Purin mübadiləsinin müalicəsi. Qanun pozuntuları və onların səbəbləri əlifba sırası ilə

A. Yu. Nikolaev, tibb elmləri doktoru, professor
Yu. S. Milovanov, tibb elmləri namizədi, dosent
MMA im. I. M. Seçenova, Moskva

“Podaqra nefropatiyası” anlayışına purin mübadiləsinin pozulması və gut üçün xarakterik olan digər metabolik və damar dəyişiklikləri nəticəsində yaranan böyrək zədələnməsinin müxtəlif formaları daxildir. Podaqra əhalinin 1-2%-ni, əsasən kişiləri təsir edir. Purin mübadiləsinin erkən asemptomatik pozğunluqları geri qaytarıla bilərsə, təmin edilir vaxtında diaqnoz və düzəliş, sonra qan damarlarının və hədəf orqanların (ürək, beyin, böyrəklər) zədələnməsi ilə tofi gut mərhələsində xəstəliyin proqnozu əlverişsizdir. Gutlu xəstələrin 30-50%-də böyrək zədələnməsi inkişaf edir. Qanda sidik turşusu səviyyəsinin >8 mq/dl-dən davamlı artması ilə xroniki xəstəliyin sonrakı inkişafı riski Böyrək çatışmazlığı(CRF) 3-10 dəfə artır. Gut olan hər 4-cü xəstədə xroniki böyrək çatışmazlığı inkişaf edir.

Gutun inkişafında həm qazanılmış, həm də irsi faktorlar rol oynayır. Fiziki hərəkətsizliklə birlikdə qidalanmanın rolu xüsusilə vacibdir. Son 20 il ərzində Avropa və ABŞ-da morbid piylənmə, nefrolitiaz və insulindən asılı olmayan şəkərli diabet epidemiyası ilə paralel olaraq podaqra xəstəliyinə yoluxma hallarının çoxalması müşahidə edilmişdir. Gut olan ölkələrdə xüsusilə tez-tez inkişaf edir yüksək istehlak adambaşına ət məhsulları.

Gut üçün xarakterik olan insulin müqaviməti ilə metabolik sindrom, həmçinin hiperfosfatemiya, koronar ürək xəstəliyinin inkişafı, renovaskulyar hipertansiyon və kalsium urat nefrolitiazının əlavə edilməsi ilə böyrək və koronar arteriyaların ağır aterosklerozunun meydana gəlməsinə kömək edir.

Təqdimatçılar patogenetik mexanizmlər gut nefropatiyası bədəndə sidik turşusunun sintezinin artması, həmçinin boru sekresiya və uratların reabsorbsiya prosesləri arasında balanssızlığın inkişafı ilə əlaqələndirilir. Sidik turşusunun həddindən artıq istehsalı hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaza (GGPT) çatışmazlığından qaynaqlanır. GGPT X xromosomunda yerləşən genlər tərəfindən idarə olunur. Bu, gutun demək olar ki, yalnız kişilərə təsir etdiyini izah edir. GGPT-nin tam çatışmazlığı erkən və xüsusilə ağır gut ilə xarakterizə olunan Lesch-Nychen sindromuna gətirib çıxarır. Yetkinlik yaşına çatmayan irsi podaqranın digər variantlarına Tamm-Horsfall boru zülalının mutasiyasının səbəb olduğu formalar, nüvə qaraciyər faktoru - RCAD (böyrək kisti və diabet) sindromu (podaqranın kistik böyrək displazisi və insulindən asılı olmayan diabetes mellitus ilə birləşməsi) daxildir. . Hiperurikemiya həmçinin adenozin trifosfatın (ATP) hüceyrədaxili məhvinin artması nəticəsində yaranır: qlikogenoz üçün xarakterik olan qüsur (I, III, V tip), anadangəlmə fruktoza dözümsüzlüyü, xroniki alkoqolizm. Eyni zamanda, ilkin gut olan xəstələrin əksəriyyətində böyrəklərin boru funksiyasında pozğunluqlar aşkar edilir: ifrazatın azalması, reabsorbsiyanın müxtəlif fazalarının artması. Patogenezdə mühüm rolu sidikdə uratların kristallaşmasına kömək edən boru asidogenezinin qüsuru oynayır. Qüsur davamlı asidik reaksiya ilə sidiyin əmələ gəlməsi ilə özünü göstərir (pH< 5).

Hiperurikozuriyanın böyrəklərə zərər verən təsiri ikincili pielonefrit ilə urat nefrolitiazına, xroniki tubulitin inkişafı ilə böyrəklərin interstisial toxumasının urat tərəfindən zədələnməsinə səbəb olur. interstisial nefrit, həmçinin sidik turşusu kristallarının intratubulyar obstruksiyası (kəskin sidik turşusu nefropatiyası) səbəbindən kəskin böyrək çatışmazlığına (ARF).

Böyrək reninangiotenzin sisteminin və siklooksigenaz-2-nin aktivləşməsi səbəbindən hiperurikemiya renin, tromboksan və damar hamar əzələ hüceyrələrinin proliferasiya faktorunun istehsalını artırır, həmçinin çox aşağı sıxlıqlı lipoproteinlərin (VLDL) aterogen modifikasiyasına səbəb olur.

Nəticədə afferent arteriolopatiya ilə inkişaf edir böyrək hipertansiyonu və sonrakı glomeruloskleroz və nefroangioskleroz.

Urat nefrolitiazı. Bir qayda olaraq, ikitərəfli lezyonlar, daş əmələ gəlməsinin tez-tez relapsları və bəzən mərcan nefrolitiazı ilə xarakterizə olunur. Urat daşları rentgen şüaları mənfidir və ekoqrafiyada daha yaxşı görünür. Hücum xaricində, sidik testlərində dəyişikliklər olmaya bilər. Böyrək kolikası hematuriya və urat kristaluriyası ilə müşayiət olunur. Uzun müddətli böyrək kolikası ilə nefrolitiaz ikincili pielonefrit, postrenal kəskin böyrək çatışmazlığının hücumu ilə çətinləşə bilər. At uzun müddətli böyrəyin hidronefrotik transformasiyasına, pionefroza gətirib çıxarır.

Xroniki tubulointerstisial nefrit. Tez-tez arterial hipertenziya ilə birləşən davamlı sidik sindromu kimi özünü göstərir. Bu zaman xəstələrin yarıdan çoxunda 2 q/l-dən çox olmayan proteinuriya mikrohematuriya ilə birləşir. Adətən heç bir daş tapılmır, lakin dehidrasiya ilə təhrik edilən keçici oliquriya və azotemiya ilə ümumi hematuriya epizodları müşahidə olunur. Xəstələrin 1/3-də ikitərəfli medulyar kistalar (diametri 0,5-3 sm) aşkar edilir. Tipik olaraq, hipostenuriya və nocturia erkən inkişafı, eləcə də glomerulosclerosis ilə hipertoniya. Arterial hipertansiyon adətən daşıyır idarə olunan təbiət. Çətin idarə olunan hipertoniyanın görünüşü glomeruloskleroz və nefroangiosklerozun inkişafını və ya böyrək arteriyalarının aterosklerotik stenozunun formalaşmasını göstərir.

Kəskin sidik turşusu nefropatiyası. Birdən oliquriya ilə özünü göstərir, darıxdırıcı ağrı dizuriya və ümumi hematuriya ilə bel bölgəsində, tez-tez bir hücum ilə birləşir gut artriti, hipertansif böhran, böyrək kolikasının hücumu. Oliquriya qırmızı-qəhvəyi sidik ifrazı ilə müşayiət olunur (urat kristalluriyası). Eyni zamanda, böyrəklərin konsentrasiya qabiliyyəti nisbətən qorunur və sidikdə natrium ifrazı artmır.

Gələcəkdə oliquriya tez anuriyaya çevrilir. Sidik yollarında və sidik kisəsində çoxsaylı urat daşlarının əmələ gəlməsi ilə borudaxili obstruksiyanın ağırlaşması ilə azotemiya xüsusilə yüksək sürətlə artır ki, bu da bu seçimi qəfil başlayan gut nefropatiyasının təcili forması kimi təsnif etməyə imkan verir.

Diaqnoz və differensial diaqnostika

Klinik olaraq, gut diaqnozu çox güman ki, metabolik sindromun təzahürləri fonunda kəskin artritin inkişafında - qidalı piylənmədir. qarın növü həcmdən natriumdan asılı hipertoniya, hiperlipidemiya, hiperinsulinemiya, mikroalbuminuriya ilə birlikdə. Gutun laborator diaqnostikası sidik turşusu mübadiləsinin pozğunluqlarının müəyyən edilməsinə əsaslanır: hiperurikemiyanın aşkarlanması (> 7 mq/dl), hiperurikozuriya (> 1100 mq/gün), davamlı sidik pH, proteinuriya (mikroalbuminuriya), hematuriya, kristaluriya. Instrumental diaqnostika ultrasəs müayinəsi (x-ray mənfi urat daşlarının müəyyən edilməsi), eləcə də (çətin hallarda) təsirlənmiş oynağın biopsiyası, tofi daxildir. Bu vəziyyətdə, sinovial mayedə və tofinin tərkibində (polarizasiya mikroskopiyası ilə) sidik turşusunun hüceyrədaxili kristallarının aşkarlanması informativdir. Doppler ultrasəs böyrək arteriyalarının aterosklerotik stenozunu istisna etmək üçün gut olan xəstələrdə çətin idarə olunan hipertoniya üçün aparılır.

Diaqnozun ikinci mərhələsi gut və ikincili hiperurikemiya arasındakı fərqdir. Tez-tez purin mübadiləsinin pozulması ilə müşayiət olunan xəstəliklər arasında: xroniki qurğuşun intoksikasiyası (qurğuşun nefropatiyası), xroniki alkoqoldan sui-istifadə, analjezik nefropatiya, ümumi psoriaz, sarkoidoz, berilyoz, hipotiroidizm, miyeloproliferativ xəstəliklər, polikistik xəstəlik, sistinoz. Alkoqolizmdə hiperurikemiya, bir qayda olaraq, asemptomatikdir və həddindən artıq asılılıq ilə xarakterizə olunur. Hamiləlik nefropatiyası, immunoqlobulin A (IgA) nefropatiyası və alkoqolizmdə hiperurikemiyanın əlverişsiz proqnoz əhəmiyyətini vurğulamaq lazımdır. Şiş lizis sindromu böyük təhlükədir: kəskin sidik turşusu nefropatiyası, xərçəng üçün kemoterapiyi çətinləşdirir. Xroniki tubulointerstisial nefrit hipertoniya, erkən anemiya və osteoporoz ilə xarakterizə olunur. Xroniki böyrək çatışmazlığında nəticə qeyri-adi deyil. Diaqnoz kompleksonlarla (EDTA - İngilis etilendiamintetraasetik turşusundan) testdən sonra qanda və sidikdə qurğuşunun artan konsentrasiyasının aşkarlanmasına əsaslanır. Dərmanların səbəb olduğu ikincili hiperurikemiya da birincili podaqradan fərqləndirilməlidir. Hiperurikemiyaya səbəb olan dərmanlara aşağıdakılar daxildir: tiazid və (daha az dərəcədə) loop diuretiklər, salisilatlar, steroid olmayan antiinflamatuar preparatlar, nikotinik turşu, etambutol, siklosporin, antitümör sitostatiklər və antibiotiklər, ribavirin. Xroniki böyrək çatışmazlığının diaqnozu (üremiyanın "podaqra" maskası) xüsusilə vacibdir, bu da sidik turşusunun böyrəklərdən çıxarılmasını kəskin şəkildə pozur.

Gut nefropatiyasının gedişatı və proqnozu

Podaqra nefropatiyası adətən gut artritinin hücumları ilə xroniki “tophus” podaqrasının uzunmüddətli gedişatının mərhələlərindən birində baş verir. Eyni zamanda, 30-40% hallarda nefropatiya gutun ilk təzahürüdür - böyrək "maskası" - və ya gut üçün atipik bir şeyin fonunda inkişaf edir. artikulyar sindrom(böyük oynaqların zədələnməsi, poliartrit, artralgiya).

Hədəf orqanın zədələnməsi riski ilə inkişaf etmiş gut sirkadiyalı ritm pozğunluğu ilə hipertoniya, metabolik sindromun formalaşması, mikroalbuminuriya, lipidlərin əhəmiyyətli dərəcədə artması (aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterol > 130 mq%), C-reaktiv zülal ilə göstərilir. arasında erkən əlamətlər Gutda hədəf orqan zədələnməsi: davamlı proteinuriya, glomerular filtrasiyanın orta dərəcədə azalması (60-80 ml/dəq-ə qədər), sol mədəciyin hipertrofiyası, şəkərli diabetin inkişafı. Gut nefropatiyası adətən ikitərəfli böyrək kolikası (urat nefrolitiazı), təkrarlanan kəskin böyrək çatışmazlığı epizodları (kəskin sidik turşusu nefropatiyası) ilə latent və ya təkrarlanan kursa malikdir. Gut nefropatiyasının klinik təzahüründən xroniki böyrək çatışmazlığının görünüşünə qədər orta hesabla 12 il keçir.

Gutda xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafı üçün risk faktorlarına davamlı arterial hipertenziya, proteinuriya > 1 q/l, xroniki pielonefritin əlavə olunması, şəkərli diabet, podaqra ilə xəstənin qocalığı, gutun yetkinlik yaşına çatmayan formaları, xroniki alkoqolizm daxildir.

Gut nefropatiyasının müalicəsi

Kəskin sidik turşusu nefropatiyasının müalicəsi kəskin intratubulyar obstruksiya nəticəsində yaranan kəskin böyrək çatışmazlığının müalicə prinsiplərinə uyğun olaraq həyata keçirilir. Anuriya, uratlarla ureter obstruksiyası əlamətləri olmadıqda (postrenal kəskin böyrək çatışmazlığı) və ya böyrək arteriyalarının ikitərəfli aterosklerotik stenozu (böyrək işemik xəstəliyi), konservativ müalicə istifadə olunur. Davamlı intensiv infuziya terapiyası (400-600 ml/saat) izotonik natrium xlorid məhlulu, 4% natrium bikarbonat məhlulu və 5% qlükoza, 10% mannitol məhlulu (3-5 ml/kq/saat), furosemid (1-ə qədər) istifadə edilir. 5-2 q/gün, fraksiyalı dozalarda). Bu zaman diurez 100-200 ml/saat səviyyəsində saxlanmalı, sidiyin pH-ı 6,5 dəyərə çatmalıdır ki, bu da uratların həllini və sidik turşusunun xaric olmasını təmin edir. Eyni zamanda allopurinol 8 mq/kq/gün və ya urat oksidaz (0,2 mq/kq/gün, venadaxili) dozada təyin edilir. 60 saat ərzində bu terapiyanın heç bir təsiri olmadıqda, xəstə kəskin hemodializə köçürülür. Kəskin sidik turşusu nefropatiyası ikincili hiperurikemiyanın bir hissəsi kimi şiş kimyaterapiyasının (hemoblastoz) bir ağırlaşması kimi inkişaf edərsə - şiş lizis sindromu ilə, konservativ infuziya terapiyasının aşağı effektivliyi səbəbindən dərhal allopurinol ilə birlikdə təcili hemodializ (hemodiafiltrasiya) göstərilir. .

