Impuls wierzchołkowy u dzieci poniżej pierwszego roku życia. Metody badania układu sercowo-naczyniowego u dzieci

Diagnostyka to jeden z najważniejszych momentów w pracy kardiologa. W ostatnich dziesięcioleciach pojawiło się wiele nowych instrumentalnych i biochemicznych metod badawczych. Przepływ informacji jest duży, co wymaga stosowania technik matematycznych, cybernetycznych i innych. Uzyskane wskaźniki bez porównania z klinicznymi nie mają samowystarczalnej wartości diagnostycznej, tj. Nadal dominują osobiste odczucia lekarza podczas kontaktu z pacjentem. Cały proces diagnostyczny można podzielić na wywiad (przesłuchanie), badanie, badanie palpacyjne, opukiwanie, osłuchiwanie, metody badań biochemicznych, instrumentalnych i radiologicznych.

Obiektywne badania układu sercowo-naczyniowego u dzieci

Badanie składa się z badania ogólnego, badania serca i naczyń obwodowych. Badanie rozpoczyna się od oceny stanu chorego dziecka (dostateczny, umiarkowany, ciężki), pozycji w łóżku (aktywna, wymuszona), ubarwienia skóra i błony śluzowe, identyfikując obrzęk.

Badanie rozpoczyna się od twarzy i szyi pacjenta. Podczas badania szyi zwraca się uwagę na obecność lub brak pulsacji tętnic szyjnych - „taniec tętnicy szyjnej”, pulsację i obrzęk żył szyjnych (z zastojem w krążeniu płucnym, z niewydolnością zastawki trójdzielnej, a także z niektórymi wrodzone wady serca). U zdrowych starszych dzieci można zaobserwować nieznaczny obrzęk żył szyjnych w pozycji poziomej; po przeniesieniu dziecka do pozycji pionowej obrzęk żył ustępuje.

Obrzęk u pacjenta z chorobą serca jest charakterystycznym objawem niewydolności, głównie prawej komory. Obrzęk u pacjentów z chorobami serca pojawia się w przeciwieństwie do obrzęk nerek w najbardziej odległych i najniżej położonych miejscach: najpierw w kostkach, na stopach, następnie na nogach, udach, dolnej części pleców, genitaliach, w jamie opłucnej, brzuchu, osierdziu. Masywny, rozległy obrzęk nazywany jest anasarca. Charakterystyczne jest, że obrzęk serca, w przeciwieństwie do obrzęku nerek, łączy się z niebieskawym zabarwieniem skóry.

Badanie serca i naczyń obwodowych. Podczas badania można wykryć deformację klatka piersiowa w postaci wypukłości w okolicy serca - „garbu sercowego”, rzadziej wypukłość zlokalizowana jest w okolicy mostka lub z boku i towarzyszy mu pulsacja. To wysunięcie okolicy serca obserwuje się u pacjentów z nabytą i wrodzoną chorobą serca, z wysiękiem zapalenia osierdzia.

Badanie okolicy serca pozwala na obserwację uderzenia koniuszkowego u zdrowych dzieci ze średnio rozwiniętą podskórną warstwą tłuszczu. W zależności od wieku impuls wierzchołkowy może lokalizować się zwykle w czwartej (do 2 lat) lub piątej (po 2 latach) przestrzeni międzyżebrowej w miejscu 1 – 2cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej (do 7 lat) lub wzdłuż linii środkowo-obojczykowej (po 7 latach). U dzieci ze słabo rozwiniętą podskórną warstwą tłuszczu impuls wierzchołkowy jest wyraźnie widoczny dla oka. Specjalne znaczenie W celu diagnozy impuls zostaje przesunięty na zewnątrz. Obserwuje się to przy poszerzeniu lewej komory, zwłaszcza przy wadach aorty. W takich przypadkach impuls wierzchołkowy przesuwa się nie tylko w lewo, ale także w dół. Rzadziej podczas badania obszaru serca widoczna jest wyraźna rozproszona pulsacja - impuls sercowy. Obserwuje się to przy znacznym rozszerzeniu serca, gdy duża powierzchnia prawej komory przylega bezpośrednio do klatki piersiowej.

Podczas badania klatki piersiowej można zaobserwować poszerzenie żył skórnych w okolicy rękojeści mostka i przedniej ściany klatki piersiowej, wyraźną pulsację w okolicy nadbrzusza (w wyniku skurczu rozszerzonej i przerośniętej prawej komory lub pulsacja aorta brzuszna).

Badając kończyny pacjentów z chorobami serca, można wykryć zmianę kształtu palców w postaci „podudzi”, deformacji stawów, tętna włośniczkowego (rytmiczne zaczerwienienie i zblednięcie łożyska paznokcia przy niedomykalności zastawki aortalnej).

PALPACJA. Palpacja rozpoczyna się od zbadania tętna. Puls sprawdza się pod kątem a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Najpierw sprawdzana jest synchronizacja impulsów w punkcie a. Radialis jednocześnie na obu ramionach; jeśli nie ma różnicy we właściwościach tętna, dalsze badanie przeprowadza się na jednym ramieniu. Dłoń dziecka w stanie zrelaksowanym układa się na wysokości serca, lekarz zakrywa ten obszar prawą ręką nadgarstek W taki sposób kciuk znajdował się z tyłu przedramienia badanego oraz pośrodku i palce wskazujące dotyka tętnicy promieniowej.

Puls na a. Femoralis bada się w pozycji pionowej i poziomej dziecka, dotykając palcem wskazującym i środkowym prawa ręka w fałdzie pachwinowym w miejscu wyjścia tętnicy spod więzadła poczwarkowego. Tętno w tętnicy grzbietowej stopy określa się w pozycji poziomej. Dłoń badającego umieszcza się na zewnętrznym brzegu stopy dziecka, tętnicę bada się 2-3-4 palcami. U niemowląt tętno można również określić za pomocą: temporalis.

Wyróżnia się następujące cechy impulsu: częstotliwość, rytm, napięcie, wypełnienie, kształt. Aby określić częstość tętna, liczy się przez co najmniej jedną minutę, równolegle oblicza się częstość akcji serca (na podstawie impulsu wierzchołkowego lub osłuchiwania); zjawisko, w którym występuje różnica między częstością akcji serca a liczbą uderzeń nazywa się niedoborem tętna.

TABELA

Częstotliwość pulsu u dzieci w różnym wieku (Tur A.F., 1967)

	Impuls (częstotliwość) na 1 min	Wiek	Impuls (częstotliwość) na 1 min
Nowo narodzony dzień

Rytm tętna ocenia się na podstawie jednorodności odstępów między uderzeniami tętna (rozróżnia się impulsy rytmiczne i arytmiczne). Pewna arytmia tętna związana z oddychaniem, zjawisko fizjologiczne u dzieci wiek szkolny: Podczas wdechu puls przyspiesza, podczas wydechu zwalnia. Wstrzymanie oddechu eliminuje tego typu arytmię.

Napięcie tętna określa siła, z jaką należy uciskać tętnicę, aby zanikły wahania tętna. Występuje puls normalnego napięcia, puls napięty, twardy – pulsus durus i puls miękki – pulsus mollis, wskazujący na zmniejszenie napięcia naczyniowego.

Badanie wypełnienia tętna przeprowadza się dwoma palcami prawej ręki. Palec położony proksymalnie uciska tętnicę do momentu zaniku tętna, następnie nacisk palca ustaje, a palec dystalny odczuwa napełnienie tętnicy krwią. Napełniając rozróżnia się: impuls zadowalającego wypełnienia; pełny puls – p.plenus (napełnianie bardziej niż zwykle) i pusty puls – p.vacuus (napełnianie mniej niż zwykle).

Na podstawie szybkości narastania i opadania fali tętna rozróżnia się kształt tętna (poprzez umiarkowane ściskanie tętnicy obydwoma palcami). Jeśli podczas badania pulsu odczujemy wrażenie szybkiego wzrostu i szybkiego spadku fali tętna, wówczas taki puls nazywa się szybkim, skaczącym. Jeśli fala tętna rośnie powoli i powoli opada, wówczas taki impuls nazywa się powolnym, powolnym. Istnieje również wysokie tętno- P. Altus (charakteryzuje się szybkim, dobrym wypełnieniem i szybkim spadkiem fali tętna) i małym tętnem – str. Parvus, który charakteryzuje się powolnym, słabym wypełnieniem i powolnym spadkiem fali tętna. Zwykle występują z innymi kształtami impulsów. Na przykład: celer et parvus (puls szybko się wypełnia, po czym obserwuje się gwałtowny spadek fali tętna), tardus et parvus (fala tętna powoli narasta, osiąga niskie wypełnienie, a następnie powoli maleje).

Za pomocą palpacji wyjaśnia się właściwości impulsu wierzchołkowego. W tym celu badający kładzie dłoń prawej ręki na klatce piersiowej dziecka tak, aby podstawa dłoni skierowana była w stronę lewej krawędzi mostka, a palce obejmowały obszar impulsu wierzchołkowego. Impuls wierzchołkowy wyczuwa się przy lekko zgiętych palcach wskazującym, środkowym i czwartym. Określa się właściwości impulsu wierzchołkowego: lokalizację, powierzchnię, wysokość, siłę.

U zdrowego dziecka w pierwszych dwóch latach życia impuls wierzchołkowy wyczuwalny jest w IV przestrzeni międzyżebrowej 2cm . na lewo od linii środkowo-obojczykowej; od 2 do 7 lat - w 5. przestrzeni międzyżebrowej 1cm . na lewo od linii środkowo-obojczykowej; po 7 latach - w V przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej lub dalej 0,5cm . od niej do wewnątrz. U zdrowego dziecka powierzchnia impulsu wierzchołkowego wynosi 1-2 metry kwadratowe. cm, jeśli powierzchnia uderzenia jest większa niż 2 metry kwadratowe. cm, nazywa się to rozlanym, jeśli jest mniejsze niż 1 kwadrat. zobacz - ograniczone. Wysokość impulsu wierzchołkowego charakteryzuje się amplitudą oscylacji w obszarze impulsu: wyróżnia się impuls wierzchołkowy wysoki i niski. Siłę impulsu wierzchołkowego mierzy się naciskiem, jaki wierzchołek serca wywiera na palce palpacyjne - wyróżnia się impuls umiarkowany, mocny i słaby.

Przesunięcie impulsu na bolesną stronę obserwuje się w zwłóknieniu płuc z objawami kurczenia się płuc, w przeciwnym kierunku - z wysiękowym zapaleniem opłucnej, opłucnej, krwiakiem opłucnowym, odmą opłucnową.

Wysokość impulsu wierzchołkowego zależy od amplitudy oscylacji przestrzeni międzyżebrowych. Wraz z intensyfikacją i przyspieszeniem bicia serca, rozległym kontaktem powierzchni serca bezpośrednio z klatką piersiową, wysokość parcia wzrasta.

Wielkość impulsu wierzchołkowego wyraźnie słabnie (lub w ogóle nie jest określona) w przypadku zapalenia osierdzia, lewostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej i otyłości. W podobne przypadki mówią o niskim impulsie wierzchołkowym. Impuls wierzchołkowy może być również ujemny, gdy podczas skurczu obszar klatki piersiowej w miejscu impulsu nie wystaje, ale cofa się (objaw Mackenziego). Ujemny impuls wierzchołkowy jest charakterystyczny dla klejącego zapalenia osierdzia, w którym osierdzie przylega do przedniej ściany klatki piersiowej. Objaw Mackenziego czasami łączy się z widocznym cofnięciem się okolicy klatki piersiowej w okolicy serca.

Podczas badania palpacyjnego obszaru serca konieczne jest zbadanie impulsu sercowego. U zdrowych dzieci bicie serca nie jest wykrywane. W przypadku przerostu i poszerzenia prawej komory pojawia się wyraźna pulsacja w obszarze całkowitego otępienia serca i okolicy nadbrzusza. Aby określić objawy „kociego mruczenia” (drgania skurczowe lub rozkurczowe), należy położyć dłoń płasko na całej powierzchni serca. Przez badanie dotykowe wyjaśnia się naturę pulsacji w nadbrzuszu. Rozproszona pulsacja w nadbrzuszu w kierunku od góry do dołu jest oznaką przerostu prawego serca; od prawej do lewej - powiększona wątroba, od tyłu do przodu - pulsacja aorty.

Uczucie objawu „mruczenia kota” na wierzchołku serca podczas rozkurczu, częściej na końcu, nazywane jest przedskurczowym „mruczeniem kota” i jest charakterystyczne dla zwężenia zastawki mitralnej, podczas skurczu na aorcie - w przypadku zwężenia aorty w tętnica płucna - lub drożny przewód Bottala.

Bicie serca może być rozproszony, rozprzestrzeniać się do mostka, dołu pachowego, okolicy nadbrzusza. Na wady wrodzone serca, długotrwały wzrost impulsu sercowego powoduje deformację klatki piersiowej w okolicy serca. Nie można jednak wykluczyć czegoś przeciwnego - wpływu wrodzonych i nabytych deformacji klatki piersiowej na lokalizację i nasilenie impulsu sercowego.

UDERZENIE SERCA.

Opukiwanie serca przeprowadza się w celu określenia wielkości, konfiguracji, położenia serca i wielkości pęczka naczyniowego. Opukiwanie serca wykonuje się zwykle w pozycji pionowej pacjenta, z rękami zwisającymi („w szwach”); u ciężko chorych pacjentów i dzieci młodym wieku Możesz ograniczyć się do perkusji w pozycji poziomej.

