Yenidoğulmuşların enteropatiyaları, simptomları, müalicəsi. İmmunitet pozğunluğu, poliendokrinopatiya, enteropatiya sindromu (IPEX)

Otoimmün enteropatiya bağırsaqların immun zədələnməsi nəticəsində yaranan xəstəlikdir. Klinik olaraq həyatın 1-ci ilində başlayan uzun müddətli ishal ilə özünü göstərir. Bu, villöz atrofiya və aktivləşdirilmiş T-limfositlərin selikli qişanın lamina propriasına nüfuz etməsi ilə xarakterizə olunur. Otoimmün enteropatiyası olan körpələrdə enterositlərə qarşı dövran edən sistem antikorları olur. Mikrovilli inklüzyon xəstəliyi və tufted enteropatiyası olan körpələrdən fərqli olaraq, otoimmün enteropatiyası olan körpələrdə tez-tez otoimmünizasiyanın ekstraintestinal təzahürləri olur. Bundan əlavə, otoimmün enteropatiyası olan uşaqlarda nadir hallarda ailədə şiddətli infantil ishal olur. İshal tez-tez həyatın ilk səkkiz həftəsindən sonra başlayır və ağır immunosupressiyaya aşkar klinik reaksiya verir.

Morfoloji cəhətdən otoimmün enteropatiya aktivləşdirilmiş T-limfositlərin nazik və yoğun bağırsağın lamina propriasına nəzərəçarpacaq dərəcədə nüfuz etməsi ilə xarakterizə olunur. Histopatologiya, intraepitelial lenfositlərin nisbi çatışmazlığı istisna olmaqla, çölyak xəstəliyinə bənzəyir. Bundan əlavə, əksər xəstələr ishal başlamazdan əvvəl qlüten qəbul etmirlər. Tipik otoimmün enteropatiya ilə duodenal biopsiya materialında ümumi villöz atrofiya, kript hiperplaziyası və limfositlərin sıx infiltratı və plazma hüceyrələri selikli qişanın lamina propriasında. İntraepitelial limfositlər həm səthi epitel hüceyrələrində, həm də kript epitelində mövcuddur. Crypt abseslər ağır hallarda aşkar edilir. Zərər yalnız kiçik bağırsaqla məhdudlaşmır; Bəzi uşaqlarda mədə və kolonda oxşar dəyişikliklər müşahidə oluna bilər. İmmunohistokimya epitelin daxilində və lamina propriada CD3-müsbət lenfositlərin sayının on dəfəyə qədər artdığını aşkar edir. Villöz atrofiya və kript hiperplaziyası otoimmün səbəbli bağırsaq zədələnməsinin ikinci dərəcəli xüsusiyyətləridir.

Otoimmün enteropatiyadan şübhələnirsinizsə, birincil immun çatışmazlığı istisna edilməlidir. Məsələn, T-hüceyrələrinin CD3 qamma alt vahidini kodlayan gendə mutasiyalar körpəlikdə uzun sürən ishal və otoimmün xüsusiyyətləri olan uşaqlarda təsvir edilmişdir.

IPEX sindromu

IPEX sindromu (immun tənzimləmə, poliendokrinopatiya, enteropatiya, X ilə əlaqəli irsiyyət) aktivləşdirilmiş T hüceyrələri tərəfindən lamina propriaya nəzərəçarpacaq dərəcədə nüfuz edən villöz atrofiya da daxil olmaqla, otoimmün enteropatiyaya bənzər bir çox bağırsaq təzahürlərinə malikdir.

IPEX sindromunun əsas genetik əsası FOXP3 genindəki mutasiyadır. FOXP3, həmçinin scurfin adlanır, CD4+ T hüceyrələrinin yayılmasında iştirak edən transkripsiya faktorudur. Otoimmün enteropatiya, insulindən asılı diabet, tiroid xəstəliyi, ekzematoz iktiyoz və ya hemolitik anemiyası olan və ya oxşar təzahürləri olan bir qardaşı olan uşaqlar FOXP3 mutasiyası üçün diqqətlə yoxlanılmalıdır.

Mekonium və əlaqəli pozğunluqlar

Mekonium yeni doğulmuş körpənin kolon və distal nazik bağırsağının tərkibidir. Tünd yaşıldan qaraya qədər selikli bir tutarlılığa və rəngə malikdir. Mekoniumun tərkibində su (75%) üstünlük təşkil edir, ona selikli qlikoproteinlər, udulmuş buynuz pulcuqlar, mədə-bağırsaq sekresiyaları, öd, pankreas fermentləri, plazma zülalları, minerallar və lipidlər qarışır. Sağlam, tam müddətli yenidoğulmuşların 90%-dən çoxu doğumdan sonra ilk 24 saat ərzində orta hesabla 200 ml və demək olar ki, hamısı 48 saat ərzində mekonium keçir.Mekoniumun keçidinin pozulması onun qeyri-adi tərkibi ilə bağlıdır (məsələn, kistik fibrozlu xəstələr) və ya bağırsaq hərəkətliliyinin pozulması (məsələn, Hirschsprung xəstəliyi).

Mekoneal ileus

Meconeal ileus yenidoğulmuşlarda çox viskoz və qalınlaşmış mekoniumun tıxanmasıdır. Demək olar ki, bütün hallar kistik fibrozun ilkin təzahürüdür (kistik fibrozlu xəstələrin 10%-i onunla doğulur). Nadir hallarda, kistik fibroz olmadan anadangəlmə pankreas və ya mədəaltı vəzi kanalları qüsurları olan körpələrdə mekoneal ileus olur, lakin onlar halların 5%-dən azını təşkil edir. Kistik fibroz diaqnozu mekoneal ileuslu hər bir körpədə ardıcıl tər testləri əsasında qoyulmalıdır. Klassik olaraq ileumun distal üçdə birinin diametri demək olar ki, normaldır, lakin lümen sıx, boz, bərk mekoniumla doludur. Mekonium obstruksiyasına proksimal olan ileumun orta üçdə biri genişlənir və tünd jelatinli və ya qətranvari mekoniumla doldurulur. Mekoneal bağırsaq obstruksiyası olan kolon embrional həyatda boşdur, ona görə də diametri normaldan kiçikdir.

Mikroskopik olaraq: distal lümen hipereozinofilik, fokal kalsifikasiya olunmuş mekoniumla doludur. Bağırsaq bezləri genişlənir və lümendə yerləşən mekoniumla əlaqəli hipereozinofilik sekresiya ilə doldurulur. Uşaqlıqda bağırsaq perforasiyası baş verərsə, körpədə mekoneal peritonit də olacaq. Mekoneal ileuslu xəstələrin təxminən yarısında peritonit və ya bağırsaq atreziyası və membranların daxil olduğu digər ağırlaşmalardan biri inkişaf edir.

Mekoneal peritonit

Uterusda baş verən bağırsaq perforasiyası, steril iltihab, fibroz və xarakterik kalsifikasiya ilə kimyəvi səbəb olan peritonitin inkişafı ilə qarın boşluğuna mekoniumun buraxılmasına səbəb olur. Mekoneal peritoniti olan xəstələrin 33-50%-də mekoneal ileus və kistik fibroz olur. Xəstələrin yarısında inkişaf edən perforasiya atreziyanın səbəb olduğu intrauterin bağırsaq obstruksiyası, qişalarla bağırsağın fırlanmasının pozulması və mezenter yırtıqları ilə ikincildir. Digərlərində bağırsaq perforasiyasının səbəbinin intrauterin olduğuna inanılır damar çatışmazlığı. Makroskopik olaraq peritonit adətən kalsifikasiya və tez-tez sıx bağırsaq bitişmələri ilə təşkil edilir. Bəzən meconeal psevdokist meydana gəlir - peritoneal fibroz ilə ayrılmış yumşaq mekoniumun yığılması. Mikroskopik olaraq: periton boşluğunda öd piqmentinin olması, rəngli fibroz və kalsifikasiya. İltihab adətən məhsuldar cavab şəklində xroniki olur yad cisim və kalsifikasiya. Dölün kolon steril olduğundan, iltihabın dərəcəsi postpartum peritonit hallarına nisbətən daha azdır.

Mekoneal fiş

Mekoneal tıxac adətən sol kolonda indurasiya olunmuş mekoniumun olması səbəbindən yeni doğulmuş kolon obstruksiyası sindromudur və ya çox az çəkidə doğulan körpələrdə, ileumda və ya proksimal kolonda baş verir. Bu, mekoneal ileusdan çox daha az ciddi bir vəziyyətdir, lakin oxşar klinik mənzərəyə malik ola bilər.Tıcaq adətən lavmandan sonra çıxır. Kistik fibrozlu xəstələrdə bəzən mekoneal tıxac sindromu baş verə bilər. Hirschsprung xəstəliyinin də istisna edilməsi vacibdir. Bununla belə, mekoneal təsirli körpələrin əksəriyyətində bu şərtlərdən heç biri yoxdur.

