Leczenie objawów jaskry terminalnej. Metody leczenia terminalnej bolesnej jaskry

operacje w terminalnej, bolesnej jaskrze
OGŁOSZENIE. Czuprow, I.A. Gawriłowa

Szpital Okulistyczny w Kirowie, Kirów
Cel: porównanie wyników różnych rodzajów zabiegów oszczędzających w terminalnej, bolesnej jaskrze.
Metody: analizowano wskaźniki ostrości wzroku, tonometrię (wg Maklakova), przed operacją pomiarową, we wczesnym okresie pooperacyjnym (5-7 dni) oraz 1-2 lata po chirurgicznym leczeniu przeciwjaskrowym.
Wyniki: Analizie poddano dane 72 pacjentów z terminalną, bolesną jaskrą, leczonych chirurgicznie w latach 2005-2010. Ostrość wzroku wahała się od całkowitej ślepoty do wrażliwości na światło przy nieprawidłowej projekcji. Średni poziom napięcia ocznego na tle leczenia farmakologicznego wynosił 41,6±0,91 mm Hg, u wszystkich chorych występowały także zespoły bólowe. Wszystkich chorych podzielono na 3 grupy w zależności od rodzaju operacji. Pierwszą grupę stanowili pacjenci po operacji filtrującej (22 oczy), drugą (20 oczu) – po sklerektomii z cyklokriopeksją, a trzecią (30 oczu) – po transcyklokoagulacji laserem diodowym.
Stabilną normalizację poziomu IOP uzyskano u 18 pacjentów z grupy I (81,8%), u 18 pacjentów z grupy II (90%) i u 26 pacjentów z grupy III (86,7%). U wszystkich pacjentów wyeliminowano zespół bólowy.
Wniosek: operację oszczędzającą można uznać za skuteczną metodę leczenia chorych na jaskrę terminalną i bolesną.

Znaczenie
Jaskra jest jedną z najczęstszych i najcięższych chorób oczu: według różnych autorów liczba osób niewidomych z powodu jaskry waha się od 5,2 do 9,1 miliona osób. W Rosji jaskra zajmuje pierwsze miejsce w nozologicznej strukturze niepełnosprawności wzroku, jej udział wzrósł z 14% w 1997 r. do 28% w 2005 r. Ponadto, podczas ponownego badania osób niepełnosprawnych z grupą III rok po wstępnym rozpoznaniu niepełnosprawności, względną stabilizację choroby stwierdzono jedynie w 54,8% przypadków; u 29% osób niepełnosprawnych z powodu progresji wyodrębniono grupę II, a u 16,2% – grupę I [Libman E.S., 2000-2005]. Tym samym liczba chorych na jaskrę w schyłkowym stadium nie zmniejsza się na przestrzeni lat.
Celem leczenia takich pacjentów jest zwykle eliminacja bólu. Farmakoterapia jaskry końcowej jest często nieskuteczna z powodu wyraźnych zmian dystroficznych w układzie drenażowym oka i ciała rzęskowego, rubeozy tęczówki. Jednocześnie leczeniu chirurgicznemu towarzyszy znaczna liczba powikłań śród- i pooperacyjnych, dlatego wybór metody leczenia jest często niejednoznaczny. Obecnie stosuje się różne rodzaje operacji oszczędzających narządy, zarówno przetokowe, jak i cyklodestrukcyjne.
Cel pracy: porównanie wyników różnych operacji oszczędzających narządy w przypadku terminalnej bolesnej jaskry.
Materiały i metody
Przeanalizowaliśmy wyniki leczenia operacyjnego 72 pacjentów z terminalną bolesną jaskrą w Klinicznym Szpitalu Okulistycznym w Kirowie w latach 2005-2010. Wiek pacjentów wynosi 48–79 lat; mężczyźni stanowili 47,2% (34 osoby), kobiety 52,8% (38 osób). Jaskrę pierwotną rozpoznano u 40 pacjentów, różne postacie jaskry wtórnej – u 32 pacjentów. Ostrość wzroku była zerowa u 47 osób, percepcja światła przy nieprawidłowej projekcji światła była u 25 osób. Średni poziom zapalenia ocznego według Maklakova na tle maksymalnej terapii lekowej wynosił 41,6 ± 0,91 mm Hg, u wszystkich pacjentów występował ból o różnym nasileniu.
Pacjenci z grupy I (22 oczy) przeszli różne operacje związane z przetokami (głęboka sklerektomia ze wstępną trepanacją tylną twardówki, sklerektomia głęboka z drenażem, drenaż dwujamowy), pacjenci grupy II (20 oczu) przeszli sklerektomię wielokrotną z cyklokryopeksją bezpośrednią , pacjenci 3 grupa 3 (30 oczu) - cyklofotokoagulacja przeztwardówkowa laserem diodowym (TCPC). Okres obserwacji pacjentów po operacji wynosi od 1 do 2 lat.
Wyniki i dyskusja
Stabilną normalizację bólu ocznego uzyskano u 18 pacjentów z grupy 1 (81,8%), 18 pacjentów z grupy 2 (90%) i 26 pacjentów z grupy 3 (86,7%). U wszystkich chorych wyeliminowano zespół bólowy, co ma ogromne znaczenie u chorych na terminalną bolesną jaskrę. Hipotensyjne działanie zabiegów chirurgicznych we wczesnym okresie pooperacyjnym (5–7 dni po operacji) i w okresie długotrwałym (1–2 lata) przedstawiono w tabeli 1.
Jak wynika z przedstawionych danych, we wczesnym okresie pooperacyjnym spadek IOP jest bardziej wyraźny u pacjentów z grupy 1 (operacje z przetokami). Jednak w dłuższym okresie ciśnienie w tej grupie ponownie wzrasta, natomiast po interwencjach cyklodestrukcyjnych następuje stopniowy, trwały spadek bólu oczu.
Odnotowano następujące powikłania śród- i pooperacyjne (tab. 2).
Na uwagę zasługuje fakt, że dominujące powikłania w grupie 1 i grupach 2-3 są odmienne. Odwarstwienie rzęskowo-naczyniówkowe, najczęstsze powikłanie operacji przetok, często wymagające sklerotomii tylnej, praktycznie nie występuje w przypadku interwencji cyklodestrukcyjnych. Podczas 1 operacji w I grupie stwierdzono poważne powikłanie śródoperacyjne – krwawienie z wydalenia. Jednocześnie u ponad połowy pacjentów z grup 2-3 okres pooperacyjny był powikłany zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego o różnym nasileniu (często z wysiękiem włóknikowym w komorze przedniej), u wielu towarzyszył mu ból przez 1-2 tygodnie. Częstość powikłań krwotocznych, dystrofii rogówki, a także hipotonii i subatrofii pooperacyjnej jest porównywalna we wszystkich grupach. Zatem liczba powikłań w grupie 1 jest większa niż w grupach 2 i 3.
Zauważyliśmy, że działanie hipotensyjne w grupach 2 i 3 różniło się nieznacznie. Również w tych grupach obserwuje się prawie taką samą liczbę powikłań, z wyjątkiem wypadania ciała szklistego, które odnotowano jedynie przy interwencjach perforujących.
Wybierając metodę chirurgiczną dla pacjentów z terminalną bolesną jaskrą, należy wziąć pod uwagę kilka punktów. Po pierwsze, jak pokazano powyżej, liczba powikłań w przypadku zabiegów nieperforujących jest mniejsza niż w przypadku zabiegów perforacyjnych. Po drugie, TCFC jest procedurą prostą technicznie i dostępną nawet dla początkujących chirurgów. Po trzecie, u pacjentów starszych i starszych często występuje „bukiet” chorób współistniejących, dlatego ważny jest czas trwania operacji i znieczulenia, co ponownie jest argumentem za przeztwardówkową cyklofotokoagulacją laserową.