Müalicə xroniki formalar Gut nefropatiyası hərtərəfli olmalı və aşağıdakı vəzifələrin həllini əhatə etməlidir:

• purin mübadiləsi pozğunluqlarının düzəldilməsi;
• metabolik asidoz və sidik pH-nın korreksiyası;
• qan təzyiqinin (BP) dəyərinin və gündəlik (sirkadiyalı) ritminin normallaşdırılması;
• hiperlipidemiya və hiperfosfatemiyanın korreksiyası;
• ağırlaşmaların müalicəsi (ilk növbədə xroniki pielonefrit).

Pəhriz aşağı purinli, aşağı kalorili və bol qələvi içki ilə birləşdirilməlidir (2-3 l/gün). Zülalların gündəlik norması 1 q/kq, yağlar isə 1 q/kq-dan çox olmamalıdır. Belə bir pəhrizə uzun müddət riayət etmək qanda sidik turşusunun səviyyəsini 10% (urikozuriya - 200-400 mq/gün) azaldır, bədən çəkisini, qan lipidlərini və fosfatlarını normallaşdırmağa kömək edir, həmçinin metabolik asidozun azalmasına səbəb olur. Pəhrizin kalium sitrat və ya kalium bikarbonat, həmçinin balıq yağı ilə zənginləşdirilməsi məqsədəuyğundur. Eicosapentaenoic acid - balıq yağının aktiv prinsipi - səbəbiylə yüksək məzmunçoxlu doymamış yağ turşuları podaqrada nefroprotektiv və kardioprotektiv təsir göstərir. Onun uzunmüddətli istifadəsi piy toxumasının həcmini, proteinuriyanı, insulin müqavimətini, dislipidemiyanı və hipertoniyanı azaldır. Xroniki böyrək çatışmazlığı mərhələsində podaqra nefropatiyası üçün az proteinli pəhrizdən (0,6-0,8 q/kq) istifadə edilməlidir.

Purin mübadiləsinə təsir edən dərmanları sadalayaq.

• Gut artritinin aradan qaldırılması: kolxisin; qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanlar; qlükokortikosteroidlər.
• Ksantin oksidaz inhibitorları: allopurinol (milurit); urat oksidaz (rasburikaza).
• Urikosurik preparatlar: benzbromaron, sulfinpirazon, probenesid; angiotensin II (A II) reseptor blokerləri; statinlər.
• Sitrat qarışıqları: uralit; magurlit; lemaren.

Gutda hipertenziyanı idarə edən dərmanlara aşağıdakılar daxildir:

• angiotensin çevirən ferment (ACE) inhibitorları;
• A II reseptor blokerləri;
• kalsium antaqonistləri;
• selektiv β-blokerlər;
• loop diuretikləri;
• statinlər;
• fibratlar.

Allopurinol (milurit) ksantin oksidaz fermentini inhibə edərək qanda sidik turşusunun istehsalını və səviyyəsini azaldır. Uratların həllini təşviq edir. Allopurinolun hipourisemik təsiri onun proteinuriya, renin istehsalı, sərbəst radikalların azalması, həmçinin glomeruloskleroz və nefroangiosklerozun yavaşlaması ilə əlaqəli nefroprotektiv təsiri ilə əlaqələndirilir. Allopurinolun istifadəsinə göstərişlər: hiperurikozuriya > 1100 mq/gün ilə birlikdə asimptomatik hiperurikemiya, podaqra xroniki tubulointerstisial nefrit, urat nefrolitiazı, xərçəng xəstələrində kəskin sidik turşusu nefropatiyasının qarşısının alınması və onun müalicəsi.

Allopurinolun gündəlik dozası (200-dən 600 mq/günə qədər) hiperurikemiyanın şiddətindən asılıdır. Gut artritinin kəskinləşməsi ehtimalını nəzərə alaraq, xəstəxana şəraitində allopurinol ilə müalicəyə başlamaq və dərmanı steroid olmayan iltihabəleyhinə preparatlarla və ya kolxisinlə (1,5 mq/gün) 7-10 gün ərzində birləşdirmək məqsədəuyğundur. Urat nefrolitiazının allopurinol ilə müalicəsinin ilk həftələrində onu sidikdə uratın həllini artıran dərmanlarla (magurlit, uralit, kalium bikarbonat, diakarb) birləşdirmək məqsədəuyğundur. Xroniki tubulointerstisial nefritdə glomerular filtrasiya sürəti azaldıqca allopurinolun dozası azaldılır və ağır xroniki böyrək çatışmazlığı hallarında (serum kreatinin > 500 μmol/l) kontrendikedir. Allopurinol dolayı antikoaqulyantların təsirini gücləndirir və ağırlaşdırır toksik təsir sümük iliyində azatioprin. Transplantasiyadan sonra resipiyentdə hiperurikemiya (podaqra) aşkar edilərsə, siklosporin və saluretiklərin dozasını azaltmaq lazımdır. Effekt olmadıqda azatioprini mikofenolat mofetillə əvəz edin və yalnız bundan sonra allopurinol əlavə edin.

Urikosurik dərmanlar sidikdə sidik turşusu ifrazını artıraraq hiperurikemiyanı düzəldir. Asimptomatik hiperurikemiya, gut xroniki tubulointerstitial nefrit üçün istifadə olunur. Hiperurikozuriya, urat nefrolitiazı və xroniki böyrək çatışmazlığı zamanı kontrendikedir. Ən çox istifadə edilən probenesid (ilkin doza 0,5 q/gün), sulfinpirazon (0,1 q/gün) və benzobromaron (0,1 q/gün). Allopurinolun benzobromaron və ya sulfinpirazon ilə birləşməsi mümkündür. Losartan və digər II reseptor blokerləri də urikosurik təsir göstərir.

Sitrat qarışıqları (uralit, magurlit, blemaren) metabolik asidozu düzəldir, sidik pH-ni 6,5-7-yə qədər artırır və bununla da kiçik urat daşlarını həll edir. Urat nefrolitiazı üçün göstərilir. Uralite və ya Magurlit yeməkdən əvvəl gündə 3-4 dəfə gündəlik 6-10 q dozada qəbul edilir.Müalicə zamanı sidik pH-nın daimi monitorinqi lazımdır, çünki onun kəskin qələviləşməsi fosfatların kristallaşmasına səbəb ola bilər. Sitrat qarışıqları xroniki böyrək çatışmazlığında, aktiv pielonefritdə kontrendikedir və hipertansiyonda ehtiyatla istifadə edilməlidir (bir çox natrium ehtiva edir). Ekstrakorporeal litotripsi və ya piyelitotomiya göstərildikdə sitrat qarışıqları böyük daşlar üçün təsirli deyil.

Gut nefropatiyası üçün antihipertenziv terapiyanın məqsədlərinə nefroprotektiv və kardioprotektiv təsirlərin təmin edilməsi daxildir. Sidik turşusunu saxlayan (tiazid diuretikləri) və hiperlipidemiyanı ağırlaşdıran dərmanlar (seçici olmayan β-blokerlər) istifadə edilməməlidir. Seçilən dərmanlar ACE inhibitorları, A II reseptor blokerləri, kalsium antaqonistləri və selektiv β-blokerlərdir.

Statinlər (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterinin səviyyəsi > 130 mq% olan gut xəstələrində istifadə olunur. Statinlər III nəsil(atorvastatin) müstəqil hipourisemik təsir göstərir.

Gut nefropatiyası üçün ən təsirli müalicə ACE inhibitorlarının A II reseptor blokerləri, statinlər və allopurinol ilə birləşməsidir. Bu birləşmə ilə hipourisemik, antiproteinurik, hipolipidemik və hipotenziv təsirlər qan təzyiqinin sirkadiyalı ritminin bərpası və sol mədəciyin miokardının yenidən qurulmasının yavaşlaması ilə gücləndirilir, metabolik sindrom və diabetes mellitusun inkişaf riski azalır və konsentrasiyası azalır. Qanda C-reaktiv zülal azalır. Nəticədə, kəskin miokard infarktı, kəskin serebrovaskulyar qəzalar və xroniki böyrək çatışmazlığında nəticələrin inkişaf riski azalır.

Ədəbiyyat

1. Bunchuk N.V. Gut // Revmatik xəstəliklər / red. V. A. Nasonova və N. V. Bunçuk. M., 1997. səh.363-374.
2. Muxin N. A., Balkarov I. M. Gut böyrəyi // Nefrologiya / red. I. E. Tareeva. M., 2000. səh.422-429.
3. Stamatelou K. K., Francis M. E., Jones C. A. Time tendensiyaları ABŞ-da böyrək daşlarının yayılması barədə məlumat verilir// Kidney Int. 2003; 63: 1817-1823.
4. Bingham C., Ellard S. et al. Hepatosit nüvə faktoru-1 beta gen mutasiyası ilə əlaqəli atipik ailəvi yetkinlik yaşına çatmayan hiperurisemik nefropatiya // Böyrək Int. 2003; 63: 1645-1651.
5. Kang D. H., Nakagawa T., Feng L. Böyrək xəstəliyinin inkişafında sidik turşusunun rolu // J. Amer. Soc. Nefrol. 2002; 13: 2888-2897.
6. Nikolaev A. Yu. Alkoqolizmdə purin mübadiləsinin pozulması // Alkoqol xəstəliyi/ red. V. S. Moiseeva. M., 1990. s.95-99.
7. Karumanchi S. A., Maynard S. E., Stillman I. E. Preeklampsi: böyrək perspektivi // Böyrək Int. 2005; 67: 2101-2113.
8. Ohno T., Hosoya T., Gomi H. IgA nefropatiyasında serum urik turşusu və böyrək proqnozu // Nefron - 2001; 87: 333-339.
9. Munter P., He J., Vupputuri S. Ümumi ABŞ populyasiyasında qan qurğuşun və CKD: NHANES III nəticələri. Böyrək Int. 2003; 63: 1044-1050.
10. Perez-Ruiz F., Gomez-Ullate P., Amenabar J. Böyrək nəqli xəstələrinin hiperurikemiya müalicəsinin uzunmüddətli effektivliyi // Nephrol. yığın. Transpl. 2003; 18: 603-606.
11. Athyros V. G., Elisaf M., Papageorgiou A. A. Koroner ürək xəstəliyi olan xəstələrdə statinlərin müalicə olunmamış dislipidemiyaya qarşı serum sidik turşusu səviyyələrinə təsiri: GREck Atorvastatin və Koronar ürək xəstəliklərinin Qiymətləndirilməsi (GREACE) tədqiqatının alt qrup təhlili // Amer. J. Böyrək Dis. 2004; 43: 589-599.

Son onilliklərdə həm uşaqlarda, həm də böyüklərdə urikozuriya və urikozemiyanın yayılması artmışdır. Purin mübadiləsinin pozulması nəticəsində yaranan böyrək patologiyası 2,4% -də diaqnoz edilə bilər. uşaq əhalisi. Uşaqlarda dismetabolik nefropatiyanın necə baş verdiyini, necə diaqnoz qoyulduğunu və necə müalicə edildiyini məqalədən öyrənəcəksiniz.

Dismetabolik böyrək nefropatiyası - bu nədir?

Skrininq tədqiqatlarına görə [Mukhin N.A., 1994], artan urikosuriya böyüklərin 19,2% -ində baş verir. Purin əsaslarının mübadiləsinin pozulmasının bu artımı ilə izah olunur ekoloji səbəblər: böyük şəhərlərin havasını doyuran benzin mühərriklərinin məhsulları purin mübadiləsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir.

"Ekonefropatiya" termini yarandı. Nəzərə almaq praktiki olaraq vacibdir ki, ananın hiperurikemiyası döl üçün təhlükəlidir, çünki onun teratogen təsiri və anadangəlmə nefropatiyaların formalaşma ehtimalı - anatomik və histoloji. Sidik turşusu və onun duzları birbaşa nefrotoksik təsir göstərir.

Hiperurikemiya növləri

Hiperurikemiyanın patogenezində onun növünü müəyyən etmək vacibdir: metabolik, böyrək və ya qarışıq.

• Metabolik tip sidik turşusunun artan sintezini, sidik turşusunun normal və ya artan klirensi ilə yüksək səviyyədə urikosuriyanı əhatə edir.
• Böyrək növü sidik turşusunun ifrazı pozulduqda və müvafiq olaraq bu parametrlər azaldıqda diaqnoz qoyulur.
• Metabolik və böyrək və ya qarışıq tipin birləşməsi uraturiyanın normadan artıq olmadığı və ya azaldığı, sidik turşusu klirensinin dəyişmədiyi bir vəziyyətdir.

Uşaqlarda purin mübadiləsinin pozulması

Purin mübadiləsinin pozğunluqları irsi olaraq təyin olunduğundan, bu patologiyası olan xəstələrin əksəriyyətində irsi nefropatiyaların əsas markerləri tapıla bilər: böyrək xəstəlikləri olan, tez-tez təkrarlanan xəstələrin nəsillərində olması. abdominal sindrom, disembriogenezin çoxlu sayda kiçik stigmaları, arterial hipo- və ya hipertoniyaya meyl. Pürin mübadiləsi pozğunluqlarının növünə əsaslanan dismetabolik nefropatiya ilə probandın damazlıq şəcərəsində xəstəliklərin diapazonu genişdir: həzm sisteminin patologiyası, oynaqlar, endokrin xəstəliklər.

Sidik turşusu mübadiləsinin patologiyasının inkişafı mərhələlərlə izlənilə bilər. Kliniki təzahürləri olmayan metabolik pozğunluqlar böyrəklərin tubulointerstitial strukturlarına toksik təsir göstərir, bunun nəticəsində dismetabolik mənşəli interstisial nefrit inkişaf edir. Bakterial infeksiya meydana gəldikdə, ikincil pielonefrit meydana gəlir. Litogenez mexanizmləri işə salındıqda, meydana gəlməsi urolitiyaz. Urik turşusu və onun duzlarının bədənin immunoloji yenidən qurulmasında iştirakına icazə verilir. Purin metabolizması pozulmuş uşaqlarda tez-tez hipoimmün vəziyyət diaqnozu qoyulur. Qlomerulonefritin inkişafı istisna edilə bilməz.

Dismetabolik nefropatiyanın əlamətləri hansılardır?

Purin mübadiləsi pozğunluğunun mürəkkəb olmayan formasının bağırsaq təzahürləri qeyri-spesifikdir. Kiçik uşaqlarda (1-8 yaş) ən çox rast gəlinən əlamətlər qarın ağrısı, qəbizlik, dizuriya, miyalji və artralji, həddindən artıq tərləmə, gecə enurezi, tiklər və logonevrozdur. Yaşlı uşaqlarda və yeniyetmələrdə ən çox görülən təzahürlər artıq bədən çəkisi, uretrada qaşınma, biliyer diskineziya və bel ağrısıdır. Orta dərəcədə intoksikasiya və asteniya əlamətləri mümkündür.

Purin maddələr mübadiləsi pozğunluğu olan uşaqlarda adətən çoxlu sayda disembriogenezin xarici damğaları (12-yə qədər) və struktur anormallıqlar aşkar edilə bilər. daxili orqanlar(“kiçik” ürək qüsurları, yəni qapaq prolapsları, əlavə kordalar, böyrəklərin və öd kisəsinin struktur anomaliyaları). 90% hallarda həzm sisteminin xroniki patologiyası diaqnoz qoyulur.

