Oznaką hemolizy wewnątrznaczyniowej jest. Niedokrwistość hemolityczna: pojęcie, rodzaje, przebieg i objawy, diagnostyka, zasady leczenia

Hemoliza to zniszczenie naturalnych komórek krwiotwórczych z przyczyn fizjologicznych i patologicznych. Termin pochodzi od greckich słów haima – krew i liza – rozszczepianie. Ostrej i przewlekłej hemolizie wewnątrznaczyniowej towarzyszy ciężki przebieg i duża śmiertelność, dlatego badanie jej mechanizmów patogenetycznych i cech klinicznych cieszy się dużym zainteresowaniem ze strony opieki zdrowotnej.

O przyczynach, mechanizmach rozwoju, objawach, zasadach diagnozowania i leczenia tej choroby - w naszej recenzji i filmie w tym artykule.

Cykl życiowy komórek krwi

Czerwone krwinki są jednym z kluczowych elementów hematopoezy. Te małe, dwuwklęsłe komórki zawierają substancję hemoglobinę, która jest w stanie przyłączać cząsteczki tlenu i transportować je po całym organizmie. Tym samym czerwone krwinki uczestniczą w wymianie gazowej i są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu.

W organizmie zdrowego człowieka zużyte „stare” czerwone krwinki są stale zastępowane nowymi. Zwykle komórki krwi żyją średnio 3,5-4 miesięcy. Następnie czerwone krwinki ulegają fizjologicznej hemolizie - zniszczeniu komórki wraz z pęknięciem jej błony i uwolnieniem hemoglobiny na zewnątrz.

Rodzaje patologii

Istnieje kilka patogenetycznych mechanizmów rozwoju hemolizy:

• naturalny– występuje w organizmie w sposób ciągły;
• osmotyczny– rozwija się w środowisku nadciśnieniowym;
• temperatura– występuje, gdy następuje nagła zmiana temperatury krwi (np. zamrożenie);
• biologiczny– spowodowane działaniem toksyn bakterii i wirusów, owadów, a także transfuzją krwi niezgodnej grupy;
• mechaniczny– występuje z silnym, bezpośrednim działaniem uszkadzającym komórki krwi.

W zależności od miejsca zniszczenia czerwonych krwinek dochodzi do hemolizy:

• wewnątrzkomórkowy;
• wewnątrznaczyniowy.

Postać wewnątrzkomórkowa występuje w cytoplazmie komórek układu makrofagów, czyli w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym. Odnosi się do procesów fizjologicznych, ale może również występować w niektórych chorobach - talasemii, dziedzicznej mikrosferocytozie.

Notatka! Jednym z głównych specyficznych objawów patologicznej hemolizy wewnątrzkomórkowej jest powiększenie wątroby i śledziony (hepatosplenomegalia).

Wewnątrznaczyniowy rodzaj hemolizy uważa się za patologiczny. Dzięki niemu czerwone krwinki są niszczone bezpośrednio w krwiobiegu. Rozwija się w wyniku zatrucia niektórymi truciznami, niedokrwistością hemolityczną itp.

Tabela: Hemoliza wewnątrznaczyniowa i wewnątrzkomórkowa: charakterystyczne różnice:

Oznaki	Wewnątrzkomórkowy	Wewnątrznaczyniowe
Preferowana lokalizacja	Sieć komórek siateczkowo-śródbłonkowych	Sieć tętnicza i kapilarna
Czynnik patogenetyczny	Różne nieprawidłowości w kształcie komórek	Działanie substancji hemolitycznych, enzymów
Powiększona wątroba i śledziona	Wyrażone	Drobny
Zmiany w liczbie czerwonych krwinek	mikrosferocytoza – zmniejszenie średnicy czerwonych krwinek; owalocytoza - obecność we krwi dużej liczby czerwonych krwinek o nietypowym wydłużonym kształcie; sierpowatokrwinkowe i ukierunkowane na czerwone krwinki	Anizocytoza to odchylenie wielkości czerwonych krwinek od wartości prawidłowych, zarówno w górę, jak i w dół
Dominująca lokalizacja hemosyderozy - nadmierne odkładanie się pigmentu hemosyderyny	Szpik kostny, wątroba, śledziona	Nerki
Dane laboratoryjne	zwiększone stężenie bilirubiny we krwi; zwiększone stężenie sterkobiliny w kale; zwiększenie stężenia urobiliny w moczu.	hemoglobinemia; hemoglobinuria; hemosyderinuria.

Dlaczego rozwija się patologia?

Przyczyny rozwoju hemolizy w obrębie łożyska naczyniowego są różne. Wśród nich są:

Ważny! Którykolwiek z powyższych czynników leży u podstaw nabytej niedokrwistości hemolitycznej.

Hemoliza in vitro

W niektórych przypadkach hemoliza czerwonych krwinek jest możliwa poza organizmem człowieka, np. w laboratorium, po pobraniu krwi od pacjenta. W wyniku zniszczenia czerwonych krwinek test będzie niewiarygodny i będzie musiał zostać powtórzony.

Do głównych przyczyn tego zjawiska w tym przypadku może należeć:

• nieprawidłowe pobieranie krwi;
• zanieczyszczenie probówki;
• naruszenie przechowywania biomateriałów;
• zamrażanie próbek krwi;
• energicznie potrząsając probówkami.

Aby zminimalizować możliwość hemolizy in vitro, pracownicy służby zdrowia powinni przestrzegać odpowiednich procedur pobierania, transportu i przechowywania próbek krwi. Proste instrukcje dla pielęgniarek w sali zabiegowej pomogą zapewnić wysoką wydajność badań laboratoryjnych.

Kliniczne i laboratoryjne parametry niszczenia czerwonych krwinek

W zależności od odsetka zniszczonych czerwonych krwinek zmienia się ciężkość choroby.

Objawy hemolizy mogą być:

1. Łagodne nasilenie: osłabienie, zmęczenie, dreszcze, ataki nudności rano. Twardówka może być zabarwiona na żółtawo.
2. Ciężkie: rosnące osłabienie, senność, bóle głowy. Możliwe są częste wymioty, ból w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza. Czasami pierwszą manifestacją choroby jest hemoglobinuria - zabarwienie moczu na bogaty czerwony kolor. Nieco później u pacjenta rozwija się wzrost temperatury ciała do 38-39 ° C, rozwija się powiększenie wątroby i poważne zaburzenia jej czynności funkcjonalnej. Po kilku dniach głównym objawem choroby staje się żółtaczka hemolityczna – zabarwienie skóry i błon śluzowych na jasnożółty kolor z cytrynowym odcieniem.

Notatka! Nawet masywna hemoliza charakteryzuje się 6-8-godzinnym okresem utajonym, który nie daje żadnych objawów klinicznych.

Zasady leczenia

Niezależnie od przyczyn, które spowodowały wewnątrznaczyniowe zniszczenie czerwonych krwinek, zasady leczenia patologii są podobne.

Instrukcje medyczne dotyczące postępowania z pacjentem obejmują:

1. Eliminacja czynnika powodującego śmierć czerwonych krwinek.
2. Środki detoksykacyjne (wymuszona diureza, płukanie żołądka, oczyszczanie jelit, hemodializa itp.).
3. Korekcja parametrów życiowych i leczenie ostrych powikłań.
4. Jeśli rozwinie się niewydolność wątroby lub nerek, należy je leczyć.
5. Terapia objawowa.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna jest trudna do leczenia. Pacjenci są objęci dożywotnią rejestracją w przychodni i są monitorowani przez hematologa. Głównymi metodami terapii pozostają transfuzja krwi, stymulacja erytropoezy i terminowa eliminacja powstających powikłań.

