Bicie serca u dzieci jest normalne. Metody badania układu sercowo-naczyniowego u dzieci

Kontrola

    Zwróć uwagę na:
  • Kolor skóry (normalny/blady/cyjanotyczny)
  • Obecność pulsacji tętnice szyjne, taniec tętnic szyjnych (rozszerzanie i zwężanie źrenic oraz niewielkie kiwanie głową w rytm pulsacji)
  • Obecność obrzęku żył szyjnych (może być normalnym wariantem u dzieci podczas przechodzenia do pozycji poziomej)
  • Formularz klatka piersiowa- obecność garbu sercowego (występ w projekcji serca)
  • Wyrazistość impuls wierzchołkowy
  • Obecność bicia serca
  • Nasilenie pulsacji w nadbrzuszu
  • Obecność obrzęków w nogach („obrzęk serca”) w okolicy krzyżowej
  • Obecność deformacji palców („podudzia”)

Impuls wierzchołkowy to rytmiczne wysunięcie klatki piersiowej w rzucie wierzchołka serca. Zwykle może być niewidoczny dla oka lub widoczny (to drugie częściej występuje u osób astenicznych). Impuls wierzchołkowy opiera się na skurczu lewej komory.

Istnieje również koncepcja „ujemnego impulsu wierzchołkowego” - podczas skurczu klatka piersiowa nie wystaje, ale cofa się. To zjawisko patologiczne.

Impuls sercowy – wysunięcie klatki piersiowej obejmujące mostek i nadbrzusze (drganie podczas skurczu). Opiera się na skurczu prawej komory. Impuls ten jest zwykle nieobecny i jest wykrywany tylko w przypadku przerostu prawej komory.

Deformacja palców rąk i nóg w postaci „ pałeczki„(rozszerzenie dystalnych paliczków), paznokcie w postaci „szkła zegarkowego” (wypukłe, jak szkło w zegarku) - cecha charakterystyczna Przewlekła niewydolność serca.

Palpacja

Rozpocznij od palpacji okolicy serca. Pozycja pacjenta jest na wznak. Dłoń lekarza umieszcza się na prawej połowie klatki piersiowej, w rzucie serca. Na tym etapie można wykluczyć palpacyjne odpowiedniki hałasu (takie jak drżenie skurczowe itp.).

Pokonanie Apexu

Dłoń lekarza ułożona jest na prawej połowie klatki piersiowej, w projekcji serca, z palcami skierowanymi proksymalnie. Pozwala to z grubsza określić lokalizację impulsu wierzchołkowego (zwykle jest to 5. przestrzeń międzyżebrowa, rzadziej 4.). Następnie wskazane jest obrócenie dłoni o 90 stopni, tak aby palce były skierowane w lewą stronę, a dłoń w stronę mostka i dokładniej określić lokalizację pchnięcia. W obszarze wykrytego pulsowania (zwykle nieco z boku linii środkowo-obojczykowej V przestrzeni międzyżebrowej) umieszcza się opuszki trzech palców (wskazującego, środkowego i serdecznego) i jeszcze dokładniej lokalizuje się wstrząs.

    Następnie przechodzą do jego opisu, który zawiera następujące punkty:
  • Lokalizacja
  • rozmiary (rozlany/nierozlany)
  • siła (umiarkowana / osłabiona / wzmocniona / podnosząca)
  • czasami - wzrost

Lokalizacja- projekcja impulsu wierzchołkowego. Wskazane przez dwie współrzędne: przestrzeń międzyżebrową i linię środkowo-obojczykową. Przesuwaj limity- obszar jego osłabienia (ponieważ impuls wierzchołkowy jest dobrze realizowany na przedniej ścianie klatki piersiowej, przez jego obszar rozumie się obszar, w którym ma tę samą siłę. Dotyczy to zarówno granic poziomych (w przestrzeni międzyżebrowej), jak i granice pionowe (ile przestrzeni międzyżebrowych przypada impuls. Zwykle impuls wierzchołkowy znajduje się w 5. przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej i ma wymiary nie większe niż 2 na 2 cm.

Siła- siła potrzebna do wytworzenia palpacyjnej dłoni, która zatrzyma wysunięcie klatki piersiowej. Zwykle jego siła jest umiarkowana. Jeśli nie można zapobiec wysuwaniu się nawet przy maksymalnym wysiłku, wówczas pchanie nazywa się podnoszeniem.

Bardzo trudno jest zmierzyć wysokość impulsu wierzchołkowego, ponieważ rozumie się przez niego stopień wysunięcia klatki piersiowej podczas skurczu w projekcję serca (oceniany wzrokowo, a zatem bardzo subiektywnie). Dlatego parametr ten jest rzadko stosowany w praktyce.

Jeśli nie można określić uderzenia wierzchołkowego, istnieje duże prawdopodobieństwo, że jego poziom pokrywa się z żebrem. Zmiana pozycji pacjenta (na pozycję pionową) rozwiązuje ten problem.

Wniosek dotyczący impulsu wierzchołkowego zwykle brzmi następująco: impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w V przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej, niski, o umiarkowanej sile, wymiary 2 na 2 cm.

Bicie serca

Dłoń lekarza układa się na klatce piersiowej, pomiędzy lewym brzegiem mostka a lewą linią środkowo-obojczykową, palce skierowane są proksymalnie, paliczki końcowe znajdują się na poziomie trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. Zwykle bicie serca nie jest wyczuwalne.

Pulsacja w nadbrzuszu

Lekarz kładzie dłoń na brzuchu pacjenta, palce skierowane są proksymalnie, paliczki końcowe znajdują się w okolicy nadbrzusza. Za pomocą lekkiego nacisku palce zanurza się w jamie brzusznej (nie głęboko) i przesuwa lekko w górę, pod mostek.

Zwykle pulsacja w nadbrzuszu nie jest wykrywalna lub ma kierunek od tyłu do przodu (z powodu pulsacji aorty brzusznej). W pozycja pozioma a przy wdychaniu słabnie.

W przypadkach patologicznych kierunek pulsacji może być od prawej do lewej (wątroba pulsuje, często z wadami serca z przelewem wielkie koło krążenie krwi) lub z góry na dół (ze względu na powiększoną prawą komorę).

Pulsacja zamostkowa

Dłoń palpacyjnej dłoni jest umieszczona na górna trzecia mostek, palce skierowane proksymalnie. Środkowy palec wprowadza się płytko za mostkiem od góry do dołu przez dół szyjny, przy czym pacjent musi unieść ramiona i opuścić głowę. Zwykle nie ma pulsacji zamostkowej. Badanie jest bolesne (lub niewygodne).

Perkusja

Określ kolejno: prawą, górną i lewą granicę serca, a następnie szerokość wiązka naczyniowa.

Prawa granica- definiuje się następująco. Palec pesymetryczny umieszcza się w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, równolegle do żeber. Wstępne nacięcie przebiega od góry do dołu, aż do otępienia wątroby. Po dotarciu do górnej granicy wątroby cofają się o jedną przestrzeń międzyżebrową w górę i umieszczają palec pesymetru prostopadle do żeber. Opukiwanie wykonuje się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej w kierunku mostka, aż do stwierdzenia stępienia. Kiedy wyraźny dźwięk perkusji staje się przytłumiony, mówi się o względnym otępieniu serca. Jest to prawa granica serca (zwykle pokrywa się z prawą krawędzią mostka). Jeśli perkusja będzie kontynuowana, tępy dźwięk zamieni się w tępy dźwięk - jest to absolutna otępienie serca (zwykle pokrywa się z lewą krawędzią mostka). Względne otępienie serca to obszar, w którym serce jest pokryte tkanką płucną (dlatego dźwięk jest tylko tępy i nie tępy), absolutne – gdzie tkanka płuc kończy się. W normalnych warunkach opukiwanie aż do całkowitego otępienia serca nie dostarcza informacji i nie jest wymagane.

Górna granica. Palec pesymetryczny umieszcza się w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, równolegle do żeber. Opukiwanie wykonuje się wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu, aż do wykrycia stępienia (zwykle w przestrzeni międzyżebrowej II-III). Jest to względne otępienie serca ( Górna granica kiery). Kontynuując perkusję, można wykryć przejście do całkowitego otępienia serca.

Lewa granica. Badanie rozpoczyna się od palpacji uderzenia wierzchołkowego. Opukiwanie odbywa się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, w której określa się impuls wierzchołkowy, w kierunku mostka. Palec pesymetru jest umieszczony prostopadle do żeber. Bardzo ważne jest, aby podczas uderzania wzdłuż bocznej powierzchni klatki piersiowej, palec pesymetru nie był dociskany powierzchnią dłoniową, ale zainstalowany ściśle w płaszczyźnie czołowej(metoda nazywa się ortoperkusją - jest konieczna w celu określenia lewej, a nie bocznej powierzchni serca). Osiągają absolutną otępienie serca, które odpowiada lewej granicy serca. Zwykle pokrywa się z impulsem wierzchołkowym i znajduje się 2 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej.

Szerokość pęczka naczyniowego(w rzucie aorty i tętnicy płucnej) ustala się poprzez opukiwanie drugiej przestrzeni międzyżebrowej, w kierunku od linii środkowo-obojczykowej do mostka. Palec pesymetru jest skierowany proksymalnie. Zwykle granice pęczka naczyniowego pokrywają się z krawędziami mostka.