wnioski
1. Operacje oszczędzające narządy są skuteczną metodą leczenia pacjentów z terminalną bolesną jaskrą.
2. Przeztwardówkowe operacje laserowe są krótsze, prostsze technicznie i bezpieczniejsze niż zabiegi perforacyjne, co pozwala je rekomendować jako operację z wyboru w terminalnej bolesnej jaskrze.

Literatura
1. Bachaldin I.L., Egorov V.V., Marchenko A.N., Sorokin E.L. Przeztwardówkowa cyklokoagulacja laserem diodowym w leczeniu terminalnej bolesnej jaskry // Rak piersi. 2007. T. 8. nr 4.
2. Bessmertny A.M., Robustova O.V. Skojarzone leczenie jaskry neowaskularnej u pacjentów z obiektywnym widzeniem // Jaskra. 2004. nr 2. s. 34-37.
3. Dumnov E.V., Lebedev O.I. Zastosowanie skojarzonej metody leczenia laserowego wtórnej jaskry neowaskularnej //Jaskra. 2009. nr 1. s. 40-42.
4. Zhaboedov G.D., Kovalenko Yu.V. Porównawcza ocena skuteczności metod przeztwardówkowej cyklokoagulacji laserem diodowym w kompleksowym leczeniu chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta // Oftalmol. czasopismo. 2006. nr 3. s. 156-157.
5. Klyuev G.O. Laserowa przeztwardówkowa cyklokoagulacja kontaktowo-kompresyjna w leczeniu związanych z wiekiem zmian w strukturach oka // Jaskra: teorie, trendy, technologie. HRT Club Rosja - 2008: VI międzynarodowa konferencja: Materiały. M., 2008. s. 273-281.
6. Mazunin I.Yu., Kraeva A.A., Kravetskaya E.I. Dynamiczna cyklokoagulacja przeztwardówkowa z laserem diodowym mikropulsowym (DMTCC) w leczeniu zaawansowanych stadiów jaskry // Jaskra: teorie, trendy, technologie. HRT Club Rosja - 2009: VII międzynarodowa konferencja: Materiały. M., 2008. s. 357-360.
7. Mikheeva E.G., Popova O.E., Yablonskaya L.Ya. Skuteczność kliniczna operacji oszczędzających narządy w jaskrze terminalnej // Jaskra: teorie, trendy, technologie. HRT Club Rosja - 2008: VI międzynarodowa konferencja: Materiały. M., 2008. s. 462-465.
8. Postupaev A.V., Netrebenko N.V. Optymalizacja cyklofotokoagulacji w leczeniu wtórnej jaskry neowaskularnej // Jaskra: teorie, trendy, technologie. HRT Club Rosja - 2009: VII międzynarodowa konferencja: Materiały. M., 2008. s. 455-458.
9. Robustova O.V., Bessmertny A.M., Chervyakov A.Yu. Interwencje cyklodestrukcyjne w leczeniu jaskry opornej na leczenie // Jaskra. 2003. nr 1. s. 40-46.

Metody leczenia farmakologicznego i chirurgicznego

Główną grupę pacjentów tworzących strukturę ślepoty i słabowidzenia stanowią pacjenci z terminalną bolesną jaskrą, u których farmakoterapia i wielokrotne próby leczenia operacyjnego nie przyczyniły się do stabilizacji procesu jaskrowego. . Wkraplanie różnych grup leków hipotensyjnych nie powodowało złagodzenia bólu i zmniejszenia bólu gałki ocznej.

Analiza publikacji wykazała, że u chorych na jaskrę terminalną prawie we wszystkich przypadkach przeprowadzono różne zabiegi chirurgiczne, które nie dawały trwałego efektu hipotensyjnego i towarzyszyły dużej liczbie powikłań. Niekorzystne wyniki operacji jaskry u pacjentów tłumaczono zwiększoną przepuszczalnością naczyń błony naczyniowej oka oraz wyraźną reakcją fibroplastyczną z intensywnym bliznowaceniem nowo powstałych dróg odpływu.

Próby stosowania cytostatyków w celu uzyskania lepszych wyników leczenia chirurgicznego terminalnej jaskry bolesnej nie spełniły nadziei na uzyskanie stabilnej normalizacji bólu gałki ocznej i towarzyszyły poważnym powikłaniom. Oprócz powikłań właściwych tylko technikom chirurgicznym odnotowano pojawienie się utrzymującego się niedociśnienia (do 25,9%) z rozwojem makulopatii hipotonicznej (do 12,1%).

Zastosowanie urządzeń drenażowych w niektórych przypadkach umożliwiło osiągnięcie trwałego obniżenia IOP w oczach z jaskrą terminalną. Jednocześnie zabieg drenażu często wiązał się z poważnymi powikłaniami, do których zaliczają się niedociśnienie, ograniczona ruchomość gałki ocznej, wysunięcie drenażu, utworzenie torbielowatej poduszki filtracyjnej, nadżerka spojówki, przemieszczenie implantu, hyphema i dystrofia nabłonkowo-śródbłonkowa rogówki . Niedociśnienie pooperacyjne prowadziło w niektórych przypadkach do tak poważnych powikłań, jak odwarstwienie rzęskowo-naczyniówkowe, krwotoki nadnaczyniówkowe, makulopatia hipotoniczna, dystrofia rogówki i subatrofia oka.

Brak funkcji wzrokowych i obecność bólu od dawna są wskazaniem do usunięcia oczu w przypadku terminalnej bolesnej jaskry. . Próba zachowania oka jako narządu stała się podstawą lekowej blokady zwoju nerwu rzęskowego, polegającej na wprowadzeniu roztworu alkoholu do przestrzeni pozagałkowej i jego późniejszej atrofii. Jednak krótkotrwały efekt przeciwbólowy, nawrót bólu i brak działania hipotensyjnego powodowały konieczność wyłuszczenia oka w 8,7–11,8% przypadków.

