Что учреждение здравоохранения медицинская организация. Лечебно-профилактическая помощь в медицинских учреждениях санаторно-курортного типа
В целях поддержания здоровья населения, профилактики и лечения, системой здравоохранения предусмотрено создание лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). ЛПУ делятся на 2 типа: амбулатории и стационары.
К амбулаторного типа учреждениям относятся поликлиники, медико-санитарные части, диспансеры, консультации, станции скорой помощи. В них пациент проходит обследование, наблюдение в ЛПУ, получая лечение в домашних условиях.
Амбулаторные типы ЛПУ в свою очередь подразделяются на несколько видов:
1. Поликлиника. Лечебно-профилактическое учреждение, работающее по принципу по территориально-участковому принципу. Включает в себя кабинеты или отдельные по основным врачебным специализациям – терапия, хирургия, офтальмология, оториноларингология, рентгеновская, функциональная и лабораторная диагностика, процедурные и физиотерапевтические кабинеты.
2. Амбулатория. ЛПУ, оказывающее мед помощь в небольших населенных пунктах. Располагает небольшим количеством врачей. Имеет кабинеты: доврачебного приема, электрокардиографического обследования, процедурный.
3. Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) – ЛПУ, оказывающее мед помощь фельдшерско-акушерским персоналом на доврачебном уровне. Имеется процедурный кабинет. ФАПы организуются в населенных пунктах с небольшой населенностью.
4. Медико-санитарная часть. ЛПУ, обслуживающее работников прикрепленного предприятия по цеховому принципу. В МСЧ, как в поликлиниках, присутствуют врачи основных специальностей и специалисты по профессиональной патологии.
5. Здравпункт. Включается в состав медико-санитарной части, но находится на территории предприятия. Основная функция – оказание мед помощи сотрудникам предприятия (чаще– промышленного) вблизи рабочего места. В здравпункте работают средние мед работники по специальностям «лечебное дело» (фельдшер).
6. Диспансер – ЛПУ, оказывающее специализированную мед помощь определенной группе больных. Существуют психоневрологические, наркологические, кожно-венерологические, противотуберкулезные, онкологические, кардиоревматологические, эндокринологические диспансеры. Основная функция диспансеров – диспансеризация и патронаж.
7. Травматологический пункт – ЛПУ, оказывающее экстренную помощь населению при травмах.
К стационарного типа учреждениям относятся: больницы, клиники, родильные дома, госпитали, санатории и хосписы.
Стационарную медицинскую помощь оказывают (больным, которым необходимы систематическое наблюдение, сложные методы исследования и лечения):
· больница (может быть многопрофильной и специализированной);
· госпиталь (больница для лечения военнослужащих или инвалидов);
· клиника (больница, где ведется научно-исследовательская работа, обучение студентов, врачей, среднего медицинского персонала);
· санаторий (профилакторий) – учреждение, где проводят долечивание больных;
· родильные дома ;
· хоспис - учреждение для оказания паллиативной (симптоматической) медицинской и медико-социальной помощи неизлечимым онкологическим больным.
Отличие по количеству, возможностям и спектру лечебно-диагностических мероприятий.
Различают многопрофильные (специализированные) стационары, предназначенные для лечения больных каким-либо одним заболеванием (например, туберкулезом). Многопрофильные, в состав которых входят отделения различного профиля (например: терапевтические, хирургические, неврологические, эндокринологические и др.)
В стационарные учреждения госпитализируют больных, которые нуждаются в экстренной и специализированной медицинской помощи, а также пациентов, за которыми необходимо постоянное наблюдение (оценка клинического состояния больного, повторные рентгенологическое, электрокардиографическое, эндоскопическое исследования, анализы крови, мочи и т.д.) или применение таких методов лечения, которые невозможны или затруднительны в амбулаторных условиях – на дому в поликлинике (операции, частые внутривенные, внутримышечные, подкожные и другие инъекции, переливание крови и кровезаменителей, физиотерапия и т.п.)
Современный стационар представляет собой медицинское учреждение, оснащенное необходимой лечебно-диагностической аппаратурой и оборудованием. Основными структурными подразделениями стационара являются:
· приемное отделение,
· лечебные отделения (терапевтическое, хирургическое, урологическое и т.д. – в зависимости от профиля стационара),
· диагностическое отделение (лаборатория, кабинеты УЗИ, рентгенографии, ЭФГДС и т.д.),
· патолого-анатомическое отделение,
· пищеблок,
· аптека,
· административно-хозяйственная часть (администрация, гараж, кислородная, прачечная и т.д.).
В состав лечебного отделения входят:
Ø лечебные палаты,
Ø пост медицинской сестры,
Ø процедурные,
Ø перевязочные кабинеты,
Ø кабинет заведующего отделением,
Ø ординаторская,
Ø холл для отдыха,
Ø комнаты для среднего и младшего медицинского персонала,
Ø подсобные помещения (санузел, ванная, туалет, бельевая).
Лексико-грамматические задания:
· Объясните значение следующих слов: экстренный, систематический, многопрофильный, госпитализация, подсобные помещения.
· Составьте вопросы к тексту. Перескажите его, соединив ответы в связный текст и дополнив информацией об ЛПУ.
· По данной теме в библиотеке по каталогу выпишите перечень книг.
Задание 7. Прочитайте текст. Найдите предложение, в котором выражена основная мысль. Как бы вы озаглавили текст? Выпишите ключевые слова и словосочетания, раскрывающие тему текста.
Казахстан – крупнейшая страна мира, занимающая 9-е место по площади. Расположен в центре Евразии и граничит с Россией, Китаем, Киргизией, Узбекистаном и Туркменией. Большую часть территории страны (58%) занимают пустыни и полупустыни, северные земли находятся в степной и лесостепной зонах. Лишь 10% территории занято горами, преимущественно невысокими (Мугоджары, Кокшетау, Алатау и др.), а леса занимают 5,5%. В Казахстане находится около 50 тысяч озер, самыми крупными из которых являются Аральское море, Балхаш, Зайсан, Алаколь, 8500 рек, в число которых входят и такие крупные реки, как Сырдарья, Урал, Эмба, Иртыш.
Обширные территории, многочисленные озера и реки, горные отроги с их живописными видами способствовали развитию туризма в Казахстане, в том числе и лечебно-оздоровительного направления. Казахстан сегодня предоставляет практически все существующие виды туризма - познавательный, развлекательный, этнический, экологический и др. Территория Казахстана обладает разнообразными туристско-рекреационными ресурсами - медицинскими и лечебными. Оздоровительные курорты Казахстана располагают собственными минеральными источниками, чьи воды активно применяются в бальнеологии, а по составу и целебным свойствам не уступают российским и международным водам.
В последние годы развитию туризма в стране уделяется особое значение, реставрируются старые санатории Казахстана и появляются новые. Активно развивается горнолыжный туризм и экотуризм, разработаны интересные пешие маршруты по национальным паркам горной части страны, предлагаются орнитологические туры (наблюдение за птицами).
Задание 8. Спишите, раскрывая скобки. Укажите вид синтаксической связи в словосочетаниях. Обозначьте главное и зависимое слова.
(Лечебно-оздоровительный) учреждение, центр (Евразия), степной (зона), крупный (река), развитие (туризм), (лечебно-оздоровительный) направление, ()туристско-рекреационный) ресурсы, (целебный) свойство.
Задание 9. Ознакомьтесь со словарными статьями однокоренных слов рекреация и рекреационный. Объясните смысл словосочетания туристско-рекреационные ресурсы.
РЕКРЕАЦИЯ (лат.recreatio буквально «восстановление») – 1)устаревшее слово каникулы, перемена в школе; 2) помещение для отдыха в учебных заведениях; 3) отдых, восстановление сил человека, израсходованных в процессе труда.
РЕКРЕАЦИОННЫЙ – прилаг. от слова рекреация; предназначенный для отдыха, восстановления сил, например, рекреационное время, рекреационные территории.
Задание 10. Прочитайте текст.Разбейте текст на смысловые части (вступление, основная часть, заключение). Определите абзацы. Выделяют ли абзацы смысловые границы. Наблюдается ли в абзацах переход от одной микротемы к другой? Выпишите ключевые слова каждого абзаца. Устно воспроизведите текст.
Город Сарыагаш расположен в Казахстане, недалеко от казахско-узбекской границы, в 15 км от Ташкента – столицы Узбекистана. Жемчужиной Южного Казахстана называют курорт Сарыагаш, который расположен на высоте 450 м над уровнем моря в 130 километрах от города Шымкент, на левом берегу реки Келес. Главным достоянием курорта являются минеральные воды, не имеющие по своему составу аналогов в мире. Сарыагашская минеральная вода относится к природным, азотным, слабощелочным, слабоминерализованным акротермам. В её состав входит более 30 микроэлементов, жизненно необходимых для человека. Уникальность сарыагашской минеральной воды - в её молодости. Источник сарыагашской минеральной воды был открыт в 1946 году, а первый санаторий - в 1953 году. Биоэнергетические свойства воды благотворно влияют на организм и все его системы. Эффект от питья минеральной воды непосредственно из источника наиболее высок и полезен. На территории курорта Сарыагаш находится большое количество санаториев и оздоровительных комплексов, где можно отдохнуть душой и телом, а также поправить своё здоровье. Безусловно, вода «Сарыагаш» полезна, эффекты от ее применения ощутимы вдвойне, если лечение проходит в полном покое и душевном равновесии.
Задание 11. Ознакомьтесь со словообразовательным гнездом. Укажите количество однокоренных слов и запишите их. Обозначьте морфемный состав. Определите лексическое и грамматическое значение существительного здравница.
ЗДОРОВЫЙ , нездоровый, нездоровиться; здороветь, выздороветь; оздоровить, оздоровление; здоровье, здравница, здравоохранение.
Задание 12. Составьте и запишите различные словосочетания с существительными здоровье, здравница, здравоохранение. Обозначьте главное и зависимое слова.
Задание 13. Составьте и запишите различные по цели и структуре простые предложения с прилагательными здоровый, нездоровый.
Задание 14. Прочитайте пословицы, переведите на русский язык.
Ауырып ем іздегенше, ауырмайтын жол ізде. Тазалық – саулық негізі, саулық – байлық негізі. Тер шықпаған кісіден, дерт шықпайды. Тәні саудың жаны сау. Ұйқы –тынықтырады, жұмыс – шынықтырады. Ауру желмен кіріп, термен шығады.
Задание 15. Ознакомьтесь со значением данных слов. Составьте с ними несколько предложений.
Словарь
КУРОРТ (нем. kurort kur лечение + ort место) – местность, обладающая природными лечебными средствами (минеральные воды, грязи, климат и др.) и необходимыми условиями для их применения.
КУРОРТОЛОГИЯ (см. курорт) – раздел медицины, изучающий природные лечебные факторы, их действие на организм и методы применения с лечебно-профилактическими целями.
ПРОФИЛАКТИКА (гр. prophylaktikos предохранительный) – 1) в медицине – система мер по предупреждению болезней, сохранению здоровья и продлению жизни человека; 2) в технике – совокупность мер по предохранению механизмов, машин и т.д. от износа и поломки; 3) меры, направленные на предупреждение чего-л.
ПРОФИЛАКТОРИЙ (см. профилактика) – лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее лечение рабочих и служащих при сохранении обычного режима труда.
САНАТОРИЙ (нем. sanatorium, лат. sanare лечить, исцелять) – лечебно-профилактическое учреждение для лечения больных преимущественно природными и физиотерапевтическими средствами, диетой и режимом.
ФИТНЕС – (англ. fitness приспособленность, выносливость) – 1) система физических упражнений, сбалансированного питания и пр.; 2) амер. активный, здоровый образ жизни.
ТАЛАССОТЕРАПИЯ – (гр. thalassa море + терапия) – лечение морским климатом и купаниями в сочетании с солнечными ваннами.
БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ – (лат. balneum ванна, купание + терапия) – совокупность методов лечения, профилактики, основанных на использовании минеральных вод.
ТЕРМАЛЬНЫЙ (фр. thermal, гр. thermē жар, тепло) – связанный с температурой; термальные воды, термы – теплые и горячие источники и подземные воды.
ФИЗИОТЕРАПИЯ (гр. physis природа + терапия) – 1) область медицины, изучающая физиологическое действие на организм естественных (вода, воздух, солнечное тепло и свет) и искусственных (электрический ток, магнитное поле и др.) физических факторов, а также разрабатывающая методы их лечебного профилактического применения; 2) лечебное использование этих факторов; 3) разг. отделение поликлиники, больницы, осуществляющее применение этих факторов.
ЭФФЕКТ (лат. effectus исполнение, действие) – 1) результат, следствие каких-л. причин, действий, напр. эффективное лечение; 2) сильное впечатление, произведенное кем-л., чем-л.
ЭФФЕКТИВНЫЙ (лат. effectivus) – дающий определенный эффект, действенный.
Задание 16. Прочитайте текст. Какую новую информацию вы получили? Выпишите медицинские термины и выясните их значение. Разделите текст на смысловые части и составьте план. Подготовьте пересказ текста.
Новый нормативный документ № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» от 06.08.2013 внес существенные изменения в систему медицинского обслуживания РФ. Объедение некоторых первичных звеньев привели к необходимости изменить прежнюю общепринятую номенклатуру.
С его изданием приказ № 627 «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» со всеми изменениями более не действует.
Позже в письме Министерства здравоохранения РФ № 17-2/10/2-184 «О приказе Минздрава России от 06.08.2013 № 529н» от 16.01.2014 были приведены разъяснения по использованию принятого закона.