Ostra hemoliza jest stanem zagrażającym, mającym niezwykle negatywne konsekwencje dla zdrowia i życia. Kiedy się rozwinie, ważne jest, aby jak najwcześniej zwrócić się o pomoc lekarską, ponieważ koszt opóźnienia może być zbyt wysoki. Zrozumienie mechanizmów rozwoju i znajomość klinicznych cech niszczenia komórek wewnątrznaczyniowych pozwoli na wczesne rozpoznanie patologii i możliwie najwcześniejsze rozpoczęcie intensywnej terapii.

Niedokrwistości hemolityczne zalicza się do jednej grupy według jedynej cechy wspólnej dla wszystkich przedstawicieli - skrócona żywotność czerwonych krwinek– . Czerwone krwinki, rozkładając się przedwcześnie, tracą krew, która również rozpada się, co prowadzi do (krew „lakierowa”) - główny proces patologiczny leżący u podstaw rozwoju niedokrwistości hemolitycznej. W przeciwnym razie wiele chorób tej grupy nie jest do siebie bardzo podobnych, mają różne pochodzenie, każda z nich charakteryzuje się własną charakterystyką rozwoju, przebiegu i objawów klinicznych.

hemoliza czerwonych krwinek

Hemolityczny – od słowa „hemoliza”

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej czerwone krwinki żyją 30–50 dni, a w niektórych, szczególnie ciężkich przypadkach, udaje im się przeżyć nie dłużej niż dwa tygodnie, podczas gdy normalna długość życia czerwonych krwinek powinna wynosić 80–120 dni.

Jest oczywiste, że wczesna śmierć komórek masowych jest procesem patologicznym zwanym hemolizą i przebiega:

• Wewnątrzkomórkowy (hemoliza zewnątrznaczyniowa, zewnątrznaczyniowa) - w śledzionie, wątrobie, czerwonym szpiku kostnym (podobnie do fizjologicznej);
• W miejscu przedwczesnej śmierci (zewnątrzkomórkowej) - w naczyniach krwionośnych (hemoliza wewnątrznaczyniowa).

Tak skrócony pobyt w krwiobiegu, spowodowany masową przedwczesną śmiercią czerwonych krwinek, nie może przebiegać bezobjawowo i bezboleśnie dla organizmu, jednakże hemoliza wewnątrzkomórkowa i wariant zewnątrzkomórkowy mają swoje charakterystyczne objawy, które można zaobserwować zarówno wizualnie, jak i określić za pomocą testy laboratoryjne.

Hemoliza wewnątrzkomórkowa w niedokrwistości

Hemoliza, nieplanowana przez organizm, przeprowadzana wewnątrzkomórkowo pod wpływem fagocytów jednojądrzastych (makrofagów), zachodzi głównie w śledzionie – jej objawy pacjent może zauważyć sam, obserwując kolor skóry, moczu i kału, i będzie zostać potwierdzone klinicznymi laboratoryjnymi badaniami diagnostycznymi:

1. Skóra i błony śluzowe nabierają żółtawego lub żółtawego (o różnym stopniu nasilenia) zabarwienia, a w badaniu krwi - wzrostu poziomu bilirubiny ze względu na jej wolną frakcję;
2. Przekształcenie nadmiaru wolnej bilirubiny w bilirubinę bezpośrednią wymaga aktywnego udziału hepatocytów (komórek wątroby), które starają się zneutralizować toksyczną bilirubinę. Prowadzi to do intensywnego zabarwienia żółci ze względu na wzrost stężenia w niej pigmentów żółciowych, co przyczynia się do powstawania kamieni w pęcherzu i przewodach;
3. Żółć nasycona pigmentami żółciowymi dostająca się do jelita powoduje wzrost ilości sterkobiliny i urobilinogenu, co wyjaśnia intensywne zabarwienie stolca;
4. Hemoliza pozanaczyniowa jest również zauważalna w moczu, w którym wzrasta poziom urobiliny, nadając jej ciemny kolor;
5. W (ogólnym badaniu krwi) stwierdza się spadek zawartości czerwonych krwinek, ale ponieważ szpik kostny stara się zrekompensować straty, wzrasta liczba młodych form.

Hemoliza wewnątrznaczyniowa

Nieautoryzowana hemoliza zachodząca w naczyniach krwionośnych ma również swoje własne objawy i laboratoryjne oznaki zniszczenia czerwonych krwinek:

• Zwiększa się poziom hemoglobiny swobodnie krążącej we krwi (błony komórkowe zapadają się, uwalniana jest Hb, która „lakieruje” krew);
• Wolna hemoglobina (niezmieniona lub zamieniająca się w hemosyderynę), opuszczająca krwioobieg i wydalająca się z organizmu z moczem, jednocześnie barwi ją na różne kolory: czerwony, brązowy, czarny;
• Pewna ilość pigmentu zawierającego żelazo, powstałego podczas rozkładu hemoglobiny, nadal pozostaje w organizmie, osadzając się w narządach miąższowych i szpiku kostnym ().

Do niedawna anemię hemolityczną klasyfikowano w oparciu o zasadę wewnątrznaczyniowego lub tkankowego niszczenia czerwonych krwinek. Teraz istnieje nieco inne podejście, w którym chorobę dzieli się na 2 grupy.

Odziedziczone lub nabyte przez przypadek

Współczesna nauka nie przewiduje podziału niedokrwistości hemolitycznej w zależności od miejsca zniszczenia czerwonych krwinek. Zwracając większą uwagę na etiologię i patogenezę choroby, w oparciu o te zasady chorobę dzieli się na 2 główne klasy:

różnorodne stany hemolityczne i anemiczne

1. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna– są klasyfikowane według zasady lokalizacji defektu genetycznego w krwinkach czerwonych, w wyniku którego krwinki czerwone stają się wadliwe, niestabilne funkcjonalnie i niezdolne do przeżycia wyznaczonego im czasu. Dziedziczne HA obejmują: błonopatie (mikrosferocytoza, owalocytoza), defekty enzymatyczne (niedobór G-6-PDS), hemoglobinopatie (anemia sierpowatokrwinkowa, talasemia);
2. Nabyte formy GA, które są klasyfikowane według czynnika niszczącego czerwone krwinki i wywołującego tę anemię (przeciwciała, trucizny hemolityczne, uszkodzenia mechaniczne).

Najczęstszą formą wśród nabytych GA jest autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA). Zostanie to omówione bardziej szczegółowo poniżej, po dziedzicznych niedokrwistościach.

Należy zauważyć, że lwia część wszystkich GA przypada na formy nabyte, ale wśród nich istnieje wiele opcji, które z kolei również mają odmiany z przyczyn indywidualnych:

Spowodowane obecnością wrodzonego defektu w transferowym RNA lub regulatorze genu, zmiana szybkości wytwarzania jednego z typów (α, β, γ) łańcuchów globiny warunkuje rozwój hemoglobinopatii, zwany . Najczęstszym zaburzeniem jest synteza łańcuchów β, co wyjaśnia szersze rozpowszechnienie takiej formy talasemii jak β-talasemia, która objawia się obniżeniem poziomu prawidłowej hemoglobiny (HbA) i wzrostem wartości wariantu nieprawidłowego (HbF i HbA2).

Czerwone krwinki przenoszące nieprawidłową hemoglobinę są bardzo „delikatne”, niestabilne, podatne na zniszczenie i rozpad wraz z hemolizą na skutek zwiększonej przepuszczalności błony. Próba przejścia dla nich przez wąskie światło naczyń włosowatych często kończy się niepowodzeniem, a w efekcie – pojawieniem się objawów talasemii, której przebieg może przebiegać według jednej z dwóch opcji:

1. Forma homozygotyczna, znany jako Choroba Cooleya Lub talasemia główna, występujący u dzieci;
2. Postać heterozygotyczna lub talasemia niewielka - tę opcję częściej obserwuje się u osób, które opuściły dzieciństwo i tylko wtedy, gdy zostanie ona przypadkowo wykryta podczas badania krwi.