Dismetabolik böyrək nefropatiyasının əsas əlamətləri

Miokardda metabolik pozğunluqların əlamətləri demək olar ki, tez-tez baş verir - 80 - 82%. Bu uşaqların yarıdan çoxunda arterial hipotenziya, xəstələrin 1/4-də isə uşağın yaşı artdıqca arterial hipertenziyaya meyl var. Uşaqların əksəriyyəti az içir və sidik ifrazı aşağı olur (“opsiuriya”). Sidik sindromu tubulointerstisial pozğunluqlar üçün xarakterikdir: kristalluriya, hematuriya, daha az tez-tez - leykosituriya (əsasən limfosituriya) və silindruriya, qeyri-sabit proteinuriya. Aydındır ki, purin mübadiləsi ilə oksalat mübadiləsi arasında sıx əlaqə var. Kristalluriya qarışıq tərkibli ola bilər. 80% hallarda sidik ifrazının sirkadiyalı ritmində pozğunluqlar aşkar edilə bilər - gecə diurezinin gündüz üzərində üstünlük təşkil etməsi. İnterstisial nefrit irəlilədikcə ammonium ionlarının gündəlik ifrazı azalır.

Uşaqlarda dismetabolik nefropatiyanın müalicəsi

Purin metabolizması pozulmuş xəstələrin müalicəsi purin əsasları ilə zəngin olan və ya artan sintezə səbəb olan qidaların (güclü çay, qəhvə, yağlı növlər balıq, tərkibində jelatin olan yeməklər) və maye qəbulunun artması. Mineral sular tövsiyə olunur qələvi reaksiya(Borjomi), sitrat qarışığı 10 - 14 günlük kurslarda və ya Magurlitdə təyin edilir.

Dismetabolik nefropatiyanın müalicəsi üçün dərmanlar

1. Metabolik tipli purin mübadiləsi pozğunluğu üçün urikoz depressantları göstərilir: allopurinol 6 yaşa qədər uşaqlar üçün 150 mq/gün, 6 yaşdan 10 yaşa qədər uşaqlar üçün 300 mq/gün və 600 mq-a qədər yaşlı məktəblilər üçün. Dərman 2 - 3 həftə ərzində tam dozada təyin edilir. 6 aya qədər uzun bir kurs üçün baxım dozasının yarısına keçidlə yeməkdən sonra. Əlavə olaraq orotik turşu təyin edilir (kalium orotat gündə 10 - 20 mq/kq dozada 2 - 3 doza).
2. Böyrək tipində urikosurik dərmanlar təyin edilir - aspirin, etamid, urodan, anturan - böyrək boruları tərəfindən sidik turşusunun reabsorbsiyasını maneə törədir.
3. Qarışıq tip olduqda, urikoz depressorlarının urikozurik dərmanlarla kombinasiyası tətbiq olunur. Hər iki dərman hər biri yarım dozada təyin edilir.

Məcburi alkalizasiya ilə sidik reaksiyasını izləmək lazımdır. Ambulator şəraitdə uzunmüddətli istifadə üçün tərkibində 50 mq allopurinol və 20 mq benzobromaron olan allomaron preparatı tövsiyə olunur. Böyük məktəblilərə və böyüklərə gündə 1 tablet təyin edilir.

Purin mübadiləsinin pozulması ilə dismetabolik nefropatiyanın proqnozu

Nadir hallarda, hiperurikemiya böyrək boru sisteminin kəskin tıxanmasına səbəb olduqda və ekstremal vəziyyətlər mümkündür. sidik yolları kəskin böyrək çatışmazlığının inkişafı ilə ("kəskin sidik turşusu böhranı"). Purin maddələr mübadiləsinin pozulması fonunda qlomerulonefrit adətən 5-15 il ərzində xroniki böyrək çatışmazlığının inkişaf perspektivi ilə böyrək funksiyasının geri dönən azalması epizodları ilə hematurik formada baş verir. Bir qayda olaraq, ikincili pielonefrit gizli şəkildə baş verir.

Həkimin vəzifəsi preklinik mərhələdə purin metabolizmasının pozğunluqlarını diaqnoz etmək, yəni risk altında olan xəstələri müəyyən etmək və patologiyanın inkişafını yavaşlatmağa və ağırlaşmaların qarşısını almağa kömək edəcək həyat tərzi və qidalanma ilə bağlı tövsiyələr verməkdir.

İndi uşaqlarda dismetabolik nefropatiyanın nə olduğunu bilirsiniz. Uşağınıza sağlıq!

Purin mübadiləsinin ən çox görülən pozğunluqları hiperurikemiya və hiperurikozuriyadır. Hiperurikozuriya, bir qayda olaraq, hiperurikemiyaya ikincildir və böyrəklərin qan plazmasında mövcud olan artıq miqdarda uratın çıxarılmasının nəticəsidir.

Onların yayılması, müxtəlif müəlliflərə görə, 5 ilə 24% arasında dəyişir. Onlar kişilərdə daha tez-tez və postmenopozal dövrdə - qadınlarda aşkar edilir.

Hiperurikemiya ibtidai (əvvəlki predispozan patologiya yoxdur) və ikincili (mövcud patoloji vəziyyətin ağırlaşması kimi inkişaf edir), həmçinin purinlərin sintezinin gücləndiyi hiperproduksiyaya (metabolik), hipoekseksiyaya (böyrək) bölünür. olan uratların böyrək eliminasiyası azalır və qarışdırılır.

Birincili hiperproduksiya hiperurikemiyasının (HU) inkişafına müxtəlif ferment qüsurları səbəb ola bilər: qlutaminazın çatışmazlığı, spesifik bir fermentin çatışmazlığı - hipoksantin-guanin-fosforibozil-transferraza, urikazın hipoproduksiyası, fosforibozilat-pirofazanın aktivliyinin artması, hiperaktivitenin artması. oksidaza. Yüksək səviyyədə sidik turşusu bəzi irsi xəstəliklərdə də müşahidə olunur - Lesch-Nyhan sindromu, qlikogenoz I tip (Gierke xəstəliyi). Xəstəliyin təzahürlərinin inkişafında amillər də mühüm rol oynayır: mühit və hər şeydən əvvəl fiziki fəaliyyət və qidalanma.

İkinci dərəcəli hiperproduksiya GU, artan metabolizm və ya nukleoproteinlərin deqradasiyası ilə müşayiət olunan bütün xəstəliklərdə inkişaf edir. O, həmçinin toxuma hipoksiyası və toxumalarda ATP səviyyəsinin azalması, ağır siqaret çəkmə, xroniki tənəffüs çatışmazlığı və alkoqolizm ilə əlaqəli vəziyyətlər üçün xarakterikdir (Cədvəl 8.9).

İbtidai hipoekskresiya HU uratların daşınmasında spesifik böyrək irsi qüsurları nəticəsində yaranır. Nə vaxt müşahidə olunur ailə halları urat nefropatiyası və ya gənc gut. Xəstəlik adətən gənc yaşda artikulyar gut simptomları ilə debüt edir, bunun fonunda kəskin azalmış sUA klirensi və aşağı fraksiya ifrazı aşkar edilir.

Böyrəklərin müxtəlif xəstəlikləri və vəziyyətlərində ikincili hipoekskresiya TU, fəaliyyət göstərən böyrək kütləsinin azalması, glomerular filtrasiyanın azalması və / və ya Uratların boru daşıyıcısının pozulması ilə müşayiət olunur (Cədvəl 8.9). Bu, xroniki böyrək çatışmazlığı, diabet insipidus ilə susuzlaşdırma və diuretiklərin qeyri-adekvat istifadəsi, oruc, diabetik ketoasidoz, kəskin alkoqol intoksikasiyası, eləcə də aşağı dozada etambutol və nikotinik turşusu olan salisilatların uzun müddətli istifadəsi ilə baş verir.

Qarışıq hiperurikemiya adətən inkişaf etmiş bir prosesdə, sidik turşusu həm sintezin artması nəticəsində, həm də zədələnmiş böyrəklər tərəfindən ifrazatın azalması nəticəsində yığıldıqda inkişaf edir.

Purin metabolizmi pozğunluqlarının patogenezinin xüsusiyyətlərini nəzərdən keçirməzdən əvvəl, UA maddələr mübadiləsinin fiziologiyası və patologiyasının əsas məqamlarını vurğulayırıq (bu problemə dair müasir fikirlər L.A. Nikitinanın işində ən dolğun şəkildə təqdim edilmişdir):

Urik turşusu nuklein turşularının (DNT, RNT), yüksək enerjili birləşmələrin (ATP, ADP, GDP, GMP) və bəzi vitaminlərin bir hissəsi olan purin nukleotidlərinin katabolizminin son məhsuludur;

İnsan orqanizmində bütün toxumalarda, əsasən qaraciyərdə əmələ gəlir;

Urik turşusu zəif keto turşusudur. Hüceyrədənkənar mayedə əsasən monosodium uratın üstünlük təşkil etdiyi dissosiasiya olunmuş vəziyyətdədir;

Sidik turşusu birləşmələrinin həllolma qabiliyyəti mühitin pH artması ilə artır və onun azalması ilə azalır, həmçinin urat konsentrasiyası 0,66 mmol/l-dən çox olduqda. Bu, purin mübadiləsinin pozulması səbəbindən toxumalarda urat kristallarının formalaşmasında həlledici rol oynayır;

Orta hesabla gündə təxminən 750 mq əmələ gəlir və buraxılır (təxminən 10 mq/kq BW). Eyni zamanda, onun 75-80%-i böyrəklər vasitəsilə xaric olur, qalan hissəsi əsasən bağırsaqlar vasitəsilə xaric olur, burada bakterial ürikolizin təsiri altında CO2 və 1CN3-ə qədər parçalanır. Disbakteriozla, sidik turşusunun bağırsaqlar vasitəsilə ifrazı kəskin şəkildə azalır;

Sidik turşusunun sidikdə ifrazının müasir sxemi 4 mərhələni əhatə edir: 1) qan plazması uratlarının glomerular membran vasitəsilə 100% filtrasiyası; 2) proksimal borucuqun ilkin seqmentində uratların 98-99% presekretor reabsorbsiya; 3) proksimal boruların ilkin seqmentində orta hesabla və qismən uratların kütləvi ifrazı (qan plazmasındakı konsentrasiyanın 40-50%-i); 4) proksimal borucuqun son seqmentində daxil olan uratların 78-92% postsekretor reabsorbsiyası;

LA qandan boruların lümeninə ifraz etmək üçün üzvi turşularla rəqabət aparır;

Kişilərdə ürikemiya səviyyəsi qadınlara nisbətən orta hesabla 0,06 mmol/l yüksəkdir və yaş artdıqca artır. 50 ildən sonra UA məzmununda gender fərqləri hamarlanır;

Sağlam insanda orqanizmdə sidik turşusunun metabolik hovuzu təqribən 1-1,2 q təşkil edir.Purin mübadiləsinin pozulması zamanı 15-35 q-a qədər yüksələ bilər.

Həddindən artıq sidik turşusu istehsalı ilə böyrəklər müvafiq olaraq sidikdə urat ifrazını artırır (kompensator hiperurikozuriya), spesifik urat zədələnməsi səbəbindən böyrəklər bu qabiliyyəti itirməyə başlayana qədər normourikemiyanı saxlayır və nəticədə hiperurikemiyaya səbəb olur. Böyrəklərin zədələnməsi tədricən xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafına doğru irəliləyir.

Klinik olaraq hiperurikemiya tofi və podaqra artriti ilə podaqra, hiperurikozuriya - podaqra nefroplastiyası və urolitiyaz kimi özünü göstərə bilər. Bu xəstəliklər tez-tez eyni patoloji prosesin mərhələli təzahürləridir.

Gutun təsnifatı müxtəlif hiperurikemiya növlərinə əsaslanır. Etiologiyasına görə, ilkin və bölünür

ikincili, patogenezinə görə isə - metabolik (həddindən artıq istehsal) və böyrək (hipoekkresiya). Klinik və laboratoriya xüsusiyyətləri müxtəlif növlər Gut cədvəldə təqdim olunur. 8.10.

Gutun tam təkamülü dörd mərhələdən keçir: asemptomatik hiperurikemiya, kəskin podaqra artriti, kritiklərarası dövr və oynaqlarda xroniki podaqra urat çöküntüləri. Nefrolitiaz, birinci istisna olmaqla, gut inkişafının istənilən mərhələsində inkişaf edə bilər. Podaqranın artikulyar variantları arasında xəstəliyin gedişatına uyğun olaraq: kəskin gut artriti, aralıq artrit və paraartikulyar tofilərin əmələ gəlməsi ilə xroniki artrit var.

Asimptomatik hiperurikemiya premorbid vəziyyətdir. Üstəlik, belə hiperurikemiya xəstələrdə həyatı boyu müşahidə oluna bilər və heç bir klinik əlamət göstərmir. Digər tərəfdən, bu cür tezaurizm həm gutun artikulyar formasının, həm də sidik turşusu urolitiyazının inkişafına ciddi meylləndirici amildir.

Tipik kurs Gut, tipik simptomları olan son dərəcə kəskin artritin vaxtaşırı inkişafı ilə xarakterizə olunur "səbirli oynaq hücumları". Xəstələrin 30-40% -dən çoxunda artrit ilk növbədə birinci barmağın metatarsofalangeal birləşməsini təsir edir. Xəstəlik irəlilədikcə, getdikcə daha çox oynaq prosesə daxil olur. Xroniki mərhələdə, artikulyar hücumdan kənar oynaqların funksional lezyonları davam edir və həm artikulyar səthlərin deformasiyası, həm də periartikulyar toxumalarda sidik turşusu kristallarının çöküntüsü ilə əlaqələndirilir. Qulaqlarda və intertendon boşluqlarında tofi əmələ gəlməsi olduqca tipikdir. Bundan əlavə, sidik turşusu kristalları tez-tez böyrəklərdə və dəridə yığılır.

Gutun müxtəlif simptomlarının diaqnostik əhəmiyyəti rəsmiləşdirilə bilər (Cədvəl 8.11).

Purin mübadiləsinin pozulması nəticəsində artıq əmələ gələn sidik turşusu, sağlam böyrəklər bədəndən effektiv şəkildə çıxarılır. Əhəmiyyətli hiperurikemiya ilə, oynaqların, boruların və böyrəyin interstisial toxumalarının toxumalarına nüfuz edən urat kristalları orada zədələnməyə səbəb olur, buna cavab olaraq hüceyrə iltihabı reaksiyası inkişaf edir. Zədələnmiş toxumaya tələsən polimonnükleer faqositlər MK kristallarını və toxumaların “fraqmentlərini” faqositləşdirməklə öz funksiyalarını həyata keçirirlər. Faqositlərin, ilk növbədə makrofaqların, T- və B-limfositlərin qarşılıqlı təsiri nəticəsində toxuma antigenləri ilə birləşdikdə immunoinflamatuar reaksiyaların kaskadını tetikleyen immun kompleksləri əmələ gətirən antikorlar istehsal olunur.