Osłuchiwanie

Badanie wykonywane jest sekwencyjnie w pozycji na stojąco(lub siedzenie), a następnie leżeć, a potem czasami - leżąc na lewym boku. Osłuchiwanie przeprowadza się w pięciu standardowych punktach, w określonej kolejności. Badanie poprzedzone jest palpacyjnym określeniem uderzenia wierzchołkowego.

  • Wskazuję - wierzchołek serca (osłuchiwanie zastawka mitralna)
  • Punkt II – druga przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka (osłuchiwanie aorty)
  • Punkt III – druga przestrzeń międzyżebrowa na lewym brzegu mostka (osłuchiwanie tętnicy płucnej)
  • Punkt IV - dolna trzecia część mostka u podstawy wyrostka mieczykowatego (rzut zastawki trójdzielnej)
  • Punkt V (punkt Botkina) – miejsce przyczepu trzeciego żebra do mostka (osłuchiwanie aorty i zastawki mitralnej)

U dzieci oprócz głównych punktów należy usłyszeć cały obszar serca i naczynia szyi po obu stronach.

    Badanie opisano w następujący sposób:
  • klarowność tonów (wyraźne / wyciszone)
  • rytmiczność tonów (rytmiczna/arytmiczna)
  • stosunek tonów (nienaruszony / naruszony - wskazać lokalizację i przewagę tonu)
  • Dostępność dodatkowe tony(nie / tak - wskaż lokalizację i charakter tonu)
  • obecność hałasu (nie/tak – wskazać lokalizację, związek z tonami, barwą, napromieniowaniem, zmianą podczas aktywności fizycznej)

    Stosunkowo łatwo jest ocenić klarowność tonów i ich rytm. Dlatego tony muszą być dobrze prowadzone (wyraźnie słyszalne) i mieć równe odstępy pomiędzy każdą parą uderzeń.

    Oszacowanie stosunku tonów jest znacznie trudniejsze. Aby to zrobić, musisz wiedzieć, w którym momencie, który ton powinien dominować. Omówiono to poniżej.

    Dominującym tonem jest ton, który jest słyszalny głośniej.
    Najłatwiej to przedstawić graficznie:
    To fragment typowego osłuchiwania. Tutaj tony serca są reprezentowane jako pionowe linie. Ton dominujący (pierwszy) ma postać wyższej linii, drugi ton jest cichszy (mniejsza linia). Linia pozioma to przerwa pomiędzy uderzeniami. Na rysunku są dwa skurcze, dwie pary uderzeń. Poniżej znajdują się przykłady auskultogramów dla każdego z pięciu klasycznych punktów. Możesz dowiedzieć się, który ton prowadzi - pierwszy czy drugi, badając jednocześnie puls pacjenta. Pierwszy ton zawsze pokrywa się z uderzeniem tętna.

    Wniosek z normalnego obrazu osłuchowego jest następujący: tony są wyraźne, rytmiczne, stosunek tonów nie jest zaburzony, nie ma żadnych dodatkowych tonów i szumów.

    wskazuję
    II punkt
    III punkt
    punkt IV
    Punkt V

    Dodatkowe dźwięki zwykle nie są słyszalne. Trzeci ton może mieć charakter fizjologiczny (u dzieci ze względu na aktywne rozszerzenie lewej komory), natomiast czwarty ton jest zawsze patologiczny.
    Osłuchiwanie – tony dodatkowe są zawsze cichsze i krótsze od tonów głównych i słychać je prawie wyłącznie w rozkurczu.

    • Zbierając wywiad u dzieci z chorobami serca, należy szczególnie dokładnie poznać charakter wszystkich przebytych chorób, obecność rodzinnych chorób serca, fakty związane z karmieniem, płaczem itp. Podczas badania identyfikuje się dziecko (na przykład możliwy jest infantylizm), a także obecność duszność, sinica, garb serca, pulsacja naczynia obwodowe, palce w formie podudzia. W obszarze serca określa się charakter i rozkład impulsu wierzchołkowego. serce, które u dzieci powinno być ciche, wyznacza granice serca. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę związaną z wiekiem charakterystykę serca u dzieci (tabela 1).

    Dane osłuchowe serca u dzieci mają pewne cechy szczególne. W pierwszych dwóch tygodniach życia dziecka obserwuje się embriokardia, czyli równość przerw pomiędzy pierwszym i drugim oraz drugim i pierwszym tonem serca. U dzieci dzieciństwo umiarkowanie osłabiony, w wieku powyżej dwóch lat drugi ton na pniu płucnym jest zaakcentowany i często pęknięty. U dzieci można usłyszeć dźwięki funkcjonalne i organiczne. Funkcjonalny hałas częściej obserwuje się u dzieci w wieku szkolnym i w okresie. Występują one przy anatomicznie nienaruszonych zastawkach i otworach zastawek i są ich skutkiem zaburzenia funkcjonalne mięśnia sercowego i aparatu zastawkowego, a także zmiany w przepływie i składzie krwi. Hałasy organiczne są związane ze zmianami anatomicznymi zastawek lub otworów, które zamykają. Diagnostyka różnicowa szmerów czynnościowych i organicznych jest bardzo trudna. Hałas organiczny charakteryzuje się stałością. Są zawsze przewodowe, czyli słychać je niemal w każdym miejscu. Przy zmianie pozycji ciała pozostają. Hałas funkcjonalny charakteryzuje się dużą zmiennością, która ujawnia się podczas słuchania dziecka w pozycji leżącej i stojącej.

    Podczas badania dzieci stosuje się testy funkcjonalne, które pomagają określić rezerwowe możliwości i ograniczenia organizmu. zdolność funkcjonalna. U dzieci badania funkcjonalne służą do wykrycia początkowej lub utajonej niewydolności krążenia i ustalenia prawidłowego schematu leczenia.

    Tabela 1. Położenie impulsu sercowego i granica względna głupota serca dzieci
    Wiek (lata) Pchnięcie serca Granice serca Średnica serca, cm
    szczyt lewy Prawidłowy
    0-2 II żebro 1-2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej Prawa linia przymostkowa 6-9
    3-7 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej II przestrzeń międzyżebrowa 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej Do wewnątrz, do prawej linii przymostkowej 8-12
    7-12 Wzdłuż linii środkowo-obojczykowej lub 0,5-1 cm od niej przyśrodkowo III żebro Linia środkowo-obojczykowa Na prawym brzegu mostka 9-14

    Badanie kliniczne układu sercowo-naczyniowego dziecka odbywa się według następującego planu:

    1. Zbiór wywiadu (życiowego, genealogicznego, chorobowego) i skarg pacjenta.

    2. Generalna Inspekcja dziecka, ukierunkowane badanie serca i naczyń obwodowych.

    3. Palpacja okolicy serca i uderzenia koniuszka.

    4. Opukiwanie względnego i całkowitego otępienia serca.

    5. Osłuchiwanie serca.

    6. Ocena pulsu.

    7.Pomiar ciśnienie krwi na rękach i nogach, osłuchiwanie duże statki.

    8. Przeprowadzenie testy funkcjonalne i ich ocena.

    9. Ocena wyników instrumentalnych metod badawczych (EKG i FCG).

    Algorytm pobieranie wywiadu(życie, genealogia, choroba) przedstawiono w temacie lekcji praktycznej nr 1.

    Generalna Inspekcja obejmuje ocenę:

    Ogólne warunki dziecko, jego pozycja (wolna, aktywna);

    Wskaźniki rozwoju fizycznego (w zależności od indywidualnej budowy rodziców, ich wieku),

    Skóra i widoczne błony śluzowe, ich kolor (jasnoróżowy, ciemny – w zależności od Cechy indywidulane i obywatelstwo dziecka).

    Kontrola wzroku obejmuje wizualną ocenę obszaru serca i dużych naczyń (tętnic szyjnych). Podczas badania obszaru serca określa się:

    Impuls sercowy to wstrząs klatki piersiowej w okolicy serca, spowodowany skurczami całego serca, a głównie prawej komory przylegającej do klatki piersiowej. Bicie serca może być widoczne w zdrowe dzieci ze słabo wyrażoną tkanką tłuszczową podskórną.

    Impuls wierzchołkowy - okresowe rytmiczne wysuwanie klatki piersiowej u wierzchołka serca w momencie skurczu; czy jest widoczny, a jeśli widoczny, to w której przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż której lub w pobliżu której z głównych linii identyfikacyjnych (środkowo-obojczykowa, przednia pachowa, przymostkowa). Ocenia się wysokość uderzenia wierzchołkowego, która charakteryzuje się amplitudą oscylacji w obszarze uderzenia. Istnieją wstrząsy wysokie i niskie. Wzmocnienie impulsu wierzchołkowego jest możliwe u dzieci z asteniczną budową ciała, osłabieniem - z nadmiernym odkładaniem się tłuszczu podskórnego. U zdrowych dzieci impuls wierzchołkowy jest zawsze dodatni.

    Podczas badania tętnic szyjnych nie stwierdza się widocznej pulsacji.

    Palpacja obszar serca wykonuje się dłonią prawa ręka, twarzą nasady dłoni w stronę mostka. W takim przypadku można ocenić nasilenie lub brak impulsu sercowego.