Należy pamiętać, że podczas opukiwania pacjenta w pozycji pionowej wielkość otępienia serca będzie o 15–20% mniejsza niż w pozycji poziomej, ze względu na niższe położenie przepony. Są perkusje przeciętne i bezpośrednie. U małych dzieci stosuje się perkusję bezpośrednią. Podczas uderzania w serce pesymetr palca przykłada się ściśle do klatki piersiowej i ustawia równolegle do oczekiwanej granicy, wykonując uderzenie perkusyjne od czystego dźwięku perkusyjnego w stronę tępego, tj. idąc z płuc do serca. Granica serca jest zaznaczona wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru. Uderzenie serca wykonuje się w następującej kolejności: najpierw uderza się prawą, następnie lewą i górną granicę względnego otępienia serca. Przed wykonaniem perkusji granic względnej otępienia serca pośrednio określa się wysokość przepony (na podstawie określenia dolnej granicy płuc). Aby to zrobić, palec - pleszymetr umieszcza się w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej równoległej do żeber i schodząc w dół, określa się dolną granicę płuc, która zwykle znajduje się na poziomie 6. żebro. Następnie palec pesymetru przenosi się na jedno żebro i dwie przestrzenie międzyżebrowe powyżej (w przybliżeniu do czwartej przestrzeni międzyżebrowej) i umieszcza równolegle do pożądanej granicy serca. Wykonując uderzenia perkusyjne o średniej sile, przesuwaj palec pesymetru w stronę serca, aż zmieni się dźwięk uderzenia, tj. przejście czystego dźwięku w matowość. Granica otępienia serca jest zaznaczona wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru.

Aby określić lewą granicę względnego otępienia serca, należy najpierw znaleźć impuls wierzchołkowy, który tworzy lewa komora i pokrywa się z lewą granicą względnego otępienia serca. Opukiwanie rozpoczyna się od linii pachowej środkowej i uderza wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, w której wykryto impuls wierzchołkowy, przy czym palec pesymetryczny ustawia się równolegle do oczekiwanej granicy i kierując się w stronę serca, przykłada się dźwięki perkusyjne o średniej sile, aż do uzyskania wyraźnego opukiwania dźwięk przechodzi w otępienie. Aby nie uchwycić bocznego profilu serca, stosuje się tzw. Strzałkową lub ortopedyczną, uderzenie wykonuje się od przodu do tyłu (palec pesymetru dociska się do klatki piersiowej powierzchnią boczną, a nie dłoniową). Znak lewej granicy względnego otępienia serca jest również umieszczony wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca, zwróconej w stronę wyraźnego dźwięku perkusji.

Górną granicę względnego otępienia serca określa się wzdłuż linii przymostkowej (w wieku do 2 lat wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej), zaczynając od pierwszej przestrzeni międzyżebrowej. Palec plesymetru ułożony jest równolegle do żeber, opuszczony w dół, przesuwając palec plesymetru sekwencyjnie wzdłuż żebra i przestrzeni międzyżebrowej, zadając uderzenia perkusyjne o średniej sile. Kiedy pojawia się przytępienie dźwięku perkusyjnego, wzdłuż górnej krawędzi palca wykonuje się znak skierowany w stronę czystego dźwięku perkusyjnego.

GRANICE WZGLĘDNEJ Otępieniu SERCA

PRAWY GÓRNY LEWY

0 – 2 lata 2 cm na zewnątrz od l.sternalis 2 żebra 2 cm na zewnątrz

dextra l.medioclavcularis sinistra

2 – 7 lat 1 cm na zewnątrz od l.sternalis 2. przestrzeń międzyżebrowa 1 cm na zewnątrz

dextra l. Medioclavcularis sinistra

7–12 lat 0,5 cm na zewnątrz od l.sternalis górna krawędź 3 0,5 cm na zewnątrz od

żebra prawe l.medioclavcularis

lub l.Medioclavcularis

12-14 lat l.sternalis dextra III żebro l.medioclavcularis

Do środka od niej

Definicja absolutnego otępienia serca. W przypadku uderzenia absolutnego otępienia serca obowiązują te same zasady, co w przypadku uderzenia względnego otępienia serca, z tą różnicą, że w przeciwieństwie do tego ostatniego, w celu określenia absolutnego otępienia serca należy stosować ciche lub ciche uderzanie. Kolejność uderzeń jest taka sama: najpierw uderza się w prawą, potem lewą i górną granicę absolutnego otępienia serca.

Aby określić prawą granicę absolutnego otępienia serca, na prawej granicy względnego otępienia serca, równolegle do prawej krawędzi mostka, umieszcza się pesymetr palca i przesuwa się go za pomocą cichego uderzenia perkusyjnego do wewnątrz, aż pojawi się całkowicie tępy dźwięk, wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca wykonuje się znak skierowany w stronę granicy względnego stępienia. Zwykle prawa granica absolutnego otępienia przebiega wzdłuż lewej krawędzi mostka.

Aby określić lewą granicę absolutnego otępienia serca, palec plesymetru umieszcza się równolegle do lewej granicy względnego otępienia, oddalając się nieco od niej i wykonując ciche uderzenie perkusyjne, palec plesymetru stopniowo przesuwa się do wewnątrz, aż do stępienia pojawia się dźwięk. Znak lewej granicy absolutnego otępienia nakłada się wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca. Zwykle lewa granica absolutnego otępienia serca u dzieci poniżej 2 roku życia przebiega wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej, od 2 do 7 lat - pośrodku między środkowoobojczykowym a lewym przymostkowym, od 7 do 12 lat - pokrywa się z lewą granicą względnej otępienia, od 12 do 14 lat – dalej 0,5cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej.

Aby określić górną granicę bezwzględnego otępienia serca, palec plesymetru przykłada się do górnej granicy względnego otępienia serca na krawędzi mostka równolegle do żeber i wykonując ciche opukiwanie, opuszcza się aż do pojawia się tępy dźwięk. Górna granica absolutnego otępienia zaznaczona jest wzdłuż krawędzi palca skierowanej do góry. Zwykle górna granica absolutnej otępienia serca w wieku do 2 lat znajduje się na 3. żebrze, 2–7 lat w 3. przestrzeni międzyżebrowej, w wieku 7–12 lat – na 4. żebrze (górna lub dolna krawędź ).

Zmiana granic serca jest możliwa zarówno w kierunku ich rozszerzania, jak i w kierunku zwężania. Nieznaczne zwiększenie granic względnego otępienia serca (głównie po lewej stronie) obserwuje się, gdy stojąc wysoki przepona z powodu wzdęć, wodobrzusza, atonii przepony, nowotworów narządów jamy brzusznej i innych patologii. Wyjaśnia to fakt, że gdy kopuła przepony jest wysoka, serce przyjmuje pozycję poziomą i jest dociskana do klatki piersiowej. Fałszywe wrażenie powiększenia serca może powstać, gdy otępienie serca łączy się z pobliskimi, pozbawionymi powietrza obszarami płuc w przypadku gruźlicy, zapalenia płuc, niedodmy, nowotwory płuc, zapalenie okołośródpiersia, gromadzenie się płynu w jamach opłucnej i jamie osierdzia.

Poszerzenie granic względnej otępienia serca obserwuje się w fibroelastozie, wrodzonych i nabytych wadach serca, zapaleniu mięśnia sercowego i kardiomiopatiach. Przy wyraźnej kardiomegalii sąsiednie obszary płuc są przesuwane na boki, dlatego rozszerzają się granice nie tylko względnego, ale także absolutnego otępienia serca.

Znacząco rzadziej niż wzrost wielkości serca, w praktyka pediatryczna rejestruje się zwężenie granic tego narządu. Zmniejszenie granic względnego otępienia serca wykrywa się przez uderzenie, gdy przepona ustępuje z powodu rozedmy płuc, enteroptozy u dzieci z astenicznym typem ciała. Zwężenie obszaru względnego otępienia serca można również zauważyć w przypadku odmy opłucnowej, odmy osierdziowej i konstytucjonalnego zmniejszenia wielkości serca. Serce o zmniejszonej średnicy w przenośni nazywane jest „kapką” lub „wiszącym”.

Osłuchiwanie serca.

Dziecko słuchane jest w pionie, poziomie i w pozycji po lewej stronie. Lekarz zazwyczaj znajduje się po prawej stronie pacjenta.

Punkty osłuchowe i porządek.

1 - obszar impulsu wierzchołkowego (słuchanie zjawisk dźwiękowych z zastawki mitralnej)

2 - 2 przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na brzegu mostka (słuchanie zjawisk dźwiękowych z aorty)

3 - 2 przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na brzegu mostka (słuchanie zjawisk dźwiękowych z zastawek płucnych)

4 - dolna trzecia część mostka wyrostek mieczykowaty, nieco na prawo od linii środkowej (rzut zastawki trójdzielnej)

5 punkt S.P. Botkina - miejsce przyczepu 3-4 żeber do lewego brzegu mostka lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej (tutaj wyraźnie słychać cały obszar serca, a także naczynia szyja po prawej i lewej stronie). Ta kolejność osłuchiwania wynika z częstotliwości uszkodzeń zastawek serca.

Niektóre zasady osłuchiwania:

A. Ze względu na to, że dźwięki oddechowe utrudniają pacjentowi słuchanie zjawisk kardiologicznych, zaleca się słuchanie pacjenta w okresie wstrzymywania oddechu – po głębokim wdechu i następującym po nim wydechu (u starszych dzieci);

B. Początkowo należy ocenić dźwięki serca, ich stosunek różne punkty, po czym zwraca się uwagę na obecność lub brak szmerów serca. Pierwszy ton odpowiada uderzeniu impulsu tętnica szyjna lub impuls wierzchołkowy. Ponadto zwykła przerwa między pierwszym a drugim tonem jest krótsza niż między drugim a pierwszym;

B. Słuchając szmeru należy zwrócić uwagę na następujące jego właściwości: barwę, siłę, w jakiej fazie pracy serca jest słyszalny (skurczowa czy rozkurczowa), jaką część skurczu lub rozkurczu zajmuje, jego połączenie z sercem dźwięki, a także ich zmiana przy zmianie pozycji ciała lub pod obciążeniem;

D. Wskazane jest graficzne przedstawienie wszystkich zjawisk dźwiękowych.

U niemowląt, zwłaszcza noworodków, tony serca są nieco osłabione, w wieku 1,5–2 lat stają się wyraźniejsze, a w pozostałych okresach dzieciństwa zawsze stosunkowo głośniejsze niż u dorosłych. U dzieci w 1. roku życia pierwszy dźwięk u podstawy serca jest głośniejszy niż drugi, co tłumaczy się niskim ciśnieniem krwi i stosunkowo dużym światłem naczyń; po 12–18 miesiącach siła pierwszego i drugiego tonu u podstawy serca jest porównywalna, a od 2,5–3 lat zaczyna dominować drugi ton, podobnie jak u dorosłych. Na wierzchołku serca pierwszy dźwięk u dzieci w każdym wieku jest głośniejszy od drugiego i tylko w pierwszych dniach życia są prawie takie same.

Osłuchując pacjenta z chorobą serca, lekarz nie ogranicza się do osłuchiwania w pięciu wskazanych punktach, ale przesuwa stetoskop po całej okolicy serca, a następnie przesuwa go także do okolicy pachowej, podobojczykowej, nadbrzusza co do tyłu.

Oceniając wyniki osłuchiwania serca u chorego dziecka, ocenia się charakterystykę tonów i szmerów serca. U dzieci ze zmianami CVS poszczególne tony mogą się zwiększać lub zmniejszać. Tak więc wzrost (nacisk) pierwszego tonu powyżej wierzchołka serca można usłyszeć, gdy zwęża się lewy otwór przedsionkowo-komorowy (wzrasta dźwięk sklerotycznego obszaru zastawki dwupłatkowej), a także przy napadowym częstoskurczu.

Wzmocnienie drugiego tonu nad aortą stwierdza się przy intensywnej aktywności lewej komory, energicznym zamykaniu zastawek aortalnych, odnotowanym za pomocą nadciśnienie tętnicze, czasami w okresie dojrzewania u zdrowej młodzieży.

Nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną jest oznaką energicznego zatrzaśnięcia zastawki tego naczynia, wzmożonego skurczu prawej komory. Ten znak osłuchowy wykrywa się w przypadku otwartego przewodu tętniczego, zwężenia i niewydolności zastawki dwupłatkowej, ubytków przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, stwardnienia tętnicy płucnej, rozległego zwłóknienia płuc, zapalenia mięśnia sercowego występującego z objawami zastoju w krążeniu płucnym.

Nacisk na oba tony jest oznaką intensywnej pracy zdrowe serce podczas aktywności fizycznej znaczne pobudzenie psycho-emocjonalne.

Osłabienie tonów serca stwierdza się w przypadku otyłości, wysiękowego zapalenia osierdzia, rozedmy płuc, zapaści, znacznego wyczerpania dziecka i niewydolności serca. U zdrowych dzieci w pierwszych miesiącach życia osłabieniu ulegają także tony serca. Uszkodzeniu serca może towarzyszyć osłabienie jednego tonu: osłabienie pierwszego tonu na wierzchołku rejestruje się w przypadku niewydolności zastawki aortalnej, osłabienie drugiego tonu nad aortą - w przypadku zastawkowego zwężenia aorty. Należy zauważyć, że intensywność słuchowej percepcji dźwięków serca zależy również od techniki słuchania: wraz ze zwiększonym naciskiem stetoskopu na klatkę piersiową dziecka dźwięczność tonów serca ulega osłabieniu.

Rozdwojone tony serca są oznaką niejednoczesnego skurczu prawej i lewej komory, a także niesynchronicznego trzaskania zastawek, objawiającego się blokadą węzła przedsionkowo-komorowego, jednej z gałęzi pęczka Hisa, zapaleniem mięśnia sercowego, wadami serca i inne uszkodzenia tego narządu. Zarówno pierwszy, jak i drugi ton mogą być rozwidlone. U niektórych zdrowych dzieci obserwuje się także podwójne tony serca, spowodowane zmianami objętości wyrzutowej prawej i lewej komory podczas wdechu i wydechu.

