Określanie ruchomości dolnego brzegu płuc (wycieczka) u dzieci starszych. Wyznaczanie szerokości pól Kreniga (wierzchołków płuc)

PERKUSJA (perkusja stukanie) jest jednym z głównych metody obiektywne badanie pacjenta, które polega na opukiwaniu części ciała i określaniu charakteru wydobywającego się dźwięku właściwości fizyczne narządy i tkanki znajdujące się pod obszarem udarowym (przede wszystkim ich gęstość, przewiewność i elastyczność).

Fabuła

Próby użycia P. pojawiły się w czasach starożytnych. Uważa się, że Hipokrates dotykając brzucha, stwierdzał gromadzenie się w nim cieczy lub gazów. P. jako metodę diagnostyki fizykalnej opracował wiedeński lekarz L. Auenbrugger, który opisał ją w 1761 r. Metoda ta rozpowszechniła się dopiero po przetłumaczeniu na język francuski dzieła A. Auenbruggera w 1808 r. przez J. Corvisarta. język. W latach 20 19 wiek zaproponowano pleszymetr i młotek udarowy. Opracowano J. Skodę (1831). podstawa naukowa P., wyjaśnił pochodzenie i cechy dźwięku perkusyjnego, opierając się na prawach akustyki i kondycja fizyczna tkanki perkusyjne. W Rosji P. zaczęto stosować pod koniec XVIII i na początku XIX wieku. jej wprowadzenie do powszechnej praktyki ułatwili F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlitz (1836), a zwłaszcza G. I. Sokolsky (1835), którzy przyczynili się do udoskonalenia metody, a więc tak samo jak późniejszy V.P. Obrazcow i F.G. Yanovsky.

Fizyczne podstawy perkusji

Po dotknięciu obszaru ciała pojawiają się wibracje leżącego pod nim ośrodka. Niektóre z tych* oscylacji mają wystarczającą częstotliwość i amplitudę percepcja słuchowa dźwięk. Tłumienie drgań indukowanych charakteryzuje się pewnym czasem trwania i równomiernością. Częstotliwość wibracji określa wysokość dźwięku; im wyższa częstotliwość, tym wyższy dźwięk. W związku z tym rozróżnia się wysokie i niskie dźwięki perkusyjne. Wysokość dźwięku jest wprost proporcjonalna do gęstości podłoża. Tak więc, w przypadku P. obszarów klatki piersiowej, dźwięki o niskiej gęstości powstają w obszarze sąsiadującej tkanki płucnej o niskiej gęstości powietrza, a dźwięki o wysokiej częstotliwości powstają w obszarze, w którym znajduje się gęsta tkanka serca. Siła lub głośność dźwięku zależy od amplitudy wibracji: im większa amplituda, tym głośniejszy dźwięk perkusji. Amplituda drgań ciała z jednej strony jest zdeterminowana siłą uderzenia, z drugiej zaś jest odwrotnie proporcjonalna do gęstości ciała drgającego (im mniejsza gęstość tkanek udarowych, tym większa amplituda ich oscylacji i im głośniejszy dźwięk uderzenia).

Czas trwania dźwięku udarowego charakteryzuje się czasem zaniku drgań, który jest bezpośrednio zależny od początkowej amplitudy drgań i odwrotnie od gęstości ciała wibrującego: im ciało jest gęstsze, tym dźwięk uderzenia jest krótszy, im niższy jest czas trwania dźwięku udarowego. gęstość, tym jest dłuższa.

Charakter dźwięku perkusyjnego zależy od jednorodności ośrodka. Kiedy powstaje P. ciał o jednorodnym składzie okresowe oscylacje określoną częstotliwość, która jest postrzegana jako ton. Gdy gęstość ośrodka jest niejednorodna, drgania mają różną częstotliwość, co jest odbierane jako hałas. Spośród ośrodków ciała ludzkiego jedynie powietrze zawarte w jamach lub narządach pustych ciała ma jednorodną strukturę (żołądek lub pętla jelitowa wypełniona powietrzem lub gazem, nagromadzenie powietrza w jama opłucnowa). Z P. takich narządów i jam powstaje harmonijny dźwięk muzyczny, w którym dominuje ton podstawowy. Dźwięk ten jest podobny do dźwięku uderzenia w bęben (gr. tympanon), dlatego nazywany jest tympanitem lub dźwiękiem perkusji bębenkowej. Charakterystyczna właściwość dźwięk bębenkowy - możliwość zmiany wysokości tonu podstawowego wraz ze zmianą napięcia ścian jamy lub znajdującego się w niej powietrza. Zjawisko to obserwuje się, gdy samoistna odma opłucnowa: ze wzrostem ciśnienia w jamie opłucnej (z odma zastawkowa) zapalenie błony bębenkowej zanika, a dźwięk perkusji przybiera najpierw charakter tępo-bębenkowy, a następnie niebębenkowy.

Tekstylia Ludzkie ciało niejednorodna pod względem gęstości. Kości, mięśnie, płyny w jamach i narządach, takich jak wątroba, serce i śledziona, mają większą gęstość. P. w miejscu, w którym znajdują się te narządy, wydaje cichy, krótkotrwały lub tępy dźwięk perkusyjny. Do tkanek lub narządów o małej gęstości zaliczają się te, które zawierają dużo powietrza: tkanka płuc, puste narządy zawierające powietrze (żołądek, jelita). P. płuc przy normalnej przewiewności daje dość długi lub wyraźny i głośny dźwięk perkusyjny. Wraz ze zmniejszeniem przewiewności tkanki płucnej (niedodma, naciek zapalny) jego gęstość wzrasta, a dźwięk perkusji staje się matowy i cichy.

Tym samym z P. różne obszary ciało zdrowa osoba można uzyskać trzy główne cechy dźwięku perkusyjnego: czysty, tępy i bębenkowy (tab. 1).

Tabela 1. CHARAKTERYSTYKA GŁÓWNYCH RODZAJÓW DŹWIĘKÓW PRZEBIJAJĄCYCH WEDŁUG SIŁY, CZASU TRWANIA I CZĘSTOTLIWOŚCI

Wyraźny dźwięk perkusji pojawia się, gdy P. normalnej tkanki płucnej. Tępy dźwięk perkusji (lub tępy) obserwuje się w obszarach P., pod którymi znajdują się gęste, pozbawione powietrza narządy i tkanki - serce, wątroba, śledziona, masywne grupy mięśni (na udzie - „otępienie kości udowej”). Dźwięk bębenkowy występuje, gdy P. obszary, do których przylegają jamy powietrzne. U osoby zdrowej wykrywa się go powyżej miejsca przylegania wypełnionego powietrzem żołądka do klatki piersiowej (tzw. przestrzeń Traubego).

Metody perkusyjne

W zależności od metody opukiwania rozróżnia się stukanie bezpośrednie lub natychmiastowe i umiarkowane. Stukanie bezpośrednie polega na uderzaniu opuszkami palców w badaną powierzchnię ciała, natomiast w przypadku pukania przeciętnego stosuje się uderzenia palcem lub młotkiem. na ciele umieszczany jest kolejny palec lub pleszymetr (gr. uderzenie plexi + miara metrowa, miara) – specjalna płytka wykonana z metalu, drewna, tworzywa sztucznego lub kości.

