Əməliyyatdan sonra mədə şişinin proqnozu. Stromal şişlərin TNM təsnifatı

Gastrointestinal stromal şişlər (qısaca GİST) orqanların divarlarında xüsusi hüceyrələrdən inkişaf edən bədxassəli şişlərdir. mədə-bağırsaq traktının, yemək borusu ilə başlayan və anus ilə bitən.

GİST nisbətən nadirdir. Çox vaxt şişlər mədədə, daha az bağırsaqda və ya yemək borusunda görünür. Bir qayda olaraq, GİST həyatın ikinci yarısında və daha tez-tez kişilərdə diaqnoz qoyulur.

Aktiv erkən mərhələŞişin tamamilə çıxarılması mümkündür. Müasir tibbin inkişafı sayəsində tirozin kinaz inhibitorlarından istifadə edərək dərman müalicəsi də həyata keçirilə bilər. Tipik olaraq, GIST, şiş artıq əhəmiyyətli dərəcədə ifadə edildikdə, təsadüfən diaqnoz qoyulur, bu da müalicənin proqnozunu pisləşdirir. Aktiv gec mərhələlər GİST tez-tez digər orqanlara metastaz verir.

Tərif

60-70% hallarda GIST mədədə, 20-30% hallarda nazik bağırsaqda və çox nadir hallarda mədə-bağırsaq traktının hər hansı digər nahiyəsində (qida borusundan anusa qədər) görünür.

Mədə-bağırsaq traktının həzmi (enteral) tənzimləyən öz “saat generatoru” var. sinir sistemi). Bu generator xüsusi ibarətdir əzələ hüceyrələri, həzm orqanlarının divarlarında yerləşən sözdə Cajal hüceyrələri.

Cajal hüceyrələri embrionların birləşdirici toxuması olan mezenximadan əmələ gəlir. O, həmçinin sümük, əzələ və əmələ gətirir yağ toxuması. “Stroma” yunan dilində “ birləşdirici toxuma”, buna görə də şiş növünün adı.

Əgər Cajal hüceyrələri nəzarətsiz böyüməyə başlayırsa, söhbət mədə-bağırsaq stromal şişlərindən gedir. Belə hüceyrələr adətən orqana daxil olmur, qarın boşluğuna yayılır. Buna görə də, GİST əksər hallarda artıq xəstəliyin sonrakı mərhələlərində aşkar edilir. Eyni zamanda, mədə-bağırsaq stromal şişlərinin təxminən yarısı artıq qarın boşluğunun digər orqanlarına, əksər hallarda qaraciyərə metastaz verə bilmişdir.

Hüceyrələrin bədxassəli olması genetik mənşəlidir. Qüsurlu böyümə faktoru reseptorları əmələ gəlir (məsələn, qüsurlu KIT reseptoru), nəzarətsiz böyüməyə və hüceyrə bölünməsinin artmasına səbəb olur.

Səbəblər və risk faktorları

95% hallarda səbəb irsi materialın dəyişməsidir ( gen mutasiyası). KIT proteini həddindən artıq hüceyrə bölünməsi ilə birlikdə böyük miqdarda istehsal olunur. Mutasiyaya nəyin səbəb olduğu hələ məlum deyil.

Yaşlılıqda GİST daha çox rast gəlinir. Şişin aşkar edildiyi orta yaş 60 ildir. 60% hallarda xəstəlik kişilərdə diaqnoz qoyulur.

Simptomlar

Xəstəliyin simptomları şişin ölçüsündən və yerindən asılıdır. Erkən mərhələlərdə GIST asemptomatik inkişaf edə bilər, xəstələr heç bir şikayətlə qarşılaşmırlar. Çox vaxt diaqnoz sırf təsadüfən qoyulur, çünki simptomlar nisbətən qeyri-spesifikdir.

Şiş mədə nahiyəsində inkişaf edərsə, xəstələr qarının yuxarı hissəsində ağrıdan və ya ağırlıq hissindən şikayət edirlər. Mədə-bağırsaq traktında qanaxma daha az baş verir.
Şiş nazik bağırsaqda olarsa, ağrı və qanaxma ola bilər.

Nadir hallarda GIST özofagusda aşkar edilir. Tipik bir simptom udmada ciddi çətinlikdir.
Bundan əlavə, maneə törətmək təhlükəsi var. Şişin getdikcə daha çox yer tutması səbəbindən daralma meydana gəlir nazik bağırsaq qədər tam tıxanma. Belə bir hal fövqəladə haldır və mümkün qədər tez əməliyyat edilməlidir.

Ümumi simptomlar:

  • ürəkbulanma
  • İştahsızlıq və kilo itkisi
  • Qanaxma səbəbiylə anemiya

Diaqnostika. GİST diaqnozu necə qoyulur?

Mədə-bağırsaq traktının stromal şişləri çox vaxt təsadüfən aşkar edilir. Bu, adətən əməliyyatların və ya mədə və bağırsaqların endoskopiyası kimi diaqnostik tədbirlərin bir hissəsi kimi baş verir. Daha az hallarda GİST qarın boşluğunda qanaxma ilə özünü hiss edir. Bununla belə, şişlər çox vaxt artıq inkişaf etmiş mərhələdədir.

GİST-in gec mərhələdə müalicəsi problemlidir, çünki GİST üçün qızıl müalicə standartına uyğun olaraq cərrahiyyə artıq müalicəvi effekt verə bilməz.

Kompüter tomoqrafiyası və ultrasəs kimi görüntüləmə diaqnostik üsulları rol oynayır mühüm rol etibarlı diaqnoz qoymaqda. Onların köməyi ilə şişin yerini və ölçüsünü təyin edə bilərsiniz. Monitor ekranında həkim metastazları da görəcək - digər orqanlarda (qaraciyər və ya peritonda) şişlər.

Vizual diaqnozdan sonra adətən şişin yerləşdiyi güman edilən orqanın endoskopiyası aparılır. Endoskopiya zamanı həkim yalnız orqanın ümumiyyətlə bütöv divarında qabarıqlıq görəcək. Bu, şişin üzərində yerləşməsi ilə əlaqədardır kənarda orqan. Həkim toxuma nümunəsi (biopsiya) götürəcək və onu aşkar edə biləcək test üçün laboratoriyaya göndərəcək artan məzmun protein dəsti. Terapiya və ya reabilitasiya müayinələrinin nəticələrini izləmək üçün vizual diaqnostika da tövsiyə olunur.

GİST şişinin inkişafında aşağıdakı mərhələləri ayırd etmək olar:

  • metastaz olmayan kiçik şiş; əməliyyat mümkündür
  • Kompleks əməliyyat; metastaz yoxdur
  • Əməliyyatın mənası yoxdur; metastazlar var
  • Proqressiv mərhələ: Dərman müalicəsinə baxmayaraq, xəstəlik irəliləyir

Müalicə və əməliyyat

Terapiya seçimi diaqnoz zamanı xəstəliyin mərhələsindən asılıdır.
Şişlər üçün ən perspektivli müalicə qalır cərrahi çıxarılması(rezeksiya). Bununla belə, terapiyanın seçimi GİST mərhələsindən asılıdır.

Bundan əlavə, 2002-ci ildən GİST-in dərman vasitəsi ilə müalicəsi mümkün olmuşdur. İmatinib kimi tirozin kinaz inhibitorları şişin inkişafını ləngidə bilər. Şişin yenidən inkişafı (residiv) və metastazların meydana gəlməsi riskini minimuma endirmək üçün əməliyyatdan sonra tirozin kinaz inhibitorlarının qəbulu da təyin edilə bilər. Bu texnikaya köməkçi terapiya da deyilir.

Erkən mərhələdə GİST-in böyüməsini imatinib ilə 1-2 il ərzində idarə etmək olar, lakin tam sağalmanı təmin etmək üçün şişi çıxarmaq lazımdır. Əməliyyatdan sonra uzun illər müntəzəm olaraq təqib müayinələri aparılmalıdır. Bunun GİST üzrə ixtisaslaşmış təcrübəli onkoloq tərəfindən edilməsi vacibdir.

Kimyaterapiya və radioterapiya GİST-in müalicəsində istifadə edilmir, çünki şişlər onlara cavab vermir.

Sonrakı mərhələlərdə və ya metastazlar artıq əmələ gəlibsə, əməliyyatın müvəffəqiyyəti mümkün deyil. Buna görə də, tirozin kinaz inhibitorları (imatinib) ilə dərman müalicəsi ilk növbədə şişin daha da böyüməsinin qarşısını almaq üçün istifadə olunur. Bu əməliyyat üçün daha yaxşı zəmin yaradır. Dərman müalicəsi bir neçə il davam edə bilər.

Xəstəliyin gedişi

GİST çox nadir xəstəlik olduğundan və adətən gec mərhələdə diaqnoz qoyulduğundan onun müalicəsi uzun illər bilik və təcrübə tələb edir. Buna görə xüsusi bir GİST mərkəzinə müraciət etmək vacibdir.

Müalicənin proqnozu şişin ölçüsündən, böyümə sürətindən və diaqnoz zamanı digər orqanlarda mümkün metastazlardan asılıdır. Diaqnoz erkən mərhələdə qoyulursa, proqnoz daha yaxşıdır, çünki şişi cərrahi yolla tamamilə çıxarmaq hələ də mümkündür.

2002-ci ildə imatinibdən istifadə edərək dərman müalicəsinin tətbiqi sayəsində orta müddət mütərəqqi, metastatik GİST ilə həyat bir ildən təxminən beş ilə qədər uzadıldı. Müalicənin müvəffəqiyyəti üçün həbləri müntəzəm qəbul etmək çox vacibdir.
Əməliyyatdan sonra xəstənin müntəzəm olaraq müayinədən keçməsi və pəhrizə riayət etməsi çox çətin olsa belə, müsbət təsir üçün bunu etmək son dərəcə vacibdir. Xüsusilə diaqnozdan sonra ilk iki ildə residivlər mümkündür.

SİNONİMLER

Mədə-bağırsaq stromal şişlərinə (GİST) tez-tez mədə-bağırsaq traktının mezenximal şişləri deyilir. Bu, tamamilə doğru deyil, çünki bu, mezenximal mənşəli şiş qruplarından yalnız biridir.

TƏrif

"Mədə-bağırsaq stromal şişləri" termini 1983-cü ildə Mazur və Clark tərəfindən təklif edilmişdir ki, bu da öz immunohistokimyəvi və ultrastruktur xüsusiyyətlərinə görə həqiqi neyrojenik və hamar əzələ differensiyası olan şişlərdən fərqlənən mədə-bağırsaq qeyri-epitelial şişlərinin xüsusi alt qrupunu təyin etməyə başlamışdır.

ICD KODU

Yoxdur.

EPİDEMİOLOGİYA

GİST-lər mədə-bağırsaq traktının mezenximal şişləri qrupunda ən çox yayılmış yenitörəmələrdir və bu lokalizasiyanın bütün bədxassəli yenitörəmələrinin 0,1%-dən 3%-ə qədərini təşkil edir. Xəstəlik hər 100.000 əhaliyə təxminən 1,5-dir. Qeyd etmək lazımdır ki, bu nozologiyanın real yayılmasını mühakimə etmək çox çətindir, çünki bu patoloji tez-tez digər şişlərlə səhv edilir və immunohistokimyəvi tədqiqatlar aparılmır. GİST xəstəliyinə tutulma riski 40 yaşdan sonra artır. Ən yüksək insident 55-65 yaş arasında baş verir.

GÖRÜNÜŞ

Bu xəstəliyə olduqca nadir hallarda diaqnoz qoyulduğu üçün bu patoloji üçün xüsusi skrininq proqramları hazırlanmamışdır. Onkoloji sayıqlıqla klinik və peşəkar müayinələrin aparılması GİST-i ilkin mərhələdə müəyyən etməyə imkan verir.

TƏSNİFAT

Rutin morfoloji müayinədə GİST-in mil hüceyrəsi (70%), epiteloid (20%) və qarışıq (10%) variantları aşkar edilir. Mitotik aktivliyə və formalaşmanın ölçüsünə əsaslanan klinik təsnifat şiş prosesinin aqressivlik riskini qiymətləndirməyə imkan verir, yəni. bədxassəli şişin dərəcəsini təyin edin (cədvəl 20-9). Fransa Milli Xərçəng Mərkəzləri Federasiyası (FNCLCC) 25-də metastazların diaqnozu qoyulan I, II və III bədxassəli şişləri ayırmağı təklif etdi; müvafiq olaraq 52 və 86% hallarda. Hazırda TNM sisteminə görə heç bir təsnifat yoxdur.

