Badanie lekarskie przez lekarza laryngologa i prawidłowe wypełnienie formularza. Stan narządów laryngologicznych (stan Lor)

Nazwisko I.O. ____________________________________________________ Nr I/B ______________________________ B/Kartka ________________________________ Data urodzenia:_______ ___________ ____________wiek________________________________ Miejsce pracy, stanowisko________________________________________________________________ Miejsce zamieszkania__________________________________________________________ Data przyjęcia do szpitala________________________________________________________________ Rozpoznanie przy przyjęciu: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Uskarżanie się:

- na wstępie:

- w czasie nadzoru:

Historia życia ( anamneza życiorys ) : - przebyte choroby:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - choroby przewlekłe:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- cholera Botkin(), venereich. choroby (),do ustalenia() - transfuzje krwi: ________________________________________________________________________________ - urazy, operacje: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - historia dziedziczna: ____________________________________________________________________________ - historia alergii: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Złe nawyki:______________________________________________________________________________ - historia ginekologiczna:_______________________________________________________________ Historia medyczna ( anamneza morbi ) : - początek choroby: uważa się za chorego od ________________________________________________________ w momencie pojawienia się objawów_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - przebieg choroby: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ - przyczyna choroby: wiąże swoją chorobę z _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - wizytowanie lekarz (data, miejsce):__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ - wykonane leczenie m.in. i niezależny (data, miejsce, jego obowiązywanie):______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Stan ogólny:

Stan ogólny:__________________________________________________________________________

Typ nadwozia:____________________________________________________________________________

Wzrost waga:______________________

Stan odżywienia-__________________________________________________________________________

Skóra, widoczne błony śluzowe -________________________________________________

Podskórna tkanka tłuszczowa -______________________________________________________________

Obrzęk obwodowy -______________________________________________________________________________

Węzły chłonne-________________________________________________________

System mięśniowy -______________________________________________________________________________

Układ kostno-stawowy-____________________________________________________

stan laryngologiczny:

- Nos ( badanie zewnętrzne, badanie palpacyjne nosa zewnętrznego i okolicy zatok przynosowych): ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rynoskopia (przedsionek nosa, przegroda, kolor błony śluzowej, stan przewodów nosowych, małżowiny nosowe, charakter wydzieliny i jej umiejscowienie) ): ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Gardło. Jama ustna; stan błony śluzowej, zębów. Część ustna gardła(faryngoskopia): podniebienie miękkie, łuki podniebienne, migdałki podniebienne – wielkość, barwa, konsystencja, fałd trójkątny, luki i ich zawartość przy ucisku na okolicę łuków przednich, płytka nazębna: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Stan błony śluzowej tylnego gardła ściana: __________________________________________________________________________________________________________________________ Węzły chłonne szyjne ________________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________

Część krtaniowa gardła (hipofaryngoskopia); stan migdałków językowych, Vallecula, nagłośni, zatok gruszkowatych - Krtań- głos, oddychanie: badanie zewnętrzne, stan chrząstek krtani, ich przemieszczenie, objaw trzeszczenia: ________________________________________________________________________________________________________________ Laryngoskopia pośrednia- stan chrząstek nalewkowatych i przestrzeni międzynalewkowej, fałdy nagłośniowe, przedsionkowe i głosowe, barwa, symetria ruchów, stopień ruchomości, szerokość głośni, zwarcie podczas fonacji. Przestrzeń podgłośniowa, widoczna część tchawicy:__________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Uszy(oddzielnie prawy i lewy); stan małżowiny usznej, obszar wyrostka sutkowatego. Szerokość przewodu słuchowego zewnętrznego, błona bębenkowa – punkty identyfikacyjne, kolor. Oddzielną rzeczą jest charakter. Perforacja membrany - lokalizacja, wymiary. Polipy, granulacje, drożność trąbek słuchowych:

Paszport słuchowy

Wniosek dotyczący stanu analizatora dźwięku:

Przedsionek:

Charakter zawrotów głowy.

Oczopląs samoistny (+) (-), jego charakterystyka.

Spontaniczne odchylenie rąk.

Próba palca.

