznie wzrosnąć.
- Zawał mięśnia sercowego. Zwykle charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, ale może objawiać się nietypowo, np. silnym bólem brzucha. Pacjent staje się blady, pojawia się duszność i zimny, lepki pot. Ostateczną diagnozę ustala się na podstawie badania EKG.
- Ściśnięta przepuklina przeponowa. Przepuklina przeponowa to stan, w którym część żołądka i/lub jelit unosi się przez przeponę do klatki piersiowej. Zazwyczaj szczypanie występuje podczas aktywności fizycznej, ostry ból pojawia się w klatce piersiowej i brzuchu, który rozprzestrzenia się na ramię, pod łopatką. Pacjent leży na boku i podciąga kolana do klatki piersiowej, spada mu ciśnienie krwi, staje się blady i pojawia się zimny pot. Kiedy żołądek jest zaciśnięty, pojawiają się wymioty.
- Zatrucie pokarmowe. Choroba, w której dochodzi do zakażenia toksynami bakteryjnymi, zwykle poprzez żywność. Występują bóle brzucha, biegunka i ogólne pogorszenie.
- Zapalenie płuc dolnego płata- zapalenie dolnych partii płuc. Temperatura ciała wzrasta, ból pojawia się w klatce piersiowej, a czasem w jamie brzusznej. Pojawia się suchy kaszel, który po 2 dniach staje się mokry. Występuje duszność, ogólny stan pacjenta pogarsza się.
Jaka jest klasyfikacja atlanta dotycząca ostrego zapalenia trzustki?
Najpowszechniejszą klasyfikację ostrego zapalenia trzustki przyjęto w amerykańskim mieście Atlanta (Georgia) w 1992 roku. Dziś kierują nim lekarze z wielu krajów. Pomaga określić ciężkość choroby, etap procesu, charakter zmian patologicznych zachodzących w trzustce, prawidłowo zbudować rokowanie i podjąć właściwą decyzję o leczeniu.Międzynarodowa klasyfikacja ostrego zapalenia trzustki przyjęta w Atlancie:
| Procesy patologiczne zachodzące w trzustce | 1. Ostre zapalenie trzustki:
3. Martwica trzustki(śmierć tkanki trzustki):
5. Ropień trzustki (wrzód). |
| Stan tkanki trzustki |
|
| Rozprzestrzenianie się martwicy w tkance trzustki |
|
| Przebieg choroby |
|
| Okresy choroby | 1. Słabe krążenie, szok. 2. Dysfunkcja narządów wewnętrznych. 3. Komplikacje. |
Co to jest ostre pooperacyjne zapalenie trzustki?
Pooperacyjne zapalenie trzustki występuje po operacjach trzustki i innych narządów. W zależności od przyczyny wyróżnia się dwa rodzaje pooperacyjnego zapalenia trzustki: - Traumatyczny. Spowodowane uszkodzeniem trzustki lub jej naczyń podczas operacji. Najczęściej do urazów dochodzi podczas zabiegów chirurgicznych na samym gruczole, żołądku, dwunastnicy, wątrobie i pęcherzyku żółciowym, rzadziej podczas operacji na jelitach.
- Nietraumatyczny. Spowodowane innymi przyczynami, gdy po operacji funkcje trzustki i sąsiednich narządów zostają zakłócone.
Objawy, diagnostyka i leczenie pooperacyjnego zapalenia trzustki są takie same jak w przypadku innych typów. Lekarzowi często trudno jest natychmiast postawić diagnozę ze względu na następujące czynniki::
- nie jest jasne, czy ból jest spowodowany samą operacją, czy uszkodzeniem trzustki;
- dzięki stosowaniu leków przeciwbólowych i uspokajających objawy nie są tak nasilone;
- Po operacji może wystąpić wiele powikłań i nie zawsze można od razu zrozumieć, że objawy są związane konkretnie z trzustką.
Jakie są rokowania w przypadku ostrego zapalenia trzustki?
Wynik choroby zależy od postaci ostrego zapalenia trzustki.Najlepsze rokowanie obserwuje się w postaci obrzękowej. Zazwyczaj takie ostre zapalenie trzustki ustępuje samoistnie lub pod wpływem terapii lekowej. Mniej niż 1% pacjentów umiera.
Rokowanie w przypadku martwicy trzustki jest poważniejsze. Prowadzą do śmierci 20–40% pacjentów. Powikłania ropne dodatkowo zwiększają ryzyko.
Wraz z pojawieniem się nowoczesnych technologii poprawiło się rokowanie u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. Zatem przy stosowaniu technologii małoinwazyjnych śmiertelność wynosi 10% lub mniej.
Czym różni się przewlekłe zapalenie trzustki od ostrego zapalenia trzustki?
W przeciwieństwie do ostrego zapalenia trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki występuje przez długi czas. Jej główną przyczyną jest spożycie alkoholu. Czasami choroba rozwija się na tle kamicy żółciowej. Mechanizm rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki, a także ostrego zapalenia trzustki, nie został jeszcze w pełni poznany. Jeśli w ostrej postaci tkanka gruczołowa jest uszkadzana głównie przez własne enzymy, wówczas w postaci przewlekłej tkanka gruczołowa zostaje zastąpiona tkanką bliznowatą.
Przewlekłe zapalenie trzustki najczęściej występuje falowo: w czasie zaostrzenia objawy są najbardziej wyraźne, a następnie następuje umorzenie, poprawa kondycji.
Z reguły przewlekłe zapalenie trzustki leczy się lekami. Jeśli istnieją pewne wskazania, konieczne jest skorzystanie z operacji.
Czy w ostrym zapaleniu trzustki stosuje się oczyszczanie krwi?
Plazmafereza czyli oczyszczanie krwi, to zabieg, podczas którego pobierana jest od pacjenta pewna ilość krwi, oczyszczana, a następnie zawracana z powrotem do łożyska naczyniowego. Zazwyczaj plazmaferezę stosuje się w celu usunięcia toksycznych substancji z krwioobiegu. Wskazania do plazmaferezy w ostrym zapaleniu trzustki:
- Natychmiast po przyjęciu do szpitala. W takim przypadku można „złapać” ostre zapalenie trzustki w fazie obrzękowej i zapobiec poważniejszym zaburzeniom.