Tufted enteropatiya

Tufted enteropatiya (bağırsaq epitelial displaziyası) həyatın ilk bir neçə ayında xroniki sulu ishal və fiziki inkişafın geriləməsi ilə özünü göstərir.

Bəzi xəstələrdə üz dismorfiyası əlamətləri var. Xəstəliyin səbəbi məlum deyil. Genetik bir qüsur ola bilər.

İşıq mikroskopiyasında, tufted enteropatiyası olan körpələrin jejunal biopsiyalarında tipik tapıntılara tam və ya qismən villöz atrofiya, kript hiperplaziyası və lamina propriada iltihab hüceyrələrinin normal və ya bir qədər çoxalması daxildir. Çölyak xəstəliyi və ya otoimmün enteropatiyadan fərqli olaraq, tufted enteropatiyada intraepitelial lenfositlərin sayı nəzərəçarpacaq dərəcədə artmır. Xarakterik bir xüsusiyyət, yuvarlaqlaşdırılmış apikal ilə sıx yığılmış enterositlərdən ibarət fokus epitelial "bağlamaların" olmasıdır. sitoplazmatik membran, təsirlənmiş epitel hüceyrəsinin gözyaşardıcı formalı konfiqurasiyası ilə nəticələnir. Bu morfoloji dəyişikliklər uzun illər davam edə bilər, zaman keçdikcə villusun arxitekturasında müəyyən dəyişikliklər baş verir. Mikrovilli inklüzyon xəstəliyindən fərqli olaraq, tufted enteropatiya hallarında PHI reaksiyası enterositlərin sitoplazmasında boyanmadan apikal membran səthinin incə xətti boyanmasını göstərir. Elektron mikroskopiya ilə sitoplazma orqanoidləri toxunulmazdır. Fırça sərhədinin mikrovilliləri qısala bilər, lakin mikrovilli və ya vezikulyar cisimlərin daxilolmaları yoxdur. Tufted enterositlər arasında desmosomların sayında və uzunluğunda artım müşahidə edilmişdir.

Xəstəliyin uzunmüddətli proqnozu dəyişkəndir. Ən ağır hallarda xəstələrin qəbulu üçün parenteral qidalanma tələb olunur kifayət qədər miqdar normal böyümə və inkişaf üçün kalori.

mücərrəd

Bu xəstəlik özünü otoimmün multisistem çatışmazlığı kimi ifadə edən ilkin immun çatışmazlığının başlanğıcı ilə xarakterizə olunur, tez-tez həyatın ilk ilində klinik təzahür edir; Bu günə qədər dünyada yalnız 150-yə yaxın hadisə təsvir edilmişdir. IPEX sindromu FOXP3 gen qüsurundan qaynaqlanır, bu, aytotoleransın saxlanmasına cavabdeh olan tənzimləyici T-hüceyrələrinin fəaliyyətinə təsir edən transkripsiya faktorudur. İndiyə qədər təsvir edilən bu gendə təxminən 70 patogen mutasiya var. IPEX-sindromlu xəstələrin əksəriyyətində erkən neonatal dövrdə və ya həyatın ilk 3-4 ayı ərzində xəstəliyin kliniki təzahürləri müşahidə olunur. Bu xəstəlik üçün aşağıdakı klinik təzahür triadası xarakterikdir: otoimmün enteropatiya (100%), diabetes mellitus (70%), dəri lezyonları (65%), sindromun strukturunda ağır inkişaf gecikməsi (50%), tiroid xəstəliyi ( 30%), təkrarlanan infeksiyalar (20%), nadir otoimmün sitopeniya (Coombs-pozitiv hemolitik anemiya), pnevmoniya, nefrit, hepatit, artrit, miyozit, alopesiya. Bununla belə, xəstələrdə xəstəliyin ağır formaları üçün xarakterik olan bütün klinik və laborator simptomlar göstərilmədikdə, sonrakı təzahürlərin bəzi halları (1 yaşdan yuxarı xəstələrdə) təsvir edilmişdir. Xəstəliyin şiddətinə görə və Bu qrup xəstələrdə yüksək mortalite, erkən diaqnoz qoymaq və müalicəyə vaxtında başlamaq çox vacibdir. Məqalədə IPEX sindromunun strukturunda daimi neonatal şəkərli diabetin klinik vəziyyəti təsvir edilmişdir.