    Palpacja uderzenia wierzchołkowego rozpoczyna się od całej ręki lekarza, której podstawa znajduje się na mostku, a palce znajdują się w obszarze uderzenia wierzchołkowego. Następnie wyczuwa się impuls wierzchołkowy przy lekko zgiętych palcach wskazującym, środkowym i czwartym. Właściwości impulsu wierzchołkowego określa się poprzez badanie palpacyjne: lokalizację, obszar, siłę.

    Określając lokalizację impulsu wierzchołkowego, należy wskazać przestrzeń międzyżebrową, w której jest on wyczuwalny (u 4 - u dzieci poniżej pierwszego roku życia, u 5 - u dzieci ponad rok), jego stosunek do lewej linii środkowo-obojczykowej (na niej do wewnątrz, na zewnątrz od niej, ile centymetrów).

    Obszar uderzenia wierzchołka zdrowe dziecko wynosi 1-2 cm2. Siła impulsu wierzchołkowego zależy od nacisku, jaki wierzchołek serca wywiera na palpujące palce. Istnieją wstrząsy o umiarkowanej sile, mocne i słabe.

    Perkusja. Wielkość, położenie i konfigurację serca określa się metodą perkusyjną. Istnieją granice względnego (prawdziwe granice serca) i absolutnego (nie objętego płucami) otępienia serca.

    Technika określania granic względnej otępienia serca. Opukiwanie przeprowadza się, gdy dziecko znajduje się w pozycji pionowej lub (jeżeli dziecko nie może stać) poziomej. Palec pesymetru mocno dociska się do klatki piersiowej równolegle do wyznaczonej granicy serca, a palcem uderza się w palec. Stosowana jest perkusja o średniej sile i najcichszej. Granica serca jest zaznaczona wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru, zwróconego w stronę czystego dźwięku.

    Kolejność uderzeń: najpierw określa się prawą, następnie górną i lewą granicę serca.

    Określenie prawej granicy względnego otępienia serca rozpoczyna się od określenia granicy otępienia wątroby poprzez opukiwanie wzdłuż linii środkowo-obojczykowej. Palec pesymetru umieszcza się równolegle do żeber, perkusję przeprowadza się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych od drugiego żebra do górnej granicy otępienia wątroby. Następnie palec pesymetru przesuwa się o jedną przestrzeń międzyżebrową powyżej otępienia wątrobowego i umieszcza równolegle do prawej określonej granicy otępienia serca. Wykonując uderzenie perkusyjne o średniej sile, przesuń palec pesymetru wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej w kierunku serca.

    Określenie górnej granicy względnego otępienia serca: perkusję przeprowadza się wzdłuż lewej linii przymostkowej od góry do dołu, zaczynając od 1. przestrzeni międzyżebrowej, aż do skrócenia dźwięku perkusji.

    Lewą granicę względnego otępienia serca określa się w przestrzeni międzyżebrowej, w której znajduje się uderzenie wierzchołkowe. Palec pesymetru dociska się boczną powierzchnią do klatki piersiowej wzdłuż linii środkowo-pachowej, równoległej do pożądanej granicy serca i stopniowo przesuwa się w kierunku serca, aż do pojawienia się otępienia. Uderzenie udarowe wykonuje się od przodu do tyłu, tak aby nie uchwycić bocznego profilu serca.

    Określanie granic absolutnej otępienia serca odbywa się według tych samych zasad, przy użyciu najcichszego uderzenia, w tej samej kolejności - w prawo, w lewo, a następnie w górną granicę.

    T A atak 11

    Granice perkusyjne otępienia serca u zdrowych dzieci w różnym wieku [Molchanov V.I., 1970]

    Granica Wiek dzieci
    Do 2 lat 2-6 lat 7-12 lat
    Względne otępienie serca
    Prawidłowy Wzdłuż prawej linii przymostkowej 2-1 cm przyśrodkowo od linii przymostkowej 0,5–1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka
    Górny 2. żebro II przestrzeń międzyżebrowa 3 żebra
    Lewy 2-1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej Wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej
    6-9 8-12 9-14
    Całkowite otępienie serca
    Prawidłowy Lewa krawędź mostka
    Górny 3 żebra III przestrzeń międzyżebrowa 4 żebra
    Lewy Wzdłuż zewnętrznego brzegu izolatu Wzdłuż linii środkowo-obojczykowej (sutka). Do wewnątrz, do linii środkowo-obojczykowej
    Średnica obszaru stępienia (cm) 2-3 5-5,5

    Aby określić prawą granicę absolutnego otępienia serca, palec-pesymetr umieszcza się w odległości 1-2 cm od prawej granicy względnego otępienia równolegle do prawej krawędzi mostka i przesuwa się do wewnątrz, aż pojawi się absolutnie tępy dźwięk . Znak graniczny wykonuje się wzdłuż krawędzi palca skierowanego w stronę granicy względnego otępienia.

    Aby określić lewą granicę absolutnego otępienia, palec pesymetru umieszcza się równolegle do lewej granicy serca w strefie względnego otępienia, nieco na zewnątrz od niego, i uderza, poruszając palcem, aż pojawi się tępy dźwięk. Znak graniczny nakłada się wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca.

    Przy określaniu górnej granicy otępienia bezwzględnego palec pesymetru umieszcza się na górnej granicy względnego otępienia serca na brzegu mostka równolegle do żeber i przesuwa się w dół, aż pojawi się głuchy dźwięk.

    Granice otępienia serca u zdrowych dzieci w różnych grupach wiekowych przedstawiono w tabeli 11.

    Średnica serca to odległość od prawej do lewej granicy względnego otępienia, wyrażona w centymetrach.

    U dzieci w pierwszym roku życia średnica serca wynosi 6-9 cm, u dzieci w wieku 2-4 lat 8-12 cm, u dzieci w wieku przedszkolnym i wiek szkolny 9-14cm.

    Osłuchiwanie serca u dzieci młodszy wiek Wykonuje się je w pozycji leżącej z rozłożonymi i unieruchomionymi rękami dziecka („pierścień” zgiętych dłoni podczas badania) lub w pozycji siedzącej z ramionami dziecka rozłożonymi na boki.

    U starszych dzieci osłuchiwanie wykonuje się w różnych pozycjach (stojąca, leżąca na plecach, lewy bok).

    Podczas pracy serca zachodzą zjawiska dźwiękowe zwane tonami serca.

    Pierwszy dźwięk powstaje w wyniku trzaskania zastawek mitralnej i trójdzielnej, wibracji mięśnia sercowego, początkowych części aorty i tułowia płucnego podczas ich rozciągania krwią, a także wibracji związanych ze skurczem przedsionków.

    Drugi ton powstaje w wyniku wibracji, które występują na początku rozkurczu, gdy półksiężycowate płatki zastawki aorty i tułowia płucnego zamykają się w wyniku drgań ścian początkowych odcinków tych naczyń.

    Brzmienie tonów zmienia się w zależności od bliskości fonendoskopu do zaworów – źródeł wytwarzania dźwięku.

    Punkty wspólne i kolejność osłuchiwania

    1. Obszar impulsu wierzchołkowego - zjawiska dźwiękowe słychać przy zamykaniu zastawki mitralnej, ponieważ wibracje są dobrze przenoszone przez gęsty mięsień lewej komory, a wierzchołek serca podczas skurczu zbliża się do przedniej ściany klatki piersiowej.

    2. II przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na brzegu mostka - osłuchiwanie zjawisk dźwiękowych z zastawek aorty, gdzie dochodzi ona bardzo blisko przedniej ściany klatki piersiowej.

    3. II przestrzeń międzyżebrowa na lewo od mostka - słuchanie zjawisk dźwiękowych z zastawek półksiężycowatych tętnica płucna.

    4. U podstawy wyrostka mieczykowatego mostka - słuchanie zjawisk dźwiękowych zastawka trójdzielna.

    5. Punkt Botkina-Erb'a (miejsce przyczepu 3-4 żeber po lewej stronie do mostka) - słuchanie zjawisk dźwiękowych z zastawki mitralnej i aortalnej.

    U dzieci wiek przedszkolny W okresie wstrzymywania oddechu lepiej jest słuchać serca, ponieważ dźwięki oddechu mogą zakłócać osłuchiwanie serca.

    Osłuchując serce, należy najpierw ocenić poprawność rytmu, a następnie brzmienie tonów, ich związek w różne punkty osłuchiwanie (pierwszy dźwięk następuje po długiej pauzie serca i pokrywa się z uderzeniem koniuszkowym. Przerwa między pierwszym a drugim dźwiękiem jest krótsza niż między drugim a pierwszym).

    Zjawiska dźwiękowe w różnych punktach osłuchowych należy przedstawić graficznie.

    Na wierzchołku serca i u podstawy wyrostka mieczykowatego u dzieci w każdym wieku ton I jest głośniejszy od tonu II, tylko w pierwszych dniach życia są prawie takie same.

    U dzieci w pierwszym roku życia ton I w aorcie i tętnicy płucnej jest głośniejszy niż ton II, co tłumaczy się niskim poziomem ciśnienie krwi i stosunkowo duże światło naczyń krwionośnych. Po 12-18 miesiącach siła pierwszego i drugiego tonu u podstawy serca jest porównywalna, a od 2-3 lat zaczyna dominować drugi ton.

    W punkcie Botkina siła pierwszego i drugiego tonu jest w przybliżeniu taka sama.