- Wraz z rozwojem martwicy trzustki.
- W przypadku ciężkiej reakcji zapalnej, zapalenia otrzewnej, dysfunkcji narządów wewnętrznych.
- Przed zabiegiem - w celu złagodzenia zatrucia i zapobiegania możliwym powikłaniom.
Przeciwwskazania do plazmaferezy w ostrym zapaleniu trzustki:
- Poważne uszkodzenie ważnych narządów.
- Krwawienie, którego nie można zatrzymać.
Czy możliwe jest małoinwazyjne leczenie ostrego zapalenia trzustki?
W przypadku ostrego zapalenia trzustki i jego powikłań można zastosować operacje małoinwazyjne ( laparoskopia– operacje chirurgiczne, podczas których chirurg wykonuje niewielkie nacięcie i wprowadza do jamy brzusznej specjalne instrumenty endoskopowe). Interwencje minimalnie inwazyjne mają przewagę nad konwencjonalnymi operacjami poprzez nacięcie. Są równie skuteczne, ale jednocześnie minimalizują uszkodzenia tkanek. Wraz z wprowadzeniem małoinwazyjnych technik chirurgicznych wyniki leczenia ostrego zapalenia trzustki uległy znacznej poprawie, a ryzyko śmierci pacjentów spadło.
Na czym polega rehabilitacja po ostrym zapaleniu trzustki?
Czas trwania leczenia szpitalnego ostrego zapalenia trzustki może się różnić w zależności od ciężkości przebiegu i powikłań.Jeśli nie ma powikłań, pacjent pozostaje w szpitalu przez 1-2 tygodnie. Po wypisie należy ograniczyć aktywność fizyczną na 2-3 miesiące.
Jeśli po operacji wystąpią powikłania, leczenie szpitalne będzie dłuższe. Czasami ostre zapalenie trzustki może prowadzić do niepełnosprawności, pacjenta można przypisać do grupy I, II lub III.
Sanatoria i kurorty, które najlepiej nadają się dla takich pacjentów:
| Nazwa kurortu | Opis |
| Morszyn | Miasto wypoczynkowe w obwodzie lwowskim na Ukrainie. Głównym czynnikiem leczniczym są wody mineralne. Leczą się tu pacjenci z przewlekłymi chorobami jelit, żołądka, trzustki i nerek. Podstawowe metody leczenia:
 |
| Truskawiec | Kolejny kurort w obwodzie lwowskim. Na jego terenie znajduje się duża liczba źródeł leczniczych i ośrodków rehabilitacyjnych. Przychodzą tu leczyć choroby wątroby, żołądka, trzustki, układu sercowo-naczyniowego i moczowo-płciowego. Czynniki lecznicze:
|
| Kaukaskie wody mineralne | Reprezentują aglomerację Kaukazu i Wód Mineralnych, która zrzesza miejscowości wypoczynkowe:
Czynniki lecznicze:
 |
Jakie są stopnie ciężkości ostrego zapalenia trzustki? Jak je zidentyfikować?
Lekarze oceniają ciężkość ostrego zapalenia trzustki za pomocą skali Ransona opracowanej w 1974 roku. Bezpośrednio po hospitalizacji i 48 godzin później ocenia się szereg wskaźników. Obecność każdego z nich dodaje 1 punkt do ogólnej punktacji:| Natychmiast po przyjęciu | ||
| Wiek | Ponad 55 lat | |
| Poziom glukozy we krwi | Ponad 11,1 mmol/l | |
| Poziom białych krwinek | Ponad 16 000 w mm3 | |
| Poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) we krwi | Ponad 350 IU/l | |
| Poziom aminotransferazy asparaginianowej (AST) we krwi | Ponad 250 IU/l | |
| Po 48 godzinach | ||
| Hematokryt (stosunek objętości czerwonych krwinek do całkowitej objętości krwi) | Mniej niż 10% | |
| Poziom wapnia w osoczu | Mniej niż 2 mmol/l | |
| Kwasica metaboliczna (zakwaszenie krwi) | ||
| Poziom azotu mocznikowego we krwi | Wzrost o 1,8 mmol/l w porównaniu do poziomu przy przyjęciu | |
| Częściowe ciśnienie tlenu we krwi | Mniej niż 60 mm. rt. Sztuka. | |
| Zatrzymanie nadmiaru płynów w organizmie | Ponad 6 l | |
Interpretacja wyników:
- Mniej niż 3 punkty- łagodny przebieg. Prognozy są korzystne. Prawdopodobieństwo śmierci nie przekracza 1%.
- 3 – 5 punktów- ciężki przebieg. Prawdopodobieństwo śmierci wynosi 10-20%.
- 6 punktów i więcej- ciężki przebieg. Prawdopodobieństwo śmierci wynosi 60%.
Anatomia.
Trzustka położona jest w przestrzeni zaotrzewnowej na poziomie L1-L2. Składa się z głowy, tułowia i ogona. Głowa trzustki przylega do dwunastnicy, ogon dociera do śledziony. Przednia i dolna powierzchnia ciała pokryta jest otrzewną. Gruczoł ma cienką torebkę tkanki łącznej i słabo odgraniczoną przegrodę tkanki łącznej. Długość trzustki wynosi 15-25 cm, szerokość głowy 3-7,5 cm, korpus 2-5 cm, ogon 2-3,4 cm, masa narządu 60-115 g.
Topografia trzustki.
1. Głowa trzustki z wyrostkiem kolczystym leży w zakręcie dwunastnicy w kształcie podkowy. Na granicy z ciałem tworzy się wcięcie, przez które przechodzi tętnica krezkowa i żyła krezkowa górna. Za głową znajduje się żyła główna dolna i żyły wrotne, prawa tętnica i żyła nerkowa oraz przewód żółciowy wspólny.
