Hiperparatiroidizm: tanı, klinik belirti ve bulgular, tedaviye modern yaklaşımlar. Paratiroid hormonu: temel fizyoloji

Hiperparatiroidizm (HPT) - klinik sendrom Paratiroid bezlerinin (PTG) artan paratiroid hormonu (PTH) üretiminin, PTH'nin neden olduğu kemik erimesinin ve kalsiyum ve fosfor metabolizmasındaki bozuklukların neden olduğu karakteristik semptom ve bulgularla birliktedir.

HPT görülme sıklığı 1:1000, kadınların erkeklere oranı 2-3:1'dir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar, menopoz sonrası kadınlar erkeklere göre 5 kat daha fazla HPT'ye maruz kalırlar.

Genel sınıflandırma Etyopatogenetik prensibe göre HPT:

— birincil GPT;

— ikincil GPT;

— üçüncül GPT;

- psödohiperparatiroidizm.

HPT'nin klinik belirtilerin ciddiyetine göre sınıflandırılması:

- manifest formu;

— düşük semptomatik (hafif) form;

- asemptomatik form.

Primer hiperparatiroidizm

Epidemiyoloji

Primer hiperparatiroidizm (PHPT) insidansı, çeşitli yazarlara göre %0,0022 ila %0,52 arasındadır. Morbidite oranlarındaki anlamlı fark tanıdaki zorluklardan kaynaklanmaktadır. erken formlar PHPT, normo ve hipokalsemik formların varlığı, PHPT tanı düzeyi, popülasyonda hiperkalsemi varlığına yönelik taramanın varlığı veya yokluğu. Ortalama değerler yılda 100.000 nüfus başına 25-28 olup, en yüksek insidans 40-50 yaşlarında ortaya çıkar. Aynı zamanda PHPT kadınlarda 2 kat daha sık görülüyor. yaş grubu 60 yaş üzerinde bu oran 1:3'e ulaşmaktadır (yılda 100.000 kişi başına 60 yaşın üzerindeki yaklaşık 190 kadın etkilenmektedir).

Etiyoloji

PHPT, paratiroid bezinin adenomu, hiperplazisi veya kanseri sonucu gelişir. PHPT'nin en sık nedeninin paratiroid adenomu olduğu (vakaların %80-85'i), hiperplazinin %15-20 oranında meydana geldiği ve çeşitli kaynaklara göre paratiroid kanseri görülme sıklığının %1-5 olduğu tespit edilmiştir.

Patogenez

PHPT'de hiperkalsemiye yanıt olarak PTH salgısının baskılanma mekanizması bozulmuştur. Aşırı PTH üretimi, fosfatın yeniden emilimi için böbrek eşiğinde bir azalmaya neden olur, bu da hipofosfatemi ve hiperfosfatüri gelişimini tetikler. Aşırı PTH ve hiperfosfatüri böbrek tübüllerinde kalsitriol l,25(OH)2D3 sentezini uyarır, bu da bağırsakta kalsiyum emilimini önemli ölçüde artırır.

Yukarıda açıklanan yola ek olarak aşırı PTH, osteoblastların aktivasyonu ve sitokin aracılı osteoklastların indüksiyonu yoluyla kemik emilimi ve kemik oluşumu süreçlerini hızlandırır. Ayrıca artan PTH seviyelerinin, osteoklast öncü hücrelerinin (PTH reseptörlerini taşıyan) çoğalmasının artmasına neden olduğuna inanılmaktadır. PTH'ye uzun süre maruz kalmanın bir sonucu olarak, kemik erimesi süreçleri kemik oluşumu süreçlerine üstün gelir ve bu da osteopeni, genel osteoporoz, fibrokistik displazi, kahverengi tümörlerin oluşumu, osteomalazi ve osteodistrofiye yol açar.

PHPT'de çok sayıda organ lezyonunun oluşumu aşağıdakilere dayanmaktadır: hiperkalsemi, nefrolitiazis ve nefrokalsinoz gelişimine neden olur. Gastrointestinal lezyonların gelişiminde ateroskleroz ve vasküler kalsifikasyonun eşlik ettiği hiperkalseminin yanı sıra PTH düzeyindeki artış, hidroklorik asit ve pepsin salgısındaki artış da önemlidir.

Aşırı miktarda PTH, hiperkalseminin yanı sıra aşağıdakilerin gelişimini de etkiler: patolojik durumlar kardiyovasküler sistem: arteriyel hipertansiyon (AH), sol ventriküler hipertrofi (LV), kapak, miyokard, koroner kalsifikasyonlar, kalp kası kontraktilitesinde artış, aritmiler. Uzun süreli hiperkalsemi ile böbreklerde, kaslarda, miyokardda ve duvarlarda kalsifikasyon birikimi gözlenir. büyük arterler, korneanın yüzeysel katmanları ve gözün ön kenar plakası.

Başlangıç ​​dönemi:

- Genel zayıflık;

- halsizlik;

- iştah kaybı;

- dispeptik semptomlar;

- polidipsi;

- poliüri, hipoizostenüri;

— dinamizm;

- kaslarda ve kemiklerde ağrı;

— zihinsel bozukluklar;

- hafıza bozukluğu.

PHPT'nin kemik formu:

a) osteoporotik:

- kemik kütlesinde ilerleyici azalma;

- kemik dokusunun mikro mimarisinin ihlali;

b) fibrokistik osteit;

c) sayfa şeklinde.

PHPT'nin visseropatik formu:

a) gastrointestinal semptomlar:

- anoreksiya;

- kabızlık;

- mide bulantısı;

- şişkinlik;

- kilo kaybı;

- midede peptik ülser ve/veya duodenum;

- pankreatit;

- pankreas kalkülozu;

- pankreaskalsinoz;

b) kardiyovasküler sistemde hasar:

- arteriyel hipertansiyon;

- aritmiler;

- sol ventrikül hipertrofisi;

— miyokardın, kalp kapakçıklarının ve koroner arterlerin kalsifikasyonu;

c) böbrek hasarı:

- nefrolitiazis;

- nefrokalsinoz;

- ilerleyici böbrek yetmezliği.

PHPT'nin karma biçimi

Hiperkalsemik kriz(birdenbire gelişir):

- mide bulantısı;

- kontrol edilemeyen kusma;

- akut karın ağrısı;

- kaslarda ve eklemlerde ağrı;

— yüksek ateş;

- kasılmalar;

a) muayene:

- ciddi vakalarda - iskelet deformasyonu;

- “ördek” yürüyüşü;

- patolojik kemik kırıkları;

- dişlerin gevşemesi ve kaybı;

- göğüs kemiklerinin deformasyonu, omurga;

- radiküler bozukluklar (gerginlik belirtileri, pelvik kuşak kaslarının felci, alt uzuvlar, parestezi);

B) laboratuvar teşhisi:

- genel seviyenin belirlenmesi ve iyonize kalsiyum kan içinde;

- Fosfor seviyesinin ve genel aktivitenin belirlenmesi alkalin fosfataz(ALP) kanda (hipofosfatemi ve ALP aktivitesinde 1,5-6 kat artış);

— kandaki PTH'nin belirlenmesi;

- idrar analizi: hiper ve normokalsiüri, hiperfosfatüri, hidroksiprolin atılımında artış ve cAMP seviyelerinde artış;

— osteokalsin, N- ve C-telopeptidler, piridinolin, deoksipiridinolin seviyesinin belirlenmesi;

V) enstrümantal yöntemler:

- radyografi Çeşitli bölgeler iskelet;

— X-ışını osteodensitometrisi;

d) ameliyat öncesi topikal teşhis:

— invaziv olmayan yöntemler: ultrason, sintigrafi, KT, MRI;

- invaziv yöntemler: ultrason kontrolü altında paratiroid bezinin delinmesi, seçici anjiyografi, flebografi, lenfografi, anjiyografi sırasında PTH seviyelerinin belirlenmesiyle seçici ve seçici olmayan kan toplanması;

— intraoperatif yöntemler: boyaların enjeksiyonu, çıkarılan dokunun yoğunluğunun belirlenmesi.

- malign neoplazmlar;

- ikincil ve üçüncül HPT.

a) tercih edilen yöntem: patolojik olarak değiştirilmiş paratiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılması;

b) paratiroid bezinin konservatif tahribatı:

- paratiroid bezini besleyen artere radyoopak bir maddenin sokulması;

- paratiroid bezinin parankimine radyoopak bir maddenin sokulması;

— etanol ile perkütan ablasyon;

c) ilaç tedavisi:

- fosfatlar;

- Erken menopoz sonrası dönemde PHPT'nin "hafif" formuna sahip kadınlarda östrojenler (monoterapi/gestagenlerle kombinasyon halinde);

- bifosfonatlar;

- kalsimimetikler.

Klinik belirti ve semptomlar

PHPT'nin klinik belirtileri oldukça polimorfiktir: neredeyse asemptomatik taşıyıcılıktan (ülkelerde yapılan çalışmalara göre) geliştirilen sistem tarama çalışmaları) kemik dokusunda ciddi hasar, kronik böbrek yetmezliği, pankreatit, depresyon ve hiperkalsemik krize neden olabilir.

Şu anda aşağıdakiler ayırt edilmektedir: klinik formlar PGPT:

kemik:

— osteoporotik;

— fibrokistik osteit;

- sayfatoid;

b) visseropatik:

- böbrek;

- gastrointestinal;

- nöropsikiyatrik;

Şu anda vakaların %50'sinden fazlasında PHPT tanısı tesadüfen tespit edilen hiperkalsemi ile konulmaktadır. PHPT belirtileri temel olarak aşağıdaki sendromlardan oluşur:

- kemik;

- böbrek;

— nöromüsküler;

- gastrointestinal;

- diyabet şekeri.

Atipik veya asemptomatik seyreden hastalığın başlangıç ​​döneminde, hastaların şikayetleri spesifik değildir ve çok çeşitlidir, bu da tek başına PHPT tanısını varsaymamıza izin vermez. Kural olarak, PHPT'den muzdarip hastalar aşağıdaki şikayetleri sunar:

- genel zayıflık için;

- halsizlik;

- iştah kaybı;

- dispeptik semptomlar;

- polidipsi;

- poliüri (genellikle hipoizostenüri ile birlikte);

- dinamizm;

- kaslarda ve kemiklerde belirsiz ağrı;

- depresyon ve intihar girişimleri de dahil olmak üzere zihinsel bozukluklar;

- hafıza bozukluğu.

Bağlı olarak klinik form Kas-iskelet sisteminden (kas zayıflığı, kemik ağrısı, yürüme bozuklukları), gastroenterolojik (akut epigastrik ağrı, iştahsızlık, bulantı, bazen) şikayetler Akut karın) veya ürolojik nitelikte.

Asemptomatik veya oligosemptomatik PHPT'de, PHPT'nin klinik ve laboratuvar belirtileri ilerlemeye eğilimli değildir ve zaman içinde önemsiz dinamiklere sahiptir.

Böbrek semptomları PHPT'nin en sık görülen belirtisidir (vakaların% 40-50'sinde görülür), nefrolitiazis gelişimi ile karakterize edilir, çok daha az sıklıkla - nefrokalsinoz (ikincisi genellikle ilerleyici bir duruma yol açar) böbrek yetmezliği).

Osteitis fibrosa sistika, dev hücreli tümörler, kistler ve epulidler gibi kemik dokusunda bu kadar önemli değişiklikler vakaların% 5-10'unda bulunur. Kemik formu çerçevesinde osteoporotik varyant, osteitis fibrocystis ve pagetoid varyant ayırt edilir. Osteoporotik varyant, birim kemik hacmi başına kemik kütlesinde göreceli olarak ilerleyici bir azalma ile karakterize edilir. normal gösterge karşılık gelen cinsiyet ve yaştaki kişilerde, kemik dokusunun mikro mimarisinin ihlali, kemiklerin kırılganlığının artmasına ve minimal travmadan ve hatta onsuz kırılma riskinin artmasına neden olur.

PHPT'li hastaların yarısında gastrointestinal semptomlar tespit edilir. Hastalar iştahsızlık, kabızlık, mide bulantısı, şişkinlik ve kilo kaybından şikayetçidir. Mide ve/veya duodenumun peptik ülserleri vakaların %10-15'inde, pankreatit - %7-12'sinde, daha az sıklıkla - pankreas kalkülozu ve pankreaskalsinoziste görülür. Akış ülser PHPT'de sık alevlenmeler ve şiddetli ağrının eşlik ettiği daha belirgin bir klinik tablo ile karakterizedir.

İÇİNDE Son zamanlarda Birçok yazar PHPT'de kardiyovasküler sistemdeki hasara özellikle dikkat etmektedir. Minimal veya asemptomatik PHPT'li bireylerde bile hipertansiyon, aritmiler, LV hipertrofisi ve daha az ölçüde miyokard, kalp kapakçıkları ve koroner arterlerde kalsifikasyon gibi değişiklikler gözlenir.

Hiperkalsemik kriz kırıklar, bulaşıcı hastalıklar, hamilelik, hareketsizlik ve emilebilir antasitlerin (örneğin, kalsiyum karbonat) alımının arka planında ortaya çıkan PHPT'nin ciddi bir komplikasyonudur. Aniden gelişir ve şunlara neden olur:

- mide bulantısı;

- kontrol edilemeyen kusma;

- akut karın ağrısı;

- kaslarda ve eklemlerde ağrı;

- yüksek ateş;

- kasılmalar;

- kafa karışıklığı, uyuşukluk, koma.

Hiperkalsemik kriz sırasında ölüm oranı% 60'a ulaşır.

Bazı yazarlar postmenopozal kadınlarda PHPT seyrinin özelliklerine özel önem vermiştir. Osteoporozun şiddeti PHPT'li kadınlarda erken postmenopozal dönemde PHPT'siz benzer bir grupla karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha yüksektir.

PHPT tanısı ilk olarak kandaki kalsiyum düzeyinin belirlenmesiyle başlar. Normalde toplam kalsiyum içeriği 2,5-2,85 mmol/l aralığındadır. Toplam kalsiyumu belirlerken bu göstergenin toplam protein ve albümin konsantrasyonuna bağımlılığını unutmamalıyız. PHPT'de normokalseminin saptanmasının nedeni, özellikle nispeten küçük bir paratiroid adenomu kitlesi, böbrek yetmezliği, bağırsakta kalsiyum emiliminin bozulması durumunda, kandaki kalsiyumun laboratuarda belirlenmesine yönelik yöntemlerin yetersiz duyarlılığı olabilir. D vitamini eksikliği, erken aşama PGPT.