Вышеуказанным нормативным документом регулируются только муниципальные и . Частные и фармацевтические представительства, как и ранее, не регулируются вышеуказанным законом, так как не являлись лечебно-профилактическим учреждением.
Новые положения терминологии и наименование медицинских организаций
Медицинская терминология регулируется по новым положениям в законодательстве РФ, что необходимо учитывать в теперешнем наименовании медицинских организаций. Пакет основополагающих нормативных документов, по которому теперь регламентируется вопросы государственной медпомощи, привел к тенденции исчезновения термина «лечебно-профилактическое учреждение». Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” в тексте не использует понятие ЛПУ. Однако, определение МО приведено.
Подробнее изучить вопрос можно в статье 2 закона, пункт 11, где указано, что медицинская организация является юрлицом, которое осуществляет свою медицинскую деятельность согласно уставу и выданной РФ лицензией. При этом это определение не зависит от организационно-правовой формы. Также положения настоящего Федерального закона действуют на иные юридические лица, которые наряду с основной деятельностью осуществляют также медицинскую практику. При этом указанные положения касаются части по предоставлению медицинских услуг . К МО согласно законодательным законам также приравниваются занимающиеся медицинской деятельностью индивидуальные предприниматели.
Замена термина
Таким образом, термин «ЛПУ» был полностью изъят и заменен на название «медицинская организация» со всех текстов ранее принятых и действующих документов.
Социальное обслуживание население изменила часть нормативных документов. Термин «учреждение социального обслуживания» заменен на новую формулировку «организация социального обслуживания». Ознакомиться подробнее с ними можно, изучив подробнее законодательную документацию.
Использование термина «медицинских организаций» с каждым днем встречается все чаще. При этом тенденция наблюдается не только в документах , но и в средствах массовой информации. Кроме клиник под эту формулировку попадают также аптечные пункты, частные медцентры, санаторно-курортные учреждения и различные профилактические организации.
Что касается печатных периодических изданий и профессиональной медицинской среды использование ЛПУ все же еще используется. Это обусловлен его распространенностью и тем, что термин общепринят уже очень давно. Термин ЛПО – это «лечебно-профилактическая организация». Он был принят позже и не так часто применялся.
Например, Фонд социального страхования РФ вынужден был ввести 19.02.2016 новую версию 2.0.4.17 программы для медучреждений под названием «Лечебно-профилактические учреждения».
Наименование медицинской организации
Все МО классифицируются по месту расположения на несколько уровней:
- Федеральный;
- Краевой, областной, окружной и республиканский;
- Межрайонный;
- Муниципальный;
- Районный;
- Городской.
Кроме этого вопроса, приказ № 529н оказал существенные изменения на перечень наименований некоторых организаций медпрофиля. Таким образом, в номенклатуру МО были введены новые наименования:
- Бюро медико-социальной экспертизы;
- Центр судебно-медицинской экспертизы;
- Центр военно-врачебной экспертизы;
- Медицинский отряд (включая отряды специального назначения).
Формирование новых центров
Были сформированы новые медицинские центры здравоохранения. Это касается центров вспомогательных репродуктивных и высоких медицинских технологий. Также возникли гериатрический, лечебно-профилактический, генетический центр. Медицинский центр реабилитации, а также МО для реабилитации инвалидов и детей-инвалидов с последствиями церебрального паралича. К отдельной сфере можно отнести центры реабилитации для наркоманов. Сегодня также существуют медико-хирургический, паллиативной медпомощи и серологический центры. Есть многопрофильные и специализированные учреждения. Также сформированы организации охраны материнства и детства.
Термины, исключенные из номенклатуры медицинских организаций
|
|
|
|
|
При этом ранее действовал государственный приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 627, где указано, что фельдшерско-акушерские пункты или ФАП являются структурными подразделениями учреждений здравоохранения. Однако, согласно ряду приказов они все же утверждены и существуют как структурная часть медицинских организаций. С точки зрения правового регулирования возникают вопросы касательно реального положения в законодательстве указанного подразделения. |
Исключением стал термин ЦРБ, который, несмотря на отсутствие упоминаний в законе № 529н, еще встречается в некоторых регионах. |
В связи с подобными не состыковками в номенклатуре при изменениях в новых названиях некоторых МО могут наблюдаться ошибки. Также из-за отсутствия ряда дополнительных слов остается неясно, можно ли их использовать. Например, сельская, городская. Нет городской, детской, центральной или районной поликлиники. В некоторых случаях наименование медицинской организации может быть чересчур сокращено. Причем название может быть намного короче, чем это указано в самой номенклатуре.
Любые нарушения могут вызвать осложнения при пенсионном обеспечении медработников, планировании режима отдыха и труда. Также недопустимы ошибки в нормативно-правовых документах.
Таким образом, практическое применение приказа Минздраву РФ № 529н требует определенных доработок и изменений.
Общее название медицинских учреждений, предназначенных для оказания лечебно-профилактической помощи населению; к числу Л.-п. у. относятся больничные, амбулаторно-поликлинические, санаторно-курортные учреждения, диспансеры, станции скорой и неотложной медицинской помощи, переливания крови, а также учреждения охраны материнства и детства.
Большой медицинский словарь . 2000 .
Смотреть что такое "лечебно-профилактические учреждения" в других словарях:
Лечебно профилактические учреждения … Википедия
Лечебно-профилактические учреждения - Учреждения для осуществления преимущественно лечебных мероприятий с больными, находящимися в стадии ремиссии (без обострения). К основным типам Л. – п. у. относятся: Санатории для лечения преимущественно природными (климат, минеральные воды,… … Адаптивная физическая культура. Краткий энциклопедический словарь
Лечебно-профилактические учреждения - Медицинские учреждения для оказания лечебно профилактической помощи населению. К психиатрическим, наркологическим Л.п.у. относятся больницы, диспансеры, полустационары (дневные и ночные), специализированные бригады скорой помощи … Толковый словарь психиатрических терминов
Пособие к МГСН 4.12-97: Лечебно-профилактические учреждения. Раздел IV выпуск 6. Специализированные и вспомогательные отделения. Отделения физиотерапии и лечебной физкультуры. Кабинеты дистанционной литотрипсии. Лечебно-трудовые (производственные) мастерские. Больничные аптеки. Централизованные стерилизационные отделения. Дезинфекционные отделения. Прачечные. Пищеблоки - Терминология Пособие к МГСН 4.12 97: Лечебно профилактические учреждения. Раздел IV выпуск 6. Специализированные и вспомогательные отделения. Отделения физиотерапии и лечебной физкультуры. Кабинеты дистанционной литотрипсии. Лечебно трудовые… …
Пособие к МГСН 4.12-97: Лечебно-профилактические учреждения. Раздел V выпуск 7. Амбулаторно-поликлинические учреждения - Терминология Пособие к МГСН 4.12 97: Лечебно профилактические учреждения. Раздел V выпуск 7. Амбулаторно поликлинические учреждения: 2. ПОДГОТОВЛЕНО к утверждению и изданию Управлением перспективного проектирования, нормативов и координации… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
Пособие к МГСН 4.12-97: Лечебно-профилактические учреждения. Раздел III. Выпуск 5. Диагностические отделения. Отделения (кабинеты) функциональной диагностики. Эндоскопические отделения (кабинеты). Отделы (отделения) лучевой диагностики (рентгенологические, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионуклидной диагностики) - Терминология Пособие к МГСН 4.12 97: Лечебно профилактические учреждения. Раздел III. Выпуск 5. Диагностические отделения. Отделения (кабинеты) функциональной диагностики. Эндоскопические отделения (кабинеты). Отделы (отделения) лучевой… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
Пособие к МГСН 4.12-97: Лечебно-профилактические учреждения. Раздел II. Стационары. Выпуск 3. Операционные блоки. Отделения анестезиологии и реанимации. Отделения гемодиализа и детоксикации. Отделения производственной трансфузиологии. Отделения гипербарической оксигенации - Терминология Пособие к МГСН 4.12 97: Лечебно профилактические учреждения. Раздел II. Стационары. Выпуск 3. Операционные блоки. Отделения анестезиологии и реанимации. Отделения гемодиализа и детоксикации. Отделения производственной трансфузиологии … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
Лечебные (лечебно-профилактические) исправительные учреждения - 8. В лечебных исправительных учреждениях и лечебно профилактических учреждениях отбывают наказание осужденные, указанные в части второй статьи 101 настоящего Кодекса. Лечебно профилактические учреждения выполняют функции исправительных учреждений … Официальная терминология
МДС 35-5.2000: Рекомендации по проектированию окружающей среды, зданий и сооружений с учетом потребностей инвалидов и других маломобильных групп населения. Выпуск 10. Общественные здания и сооружения. Учреждения лечебно-профилактические: поликлиники, амбулатории, аптеки - Терминология МДС 35 5.2000: Рекомендации по проектированию окружающей среды, зданий и сооружений с учетом потребностей инвалидов и других маломобильных групп населения. Выпуск 10. Общественные здания и сооружения. Учреждения лечебно… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
I Лечебно профилактическая помощь в СССР общегосударственная система обеспечения населения всеми видами медицинской помощи с проведением лечебно диагностических и профилактических мероприятий. В организации Л. п.п. нашли отражение все основные… … Медицинская энциклопедия
Книги
- , А. П. Борисоглебская. В книге&171;Лечебно-профилактические учреждения. Общие требования к проектированию систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха&187;содержатся рекомендации по проектированию…
- Лечебно-профилактические учреждения. Общие требования к проектированию систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха , А. П. Борисоглебская. В книге содержатся рекомендации по проектированию и эксплуатации систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха лечебно-профилактических учреждений. Подробно рассмотрены…
4) свободный, или общий (можно свободно ходить по отделению и делать прогулки на территории больницы).
Организация и ограничения режима посещения больных их родственниками. Во время пребывания в лечебном учреждении больной изолирован от родных, привычной среды. Поэтому посещения пациентов родственниками и знакомыми имеют психотерапевтический эффект. Однако бесконтрольные визиты нарушают режим лечебного отделения и утомляют больных. В связи с этим посещения разрешены в дни и время, установленные администрацией ЛПУ. Тяжелобольных и ослабленных навещают в палатах в спецодежде непродолжительное время под контролем медицинского персонала с разрешения лечащего врача. Пациенты, находящиеся на свободном режиме, встречаются с посетителями в комнате отдыха, холлах, вестибюле. В местах встреч должны быть вывешены списки наименований и количества разрешенных к передаче продуктов.
Типы лечебных учреждений
Основные типы учреждений здравоохранения амбулаторного и стационарного типа. ЛПУ в Республике Беларусь делятся на две основные группы: амбулаторные и стационарные, основной принцип работы которых - территориальный.
В амбулаторно-поликлинической сетимедицинская помощь ока-
зывается в лечебном учреждении приходящим больным или на дому (т. е. когда пациент не нуждается в госпитализации). Учреждения амбулаторного типа также проводят профилактическую диспансерную работу. В городах амбулаторно-поликлиническую помощь осуществляют поликлиники, поликлинические отделения специализированных диспансеров, а на промышленных предприятиях - медико-санитарные части и здравпункты. В сельской местности ее обеспечивают фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории (амбулаторно-поликлинические отделения районных, областных и республиканских больниц). В крупных городах организуются кон- сультативно-диагностические центры, создаваемые при клиниках медицинских и научно-исследовательских институтов, а также на базе крупных многопрофильных больниц, в которых проводится высококвалифицированное амбулаторное обследование и лечение больных.
Амбулатория - это ЛПУ, обслуживающее обычно небольшое количество населения. Прием здесь осуществляют врачи только основных специальностей (терапевт, хирург, педиатр, стоматолог). Медицинский персонал амбулаторий осуществляет также санитарно-противоэпидеми- ческие и профилактические мероприятия.
Поликлиника - хорошо оснащенное вспомогательно-диагнос- тическими и лабораторными отделениями ЛПУ, в штате которого предполагается наличие врачей всех специальностей. В поликлиниках, как правило, имеется дневной стационар, где по направлению врачей курс лечения проходят пациенты, находящиеся в удовлетворительном состоянии и не требующие круглосуточного наблюдения (в т. ч. работающие - без отрыва от производства). При этом больные ежедневно посещают поликлинику в первую или вторую смены, ночное пребывание не предусмотрено. Диспансеризация обслуживаемого населения, проведение противоэпидемической и санитарнопросветительской работы - обязательные задачи любой поликлиники. Поликлиника может функционировать в структуре объединенной больницы.
Здравпункт организовывается на промышленном предприятии, в различных учреждениях (в сельской местности создается фельдшерскоакушерский пункт). Здесь фельдшером или медсестрой оказывается первая квалифицированная медицинская помощь при острых заболеваниях и травмах (в зависимости от количества обслуживаемого населения и поставленных задач на здравпункте может быть предусмотрена должность врача-терапевта). Для получения врачебной и специализированной врачебной помощи больных направляют в поликлинику, больницу или специализированные лечебные учреждения. Также здравпункт (фельдшерскоакушерский пункт) проводит противоэпидемические мероприятия и сани- тарно-профилактическую работу.
Диспансер - это ЛПУ для обслуживания пациентов с определенным типом нозологий (психических, онкологических, кожно-вене- рических и др.), где помощь оказывают врачи соответствующей квалификации. Для медицинского наблюдения спортсменов существуют врачебноспортивные диспансеры. В структуре диспансера предусмотрены поликлиническое (иногда и стационарное), диагностическое и лабораторное отделения. В задачи диспансера входят: активное выявление, учет и наблюдение больных соответствующего профиля, разработка мероприятий по борьбе с профильными заболеваниями.
