Dna i kanały jamy brzusznej. Anatomia topograficzna dolnego piętra jamy brzusznej. Topografia i znaczenie kliniczne worków górnej kondygnacji bp
W górnym piętrze jamy otrzewnej wyróżnia się przestrzenie i worki: sieciowe, prawe i lewe wątrobowe, przedżołądkowe. Kaletka sieciowa: z przodu – sieć mniejsza, tylna powierzchnia żołądka, więzadło żołądkowo-okrężnicze; z tyłu – otrzewna ścienna; powyżej – wątroba, przepona; poniżej – okrężnica poprzeczna i jej krezka
Prawa kaletka wątrobowa - powyżej - środek ścięgna przepony; poniżej – powierzchnia przeponowa prawy płat wątroba; z tyłu – prawe więzadło wieńcowe; po lewej – więzadło sierpowate; po prawej stronie znajduje się część mięśniowa przepony. Ta kaletka jest lokalizacją ropni podprzeponowych
Lewa kaletka wątrobowa na górze to przepona; z tyłu – lewe więzadło wieńcowe wątroby; po prawej – więzadło sierpowate; po lewej – więzadło trójkątne lewe wątroby; poniżej – powierzchnia przeponowa lewego płata wątroby.
Kaletka trzustkowa na górze - lewy płat wątroba; od przodu – otrzewna ścienna; z tyłu – sieć mniejsza, przednia powierzchnia żołądka; poniżej – okrężnica poprzeczna.
Ostatnie piętro Jama brzuszna
zawiera wątrobę, żołądek, śledzionę, trzustkę, górną część dwunastnicy i kilka przestrzeni:
Prawa przestrzeń podprzeponowa:
ograniczony od góry przeponą, od dołu prawym płatem wątroby, z tyłu prawym pęcherzykiem wieńcowym i trójkątnym wątroby, po lewej stronie pęcherzykiem sierpowatym wątroby, po prawej stronie przeponą, z przodu ASP i membrana. Komunikuje się z prawym kanałem bocznym.
Przestrzeń podwątrobowa(bursa subhepatica) odnosi się również do prawej części podprzeponowej
mu oraz pomiędzy dolną powierzchnią prawego płata wątroby a krezką POC, na prawo od wrota hepatis i otworu Winslowa. Podzielony na część przednią i tylną.
1). W część przednia adresowany przez Zh.P. i górną zewnętrzną powierzchnię dwunastnicy.
2). Tylny (kieszeń wątrobowo-nerkowa) – z tyłu nah-xia. krawędzie wątroby, na prawo od kręgosłupa.
Lewa przestrzeń podprzeponowa:
Komunikuje się z prawym rozworem okrągłej komory wątroby i lig. wątrobowo-dwunastnicze.
Składa się z kilku części:
1). Bursa wątroba sinistra – ograniczona od góry przez przeponę, od dołu – przez lewy płat wątroby, po prawej – przez więzadło sierpowate, z tyłu – przez lewą część więzadła wieńcowego i lewe więzadło trójkątne wątroby.
2). Bursa pregastrica – ograniczona z tyłu przez żuchwę mniejszą i przewód pokarmowy, z przodu i od góry – przez przeponę, lewy płat wątroby i wątrobę, po prawej stronie – przez sierpowate i okrągłe naczynia wątroby.
3). Saccusa Linis – znajduje się w odcinku bocznym poprzedniego i zawiera śledzionę. Ograniczone do 3 świateł – lig. phrenicolienale (lewy i tylny), lig. gastrolienale (na górze) i lig. phrenicocolicum (poniżej oddziela lewą przestrzeń podprzeponową od lewego kanału bocznego).
Torba Omental:
leży za żołądkiem i poprzez nią komunikuje się z przestrzenią podwątrobową prawej kaletki wątrobowej Dziura Winslowa (ograniczony od przodu przez lig. hepatoduodenale, od tyłu przez IVC i lig. hepatorenale, powyżej przez płat ogoniasty wątroby, poniżej przez lig.duodenorenale i Górna część DPK).
Ściany worka sieciowego :
A). przedni – sieć mniejsza, Tylna ścianażołądek i lig. wątrobowo-żołądkowy
B). tylna – warstwa ciemieniowa otrzewnej (która pokrywa trzon trzustki, m.in. IVC i sploty nerwowe),
V). górny – płat ogoniasty wątroby i przepona,
G). dolna – krezka POC,
D). po lewej - śledziona i jej więzadła (lig. gastrolienale i lig.phrenicolienale).
Pomiędzy mniejszą krzywizną kamienia żółciowego a przednią powierzchnią trzustki znajdują się 2 pliki gastropan -
kreaty (w tym przypadku prawy górny i dolny lewy odcinek powstają w kaletce sieciowej, która łączy się przez. gastropancreaticum). Fałd lewy pochodzi z krzywizny mniejszej i zawiera a.gastrica sin., v.coronaria ventriculi i l/u. Prawy fałd pochodzi z odźwiernika i początkowej części dwunastnicy i zawiera l/u i czasami a.hepatica communis.
Kieszenie worka farszowego:
1). Wnęka przedsionkowa bursae omentalis
2). Rekomendacja omentalis Superior – pomiędzy płatem ogoniastym wątroby a częścią lędźwiową przepony.
3). Rekomendacja omentalis gorszy – pomiędzy tylną ścianą gruczołu a tylną ścianą.
4). Rekomendacja Lienalis – m-du – lig. gastrolennale i lig. frenicolienalis.
5). Skręt pozasercowy - pomiędzy tylną ścianą przewodu żołądkowo-jelitowego a otrzewną ścienną. Oddzielony od górnego skrętu lig. żołądkowo-trzustkowy.
Wnęka CC obejmuje również szczelinę pomiędzy liśćmi sieci większej.
Mała pieczęć:
składa się z 3 sv-k, przechodząc od 1 do drugiego : lig . przeponowo-żołądkowe (po lewej), lig. hepatogastricum (w środku) i lig. wątrobowo-dwunastniczy (po prawej).
W grubości lig . wątrobowo-żołądkowy przekazać aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi i l/u.
W grubszym lig . wątrobowo-dwunastniczy nah-xia: po lewej stronie - tętnica wątrobowa, po prawej - przewód żółciowy wspólny, pomiędzy nimi i za nimi - żyła wrotna. Tam też przechodzą przewody wątrobowe i pęcherzykowe, gałęzie tętnicy wątrobowej limfatycznej. s-dy i l/u. Wokół tętnicy wątrobowej znajduje się splot nerwowy (plex. hepaticus mrówka), a pomiędzy żyłą wrotną a przewodem żółciowym wspólnym - splot. poczta hepaticus.
Duża uszczelka olejowa:
utworzone przez 4 liście otrzewnej: 2 liście z tylnej i przedniej powierzchni gruczołu, spotykające się na większej krzywiźnie, schodzą w dół, następnie unoszą się i przesuwają do POC, a następnie wraz z krezką idą do trzustki .
Sieć większa jest połączona z SOC; przejście od gruczołu do niej nazywa się lig.gastrocolicum.
Anatomia topograficzna górne piętro jamy brzusznej
Jama brzuszna to przestrzeń wyłożona od wewnątrz powięzią brzuszną.
1. góra – membrana
2. poniżej – linia graniczna
3. z przodu – ściana przednio-boczna
4. tył – tylna ściana brzucha.
1. jama brzuszna (otrzewnowa) – przestrzeń ograniczona warstwą ciemieniową otrzewnej;
2. przestrzeń zaotrzewnowa – przestrzeń zlokalizowana pomiędzy otrzewną ścienną a powięzią śródbrzuszną, wyścielającą od wewnątrz tylną ścianę jamy brzusznej.
Otrzewna to surowicza błona wyściełająca wnętrze ściany jamy brzusznej i pokrywająca większość jej narządów.
1. Otrzewna ciemieniowa (ciemieniowa) – wyściela ściany brzucha.
2. Otrzewna trzewna - pokrywa narządy jamy brzusznej.
Opcje pokrycia narządów otrzewną:
1. dootrzewnowo – ze wszystkich stron;
2. mezootrzewnowa – z trzy strony(jedna strona nie jest pokryta);
3. pozaotrzewnowe - z jednej strony.
Właściwości otrzewnej to wilgotność, gładkość, połysk, elastyczność, właściwości bakteriobójcze i przyczepność.
Funkcje otrzewnej: utrwalająca, ochronna, wydalnicza, ssąca, receptorowa, przewodząca, odkładająca (krew).
Przebieg otrzewnej
Od przedniej ściany brzucha otrzewna przechodzi do dolnej wklęsłej powierzchni przepony, następnie do górnej powierzchni wątroby i tworzy dwa więzadła: jedno w płaszczyźnie strzałkowej - sierpowate, drugie w płaszczyźnie czołowej - więzadło wieńcowe wątroby. Z górnej powierzchni wątroby otrzewna przechodzi na jej dolną powierzchnię i zbliżając się do bramy wątroby, spotyka się z warstwą otrzewnej, która przechodzi do wątroby z tylnej ściany brzucha. Oba liście idą do mniejszej krzywizny żołądka i górnej części dwunastnica, tworząc małą sieć. Zakrywając żołądek ze wszystkich stron, liście otrzewnej opadają z jego większej krzywizny i owijając się, wracają i zbliżają się z przodu okrężnica poprzeczna jelita do trzonu trzustki, tworząc duża uszczelka olejowa. W obszarze trzonu trzustki jeden liść unosi się w górę, tworząc tylną ścianę jamy brzusznej. Drugi liść trafia do poprzecznej okrężnicy, pokrywa ją ze wszystkich stron, wraca, tworząc krezkę jelita. Następnie liść opada, pokrywa jelito cienkie ze wszystkich stron, tworzy krezkę i krezkę esicy okrężnicy i opada do jamy miednicy.
Dna jamy brzusznej
Poprzeczna jama otrzewnej okrężnica a jego krezka jest podzielona na dwie kondygnacje:
1. Piętro - położone nad okrężnicą poprzeczną i jej krezką.
Zawartość: wątroba, śledziona, żołądek, częściowo dwunastnica; kaletki wątrobowe prawe i lewe, podwątrobowe, przedżołądkowe i sieciowe.
2. Dolne piętro - położone poniżej okrężnicy poprzecznej i jej krezki.
Zawartość: pętle jelita czczego i krętego, kątnica i wyrostek robaczkowy, okrężnica, kanały boczne i zatoki krezkowe.
Korzeń krezki okrężnicy poprzecznej biegnie od prawej do lewej prawa nerka, nieco poniżej jego środka, w stronę środka lewej. Po drodze przecina: środek części zstępującej dwunastnicy, głowę trzustki i biegnie wzdłuż górnej krawędzi trzonu gruczołu.
Kaletki górne brzucha
Kaletka wątrobowa prawa znajduje się pomiędzy przeponą a prawym płatem wątroby i jest ograniczona od tyłu przez prawe więzadło wieńcowe wątroby, po lewej stronie przez więzadło sierpowate, a po prawej i poniżej uchodzi do kaletki podwątrobowej i prawy kanał boczny.
Kaletka wątrobowa lewa leży pomiędzy przeponą a lewym płatem wątroby i jest ograniczona od tyłu przez lewe więzadło wieńcowe wątroby, po prawej stronie przez więzadło sierpowate, po lewej stronie przez lewe więzadło trójkątne wątroby, a w z przodu, przy kaletce przedżołądkowej.
Kaletka przedżołądkowa położona jest pomiędzy żołądkiem a lewym płatem wątroby i jest ograniczona z przodu dolną powierzchnią lewego płata wątroby, z tyłu siecią mniejszą i przednią ścianą żołądka, powyżej wnęką żołądka. w wątrobie i łączy się z kaletką podwątrobową i dolnym dnem jamy brzusznej poprzez szczelinę przedsieciową.
Kaletka podwątrobowa jest ograniczona z przodu i od góry przez dolną powierzchnię prawego płata wątroby, od dołu przez okrężnicę poprzeczną i jej krezkę, po lewej stronie przez wrotę wątroby, a po prawej stronie uchodzi do prawego kanału bocznego.
Kaletka sieciowa tworzy zamkniętą kieszeń znajdującą się za żołądkiem i składa się z przedsionka oraz worka żołądkowo-trzustkowego.
1. Przedsionek kaletki sieciowej jest ograniczony od góry płatem ogoniastym wątroby, z przodu siecią mniejszą, od dołu dwunastnicą, z tyłu część ściany otrzewna leżąca na aorcie i żyle głównej dolnej.
2. Otwór sieciowy jest ograniczony od przodu przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze, które zawiera tętnicę wątrobową, przewód żółciowy wspólny i żyłę wrotną, od dołu przez więzadło dwunastniczo-nerkowe, od tyłu przez więzadło wątrobowo-nerkowe, od góry przez płat ogoniasty wątroby.
3. Worek żołądkowo-trzustkowy jest ograniczony z przodu powierzchnia tylna sieć mniejsza, tylna powierzchnia żołądka i tylna powierzchnia więzadła żołądkowo-okrężniczego, od tyłu - otrzewna ścienna wyściełająca trzustkę, aortę i żyłę główną dolną, powyżej - płat ogoniasty wątroby, poniżej - krezka okrężnicy poprzecznej, na po lewej - więzadła żołądkowo-śledzionowe i nerkowo-śledzionowe.
Anatomia topograficzna żołądka
Holotopia: lewe hipochondrium, sam obszar nadbrzusza.
Szkieletotopia:
1. otwór serca - na lewo od Th XI (za chrząstką żeber VII);
2. dolny – Th10 (5 żebro w linii środkowo-obojczykowej lewej);
3. strażnik – L1 (8 prawe żebro wzdłuż linii środkowej).
Syntopia:
1. powyżej – przepona i lewy płat wątroby
2. z tyłu i po lewej stronie - trzustka, lewa nerka, nadnercze i śledziona, z przodu - ściana brzucha
3. poniżej - okrężnica poprzeczna i jej krezka.