Toplam kalsiyumun aksine iyonize kalsiyum seviyesi cinsiyet ve yaş faktörlerinin etkisine daha az duyarlıdır. Hipoproteineminin neden olduğu normokalsemide, iyonize kalsiyum düzeyindeki bir artış, güvenilir bir şekilde PHPT'yi gösterecektir.

Kamuya açık ve bilgilendirici laboratuvar testlerinden seviyenin belirlenmesine dikkat etmek gerekir. fosfor ve toplam ALP aktivitesi kan içinde. PHPT, hipofosfatemi ve alkalin fosfataz aktivitesinde 1.5-6 kat artış ile karakterizedir.

Paratiroid bezinin hiperfonksiyonunu gösteren doğrudan göstergeler şunları içerir: PTH tespiti kan içinde. PTH, kan plazmasında çeşitli fraksiyonlar halinde belirlenir: çoğunluk - yaklaşık %80 - biyolojik olarak inert immünojenik bir C-terminal fragmanı ile temsil edilir, %10-15 - sağlam PTH, %5 - bir N-terminal fragmanı ile temsil edilir. . Öncelikle sağlam bir PTH molekülünün tanımlanması, paratiroid adenomlu hastalarda %100'e yakın olanın belirlenmesine yönelik yöntemlerin duyarlılığı, tanı açısından büyük önem taşımaktadır. En yüksek tanısal hassasiyet, PTH'yi değerlendirmek için sırasıyla% 95,9 ve% 97'lik immünoradyometrik veya enzim immünoassay yönteminin karakteristiğidir. Ayrıca oldukça hassas (%90'dan fazla) bir immünokemiluminometrik yöntemin kullanılması da önerilmektedir. Çoğu durumda, PTH ve iyonize kalsiyumun eş zamanlı tespiti PHPT tanısını koymak için yeterlidir.

PHPT için yapılan idrar testleri tipik olarak hiper veya normokalsiüri, hiperfosfatüri, artan hidroksiprolin atılımı ve artan cAMP seviyelerini ortaya çıkarır. Ancak bu tür değişiklikler her durumda görülmez.

PHPT'nin belirgin formlarında, osteokalsin, N- ve C-telopeptidlerin, piridinolin ve deoksipiridinolin seviyeleri önemli ölçüde artar, bu da yüksek bir kemik dönüşüm hızına işaret eder.

PHPT'deki kemik bozukluklarını tanımlamak için ana yöntemler, erken kemik kaybının kantitatif tanısı ve hastaların tedavisi ve rehabilitasyonu sırasında kemik mineral yoğunluğunun (BMD) izlenmesi için gerekli olan iskeletin çeşitli alanlarının radyografisi ve X-ışını osteodensitometrisidir. PHPT ile.

Kortikal ve süngerimsi kemik yoğunluğunda %20'yi aşan belirgin farklılıklar Karakteristik özellik PHPT ve diğer kökenli osteoporozlarda ortaya çıkmaz. PHPT'de BMD genellikle distal bölgelerde azalır yarıçap, proksimal femur. Lomber omurgada önemli ölçüde daha küçük bir azalma gözlenir.

PHPT belirli radyolojik göstergebilim ile karakterize edilir. Kemik kaybı çevresel kısım Burada süngerimsi kemiğin baskın olması nedeniyle iskeletin ilk parçaları boru şeklindeki kemiklerin uç kısımlarında tespit edilir. Endosteal rezorpsiyon PHPT'de belirleyici bir rol oynar. Bu sürecin sonucu medüller kanalın genişlemesi ve kortikal tabakanın incelmesidir. En yaygın radyolojik işaret Yaygın osteopeni, daha sık olarak tübüler kemiklerde bulunur - vakaların% 65-70'inde ve çok daha az sıklıkla omurganın kemiklerinde -% 10-20'de. PHPT'nin şiddetli formlarında, özellikle parmak falanjlarının karakteristiği olan subperiostal rezorpsiyon ve terminal falanksların (özellikle orta ve terminal olanlar) akroosteolizi tespit edilebilir. Bir başka karakteristik işaret de görünüm olabilir. uzun kemikler litik alanlar veya kistler adı verilen alanları temizler. Pelvik kemiklerdeki kistler birleşerek kaba kabarcıklı sabun köpüğü deseni oluşturabilir (genellikle HPT'nin şiddetli geç aşamalarında).

Ağır vakalarda iskelet deformitesi, ördek yürüyüşü ve patolojik kemik kırıkları gelişir. Gevşeme ve diş kaybı meydana gelir, göğüs ve omurga kemiklerinde deformasyon meydana gelir ve radiküler bozukluklar meydana gelir, bu da gerginlik semptomlarına, pelvik kuşak kaslarının felcine, alt ekstremitelere ve paresteziye yol açar.

Ameliyat öncesi için topikal teşhis TSG hastalıkları birçok alanda kullanılmaktadır. modern yöntemler Non-invazif ve invazif olarak ikiye ayrılabilir. Non-invaziv yöntemler arasında ultrason, sintigrafi, CT, MR bulunur. Tüm bu yöntemlerin hem avantajları hem de dezavantajları vardır. Bir yöntemin veya diğerinin kullanılması duruma bağlıdır: doğa patolojik süreç(adenom, multipl adenom, paratiroid hiperplazisi), değiştirilmiş paratiroid bezlerinin lokalizasyon özellikleri, birincil cerrahi veya PHPT'nin nüksetmesi.

Ultrasonun duyarlılığı %34 ila 95 arasında değişir, özgüllüğü %99'a ulaşır. Araştırmanın sonuçları büyük ölçüde uzmanın deneyimine bağlıdır. ultrason teşhisi, paratiroid bezinin ağırlığı (bezin ağırlığı 500 mg'dan az olduğunda hassasiyet önemli ölçüde azalır -% 30'a kadar). Yöntem, retroözofageal boşlukta, sternumun arkasında paratiroid bezinin atipik lokalizasyonu için bilgilendirici değildir.

Sintigrafi genellikle hem tiroid bezinde hem de büyümüş paratiroid bezlerinde biriken talyum 201 T1 veya teknesyum perteknetat 99t Tc ile yapılır. En yeni yöntemlerden biri, 99t Tc ve metoksiizobutil izonitrilden oluşan bir kompleks olan teknetril-99t Tc (99t Tc-sestamibi-sintigrafi) kullanılarak yapılan sintigrafidir. T1-201 ile karşılaştırıldığında, teknetril-99t Tc ile sintigrafi önemli ölçüde daha düşük radyasyona maruz kalma ve daha fazla erişilebilirlik sayesinde yöntemin hassasiyeti %91'e ulaşır. Bugüne kadar, teknetril-99t Tc ile sintigrafi, tipik ve atipik yerlerde lokalize olan, 1 g'dan fazla ağırlığa sahip adenomların ameliyat öncesi lokalizasyonu için etkili bir yöntemdir.

BT yönteminin duyarlılığı %34 ila %87 arasında değişmektedir (paratiroid bezinin boyutuna ve konumuna bağlı olarak). Yöntemin dezavantajları iyonlaştırıcı radyasyon şeklindeki yük, kontrast maddelerin kullanımı, cerrahi kelepçeler ve paratiroid bezini simüle eden diğer eserlerdir.

Bazı yazarlar MRG'nin paratiroid bezini görselleştirmede en etkili yöntemlerden biri olduğunu düşünmektedir. Ancak maliyetin yüksek olması ve görüntü elde etmek için gereken sürenin uzun olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Tiroid bezinin dokularında yer alan PTG'lerin MR ile ayırt edilmesinin ultrasona göre çok daha zor olduğu yönünde bir görüş var ancak son verilere göre MR'ın oldukça hassas bir yöntem (%50-90) olduğunu söyleyebiliriz.

İnvazif tanı yöntemleri arasında paratiroid bezinin ultrason eşliğinde delinmesi, seçici anjiyografi, flebografi, lenfografi, anjiyografi sırasında PTH seviyelerinin belirlenmesiyle seçici ve seçici olmayan kan örneklemesinin yanı sıra çeşitli intraoperatif yöntemler yer alır: boya enjeksiyonu, yoğunluğun belirlenmesi. çıkarılan doku. PHPT'nin tekrarlaması durumunda veya PHPT belirtileri devam ederken paratiroid bezinin başarısız revizyonu sonrasında invazif yöntemler kullanılır.

Ayırıcı tanı

PHPT'nin ana belirtisinin hiperkalsemi olması nedeniyle ayırıcı tanı hiperkalseminin eşlik ettiği diğer durumlarla birlikte yapılır (Tablo 1). Hiperkalseminin en yaygın nedenleri PHPT ve malignitedir. Kanserde hiperkalsemi, tümörün PTH benzeri (veya ilgili) peptid (PTHrP) adı verilen PTH benzeri bir hormon üretmesine bağlı olabilir. PHPT'nin ikincil ve üçüncül HPT ile ayırıcı tanısı tabloda sunulmaktadır. 2. PHPT'de kemik hastalıklarının tanı ve ayırıcı tanısına yönelik algoritma Şekil 1'de sunulmaktadır. 1.

Tedavi

Şu anda cerrahi ve terapötik yaklaşımlar PHPT tedavisi için. Tercih edilen yöntem patolojik olarak değiştirilmiş paratiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Yöntemin etkinliği %95-98'dir.

Alternatif olarak cerrahi tedavi paratiroid bezinin konservatif olarak yok edilmesi önerildi aşağıdaki yöntemleri kullanarak: atardamar içerisine radyoopak bir maddenin enjeksiyonu, kan sağlamak PTG, anjiyografik bir kateter yoluyla veya ultrason kontrolü altında doğrudan PTG parankimine; Etanol ile perkütan ablasyon. Bu yöntemler kabul edilmedi yaygın yüzünden yüksek frekansözellikle yetersizlik nedeniyle komplikasyonlar kesin dozaj etanol ve felç oluşumuyla çevre dokulara salınması vokal kord, paratiroid bezi çevresinde fibroz ve genel kabul görmüş yöntemlere göre oldukça düşük verim (%66-86).

PHPT tanısı alan tüm hastaların ameliyata ihtiyacı olup olmadığı hala tartışılmaktadır. PTG'nin kaldırılmasına ilişkin endikasyonlar halen tartışmalıdır.

Avrupa ve ABD'de PHPT'nin cerrahi tedavisi için katı endikasyonlar geliştirilmiştir, çünkü gelişmiş ülkelerde PHPT hastalarının yaklaşık %50-60'ında bu hastalık hafif seyreder. Aşağıdaki kriterlerden bir veya birkaçını karşılayan hastalara cerrahi tedavi uygulanır:

- kandaki toplam kalsiyum seviyesi 3 mmol/l'den fazla;

- günde idrarla kalsiyum atılımı 400 mg'dan fazladır;

— nefrolitiazis, osteitis fibrosa, tekrarlayan gastrik veya duodenal ülserler ve PHPT'nin diğer visseral belirtilerinin varlığı;

— Z skoruna göre kortikal kemiklerin BMD'sinde 2 SD'den fazla azalma;

- PHPT dışında başka nedenlerin yokluğunda kreatinin klerensinin azalması;

- 50 yaş altı.

Tek taraflı paratiroid lezyonlarının mutlak hakimiyetine (%95-98) ve tek taraflı erişimin bazı avantajlarına (postoperatif komplikasyon görülme sıklığının azalması, ameliyat süresinin göreceli olarak kısalması) rağmen, çoğu araştırmacı paratiroid bezinin zorunlu iki taraflı revizyonuna eğilimlidir. Bilateral veya çoklu adenomların, hiperplazinin gözden kaçırılma riski ve dolayısıyla hastayı kalıcı veya tekrarlayan PHPT nedeniyle yeniden ameliyata tabi tutma riski.

PHPT gebelik sırasında teşhis edilirse gebeliğin ikinci trimesterinde paratiroidektomi kabul edilebilir.

Ameliyat sonrası en sık görülen komplikasyonlar şunlardır:

- tekrarlayan laringeal sinirde hasar;

- geçici veya kalıcı hipokalsemi;

- hipomagnezemi (çok nadir);

- “Aç kemik sendromu” (ameliyat öncesi şiddetli hiperkalsemisi olan hastalarda gelişebilir).

Konservatif tedavi

İlaç tedavisi genellikle başarısız bir ameliyattan sonra, ameliyata kontrendikasyonlar olduğunda reçete edilir. Ayrıca 50 yaş üstü, orta derecede hiperkalsemisi olan, kemik kitlesi normal veya hafif azalmış, böbrek fonksiyonlarında hafif bozukluk olan hastalara ve ayrıca hastanın ameliyattan kesin olarak reddedilmesi durumunda da yapılabilir.

İlaç tedavisi sırasında hiperkalsemiyi ortadan kaldırabilen ve oluşumunu önleyebilen fosfatlar kullanılır. böbrek taşı kalsiyum oksalat ve hidroksiapatitten oluşur. Bu tedavi böbrek yetmezliği, toplam serum kalsiyum konsantrasyonunun 3 mmol/l'nin üzerinde olması ve dehidrasyon durumlarında kontrendikedir. Fosfat kullanımı sıklıkla PTH düzeylerini artırır ve kalsiyum fosfat taşlarının oluşumunu teşvik edebilir. Ukrayna'da hiperparatiroidizmi düzeltmek için fosfatlar kullanılmamaktadır.

Östrojenler, menopoz sonrası erken dönemde hafif PHPT formuna sahip kadınlarda gestajenlerle kombinasyon halinde veya monoterapi olarak kullanılır.

Bifosfonatlar kemik rezorpsiyonunu inhibe eder. Böylece, tek bir intravenöz pamidronik asit uygulaması, hastaların %80-100'ünde kalsiyum düzeylerinin birkaç haftaya kadar normalleştirilmesine olanak tanır. Bifosfonatlar (alendronik asit aç karnına ağızdan günde bir kez 10 mg veya haftada bir kez 70 mg veya pamidronik asit intravenöz olarak 4-6 haftada bir 60 mg) BMD kontrolü altında 2-5 yıl kadar uzun süreli kullanılır. Yılda 1 kez, biyokimyasal parametreler(kalsiyum, fosfor, alkalin fosfataz aktivitesi, kreatinin) 3 ayda bir. Bifosfonatlar PTH düzeylerini düşürmez ancak osteoporozun ilerlemesini ve yeni kemik kırıklarının oluşmasını önler.

