Karta pielęgniarska pacjenta na terapię jest uzupełniona. Historia pielęgniarska pacjenta hospitalizowanego

1. Dziennik NAGŁYCH (pilnych!) hospitalizacji pacjenta - imię i nazwisko. pacjent, rok urodzenia lub liczba ukończonych lat, dokładny adres zamieszkania lub zameldowania, numer telefonu domowego lub najbliższej rodziny, miejsce pracy, zawód i stanowisko, numer telefonu służbowego; diagnoza instytucji wysyłającej, przez którą zostało skierowane.

OBOWIĄZKOWE jest podanie wyników BADANIA w kierunku PEDIKULOZY oraz podanie nazwiska pielęgniarki.

PAMIĘTAĆ"

KONIECZNIE należy podać nie tylko DATĘ odbioru, ale także GODZINĘ ODBIORU, z dokładnością do minut!

JEŚLI PACJENT POSIADA POLISĘ UBEZPIECZENIA, na stronie tytułowej należy podać numer i serię polisy.

2. Dziennik PLANOWANEJ hospitalizacji (dane patrz pkt. 1).

3. Dziennik „AWARII” (dane patrz punkt Mv 1) – wypełnia się w następujących przypadkach:

Pacjent odmawia hospitalizacji,

Błąd diagnostyczny placówki kierującej (pacjent nie wymaga hospitalizacji),

Jeżeli po udzieleniu wykwalifikowanej pomocy pacjent nie wymaga hospitalizacji.

Dodatkowe informacje są zawarte:

Numer paszportu,

Numer i seria polisy ubezpieczeniowej.

PAMIĘTAĆ!

Pielęgniarka MUSI zgłaszać pacjentów z „odmową” do polikliniki w miejscu zamieszkania i odnotowywać w historii choroby, komu przekazano tę informację.

4. KSIĄŻKA ALFABETYCZNA (dla punktu informacyjnego) - Imię i nazwisko. pacjenta, rok urodzenia lub liczbę przepracowanych lat, datę i godzinę hospitalizacji, oddział medyczny, w którym pacjent był hospitalizowany, jego stan w chwili hospitalizacji.

5. KARTA MEDYCZNA PACJENTA (HISTORIA CHOROBY PACJENTA) - imię i nazwisko. pacjenta, liczbę pełnych lat, godzinę i datę hospitalizacji z dokładnością do minut, płeć, adres domowy i numer telefonu albo adres i numer telefonu osób bliskich lub osób towarzyszących pacjentowi; miejsce pracy, zawód, stanowisko, numer telefonu służbowego; przez kogo został skierowany, diagnoza instytucji kierującej, wynik badania w kierunku pediculozy i podpis pielęgniarki, obecność lub brak alergii na żywność i leki.

JEŚLI WYSTĘPUJE REAKCJA ALERGICZNA lub , zaznacz ją CZERWONYM ołówkiem; informacje o przeszłych WZW typu B, rok, miesiąc, MARK kontakty w sprawie WZW typu „B”.

Należy podać nazwę oddziału, na który pacjent jest przenoszony ze szpitala, numer sali, czas i rodzaj transportu pacjenta na oddział medyczny (patrz Załącznik nr 1).

6. MAPA STATYSTYCZNA (patrz załącznik nr 2).

7. POWIADOMIENIE AWARYJNE do SES – imię i nazwisko. pacjenta, wiek, adres MIEJSCA ZAMIESZKANIA i PRACY, numery telefonów, wykaz osób mających kontakt z pacjentem, jego ADRES domowy i służbowy, numery telefonów, WSKAZANIE WYDARZEŃ Z PACJENTEM oraz KONTAKTÓW.

To powiadomienie jest wypełniane w przypadku wykrycia wszy i chorób zakaźnych!

Rzeczy pacjenta gromadzone są w gumowanej torbie i wysyłane do szpitala. kamera.

8. Inwentarz RZECZY i CAŁOŚCIOWYCH (pieniędzy) pacjenta – wypełniony w 3 egzemplarzach:

Do działu księgowości,

Na lodzie

W historii choroby pacjenta.

9. MAPA TECHNOLOGICZNA (patrz Załącznik nr 3).

DODATKOWE INFORMACJE.

Pacjenci przywiezieni na oddział ratunkowy w STANIE BARDZO CIĘŻKIM są natychmiast przyjmowani na OIOM lub oddział intensywnej terapii, BEZ badania na oddziale ratunkowym.

W takim przypadku wypełnienie niezbędnej dokumentacji odbywa się na oddziale, na którym pacjent jest hospitalizowany.

Jeżeli pacjent zostaje przyjęty w stanie nieprzytomnym, a pracownicy „03” nie mają o nim żadnych informacji, wówczas na stronie tytułowej historii choroby zamiast jego nazwiska pielęgniarka (lekarz) wpisuje „NIEZNANA”.

W miarę przywracania przytomności pacjenta oraz poprawy jego stanu i samopoczucia, personel oddziału wpisuje na stronie tytułowej historii choroby, zdaniem pacjenta, dane paszportowe, które następnie są weryfikowane z paszportem.

PAMIĘTAĆ!

WSZYSTKIE DANE dotyczące pacjentów przyjętych do szpitala BEZ ŚWIADOMOŚCI przekazywane są Policji i Biuru WYPADKÓW.

Jeżeli nieprzytomnemu pacjentowi towarzyszy KREWNY lub WYPADEK, dane paszportowe pacjenta wpisywane są na stronie tytułowej historii choroby z jego słów, a następnie sprawdzane w paszporcie pacjenta.

Pielęgniarka podlega:

Do szefa p/o,

Starsza pielęgniarka,

Lekarz dyżurny p/o.

PAMIĘTAĆ!

Praca w domu opieki stawia przed pielęgniarką wiele odpowiedzialnych obowiązków. MUSISZ DOKŁADNIE ZNAĆ SWOJE OBOWIĄZKI, które są bezpośrednio związane z zadaniami p/o.

Oprócz określonych czynności i manipulacji, do obowiązków pielęgniarki oddziału przyjęć należy, oprócz wskazanych czynności i manipulacji, ZGŁASZANIE INFORMACJI o PACJENTU na oddział, na którym jest on hospitalizowany.

MUSI przyjąć informację z tego działu na temat NUMERU sali, do której personel PO musi dostarczyć pacjenta.

ZAŁĄCZNIK nr 3 KARTA TECHNOLOGICZNA (przez pacjenta)

Numer historii sprawy nr 1121 Nazwisko I.O.: Smirnow Iwan Iwanowicz

Polisa ubezpieczeniowa: nr 096754

Płeć męska Wiek (lub data urodzenia)______24 lata ___

Region____ ______

Adres: 117025. Zachodni powiat. MOSKWA ul. Yartsevskaya. d.6. pokój 4, lokal 25, tel. 144-32-75

Paszport nr 529857 Seria XIX - Manchester United

Inny		Lekarz	DO	Usługi medyczne	Ilość	data
	Kod	Nazwisko	Kod	Nazwa
		Kostrowa		rysunek krwi		1.V.96

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO.:

Wiek: 21 lat

Lokalizacja:

Miejsce pracy:

Stan cywilny wolny

Data przyjęcia do szpitala:

Czas nadzoru:

Dotyczy: przyjęty karetką

Diagnoza instytucji kierującej: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Diagnoza przy przyjęciu: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Rozpoznanie kliniczne: Ostre nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Uskarżanie się

Na wstępie: pacjent skarżył się na utrzymujący się ból w prawej okolicy biodrowej o umiarkowanym nasileniu, nudności i osłabienie.

W czasie nadzoru: skargi na ból w prawym obszarze biodrowym pod bandażem o małej intensywności.

Anamneza morbi

Uważa się za chorego od rana 25 marca, kiedy pojawił się ból w okolicy nadbrzusza, po którym nastąpiły nudności i osłabienie. Ból według pacjentki był umiarkowanego natężenia, miał charakter bolesny, rozprzestrzenił się w okolicy nadbrzusza bez wyraźnej lokalizacji i był stały. Oprócz bólu i nudności u pacjenta wystąpiła anoreksja, w związku z czym nie chciał przyjmować porannego posiłku. Ból nie ustąpił i z biegiem czasu (o 13-15 godzin) przeniósł się do prawej okolicy biodrowej. Do godziny 16:00 pacjentka zauważyła stały, okresowo kurczowy ból w okolicy brzucha z dominującą lokalizacją w prawej okolicy biodrowej, utrzymujące się nudności i osłabienie, a w tym samym czasie wystąpiły dreszcze.

W związku z pogorszeniem się stanu pacjenta o godzinie 20:30 pacjent wezwał pogotowie, które zostało przewiezione do Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 1 w celu wyjaśnienia diagnozy i przeprowadzenia leczenia.

Anamneza życiorysu

Urodzony w 1981 roku we wsi Rogozicha w obwodzie pawłowskim, jako dziecko przeprowadził się na stałe do Barnauł, gdzie mieszka do dziś. W dzieciństwie rzadko chorowałam na choroby zapalne. Ukończył 11 klas szkoły średniej. W wieku 18 lat wstąpił na BYU, gdzie obecnie studiuje.

Według pacjenta nie cierpi on na przewlekłe choroby przewodu pokarmowego i innych narządów.

Zaprzecza transfuzji krwi i poważnym operacjom. Zaprzecza gruźlicy, wirusowemu zapaleniu wątroby, chorobom przenoszonym drogą płciową. Nie ma historii alergii.

Nie ma złych nawyków. Zaprzecza jakiejkolwiek przeszłości kryminalnej.

Obecnie warunki życia socjalnego są zadowalające, mieszka z rodzicami w komfortowym mieszkaniu.

Status praesens communis

Ogólny stan pacjenta jest zadowalający, świadomość jasna. Pozycja pacjenta w łóżku jest dowolna. Wyraz twarzy jest spokojny, zachowanie normalne, emocje powściągliwe. Postawa jest prawidłowa, budowa ciała jest prawidłowa. Pacjent ma umiarkowaną dietę. Konstytucja jest normosteniczna. Wzrost pacjenta 177 cm, waga 78 kg.

Skóra, obwodowe węzły chłonne i błony śluzowe:

Skóra ma normalny kolor, temperaturę i wilgotność. Turgor skóry nie ulega zmniejszeniu. Podskórna tkanka tłuszczowa jest umiarkowanie wyrażona. Błona śluzowa jamy ustnej jest bladoróżowa, nie stwierdza się zmian patologicznych. Obwodowe węzły chłonne nie są powiększone.

Układ mięśniowo-szkieletowy:

Ogólny rozwój układu mięśniowego jest prawidłowy, napięcie mięśniowe nie jest zmniejszone. Nie ma bólu przy palpacji mięśni, nie wykryto zaniku ani zgrubienia. Podczas opukiwania nie występują deformacje kości ani ból. Konfiguracja połączeń nie została zmieniona.