Więzadła żołądkowe:
1. Więzadło wątrobowo-żołądkowe – pomiędzy wrotą wątroby a krzywizną mniejszą żołądka; zawiera lewą i prawą tętnicę żołądkową, żyły, gałęzie pni błędnych, naczynia limfatyczne i węzły.
2. Więzadło przeponowo-przełykowe - pomiędzy przeponą, przełykiem i sercową częścią żołądka; zawiera gałąź lewej tętnicy żołądkowej.
3. Więzadło żołądkowo-przeponowe powstaje w wyniku przejścia otrzewnej ściennej od przepony do przedniej ściany dna oka i częściowo do sercowej części żołądka.
4. Więzadło żołądkowo-śledzionowe - pomiędzy śledzioną a krzywizną większą żołądka; zawiera krótkie tętnice i żyły żołądka.
5. Więzadło żołądkowo-okrężnicze - pomiędzy krzywizną większą żołądka a okrężnicą poprzeczną; zawiera prawą i lewą tętnicę żołądkowo-nadgarstkową.
6. Więzadło żołądkowo-trzustkowe powstaje, gdy otrzewna przechodzi od górnej krawędzi trzustki do tylnej ściany ciała, wpustu i dna żołądka; zawiera lewą tętnicę żołądkową.
Dopływ krwi do żołądka zapewnia celiakia.
1. Lewa tętnica żołądkowa jest podzielona na gałęzie wstępujące przełyku i gałęzie zstępujące, które przechodząc wzdłuż mniejszej krzywizny żołądka od lewej do prawej, wydzielają gałęzie przednie i tylne.
2. Prawa tętnica żołądkowa zaczyna się od własnej tętnicy wątrobowej. Jako część więzadła wątrobowo-dwunastniczego tętnica dociera do części odźwiernikowej żołądka i pomiędzy liśćmi sieci mniejszej wzdłuż krzywizny mniejszej kieruje się w lewo w stronę lewej tętnicy żołądkowej, tworząc łuk tętniczy krzywizny mniejszej żołądka .
3. Tętnica żołądkowo-okrężnicza lewa jest odgałęzieniem tętnicy śledzionowej i znajduje się pomiędzy warstwami więzadeł żołądkowo-śledzionowych i żołądkowo-okrężniczych wzdłuż krzywizny większej żołądka.
4. Prawa tętnica żołądkowo-nadwunastnicza zaczyna się od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i biegnie od prawej do lewej wzdłuż krzywizny większej żołądka w kierunku lewej tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej, tworząc drugi łuk tętniczy wzdłuż krzywizny większej żołądka.
5. Tętnice żołądkowe krótkie w liczbie 2–7 odgałęzień odchodzą od tętnicy śledzionowej i przechodząc przez więzadło żołądkowo-śledzionowe, dochodzą do dna wzdłuż krzywizny większej żołądka.
Żyły żołądka towarzyszą tętnicom o tej samej nazwie i wpływają do nich żyła wrotna lub jeden z jego korzeni.
Drenaż limfatyczny. Odprowadzające naczynia limfatyczne żołądka opróżniają się Węzły chłonne pierwszego rzędu, zlokalizowane w sieci mniejszej, wzdłuż krzywizny większej, u wrót śledziony, wzdłuż ogona i trzonu trzustki, w pododźwiernikowych i krezkowych węzłach chłonnych górnych. Naczynia drenażowe ze wszystkich wymienionych węzłów chłonnych I rzędu kierowane są do węzłów chłonnych II rzędu, które zlokalizowane są w pobliżu pnia trzewnego. Z nich limfa wpływa do węzłów chłonnych lędźwiowych.
Unerwienie żołądka zapewniają współczulna i przywspółczulna część układu autonomicznego system nerwowy. Zwykły sympatyczny włókna nerwowe kierowane są do żołądka ze splotu trzewnego, przedostają się i rozprzestrzeniają w narządzie wzdłuż naczyń zewnątrz- i wewnątrznarządowych. Przywspółczulne włókna nerwowe prowadzące do żołądka pochodzą z prawego i lewego nerwu błędnego, które tworzą przedni i tylny pnie błędne poniżej przepony.
Anatomia topograficzna dwunastnicy
Dwunastnica ma cztery części:
1. góra
2. malejąco
3. poziome
4. rosnąco.
1. Górna część(opuszka) dwunastnicy znajduje się pomiędzy odźwiernikiem żołądka a górnym zgięciem dwunastnicy.
Stosunek do otrzewnej: w części początkowej pokryty dootrzewnowo, w części środkowej mezootrzewnowo.
Szkieletotopia - L1-L3
Syntopia: pęcherzyk żółciowy powyżej, głowa trzustki poniżej, otwór żołądka z przodu.
2. Zstępująca część dwunastnicy tworzy mniej lub bardziej wyraźne zagięcie w prawo i biegnie od górnego do dolnego zakrętu. Do tej części uchodzą przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy brodawka główna dwunastnica. Nieco powyżej może być zmienny mały brodawka dwunastnicza, w którym otwiera się przewód dodatkowy trzustki.
Stosunek do otrzewnej: położony zaotrzewnowo.
Szkieletotopia – L1-L3.
Syntopia: lewa głowa trzustki, tylna i prawa prawa nerka, prawa żyła nerkowa, żyła główna dolna i moczowód, krezka przednia okrężnicy poprzecznej i pętle jelito cienkie.
3. Pozioma część dwunastnicy biegnie od dolnego zgięcia do skrzyżowania z naczyniami krezkowymi górnymi.
Stosunek do otrzewnej: położony zaotrzewnowo. Szkieletotopia – L3.
Syntopia: nad głową trzustki, za żyłą główną dolną i aortą brzuszną, przed i poniżej pętli jelita cienkiego.
4. Wznosząca się część dwunastnicy biegnie od skrzyżowania z naczyniami krezkowymi górnymi w lewo i aż do zgięcia dwunastniczo-jelitowego i jest unieruchomiona przez więzadło zawieszające dwunastnicy.
Stosunek do otrzewnej: położony mezootrzewnowo.
Szkieletotopia – L3-L2.
Syntopia: nad dolną powierzchnią trzonu trzustki, za żyłą główną dolną i aortą brzuszną, przed i poniżej pętli jelita cienkiego.
Więzadła dwunastnicze
Więzadło wątrobowo-dwunastnicze znajduje się pomiędzy wrotą wątroby a początkową częścią dwunastnicy i zawiera tętnicę wątrobową, znajdującą się w więzadle po lewej stronie, przewód żółciowy wspólny, położony po prawej stronie, a pomiędzy nimi i za nimi – żyłę wrotną.
Więzadło dwunastniczo-nerkowe w postaci fałdu otrzewnej rozciąga się pomiędzy zewnętrzną krawędzią zstępującej części jelita a prawą nerką.
Dopływ krwi
Dopływ krwi zapewnia układ pnia trzewnego i tętnica krezkowa górna.
Z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej odchodzą tętnice trzustkowo-dwunastnicze tylne i przednie górne.
Tętnice trzustkowo-dwunastnicze tylne i przednie dolne odchodzą od tętnicy krezkowej górnej, idą w stronę dwóch górnych i łączą się z nimi.
Żyły dwunastnicy podążają za tętnicami o tej samej nazwie i odprowadzają krew do układu żył wrotnych.
Drenaż limfatyczny
Drenażujące naczynia limfatyczne uchodzą do węzłów chłonnych pierwszego rzędu, którymi są górne i dolne węzły trzustkowo-dwunastnicze.
Unerwienie
Unerwienie dwunastnicy odbywa się z celiakii, krezki górnej, wątroby i trzustki sploty nerwowe, a także gałęzie obu nerwów błędnych.
Szew jelitowy
Szew jelitowy to zbiorowa koncepcja, która łączy wszystkie rodzaje szwów zakładanych na narządy puste (przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube).
Podstawowe wymagania dotyczące szwu jelitowego:
1. Szczelność - osiągana poprzez kontakt błon surowiczych powierzchni zszywanych. Hemostatyczność - osiąga się poprzez uchwycenie podwarstwy, żylistej podstawy pustego narządu w szwie (szew musi zapewniać hemostazę, ale bez istotnego zakłócania dopływu krwi do ściany narządu wzdłuż linii szwu).
2. Możliwość adaptacji - szew należy wykonać z uwzględnieniem konstrukcji obudowy ścian przewód pokarmowy dla optymalnego porównania między sobą tych samych błon rurki jelitowej.
3. Wytrzymałość – osiągana poprzez wciągnięcie w szew znajdujący się pod spodem. warstwę śluzową, w której się znajduje duża liczba elastyczne włókna.
4. Aseptyka (czystość, brak infekcji) - wymóg ten jest spełniony, jeśli błona śluzowa narządu nie zostanie uchwycona szwem (zastosowanie „czystych” szwów jednorzędowych lub zanurzenie szwów przelotowych (zakażonych) „czystym” „szew surowiczo-mięśniowy”).
W ścianie puste narządy Jama brzuszna ma cztery główne warstwy: błonę śluzową; warstwa podśluzówkowa; warstwa mięśniowa; warstwa surowicza.
Błona surowicza ma wyraźne właściwości plastyczne (powierzchnie błony surowiczej stykające się za pomocą szwów są trwale sklejane po 12–14 godzinach, a po 24–48 godzinach połączone powierzchnie warstwy surowiczej mocno się łączą). Zatem zastosowanie szwów zbliżających do siebie błonę surowiczą zapewnia szczelność szwu jelitowego. Częstotliwość takich szwów powinna wynosić co najmniej 4 oczka na 1 cm długości zszywanego obszaru. Mięsień właściwy zapewnia elastyczność linii szwu i dlatego można go chwycić. niezbędny atrybut prawie każdy rodzaj szwu jelitowego. Warstwa podśluzówkowa zapewnia wytrzymałość mechaniczną szwu jelitowego, a także dobre unaczynienie obszaru szwu. Dlatego połączenie brzegów jelita zawsze odbywa się poprzez wychwytywanie błony podśluzowej. Błona śluzowa nie ma wytrzymałości mechanicznej. Połączenie brzegów błony śluzowej zapewnia dobre dopasowanie brzegów rany i zabezpiecza linię szwu przed przedostaniem się infekcji ze światła narządu.
Klasyfikacja szwów jelitowych
W zależności od metody aplikacji:
1. instrukcja;
2. mechaniczne – nakładane za pomocą specjalnych urządzeń;
3. połączone.
W zależności od tego, które warstwy ściany zostaną uchwycone w szwie:
1. szaro-surowiczy;
2. mięśniowo-mięśniowy;
3. śluzowo-podśluzówkowy;
4. surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy;
5. surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowo-śluzówkowa (przez). Przez szwy są zainfekowane („brudne”).
Szwy, które nie przechodzą przez błonę śluzową, nazywane są niezainfekowanymi („czystymi”).
W zależności od rzędu szwów jelitowych
1. szwy jednorzędowe (Bira-Pirogova, Mateshuka) - nić przechodzi przez krawędzie błony surowiczej, mięśniowej i podśluzowej (bez chwytania błony śluzowej), co zapewnia dobre dopasowanie krawędzi i niezawodne zanurzenie w świetle błona śluzowa jelit bez dodatkowego urazu;
2. szwy dwurzędowe (Alberta) – jako pierwszy rząd stosuje się szew przelotowy, na który (w drugim rzędzie) nakłada się szew seromśniowy;
3. szwy trzyrzędowe – jako pierwszy rząd stosuje się szew przelotowy, na który w drugim i trzecim rzędzie nakłada się szwy surowiczo-mięśniowe (zwykle stosowane przy aplikacji na okrężnicę).
W zależności od właściwości szwów przechodzących przez ścianę krawędzi rany:
1. szwy krawędziowe;
2. wkręcane szwy;
3. wywijanie szwów;
4. połączone odwrócone szwy.
Według metody aplikacji
1. węzeł
2. ciągły.
Operacje żołądka
Interwencje chirurgiczne wykonywane na brzuchu dzielą się na paliatywne i radykalne. Operacje paliatywne obejmują: szycie perforowany wrzódżołądek, gastrostomia i gastroenteroanastomoza. DO radykalne operacje na brzuchu oznacza usunięcie części (resekcja) lub całego żołądka (gastrektomia).
Paliatywna operacja żołądka
Gastronomia
Gastrostomia polega na zastosowaniu sztucznej przetoki żołądkowej.
Wskazania: rany, przetoki, oparzenia i bliznowate zwężenia przełyku, nieoperacyjny rak gardła, przełyku, wpust żołądka.
Klasyfikacja:
1. przetoki rurkowe – do tworzenia i operacji wykorzystuje się rurkę gumową (metody Witzela i Stamma-Senny-Kadera); są tymczasowe i z reguły zamykają się same po wyjęciu rurki;
2. przetoki wargowe - ze ściany żołądka tworzy się sztuczne wejście (metoda Toprova); są trwałe, ponieważ wymagają operacji zamknięcia.
Gastrostomia według Witzela
1. przezodbytnicza, lewostronna laparotomia warstwowa na długości 10–12 cm od łuku żebrowego w dół;
2. usunięcie przedniej ściany żołądka do rany, na którą zakłada się gumową rurkę pomiędzy mniejszą i większą krzywizną wzdłuż długiej osi, tak aby jej koniec znajdował się w okolicy rejon odźwiernika;
3. założenie 6–8 szwów przerywanych po obu stronach rurki;
4. zacisnąć szew kapciuchowy i założyć na niego 2-3 szwy mięśniowo-mięśniowe;
5. wyprowadzenie drugiego końca rurki poprzez osobne nacięcie wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego lewego;
6. umocowanie ściany żołądka (gastropeksja) wzdłuż utworzonej krawędzi do otrzewnej ściennej i tylnej ściany pochewki mięśnia prostego brzucha kilkoma szwami surowiczo-mięśniowymi.