Wśród metod bezpośrednio P. znane są metody Auenbruggera, Obrazcowa i Janowskiego. L. Auenbrugger zakrył opukiwane miejsce koszulą lub założył rękawiczkę na dłoń i uderzał czubkami wyciągniętych palców w klatkę piersiową, zadając powolne, delikatne uderzenia (ryc. 1). V.P. Obrazcow podczas P. użył palca wskazującego prawej ręki (paliczka paznokcia), a w celu zwiększenia siły uderzenia przymocował część łokciową do promieniowej powierzchni palca środkowego, a następnie, gdy palec wskazujący wysunął się ze środkowego palca i zadał nim uderzenie perkusyjne. Lewą ręką prostuje się fałdy skórne obszaru uderzanego i ogranicza rozchodzenie się dźwięku (ryc. 2, a, b). F. G. Yanovsky użył P. jednym palcem, w którym uderzenia perkusyjne zadawano z minimalną siłą miąższem dwóch końcowych paliczków środkowego palca prawej ręki. Direct P. służy do określenia granic wątroby, śledziony i całkowitego otępienia serca, szczególnie w praktyce pediatrycznej i u pacjentów osłabionych.

Metody przeciętnego P. obejmują pukanie palcem w plesymetr, młotkiem w plesymetr oraz tzw. palec dwuręczny P. Pierwszeństwo wprowadzenia palca dwuręcznego P. należy do G.I. Sokolskiego, który uderzył czubkami dwóch lub trzech palców prawej ręki złączonych na jednym lub dwóch palcach lewej ręki. Gerhardt (S. Gerhardt) podał P. palec; zyskała powszechne uznanie. Zaletą tej metody jest to, że lekarz wraz z percepcja dźwięku Za pomocą palca pesymetru odbiera dotykowo siłę oporu uderzanych tkanek.

Kiedy P. palec na palcu środkowy palec Lewą rękę (pełniącą funkcję pleszymetru) przykłada się płasko do badanego obszaru, pozostałe palce tej dłoni są rozstawione i ledwo dotykają powierzchni ciała. Paliczek końcowy środkowego palca prawej ręki (działa jak młotek), zgięty w pierwszym stawie niemal pod kątem prostym, uderza w paliczek środkowy palca plesymetrycznego (ryc. 3). Aby uzyskać wyraźny dźwięk, należy stosować równomierne, gwałtowne, krótkie uderzenia skierowane pionowo w stronę powierzchni palca plesymetru. Podczas P. prawa ręka zgięta w stawie łokciowym pod kątem prostym i przyniesiona barkiem do bocznej powierzchni klatki piersiowej, pozostaje nieruchoma w barku i stawy łokciowe i wykonuje jedynie zgięcie i wyprost w stawie nadgarstkowym.

Metoda osłuchiwania P. polega na osłuchiwaniu dźwięku opukowego za pomocą stetoskopu (patrz Osłuchiwanie), który instaluje się po stronie klatki piersiowej przeciwnej do narządu perkusyjnego (w przypadku badania płuc) lub nad narządem perkusyjnym (w przypadku badania wątroba, żołądek, serce) w miejscu jego kontaktu ze ścianą brzucha lub klatki piersiowej. Słabe uderzenia perkusyjne lub przerywane ruchy palpacyjne (obmacywanie osłuchowe) przykładane są po całym ciele od miejsca zetknięcia stetoskopu z nim w kierunku krawędzi badanego narządu. Podczas uderzeń perkusyjnych w obrębie organów dźwięk perkusji jest wyraźnie słyszalny, gdy tylko P. wyjdzie poza organy, dźwięk zostaje gwałtownie stłumiony lub zanika (ryc. 4.).

W zależności od siły uderzenia rozróżnia się P. mocne (głośne, głębokie), słabe (ciche, powierzchowne) i średnie. O silnym P. decydują głęboko położone narządy i tkanki (uszczelki lub jama płucna w odległość 5-7 cm od ściana klatki piersiowej). Przy określaniu stosuje się średnią P względna głupota serce i wątroba.

Silent P. służy do znalezienia granic całkowitego otępienia serca i wątroby, płuc i śledziony, drobnego wysięku opłucnowego i powierzchownie zlokalizowanych zagęszczeń płuc. Tak zwana najcichszy (minimum), ograniczający P. wytwarzany jest przy tak słabych uderzeniach, że powstający dźwięk znajduje się w „progu percepcji” przez ucho - progu P. Służy do więcej precyzyjna definicja absolutna otępienie serca; w tym przypadku opukiwanie odbywa się w kierunku od serca do płuc.

Kliniczne zastosowania perkusji

Obszary nadobojczykowe i podobojczykowe są opukiwane według Plescha: palec pesymetru jest w pierwszym zgięty pod kątem prostym staw międzypaliczkowy i dociskaj go do skóry jedynie końcem paliczka paznokcia, uderzenia palcem młotkowym wykonuje się w paliczek główny (ryc. 5). W zależności od przeznaczenia istnieją dwa rodzaje P.: topograficzne (restrykcyjne) i porównawcze. W przypadku topograficznego P. granice i wymiary narządu (serce, płuca, wątroba, śledziona), obecność jamy lub ogniska zagęszczenia w płucach, płynie lub powietrzu - w Jama brzuszna lub jamy opłucnej. Za jego pomocą ustala się granicę przejścia jednego dźwięku do drugiego. A więc o tym właściwym granica względna serce ocenia się na podstawie przejścia czystego dźwięku płucnego w głuchy, a serce absolutne na podstawie przejścia głuchych dźwięków w głuchy. W przypadku P. stukanie odbywa się zwykle od czystego dźwięku perkusyjnego do tępego, zadając słabe lub średnio mocne uderzenia.

Porównawczy P. wykonuje się za pomocą uderzeń perkusyjnych o różnej sile w zależności od umiejscowienia patolu, ogniska. Ognisko umiejscowione głęboko można rozpoznać po mocnym P., a powierzchowne - umiarkowane lub ciche. Uderzenia perkusyjne przykładane są do (ściśle symetrycznych obszarów. Muszą mieć równą siłę po obu stronach. Dla lepszej percepcji zwykle wykonuje się dwa uderzenia w każdy punkt).

Z uderzeniem serca określić jego granice. Istnieją granice względnego i absolutnego otępienia serca (patrz). W strefie względnego otępienia określa się tępy dźwięk perkusji, a w strefie absolutnej otępości - tępy. Prawdziwa wielkość serca odpowiada granicom względnego otępienia, a część serca nieobjęta płucami jest strefą absolutnego otępienia.

Wyróżnia się prawą, górną i lewą granicę serca (P. wykonuje się w tej kolejności). Najpierw określa się prawą granicę względnej otępienia serca. Wstępnie znajdź granicę otępienie wątroby. Aby to zrobić, pesymetr palcowy instaluje się poziomo, a P. prowadzi się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu, wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej. Miejsce, w którym dźwięk perkusji zmienia się z czystego na matowy, odpowiada granicy otępienia wątroby i zwykle znajduje się na żebrze VI. Następnie wykonuje się P. w czwartej przestrzeni międzyżebrowej od prawej do lewej (palec pleszymetru jest ustawiony pionowo).

Prawa granica względnego otępienia serca zwykle przebiega wzdłuż prawej krawędzi mostka, a otępienie absolutne wzdłuż lewej krawędzi mostka.

Górna granica jest uderzana w kierunku od góry do dołu, lekko cofając się od lewej krawędzi mostka (między linią mostkową i przymostkową). Palec pesymetru jest ustawiony ukośnie, równolegle do pożądanej granicy. Górna granica względnego otępienia serca znajduje się na trzecim żebrze, absolutna na czwartym. Określając lewą granicę otępienia serca, P. zaczyna się na zewnątrz od wierzchołkowego impulsu. Jeśli impuls wierzchołkowy jest nieobecny, wówczas znajduje się piąta przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie i opukiwana, zaczynając od przedniej linii pachowej, przyśrodkowo. Palec pesymetru ustawiony jest pionowo, uderzenia perkusyjne przykładane są w płaszczyźnie strzałkowej.