Próba palca.

Stabilność w pozycji Romberga.

Test na adiadochokinezę.

Prosty chód.

Chód flankujący.

Badanie przetoki. Wniosek dotyczący stanu funkcji przedsionkowej:

Stan narządów laryngologicznych:

Diagnoza:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Badanie i plan leczenia: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dyżurujący doktor:_____________________________/___________________________/

Praca otorynolaryngologa w przychodni wiąże się z prowadzeniem określonej dokumentacji medycznej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia nr 1030 „W sprawie zatwierdzania formularzy podstawowej dokumentacji medycznej zakładów opieki zdrowotnej” oraz Instrukcją w sprawie trybu ewidencjonowania wizyt u lekarzy i personelu pielęgniarskiego w placówek medycznych (Pismo Ministra Zdrowia nr 08-14/9-14), regulujące pracę personelu medycznego i mające na celu jej usprawnienie.
Lekarz Każda specjalizacja w swoim obszarze działania jest organizatorem opieki zdrowotnej, dlatego niezbędna jest znajomość niektórych informacji na temat dokumentacji medycznej i zasad jej wypełniania.

Główny dokument podczas wizyty ambulatoryjnej posługuje się kartą medyczną pacjenta. Zawiera: dane paszportowe, wyniki corocznych badań profilaktycznych, wyniki dynamicznej obserwacji, badań i leczenia przychodni, dane dotyczące bieżących obserwacji lekarskich i leczenia, informacje o czasowej niepełnosprawności ze względu na wszystkie choroby, z którymi pacjent zgłosił się do poradni, dokumentację hospitalizacji leczenia i inne informacje medyczne na temat pacjenta.

Zapisy są prowadzone w porządku chronologicznym, muszą być jasne i zwięzłe. W pierwszej kolejności ustalany jest termin badania, badań lub konsultacji. W przypadku udzielania pomocy w domu, oprócz daty, wskazywana jest także godzina. Podczas badania profilaktycznego przed umówieniem wizyty wskazane jest „badanie profilaktyczne przez lekarza laryngologa”. Poniżej znajduje się opis stanu narządów laryngologicznych, ustalona diagnoza, ustalona grupa do rejestracji w przychodni i podane zalecenia.

Jeśli chory podczas badania wykryto określone leki, o czym informuje się na przedniej stronie okładki karty lekarskiej. W takim przypadku wskazane jest skierowanie pacjenta na badanie (konsultację) do alergologa.

Podczas kontaktu chory Podczas wizyty u lekarza w związku z chorobą do karty ambulatoryjnej wpisywane są skargi pacjenta, wywiad, dane z badań oraz dodatkowe metody badań (badania, zdjęcia RTG itp.). Wszystko to pozwala nam uzasadnić diagnozę postawioną pacjentowi. Na karcie widnieje także informacja o trybie (ambulatoryjny, łóżkowy), leczeniu i terminie kolejnej wizyty u lekarza.

Oprócz, w dokumentacji medycznej Istnieje arkusz ostatecznych (dopracowanych) diagnoz, w którym są one zapisane. Podczas diagnozowania ostrej choroby wskazuje się datę jej ustalenia i umieszcza znak „+”. W przypadku chorób przewlekłych, raz w roku kalendarzowym dokonuje się ponownej diagnozy i zaznacza się ją znakiem „-”. Znak „+” zaznacza się tylko w przypadku rozpoznania choroby przewlekłej, wykrytej po raz pierwszy w życiu.

Jeśli warunek zdrowie Jeżeli pacjent wymaga zwolnienia z wykonywania obowiązków służbowych, wydawane jest mu orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy, a w dokumentacji medycznej widnieje data zwolnienia oraz termin kolejnej wizyty pacjenta u lekarza lub czynnej osoby czynnej. wizytę w jego domu. Zasady oceny zdolności do pracy i sporządzania odpowiedniej dokumentacji medycznej zostały omówione w specjalnym rozdziale.