Gastrostomia według Stamma-Senna-Kadera
1. dostęp przezodbytniczy;
2. wyciągnięcie przedniej ściany żołądka do rany i założenie trzech szwów kapciuchowych bliżej wpustu (u dzieci po dwa) w odległości 1,5–2 cm od siebie;
3. otwarcie jamy żołądka na środku wewnętrznego szwu kapciuchowego i wprowadzenie gumowej rurki;
4. sekwencyjne zaciskanie szwów kapciuchowych, zaczynając od wewnętrznej strony;
5. usunięcie rurki poprzez dodatkowe nacięcie tkanki miękkiej;
6. gastropeksja.
Podczas tworzenia przetok rurowych należy ostrożnie przymocować przednią ścianę żołądka do otrzewnej ściennej. Ten etap operacji pozwala odizolować jamę brzuszną od środowiska zewnętrznego i zapobiec poważnym powikłaniom.
Gastrostomia wargowa według Topvera
1. szybki dostęp;
2. wyciągnięcie przedniej ściany żołądka do rany operacyjnej w formie stożka i założenie na nią 3 szwów kapciuchowych w odległości 1–2 cm od siebie, bez ich zaciągania;
3. rozcięcie ściany żołądka u szczytu stożka i wprowadzenie do środka grubej rurki;
4. naprzemienne dociąganie szwów kapciuchowych, zaczynając od zewnętrznego (wokół rurki od ściany żołądka, wyściełanej błoną śluzową, tworzy się falisty cylinder);
5. przyszycie ściany żołądka na poziomie dolnego szwu kapciuchowego do otrzewnej ściennej, na poziomie drugiego szwu do pochewki mięśnia prostego brzucha, na poziomie trzeciego szwu do skóry;
6. Po zakończeniu operacji rurkę wyjmuje się i wkłada tylko podczas karmienia.
Gastroenterostomia
Gastroenterostomię (otwarcie pomiędzy żołądkiem a jelitem cienkim) wykonuje się w przypadku zaburzenia drożności odźwiernikowej części żołądka (guzy nieoperacyjne, zwężenie bliznowaciejące itp.) w celu stworzenia dodatkowa ścieżka w celu odprowadzenia treści żołądkowej do jelita czczego. W zależności od położenia pętli jelitowej względem żołądka i poprzecznej okrężnicy, następujące typy zespolenia żołądkowo-jelitowe:
1. przednio-przedni zespolenie żołądkowo-jelitowe okrężnicy;
2. tylne zespolenie żołądkowo-jelitowe okrężnicy;
3. retrokoliczne zespolenie żołądkowo-jelitowe przednie;
4. tylne retrokoliczne zespolenie żołądkowo-jelitowe.
Najczęściej stosuje się pierwszy i czwarty wariant operacji.
Przy zastosowaniu zespolenia przedniego brzegu przedniego usuwa się 30–45 cm od zgięcia dwunastniczego (zespolenie na długiej pętli) i dodatkowo, aby zapobiec powstaniu „błędnego koła”, tworzy się zespolenie przewodu doprowadzającego z odprowadzającym pętle jelita czczego w sposób „bok do boku”. W przypadku zespolenia tylnego retrokolicznego należy usunąć 7–10 cm z mięśnia zgięciowego dwunastnicy (zespolenie krótką pętlą). Dla prawidłowego funkcjonowania zespoleń stosuje się je izoperystaltycznie (pętla doprowadzająca powinna znajdować się bliżej części sercowej żołądka, a pętla odprowadzająca powinna znajdować się bliżej antrum).
Poważne powikłanie po operacji zespolenia żołądkowo-jelitowego – „błędne koło” – występuje najczęściej przy zespoleniu przednim ze stosunkowo długą pętlą. Treść żołądka przedostaje się w kierunku antyperystaltycznym do kolana przywodziciela jelita czczego (ze względu na przewagę siły motorycznej żołądka), a następnie z powrotem do żołądka. Przyczynami tego groźnego powikłania są: nieprawidłowe zszycie pętli jelitowej względem osi żołądka (w kierunku antyperystaltycznym) oraz powstanie tzw. „ostrogi”.
Aby uniknąć powstania błędnego koła w wyniku powstania „ostrogi”, koniec przywodzący jelita czczego wzmacnia się do żołądka 1,5–2 cm powyżej zespolenia za pomocą dodatkowych szwów surowiczo-mięśniowych. Zapobiega to zginaniu się jelita i tworzeniu „ostrogi”.
Zaszycie perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy
W przypadku perforowanego wrzodu żołądka można wykonać dwa rodzaje pilnej operacji: interwencje chirurgiczne: zaszycie perforowanego wrzodu lub resekcja żołądka wraz z wrzodem.
Wskazania do szycia perforowanego owrzodzenia:
1. chore dzieci i w młodym wieku;
2. u osób z krótką historią wrzodów;
3. u osób starszych z współistniejąca patologia(niewydolność sercowo-naczyniowa, cukrzyca itd.);
4. jeżeli od perforacji minęło więcej niż 6 godzin;
5. z niewystarczającym doświadczeniem chirurga.
Podczas zszywania otworu perforacyjnego należy przestrzegać następujące zasady:
1. ubytek ściany żołądka lub dwunastnicy zszywa się zwykle dwoma rzędami szwów surowiczo-mięśniowych Lamberta;
2. linia szwów powinna być skierowana prostopadle do osi podłużnej narządu (aby uniknąć zwężenia światła żołądka lub dwunastnicy); Zaleca się dodatkowo perytonizować linię szwu płatem sieci większej.
Radykalna operacja żołądka
Radykalne operacje obejmują resekcję żołądka i resekcję żołądka. Głównymi wskazaniami do wykonania tych zabiegów są: powikłania wrzód trawiennyżołądek i dwunastnica, łagodne i nowotwory złośliweżołądek.
Klasyfikacja
W zależności od lokalizacji usuwanej części narządu:
1. resekcje proksymalne (usuwa się część sercową i część trzonu żołądka);
2. resekcje dystalne (usuwa się antrum i część trzonu żołądka).
W zależności od objętości usuwanej części żołądka:
1. ekonomiczne – wycięcie 1/3–1/2 żołądka;
2. rozległy – resekcja 2/3 żołądka;
3. suma częściowa - resekcja 4/5 żołądka.
W zależności od kształtu usuwanej części żołądka:
1. klinowy;
2. schodkowy;
3. okrągły.
Etapy resekcji żołądka
1. Mobilizacja (szkieletyzacja) usuniętej części żołądka - przecięcie naczyń żołądkowych wzdłuż mniejszej i większej krzywizny pomiędzy podwiązaniami na całym obszarze resekcji. W zależności od charakteru patologii (wrzód lub rak) określa się objętość usuniętej części żołądka.
2. Resekcja – usuwa się część żołądka przeznaczoną do resekcji.
3. Przywracanie ciągłości przewód pokarmowy(zespół żołądkowo-jelitowy lub zespolenie żołądkowo-jelitowe).
Pod tym względem istnieją dwa główne rodzaje operacji:
1. Operacja metodą Billroth-1 – wykonanie zespolenia „koniec do końca” pomiędzy kikutem żołądka a kikutem dwunastnicy.
2. Operacja metodą Billrotha-2 – wykonanie zespolenia „bok do boku” kikuta żołądka z pętlą jelita czczego, zamknięcie kikuta dwunastnicy (niestosowane w wersji klasycznej).
Operacja metodą Billroth-1 ma istotną zaletę w porównaniu z metodą Billroth-2: jest fizjologiczna, ponieważ Naturalne przejście pokarmu z żołądka do dwunastnicy nie zostaje zakłócone, czyli ta ostatnia nie jest wyłączona z trawienia.
Operację Billroth-1 można jednak zakończyć jedynie „małą” resekcją żołądka: 1/3 lub resekcją antrum. We wszystkich innych przypadkach z powodu cechy anatomiczne(położenie zaotrzewnowe większości dwunastnicy i umocowanie kikuta żołądka do przełyku), bardzo trudno jest wykonać zespolenie żołądkowo-dwunastnicze (wysokie prawdopodobieństwo rozbieżności szwów na skutek napięcia).
Obecnie do resekcji co najmniej 2/3 żołądka stosuje się operację Billroth-2 w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera. Istota tej modyfikacji jest następująca:
1. kikut żołądka łączy się z jelitem czczym za pomocą zespolenia koniec do boku;
2. szerokość zespolenia wynosi 1/3 światła kikuta żołądka;
3. zespolenie mocuje się w „oknie” krezki poprzecznej okrężnicy;
4. Pętlę doprowadzającą jelita czczego przyszywa się dwoma lub trzema szwami przerywanymi do kikuta żołądka, aby zapobiec cofaniu się do niego mas pokarmowych.
Najważniejszą wadą wszystkich modyfikacji działania Billroth-2 jest wykluczenie dwunastnicy z trawienia.
U 5–20% pacjentów po resekcji żołądka rozwijają się choroby „operowanego żołądka”: zespół wysypowy, zespół pętli doprowadzającej (cofanie się mas pokarmowych do pętli doprowadzającej jelita cienkiego), wrzody trawienne, rak kikuta żołądka itp. Często takich pacjentów trzeba ponownie operować - aby wykonać operacja rekonstrukcyjna, który ma dwa cele: usunięcie ogniska patologicznego (wrzód, guz) i włączenie dwunastnicy do trawienia.
W przypadku zaawansowanego raka żołądka wykonuje się gastrektomię – usunięcie całego żołądka. Zwykle usuwa się go wraz z siecią większą i mniejszą, śledzioną, ogonem trzustki i regionalnymi węzłami chłonnymi. Po usunięciu całego żołądka ciągłość przewodu pokarmowego przywracana jest poprzez plastykę żołądka. Operację plastyczną tego narządu wykonuje się z wykorzystaniem pętli jelita czczego, odcinka okrężnicy poprzecznej lub innej części okrężnicy. Wstawka jelita cienkiego lub grubego łączy się z przełykiem i dwunastnicą, przywracając w ten sposób naturalny przepływ pokarmu.
Wagotomia
Wagotomia – wycięcie nerwu błędnego.
Wskazania: powikłane postacie choroby wrzodowej dwunastnicy i odźwiernika żołądka, którym towarzyszy penetracja i perforacja.
Klasyfikacja
1. Wagotomia tułowia - przecięcie pni nerwów błędnych przed początkiem nerwów wątrobowych i trzewnych. Prowadzi do przywspółczulnego odnerwienia wątroby, pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy, jelita cienkiego i trzustki, a także gastrostazy (wykonywany w połączeniu z plastyką odźwierników lub innymi operacjami drenażowymi)
* nadprzeponowy;
* podprzeponowy.
2. Wagotomia selektywna – polega na przecięciu pni nerwów błędnych prowadzących do całego żołądka, po oddzieleniu gałęzi nerwu wątrobowego i trzewnego.
3. Selektywna wagotomia proksymalna - przecina się gałęzie nerwu błędnego prowadzące tylko do trzonu i dna żołądka. Gałęzie nerwu błędnego unerwiające jamę żołądka i odźwiernik (gałąź Późniejszego) nie krzyżują się. Gałąź latergera uważana jest za czysto motoryczną, która reguluje ruchliwość zwieracza odźwiernika żołądka.
Operacje drenażowe na żołądku
Wskazania: wrzodziejące zwężenie odźwiernika, opuszki i opuszki dwunastnicy.
1. Pyloroplastyka to operacja polegająca na poszerzeniu ujścia odźwiernika żołądka przy jednoczesnym zachowaniu lub przywróceniu funkcji zamykającej odźwiernika.
* Metoda Heineke-Mikulicha – polega na rozcięciu podłużnym odcinka odźwiernikowego żołądka i początkowego odcinka dwunastnicy o długości 4 cm, a następnie zszyciu powstałej rany krzyżowo.
* Metoda Finneya - wycina się antrum żołądka i dział podstawowy dwunastnicę ciągłym, łukowatym nacięciem i zakładanie szwów na ranę zgodnie z zasadą zespolenia żołądkowo-dwunastniczego górnego „bok do boku”.
2. Gastroduodenostomia
* Metoda Jaboleya – stosowana, gdy w strefie odźwiernikowo-antralnej znajduje się przeszkoda; Wykonuje się zespolenie żołądkowo-dwunastnicze boczne z pominięciem miejsca niedrożności.
3. Gastrojejunostomia – zastosowanie klasycznej gastrojejunostomii w celu „wyłączenia”.
Cechy żołądka u noworodków i dzieci
U noworodków żołądek ma okrągły kształt, jego odźwiernik, odcinek serca i dno są słabo wyrażone. Wzrost i tworzenie się odcinków żołądka jest nierównomierny. Część odźwiernikowa zaczyna się wyróżniać dopiero w 2-3 miesiącu życia dziecka i rozwija się w wieku 4-6 miesięcy. Obszar dna żołądka jest wyraźnie określony tylko przez 10–11 miesięcy. Pierścień mięśniowy okolicy serca jest prawie nieobecny, co wiąże się ze słabym zamknięciem wejścia do żołądka i możliwością cofania się treści żołądkowej do przełyku (niedomykalność). Część sercowa żołądka ostatecznie kształtuje się w wieku 7–8 lat.
Błona śluzowa żołądka u noworodków jest cienka, fałdy nie są wyraźne. Warstwa podśluzówkowa jest bogata naczynia krwionośne, ma niewiele tkanka łączna. W pierwszych miesiącach życia warstwa mięśniowa jest słabo rozwinięta. Tętnice i żyły żołądka u małych dzieci różnią się tym, że wielkość ich głównych pni i gałęzi pierwszego i drugiego rzędu jest prawie taka sama.
