Sinir-əzələ blokadası. Əzələ gevşeticilərin təsnifatı

İstirahət skelet əzələləri regional anesteziya, yüksək dozalar səbəb ola bilər inhalyasiya anestezikləri, həmçinin sinir-əzələ ötürülməsini maneə törədən dərmanlar (onların ümumi adı əzələ gevşeticidir). Əzələ gevşeticilər skelet əzələlərinin rahatlamasına səbəb olur, lakin şüur ​​itkisinə, amneziyaya və analjeziyaya səbəb olmur.

Sinir-əzələ ötürülməsi.

Tipik bir motor neyron ibarətdir hüceyrə bədəni, çoxsaylı dendritlər və tək miyelinli akson. Hərəkət neyronunun əzələ hüceyrəsi ilə təmasda olduğu yerə sinir-əzələ qovşağı deyilir. Hüceyrə membranları motor neyron və əzələ hüceyrəsi dar bir boşluq (20 nm) ilə ayrılır - sinaptik yarıq. Sinir-əzələ sinaps bölgəsində akson miyelin qabığını itirir və xarakterik çıxıntıların görünüşünü alır. Bu çıxıntıların aksoplazmasında sinir-əzələ vasitəçisi asetilkolin (ACh) ilə dolu vakuollar var. ACh molekulları sərbəst buraxıldıqda, onlar sinaptik yarıq boyunca yayılır və əzələ hüceyrə membranının xüsusi bir hissəsinin - skelet əzələsinin son lövhəsinin nikotinə həssas xolinergik reseptorları (n-xolinergik reseptorlar) ilə qarşılıqlı təsir göstərir.

Hər bir xolinergik reseptor beş zülal alt bölməsindən ibarətdir, onlardan ikisi (a-alt bölmələr) eynidir və ACh molekullarını bağlaya bilir (bir a-alt bölmə - bir bağlama yeri). Hər iki alt bölmə ACh molekulları tərəfindən işğal edilirsə, onda alt bölmələrin uyğunluğu dəyişir, bu da reseptorun qalınlığından keçən ion kanalının qısamüddətli (1 ms) açılmasına səbəb olur.

Kationlar açıq kanaldan axmağa başlayır (natrium və kalsium xaricdən hüceyrəyə, kalium hüceyrədən xaricdən) son boşqab potensialının görünüşünə səbəb olur.

AX məşğuldursa kifayət qədər miqdar reseptorlar, xalis endplate potensialı sinaps ətrafındakı postsinaptik membranı depolarizasiya etmək üçün kifayət qədər güclü olur. Əzələ hüceyrə membranının bu hissəsində natrium kanalları potensial fərqlərin təsiri altında açılır (ACh-ə məruz qaldıqda açılan son lövhə reseptorlarındakı kanallardan fərqli olaraq). Yaranan fəaliyyət potensialı əzələ hüceyrə membranı və T-borucuq sistemi boyunca yayılır, bu da natrium kanallarının açılmasına və sarkoplazmatik retikulumun sisternalarından kalsium ionlarının sərbəst buraxılmasına səbəb olur. Buraxılan kalsium əzələ lifinin daralmasına səbəb olan daralma zülalları aktin və miyozin qarşılıqlı təsirinə vasitəçilik edir.

Sərbəst buraxılan ACh miqdarı adətən fəaliyyət potensialının inkişafı üçün tələb olunan minimumu əhəmiyyətli dərəcədə üstələyir. Bəzi xəstəliklər sinir-əzələ ötürülməsi prosesini pozur: Eaton-Lambert miyastenik sindromunda qeyri-kafi miqdarda ACh ifraz olunur, miasteniya gravisdə xolinergik reseptorların sayı azalır.

Substrata məxsus ferment (spesifik xolinesteraza) asetilkolinesteraza ACh-ni tez bir zamanda sirkə turşusu və kolinə hidroliz edir. Nəhayət, ion kanalları bağlanır və son plitənin repolarizasiyasına səbəb olur. Fəaliyyət potensialının yayılması dayandıqda, əzələ lifi membranındakı ion kanalları da bağlanır. Kalsium geri sarkoplazmatik retikuluma axır və əzələ lifi rahatlaşır.

Əzələ gevşeticilərin təsnifatı.

Bütün əzələ gevşeticilər təsir mexanizmindən asılı olaraq iki sinfə bölünür: depolarizasiya edən və depolarizasiya etməyən.

Həmçinin Savarese J. (1970) bütün əzələ gevşeticilərin səbəb olduğu sinir-əzələ blokadasının müddətindən asılı olaraq bölünməsini təklif etdi: ultra qısa aktyorluq- 5-7 dəqiqədən az, qısamüddətli - 20 dəqiqədən az, orta təsirli - 40 dəqiqədən az və uzunmüddətli - 40 dəqiqədən çox.

Cədvəl №1.

Depolarizasiya rahatlatıcılar	Depolarizasiya etməyən gevşeticilər
Ultra qısa hərəkət	Qısa aktyorluq	Orta hərəkət	Uzunmüddətli
Suksametonium (dinləyin, ditilin, süksinilkolin)	Mivakurium (mivakron)	Atrakurium (trakrium) Vekuronium (norkuron) Rokuronium (esmeron) Cisatracurium (nimbex)	Pipekuronium (Arduan) Pancuronium (pavulon) Tubokurarin (tubarin)

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticinin təsir mexanizmi.

Strukturuna görə ACh-yə bənzər depolarizasiya edən əzələ gevşeticilər n-xolinergik reseptorlarla qarşılıqlı əlaqədə olur və əzələ hüceyrəsində fəaliyyət potensialına səbəb olur. Depolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələrin (süksinilkolin, dinon, ditilin) ​​təsiri, ACh kimi postsinaptik membranda hərəkət edərək onun depolarizasiyasına və əzələ lifinin stimullaşdırılmasına səbəb olması ilə əlaqədardır. Bununla belə, ACh-dən fərqli olaraq, depolarizasiya edən əzələ gevşeticilər asetilkolinesteraza tərəfindən hidroliz edilmir və onların sinaptik yarıqdakı konsentrasiyası uzun müddət azalmır, bu da son lövhənin uzun müddət depolarizasiyasına səbəb olur.

Son plitənin uzun müddət depolarizasiyası əzələlərin rahatlamasına səbəb olur. Əzələlərin rahatlaması aşağıdakı kimi baş verir: güclü potensial sinaps ətrafındakı postsinaptik membranı depolarizasiya edir. Natrium kanallarının sonrakı açılması qısamüddətlidir. İlkin həyəcan və açıldıqdan sonra kanallar bağlanır. Üstəlik, natrium kanalları son lövhənin repolarizasiyası baş verənə qədər yenidən aça bilməz. Öz növbəsində, depolarizasiya edən əzələ gevşetici xolinergik reseptorlara bağlandığı müddətcə endplate repolarizasiyası mümkün deyil. Sinapsın ətrafındakı membrandakı kanallar bağlandığından, fəaliyyət potensialı quruyur və əzələ hüceyrə membranı repolarizasiya edir, bu da əzələlərin boşalmasına səbəb olur. Belə bir blokada əsəbidir - əzələ keçiriciliyi adətən depolarizasiya blokunun 1-ci mərhələsi adlanır. Beləliklə, depolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələr xolinergik reseptor agonistləri kimi çıxış edir.

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticilər asetilkolinesteraza ilə qarşılıqlı təsir göstərmir. Sinir-əzələ sinaps sahəsindən onlar qan dövranına daxil olurlar, bundan sonra başqa bir fermentin - psevdoxolinesterazın (qeyri-spesifik xolinesteraza, plazma xolinesteraza) təsiri altında plazma və qaraciyərdə hidroliz olurlar. Bu proses çox tez baş verir, bu əlverişlidir: xüsusi antidotlar yoxdur.

Sinir-əzələ sinapslarında asetilkolinesteraza inhibitorları depolarizasiya edən gevşeticilərlə rəqabət aparan mövcud ACh miqdarını artırdığından depolarizasiya blokunu aradan qaldıra bilmirlər. Əslində, sinir-əzələ qovşağında mövcud ACh konsentrasiyasını artırmaq və plazma psevdokolinesteraza fəaliyyətini azaltmaqla, asetilkolinesteraza inhibitorları depolarizasiya blokunun müddətini artırır.

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticinin hətta bir dəfə qəbul edilməsinin bütün hallarda, təkrar dozaların tətbiqindən bəhs etmədən, ilkin depolarizasiya edən blokada qeyri-depolarizasiya tipli blokada ilə müşayiət olunduqda postsinaptik membranda müxtəlif dərəcədə dəyişikliklər aşkar edilir. Bu depolarizasiya edən əzələ gevşetici təsirinin 2-ci mərhələsidir ("ikiqat blok"). Faza 2 təsir mexanizmi hələ məlum deyil. Bununla belə, aydındır ki, 2-ci faza hərəkəti sonradan antikolinesteraza dərmanları ilə aradan qaldırıla bilər və depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticiləri ilə daha da güclənə bilər.

Depolarizasiya edən əzələ gevşetici təsirinin xüsusiyyətləri.

Yalnız ultra qısa təsirli dərmanlar depolarizasiya edən əzələ gevşeticidir. Bunlar əsasən suksametonium preparatlarıdır - süksinilkolin, listenone, ditilin, miorelaksin. Təqdim edildikdə sinir-əzələ blokunun xüsusiyyətləri aşağıdakılardır:

Tam sinir-əzələ blokadası 30-40 saniyə ərzində baş verir. Onlar adətən trakeal intubasiya üçün induksiya sxemində istifadə olunur.

Blokun müddəti olduqca qısadır, adətən 4-6 dəqiqədir. Buna görə də, onlar endotrakeal intubasiya, ardınca qeyri-depolarizasiya edən gevşeticilərə keçid və ya qısa müddətli manipulyasiyalar zamanı (məsələn, bronxoskopiya altında) istifadə olunur. ümumi anesteziya), onların fraksiya əlavə tətbiqi mioplegiyanın uzadılması üçün istifadə oluna bilər.

Depolarizasiya edən gevşeticilər əzələlərin bükülməsinə səbəb olur. Onlar gevşeticilərin tətbiq olunduğu andan etibarən konvulsiv əzələ daralmaları şəklində özünü göstərir və təxminən 40 saniyədən sonra yox olur. Bu fenomen əksər sinir-əzələ sinapslarının eyni vaxtda depolarizasiyası ilə əlaqələndirilir. Əzələ fibrilasiyası bir sıra səbəb ola bilər mənfi nəticələr(əməliyyatdan sonrakı əzələ ağrısı, kaliumun sərbəst buraxılması) və buna görə də onların qarşısını almaq üçün prekurarizasiya metodundan istifadə olunur (əvvəlki administrasiyaya icazə verilmir). böyük dozalar depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici maddələr).

Depolarizasiya edən gevşetici maddələr göz içi təzyiqini artırır. Buna görə də, qlaukoma olan xəstələrdə ehtiyatla istifadə edilməli və nüfuz edən göz zədəsi olan xəstələrdə mümkün olduqda istifadə edilməməlidir.

Depolarizasiya edən gevşeticilərin qəbulu sindromun təzahürünə səbəb ola bilər bədxassəli hipertermi.

Depolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələr bədəndə plazma xolinesteraza tərəfindən parçalandığından, bu fermentin keyfiyyət və ya kəmiyyət çatışmazlığı blokada həddindən artıq artıma səbəb olur (insident 1: 3000).

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticilər tətbiq edildikdə, klinikada blokada gözlənilməz artım ilə özünü göstərən ikinci fəaliyyət mərhələsi (qeyri-depolarizasiya blokunun inkişafı) baş verə bilər.

Əhəmiyyətli bir dezavantaj yüksək histamin təsirinin olmasıdır.

Depolarizasiya edən gevşeticilər təcili və ya mürəkkəb traxeya intubasiyası üçün seçilən dərmanlar olaraq qalır, lakin onların mənfi təsirləri onların istifadəsindən imtina etməyi və depolarizasiya etməyən relaksantların istifadəsini zəruri edir.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin təsir mexanizmi.

Qeyri-depolarizasiya edən əzələ gevşeticiləri və xüsusi reseptorlar üçün ACh arasındakı rəqabətlə əlaqələndirilir (buna görə də onlar rəqabətli adlanır). Nəticədə postsinaptik membranın ACh-nin təsirinə həssaslığı kəskin şəkildə azalır. Rəqabətli relaksantların sinir-əzələ sinapsa təsiri nəticəsində onun qütbləşmə vəziyyətində olan postsinaptik membranı depolarizasiya vəziyyətinə keçmək qabiliyyətini itirir və müvafiq olaraq əzələ lifi daralma qabiliyyətini itirir. Buna görə də bu dərmanlara qeyri-depolarizasiya deyilir.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər rəqabətli antaqonistlər kimi çıxış edirlər.

Depolarizasiya etməyən relaksantların yaratdığı sinir-əzələ blokadası antixolinesteraz preparatlarının (neostigmin, prozerin) istifadəsi ilə dayandırıla bilər: ACh-nin normal biodeqradasiyası prosesi pozulur, sinapsda onun konsentrasiyası artır və nəticədə relaksantı rəqabətli şəkildə sıxışdırır. onun reseptorla əlaqəsi. Antikolinesteraz dərmanlarının təsir müddəti məhduddur və hərəkətin sonu əzələ gevşeticinin məhv edilməsindən və aradan qaldırılmasından əvvəl baş verərsə, sinir-əzələ blokunun yenidən inkişafı (rekurarizasiya) mümkündür.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər (mivakurium istisna olmaqla) nə asetilkolinesteraza, nə də psevdoxolinesteraza tərəfindən hidrolizə olunmur. Depolarizasiya etməyən bir blok ilə sinir-əzələ keçiriciliyinin bərpası depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin yenidən paylanması, qismən metabolik deqradasiyası və ifrazı ilə əlaqədardır və ya xüsusi antidotların - asetilkolinesteraza inhibitorlarının təsiri nəticəsində yarana bilər.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin təsirinin xüsusiyyətləri.

Depolarizasiya etməyən dərmanlara qısa, orta və uzun təsirli dərmanlar daxildir.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər aşağıdakı xarakterik xüsusiyyətlərə malikdir:

Onlar 1-5 dəqiqə ərzində (dərman növündən və onun dozasından asılı olaraq) sinir-əzələ blokadasının başlamasına səbəb olurlar ki, bu da depolarizasiya edən dərmanlarla müqayisədə xeyli yavaşdır.

Sinir-əzələ blokadasının müddəti, dərmanın növündən asılı olaraq, 15 ilə 60 dəqiqə arasında dəyişir.

Depolarizasiya edən gevşeticilərin tətbiqi əzələ fibrilasiyası ilə müşayiət olunmur.

Tam bərpası ilə sinir-əzələ blokunun sonu antikolinesteraz preparatlarının qəbulu ilə sürətləndirilə bilər, baxmayaraq ki, rekurarizasiya təhlükəsi qalır.

Bu qrupdakı dərmanların dezavantajlarından biri də yığılmadır. Ən az ifadə edilir bu təsir Tracrium və Nimbex-də.

Dezavantajlara sinir-əzələ blokunun xüsusiyyətlərinin qaraciyər və böyrəklərin fəaliyyətindən asılılığı da daxildir. Bu orqanların disfunksiyası olan xəstələrdə blokadanın müddəti və xüsusilə sağalma əhəmiyyətli dərəcədə artırıla bilər.

Sinir-əzələ blokadasını xarakterizə etmək üçün dərmanın təsirinin başlanğıcı (qəbulun bitməsindən tam blokun başlanmasına qədər vaxt), təsir müddəti (tam blokadanın müddəti) və bərpa dövrü (95-ə qədər vaxt) kimi göstəricilər. keçiricilik % bərpa olunur) istifadə olunur. Yuxarıda göstərilən göstəricilərin dəqiq qiymətləndirilməsi elektrik stimullaşdırılması ilə miyografik tədqiqat əsasında həyata keçirilir. Bu bölmə olduqca ixtiyaridir və üstəlik, gevşeticinin dozasından çox asılıdır.

Fəaliyyətin başlanğıcının traxeya intubasiyasının həyata keçirilə biləcəyi vaxt olması klinik cəhətdən vacibdir. rahat şərait; bloklama müddəti mioplegiyanı uzatmaq üçün əzələ gevşeticinin təkrar qəbulunun tələb olunduğu vaxtdır; Sağalma dövrü traxeyanın ekstubasiya edilə biləcəyi və xəstənin öz başına adekvat nəfəs ala bildiyi vaxtdır.

Əzələ gevşeticilərin fəaliyyət müddətinə görə bölünməsi olduqca ixtiyaridir. Dərmanın dozasına əlavə olaraq, başlanğıc, təsir müddəti və sinir-əzələ keçiriciliyinin bərpa müddəti əsasən bir çox amillərdən, xüsusən də dərmanların metabolizmindən, onların bədəndən xaric olma xüsusiyyətlərindən, qaraciyər funksiyasından, böyrəklərdən asılıdır. və s.

Depolarizasiya edən əzələ gevşetici.

Süksinilkolin.

Suksinilkolin hazırda klinikada istifadə edilən yeganə depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticidir.

Qarışıq.

1 ampuldə (5 ml) izotonik sulu məhlulda 100 mq suksametonium xlorid var.

Struktur.

Süksinilkolin - bir-birinə bağlı iki asetilkolin molekulundan ibarətdir. ACh-yə struktur oxşarlığı süksinilkolin təsir mexanizmini, yan təsirlərini və metabolizmini izah edir. Struktur oxşarlığına görə, bir əzələ gevşetici üçün bir allergiya göstərir yüksək risk çarpaz allergiya digər əzələ gevşeticilərə.

Metabolizm və ifrazat.

Təsirinin sürətli başlanğıcı (bir dəqiqə ərzində) yağda həll olma qabiliyyətinin aşağı olması (bütün əzələ gevşetici maddələr yüksək ionlaşmış və suda həll olunan birləşmələrdir) və istifadə edildikdə nisbi həddindən artıq doza ilə bağlıdır (adətən dərman intubasiyadan əvvəl həddindən artıq yüksək dozada tətbiq olunur).

Qan dövranına daxil olduqdan sonra süksinilkolinin böyük əksəriyyəti psevdokolinesteraza tərəfindən tez bir zamanda süksinilmonokolinə hidrolizə olunur. Bu reaksiya o qədər təsirli olur ki, süksinilkolin yalnız bir hissəsi sinir-əzələ qovşağına çatır. Qan zərdabında preparatın konsentrasiyası azaldıqdan sonra süksinilkolin molekulları xolinergik reseptorlarla kompleksdən qana diffuziya etməyə başlayır və sinir-əzələ keçiriciliyi bərpa olunur. Dərmanın təsir müddəti təxminən 2 dəqiqədir, 8-10 dəqiqədən sonra tamamilə dayandırılır.

Dərmanın təsiri artan doza və metabolik pozğunluqlarla uzanır. Süksinilkolin metabolizması hipotermiya, həmçinin aşağı konsentrasiyalar və ya psevdokolinesterazın irsi qüsuru ilə pozulur. Hipotermiya hidrolizi ləngidir. Serum psevdokolinesteraza konsentrasiyası (U/L) hamiləlik zamanı, qaraciyər xəstəliyi zamanı və müəyyən dərmanların təsiri altında azala bilər.

Cədvəl No 2. Serumda psevdoxolinesterazın konsentrasiyasını azaldan dərmanlar.

Dərman	Təsvir
Exotiophate	Qlaukoma müalicəsində istifadə edilən geri dönməz asetilkolinesteraz inhibitoru
Neostigmin, piridostigmin	Geri dönən asetilkolinesteraza inhibitorları
Fenelzin	Monoamin oksidaz inhibitoru
Siklofosfamid, mexloretamin	Antitümör agentləri
Trimetafan	Nəzarət olunan hipotenziya üçün dərman

Xəstələrin 2% -ində psevdokolinesteraza geninin bir alleli normaldır, ikincisi patoloji (psevdoxolinesteraza geninin heterozigot qüsuru), bu da dərmanın təsirini bir qədər uzadır (20-30 dəqiqəyə qədər). 3000 xəstədən 1 xəstədə psevdoxolinesteraza geninin hər iki alleli patoloji xarakter daşıyır (psevdoxolinesteraza geninin homozigot defekti), nəticədə psevdoxolinesteraza aktivliyi normaldan 100 dəfə azalır. Psevdoxolinesterazın azalmış konsentrasiyası və heterozigot qüsurundan fərqli olaraq, sinir-əzələ blokadasının müddəti cəmi 2-3 dəfə artdıqda, homozigot qüsuru ilə süksinilkolin inyeksiyasından sonra sinir-əzələ blokadası çox uzun müddət davam edir (6-8 saata qədər). . Patoloji psevdokolinesteraza genlərindən dibukain variantı ən çox yayılmışdır.

Dibukain - yerli anesteziya normal psevdoxolinesterazanın fəaliyyətini 80%, heterozigot qüsurlu psevdoxolinesterazın aktivliyini 60%, homozigot qüsuru ilə - 20% maneə törədir. Psevdokolinesteraza fəaliyyətinin inhibə faizi dibukain sayı adlanır. Dibukainin sayı psevdoxolinesterazanın funksional aktivliyi ilə birbaşa mütənasibdir və onun konsentrasiyasından asılı deyil. Buna görə də, zamanı psevdokolinesteraz fəaliyyətini müəyyən etmək laboratoriya tədqiqatı fermentin konsentrasiyasını vahid/l ilə ölçün (fəaliyyəti müəyyən edən kiçik amil) və onun keyfiyyətcə faydalılığını təyin edin - dibukain sayı ( əsas amil, fəaliyyəti müəyyən edən). Patoloji psevdoxolinesteraza (sinonimi - atipik psevdoxolinesteraza) olan xəstələrə süksinilkolin tətbiq edildikdən sonra baş verən skelet əzələlərinin uzun müddətli iflici zamanı sinir-əzələ keçiriciliyi tam bərpa olunana qədər mexaniki ventilyasiya aparılmalıdır. Bəzi ölkələrdə (lakin ABŞ-da deyil) insan plazma xolinesterazının istiliklə işlənmiş preparatları "Serumcholineseterase Behringwerke" istifadə olunur. Baxmayaraq ki, istifadə edə bilərsiniz təzə dondurulmuş plazma, infeksiya riski adətən transfüzyonun faydalarından üstündür.

Dərmanların qarşılıqlı təsiri.

Süksinilkolin ilə əlaqədar olaraq, iki qrup dərmanla qarşılıqlı əlaqə xüsusilə vacibdir.

A. Asetilkolinesteraza inhibitorları.

Asetilkolinesteraza inhibitorları qeyri-depolarizasiya blokunu geri qaytarsalar da, depolarizasiya blokunun 1-ci fazasını əhəmiyyətli dərəcədə uzadırlar. Bu fenomen iki mexanizmlə izah olunur. Birincisi, asetilkolinesterazanın inhibəsi sinir terminalında asetilkolin konsentrasiyasının artmasına gətirib çıxarır ki, bu da depolarizasiyanı daha da stimullaşdırır. İkincisi, bu dərmanlar süksinilkolin hidrolizinin qarşısını alan psevdokolinesterazın fəaliyyətini maneə törədir. Orqanofosfat birləşmələri, məsələn, süksinilkolin təsirini 20-30 dəqiqə uzadan asetilkolinesterazın geri dönməz inhibisyonuna səbəb olur.

B. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər.