Układ oddechowy:

Częstość oddechów wynosi 16 oddechów na minutę, oddychanie rytmiczne. Oddychanie przez nos nie jest trudne. Głos nie jest stłumiony. Kształt klatki piersiowej jest prawidłowy, obie połówki są symetryczne i w równym stopniu uczestniczą w akcie oddychania.

Podczas dotykania klatki piersiowej temperatura skóry w symetrycznych obszarach jest taka sama, nie wykryto bólu. Opór nie jest zwiększony, drżenie głosu jest jednolite.

W przypadku perkusji porównawczej nie ma stępienia dźwięku perkusji.

Z perkusją topograficzną:

wysokość wierzchołka płuc po prawej stronie 3 cm, po lewej 4 cm

Szerokość marginesu Kreniga po prawej stronie 6 cm, po lewej stronie 6 cm

granice krawędzi płucnej i jej ruchliwość mieszczą się w granicach normy.

Osłuchiwanie: oddech pęcherzykowy słychać we wszystkich punktach.

Układ sercowo-naczyniowy:

Puls 74 uderzenia na minutę, rytmiczny. Impuls wierzchołkowy wyczuwa się w V przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej.

Granice względnego otępienia serca

Prawa W IV przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm bocznie do prawego brzegu mostka Lewa W V przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowoobojczykowej Górna W III przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wzdłuż linii przymostkowej

Granice absolutnego otępienia serca

Prawa Lewa krawędź mostka w IV przestrzeni międzyżebrowej Lewa 3 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej w V przestrzeni międzyżebrowej Górna Na lewym brzegu mostka w IV przestrzeni międzyżebrowej

Szerokość wiązki naczyniowej wzdłuż kręgosłupa nie wykracza poza krawędzie mostka.

Osłuchiwanie: rytm jest prawidłowy, tony serca wyraźne, głośność we wszystkich punktach normalna.

Tętno 74 uderzeń/min, ciśnienie krwi 120/80 mmHg. Sztuka.

Układ moczowy:

Badanie okolicy lędźwiowej nie wykazało obrzęku ani obrzęku. Przy głębokim badaniu palpacyjnym nerki nie są wyczuwalne. Objaw wysięku jest negatywny. Pęcherz jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Oddawanie moczu jest bezbolesne, regularne, 3-5 razy dziennie.

Układ neuroendokrynny:

Świadomość pacjenta jest jasna. Czułość nie ulega zmianie. Drugorzędne cechy płciowe typu męskiego. Tarczyca nie jest powiększona i bezbolesna w badaniu palpacyjnym.

Stan lokalny

W momencie przyjęcia: język jest wilgotny, brzuch nie jest spuchnięty, nie ma objawów podrażnienia otrzewnej, ból w prawej okolicy biodrowej.

W momencie kontroli: Podczas badania jamy ustnej: język jest wilgotny, różowy, bez płytki nazębnej, migdałki nie są powiększone, łuki podniebienne bez zmian. Błona śluzowa jamy ustnej jest wilgotna, różowa i czysta. Dziąsła są wolne od stanów zapalnych i nie krwawią. Akt połykania nie jest zaburzony.

Badanie okolicy brzucha: skóra brzucha ma prawidłowy kolor, brzuch jest symetryczny, uczestniczy w procesie oddychania, nie stwierdzono widocznych zgrubień. Widoczny suchy bandaż w prawym rejonie biodrowym.

W badaniu palpacyjnym: skóra jest umiarkowanie wilgotna, turgor i elastyczność nie ulegają zmianie, temperatura w symetrycznych obszarach jest taka sama, nie jest podwyższona. Tłuszcz podskórny jest umiarkowanie wyrażany, nie zidentyfikowano żadnych formacji patologicznych. Nie ma rozbieżności pomiędzy mięśniami przedniej ściany brzucha. Napięcie mięśni jest normalne, takie samo we wszystkich grupach mięśni. Objawy podrażnienia otrzewnej są negatywne.

Przy głębokim palpacji wątroby dolna krawędź wątroby nie wystaje spod krawędzi łuku żebrowego, ma gęstą, elastyczną konsystencję i jest bezbolesna. Woreczek żółciowy jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Znak Ortera jest ujemny.

Wymiary wątroby udarowej według Kurłowa: 8/9/10 cm.

Śledziona jest bezbolesna, ma normalną wielkość i położenie.

Pecutorno: w jamie brzusznej nie stwierdza się wolnego płynu. Objaw fluktuacji jest negatywny. W jamie brzusznej nie wykryto gazu.

Osłuchiwanie: dźwięk perystaltyki jelit.

Wstępna diagnoza

Na podstawie skarg pacjenta na utrzymujący się ból w okolicy biodrowej prawej, o umiarkowanym nasileniu, nudności i osłabienie, można przypuszczać, że w proces patologiczny zaangażowany jest układ pokarmowy. Biorąc pod uwagę lokalizację bólu, można przyjąć, że wyrostek zlokalizowany jest w jamie brzusznej, w prawym dole biodrowym.

Z historii choroby wiadomo, że pierwsze objawy choroby pojawiły się 25 marca rano, tego samego dnia pogorszenie stanu pacjenta zmusiło go do szukania pomocy u lekarza. Pozwala to stwierdzić, że proces jest ostry. Według pacjentki początkowo pojawiały się bóle w okolicy nadbrzusza, nudności i osłabienie. Ból nie ustąpił i ostatecznie przeniósł się do prawej okolicy biodrowej. Do godziny 17:00 pacjentka zgłaszała stały, okresowo pulsujący ból o umiarkowanym nasileniu w okolicy brzucha, z dominującą lokalizacją w prawej okolicy biodrowej. Objawy te wskazują na obecność objawu przemieszczenia bólu Kochera.

Ze stanu ogólnego wiadomo, że stan pacjenta nie jest zagrażający. Nie stwierdzono żadnych patologii z innych układów narządów niż narządy trawienne, co potwierdza brak powikłań choroby podstawowej.

Ze stanu miejscowego wiadomo: brzuch nie jest wzdęty, nie ma objawów podrażnienia otrzewnej, miejscowy ból przy palpacji prawej okolicy biodrowej. Dane te potwierdzają także przypuszczenie, że proces patologiczny zlokalizowany jest w prawym dole biodrowym, bez angażowania w proces patologiczny otrzewnej ciemieniowej.

Na tej podstawie można postawić wstępną diagnozę: ostre nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego.

Dodatkowe metody badania

Plan:

v Ogólne badanie krwi

v Ogólna analiza moczu

v Laparoskopia diagnostyczna

Wyniki:

Hemoglobina 155 g/l

Leukocyty 7,8x10 9 /l

Hematokryt 0,46

• Ogólne badanie krwi z dnia 25.03.03:

Hemoglobina 150 g/l

Czerwone krwinki 4,5×10¹²/l

ESR 26 mm/godz

Płytki 300x10 /l

Leukocyty 16,1x10/l

• Ogólne badanie krwi z dnia 31.04.03:

Hemoglobina 150 g/l

Czerwone krwinki 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/godz

Płytki 300x10 /l

Leukocyty 6,6x10/l

• Ogólna kliniczna analiza moczu z dnia 25 marca 2003 r.:

Ilość: 240ml

Gęstość: 1017 mg/l

Żółty kolor

Przejrzystość: pełna

Białko: ujemne

Komórki nabłonkowe: pojedyncze.

Sole: szczawiany

• Ogólna kliniczna analiza moczu z dnia 31.04.03:

Ilość: 240ml

Gęstość: 1017 mg/l

Żółty kolor

Przejrzystość: pełna

Białko: ujemne

Leukocyty: 2 komórki. wgląd

Czerwone krwinki: 0 komórek. wgląd

Komórki nabłonkowe: pojedyncze.

Szlam: negatywny

Sole: negatywne

• Laparoskopia diagnostyczna od 25.03.03 (22:40):

Badanie w znieczuleniu miejscowym Sol Novocaini 0,5% - 100 ml. Jama brzuszna jest sucha. Wyrostek robakowaty położony jest przyśrodkowo, umiarkowanie przekrwiony, gęsty i napięty. Pozostałe narządy bez zarzutu.

Wniosek: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Arkusz biopsji z dnia 25.03.03:

Opis przesyłanego materiału: dodatek, długość 11 cm, średnica 0,6 cm

Dane kliniczne: klinika zapalenia wyrostka robaczkowego

Data operacji: 25.03.03

Diagnoza kliniczna: nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Diagnoza patologiczna: nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Plan postępowania z pacjentem

1. Doraźne leczenie chirurgiczne

v Premedykacja: 30 minut przed zabiegiem Sol Promedoli 2%-10 ml IM

v Operacja wyrostka robaczkowego

1. Okres pooperacyjny

v Pierwszego dnia dwa dni: reżim pastelowy, dieta nr 4, lecznicze środki przeciwbólowe (Analgin, Difenhydramina)

v W kolejnych dniach: schemat dowolny, z ograniczeniem napięcia mięśni brzucha, ogólna dieta, regularna zmiana opatrunku i zaopatrzenie rany

v Zdjęcie szwów w dniu 7

Protokół działania:

23:00 W warunkach aseptycznych w znieczuleniu miejscowym nowokainą (Sol Novocaini 0,5%-300,0) jamę brzuszną otwierano warstwa po warstwie metodą Volkovicha-Dyakonova. Kopułę jelita ślepego wraz z podstawą wyrostka robaczkowego wprowadza się do rany. Krezka wyrostka robaczkowego jest stopniowo zaciskana, krzyżowana, zszywana i bandażowana. Wykonano typową wycięcie wyrostka robaczkowego z kikutem zanurzonym w worku i szwem w kształcie litery Z. Kontrola hemostazy - sucha. Miednica jest sucha. Na ranę nakłada się warstwy szwów i aseptycznego bandaża.

Okaz makro: wyrostek o długości około 11 cm i średnicy do 0,6 cm z wstrzykniętymi naczyniami.

Diagnoza kliniczna

Wstępną diagnozę potwierdzają wyniki dodatkowych metod badawczych.

W CBC występuje zwiększona zawartość leukocytów, przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, co wskazuje na ostry proces zapalny. W laparoskopii diagnostycznej stwierdzono ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

To. ostateczna diagnoza będzie następująca: ostre nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego.

Etiologia i patogeneza choroby podstawowej

Powoduje.