    Badanie pulsu

    Biorąc pod uwagę niestabilność tętna u dzieci (podczas krzyku lub podekscytowania wzrasta o 20-100%), zaleca się wykonanie go na początku lub na końcu badania, a u małych dzieci i dzieci bardzo niespokojnych - Podczas snu. Tętno bada się na tętnicach promieniowych, skroniowych, szyjnych, udowych, podkolanowych i grzbiecie stopy.

    Puls na A. promieniowy należy wyczuć jednocześnie na obu rękach, jeśli nie ma różnicy we właściwościach pulsu, można przeprowadzić dalsze badanie na jednej ręce. Dłoń dziecka zostaje złapana prawą ręką lekarza w tym obszarze nadgarstek Z tylna strona. Palpację tętnicy przeprowadza się środkowym i palce wskazujące prawa ręka.

    W tętnicy skroniowej tętno bada się poprzez dociśnięcie tętnicy palcem wskazującym i środkowym do kości.

    Jeżeli dziecko jest niespokojne i palpacja ramienia jest utrudniona, bada się tętno na tętnicach udowych i podkolanowych w pozycji pionowej i poziomej dziecka. Palpację wykonuje się palcem wskazującym i środkowym prawej ręki w fałdzie pachwinowym, w miejscu wyjścia tętnic spod więzadła Puparta oraz w dole podkolanowym.

    Przeprowadza się badanie palpacyjne tętnic szyjnych delikatny ucisk na wewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na poziomie chrząstki pierścieniowatej krtani.

    Puls na A. dorsalis pedis ustala się, gdy dziecko znajduje się w pozycji poziomej. Drugi, trzeci i czwarty palec lekarza umieszcza się na granicy dalszej i środkowej jednej trzeciej stopy.

    Cechuje następujące właściwości puls: częstotliwość, rytm, napięcie, wypełnienie, kształt.

    Aby określić częstość tętna, zliczanie przeprowadza się przez co najmniej jedną minutę. Tętno różni się w zależności od wieku dziecka

    Rytm tętna ocenia się na podstawie jednorodności odstępów między uderzeniami tętna. Zwykle puls jest rytmiczny, fale tętna następują w regularnych odstępach czasu.

    Napięcie tętna zależy od siły, jaką należy przyłożyć, aby ucisnąć palpacyjnie tętnicę. Jest napięty lub twardy (pulsus durus) i napięty, miękki puls (str. mollis).

    Wypełnienie tętna zależy od ilości krwi tworzącej falę tętna. Puls bada się dwoma palcami: palec położony proksymalnie uciska tętnicę do momentu zaniku tętna, następnie ucisk zostaje zatrzymany, a palec dystalny otrzymuje wrażenie wypełnienia tętnicy krwią. Występuje pełny puls (p. pie nus) - tętnica ma normalne wypełnienie - i pusty puls (p. vacuus) - wypełnienie jest mniejsze niż zwykle.

    Wartość impulsu określa się na podstawie całkowitej oceny wypełnienia i napięcia fali tętna. Według wielkości impuls dzieli się na duży (p. magnus) i mały (p. pagnus).

    Kształt impulsu zależy od szybkości zmian ciśnienia układ tętniczy podczas skurczu i rozkurczu. Kiedy wzrost fali tętna przyspiesza, impuls nabiera charakteru skokowego i nazywa się go szybkim (str. celer); gdy narastanie fali tętna zwalnia, puls nazywa się wolnym (str. tardus).

    Zasady pomiaru ciśnienia krwi

    Przed pomiarem ciśnienia krwi pacjent musi odpocząć przez 5 minut.

    Pomiar ciśnienia krwi należy przeprowadzać w cichym, spokojnym i wygodnym otoczeniu komfortowa temperatura. Bezpośrednio w pomieszczeniu, w którym dokonuje się pomiaru ciśnienia krwi, powinna znajdować się kanapa, stół, miejsce dla badającego, krzesło dla pacjenta z prostym oparciem i w miarę możliwości regulowaną wysokością siedziska lub urządzenia podpierające pacjenta ramię na poziomie serca. Podczas pomiaru pacjent powinien siedzieć, oparty o oparcie krzesła, z rozluźnionymi, nie skrzyżowanymi nogami, nie zmieniać pozycji i nie rozmawiać przez cały czas trwania pomiaru ciśnienia krwi.

    Pomiar ciśnienia krwi należy przeprowadzić nie wcześniej niż 1 godzinę po jedzeniu, wypiciu kawy, zaprzestaniu aktywności fizycznej, przebywaniu w zimnie i testy W szkole.

    Ramię pacjenta powinno być wolne od ubrania, dłoń powinna wygodnie leżeć na stole (przy pomiarze ciśnienia krwi w pozycji siedzącej) lub na kanapie (przy pomiarze ciśnienia krwi w pozycji leżącej), dłonią do góry. Przy pomiarze ciśnienia krwi na ramionach mankiet zakłada się 2 cm nad łokciem, a pod mankiet można swobodnie wsunąć palec.

    Podczas pomiaru ciśnienia krwi o godz dolne kończyny dziecko leży na brzuchu, a mankiet zakłada się na udo tak, aby dolna krawędź mankietu znajdowała się 2-2,5 cm powyżej dołu podkolanowego. Stetoskop przykłada się do dołu podkolanowego (pow tętnica podkolanowa)

    Powtarzane pomiary przeprowadza się nie wcześniej niż 2-3 minuty po całkowitym spuszczeniu powietrza z mankietu.

    Opukiwanie i osłuchiwanie serca u dzieci

    MINISTERSTWO ZDROWIA UKRAINY

    NARODOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY

    nazwany na cześć AABOGOMOLTSA

    "Zatwierdzony"

    na spotkaniu metodycznym

    Katedra Pediatrii nr 2

    Kierownik działu

    Profesor Wołosowiec O.P.

    ________________________

    ________________________

    ________________________

    ________________________

    INSTRUKCJE METODOLOGICZNE

    Do samodzielnej pracy uczniów w przygotowaniu do zajęć praktycznych

    Kijów 2007

    1. 1. Trafność tematu.

    Zwiększona zapadalność na choroby serca patologia naczyniowa wymaga od przyszłych internistów odpowiedzialnego podejścia do doskonalenia umiejętności w zakresie diagnostyki i leczenia chorób serca i naczyń dzieciństwo Kiedy powstają wady serca, rozwija się przewlekła niewydolność serca i kładą się podwaliny pod miażdżycę, nadciśnienie i chorobę wieńcową. Jedna z metod klinicznego badania fizykalnego - perkusja serca - pozwala określić wielkość, konfigurację, położenie i zmiany w częściach serca w patologii. Najważniejsza metoda pozostaje aktualna badanie kliniczne serce - osłuchiwanie, które pozwala określić tony serca, ich głośność, barwę, akcent, rozszczepienie lub rozwidlenie, ocenić rytm pracy i scharakteryzować szmery serca. Opukiwanie i osłuchiwanie serca wraz z wywiadem, badaniem, palpacją, rutynową instrumentalną, nieinwazyjną pracownią kliniczną oraz inwazyjnym badaniem serca, pozwalają na prowadzenie diagnostyki na nowoczesnym poziomie.

    1. 2. Specjalne cele:

    Poznanie znaczenia badania perkusyjnego i osłuchowego serca w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego (CVS) u dzieci.

    Znajomość podstawowych zasad perkusji i osłuchiwania serca u dzieci.

    Stwórz algorytm wykonywania badania perkusyjnego i osłuchowego serca u dzieci

    Naucz się technik perkusji serca u dzieci, w zależności od wieku.

    Opanuj umiejętność określania granic względnej i bezwzględnej otępienia serca u dzieci.

    Potrafić rozpoznawać i charakteryzować tony serca, oceniać rytm pracy serca, rozpoznawać, charakteryzować i klasyfikować szmery sercowo-naczyniowe.

    Poznaj cechy osłuchowego obrazu serca u dzieci w różnym wieku.

    Potrafić interpretować dane uzyskane podczas opukiwania i osłuchiwania.

    Analiza semiotyki zaburzeń wymiarów perkusyjnych i obrazu osłuchowego serca.

    Określenie semiotyki zmian i głównych chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci.

    1. 3. Podstawowa wiedza, umiejętności, umiejętności niezbędne do studiowania tematu.

    4. Zaliczenie do samodzielnej pracy w trakcie przygotowania do lekcji.

    4.1 Lista podstawowych terminów, parametrów, cech, które powinny

    czego uczy się uczeń przygotowując się do lekcji.

    Termin Definicja
    Absolutna otępienie serca

    Względne otępienie serca

    Główne przyczyny przesuwania granic względnej otępienia serca

    Osłuchiwanie serca

    Organiczne dźwięki

    Funkcjonalny hałas

    Szmer skurczowy

    Szmer rozkurczowy

    		 Niewielki obszar serca luźno przylegający do klatki piersiowej, po uderzeniu którego słychać tępy dźwięk.

    Część serca przykryta brzegami płuc wydaje przy uderzeniu skrócony dźwięk, który odpowiada rzeczywistej wielkości serca i projekcji na klatkę piersiową.

    W lewo – przerost lub poszerzenie lewej komory; po prawej – przerost lub poszerzenie prawego przedsionka (i prawej komory); ku górze – przerost lewego przedsionka.