Lewa granica otępienia bezwzględnego zwykle pokrywa się z granicą względnego otępienia serca i zwykle wyznaczana jest w odległości 1–1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej w piątej przestrzeni międzyżebrowej.

P. wiązka naczyniowa, utworzony przez aortę i tętnica płucna, przeprowadza się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej kolejno po prawej i lewej stronie mostka w kierunku od zewnątrz do wewnątrz. Szerokość pęczka naczyniowego (strefa przytłumienia dźwięku uderzeniowego) zwykle nie wykracza poza mostek.

Opukiwanie płuc Jest wytwarzany w tych miejscach klatki piersiowej, gdzie normalnie tkanka płuc przylega bezpośrednio do ściany klatki piersiowej i powoduje wyraźny szmer płucny u P.

Wykorzystuje się porównawcze i topograficzne P. płuc (patrz). W przypadku porównawczego P. obecność patoli, zmian w płucach lub opłucnej ustala się poprzez porównanie dźwięku uderzenia w symetrycznych obszarach prawej i lewej połowy klatki piersiowej. W przypadku P. topograficznego stwierdza się granice płuc i określa ruchomość dolnej krawędzi płuc. Badanie rozpoczyna się od perkusji porównawczej. W przypadku P. płuc pacjent zajmuje pozycję pionową lub pozycja siedząca, opukiwanie podczas badania ścian przednich i bocznych znajduje się przed pacjentem oraz gdy P. powierzchnia tylna- za pacjentem. U P. pacjent stoi na powierzchni przedniej z ramionami opuszczonymi, na powierzchniach bocznych - z rękami za głową, na powierzchni tylnej - z głową opuszczoną, lekko pochyloną do przodu, z rękami skrzyżowanymi, z rękami na ramionach.

Pesymetr palcowy w okolicy nadobojczykowej przykłada się równolegle do obojczyka, z przodu poniżej obojczyka oraz w okolicy pachowej – w przestrzeniach międzyżebrowych równolegle do żeber, w okolicy nadłopatkowej – poziomo, w przestrzeniach międzyłopatkowych – pionowo, równolegle do kręgosłupa, a poniżej kąta łopatki - poziomo, równolegle do żeber. Te same uderzenia perkusyjne wykonuje się palcem młotkowym, zwykle o średniej sile.

Porównawcze P. przeprowadza się z przodu w dole nadobojczykowym, bezpośrednio wzdłuż obojczyków, poniżej obojczyków - w pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej (od trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie zaczyna się tępota dźwięku perkusji z sąsiedniego serca, dlatego w trzeciej i dolnej przestrzeni międzyżebrowej z przodu nie wykonuje się porównania P.). W bocznych obszarach klatki piersiowej uderzają w dół pachowy oraz wzdłuż czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej (niżej po prawej stronie tępota dźwięku zaczyna się od sąsiedniej wątroby, a po lewej stronie dźwięk nabiera barwy bębenkowej od bliskość przestrzeni Traubego). Za P. prowadzą w obszarach nadłopatkowych, w górnej, środkowej i dolne części przestrzenie międzyłopatkowe i pod łopatkami - w ósmej i dziewiątej przestrzeni międzyżebrowej.

Patol, zmiany w płucach lub jamie opłucnej są określane na podstawie zmian w dźwięku perkusyjnym. Tępy dźwięk pojawia się, gdy płyn gromadzi się w jamie opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej, opłucnej, krwiak, ropnia opłucnej), masywne zagęszczenie tkanki płucnej (płatowe zapalenie płuc, rozległa niedodma). Skrócenie i przytępienie dźwięku uderzeń wskazuje na zmniejszenie przewiewności tkanki płucnej, które występuje w przypadku jej ogniskowego zagęszczenia.

Jeśli zmniejszenie przewiewności tkanki płucnej łączy się ze zmniejszeniem jej napięcia sprężystego, dźwięk uderzenia staje się tępy i bębenkowy (naciek drobnoogniskowy, etap początkowy płatowe zapalenie płuc, mała jama powietrzna w płucu z zagęszczoną wokół niej tkanką płucną, niepełna niedodma płuca).

Dźwięk bębenkowy wykrywa się, gdy gwałtownie zwiększa się przewiewność tkanki płucnej, gdy występuje jama wypełniona powietrzem (ropień, jama, rozstrzenie oskrzeli) i gdy powietrze gromadzi się w jamie opłucnej (odma opłucnowa). Rodzajem dźwięku bębenkowego jest dźwięk uderzenia skrzynkowego, który charakteryzuje się rozedmą płuc, której towarzyszy wzrost przewiewności i spadek napięcia sprężystego tkanki płucnej. Jeśli do ściany klatki piersiowej przylega duża, gładka jama, dźwięk bębenkowy nabiera metalicznego zabarwienia, a jeśli jama jest połączona z oskrzelem wąskim, szczelinowym otworem, powietrze podczas P. wydostaje się gwałtownie przez oskrzela. wąski otwór w kilku etapach i pojawia się specyficzny, przerywany dźwięk grzechotania - dźwięk pękniętego garnka, opisany przez R. Laenneca.

W obecności dużej jamy lub innego patolu, jamy łączącej się z oskrzelem, wysokość dźwięku bębenkowego zmienia się podczas otwierania ust (objaw Wintricha), z głęboki oddech i wydechu (objaw Friedreicha), a jeśli jama jest owalna, to także przy zmianie pozycji ciała (zjawisko Gerhardta).

W przypadku topograficznego P. najpierw określa się granice płuc: pesymetr palca umieszcza się w przestrzeniach międzyżebrowych równolegle do żeber i przesuwając go od góry do dołu, stosuje się ciche uderzenia perkusyjne. Następnie określa się ruchliwość dolnej krawędzi płuc i ich górnej granicy.

Położenie dolnej granicy płuc u osób o różnej budowie ciała nie jest całkowicie takie samo. U typowych hipersteników jest o jedno żebro wyżej, u asteników o jedno żebro niżej. Tabela 2 pokazuje lokalizację dolnej granice płuc u osoby normostenicznej.

Tabela 2. POZYCJA DOLNEJ GRANICY PŁUC W NORMOSTENII

Dolne granice zmniejszają się wraz ze wzrostem objętości płuc z powodu rozedmy płuc lub ostre wzdęcia(atak astmy oskrzelowej).

Dolna granica podnosi się wraz z gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej, opłucnej), wraz z rozwojem zwłóknienia płuc, z wysoką przeponą u pacjentów z otyłością, wodobrzuszem i wzdęciami.

Badając ruchliwość dolnych krawędzi płuc, dolną granicę określa się osobno na wysokości głębokiego wdechu i po całkowitym wydechu. Odległość między położeniem krawędzi płuc podczas wdechu i wydechu charakteryzuje ogólną ruchliwość krawędzi płuc, która zwykle wynosi 6-8 cm wzdłuż linii pachowych. Zmniejszenie ruchomości brzegów płuc obserwuje się w przypadku rozedmy płuc, zapalenia i obrzęk płuc, powstawanie zrosty opłucnej, nagromadzenie powietrza lub płynu w jamie opłucnej, dysfunkcja przepony.