Interwencje cyklodestrukcyjne

Nowym etapem w leczeniu jaskry końcowej było pojawienie się technologii cyklodestrukcyjnych o charakterze oszczędzającym narządy, których głównym celem było osiągnięcie efektu przeciwbólowego przy obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego i zachowaniu gałki ocznej jako narządu.

Pierwsze doniesienia o operacjach mających na celu miejscowe zniszczenie ciała rzęskowego w celu ograniczenia wytwarzania wilgoci wewnątrzgałkowej i tym samym obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego pojawiły się w pierwszej połowie do połowy ubiegłego wieku. Badania prowadzono jednocześnie w kilku kierunkach, wśród których na wyróżnienie zasługują kriodestrukcja, diatermokoagulacja i fotokoagulacja ciała rzęskowego. .

Po raz pierwszy w 1933 roku Weve H. zastosował prąd przemienny o wysokiej częstotliwości i dużej mocy do selektywnej ablacji wyrostków rzęskowych. Vogt A. w 1936 roku unowocześnił tę technikę, proponując metodę penetracyjnej diatermokoagulacji ciała rzęskowego. Mechanizm działania diatermokoagulacji polegał na oddziaływaniu na sploty nerwowo-naczyniowe i strukturę ciała rzęskowego, powodując ich odnerwienie, częściową atrofię, a następnie zmniejszenie wytwarzania płynu wewnątrzgałkowego.

Jednak w miarę zdobywania doświadczenia i analizy wyników operacji autorzy zidentyfikowali specyficzne wady tej techniki: trudność w dozowaniu prądu elektrycznego, nieprzewidywalność wyniku, powikłania krwotoczne i rozwój niedociśnienia z ryzykiem subatrofii gałki ocznej , co nie przyczyniło się do wprowadzenia do praktyki metody diatermokoagulacji ciała rzęskowego.

Diatermokoagulacja twardówki w modyfikacji V.N. Archangielskiego, wprowadzona w 1957 roku, zyskała duże uznanie w Związku Radzieckim. Za pomocą płaskiej elektrody naniesiono nieperforujący diatermokoagulant w odległości 2 mm od rąbka na 1/3 obwodu ciała rzęskowego.

Patogenetyczny efekt operacji polegał na ścieńczeniu twardówki w obszarze dotkniętym chorobą, która stała się miejscem najmniejszego oporu na zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Koagulacja polegała na zmniejszeniu dopływu krwi do wyrostków rzęskowych i spowodowała zniszczenie splotów nerwowych ciała rzęskowego. Operacja dała dobry efekt hipotensyjny, ale nie wykluczyła powikłań, jakie wiązały się z przedawkowaniem prądu elektrycznego, ze względu na indywidualną wrażliwość chorych i trudność w dawkowaniu energii elektrycznej. Powikłania obejmowały zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, krwotoki do ciała szklistego i martwicę twardówki.

Próba znalezienia skutecznych i mniej niebezpiecznych metod oddziaływania na ciało rzęskowe znajduje odzwierciedlenie w wykorzystaniu technologii kriogenicznych do oddziaływania na ciało rzęskowe. Pierwsze doniesienie na temat kriodestrukcji ciała rzęskowego sporządził Bietti G. w 1933 r., który w 1950 r. przedstawił pierwsze wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych. Autorka zastosowała aplikator z platformą o średnicy 4 mm chłodzony śniegiem z dwutlenku węgla, który wykonał 6 aplikacji wzdłuż kończyny z czasem ekspozycji 30-60 s. Badania morfologiczne wykazały obrzęk tkanek w miejscu nałożenia aplikatora, obfite ukrwienie tkanek przedniego odcinka oka, zwłaszcza wyrostków rzęskowych z zniszczeniem nabłonka barwnikowego i niepigmentowanego wyrostków rzęskowych. Ustąpiły zjawiska zastoju i wysięku krwi, a proces ten zakończył się zanikiem płaskiej części ciała rzęskowego i wyrostków rzęskowych.

Wyniki badań eksperymentalnych posłużyły jako podstawa do klinicznego zastosowania kriodestrukcji ciała rzęskowego. Bietti G. (1950) zauważył, że operacja była dobrze tolerowana przez pacjentów, brak poważnych powikłań, z wyjątkiem łagodnego zapalenia tęczówki we wczesnym okresie pooperacyjnym kriopesji. Jednakże stabilną kompensację IOP uzyskano jedynie u 16 z 21 pacjentów.

W kolejnych latach metoda kriodestrukcji była badana eksperymentalnie i klinicznie przez wielu autorów. De Roett w 1966 roku podsumowując wyniki doświadczalne i kliniczne podkreślił przewagę metody kriogenicznej nad diatermokoagulacją. Krioaplikacje były lepiej tolerowane przez pacjentów, nie powodowały trwałych zmian w spojówce i twardówce, towarzyszyły im mniej odczynowe stany zapalne ciała rzęskowego i tęczówki, nie powodowały poważnych powikłań.

Kolejnym etapem doskonalenia metody kriogenicznej były badania mające na celu optymalizację technologii przy bardziej rozsądnym doborze warunków temperaturowych i ekspozycji. Wykazano, że zastosowanie ultraniskich temperatur (od -100 do -180°C) ma wyraźną przewagę nad umiarkowanie niskimi temperaturami (od -70 do -80°C) przy dozowaniu strefowym i skróconym czasie ekspozycji. Lód amorficzny powstający podczas stosowania ultraniskich temperatur nie powoduje pękania kapilar ani cienkich włókien kolagenowych, a także pozwala na ścisłe ograniczenie obszaru działania w zależności od średnicy aplikatora i głębokości wnikania w głąb tkanki. tkanka oka - w zależności od ekspozycji na zimno.

W długoterminowej obserwacji normalizację IOP w połączeniu z uśmierzeniem bólu stwierdzono w 66% - 83,8% przypadków. W miarę gromadzenia doświadczeń w stosowaniu ultraniskich temperatur zidentyfikowano specyficzne wady tej techniki: we wczesnym okresie pooperacyjnym we wszystkich przypadkach miała miejsce reakcja zapalna, często z utratą fibryny do komory przedniej i częsty rozwój hyphemy. W wielu przypadkach ujawniono utrzymujące się niedociśnienie z dalszym rozwojem subatrofii i grudek gałki ocznej.

Metody kriogeniczne są nadal szeroko stosowane w chirurgii witreoretinalnej. Niektóre badania wskazują na korzystne wyniki połączenia kriogenicznych i radiacyjnych metod cyklodestrukcji jaskry. Jednakże brak produkcji przemysłowej instalacji kriogenicznych o szerokim zakresie stosowanych temperatur nie pozwolił w pełni wykorzystać zalet ich technologii.