Ze względu na fakt, że talasemia jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, która charakteryzuje się naruszeniem syntezy normy dorosły hemoglobiny, nie ma potrzeby rozwodzić się nad talasemią drugorzędną. Ze względu na swoją heterozygotyczność, a talasemia jest dziedziczona recesywnie, może w ogóle nie wystąpić lub zostać przypadkowo wykryta u osoby dorosłej podczas badania retikulocytów i oporności osmotycznej erytrocytów (co nie jest uwzględniane w obowiązkowych wskaźnikach CBC) . Ale forma homozygotyczna jest trudna, występuje u dzieci w pierwszym roku życia, rokowanie nie jest zachęcające, ale jest bogate w powikłania.

Objawy choroby Cooleya:

• Blada skóra, żółtaczka o różnym nasileniu;
• Ogólne osłabienie, letarg, zmęczenie;
• Splenomegalia (powiększona śledziona), przez co brzuch dziecka może osiągnąć znaczne rozmiary, prawdopodobnie powiększona wątroba;
• CBC ma niski poziom hemoglobiny przy normalnej zawartości czerwonych krwinek (niedokrwistość hipochromiczna);
• Opóźniony rozwój umysłowy i fizyczny nie jest obowiązkowym objawem choroby Cooleya, ale mimo to te dzieci później zaczynają trzymać głowę, pełzać, chodzić i źle się odżywiać.

Często przy takich objawach lekarze zaczynają zakładać zapalenie wątroby o nieznanej etiologii, nie zapominając jednak o tego typu niedokrwistości hemolitycznej. Dokładnie zebrany wywiad (obecność podobnych objawów w rodzinie) i badania laboratoryjne (we krwi - wzrost bilirubiny wolnej, małych frakcji HbF i HbA 2, retikulocytoza, w TAM - urobilina) pomagają rozwiać wątpliwości dotyczące HA.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej spowodowanej nieprawidłowościami w zakresie hemoglobiny:

1. transfuzje krwi (koncentraty krwinek czerwonych) w przypadku gwałtownego spadku poziomu Hb;
2. Kursy desferaloterapii (w celu zapobiegania hemosyderozie);
3. Kwas foliowy;
4. Usunięcie śledziony, jeśli jest znacznie powiększona;
5. Przeszczep szpiku kostnego.

Uwaga! Ferroterapia talasemii jest przeciwwskazana!

Małe kuliste komórki krwi

Membrana mikrosferocytowa (dziedziczna mikrosferocytoza lub choroba Minkowskiego-Choffarda) jest patologią autosomalną dominującą (choć zdarzają się także mutacje spontaniczne), która charakteryzuje się: wrodzona anomalia błon i kulisty kształt czerwonych krwinek. Czerwone krwinki to zwykle dwuwklęsłe krążki, co pozwala im swobodnie przechodzić przez najwęższe obszary krwiobiegu. Sferocyty nie mają takiej możliwości, ale jednocześnie, jak przystało na erytrocyty, starają się „wcisnąć” w wąską szczelinę, przez co tracą część błony (naruszona zostaje integralność – następuje hemoliza). Dodatkowo membrana pozwala jonom sodu przedostać się do ogniwa w ilościach większych niż jest to konieczne, co prowadzi do dodatkowego zużycia energii, co również skraca żywotność ogniw.

Choroba może ujawnić się w każdym wieku, są jednak cięższe u noworodków i mniej wyraźne u starszych dzieci (im wcześniej zostaną wykryte, tym cięższy przebieg).

Za główny objaw choroby uważa się zespół hemolityczny, które pojawia się znikąd lub jest wywoływane przez niekorzystne czynniki (stres, kontuzja, narażenie na zimno). Choroba ma przebieg falowy, w którym występuje ciągła naprzemienność kryzysu hemolitycznego z chwilowym zastojem. Często chorobie towarzyszą inne wady wrodzone (rozszczep wargi, wady serca, wieża czaszkowa, patologia narządów wewnętrznych).

Ponadto wrodzona membranopatia mikrosferocytowa ma inne objawy:

• Żółtaczka, której intensywność zależy od przebiegu choroby pacjenta w danym okresie (w czasie kryzysu hemolitycznego nasilenie żółtaczki jest bardzo wyraźne);
• Słabość (przejściowa lub trwała);
• Gorączka (podczas zaostrzenia);
• Ból mięśni i ból w prawym podżebrzu (wątrobie) oraz w lokalizacji śledziony;
• Szybkie bicie serca, obniżone ciśnienie krwi i u niektórych pacjentów szmery w sercu;
• Powiększenie śledziony (z biegiem czasu);
• Mocz ma kolor ciemnego piwa, stolec również ciemnieje.

Często choroba zaczyna objawiać się żółtaczką, dlatego pacjenci z podejrzeniem zapalenia wątroby trafiają na oddział chorób zakaźnych, gdzie od pierwszych kroków poszukiwań (badania laboratoryjne) odrzucane są wstępne rozpoznania.

W CBC następuje spadek zawartości hemoglobiny i liczby czerwonych krwinek, które są reprezentowane głównie przez małe, kuliste komórki.

Godnymi uwagi wskaźnikami są:

1. Autohemoliza (znacznie zwiększona);
2. Retikulocyty (zwiększone);
3. Oporność osmotyczna erytrocytów (wyraźnie zmniejszona);
4. Biochemiczne badanie krwi – ze względu na frakcję niezwiązaną;
5. Stercobilina (caprogram) i urobilin (OAM) również przekraczają normalne wartości.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej tej postaci nie różni się różnorodnością środków terapeutycznych. W przypadku wyraźnej niedokrwistości dopuszczalne są transfuzje krwi, a tylko czerwone krwinki. W chorobie Minkowskiego-Choffarda nie stosuje się suplementów żelaza, witamin z grupy B i hormonów, choćby ze względu na ich całkowitą nieskuteczność i bezużyteczność. Jedynym sposobem walki z chorobą wrodzoną jest usunięcie „cmentarza” czerwonych krwinek (śledziony). Splenektomia znacznie poprawia stan pacjenta, chociaż małe, wadliwe czerwone krwinki nadal krążą w krwiobiegu.

Inne dziedziczne anomalie

Dziedziczna GA nie ogranicza się do powyższych przykładów, jednak biorąc pod uwagę niską częstość występowania, ale podobieństwo objawów, leczenia i identyczność kryteriów diagnostycznych dla wszystkich postaci, diagnostykę różnicową pozostawimy specjalistom. Pozwólmy sobie na kilka słów na zakończenie na temat dziedzicznych GA.

przykład obfitości czerwonych krwinek o nieregularnym kształcie w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, które ulegają dalszej hemolizie

Anemia sierpowata Prawie pod każdym względem powtarza talasemię, różniąc się masową śmiercią erytrocytów podczas kryzysu i, odpowiednio, tą samą hemolizą. Anemia sierpowatokrwinkowa u dzieci jest wywoływana przez infekcje i może powodować dość poważne powikłania (paraliż, zawał płuc, kardiomegalia, marskość wątroby). U dorosłych choroba nieco „uspokaja się”, ale prawdopodobieństwo powikłań nadal pozostaje.

Dziedziczna owalocytoza (eliptotoza) ma objawy podobne do mikrosferocytozy, ale różni się od niej budową czerwonych krwinek.

Dziedziczna wada czerwonych krwinek - niedobór aktywności G-6-FDG(dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa) jest spowodowana upośledzoną produkcją energii.

Choroba nie wybiera wieku, więc nie jest wykluczona u noworodków. HDN z kernicterus, która rozwija się na tle niedoboru G-6-PDS, charakteryzuje się szczególnie ciężkim przebiegiem z ciężkimi objawami neurologicznymi. Kryteria diagnostyczne nie różnią się od kryteriów mikrosferocytozy.