Cədvəl 20-9. GIST-nin aqressivlik (bədxassəli) riskinin müəyyən edilməsi (Nosov D.A., 2003)

Təcavüz riski

Şiş ölçüsü,santimetr

Mitotik fəaliyyət,50 PZ* üçün

Çox aşağı

Orta

*FO – yüksək böyütmədə baxış sahəsi.

ETİOLOGİYA VƏ PATOGENEZİ

1998-ci ildə Kindblom və Hirotanın rəhbərlik etdiyi iki müstəqil tədqiqat qrupu GIST və Cajal hüceyrələrinin ümumi mənşəyini nümayiş etdirdi. Üstəlik, bu şişlərin inkişafına cavabdeh olan əsas mexanizm aşkar edilmişdir - tirozin kinaz reseptorunun c-KIT (həmçinin CD117 səth antigeni kimi tanınır) GİST hüceyrələri tərəfindən həddindən artıq ekspressiyası və onun hiperaktivasiyası. Məhz aktivləşdirilmiş c-KIT reseptorunun olması və ya olmaması ibtidai mezenximal progenitor hüceyrələrin sonrakı differensiasiyasını təyin edir, onlar həm Cajalın interstisial hüceyrələri, həm də hamar əzələ toxuması istiqamətində gedə bilirlər. IN normal şərait C-KIT tirozin kinaz reseptoru (c-kit proto-onkogeninin zülal məhsulu) reseptorun hüceyrədənkənar sahəsinin müvafiq liqand - kök hüceyrə böyümə faktoru ilə bağlanması nəticəsində aktivləşir. kök hüceyrə faktoru, SCF). Sonradan reseptorun homodimerizasiyası baş verir, onun hüceyrədaxili ATP-bağlayıcı və tirozin kinaz domenlərinin aktivləşməsi, sonra impulsu hüceyrə nüvəsinə ötürən bir sıra hüceyrədaxili siqnal zülallarının tirozin qalıqlarının fosforlaşması baş verir. Bu proses hüceyrə proliferasiyasına, differensasiyasına başlayır və apoptozu tənzimləyən mexanizmləri əhatə edir. GİST-in patogenezində əsas rol c-kit onkogeninin mutasiyası nəticəsində baş verən c-KIT reseptorunun liqand-müstəqil aktivləşməsidir (85% hallarda). 5% hallarda PDGFR-α mutasiyası müəyyən edilir. Mövcud üsullardan (PZR, DNT ardıcıllığı) istifadə edərək mutasiyaları aşkar etmək mümkün olmadığı hallarda, c-KIT-nin şiş hüceyrələrində aktivləşməsinin bu reseptorun fəaliyyətini tənzimləyən mexanizmlərin pozulması nəticəsində baş verdiyi güman edilir: həddindən artıq ekspressiya. reseptor və ya SCF, c-KIT inhibitor fosfatazların inaktivasiyası, c-KIT-nin başqa reseptor tirozin kinaz ilə heterodimerləşməsi və ya alternativ hüceyrədaxili siqnal ötürülməsi yollarının müstəqil aktivləşdirilməsi.

KLİNİKİ ŞƏKİL

Klinik şəkil xüsusi simptomlara malik deyil və tez-tez şişin yeri və ölçüsü ilə müəyyən edilir. Çox vaxt bu cür neoplazmalar müayinə və ya başqa bir patoloji ilə əlaqəli cərrahi müdaxilələr zamanı təsadüfi tapıntılardır. GİST-in əsas təzahürləri bunlardır:

qarın boşluğunda palpasiya olunan formalaşma (xəstələrin 50-70% -ində);

xroniki anemiya, kəskin qanaxma (xəstələrin 40% -ində qanaxma ilə müşayiət olunur);

qarın boşluğunda narahatlıq və ya ağrı (20%);

bağırsaq obstruksiyası.

Qeyd etmək lazımdır ki, bağırsaq perforasiyası GİST-in nadir bir komplikasiyasıdır.

DİAQNOSTİKA

ANAMNEZ

Çox vaxt, həkimə ilk səfərdə GİST olan xəstələrin şikayətləri qarın boşluğunda asemptomatik palpasiyalı formalaşmanın olması ilə əlaqələndirilir, çox vaxt ümumi sağlamlıq və zəiflik fonunda. Yuxarıda göstərildiyi kimi, şişlərin 20% -i özünü göstərir ağrı sindromu. Çox vaxt xəstələrin ilk şikayətləri bağırsaq tıkanıklığı ilə bağlıdır. Patoqnomonik əlamətlərin olmamasını, həmçinin c-kit mutasiyasının qeyri-irsi xarakterini nəzərə alaraq, tibbi tarix nadir hallarda xəstədə GİST-in mövcudluğundan şübhələnməyə kömək edir.

FİZİKİ MÜAYİNƏ

Xəstənin fiziki müayinəsi zamanı qarın boşluğunun müayinəsi və palpasiyasına xüsusi diqqət yetirilməlidir. Düzgün metodik yanaşma ilə əksər hallarda şişin yerini, ölçüsünü, orqanlarla əlaqəsini müəyyən etmək mümkündür.

LABORATORİYA TƏDQİQAT

Laboratoriya diaqnostikası bəzi hallarda anemiyanı aşkar edə bilər, bəzən çürük sahələri olan böyük şişlərlə intoksikasiya əlamətləri görünür. Xəstəliyin aşkarlanması zamanı xəstələrin 15-50% -ində artıq metastazlar var, lakin yayılma adətən qarın boşluğu ilə məhdudlaşır. Eyni zamanda xəstələrin 65%-də qaraciyər metastazları, 21%-də isə peritoneal karsinomatoz müşahidə edilir. Regional limfa düyünləri, sümüklər və ağciyərlər çox nadir hallarda təsirlənir.

İNSTRUMENTAL TƏDQİQAT

GİST şübhəsi olan xəstələrin instrumental müayinəsi alqoritminə radioloji, endoskopik və ultrasəs üsulları, Qaraciyərin məqsədyönlü müayinəsi ilə CT, mümkünsə, PET aparılır. CD 117 ifadəsinin olması üçün immunohistokimyəvi analizlə morfoloji tədqiqat tələb olunur.Onun nəticələri diaqnostik axtarışın həcmini müəyyənləşdirir. Digər markerlər də immunofenotipləşdirməyə və GİST-ni həzm orqanlarının digər mezenximal şişlərindən fərqləndirməyə imkan verir: CD34 antigeni, S-100 zülalı, hamar əzələ aktin (SMA) və desmin (Cədvəl 20-10). Beləliklə, immunohistokimyəvi müayinə diaqnostik prosesin tərkib hissəsidir; ixtisaslaşdırılmış tibb müəssisəsində həyata keçirilir.

Cədvəl. 20-10. Mədə-bağırsaq traktının mezenximal şişlərinin differensial diaqnostikasında istifadə olunan immunohistokimyəvi markerlər (C. Fletcher et al., 2002)

C-KIT reseptoru yalnız GİST hüceyrələri və Cajalın interstisial hüceyrələri ilə deyil, həm də normal hüceyrələr (mastositlər, melanositlər, Leydig hüceyrələri, spermatoqoniya, hematopoetik kök hüceyrələr) tərəfindən ifadə edilir. Melanogenez, spermatogenez və hematopoezdə mühüm rol oynayır. Bundan əlavə, bu reseptorun ifadəsi kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi, seminoma, Ewing sarkoması, angiosarkoma, melanoma, kəskin miyeloid leykemiya, yumurtalıq xərçəngi və neyroblastomada müşahidə olunur. Bununla belə, bu şişlər nadir hallarda GİST-dən fərqləndirilməlidir, çünki onlar kifayət qədər fərqli morfoloji xüsusiyyətlərə malikdirlər və patomorfoloqlar üçün əhəmiyyətli çətinlik yaratmırlar.

DIFFERENTİAL DİAQNOSTİKA

Çox vaxt GİST-lər özofagus, mədə və müxtəlif morfoloji strukturun bağırsaqlarının, o cümlədən xoşxassəli olanların şişlərini simulyasiya edir. Ultrasəs və CT kimi radiasiya diaqnostik üsulları, formalaşmanın divarın hansı təbəqəsindən gəldiyini göstərir. Bu, həkimə epiteliya və retroperitoneal mənşəli şişləri istisna etməyə imkan verir. GİST şübhəsi varsa, CD117, CD34, S-100, hamar əzələ aktin (SMA) və desmin üçün immunohistokimyəvi tədqiqatlar lazımdır.

DİGƏR MÜTƏXƏSSİSLƏR İLƏ MƏSLƏHƏT ÜÇÜN GÖSTƏRİŞLƏR

GİST-in pik tezliyi 55-65 yaşlarında baş verir, buna görə də xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində müşayiət olunan patologiya var. Hərtərəfli müayinənin bir hissəsi olaraq, xüsusilə də şişin cərrahi müalicəsi zəruri olduqda, əlaqəli sahələrdə mütəxəssislərlə məsləhətləşmə lazımdır.

MÜALİCƏ

CƏRRAHİYYƏ

Bu gün əsas müalicə üsulu cərrahi olaraq qalır. Kiçik ölçülü birləşmələr vəziyyətində (<2 см) возможно частичное удаление пораженного органа (клиновидная резекция желудка, резекция кишки), большие по объёму образования требуют широкого удаления опухоли единым блоком с резекцией поражённых органов.

Bu vəziyyətdə limfa parçalanması bir şərt deyil, çünki içərisində metastazlar limfa düyünləri olduqca nadirdir və bir qayda olaraq, prosesin ümumiləşdirilməsi zamanı meydana çıxır. Cərrahi müalicədən sonra residivin median baş verməsi müxtəlif müəlliflərə görə dəyişir, 7 aydan 2 ilə qədər, beş illik sağ qalma nisbəti 48 ilə 80% arasında dəyişir.

Təəssüf ki, yeni diaqnoz qoyulmuş şişləri olan xəstələrin hamısı (50-90%) radikal cərrahiyyə əməliyyatına məruz qala bilmir. Üstəlik, hətta sağlam toxuma içərisində şiş tamamilə çıxarılan xəstələrdə (morfoloji müayinəyə görə) qarın boşluğunda yerli residiv ehtimalı çox yüksəkdir.

DARMAN MÜALİCƏSİ

C-kit CD117-müsbət rezeksiyası mümkün olmayan və/və ya metastatik bədxassəli GİST olan xəstələrin müalicəsinə əhəmiyyətli töhfə dərmanın kəşfi olmuşdur. imatinib (gleevek ੤). İmatinib - C-kit tirozin kinaz inhibitoru; ömür boyu daxildən alınır. Dərman aşağı toksikliyə malikdir. Obyektiv təsirlərin tezliyi 51-54% təşkil edir. Prosesin stabilləşməsi 28,0-41,5% müşahidə olunur. 400 mq/gün dozada orta remissiya müddəti 13 həftə, orta remissiya 24 həftədir. J. Fletcher et al., mütərəqqi xəstəliyi olan 26 xəstədə genetik və biokimyəvi tədqiqatların məlumatlarını təhlil edərək, imatinibə qarşı müqavimətin dörd mexanizmini müəyyən etdi:

c-KIT reseptorunun ATP-məcburi (ekson 13) və tirozin kinaz (ekson 17) domenlərindəki mutasiyalar səbəbindən davam edən fəaliyyəti;

c-KIT reseptorunun həddindən artıq ifadəsi;

c-KIT ifadəsinin itirilməsi ilə müşayiət olunan alternativ reseptor tirozin kinazının aktivləşdirilməsi;

yeni əldə edilmiş c-KIT nöqtəsi mutasiyaları və ya PDGFR-alfa mutasiyaları.