Nispeten yakın zamanda şemada İlaç tedavisi GPT yeni bir sınıf tanıtıldı ilaçlar- Birincil ve ikincil HPT'li bireylerde PTH düzeylerini önemli ölçüde baskılayan sözde kalsimimetikler. Paratiroid bezinin ana hücrelerinin yüzeyinde, PTH salgısının ana düzenleyicisi olan kalsiyuma duyarlı reseptörler bulunur. Kalsiyum mimetikleri, kalsiyum sensör reseptörünün hücre dışı kalsiyuma duyarlılığını artırarak PTH seviyelerini doğrudan baskılar. Hemodiyaliz tedavisi alan sekonder HPT'li 1000 hastada ve PTG karsinomlu 10 hastada günde 30 ila 180 mg dozunda sinakalset ile yapılan plasebo kontrollü çalışmalar, kandaki PTH ve kalsiyum düzeylerinde önemli bir azalma gösterdi. Bu ilaç sınıfı henüz Ukrayna'da klinik kullanım için tescil edilmemiştir.

Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi

Cerrahi tedaviden sonra. Kemik ağrısının 3-6 ay içinde kaybolması veya azalması, 6-12 ay sonra BMD'nin başlangıç ​​seviyesinin %3-20'si kadar artması, peptik ülser ve nefrolitiazis nüksetmesinin olmaması. Kalsiyum ve PTH düzeylerinin normalleşmesi cerrahi tedaviden hemen sonra gerçekleşir, fosfor düzeyleri ve alkalin fosfataz aktivitesinin normalleşmesi ise ameliyattan sonraki 6 ay içinde gerçekleşir. PHPT'nin belirgin formları olan hastaların% 70'inde, paraadenomların çıkarılmasından sonra hipokalsemi gözlenir, bu da dolaylı olarak operasyonun radikal doğasının bir işareti olarak hizmet eden kalsiyum ve D vitamini alımını gerektirir.

Orta yaşlı ve yaşlı kişilerde PHPT'nin hafif formlarının konservatif tedavisinin arka planına karşı. Kalsiyum seviyelerinin 3 mmol/l'ye kadar stabilizasyonu, alkalin fosfataz aktivitesinin 300 U/l'ye kadar (0-270 normunda), BMD'nin stabilizasyonu (gözlem yılı başına %3-4'lük bir azalmaya izin verilir) çeşitli bölümler iskelet), travmatik olmayan yeni kemik kırıklarının olmaması.

En sık görülen ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında rekürren laringeal sinir hasarı ve geçici veya kalıcı hipokalsemi yer alır. Ameliyat sonrası kanama nadiren görülür.

PHPT teşhisinde yapılan ana hatalar çeşitlilikle ilgilidir klinik tablo ve tekrarlayan peptik ülser hastalığı sırasında kandaki iyonize kalsiyum ve fosfor düzeyini belirlemeye yönelik yöntemlerin yetersiz olması, ürolitiazis, diyabet insipidus sendromu. Oldukça sık olarak, yaşlı hastalarda, yaygın osteoporoz varlığında PHPT tanısı konmaz; hastalar uzun süre tedavi edilir, makul olmayan bir şekilde kalsiyum ve D vitamini takviyeleri alırlar.Kemik varlığında PHPT'nin kemik formuna sahip hastalarda kistler ve epulidler, yanlışlıkla kemik tümörlerinin varlığı varsayılır, hastalar mantıksız bir şekilde cerrahi tedaviye tabi tutulur.

Tahmin etmek

Çoğunluk klinik semptomlar Başarılı bir ameliyattan sonra PHPT ters gelişime uğrar. PHPT'nin cerrahi tedavisinden sonra, yani. PTH'nin aşırı üretiminin ortadan kaldırılmasından sonra, klinik semptomların ve biyokimyasal parametrelerin oldukça hızlı bir şekilde tersine gelişimi gözlenir. Böylece ameliyattan sonraki birkaç saat içinde (en fazla birkaç gün) kandaki kalsiyum düzeyi normale döner. Yeterli cerrahi tedaviden sonra çoğu durumda hipokalsemi 6-12 ay (veya daha fazla) sürer ve D vitamini veya aktif metabolitlerinin ve kalsiyum takviyelerinin kullanılmasını gerektirir. Hipofosfatemi ve yüksek alkalin fosfataz aktivitesi 6-8 ay içinde normale döner. Nefrolitiazis geçiren hastaların %90'ında taş oluşumu durur. İskelet sisteminde ciddi iyileşme gözlenir. PHPT'nin ortadan kaldırılmasından sonraki bir yıl içinde BMD'de önemli bir artış (% 14-25 oranında) gözlenir, hastaların üçte birinde bu göstergeler normale döner ve osteoporozlu hastalar kategorisindeki geri kalan hastalar kategorisine girer. osteopeni olan insanlar. Tedaviden önce önemli bir iskelet deformitesi veya kronik böbrek yetmezliğine yol açan ciddi böbrek hasarı yoksa çalışma kapasitesi yeniden sağlanır.

İkincil hiperparatiroidizm

Epidemiyoloji

Etiyoloji

SHPT, hipokalsemi, hiperfosfatemi ve buna yanıt olarak aşırı PTH salgılanmasıyla karakterizedir. düşük seviye kalsitriol. Bütün bunlar SHPT'nin en yaygın nedeni olan kronik böbrek yetmezliğinde ortaya çıkar. Diğerleri, daha fazlası nadir nedenler SHPT - emilim bozukluğu diyet kalsiyum gastrointestinal patoloji, D vitamini eksikliği veya metabolizma bozuklukları, böbrekler tarafından yüksek miktarda kalsiyum atılımı.

Patogenez

Kronik böbrek yetmezliğinde aktif nefron kütlesindeki azalma, hiperfosfatemiye yol açar ve buna kandaki kalsiyum iyonlarında azalma eşlik eder. Hipokalsemi ve hiperfosfatemi paratiroid bezinde PTH sentezini uyarır. Kalsiyum, paratiroid bezinde bulunan, sayısı ve duyarlılığı azalan kalsiyum reseptörleri aracılığıyla PTH sentezi süreçlerini etkiler. Artan kronik böbrek yetmezliği ile böbreklerde sentezlenen kalsitriol eksikliği meydana gelir ve paratiroid bezindeki kalsitriol reseptörlerinin sayısı azalır. Sonuç olarak kalsitriolün PTH sentezi ve salgılanması üzerindeki baskılayıcı etkisi zayıflar ve kalsemik etkiye karşı iskelet direnci oluşur ve buna aşırı PTH salgılanması da eşlik eder. Kalsitriol eksikliği bağırsakta kalsiyum emilimini azaltarak hipokalsemiye ve osteomalazi gelişimine yol açar. Hipokalsemi ayrıca kemik emiliminin ve kemik yıkımının artmasına neden olan PTH üretimini de uyarır. PTH'nin uzun süreli uyarılması paratiroid bezinin hiperplazisine yol açar.

Klinik belirti ve semptomlar

İkincil hiperparatiroidizm

SHPT gelişimi ile ilişkili renal osteodistrofi formları:

a) Osteitis fibrosa:

- uzun süreli asemptomatik;

- kemik ağrısı;

— kaşınan cilt;

- miyopati;

- yaygın kalsifikasyon;

- kalsifilaksi;

- anemi;

- kemik kırıkları;

- kemik deformasyonları;

— PTH düzeyi > 500 ng/ml;

- alkalin fosfatazın yüksek aktivitesi;

- hiperfosfatemi

b) Osteomalazi (kronik böbrek yetmezliği, hemodiyaliz ile birlikte):

— mineralizasyon bozuklukları;

— kemik dokusunun yeniden yapılanması keskin bir şekilde yavaşlar;

- yoğun ossalji;

- sık patolojik kırıklar;

- Merkezi sinir sisteminde hasar (diyaliz demansına ve hematopoezin baskılanmasına kadar).

Tersiyer hiperparatiroidizm:

- SHPT'nin belirgin bir şekli olarak ortaya çıkar.

Kandaki fosfor, iyonize kalsiyum, alkalin fosfataz, PTH seviyesinin belirlenmesi:

a) Kemik metabolizması göstergelerinin belirlenmesi:

— kemik oluşumunun belirteçleri: osteokalsin, alkalin fosfataz;

— kemik erimesinin belirteçleri.

b) Kemik bozukluklarını tespit etme yöntemleri:

— osteodensitometri (proksimal femur ve önkol kemiklerinde BMD ölçümü ile X-ışını absorpsiyometrisi);

— röntgen muayenesi.

c) Paratiroid bezinin görselleştirilmesi:

— radyonüklid yöntemleri.

d) Renal osteodistrofilerin teşhisinde altın standart:

- Morfometri, tetrasiklin testi ve alüminyum boyama ile kemik biyopsisi.

e) SHPT'nin TGPT'ye geçişi:

- hiponormokalsemiden hiperkalsemiye spontan değişim;

Ayırıcı tanı:

— birincil GPT;

— ikincil GPT;

— gıdalardan fosfor alımının sınırlandırılması;

- kalsiyum takviyeleri;

- fosfat bağlayıcı antasitler;

- D vitamininin aktif metabolitleri;

- kalsimimetikler;

- fosfatları bağlayan ilaçlar.

Konservatif tedavi etkisiz ise:

— cerrahi PTE;

— cerrahi olmayan PTE (ultrason eşliğinde hiperplastik paratiroid bezlerine perkütan kalsitriol/etanol enjeksiyonu).

Tersiyer hiperparatiroidizm:

— cerrahi PTE.

Klinik belirti ve semptomlar

SHPT gelişimiyle ilişkili renal osteodistrofilerin ana formları osteitis fibrosa ve osteomalazidir.

Fibröz osteit. Hastalık uzun zaman asemptomatiktir. Hastalık ilerledikçe kemik ağrısı, kaşıntı, miyopati, yaygın kalsifikasyon, kalsiflaksi ortaya çıkabilir; şiddetli hiperparatiroidizm ile fibrozun neden olduğu anemi şiddetlenir. kemik iliği Kemik kırıkları ve kemik şekil bozuklukları meydana gelir. Yüksek düzeyde PTH (500 ng/ml'den fazla), yüksek alkalin fosfataz aktivitesi ve hiperfosfatemi ile karakterizedir.

OsteomalaziÖncelikle mineralizasyondaki bozukluklarla karakterize edilen kemik dokusunun yeniden yapılanma süreçleri keskin bir şekilde yavaşlar. SHPT, uzun süre hemodiyalizde olan hastalarda maksimum şiddetine ulaşırken, osteomalazinin ilk belirtileri daha erken dönemde ortaya çıkar. Ilk aşamalar CRF. Hemodiyaliz sırasında, alüminyum içeren jeller, bazı çözeltiler alındığında ve alüminyumdan arındırılmadığında oraya ulaşan alüminyumun vücutta birikmesi, iskelet üzerinde ek bir olumsuz etkiye neden olur. musluk suyu hemodiyaliz için kullanılır. Alüminyumun neden olduğu osteomalazi artık nadirdir. Klinik tablo, yoğun ossalji, merkezi sinir sistemine verilen hasarla birlikte sık görülen patolojik kırıklar - elektroensefalogramdaki asemptomatik değişikliklerden diyaliz demansına ve hematopoezin baskılanmasına kadar - ile karakterizedir.

Kandaki fosfor, toplam ve iyonize kalsiyum, alkalin fosfataz, PTH seviyelerinin belirlenmesi.Çalışmalar, fosfor-kalsiyum metabolizması bozukluklarının ciddiyetini, yönlerini değerlendirmeyi mümkün kılar ve tedavi taktiklerini seçmek ve tedaviyi izlemek için zorunludur. SHPT'de hafif hipokalsemi veya normal total kalsiyum düzeyleri görülür. Hipoproteinemi olasılığı göz önüne alındığında, bozukluklar asit baz dengesi SHPT'ye yol açan hastalıklarda (KBH, malabsorbsiyon sendromu vb.) iyonize kalsiyum seviyesinin incelenmesi önerilir. Kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu SHPT'de kandaki fosfor içeriği sıklıkla artar. Gastrointestinal patolojinin neden olduğu SHPT ile kandaki fosfor seviyesi normaldir veya azalır.

Fosfor-kalsiyum metabolizmasının telafisinin ve SHPT'nin prognozunun önemli bir göstergesi, normalde 4,5 mmol/l'nin altında olması gereken kalsiyum konsantrasyonu ve fosfor konsantrasyonunun ürünüdür.

SHPT'nin ciddiyetini tahmin etmede en bilgilendirici olanı, kandaki kalsiyum konsantrasyonu ve fosfor konsantrasyonunun çarpımının yanı sıra PTH ve alkalin fosfatazın belirlenmesidir.

Kemik metabolizması göstergelerinin belirlenmesi:

— kemik oluşumu belirteçleri(osteokalsin, alkalen fosfataz ve kemik izoenzimi, tip I kollajen propeptid) terminal kronik böbrek yetmezliğinde her zaman yükselir. Kemik değişikliklerinin dinamiklerini değerlendirmeye uygun en bilgilendirici belirteç kemik alkalin fosfatazıdır;

— kemik erimesi belirteçleri kanda belirlenen - asit tartrat dirençli fosfataz, tip I kollajenin karboksi ve amino terminal telopeptidleri - önemli ölçüde belirlenir yüksek konsantrasyonlar Terminal dönemdeki hastalarda kronik böbrek yetmezliğinin evresi. Şu ana kadar yaptıkları araştırmaların yalnızca teorik önemi var.