Медико-санитарная часть организовывается, как правило, на крупном предприятии и осуществляет диспансерное наблюдение за состоянием здоровья рабочих этого предприятия. Лечебно-профилактическая помощь оказывается по цеховому принципу. Структура и задачи медикосанитарной части близки таковым диспансера.
Женская консультация - это входящее в структуру территориальной поликлиники или самостоятельное ЛПУ. Здесь проводится лечение и профилактика гинекологических заболеваний, а также осуществляется наблюдение беременных женщин. При необходимости госпитализации пациентки направляются на стационарное лечение в гинекологические учреждения многопрофильных больниц.
Консультативно-диагностические центрысоздаются в крупных го-
родах областного и республиканского значения. В них высококвалифицированными врачами-специалистами, в т. ч. из штата крупных клиник или медицинских научно-исследовательских институтов, на амбулаторном приеме проводится обследование и лечение больных. При необходимости пациенты направляются на госпитализацию в соответствующее лечебное учреждение. По структуре консультативно-диагностические центры близки к поликлиникам.
Республиканский научно-практический центр (РНПЦ)- крупное ЛПУ, выполняющее, помимо лечебной и профилактической, научноисследовательскую работу и являющееся координатором в медицинской отрасли соответствующего профиля на территории Республики Беларусь.
В стационарных лечебных учрежденияхпроводится круглосуточ-
ное лечение больных, по своему состоянию требующих длительного непрерывного наблюдения или применения сложных и инвазивных методов лечения и диагностики. Стационарную медицинскую помощь оказывают в участковых, районных, городских, областных и республиканских больницах, госпиталях, клиниках научно-исследовательских медицинских институтов, стационарных отделениях диспансеров и медикосанитарных частей. К стационарным лечебным учреждениям также относятся родильный дом, санатории.
Больница - это лечебное учреждение, где оказывается круглосуточная квалифицированная, в т. ч. экстренная специализированная, медицинская помощь в условиях стационара. Больницы бывают многопрофильными (для лечения различных контингентов больных, например, терапевтического, хирургического и акушерско-гинекологического профиля) и однопрофильными (специализированными).
Клиника - это больница, являющаяся лечебной базой медицинского вуза или научно-исследовательского института.
Госпиталь - больница, обслуживающая военных и лиц, имеющих инвалидность вследствие полученных во время несения службы в армии болезней и травм.
Родильный дом - это самостоятельное ЛПУ, где оказывается медицинская помощь по родовспоможению различным контингентам беременных и рожениц, проводится лечение и профилактика осложнений родов, наблюдение новорожденных. Родильный дом может иметь в структуре женскую консультацию.
Санатории - ЛПУ, где проводят реабилитацию и завершают лечение больных с преимущественным использованием природно-клима- тических факторов (минеральные воды, лечебные грязи, морской климат и т. п.) в сочетании с рациональным питанием и лечебной физкультурой. Санатории могут быть одно- и многопрофильными. Путевки в санатории
выдает соответствующая профсоюзная организация, а санаторнокурортную карту с указанием основного и сопутствующих диагнозов, проведенного обследования и лечения заполняет лечащий врач и подписывает заведующий отделением.
Основные структурные единицы учреждения стационарного типа. Структурными подразделениями ЛПУ стационарного типа являются:
а) приемное отделение; б) административно-хозяйственная часть (администрация боль-
ницы, пищеблок, прачечная и др.); в) лечебные (хирургические или терапевтические) подразделе-
ния, включающие в себя лечебные и диагностические кабинеты, процедурные, палаты, где пребывают больные, столовую с раздаточной, подсобные помещения (санузел, ванная, туалетная, бельевая), помещения для обслуживающего медицинского персонала и др.).
В стационарах клиник также имеются учебные комнаты, аудитории для чтения лекций, кабинет профессора и т. д.
Обеспечение инфекционной безопасности в лечебно-профилактических учреждениях
Понятие об инфекционной безопасности. Документы, регламентирующие санитарно-противоэпидемический режим в учреждениях здравоохранения.Инфекционная безопасность - одна из важнейших задач системы здравоохранения любой страны. Она обеспечивается благодаря соблюдению в ЛПУ санитарно-противоэпидемического режима, который регламентируется действующими государственными и отраслевыми нормативными правовыми (законы, инструкции) и организационнораспорядительными документами (приказы МЗ РБ). Основными из них являются следующие:
– приказ № 179 МЗ БССР от 04.09.1987 г. «О проведении учета, регистрации и анализа ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях»;
– приказ № 167 МЗ РБ от 06.12.1995 г. «Об усилении мероприятий по борьбе с чесоткой, микроспорией, трихофитией и фавусом»;
– инструкция № 113-0801 от 05.09.2001 г. «Гигиеническая и хирургическая антисептика кожи рук медицинского персонала»;
– ОСТ (отраслевой стандарт) 42-21-2-85 «О проведении дезинфекции
и стерилизации учреждениями здравоохранения» с перечнем инфекционных
заболеваний или подозрений на них, при которых проводится заключительная дезинфекция работниками санитарно-эпидемиологических учреждений. Документ регламентирует методы дезинфекции и стерилизации;
– приказ № 165 МЗ РБ от 25.11.2002 г. «О проведении дезинфекции
и стерилизации учреждениями здравоохранения»;
– постановление № 84 главного государственного санитарного врача РБ от 07.08.03 г. «Об утверждении и введении в действие Инструкции 3.4.11-17-14-2003 «Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности организаций здравоохранения к проведению мероприятий на случай заноса инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Республики Беларусь» (особо опасные инфекции);
– приказ № 18 МЗ РБ от 28.01.2003 г. «Об утверждении схемы организации медицинской помощи
– постановление № 27 МЗ РБ от 27.03.03 г. «Об утверждении перечня документов по организации деятельности учреждений санитарноэпидемиологической службы по профилактике ВИЧ-инфекции»;
– приказ № 61 МЗ РБ от 06.02.04 г. «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД»;
– приказ № 477 МЗ РБ от 29.08.2005 г. «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом» с приложениями 1-3 (инструктивно-методические указания: «Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла–Цинссера)», «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом», «Клиника, диагностика и лечение эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла–Цинссера)»;
– приказ № 509 МЗ РБ от 21.06.2006 г. «О стандартизации обучения техникевыполнениялечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получениесреднегоспециальногообразованиямедицинскогопрофиля»;
– постановление № 175 МЗ РБ от 23.11.2006 г. «Об утверждении инструкции № 3.5.51-2006 «Дезинфекция, дезинсекция одежды, постельных принадлежностей, обуви и других объектов в паровоздушноформалиновых, паровых и комбинированных дезинфекционных камерах, дезинсекция этих объектов в воздушных дезинсекционных камерах»;
– приказ № 936 МЗ РБ от 11.12.06 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации по проблеме ВИЧ/СПИД»;
– постановление № 207 МЗ РБ от 01.12.2008 г. «О внесении дополнений и изменений в санитарные правила 2.1.7.14-20-2005 «Правила обращения с медицинскими отходами»;
– постановление № 117 МЗ РБ от 01.09.2010 г. «О внесении дополнений и изменений в санитарные правила 1.1.8-24-2003 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарнопротивоэпидемических и профилактических мероприятий», утвержденные постановлением № 183 главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 22.12.2003 г.»;
– постановление № 109 МЗ РБ от 09.08.2010 г. «Об утверждении санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения».
Для врачебного, среднего и младшего медицинского персонала проводится первичный (на рабочем месте) и ежегодный повторный инструктаж, согласно этим документам, по вопросам дезинфекции, стерилизации, профилактики ВБИ. Методическое руководство дезинфекционных и стерилизационных мероприятий и контроль за их проведением в ЛПУ осуществляют главные врачи соответствующих ЛПУ (врач-эпидемиолог при его наличии в ЛПУ) и территориальных ЦГиЭ.
Понятие о внутрибольничной инфекции. Обеспечение санитарно-
противоэпидемического режима в учреждениях здравоохранения предусматривает регулярную тщательную уборку помещений с применением моющих средств и дезинфектантов. Строгое соблюдение правил асептики
и антисептики в отделении выступает обязательным условием профилактики ВБИ и распространения насекомых и грызунов в ЛПУ.
Внутрибольничная (внутригоспитальная, нозокомиальная (греч. nosokomeion - больница)) инфекция - заболевание инфекционной этиологии, развившееся у пациента во время его пребывания в стационаре (ЛПУ) через 48 ч после поступления или вскоре после выписки (также в течение 48 ч). Нозокомиальной будет являться патология и у медицинского персонала больницы, возникшая вследствие осуществления на рабочем месте мероприятий по лечению и уходу за больным с инфекционным заболеванием. Важным условием является идентичность выделенной от пациента и внутрибольничной микрофлоры.
Источниками ВБИ являются: не соблюдающий правил асептики и антисептики медицинский персонал и сами пациенты. Кроме того, патогенные микроорганизмы могут поступать из окружающей среды с инструментарием или через оборудование (например, при нарушенном функционировании приточно-вытяжной вентиляции, бесконтрольном использовании кондиционеров и др.).
Основные возбудители ВБИ следующие:
1. Облигатно-патогенная микрофлора. Грамположительная: Bacillus antracis (сибирская язва), Clostridium diphteriae (дифтерия), Listeria monocytogenes (листериоз), Micobacterium tuberculosis (туберкулез) и др.
Грамотрицательная: Legionella spp. (легионеллез), Chlamydia spp. (хлами-
диоз), Neisseria meningitidis (менингит), Rickettsia spp. (сыпной тиф), Salmonella spp. (брюшной тиф), Shigella spp. (дизентерия), Yersinia pestis (чу-
ма), а также вирусы гриппа, гепатитов, герпеса и др.
2. Условно-патогенная микрофлора (компоненты нормальной микрофлоры человека или свободно живущие, но имеющие условия для существования в организме человека микроорганизмы, проявляющие патогенность при условии дефекта иммунной системы хозяина): Staphilococcus aureus et epidermidis (место обитания - кожа, ДП, МПП), Streptococcus spp. (место обитания - кожа, ЖКТ, ДП, МПП), Enterococcus spp. (место обита-
ния - ЖКТ), Escherichia spp. (место обитания - ЖКТ, МПП), Haemophilus spp. (место обитания - ЖКТ, ДП, МПП), Klebsiella spp. (место обитания - ЖКТ, ДП), Acinetobacter spp. (свободно живущий микроорганизм, который может проявить патогенность при попадании на кожу или в дыхательные пути), Pseudomonas spp. (свободно живущий микроорганизм, который может проявить патогенность при попадании в ЖКТ) и др.
В условиях ЛПУ могут наблюдаться следующие клинические формы ВБИ: пиодермии и другие гнойно-инфекционные осложнения, в т. ч. сепсис; вирусные инфекции (грипп, вирусные гепатиты и др.); кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.); пищевые токсикоинфекции; особо опасные инфекции (сибирская язва, чума и др.).
Основные группы риска развития ВБИ следующие:
1) больные, которым проводится большое количество инвазивных лечебно-диагностических процедур;
2) пациенты с хроническими заболеваниями; 3) лица пожилого возраста (в силу инволютивных изменений со сто-
роны системы иммунитета); 4) больные с различной иммунологической патологией;
5) пациенты из числа социально неблагополучного населения; 6) мигранты или приехавшие из других стран (например, команди-
ровочные или туристы).
Основные правила профилактики ВБИ следующие:
– соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в ЛПУ, регламентируемого нормативными документами МЗ РБ;
– выполнение правил асептики и антисептики: санитарногигиеническая обработка поступающих пациентов в приемном отделении, дезинфекция предметов медицинского назначения, правильное использование и хранение защитной одежды, адекватная обработка рук медицинского персонала и др.;
– регулярный контроль личной гигиены пациентов (в т. ч. смена белья) в отделениях;
– соблюдение санитарного режима питания: своевременная сани- тарно-гигиеническая обработка помещений буфетных и раздаточных, соблюдение сроков реализации продуктов питания, правил утилизации пищевых отходов и др.;
– активное выявление пациентов с подозрением на инфекционное заболевание и наблюдение контактных больных.
Понятие об асептике и антисептике. Стерилизация. Дезинфекция. Виды, способы, методы дезинфекции. Асептика - комплекс про-
филактических мероприятий, направленных на предупреждение появления возбудителей различных инфекций в тканях и полостях тела больного
в условиях ЛПУ.
Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных науничтожение патогенных микроорганизмов.
Стерилизация - полное освобождение какого-либо вещества или предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами. Все медицинские изделия многократного использования перед их стерилизацией или дезинфекцией должны подвергаться механической очистке.
Дезинфекция - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение патогенных или условно-патогенных микроорганизмов, вирусов, грибов, вегетативных форм бактерий на различных объектах и предметах окружающей человека среды, в т. ч. и в живых организмах (грызуны (дератизация), насекомые (дезинсекция)). Выделяют профилактическую и очаговую дезинфекцию.
Профилактическая дезинфекция - это обеззараживание тех объек-
тов, где наличие патогенных микроорганизмов предполагается (например, хлорирование водопроводной воды и воды в плавательных бассейнах). В стационарах такая дезинфекция предназначена для предупреждения ВБИ.
Очаговая дезинфекция (текущая и заключительная) направлена на обеззараживание инфекции в выявленном очаге (где был или находится инфекционный больной). Текущая дезинфекция- уничтожение возбудителей инфекций по мере их выделения из организма больного (например, на белье больного, в его выделениях, предметах ухода за ним). Заключительная дезинфекцияпроводится в очаге однократно после элиминации из него источника инфекции.