Hazırda imatinibə davamlı şişlərin kimyaterapiyasında istifadə olunacaq başqa bir dərmanın klinik sınaqları tamamlanır. Sutent à antitümör və antiangiogenik aktivliyə malik şifahi çox hədəfli tirozin kinaz inhibitorudur. Dərmanın effektivliyini qiymətləndirərkən xəstələrin 6,8% -ində qismən təsir, 22 həftədən çox müddətə stabilləşmə - 17,4% -də (plasebo qrupunda müvafiq olaraq 0,0 və 1,9%) qeyd edildi. Proqressivləşmə vaxtı Sutent ilə 27,3 həftə, plasebo ilə 6,4 həftə idi (p.<0,0001). Медиана общей выживаемости не была достигнута.

XƏSTƏ MƏLUMATI

Mədə-bağırsaq traktının stromal şişləri nisbətən nadir bir patologiyadır. Digər tərəfdən, onkoloji klinikaların və xəstəxanaların onkologiya şöbələrinin diaqnostik imkanlarının inkişafı ilə bu diaqnoz daha tez-tez eşidilir. Hər şeydən əvvəl, GİST xəstələri xatırlamalıdırlar ki, yeni diaqnoz qoyulmuş xəstəlik müalicəsiz qalmamalıdır. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, vaxtında və adekvat müalicə ilə xəstəliyin relaps və irəliləmə riski azdır. Müalicə olunan xəstələr əməliyyatdan sonra ilk il ərzində hər üç ayda bir və sonrakı altı ayda bir nəzarətdə olmalıdırlar. Ümumiləşdirilmiş formalarda və radikal cərrahiyyənin mümkünsüzlüyündə, klinik vəziyyətdən asılı olaraq imatinib və ya Sutentin ömür boyu istifadəsi göstərilir.

Mədə stromal şişlərinin simptomları

Bu şişlərin praktiki olaraq heç bir əlaməti yoxdur, bu da onları lazımi anda müəyyən etmək və sonrakı formalaşmasının qarşısını almaq mümkün deyil. Mədənin mədə-bağırsaq şişinin əhəmiyyətli bir ölçüyə çatdığı anda belə, GİST olan bir şəxs bunun fərqində olmaya bilər.

GİST-lərin iyirmi faizindən çoxu mədənin müayinəsi nəticəsində aşkar edilir. Stromal mədə-bağırsaq şişinin diaqnozu zamanı məcburi bir proses incə iynə biopsiyasıdır ki, yaxın gələcəkdə histoloji, immunohistokimyəvi və molekulyar genetik analizlər aparıla bilsin. Buna bənzər bir şiş aşkar edildikdə, bütün qarın boşluğunun kompüter tomoqrafiyası tələb olunacaq. Bu testlər aparıldıqdan sonra əmələ gələn mədə şişinin GİST-ə aid olub-olmadığını müəyyən etmək mümkün olur.

GIST necə müalicə olunur?

Əməliyyat olmadan aradan qaldırıla bilən mədənin stromal şişinin meydana gəlməsi hallarında, bu problemi müalicə etmək üçün konservativ üsullara müraciət edə bilərsiniz. Müalicə kemoterapi dərmanları ilə edilə bilər. Tezliklə mədə-bağırsaq onkologiyasının müalicəsində cərrahiyyə və ya dərmanlardan daha yaxşı nəticələr verə biləcək müalicə kompleksi də hazırlanır. Bu kompleks cərrahi müdaxilə və dərman müalicəsini təmin edəcəkdir.

GİST formalaşmasının hər bir halı üçün müalicə bir çox amillər nəzərə alınmaqla fərdi olaraq seçilir. Mədənin stromal şişinin əmələ gəlməsi və onun ölçüsü iki santimetrə çatması hallarında xəstənin ildə iki dəfə endoskopik müayinədən keçməsi tələb olunur. Şiş iki santimetrdən çox olarsa, belə hallarda cərrahi müdaxilə tələb olunur.

Sağlam olan mədə toxumasında edilən rezeksiya. Bu proses təsirlənmiş ərazilərin kənarlarından iki santimetrlik müəyyən bir məsafəni nəzərə alır. Qastrektomiya mədə-bağırsaq stromal şişlərinin çıxarılması üçün göstərilir böyük ölçülər.

Mədə-bağırsaq şişləri (GIST) bütün mədə-bağırsaq yenitörəmələrinin 1% -ni təşkil edir, lakin sarkomalar arasında onların sayı 80% -ə çatır. GİST-in ən çox yayıldığı yer mədədir. Assuta klinikasında çalışan mütəxəssislər mədə və bağırsaq xərçənginin bütün növlərinin müalicəsində böyük təcrübəyə malikdirlər. İzarildə diaqnostika qısa müddətdə həyata keçirilir və sonrakı müalicə qabaqcıl texnologiyalardan, ən son avadanlıqlardan və yeni effektiv dərmanlardan istifadə etməklə həyata keçirilir.

Mədə-bağırsaq traktının stromal şişləri

Mədə-bağırsaq stromal şişləri (GİST) adətən mədə və ya bağırsağın divarındakı astarlı hüceyrələrdə başlayır və nadir hallarda xoşxassəli (xərçəng olmayan) və ya bədxassəli (xərçəng) ola bilər. Onlar yalnız böyüklərdə deyil, həm də yeniyetmələrdə, daha çox qızlarda olur.

Mədə-bağırsaq stromal şişləri GIST hamar əzələ neoplazmalarına (leiomyoma, leyomyosarkoma) və neyrojenik (şwanoma) bənzəyir. Bununla belə, immunohistokimyəvi tədqiqatların aşkar etdiyi fundamental xüsusiyyətlər bu şişləri ayrıca nozoloji qrupa ayırmağa imkan verir.

GİST-in bütün növləri potensial bədxassəli olur və ilk növbədə hematogen yolla metastaz verir. Şişin bədxassəli potensialı onun yerindən, ölçüsündən və hüceyrə mitotik aktivliyinin sürətindən asılıdır. Belə ki, 2-5 sm ölçüdə olan şişlərin bədxassəli potensialı aşağı, diametri 10 sm-dən çox olan şişlər isə yüksək potensiala malikdir.

Şikayətlər və simptomlar

GİST stromal şişlərinin spesifik təzahürləri yoxdur. Erkən mərhələlərdə şişlərin çoxu tanınmamış qalır. Üstəlik, hətta böyük şişlər də özünü göstərə bilməz və asemptomatik ola bilər.

Mədə-bağırsaq stromal şişlərinin əsas simptomları narahatlıq və qarın ağrısı, ürəkbulanma, kilo itkisi, ümumi pozğunluq və yorğunluqdur.

Bir xora mədə mukozasında şiş düyününün üstündə meydana gələ bilər və mədə-bağırsaq qanaxma mənbəyi kimi xidmət edə bilər (gizlidən kütləvi qədər). Bundan sonra təbii olaraq ikincili dəmir çatışmazlığı anemiyası inkişaf edir. GİST seroz toxumanı işğal etdikdə o, həmçinin xora yarada bilər və qarın içi qanaxma mənbəyinə çevrilə bilər. Mədə antrumunda bir şiş mədə çıxış stenozuna səbəb ola bilər.

Stromal şişlərin TNM təsnifatı

T - birincili şiş:

T1 - şiş? ən böyük ölçüdə 2 sm;

T2 – şiş > 2 sm, lakin? ən böyük ölçüdə 5 sm;

T3 – şiş > 5 sm, lakin? ən böyük ölçüdə 10 sm;

T4 - ən böyük ölçüdə şiş > 10 sm.

N - regional limfa düyünləri:

NХ – regional limfa düyünlərinin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur;

N0 - regional limfa düyünlərində metastazların olmaması;

N1 - regional limfa düyünlərində metastazlar. Qeyd:

Regional limfa düyünləri nadir hallarda GİST-dən təsirlənirlər, buna görə də limfa düyünlərinin vəziyyətinin (klinik və ya morfoloji cəhətdən) qiymətləndirilmədiyi hallarda NX və ya pNX əvəzinə N0 kateqoriyası təyin edilməlidir. M - uzaq metastazlar:

M0 - uzaq metastazların olmaması;

M1 - uzaq metastazlar var.

Diaqnostika

Şişlərin təqribən 20%-i mədənin standart kontrastlı rentgenoqrafiyası və ezofaqoqastroduodenoskopiya (endosonoqrafiya ilə birlikdə) zamanı təsadüfi tapıntıdır. IN məcburi histoloji, immunohistokimyəvi və molekulyar genetik analiz üçün şişin incə iynə biopsiyası götürülür.

GİST üçün şübhəli bir şiş aşkar edilərsə, venadaxili kontrastlı qarın boşluğunun kompüter tomoqrafiyası aparılır. GİST diaqnozunun yekun yoxlanışı yalnız biopsiya materialının immunohistokimyəvi (xüsusi marker - CD 117) və molekulyar genetik analizləri ilə həyata keçirilir.

Müalicə

İzarildə mədə stromal şişləri olan xəstələrin diaqnostikası, müalicəsi və proqnozu aparılmışdır. əhəmiyyətli dəyişikliklər son 10 il ərzində şiş inkişafına səbəb olan molekulyar mexanizmlərin kəşfi sayəsində: KIT- və PDGFR?-tirozin kinazın aktivləşdirilmiş mutasiyaları. Bu kəşflər tirozin kinaz inhibitoru imatinibin inkişafına töhfə verdi və bu, xəstənin sağ qalmasında əhəmiyyətli fayda göstərdi. İmatinibə qarşı müqavimət inkişaf etdikdən sonra stromal şişlərin müalicəsinin ikinci xəttində qeydə alınan yeni hədəflənmiş sunitinib dərmanı bu kateqoriyalı xəstələrin sağ qalma nisbətini artırmışdır.

MƏDƏNİN STROMAL ŞİŞİ

Salam!

Keçən ilin noyabrında atamda (1945-ci il təvəllüdlü) KT və MRT nəticələrinə əsasən mədəaltı vəzinin baş hissəsinin adenokarsinoması diaqnozu qoyuldu. Ölçülər: 2.8 x 1.8 x 1.2.

şikayətlər: iştahsızlıq, yeməkdən sonra narahatlıq, 74-dən 60-a qədər çəki itkisi. Qan testində qan şəkərinin artması və şiş markerinin C19 - 179 titri aşkar edildi. Onu çıxarmaq üçün əməliyyat (Whipla) edildi, lakin heç bir faydası yoxdur - qaraciyər arteriyasına bükülmüş şiş. götürmək mümkün deyildi. Onlar yalnız histoloji üçün biopsiya nümunəsi götürdülər. metastazlar aşkar edilməmişdir.

və sonra başqa bir rentgenoloq izah etdi ki, şiş buna baxmayaraq mədəaltı vəzinin başını işğal edib və qan testlərinin nəticələrinə görə bu hələ də bədxassəli xərçəngdir. və klinikaya qəbulumuzdan bəri (5 dekabrdan bu günə qədər) o, bir az da artıb, bizə 6 həftə ərzində eyni şüa terapiyası və kimya terapiyası yazır. olanlar. Əvvəlki taktikaya qayıdırıq. və burada yenidən kədərləndik, yenidən terapiyanın başlamasını gözləyirik ((

Əvvəlcədən cavab verən hər kəsə səmimi təşəkkürümü bildirirəm. Çox sağ ol!

Mədədə GIST şişinin simptomları və onun inkişafının səbəbləri

Bədənin demək olar ki, hər hansı bir yerində şişə bənzər formasiyalar meydana gələ bilər. Bundan əlavə, hətta bir orqanda quruluşu, ölçüsü və növü fərqli olan formasiyalar ola bilər. Onların hər birinin öz xüsusiyyətləri və müalicə üsulları var. Bundan əlavə, patologiyanın proqnozu bundan asılıdır. Təsnifata görə, GIST birləşmələri ayrıca fərqlənir. Demək olar ki, 62% hallarda onlar mədədə lokallaşdırılır. Daha nadir hallarda kolonda lokalizasiya olur. Ancaq yemək borusu və düz bağırsaqda belə şişlər yalnız 5-7% hallarda görünür. Beləliklə, mədədir tipik yer belə birləşmələrin yeri.

Mədə GİST şişlərinin əsas böyümə yeridir

GİST şişlərinin xüsusiyyətləri

Mədənin mədə-bağırsaq stromal şişi statistik olaraq diaqnostik hallarda yalnız 1% -də aşkar edilir. bədxassəli şişlər. Eyni zamanda, sarkomaların olması halında, demək olar ki, 80% GİST-dir. Son vaxtlar bu formanın aşkarlanması tezliyinin əhəmiyyətli dərəcədə artdığı sübut edilmişdir.