IPEX sindromu (İmmunçatışmazlığı, Poliendokrinopatiya, Enteropatiya, X-əlaqəli Sindrom). Sinonimlər: XLAAD (X-əlaqəli Autoimmunity-Allergic Disregulation Syndrome) - nadir xəstəlik; Dünyada təxminən 150 hadisə təsvir edilmişdir. Bəzi xarici mənbələrə görə, daimi neonatal diabetes mellituslu xəstələr arasında IPEX sindromunun yayılması təxminən 4% təşkil edir. Bu sindrom otoimmün çoxlu orqan zədələnməsi kimi özünü göstərən və ən çox həyatın ilk ilində klinik təzahür edən ilkin immun çatışmazlığının baş verməsi ilə xarakterizə olunur. 1982-ci ildə Powel et al. ilk dəfə 19 kişidə diareya və poliendokrinopatiya ilə özünü göstərən X-əlaqəli xəstəlik, o cümlədən insulindən asılı diabetes mellitus olan bir ailə təsvir edilmişdir. Daha sonra 2000-ci ildə Catila et al. C-terminal DNT bağlayıcı domenini (FKN) kodlayan gendə iki mutasiya müəyyən edilmişdir. müxtəlif xəstələr oxşar klinik mənzərəsi olan kişi. 2000-2001-ci illərdə Bennett və başqaları. və Wildin et al. müstəqil olaraq IPEX sindromunun FOXP3 genindəki mutasiyalara əsaslandığını təsdiqlədi. Hazırda bu genin 70-ə yaxın patogen mutasiyası təsvir edilmişdir. FOXP3 geni, özünə tolerantlığın qorunması üçün cavabdeh olan tənzimləyici T hüceyrələrinin fəaliyyətinə təsir edən transkripsiya faktorudur. Barzaghi və digərlərinin dərc etdiyi məlumatlara görə. 2012-ci ildə IPEX sindromunda otoimmün orqan zədələnməsinin əsas mexanizmi tənzimləyici T hüceyrələrinin disfunksiyası hesab olunur. Beləliklə, IPEX sindromu septik ağırlaşmalara və tez-tez ölümə səbəb ola bilən ağır immun çatışmazlığının inkişafı ilə xarakterizə olunur. Hal-hazırda birincil immun çatışmazlıqların (PID) inkişafına səbəb olan təxminən 300 gen məlumdur. Əvvəllər bu xəstəliklərin çox nadir olduğuna inanılırdı, lakin son tədqiqatlar onların əhəmiyyətli dərəcədə yayılmasını göstərir. Pediatrların diqqətli olması son dərəcə vacibdir mümkün mövcudluq PID, xüsusilə uşaqlarda otoimmün xəstəliklərlə birlikdə ağır infeksiyalar halında. IPEX sindromu olan xəstələrin əksəriyyətində xəstəliyin klinik təzahürləri erkən neonatal dövrdə və ya həyatın ilk 3-4 ayında başlayır. Bu patoloji üçün klinik təzahür triadası xarakterikdir: otoimmün enteropatiya (100%), diabetes mellitus (70%), dəri lezyonları (65%), sindromun strukturuna həmçinin ciddi inkişaf ləngiməsi (50%), zədələnmə daxildir. tiroid bezi (30%), təkrarlanan infeksiyalar (20%), daha az rast gəlinən otoimmün sitopeniya (Coombs-pozitiv) hemolitik anemiya), pnevmonit, nefrit, hepatit, artrit, miyozit, alopesiya. Ancaq yaşda təzahür halları bir yaşdan yuxarı xəstələrdə xəstəliyin ağır formalarına xas olan bütün klinik və laboratoriya təzahürləri olmadıqda. IPEX sindromunun əsas komponentlərindən biri otoimmün inkişafı ilə özünü göstərən poliendokrinopatiyadır. diabetes mellitus, otoimmün tiroidit. Endokrinopatiyaların immunoloji markerlərinə insulinə (IAA), pankreas adacıq hüceyrələrinə (ICA), qlutamat dehidrogenaza (GAD), tirozin fosfatazaya (IA-2), sink daşıyıcısına (ZNT8) antikorlar, tiroid peroksidaza və tiroqlobulinə qarşı antikorlar daxildir. Digər otoantikorlar da aşkar edilir - neytrofillərə, eritrositlərə və trombositlərə, antinüvə, antimitoxondrial, keratinə, kollagenə və s. Bundan əlavə, bu xəstəlik immunoloji markerləri enterositlərə (villin VAA və harmonin HAA) antikor olan malabsorbsiya sindromunun inkişafı ilə kliniki olaraq bol sulu ishal ilə özünü göstərən otoimmün enteropatiyanın inkişafı ilə xarakterizə olunur. IgE səviyyəsinin artması və eozinofillərin sayının artması xəstəliyin klassik ağır forması olan xəstələr üçün xarakterikdir. Xəstəliyin şiddətinə və bu qrup xəstələrdə yüksək ölüm nisbətinə görə erkən diaqnoz və terapiyanın vaxtında başlaması son dərəcə vacibdir. Hal-hazırda ən effektiv müalicə sümük iliyi transplantasiyası və ya allogen hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyasıdır. İmmun çatışmazlığını düzəltmək üçün immunosupressiv monoterapiyadan (siklosporin A, takrolimus) və ya birləşmiş terapiyadan - immunosupressiv dərmanların steroidlərlə kombinasiyasından istifadə etmək mümkündür. Sirolimusun (rapamisinin) təsirli olduğu, bir neçə xəstədə xəstəliyin davamlı remissiyası müşahidə edilmişdir. İmmunosupressiv terapiyaya əlavə olaraq, əvəzedici terapiya endokrin pozğunluqlar, adekvat qidalanma dəstəyi, simptomatik terapiya. Kliniki vəziyyət Pasiyent K., 19 aprel 2016-cı il təvəllüdlü, müddətli çəkisi 2840 q, bədən uzunluğu 51 sm.Doğuşun uşaqlıqdaxili hipoksiyasının artması ilə əlaqədar təcili keysəriyyə əməliyyatı ilə doğuş həyata keçirilib. Apgar 7/7 xal qazanır. Anamnezdən məlum olur ki, bu, dördüncü hamiləlikdir, xroniki genital infeksiya, plasental çatışmazlıq, xroniki qastrit, az çəki artımı, istmik-servikal çatışmazlıq, 30-cu həftədə doğuş təhlükəsi fonunda baş verib. Əvvəlki hamiləliklər spontan aşağı düşmə ilə başa çatırdı erkən mərhələlər. Uşağın düşmə səbəbləri məlum deyil, qadın müayinə olunmayıb. Doğuşdan uşağın vəziyyəti səbəbiylə ağır idi tənəffüs pozğunluqları və mərkəzi sinir sisteminin (CNS) depressiya əlamətləri. Mexanik ventilyasiya aparıldı; spontan tənəffüs bərpa edildikdə ekstubasiya edilir. Həyatın ilk günündən qan şəkərinin 10,4 mmol/l-ə qədər artması ilə dinamikanın 29,0 mmol/l-ə qədər artması aşkar edildi; CBS məlumatlarına görə, əlamətlər qeyd edildi. metabolik asidoz. Qlikemiya səviyyəsinin artması qlükozuriya (sidikdə şəkərin 2000 mq/dL-ə qədər) və ketonuriya ilə müşayiət olunurdu. Biokimyəvi qan testi hiperenzimemiya əlamətlərini göstərdi (ALT 87.8 U/L, AST 150 U/L). Həyatın 2-ci günündə davamlı hiperqlikemiya (qanda qlükozanın maksimal səviyyəsi 33,6 mmol/l) səbəbindən qanda qlükoza səviyyəsindən asılı olaraq 0,03-0,1 U/kq/saat sürətlə venadaxili sadə insulinin yeridilməsi başlandı. Enteral qidalanma uyğunlaşdırılmış qarışıqlar prob vasitəsilə hissə-hissə qəbul edilir. İnsulin terapiyası zamanı qanda qlükoza səviyyəsinin gündəlik monitorinqi zamanı gün ərzində qlikemiyanın əhəmiyyətli dəyişkənliyi 1,7 ilə 22,0 mmol/l arasında qeydə alınıb. Həyatın 8-ci günündə vəziyyətin pisləşməsi qeyd edildi (mərkəzi sinir sisteminin depressiya əlamətləri, artan tənəffüs çatışmazlığı, dekompensasiya ilə əlaqəli metabolik pozğunluqlar karbohidrat mübadiləsi, 37,9 °C-ə qədər davamlı aşağı dərəcəli qızdırma, şişkinlik, təkrar qusma, ishal, quruluq və iri qabıqlı soyulma şəklində trofik dəri pozğunluqları). Bu simptomlar nekrotizan enterokolitin (NEC 2a) təzahürü kimi qəbul edilmişdir. Əlavə müayinə və müalicə üçün xəstə Petrozavodsk Uşaq Xəstəxanasının Dövlət Büdcə Səhiyyə Müəssisəsinin Rusiya Tədqiqat Mərkəzinə köçürüldü. Uşaq Xəstəxanasının Dövlət Büdcə Səhiyyə Müəssisəsinin Rusiya Elmi-Tədqiqat Mərkəzində müayinə zamanı bir sıra klinik qan testləri hemoglobinin səviyyəsinin 150-dən 110 q/l-ə düşməsi, leykositozun 8,9-dan 22,4 minə düşməsi, dəyişiklik aşkar etdi. leykosit formulası eozinofillərin sayının 5-dən 31% -ə, monositlərin və qan trombositlərinin artması səbəbindən. Biokimyəvi qan testinin nəticələrinə görə, hipoproteinemiya 36,4 q/l (N 49-69), hiponatremiya meyli 135 mmol/l (N 135-155) normal kalium səviyyəsi 4,7 mmol/l ( N 4,5- 6,5), hiperenzimemiya AlAT-87 U/l (N0-40) və AST 150 U/l (N0-40), CRP titrini 24,7 mq/m-ə qədər artırdı. Qan kulturasında mikrofloranın böyüməsi yox idi, sidik kulturasında enterokokk aşkar edilmişdir. Davamlı hiperqlikemiya səbəbindən C-peptidin səviyyəsi müəyyən edildi, onun azaldığı ortaya çıxdı (0,1 nmol/l; N0,1-1,22 nmol/l). Ultrasəs müayinəsi zamanı bağırsaq divarlarının pnevmatozu və mədəaltı vəzinin ölçüsündə artım (baş - 9,0 mm, bədən - 9,0 mm, quyruq - 10,0 mm) aşkar edildi və zamanla ölçülərin irəliləməsi qeyd edildi. Parenteral qidalanma, elektrolit pozğunluğunun aradan qaldırılmasına yönəlmiş infuziya terapiyası, antibakterial terapiya, venadaxili olaraq insulin yeridildi. Müalicə zamanı elektrolit pozğunluqları aradan qaldırıldı, lakin qlükoza səviyyəsinin sabitləşməsinə nail olmaq mümkün olmadı və ağır dispeptik pozğunluqlar da davam etdi. Enteral qidalanmanı bərpa etməyə çalışarkən, qarında şişkinlik, qusma və ishal ortaya çıxdı. Ömrünün 19-cu günündə uşaq son dərəcə ağır vəziyyətdə reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilib. perinatal mərkəz Sankt-Peterburq Dövlət Pediatriya Tibb Universitetinin klinikaları. Qəbul zamanı uşağın ləng, emosional olmayan ağlaması, spontan motor fəaliyyəti və əzələ tonusu azaldı, yeni doğulmuş körpənin refleksləri zəiflədi. Qızdırma (bədən istiliyi 38,1 ° C). Böyük fontanel 1,0 × 1,0 sm, batmış. Dəri solğun, quru, turgoru azalmış, iri qabıqlı qabıqlıdır. Auskultasiyada tənəffüs sərt idi və ağciyərlərin bütün hissələrində bərabər şəkildə həyata keçirilir; tezlik tənəffüs hərəkətləri dəqiqədə 46. Ürək səsləri ritmik, bir qədər boğuq idi; ürək dərəcəsi - dəqiqədə 156. Qarın boşluğunun nəzərəçarpacaq dərəcədə şişməsi və qaraciyərin orta dərəcədə böyüməsi. Diurezin sürəti 7-8 ml/kq/saat təşkil edir (davam edən infuziya terapiyası fonunda). Gündə 7-9 dəfə sulu nəcis. Çəki artımının dinamikası mənfi idi (doğum çəkisi - 2840 q, Sankt-Peterburq Dövlət Pediatriya Tibb Universitetinin klinikasına daxil olduqda - 2668 q). IN reanimasiya şöbəsi Elektrolit pozğunluğunun aradan qaldırılmasına yönəlmiş infuziya terapiyası davam etdirildi. Hiponatremi səbəbiylə düzəltmək çətin idi kompensasiya mexanizmi 7-8 ml/kq/saata qədər poliuriya və sidikdə natrium itkisi ilə müşayiət olunan hiperqlikemiyaya cavab olaraq qanın osmolyarlığının tarazlığı, həmçinin ağır enteropatiya (nəcis gündə 6-10 dəfə, bol, maye 350-yə qədər) ml/gün). İnsulin qanda qlükoza səviyyəsindən asılı olaraq 0,01-0,04 U/kq/saat dozada venadaxili qəbul edilir. Qismən enteral qidalanma, vəziyyətin sabitləşməsi fonunda boru ilə qidalanmadan müstəqil fraksiya qidalanmasına tədricən keçid ilə pasterizə edilmiş hidrolizə edilmiş qarışıq ilə həyata keçirilmişdir. Ömrünün 28-ci günündə yeni doğulmuş və körpələrin patologiyası şöbəsinə köçürülüb, müayinə və müalicəsi burada davam etdirilib. Müayinə zamanı hemoqrammada anemiya qeyd olundu (hemoqlobin - 93 q/l, eritrositlər - 2,91 ∙ 1012/l); leykositoz (28,7 ∙ 109/l-ə qədər), ağır eozinofiliya (61%-ə qədər); biokimyəvi qan testində hipoproteinemiya var ( ümumi protein- 38,4 q/l). Qanda hormon səviyyəsinin öyrənilməsi zamanı yenidən müəyyən edilib aşağı səviyyə C-peptid - 0,5 ng/ml (N 0,1-1,22 nmol/l); tiroid hormonları normal idi (sərbəst T4 - 14,8 pmol/l (N 10,0-23,2); TSH - 6,28 µU/ml (N 0,23-10,0). Neonatal şəkərli diabet, enteropatiya, xüsusi dəri təzahürləri və xroniki təkrarlanan infeksiya əlamətlərinin birləşməsi (febril qızdırma, çəkilmə zamanı leykositozun artması antibakterial terapiya) strukturunda immun çatışmazlığı olan xəstədə IPEX sindromundan şübhələnməyə imkan verdi. Poliendokrinopatiyanın təbiətini aydınlaşdırmaq üçün immunoloji markerlərin axtarışına yönəlmiş bir araşdırma aparıldı. Nəticədə qalxanabənzər vəzin peroksidazasına (243,9 IU/ml; N 0-30) anticisimlərin yüksək titri və müsbət titrdə Langerhans adacıqlarına qarşı anticisimlər (GAD1,29 U/ml; N 0-1,0), insulinə qarşı antikorların titri 5,5 U/ml (N 0,0-10,0) olmuşdur. Steroid istehsal edən adrenal hüceyrələrə qarşı antikorlar aşkar edilməmişdir. Beləliklə, şəkərli diabetin otoimmün təbiəti sübuta yetirildi və otoimmün tiroidit diaqnozu qoyuldu. İmmunçatışmazlığın klinik-laborator əlamətlərinin olması nəzərə alınaraq dərin immunoloji müayinə aparılıb və yüksək İgE səviyyəsi aşkar edilib (573,6 IU/ml, norma 0-15). Uşaqda IPEX sindromunun olduğunu təsdiqləyən FOXP3 genində bir mutasiya aşkar edən molekulyar genetik tədqiqat (multigen hədəflənmiş ardıcıllıq) aparıldı. İki aylıq dörd gün səbəbiylə yüksək risk sepsisin baş verməsi və ölüm təhlükəsi ilə əlaqədar, oğlan Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi "FNKTs DGOI" adına təhvil verildi. Dmitri Roqaçev" Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin immunosupressiv terapiya və sümük iliyinin transplantasiyası üçün. Təqdim olunan klinik vəziyyətdə, neonatal şəkərli diabet, ilkin immun çatışmazlığı və ağır enteropatiyası olan uşaqda c.1190G > T (p.Arg397Leu) FOXP3 geninin əvvəllər təsvir olunmamış mutasiyası müəyyən edilmişdir. Xəstənin anasının DNT analizi heterozigot vəziyyətdə eyni zərəri aşkar etdi. Aşkar edilmiş variant DNT-ni bağlayan C-terminal çəngəl domenində lokallaşdırılıb və əsas proqnozlaşdırıcı proqramlar (Polyphen2, SIFT, Mutation Taster) tərəfindən patogen hesab olunur. Müəyyən edilmiş variantın patogenliyinin lehinə əhəmiyyətli dolayı arqument mutasiyaların c. 1189C > T və s. Eyni kodon 397-yə təsir edən 1190G>A əvvəllər IPEX sindromu olan xəstələrdə aşkar edilmişdir. Məlumdur ki, IPEX sindromlu xəstələrin anaları kişi dölünü daşıyarkən çoxlu spontan abort epizodları ilə xarakterizə olunur. Təsvir edilən vəziyyətdə, xəstənin anasının (mutasiya daşıyıcısının) tibbi tarixi də erkən hamiləlik itkisi ilə ağırlaşdı. Bu, kəşf etdiklərimizi bir daha təsdiqləyir yeni mutasiya FOXP3 funksiyasına ciddi təsir göstərir, embrion ölümcüllüyünün artmasına səbəb olur. Neonatal şəkərli diabetin genetik yoxlanılması son dərəcə faydalıdır, çünki bu, xəstəliyin təbiətini aydınlaşdırmağa və optimal müalicə taktikasını seçməyə imkan verir. Bu, adətən olan sindromlu formaları olan xəstələr üçün xüsusilə doğrudur ağır kurs. Xəstə uşaqda mutasiyanın aşkarlanması ailənin tibbi genetik məsləhəti üçün çox vacibdir, çünki bu, həyata keçirmək mümkündür sonrakı hamiləliklər zamanı prenatal DNT diaqnostikası. Bu klinik hal onu göstərir ki, müxtəlif ixtisaslar üzrə həkimlərin (neonatoloqlar, endokrinoloqlar, qastroenteroloqlar, immunoloqlar, genetiklər) qarşılıqlı əlaqəsi nadir xəstəlikləri olan xəstələrdə düzgün diaqnozun daha effektiv qurulmasına kömək edir.