Wady rozwojowe
1. Wrodzony przerostowe zwężenie odźwiernika- wyraźny przerost warstwy mięśniowej odźwiernika ze zwężeniem lub całkowite zamknięcieświatło przez fałdy błony śluzowej. Błonę surowiczą i część okrężnych włókien mięśniowych odźwiernika na całej jej długości rozcina się w kierunku podłużnym, błonę śluzową odźwiernika na tępo oddziela się od głębokich włókien mięśniowych, aż do całkowitego wybrzuszenia przez nacięcie, ranę zaszywa się w warstwach.
2. Zwężenie (zwężenie) trzonu żołądka - narząd przyjmuje kształt klepsydry.
3. Całkowity brak żołądka.
4. Podwójny żołądek.
Cechy dwunastnicy u noworodków i dzieci
Dwunastnica u noworodków ma często kształt pierścienia, rzadziej U. U dzieci w pierwszych latach życia dolne i górne zakrętyżycie dwunastnicze jest prawie całkowicie nieobecne.
Górna, pozioma część jelita u noworodków... nie znajduje się na zwykłym poziomie i dopiero w wieku 7–9 lat schodzi do ciała I kręg lędźwiowy. Więzadła między dwunastnicą a sąsiednimi narządami u małych dzieci są bardzo delikatne i prawie całkowita nieobecność tkanka tłuszczowa w przestrzeni zaotrzewnowej stwarza możliwość znacznej ruchomości i powstawania dodatkowych załamań.
Wady rozwojowe dwunastnicy
Atrezja to całkowity brak światła (charakteryzujący się silnym rozszerzeniem i przerzedzeniem ścian tych odcinków, które znajdują się powyżej atrezji).
Zwężenie - z powodu miejscowego przerostu ściany, obecności zastawki, błony w świetle jelita, ucisku jelita przez sznury embrionalne, pierścieniową trzustkę, tętnicę krezkową górną, wysoko położone jelito ślepe.
W przypadku atrezji i zwężenia jelita czczego i krętego wykonuje się resekcję zarośniętego lub zwężonego odcinka jelita wraz z rozciągniętym, funkcjonalnie uszkodzonym obszarem na długości 20–25 cm, w obecności nieusuwalnej przeszkody powyżej ujścia jelita przewodów żółciowych wspólnych i trzustkowych wykonuje się zespolenie żołądkowo-jelitowe. W przypadku niedrożności jelita dalszego stosuje się duodenojejunostomię.
Uchyłki
Nieprawidłowa pozycja dwunastnicy - dwunastnica ruchoma.
Wykład nr 7. Anatomia topograficzna dolnego piętra jamy brzusznej. operacje na jelicie cienkim i grubym
Anatomia topograficzna dolnego piętra jamy brzusznej
Kanały, zatoki i kieszenie
Kanał boczny prawy ograniczony jest z prawej strony boczną ścianą brzucha, z lewej strony okrężnicą wstępującą. U góry komunikuje się z kaletką podwątrobową i prawą, poniżej - z prawym dołem biodrowym i jamą miednicy.
Kanał boczny lewy ograniczony jest z lewej strony boczną ścianą jamy brzusznej, z prawej strony okrężnicą zstępującą i esicą. Od dołu łączy się z lewym dołem biodrowym i jamą miednicy, od góry kanał zamyka więzadło przeponowo-kolkowe.
Prawa zatoka krezkowa ma kształt trójkąta, jest zamknięta, ograniczona z prawej strony przez okrężnicę wstępującą, powyżej okrężnicę poprzeczną, a po lewej stronie przez korzeń krezki jelita cienkiego. Korzeń krezki jelita cienkiego biegnie od góry do dołu i od lewej do prawej, od lewej strony II kręgu lędźwiowego do prawego stawu krzyżowo-biodrowego. Po drodze korzeń przechodzi przez poziomą część dwunastnicy, aorta brzuszna, żyła główna dolna i prawy moczowód.
Lewa zatoka krezkowa jest ograniczona z lewej strony przez okrężnicę zstępującą, z prawej strony przez korzeń krezki jelita cienkiego, a poniżej przez esicę. Ponieważ esica tylko częściowo pokrywa dolną granicę, zatoka ta swobodnie komunikuje się z jamą miednicy.
Zachyłek dwunastniczy górny znajduje się nad fałdem dwunastniczym górnym.
Dolny zachył dwunastnicy leży poniżej dolnego fałdu dwunastniczego.
Kieszeń krętniczo-kątnicza górna znajduje się na styku jelita cienkiego z jelitem grubym, powyżej jelita krętego.
Dolny kieszonka krętniczo-kątnicza znajduje się na styku jelita cienkiego z jelitem grubym, poniżej jelita krętego.
Torebka retrokoliczna znajduje się za jelitem ślepym.
Zagłębienie międzyesigmoidalne znajduje się w miejscu przyczepu krezki esicy wzdłuż jej lewej krawędzi
Anatomia topograficzna jelita cienkiego
Odcinki jelita cienkiego:
1. dwunastnica – omówiono powyżej;
2. jelito czcze;
3. jelito kręte.
Holotopia: obszary mezożołądkowe i podbrzuszne.
Pokrycie otrzewną: ze wszystkich stron. Pomiędzy warstwami otrzewnej wzdłuż brzegu krezkowego wyróżnia się tzw. pole pozaotrzewnowe (area nuda), wzdłuż którego do ściany jelita wchodzą tętnice bezpośrednie, z których wychodzą żyły proste i zewnątrznarządowe naczynia limfatyczne.
Skeletotopia: korzeń krezki jelita cienkiego zaczyna się od kręgu L2 i schodzi od lewej do prawej, aż do krzyżowo-biodrowy staw, przecinający poziomą część dwunastnicy, aortę, żyłę główną dolną, prawy moczowód.
Syntopia: z przodu - sieć większa, po prawej - okrężnica wstępująca, po lewej - okrężnica zstępująca i esica, z tyłu - otrzewna ciemieniowa, poniżej - pęcherz, odbytnica, macica i jej przydatki.
Otrzewna- część jamy brzusznej, ograniczona przez warstwę ciemieniową otrzewnej. Jest to błona surowicza, która pokrywa powierzchnia wewnętrznaściany brzucha i znajdujące się w nim narządy, tworząc zamkniętą jamę. Zwykle ma charakter szczeliny wypełnionej płynem surowiczym. Składa się z dwóch warstw: ciemieniowej i trzewnej. Dootrzewnowo lub dootrzewnowo zlokalizowane narządy są pokryte otrzewną trzewną ze wszystkich stron, mezootrzewnowo z trzech stron i pozaotrzewnowo z jednej strony. W anatomii topograficznej tradycyjnie przyjmuje się, że narządy leżące wewnątrz i mezootrzewnowo należą do narządów jamy brzusznej, a narządy zajmujące pozycję zaotrzewnową, zaotrzewnową (szczególny przypadek pozaotrzewnowy) należą do narządów przestrzeni zaotrzewnowej.
Lig. wątrobowo-dwunastniczy - więzadło wątrobowo-dwunastnicze jest jednym z trzech więzadeł sieci mniejszej i ma najwyższa wartość. Więzadło to zawiera: przewód żółciowy, przewód żółciowy, żyłę wrotną, v. wrotna i tętnica wątrobowa właściwa, a. wątroba właściwa. Po lewej stronie przechodzi w więzadło wątrobowo-odźwiernikowe, lig. hepatopyloricum.
Lig. suspensorium duodeni - więzadło zawieszające dwunastnicy (więzadło Treitza) biegnie od lewej nogi przepony lędźwiowej do zakrętu dwunastniczo-czczego, flexura duodenojejunalis. W grubości tego powielenia otrzewnej kryje się homonim mięśnie gładkie, M. duodenojejunalis, wspierający dwunastnicę.
Sieć większa(duża uszczelka) - zduplikowanie otrzewnej schodzącej z krzywizny większej żołądka, pokrywającej pętle jelita cienkiego i zrośniętej z poprzeczną okrężnicą. Wnęka sieci większej ma następujące granice: z przodu lig. żołądek; za nim jest reprezentowana przez otrzewna ścienna, od dołu ta jama jest ograniczona przez poprzeczną okrężnicę i jej krezkę; powyżej - więzadła żołądkowo-trzustkowe z otworem żołądkowo-trzustkowym pomiędzy nimi; po lewej stronie - wywinięcie śledziony jamy sieci większej, recesuslienalis cavi omenti majoris, a po prawej - zachyłek trzustkowo-dwunastniczy jamy większej, recesus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris.
W jamie sieci większej wyróżnia się cztery ektropiony: 1) ektropion żołądkowo-trzustkowy górny, recesus gastropancreaticus; 2) inwersja dolna, recesus gorszy; 3) po lewej stronie - inwersja śledziony, recesus limenalis i wnęka śledziony; 4) po prawej - inwersja trzustkowo-dwunastnicza, recesus pancreaticoduodenalis.
U dzieci sieć większa zlokalizowana jest w lewej połowie brzucha, wzdłuż dolnej krawędzi okrężnicy poprzecznej; jest krótka i tylko częściowo zakrywa pętle jelitowe. W wieku 2-3 lat zwiększa się rozmiar sieci większej, ale tworzące ją warstwy otrzewnej pozostają bardzo cienkie, a między nimi prawie nie ma tkanki tłuszczowej.
Sieć minus(sieć mniejsza) - jest zdwojeniem otrzewnej, rozciągającym się od bramy wątroby, a także od tylnej połowy lewego rowka strzałkowego wątroby do krzywizny mniejszej żołądka i do początkowego odcinka poziomego część dwunastnicy. Składa się z trzech więzadeł: wątrobowo-żołądkowego, wątrobowo-odźwiernikowego i wątrobowo-dwunastniczego. Sieć mniejsza ma kształt trapezu z dolną podstawą około 15-18 cm i górną krótką podstawą około 6 cm. Tylną ścianę jamy sieci mniejszej tworzy otrzewna ścienna leżąca na aorcie; górna ściana jest reprezentowana przez lewy i ogoniasty płat wątroby; dolna ściana to więzadła żołądkowo-trzustkowe, lewa ściana jest reprezentowana przez otrzewną, leżącą na prawej powierzchni brzusznej części przełyku, a także wyścielającą tylną powierzchnię wpustu. Znajdujące się tu zagłębienie można nazwać wywinięciem serca jamy sieci mniejszej, recesus cardialis cavi omenti minoris.
Ostatnie piętro: wątroba z pęcherzyk żółciowy, żołądek, śledziona, górna połowa dwunastnicy, trzustka i cztery przestrzenie: prawa i lewa podprzeponowa, przedżołądkowa, podwątrobowa i kaletka sieciowa. Parter: dolna połowa dwunastnicy, jelito cienkie i grube, dwa boczne kanały otrzewnowe (prawy i lewy) oraz dwie zatoki krezkowo-krezkowe (prawa i lewa).
Bursa sieciowa(bursa omental) - to szczelinowata jama zlokalizowana za żołądkiem. W jamie tej można wyróżnić sześć ścian: przednią, tylną, górną, dolną, prawą i lewą.
Ścianę przednią tworzą: sieć mniejsza, tylna powierzchnia żołądka i więzadło żołądkowo-okrężnicze. Tylną ścianę reprezentuje otrzewna ścienna, wyściełająca trzustkę i duże statki leżąc na kręgosłupie. Górną ścianę tworzą lewe i ogoniaste płaty wątroby, dolną ścianę poprzeczną okrężnicą i jej krezką, krezką; lewą i prawą granicę kaletki tworzą przejściowe fałdy otrzewnej.
Więzadła żołądkowo-trzustkowe dzielą jamę kaletki na wyraźnie określone dwa piętra: górne to jama sieci mniejszej, cavum omenti minorls, dolna to jama sieci większej, cavum omenti majoris. Wnęka ta ma następujące granice: z przodu tworzą ją więzadła sieci mniejszej (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum i lig. hepatoduodenale).
Bursa hepatica dextra(prawa kaletka wątrobowa) - zlokalizowana pomiędzy przeponą a prawym płatem wątroby. Jest ograniczony: od góry - przez środek ścięgna przepony; poniżej - górna powierzchnia prawego płata wątroby, z tyłu - prawe więzadło wieńcowe wątroby, lig. coronanum hepatis dextrum, od wewnątrz - przez więzadło zawieszające lub falciform, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, od zewnątrz - przez mięśniową część przepony, pars muscleis diaphragmatis. Worek ten często służy jako pojemnik na ropnie podprzeponowe
Bursa hepatica sinistra(lewa kaletka wątrobowa) - zlokalizowana pomiędzy lewym płatem wątroby a przeponą. Jego granice: z przodu - część mięśniowa przepony, pars mięśniis diaphragmatis, z tyłu - lewe więzadło wieńcowe wątroby, lig. coronarium hepatls sinistrum, od wewnątrz - więzadło zawieszające lub sierpowate wątroby, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, a na zewnątrz - lewe więzadło trójkątne wątroby, lig. trójkątna hepatis sinistrum
Bursa praegastrica(kaletka przedżołądkowa) – zlokalizowana pomiędzy żołądkiem a lewym płatem wątroby. Dokładniejsze granice są następujące: z przodu - dolna powierzchnia lewego płata wątroby, z tyłu - przednia ściana żołądka, powyżej - sieć mniejsza i wrota wątroby.
W dolnym piętrze jamy brzusznej znajdują się prawa i lewa zatoka krezkowa, sinus mesentericus dexter i sinus mesentericus sinister. Obie zatoki mają kształt trójkątny. Prawa zatoka jest ograniczona po prawej stronie przez okrężnicę wstępującą, okrężnicę wstępującą, po lewej stronie przez korzeń krezki, radix mesenterii, a powyżej okrężnicę poprzeczną, okrężnicę poprzeczną.
Lewa zatoka krezkowa jest ograniczona po lewej stronie przez okrężnicę zstępującą, okrężnicę zstępującą, po prawej stronie przez skośny korzeń krezki, radix mesenterii i esicę dolną, okrężnicę sigmoideum.