Kemik bozukluklarını tespit etme yöntemleri:

—osteodensitometri Kemik kütlesinde %3-5 oranında kayıpla birlikte kemik yoğunluğundaki azalmayı tespit eden erken tanı testidir. En bilgilendirici olanı, proksimal femur ve önkol kemiklerinde BMD ölçümü ile çift enerjili X-ışını absorpsiyometrisidir; iskeletin kortikal kemik dokusunun baskın olduğu bölgelerinde;

— röntgen muayenesi- Ellerin, pelvik kemiklerin, omurların, uzun kemiklerin röntgeni - HPT, osteoporoz veya osteomalazi belirtilerini tanımlamanıza olanak tanır ve böylece yardımcı olur ayırıcı tanı klinik bulgular aşamasında renal osteodistrofiler.

PTG'nin görselleştirilmesi hiperplazi veya tersiyer hiperparatiroidizmden şüpheleniliyorsa ultrason, BT, MR ve radyonüklid yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilir.

İnvaziv bir çalışma yapılması zor olduğundan kemik metabolizması bozukluklarının tanısında radyoimmün yöntem kullanılır. alkalin fosfatazın kemik fraksiyonu. Değeri > 27 U/l olduğunda, yüksek metabolik hastalık tanısında PTH'de 260 pg/ml'den fazla artışın prognostik değeri vardır. kemik patolojisi(SHPT'nin özelliği) %84'ten %94'e çıkar.

Tedavinin amacı:

- Gelişmeyi önlemek veya yavaşlatmak kemik komplikasyonları SHPT;

— SHPT'nin vasküler komplikasyonlarının gelişiminin önlenmesi veya yavaşlatılması;

- normal (gastrointestinal patoloji için) veya optimal (kronik böbrek yetmezliği için) PTH seviyesine ulaşmak;

- kandaki kalsiyum ve fosfor seviyelerinin normalleşmesi, kalsiyum ve fosfor konsantrasyonlarının ürünü 4.5'e kadar.

Kronik böbrek yetmezliğinde hiperfosfatemi tedavisi

Önemli görevlerden biri hiperfosfateminin önlenmesi ve tedavisidir.

Gıdalardan fosfor alımının sınırlandırılması. içeren ürünler için çok sayıda fosfor, süt ve türevlerini, fasulyeyi, soya fasulyesini, fasulyeyi, soya ürünleri, kuru bezelye, mercimek, sebze karışımları, protein ürünleri, yumurta, karaciğer, karaciğer, somon, sardalye, ton balığı, ekmek ve tahıl ürünleri (mısır ekmeği, arpa, kepek, waffle, kepek ekmeği), bazı içecekler (bira, kola, kahve), çikolata, fındık.

Ayrıca kalsiyum karbonat alımı kandaki fosfor düzeyinin azaltılmasına yardımcı olur: yemek sırasında veya sonrasında ağız yoluyla 200 ml su ile günde 3 kez 500-1000 mg, ardından uzun süre günde 3 kez 1250-2500 mg. . Doz, fosfor seviyelerinin kontrolü altında her 2-4 haftada bir optimal 4 g / gün doza (maksimum doz - 6 g / gün) yükseltilebilir. Kalsiyum sitrat ve sitrat içeren diğer ilaçları kullanmamalısınız çünkü alüminyumun bağırsaklarda emilimini arttırırlar.

Yeni bir fosfat bağlayıcı ilaç sevelamerdir. Etki mekanizması gastrointestinal sistemdeki fosfatları bağlamaktır. Bu nedenle hemodiyaliz tedavisi gören kronik böbrek yetmezliği olan hastaların kanındaki fosfor içeriği azalır. Ayrıca sevelamer seviyeyi azaltır toplam kolesterol ve düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol. Bugüne kadar sevelamer Ukrayna'da kayıtlı değil.

Fosfat bağlayıcılar reçete edilebilir antiasitler(şu anda nadiren kullanılmaktadır) şiddetli hiperfosfatemi ve diğer ilaçların 1 ay süreyle etkisiz kalmasıyla birlikte.

Tedavi sırasında hipofosfatemi gelişmesinden kaçınılmalıdır.

D vitamininin aktif metabolitleri gösterilmiştir:

- hipokalsemi ile;

- osteomalazi;

— çocuklarda kronik böbrek yetmezliği;

- kronik böbrek yetmezliği ve antikonvülsan tedavi;

- proksimal miyopati.

Aktif D vitamini metabolitlerinin dozları, SHPT'nin ciddiyetine, yan etkilerin ortaya çıkmasına bağlıdır ve ayrı ayrı seçilir. Hem alfakalsidol hem de kalsitriol kullanılır. Aşağıdaki uygulama modları ayırt edilir: günlük (sabit), aralıklı, nabız tedavisi - ilacın haftalık dozu haftada 1-2 kez uygulanır. Nabız tedavisi hem oral formlar hem de ilaçlar kullanılarak gerçekleştirilebilir. intravenöz uygulama. Çeşitli yazarlara göre sürekli ve aralıklı tedavi rejimleri PTH düzeylerini düşürmede eşit derecede etkilidir. İntravenöz nabız tedavisi, SHPT'nin şiddetli formlarında ve 600 ng/ml'nin üzerindeki PTH düzeylerinde en etkilidir.

Optimum PTH seviyesine ulaşmak için etkili haftalık dozlar, başlangıç ​​PTH seviyesine bağlıdır ve PTH'de bir artışla birlikte 260 ila 400 pg/ml arasında PTH için 1,5 mcg alfakalsidol, 400 ila 800 pg/ml arasında PTH için 2,5 mcg/haftadır. 800 pg/ml'den fazla - haftada 4 mcg'ye kadar.

Alfakalsidol veya kalsitriol ile tedavinin başlangıcında ve dozu seçerken, plazmadaki toplam ve iyonize kalsiyum ve fosfor düzeyinin her 2 haftada bir, PTH'nin - her 3 ayda bir izlenmesi gerekir. Doz ayarlaması genellikle 4-8 hafta sürer ve bu süre zarfında plazma kalsiyum düzeylerinde artışa doğru bir eğilim görülür.

Orta derecede hiperkalsemi meydana gelirse aktif D vitamini metabolitlerinin dozu 2 kat azaltılmalı, şiddetli hiperkalsemi durumunda ise doz geçici olarak kesilmelidir. Tedavi sırasında, plazmadaki kalsiyum, fosfor ve alkalin fosfataz seviyelerinin izlenmesi ayda bir, PTH - 6 ayda bir gerçekleştirilir.

Yeni D vitamini preparatları - 22-hidroksikalsitriol, parikalsitriol, 1a-hidroksivitamin D 2 - Ukrayna'da kayıtlı değildir.

Kalsimimetikler- kalsiyuma duyarlı reseptörlerin modülatörleri - kalsiyum ve fosfor seviyelerinde küçük değişikliklerle PTH seviyelerini etkili bir şekilde azaltır. Hayvan deneylerinde kalsimimetiklerin kemik hücreleri üzerindeki kalsiyum reseptörleri yoluyla osteitis fibrosanın ters gelişimine neden olduğu gösterilmiştir. Hemodiyaliz alan SHPT'li 1000 hasta başına günlük 30 ila 180 mg dozunda sinakalset ile yapılan plasebo kontrollü çalışmalar, kan PTH ve kalsiyum seviyelerinde önemli azalmalar gösterdi. Bu ilaç sınıfı Ukrayna'da klinik kullanım için kayıtlı değildir.

Ameliyat

Konservatif tedavinin etkisiz olduğu durumlarda SHPT kullanılır. cerrahi, Bu yüzden ameliyatsız paratiroidektomi(PTE). Cerrahi olmayan PTE, ultrason rehberliğinde hiperplastik paratiroid bezlerine kalsitriol veya etanolün perkütan enjeksiyonunu içerir.

Radyolojik kemik belirtileri ve paratiroid bezinin hiperplazisi olan IVH için aşağıdaki durumlarda cerrahi müdahale endikedir:

- kandaki sürekli yüksek kalsiyum seviyeleri (ikincil HPT'den üçüncül HPT'ye geçiş);

- fosfat alımının ciddi şekilde kısıtlanmasına rağmen, yumuşak dokuların ilerleyici kalsifikasyonu ile birlikte kan serumundaki kalsiyum konsantrasyonu ve fosfor konsantrasyonu ürününün 6-6,9 mmol/l veya daha yüksek bir seviyeye yükselmesi;

— SHPT'nin neden olduğu ilerleyici iskelet hasarı;

- sürekli, acı veren, boyun eğmeyen geleneksel yöntemler kaşıntıyı tedavi etmek;

- kalsifilaksi.

Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi

— kronik böbrek yetmezliğinin evresine bağlı olarak optimal PTH düzeyi:

a) GFR 50 ml/dk'dan 20 ml/dk'ya düştüğünde 1-1,5 kat artar. üst sınır normlar;

b) GFR'de azalma ile< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) hemodiyaliz veya periton diyalizi sırasında - 2-3 kat artar;

- kandaki kalsiyum ve fosfor seviyelerinin normalleşmesi ve kalsiyum konsantrasyonu ile fosfor konsantrasyonunun ürününün 4-5 içinde olması;

- kaşıntının giderilmesi, kas zayıflığının azaltılması;

- Dansitometriye göre BMD'nin stabilizasyonu ve yeni patolojik kemik kırıklarının olmaması.

Tedavinin komplikasyonları ve yan etkileri

Kalsiyum tuzları ile tedavinin yan etkileri: kabızlık, ürolitiazisin alevlenmesi, nadiren - hiperkalsemi.

D vitamini tedavisinin yan etkileri: hiperkalsemi, üre veya kreatinin düzeylerinde artış, dışkı bozuklukları, bulantı, uyuşukluk.

Sevelamer kullanmanın yan etkileri:şişkinlik, kabızlık, karın ağrısı, mide bulantısı, alerjik reaksiyonlar.

Hatalar ve mantıksız atamalar

SHPT, kreatinin klerensinin (glomerüler filtrasyon hızı) 60 ml/dakikanın altına düşmesiyle birlikte, kronik böbrek yetmezliği gelişiminin oldukça erken, diyaliz öncesi aşamalarında başlayabilir; bu, birçok dahiliyeci tarafından hafife alınmaktadır ve bu nedenle zamanında reçete edilmemektedir. koruyucu tedavi D vitamininin aktif metabolitleri.

Sadece aktif D vitamini metabolitleri ile tedavi ile düzenlenebilen orta derecede yüksek PTH değerlerine sahip PTG hiperplazisinin saptanması PTE için bir endikasyon değildir.

Geçersiz atama D vitamininin aktif metabolitleri Hiperfosfatemi ve hiperkalsemi için (alfakalsidol ve kalsitriol). Kalsiyumun fosfora ürünü 6 mmol/l'yi geçmemelidir, aksi takdirde metastatik kalsifikasyon riski keskin bir şekilde artar.

Tahmin etmek

SHPT'nin prognozu altta yatan hastalığın seyrine, süresine ve tedavinin yeterliliğine bağlıdır. SHPT'nin iyi organize edilmiş takip ile zamanında ve yeterli tedavisi, hastaların yaşam kalitesini artırabilir ve kemik kırıklarının gelişmesini önleyebilir.

PTE sonrası prognoz olumludur: kemik ağrısı ve kaşıntı kaybolur, kalsifilaksiye bağlı iskemik nekroz alanlarında cilt trofizmi iyileşir. Komplikasyonlar: sürekli kalsiyum takviyesi, alfakalsidol veya kalsitriol verilmesini gerektiren hipokalsemi; nadiren - ameliyat sonrası kanama, tekrarlayan sinirde hasar, enfeksiyon. PTE sonrası SHPT'nin tekrarlama oranı %15 ile %40 arasında değişmektedir, çünkü Cerrahi müdahale ile hastalığın ana nedeni ortadan kaldırılamaz ve az miktarda paratiroid dokusu kalsa bile paratiroid hiperplazisi yeniden gelişebilir.

Tersiyer hiperparatiroidizm

Etiyoloji ve patogenez

SHPT sırasında düşük veya normal kalsiyum seviyelerinden hiperkalsemiye spontan değişim, sekonder HRPT'den tersiyer HRPT'ye geçişi gösterir. Üçüncül HPT (TGPT) ile kandaki PTH düzeyi normalden 10-20 kat daha yüksektir.

Nadiren kronik böbrek yetmezliğine bağlı hipokalsemisi olan SHPT hastalarında böbrek nakli sonrası hiperkalsemi ortaya çıkar. İyi işleyen yeni bir böbrek, fosfor konsantrasyonlarını normalleştirir ve bu da kalsiyum seviyelerinin artmasına neden olur. Ek olarak, kalan hiperplastik paratiroid bezlerinin PTH seviyelerindeki artışa ve fosfor seviyelerindeki azalmaya yanıt olarak yeni böbrek aktif olarak kalsitriol üretir. Zamanla, kural olarak hiperplastik paratiroid bezinin evrimi meydana gelir. Bu süreç aylar, bazen yıllar sürebilir.

Klinik belirti ve semptomlar

Klinik olarak THPT, SHPT'nin belirgin bir formu olarak ortaya çıkar.

Eğer yüksek seviyeler kalsiyum ve PTH normale dönmez ve ilerlemez Klinik işaretler SHPT ve TGPT, kronik böbrek yetmezliği, periton diyalizi veya hemodiyaliz tedavisinin arka planında geliştirilen tek tedavi yöntemi PTE'dir.

Tedavinin komplikasyonları ve yan etkileri

En sık görülen ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında rekürren laringeal sinir hasarı ve geçici veya kalıcı kalsemi yer alır. Ameliyat sonrası kanama nadiren görülür.

Hatalar ve mantıksız atamalar

TGPT adenomu veya paratiroid bezi hiperplazisinin klinik ve laboratuvar belirtilerinin kapsamlı bir şekilde araştırılmaması, bu durum için zamanında ve yeterli PTE yapılmasına izin vermez.

Kalıcı hiperkalsemi ve hiperfosfatemi eğilimi olan D vitamininin aktif metabolitleri ile tedavinin sürdürülmesi (SHPT'nin TGPT'ye geçişi izlenmez).

Tahmin etmek

PTE'nin zamanında yapılması uygundur.

Kaynakça

1. Endokrinoloji / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007. - 344 s.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinoloji: Ders Kitabı. — 2. baskı. - M .: Medya, 2009. - 432 s.

3. Endokrin sistem hastalıkları ve metabolik bozuklukların akılcı farmakoterapisi / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M.: Litterra, 2006. - S. 406-428.