Quruluşuna görə oxşar formasiyalar hamar əzələyə bənzəyir. Onlar leiomyoma, leiomyosarkoma və ya schwanoma kimi patologiyalarla qarışdırıla bilər. Eyni zamanda, bu cür formasiyalar immunohistokimyəvi analiz zamanı aşkar edilən aydın xüsusiyyətlərlə fərqlənir. Məhz bu əsasda onlar ayrıca qrupa ayrılıblar.

Əhəmiyyətli: GIST tipli bütün şişlər bədxassəli və çox tez-tez metastaz verir və hematogen yolla.

GIST şişi qan vasitəsilə bütün bədənə yayılır

Şişin bədxassəli olması patoloji prosesin lokalizasiyası ilə birbaşa bağlıdır. Şişin ölçüsü və mitotik aktivliyi də vacibdir. Beləliklə, ölçüsü beş santimetrə qədər olan formasiyalar minimal bədxassəliliyə malikdir, on santimetrdən çox olan formasiyalar isə çox tez metastazın səbəbi olur.

Varlığında bütün bədəndə metastazların yayılmasının xüsusiyyətlərini nəzərə almaq xüsusilə vacibdir xərçəngli şiş mədə. Əksər hallarda qaraciyərdə metastazlar aşkar edilir. Burada onlar 62% hallarda formalaşır. Qarın örtüyündə formalaşmalar iki dəfə tez-tez aşkar edilir. Patologiya 5% hallarda sümüklərə və ağciyərlərə metastaz verir. Limfa düyünlərində düyünlərin olması da tez-tez aşkar edilir. Sonuncu ilə əlaqədardır ki, bu patologiyada limfa düyünləri olduqca nadir hallarda təsirləndiyi üçün formalaşmanın ölçüsündən asılı olmayaraq müalicəyə nail olmaq mümkündür. Mədə təsirləndikdə, GİST şişləri orqanın içərisində böyüyən submukozal düyündür.

Patologiyanın səbəbləri

Bu gün patologiyanın dəqiq səbəbi yoxdur. Dünya alimləri bu istiqamətdə daim araşdırmalar aparırlar, lakin hələlik dəqiq nəticələr yoxdur. Buna inanılır vacibdir irsi meyllidir. Bu zaman mədə hüceyrələrinin strukturunda dəyişiklik müşahidə edilir. Bir sıra müşayiət edən amillərə görə, bir anda bu dəyişdirilmiş hüceyrələrin kəskin böyüməsi var ki, bu da bir şiş meydana gəlməsinə səbəb olur.

Mədədə GIST şişlərinin inkişafına genetik meyl var

Uzun müddət məruz qalma təhrikedici amillər kimi çıxış edə bilər. qıcıqlandırıcı amillər, xərçəngdən əvvəlki patologiyaların olması, aşkar pozuntular immun sistemi. Həmçinin həyat tərzi, qidalanma vərdişləri, stressin tezliyi və s.

Patologiyanın simptomları

Hər hansı digər vəziyyətdə olduğu kimi, patologiyanın ən erkən mərhələsində xüsusi simptomlar yoxdur. Şiş formalaşmağa başlayan kimi onu dərhal aşkar etmək sadəcə mümkün deyil. Ancaq vurğulamaq lazımdır ki, çox vaxt patoloji formalaşmanın ölçüsünə çatdıqdan sonra da diqqətdən kənarda qalır. yüksək performans. Xüsusilə tez-tez sapmalar yalnız xəstə başqa bir səbəbdən həkimə müraciət etdikdə aşkar edilir və buna görə də bir FGDS təyin edilir.

Ancaq yenə də mədədə anormallıqları göstərən bəzi simptomlar istisna edilə bilməz. Bədxassəli bir şiş ürəkbulanma, ağrı kimi özünü göstərə bilər zəif güc, lakin daimi. Xüsusilə xarakterikdir ki, mədənin GIST şişi həmişə zəiflik, performansın azalması və kilo itkisi ilə müşayiət olunur.

şiş GİST inkişafı daimi ilə müşayiət olunur ağrıyan ağrı mədədə

Xəstə adi pəhriz saxlayarkən zəiflik və ya çəki itirirsə, neoplazmaları istisna etmək üçün müayinə edilməlidir.

Yuxarıda göstərilənlərə əlavə olaraq, bir şiş meydana gəldikdə, mədənin divarında bir ülser meydana gələ bilər. Çox vaxt inkişafın erkən mərhələsində qanaxmağa başlayır. Nəticədə xəstədə anemiya inkişaf edir. Bundan əlavə, bu vəziyyət həyat üçün təhlükəli olduğundan xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunur.

Beləliklə, patologiyanın xarakterik simptomlarla fərqlənmədiyi qənaətinə gələ bilərik. Bundan əlavə, sadalanan simptomların demək olar ki, hamısı mədə-bağırsaq traktının digər anormallikləri ilə birlikdə ola bilər. Məhz bu səbəbdən əksər hallarda təsadüfən aşkarlanır. Bu vəziyyətin təhlükəsi ondan ibarətdir ki, bu, çox vaxt formalaşma artıq əhəmiyyətli ölçülərə çatdıqda və metastaz verdikdə baş verir. Bütün bunlar müalicəni əhəmiyyətli dərəcədə çətinləşdirir və tam sağalma ehtimalını azaldır.

Mədədə xərçəngli bir şiş ilə xəstədə anemiya var

Xəstəliyin diaqnozu

Statistikaya görə, demək olar ki, hər beşinci şiş fluoroskopiya və FGDS zamanı təsadüfən aşkar edilir. Digər hallarda xəstələr məhz ona görə həkimlərə müraciət edirlər ki, onların təhsil artımı ilə bağlı şikayətləri var. Bu vəziyyətdə tam müayinə aparmaq lazımdır. Əvvəlcə mümkün olan ən incə iynə ilə biopsiya təyin edilir. Alınan material təkcə histoloji analiz üçün deyil, həm də molekulyar genetik analiz üçün göndərilir. Bundan əlavə, immunohistokimyəvi analiz göstərici ola bilər.

GİST şişindən şübhələnirsinizsə, istifadə edərək floroskopiya aparmaq lazımdır kontrast agent. Bu vəziyyətdə, venadaxili tətbiq olunan dərmanlardan istifadə etmək tövsiyə olunur. Bu aşağıdakı kimi izah olunur. IN bədxassəli şişçox qan damarları və onlar bu araşdırmada asanlıqla müəyyən edilir.

Son diaqnoz yalnız biopsiya zamanı əldə edilən toxumanın laboratoriya testlərindən sonra qoyulur.

Xəstəliyin diaqnozu biopsiya istifadə edərək həyata keçirilir

Müalicə variantları

Lokalizasiyanın müalicəsinin əsas üsulu ətrafdakı toxuma ilə birlikdə onları çıxarmaqdır. Belə bir texnikanın effektivliyi birbaşa formalaşmanın tam olaraq harada yerləşdiyindən, ölçüsündən, özünü necə göstərdiyindən və metastazların olub-olmamasından asılıdır. Bundan əlavə, əməliyyatdan sonra patologiyanın müalicəsinin digər üsullarının istifadə ediləcəyi də vacibdir.

Hər halda, təsirlənsə mədə traktının, əməliyyatın mümkün qədər tez aparılması tövsiyə olunur. Eyni zamanda, onun metodu və texnikası sırf fərdi olaraq, eləcə də sonrakı müalicənin taktikası ilə müəyyən edilir. Buna görə də aşağıdakı qaydalara riayət etmək tövsiyə olunur:

  • Ölçüsü iki santimetrdən çox olmayan bir şiş varsa, şişin vəziyyətinin daimi monitorinqi ilə simptomatik müalicə təyin edilir. Əməliyyat aparılmır, çünki tez-tez şiş hüceyrələrini qarın boşluğuna yayır, bu da metastaz ehtimalını artırır.

    • Şişin ölçüsü əhəmiyyətlidirsə, cərrahiyyə lazımdır

    • Ölçüsü iki santimetrdən çox olarsa, əməliyyat məcburidir. Yeganə istisna, müdaxilənin şişin özündən daha çox risk gətirə biləcəyi bir vəziyyətdir.

      • Əməliyyat zamanı təkcə formalaşma deyil, həm də ondan iki santimetr olan ətrafdakı toxuma çıxarılır. Yağ möhürünü çıxarmaq da tövsiyə olunur. Şiş kapsulunu zədələməmək xüsusilə vacibdir, çünki bu, toxumaların çirklənməsi riskini artırır. Çıxarıldıqdan dərhal sonra qarın boşluğunun tam müayinəsi və sanitariyası aparılır.

      Şiş damarların yaxınlığında yerləşirsə və ya çox sayda metastaz varsa, əməliyyatdan imtina etmək və kemoterapi üçün dərman seçmək tövsiyə olunur.

      GİST şişlərinin müalicəsi kemoterapiyadan ibarətdir

      Müalicədən sonra xəstəyə effektiv dəstəkləyici terapiya və düzgün qidalanma verilir. Bacarıqlı bir yanaşma ilə hər onuncu xəstədə residiv müşahidə olunur. Eyni zamanda, bu tip şişlərlə proqnoz daha əlverişlidir.

      Videodan mədə xərçənginin səbəbləri haqqında daha çox məlumat əldə edəcəksiniz:

      GIST edir müəyyən növ mədə-bağırsaq traktında görünən və xüsusi bir klinik inkişafa sahib olan şişlər. Bir qayda olaraq, mədənin stromal (mədə-bağırsaq) şişləri arasında hematogen şəkildə metastaz verən bədxassəli şişlər üstünlük təşkil edir. Onların inkişaf qabiliyyəti heyrətamizdir. Onlar həzm sisteminin istənilən yerində əmələ gələ bilərlər. Mədədə GIST şişinin əmələ gəlmə ehtimalı ən böyükdür və yüzdə altmışdır ümumi göstəricilər. Onu orqanın lümenində əmələ gələn bir növ düyünlə müqayisə etmək olar.

      Çox vaxt bir insan bu barədə öyrənir təhlükəli xəstəlik qarın nahiyəsində narahatlıq, müvəqqəti ürəkbulanma şikayətləri ilə həkimə müraciət edərək, sürətli kilo itkisi və yorğunluq.

      Müəyyən edilmiş stromal şiş bir düyün şəklində təqdim olunur. Selikli qişada yerləşən düyün üzərində tezliklə müxtəlif ölçülü qanaxmaya səbəb ola biləcək xoralar görünür.

      Mədənin mədə-bağırsaq şişinin diaqnostikası

      Bu gün stromal şişlə mübarizənin ən optimal və effektiv üsulu məcburi bir prosesdir - incə iynə biopsiyası, belə ki, yaxın gələcəkdə cərrahi müdaxilə mümkündür. Əməliyyat zamanı cərrahın vəzifəsi maksimuma çatdırmaqdır tam çıxarılması formalaşmış düyün. Bir düyünü çıxarmaq üçün radikal cərrahiyyə əməliyyatı keçirmiş şəxs bir neçə ildir həkimlər tərəfindən müşahidə edilir və bu müddət ərzində ildə iki dəfə müayinədən keçməsi tələb olunur.

      Buna görə də, özünüzü GİST-in baş verməsindən qorumaq üçün mütəmadi olaraq müayinə olunmalı və sağlamlığınıza yaxşı diqqət yetirməlisiniz. Mədənin stromal şişi çıxarıldıqdan sonra həkimlərin tövsiyələrini laqeyd etməməli və müəyyən edilmiş müddət ərzində tibb müəssisəsinə baş çəkməlisiniz.

      Qeydiyyatdan keçmiş istifadəçi

      Şişin ölçüsünün kiçilməsinə nail olmaq üçün 6 həftəlik radioterapiya kursu və 9 həftəlik kemoterapiya təyin edilib, sonra isə çıxarılıb.

      terapiya başlayan zaman histoloji nəticə gəlir: mədə-bağırsaq stromal şişi (GİST), şişin ehtimal olunan xoşagəlməzliyi qeyd olunur (mitozların sayı göstərilir: 50 HPF-ə 5 və şiş hüceyrələrinin yüksək diferensasiyası). Biz, təbii ki, hadisələrin bu dönüşünə sevindik, çünki bu, həqiqətən də vəziyyətimizi asanlaşdırdı. Bu şişin başqa adekvat müalicəsi olduğunu və stromal şişin radiasiyadan təsirlənmədiyini əsas gətirərək radioterapiya kursu ləğv edilir və onkoloqa müraciət edirik. lakin o, bizi müalicə etməkdən imtina edir, bizi yenidən rentgenoloqa yönləndirir. (bu proses daha 2 həftə çəkir).

      sual: necə xoşxassəli şiş mədədən böyüyərək, mədəaltı vəzi işğal edərək bədxassəli oldu. Bu, proqnozumuzu nə qədər pisləşdirdi?