1. Przeszkoda o różnej etiologii:

a) kamienie kałowe;

c) nowotwory

d) odra – wirus odry atakuje tropicznie węzły chłonne wyrostka robaczkowego, co prowadzi do ich powiększenia i zamknięcia światła wyrostka robaczkowego;

2. Kontynuacja infekcja(według częstotliwości siewu):

a) Bacteroides fragilis (i inne beztlenowce)

b) Escherichia coli (w izolacji w najgorszym przypadku powoduje nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego)

Patogeneza.

Po niedrożności światła wyrostka robaczkowego jego funkcja wydzielnicza jest nadal wykonywana. Na tle braku odpływu wydzieliny z czasem wzrasta ciśnienie wewnątrzwyrostkowe. Dopływ krwi obwodowej do wyrostka robaczkowego zostaje zakłócony, dochodzi do niedokrwienia i tworzą się strefy martwicy. Niedokrwienne i martwicze obszary ściany wyrostka robaczkowego nie są w stanie pełnić specyficznych i nieswoistych funkcji ochronnych i są podatne na infekcje florę beztlenową.

Dziennik

Subiektywnie pacjent czuje się usatysfakcjonowany. Skarży się na łagodny ból pod bandażem. Świadomość jest jasna, pozycja jest aktywna. Temperatura ciała 36,7. Puls w normie, tętno 76 uderzeń. na minutę Podczas osłuchiwania dźwięki serca są rytmiczne i nie stłumione. Ciśnienie krwi 120/80. W płucach występuje oddychanie pęcherzykowe, przy perkusji słychać wyraźny dźwięk płucny. Częstość oddechów 16/min.

Stan lokalny: Podczas badania jamy ustnej: język jest wilgotny, różowy, bez płytki nazębnej. Badanie okolicy brzucha: skóra brzucha ma prawidłowy kolor, brzuch jest symetryczny, uczestniczy w procesie oddychania, nie stwierdzono widocznych zgrubień. Widoczny suchy bandaż w prawym rejonie biodrowym. W badaniu palpacyjnym: skóra jest umiarkowanie wilgotna, turgor i elastyczność nie ulegają zmianie, temperatura w symetrycznych obszarach jest taka sama, nie jest podwyższona. Tłuszcz podskórny jest umiarkowanie wyrażany, nie zidentyfikowano żadnych formacji patologicznych. Nie ma rozbieżności pomiędzy mięśniami przedniej ściany brzucha. Napięcie mięśni jest normalne, takie samo we wszystkich grupach mięśni. Objawy podrażnienia otrzewnej są negatywne. Przy głębokim palpacji wątroby dolna krawędź wątroby nie wystaje spod krawędzi łuku żebrowego, ma gęstą, elastyczną konsystencję i jest bezbolesna. Woreczek żółciowy jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Znak Ortera jest ujemny. Osłuchiwanie: dźwięk perystaltyki jelit.

Subiektywnie pacjent czuje się usatysfakcjonowany. Nie składa żadnych skarg. Świadomość jest jasna, pozycja jest aktywna. Temperatura ciała 36,5. Puls w normie, tętno 70 uderzeń. na minutę Podczas osłuchiwania dźwięki serca są rytmiczne i nie stłumione. Ciśnienie krwi 120/80. W płucach występuje oddychanie pęcherzykowe, przy perkusji słychać wyraźny dźwięk płucny. Częstość oddechów 17/min.

Oddawanie moczu jest bezbolesne. Ilość wypitego płynu odpowiada ilości wydalonego moczu.

Subiektywnie pacjent czuje się usatysfakcjonowany. Nie składa żadnych skarg. Świadomość jest jasna i aktywna. Temperatura ciała 36,8. Puls w normie, tętno 74 uderzenia. na minutę Podczas osłuchiwania dźwięki serca są rytmiczne i nie stłumione. Ciśnienie krwi 115/80. W płucach występuje oddychanie pęcherzykowe, przy perkusji słychać wyraźny dźwięk płucny. Częstość oddechów 16/min.

Stan lokalny: Podczas badania jamy ustnej: język jest wilgotny, różowy, bez płytki nazębnej. Badanie okolicy brzucha: skóra brzucha ma prawidłowy kolor, brzuch jest symetryczny, uczestniczy w procesie oddychania, nie stwierdzono widocznych zgrubień. W prawym obszarze biodrowym znajduje się suchy bandaż. W badaniu palpacyjnym: skóra jest umiarkowanie wilgotna, turgor i elastyczność nie ulegają zmianie, temperatura w symetrycznych obszarach jest taka sama, nie jest podwyższona. Tłuszcz podskórny jest umiarkowanie wyrażany, nie zidentyfikowano żadnych formacji patologicznych. Nie ma rozbieżności pomiędzy mięśniami przedniej ściany brzucha. Przy głębokim palpacji wątroby dolna krawędź wątroby nie wystaje spod krawędzi łuku żebrowego, ma gęstą, elastyczną konsystencję i jest bezbolesna. Woreczek żółciowy jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Osłuchiwanie: dźwięk perystaltyki jelit.

Subiektywnie pacjent czuje się usatysfakcjonowany. Nie składa żadnych skarg. Świadomość jest jasna i aktywna. Temperatura ciała 36,6. Puls w normie, tętno 74 uderzenia. na minutę Podczas osłuchiwania dźwięki serca są rytmiczne i nie stłumione. Ciśnienie krwi 115/80. W płucach występuje oddychanie pęcherzykowe, przy perkusji słychać wyraźny dźwięk płucny. Częstość oddechów 16/min.

Stan lokalny: Podczas badania jamy ustnej: język jest wilgotny, różowy, bez płytki nazębnej. Badanie okolicy brzucha: skóra brzucha ma prawidłowy kolor, brzuch jest symetryczny, uczestniczy w procesie oddychania, nie stwierdzono widocznych zgrubień. W prawym obszarze biodrowym znajduje się suchy bandaż. W badaniu palpacyjnym: skóra jest umiarkowanie wilgotna, turgor i elastyczność nie ulegają zmianie, temperatura w symetrycznych obszarach jest taka sama, nie jest podwyższona. Tłuszcz podskórny jest umiarkowanie wyrażany, nie zidentyfikowano żadnych formacji patologicznych. Nie ma rozbieżności pomiędzy mięśniami przedniej ściany brzucha. Przy głębokim palpacji wątroby dolna krawędź wątroby nie wystaje spod krawędzi łuku żebrowego, ma gęstą, elastyczną konsystencję i jest bezbolesna. Woreczek żółciowy jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Osłuchiwanie: dźwięk perystaltyki jelit.

Nie ma patologicznych odchyleń od narządów moczowych.

Prognozy na życie tego pacjenta są korzystne, ponieważ Rozwój powikłań pooperacyjnych po wycięciu wyrostka robaczkowego z powodu prostego zapalenia wyrostka robaczkowego jest niezwykle rzadki. W trakcie obserwacji i leczenia szpitalnego stwierdzono wyraźną pozytywną tendencję w stanie pacjenta, co po raz kolejny świadczy o korzystnym rokowaniu.

Korzystne są także rokowania dotyczące zdolności pacjenta do pracy. Potwierdza to bezpieczeństwo wszystkich ważnych układów narządów i zdolność pacjenta do pełnej aktywności zawodowej po 1 miesiącu od operacji.

Epikryza

Pacjent D.V. Kolosov, lat 21, był hospitalizowany na oddziale chirurgicznym nr 1 Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 1 w dniach 25.03.03 – 01.03.03; został przyjęty do szpitala w dniu 25 marca 2003 roku karetką pogotowia.

Główna diagnoza: ostre nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Został przyjęty z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Przy przyjęciu skarżyła się na ból prawej okolicy biodrowej, nudności i ogólne osłabienie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: język jest wilgotny, brzuch nie jest opuchnięty, nie ma objawów podrażnienia otrzewnej, ból w prawej okolicy biodrowej. W pozostałych narządach nie stwierdzono nieprawidłowości patologicznych. Puls 76 uderzeń min, ciśnienie krwi 125/80 mmHg. Dodatkowe badanie wykazało:

• Ogólne badanie krwi z dnia 25.03.03:

Hemoglobina 155 g/l

Leukocyty 7,8x10 9 /l

Hematokryt 0,46

Ilość: 240ml

Gęstość: 1017 mg/l

Żółty kolor

Przejrzystość: pełna

Białko: ujemne

Leukocyty: 2 komórki. wgląd

Czerwone krwinki: 0 komórek. wgląd

Komórki nabłonkowe: pojedyncze.

Podczas pobytu w szpitalu otrzymał następujące leczenie:

Operacja nr 1 z dnia 25.03.03 godz. 22:40: wideolaparoskopia diagnostyczna

Operacja nr 2 z 25.03.03 godz. 23:20: wycięcie wyrostka robaczkowego

Otrzymał pełne leczenie, okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Szwy zostały usunięte. Rana chirurgiczna zagojona zgodnie z pierwotnym zamiarem. Po leczeniu stan pacjenta poprawił się. Obiektywnie nie składa żadnych skarg: nie stwierdzono żadnych odchyleń od układów narządów. Nastąpiło wyzdrowienie kliniczne.

Po wypisaniu:

• Ogólne badanie krwi z dnia 31.03.03:

Hemoglobina 150 g/l

Czerwone krwinki 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/godz

Płytki 300x10 /l

Leukocyty 16,1x10/l

• Ogólne kliniczne badanie moczu z dnia 26.02.03:

Ilość: 240ml

Gęstość: 1017 mg/l

Żółty kolor

Przejrzystość: pełna

Białko: ujemne

Leukocyty: 2 komórki. wgląd

Czerwone krwinki: 0 komórek. wgląd

Komórki nabłonkowe: pojedyncze.

Szlam: negatywny

• Ø Ograniczenie aktywności fizycznej z towarzyszącym napięciem mięśni przedniej ściany brzucha przez 1 miesiąc.
• Rejestracja w przychodni u chirurga w miejscu zamieszkania

Bibliografia

1. Nikitin Yu.P. „Wszystko o opiece nad pacjentem”, Moskwa, 1999
2. Kuzin M I „Choroby chirurgiczne”, Moskwa, M, 1986
3. Materiał z Internetu: www.corncoolio.narod.ru

Możesz skorzystać z tej chirurgicznej historii medycznej

Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.