4. Çerenko S.M. Primer hiperparatiroidizm: patogenezin temelleri, tanı ve cerrahi tedavi. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. İçeri gir. Diyagramlar ve tablolarda klinik endokrinoloji. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 s.

6. Primer Hiperparatiroidizmde AACE/AAES Görev Grubu. Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği ve Amerikan Endokrin Cerrahları Birliği, primer hiperparatiroidizmin tanısı ve tedavisine ilişkin pozisyon beyanı // Endocr Pract. - 2005. - Cilt. 11. - S.49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormonlar ve mineral metabolizması bozuklukları / Ed. Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williams Endokrinoloji Ders Kitabı. — 12. baskı. - Philadelphia, Pennsylvania: Saunders Elsevier; 2011: bölüm. 28.

8. Eastell R. Asemptomatik primer hiperparatiroidizmin tanısı: üçüncü uluslararası çalıştayın tutanakları / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2009. - Cilt. 94(2). — S.340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinoloji. Entegre bir yaklaşım. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Paratiroid bezleri, hiperkalsemi ve hipokalsemi / Ed. Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Tıp. — 24. baskı. - Philadelphia, Pennsylvania: Saunders Elsevier; 2011: bölüm. 253.

Teklif için: Antsiferov M.B., Markina N.V. Primer hiperparatiroidizmin tanı ve tedavisine modern yaklaşımlar // Meme Kanseri. 2014. Sayı 13. S.974

giriiş

Yakın zamana kadar yaklaşık birincil hiperparatiroidizm(PHPT), ürolitiazis (UCD) gelişimi, iskelet sisteminde hasar ve patolojik (düşük travmatik) kırıkların gelişmesiyle birlikte fosfor-kalsiyum metabolizmasının ihlali ile birlikte görülen nadir endokrin hastalıklardan biri olarak konuşuldu.

Yakın zamana kadar, primer hiperparatiroidizmden (PHPT), ürolitiazis (UCD) gelişmesiyle birlikte fosfor-kalsiyum metabolizmasındaki bozuklukların eşlik ettiği, patolojik (düşük travmatik) iskelet sistemine zarar veren nadir endokrin hastalıklardan biri olarak konuşuluyordu. kırıklar.

Bu hastalığın gerçek prevalansının anlaşılmasındaki değişiklikler, standartların yaygın olarak uygulamaya konulmasından sonra meydana geldi. biyokimyasal araştırma toplam ve iyonize kalsiyumun kan tayini. Bu, PHPT'den daha yaygın olarak bahsetmemizi sağladı endokrin hastalığı. Epidemiyolojik çalışmalara göre, PHPT'nin yaygınlığı İsviçre'de 100 bin kişi başına 3,2 vakadan, ABD'de 100 bin kişi başına 7,8 vakaya kadar değişmektedir. Genç erkekler ve kadınlar arasında PHPT prevalansı hemen hemen aynı olmakla birlikte, yaşla birlikte kadınların bu hastalığa duyarlılığı erkeklere göre 3 kat daha fazla olmaktadır. Moskova Sağlık Bakanlığı Endokrinoloji Dispanseri'ne (ED) göre PHPT, nüfusun tüm gruplarında yaygındır, ancak baskınlığı ileri yaş grubunda görülmektedir. PHPT en sık 55 yaş üstü kadınlarda teşhis edilir. Yeni tanı PHPT tanısıyla acil servise başvuran 302 hastanın 290'ı kadın, 12'si erkekti.

Primer hiperparatiroidizmin tanısı

Vakaların %80-85'inde PHPT'nin gelişimi aşağıdaki dört durumdan birinin adenomundan kaynaklanır: paratiroid bezleri(PTG), vakaların %10-15'inde bir veya daha fazla PTG veya birden fazla adenomun hiperplazisi vardır. Paratiroid adenomunun topikal tanısı ultrason muayenesi (ultrason) kullanılarak gerçekleştirilir. Bu yöntemin bilgi içeriği %95'e ulaşır ancak bezin kütlesi 0,5 g'ın altına düştüğünde bu oran %30'a düşer. Kural olarak, paratiroid adenomları sintigrafi sırasında teknetril kullanılarak görüntülenir. Bu yöntemin PTG adenomu için duyarlılığı %100'e, PTG hiperplazisi için ise %75'e ulaşır. Ektopik paratiroid adenomu vakaların %20'sinde görülebilmektedir ve sintigrafide her zaman tespit edilememektedir. Bu durumda, adenomu tespit etmek için baş ve boyun organlarının ek bir çok kesitli bilgisayarlı tomografisi gerçekleştirilir. ön mediasten, perikard, retroözofageal boşluk.

PHPT tanısına yönelik laboratuvar yöntemleri, paratiroid hormonunun (PTH), serbest ve iyonize kalsiyum, fosfor, alkalin fosfataz, kreatinin, kandaki D vitamini, günlük idrardaki kalsiyum ve fosforun belirlenmesine dayanmaktadır.

Primer hiperparatiroidizmin osteovisseral komplikasyonlarının patogenezi ve klinik belirtileri

PHPT'de etkilenen ana hedef organlar aşırı salgı PTH ve hiperkalsemi kas-iskelet sistemi, idrar sistemi ve gastrointestinal sistem (GIT) ile ilgilidir. PTH ve kalsiyum seviyeleri ile kardiyovasküler patolojiden kaynaklanan artan morbidite ve mortalite arasında doğrudan bir ilişki tespit edilmiştir.

PHPT'de kas-iskelet sistemi hasarı, kemik mineral yoğunluğunda (BMD) azalma ve ikincil osteoporoz oluşumu ile kendini gösterir. Osteoporozun gelişimi doğrudan ilişkilidir. PTH'nin etkisi kemik dokusu üzerinde. PTH, osteoklastların farklılaşması ve çoğalması süreçlerinde rol oynar. Olgun osteoklastlar tarafından üretilen lizozomal enzimlerin ve hidrojen iyonlarının etkisi altında kemik matrisi çözülür ve bozulur. PHPT koşullarında, kemik dokusunun rezorpsiyon süreçleri, yeni kemik dokusunun oluşum süreçlerine üstün gelir ve düşük travmatik kırıkların gelişmesine neden olur.

PTH'nin kemik dokusu üzerindeki dolaylı etkisi, böbrek tübülleri üzerindeki etkisi ile ilişkilidir. PTH, böbrek tübüllerinde fosfatın yeniden emilimini azaltarak fosfatüriyi arttırır, bu da kan plazmasındaki fosfat seviyesinin azalmasına ve kalsiyumun kemiklerden mobilizasyonuna yol açar.

Omurganın kemiklerindeki osteoporotik değişiklikler küçük kemik deformasyonundan kompresyon kırıkları. En büyük değişiklikler kortikal yapıya sahip kemiklerde görülür. Kural olarak, hastalar şikayetçidir. Kas Güçsüzlüğü, kemik ağrısı, sık kırıklar hastalık sırasında büyümenin azalması. Hem kortikal hem de trabeküler yapıya sahip olan kemiklerde PHPT ile kırık gelişme riski 2 kat daha fazladır.

PHPT'nin kemik komplikasyonlarını tanımlamak için distal radius ve lomber omurganın çift enerjili X-ışını absorpsiyometrisi, proksimal bölümler uyluk kemiği. Çalışmaya distal radiusun dahil edilmesi gerekliliği, PHPT'de en belirgin KMY'nin bu alanda azalmasından kaynaklanmaktadır.

PHPT'nin şiddetli klinik belirtilerinde Röntgen muayenesi ciddi kemik bozukluklarını tanımlamanıza olanak tanır: kistik fibröz osteodistrofi, subperiosteal kemik erimesi. PHPT'nin arka planında iç organ bozukluklarının gelişmesinin ana nedeni hiperkalsemidir. İdrarla kalsiyum atılımının artması duyarlılığın azalmasına neden olur Böbrek tübülleri suyun böbreklerden yeniden emilmesinde ve böbreklerin konsantre olma yeteneğinde azalma ile kendini gösteren antidiüretik hormona. Uzun süreli hiperkalsemi, nefrokalsinozisin gelişmesine ve bunun sonucunda glomerüler filtrasyon hızının azalmasına ve kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesine yol açar. GFR'de 60 ml/dk'nın altında bir azalma PHPT'nin cerrahi tedavisi için bir endikasyondur. PHPT'li hastalarda tekrarlayan ürolitiazis vakaların %60'ından fazlasında görülür. Nefrolitiazisin tespiti aynı zamanda paratiroid adenomunun cerrahi olarak çıkarılması için de mutlak bir endikasyondur. Radikal tedaviye rağmen böbrek taşı gelişme riski önümüzdeki 10 yıl içinde devam etmektedir.

PHPT'li tüm hastalara böbrek ultrasonu uygulanır ve iç organ bozukluklarını belirlemek için glomerüler filtrasyon hızı (GFR) belirlenir.

PHPT'nin hafif formu olan hastalarda, kardiyovasküler sistem hasarına ilişkin semptomların yokluğunda koroner damarlarda yapısal değişiklikler mevcuttur. Arteriyel hipertansiyon(AH) PHPT'de vakaların %15-50'sinde tespit edilir. Devamı şiddetli seyir PHPT'nin kardiyovasküler sistemdeki hasarına, koroner arterlerin ve kalp kapakçıklarının kalsifikasyonu ve sol ventriküler hipertrofi eşlik eder. Hiperkalseminin yanı sıra hipertansiyonun gelişim mekanizması, kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte hücre içi kalsiyum içeriğinde artış, plazma renin aktivitesinde artış, hipomagnezemi ve glomerüler filtrasyon hızında azalmayı da içerir. Çeşitli toplum temelli çalışmalar, artan morbidite ve mortalite arasında doğrudan bir ilişki olduğunu doğrulamıştır. kardiyovasküler hastalıklar ve kandaki PTH ve kalsiyum düzeyi.

Gastrointestinal hastalıklar aynı zamanda gastrin ve hidroklorik asit salgısının artmasına yol açan hiperkalsemi ile de doğrudan ilişkilidir. PHPT'li hastaların %50'sinde gelişir peptik ülser mide ve duodenum. PHPT'li hastalarda peptik ülser hastalığının seyrine bulantı, kusma, anoreksi ve epigastrik bölgede ağrı eşlik eder. PHPT'nin visseral gastrointestinal komplikasyonlarını tanımlamak için özofagogastroduodenoskopi (EGDS) yapılır.

Çeşitli primer hiperparatiroidizm formlarına sahip hastaların yönetimi ve tedavisi

Kalsiyum seviyesine bağlı olarak kemik varlığı, visseral veya osteovisseral komplikasyonlar, PHPT'nin belirgin ve hafif formları ayırt edilir. PHPT'nin hafif formu ise oligosemptomatik ve asemptomatik formlara ayrılır.

PHPT'nin hafif formu teşhis edilebilir:

• normokalsemi veya serum kalsiyum düzeyleri normalin üst sınırını 0,25 mmol/l'den fazla aşmayan;
• PHPT'nin içsel belirtilerinin yokluğunda;
• dansitometri sonuçlarına göre, BMD, T kriterine göre 2,5 SD'den fazla olmayacak şekilde azaltılır;
• Hafif travmatik kırıkların anamnezinde endikasyon yoktur.

Son zamanlarda PHPT'nin hafif formlarına sahip hastaların tespit edilme oranı %80'e çıkmıştır.

PHPT'nin normokalsemik formu olan hastaların %40'ında, 3 yıllık gözlem süresi boyunca nefrolitiazis gelişimi ile birlikte şiddetli hiperkalsiüri tespit edildi ve hafif travmatik kırıkların gelişmesiyle birlikte BMD'de azalma oldu. Aynı zamanda, 8 yıl boyunca gözlemlenen hastaların çoğunda PHPT'nin kemik ve iç organ komplikasyonları gelişmedi. Bu nedenle, bir hastayı cerrahi olarak tedavi etme kararı vaka bazında verilmelidir. Ürolitiyazisin ilerlemesi, GFR'de 60 ml/dak'nın altına düşme, osteoporoz veya hafif travmatik kırıkların gelişmesi ve ayrıca negatif dinamikler ile birlikte laboratuvar parametreleri(serum kalsiyum ve PTH düzeylerinde artış) önerilir cerrahi tedavi.

Kırık öyküsü olmayan, osteopeni ile birlikte hafif, asemptomatik PHPT formuna sahip hastaların tedavisi genellikle konservatiftir. Tüm hastalara kalsiyum alımını 800-1000 mg/gün ile sınırlayan ve sıvı alımını 1,5-2,0 litreye çıkaran bir diyet izlemeleri önerilir. Dinamik gözlem sırasında osteoporoz gelişmesiyle birlikte BMD'de bir azalma varsa, hastalara bifosfonat grubundan ilaçlar reçete edilir. Bifosfonatlar (BP'ler) inorganik pirofosfatların analoglarıdır. BF'nin fosfat gruplarının iki ana işlevi vardır: hücresel minerallere bağlanma ve hücre aracılı antirezorptif aktivite. BP'nin etkisi için ana hedef hücre osteoklasttır. Endositoz yoluyla osteoklastlara girdiklerinde, BP'ler mevalonat yolunu etkiler - farnesil pirofosfat sentaz enzimini bloke ederler, bu da metabolizma için gerekli olan sinyal proteinlerinin modifikasyonunun inhibisyonuna yol açar. normal fonksiyon osteoklast ve onun rezorptif aktivitesinde azalma. Hastaların aktif izlenmesinin taktikleri mutlaka PTH, toplam ve iyonize kalsiyum, kreatinin, idrarda günlük kalsiyum atılımı (3 ayda bir, ardından 6 ayda bir) gibi göstergelerin izlenmesini içermelidir. Her 12 ayda bir Böbrek ultrasonu ve dansitometri yapılmalıdır.

Son zamanlarda PHPT'li hastalarda sekonder osteoporozun RANKL'a (denosumab) karşı monoklonal insan antikorları kullanılarak tedavi edilmesi mümkün hale geldi. Diğer antirezorptif ilaçlardan (bifosfonatlar) farklı olarak denosumab, olgun hücrelerin işlevini bozmadan osteoklast oluşumunu azaltır. Denosumab (60 mg x 6 ayda bir 1 kez) gösterilmiştir en iyi sonuç alendronata (70 mg x haftada 1 kez) kıyasla kortikal ve trabeküler kemik dokusunun mineral yoğunluğunu arttırma açısından. Bisfosfonatlar (alendronat) ile tedaviden sonra denosumabın uygulanması BMD'de daha fazla artışa yol açar.