2. Aorta i żyła śledzionowa przylegają do tylnej powierzchni ciała, a za ogonem znajduje się lewa nerka z tętnicą i żyłą oraz lewe nadnercze.
3. Szyja trzustki znajduje się na poziomie zbiegu żył śledzionowych i krezkowych dolnych.
4. Tylna ściana żołądka przylega do przedniej powierzchni trzustki. Podwojenie korzenia krezki poprzecznej okrężnicy rozpoczyna się od przedniej krawędzi trzonu gruczołów.
5. Przewód trzustkowy (przewód Wirsunga) łączy się z przewodem żółciowym wspólnym, tworząc brodawkę dwunastniczą brodawki Vatera. W 20% przypadków przewody wchodzą do dwunastnicy osobno.
6. Dodatkowy przewód trzustkowy (przewód Santorini) uchodzi na brodawkę mniejszą 2 cm powyżej brodawki dużej dwunastnicy.
Dopływ krwi:
1. dopływ krwi do głowy trzustki - górne i dolne tętnice i żyły trzustkowo-dwunastnicze. Tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna jest odgałęzieniem tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, dolna jest odgałęzieniem tętnicy krezkowej górnej.
2. Ciało i ogon otrzymują krew z tętnicy śledzionowej.
Zapalenie trzustki.
Klasyfikacja.
1. ostre zapalenie trzustki
2. przewlekłe zapalenie trzustki
- przewlekłe nawracające zapalenie trzustki
- przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki
- stwardniające zapalenie trzustki
- rzekomoguzowe zapalenie trzustki
- obliczeniowe zapalenie trzustki
- rzekomotorbielowate zapalenie trzustki
Ostre zapalenie trzustki.
Etiologia:
1. Choroby dróg żółciowych
- kamica żółciowa
- zwężenie sutka Vatera
- kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego (może powodować skurcz zwieracza Oddiego)
2. Jedzenie dużych ilości tłustych potraw i picie alkoholu. Alkohol pobudza wydzielanie żołądkowe i trzustkowe, powoduje obrzęk błony śluzowej dwunastnicy i zaburzenie przejścia soku trzustkowego. Alkohol może powodować skurcz zwieracza Oddiego.
3. Urazy brzucha z uszkodzeniem trzustki
4. Interwencje chirurgiczne na trzustce i narządach sąsiadujących
5. Ostre zaburzenia krążenia w trzustce (podwiązanie naczyń, zakrzepica, zatorowość)
6. Ciężkie reakcje alergiczne
7. Choroby żołądka i dwunastnicy (wrzód trawienny, uchyłek przybrodawkowy, dwunastnica).
Klasyfikacja ostrego zapalenia trzustki.
Kliniczne i morfologiczne:
- obrzękowa postać zapalenia trzustki (ostry obrzęk trzustki)
- tłuszczowa martwica trzustki
- krwotoczna martwica trzustki
Według rozpowszechnienia:
- lokalny
- suma częściowa
- całkowity
Z prądem:
- poronne
- postępowy
Okresy choroby:
- okres zaburzeń hemodynamicznych (1-3 dni)
- niewydolność funkcjonalna narządów miąższowych (5-7 dni)
- powikłania pozanekrotyczne (3-4 tygodnie)
Fazy zmian morfologicznych: obrzęk, martwica i powikłania ropne.
Komplikacje:
- toksyczne: wstrząs trzustkowy, zespół majaczeniowy, niewydolność wątrobowo-nerkowa, niewydolność sercowo-naczyniowa;
- po martwicy: ropień, ropowica tkanki zaotrzewnowej, zapalenie otrzewnej, krwawienia arozyjne, torbiele i przetoki trzustkowe.
Ostre zapalenie trzustki powstaje w wyniku upośledzenia odpływu soku trzustkowego do dwunastnicy, rozwoju nadciśnienia przewodowego, uszkodzenia komórek groniastych, co prowadzi do martwicy enzymatycznej i autolizy pankreatocytów, a następnie infekcji.
Patogeneza:
Patogeneza ostrego zapalenia trzustki opiera się na autolizie trzustki przez jej własne enzymy. Aktywacja enzymów w trzustce następuje ze względu na wzrost ciśnienia wewnątrzprzewodowego, co z kolei jest konsekwencją kamicy żółciowej, skurczu zwieracza Oddiego itp. Aktywowane enzymy niszczą ściany grochu i dostają się do śródmiąższu gruczołu. W ten sposób rozwija się stan zapalny, któremu najpierw towarzyszy obrzęk, a następnie martwica. Uważa się, że martwicę tłuszczową gruczołu wywołuje fosfolipaza A, która po uwolnieniu do krwi może powodować podobną martwicę otrzewnej, opłucnej itp. Trypsyna może powodować niszczenie ścian naczyń krwionośnych (niszczy włókna elastyczne). Aktywność proteolityczna może wzrosnąć z powodu zakrzepicy naczyń, co ostatecznie prowadzi do masywnej martwicy.
Obraz kliniczny.
Uskarżanie się:
1. W przypadku ciągłego, nagłego, silnego bólu opasującego i bólu w okolicy nadbrzusza; intensywność bólu zmniejsza się nieco, jeśli pacjent siada, pochylając się do przodu.
2. Nudności i wymioty. Wymioty powtarzają się i nie przynoszą ulgi. Najpierw z treścią żołądkową, potem jelitową.
3. Objawy zatrucia: gorączka, depresja przytomności, ból głowy, osłabienie, dreszcze itp.
Obiektywnie:
1. Po kontroli:
- skóra i błony śluzowe są często blade, czasami sinicowe lub żółtawe
- sinica twarzy i tułowia (objaw Mondora)
- sinica twarzy i kończyn (objaw Lagerfelda)
- naciek krwi na skórze bocznej części brzucha (objaw Graya-Turnera)
- nasączenie krwi wokół pępka - objaw Cullena
- wybroczyny w okolicy pępka (objaw Grunwalda)
- wybroczyny na pośladkach (objaw Davisa)
Ostatnie 4 objawy są charakterystyczne dla martwicy trzustki.