Beləliklə, gut olan xəstələrdə purinlərin mübadiləsində bir disbalans immunitet sistemindəki dəyişikliklərlə müşayiət olunur, xüsusən də T-limfositlərdə DNT səviyyəsində pozğunluqlarla hüceyrə genomunun aşağı olması və aşkarlanması nəticəsində. böyrək toxumasının DNT-sinə antikorların yüksək titrləri. Humoral və hüceyrə toxunulmazlığının normal reaksiyalarını saxlamaq üçün purin mübadiləsinin tam yolunun zəruri olduğunu nəzərə alaraq, bir sıra müəlliflər gut olan xəstələrdə immun reaksiyasının pozulmasının həm birincili, həm də ikincili ola biləcəyi qənaətinə gəlirlər. İmmunitet sisteminin ilkin zədələnməsi immunokompetent hüceyrələrdə purin mübadiləsinin pozulması, immun statusunun ikincili pozulmaları isə hiperurikemiya və/və ya xroniki otoimmün iltihabın uzun müddət məruz qalması nəticəsində inkişaf edir.

Hiperurikemiya sinovial mayedə sidik turşusunun miqdarının artmasına, onun qığırdaq və sinoviyaya sonrakı nüfuzu ilə iynə formalı kristallar şəklində çökməsinə səbəb olur. Qığırdaq qüsurları vasitəsilə sidik turşusu subkondral sümüyə nüfuz edir, burada tofi də əmələ gəlir və sümük maddəsinin məhv edilməsi baş verir (“zımbanın” rentgenoloji əlaməti). Eyni zamanda, sinovial membranda hiperemiya, sinoviositlərin proliferasiyası ilə sinovit meydana gəlir. limfoid infiltrasiya. Qeyd etmək lazımdır ki, kəskin gut artritinin inkişafı qanda sidik turşusunun səviyyəsinin kəskin artması anında deyil, daha tez-tez əvvəlki artımdan sonra azalma anında baş verir.

Müayinə olunan xəstələrin 2/3-dən çoxunda podaqranın xroniki gedişi zamanı müxtəlif daxili orqanların müxtəlif dərəcəli zədələnməsi aşkar edilmişdir. Ən çox böyrəklər təsirlənir. Gutda böyrək zədələnmə tezliyi yüksəkdir və müxtəlif müəlliflərə görə 30-65% arasında dəyişir. Klinik olaraq bu, sidik turşusu nefropatiyası və urat nefrolitiazı ilə özünü göstərə bilər.

Kəskin və xroniki sidik turşusu nefropatiyası var

Kəskin urat nefrotiya, əsasən toplayıcı kanallarda sidik turşusu kristallarının çökməsi ilə xarakterizə olunur. Bu, adətən keçici xarakter daşıyır, təkrarlanmağa meyllidir və interkurrent xəstəliklər, əhəmiyyətli fiziki fəaliyyət, istilik prosedurları və purinlərlə zəngin qidaların, xüsusən də spirtlə birlikdə istehlakı nəticəsində yaranır. Onun ən tipik təzahürü bəzən qan təzyiqinin artması ilə müşayiət olunan qəhvəyi sidiyin təsadüfən görünüşüdür. Ekstremal dərəcə kəskin sidik turşusu nefropatiyasının şiddəti kəskin böyrək çatışmazlığıdır, tez-tez hemodializ tələb olunur. Böyrəyin bu cür zədələnməsi sidik turşusu mübadiləsinin ikincili pozğunluqları üçün daha xarakterikdir, lakin həddindən artıq hiperurikozuriya ilə birincili podaqrada onun inkişaf ehtimalı var.

Xroniki gut nefropatiyası xroniki hiperurikosurik davamlı obstruktiv boru nefropatiyası, xroniki interstisial nefrit və xroniki qlomerulonefrit şəklində özünü göstərə bilər. Xroniki podaqra nefropatiyası zamanı 3 mərhələni ayırmaq olar (Cədvəl 8.10-a bax). Mərhələ I - hiperurikozuriya - qan plazmasında sidik turşusunun tez-tez normal və ya bir qədər yüksəlməsi ilə hiperurikozuriya ilə xarakterizə olunur. Böyrək zədələnməsi mikroalbuminuriya və N-asetil-O-qlükozaminidazanın (NAG) aktivliyinin artması ilə özünü göstərir. // mərhələ - hiperurikemiya - sidik turşusunun gündəlik ifrazının normal, bir qədər artması və ya azalması ilə hiperurikemiya ilə xarakterizə olunur. Böyrəklərin zədələnməsi nokturiya ilə özünü göstərir, azalır nisbi sıxlıq sidik, pozulmuş osmoregulyasiya funksiyası, artan proteinuriya. Bu mərhələ, böyrəklərin zədələnməsinə görə artan urat yükünü kompensasiya edə bilmədiyi vəziyyətin əksidir. III mərhələ - azotemik - əhəmiyyətli hiperurikemiya, sidik turşusunun gündəlik ifrazının az olması, plazma kreatinin konsentrasiyasının artması, glomerular filtrasiyanın azalması və xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafı ilə özünü göstərir.

Tubulointerstisial lezyonlar əksər hallarda xəstəliyin erkən mərhələlərində, glomerulyar lezyonlar - xəstəliyin terminal mərhələsində, aydın glomerulo- və angiosklerozun müşahidə olunduğu yerlərdə üstünlük təşkil edir.

Xroniki böyrək çatışmazlığı, xüsusilə hiperurikemiyanın adekvat nəzarəti ilə 440 µmol/l-dən (CRF-PA) çox olmayan ilkin qan kreatinin səviyyəsi ilə yavaş irəliləmə ilə xarakterizə olunur. Terminal uremiya xəstələrin 4% -də baş verir. Başqa bir patologiyanın səbəb olduğu terminal xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstələrə nisbətən gec inkişaf edir. Hemodializlə müalicə edildikdə, tipik gut artriti davam edir. Kəskinləşmə tez-tez hemodializin intensivləşməsi və əhəmiyyətli susuzlaşdırma ilə üst-üstə düşür.

İlkin podaqra olan xəstələrin 10-22%-də urolitiyaz aşkar edilir. Bir sıra xəstələrdə böyrək daşları gut artritinin ilk hücumundan əvvəl inkişaf edir. Podaqra zamanı nefrolitiazın inkişafına meyl yaradan amillərə sidiyin davamlı turşulaşması, sidikdə sidik turşusu ifrazının artması və sidik ifrazının azalması daxildir.

Xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində xroniki lezyon podaqra və hiperurikemiya ilə müşayiət olunan böyrək xəstəliyi gizli kurs və böyrək çatışmazlığının tədricən inkişafı ilə xarakterizə olunur. Bu, glomerular aparatın, eləcə də böyrəklərin interstitiumunun zədələnməsi ilə xroniki iltihablı bir prosesə əsaslanır.

Sidik turşusunun böyrəklərə zərərli təsirinin mexanizmləri arasında hazırda aşağıdakılar müzakirə olunur: birbaşa nefrotoksik təsir, natrium urat kristallarının polimorfonükleer leykositlərlə qarşılıqlı təsiri, iltihab reaksiyasının inkişafına səbəb olur.

Gutda böyrək zədələnməsinin klinik cəhətdən əhəmiyyətli variantlarından biri qlomerulonefrit ola bilər. Hematuriyanın üstünlük təşkil etməsi və xroniki böyrək çatışmazlığına doğru davamlı irəliləməsi ilə xarakterizə olunur. Podaqra qlomerulonefritinin əsas xüsusiyyəti sidik turşusunun müvəqqəti blokadası nəticəsində böyrək funksiyasının geri dönən pisləşməsi epizodlarıdır. böyrək boruları, susuzlaşdırma və diurezin azalması şəraitində inkişaf edir. Gutda qlomerulonefritin tipik təzahürü, böyrəklərin azot ifrazat funksiyası hələ də saxlanılan xəstələrin təxminən 1/3-də aşkar edilən böyrəklərin sidik osmotik konsentrasiyası qabiliyyətinin azalmasıdır. Tez-tez, qlomerulonefritin inkişafı ilə eyni vaxtda damarların zədələnməsi mikrovaskulatura səviyyəsində (böyrəklərdə də daxil olmaqla) baş verir. Bunun səbəbi komplementin, leykositlərin və trombositlərin sidik turşusu kristalları ilə aktivləşməsi və sonradan damar endotelinin zədələnməsidir.

Xüsusilə "asimptomatik" hiperurikemiya adlanan böyrək lezyonları maraq doğurur. Bu zaman böyrəklərin gizli zədələnməsi inkişaf edir ki, bu da fərdlərdə böyrək toxumasında ciddi morfoloji dəyişikliklərə əsaslanır. gənc hələ də orta hiperurikemiya və normal qan təzyiqi ilə. Bu vəziyyətdə morfoloji dəyişikliklər glomeruloskleroza, boru zirzəmi membranının qalınlaşmasına, boru atrofiyasına, interstisium və qan damarlarının sklerozuna qədər azalır. Bu lezyonların patogenezində boru tıkanıklığı aparıcı rol oynayır.

Xroniki qlomerulonefritli xəstələr arasında davamlı hiperurikemiya və/və ya hiperurikozuriya olan bir qrup insan var. Xəstələrdə bu cür qlomerulonefritin klinik təzahürlərinin bir xüsusiyyəti bu vəziyyətin kişilər arasında üstünlük təşkil etməsi, ağır ümumi hematuriya, böyrəklərin konsentrasiya funksiyasının izostenuriyaya qədər azalmasıdır, bu da azotemiyadan çox əvvəl inkişaf edir. davamlı sidik sindromunun aşkarlanmasından bir neçə il sonra gut artritinin əlavə edilməsi. Fərqli xüsusiyyət hüceyrə toxunulmazlığı belə xəstələrdə qanda bu antigenlərə yüksək titrli antikorların eyni vaxtda aşkarlanması ilə böyrək borularının fırça sərhədinin epitelinin antigenlərinə həssaslığın yüksək (80% -ə qədər) tezliyi var. İmmunitet mexanizmlərinin daxil edilməsi böyrəyin glomerulyar aparatının zədələnməsinə gətirib çıxarır ki, bunu bir sıra tədqiqatçılar otoimmün prosesin fonunda glomerular və borulu antigenin çarpaz reaktiv xüsusiyyətləri ilə izah edirlər.

Bu baxımdan hiperurikemiya və hiperurikozuriya xroniki qlomerulonefritin inkişafı və gedişində mümkün etiopatogenetik faktor kimi qəbul edilə bilər.

Hiperurikemiya və immunitet sistemindəki pozğunluqlarla yanaşı, lipidlər gut nefropatiyasının genezində mühüm rol oynayır. Hiperlipidemiya gut nefritinin irəliləməsinin amillərindən biri və nefrotik sindromun təzahürü hesab olunur. Böyrək çatışmazlığı inkişaf etdikcə artan beta-lipoproteinemiya və trigliseridemiyanın tezliyi və dərəcəsi bunu təsdiqləyir. Lipoproteinlər glomeruli və böyrək damarlarında yığılır. Bütün bunlar arterial hipertansiyonun inkişafı və böyrək çatışmazlığının artması ilə glomerulilərin sklerozuna və böyrəklərin daralmasına səbəb olur. Hiperlipoproteinemiyanın inkişafına kömək etdiyinə inanılır

sistemik aterosklerotik lezyonların inkişafı.

Gut və ateroskleroz arasındakı əlaqə uzun müddətdir bilinsə də, ateroskleroz üçün müstəqil risk faktoru kimi podaqranın rolu hələ də müzakirə olunur. Bəzi məlumatlara görə, gut olan xəstələrdə aterosklerozun yayılması ümumi əhali ilə müqayisədə 10 dəfə yüksəkdir. Lipid mübadiləsinin pozulması ilə yanaşı, gut, aterosklerozlu xəstələr üçün də xarakterik olan qanın məcmu vəziyyətinin tənzimlənməsi sistemində tipik dəyişikliklərlə xarakterizə olunur.

Yu.A.Pytel və b. hiperurikemiya və hiperglisemiya arasında mümkün əlaqənin olduğunu aşkar etdi. Hiperurikemiya ilə, sidik turşusunun oksidləşməsi və parçalanması məhsulu olan alloksan bədəndə toplana bilər. Sübut edilmişdir ki, bu metabolit vəzin endokrin hissəsinə aydın zərər vermədən mədəaltı vəzi adacıqlarının bazofil insulositlərinin nekrozuna səbəb ola bilər.

Beləliklə, gut patogenezi bir sıra "pis" dairələrin bağlanması ilə xarakterizə olunur:

Birincili hiperurikemiyanın inkişafı xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafına qədər gutun irəliləməsinin əsas amili kimi böyrəklərin toksik zədələnməsinə səbəb olur və sidik turşusunun ifrazı artıq çox erkən mərhələlərdə normal dəyərlərdən aşağı azalır. hiperurisemik nefropatiya;

Sidik turşusu və onun törəmələri toxumalarda yığılaraq monosit-makrofaq sisteminin və seqmentli nüvə leykositlərin fəaliyyətində pozulmalarla immunopatoloji iltihab reaksiyasının inkişafına səbəb olur. Bir-birini ağırlaşdıran hüceyrə və humoral toxunulmazlığın pozulması otoimmün prosesin inkişafına səbəb olur;

Gutlu xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində, sidik turşusu metabolizmasının pozulması ilə yanaşı, karbohidrat və lipid mübadiləsində pozğunluqlar, aterosklerotik damar lezyonlarının və II tip şəkərli diabetin sürətlə inkişaf edən və torpid gedişi ilə qeyd olunur. Bu pozuntular qarşılıqlı ağırlaşdırıcı təsir göstərir.

Gutlu xəstələrin ölümünə əsas səbəb uremiya, həmçinin nefrogen hipertoniya və aterosklerozla əlaqəli ürək çatışmazlığı, infarkt və insultlardır.

Terapevtik yanaşmalar. Gutun müalicəsi üç əsas komponentin birləşməsinə əsaslanır: pəhriz, əsas terapiya və simptomatik terapiya, ilk növbədə artikulyar sindromu aradan qaldırmaq və hiperurikemiyanı azaltmaq məqsədi daşıyır.

Pəhriz. Gut əleyhinə pəhriz (A.Pokrovskiyə görə 6 nömrəli pəhriz) purinlərlə zəngin qidaların (beyin, qaraciyər, böyrək, dil, kürü, siyənək, balıq konservləri, paxlalı bitkilər, göbələk, gül kələm) istehlakında kəskin məhdudiyyət nəzərdə tutur. , ispanaq, fıstıq, qəhvə, çay, kakao, şokolad, maya) və bəzi hallarda - oksalat turşusu, istehlak edilən zülalların və lipidlərin miqdarını azaltmaq, oruc günləri (süd, tərəvəz və ya meyvə) həftədə 2 dəfə. Qələvi mineral sulardan istifadə etmək məsləhətdir.

Əsas terapiya. Maddələr mübadiləsini və purinlərin sərbəst buraxılmasını normallaşdıran dərmanlarla gut üçün dərman müalicəsi proqramını təyin edərkən bir neçə şərt yerinə yetirilməlidir:

Purin mübadiləsinin pozulmasının növünün nəzərə alınması; nadir istisnalarla, başlayın dərman müalicəsi yalnız interiktal dövrdə aparılmalıdır;

Yüksək gündəlik diurezin saxlanması (2 litrdən çox) və sidiyi qələviləşdirən maddələrin istifadəsi;

Müalicə davamlı (2-3 gündən çox fasilələrə icazə verilmir) və ciddi qidalanma və aktiv fiziki rejimə uyğun olaraq uzunmüddətli (illər) olmalıdır.