W kardiologii dzieciństwo Szmery w sercu mają ogromne znaczenie diagnostyczne. W zależności od natężenia wyróżnia się sześć stopni szmerów serca: 1 – łagodny, niestabilny; 2 – delikatna stała; 3 – umiarkowany; 4 – niegrzeczny, głośny; 5 – bardzo głośno; 6 – wystarczająco głośno, aby można było je usłyszeć bez stetoskopu.

Głośność hałasu zależy od wielkości otworu pomiędzy dwiema wnękami lub średnicy łączącej je rury. Im szerszy otwór, tym większa średnica rury, tym głośniejszy hałas. Jednak przy gwałtownym wzroście otworu hałas może nie być słyszalny z powodu zmniejszenia prędkości przepływu krwi, na przykład w przypadku serca trójkomorowego. U pacjentów z niewydolnością serca, w związku ze zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego, hałas wywołany wadą może również osłabić się, a nawet zaniknąć. Gdy otwory zostaną zwężone do określonej średnicy, głośność hałasu może wzrosnąć. Jednocześnie przy bardzo wąskim otworze ( 1 mm ) hałas nie jest generowany.

Wysokość szmeru serca zależy od częstotliwości wibracji ciała wytwarzającego dźwięk. Im cieńszy i bardziej elastyczny, tym wyższy dźwięk. Na wysokość dźwięku wpływa również prędkość przepływu krwi. Im jest większy, tym większy hałas.

Barwa szmerów serca zależy od ich składu częstotliwościowego i domieszki do dźwięków podstawowych alikwotów, tj. dodatkowe składniki tonalne, a także na których strukturalne części serca wprowadzane są w stan wibracji. Pod tym względem dźwięki są miękkie, dmuchają, gwiżdżą, brzęczą, syczą, wycie, dudnienie, drapanie, brzęczenie, piłowanie, szelest itp. Na barwę hałasu wpływa prędkość przepływu krwi. W miarę wzrostu hałas staje się cichszy. Grupa specjalna stanowią muzyczne szmery serca, definiowane jako dźwięki piszczące, melodyjne, gwiżdżące, brzęczące. Ich występowanie wiąże się z regularnymi drganiami gładkich, elastycznych struktur serca podczas burzliwego przepływu krwi, przy zmienionych, wydłużonych strunach, leniwie zwisających i krzyżujących się z krwiobiegiem.

Czas trwania szmerów może być różny: od krótkiego (0,1 s) do znacznego, gdy szmer zajmuje jedną trzecią, połowę lub nawet cały skurcz, a w niektórych chorobach (drożny przewód tętniczy) – cały skurcz i rozkurcz. Jego czas trwania wzrasta wraz ze zwiększonym przepływem krwi.

Lokalizacja szmeru w cyklu serca jest różna. Może być zlokalizowany w początkowej, środkowej i końcowej części skurczu, w początkowej, środkowej i przedskurczowej części rozkurczu.

Lokalizacja maksymalnego nasilenia - epicentrum hałasu zależy od miejsca jego powstawania w sercu i przewodzenia z jamy serca i duże statki na powierzchnię klatki piersiowej. Lokalizacja epicentrum hałasu w miejscu osłuchiwania pozwala powiązać jego występowanie z uszkodzeniem odpowiedniej zastawki. Kiedy dotknięte są duże naczynia, epicentrum hałasu może przenieść się do naczyń szyi, do dołu nadobojczykowego i szyjnego, do tyłu, do okolicy nadbrzusza itp.

Przewodnictwo szmerów serca jest ważny, gdyż pozwala różnicować szmery w zależności od ich genezy, miejsca powstania, charakteru i znaczenia w patologii serca. Nie można ich wykonywać lub przeprowadza się je w innych punktach osłuchiwania serca, poza jego granicami – w okolicach pach, pleców i naczyń szyi. Funkcjonalne i odgłosy fizjologiczne Charakteryzują się niską przewodnością i często są słyszalne w ograniczonym obszarze serca.

Szmery w sercu zmieniają się pod wpływem losowych lub specjalnie zastosowanych czynników.

Na ich nasilenie wpływają zmiany pozycji ciała (pozioma, pionowa, na prawy, lewy bok, pochylenie ciała do przodu), fazy oddechowe (wdech, wydech), uniesienie kończyn, opuszczenie wezgłowia łóżka), specjalne badania (Valsalva), testy z różnymi lekami wpływającymi na hemodynamikę

Opukiwanie i osłuchiwanie serca u dzieci

MINISTERSTWO ZDROWIA UKRAINY

NARODOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY

nazwany na cześć AABOGOMOLTSA

"Zatwierdzony"

na spotkaniu metodycznym

Katedra Pediatrii nr 2

Kierownik działu

Profesor Wołosowiec O.P.

________________________

________________________

________________________

________________________

INSTRUKCJE METODOLOGICZNE

Dla niezależna praca uczniowie przygotowujący się do lekcja praktyczna

Kijów 2007

1. 1. Trafność tematu.

Wzrost zachorowań na patologie układu krążenia wymaga od przyszłych internistów odpowiedzialnego podejścia do doskonalenia umiejętności diagnostyki i leczenia chorób serca i naczyń już w dzieciństwie, kiedy powstają wady serca, rozwija się przewlekła niewydolność serca, podstawy miażdżycy, nadciśnienia tętniczego i choroba wieńcowa. Jedna z metod klinicznego badania fizykalnego - perkusja serca - pozwala określić wielkość, konfigurację, położenie i zmiany w częściach serca w patologii. Najbardziej istotne pozostaje ważna metoda badanie kliniczne serca – osłuchiwanie, które pozwala określić dźwięki serca, ich głośność, barwę, akcent, rozszczepienie lub rozwidlenie, ocenić rytm pracy i scharakteryzować szmery serca. Opukiwanie i osłuchiwanie serca wraz z wywiadem, badaniem, palpacją, rutynową instrumentalną, nieinwazyjną pracownią kliniczną oraz inwazyjnym badaniem serca, pozwalają na prowadzenie diagnostyki na nowoczesnym poziomie.

1. 2. Specjalne cele:

Poznanie znaczenia badania opukowego i osłuchowego serca w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego (CVS) u dzieci.

Znajomość podstawowych zasad perkusji i osłuchiwania serca u dzieci.

Stwórz algorytm wykonywania badania perkusyjnego i osłuchowego serca u dzieci

Naucz się technik perkusji serca u dzieci, w zależności od wieku.

Opanuj umiejętność określania granic względnej i bezwzględnej otępienia serca u dzieci.

Potrafić rozpoznawać i charakteryzować tony serca, oceniać rytm pracy serca, rozpoznawać, charakteryzować i klasyfikować szmery sercowo-naczyniowe.

Poznanie cech osłuchowego obrazu serca u dzieci w różnym wieku.

Potrafić interpretować dane uzyskane podczas opukiwania i osłuchiwania.

Analiza semiotyki zaburzeń wymiarów perkusyjnych i obrazu osłuchowego serca.

Określenie semiotyki zmian i głównych chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci.

1. 3. Podstawowa wiedza, umiejętności, umiejętności niezbędne do studiowania tematu.

4. Zaliczenie do samodzielnej pracy w trakcie przygotowania do lekcji.

4.1 Lista podstawowych terminów, parametrów, cech, które powinny

czego uczy się uczeń przygotowując się do lekcji.

Termin

Definicja

Absolutna otępienie serca Względne otępienie serca Główne przyczyny przesuwania granic względnej otępienia serca Osłuchiwanie serca Organiczne dźwięki Funkcjonalny hałas Szmer skurczowy Szmer rozkurczowy

Niewielki obszar serca luźno przylegający do klatki piersiowej, po uderzeniu którego słychać tępy dźwięk. Część serca przykryta brzegami płuc wydaje przy uderzeniu skrócony dźwięk, który odpowiada rzeczywistej wielkości serca i projekcji na klatkę piersiową. W lewo – przerost lub poszerzenie lewej komory; po prawej – przerost lub poszerzenie prawego przedsionka (i prawej komory); ku górze – przerost lewego przedsionka. Słuchanie i analiza szmerów serca w czasie skurczu i rozkurczu w miejscach najlepszego osłuchu serca (projekcja anatomiczna na klatce piersiowej) w określonej kolejności (zastawka mitralna, zastawka aortalna, zastawka płucna, zastawka trójdzielna, wszystkie zastawki). Występują z wrodzonymi lub nabytymi zmianami w sercu ze zmianami anatomicznymi w zastawkach lub otworach, z procesami sklerotycznymi w endomiokardium. Nie jest związany z uszkodzeniem płatków zastawki lub zmianami organicznymi w endomiokardium Słyszalny pomiędzy 1. i 2. tonem Słychać go podczas długiej przerwy pomiędzy 2. i 1. tonem.

4.2 Zagadnienia teoretyczne do klasy

1. Co może określić perkusja serca? Techniki perkusji serca u dzieci?
2. Podstawowe zasady wykonywania perkusji serca u dzieci?
3. Normalne granice względnego otępienia serca w zależności od wieku?
4. Co determinuje zmiany w bezwzględnych granicach serca?
5. Główne przyczyny przesunięcia względnych granic serca w lewo?
6. Sercowe i pozasercowe przyczyny przesunięcia prawej granicy względnej otępienia serca?
7. W jakich chorobach względne granice serca przesuwają się we wszystkich kierunkach?
8. Miejsca i kolejność słuchania serca u dzieci?
9. Charakterystyka I i II tonu serca, cechy odwieczne u dzieci?
10. Mechanizm powstawania i przyczyny rozwidlenia i rozszczepienia tonów, ton III?
11. Jakie są główne przyczyny zwiększonego tonu serca?
12. Czynniki sercowe i pozasercowe osłabiające tony serca?
13. Szmery w sercu: różnice między szmerami organicznymi i czynnościowymi; tarcie osierdziowe?
14. Klasyfikacja hałasu w zależności od fazy cykl serca? Z jakiej patologii są osłuchiwane?
15. Jakie dźwięki funkcjonalne występują u dzieci?

4.3 Praktyczna praca(zadanie) wykonywane na zajęciach

Pracując z manekinami, a następnie na oddziałach stacjonarnych, studenci muszą: 1) opanować techniki perkusji i osłuchiwania serca; 2) zrozumieć związane z wiekiem cechy badania fizykalnego układu sercowo-naczyniowego u dzieci; 3) potrafić interpretować uzyskane dane; 4) wykonywać zadania praktyczne (przeprowadzać perkusję i osłuchiwanie serca u dzieci bez patologii CVS oraz u dzieci chorych), 5) rozwiązywać problemy sytuacyjne.

5. Organizacja treści materiałów edukacyjnych.

PerkusjaII serce pozwala określić jego wielkość, konfigurację i położenie. Opukiwanie przeprowadza się w pozycji pionowej (wtedy wielkość otępienia serca jest o 10-15% mniejsza) i poziomej.

Wielkość i konfigurację serca u dzieci określa się za pomocą bezpośredniego uderzenia. Pośrednie stosuje się u młodzieży i dzieci z rozwiniętymi mięśniami i tkanką podskórną.

Podstawowe zasady gry na perkusjiї kiery:

1) względne granice serca wyznacza ciche uderzenia, absolutne granice najcichsze;

2) opukiwać wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku od płuc do serca (od czystego dźwięku płucnego do tępego lub tępego), palec przesuwa się równolegle do granicy serca, którą należy określić;

3) granica względna serca określa zewnętrzna krawędź palca, absolutna - wewnętrzna;

4) w celu określenia lewej granicy względnego otępienia serca perkusję wykonuje się w płaszczyźnie orto-strzałkowej;

5) perkusja serca odbywa się w określonej kolejności.

Sekwencja uderzeń serca: określenie wysokości przepony; jedno żebro powyżej (czwarta przestrzeń międzyżebrowa) wyznacza prawą granicę; wówczas – górna granica; Uderzenie wierzchołkowe stwierdza się palpacyjnie, a lewą granicę serca określa się wzdłuż tej przestrzeni międzyżebrowej (lub wzdłuż 4-5 przestrzeni międzyżebrowej).

Względne i bezwzględne granice serca u dzieci w różnym wieku w rzucie na przednią ścianę klatki piersiowej

LIMIT WZGLĘDNY

Wiek	Górna granica serca	Prawa granica serca	Lewa granica serca
0-2 g.	2. żebro II przestrzeń międzyżebrowa. Górna krawędź III żebra Dolna krawędź III żebra lub III przestrzeń międzyżebrowa	2 cm na zewnątrz od prawej linii mostka 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka 0,5 cm na zewnątrz od prawej linii mostka Na prawej linii mostka	2 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej 0,5 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej Na linii lub 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

BEZWZGLĘDNY LIMIT

Absolutne granice Czynność serca zależy od stanu płuc, wysokości przepony i wielkości serca. Zmniejszenie obszaru całkowitej otępienia serca występuje w przypadku rozedmy płuc, odmy opłucnowej, niskiej przepony, enteroptozy itp. Zwiększenie wielkości absolutnej otępienia obserwuje się w przypadku wzdęć, wodobrzusza, stwardnienia przednich brzegów płuc i nowotworów narządów śródpiersia.