Na skierowanie pacjenta W przypadku hospitalizacji w szpitalu dokonuje się odpowiedniego wpisu w karcie ambulatoryjnej, wskazując diagnozę i uzasadnienie konieczności hospitalizacji, a także wypełnia się specjalny formularz księgowy.
NA wizyta ambulatoryjna konieczne jest wypełnienie formularza statystycznego, w którym wprowadzane są informacje o pacjencie i ustalonej diagnozie. Wypełnia go pielęgniarka.

Oprócz wskazanych dokumenty W przypadku zidentyfikowania pacjenta przewlekłego wymagającego dynamicznej obserwacji przychodni, wypełniany jest specjalny formularz rejestracyjny.
Przez koniec dnia pracy lekarz wypełnia kolumny dziennika statystycznego. Wszystkie dokumenty i zapisy lekarza są poświadczone jego podpisem.

Zaświadczenia i wyciągi z dokumentacji medycznej pacjenci wychodzą wyłącznie na oficjalne wnioski instytucji medycznych, organów dochodzeniowych, prokuratorów i władz (art. 61. Tajemnica lekarska „Podstawy ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej „O ochronie zdrowia obywateli”), podpisane przez lekarza prowadzącego, kierownik oddziału (biura) i główny lekarz lub jego zastępca. W takim przypadku należy zrobić znak na karcie i wkleić drugą kopię wydanego dokumentu.

Analizować pracę biura(oddziały) jako całość oraz w celu indywidualnej oceny działalności każdego lekarza, wskazane jest prowadzenie następujących dzienników (przy zdecentralizowanym systemie rejestracji):
- operacyjny;
- skierowany na hospitalizację;
- wizyty domowe;
- przesłane do konsultacji;
- proceduralne;
- sanitarna praca edukacyjna;
- wydawanie i przedłużanie zaświadczeń o niezdolności do pracy;
- materiał biopsyjny;
- uwagi dotyczące postępowania z pacjentami (na podstawie monitoringu sporządzania kart ambulatoryjnych).

Inna wersja szablonu (formularza) do badania przez terapeutę:

Badanie przez terapeutę ​

Data inspekcji: ______________________
PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. pacjent:_______________________________________________________________
Data urodzenia:____________________________
Uskarżanie się na ból za mostkiem, w okolicy serca, duszność, szybkie bicie serca, zaburzenia pracy serca, obrzęki kończyn dolnych, twarzy, ból głowy, zawroty głowy, hałas w głowie, w uszach______________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Historia choroby:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informacje o chorobach, urazach, operacjach (HIV, zapalenie wątroby, kiła, gruźlica, epilepsja, cukrzyca itp.): ___________________________________________________________________

Historia alergii: nie obciążony, obciążony________________________________
_______________________________________________________________________________

Stan ogólny jest zadowalający, względnie zadowalający, umiarkowany, ciężki. Pozycja ciała aktywna, bierna, wymuszona
Typ budowy ciała: asteniczny, normosteniczny, hipersteniczny______________________
Wzrost__________cm, waga__________kg, BMI____________(waga, kg/wzrost, m²)
Temperatura ciała: ________°C

Skóra: kolor blady, bladoróżowy, marmurkowy, żółtawy, zaczerwienienie,
przekrwienie, sinica, akrocyjanoza, brązowa, ziemista, pigmentacja_____________________
_______________________________________________________________________________
Skóra wilgotna, sucha______________________________________________________________
Wysypka, blizny, rozstępy, zadrapania, otarcia, pajączki, krwotoki, obrzęki ________________________________________________________________________________

Śluzówka jamy ustnej: różowy, przekrwienie__________________________________________

Spojówka: bladoróżowy, przekrwiony, żółtaczkowy, biało-porcelanowy, obrzękowy,
powierzchnia jest gładka, rozluźniona__________________________________________________________

Podskórna tkanka tłuszczowa wyrażone nadmiernie, oszczędnie, umiarkowanie.

Podskórne węzły chłonne: niewyczuwalny, niepowiększony, powiększony__________
_______________________________________________________________________________

Układ sercowo-naczyniowy. Dźwięki są wyraźne, głośne, stłumione, tępe, rytmiczne, arytmiczne, dodatkowe. Szmery: brak, skurczowe (czynnościowe, organiczne), zlokalizowane na koniuszku, w tym Botkina, nad mostkiem, na prawo od mostka ________________
_______________________________________________________________________________
Ciśnienie krwi ________ i ________ mmHg. Tętno ________ na minutę.