Süksinilkolin yeridilməzdən əvvəl aşağı dozalarda depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin qəbulu depolarizasiya blokunun 1-ci fazasının inkişafının qarşısını alır. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər xolinergik reseptorlara bağlanır, bu da süksinilkolin səbəb olduğu depolarizasiyanı qismən aradan qaldırır. İstisna, psevdokolinesterazın inhibəsi səbəbindən süksinilkolin təsirini artıran pankuroniumdur. Əgər süksinilkolin dozası depolarizasiya blokunun 2-ci fazasını inkişaf etdirmək üçün kifayət qədər böyükdürsə, onda depolarizasiya etməyən gevşeticinin aşağı dozada ilkin tətbiqi əzələlərin rahatlamasını gücləndirir. Eynilə, süksinilkolin traxeyanın intubasiyasına imkan verən dozada qəbulu depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərə ehtiyacı ən azı 30 dəqiqə azaldır.

Cədvəl № 3. Əzələ gevşeticinin digər dərmanlarla qarşılıqlı təsiri: sinir-əzələ blokunun potensiasiyası (+) və inhibisyonu (-).

Dərman	Depolarizasiya bloku	Depolarizasiya etməyən blok	Şərhlər
antibiotiklər			Streptomisin, kolistin, polimiksin, tetrasiklin, lincomycin, klindamisin
antikonvulsanlar			Fenitoin, karbamazepin
antiaritmik			Xinidin, lidokain, kalsium antaqonistləri, prokainamid
hipotenziv			Trimetafan, nitrogliserin (yalnız pankurona təsir edir)
asetilkolinesteraza inhibitorları			Neostigmin, piridostigmin
dantrolen			Bədxassəli hipertermi müalicə etmək üçün istifadə olunur
furosemid <10 мкг/кг
inhalyasiya anestezikləri			İzofluran və enfluran halotana nisbətən daha güclü təsir göstərir; halotan - azot oksidindən daha güclüdür
yerli anesteziya
litium karbonat			Süksinilkolin başlanğıcını gecikdirir və təsir müddətini uzadır
maqnezium sulfat

Dozaj.

Sürətli başlaması və qısa təsir müddəti sayəsində bir çox anestezioloqlar süksinilkolin böyüklərdə adi traxeya intubasiyası üçün seçim preparatı hesab edirlər. Rokuronium süksinilkolin qədər tez təsir göstərsə də, daha uzun blokadaya səbəb olur.

Dozaj istənilən rahatlama dərəcəsindən, bədən çəkisindən və xəstənin fərdi həssaslığından asılıdır. Buna əsaslanaraq, kiçik bir testdən - 0,05 mq/kq IV dozadan istifadə etməklə, əməliyyatdan əvvəl dərmana həssaslığı müəyyən etmək tövsiyə olunur.

0,1 mq/kq qəbulun təsiri rahatlamadır skelet əzələləri tənəffüs funksiyasına təsir etmədən, 0,2 mq/kq-dan 1,5 mq/kq-a qədər doza qarın divarının əzələlərinin və skelet əzələlərinin tam rahatlamasına və sonradan spontan tənəffüsün məhdudlaşdırılmasına və ya tam dayandırılmasına gətirib çıxarır.

Yetkinlərdə trakeal intubasiya üçün tələb olunan süksinilkolin dozası venadaxili olaraq 1-1,5 mq/kq təşkil edir. Süksinilkolin aşağı dozalarda fraksiya şəklində (10 mq) və ya uzunmüddətli damcı tətbiqi (500-1000 ml məhlulda 1 q), təsirə görə titrlənir, qısamüddətli, lakin ağır mioplegiya tələb edən bəzi cərrahi müdaxilələrdə istifadə olunur. məsələn, KBB orqanlarının endoskopiyası zamanı). Dərmanın həddindən artıq dozasının və depolarizasiya blokunun 2-ci mərhələsinin inkişafının qarşısını almaq üçün periferik sinir stimullaşdırılmasından istifadə edərək sinir-əzələ keçiriciliyinin daimi monitorinqi aparılmalıdır. Süksinilkolinlə əzələ relaksasiyasının saxlanması qısa müddətə fəaliyyət göstərən depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici mivakuriumun meydana çıxması ilə əvvəlki populyarlığını itirdi.

IV inyeksiya mümkün olmadıqda, maksimum 150 mq olmaqla, 2,5 mq/kq-a qədər IM təyin edilir.

Suksinilkolin tetanozda bol oksigen təmin edərkən 0,1-0,3 mq/dəq 0,1%-li məhlulun damcı infuziyası şəklində də istifadə olunur. Müvafiq qəbul nisbətində, spontan nəfəs tam olaraq saxlanılır.

Süksinilkolin lipiddə həll olunmadığı üçün onun paylanması hüceyrədənkənar məkanla məhdudlaşır. Yenidoğulmuşlarda və körpələrdə hər kiloqram bədən çəkisi üçün hüceyrədənkənar boşluğun nisbəti böyüklərə nisbətən daha çoxdur. Buna görə də, uşaqlarda süksinilkolin dozası böyüklərə nisbətən daha yüksəkdir. Uşaqlarda süksinilkolin intramüsküler tətbiqi ilə hətta 4-5 mq/kq dozası həmişə əzələlərin tam relaksasiyasına nail olmur. Uşaqlarda IV dozalar istifadə olunur: >1 yaş - 1-2 mq/kq,<1 года- 2-3 мг/кг. Инфузия: 7.5 мг/кг/час

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin əvvəlcədən tətbiqi (prekurarizasiya) süksinilkolin mənfi reaksiyalarının baş verməsini azaldır və ya qarşısını alır. Depolarizasiya etməyən gevşeticilər əsas intubasiya dozasının 1/5 dozasında, sonra analjezik, sonra süksinilkolin istifadə olunur.

Əks göstərişlər.

Suksametonium xloridinə qarşı yüksək həssaslıq. Ağır qaraciyər disfunksiyası, ağciyər ödemi, ağır hipertermi, aşağı xolinesteraz səviyyələri, hiperkalemiya. Sinir-əzələ xəstəlikləri və nevroloji pozğunluqlar, əzələ sərtliyi. Ağır yaralanmalar və yanıqlar, nüfuz edən göz zədələri. Uremiyalı xəstələrdə, xüsusən də serum kalium səviyyəsi yüksək olan xəstələrdə istifadəsi tövsiyə edilmir.

Tanınmamış miopatiyası olan uşaqlarda rabdomiyoliz, hiperkalemiya və ürək dayanması riskinin yüksək olması səbəbindən süksinilkolin uşaqlarda və yeniyetmələrdə kontrendikedir.

.

Süksinilkolin nisbətən təhlükəsiz bir dərmandır - bir çox istifadəsi aydın şəkildə başa düşüldüyü və qarşısının alındığı müddətcə yan təsirlər.

A. Ürək-damar sistemi.

Süksinilkolin sinir-əzələ sinapsındakı təkcə n-xolinergik reseptorları deyil, həm də bütün xolinergik reseptorları stimullaşdırır. Ürəkdə parasimpatik və simpatik qanqliyaların n-xolinergik reseptorlarının, həmçinin sinoatrial düyünün muskarinik-həssas xolinergik reseptorlarının (m-xolinergik reseptorlarının) stimullaşdırılması qan təzyiqinin və ürək dərəcəsinin artmasına və ya azalmasına səbəb olur.

Süksinilkolin metaboliti olan suksinilmonokolin sinoatrial düyünün m-xolinergik reseptorlarını stimullaşdırır ki, bu da bradikardiyaya səbəb olur. Uşaqlar bu təsirə xüsusilə həssas olsalar da, süksinilkolin ikinci dozasından sonra böyüklərdə bradikardiya da inkişaf edir. Bradikardiyanın qarşısını almaq üçün atropin uşaqlarda 0,02 mq/kq iv, böyüklərdə isə 0,4 mq dozada verilir. bəzən süksinilkolin nodal bradikardiya və mədəcik ekstrasistoluna səbəb olur.

B. Fasikulyasiyalar.

Süksinilkolin tətbiq edildikdə, əzələlərin boşalmasının başlanğıcı fasikulyasiya adlanan motor bölmələrinin görünən daralması ilə göstərilir. Fasikulyasiyaların qarşısını aşağı dozada depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin əvvəlcədən tətbiqi ilə almaq olar. Bu qarşılıqlı təsir faza 1 depolarizasiya blokunun inkişafına mane olduğundan, süksinilkolinin yüksək dozaları (1,5 mq/kq) tələb olunur.

B. Hiperkalemiya.

Süksinilkolin tətbiq edildikdə, depolarizasiya sağlam əzələdən zərdab konsentrasiyasını 0,5 mEq/L artırmaq üçün kifayət qədər miqdarda kaliumun sərbəst buraxılması ilə nəticələnir. Normal kalium konsentrasiyası ilə bu fenomenin heç bir klinik əhəmiyyəti yoxdur, lakin bəzi hallarda (yanıqlar, geniş travma, bəzi nevroloji xəstəliklər və s.) Nəticədə hiperkalemiya həyati təhlükə yarada bilər.

Cədvəl № 4. Süksinilkolin istifadəsi ilə birlikdə hiperkalemiyanın inkişaf riskinin yüksək olduğu şərtlər

Sonrakı ürək dayanması çox vaxt standart reanimasiya tədbirlərinə davamlıdır: kalium konsentrasiyasını azaltmaq və metabolik asidozu aradan qaldırmaq üçün kalsium, insulin, qlükoza, bikarbonat, dantrolen və bəzən ürək-ağciyər bypass tələb olunur. Bir zədə denervasiyaya səbəb olarsa (məsələn, onurğa beyninin tam eninə yırtılması ilə bir çox əzələ qrupları denervasiyaya məruz qalır), onda sinir-əzələ sinapsından kənarda əzələ membranlarında xolinergik reseptorlar əmələ gəlir ki, bu da süksinilkolin tətbiq edildikdə hərtərəfli depolarizasiyaya səbəb olur. əzələlərin və kaliumun qan dövranına güclü bir şəkildə salınması. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin əvvəlcədən tətbiqi kaliumun sərbəst buraxılmasına mane olmur və həyat üçün təhlükəni aradan qaldırmır. Hiperkalemiya riski zədədən 7-10 gün sonra zirvəyə çatır, lakin risk dövrünün dəqiq vaxtı məlum deyil.

D. Əzələ ağrısı.

Süksinilkolin mialji tezliyini artırır əməliyyatdan sonrakı dövr. Əzələ ağrısı şikayətləri ən çox ambulator əməliyyatdan sonra gənc qadınlarda baş verir. Hamiləlik dövründə, eləcə də uşaqlıq və qocalıq dövründə mialji tezliyi azalır.

D. mədə boşluğunda təzyiqin artması.

Qarın ön divarının əzələlərinin fassikulyasiyası mədənin lümenində təzyiqi artırır, bu da özofagusun aşağı sfinkterinin tonusunun artmasına səbəb olur. Buna görə də, bu iki təsir ləğv edilir və süksinilkolin çox güman ki, mədə reflü və aspirasiya riskini artırmır. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin ilkin tətbiqi həm mədənin lümenində təzyiqin artmasının, həm də aşağı özofagus sfinkterinin tonunun kompensasiyaedici artmasının qarşısını alır.

E. Göz içi təzyiqinin artması.

Göz almasının əzələləri digər zolaqlı əzələlərdən onunla fərqlənir ki, onların hər bir hüceyrəsində çoxlu son lövhələr var. Süksinilkolin qəbulu membranın uzun müddət depolarizasiyasına və göz almasının əzələlərinin daralmasına səbəb olur ki, bu da göz içi təzyiqini artırır və zədələnmiş gözü zədələyə bilər. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin əvvəlcədən tətbiqi həmişə göz içi təzyiqinin artmasının qarşısını almır.

G. Bədxassəli hipertermi.

Süksinilkolin skelet əzələsinin hipermetabolik xəstəliyi olan bədxassəli hipertermiyanın güclü tətikçisidir. Bədxassəli hipertermiyanın erkən simptomu tez-tez süksinilkolin qəbulundan sonra çənə əzələlərinin paradoksal daralmasıdır.

I. Skelet əzələlərinin uzunmüddətli iflici.

Normal psevdokolinesterazın aşağı konsentrasiyalarında süksinilkolin qəbulu depolarizasiya blokunun orta dərəcədə uzanmasına səbəb olur.

Serum xolinesteraz səviyyəsinin müvəqqəti azalması: ağır qaraciyər xəstəliyi, anemiyanın ağır formaları, oruc tutma, kaxeksiya, dehidrasiya, hipertermiya, kəskin zəhərlənmə, tərkibində xolinesteraza inhibitorları (fosfolin, demekarium, neostigmin, fizostiqmin, distiqmin) və oxşar dərmanların daimi istifadəsi. süksinilkolin (prokain IV).

Patoloji psevdokolinesterazı olan xəstələrə süksinilkolin tətbiq edildikdən sonra skelet əzələlərinin uzunmüddətli iflici baş verir. Adekvat tənəffüs dəstəyi olmadıqda, bu ağırlaşma ciddi təhlükə yaradır.

K. kəllədaxili təzyiqin artması.

Bəzi xəstələrdə süksinilkolin qəbulu EEG-nin aktivləşməsinə, beyin qan axınının və kəllədaxili təzyiqin orta dərəcədə artmasına səbəb olur. Mülayim hiperventilyasiya ilə tənəffüs yollarının açıqlığının və mexaniki ventilyasiyanın saxlanması kəllədaxili təzyiqin artımını azaldır. İntubasiyadan 2-3 dəqiqə əvvəl depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici və lidokain (1,5-2,0 mq/kq) yeritməklə kəllədaxili təzyiqin artmasının da qarşısını almaq olar. Trakeal intubasiya süksinilkolinlə müqayisədə kəllədaxili təzyiqi əhəmiyyətli dərəcədə artırır.

Digər dərmanlarla uyğunluq.

Süksinilkolinin əvvəlcədən tətbiqi depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin təsirini artırır. Qeyri-depolarizasiya edən əzələ gevşeticilərin əvvəlcədən tətbiqi süksinilkolinə mənfi reaksiyaların baş verməsini azaldır və ya qarşısını alır. Qan dövranı pozğunluqları ilə əlaqəli yan təsirlər halogenləşdirilmiş dərmanlar (halotan) qəbul edərkən güclənir, tiopental və atropin qəbul edərkən zəifləyir. Süksinilkolin əzələ gevşetici təsiri aminoqlikozidlər, amfoterisin B, siklopropan, propanidid və quinidin kimi antibiotiklərlə gücləndirilir. Süksinilkolin rəqəmsal dərmanların təsirini artırır (aritmiya riski). Qan və ya plazmanın eyni vaxtda infuziyası süksinilkolin təsirini zəiflədir.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər.

Farmakoloji xüsusiyyətləri.

Cədvəl № 5.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin farmakologiyası.

Əzələ gevşetici	tubokurarin		atrakurium	mivakurium			pipekuronium
maddələr mübadiləsi	oxunaqlı	oxunaqlı			oxunaqlı				oxunaqlı
əsas aradan qaldırılması yolu			oxunaqlı	oxunaqlı
fəaliyyətin başlanğıcı
fəaliyyət müddəti
qurtuluş histamin azalması
vagus sinir bloku
qohum- güc 1
qohum- qiymət 2

Qeyd. Fəaliyyətin başlanğıcı: +-yavaş; ++-orta sürətlə; +++ - sürətli.

Təsir müddəti: + - qısa təsirli dərman; ++-dərman orta müddət tədbirlər; +++ uzun müddət fəaliyyət göstərən dərmandır.

Histamin ifrazı: 0-yoxdur; +-əhəmiyyətsiz; ++-orta intensivlik; +++ - əhəmiyyətli.

Vagus sinirinin blokadası: 0-yox; +-əhəmiyyətsiz; ++-orta dərəcə.

2 Bütün hallarda təsir gücünü və müddətini əks etdirməyən 1 ml dərman üçün orta topdansatış qiymətinə əsaslanır.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin seçimi, əsasən onun strukturu ilə müəyyən edilən dərmanın fərdi xüsusiyyətlərindən asılıdır. Məsələn, steroid birləşmələri vaqolitik təsir göstərir (yəni, vagus sinirinin funksiyasını boğur), benzokinolinlər isə mast hüceyrələrindən histamin buraxır.

A. Avtonom sinir sisteminə təsiri.

Klinik dozalarda depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər n- və m-xolinergik reseptorlara müxtəlif təsir göstərir. Tubokurarin vegetativ ganglionları bloklayır ki, bu da arterial hipotenziya və digər əməliyyat stressləri zamanı simpatik sinir sisteminin vasitəçiliyi ilə ürək dərəcəsinin artması və miokardın daralma qabiliyyətini zəiflədir. Pancuronium, əksinə, taxikardiyaya səbəb olan sinoatrial düyünün m-xolinergik reseptorlarını bloklayır. Tövsiyə olunan dozalarda istifadə edildikdə atrakurium, mivakurium, doksakurium, vekuronium və pipekuronium avtonom sinir sisteminə əhəmiyyətli təsir göstərmir.

B. Histaminin sərbəst buraxılması.

Histaminin mast hüceyrələrindən sərbəst buraxılması bronxospazma, dərinin qızarmasına və periferik damarların genişlənməsi səbəbindən hipotenziyaya səbəb ola bilər. Histaminin sərbəst buraxılma dərəcəsi aşağıdakı kimi təqdim olunur: tubokurarin > metokurin > atrakurium və mivakurium. H1- və H2-blokerlərin yavaş tətbiqi və əvvəlcədən istifadəsi bu yan təsirləri aradan qaldırır.

B. Qaraciyər klirensi.

Yalnız pankuronium və vekuronium qaraciyərdə geniş metabolizmə məruz qalır. Vekuronium və rokuroniumun xaric edilməsinin əsas yolu öd yoludur. Qaraciyər çatışmazlığı pankuronium və rokuroniumun təsirini uzadır, lakin vekuronium üzərində daha az təsir göstərir. Atrakurium və mivakurium geniş ekstrahepatik metabolizmə məruz qalır.

D. Böyrəklərin ifrazı.

Metokurinin aradan qaldırılması demək olar ki, tamamilə böyrəklərin ifrazından asılıdır, buna görə də bu dərman böyrək çatışmazlığında kontrendikedir. Bununla belə, metkurin ionlaşır, ona görə də onu hemodializlə çıxarmaq olar. Tubocurarine, doxacurium, pancuronium, vecuronium və pipecuronium yalnız qismən böyrəklər vasitəsilə xaric edilir, buna görə də böyrək çatışmazlığı onların fəaliyyətini uzadır. Atrakurium və mivakuriumun xaric edilməsi böyrək funksiyasından asılı deyil.

D. trakeal intubasiya üçün istifadə imkanı.

Yalnız rokuronium süksinilkolin kimi sinir-əzələ blokadasına səbəb olur. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin təsirinin inkişafı onların yüksək və ya doymuş dozalarda istifadəsi ilə sürətləndirilə bilər. Baxmayaraq ki yüksək dozaəzələlərin boşalmasının başlanğıcını sürətləndirir, eyni zamanda yan təsirləri ağırlaşdırır və fəaliyyət müddətini artırır.

Orta təsirli dərmanların (atrakurium, vekuronium, rokuronium) və qısa təsirli dərmanların (mivakurium) meydana gəlməsi əzələ gevşeticilərin doymuş bir dozadan istifadə edərək iki dozada tətbiqi metodunun yaranmasına səbəb oldu. Teorik olaraq, giriş 10-15% təşkil edir. standart doza intubasiya üçün, anesteziyanın induksiyasından 5 dəqiqə əvvəl xeyli sayda n-xolinergik reseptorun blokadasına səbəb olur, belə ki, qalan dozanın sonrakı yeridilməsi ilə əzələlərin rahatlaması tez baş verir. Doyma dozası ümumiyyətlə klinik əhəmiyyətli skelet əzələsinin iflicinə səbəb olmur, çünki reseptorların 75-80%-nin blokadasını tələb edir (sinir-əzələ təhlükəsizlik marjası). Bununla belə, bəzi hallarda doyma dozası kifayət qədər bloklanır çoxlu sayda nəfəs darlığına və disfagiyaya səbəb olan reseptorlar. Bu vəziyyətdə xəstəni sakitləşdirmək və anesteziyanı tez bir zamanda induksiya etmək lazımdır. At tənəffüs çatışmazlığı doyma dozası tənəffüs funksiyasını əhəmiyyətli dərəcədə poza bilər və oksihemoqlobinin miqdarını azalda bilər. Doyma dozası, rokuroniumun əsas dozasından 60 saniyə sonra və orta təsir müddəti olan digər əzələ gevşeticilərin əsas dozasından 90 saniyə sonra trakeal intubasiyaya imkan verir. Rokuronium əzələ relaksasiyasının tez başlaması, hətta yüksək dozalarda belə kiçik yan təsirləri və orta təsir müddəti sayəsində sürətli ardıcıl induksiya üçün seçilən depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticidir.

E. Fasikulyasiyalar.

Fasikulyasiyaların qarşısını almaq üçün suksinilkolindən 5 dəqiqə əvvəl intubasiya (prekurarizasiya) üçün qeyri-depolarizasiya edən əzələ gevşeticinin standart dozasının 10-15%-i yeridilir. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin əksəriyyəti bu məqsədlə istifadə edilə bilər, ən təsirlisi tubokurarindir. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər depolarizasiya blokunun 1-ci fazasının antaqonistləri olduğundan süksinilkolin dozası yüksək olmalıdır (1,5 mq/kq).

G. İnhalyasiya anesteziklərinin gücləndirici təsiri.

İnhalyasiya anestezikləri depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərə ehtiyacı ən azı 15% azaldır. Potensiasiya dərəcəsi həm istifadə olunan anestezikadan (izofluran, sevofluran, desfluran və enfluran > halotan > azot oksidi/oksigen/opiat) və istifadə olunan gevşeticidən (tubokurarin və pankuronium > vekuronium və atrakurium) asılıdır.

H. Digər qeyri-depolarizasiya edən əzələ gevşetici təsirini gücləndirir.

Bəzi depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin (məsələn, tubokurarin və pankuronium) birləşməsi əlavə təsir göstərmir, əksinə gücləndirici təsir göstərir. Bəzi birləşmələrin əlavə üstünlüyü yan təsirlərin azalmasıdır: məsələn, pankuronium tubokurarinin hipotenziv təsirini zəiflədir. Bənzər bir quruluşa malik əzələ gevşeticilərlə (məsələn, vekuronium və pankuronium) qarşılıqlı təsirdə potensialın olmaması potensiasiyanın təsir mexanizmindəki kiçik fərqlər nəticəsində baş verdiyi nəzəriyyəsini ortaya çıxardı.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin farmakoloji xüsusiyyətlərinə bəzi parametrlərin təsiri.

A. Temperatur.

Hipotermi maddələr mübadiləsinin (məsələn, mivakurium, atrakurium) inhibə edilməsi və yavaş ifraz (tubokurarin, metokurin, pankuronium) səbəbindən sinir-əzələ blokadasını uzadır.

B. Turşu-əsas balansı.

Tənəffüs asidozunun əksəriyyəti depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin təsirini gücləndirir və asetilkolinesteraza inhibitorları ilə sinir-əzələ keçiriciliyinin bərpasını maneə törədir. Nəticədə, əməliyyatdan sonrakı dövrdə hipoventilyasiya sinir-əzələ keçiriciliyinin tam bərpasına mane olur.

B. Elektrolit pozğunluqları.

Hipokalemiya və hipokalsemiya qeyri-depolarizasiya blokunu gücləndirir. Hiperkalsemiyanın təsirləri gözlənilməzdir. Preeklampsiyanı maqnezium sulfatla müalicə edərkən baş verə biləcək hipermaqnezemiya skelet əzələlərinin son lövhələrində kalsiumla rəqabətə görə qeyri-depolarizasiya blokunu gücləndirir.