Opublikowano na http://www.allbest.ru/

Historia pielęgniarska pacjenta hospitalizowanego

Student Rasadin Oleg gr._ 4 m/s A

Nazwa placówki medycznej CHRB#2

Data i godzina odbioru 16 .04.13 G. 2 2 :30

Data i godzina wymeldowania nie zwolniony w czasie nadzoru

Kto skierował pacjenta Zespół pogotowia ratunkowego I

Wysłany do szpitala z powodów nagłych: Tak, nie (podkreślenie), poprzez 72 _godziny po wystąpieniu choroby lub urazu

hospitalizowany zgodnie z planem: tak, NIE(podkreślić)

Rodzaje transportu: na wózku inwalidzkim, na wózku inwalidzkim, można iść(podkreślić)

Oddział terapeutyczny Oddział_ 7

Przeniesiony do działu ---------- Spędzone dni w łóżku

Kontynuuje leczenie

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO.____ N

Podłoga_ mąż badanie pacjenta pielęgniarskiego

Wiek_ 52 lata (pełne lata, dla dzieci do 1 roku - miesiące, do 1 miesiąca - dni)

Miejsce pracy, stanowisko spawacz gazowo-elektryczny, Podolsk _

Ryzyko zawodowe: Tak, nie (podkreśl), wskaż które _ wpływ szkodliwych czynników na drogi oddechowe, wzrok; często pracujesz na świeżym powietrzu (ryzyko hipotermii)

Dla osób niepełnosprawnych, płci i grupy niepełnosprawności __ NIE _

Miejsce stałego zamieszkania (telefon)

Grupa krwi ___ W ( II ) _____ Rezus - dodatek __ Rh (+)

Historia alergii: leki nie ujawnił mi nas

Alergeny pokarmowe ___ pomarańcze ____________ Inny

Skutki uboczne leków ___ zaprzecza _

nazwa leku, charakter skutku ubocznego

Historia epidemiologiczna _ według pacjenta kolega kaszlał w pracy, zastrzykach i zabiegach chirurgicznych w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie b S lo

(kontakt z pacjentami zakaźnymi, wyjazd poza miasto lub stan, transfuzje krwi, zastrzyki, zabiegi chirurgiczne w ciągu ostatnich 6 miesięcy)

Diagnoza medyczna __ Obustronne ogniskowe zapalenie płuc

Komplikacje _ NIE

Diagnozy pielęgniarskie_ gorączka 39,2, kaszel z trudną do oddzielenia plwociną, duszność, ból głowy, osłabienie, ból podczas wdechu w okolicy łopatek i mostka, zawroty głowy przy zmianie pozycji ciała mi leżąc w pozycji pionowej

BADANIE SUBIEKTYWNE

Historia medyczna:

1. Powód kontaktu, samoocena stanu _ gorączka 39,2; ody w kaszel, ból w klatce piersiowej

2. Stosunek do choroby: odpowiedni zaprzeczanie, niedocenianie ciężkości stanu, wyolbrzymianie ciężkości stanu, wycofanie się w chorobę

3. Motywacja do powrotu do zdrowia (tak, słaba, nie) __ Jest _

4. Oczekiwany wynik _ powrót do zdrowia _

5. Stosunek do procedur : odpowiedni, niewystarczające

6. Źródła informacji: pacjent, rodzina, dokumentacja medyczna, znajomi, personel medyczny i inne źródła_ pacjent, medyczny O dokumentacja, personel medyczny, żona

7. Aktualne skargi pacjenta _ gorączka, kaszel, duszność, g O bolesny ból, silne osłabienie

8. Data choroby _ 1 4 .04.13 G. _ Powód _ 14 .04 . w pracy było bardzo zimno (pracowaliśmy na zewnątrz), wieczorem było gorąco, na korytarzu O kobiecość w klatce piersiowej, temperatura 38,1; wypiłem herbatę z małą inne i miód, prop O tel, rano ( 15 .04 .) temperatura 37,2, poszłam do pracy; Siły miałam w ciągu dnia B silne osłabienie, pocenie się, utrata apetytu, wieczorna temperatura 37,8, wziął Coldrex , rankiem ( 16 .04 ) temperatura 37,0; poszedł do pracy, ale poczuł silne osłabienie, kaszel, ból przy wdechu w okolicy lop A aktualne i mostek; Wziąłem wolne w pracy, wieczorem temperatura wynosiła 39,2; żona wezwała karetkę, ale który dostarczył pacjenta do ChRB nr 2 ter A wydział śpiewu

W przebiegu przewlekłym: czas trwania choroby, częstotliwość i czas trwania zaostrzeń

9. Co powoduje pogorszenie _ wstawaniu z łóżka towarzyszą zawroty głowy

10. Co łagodzi stan (leki, metody fizjoterapeutyczne itp.) _ Coldrex

11. Jak choroba wpłynęła na styl życia pacjenta _ chwilowa utrata zdolności do pracy O st

Anamneza życia:

1. Warunki, w jakich __ rosło i rozwijało się dorósł w zamożnej rodzinie, nie pozostawał w tyle za rówieśnikami w rozwoju

2. Środowisko: bliskość niebezpiecznych gałęzi przemysłu, parkingów, autostrad itp. _ korzystny

3. Przebyte choroby, operacje _ ARVI, zapalenie oskrzeli, ospa wietrzna, zapalenie ucha środkowego, zapalenie migdałków, splenektomia

4. Życie seksualne (wiek, antykoncepcja, problemy) _ od 18 roku życia

5. Wywiad ginekologiczny -

ostatnie badanie ginekologa, początek miesiączki, częstotliwość, ból, obfitość, czas trwania, ostatni dzień, ______liczba ciąż, poronień, poronień; menopauza – wiek)______

6. Historia alergii (nietolerancja pokarmów, leków, chemii gospodarczej) __ pomarańcze (swędząca skóra) _

7. Cechy dietetyczne (co preferuje) _ Wareniki, pieczone kotlety, gorące ziemniaki mi nie _

8. Złe nawyki (palenie, w jakim wieku, ile sztuk dziennie, picie alkoholu, narkotyki) od 15 roku życia pali około paczki dziennie, lubi spędzać czas wieczorami przy butelce piwa

9. Stan duchowy (kultura, przekonania, rozrywka, rekreacja, wartości moralne) _ Prawosławny; Zainteresowania -Wędkarstwo

10. Status społeczny (rola w rodzinie, w pracy, w szkole, sytuacja materialna) _ mąż, ojciec, kolega, przyjaciel; średni dochód materialny

11. Dziedziczność: obecność u krewnych (podkreślenie) następujących chorób: cukrzyca, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, udar, otyłość, gruźlica, choroby psychiczne itp.

BADANIA OBIEKTYWNE (podkreśl właściwe)

1. Świadomość: jasne, zdezorientowany, zaginiony.

2. Pozycja w łóżku: aktywna, bierna, wymuszony.

3. Wysokość__ 175cm ______ Waga ___ 76 kg _____ Właściwa waga ___ 75 kg

4. Temperatura ciała__ 39,2 _____

5. Stan skóry i widocznych błon śluzowych:

Różowy kolor, przekrwienie, bladość, sinica, żółtaczka)

Turgor__ Cienki _____ wilgotność __ pocenie się skóry

Wady__ blizny pooperacyjne _

drapanie, wysypka pieluszkowa, odleżyny, blizny, wysypka ______

uszkodzenia, ślady po iniekcjach, blizny, żylaki (określ lokalizację)

Obrzęk: tak, nie _ NIE ______________

Przydatki skóry: paznokcie __ Cienki ___ włosy ___ niezidentyfikowany _

kruchość, infekcje grzybicze, pediculoza

6. Węzły chłonne są powiększone: tak, nie __ nie powiększony _Lokalizacja

7. Układ mięśniowo-szkieletowy (podać lokalizację):

Deformacje szkieletu (stawów): tak, nie ___ NIE _

Ból__ zaprzecza __

Sztywność ___ NIE _

Możliwość rotacji; Nie bardzo ___ NIE _

Zanik mięśni: tak, nie ___ NIE _

Reakcje adaptacyjne (podczas amputacji, paraliżu) __

8. Układ oddechowy:

Oddychanie: głębokie, powierzchowny, rytmiczny, arytmiczny, hałaśliwy (podkreśl, dodaj) bolesny

Charakter duszności: wydechowa, wdechowa, mieszany

Wycieczka po klatce piersiowej – symetria: Tak, NIE

Kaszel: suchy, mokry(podkreślić), z trudną do oczyszczenia plwociną

plwocina: ropna, krwotoczna, surowicza, pienista, z nepremIprzyjemny zapach, śluzowo-ropny , skromny

Ilość plwociny:__ 15 ml _

9. Układ sercowo-naczyniowy:

Puls (częstotliwość, napięcie, rytm, wypełnienie, symetria, deficyt) __ 118 uderzeń w min_, normalne napełnienie i napięcie_

BP na dwóch ramionach: lewe _ 100/60 mm Hg. Sztuka. , Prawidłowy __ 100/65 mm Hg. Sztuka.

Ból w okolicy serca (podkreślenie) NIE

Charakter (naciskanie, ściskanie, kłucie, pieczenie)

Lokalizacja (za mostkiem, w koniuszku, lewa połowa klatki piersiowej)

Naświetlanie (w górę, w lewo, lewy obojczyk, ramię, pod łopatką)

Czas trwania

Bicie serca (stałe, przerywane)

Czynniki powodujące kołatanie serca

Jak łagodzi się ból

Obrzęk: tak, nie (lokalizacja) __ NIE _

Omdlenie __ NIE

Zawroty głowy __ podczas zmiany pozycji ciała

Uczucie drętwienia i mrowienia w kończynach__ zaprzecza _

10. Przewód pokarmowy:

Apetyt: niezmieniony, zmniejszony, brak, zwiększony ___ zredukowany _

Połykanie: normalne, trudne ___ normalna _

Protezy ruchome: tak, nie _ NIE ____ nalot na języku: tak, nie _ NIE ____ nudności, wymioty: tak, nie _ NIE ___

Zgaga __ zaprzecza _

Odbijanie__ zaprzecza _

Nadmierne ślinienie się, pragnienie __ zaprzecza

Ból__ zaprzecza _

Posiadanie stomii ____ NIE _

Krzesło: wydany, zaparcia, biegunka, nietrzymanie moczu, obecność zanieczyszczeń: śluz, krew, ropa

Brzuch: normalny kształt, cofnięty, płaski __ regularna forma _

Zwiększona objętość: wzdęcia, wodobrzusze __ NIE _

Asymetryczny: tak, nie __ NIE

Palpacja brzucha: bezbolesność, bolesność, napięcie, zespół podrażnienia otrzewnej __

11. Układ moczowy:

Oddawanie moczu: bezpłatny, trudne, bolesne, zwiększona częstotliwość, nietrzymanie moczu, moczenie

Kolor moczu zwykły, zmodyfikowane: krwiomocz, „piwo”, „pomywa mięsna”

Przezroczystość: Tak, NIE; dzienna ilość moczu: norma, bezmocz, skąpomocz, wielomocz

Objaw Pasternackiego __ negatywny _

Obecność stałego cewnika, stomii ___ NIE _

12. Układ hormonalny:

Charakter wzrostu włosów: Mężczyzna, Kobieta;

Podskórna dystrybucja tłuszczu: typ męski, typ żeński;

Widoczne powiększenie tarczycy: tak, NIE.