Maria E Turkunova

Sankt-Peterburq Dövlət Pediatriya Tibb Universiteti, Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyi

IPEX Sindromu immun tənzimləmənin pozulması, poliendokrinopatiya və enteropatiyanın X ilə əlaqəli resessiv tipli irsiyyət sindromudur (İmmunodisregiilyasiya, Poliendokrinopatiya və Enteropatiya, X-Linked).

Simptomlar: 1-ci tip şəkərli diabetin inkişafı ilə özünü göstərən poliendokrinopatiya (endokrin vəzi sistemində pozğunluq). Bu tip diabet ilə immun hüceyrələri bədəndə qlükoza (şəkər) mübadiləsində iştirak edən bir hormon olan insulin istehsal edən pankreas hüceyrələrinə hücum edir və onları məhv edir. IPEX olan xəstələrdə insulin istehsal olunmur və hiperglisemiya vəziyyəti inkişaf edir - yüksək məzmun qan şəkəri. Otoimmün tiroiditi də inkişaf etdirmək mümkündür - öz hücumu nəticəsində qalxanvari vəzinin iltihabı. immun sistemi, tiroid bezi artıq öz funksiyalarını düzgün yerinə yetirə bilmir (məsələn, orqanizmdə kalsium mübadiləsi pozulur). Enteropatiya (mədə-bağırsaq traktının zədələnməsi) yeməkdən əvvəl və ya yemək zamanı başlayan davamlı diareya ilə özünü göstərir və bağırsaq qanaxması mümkündür. Hemolitik anemiya - qırmızı qan hüceyrələrinin hemolizi (məhv) və hemoglobinin miqdarının azalması. Dəri səpgiləri ekzemanın növünə görə (qaşınma və soyulma ilə müşayiət olunan dəri döküntüsü). Artrit (oynaqların iltihabı), limfadenopatiya (böyümüş və ağrılı limfa düyünləri), böyrəklərin zədələnməsi. Kaxeksiya (həddindən artıq arıqlama). İmmunitet tənzimlənməsinin pozulması (immun sistemi hüceyrələrinin bir-biri ilə və digər hüceyrələrlə qarşılıqlı əlaqəsinin pozulması) və/və ya neytropeniya (əsas funksiyası immun sisteminin hüceyrələri olan neytrofillərin sayının azalması) səbəbindən infeksiyalara qarşı həssaslığın artması. infeksiyalardan qorunma: pnevmoniya (ağciyərlərin iltihabı), peritonit (peritonun irinli iltihabı), sepsis (qan zəhərlənməsi), septik artrit (oynaqların irinli iltihabı).

IPEX sindromu FOXP3 genindəki mutasiyalarla əlaqələndirilir

Tədqiqat üsulu: FOXP3 gen ardıcıllığı

Harmonin və Villinə qarşı otoantikorlar IPEX Sindromu olan Uşaqlarda Diaqnostik Markerlərdir
Mənbə: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3826762/

Düşünülmüş və tərtib edilmiş təcrübələr: V.L. Bosi R.B. Təcrübələri həyata keçirdi: CL E. Bazzigaluppi CB. Təhlil edilən məlumatlar: VL LP FB RB E. Bosi. İstifadə olunan reagentlər/materiallar/analiz alətləri: LP FB. Məqaləni yazdı: E. Bosi. Əlyazmanın yazılmasına/redaktə edilməsinə töhfə verib: VL LP FB RB.