Cyklofotokoagulacja w leczeniu terminalnej bolesnej jaskry

Weekers R. jako pierwszy w 1961 roku zastosował fotokoagulację na obszarze ciała rzęskowego i wyrostków rzęskowych za pomocą ksenonowego źródła światła. Metoda ta nie weszła jednak do powszechnej praktyki ze względu na powikłania i złożoność dozowania tej techniki.

Wszędzie źródła kriogeniczne zastąpiono laserowymi metodami narażenia, co otworzyło nowe możliwości w leczeniu pacjentów z terminalną bolesną jaskrą.

Jedną z przewag laserowych metod cyklodestrukcyjnych nad diatermią, cyklokriopeksją i ksenonową CPT jest możliwość dokładniejszego skupienia efektu na mniejszym i wyraźniej odgraniczonym obszarze przy niskiej absorpcji energii lasera przez tkankę nadajnika (twardówkę), co zmniejsza liczbę powikłań.

Zgodnie z mechanizmem działania cyklofotokoagulacja była podobna do krioekspozycji: uszkodzenie nabłonka rzęskowego ze strefą martwicy i dopływ krwi do wyrostków rzęskowych bezpośrednio w okresie pooperacyjnym. Proces ten zakończył się zmniejszeniem perfuzji naczyń rzęskowych w okresie pooperacyjnym, co doprowadziło do wyraźnego zaniku wyrostków rzęskowych w ciągu 4-8 tygodni po zabiegu.

W 1969 roku Smith R. i Stein M. jako pierwsi zgłosili możliwość wykorzystania laserów rubinowych i neodymowych do cyklodestrukcji.

Cyklofotokoagulacja laserowa okazała się prostą i bardziej dozowaną procedurą. Beckhama i in. w 1972 roku jako metodę cyklodestrukcji wykorzystali energię lasera rubinowego, następnie (1973) zastępując ją energią lasera Nd:YAG.

Późniejsze badania kliniczne wykazały, że tego typu interwencje są mało traumatyczne, proste technicznie i można je wykonywać w warunkach ambulatoryjnych. Autorzy zauważyli, że promieniowanie laserowe było dobrze tolerowane przez pacjentów, a operacja mogła wywołać efekt hipotensyjny.

Aby dostarczyć energię lasera do ciała rzęskowego podczas CPT, stosuje się dwie techniki: bezkontaktową i kontaktową.

Bezkontaktową technikę CPC z wykorzystaniem lasera Nd:YAG po raz pierwszy zastosowali Hampton C., Shields M.B. w 1988 r. Autorzy wykonywali CFC za pomocą lampy szczelinowej z wbudowanym laserem lub przy użyciu soczewki kontaktowej. Zazwyczaj wykonywano 30-40 aplikacji w odległości 1-2 mm od powierzchni spojówki, równomiernie rozmieszczonych na obwodzie w odległości 3600 nad projekcją obszaru ciała rzęskowego. W kolejnych badaniach autorzy zauważyli możliwość stosowania 2-4 sesji etapami, powtarzając efekt promieniowania laserowego, jeśli efekt hipotensyjny z poprzedniego etapu był niewystarczający.

Według różnych autorów złagodzenie bólu i zmniejszenie IOP po zastosowaniu techniki bezkontaktowej z użyciem lasera Nd:YAG stwierdzono od 65% do 71,3% w pierwszym roku obserwacji i od 38,0% do 56% w 5. okres obserwacji lata. Jednocześnie autorzy odnotowali występowanie powikłań: gruźlica – od 6,9% do 8,6%, utrata resztkowych funkcji wzrokowych – od 4% do 56%, ubytki nabłonka – od 1,9% do 8,6%, obrzęk rogówki – 6%. i hyphema - 0,6% przypadków, co doprowadziło do poszukiwania nowych metod technologii lasera YAG.

Zaproponowane różne metody bezkontaktowej przeztwardówkowej cyklodestrukcji laserem YAG różniły się szeregiem parametrów: mocą energii, ekspozycją, średnicą końcówki lasera, powierzchnią ekspozycji, liczbą koagulatów, odległością końcówki sondy od powierzchni spojówki, kątem natarcia przyłożenie końcówki względem twardówki, połączenie z innymi metodami lub etapami naświetlania, co utrudniało porównanie ich skuteczności.

W przypadku bezkontaktowej techniki CFC, w przeciwieństwie do metody kontaktowej, energia lasera jest częściowo odbijana na granicy powietrze-tkanka, a rozproszenie wsteczne może osiągnąć 40% całkowitej energii. Kontaktowa technika CPC może znacznie ograniczyć to zjawisko i zmniejszyć poziom rozpraszania energii lasera wymagany do wystąpienia efektów cyklodestrukcyjnych. Dlatego też ekspozycję bezkontaktową zastąpiono bardziej przewidywalną koagulacją kontaktową, w której do dostarczenia energii lasera do ciała rzęskowego wykorzystano elastyczny światłowód, którego końcówka ściśle przylegała do twardówki, zapewniając najdokładniejsze skupienie energii lasera.

Jednocześnie w kontaktowej przeztwardówkowej tkance CFC przekaźnikiem energii lasera jest twardówka, która ma największą przepuszczalność dla promieniowania laserowego w zakresie bliskiej podczerwieni widma, które w szczególności jest generowane przez diodę półprzewodnikową (λ = 0,81 μm) i Nd:YAG (λ = 1,06 μkm). Przechodząc przez twardówkę, energia lasera jest absorbowana w komórkach barwnikowych ciała rzęskowego i w jego wyrostkach, dzięki czemu lasery te można z największą skutecznością wykorzystać do przeztwardówkowej koagulacji ciała rzęskowego.

W technice kontaktowej wykorzystuje się przewodzącą światło sondę laserową Nd:YAG, która dostarcza energię lasera do ciała rzęskowego i jego wyrostków. Krasnov M.M. jako pierwszy zastosował tę technikę w Rosji. i Naumidi L.P. w 1988 r. Autorzy stosując tę technikę wykorzystują energię o szerokim zakresie od 4 do 9 W przy czasie ekspozycji od 0,12 do 10 sekund, nanosząc aplikatorem od 16 do 40 koagulatów w kręgu 3600, omijając strefę godzin 3 i 9 (lokalizacja strefa tylnych długich tętnic rzęskowych).

Badania morfologiczne obszaru działania CFC przy użyciu lasera Nd:YAG, przeprowadzone przez Krasnov M.M., Naumidi L.P. (1988) wykazali, że główne zmiany destrukcyjne zlokalizowane są odpowiednio w ciele rzęskowym i jego wyrostkach, w strefie oddziaływania wiązki laserowej.