W przypadku P. górna granica płuc określa wysokość wierzchołków i ich szerokość - tzw. Pola Kreniga (patrz Pola Kreniga).

Opukiwanie brzucha służy do określenia wielkości otępienia wątroby i śledziony, identyfikacji płynu i gazu w jamie brzusznej, a także identyfikacji miejsc bolesnych ściana jamy brzusznej(patrz Brzuch). Te ostatnie ujawniają się poprzez zastosowanie lekkich, gwałtownych uderzeń różne obszaryściana brzucha - w obszar nadbrzusza, na wyrostku mieczykowatym (rzut części sercowej żołądka), na prawo od linii środkowej do prawego podżebrza (rzut dwunastnicy i pęcherzyka żółciowego), wzdłuż linii środkowej oraz w lewym podżebrzu (wrzód krzywizny mniejszej żołądek, uszkodzenie trzustki). Ból pojawiający się na wysokości wdechu podczas P. w okolicy pęcherzyka żółciowego jest charakterystyczny dla zapalenia pęcherzyka żółciowego (objaw Wasilenko).

Bibliografia: Dombrovskaya Yu. F., Lebedev D. D. i Mo l chanov v V. I. Propaedeutyka chorób wieku dziecięcego, s. 10-10. 230, M., 1970; Kurlov M. G. Uderzenie serca i jego pomiar, Tomsk, 1923; L i z t około w A.F. Podstawy perkusji i jej cechy u dzieci, M. - L., 1940; Obraztsov V.P. Wybrane prace, s. 23. 119, Kijów, 1950; Propedeutyka chorób wewnętrznych, wyd. V. X. Wasilenko i in., s. 13-13. 43 i in., M., 1974; Skoda J. Doktryna opukiwania i słuchania jako sposób rozpoznawania chorób, przeł. z języka niemieckiego, M., 1852; H o 1 1 d a z k. K. Lehrbuchem der Auskultation und Perkussion, Stuttgart, 1974; P i about g g w P. A. Traite de plessimetrisme et d’organographisme, P., 1866.

G. I. Aleksiejew; Wiceprezes Bisyarina (ped.).

Technika badania Układ oddechowy u dzieci

MINISTERSTWO ZDROWIA UKRAINY

Narodowy Uniwersytet Medyczny

ich. akad. A.A.Bogomolets

INSTRUKCJE METODOLOGICZNE

DO SAMODZIELNEJ PRACY UCZNIÓW W PRZYGOTOWANIU DO LEKCJI PRAKTYCZNYCH

Kijów 2007

1. Trafność tematu

Najwięcej jest chorób układu oddechowego powszechna patologia u dzieci. Dzieci poniżej 3. roku życia cierpią na od 2 do 12 ostrych chorób rocznie. infekcje dróg oddechowych, w wieku 3–7 lat dzieci chorują na ARI średnio 6 razy w roku, a w wieku 7–17 lat – 3 razy w roku. Średnio od urodzenia do ukończenia szkoły dziecko zapada na ARI około 60 razy.

Zatem choroby układu oddechowego u dzieci występują częściej i są cięższe niż u dorosłych, których jest więcej szybki rozwój niewydolność oddechowa, co jest związane zarówno z anatomicznymi i fizjologicznymi cechami narządów oddechowych, jak i z charakterystyką reaktywności organizmu dziecka.

2. Cele szczegółowe.

1. Potrafić zebrać wywiad od pacjenta z chorobami układu oddechowego.

2. Przeprowadź obiektywne badanie, biorąc pod uwagę cechy wieku.

3. Umieć interpretować otrzymane dane.

4. Analizować główne zespoły uszkodzeń układu oddechowego.

5. Potrafić przepisać kompleks badań laboratoryjnych i instrumentalnych na choroby układu oddechowego.

3. Podstawowa wiedza niezbędna do studiowania tematu.

4. Zadania do samodzielnej pracy.

4.1. Lista podstawowych terminów, parametrów, cech, których student musi się nauczyć.

4.2. Pytania do lekcji.

1. Jakie są etapy badania układu oddechowego u dzieci?
2. Jakie cechy są widoczne podczas badania układu oddechowego noworodka?
3. Jakie są cechy badania układu oddechowego u dzieci? młodszy wiek?
4. Jakie cechy są widoczne podczas badania układu oddechowego u starszych dzieci?
5. Jaki jest powód stan ogólny pacjent z chorobami układu oddechowego?
6. Cechy zbierania wywiadu u dzieci z chorobami układu oddechowego?

4.3. Zadania praktyczne realizowane na zajęciach:

1. Wykonywanie wywiadu u dzieci z chorobami układu oddechowego.
2. Rozmowa z bliskimi chorego dziecka.
3. Zbieranie wywiadu rodzinnego od krewnych chorego dziecka.
4. Kolekcja historia alergii od krewnych chorego dziecka.
5. Ogólne badanie dziecka, biorąc pod uwagę jego cechy wiekowe.
6. Ćwiczenie praktycznych umiejętności palpacji, opukiwania, osłuchiwania układu oddechowego u noworodka.
7. Ćwiczenie praktycznych umiejętności palpacji, opukiwania, osłuchiwania układu oddechowego u małego dziecka.
8. Ćwiczenie praktycznych umiejętności palpacji, opukiwania, osłuchiwania układu oddechowego u starszego dziecka.

Badanie narządów oddechowych obejmuje wywiad, badanie, badanie palpacyjne, perkusję, osłuchiwanie, metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

ANAMNEZA. Musisz dowiedzieć się następujących rzeczy:

• Dziecko ma trudności z oddychaniem przez nos, a także charakter wydzieliny z nosa (surowiczy, śluzowy, śluzowo-ropny, ropny, krwawy);
• Czy dziecko swobodnie ssie pierś matki?
• Obecność i charakter kaszlu (kaszel może być szczekający, ochrypły, napadowy, suchy lub mokry), a także pora dnia, w której dziecko głównie kaszle;
• Obecność plwociny i jej charakter (śluzowy, ropny);
• Czy podczas kaszlu występują wymioty?
• Obecność bólu w klatce piersiowej, brzuchu, boku;
• Czy wystąpiły epizody trudności w oddychaniu;
• Czas trwania choroby, kaszel;
• Na jakie choroby układu oddechowego dziecko cierpiało wcześniej?
• Czy był kontakt z ostrymi pacjentami? choroba zakaźna, chorych na gruźlicę.

Ważna jest także historia rodzinna i alergiczna

KONTROLA. Rozpoczynają od oceny stanu pacjenta, stanu świadomości, pozycji w łóżku i zachowania. Ważne jest, aby ocenić kolor skóra, zabarwienie trójkąta nosowo-wargowego.

Zew Dziecko jest badane pod koniec badania, ponieważ Niepokój dziecka może zakłócać dalsze badanie.

Głos dziecka To ma bardzo ważne w ocenie stanu górnych dróg oddechowych. Głośny płacz po urodzeniu oznacza pierwszy głęboki oddech. Słaby pierwszy krzyk lub jego brak wskazuje ogólna słabość lub uduszenie noworodka lub niewydolność oddechową. O tym świadczy ochrypły głos lub jego brak (afonia). ostre zapalenie krtani, a także około zadu 2-3 stopnie.

Kaszel– należy poznać jego charakter, częstotliwość, czas występowania. Informacje o kaszlu należy zebrać także od matki obiektywne badanie. Kaszel może być spowodowany podrażnieniem gardła szpatułką.

Po zbadaniu klatka piersiowa zwróć uwagę na jego kształt, udział mięśni w oddychaniu, synchronizację ruchu obu połówek klatki piersiowej.