Układ oddechowy. Duszność jest nieobecna, wdechowa, wydechowa, występuje, gdy _______________________________________. Częstość oddechów: ________ na 1 minutę. Dźwięk perkusji jest czysty, płucny, tępy, skrócony, bębenkowy, pudełkowy, metaliczny ___________________________
____________________________. Granice płuc: jednostronne, obustronne wypadanie, przesunięcie w górę dolnych granic _____________________________ W płucach podczas osłuchiwania oddech jest pęcherzykowy, ciężki, osłabiony po lewej, prawej stronie, w górnym, dolnym odcinku, wzdłuż przedniego, tylnego, powierzchnia boczna___________________________. Brak świszczącego oddechu, pojedynczego, wielokrotnego, małego-średniego-dużego bulgotania, suchego, mokrego, gwiżdżącego, trzeszczącego, o charakterze stagnacyjnym po lewej, prawej stronie, z przodu, z tyłu, na powierzchni bocznej, w górnej, środkowej, dolnej części _____________________
____________________. Plwocina_____________________________________.

Układ trawienny. Zapach z ust ______________________. Język jest wilgotny, suchy, czysty, nakryty __________________________________________
Brzuch ____ jest powiększony z powodu tkanki tłuszczowej, obrzęków, wypukłości przepuklinowych _____________________________________________, miękki, bezbolesny, bolesny przy palpacji ____________________________________________________________
Objawy podrażnienia otrzewnej tak lub nie__________________________________________
Wątroba wzdłuż krawędzi łuku żebrowego jest powiększona___________________________________________,
____bolesna, gęsta, miękka, gładka powierzchnia, grudkowata ________
_______________________________________________________________________________
Śledziona jest ____powiększona_________________________, ____bolesna. Perystaltyka ____zaburzona _________________________________________________.
Defekacja ______ raz dziennie/w tygodniu, bezbolesna, bolesna, tworzy się stolec, płynny, brązowy, bez śluzu i krwi ____________________________
____________________________________________________________________________

układ moczowy. Objaw pukania w dolną część pleców: ujemny, dodatni po lewej, po prawej stronie, po obu stronach. Oddawanie moczu 4-6 razy dziennie, bezbolesne, bolesne, częste, rzadkie, nokturia, skąpomocz, bezmocz, mocz o jasnosłomkowej barwie_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Rozpoznanie ustalono na podstawie informacji uzyskanych podczas przesłuchania pacjenta, danych z wywiadu i przebiegu choroby, wyników badania fizykalnego, wyników badań instrumentalnych i laboratoryjnych.

Plan badania(konsultacje specjalistów, EKG, USG, FG, OAM, UBC, poziom glukozy we krwi, biochemiczne badanie krwi): _______________________________
_______________________________________________________________________________

Plan traktowania:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Podpis__________Imię i nazwisko

Pełna wersja dokumentu znajduje się w załączniku do wiadomości

1. Nos i zatoki przynosowe: w badaniu zewnętrznym kształt nosa nie ulega zmianie (nie ma odchylenia grzbietu nosa od linii środkowej, nie stwierdza się cofania), palpacja nosa zewnętrznego jest bezbolesna, przy palpacji okolicy z zatok przynosowych pacjent zauważa punkt wyjścia bolesności nerwów czaszkowych pary V; Oddychanie przez nos jest utrudnione w obu połowach, bardziej po prawej stronie zmysł węchu jest osłabiony.

Rynoskopia przednia: przedsionek nosa wolny, przegroda nosowa skrzywiona w prawo, błona śluzowa blada, obrzęknięta, w przewodzie środkowym po obu stronach polipy, małżowina nosowa dolna po prawej stronie ma zwiększoną objętość , gęsta wydzielina śluzowa w przewodzie środkowym.