2. Podczas dotykania brzucha:
- ból i napięcie w okolicy nadbrzusza, umiarkowany obrzęk
- pozytywny objaw Szczekina-Blumberga
- dodatni objaw Woskresenskiego (zanik pulsacji aorty brzusznej)
- dodatni objaw Mayo-Robsona (ból przy palpacji w kącie żebrowo-kręgowym)
Martwica trzustki: stan ciężki, powtarzające się wymioty, podwyższona temperatura ciała, sinica skóry, tachykardia, niedociśnienie, skąpomocz, objawy zapalenia otrzewnej. Ciężkie zapalenie i martwica trzustki może powodować krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej, co może prowadzić do hipowolemii i gromadzenia się krwi w tkankach miękkich:
- nasączenie tkanek miękkich przestrzeni zaotrzewnowej krwią rozprzestrzeniającą się na boczne partie brzucha, co prowadzi do wystąpienia wybroczyn - objaw Graya Turnera;
- rozprzestrzenienie się krwi przez tkankę tłuszczową więzadła sierpowatego wątroby, prowadzące do wystąpienia wybroczyn w okolicy pępkowej - objaw Cullena.
Ropień okołotrzustkowy i ropień trzustki: pogorszenie, podwyższona temperatura ciała, dreszcze, naciek zapalny w górnej części jamy brzusznej, leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo.
Diagnostyka.
1. Historia:
- przyjmowanie dużych ilości tłustych i mięsnych potraw w połączeniu z alkoholem na 1-4 godziny przed wystąpieniem pierwszych objawów (ból w nadbrzuszu).
2. Reklamacje (patrz wyżej)
3. Badanie obiektywne (patrz wyżej)
4. Metody badań laboratoryjnych:
- alfa-amylaza w surowicy - aktywność wzrosła w 95% przypadków. W przypadku martwicy trzustki - postępujące niszczenie trzustki, aktywność amylazy może się zmniejszyć; w przypadku ostrej świnki może również występować wysoka aktywność amylazy we krwi;
- klirens amylazy/klirens kreatyniny. Oznaczenie zawartości amylazy jest bardziej pouczające, porównując klirens amylazy i endogennej kreatyniny. Stosunek klirensu amylazy do klirensu kreatyniny powyżej 5 wskazuje na obecność zapalenia trzustki.
- Amylaza w moczu
5. Rentgen i specjalne metody badawcze
- zwykła radiografia narządów jamy brzusznej:
- zwapnienia w okolicy sieci mniejszej i trzustki, częściej spotykane u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki nadużywających alkoholu;
- nagromadzenie gazu w okolicy sieci mniejszej - oznaka powstania ropnia lub w pobliżu trzustki;
- niewyraźne cienie mięśni biodrowo-lędźwiowych (m. Psoas) z martwicą zaotrzewnową trzustki.
- Przemieszczenie narządów jamy brzusznej na skutek wysięku i obrzęku sieci mniejszej oraz narządów położonych w pobliżu trzustki.
- Skurczowe obszary poprzecznej okrężnicy, bezpośrednio sąsiadujące z zapaleniem trzustki; wykryć gaz w świetle jelita.
6. Badanie kontrastu rentgenowskiego z zawiesiną baru służy do diagnostyki przez patologów górnego odcinka przewodu pokarmowego.
- możliwe zwiększenie promienia podkowy dwunastnicy z powodu obrzęku trzustki.
- duodenografia relaksacyjna może ujawnić objaw poduszki - wygładzenie lub zatarcie fałdów błony śluzowej przyśrodkowej ściany dwunastnicy z powodu obrzęku trzustki i reakcji zapalnej ściany dwunastnicy.
7. USG. Wykonując badanie USG, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na anatomię trzustki i jej punkty orientacyjne naczyniowe.
- obrzęk trzustki, jej pogrubienie w kierunku przednio-tylnym, faktyczny brak tkanki między trzustką a żyłą śledzionową - objawy ostrego zapalenia trzustki;
- USG może również ujawnić inne patologie trzustki (na przykład zmianę średnicy przewodu);
- w przewlekłym zapaleniu trzustki często wykrywa się zwapnienia lub torbiele rzekome zawierające płyn;
- w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki możliwe jest gromadzenie się płynu puchlinowego w jamie brzusznej, co można łatwo wykryć za pomocą ultradźwięków.
- W większości przypadków przy chorobach trzustki jej echogeniczność zmniejsza się z powodu obrzęku lub stanu zapalnego. Guzy są również prawie zawsze hipoechogeniczne.
- Zwiększona echogeniczność jest konsekwencją gromadzenia się gazu lub zwapnienia gruczołu.
- USG jamy brzusznej ma ograniczenia - przy dużym nagromadzeniu gazu w jelitach (na przykład przy niedrożności jelit) wizualizacja narządów wewnętrznych jest utrudniona lub niemożliwa.
8. Tomografia komputerowa ma większą wartość niż USG, obecność gazu w jelitach nie ma wpływu na wynik.
- kryteria oceny wykrytych zmian w trzustce są takie same jak w badaniu USG.
- Wstrzyknięcie rozcieńczonej zawiesiny baru do żołądka pomaga lepiej uwidocznić trzustkę.
9. Celiakografia selektywna. W przypadku obrzękowego zapalenia trzustki wykrywa się wzrost układu naczyniowego, z martwicą trzustki - zwężeniem światła pnia trzewnego, pogorszeniem dopływu krwi do gruczołu z obszarami zamknięcia łożyska naczyniowego.
10. Badanie radioizotopowe w kierunku martwicy trzustki: brak wiązania izotopów w trzustce, upośledzona funkcja wydalnicza wątroby.
11. Laparoskopia. Określa się ogniska martwicy tłuszczu, krwotok i obrzęk więzadła żołądkowo-okrężniczego, charakter wysięku (surowiczy lub krwotoczny) i ocenia stan pęcherzyka żółciowego.