Choroba ma różne możliwości przebiegu: od bezobjawowego do ciężkiego przełomu hemolitycznego, zwykle wywołanego przyjmowaniem niektórych leków, ciążą, infekcją i alergenami. Nierozpoznany kryzys hemolityczny ze znacznym spadkiem Hb grozi bardzo poważnymi powikłaniami (zespół DIC, ostra niewydolność nerek) i ma dość poważne rokowanie.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA) – „samokrytyka” nabyta

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA) jest uważana za proces patologiczny, na którym opiera się wytwarzanie przeciwciał przeciwko strukturze antygenowej własnych czerwonych krwinek. Z jakiegoś powodu układ odpornościowy myli swój własny antygen z obcym i zaczyna z nim walczyć.

atak immunologiczny przeciwciał na czerwone krwinki w AIHA

Istnieją dwa rodzaje AIGI:

• Objawowy autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, która rozwija się na tle innej patologii (hemoblastoza, przewlekłe zapalenie wątroby, nowotwory, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, limfogranulomatoza itp.);
• Idiopatyczny odmiana AIHA, wywołana różnymi czynnikami (infekcja, leki, uraz, ciąża, poród), które nie są bezpośrednią przyczyną choroby, a jedynie pewna ilość haptenu osiadła na powierzchni czerwonych krwinek, co spowodowało produkcję przeciwciał . Ale jaki to był hapten? Z reguły ten prowokator pozostawał niezauważony i niejasny.

AIHA w czystej postaci jest postacią idiopatyczną, która często rozwija się po porodzie, aborcji, zatruciu pokarmowym i nieprawidłowym stosowaniu niektórych leków.

Patogeneza AIHA przed rozwojem choroby przebiega przez dwa etapy. :

• Na pierwszym etapie pod wpływem niekorzystnych czynników (leki, bakterie, wirusy) lub w wyniku mutacji somatycznej pojedynczego immunocytu zmienia się struktura antygenowa erytrocytów;
• Na drugim etapie patogeneza - bezpośrednia interakcja pomiędzy wytwarzanymi przeciwciałami a autoantygenami, która leży u podstaw powstania procesu immunologicznego wraz z rozwojem hemolizy (wolna hemoglobina nie ogranicza się już do błony komórkowej) i anemii (zniszczone krwinki czerwone nie są już czerwonymi krwinkami , podobnie jak uwolniona hemoglobina).

Agresja immunologiczna skierowana przeciwko sobie może być spowodowana różnymi przeciwciałami:

Objawy AIHA są zróżnicowane i zależą od wielu okoliczności, w tym:

• Szybkość hemolizy (kryzys lub „spokój”);
• Ciepły lub zimny;
• Miejsce śmierci czerwonych krwinek;
• Zmiany w narządach wewnętrznych;
• Patologia w tle.

Do głównych objawów AIHI należą:

1. Kryzys hemolityczny z żółtaczką;
2. Niedokrwistość (zmniejszenie zarówno poziomu hemoglobiny, jak i liczby czerwonych krwinek);
3. Podwyższona temperatura ciała;
4. Obecność hemoglobiny w moczu;
5. Powiększona śledziona.

Objawy, które mogą towarzyszyć niedokrwistości hemolitycznej, ale nie są dla niej obowiązkowe i decydujące:

• Osłabienie, zmęczenie;
• Zmniejszony apetyt;
• Powiększona wątroba.

Diagnostyka laboratoryjna AIHA, oprócz biochemii (bilirubina), ogólnego badania krwi (z zliczeniem retikulocytów i określeniem oporności osmotycznej erytrocytów) i moczu, obejmuje obowiązkowe badania immunologiczne (test Coombsa) w celu określenia rodzaju przeciwciał.

Leczenie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej w czasie kryzysu odbywa się w warunkach szpitalnych, gdy pacjent otrzymuje kortykosteroidy, leki immunosupresyjne, a podjęte działania są nieskuteczne, pojawia się kwestia wykonania splenektomii.

(masa erytrocytów) przeprowadzana jest wyłącznie ze względów zdrowotnych i wyłącznie po indywidualnej selekcji (test Coombsa)!

Wideo: wykład na temat niedokrwistości hemolitycznych

Termin „hemoliza” jest jednym z najczęściej używanych w każdej dziedzinie działalności medycznej. Wiele osób zna jego cel, inni domyślają się, że z krwią stało się coś nieodwracalnego, ponieważ to słowo wymawia się znacząco, dla innych to pojęcie nic nie znaczy, jeśli dana osoba jest zdrowa i w zasadzie nie interesuje się medycyną.

Hemoliza we krwi zachodzi stale, kończy cykl życiowy czerwonych krwinek, które żyją 4 miesiące, ulegają planowemu zniszczeniu i „umierają” – to wydarzenie pozostaje niezauważone dla zdrowego organizmu. Inną sprawą jest to, że czerwone krwinki przestają istnieć jako pełnoprawny nośnik tlenu z innych powodów, które mogą być różnymi truciznami niszczącymi błony czerwonych krwinek, lekami, infekcjami, przeciwciałami.

Gdzie zachodzi hemoliza?

Mogą pękać w różnych miejscach. Rozróżniając ten podział według lokalizacji, można wyróżnić następujące rodzaje hemolizy:

• Czasami na czerwone krwinki wpływa ich środowisko – krążąca krew ( hemoliza wewnątrznaczyniowa)
• W innych przypadkach zniszczenie następuje w komórkach narządów biorących udział w hematopoezie lub gromadzeniu powstałych elementów krwi - szpiku kostnego, śledziony, wątroby ( hemoliza wewnątrzkomórkowa).

To prawda, że ​​​​rozpuszczenie skrzepu i zabarwienie czerwieni osocza zachodzi również w probówce (in vitro). Najczęściej hemoliza w badaniu krwi występuje:

1. Z powodu naruszenia techniki pobierania materiału (np. mokra probówka) lub nieprzestrzegania zasad przechowywania próbek krwi. Z reguły w takich przypadkach hemoliza zachodzi w surowicy w czasie lub po utworzeniu skrzepu;
2. Jest celowo prowokowany do badań laboratoryjnych, które wymagają wstępnej hemolizy krwi, a raczej lizy czerwonych krwinek w celu uzyskania oddzielnej populacji innych komórek.

Omawiając rodzaje hemolizy w organizmie i poza nim, uważamy, że warto przypomnieć czytelnikowi różnicę między osoczem a surowicą. Osocze zawiera rozpuszczone w nim białko – fibrynogen, które następnie polimeryzuje do fibryny, która stanowi podstawę skrzepu, który opada na dno probówki i zamienia osocze w surowicę. W przypadku hemolizy krwi ma to fundamentalne znaczenie, ponieważ w normalnym stanie fizjologicznym krew w łożysku naczyniowym nie krzepnie. Poważny stan, który pojawia się w wyniku narażenia na wyjątkowo niekorzystne czynniki - hemolizę wewnątrznaczyniową lub odnosi się do ostrych procesów patologicznych, które wymagają dużego wysiłku, aby uratować życie danej osoby. Ale nawet wtedy będziemy mówić o osoczu, a nie o surowicy, ponieważ surowicę w pełnej postaci obserwuje się dopiero poza żywym organizmem, po utworzeniu wysokiej jakości skrzepu krwi, składającego się głównie z nici fibrynowych.

Nie można stosować biochemicznych badań krwi wykonanych z antykoagulantem i badanych w osoczu lub wykonanych bez użycia roztworów antykoagulantów w suchej probówce i badanych w surowicy. Przeciwwskazaniem do badania jest hemoliza czerwonych krwinek w próbce, gdyż wyniki będą zniekształcone.