Bardzo ważne jest, aby ocenić głębokość oddechu, jego częstotliwość i rytm. Częstość oddechów najlepiej policzyć podczas snu dziecka za pomocą fonendoskopu przez co najmniej 1 minutę.

Częstość oddechów- ważny wskaźnik, który może wskazywać na duszność. Częstość oddechów zmienia się wraz z wiekiem. Oddech noworodka jest płytki, wymiana gazowa intensywniejsza niż u dorosłego, co rekompensowane jest częstszym oddychaniem.

Normalna częstość oddechów:

Noworodek 40 – 60 na 1 min.

Dziecko 1 rok 30 – 35 na minutę.

Dziecko 5 – 6 lat 20 – 25 na minutę.

Dziecko 10 lat 18 – 20 na minutę.

Dorośli 16 – 18 w 1 min.

Rytm oddychania zmienna u dzieci. U zdrowych noworodków mogą wystąpić niestabilność rytmu i krótkie (do 5 s) przerwy w oddychaniu (bezdech). Przed ukończeniem 2. roku życia rytm oddechu może być nieregularny, zwłaszcza podczas snu.

Rodzaj oddychania: u małych dzieci obserwuje się oddychanie brzuszne. U chłopców utrzymuje się, a u dziewcząt od 5 do 6 lat wiek letni rodzaj oddychania staje się klatką piersiową.

PALPACJA. Wykonywany obiema rękami na symetrycznych obszarach. Ściskając klatkę piersiową od przodu do tyłu i na boki, określa się jej opór. Określa się również palpację drżenie głosu, podczas gdy dziecko musi wymawiać słowa powodujące wibracje głosu (na przykład „trzydzieści trzy”, „czterdzieści cztery”). U małych dzieci drżenie głosu bada się podczas płaczu.

PERKUSJA. Należy wykonywać z dzieckiem w pozycji zapewniającej symetrię położenia obu połówek klatki piersiowej. Jeśli dziecko zostanie ułożone nieprawidłowo, obraz perkusji może zostać zniekształcony.

Możesz uderzać dziecko w pozycji leżącej lub siedzącej. Małe dzieci należy trzymać na rękach. Dziecko, które nie jest w stanie utrzymać głowy w górze, można opukiwać, kładąc je na brzuchu lub trzymając w lewej ręce.

Perkusja może być bezpośrednia lub pośrednia.

Podczas uderzania zdrowych płuc wykrywa się wyraźny dźwięk płucny. Jednak dźwięk płucny nie jest wszędzie taki sam. Po prawej stronie w dolnych partiach, ze względu na bliskość wątroby, dźwięk uderzenia jest skrócony, po lewej, ze względu na bliskość żołądka, przyjmuje barwę bębenkową (tzw. przestrzeń Traubego).

Górna granica płuc u dzieci wiek przedszkolny nie określono, ponieważ szczyty ich płuc nie wychodzą poza obojczyk. U starszych dzieci wierzchołek płuc określa się poprzez opukiwanie powyżej obojczyka wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, aż dźwięk się skróci. Zwykle obszar ten znajduje się w odległości 2-4 cm od środka obojczyka. Od tyłu perkusję wykonuje się od łopatek kręgosłupa w kierunku wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego. Skrócenie dźwięku uderzenia zwykle następuje na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, gdzie znajduje się wysokość wierzchołków płuc.

Dolne granice płuc

Mobilność (wycieczka) dolnej krawędzi płuc.

Znajdź dolną granicę płuc za pomocą lin. axillaris medium lub przez lin. pachowe tylne. Następnie pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego wdechu i wstrzymanie oddechu, przy jednoczesnym określeniu położenia dolnego brzegu płuca. Znak wykonuje się po tej stronie palca, która jest zwrócona w stronę czystego dźwięku perkusji. Dolna granica płuc jest również określana podczas wydechu, podczas którego pacjent jest proszony o wydech i wstrzymanie oddechu.

Przy określaniu granic płuc za pomocą perkusji granica znajduje się po stronie palca skierowanej w stronę wyraźnego dźwięku perkusji.

W różnych stanach patologicznych obserwuje się następujące zmiany we wzorcu perkusji:

• skrócenie dźwięku perkusji (ze zmniejszeniem przewiewności tkanki płucnej);
• odcień bębenkowy (gdy w płucach pojawiają się jamy zawierające powietrze lub zmniejszają się właściwości elastyczne tkanki płucnej);
• dźwięk pudełkowy - głośny dźwięk perkutroniczny z odcieniem bębenkowym (ze wzrostem przewiewności tkanki płucnej).

OSŁUCHIWANIE. Pozycja pacjenta podczas słuchania jest taka sama jak podczas opukiwania. Słuchaj symetrycznych obszarów obu płuc.

U noworodków i dzieci w wieku 3–6 miesięcy. Słychać nieco osłabiony oddech, od 6 miesięcy do 5-7 lat - dziecinny. Oddychanie dziecinne to hałas oddechowy, który jest głośniejszy i dłuższy w obu fazach oddychania. Jego występowanie u dzieci tłumaczy się cechami strukturalnymi narządów oddechowych:

• mniejsza odległość od głośni do miejsca odsłuchu ze względu na mały rozmiar klatki piersiowej, co przyczynia się do domieszki oddychania krtaniowego;
• wąskie światło oskrzeli;
• większa elastyczność i cienka ścianaściana klatki piersiowej, co zwiększa jej wibracje;
• znaczny rozwój tkanki śródmiąższowej, zmniejszając przewiewność tkanki płucnej.

U dzieci powyżej 7. roku życia oddychanie stopniowo staje się pęcherzykowe. W tym przypadku wydech jest nadal dość dobrze słyszalny, po czym prawie zanika podczas oddychania pęcherzykowego.

Bronchofonia – przewodzenie fali dźwiękowej z oskrzeli do klatki piersiowej, stwierdzane na podstawie osłuchiwania. Pacjent wymawia słowa zawierające litery „sh” lub „ch” (na przykład „filiżanka herbaty”). Bronchofonia jest badana na symetrycznych obszarach płuc.

Te same słowa, wypowiedziane szeptem, słychać wzdłuż kręgosłupa od dołu do góry, aby określić dolną granicę powiększenia węzły chłonneśródpiersie (objaw D'Espina)

W różnych stanach patologicznych obserwuje się następujące zmiany we wzorcu osłuchiwania:

• oddychanie oskrzelowe (z zagęszczeniem tkanki płucnej). Oddychanie oskrzelowe u osoby zdrowej można je usłyszeć podczas osłuchiwania nad tchawicą. Oddychanie oskrzelowe w tym miejscu wynika z obecności gęstej formacje anatomiczne(tchawica, mostek);
• oddychanie amforyczne (występuje nad jamami powietrznymi o gładkich ścianach - jama, odma opłucnowa);
• osłabione oddychanie (występuje, gdy zmniejsza się przepływ powietrza do płuc);
• zwiększone oddychanie;
• ciężki oddech.

Procesom patologicznym w płucach często towarzyszy świszczący oddech. Występuje świszczący oddech suchy(gwizdanie i brzęczenie), mokry(małe bąbelki, średnie bąbelki, duże bąbelki). Należy odróżnić od świszczącego oddechu trzeszczenie. Jeśli opłucna jest dotknięta, możesz usłyszeć odgłos tarcia opłucnej. W przypadku chorób układu oddechowego charakter bronchofonii może się zmienić i może wystąpić wzmocnienie lub osłabienie bronchofonii.