PHPT'nin manifest formu şu durumlarda teşhis edilir:

• kandaki toplam kalsiyum seviyesi normalin üst sınırının 0,25 mmol/l'den fazla üzerindedir;
• PHPT'nin kemik, iç organ veya osteovisseral komplikasyonları vardır.

Kalsiyum seviyeleri 3,0 mmol/l'nin üzerinde olduğunda hastalarda psikoz gelişebilir. 3,5-4,0 mmol/l aralığındaki kalsiyum seviyeleri, mortalitenin %50-60'a ulaştığı hiperkalsemik krizin gelişmesine neden olabilir.

Paratiroid adenomunun belirli bir lokalizasyonuyla birlikte PHPT'nin açık bir formu tespit edilirse cerrahi tedavi önerilir. Şu tarihte: olumsuz sonuçlar Yüksek düzeyde kalsiyum ve PTH bulunan hastalarda ve kemik ve iç organ komplikasyonlarının varlığında paratiroid bezinin ultrasonu ve sintigrafisi, mediastinal ve boyun organlarının MSCT'si mümkündür. ameliyat paratiroid bezinin olası konumunun tüm alanlarının incelenmesi ile. Paratiroid adenomunun başarıyla çıkarıldığını doğrulamak için intraoperatif PTH düzeylerinin belirlenmesi önerilir.

Paratiroid adenomunun çıkarılması en radikal yöntem PHPT'nin tedavisi. Ameliyat sonrası komplikasyon PHPT kalıcı veya geçici hipokalsemidir. Bu bakımdan hastaların uzun süre D vitamini aktif metabolitleri (alfakalsidol, kalsitriol) ve kalsiyum takviyesi almaları gerekmektedir. İÇİNDE ameliyat sonrası dönem Alfakalsidolün ortalama dozu 1,75 mcg/gün, kalsiyumun ortalama dozu ise 2000 mg/güne kadar çıkabilmektedir. Kalıcı normokalsemi ile, ilaç dozu kademeli olarak bakıma azaltılır - günde 1.0-1.5 mcg aktif D vitamini metabolitleri ve 1000 mg kalsiyum. Aktif D vitamini metabolitlerinin ve kalsiyum takviyelerinin cerrahi tedavisi ve ameliyat sonrası uygulanması, 12 ay boyunca BMD'de önemli bir artışa yol açar. Bir yıl boyunca kalsiyum ve alfakalsidol aldıktan sonra şiddetli osteoporoz semptomları olan menopozal kadınlara bifosfonat grubundan ilaçların reçete edilmesi gerekir.

PHPT'nin açık formu olan hastaların konservatif tedavisi gerçekleştirilir:

• tekrarlayan hiperparatiroidizm ile;
• radikal olmayan bir operasyondan sonra;
• Cerrahi tedaviye kontrendikasyonlar varsa (ciddi eşlik eden hastalıklar);
• paratiroid bezinin atipik yerleşimli adenomu ile;
• paratiroid bezinin sintigrafisinde adenomu görselleştirmek mümkün değilse, mediastinal ve boyun organlarının MSCT'si.

Hastalar dinamik gözlem altında olup, 12 ayda bir adenomun görüntüleme çalışmaları yapılmaktadır.

PHPT'nin açık formunda kanda yüksek düzeyde kalsiyum bulunur. Bu bağlamda, hastalara kalsiyum algılayan reseptörün (CaSR) - sinakalsetin allosterik modülatörü reçete edilir. İlacın başlangıç ​​dozu 30 mg/gündür, ardından 2-4 haftada bir titre edilir. hedef kalsiyum seviyelerine ulaşılana kadar. Maksimum doz ilaç - 90 mg x 4 kez / gün. İlaç yemek sırasında veya hemen sonrasında ağızdan alınır. İlacın dozu idrarda toplam ve iyonize kalsiyum, kalsiyum ve fosfor atılımı düzeylerinin kontrolü altında titre edilir.

Açık PHPT formuna sahip 65 hastada 3 yıllık sinakalset (30-90 mg/gün) kullanımı geçmişine karşın, ilk 2 ayda sadece kandaki kalsiyum seviyesinde bir azalma değil, aynı zamanda da kaydedildi. elde edilen sonucun tüm gözlem süresi boyunca muhafaza edilmesi. Ortalama seviye tedaviden önce kandaki toplam kalsiyum 2,91 mmol/l idi, tedavi sırasında 3 yıl sonra - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Şiddetli kemik komplikasyonları olan belirgin PHPT'li hastalara, daha fazla kemik kaybını önlemek ve kırık riskini azaltmak için bifosfonat grubundan ilaçlarla antirezorptif tedavi reçete edilir.

Çoklu endokrin neoplazi sendromunun (MEN sendromu) bir parçası olarak primer hiperparatiroidizm

Paratiroid bezinin adenomu veya hiperplazisinin neden olduğu hiperparatiroidizmin, vakaların% 1-2'sinde çoklu endokrin neoplazi sendromunun (MEN sendromu) bir parçası olabileceği dikkate alınmalıdır.

MEN tip 1 sendromu otozomal dominant kalıtım paternine sahiptir ve 11. kromozomun uzun kolundaki tümör baskılayıcı gendeki bir mutasyonla ilişkilidir. Vakaların %90'ında PHPT, uzun süre asemptomatik kalan hastalığın ilk belirtisidir. Kural olarak, MEN tip 1 sendromunda paratiroid adenomunun ektopik konumu veya tüm bezlerin hiperplazisi tespit edilir. Tip 1 MEN sendromunda PHPT, diğer endokrin bezlerinin çoklu formasyonları ile birleştirilir: % 70'inde ön hipofiz bezi tümörleri (prolaktinoma, somatostatinoma, kortikotropinoma), vakaların % 40'ında - adacık hücre tümörleri (insülinoma, glukagonoma) , gastrinoma).

MEN tip 2 sendromu, bir gen mutasyonuyla ilişkili otozomal dominant bir RET sendromudur. Hastalık paratiroid hiperplazisi, medüller tiroid kanseri ve feokromasitoma gelişimi ile karakterizedir. Vakaların %50'sinde kalıtsaldır.

Çözüm

Bu nedenle, PHPT ciddi derecede sakatlayıcı bir hastalıktır. PHPT'nin erken evrelerde tespiti ve paratiroid adenomunun cerrahi olarak çıkarılması, osteovisseral komplikasyonların gelişmesini önleyebilir. Aynı zamanda çeşitli nedenlerle ameliyat edilemeyen hasta grubu da bulunmaktadır. Bu hastaların konservatif tedavisi sinakalset tedavisini içerir. Kemik komplikasyonlarının varlığında bifosfonat grubundan ilaçlar uzun süre reçete edilir. MEN tip 1 veya 2 sendromunun bir parçası olabileceğinden, yeni tanı almış PHPT'li genç hastalara dikkatli olunmalıdır. PHPT'li hastaların ayırıcı tanısı ve tedavisine yönelik algoritmalar Şema 1 ve 2'de sunulmaktadır.

Edebiyat

1. Blagosklonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu.Endokrinoloji. St.Petersburg, 2007. 189 s.
2. Mokrysheva N. G. Primer hiperparatiroidizm. Epidemiyoloji, klinik tablo, modern tanı ve tedavi ilkeleri: Tezin özeti. dis. ... doktor. Bal. Bilim. M., 2011. 23 s.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Endokrinolojide hastaların muayenesi ve tedavisi için algoritmalar: Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Kurumu Endokrinoloji Merkezi'nin metodolojik önerileri Bölüm II, hiperparatiroidizm. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya.Primer hiperparatiroidizmin etiyolojisi, patogenezi, klinik tablosu, tanı ve tedavisi hakkında modern fikirler // Uzman hekim. 2009. -No.3. S. 22-27.
5. Primer hiperparatiroidizmin tanısı ve tedavisine ilişkin AACE/AAES pozisyon beyanı // Endocr. Pratik yapın. 2005. Cilt 11. S.49-54.
6. SilverbergS.J. ve ark. Paratiroid ameliyatı olan veya olmayan primer hiperparatiroidizmin 10 yıllık prospektif bir çalışması //N. İngilizce J. Med. 1999. Cilt 341. Sayı 17. S. 1249.
7. Han A.A. ve ark. Primer hiperparatiroidizmde alendronat: çift kör, randomize, plasebo kontrollü bir çalışma // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2004. Cilt. 89 No. 7. S. 3319-3325.
8. Mack L.A. ve ark. Asemptomatik primer hiperparatiroidizm: cerrahi bir bakış açısı // Surg. Klin. Kuzey Am. 2004. Cilt. 84. No. 3. S. 803-816.
9. Peacock M ve ark. Sinakalset hidroklorür, primer hiperparatiroidizmli hastalarda uzun süreli normokalsemiyi korur// J. Clin. Endokrinol. Metab. 2005. Cilt. 90. No. 1. S.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Bifosfonatların etki mekanizmasının anlaşılmasındaki son gelişmeler // Current Options Pharmacol. 2006.Vol. 6. S.307-312.
11. Thompson K. ve ark. Bifosfonat ilaçlarının sitosolik girişi, sıvı fazlı endositozdan sonra veziküllerin asitlenmesini gerektirir // Mol. Farmakol. 2006. Cilt. 69. No. 5. S. 148-152.
12. Dunford J.E. ve ark. Bifosfonatlar tarafından protein prenilasyonunun inhibisyonu, Rac, Cdc42 ve Rho GTPases'in sürekli aktivasyonuna neden olur // J. Bone Mineral Research. 2006. Cilt. 21. S. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Primer hiperparatiroidizmde hipertansiyon: adrenerjik ve rennin-anjiyotensin-aldosteron sistemlerinin rolü // Mineral ve Elektrolit Metabolizması.1995. Cilt 21. S.77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Serum kalsiyum ve kardiyovasküler risk faktörleri ve hastalıklar Tromso çalışması // Hipertansiyon. 1999. Cilt. 34. S. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. ve ark. Normokalsemik primer hiperparatiroidizm: yeni bir klinik Fenotipin daha ileri karakterizasyonu // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2007. Cilt. 92. S.3001-3005.
16. Perrier N. D. Asemptomatik hiperparatiroidizm: Tıbbi bir yanlış isim mi? //Ameliyat. 2005. Cilt. 137. No.2. S.127-131.
17. Marcocci C. ve ark. Sunum yeri: 10. Avrupa Endokrinoloji Kongresi. 3-7 Mayıs 2008. Berlin, Almanya. Özet 244 ve poster
18. Peacock ve ark. Sunum yeri: Amerikan Kemik ve Mineral Araştırmaları Derneği'nin 28. Toplantısı. 14-19 Eylül 2006; Philadelphia, ABD. Özet 1137/M
19. Boonen S ve ark. Primer hiperparatiroidizm: yaşlı bireyde tanı ve tedavi // Eur. J. Endocrinol. 2004. Cilt. 151. Sayı.3. S.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH ve PTHrP: Benzer yapılar ancak farklı işlevler // NewsPhysiol. Bilim. 1999. Cilt 14. S.243-249.
21. Silverberg S. J. Asemptomatik primer hiperparatiroidizmin tanısı ve tedavisi Silverberg S. J., Bilezikian J. P. //Nat. Klin. Pratik yapın. Endokrinol. Metab. 2006. Cilt. 2. Sayı.9. S.494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Yeni başlayan ""primer hiperparatiroidizm: eski bir hastalığın""formefruste""u // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. Cilt 88. S.5348-5352.
23. Bilezikian J.P. ve diğerleri Asemptomatik primer hiperparatiroidizm üzerine bir çalıştaydan özet açıklama: 21. Yüzyıl için bir bakış açısı // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2002.Vol. 87. No. 12. S. 5353-5361.
24. Shoback D.M. ve ark. Kalsimimetik sinakalset, primer hiperparatiroidizmli hastalarda serum kalsiyumunu normalleştirir// J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. Cilt. 88. No. 12. S. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. ve ark. Primer hiperparatiroidizm için ameliyat öncesi ve sonrası kırık riskinin kohort çalışması // BMJ. 2000. Cilt. 321 (7261). S.598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. ve diğerleri. Primer hiperparatiroidizmde paratiroidektominin yaşam kalitesi ve nöropsikolojik semptomlar üzerine etkisi // World J. Surg. 2007. Cilt. 31. S. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. ve ark. Alendronat tedavisinden geçiş yapan postmenopozal kadınlarda Denosumab'ın kemik mineral yoğunluğu ve kemik döngüsü üzerine etkileri // JBMR. 2010. Cilt. 25. S. 837-846.

"Hiperparatiroidizm" terimi, paratiroid bezlerinin artan aktivitesinin (aşırı miktarlarda paratiroid hormonu üretmeleri) bir sonucu olarak ortaya çıkan bir semptom kompleksini ifade eder. Bu patolojinin 3 formu vardır, ancak bunlardan herhangi biri ağırlıklı olarak olgun yaştaki (25-50 yaş) kadınları (erkeklere 2-3:1 oranında) etkiler. Makalemizin metnini okuyarak hiperparatiroidizmin türlerini, nedenlerini ve gelişim mekanizmasını, klinik belirtilerini, tanı ilkelerini ve bu duruma yönelik tedavi taktiklerini öğreneceksiniz. Ama öncelikle ne tür bir hormon olduğundan - paratiroid hormonundan ve insan vücudunda hangi işlevleri yerine getirdiğinden bahsedeceğiz.

Paratiroid hormonu: temel fizyoloji

Paratiroid hormonu, kandaki iyonize kalsiyum seviyesi normal değerlerin altına düştüğünde paratiroid (paratiroid olarak da bilinir) bezlerinin hücreleri tarafından üretilir. Bu hücrelerin kanda ne kadar kalsiyum bulunduğunu belirleyen özel reseptörleri vardır ve bu verilere göre daha fazla veya daha az paratiroid hormonu üretirler.