Hemoliza jako proces naturalny

Jak wspomniano powyżej, w organizmie w pewnym stopniu hemoliza stale zachodzi, ponieważ stare, zużyte czerwone krwinki umierają, a ich miejsce zajmują nowe - młode i sprawne fizycznie. Hemoliza naturalna lub fizjologiczna, który występuje stale w zdrowym organizmie, oznacza naturalną śmierć starych czerwonych krwinek i proces ten zachodzi w wątrobie, śledzionie i czerwonym szpiku kostnym.

To inna sprawa, kiedy czerwone krwinki nadal żyją i żyją, ale pewne okoliczności prowadzą je do przedwczesnej śmierci - tak jest patologiczna hemoliza.

Bardzo niekorzystne czynniki działające na dyskiocyty (będące prawidłowymi czerwonymi krwinkami) powodują ich powiększenie do kształtu kulistego, powodując nieodwracalne uszkodzenie błony. Błona komórkowa, nie posiadająca z natury żadnej szczególnej zdolności do rozciągania, w końcu pęka, a zawartość czerwonych krwinek () swobodnie przedostaje się do osocza.

W wyniku uwolnienia do osocza czerwonego pigmentu krwi, zmienia ona nienaturalny kolor. Krew lakieru (błyszcząca czerwona surowica) jest głównym objawem hemolizy, który można zaobserwować na własne oczy.

Jak się to objawia?

Przewlekła hemoliza, która towarzyszy niektórym chorobom i występuje jako jeden z objawów (sierpowatokrwinkowa), nie daje żadnych specjalnych objawów - jest to proces powolny, w którym wszystkie środki lecznicze są skierowane na chorobę podstawową.

Oczywiście, niezależnie od tego, jak bardzo się staramy, nie zobaczymy żadnych oznak naturalnej hemolizy. Podobnie jak inne procesy fizjologiczne, jest on zaprogramowany przez naturę i przebiega niezauważony.

Czerwone krwinki o nieregularnym kształcie, które ulegają rozkładowi w przebiegu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej

Ostra hemoliza wymaga pilnych i intensywnych działań, których głównymi przyczynami są:

Wraz z rozwojem ostrej hemolizy skargi pacjenta będą obecne tylko wtedy, gdy będzie przytomny i będzie mógł zgłosić swoje uczucia:

1. Ostry ucisk klatki piersiowej;
2. Ciepło pojawia się w całym ciele;
3. Ból w klatce piersiowej, brzuchu, ale szczególnie w okolicy lędźwiowej ( Ból dolnej części pleców jest typowym objawem hemolizy).

Do znaków obiektywnych zalicza się:

• Spadek ciśnienia krwi;
• Wyraźna hemoliza wewnątrznaczyniowa (badania laboratoryjne);
• Przekrwienie twarzy, które wkrótce ustępuje bladości, a następnie sinicy;
• Lęk;
• Mimowolne oddawanie moczu i defekacja wskazują na duże nasilenie choroby.

Objawy ostrej hemolizy u pacjentów poddawanych radioterapii, terapii hormonalnej lub znieczuleniu są zacierane i nie są tak wyraźnie widoczne, więc można je przeoczyć.

Ponadto powikłania transfuzji krwi mają następującą cechę: po kilku godzinach nasilenie procesu ustępuje, wzrasta ciśnienie krwi, ból nie jest szczególnie uciążliwy (pozostaje ból w dolnej części pleców), więc wydaje się, że ma "odszedł". Niestety, tak nie jest. Po pewnym czasie wszystko wraca do normy, ale tylko z nową energią:

1. Temperatura ciała wzrasta;
2. Zwiększa się żółtaczka (twardówka, skóra);
3. Dokucza Ci silny ból głowy;
4. Dominującym objawem jest zaburzenie czynności nerek: gwałtowne zmniejszenie ilości wydalanego moczu, w którym pojawia się dużo wolnego białka i hemoglobiny oraz ustanie wydalania moczu. Konsekwencją nieskutecznego leczenia (lub jego braku) na tym etapie jest rozwój bezmoczu, mocznicy i śmierć pacjenta.

W stanie ostrej hemolizy podczas leczenia pacjentowi stale poddawane są badania krwi i moczu, które dostarczają lekarzowi informacji o zmianach na lepsze lub na gorsze. Ze strony krwi występuje:

• Rosnąca niedokrwistość (zniszczenie czerwonych krwinek, hemoglobina jest uwalniana do osocza);
• jako produkt rozpadu czerwonych krwinek (hiperbilirubinemia);
• Zakłócenia w układzie krzepnięcia, które pokażą.

Jeśli chodzi o mocz (jeśli istnieje), nawet po kolorze widać już oznaki hemolizy (kolor jest czerwony, a czasem czarny), w badaniu biochemicznym - hemoglobina, białko, potas.

Leczenie

Leczenie ostrej hemolizy (kryzys hemolityczny, wstrząs) zawsze wymaga natychmiastowych działań, które jednak zależą od przyczyny jej rozwoju i ciężkości stanu pacjenta.

Pacjentowi przepisuje się roztwory do uzupełniania krwi, uzupełnia krew (u noworodków z HDN), wykonuje plazmaferezę, podaje hormony i przeprowadza hemodializę. Ponieważ w żadnym wypadku ani sam pacjent, ani jego bliscy nie poradzą sobie z takim schorzeniem w domu, nie ma sensu opisywać wszystkich schematów leczenia. Ponadto przyjęcie określonej taktyki leczenia odbywa się na miejscu, w trakcie wszystkich czynności, w oparciu o stały monitoring laboratoryjny.

Przyczyny i rodzaje hemolizy patologicznej

Rodzaje hemolizy, w zależności od przyczyn jej rozwoju, są różnorodne, podobnie jak same przyczyny:

Badając właściwości czerwonych krwinek w diagnostyce niektórych chorób, czasami wymagane jest badanie krwi, takie jak oporność osmotyczna erytrocytów (ORE), którą rozważymy osobno, chociaż jest ona bezpośrednio związana z hemolizą osmotyczną.

Oporność osmotyczna czerwonych krwinek

Oporność osmotyczna czerwonych krwinek określa stabilność ich błon po umieszczeniu w roztworze hipotonicznym.

OSE ma miejsce:

• Minimum– mówią o tym, gdy mniej oporne komórki zaczynają zapadać się w 0,46 – 0,48% roztworze chlorku sodu;
• Maksymalny– wszystkie komórki krwi ulegają rozpadowi przy stężeniu NaCl wynoszącym 0,32 – 0,34%.

Oporność osmotyczna erytrocytów jest bezpośrednio zależna od kształtu komórek i stopnia ich dojrzałości. Cechą charakterystyczną kształtu czerwonych krwinek, która ma wpływ na ich stabilność, jest wskaźnik kulistości (stosunek grubości do średnicy), który zwykle wynosi 0,27 - 0,28 (oczywiście różnica jest niewielka).

Kulisty kształt jest charakterystyczny dla bardzo dojrzałych czerwonych krwinek, które są bliskie zakończenia swojego cyklu życiowego, a stabilność błon takich komórek jest bardzo niska. W niedokrwistości hemolitycznej pojawienie się form kulistych (sferoidalnych) wskazuje na szybką śmierć tych krwinek, patologia ta zmniejsza ich oczekiwaną długość życia 10 razy, nie mogą one pełnić swoich funkcji dłużej niż dwa tygodnie, dlatego po przebywaniu we krwi przez 12 - 14 dni, umierają. Zatem wraz z pojawieniem się form kulistych w niedokrwistości hemolitycznej wzrasta również wskaźnik kulistości, co staje się oznaką przedwczesnej śmierci erytrocytów.

Największą odpornością na niedociśnienie charakteryzują się młode komórki, które właśnie opuściły szpik kostny - i ich poprzednicy. Mając spłaszczony krążkowy kształt i niski wskaźnik kulistości, młode erytrocyty dobrze tolerują takie warunki, dlatego taki wskaźnik, jak oporność osmotyczna erytrocytów, można zastosować do scharakteryzowania intensywności erytropoezy i, odpowiednio, aktywności krwiotwórczej czerwonego szpiku kostnego.