      UŞAQLARDA MƏDƏ BAĞIRSAQ MƏDƏ ŞİŞLƏRİ

      © A.B. Ryabov, M.P. Nikulin, O.A. Anurova, O.P. Bliznyukov, Yu.P. Kuvşinov,

      HƏ. Nosov, D.V. Rıbakova, V.G. Polyakov, 2013.

      UDC 616.33/.34-006-053.2

      A.B. Ryabov 1. M.P. Nikulin 2. O.A. Anurova 2. O.P. Bliznyukov 2. Yu.P. Kuvşinov 2. D.A. Nosov 2. D.V. Rıbakova 1. V.G. Qütblər 1

      1 Elmi-Tədqiqat Uşaq Onkologiyası və Hematologiya İnstitutu, Rusiya Xərçəng Elmi Mərkəzi. N.N. Blokhin RAMS, Moskva

      2 Elmi-Tədqiqat Klinik Onkologiya İnstitutu, Rusiya Xərçəng Elmi Mərkəzi. N.N. Blokhin RAMS, Moskva

      mücərrəd. Mədə-bağırsaq stromal şişləri (GİST) uşaqlarda və yeniyetmələrdə nadir rast gəlinən, klinikopatoloji və molekulyar genetik profili tam başa düşülməyən spesifik KIT və ya PDFGRA siqnal verən şişlərdir. Mədə GİST-ləri əsasən epiteloid və ya qarışıq morfologiyaya malikdir, tez-tez antrumda və ya multisentrik inkişaf edir və xəstəliyin yavaş gedişi ilə xarakterizə olunur. GİST-lərin patogenezi böyüklərdən fərqli ola bilər, çünki nə KIT, nə də PDFGRA mutasiyaları aşkar edilməmişdir. Bu məqalə təmin edir klinik müşahidə multifokal lezyonlar, böyük və kiçik omentumun limfa düyünlərinə metastazlar, 50 baxış sahəsində 16 mitozlu strukturun epitelioid-hüceyrə variantı, eləcə də Pİ Ki olan mədə GİST-i olan 14 yaşlı qadın xəstə. 67=35%, CD 117 +++, CD 34 +++, DOG1++. c-kit geninin 11-ci ekzonunda və PDGFRA geninin 18-ci ekzonunda mutasiyalar olmadan. O, mədə əməliyyatı kimi əməliyyat olunub. Nəzarət müddəti: 9 ay. - xəstəliyin irəliləməsi olmadan.

      Nəticə: Onları öyrənmək üçün nadir şişlərin vahid reyestrini yaratmaq lazımdır. Açar sözlər: GIST, mədə-bağırsaq stromal şişləri, KIT, PDFGRA.

      Gastrointestinal stromal şişlər (GİST) mədə-bağırsaq traktının CD117 markerini (KİT) ifadə edən, spindle hüceyrəli, epitelioid hüceyrəli və ya qarışıq quruluşlu mezenximal şişlərdir, həmçinin müxtəlif tezliklərdə, digər markerlər: CD34, antigenlər hamar əzələ və/və ya Neyrogen diferensiallaşma.

      “GIST” termini ilk dəfə 1983-cü ildə M. T. Mazur və N. V. Klark tərəfindən nevrogen şişlər üçün xarakterik olan markerləri ifadə edən bir qrup leyomioma və leyomiosarkomaları təsvir edərkən təqdim edilmişdir.

      1998-ci ildə yapon alimi S. Hirota "Science" jurnalında məqalə dərc etdi və orada göstərildi ki, c-kit genində tirozin kinaz reseptorunun KİT-in həddindən artıq ifadəsi ilə mutasiyalar mədə-bağırsaq şişlərinin inkişafında əsas hadisədir.

      2000-ci ildə Helsinkidə (Finlandiya) mədə-bağırsaq traktının metastatik forması olan xəstənin müalicəsi üçün

      Əvvəlcə xroniki miyelogen lösemi müalicə etmək üçün istifadə edilən hədəf dərman imatinib (Gleevec) ilk dəfə stromal şişdə istifadə edilmişdir. Gleevec, c-kit gen reseptoru vasitəsilə siqnal ötürülməsini seçici şəkildə bloklayır, bu da açıq bir antitümör təsirinə səbəb olur.

      Şişin ölçüsü, yeri, mitoz indeksi və mutasiya vəziyyəti xəstəliyin proqnozlaşdırıcı amilləridir. Şişin lokalizasiyası nazik bağırsaq edir əlverişsiz amil mədədə şişin yeri ilə müqayisədə. Ekson 9-da mutasiyası olan xəstələrdə 11-ci ekzonda mutasiya olan xəstələrlə müqayisədə proqnoz zəif olur və mutasiyanın olmaması (“vəhşi tip”) də əlverişsiz amildir.

      2010-cu ilin iyununda Çikaqoda Amerika Onkoloqları Cəmiyyətinin (ASCO) sonuncu Konqresində məruzə edilmiş tədqiqat nəticələri göstərir ki, mutasiya statusu təkcə metastatik xəstəliyin müalicəsinin planlaşdırılmasında deyil, həm də radikal cərrahiyyədən sonra adyuvant terapiyanın əsaslandırılmasında vacibdir.

      Tədqiqatlardan əldə edilən bütün nəticələr yetkin xəstələrin müalicəsinə əsaslanır. Uşaqlarda mədə-bağırsaq stromal şişləri olduqca nadirdir. Böyük Britaniyanın milli reyestrinə görə, 14 yaşdan kiçik uşaqlarda GİST hər il 1 milyona 0,02 rast gəlinir. Bir qayda olaraq, təcrid olunmuş hallar ingilisdilli ədəbiyyatda təqdim olunur. Ədəbiyyatın təhlili göstərir ki, uşaq GİST-lərin patogenezi böyük ehtimalla böyüklərdən fərqlidir.

      Uşaq onkoloqu cərrahları bu nadir patologiyadan xəbərdar olmalı və mümkünsə, mədə-bağırsaq traktının stromal şişləri olan xəstələri adekvat müalicə taktikasını hazırlamaq üçün ixtisaslaşdırılmış müəssisələrə göndərməlidirlər.

      Klinik müşahidə

      Xəstənin 14 yaşı var. Xəstəlik ağrı ilə debüt etdi epiqastrik bölgə və temperatur 38 ° C-ə qədər yüksəlir. Yaşayış yeri üzrə endoskopiya zamanı mədədə çoxmərkəzli şiş lezyonu aşkarlanıb və bu səbəbdən uşaq Elmi-Tədqiqat İt Xəstəlikləri İnstitutuna göndərilib. Qarın boşluğunun venadaxili kontrastlı CT scan və sinəƏsasən mədənin ön divarından çıxan və ölçüləri 9,5 x 2,4 x 5,5 sm olan konqlomerat əmələ gətirən çoxsaylı şiş düyünləri müəyyən edildi.Retroqastrik üsulla 1,4 sm və 1,5 sm diametrli iki düyün müəyyən edildi (Şəkil 1).

      Pozitron emissiya tomoqrafiyası yalnız epiqastrik bölgədə aktiv spesifik toxumanın mövcudluğunun əlamətlərini aşkar etdi. Dərin pilləli biopsiya ilə EGD üç dəfə aparıldı ki, bu da məlumatsız oldu. Bununla əlaqədar olaraq, diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün mədənin ön divarının şiş düyünlərindən birindən biopsiya ilə laparoskopiya aparıldı. Histoloji quruluşşiş 50 baxış sahəsində 16 mitozlu, həmçinin yayılma indeksi Ki 67=35%, CD 117 +++, CD 34 +++, DOG1 ++ olan GIST-in epiteloid hüceyrə variantına uyğun gəlir (Şəkil 1). 6 A, B).

      Beləliklə, verilmiş morfoloji quruluşşişlər və mədə lezyonunun lokallaşdırılmış təbiəti, uşaq əməliyyat edildi. Əməliyyat GİST-in çoxmərkəzli yayılmasını və böyük və kiçik omentuma metastazları aşkar etdi (Şəkil 2). Şiş mədənin bütün hissələrini, onun ön və arxa divarlarını təsir etdi (şəkil 3 A, B). Böyük omentumun çıxarılması ilə mədə əməliyyatı və Roux-loop üzərində özofaqojeyunostomiyanın formalaşması ilə D2 limfa düyünlərinin disseksiyası aparıldı. Şəkil 3 mədə mukozasından şiş düyünlərinin görünüşünü göstərir.

      Əməliyyatdan sonrakı dövr rəvan keçdi. Xəstə əməliyyatdan sonra 14-cü gündə evə buraxılıb.

      Histoloji müayinədə şiş qarışıq (mil- və epitelioid-hüceyrəli) GİST strukturuna (şək. 5B, C, D, E), çoxmərkəzli böyümə şəklinə malik, düyün ölçüləri 1 sm-dən 7 sm-ə qədər idi. Rezeksiyanın kənarlarında şiş hüceyrələri tapılmadı. Şiş altına sızdı

      düyü. 2B. Çıxarılan nümunə: mədə daha böyük omentum ilə birlikdə (zərər arxa divar mədə) selikli qişa və cücərmədən mədənin selikli və əzələ qişaları seroz membranlar(Şəkil 5A). Kiçik sümükdə 9 limfa düyünləri, böyük omentumda isə 10 limfa düyünləri və 5 dairəvi formada diametri 1-2 sm arasında olan düyünlər müəyyən edilmişdir.Kiçik və böyük 2 limfa düyünlərində metastazlar aşkar edilmişdir. omentum, eləcə də böyük omentumun 5 nodal formasiyasında Gastric GIST (Şəkil 5E).

      PCR-dən istifadə edərək molekulyar genetik tədqiqat və ardınca ardıcıllıqla c-kit geninin 11-ci ekzonunda və PDGFRA geninin 18-ci ekzonunda heç bir mutasiya aşkar edilmədi.

      Belə ki, immunohistokimyəvi və molekulyar-genetik tədqiqatların məlumatları, eləcə də əməliyyatın radikal xarakteri nəzərə alınaraq, adyuvant terapiyadan imtina etmək qərara alınıb.

      Uşağın müşahidə müddəti 39 ay olub. Xəstəliyin irəliləməsi əlamətləri yoxdur.

      Müzakirə

      Uşaqlarda mədənin mədə-bağırsaq stromal şişləri olduqca nadirdir. Təqdim olunan müşahidə Elmi Tədqiqat Stomatologiya İnstitutunun tarixində ilk müşahidə idi. Təqdim olunan müşahidə DOG Elmi Tədqiqat İnstitutunun tarixində ilk idi və bütün xüsusiyyətlərə malik idi. xarakterik xüsusiyyətlər Uşaqlarda GİST: "vəhşi tip", mədənin multisentrik zədələnməsi, limfa düyünlərinin quruluşunun və zədələnməsinin qarışıq variantı.

      2005-ci ildə M. Miettinen 1970-ci ildən 1996-cı ilə qədər olan uşaqlarda GİST-in ilk baxışlarından birini təqdim etmişdir. Müəlliflər ABŞ və Kanada məlumat bazalarını araşdırdılar və mədə hamar əzələ şişləri və ya stromal şişlər kimi kodlaşdırılmış şişləri müəyyən etdilər. 1887 şişdən 55-i 21 yaşa qədər xəstələrdə aşkar edilmişdir. 44 şiş CD117 üçün boyanma ilə histoloji nəticə və immunohistoloji təsdiq (bir hal istisna olmaqla) əsasında GİST kimi qiymətləndirilib. 44 xəstənin 32-si qadın, 12-si kişidir. 16 yaşınadək xəstələrdən yalnız biri kişi idi - 5 yaşlı oğlan. Orta yaş həddi 14,5 il idi.