Leczenie.
Leczenie obrzękowej postaci zapalenia trzustki odbywa się na oddziale chirurgicznym wyłącznie metodami zachowawczymi.
1. Post terapeutyczny przez 2 dni, podanie roztworów glukozy, Ringera-Locke'a w objętości 1,5 - 2 l, mieszanina lityczna (promedol, atropina, difenhydramina, nowokaina), inhibitory proteaz (contrical, trasolol, gordox), 5-FU i umiarkowana wymuszona diureza;
2. Aby złagodzić skurcz zwieracza Oddiego i naczyń krwionośnych, wskazane są następujące leki: chlorowodorek paraweryny, siarczan atropiny, platyfilina, no-spa i aminofilina w dawkach terapeutycznych.
3. Leki przeciwhistaminowe (pipolfen, suprastyna, difenhydramina) zmniejszają przepuszczalność naczyń, działają przeciwbólowo i uspokajająco.
4. Blokada nowokainy okołonerkowej i blokada nerwów trzewnych w celu złagodzenia procesu zapalnego i reakcji bólowej, zmniejszenia wydzielania zewnętrznego trzustki, normalizacji napięcia zwieracza Oddiego, poprawy odpływu żółci i soku trzustkowego. Te manipulacje można zastąpić dożylnym podaniem 0,5% roztworu nowokainy.
5. Powyższe postępowanie zachowawcze poprawia stan pacjentów z obrzękowym zapaleniem trzustki. Z reguły pacjenci są wypisywani w stanie zadowalającym w dniach 3-5.
Leczenie tłuszczowej i krwotocznej martwicy trzustki odbywa się na oddziale intensywnej terapii.
1. Aby szybko przywrócić ośrodkowy układ nerwowy i normalizować metabolizm wodno-elektrolitowy, dożylnie podaje się roztwory glukozy, Ringera-Locke'a, wodorowęglanu sodu, reopoliglucyny, hemodezu, mieszaniny litycznej, inhibitorów proteaz, cytostatyków, środków nasercowych, a następnie osocza, albuminy , białka z jednoczesną stymulacją diurezy . Reopoliglucyna obniża lepkość krwi i zapobiega agregacji krwinek, co prowadzi do poprawy mikrokrążenia i zmniejszenia obrzęku trzustki. Hemodez wiąże toksyny i szybko usuwa je z moczem.
2. Cytostatyki (5-FU, cyklofosfamid) działają przeciwzapalnie, odczulająco i - co najważniejsze! - hamują syntezę enzymów proteolitycznych.
3. Inhibitory proteaz (contrical, trasolol, gordox) hamują działanie trypsyny, kalikreiny, plazminy, tworząc z nimi nieaktywne kompleksy. Podaje się je dożylnie co 3-4 godziny w dawkach nasycających (80-160-320 tys. jednostek - dzienna dawka leku Contrical).
4. Aby wymusić diurezę, należy zastosować 15% mannitol (1-2 g na kg masy ciała) lub 40 mg Lasixu.
5. Antybiotyki o szerokim spektrum działania (kefzol, cefamezyna itp.) i tienam (grupa karbapenemów) zapobiegają rozwojowi powikłań ropnych.
6. W celu zmniejszenia wydzielania zewnętrznego trzustki wskazane jest zastosowanie zimna w okolicy nadbrzusza, aspiracja treści żołądkowej i hipotermia wewnątrzżołądkowa.
7. Naświetlanie krwi laserem ultrafioletowym (15 minut, 2-10 sesji) łagodzi ból i stany zapalne, poprawia właściwości reologiczne krwi i mikrokrążenie.
8. Pozaustrojowe metody detoksykacji (plazmafereza, limfosorpcja) mają na celu usunięcie z organizmu enzymów trzustkowych, kalikreiny, toksyn i produktów rozpadu komórkowego.
9. Radioterapia krótkoogniskowa ma działanie przeciwzapalne. Przeprowadza się 3-5 sesji.
10. W przypadku progresji objawów zapalenia otrzewnej wskazany jest chirurgiczny drenaż jamy mniejszej sieci i jamy brzusznej (można go wykonać metodą laparoskopową lub przez przecięcie).
Chirurgiczne leczenie martwicy trzustki.
Wskazania do wczesnej operacji (1-5 dni): objawy rozlanego zapalenia otrzewnej, niemożność wykluczenia ostrej choroby chirurgicznej narządów jamy brzusznej, połączenie ostrego zapalenia trzustki z wyniszczającym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, nieskuteczność leczenia zachowawczego.
Cel operacji: usunięcie przyczyny wywołującej zapalenie otrzewnej, usunięcie wysięku z jamy brzusznej, zmiana pęcherzyka żółciowego, kamienie przewodu żółciowego wspólnego, usunięcie przeszkód w odpływie wydzieliny trzustki i żółci, odbarczenie dróg żółciowych, rozgraniczenie procesu zapalno-martwiczego w kaletce sieciowej, drenaż i dializa przepływowa kaletki sieciowej i jamy brzusznej, resekcja martwiczej części trzustki.
- W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego powikłanym ostrym zapaleniem trzustki wykonuje się operacje dróg żółciowych (cholecystostomia, cholecystektomia, choledocholitotomia) w połączeniu z blokadą nowokainy przytrzustkowej, nekrektomią, drenażem kaletki sieciowej i jamy brzusznej;
- Abdominację trzustki wykonuje się w przypadku ogniskowej stłuszczeniowej i krwotocznej martwicy trzustki, aby zapobiec przedostawaniu się enzymów i produktów rozkładu do tkanki zaotrzewnowej oraz ograniczyć proces martwiczy w trzustce i kaletce sieciowej;
- W niektórych przypadkach resekcja martwiczej części trzustki zmniejsza śmiertelność, zatrucie enzymami trzustkowymi, poprawia hemodynamikę i zapobiega rozwojowi powikłań pozanekrotycznych. Najlepiej wykonać go w 5-7 dobie choroby, kiedy granice martwicy są już wyraźnie określone i uwidacznia się nieskuteczność leczenia zachowawczego. Resekcja części narządu jest rzadko stosowana ze względu na jej traumatyczny charakter i niską skuteczność. Usuwa się jedynie tkanki wykazujące oznaki wyraźnej martwicy.