G. Yaş.

Yenidoğulmuşlarda var artan həssaslıq sinir-əzələ sinapslarının yetişməməsi səbəbindən əzələ gevşeticilərə. Bununla belə, bu həssaslıq mütləq əzələ gevşeticilərə olan ehtiyacın azalmasına səbəb olmur - yeni doğulmuşlarda geniş hüceyrədənkənar boşluq paylanma həcmini artırır.

D. Narkotiklərlə qarşılıqlı əlaqə.

Cədvəl №3-ə baxın.

E. müşayiət olunan xəstəliklər.

Xəstəliklər sinir sistemi və əzələlər əzələ gevşeticilərin fəaliyyətinə böyük təsir göstərir.

Cədvəl № 6. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərə reaksiyanın dəyişdiyi xəstəliklər.

Xəstəlik
Amyotrofik yanal skleroz	Həddindən artıq həssaslıq
Otoimmün xəstəliklər (sistemik lupus eritematosus, polimiyozit, dermatomiyozit)	Həddindən artıq həssaslıq
	Təsiri zəiflədir
Kranial sinir iflici	Təsiri zəiflədir
Ailəvi dövri iflic (hiperkalemik)	Həddindən artıq həssaslıq?
Guillain-Barre sindromu	Həddindən artıq həssaslıq
Hemipleji	Təsirə məruz qalan tərəfə təsirin zəifləməsi
Əzələ denervasiyası (travma) periferik sinir)	Normal reaksiya və ya azalmış təsir
Duchenne əzələ distrofiyası	Həddindən artıq həssaslıq
Miyasteniya gravis	Həddindən artıq həssaslıq
Miastenik sindrom	Həddindən artıq həssaslıq
Miyotoniya (distrofik, anadangəlmə, paramiotoniya)	Normal reaksiya və ya həssaslıq
Ağır xroniki infeksiya(tetanoz, botulizm)	Təsiri zəiflədir

Qaraciyər sirozu və xroniki böyrək çatışmazlığı tez-tez paylanma həcmini artırır və əzələ gevşetici kimi suda həll olunan dərmanların plazma konsentrasiyasını azaldır. Eyni zamanda, müddət artır dərmanların təsiri, metabolizmi qaraciyər və böyrək ifrazından asılıdır. Beləliklə, qaraciyər sirozunda və xroniki Böyrək çatışmazlığıƏzələ gevşeticinin daha yüksək ilkin dozasını və daha aşağı baxım dozasını (standart şərtlərlə müqayisədə) istifadə etmək məsləhətdir.

G. Reaksiya müxtəlif qruplarəzələlər.

Əzələlərin gevşeməsinin başlanğıcı və müddəti geniş şəkildə dəyişir müxtəlif qruplarəzələlər. Bu dəyişkənlik qeyri-bərabər qan axını, fərqli məsafələr səbəbiylə ola bilər böyük gəmilər, qeyri-bərabər lif tərkibi. Üstəlik, əzələ qruplarının nisbi həssaslığı müxtəlif əzələ gevşeticilərin istifadəsinə görə dəyişir. Qeyri-depolarizasiya edən əzələ gevşeticilər diafraqmaya, qırtlaq əzələlərinə və göz orbikulyar əzələlərinə tətbiq edildikdə, əzələlərin rahatlaması əzələlərə nisbətən daha tez baş verir və yox olur. baş barmaq fırçalar Bu vəziyyətdə diafraqma hətta ilə daralda bilər tam yoxluğu abduktor pollicis əzələsinin stimullaşdırılmasına reaksiyası dirsək siniri. Glottisin əzələləri laringoskopiya zamanı tez-tez müşahidə olunan əzələ gevşetici maddələrin təsirinə davamlı ola bilər.

Əzələlərin boşalmasının müddəti və dərinliyi bir çox amillərdən təsirlənir, buna görə də əzələ gevşeticilərin təsirini qiymətləndirmək üçün sinir-əzələ keçiriciliyinə nəzarət etmək məsləhət görülür. Tövsiyə olunan dozalar göstəricidir və fərdi həssaslıqdan asılı olaraq düzəliş tələb olunur.

Tubokurarin.

Struktur.

Tubocurarine (d-tubocurarine) üçüncü amin qrupunu ehtiva edən monoquaternary ammonium birləşməsidir. Dördüncü ammonium qrupu ACh molekulunun müsbət yüklü bölgəsini təqlid edir və buna görə də reseptorla bağlanmağa cavabdehdir, molekulun böyük üzük formalı hissəsi isə reseptorun stimullaşdırılmasının qarşısını alır.

Metabolizm və ifrazat.

Tubokurarin əhəmiyyətli dərəcədə metabolizə olunmur. Eliminasiyası əsasən böyrəklər vasitəsilə (dərmanın 50%-i ilk 24 saat ərzində xaric olur) və daha az dərəcədə ödlə (10%) baş verir. Böyrək çatışmazlığının olması dərmanın təsirini uzadır.

Dozaj.

İntubasiya üçün tələb olunan tubokurarinin dozası 0,5-0,6 mq/kq təşkil edir, 3 dəqiqə ərzində yavaş-yavaş yeridilir. İntraoperativ relaksasiya 0,15 mq/kq yükləmə dozası ilə əldə edilir ki, bu da 0,05 mq/kq fraksiya tətbiqi ilə əvəz olunur.

Uşaqlarda yükləmə dozasına ehtiyac heç də aşağı deyil, dərmanın baxım dozalarının tətbiqi arasındakı intervallar isə daha uzundur. Yenidoğulmuşların tubokurarinə qarşı həssaslığı əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir.

Tubokurarin 1 ml məhlulda 3 mq dozada buraxılır. Otaq temperaturunda saxlayın.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

Onlar ilk növbədə histaminin sərbəst buraxılması səbəbindən baş verir. Tubokurarinin vegetativ ganglionlara təsiri kiçik rol oynayır.

B. Bronxospazm.

Histaminin sərbəst buraxılması nəticəsində yaranır. Tubokurarin bronxial astma üçün istifadə edilməməlidir.

Metokurin.

Struktur.

Metokurin, tubokurarin bisquaternary törəməsidir. Çoxlarının oxşarlığı farmakoloji xüsusiyyətləri və tubokurarin və metokurinin yan təsirləri struktur analogiyasına görədir.

Metabolizm və ifrazat.

Tubokurarin kimi, metokurin də metabolizə olunmur və əsasən böyrəklər vasitəsilə xaric olur (ilk 24 saat ərzində preparatın 50%-i). böyrək çatışmazlığının olması dərmanın təsirini uzadır. Öd ifrazı kiçik rol oynayır (<5%).

Dozaj.

Dərman 0,3 mq/kq dozada tətbiq edildikdə intubasiya mümkündür. 1-2 dəqiqə ərzində yavaş tətbiq yan təsirləri minimuma endirir. İntraoperativ əzələlərin relaksasiyası üçün yükləmə dozası 0,08 mq/kq, baxım dozası 0,03 mq/kq təşkil edir.

Pediatriyada tubokurarinin istifadəsinin xüsusiyyətləri metokurinin istifadəsinə də aiddir. Yaşından asılı olmayaraq, metokurinin potensialı tubokurarindən 2 dəfə yüksəkdir.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

Metokurinin tubokurarinə ekvivalent dozalarda tətbiqi histaminin miqdarının yarısının sərbəst buraxılmasına səbəb olur. Lakin, yüksək dozalar tətbiq edildikdə, arterial hipotenziya, taxikardiya, bronxospazm və allergik reaksiyalar meydana gəlir. Yoda qarşı allergiya (məsələn, balıqlara allergiya ilə baş verir) istifadə üçün əks göstərişdir. Çünki preparatın tərkibində yod var.

Atrakurium (Tracrium).

Buraxılış forması.

2,5 ml ampulalar: Hər bir ampuldə şəffaf, açıq sarı məhlul şəklində 25 mq atrakurium besilat var.

5 ml ampulalar: Hər bir ampuldə şəffaf, açıq sarı məhlul şəklində 50 mq atrakurium besilat var.

Struktur.

Atracurium dördüncü ammonium qrupunu ehtiva edir. Eyni zamanda, atrakuriumun benzokinolin quruluşu preparatın metabolizmasını təmin edir.

Metabolizm və ifrazat.

Atrakuriumun metabolizmi o qədər intensivdir ki, onun farmakokinetikası qaraciyər və böyrək funksiyasının vəziyyətindən asılı deyil: dərmanın 10% -dən az hissəsi sidik və safra ilə dəyişməz şəkildə xaric olunur. Metabolizm iki müstəqil proses tərəfindən təmin edilir.

A. Efir bağının hidrolizi.

Bu proses qeyri-spesifik esterazlar tərəfindən kataliz edilir və asetilkolinesteraza və psevdoxolinesteraza onunla əlaqəli deyil.

B. Hoffmanın aradan qaldırılması.

Fizioloji pH (təxminən 7,40) və bədən istiliyində atrakurium sabit sürətlə kortəbii qeyri-fermental kimyəvi parçalanmaya məruz qalır, belə ki, preparatın yarı ömrü təxminən 20 dəqiqədir.

Yaranan metabolitlərin heç biri əzələ gevşetici xüsusiyyətlərə malik deyil və buna görə də atrakurium bədəndə yığılmır.

Dozaj və tətbiqi.

Yetkinlərdə inyeksiya yolu ilə istifadə edin:

0,3-0,6 mq/kq diapazonunda bir doza (blokasiyanın tələb olunan müddətindən asılı olaraq) 15-35 dəqiqə ərzində adekvat mioplegiyanı təmin edir. Trakeal intubasiya Tracriumun 0,5-0,6 mq/kq dozada venadaxili yeridilməsindən 90 saniyə sonra həyata keçirilə bilər. Tam blokada 0,1-0,2 mq/kq dozada Tracrium əlavə enjeksiyonları ilə uzadıla bilər. Bu vəziyyətdə əlavə dozaların tətbiqi sinir-əzələ blokadasının yığılması hadisələri ilə müşayiət olunmur. Qeyri-əzələ keçiriciliyinin kortəbii bərpası təxminən 35 dəqiqədən sonra baş verir və tetanik daralmanın orijinalın 95% -ə qədər bərpası ilə müəyyən edilir. Antikolinesterazların atropinlə birlikdə tətbiqi ilə atrakuriumun təsiri tez və etibarlı şəkildə aradan qaldırıla bilər.

Yetkinlərdə infuziya kimi istifadə edin:

Uzunmüddətli cərrahiyyə zamanı sinir-əzələ blokadasını saxlamaq üçün 0,3-0,6 mq/kq ilkin bolus dozasından sonra atrakurium 0,3-0,6 mq/kq/saat (və ya 5-10 mkq/kq´ dəq) sürətlə davamlı infuziya yolu ilə tətbiq oluna bilər. Bu sürətlə dərman koronar arteriya şuntlama əməliyyatı zamanı tətbiq oluna bilər. 25-26ºC-ə qədər süni bədən hipotermiyası atrakuriumun inaktivasiya sürətini azaldır, buna görə də belə aşağı temperaturda infuziya dərəcəsini təxminən yarıya endirməklə tam sinir-əzələ blokadasını saxlamaq olar.

Reanimasiya şöbəsində istifadə edin:

0,3-0,6 mq/kq ilkin dozadan sonra Tracrium 11-13 mkq/kq-dəqiqə (0,65-0,78 mq/kq/saat) sürətlə davamlı infuziya yolu ilə mioplegiyanı saxlamaq üçün istifadə edilə bilər. Bununla belə, dozalar xəstələr arasında əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir. Doza tələbləri zamanla dəyişə bilər. İT şöbəsi xəstələrində Tracrium infuziyasından sonra sinir-əzələ keçiriciliyinin kortəbii bərpa sürəti onun müddətindən asılı deyil. Tracrium aşağıdakı infuziya məhlulları ilə uyğundur:

İnfuziya məhlulu Stabillik müddəti

İntravenöz tətbiq üçün natrium xlorid 0,9% 24 saat

Qlükoza məhlulu 5% 8 saat

Uşaqlarda istifadə edin:

1 aydan yuxarı uşaqlarda Tracrium bədən çəkisindən asılı olaraq böyüklərdə olduğu kimi eyni dozalarda istifadə olunur.

Yaşlı xəstələrdə istifadə edin:

Yaşlı xəstələrdə Tracrium standart dozalarda istifadə olunur. Bununla belə, ən aşağı ilkin dozadan istifadə etmək və dərmanın qəbulunu yavaşlatmaq tövsiyə olunur.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

A. Arterial hipotenziya və taxikardiya.

Dozanın 0,5 mq/kq-dan çox olması şərti ilə qan dövranı sistemi ilə bağlı əlavə təsirlər nadir hallarda baş verir. Atrakurium həmçinin histamin ifrazından asılı olmayaraq periferik damar müqavimətinin müvəqqəti azalmasına və ürək indeksinin artmasına səbəb ola bilir. Bu ürək dərəcəsinə klinik əhəmiyyətli təsir göstərmir və əməliyyat zamanı bir sıra anesteziklərin və ya vagal stimulyasiyanın istifadəsi ilə əlaqəli bradikardiyada əks göstəriş deyildir. Dərman qəbulunun yavaş tempi bu yan təsirlərin şiddətini azaldır.

B. Bronxospazm.

Atracurium bronxial astma üçün istifadə edilməməlidir. Üstəlik, atrakurium astma tarixi olmasa belə, ağır bronxospazma səbəb ola bilər.

B. Laudanosinin toksikliyi.

Laudanozin atrakuriumun metabolizmasının məhsuludur, Hoffmanın eliminasiyası zamanı əmələ gəlir. Laudanozin mərkəzi sinir sistemini həyəcanlandırır, bu da anesteziklərə ehtiyacı artırır (MAC artırır) və hətta qıcolmalara səbəb olur. Əksər hallarda bu təsirlərin şiddəti klinik əhəmiyyətə çatmır; istisnalar, dərmanın həddindən artıq yüksək ümumi dozası və ya qaraciyər çatışmazlığından istifadə edərkən baş verir (laudanozin qaraciyərdə metabolizə olunur).

D. Bədən istiliyinə və pH-a həssaslıq.

Hipotermiya və alkaloz atrakuriumun təsirini uzadan Hoffman eliminasiyasını maneə törədir.

D. Kimyəvi uyğunsuzluq.

Atrakurium qələvi məhlulu (məsələn, tiopental) olan venadaxili infuziya sisteminə tətbiq edilərsə, o, bir turşu olaraq çökür.

Hamiləlik və laktasiya.

Hamiləlik dövründə Tracrium yalnız ana üçün potensial fayda döl üçün mümkün riskdən daha yüksək olduqda istifadə edilməlidir. Tracrium qeysəriyyə əməliyyatı zamanı mioplegiyanın qorunması üçün istifadə edilə bilər, çünki tövsiyə olunan dozalarda tətbiq edildikdə, klinik cəhətdən əhəmiyyətli konsentrasiyalarda plasentadan keçmir. Tracriumun ana südü ilə xaric olub-olmadığı məlum deyil.

Digər dərmanlarla qarşılıqlı əlaqə.

Tracrium səbəb olduğu sinir-əzələ blokadası inhalyasiya anesteziklərinin (məsələn, halotan, izofluran, enfluran) istifadəsi ilə gücləndirilə bilər: antibiotiklər (aminoqlikozidlər, polimiksin, tetrasiklin, lincomycin), antiaritmik dərmanlar (prokalinol blokerləri, lidokain, prokainamid, quinidin), diuretiklər (furosemid, mannitol, tiazid diuretiklər), maqnezia, ketamin, litium duzları, qanqlion blokerləri.

əlavə olaraq.

Tracrium təsir etmir göz içi təzyiqi, bu da göz cərrahiyyəsində istifadəni rahat edir.

Hemofiltrasiya və hemodiafiltrasiya atrakuriumun və onun metabolitlərinin, o cümlədən laudanosinin plazma konsentrasiyasına minimal təsir göstərir. Hemodializ və hemoperfüzyonun atrakuriumun və onun metabolitlərinin plazma konsentrasiyasına təsiri məlum deyil.

Cisatracurium (nimbex).

Struktur.

Cisatracurium, atrakuriumun izomeri olan depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticidir.

Metabolizm və ifrazat.

Fizioloji pH və bədən istiliyində sisatrakurium, atrakurium kimi, Hoffman eliminasiyasına məruz qalır. Bu reaksiya nəticəsində sinir-əzələ blokadasına səbəb olmayan metabolitlər (monokvaternar akrilat və laudanozin) əmələ gəlir. Qeyri-spesifik esterazalar sisatrakuriumun metabolizmasında iştirak etmir. Böyrək və qaraciyər çatışmazlığının olması cisatracuriumun metabolizminə və xaric olmasına təsir göstərmir.

Dozaj.

İntubasiya üçün doza 0,1-0,15 mq/kq təşkil edir, 2 dəqiqə ərzində tətbiq edilir ki, bu da orta təsir müddəti (25-40 dəqiqə) olan sinir-əzələ blokadasına səbəb olur. 1-2 mkq/(kq×dəq) dozada infuziya intraoperativ əzələ relaksasiyasını saxlamağa imkan verir. Beləliklə, cisatracurium vekuronium kimi eyni dərəcədə effektivdir.

Cisatracurium soyuducuda 2-8 ºC temperaturda saxlanmalıdır. Soyuducudan çıxarıldıqdan və otaq temperaturunda saxlandıqdan sonra dərman 21 gün ərzində istifadə edilməlidir.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

Cisatracurium, atrakuriumdan fərqli olaraq, plazma histamininin dozadan asılı olaraq davamlı artmasına səbəb olmur. Cisatracurium, hətta LD95-dən 8 dəfə çox olan dozada da ürək dərəcəsinə, qan təzyiqinə və avtonom sinir sisteminə təsir göstərmir.

Laudanosinin toksikliyi, bədən istiliyinə və pH-a həssaslıq və atrakuriuma xas olan kimyəvi uyğunsuzluqlar cisatracurium üçün eyni dərəcədə xarakterikdir.

Mivakurium (mivakron).

Struktur.

Mivakurium benzokinolin törəməsidir.

Metabolizm və ifrazat.

Mivakurium, süksinilkolin kimi, psevdokolinesteraza tərəfindən hidrolizə olunur. Əsl xolinesteraza mivakuriumun metabolizmində çox az iştirak edir. Buna görə də, əgər psevdokolinesterazın konsentrasiyası azalarsa (cədvəl № 2) və ya atipik bir variantla təmsil olunursa, mivakuriumun təsir müddəti əhəmiyyətli dərəcədə artacaqdır. Heterozigot qüsurlu psevdokolinesteraza geni ilə blok adi haldan 2-3 dəfə uzun, homozigot qüsuru ilə isə saatlarla davam edə bilər. Homoziqot qüsuru ilə psevdokolinesteraza mivakurium tərəfindən metabolizə olunmadığı üçün sinir-əzələ blokadasının müddəti uzun müddət fəaliyyət göstərən əzələ gevşeticilərin qəbulu ilə eyni olur. Süksinilkolindən fərqli olaraq, asetilkolinesteraza inhibitorları sinir stimullaşdırılmasına ən azı zəif əzələ reaksiyası olduqda mivakuriumun miyoparalitik təsirini aradan qaldırır. Mivakuriumun metabolizmi qaraciyərin və ya böyrək funksiyasının vəziyyətindən birbaşa asılı olmamasına baxmayaraq, qaraciyər və ya böyrək çatışmazlığı olduqda onun təsir müddəti plazmada psevdokolinesterazın konsentrasiyasının azalması səbəbindən artır.

Dozaj.

İntubasiya üçün tələb olunan doza 0,15-0,2 mq/kq; Trakeal intubasiya 2-2,5 dəqiqə ərzində həyata keçirilə bilər. Fraksiyalı administrasiya ilə əvvəlcə 0,15, sonra başqa 0,10 mq/kq, 1,5 dəqiqədən sonra intubasiya mümkündür. 4-10 mkq/(kq×dəq) ilkin dozada infuziya intraoperativ əzələlərin rahatlamasına imkan verir. Dərman 2 yaşdan yuxarı uşaqlarda 0,2 mq/kq dozada istifadə olunur. Histaminin mümkün əhəmiyyətli dərəcədə sərbəst buraxılması səbəbindən dərman yavaş-yavaş, 20-30 saniyə ərzində tətbiq edilməlidir.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

Mivakurium histamini atrakuriuma bənzər kəmiyyət şəkildə buraxır. Dərmanın yavaş tətbiqi (1 dəqiqədən çox) histaminin sərbəst buraxılması nəticəsində yaranan arterial hipotenziya və taxikardiyanı minimuma endirməyə imkan verir. Lakin mivakuriumun dozası 0,15 mq/kq-dan çox olarsa, o zaman ürək xəstəlikləri zamanı preparatın hətta ləng qəbulu qan təzyiqinin kəskin azalmasının qarşısını almır. Fəaliyyətin başlanğıcı 2-3 dəqiqə. Mivakuriumun əsas üstünlüyü onun qısa təsir müddətidir (20-30 dəqiqə), bu, süksinilkolin blokunun 1-ci fazasından 2-3 dəfə uzundur, lakin atrakurium, vekuronium və rokuroniumun təsir müddətinin yarısı qədərdir. Uşaqlarda dərman daha sürətli hərəkət etməyə başlayır və müddəti böyüklərdən daha qısadır.

Bu gün mivakurium bir günlük xəstəxana əməliyyatları və endoskopik cərrahiyyə üçün seçilən əzələ gevşeticidir. Bu, gözlənilməz müddəti olan əməliyyatlar üçün də tövsiyə oluna bilər.

Doksakurium.

Struktur.

Doxacurium benzokinolin birləşməsidir, strukturca mivakurium və atrakuriuma bənzəyir.

Metabolizm və ifrazat.

Bu güclü, uzun müddət fəaliyyət göstərən əzələ gevşetici plazma xolinesteraza tərəfindən yalnız bir qədər hidrolizə olunur. Digər uzunmüddətli əzələ gevşetici dərmanlarda olduğu kimi, xaric olmanın əsas yolu böyrəklər tərəfindən ifraz olunur. Böyrək xəstəliyi olduqda, doxacuriumun təsir müddəti artır. Doksakuriumun xaric edilməsində ödlə ifraz əhəmiyyətli rol oynamır.

Dozaj.

İntubasiya üçün tələb olunan doza 0,03-0,05 mq/kq təşkil edir. İntubasiya inyeksiyadan 5 dəqiqə sonra həyata keçirilə bilər. İntraoperativ əzələlərin relaksasiyası üçün yükləmə dozası 0,02 mq/kq, saxlama fraksiya dozaları isə 0,005 mq/kq təşkil edir. Uşaqlar və yaşlılar üçün bədən çəkisi baxımından doksakuriumun dozaları yuxarıda göstərilənlərə bənzəyir, baxmayaraq ki, qocalıqda doksakurium daha uzun müddət fəaliyyət göstərir. Doxacurium yeni doğulmuşlarda istifadə edilmir, çünki ölümcül nevroloji ağırlaşmalara səbəb ola bilən benzil spirti ehtiva edir.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

Doxacurium histamin buraxmır və qan dövranına təsir göstərmir. Digər uzun müddət fəaliyyət göstərən depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici maddələrdən (4-6 dəqiqə) bir qədər yavaş hərəkət etməyə başlayır, təsir müddəti pankuroniumun (60-90 dəqiqə) müddəti ilə eynidir.

Pancuronium (pavulon).

Buraxılış forması.

Pavulonun aktiv maddəsi pankuronium bromiddir. Pavulonun hər bir ampulasında 2 ml steril sulu məhlulda 4 mq pankuronium bromid var.

Struktur.

Pancuronium iki dəyişdirilmiş asetilkolin molekulunun (biquaternary ammonium birləşməsi) bağlandığı bir steroid halqasından ibarətdir. Pankuronium xolinergik reseptorla bağlanır, lakin onu stimullaşdırmır.

