Efekt placebo – co w prostych słowach oznacza? Zasada działania i rodzaje leków. Połączenie umysłu i ciała

"Efekt placebo"

Placembo (od łacińskiego wersetu Placebo Domino in regione vivorum, w tłumaczeniu cerkiewno-słowiańskim Podobam się Panu w krainie żyjących, Ps. 114:9) – substancja nieoczywista właściwości lecznicze, stosowany jako lek, którego działanie lecznicze wiąże się z wiarą pacjenta w skuteczność leku. Czasami kapsułkę lub tabletkę placebo nazywa się atrapą. Laktoza jest często stosowana jako substancja placebo.

W XVIII wieku słowo to weszło do leksykonu medycznego i zaczęło oznaczać „fałszywy lek”.

Tak definiuje ten termin Big Encyclopedic Dictionary: „Postać dawkowania zawierająca substancje neutralne. Wykorzystywany do badania roli sugestii w działaniu terapeutycznym dowolnej substancji leczniczej, jako kontrola podczas badania skuteczności nowych leków.

Więcej szczegółowa definicja daje słownik encyklopedyczny terminy medyczne: „Substancja obojętna farmakologicznie, wyglądem i smakiem imitująca niektóre medycyna. Używany w badaniach efekt farmakologiczny substancje lecznicze a także w praktyce terapeutycznej.” Placebo definiuje się jako „substancję obojętną, która działa zgodnie z oczekiwaniami pacjenta i nie jest w stanie bezpośrednio oddziaływać na warunki, które ma zmienić”.

W praktyka lekarska Istnieją dwa rodzaje placebo. W niektórych przypadkach do badania efektu placebo stosuje się obojętne substancje, w innych - specjalne mieszaniny odpowiadające kompozycjom formy dawkowania uczyć się narkotyków. W tym przypadku do zróżnicowanej oceny działania terapeutycznego substancji czynnej zawartej w leku stosuje się placebo lek farmakologiczny. Należy zauważyć, że nie ma substancji całkowicie obojętnych dla organizmu. Można mówić jedynie o względnej lub absolutnej obojętności w stosunku do konkretnego działania badanego obiektu badawczego.

Termin efekt placebo odnosi się do samego zjawiska poprawy zdrowia człowieka dzięki temu, że wierzy on w skuteczność jakiegoś efektu, który w rzeczywistości jest neutralny. Oprócz zażycia leku takim efektem może być np. wykonanie pewnych zabiegów czy ćwiczeń, których bezpośredniego efektu nie obserwuje się. Stopień przejawu efektu placebo zależy od sugestywności osoby i okoliczności zewnętrzne„leczenie” - na przykład z wygląd placebo, jego cena i ogólna trudność w uzyskaniu „leku” (co powoduje także niechęć jednostki do zaakceptowania błędu zmarnowanego wysiłku i pieniędzy), stopień zaufania do lekarza, autorytet kliniki.

Efekt placebo to zjawisko, w którym oczekiwane działanie substancji determinuje reakcję organizmu na nią. Reakcja ta objawia się zmianami fizjologicznymi i stany psychiczne osoba po zażyciu nieszkodliwy narkotyk przepisywane pod przykrywką jakiegokolwiek skutecznego leku, w porównaniu z grupą kontrolną nieotrzymującą żadnego leku. Istnienie efektu placebo może świadczyć o psychoterapeutycznym działaniu samego faktu zażycia leku. Nie jest to związane z konkretnymi skutkami, jakie może powodować substancja placebo.

Pozytywny efekt placebo to pozytywne zmiany, które wyrażają się w postaci poprawy samopoczucia, ulgi od lęku i niepokoju; tymczasowa normalizacja snu, wskaźniki układu sercowo-naczyniowego i układy oddechowe; zmniejszenie nasilenia objawów kaszlu, kataru; zmniejszenie częstotliwości ataków astma oskrzelowa, dusznica bolesna, ból głowy; zwiększenie zakresu ruchu z zapaleniem korzeni; poprawa kondycji alergiczny nieżyt nosa, wrzód trawienny; utrata masy ciała; zmiany w sfera emocjonalna(zmniejszenie nasilenia depresji, poprawa nastroju); przeciwbólowy różnego pochodzenia, obrzęk spowodowany zapaleniem stawów. W związku z tym można mówić o subiektywnej poprawie samopoczucia i obiektywnym objawie w postaci osłabienia objawów choroby.

Termin „efekt placebo” został ukuty w 1955 r. Amerykański lekarz Henry’ego Beechera, który odkrył, że około jedna trzecia pacjentów wyzdrowiała po zażyciu obojętnych tabletek niezawierających składników aktywnych.

W literaturze rosyjskojęzycznej istnieje bardzo niewiele szczegółowych prac na temat placebo. Na uwagę zasługuje monografia I.P. Lapina, napisana w oparciu o wieloletnie doświadczenie autora w badaniach nad efektem placebo w zdrowe osoby i chorzy. Podsumował i usystematyzował znaczną ilość informacji na temat placebo, efektów placebo w różnych chorobach, kontroli placebo i terapii placebo. Wiele informacji na temat efektu placebo można znaleźć w książce Dylana Evansa, badacza z Uniwersytetu w Bath (Wielka Brytania).

Kwestia istnienia efektu placebo była przedmiotem systematycznego przeglądu przeprowadzonego przez Bibliotekę Cochrane.

Przedmioty efektu placebo. Konkretne przejawy efektu placebo zależą od cech społecznych i osobistych osoby, jej stanu i oczekiwań. Do mitów należy fakt, że placebo działa tylko na pacjentów z histerycznym akcentem charakteru. Według statystyk placebo działa na wszystkich ludzi, tylko z różną siłą. Zauważono, że wśród ekstrawertyków (czyli osób, których uczucia są skierowane na zewnątrz) występuje więcej reakcji placebo. Tacy pacjenci są niespokojni, zależni, niestabilni emocjonalnie, inni wysoki poziom zgody, gotowy do współpracy z lekarzami. Jednocześnie osoby niereagujące na placebo częściej występują wśród introwertyków (osób skierowanych do wewnątrz), nieufnych i podejrzliwych. Największą reakcję na placebo wykazują neurotycy, a także osoby o niskiej samoocenie, niepewne siebie i skłonne do wiary w cuda. Placebo działa najlepiej u pacjentów z chorobami płuc zaburzenia psychosomatyczne takie jak bezsenność lub łagodna depresja.

Właściwości placebo. W świadomości wielu osób istnieje kilka stereotypów na temat tego, jakie powinny być leki. Przede wszystkim muszą być gorzkie. Po drugie, tabletki muszą być albo bardzo duże, albo bardzo małe. Duże kojarzą się pacjentowi z duża dawka leki i małe - z wysoka wydajność. Po trzecie, zdecydowanie medycyna aktywna musi być skutki uboczne takie jak nudności, zawroty głowy, ból głowy, czuć się zmęczonym. Jeśli pozytywne oczekiwania stwarzają warunki wstępne do ożywienia, wówczas negatywne mogą mieć na nie wpływ proces leczenia, spowalniając go. Negatywne skutki placebo nazywane są nocebo. Jeśli pacjent wie, jakie skutki uboczne ma lek, to w 77% przypadków występują one po przyjęciu placebo. Wiara w określony efekt może powodować pojawienie się efekt uboczny. Porównując placebo i fluoksetynę, efekt nocebo był nieco bardziej wyraźny u kobiet niż u mężczyzn. Udowodniono, że efekt nocebo nie ma charakteru wyłącznie psychologicznego, a przeczulicę bólową wywołaną placebo wywołuje cholecystokinina, a eliminowana jest przez jej antagonistę, proglumid.

wyniki liczne badania wskazać to środowisko socjalne w których stosowane są leki, bezpośrednio pośredniczy w działaniu placebo. Więc, obserwacje kliniczne dla pacjentów wykazało, że:

* napięcie wśród personelu powoduje efekt nocebo;

* przepisywanie pacjentom leków przeciwlękowych znacząco zmniejsza niepokój wśród personelu medycznego (zjawisko to nazwano „odbiciem placebo”);

* sceptycyzm lekarzy i personelu znacznie zmniejsza efekt terapia lekowa;

*w grupie kontrolnej pacjentów poddawanych zabiegowi odnotowano efekt placebo leczenie ambulatoryjne w porównaniu z osobami, które przyjmowały te same leki, ale były izolowane w szpitalu;

* wiara lekarzy i pielęgniarek w siłę leków uważana jest za główny czynnik decydujący o działaniu placebo.

Urządzenia lub starannie zaprojektowane procedury były skuteczniejsze niż branie tabletek. Uważa się, że najbardziej wyraźny efekt placebo występuje przy podawaniu w postaci zastrzyków.

Naukowcy odkryli, że efekt placebo zależy od wyglądu i koloru tabletek. Tak więc w badaniu działania przeciwbólowego tabletek placebo u 24 pacjentów z reumatoidalne zapalenie stawów w zależności od koloru stwierdzono, że zmniejszał się on, gdy były pobierane w następującej kolejności: czerwony, niebieski, zielony, żółty. Jednocześnie kolor tabletek nie wpływał na skuteczność aktywnych leków.

Według badania przekrojowego, 48 pacjentów z zaburzenia lękowe Tabletki diazepamu w kolorze zielonym były najskuteczniejsze, najmniej skuteczne w kolorze czerwonym, a najmniej w kolorze żółtym. Przeciwnie, w przypadku depresji bardziej korzystne były pigułki żółty kolor, mniej zielonego i najmniej czerwonego.

W podwójnie ślepym badaniu krzyżowym działanie pomarańczowych i niebieskich tabletek badano u 120 pacjentów przed małą grupą pacjentów. interwencja chirurgiczna. Pacjenci wierzyli, że podano im środek uspokajający. Z analizy wykluczono osoby, które nie wyraziły preferencji. W pozostałej grupie 62% mężczyzn preferowało tabletki pomarańczowe, a 61% kobiet – niebieskie.

W ślepym badaniu studenci medycyny zostali poproszeni o przyjmowanie leków uspokajających lub pobudzających w postaci niebieskich lub różowych tabletek placebo. Ci, którzy otrzymali niebieskie pigułki, czuli się mniej niespokojni (66%), a także bardziej senni (72%) niż uczniowie, którzy brali różowe pigułki (26%).

W randomizowanym badaniu krzyżowym 96 pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym otrzymało lek nasenny lub placebo pierwszej nocy. Drugiej nocy wszyscy zażyli kolejny lek tego samego koloru. Jednocześnie pacjenci, którzy otrzymali niebieskie kapsułki, zasypiali szybciej niż ci, którym przepisano pomarańczowe kapsułki (odpowiednio 103 i 135 minut; p.<0,05). После приема голубых капсул больные спали дольше (379 и 346 мин соответственно; р<0,01).

Analiza 12 publikacji wykazała, że tabletki czerwone, żółte i pomarańczowe kojarzą się z działaniem pobudzającym, natomiast białe i zielone z działaniem uspokajającym. Ustalono, że czerwone tabletki lub kapsułki są bardziej skuteczne w leczeniu dzieci.

Aby wystąpił efekt placebo, ważnym czynnikiem jest liczba przyjmowanych tabletek. Tym samym po przeanalizowaniu 71 kontrolowanych badań dotyczących leczenia osób z wrzodami trawiennymi za pomocą endoskopii autor doszedł do wniosku, że placebo jest skuteczne u około jednej trzeciej pacjentów. Chociaż w żadnym z badań nie zidentyfikowano pacjentów wcześniej nieleczonych, liczba przepisywanych tabletek obojętnych była różna. Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez innych badaczy wykazały, że efekt leczenia był statystycznie bardziej istotny wśród osób stosujących 4 zamiast 2 tabletek.

Przy przepisywaniu leków ważną rolę odgrywa autorytet specjalisty: każdy lek wzięty z rąk „zasłużonego”, siwowłosego sławnego lekarza, profesora, akademika dla wielu będzie znacznie skuteczniejszy niż ten sam lek otrzymany w okręgu klinika. Cena leku również ma podobny wpływ: jeśli lek jest drogi, rzadki i trudny do zdobycia, wówczas będzie działał skuteczniej na neurotyków. Dlatego wiele osób kupuje leki od zachodnich producentów, w jasnych opakowaniach, choć krajowy analog można kupić znacznie taniej. Ustalono, że placebo pod marką ma wyraźniejsze działanie niż mało znany lek.

Włączenie do placebo dodatkowych składników, które naśladują skutki uboczne badanego leku, ale nie mają określonego działania, dało bardziej wyraźny efekt.

Czynniki wpływające na efekt placebo przedstawiono w tabeli.

Tabela 1

test efektu placebo

Efekty placebo. Uważa się, że poważne badania nad efektami placebo rozpoczęły się w Stanach Zjednoczonych podczas II wojny światowej. Szpitale pierwszej linii pilnie potrzebowały środków przeciwbólowych i narkotyków. Przekonany po raz kolejny, że zastrzyk soli fizjologicznej daje efekt niemal identyczny z morfiną, anestezjolog Henry Beecher, wracając do domu, wraz z grupą kolegów z Uniwersytetu Harvarda rozpoczęli badania tego zjawiska. W 1955 roku podsumował swoje obserwacje w artykule „Silne placebo”, w którym argumentował, że placebo może „powodować znaczące zmiany fizjologiczne”, w tym „obiektywne skutki w narządach docelowych, które mogą być większe niż te wynikające z silnego działania farmakologicznego”. Na podstawie wyników 15 badań, w których wzięło udział 1082 uczestników, stwierdził, że po przyjęciu placebo 35% pacjentów odczuło znaczną ulgę, gdy zamiast konwencjonalnych leków na różnorodne schorzenia (kaszel, ból pooperacyjny, bóle głowy, drażliwość) itp.) otrzymało placebo. Następnie udowodniono, że skuteczność placebo w leczeniu depresji wynosi 59% skuteczności leków psychotropowych.

Placebo może działać nie tylko jako obojętna, farmakologicznie obojętna substancja, ale także jako zabieg terapeutyczny, a nawet wpływ werbalny. Wszystko, co mobilizuje oczekiwania i przekonania zdrowotne pacjenta, może działać jak placebo.

Często efekt placebo występuje w przypadku leczenia chirurgicznego, ponieważ jest on bardziej oczywisty dla pacjentów. I tak w jednym badaniu przeprowadzonym w Danii 15 osób w trakcie eksperymentu było operowanych z powodu choroby ucha wewnętrznego (choroba Meniere'a), a pozostałych 15 przeszło operację placebo. Po trzech latach po 10 osób w każdej grupie (tyle samo!) niemal całkowicie pozbyło się objawów choroby.

W innym opisanym przypadku pacjentom poddawanym zabiegom stomatologicznym przepisano terapię ultradźwiękową. W rezultacie zaobserwowano zmniejszenie nasilenia bólu i obrzęku nie tylko wśród osób poddanych działaniu ultradźwięków, ale także wśród tych, które poddały się imitacji zabiegu przy wyłączonym urządzeniu.

Ciekawe wyniki uzyskano w innym badaniu. Grupa osób chorych na chorobę Parkinsona przeszła operację przeszczepienia do mózgu specjalnych komórek nerwowych – tzw. neuronów dopaminowych, a 20 innym osobom powiedziano, że przeszły tę samą operację, choć w rzeczywistości nie przeszły żadnej interwencji chirurgicznej. Jednocześnie przeprowadzono podwójnie ślepą kontrolę, czyli ani pacjenci, ani personel medyczny nie wiedzieli, komu tak naprawdę wszczepiono nowe komórki. Rok później w obu grupach pacjentów znaleźli się zarówno ci, którzy wierzyli, że po operacji zaczęli czuć się lepiej, jak i tacy, u których lekarze stwierdzili wyraźne, obiektywne oznaki poprawy.

Efekt placebo został również udowodniony w akupunkturze, kiedy lekarze wykonywali akupunkturę za pomocą punktów, które nie są biologicznie aktywne. Jednocześnie pozytywny efekt leczenia zaobserwowano u 35-50% pacjentów, a wpływ na punkty prawdziwie biologiczne był skuteczny w 55-85% przypadków.