Wraz z wprowadzeniem metod leczenia laserowego pojawiły się zasadniczo nowe możliwości w leczeniu pacjentów z jaskrą terminalną. W naszym kraju zastosowanie światłowodów do dostarczania promieniowania laserowego doprowadziło do rozwoju przeztwardówkowych interwencji laserowych i powstania przeztwardówkowej koagulacji laserowej - nowej metody naświetlania ciała rzęskowego ab externo z zewnętrznej powierzchni gałki ocznej. Wyniki pierwszych badań eksperymentalnych i klinicznych zostały zaprezentowane w serii prac M.M. Krasnowa. i in. (1988)

Stworzony układ eksperymentalny wykorzystywał źródło lasera z granatu itrowo-aluminiowego o długości fali 1,06 μm, w trybie impulsowym o częstotliwości 50 Hz i czasie trwania impulsu 8,9 ms. Energia impulsu lasera mieściła się w zakresie 0,05-5 J. Podczas zabiegu laserowego końcówkę światłowodu laserowego doprowadzono do spojówki pod naciskiem światła, kierując wiązkę lasera na zewnętrzną powierzchnię oka. Zniszczenie procesów rzęskowych w strefie naświetlania laserem osiągnięto w zakresie 0,3-0,7 J.

W pracy autorzy wskazali na zależność pooperacyjnej reakcji oka od ilości użytej energii lasera. Badania histologiczne strefy tęczówkowo-rzęskowej oka wykazały zależność dawki stopnia uszkodzenia wyrostków rzęskowych i ciała rzęskowego od parametrów użytej energii lasera, co jest zgodne z wynikami Shieldsa M.B. i in. (1963), który zauważył bezpośrednią zależność nasilenia reakcji zapalnej oka od energii pulsu.

Jednocześnie badania kliniczne wykazały, że ekspozycja na laser jest dobrze tolerowana przez pacjentów z możliwością uzyskania efektu hipotensyjnego operacji.

Metoda ta nie weszła jednak wówczas do powszechnej praktyki ze względu na brak krajowego szeregowego sprzętu laserowego, konieczność stosowania układu chłodzenia oraz brak sprawnego układu udarowego.

Cyklofotokoagulacja laserem diodowym w leczeniu terminalnej bolesnej jaskry

W latach 90., dzięki rozwojowi, produkcji seryjnej i pojawieniu się na rynku rosyjskim nowych, niedrogich krajowych systemów laserowych, które nie są gorsze, a pod pewnymi względami lepsze od importowanych analogów, oraz podstawowemu dziełu V.V. Wołkowa. (1991, 1993), Bojko E.V. (2000, 2012) w leczeniu jaskry końcowej największe zastosowanie znalazła przeztwardówkowa CFC z wykorzystaniem półprzewodnikowego lasera diodowego.

Badania porównawcze diody (λ=0,81 µm) i lasera Nd:YAG (λ=1,06 µm) wykazały większą skuteczność i bezpieczeństwo lasera diodowego.

Warunki ekonomiczne, łatwość obsługi i konserwacji, długoterminowa żywotność przy niskich kosztach zdecydowały o większym zastosowaniu w praktyce krajowej.

Umożliwiło to poszerzenie możliwości lasera diodowego CFC, technikę zaczęto stosować w kilku rodzajach operacji: przeztwardówkowej, przezźrenicowej i endoskopowej.

Endoskopowa cyklofotokoagulacja (ECPC) jest stosunkowo nową metodą wprowadzoną w 1990 roku przez Shieldsa M.B. i wsp. oraz Uram M. (1990), którzy wykonali endoskopową selektywną koagulację wyrostków rzęskowych za pomocą endolasera diodowego z bezpośrednią wizualizacją wyrostka. Ogólnie skuteczność endoskopowej cyklodestrukcji według różnych autorów wahała się od 17 do 82%. Jednocześnie wystąpiły powikłania, wśród których warto wyróżnić krwiak oczu, niedociśnienie, odwarstwienie naczyniówki, zmniejszenie resztkowych funkcji wzrokowych, zwiększone IOP we wczesnym okresie pooperacyjnym, hyphemę, a nawet gruźlicę oka.

Instalacja laserowa dla ECPC składa się z lasera diodowego emitującego w trybie ciągłym o długości fali 810 nm, jako źródła światła do celowania wykorzystano wiązkę lasera helowo-neonowego o mocy 175 W oraz kamerę wideo zapewniającą wizualizację strefy interwencji na ekranie w czasie rzeczywistym. Wszystkie sondy do ECPC wprowadza się wewnątrzgałkowo poprzez światłowód 18-20G.

W kolejnych badaniach technikę ECFC zastosowano jako etap leczenia skojarzonego. W literaturze pojawiają się doniesienia dotyczące stosowania ECFC w praktyce pediatrycznej (34 oczy) w leczeniu bezdechu i pseudofakii. Według Cartera B.C. (2007) IOP zostało zrekompensowane w 53% przypadków w okresie obserwacji trwającym 44 miesiące. Jednakże zabieg w 8 z 34 oczu przeprowadzono w 2 sesjach. Al-Haddad CE i in. w swoim badaniu kompensację bólu ocznego stwierdzono po I sesji ECPC jedynie u 17,0%.

Autorzy zastosowali technikę ECFC jako stopień zaawansowania jaskry wtórnej spowodowanej urazem oka, z dostępem chirurgicznym przez część płaską, w połączeniu z fakoemulsyfikacją zaćmy lub podczas keratoplastyki penetrującej ze względu na mniejszą częstość odrzucania przeszczepu rogówki.

Do głównych powikłań techniki ECFC należała utrata resztkowej funkcji wzroku (17,24%), strzępek (3,44%), keratopatia pęcherzowa (3,44%) i dyspersja pigmentu tęczówki. Autorzy zauważają spadek efektu po 18-24 miesiącach obserwacji.

W badaniu z udziałem 50 pacjentów po ECFC Murthy G.J. i in. (2009) odnotowali spadek IOP do poziomu rekompensaty w 82,2% przypadków, przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 12,3 miesięcy (3-21 miesięcy). Yu M.B. i in. (2006) odnotowali normalizację bólu ocznego w 51% przypadków, przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 10,8 miesiąca (od 6 do 16 miesięcy). Lima F.E i in. (2004) zaobserwowali zmniejszenie bólu oczu w 73,53% przypadków podczas 24-miesięcznego okresu obserwacji. Odnotowuje się jednak powikłania: hyphema – 17,64% i odwarstwienie naczyniówki – 2,94%. Neely DE i in. (2001) zastosowali etapową ECFC u 29 pacjentów (36 oczu), uzyskując normalizację IOP u 43,0% przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 19,25 miesiąca. Powikłania pooperacyjne obejmowały odwarstwienie siatkówki (2 oczy), hipotonię (1 oko) i zmniejszoną ostrość wzroku w wyniku ruchu rąk w stronę twarzy aż do utraty percepcji światła (1 oko). Wszystkie 4 powikłania zidentyfikowano u pacjentów z bezdechem.