Farmakoloji xüsusiyyətləri.

Hormonal aktivliyi yoxdur.

Dərman qəbulu anından maksimum təsirin inkişafına qədər olan vaxt (fəaliyyətin başlama vaxtı) tətbiq olunan dozadan asılı olaraq dəyişir. 0,06 mq/kq dozada təsirin başlanğıcı təqribən 5 dəqiqədir və tətbiq anından əzələ daralmalarının 25%-nin bərpasına qədər, əzələ daralmalarının 90%-nin bərpasına qədər təsir müddəti təxminən 35 dəqiqədir. 73 dəqiqədir. Daha yüksək dozalar təsirin başlama vaxtının azalmasına səbəb olur və müddəti artırır.

Metabolizm və ifrazat.

Pankuronium qaraciyərdə qismən metabolizə olunur (deasetilasiya). Metabolitlərdən biri ana dərmanın aktivliyinin təxminən yarısına malikdir, bu da məcmu təsirin səbəblərindən biri ola bilər. İfrazat əsasən böyrəklər (40%), daha az dərəcədə öd (10%) vasitəsilə baş verir. Təbii ki, böyrək çatışmazlığı olduqda pankuroniumun xaric edilməsi yavaşlayır və sinir-əzələ blokadası uzanır. Qaraciyər sirozunda, paylanma həcminin artması ilə əlaqədar olaraq, ilkin dozanı artırmaq lazımdır, lakin aşağı klirens səbəbindən saxlama dozası azalır.

Dozaj.

İntubasiya üçün tövsiyə olunan dozalar: 0,08-0,1 mq/kq. İntubasiya üçün yaxşı şərait bədən çəkisinə 0,1 mq/kq dozanın venadaxili yeridilməsindən sonra 90-120 saniyə ərzində və 0,08 mq/kq pankuroniumun tətbiqindən sonra 120-150 saniyə ərzində təmin edilir.

Süksinilkolin istifadə edərək intubasiya zamanı 0,04-0,06 mq/kq dozada pankuroniumdan istifadə etmək məsləhət görülür.

İntraoperativ əzələlərin rahatlamasını təmin etmək üçün dozalar hər 20-40 dəqiqədən bir 0,01-0,02 mq/kq təşkil edir.

Uşaqlarda pankuroniumun dozası 0,1 mq/kq, əlavə qəbulu 0,04 mq/kq təşkil edir.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

A. Arterial hipertenziya və taxikardiya.

Pancuronium ürək dərəcəsinin, qan təzyiqinin və ürək çıxışının orta dərəcədə artması ilə özünü göstərən kiçik ürək-damar təsirlərinə səbəb olur. Pankuroniumun qan dövranına təsiri vagus sinirinin blokadası və adrenergik sinirlərin uclarından katekolaminlərin sərbəst buraxılması ilə əlaqədardır. Pancuronium taxikardiyanın inkişafının artan risk faktoru olduğu hallarda (koronar arteriya xəstəliyi, hipertrofik kardiomiopatiya), pavulon tövsiyə olunandan artıq dozalarda istifadə edildikdə, premedikasiya üçün vaqolitik dərmanlardan istifadə edildikdə və ya anesteziyanın induksiyası zamanı ehtiyatla istifadə edilməlidir.

B. Aritmiya.

Risk altında olan xəstələrdə atrioventrikulyar keçiriciliyin və katekolaminlərin salınmasının artması mədəcik aritmiyalarının ehtimalını artırır. Pankuronium, trisiklik antidepresanlar və halotanı birləşdirərkən aritmiya riski xüsusilə yüksəkdir.

B. Allergik reaksiyalar.

Əgər bromidə qarşı həssaslığınız varsa, pankuronium (pankuronium bromid) allergiyası yarana bilər.

D. Gözdaxili təzyiqə təsiri.

Pankuronium tətbiq edildikdən bir neçə dəqiqə sonra normal və ya yüksəlmiş göz içi təzyiqinin əhəmiyyətli dərəcədə (20%) azalmasına səbəb olur və həmçinin mioza səbəb olur. Bu təsir laringoskopiya və endotrakeal intubasiya zamanı göz içi təzyiqini azaltmaq üçün istifadə edilə bilər. Oftalmik cərrahiyyədə pankuroniumun istifadəsi də tövsiyə oluna bilər.

D. Hamiləlik və laktasiya dövründə istifadə edin.

Qeysəriyyə əməliyyatı zamanı pancuronium istifadə olunur, çünki pavulon yenidoğulmuşlarda heç bir klinik təzahürlə müşayiət olunmayan plasental maneəyə bir qədər nüfuz edir.

Digər dərmanlarla qarşılıqlı əlaqə.

Artan təsir: anesteziklər (halotan, enfluran, izofluran, tiopental, ketamin, fentanil, etomidat), digər depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər, süksinilkolin, digər dərmanlar (antibiotiklər - aminoqlikozidlər, metronidazol, MAOdiinitiklər, penisidiin inhibitorları) , protamin, a-blokerlər, maqnezium duzları).

Azaldıcı təsir: neostigmin, amidopiridin törəmələri, kortikosteroidlərin, fenitoin və ya karbamazepinin ilkin uzunmüddətli tətbiqi; norepinefrin, azatioprin, teofillin, KCl, CaCl 2.

Vekuronium (norkuron).

Struktur.

Vekuronium dördüncü metil qrupu olmayan pankuroniumdur (yəni monoquatern ammonium birləşməsidir). Kiçik struktur fərqi potensiala təsir etmədən yan təsirləri azaldır.

Metabolizm və ifrazat.

Kiçik dərəcədə vekuronium qaraciyərdə metabolizə olunur. Vekuroniumun metabolitlərindən biri (3-OH metaboliti) farmakoloji aktivliyə malikdir və dərmanın məcmu xüsusiyyətləri onunla əlaqələndirilə bilər. Vekuronium əsasən ödlə, daha az dərəcədə isə böyrəklər (25%) vasitəsilə xaric olur. Böyrək çatışmazlığı hallarında vekuroniumdan istifadə etmək məsləhətdir, baxmayaraq ki, bəzən bu vəziyyət dərmanın təsirini uzadır. Vekuroniumun qısa təsir müddəti eliminasiya mərhələsində daha qısa yarımxaricolma dövrü və pankuronium ilə müqayisədə daha sürətli klirens ilə izah olunur. Reanimasiya şöbələrində vekuroniumun uzun müddət istifadəsi xəstələrdə uzun müddət davam edən sinir-əzələ blokadasına səbəb olur (bir neçə günə qədər), ehtimal ki, 3-hidroksi metabolitinin yığılması və ya polineyropatiyanın inkişafı səbəbindən. Risk faktorlarına qadın olmaq, böyrək çatışmazlığının olması, kortikosteroidlərin uzun müddət istifadəsi və sepsis daxildir. QİÇS-də vekuroniumun təsiri uzanır. Uzun müddət istifadəsi ilə dərmana qarşı dözümlülük inkişaf edir.

Dozaj.

Vekuronium pancuronium kimi eyni dərəcədə təsirlidir. İntubasiya üçün tələb olunan doza 0,08-0,1 mq/kq; Trakeal intubasiya 1,5-2,5 dəqiqə ərzində həyata keçirilə bilər. İntraoperativ əzələlərin relaksasiyası üçün yükləmə dozası 0,04 mq/kq, saxlama dozası hər 15-20 dəqiqədən bir 0,1 mq/kq təşkil edir. 1-2 mkq/(kq×dəq) dozada dəmləmə də əzələlərin yaxşı relaksasiyasına nail olmağa imkan verir. Adi dozalarda dərmanın təsir müddəti təxminən 20-35 dəqiqə, təkrar qəbulu ilə - 60 dəqiqəyə qədərdir.

Yaş, yükləmə dozası tələblərinə təsir göstərmir, yeni doğulmuş və körpələrdə baxım dozaları arasındakı intervallar daha uzun olmalıdır. Qaraciyər qan axınının dəyişməsi və dərmanın qaraciyər tərəfindən udulması səbəbindən yeni doğulmuş qadınlarda vekuroniumun təsir müddəti artır.

Vekuronium 10 mq toz şəklində qablaşdırılır, tətbiqdən dərhal əvvəl konservantsız suda həll olunur. Seyreltilmiş dərman 24 saat ərzində istifadə edilə bilər.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

A. Qan dövranı.

Hətta 0,28 mq/kq dozada vekuroniumun qan dövranına heç bir təsiri yoxdur.

B. Qaraciyər çatışmazlığı.

Vekuroniumun xaric edilməsi safra ifrazı ilə müəyyən edilsə də, qaraciyər funksiyasının pozulmasının olması, dozanın 0,15 mq/kq-dan çox olmaması şərti ilə preparatın təsir müddətini əhəmiyyətli dərəcədə artırmır. Qaraciyər transplantasiyasının anhepatik mərhələsində vekuronium ehtiyacı azalır.

Pipekuronium (Arduan).

Qarışıq.

1 şüşədə 4 mq liyofilləşdirilmiş pipekuronium bromid və 1 ampuldə həlledicidə 2 ml 0,9% natrium xlorid var.

Struktur.

Pipekuronium, pankuroniumla çox oxşar olan steroid quruluşlu biquaternary ammonium birləşməsidir.

Metabolizm və ifrazat.

Digər uzun müddət fəaliyyət göstərən depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici dərmanlarda olduğu kimi, maddələr mübadiləsi pipekuroniumun xaric edilməsində kiçik rol oynayır. Eliminasiyası əsasən böyrəklər (70%) və safra (20%) vasitəsilə baş verən ifrazatla müəyyən edilir. Böyrək, lakin qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə təsir müddəti artır.

Fəaliyyət.

Maksimum təsirin yaranmasına qədər vaxt və müddəti dozadan asılıdır. Periferik sinir stimulyatoru ilə ölçülən 95% blokada süksinilkolin qəbulundan sonra 2-3 dəqiqə ərzində, süksinilkolin olmadan isə 4-5 dəqiqə ərzində baş verdi. Süksinilkolin istifadəsindən sonra 95% sinir-əzələ blokadası üçün 0,02 mq/kq preparatın yeridilməsi kifayətdir, bu doz orta hesabla 20 dəqiqə ərzində əzələlərin cərrahi relaksasiyasını təmin edir. Bənzər intensivliyin blokadası süksinilkolin olmadan 0,03-0,04 mq/kq dərman qəbul edildikdə baş verir, orta təsir müddəti 25 dəqiqədir. Dərmanın 0,05-0,06 mq/kq dozasının təsir müddəti fərdi dalğalanmalarla orta hesabla 50-60 dəqiqə təşkil edir.

Təsirinin dayandırılması: 80-85% blokadada, atropinlə birlikdə antikolinesterazların tətbiqi ilə pipekuroniumun təsirini tez və etibarlı şəkildə dayandırmaq olar.

Dozaj.

Pipekuronium pankuroniumdan bir qədər güclü dərmandır. İntubasiya üçün doza 0,04-0,08 mq/kq təşkil edir, intubasiya üçün optimal şərait 2-3 dəqiqə ərzində yaranır. Təkrar tətbiq etmək lazımdırsa, ilkin dozanın 1/4-dən istifadə etmək tövsiyə olunur. Bu dozada yığılma baş vermir. Təkrar dozaların tətbiqi zamanı ilkin dozanın 1/2-1/3-i kumulyativ təsir hesab edilə bilər. Böyrək funksiyasının çatışmazlığı zamanı preparatın 0,04 mq/kq-dan çox dozada tətbiqi tövsiyə edilmir. Uşaqlarda dərmana eyni ehtiyac var. Yaşlılığın pipekuroniumun farmakologiyasına praktiki olaraq heç bir təsiri yoxdur.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

Pipekuroniumun pankuroniumdan əsas üstünlüyü qan dövranına əlavə təsirlərin olmamasıdır. Pipekuronium histamin ifrazına səbəb olmur. Bu dərmanların başlanğıcı və müddəti oxşardır.

Rokuronium (esmeron).

Struktur.

Vekuroniumun bu monoquaternary steroid analoqu, hərəkətin sürətli başlanğıcını təmin etmək üçün sintez edilmişdir.

Metabolizm və ifrazat.

Rokuronium metabolizə olunmur və əsasən safra və daha az dərəcədə böyrəklər vasitəsilə xaric edilir. Qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə təsir müddəti artır, böyrək çatışmazlığının olması dərmanın farmakologiyasına xüsusi təsir göstərmir.

Dozaj.

Rokuroniumun potensialı digər steroid əzələ gevşeticilərdən daha aşağıdır (potensiyanın başlama sürəti ilə tərs mütənasibdir). İntubasiya üçün rokuroniumun dozası 0,45-0,6 mq/kq təşkil edir, intubasiya 1 dəqiqə ərzində aparıla bilər. Sinir-əzələ blokadasının müddəti 30 dəqiqədir, dozanın artması ilə blokadanın müddəti 50-70 dəqiqəyə qədər artır. İntraoperativ əzələlərin relaksasiyasını saxlamaq üçün preparat bolus şəklində 0,15 mq/kq dozada yeridilir. İnfuziya dozası 5-12 mkq/(kq×dəq) arasında dəyişir. Yaşlı xəstələrdə rokuroniumun təsir müddəti əhəmiyyətli dərəcədə artır.

Yan təsirlər və istifadə xüsusiyyətləri.

Rokuronium (0,9-1,2 mq/kq) süksinilkolin kimi sürətli təsirə malik yeganə depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticidir və onu sürətli ardıcıl induksiya üçün seçilən dərman edir. Rokuroniumun orta təsir müddəti vekuronium və atrakuriumun təsirinə bənzəyir. Rokuronium pankuroniumdan bir qədər daha aydın vaqolitik təsir göstərir.

Antidepolarizasiya edən əzələ gevşeticilər (əsasən atrakurium və cisatracurium besylates) bronxospazm, bronxoreya, tüpürcək ifrazının artması və qan təzyiqinin azalması ilə müşayiət olunan mast hüceyrələrindən histaminin sərbəst buraxılmasına səbəb olur. Isocyuronium bromide ♠ taxikardiya inkişafı ilə m-xolinergik reseptorları digər əzələ gevşeticilərə nisbətən daha güclü bloklayır.

Depolarizasiya edən əzələ gevşetici suksametonium yodidin (bromid, xlorid) tətbiqi ilə xüsusilə ağır ağırlaşmalar mümkündür.

Suksametonium, qanqlion stimulyatorunun xüsusiyyətlərini nümayiş etdirir, qan təzyiqini artırır və taxikardiya və ya bradikardiyaya səbəb olur. O, həmçinin gözdənkənar əzələlərin spazmına və gözün sıxılmasına səbəb olur (oftalmoloji əməliyyatlarda və göz zədələrində əks göstərişdir).

Bəzi xəstələrdə suksametonium yodidin (bromid, xlorid) miyoparalitik təsiri 3-5 saata qədər uzanır.Uzun müddət davam edən təsirin səbəbləri butirilxolinesterazın (psevdoxolinesteraza) qüsuru və ya ikiqat blokdur.

Suksametoniumu hidroliz edən butirilxolinesterazın qeyri-kafi funksiyası, atipik bir fermentin görünüşü ilə genetik anomaliyadan qaynaqlanır (populyasiyada tezlik - 1: 8000-9000). Ağır qaraciyər xəstəlikləri və qan itkisi üçün qan əvəzedicilərinin köçürülməsi daha az əhəmiyyət kəsb edir. Suksametoniumun hidrolizi butirilxolinesteraz preparatının qəbulu və ya normal ferment aktivliyi olan donor qanının köçürülməsi ilə sürətlənir.

İkiqat blokada, n-xolinergik reseptorların desensitizasiyası nəticəsində təkrar əzələlərin rahatlaması baş verir. Blokun ikinci mərhələsində xolinesteraza inhibitorları istifadə olunur, baxmayaraq ki, onların antaqonist təsiri antidepolarizasiya edən əzələ gevşeticilərindən daha zəifdir.

Bədxassəli hipertermi böyük təhlükə yaradır. Skelet əzələlərinin genetik autosomal dominant anomaliyaları olan insanlarda anesteziya zamanı suksametonium yodidin (bromid, xlorid) yeridilməsi zamanı bu fəsad inkişaf edir.

Uşaqlarda bədxassəli hipertermiya tezliyi 15.000 anesteziya vəziyyətində 1, böyüklərdə - 100.000-də 1-dir.

Bədxassəli hipertermiyanın patogenezi sarkoplazmatik retikulumda kalsium ionlarının çökməsinin pozulması və bu ionların kütləvi şəkildə sərbəst buraxılması ilə əlaqədardır. Xəstəlik sarkoplazmatik retikulumun kalsium kanallarının hüceyrədaxili sahəsini və sarkolemmada gərginliyə bağlı L tipli kalsium kanallarını kodlayan genin mutasiyası (20-dən çox variant) ilə əlaqələndirilir. Kalsium ionları, stimullaşdırıcı bioenergetika, istilik buraxılmasını və laktat və karbon qazının istehsalını artırır.

Bədxassəli hipertermiyanın klinik əlamətləri:

Hipertermi (bədən istiliyinin hər 15 dəqiqədən bir 0,5 ° C artması);

Əzələlərin rahatlaması əvəzinə skelet əzələlərinin sərtliyi;

Taxikardiya (dəqiqədə 140-160), aritmiya;

taxipnea;

Metabolik və tənəffüs asidozları;

Hiperkalemiya;

Ürək, böyrək çatışmazlığı, yayılmış damardaxili laxtalanma.

Bədxassəli hipertermiya zamanı oksigenlə hiperventilyasiya etmək, aritmiyanı (lidokain) dayandırmaq, asidozu (natrium bikarbonat), hiperkalemiyanı (40-60 ml 40% qlükoza məhlulunda 20-40 vahid dozada insulin preparatları) aradan qaldırmaq lazımdır ♠ ), diurezi artırmaq (mannitol, furosemid) . Soyutma üçün buz paketlərindən istifadə edin, mədənin, sidik kisəsinin və hətta periton boşluğunun (qarın boşluğu açıldıqda) buz kimi soyuq fizioloji məhlul ilə yuyulması və 4 ° C-yə qədər soyudulmuş bir neçə litr 0,9% natrium xlorid məhlulu venadaxili yeridilməsi. . Bədən istiliyi 38 °C-ə çatdıqda soyutma dayandırılır.

Əzələ gevşeticilər (xüsusilə antidepolarizasiya agentləri) miyasteniya qravisində kontrendikedir. Miasteniya gravisinin ilkin, silinmiş formaları olan insanlarda əzələ gevşeticilərin istifadəsi nəfəsin uzun müddət dayanması ilə müşayiət olunur. Suksametonium yodid (bromid, xlorid) qeyri-travmatik rabdomiyolizdə, göz zədələrində, oftalmoloji əməliyyatlarda, para və ya tetraplegiya ilə onurğa beyni zədələnmələrində və 9 yaşa qədər uşaqlarda kontrendikedir.

Botulinum neyrotoksini

Botulinum neyrotoksini(botulinum toksini) bir növ əzələ gevşeticidir, çünki zolaqlı əzələlərə yeridildikdə yerli boş iflicə səbəb olur. Botulinum nörotoksininin bir dozasını seçmək mümkündür ki, bu, əzələlərin rahatlaşmasına, onların patoloji fəaliyyətinin azalmasına və ya tam reqressiyasına gətirib çıxarır, lakin aktiv hərəkətlərin icrasına əhəmiyyətli dərəcədə təsir etmir.

Anaerob bakteriya Clostridium botulinum immunoloji cəhətdən fərqlənən 7 növ neyrotoksin istehsal edir (A, B, C, D, E, F, G). İnsanlarda botulizmə ən çox A, B və F tipli neyrotoksinlər səbəb olur. A serotipinin neyrotoksini B serotipinin toksinindən 20 dəfə, F serotipinin toksini isə 10 dəfə daha aktivdir.

Botulinum neyrotoksini disulfid körpüləri ilə bağlanmış ağır (100 kDa) və yüngül (50 kDa) zəncirlərdən ibarət, molekulyar çəkisi 150 kDa olan polipeptiddir. Neyronlarda zəncirləri ayırmaq üçün disulfid bağları qırılır.

Botulinum neyrotoksininin əzələ gevşetici təsirinin mexanizmi sinir-əzələ sinapslarında asetilkolin ifrazının pozulması ilə əlaqədardır. Botulinum neyrotoksininin ağır zəncirinin karboksil ucu presinaptik membrandakı reseptorla birləşir, bundan sonra toksin aksoplazmaya keçir. Aksoplazmada botulinum neyrotoksini endosomda yerləşir. Ağır zəncirin N-terminusu endosomun pH-nı asidik tərəfə keçirir, bu da yüngül zəncirin aksoplazmaya çıxmasına imkan verir.

Sinkdən asılı endopeptidazanın xüsusiyyətlərini nümayiş etdirən yüngül zəncir sinaptik vezikülləri presinaptik membranla təmasda edən zülalların lizisinə səbəb olur. Nəticədə, sinaptik yarığa asetilkolin buraxılması pozulur.

A və E tipli botulinum neyrotoksininin yüngül zəncirləri SNAP-25 zülalını təsirsiz hala gətirir. B, D, F tipli botulinum neyrotoksinlərinin yüngül zəncirləri sinaptobrevin-2 (VAMP) proteolizini kataliz edir. Tip C SNAP-25 və sintaksin təsir göstərir. Məlum olduğu kimi, SNAP-25 və sintaksin presinaptik membranda lokallaşdırılır, sinaptobrevin isə sinaptik veziküllərin membranında bağlanır (mühazirə 9-a baxın).

Botulinum neyrotoksini tətbiq edildikdə, akson terminallarının böyüməsi və bloklanmış sinapsın yaxınlığında yeni sinapsların əmələ gəlməsi (sprunting) kompensasiya sürətləndirilir. Botulinum neyrotoksininin tətbiqindən sonra ilk gündə sinir-əzələ sinapsının son plitəsinin innervasiya zonası genişlənir. Asetilkolin sərbəst buraxıldıqdan sonra cücərmə tədricən reqressiyaya məruz qalır.

Asetilkolin ilə birlikdə yığılan trofik amillərin sərbəst buraxılması pozulmur, buna görə də botulinum neyrotoksininin təkrar enjeksiyonları ilə belə, zolaqlı əzələlərin tam atrofiyası inkişaf etmir. Yavaş və sürətli liflərə diferensiasiya daha az nəzərə çarpır, sarkoplazmatik retikulumun miofibrillərinin, mitoxondrilərinin və borularının sayı azalır.

Botulinum neyrotoksini onurğa beynində və beynin motor mərkəzlərində α-motoneyronların həyəcanlılığını azaldır. O, sinir-əzələ sinapslarının presinaptik membranı vasitəsilə tutulduqdan sonra retrograd aksonal nəqllə mərkəzi sinir sisteminə daxil olur. Bundan əlavə, botulinum neyrotoksini onurğa beyninə təsir edərək, A r lifləri boyunca rahatlaşan əzələlərdən gələn afferent impulslara təsir göstərir.

Botulinum neyrotoksini təkcə zolaqlı əzələlərin spazmı üçün deyil, həm də miqren, gərginlik baş ağrıları, oynaq ağrıları, üz, miofasiyal və digər ağrı sindromları üçün ağrıkəsici təsir göstərir. Analjeziya dorsal qanqliyalarda, onurğa beyninin dorsal buynuzunda, qanqliyada və trigeminal nüvədə nosiseptiv neyronların hiper həyəcanlılığının azalması ilə rahat əzələlərdə qan damarlarının və afferent liflərin A α və C sıxlığının azalması ilə əlaqədardır. Botulinum neyrotoksini neyrojenik iltihabı azaldır. Beyin və onurğa beynində ağrı vasitəçilərinin - qlutamin turşusu, kalsitonin-genlə əlaqəli peptid, P maddəsinin ifrazını maneə törədir, enkefalinlərin və β-endorfinin ifrazını artırır.