    Słuchanie i analiza tonów serca podczas skurczu i rozkurczu w miejscach najlepszego osłuchu serca (projekcja anatomiczna na klatce piersiowej) w określonej kolejności (zastawka mitralna, zastawka aorty, zastawka płucna, zastawka trójdzielna, wszystkie zastawki).

    Występują z wrodzonymi lub nabytymi zmianami serca ze zmianami anatomicznymi w zastawkach lub otworach, z procesami sklerotycznymi w endomiokardium.

    Nie jest związany z uszkodzeniem płatków zastawki lub zmianami organicznymi w endomiokardium

    Słyszalny pomiędzy 1. i 2. tonem

    Słychać go podczas długiej przerwy pomiędzy 2. i 1. tonem.

    4.2 Pytania teoretyczne na lekcję

    1. Co może określić perkusja serca? Techniki perkusji serca u dzieci?
    2. Podstawowe zasady wykonywania perkusji serca u dzieci?
    3. Normalne granice względnego otępienia serca w zależności od wieku?
    4. Co determinuje zmiany w bezwzględnych granicach serca?
    5. Główne przyczyny przesunięcia względnych granic serca w lewo?
    6. Sercowe i pozasercowe przyczyny przesunięcia prawej granicy względnej otępienia serca?
    7. W jakich chorobach względne granice serca przesuwają się we wszystkich kierunkach?
    8. Miejsca i procedury słuchania serca u dzieci?
    9. Charakterystyka I i II tonu serca, cechy odwieczne u dzieci?
    10. Mechanizm powstawania i przyczyny rozwidlenia i rozszczepienia tonów, ton III?
    11. Jakie są główne przyczyny zwiększonego tonu serca?
    12. Czynniki sercowe i pozasercowe osłabiające tony serca?
    13. Szmery w sercu: różnice między szmerami organicznymi i czynnościowymi; tarcie osierdziowe?
    14. Klasyfikacja hałasu w zależności od fazy cykl serca? Z jakiej patologii są osłuchiwane?
    15. Jakie dźwięki funkcjonalne występują u dzieci?

    4.3 Praca praktyczna (zadanie) wykonywane na zajęciach

    Pracując z manekinami, a następnie na oddziałach stacjonarnych, studenci muszą: 1) opanować techniki perkusji i osłuchiwania serca; 2) zrozumieć związane z wiekiem cechy badania fizykalnego układu sercowo-naczyniowego u dzieci; 3) potrafić interpretować otrzymane dane; 4) wykonywać zadania praktyczne (przeprowadzać opukiwanie i osłuchiwanie serca u dzieci bez patologii CVS oraz u dzieci chorych), 5) rozwiązywać problemy sytuacyjne.

    5. Organizacja treści materiałów edukacyjnych.

    PerkusjaII serce pozwala określić jego wielkość, konfigurację i położenie. Opukiwanie przeprowadza się w pozycji pionowej (wtedy wielkość otępienia serca jest o 10-15% mniejsza) i poziomej.

    Wielkość i konfigurację serca u dzieci określa się za pomocą bezpośredniego uderzenia. Pośrednie stosuje się u młodzieży i dzieci z rozwiniętymi mięśniami i tkanką podskórną.

    Podstawowe zasady gry na perkusjiї kiery:

    1) względne granice serca wyznacza ciche uderzenie, absolutne granice najcichszy;

    2) opukiwać wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku od płuc do serca (od czystego dźwięku płucnego do tępego lub tępego), palec przesuwa się równolegle do granicy serca, którą należy określić;

    3) granica względna serca określa zewnętrzna krawędź palca, absolutna - wewnętrzna;

    4) w celu określenia lewej granicy względnego otępienia serca perkusję wykonuje się w płaszczyźnie orto-strzałkowej;

    5) perkusja serca odbywa się w określonej kolejności.

    Sekwencja uderzeń serca: określenie wysokości przepony; jedno żebro powyżej (czwarta przestrzeń międzyżebrowa) wyznacza prawą granicę; wówczas – górna granica; Uderzenie wierzchołkowe stwierdza się palpacyjnie, a lewy brzeg serca określa się wzdłuż tej przestrzeni międzyżebrowej (lub wzdłuż 4-5 przestrzeni międzyżebrowej).

    Względne i bezwzględne granice serca u dzieci w różnym wieku w rzucie na przednią ścianę klatki piersiowej

    LIMIT WZGLĘDNY

    Wiek Górna granica serca Prawa granica serca Lewa granica serca
    0-2 g. 2. żebro

    II przestrzeń międzyżebrowa.

    Górna krawędź III żebra

    Dolna krawędź III żebra lub III przestrzeń międzyżebrowa

    		 2 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

    1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

    0,5 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

    Na prawej linii mostka

    		 2 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej

    1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

    0,5 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej

    Na linii lub 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

    BEZWZGLĘDNY LIMIT

    Absolutne granice Czynność serca zależy od stanu płuc, wysokości przepony i wielkości serca. Zmniejszenie obszaru całkowitej otępienia serca występuje w przypadku rozedmy płuc, odmy opłucnowej, niskiej przepony, enteroptozy itp. Zwiększenie wielkości absolutnej otępienia obserwuje się w przypadku wzdęć, wodobrzusza, stwardnienia przednich brzegów płuc i nowotworów narządów śródpiersia.

    GŁÓWNE POWODY PRZESUNIĘCIA WZGLĘDNYCH GRANIC SERCA U DZIECI

    Kierunek przesunięcia granicy serca Przyczyny sercowe Przyczyny pozasercowe
    W prawo (żyła główna górna i prawy przedsionek)

    W lewo (łuk aorty, pień płucny, uszka lewego przedsionka i część lewej komory)

    We wszystkich kierunkach

    		 Przerost lub poszerzenie prawego serca (niedomykalność zastawki trójdzielnej, wada przegroda międzyprzedsionkowa, tetralogia Fallota, zespół Eisenmeigera

    Przerost lub poszerzenie lewej komory (stenoza aorty, koarktacja aorty, drożność przewód tętniczy, niedomykalność zastawki mitralnej, zapalenie serca); przemieszczenie lewej komory w wyniku powiększenia prawej komory (zwężenie tętnicy płucnej, t. Fallota)

    Przerost lewego przedsionka (zwężenie zastawki mitralnej, ASD)

    Przerost lub poszerzenie obu komór (zwężenie i niewydolność zastawki mitralnej), zapalenie serca, kardiomiopatia, fibroelastoza,

    wysiękowe zapalenie opłucnej

    		 Levostor. wysięk, zapalenie opłucnej lub odma opłucnowa, serce płucne(przewlekłe zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, zespół Hammena-Richa, astma oskrzelowa, krztusiec

    Kierownica prawostronna wysiękowe zapalenie opłucnej lub odma opłucnowa, glikogenoza typu II, nadciśnienie, posocznica, choroby zakaźne

    Nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, amyloidoza mięśnia sercowego

    Słuchanie i analiza tonów serca podczas skurczu i rozkurczu w wielu przypadkach pozwala na dokładne rozpoznanie choroby.

    Osłuchiwanie serca wykonuje się w pozycji pionowej, poziomej i po lewej stronie w trakcie spokojny oddech, podczas wstrzymywania oddechu i po niewielkiej aktywności fizycznej (u starszych dzieci).

    Kolejność osłuchiwania zastawek serca(w miejscach najlepszą możliwą realizację zjawiska dźwiękowe z konkretnego zaworu) zależy od częstotliwości ich uszkodzeń:

    1. Obszar wierzchołkowy (zastawka mitralna).
    2. II przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka (zastawki aortalne)
    3. II przestrzeń międzyżebrowa w pobliżu lewego brzegu mostka (zastawki płucne).
    4. Miejsce przyczepu wyrostka mieczykowatego do mostka, na prawo od linii środkowomostkowej (zastawka trójdzielna).
    5. Punkt Botkina-Naunina-Erba – III-II przestrzeń międzyżebrowa w pobliżu lewego brzegu mostka (wszystkie zastawki serca).

    Aby zidentyfikować wiodące zjawiska dźwiękowe, należy osłuchać okolice pachowe, podobojczykowe i nadbrzusza, a także plecy.

    Kolejność określania obrazu osłuchowego serca:

    1) zidentyfikować 1. i 2. ton serca, określić obecność dodatkowych tonów (rozwidlenie, rozszczepienie), scharakteryzować tony w różnych punktach (głośność, barwa, akcenty);

    2) ocenić rytm serca;

    3) określić obecność hałasu, scharakteryzować go (epicentrum odsłuchu, faza występowania, natężenie, barwa itp.).