GŁÓWNE POWODY PRZESUNIĘCIA WZGLĘDNYCH GRANIC SERCA U DZIECI

Kierunek przesunięcia granicy serca	Przyczyny sercowe	Przyczyny pozasercowe
W prawo (żyła główna górna i prawy przedsionek) W lewo (łuk aorty, pień płucny, uszka lewego przedsionka i część lewej komory) We wszystkich kierunkach	Przerost lub poszerzenie prawego serca (niedomykalność zastawki trójdzielnej, wada przegroda międzyprzedsionkowa, tetralogia Fallota, zespół Eisenmeigera przerost lub poszerzenie lewej komory (zwężenie aorty, koarktacja aorty, przetrwały przewód tętniczy, niedomykalność zastawki mitralnej, zapalenie serca); przemieszczenie lewej komory w wyniku powiększenia prawej komory (zwężenie tętnicy płucnej, t. Fallota) Przerost lewego przedsionka (zwężenie zastawki mitralnej, ASD) Przerost lub poszerzenie obu komór (zwężenie i niewydolność zastawki mitralnej), zapalenie serca, kardiomiopatia, fibroelastoza, wysiękowe zapalenie opłucnej	Lewa strona. wysięk, zapalenie opłucnej lub odma opłucnowa, serce płucne(przewlekłe zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, zespół Hammana-Richa, astma oskrzelowa, krztusiec Kierownica prawostronna wysiękowe zapalenie opłucnej lub odma opłucnowa, glikogenoza typu II, nadciśnienie, posocznica, choroby zakaźne Nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, amyloidoza mięśnia sercowego

Słuchanie i analiza tonów serca podczas skurczu i rozkurczu w wielu przypadkach pozwala na dokładne rozpoznanie choroby.

Osłuchiwanie serce wykonuje się w pozycji pionowej, poziomej i na lewym boku podczas spokojnego oddychania, podczas wstrzymywania oddechu i po niewielkiej aktywności fizycznej (u starszych dzieci).

Kolejność osłuchiwania zastawek serca(w miejscach najlepszą możliwą realizację zjawiska dźwiękowe z konkretnego zaworu) zależy od częstotliwości ich uszkodzeń:

1. Obszar wierzchołkowy (zastawka mitralna).
2. II przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka (zastawki aortalne)
3. II przestrzeń międzyżebrowa w pobliżu lewego brzegu mostka (zastawki płucne).
4. Miejsce przyczepu wyrostka mieczykowatego do mostka, na prawo od linii środkowomostkowej (zastawka trójdzielna).
5. Punkt Botkina-Naunina-Erba – III-II przestrzeń międzyżebrowa w pobliżu lewego brzegu mostka (wszystkie zastawki serca).

Aby zidentyfikować wiodące zjawiska dźwiękowe, należy osłuchać okolice pachowe, podobojczykowe i nadbrzusza, a także plecy.

Kolejność określania obrazu osłuchowego serca:

1) zidentyfikuj 1. i 2. ton serca, określ ich obecność dodatkowe tony(rozwidlenie, rozszczepienie), scharakteryzowanie tonów w różnych punktach (głośność, barwa, akcenty);

2) ocenić rytm serca;

3) określić obecność hałasu, scharakteryzować go (epicentrum odsłuchu, faza występowania, natężenie, barwa itp.).

Charakterystyka tonów serca

1 ton	II ton
Zbiega się z tętnem i impulsem wierzchołkowym Występuje po długiej przerwie podczas skurczu Powstaje w wyniku zamknięcia zastawek mitralnej i trójdzielnej oraz otwarcia zastawek aorty i płuc (element zastawkowy), a także w wyniku skurczu komór (element mięśniowy) Głośniej w górnej części serca	Występuje na początku rozkurczu, po krótkiej przerwie Powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i płuc oraz otwarcia zastawek mitralnej i trójdzielnej (element zastawkowy) Głośniej w oparciu o serce Krótki

Charakterystyka wieku dźwięki serca

U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia obserwuje się embriokardia (przerwy między dźwiękami są takie same), tony serca o zmniejszonej głośności w wyniku niedostatecznego zróżnicowania strukturalnego mięśnia sercowego. U dzieci w wieku 1,5 - 2 lat dźwięki stają się głośne, a następnie głośniejsze niż u dorosłych, co jest spowodowane wąską klatką piersiową u dzieci. W wyniku niskiego ciśnienia krwi i stosunkowo szerokiego otwarcia naczyń u niemowląt dominuje ton 1 zarówno u wierzchołka, jak i u podstawy serca. W wieku 1-1,5 roku tony o tej samej dźwięczności opierają się na sercu, a od 2,5-3 lat drugi ton dominuje u podstawy, ale 1 ton jest na górze, jak u dorosłych. W wieku od 2 do 12 lat u dzieci występuje nadciśnienie w krążeniu płucnym i bliskość tętnicy płucnej do klatki piersiowej, co powoduje nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną. Czasami u dzieci można usłyszeć bardzo słaby, labilny trzeci ton, który pojawia się w wyniku zwiększonego ciśnienia śródkomorowego, szybkie napięcie i rozszerzenie ścian komór przez przepływ krwi, która przenika z przedsionków na początku rozkurczu.

GŁÓWNE PRZYCZYNY WZMOCNIENIA I Osłabienia dźwięku serca u dzieci

Zmiany w tonach	Przyczyny sercowe	Przyczyny pozasercowe
Wzmocnienie obu tonów Osiągać 1 ton na górze Akcent drugiego tonu na aorcie Nacisk na drugi ton na tętnicy płucnej	Przerost lewej komory Zwężenie zastawki mitralnej, blok serca, dodatkowa skurcz, migająca arytmia Przerost lewej komory, nadciśnienie krążenia ogólnoustrojowego Nadciśnienie krążeniowo-płucne (zwężenie zastawki mitralnej, zespół Eisenmeigera, ASD i VSD)	Pobudzenie psycho-emocjonalne, aktywność fizyczna, hipertermia, tyreotoksykoza, stwardnienie płuc Nadciśnienie w kłębuszkowym zapaleniu nerek, stwardnieniu nerek i chorobach endokrynologicznych, VSD Nadciśnienie płucne, rozedma płuc, zapalenie płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej, gruźlica, deformacja klatki piersiowej
Tłumienie obu tonów Tłumienie 1 tonu u góry Osłabienie 2. t. na aorcie Osłabienie drugiego etapu na tętnicy płucnej	Zapalenie mięśnia sercowego, ostra niewydolność serca, niewyrównane wrodzone i nabyte wady zastawkowe serca, dystrofia mięśnia sercowego, wysiękowe zapalenie osierdzia Niedomykalność zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki aortalnej, zapalenie mięśnia sercowego, dystrofia mięśnia sercowego. Niedomykalność lub zwężenie zastawki aortalnej Niedomykalność lub zwężenie zastawki płucnej (izolowane, tetralogia Fallota i inne)	Cechy układu sercowo-naczyniowego w pierwszych miesiącach życia, gruba podskórna warstwa tłuszczu, niedokrwistość, rozedma płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej lewostronnej, obrzęk śluzowaty

Z blokadą węzła przedsionkowo-komorowego, jednej z gałęzi pęczka, zapaleniem mięśnia sercowego, stwardnieniem mięśnia sercowego, wrodzonymi wadami serca itp. może wystąpić podział lub rozwidlenie tony serca powstające w wyniku niejednoczesnego skurczu prawej i lewej komory oraz asynchronicznego zamknięcia zastawki.

Duże znaczenie w diagnostyce uszkodzeń serca u dzieci ma określenie ich obecności szmery, związek hałasu z fazą cyklu pracy serca, wyjaśnienie właściwości, charakteru, natężenia, czasu trwania, lokalizacji najlepszego osłuchiwania i kierunku napromieniowania.

Wewnątrzsercowe (wsierdziowe) Pozasercowe (pozasercowe)

1) organiczny(nabyte lub wrodzone) - hałas tarcia osierdziowego(wzrastający

Dane) - uszkodzenie serca o charakterze anatomicznym po naciśnięciu stetoskopem i doświadczeniu

zmiany w zaworach lub otworach): grzmot- Valsalvi, osłabiony

krótkie, stałe, długotrwałe, wykonywane w pozycji leżącej, osłuchiwane

poza sercem, nasila się lokalnie, a nie w miejscach osłuchiwania

zmiana pozycji lub obciążenia; zawory, nie odpowiada skurczowi i średnicy

— szmer opłucnowo-sercowy;

— szmer krążeniowo-oddechowy

2) funkcjonalne(bez uszkodzenia zaworów

zastawki, zmiany organiczne w endo- i

mięsień sercowy): miękki, dmuchający, cichy lub

umiarkowanie głośny, nie prowadzony z tyłu

granice serca, bardzo niestabilne, osłabione

wystąpić, kiedy zmienia się pozycja i kiedy

obciążenie, zawsze skurczowe.

Szmery w zależności od ich występowania w określonej fazie cyklu serca

Skurczowe Rozkurczowe

- protosystoliczny (związany z 1 dźwiękiem, - protorozkurczowy (zaczyna się

zajmuje 1/2 - 1/3 skurczu); jednocześnie z drugim tonem);

- mezosystoliczny (oddzielony od 1 tonu, - mezorozkurczowy (występuje po ½-1/3 skurczu, nie osiąga 2. tonu); pewien okres czasu

- telesystoliczny (zajmuje drugą połowę po 2. tonie, nie osiąga 1. tonu);

skurcz i łączy się z drugim dźwiękiem); - presystoliczny (pod koniec rozkurczu,

lu, ale nie osiąga ani 1, ani 2 ton); -rozkurczowy z preskurczowym

- pansystolic (zajmuje cały skurcz i nasila się (połączenie mesadiasto-

łączy się z tonami) hałasu licznego i preskurczowego

Skurczowe szmery organiczne mogą to być szmery niedomykalne ( niedomykalność mitralna, VSD itp.) i dźwięków wyrzutowych (zwężenie aorty lub płuc) i wysłuchaj następujących wad:

— niedomykalność zastawki mitralnej (dmuchanie, może być pansystoliczne, epicentrum znajduje się na wierzchołku, odbywa się u podstawy serca, w okolicy pachowej lewej, pod kątem lewej łopatki);

— niedomykalność zastawki trójdzielnej (można wykonać w prawo i w górę);

- zwężenie ujścia aorty (szorstkie, słyszalne w całej okolicy serca, w dole szyjnym i z tyłu);

— zwężenie ujścia tętnicy płucnej (międzyżebrowy II po lewej stronie, przed osłabionym tonem II);

- ubytek przegrody międzykomorowej (szorstki, długotrwały, najgłośniejszy na mostku, rozciągający się do lewej okolicy międzyłopatkowej i do naczyń szyi);

- zwężenie ujścia aorty.

Z otwartym przewodem tętniczym w 2.-3. przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka

Słychać głośny szmer skurczowo-rozkurczowy, który jest prowadzony do tętnic szyjnych i podobojczykowych oraz obszaru międzyłopatkowego. Przy wypadaniu zastawki mitralnej można usłyszeć szmer późnoskurczowy, który w pozycji pionowej nasila się wraz z kliknięciem.

Rozkurczowe szmery organiczne można posłuchać:

- zwężenie zastawki mitralnej (ze wzmocnieniem przedskurczowym, lepiej słyszalne).

pozycja dziecka po prawej stronie);

- zwężenie otworu trójdzielnego (krótki szmer przedskurczowy, nasilający się przy wdechu i lepiej słyszalny w pozycji po prawej stronie;

— niewydolność zastawek aortalnych (łagodny, cichy szmer protorozkurczowy z epicentrum w przestrzeni międzyżebrowej ІІ-ІІІ po prawej stronie mostka;

— niedomykalność zastawki płucnej (2. przestrzeń międzyżebrowa, na prawo od mostka).

Funkcjonalny hałas występują z gorączką, anemią, pobudzeniem nerwowym, przyspieszonym krążeniem krwi, obniżonym napięciem mięśni brodawkowatych lub mięśnia sercowego (szmery pochodzenia mięśniowego), z dysfunkcją neurowegetatywną, nierówny wzrost różnych częściach serca (szmery powstające w sercu).

Funkcjonalny hałas słychać u prawie połowy dzieci w wieku od 2 do 14 lat; można je sklasyfikować w następujący sposób:

1) klasyczny skurczowy szmer wibracyjny Stilla - zlokalizowany bliżej wierzchołka o 2-3 stopniach natężenia (maksymalne natężenie - 6), charakterystyczny dla dzieci w wieku 3-6 lat;

2) skurczowy szmer emisji w tętnicy płucnej - średnioskurczowy, 1-3/6, słyszalny w 2-3 przerwach. w pobliżu lewego brzegu mostka, u dzieci w wieku 8-14 lat;

3) szmer skurczowy w krążeniu płucnym u noworodków 1-2/6 zanika przed 6. miesiącem życia;

4) długotrwały szum szyjny – 1-3/6, słyszalny u dzieci w wieku 3-6 lat w prawej lub lewej okolicy nadobojczykowej lub podobojczykowej;

5) szmer skurczowy tętnicy szyjnej – w każdym wieku 2-3/6.

Materiały do ​​samokontroli.

Testy na samokontrolę.