Sonuç olarak, bu hormonun insan vücudundaki ana işlevi kandaki iyonize kalsiyum konsantrasyonunu arttırmaktır. Bu hedefe üç şekilde ulaşılır:

1. Kazanmak
   böbreklerde D vitamini aktivasyonu Bu, vitamin - kalsitriolden özel bir maddenin oluşumunu uyarır, bu da bağırsaklarda kalsiyum emilimini hızlandırır, bu da bu makro elementin daha fazlasının gıdalardan kana girdiği anlamına gelir. Bu yol ancak vücuttaki D vitamini içeriğinin normal sınırlar içinde olması ve azalmaması durumunda mümkündür.
2. Renal tübüllerde bulunan idrardan kalsiyumun yeniden kan dolaşımına emilmesi (yeniden emilmesi) sürecinin aktivasyonu.
3. Ana işlevi kemik dokusunun tahrip edilmesi olan hücre aktivitesinin uyarılması. Bunlara osteoklastlar denir. Yani paratiroid hormonunun etkisi altında bu hücreler kemiği tahrip eder ve oluşan kalsiyum kan dolaşımına gönderilir. Bu tür süreçlerin sonucu, kırılmaya duyarlı kırılgan kemikler ve kandaki yüksek kalsiyum seviyeleridir.

Paratiroid hormonunun kemik dokusu üzerindeki olumsuz etkisinin yalnızca kandaki konsantrasyonunun istikrarlı, uzun süreli bir artışıyla ortaya çıktığını belirtmekte fayda var. Hormon seviyesi normu yalnızca periyodik olarak ve kısa bir süre için aşarsa, bu tam tersine, kemik oluşumundan sorumlu hücreler olan osteoblastların aktivitesini uyarır, yani kemikleri güçlendirir. Osteoporozu tedavi etmek için kullanılan sentetik bir paratiroid hormonu - teriparatid analoğu bile vardır.

Hiperparatiroidizmin türleri, nedenleri, gelişim mekanizması

Bu sendromun nedenine bağlı olarak 3 formu vardır. Her birine daha ayrıntılı olarak bakalım.

1. Primer hiperparatiroidizm (Albright sendromu, Recklinghausen hastalığı, paratiroid osteodistrofisi). Bunun nedeni, kural olarak, paratiroid bezlerinin hiperplazisi veya bu organların bulunduğu bölgede tümör oluşumudur. Bunlar tek veya çoklu adenomlar, karsinom, çoklu endokrin eksikliği sendromları olabilir (bunların belirtilerinden biri paratiroid bezlerinin hiperplazisidir). Bu hastalıkların herhangi birinde, kalsiyum seviyelerine duyarlı reseptörlerin işlevi bozulur - duyarlılıklarının eşiği ya önemli ölçüde azalır ya da tamamen yoktur. Sonuç olarak, paratiroid bezlerinin hücreleri büyük miktarda paratiroid hormonu üretir - hiperparatiroidizm oluşur.
2. İkincil hiperparatiroidizm. Kandaki kalsiyum konsantrasyonundaki azalmaya yanıt olarak vücudun telafi edici bir reaksiyonu olarak kabul edilir. Aşağıdaki patolojilerde ortaya çıkar:

• hipovitaminoz D ve kalsiyumun bağırsaklardan kana emiliminde azalmanın eşlik ettiği sindirim sistemi hastalıkları (karaciğer patolojisi, malabsorbsiyon sendromu ve diğerleri);
• (işleyen nefronların (yapısal birim, böbrek hücresi) sayısındaki azalmaya ve böbrekler tarafından kalsitriol üretiminin azalmasına bağlı olarak kandaki kalsiyum seviyesinde bir azalma gelişir);
• herhangi bir nitelikteki hipovitaminoz D;
• kemik hastalıkları (özellikle osteomalazi).

Yukarıda listelenen hastalıkların tümü (hem paratiroid bezi hücrelerinin kalsiyuma duyarlı reseptörlerinin sayısı hem de kalan "canlı" reseptörlerin hassasiyet derecesinin azalması nedeniyle), kalsitriol seviyesinde bir azalmaya (bu) yol açar. ayrıca kalsiyuma duyarlı reseptörlerin sayısının azaltılmasına ve gıdalardan kana kalsiyum emiliminin azalmasına da yardımcı olur. Paratiroid bezleri buna, kandaki kalsiyum iyonlarının konsantrasyonunu arttırmak için kemik yıkımı süreçlerini aktive eden paratiroid hormonunun üretimini artırarak tepki verir ve bu tür bozukluklar uzun süre devam ederse bu bezlerin hiperplazisi gelişir. .

3. Tersiyer hiperparatiroidizm. Hiperplastik paratiroid bezlerinin arka planında bir adenom geliştiğinde sekonderden dönüşür. Buna doğal olarak artan paratiroid hormonu üretimi eşlik eder.

Bu patolojinin semptomlarının ciddiyetine ve doğasına bağlı olarak hiperparatiroidizmin başka bir sınıflandırması daha vardır. Aşağıdaki formlar ayırt edilir:

• belirgin (iç organ, kemik, karışık formlar ve hiperkalsemik kriz); net bir klinik tablo ile karakterize edilir;
• asemptomatik ( klinik bulgular yokluğunda, artan paratiroid hormonu seviyeleri tesadüfen tespit edilir; sonraki hedefli muayenede paratiroid bezlerinde bir tümör veya hiperplazinin yanı sıra kemik mineral yoğunluğunda hafif bir azalma ortaya çıkar;
• düşük semptomatik (bu patoloji vakalarının% 30 ila 40'ını oluşturur; semptomlar orta derecededir, kalsiyum ve paratiroid hormon seviyeleri hafif artar, kemik mineral yoğunluğu orta derecede azalır, patolojik kırık yoktur, ancak bazı yavaşlayan kemik bozuklukları vardır) iç organlar).

Belirtiler

Primer hiperparatiroidizmin klinik tablosu genellikle açıktır. Semptomlar özellikle bir dizi hiperkalsemi belirtisinin ortaya çıkmasıyla da karakterize edilen ciddi vakalarda belirgindir. Ana belirtiler kemik ve böbrek bozukluklarıdır, ancak diğer organ ve sistemlerde de patoloji belirtileri vardır.

1. Kas-iskelet sistemi belirtileri:

• kemik deformasyonları, içlerindeki ağrı, sık görülen kırıklar, gut ve psödogout;
• kaslardaki zayıflık, atrofisi;
• kemik bölgesindeki kistler;
• şiddetli formlarda - sürünme hissi, yanma hissi, vücudun belirli kısımlarında uyuşukluk (radikülopati belirtileri), pelvik kasların felci;
• genç yaşta hiperparatiroidizm gelişirse - omurgalı bir göğüs, kısa boru şeklindeki kemikler, omurga ve kaburgalarda şekil bozuklukları, gevşek dişler.

2. Böbrekler kısmında, fonksiyonlarının ihlali, tekrarlayan nefrolitiazis (), nefron kalsifikasyonu vardır.

3. Sindirim sisteminde aşağıdaki bozukluklar ortaya çıkabilir:

• semptomlar, sık tekrarlamalar;
• pankreas hücresi kalsifikasyonu;
• pankreas kanallarında taş oluşumu;
• hazımsızlık semptomları (mide bulantısı, kusma, iştah kaybı, bağırsak bozuklukları (kabızlık)) ve ayrıca kilo kaybı.

4. Damar hasarı (kalp kapakçıkları, koroner damarlar, göz damarları ve beyin bölgesindeki kalsifikasyonlar).

5. Zihinsel bozukluklar: depresif bozukluklar, sinirlilik, uyuşukluk, hafıza bozukluğu.

6. Şiddetli susuzluk, çok miktarda idrar çıkarma, geceleri sık idrara çıkma.

8. Eklemlerden – eklem kıkırdağı bölgesinde kalsiyum birikiminin belirtileri.

Sekonder hiperparatiroidizmin belirtileri, onlara neden olan hastalığa bağlı olarak değişir. Tersiyer hiperparatiroidizm, klinik bulgular açısından, bu patolojinin ciddi bir şekli olan önceki sekonder hiperparatiroidizme karşılık gelir. Aradaki fark, kandaki paratiroid hormonu konsantrasyonunun normal değerlerin çok ötesine geçmesidir - onları 10 hatta 20 kat aşar.

Komplikasyonlar

Hiperparatiroidizmin en ciddi komplikasyonu hiperkalsemik krizdir. Hastanın uzun süreli yatak istirahati, kalsiyum içeren ilaçların, D vitamini ve tiyazid diüretiklerinin yetersiz alımı, gelişimini kolaylaştırır.

Kan kalsiyum düzeyi 3,5-5 mmol/l'ye (normalde 2,15-2,5 mmol/l) yükseldiğinde aniden kriz meydana gelir. Belirtileri, hiperparatiroidizmin tüm semptomlarının alevlenmesi, yüksek vücut ısısı, midede akut ağrı, uyuşukluk, kusma, komaya kadar bilinç bozukluğudur. Kas atrofisi. Akciğer ödemi, kanama, tromboz ve sindirim sistemi ülserlerinin delinmesi gibi tehlikeli durumlar gelişebilir.

Teşhis ilkeleri

Teşhis, hastanın kanında artan paratiroid hormonu seviyesinin tespit edilmesine ve bu durumun nedenlerinin daha da aydınlatılmasına dayanır.

Aşağıdaki durumlarda paratiroid hormonu konsantrasyonu belirlenmelidir:

• kemik dokusunda herhangi bir metabolik bozukluk tespit edilirse;
• fosfor ve sodyum iyonlarının kan serumunda bir artış veya azalma tespit edildiğinde;
• hasta travma ile ilişkili olmayan sık kemik kırıklarını fark ederse;
• eğer hasta tekrarlayan ürolitiazis hastasıysa;
• hastanın herhangi bir aşamada kronik böbrek yetmezliği varsa;
• mide ve duodenal ülserlerin sık sık tekrarlaması durumunda;
• Hastada kardiyak aritmiler, kronik ishal veya uzun süreli nöropsikiyatrik bozukluklar varsa.

Hiperparatiroidizm tanısı için algoritma

Tanının herhangi bir aşamasında hiperparatiroidizmden şüphelenilebilir. Her birine daha ayrıntılı olarak bakalım.

Tarih alma

Doktor, anamnez toplarken hastanın sıklıkla tekrarlayan ürolitiazis veya kronik böbrek yetmezliğinden muzdarip olduğunu öğrenirse, derhal hastada hiperparatiroidizm olduğunu düşünmelidir. Aynı durum, hastanın sık sık sanki kendi başınaymış gibi görünen ve öncesinde yaralanma olmayan kemik kırıklarını tanımladığı durumlar için de geçerlidir.

Objektif inceleme

Hiperparatiroidizmden muzdarip bireyler aşağıdakileri yaşayabilir:

• Kas Güçsüzlüğü;
• ördek yürüyüşü;
• yüz kafatası, tübüler kemikler ve büyük eklemlerdeki deformasyonlar;
• letarji;
• solukluk, genellikle ciltte gri bir ton (yetersiz böbrek fonksiyonu olan kişilerde görülür);
• hiperparatiroidizme yol açan diğer hastalık belirtileri.

Laboratuvar teşhisi

Hiperparatiroidizmin ana semptomu kandaki paratiroid hormonu konsantrasyonunun artmasıdır.

Bu artışın nedenini tespit etmek için aşağıdaki çalışmalar yapılmaktadır:

• genel kan analizi;
• Zimnitsky'ye göre idrar analizi, diürezin belirlenmesi;
• kandaki kreatinin ve üre seviyelerinin yanı sıra glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi;
• kan ve idrardaki iyonize kalsiyum ve fosfor seviyesinin incelenmesi;
• alkalin fosfataz için kan seviyesi testi;
• Hidroksiprolin ve osteokalsinin kan konsantrasyonlarının belirlenmesi.

Enstrümantal teşhis

Hastaya reçete edilebilir:

• Paratiroid bezlerinin ultrasonu;
• bunların bilgisayar veya manyetik rezonans görüntülemesi;
• bu organların talyum-teknetyum, oktreotid veya diğer maddelerle sintigrafisi;
• etkilenen kemiklerin radyografisi;
• kemiğin morfolojik yapısının belirlenmesi, alüminyum boyama ve tetrasiklin testi ile kemik dokusu biyopsisi;
• Böbreklerin ultrasonu;
• gastroskopi ve diğer çalışmalar.

Ayırıcı tanı

Bazı hastalıklar hiperparatiroidizme benzer seyir gösterdiğinden dikkatli ayırıcı tanı çok önemlidir. Şununla gerçekleştirilir:

• malign tümörler ve bunların metastazları;
• Paget hastalığı.

Tedavi prensipleri

Tedavinin hedefleri şunlardır:

• kandaki kalsiyum seviyesini ve ideal olarak paratiroid hormonunu normalleştirin;
• hiperparatiroidizm semptomlarını ortadan kaldırmak;
• Kemik ve diğer iç organ bozukluklarının daha da kötüleşmesini önler.

Sekonder hiperparatiroidizmde tedavinin amaçlarından biri de hiperfosfateminin ortadan kaldırılması, yani daha önce yüksek olan kandaki fosfor düzeyinin normale getirilmesidir. Bu amaçla hastalara bir diyet izlemeleri önerilir: Fosfor içeren gıdaların (süt ve bundan yapılan ürünler, soya fasulyesi, baklagiller, yumurta, karaciğer, sardalya, somon, ton balığı, çok fazla protein içeren gıdalar, çikolata, kahve, bira, fındık ve diğerleri).

Primer hiperparatiroidizmin ilaç tedavisi

Yaşlı hastalarda asemptomatik ve hafif patoloji formları konservatif yönetim taktiklerine tabidir. Hasta 1-2 yıl kadar gözlem altında tutulur ve periyodik muayenelere tabi tutulur. Doktor, sonuçlarına göre sürecin ilerleyip ilerlemediğini ve hastanın tedaviye ihtiyacı olup olmadığını belirler.

İlaçtan kaçınılamazsa hastaya reçete edilir:

• grup ilaçlar (alendronik, ibandronik veya pamidronik asit);
• kalsitonin;
• östrojen-gestagen ilaçları (menopoz sonrası kadınlarda);
• kalsimimetikler (sinakalset).

Hiperparatiroidizmin nedeni kanser ise ve cerrahi tedavi mümkün değilse, hastalara kalsimimetiklerle birlikte bifosfonatlar reçete edilir, zorla diürez düzenlenir ve kemoterapi de uygulanır.