    Charakterystyka tonów serca

    1 ton II ton
    Zbiega się z tętnem i impulsem wierzchołkowym

    Występuje po długiej przerwie podczas skurczu

    Powstaje w wyniku zamknięcia zastawek mitralnej i trójdzielnej oraz otwarcia zastawek aorty i płuc (element zastawkowy), a także w wyniku skurczu komór (element mięśniowy)

    Głośniej w górnej części serca

    Występuje na początku rozkurczu, po krótkiej przerwie

    Powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i płuc oraz otwarcia zastawek mitralnej i trójdzielnej (element zastawkowy)

    Głośniej w oparciu o serce

    Krótki

    Charakterystyka wieku dźwięki serca

    U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia obserwuje się embriokardia (przerwy między dźwiękami są takie same), tony serca o zmniejszonej głośności w wyniku niedostatecznego zróżnicowania strukturalnego mięśnia sercowego. U dzieci w wieku 1,5 - 2 lat dźwięki stają się głośne, a następnie głośniejsze niż u dorosłych, co jest spowodowane wąską klatką piersiową u dzieci. W wyniku niskiego ciśnienia krwi i stosunkowo szerokiego otwarcia naczyń u niemowląt dominuje ton 1 zarówno u wierzchołka, jak i u podstawy serca. W wieku 1-1,5 roku tony o tej samej dźwięczności opierają się na sercu, a od 2,5-3 lat drugi ton dominuje u podstawy, ale 1 ton jest na górze, jak u dorosłych. W wieku od 2 do 12 lat u dzieci występuje nadciśnienie w krążeniu płucnym i bliskość tętnicy płucnej do klatki piersiowej, co powoduje nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną. Czasami u dzieci można usłyszeć bardzo słaby, labilny trzeci ton, który pojawia się w wyniku zwiększonego ciśnienia śródkomorowego, szybkie napięcie i rozszerzenie ścian komór przez przepływ krwi, która przenika z przedsionków na początku rozkurczu.

    GŁÓWNE PRZYCZYNY WZMOCNIENIA I Osłabienia dźwięku serca u dzieci

    Zmiany w tonach Przyczyny sercowe Przyczyny pozasercowe
    Wzmocnienie obu tonów

    Osiągać

    1 ton na górze

    Akcent drugiego tonu na aorcie

    Nacisk na drugi ton na tętnicy płucnej

    		 Przerost lewej komory

    Zwężenie zastawki mitralnej, blok serca, dodatkowa skurcz, migająca arytmia

    Przerost lewej komory, nadciśnienie krążenia ogólnoustrojowego

    Nadciśnienie krążeniowo-płucne (zwężenie zastawki mitralnej, zespół Eisenmeigera, ASD i VSD)

    		 Pobudzenie psycho-emocjonalne, stres związany z ćwiczeniami, hipertermia, tyreotoksykoza, pneumoskleroza

    Nadciśnienie w kłębuszkowym zapaleniu nerek, stwardnieniu nerek i choroby endokrynologiczne, VSD

    Nadciśnienie płucne, rozedma płuc, zapalenie płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej, gruźlica, deformacja klatki piersiowej
    Tłumienie obu tonów

    Tłumienie 1 tonu u góry

    Osłabienie 2. t. na aorcie

    Osłabienie drugiego etapu na tętnicy płucnej

    		 Zapalenie mięśnia sercowego, ostra niewydolność serca, niewyrównane wrodzone i nabyte wady zastawkowe serca, dystrofia mięśnia sercowego, wysiękowe zapalenie osierdzia

    Niedomykalność zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki aortalnej, zapalenie mięśnia sercowego, dystrofia mięśnia sercowego.

    Niedomykalność lub zwężenie zastawki aortalnej

    Niedomykalność lub zwężenie zastawki płucnej (izolowane, tetralogia Fallota i inne)

    		 Cechy układu krążenia w pierwszych miesiącach życia, gruba podskórna warstwa tłuszczu, niedokrwistość, rozedma płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej lewostronnej, obrzęk śluzowaty

    Z blokadą węzła przedsionkowo-komorowego, jednej z gałęzi pęczka, zapaleniem mięśnia sercowego, stwardnieniem mięśnia sercowego, wrodzonymi wadami serca itp. może wystąpić podział lub rozwidlenie tony serca powstające w wyniku niejednoczesnego skurczu prawej i lewej komory oraz asynchronicznego zamknięcia zastawki.

    Duże znaczenie w diagnostyce uszkodzeń serca u dzieci ma określenie ich obecności szmery, związek hałasu z fazą cyklu pracy serca, wyjaśnienie właściwości, charakteru, natężenia, czasu trwania, lokalizacji najlepszego osłuchiwania i kierunku napromieniania.

    Wewnątrzsercowe (wsierdziowe) Pozasercowe (pozasercowe)

    1) organiczny(nabyte lub wrodzone) - hałas tarcia osierdziowego(wzrastający

    Dane) - uszkodzenie serca o charakterze anatomicznym po naciśnięciu stetoskopem i doświadczeniu

    zmiany w zaworach lub otworach): grzmot- Valsalvi, osłabiony

    krótkie, stałe, długotrwałe, wykonywane w pozycji leżącej, osłuchiwane

    poza sercem, nasila się lokalnie, a nie w miejscach osłuchiwania

    zmiana pozycji lub obciążenia; zawory, nie odpowiada skurczowi i średnicy

    — szmer opłucnowo-sercowy;

    — szmer krążeniowo-oddechowy

    2) funkcjonalne(bez uszkodzenia zaworów

    zastawki, zmiany organiczne w endo- i

    mięsień sercowy): miękki, dmuchający, cichy lub

    umiarkowanie głośny, nie prowadzony z tyłu

    granice serca, bardzo niestabilne, osłabione

    wystąpić, kiedy zmienia się pozycja i kiedy

    obciążenie, zawsze skurczowe.

    Szmery w zależności od ich występowania w określonej fazie cyklu serca

    Skurczowe Rozkurczowe

    - protosystoliczny (związany z 1 dźwiękiem, - protorozkurczowy (zaczyna się

    zajmuje 1/2 - 1/3 skurczu); jednocześnie z drugim tonem);

    - mezosystoliczny (oddzielony od 1 tonu, - mezorozkurczowy (występuje po ½-1/3 skurczu, nie osiąga 2. tonu); pewien okres czasu

    - telesystoliczny (zajmuje drugą połowę po 2. tonie, nie osiąga 1. tonu);

    skurcz i łączy się z drugim tonem); - presystoliczny (pod koniec rozkurczu,

    lu, ale nie osiąga ani 1, ani 2 ton); -rozkurczowy z presystolicznym

    - pansystolic (zajmuje cały skurcz i nasila się (połączenie mesadiasto-

    łączy się z tonami) hałasu licznego i preskurczowego

    Skurczowe szmery organiczne mogą to być szmery niedomykalne ( niedomykalność mitralna, VSD itp.) i dźwięków wyrzutowych (zwężenie aorty lub płuc) i wysłuchaj następujących wad:

    — niedomykalność zastawki mitralnej (dmuchanie, może być pansystoliczne, epicentrum znajduje się na wierzchołku, odbywa się u podstawy serca, w okolicy pachowej lewej, pod kątem lewej łopatki);

    — niedomykalność zastawki trójdzielnej (można wykonać w prawo i w górę);

    - zwężenie ujścia aorty (szorstkie, słyszalne w całej okolicy serca, w dole szyjnym i z tyłu);

    — zwężenie ujścia tętnicy płucnej (międzyżebrowe II po lewej stronie, przed osłabionym tonem II);

    - wada przegrody międzykomorowej(szorstki, długotrwały, najgłośniejszy na mostku, wykonywany w lewym rejonie międzyłopatkowym i na naczyniach szyi);

    - zwężenie ujścia aorty.

    Z otwartym przewodem tętniczym w 2.-3. przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka

    słychać głośny szmer skurczowo-rozkurczowy, który jest wykonywany na sennych i tętnice podobojczykowe i obszar międzyłopatkowy. Późno szmer skurczowy, która nasila się w pozycja pionowa wraz z kliknięciem słychać wypadanie zastawki mitralnej.

    Rozkurczowe szmery organiczne można posłuchać:

    - zwężenie zastawki mitralnej (ze wzmocnieniem przedskurczowym, lepiej słyszalne).

    pozycja dziecka prawa strona);

    - zwężenie otworu trójdzielnego (krótki szmer przedskurczowy, nasilający się przy wdechu i lepiej słyszalny w pozycji po prawej stronie;

    — niewydolność zastawek aortalnych (łagodny, cichy szmer protorozkurczowy z epicentrum w przestrzeni międzyżebrowej ІІ-ІІІ po prawej stronie mostka;

    — niedomykalność zastawki płucnej (2. przestrzeń międzyżebrowa, na prawo od mostka).

    Funkcjonalny hałas objawiać się gorączką, anemią, nerwowe podniecenie, przyspieszone krążenie krwi, obniżone napięcie mięśni brodawkowatych lub mięśnia sercowego (szum pochodzenia mięśniowego), z dysfunkcją neurowegetatywną, nierówny wzrost różnych częściach serca (szmery powstające w sercu).

    Funkcjonalny hałas słychać u prawie połowy dzieci w wieku od 2 do 14 lat; można je sklasyfikować w następujący sposób:

    1) klasyczny skurczowy szmer wibracyjny Stilla - zlokalizowany bliżej wierzchołka o 2-3 stopniach natężenia (maksymalne natężenie - 6), typowy dla dzieci w wieku 3-6 lat;

    2) skurczowy szmer emisji w tętnicy płucnej - średnioskurczowy, 1-3/6, słyszalny w 2-3 przerwach. w pobliżu lewego brzegu mostka, u dzieci w wieku 8-14 lat;

    3) szmer skurczowy w krążeniu płucnym u noworodków 1-2/6 zanika przed 6. miesiącem życia;

    4) długotrwały szum szyjny – 1-3/6, słyszalny u dzieci w wieku 3-6 lat w prawej lub lewej okolicy nadobojczykowej lub podobojczykowej;

    5) szmer skurczowy tętnicy szyjnej – w każdym wieku 2-3/6.