13. Układ nerwowy:

Sen: normalny, bezsenność, niespokojny; czas trwania __ z częstymi przebudzeniami

Czy potrzebne są środki nasenne: tak, nie __ NIE _drżenie: tak, NIE; zaburzenia chodu: tak, NIE __

Niedowład, paraliż tak, NIE ________________________________

14. Układ płciowy (rozrodczy): gruczoły sutkowe: (rozmiar, asymetria: tak, NIE) __

15. Problemy rodzinne (pacjenta). _ żona pacjenta będzie potrzebować cm mi w ramach zwykłej codziennej rutyny odwiedzaj męża, dostarczaj mu żywność zgodnie z przepisaną dietą _

NARUSZONE POTRZEBY (PODKREŚLENIE): oddychać, Jest, pij, wydalaj, poruszaj się, utrzymać temperaturę, sen i odpoczynek, ubieranie się i rozbieranie, bycie czystym, potrzeby seksualne, unikanie niebezpieczeństw, komunikowanie się, szacunek i poczucie własnej wartości, samorealizacja.

Ocena przyjmowanych leków

Nazwa	Ampicylina- Sód
Wskazania	Zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zapalenie otrzewnej, posocznica	Zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, gruźlica płuc	Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli	Zapalenie płuc, zatrucie
efekt farmakologiczny	Antybiotyk o szerokim spektrum działania	Ma działanie mukolityczne i wykrztuśne	Ma działanie wykrztuśne	Ma działanie detoksykujące
Sposób podawania, czas	Jestem; 3 razy dziennie	Per os, 3 razy dziennie	Per os, 3 razy dziennie	Kropla IV, 1 raz dziennie
		0,016 g (po 2 tabletki)	0,05 g (1 tabl.)
Skuteczność działania	skuteczny	skuteczny	skuteczny	skuteczny
Skutki uboczne	Reakcja alergiczna (pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny itp.)	Reakcja alergiczna, zaburzenia dyspeptyczne		Tachykardia, trudności w oddychaniu, obniżone ciśnienie krwi
Nazwa	Analgin 50%		Kwas askorbinowy 5%
Wskazania	Gorączka, bóle różnego pochodzenia	Gorączka, reakcja alergiczna	Długotrwała gorączka, zatrucie.	Leczenie i zapobieganie dysbiozie
efekt farmakologiczny	Ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe	Ma działanie przeciwhistaminowe, znieczulające, uspokajające	Zwiększa odporność organizmu na infekcje. Przeciwutleniacz.	Eobiotyczny. Normalizuje florę jelitową.
Sposób podawania, czas	IM, 1 raz dziennie	IM, 1 raz dziennie	Strumień IV, 1 raz dziennie	Per os, 3 razy dziennie
				2 kapsułki
Skuteczność działania	Skuteczny	skuteczny	skuteczny	skuteczny
Skutki uboczne	Reakcja alergiczna	Senność, osłabienie, ból głowy, suchość w ustach	Hipoprotrombinemia, bezsenność, wymioty.	Indywidualna nietolerancja

Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych

Rodzaj analizy, badania	WYNIKI
Ogólna analiza krwi Chemia krwi Ogólna analiza moczu Rentgen klatki piersiowej Ogólna analiza plwociny Badanie krwi na RW, HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C	Er - 4,8x10 12/l, Hb - 152 g/l, Indeks barwy - 0,95; leukocyty - 18x10 9/l; Tr - 280x10 9/l; dźgnięcie - 7%; podzielony na segmenty -45%; limfocyty - 37%; monocyty - 7%; ESR - 34 mm/h Białko ogółem – 80 g/l; białko C-reaktywne – 0,6 mg/l; bilirubina całkowita – 11,3 µmol/l; AlAT-37 U/l; AST - 41 U/l; glukoza – 5,2 mmol/l; kreatynina - 82 µmol/l Kolor - słomkowy żółty; przezroczystość - kompletna; gęstość względna - 1021; Ph - kwaśny; białko - abs; czerwone krwinki - abs; nabłonek płaski - 2 w p/zr; Leukocyty - 2-3 w p/zr W dolnych płatach płuc po obu stronach obserwuje się duże ogniskowe nacieki. Korzenie nie są rozszerzone, śródpiersie nie ulega zmianom. Kolor: szaro-zielony; charakter - śluzowo-ropny; konsystencja - lepka; nabłonek -2 w p/z; leukocyty - 25-35%; czerwone krwinki - 2%; makrofagi pęcherzykowe - 1-2 pod powierzchnią; VK - nie wykryto Negatywny Rytm zatokowy, częstość akcji serca -118 uderzeń na minutę, niepełna blokada prawej gałęzi Hisa, kierunek poziomy EOS.

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

Dni obserwacji				Poniedziałek
	Łóżko	łóżko	łóżko	półłóżko	oddział	oddział
	Gorączka, kaszel z twardą plwociną, osłabienie, ból głowy, duszność, ból w klatce piersiowej podczas wdechu	Gorączka, kaszel, duszność, osłabienie, utrata apetytu, zaburzenia snu, zawroty głowy	Duszność, kaszel, osłabienie, zawroty głowy, utrata apetytu, zaburzenia snu	Kaszel, osłabienie, zawroty głowy	niepokój związany z pracą, która zmuszona jest zawieść zespół, kaszel, osłabienie	Kaszel, ból głowy	kaszel
	Niespokojny	niespokojny	niespokojny	spokój
	Ozdobiony		wydany		wydany	wydany	wydany
Oddawanie moczu	Bezpłatnie, 6-7 razy dziennie	Bezpłatnie, 7-8 razy dziennie	Bezpłatnie, 7-8 razy dziennie	Bezpłatnie, 7-8 razy dziennie	Bezpłatnie, 6-7 razy dziennie	Bezpłatnie, 5 razy dziennie	Bezpłatnie, 6-7 razy dziennie
Higiena (samodzielnie, wymagana pomoc)	Potrzebna jest pomoc	Potrzebna jest pomoc	Na własną rękę	na własną rękę	na własną rękę	Na własną rękę	Na własną rękę
Świadomość
Nastrój
Zakres ruchu
Skóra (kolorowa, czysta, sucha, wysypka, odleżyny itp.)	przekrwiony, mokry	przekrwiony, mokry	Różowy, mokry	Różowy, mokry	Jasnoróżowy, czysty	Różowy, czysty	Różowy, czysty
	118 uderzeń na minutę	110 uderzeń na minutę	98 uderzeń na minutę	92 uderzenia na minutę	82 uderzenia na minutę	78 uderzeń na minutę	80 uderzeń na minutę
Palpacja brzucha	Bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny
Temperatura ciała (rano, wieczorem)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Powikłania podczas podawania leku

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	ocena końcowa
	Gorączka 39,2	KrótkiOpilny: Pod koniec trzeciego dnia leczenia temperatura spadnie do niskiego poziomu. ObowiązekOpilny: Do czasu wypisu temperatura ciała będzie mieściła się w normalnych granicach. KrótkiOpilny: Duszność ustąpi pod koniec 4 dni leczenia ObowiązekOpilny:	-M/b zadba o to, aby pacjent przestrzegał rygorystycznego leżenia w łóżku -M/b zastosuje metody schładzania fizycznego: zimny okład na czoło, chłód w okolicy dużych naczyń -M/b zapewni regularną zmianę bielizny i pościeli -M/b zapewni pacjentowi obfite napoje wzbogacane i zasadowe (soki, napoje owocowe, herbata z cytryną, wywary ziołowe); co najmniej 1,5-2 litry płynu dziennie -M/b zapewni kompleksową pielęgnację skóry i błon śluzowych (przetarcie, nasmarowanie kącików ust olejkiem wazelinowym) -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, zapewni podanie domięśniowe: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	Przez cały dzień 15 minut 3 razy dziennie W razie potrzeby W ciągu dnia W razie potrzeby 3 razy dziennie po 15 minut W bieżącym dzień W razie potrzeby	Temperatura spadła do 38,6	Cel częściowo osiągnięty Cel częściowo osiągnięty

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Kaszel z twardą plwociną Zmniejszony apetyt	KrótkoterminoweHNie: W drugim dniu leczenia pacjent zauważy poprawę w wydzielaniu plwociny DługoterminowyHnie: KrótkoterminoweHNie: W ciągu 2-3 dni apetyt pacjenta ulegnie poprawie DługoterminowyHnie: Do czasu wypisu pacjent nie będzie miał problemów z apetytem	-M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b przygotuje pacjenta do pobrania plwociny, wyjaśni cel i przebieg zabiegu oraz zapewni spluwaczkę -M/b przeprowadzi oględziny plwociny i zdezynfekuje ją Tab.Mucaltini 0,05 -M/b porozmawia z pacjentem o konieczności regularnego spożywania posiłków -M/b zaleci żonie pacjenta przyniesienie jedzenia i napojów, które pobudzą jego apetyt -M/b zapewni wentylację pomieszczenia przed posiłkami w celu pobudzenia apetytu	W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień 3 razy dziennie W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień	Pacjentka zauważyła poprawę apetytu	Cel częściowo osiągnięty Cel częściowo osiągnięty

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Słabość Ból głowy	KrótkoterminoweHNie: Już w 3. dniu leczenia pacjent zauważy poprawę stanu ogólnego DługoterminowyHnie:	-M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, zapewni przyjmowanie następujących leków: 1. 2. Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) Sol.Natrii chloridi 0,9%-10ml Sol.Analgini 50%-2ml (w/m)	15 minut 3-4 razy dziennie W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień 1 dziennie 3-4 razy dziennie W bieżącym dzień	Pacjent zauważył poprawę samopoczucia	Cel osiągnięty Cel osiągnięty

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Zawroty głowy Zaburzenia snu	W 3. dobie pobytu w szpitalu sen pacjenta wraca do normy.	-M/b zapewni pacjentowi spokój fizyczny i psychiczny -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia M/b stworzy na oddziale reżim ochronny (chroni przed zewnętrznymi czynnikami drażniącymi - ostrym hałasem, jasnym światłem itp.) -M/b przeprowadzi z pacjentem rozmowę na temat choroby, uspokoi -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia, zwłaszcza przed snem -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, wstrzyknie domięśniowo: Sol.Dimedroli 1%-1ml	W bieżącym dzień W bieżącym dzień 15-20 minut 3 razy dziennie W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień 1 dziennie	W nocy pacjent spał lepiej	Cel częściowo osiągnięty Cel częściowo osiągnięty