W jamie brzusznej znajdują się dwa kanały, zlokalizowane w kierunku podłużnym - prawy i lewy kanał boczny, canales longitudinales s. boczne, zręczne i złowrogie.
Prawy kanał boczny znajduje się pomiędzy otrzewną ścienną a okrężnicą wstępującą. Rozciąga się od dolnej powierzchni wątroby, gdzie łączy się z kaletką wątrobową, aż do jelita ślepego, w pobliżu którego przechodzi w wywinięcie wsteczno-kątnicze.
Kanał boczny lewy położony jest pomiędzy otrzewną ścienną a okrężnicą zstępującą. Rozpoczyna się poniżej lewego więzadła przeponowo-kolkowego, rozciąga się w dół i pomiędzy otrzewną ścienną a esicą, swobodnie łączy się z jamą miednicy.
Recessus duodenojejunalis – woreczek dwunastniczo-czczy- zamknięty pomiędzy dwoma fałdami otrzewnej, plica duodenojejunalis górny i plica duodenojejunalis dolny, w obrębie zgięcia dwunastniczego, pomiędzy tymi fałdami tworzy się zagłębienie, które nazywa się workiem dwunastniczym. W górna zakładka zawiera żyłę krezkową dolną, v. krezka dolna.
Recessus iliocaecalis górny - Zachyłek krętniczo-kątniczy górny- zamknięty w górnym rogu pomiędzy jelitem krętym a jelitem łzowym. Jest ograniczony od góry specjalnym fałdem krętniczo-okrężniczym, plica iliocolica, od dołu przez biegnącą poziomo część końcową jelita krętego, a od zewnątrz przez początkowy odcinek okrężnicy wstępującej, okrężnicę wstępującą.
Recessus iliocaecalis dolny - dolny zachyłek krętniczo-kątniczy- jest zagłębieniem zlokalizowanym poniżej dystalnej części jelita krętego. Kieszeń ograniczona jest: od góry – przez jelito kręte, od tyłu – przez krezkę wyrostka robaczkowego, mesenteriolum procesus appendcularis, a przed jelitem krętym – przez fałd kątny otrzewnej, plica iliocaecalis, rozciągnięty pomiędzy dystalną częścią jelito kręte i jelito ślepe.
Znaczenie kliniczne: Sformowane w prawa zatoka nagromadzenia patologicznych płynów są początkowo ograniczone do granic tej zatoki. Poniżej lewa zatoka jest otwarta do jamy miednicy, co umożliwia rozprzestrzenianie się ropy lub krwi. Procesy zapalne mogą rozprzestrzeniać się wzdłuż lewego i prawego kanału bocznego. Kieszenie to miejsca, w których tworzą się przepukliny wewnętrzne. Często miejscem występowania ropni podprzeponowych jest prawa kaletka wątrobowa.
Organy
Przełyk brzuszny rozciąga się od hiatus przepona do otworu sercowego żołądka. W odniesieniu do otrzewnej rozróżnia się lokalizację mezo i lokalizację dootrzewnową. Arterialny dopływ krwi przełyku przeprowadza się: od a. gastrica sinistra i aa. Phrenlcae gorsze. Tworzy się zespolenie wrotno-kawalne. Odpływ żylny następuje przez - v coronaria ventriculi. Unerwienie przełyku odbywa się przez układ nerwu błędnego i od współczulnego pnia granicznego. Sieci te, rozmieszczone w ścianie przełyku, tworzą splot przełykowy, splot przełykowy.
Przełyk. U dzieci młodym wieku Przełyk ma kształt lejka. Jego długość u noworodków wynosi 10 cm, u dzieci w wieku 1 roku - 12 cm, 10 lat - 18 cm, średnica - odpowiednio 7-8, 10 i 12-15 mm.
Żołądek(ventriculus) wyróżnia części przednie i tylne, krzywiznę mniejszą i krzywiznę większą, pięć odcinków: część wlotową (pars hearti ventriculi), dno (dno komory), trzon żołądka (ciało komorowe), część przedodźwiernikową (pars praepylorica), część odźwiernikowa (pars pylorica). Istnieją trzy funkcjonalne części żołądka: dział sekretariatu, dział wydalniczy, oddział endokrynologiczny
Pozycja: Zmiany pozycji. Istnieją trzy główne opcje pozycji żołądka: pozycja pionowa, ukośna i pozioma
Syntopia: Powyżej przylega do niej wątroba i przepona, poniżej - poprzeczna okrężnica, z przodu przylega do przedniej ściany brzucha, a także do dolnej powierzchni lewego płata wątroby, z tyłu - do narządów przestrzeni zaotrzewnowej przestrzeni, do trzustki, naczyń śledziony, do górnego bieguna lewej nerki i do lewego nadnercza. Śledziona przylega do niej po lewej stronie, a pęcherzyk żółciowy po prawej. Przednia ściana żołądka, w zależności od umiejscowienia w niej niektórych narządów, jest podzielona na dwa pola. Górna połowa przedniej części żołądka pokryta jest przez lewy płat wątroby, a dolna połowa odźwiernika również przez prawy płat wątroby. Stąd górna połowa przedniej ściany żołądka, podobnie jak dolna część odźwiernika, otrzymała nazwę pola wątrobowego żołądka, obszar hepatica ventricull.
Żołądek jest naprawiany przede wszystkim poprzez połączenie go z przełykiem. Odźwiernik żołądka jest przymocowany do tylnej ściany jamy brzusznej. Powierzchowne więzadła żołądka:1)Lig. gastrocolicum - więzadło żołądkowo-okrężnicze 2)Lig. gastrolienale - więzadło żołądkowo-śledzionowe 3)Lig. gastrophrenicum - więzadło żołądkowo-przeponowe 4)Lig. phrenicooesophageum - przepona - więzadło przełyku.5) Lig. hepatogastricum - więzadło wątrobowo-żołądkowe 6)Lig. hepatopyloricum - więzadło wątrobowo-odźwiernikowe. Głębokie więzadła żołądkowe 1) Lig. gastropancreaticum - więzadło żołądkowo-trzustkowe, 2) Lig. pyloropancreaticum - więzadło odźwiernikowo-trzustkowe. Żołądek jest narządem śródotrzewnowym.
Dopływ krwi: A.gastric sinisttra (gałąź z truncus coeliacus), a.gastrica dextra (gałąź a.hepatica communis), a.gastroepiploca dextra (gałąź a.gastroduodenalis), a.gastroepiploica sinistra (gałąź z A.lienalis), aa. gastrica bravis (a.lienalis).
Drenaż żylny z żołądka odbywa się do układu żyły wrotnej. Leży na mniejszej krzywiźnie żołądka żyła wieńcoważołądek, w. komora wieńcowa. Drugie naczynie żylne o krzywiźnie mniejszej, żyła odźwiernikowa, biegnie od wcięcia kątowego żołądka od lewej do prawej strony, do okolicy odźwiernika.
Unerwienie: od splotu trzewnego poprzez splot żołądkowy górny i dolny, wątrobowy, śledzionowy i krezkowy górny. Włókna przywspółczulne są częścią lewego i prawego pnia błędnego. Przedni (lewy) pień nerwu błędnego, tractus vagalis anterior, leży na przedniej powierzchni przełyku brzusznego. W żołądku oddaje przednie gałęzie żołądka, wśród których najważniejsza jest przednia gałąź krzywizny mniejszej, czyli nerw przedni Latargeta, który biegnie do odźwiernikowo-antralnej części żołądka. Oprócz tego gałęzie wątrobowe i odźwiernikowe wystają z przedniego pnia. Tylny (prawy) pień nerwu błędnego, tractus vagalis posterior, po wyjściu z otworu przełykowego przepony, leży pomiędzy tylną powierzchnią przełyku a aortą brzuszną. Zaopatruje tylne gałęzie żołądka, w tym nerw tylny krzywizny mniejszej, we włókna współczulne. Włókna współczulne docierają do krzywizny, tylnego nerwu Latargeau i dużej gałęzi do splotu trzewnego, wchodząc do plica gastropancreatica na lewo od a. gastrica sinistra.
Anomalie rozwojowe: kompletne i niepełne podwojenieżołądek, częściowe zwężenie odbytu, wrodzone zwężenie odźwiernika, odwrotne położenie żołądka, „żołądek piersiowy”, wrodzony gigantyzm fałdów, skurcz serca, pilostenoza.
U noworodków żołądek ma zaokrąglony, nieco wydłużony kształt, umiejscowiony w lewym podżebrzu w większości przypadków poziomo, przykryty z przodu lewym płatem wątroby, część odźwiernikowa znajduje się w śluzie płaszczyzny strzałkowej przy wrotach zapalenie wątroby.
Dwunastnica dzieli się na 4 sekcje: część górną poziomą, pars horyzontalną górną, część zstępującą, pars opadającą, część dolną poziomą, pars poziomą dolną i część wstępującą, pars ascendens. Dwunastnica leży w przestrzeni zaotrzewnowej, głównie w głowie trzustki. Pokrywająca ją otrzewna jest tylną ścianą jamy sieci większej. Istnieją trzy więzadła dwunastnicze. l. Lig. Wątrobowo-dwunastniczy 2. Lig. suspensorium duodeni 3.Lig. dwunastnica.
Szkieletotopia: Znajduje się na różnych wysokościach kręgosłupa. Najczęściej widoczne za brzuchem. Górna pozioma część znajduje się zwykle na poziomie l-tego kręgu lędźwiowego. Ta część jelita przecina płaszczyznę środkową w Kierunek poprzeczny od lewej do prawej, zaczynając od odźwiernika żołądka. Zstępująca część jelita przylega do prawych powierzchni kręgów lędźwiowych i rozciąga się od góry do dołu do trzeciego dolnego kręgu lędźwiowego. Dolna pozioma część leży na poziomie III kręgu lędźwiowego, przecinając jego płaszczyznę środkową od prawej do lewej w kierunku poprzecznym. Część wstępująca rozciąga się od lewej strony trzonu kręgu lędźwiowego wzdłuż lewej powierzchni jego trzonu do poziomu 2 kręgu lędźwiowego po lewej stronie, gdzie ta część dwunastnicy, po utworzeniu się przegięcia dwunastniczo-jelitowego , fiexura duodenojejunalis, przechodzi do jelita czczego, jelita czczego.
Syntopia: Pars Horizonis Superior Duodeni - do tego odcinka dwunastnicy przylegają następujące narządy: na górze - pęcherzyk żółciowy i lig. wątrobowo-dwunastniczy; poniżej - głowa trzustki i część ciała; z przodu - antrum żołądka; z tyłu jest kręgosłup. Pars zstępny dwunastnicy otoczony jest następującymi narządami: z przodu - pętle jelita cienkiego; z tyłu - tylna ściana jamy brzusznej (żebra, mięśnie międzyżebrowe); na zewnątrz - prawa nerka z częścią moczowodu. Dwunastnica jest narządem zaotrzewnowym. Dwunastnica jest unieruchomiona w przestrzeni zaotrzewnowej.
Dopływ krwi: Dopływ tętniczy do dwunastnicy odbywa się z dwóch źródeł: przez układ tętnicy trzewnej i tętnicę krezkową górną, a. meserica lepsza. Od pierwszego układu przez tętnicę wątrobową wspólną a. hepatica communis, tętnica żołądkowo-dwunastnicza, gastroduodenalis, krew dostaje się do tętnicy dwunastnicy trzustkowej górnej, a. górny trzustkowo-dwunastniczy.
Z układu tętnicy krezkowej górnej, a. mesenterica Superior, dopływ krwi odbywa się przez dolną tętnicę trzustkowo-dwunastniczą, a. trzustkowo-dwunastniczy gorszy. Obydwa naczynia tworzą łuk tętniczy o tej samej nazwie, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, który leży w przednim rowku trzustkowo-dwunastniczym, sulcus pancreaticoduodenalis anterior.
Unerwienie: Dwunastnica jest unerwiona przez gałęzie pochodzące ze splotu krezkowego górnego, splot krezkowy górny. Gałęzie te zawierają włókna współczulne. Od tego splotu odchodzą gałęzie trzustkowo-dwunastnicze Rami pancreaticoduodenales, które towarzyszą temu samemu naczynia tętnicze, ach. pancreaticoduodenales, skąd przenikają już zarówno głowę trzustki, jak i ścianę dwunastnicy.
Anomalie rozwojowe: częściowe zwężenie światła, atrezja, wrodzone zwężenie, błoniasto-błoniaste zrosty, niedrożność tętniczo-krezkowa, ostra niedrożność tętniczo-krezkowa dwunastnicy, zdwojenie, torbiele enterogenne, ucisk, anomalie lokalizacji.
Dwunastnica u noworodków znajduje się na poziomie XII kręgu piersiowego lub I lędźwiowego. Górna pozioma część jelita pokryta jest wątrobą, z tyłu znajduje się przewód żółciowy wspólny, żyła wrotna i tętnica wątrobowa, a głowa jelita. trzustka znajduje się poniżej. Zstępująca część jelita jest również pokryta wątrobą, a od strony bocznej przylega do wstępującej części okrężnicy, z tyłu - przyśrodkowej części prawego nadnercza. Przed okrężnicą wstępującą znajdują się naczynia krezkowe górne.
Jelito cienkie- jelito grube. Jelito cienkie obejmuje dwunastnicę, jelito czcze, jelito biodrowe.
Korzeń krezki, radix mesenterii, odpowiada lewej powierzchni trzonu drugiego kręgu lędźwiowego, gdzie znajduje się plica duodenojejunalis. Stąd korzeń krezki biegnie w dół i w prawo, przecina kręgosłup i kończy się na articulatio sacroiliaca dextra. Cechy Jelito czcze i jelito kręte składają się z licznych półkolistych fałdów, plicae roundes, na błonie śluzowej jelita czczego. Natomiast jelito kręte charakteryzuje się znaczną liczbą pojedynczych pęcherzyków i kępek Peyera, folliculi solitarii.