W randomizowanym badaniu krzyżowym z udziałem 44 pacjentów z przewlekłą chorobą zwyrodnieniową stawów szyjnych stosowane metody leczenia (akupunktura, akupunktura pozorowana i diazepam) były równoważne. Najbardziej wyraźny wynik uzyskano po zastosowaniu placebo.

Niewątpliwie efekt placebo występuje przy przepisywaniu leków homeopatycznych, a także przy innych rodzajach leczenia. Niektórzy badacze po przeprowadzeniu serii testów laboratoryjnych nie znaleźli dowodów na to, że homeopatia jest skuteczniejsza niż placebo. Autorzy uważają, że niektórzy ludzie czują się lepiej po zażyciu leków homeopatycznych, ale przypisują ten efekt czynnikom psychologicznym, ogólnemu doświadczeniu terapii oraz czasowi i uwadze, jaką homeopata poświęca danej osobie. Należy zaznaczyć, że badacze nie byli homeopatami i nie znali zasad przepisywania leków homeopatycznych.

Następnie opisano wyraźny efekt placebo w przypadku zespołu przewlekłego bólu, zespołu chronicznego zmęczenia, zapalenia stawów, bólów głowy, alergii, nadciśnienia tętniczego (w niektórych przypadkach), bezsenności, astmy, przewlekłych zaburzeń przewodu pokarmowego, depresji, lęku i choroby Parkinsona. Pod wpływem placebo we krwi danej osoby pojawił się nadmiar leukocytów, a poziom białek i lipidów spadł.

Efekt placebo znacznie poprawia stany kliniczne, takie jak ból, choroby psychiczne, nadciśnienie, otyłość i okres okołomenopauzalny.

Odnotowano przypadek, gdy pacjent cierpiący na chorobę Parkinsona otrzymał placebo, uznając je za kolejny lek. W rezultacie jego drżenie znacznie się zmniejszyło. Wynik ten zaskoczył lekarzy prowadzących eksperyment tak bardzo, że zasugerowali nawet, że w tabletce placebo zawierającej cukier mleczny znajduje się substancja, która powoduje tak wyraźny efekt terapeutyczny. Dodanie substancji placebo do mleka nie wywołało jednak żadnego efektu terapeutycznego, gdyż pacjentka o tym nie wiedziała. Placebo zadziałało tylko wtedy, gdy pacjent był przekonany, że bierze lek.

W badaniu dotyczącym łagodnej depresji psychicznej pacjentów zastępowano placebo. Wyniki były dokładnie takie same, jak przy braniu leków. U 25% osób poprawa była na tyle wyraźna, że uznano je za całkowicie zdrowe i zmuszono do wykluczenia z grupy, w której badano skuteczność prawdziwych leków.

Narodowy Instytut Geriatrii w Bukareszcie od kilku lat prowadzi tzw. podwójnie ślepy eksperyment, mający na celu przetestowanie nowego leku, który zwiększa aktywność układu hormonalnego, co z kolei może zwiększyć szanse na długowieczność. W eksperymencie wzięło udział 150 osób w wieku 60 lat, żyjących w mniej więcej takich samych warunkach. Łączono ich w trzy grupy po 50 osób. Pierwszej grupie nie przepisano niczego, drugiej podano placebo, a trzeciej nowy lek. Ankiety przeprowadzano rok po roku. Wskaźniki z pierwszej grupy pokrywały się z danymi typowymi dla Rumunów w tym wieku. W drugiej i trzeciej grupie, przyjmującej placebo i lek, zaobserwowano znaczną poprawę ogólnego stanu zdrowia, podobny poziom zdrowia i niższą śmiertelność w porównaniu z pierwszą grupą.

Efekt placebo został przekonująco wykazany w jednym z pierwszych badań nad działaniem sterydów anabolicznych (J.H. Wilmore, D.A. Costill, „Physiology of Sports”), kiedy 15 sportowców, którzy przez poprzednie dwa lata wykonywali obciążenia w treningu siłowym, zgodziło się na wziąć udział w eksperymencie polegającym na stosowaniu sterydów anabolicznych podczas treningu siłowego. Powiedziano im, że ci, którzy osiągnęli maksymalny przyrost siły w ciągu 14-miesięcznego okresu przedtreningowego, będą uprawnieni do wzięcia udziału w drugiej fazie eksperymentu ze sterydami anabolicznymi. Badanym powiedziano, że będą przyjmować 10 mg Dianabolu (steroidu anabolicznego) dziennie, podczas gdy w rzeczywistości jako placebo otrzymywali nieszkodliwy lek. Dane dotyczące rozwoju siły rejestrowano przez 7 tygodni przed rozpoczęciem przyjmowania placebo i przez 4 tygodnie stosowania placebo. Okazało się, że przyrost siły w okresie stosowania placebo był istotnie większy. Uczestnicy badania poprawili swoje wyniki średnio o 10,2 kg (2%) w okresie wstępnym i 45,1 kg (10%) w okresie placebo. Odpowiadało to średniemu wzrostowi siły o 1,5 kg na tydzień w okresie docierania i 11,3 kg na tydzień w okresie placebo, tj. prawie 10 razy.

W jednym badaniu sprawdzano, czy charakter początkowej reakcji przewidywał wystąpienie nawracającej depresji. Pacjenci leczeni fluoksetyną przez 12–14 tygodni zostali następnie losowo przydzieleni do grupy otrzymującej placebo lub fluoksetynę. Co więcej, pacjenci, którzy początkowo pozytywnie zareagowali na placebo, reagowali podobnie na dalsze podawanie placebo i fluoksetyny. Jednocześnie ci, którzy otrzymali prawdziwy lek, zareagowali silniej po przejściu na placebo.

Stwierdzono, że efekt placebo może wystąpić nawet wówczas, gdy pacjent wie, że otrzymał tabletkę zawierającą cukier. W badaniu przeprowadzonym w Johns Hopkins Medical School 15 uczestnikom leczenia ambulatoryjnego z powodu zaburzeń lękowych podawano jedną tabletkę cukru tygodniowo. Jednocześnie otwarcie powiedziano im, że są to pigułki cukrowe i że pomogły wielu ludziom. Z tej grupy 14 pacjentów zgłosiło, że ich lęk znacznie się zmniejszył; 9 - wyniki były bezpośrednio związane z przyjmowaniem tabletek; 6 – podejrzewano, że tabletki zawierają składniki aktywne; 3 - skarżył się na skutki uboczne: niewyraźne widzenie i suchość w ustach (takie skutki uboczne obserwuje się po zażyciu niektórych leków psychotropowych).

Naukowcy udowodnili, że placebo ma trwałe działanie przeciwbólowe. Przeprowadzono wiele eksperymentów z podwójnie ślepą próbą w celu zbadania skuteczności placebo w łagodzeniu bólu. Zmniejszenie bólu w przypadku placebo wyniosło 55% w porównaniu z morfiną.

W badaniu SYDNEY sprawdzano skuteczność kwasu α-liponowego u pacjentów chorych na cukrzycę. Pacjenci przebywali w szpitalu przez cały miesiąc, co umożliwiło normalizację odżywiania, trybu życia, aktywności fizycznej i leczenia hipoglikemizującego. Jako główne kryterium skuteczności klinicznej leku wybrano pozytywne objawy neuropatyczne, ponieważ w pierwszym rzędzie zaburzają one jakość życia człowieka. Wiadomo, że odczucia pacjentów są zależne od placebo, zwłaszcza „strzelający” ból i pieczenie. Zmniejszenie nasilenia tych objawów podczas stosowania placebo odnotowano u ponad 30% pacjentów. Dlatego też efekt placebo w badaniu został zminimalizowany poprzez obecność okresu wstępnego i obecność grupy porównawczej otrzymującej placebo. Jednakże analiza dynamiki wyników w specjalnej skali (TSS) dla poszczególnych objawów wykazała, że w odniesieniu do „strzelającego” bólu, pieczenia i parestezji niewątpliwie występował efekt placebo (mimo okresu docierania). Jedynym objawem, który był naprawdę niewrażliwy na placebo, było uczucie drętwienia. W tym względzie niezwykle ważne jest, aby poprawę uzyskano za pomocą innej skali (NISLL), która nie wykazuje znaczących zmian w przypadku stosowania placebo. Spadek liczby punktów w tej skali po leczeniu nastąpił głównie na skutek ożywienia lub pojawienia się odruchów oraz, w mniejszym stopniu, na skutek poprawy stanu wrażliwości różnych modalności.

Mechanizmy efektu placebo. Wielu ekspertów uważa, że sekret placebo tkwi w autohipnozie. Jednakże hipoteza ta nie wyjaśnia wielu osobliwości efektu placebo, takich jak jego selektywność geograficzna. Eksperymenty wykazały, że na różnych szerokościach geograficznych odsetek udanej ekspozycji może się znacznie różnić.

Niektórzy naukowcy postrzegają efekt placebo jako rodzaj hipnozy. Udowodniono, że efekt placebo wzrasta wprost proporcjonalnie do intensywności sugestii. Sama sugestia oznacza umiejętność ulegania wpływowi słów, wdrażania ich w zachowaniu i powoływania do życia. Skuteczność hipnoterapii w przypadku każdej choroby nazywana jest także metodą psychoprofilaktyki.

Udowodniono, że w manifestacji efektu placebo znaczenie ma także efekt oczekiwań. Zbadano trzy metody leczenia w trzech grupach badawczych: dożylną morfinę w leczeniu bólu po torakektomii, dożylny diazepam w leczeniu lęku po torakektomii oraz stymulację jądra podwzgórza w przypadku idiopatycznej choroby Parkinsona. W każdej grupie część pacjentów została poinformowana o leczeniu, a część nie. We wszystkich grupach skuteczność leczenia była wyższa w okresie oczekiwania na zabieg.

„Oczekiwania” pacjentów wpływają na działanie placebo i substancji czynnej. Pacjenci z astmą, którzy wierzyli, że substancja obojętna jest lekiem rozszerzającym lub zwężającym oskrzela, zareagowali odpowiednio. Wykazano, że „czekanie” na pacjenta zmienia, a nawet zaburza działanie niektórych środków farmakologicznych.

Złota gałąź Jamesa Frazera i Świadek czarów Harry'ego Wrighta dostarczają wielu uderzających przykładów psychologicznej siły efektów placebo u prymitywnych plemion. „Pewnego dnia zdarzyło się na przykład, że wysokiej rangi i wielkiej świętości wódz Nowej Zelandii zostawił resztki jedzenia na poboczu drogi. Po jego odejściu niewolnik, tęgi, głodny człowiek, przybył na czas, zobaczył resztę jedzenia i bez pytania ją zjadł. Zanim skończył obiad, z przerażeniem poinformowano go, że jedzenie, które zjadł, należało do przywódcy. Znałem dobrze tego nieszczęsnego przestępcę. „Był to człowiek niezwykłej odwagi, który okrywał się chwałą w wojnach międzyplemiennych” – opowiadał podróżnik – „ale gdy tylko dotarła do jego uszu fatalna wieść, zaczęły mu dokuczać wyjątkowe skurcze i skurcze żołądka, które nie ustał aż do śmierci, która nastąpiła o zachodzie słońca tego samego dnia…”

Istotną rolę w realizacji efektu placebo odgrywa osobowość lekarza, jego doświadczenie, kwalifikacje i umiejętność pozytywnego współdziałania z pacjentem. Otrzymując od lekarza placebo i wierząc, że jest to lek, pacjent odczuwa ulgę. Podczas długotrwałego przyjmowania tego samego leku pojawia się rodzaj odruchu warunkowego. Podobno dlatego efekt placebo częściej wykrywa się w przypadku chorób przewlekłych, a także stanów lękowych i zespołów bólowych.

Czy same czynniki psychologiczne decydują o efekcie placebo?

W jednym badaniu porównano działanie placebo u 70 pacjentów w leczeniu trzech zaburzeń lękowych. Odpowiedzi na leczenie i oczekiwania pacjentów wobec leczenia zbadano w trzech randomizowanych badaniach kontrolowanych. Wyniki wykazały, że pacjenci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi reagowali na placebo znacznie słabiej niż pacjenci z uogólnioną fobią społeczną lub zespołem paniki. Ustaleń tych nie można wytłumaczyć odmiennymi oczekiwaniami pacjentów.

Przeprowadzono badanie dotyczące efektu placebo u osób cierpiących na przewlekłą depresję. 25 z nich otrzymywało leki przeciwdepresyjne (fluoksetynę i wenlafaksynę) przez 8 tygodni, 26 otrzymywało puste tabletki. Wyniki leczenia oceniano na podstawie stanu pacjentów, a także wyników badań encefalograficznych charakteryzujących aktywność poszczególnych części mózgu. Wyraźną poprawę zaobserwowano u 13 pacjentów (52%) otrzymujących leki i 10 pacjentów w grupie placebo (38%). Efektowi temu towarzyszyły zasadniczo odmienne zmiany w aktywności mózgu. Tak więc leki przeciwdepresyjne aktywowały głównie obszar przedczołowy mózgu, który jest odpowiedzialny za stan emocjonalny człowieka, a placebo miało jedynie ogólne działanie stymulujące na mózg, to znaczy nie tyle łagodziło depresję, co przyczyniało się do ogólnego wzrostu w aktywności umysłowej. „Od wielu lat lekarze wiedzą, że nawet pozorowane leczenie poprawia stan pacjenta” – powiedział Edrew Leichter, który kierował badaniem. „Nasze wyniki potwierdziły jedynie założenie, że efekt placebo w swoim mechanizmie nie ma nic wspólnego z konwencjonalnym leczeniem. Być może uda nam się go wykorzystać do własnych celów, łącząc z klasycznymi metodami terapii.”

W serii publikacji stwierdzono, że naturalne opioidy (endofiny) odgrywają znaczącą rolę w analgezji indukowanej placebo. Stwierdzono, że działanie przeciwbólowe wywołane placebo zostało częściowo zmniejszone po podaniu antagonisty opioidów, naloksonu. Naukowcy z Uniwersytetu Michigan zmierzyli aktywność układu m-opioidowego w mózgu, który jest częścią naturalnego układu uśmierzającego ból organizmu i bierze udział w przekazywaniu sygnałów bólowych z jednej komórki nerwowej do drugiej. Przebadaliśmy 14 zdrowych ochotników płci męskiej, którym podano wstrzyknięcia soli fizjologicznej w szczękę. Przez 20 minut uczestnicy musieli co 15 sekund rejestrować intensywność bólu, oceniając go w 100-punktowej skali. Rejestrowali swoje odczucia bólowe, a następnie sumowali swoje wyniki. W randomizowanych badaniach niektórzy ochotnicy przyjmowali leki przeciwbólowe, a innym placebo. U wszystkich uczestników eksperymentu, którzy spodziewali się otrzymać lek, a otrzymali „smoczek”, wzrosła aktywność układu endorfinowego w organizmie. Zaobserwowano aktywność w czterech trwałych obszarach mózgu, jednakże aktywność w innych obszarach mózgu była również zgodna z opisem bólu podanym przez ochotników. Na przykład aktywność grzbietowo-bocznej kory przedczołowej dobrze korelowała z oczekiwaniami dotyczącymi łagodzącego bólu działania leku. Pacjenci stosujący placebo zgłaszali zmniejszenie bólu. Za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej wykazano, że po zażyciu pigułki placebo mózg człowieka zaczął wytwarzać bardziej naturalne opioidy. Autorzy postawili hipotezę, że w powstawanie efektu placebo zaangażowany jest układ opioidowy w mózgu: „Dane te zadają poważny cios poglądowi, że efekt placebo ma charakter czysto psychologiczny, pozbawiony podstaw fizycznych. Widzieliśmy na własne oczy, jak system endorfin został aktywowany w obszarach mózgu związanych z bólem. Podobną aktywność zaobserwowano, gdy ochotnikowi powiedziano, że otrzymał lek przeciwbólowy.” Jednak reakcja osób, które zastąpiły prawdziwe leki placebo, nie zawsze była taka sama. Naukowcy podzielili pacjentów na „mało reaktywnych” i „wysoce reaktywnych” (u których ból zmniejszył się o ponad 20%). „Nie jest jeszcze jasne, co decyduje o tak odmiennej reakcji; będzie to przedmiotem dalszych badań, podczas których konieczne będzie zidentyfikowanie zmian związanych z wiekiem, płcią i innymi czynnikami, takimi jak występowanie chorób” – naukowcy notatka. Według niektórych ekspertów pacjenci reagujący na placebo mają wrodzoną cechę mózgu – samoregulację, która najprawdopodobniej jest krótkotrwała.