Tibbi məqsədlər üçün botulinum neyrotoksin növü A becərmə yolu ilə əldə edilir. Clostridium botulinum ardınca fermentasiya, təmizlənmə, kristallaşma və liofilizasiya. Botulinum nörotoksin A tipli preparatların tərkibində hemaqlütinin var. Neyrotoksini proteolizdən qoruyur və ətrafdakı toxumalara nüfuz etməyi azaldır. Botulinum neyrotoksin növü A-nın fəaliyyəti bioloji standartlaşdırma metodu ilə qiymətləndirilir və siçan fəaliyyət vahidlərində ifadə edilir (1 IU intraperitoneal tətbiq edildikdə siçanların 50% -nin ölümünə səbəb olur). Botulinum neyrotoksin növü A preparatlarının təsirindəki fərqlər heterojen A 1 -A 4 qruplarının olması ilə əlaqədardır.

A tipli botulinum neyrotoksininin kristal tozu 0,9% natrium xlorid məhlulunda həll edilir və əzələdaxili yeridilir. Blefarospazm və üz hemispazmı üçün subkutan administrasiya məqbuldur. Botulinum nörotoksin növü A dozası zədələnmiş əzələlərin həcminə və çəkisinə və əzələlərin rahatlaşmasının istənilən dərəcəsindən asılı olaraq seçilir. Dərin və ya kiçik əzələlərə inyeksiyanın dəqiqliyi elektromiyoqrafiya ilə idarə olunur.

Botulinum neyrotoksin növü A əsasən zolaqlı əzələlərin spastik xəstəlikləri üçün istifadə olunur, məsələn:

çəpgözlük;

Blefarospazm (periokulyar üz əzələlərinin güclü daralması);

Oromandibular distoniya (çeynəmə və danışma pozğunluğu ilə ağızın distonik bağlanması və ya açılması);

laringeal distoniya ilə spazmodik disfoniya;

Üz hemispazmı (üzün yarısının əzələlərinin daralması);

Spazmodik tortikollis (servikal distoniya);

Serebral iflicdə, dağınıq sklerozda, beyin insultunda, beyin və onurğa beyni zədələrində, neyrodegenerativ xəstəliklərdə spastiklik və ağrı sindromu;

Yazıçı krampı;

Essential, parkinsoniya, hemifasial tremor;

Özofagus sfinkterinin tonusunun təcrid olunmuş artması nəticəsində yaranan disfagiya.

Botulinum nörotoksin növü A yemək borusunun axalaziyası, sidik yollarının pozulması, spastik qəbizlik, hemoroid və düz bağırsağın çatları üçün də istifadə olunur. Üzdə və başda rekonstruktiv əməliyyatlar zamanı əzələ-dəri qapaqlarının əyilməsini yaxşılaşdırır, əzələ spazmları ilə əlaqəli olmayan ağrı sindromları (miqrenlər, gərginlik baş ağrıları, oynaq ağrısı, üz və miofasiyal ağrılar), ilkin yerli hiperhidroz (tər vəziləri xolinergik innervasiya alır) üçün effektivdir. ). Kosmetologiyada botulinum neyrotoksin növü A üz və boyun hiperkinetik üz qırışlarını (qırışlarını) hamarlamaq və əməliyyatlardan və üz yaralarından sonra kobud çapıqların yaranmasının qarşısını almaq üçün tətbiq edilir.

Botulinum neyrotoksin tip A ilə müalicədən sonra yaxşılaşma xəstələrin 70-90% -ində baş verir. Onların ağrıları azalır, kontrakturaların əmələ gəlməsinin, oynaqların subluksasiyasının, ətrafların qısaldılmasının qarşısı alınır. Elektromiyoqrafiyaya görə, əzələ tonusu 24-72 saatdan sonra azalmağa başlayır, lakin subyektiv yaxşılaşma inyeksiyadan yalnız 7-10 gün sonra inkişaf edir. Terapevtik təsir əzələlərin elektrik stimullaşdırılması ilə gücləndirilə bilər. Botulinum neyrotoksin növü A-nın təsiri 2-6 ay davam edir.

A tipli botulinum neyrotoksininin terapevtik təsirinin olmaması antikorların (IgG) həm toksinin özünə, həm də hemaqlütininə təsirsizləşməsi ilə əlaqədardır.

Yan təsirlər yerli xarakter daşıyır və inyeksiya yerinə yaxın yerləşən əzələlərin həddindən artıq rahatlaması, həmçinin dəri dəyişiklikləri və ağrı ilə özünü göstərir. Onlar bir neçə gün ərzində yox olurlar. Xəstələr subyektiv olaraq ümumi zəiflik hiss edə bilərlər. Blefarospazmı olan bəzi xəstələrdə botulinum neyrotoksin növü A konjonktivit, keratit, ptozis, inyeksiya yerində ağrı, lakrimasiya və ya quru gözə səbəb olur. Botulinum nörotoksin A növü spazmodik tortikollis üçün istifadə edildikdə, 3-5% hallarda boyun əzələlərinin şiddətli zəifliyi və disfagiya baş verir. Allergik reaksiyaların təhlükəsi istisna edilə bilməz.

Botulinum neyrotoksin A tipli preparatlar miyasteniya qravisində, sinir amiotrofiyasında, amiotrofik lateral sklerozda, aminoqlikozid antibiotikləri ilə müalicədə və hamiləlikdə kontrendikedir. Enjeksiyondan sonra 2 gün ərzində ana südü dayandırılmalıdır.

Sinir-əzələ sinapslarında Nm-xolinergik reseptorlara selektiv təsir göstərən əzələ gevşeticilər skelet əzələlərinin geri dönən iflicinə səbəb olur. Bu qrupun dərmanları anesteziologiyada istifadə olunur.
Curare, Orinoko və Amazon hindularının ox zəhəridir, Strychnos toxifera (toxiferins) və Chondrodendron tomentosum ağaclarının şirələri və ekstraktlarının qarışığı ilə ilan zəhəridir. Kurarinin aktiv maddəsi d-tubokurarin alkaloididir.
Kurarın təsirinin lokallaşdırılması Klod Bernard (1851) və Yevgeni Ventseslavoviç Pelikanın (1857) təcrübələrində müəyyən edilmişdir. Eksperimental farmakologiyanın yaradıcılarından biri Klod Bernard aşağıdakı tədqiqatları aparmışdır:

• qurbağanın ətraf arteriyası bağlandı və sonra kurare vuruldu. Bu vəziyyətdə, bandajlı gəmi ilə əza istisna olmaqla, bədənin bütün əzələlərinin iflici meydana gəldi. Bu təcrübə sübut edir ki, kurare mərkəzi sinir sistemini depressiyaya salmır, əksinə periferik fəaliyyət göstərir;
• bir sinir-əzələ preparatı kurare məhluluna, digəri isə fizioloji natrium xlorid məhluluna yerləşdirildi. Kurare məhluluna yerləşdirilən sinirin qıcıqlanması şoran məhlulda yerləşən əzələnin büzülməsinə səbəb olur. Əksinə, şoran məhlulda sinirin qıcıqlanması kurare məhlulu ilə yuyulmuş əzələnin daralması ilə müşayiət olunmur. Bu əzələnin birbaşa elektrik stimullaşdırılması normal bir kontraktil akta səbəb oldu. Beləliklə, müəyyən edilmişdir ki, kurare hərəkat sinirləri boyunca impulsların keçirilməsini pozmur, əzələ liflərinin funksiyasını dəyişdirmir, lakin sinir-əzələ sinapslarının fəaliyyətini maneə törədir.

Anesteziologiyada əzələ gevşeticinin istifadəsi 1942-ci ildə anestezioloqlar Harold Qriffit və Corc Consonun Monreal Homeopatik Xəstəxanasında gücləndirilmiş anesteziya üçün tubokurarin xloridindən istifadə etdiyi vaxta təsadüf edir. Əzələ gevşeticilərin təhlükəsiz istifadəsi yalnız süni ventilyasiya texnikasının təkmilləşdirilməsindən sonra mümkün olmuşdur.
Ən aktiv əzələ gevşeticilər dördüncü simmetrik bisammonium birləşmələrinin quruluşuna malikdir. Əzələ gevşeticilər venaya yeridilir.
Təsir mexanizminə görə, əzələ gevşeticilər iki qrupa bölünür - antidepolarizasiya edən və depolarizasiya edən.
Antidepolyarlaşdırıcı Əzələ Gevşeticilər (PACHYCURARE)
Antidepolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələr dördüncü azot atomları arasında 1,0 ± 0,1 nm məsafədə olan sərt molekullara malikdir. Molekullarda hidrofobik aromatik və heterosiklik radikallar (pachycurare - sözün əsl mənasında "qalın curare", yunanca pachys - qalın) var.
Antidepolarizasiya edən əzələ gevşeticinin təsir mexanizmi skelet əzələlərinin H-xolinergik reseptorlarına münasibətdə asetilkolinlə rəqabətli antaqonizmdir. Əzələ gevşetici maddələr reseptorların anion mərkəzini bloklayır və həmçinin anion mərkəzi əhatə edən reseptor sahələri ilə van der Waals bağları yaradır. Son lövhədə istirahət potensialını sabitləşdirən H-xolinergik reseptorların blokadası skelet əzələlərinin boş iflicinə səbəb olur. Yüksək konsentrasiyalarda əzələ gevşeticilər skelet əzələlərində açıq natrium kanallarının keçirilməsini birbaşa pozur.
Antidepolarizasiya edən əzələ gevşeticilər - dördüncü aminlər (TUBOKURARİN XLORID, PIPECURONIUM BROMID, ATRACURIUM BESILATE, MIVACURIUM CHLORIDE və s.) haqqında məlumat Cədvəldə verilmişdir. 25.
Antidepolarizasiya edən əzələ gevşetici dərmanlar tətbiq edildikdə, skelet əzələləri müəyyən bir ardıcıllıqla iflic olur. Əvvəlcə gözün, orta qulaqın, barmaqların və ayaq barmaqlarının xarici əzələləri, daha sonra üzün, boyun, ətraflar, gövdə, qabırğaarası əzələlər və son olaraq diafraqmanın əzələləri rahatlaşır. Skelet əzələ tonunun bərpası tərs qaydada baş verir.
Dördüncü aminlər mərkəzi sinir sisteminə nüfuz etmir. Məlumdur ki, anestezioloq Smith (S. Smith, 1947) terapevtik dozanın 2,5 qatını aşan dozada tubokurarin xloridinin təsirini yaşamışdır. Tubokurarin venaya yeridildikdən sonra subyektdə analjeziya, şüur, yaddaş, həssaslıq, görmə, eşitmə pozğunluğu müşahidə olunmayıb, EEQ-də heç bir anormallıq qeydə alınmayıb.
Əzələ gevşeticilər - üçüncü dərəcəli aminlər daha az təsirli olur, tənəffüs əzələlərinin iflicinə səbəb olmur və ağızdan qəbul edildikdə yaxşı sorulur. Bu qrupun nümayəndəsi törəmədir

Larkspur alkaloidi (delphinium) MELLİKTİN.
Antidepolarizasiya edən əzələ gevşeticinin sinergistləri anesteziklər və kollektiv şəkildə "mərkəzi əzələ gevşetici" adlanan dərmanlardır (sedativ trankvilizatorlar - sibazon, fenazepam; GABA reseptor agonisti B tip - baklofen; mərkəzi).
Cədvəl 25. Əzələ gevşeticilər

Əzələ gevşeticilər	Kimyəvi strukturu	Vaxt meydana çıxdı nia	davam edir sakini ness	Tam davam etdi sakini ness hərəkət və mən (dəq)	Nisbi potensial	Aradan qaldırılması yolları	Yan təsirlər effektləri
		tənəffüs əzələsinin iflici (dəqiqə)
Antidepolarizasiya edən əzələ gevşetici
Uzunmüddətli
TUBOKURARİN- XLORID (TUBARIN)	Təbii alkaloid (dövri benzilizokinolin)	4-6	35-40	80-120	1	aradan qaldırılması böyrəklər, qaraciyər rəsmiləşdirmə	Qanqlion bloku, M- xolinoreseptor- xəndək, qurtuluş histamin
PANKURONIYA bromid (MYONIEM, MUSKURON, PAVULON)	Ammoniosteroid	4-6	35-40	120 180	6	Eyni	Blokada M- xolin- reseptorlar (taxikardiya, aritmiya) arterial hipotenziya, toplanması
PIPECURONIUM bromid (APEROMİD, ARDUAN)	Ammoniosteroid	2-4	35-40	80-100	6		Bradikardiya
Orta fəaliyyət müddəti
ATRACURIA BESİLAT (TRACRIUM)	Benzilizokinolin	2-4	20-30	30-40	1,5	Qeyri-fermentativ inaktivasiya, hidroliz xolinesteraza qan	Qurtuluş histamin
CISATRACURIA BESİLAT (NIMBEX)	Benzilizokinolin	2-4	20-30	30-40	4,5	Qeyri-fermentativ inaktivasiya	Qurtuluş histamin
VEKURONİYA bromid (NORKURON)	Ammoniosteroid	2-4	20-30	30-40	b	Böyrəklərin xaric edilməsi, qaraciyərdə metabolizm və klirens
ROKURONİYA bromid (ZEMURON)	Ammoniosteroid	1-2	20-30	30-40	0,8	Böyrəklər tərəfindən xaric edilməsi, qaraciyərdə metabolizm
İSOSİURONİYA bromid	Benzilammonioetil izoyuron turşusu esteri	1-2	25-35	40-45		aradan qaldırılması böyrəklər	Blokada M- xolinergik reseptorlar (taxikardiya)
Qısa aktyorluq
MİVAKURIYA XLORID (MIVACRON)	Benzilizokinolin	2-4	10-20	10-20	4	Hidroliz xolinesteraza qan
Depolarizasiya edən əzələ gevşetici
DİLİN	Dikolin esteri	1 -	6 - 8	6 - 8		Hidroliz	Həyəcan

N-antikolinerjik bloker - mydocalm1). Bu dərmanlar bazal qanqliya, hipokampus və onurğa beynini maneə törədir.
Miyoparalitik təsir, həmçinin sinir uclarından asetilkolin sərbəst buraxılmasının qarşısını alan dərmanlar - aminoqlikozid antibiotikləri, tetrasiklin, lincomycin, polimiksinlər, maqnezium sulfat, yerli anesteziklər tərəfindən gücləndirilir.
Antidepolarizasiya edən əzələ gevşeticinin antaqonistləri nikotinə bənzər təsiri olan geri dönən xolinesteraza blokerləridir - proserin, qalantamin, quinotilin. Onlar sinir-əzələ sinapslarında asetilkolin toplanmasına səbəb olur ki, bu da antidepolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələrin H-xolinergik reseptorları ilə əlaqəsindən kənarlaşdırılır. Dekurarizasiya ventilyasiya həcmi normal həcmin 20 - 30% -ə çatdıqda həyata keçirilir. Əksər bloklayıcı maddələrin təsiri əzələ gevşeticilərdən daha qısadır. Bu, tənəffüs əzələlərinin iflicinin geri qayıtması ilə rekurarizasiya təhlükəsi yaradır.
Depolyarizasiya edən Əzələ Gevşetici Maddələr (LEPTOKURARE)
Depolarizasiya edən əzələ gevşeticilərin nümayəndəsi DITILIN-dir (bax Cədvəl 25). Bu dördüncü amin, dördüncü azot atomları arasında 1,45 nm məsafədə (leptocurare - “nazik curare”, yunanca leptos - nazik, zərif) iki əlaqəli asetilkolin molekulunun (süksinik turşu dikolin esteri) xətti quruluşuna malikdir. Ditilin H-xolinergik reseptorları ilə hidrofobik bağlar yaratmır və antidepolarizasiya agentlərindən 20 dəfə çox miqdarda əzələ lifləri ilə sabitlənir.
H-xolinergik reseptorları stimullaşdıran Ditylin, skelet əzələlərinin son lövhəsinin davamlı depolarizasiyasına səbəb olur. Bu, fəaliyyət potensialının keçirilməsini pozur. Ditilinin tətbiqindən sonra ilk anda əzələ fasikulyasiyası baş verir, sonra boş iflic inkişaf edir.
Depolarizasiya zamanı skelet əzələləri kalium ionlarını itirir, bu da əzələ zəifliyinə və əhəmiyyətli hiperkalemiyaya səbəb ola bilər. Sonuncu, xüsusilə ürək qlikozidləri və diuretiklər qəbul edən ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə, həmçinin yanıqlar, xəsarətlər, rabdomiyoliz və onurğa beyni zədələnməsi ilə müşayiət olunur.
Fassikulyasiya 10-12 saatdan sonra əzələ ağrısı ilə mikrotrauma gətirib çıxarır (bu arzuolunmaz təsir əməliyyatdan əvvəl trankvilizator sibazon və ya neyroleptik droperidolun tətbiqi ilə aradan qaldırılır).
Depolarizasiya edən əzələ gevşeticilərin sinergistləri antikolinesteraza agentləridir, dekurarizasiya üçün antaqonistlər yoxdur.
Cədvəl 26. Antidepolarizasiya edən və depolarizasiya edən əzələ gevşeticiləri arasında fərqlər

1 MİDOKALM (TOLPERİZON) skelet əzələlərinin artan tonusunu azaldır, onların sərtliyini aradan qaldırır, könüllü hərəkətləri yaxşılaşdırır. Arxa beynin retikulyar formalaşmasının funksiyasını boğur, mərkəzi sinir sisteminin H-xolinergik reseptorlarını bloklayır, miotrop antispazmodik və vazodilatlayıcı xüsusiyyətlər nümayiş etdirir. Dağınıq skleroz, ensefalomielit, Little xəstəliyi olan xəstələrdə, həmçinin damarların tıkanma xəstəliklərində spastisite üçün əzələlərə və damarlara ağızdan tətbiq olunur.

Ditilinin təsiri altında əzələ iflici aşağıdakı ardıcıllıqla - boyun, qol, ayaq, gövdə, qabırğaarası əzələlər, diafraqma əzələlərində irəliləyir. Üz və çeynəmə əzələləri tam iflic deyil.
Denervasiya edilmiş skelet əzələsində H-xolinergik reseptorları stimullaşdıran ditilin daralmaya səbəb olur. Bu təsir antidepolarizasiya edən əzələ gevşeticilər - H-xolinergik reseptor blokerləri tərəfindən aradan qaldırılır. Antidepolarizasiya edən və depolarizasiya edən əzələ gevşeticilərin yaratdığı sinir-əzələ blokadası arasındakı fərqlər Cədvəldə verilmişdir. 26.
ƏZƏLƏ RAHATLATICILARININ İSTİFADƏSİ

1. inhalyasiya anesteziya və süni ventilyasiya (qısa fəaliyyət əzələ gevşetici istifadə - ditilin) ​​zamanı intubasiya asanlaşdırmaq üçün qırtlaq və farenks əzələlərinin Relaxation.
2. Çıxıqların azalması, sınıqlarda sümük parçalarının yenidən yerləşdirilməsi (ditilin tənəffüs əzələlərinin iflicinə səbəb olmayan dozada verilir).
3. Süni ventilyasiya ilə anesteziya altında qarın və döş qəfəsi orqanlarının əməliyyatları (anesteziyanın dərinliyi şüur ​​və reflekslərin söndürüldüyü səviyyə ilə məhdudlaşır).
4. Tetanus, ağır nöbet, elektrokonvulsiv terapiya.
5. Parkinson xəstəliyi, ensefalit, araxnoidit və piramidal və ekstrapiramidal sistemlərin digər disfunksiyalarında spastisite (trankvilizatorlar və ya baklofen ilə birlikdə oral melliktin təyin edilir).

Əzələ gevşeticilərin təhlükəsizliyini xarakterizə etmək üçün "miyoparalitik təsirin genişliyi" anlayışı təqdim edildi. Bu minimumdan (baş aşağı düşür) maksimuma qədər (tənəffüs əzələlərinin iflici inkişaf edir) bir sıra dozalardır. Tubokurarin xlorid üçün miyoparalitik təsirin eni 1:1,7, ditilin üçün - 1:1000-dir. Beləliklə, ditilin süni ventilyasiya olmadan kiçik dozalarda, məsələn, dislokasiyaları azaltdıqda və ya sümük parçalarının yerini dəyişdirərkən tətbiq oluna bilər.
Əzələ gevşeticilər (xüsusilə antidepolarizasiya agentləri) miyasteniya qravisində kontrendikedir. Miasteniya gravisinin ilkin, silinmiş formaları olan insanlarda əzələ gevşeticilərin istifadəsi nəfəsin uzun müddət dayanması ilə müşayiət olunur.
ƏZƏLƏ RAHATLATICILARINI İSTİFADƏ EDİLDƏN FƏSALLAR
Tubokurarin xlorid vegetativ ganglionları bloklayır, adrenalin ifrazını maneə törədir və nəticədə arterial hipotenziyaya səbəb olur. Pankuronium bromid taxikardiya və arterial hipertenziya inkişafı ilə M-xolinergik reseptorları digər əzələ gevşeticilərlə müqayisədə daha güclü bloklayır.
Dördüncü aminlər (əsasən tubokurarin xlorid, atrakurium və cisatracurium) bronxospazm, bronxoreya, tüpürcək və qan təzyiqinin azalması ilə müşayiət olunan mast hüceyrələrindən histamin buraxır.
Depolarizasiya edən əzələ gevşetici ditilinin tətbiqi ilə xüsusilə ağır ağırlaşmalar inkişaf edə bilər. Bir ganglion stimulyatorunun xüsusiyyətlərini nümayiş etdirən Ditilin, qan təzyiqini artırır; gözün xarici əzələlərinin spazmına və göz almasının sıxılmasına səbəb olur (oftalmoloji əməliyyatlarda əks göstərişdir). Bəzi xəstələrdə onun miyoparalitik təsiri 3-5 saata qədər uzanır.Uzamış təsirin səbəbi psevdoxolinesteraza qüsuru və ya “ikili blok”dur.
Ditilini hidroliz edən psevdokolinesterazın qeyri-kafi funksiyası, atipik bir fermentin görünüşü ilə genetik anomaliyadan qaynaqlanır (populyasiyada tezlik - 1: 8000 - 1: 9000). Ağır qaraciyər xəstəlikləri və qan itkisi üçün plazma əvəzedicilərinin köçürülməsi daha az əhəmiyyət kəsb edir. Ditilinin hidrolizi psevdoxolinesteraza preparatının qəbulu və ya 500 ml donor qanının köçürülməsi ilə sürətlənir.
Depolarizasiyadan 15-30 dəqiqə sonra H-xolinergik reseptorların desensibilizasiyası nəticəsində ikiqat blokada skelet əzələlərinin təkrar relaksiyası baş verir. Blokun ikinci mərhələsində antikolinesteraz preparatları istifadə olunur, baxmayaraq ki, onların antaqonist təsiri daha zəifdir,

tubokurarin xlorid kimi dərmanlarla müqayisədə.
Bədxassəli hipertermi böyük təhlükə yaradır. Bu fəsad skelet əzələlərinin genetik autosomal dominant patologiyası olan insanlarda anesteziya zamanı ditilin tətbiq edildikdə inkişaf edir.
Uşaqlarda bədxassəli hipertermiyanın tezliyi 15.000 müşahidədə 1 hadisə, böyüklərdə - 100.000-də 1-dir.
Bədxassəli hipertermiyanın patogenezi skelet əzələlərinin sarkoplazmatik retikulumunda Ca2+ çöküntüsünün pozulması və bu ionların kütləvi şəkildə sərbəst buraxılması nəticəsində yaranır. Kalsium ionları, stimullaşdırıcı bioenergetika, istilik buraxılmasını və laktat və karbon qazının istehsalını artırır. Bədxassəli hipertermiyanın klinik əlamətləri aşağıdakılardır:

• hipertermi (bədən istiliyinin hər 15 dəqiqədən bir 0,5 ° C artması);
• əzələlərin rahatlaması əvəzinə skelet əzələlərinin sərtliyi;
• taxikardiya (dəqiqədə 140 - 160 ürək döyüntüsü), aritmiya;
• sürətli nəfəs;
• metabolik və tənəffüs asidozları;
• siyanoz;
• hiperkalemiya;
• ürək, böyrək çatışmazlığı, yayılmış damardaxili laxtalanma. Təcili yardım üçün DANTROLENE venaya yeridilir ki, bu da ionların buraxılmasının qarşısını alır

skelet əzələlərində kalsium. Həm də 100% oksigenlə hiperventilyasiya aparmaq, aritmiyanı (lidokain) dayandırmaq, asidozu (natrium bikarbonat), hiperkalemiyanı (damarda 20 - 40 vahid insulinin 40 - 60 ml 40% qlükoza məhlulunda) aradan qaldırmaq lazımdır. diurez (mannitol, furosemid).
Xəstəni sərinləmək üçün buz paketlərindən istifadə edin, mədə, sidik kisəsi və hətta periton boşluğu (qarın boşluğu açılıbsa) buz kimi soyuq şoran məhlulu ilə yuyun və venaya bir neçə litr soyudulmuş şoran məhlulu (4°C) yeridin. Bədən temperaturu 38 ° C-də soyutma dayandırılır.
BOTULİNUM TOKSİNİ
Botulinum toksini (botulinum toksini) bir növ əzələ gevşeticidir, çünki əzələlərə yeridildikdə yerli boş iflicə səbəb olur. Botulinum toksininin bir dozasını seçmək mümkündür ki, bu, skelet əzələlərinin rahatlamasına, patoloji əzələ fəaliyyətinin azalmasına və ya tam reqressiyasına gətirib çıxarır, lakin aktiv hərəkətlərin performansına əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir.
Anaerob bakteriya Clostridium botulinum yeddi immunoloji cəhətdən fərqli neyrotoksin (A, B, C, D, E, F, G) istehsal edir. 1989-cu ildən bəri botulinum toksin növü A ABŞ-da tibbi praktikada istifadə olunur. Molekulyar çəkisi 150 kDa olan tək polipeptid zənciridir. Tripsinin təsiri altında molekulyar çəkiləri müvafiq olaraq 100 və 50 kDa olan ağır və yüngül zəncirlərə parçalanır.
Botulinum toksininin əzələ gevşetici təsirinin mexanizmi sinir-əzələ sinapslarında asetilkolin ifrazının pozulması ilə əlaqədardır. Onun ağır zənciri presinaptik membrana bağlanır. Sinkdən asılı proteazın (endopeptidaza) xüsusiyyətlərini nümayiş etdirən yüngül zəncir sinaptik vezikülləri presinaptik membranla təmasda edən zülalların lizisinə səbəb olur. Nəticədə skelet əzələlərinin H-xolinergik reseptorlarına sinaptik yarığa asetilkolin buraxılması pozulur.
A və E tipli botulinum toksininin yüngül zəncirləri SNAP-25 zülalını (İngilis sinaptosoması ilə əlaqəli protein) təsirsiz hala gətirir. B, D, F tipli botulinum toksininin yüngül zəncirləri sinaptobrevin-2-nin (VAMP; veziküllə əlaqəli membran proteini) proteolizini katalizləyir. Tip C SNAP-25 və sintaksin təsir göstərir. Məlum olduğu kimi, SNAP-25 və sintaksin presinaptik membranda lokallaşdırılır, sinaptobrevin isə sinaptik veziküllərin membranı ilə əlaqələndirilir. Asetilkolin ilə birlikdə yığılan trofik amillərin sərbəst buraxılması pozulmur, buna görə də botulinum toksininin təkrar enjeksiyonları ilə belə, skelet əzələsinin atrofiyası inkişaf etmir.
Botulinum toksini həm də onurğa beynində və beynin motor mərkəzlərində a-motoneyronların həyəcanlılığını azaldır. O, sinir-əzələ sinapslarının presinaptik membranı vasitəsilə tutulduqdan sonra retrograd aksonal nəqllə mərkəzi sinir sisteminə daxil olur. Bundan əlavə, botulinum toksini rahat skelet əzələlərindən gələn afferent girişi dəyişdirərək onurğa beyninə təsir göstərir.
Tibbi məqsədlər üçün botulinum toksin növü A Clostridium botulinum kultivasiyasından sonra fermentasiya, təmizlənmə, kristallaşma və dondurularaq qurudulmaqla əldə edilir. Botulinum toksin preparatlarının tərkibində hemaqlütinin makromolekulları var. Sonuncu toksini mədə şirəsinin pepsinin proteolitik təsirindən qoruyur, lakin parenteral tətbiq edildikdə toksikliyi artırmır. Botulinum toksininin fəaliyyəti qiymətləndirilir

bioloji standartlaşdırma üsulu ilə və siçan fəaliyyət vahidlərində ifadə edilir (1 vahid peritondaxili tətbiq edildikdə siçanların 50% -nin ölümünə səbəb olur).
Botulinum toksininin kristal tozu (BOTOX, DYSPORT preparatları) əzələlərə yeridilməzdən əvvəl izotonik natrium xlorid məhlulunda həll edilir. Blefarospazm və hemifasial spazm üçün dəri altına botulinum toksininin verilməsinə icazə verilir. Dərmanların dozası zədələnmiş əzələlərin həcminə və kütləsinə və onların rahatlığının istənilən dərəcəsindən asılı olaraq seçilir. Botulinum toksininin dərin və ya kiçik əzələlərə yeridilməsinin dəqiqliyi elektromiyoqrafiya ilə idarə olunur. Botoks Dysport-dan 3-5 dəfə daha aktivdir.
Botulinum toksin A zolaqlı əzələlərin aşağıdakı spastik vəziyyətlərində istifadə olunur:

• blefarospazm (periokulyar üz əzələlərinin güclü daralması);
• oromandibular distoniya (çeynəmə və danışma pozğunluğu ilə ağızın distonik bağlanması və ya açılması);
• laringeal distoniya ilə spazmodik disfoniya;
• hemifasiyal spazm (üzün yarısının əzələlərinin daralması);
• spastik tortikollis;
• serebral iflic, dağınıq skleroz, insult, beyin və onurğa beyni zədələrində, neyrodegenerativ xəstəliklərdə spastisite;
• yazı krampı;
• titrəmə;
• özofagus sfinkterinin tonunun təcrid olunmuş artması nəticəsində yaranan disfagiya;
• birincili yerli hiperhidroz (tər vəziləri xolinergik innervasiya alır). Botulinum toksin terapiyasından sonra yaxşılaşma xəstələrin 70-90% -də baş verir. Onların var

ağrı azalır, kontrakturaların əmələ gəlməsi, oynaqların subluksasiyası və ətrafların qısalmasının qarşısı alınır. Elektromiyoqrafiyaya görə, əzələ tonusu 24 - 72 saatdan sonra azalmağa başlayır, lakin subyektiv yaxşılaşma inyeksiyadan yalnız 7 - 10 gün sonra inkişaf edir. Terapevtik təsir skelet əzələlərinin elektrik stimullaşdırılması ilə gücləndirilə bilər. Botulinum toksininin təsiri yeni sinir-əzələ sinapsları əmələ gələnə qədər 2 aydan 6 aya qədər davam edir.
A tipli botulinum toksininin terapevtik təsirinin olmaması onun antikorlar tərəfindən inaktivasiyası ilə bağlıdır. Yan təsirlər yerli xarakter daşıyır və inyeksiya yerinə yaxın yerləşən əzələlərin həddindən artıq rahatlaması, həmçinin dəridə və ağrıda dəyişikliklərlə özünü göstərir. Bir neçə gün ərzində kortəbii şəkildə həll edirlər. Xəstələr subyektiv olaraq ümumi zəiflik hiss edə bilərlər. Enjeksiyon sahəsinin distalində yerləşən əzələlərdə 11B tipli əzələ liflərinin ölçüsü azalır, lakin bu klinik olaraq özünü göstərmir. Blefarospazmı olan bəzi xəstələrdə botulinum toksini konjonktivit, keratit, ptozis, inyeksiya yerində ağrı, lakrimasiya və ya quru gözə səbəb olur. Spazmodik tortikollis üçün botulinum toksinindən istifadə edərkən boyun əzələlərinin şiddətli zəifliyi və disfagiya 3-5% hallarda baş verir. Allergik reaksiyaların təhlükəsi istisna edilə bilməz.
Botulinum toksin A tipli preparatlar miyasteniya qravisində, sinir amiotrofiyasında, amiotrofik lateral sklerozda, aminoqlikozid antibiotikləri ilə müalicədə və hamiləlikdə kontrendikedir. Enjeksiyondan iki gün sonra ana südü dayandırılmalıdır.

Əzələ gevşeticilər n-xolinergik xüsusiyyətlərə malik kimyəvi birləşmələrdir və sinir-əzələ qovşağında ötürülməni seçici şəkildə bloklayır, bu da zolaqlı əzələlərin rahatlamasına səbəb olur.

Bütün sinir-əzələ ötürülməsi blokerlərində bir və ya iki dördüncü azot atomunun olması bu dərmanları lipiddə zəif həll edir, bu da onların mərkəzi sinir sisteminə daxil olmasına mane olur.

Bütün sinir-əzələ blokerləri ağızdan qəbul edildikdə yüksək qütblü və qeyri-aktivdir. Onlar yalnız venadaxili olaraq verilir.

Əzələ gevşeticiləri kimyəvi quruluşuna (cədvəl 5.1) və təsir mexanizminə (cədvəl 5.2) görə təsnif etmək olar.

İzokinolin törəmələrinin xarakterik xüsusiyyəti ürtiker, qan təzyiqinin azalması və bronxospazm şəklində müvafiq klinik təzahürlərlə histaminoliberasiyaya səbəb olmaq qabiliyyətidir. Bundan əlavə, izokinolin törəmələri orqanizmdə əhəmiyyətli biotransformasiyaya məruz qalır. Bunun əksinə olaraq, steroid törəmələri histamin ifraz etmir və əsasən zəif metabolizə olunur, əsasən böyrəklər və/və ya qaraciyər tərəfindən xaric edilir. Steroid törəmələri təsir müddətinin tətbiq olunan dozadan asılılığı ilə xarakterizə olunur. Müasir izokinolin törəmələri üçün dərmanın təsirinin dozadan asılı olaraq dayandırılması daha çox rast gəlinir.

Cədvəl 5.1

Əzələ gevşeticilərin kimyəvi quruluşuna görə təsnifatı

Cədvəl 5.2

Təsir mexanizmi və müddətinə görə əzələ gevşeticinin təsnifatı

Fəaliyyət mexanizmi. əzələ gevşetici təsir mexanizmində fərq anlamaq üçün aydın sinir-əzələ sinaps strukturu və orada impuls ötürülməsi mexanizmi (Şəkil. 5.1) anlamaq lazımdır.

Əzələ lifinə yaxınlaşdıqda, akson miyelin qabığını itirir və bir çox terminal budaqlarına (terminallara) şaxələnir. Hər bir belə filialın əzələyə birbaşa bitişik səthi presinaptik membran adlanır. Son boşqab (sinir sonu ilə təmas nöqtəsində əzələ lifinin sahəsi) ilə birlikdə sinir-əzələ sinapsını meydana gətirir.

Sinir terminalında çoxlu sayda mitoxondriya və vasitəçi asetilkolin olan veziküllər var. Pre- və postsinaptik membranlar arasında gellə dolu boşluq var ki, bu da sinaptik yarıq adlanır.

Son boşqab membranı (postsinaptik membran) çoxsaylı qıvrımlar əmələ gətirir. N-xolinergik reseptorlar postsinaptik membranda yerləşir. Postsinaptik membran istirahətdə qütbləşir. Membrananın xarici və daxili səthləri arasındakı potensial fərq (istirahət potensialı) 90 mV-dir.

Şəkil 5.1. Sinir-əzələ sinapsının quruluşu

Sinir-əzələ ötürülməsi prosesi aşağıdakı kimidir. Akson boyunca hərəkət potensialı şəklində gələn həyəcan kalsium kanallarını aktivləşdirir, kalsiumun sinir lifinə daxil olmasını asanlaşdırır. Sinir terminalı daxilində kalsium konsentrasiyasının artması vezikulyar membranların sinir ucunun membranı ilə birləşməsinə və veziküllərdən sinaptik yarığa asetilkolin buraxılmasına səbəb olur. Daha sonra asetilkolin postsinaptik membranın xolinergik reseptorlarına bağlanır ki, bu da ion kanallarının açılmasına və Na+ və Ca2+ konsentrasiyası qradiyenti boyunca hüceyrəyə keçidə və hüceyrədən K+-nın sərbəst buraxılmasına səbəb olur. Na+-nın hüceyrəyə sürətli hərəkəti membranın depolarizasiyasına (membranın daxili səthinin mənfi yükünü azaltmaqla) səbəb olur və nəticədə müəyyən sayda asetilkolin reseptoru olan son boşqab potensialı elə bir dəyərə çatır ki, o, qonşulara yayılır. əzələlərin daralmasına səbəb olan hərəkət potensialı şəklində əzələ lifinin bölmələri.

Asetilkolin spesifik asetilkolinesteraza fermenti tərəfindən tez bir zamanda kolin və sirkə turşusuna hidrolizə olunur. Ferment molekulları son lövhədə xolinergik reseptorların yaxınlığında sabitlənir.

Asetilkolindən azad edilmiş son lövhə əvvəlki vəziyyətinə qayıdır. Kanallar bağlanır, aktiv nəqliyyat sayəsində elektrolitlər əvvəlki səviyyələrinə qayıdır. Əzələ rahatlaşır. İstirahət potensialının bərpa olunduğu qısamüddətli odadavamlı müddətdən sonra membran yenidən asetilkolin növbəti hissəsinin sinaptik yarığa daxil olmasına cavab verməyə hazır olur və əzələ daxil olan fəaliyyət potensialına cavab verməyə hazırdır. müqavilə bağlamaq.

Depolarizasiya etməyən gevşeticilər asetilkolinin rəqabətli antaqonistləri kimi çıxış edirlər. Onlar n-xolinergik reseptorları vasitəçi ilə qarşılıqlı təsirdən qoruyurlar. Üstəlik, depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin bir molekulunun bir neçə reseptoru üst-üstə düşə biləcəyinə inanılır. Bundan əlavə, depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər presinaptik kanalları bağlaya bilər, asetilkolin sinir uclarından sinaptik yarığa daşınmasına mane olur. Onların hərəkətlərinin rəqabət qabiliyyətinin mühüm nəticəsi xolinesteraza inhibitorlarının sinaptik yarıqlarda vasitəçinin yığılması səbəbindən blokadanı azaltmaq və ya hətta tamamilə dayandırmaq qabiliyyətidir.

Qeyri-depolarizasiya edən gevşeticilər və asetilkolin arasında reseptorlar üçün rəqabət həm də ondan ibarətdir ki, bütün maddələr birbaşa və ya dolayı yolla asetilkolin (maqnezium ionları, novokain, aminoqlikozidlər və s.) impulsların axınının azalması, blokadanın gücləndirilməsi, mərkəzi sinir sisteminin stimulyatorları, eləcə də qeyri-adekvat anesteziya onu azaldır.

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticilər 2 mərhələdə fəaliyyət göstərir. Birinci mərhələdə - depolarizasiya, asetilkolinə bənzər süksinilkolin təsiri, son boşqabın depolarizasiyası ilə müşayiət olunur. Bu zaman miofassikulyasiyalar (xüsusilə ətrafların distal hissələrində nəzərə çarpan qıcolmalar) klinik olaraq müşahidə edilir.

Əzələ daralmasını saxlamaq üçün, miyositdə bir sıra fəaliyyət potensialı yaratmaq üçün son boşqab potensialının davamlı təchizatı tələb olunur. Növbəti endplate potensialını yaratmaq üçün əvvəlcə repolarizasiya etməli və sonra yenidən depolarizasiya etməlidir. Süksinilkolin sinapsda tez hidroliz olunmadığından reseptorlar blokada qalır, təkrar impulslar son lövhədən gəlmir, əzələ lifi repolyarlaşır və əzələ relaksasiyası inkişaf edir (ikinci mərhələ). Bu, dərmanın birbaşa ion kanallarına nüfuz etməsi ilə də asanlaşdırılır. Antikolinesteraz dərmanlarının istifadəsi və bununla da sinapsda asetilkolin səviyyəsinin artırılması təkcə sinir-əzələ keçiriciliyinin bərpasına kömək etmir, həm də relaksiyanın uzanmasına səbəb ola bilər.

Bəzən tipik depolarizasiya blokunun bitməsindən 15-30 dəqiqə sonra blokun 2-ci fazası adlanan müşahidə olunur, əzələ zəifliyinin, hətta ağır formada görünüşü ilə özünü göstərir. Bu mərhələ bir neçə saat davam edə bilər. Bu vəziyyətdə blok, antikolinesteraz dərmanlarının istifadəsi ilə əhəmiyyətli dərəcədə azalan depolarizasiya etməyən xüsusiyyətlərə malikdir. Bu fenomen hələ kifayət qədər inandırıcı bir izahat almamışdır. Mövcud fərziyyəyə görə, son plitə ətrafında miyosit membranında həyəcanlanmayan zona meydana çıxır ki, bu da xolinergik reseptorlardan impulslar gəldikdə belə həyəcanın yayılmasının qarşısını alır.

Əzələ gevşeticilərin bədənin əsas funksional sistemlərinə təsiri. Müasir qeyri-depolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələr qan dövranı istisna olmaqla, əsas bədən sistemlərinin funksiyalarına praktiki olaraq heç bir təsir göstərmir.

İzokinolin törəmələrinə (xüsusilə Tracrium və Mivacron) xas olan histaminoliberasiyaya görə, sürətlə tətbiq edildikdə qan təzyiqinin azalması mümkündür. Buna görə mivakronu çox yavaş tətbiq etmək və ya hətta ilk bolus dozasını iki hissəyə bölmək tövsiyə olunur. Bundan əlavə, tubarin kimi köhnə qeyri-depolarizasiya edən gevşeticilər qanqlion blokadasına malikdir və arterial hipotenziya ilə də özünü göstərir.

Bir sıra qeyri-depolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələr vaqolitik xüsusiyyətlərə malikdir. Beləliklə, pavulon adətən orta dərəcədə taxikardiya və arterial hipertenziyaya səbəb olur, buna görə də bu dərman travmatik şok üçün ən təhlükəsiz hesab olunur. Esmeron da taxikardiyaya səbəb ola bilər, xüsusən də gizli və ya aşkar hipovolemiya ilə.

Ayrı-ayrılıqda, depolarizasiya edən əzələ gevşetici süksinilkolini nəzərdən keçirməliyik, çünki onun yan təsirləri müxtəlif və şiddətlidir, çünki bu dərmanın n- və m-xolinergik reseptorlara qeyri-selektiv stimullaşdırıcı təsiri var.

Süksinilkolin ürək dərəcəsinin nəzərəçarpacaq dərəcədə dəyişməsinə və qan təzyiqinin artmasına və ya azalmasına səbəb ola bilər. Bu, kiçik dozalarda mənfi xrono- və inotrop təsirlərə malik olması ilə əlaqədardır, böyük dozalarda müsbət təsir göstərir. Təkrar tətbiq edildikdə, asistola qədər ağır bradikardiyaya səbəb ola bilər. Buna görə də, süksinilkolin traxeyanın intubasiyası üçün istifadə edilməsi nəzərdə tutulursa, atropinlə premedikasiya məcburidir.

Süksinilkolin ağır hiperkalemiyaya səbəb ola bilər ki, bu da xüsusilə tez-tez sinir sisteminin xəstəlikləri və xəsarətləri, böyrək çatışmazlığı, yanıqlar və peritonit olan xəstələrdə müşahidə olunur.

Süksinilkolin intraokulyar (oftalmoloji əməliyyatlar zamanı, xüsusən gözün ön kamerasının açılması ilə müşayiət olunan əməliyyatlar zamanı istifadəsi tövsiyə edilmir), kəllədaxili (istənilən mənşəli kəllədaxili hipertenziya və travmatik beyin zədəsi üçün istifadəsi arzuolunmazdır) və mədədaxili təzyiqi (ehtimalın artması) artırır. qusma və ya regurgitasiya).

Süksinilkolin bronxospazma və tüpürcək ifrazının artmasına səbəb ola bilər.

Süksinilkolin istifadə etdikdən sonra xəstələrin əksəriyyəti əzələ ağrısı ilə qarşılaşır, bu, ilk növbədə miofassikulyasiyalar səbəbindən əzələ zədələnməsi ilə əlaqələndirilir. Bu, dərmanı istifadə etdikdən sonra miyoglobinuriya ilə obyektiv şəkildə təsdiqlənir.

Əsas əzələ gevşeticilərin istifadəsi. Süksinilkolin (ditilin, əzələ gevşetici, listenone) geniş istifadə olunan yeganə depolarizasiya edən əzələ gevşeticidir. Yan təsirlərin şiddətinə baxmayaraq, traxeyanın sürətli intubasiyası zəruri olduqda (məsələn, təcili əməliyyat zamanı potensial tam mədəsi olan hazırlıqsız xəstədə) və ya anestezioloqun qarşıdakı traxeyanın intubasiyasının müvəffəqiyyətinə əmin olmadığı hallarda istifadə olunur. ditilindən istifadə edərkən əzələlərin gevşeməsinin unikal qısa müddəti burada rol oynayır). Baxmayaraq ki, bu iki halda, bir çox anestezioloqlar depolarizasiya edən gevşeticilərin tətbiqindən çəkinirlər.

Trakeal intubasiya üçün 1-2 mq/kq doza istifadə olunur. Bu vəziyyətdə 1 dəqiqədən sonra intubasiya mümkündür. Bir inyeksiya ilə əzələlərin rahatlama müddəti 10 dəqiqədən çox deyil.

Miyoplejiyi saxlamaq üçün 1 mq/kq dozada təkrar bolus enjeksiyonları istifadə olunur.

Fibrilyar əzələlərin daralması ilə əlaqəli ditilinin mənfi təsirlərinin qarşısını almaq üçün "prekurarizasiya" aparılmalıdır, yəni ditilin enjeksiyonundan əvvəl depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin hesablanmış dozasının 1/4 hissəsi venadaxili olaraq tətbiq edilməlidir. Eyni zamanda, depolarizasiya etməyən və depolarizasiya edən relaksantların antaqonist qarşılıqlı təsirini nəzərə alaraq, traxeyanın intubasiyası üçün ditilinin dozası 1,5 - 2 dəfə (2 - 3 mq/kq) artırılmalıdır.

Orqanizmdə ditilin plazma psevdoxolinesterazının köməyi ilə əvvəlcə süksinilmonoxolinə, sonra isə xolin və süksinik turşuya ikiqat hidrolizə məruz qalır. Xəstədə psevdoxolinesterazın genetik qüsuru varsa (bu 1:8000 - 1:9000 tezliyi ilə müşahidə olunur), ditilin blokadası 2 saata və ya daha çox davam edə bilər. Bu vəziyyətdə, ditilinin təsirini dayandırmaq üçün təzə dondurulmuş plazmanın və ya hətta təzə stabilləşdirilmiş qanın köçürülməsi göstərilir. Ditilinin gecikmiş inaktivasiyası və blokadanın uzanması antixolinesteraz preparatları ilə zəhərlənmə, kütləvi qan itkisi, hiperkapniya, əzələlərdə qan dövranının pozulması zamanı da müşahidə edilə bilər.