Występ: okolice trzewne i podbrzuszne przedniej ściany brzucha.
Syntopia: z tyłu - narządy przestrzeni zaotrzewnowej, powyżej poprzecznej okrężnicy i jej krezki, poniżej u mężczyzn pętle jelitowe znajdują się pomiędzy esicą a odbytnicą z tyłu i pęcherzem z przodu, a u kobiet macica. Z boku po prawej stronie znajduje się jelito ślepe, załącznik, wejście do dwukropka; po lewej stronie znajduje się okrężnica wstępująca.
Dopływ krwi: A. krezka górna: a. pancreaticoduodenalis gorszy, a. Colica media et dextra, a. ilocolica, aa. jejunales i in. ile.
Unerwienie: splot krezkowy górny.
Tłuszczjelito(jelito grube): ślepyjelito jelitowe, jelitowe, nazywane jest początkowym odcinkiem jelita grubego, położonym poniżej punktu, w którym jelito kręte wchodzi do okrężnicy. Istnieją cztery odmiany morfologiczne kątnicy: stożkowata, workowata, zatokowo-symetryczna i zatokowo-asymetryczna.
Położenie jelita ślepego w normalnych warunkach odpowiada prawemu dołowi jelita krętego, fossa iliaca dextra. Długość jelita ślepego jest w przybliżeniu równa jego szerokości i waha się od 6 do 8 cm.
Otrzewna osłona jelita ślepego może być zlokalizowana śródotrzewnowo lub mezootrzewnowo. Z tyłu kątnica przylega do powięzi biodrowej, powięzi biodrowej, pokrywającej mięsień o tej samej nazwie; z przodu, po opróżnieniu jelita, znajdują się na nim pętle jelita cienkiego; gdy jelito jest pełne, jego przednia ściana bezpośrednio dotyka przedniej ściany brzucha; po prawej stronie graniczy z canalis lateralis dexter, po lewej stronie z pętlami jelita cienkiego.
Załącznik, dodatek vermiformis, jest bezpośrednią kontynuacją jelita ślepego. Od podstawy wyrostka do jego wierzchołka biegnie kanał wyłożony błoną śluzową. Zastawka valvula Processus vermiformis (zastawka Gerlyacha) często znajduje się u podstawy wyrostka.
Wyróżnia się położenie przyśrodkowe, boczne, wstępujące, zstępujące i zakątnicze wyrostka robaczkowego.
Okrężnica wznosi się - okrężnica wstępująca- rozciąga się od prawego dołu biodrowego, fossa iliaca dextra, do flexura coli dextra. Ma kierunek pionowy; jego średnia długość wynosi 25 cm i leży w rowku pomiędzy m. czworoboczny lędźwiowy i m. poprzeczny brzucha.
Flexura coli dextra stanowi granicę między okrężnicą wstępującą i okrężnicą tramversum.
W stosunku do prawej nerki może być zlokalizowana na różnych poziomach: może jedynie dotykać dolnego bieguna lub zakrywać dolną jedną trzecią lub połowę nerki. W odniesieniu do otrzewnej wyróżnia się najczęściej położenie śródotrzewnowe jelita, w którym otrzewna pokrywa okrężnicę wstępującą od przodu i z boków, oraz położenie śródotrzewnowe, w którym znajduje się krezka wstępująca krezki okrężnicy. Po prawej stronie okrężnica wznosi się wzdłuż kanału bocznego zręcznego, a po lewej stronie zatoki krezkowej zręcznej.
Poprzeczna okrężnica - poprzecznie- okrężnicajelito- położony w kierunku poprzecznym i rozciąga się od flexura colli dextra i flexura coli sinistra. Jego średnia długość wynosi 50 cm. Jelito leży dootrzewnowo. Jego krezka - mezokolon poprzeczny, jest skierowana w płaszczyźnie poziomej do tylnej ściany jamy brzusznej i przechodzi do otrzewnej ściennej.
Istnieją cztery odmiany lokalizacji poprzecznej okrężnicy
Układ w kształcie litery U, układ w kształcie litery V, układ poprzeczny, położenie ukośne. Okrężnica poprzeczna przecina od prawej do lewej następujące narządy: jej prawy zakręt, flexura coli dextra, dotyka dolnego bieguna nerki, kierując się w lewo, jelito przechodzi przez część zstępującą dwunastnicy i głowę trzustki, a jeszcze dalej do po lewej stronie przylega do niego pęcherzyk żółciowy i dolna powierzchnia wątroby. Jeszcze dalej na lewo okrężnica poprzeczna przecina kręgosłup, na którym leży żyła główna dolna i aorta, a dalej odchyla się nieco ku górze, zakrywając dolną połowę lewej nerki. Po osiągnięciu poziomu śledziony jelito tworzy flexura coli sinistra i przechodzi do zstępującej okrężnicy. Z krótkim więzadłem żołądkowo-okrężniczym, lig. gastrocolicum, górna powierzchnia poprzeczna okrężnicy graniczy z krzywizną większą żołądka.
Zstępująca okrężnica okrężnica zstępująca, rozciąga się od flexura coli sinistra do crista iliaca, gdzie przechodzi w okrężnicę sigmoideum. Podobnie jak okrężnica wstępująca, jest położona w kierunku pionowym, ale leży nieco bardziej na boki. Z wyjątkiem górnego i dolnego końca, wszystko leży w mezootrzewnej. Tylko w pobliżu flexura coli sinistra, a także w miejscu jej przejścia w okrężnicę sigmoldeurii, znajduje się krótka krezka. Okrężnica zstępująca znajduje się w rowku między m. psoas major i m. poprzeczny brzucha, przylegający do m. mięsień czworoboczny lędźwi.
Esicy okrężnica okrężnica sigmoideum zaczyna się mniej więcej na poziomie kości biodrowej i sięga do granicy między 2. i 3. kręgiem krzyżowym. Na tym poziomie kończy się krezka esicy, mesosigmoideum.
Poniżej esicy przechodzi najpierw do pozycji mezootrzewnowej, a następnie do pozycji pozaotrzewnowej. Zatem granica między esicy a odbytnicą jest dolnym końcem mesosigmoideum. Położenie esicy okrężnicy zmienia się również w zależności od stopnia wypełnienia zarówno samej okrężnicy, jak i sąsiednich narządów miednicy: przy pustej odbytnicy i pęcherzu esicy okrężnica schodzi do miednicy małej.
Projekcja okrężnicy: kątnica, wyrostek robaczkowy – prawy obszar biodrowy przedniej ściany brzucha; okrężnica wstępująca - prawy obszar boczny; skrzywienie wątrobowe okrężnicy - prawe podżebrze; okrężnica poprzeczna - okolica pępkowa; skrzywienie śledziony okrężnicy - lewe podżebrze. Okrężnica zstępująca - lewy obszar boczny; esicy - lewy region biodrowy i nadłonowy; podstawą dodatku jest punkt Lanza.
Dopływ krwi do jelit: Z wyjątkiem początkowej części dwunastnicy, całe jelito jest zaopatrywane przez tętnice krezkowe.
A. mesenterica Superior – tętnica krezkowa górna – odchodzi od aorty na poziomie I kręgu lędźwiowego i dzieli się na dwie części: część zatrzustkową, pars retropancreatica i część dwunastniczą, pars duodenoieliinalis. Gałęzie tętnicy krezkowej górnej są następujące:
A. pancreaticoduodenalis gorsza - tętnica trzustkowo-dwunastnicza dolna - odchodzi na poziomie górnej krawędzi dolnej poziomej części dwunastnicy i biegnie ku górze, leżąc w rowku pomiędzy głową trzustki a podkową dwunastnicy (sulcus pancreaticoduodenalis ). Wznosząc się ku górze, tętnica zespala się z tętnicą trzustkowo-dwunastniczą górną, a. pancreaticoduodenalis górny i tworzy łuk tętniczy trzustkowo-dwunastniczy, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.
Rami jelitowe - gałęzie jelitowe - idą w lewo i dostarczają krew do pętli jelita czczego (rami jejunales) i jelita krętego (rami iliaci). A. ileocolica - tętnica krętniczo-okrężnicza odchodzi od prawego półkola tętnicy krezkowej górnej i przechodzi do jelita ślepego, dochodząc do którego dzieli się na trzy gałęzie końcowe: ramus appendcularis - gałąź wyrostka robaczkowego jest zamknięta w krezce ; ramus iliacus – gałąź jelita krętego dostarcza krew do końcowej części (pars terminalis) jelita krętego; ramus colicus - gałąź okrężnicy zasila jelito ślepe.
A. colica dextra - prawa tętnica okrężnicza odchodzi ponad poprzednią i dostarcza krew do okrężnicy wstępującej, zespalając się z leżącą nad nią tętnicą okrężniczą środkową.
A. colica media - tętnica kolkowa środkowa również odchodzi od prawego półkola tętnicy powyżej a. Colica dextra. Oddaje gałąź zstępującą, która zespala się z a. Colica dextra. i gałąź wstępująca, tworząc szerokie łukowate zespolenie z a. Colica sinistra.
Oprócz jelit a. mesenterica Superior dostarcza również krew do trzustki poprzez: ancreatitoduodenalis gorszy.
I. krezka dolna - tętnica krezkowa dolna zaczyna się od aorty na poziomie kręgu lędźwiowego. Znajduje się w lewej zatoce krezkowej, po przechyleniu pętli jelitowych w prawo. Kierując się w stronę lewego dołu biodrowego, tętnica dzieli się na gałęzie końcowe:
A. colicasinistra - lewa tętnica okrężnicza zaopatruje lewą część poprzecznej okrężnicy i cała okrężnica opada.
A. sigmoidea - tętnica esowata przechodzi pomiędzy 2-3 gałęziami i zaopatruje esicę okrężnicę w krew.
A. rectalis górna - jest to tętnica odbytnicza górna ostatnia gałąź A. krezka górna. Biegnie do miednicy małej, zagina się przez promontorium i rozgałęzia się w górnej części odbytnicy, zespalając się z obydwoma: a. sigmoidea, a także z. odbytnicy środkowej.
Odpływ żylny - z niesparowanych narządów jamy brzusznej odbywa się do układu żyły wrotnej. Krew sparowanych narządów jamy brzusznej, nerek i nadnerczy, przepływa przez układ żyły głównej dolnej.
V. portae - żyła wrotna znajduje się za głową trzustki. W jego powstaniu biorą udział trzy żyły.
V. mesenterica Superior - żyła krezkowa górna powyżej przechodzi bezpośrednio do głównego pnia żyły wrotnej, towarzysząc prawa strona tętnica o tej samej nazwie. Wznosi się ku górze ukośnie, leżąc u nasady krezki i po drodze przechodzi przez następujące żyły: w. jelit - żyły jelita cienkiego;
w. colicae dextra et media - żyły okrężnicy prawej i środkowej; w. ileocolica - żyła krętniczo-okrężnicza; w. pancreaticae - żyły trzustkowe;
w. trzustkowo-dwunastnicze - żyły trzustkowo-dwunastnicze;
w. gastroepiploica dextra - prawa żyła żołądkowo-jelitowa; w. Lienalis – żyła śledzionowa – jest drugim najważniejszym dopływem żyły wrotnej; przenosi krew ze śledziony. Otrzymuje krótkie żyły żołądkowe, w. gastricae breves, z dna żołądka i prawej żyły żołądkowo-nadgarstkowej, v. gastroepiploica dextra.
V. mesenterica gorsza - żyła krezkowa dolna towarzyszy tętnicy o tej samej nazwie.
Tworzy ją żyła odbytnicza górna, v. rectalis górny, żyły w kształcie litery S, w. sigmoideae i lewa żyła okrężnicy, v. Colica sinistra.
V. coronaria ventriculi - żyła wieńcowa żołądka biegnie wzdłuż krzywizny mniejszej od lewej do prawej, po drodze otrzymując odgałęzienia z brzusznej części przełyku i wpustu. W obrębie odźwiernika zespala się z żyłami odźwiernikowymi, v. odźwiernik. Najczęściej wpływa bezpośrednio do żyły wrotnej, rzadziej do żyły krezkowej górnej.
V. cystica - żyła pęcherzykowa towarzyszy tętnicy o tej samej nazwie i leży w ścianie pęcherzyka żółciowego. Kierując się od dołu do szyi pęcherzyka żółciowego, v. cystica wpływa do prawej gałęzi żyły wrotnej.
Pień żyły wrotnej ma około 5 cm długości. Żyła jest pozbawiona zastawek i powstaje za głową trzustki w wyniku zespolenia v. krezka górna i v. Lienalis.
Unerwienie: Pnie współczulne graniczne, nerw błędny i przeponowy biorą udział w zaopatrywaniu narządów jamy brzusznej w nerwy. Nerwy te tworzą rozległe sploty, które są tutaj przedstawione część peryferyjna system nerwowy.
Wyróżnia się następujące sploty autonomiczne jamy brzusznej: splot aortalny brzuszny - splot aortalny brzuszny w postaci szerokiej sieci położony jest na aorcie brzusznej i szeroko zespala się z innymi sąsiednimi splotami; splot słoneczny – splot słoneczny jest największym splotem autonomicznym organizmu. Jest reprezentowany przez dwa duże zwoje półksiężycowate, zwoje semilunaria, przylegające z każdej strony do aorty na poziomie początku a. speliaca. Szeroka sieć nerwów splotowych zespala się z leżącym pod spodem splotem krezkowym.