W innym badaniu naukowcy z Uniwersytetu w Teksasie wykazali istnienie efektu placebo u mężczyzn, którzy cierpieli na depresję i przyjmowali Prozac lub placebo przez 6 tygodni. Porównując skany mózgów pacjentów z pozytonowej tomografii emisyjnej, odkryli, że w obu grupach aktywność kory mózgowej – części „myślącej” – wzrosła, podczas gdy aktywność części limbicznej, która kontroluje emocje, spadła. U 15 osób zaobserwowano poprawę objawów neurologicznych, z czego 8 przyjmowało placebo. To, co różniło reakcje porównywanych grup pacjentów, to fakt, że u osób przyjmujących Prozac wystąpiły zmiany zarówno w pniu mózgu, jak i hipokampie. Autorzy sugerują, że zmniejszenie aktywności metabolicznej pnia mózgu i hipokampa prawdopodobnie sprzyja pozytywnym zmianom w korze mózgowej lub układzie limbicznym, promując długotrwałe działanie leku.

Placebo aktywuje funkcję kory mózgowej, co z kolei stymuluje układ hormonalny i produkcję hormonów nadnerczy, które mają wyraźne działanie antystresowe i przeciwzapalne.

Jak wiadomo, choroba Parkinsona wiąże się z niskim poziomem dopaminy we krwi, dlatego do jej leczenia stosuje się leki stymulujące produkcję tej substancji. Jednak gdy sześciu pacjentów zaczęło otrzymywać zastrzyki zwykłej soli fizjologicznej zamiast leków, ich stan zdrowia nadal się poprawiał, tak jak poprzednio. Jak wykazały badania, w wyniku zabiegu poziom dopaminy we krwi tych pacjentów wzrósł ponad dwukrotnie. Oczywiście sami pacjenci nic o tym nie wiedzieli i z przyzwyczajenia oczekiwali, że zastrzyk podany przez pielęgniarkę przyniesie im ulgę. Badania te przeprowadził profesor John Stoisle i jego współpracownicy z Uniwersytetu Kolumbii Brytyjskiej.

Brytyjscy radiolodzy badali wpływ apomorfiny i placebo na uwalnianie dopaminy u pacjentów cierpiących na parkinsonizm. Okazało się, że podanie roztworu soli powoduje taki sam efekt jak podanie leku. Za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej stwierdzono, że placebo stymuluje biosyntezę dopaminy w prążkowiu. Oczekiwanie na ulgę odgrywa kluczową rolę w wywołaniu efektu placebo, niezależnie od rodzaju choroby. Gdy tylko pojawia się oczekiwanie, mózg uruchamia inne mechanizmy, które celują w źródło choroby. Potwierdza to fakt, że pacjent jest w stanie przemienić nadzieję na uzdrowienie w namacalne reakcje biochemiczne.

Terapia placebo. Badacze efektu placebo całkiem rozsądnie zadali pytanie: skoro pigułki placebo na niektóre choroby są tylko nieznacznie słabsze pod względem skuteczności od prawdziwej medycyny, to czy nie byłoby lepiej ją zastosować? Czy jest to jednak etyczne? Uwagę nie mógł nie zwrócić artykuł opublikowany w British Medical Journal o tym, że izraelscy lekarze stosują placebo (i to nie bez skutku). Okazało się, że około 60% lekarzy, aby zaspokoić „nieuzasadnione” żądania pacjentów, w swojej praktyce lekarskiej stosuje substancje niemające nic wspólnego z lekiem w potocznym rozumieniu. Dlatego możesz skorzystać z placebo, aby nie „odmówić pomocy” i nie wyrządzić szkody niepotrzebnym lekiem. Używają, że tak powiem, placebo do celów diagnostycznych: „pomoże” – czyli choroba jest wyimaginowana.

Opublikowane wyniki badań wskazują na dużą częstość wyleczeń za pomocą placebo: bóle głowy – 62%, przeziębienia – 45%, reumatyzm – 49%, choroba lokomocyjna – 58%, zaburzenia jelitowe – 58% przypadków. Jednak zdarzały się też niskie wyleczenia: zaburzenia snu – 7% przypadków, astma oskrzelowa – 5%, padaczka – 0%, zaburzenia psychiczne – 0%. Wskazuje to, że właściwości lecznicze leków są w rzeczywistości znacznie mniejsze, niż się powszechnie uważa, gdyż przy ich testowaniu nie brano pod uwagę efektu placebo.

W ciągu ostatnich 10-20 lat znacząco wzrosło zainteresowanie placebo. Szczególnie odkrywcze były badania przeprowadzone na Uniwersytecie Kalifornijskim, które zaowocowały tomem artykułów na temat placebo. Badania te wykazały, że placebo może działać jak narkotyk (czasami nawet silniej), a także powodować zmiany w reakcjach organizmu.

Efekt placebo zajmuje szczególne miejsce w leczeniu chorób psychicznych i psychosomatycznych.

Nie ma jednej teorii występowania chorób psychosomatycznych. Uważa się, że tego typu choroby są następstwem destrukcyjnego działania stresu. Jednocześnie stan stresowy utrwala się w pamięci długotrwałej, to znaczy jest w stanie przypomnieć sobie o sobie po latach. Naukowcy uważają, że częstość występowania zaburzeń psychosomatycznych w ogólnej praktyce lekarskiej sięga 60%.

Już w XVIII wieku, podczas swoich medycznych eksperymentów z magnetyzmem, Anton Mesmer zauważył, że bardzo często ulga i powrót do zdrowia pacjentów następowały bez dotykania magnesów, których używał do leczenia (kiedy po prostu zapomniał ich w domu).

Znaczenie wrażenia, jakie lekarz wywiera na pacjencie, jest dobrze znane z historii, z doświadczeń G.A. Zacharyin (1829-1897). Ten wybitny lekarz podczas konsultacji z zamożnymi pacjentami stosował następującą oprawę. Po badaniu profesor sam w specjalnym zaciemnionym pomieszczeniu zastanawiał się nad diagnozą i leczeniem. W tym czasie w domu wymagana była całkowita cisza. Dzięki takiej konsultacji wrażenie, jakie wywarło na pacjencie i jego bliskich, wpłynęło korzystnie na wyniki leczenia i pozwoliło lekarzowi osiągnąć niesamowity sukces.

W 1807 roku amerykański prezydent Thomas Jefferson zapisał w swoim pamiętniku, jak jeden ze znanych mu lekarzy, którzy odnieśli największe sukcesy, przyznał, że w swojej praktyce „używał więcej bułek, kropli zabarwionej wody i proszku popiołu niż inne środki razem wzięte”. Nie potępiając wcale lekarza, prezydent nazwał tę praktykę „dobrym kłamstwem”.

Chciałbym pamiętać słynnego XIX-wiecznego terapeutę M.Ya. Mudrova, która leczyła „specjalnymi” proszkami o nazwach „złoty”, „srebrny”, „prosty”. Nazwy odpowiadały kolorowi papieru, w który owinięty był produkt. Proszki te miały cudowne działanie i leczyły wiele chorób. Po śmierci lekarza okazało się, że w ich składzie znajdowała się dobrze zmielona kreda. Podziw i radość, z jaką pacjenci przyjmowali te „leki”, okazały się bardziej przydatne niż same leki. Wielki praktyk terapii placebo napisał: „Sztuka lekarza polega na stworzeniu „duchowego” leku, który pocieszy złych, uspokoi niecierpliwych, powstrzyma szaleńców, przestraszy zuchwałych, odważy nieśmiałych, szczerych ukrytych i godnych zaufania zdesperowani.”

Zaufanie do lekarza jest istotnym elementem działania placebo. Kiedy pacjent boi się czegoś lub coś go boli, jego zmysły są wyostrzone. Tymczasem trwa debata wśród lekarzy, którzy uważają, że oszukiwanie pacjenta jest nieetyczne, oraz wśród tych, którzy polegają na Platonie, według którego „kłamstwo nie przynosi korzyści bogom, ale ludziom jest przydatne jako lekarstwo”. Należy zauważyć, że nawet laik może działać jak uzdrowiciel, uciekając się do efektów typu placebo.

Białe kłamstwo, efekt placebo to podstawa „medycyny szamańskiej” – tak twierdzą przeciwnicy stosowania placebo w praktyce medycznej. Zwolennicy terapii placebo są nie mniej kategoryczni: w przypadku wielu chorób „obojętny” może z powodzeniem zastąpić leki, a jeśli weźmiemy pod uwagę rosnące wysokie koszty nowych leków, wówczas placebo jest korzystne ekonomicznie. Istnieje jednak złoty środek; Zwolennicy tego stanowiska uważają, że placebo jest interesującą dziedziną medycyny wymagającą uwagi i badań.

Krytyczne spojrzenie na efekt placebo. Niektórzy autorzy wyrażali wątpliwości co do istnienia efektu placebo. Odbyło się wiele dyskusji na ten temat, które trwają do dziś.

Naukowcy z Uniwersytetu w Kopenhadze i Międzynarodowego Centrum Medycznego, które specjalizuje się w ocenie jakości badań klinicznych, przeanalizowali wyniki 114 opublikowanych badań z udziałem 7500 pacjentów cierpiących na 40 różnych chorób, w tym nadciśnienie, astmę, ból, depresję, schizofrenię i padaczka. Doszli do wniosku, że placebo nie miało znaczącego wpływu po podaniu wtórnym i może dawać niewielkie subiektywne korzyści w długotrwałym leczeniu choroby. Naukowcy nie znaleźli przekonujących dowodów na poparcie ogólnie przyjętego poglądu, że średnio co trzeci pacjent otrzymujący pseudoleki poprawia się po ich zażyciu. Badaczy zainteresowało skąd wzięła się ta liczba i okazało się, że autorzy wszystkich artykułów, w których się ona pojawiła, nawiązywali do prac G. Beechera. Po przeanalizowaniu danych z tej pracy odkryli szereg niedociągnięć. Po pierwsze, zakres schorzeń, w przypadku których w wynikach badań potwierdzono efekt placebo, ograniczał się jedynie do różnego rodzaju zespołów bólowych (pooperacyjnych, bólów głowy, dławicy piersiowej i choroby zwyrodnieniowej stawów). Tylko jedno badanie wykazało skuteczność placebo w leczeniu kaszlu, przeziębienia, choroby lokomocyjnej i stanów lękowych. Po drugie, w większości opisanych badań nie było grupy kontrolnej, która w ogóle nie była leczona. Dlatego na podstawie tych wyników nie można z całą pewnością ocenić obecności efektu placebo. Ponadto w jednym badaniu niektórzy pacjenci nie otrzymali leczenia i nie było różnicy między nimi a grupą placebo.

Naukowcy uważają, że przyczyną tego błędnego przekonania jest błędna interpretacja danych statystycznych. Faktem jest, że w przypadku wielu chorób sam stan pacjentów poprawia się lub pogarsza, a wahania te błędnie przypisuje się działaniu placebo. Sukces placebo może zbiegać się z naturalnym (pozytywnym) przebiegiem choroby. Fakt ten, dobrze znany lekarzom w przeszłości, jest niemal zapomniany we współczesnej praktyce klinicznej.

Wiadomo, że w przypadku wielu chorób stan pacjentów nie zmienia się monotonnie, ale jest zmienny, a okresy pogorszenia zastępują okresy poprawy. To właśnie te naturalne różnice w przebiegu choroby są mylone z efektem placebo. Hipokrates pisał o tym: „Choroba objawia się napadami i stanami, zarówno w zależności od pory roku, jak i nawrotu miesiączki, jedna w porównaniu z drugą, występują one codziennie, co drugi dzień lub po dłuższym czasie. ”

Badania, w których porównywano wyniki leczenia nie tylko z działaniem placebo, ale także z wynikami braku leczenia, wykazały, że placebo i całkowita bierność lekarzy często mają niemal taki sam wpływ na stan pacjentów.

Statystycy medyczni z Houston Cancer Center wsparli kopenhaskich badaczy, ponieważ od dawna stwierdzono statystycznie, że pacjent, który pewnego dnia czuje się okropnie, prawie zawsze poczuje się lepiej następnego dnia, niezależnie od tego, co zrobią lekarze. Naukowcy z Centrum Etyki Biomedycznej Uniwersytetu Wirginii również zgadzają się z wynikami duńskiego badania, uznając efekty placebo za medyczną legendę.

Jednocześnie inni statystycy medyczni nie uważają tej pracy za zbyt przekonującą, ponieważ statystyczna metoda metaanalizy stosowana przez Duńczyków może dawać błędne wyniki. Skuteczność placebo mogła być ilościowo przeszacowana, jednak w wielu przypadkach i tak była dość znacząca. D. Evans zauważa, że gdyby dokładnie przeanalizowali dane, odkryliby, że efekt placebo nie był istotny statystycznie jedynie w badaniach, w których stosowano skalę binarną (obecność efektu pozytywnego lub negatywnego). Natomiast w badaniach, w których stosowano skalę ciągłą przy stosowaniu placebo, odnotowano istotny statystycznie istotny pozytywny efekt. Zakres warunków badanych we wspomnianym teście był bardzo szeroki – ich liczba wynosiła cztery tuziny. Szczególnie istotne jest to, że placebo działa odmiennie w przypadku różnych chorób, to znaczy nie jest panaceum ani uniwersalnym lekarstwem.

Badacze z Kopenhagi przyznali, że w niektórych przypadkach zaobserwowali także słaby efekt placebo, przejawiający się zwłaszcza w subiektywnej ocenie bólu przez pacjentów, ale ocenili go jako nieistotny i prawie niezauważalny. Najprawdopodobniej są to subiektywne błędne przekonania: niektórzy pacjenci instynktownie chcą odpowiedzieć lekarzowi przeprowadzającemu z nimi wywiad, że wydają się czuć lepiej. Tymczasem z punktu widzenia medycyny naukowej (opartej na dowodach) logiczne byłoby zbadanie, czy placebo rzeczywiście powoduje istotne zmiany w przebiegu jakiejkolwiek choroby i zbudowanie na tej podstawie postawy wobec stosowania placebo dane naukowe. Takie badanie jest dość trudne do przeprowadzenia, ponieważ podanie placebo trudno oddzielić od towarzyszących mu działań personelu medycznego. Dlatego efekt placebo jest zwykle utożsamiany z całym zespołem warunków towarzyszących zapewnieniu leczenia.

Sugerowano, że efekt placebo występuje również w przypadku terapii konwencjonalnej. Zatem stan pacjentów z depresją, którzy otrzymali farmakoterapię, poprawił się z biegiem czasu o 33% w porównaniu z tymi, którym przepisano placebo. Jednocześnie u pacjentów, którzy przyjmowali placebo, zaobserwowano 200% poprawę w leczeniu w porównaniu z pacjentami, którzy znajdowali się na liście oczekujących i nie otrzymali żadnego leczenia. Według szacunków autorów około 25% działania leków przeciwdepresyjnych wynika z samoistnej remisji, 50% z efektu placebo, a tylko 25% z farmakologicznego działania leków. Jeśli jednak dodatkowe 25%, jakie daje rzeczywiste działanie leków przeciwdepresyjnych, doprowadzi do tego, że stan pacjentów zacznie charakteryzować się nie średnim, ale nieznacznym nasileniem zaburzeń czynnościowych, wówczas efekt farmakoterapii jest bardzo ważny.