Bir neçə var xüsusi dərmanlar, əsaslı olaraq iki böyük qrupa bölmək olar. Birinci qrup dərmanlar əsas terapiya Sidik turşusunun sintezini maneə törədən dərmanlar ürikodepressorlardır; ikinci qrupa sidik turşusunun ifrazını artıran dərmanlar, urikosuretlər daxildir.

Sidik turşusu sintezinin inhibitoru - allopurinol (milurit Eg18, allocyme §a\ua1, zilorik ShsPcotc. purinol Bis1\\1§ Meglye, urosin Boebppeger Mapbinspp. sanfipurol §apoy-\Vm1:- gor) - xüsusi inhibə qabiliyyətinə malikdir. hipoksantinin ksantinə, sonra isə ksantinin sidik turşusuna çevrilməsini təmin edən ksantin oksidaz fermenti. Hiperurikemiyanın bütün növlərinin müalicəsində təsirlidir, lakin ən təsirli:

Sidik turşusunun aşkar həddən artıq istehsalı, nefrolitiaz, böyrək çatışmazlığı, tofi və əvvəllər urikosuretikanın təsirsizliyi qeyd olunan gut xəstələrində;

Gündəlik 600 mq-dan çox sidik turşusu ifrazı ilə hər hansı mənşəli urolitiyazlı xəstələrdə, həmçinin sidik turşusu nefropatiyası olan və ya onun inkişaf riski yüksək olan xəstələrdə.

Birincili gutun yüngül formaları üçün allopurinolun ilkin dozası gündə 200-300 mq, ağır formalarda isə 2-3 dozada 400-600 mq-a çata bilər. Qanda sidik turşusunun səviyyəsinin normala (0,32 mmol/l) azalması adətən 2-3 həftə ərzində əldə edilir, bu, preparatın saxlanma dozalarına (100-200 mq/gün) keçidi müəyyən edir. Müxtəlif mənşəli hiperurikemiya və qismən böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə allopurinolun dozası 25-30% azaldılmalıdır. Belə hallarda, allopurinolun urikoliminatorlarla birləşməsi əsaslandırılır - tabletində 100 mq allopurinol və 20 mq benzobromaron olan allomaron şəklində.

Urikodepressorların və ilk növbədə allopurinolun istifadəsi kifayət qədər effektivdir. Lakin onun əlavə təsirləri və toksik təsirləri xəstələrin 5-20%-də baş verir. Nəzərə almaq lazımdır ki, gut olan xəstələrin təxminən 1/4-də qaraciyər funksiyası bu və ya digər dərəcədə pozulur, bu da allopurinolun təyin edilməsi zamanı xüsusi diqqət tələb edir. Purin mübadiləsi pozğunluqlarının aradan qaldırılmasına nail olmaqda çətinliklər onların düzəldilməsi üçün yeni üsulların axtarılması ehtiyacını diktə etdi. Bu baxımdan, purin antaqonistlərindən istifadə təcrübəsi maraqlıdır. Bununla belə, O.V.-nin qeyd etdiyi kimi. Sinyachenko (1990), bu müalicə üsulu aydın göstəricilərə və əks göstərişlərə malikdir və gut olan xəstələrdə geniş istifadə edilə bilməz.

Urikouretiklər sidik turşusunun böyrəklərlə ifrazını artıraraq plazmadakı səviyyəsini azaldır. Buna proksimal boruda sidik turşusunun reabsorbsiyasını qismən maneə törətməklə və ya digər mexanizmlər vasitəsilə əldə edilir. Urikozüretik dərmanlar qrupuna probenesid, etebenecid (etamid), böyük dozalarda asetilsalisil turşusu, sulfinpirazon, ketazon, benzbromaron və s. daxildir. Onların təcrid olunmuş istifadəsi üçün göstərişlər aşağıdakıları əhatə edə bilər:

Şiddətli gut nefropatiyasının olmaması;

Gündəlik urat ifrazı 3,5 mmol-dən az olan qarışıq tipli podaqra (allopurinol dözümsüzlüyü).

Probenesid ilk seçim dərmanı hesab olunur (Benemid). İlkin doza gündə 2 dəfə 0,5 q təşkil edir, sonra bu, effektiv dozaya qədər artırılır, adətən gündə 1,5-2 q və ürikemiya normallaşana qədər bu səviyyədə saxlanılır. Baxım dozası - gündə 1-2 dəfə 0,5 q. Böyük dozalarda sidik turşusunun ifrazını artırır, boru resorbsiyasını maneə törədir; kiçik dozalarda isə yalnız boru sekresiyasını bloklayır. Dərmanın təsiri salisilatlar tərəfindən bloklanır. Öz növbəsində, probenesid penisilinlərin və indometazinin böyrəklər tərəfindən ifrazına və heparinin metabolizminə mane olur, bu, antikoaqulyantların istifadəsi fonunda bu urikoliminatordan istifadə edərkən nəzərə alınmalıdır. Daha az təsirli olan etebeneciddir (etamid), bu da böyrək borularında sidik turşusunun oxunmasını maneə törədir. Yetkinlər üçün etamidin adi dozası: gündə 4 dəfə 0,35 q, kurs - 10-12 gün; bir həftəlik fasilədən sonra kurs təkrarlana bilər. Gutun kəskin hücumlarında etamide praktiki olaraq təsirsizdir, analjezik təsiri yoxdur və NSAİİ-lərin istifadəsi çətindir.

Sülfinpirazon (anthuran Sla) pirosolidonun (butadion) törəməsidir. O, həmçinin əhəmiyyətli analjezik və ya iltihab əleyhinə təsir göstərmir, lakin miyokard infarktından sonra bərpa dövründə istifadə etməyə imkan verən aktiv antiplatelet agentidir. Anturanın gündəlik dozası yeməkdən sonra 2-3 dozada 400-600 mq təşkil edir. Yaxşı sorulur, bir dozanın təsir müddəti 8-12 saatdır.Effekt əldə edildikdən sonra preparatın saxlanma dozasına keçin - gündə 2-3 dəfə 100 mq. Başqa bir pirosolidon törəməsi, ketazon (kebuzone BecNa), əksinə, açıq bir antiinflamatuar təsir göstərir. Bu, onu kəskin gut hücumu zamanı enjeksiyon şəklində (20% məhlul 5 ml) gündə 1-2 q, sonra 3-4 tablet (hər biri 0,25 mq) artrit əlamətləri yox olana qədər istifadə etməyə imkan verir. baxım dozası olaraq 1 tabletə qədər. Az miqdarda sidik ifrazı və istənilən növ böyrək daşı ilə bu urikosurik dərmanlar kontrendikedir.

Perspektivli urikosurik agent benzbromaron (desurik Labar, həmçinin normulat, hipurik) hesab olunur ki, bu da yalnız uratların reabsorbsiyasını intensiv şəkildə boğmur, həm də müəyyən dərəcədə purinlərin sintezini bloklayır. Bundan əlavə, benzbromaronun təsiri altında purinlərin bağırsaqlar vasitəsilə ifrazı artır. Onun istifadəsinə göstəriş həm birincili gut, həm də gizli və ikincili hiperurikemiyadır. Benzbromaron preparatları gündə 50 mq-dan başlayaraq tədricən təyin edilir; laboratoriya monitorinqi ürikemiyada aydın azalmaya nail olmadıqda, orta hesabla 100 mq dozaya keçin (1 tablet dezurik və ya normulat). Gutun kəskin hücumları halında, bəzən dərhal qısa bir kurs verilir yüksək dozalar- 3 gün ərzində gündə 150-200 mq, sonra dərmanın saxlanma dozasına keçid. Təsirə məruz qalan oynaqlarda ağrı benzbromaron ilə artdıqda, NSAİİlər göstərilir. Mədə-bağırsaq pozğunluğu (ishal) olduqca nadir bir komplikasiyadır, lakin ekvipotensial tabletində 80 mq benzbromaron olan mikronize edilmiş forma (hipurik) istifadə etməklə azalda bilər.

Uriküretiklər xəstələrin 70-80%-də təsirli olur. Təxminən 9% -də böyrək daşlarının əmələ gəlməsinə səbəb olur. Böyrək funksiyasının açıq şəkildə pozulması ilə urikosuretikanın effektivliyi azalır. Kreatinin klirensi ilə glomerular filtrasiya 30 ml/dəq-dən aşağı düşdükdə onlar tamamilə təsirsiz olurlar.

Enterosorbentlərin köməyi ilə sidik turşusunun ifrazını artıra bilərsiniz. XV inandığı kimi. CoIT (1976), reg 05 qəbul edilmiş kömürün köməyi ilə bədəndən təkcə kreatinin deyil, həm də sidik turşusunu çıxarmaq mümkündür. S. Sporclan və başqalarının fikrincə. , gündə 20-50 q dozada koks kömürünün qəbulu qanda sidik turşusunun konsentrasiyasını əhəmiyyətli dərəcədə azaldıb. Oxşar məlumatlar M. Max\\e11 et al. (1972). B.G-nin qeyd etdiyi kimi. Lukiçev və b. , bir karbon sorbentindən istifadə edərək enterosorbsiya zamanı SCN artıq 10-cu gündə statistik olaraq müəyyən edilmişdir. əhəmiyyətli azalma böyrək xəstələrində qan trigliserid konsentrasiyaları və 30-cu gündə trigliseridlərdə azalma tendensiyası davam edərkən, azalma müşahidə edildi. ümumi xolesterol qan serumu. Eyni müəlliflər nefropatiyada ES üçün göstərişləri müəyyən etmək üçün bir test kimi 10 gün müddətində bu cür dərmanların sınaq tətbiqini təklif edirlər. Göstərilən müddətdən sonra qan kreatinin, lipidlər və patologiyanı xarakterizə edən digər maddələrin azalması və ya sabitləşməsi qeydə alınarsa, müalicə davam etdirilməlidir. Qeyd etmək lazımdır ki, aydın müsbət klinik və laboratoriya effektinə nail olmaq üçün ES davamlı və uzun müddət - ən azı bir ay aparılmalıdır.

Gutun simptomatik müalicəsi artikulyar gut hücumlarının aradan qaldırılması, urolitiyazın qarşısının alınması və müalicəsi və müşayiət olunan metabolik pozğunluqların korreksiyasını əhatə edir.

Kəskin gut artritini aradan qaldıran ən güclü dərman kolxisindir, onun təsir mexanizmi neytrofillərin miqrasiyasını və onların sidik turşusu kristallarının faqositozunu boğmaqdan ibarətdir. Bununla belə, bəzi hallarda, gutun kolxisinlə müalicəsi zamanı onun toksikliyi ilə bağlı ağırlaşmalar inkişaf edir. Bu vəziyyətdə dərmanı tez bir zamanda azaltmaq və/və ya dayandırmaq lazımdır. Müəyyən edilmişdir ki, kolxisin xəstələrin 25-40%-də təsirsizdir. Gut hücumlarını aradan qaldıran simptomatik vasitələrə pirazolon (butadion, reopirin, ketazon, fenilbutazon və s.) və indol (indometazin) seriyasının qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanları daxildir. Bununla belə, onların müəyyən yan təsirləri və məhdud effektivliyi də var. Bəzən kəskin artikulyar hücum yalnız GCS-nin yerli, intraartikulyar və ya hətta sistemli istifadəsi ilə dayandırıla bilər.

Tərkibində sidik turşusu olan daşları həll etmək və ya əmələ gəlməsinin qarşısını almaq üçün bütöv bir qrup dənəvər ağızdan hazırlanan preparatlar istifadə olunur (Uralit-11, Blemaren, Soluran, Solimok). Bu dərmanların əsasını duzlar təşkil edir limon turşusu, sidiyin turşu reaksiyasının zəifləməsini təmin etmək və bununla da uratların kristallar şəklində itkisinin qarşısını almaq. Bu dərmanlardan bəziləri sitostatiklərin istifadəsi və gec müalicə zamanı sidiyi qələviləşdirmək üçün istifadə edilə bilər dəri porfiriyası. Davamlı turşu sidik reaksiyası (pH 5,5-dən az) və oksalatlar və uratların qarışığından ibarət daşların olması hallarında, Magurlit və Oxalite S istifadə etmək üstünlük təşkil edir. Maksimum effekt əldə etmək üçün sidik reaksiyasının olması arzu edilir. 6,0-6,4 pH diapazonu daxilində. Bu səviyyənin aşılması fosfat və ya praktiki olaraq həll olunmayan urat-oksalat daşlarının meydana gəlməsinə kömək edir.

Yan təsirlər dərman müalicəsi. Urikodepressor və urikosurik dərmanların uzun müddətli istifadəsinə əks göstərişlərin olması barədə məlumatlar getdikcə artır.

Gut nefritli xəstələrdə NSAİİlər. Beləliklə, allopurinolun uzun müddət istifadəsi hepatotoksik və nefrotoksik təsirlərə səbəb ola bilər ki, bu da dərmanın dozasını azaltmağı və ya tamamilə ləğv etməyi və purin metabolizminə təsir göstərə bilən digər dərmanların axtarışını zəruri edir. Müəyyən edilmişdir ki, etamid və onun analoqlarının urikosurik dərmanlar qrupundan istifadəsi urolitiyazda, həmçinin xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafında kontrendikedir. Bu qrupdakı dərmanların gut nefropatiyası üçün uzunmüddətli istifadəsi də böyrəklərdə daş əmələ gəlməsi riskinin real artması səbəbindən arzuolunmaz görünür.

Gutlu xəstələrdə artrit və artralji müalicəsi üçün istifadə edilən NSAİİlər tez-tez qanda sidik turşusunun konsentrasiyasının artmasına deyil, həm də gut nefropatiyasının ən çox yayılmış növlərindən biri olan tubulointerstisial nefritin inkişafına kömək edir. Tərəqqi sidik sindromu, arterial hipertenziya, urolitiyaz həm urikosurik, urikodepressor dərmanların, uroantiseptiklərin, sitrat qarışıqlarının, antihipertenziv və diuretiklərin qeyri-müntəzəm istifadəsi ilə, həm də bu dərmanların gut nefropatiyası ilə kompleks müalicəsində bu dərmanların müntəzəm istifadəsi ilə qeyd olunur.

Beləliklə, uzunmüddətli müalicə oynaqlarda aydın müsbət dinamika və subkutan tofinin azalması fonunda adi anti-gut dərmanları olan xəstələrdə böyrək funksiyasının pisləşməsinin qarşısını almır. Üstəlik, müəyyən edilmiş nefropatiyanın əlamətləri olduqda, interstisium və kanalcıqlara dərmanın əlavə zədələnməsi xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafını əhəmiyyətli dərəcədə sürətləndirə bilər. Ənənəvi dərmanlara zəif dözümlülüyü olan və ya onlara qarşı müqavimətin inkişafı olan xəstələrdə yeni müalicə üsullarının axtarışına ehtiyac xüsusilə kəskindir.

Ekstrakorporeal hemokorreksiya. Gutlu xəstələrin hemosorbsiya şəklində müalicəsində ekstrakorporeal hemokorreksiyadan istifadə etmək üçün ilk cəhd 80-ci illərin sonlarında A.A. Matulis və başqaları. . Bununla belə, bu metodun çatışmazlıqları da yox idi, çox vaxt belə xəstələr tərəfindən zəif tolere edilir və tez-tez fəsadlar olur. Biz uzun müddətdir ki, gut xəstəliyinin kompleks müalicəsində aferez texnologiyasından istifadənin effektivliyini öyrənirik.