1. Górna granica względnej otępienia serca u 3-letniego dziecka wynosi:

A. I przestrzeń międzyżebrowa.

B. II przestrzeń międzyżebrowa.

C. II żebro.

D. Górna krawędź III żebra.

E. Dolna krawędź trzeciego żebra.

1. Lewą granicę względnej otępienia serca u 5-letniego dziecka wyznacza:

A. 2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

B. 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

C. 1,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

E. Na linii lub 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

1. Prawą granicę względnej otępienia serca u 13-letniego dziecka wyznacza:

A. 2 cm na zewnątrz od prawej linii mostka.

B. 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka.

C. 1,5 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

D. 0,5 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej.

E. Na prawej linii mostka.

4. Przesunięcie na zewnątrz lewej granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

B. Nadciśnienie.

C. Przerost prawego przedsionka.

D. Poszerzenie lewej komory.

E. Przerost lewego przedsionka.

1. Przesunięcie w górę granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

A. Odma opłucnowa lewostronna.

B. Przerost lewego przedsionka.

C. Przerost prawego przedsionka.

D. Poszerzenie prawego przedsionka.

E. Przerost lewej komory.

1. Przesunięcie na zewnątrz prawej granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

A. Wysiękowe zapalenie opłucnej prawostronnej.

B. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

C. Niedomykalność zastawki mitralnej.

D. Zwężenie aorty.

E. Niereumatyczne zapalenie serca.

7. Przesunięcie na zewnątrz lewej granicy względnej otępienia serca może wiązać się z:

A. Wysiękowe zapalenie opłucnej lewostronnej.

B. Astma oskrzelowa.

C. Przewlekłe zapalenie płuc.

D. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

E. Niedomykalność zastawki mitralnej.

8. U dzieci drugiego roku życia tony serca:

A. Głośniej niż dorośli.

B. Osłabiony.

C. Równa objętość u podstawy serca.

D. Akcent II tonu nad tętnicą płucną.

E. Drugi ton przeważa nad pierwszym tonem na wierzchołku serca.

9. Wzmocnienie obu tonów serca obserwuje się przy:

A. Zapalenie mięśnia sercowego.

B. Przerost lewej komory.

C. Ostra niewydolność serca.

D. Rozedma płuc.

E. Zwężenie ujścia mitralnego.

10. Hałas funkcjonalny powstaje w wyniku:

A. Odkształcenie klapek zaworów.

B. Obniżone napięcie mięśnia sercowego.

C. Skrócenie strun ścięgnistych.

D. Zmiany organiczne w wsierdziu.

E. Stwardnienie mięśnia sercowego.

11. Hałasy organiczne charakteryzują się:

A. Objętość.

B. Labilność.

C. Nie są one przeprowadzane poza sercem.

D. Intensyfikuj poprzez zmianę pozycji lub aktywność fizyczną.

E. Zmień oddychanie.

12. Skurczowy szmer organiczny słychać, gdy:

A. Zwężenie zastawki mitralnej.

B. Zwężenie otworu trójdzielnego.

C. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

D. Niewydolność zastawek aortalnych.

E. Niedomykalność zastawki płucnej.

Przykładowe odpowiedzi.

1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

ZADANIA SYTUACYJNE.

1. U jednoroczne dziecko przy skargach na powtarzające się zapalenie oskrzeli odkryto: bladość skóry, osłabienie impulsu wierzchołkowego; prawą granicę względnego otępienia serca określono w odległości 3 cm na zewnątrz od prawej linii mostka, lewą – 2,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej, górną – na II żebrze. Po badaniu stwierdzono wadę serca – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

Jaki osłuchowy obraz serca najprawdopodobniej będzie słyszalny u tego dziecka?

Podaj szacunkową wielkość komór serca.

2. Matka 8-miesięcznego dziecka skarży się na częste choroby układu oddechowego i okresowy kaszel u dziecka. Obiektywnie: stwierdzono bladość skóry, oznaki niedożywienia, wyraźny rozproszony impuls wierzchołkowy, opukiwanie - przesunięcie lewej granicy względnej otępienia serca. Po badaniu stwierdzono przetrwały przewód tętniczy.

Jaki jest obraz osłuchowy serca i co jest przez niego spowodowane?

3. 13-letni chłopiec skarży się na duszność, kołatanie serca i okresowy kaszel. W badaniu stwierdza się sinicę błon śluzowych, górną granicę względnej otępienia serca stanowi górna krawędź trzeciego żebra, a przy osłuchiwaniu obserwuje się ostry, krótki, wzmocniony (trzaskający) dźwięk na wierzchołku serca i szmer rozkurczowy ze wzmocnieniem przedskurczowym.

Jaka wada serca odpowiada temu obrazowi klinicznemu?

4. U 5-letniego dziecka zdiagnozowano wypadanie zastawki mitralnej z niewielką niedomykalnością.

Jakie zjawisko osłuchowe można usłyszeć wraz ze szmerem późnoskurczowym? Jakie są granice względnego otępienia serca u tego dziecka?

5. 10-letnie dziecko ma duszność; Tętno – 98 na minutę; osłabiony impuls wierzchołkowy; podczas osłuchiwania serca - osłabienie tonów; hałas słyszalny lokalnie, zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, nasila się po naciśnięciu stetoskopu i pochyleniu ciała do przodu; kaszel łagodzi się w pozycji leżącej.

Nazwij ten hałas. Z jaką chorobą występuje?

1. Zwiększony 1. ton w miejscu występu zastawki trójdzielnej, utrzymujące się rozszczepienie 2. tonu powyżej tętnicy płucnej. Szmer skurczowy z epicentrum w 2.-3. międzybrzuszu. na lewo od mostka.

Prawa granica względnej otępienia serca jest przesunięta z powodu prawego przedsionka, lewa - z powodu przesunięcia w lewo powiększonej prawej komory.

1. Akcent i rozszczepienie 2. tonu nad tętnicą płucną (z powodu wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym), szmer skurczowo-rozkurczowy w 2. międzyżebrze. na lewo od mostka (pojawia się wraz ze wzrostem różnicy ciśnień między krążeniem ogólnoustrojowym i płucnym, gdy krew jest uwalniana zarówno w skurczu, jak i rozkurczu).
2. Zwężenie zastawki dwudzielnej.
3. Późne lub średnioskurczowe klikanie. Granice odpowiadają normie: prawa - 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka, górna - 2 linia międzyżebrowa, lewa - 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.
4. Tarcie osierdziowe. Zapalenie osierdzia.

1. Główny:

1) A.V.Mazurin, I.M.Woroncow. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego.-M. „Medycyna” 1985;

2) kpt. T. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego z opieką nad dzieckiem: Podręcznik dla studentów szkół wyższych instytucje edukacyjne– Winnica: 2006;

1. Dodatkowy:

N.P.Shabalov. Choroby wieku dziecięcego. Piotr, 2002, T.2.

Palpacja obszaru serca pozwala lepiej scharakteryzować szczytowe uderzenie serca, wykryj bicie serca, oceń widoczne pulsowanie lub wykryj je, wykryj drżenie klatki piersiowej (objaw „mruczenia kota”).

Aby określić bicie wierzchołkowe serca, przykłada się prawą rękę z powierzchnią dłoniową lewa połowa klatki piersiowej pacjenta w okolicy od linii mostka do pachy przedniej pomiędzy żebrami III i IV (u kobiet lewy sutek w górę i w prawo). W takim przypadku podstawa dłoni powinna być skierowana w stronę mostka. Najpierw wyznacza się pchnięcie całą dłonią, następnie bez unoszenia ręki miąższ paliczka końcowego palca ułożony jest prostopadle do powierzchni klatki piersiowej (ryc. 38).

Ryż. 38. Określenie uderzenia wierzchołkowego:
a - powierzchnia dłoniowa dłoni;
b - końcowa falanga zgiętego palca.

Palpację impulsu wierzchołkowego można ułatwić, pochylając tułów pacjenta do przodu lub palpując go podczas głębokiego wydechu. W tym przypadku serce bliżej przylega do ściany klatki piersiowej, co obserwuje się również w ułożeniu pacjenta po lewej stronie (w przypadku skrętu w lewą stronę serce przesuwa się w lewo o około 2 cm , co należy wziąć pod uwagę przy ustalaniu lokalizacji wypchnięcia).

Podczas badania palpacyjnego należy zwrócić uwagę na lokalizację, zasięg, wysokość i opór impulsu wierzchołkowego.

Zwykle impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w V przestrzeni międzyżebrowej, w odległości 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej. Jego przemieszczenie może powodować wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, co prowadzi do zwiększenia położenia przepony (w czasie ciąży, wodobrzusza, wzdęć, nowotworów itp.). W takich przypadkach impuls przesuwa się w górę i w lewo, podczas gdy serce obraca się do góry, i w lewo, przyjmując pozycję poziomą. Kiedy przepona jest niska z powodu spadku ciśnienia w jamie brzusznej (z utratą masy ciała, trzewiami, rozedmą płuc itp.), Impuls wierzchołkowy przesuwa się w dół i do wewnątrz (w prawo), gdy serce obraca się w dół i w prawo i przyjmuje bardziej pionową pozycję.

Wzrost ciśnienia w jednej z jam opłucnej (z wysiękowym zapaleniem opłucnej, jednostronnym wodniakiem, krwiakiem lub odmą opłucnową) powoduje przemieszczenie serca, a w konsekwencji impuls wierzchołkowy w kierunku przeciwnym do wyrostka. Skurcz płuc z powodu proliferacji tkanka łączna(z obturacyjną niedodmą płuc, rakiem oskrzeli) powoduje przesunięcie impulsu wierzchołkowego na stronę bolesną. Powodem tego jest spadek ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w połowie klatki piersiowej, w której wystąpił skurcz.

W miarę powiększania się lewej komory serca impuls wierzchołkowy przesuwa się w lewo. Obserwuje się to w przypadku niewydolności zastawki dwupłatkowej, nadciśnienia tętniczego i stwardnienia tętnic. W przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia otworu aorty impuls może przesunąć się jednocześnie w lewo (do linii pachowej) i w dół (do przestrzeni międzyżebrowej VI - VII). W przypadku poszerzenia prawej komory impuls może również przesunąć się w lewo, ponieważ lewa komora jest wypychana przez poszerzoną prawą komorę w lewo. W przypadku wrodzonego nieprawidłowego położenia serca po prawej stronie (dekstrakardia) impuls wierzchołkowy obserwuje się w 5. przestrzeni międzyżebrowej w odległości 1-1,5 cm do wewnątrz od prawej linii środkowo-obojczykowej.

W przypadku wyraźnego wysiękowego zapalenia osierdzia i lewostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej, uderzenie wierzchołkowe nie jest wykrywane.

Rozkład normalny (obszar) uderzenia wierzchołkowego wynosi 2 cm 2 . Jeśli jego obszar jest mniejszy, nazywa się go ograniczonym, jeśli jest większy, nazywa się go rozproszonym.

Ograniczony impuls wierzchołkowy odnotowane w przypadkach, gdy serce przylega do klatki piersiowej o mniejszej powierzchni niż normalnie (występuje przy rozedmie płuc, przy niskiej przeponie).

Rozlany impuls wierzchołkowy zwykle spowodowane zwiększeniem wielkości serca (zwłaszcza lewej komory, co występuje przy niewydolności zastawek mitralnej i aortalnej, nadciśnieniu tętniczym itp.) i występuje, gdy przylega ono głównie do klatki piersiowej. Rozproszony impuls wierzchołkowy jest również możliwy w przypadku zmarszczek płuc, wysokiej pozycji przepony, guza tylnego śródpiersia itp.

Wysokość uderzenia wierzchołka charakteryzuje się amplitudą drgań ściany klatki piersiowej w okolicy wierzchołka serca. Istnieją wysokie i niskie impulsy wierzchołkowe, które są odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany klatki piersiowej i odległości od niej do serca. Wysokość impulsu wierzchołkowego jest bezpośrednio zależna od siły i szybkości skurczu serca (wzrasta wraz z wysiłkiem fizycznym, lękiem, gorączką, tyreotoksykozą).

Apex pokonał opór zależy od gęstości i grubości mięśnia sercowego, a także siły, z jaką wystaje on ze ściany klatki piersiowej. Wysoki opór jest oznaką przerostu mięśnia lewej komory, niezależnie od przyczyny. Opór impulsu wierzchołkowego mierzy się naciskiem, jaki wywiera on na palpujący palec i siłą, jaką należy przyłożyć, aby go pokonać. Silny, rozproszony i oporny impuls wierzchołkowy przy badaniu palpacyjnym daje wrażenie gęstej, elastycznej kopuły. Dlatego nazywa się to impulsem wierzchołkowym w kształcie kopuły (podnoszącym). Takie wypchnięcie jest charakterystycznym objawem choroby aortalnej serca, czyli niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia ujścia aorty.

Bicie serca wyczuwalny na całej powierzchni dłoniowej dłoni i odczuwany jako drżenie okolicy klatki piersiowej w obszarze całkowitego otępienia serca (przestrzeń międzyżebrowa IV-V na lewo od mostka). Wyraźny impuls serca wskazuje na znaczny przerost prawej komory.

Ma dużą wartość diagnostyczną objaw „mruczenia kota”.: Drżenie klatki piersiowej przypomina mruczenie kota podczas głaskania. Powstaje, gdy krew szybko przepływa przez zwężony otwór, co powoduje ruchy wirowe przenoszone przez mięsień sercowy na powierzchnię klatki piersiowej. Aby to zidentyfikować, musisz położyć dłoń na tych miejscach klatki piersiowej, gdzie zwykle słucha się serca. Charakterystycznym objawem zwężenia zastawki mitralnej jest uczucie „kociego mruczenia”, stwierdzane podczas rozkurczu wierzchołka serca, podczas skurczu w aorcie – zwężenie aorty, w tętnicy płucnej – zwężenie tętnicy płucnej lub przetrwały przewód tętniczy.

Po angielsku:

Przepytywanie dziecka

Podczas przesłuchania przede wszystkim dowiadują się o skargach pacjenta, czasie ich pojawienia się i czynnikach prowokujących. Główne skargi charakterystyczne dla patologii układu sercowo-naczyniowego są następujące:

Słabość i szybkie męczenie się podczas aktywności fizycznej.

Duszność (zaburzona częstotliwość, rytm i głębokość oddechów, subiektywne uczucie braku powietrza) podczas wysiłku fizycznego, a nawet w spoczynku.

Sinica warg, paznokci, ogólna sinica skóry w spoczynku lub podczas wysiłku fizycznego.

Obrzęk nóg, dolnej części pleców, twarzy.

Kołatanie serca (pacjent czuje bicie serca).

Półomdlały.

Ból w okolicy serca (u starszych dzieci). W takim przypadku konieczne jest wyjaśnienie ich lokalizacji, czasu i częstotliwości występowania, czasu trwania, intensywności, napromieniowania, czynników prowokujących, charakteru bólu, reakcji na wpływy lecznicze i inne.

Może wystąpić chromanie przestankowe (ból mięśni nóg, który pojawia się podczas wysiłku fizycznego i ustępuje po odpoczynku), wskazując na przewlekłą niewydolność krążenia tętniczego kończyn dolnych.