2. Gardło. Jama ustna: błona śluzowa jamy ustnej jest różowa, język nie jest nakryty, nie ma śladów zębów, stan uzębienia jest zadowalający. Część ustna gardła (faryngoskopia): nisze migdałków są głębokie, migdałki zmniejszone, nie przekrwione, bez patologicznej treści w lukach. Podniebienie miękkie i łuki podniebienne bez zmian patologicznych. Stan błony śluzowej tylnej ściany gardła bez zmian patologicznych, węzły chłonne szyjne nie powiększone, lekko wyczuwalne. Część nosowa gardła (rynoskopia tylna): nosogardło wolne, widoczne przerośnięte tylne końce małżowin nosowych dolnych. Sklepienie gardła nosowego bez zmian patologicznych, nozdrza wolne, migdałki gardłowe nie powiększone, ujścia trąbek słuchowych nie zmienione, migdałki jajowodów nie powiększone. Część krtaniowa gardła (hipofaryngoskopia): migdałek językowy nie powiększony, dołki bez zmian patologicznych, zatoki gruszkowate wolne.

3. Krtań - Głos dźwięczny, oddech spokojny, rytmiczny, niezakłócony; W badaniu zewnętrznym stan chrząstki krtani bez zmian patologicznych, przemieszczający się, objaw trzeszczenia pozytywny. Laryngoskopia pośrednia – zewnętrzny pierścień krtani nie ulega zmianie. Nagłośnia jest rozmieszczona w postaci płatka pokrywającego przednie części fałdów głosowych. Fałdy głosowe są białe, z pełną ruchomością w tylnej tercji.

Ucho prawe: małżowina uszna z zewnątrz bez zmian patologicznych, ma regularny kształt, jest bezbolesna przy badaniu palpacyjnym i uciskaniu na skrabek. Opukiwanie okolicy wyrostka sutkowatego jest bezbolesne. Kanał słuchowy zewnętrzny ma normalną szerokość, na ścianie przednio-dolnej przewodu słuchowego zewnętrznego występuje niewielka egzostoza. Błona bębenkowa - ze wszystkimi punktami identyfikacyjnymi, kolor szary. Nie wykryto patologicznej wydzieliny ani perforacji błony śluzowej.

Ucho lewe: małżowina uszna na zewnątrz bez zmian patologicznych, o regularnym kształcie, bezbolesna przy badaniu palpacyjnym. Opukiwanie okolicy wyrostka sutkowatego jest bezbolesne. Kanał słuchowy zewnętrzny ma normalną szerokość. Błona bębenkowa - ze wszystkimi punktami identyfikacyjnymi, kolor szary. Bez wydzieliny patologicznej nie wykryto perforacji błony.

Pracując jako lekarz w szpitalu powiatowym bardzo często nie ma czasu na pełniejsze wstępne badanie lekarza i jego dokumentację. Dlatego próbowałem stworzyć szablon, za pomocą którego prawie niemożliwe jest pominięcie tego czy innego układu ciała, a wypełnienie zajmuje mniej czasu.

Wstępne badanie przez lekarza__________________________

USKARŻANIE SIĘ:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNEZA MORBI.

Zachorowałem ostro, stopniowo. Początek choroby od ________________________________________

W sprawie opieki medycznej (nie) skontaktował się z Centralnym Szpitalem Wojewódzkim, VA____________ lekarz _________________ Leczenie ambulatoryjne: nie, tak: ______________________________________________________________________
Efekt leczenia: tak, nie, umiarkowany. Skontaktuj się ze służbami ratunkowymi: nie, tak___czas(y) Dostarczony do miejsca odpoczynku do godz
sygnalizacje alarmowe (tak, nie) z miejsca wypadku, ulicy, domu, pracy, miejsca publicznego poprzez____
min, godzina, dzień.SMP wykonane:________________________________________________________________
Jest hospitalizowany na oddziale __________________________ Centralnego Szpitala Powiatowego.