Podczas badania układu oddechowego stosuje się następujące metody parakliniczne:

• RTG i radiologia: radiografia, tomografia, bronchografia (po wprowadzeniu kontrastu do drzewo oskrzelowe), arteriografia płucna, aortografia, skanowanie radiologiczne płuc;
• metody badań endoskopowych: laryngoskopia, bronchoskopia;
• metody mikrobiologiczne: bakterioskopowe, badania bakteriologiczne wymazy z gardła. nos, plwocina, wydzielina oskrzelowa;
• diagnostyka alergii: przeprowadzanie testów skórnych z różnymi alergenami, oznaczanie ogólnych i swoistych Ig E;
• badanie funkcji oddychanie zewnętrzne: definicja objętości oddechowe i wskaźniki prędkości różnych faz wydechu;
• gazometria krwi: oznaczanie napięcia cząstkowego O 2 i CO 2 we krwi włośniczkowej.

Materiały do ​​samokontroli:

Zadanie 1.

Podczas obiektywnego badania małego dziecka studenci V roku po zbadaniu skóry zbadali gardło, po czym dziecko negatywnie oceniło młodych lekarzy i dalsze badania stały się niemożliwe. Co złego zrobili studenci V roku?

Odpowiedź: Badanie gardła u dzieci należy przeprowadzić na samym końcu badania przedmiotowego.

Zadanie2 .

Lekarz badający zdrowie 2 letnie dziecko. Podczas perkusji lekarz słyszy skrócenie dźwięku perkusji nad dolnymi partiami płuc po prawej stronie. Jak można wytłumaczyć to zjawisko?

Odpowiedź: Skrócenie dźwięku uderzenia w dolnych partiach płuc po prawej stronie wynika z bliskości wątroby.

Zadanie 3.

Do kliniki zgłosiła się mama 8-letniego dziecka chorego na ciężką postać astmy oskrzelowej. Ostatnie dni Napady padaczkowe u dziecka stały się częstsze. Podczas perkusji lekarz słyszy bębenkowy ton dźwięku perkusyjnego nad płucami po obu stronach. Jak można wytłumaczyć to zjawisko? Co powinien zrobić lekarz?

Odpowiedź: Bębenkowy odcień dźwięku perkusyjnego nad płucami pojawia się, gdy zwiększa się przewiewność tkanki płucnej. W tym przypadku oznacza to zwiększony obrzęk i skurcz oskrzeli, taki stan dziecka astma oskrzelowa wymaga hospitalizacji.

Testy na samokontrolę:

Diagnoza układu oddechowego koniecznie obejmuje perkusję. Jest to procedura oceniająca dźwięk wytwarzany podczas uderzania w klatkę piersiową.. Za jego pomocą można zidentyfikować różne nieprawidłowości w obszarze płuc (porównawcze), a także dowiedzieć się, gdzie kończą się granice narządu (perkusja topograficzna).

Aby uzyskać dokładniejszy wynik, badając przód klatki piersiowej, pacjent powinien stać prosto z ramionami opuszczonymi. Omacując plecy, pacjent powinien skrzyżować ramiona w okolicy klatki piersiowej i lekko pochylić się do przodu.

Konieczne jest rozróżnienie między opukiwaniem a osłuchiwaniem płuc. Podczas osłuchiwania narząd jest po prostu słyszalny podczas naturalnego oddychania pacjenta. Zwykle zabieg przeprowadza się w celu wykrycia hałasu w płucach (pomaga rozpoznać zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, gruźlicę i inne choroby). Ale podczas perkusji lekarz puka, aby usłyszeć określone dźwięki.

Opis i metody postępowania

Opukiwanie płuc to proces polegający na zdolności elastycznych ciał do wibrowania po uderzeniu. A jeśli na drodze fali pojawi się jakakolwiek przeszkoda, dźwięk zacznie się nasilać. Na tej podstawie wyciąga się wnioski dotyczące obecności jakichkolwiek chorób płuc u pacjenta.

Istnieje kilka głównych metod wykonania procedury:

1. Pośrednie, w którym lekarz kładzie środkowy palec na klatce piersiowej, a następnie stuka go palcem wskazującym drugiej ręki.
2. Technika Janowskiego. Polega na stukaniu miąższem palca w paliczek palca przyczepionego do klatki piersiowej. Technikę tę stosuje się zwykle podczas badania dzieci. dzieciństwo, ponieważ jest to najmniej traumatyczne.
3. Technika Ebsteina. W takim przypadku lekarz delikatnie opuka narząd miazgą paliczka końcowego dowolnego palca.
4. Technika Obrazcowa. Zabieg przeprowadzany jest przez słaby cios– falanga paznokcia przesuwa się po sąsiednim palcu, po czym następuje uderzenie.

Inną opcją perkusji jest lekkie uderzenie pięścią w plecy. Ta procedura ma na celu identyfikację ból w okolicy płuc.

Rodzaje perkusji płuc

W zależności od celu procedury istnieją dwa główne typy: topograficzne i porównawcze. W pierwszym przypadku ocenia się granice płuc, w drugim różne patologie organ.

Badanie topograficzne

Topograficzne perkusja płuc ma na celu określenie dolnych granic narządu, jego szerokości i wysokości. Koniecznie zmierz oba parametry po obu stronach – z przodu i z tyłu.

Lekarz delikatnie uderza w klatkę piersiową, od góry do dołu. Kiedy nastąpi przejście od dźwięku czystego do dźwięku tępego, granica organów będzie znajdować się w tym miejscu. Następnie znalezione punkty uderzenia płuc są rejestrowane palcem, po czym należy znaleźć ich współrzędne.

Możesz dokonać niezbędnych pomiarów palcami. Aby to jednak zrobić, należy z góry znać ich dokładny rozmiar - szerokość i długość paliczków.

Określenie dolnej granicy płuc odbywa się za pomocą pionowych linii identyfikacyjnych. Proces rozpoczyna się od przednich linii pachowych. Lekarz staje twarzą w twarz z pacjentem, instruuje go, aby uniósł ręce i założył je za głowę. Następnie zaczyna uderzać od góry do dołu pionową linią prostą, zaczynając od pach i kończąc na podżebrzu. Lekarz opukuje okolice żeber, uważnie wsłuchując się w wydawane dźwięki, aby dokładnie określić, gdzie znajduje się strefa przejściowa pomiędzy dźwiękami wyraźnymi i stłumionymi.

Należy wziąć pod uwagę, że określenie granic płuca lewego może być trudne. Rzeczywiście, w obszarze linii pachowej pojawia się także inny hałas - bicie serca. Z powodu obcy dźwięk trudno określić, w którym momencie czysty dźwięk ustępuje miejsca tępemu.

Następnie procedurę powtarza się, ale z tyłu. Lekarz stoi za pacjentem, a jednocześnie pacjent powinien opuścić ręce, zrelaksować się i spokojnie oddychać. Następnie lekarz puka od dołu łopatki, sięgając kręgosłup i idzie w dół.

Położenie narządu jest oznaczone żebrami. Liczenie rozpoczyna się od obojczyka, sutka, dolnej granicy łopatki lub najniższego 12. żebra (wyniki badania muszą wskazywać, od którego żebra rozpoczęto liczenie).

Przy określaniu lokalizacji płuc za pomocą Odwrotna strona punktem wyjścia są kręgi. Wynika to z faktu, że żebra na plecach są trudne do wyczucia, ponieważ mięśnie temu zapobiegają.