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Duszność	Do czasu wypisu duszność nie będzie przeszkadzać pacjentowi Do czasu wypisu pacjentowi nie będzie przeszkadzał kaszel	-M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b stworzy podwyższoną pozycję w łóżku -M/b przeprowadzi tlenoterapię zgodnie z zaleceniem lekarza -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta dziennego schematu leczenia zaleconego przez lekarza -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b nauczy pacjenta techniki drenażu ułożeniowego -M/b zapewni pacjentowi ciepły napój zasadowy -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, będzie przyjmować następujące leki: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 tabletki każda Tab.Mucaltini 0,05	3 razy dziennie po 15 minut W bieżącym dzień W razie potrzeby W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień 3 razy dziennie	Pacjent zauważył zmniejszenie duszności, łatwiejsze oddychanie Pacjentka zauważyła poprawę w wydzielaniu plwociny	Cel częściowo osiągnięty Cel osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Kaszel Słabość	Do czasu wypisu pacjentowi nie będzie przeszkadzał kaszel Do czasu wypisu osłabienie nie będzie przeszkadzać pacjentowi	-M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b nauczy pacjenta techniki drenażu ułożeniowego -M/b zapewni pacjentowi ciepły napój zasadowy -M/b przeprowadzi oględziny plwociny i zdezynfekuje ją -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, będzie przyjmować następujące leki: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 tabletki każda Tab.Mucaltini 0,05 -M/b nauczy pacjenta elementów ćwiczeń oddechowych -M/b zapewni dostęp świeżego powietrza do pomieszczenia poprzez wentylację -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta schematu aktywności fizycznej. -M/b pomoże pacjentowi w samodzielnej opiece, jeśli zajdzie taka potrzeba. -M/b zapewni przyjmowanie pokarmu w małych porcjach 4-6 razy dziennie -M/b będzie monitorować stan pacjenta (BP, PS, częstość oddechów, temperaturę ciała itp.) M/b zapewni pacjentowi dużą ilość wzbogaconych napojów	W bieżącym dzień W bieżącym dzień 3 razy dziennie W bieżącym dzień 15 minut 3-4 razy dziennie W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień	Pacjentka zauważyła poprawę w wydzielaniu plwociny	Cel osiągnięty Cel osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Zawroty głowy Duszność	Do czasu wypisu pacjentowi nie będą przeszkadzać zawroty głowy podczas zmiany pozycji ciała Do czasu wypisu duszność nie będzie przeszkadzać pacjentowi	-M/b zadba o to, aby pacjent przestrzegał rygorystycznego leżenia w łóżku -M/b zapewni pacjentowi spokój fizyczny i psychiczny -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b organizuje pełną codzienną rutynę, śpi co najmniej 8 godzin - M/b pomoże pacjentowi wstać z łóżka -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b stworzy podwyższoną pozycję w łóżku -M/b przeprowadzi tlenoterapię zgodnie z zaleceniem lekarza -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta dziennego schematu leczenia zaleconego przez lekarza	W bieżącym dzień W bieżącym dzień 15-20 minut 3 razy dziennie W bieżącym dzień Przez cały pobyt w szpitalu	Pacjent zauważa zmniejszenie zawrotów głowy podczas wstawania Pacjent zauważył zmniejszenie duszności, łatwiejsze oddychanie	Cel osiągnięty Cel częściowo osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Kaszel Słabość Zawroty głowy	Pacjent zauważy poprawę w wydzielaniu plwociny. Do czasu wypisu osłabienie nie będzie przeszkadzać pacjentowi Do czasu wypisu pacjentowi nie będą przeszkadzać zawroty głowy podczas zmiany pozycji ciała	-M/b towarzyszyła pacjentowi do gabinetu fizjoterapii -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta schematu aktywności fizycznej. -M/b będzie monitorować stan pacjenta (BP, PS, częstość oddechów, temperaturę ciała itp.) -M/b zapewni pacjentowi dużą ilość wzbogaconych napojów -M/b zapewni dostęp świeżego powietrza do pomieszczenia poprzez wentylację -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta zasad leżenia w łóżku -M/b zapewni pacjentowi spokój fizyczny i psychiczny -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b organizuje pełną codzienną rutynę, śpi co najmniej 8 godzin M/b pomoże pacjentowi wstać z łóżka	W ciągu dnia W ciągu dnia W bieżącym dzień W bieżącym dzień 15-20 minut 3 razy dziennie W bieżącym Dzień	Pacjentka zauważyła poprawę stanu zdrowia i wzrost siły Pacjent zauważa zmniejszenie zawrotów głowy podczas wstawania	Cel osiągnięty Cel częściowo osiągnięty Cel częściowo osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Lęk związany z pracą, która z powodu choroby jest zmuszona zawieść Twój zespół Kaszel Słabość	Pacjent uspokoi się i nie będzie odczuwał poczucia winy związanego z chwilową niepełnosprawnością Do czasu wypisu kaszel nie będzie przeszkadzał pacjentowi. Do czasu wypisu osłabienie nie będzie przeszkadzać pacjentowi	-M/b przeprowadzi z pacjentem rozmowę na temat choroby i możliwych powikłań -M/b zaleci żonie pacjenta, aby poprosiła kolegów, aby zadzwonili do pacjenta, uspokoili go, zachęcili -M/b będzie wspierać pacjenta w każdy możliwy sposób, żartować, aby wprawić pacjenta w pozytywny nastrój -M/b będzie monitorować wykonywanie przez pacjenta ćwiczeń oddechowych i drenażu ułożeniowego -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia i sprzątanie na mokro -M/b zapewni inhalacje alkaliczne (zgodnie z zaleceniami lekarza) -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta schematu aktywności fizycznej. -M/b będzie monitorować stan pacjenta (BP, PS, częstość oddechów, temperaturę ciała itp.) M/b zapewni pacjentowi dużą ilość wzbogaconych napojów	W razie potrzeby W ciągu dnia W ciągu dnia W ciągu dnia	Pacjent uspokoił się Pacjent odczuwa ulgę po wypróżnieniu plwociny Pacjentka zauważyła poprawę stanu zdrowia i wzrost siły	Cel osiągnięty Cel osiągnięty Cel osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
26.04	Ból głowy Kaszel	Pacjent zauważy zmniejszenie intensywności bólu głowy po 30 minutach. Do czasu wypisu kaszel nie będzie przeszkadzał pacjentowi.	-M/b zapewni dostęp do świeżego powietrza poprzez wietrzenie przez 15 minut. -M/b wyeliminuje bodźce zewnętrzne i czynniki psycho-emocjonalne. -M/b zapewni spokój i wygodną pozycję. -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, zapewni: Sol.Analgini 50%-2ml (w/m) -M/b będzie monitorować wykonywanie przez pacjenta ćwiczeń oddechowych i drenażu ułożeniowego -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia i sprzątanie na mokro -M/b zapewni inhalacje alkaliczne (zgodnie z zaleceniami lekarza) -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, będzie przyjmować następujące leki: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 tabletki każda Tab.Mucaltini 0,05 -M/b będzie towarzyszyć pacjentowi na fizjoterapii	3-4 razy dziennie W bieżącym dzień 1 raz W ciągu dnia W ciągu dnia 2 razy dziennie 3 razy dziennie	Ból głowy nie przeszkadza pacjentowi. Kaszel nie przeszkadza pacjentowi	Cel osiągnięty Cel osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

REJESTRACJA DZIAŁAŃ PIELĘGNIARSKICH

Data i godzina	Interwencje pielęgniarskie	Reakcja pacjenta	Podpis pielęgniarki
	Zebrał informacje o pacjencie i przedstawił się. Przygotował pacjenta do pobrania plwociny, wyjaśnił cel i przebieg zabiegu oraz zapewnił spluwaczkę. Pobrano krew do analizy ogólnej, biochemicznej, RW, HIV, zapalenie wątroby. Pobrałam mocz do ogólnej analizy. Dostarczono materiał do laboratorium. Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol.Ampicillini natrii - i.m. Towarzyszył pacjentowi w drodze do gabinetu RTG Zastosuj zimny kompres na czoło i okolice dużych naczyń na 15 minut Nauczył pacjenta techniki drenażu pozycyjnego Zmierzona temperatura, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; Wpisałem dane do arkusza temperatur. Zapewnione spożycie pokarmu w małych porcjach Zmieniona pościel i bielizna Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Sprawdzałem wentylację pomieszczenia przez 15 minut 4 razy w ciągu dnia Nadzorował sprzątanie mokre oddziału Pomógł pacjentowi przyjąć wyższą pozycję w łóżku Zapewniona pomoc przy wstawaniu z łóżka Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Monitorowano przestrzeganie przez pacjenta reżimu aktywności fizycznej Zapewnia pielęgnację skóry i błon śluzowych Nauczono pacjenta elementów ćwiczeń oddechowych Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Zapewnij pacjentowi dużą ilość ciepłych, wzbogaconych i zasadowych napojów Zapewnione przestrzeganie reżimu ochronnego, wyeliminowanie czynników drażniących (jasne światło, ostry hałas) Przeprowadzono rozmowę z żoną pacjenta na temat konieczności zapewnienia pacjentowi żywienia zgodnego z zaleconą dietą Zmierzona temperatura ciała, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; wprowadził dane do arkusza temperatur Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Monitorowana wentylacja i czyszczenie na mokro na oddziale Monitorowano wykonanie przez pacjenta zestawu ćwiczeń oddechowych Monitorowano wdrożenie przez pacjenta elementów drenażu pozycyjnego Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Zapewnij pacjentowi dużą ilość ciepłych, wzbogaconych i zasadowych napojów Zapewnione inhalacje Zmierzona temperatura ciała, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; wprowadził dane do arkusza temperatur Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Towarzyszyłem pacjentowi w drodze do gabinetu fizjoterapii w celu przeprowadzenia zabiegu Zapewnione inhalacje Zmierzona temperatura ciała, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; wprowadził dane do arkusza temperatur Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Monitorowana wentylacja i czyszczenie na mokro na oddziale Monitorowano wykonanie przez pacjenta zestawu ćwiczeń oddechowych Monitorowano wdrożenie przez pacjenta elementów drenażu pozycyjnego Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Zapewnij pacjentowi dużą ilość ciepłych, wzbogaconych i zasadowych napojów Zapewnione inhalacje Towarzyszyłem pacjentowi w drodze do gabinetu fizjoterapii w celu przeprowadzenia zabiegu Zmierzona temperatura ciała, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; wprowadził dane do arkusza temperatur Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Towarzyszyłem pacjentowi w drodze do gabinetu fizjoterapii w celu przeprowadzenia zabiegu Zapewnione inhalacje	Pacjent udzielił pomocy i szczegółowo odpowiadał na pytania dotyczące swojej choroby. Odpowiedni Odpowiedni Zauważyłem łatwiejsze oddychanie po wentylacji Pacjent się nauczył Odpowiedni Pacjent podziękował Pacjent zjadł wystarczająco dużo Odpowiedni Pacjent zauważył, że oddychanie stało się łatwiejsze Odpowiedni Pacjent zna elementy ćwiczeń oddechowych Pacjent ukończył ćwiczenia Odpowiedni Pacjent wypił wystarczającą ilość płynów Odpowiedni Odpowiedni Pacjent zakończył ćwiczenia, po czym kaszlał produktywnie Odpowiedni Odpowiedni Pacjent uspokoił się Odpowiedni Ukończono ćwiczenia Odpowiedni Odpowiedni Odpowiedni

WYŁADUJ EPIKRYZĘ

__N 1960 rok urodzenia, był hospitalizowany w _ CHRB №2 T mi gwałcicielski _ przegródka z " 16 » _ Kwiecień _ Przez nie zwolniony w ostatnim dniu nadzoru _201 3 _ z diagnozą lekarską _ Ogniskowa obustronna kikut V moniya .