В настоящее время применяют следующие методы дезинфекции : 1. Физический метод:
а) кипячение в дистиллированной воде (в течение 30 мин) или кипячение с добавлением 2%-ного натрия гидрокарбоната (в течение 15 мин) посуды, изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных
материалов и резин, белья (кипятят в мыльно-содовом растворе в течение 2 ч);
б) обработка паром в автоклаве (20-минутное прогревание водяным насыщенным паром при температуре 110 °С и давлении 0,5 атм) изделий однократного применения из стекла, металлов, резин, латекса, термостойких полимерных материалов, подлежащих утилизации;
в) обработка горячим воздухом в сухожаровом шкафу (при температуре 120 °С в течение 45 мин) изделий из стекла, металлов, силиконовой резины.
Режимы дезинфекции изделий мягче, чем режимы стерилизации. Так, хирургические инструменты и детали приборов из стекла, коррозион- но-стойких металлов, хирургическое белье и перевязочный материал в стерилизационных коробках стерилизуют 20-минутным прогреванием водяным насыщенным паром при температуре 132 °С и давлении 2,0 атм. Резиновые изделия (перчатки, катетеры и др.), шовный материал стерилизуют при температуре 120 °С в течение 45 мин и давлении 1,1 атм. Изделия из стекла (шприцы с пометкой «200 °С»), коррозионно-нестойких металлов, силиконовой резины обрабатывают сухим горячим воздухом в сухожаровом шкафу при температуре 180 °С в течение 60 мин или 160 °С в течение 150 мин.
2. Химический метод - использование дезинфицирующих растворов (хлорсодержащие препараты, фенолы, формалин, перекись водорода, спирты) для обработки поверхностей (протирание, орошение), медицинских инструментов, ветоши и изделий из термолабильных материалов (полное погружение в специальные полимерные емкости с крышками). Используется, когда невозможен другой метод дезинфекции.
В качестве дезинфектантов в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь используются только средства, разрешенные к применению МЗ РБ. Они регламентируются приказом МЗ РБ № 165 от 25.11.2002 г. «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения». Выделяют следующие группы дезинфектантов:
1. Хлорактивные средства («Хлормисепт-Р»), а также большинство средств на основе перекиси водорода («Сандим-Д», «Сандим-НУК», «Сандим-Оптика»). Они предназначены для дезинфекции изделий из кор- розионно-стойких металлов, а также других материалов (резин, пластмасс, стекла, ветоши и др.).
2. Альдегидсодержащие средства. Они рекомендованы для изделий из стекла, металлов, резин, а также полимерных материалов, в т. ч. термолабильных («Сайдекс», «Лизоформин»).
3. Спиртсодержащие средства. «Септоцид» рекомендован для обработки рук, мест иньекций. Спирт этиловый синтетический ректификованный используется только для дезинфекции инструментов из металлов.
Основополагающие нормы, определяющие правовой статус учреждения, содержатся в Гражданском кодексе РФ, который признает учреждением, организацию, созданную собственником (учредителем) для осуществления управленческих, социально-культурных или административно-политических функций некоммерческого характера и финансируемую им полностью или частично (ст. 120). Следовательно, медицинские учреждения как некоммерческие организации, во-первых, призваны выполнять социально-культурные функции, во-вторых, они не имеют в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли. Несмотря на это медицинские учреждения могут осуществлять и направленную на получение прибыли предпринимательскую деятельность, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы.
Так, ст. 2, 72 проекта Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» дает понятие организации здравоохранения – это предприятия, учреждения и организации системы здравоохранения независимо от формы собственности.
Таким образом, понятие организация здравоохранения (медицинская организация) является более широким по отношению к понятию учреждение здравоохранения (медицинское учреждение).
Несмотря на это, на сегодняшний день преобладающей организационно-правовой формой организаций здравоохранения остается учреждение (государственное и муниципальное). Основными факторами, влияющими на избрание именно данной формы, являются: традиционность использования и, как следствие, сложившаяся наработанная нормативная правовая база, регламентирующая вопросы функционирования учреждений (в немалой степени этому способствуют нормы ГК РФ, предусматривающие в качестве одной из форм организаций, создающихся для достижения специфических некоммерческих целей, учреждение); оптимальность данной конструкции для введения в гражданский оборот субъектов, которым требуется «ограниченный объем прав, необходимый лишь для материально-технического обеспечения их деятельности»; обеспечение баланса интересов собственника (государства) и организации, обусловливаемое четкостью и, в определенной мере, прозрачностью механизма финансирования.
Поскольку проводимое исследование предполагает изучение административно-правового статуса именно учреждений, непосредственно оказывающих медицинскую помощь населению, то в дальнейшем будет использовано понятие «медицинское учреждение» или «учреждение здравоохранения».
Таким образом, под медицинским учреждением следует понимать учреждения и организации независимо от формы собственности, ведомственной принадлежности и организационно-правового статуса, оказывающих медицинскую помощь, охватывающие здравоохранительной деятельностью определенную территорию и состоящие в доле бюджета здравоохранения в расчете на эту территорию. В данное понятие также следует включить лиц, осуществляющих медицинскую деятельность без образования юридического лица как индивидуально, так и коллективно.
В ведомственных целях учреждения здравоохранения в процессе почти тридцатилетнего изменения их номенклатуры приобрели разделение на лечебно-профилактические, учреждения здравоохранения особого типа, учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и аптечные.
Из данного перечня учреждений непосредственно медицинскую (лечебную) деятельность осуществляют лишь лечебно-профилактические учреждения (больничные учреждения; диспансеры; амбулаторно-поликлинические учреждения; центры, в том числе научно-практические; учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови; учреждения охраны материнства и детства; санаторно-курортные учреждения), являющиеся обязательным компонентом всех трех систем здравоохранения. Лечебно-профилактическое учреждение – сложная, динамическая социально-экономическая система, представляющая планомерно организованное и относительно обособленное самостоятельно функционирующее звено непроизводственного сектора экономики, в котором осуществляется лечебно-профилактическая деятельность с целью обеспечения системы общенародных, коллективных и личных экономических интересов, характеризующаяся технологическим и организационным единством и социально-экономическими связями.
Следует установить критерии для классификации медицинских учреждений. Так все учреждения здравоохранения можно подразделить: в зависимости от отраслевой принадлежности, форм собственности, категорий обслуживаемого населения, структуры медицинского учреждения, профилизации коечного фонда, наличия права на оказание платных услуг и некоторых других классификационных оснований.
По отраслевой принадлежности можно выделить ведомственные и территориальные медицинские учреждения.
Как уже было отмечено ранее, ряд министерств и ведомств (Министерства транспорта и связи РФ, Министерства обороны РФ, Министерства внутренних дел РФ и др.) имеют сеть ведомственных медицинских учреждений – больничных учреждений. Деление медицинских учреждений по территориальному признаку позволяет выделить республиканские (федеральные и в составе Российской Федерации), областные (краевые), городские, районные, участковые.
По формам собственности медицинские учреждения подразделяются на государственные (федеральные и субъектов) и муниципальные учреждения, унитарные предприятия, частные организации. Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения создаются собственником для осуществления социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируются им полностью или частично. Учреждения в отношении закрепленного за ними имущества реализуют право оперативного управления. Государственными являются республиканские (краевые, областные, окружные) больницы. Они находятся в собственности субъекта федерации и приватизации не подлежат.
К частным относятся лечебно-профилактические учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой.
Для целей социальной медицины и организации здравоохранения учреждения государственной и муниципальной собственности распределены по видам (отраслям) здравоохранительной деятельности : лечебно-профилактической, охраны здоровья (медицинской помощи) женщинам и детям, санитарно-противоэпидемической, медико-фармацевтической, медико-образовательной и научно-исследовательской, санаторно-курортной, патологоанатомической (включая судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизу), а так же медико-страховой (ОМС). / Под ред. Ю.П.Лисицына. – М.: Приор-издат, 1999.– С.321.]
По категориям обслуживаемого населения медицинские учреждения можно классифицировать на учреждения, оказывающие медицинскую помощь взрослому и детскому населению; жителям городов (городские больницы) и сельских районов (сельские больницы); работникам всех профессиональных групп и неработающему населению и только работникам одного или группы предприятий (медико-санитарные части), гериатрические медицинские учреждения, учреждения для ветеранов войн, воинов-интернационалистов.
По структуре медицинские учреждения подразделяются на объединенные (стационар с поликлиникой) и необъединенные (имеющие только стационар).
Классифицирующим признаком выступает и профилизация коечного фонда медицинского учреждения: однопрофильные (специализированные), двух– и многопрофильные учреждения.
В современных условиях медицинские учреждения можно также подразделить на бесплатные и платные. Формально к бесплатным относятся все государственные и муниципальные медицинские учреждения, фактически же бесплатных медицинских учреждений сегодня практически не существует, поскольку повсеместно организуются платные отделения и палаты в составе многопрофильных и специализированных учреждений на основе самоокупаемости.
Наиболее сложной, учитывающей многие признаки классификации (в том числе особенности структуры учреждения, специализации, профилизации коечного фонда) является номенклатура медицинских учреждений.
Учреждения здравоохранения, обеспечивающие медицинское обслуживание населения, имеют одинаковые права и несут одинаковую ответственность за качество оказания помощи независимо от своей правовой и организационной структуры.
Традиционным для административного права является положение, что «каждое учреждение представляет собой единство трех сторон: организационной, экономической, правовой». На наш взгляд, данное положение полностью применимо и к медицинским учреждениям.
Представляется, что организационную сторону каждого медицинского учреждения составляют коллектив специалистов и обслуживающего персонала, возглавляемого главным врачом и его администрацией, подчиненность медицинского учреждения вышестоящему органу управления здравоохранением и наличие у медицинского учреждения оперативной самостоятельности в рамках определенной автономии.
Экономический признак медицинского учреждения определяется наличием у него обособленного имущественного комплекса (материально-технической базы).
Правовая характеристика медицинского учреждения образуется совокупностью его правовых признаков: 1) нормативно-правовая основа его образования и деятельности; 2) способность медицинского учреждения участвовать от своего имени в административных и иных правоотношениях; 3) подчиненность органам управления общей и отраслевой компетенции; 4) наличие положения о медицинском учреждении (устава медицинского учреждения).
Следует отметить, что современное медицинское учреждение, представляющее собой сложный лечебно-хозяйственный комплекс, наряду с главной, лечебно-диагностический функцией, осуществляет хозяйственные, снабженческие, эксплуатационные и иные функции, являющиеся предметом правового регулирования многообразных норм различных отраслей права. В своей совокупности и во взаимодействии именно они обеспечивают медицинскому учреждению правовую основу, иными словами правовой статус, для его функционирования.
Понятие «статус» (лат . – состояние, положение) означает «совокупность общих прав, определяющих правоспособность, и основных прав и обязанностей, неотделимых от лиц, органов, организаций, юридических лиц». Правовой статус – это юридически закрепленное положение субъекта в обществе. Это признанная конституцией и законодательством совокупность прав и обязанностей субъектов, а также полномочий государственных органов и должностных лиц, с помощью которых они выполняют свои социальные роли.
Таким образом, правовой статус медицинского учреждения – это его правовое положение, определяющее правовые гарантии деятельности, место, роль и положение медицинского учреждения в системе здравоохранения и отраслевого управления, его основные права и обязанности.
Правовой статус медицинского учреждения – категория сложная, состоящая из множества отраслевых правовых статусов. Его сердцевину составляет административно-правовой статус. Понятие «административно-правовой статус», не будучи практически разработанным, тем не менее проявляет себя как комплекс взаимосвязанных элементов. Это понятие «отражает как достоинства, так и недостатки реально действующей политико-юридической системы, принципов демократии, государственных основ данного общества». Исследуемая дефиниция содержит в своей основе нормы административного законодательства, т. к. только эти нормы способны придать учреждению правовую определенность и обеспечить правовые условия управления его деятельностью. Правовую основу административно-правового статуса медучреждения составляют положение об учреждении здравоохранения соответствующего вида и нормативные правовые акты органов исполнительной власти, регулирующих правовой режим управленческой деятельности администрации медицинского учреждения. В качестве ведущей функции административно-правовых норм можно выделить функцию организации и регулирования правоотношений в управленческом процессе. Ее поддерживают три общие функции более низкого уровня: организация и регулирование деятельности субъектов управления; организации регулирования управленческих отношений между субъектом и объектом управления; организации и регулирования деятельности объектов управления.
Следовательно, административно-правовой статус всех видов медицинских учреждений включает в себя совокупность всех прав и обязанностей, реализуемых ими в управленческих административно-правовых отношениях, которые складываются прежде всего во взаимоотношениях медицинских учреждений с государственными и муниципальными органами исполнительной власти.
Основы содержательной характеристики административно-правового статуса медицинских учреждений составляют следующие взаимоотношения, складывающиеся между органами исполнительной власти и подведомственными им в отраслевом, функциональном и территориальном отношении медицинскими учреждениями: отношения, возникающие в процессе принятия управленческих решений о создании, реорганизации, ликвидации медицинских учреждений, определении предмета и целей их деятельности, соответствующей целям государства; отношения в связи и по поводу утверждения уставов учреждений исполнительными органами власти и местного самоуправления, а также по ведению учета государственного кадастра зарегистрированных и действующих медицинских учреждений – юридических лиц; отношения по заключению исполнительными органами государственной и муниципальной власти различного рода административных соглашений и договоров с подведомственными учреждениями, выдаче им государственных и муниципальных заказов на оказание медицинских услуг; отношения, связанные с государственной регистрацией и лицензированием осуществляемой деятельности; отношения по согласованию предложений по распоряжению государственным и муниципальным имуществом и реализации иных решений в соответствии с полномочиями собственника; многочисленные отношения, порождаемые осуществлением государственного контроля и надзора за соблюдением всеми учреждениями установленных правил хозяйствования, осуществления ими различных видов деятельности и многих других правил охраны государственного, общественного порядка и общественной безопасности во всех ее разновидностях.