Przeprowadzono badanie znaczenia tzw. konsultacji pozytywnych i negatywnych u osób z patologią funkcjonalną. W pierwszym przypadku pacjent został poinformowany, że nie jest poważnie chory i że w najbliższej przyszłości jego stan się poprawi; po drugie, że charakter choroby nie jest całkowicie jasny. W obu grupach niektórym pacjentom przepisano placebo, innym zaś nie zalecono przyjmowania leków. W pierwszej grupie powrót do zdrowia następował istotnie częściej i szybciej; w obu grupach nie było różnicy w efekcie leczenia pomiędzy uczestnikami, którzy otrzymali placebo i tymi, którzy nie otrzymali żadnych leków. Wynika z tego, że w codziennej praktyce efekt placebo jest dość powszechny i w dużej mierze zależy od osobowości lekarza.

Tymczasem dane te nie są zbyt przekonujące dla przeciwników placebo. Dlatego Ted Kaptchuk, profesor na Uniwersytecie Harvarda, który brał udział w wielu badaniach klinicznych z użyciem placebo, stwierdza: „Chociaż obojętne tabletki wykazały niewielką skuteczność w łagodzeniu bólu, nie widzę uzasadnienia dla ich stosowania poza badaniami klinicznymi”. Nalega, aby przyszłe badania porównywały efekt placebo nie tylko z działaniem prawdziwych leków, ale także z brakiem leczenia.

Jaki wpływ ma imitacja efektu terapeutycznego, „manekin”, dziś praktycznie nie wiadomo, ponieważ przeprowadzono bardzo niewiele badań, które porównywałyby stan osób przyjmujących placebo z tymi, które nie otrzymały nic poza diagnozą i obserwacją. Co więcej, bez interwencji nie da się zbadać naturalnego przebiegu choroby we współczesnych warunkach, ponieważ żadna komisja etyczna nie zgodzi się na przeprowadzenie takich badań.

Placebo w badaniach klinicznych. W XIX wieku w medycynie dominowała praktyka oceniania skuteczności leczenia w oparciu o teorie patofizjologiczne i „wrażenie” lekarza, że lek lub leczenie pomaga pacjentowi. Już w latach 30. ubiegłego wieku Bradford Hill wprowadził randomizowany dobór pacjentów zarówno do grupy głównej, jak i do grupy kontrolnej (porównawczej) przy określaniu skuteczności badanego leku. Decydującą decyzją była amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA), przyjęta w 1962 roku, że nowe leki powinny zostać poddane próbom klinicznym, zanim znajdą się w powszechnym użyciu. Dowody na skuteczność uzyskano następnie w randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo, a kontrola placebo stała się złotym standardem w klinicznych badaniach leków.

W ostatnich dziesięcioleciach podejmowanie decyzji w oparciu o dowody, integrujące indywidualne doświadczenia z wynikami badań klinicznych, stało się powszechnie akceptowane w praktyce klinicznej. Szybki rozwój medycyny opartej na dowodach wprowadził także lekarzy do terminu „placebo”, używanego w klinicznych badaniach leków jako niezastąpiony dowód na to, że testowany lek jest lepszy niż „obojętna”.

W badaniach klinicznych nowych leków porównuje się zwykle dwie grupy pacjentów, u których naturalny przebieg choroby i niespecyficzne efekty terapii byłyby w przybliżeniu równoważne. Kiedy do jednej grupy przypisano aktywne leczenie, a do drugiej placebo, różnice przypisuje się specyficznemu efektowi leczenia. W ciągu ostatnich 40 lat stosowania tej metody osiągnięto wysokie wyniki w ocenie skuteczności wielu leków.

Od 1970 roku obowiązkowe są badania placebo i podwójnie ślepe badania w celu oceny skuteczności nowych leków, sprawdzenia skuteczności uznanych leków i porównania podobnych leków. Istnieje metoda otwarta, gdy wszyscy uczestnicy leczenia lub badania wiedzą o leku, oraz metoda po prostu ślepa, gdy pacjent nie wie, jaki lek bierze. W metodzie podwójnie ślepej próby lek testowy porównuje się z jego odpowiednikiem w postaci placebo, ale ani badani, ani eksperymentatorzy nie wiedzą, który lek jest stosowany w badaniach protokołu. Pacjenci nie powinni o tym wiedzieć, ponieważ ich oczekiwania wpływają na wyniki leczenia; lekarze – ponieważ mogą nieświadomie wpłynąć na samopoczucie badanych, którzy wykryją najmniejsze zmiany w zachowaniu lekarza. Pełne informacje posiada wyłącznie osoba trzecia. Metoda podwójnie ślepej próby eliminuje wpływ stronniczości na wyniki leczenia, ponieważ lekarz nie może wywierać wpływu psychologicznego na pacjenta i nie jest wystarczająco obiektywny, aby ocenić efekt terapii. Działanie substancji leczniczej uważa się za udowodnione naukowo, jeżeli różnica pomiędzy zmierzonymi efektami badanego leku a jego dwukrotnością osiąga wartość statystycznie istotną. Medycyna jako nauka stopniowo wypiera medycynę jako sztukę. Dlatego konieczne jest stosowanie terapii, której skuteczność została potwierdzona obiektywnymi danymi.

Jednakże zastosowanie porównania placebo w celu wykazania korzyści ze stosowania nowego leku wiąże się z pewnymi wyzwaniami. Czy na przykład można zastosować placebo podczas testowania leku stosowanego w leczeniu ostrych i ciężkich schorzeń (wstrząs anafilaktyczny, śpiączka ketonowa) lub raka? Czy etyczne jest przepisywanie placebo jednej grupie chorych na raka, a nowego, oczywiście skutecznego leku drugiej? Na tej podstawie komisje etyczne krajów europejskich bardzo rygorystycznie projektują badania kliniczne, żądając nienagannego uzasadnienia stosowania placebo. Tym samym, zgodnie z Deklaracją Helsińską, w każdym badaniu medycznym (w tym także klinicznym) wszyscy pacjenci, a w szczególności ci znajdujący się w grupie kontrolnej, muszą zostać odpowiednio zbadani i poddani odpowiedniemu leczeniu. Odmowę zastosowania placebo w niektórych stanach patologicznych, gdy pacjent (z grupy kontrolnej) nie może pozostać bez leczenia, należy uznać za w pełni uzasadnioną etycznie. Jeżeli skuteczność leku została już potwierdzona, nie należy przeprowadzać badania kontrolowanego placebo, nawet jeśli wymagają tego władze wydające zezwolenia.

Współczesne wymagania prowadzenia badań klinicznych GCP (Dobra Praktyka Kliniczna) obejmują obowiązkowe przestrzeganie standardów etycznych, które oprócz decyzji komisji etycznej o przeprowadzeniu badania obejmują także świadomą zgodę pacjenta. Jednak to drugie, jak pokazują niektóre badania, może mieć wpływ na wynik testu. W przypadku zaobserwowania pogorszenia po podaniu placebo, pacjenta należy wycofać z badania lub przenieść do aktywnego leczenia w ramach tego samego badania. Istnieją mocne argumenty za tym, że uczestnicy badań klinicznych w wielu przypadkach są świadomi, że przepisuje się im „obojętny lek”. Wyciągają podobne wnioski na podstawie braku skutków ubocznych. Tak więc w jednym badaniu klinicznym, w którym porównano wyniki dwóch leków przeciwdepresyjnych i placebo, 78% pacjentów i 87% lekarzy prawidłowo zidentyfikowało, kto zażywał leki, a kto ich imitacje. Inne badanie wykazało, że w 23 z 26 badań identyfikacja pacjentów otrzymujących leki aktywne i nieaktywne była dokładniejsza niż zgadywanie losowe.

Aby rozróżnić prawdziwy efekt farmakologiczny od efektu placebo podczas przyjmowania leku, proponuje się zastosowanie czterech równoległych grup zamiast dwóch. Oprócz osób przyjmujących lek, lek nieaktywny i w ogóle nieleczonych, może zostać utworzona grupa „aktywnego placebo”. W tym przypadku pacjent również nie otrzymuje badanego leku, ale przyjmuje lek imitujący jego skutki uboczne. Na przykład podczas testowania leków przeciwdepresyjnych można zastosować atropinę. W takim przypadku pacjenci doświadczą jednego z najczęstszych skutków ubocznych – suchości w ustach i będą mieli poczucie, że otrzymują specyficzne leczenie.

wnioski

Siła perswazji jest aktywnie wykorzystywana w praktyce medycznej. Lekarze przepisują przekonania w postaci placebo. Placebo jest często wąsko definiowane jako „substancja obojętna, która działa zgodnie z oczekiwaniami pacjenta i nie jest w stanie bezpośrednio oddziaływać na warunki, które ma zmienić”. Trudno jednak oddzielić skutki bezpośrednie i pośrednie, a placebo samo w sobie może być substancją, procedurą lub wyrażeniem werbalnym. Wystarczy, że potrafi zmobilizować przekonania pacjenta, a tym samym jego układ odpornościowy.

Placebo to pusta recepta, w której zapisujemy nasze przekonania i oczekiwania, pusty rachunek stanu zdrowia. Może to być tabletka obojętna. Może to być wizyta u lekarza. Może to być silny lek, który nie ma bezpośredniego wpływu na chorobę, na którą jest przepisany. Efekt placebo przekłada nasze przekonania na temat leczenia bezpośrednio i czasami w zaskakujący sposób na materialną rzeczywistość. Świadczy to o naszej naturalnej zdolności do przywracania zdrowia. Stoi to w wyraźnej sprzeczności z koncepcją, że choroby skupiają się wyłącznie w organizmie.

Chociaż placebo wydaje się być skuteczne w wielu przypadkach, niewiele uwagi poświęca się szkoleniom medycznym i podręcznikom. Traktuje się ją jako ciekawostkę z pogranicza medycyny, podczas gdy w jej centrum znajduje się placebo.

Efekt placebo nie tylko wspomaga powrót do zdrowia. Opiera się na naszych oczekiwaniach, nadziejach i obawach, a czasami może się zdarzyć, że stworzymy to, czego się boimy. Kiedy placebo powoduje niepożądane skutki uboczne, nazywa się je „nocebo”, co oznacza „nie będę sprawiał żadnej przyjemności”.

Firmy farmaceutyczne przywiązują taką samą wagę do submodalności swojego produktu, jak i do składu chemicznego. Wiele badań wykazało, że rozmiar, kształt i kolor tabletek sprawiają, że ludzie oczekują określonych rezultatów.

Lekarze często mają ambiwalentne podejście do placebo. Wpędzają się w ślepy zaułek, wierząc, że wyzdrowienie następuje wyłącznie dzięki lekom lub operacjom, które bezpośrednio wpływają na organizm. Wiedzą, że pigułka cukrowa nie ma bezpośredniego wpływu na chorobę, dlatego zalecając placebo, trudno im pozostać przekonanym o wyniku. Poza tym są przekonani, że placebo może w jakiś cudowny i niewytłumaczalny sposób spowodować powrót do zdrowia, jednak aby tak się stało, będą musieli wprowadzić pacjenta w błąd, twierdząc, że jest to potężny lek.

To oczywisty paradoks. Działanie placebo polega na zdolności do regeneracji, którą wszyscy posiadamy. Placebo to tylko pretekst, do którego musimy się odwołać, aby skorzystać z tej możliwości. Każde skuteczne leczenie musi wykorzystywać naszą własną moc samoleczenia.

Z wyjątkiem rzadkich przypadków lekarze zawsze mają wybór w zakresie rodzaju leczenia, jakie przepiszą pacjentowi. Istnieje wiele różnych metod leczenia, ale żadna z nich, łącznie z placebo, nie działa wiecznie. Nasze przekonania mogą pomóc, anulować lub odwrócić leczenie. Ważne jest, aby lekarz był całkowicie pewny proponowanego kursu. Kiedy zarówno lekarz, jak i pacjent uważają, że wybrana metoda będzie skuteczna, pacjenci wracają do zdrowia w 70% przypadków, nawet jeśli lekiem było placebo. Pewność siebie leczy.

Najbardziej skuteczne metody leczenia mają cztery aspekty:

Zaufanie (zgodność) lekarza;

Zaufanie pacjenta;

Relacja między lekarzem a pacjentem;

Bezpośredni fizjologiczny efekt leczenia.

Tylko to drugie samo w sobie nie wystarczy.

Twoje zdrowie jest Twoje!

Czy lekarstwo jest konieczne?

Logika zdrowia

Wybór poziomu

Składniki zdrowia

Zrozum siebie

Przystąpienie

Wrażliwość

Elastyczność

Stan emocjonalny

Stwórz swoje zdrowie

Zmiana stanu

Tworzenie stanu zasobu

Asocjacja i dysocjacja

Submodalności

Linia czasu

Zdrowie i przekonania

Efekt placebo

Naturalne uzdrowienie

Literatura

1. http://rpt.health-ua.com/article/22.html

2. http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B5%

3. http://nlp-system.com/effekt_placebo.php

Efekt placebo wziął swoją nazwę od łacińskiego placebo – „jestem lepszy, zadowalam”. Efekt ten jest dość prosty i znany każdemu: pacjentowi podaje się pigułkę, która rzekomo jest lekiem, ale w rzeczywistości jest „obojętną”. Jednak prawdziwe uzdrowienie następuje. Cud! A może ludzkie supermoce? A może choroby nie były prawdziwe? Spróbujmy to rozgryźć.

Historia placebo

Efekt placebo odkryto już w starożytności. Wierzono, że opiera się na przekonaniu, wierze, która może być zaskakująco silna. Efekt ten jest skierowany w obie strony: osoba może albo wyzdrowieć, albo odwrotnie, cierpieć. Podobny przypadek opisano w VIII wieku naszej ery. mi. lekarz z Wiednia, Erich Menninger von Lerchenthal. Kilku uczniów nie polubiło swojego przyjaciela i postanowiło zrobić mu okrutny żart. Po złapaniu nieszczęśnika chłopaki ogłosili, że zamierzają go obciąć, pokazali topór, a następnie rzucili mu na szyję mokrą szmatę. Biedny student rzeczywiście umarł z powodu złamanego serca, spowodowanego strachem i całkowitą pewnością, że rzeczywiście zostanie ścięty.

Termin „placebo” został ukuty w 1955 roku przez lekarza wojskowego Henry’ego Beechera, a pierwsze badania zmuszono do przeprowadzenia już w czasie II wojny światowej: kiedy w szpitalu wojskowym zaczęło brakować leków, zdesperowani lekarze zaczęli dawać pacjentom „manekiny” ” na ból - i, co zaskakujące, pomogły.

Od wielu lat efekt ten wykorzystuje się w medycynie do testowania nowych leków. Do eksperymentu rekrutuje się dwie grupy pacjentów, pierwsza grupa przyjmuje lek, a druga placebo. Działanie leku musi być znacznie większe, aby można było go oficjalnie uznać za skuteczny. Dopiero wtedy firma farmaceutyczna ma prawo wprowadzić lek na rynek światowy.

Homeopatia: dziedzictwo starożytnych lekarzy czy szarlataneria?

Obecnie taka gałąź medycyny jak homeopatia w całości opiera się na efekcie placebo. W związku z tym w wielu krajach, na przykład w Hiszpanii, żądają uznania jej za metodę alternatywną i ekskomuniki z oficjalnej medycyny, czyli wydalenia ze szpitali homeopatów wraz z akupunkturzystami, osteopatami i z jakiegoś powodu , psychoanalitycy. Początkowo homeopatia opierała się na astrologii i tak zwanym podejściu sygnaturowym: podobne leczy podobne. Podpisy, czyli znaki, to znaki planet, znaki zodiaku, a także elementy roślin i minerałów. Według zasad astrologicznych podzielono także części ciała człowieka i objawy chorób. Dlatego w podręcznikach homeopatii można znaleźć przepisy podobne do zaleceń średniowiecznych grymuarów: na przykład zażywanie tej substancji o zachodzie słońca i tylko osobom jasnowłosym, małym dzieciom urodzonym w styczniu, nie tylko leczy ból, ale także oswaja złość itp. .