Normalnie dolna granica prawego płuca powinna mieć następujące współrzędne: 6. żebro w linii środkowo-obojczykowej, 7. żebro w linii pachowej przedniej, 8. żebro w linii środkowej i 9. żebro w linii pachowej tylnej. Ale dolna granica lewego narządu przypada na 7. żebro przedniej linii pachowej, 9. żebro środkowej i tylnej linii pachowej. Od tyłu dolna granica obu płuc biegnie wzdłuż 11. kręgu piersiowego.

Zwykle w normostenice granice płuc są prawidłowe – odpowiadają powyższym parametrom. Ale w przypadku hipersteników i astenistów wskaźniki te są różne. W pierwszym przypadku dolne granice znajdują się o jedną krawędź wyżej, a w drugim - o jedną krawędź niżej.

Jeśli dana osoba ma normalną budowę ciała, ale płuca znajdują się w niewłaściwej pozycji, mówimy o jakiejś chorobie.

Kiedy granice obu płuc zwisają, często diagnozuje się rozedmę płuc. Ponadto patologia może być jednostronna, rozwijająca się tylko po lewej stronie lub prawa strona. Ten stan jest często spowodowany formacją blizny pooperacyjne w obszarze jednego narządu.

Jednoczesne uniesienie obu płuc może być spowodowane wzrostem ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Zjawisko to często wiąże się z nadwagą, chronicznymi wzdęciami i innymi stany patologiczne w organizmie.

Podczas gromadzenia duża ilość płyn w jamie opłucnej (ponad 450 ml) płuca przesuwają się w górę. Dlatego w tym obszarze zamiast czystego dźwięku słychać stłumiony dźwięk. Jeśli w jamie opłucnej znajduje się zbyt dużo płynu, na całej powierzchni płuc słychać tępy dźwięk.

Należy wziąć pod uwagę, że jeśli otępienie rozciąga się na oba płuca jednocześnie, oznacza to nagromadzenie przesięku w ich obszarze. Ale jeśli w jednym z płuc słychać wyraźny dźwięk, a w drugim tępy, mówimy o nagromadzeniu ropnego wysięku.

Wysokość stojącą wierzchołków płuc określa się również z obu stron - z tyłu i z przodu. Lekarz stoi przed pacjentem, który musi stać prosto i być całkowicie nieruchomy. Następnie lekarz umieszcza palec w dole nadobojczykowym, ale zawsze równolegle do obojczyka. Zaczyna delikatnie uderzać palcem od góry do dołu w odległości 1 cm między każdym uderzeniem. Ale w tym samym czasie pozycja pozioma palec musi zostać zachowany.

W przypadku wykrycia przejścia od dźwięku czystego do głuchyego lekarz przytrzymuje palec w tym miejscu, a następnie mierzy odległość od paliczka środkowego do środka obojczyka. Jeśli nie ma odchyleń, odległość ta powinna wynosić około 3-4 cm.

Aby określić wysokość wierzchołka od tyłu, palpacja płuc i perkusja rozpoczynają się od środka dolnej części łopatki, przesuwając się w górę. W takim przypadku po każdym uderzeniu palec unosi się o około 1 cm, ale jego położenie musi być poziome. Kiedy zostanie znaleziony punkt przejścia od dźwięku czystego do tępego, lekarz ustala go palcem i prosi pacjenta, aby pochylił się do przodu, aby lepiej widzieć siódmy kręg szyjny. Zwykle górna granica płuc powinna przechodzić na tym poziomie.

Porównawcza perkusja płuc ma na celu diagnozowanie niektórych chorób. Opukiwanie odbywa się w okolicy obu płuc ze wszystkich stron – z przodu, z tyłu i z boku. Lekarz słucha dźwięku podczas perkusji i porównuje wszystkie wyniki. Aby badanie było jak najbardziej dokładne, lekarz musi wykonywać opukiwanie z jednakowym naciskiem palca we wszystkich obszarach, a także z taką samą siłą uderzenia.

Zazwyczaj przy wykonywaniu opukiwania płuc konieczne są uderzenia o średniej sile, gdyż jeśli będą zbyt słabe, mogą nie dotrzeć do powierzchni narządu.

Procedurę przeprowadza się według następującego schematu:

• Lekarz stoi twarzą w twarz z pacjentem. W takim przypadku pacjent powinien stać lub siedzieć, ale zawsze z wyprostowanymi plecami.
• Następnie rozpoczyna się opukiwanie obu dołów nadobojczykowych. W tym celu palec umieszcza się równolegle do obojczyka, kilka cm nad nim.
• Opukiwanie obojczyków odbywa się za pomocą palca.
• Następnie perkusję przeprowadza się wzdłuż linii środkowo-obojczykowej w obszarze pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Po lewej stronie nie wykonuje się perkusji, ponieważ otępienie serca zakłóca tutaj proces. Dźwięki serca zagłuszają dźwięk płuc wydawany podczas stukania.
• Z boku perkusja odbywa się wzdłuż linii pachowych. W takim przypadku pacjent powinien podnieść ręce do góry i umieścić je za głową.
• Aby wykonać badanie kręgosłupa, lekarz staje za pacjentem. W takim przypadku sam pacjent powinien pochylić się lekko do przodu, opuszczając głowę i krzyżując ramiona przed klatką piersiową. Dzięki tej pozycji łopatki rozchodzą się na boki, dzięki czemu przestrzeń między nimi się zwiększa. Najpierw lekarz zaczyna opukiwać obszar nad łopatkami, a następnie sukcesywnie przesuwa się w dół.

Jeżeli zamiast czystego dźwięku wydobywa się głuchy dźwięk, należy wskazać lokalizację tego obszaru karta medyczna pacjent. Może to wskazywać tępy dźwięk tkanka płuc zwarty, dzięki czemu zmniejsza się przewiewność w strefie uderzenia. Ten stan wskazuje na zapalenie płuc, nowotwory narząd oddechowy, gruźlica i inne choroby.

Tępy dźwięk jest zwykle cichszy, ma wyższą wysokość i krótszy czas trwania w porównaniu z czystym dźwiękiem. W przypadku gromadzenia się płynu w jamie opłucnej wytwarzany dźwięk przypomina dźwięk uzyskiwany podczas opukiwania mięśni kości udowej.

Perkusja u dzieci

Porównawcze perkusje płuc u dzieci przeprowadza się według tego samego algorytmu, co u dorosłych. Ale podczas tego musisz przestrzegać szeregu zasad:

1. Pomieszczenie powinno być ciepłe, aby dziecko się nie przeziębiło.
2. Dziecko powinno znajdować się w wygodnej dla niego pozycji.
3. Lekarz powinien także przyjąć wygodną pozycję, aby jak najszybciej wykonać zabieg.
4. Dłonie lekarza powinny być ciepłe, a paznokcie obcięte tak, aby nie uszkodzić skóry dziecka.
5. Uderzenia powinny być krótkie i nieistotne.
6. Wyniki badania należy odnotować w dokumentacji medycznej.

Opukiwanie topograficzne płuc u dzieci odbywa się zgodnie z tymi samymi zasadami. W przeciwieństwie do perkusji u dorosłych, norma dla dzieci jest różna i zależy od wieku.

Tabela według wieku

Perkusja jest bardzo ważna procedura, które przeprowadza się w celach diagnostycznych, a także w celu zapobiegania rozwojowi niektórych chorób. U dzieci do 10. roku życia zaleca się wykonywanie zabiegu raz w roku w celu monitorowania rozwoju płuc. Kontrolę można wówczas przeprowadzać co 5–10 lat. w celach profilaktycznych oraz, w razie potrzeby, w diagnostyce.