Особенности административно-правового статуса учреждения здравоохранения предопределяются тем, что: во-первых, оно никогда не рассматривалось в самостоятельном значении, в отрыве от системы здравоохранения, элементом которой оно признается; во-вторых, административно-правовой статус медицинских учреждений состоит из определенных государством свойств (прав и обязанностей) учреждения как субъекта административного права, характеризующих потенциальные возможности самого учреждения вступать в административно-правовые отношения в рамках своей правосубъектности и компетенцию государственных органов, которой они обладают в области установления и обеспечения реализации организацией его административно-правового статуса; в-третьих, административно-правовой статус медицинских учреждений характеризуется наличием ряда элементов.
Следует отметить, что у медицинских учреждений разного типа имеются существенные различия в содержании элементов статуса. Например, административно-правовой статус государственных (муниципальных) и административно-правовой статус негосударственных медицинских учреждений имеет ряд особенностей.
Учреждения государственной системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности являются юридическими лицами. Они действуют в соответствии с нормативными актами по вопросам здравоохранения с учетом того, акты каких органов на них распространяются (например, федеральные учреждения – на основании федеральных актов и т. п.)
Учреждения государственной системы здравоохранения находятся как правило, в ведении вышестоящих органов управления здравоохранением, направляющих и контролирующих деятельность этих учреждений. Они являются собственностью государства, государственные органы управления выступают учредителями данного типа медицинских учреждений, утверждают их уставы (положения о них) и прекращают их деятельность. Руководство государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями осуществляют должностные лица, назначаемые компетентными государственными органами и обладающие государственно-властными полномочиями.
Особенностью административно-правового статуса негосударственных медицинских учреждений является то, что управление ими осуществляют собственники (учредители) или уполномоченные ими органы, не обладающие государственно-властными полномочиями. Порядок образования и ликвидации негосударственного медицинского учреждения регламентируется законодательством, регулирующим отношения в сфере лицензирования и аккредитации медицинских учреждений. Они могут быть созданы по решению собственника или уполномоченного органа. Устав (положение) негосударственного медицинского учреждения утверждается его учредителями (участниками). Таким образом, влияние на них со стороны государства ограничено. Оно не управляет ими, а лишь регулирует отдельные стороны деятельности (регистрирует, лицензирует, осуществляет нормативное регулирование, санитарно-эпидемиологический надзор и т. д.).
Исходя из вышеизложенного, административно-правовой статус любого медицинского учреждения можно сформулировать как совокупность прав и обязанностей медицинского учреждения, предусматривающих в пределах административной правосубъектности самостоятельное решение присущих определенному медицинскому учреждению целей и задач, осуществление необходимых для этого функций, участие в управленческих административных правоотношениях, складывающихся прежде всего во взаимоотношениях медицинских учреждений с государственными органами исполнительной власти и органами муниципального образования.
Данное определение административно-правового статуса медицинского учреждения позволяет на наш взгляд выделить пять основных его элементов:
– цели и задачи деятельности медицинского учреждения;
– функции медицинского учреждения;
– полномочия (права и обязанности), составляющие основное содержание административно-правового статуса медицинского учреждения;
– организационная структура медицинского учреждения;
– создание, реорганизация и ликвидация медицинского учреждения;
– гарантии прав деятельности медицинского учреждения.
Названные элементы административно-правового статуса медицинского учреждения можно сгруппировать в блоки. Опираясь на утверждение Ю.А. Тихомирова, который нормативно установленные цели, предметы ведения, объекты воздействия и властные полномочия относит к элементам компетенции, предлагаем первые три элемента административно-правового статуса (цели, задачи, функции и полномочия) объединить в так называемый «компетенционный блок»; организационную структуру включить во «внутриорганизационный блок»; создание, реорганизацию и ликвидацию медицинского учреждения представить в качестве «внешнеорганизационного блока» и сформировать блок административно-правовых гарантий прав медучреждений.
Представляется, что такая структура административно-правового статуса медучреждений будет способствовать оптимизации правового режима для решения управленческих задач, так как предполагает формирование содержания работы медицинского учреждения, создание правовой основы его деятельности, наличие организационной структуры, обеспечивающей выполнение свойственных медицинскому учреждению функций, порядок функционирования медицинского учреждения, наделение его комплексом прав и обязанностей, а также наличие гарантий этих прав.
Итак, рассмотрим каждый из названных блоков элементов административно-правового статуса медицинских учреждений
Компетенционный блок включает в себя цели и задачи деятельности, функции и полномочия медицинского учреждения.
Совершенствование деятельности медицинских учреждений находится в прямой зависимости от соответствия целей и задач медицинского учреждения уровню удовлетворения современных потребностей населения в медицинской помощи. Причем, одним из важных условий успешной организации работы медицинского учреждения является наличие единства целей и задач.
Цель как категория высшего порядка определяет содержание и направленность задач. Признав цель деятельности медицинского учреждения как идеал, орган управления, коллектив, общество обретут в ней средства регуляции собственной деятельности по повышению уровня работы медицинского учреждения в целом. Учитывая, что цель означает результат, на достижение которого направлены действия, цель медицинского учреждения (его создания, функционирования), очевидно, состоит в снижении потерь общества от заболеваемости, инвалидности и смертности населения при имеющихся ресурсах. Цель (цели) деятельности каждого медицинского учреждения закрепляется в соответствующем правовом акте – Уставе (Положении) о медицинском учреждении соответствующего вида.
В современных условиях главной задачей, которую призваны решать медицинские учреждения в своей деятельности, является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, что выражается в оказании своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи. Главная задача определяет генеральное направление деятельности субъектов и объектов управления по обеспечению потребности населения в медицинской помощи и поэтому предполагает наличие комплекса задач вспомогательного порядка, способствующих реализации главной задачи. Такие задачи можно подразделить на основные и текущие. Основные задачи призваны определять наиболее важные направления в развитии медицинской деятельности и носят долговременный характер (задачи по активному использованию всеми медицинскими учреждениями прогрессивных форм организации медицинской помощи, современных и эффективных методов и средств профилактики, диагностики и лечения, ускоренному созданию прочной современной материально-технической базы медицинских учреждений и постоянному дальнейшему ее совершенствованию). Закрепленные в правовых нормах, они являются юридической обязанностью для медицинских учреждений всех типов. Текущие задачи медицинского учреждения носят, как правило, частный характер, решаются медицинским учреждением в конкретный момент в зависимости от региональной конъюнктуры, уровня и структуры заболеваемости населения, имеющихся у медицинского учреждения возможностей и других факторов. Их выполнение обычно рассчитано на непродолжительные сроки. Они входят в состав программно-целевого административно-правового статуса каждого медицинского учреждения, поскольку для определенных субъектов и объектов управления они имеют нормативное значение и активно способствуют практическому осуществлению основных, а через посредство последних, и генеральной задачи, стоящих перед медицинским учреждением.
Важным элементом административно-правового статуса медицинского учреждения являются его функции и правовые нормы их закрепляющие. Смысл определения функций сводится к тому, чтобы в нормативном порядке закрепить то, что должны выполнять администрация и коллектив медицинского учреждения для достижения поставленных целей и задач. Реализуя одни и те же задачи, коллектив и администрация выполняют различные функции. Коллектив медицинского учреждения непосредственно осуществляет функции по лечению больных, диагностике заболеваний, проведению среди населения профилактической работы, использованию лекарственных препаратов, перевязочных материалов и других медицинских средств, лечебно-диагностической и прочей медицинской аппаратуры и техники, бережному отношению к больничному имуществу и т. д. Администрация медицинского учреждения обеспечивает необходимые условия для выполнения коллективом указанных функций. Это достигается путем осуществления администрацией своих управленческих функций (организация оказания медицинской помощи населению; внедрение в лечебный процесс прогрессивных форм и методов работы, достижений науки, техники и медицинской практики; подбор, расстановка и совершенствование профессиональной и деловой квалификации кадров; проведение профилактических мероприятий; анализ заболеваемости и разработка мероприятий по ее снижению; материально-техническое обеспечение медицинской и иной деятельности медицинской организации; учет и контроль за правильностью расходования денежных средств, рациональной эксплуатацией медицинской техники и аппаратуры; нормирование сроков и установление правил использования медицинского имущества; контроль за соблюдением нормативов расходования лекарственных средств, медицинских препаратов и материалов; финансирование деятельности структурных звеньев и выполнение различных работ; планирование социального развития коллектива).
Наряду с этим в здравоохранении функции, задачи, объем и характер работы больничных учреждений в связи с процессом дифференциации и интеграции, а также благодаря совершенствованию форм и методов управления здравоохранением значительно расширились. Каждому типу больниц свойственны определенные функции, нормативное закрепление которых осуществляется в положениях о больницах. Указанные положения утверждаются приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ и наряду с уставом определяют правовой статус учреждений.
Медицинское учреждение в процессе своей деятельности выступает не только как лечебно-профилактическая единица, но и как хозяйствующий субъект, имеющий материально-техническую базу для осуществления своей основной деятельности, в связи с чем, оно должно иметь для решения свойственных ему задач и осуществления функций соответствующий объем прав и обязанностей. Права и обязанности являются одним из наиболее важных элементов административно-правового статуса медицинского учреждения.
В отличие от коммерческих организаций, обладающих общей (неограниченной) правоспособностью, учреждение здравоохранения наделяется специальной (ограниченной) правоспособностью, т. е. совокупностью только таких прав и обязанностей, которые предусмотрены учредительными документами. Например, в п. 4 «Организация деятельности» решения Саратовской городской Думы от 29 апреля 1999 г. № 30-289 «О Типовом уставе муниципального медицинского учреждения» предусмотрено, что учреждение имеет право в установленном порядке: заключать договоры с учреждениями, организациями, предприятиями и физическими лицами на предоставление работ и услуг в соответствии с видами деятельности Учреждения; привлекать для осуществления своей деятельности на экономически выгодной договорной основе другие учреждения, организации, предприятия и физических лиц; приобретать или арендовать при осуществлении деятельности основные и оборотные средства за счет имеющихся у него финансовых ресурсов, временной финансовой помощи и получаемых для этих целей ссуд и кредитов; планировать свою деятельность и определять перспективы развития по согласованию с Комитетом здравоохранения, а также исходя из спроса пациентов на услуги.
Следует отметить, что права, принадлежащие медицинскому учреждению, реализуются главным образом его администрацией. Администрация медицинского учреждения для выражения этих интересов наделена юридически властными полномочиями. Тем не менее, в реализации прав по управлению медицинским учреждением принимает участие и его коллектив. Участие коллектива в управлении медицинским учреждением осуществляется главным образом через профсоюзную организацию. Профсоюз медицинского учреждения представляет и защищает интересы коллектива в области медицинской деятельности, условий труда и социально-культурных вопросов. В данной связи профсоюз медицинского учреждения совместно с его администрацией участвует в реализации прав данного учреждения.
Обязанностями медучреждения могут быть: представление в орган управления здравоохранением необходимую сметно-финансовую документацию в полном объеме, утвержденных форм и по всем видам деятельности; согласование с этим органом структуры Учреждения; обеспечение сохранности, эффективности и целевого использования имущества; создание для своих работников безопасных условия труда и несение ответственности в установленном порядке за вред, причиненный работнику увечьем, профзаболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением им трудовых обязанностей; несение ответственности в соответствии с законодательством за нарушение договорных, кредитных, расчетных обязательств, правил хозяйствования; возмещение ущерба, причиненного нерациональным использованием земли и других природных ресурсов, загрязнением окружающей среды, нарушением правил безопасности производства, санитарно-гигиенических норм и требований по защите здоровья работников, населения и потребителей продукции (работ, услуг); и т. п.
Права и обязанности медицинских учреждений закреплены в многочисленных нормативных актах. В общих чертах административная правосубъектность медицинских учреждений определена положениями (уставами) о них. Однако эти акты не содержат норм, которые бы комплексно определяли весь объем прав и обязанностей медицинских учреждений. Поэтому на сегодняшний день многие вопросы управления деятельностью медицинских учреждений, в том числе и проблемы административной правосубъектности, оказались нормативно неурегулированными.
В содержание внутриорганизационного блока входит формирование органа управления делами медицинского учреждения. Формирование органа управления делами медицинского учреждения – администрации – осуществляется собственником или учредителем в порядке, предусмотренном Уставом учреждения. Органом управления организации здравоохранения государственно-муниципального сектора является руководитель, который назначается учредителем и подотчетен ему. Высшим должностным лицом больницы является ее руководитель – главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности органом управления здравоохранения. В соответствии с Положением о главном враче областной (краевой, республиканской) больницы, главный врач организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, уход за ними, диспансерное обслуживание, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в районе деятельности, повышение квалификации медицинского персонала, правильность ведения историй болезни, обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. Он систематически анализирует показатели деятельности больницы, утверждает план работы и смету больницы, контролирует правильность расходования материалов и медикаментов, отвечает за санитарное состояние больницы, подбор и расстановку кадров.
Он осуществляет текущее руководство деятельностью больницы на принципах единоначалия; несет ответственность за организацию, уровень, качество лечебно-диагностического процесса в больнице в соответствии с принятыми стандартами, современными требованиями науки и практики; отвечает за технику безопасности и соблюдение санитарно-противоэпидемических требований и т. д.
Главный врач объединенной больницы имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной работе.