Jedno małe pytanie

Na zakończenie chciałbym poruszyć jeden mały temat, który tymczasem często interesuje pacjentów: hemoliza czerwonych krwinek podczas leczenia niektórymi lekami.

Niektóre leki powodują zwiększone niszczenie czerwonych krwinek. W takich przypadkach hemolizę czerwonych krwinek uważa się za skutek uboczny leku, który ustępuje po odstawieniu leku. Do takich leków zaliczają się:

• Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (kwas acetylosalicylowy i leki zawierające aspirynę, amidopiryna);
• Indywidualne (na przykład diakarb) i leki z serii nitrofuranowej (furadonin) mają podobne wady;
• Wiele sulfonamidów (sulfalen, sulfapirydazyna) ma również tendencję do przedwczesnego niszczenia błon erytrocytów;
• Leki redukujące (tolbutamid, chlorpropamid) mogą wpływać na błonę czerwonych krwinek;
• Leki stosowane w leczeniu gruźlicy (izoniazyd, PAS) i leki przeciwmalaryczne (chinina, chinina) mogą powodować hemolizę czerwonych krwinek.

Zjawisko to nie stwarza szczególnego zagrożenia dla organizmu, nie ma co wpadać w panikę, jednak mimo wszystko należy zgłosić swoje wątpliwości lekarzowi, który rozwiąże problem.

Wideo: eksperyment - hemoliza czerwonych krwinek pod wpływem alkoholu

W naszym artykule chcemy porozmawiać o niebezpiecznej chorobie - hemolizie krwi. Porozmawiamy o przyczynach jego pojawienia się, głównych objawach i metodach leczenia.

Obecnie istnieje wiele chorób, które wpływają na organizm ludzki. Na niektóre z nich człowiek może zachorować kilka razy w roku (wirusowo), inne mają postać przewlekłą, a są też choroby nabyte w przyrodzie lub selektywnie wpływające na organizm człowieka.

Bez względu na wszystko nikt nie chce zachorować, czy to na przeziębienie, czy na poważniejsze problemy zdrowotne. Niestety nikt nas nie pyta ani nie ostrzega o pojawieniu się tej czy innej choroby, hemoliza krwi nie jest wyjątkiem.

Z jednej strony jest to ważny proces fizjologiczny, ale dzieje się tak tylko wtedy, gdy czerwone krwinki, zgodnie z oczekiwaniami, żyją 120-130 dni, a następnie umierają z przyczyn naturalnych. Czasami sprawy nie układają się tak, jak byśmy sobie tego życzyli i stajemy przed kolejnym problemem.

Hemoliza – (zniszczenie lub rozkład), w wyniku tego procesu następuje zniszczenie czerwonych krwinek (czerwonych krwinek), co powoduje przedostawanie się hemoglobiny do środowiska. W naturalnych i normalnych warunkach żywotność krwinki wewnątrz naczyń wynosi 125 dni, po czym następuje „śmierć” - hemoliza (krzepnięcie krwi).

Rodzaje hemolizy

1. Wewnątrznaczyniowe- następuje zniszczenie czerwonych krwinek znajdujących się w krążącej krwi. Jeśli w osoczu krwi jest dużo wolnej hemoglobiny i zwiększona zawartość hemosyderyny w moczu, jest to główny objaw hemolizy wewnątrznaczyniowej.
2. Hemoliza wewnątrzkomórkowa- występuje w śledzionie, szpiku kostnym, wątrobie, czyli w komórkach układu fagocytarnego makrofagów. Ten typ patologicznej hemolizy jest dziedziczony i zwykle towarzyszy mu powiększenie wątroby i śledziony.

Obecnie znana jest ogromna liczba przyczyn przedwczesnej hemolizy czerwonych krwinek w krwiobiegu. Czasem potrafią zadziwić swoim pochodzeniem.

Przyczyny patologicznej hemolizy

Aby mieć pewność, że Twoje komórki krwi są w porządku i całkowicie przechodzą swój cykl życia, przynosząc jednocześnie tylko korzyści Twojemu organizmowi, musisz znać główne objawy patologicznej hemolizy.

Objawy hemolizy

1. Łagodna postać choroby charakteryzuje się następującymi objawami: dreszczami, zmęczeniem, osłabieniem, nudnościami, a czasami wymiotami i biegunką.
2. W przypadku masywnej hemolizy charakterystyczną cechą jest utajony okres choroby w początkowej fazie, który trwa od sześciu do ośmiu godzin. Po określonym czasie pojawia się ból głowy i osłabienie, które ma tendencję do nasilania się. W większości przypadków masywnej hemolizy pacjent doświadcza silnych nudności i wymiotów. Jeśli nie skonsultujesz się ze specjalistą w odpowiednim czasie, następnymi objawami będą ból w prawym podżebrzu i ciemnoczerwone zabarwienie moczu.
3. Kolejnym objawem choroby jest nasilenie erytropenii, która pojawia się na skutek rozpadu czerwonych krwinek. Kiedy lekarz przeprowadza badanie krwi, retikulocytozę wykrywa się w prawie 100% przypadków. Retikulocytoza to znaczny wzrost liczby niedojrzałych czerwonych krwinek (retikulocytów) w krążącej krwi, co wskazuje na wzmożone tworzenie się młodych czerwonych krwinek w szpiku kostnym. Po pierwszym dniu kolejne objawy to wzrost temperatury do 38 stopni. Następnie wątroba powiększa się i jej funkcje zostają zakłócone, w niektórych przypadkach rozwija się niewydolność wątroby. Jeśli nie podejmiesz żadnych działań, po 3-4 dniach we krwi pojawi się żółtaczka i bilirubina.
4. Produkty rozkładu hemoglobiny zatykają kanaliki nerkowe, powodując niewydolność nerek ze skąpomoczem. Oliguria to stan organizmu, który charakteryzuje się gwałtownym spowolnieniem tworzenia się w nim moczu. Ten zakłócony proces w organizmie człowieka jest oznaką szerokiej gamy chorób układu moczowego. Końcowym skutkiem może być bezmocz – brak lub bardzo niewielki przepływ moczu do pęcherza.

Bardzo ciekawym faktem jest to, że hemoliza może czasami wystąpić poza organizmem człowieka, na przykład podczas wykonywania badania krwi. W takich przypadkach analiza nie będzie dokładna i rzetelna lub w ogóle nie będzie działać. Zasadniczo winę za krzepnięcie krwi spadają na osoby, które w przyszłości będą pracować z krwią, już po jej pobraniu.

Głównymi przyczynami krzepnięcia krwi po pobraniu krwi są:

• niewystarczająca ilość konserwantów w probówce;
• bardzo szybkie pobieranie krwi;
• niesterylność i niewystarczająca czystość probówki;
• naruszenie warunków aseptycznych podczas pobierania krwi;
• spożywanie tłustych potraw przed pobraniem krwi;
• naruszenie warunków transportu lub przechowywania krwi;
• zaniedbanie warunków temperaturowych.

Takie „niedbałe” podejście do wykonywania klinicznych badań krwi prowadzi do konieczności powtarzania badań, co jest bardzo niepożądane, zwłaszcza u dzieci. Dlatego personel medyczny musi traktować swoje obowiązki i pracować z pełną odpowiedzialnością i powagą.

Leczenie hemolizy

Pierwszą rzeczą, którą musi zrobić lekarz prowadzący, jest wyeliminowanie przyczyny choroby i zrobienie wszystkiego, co możliwe, aby wyeliminować nieprzyjemne dla pacjenta objawy choroby. Następnie stosuje się leki immunosupresyjne, które tłumią układ odpornościowy i przeprowadza się terapię zastępczą (przetaczanie składników krwi i konserwowanych krwinek czerwonych). Jeśli hemolizie towarzyszy krytyczny spadek stężenia hemoglobiny, jedną z najskuteczniejszych metod leczenia jest transfuzja czerwonych krwinek. Obliczenia transfuzji są następujące: 10 ml na 1 kg masy ciała człowieka.