W naszym kraju homeopatia żyje i prosperuje, choć w mediach co jakiś czas wybuchają skandale wokół leków obojętnych, tzw. „leków bzdur”. Jednym z najbardziej znanych leków o takim działaniu, a jednocześnie bardzo drogim, było słynne Oscillococcinum. Proponowano im leczenie nie chorób psychosomatycznych, ale przeziębienia. Substancja czynna Oscillococcinum została wyprodukowana z wątroby specjalnej rasy kaczek. Niezależne badania potwierdziły, że taka rasa kaczek nie występowała w przyrodzie, a stężenie substancji czynnej w leku było mniejsze niż 1/10 000 części, co praktycznie równało się nieobecności. Oznacza to, że możemy śmiało powiedzieć, że lek był absolutnym placebo. Jednak sądząc po recenzjach, wielu pacjentów faktycznie zauważyło pozytywny wpływ tego leku, jednak tak nieznaczny, że można go przypisać naturalnej odporności organizmu na chorobę.

Fakty dotyczące placebo

Przeciwieństwem efektu placebo jest nocebo – ma to miejsce wtedy, gdy lek fikcyjny wywołuje raczej skutek negatywny, a nie pozytywny. „Nocebo” w tłumaczeniu z łaciny oznacza „będę cierpieć”. Efekt ten zaobserwowano podczas badań leków, gdy pacjentów ostrzegano o możliwości wystąpienia działań niepożądanych. Co więcej, efekty te zaobserwowano zarówno u osób, które przyjęły smoczek, jak i u tych, które otrzymały prawdziwy lek. Występowało zarówno z placebo, jak i bez niego. Efekt nocebo wyjaśnia wszelkiego rodzaju tajemnicze epidemie niewiadomego pochodzenia, a nawet choroby, które wynikają ze strachu przed nowym postępem technologicznym. Na przykład tzw. „syndrom turbin wiatrowych”, który dotyka obywateli Kanady mieszkających w pobliżu generatorów wiatrowych i objawia się nudnościami i bezsennością. Lub „elektrowrażliwość” - reakcja alergiczna na rozmowy telefoniczne i sieci Wi-Fi.

Ciekawostka: na działanie smoczków wpływają takie parametry jak kolor, rozmiar, kształt i smak tabletek. Z jakiegoś powodu tabletki o słodkim smaku były skuteczniejsze niż te bez smaku. Co więcej, barwy ciepłe – czerwony, żółty, pomarańczowy – działają stymulująco, a zimne – wręcz przeciwnie, tłumiąco. Silniejszy efekt obserwuje się po zastrzykach. Wpływ ma także producent leku: jeśli pacjent ma świadomość, że jest dość duży i sławny, wiara w moc leku wzrasta. Placebo również działa inaczej w różnych kulturach: w Brazylii mniej niż w Europie, a wśród krajów europejskich najwięcej ich jest w Niemczech.

W XIX wieku rosyjski terapeuta Mudrov leczył swoich pacjentów „autorskimi” proszkami zwanymi „złotymi”, „srebrnymi”, „prostymi”. Tak naprawdę różniły się jedynie kolorem papieru, w który były owinięte, a kompozycją była zwykła kreda. Nietrudno zgadnąć, że „złoty” proszek działał najmocniej!

Stwierdzono również, że placebo działa nawet wtedy, gdy pacjenci wiedzą, że otrzymują pustą, neutralną tabletkę.

Eksperymenty z placebo

Wielu naukowców było zaangażowanych w badania nad placebo. Jego działanie zostało odnotowane w przypadku szeregu chorób, takich jak:

zespół bólowy;
astma oskrzelowa;
Choroba Parkinsona;
zespół jelita drażliwego;
nadciśnienie tętnicze;
niedokrwienie serca;
różne choroby psychiczne.

Jednak efekt placebo nie jest tak niezawodny, jak działanie konwencjonalnych leków. Powoduje jedynie subiektywną poprawę stanu. Jednakże wiele z wyżej wymienionych chorób wpływa na układ nerwowy, jest przez niego powodowanych lub ma podłoże psychosomatyczne. Może to jest odpowiedź?

Tym samym amerykański anestezjolog Henry Beecher zebrał dane z wieloletniego doświadczenia i potwierdził, że efekt placebo działa pozytywnie u 35% pacjentów.

Najbardziej skuteczne działanie dotyczyło układu nerwowego i zaburzeń psychicznych: psychiatra z Seattle Arif Khan odkrył, że placebo było nie mniej skuteczne niż leki na umiarkowaną depresję u 52% pacjentów. W 15% przypadków u pacjentów z nerwicami placebo było skuteczniejsze niż prawdziwe AD i leki przeciwpsychotyczne! Nie powodowały jednak skutków ubocznych, w przeciwieństwie do prawdziwych leków.

Stwierdzono również, że na nasilenie efektu istotny wpływ miało własne przekonanie lekarzy o sile leku. I tak w 1953 roku amerykański psychiatra E. Mendell badał efekt placebo w szpitalu św. Elżbiety pod Waszyngtonem. Przetrzymywani tam pacjenci byli niezwykle agresywni i agresywni. Część z nich otrzymała nowy lek rezerpinę, a część placebo. Sami lekarze nie wiedzieli, jakie leki i komu dają. Efekt był bardzo zauważalny, a Mendell uważał, że na pacjentów wpływało także przyjazne nastawienie i wiara w powrót do zdrowia.

Działanie smoczków jest bardziej widoczne u osób o określonym typie osobowości: infantylnej, emocjonalnej, sugestywnej. Niedawno naukowcy odkryli, że za siłę działania odpowiada specjalny gen.

Mechanizm działania i etyczne zastosowanie

Czy tak zauważalny efekt naprawdę można wytłumaczyć zwykłą autohipnozą? Obecnie istnieje kilka teorii wyjaśniających działanie leków neutralnych.

„Odpowiedź jest w toku”. Kiedy pacjent wierzy w siłę lekarza i leku, swoje subiektywne odczucia przypisuje działaniu tabletek.
Klasyczny odruch warunkowy według Pawłowa. Organizm zaczyna reagować na sam proces zdobywania i nawykowego przyjmowania leku. Teoria ta wyjaśnia, dlaczego placebo działa również u zwierząt. Choć nie mogą mówić o swoich subiektywnych odczuciach, analizy i obserwacje potwierdzają efekt terapeutyczny.

Wydaje się, że oba mechanizmy działają: po wykonaniu rezonansu magnetycznego u pacjentów, którzy zażyli „neutralną” pigułkę, naukowcy odkryli, że wiele obszarów mózgu zostało aktywowanych i dosłownie „te same cząsteczki zaczęły się poruszać, jak pod wpływem leku .”

Niestety tak skuteczna metoda ma swoje ograniczenia. Nie trwa długo: zwykle wynosi tylko półtora do dwóch miesięcy, więc nie nadaje się na choroby przewlekłe.

Etyka stosowania placebo jest nadal wątpliwa. Jest to uzasadnione w niektórych przypadkach, np. gdy konieczne jest złagodzenie bólu, a prawdziwe lekarstwo nie jest dostępne. Wyraźnym naruszeniem etyki lekarskiej jest rekomendowanie leków homeopatycznych, gdy istnieją skuteczne leki konwencjonalne. W przypadku wątpliwości co do skuteczności leku można przepisać ukryte placebo. Etyczne jest stosowanie placebo w przypadku braku leków o udowodnionej skuteczności, np. w przypadku ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych. Okazuje się więc, że wspomniane oscillococcinum nie narusza zasad etycznych - z tą różnicą, że rujnuje portfel, ale tutaj każdy sam decyduje, czy stać się ofiarą marketingu. W kulturze rosyjskiej, w której panuje silne myślenie magiczne, stosowanie placebo jest często bardzo skuteczne.

Redaktor: Chekardina Elizaveta Yurievna

Lista źródeł:

1. Ludmiła Kopeć. "Efekt placebo". https://psyfactor.org/lib/placebo_effect.htm
2. Jarosław Aszichmin. „Jak działa efekt placebo”. https://psyfactor.org/lib/placebo_effect.htm
3. Irina Jakutenko. „Placebo: potężny lek, który zawsze nosimy przy sobie”. http://www.vokrugsveta.ru/nauka/article/211291/
4. Moskalev E.V. „Wierzę - nie wierzę”. Efekt placebo". https://scisne.net/a-1206
5. E. Gevorkyan. „Oscillococcinum: fikcyjny lek?” https://soznatelno.ru/ocillokokcinum-lekarstvo-pustyshka/
6. prof. Dr P. Bellavite i wsp. „Immunologia i homeopatia. Historia problemu.” https://1796web.com/homeopatia/essence/immunology1.htm
7. David Robson. „Zaraźliwe myśli, które mogą zabić”. BBC Future, https://www.bbc.com/russian/science/2015/03/150311_vert_fut_can_you_think_yourself_to_death

02 lipca 2015

Jak sprawdza się skuteczność leku?

Co się stało?

W debacie Anatolija Czubajsa i Aleksieja Nawalnego ponownie pojawił się spór o skuteczność Kagocelu, jednego z najpopularniejszych rosyjskich leków na grypę i przeziębienie. Nawalny argumentował, że lek nie przeszedł odpowiednich badań klinicznych i nie został opublikowany w szanowanych czasopismach naukowych. W odpowiedzi Chubais udostępnił linki do publikacji zawierających wyniki testów leku. Meduza poprosiła lekarza szpitala Tarusa Artemy Okhotina, aby opowiedział nam, jak ocenia się skuteczność nowych metod leczenia i jak przekonujące są badania przedstawione przez Chubais.

Kagocel mi pomaga. To nie wystarczy?

NIE. Ten argument nie przemawia nawet do lekarza, który przyjmuje dziesiątki pacjentów – „Kagocel pomaga moim pacjentom”. Wiele chorób ustępuje samoistnie lub pojawia się falami: stan zdrowia poprawia się lub pogarsza. W takich przypadkach „pomoże” każdy lek, nawet placebo (obojętne), zwłaszcza jeśli pacjent wierzy w lek. Nazywa się to efektem placebo.

Jak zatem ocenić, czy lek pomaga?

Aby wykluczyć efekt placebo i inne czynniki subiektywne, opracowano metody, które łączy koncepcja „medycyny opartej na faktach”. Standardem oceny jest podwójnie ślepa, randomizowana próba kontrolowana placebo. Jest to badanie, w którym lek porównuje się z placebo i ani lekarz, ani pacjent nie wiedzą, kto dokładnie otrzymuje badany lek, a kto pozornie nieodróżnialną imitację.

Czy zatem wszystkie metody leczenia są testowane w ten sposób?

Niestety nie. Wcześniej za całkowicie dopuszczalne uznawano przeprowadzenie badania, w którym wszyscy pacjenci otrzymywali nowy lek. Wadliwą logikę takich badań dobrze oddaje cytat przypisywany Galenowi (II w. n.e.): „Wszyscy chorzy, którzy zażywali to lekarstwo, szybko wyzdrowieli, z wyjątkiem tych, którym to nie pomogło – umarli. Dlatego jest oczywiste, że to lekarstwo pomaga we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem beznadziejnych. Zrozumienie, jak niebezpieczne błędne przekonania wynikają z obserwacji działania narkotyków, przyszło w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku. Kiedy do oceny leków zaczęto stosować kontrolę placebo, okazało się, że wiele konwencjonalnych leków nie tylko nie pomaga, ale także szkodzi. Na przykład badanie CAST wykazało, że leki stosowane w zawale mięśnia sercowego w celu stabilizacji rytmu serca rzeczywiście stabilizują rytm, ale zwiększają śmiertelność.

Dlaczego potrzebne jest podwójne zaślepienie i randomizacja?

Aby wykluczyć efekt placebo i interwencję lekarza podczas tworzenia grup otrzymujących lek lub placebo. Jeśli lekarz ma wątpliwości co do nowego leku, może podświadomie skierować łagodniejszych pacjentów do grupy leków. Na ocenę jego skuteczności wpłynie także nastawienie lekarza i pacjenta do leku, szczególnie przy ocenie takich nieformalnych wskaźników, jak ogólne samopoczucie czy nasilenie kaszlu. Dlatego ani lekarz, ani pacjent nie powinni wiedzieć, kto przyjmuje lek, a kto placebo. Dzięki temu lekarz może ocenić stan pacjenta, nie wiedząc, czy pacjent otrzymał lek.

Jeśli badanie zostanie przeprowadzone zgodnie ze wszystkimi zasadami i opublikowane, czy lek można uznać za skuteczny?

Nie, publikacja oznacza dostarczenie danych do oceny społeczności zawodowej. Wyniki są omawiane, ponownie sprawdzane i krytykowane. Analiza i krytyka badań klinicznych stanowi znaczną część publikacji w dobrych czasopismach medycznych. Rozwijają się zasady medycyny opartej na faktach, to co wymieniliśmy to podstawy, bez których praca nie zostanie przeczytana i nie zostanie przyjęta do porządnego czasopisma. Ważna jest jednak nie tylko metodologia badania, ale także jego istotność statystyczna, która wyklucza losowość wyników.

Jak wyniki mogą być losowe?

Bardzo prosta. Powiedzmy, że wymyśliliśmy sposób na odwracanie reszek w grze typu orzeł lub reszka. Jeśli wykonamy trzy rzuty i trzy razy wypadnie reszka, prawdopodobieństwo, że po prostu mieliśmy szczęście, wynosi 1/8. Taki wynik nie zostanie zaakceptowany w czasopiśmie medycznym, prawdopodobieństwo przypadku jest zbyt duże. Jeśli rzucimy monetą sześć razy i za każdym razem wypadnie reszka, prawdopodobieństwo losowości wynosi tylko 1/64 – to już nadaje się do publikacji. Jednak zabiegi rzadko dają pożądany efekt w 100% przypadków, dlatego potrzebne są duże próbki, aby uzyskać statystycznie istotne wyniki. Na przykład, aby wykazać, że oseltamiwir (Tamiflu) przyspiesza powrót do zdrowia po grypie o jeden dzień, do badania wymagano rekrutacji ponad 700 pacjentów.

A jeśli wyniki badania wykażą, że lek jest nieskuteczny, czy dowiemy się o tym?

Możemy się tego nie dowiedzieć, dopóki autorzy nie opublikują swoich wyników. Problem ten nazywany jest selektywnością publikacji. Jeśli wielokrotnie powtórzymy serię eksperymentów z monetą, prędzej czy później wypadnie nam sześć orłów z rzędu i będziemy mogli opublikować ten wynik. O nieudanych eksperymentach nikt się nie dowie, co stworzy fałszywe wrażenie, że metoda jest skuteczna. Aby przeciwdziałać selektywności publikacji, wynaleziono wstępną rejestrację badań klinicznych, wymagającą publikacji wszelkich wyników. Co ciekawe, badania z wynikami negatywnymi są często publikowane w czasopismach anglojęzycznych, podczas gdy w publikacjach rosyjskojęzycznych nie jest to akceptowane, co znacznie podważa ich wiarygodność.

Czasami badania te są tak samo interesujące, jak badania z pozytywnymi wynikami. Do najbardziej znanych tego typu publikacji ostatnich lat należy badanie COURAGE opublikowane w prestiżowym czasopiśmie New England Journal of Medicine. Wykazano, że angioplastyka wieńcowa – zabieg przywracający przepływ krwi w tętnicach serca – nie zmniejsza ryzyka zawału serca i śmierci u stabilnych pacjentów; można je leczyć za pomocą tabletek. Badanie to na wiele lat stało się główną wiadomością w kardiologii.

Kto sprawdza, jak dobrze prowadzone są badania i czy możliwe są błędy?