Problemy przy przyjęciu:

Gorączka 39,2 stopnia, kaszel z trudną plwociną, duszność, osłabienie, zawroty głowy przy zmianie ciała, ból głowy, chorobaNból podczas wdechu w okolicy łopatek i mostka, zaburzenia snu, zmniejszenie aPmała

Problemy napotkane podczas pobytu w szpitalu:

Lęk,związanych z pracą, która z powodu choroby jest zmuszona „zawieść” swój brygAdu

Ocena wyników opieki (jakie cele osiąga się, a jakie nie i dlaczego)mimu):

Na tle trwającego leczenia i opieki pielęgniarskiej stan pacjentaOznacznieulepszony. Temperatura wróciła do normy (36,7); marzenie UluHpoprawiła się, pacjent zaczął łatwo zasypiać, duszności już mu nie dokuczały, kaszel był produktywny z plwociną śluzową, apetyt w normie, nastrój dobryOszyja. W ostatnim dniu nadzoru leczenie kontynuuje się w szpitalu.

Wrażenia pacjenta z pobytu w szpitalu:

Pacjent wyraża wdzięczność personelowi medycznemu oddziałuminia. Jestem zadowolona z leczenia i opieki.

Pielęgniarka Rasadin OS

Opublikowano na Allbest.ru

...

Podobne dokumenty

Historia choroby pacjenta, stan lokalny pacjenta. Interpretacja danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Przeprowadzenie badania pacjenta pod kątem obecności wysypki. Badanie stawów pacjenta. Diagnostyka łuszczycy artropatycznej. Taktyka przedstawiania pacjenta.

historia choroby, dodano 01.03.2016


Podstawowe modele relacji lekarz – pacjent i ich znaczenie we współczesnej działalności farmaceutycznej. Treść paternalistycznego modelu relacji. Model leczenia oparty na konkretnym stanie klinicznym pacjenta.

praca na kursie, dodano 24.01.2017


Dane z subiektywnego badania pacjenta, objawy choroby. Anamneza życia. Ocena stanu ginekologicznego. Wyniki premedykacji. Przyczyny diagnozowania polipa endometrium. Cechy leczenia. Zasady sporządzania podsumowania absolutorium.

historia choroby, dodano 01.11.2015


Analiza pojęć pracownika medycznego i bliskiego pacjenta. Opis etyki komunikacji między nimi. Specyfika relacji lekarza z bliskimi pacjenta. Znaczenie powściągliwości i spokoju zewnętrznego ratownika medycznego i pielęgniarki w rozmowie z rodzicami pacjenta.

prezentacja, dodano 19.02.2017


Schemat wywiadu: wyniki badań i uzasadnienie rozpoznania. Ustalenie diagnozy wstępnej, różnicowej i uzasadnionej, epikryzys ostateczny. Przeprowadzenie badania podmiotowego, przedmiotowego i paraklinicznego pacjenta.

prezentacja, dodano 02.06.2014


Główne etapy i schematy przeprowadzania wstępnego badania pacjenta przez ratownika medycznego: dane paszportowe, wywiad chorobowy i życiowy, skargi pacjenta. Kolejność ogólnego badania pacjenta. Pojawienie się pacjenta, główne objawy różnych chorób.

test, dodano 02.07.2012


Skargi pacjentów przy przyjęciu do kliniki. Historia życia i stanu pacjenta. Formuła dentystyczna. Diagnostyka różnicowa ostrego ogniskowego zapalenia miazgi, próchnicy głębokiej, przewlekłego zapalenia przyzębia. Opracowanie planu leczenia i dziennika obserwacji.

historia choroby, dodano 19.12.2013


Etiologia i patogeneza ropnia okołomigdałkowego prawostronnego. Skargi pacjenta w dniu przyjęcia do szpitala, dane z badań głównych i dodatkowych oraz rozpoznanie kliniczne. Leczenie chirurgiczne i sporządzenie wypisu.

historia choroby, dodano 22.04.2011


Metody subiektywnego i obiektywnego badania pacjentów. Ogólne badanie pacjentów. Pozycja pacjenta, jego budowa ciała i budowa ciała. Wyraz twarzy, badanie skóry i błon śluzowych. Charakter włosów i paznokci. Rozwój podskórnej warstwy tłuszczu, obecność obrzęków.

praca na kursie, dodano 18.01.2013


Analiza skarg pacjenta, historii obecnej choroby i życia pacjenta. Wyniki badania pacjenta, stan głównych układów narządów. Diagnoza, jej uzasadnienie i plan badań dodatkowych. Cechy metod leczenia kamicy moczowej.

Edukacyjna historia medyczna

Pacjent terapii

Ukończone przez studenta

Gelmutdinova L.M.

Grupa 41-C

Opiekun metodyczny

Gilmiyarova A.N.

Stopień______________________

Nazwa placówki medycznej

Centralny Szpital Rejonowy Kiginskaya

Historia pielęgniarstwa nr 123 (edukacyjna)

niecierpliwy

Data i godzina przyjęcia 05.02.2015

Data i godzina wypisu 14.05.2015

Oddział terapeutyczny nr 4

Przeniesiony do działu…………………………………………………………………

Liczba dni spędzonych w łóżku 13

Rodzaje transportu: na wózku, na krześle, można iść

(podkreślić)

Grupa krwi O(I) Rhesus +

Skutki uboczne leków – zaprzecza

(nazwa leku, charakter działania niepożądanego………………..

1. Nazwisko, imię, patronimika Arslanova Razina Rishatovna

2. Płeć kobiet 3. Wiek 65 lat (pełne lata, dzieci do 1 roku – miesiące, do 1 miesiąca – dni).

4. Miejsce stałego zamieszkania: miasto, wieś(podkreślić)

Rejon Kiginsky, wieś Arslanowo, ulica Molodezhnaya, nr 4

(wpisz adres, województwo, powiat, miejscowość, adres

89625295789__________________________________________________

krewnych i numer telefonu).

5. Miejsce pracy, zawód, stanowisko, emeryt

________________________________________________________

(w przypadku studentów miejsce nauki, w przypadku dzieci – nazwa żłobka

instytucje, szkoły);

dla osób niepełnosprawnych – płeć i grupa niepełnosprawności, a.i.v, tak, nie

(podkreślić)

6. Kto skierował pacjenta do poradni nr 1

12 godzin od wystąpienia choroby lub urazu;

hospitalizowany zgodnie z planem(podkreślić)

8. Diagnostyka lekarska Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. DN-I

· Powód petycji:

1. Opinia pacjenta na temat jego stanu – chce wyzdrowieć

2. Oczekiwany wynik – chce być lepszy

· Źródło informacji (podkreślenie):

pacjent, rodzina, dokumenty medyczne, personel medyczny i inne źródła

Zdolność pacjenta do komunikowania się: Tak, NIE

Przemówienie: normalna, brak, uszkodzony (podkreślenie)

Wizja: normalna, zredukowany, nieobecny

Słuch: normalny, zredukowany, nieobecny

· Dolegliwości pacjentów: kaszel, duszność, gorączka, ogólne osłabienie, ból głowy.

Obecnie:

· Historia choroby:

Kiedy to się zaczęło – od 15 lat uważa się za chorego

Jak to się zaczęło – praca związana z pracą wiązała się z niekorzystnymi warunkami temperaturowymi.

Jak to przebiegało - w okresie jesienno-zimowym było coraz gorzej

Wykonywane badania obejmują RTG klatki piersiowej, USG wątroby i nerek, pełne badanie krwi, biochemię krwi, badanie makroskopowe.

Leczenie, jego skuteczność – efekt leczenia jest pozytywny.

· Historia życia:

Warunki w jakich dorastał i rozwijał się (warunki życia) są normalne

Warunki pracy, zagrożenia zawodowe, środowisko - sprzątaczka, praca wiązała się z niekorzystnymi warunkami temperaturowymi.

Przebyte choroby, operacje – wycięcie wyrostka robaczkowego, operacja usunięcia guzowatych mięśniaków macicy.

Życie seksualne (wiek, antykoncepcja, problemy) -

Wywiad ginekologiczny: (początek miesiączki, częstotliwość, ból, obfitość, czas trwania, ostatnia miesiączka, liczba ciąż,

poród, aborcja, poronienie, menopauza – wiek) początek w 13. roku życia, ostatnia miesiączka w 49. roku życia, jedna ciąża, poronienie – 0, poronienie – 0, menopauza w 49. roku życia.

Historia alergii:

nietolerancja pokarmowa – zaprzecza

nietolerancja leków – zaprzecza

nietolerancja chemii gospodarczej – zaprzecza

Cechy dietetyczne: (co preferuje) – brak specjalnych preferencji

Złe nawyki: nie

Czy pacjent pali (od kiedy, ile dziennie) nie

stosunek do alkoholu (podkreślenie)

(nie używa, umiarkowany, nadmierny)

Styl życia, stan duchowy (kultura, wierzenia, rozrywka, rekreacja, wartości moralne) wiara w Boga

Status społeczny (rola w rodzinie, w pracy/szkole, sytuacja finansowa) wdowa, ma syna.

Dziedziczność (obecność u krewnych następujących chorób: (podkreśl) cukrzyca, wysokie ciśnienie krwi, choroba serca, udar mózgu, otyłość, gruźlica,

nowotwory, choroby żołądka, krwawienia, alergie,

choroby nerek, tarczycy).