Należy wyjaśnić z chorym dzieckiem i jego rodzicami, jak często cierpiało na ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych (i w ogóle infekcje oskrzelowo-płucne) i zapalenie migdałków oraz czy w rodzinie są pacjenci z reumatyzmem, wadami serca i innymi chorobami układu sercowo-naczyniowego system. Konieczne jest również sprawdzenie, czy dziecko nie pozostaje w tyle za rówieśnikami pod względem rozwoju fizycznego.

Badanie dziecka

Badanie ogólne: oceń jasność świadomości, ciężkość stanu i pozycję pacjenta. Ciężkość stanu pacjenta można ocenić na podstawie ciśnienia krwi, obecności duszności, sinicy i widocznych obrzęków.

Pozycja pacjenta z niewydolnością serca może być wymuszona.

W przypadku ciężkiej niewydolności serca pacjent zwykle lepiej czuje się w łóżku z wysokim zagłówkiem i woli leżeć na prawym boku.

W przypadku ciężkiej niewydolności serca pacjent przyjmuje pozycję półsiedzącą lub siedzi z opuszczonymi nogami (ortopnea; w tej pozycji zmniejsza się nasilenie duszności).

W przypadku ostrej niewydolności naczyniowej pacjenci zwykle kładą się, wolą niski zagłówek i starają się mniej poruszać.

Duszność może objawiać się zwiększeniem częstości oddechów (tachypnoe) i udziałem mięśni pomocniczych. Duszność w patologii serca jest zwykle wydechowa lub mieszana, nasila się w pozycji leżącej i słabnie, gdy pacjent siada. Duszność może mieć charakter napadowy i towarzyszyć mu sinica. Częściej występuje w przypadku przewlekłej niewydolności lewej komory (atak astmy sercowej).

Bladość i sinica (niebieskawy odcień skóry i błon śluzowych) są spowodowane spowolnieniem obwodowy przepływ krwi oraz zwiększenie ilości zredukowanej Hb w małych naczyniach krwionośnych niektórych części ciała. Sinica może być zlokalizowana wokół ust (sinica okołoustna), na czubkach palców rąk i nóg, na czubku nosa i policzków, wargach, na końcu języka lub uszu (akrocyjanoza) lub być bardziej rozpowszechniona, a nawet całkowita. Kolor skóry i błon śluzowych może być bladoniebieski, niebieski, wiśniowo-czerwony itp. Sinica może wystąpić podczas aktywności fizycznej lub utrzymywać się stale.

Pulsacja naczyń krwionośnych szyi Na zdrowe dziecko w pozycji pionowej jest zazwyczaj niewidoczny lub słabo widoczny. W przypadku patologii obrzęk i pulsacja żył szyi można zaobserwować bocznie w stosunku do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego; Możliwe jest również wykrycie patologicznej pulsacji w nadbrzuszu, nadbrzuszu i prawym podżebrzu.

Pasta lub obrzęk tkanek- objawy niewydolności prawej komory serca. Najpierw obrzęk pojawia się na stopach i nogach, nasila się wieczorem i znika (zmniejsza się) nad ranem. Następnie, w przypadku nasilania się zespołu obrzękowego, obrzęk może pojawić się na tułowiu, dolnej części pleców, twarzy, narządach płciowych (u chłopców) oraz w jamach ciała (brzuch, opłucna). Obrzęk serca przemieszcza się pod wpływem grawitacji i jest bardziej wyraźny po tej stronie ciała, na której leży pacjent.

"Pałeczki"(pogrubienie końcowych paliczków palców, rzadziej palców rąk) i „szkieletów zegarkowych” (kulisty kształt paznokci) mogą być oznaką przewlekłej patologii układu oddechowego lub układu sercowo-naczyniowego.

Impuls przedkapilarny występuje w niewydolności aorty. Lekko naciskając koniec paznokcia tak, aby był mały Biała plama zauważalne jest, że synchronicznie z impulsem plamka rozszerza się, a następnie zwęża. Badając jamę ustną u takich pacjentów, można zauważyć rytmiczną naprzemienność bladości i normy Różowy kolor błona śluzowa.

Typ ciała pacjent czasami pozwala także uzyskać pewne informacje. Na przykład dysproporcja pomiędzy górną i dolną połową ciała („sportowa” obręczy barkowej ze słabo rozwiniętymi nogami) sugeruje obecność koarktacji aorty.

Cechy układu sercowo-naczyniowego u dzieci

Jak bada się układ sercowo-naczyniowy i jakie cechy ma układ sercowo-naczyniowy u dzieci?

Badanie okolicy serca

Badając obszar serca, możesz określić lokalizację uderzenia wierzchołkowego. Można również wykryć widoczny impuls serca i „garb serca”.

Impuls wierzchołkowy to pulsacja wywołana uderzeniem wierzchołka serca w przednią ścianę klatki piersiowej, widoczna na przedniej ścianie klatki piersiowej w obrębie jednej przestrzeni międzyżebrowej przyśrodkowo od linii pachowej przedniej (u dzieci do 2. roku życia – w czwartej, a u starszych dzieci – w piątej przestrzeni międzyżebrowej). W stanach patologicznych impuls wierzchołkowy może przesuwać się zarówno w kierunku pionowym, jak i poziomym.

Impuls sercowy to rozproszona pulsacja obszaru serca, która występuje tylko w stanach patologicznych (głównie z przerostem prawej komory). Przy różnych chorobach można zaobserwować pulsację w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej i prawej stronie mostka, a także w okolicy rękojeści.

Garb sercowy to deformacja żeber w postaci jednolitego występu w okolicy serca. Występuje na skutek długotrwałego ucisku powiększonych części serca na przednią ścianę klatki piersiowej.

W przypadku ciężkiego wysiękowego zapalenia osierdzia może wystąpić gładkość przestrzeni międzyżebrowych.

Badanie naczyń krwionośnych

Podczas badania tętnic obwodowych można rozpoznać oznaki zaburzeń krążenia (obniżenie temperatury skóry kończyny, jej bladość lub sinica) oraz trofizmu tkankowego (pogorszenie wzrostu paznokci i włosów, ścieńczenie skóry i tłuszczu podskórnego).

Kiedy przepływ krwi w dużych żyłach zostaje zakłócony, szybko rozwija się krążenie oboczne; I żyły poboczne czasami można go znaleźć pod skórą (na przykład przy niedrożności żyły głównej górnej - na przedniej ścianie klatki piersiowej, przy niedrożności żyły głównej dolnej - w podbrzuszu). Zwiększenie objętości nogi i jej obrzęk mogą być oznakami zakrzepicy żył głębokich nogi.

Pomiar ciśnienia krwi

Ciśnienie tętnicze(BP) - ciśnienie krwi na ścianach tętnic.

Skurczowe ciśnienie krwi to maksymalne ciśnienie w tętnicach podczas skurczu lewej komory, określone przez objętość wyrzutową serca oraz elastyczność aorty i dużych tętnic.

Rozkurczowe ciśnienie krwi to minimalne ciśnienie podczas rozkurczu serca, zależne od napięcia tętniczek obwodowych.

Pulsowe ciśnienie krwi to różnica między skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem krwi. Do pomiaru ciśnienia krwi w rękach i nogach należy używać mankietów dostosowanych do wieku i obwodu ramion i bioder dziecka. U zdrowych dzieci ciśnienie krwi w tętnicach kończyny prawej i lewej nie różni się istotnie, a różnica ciśnienia krwi w rękach i nogach wynosi 15-20 mm Hg.

Palpacja okolicy serca

Podczas badania palpacyjnego obszaru serca najpierw określa się uderzenie wierzchołkowe. Jeśli wierzchołek serca znajduje się pod żebrem, aby zbadać impuls wierzchołkowy, należy obrócić dziecko na bok. W przypadku wysiękowego zapalenia osierdzia i ciężkiego zapalenia mięśnia sercowego nie można określić uderzenia wierzchołkowego. Ocenia się lokalizację, powierzchnię, wysokość i siłę impulsu wierzchołkowego.

Normalną pozycją impulsu wierzchołkowego u dzieci do 2 roku życia jest czwarta przestrzeń międzyżebrowa na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej, od 2 do 7 lat - piąta przestrzeń międzyżebrowa na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej, po 7 latach - piąta przestrzeń międzyżebrowa wzdłuż linii środkowo-obojczykowej lub do wewnątrz od niej.

Jeśli powierzchnia uderzenia wierzchołkowego jest mniejsza niż 1,5-2 cm2, nazywa się to ograniczona; jeśli powierzchnia jest większa niż 2 cm2, uderzenie wierzchołkowe uważa się za rozproszone. U dzieci impuls wierzchołkowy można uznać za rozlany, jeśli jest wyczuwalny w dwóch lub więcej przestrzeniach międzyżebrowych.

Wysokość (wartość) określona przez amplitudę oscylacji klatki piersiowej. Wysokość impulsu wierzchołkowego może być umiarkowana (normalna), wysoka i niska.

Siła (opór) - opór odczuwany przez palce uniemożliwiający pchnięcie. Istnieją umiarkowane (normalne), wysokooporne i osłabione impulsy wierzchołkowe. Wysokość impulsu wierzchołkowego wzrasta, gdy dziecko jest podekscytowane. Należy wziąć pod uwagę, że wysokość i siła impulsu wierzchołkowego zależą od stopnia rozwoju podskórnej warstwy tłuszczu i mięśni klatki piersiowej.

Bicie serca odczuwane jest całą dłonią jako drżenie obszaru klatki piersiowej powyżej obszaru absolutnego otępienia serca.

Skurczowe lub rozkurczowe drżenie przedniej ściany klatki piersiowej („kocie mruczenie”), wykrywane u niektórych pacjentów poprzez badanie palpacyjne okolicy serca, jest spowodowane przenoszeniem wibracji, które występują podczas turbulentnego przepływu krwi przez zmienione otwory zastawek [lub komunikaty patologiczne, np. na przykład otwarty ubytek przegrody międzykomorowej (VSD).

Pulsację w nadbrzuszu łatwiej wykryć na wysokości głębokiego wdechu. U zdrowych dzieci często wykrywa się niewielką pulsację „przenoszącą” z aorty brzusznej. W obszar nadbrzusza Możesz określić wzmożoną i rozproszoną pulsację powiększonej prawej komory i wątroby.

Palpacja wielkie statki obejmuje określenie możliwej pulsacji i drżenia skurczowego w okolicy podstawy serca, nad aortą wstępującą w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, a także nad łukiem aorty w wcięciu szyjnym i powyżej pień tętnicy płucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka. Zwykle słabe pulsowanie wykrywa się tylko w wcięciu szyjnym.

Palpacja tętnic obwodowych

Omacując tętnice obwodowe, ocenia się tętno. Puls tętniczy - okresowe, gwałtowne oscylacje ścian naczyń obwodowych, zsynchronizowane ze skurczem komór serca. Zmniejszenie pulsacji w naczyniach obwodowych wskazuje na naruszenie w nich przepływu krwi. Zbadaj puls w promieniowym, szyjnym (na wewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na poziomie górnej krawędzi chrząstki tarczowatej), skroniowym (w dole skroniowym), udowym (na poziomie środka więzadła Puparta) ), podkolanowe (w dole podkolanowym), tętnice piszczelowe tylne (za kostką wewnętrzną), na tętnicy grzbietowej stopy (na granicy dalszej i środkowej trzeciej części grzbietu stopy). Puls wyczuwa się na obu rękach i nogach i porównuje. Tętno w tętnicach udowych jest zwykle silniejsze niż w ramionach, ale u niemowląt tętno w nogach jest zwykle słabsze. U dzieci w wieku powyżej 2 lat główne cechy tętna określa się na tętnicy promieniowej. Ocenia się częstotliwość, rytm, napięcie, wypełnienie, wielkość i kształt tętna.

Tętno jest liczone przez 1 minutę. Konieczne jest porównanie częstości tętna z częstością akcji serca na podstawie osłuchiwania. Ponieważ tętno u dzieci zmienia się w ciągu dnia, najbardziej obiektywnie można je ocenić rano, zaraz po przebudzeniu się dziecka (przed przejściem do pozycji pionowej i na czczo). Puls ten nazywany jest podstawowym. U zdrowych dzieci tętno odpowiada tętnu. Niedobór tętna to stan, w którym nie wszystkie fale tętna docierają do tętnicy promieniowej (np. w przypadku migotania przedsionków). Odchylenie tętna od normy wiekowej jest dopuszczalne o nie więcej niż 10-15%, a więcej rzadki puls mówią o bradykardii, a gdy się nasila, mówią o tachykardii.

Rytm tętna może być prawidłowy lub nieprawidłowy. Zwykle u dzieci tętno może być bardzo niestabilne (arytmia oddechowa). Arytmia jest najbardziej widoczna w wieku 4-12 lat i najczęściej wiąże się z oddychaniem (tętno staje się rzadsze podczas wydechu). Arytmia oddechowa znika, gdy wstrzymujesz oddech. W młodym wieku jeden ruch oddechowy odpowiada 3-3,5, w starszym wieku - 4 uderzenia serca.

Napięcie charakteryzuje się ciśnieniem wymaganym do przerwania fali tętna w naczyniu obwodowym. Zwykle napięcie tętna jest umiarkowane. Kiedy ta cecha się zmienia, możliwy jest napięty, twardy lub zrelaksowany, miękki puls. Stopień napięcia służy do oceny ciśnienia krwi i napięcia ściany tętnicy.

Wypełnienie ocenia się porównując objętość tętnicy na tle jej całkowitego ucisku i przywrócenia w niej przepływu krwi (rozróżnia się puls pełny i pusty). Stopień wypełnienia zależy od wyrzutu skurczowego, Łączna krew i jej dystrybucja.

Wartość jest cechą określoną na podstawie ogólnej oceny napięcia i wypełnienia. Wartość tętna jest proporcjonalna do amplitudy ciśnienia krwi. Istnieją duże i małe impulsy.