      95% əsasdır klinik simptom anemiyaya və müvafiq olaraq zəifliyə və huşunu itirmə epizodlarına səbəb olan mədə-bağırsaq qanaxması var idi. Qarında narahatlıq, şişin səbəb olduğu göbək yırtığı və Carney triadasının bir hadisəsi də var idi.

      21 uşaqda şiş antrumda, yalnız 2-də kardiyada, 3-də göz dibində və 3-də şiş lokallaşdırılmışdır. müxtəlif zonalar mədənin bədəni. Ən azı 2 uşaqda multifokal mədə tutulumu var idi və dörd xəstədə şiş multinodulyar idi.

      İcmal bir qastrektomiya, 12 qastrektomiya haqqında məlumat verir - əsasən antromektomiya, 11 seqmental rezeksiyalar, 7 subtotal mədə əməliyyatı. İki xəstədə xəstəliyin təkrarlanması üçün əməliyyatdan 15 və 30 il sonra mədə əməliyyatı aparıldı. Şişin ölçüsü 1,5 ilə 24 sm arasında dəyişir (orta 6 sm).

      Histoloji müayinə şişlərin əksəriyyətində iğ hüceyrə quruluşuna malik olduğunu göstərdi (44-dən 26-sı, 76%). 12 halda mil hüceyrə növü, 6-da qarışıq tip müəyyən edilmişdir. Mitotik indeks 0-dan 65-ə qədər dəyişdi (yüksək böyütmə zamanı 50 baxış sahəsinə orta hesabla 6 mitoz). Koaqulyar nekroz (2 hal) və selikli qişanın invaziyası (1 hal) nadir tapıntılar idi. Heç bir halda kalsifikasiya yox idi. Regional limfa düyünlərinin tədqiq edildiyi bütün hallarda metastazlar aşkar edilməmişdir.

      İmmunohistokimyəvi tədqiqatda 24 hadisədən 23-də şişlər CD117 ifadəsi üçün müsbət olub. CD34 ifadəsi 25 hadisədən 21-də (84%) aşkar edilmişdir. Bütün hallarda hamar əzələ aktin, desmin və S zülalının ifadəsi yox idi. 13 şiş nümunəsinin molekulyar genetik tədqiqi c-kit geninin 9, 11, 13 və 17-ci ekzonlarında və PDGFRA geninin 12 və 18-ci ekzonlarında heç bir mutasiya aşkar etməmişdir.

      32 xəstə üçün izləmə məlumatları təqdim edildi. 11 xəstədə qaraciyər metastazları inkişaf etdi və bu qrupda yüksək mitoz indeksi və ya hər iki faktorun kombinasiyası olan böyük şişlər var idi. 32 xəstədən 21-i 17 il (7-41 yaş) orta təqiblə xəstəlik sübutu olmadan sağdır. Altı xəstə xəstəliyin irəliləməsindən (qaraciyər metastazları) öldü, orta sağ qalma müddəti 16 il (5,5-35,5 il).

      İcmalda konservativ müalicə üsulları, eləcə də metastazların inkişafı üçün məqsədyönlü terapiya haqqında məlumatlar yoxdur. Bu başa düşüləndir, çünki hədəflənmiş dərmanlar nisbətən yaxınlarda istifadə olunmağa başladı.

      Həmçinin 2005-ci ildə S. Prakash et al. 1982-ci ildən 2003-cü ilə qədər Memorial Sloan-Kettering Xərçəng Mərkəzində (Nyu-York) müalicə olunan GİST olan gənc xəstələr haqqında məlumat verdi. “Pediatrik” GİST-lər 18 yaşa qədər, “gənc” GİST-lər isə 18 yaşdan 30 yaşa qədər olanlar hesab edilirdi. Sonuncu qrup, bu yaş qrupunda hansı xüsusiyyətlərin "pediatrik" və ya yetkin GİST hallarına daha yaxın olduğunu müəyyən etmək üçün müəyyən edilmişdir. Diaqnoz CD117 üçün boyanma ilə təsdiqləndi.

      GİST olan 350 xəstədən 5 uşaqda şiş aşkar edilmişdir, yaş 10-15 yaş arasındadır. Bütün xəstələr qız idi və hamısında Karni triadası və ya neyrofibromatoz yox idi. Bir halda, mədə şişi adrenal qanqlionevroma ilə birləşdirildi. Bütün "pediatrik" hallarda, şişlər mədədə lokallaşdırılmış, ölçüsü 5 sm-dən çox olmuşdur və çox mərkəzli paylanmışdır. 3 halda epitel tipli struktur, bir halda qarışıq (mil hüceyrəsi və epiteliya), bir halda isə mil hüceyrəsi tipli idi. Mitozların sayı 2 ilə 48 arasında dəyişirdi.

      Molekulyar genetik analizdə bütün qızlar “vəhşi tip” idi. “Pediatrik” qrupda orta müşahidə 80 ay (24-148 ay) olub, 5 xəstədən 4-də mədədə xəstəliyin residivi inkişaf edib, qastrektomiya tələb olunur. 4 halda limfa disseksiyası aparılıb, 3 halda metastaz aşkarlanıb. Üstəlik, 3 hadisədən 2-də ilk əməliyyat zamanı limfa düyünlərində metastaz olmayıb. 3 qızda metastazlar sonradan həm qaraciyərdə, həm də peritonda inkişaf etdi; 2 xəstədə metastazlar ya qaraciyərdə, ya da peritonda ayrıca inkişaf etdi. Qaraciyər metastazı olan 4 xəstədən (3 aydan 136 ay arasında diaqnoz qoyulmuşdur) biri inkişafdan öldü, 3-ü isə inkişafın başlanğıcından 12, 32 və 33 ayda proqressivləşərək sağ idi.

      İcmal, irəliləmə əlamətləri olan iki "pediatrik" xəstənin Gleevec dərmanını qəbul etdiyinə dair məlumatları təqdim edir: biri qaraciyərdə və peritonda metastazların inkişafı üçün, digəri isə peritonda metastazlarla. Birinci xəstə 4 aydan sonra terapiyaya cavab əlamətləri olmadan öldü, ikincisi isə 12 ay ərzində stabilləşmə göstərdi.

      Qeyd etmək lazımdır ki, bu baxış uşaqlarda və fərdlərdə GİST müalicəsində ən böyük təcrübələrdən birini təqdim etdi gənc bir qurumda. Müəlliflər tərəfindən qeyd olunan xarakterik xüsusiyyətlər aşağıdakılardır: bütün uşaqlarda qadınlarda üstünlük təşkil edən lezyon, epiteloid və ya qarışıq morfoloji tip, mədənin multifokal lezyonları xarakterikdir və nisbətən tez-tez məğlubiyyət regional limfa düyünləri. IN bu baxış Mədə GIST, çoxsaylı xondromalar və ekstraadrenal paraqangliomaların birləşməsindən ibarət olan Karni triadası olan xəstələr yox idi.

      Uşaq GİST-lərinin müşahidəsinin təhlili müəlliflərə belə bir fərziyyə yaratmağa əsas verdi ki, sonra metastazların olmasına baxmayaraq. radikal müalicə kifayət qədər tez-tez baş verir, hətta müalicə olmadan uzun müddətli remissiya qeyd olunur və ya yavaş artımşişlər. Bundan əlavə, uşaqlarda "vəhşi tip" də GİST-in xüsusi bioloji təbiətini göstərir.

      M. Benesh və başqalarında. Pediatrik GİST-lərin yaşı 21 ilə məhdudlaşdırıldı. Ən çox görülən yer mədə idi. Qida borusu və ya düz bağırsağın GİST-i haqqında məlumat yoxdur. Əksər hallarda şişlərdə mutasiyalar aşkar edilmir (“vəhşi tip”). Əməliyyatlar arasında orqan qoruyucu müdaxilələr (rezeksiyalar, kəsiklər) üstünlük təşkil edirdi, mədə əməliyyatları cərrahlar tərəfindən nadir hallarda istifadə olunurdu. Bir neçə xəstə Gleevec aldı; bir çox hallarda, kimyaterapiya istifadə edildi (bir qayda olaraq, Gleevec geniş təcrübəyə daxil edilməmişdən əvvəl).

      Müəlliflər buna baxmayaraq vurğulayırlar geniş tətbiq Yetkinlərdə köməkçi rejimdə Gleevec; bu gün uşaqlarda və yeniyetmələrdə radikal cərrahiyyədən sonra məqsədyönlü terapiyaya ehtiyac olduğunu göstərmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur. Bundan əlavə, məqalə müəllifləri inkişaf və müalicə üçün risk faktorlarını standartlaşdırmaq üçün uşaqlarda yumşaq toxuma sarkomalarının beynəlxalq reyestrinin yaradılmasının zəruriliyindən danışır və Beynəlxalq təşkilatla əməkdaşlıq üçün pediatrik GİST üzrə Avropa İşçi Qrupunun yaradılması barədə məlumat verirlər. Uşaq Onkologiyası Onkologiyası Cəmiyyəti, SIOP).

      Son sübutlar göstərir ki, mutasiyanın növü təkcə metastatik xəstəlikdə proqnostik faktor deyil, həm də mühüm amildir böyüklərdə radikal əməliyyatdan sonra köməkçi terapiya təyin edərkən. Beləliklə, "vəhşi tipdə" Qleevec adyuvant rejimdə "plasebo" qrupu ilə müqayisədə təyin edildikdə residivsiz sağ qalma baxımından heç bir fərq yox idi, halbuki aşkar edilə bilən mutasiyalar (xüsusilə 11-ci ekzonda mutasiyalar) halında Gleevec administrasiyası residivsiz sağ qalmağı yaxşılaşdırır.

      ASCO-nun 2009-cu il iclasında şifahi təqdimatda Dr. C. L. Korless stromal şişlərdə insulin artım faktoru reseptoru (IGFR) ilə bağlı tədqiqatlar haqqında məlumat verdi. Müəyyən edilmişdir ki, “vəhşi tipdə” yetkin xəstələrdə insulin artım faktoru IGFR reseptorunun həddindən artıq ekspressiyası müşahidə olunur ki, bu da aşkarlanan mutasiyalarla müqayisədə 10-15 dəfə yüksəkdir. Bundan başqa, ifadənin “norma”dan 30 dəfə artıq olduğu qrup müəyyən edilib. Maraqlıdır ki, müəlliflər vəhşi tipli pediatrik GİST-lərin tədqiqatında 5 xəstədən 4-də IGFR-nin həddindən artıq ekspressiyasını da göstərdiyini bildirdilər.

      Hesabatın müəllifləri təklif edirlər ki, vəhşi tipdə IGFR həddindən artıq ekspressiyası metastatik GİST-lərin müalicəsində monoklonal antikor terapiyası üçün hədəf ola bilər. Digər tərəfdən, bunu nəzərə almaq lazımdır uşaq bədəni böyüyür və böyümə faktorlarının həddindən artıq ifadəsi əks oluna bilər fizioloji proseslər orqanizmdə. Mutant GIST hüceyrə xəttində IGFR-ni inhibə etməkdə təsirli olan yeni tirozin kinaz inhibitoru NVP-AEW541 (Novarits) yaradılması haqqında məlumat verilir.

      Əksər hallarda uşaqlarda GİST-in “vəhşi tip” olduğunu nəzərə alsaq, son illər yetkin GİST ilə molekulyar genetik fərqləri müəyyən etmək cəhdlərində intensiv tədqiqatlarla xarakterizə olunur. Su Y. Kim və başqalarının araşdırmasında. (2010) insulin artım faktoru reseptoru, hipoksiya ilə induksiya olunan amil 1 və BRAF-ı hədəf alan məqsədyönlü terapiya cəhdləri haqqında danışır. Müəlliflər həmçinin vəhşi tipli və uşaq GİST-ləri olan xəstələri öyrənmək üçün NIH tərəfindən dəstəklənən bir klinikanın yaradılması haqqında məlumat verirlər. Yaşı 5 ilə 58 arasında dəyişən 50 xəstənin işə götürülməsi (ortalama 26,3) bildirilir. Bundan əlavə, xəstələrin 70% -i qadın xəstələrdir, histoloji növü əsasən epiteloid və ya qarışıq tip (70%).