Tədqiqatın nəticələrinə və klinik təcrübəyə əsaslanaraq, ekstrakorporeal hemokorreksiya kursu ilə gut üçün ənənəvi terapiyanın əlavə edilməsinin aşağıdakı hallarda göstərildiyinə inanırıq:

Artikulyar gut hücumunu aradan qaldıran dərmanlara və ya gutun əsas terapiyası üçün dərmanlara qarşı müqavimətin inkişafı ilə;

Gutun əsas müalicəsi üçün dərmanlara və ya artikulyar hücumu dayandıran dərmanlara qarşı dözümsüzlük və ya zəif dözümlülük halında;

Gutun davamlı irəliləməsi ilə;

Gut nefropatiyasının irəliləməsi olduqda;

Ağır immunoloji pozğunluqlar halında. Əvvəlcə seçim əməliyyatı qeyri-selektiv plazmaferez idi. Müalicə kursunun sonunda PF qəbul edən bütün xəstələr rifahın yaxşılaşması, artraljinin olmaması və birgə hərəkətliliyin artması şəklində müsbət klinik dinamikanı qeyd etdilər. Qeyri-selektiv PF, gut nefropatiyası olan xəstələrin qan plazmasında CEC məzmununu əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Sialik turşuların, fibrinogenin konsentrasiyasının normallaşmasına və trombositlərin tərkibində normadan aşağı düşməyə meyl. ümumi təhlil qan və sidiyin nisbi sıxlığı. Lakin xəstələrin 1/3-də əməliyyata zəif dözümlülük var idi. Mənfi cəhəti idi tez-tez inkişaf sidik turşusu və patogenezində iştirak edən müxtəlif iltihab vasitəçilərinin qan konsentrasiyasının eyni vaxtda artması ilə artikulyar sindromun kəskin artması ilə klinik olaraq özünü göstərən və gutun klinik mənzərəsini təyin edən "rikoshet" fenomeni. Bu, məni müalicəni dayandırmağa və ənənəvi dərman terapiyasına qayıtmağa məcbur etdi.

Kriosorbiyalı avtoplazma (CSAP) ilə şərti selektiv cərrahiyyə daha effektiv və rasionaldır. Avtoplazmanın modifikasiyası yuxarıda göstərilən plazmanın krioprocessing üsuluna əsaslanır. Müalicə olunan avtoplazmada sidik turşusunun səviyyəsinin orta hesabla 90%, MSM-də - 78%, CEC-də - 78%, fibrinogendə - 64%, kreatinində - 61%, trigliseridlərdə - 56% azaldığı aşkar edilmişdir. , beta-lipid.roteinlər - 48%, karbamid - 38%, xolesterin - 37%, 1§C - 36%, 1§A - 28%, ümumi zülalın bir qədər xaric edilməsi ilə (14%). ) və albumin (15%).

Kurs kimi tətbiq olunduqda, bu hemokorreksiya üsulu qeyri-selektiv PF ilə müqayisədə daha aydın detoksifikasiya, immunokorreksiyaedici, reokorreksiyaedici və delipidləşdirici təsirə və patogenlik amillərinə daha çox seçiciliyə malikdir. Ekstrakorporal cərrahiyyə zamanı sidik turşusunun çıxarılması ilə yanaşı, onun böyrəklər tərəfindən atılması əhəmiyyətli dərəcədə artır.

173 xəstənin hamısı artralgiyanın rahatlaması, artrit simptomlarının yox olması, artritin artması ilə ifadə olunan klinik və laboratoriya remissiyası aldı. funksional qabiliyyət oynaqların yaxşılaşdırılması, rifahın yaxşılaşdırılması, laboratoriya və funksional parametrlərin normallaşdırılması. Kurs zamanı əməliyyatların tolerantlığı yaxşı idi, "urisemik rebound" fenomeninin tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə azaldı, təsir daha aydın oldu və remissiya daha uzun sürdü. Bundan əlavə, müşayiət olunan işemik ürək xəstəliyi olan angina hücumları azaldı, arterial hipertenziya azaldı, əsas terapiyaya həssaslıq artdı və onun yan təsirlərinin tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə azaldı.

Gut diaqnozu qoyulmuş 26 xəstədə böyrək funksiyasının göstəricilərinin sabitliyi (izotop renoqrafiyasında boru aparatının ifrazat-ifrazedici fəaliyyəti, Zimnitsky testində sidiyin nisbi sıxlığının diapazonunun artması, glomerular filtrasiya və boru reabsorbsiya) xüsusilə diqqətəlayiqdir. nefropatiya, həm əməliyyatdan dərhal sonra, həm də ondan altı ay sonra. Bu, qəbul edilən xəstələr qrupunu müqayisə edərkən ən çox nəzərə çarpırdı kompleks müalicə CSAP plazma mübadiləsi və ənənəvi farmakoloji terapiya kursundan istifadə etməklə.

Plazma sorbsiyasının CSAP plazma mübadiləsi ilə birləşməsi müalicəni optimallaşdırmağa və daha rasional etməyə imkan verir. Hemokorreksiya kursu bu halda plazma sorbsiya ilə 2 plazmaferez əməliyyatından və 2-3 CSAP əməliyyatından ibarətdir. Plazmaferez zamanı eksfuziyanın həcmi VCP-nin 35-40%-ni, plazma sorbsiyasının həcmi 1 VCP-dir. Həcm dəyişdirilməsi və nəticədə plazmanın emalı QSAP proqram təminatı ilə eyni şəkildə həyata keçirilir. İlk iki əməliyyat zamanı xaric edilən plazma 3-cü əməliyyatda xəstəyə təkrar yeridilir. Bu müalicə rejimini istifadə edərkən, sidik turşusunun çıxarılmasının səmərəliliyi əhəmiyyətli dərəcədə artır (1,6 dəfə). Müsbət təsir və 500 µmol/l-dən çox hiperurikemiyası olan xəstələrin 72%-də uzunmüddətli remissiyaya nail olunur ki, bu da terapiyaya ən davamlıdır. Terapiya səmərəsiz olarsa, efferent terapiya ilə paralel olaraq urikodepressorların təyin edilməsinin məqsədəuyğunluğunu nəzərə almaq lazımdır. . Cərrahiyyə kursunun kifayət qədər meyarı sidik turşusu səviyyəsinin normallaşdırılmasıdır.

Deoksiuridil nukleotid mübadiləsi

Deoksiuridil nukleotidləri timidil nukleotidlərinin sintezində ara məhsullardır.dUTP DNT polimerazaları tərəfindən asanlıqla tanınır və dTTP əvəzinə DNT sintezi üçün istifadə edilə bilər. Replikasiya zamanı DNT strukturunda olan urasil adeninlə tamamlayıcı cüt əmələ gətirir ki, DNT-də qeyd olunan məlumat itmir. Bununla belə, dUMP DNT strukturunda dCMP-nin spontan deaminasiyası yolu ilə yarana bilər. Bu halda replikasiya zamanı mutasiya baş verir, çünki sitozinin tamamlayıcı əsası adenin deyil, quanindir.

Uridin nukleotidlərinin DNT-yə daxil olmasının qarşısını almaq üçün hüceyrələrdə sadə mexanizm fəaliyyət göstərir. dUTPase fermenti dUTP-ni (DNT polimeraza substratı) timidil nukleotidlərin sintezi üçün istifadə edilən dUMP-yə (DNT polimeraza substratı deyil) çevirir, çünki dUMP əvvəlcə dTMP-yə, sonra isə dTTP-yə çevrilir.

Purin nukleotidlərinin parçalanmasının son məhsulu olan sidik turşusu suda aşağı həllolma qabiliyyəti ilə xarakterizə olunur; onun natrium duzu daha yüksək həll qabiliyyətinə malikdir. Bioloji mayelərdə (qan, sidik, serebrospinal maye) sidik turşusunun tapılma forması həmin mayenin pH-dan asılıdır. N9 protonu üçün pK dəyəri 5,75, N-l protonu üçün isə 10,3-dür. Bu o deməkdir ki, in fizioloji şərait, yəni normal pH-da fizioloji mayelər, siz həm sidik turşusunun özünü, həm də onun monosodium duzunu (natrium urat) aşkar edə bilərsiniz. PH 5,75-dən aşağı olan mayelərdə əsas molekulyar forma sidik turşusudur. PH 5.75-də turşu və onun duzu ekvimolyar miqdarda mövcuddur. 5.75-dən yuxarı pH-da dominant forma sidik turşusunun natrium duzudur.

Purin mübadiləsinin pozğunluqlarına hiperurikemiya, hipourikemiya və immun çatışmazlığı xəstəlikləri daxildir.

Qanda sidik turşusunun çox yüksək konsentrasiyası gut adlanan kifayət qədər ümumi xəstəliklər qrupuna səbəb olur. Gutun tezliyi ölkədən asılı olaraq dəyişir və təxminən 3/1000-dir. Gut - qrup patoloji şərtlər qanda urat səviyyəsinin nəzərəçarpacaq dərəcədə artması ilə əlaqələndirilir (normal 3-7 mq/100 ml). Hiperurikemiya həmişə simptomlara səbəb olmur, lakin bəzi insanlarda natrium urat kristallarının oynaqlarda və toxumalarda çökməsinə səbəb olur. Kəskinləşmə ilə müşayiət olunan şiddətli ağrıya əlavə olaraq, təkrarlanan hücumlar toxumaların məhvinə və ağır artrit kimi pozğunluqlara səbəb olur. Gut termini belə gut yataqlarının olması ilə hiperurikemiya ilə məhdudlaşmalıdır.

Aşağıda purin nukleotid mübadiləsi pozğunluqlarının mümkün səbəblərini göstərən cədvəl verilmişdir

Purin metabolizması bir çox ferment sisteminin iştirak etdiyi biokimyəvi reaksiyaların mürəkkəb kaskadıdır. Bədəndə purinlərin tərkibi onların qidadan alınmasından və endogen sintezdən ibarətdir. Sidik turşusunun duzlarının çoxu - uratlar - nuklein turşularının mübadiləsi zamanı endogen şəkildə əmələ gəlir, lakin bu maddələrin biosintezinin başqa yolları da var. Bütün variantlarda ən vacib ara məhsul sonradan hidrolizə məruz qalan inosinik turşudur. Yaranan hipoksantin ksantin oksidaz fermentinin təsiri altında ksantin və sidik turşusuna çevrilir. Biyokimyəvi nöqteyi-nəzərdən purin mübadiləsinin pozulması sidik turşusu və onun prekursorlarının sintezi və daşınmasından məsul olan ferment sistemləri arasında müxtəlif növ balanssızlığı təmsil edir. Qidadan əhəmiyyətli miqdarda purinlərin qəbulu da vacibdir.

Yetkin bir sağlam insanın bədənində təxminən 1000 mq sidik turşusu olduğuna inanılır. Purin metabolizması pozulursa, bu rəqəm bir neçə dəfə arta bilər. Bədəndə ürik turşusunun tərkibi sərt bir parametr deyil və heç bir diaqnostik dəyərə malik deyil. Hətta purin mübadiləsinin vəziyyətinin əsas göstəricisi - qan serumunda sidik turşusunun konsentrasiyası xüsusilə sərt deyil. Minimum və maksimum normal dəyərlər təxminən 2,5 dəfə fərqlənir - kişilərdə 200-450 µmol/l, qadınlarda isə 160-400 µmol/gün. Sağlam insanlarda gündə təxminən 750 mq və ya sidik turşusunun ümumi həcminin 2/3 hissəsi xaric edilir və yenidən sintez olunur. Bu miqdarın təxminən 80% və ya 600 mq hissəsi böyrəklər tərəfindən xaric edilir. Qalan 20% mədə-bağırsaq traktından xaric olur. P. M. Klimenko və başqalarının fikrincə. (2010) normal sidik turşusu klirensi 5,4-9,0 ml/dəq.

Uratın böyrəklərlə ifrazı mürəkkəb və çoxmərhələli prosesdir. Plazma uratının filtrasiyası glomerulidə baş verir. Ultrafiltrata daxil olan uratlar proksimal boruda demək olar ki, tamamilə reabsorbsiya edilir və sonra nefronun lümeninə ifraz olunur. İfraz olunan uratın bir hissəsi yenidən sorulur. Uratların aktiv ifrazı prosesi müxtəlif kimyəvi maddələrə çox həssasdır. Uratların böyrək ifrazının orotik turşu, losartan, estrogenlər və tetrasiklin parçalanma məhsulları (müddəti keçmiş tetrasiklinlər çox zəhərlidir!) tərəfindən artırıldığına inanılır; uratın böyrəklər tərəfindən ifrazı etambutol, tiazidlər və tiazid kimi diuretiklər, daha az dərəcədə isə furosemid və asetazolamidlə azalır. Tamamilə aydındır ki, müşahidə olunan təsirlərin şiddəti dərmandan dərmana çox dəyişir və həmişə klinik tətbiqi olmur. Xüsusilə, estrogenlərin urikosurik xüsusiyyətləri əhəmiyyətli deyil. Losartan bu yaxınlarda nefrolitiazı olmayan xəstələrdə gut tubulointerstisial nefritinin müalicə rejimlərində görünməyə başlamışdır. Tiazidlərin və indapamidin uratların böyrəklər tərəfindən ifrazını azaltmaq və onların serum konsentrasiyasını artırmaq meyli olduqca açıqdır, bu da bu dərmanları ən azı artikulyar gut üçün və xüsusən də gut nefropatiyası üçün arzuolunmaz edir.

Purin mübadiləsinin pozulması səbəbindən böyrək zədələnməsinin klinik variantları

Purin metabolizmasının pozulması ilə əlaqəli xəstəliklər nisbətən yaygındır, bu da edir aktual məsələlər onların müalicəsi ilə bağlıdır. Urologiya mütəxəssisləri, eləcə də əksər ümumi praktikantlar urat nefrolitiazının xüsusiyyətlərini yaxşı bilirlər. Eyni zamanda, bu mütəxəssislər çox vaxt purin mübadiləsinin pozulması nəticəsində yaranan digər, bəzən daha ciddi xəstəliklərin mövcudluğu haqqında heç bir təsəvvürə malik deyillər. Eyni zamanda, onların hamısı xəstəxanalarda, eləcə də ambulator tibbi yardımın göstərilməsində müxtəlif tezliklərdə baş verir.

Purin metabolizmasının pozulmasının ən əhəmiyyətli nəticəsi qanda sidik turşusunun səviyyəsinin artmasıdır - əsas olan hiperurikemiya. etioloji amil müxtəlif patoloji şərtlər. Etiologiyadan asılı olaraq, hiperurikemiya birincili (açıq-aşkar səbəb olmadan) və xəstəliyə ikincil bölünür.

Birincili hiperurikemiyanın klinik nəticəsi terminin geniş mənasında gutdur. Bura klassik kəskin mikrokristal artrit və podaqra nefropatiyasının müxtəlif variantları daxildir, bunlardan biri urat nefrolitiazı və müxtəlif yerlərin tofisi və bütün bu vəziyyətlərin ağırlaşmalarıdır.