Zastosowanie techniki endoskopowej cyklofotokoagulacji w połączeniu z fakoemulsyfikacją zaćmy wg Lima F.E. i in. (2010) na podstawie analizy 368 oczu doprowadziło do złagodzenia bólu w 90,76% przypadków, ale kompensacja IOP nastąpiła tylko w 55,7% przypadków przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 35 miesięcy. Wśród powikłań autorzy zidentyfikowali wzrost IOP u 14,4%, wysięk fibryny do komory przedniej u 7,06%, torbielowaty obrzęk plamki u 4,34%, niedociśnienie u 2,17% i bombardowanie tęczówki u 1,08%.

Cechą ECFC jest otwarcie komory przedniej, co wiąże się z ryzykiem powikłań operacji penetrującej (odwarstwienie naczyniówki, przepuklina naczyniówkowa, zapalenie wnętrza gałki ocznej itp.). Dlatego też, zdaniem niektórych autorów, stosowanie ECFC w leczeniu jaskry przy względnym zachowaniu ostrości wzroku nie zawsze jest uzasadnione ze względu na ryzyko ewentualnych powikłań. Jednocześnie powikłania techniki można podsumować zarówno ze względu na etap (ECFC), jak i główną interwencję.

Wraz z endoskopową techniką cyklofotokoagulacji laserem diodowym badano technikę cyklokoagulacji przezźrenicowej. Koagulat laserowy aplikuje się bezpośrednio na wyrostki ciała rzęskowego, co w niektórych przypadkach można uwidocznić za pomocą soczewki Goldmanna, a także w przypadku spełnienia warunków technicznych zabiegu – rozszerzenia źrenic, obecności dużej irydektomii, aniridii czy szerokiego zwierciadła przedniego. synechia, przesuwająca tęczówkę do przodu. Najczęściej stosowanymi parametrami procedury były: wielkość plamki świetlnej – 50-100 mikronów, moc – 700-1500 mW, ekspozycja – 0,1-0,2 s, 3-5 aplikacji w każdym procesie.

Jednak brak przezroczystości ośrodka optycznego, długotrwałe stosowanie zwężeń źrenic, sztywność źrenic, obecność zrostów tęczówki, zespół pseudoeksfoliacji ograniczały zastosowanie tej techniki, co nie obyło się bez powikłań: zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zmętnienia ciała szklistego, hyphema , krwotoki do ciała szklistego, powstawanie zrostów tylnych okrężnych.

Metoda kontaktowej przeztwardówkowej cyklofotokoagulacji laserem diodowym

Pierwsze zastosowanie lasera diodowego do kontaktowego przeztwardówkowego lasera diodowego CPT odnotowano w latach 90-tych ubiegłego wieku. Po raz pierwszy w Rosji technikę tę zastosował V.V. Volkov. i in. w latach 1991-1993 oraz w 1992 Hennis H.L. - jeden z pierwszych chirurgów zagranicznych.

Pojawienie się krajowego lasera diodowego półprzewodnikowego firmy Alkom (St. Petersburg) z sondą do kontaktowego przeztwardówkowego CFC przyczyniło się do rozwoju tej technologii, co wynikało z zalet: dostępności, łatwości użycia, możliwości dozowania i ponownego stosując technikę o najmniejszym ryzyku powikłań. Kontaktowy przeztwardówkowy laser diodowy CFC stał się najbardziej rozpowszechniony w leczeniu terminalnej bolesnej jaskry.

W ostatniej dekadzie kontaktowy przeztwardówkowy laser diodowy CFC stał się najczęściej stosowaną techniką w leczeniu terminalnej bolesnej jaskry ze względu na prostotę i nieinwazyjność, zwartość sprzętu, łatwość dawkowania i niski koszt sprzętu. Liczne badania wykazały możliwość zmniejszenia bólu oczu, zachowując resztkowe funkcje wzrokowe i oko jako narząd.

Według autorów skuteczność (uśmierzanie bólu i zmniejszenie bólu gałki ocznej) kontaktowego przeztwardówkowego lasera diodowego CFC jest bardzo zmienna – od 25 do 84% w różnych okresach obserwacji.

Jednak w wielu przypadkach odnotowano różne powikłania, do których zalicza się reaktywne zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, przypadki jaskry złośliwej, niewystarczające działanie hipotensyjne z koniecznością powtarzania operacji, niedociśnienie i możliwość powikłań krwotocznych, w tym gruźlicy oka.

Oprócz poważnych powikłań wielu autorów zauważa nieprzewidywalność działania hipotensyjnego, silnego bólu i innych powikłań, co ogranicza powszechne stosowanie tej techniki w leczeniu terminalnej bolesnej jaskry. Zastosowanie kontaktowej przeztwardówkowej cyklofotokoagulacji ciała rzęskowego za pomocą lasera diodowego ma na celu zmniejszenie wytwarzania płynu wewnątrzgałkowego w wyniku częściowego zaniku ciała rzęskowego i jego wyrostków.

Jednocześnie, pomimo niezaprzeczalnych zalet tej metody, nie zawsze możliwe jest osiągnięcie przewidywanych wyników, co wynika ze złożoności populacji pacjentów z jaskrą terminalną oraz nadmierną energią lasera, która nie uwzględnia różnych budowa ciała rzęskowego oka końcowego.

Zastosowane technologie kontaktowego przeztwardówkowego lasera diodowego CFC wymagają dalszego udoskonalenia. Nie ma zgody co do uzasadnienia stosowanych parametrów całkowitej energii lasera. Najczęściej autorzy uważają objaw „kliknięcia” za oznakę przedawkowania i w przypadku jego wystąpienia wielu chirurgów okulistów zaleca zmniejszenie mocy lasera. Istotą tego zjawiska jest natychmiastowa przemiana wody w parę „odparowującą” w ognisku absorpcji energii lasera, co prowadzi do powstania fal uderzeniowych i dźwiękowych. Jednocześnie chirurdzy okuliści zauważyli związek pomiędzy stosowanymi sposobami leczenia laserem a występowaniem tego objawu.

Bojko E.V. i in. (2012) w badaniu eksperymentalnym z wykorzystaniem różnych parametrów energii lasera wykazano różny stopień nasilenia reakcji pooperacyjnej i zniszczenia ciała rzęskowego, przy czym większe nasilenie przy wyższych parametrach całkowitej energii lasera.