Заместитель главного врача по медицинской части (лечебной работе) отвечает за качество всей медицинской деятельности больницы; непосредственно руководит лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работой больницы; проверяет эффективность лечебно-профилактических мероприятий; анализирует каждый случай смерти в стационаре и на дому; обеспечивает правильную организацию лечебного питания и ЛФК; организует консультативную помощь больным.
Заместитель главного врача по поликлинике непосредственно руководит работой поликлиники и организует поликлиническую помощь населению; разрабатывает планы лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий поликлиники и обеспечивает их выполнение; назначает контрольно-экспертную комиссию и руководит ее работой; организует диспансерное наблюдение за установленными контингентами населения и осуществляет контроль за его качеством и эффективностью; систематически изучает заболеваемость населения района обслуживания.
Заместитель (помощник) главного врача по административно-хозяйственной части руководит всей административно-хозяйственной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение предметами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует питание больных, отопление, проведение ремонта, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и др.
Внешнеорганизационный блок представляет совокупность полномочий государственных органов власти в отношении медучреждения и включает такие элементы как создание медицинского учреждения, государственную регистрацию, лицензирование деятельности, ликвидацию и реорганизацию медицинских учреждений.
Создание (учреждение) медицинского учреждения осуществляется по решению собственника имущества или уполномоченного им органа. Порядок создания больницы предусмотрен нормами гражданского законодательства, так как больница является юридическим лицом, принимающим активное участие в гражданском обороте. Учредительным документом больницы является устав, в котором определяется общий правовой статус, название, адрес, органы управления и контроля, источники финансирования, условия реорганизации и ликвидации. В целях единого подхода и недопущения расхождений в учредительных документах учреждений системы здравоохранения федерального и местного уровней совместным письмом Госкомимущества РФ от 29.12.95 № ОК-6/10860 и Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 28.12.95 № 2510/3499-95-19 был рекомендован к применению Примерный устав государственного (муниципального) учреждения здравоохранения.
Как показывает практика в большинстве регионов Российской Федерации решение о создании областных медицинских учреждений, принимается губернаторами области либо областными правительствами по согласованию с областными законодательными органами.
Решение о создании муниципальных медицинских учреждений принимается главой муниципального образования по согласованию с представительным органом местного самоуправления данного муниципального образования. Например, Саратовская городская Дума приняла решение от 29 апреля 1999 г. № 30-289 «О Типовом уставе муниципального медицинского учреждения», который включает: общие положения, цели и предмет деятельности Учреждения, имущество и финансы Учреждения, организацию деятельности, управление Учреждением, реорганизацию и ликвидацию учреждения. Государственная регистрация учреждения здравоохранения осуществляется по месту ее нахождения местным органом государственной власти.
Рассматривая вопрос о создании медицинского учреждения, следует обозначить необходимость контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Контроль затрагивает непосредственное содержание деятельности медицинских учреждений, осуществляющих не только общественно значимую функцию, но и деятельность, требующую специальных знаний и умений. Одним из инструментов такого рода контроля является лицензирование деятельности учреждений здравоохранения.
Согласно действующему законодательству, предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.
Самое первое законодательное определение медицинского лицензирования было предложено в ст. 21 Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», согласно которому «лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования».
Другое определение было дано в приказе Министерства здравоохранения РСФСР от 20 марта 1992 года № 93 «О мерах по выполнению закона РФ „О медицинском страховании граждан в РСФСР“, согласно которому „Лицензирование – выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься определенными видами медицинской деятельности“.
Лицензирование может быть охарактеризовано как «форма контроля за законностью предполагаемых действий гражданина или организации, разрешением совершать только, безусловно, законные действия и отказом в совершении действий противоправных, что обусловливает вид и меру допустимой активности, а так же реализацию надзора за фактически осуществляемыми действиями».
Разрешение на занятие медицинской деятельностью (лицензия) выдается соответствующим органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным производить лицензирование данного вида деятельности, с целью оценки возможностей субъекта (медицинской организации) в части оказания медицинской помощи в объеме и функциях, адекватных уровню подготовки персонала, состоянию материально-технической базы организации и ее оснащенности.
Исходя из вышесказанного, можно сформулировать понятие лицензирования медицинской деятельности , под которым предлагается понимать деятельность лицензирующих органов государственной власти, которая выражается в совершении мероприятий по предоставлению разрешения (лицензии), являющегося основанием для осуществления определенного вида медицинской деятельности, а также в осуществлении контроля за данным видом деятельности.
На сегодняшний день общие положения о лицензировании медицинской деятельности в Российской Федерации регламентируются Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», принятым 13 июля 2001 года.
Порядок и условия выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности определены в соответствующем Положении, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499.
Реорганизация учреждения (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование) может быть осуществлена по решению учредителя в порядке и в случаях, предусмотренных действующим законодательством. При добровольной ликвидации учреждения ликвидационная комиссия создается учредителем, при принудительной – комиссия назначается судом и проводит работу по ликвидации Учреждения в соответствии с действующим законодательством.
При ликвидации и реорганизации увольняемым работникам гарантируется соблюдение их прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Имущество ликвидируемого Учреждения после расчетов, произведенных в установленном порядке, с бюджетом, кредиторами, работниками учреждения, остается в муниципальной собственности.
При реорганизации учреждения все документы (управленческие, финансово-хозяйственные, по личному составу и др.) передаются в соответствии с установленными правилами учреждению-правопреемнику.
При ликвидации учреждения документы постоянного хранения передаются на государственное хранение в городские архивные фонды, документы по личному составу (приказы, личные дела и др.) передаются на хранение в архивный фонд. Передача и упорядочение документов осуществляются силами и за счет Учреждения в соответствии с требованиями архивных органов.
Учреждение считается прекратившим существование после исключения его из единого государственного реестра юридических лиц.
Административно-правовыми гарантиями прав ЛПУ являются:
– возможность признания в судебном порядке недействительными (полностью или частично) нормативных актов государственных органов, не соответствующих законам и иным нормативно-правовым актам и нарушающих права и законные интересы медицинского учреждения;
– возмещение вреда, причиненного учреждению в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов либо их должностных лиц, в том числе в результате издания не соответствующего закону или иному правовому акту акта государственного органа;
– гарантирование со стороны государства соблюдения установленных законодательством условий для деятельности медицинских учреждений.
Следует также отметить, что непременной составляющей административно-правового статуса медицинского учреждения является его административная, поднадзорная подчиненность органам административного надзора за соблюдением законодательства о налогах и сборах, правил пользования землей, санитарных и эпидемиологических правил, правил пожарной безопасности, техники безопасности труда и т. д.
Таким образом, административно-правовой статус медицинского учреждения гарантирует ему стабильность и обеспечивает подвижную организационно-правовую основу для выполнения присущих ему функций, решения свойственных задач и достижения поставленных целей.
В процессе исследования административно-правового статуса (его отдельных элементов) учреждений здравоохранения было установлено отсутствие единого нормативного акта, регламентирующего деятельность медучреждений. Его принятие считаем необходимым, так как на сегодняшний день существует множество нормативных актов, закрепляющих цели и задачи, права и обязанности, структуру и организацию деятельности медицинских учреждений. В общих чертах эти элементы административно-правового статуса медицинских учреждений определены положениями (уставами) о них. Однако эти акты не содержат норм, которые бы комплексно определяли все элементы административно-правового статуса медицинских учреждений. Поэтому на сегодняшний день многие вопросы управления деятельностью медицинских учреждений, в том числе и проблемы административной правосубъектности, оказались нормативно неурегулированными.
Исходя из вышеизложенного, по нашему мнению, необходимо разработать и принять федеральный закон «Об основах организации и деятельности медицинского учреждения» для объединения элементов административно-правового статуса медицинского учреждения в один законодательный акт.
Структура настоящего закона должна включать следующие основные разделы:
Раздел 1. Общие положения (Сфера применения настоящего Федерального закона, основные понятия, принципы правового регулирования деятельности медицинских учреждений, основы деятельности медицинских учреждений различных организационно-правовых форм системы здравоохранения Российской Федерации).
Раздел 2. Организация деятельности (Основные права и обязанности, право некоммерческих медицинских учреждений на осуществление предпринимательской деятельности, оказание платных медицинских услуг, ответственность медицинских учреждений по обязательствам, отношения с государственными органами).
Раздел 3. Создание, реорганизация и ликвидация медицинского учреждения (учредители медицинских учреждений, уставные документы, условия и порядок приобретения права на осуществление медицинской деятельности).
Раздел 4. Управление учреждением здравоохранения (высшее должностное лицо учреждения, его функции, полномочия и ответственность).
Раздел 5.Правовой статус медицинского работника (права, обязанности и ответственность лиц, занимающихся медицинской деятельностью).
Радел 6. Имущество и финансы медицинского учреждения (источники финансирования, имущество и средства медицинского учреждения, учет, отчетность, контроль обязанности медицинского учреждения в отношении закрепленного за ними имущества).
Раздел 7. Виды деятельности медицинских учреждений (особенности деятельности в государственно-муниципальном секторе; особенности деятельности в частном секторе; условия открытия и осуществления частной медицинской практики; порядок заключения и содержание договора с потребителем медицинских услуг (договора на предоставление медицинских услуг); контроль качества медицинской помощи в системе частной медицинской практики.
Раздел 8. Ответственность за нарушение настоящего Закона.
Заключительные положения.
Принятие данного закона позволит восполнить пробелы в законодательстве, регулирующем отношения, складывающиеся в процессе деятельности медицинских учреждений, а также дополнит положения основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, касающиеся организации охраны здоровья граждан в Российской Федерации.
§ 3.2. Основные направления реформирования статуса учреждений здравоохранения в современных условиях
Поставленная Президентом Российской Федерации В.В. Путиным задача модернизации здравоохранения, имеющая главной целью обеспечение реализации конституционного права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, нашла свою конкретизацию в ряду реализуемых национальных проектов. Однако эффективное претворение поставленных задач в практику не может быть достигнуто без реформирования организационно-правового механизма функционирования системы здравоохранения. Поэтому совершенствование системы организации оказания медицинской помощи – системы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения – заявлено в качестве одного из программных пунктов модернизации отрасли.
Как уже было отмечено, специфика современных медицинских учреждений предопределена их административно-правовым статусом и значительным многообразием форм.
Сегодня, согласно последнему варианту номенклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в октябре 2005 года, в стране насчитывается 98 типов учреждений здравоохранения, в том числе 23 больничных, 10 диспансерных, 7 амбулаторно-поликлинических, 20 типов специализированных центров, в том числе научно-практических, 6 – санаторно-курортных учреждений. Некоторые из них дублируют друг друга в своих функциях, кроме того, для каждого требуются ведомственные инструкции и специальные документы, особые формы отчетности и учета и т. п.
В системе Министерства здравоохранения и социального развития РФ находится 18 тыс. лечебно-профилактических учреждений на 1,6 млн. коек. В том числе 8862 больницы, 1532 специализированных диспансера, 6306 самостоятельных поликлиник. В отрасли функционирует 210 самостоятельных станций переливания крови, 3172 станции скорой медицинской помощи, 43362 фельдшерско-акушерских пункта.
Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Вполне очевидно, что движение должно вестись в направлении наделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляется перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, что и было заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения.
Необходимость подобных преобразований объясняется неспособностью государства (вернее, его аппарата) выполнять социальные обязательства перед населением по оказанию бесплатной медицинской помощи, невозможностью и нежеланием содержать уже основательно коммерциализированные медицинские учреждения в прежнем статусе.
Определенные шаги в этом направлении были предприняты Правительством РФ. В частности, были разработаны проекты федеральных законов «Об автономных учреждениях» и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях», регламентирующих статус новых видов организационно-правовой формы организаций здравоохранения: автономных учреждений (далее – АУ) и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций (далее – ГМАНО), а также законопроект «Об установлении порядка, условий и критериев, вводящие новые организационно-правовые формы медицинских организаций».
Следует оговориться, что действие указанных законов предположительно будет распространяться не только на медицинские организации, но и на иные государственные и муниципальные учреждения, действующие в социальной сфере – в области науки, образования, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта.
За основу для разработки новых организационно-правовых форм были взяты уже существующие виды некоммерческих организаций – учреждение и автономная некоммерческая организация. Соответственно будущие организации также должны стать некоммерческими. Это означает, что целью их деятельности не является извлечение прибыли. Полученная же прибыль не распределяется в пользу учредителей и используется исключительно в уставных целях.
Анализ законопроектов показал, что в отрасли должны быть предприняты, по сути, революционные преобразования, затрагивающие такие основополагающие позиции, как собственность, возможность ее изменения; полномочия по использованию и расходованию имеющихся материальных и финансовых ресурсов, в том числе созданных за счет бюджетов всех уровней; финансовая основа деятельности системы здравоохранения; руководство деятельностью организаций здравоохранения и т. д.
Планировалось, что медицинские учреждения будут существовать, как минимум в трех организационно-правовых статусах: госучреждения в привычном понимании (в государственной собственности); автономные учреждения (АУ), где частично сохранится государственное финансирование; государственные (муниципальные) автономные некоммерческих медицинских организаций (собственность передается им полностью, организации приобретают полную автономию и т. д.).
Это должно было позволить решить три основных вопроса: как зарабатывать средства; кто является собственником основных средств; как этот собственник отвечает по взятым на себя обязательствам.
Возникновение организаций в новых организационно-правовых формах было возможно двумя способами: путем создания новых организаций и путем реорганизации действующих учреждений в форме преобразования.