Pavulon 0,08 - 0,12 mq/kq dozada tətbiq edildikdən 4 dəqiqə sonra trakeal intubasiyaya icazə verir. Blokun müddəti 50-90 dəqiqədir. 0,02 mq/kq təkrar dozalar 25-60 dəqiqəlik təsir müddəti ilə tətbiq edilir.

Dərman qaraciyərdə deasetilasiyaya məruz qalır, əlavə olaraq dərmanın əsas hissəsi böyrəklər tərəfindən xaric olunur. Böyrək və qaraciyər çatışmazlığı, qaraciyər sirozu və öd axınının pozulması dərmanın təsirini (iki dəfəyə qədər) uzadır.

Arduan 0,04 - 0,08 mq/kq ilkin dozada istifadə olunur. Bu vəziyyətdə, trakeal intubasiya üçün qənaətbəxş şərtlər 4 dəqiqədən sonra yaranır və blok 45-70 dəqiqə davam edir. 0,01 - 0,02 mq/kq 30 - 60 dəqiqədən sonra yenidən verilir.

Metabolizm əhəmiyyətsizdir. Eliminasiyası böyrəklər (70%) və safra (20%) vasitəsilə xaric olunmaqla müəyyən edilir, buna görə də böyrək çatışmazlığında onun təsiri uzanır.

Norkuron dünyada ən çox istifadə edilən depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici dərmanlardan biridir. Bu, onun yaxşı idarə oluna bilməsi və yan təsirlərin virtual olmaması ilə bağlıdır. Dərman orta və uzunmüddətli əməliyyatlar üçün xərc/effektivlik nisbəti baxımından optimal hesab olunur.

Trakeal intubasiya üçün 0,1 mq/kq doza verilir. Trakeal intubasiya üçün yaxşı şərait 2 dəqiqə ərzində yaranır və effektiv blok 20-40 dəqiqə davam edir. Dərman təsir müddətinin dozadan açıq bir asılılığına malikdir. Əksər əməliyyatların təxminən 1 saat davam etməsini təmin etmək üçün 0,15 - 0,2 mq/kq birdəfəlik enjeksiyon kifayətdir.Əgər siz 0,4 - 0,5 mq/kq qəbul etsəniz, relaksasiya müddəti 100 - 110 dəqiqə olacaq, lakin intubasiya etmək mümkün olacaq. 60-80 s-dən sonra nəfəs borusu.

Hər 15-30 dəqiqədən bir 0,01-0,03 mq/kq bolus və ya 1-2 mkq/kq/dəq sürətlə infuziya şəklində təkrar tətbiq edilir.

Orqanizmdən xaric edilməsi əsasən safra ilə baş verir. Qaraciyər çatışmazlığı halında blok daha uzun olacaq.

Esmeron, xüsusiyyətlərinə görə ideala mümkün qədər yaxın hesab edilən bir dərmandır. Nəzarət olunan, orta müddətli təsirə malikdir, sürətli (1 dəqiqə ərzində) traxeyanın intubasiyasına imkan verir, eyni zamanda klassik qeyri-depolarizasiya edən əzələ gevşetici olaraq qalır.

Trakeal intubasiya üçün 0,6 mq/kq doza istifadə olunur. İntubasiya üçün yaxşı şərait 60-90 s-dən sonra yaranır. Effektiv blokadanın müddəti 30-40 dəqiqədir. Dozanın 0,9 mq/kq-a qədər artırılması intubasiya üçün yaxşı şərait yaradır, 60 saniyə ərzində təmin edilir, əzələlərin rahatlaması isə 40-50 dəqiqəyə qədər uzanır.

Hər 15-25 dəqiqədən bir 0,15 mq/kq və ya infuziya yolu ilə 10-12 mkq/kq/dəq təkrar verilir.

Norkuron kimi bədəndən safra ilə xaric olur.

Mivakron, süksinilkolin kimi, psevdokolinesteraza tərəfindən hidrolizə olunur. Baxmayaraq ki, hətta minimal bərpa olunmuş əzələ tonusunun mövcudluğunda antikolinesteraz dərmanları dekurarizasiya baxımından təsirli olur. Qaraciyər çatışmazlığı halında, psevdokolinesterazın konsentrasiyası azalır və bununla da mivakronun təsir müddəti artır.

Traxeyanın intubasiyasını həyata keçirmək üçün 2 hissəyə bölünmüş (0,15 və 0,10 mq/kq) 0,25 mq/kq doza tələb olunur, 30 s intervalla yeridilir ki, bu da histaminin sərbəst buraxılmasının qarşısını alır. Trakeal intubasiya 2 dəqiqədən sonra mümkündür. Bu vəziyyətdə dərmanın təsiri 15-20 dəqiqə davam edir. Gələcəkdə əzələlərin rahatlamasını 4-10 mkq/kq/dəq sürətlə infuziya və ya hər 10-15 dəqiqədən bir 0,1 mq/kq fraksiya şəklində saxlamaq tövsiyə olunur.

Mivacron ümumiyyətlə qısa əməliyyatlar üçün seçilən dərman hesab olunur, xüsusilə bir günlük xəstəxanada, əlavə olaraq, göz içi təzyiqini azaldır, buna görə də oftalmik əməliyyatlar üçün tövsiyə olunur.

Trakrium. Dərmanın şübhəsiz üstünlüyü onun iki proses - ester bağının hidrolizi (asetilxolin və psevdoxolinesterazın iştirakı olmadan qeyri-spesifik esterazlar tərəfindən katalizasiya olunur) və Hoffman eliminasiyası (spontan qeyri-enzimatik məhv) nəticəsində bədəndə kortəbii məhv olmaq qabiliyyətidir. fizioloji pH və bədən istiliyi). Dərmanın 10% -dən çoxu sidik və safra ilə xaric olunmur.

Trakeal intubasiya üçün 0,5 mq/kq doza tələb olunur. Effektiv blok 1,5 - 2,5 dəqiqə ərzində inkişaf edir. Blokun müddəti 20-30 dəqiqədir. Baxım dozası - hər 10-20 dəqiqədən bir 0,1 mq/kq, 5-9 mkq/kq/dəq infuziyadan istifadə etmək olar.

Dərmanın sürətli tətbiqi ilə histaminin sərbəst buraxılması nəzərə çarpan ola bilər və hipotenziya və / və ya bronxospazm kimi özünü göstərə bilər. Bundan əlavə, trakriumun metabolik məhsulu olan laudanozin mərkəzi sinir sistemi üçün zəhərli olduğu üçün həyəcan və qıcolmalara səbəb ola bilər.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, hipotermiya və asidoz, Hoffmanın aradan qaldırılmasını çətinləşdirərkən, dərmanın təsirini uzadır.

Ümumiyyətlə, Tracrium xüsusilə böyrək çatışmazlığı üçün göstəriş hesab olunur.

Nimbex. Bu dərman Tracrium izomeridir. O, həmçinin Hoffman eliminasiyasına məruz qalır, lakin trakriumdan fərqli olaraq, qeyri-spesifik esterazlar tərəfindən məhv edilmir. Qaraciyər və böyrək çatışmazlığı Nimbex maddələr mübadiləsinə təsir göstərmir.

İntubasiya üçün doza 0,15 mq/kq təşkil edir. Dərman qəbulundan sonra 2-3 dəqiqə intubasiya edə bilərsiniz. Blokun müddəti 40-60 dəqiqədir. Rahatlığı saxlamaq üçün 1-2 mkq/kq/dəq nisbətində infuziya və ya 0,03 mq/kq təkrar bolus dozaları istifadə olunur. Təkrar bolus dozaları 20-25 dəqiqə ərzində klinik cəhətdən effektiv mioplegiya təmin edir.

Tracrium-dan fərqli olaraq, dərman plazmadakı histamin səviyyəsini əhəmiyyətli dərəcədə daha az artırır və buna görə də daha az tez-tez yan təsirlərə səbəb olur.

Hoffmanın eliminasiyası ilə əmələ gələn laudanosinin toksikliyi və temperatura və pH-a həssaslığı Tracriumun toksikliyinə bənzəyir. Tracrium kimi, Nimbex ən çox xəstədə böyrək çatışmazlığı olduqda göstərilir.

Müəyyən bir vəziyyətdə əzələ gevşeticinin seçimi əməliyyatın gözlənilən müddəti və xəstənin vəziyyəti ilə müəyyən edilir. Qısa müddətli (30 dəqiqəyə qədər) müdaxilələr üçün mivakronun istifadəsi ən doğrudur; orta müddətli əməliyyatlar üçün (30 dəqiqədən 1,5 saata qədər) norcuron və ya esmeron istifadə etmək daha məqsədəuyğundur. Qaraciyər-böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə Tracrium və Nimbex ən çox haqlıdır. Uzunmüddətli əzələlərin rahatlaması tələb olunarsa (məsələn, uzunmüddətli mexaniki ventilyasiya üçün), Arduan və ya Pavulonun istifadəsi onların aşağı qiymətini nəzərə alaraq ən faydalıdır.

Dekurarizasiya və onun həyata keçirilməsi üsulları. Tez-tez ümumi anesteziya bitdikdən sonra sinir-əzələ keçiriciliyinin bərpasını sürətləndirməyə ehtiyac var. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin fəaliyyətinin süni şəkildə dayandırılması dekurarizasiya adlanır.

Dekurarizasiya üçün asetilkolinesteraza inhibitorları (prozerin və s.) istifadə olunur ki, bu da sinapsda asetilkolin toplanmasına, onun depolarizasiya etməyən gevşetici ilə rəqabətinə səbəb olur və sinir-əzələ keçiriciliyini asanlaşdırır.

Asetilkolinesteraza inhibitorlarının təsir mexanizmi aşağıdakı kimidir. Dərman fermentin aktiv mərkəzinə bağlanır, onu bloklayır, asetilkolinlə reaksiya verməsinin qarşısını alır. Üstəlik, antikolinesteraz preparatının özü də asetilkolin kimi hidrolizdən keçir. Yalnız asetilkolin asetilkolinesteraza ilə qarşılıqlı əlaqədə olduqda, hidroliz 150 μs-də tamamlanırsa, proserinin hidrolizi 30 dəqiqədən çox vaxt tələb edir.

Antikolinesteraz preparatlarının (bradikardiya, tüpürcək, bronxoreya, laringospazm) tətbiqi zamanı inkişaf edən açıq m-xolinomimetik təsirini nəzərə alaraq, onların tətbiqindən əvvəl atropin yeridilməsi (təxminən 0,01 mq/kq) lazımdır.

Prozerin ürək dərəcəsinə nəzarət altında 40-80 mkq/kq (lakin 5 mq-dan çox olmayan) dozada tətbiq edilir. Lazım gələrsə, atropin inyeksiyasını təkrarlayın. Effekt qeyri-kafi olarsa, anxolinesteraza preparatlarının təkrar qəbuluna icazə verilir (ümumi doza 5 mq-dan çox olmamalıdır). Effekt enjeksiyondan 5-10 dəqiqə sonra inkişaf edir.

Kifayət qədər əzələ tonunun bərpası xəstənin xahişi ilə tənəffüsün tezliyini və dərinliyini dəyişdirmək, düzəldilmiş qolu şaquli vəziyyətdə tutmaq, başını masanın səthindən qaldırmaq və tutmaq qabiliyyəti ilə sübut olunur.

Əzələ gevşeticilərin istifadəsi ilə bağlı ağırlaşmalar. Əzələ gevşeticilərdən istifadə edərkən xəstələrin həyatı üçün təhlükə dərəcəsi dəyişən bir sıra ağırlaşmalar mümkündür. Bunlara ürək-damar sisteminin və tənəffüsün disfunksiyası, əzələ gevşeticinin uzunmüddətli təsiri, rekurarizasiya, bədxassəli hipertermiya sindromu və s.

Əzələ gevşeticilərin və apneanın uzun müddətli təsiri. Əzələ gevşeticilərin uzunmüddətli təsiri apnea qədər tənəffüs depressiyası kimi özünü göstərə bilər. Əzələlərin uzun müddət boşalması bir çox səbəbə görə baş verə bilər. Xüsusilə, hipovolemiya və pozulmuş mikrosirkulyasiya toxumalarda qan dövranının pozulması və əzələ gevşeticilərin qeyri-spesifik reseptorlara bağlanması, həmçinin toxumalarda daha yavaş inaktivasiya və onların orqanizmdən xaric olması səbəbindən həm depolarizasiya edən, həm də depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin təsirini uzadır. böyrəklər. Elektrolit mübadiləsinin pozulması, xüsusilə hipokalemiya və hipermaqnezemiya, depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin təsirini uzadır. Asidoz həm depolarizasiya edən (yavaşlayan qələvi hidroliz), həm də depolarizasiya etməyən (böyrək ifrazını yavaşlatan) relaksantların təsirini uzadır. Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin qalıq təsiri bəzi antibiotiklərin (aminoqlikozidlərin) kurarabənzər təsiri ilə birləşdirilə bilər. Ditilinin və onun analoqlarının uzunmüddətli təsiri onun təsirinin ikinci mərhələsi, psevdokolinesteraza çatışmazlığı ilə bağlı ola bilər. Nəzərə almaq lazımdır ki, əzələ gevşeticilərin istifadəsindən sonra apne süni hiperventiliyanın nəticəsi ola bilər. Bu ağırlaşmaların qarşısının alınması və müalicəsi üçün tədbirlər onların meydana gəlməsinə səbəb olan səbəbləri aradan qaldırmaqdan ibarətdir.

Rekurarizasiya. Xəstə oyandıqdan dərhal sonra əzələ tonusu və təsirli nəfəs bərpa olunur, sonra bir müddət sonra əzələlərin rahatlaması və spontan tənəffüsün yatırılması tamamilə dayanana qədər yenidən görünür. Dekurarizasiya aparıldıqdan sonra baş verən həqiqi rekurarizasiya ilə dekurarizasiya edilməmiş xəstədə dəfələrlə inkişaf edən yalançı rekurarizasiya arasında fərq qoyulur. Həqiqi rekurarizasiyanın baş verməsində, əzələ gevşeticinin bədəndə məhv edilməsinə və ya sərbəst buraxılmasına hələ vaxt tapmadıqda, zamanla proserinin təsirinin zəifləməsi vacib ola bilər. Xolinesteraz fəaliyyətinin bərpasından sonra, proserinin təsiri ilə artan asetilkolinin konsentrasiyası azalır, buna görə də depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici ilə rəqabətli qarşılıqlı təsir səbəbindən sinapslarda ötürülmə yenidən bloklanır. Yalan rekurarizasiyanın səbəbi xəstənin palataya aparıldıqdan sonra sakitləşdiyi və yuxuya getdiyi motor fəaliyyətinin azalması ola bilər. Bu zaman tənəffüs depressiyaya düşə bilər və hiperkapniya baş verə bilər ki, bu da əzələlərin qalıq relaksasiyasının təsirini gücləndirir. Rekurarizasiyanın qarşısının alınması, xüsusilə ekstubasiyadan sonra ilk 2 saat ərzində xəstənin daimi monitorinqi və zəruri hallarda təkrar dekurarizasiyadır. Tənəffüs çatışmazlığının aşkar əlamətləri varsa, xəstənin süni və ya köməkçi ventilyasiyaya köçürülməsi göstərilir.

Bədxassəli hipertermi sindromu. Bədxassəli hipertermi süksinilkolin istifadəsi ilə qarşılaşılan ən təhlükəli komplikasiyadır. Müəyyən dərmanların və ya stressin tetikleyici təsirlərinə hipermetabolik reaksiya kimi özünü göstərir.

Bu fəsad olduqca nadirdir (müxtəlif mənbələrə görə, təxminən 1:100.000 anesteziya halları). Bununla belə, bəzi bölgələrdə (məsələn, Kanada) sindromun genetik təbiətinə görə daha tez-tez (1:1500-ə qədər) baş verir. Ən çox 3 yaşdan 30 yaşa qədər olan insanlarda rast gəlinir. Kişilərdə daha çox əzələ kütləsi nəzərə alınmaqla daha çox rast gəlinir. Ölüm nisbəti 70% -dən çoxdur, lakin vaxtında diaqnoz ilə əhəmiyyətli dərəcədə azaldıla bilər. 1979-cu ildən bəri dantrolenlə spesifik müalicə sağ qalma nisbətini 90%-ə çatdırmışdır.

Sindrom həm anesteziyanın induksiyası zamanı, həm də başa çatdıqdan bir neçə saat sonra inkişaf edə bilər. Ən çox görülən tetikleyiciler süksinilkolin və flüorotandır, baxmayaraq ki, onlar digər dərmanlar da ola bilər (kalipsol, lidokain və s.). Adrenalin, ürək qlikozidləri, kalsium preparatları və teofillin törəmələrinin istifadəsi ilə bədxassəli hipertermiyanın şiddəti arta bilər. Hər hansı bir dərman istifadə etmədən, emosional reaksiyaya cavab olaraq baş verə bilər (endogen norepinefrin iştirakı nəzərdə tutulur).

Bədxassəli hipertermiya əzələ fiziologiyasında patoloji anormallıqlar (sarkoplazmatik retikulumun disfunksiyası) nəticəsində kalsium mübadiləsinin funksional pozğunluğudur, baxmayaraq ki, kalsiumla əlaqəli digər strukturlar da zədələnir (miokard, sinirlər, trombositlər, limfositlər və s.).

Ümumi anesteziya zamanı bədxassəli hipertermiyanın klinik əlamətləri: taxikardiya, taxipnoe, arterial təzyiqin qeyri-sabitliyi, ürək ritminin pozulması, siyanoz, dərinin nəmliyi, bədən istiliyinin 2 dəfə artması? saatda və ya 42°C-dən yuxarı, fassikulyasiyalar, ümumiləşdirilmiş sərtlik, çeynəmə əzələlərinin spazmı, sidiyin rənginin dəyişməsi, yarada qanın qaralması. Instrumental və laborator əlamətlər: hipoksemiya, hiperkapniya, metabolik və ya qarışıq asidoz, hiperkalemiya, miyoqlobinemiya, miyoqlobinuriya, CK artımı.

Bədxassəli hipertermi sindromunun müalicəsi. Əməliyyatı dayandırın (mümkünsə), qaz anesteziklərinin qəbulunu dayandırın, 100% oksigen ilə hiperventilyasiya, dantrolen 2,5 mq/kq IV, ardınca 10 mq/kq ümumi dozaya infuziya, xəstənin fiziki soyudulması, ritm pozğunluğunun aradan qaldırılması. , asidozun korreksiyası (ilkin olaraq bikarbonat natrium 1-2 mmol/l, sonra qan analizlərinin nəzarəti altında), diurezin 2 ml/kq/saatdan yuxarı saxlanılması, hiperkalemiyanın dayandırılması (insulinlə qlükoza).

Əzələ gevşeticilərədaxildirəzələləri rahatlaşdırmaq üçün nəzərdə tutulmuş dərmanlar. Onların mühüm xüsusiyyəti refleks əzələ fəaliyyətinin tamamilə qarşısını almaq qabiliyyətidir. Bu günə qədər əzələ gevşeticilər yalnız anesteziologiyada istifadə olunurdu, çünki əməliyyatlar zamanı əzələ tonusunu azaltmağa kömək edirdilər..

Əzələ gevşeticilərin təsnifatı

Əzələ gevşeticilər depolarizasiya edən və depolarizasiya etməyənlərə bölünür (onların fərqləri kifayət qədər mürəkkəbdir və tibb sahəsində müəyyən bilik tələb edir). Təsir müddətinə görə əzələ gevşeticilər müvafiq olaraq ultra qısa təsirli maddələrə (7 dəqiqəyə qədər), qısa təsirli maddələrə (20 dəqiqədən çox olmayan), orta təsirli maddələrə (40 dəqiqə) bölünür. və nəhayət, uzun müddət fəaliyyət göstərən maddələr (40 dəqiqədən çox).

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticilərə suxamethonium dərmanları daxildir - listenone, dithiline, succinilcholine. Onlar həm də ultra qısa təsirli əzələ gevşeticilərdir və bir-birlərindən yalnız tərkibindəki duza görə fərqlənirlər.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərə qısa təsirli dərmanlara mivakurium daxildir. Depolarizasiya etməyən aralıq müddətli əzələ gevşeticiləri atrakurium, vekuronium, rokuronium, cisatracuriumdur. Uzun müddət fəaliyyət göstərən depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin nümayəndələri pipekuronium, pankuronium və tubokurarindir.

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticinin təsir mexanizmi

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticilərin quruluşu asetilkolin molekuluna bənzəyir. H-xolinergik reseptorları ilə qarşılıqlı əlaqədə olduqda, suxamethonium dərmanları əzələ hüceyrəsində fəaliyyət potensialına səbəb olur. Beləliklə, asetilkolin kimi depolarizasiya edən əzələ gevşeticilər əzələ lifinin depolarizasiyasına və stimullaşdırılmasına səbəb olur. Bununla belə, asetilkolinesteraza suksametonium preparatlarına təsir etmir, bunun nəticəsində onların sinaptik yarıqda konsentrasiyası artır. Bu, son boşqabın uzun müddət depolarizasiyasına və əzələlərin rahatlaşmasına səbəb olur.

Depolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələrin məhv edilməsi plazma xolinesterazı tərəfindən baş verir.

Suksametonium preparatları

Suxamethonium tətbiq edildikdə, 30-40 saniyə ərzində tam sinir-əzələ blokadası baş verir ki, bu da onları trakeal intubasiya üçün istifadə etməyə imkan verir. Sinir-əzələ blokadasının müddəti 4 ilə 6 dəqiqə arasındadır. Bu müddət plazma xolinesterazının kəmiyyət və ya keyfiyyət çatışmazlığı ilə arta bilər. Uğursuzluq halları 1:3000-dir.

Bəzən depolarizasiya edən gevşeticilər blokun ikinci mərhələsinə - depolarizasiya etməyən bloka səbəb ola bilər. Sonra suxamethonium dərmanlarının təsiri gözlənilməz bir təsir və müddət əldə edir.

Suxamethonium dərmanlarının yan təsirləri

Suksametonium preparatlarından istifadə edərkən onların yüksək histamin təsirini nəzərə almaq lazımdır.

Depolarizasiya edən əzələ gevşeticinin yan təsirləriürək-damar sistemində ritm pozğunluqları, qan təzyiqi və ürək dərəcəsi dalğalanmaları ilə ifadə edilir. Üstəlik, suxamethonium dərmanları daha tez-tez bradikardiyaya səbəb olur.

Bütün depolarizasiya edən əzələ gevşeticilərə xas olan başqa bir yan təsir, mövcudluğu dərmanın təsirinin başlanğıcını mühakimə etmək üçün istifadə olunan fasikulyasiyalardır. Fassikulyasiyaların görünüşü arzuolunmazdırsa, suxamethonium tətbiq etməzdən əvvəl prekurasiya aparılmalıdır. Bu, sonuncunun əlavə təsirlərinin qarşısını almaq üçün suksametoniumun tətbiqindən 5 dəqiqə əvvəl depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticinin (məsələn, 1 mq arkuron) tətbiqi metodunun adıdır.

Suxamethonium dərmanlarını istifadə edərkən təhlükəli bir yan təsir hiperkalemiyadır. Başlanğıc kalium səviyyələri normaldırsa, bu əlavə təsir klinik cəhətdən əhəmiyyətli deyil. Qanda kalium səviyyəsinin artması ilə müşayiət olunan şəraitdə (yanıqlar, ağır xəsarətlər, miopatiya, tetanoz, kəskin bağırsaq tıkanıklığı) depolarizasiya edən əzələ gevşeticilərin istifadəsi həyat üçün təhlükə yarada bilər.