Konyunktival enterosit antigenlərinə (75 kDa USH1C zülalı) və villözlərə (95 kDa aktin bağlayan zülal) avtoantikorlar immun disregulyasiya sindromu, poliendokrinopatiya, enteropatiya, X ilə əlaqəli (IPEX) ilə əlaqələndirilir. Bu işdə biz IPEX və IPEX kimi sindromlarda harmonik və villöz otoantikorların diaqnostik dəyərini qiymətləndirdik. Harmonin və villin otoantikorları, hamısı FOXP3 gen ardıcıllığı ilə diaqnoz qoyulmuş IPEX, IPEX kimi sindromu, enteropatiyası olan birincil immunçatışmazlıqları (PİD) olan xəstələrdə yeni kəmiyyət lüminesans immunoprecipitation sistemi (LIPS) testi ilə ölçüldü (T1D), çölyak xəstəliyi və sağlam qan donorları nəzarət qrupları kimi. 13 IPEX xəstəsinin 12 (92%) və 6 (46%) xəstəsində harmonin və villin otoantikorları, IPEX, PID, T1D və çölyak xəstəliyi olan xəstələrin heç birində müvafiq olaraq aşkar edilməmişdir. Bütün IPEX xəstələri, o cümlədən gec və atipik kliniki təqdimatı olan bir halda ya harmonik və/yaxud villöz otoantikorlar olub, ya da dolayı immunofluoressensiya ilə anti-enterosit anticisimləri üçün müsbət sınaqdan keçirilib. İmmunosupressiv terapiyadan və ya hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyasından sonra remissiyada olan IPEX xəstələrində ölçüldükdə, harmonik və villöz otoantikorlar aşkar olunmaz oldu və ya bütün hallarda aşağı titrlərdə davam etdi, lakin harmonik otoantikorların davamlı olaraq yüksək qaldığı birində. Bir xəstədə harmonik antikorların zirvəsi enteropatiyanın residiv mərhələsinə paraleldir. Tədqiqatımız göstərir ki, LIPS ilə ölçülən harmonik və villöz otoantikorlar IPEX-in həssas və spesifik markerləridir, atipik hallar da daxil olmaqla İPEX-i digər erkən uşaqlıq enteropatiyası ilə bağlı pozğunluqlardan fərqləndirir və təsirlənmiş uşaqların skrininqi və klinik monitorinqi üçün faydalıdır.

İmmunitet tənzimlənməsinin pozulması, poliendokrinopatiya, enteropatiya, X-əlaqəli sindrom (IPEX) ağır enteropatiya, tip 1 diabet (T1D) və ekzema ilə xarakterizə olunan monogen otoimmün xəstəlikdir. Sindroma tənzimləyici T (Treg) hüceyrələrinin ciddi şəkildə pozulmasından məsul olan FOXP3 genindəki mutasiyalar səbəb olur. Genetik analiz qəti diaqnoz üçün seçim üsulu olsa da, aydın genotip-fenotip korrelyasiyası yoxdur və xəstəliyin gedişatı xəstələr arasında dəyişir. Əlavə olaraq, IPEX-in immun çatışmazlığı pozğunluğu kimi təsnif edilməsinə baxmayaraq, xəstəliyin şiddətini və ya terapiyaya cavabı proqnozlaşdıran aydın immunoloji parametrlər yoxdur. Bundan əlavə, oxşar klinik fenotipə malik olan, IPEX-bənzər sindromlar adlanan pozğunluqlar, FOXP3 mutasiyaları olmadıqda mövcud ola bilər və klinik idarəetmə və seçim üçün çətinliklər yaradır. terapevtik agentlər— . Buna görə də, xüsusilə IPEX immun disfunksiyası ilə əlaqəli markerlərin müəyyən edilməsi diaqnostik məqsədlər üçün son dərəcə faydalı olardı. Dolayı immunofluoressensiya ilə aşkar edilən dövran edən enterosit otoantikorları keçmişdə müxtəlif enteropatiyalarla, o cümlədən sonda IFEX sindromu kimi müəyyən edilmişlər ilə birlikdə təsvir edilmişdir, lakin bu seroloji markerlərin molekulyar hədəfləri çoxdan məlum deyildi. IPEX xəstə seraları tərəfindən tanınan fərqli enterosit otoantigeni daha sonra 75 kDa AIE-75 zülalı kimi müəyyən edildi və daha sonra supramolekulyar zülal şəbəkələrinin bir hissəsi olduğu bildirilən harmonik kimi tanınan Usher Sinkrom zülalı (USH1C) kimi xarakterizə edildi. transmembran zülallarını fotoreseptor hüceyrələrində və saç hüceyrələrində sitoskeletonla əlaqələndirir Daxili qulaq. İmmunoblotinq və radioliqandla aşkar edilən harmonin otoantikorları (HAA) IPEX olan xəstələrdə və kolon xərçəngi olan xəstələrin kiçik bir hissəsində bildirilmişdir. Bu yaxınlarda, epitel hüceyrələrinin fırça sərhədində aktin sitoskeletonunun təşkilində iştirak edən aktin 95 kDa təyin edilmiş aktin bağlayan zülal, IPEX olan xəstələrin bir hissəsində autoantikorların əlavə hədəfi kimi təsvir edilmişdir. Bunun əksinə olaraq, bildiyimiz qədər IPEX kimi sindromlarda nə HAA, nə də villöz otoantikorlar (VAA) haqqında məlumat verilməmişdir. ilkin immunçatışmazlıqlar(PID) enteropatiya ilə və ya T1D və müxtəlif mənşəli otoimmün enteropatiyalar kimi tez-tez IPEX ilə əlaqəli pozğunluqlarda.

Bu tədqiqatın məqsədi yeni hazırlanmış Luminescent İmmun Yağıntı Sistemi (LIPS) əsasında HAA və VAA-nı ölçmək üçün kəmiyyət analizlərini hazırlamaq, onların IPEX, IPEX-bənzər və PID sindromlarında diaqnostik dəqiqliyini müəyyən etmək, onları enterosit antikorlarına görə qiymətləndirmək idi. immunofluoressensiya və IPEX xəstələrinin klinik təqibində onların dəyərini qiymətləndirin.

IPEX-li 13 xəstə və IPEX-ə bənzər sindromlu 14 xəstə HAA və VAA-ların mövcudluğu üçün LIPS-də sınaqdan keçirilmişdir. Nəzarət olaraq biz müxtəlif mənşəli PİD olan 5 xəstəni [ikisi CD25 çatışmazlığı, ikisi Wiskott Aldrich sindromu (WAS)] və bir adenozin deaminaza çatışmazlığı-ağır birləşmiş immunçatışmazlığı pozğunluğu (ADA-SCID) olan, bütün şərtlərin erkən başlanğıcı ilə xarakterizə olunan xəstələri tədqiq etdik. enteropatiya] , T1D ilə 123, çölyak xəstəliyi olan 70 və 123 sağlam qan donoru. IPEX diaqnozu İtaliya Uşaq Hematologiyası və Onkologiyası Assosiasiyası (AIEOP, www.AIEOP.org) tərəfindən müəyyən edilmiş meyarlara uyğun olaraq klinik və molekulyar tapıntılara əsaslanırdı. IPEX və IPEX xəstələrinin mutasiyaları və klinik məlumatları müvafiq olaraq Cədvəl S1 və S2-də ümumiləşdirilmişdir. Pt19, Pt21, Pt22 və Pt24 istisna olmaqla, bütün IPEX xəstələri əvvəlki nəşrlərdə təsvir edilmişdir. PT24 xəstəliyin atipik formasıdır, gec başlanğıc, enteropatiya əlamətləri olmadan, lakin villöz atrofiya ilə əlaqəli iltihablı selikli qişa infiltratlarının mövcudluğunda şiddətli qastrit ilə xarakterizə olunur. Ümumi səviyyə Tədqiq edilmiş 13 IPEX xəstəsinin 10-da IgG mövcud idi: bunlardan 8-i normal yaş aralığında idi (yalnız bir xəstə venadaxili (IV) Ig terapiyası alan), halbuki iki halda onlar bir qədər artmışdır. IPEX oxşar sindromu diaqnozu qoyulan xəstələrdə IPEX-in klinik təzahürləri var idi, lakin FOXP3 genindəki mutasiyalar üçün mənfi test edildi. IPEX kimi xəstələr təqdim edildi ən azı Aşağıdakı otoimmün və ya immun vasitəçi xəstəliklərdən biri və ya bir neçəsi ilə əlaqəli IPEX-in (autoimmün enteropatiya və/və ya T1D) əsas klinik xüsusiyyətlərindən biri: dermatit, tiroidit, hemolitik anemiya, trombositopeniya, nefropatiya, hepatit, alopesiya, hiper IgE ilə və ya eozinofiliya olmadan. Klinik və laboratoriya parametrləri WAS, Omenn sindromu, hiper IgE sindromu və otoimmün limfoproliferativ sindrom kimi digər monogen xəstəlikləri istisna etdi. Diaqnoz zamanı otoantikor testi üçün IPEX və IPEX kimi sindromlu xəstələrdən ən azı bir serum nümunəsi mövcud idi. Altı IPEX xəstəsində klinik təqib zamanı çoxsaylı serum nümunələri də alınmış və klinik nəticə ilə korrelyasiyanı yoxlamaq üçün əlavə otoantikor ölçmələri üçün istifadə edilmişdir (Pt12:8 doğumdan 8 yaşa qədər nümunələr, Pt14:7 nümunələr 6 aydan 13 yaşa qədər, nümunələr Pt17-3, 4 aydan 3,5 ilə qədər, nümunələr Pt19:44 4 aydan 2 ilə qədər, nümunələr Pt22:3 0 ildən 5 aya qədər; Pt 23:44 4 ildən 10 ilə qədər). PID olan bütün xəstələrə molekulyar testlər əsasında diaqnoz qoyuldu. T1D olan xəstələrin hamısı Amerika Diabet Assosiasiyasının meyarlarına əsasən diaqnoz qoyulmuş son hallar idi; Çölyak xəstəliyi olan xəstələr jejunal biokimyaya əsaslanaraq diaqnoz zamanı tədqiq edilmişdir.