При создании учредителемобеих организаций (и Г(М)АНО и АУ) в соответствии с проектами законов о них, сможет выступить лишь государство – Российская Федерация, субъект РФ или муниципальное образование в лице соответственно федерального правительства, исполнительного органа субъекта федерации или органа местного самоуправления. При этом учредитель остается единственным, как при создании автономного учреждения, так и при создании государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации.
Более актуальными для действующих государственных и муниципальных учреждений является вопрос их преобразования в новые формы, а именно вопрос о том, какие учреждения могут быть преобразованы и в какие формы.
Предполагалось, что некоторые, особо важные медучреждения (чья основная деятельность не может быть адекватно измерена объемными (результирующими) показателями и налицо ситуация, когда обеспечить возможность оказывать необходимую медицинскую помощь важнее, чем оптимизировать загрузку мощностей), останутся в государственной собственности, то есть останутся госучреждениями в привычном понимании. К ним будут отнесены центры санитарно-эпидемиологического надзора, инфекционные и психиатрические больницы, туберкулезные и наркологические диспансеры, центры по борьбе со СПИДом и дома ребенка (учреждения государственной ответственности). По мнению Акопян А.С., такая форма должна составлять примерно 55–65 % от всех медицинских организаций и объединять производственную базу здравоохранения территорий, скорой и неотложной видов помощи, работать в рамках бюджетно-сметного финансирования (тарифы), имеющего источником только бюджет (реальный) и платежи по линии ОМС. Их имущество остается в государственной собственности; заработная плата, коммунальные платежи, текущий и капитальный ремонт, оснащение и переоснащение – функция государства как собственника и учредителя. Основная уставная функция – оказание бесплатной медицинской помощи населению в рамках принятых государственных гарантий, соответственно ст. 41 Конституции РФ.
Ряд других смогут принять форму автономных учреждений (в которых частично сохранится госфинансирование, передача имущества осуществляется путем принятия решения собственником имущества об изъятии этого имущества из оперативного управления преобразуемого учреждения и закреплении его на праве оперативного управления за правопреемником). Автономное учреждение самостоятельно распоряжается имуществом (в том числе недвижимым), которое оно приобретает на доходы от своей деятельности. Собственник же имущества не получает доходов от деятельности и от использования автономным учреждением имущества.
Земля закрепляется за автономным учреждением на праве постоянного бессрочного пользования – так же как в настоящее время она закреплена за государственными и муниципальными учреждениями.
С согласия собственника имущества автономное учреждение вправе выступать учредителем и вносить денежные средства и иное имущество в уставный (складочный) капитал (фонд) или иным образом передавать его в качестве учредителя (участника) других юридических лиц, деятельность которых соответствует его целям и способствует качественному предоставлению услуг (выполнению работ) автономным учреждением.
Помимо основной деятельности , ради осуществления которой АУ создано, оно осуществляет деятельность по бесплатному или частично платному оказанию услуг (выполнению работ) в соответствии с заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию. Финансируется эта деятельность из бюджета, государственных внебюджетных фондов или иных средств. На наш взгляд, неясен термин «частично платные услуги», оказываемые в соответствии с заданиями, заказами учредителя. Поэтому необходимо конкретизировать, какие виды услуг к ним относятся, включены ли они в Программу Государственных гарантий, какая доля стоимости услуги может быть платной.
При надлежащем выполнении задания и исполнении обязательств, автономное медицинское учреждение вправе по своему усмотрению оказывать услуги и выполнять работы, относящиеся к его основной деятельности, для любых граждан и юридических лиц, возмездно, заключая публичный договор. На тех же началах АУ вправе оказывать услуги (выполнять работы), которые носят дополнительный характер по отношению к его основной деятельности. При этом все виды дополнительной деятельности автономного учреждения должны быть исчерпывающим образом указаны в его уставе. В этой связи целесообразно также уточнить, какие виды деятельности могут быть предусмотрены Уставом, в случае, если они являются дополнительными к основной.
При этом следует иметь в виду, что расширение видов дополнительной деятельности (коммерческой) за пределы оказания платных медицинских услуг (без ограничения ее объемов) может привести к ситуации, когда автономные организации и учреждения будут заинтересованы в осуществлении иных видов деятельности, приносящих значительно большие доходы, чем медицинская деятельность. Это может привести к закрытию и перепрофилированию ряда лечебных учреждений и к обострению проблемы обеспечения общедоступности медицинской помощи.
Применительно к автономным учреждениям устанавливается жесткая система управления в лице соответствующих высших органов. Структура органов управления автономного учреждения проста, и представлена:
– высшим коллегиальным органом управления – попечительский совет;
– единоличным исполнительным органом – руководитель;
– иные органы, предусмотренные законом и уставом.
Между тем существуют особенности функционирования государственных учреждений в различных сферах деятельности. Например, трудно предусмотреть единые высшие органы управления для медицинского учреждения и высшего учебного заведения, библиотеки или музея.
Основные функции управления автономным учреждением остаются за учредителем. К ним относятся:
– определение приоритетных направлений деятельности АУ;
– внесение изменений и дополнений в устав, утверждение устава в новой редакции;
– реорганизация и ликвидация;
– утверждение передаточного акта и разделительного баланса;
– назначение ликвидационной комиссии и утверждение промежуточного и окончательного ликвидационного балансов;
– назначение и прекращение полномочий руководителя, если законом не предусмотрен иной порядок;
– принятие решение о создании филиалов и открытии представительств;
– рассмотрение и одобрение предложений руководителя автономного учреждения о совершении сделок по распоряжению недвижимостью и особо ценным движимым имуществом.
Состав Попечительского совета также формируется учредителем, который назначает и досрочно прекращает деятельность членов совета. В его состав входят представители органа исполнительной власти, в ведении которого находится автономное учреждение – учредителя; органа, на который возложено управление имуществом, и представители общественности, не состоящие с автономным учреждением в трудовых отношениях. Работа в попечительском совете не оплачивается, возмещаются только документально подтвержденные расходы, связанные с работой совета.
Попечительский совет, несмотря на статус высшего органа управления, является, по сути, совещательным органом, в компетенцию которого входит рассмотрение и выдача рекомендаций по вопросам, отнесенным к компетенции учредителя, так как сам учредитель не вправе принимать решения по этим вопросам без рассмотрения рекомендаций попечительского совета. Единственный вопрос, в котором попечительский совет действует самостоятельно, в качестве надзорного органа, – одобрение предложений руководителя о совершении крупной сделки или сделки, в отношении которой имеется конфликт интересов (сделки с заинтересованностью).
К компетенции руководителя (главного врача) автономного учреждения отнесены все вопросы текущего руководстваорганизацией, за исключением вопросов, отнесенных к компетенции учредителя и совета.
Также на руководителя возложена имущественная ответственность в размере убытков, причиненных автономному учреждению в результате нарушения условий совершения крупной сделки и сделки с заинтересованностью, причем независимо от того, была ли сделка признана недействительной. Крупной сделкой в целях законопроекта признается сделка, если ее цена либо стоимость отчуждаемого или обременяемого имущества превышает 5 % балансовой стоимости активов автономного учреждения на последний отчетный период.
Самая крайняя форма свободы – автономные некоммерческие медицинские организации – новая форма некоммерческой организации, которая сегодня не предусмотрена ни ГК РФ, ни ФЗ «О некоммерческих организациях» (собственность передается им полностью, организации приобретают полную автономию и т. д.). Преобразование учреждения в государственную (муниципальную) автономную некоммерческую организацию будет целесообразным в ситуации, когда учреждение не находится в монопольном положении, необходима оптимизация мощностей учреждений данного профиля, имеется управленческий потенциал для самостоятельного хозяйствования. Среди таких учреждений могут быть: городские больницы в городах, где имеются две и более однотипные больницы, специализированные больницы в регионах, где имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, клиники НИИ, если в области их деятельности имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, диагностические центры при наличии в зоне их деятельности других организаций, оказывающих аналогичные виды диагностических услуг, городские поликлиники при наличии в городе двух и более поликлиник.
Также были рассмотрены варианты «особых случаев преобразования». Например, такие, когда стоматологическая поликлиника для взрослых преобразовывается в Г(М)АНО либо приватизируется, участковые врачи и врачи общей практики при выходе из состава амбулаторно-поликлинического учреждения создают групповые практики (не менее 5 врачей) в форме Г(М)АНО с закреплением за ними движимого и недвижимого имущества (при соблюдении установленных условий преобразования).
Таким образом, основным отличием правого статуса государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации, от статуса автономного учреждения является то, что первая обладает имуществом на праве собственности.
Преобразование учреждений в хозяйственные общества предполагается применять в исключительных случаях. Под исключительным случаем в проекте понимается положение, когда бюджетное учреждение (или его подразделения) на протяжении многих лет фактически действуют как коммерческие организации. При преобразовании учреждения в хозяйственное общество решение об изъятии имущества из оперативного управления учреждения принимается одновременно с решением о преобразовании.
При этом преобразование во все рассмотренные формы целесообразным считалось проводить частично в принудительном порядке, а часть преобразовать по инициативе коллектива учреждения и по решению учредителя.
Возможности принятия решения о преобразовании учреждения предшествовало соблюдение следующих обязательных условий:
– отсутствие у преобразуемого учреждения кредиторской задолженности по обязательствам просроченной более чем на три месяца на дату принятия решения о преобразовании (устанавливается на основании бухгалтерской отчетности на последнюю отчетную дату);
– переход учреждения на финансирование по результатам выполнения работ и (или) оказания услуг.
Федеральным правительством могут быть установлены дополнительные условия для принятия решения о преобразовании.
Однако продвижение законопроектов столкнулось с определенными проблемами, не в последнюю очередь связанными с необходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого законодательства и изменения (в определенной степени переломного) основополагающих норм в гражданской сфере.
Помимо этого, отсутствовало единство мнений ведущих специалистов и ученых о целесообразности принятия нового закона: некоторые полагали, что введение новой организационной формы учреждений будет являться положительным моментом в деле модернизации здравоохранения, некоторые допускали их введение с оговорками (либо если и вводить новые виды учреждений, то достаточно предусмотреть лишь одну норму самого общего содержания в ФЗ «О некоммерческих организациях», а особенности правового положения автономных учреждений должны регулироваться специальным законодательством применительно к соответствующей сфере деятельности (образование, культура, физкультура и спорт и т. д.), либо полагали, что преобразование медучреждений будет возможно только тогда, когда медицинское учреждение, сменив стратегию выживания на стратегию стабилизации и развития почувствует необходимость дальнейших преобразований и изменений, с одной стороны, и большей свободы – с другой), а некоторые – категорически против подобных преобразований в медицинских учреждениях.
Очевидно, эти обстоятельства сыграли свою роль в том, что, несмотря на наличие положительных моментов перевода учреждений в Г(М)АНО (расширение самостоятельности автономных некоммерческих организаций, появление возможности своевременного и быстрого реагирования на изменяющиеся условия экономической деятельности организации, отход от затратного сметного механизма финансирования и жесткой бюджетной росписи расходов, материальная заинтересованность работников в качестве своей работы и в их достойной дифференцированной оплате труда без использования единой тарифной сетки; самостоятельного регулирования платных медицинских и сопутствующих услуг с учетом их востребованности на рынке, сезонности и конкурентоспособности, а также возможность активного привлечения капитала со стороны, использование лизинга, вложение имеющихся свободных средств в развитие самой организации и других организаций, приобретение ценных бумаг и др.), в Плане действий Правительства РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006–2008 годы) остался поименован только законопроект об автономных учреждениях.
В итоге вышеупомянутый закон был принят, однако он наложил запрет на изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Таким образом, право на существование в новой организационно-правовой форме получили лишь вновь образуемые организации здравоохранения.
Несмотря на это, представляется, что проведение организационно-правовой реформы учреждений здравоохранения следует продолжить в предложенном ранее направлении, что вызвано рядом проблем правового, экономического, организационного и другого характера, указывающих на сформировавшиеся в настоящее время условия для реформирования существующей организационной системы в области здравоохранения. Среди таковых хотелось бы выделить следующие.
1. Дефицит выделения средств бюджетной системы, в то время, когда одним из самых важных условий эффективного функционирования учреждений здравоохранения является своевременное, бесперебойное и достаточное бюджетное финансирование. Как следствие мы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и его недостаточную квалификацию, и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной и муниципальной систем здравоохранения.
2. Неурегулированность отношений государственных учреждений с собственником, что связано, прежде всего, со спецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжению средствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности.
3. Наличие субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения во многом лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной деятельности, т. к. любые обязательства учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. В свою очередь, это влечет за собой необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьям экономической классификации). В то же время сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства. В конечном итоге, в силу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного (муниципального) имущества и ухудшение качества предоставляемых учреждениями услуг.
4. Существует необходимость контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Помимо лицензирования деятельности медицинских учреждений, контроль осуществляется со стороны собственника (государства или муниципального образования) за собственным имуществом. В данном случае речь идет о контроле финансово-хозяйственной деятельности учреждений, а также о контроле содержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельности учреждений все же представляется неосуществимым ввиду разнообразия производимых услуг и масштабов их производства.
Несомненно, предлагаемые варианты новых форм медучреждений многие вопросы оставили нерешенными.
Так, не ясно, какого количества учреждений должны коснуться реорганизация и сокращение, какие конкретные изменения необходимо внести в законодательную базу; распространяются ли на реорганизованные организации единые стандарты оказания медицинской помощи, какие требования будут предъявляться к их материально-технической оснащенности, кадровому составу и т. п. Поэтому целесообразно более жестко оговорить позиции о необходимости разработки Правительством РФ дополнительных условий для принятия решений о преобразовании действующего учреждения здравоохранения, а также об обязательной разработке Перечня учреждений, не подлежащих преобразованию.