Postać charakteryzuje się szybkim wzrostem i spadkiem ciśnienia wewnątrz tętnicy. Są szybkie i wolne pulsy.

Tabela. Granice względnego otępienia serca po uderzeniu

Uderzenie serca

Podczas opukiwania serca określa się jego wielkość, konfigurację i położenie, a także szerokość pęczka naczyniowego. U dzieci powyżej 4. roku życia perkusję serca wykonuje się w taki sam sposób jak u dorosłych. U małych dzieci przy opukiwaniu bezpośrednim używa się tylko jednego palca perkusyjnego, natomiast przy opukiwaniu pośrednim pleszymetr palca przykłada się tylko jednym paliczkiem końcowym. Perkusja powinna być cicha.

Obszar odpowiadający topograficznym granicom serca nazywany jest względną otępieniem serca (tabela), ponieważ część przedniej powierzchni serca, pokryta płucami, po uderzeniu daje tępy ton perkusyjny. Granice serca zaznaczono wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca plesymetru, zwróconej w stronę wyraźniejszego dźwięku. Prawą granicę względnego otępienia serca tworzy prawy przedsionek, górną - stożek tętnicy płucnej i wyrostek lewego przedsionka, lewą - lewą komorę.

Tępy ton perkusyjny jest określany na obszarze przedniej powierzchni serca nieobjętym płucami. Obszar ten nazywany jest absolutną otępieniem serca.

Aby zmierzyć wymiar krzyżowy serca, określić odległości od prawej i lewej granicy względnego otępienia serca do przedniej linii środkowej (u dorosłych wynoszą 3-4 i 8-9 cm) i zsumować je (u dorosłych wielkość poprzeczna wynosi 11-13 cm).

Konfigurację serca określa się poprzez połączenie punktów odpowiadających granicom względnego otępienia serca (konieczne jest dodatkowe określenie granic względnego otępienia w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, a także w trzeciej i czwartej przestrzenie międzyżebrowe po lewej stronie). Zwykle po lewej stronie między wiązką naczyniową a lewą komorą określa się kąt rozwarty - „talię serca”.

Szerokość pęczka naczyniowego określa się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej poprzez opukiwanie prawej i lewej strony w kierunku mostka (zwykle pęczek nie wystaje poza mostek). U dorosłych szerokość wynosi 5-6 cm.

Osłuchiwanie serca

Osłuchiwanie serca należy wykonywać w różnych pozycjach pacjenta, przede wszystkim – gdy pacjent leży na plecach, na lewym boku, siedzi lub stoi. Ponadto dane osłuchowe serca porównywane są podczas normalnego oddychania pacjenta, podczas wstrzymywania oddechu (na wdechu lub wydechu), przed i po wysiłku fizycznym. Najlepsze punkty do słuchania zjawisk dźwiękowych powstających w okolicy zastawek serca nie pokrywają się dokładnie z miejscami projekcji zastawek na przednią ścianę klatki piersiowej.

Dźwięki serca

U zdrowych dzieci w całym obszarze serca można usłyszeć dwa tony. Podczas osłuchiwania należy określić tony serca, ocenić ich barwę i integralność dźwięku, poprawność tętno, stosunek głośności tonów I i II. Po dłuższej przerwie słychać pierwszy ton. Zbiega się z impulsem wierzchołkowym i tętnem w tętnicy szyjnej. Po krótkiej przerwie słychać drugi ton. Odstęp między pierwszym a drugim dźwiękiem odpowiada skurczowi (u dorosłych jest zwykle 2 razy krótszy niż rozkurcz).

Napięcie (skurczowe) występuje w fazie skurczu izometrycznego komór po zamknięciu zastawek przedsionkowo-komorowych. Istnieją trzy elementy, które decydują o jego wystąpieniu:

• zastawkowe (oscylacje płatków zastawki mitralnej i trójdzielnej spowodowane ich zamknięciem);
• mięśniowe (drgania mięśnia sercowego komór podczas ich skurczu);
• naczyniowy (oscylacja wydziały podstawowe aorta i pień płucny na początku fazy wydalania krwi).

Ton (rozkurczowy) występuje na samym początku rozkurczu komór. Jest to spowodowane trzaskaniem zastawek aorty i tętnicy płucnej oraz ich wibracjami wraz ze ścianami początkowych odcinków tych naczyń. Istnieją dwa składniki tonu II:

• aorta;
• płucny.

Głośność tonów zależy od kilku parametrów:

Głośność pierwszego tonu zależy od szczelności komór komór podczas ich skurczu, szybkości skurczu komór (określonej przez kurczliwość mięśnia sercowego i objętość skurczową komory), gęstości zastawek przedsionkowo-komorowych i położenia ich zastawki przed skurczem;

Głośność drugiego tonu zależy od gęstości zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej, szybkości ich zamykania i wahań w okresie protorozkurczowym, gęstości zastawek i ścian dużych naczyń oraz położenia płatki zastawki przed rozpoczęciem okresu protorozkurczowego.

U dzieci w pierwszych dniach życia obserwuje się fizjologiczne osłabienie tonów serca, później dźwięki serca u dzieci są głośniejsze i wyraźniejsze niż u dorosłych. Tony umiarkowanie osłabione nazywane są stłumionymi, tony ostro osłabione nazywane są matowymi.

Tony I i II różnią się dźwięcznością. Stosunek dźwięczności tonów zmienia się wraz z wiekiem.

• U dorosłych pierwszy dźwięk najlepiej słychać na koniuszku, drugi u podstawy serca, nad zastawkami aorty i tętnicy płucnej.
• U noworodków przez pierwsze 2-3 dni na wierzchołku i w punkcie Botkina-Erb'a ton II jest głośniejszy od tonu I, później wyrównuje się dźwięczność, a od 3 miesiąca życia dominuje ton I.
• U podstawy serca w okresie noworodkowym lepiej słychać drugi ton, następnie porównuje się dźwięczność tonów, a od 1,5 roku ponownie dominuje drugi ton.
• Od 2 do 12 lat drugi dźwięk w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie jest słyszalny lepiej niż po prawej, tj. nad tętnicą płucną występuje fizjologiczny akcent tonu II.
• W wieku 12 lat dźwięczność tonów jest porównywalna, a następnie drugi ton jest lepiej słyszalny po prawej stronie (nad aortą).
• U dzieci w wieku poniżej 6-7 lat akcent drugiego tonu często określa się na tętnicy płucnej. Dzieje się tak ze względu na stosunkowo więcej wysokie ciśnienie w układzie tętnic płucnych.

Czasami podczas osłuchiwania można stwierdzić, że tony serca słychać w postaci dwóch dźwięków, co uważa się za rozszczepienie (rozwidlenie) tonów głównych. Czasami u dzieci można usłyszeć dodatkowe dźwięki III i IV.

ton jest spowodowany wibracjami mięśni komorowych podczas ich szybkiego napełniania krwią na początku rozkurczu. Cichy trzeci ton można usłyszeć u dzieci na wierzchołku serca; ma on miękką, matową barwę.

ton występuje przed pierwszym dźwiękiem na końcu rozkurczu komór i wiąże się z ich szybkim wypełnieniem w wyniku skurczów przedsionków. To rzadkie zjawisko można wykryć u zdrowych dzieci i młodzieży jako bardzo cichy dźwięk.

W obecności tonu III i/lub IV powstaje rytm trzyczęściowy – „rytm galopowy”.

O rytmie tonów serca (prawidłowym rytmie serca) decyduje jednolitość przerw rozkurczowych. Embriokardia to rytm wahadłowy, w którym głośność pierwszego i drugiego tonu jest taka sama, a odstępy między tonami są równe. W ciągu pierwszych 2 tygodni życia embriokardia jest uważana za normalny wariant.

Szmery w sercu u dziecka

Oprócz tonów, podczas osłuchiwania obszaru serca i dużych naczyń, można usłyszeć dodatkowe dźwięki o dłuższym czasie trwania – szmery. Szmery często słychać u dzieci (nawet tych całkowicie zdrowych). Wyróżnia się dwie grupy szmerów: wewnątrzsercowe i zewnątrzsercowe. Szmery wewnątrzsercowe dzielą się na organiczne, spowodowane obecnością cechy anatomiczne zastawki, otwory lub przegrody serca oraz czynnościowe, polegające na dysfunkcji zastawek, przyspieszeniu przepływu krwi przez niezmienione otwory lub zmniejszeniu lepkości krwi.

W przypadku wykrycia hałasu należy określić następujące parametry.

Faza cyklu pracy serca, podczas której słychać szmer.

Szmery skurczowe występują w sercu i dużych naczyniach krwionośnych podczas fazy skurczu (skurczu) i są słyszalne pomiędzy dźwiękami I i II.

Szmery rozkurczowe występują w fazie rozkurczowej i są słyszalne podczas długiej przerwy pomiędzy 2. i 1. dźwiękiem.

Szmery skurczowe i rozkurczowe powstają w wyniku zakłócenia laminarnego przepływu krwi i jego przemiany z różnych przyczyn w turbulentny.

Wykrycie w jednym punkcie szmerów skurczowego i rozkurczowego wskazuje na połączoną wadę serca (niedomykalność zastawki słyszalna w danym punkcie i zwężenie odpowiedniego ujścia).

Wykrycie organicznego szmeru skurczowego w jednym miejscu i rozkurczowego w innym miejscu wskazuje na połączoną wadę serca (jednoczesne uszkodzenie dwóch różnych zastawek).

W przypadku włóknikowego zapalenia osierdzia szmer w okolicy serca może nie być związany z żadną fazą cyklu pracy serca; Hałas ten nazywany jest hałasem tarcia osierdziowego.

Czas trwania hałasu(krótki lub długi) i jego umiejscowienie w zależności od faz cyklu serca (wczesny skurcz, późny skurcz, pansystol, protorozkurcz, mezorozkurcz, presystolic, panrozkurcz);

Tom(natężenie) hałasu (głośnego lub cichego) i jego zmiana w zależności od fazy cyklu pracy serca (malejąca, rosnąca, monotonna itp.).

Głośność hałasu zależy od prędkości przepływu krwi i warunków przenoszenia dźwięku do ściany klatki piersiowej. Najgłośniejsze dźwięki słychać przy małych wadach z zachowaną kurczliwością mięśnia sercowego u dzieci ze słabo odgraniczoną podskórną tkanką tłuszczową.

Natężenie hałasu zależy od wielkości objętość wyrzutowa: im większy, tym głośniejszy hałas.

Barwa dźwięku: szorstki, twardy, dmuchający, delikatny, miękki, muzyczny, skrobiący itp.

Lokalizacja hałasu- punkt (łac. maksymalny) lub jego strefa maksymalnej słyszalności.

Kierunek hałasu(lewa okolica pachowa, tętnice szyjne lub podobojczykowe, przestrzeń międzyłopatkowa itp.).

Zmienność hałasu w zależności od zmian pozycji ciała, aktywności fizycznej i fazy oddychania.

Ocena tych parametrów pozwala ocenić hałas jako funkcjonalny lub organiczny i przyjąć założenia prawdopodobna przyczyna jego wystąpienie.

Szmery organiczne występują przy wrodzonych lub nabytych wadach serca, zapaleniu wsierdzia i osierdzia oraz uszkodzeniu mięśnia sercowego. Szmery związane ze zmianami w zastawkach serca podczas ich obrzęku zapalnego lub erozji słychać w obszarze projekcji dotkniętych zastawek.

Odgłosy funkcjonalne są charakterystyczne dla dzieciństwa. Szmery czynnościowe mają zazwyczaj charakter skurczowy, są krótkotrwałe, rzadko zajmują cały skurcz i zwykle słychać je w jego połowie. Dźwięk dźwięków funkcjonalnych jest często miękki, delikatny i może mieć „muzyczną” barwę; słychać na ograniczonym obszarze i nie przeprowadza się ich daleko od miejsca maksymalnego osłuchiwania. Nie są one stałe, zmieniają się w zależności od pozycji ciała (lepiej słyszalne są w pozycji leżącej), fazy oddychania, aktywności fizycznej (zmieniają intensywność i barwę), nie towarzyszą im zmiany w pierwszym i drugim tony, pojawienie się dodatkowych tonów, rozszerzenie granic serca i oznaki niewydolności krążenia [w przypadku wypadnięcia zastawki mitralnej (MVP) można wykryć kliknięcie skurczowe]. Pojawienie się szumu funkcjonalnego może mieć różne przyczyny.

Występowanie hałasu dynamicznego opiera się na znacznym wzroście prędkości przepływu krwi, który jest rejestrowany, gdy stany gorączkowe, tyreotoksykoza, nerwice, stres fizyczny i psychiczny itp. Pojawienie się szmerów podczas niedokrwistości jest spowodowane spadkiem lepkości krwi w połączeniu z pewnym przyspieszeniem przepływu krwi i tachykardią.

Pojawienie się szmerów czynnościowych może być spowodowane zmianami napięcia mięśni brodawkowatych lub całego mięśnia sercowego, a także napięcia naczyniowego, co prowadzi do niepełnego zamknięcia zastawek serca i niedomykalności krwi (dystrofia mięśnia sercowego, SVD).

Przejściowe szmery mogą być związane z postępującą formacją serca, ale mogą być także konsekwencją niepełnego dopasowania tempa rozwoju różnych struktur serca, co powoduje niedopasowanie wielkości komór i ujść serca oraz naczyń krwionośnych . Ponadto możliwy jest nierównomierny wzrost poszczególnych płatków i cięciw zaworów, co prowadzi nie tylko do chwilowego zaburzenia funkcji zamykania zaworów, ale także do zmiany ich właściwości rezonansowych.

Szmery powstają w przypadku „drobnych anomalii” serca i naczyń krwionośnych, gdy nie występują zaburzenia hemodynamiczne, zmiany w wielkości serca i kurczliwości mięśnia sercowego. Najczęściej są to dodatkowe akordy, nieprawidłowe ułożenie akordów, cechy strukturalne mięśni brodawkowatych itp.