Helsinkinin bəyanatına görə, hər bir xəstəyə və yaxın qohumuna, baxıcısına və ya qəyyumuna yazılı şəkildə təmin edilib məlumatlı razılıq bu tədqiqatda iştirak edən yetkinlik yaşına çatmayanlar/uşaqlar adından. Tədqiqat San Raffaeledəki yerli tədqiqat etika komitəsi tərəfindən təsdiqləndi.

IPEX və ya IPEX kimi sindromu olan bütün xəstələr FOXP3 mutasiyaları üçün daxil edilmişdir. Genomik DNT təcrid olundu periferik qan fenol-xloroform metodu və ya QIAamp DNT Blood Mini Kit (Qiagen) istifadə edərək istehsalçının təlimatlarına uyğun olaraq. Bütün intron-ekson sərhədləri daxil olmaqla, on bir ekzon, spesifik yan intronik primer cütləri ilə PCR ilə genomik DNT-dən gücləndirildi. Gücləndirilmiş gen fraqmentləri ABI PRISM 3130xl avtomatlaşdırılmış genetik analizatorunda və ABIPRISM 3730 genetik analizatorunda (Tətbiqi Biosistemlər) BigDye Terminator velosiped dəsti (Tətbiqi Biosistemlər) istifadə edilməklə ardıcıllıqla sıralanıb.

Renilla lusiferaza kodlaşdırma ardıcıllığı pTnT-Rluc vektorunu yaratmaq üçün pTnT plazmidinə (Promega, Milan, İtaliya) klonlaşdırıldı. Tam uzunluqlu harmonik və villus DNT kodlaşdırma ardıcıllığı daha sonra gücləndirildi RT-PCR istifadə edərək və ayrıca pTnT-Rluc-a aşağı axınında və Renilla lumiferaza ilə çərçivədə klonlandı. Rekombinant kimerik Rluc-Harmonin və Rluc-Villin, pTnT-sürətli SPM dovşan retikulosit lizatsız hüceyrə sistemindən (Promega) istifadə edərək, in vitro ilə əlaqəli transkripsiya və tərcümə ilə ifadə edildi. HAA və ya VAA-ların mövcudluğunu yoxlamaq üçün Rluc-Harmonin və Rluc-Villin LIPS-də (17) antigen kimi 4 × 106 işıq vahidi ekvivalentini PBS pH 7.4-Tween 0.1% ilə hər bir xəstənin zərdabından 1 μl ilə inkubasiya etməklə istifadə edilmişdir. PBST) otaq temperaturunda 2 saat ərzində A-Sepharose zülalının (GE Healthcare, Milan, İtaliya) əlavə edilməsi, ardınca 4°C-də 1 saat inkubasiya və Costar 96-da filtrasiya yolu ilə bağlanmamış Ag-nin PBST ilə yuyulması ilə IgG immun kompleksləri təcrid olundu. -quyu filtr plitələri 3504 (Corning Life Sciences, Tewksbury, ABŞ). Renilla lumiferaza substratı (Promega) əlavə edildikdən və Centro XS3 luminometrində (Berthold Technologies GmbH & Co. KG, Bad Wildbad, Almaniya) 2 saniyə ərzində işıq emissiyasının ölçülməsindən sonra immunopresipitasiya olunmuş antigenlər bərpa edilmiş lusiferaza aktivliyinin ölçülməsi ilə ölçüldü. Nəticələr düstur (cps nəzarət serum-cps-mənfi serum) / (cps-müsbət serum-cps-mənfi serum) x100 və ya düstura uyğun olaraq müsbət və mənfi seralardan istifadə etməklə ya antikor indeksindən (BAA) alınan ixtiyari vahidlərlə ifadə edilmişdir. müsbət başlanğıc serumunun ardıcıl seyreltmələrindən ibarət standart əyri (HAA). Həssaslıq və spesifikliyi təhlil edən T1D-həssas otoantikor emalatxanalarında adi təcrübədə olduğu kimi, pozitivliyin kəsilməsi, sağlam qan donorlarında müşahidə edilən dəyərlərin 99-cu faizində müəyyən edilmişdir.

Enterosit otoantikorları IPEX və IPEX kimi xəstə qruplarında əvvəllər təsvir olunduğu kimi normal insan və ya meymun jejunumunun kriostat bölmələrində dolayı immunofluoressensiya ilə müəyyən edilmişdir.

Qlutamik turşu dekarboksilaza antikorları (GADA), insulinoma ilə əlaqəli zülal 2, insulin, sink daşıyıcı 8 və transqlutaminaza-C daxil olmaqla T1D və çölyak xəstəliyi otoantikorlarının markerləri bütün IPEX, IPEX kimi, PID, T1D, çölyak, və sağlam nəzarətlər.Daha əvvəl təsvir olunduğu kimi LIPS və ya radiolensdən istifadə etməklə immunopresipitasiyalar yolu ilə donor nəzarət qrupları. Bütün nəticələr müsbət ehtiyat zərdablarının ardıcıl seyreltilməsi ilə əldə edilən standart əyrilərdən alınan ixtiyari vahidlərlə ifadə edilmişdir.

Bu tədqiqat yalnız təsviri statistikadan istifadə edilmişdir. Həddi seçmək üçün qan donorlarında təsadüfi vahidlərin 99-cu faizinin hesablanması Stata (StataCorp LP, ABŞ) istifadə edərək həyata keçirilmişdir. İPEX xəstəlik vəziyyətinin mövcudluğu və ya olmaması funksiyası kimi HAA və ya VAA üçün müsbət (həssaslıq) və ya mənfi (spesifiklik) testinin şərti ehtimalı və əlaqəli 95% etimad intervalları statistik hesablamalar üçün Vassar Stats veb-saytından istifadə etməklə hesablanmışdır (http: //vassarstats.net/clin1.html). HAA və VAA titrləri arasındakı korrelyasiya Spearmanın dərəcə korrelyasiya testlərinə əsaslanmış və Graphpad Prism 5 proqram təminatı ilə hesablanmışdır.

İPEX olan 13 (92%) xəstənin 12-də dövriyyədə olan yüksək HAA konsentrasiyaları aşkar edilmişdir, halbuki IPEX, PID, T1D və çölyak xəstəliyi olan xəstələrdə mənfi olmuşdur (Şəkil 1A). HAA olmayan bir xəstə də daxil olmaqla, 6 (46%) IPEX xəstəsində (Pt19, Pt14, Pt12, Pt17, Pt3, Pt21, son dördünün titrləri 98 VAA AU-ya bərabər və ya daha çox olan) dövriyyədə olan VAA-ların yüksək konsentrasiyası aşkar edilmişdir ( Pt17), sonra IPEX kimi və digər xəstəliklərə nəzarət qruplarında VAA-ların necə mənfi olduğu (Şəkil 1B). IPEX olan bütün xəstələr HAA və ya VAA üçün müsbət olub, HAA və VAA birləşməsinə 100% (95% CI: 71,6-100%) test həssaslığı və 97,6% (95% CI: 92,5-99,4%) test həssaslığı verib. ) IPEX sindromunun diaqnozu üçün. İPEX olan xəstələrdə hər iki otoantikorun olması ilə heç bir klinik və ya fenotipik xüsusiyyət əlaqəsi yoxdur. IPEX xəstələrində AAA və VAA otoantikor titanları arasında heç bir əhəmiyyətli korrelyasiya müşahidə edilməmişdir (Spearman r = -0,3 p = ns). GADA, ən çox görülən T1D otoantikorları kimi IPEX (13-dən 9-u, T1D-dən 5-i), IPEX tipli sindromu (14-dən 4-ü, T1D ilə 2-si) və PID (5-dən 3-ü, T1D ilə 1) olan xəstələrdə aşkar edilmişdir. Şəkil 1C). Digər T1D otoantikorları daha aşağı nisbətlərdə, o cümlədən 5 IPEX, 4 IPEX-bənzər və 2 PID-də insulin otoantikorları və bir IPEX xəstəsində Sink Transporter 8 otoantikorları aşkar edilmişdir. GADA və HAA və ya VAA titrləri arasında heç bir əlaqə yox idi (Spearman r = -0.017 p = ns və r = 0.34 p = ns, müvafiq olaraq). IPEX, IPEX oxşar sindromu və ya PID olan xəstələrin heç birində çölyak xəstəliyi ilə əlaqəli toxuma transqlutaminaz-C otoantikorları IgA və ya IgG yox idi (məlumatlar göstərilmir).