Istnieje kilka poziomów weryfikacji. Statystycy powinni uczestniczyć w przygotowaniu publikacji. Przed publikacją artykuł jest recenzowany przez redakcję czasopisma (takie czasopisma nazywane są recenzowanymi). Możliwa jest jednak publikacja błędnych lub niedokładnych wyników. Dlatego publikacje medyczne spotykają się z dość ostrą krytyką ze strony środowiska zawodowego. Jeżeli krytyka jest wystarczająco przekonująca, badacze mogą zostać poproszeni o przedstawienie danych pierwotnych. Kolejnym poziomem weryfikacji są państwowe organy nadzoru (Ministerstwo Zdrowia w Rosji, FDA w Ameryce), jednak z reguły opierają się one w swoich wnioskach na tym samym środowisku zawodowym.

Czy lekarz naprawdę musi znać wszystkie badania, aby przepisać skuteczne leczenie?

Ilość informacji medycznej jest ogromna i stale rośnie. W najlepszym przypadku możesz śledzić swoją wąską specjalizację. Na ratunek przychodzą jednak organizacje zawodowe, które badają istniejące dane, oceniają ich wiarygodność i publikują praktyczne zalecenia. Wskazują stopień aktualności danej rekomendacji.

Okazuje się, że medycyna oparta na faktach zamienia sztukę leczenia w pracę według instrukcji?

Nie, to bardzo powierzchowny pogląd. Zalecenia opisują standardowe sytuacje, w których faktycznie można postępować zgodnie z instrukcją. Ale potrzebujesz doświadczenia i wiedzy, aby zrozumieć, według których instrukcji należy w tej chwili postępować. Ponadto nie wszyscy pacjenci mieszczą się w standardzie. Często, aby zrozumieć, co pomoże pacjentowi, lekarz sam musi przeanalizować opublikowane dane. Umiejętność pracy z danymi jest dla lekarza równie ważną umiejętnością, jak rozmowa z pacjentem, rozpoznawanie objawów czy przeprowadzanie zabiegów terapeutycznych.

Ale czyż wszystkie badania i czasopisma nie są kupowane przez mafię farmaceutyczną?

NIE. Jednak producenci leków czasami próbują wpłynąć na wyniki badań. Dlatego badania sponsorowane przez producenta są mniej godne zaufania. Kiedy taki wpływ zostaje ujawniony, dochodzi do skandalu, na którym cierpi nie tylko firma, ale także autorzy badań. Tak było w przypadku środka przeciwbólowego Rofecoxib firmy Merck. Badania wykazały, że lek nieznacznie zwiększa ryzyko zawału serca, jednak autorzy przedstawili te dane w bardzo niewinnym świetle. Kiedy okazało się, że zrobiono to celowo, a część danych także badacze ukryli, firma musiała zapłacić kilka miliardów dolarów i wstrzymać sprzedaż popularnego leku. Oznacza to, że nie wszystko zostało kupione: tam, gdzie jest wymiar sprawiedliwości i środowisko zawodowe lekarzy, z mafią farmakologiczną można walczyć – jak z każdą zbrodnią.

A co z Kagocelem, pomaga czy nie?

To nie jest znane. Jak dotąd w szanowanych publikacjach medycznych nie pojawiła się żadna publikacja potwierdzająca lub zaprzeczająca skuteczności Kagocelu. Medline, baza danych publikacji we wszystkich głównych czasopismach biomedycznych, nie zawiera ani jednego linku do badań klinicznych leku. Badania cytowane przez Anatolija Czubajsa ukazały się w publikacjach raczej marginalnych. Większość artykułów została napisana przez tych samych autorów, część badań była niedostępna, a dostępne publikacje miały małą próbę i, co najważniejsze, nie wskazywały na zastosowane metody statystyczne. Wiarygodności nie podnosi także fakt, że wyniki tych badań nie zostały poddane krytycznej analizie przez autorów zewnętrznych. Jednak sytuacja w przypadku wielu leków przeciwwirusowych dostępnych bez recepty nie jest lepsza. Dla lekarza przyzwyczajonego do skupiania swojej praktyki na zasadach medycyny opartej na faktach, Kagocel po prostu jeszcze nie istnieje.

Placebo (od łacińskiego placebo „sprawiać przyjemność”, od placeō „sprawiać przyjemność”) jest medycznie nieskuteczną metodą leczenia choroby. Pacjent otrzymujący placebo wierzy w jego skuteczność. Osoba po tak nieskutecznym leczeniu często doświadcza subiektywnie odczuwanej lub rzeczywistej poprawy swojego stanu. Zjawisko to jest powszechnie określane jako efekt placebo lub reakcja placebo. Na efekt placebo składa się kilka różnych elementów, a sposób podawania placebo może być równie ważny jak jego podanie.

Placebo jest ważnym narzędziem metodologicznym w badaniach medycznych. Placebo często obejmuje pigułki obojętne (takie jak pigułki cukrowe), napary z nieaktywnych składników, pozorowaną operację i inne procedury oparte na fałszywych informacjach. Jednak w badaniu z 2010 roku pacjenci, którzy wiedzieli, że otrzymują tabletki placebo, wykazali większą poprawę w porównaniu z tymi, którzy nie wiedzieli, że otrzymują placebo. Ponadto wykazano, że stosowanie terapii, o których pacjenci nie są świadomi, jest mniej skuteczne niż stosowanie terapii, o których pacjenci są informowani. Efekt placebo jest przedmiotem badań naukowych mających na celu zrozumienie mechanizmów neurobiologicznych leżących u podstaw łagodzenia bólu, immunosupresji, choroby Parkinsona i depresji. Techniki obrazowania mózgu opracowane przez Emerana Mayera, Joannę Jarko i Matta Liebermana wykazały, że placebo może mieć realny, mierzalny wpływ na zmiany fizjologiczne w mózgu. Placebo może powodować pewne obiektywne zmiany fizjologiczne, takie jak zmiany częstości akcji serca, ciśnienia krwi i aktywności chemicznej mózgu, w przypadkach związanych z bólem, depresją, lękiem, zmęczeniem i niektórymi objawami choroby Parkinsona. W innych przypadkach, takich jak astma, efekt jest czysto subiektywny i pacjent zgłasza poprawę pomimo braku obiektywnej zmiany w chorobie podstawowej. Efekt placebo jest bardzo powszechny. W rzeczywistości jest to część odpowiedzi na każdą aktywną interwencję medyczną. Efekt placebo wskazuje na znaczenie percepcji i wpływu mózgu na zdrowie fizyczne. Stosowanie placebo w leczeniu klinicznym (w odróżnieniu od badań laboratoryjnych) jest etycznie problematyczne, gdyż wiąże się z celowym wprowadzaniem pacjenta w błąd. Brytyjska Parlamentarna Komisja Nauki i Technologii stwierdziła, że „przepisywanie placebo… zwykle wiąże się z pewnym stopniem oszukania pacjenta”, a „przepisywanie czystego placebo jest złą praktyką. Efekt będzie zawodny i nieprzewidywalny i nie może stanowić jedynej podstawy leczenia w NHS.” W 1955 roku Henry C. Beecher zasugerował, że stosowanie placebo może mieć klinicznie istotne skutki. Pogląd ten został szczególnie zakwestionowany, gdy w 2001 r. systematyczny przegląd badań klinicznych wykazał, że placebo nie wykazuje żadnych klinicznie istotnych efektów, z możliwym wyjątkiem łagodzenia bólu i skuteczności w ocenie subiektywnych wyników leczenia. Artykuł spotkał się z falą krytyki, ale autorzy opublikowali później przegląd Cochrane Collaboration zawierający podobne wnioski (zaktualizowany w 2010 r.). W większości badań różnicę między wartością wyjściową a końcem badania przypisywano efektowi placebo, jednak recenzenci przeanalizowali badania, które obejmowały zarówno grupę placebo, jak i grupę nieleczoną, aby oddzielić efekt placebo od naturalnego postępu choroby.

Rodzaje placebo

Placebo definiuje się jako „substancje lub procedury… które obiektywnie nie mają określonego wpływu na leczony stan”. Zgodnie z tą definicją wiele różnych rzeczy można nazwać placebo, a wiele rzeczy może mieć efekt placebo. Jednak efekt placebo może być częścią prawdziwej terapii farmakologicznej: wlewy leków przeciwbólowych i przeciwlękowych potajemnie, bez wiedzy pacjenta, są mniej skuteczne, niż gdyby pacjent wiedział, że je otrzymuje. Ponadto skutki stymulacji za pomocą elektrod wszczepionych do mózgów pacjentów z chorobą Parkinsona są bardziej wyraźne, jeśli pacjenci wiedzą, że otrzymują tę stymulację. Czasami podanie lub przepisanie placebo zamienia się w oszustwo medyczne. Zazwyczaj jako placebo stosuje się „tabletki cukrowe” lub zastrzyki z soli fizjologicznej. Czasami przeprowadzane są również fałszywe transakcje. Przykładem jest badanie Finish Meniscal Legion Study Group opublikowane w New England Journal of Medicine, które wykazało, że pozorowana operacja łąkotki była równie skuteczna jak rzeczywista procedura. Chociaż można znaleźć przykłady leczenia placebo, definicja pojęcia placebo pozostaje nieprecyzyjna.

Efekty

Efekt placebo jest czasami definiowany jako efekt fizjologiczny wywołany przez placebo, ale Morman i Jonas zauważają, że wydaje się to sprzeczne z intuicją, ponieważ placebo jest substancją obojętną, która nie powoduje bezpośrednio żadnych skutków. Zamiast tego ukuli termin „znacząca reakcja” – reakcja, którą mózg kojarzy z placebo, co powoduje fizjologiczny efekt placebo. Zasugerowali, że można by całkowicie uniknąć stosowania placebo, które może być nieetyczne, gdyby lekarze zapewniali swoim pacjentom większe wsparcie i zachętę. Ernst i Resch próbowali także rozróżnić „prawdziwe” i „postrzegane” efekty placebo, argumentując, że niektóre efekty przypisywane efektowi placebo mogą wynikać z innych czynników. Badania wykazały, że ze względów psychologicznych niektóre placebo są bardziej skuteczne niż inne. Duże pigułki są skuteczniejsze niż małe, kolorowe pigułki są skuteczniejsze niż białe, zastrzyki są skuteczniejsze niż pigułki, a operacja daje silniejszy efekt placebo niż zastrzyki.

Etyka

Efekt placebo zawsze był uważany za kwestię kontrowersyjną. Uznane organizacje medyczne zatwierdziły stosowanie placebo, ale w 1903 roku Richard Cabot stwierdził, że należy unikać stosowania placebo w medycynie, ponieważ metoda ta wiąże się z oszustwem. Newman wskazuje na „paradoks placebo”: stosowanie placebo może być nieetyczne, ale nieetyczne jest również „niestosowanie czegoś, co leczy”. Proponuje rozwiązanie tego dylematu wprowadzając koncepcję „znaczącego efektu”, czyli rozsądnego stosowania efektu placebo, o ile „pacjent… szczerze, otwarcie akceptuje placebo i wierzy w jego potencjał” uzdrawiającą moc.”

Mechanizm działania placebo

Ponieważ reakcja placebo jest po prostu reakcją pacjenta, której nie można wytłumaczyć pigułką, istnieje wiele możliwych elementów mierzonego efektu placebo. Składniki te mają różne znaczenie w zależności od rodzaju badania i rodzaju obserwacji. Chociaż istnieją pewne dowody na to, że placebo może zmieniać poziom hormonów, endokannabinoidów lub endogennych opioidów, inne znane elementy pomiaru efektu placebo obejmują średni czas ekspozycji, regresję do średniej i wadliwe metodologie badań.

Oczekiwanie i odruch warunkowy

Efekt placebo jest powiązany z percepcją i oczekiwaniami pacjenta; jeśli substancja jest postrzegana jako korzystna, może mieć działanie terapeutyczne; jeśli jest postrzegana jako szkodliwa, może powodować negatywne skutki, znane jako „efekt nocebo”. W 1985 roku Irving Kirsch postawił hipotezę, że efekty placebo powstają w wyniku samospełniającego się efektu oczekiwanej reakcji, w którym przekonanie pacjenta, że będzie czuł się inaczej, prowadzi do faktycznego odczuwania go inaczej. Zgodnie z tą teorią przekonanie, że pacjent otrzymał aktywny lek, może powodować subiektywne zmiany w jego stanie zdrowia. Placebo może działać podobnie do warunkowania klasycznego, w którym stosuje się jednocześnie placebo i rzeczywisty bodziec, dopóki placebo nie zostanie powiązane z efektem rzeczywistego bodźca. Zarówno warunkowanie, jak i oczekiwania odgrywają rolę w efekcie placebo. Warunkowanie ma długotrwały efekt i może wpływać na wcześniejsze etapy przetwarzania informacji. Pacjenci, którzy mają pewność, że leczenie zadziała, wykazują silniejszy efekt placebo niż pacjenci, którzy nie wierzą, że leczenie zadziała, co wykazano w badaniach z użyciem akupunktury. Placebo udające środek pobudzający będzie miało stymulujący wpływ na tętno i ciśnienie krwi, ale podane jako środek uspokajający będzie miało odwrotny skutek. Jeśli dana osoba wierzy, że bierze lek ergogeniczny, może doświadczyć zwiększonej wytrzymałości, szybkości i zdolności do podnoszenia większych ciężarów. Wszystko to prowadzi do pytania, czy w zawodach sportowych powinno być dozwolone stosowanie placebo. Ponieważ placebo zależy od percepcji i oczekiwań, różne czynniki zmieniające percepcję mogą zwiększyć reakcję placebo. Na przykład badania wykazały, że kolor i rozmiar pigułki placebo mają znaczenie. Tabletki o „ciepłych” kolorach działają silniej stymulująco, natomiast tabletki o „chłodnych” kolorach działają uspokajająco. Kapsułki są skuteczniejsze niż tabletki. Rozmiar też może mieć znaczenie. Jeden z badaczy stwierdził, że większe tabletki zwiększały efekt, inny zaś argumentował, że efekt zależy od pochodzenia kulturowego pacjenta. Motywacja może przyczyniać się do efektu placebo. Aktywne cele jednostki zmieniają jej doświadczenia somatyczne, zmieniając wykrywanie i interpretację objawów zgodną z oczekiwaniami, a także zmieniając strategię behawioralną jednostki. Motywacja może być powiązana ze znaczeniem sposobu, w jaki ludzie doświadczają choroby i leczenia. Znaczenie to wywodzi się z kultury, w której żyje człowiek i która informuje go o naturze choroby i reakcji na leczenie. Badania nad leczeniem wrzodów żołądka i dwunastnicy za pomocą placebo pokazują, że efekt jest bardzo zróżnicowany w zależności od społeczeństwa. Efekt placebo w leczeniu wrzodów żołądka jest niski w Brazylii, wyższy w Europie Północnej (Dania, Holandia) i niezwykle wysoki w Niemczech. Jednakże efekt placebo w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest w Niemczech niższy niż w innych krajach. Chociaż efekt placebo zazwyczaj kojarzy się z oszustwem związanym z pozytywnymi oczekiwaniami, badania przeprowadzone przez Harvard Medical School wykazały, że placebo może działać nawet bez oszustwa. Próbując sprawiedliwie stosować placebo, 80 pacjentów cierpiących na IBS (zespół jelita drażliwego) podzielono na dwie grupy, z których jedna nie była leczona, a druga otrzymywała tabletki placebo. Chociaż pacjentom powiedziano, że tabletki nie zawierają substancji czynnej, zgłaszali złagodzenie objawów. Inne podobne badanie, w którym pacjentom cierpiącym na migrenę podawano tabletki oznaczone „placebo”, wykazało, że pacjenci zgłaszali poprawę objawów.