Badania morfologiczne wykazały, że pod wpływem działania lasera diodowego o średnich parametrach (moc – do 1500 mW, czas naświetlania – 1,5 sek.) w strefie skrzepu następuje przejściowy obrzęk i odwarstwienie ciała rzęskowego; przy zastosowaniu wyższej energii i naświetlania, po -możliwa jest martwica koagulacyjna ciała rzęskowego, jego procesów i twardówki. Jak wynika z literatury, kontaktowym przeztwardówkowym laserem diodowym CFC mogą towarzyszyć powikłania takie jak zapalenie błony naczyniowej oka, hipotensja, utrzymujące się niedociśnienie, a nawet subatrofia oka. Powikłania tej techniki mogą być spowodowane przedawkowaniem energii lasera, której zakresy różnią się znacznie mocą, ekspozycją i obszarem oddziaływania (Tabela 1).

Jednocześnie chirurdzy okuliści często zauważali nieodpowiednią reakcję oczu z jaskrą końcową na kontakt przeztwardówkowego lasera diodowego CPT przy użyciu tej samej całkowitej energii lasera: niereaktywny przebieg okresu pooperacyjnego i utrzymujące się działanie hipotensyjne – w niektórych przypadkach oraz nasilenie reakcji pooperacyjnej z krwiakiem oka, zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego - w innych. W długotrwałej obserwacji wyraźne działanie hipotensyjne z normalizacją napięcia gałki ocznej obserwuje się w równie naturalny sposób, jak nawrót nadciśnienia i ciężkie niedociśnienie.

Mechanizm kontaktowego przeztwardówkowego lasera diodowego CFC, oparty na pooperacyjnym zaniku ciała rzęskowego i jego wyrostków, nie uwzględnia jego stanu początkowego: stopień naruszenia struktury anatomicznej i topograficznej ciała rzęskowego u pacjentów z jaskrą terminalną może być innym.

Według niektórych autorów pojawienie się poważnych powikłań kontaktowego przeztwardówkowego lasera diodowego CPT wiąże się ze złożonością indywidualnego obliczania parametrów energii lasera i możliwością przedawkowania lasera. Stosowane techniki różnią się jednak mocą, czasem naświetlania i liczbą zastosowań, co wpływa na całkowitą energię lasera.

Dlatego badanie przyczyn powikłań, optymalizacja techniki kontaktowego przeztwardówkowego lasera diodowego CFC i analiza ich zależności od całkowitej użytej energii lasera jest ważnym zadaniem badań eksperymentalnych i klinicznych.

Poważną chorobą okulistyczną, która w ostatnim etapie prowadzi do całkowitej utraty wzroku, nazywa się jaskrą terminalną. Jeśli rozwinie się obraz kliniczny, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem, ponieważ opóźnienie leczenia może wywołać utrzymujący się silny ból, ślepotę lub wycięcie zanikłego narządu.

Przyczyny powodujące rozwój choroby

Jaskra z całkowitym bólem ma swoją nazwę z powodu uporczywego bólu, którego nie można zatrzymać, a także postępującej ślepoty. Choroba powstaje pod wpływem wielu czynników, które razem wywołują proces patologiczny. Główne powody to:

dziedziczność;
choroby serca;
gwałtowny wzrost ciśnienia krwi;
zaburzenia endokrynologiczne i układu nerwowego;
nieprawidłowości gałki ocznej;
późno rozpoczęta terapia;
niewłaściwa metoda leczenia.

Objawy charakteryzujące odchylenie

Ten typ jaskry charakteryzuje się bólem promieniującym do twarzy i głowy.

Każda choroba ma charakterystyczny obraz kliniczny, który zależy od etapu rozwoju. Jaskra terminalna charakteryzuje się następującymi objawami:

ostry, nieznośny zespół bólowy;
projekcja bólu na twarz i głowę;
wąska szczelina powiekowa;
wykopanie głowy nerwu wzrokowego;
brak reakcji źrenic;
zmiany dystroficzne w tęczówce;
poziom ciśnienia w oku 50-60 mm Hg. Sztuka.
zawroty;
zanik zakończeń nerwowych;
obrzęk rogówki;
całkowita utrata wzroku.

W jaki sposób przeprowadzana jest diagnoza?

W przypadku wystąpienia niepokojących objawów należy zwrócić się o pomoc do szpitala. W pierwszej kolejności należy zgłosić się do terapeuty, który wystawi kartę medyczną. Następnie pacjent zostanie skierowany na konsultację do wysokospecjalistycznego specjalisty, czyli okulisty. Przeprowadzi wstępne badanie, przeprowadzi wywiad i zmierzy ciśnienie krwi. Następnie przepisywane są badania pomocnicze, które pomogą ustalić zakres destrukcyjnych zmian. Obejmują one:

Dodatkowe badania dostarczą pełnych informacji o chorobie.

tonometria;
perymetria;
retinotomografia Heidelberga;
Polarymetria skaningowa.

Jak leczy się tę chorobę?

Cechy metody leczniczej

Jeśli ból gałki ocznej nie jest bardzo wyraźny, pierwszym krokiem w walce z jaskrą bezwzględną jest terapia lekowa. Główne grupy leków obejmują:

Grupa	Narkotyk	Działanie
Cholinomimetyki	„Pilokarpina”	Pomaga przywrócić odpływ płynu z oka
	„Karbachol”
Sympatykomimetyki	„Glaukonit”	Skutecznie wpływa na ciśnienie w oku i zapobiega zatykaniu kanalików
	„Epinefryna”
	„Klonidyna”
Prostaglandyny	„Trawoprost”	Oddziałuj z receptorami ciała rzęskowego, minimalizuj wpływ na źrenicę i poprawiaj przepływ łez
	„Tafluprost”
	„Latanoprost”
Blokery adrenergiczne	„Arutimol”	Kontroluj poziom nawilżenia oczu, obniż poziom ciśnienia
	„Ocumed”
Inhibitory anhydrazy węglanowej	„Azopt”	Działa z enzymem wytwarzanym przez ciało rzęskowe gałki ocznej
	„Trusopt”
Połączone produkty	„Kosopt”	Kompleksowe działanie zwiększa efekt terapeutyczny oraz zmniejsza poziom ucisku i łzawienia
	„Xalacom”
	„Azarga”

Kiedy przeprowadza się leczenie chirurgiczne choroby?

Leczenie laserowe ma wiele zalet w porównaniu z chirurgią konwencjonalną.

Interwencja laserowa jest uważana za najpopularniejszą metodę eliminacji terminalnej bolesnej jaskry, gdy leki są bezużyteczne. Takie podejście pozwala uniknąć przecięcia ściany oka, jest bezbolesne i natychmiastowe. Do najważniejszych zabiegów chirurgicznych należą:

Trakcja. Koagulant laserowy działa na beleczki przednich komór oka. Pozwala to przywrócić odpływ płynu wewnątrzgałkowego.
Przeztwardówkowe. Część rzęs jest usuwana termicznie, co może znacznie zmniejszyć produkcję łez i ciśnienie w oku.
Irydotomia. Jest to dodatkowa metoda wykonywana po operacji wewnątrzgałkowej. Taka interwencja ma ścisłe przeciwwskazania, takie jak obrzęk, mała komora przednia.
Irido- i papilloplastyka. Krawędzie tęczówki pokryte są lekkimi koagulantami, które umożliwiają rozszerzenie przedniego kąta komory oka.
Usunięcie oka. Kiedy operacje oszczędzające narząd są nieskuteczne, lekarze zmuszeni są do wycięcia zajętego narządu.