Sekonder hiperparatiroidizmin ilaç tedavisi

Hangi patolojinin hiperparatiroidizme yol açtığına bağlı olarak hastaya aşağıdaki ilaçlar reçete edilebilir:

• kalsiyum karbonat (fosforu bağlar, kandaki seviyesini azaltır);
• sevelamer (sindirim kanalındaki fosforu bağlar, lipit metabolizmasını normalleştirir);
• D vitamini metabolitleri - kalsitriol, parikalsitol veya alfakalsidiol (kandaki kalsiyum konsantrasyonunda bir artışa ve dolayısıyla içindeki paratiroid hormonu seviyesinde bir azalmaya katkıda bulunur);
• kalsimimetikler (sinakalset); paratiroid hormonu ve kalsiyumun kan seviyelerini normalleştirir.

Ameliyat

Son dönem kronik böbrek yetmezliğinin arka planında gelişen ve semptomlarının ilerlemesiyle birlikte gelişen tersiyer hiperparatiroidizm için endikedir. Hedef organ hasarı belirtileri varsa primer hiperparatiroidizm için de kullanılır. Başka bir endikasyon: İkincil bir patoloji formunun konservatif tedavisinin etkisinin olmaması.

Ameliyatlı ve ameliyatsız paratiroidektomi olmak üzere 2 müdahale seçeneği vardır.

Cerrahi olmayan prosedürün özü, kalsitriol veya etil alkolün paratiroid bezlerinin bulunduğu bölgeye enjeksiyon yoluyla uygulanmasıdır. Manipülasyon ultrason kontrolü altında gerçekleştirilir. Bunun sonucunda bez hücreleri sklerotik hale gelir ve dolayısıyla işlevi bozulur. Bu teknik, tekrarlayan sekonder hiperparatiroidizm için cerrahi müdahaleye alternatif olarak kullanılır, ancak birincil patoloji şekli için etkisizdir.

Sekonder hiperparatiroidizmin cerrahi tedavisi farklı hacimlerde gerçekleştirilebilir:

• üç bezin çıkarılması ve en küçük boyuttaki dördüncü bezin neredeyse tamamen çıkarılması (sadece yaklaşık 50 mg dokusu kaldı);
• paratiroid bezlerinin tamamen çıkarılması ve içlerinden birinin (en sağlıklı olanının) ön kola nakledilmesi;
• tüm paratiroid bezlerinin tamamen çıkarılması.

Böyle bir tedavinin bir sonucu olarak, patolojinin ana klinik belirtileri kural olarak geriler. Daha sonra hasta bir dispansere kaydolur (periyodik olarak muayene edilir) ve konservatif tedavi alır (hipokalsemi için - kalsiyum ve D vitamini takviyelerinin yanı sıra kalsiyum glukonat).

Hiperparatiroidizm, kadınları erkeklerden daha fazla etkileyen bir hastalıktır ve 2-3 kat daha sık görülür. Bu hastalık endokrin sistemin bir bozukluğudur ve paratiroid bezlerinin aşırı paratiroid hormonu (PTH) üretmesinden kaynaklanır. Bu hormon kanda kalsiyum birikmesine yol açarak kemik dokusuna ve böbrek hasarına neden olur. Kadınlarda hiperparatiroidizm tanısı konulduğunda semptomlar ve tedavi - 25 ila 50 yaş arası tiroid beziyle sorunu olan, özellikle de risk altındaki kız çocuğu olan herkes için gerekli olan bilgiler.

Nedenler

Sağlıklı bir tiroid bezi normal miktarda paratiroid hormonu üretir ancak sorun oluştuğunda bu miktar önemli ölçüde azalabilir veya artabilir. Bezin işleyişi şunlardan etkilenir:

1. Tümörler, tiroid bezinin dokularında veya boynun lenf düğümlerinde görülür. Bu durumda rahatsızlıklara hem kötü huylu hem de iyi huylu neoplazmlar neden olur.
2. Böbrek yetmezliği artık kronik aşamaya geçti.
3. Kalıtsal otozomal dominant sendrom bir veya daha fazla endokrin bezindeki tümörleri kışkırtır. Bazen hastalıklar tümör yerine hiperplaziye neden olur.
4. İlişkili hastalıklar gastrointestinal sistem.
5. İkincil hiperparatiroidizm D vitamini eksikliğinin arka planına karşı - hastalığın nadir vakalarından biri, genellikle iç organların dokularında değişikliklere yol açan kronik bir forma sahiptir. Çoğu zaman tiroid bezindeki bir bozukluk tek semptom değildir.
6. Beslenme hiperparatiroidizmi- yetersiz beslenmenin neden olduğu bir hastalık. Vücudun bazı besinleri absorbe etmemesi durumunda, çeşitli ve dengeli bir diyetle bile mevcut olabilir.

Hastalığa neden olan nedenlere bağlı olarak şunlar vardır:

1. Birincil hiperparatiroidizm - bozukluğa tiroid bezinin hastalıkları neden olur. Çoğu zaman bunlar erken yaşta teşhis edilen kalıtsal bozukluklardır.
2. İkincil - yetersiz beslenme veya D vitamini eksikliğinden kaynaklanan uzun süreli kalsiyum eksikliğine vücudun tepkisi olarak ortaya çıkar. İkincil hiperparatiroidizmin bir başka nedeni de kemik dokusu veya sindirim organlarının hastalıkları ve ayrıca böbreklerin kalsiyumu vücuttan uzaklaştırmasıdır. çok çabuk.
3. Üçüncül - yalnızca uygun tedavi olmadan paratiroid bezlerinde adenomların ortaya çıkmasına neden olan uzun süreli sekonder hiperparatiroidizm ile ortaya çıkar.

Tiroid bezindeki bozukluklardan kaynaklanan bu hastalığın yanı sıra, işlevi paratiroid hormonuna benzer bir maddenin üretilmesinden kaynaklanan psödohiperparatiroidizm de vardır. Bu hastalık, bu maddeyi üreten kötü huylu tümörler nedeniyle ortaya çıkar. Bu durumda neoplazmalar vücuttaki diğer bezleri etkiler ve paratiroid hormonunun salgılanmasını doğrudan etkilemez.

Belirtiler

Semptomları erken evrelerde spesifik olmayan hiperparatiroidizm ve bazı durumlarda hastalık önemli belirtiler olmadan düzelir. Bu nedenle, tiroid dokusunda önemli değişiklikler olmadığı sürece, hastalığa nadiren hafif bir formda teşhis edilir.

Erken aşamalarda görünür:

• Baş ağrısı ve bilişsel gerileme.
• Artan yorgunluk.
• Hareket etmede zorluklara yol açan kas tonusunun azalması; hastanın küçük bir yüksekliğe bile merdiven çıkması özellikle zordur.
• Duygusal alanda bozulma, nevrasteni belirtilerinin ortaya çıkması ve bazen depresyon. Çocuklar ve yaşlıların yanı sıra bağışıklığı azalmış kişilerde, genetik yatkınlık veya dış etkilerle açıklanamayan zihinsel bozukluklar gelişebilir.
• Ten renginin soluklaşması ve uzun süreli rahatsızlıkla birlikte dünyevi bir renk alması.
• Pelvik kasların tonusunun azalmasına veya kalçaların kemik yapısındaki değişikliklere bağlı olarak yürüyüşte "ördek benzeri" paytak paytak yürüyüşe dönüşen bir değişiklik.

Daha sonraki bir aşamada kemik dokusunda bozukluklar ortaya çıkar:

1. Osteoporotik- Kemik kütlesinde azalma ve yapısında bozulmalar gelişmesi.
2. Osteitis fibrosistis- kemiklerdeki iltihaplanma, kistik tümörlerin ortaya çıkmasına neden olur.

Kemik yapısının ihlali nedeniyle hastalar sıklıkla normal hareketler sırasında travmatik olmayan kırıklar yaşarlar. Yani kişi yataktayken kolunu veya bacağını kırabilir. Hastalığın bu aşamasında ağrı, net bir lokalizasyon olmadan ortaya çıkar ve çoğu zaman “kemik ağrıları” olarak nitelendirilir. Bu aşamada ortaya çıkan kırıklar, sağlıklı bir insana göre daha az ağrıya neden olur, ancak daha az iyileşir ve sıklıkla komplikasyonlara eşlik eder. Kırık kemikler sıklıkla yanlış iyileşir ve uzuvlarda şekil bozukluklarına neden olur.

Kemik yapısındaki problemler sadece kırıklara değil aynı zamanda omurgada da değişikliklere neden olur ve bu da kişinin boyunun kısalmasına veya duruşunun keskin bir şekilde bozulmasına neden olabilir. Yaygın bir durum, alveoler kemik ve diş eti dokusundaki rahatsızlıklar nedeniyle gevşemeye başladıkları dişlerin bütünlüğünün ihlalidir. Çoğu zaman bu gibi durumlarda sağlıklı azı dişleri bile düşmeye başlar.

Semptomları spesifik olmayan hiperparatiroidizme visseropatik denir. Çok nadirdir. Hastalığın bu durumu yavaş yavaş gelişir ve bu da tanıyı zorlaştırır. Başlangıçta kişide zehirlenme belirtileri, sıklıkla tekrarlayan kusma veya ishal, artan gaz, iştah azalması ve hızlı kilo kaybı gelişir.

Mide-bağırsak sisteminde kanamanın eşlik ettiği ülserler ortaya çıkabilir, mukoza zarının tedavisi etkisizdir, bu nedenle sık alevlenmeler ve nüksler meydana gelir. Pankreas, karaciğer veya safra kesesinde olası hasar. Ayrıca sıklıkla günlük normun üzerinde idrar miktarında bir artış kaydedilir, bu nedenle hastalarda söndürülemeyen sürekli bir susuzluk gelişir. Hastalık geliştikçe böbrek dokularında kalsiyum tuzları birikerek değişikliklere ve zamanla böbrek yetmezliğine neden olur.

Teşhis

Başlangıçta hastalığın spesifik semptomları yoktur, bu da teşhis edilmesini zorlaştırır. Ancak vücuttaki kalsiyum seviyelerinde bir artış gösterebilecek bir dizi genel test vardır:

1. Genel idrar analizi - sıvı daha alkali hale gelirken, içinde kalsiyum tuzları bulunur ve fosfor miktarı da artar. Bazen idrarda protein bulunur, bu da böbreklerde iltihaplanma olduğunu gösterir. Aynı zamanda salgıların yoğunluğu azalır ancak miktarı artar.
2. Biyokimyasal kan testi - kanın bileşimini bulmanızı ve orantıların dengesizliğini doğru bir şekilde belirlemenizi sağlar. Hiperparatiroidizm ile kandaki toplam ve iyonize kalsiyum miktarı artar, fosfor azalır.

Özel testler:

1. Kemilüminesan immünolojik tahlil- Paratiroid hormonu miktarını belirlemek için venöz kan toplanması.
2. Tiroid bezinin ultrasonu- dokulardaki değişiklikleri belirlemenize ve ayrıca lenf düğümlerindeki anormallikleri tespit etmenize olanak sağlar.
3. Röntgen, CT veya MRI- Hasta ağrıdan, beklenmeyen kırıklardan veya hareket kabiliyetindeki değişikliklerden şikayetçiyse hem boyunda hem de uzuvlarda gerçekleştirilir.
4. Bezin sintigrafisi- Paratiroid bezlerinin ne kadar normal konumlandığının yanı sıra hangi dokuların parçası olduğunu, patolojik değişikliklerin olup olmadığını ve organın nasıl çalıştığını belirlemeyi mümkün kılar.

Genel ve spesifik testlere ek olarak doktor, hastalığın nedenini belirlemek için ek testler de önerebilir. Bu özellikle hastalığın ikincil olması durumunda önemlidir.

Tedavi

Hiperparatiroidizm tespit edilirse tedavi kapsamlı olmalıdır; hastalığın temel nedenine bağlı olacaktır. Tiroid bezinde tümörler veya diğer anormallikler sıklıkla mevcut olduğundan, cerrahi ve ilaç tedavisinin bir kombinasyonunun optimal olduğu kabul edilir.

Hiperparatiroidizm tanısı ilk konulduğunda, doktorların klinik önerileri çoğunlukla tümörün çıkarılmasını veya paratiroid bezlerinin displazisini içerir. Değiştirilen dokuların boyutu küçükse, vücuttaki girişimi azaltan ve iyileşme hızı üzerinde olumlu etkisi olan özel endoskopik ekipman kullanılır.

Ayrıca doktorlar kandaki kalsiyumun azaltılmasına yardımcı olacak çeşitli önlemler de önermektedir. Bunu yapmak için intravenöz olarak bir sodyum klorür çözeltisi uygulanabilir ve ayrıca furosemid, potasyum klorür ve% 5'lik bir glikoz çözeltisi de reçete edilebilir. Ancak bu tür önlemler yalnızca kalsiyum içeriğinin çok yüksek olması durumunda gereklidir ve bu da bir krize neden olabilir. Bu, böbrekler üzerindeki yükü artırır, bu nedenle patolojik değişiklik olasılığını azaltmak için tüm ilaçlar yalnızca doktor gözetiminde alınmalıdır.

Hastalığa kötü huylu tümörler neden oluyorsa, bunların çıkarılmasından sonra, hastalığın seyrine bağlı olarak ayrı ayrı seçilen bir radyasyon veya kemoterapi kürü uygulanır.

Hastalık erken evrelerde teşhis edilirse ve vücutta ciddi kronik hastalıklar yoksa tedavi prognozu oldukça olumludur. Hastalık kemik dokusunu etkilemeye başladığında ancak çok ileri gitmediğinde tedavi 4 ila 24 ay sürer. Daha ciddi bir durum organlardaki patolojik değişikliklere bağlı böbrek hasarıdır.

Kadınlarda hiperparatiroidizm hastalığı, semptomları ve tedavisi erkekler için tipik olanlardan farklı değildir, ancak dengesiz hormonal seviyeler nedeniyle endokrin bezleri değişikliklere daha duyarlıdır. Bu nedenle cinsel açıdan olgun kadınların tiroid bezinin sağlığını izlemesi ve kandaki kalsiyum miktarını düzenli olarak kontrol etmesi önemlidir.