    Materiały do ​​samokontroli.

    Testy na samokontrolę.

    1. Górna granica względnej otępienia serca u 3-letniego dziecka wynosi:

    A. I przestrzeń międzyżebrowa.

    B. II przestrzeń międzyżebrowa.

    C. II żebro.

    D. Górna krawędź III żebra.

    E. Dolna krawędź trzeciego żebra.

    1. Lewą granicę względnej otępienia serca u 5-letniego dziecka wyznacza:

    A. 2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

    B. 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

    C. 1,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

    E. Na linii lub 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

    1. Prawą granicę względnej otępienia serca u 13-letniego dziecka wyznacza:

    A. 2 cm na zewnątrz od prawej linii mostka.

    B. 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka.

    C. 1,5 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

    D. 0,5 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej.

    E. Na prawej linii mostka.

    4. Przesunięcie na zewnątrz lewej granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

    B. Nadciśnienie.

    C. Przerost prawego przedsionka.

    D. Poszerzenie lewej komory.

    E. Przerost lewego przedsionka.

    1. Przesunięcie w górę granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

    A. Odma opłucnowa lewostronna.

    B. Przerost lewego przedsionka.

    C. Przerost prawego przedsionka.

    D. Poszerzenie prawego przedsionka.

    E. Przerost lewej komory.

    1. Przesunięcie na zewnątrz prawej granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

    A. Wysiękowe zapalenie opłucnej prawostronnej.

    B. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

    C. Niedomykalność zastawki mitralnej.

    D. Zwężenie aorty.

    E. Niereumatyczne zapalenie serca.

    7. Przesunięcie na zewnątrz lewej granicy względnej otępienia serca może wiązać się z:

    A. Wysiękowe zapalenie opłucnej lewostronnej.

    B. Astma oskrzelowa.

    C. Przewlekłe zapalenie płuc.

    D. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

    E. Niedomykalność zastawki mitralnej.

    8. U dzieci drugiego roku życia tony serca:

    A. Głośniej niż dorośli.

    B. Osłabiony.

    C. Równa objętość u podstawy serca.

    D. Akcent II tonu nad tętnicą płucną.

    E. Drugi ton przeważa nad pierwszym tonem na wierzchołku serca.

    9. Wzmocnienie obu tonów serca obserwuje się przy:

    A. Zapalenie mięśnia sercowego.

    B. Przerost lewej komory.

    C. Ostra niewydolność serca.

    D. Rozedma płuc.

    E. Zwężenie ujścia mitralnego.

    10. Hałas funkcjonalny powstaje w wyniku:

    A. Odkształcenie klapek zaworów.

    B. Obniżone napięcie mięśnia sercowego.

    C. Skrócenie strun ścięgnistych.

    D. Zmiany organiczne w wsierdziu.

    E. Stwardnienie mięśnia sercowego.

    11. Hałasy organiczne charakteryzują się:

    A. Objętość.

    B. Labilność.

    C. Nie są one przeprowadzane poza sercem.

    D. Intensyfikuj wraz ze zmianą pozycji lub aktywnością fizyczną.

    E. Zmień oddychanie.

    12. Skurczowy szmer organiczny słychać, gdy:

    A. Zwężenie zastawki mitralnej.

    B. Zwężenie otworu trójdzielnego.

    C. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

    D. Niewydolność zastawek aortalnych.

    E. Niewydolność zastawki płucnej.

    Standardy reakcji.

    1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

    ZADANIA SYTUACYJNE.

    1. U jednoroczne dziecko przy skargach na powtarzające się zapalenie oskrzeli odkryto: bladość skóry, osłabienie impulsu wierzchołkowego; prawą granicę względnego otępienia serca określono w odległości 3 cm na zewnątrz od prawej linii mostka, lewą – 2,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej, górną – na II żebrze. Po badaniu stwierdzono wadę serca – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

    Jaki osłuchowy obraz serca najprawdopodobniej będzie słyszalny u tego dziecka?

    Podaj szacunkową wielkość komór serca.

    2. Matka 8– miesięczne dziecko skarży się, że często choroby układu oddechowego i okresowy kaszel u dziecka. Obiektywnie: stwierdzono bladość skóry, oznaki niedożywienia, wyraźny rozproszony impuls wierzchołkowy, opukiwanie - przesunięcie lewej granicy względnej otępienia serca. Po badaniu stwierdzono przetrwały przewód tętniczy.

    Jaki jest obraz osłuchowy serca i co jest przez niego spowodowane?

    3. 13-letni chłopiec skarży się na duszność, kołatanie serca i okresowy kaszel. W badaniu stwierdza się sinicę błon śluzowych, górną granicę względnej otępienia serca stanowi górna krawędź trzeciego żebra, a przy osłuchiwaniu obserwuje się ostry, krótki, wzmocniony (trzaskający) dźwięk na wierzchołku serca i szmer rozkurczowy ze wzmocnieniem przedskurczowym.

    Jaka wada serca odpowiada temu obrazowi klinicznemu?

    4. U 5-letniego dziecka zdiagnozowano wypadanie zastawki mitralnej z niewielką niedomykalnością.

    Jakie zjawisko osłuchowe można usłyszeć wraz ze szmerem późnoskurczowym? Jakie są granice względnego otępienia serca u tego dziecka?

    5. 10-letnie dziecko ma duszność; Tętno – 98 na minutę; osłabiony impuls wierzchołkowy; podczas osłuchiwania serca - osłabienie tonów; hałas słyszalny lokalnie, zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, nasila się po naciśnięciu stetoskopu i pochyleniu ciała do przodu; kaszel łagodzi się w pozycji leżącej.

    Nazwij ten hałas. Z jaką chorobą występuje?

    1. Zwiększony 1. ton w miejscu występu zastawki trójdzielnej, utrzymujące się rozszczepienie 2. tonu powyżej tętnicy płucnej. Szmer skurczowy z epicentrum w 2.-3. międzyreb. na lewo od mostka.

    Prawa granica względnej otępienia serca jest przesunięta z powodu prawego przedsionka, lewa - z powodu przesunięcia w lewo powiększonej prawej komory.

    1. Akcent i rozszczepienie 2. tonu nad tętnicą płucną (z powodu wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym), szmer skurczowo-rozkurczowy w 2. międzyżebrze. na lewo od mostka (pojawia się wraz ze wzrostem różnicy ciśnień między krążeniem ogólnoustrojowym i płucnym, gdy krew jest uwalniana zarówno w skurczu, jak i rozkurczu).
    2. Zwężenie zastawki dwudzielnej.
    3. Późne lub średnioskurczowe klikanie. Granice odpowiadają normie: prawa - 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka, górna - 2 linia międzyżebrowa, lewa - 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.
    4. Tarcie osierdziowe. Zapalenie osierdzia.
    1. Główny:

    1) A.V.Mazurin, I.M.Woroncow. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego.-M. „Medycyna” 1985;

    2) kpt. T. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego z opieką nad dzieckiem: Podręcznik dla studentów szkół wyższych instytucje edukacyjne– Winnica: 2006;

    1. Dodatkowy:

    N.P.Shabalov. Choroby wieku dziecięcego. Piotr, 2002, T.2.

    Badanie układu sercowo-naczyniowego u noworodka powinno zostać przeprowadzone przez miejscowego pediatrę, biorąc pod uwagę konkretne skargi oraz uzyskanych wcześniej wyników badań. Poza tym musi być dobrze zorientowany charakterystyczne objawy choroby serca w tej grupie wiekowej. W przypadku podejrzenia choroby serca dziecko należy zbadać z wykorzystaniem pełnego zakresu metod i technik propedeutycznych kardiologicznych.

    U większości noworodków impuls wierzchołkowy można zwykle postrzegać jako słabą pulsację. Bicie serca zwykle nie jest wyraźnie widoczne.

    Wyraźne pulsowanie w koniuszku wskazuje na wzmożoną aktywność serca. Może to być jeden z przejawów normalna reakcja układu sercowo-naczyniowego na czynniki pozasercowe. W innych przypadkach ta pulsacja jest patologiczna, ponieważ odzwierciedla chorobę serca.

    Dane uzyskane z badania klatki piersiowej i okolicy serca uzupełnia się badaniem palpacyjnym okolicy serca, a zwłaszcza impulsów wierzchołkowych i sercowych.

    Podczas dotykania impulsów wierzchołkowych i sercowych dłoń kładzie się na lewa połowa klatkę piersiową u podstawy mostka, tak aby palce znajdujące się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych były skierowane w stronę linii pachowej. W przypadkach, w których określa się impulsy wierzchołkowe i sercowe, możemy już mówić o obecności jakiejś patologii. Następnie dłoń układa się równolegle do mostka po lewej stronie, wzdłuż jej lewej krawędzi. Jednocześnie wyjaśniono siłę i częstość występowania impulsu sercowego oraz obecność impulsu u podstawy serca. Następnie bada się wierzchołek serca czubkami dwóch lub trzech zgiętych palców prawej ręki w przestrzeniach międzyżebrowych, gdzie wcześniej określono impuls wierzchołkowy.