Metody dobierane są na podstawie wyników badań i przeprowadzane są pod ścisłym nadzorem lekarza.

Głównym objawem choroby jest zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Proces patologiczny przebiega przez kilka etapów, z których ostatnim etapem jest jaskra terminalna. Na tym etapie może wystąpić nieodwracalna ślepota, a czasami percepcja światła może zostać zachowana.

Rozwój jaskry terminalnej

W przypadku braku odpowiedniego leczenia choroby jaskra wchodzi w końcowy etap, który nazywa się terminalem. Zmiany postępują stopniowo: rozwija się zanik nerwu wzrokowego, zachodzą procesy dystroficzne. Towarzyszy temu zmniejszenie ostrości wzroku i upośledzenie.

Jeśli chorobie towarzyszy silny ból oka, mówi się o „bolesnej jaskrze terminalnej”. Towarzyszy mu ostry, wyniszczający ból, który promieniuje do połowy twarzy i głowy odpowiadającej zmianie. Jest tak silny, jak w przypadku neuralgii trójdzielnej lub zapalenia miazgi próchnicowego zęba. Tego rodzaju bólu nie można leczyć farmakologicznie. Można się go pozbyć tylko za pomocą operacji, która pozwala na normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Istnieją inne objawy tej choroby:

gałka oczna;
nudności i wymioty.

Opisane powyżej objawy występują na skutek obrzęku, a także podrażnienia zakończeń nerwowych. Przy takich zmianach patologicznych tkanka rogówki oka staje się podatna na różne choroby zakaźne. Następujące powikłania tej choroby są dość częste:

(zapalenie rogówki);
(zapalenie tkanek);
perforacja rogówki.

Metody zapobiegania jaskrze terminalnej

Jaskra jest niebezpieczna, ponieważ objawia się minimalną liczbą objawów. Dopóki nic nie przeszkadza pacjentowi, nie spieszy się on z wizytą u lekarza. Czas mija, a zmiany patologiczne zachodzące w dnie oka nasilają się, a ostrość wzroku spada. Lekarze zalecają, aby przynajmniej raz w roku nawet praktycznie zdrowe osoby poddawać się badaniom profilaktycznym u okulisty.

Po rozpoznaniu jaskry pacjent powinien być badany przez okulistę przynajmniej trzy razy w roku. Dzięki regularnym badaniom lekarskim, kompleksowemu leczeniu i terminowej korekcie terapii można uniknąć postępu choroby i ślepoty.

Metody leczenia jaskry terminalnej

Rokowanie dotyczące przywrócenia i zachowania wzroku w schyłkowym stadium jaskry jest niekorzystne. Te patologiczne zmiany, które zachodzą w dnie oka, są nieodwracalne, co oznacza, że przywrócenie wzroku jest prawie niemożliwe. Leczenie schyłkowej jaskry polega na łagodzeniu bólu i, jeśli to możliwe, zachowaniu funkcji kosmetycznych gałki ocznej.

Obecnie opracowywane są małoinwazyjne interwencje chirurgiczne, których celem jest normalizacja ciśnienia wewnątrzgałkowego poprzez poprawę funkcji drenażu i ochronę oka. W każdym konkretnym przypadku opracowywany jest indywidualny plan leczenia jaskry. Jeżeli nie jest możliwe wykonanie operacji oszczędzającej narząd, usuwa się gałkę oczną.

Stopień zaawansowania jaskry można określić na podstawie stanu głowy nerwu wzrokowego i stopnia zwężenia pola widzenia. Wyróżnia się cztery stadia choroby: początkowe, zaawansowane, zaawansowane i terminalne.

W terminalnym stadium jaskry następuje utrata obiektywnego widzenia, to znaczy ostrość wzroku zmniejsza się do percepcji światła. Czasami dochodzi do całkowitej utraty funkcji wzrokowej, czyli ślepoty.

Zwykle amplituda wahań ciśnienia wewnątrzgałkowego w ciągu dnia nie przekracza 5 mmHg. w przypadku rozwoju jaskry amplituda znacznie wzrasta. Wiodącym objawem jaskry jest rozwój zapalenia ocznego, w którym ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrasta do 27 mmHg. i więcej. W tym przypadku wahania przekraczają 5 mm Hg. Wraz z rozwojem jaskry następuje również zwężenie pola widzenia, począwszy od okolic nosa, i zmniejszenie jego ostrości.

W terminalnym stadium jaskry występuje jedynie percepcja światła, pacjent nie jest w stanie rozróżniać obiektów, a często całkowicie traci wzrok.

Dynamikę funkcji wzroku należy określić poprzez systematyczną i długoterminową (co najmniej 6 miesięcy) obserwację pola widzenia:

Ustabilizowana dynamika występuje przy braku zmian w polu widzenia.
Jeśli pole widzenia zwęża się w poszczególnych promieniach o 5-10 stopni, wówczas dynamika jest niestabilna.
W zaawansowanym stadium pole widzenia zwęża się o 2-3 stopnie.

Podstawowym objawem schyłkowej jaskry jest zagłębienie tarczy wzrokowej, któremu towarzyszy tylne wysunięcie i rozszerzenie blaszki sitowej pod wpływem wysokiego ciśnienia wewnątrz oka. Występuje również zanik tkanki glejowej i włókien nerwowych.

Dzięki oftalmoskopii w terminalnym stadium jaskry można wykryć przegięcie naczyń siatkówki w miejscu ich przechodzenia przez krawędź głowy nerwu wzrokowego. W niektórych przypadkach naczynia te całkowicie znikają za krawędzią dysku podczas jego wydobywania. Czasami konieczne jest postawienie diagnozy różnicowej pomiędzy wyraźnym wykopem fizjologicznym a zmianami związanymi z jaskrą w schyłkowym stadium.

Kolejnym objawem jaskry jest obrzęk siatkówki. Aby to zidentyfikować, określa się wielkość martwego punktu, który stopniowo się zwiększa.

Społeczne znaczenie jaskry polega na tym, że jest ona główną przyczyną schyłkowej ślepoty. W większości przypadków (około 80%) pacjenci cierpią na jaskrę otwartego kąta, która prowadzi do poważnych zaburzeń widzenia. W terminalnym stadium choroby osiągnięcie stabilizacji procesu patologicznego jest prawie niemożliwe.