Część splot słoneczny obejmuje kilka sieci nerwowych towarzyszących odpowiednim naczyniom: splot przeponowy - splot przeponowy znajduje się w przydance a. frenica gorsza; splot wątrobowy - niesparowany splot wątrobowy; położony na trasie A. hepatica i szeroko zespala się z górnym i dolnym splotem żołądkowym; splot żołądkowy górny - górny splot żołądkowy jest również niesparowany; położony przy mniejszej krzywiźnie i połączony z gałęziami nerwu przeponowego błędnego; splot żołądkowy gorszy - dolny towarzyszy tętnicy o tej samej nazwie i oddaje gałęzie trzustki i śledzionie; splot nadnerczowy - sparowany splot nadnerczy towarzyszy naczyniom o tej samej nazwie i unerwia nadnercza; splot nerkowy - splot nerkowy towarzyszy naczyniom nerkowym; sparowane zespolenia ze splotem celiacus i splotem krezkowym górnym; plexus spermaticus internus - sparowany wewnętrzny splot plemnikowy; zawarte w przydance naczyń o tej samej nazwie; splot krezkowy górny - niesparowany splot krezkowy górny jest bezpośrednią kontynuacją splotu słonecznego w dół; splot krezkowy gorszy - splot krezkowy dolny jest również niesparowany. Jego gałęzie towarzyszą tętnicy o tej samej nazwie, unerwiają okrężnicę zstępującą, esicę i częściowo górna część odbytnica; splot podbrzuszny - splot podbrzuszny - rozległy splot współczulny miednicy małej.
Anomalie rozwojowe: zdwojenie, agenezja odcinka jelita, aplazja błony śluzowej, atrezja błony śluzowej, aplazja mnoga, anomalie rozwojowe, megakolon (choroba Hirschsprunga), uchyłek Meckela.
Jelita. Jelita dzieci są stosunkowo dłuższe niż jelita dorosłych. Dziecko przekracza długość ciała 6 razy, u dorosłych - 4 razy): jej długość bezwzględna indywidualnie waha się w szerokich granicach. Kąt ślepy i wyrostek robaczkowy są ruchome, ten ostatni często jest umiejscowiony nietypowo, co komplikuje diagnozę w przebiegu stanu zapalnego. Esicy jest stosunkowo dłuższa niż u dorosłych, a u niektórych dzieci tworzy nawet pętle, przyczyniając się do rozwoju nawykowych zaparć. Krezka jest dłuższa i łatwiej rozciągliwa, dlatego łatwo dochodzi do skręcenia, wgłobienia pętli jelitowych itp.
Wątroba znajduje się w prawym obszarze podżebrza, regio hipochondrica dextra, w okolicy nadbrzusza, scrobiculum cordis i częściowo w jego lewym płacie - w hipochondrica sinistra.
Wątroba dzieli się na płat prawy i lewy, lobus dexter et lobus sinister. Granicę między nimi stanowi położone strzałkowo więzadło zawieszające lub więzadło falowate wątroby, lig. suspensorium. Pole pozaotrzewnowe, obszar hepatis extraperitonealis, do przepony, dzięki czemu poziom wątroby zależy od wysokości przepony. Do dolnej powierzchni wątroby przylega 7 narządów: okrężnica poprzeczna, zręczność nerek, gruczoł nadnerczowy, komora, przełyk, odźwiernik i dwunastnica. Tylna powierzchnia wątroby przylega do odcinka lędźwiowego i częściowo do żebrowej części przepony, do której jest bardzo mocno przymocowana.
Występ: Część wątroby sąsiadującą z klatką piersiową i ścianami jamy brzusznej można podzielić na trzy pola: górny, środkowy i dolny. Górne pole pokrywa dolny płat prawego płuca. Tutaj, przy bezpośredniej ranie, otwiera się jama opłucnowa, płuco ulega uszkodzeniu, a za nim górne pole wątroby. Średnie pole jest wyświetlane z tyłu dolna krawędź zatoka przeponowo-żebrowa. Bezpośrednia rana w tym obszarze otwiera jamę opłucnową, nie uszkadzając płuc i środkowego pola wątroby. Dolne pole wątroby przylega bezpośrednio do przedniej ściany jamy brzusznej. Tutaj, po zranieniu, uszkodzona jest tylko wątroba bez otwierania jamy opłucnej.
Syntopia: górna powierzchnia do przepony, przednia powierzchnia do przepony przedniej ściany brzucha, tylna do 10. i 11. kręgów piersiowych, podudzie przepony, przełyk brzuszny, aorta, prawe nadnercze i v. kawa gorsza. Dolna - górna pozioma część dwunastnicy, plexura coli dextra, pęcherzyk żółciowy.
Dopływ krwi: Wątroba zaopatrywana jest w krew z układu tętnic wątrobowych wspólnych, a. hepatica communis, która jest gałęzią a. celiaka. Ponadto do wątroby mogą docierać tętnice dodatkowe z sąsiednich pni tętniczych: od a. gastrica dextra, a. krezka górna. Główny pień tętnicy wątrobowej właściwej, a. hepatica propria, przy porcie hepatis, w większości przypadków dzieli się na dwie gałęzie: ramus dexter i ramus sinister - dla prawego i lewego płata wątroby.
Układ żylny wątroby jest reprezentowany przez przywodziciele - v. portae przechodzi przez grubość lig. hepatoduodenale i wchodzi do bramy wątroby, dzieląc się na prawą gałąź, ramus dexter, wznoszącą się do prawego płata wątroby i lewą gałąź, ramus sinister, oddając gałęzie po lewej stronie, ogoniaste i kwadratowe płaty wątroby.
Odpływ krwi z wątroby odbywa się przez 2-3 żyły wątrobowe, w. hepaticae, które natychmiast uchodzą do żyły głównej dolnej. Jeśli są trzy żyły wątrobowe, największa, prawa, otrzymuje krew z prawego płata wątroby; najcieńszy, środkowy, zbiera krew z płatów czworobocznych i ogoniastych; trzecia gałąź, lewa, otrzymuje krew z lewego płata wątroby.
Unerwienie: Włókna przywspółczulne (od n. vagus), gałęzie współczulne i włókna współczulne biorą udział w unerwieniu wątroby.
Nerwy te tworzą sploty wątrobowe i tylne, splot wątrobowy przedni i tylny, zamknięte w grubości lig. hepatoduodenalis i w bramach wątroby. Te sploty są utworzone przez następujące gałęzie.
Ramus hepaticus n. Vagi sinistri (gałąź wątrobowa lewego nerwu błędnego) wchodzi bezpośrednio do wrota wątroby.
Nerw błędny zręczny (po prawej nerw błędny) wysyła gałąź do prawego zwoju półksiężycowatego, zwoju półksiężycowatego dextrum, z którego część gałęzi skierowana jest do bramy wątroby.
N. phrenicus dexter (nerw przeponowy prawy) z dolnej powierzchni przepony oddaje gałęzie otaczające żyłę główną dolną i zespalając się z opisanymi nerwami autonomicznymi wątroby.
Wymienione nerwy tworzą następujące dwa wymienione sploty.
1. Splot wątrobowy przedni (splot wątrobowy przedni) podąża za przebiegiem tętnicy wątrobowej, którą otacza ze wszystkich stron.
2. Splot wątrobowy tylny (splot wątrobowy tylny) znajduje się za żyłą wrotną i w tylnym rowku między nią a przewodem żółciowym.
Anomalie rozwojowe: hepatomegalia, hipoplazja poszczególnych płatów wątroby, hipoplazja wątroby, dystopia wątroby, płat dodatkowy wątroby.
Wątroba noworodka zajmuje od 1/2 do 2/3 objętości jamy brzusznej (u osoby dorosłej - 1/3). Jego ulga jest wygładzona dzięki słabemu wyrazowi wgłębień pozostawionych przez narządy sąsiadujące z wątrobą. Lewy płat jest często większy niż prawy płat lub ma taką samą wielkość. Brama jest często przesunięta do tylnej krawędzi i ma budowę zamkniętą, w której można zidentyfikować jedynie główne pnie prawej i lewej gałęzi tętnicy wątrobowej.
Pęcherzyk żółciowy, cystis s. vesica fallea, jest zbiornikiem gromadzącym żółć. Położenie pęcherzyka żółciowego odpowiada prawemu podżebrzu, gdzie leży w przedniej części prawego rowka strzałkowego wątroby, sulcus segitalis dexter, tworząc dół pęcherzyka żółciowego.
Otrzewna nierównomiernie wyściela pęcherzyk żółciowy. Dno pęcherza należy do jamy otrzewnowej, a ciało i szyja należą do narządów śródotrzewnowych jamy brzusznej.
Występ: prawe podżebrze
Syntopia: Woreczek żółciowy wygląda następująco: prawy płat wątroby pokrywa go od góry; od dołu przylega do poprzecznego okrężnicy, od wewnątrz dotyka odźwiernika i części poziomej dwunastnicy górnej, a od zewnątrz przylega do flexura coli dextra.
Dopływ krwi: Woreczek żółciowy jest wykonywany przez a. cystica z układu a. wątroba właściwa. Naczynie to ma ogromne znaczenie chirurgiczne podczas operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego, cholecystektomii. Szukając tego naczynia, aby je zabandażować, używają trójkąta identyfikacyjnego Calo, trigonum Callo. Jego granice przedstawiają się następująco: po prawej stronie - przewód cysticus, po lewej stronie - przewód hepaticus communis, u góry - a. cysta. W praktyce podwiązując naczynia, szukają rozwidlenia utworzonego przez przewód torbielowaty i przewód wątrobowy communis, stąd podążają w górę, gdzie znajduje się pożądane naczynie Drenaż żylny z pęcherzyka żółciowego trafia do układu żyły wrotnej, v. porty. Zwieracz Oddiego - znajduje się wewnątrz ściany przewodu żółciowego; jest pochodną mięśni dróg żółciowych. Zwieracz westfalski – leży bezpośrednio pod poprzednim, w obrębie śródściennej części przewodu żółciowego i pochodzi z mięśni dwunastnicy.
Anomalie rozwojowe: Atrezja przewody żółciowe, podwójny pęcherzyk żółciowy, brak pęcherzyka żółciowego, warianty atypowego zbiegu dróg żółciowych.
Pęcherzyk żółciowy. U noworodków znajduje się głęboko w grubości wątroby i ma kształt wrzecionowaty, jego długość wynosi około 3 cm, typowy kształt gruszki uzyskuje po 6-7 miesiącach. i dociera do krawędzi wątroby po 2 latach.
Anatomia topograficzna dolnego piętra jamy brzusznej
Kanały, zatoki i kieszenie
Kanał po prawej stronie ograniczony po prawej stronie boczną ścianą brzucha, po lewej stronie okrężnicą wstępującą. U góry komunikuje się z kaletką podwątrobową i prawą, poniżej - z prawym dołem biodrowym i jamą miednicy.
Lewy kanał boczny ograniczony po lewej stronie przez boczną ścianę brzucha, po prawej przez okrężnicę zstępującą i esicę. Od dołu łączy się z lewym dołem biodrowym i jamą miednicy, od góry kanał zamyka więzadło przeponowo-kolkowe.
Prawa zatoka krezkowa ma kształt trójkąta, zamknięty, ograniczony z prawej strony okrężnicą wstępującą, od góry okrężnicą poprzeczną, po lewej stronie nasady krezki jelita cienkiego. Korzeń krezki jelita cienkiego biegnie od góry do dołu i od lewej do prawej, od lewej strony II kręgu lędźwiowego do prawego stawu krzyżowo-biodrowego. Po drodze korzeń przechodzi przez poziomą część dwunastnicy, aortę brzuszną, żyłę główną dolną i prawy moczowód.
Lewa zatoka krezkowa ograniczony po lewej stronie przez okrężnicę zstępującą, po prawej stronie przez korzeń krezki jelita cienkiego, a poniżej przez esicę. Ponieważ esica tylko częściowo pokrywa dolną granicę, zatoka ta swobodnie komunikuje się z jamą miednicy.
Lepszy worek dwunastniczy położony nad górnym fałdem dwunastniczym.
Dolny worek dwunastniczy leży poniżej dolnego fałdu dwunastniczego.
Zachyłek krętniczo-kątniczy górny Znajduje się na styku jelita cienkiego z jelitem grubym, nad jelitem krętym.
Zachyłek krętniczo-kątniczy dolny Znajduje się na styku jelita cienkiego z jelitem grubym, poniżej jelita krętego.
Zagłębienie tylnokolkowe znajduje się za kątnicą.
Zagłębienie międzyesigmoidalne znajduje się w miejscu przyczepu krezki esicy wzdłuż jej lewej krawędzi
Anatomia topograficzna jelita cienkiego
Odcinki jelita cienkiego:
1. dwunastnica – omówiono powyżej;
2. jelito czcze;
3. jelito kręte.
Holotopia: rejony mezożołądkowe i podbrzuszne.
Pokrycie otrzewnej: ze wszystkich stron. Pomiędzy warstwami otrzewnej wzdłuż brzegu krezkowego wyróżnia się tzw. pole pozaotrzewnowe (area nuda), wzdłuż którego do ściany jelita wchodzą tętnice bezpośrednie, z których wychodzą żyły proste i zewnątrznarządowe naczynia limfatyczne.
Szkieletotopia: korzeń krezki jelita cienkiego zaczyna się od kręgu L2 i schodzi od lewej do prawej do stawu krzyżowo-biodrowego, przecinając poziomą część dwunastnicy, aortę, żyłę główną dolną i prawy moczowód.
Syntopia: z przodu - sieć większa, po prawej - okrężnica wstępująca, po lewej - okrężnica zstępująca i esicy, z tyłu - otrzewna ciemieniowa, poniżej - pęcherz, odbytnica, macica i jej przydatki.
W około 1,5–2% przypadków w odległości 1 m od miejsca wejścia jelita krętego do okrężnicy, na przeciwległym do krezki brzegu, stwierdza się wyrostek – uchyłek Meckela (pozostałość zarodkowego przewodu żółtkowego), które mogą wywołać stan zapalny i wymagać interwencji chirurgicznej.