    Impuls wierzchołkowy zwykle wyczuwa się w czwartej przestrzeni międzyżebrowej na zewnątrz od linii brodawki sutkowej lub na niej. Impuls uważa się za rozproszony, jeśli jest wyczuwalny w dwóch lub więcej przestrzeniach międzyżebrowych lub zajmuje powierzchnię większą niż 1-2 cm.

    Impuls wierzchołkowy należy ocenić za pomocą:

    • wytrzymałość;
    • Lokalizacja;
    • rozpowszechnienie (lokalne lub rozproszone).

    Za pomocą palpacji palca lub dłoni określa się także obecność lub brak „kociego mruczenia” (drżenia), co ma wartość diagnostyczną i występuje przy wadach zastawek i przegród serca. Jest to osobliwe uczucie podobne do tego, jakiego doświadcza osoba kładąca rękę na grzbiecie mruczącego kota.

    Wątrobę noworodka bada się palpacyjnie i podaje jej cechy charakterystyczne.

    Za pomocą perkusji określa się jedynie względne otępienie serca, ponieważ określenie absolutnego otępienia w tej grupie wiekowej jest trudne. Należy pamiętać, że wielokrotne określanie granic otępienia serca odbywa się zawsze w tej samej pozycji dziecka, ponieważ gdy zmienia się jego ciało, zmienia się również pozycja serca.

    Konieczne jest ciche uderzanie w kierunku od czystego dźwięku płucnego do otępienia serca. Uderzenie zadawane przy opukiwaniu lewej krawędzi serca powinno być skierowane od przodu do tyłu, a nie od lewej do prawej, gdyż w tym drugim przypadku to nie lewa, lecz tylna granica serca wyznacza i tworzy błędne przekonanie, że granica serca rozszerza się w lewo.

    Zwykle u noworodka lewa granica względnego otępienia serca znajduje się na poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej, 0,75–1,5 cm na zewnątrz od linii sutków. Prawa granica przebiega wzdłuż prawej linii przymostkowej, a górna granica znajduje się na poziomie II żebra.

    Zwiększenie granic względnej otępienia serca z reguły występuje w przypadku wielu różnych chorób układu sercowo-naczyniowego. Należy jednak pamiętać, że wielkość i kształt otępienia serca może również zmieniać się pod wpływem niektórych przyczyn pozasercowych. Tak więc przy wzdęciach gromadzi się płyn Jama brzuszna Kiedy wątroba ulega powiększeniu, przepona unosi się w górę, co prowadzi do przemieszczenia impulsu serca i wierzchołka na zewnątrz i do góry.

    Najczęściej osłuchuje się serce ważna metoda badania fizyczne dziecka, ponieważ ma dużą wartość diagnostyczną.

    Należy to wykonać, gdy noworodek jest spokojny. Niepokój lub krzyk dziecka znacznie utrudniają wyraźne słuchanie tonów serca i ewentualnych szmerów.

    Rysunek: Klasyczne punkty osłuchowe serca


    Osłuchiwanie serca noworodka wykonuje się w pięciu klasycznych punktach (patrz ryc.): na koniuszku serca (1), poniżej mostka (4), na tętnicy płucnej – w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie (2) , na aorcie – w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie (3), w miejscu przyczepu trzeciego żebra do mostka po lewej stronie (5).

    Znaczenie klasycznych punktów odsłuchowych polega jedynie na tym, że posiadają one optymalną słyszalność (maksimum punctum) poszczególnych tonów i tonów serca. Jednak lokalizacje te niekoniecznie pokrywają się z lokalizacjami tonów i dźwięków. Dlatego w niektórych przypadkach osłuchiwanie dźwięków serca u noworodków odbywa się nie tylko w punktach klasycznych. Jeżeli wyciszenie jest wyraźne, należy powtórzyć osłuchiwanie obszar nadbrzusza, tam tony serca są słyszalne wyraźniej.

    Osłuchując serce w przypadkach, gdy jest to konieczne, należy najpierw obliczyć tętno – rytm pracy serca (skurcz) na minutę. Wynika to z faktu, że nie ma możliwości wiarygodnej oceny tętna metodą palpacyjną u dziecka w pierwszych miesiącach życia.

    Zwykle u zdrowego noworodka tętno w spoczynku wynosi średnio 110–140 uderzeń/min i charakteryzuje się znaczną labilnością w różnych sytuacjach niepatologicznych (niepokój ruchowy, ciepło pomieszczenia, krzyki itp.). Odchylenie tętna o 10-15% może być normalne.

    Po ocenie częstotliwości akcji serca zaczynają nasłuchiwać tonów serca, a jeśli takowe występują, to szmerów, najpierw w punktach klasycznych, a następnie w całej okolicy serca (szczególnie w przypadku wykrycia szmerów).

    Podczas słuchania serca u dzieci zwykle słychać oba tony. Ton jest spowodowany trzaskaniem zastawek mitralnej i trójdzielnej (napięcie zastawkowe). U dzieci jest postrzegany jako pojedynczy ton, następujący po długiej (długiej) przerwie w pracy serca i zbiegający się z uderzeniem wierzchołkowym. Pierwszy ton serca najlepiej słychać powyżej wierzchołka (zamknięcie zastawki mitralnej).

    Tworzenie drugiego tonu obejmuje zastawki aorty i tętnicy płucnej, które zwykle nie zamykają się jednocześnie, co jest słyszalnie odbierane jako rozszczepienie tonu. Natomiast u dzieci w pierwszych miesiącach życia, ze względu na częste bicie serca, rozszczepienie to nie jest wykrywane. Wyraźne rozszczepienie tonu drugiego w tej grupie wiekowej może wystąpić przy znacznym przesunięciu czasu zamknięcia zastawek aortalnych w stosunku do zastawek płucnych.

    U noworodka, zwłaszcza wcześniaka, normą jest embriokardia, gdy przerwa między tonem I i II nie różni się od przerwy między tonem II a kolejnym I. W tych przypadkach tony następują po sobie, jak uderzenia wahadła lub metronomu. Taka embriokardia jest uważana za normalną tylko w pierwszych dniach życia. U dzieci w wieku powyżej dwóch tygodni embriokardia jest zjawiskiem patologicznym i obserwuje się ją, gdy:

    • zmiany anatomiczne serca;
    • różne choroby zakaźne;
    • tachykardia różnego pochodzenia.

    Osłuchowa charakterystyka dźwięków serca u noworodków ma pewne osobliwości. Obejmują one:

    • otępienie dźwięków serca;
    • Tony I i II na wierzchołku nie różnią się stopniem głośności;
    • I ton u podstawy serca jest głośniejszy niż II;
    • Często słychać trzeci ton;
    • akcent i rozszczepienie tonów I i II.

    Zmieniając tony serca noworodka, należy najpierw wskazać, jakiego tonu dotyczy, a dopiero potem scharakteryzować go pod kątem zmian w sile (normalny, wzmocniony, wyciszony), barwie, czystości (czysty, czysty), rozszczepieniu lub rozwidlenie, a także miejsce najlepszego słuchania.

    Szmery w sercu mają ogromne znaczenie diagnostyczne. U noworodka obecność szmerów jest często korzystna wada wrodzona. Jeżeli wykryty zostanie szum, nadawana jest mu charakterystyka. Szmer powstający wewnątrz serca z ubytkami przegrodowymi najlepiej słychać w sercu i gwałtownie słabnie poza nim. Hałasy powstające przy opuszczaniu serca, w obszarze zastawek aorty i tętnicy płucnej, mają punkt maksymalnego dźwięku poza granicami serca i są przenoszone daleko wzdłuż przepływu krwi (tętnica szyjna i tętnica płucna). tętnice udowe, przestrzeń międzyłopatkowa, dół podobojczykowy, lewa okolica pachowa obszar wątroby, przestrzeń międzyłopatkowa).

    Podczas oceny szmeru w celu ustalenia lokalizacji i charakteru zmian organicznych w sercu ważne są:

    • siła (natężenie) i barwa hałasu - słaby, głośny i cichy;
    • czas trwania hałasu - długi, krótki;
    • charakter hałasu - skurczowy, rozkurczowy, skurczowo-rozkurczowy itp.;
    • charakterystyka dźwiękowa hałasu - muzyczna, gwiżdżąca, dmuchająca, skrobiąca, brzęcząca, szorstka itp.;
    • jego związek z tonami serca;
    • najlepszymi obszarami odsłuchu są strefy przewodzenia.

    Na organiczny charakter hałasu wskazuje jego stopniowe narastanie w czasie. Natomiast szmer skurczowy słyszany w pierwszych tygodniach życia dziecka przy lewym brzegu mostka lub w okolicy tętnicy płucnej, który ma tendencję do zapadania się, można określić jak u klinicznie zdrowego noworodka ze względu na funkcjonujące zastawki (przewód tętniczy, owalne okno) oraz u dziecka z nadciśnieniem krążenia płucnego (zapalenie płuc).

    Jeśli po obiektywne badania układ sercowo-naczyniowy nie wykazał odchyleń od normy, wówczas zapis należy dokonać w bardzo krótkiej i zwięzłej formie, np.:

    „Obszar serca nie ulega wizualnym zmianom. Bicie wierzchołkowe nie jest wzmocnione, nie jest rozproszone. Wyczuwalne w czwartej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii sutka. Granice względnej otępienia serca mieszczą się w granicach norma wiekowa. Podczas osłuchiwania dźwięki są wystarczająco głośne i rytmiczne. Nie słychać żadnego hałasu.”