Niezależnie od tego, czy cierpisz na patologiczną hemolizę, czy nie, zawsze bądź uważny na siebie i słuchaj „wewnętrznych sygnałów”, jakie daje Ci Twoje ciało. Nigdy nie ignoruj ​​​​tych „sygnałów”, ponieważ mogą one dotyczyć nie tylko Twojego zdrowia, ale także Twojego życia.

Dowiedz się więcej o strukturze i funkcji czerwonych krwinek z tego filmu:

Hemoliza wewnątrzkomórkowa

W normalnym organizmie istnieje stała równowaga pomiędzy produkcją i niszczeniem komórek krwiotwórczych. Większość czerwonych krwinek ulega zniszczeniu w wyniku fragmentacji (erytrorrheksja), a następnie lizy i erytrofagocytozy w narządach układu siateczkowo-śródbłonkowego (RES), głównie w śledzionie, częściowo w wątrobie. Normalna czerwona krwinka przechodzi przez zatoki śledziony ze względu na jej zdolność do zmiany kształtu. W miarę starzenia się czerwone krwinki tracą zdolność do odkształcania się i są zatrzymywane w zatokach śledzionowych i sekwestrowane.

Z krwi dostającej się do śledziony 90% czerwonych krwinek przechodzi przez nią, nie zostając zatrzymane ani poddane selekcji filtracyjnej (ryc. 46). 10% czerwonych krwinek dostaje się do układu zatok naczyniowych i jest zmuszonych się z nich wydostać, filtrując przez pory (okna), których rozmiar jest o rząd wielkości mniejszy (0,5-0,7 mikrona) niż średnica czerwonego komórka krwi. W starych czerwonych krwinkach zmienia się sztywność błony i zatrzymują się one w sinusoidach. W zatokach śledziony zmniejsza się pH i stężenie glukozy, dlatego zatrzymane w nich czerwone krwinki ulegają wyczerpaniu metabolicznemu. Makrofagi znajdują się po obu stronach zatok, ich główną funkcją jest eliminacja starych czerwonych krwinek. W makrofagach RES kończy się niszczenie czerwonych krwinek (hemoliza wewnątrzkomórkowa). W normalnym organizmie prawie 90% czerwonych krwinek ulega zniszczeniu w wyniku wewnątrzkomórkowej hemolizy.

Mechanizm rozkładu hemoglobiny w komórkach RES rozpoczyna się od jednoczesnego odszczepienia z niej cząsteczek globiny i żelaza. W pozostałym pierścieniu tetrapirolowym pod działaniem enzymu oksygenazy hemowej tworzy się biliwerdyna, a hem traci swoją cykliczność, tworząc strukturę liniową. W kolejnym etapie biliwerdyna przekształcana jest w bilirubinę poprzez redukcję enzymatyczną reduktazą biliwerdyny. Bilirubina powstająca w RES przedostaje się do krwi, wiąże się z albuminą osocza i w tym kompleksie jest wchłaniana przez hepatocyty, które mają selektywną zdolność pobierania bilirubiny z osocza.

Przed wejściem do hepatocytów bilirubina nazywana jest nieskoniugowaną lub pośrednią. W przypadku dużej hiperbilirubinemii niewielka część może pozostać niezwiązana z albuminami i zostać przefiltrowana przez nerki.

Komórki miąższowe wątroby adsorbują bilirubinę z osocza za pomocą układów transportowych, głównie białek błonowych hepatocytów - Y (ligandyny) i białka Z, które zostaje włączone dopiero po nasyceniu Y. W hepatocytach bilirubina nieskoniugowana ulega sprzęganiu głównie z kwasem glukuronowym. Proces ten jest katalizowany przez enzym difosforan urydylu (UDP)-glukuronylotransferazę, w wyniku czego powstaje bilirubina sprzężona w postaci mono- i diglukuronidów. Aktywność enzymów zmniejsza się, gdy hepatocyty ulegają uszkodzeniu. Jego zawartość, podobnie jak ligandyna, jest niska u płodu i noworodków. Dlatego wątroba noworodka nie jest w stanie przetworzyć dużych ilości bilirubiny pochodzącej z rozkładających się nadmiarów czerwonych krwinek i rozwija się żółtaczka fizjologiczna.

Bilirubina sprzężona jest uwalniana z hepatocytów wraz z żółcią w postaci kompleksów z fosfolipidami, cholesterolem i solami żółciowymi. Dalsza przemiana bilirubiny zachodzi w drogach żółciowych pod wpływem dehydrogenaz z utworzeniem urobilinogenów, mezobilirubiny i innych pochodnych bilirubiny. Urobilinogen w dwunastnicy jest wchłaniany przez enterocyt i wraca przez żyłę wrotną krew do wątroby, gdzie ulega utlenieniu. Pozostała część bilirubiny i jej pochodnych trafia do jelita, gdzie zostaje przekształcona w sterkobilinogen.

Większość sterkobilinogenu w okrężnicy ulega utlenieniu do sterkobiliny i jest wydalana z kałem. Niewielka część jest wchłaniana do krwi i wydalana przez nerki z moczem. W rezultacie bilirubina jest wydalana z organizmu w postaci sterkobiliny w kale i urobiliny w moczu. Intensywność hemolizy można ocenić na podstawie stężenia sterkobiliny w kale. Stopień urobilinurii zależy od stężenia sterkobiliny w jelicie. Jednakże o genezie urobilinurii decyduje także funkcjonalna zdolność wątroby do utleniania urobilinogenu. Dlatego wzrost urobiliny w moczu może wskazywać nie tylko na wzmożony rozpad czerwonych krwinek, ale także na uszkodzenie hepatocytów.

Laboratoryjne oznaki zwiększonej hemolizy wewnątrzkomórkowej są: zwiększenie stężenia bilirubiny niezwiązanej, sterkobiliny w kale i urobiliny w moczu.

Patologiczna hemoliza wewnątrzkomórkowa może wystąpić, gdy:

· dziedziczny niedobór błony erytrocytów (erytrocytopatia);

· naruszenie syntezy hemoglobiny i enzymów (hemoglobinopatie, enzymopatia);

· konflikt izoimmunologiczny dotyczący grupy i przynależności R krwi matki i płodu, nadmiar liczby czerwonych krwinek (żółtaczka fizjologiczna, erytroblastoza noworodka, erytremia – przy liczbie czerwonych krwinek powyżej 6-7 x 10) 12 / l

Mikrosferocyty i owalocyty mają obniżoną odporność mechaniczną i osmotyczną. Grube, spuchnięte czerwone krwinki aglutynują i mają trudności z przejściem przez sinusoidy żylne śledziony, gdzie są zatrzymywane i ulegają lizie i fagocytozie.

Hemoliza wewnątrznaczyniowa

Hemoliza wewnątrznaczyniowa to fizjologiczny rozkład czerwonych krwinek bezpośrednio w krwiobiegu. Stanowi około 10% wszystkich komórek hemolizujących (ryc. 47). Ta ilość zniszczonych czerwonych krwinek odpowiada 1 do 4 mg wolnej hemoglobiny (ferrohemoglobiny, w której Fe 2+) w 100 ml osocza krwi. Hemoglobina uwolniona w naczyniach krwionośnych w wyniku hemolizy wiąże się we krwi z białkiem osocza - haptoglobiną (hapto - po grecku „wiążę”), które należy do globulin α2. Powstały kompleks hemoglobina-haptoglobina ma Mm od 140 do 320 kDa, podczas gdy filtr kłębuszkowy umożliwia przejście cząsteczek Mm mniejszych niż 70 kDa. Kompleks jest wchłaniany przez RES i niszczony przez jego komórki.