ANAMNEZA VITAE.
WIEK/DZIECI: od___,___urodzenia (naturalnego, operowego). Przebieg ciąży: b/patol., powikłana _______________________________________________________________ w _______tygodniu.
Urodzony w terminie (tak, nie), w ___tygodniach, o wadze______g,
Wzrost (cm. Karmienie piersią (tak, nie, mieszane) do ____lat Szczepienia terminowe, medyczne
wycofanie z powodu _________________________ Badania u pediatry są regularne (tak, nie). Ogólny rozwój odpowiada wiekowi (tak, nie), płci (tak, nie), rozwojowi męskiemu/żeńskiemu.
Składa się z „D” (tak, nie) lekarza____________________ z DZ:___________________________
Regularność leczenia (tak, nie, amb, statystyki) Ostatnia hospitalizacja.____________gdzie____
Zadania przełożone: TBS nie, tak______g. Wirusowe zapalenie wątroby nie, tak________d. Bruceloza nie, tak__________d
Operacje: nie, tak__________________________________powikłania________________________________________________
Transfuzje krwi: nie, tak__________g, powikłania__________________________________________
Historia alergii: spokojna, obciążona__________________________________________________
Warunki mieszkaniowe: (nie)dostateczne.Wyżywienie (nie) wystarczające.
Dziedziczność (nie) obciążona______________________________________________________________
Epidemiologia, wywiad chorobowy: kontakt z pacjentem chorym zakaźnym z objawami: ________________________ (tak, nie),
gdzie, kiedy____________________________________________
Złe nawyki: palenie nie, tak____lat, alkohol nie, tak____lat, narkotyki nie, tak____lat.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Stan ogólny (umiarkowany, ciężki, skrajnie ciężki, terminalny) ciężkość, (nie)stabilny
uwarunkowane przez ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Świadomość (jasna, zahamowana, wątpliwa, otępiała, otępiała, śpiączka)
Według szkoły Glasgow_____ punktów Zachowanie: (dez)orientacja, podekscytowanie, spokój.Reakcja
do badania: spokojny, negatywny, płaczliwy Pozycja pacjenta: czynna, bierna, wymuszona
____________________________________________________________________________________
Konsystencja: asteniczna, normosteniczna, hipersteniczna Proporcjonalna tak, nie__________
______________________________Symetryczny tak, nie________________________________________
Skóra: czysta, wysypka____________________________________________________________________________
Kolor normalny, blady, (pod)żółciowy, ziemisty, przekrwiony___________________________
Sinica: nie, tak, rozproszona, lokalna__________________________________________
Wilgotność: sucha, normalna, zwiększona, nadmierna potliwość Widoczne błony śluzowe: blada, różowa, przekrwiona______________________________________________________________________________________ Wilgotność: sucha, obniżona, normalna, zwiększona.Cechy_________________________________
Błonnik tłuszczowy: słaby, umiarkowany, nadmiernie wyrażony, (nie)równomierny ____________
Obrzęki obwodowe: nie, tak, uogólnione, miejscowe__________________________________
Powiększone l/węzły peryferyjne: nie, tak__________________________________________T__________*S_
Mięśnie: hipo, normalne, hiper napięcie Rozwinięte: słabe, umiarkowane, wyraźne. Wzrost_____cm, waga_____kg.
Drgawki: nie, tak Toniczne, kloniczne, mieszane _____________________________________________
Narządy oddechowe: swobodne oddychanie przez usta i nos tak, nie_________________________________
Ogniwo gr.: symetryczne tak, bez ________________deformacji nie, tak__________________________
Podczas oddychania ruchliwość obu połówek jest symetryczna tak, nie______________________________
Patologiczne cofanie się giętkich obszarów klatki piersiowej: nie, tak_____________
Udział dodatkowych grup mięśni w akcie oddychania: nie, tak_____________________________________________
Palpacja: ból: nie, tak, po prawej stronie wzdłuż linii ____________, na poziomie ___________ żeber,
po lewej stronie wzdłuż linii_________________________________, na poziomie _________________żeber.
Drżenie głosu przebiega równomiernie tak, nie__________________________________________
Opukiwanie: prawidłowy szmer płucny tak, nie__________________________________________
Dolne granice płuc są przesunięte nie, tak, w górę, w dół, w prawo, w lewo.___________________________
Oddychanie osłuchowe: pęcherzykowe, dziecięce, twarde, oskrzelowe, krtaniowo-tchawicze,
sakadyczny, amforyczny, osłabiony, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, typ Grokk
wszystkie płuca, prawe, lewe, górne, środkowe, dolne części ________________________ Świszczący oddech:
nie, tak; suchy (wysoka, niska, średnia barwa), mokry (drobne, średnie, grube bąbelki, crepitacja),
nad wszystkimi płucami, prawą, lewą, górną, środkową i dolną częścią.
Hałas tarcia opłucnej: nie, tak, po obu stronach, prawej, lewej___________________________
Duszność: nie, tak, wdechowa, wydechowa, mieszana. NPV_______ na minutę.
Układu sercowo-naczyniowego.
W badaniu: Żyły szyjne są spuchnięte, tak, nie. S-m *tańcząca tętnica szyjna* neg, pol. S-m Musset neg, pol.
Uderzenie wierzchołkowe określa się nie, tak przy ____ m/r. Bicie serca nie, tak, rozlane.
Pulsacja w nadbrzuszu nie, tak__________________________________________________________
Palpacja: S-m * Kot mruczy * u dołu, na podłodze, nad aortą, na koniuszku, ____________
Perkusja: Granice serca są normalne, przesunięte w prawo, w górę, w lewo___________________________
Osłuchiwanie: Dźwięki są wyraźne, stłumione, osłabione, dźwięczne ze względu na sztuczną zastawkę,
cechy tonów______________________________________________________________________________
Szmery w sercu są funkcjonalne, organiczne.Cechy:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Rytm grzechu - tak, nie Tachykardia, bradykardia, tachyarytmia, bradyarytmia. Tętno_____ na minutę.
Impulsowe wypełnienie i napięcie: małe, słabe, pełne, intensywne, właściwości zadowalające, puste, nitkowate
widoczny, nieobecny. Częstotliwość Ps____in min. Deficyt tętna: nie, tak____________na minutę
BP__________________________________________mmHg. CVP____cmH2O.
Narządy żołądkowo-jelitowe.
Język: wilgotny, nieco suchy, suchy. Czyste, pokryte ______________________ nalotem ________________
Utrudnione połykanie nie, tak______________________________________________________________
Mijamy przełyk: tak, trudno, nie__________________________________________
Brzuch: regularny kształt tak, nie____________________________________________________________