Spośród szmerów pozasercowych najczęściej wykrywany jest szmer tarcia osierdziowego (zwykle słyszalny w określonym obszarze, nie doprowadzony do innych punktów, nasilany przez ucisk stetoskopem na klatkę piersiową) i szmer opłucnowo-sercowy (osłuchiwany do lewej krawędzi względnej otępienie serca, nasila się na wysokości wdechu, zanika wraz z opóźnieniem oddechu).

Osłuchiwanie naczyń krwionośnych

Normalnie zdrowe dziecko jest śpiące i tętnice podobojczykowe możesz słuchać 2 tonów, na kości udowej - czasami tylko pierwszy dźwięk, na innych tętnicach tonów nie słychać. Nad dużymi tętnicami można słuchać dźwięków, które powstają w nich samych, gdy się rozszerzają lub zwężają, lub z zastawek serca i aorty.

Metody badań serca

Studia instrumentalne

Do oceny wielkości serca i dużych naczyń wykorzystuje się echokardiografię, radiografię w 3 projekcjach, angiografię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Dla stawki stan funkcjonalny układu sercowo-naczyniowego powszechnie stosowane są badania z dozowanymi dawkami aktywność fizyczna.

EKG serca dziecka

EKG jest ważne w diagnostyce chorób serca. Dzieci mają inaczej EKG wieku ma swoją własną charakterystykę. Na jego charakter wpływa stosunek masy prawej i lewej komory, położenie serca w klatce piersiowej, a także częstość akcji serca, która zmienia się wraz z wiekiem dziecka.

Główne cechy EKG zdrowych dzieci (w porównaniu do dorosłych):

Krótszy czas trwania fal i przerw, dzięki szybszemu przewodzeniu wzbudzenia przez układ przewodzący i mięsień sercowy.

Zmienność czasu trwania interwałów i szerokości fal w zależności od wieku dziecka i tętna.

Możliwa obecność zatokowych zaburzeń rytmu oddechowego.

Wyraźna niestabilność tętna, szczególnie w okresie dojrzewania.

Znaczące wahania wysokości zębów.

Zależna od wieku dynamika stosunku amplitudy załamków R i S w odprowadzeniach standardowych i przedsercowych.

Obecność u niektórych dzieci niepełnej blokady prawej gałęzi pęczka Hisa (zespół opóźnionego wzbudzenia prawego grzebienia nadkomorowego).

Możliwość utrzymania ujemnych załamków T w odprowadzeniach piersiowych III i jednobiegunowych (od V do V 4).

Głębokie załamki Q w trzech standardowych odprowadzeniach, gdy wierzchołek serca jest obrócony do tyłu.

Przewaga pozycja pionowa serce lub jego odchylenie w prawo (częściej u noworodków i małych dzieci).

Wraz z wiekiem czas aktywacji komór w prawych odprowadzeniach przedsercowych zmniejsza się, a wydłuża w lewych.

Aby wyjaśnić przyczyny zmian w EKG, przeprowadza się badania (leczne i związane z aktywnością fizyczną).

Aby ocenić rytm dobowy serca, wykonuje się monitorowanie metodą Holtera, co poszerza możliwości wykrywania zaburzeń rytmu.

Fonokardiografia serca

Fonokardiografia (PCG) i polikardiografia pozwalają obiektywnie ocenić stan tonów, szumów i ekstratonów.

Echokardiografia serca

Echokardiografia (EchoCG) to informacyjna, nieinwazyjna metoda badania serca, która pozwala na postawienie diagnozy szeroki zasięg stany patologiczne i fizjologiczne, a także badać formacje morfologiczne serca, ich ruchy, kurczliwość mięśnia sercowego i stan centralnej hemodynamiki.

Reowazografia i Dopplerografia

Reowazografia i dopplerografia pozwalają ocenić stan naczyń centralnych i obwodowych.

Aby postawić diagnozę choroby serca, lekarz postępuje według następującego planu: przesłuchanie, badanie, palpacja (palpacja), opukiwanie (stukanie), osłuchiwanie (słuchanie). Na podstawie wyników tych badań ustalany jest plan dalszych metod badań instrumentalnych i laboratoryjnych. Dopiero na podstawie sumy wszystkich uzyskanych danych można stwierdzić obecność lub brak zmian patologicznych i opracować właściwą taktykę leczenia.

Przeczytaj w tym artykule

Po co wykonuje się badania serca?

Mimo że z roku na rok zwiększa się dokładność i dostępność instrumentalnych metod diagnostycznych, badanie lekarskie i badanie wstępne nie straciły na aktualności. Wynika to z faktu, że jedynie poprzez bezpośredni kontakt z pacjentem można ustalić objawy choroby, jej stadium, czynniki ryzyka wpływające na obraz kliniczny i rozwój powikłań.

Cele ankiety to:

• badanie granic serca i wiązki naczyń krwionośnych,
• badanie pulsacji naczyń,
• określenie rytmu skurczów,
• słuchanie tonów serca i.

Jak przeprowadza się badanie palpacyjne?

Podczas badania palpacyjnego obszaru serca określa się lokalizację i właściwości impulsu wierzchołkowego oraz wykrywa impuls serca. Do oceny widocznego pulsowania i drżenia stosuje się badanie palpacyjne.

W celu przeprowadzenia badania należy przesunąć dłoń prawej ręki od linii mostka do pach na granicy V przestrzeni międzyżebrowej. Po wykryciu impulsu wierzchołka serca jego charakterystyka jest określana przez falangę palców bez podnoszenia dłoni.

Co odkrywa perkusja?

Dotykanie granic serca pomaga określić następujące wskaźniki:

• wielkość organu
• wytyczne,
• lokalizacja w klatce piersiowej,
• wielkość pęczka, składającego się z pnia aorty i płuc.

Najczęściej pacjent stoi z rękami zwisającymi swobodnie. W ciężkich warunkach i u małych dzieci możliwe jest uderzanie w pozycji leżącej, należy jednak liczyć się z zmniejszeniem rozmiaru. U niemowląt stukanie wykonuje się środkowym palcem, u dorosłych potrzebny jest środkowy palec-pesymetr lewej ręki. Jest przesuwany równolegle do oczekiwanych granic. Środkowym palcem prawej ręki wykonuje się gwałtowne uderzenia w drugą falangę plesymetru.

Ze względu na to, że obok worka sercowego znajdują się płuca wypełnione powietrzem, przy przejściu od nich do gęstego mięśnia sercowego dźwięk perkusji staje się tępy.

Część serca, która nie jest pokryta tkanką płucną, jest rzutowana na przednią część klatki piersiowej. Nazywa się to absolutnym otępieniem serca (ATC), a wszystkie prawdziwe granice nazywa się względnym otępieniem (RTD).

Kiedy jamy serca rozszerzają się lub zmieniają się normalne kontury. U zdrowi ludzie oni są:

• ATS - prawa linia znajduje się wzdłuż lewej krawędzi mostka, lewa - około 1 cm do wewnątrz od impulsu wierzchołkowego, dolna - na 4. żebrze, górna - 2. przestrzeń międzyżebrowa.
• OTS - 1 cm poza prawą krawędzią mostka, po lewej stronie - obszar impulsu wierzchołkowego, poniżej - 3. żebro, powyżej - 2. przestrzeń międzyżebrowa.

Obejrzyj film o wykonywaniu perkusji serca:

Kontrola i badanie palpacyjne okolicy serca

U osób zdrowych impuls wierzchołkowy wyczuwalny jest 1 cm bliżej środka niż linia biegnąca przez środek lewego obojczyka w V przestrzeni międzyżebrowej.

Przemieszczenie tej strefy następuje:

• w górę - ze wzrostem ciśnienie wewnątrzbrzuszne(ciąża, proces nowotworowy, gromadzenie się płynów, gazów);
• w dół i w prawo - z niskim położeniem przegrody przeponowej ( nagła strata waga, wypadanie narządy wewnętrzne, rozedma płuc;
• po lewej stronie - z przerostem mięśnia sercowego komorowego, oznaką nadciśnienia, procesów sklerotycznych.

Jeśli uderzenie wierzchołkowe nie jest w typowym miejscu, jest to oznaką dekstrokardii (prawej strony serca) lub akumulacji.

Jeśli pacjent jest zdrowy, to poza impulsem wierzchołkowym w okolicy przedsercowej nie powinny występować żadne inne drgania ściany klatki piersiowej. Po wykryciu chorób:

• Bicie serca. Jest to odczuwalne w całej dłoni jako intensywne drżenie. Wskazuje na przerost prawych sekcji.
• Drżenie przypominające mruczenie kota. Pojawia się, gdy aorta, tętnica płucna, ujście mitralne zwęża się lub przewód aortalny nie jest zamknięty.

Norma i odchylenia w odczytach

Dane uzyskane podczas fizykalnych metod diagnostycznych, do których zalicza się badanie, badanie palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie, powinny być oceniane przez lekarza wyłącznie w połączeniu z ankietą i innymi metodami diagnostycznymi.

Uderzenie absolutnego otępienia serca

Zwężenie granic z reguły nie jest związane z patologiami serca; występuje z rozedmą płuc, odmą opłucnową i niskim położeniem przepony u szczupłych pacjentów. Granice zostały rozszerzone dla następujących chorób:

• zwężenie zastawki dwudzielnej,
• nowotwory śródpiersia,
• zmiany bliznowate wzdłuż brzegów płuc.

Odchylenia od normy względnego otępienia serca

Jeśli prawa granica zostanie przesunięta w prawo, oznacza to zwężenie zastawki mitralnej lub płucnej, nagromadzenie płynu lub powietrza w klatce piersiowej.

Przesunięcie w lewo jest możliwe w przypadku osłabienia, wychudzenia, prawostronnej odmy lub opłucnej.

Przesunięcie lewej linii OTS częściej występuje w lewą stronę w przypadku następujących chorób:

• niewydolność aorty,
• niezamykanie zastawki mitralnej,
• niewyrównane zwężenie aorty,
• ostre niedokrwienie mięśnia sercowego,
• niewydolność krążenia,
• wysokie położenie przepony z powodu wzdęć, otyłości.

Osłuchiwanie dorosłych i dzieci

Podczas ruchu słychać dźwięki serca ściany naczyń, zastawki, przepływ krwi podczas skurczów mięśnia sercowego. Normą jest słuchanie pierwszego i drugiego tonu.

Pierwszym z nich jest ton skurczowy. Zawiera następujące komponenty:

• zastawkowy - zamknięcie zastawek między przedsionkami i komorami;
• mięśniowe - skurcz mięśnia sercowego komór;
• naczyniowe – przepływ krwi do dużych naczyń;
• przedsionkowe – tłoczące krew do komór.

Drugi dźwięk jest rozkurczowy, słychać go, gdy zastawki aorty i tętnicy płucnej zamykają się, a następnie przepływa przez nie krew.

Trzeci ton występuje u młodzieży i pacjentów z niedożywieniem. Jest to spowodowane ruchem komór w fazie ich napełniania i rozkurczu. Czwarty dźwięk jest również rozkurczowy i słychać go przed pierwszym, gdy komory serca są całkowicie wypełnione krwią.

Zwiększony ton 1 jest związany z tworzeniem się jamy wewnątrz płuc z gruźlicą, odmą opłucnową, a także zwężeniem zastawki mitralnej i trójdzielnej.

Drugi ton zostaje stłumiony, gdy zawory nie są zamknięte, ponieważ brakuje jego części zastawkowej i występuje ciśnienie w płucach. Wzmocnienie 2. tonu występuje przy nadciśnieniu tętniczym nad aortą, a patologia zastawki mitralnej prowadzi do uwypuklenia 2. tonu nad pniem płucnym.

Cechy tonów serca u dzieci

Należy wziąć pod uwagę, że noworodki mają fizjologicznie osłabione tony, a w wieku 1,5–2 lat są głośniejsze w porównaniu do dorosłych. U rocznego dziecka u podstawy serca (rzut pęczka naczyniowego) dominuje ton pierwszy, a drugi brzmi znacznie ciszej. Wynika to z niskiego ciśnienia krwi i stosunkowo dużej średnicy naczyń.

Natężenie tonów wyrównuje się po 1,5 roku, a po trzecim roku życia obraz osłuchowy zbliża się do obrazu u dorosłych.

Badanie fizykalne serca polega na zbadaniu pacjenta, badaniu palpacyjnym strefy przedsercowej i określeniu granic otępienia serca. Następnie lekarz osłuchuje tony serca i szmery. Jest to konieczne do identyfikacji chorób zastawek, mięśnia sercowego i ścian naczyń. Ostateczny wniosek następuje po instrumentalnym potwierdzeniu diagnozy.

Przeczytaj także

Kardiolodzy często wykrywają szmery w sercu u osoby dorosłej. Przyczyną tej niebezpiecznej choroby mogą być wady mięśnia sercowego i zmiany w składzie krwi. Ale ten stan nie zawsze jest niebezpieczny.

Pod wpływem niektórych chorób rozwija się rozszerzenie serca. Może znajdować się w prawej i lewej części, komorach, jamach mięśnia sercowego, komorach. Objawy u dorosłych i dzieci są podobne. Leczenie jest ukierunkowane przede wszystkim na chorobę, która doprowadziła do rozszerzenia.

Sprawdzenie tętna jest konieczne pod wieloma warunkami. Zupełnie inaczej będzie na przykład w przypadku mężczyzn i kobiet, a także dziecka poniżej 15 roku życia i sportowca. Metody oznaczania uwzględniają wiek. Normalny wskaźnik i zakłócenia w pracy będą odzwierciedlać stan zdrowia.

Badanie takie jak osłuchiwanie serca staje się podstawową metodą diagnozowania funkcji mięśnia sercowego. Lekarz musi znać właściwe punkty do słuchania tonów. Pokażą problemy w zastawkach, hałasy, normy i odchylenia w patologiach u dorosłych i dzieci.