Efekt placebo i mózg

Obrazowanie funkcjonalne analgezji placebo pokazuje, że jest ona związana z aktywacją i zwiększoną korelacją funkcjonalną pomiędzy tą aktywacją w przedniej części kory obręczy, korze przedczołowej, oczodołowo-czołowej i wyspowej, jądrze półleżącym, ciele migdałowatym, centralnej istocie szarej i rdzeniu kręgowym. Wyższy ośrodek mózgowy reguluje procesy podkorowe. Wysokie reakcje na placebo są związane ze zwiększoną aktywnością dopaminy i mu-opioidów podczas reakcji na nagrodę i motywowane zachowanie w jądrze półleżącym, natomiast przeciwbólowe odpowiedzi na nocebo są powiązane z dezaktywacją uwalniania dopaminy i opioidów w tej części mózgu. mózg. (Od 1978 roku wiadomo, że łagodzenie bólu poprzez placebo zależy od uwolnienia endogennych opioidów w mózgu). Ta analgezja placebo zmienia przetwarzanie informacji w dalszej części mózgu poprzez zwiększenie zstępującego hamowania przez istotę szarą okołoprzewodową w mózgu na odruchy nocyceptywne kręgosłupa, podczas gdy oczekiwania przeciwbólowe nocebo działają w przeciwnym kierunku. Mózg uczestniczy także w mniej zbadany sposób w niebólowym działaniu placebo: Choroba Parkinsona: Ulga po placebo jest związana z uwalnianiem dopaminy w mózgu. Depresja: Placebo redukujące depresję wpływa na wiele tych samych obszarów, które są aktywowane przez leki przeciwdepresyjne z dodatkiem kory przedczołowej. Kofeina: Kawa bezkofeinowa, jeśli użytkownicy nie są świadomi zawartości kofeiny, powoduje obustronne zwiększone uwalnianie dopaminy we wzgórzu. Glukoza: oczekiwanie na dożylne podanie glukozy zwiększa uwalnianie dopaminy w zwojach podstawy mózgu u mężczyzn (ale nie u kobiet). Metylofenidat: Oczekiwanie na dożylne podanie tego leku niedoświadczonym użytkownikom zwiększa uwalnianie dopaminy w brzusznej korze obręczy i jądrze półleżącym, przy czym efekt ten jest największy u pacjentów bez wcześniejszego doświadczenia z lekiem. Obrazowanie funkcjonalne z użyciem placebo pokazuje, że w odpowiedzi na placebo „zależą od procesów odgórnych zależnych od czołowych obszarów korowych, które tworzą i podtrzymują oczekiwania poznawcze. U podstaw tych oczekiwań mogą leżeć dopaminergiczne ścieżki nagrody”. „Choroby, którym brakuje tej odgórnej lub korowej regulacji, mogą być mniej powiązane z poprawą w przypadku placebo”.

Mózg i ciało

Mózg kontroluje procesy organizmu, na które wpływa placebo. Tworząc reakcję warunkową, do napoju wprowadza się neutralną sacharynę stymulującą ze środkiem wywołującym reakcję bezwarunkową. Na przykład środkiem tym może być cyklofosfamid, który powoduje immunosupresję. Następnie smak samej sacharyny spowoduje immunosupresję, jako nowy odruch warunkowy, poprzez odgórną kontrolę neuronową. To warunkowanie wpływa na szeroki zakres nie tylko podstawowych procesów fizjologicznych układu odpornościowego, ale także na takie procesy, jak poziom żelaza w surowicy, poziom uszkodzeń oksydacyjnych DNA i wydzielanie insuliny. Z ostatnich przeglądów wynika, że efekt placebo jest powiązany z odgórną kontrolą odporności i bólu. Pacheco-Lopez i współpracownicy podnieśli możliwość istnienia „współczulnej osi odpornościowej kory nowej, dostarczającej substratów neuroanatomicznych, które mogą wyjaśniać związek między placebo/odruchami warunkowymi a reakcjami placebo/oczekiwania”. Niedawne badanie MRI wykazało, że placebo może zmniejszyć ból związany z aktywnością nerwową w rdzeniu kręgowym, co sugeruje, że działanie placebo może wykraczać poza mózg. Szlaki dopaminergiczne biorą udział w reakcji placebo w leczeniu bólu i depresji.

Ewolucyjna regulacja zdrowia

Medycyna ewolucyjna identyfikuje wiele objawów, takich jak gorączka, ból i zachowania chorobowe, jako rozwinięte reakcje mające na celu ochronę lub przyspieszenie powrotu do zdrowia po infekcji i urazie. Na przykład gorączka jest rozwiniętym sposobem samoleczenia, który zabija bakterie i wirusy poprzez podwyższoną temperaturę ciała. Te rozwinięte reakcje mają jednak również swoją cenę, która w zależności od okoliczności może przeważyć nad korzyściami (na przykład z powodu obniżenia temperatury w czasie niedożywienia lub pod koniec ciąży). Zgodnie z teorią zarządzania systemem opieki zdrowotnej Nicholasa Humphreya mózg służy do zapewniania reakcji tylko wtedy, gdy stosunek kosztów do korzyści jest biologicznie korzystny. W tym celu czynniki mózgowe wykorzystują różne źródła informacji, w tym między innymi prawdopodobieństwa wynikające z przekonania, że organizm wyzdrowieje bez stosowania kosztownych reakcji ewolucyjnych. Jednym z takich źródeł informacji jest wiedza, że ciało jest otoczone opieką i leczeniem. Z tego punktu widzenia efekt placebo występuje, gdy dezinformacja na temat leków wprowadza w błąd system zarządzania zdrowiem co do prawdopodobieństwa wyzdrowienia, w wyniku czego organizm decyduje się nie stosować ewolucyjnego samoleczenia.

Użyteczność kliniczna

Znaczenie kliniczne

Asbjørn Hróbjartsson i Peter Gotzsche opublikowali badanie w 2001 r. oraz badanie uzupełniające w 2004 r., w których kwestionowano naturę efektu placebo. Badania przeprowadzono w dwóch metaanalizach. Odkryli, że w badaniach z wynikiem binarnym, tj. w których wynik sklasyfikowano jako poprawę lub brak poprawy, grupa placebo nie wykazała statystycznie istotnej poprawy w porównaniu z grupą nieleczoną. Podobnie nie zaobserwowano znaczącego efektu placebo w badaniach, w których obiektywne dane (takie jak ciśnienie krwi) mierzono przez niezależnego obserwatora. Efekt placebo można udokumentować jedynie w badaniach, w których wyniki (poprawa lub brak poprawy) zostały zgłoszone przez samych uczestników. Autorzy doszli do wniosku, że efekt placebo nie miał „silnych efektów klinicznych” (efektów obiektywnych) i że zgłaszana przez pacjentów poprawa (efekty subiektywne) w zakresie bólu była niewielka i nie można jej było wyraźnie odróżnić od błędu systematycznego w raportowaniu. Inni badacze (Wampold i wsp.) ponownie przeanalizowali dane z metaanalizy z 2001 roku i doszli do wniosku, że efekt placebo w przypadku obiektywnych miar objawów jest porównywalny z efektem placebo w przypadku miar subiektywnych oraz że efekt placebo może przewyższać efekt aktywnego leczenia o 20 % w chorobach podatnych na efekt placebo. Inna grupa badaczy odnotowała uderzająco odmienne wnioski pomiędzy obiema grupami autorów, pomimo niemal identycznych wyników metaanalizy, i zasugerowała, że efekt placebo był rzeczywiście znaczący, ale niewielki. Konkluzja Hróbjartssona i Gotzschego spotkała się z krytyką z kilku powodów. Ich metaanaliza obejmowała badania w bardzo zróżnicowanej grupie schorzeń. Donoszono, że w przypadku pomiarów w narządach obwodowych efekt placebo wydaje się bardziej skuteczny w osiąganiu poprawy parametrów fizycznych (takich jak zmniejszenie nadciśnienia, poprawa FEV1 u pacjentów z astmą oskrzelową lub zmniejszenie przerostu prostaty lub szczeliny odbytu). niż w poprawie parametrów biochemicznych (takich jak cholesterol czy kortyzol) w różnych chorobach, takich jak owrzodzenia żylne podudzi, choroba Leśniowskiego-Crohna, infekcje dróg moczowych i przewlekła niewydolność serca. Placebo również nie sprawdzają się tak dobrze w badaniach klinicznych, ponieważ pacjenci nie wiedzą, czy otrzymują prawdziwe leczenie, czy fikcyjne. Kiedy przeprowadza się badania placebo, w których ludzie myślą, że otrzymują faktyczne leczenie (a nie tylko możliwość jego leczenia), obserwuje się efekt placebo. Inni autorzy argumentują, że w odpowiednich warunkach można wiarygodnie wykazać efekt placebo. Kolejna publikacja Hróbjartssona i Gotzschego, opublikowana w 2010 roku jako przegląd systematyczny przez Cochrane Collaboration, potwierdza i modyfikuje ich wcześniejsze prace. Metaanaliza objęła ponad 200 badań oceniających 60 schorzeń klinicznych. Interwencje placebo ponownie nie wykazały ogólnie istotnych efektów klinicznych, ale w niektórych sytuacjach mogły mieć wpływ na wyniki zgłaszane przez pacjentów, szczególnie na ból i nudności, chociaż „trudno było odróżnić zgłaszane przez pacjentów efekty placebo od błędu odpowiedzi”. Łączne ryzyko względne obliczone dla placebo wyniosło 0,93 (tylko 7% efektu), ale było znaczące. Stwierdzono również skutki w przypadku fobii i astmy, ale były one nieprecyzyjne ze względu na wysokie ryzyko stronniczości. W innych warunkach obejmujących trzy lub więcej badań nie stwierdzono statystycznie istotnego wpływu na palenie tytoniu, demencję, depresję, otyłość, nadciśnienie, bezsenność i stany lękowe, chociaż przedziały ufności były szerokie. Kilka czynników klinicznych (fizyczne placebo, wyniki pacjentów, dezinformacja pacjentów, że nie ma placebo) i metodologicznych (mała wielkość próby, wyraźny cel badania efektu placebo) było powiązanych z wyższymi efektami placebo. Pomimo ogólnie niskich efektów i ryzyka błędu systematycznego, autorzy przyznali, że w niektórych sytuacjach może wystąpić silny efekt placebo. W 2013 roku Jeremy Howick i współpracownicy wykorzystali dane Hróbjartssona i Gotzschego, aby porównać wielkość efektu placebo z wielkością efektu leczenia. Odkryli statystycznie istotną różnicę między wielkością efektu placebo a efektem leczenia w badaniach z wynikami binarnymi, ale nie w badaniach z wynikami subiektywnymi.

Negatywne efekty

Podobnie jak efekt placebo, substancje obojętne mogą potencjalnie powodować negatywne skutki poprzez „efekt nocebo” (łac. Nocebo: „szkodzę”). W takim przypadku przyjęcie substancji obojętnej będzie miało negatywne konsekwencje. Kolejną negatywną konsekwencją jest to, że placebo może powodować działania niepożądane związane z faktycznym leczeniem. Jednym z przykładów jest podawanie opiatów osobom, które już otrzymały, jako placebo i obserwowanie, jak doświadczają depresji oddechowej. Objawy odstawienia mogą również wystąpić po leczeniu placebo. Stwierdzono to na przykład po tym, jak Inicjatywa na rzecz Zdrowia Kobiet zaprzestała hormonalnej terapii zastępczej w okresie menopauzy. Kobiety stosowały placebo średnio przez 5,7 roku. Umiarkowane lub ciężkie objawy odstawienia zgłosiło 4,8% pacjentów w grupie placebo w porównaniu z 21,3% pacjentów stosujących hormonalną terapię zastępczą. Ponadto stosowanie placebo jako formy leczenia jest często trudne z etycznego punktu widzenia.

Relacja lekarz-pacjent

Badanie przeprowadzone wśród duńskich lekarzy pierwszego kontaktu wykazało, że 48% lekarzy przepisywało placebo co najmniej 10 razy w ciągu ostatniego roku. Najczęściej przepisywanym placebo były smoczki udające antybiotyki stosowane w leczeniu infekcji wirusowych oraz witaminy na zmęczenie. Specjaliści i lekarze szpitalni zgłaszali znacznie niższe wskaźniki stosowania placebo. Badanie przeprowadzone w 2004 roku w British Medical Journal of Physicians w Izraelu wykazało, że 60% lekarzy stosowało placebo w swojej praktyce lekarskiej, najczęściej w celu przeciwstawienia się prośbom o przepisywanie niepotrzebnych leków lub w celu uspokojenia pacjentów. W towarzyszącym artykule redakcyjnym czytamy: „Nie możemy sobie pozwolić na to, aby nie zastosować skutecznego leczenia, nawet jeśli nie jesteśmy pewni, jak ono dokładnie działa”. Inni badacze argumentują, że podawanie placebo na zasadzie otwartej próby w leczeniu ADHD u dzieci może być skuteczne w krótkotrwałym przyjmowaniu przez dzieci z ADHD niższych dawek środków pobudzających. Krytycy tej praktyki odpowiadają, że przepisywanie leku, który nie jest skuteczny, jest nieetyczne, a mówienie pacjentowi (w przeciwieństwie do osoby badanej), że prawdziwym sposobem leczenia jest placebo, jest zwodnicze i szkodzi w dłuższej perspektywie relacji lekarz-pacjent. uruchomić. Krytycy argumentują także, że stosowanie placebo może opóźniać właściwą diagnozę i leczenie poważnych chorób. Lekarze i farmaceuci mogą zostać oskarżeni o oszustwa lub błędy w sztuce podczas stosowania placebo. Około 25% lekarzy biorących udział w badaniach w Danii i Izraelu stosowało placebo jako narzędzie diagnostyczne w celu ustalenia, czy objawy pacjenta są prawdziwe, czy też udawane. Zarówno krytycy, jak i zwolennicy medycznego zastosowania placebo zgodzili się, że jest to nieetyczne. Redaktorzy British Medical Journal stwierdzili: „To, że pacjent odczuwa ulgę w bólu po podaniu placebo, nie oznacza, że ból nie jest prawdziwy ani pochodzenia organicznego… Używanie placebo do „diagnozowania”, czy ból jest prawdziwy, jest błędne .” Stosowanie placebo może być użyteczną opcją terapeutyczną w niektórych szczególnych przypadkach, gdy nie można zastosować zalecanych leków. Na przykład pacjentom z oparzeniami, u których występują problemy z oddychaniem, często nie można przepisać opioidów (morfina) ani pochodnych opioidów (petydyna), ponieważ może to spowodować dalszą depresję oddechową. W takich przypadkach zastrzyki placebo (sól fizjologiczna itp.) ) są przydatne w zapewnieniu rzeczywistej ulgi w bólu u pacjentów z oparzeniami, jeśli pacjentom, którzy nie mają majaczenia, powiedziano, że otrzymują potężną dawkę środka przeciwbólowego. Odnosząc się konkretnie do homeopatii, Komisja Nauki i Technologii brytyjskiej Izby Gmin stwierdziła: W opinii Komisji homeopatia jest leczeniem placebo i rząd powinien posiadać politykę przepisywania placebo. Rząd niechętnie zajął się kwestią zasadności i etyki przepisywania pacjentom placebo, co zwykle wiąże się z pewnym stopniem oszukania pacjenta. Przepisywanie placebo jest niezgodne ze świadomym wyborem pacjenta, co rząd uważa za bardzo ważne, ponieważ oznacza, że pacjenci nie posiadają wszystkich informacji potrzebnych do dokonania wyboru. Pomijając kwestie etyczne i integralność relacji lekarz-pacjent, przepisywanie czystego placebo jest złą praktyką. Ich działanie jest zawodne i nieprzewidywalne i nie może stanowić wyłącznej podstawy jakiegokolwiek leczenia w ramach NHS. Badanie przeprowadzone na ponad 10 000 lekarzy w Stanach Zjednoczonych wykazało, że chociaż 24% lekarzy przepisuje lek będący placebo po prostu dlatego, że pacjent chce takiego leczenia, 58% tego nie robi, a w przypadku pozostałych 18% zależy to od okoliczności.