Występy przepuklinowe: nie, tak__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Rozmiar: zapadnięty, normalny, powiększony z powodu otyłości, wodobrzusza, pneumatozy, guza, niedrożności.
Palpacja: miękka, obrona mięśniowa, napięta. Bolesne nie, tak w______________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________rej.
Płeć S-m Kocher, neg. Podłoga S-m Voskresensky, negatyw. S-m Rovzinga piętro, neg. S-m Sitkovsky piętro, neg.
S-m Krymova podłoga, negatyw. S-m Volkovich 1-2 piętro, neg. S-m Ortner płeć, neg. Płeć S-Zakharya, negatywna.
S-m Mussi-Georgievsky piętro, neg. S-m Kerte piętro, neg. Podłoga Sm Mayo-Robson, neg.
Fluktuacja wolnego płynu w jamie ogólnej: nie, tak_________________________________
Osłuchiwanie: ruchliwość jelit: aktywna, powolna, nieobecna. Wątroba: powiększona nie, tak
_____cm poniżej łuku żebrowego, pomarszczona, zmniejszona, bolesna tak, nie
Konsystencja: pl-elastyczna, miękka, twarda. Krawędź: ostra, zaokrąglona. Wrażliwy: nie, tak___________
Woreczek żółciowy: wyczuwalny – nie, tak__________________________________________, bolesny: nie, tak.
Śledziona: wyczuwalna nie, tak. Powiększone: nie, tak, gęste, miękkie.Długość udaru______ cm.
Stolec: regularny, zaparcia, częsty Konsystencja: wodnista, śluzowata, płynna, papkowata,
normalnie ukształtowany, solidny. Kolor: regularny, żółty, zielony, aholic, czarny.
Zanieczyszczenia: brak, śluz, ropa, krew. Zapach: normalny, nieprzyjemny. Żadnych robaków, tak____
Układ moczowy.
Obszar nerek uległ zmianie wizualnej: nie, tak, prawa, lewa____________________________
_____________________________________________________________________________________
Przedstawiciel S-m Pasternatsky, piętro, prawo, lewo. Wyczuwalne: nie, tak, prawo, lewo __________________
Diureza: zachowana, regularna, zmniejszona, częsta, w małych porcjach, ischuria (ostra, przewlekła, paradoksalna,
pełny, niepełny), nokturia, skąpomocz______ml/dzień, bezmocz______ml/dzień.
Ból: nie, tak, na początku, na końcu, podczas oddawania moczu.
Wydzielina z cewki moczowej: brak, śluzowa, ropna, krwawa, krwawa itp.______
Układ rozrodczy.
Zewnętrzne narządy płciowe są rozwinięte w typie męskim, żeńskim i mieszanym. Poprawnie: tak, nie____________
_____________________________________________________________________________________
Mąż: wizualnie moszna jest powiększona, nie, tak, lewa, prawa. Nie ma żylaków, tak, po lewej stronie ____ stopnia.
Bolesne przy palpacji nie, tak, w prawo, w lewo. Nie ma przepukliny, tak, po prawej, po lewej stronie. Postać__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Kobieta: Wydzielina z pochwy jest skąpa, umiarkowana i obfita. Charakter: oślizgły, tandetny,
krwawy, krew. Kolor: przezroczysty, żółty, zielonkawy. Śmierdzący nie, tak____
Widoczne uszkodzenia: nie, tak, charakter_________________________________________________
STAN NERWOWY.
Twarz symetryczna: tak, nie. Gładkość trójkąta nosowo-wargowego: lewy, prawy.
Szczeliny powiekowe D S. Jabłka główne: pośrodku, zbieżne, rozbieżne, zsynchronizowane w lewo, zsynchronizowane w prawo.
Uczniowie D. S. Fotoreakcja: żywa, powolna, nieobecna. Średnica źrenicy: OD zwężona, średnia, rozszerzona.
OS zwężony, średni, rozszerzony. Przemieszczanie głównych jabłek: zakonserwowane, ograniczone ______________________
_____________________________________________________________________________________