Aby określić wysokość wierzchołka, nad obojczykiem, równolegle do obojczyka, umieszcza się pesymetr palcowy, a następnie od jego środka uderza się go (cichym uderzaniem) w górę i lekko do wewnątrz, w stronę płatka ucha, aż do pojawienia się tępego dźwięku. Znak umieszcza się po tej stronie palca pesymetru, która jest zwrócona w stronę czystego szmeru płucnego, tj. do obojczyka. Normalny: wystaje ponad obojczyki na 3-4 cm, prawy wierzchołek znajduje się 1 cm poniżej lewego.

2. Szerokość marginesu Kreniga– strefa czystego dźwięku płucnego powyżej wierzchołków płuc.

Aby określić szerokość pól Kreniga, na środku górnej krawędzi mięśnia czworobocznego instaluje się pesymetr palcowy i wykonuje się ciche uderzenia w ramię, aż pojawi się tępy dźwięk, po czym zostaje wykonany znak z boku czysty dźwięk płucny. Następnie uderza się w szyję, aż pojawi się tępy dźwięk. Odległość (w cm) między dwoma znakami będzie odpowiadać szerokości pola Kreniga. Zwykle szerokość marginesów Koenigasa wynosi 5-6 cm.

W przypadku marszczenia się wierzchołków obserwuje się zmniejszenie wysokości wierzchołków i szerokości pól Kreniga. Najczęściej występuje to w przypadku gruźlicy płuc.

Zwiększenie wysokości wierzchołków i szerokości pól Kreniga obserwuje się przy rozedmie płuc i ataku astmy oskrzelowej.

Dolna granica płuc

Dolna granica płuc jest wyznaczana przez perkusję wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu i znajduje się w miejscu przejścia czystego dźwięku płucnego w tępy. Granica zaznaczona jest od strony czystego dźwięku płucnego.

Położenie dolnych granic płuc jest normalne.

Przemieszczenie dolnej granicy płuc w dół obserwuje się w następujących stanach patologicznych:

1. rozedma płuc;

2. wypadanie narządów jamy brzusznej.

Przemieszczenie dolnej granicy płuc w górę jest często jednostronne i obserwuje się je w następujących stanach patologicznych:

1. nagromadzenie płynu w jamie opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej, opłucnej, krwiak opłucnowy);

2. skurcz płuc (pylica płuc, zwłóknienie);

3. powiększona wątroba lub śledziona;

4. zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej (wodobrzusze, ciąża, wzdęcia, znaczna otyłość);

5. niedodma obturacyjna.

Ruchomość dolnego brzegu płuc.

Określenie ruchomości dolnej krawędzi płuc odbywa się po prawej stronie wzdłuż trzech linii - środkowo-obojczykowej, środkowej pachowej, szkaplerzowej, a po lewej stronie wzdłuż dwóch linii - środkowej pachowej i szkaplerznej.

Etapy określania ruchomości dolnej krawędzi płuc:

Znajdź dolną granicę płuc i zaznacz ją.

Pacjent bierze maksymalny oddech i wstrzymuje oddech. Na wysokości wdechu kontynuuj opukiwanie w dół od dolnej granicy płuc, aż pojawi się tępy dźwięk, zwróć uwagę na wyraźny dźwięk płucny.

Po spokojny oddech pacjent wydycha tyle, ile to możliwe i wstrzymuje oddech. Na wysokości wydechu perkusję przeprowadza się od góry do dołu od 2-3 przestrzeni międzyżebrowej, aż pojawi się tępy dźwięk, zwróć uwagę na wyraźny dźwięk płucny.

Odległość między punktami 2 i 3 to całkowita ruchomość dolnego brzegu płucnego.

Całkowita ruchliwość dolnej granicy płuc jest prawidłowa:

Linia środkowo-obojczykowa – 4-6 cm;

Linia środkowo-pachowa – 6-8 cm;

Szkaplerz – 4-6 cm.

Zmniejszenie ruchomości dolnej krawędzi płuc obserwuje się, gdy następujące choroby:

– rozedma płuc;

– naciek zapalny;

– przekrwienie dolnych partii płuc;

– wysiękowe zapalenie opłucnej;

– zatarcie warstw opłucnej.

U dzieci w pierwszych miesiącach życia opukiwanie przedniej powierzchni klatki piersiowej odbywa się w pozycji leżącej, tylnej powierzchni klatki piersiowej - w pozycji leżącej na brzuchu lub na dłoni lewej ręki lekarza. W której kciuk lekarz jest prowadzony w lewo Pacha dziecko, palec wskazujący znajduje się na prawym obojczyku, pozostałe palce znajdują się na bocznej powierzchni klatki piersiowej po prawej stronie. W tym przypadku stosuje się metodę bezpośredniego uderzenia.

U dzieci w pierwszych trzech latach życia perkusję wykonuje się w pozycji siedzącej na stole, z rękami podpartymi na wysokości obręczy barkowej dziecka.

Starsze dzieci są opukiwane w pozycji stojącej.

a) Perkusja porównawcza

Ocenia się charakter dźwięku perkusyjnego nad symetrycznie położonymi obszarami płuca prawego i lewego:

z przodu: powyżej i poniżej obojczyków;

z boków: wzdłuż linii pachowych;

z tyłu: wzdłuż linii przykręgowych i szkaplerzowych.

Palec pesymetryczny znajduje się równolegle do żeber we wszystkich projekcjach płuc, z wyjątkiem obszaru międzyłopatkowego, i równolegle do kręgosłupa w obszarze międzyłopatkowym.

W tym przypadku, uderzając w przednią powierzchnię klatki piersiowej, dziecko opuszcza ramiona wzdłuż ciała; podczas uderzania w powierzchnię tylną – krzyżuje ramiona na klatce piersiowej i pochyla się lekko do przodu; uderzając w powierzchnie boczne, podnosi ręce za głowę.

U zdrowe dzieci dźwięk perkusji nad projekcją płuc nie jest wszędzie taki sam. Po prawej stronie w dolnych odcinkach jest krótszy ze względu na bliskość wątroby, po lewej stronie ze względu na bliskość żołądka przybiera odcień bębenkowy.

b) Perkusja topograficzna

Określenie dolnych granic płuc

Opukiwanie odbywa się od drugiej przestrzeni międzyżebrowej od góry do dołu wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, aż pojawi się tępy dźwięk:

po prawej stronie - wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, pachowej, szkaplerzowej i przykręgowej;

po lewej stronie - wzdłuż linii pachowej, szkaplerzowej i przykręgowej.

Dolne granice płuc

Określenie górnych granic płuc

Górna granica płuc u dzieci w wieku przedszkolnym nie jest określona, ​​ponieważ szczyty ich płuc nie wychodzą poza obojczyki.

U dzieci w wieku szkolnym określenie wysokości wierzchołka płuc rozpoczyna się od przodu. Palec pesymetru umieszcza się powyżej obojczyka, tak aby paliczek końcowy dotykał zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Opukiwanie wykonuje się na palcu pesymetru, przesuwając go w górę, aż dźwięk perkusji ulegnie skróceniu. U zdrowych dzieci obszar ten znajduje się w odległości 2-4 cm od środka obojczyka. Granicę wyznacza się wzdłuż boku plesymetru zwróconego w stronę czystego dźwięku.

Od tyłu perkusję wykonuje się od kręgosłupa łopatki w kierunku wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego, aż do skrócenia dźwięku perkusji. U zdrowych dzieci tylną wysokość wierzchołka płuc określa się na poziomie 7. kręgu szyjnego.