Zmienia się w czasie

Przegląd opublikowany w JAMA Psychiatry wykazał, że w badaniach leków przeciwpsychotycznych zmiana odpowiedzi na placebo znacznie wzrosła między 1960 a 2013 rokiem. Autorzy Przeglądu zidentyfikowali kilka czynników, które mogą mieć wpływ na tę zmianę, w tym inflację bazową i udział mniejszej liczby ciężko chorych pacjentów. Inna analiza opublikowana w Pain w 2015 roku wykazała, że reakcja na placebo znacznie wzrosła w badaniach klinicznych dotyczących bólu neuropatycznego przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w latach 1990–2013. Naukowcy zasugerowali, że może to wynikać z „zwiększenia rozmiaru i czasu trwania takich badań” w tym okresie.

Pacjenci

Kogo dotyka efekt placebo?

Placebo nie działa na każdego. Henry C. Beecher w artykule opublikowanym w 1955 roku zasugerował, że efekt placebo występuje u około 35% ludzi. Jednakże artykuł ten został skrytykowany za brak odróżnienia efektu placebo od innych czynników, co zachęciło do zawyżonego zrozumienia efektu placebo.

Różnice indywidualne

W latach pięćdziesiątych XX wieku przeprowadzono znaczące badania w celu ustalenia, czy dany typ osobowości reaguje na leczenie placebo. Ustaleń nie udało się odtworzyć i obecnie uważa się, że nie przyniosły one żadnego efektu. Pragnienie ulgi w bólu, „motywacja do celu” i oczekiwana wielkość ulgi w bólu zwiększają ulgę w bólu poprzez placebo. Kolejnym czynnikiem zwiększającym skuteczność placebo jest stopień, w jakim dana osoba zwraca uwagę na objawy, „koncentracja somatyczna”. Indywidualne różnice w odpowiedzi na leki przeciwbólowe placebo zostały powiązane z regionalnymi różnicami neurochemicznymi w wewnętrznym stanie afektywnym osób doświadczających bólu. Pacjenci z chorobą Alzheimera tracą zdolność postrzegania placebo, a to wiąże się z utratą zdolności do stawiania oczekiwań, zależnych od kory przedczołowej. Dzieci wykazują większą reakcję na placebo niż dorośli.

Geny

W przypadku zespołu lęku społecznego (SAD) odziedziczony wariant genu hydroksylazy tryptofanu 2 (enzymu syntetyzującego neuroprzekaźnik serotoninę) jest powiązany ze zmniejszoną aktywnością ciała migdałowatego i większą wrażliwością na efekt placebo. Autorzy zauważają, że „konieczna jest dodatkowa praca, aby wyjaśnić możliwość uogólnienia wyników”. Według zespołu badawczego z Harvard Medical School w badaniu przeprowadzonym w 2012 roku zmiany w genach COMT (katecholo-O-metylotransferaza) związanych z uwalnianiem dopaminy odegrały kluczową rolę w efekcie placebo u pacjentów z zespołem jelita drażliwego biorących udział w badaniu. Większe prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie placebo wykazywały pacjenci z wariantem met/met, posiadającym dwie kopie allelu metioniny, natomiast najmniejsze z wariantem val/val, ze względu na dwie kopie allelu waliny. Odpowiedź pacjentów otrzymujących jedną kopię metioniny i waliny była umiarkowana. Uważa się, że uwalnianie dopaminy u pacjentów ze zmiennością met/met wiąże się z nagrodą i „błędem potwierdzenia”, które wzmacniają poczucie, że leczenie działa. Oczekuje się, że rola zmienności genu COMT będzie bardziej widoczna w badaniach, w których pacjenci zgłaszają bardziej subiektywne stany, takie jak ból i zmęczenie, niż obiektywne pomiary fizjologiczne.

Objawy i stany

Efekt placebo jest silniejszy w niektórych warunkach niż w innych. Dylan Evans zasugerował, że placebo jest najskuteczniejsze w leczeniu takich schorzeń, jak ból, obrzęk, wrzody żołądka, depresja i stany lękowe, które są związane z aktywacją reakcji ostrej fazy.

Ból

Uważa się, że efekt placebo zmniejsza ból – zjawisko znane jako analgezja placebo – na dwa różne sposoby. Jednym ze sposobów jest to, że placebo wyzwala uwalnianie endorfin, które są naturalnymi środkami przeciwbólowymi wytwarzanymi przez mózg. Innym sposobem jest to, że placebo zmienia postrzeganie bólu przez pacjenta. „Osoba może zinterpretować ostry ból jako nieprzyjemne uczucie mrowienia”. Jednym ze sposobów pomiaru wielkości działania przeciwbólowego placebo jest przeprowadzenie „otwartych/ukrytych” badań, podczas których niektórzy pacjenci otrzymują lek przeciwbólowy i zgłaszają, że go otrzymają (badanie otwarte), podczas gdy innym podaje się ten sam lek. ich powiadomienie (ukryte badania). Badania takie wykazały, że leki przeciwbólowe są znacznie skuteczniejsze, gdy pacjent wie, że je otrzymuje. Po podaniu doustnym placebo ma klinicznie istotne działanie w zmniejszaniu bólu pleców.

Depresja

W 2008 roku kontrowersyjna metaanaliza przeprowadzona przez psychologa Irvinga Kirscha, analizującego dane FDA, wykazała, że 82% odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne stanowiło placebo. Istnieją jednak poważne wątpliwości dotyczące stosowanych metod i interpretacji wyników, w szczególności stosowania wielkości efektu wynoszącej 0,5 jako punktu odcięcia. Po pełnej ponownej analizie i przeliczeniu na podstawie tych samych danych FDA stwierdziła, że badanie Kirscha zawierało istotne błędy obliczeniowe. Autorzy doszli do wniosku, że chociaż duży odsetek odpowiedzi na placebo wynikał z oczekiwanej długości leczenia, nie dotyczyło to aktywnego leku. Oprócz potwierdzenia skuteczności leków odkryli, że działanie leku nie było związane z nasileniem depresji. Inna metaanaliza wykazała, że 79% pacjentów z depresją leczonych placebo czuło się dobrze (12 tygodni po początkowych 6-8 tygodniach skutecznego leczenia) w porównaniu z 93% pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi. Jednakże w fazie kontynuacji u pacjentów otrzymujących placebo nawrót choroby występował znacznie częściej niż u pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne. Metaanaliza z 2009 roku wykazała, że w 2005 roku 68% efektów przeciwdepresyjnych wynikało z placebo, co stanowi ponad dwukrotnie większy odsetek odpowiedzi na placebo w 1980 roku. Niektórzy twierdzą, że ogólna zgoda pacjenta na nieokreślone leczenie wyrażona z wyprzedzeniem jest etyczna, inni twierdzą, że pacjenci powinni zawsze otrzymywać szczegółowe informacje na temat nazwy leku, który otrzymują, jego skutków ubocznych i innych opcji leczenia. Chociaż niektórzy pacjenci niechętnie otrzymują informacje, pracownicy służby zdrowia mają etyczny obowiązek dostarczania odpowiednich informacji na temat danego leczenia. Trwa debata na temat stosowania placebo, ponieważ choć placebo służy społeczeństwu do testowania skuteczności leków, niektórzy twierdzą, że pozbawianie poszczególnych pacjentów skutecznych leków jest nieetyczne.

Zespół chronicznego zmęczenia

Wcześniej sugerowano, że odsetek odpowiedzi na placebo u pacjentów z zespołem chronicznego zmęczenia (CFS) jest niezwykle wysoki, „co najmniej 30% do 50%”, ze względu na subiektywną prezentację objawów i zmienny charakter stanu. Według metaanalizy i wbrew obiegowej opinii, ogólny wskaźnik odpowiedzi w grupie placebo wyniósł 19,6%, czyli jest nawet niższy niż w przypadku niektórych innych schorzeń. Autorzy podają możliwe wyjaśnienia tego wyniku: CFS jest powszechnie rozumiany jako stan trudny do leczenia, który prowadzi do niższych oczekiwań co do poprawy. W kontekście dowodów wskazujących, że placebo nie ma silnych efektów klinicznych w porównaniu z brakiem leczenia, niski odsetek spontanicznej remisji w CFS może przyczyniać się do wolniejszego tempa poprawy w grupie placebo. Rodzaj interwencji również przyczynił się do niejednorodności odpowiedzi. Niskie oczekiwania pacjentów i klinicystów wobec leczenia psychologicznego mogą wyjaśniać szczególnie niskie reakcje na placebo w leczeniu psychiatrycznym.

Lista schorzeń

Badano wpływ leczenia placebo (obojętne tabletki, jeśli nie podano inaczej) w przypadku następujących chorób. Wiele z tych cytatów odnosi się do badań wykazujących, że aktywne terapie są skuteczne, ale istnieją również efekty placebo.

Zaburzenia lękowe

Autyzm: problemy językowe i behawioralne

Łagodny przerost prostaty

Kompulsywne objadanie się

Mania dwubiegunowa

Zespół pieczenia ust

choroba Crohna

Depresja

Niestrawność i motoryka żołądka

Padaczka

zaburzenia erekcji

Alergie pokarmowe

Wrzody żołądka i dwunastnicy

Ból głowy

Niewydolność serca, zastoinowa

Upośledzenie umysłowe

Zespół jelita drażliwego

Objawy dolnych dróg moczowych

Zapobieganie migrenie

Stwardnienie rozsiane

Nudności: aktywność żołądka

Nudności: chemioterapia

Nudności i wymioty: pooperacyjne (pozorowana akupunktura)

Zapalenie kości i stawów

Nadreaktywny pęcherz

Zaburzenia paniki

Choroba Parkinsona

Łuszczycowe zapalenie stawów

Choroba refluksowa przełyku

Syndrom niespokojnych nóg

Choroby reumatyczne

Dysfunkcje seksualne: kobiety

Fobia społeczna

Wrzodziejące zapalenie okrężnicy

Fabuła

Słowo placebo, które po łacinie oznacza „spodobam się”, wywodzi się z łacińskich tłumaczeń Biblii dokonanych przez św. Hieronima. W 1811 roku w Lexicon-Medicum Hoopera zdefiniowano placebo jako „[każdy lek] bardziej dostosowany do wygody pacjenta niż do korzyści”. Początki stosowania grup kontrolnych placebo sięgają XVI wieku w Europie, kiedy katolicy podejmowali wysiłki, aby zdyskredytować egzorcyzmy. Osobom, które twierdziły, że są opętane przez demoniczne moce, przydzielano fałszywe świątynie. Jeśli osoba zareagowała gwałtownymi konwulsjami, stwierdzano, że opętanie było jedynie wytworem wyobraźni. Pierwszą osobą, która w XVIII wieku zbadała skuteczność efektu placebo, był John Haygarth. Przetestował popularny w swoich czasach środek medyczny zwany pałeczkami Perkins i doszedł do wniosku, że jest on nieskuteczny, wykazując, że wyniki leczenia podrabianymi pałeczkami Perkinsa były takie same, jak w przypadku oryginalnych pałeczek. Emile Couet, francuski farmaceuta, pracujący jako aptekarz w Troyes w latach 1882-1910, również opowiadał się za skutecznością „efektu placebo”. Zasłynął z tego, że uspokajał swoich klientów, chwaląc skuteczność każdego leku i zostawiając małą pozytywną notatkę na każdym sprzedanym przez siebie leku. Jego książka Samokontrola poprzez świadomą samohipnozę została opublikowana w Anglii (1920) i USA (1922). Placebo pozostawało powszechną praktyką medyczną aż do XX wieku, a jego stosowanie czasami uznawano za konieczne oszustwo. W 1903 roku Richard Cabot powiedział, że uczono go stosowania placebo, ale ostatecznie doszedł do wniosku, że „nie spotkałem się jeszcze z ani jednym przypadkiem, w którym kłamstwo nie spowodowałoby więcej szkody niż pożytku”. W dzisiejszych czasach T. C. Graves po raz pierwszy zdefiniował „efekt placebo” w artykule opublikowanym w The Lancet w 1920 roku. Mówił o „efektie placebo” leków, który występuje, gdy „wydaje się, że istnieje prawdziwy efekt psychoterapeutyczny”. W 1961 roku Henry C. Beecher doszedł do wniosku, że chirurdzy, których określił jako entuzjastycznych, byli skuteczniejsi w łagodzeniu bólu w klatce piersiowej i problemów z sercem swoich pacjentów niż chirurdzy sceptyczni. Począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku efekt placebo stał się powszechnie akceptowany, a badania kontrolowane placebo stały się normą przy zatwierdzaniu nowych leków.

Badania kontrolowane placebo

Efekt placebo utrudnia ocenę nowych metod leczenia. W badaniach klinicznych sprawdza się ten efekt, włączając pacjentów do leczenia pozorowanego. Pacjenci biorący udział w takich badaniach nie wiedzą, czy otrzymują leczenie, czy placebo. Jeśli dana osoba otrzyma placebo pod jedną nazwą i zaobserwuje pozytywny efekt, zareaguje później w ten sam sposób na placebo pod tą samą nazwą, ale nie inną. Badania kliniczne są często podwójnie ślepe, a badacze nie wiedzą również, którzy uczestnicy otrzymują aktywne leczenie, a którzy placebo. Efekt placebo w takich badaniach klinicznych jest słabszy niż w przypadku terapii konwencjonalnej, ponieważ pacjenci nie wiedzą, czy lek, który otrzymują, jest aktywny. Świadome podanie pacjentowi placebo, gdy dostępne jest skuteczne leczenie, jest kwestią złożoną etycznie. Chociaż badania kontrolowane placebo mogą dostarczyć informacji na temat skuteczności leczenia, nie zapewniają one niektórym pacjentom najlepszego (prawdopodobnie) dostępnego leczenia. Od pacjentów na ogół wymagana jest świadoma zgoda, w tym poinformowanie pacjentów, że niektórzy pacjenci będą otrzymywać placebo. Podczas rewizji Deklaracji Helsińskiej omawiano etykę badań kontrolowanych placebo. Szczególnie niepokojące są różnice między badaniami porównującymi obojętne placebo z leczeniem eksperymentalnym a porównaniem najlepszego dostępnego leczenia z leczeniem eksperymentalnym, a także różnice między badaniami w krajach rozwiniętych sponsora a badaniami w docelowych krajach rozwijających się.

Nocebo

Nocebo jest przeciwieństwem efektu placebo, w którym pacjent wierzy, że leczenie spowoduje pogorszenie objawów. Efekt ten, obecnie nazywany przez analogię nocebo, można mierzyć w taki sam sposób, jak efekt placebo, na przykład gdy członkowie grupy kontrolnej otrzymującej substancję obojętną zgłaszają pogorszenie objawów. Odbiorcy substancji obojętnej mogą zanegować efekt placebo po prostu poprzez negatywne nastawienie do skuteczności substancji, co często skutkuje efektem nocebo, który nie jest spowodowany przez substancję, ale jest spowodowany innymi czynnikami, takimi jak nastawienie pacjenta do jego zdolności do działania. wyzdrowieć lub nawet przez przypadek pogorszyć objawy.

Składniki placebo

Placebo stosowane w badaniach klinicznych czasami daje niezamierzone skutki. Raport opublikowany w Annals of Internal Medicine, analizujący 150 badań klinicznych, wykazał, że niektóre placebo użyte w badaniach miały wpływ na wyniki. Na przykład w jednym badaniu środków obniżających cholesterol wykorzystano oliwę z oliwek i olej kukurydziany w tabletkach placebo. Jednak według raportu „może to powodować, że aktywny lek będzie wydawał się mniej korzystny niż placebo: jednonienasycone i wielonienasycone kwasy tłuszczowe zawarte w tym «placebo» oraz ich działanie przeciwutleniające i przeciwzapalne mogą powodować obniżenie poziomu lipidów i ryzyko chorób sercowo-naczyniowych .” Innym przykładem podanym przez badaczy było badanie kliniczne nowego leczenia chorych na raka cierpiących na anoreksję. Zastosowane placebo zawierało laktozę. Ponieważ jednak pacjenci chorzy na raka są zazwyczaj narażeni na większe ryzyko nietolerancji laktozy, pigułki placebo mogły w rzeczywistości powodować niezamierzone skutki uboczne, które sprawiły, że eksperymentalny lek wyglądał lepiej.