Oczopląs nie, tak: poziomy, pionowy, obrotowy; duża, średnia, mała-szeroka; stały,
w marginalnych odprowadzeniach. Niedowład: nie, tak. Niedowład połowiczy: lewy, prawy. Parapareza: dolna, górna.
Tetrapareza. Odchylenie języka: nie w prawo, w lewo. Zaburzenie połykania: nie, tak____________________
_____________________________________________________________________________________
Palpacja pni nerwowych i punktów wyjścia jest bolesna: nie, tak_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Napięcie mięśniowe D. S. Hypo-, a-, normo-, tonia (lewy, prawy). Odruchy ścięgniste: po prawej stronie są animowane,
zredukowany, nieobecny, po lewej stronie, ożywiony, zredukowany, nieobecny.______________________
Objawy oponowe: Sztywność mięśni szyi na _____ palcach. S-m Kernig ref, piętro___________
S-m Brudziński przedstawiciel, piętro. Znaki korzeniowe: S-m Lasega ref,pol._______Dane dodatkowe:
STATUS LOKALNY:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

WSTĘPNA DIAGNOZA:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PLAN BADANIA:
1 UAC (wdrożony), OAM. 5 USG.
2 BHC, KOAGULOGRAM, grupa krwi i Rh. 6 EKG.
3 M/R, RW. 7 KOMÓREK FL.ORG.GR.
4 Kał na I/g, skatologia, hodowla kału w zbiorniku. 8 FGDS

9 R-grafia w dwóch projekcjach____________________________________________________________
10 Konsultacja z lekarzem -________________________________________________________________

PLAN ZARZĄDZANIA:

TRYB____ TABELA nr____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestezjolog-resuscytator
Centralny Szpital Rejonowy w Zhambyl.