Остаются открытыми вопросы обеспечения деятельности учреждений здравоохранения, сохраняющих статус бюджетных. Останутся ли за ними право на оказание платных услуг, осуществления предпринимательской и иной деятельности, приносящей доходы, что разрешено Гражданским Кодексом РФ, а также право самостоятельного распоряжения внебюджетными доходами? Если эти нормы не сохранятся, то можно сделать вывод, что в условиях постоянного недофинансирования, государство полностью лишает бюджетные учреждения права искать и использовать дополнительные источники финансирования. Это можно трактовать так, что в принудительном порядке создаются предпосылки для существенного сокращения количества бюджетных учреждений, т. к. учреждения, способные оказывать конкурентоспособные услуги, в том числе и на платной основе, считаются фактически вышедшими из режима бюджетного финансирования по смете доходов и расходов и, соответственно, должны быть реорганизованы в иные организационно-правовые формы. Соответствующим законом или подзаконным актами должен быть рассмотрен и тот факт, что реформирование сети учреждений может привести к высвобождению большого числа работников отрасли, на переобучение, трудоустройство и социальное обустройство которых потребуется значительный объем финансовых средств.
При этом необходимо учитывать, что законодательные и нормативные акты по оплате труда, пенсионному обеспечению, коммунальным и другим льготам распространяются только на работников государственных (муниципальных) учреждений.
Не исключен и тот факт, что уменьшение числа государственных бюджетных медицинских организаций, т. е. организаций, за ведение основной деятельности которых несет ответственность государство, может привести к тому, что у лечебных учреждений, оставшихся в государственной (муниципальной) собственности не хватит мощности для полноценного обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, что может привести к ограничению доступности медицинской помощи и невозможности реализации конституционных прав граждан на ее получение и в целом к усилению социальной напряженности в стране.
Кроме того, следует отметить, что по поводу законопроекта «Об автономных учреждениях» высказывались опасения, которые сводятся к тому, что он, открывает много возможностей для скрытой приватизации и приватизации путем искусственного банкротства.
Формально новые организационно-правовые формы не имеют никакого отношения к приватизации: собственность остается государственной (муниципальной). Кроме того, по действующему законодательству приватизация медицинских учреждений не допустима в следующих формах:
– продажи учреждения;
– выкупа учреждения коллективом;
– аренды с последующим выкупом.
Однако остаются предпосылки к приватизации путем умышленного банкротства. Дело в том, что государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации будут отвечать по своим долгам всем своим имуществом, а автономные учреждения – всем принадлежащим ему имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества.
Чтобы избежать возможности умышленного банкротства необходимо на наш взгляд законодательно закрепить положение в соответствии с которым имущество, отнесенное к основным средствам (как движимое, так и недвижимое) должно предоставляться учреждениям, преобразованным в автономную некоммерческую организацию или на условиях аренды или на условиях договора безвозмездного пользования имуществом (срочного или бессрочного). Оба предложенных варианта уже находят практическое применение.
Таким образом, автономные учреждения и автономные некоммерческие организации не имеющие имущества, отнесенного к основным средствам на праве собственности, не смогут быть признаны банкротами.
Кроме того, по мнению противников реорганизации медицинских учреждений, сохраняются и другие варианты приватизации (теоретически возможные и сейчас), которые пока применяются редко, поскольку реорганизация любого бюджетного медицинского учреждения привлекает к себе пристальное внимание печати, общественности и местных политических сил. В условиях же массовой реорганизации учреждений факты приватизации не будут бросаться в глаза. Приватизация медицинских учреждений возможна, по их мнению, путем закрытия существующего учреждения (под благовидным лозунгом реструктуризации сети медицинских учреждений и т. д.) и создания на его базе нового юридического лица. Другой возможный вариант приватизации путем реорганизации – учреждение может быть преобразовано в фонд, автономную некоммерческую организацию (не обязательно государственную или муниципальную, как это предполагают новые законопроекты), хозяйственное общество.
В опровержение высказанным опасениям необходимо обозначить следующее.
В соответствии с п. 1. ст. 57 ГК РФ и п. 2 ст. 61 ГК РФ реорганизация (слияние, присоединение, выделение, преобразование) или ликвидация юридического лица может быть осуществлена по решению его учредителей (участников) либо органа юридического лица, уполномоченного на то учредительными документами.
Учредителями же и ныне действующих государственных (муниципальных) медицинских учреждений и предполагаемых автономных учреждений являются государственные и муниципальные образования в лице уполномоченных органов.
В предложенном проекте закона в отношении реорганизации автономных учреждений предусмотрены определенные ограничения. Так, в соответствии со ст. 19 проекта закона «Об автономных учреждения» реорганизация автономных учреждений может быть осуществлена в форме: слияния двух или нескольких автономных учреждений; присоединения к автономному учреждению одного или нескольких таких учреждений; разделения АУ на два или несколько учреждений; выделения из автономного учреждения одного или нескольких АУ; преобразования АУ в Г(М)АНО.
Таким образом, предусмотренные в проектах законов ограничения в выборе организационно-правовых форм вновь образуемых организаций полностью исключают возможность их приватизации.
Кроме того, возможно в законодательстве установить запрет на приватизацию существующих государственных (муниципальных) медицинских учреждений в форме преобразования, т. е. предусмотреть возможность или реорганизации только в АУ и Г(М)АНО.
Во избежание вышеизложенных проблем и опасений, можно заключить, что условиями для проведения организационно-правовой реформы учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальных проектов, должны стать:
1) формирование нормативно-правовой базы, касающейся перевода медицинских учреждений в разряд автономных учреждений и взаимоотношений с такими учреждениями.
При этом в нормативных актах необходимо предусмотреть:
– гарантии сохранения на определенный период специфики и объемов деятельности автономного учреждения, а также штатного состава работников реформируемого учреждения;
– комплекс мер по переобучению высвобождаемых работников, их социально-бытовому обустройству;
– требования к занятию специалистом должности руководителя, исполнительного руководящего органа;
– защиту прав и интересов работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может быть установление моратория на сокращение численности работников преобразованного юридического лица на определенный срок (или установление требования о согласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатной структуре), обязательность распространения на работников вновь созданных автономных учреждений и организаций гарантий, льгот и компенсаций, установленных в настоящее время для работников учреждений бюджетной сферы. Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственной деятельности юридического лица. Для защиты прав работников создаваемых организаций целесообразно предусмотреть включение в состав Попечительского совета представителя от отраслевого профсоюзного органа.
Соответствующим законом или подзаконным актом необходимо предусмотреть особый статус медицинских работников, по аналогии со статусом госслужащих, военнослужащих и т. д.
– необходимость согласования назначения руководящих органов с соответствующим территориальным отраслевым органом управления здравоохранением.
Следует отметить, что многим нормативным правовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки, как: недостаточное финансовое подкрепление, декларативность положений, противоречивость отдельных норм, недостаточная ясность в вопросах распределения полномочий между разными уровнями и др. Очевидным является то, что требуется своеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Не последнюю роль в этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовыми актами общественных отношений. Есть опасения, что идея этих законов будет выхолощена законодателями. Выступления в прессе ряда депутатов дают для этого основания. Поэтому тех, кто с надеждой ожидает этих законов, может разочаровать попытка загнать новые организационно-правовые формы в русло нынешних бесправных учреждений. Но даже принятие хороших законов не гарантирует эффективную работу медицинских организаций, получивших новую организационно-правовую форму. Возникнут многочисленные вопросы условий предоставления зданий, выделения земли, финансирования выполнения целевых программ и других случаев прямого бюджетного финансирования, предоставления льгот по коммунальным и арендным платежам и т. д. Для решения этих проблем необходимо будет внести изменения в целый ряд законов (прежде всего, в Гражданский и Бюджетный кодексы, в закон «О некоммерческих организациях»). Поэтому при разработке нового законопроекта авторы должны учесть множество нюансов, в частности: увязать регламентацию новой организационно-правовой формы (автономное учреждение) с гражданским и бюджетным законодательством, в том числе определив природу вещного права на имущество автономных учреждений и его отличие от права оперативного управления и хозяйственного ведения; установить (хотя бы в общем виде) формы контроля собственника за использованием имущества; определить четкие критерии преобразования; решить ряд процедурных вопросов;
2) переоценка сложившихся отношений государства и учреждений здравоохранения (бюджетных учреждений) в сфере их финансирования. В первую очередь, необходимо снять противоречия бюджетного и гражданского законодательства. Кроме того, сам механизм финансирования учреждений должен быть пересмотрен. Очевидно, что внесению ясности в противоречивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствовать специальный закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было бы предусмотреть комплексное решение проблем их функционирования и финансирования;
3) переход от сметного к нормативно-целевому финансированию. Последнее представляет собой возмещение государственным учреждениям расходов на оказание конкретных услуг конкретным категориям потребителей по единым нормативам, устанавливаемым в административном порядке. Тем самым финансирование будет поставлено в зависимость от объема оказанных учреждением услуг, а не от штата, расходов на эксплуатацию и закупку материалов. В литературе также рассматривается несколько разновидностей нормативно-целевого финансирования: оплата по нормативам за завершенное лечение; оплата согласованных объемов медицинской помощи; оплата по нормативам на число прикрепленных к учреждению граждан и др. Однако основная проблема сводится к преодолению дублирования финансирования из бюджета и через систему страхования;
4) для преобразования необходимо выполнить следующие действия:
– со стороны автономного учреждения – разработать стандарты оказания медицинской помощи; провести обучение руководства и коллектива медучреждения для работы в новых условиях; привести материально-техническую базу учреждения здравоохранения в соответствие с современными требованиями в рамках реализации стратегии учреждения; провести анализ финансово-экономического и кадрового положения медицинского учреждения; сформировать бюджет учреждения; подготовить и заключить договоры с местными органами власти (получение заказа на лечение населения), страховыми медицинскими организациями и филиалами фонда обязательного медицинского страхования, коммунальными службами, другими юридическими лицами, пациентами и т. д.; разработать инвестиционную политику и др.
– со стороны органов власти и органов управления здравоохранением – разработать нормативно-правовую базу в данном направлении; сформировать госзаказ на медицинское обслуживание; сформировать бюджетную и налоговую политику по отношению к автономному учреждению; разработать медико-социальные программы, в которых могли бы участвовать автономные учреждения на конкурсной основе; разработать новые положения об органах управления здравоохранением в связи с изменением статуса медучреждений; провести в СМИ разъяснительную работу с населением относительно изменения статуса медучреждений; разработать инвестиционную политику в здравоохранении; заключить договоры с автономным учреждением и т. д.;
– со стороны фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации – разработать стандарты оказания медицинской помощи; провести ревизию имеющихся медико-экономических стандартов; заключить договоры с автономным учреждением; разработать инвестиционную политику и т. д.;
– со стороны пациентов и их родственников – осуществить выбор автономного учреждения и заключить с ним договор; принять участие в деятельности учреждения (медико-социологические опросы, инвестирование и др.);
– со стороны других юридических и физических лиц – заключить договоры с автономным медицинским учреждением, инвестировать средства в это учреждение;
5) совершенствование сложившегося порядка обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо: повышение ответственности фондов обязательного медицинского страхования за результаты их деятельности, а также обеспечение прозрачности финансирования учреждений здравоохранения. Система страхования также должна быть подвергнута пересмотру в целях исключения дублирования финансирования учреждений в сметно-страховой системе;
6) грамотное разграничение полномочий, касающихся предоставления бесплатных для граждан медицинских услуг, между уровнями государственной власти. Однако такое разграничение должно быть не только верным с конституционной точки зрения, но и оправданным с точки зрения финансовой обеспеченности, чтобы не допустить умаления права граждан на медицинскую помощь;
7) Правительству РФ либо уполномоченному на то органу государственной власти субъекта РФ следует нормативно установить перечни учреждений, не подлежащих преобразованию.
Так, представляется, что преобразованию могут быть подвергнуты не любые, а лишь те учреждения, которые соответствуют следующим критериям.
Экономический критерии предполагает, что преобразованы могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете.
Социальный критерий означает, что не могут быть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи (например, родовспоможение, высокотехнологичная медицинская помощь).
Географический критерий не допускает преобразование тех медицинских учреждений, которые являются единственным источником получения медицинских услуг для граждан, проживающих в малонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях.
Чтобы достичь положительного результата и одновременно избежать негативных последствий реформы, на первом этапе также целесообразно отработать механизм создания автономных некоммерческих организаций на базе хозрасчетных стоматологических учреждений, либо создать такие организации в нескольких регионах (пилотные проекты), с последующим изучением и обобщением этого опыта. Кроме того, имеет смысл внимательно изучить опыт работы некоммерческих организаций, уже созданных на базе бюджетных учреждений, а также формы взаимодействия государственных учреждений и частных организаций.
Более рациональным и менее трудоемким представляется проведение реформ по предоставлению самостоятельности бюджетным учреждениям путем сохранения организационно-правовых форм бюджетных учреждений в нынешнем виде (государственные некоммерческие учреждения) и внесения соответствующих изменений в действующие нормативные и правовые документы, регламентирующие порядок финансово-хозяйственной деятельности этих учреждений, с целью придания им большей хозяйственной самостоятельности.
Реализация этих предложений избавит учредителей автономных организаций как от дополнительных организационных расходов (смена вывески, документации, регистрационных сборов и т. п.), так и от необходимости разработки новых нормативных документов и того же самого внесения соответствующих изменений в действующие нормативные и правовые документы, с целью регламентации вновь созданных учреждений и организаций и приведение их деятельности в соответствии с законодательством.