HAA (panel A), VAA (panel B) və GADA (panel C) serum IgG titrləri IPEX (n = 13), IPEX kimi (n = 14), PID (n = 5), T1D ( ixtiyari vahidlərlə ifadə edilir. VAA və GADA n = 123, VAA n = 46), çölyak xəstəliyi olan xəstələr (HAA n = 70, VAA n = 46, GADA n = 44) və nəzarət (HAA və VAA n = 123, GADA n = 67). Nöqtəli xətt pozitivliyin kəsilməsini göstərir.

Bütün IPEX seraları, lakin bir (Pt 22), 10 IPEX-ə bənzər və 3 PID sera bağırsaq kriostat bölmələrində immunofluoressensiya ilə enterosit anticisimləri üçün sınaqdan keçirilmişdir. Test edilmiş bütün IPEX xəstələri enterosit antikorları üçün müsbət idi. HAA müsbət sera fırçanın sərhədində ən böyük intensivliklə bağırsaq enterositlərinə və sitozola qarşı güclü reaktivlik göstərdi (Şəkil 2A). İzolyasiya edilmiş yüksək titrli VAA sərhədi təmizləmək üçün güclü boyanma göstərdi, lakin sitozol deyil (Şəkil 2B). IPEX xəstə qrupu xaricində, CD25 gen mutasiyası olan və HAA və VAA (Pt L1) üçün mənfi olan PID infeksiyası olan bir xəstədən yalnız bir serum əlin sərhədi ilə məhdudlaşan enterositlərin müsbət rəngini göstərdi (Şəkil 2C).

IPEX Pt 19-dan olan HAA fırça sərhədini və enterosit sitozolunu (panel A) bağlayır, IPEX Pt 17-dən olan VAA isə yalnız fırça sərhədini (panel B) bağlayır. PID Pt L1-dən olan IgG enterosit fırça sərhədini bağlayır (panel C). IPEX kimi Pt L30-da (panel D) bağlama olmaması.

HAA və VAA ölçmələri üçün ardıcıl nümunələr IPEX (Pt12, Pt14, Pt17, Pt19, Pt22 və Pt23) olan 6 xəstə üçün mövcud idi: hamısı müalicəvi terapiya olaraq hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyasına (HSCT) məruz qalmışdır, bundan əvvəl 4 halda dəyişən dövr sistemli immunosupressiya. Bu hesabat zamanı (2013-cü il aprel), transplantasiya edilmiş iki xəstədən başqa hamısı sağ idi, immunosupressiv terapiyadan yox, enteropatiyalarından klinik remissiyada idi (Cədvəl S1). Transplantasiyadan sonra toplanmış periferik qanın genetik analizi 4 halda (Pt12, Pt14, Pt19 və Pt22) 100% donor kimerizmini, digər xəstələrdə isə qarışıq donor/resipiyent kimerizmini göstərdi. Enteropatiyanın başlanğıcında üç xəstədə həm HAA, həm də VAA (Pt12, Pt14 və Pt19), birində yalnız VAA (Pt17), ikisində isə yalnız HAA (Pt22 və Pt23) var idi (Şəkil 3). Beş halda (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 və Pt23) immunosupressiya və ya HSCT-dən sonra klinik remissiya və ya nəzərəçarpacaq yaxşılaşma həm HAA və/yaxud VAA titrlərində azalma ilə müşayiət olundu, bu da aşkar edilməyən və ya dörddə çox aşağı titrlərdə davam etdi. ən uzun müşahidə olan hallar. Bir halda (Pt19), HSCT-dən sonra VAA aşkar olunmaz oldu, HAA isə klinik remissiyaya baxmayaraq yüksək titrlərdə davam etdi (Şəkil 3D). Ən azı bir halda (Pt14) HAA enteropatiyanın həssas markeri olduğu aşkar edilmişdir: HAA IPEX diaqnozu zamanı ağır enteropatiya ilə əlaqəli yüksək titrlərdə aşkar edilmiş, sonra immunosupressiv terapiyadan sonra klinik və histoloji remissiya zamanı azalmışdır. klinik residiv zamanı zirvəyə çatır və sonra müvəffəqiyyətli HSCT və klinik remissiyadan sonra davamlı olaraq aşkar edilmir oldu (Şəkil 3B). Daha az yayılmış olsa da, VAA HAA-ya bənzər bir nümunə göstərdi. HSCT-dən sonra müşahidə olunan otoantikorların azalmasına B hüceyrəsi və kondisionerdən qaynaqlanan IgG çatışmazlığı səbəb olmuşdur. Həqiqətən də, əməliyyatdan sonrakı qısa müddət ərzində transplantasiya edilmiş Pt22 istisna olmaqla, HSCT-dən sonra azalmış HAA və ya VAA titrləri olan bütün xəstələr (Pt12, 17 və 23) artıq immunizasiya edilmişdi və ilk HSCT-dən sonrakı dövrdə İVIg terapiyası müstəqil idi. .

Şaquli ox HAA (almazlar) və VAA (üçbucaqlar), aylarla üfüqi ox boyunca ixtiyari vahidlərlə ifadə edilən avtoantikor titrlərini ifadə edir. Şaquli nöqtəli xətt HSCT tarixini, üfüqi nöqtəli və nöqtəli xətlər müvafiq olaraq HAA və VAA pozitivliyinin kəsilməsini göstərir.

Bu işdə yeni LIPS analizləri ilə asanlıqla ölçülən və kombinasiyada istifadə edilən HAA və VAA-nın IPEX sindromunun yüksək həssas və spesifik markerləri olduğunu və onu proqnozlaşdıra biləcəyini göstəririk. klinik nəticə. Əslində, genetik testlə təsdiqlənmiş diaqnozu olan bütün IPEX xəstələrində yüksək HAA və ya VAA konsentrasiyası var idi. Bunun əksinə olaraq, FOXP3 mutasiyaları olmayan (məsələn, IPEX-bənzər və ya PID), T1D xəstələri və ya çölyak xəstəliyi olan xəstələrin heç biri HAA və ya VAA üçün müsbət olmayıb. İki markerdən HAA ən yüksək həssaslığa malik idi, 13 IPEX xəstəsinin 12-də, VAA isə yalnız altısında aşkar edilmişdir. Qeyd edək ki, HAA və VAA, həmçinin enteropatiyanın klinik təqdimatın bir hissəsi olmadığı, əksinə, ağır qastritin dominant olduğu, IPEX-dən şübhələndiyi və sonra FOXP3 gen ardıcıllığı ilə təsdiqləndiyi Pt24 kimi atipik hallarda da IPEX sindromunun qiymətli markerləri olduğunu sübut etmişdir. yalnız yüksək HAA aşkar edildikdən sonra. Gələcəkdə yeni LIPS analizi heterojen xəstələrdə HAA və VAA-nın daha sistemli skrininqinə imkan verəcək. klinik sindromlar klinik olaraq atipik IPEX sindromlarının daha çox halını müəyyən etmək potensialı ilə.

GADA'lar HAA'lardan sonra IPEX xəstələrində müşahidə edilən ikinci ən çox yayılmış otoantikor reaksiyası idi. Klinik başlanğıc zamanı geniş diapazonlu titrlərə malik GADA-lar T1D otoantikorlarının ən ümumi markeri olsa da, həmişə diabetlə əlaqəli olmur. Əslində, onları başqalarında tapmaq olar otoimmün xəstəliklər, o cümlədən Sərt Adam Sindromu və Otoimmün Poliendokrinopatiya (APS). Maraqlıdır ki, AFP olan xəstələrdə GADA diabetlə deyil, mədə-bağırsaq simptomlarının inkişafı ilə daha çox əlaqələndirilir. Maraqlıdır ki, bizim IPEX xəstələrimizdə də GADA-lar T1D ilə ardıcıl olaraq əlaqəli olmadan əsasən geniş yayılmışdır.

IPEX sindromunun dəqiq markerləri olmaqla yanaşı, HAA və VAA xüsusilə əlaqəli enteropatiya ilə bağlı potensial proqnostik dəyərə malik ola bilər. Mümkün post-çağırış nümunələri olan altı xəstə diaqnoz zamanı və ya mədə-bağırsaq simptomlarının başlanğıcında və müalicədən əvvəl həm HAA, həm də VAA-nın yüksək titrlərinə malik idi. Bundan sonra, immunosupressiv müalicədən və/və ya HSCT-dən (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 və Pt23) sonra beş halda HAA və VAA titrləri aşkar edilməyəcək qədər azaldı və ya aşkarlanma həddinə yaxın aşağı titrlərdə qaldı, bu da xəstəliyin klinik və histoloji remissiyasını əks etdirir. əlaqəli enteropatiya. Onlardan birində (Pt14), immunosupressiv müalicə zamanı baş verən enteropatiyanın keçici residivi HAA-da pik həddə çatması və klinik remissiyadan sonra azalma ilə müşayiət olunurdu. Təəssüf ki, bu xəstədə seriyalı nümunələrin olmaması enteropatiyanın residivindən əvvəl otoantikor artımlarının vaxtını sənədləşdirməyə mane oldu. Bir halda (Pt19), klinik remissiya HSCT-dən sonra 15 aya qədər yüksək titrlərdə davam edən HAA deyil, VAA-nın azalması ilə müşayiət olundu. Əksər xəstələrdə HSCT-dən sonra HAA və VAA titrlərinin azalmasının tapılması olduqca maraqlıdır, ola bilsin ki, bu otoantikorların davamlı istehsalına cavabdeh olan qalıq host limfositlərin və ya plazma hüceyrələrinin sağ qalması ilə bağlıdır.