      Bundan əlavə, bu kateqoriya xəstələrdə xəstəliyin residivinin yüksək dərəcəsini (85%) və tirozin kinaz inhibitorları ilə terapiyaya aşağı cavabı (yalnız 4% tam və ya qismən cavab), yüksək ümumi sağ qalma (96% -ə qədər) qeyd etmək lazımdır. qısa bir təqib dövrü). Xəstələrin 40% -ində sonrakı elmi tədqiqatlar üçün parafin blokları və histoloji slaydlar toplamaq mümkün olmuşdur. Tapşırıqlardan biri əməliyyatlar zamanı şiş nümunələrinin və hüceyrə xətlərinin məlumat bazasını yaratmaqla "vəhşi tip"in müalicəsi üçün effektiv hədəflənmiş dərmanların axtarışıdır. Hər halda, artan "vəhşi tip" GIST hüceyrə xəttinin yaradılması bildirildi.

      Nəticə

      Beləliklə, uşaq və yeniyetmələrdə mədə-bağırsaq stromal şişləri var nadir patoloji. Bu günə qədər ingilisdilli ədəbiyyatda 30 yaşa qədər olan 150-yə qədər GİST hadisəsi təsvir edilmişdir. GİST-in ən çox görülən simptomları anemiya, zəiflik, solğunluq, başgicəllənmə, qarın simptomları - qarın ağrısı, qusma və qarın böyüməsidir. Uşaqlarda şiş ən çox mədədə, böyük əksəriyyəti qızlarda lokallaşdırılır. Mədədə histoloji tip tez-tez epiteloid-hüceyrəli və ya qarışıq variantla təmsil olunur. Multifokal mədə tutulması tez-tez müşahidə olunur. GIST-lərin böyük əksəriyyəti vəhşi tipdir. Gleevec ilə məqsədyönlü terapiyanın aşağı effektivliyinə baxmayaraq, hətta uzaq metastazların və ya residivlərin mövcudluğunda xəstəliyin gedişi nisbətən əlverişlidir.

      Hal-hazırda, az sayda müşahidələr, pediatrik praktikada Gleevec və Sutent ilə məqsədyönlü terapiyanın aşağı effektivliyini göstərir. Bu baxımdan yeni axtarışlar aparmaq lazımdır dərmanlar uşaq GİST və yabanı tip şişlərin müalicəsi üçün.

      Rusiya Xərçəng Tədqiqat Mərkəzinin E No-li Elmi Tədqiqat İnstitutunda böyüklərdə GİST-in öyrənilməsi üçün reyestr yaradılmışdır. Hesab edirik ki, bu cür nadir şişlər vahid proqram üzrə tədqiq edilərsə, bu tədqiqatda uşaq şöbəsini inkişaf etdirmək mümkündür.

      Ədəbiyyat

      1. Benesch M. Uşaqlarda və Yeniyetmələrdə Gastrointestinal Stromal Şişlər (GIST): Cari Ədəbiyyatın Kompleks İcmalı / M. Benesch, E. Wardelmann, A. Ferrari // Pediatrik Qan Xərçəngi. - 2009. - Cild. 53. - S. 1171-1179.

      2. Corless C.L. Şişin patoloji və molekulyar xüsusiyyətlərinin lokallaşdırılmış ilkin mədə-bağırsaq stromal şişinin (GIST) cərrahi rezeksiyasından sonra nəticə ilə əlaqəsi: Qruplararası faza III sınaq ACOSOG Z9001 / C.L. nəticələri. Korless, K.V. Ballman, C. Antonescu // ASCO Meeting, Çikaqo (ABŞ), 4-8 iyun 2010. - Abs. 10006.

      3. Corless C.L. Vəhşi tipli və kinaz mutant GI stromal şişlərində IGFR həddindən artıq ifadəsinin mövcudluğunun qiymətləndirilməsi / C.L. Corless, C. Beadling, E. Justusson // Klinik Onkologiya Jurnalına Əlavə. 2009-cu il ASCO-nun İllik Yığıncağının Materialı. - Cild. 27 (15S). - II hissənin I hissəsi. - Abs. 10506. - S. 537.

      4. Kim Su Y. Pediatrik və vəhşi tipli mədə-bağırsaq stro-mal şişi: yeni terapevtik yanaşmalar / Y. Kim Su, K. Janeway, A. Pappo // Onkologiyada Mövcud Rəy. - 2010. - Cild. 22. - S. 347-350.

      5. Miettinen M. Uşaqlarda və Gənc Yetkinlərdə Mədənin Gastrointestinal Stromal Şişləri / M. Miettinen, J. Lasota, L.H. Sobin // Am.J. Surg. Patol. - 2005. - Cild. 29 (10). - S. 1373-1381.

      6. Pink L. Pediatrik və gənc yetkin populyasiyada mədə-bağırsaq stromal şişinin kliniki və molekulyar xüsusiyyətləri / L. Pink, A.K. Godwin // Curr. Oncol. Rep. - 2009. - Cild. 11(4). - S. 314.

      7. Prakash S. Uşaqlarda və Gənc Yetkinlərdə Gastrointestinal Stromal Şişlər. 15 Hadisənin Klinikopatoloji, Molekulyar və Genomik Tədqiqi və Ədəbiyyatın İcmalı / S. Prakash, L. Sarran, N. Socci // J. Pediatr. Hematol. Oncol. - 2005. - Cild. 27 (4). - S. 179-187.

      8. Stiller C. redaktoru. İngiltərədə Uşaqlıq Xərçəngi: Xəstəlik, sağ qalma və ölüm. Nyu York: Oxford University Press Inc: 2007. - S. 104.

    Bədənin demək olar ki, hər hansı bir yerində şişə bənzər formasiyalar meydana gələ bilər. Bundan əlavə, hətta bir orqanda quruluşu, ölçüsü və növü fərqli olan formasiyalar ola bilər. Onların hər birinin öz xüsusiyyətləri və müalicə üsulları var. Bundan əlavə, patologiyanın proqnozu bundan asılıdır. Təsnifata görə, GIST birləşmələri ayrıca fərqlənir. Demək olar ki, 62% hallarda onlar mədədə lokallaşdırılır. Daha nadir hallarda kolonda lokalizasiya olur. Ancaq yemək borusu və düz bağırsaqda belə şişlər yalnız 5-7% hallarda görünür. Beləliklə, mədə bu cür formasiyaların tipik yeridir.

    Mədə GİST şişlərinin əsas böyümə yeridir

    Mədənin mədə-bağırsaq stromal şişi bədxassəli şişlərin diaqnozu hallarının yalnız 1% -də statistik olaraq aşkar edilir. Eyni zamanda, sarkomaların olması halında, demək olar ki, 80% GİST-dir. Son vaxtlar bu formanın aşkarlanması tezliyinin əhəmiyyətli dərəcədə artdığı sübut edilmişdir.

    Onların strukturunda bu cür birləşmələr hamar əzələlərə bənzəyir. Onlar leiomyoma, leiomyosarkoma və ya schwanoma kimi patologiyalarla qarışdırıla bilər. Eyni zamanda, bu cür formasiyalar immunohistokimyəvi analiz zamanı aşkar edilən aydın xüsusiyyətlərlə fərqlənir. Məhz bu əsasda onlar ayrıca qrupa ayrılıblar.

    Əhəmiyyətli: GIST tipli bütün şişlər bədxassəli və çox tez-tez metastaz verir və hematogen yolla.

    GIST şişi qan vasitəsilə bütün bədənə yayılır

    Şişin bədxassəli olması patoloji prosesin lokalizasiyası ilə birbaşa bağlıdır. Şişin ölçüsü və mitotik aktivliyi də vacibdir. Beləliklə, ölçüsü beş santimetrə qədər olan formasiyalar minimal bədxassəliliyə malikdir, on santimetrdən çox olan formasiyalar isə çox tez metastazın səbəbi olur.

    Mədə xərçənginin olması halında bütün bədəndə metastazların yayılmasının xüsusiyyətlərini nəzərə almaq xüsusilə vacibdir. Əksər hallarda qaraciyərdə metastazlar aşkar edilir. Burada onlar 62% hallarda formalaşır. Qarın örtüyündə formalaşmalar iki dəfə tez-tez aşkar edilir. Patologiya 5% hallarda sümüklərə və ağciyərlərə metastaz verir. Limfa düyünlərində düyünlərin olması da tez-tez aşkar edilir. Sonuncu ilə əlaqədardır ki, bu patologiyada limfa düyünləri olduqca nadir hallarda təsirləndiyi üçün formalaşmanın ölçüsündən asılı olmayaraq müalicəyə nail olmaq mümkündür. Mədə təsirləndikdə, GİST şişləri orqanın içərisində böyüyən submukozal düyündür.

    Patologiyanın səbəbləri

    Bu gün patologiyanın dəqiq səbəbi yoxdur. Dünya alimləri bu istiqamətdə daim araşdırmalar aparırlar, lakin hələlik dəqiq nəticələr yoxdur. İrsi meylin vacib olduğuna inanılır. Bu zaman mədə hüceyrələrinin strukturunda dəyişiklik müşahidə edilir. Bir sıra müşayiət edən amillərə görə, bir anda bu dəyişdirilmiş hüceyrələrin kəskin böyüməsi var ki, bu da bir şiş meydana gəlməsinə səbəb olur.

    Mədədə GIST şişlərinin inkişafına genetik meyl var

    Təhrikedici amillərə qıcıqlandırıcı amillərin uzun müddət məruz qalması, prekanseroz patologiyaların olması və immunitet sisteminin ağır pozğunluqları daxil ola bilər. Həmçinin həyat tərzi, qidalanma vərdişləri, stressin tezliyi və s.

    Patologiyanın simptomları

    Hər hansı digər vəziyyətdə olduğu kimi, patologiyanın ən erkən mərhələsində xüsusi simptomlar yoxdur. Şiş formalaşmağa başlayan kimi onu dərhal aşkar etmək sadəcə mümkün deyil. Ancaq vurğulamaq lazımdır ki, formasiyanın ölçüsü yüksək səviyyəyə çatdıqdan sonra da patologiya tez-tez diqqətdən kənarda qalır. Xüsusilə tez-tez sapmalar yalnız xəstə başqa bir səbəbdən həkimə müraciət etdikdə aşkar edilir və buna görə də bir FGDS təyin edilir.

    Ancaq yenə də mədədə anormallıqları göstərən bəzi simptomlar istisna edilə bilməz. Bədxassəli bir şiş ürəkbulanma, yüngül, lakin daimi ağrı kimi özünü göstərə bilər. Xüsusilə xarakterikdir ki, mədənin GIST şişi həmişə zəiflik, performansın azalması və kilo itkisi ilə müşayiət olunur.

    GIST şişinin inkişafı mədədə daimi ağrılı ağrı ilə müşayiət olunur

    Xəstə adi pəhriz saxlayarkən zəiflik və ya çəki itirirsə, neoplazmaları istisna etmək üçün müayinə edilməlidir.

    Yuxarıda göstərilənlərə əlavə olaraq, bir şiş meydana gəldikdə, mədənin divarında bir ülser meydana gələ bilər. Çox vaxt inkişafın erkən mərhələsində qanaxmağa başlayır. Nəticədə xəstədə anemiya inkişaf edir. Bundan əlavə, bu vəziyyət həyat üçün təhlükəli olduğundan xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunur.

    Beləliklə, patologiyanın xarakterik simptomlarla fərqlənmədiyi qənaətinə gələ bilərik. Bundan əlavə, sadalanan simptomların demək olar ki, hamısı mədə-bağırsaq traktının digər anormallikləri ilə birlikdə ola bilər. Məhz bu səbəbdən əksər hallarda təsadüfən aşkarlanır. Bu vəziyyətin təhlükəsi ondan ibarətdir ki, bu, çox vaxt formalaşma artıq əhəmiyyətli ölçülərə çatdıqda və metastaz verdikdə baş verir. Bütün bunlar müalicəni əhəmiyyətli dərəcədə çətinləşdirir və tam sağalma ehtimalını azaldır.

    Mədədə xərçəngli bir şiş ilə xəstədə anemiya var

    Xəstəliyin diaqnozu

    Statistikaya görə, demək olar ki, hər beşinci şiş fluoroskopiya və FGDS zamanı təsadüfən aşkar edilir. Digər hallarda xəstələr məhz ona görə həkimlərə müraciət edirlər ki, onların təhsil artımı ilə bağlı şikayətləri var. Bu vəziyyətdə tam müayinə aparmaq lazımdır. Əvvəlcə mümkün olan ən incə iynə ilə biopsiya təyin edilir. Alınan material təkcə histoloji analiz üçün deyil, həm də molekulyar genetik analiz üçün göndərilir. Bundan əlavə, immunohistokimyəvi analiz göstərici ola bilər.