- W fazie powikłań ropnych (2-3 tygodnie choroby) wskazane jest otwarcie ropnia trzustki, usunięcie ropnego wysięku z kaletki sieciowej i jamy brzusznej, otwarcie flegmy zaotrzewnowej, sekwestrektomia i drenaż.
U pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki często rozwija się zespół niewydolności oddechowej, w wyniku którego w jamie opłucnej gromadzi się wysięk. Częściej wysięk zawierający duże ilości alfa-amylazy stwierdza się w lewej jamie opłucnej. W związku z tym u pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki konieczne jest określenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi i wykonanie radiografii klatki piersiowej w celu wczesnego rozpoznania zapalenia opłucnej i zapalenia płuc.
Przewlekłe zapalenie trzustki.
Przewlekłe zapalenie trzustki opiera się na rozwoju procesu zapalno-stwardnieniowego, prowadzącego do postępującego osłabienia funkcji wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego. Miąższ trzustki ulega pogrubieniu (stwardnieniu) na skutek rozrostu tkanki łącznej, pojawienia się blizn włóknistych, torbieli rzekomych i zwapnień.
Etiologia.
1. W pierwotnym przewlekłym zapaleniu trzustki proces zapalny zlokalizowany jest tylko w trzustce.
2. Wtórne przewlekłe zapalenie trzustki rozwija się z kamicą żółciową, wrzodem trawiennym i uchyłkiem dwunastnicy.
3. W etiologii pierwotnego przewlekłego zapalenia trzustki rolę odgrywają urazy, alergie, zwężenie przewodu Wirsunga, przewlekły alkoholizm, zaburzenia krążenia i ataki ostrego zapalenia trzustki.
Klasyfikacja.
Formy kliniczne i morfologiczne:
1. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki.
2. Przewlekłe nawracające zapalenie trzustki.
3. Stwardniające zapalenie trzustki.
4. Rzekomoguzowe zapalenie trzustki.
5. Kalkulacyjne zapalenie trzustki.
6. Rzekomotorbielowate zapalenie trzustki.
Komplikacje:
1. Torbiele trzustki.
2. Zwężenie przewodu Wirsunga.
3. Zakrzepica żyły śledzionowej.
4. Nadciśnienie wrotne.
5. Cukrzyca.
Zapalenie trzustki(z innego greckiego. trzustka- trzustka + -to jest- zapalenie) to grupa chorób i zespołów, w których obserwuje się zapalenie trzustki.
Kiedy trzustka ulega zapaleniu, enzymy wydzielane przez gruczoł nie są uwalniane do dwunastnicy, ale są aktywowane w samym gruczole i zaczynają go niszczyć (samotrawienie). Uwolnione enzymy i toksyny mogą przedostać się do krwiobiegu i poważnie uszkodzić inne ważne narządy, takie jak serce, nerki i wątroba.
Ostre zapalenie trzustki jest bardzo poważną chorobą wymagającą natychmiastowego leczenia. Ponadto z reguły w przypadku ostrego zapalenia trzustki wymagane jest leczenie szpitalne pod nadzorem lekarzy.
2. Klasyfikacja.
Zgodnie z naturą przepływu wyróżnić:
1. ostre zapalenie trzustki
2. ostre nawracające zapalenie trzustki
3. przewlekłe zapalenie trzustki
4. zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki
Najczęściej przewlekłe zapalenie trzustki jest wynikiem ostrego zapalenia trzustki.
Gradacja pomiędzy ostrym nawrotem a zaostrzeniem przewlekłego zapalenia trzustki jest bardzo dowolna.
Manifestacja zespołu trzustkowego (amylazemia, lipazemia) zespołu bólowego w czasie krótszym niż 6 miesięcy od wystąpienia choroby uważa się za nawrót ostrego zapalenia trzustki, a powyżej 6 miesięcy - zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki.
Ze względu na charakter zmiany gruczoły (objętość uszkodzenia gruczołu to wielkość obszaru martwicy gruczołu), wyróżnia się:
1. Postać obrzękowa (martwica pojedynczych pankreatocytów bez tworzenia wysp martwicy).
2. Postać niszcząca - martwica trzustki, która może być:
- mała ogniskowa martwica trzustki
- umiarkowana ogniskowa martwica trzustki
- wielkoogniskowa martwica trzustki
- całkowita lub częściowa martwica trzustki
Termin „martwica trzustki” ma charakter bardziej patologiczny niż kliniczny, dlatego używanie go w diagnostyce nie jest do końca prawidłowe.
Termin całkowita lub częściowa martwica trzustki odnosi się do zniszczenia gruczołu z uszkodzeniem wszystkich części (głowy, tułowia, ogona).
Według klasyfikacji (V.I. Filin, 1979) wyróżnia się: fazy zapalenia trzustki:
1. Faza enzymatyczna (3-5 dni).
2. Faza reaktywna (6-14 dni).
3. Faza sekwestracji (od dnia 15).
4. Faza końcowa (6 miesięcy lub dłużej od początku choroby).
Podstawą są objawy kliniczne ostrego zapalenia trzustki.
Przez śmiertelność wyróżnić:
1. Wczesna śmiertelność (w wyniku niewydolności wielonarządowej).
2. Późna śmiertelność (w wyniku ropno-septycznych powikłań niszczącego zapalenia trzustki - ropno-martwicze zapalenie przytrzustek).
3. Etiologia.
Najczęstszymi przyczynami zapalenia trzustki są kamica żółciowa I picie alkoholu.
Zapalenie trzustki może być również spowodowane zatruciem, urazem, chorobami wirusowymi, operacją i manipulacją endoskopową. Duże dawki witamin A i E mogą również powodować zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki.