Suxamethonium dərmanlarının ümumi yan təsiri əməliyyatdan sonrakı dövrdə əzələ ağrısıdır.

Depolarizasiya edən dərmanlar qrupundan olan əzələ gevşeticilərin yaratdığı mədə təzyiqinin artması mədə reflü və ağciyər aspirasiyası riskini artırmır.

Süksinilkolin gözdaxili təzyiqi artırır, bu da prekurarizasiya olmadıqda oftalmoloji əməliyyatlarda istifadəsini məhdudlaşdıra bilər.

Ultraqısa əzələ gevşeticilər serebral qan axını və kəllədaxili təzyiqi artırır, bu da prekurarizasiya ilə qarşısı alına bilər.

Depolarizasiya edən əzələ gevşetici maddələr bədxassəli hipertermiyaya səbəb ola bilər.

Miyotoniya üçün suksametoniumun tətbiqi təhlükəlidir - ümumiləşdirilmiş sancılara (miyoklonus) səbəb ola bilər.

MDB ölkələrində ən çox istifadə edilən əzələ gevşeticinin tipik nümayəndəsi ditilindir.

Ditilin 2% həll şəklində 2 ml ampulalarda mövcuddur. Venadaxili yeridildikdə təsir 60 saniyədən sonra inkişaf edir və 5-10 dəqiqə davam edir, əzələdaxili yeridildiyində əzələlərin relaksasiyası 2-4 dəqiqədən sonra inkişaf edir və 5-10 dəqiqə davam edir.

Ditilin trakeal intubasiya, bronxo- və ezofaqoskopiya zamanı və qısamüddətli əməliyyatlar üçün uğurla istifadə olunur.

Qütbsüzləşən əzələ gevşeticinin təsir mexanizmi

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərin molekulları reseptora bağlanmaq hüququ üçün asetilkolin molekulu ilə rəqabət aparır. Bir əzələ gevşetici reseptorla bağlandıqda, sonuncu asetilkolin həssaslığını itirir, postsinaptik membran qütbləşmə vəziyyətindədir və depolarizasiya baş vermir. Beləliklə, xolin reseptorlarına münasibətdə depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticiləri rəqabətli antaqonistlər adlandırmaq olar.

Depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilər nə asetilkolinesteraza, nə də qan xolinesteraza tərəfindən məhv edilmir.

Mivakurium- əzələ gevşetici, 20 dəqiqəyə qədər təsirlidir. Histaminin sərbəst buraxılmasının nisbətən ümumi yan təsiri səbəbindən istifadəsi məhduddur. Bundan əlavə, onun metabolizminin psevdokolinesterazadan asılılığı antikolinesteraza preparatları ilə tam dekurarizasiyaya imkan vermir.

Bazarda görünən mivakurium istehsalçıların gözləntilərini doğrultmadı, baxmayaraq ki, onun istifadəsi hələ də müəyyən şərtlərdə istifadə edilməlidir.

Atrakurium (trakrium)- orta təsir müddəti olan əzələ gevşetici. 2,5 və 5 ml ampulalarda mövcuddur. 1 ml-də 10 mq aktiv maddə var.

Trakrium trakeal intubasiya üçün ümumi anesteziyanın tərkib hissəsi kimi istifadə olunur. Onun hərəkəti cərrahi müdaxilələr zamanı və mexaniki ventilyasiyanı asanlaşdırmaq üçün xüsusilə faydalıdır.

Yetkinlərdə Tracrium 0,3-0,6 mq/kq nisbətində istifadə olunur. Əzələ gevşeticinin əlavə tətbiqi zəruri olarsa, doza 0,1-0,2 mq/kq miqdarında hesablanmalıdır.

İki yaşdan yuxarı uşaqlar üçün atrakurium böyüklər kimi eyni dozalarda təyin edilir. İki yaşa qədər uşaqlarda halotan anesteziyası altında əzələ gevşetici 0,3-0,4 mq/kq nisbətində istifadə olunur.

Atrakuriumun yaratdığı sinir-əzələ blokadasından sonra keçiriciliyin bərpası təxminən 35 dəqiqədən sonra baş verir.

Tracrium istifadəsinin yan təsirləri ola bilər:

• qan təzyiqinin müvəqqəti azalması;
• dəri hiperemiyası;
• bronxospazm;
• çox nadir hallarda - anafilaktik reaksiyalar.

Verokuronium- steroid strukturunun depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici. Verokuronium histamin ifrazına az təsir göstərir və kardiyak stabildir.

Cisatracurium (nimbex) atrakuriumun stereoizomeri olan , ondan üç dəfə güclüdür, baxmayaraq ki, təsirin başlama vaxtı və müddəti atrakurium ilə təxminən eynidir.

Cisatracurium 2 və 5 mq 2,5 və 5 ml ampulalar şəklində mövcuddur.

Bütün əzələ gevşetici dərmanlarda olduğu kimi, cisatracuriumun istifadəsinə göstərişlər arasında trakeal intubasiya, əzələlərin rahatlamasını təmin etmək və mexaniki ventilyasiya həyata keçirmək daxildir.

Nimbex trakeal intubasiya üçün 0,15 mq/kq dozada, 0,1 mq/kq saxlama dozasında istifadə olunur.

Rokuronium (esmeron)- müsbət xüsusiyyəti təsirin başlama sürəti olan orta təsir müddəti olan depolarizasiya etməyən əzələ gevşetici. Bundan əlavə, minimal histamin salınması və cüzi ürək-damar təsirləri, rokuroniumun anesteziologiyada çox məşhur bir dərman olmasına səbəb oldu.

Esmeron 5 ml, 10 ml və 25 ml şüşələrdə mövcuddur. 1 ml-də 10 mq rokuronium bromid var.

Trakeal intubasiya üçün rokuroniumun dozası 0,3-0,6 mq/kq, saxlanma dozası 0,15 mq/kq təşkil edir.

Pipekuronium (arduan, arkuron) uzun müddət fəaliyyət göstərən depolarizasiya etməyən əzələ gevşeticilərə aiddir.

Arduan 2 ml-lik ampulalarda mövcuddur (1 ml-də 4 mq pipekuronium bromid var).

Böyüklərdə pipekuronium 0,07-0,08 mq/kq, uşaqlarda 0,08-0,09 mq/kq nisbətində istifadə olunur. Dərmanın təsiri 50-70 dəqiqə davam edir.

Pipekuroniumun əlavə təsirlərinə bradikardiya, hipotenziya və nadir hallarda anafilaktik reaksiyalar daxildir.

Pankurina (pavulon)- 2 ml venadaxili yeridilmə üçün ampulalarda mövcuddur (1 ml-də 2 mq pankuronium bromid var).

Böyüklərdə və dörd həftəlik uşaqlarda pankuronium 0,08-0,1 mq/kq dozada istifadə olunur. Dərman 90-120 saniyədə trakeal intubasiya üçün yaxşı əzələlərin rahatlamasına səbəb olur.

Pankuroniumun səbəb olduğu ürək-damar sistemindən yan təsirlər ürək dərəcəsi və qan təzyiqində bir qədər artımdır.

Tubokurarin 1,5 ml ampulalarda 1% həll şəklində mövcuddur.

Hal-hazırda tubokurarin, histamin ifrazının artmasının nəticəsi olan arterial hipotenziya və taxikardiya səbəb olduğu üçün praktiki olaraq istifadə edilmir.

Tubokurarinin təsirinin başlanğıcı 60-90 saniyədir. İntubasiya üçün 0,5-0,6 mq/kq doza istifadə olunur.

İdeal əzələ gevşetici

Hazırda istifadə olunan əzələ gevşeticilərin heç biri ideal əzələ gevşetici meyarlara cavab vermir. Məlum olduğu kimi, üç növ gevşetici var: sürətli başlayan və qısa müddətə təsir edənlər; orta və ya uzun fəaliyyət göstərən dərmanlar yan təsirlərə malik olmamalıdır və qeyri-depolyarlaşdırıcı olmalıdır.
Əzələ gevşetici təsirin başlanğıcı birləşmələrin gücünə və keyfiyyətinə bağlıdır, yəni. Daha az güclü əzələ gevşeticilərin təsiri daha tez baş verir. İdeal əzələ gevşetici üçün digər tələblər də müəyyən edilmişdir: antidepolarizasiyaedici təsir mexanizmi, təsirin sürətli inkişafı, yığılmanın olmaması, ürək-damar sistemindən yan təsirlər, histamin sərbəst buraxılması, antikolinesteraz dərmanlarından istifadə edərkən təsirin sürətli və tam geri dönməsi, sürətli böyrək və/və ya qaraciyər funksiyasının vəziyyətindən və ya qeyri-aktiv metabolitlərə biotransformasiyasından asılı olmayaraq orqanizmdən xaric edilməsi. Əzələ gevşeticilər anesteziya zamanı bütün mənfi reaksiyaların 50%-dən məsul görünür. Ən çox görülən yan təsirlər taxikardiya, ürək-damar kollapsı, ürtiker və bronxospazmdır. Bu cür reaksiyalar ən çox süksinilkolin (suxamethonium), daha az benzilizokinolin əzələ gevşetici istifadə edərkən və çox nadir hallarda steroid əzələ gevşetici istifadə edərkən inkişaf edir. Dəri testlərinin nəticələrinə görə, steroid əzələ gevşeticilərin istifadəsi praktik olaraq histaminin sərbəst buraxılması ilə müşayiət olunmur. Mənfi təsirlərin ən aşağı tezliyi pipecuronium və vecuronium istifadə edərkən müşahidə olunur. Rokuronium inyeksiya yerində ağrıya və qan təzyiqi və ürək döyüntüsünün cüzi artmasına səbəb ola bilər. Digər ölkələrdən deyil, Fransa, Norveç və Yeni Zelandiyadan anafilaktoid reaksiyaların digər əzələ gevşeticilərlə müqayisədə rokuronium ilə daha tez-tez baş verdiyinə dair məlumatlar var. Allergik reaksiyalar əzələ gevşeticilərin tərkibində allergik reaksiyaların inkişafına cavabdeh olan əvəzlənmiş ammonium qrupu olduqda inkişaf edir. Tərkibində folkodin olan dərmanların paralel istifadəsi ilə bu təsirin müşahidə olunduğu sübut edilmişdir. Araşdırmalar göstərir ki, folkodin immunitet sistemini həssaslaşdırır. Dərman bir çox ölkələrdə sərbəst şəkildə mövcuddur, bu da əzələ gevşetici maddələrə, xüsusən də rokuroniuma qarşı anafilaktoid reaksiyaların daha çox tezliyini izah edə bilər.

Şərhlər

Olqa 17 avqust 2011-ci il Ümid edirəm ki, bu yazını oxuyan internet istifadəçiləri yaşlı yaxınlarını fırıldaqçılardan xəbərdar edəcək və xəbərdarlıq edəcəklər, çünki “imtiyazlı filtr” quraşdırmaq üçün tələb olunan məbləğ pensiyanın məbləğinə bərabərdir və fırıldaqçılar məhz içəri daxil olurlar. pensiya artıq alınmalı və nənənin qutusunda saxlanmalı olan nömrələr; əlavə olaraq, kifayət qədər pul olmadıqda, təkəbbürlü satıcılar itkin məbləği qonşulardan və ya qohumlardan borc almağı təklif edirlər. Nənələr isə məsuliyyətli və hörmətli insanlardır, özləri ac qalacaqlar, amma lazımsız filtrə görə borcunu ödəyəcəklər... Vasya 18 aprel 2012-ci il, xəritədə yerinizə qərar verin Aleksey 17 avqust 2011 Əvvəlki kimi ofislərdə kitab satsalar yaxşı olardı :( Aleksey 24 avqust 2011-ci il Proqramdan istifadə ilə bağlı hər hansı probleminiz varsa, şərhlərinizi burada qeyd edin və ya müəllifə e-poçt göndərin. Milovanov Evgeni İvanoviç 26 avqust 2011 Təşəkkürlər proqram yaxşıdır.Əgər başqa istifadəçi tərəfindən əmək qabiliyyətini itirmə şəhadətnaməsinin davam etdirilməsinə dəyişiklik etmək mümkün olsa, xəstəlik kodunu, buraxılış tarixini, cinsini silə bilmərik. burada sadəcə boş sahələr yaratmaq mümkündür, bu əla olardı. Milovanov_ei vsw.ru EVK 27 avqust 2011-ci il Həkimlər və səhiyyə müəssisələri üçün: http://medical-soft.narod.ru saytında Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin № 347-n əmri ilə xəstəlik məzuniyyəti şəhadətnamələrinin doldurulması üçün SickList proqramı var. 26 aprel 2011-ci il tarixli.
Hazırda proqram aşağıdakı səhiyyə müəssisələrində uğurla tətbiq olunur:
- 135 saylı GP, Moskva
- GB N13, Nijni Novqorod
- 4 saylı Şəhər Klinik Xəstəxanası, Perm
- MMC "Birinci Təcili yardım otağı", Perm
- ASC MC "Talisman", Perm
- "Gözəllik və sağlamlıq fəlsəfəsi" (Moskva, Perm filialı)
- MUZ "ChRB No 2", Çexov, Moskva vilayəti.
- GUZ KOKB, Kalininqrad
- Cher. Mərkəzi rayon xəstəxanası, Cherepovets
- MUZ "Sysolskaya Mərkəzi Rayon Xəstəxanası", Komi Respublikası
- Reabilitasiya Mərkəzi MMC, Obninsk, Kaluqa vilayəti,
- 29 saylı Şəhər Klinik Xəstəxanası, Kemerovo vilayəti, Novokuznetsk
- Poliklinika KOAO "Azot", Kemerovo
- Saratov vilayətinin MUZ Mərkəzi Regional Xəstəxanası
- Kolomenskaya Mərkəzi Rayon Xəstəxanasının 2 saylı poliklinikası
Hələlik icrası ilə bağlı məlumatlar var
daxil olmaqla, təxminən 30 təşkilatda.
Moskva və Sankt-Peterburqda. Lena 1 sentyabr 2011 Gözəl! Mən yazını təzəcə oxumuşdum ki...qapının zəngi çalındı ​​və babama filtr təklif olundu! Anya 7 sentyabr 2011-ci il Mən də bir vaxtlar sızanaqla qarşılaşdım, nə etdimsə, hara üz tutdum... Fikirləşdim ki, mənə heç nə kömək etməyəcək, sanki yaxşılaşırdı, amma bir müddət sonra bütün üzüm yenə qorxulu idi, artıq heç kimə güvənmirdim.Nədənsə “Own Line” jurnalına rast gəldim və orada sızanaqlar və onlardan necə qurtulmaq barədə bir məqalə var idi.Məni nə itələdi bilmirəm, amma yenə üz tutdum. həmin jurnalda cavabları şərh edən həkim. Bir neçə təmizlik, bir neçə pilinq və üç lazer proseduru, mənim ev kosmetikasında hər şey yaxşıdır və siz məni görməli idiniz. İndi mən inana bilmirəm ki, belə bir problemim olub.Deyəsən hər şey realdır, əsas odur ki, düzgün əllərə keçim. Kirill 8 sentyabr 2011 Gözəl həkim! Öz sahəsinin peşəkarı! Belə insanlar azdır! Hər şey çox səmərəli və ağrısız edilir! Bu, indiyə qədər tanış olduğum ən yaxşı həkimdir! Andrey 28 sentyabr 2011 Çox yaxşı mütəxəssisdir, onu tövsiyə edirəm. Bir də gözəllik... Artyom 1 oktyabr 2011-ci il, yaxşı, bilmirəm... Xalam da onlardan filtr quraşdırmışdı. O, xoşbəxt olduğunu deyir. Suyu sınadım. Krandan daha dadlıdır. Mağazada isə 9 minə beş mərhələli filtrlər gördüm. Deməli, onlar fırıldaqçı deyillər. Hər şey işləyir, su ləyaqətlə axır və buna görə təşəkkür edirəm.. Sergey İvanoviç 8 oktyabr 2011-ci il bunlara böhtan atmağın mənası yoxdur, sistem əladır və sənədləri ilə hər şey qaydasındadır, həyat yoldaşım yoxlamışdı, təhsili ilə hüquqşünasdır və mən bu uşaqlara təşəkkür etmək istəyirəm ki, alış-verişə gedirsən bu filteri axtarırsan, burda sənə gətiriblər, quraşdırıblar, həm də hər hansı problemi həll edirlər, məndə 7 aydan çoxdur bu sistem var. filtirler deyisilib her sey yaxsidi filtirlerin veziyyetini gormeliydiniz hamisi selikli qehveli idi bir sozle qorxuncdu qurmayanlar hec ozunu ve ozunu dusunmeye getmir uşaqlar, amma indi qorxmadan uşağım üçün su kranından etibarlı şəkildə tökə bilərəm! Svetlana 19 oktyabr 2011 İndiyə qədər tanıdığım ən iyrənc xəstəxana!!! Qadınlara qarşı bu qədər cəsarətli və istehlakçı münasibət - bunun bizim dövrümüzdə hələ də baş verə biləcəyinə sadəcə təəccüblənirsiniz! Qanaxma ilə təcili yardıma gəldim və hamiləliyimi davam etdirmək üçün yatağa getdim. Məni inandırdılar ki, hamiləliyi davam etdirmək mümkün deyil, artıq aşağı düşür, indi səni təmizləyəcəyik və hər şey yaxşı olacaq! Təsəvvür edin! O, ultrasəs müayinəsi üçün müraciət etdi və ultrasəs göstərdi ki, uşaq sağdır, ürəyi döyünür və uşağı xilas etmək olar. Təmizləyə bilmədim, məni anbara qoymalı oldular. Vikasol və papaverin ilə müalicə edildi. HAMISI!!! Vitaminlər yoxdur, IV yoxdur, HEÇ BİR ŞEY! Yaxşı, yaxşı, şükür, 3 gündən sonra oradan qaçıb evdə müalicə olundum. Müalicəni ginekoloqum yazdı, IV-lər də evdə verildi... Bir həftə də orda qalsaydım necə bitəcəkdi hələ bilinmir... Amma indi hər şey qaydasındadır, avqustda uşaq dünyaya gətirdim. qız, sağlam, güclü... İndi mənə bacım deyir. O, mənfi tərəfdədir. Dünən dedilər ki, hamilədir, 3 həftəsi var. Bu gün laxtalanmış qanaxmaya başladım və s. Mən ultrasəs müayinəsi etdim və dedilər ki, təmizlik üçün xəstəxanaya qaçım. Növbətçi HƏMİŞƏKİ KİMİ Avtozavodskaya... Amma onu qəbul etmədilər!!! Qanaxma! Xəstəxana növbətçidir!!! Sadəcə qancıqlar! Həm də elə kobud danışırlar ki... İnsafını tapacam, lazım olan yerə dərhal zəng edəcəm. Mən bu şərhi başqalarına buraxıram - bu yuvadan yan keçmələri üçün... Elena 25 oktyabr 2011-ci ildə uşaqlığım orada keçib. bəyəndim.
Baxmayaraq ki, həqiqətən iynələri, masajları da sevmirdim. Elena 25 oktyabr 2011-ci il Bəli, çoxlarının bu xəstəxanaya qarşı kinləri var! Svetlana işinizdə uğurlar. Bu xəstəxana haqqında da eyni fikirdəyəm. Elena 25 oktyabr 2011-ci il kim və necə işləyir. daha doğrusu məhsulu təbliğ edir. Məndə akvafor (küp) var idi, ona görə də ondan gələn su kran suyundan daha yaxşıdır!
Məsələ mənim başa düşdüyüm kimi məhsulunuzu tətbiq etməkdir. İndi Zepterdən od kimi qaçırlar. sadəcə həddindən artıq müdaxilə səbəbindən. Mila 25 oktyabr 2011-ci il, orda mənim çox xoşuma gəlir, ixtisaslı mütəxəssislər, onlar heç nəyi qaçırmağa yox, götürməyə çalışırlar! Mənfi cəhətlərdən birini qeyd edəcəm. növbələr. Olduqca məşhur bir mərkəz. Və çılğın işarəsiz linzalar və həllər üçün çox sağ olun! Mişa 25 oktyabr 2011 İşimdə müxtəlif elektron siqaret istehsalçılarının distribyutorlarına rast gəldim. Əncirlər də var - pons kimi, yaxşıları da var - zəngin kimi. Təəssüf ki, İjevskdə ən ucuzunu, yəni ən pisini satırlar. Amma! Elektron siqaretin qoxusu yoxdur! Onların üstünlüyü isə kanserogen olan qatranların olmamasıdır! Siqareti buraxmaq. Onların köməyi ilə çətindir. və başqalarını narahat etməyin və siqaretin zərərini əhəmiyyətli dərəcədə azaldın - nəticə verəcəkdir! Danya 25 oktyabr 2011-ci il, buyurun, fırıldaqçılar! talan !!! Elena 28 yanvar 2012-ci il dekabrda orda idik, müşavirə keçirdilər, suyun keyfiyyətindən incidim, mən Kazanlıyam, amma sonra vermədilər, oğlum dedi ki, lazım deyil! bu yaxınlarda geyzerli magazaya getdim onlarda da 5 mertebe var eyni qiymet burda 9700 indi hec bilmirsen qiymeti bele oldugu ucun gostermeliydin düz evde ve magazasiz satilir alışdan əvvəl bütün sənədlərin qaydasında olduğundan əmin olmalısınız. Ad yoxdur 28 yanvar 2012-ci il burda sən özün qərar verirsən istəsən yoxsa yox!Onu quraşdırmağa məcbur eləməmiş kimi deyil.Hələ razılaşma var,əvvəl onu quraşdıracaqlar,sonra nədənsə narazıdırlar,sən var pulu verəndə əvvəlcə düşünmək.boşluq Ketrin 29 yanvar 2012-ci il. İndi də Çuvaş Respublikasının Çeboksarı şəhərində.... Camaat, diqqətli olun! Nika 26 yanvar 2012-ci il.Mən kənd yerində işləyirəm.Bizimkilərə təqribən 100-300 rubl kompensasiya ödənilir.Bu nə üçündür?Amma rayon səhiyyə şöbəsinin müdirimizdən heç nə gözləməzsiniz.Və ümumiyyətlə -nə vaxta qədər? siz bu cür boşboğazlara və nadanlara (rəislərə) dözürsünüz ki, buna görə kadrlar sözün əsl mənasında “axır”?! Aksinya 28 noyabr 2011-ci il bir dəfə orda oldum: EKQ çəkməyin mümkün olub-olmadığını biləndən sonra dedilər ertəsi gün saat 16:00-da gəl, axırda gəldim, amma dedilər yox, heç kim yoxdur. bunu etmək və ya həkim gələnə qədər bir saat daha gözləyin. Sonda bir saat gözlədim, etdilər, təsvir etmədən soruşdular, çünki təsvirli və təsvirsiz qiymət eyni idi, baxmayaraq ki, bir gün əvvəl təsvirsiz daha ucuz olduğunu söylədilər.
Nəticə: Qəbuldakı qızları bəyənmədim, üz ifadələri acı idi. Sanki mənə yaxşılıq edirlər. Vadyai 28 noyabr 2011 Bu yaxınlarda sizinlə görüşdüm, təəssüratlar çox yaxşı idi, personal mehriban idi, həkim qəbulda hər şeyi düzgün izah etdi, dərhal ultrasəs müayinəsindən keçdilər və testlərdən keçdilər.
Puşkinskayada qəbulum oldu, Sovetskayada analizlər və ultrasəs... hamınıza çox sağ olun!!!
Aleksey Mixalıçə xüsusi salamlar!!!