Birincili hiperurikemiya ilə əlaqəli xəstəliklər qrupunda purin mübadiləsinin genetik cəhətdən müəyyən edilmiş pozğunluqları bir qədər fərqlənir. Onların arasında Lesch-Nychen sindromu, Gierke xəstəliyi, böyrək borularının nəqliyyat sistemlərində irsi qüsurların müxtəlif variantları və başqaları var. Monogen tip kimi miras qalan hiperurikemiyanın fərqli əlamətləri (yəni bütün simptomlar kompleksinin inkişafını təyin edən müəyyən bir gendə bir qüsurla əlaqəli) erkən uşaqlıq dövründə təzahür, sidik turşusunun yüksək istehsalı, sürətli, bəzən hətta "bədxassəli". Xəstəliyin son mərhələnin formalaşmasına qədər irəliləməsi böyrək çatışmazlığı , ən aktiv terapiyaya baxmayaraq, müalicə tədbirlərinin tez-tez çox orta effektivliyi.

Klinik diaqnoz poligenik şəkildə miras qalmış purin mübadiləsinin pozğunluqları hazırda çətindir. Bu vəziyyətdə xəstəliyin təzahürləri və gedişi xarici amillərdən asılı olaraq çox dəyişir və genlərin əhəmiyyətli bir hissəsinin bioloji təsiri hələ də tam aydın deyil.

Nefroloji və ümumi terapevtik praktikada "podaqra böyrəyi" anlayışı bir neçə onilliklər əvvəl müasir tibbdə "podaqra nefropatiyası"na çevrilmiş hiperurikemiya səbəbindən böyrək zədələnməsini təyin etmək üçün tətbiq edilmişdir. Sidik turşusu duzlarının böyrək strukturlarına eksperimental olaraq sübut edilmiş zərərli təsirini nəzərə alaraq, "urat nefropatiya" termini də təklif edilmişdir. Bütün bu anlayışlar ümumiləşdirilir və patogenezində tamamilə fərqli olan bir neçə prosesi birləşdirir: kəskin sidik turşusu nefropatiyası, urat nefrolitiazı və xroniki tubulointerstisial nefrit. Bəzi müəlliflər, həmçinin sidik turşusunun həddindən artıq istehsalı olan tetikleyici amil olan immun kompleks qlomerulonefritin mümkünlüyünü qeyd edirlər.

Uroloji praktikada ən çox urat nefrolitiazı olan xəstələrə rast gəlinir. Belə xəstələrin 80% -ə qədəri həyatında ən azı bir dəfə kəskin artrit epizodu keçirdi və klassik lokalizasiyanın - ilk metatarsofalangeal oynağın olması mütləq deyil. Son zamanlarda, gut artritinin atipik variantları, məsələn, gut, getdikcə daha çox yayılmışdır. Bundan əlavə, qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların geniş yayılmış və nəzarətsiz istifadəsi tez-tez klinik mənzərəni bulandırır, iltihab prosesinin daha az aktivliyi ilə artritin nisbətini artırır. Qeyd etmək olar ki, artrit və urat nefrolitiazının birləşməsi məcburi deyil, əksinə xarakterikdir.

Böyrək və ya ureter daşının klinik mənzərəsi yaxşı məlumdur, ona görə də onu yenidən ətraflı təsvir etməyin mənası yoxdur. Qeyd etmək lazımdır ki, ən ağır, "bədxassəli" kursda sidik yollarının lümenində urat daşlarının əmələ gəlməsi ilə yanaşı, böyrək interstitiumunda "nefrokalsinoz" adlanan urat kristallarının çökməsi də ola bilər. ”. Nefrolitiazdan fərqli olaraq, gutda nefrokalsinoz həmişə ikitərəfli olur. Nefrokalsinozun spesifik simptomları yoxdur. Klinik təzahürlər nefroskleroz səbəbiylə böyrək çatışmazlığının inkişafı ilə azalır. Nefrokalsinoz əksər hallarda ultrasəs müayinəsi ilə aşkar edilir və xüsusi terapiya tələb olunur.

Xroniki tubulointerstisial nefrit gut nefropatiyasının xarakterik və ümumi variantıdır. Ancaq daha az parlaq klinik mənzərəyə görə, o, əsasən nefroloqlar və revmatoloqlara məlumdur.

Tubulointerstisial nefritin ilkin mərhələlərində patoloji proses əsasən borucuqları və böyrək interstitiumunu təsir edir, buna görə də aparıcı simptom böyrəklərin konsentrasiya funksiyasının pozulmasıdır - aşağı sidik sıxlığı (hipostenuriya) ilə poliuriya. Proteinuriya sutkada 1 q-dan çox deyil və ya tamamilə yoxdur - bu, borular tərəfindən zülalların reabsorbsiyasının pozulması ilə əlaqədardır. Podaqra interstisial nefrit, xüsusilə respirator virus infeksiyasından sonra davamlı uraturiya, həmçinin davamlı və ya epizodik mikrohematuriya ilə xarakterizə olunur.

Qan uratının səviyyəsi də təbii olaraq artır, lakin yadda saxlamaq lazımdır ki, xroniki böyrək çatışmazlığının olması da hiperurikemiyanın səbəbidir. Xroniki tubulointerstisial nefritin aşkar klinik mənzərəsi ilə onun purin metabolizmasının pozulması ilə əlaqəsi qanda urat və kreatinin səviyyələrinin aşağıdakı nisbətləri ilə şübhəsizdir: müvafiq olaraq > 536 µmol/l və< 132 мкмоль/л; >595 µmol/l və 132-176 µmol/l; > 714 µmol/l və > 176 µmol/l.

Böyrək biopsiyası nümunələrinin immunohistokimyəvi tədqiqi zamanı gut tubulointerstisial nefritinin klinik mənzərəsi olan bəzi xəstələrdə immun kompleks qlomerulonefrit üçün xarakterik olan komplementin C3 və IgG fraksiyasının flüoresansı müşahidə edilmişdir. Bu, vurğulamağa imkan verdi xroniki qlomerulonefrit gut nefropatiyasının ayrı bir variantı kimi.

Gut tubulointerstitial nefritinin inkişafı ilə arterial hipertenziya və nefrosklerozun inkişafı təbiidir.

Kəskin sidik turşusu nefropatiyası (kəskin podaqra böyrəyi) kəskin böyrək çatışmazlığına səbəb olan urat kristalları ilə böyrək borularının tıxanmasına əsaslanır. Xəstəlik oliquriya ilə başlayır. Bəzi xəstələr eyni vaxtda böyrək kolikası tipli ağrılardan və kobud hematuriyadan şikayətlənirlər ki, bu da sidik axarından iri urat kristallarının miqrasiyası ilə izah edilə bilər. Patoqnomonik digər etiologiyalı kəskin böyrək çatışmazlığı üçün xarakterik olmayan yüksək uraturiya, həmçinin qanda sidik turşusunun səviyyəsinin əhəmiyyətli dərəcədə artması (850-900 µmol/l-dən yuxarı). Müasir nefroloji praktikada, qanda urat və kreatinin səviyyəsinin (mq ilə) nisbəti > 1 olduqda kəskin sidik turşusu nefropatiyasının diaqnozunun şübhəsiz olduğuna inanılır.

Kəskin sidik turşusu nefropatiyasının fərziyyəsi üç klinik əlamətin birləşməsinə əsaslanır - xarakterik lokalizasiya ilə yüksək aktiv artrit, diurezdə kəskin azalma və kərpic-qəhvəyi sidik. Xəstənin hər hansı bir mənşəli hipohidrasiya olduğunu göstərdiyi təqdirdə diaqnoz daha çox ehtimal olunur - hamama baş çəkmək və fiziki iş zamanı. yüksək temperatur qeyri-adekvat infuziya terapiyası və diuretiklərin həddindən artıq dozası, həmçinin əhəmiyyətli miqdarda ət məhsulları və / və ya spirt istehlakı. Xəstəliyin təbii gedişində oliquriya demək olar ki, həmişə kəskin böyrək çatışmazlığının ətraflı klinik mənzərəsi ilə anuriyaya keçir.

Kəskin sidik turşusu nefropatiyası problemi ikincili hiperurikemiya ilə sıx bağlıdır. Qan zərdabında sidik turşusu səviyyəsinin artmasının səbəbləri kifayət qədər çox və müxtəlifdir. Bunlar arasında: etiologiyasından asılı olmayaraq xroniki böyrək çatışmazlığı, piylənmə, xüsusilə yüksək dərəcələr, zəif kompensasiya edilmiş şəkərli diabet, akromeqaliya, hipotiroidizm, hipoparatireoz, hamiləlik toksikozları, miyeloproliferativ xəstəliklər, sarkoidoz, xroniki intoksikasiya qurğuşun, xroniki alkoqolizm. Urat nefrolitiazının artması riski ilə xəstədə ağır psoriazın, xüsusən də artikulyar psoriazın olması arasında aydın əlaqə var. Əksər hallarda, bu xəstəliklərdə hiperurikemiyanın şiddəti mülayim, daha az tez-tez ortadır. Beləliklə, purin mübadiləsinin pozulması nadir hallarda xəstəliyin klinik mənzərəsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir.

İkincili hiperurikemiyanın ən təəccüblü və klinik cəhətdən əhəmiyyətli variantı limfoproliferativ xəstəliklər üçün kemoterapi və radioterapiya zamanı, daha az tez-tez digər lokalizasiyanın şişləri üçün inkişaf edən "şiş lizis sindromu" ("şiş parçalanma sindromu") dir. Hiperfosfatemiya və hiperkalemiya ilə birlikdə bu sindromun əsas komponenti sidik turşusunun həddindən artıq istehsalıdır ki, bu da kəskin sidik turşusu nefropatiyasının inkişafına gətirib çıxarır, çox vaxt bütöv böyrəklərdə olur. Bununla belə, genetik pozğunluqların səbəb olduğu ağır hiperurikemiya olduqca nadir hallarda kəskin sidik turşusu nefropatiyasına səbəb olur.

Purin mübadiləsinin pozulması nəticəsində yaranan böyrək xəstəlikləri üçün dərman müalicəsi

Gut nefropatiyasının hər hansı bir variantının konservativ terapiyası hiperurikemiyanın və buna görə də hiperurikuriyanın səviyyəsinin azaldılmasına, həmçinin sidikdə urat həllinin artırılmasına əsaslanır.

Bütün xəstələrə pəhriz təyin etmək tələb olunur, məqsədi qidadan bədənə purinlərin qəbulunu azaltmaqdır. Buna cavan heyvanlardan, sakatatlardan, ətdən tamamilə xaric etməklə nail olunur. ət bulyonları, kolbasa və s., yaşlı heyvanların və balıqların ətinə məhdud miqdarda icazə verilir. Xəstələrə əsasən bitki mənşəli pəhriz, bol qələvi içkilər, sitrus meyvələri və onların əsasında içkilər qəbul etmək, həmçinin alkoqoldan tam imtina etmək tövsiyə olunur.

Böyrək çatışmazlığı, arterial hipertenziya, qan dövranı çatışmazlığı və piylənmə olduqda əlavə məhdudiyyətlər tətbiq olunur. Hər şeydən əvvəl, masa duzunun istehlakını azaltmaq tövsiyə olunur, çünki ACE inhibitorlarının effektivliyi, xüsusən arterial hipertenziya ilə çətinləşən nefropatiyalar üçün göstərilir və həqiqətən bütün antihipertenziv terapiya bədənə daxil olan natrium miqdarından birbaşa asılıdır. Şiddətli filtrasiya çatışmazlığı ilə protein qəbulunu məhdudlaşdırmaq lazımdır. Piylənmə halında, pəhrizin ümumi kalori qəbulunu azaldın.

Bir sıra xəstələrdə, məsələn, böyrək çatışmazlığı olmadan nadir hallarda təkrarlanan urat nefrolitiazı ilə, xəstənin kifayət qədər motivasiyası ilə, ümumiyyətlə reseptə müraciət etmədən pəhriz və içmə rejiminin düzəldilməsi ilə məhdudlaşmaq mümkündür. dərmanlar.

Gut nefropatiyasının patogenetik müalicəsi üçün istifadə olunan dərmanlar aşağıdakılara bölünür:

• purin metabolizminə təsir edən dərmanlar (allopurinol, febuxostat);
• purinlərin böyrək ifrazını artıran dərmanlar (probenesid, benzbromaron);
• sidik turşusu və onun duzlarının (limon turşusu və onun duzları - sitratlar) həllini artıran dərmanlar.

Purin mübadiləsinə təsir edən əsas dərman ksantin oksidaz fermentinin inhibitoru olan allopurinoldur. Bu fermentin təsiri altında sidik turşusu sintezinin son mərhələsi baş verir. Urat prekursorları olan ksantin və hipoksantin sidik turşusu ilə müqayisədə suda demək olar ki, 10 dəfə daha yüksək həll olur. Bu mərhələdə purin mübadiləsinin dayandırılması kristalların əmələ gəlməsi və buna görə də mikrokristal artrit və nefropatiyanın riskini demək olar ki, sıfıra endirir.

Allopurinol gut tubulointerstisial nefrit, kəskin sidik turşusu nefropatiyası, hiperurikemiya ilə birlikdə urat nefrolitiazı, həmçinin ikincili hiperurikemiya və kəskin böyrək çatışmazlığının inkişafının qarşısını almaq üçün bədxassəli yenitörəmələr üçün kemoterapi üçün göstərilir. Minimum effektiv doza gündə 200 mq, orta terapevtik doza 300-400 mq/gün təşkil edir. Bədxassəli yenitörəmələr üçün kemoterapiya yüksək, maksimuma yaxın, allopurinol dozaları tələb edir - 600-900 mq/gün.

Allopurinol, demək olar ki, hər beşinci xəstədə baş verən dispeptik pozğunluqlara və dəri döküntülərinə səbəb olur. Bu dərmanın yan təsirləri çox vaxt xoşagəlməzdir, lakin təhlükəli deyil və bu dərmana alternativlərin demək olar ki, tam (son vaxtlara qədər) olmaması səbəbindən xəstələrin əksəriyyəti hələ də müalicəni davam etdirir.

Bu yaxınlarda daxili bazarda allopurinoldan daha yüksək seçiciliklə fərqlənən yeni bir ksantin oksidaz inhibitoru febuxostat peyda oldu. Febuxostatın istifadəsi ilə bağlı yerli təcrübə hələ də son dərəcə məhduddur, lakin xarici tədqiqatçılar bunun daha çox olduğunu qeyd edirlər yüksək səmərəlilik hiperurikemiya ilə əlaqədar. Bununla belə, artıq qeyd etmək olar ki, bu dərman dözümsüzlük, allergiya və s. şəraitdə allopurinolun tam əvəzedicisidir.

Yekun olaraq qeyd edək ki, azatioprin və 6-merkaptopurin qəbul edən xəstələrdə ksantin oksidaz inhibitorları kontrendikedir, çünki bu ferment onların metabolizmində iştirak edir. Birlikdə tətbiq edildikdə, toksiklik riski, ilk növbədə, sümük iliyi toksikliyi kəskin şəkildə artır.

Xaricdə rekombinant urat oksidaz, rasburikaza da istifadə olunur. Dərman hiperurikemiyanın azaldılmasında allopurinoldan əhəmiyyətli dərəcədə daha təsirli olur və əsasən hematoloji praktikada kəskin urat nefropatiyanın qarşısının alınması üçün istifadə olunur.