4. Objawy kliniczne.
Typowymi objawami ostrego zapalenia trzustki są: intensywny ból w nadbrzuszu, nagły, silny, ciągły ból w górnej części brzucha. Napromienianie lewej połowy ciała. Wymioty są nieustępliwe, zmieszane z żółcią i nie przynoszą ulgi.
W przypadku powiększenia głowy trzustki możliwa jest żółtaczka obturacyjna (upośledzony odpływ żółci, prowadzący do gromadzenia się barwników żółciowych we krwi i tkankach organizmu), której towarzyszy zażółcenie skóry, ciemny mocz i rozjaśnienie oczu. stołek.
5. Diagnostyka.
Rozpoznanie zapalenia trzustki nie zawsze jest łatwe, stosuje się w tym celu szereg metod instrumentalnych:
- gastroskopia
- USG narządów jamy brzusznej
- Rentgen narządów jamy brzusznej
- obrazowanie komputerowe i rezonans magnetyczny
- kliniczne badanie krwi
- chemia krwi
- Analiza moczu
Gastroskopia pozwala określić stopień zaangażowania żołądka i dwunastnicy w proces zapalny, pośrednie objawy zapalenia trzustki, występowanie wtórnych wrzodów i nadżerek.
Ultradźwięk narządy jamy brzusznej służy do wykrywania zmian w narządach przewodu pokarmowego, w tym w trzustce i otaczających tkankach: zwężeniu dużych naczyń, obecności płynu w jamie brzusznej itp.
Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny pozwala ocenić zmiany strukturalne w trzustce i stan innych narządów jamy brzusznej. Aby to przeprowadzić, musisz wziąć specjalny środek kontrastowy.
Kliniczne badanie krwi służy do wykrywania obecności stanu zapalnego.
Chemia krwi pozwala określić funkcję narządów wewnętrznych, a także potwierdzić diagnozę. Jeśli trzustka jest uszkodzona, poziom enzymów będzie podwyższony.
6. Leczenie.
Leczenie zapalenia trzustki- złożone zadanie wymagające zintegrowanego podejścia, zachowawczego lub chirurgicznego.
Leczenie zapalenia trzustki (szczególnie ostrego) ma na celu:
- redukcja bólu
- zahamowanie wydzielania trzustki
- inaktywacja enzymów dostających się do krwi
- zmniejszenie skurczu zwieracza Oddiego
- korekta zaburzeń hydrojonowych
- zwalczanie zaburzeń hemodynamicznych
- eliminacja infekcji
Wskazaniami do interwencji chirurgicznej we wczesnych stadiach jest brak efektu leczenia zachowawczego, obecność enzymatycznego zapalenia otrzewnej, a w późniejszych stadiach - powikłania ropne.
Zapobieganie zapalenie trzustki ma na celu zmniejszenie liczby zaostrzeń. Aby to zrobić, należy postępować zgodnie z szeregiem zaleceń:
- trzymaj się diety
- unikać lub ograniczać spożycie alkoholu
- brać leki poprawiające trawienie
- natychmiast leczyć kamicę żółciową
Leczenie zależy od ciężkości choroby. Jeśli nie wystąpią powikłania w postaci uszkodzenia narządów wewnętrznych: nerek, wątroby lub płuc itp., Ostre zapalenie trzustki zostaje wyleczone.
Leczenie ma na celu utrzymanie funkcji życiowych organizmu i zapobieganie powikłaniom.
Konieczny jest pobyt w szpitalu. W ciężkich przypadkach dana osoba może wymagać żywienia dożylnego (pozajelitowego) lub karmienia przez zgłębnik przez 2 do 6 tygodni, do czasu powrotu funkcji trzustki. W łagodnych przypadkach choroby nie stosuje się żywienia pozajelitowego.
Po pobycie w szpitalu można zalecić specjalną dietę wykluczającą alkohol, potrawy pikantne, tłuste i drażniące.
Kiedy ostre zapalenie trzustki ustąpi, lekarz ustali przyczynę, co może pomóc w zapobieganiu przyszłym atakom. Dla niektórych osób przyczyna ataku jest jasna, w przypadku innych należy przeprowadzić badania.
7. Przewlekłe zapalenie trzustki.
Uśmierzenie bólu jest pierwszym krokiem w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki.
Następnym krokiem jest zaplanowanie diety ograniczającej spożycie węglowodanów i tłuszczów.
Lekarz może zalecić przyjmowanie enzymów trzustkowych z jedzeniem, jeśli trzustka nie wytwarza ich w wystarczającej ilości. Czasami do kontrolowania poziomu glukozy we krwi potrzebna jest insulina lub inne leki.
Osoby chore na zapalenie trzustki powinny zaprzestać picia alkoholu, stosować specjalną dietę i regularnie przyjmować leki zgodnie z zaleceniami lekarza.
Ostre obrzękowe zapalenie trzustki – maksymalne leczenie zachowawcze na oddziale intensywnej terapii, bezwzględna głodówka (wyłączenie stymulacji trzustki), żywienie pozajelitowe, zgłębnik żołądkowy do odsysania treści żołądkowej i H2-blokery (Ranitidin, Zantic), aby sok żołądkowy nie pobudzał wydzielania trzustki .
Uzupełnianie płynów (około 4 litrów dziennie w celu poprawy ukrwienia nienaruszonych tkanek, w zależności od ciśnienia tętniczego, ośrodkowo-żylnego i temperatury).
Uzupełnianie elektrolitów (K, Ca, Na, Cl) w zależności od zapotrzebowania. Analgezja: przy umiarkowanym bólu Pethidin (Dolantin), przy silnym bólu: Procain 2 g/dzień i dodatkowo Pethidin (Dolantin) 50 mg dożylnie, 50-100 mg podskórnie lub domięśniowo co 3-4 godziny (opiaty nie są dozwolone, ponieważ prowadzą do wzrostu ciśnienia w przewodach z powodu skurczu zwieraczy).