· Dane fizjologiczne. Badania obiektywne:

(Podkreśl odpowiednie)

3. Świadomość: jasne, splątany, nieobecny

4. Pozycja w łóżku: aktywna, bierna, wymuszony

5. Wzrost 153 cm

6. Waga 92 kg

7. Temperatura 37,5

8. Stan skóry i błon śluzowych:

turgor, wilgotność – suchość skóry, obniżony turgor

zabarwienie (przekrwienie, bladość, żółtaczka, sinica)

wady, odleżyny (tak, NIE)

obrzęk (tak, NIE)

węzły chłonne (powiększone, nie powiększony)

9. Układ mięśniowo-szkieletowy:

deformacja szkieletu (tak, nie) bez zmian

deformacja stawów (tak, nie) deformacja stawów nadgarstkowych obu rąk

zanik mięśni (tak, NIE) ból kręgosłupa

10. Układ oddechowy:

liczba ruchów oddechowych: 26 na minutę

głębokie oddychanie, powierzchowny(podkreślić)

rytmiczne oddychanie (tak, nie)

charakter duszności: wydechowa, wdechowa, mieszany

wycieczka po klatce piersiowej:

symetria ( Tak, nie) symetryczny

kaszel ( Tak, nie) mokre

plwocina ( Tak, nie) trudne do oddzielenia

charakter plwociny: ropna, krwotoczna, surowicza, pienista, błona śluzowa

zapach (specyficzny) tak, NIE

Osłuchiwanie płuc:

oddech: pęcherzykowy, sztywny - symetryczny

świszczący oddech: obecność, nieobecność – drobne bulgotanie świszczący oddech w linii środkowej

11. Układ sercowo-naczyniowy:

Puls (częstotliwość, wypełnienie, napięcie, rytm, symetria) normalnego wypełnienia i napięcia

Tętno 80, deficyt tętna

A/D na obie ręce: lewa, 140/80 prawa 140/90

Obrzęk - nie

12. Przewód pokarmowy:

apetyt: niezmieniony, zredukowany, podniesiony, nieobecny

łykanie: normalna, trudny

protezy ruchome (tak, NIE)

język: pokryty (tak, nie) wilgotny. Nie pokryty blaszką

wymioty: (tak, NIE)

charakter wymiotów

krzesło: ozdobiony, zaparcia, biegunka, nietrzymanie moczu, zanieczyszczenia (krew,

ropa, śluz)

brzuch: zwiększona objętość (%), zaokrąglony, nieznacznie zwiększony

wzdęcia, wodobrzusze – nie

asymetryczny (tak, nie) – nieznacznie powiększony

ból przy palpacji (tak, NIE)

napięty (tak NIE)

13. Układ moczowy:

oddawanie moczu:

bezpłatny, trudne, bolesne, szybkie

kolor moczu: zwykły, zmienione, (krwiomocz), „wypadki mięsne”,

kolor piwa, przezroczystość - transparentny

14. Układ hormonalny:

wzór włosów: męski, Kobieta

rozmieszczenie tkanki podskórnej jest prawidłowe

widoczne powiększenie tarczycy (tak, NIE)– brak widocznych powiększeń

objawy akromegalii: (tak, NIE)

ginekomastia: (tak, NIE)

15. Układ nerwowy: psychika nie jest upośledzona

sen: normalny, niespokojny, bezsenność - z powodu duszności

drżenie - normalne

zaburzenia chodu: - chód nie jest zakłócony

niedowład, paraliż: - niedostępny

Nazwa placówki medycznej BMU KOKB

Data i godzina odbioru 03.01.2014 o godz 17.20.

Oddział Doardiologiczny oddział №5

Nietolerancja leków NIE

Choroby przebyte: choroba Botkina, gruźlica, choroby przenoszone drogą płciową, cukrzyca i inne NIE

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. Kozłow Nikołaj Pietrowicz

Wiek 63 lata

Miejsce stałego pobytu: obwód kurski, Rejon Kursk, wieś Anachino, ul. Leśna, 1

Miejsce pracy, zawód, stanowisko emeryt

Numer telefonu alarmowego tel. 26-45-01

W reżyserii Klinika rejonowa Kursk

Diagnoza kliniczna choroba hipertoniczna, II scena

Student Grigoriewa Irina Andreevna Grupa 3 m/s

II. Arkusz egzaminu pielęgniarskiego na poziomie podstawowym

Reklamacje dot ból głowy w okolicy potylicznej, wymioty, zawroty głowy, migające plamki przed oczami.

Dane subiektywne	Dane obiektywne	Problem pacjenta
ODDECH Duszność: tak NIE Kaszel: tak NIE plwocina: tak NIE Czy w łóżku wymagana jest specjalna pozycja: Tak NIE ____________________________________________________________	Zabarwienie skóry i błon śluzowych blady Częstość oddechów 16 na minutę Głębokość oddychania średnia głębokość Rytm oddychania rytmiczny Duszność (wydechowa, wdechowa, mieszana) Plwocina (ropna, krwawa, surowicza, pienista) Zapach: tak NIE Puls 92 za min.; rytmiczny arytmiczny PIEKŁO 180/100 mm Hg . Puls jest twardy i napięty	ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Częstoskurcz Podwyższone ciśnienie krwi (nadciśnienie)
JEDZENIE I PICIE Pragnienie: tak NIE Apetyt (utrzymuje się zwiększony zdegradowany nieobecny) Co woli? smażone, tłuste potrawy Błędy w diecie: Tak NIE Niestrawność (zgaga, odbijanie, nudności, wymiociny) Suchość w ustach: tak NIE Możliwość samodzielnego karmienia: Tak NIE nie ma pojęcia o diecie na nadciśnienie	Dieta nr. 10 Wysokość 179 zobacz wagę 85 kg Właściwa waga 79 kg Dzienne spożycie płynów 1000 ml Charakter wymiotów zjedzone jedzenie Protezy: tak NIE Zaburzenia żucia: tak NIE Zaburzenia połykania: tak NIE Gastrostomia: tak NIE ___________________________________________________________________________	ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Zmniejszony apetyt Brak wiedzy na temat racjonalnego żywienia i diety
ATRAKCJA Częstotliwość stolca 1 raz dziennie Charakter stolca (płynny, ozdobiony) Patologiczne zanieczyszczenia NIE Nietrzymanie stolca: tak NIE Oddawanie moczu (normalna, bolesne, trudne, nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu) Dzienna ilość 700ml Wstaje w nocy: tak NIE Możliwość samodzielnego korzystania z toalety: Tak NIE Dodatki/komentarze siostry: _____________	Kolostomia (ileostomia) NIE Wzdęcia: Tak NIE Charakter moczu ( regularny mętny, kolor piwa, wywar mięsny) Cewnik NIE _________________________ Cystostomia: tak NIE _________________________ Obrzęk: tak NIE	ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Niezidentyfikowany
Marzenie ( nie naruszone, przerywany, szybkie przebudzenie, zasypianie rano, bezsenność) Komfort łóżka: Tak NIE ______________ Dodatki/komentarze siostry: _____________	Śpi w nocy: Tak NIE W ciągu dnia: tak NIE _____________________________________________________________________________________________________________________________	ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Niezidentyfikowany
HIGIENA I ZMIANA ODZIEŻ Swędzenie: tak NIE Lokalizacja ________ Czy dba o swój wygląd? Tak Umiejętność samodzielnego mycia i czesania włosów, pielęgnacji jamy ustnej, mycia całego ciała, zmiany ubrania Tak Dodatki/komentarze siostry: _____________	Stan skóry i błon śluzowych ( normalna, sucho, mokro) Kolor (zwykły, bladość, sinica, przekrwienie, żółtaczka) Turgor zapisane Odleżyny NIE Inne wady (zadrapania, odparzenia pieluszkowe) NIE Błony śluzowe czysty Zapach z ust: Tak NIE Bielizna damska ( czysty, brudny) Urządzenia sanitarne ( pełny, częściowy)	ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Niezidentyfikowany
KONSERWACJA temperaturaCIAŁA Dreszcze: tak NIE Uczucie gorąca: tak NIE Dodatki/komentarze siostry: _____________	Temperatura ciała 36,6 °C ____________________________________________________________________________________________________	ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Niezidentyfikowany
BEZPIECZEŃSTWO Czynniki ryzyka: Alergia NIE Palenie nie palę Alkohol (za dużo) NIE Upadki: tak NIE Częste sytuacje stresowe: tak NIE Inny NIE Stosunek do choroby spokój Możliwość samodzielnego podawania leków Jest Potrzeba informacji dostępny Ból tak, ból głowy w okolicy potylicznej Co daje ulgę przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych, pozycja półleżąca Dodatki/komentarze siostry: nie uważa tego stanu za chorobę	Orientacja w czasie i przestrzeni, jaźń: Tak nie, zdarzają się epizody dezorientacji NIE Rezerwy: okulary, soczewki, aparaty słuchowe, protezy zdejmowane, laska itp. NIE Umiejętność samodzielnego utrzymania własnego bezpieczeństwa: tak NIE	PROBLEM UZNANA: Bóle głowy w okolicy potylicznej Brak wiedzy na temat choroby, jej powikłań i zapobiegania
RUCH Porusza się samodzielnie: Tak, NIE Porusza się z pomocą bez pomocy z zewnątrz Idzie do toalety: Tak NIE Przewraca się w łóżku: Tak NIE Dodatki/komentarze siostry: zauważa zawroty głowy	Tryb motoryczny (ogólny, oddział, łóżko,ścisłe łóżko) Pozycja w łóżku ( aktywny, pasywny, wymuszony, specjalny)	ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Zawroty głowy
KOMUNIKACJA Status rodziny żonaty Wsparcie rodziny: Tak NIE Wsparcie poza rodziną krewni Trudności w komunikowaniu się NIE Dodatki/komentarze siostry: _____________	Świadomość jasne Przemówienie ( normalna, uszkodzony, brakujący) Pamięć odpowiednie do wieku Wizja ( normalna, naruszone) Plotka ( normalna, zredukowany)	ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Niezidentyfikowany
ODPOCZYNEK I PRACA Wypoczynek prace rolnicze w ogrodzie Zdolność do pracy: tak NIE Dodatki/komentarze siostry : nie może pracować ani odpoczywać z powodu bólów i zawrotów głowy		ZIDENTYFIKOWANY PROBLEM: Upośledzona wydajność i zdolność do odpoczynku

Naruszone potrzeby:

Atrakcja.

Unikaj niebezpieczeństwa.

Aby być zdrowym.

Przenosić.

Praca.

Zrelaksuj się i komunikuj.

Problemy pacjenta:

Prawdziwy:

Nadciśnienie.

Zawroty głowy, plamy migające przed oczami.

1. Częstoskurcz.

   Zmniejszony apetyt.

   Zmniejszona zdolność do pracy.

   Brak wiedzy na temat choroby, jej powikłań i zapobiegania.

   Brak wiedzy na temat diety.

Priorytet:

Ból głowy w okolicy potylicznej związany z podwyższonym ciśnieniem krwi.

Nadciśnienie.

Potencjał:

Ryzyko pogorszenia.

Wysokie ryzyko powikłań (przełom nadciśnieniowy, zaburzenia widzenia, ostry zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, ostra niewydolność nerek).