    GİST şişindən şübhələnirsinizsə, kontrast maddədən istifadə edərək floroskopiya aparmaq lazımdır. Bu vəziyyətdə, venadaxili tətbiq olunan dərmanlardan istifadə etmək tövsiyə olunur. Bu aşağıdakı kimi izah olunur. Bədxassəli bir şişdə çoxlu qan damarları var və onlar bu işdə asanlıqla müəyyən edilir.

    Son diaqnoz yalnız biopsiya zamanı əldə edilən toxumanın laboratoriya testlərindən sonra qoyulur.

    Xəstəliyin diaqnozu biopsiya istifadə edərək həyata keçirilir

    Müalicə variantları

    Lokalizasiyanın müalicəsinin əsas üsulu ətrafdakı toxuma ilə birlikdə onları çıxarmaqdır. Belə bir texnikanın effektivliyi birbaşa formalaşmanın tam olaraq harada yerləşdiyindən, ölçüsündən, özünü necə göstərdiyindən və metastazların olub-olmamasından asılıdır. Bundan əlavə, əməliyyatdan sonra patologiyanın müalicəsinin digər üsullarının istifadə ediləcəyi də vacibdir.

    Hər halda, mədə traktının zədələnməsi halında, əməliyyatın mümkün qədər tez aparılması tövsiyə olunur. Eyni zamanda, onun metodu və texnikası sırf fərdi olaraq, eləcə də sonrakı müalicənin taktikası ilə müəyyən edilir. Buna görə də aşağıdakı qaydalara riayət etmək tövsiyə olunur:

    • Ölçüsü iki santimetrdən çox olmayan bir şiş varsa, şişin vəziyyətinin daimi monitorinqi ilə simptomatik müalicə təyin edilir. Əməliyyat aparılmır, çünki tez-tez şiş hüceyrələrini qarın boşluğuna yayır, bu da metastaz ehtimalını artırır.

    Şişin ölçüsü əhəmiyyətlidirsə, cərrahiyyə lazımdır

    • Ölçüsü iki santimetrdən çox olarsa, əməliyyat məcburidir. Yeganə istisna, müdaxilənin şişin özündən daha çox risk gətirə biləcəyi bir vəziyyətdir.

    Əməliyyat zamanı təkcə formalaşma deyil, həm də ondan iki santimetr olan ətrafdakı toxuma çıxarılır. Yağ möhürünü çıxarmaq da tövsiyə olunur. Şiş kapsulunu zədələməmək xüsusilə vacibdir, çünki bu, toxumaların çirklənməsi riskini artırır. Çıxarıldıqdan dərhal sonra qarın boşluğunun tam müayinəsi və sanitariyası aparılır.

    Şiş damarların yaxınlığında yerləşirsə və ya çox sayda metastaz varsa, əməliyyatdan imtina etmək və kemoterapi üçün dərman seçmək tövsiyə olunur.

    GİST şişlərinin müalicəsi kemoterapiyadan ibarətdir

    Müalicədən sonra xəstəyə effektiv dəstəkləyici terapiya və düzgün qidalanma verilir. Bacarıqlı bir yanaşma ilə hər onuncu xəstədə residiv müşahidə olunur. Eyni zamanda, bu tip şişlərlə proqnoz daha əlverişlidir.

    Videodan mədə xərçənginin səbəbləri haqqında daha çox məlumat əldə edəcəksiniz:

    Hər bir insan mədə-bağırsaq traktının bəzi orqanında neoplazma ilə qarşılaşa bilər. Şişlər yaxşı və ya xərçəngli, daşıyıcı ola bilər ciddi təhlükə həyat. Statistikaya görə saxlanılır tibb müəssisələri dünyanın müxtəlif ölkələrindən müayinə edilən insanların 1%-də mədə-bağırsaq stromal şişi diaqnozu qoyulur.

    Xüsusiyyətlər

    Mədənin hist şişi təbiətdə bədxassəli bir neoplazmadır. Belə neoplazmaların strukturu hamar əzələ şişlərinə bənzəyir, lakin eyni zamanda onlar fərqləndirməyə imkan verən fərqli xüsusiyyətlərə malikdirlər. Onlara aşağıdakı tərif də verilə bilər: mədə daxilində böyüyən submukozal düyünlər.

    Mədənin gist şişi hematogen üsulla metastaz verir. Çoxsaylı tədqiqatlar göstərdi ki, bu növ neoplazma qan dövranı ilə birlikdə bütün bədənə yayılır.

    Neoplazmanın bədxassəli olma dərəcəsinə gəldikdə, onun birbaşa əlaqəsi var:

    • yeri ilə;
    • mitoz fəaliyyəti ilə;
    • ölçüləri ilə.

    Bir şəxsə diametri 5 sm-dən çox olmayan kiçik bir formalaşma diaqnozu qoyularsa, onda minimal bədxassəli şiş olacaqdır.

    Şişin diametri 10 sm-dən çox olduqda, xəstədə çox güman ki, metastazlar var və ya tezliklə görünməlidir:

    1. Çox vaxt (62% hallarda) bu cür şişlərlə qaraciyərdə metastaz olur.
    2. Xəstələrin 30% -ində peritonda metastazlar görünür.
    3. 5% hallarda ağciyərlərdə və sümüklərdə metastaz olur.
    4. Xəstələrin 5% -ində limfa düyünlərində topaqlar görünür.

    Səbəblər

    Dünyanın müxtəlif ölkələrindən olan elm adamlarının uzun illərdir bu patologiyanı öyrənmələrinə baxmayaraq, onun baş verməsinin dəqiq səbəbini müəyyən edə bilməyiblər.

    Bir çox onkoloqa görə, aşağıdakı amillər bədxassəli yenitörəmələrin inkişafına səbəb ola bilər:

    • pis irsiyyət;
    • orqan hüceyrələrinin strukturunda baş verən dəyişikliklər, xüsusən sürətli böyümə;
    • ağırlaşmaların inkişaf edə biləcəyi təhlükəli patologiyaların olması bədxassəli neoplazmalar;
    • zəifləmiş toxunulmazlıq;
    • stress və sinir şokunun tezliyi;
    • xəstələrin həyat tərzi;
    • asılılıqların olması;
    • yemək və s.

    Simptomlar

    Bədxassəli bir neoplazmanın inkişafının erkən mərhələsində xəstə heç bir simptom göstərmir. Kiçik şişlər FGDS kimi digər xəstəliklərin diaqnostikası zamanı təsadüfən aşkar edilir. Qeyd etmək lazımdır ki, onlar xaricə deyil, orqan daxilində böyüdükləri üçün çox vaxt diametri çox böyük olan şişlər vaxtında aşkar edilir.

    Ancaq insanlar tərəfindən lazımi diqqətdən kənarda qalmamalı olan simptomlar var:

    • zəiflik görünür;
    • ürəkbulanma başlayır;
    • performans itirilir;
    • çox intensiv deyil, daimi inkişaf edə bilər ağrılı hisslər mədə sahəsində;
    • çəki itirmək;
    • anemiya inkişaf edir.

    Şiş böyüməyə başladıqdan sonra insanlar daha aydın simptomlar yaşamağa başlayacaqlar:

    • sürətli yorğunluq;
    • daimi əhval dəyişikliyi;
    • depressiyanın inkişafı;
    • baş ağrısı görünür;
    • yuxu pozulur;
    • şiddətli başgicəllənmə;
    • dərinin rəngi dəyişir, mavi olur və ya ağrılı şəkildə solğun olur;
    • daimi ürəkbulanma;
    • tərləmə artır;
    • təkrar qusma;
    • temperatur yüksəlir;
    • selikli qişalar quruyur;
    • tüpürcək ifrazı artır və s.

    Diaqnostik tədbirlər

    FGDS-nin instrumental diaqnostikası zamanı hər beşinci xəstədə mədə stromal şişi aşkar edilir. Digər xəstələrdə, xarakterik simptomların görünüşü ilə bağlı şikayətlərin olması əsasında aparılan müayinələr zamanı bədxassəli yenitörəmələrin diaqnozu qoyulur.

    Bu növ şişi digər böyümələrdən fərqləndirmək üçün mütəxəssislər xəstələr üzərində müxtəlif tədqiqatlar aparırlar:

    1. Bioloji material toplamaq üçün mümkün olan ən incə iynədən istifadə edən biopsiya aparılır.
    2. İmmunohistokimyəvi analiz aparılır.
    3. Ultrasəs müayinəsi aparılır.
    4. Flüoroskopiya təyin edilir, bu müddət ərzində xəstəyə venadaxili kontrastlı bir maye yeridilir.
    5. Sidik, nəcis və qan testləri təyin edilir.

    Bütün tədqiqatların nəticələrini aldıqdan sonra mütəxəssis diaqnoz qoyacaq və xəstə üçün terapiya kursunu təyin edəcək.

    Müalicə üsulları

    Bir xəstədə kiçik bir şiş vaxtında aşkar edilərsə, o zaman mütəxəssislər qərar verə bilərlər simptomatik terapiya. Bu vəziyyətdə xəstə daimi nəzarət altındadır. Belə hallarda cərrahi müalicə aparılmır, çünki əməliyyat zamanı bədxassəli hüceyrələr bütün qarın boşluğuna qan axını ilə yayıla bilər və bu, metastaz riskini bir neçə dəfə artıracaqdır.

    Cərrahiyyə

    Statistikaya görə, bu cür neoplazmaları müalicə edərkən, ən çox effektiv texnikaəməliyyatdır. Müdaxilə zamanı cərrah yaxınlıqdakı toxumanı tutarkən şişi çıxarır. Əməliyyatın müsbət nəticəsi birbaşa formalaşmanın lokallaşdırıldığı yerdən asılıdır.

    Həm də səmərəlilik haqqında cərrahi müalicə aşağıdakı amillər təsir edir:

    • ölçülər;
    • metastazların olması;
    • şiş özünü necə göstərir?
    • əməliyyatdan sonra terapiyanın davam etdirilməsi planlaşdırılırmı və s.

    Mütəxəssislər hər bir xəstə üçün fərdi olaraq texnika seçirlər cərrahi müdaxilə. Formanın diametri 2 sm-dən çox olarsa, əməliyyat lazımdır. Həkimlər imtina edirlər cərrahi texnika yalnız xəstələr üçün neoplazmanın özündən daha çox riskə səbəb ola bildikdə.

    Əməliyyat zamanı cərrah son dərəcə diqqətli olmalıdır. Təsadüfən omentuma zərər verərsə, orqan toxumalarının toxumlanması baş verəcəkdir. Şiş çıxarıldıqdan sonra mütəxəssislər diqqətlə müayinə etməlidirlər qarın boşluğu və reabilitasiya həyata keçirir. Şişi böyük damarların yanında olan xəstələr kemoterapiya keçirlər, bundan sonra bədəni dəstəkləyən dərmanlar qəbul etmək və düzgün yemək lazımdır. Müalicə vaxtında tamamlanarsa və şəxs həkim tərəfindən verilən tövsiyələrə ciddi əməl edərsə, onun üçün proqnoz olduqca əlverişli ola bilər.

    Fəsadlar və qarşısının alınması

    Bu diaqnozu olan xəstələr tez-tez müxtəlif ağırlaşmalar inkişaf etdirirlər:

    • qanaxmalar;
    • pozuntu;
    • xoralar;
    • tez-tez relapslar;
    • stenoz;
    • perforasiya;
    • peritonit və s.

    Bu cür neoplazmaların inkişaf riskini minimuma endirmək üçün insanlar aşağıdakı tövsiyələrə əməl etməlidirlər:

    • stressi həyatdan çıxarmaq;
    • fiziki və emosional stressi aradan qaldırmaq;
    • toxunulmazlığı gücləndirmək;
    • asılılıqlardan tamamilə imtina;
    • müntəzəm müayinə;
    • zəhərlər və kimyəvi maddələrlə işləyərkən təhlükəsizlik qaydalarına riayət etmək;
    • düzgün qidalanma;
    • yaxşı yuxu və s.