Dopływ krwi przeprowadzana jest przez tętnicę krezkową górną, od której odchodzi kolejno 10–16 tętnic czczych i krętniczo-jelitowych, zlokalizowanych w krezce jelita cienkiego.
Cechy dopływu krwi:
1. typ arkadowy - gałęzie tętnic są podzielone dychotomicznie i
2. tworzą łuki tętnicze (do 5 rzędów);
3. typ segmentowy – tj. funkcjonalnie niewystarczające zespolenia wewnątrznarządowe pomiędzy bezpośrednimi odgałęzieniami (odchodzącymi od naczynia brzeżnego utworzonego przez dalsze łuki tętnicze) wchodzącymi w ścianę jelita cienkiego;
4. Na 2 tętnice jelitowe przypada 1 żyła.
Ze ściany jelita wychodzą proste żyły, które tworzą żyły czcze i jelitowe, które tworzą żyłę krezkową górną. U nasady krezki znajduje się na prawo od tętnicy o tej samej nazwie i biegnie za głową trzustki, gdzie bierze udział w tworzeniu żyły wrotnej.
Drenaż limfatyczny przeprowadza się do węzłów chłonnych zlokalizowanych w krezce w 3–4 rzędach. Centralne regionalne węzły chłonne krezkowej części jelita cienkiego to węzły leżące wzdłuż górnej części naczynia krezkowe za głową trzustki. Odprowadzające naczynia limfatyczne tworzą pnie jelitowe, które uchodzą do przewodu piersiowego
Unerwienie jelita cienkiego zapewniają przewodniki nerwowe wychodzące ze splotu krezkowego górnego.
Anatomia topograficzna jelita grubego
Zewnętrzne cechy budowy jelita grubego, które pozwalają odróżnić je od jelita cienkiego podczas operacji:
1. podłużna warstwa mięśniowa w postaci trzech podłużnych wstęg, które zaczynają się u podstawy wyrostka robaczkowego i rozciągają się do początku odbytnicy;
2. haustra – powstają w wyniku powstania mięśnia
3. wstęgi krótsze niż długość okrężnicy;
4. procesy sieciowe - słabo wyrażone lub całkowicie nieobecne na jelicie ślepym, wzdłuż poprzecznej okrężnicy znajdują się tylko w jednym rzędzie i są najbardziej widoczne na esicy;
5. barwa – ma szaroniebieskawy odcień (dla jelita cienkiego
6. charakterystyczny różowy kolor;
7. większa średnica.
Kątnica
Holotopia: prawy dół biodrowy. Stosunek do otrzewnej: pokryty otrzewną ze wszystkich stron, jednakże występuje położenie śródotrzewnowe narządu.
Syntopia: z przodu - przednio-boczna ściana brzucha, po prawej - prawy kanał boczny, po lewej - pętle jelita krętego, z tyłu - prawy moczowód, mięsień biodrowo-lędźwiowy.
Sekcja krętniczo-kątnicza– reprezentuje miejsce przejścia jelita cienkiego do jelita grubego, obejmuje jelito ślepe z wyrostkiem robakowatym i połączenie krętniczo-kątnicze z zastawką Baugina. Zapewnia izolację jelita cienkiego i grubego.
Załącznik
Warianty położenia peryferyjnej części procesu
1. zstępujący – wierzchołek wyrostka jest skierowany w dół i w lewo, dochodzi do linii granicznej, a czasami schodzi do miednicy (najczęstsza opcja);
2. przyśrodkowy – wzdłuż końcowego odcinka jelita krętego;
3. boczny – w prawym kanale bocznym;
4. wstępująco – wzdłuż przedniej ściany jelita ślepego;
5. zaotrzewnowa i zaotrzewnowa - w tkance zaotrzewnowej.
W zależności od położenia wyrostek może przylegać do prawej nerki, prawego moczowodu, pęcherz moczowy i odbytnica. U kobiet może dotrzeć do prawego jajnika, prawej jajowodu i macicy.
Rzut podstawy procesu
1. Punkt McBurneya - granica zewnętrznej i środkowej jednej trzeciej linii spinoumbilicalis po prawej stronie;
2. Punkt Lanza – granica pomiędzy prawą zewnętrzną i środkową trzecią częścią linea bispinalis.
Rosnąca okrężnica
Okrężnica wstępująca rozciąga się w górę od kąta krętniczo-kątniczego do prawego zagięcia okrężnicy.
Holotopia: obszar po prawej stronie.
Związek z otrzewną: pokryta mezootrzewnowo (tylna ściana pozbawiona otrzewnej pokryta jest powięzią retrokoliczną). Syntopia: po prawej stronie - prawy kanał boczny, po lewej stronie - prawa zatoka krezkowa, z tyłu - mięsień biodrowo-lędźwiowy, mięsień czworoboczny lędźwi, tkanka przyokrężnicza i zaotrzewnowa, Dolna część prawa nerka, prawy moczowód.
Prawe zgięcie okrężnicy– umiejscowione w prawym podżebrzu, stykające się z dolną powierzchnią prawego płata wątroby, dnem pęcherzyka żółciowego, za otrzewną – z dolnym biegunem prawej nerki; umiejscowiony śródotrzewnowo lub mezootrzewnowo.
Okrężnica poprzeczna
Okrężnica poprzeczna rozciąga się poprzecznie pomiędzy prawym i lewym zagięciem okrężnicy.
Holotopia: okolica pępkowa.
Związek z otrzewną: zlokalizowane śródotrzewnowo.
Syntopia: z przodu - prawy płat wątroby, powyżej - krzywizna większa żołądka, poniżej - pętle jelita cienkiego, z tyłu - część zstępująca dwunastnicy, głowa i trzon trzustki, lewa nerka.
Lewy zakręt okrężnicy znajduje się w lewym podżebrzu i zakrywa przód lewa nerka. Najbardziej stałym więzadłem zginanym jest lewe więzadło przeponowo-kolkowe, które jest dobrze odgraniczone i oddziela lewy kanał boczny jamy brzusznej od kaletki przedżołądkowej.
Zstępująca okrężnica
Holotopia: obszar po lewej stronie.
Związek z otrzewną: pokryty śródotrzewnowo (tylna ściana pozbawiona otrzewnej pokryta jest powięzią retrokoliczną).
Syntopia: po prawej stronie lewa zatoka krezkowa, po lewej stronie lewy kanał boczny, za jelitem znajduje się tkanka parakoliczna, mięśnie lędźwiowe, lewa nerka i moczowód.
Esicy okrężnica
Holotopia: lewe pachwinowe i częściowo miejsce publiczne. Stosunek do otrzewnej: pokryty dootrzewnowo.
Odbytnica
Odbytnica – ze względu na swoje położenie badana jest razem z narządami miednicy.
Największą jamą jest jama brzuszna Ludzkie ciało. Można to zwizualizować tylko wtedy, gdy wszystko narządy wewnętrzne i otrzewna (ryc. 86).
Wewnętrzna powierzchnia ścian brzucha i jego narządów jest pokryta błona surowicza- otrzewna (otrzewna), której całkowita powierzchnia wynosi 2 m2. Jama otrzewna (cavum peritonei) to szczelina, której konfiguracja ulega ciągłym zmianom. U mężczyzn jama otrzewna nie komunikuje się otoczenie zewnętrzne. U kobiet ten komunikat pojawia się poprzez jajowody, macica i pochwa. Nazywa się warstwę otrzewnej pokrywającą wewnętrzną powierzchnię ścian brzucha ciemieniową (otrzewną parietale). Narządy jamy brzusznej pokryte są wewnętrzną warstwą otrzewnej (peritoneum viscerale). Jama otrzewna zawiera mała ilość nawilżający surowiczy płyn. Płyn jest wydzielany głównie przez otrzewną ścienną i wchłaniany przez otrzewną trzewną.
Główne funkcje otrzewnej to resorpcyjna, wysiękowa, barierowa (ochrona mechaniczna i ochrona przed infekcją).
Jama brzuszna jest tradycyjnie podzielona na dwa piętra - górne i dolne. Granicę między piętrami stanowi okrężnica poprzeczna i jej krezka. W górnym piętrze jamy brzusznej znajduje się wątroba z pęcherzykiem żółciowym, żołądek, śledziona, górna połowa dwunastnicy, trzustka oraz cztery przestrzenie: prawa i lewa kaletka podprzeponowa, podwątrobowa i sieciowa. Dystalne części dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego zajmują dolne piętro jamy brzusznej. Ponadto zawiera dwa boczne kanały brzuszne, dwie zatoki krezkowe i jamę miednicy.
Prawa przestrzeń podprzeponowa(lub prawa kaletka wątrobowa) jest ograniczona od góry i z przodu przez przeponę, poniżej przez tylną powierzchnię prawego płata wątroby, z tyłu przez prawe więzadło wieńcowe i prawe trójkątne wątroby, po lewej stronie przez więzadło sierpowate wątroby wątroba. Wysięk zapalny przedostaje się do prawej przestrzeni podprzeponowej najczęściej przez prawy kanał boczny z prawego dołu biodrowego lub spod przestrzeni wątrobowej wzdłuż zewnętrznego brzegu wątroby.
Lewa przestrzeń podprzeponowa składa się z dwóch odcinków szeroko komunikujących się ze sobą: kaletki przedżołądkowej i lewej kaletki wątrobowej.
Lewa kaletka wątrobowa to przestrzeń pomiędzy lewym płatem wątroby poniżej a przeponą powyżej i z przodu. Z prawej strony ograniczony jest przez więzadło sierpowate, z tyłu przez lewą część więzadła wieńcowego i lewe więzadło trójkątne wątroby. Kaletka przedżołądkowa jest ograniczona od tyłu przez sieć mniejszą i żołądek, od przodu i od góry przez przeponę, lewy płat wątroby i przednią część ściana jamy brzusznej, po prawej - więzadła sierpowate i okrągłe wątroby. Szczególnie widoczny jest boczny odcinek kaletki przedżołądkowej. Przestrzeń ta zlokalizowana jest wokół śledziony (saccus caecuslienalis). Podczas procesów zapalnych można go wyznaczyć z przyśrodkowego odcinka kaletki przedżołądkowej.
Lewa przestrzeń podprzeponowa jest oddzielona od lewego kanału bocznego dobrze określonym lewym więzadłem przeponowo-kolkowym i nie ma z nim swobodnego połączenia. Ropnie powstałe w lewej przestrzeni podprzeponowej w wyniku perforacji wrzodów żołądka, choroby ropne wątroba i inne patologie, mogą rozprzestrzeniać się z lewej strony do ślepego worka śledziony, a z przodu mogą przemieszczać się między przednią ścianą żołądka a górną powierzchnią lewego płata wątroby do poprzecznej okrężnicy i poniżej.
Przestrzeń podwątrobowa Znajduje się pomiędzy dolną powierzchnią prawego płata wątroby a poprzeczną okrężnicą z krezką, po lewej stronie jej granice sięgają wrót wątroby i otworu sieciowego. Chociaż przestrzeń ta (z morfologicznego punktu widzenia) jest pojedyncza, patomorfologicznie dzieli się na część przednią i tylną. Prawie cała powierzchnia brzuszna dwunastnicy zwrócona jest w stronę przedniej części tej przestrzeni. Tylna część przestrzeni podwątrobowej, zlokalizowana na tylnym brzegu wątroby, na prawo od kręgosłupa, to najmniej dostępny obszar do kontroli – kieszeń żółciowo-wątrobowa. Ropnie powstałe w wyniku perforacji wrzodów dwunastnicy lub wyniszczającego zapalenia pęcherzyka żółciowego lokalizują się najczęściej w przedniej części przestrzeni podwątrobowej. Ropnie okołonerkowe po prawej stronie zlokalizowane są głównie w tylnej części tej przestrzeni.
Torba Omental- najbardziej izolowana przestrzeń górnego piętra jamy brzusznej. Wejście do kaletki sieciowej możliwe jest przez otwór sieciowy zlokalizowany w pobliżu wrota hepatis. Kiedy ujście sieciowe jest porośnięte zrostami proces zapalny wydaje się ograniczać do tego obszaru jamy brzusznej.
W dolnym piętrze jamy brzusznej wyróżnia się następujące rejony anatomiczne i topograficzne.
Prawa zatoka krezkowa ograniczona powyżej krezką okrężnicy poprzecznej, po prawej stronie okrężnicą wstępującą, po lewej i poniżej krezką jelita cienkiego i końcowego odcinka jelita krętego. Prawa zatoka krezkowa łączy się z lewym zgięciem naddwunastniczo-jelitowym jelita cienkiego.
Lewa zatoka krezkowa od góry jest ograniczony krezką okrężnicy poprzecznej i krezką esicy, po prawej stronie krezką jelita cienkiego. Zatoka ta szeroko komunikuje się z jamą miednicy. Zatoka składa się z pętli jelita cienkiego, sieci większej i okrężnicy poprzecznej.
Kanał po prawej stronie Znajduje się pomiędzy boczną ścianą brzucha a prawym brzegiem okrężnicy wstępującej, leży mezaotrzewnowo. U góry łączy się z tylną częścią prawej przestrzeni podprzeponowej, u dołu z prawym dołem biodrowym.
Lewy kanał boczny ograniczony do lewej bocznej ściany jamy brzusznej i zstępującej okrężnicy. Więzadło śledzionowo-okrężnicze górnie oddziela kanał boczny od łożyska śledziony i prawej przestrzeni podprzeponowej. Poniżej lewy kanał boczny łączy się z jamą miednicy poprzez lewy dół biodrowy.
Jama miednicyłączy się z kanałami bocznymi i zatokami krezkowymi. Budowa i konfiguracja jamy miednicy jest uzależniona od płci pacjentek.
Posiada wiedzę na temat topografii obszarów brzucha ważny przy określaniu częstości występowania zapalenia otrzewnej.
N. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov
„Jama brzuszna i zapalenie otrzewnej” oraz inne artykuły z działu