Purinlərin böyrək ifrazını artıran dərmanlar - urikosurik dərmanlar - böyrək borularının lümenindən uratın reabsorbsiyası prosesini maneə törədir. Müasir klinik praktikada bu qrup dərmanlar çox məhdud şəkildə istifadə olunur. Bütün xəstələr kifayət qədər effektivlik nümayiş etdirmirlər. Bundan əlavə, birbaşa nəticə farmakoloji təsir- Uratın böyrəklərlə ifrazının artması nefrolitiaz riskini artırır. Ən məşhur urikosurik dərman probenesid hazırda daxili bazarda praktiki olaraq yoxdur. Benzbromaron Rusiyada qeydiyyata alınmışdır, lakin yalnız çox az miqdarda mövcuddur. Bütün urikosurik dərmanlar orqanizmdə qaraciyər metabolizminə məruz qalır və müəyyən hepatotoksikliyə malikdir. Bu dərmanların başqa bir xüsusiyyəti, onların çoxkomponentli rejimlərin bir hissəsi kimi istifadəsini çətinləşdirən çox sayda dərman qarşılıqlı təsiridir.

Sitrat terapiyası gut nefropatiyasının dərman müalicəsinin tərkib hissəsidir. Sitrik turşu duzlarının sidikdə kristal əmələ gəlməsi prosesinə təsiri çoxşaxəlidir. Sidik turşusunun həllolma qabiliyyəti mühitin reaksiyasından asılı olaraq əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir. IN turşu mühit uratlar çox zəif həll olur və asanlıqla bərk faza keçir - onlar kristallaşırlar. Neytral və ya qələvi reaksiya ilə bu duzların həllolma qabiliyyəti artır. Sitratların əsas təsiri uratların kristallaşmasının qarşısını alan və artıq əmələ gələn kristalların həllinə şərait yaradan sidiyi qələviləşdirmək qabiliyyətidir. Bu litolitik terapiyanın əsasını təşkil edir. Bununla birlikdə, ətraf mühitin qələvi reaksiyası ilə fosfatların həllolma qabiliyyəti azalır. Urat daşına bir fosfat filminin qatlanması sonrakı litolizis prosesini praktiki olaraq ümidsiz edir. Bu, müalicə müddətində sidik reaksiyasının diqqətlə izlənilməsi ehtiyacını diktə edir. Müasir şəraitdə limon turşusu və onun duzları ilə zəngin olan bitki materiallarının empirik istifadəsi kimyəvi cəhətdən təmiz sitrat və sidik reaksiyalarının monitorinqi üçün bir sıra test zolaqları olan dərmanlarla əvəz edilmişdir.

Tədqiqat 1980-90-cı illər təxminən 75-80% monoterapiyada sitrat qarışıqlarından istifadə edərək urat daşlarının litolizinin effektivliyini nümayiş etdirdi. Hazırda texnikanın təkmilləşdirilməsi nəticəsində daşların kimyəvi tərkibinin xüsusiyyətlərindən asılı olaraq litolizin effektivliyi 85-90%-ə çatdırılmışdır.

Son illərdə çoxkomponentli müalicə rejimlərinə sitrat preparatlarının daxil edilməsinin məqsədəuyğunluğunu göstərən tədqiqatlar ortaya çıxdı. Xüsusilə, sidik axarının urat daşları ilə, xüsusən də onun distal üçüncü hissəsində, sitrat və tamsulosin daxil olmaqla, kombinasiyalı terapiya 84,8% daşların kortəbii keçməsinə səbəb oldu ki, bu da bu dərmanlarla monoterapiya alan xəstələrin qruplarından əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir (68,8%). və müvafiq olaraq 58,8%), həmçinin plasebo qəbul edən xəstələrdən (26,1%).

Gut interstisial nefritdə allopurinol və sitrat birləşməsinin effektivliyinə inandırıcı sübutlar var. On iki həftəlik kurs kombinasiya terapiyası sitrat 3 q/gün və allopurinol 100-200 mq/gün daxil olmaqla, nəzarət qrupu ilə müqayisədə glomerular filtrasiya sürətinin orta hesabla 15 ml/dəq artmasına səbəb olmuşdur. Sidik turşusunun təmizlənməsi də əhəmiyyətli dərəcədə artmışdır. Allopurinolun aşağı dozasına diqqət yetirin. 200 mq/gün minimal effektiv hesab edilir və 100 mq/gün ümumiyyətlə subklinik dozadır, buna baxmayaraq, effektiv olduğu ortaya çıxdı. Allopurinol və sitratın təsirinin mümkün güclənməsi haqqında fərziyyə irəli sürmək olar. Əlavə müsbət nəticə tezliyin azalması olmalıdır yan təsirlər gut nefropatiyasının dərman müalicəsində əhəmiyyətli məhdudlaşdırıcı amil olan allopurinol. Təəssüf ki, müəlliflər buna diqqət yetirmədilər.

Sitratın böyrək funksiyasına daha parlaq təsiri obez xəstələrdə hiperurikemiyanın səbəb olduğu xroniki interstisial nefritin müalicəsində qeyd edilmişdir.

Sitratın təsir mexanizmi sidiyin alkalizasiyası ilə məhdudlaşmır. Sitrat kristal əmələ gəlməsinin fizioloji inhibitorlarından biridir. Çünki sidik normal olaraq həddindən artıq doymuşdur salin məhlulu, tərkibində kristal meydana gəlməsi inhibitorlarının olması bütün sidik sisteminin adekvat işləməsi üçün zəruri şərt kimi xidmət edir. Hipotsitraturiya daş əmələ gəlməsinə səbəb olan amillərdən biridir. Bu, sitrat qarışıqlarının yalnız urat üçün deyil, həm də kalsium-oksalat nefrolitiazı üçün effektivliyini izah edə bilər.

Yuxarıda təsvir edilən təsir mexanizmləri ilə yanaşı, limon turşusu duzları əlavə olaraq antiseptik, sitoprotektiv və metabolik təsirlərə malikdir, bunlar da klinik praktikada istifadə edilə bilər. Xüsusilə, C. Strassner və A. Friesen sitrat qarışıqları ilə terapiya zamanı 18 xəstədən 16-da kandiduriyanın yoxa çıxdığını bildirdi, bu, ehtimal ki, sidik reaksiyasının dəyişməsi ilə əlaqədardır. Sitratın sitoprotektiv təsiri haqqında nəticə P. Bruhl və başqalarının uğurlu cəhdləri əsasında hazırlanmışdır. onun köməyi ilə oksazafosforin qrupundan olan dərmanlar - siklofosfamid və ifosfamid (müasir onkoloji və nefroloji praktikada, turşu-qələbə praktiki olaraq heç bir təsiri olmayan mukolitik qrupun dərmanı - mesna) ilə terapiya zamanı sidik kisəsinin selikli qişasının kimyəvi zədələnməsinin qarşısını alır. dövlət, bu məqsədlə istifadə olunur). Bundan əlavə, ureterozigmostomiya nəticəsində yaranan asidozun korreksiyası üçün sitratın istifadəsi bildirilmişdir.

Urat nefrolitiazı üçün sitrat terapiyasında əsas çətinlik dərmanın adekvat dozasını seçməkdir. Uzun illər bu aspekti öyrənən və inkişaf etdirən N.K. Dzeranov, günün ciddi şəkildə müəyyən edilmiş vaxtında 5 gün ərzində pəhrizin təyin edilməsi və sidik reaksiyasının qiymətləndirilməsi ilə başlamağı tövsiyə edir. Sidik pH səviyyəsinin əldə edilmiş orta dəyərləri əsasında dərmanın ilkin dozası və ən əsası gün ərzində paylanması müəyyən edilir. 5 günlük müalicədən sonra orta sidik reaksiyası günün ciddi şəkildə oxşar vaxtında yenidən müəyyən edilir və zəruri hallarda dərmanın dozası tənzimlənir. "İnteraktiv", yəni real vaxtda sitratın dozasının dəyişdirilməsi səmərəsiz və hətta təhlükəlidir, çünki bu, fosfat kristallaşmasına səbəb ola biləcək pH səviyyələrində sıçrayışlara səbəb olur.

Sitratın normal olaraq bədəndə olması səbəbindən ona əsaslanan dərmanlar praktiki olaraq toksiklikdən azaddır. Bununla belə, bu dərmanların istifadəsi ehtiyatlı olmağı tələb edən klinik vəziyyətlər var. Kəskin sidik turşusu nefropatiyası və ümumiyyətlə, hər hansı bir etiologiyanın kəskin böyrək çatışmazlığı üçün sitrat qarışıqlarının istifadəsi arzuolunmazdır. Burada məhdudlaşdırıcı amil sitrat ionu deyil, bu klinik vəziyyətdə çıxarılması çətin olan kaliumdur. Kəskin sidik turşusu nefropatiyasında 4%-li natrium bikarbonat məhlulu, şoran məhlulu və s. ilə kombinasiyada yeridilməsi məsləhətdir. loop diuretikləri. Diurezi ən azı 100-150 ml/saat, sidik pH 6,5-dən aşağı olmayan səviyyədə saxlamaq lazımdır. Mümkünsə, ksantioksidaza inhibitorları təyin edilir. Sitrat qarışıqları diurez bərpa edildikdə və glomerular filtrasiya sürəti 25-30 ml/dəq-ə çatdıqda, hiperkalemiya riski praktiki olaraq yox olduqda məqsədəuyğundur.

Şiddətli qan dövranı çatışmazlığında məhdudlaşdırıcı amil sitrat qarışıqlarında olan natriumun bədənə artan qəbuludur. Bəzən bu vəziyyətdə asetazolamidə üstünlük verilir. Diuretiklər qrupundan olan bu dərman - karbon anhidraz inhibitorları güclü və ən əsası, sidiyi nəzarətsiz şəkildə qələviləşdirir, bu da urat nefrolitiazının dərman terapiyasında sitratla müqayisədə onu rəqabətsiz edir. Bununla birlikdə, asetazolamid, ağır ürək çatışmazlığı şəraitində son dərəcə arzuolunmaz olan duzların tətbiqinə müraciət etmədən sidiyin pH səviyyəsini artırmaq üçün praktiki olaraq yeganə yoldur.

Beləliklə, purin mübadiləsinin pozulması nəticəsində yaranan böyrək xəstəlikləri olan xəstələrin dərman müalicəsi, dərman vasitələrinin çox məhdud seçiminə və onların seçiminin görünən sadəliyinə baxmayaraq, fənlərarası yanaşma tələb edən mürəkkəb və çoxşaxəli problemdir.

Ədəbiyyat

1. Klimenko P. M., Çabanov V. A., Akinşeviç İ. Yu.İmkanlar konservativ müalicə urat nefrolitiazlı xəstələr // Tibb və əczaçılıq xəbərləri. 2010. No 3. S. 5-7.
2. Federal rəhbərlik dərman vasitələrinin istifadəsi üzrə (formulyar sistem). X buraxılışı. 2009. Ed. Chuchalina A.G., Belousova Yu.B., Yasnetsova V.V.M.: ASC RIC "İnsan və Tibb".
3. Şerbak A., Bobkova İ., Kozlovskaya L. Urat dismetabolizmi olan xəstələrdə böyrək zədələnməsinin qarşısının alınması və müalicəsi // Doktor. 2013. No 6. S. 6-10.
4. Doherty M. Gutun epidemiologiyasına dair yeni anlayışlar // Revmatologiya. 2009; 48 (2): 2-8.
5. Nefrologiya. Həkimlər üçün bələdçi. I. E. Tareeva tərəfindən redaktə edilmişdir. M .: Tibb. 2000. 688 s.
6. Nefrologiya. Milli liderlik. Ed. N. A. Muxina. M.: GEOTAR-Media. 2009. 716 s.
7. Kenny J., Goldfarb D. Sidik və böyrək daşlarının patofiziologiyası və müalicəsi haqqında yenilik // Curr. Revmatol. Rep. 2010. 12: 125.
8. Coffier B., Altman A., Pui C.H. Uşaq və yetkin şiş lizis sindromunun idarə edilməsi üçün təlimatlar: sübuta əsaslanan bir araşdırma // J. Clin. Oncol. 2008; 26: 27-67.
9. Becker M., Kisicki J., Xosravan R. Febuxostat (TMX-67), yeni, purin olmayan, ksantin oksidazın selektiv inhibitoru təhlükəsizdir və sağlam könüllülərdə serum uratını azaldır // Nucleos. Nuklein turşuları. 2004; 23:1111.
10. Chugtai M. N., Khan F. A., Kaleem M., Əhməd M. Sidik turşusu daşının idarə edilməsi // J Pak Med Dos. 1992, iyul; 42 (7): 153-155.
11. Petritsch P.H. Urik turşusu daşı: konservativ müalicənin nəticələri // Urologiya. 1977 dekabr; 10 (6): 536-538.
12. Eliseev M. S., Denisov I. S., Barskova V. G. Gut və nefrolitiazlı xəstələrdə Uralit-U sitratının istifadəsi // Müasir revmatologiya. 2012. No 3. səh. 13-15.
13. Pasechnikov S. P., Mitchenko M. V. Urolitiyaz üçün sitrat terapiyasının müasir aspektləri. Uralit-U dərmanının istifadəsi təcrübəsi // Kişi sağlamlığı. 2007. No 3. S. 109-113.
14. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M. Sidik turşusunun distal ureteral daşının müalicəsində kalium sitrat və tamsulosinin birgə istifadəsinin rolu // Uroloji tədqiqat. 2012, İyun, Cild. 40, Məsələ 3, səh. 219-224.
15. Saito J., Matsuzawa Y., İto H., Omura M., İto Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T. Qələviləşdirici sitrat serum sidik turşusu səviyyəsini azaldır və böyrəkləri yaxşılaşdırır // Endocr Res. 2010; 35 (4): 145-154.
16. Saito J., Matsuzawa Y., İto H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. Alkalizator İdarəsi Piylənmə ilə əlaqəli Hiperurikemiyada Böyrək Funksiyasını Yaxşılaşdırır // Yapon Kliniki Təbabəti. 2013: 4.
17. Butz M. Qələviləşdirici terapiya ilə oksalat daşının profilaktikası // Urologe A. 1982, May; 21 (3): 142-6.
18. İto H. Kalsium və sitratın birgə qəbulu sidikdə oksalatın ifrazını azaldır // Hinyokika Kiyo. 1991, oktyabr; 37 (10): 1107-1110.
19. Berg C., Larsson L., Tiselius H.G. Müxtəlif dozalarda qələvi sitratın sidik tərkibinə və kalsium oksalatın kristallaşmasına təsiri // Uroloji tədqiqat 1990, fevral, cild. 18, Məsələ 1, səh. 13-16.
20. Strassner C., Friesen A. Kandiduriyanın sidiyin qələviləşməsi ilə müalicəsi. Kalium-natrium-hidrogen sitrat ilə ağızdan müalicə. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850.
21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. Oksazafosforin törəmələri, siklofosfamid və ifosfamid ilə sitostatik şiş müalicəsi zamanı sidiyin profilaktik qələviləşməsi // Onkologiya. 1979, iyun; 2 (3): 120-124.
22. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T. Standartlaşdırılmış kalium və natrium sitrat və limon turşusu qarışığının (Uralit-U) uriterosiqmostomiyadan əziyyət çəkən xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı asidozun korreksiyasına təsiri // Nefron. 1994; 66: 477-478.
23. Dzeranov N.K., Rapoport L.M. Litolitik terapiya. Praktik tövsiyələr. M.: "İnformpoliqraf" MMC. 2011. 16 səh.

S. K. Yarovoy 1, Tibb elmləri doktoru
R. R. Maksudov

Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Federal Dövlət Büdcə Tədqiqat Urologiya İnstitutu, Moskva