Zdolność haptoglobiny do wiązania hemoglobiny zapobiega jej wydalaniu pozanerkowemu. Zdolność wiązania hemoglobiny przez haptoglobinę wynosi 100 mg w 100 ml krwi (100 mg%). Nadmiarowi rezerwowej zdolności haptoglobiny do wiązania hemoglobiny (przy stężeniu hemoglobiny 120-125 g/l) lub obniżeniu jej poziomu we krwi towarzyszy wydalanie hemoglobiny przez nerki z moczem. Dzieje się tak w przypadku masywnej hemolizy wewnątrznaczyniowej (ryc. 48).

Dostając się do kanalików nerkowych, hemoglobina jest adsorbowana przez komórki nabłonka nerek. Hemoglobina wchłonięta ponownie przez nabłonek kanalików nerkowych ulega zniszczeniu in situ, tworząc ferrytynę i hemosyderynę. Występuje hemosyderoza kanalików nerkowych. Komórki nabłonka kanalików nerkowych obciążone hemosyderyną ulegają złuszczaniu i wydalaniu z moczem. Kiedy hemoglobinemia przekracza 125-135 mg w 100 ml krwi, wchłanianie zwrotne w kanalikach jest niewystarczające i w moczu pojawia się wolna hemoglobina.

Nie ma wyraźnego związku pomiędzy poziomem hemoglobinemii a pojawieniem się hemoglobinurii. W przypadku utrzymującej się hemoglobinemii, hemoglobinuria może wystąpić przy niższych poziomach wolnej hemoglobiny w osoczu. Spadek stężenia haptoglobiny we krwi, co jest możliwe przy długotrwałej hemolizie w wyniku jej spożycia, może powodować hemoglobinurię i hemosyderinurię przy niższych stężeniach wolnej hemoglobiny we krwi. W przypadku wysokiej hemoglobinemii część hemoglobiny utlenia się do methemoglobiny (ferrihemoglobiny). Możliwe jest, że hemoglobina w osoczu może rozłożyć się na hemoglobinę i globinę. W tym przypadku hem jest wiązany przez albuminę lub specyficzne białko osocza – hemopeksynę. Kompleksy następnie, podobnie jak hemoglobina-haptoglobina, ulegają fagocytozie. Zrąb erytrocytów jest pochłaniany i niszczony przez makrofagi śledziony lub zatrzymywany w końcowych naczyniach włosowatych naczyń obwodowych.

Laboratoryjne objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej:

hemoglobinemia,

hemoglobinuria,

· hemosyderinuria

Różnicowe objawy diagnostyczne hemolizy wewnątrzkomórkowej i wewnątrznaczyniowej

Rodzaj hemolizy determinuje objawy i przebieg choroby (tab. 7). Każdy rodzaj hemolizy odpowiada określonym parametrom laboratoryjnym. Niedokrwistość, spowodowana głównie hemolizą wewnątrznaczyniową, ma zwykle ostry początek choroby i charakteryzuje się wzrostem zawartości wolnej hemoglobiny w surowicy krwi, jej wydalaniem z moczem i odkładaniem hemosyderyny w kanalikach nerkowych. Niedokrwistość charakteryzująca się hemolizą wewnątrzkomórkową ma częściej przebieg przewlekły z przełomami hemolitycznymi, remisjami i powiększeniem śledziony, która rozwija się w odpowiedzi na długotrwałą wzmożoną hemolizę czerwonych krwinek. Hemolizie z wewnątrzkomórkową lokalizacją procesu towarzyszą zmiany w wymianie pigmentów żółciowych z odkładaniem się hemosyderyny w śledzionie.

Tabela 7. Charakterystyka porównawcza hemolizy wewnątrzkomórkowej i wewnątrznaczyniowej
Objawy hemolizy	Wewnątrznaczyniowe	Wewnątrzkomórkowy
Lokalizacja hemolizy	Układ naczyniowy	OZE
Czynnik patogenetyczny	Hemolizyny, enzymopatia erytrocytów	Anomalia w kształcie czerwonych krwinek
Hepatosplenomegalia	Drobny	Istotne
Zmiany morfologiczne w czerwonych krwinkach	Anizocytoza	Mikrosferocytoza, owalocytoza, komórka docelowa, sierpowata itp.
Lokalizacja hemosyderozy	Kanały nerkowe	Śledziona, wątroba, szpik kostny
Laboratoryjne objawy hemolizy	Hemoglobinemia Hemoglobinuria Hemosyderinuria	Hiperbilirubinemia Zwiększone stężenie sterkobiliny w kale i urobiliny w moczu

Jednak w niektórych sytuacjach, na przykład w obecności dwóch rodzajów przeciwciał przeciw erytrocytom (aglutyninom i hemolizynom) we krwi, można wykryć oznaki hemolizy zarówno wewnątrzkomórkowej, jak i wewnątrznaczyniowej. Stopień hemolizy zależy od aktywności komórek RPE i miana przeciwciał.

Powszechną cechą wszystkich niedokrwistości hemolitycznych jest zmniejszenie żywotności czerwonych krwinek. Jeżeli intensywność hemolizy nie przekracza poziomu fizjologicznego, wówczas nadmierne niszczenie czerwonych krwinek jest kompensowane przez regeneracyjną proliferację szpiku kostnego. Jednocześnie we krwi stwierdza się oznaki aktywacji hematopoezy (retikulocytoza i polichromatofilia). Liczba retikulocytów we krwi może osiągnąć 8-10%, podczas gdy czerwone krwinki i hemoglobina pozostają w normalnych granicach. Możliwa jest leukocytoza i niewielka trombocytoza. Inne objawy hemolizy to zwiększone stężenie bilirubiny niezwiązanej, hemosyderynuria i hemoglobinemia.

Wraz z patologicznym wzrostem niszczenia erytrocytów ponad 5-krotnie i niewystarczającą aktywnością hematopoezy rozwija się niedokrwistość, której stopień zależy od intensywności hemolizy, początkowych parametrów hematologicznych i stanu erytropoezy. Niedokrwistość ma charakter normo-hiperchromiczny. Długotrwała lub często powtarzająca się hemoliza wewnątrznaczyniowa prowadzi do niedoboru żelaza w organizmie i rozwoju anemii z niedoboru żelaza. Można ustalić równowagę pomiędzy hemolizą i anemią. Jest to tak zwana skompensowana hemoliza. Ciągłej hemolizie z niewystarczającą hematopoezą towarzyszy postępująca niedokrwistość.

Hematopoeza szpiku kostnego charakteryzuje się przede wszystkim zmianami reaktywnymi. Najczęściej obserwuje się erytroblastozę, możliwy jest wzrost granulocytów i megakariocytów.

We krwi obwodowej - retikulocytoza, polichromatofilia, erythronormoblastoza. Może występować prawidłowa liczba leukocytów, leukopenia i leukocytoza z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo do mielocytów.

Zrąb erytrocytów uwolniony podczas hemolizy jest wchłaniany i niszczony przez makrofagi śledziony lub zatrzymywany w naczyniach włosowatych, zaburzając mikrokrążenie. Wewnątrznaczyniowej hemolizie erytrocytów towarzyszy przedostawanie się do krwioobiegu tromboplastyny ​​erytrocytów i dużej ilości ADP, będącego silnym aktywatorem agregacji płytek krwi, co może przyczyniać się do zaburzeń krzepnięcia krwi. Dlatego w ostrej hemolizie wewnątrznaczyniowej, niezależnie od choroby podstawowej, możliwe są zmiany w hemostazie, aż do rozwoju zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Ogólnie rzecz biorąc, schemat badań laboratoryjnych pacjentów z niedokrwistością hemolityczną obejmuje badania ogólne i dodatkowe mające na celu identyfikację rodzaju niedokrwistości hemolitycznej.