Zapobieganie zakażeniom przebiegającym z gorączką, w niektórych klinikach na stałe stosuje się profilaktykę antybiotykową Hemodializa lub plazmafereza: w celu usunięcia toksycznych mediatorów w przypadku rozwoju niewydolności wielonarządowej. Insulina jest wskazana przy hiperglikemii > 250 mg/dl. Przechodząc na normalną dietę, podawaj enzymy trzustkowe. Dodatkowe leki: kalcytonina, somatostatyna, blokery anhydrazy węglanowej, glukagon w celu zmniejszenia wydzielania hormonów, aprotynina, trasylol, wszystkie te leki w wystarczającym stopniu zmniejszają ciężkość i śmiertelność.
W przypadku żółciowego zapalenia trzustki z kamicą żółciową: ERCP i endoskopowa papillotomia (EPT) z usunięciem kamienia.
W przypadku torbieli rzekomych trzustki: 50% zanika samoistnie w ciągu 6 miesięcy. Jeżeli wielkość wynosi > 10 cm, samoistne zniknięcie jest nierealne, konieczne są wielokrotne nakłucia pod kontrolą USG lub operacja (cystojejunostomia). Wskazania do zabiegu: przetrwałe torbiele > 5-8 cm po 6 tygodniach (przy tej wielkości powikłania występują w 50% przypadków). Wykonuje się operację założenia przetoki trzustkowej na zewnątrz w ostrym przypadku - marsupializacji (na przykład za pomocą nakłucia pod kontrolą tomografii komputerowej lub USG lub przyszycia ściany torbieli do ściany brzucha). Lepszy drenaż wewnętrzny z przetoką do jelita cienkiego - cystojejunostomia. Torbiele w ostrym zapaleniu trzustki należy odróżnić od torbieli prawdziwych: mukowiscydozy, echinococcus, policystycznych trzustki (wrodzonych), torbielakogruczolaka śluzowego (potencjalnie złośliwego).
W przypadku ropnia trzustki lub nadkażenia torbieli rzekomych wykonuje się nakłucia pod kontrolą USG i identyfikację patogenu w celu celowanej antybiotykoterapii.
Chirurgiczne leczenie ostrego zapalenia trzustki
Wskazaniami do leczenia operacyjnego są ostre martwicze zapalenie trzustki z rozprzestrzenieniem się na sąsiednie narządy („gumowy brzuch”, zapalenie otrzewnej), powstawanie martwicy ropni, rozległa martwica, posocznica, powstawanie wodobrzusza na skutek przedostawania się wydzieliny do jamy brzusznej na skutek martwicy przewodów lub w przypadku stan ulega pogorszeniu w ciągu pierwszych 2-3 dni, a także w przypadku podejrzenia procesu złośliwego.
Dostęp operacyjny: górny poprzeczny, otwarcie kaletki sieciowej i nekroektomia, wielokrotne płukanie (płukanie odsysaniem do 12 litrów na dobę) łożyska trzustki poprzez drenaż, relaparotomia za pomocą zamka błyskawicznego (tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej).
W razie potrzeby częściowa resekcja trzustki z powodu rozległej martwicy (wysoka śmiertelność).
Leczenie ostrego zapalenia trzustki w fazie rekonwalescencji: żywienie pozajelitowe przez 1. tydzień; potem herbata, krakersy. W przypadku braku dolegliwości: karmienie śluzem, ograniczenie terapii infuzyjnej. Posiłki od 8-9 dnia: puree ziemniaczane, mleko, makaron, niskotłuszczowy kefir, przerwanie terapii infuzyjnej. Odżywianie od 10-14 dnia: dodatkowe mięso. Przez 4-8 tygodni należy unikać spożywania ciężkostrawnych potraw o dużej zawartości tłuszczu, potraw smażonych, kapusty i pikantnych przypraw. W przypadku obrzękowego zapalenia trzustki należy unikać picia alkoholu przez co najmniej 6 miesięcy, a w przypadku martwiczego zapalenia trzustki przez całe życie.
Doustne podanie enzymów: w celu szybkiej redukcji pokarmu w ostrej fazie i na początku żywienia dojelitowego. Po 8 tygodniach preparaty enzymatyczne wskazane są jedynie w przypadku zaburzenia procesów wchłaniania (obniżone stężenie chymotrypsyny w kale, stolce tłuszczowe, patologiczna próba pankreolaurylu).
Rokowanie w ostrym zapaleniu trzustki
Postać obrzękowa: najczęściej całkowity powrót do zdrowia (śmiertelność maksymalnie 5%), po nekrosektomii z zaprogramowanym płukaniem kaletki sieciowej (śmiertelność 10%), śmiertelność ogólna około 10-15%. W postaci krwotoczno-martwiczej (stopień III) śmiertelność wynosi 25–50%.
Powikłania ostrego zapalenia trzustki
- martwica trzustki (ostre martwicze zapalenie trzustki) o złym rokowaniu, zaotrzewnowa martwica tkanki tłuszczowej
- w okolicy blizn (infekcyjnych, pourazowych lub w wyniku ostrych lub (sięgających do 10 cm) tworzą się torbiele rzekome
- krwawienie, ucisk żył śledzionowych, przewód żółciowy wspólny, zapalenie A. gastroduodenalis, przemieszczenie żołądka, dwunastnicy, okrężnicy, tworzenie przetok z sąsiednimi narządami, perforacja, krwawienie, infekcja, zablokowanie odpływu chłonki, wodobrzusze, zapalenie opłucnej
- krwawienie z przewodu pokarmowego z powodu arozji naczyń, zakrzepica żył śledzionowych
- wstrząs z niewydolnością nerek, ostra niewydolność oddechowa, koagulopatia konsumpcyjna, częściowa niedrożność jelit, ostra niewydolność wielonarządowa
- powstawanie ropni, sekwestracja, posocznica
- przejście do przewlekłego zapalenia trzustki
Zapobieganie zapaleniu trzustki: unikanie alkoholu, leczenie choroby podstawowej
Artykuł przygotował i zredagował: chirurg