Bu otoantikor markerlərinin klinik praktikaya tətbiqi onların bu yaxınlarda hazırlanmış LIPS-dən istifadə etməklə ölçülməsinin asanlığını nəzərə alsaq, nisbətən sadə olardı. Bu yaxınlarda bu texnologiya radioaktiv anticisim və immunoprecipitate protein-A-nı qızıl standarta əvəz etmək üçün yeni qeyri-radioaktiv prosedur kimi təklif edilmişdir, in vitro transkripsiya edilmiş və tərcümə edilmiş 35S-metionin etiketli rekombinant insan antigenləri, həm T1D, həm də müəyyən edilmiş autoantikor standartlaşdırma proqramları vasitəsilə təsdiq edilmişdir. çölyak xəstəliyi. Son hesabatlarda LIPS radiolink analizləri ilə müqayisə edilə bilən və əvvəllər mövcud ELISA-dan daha yüksək performans nümayiş etdirmişdir. Bu tədqiqatda LIPS antigenlər kimi rekombinant kimerik Renilla lumiferaza (Rluc)-Harmonin və Rluc-Villin istifadə edilməklə işlənib və nəticədə aşağı fon səs-küyü və mənfi zərdab nümunələrindən müsbəti ayırd edə bilən xətti kəmiyyət autoantikor ölçmələri ilə analiz aparılıb. Xülasə, LIPS istifadə edərək HAA və VAA-nın ölçülməsi klinik istifadə üçün asanlıqla tətbiq oluna bilən sürətli, sadə və təkrarlana bilən bir test olduğunu sübut etdi.

Maraqlıdır ki, birləşmiş HAA və VAA-ların eyni diaqnostik performansı şərti dolayı immunofluoressensiya ilə aşkar edilən enterosit otoantikorları ilə müşahidə edilmişdir. Harmoniklər və villilərin IPEX ilə əlaqəli otoantikorlar tərəfindən enterositlərdə tanınan yeganə antigenlər olub-olmaması və ya IPEX ilə əlaqəli antikorların digər enterosit otoantigen hədəflərinin hələ müəyyən edilməməsi də qeyri-müəyyən olaraq qalır, lakin gələcəkdə sınaqdan keçirməyə dəyər.

İndiyə qədər IPEX, humoral immun cavabında əlaqəli qüsurlara məhdud diqqət yetirilməklə, Treg hüceyrə disfunksiyasının T hüceyrəsi üçün spesifik immun xəstəliyi hesab olunurdu: nəticələrimiz əsas FOXP3 gen mutasiyalarının möhkəm və ölçülə bilən antigen spesifik mutasiyaları ilə əlaqəsini vurğulayır. otoantikor. Bununla belə, B hüceyrələri FOXP3-ü ifadə etmədiyinə görə, FOXP3 mutasiyalarının B hüceyrələrinin inkişafına və/və ya antikor istehsalına birbaşa təsir göstərməsi ehtimalı azdır. Bununla belə, son tədqiqatlar göstərir ki, B hüceyrələri Treg hüceyrəsi ilə əlaqəli supressiv funksiyanın həm birbaşa, həm də dolayı hədəfləri ola bilər və Treg hüceyrələrinin dəyişdirilməsi həm siçan modellərində, həm də insanlarda otoantikor titrlərinə təsir göstərir - Bundan əlavə, foxp3 mutant siçanlarından birbaşa sübutlar göstərir ki, Treg hüceyrələrinin olmaması ilə əlaqələndirilir anormal inkişaf B hüceyrələri, allergik B hüceyrələrinin itirilməsi və uzun ömürlü plazma hüceyrələrinin inkişafı,. Bundan əlavə, bu yaxınlarda nümayiş etdirilmişdir ki, insanlarda FOXP3 çatışmazlığı yetkin sadəlövh B hüceyrə bölməsində avtoreaktiv klonların yığılması ilə nəticələnir və bu, periferik B hüceyrəsi baxımından Treg hüceyrələrinin nəzarət nöqtəsinə nəzarətdə mühüm rol oynadığını göstərir.

IPEX-də hormon və villöz otoimmünizasiyadan məsul olan mexanizmlər və bu otoantigenlərin IPEX sindromunun patoloji təzahürlərində rolu naməlum olaraq qalır. Harmonin bir neçə toxumada, o cümlədən nazik bağırsaqda, yoğun bağırsaqda, böyrəkdə, gözdə, daxili qulaqın vestibülündə və zəif şəkildə mədəaltı vəzidə ifraz olunur. Bağırsaqda harmonizator ifadəsi əsasən luminal səth epitel hüceyrələrində və bağırsaq kriptlərinin yuxarı yarısında olur və çox güman ki, əl mikrovillilərində lokallaşdırılır; oxşar lokalizasiya villi üçün göstərilmişdir. Nəzərə alsaq ki, IPEX enteropatiyasının əsas histopatoloji xüsusiyyəti bağırsaq epitel hüceyrələrinin apoptotik hüceyrə ölümü ilə villöz atrofiya və orta və ya şiddətli iltihabla birləşir, çox güman ki, bu kontekstdə harmonika və villöz toxuma patogen autoimmunitetin müvafiq molekulyar hədəfləri kimi çıxış edə bilər.

Bu tədqiqat göstərdi ki, LIPS ilə ölçülən HAA və VAA IPEX sindromunun dəqiq diaqnostik markerləridir və 100% uyğunluq FOXP3 gen mutasiyaları ilə IPEX-i, o cümlədən atipik halları uşaqlıqda enteropatiya ilə əlaqəli digər xəstəliklərdən fərqləndirir. Ümumilikdə, bu məlumatlar onu göstərir ki, HAA və VAA təkrarlanan enteropatiyanın göstəricisi olan HAA və VAA titrlərində dəyişikliklər klinisyenlərə tez terapevtik qərarlar qəbul etməyə kömək edə bilən IPEX sindromlu xəstələrin diaqnostik axınına və klinik təqibinə daxil edilməlidir.

IPEX xəstələrinin klinik xüsusiyyətləri.

IPEX kimi xəstələrin klinik xüsusiyyətləri.

Ətraflı məlumat üçün bura klikləyin.

Müəlliflər nəzakətlə IPEX və IPEX xəstələri haqqında serum nümunələrini və klinik məlumatları təqdim edən həmkarlarına minnətdardırlar: E. S. Kang və Y. H. Choe, Seul, Koreya Respublikası; G. Zuin, Milan, İtaliya; A. Staiano, R. Troncone və V. Discepolo, Neapol, İtaliya; J. Schmidtko, Bern, İsveçrə; A. İkincioğullarıZ. SedaUyan, M. Aydoğan, E. O. Tzu, Ankara, Türkiyə; G.R. Corazza və R. Ciccocioppo, Pavia, İtaliya; S. Vignola, Genuya, İtaliya; A. Bilbao və S. Sanchez-Ramon, Madrid, İspaniya; J. Reichenbachand M. Hoernes, Sürix, İsveçrə; M. Abinun və M. Slatter, Nyukasl-apon Tayn, Böyük Britaniya; M.Cipolli, Verona, İtaliya; F. Güracan, Ankara, Türkiyə; F. Locatelli və B. Lucarelli, Roma, İtaliya; C. Cancrini və S. Corrente, Roma, İtaliya; A. Tommasini, Triest, İtaliya; L. Guidi, Roma, İtaliya; E. Richmond Padilla və O. Porras, San Jose, Kosta Rika; S. Martino və D. Montin, Turin, İtaliya; M. Hauschild, Almaniya; K. Nadeau və M. Butte, Stanford, CA; A. Aiuti, G. Barera, F. Meschi və R. Bonfanti, Milan, İtaliya. Müəlliflər həmçinin təşəkkür edirlər: M. Cecconiand D. Coviello FOXP3 genotiplənməsi üçün; və İtalyan IPEX tədqiqat qrupunun üzvləri (www.ipexconsortium.org) R. Badolato, M. Cecconi, G. Colarusso, D. Coviello, E. Gambinera və A. Tommasini dəstək və təşviq üçün. Müəlliflər xəstələrə və onların ailələrinə etimadlarına və tədqiqatlarımızda iştirakına görə təşəkkür edirlər.