Względna otępienie serca u dzieci. Opukiwanie i osłuchiwanie serca u dzieci

Palec pesymetryczny znajduje się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, na prawo od linii środkowo-obojczykowej, prostopadle do żeber. Uderzaj w stronę mostka, aż dźwięk stanie się głuchy. Grają także na perkusji po lewej stronie.

U zdrowe dziecko wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek.

IV. Osłuchiwanie

U małych dzieci wykonuje się je w pozycji leżącej lub siedzącej z ramionami rozłożonymi na boki.

U starszych dzieci osłuchiwanie wykonuje się w różnych pozycjach (stojąca, leżąca na plecach, lewy bok). Lepiej słuchać serca, wstrzymując oddech.

Kolejność słuchania i punkty

Obszar uderzenia wierzchołkowego to miejsce, w którym słychać zastawkę mitralną.

Druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie, przy brzegu mostka, to miejsce, w którym słychać pracę zastawki aortalnej.

Druga przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie, na brzegu mostka, to miejsce, w którym słychać zastawkę płucną.

W bazie wyrostek mieczykowaty Mostek po prawej stronie to miejsce, w którym słychać zastawkę trójdzielną.

Punkt Botkina (miejsce przyczepu żeber III-IV na lewo od mostka) to miejsce osłuchiwania zastawek aorty i mitralnej.

Osłuchując serce, należy najpierw ocenić poprawność rytmu, a następnie brzmienie tonów, ich związek w różne punkty osłuchiwanie (pierwszy dźwięk następuje po długiej przerwie w pracy serca i pokrywa się z uderzeniem koniuszkowym. Przerwa między pierwszym a drugim dźwiękiem jest krótsza niż między drugim a pierwszym).

Zjawiska dźwiękowe w różnych punktach osłuchowych (zapis graficzny).

Graficzne przedstawienie zjawisk dźwiękowych (tonów) słyszalnych w okolicy serca u zdrowych dzieci

U zdrowe dzieci tony serca są wyraźne. Na wierzchołku serca i u podstawy wyrostka mieczykowatego u dzieci w każdym wieku ton I jest głośniejszy od tonu II, jedynie w pierwszych dniach życia są prawie takie same. U dzieci w pierwszym roku życia ton I w aorcie i tętnicy płucnej jest głośniejszy od tonu II. Po 12-18 miesiącach siła pierwszego i drugiego tonu u podstawy serca jest porównywalna, a od 2-3 lat zaczyna dominować drugi ton. W punkcie Botkina siła pierwszego i drugiego tonu jest w przybliżeniu taka sama.

V. Pomiar ciśnienia krwi

Aby dokładnie zmierzyć ciśnienie krwi, rozmiar mankietów musi odpowiadać wiekowi dziecka.

Ciśnienie krwi dzieci w pierwszym roku życia oblicza się za pomocą wzoru 76+2 N , Gdzie N – wiek w miesiącach. Ciśnienie rozkurczowe jest równe 1/2 lub 2/3 ciśnienia skurczowego.

Ciśnienie krwi u dzieci powyżej pierwszego roku życia oblicza się za pomocą wzoru 90+2 N , Gdzie N – wiek w latach.

Lepiej powtórzyć pomiary ciśnienia krwi 2-3 razy w odstępie 1-2 minut.

W razie potrzeby zmierz ciśnienie krwi na nóżkach dziecka (w dole podkolanowym). Zwykle ciśnienie krwi w nogach wynosi 15-20 mmHg. wyżej niż na rękach.

Metody obiektywnego badania narządów trawiennych

I. Inspekcja

1. Egzamin ustny przeprowadza się za pomocą szpatułki, która służy do naprzemiennego przesuwania górnej i dolnej wargi, policzków oraz badania błony śluzowej dziąseł, zębów i języka. Następnie za pomocą szpatułki dociska się język i bada podniebienie twarde i miękkie, języczek, tylną ścianę gardła i migdałki.

Podczas badania błon śluzowych odnotowuje się: kolor, obrzęk, wilgoć, obecność płytki nazębnej, wysypki, krwawienie.

Podczas badania języka zwróć uwagę na: wielkość, kolor, wilgotność, stan brodawek, obecność płytki nazębnej, pęknięcia.

Podczas badania zębów zwraca się uwagę na: zęby mleczne, zęby stałe, ich liczbę, formułę, obecność próchnicy.

Obserwuje się połykanie gęstych i płynnych pokarmów.

Badanie jamy ustnej u dzieci młodym wieku przeprowadza się na zakończenie obiektywnego badania dziecka.

2. Badanie brzucha wykonywane zarówno w pozycji pionowej, jak i poziomej pacjenta. Zwróć uwagę na: wielkość, kształt, symetrię, udział w akcie oddychania, poszerzenie żył ściany jamy brzusznej, stan pępka, obecność widocznej perystaltyki żołądka i jelit.

3. Badanie odbytu U starszych dzieci wykonuje się go w pozycji kolanowo-łokciowej, u małych dzieci – w pozycji poziomej na plecach z nogami przyciągniętymi do brzucha. Zwróć uwagę na: kolor skóry i błon śluzowych, obecność pęknięć, wypadanie błony śluzowej odbytnicy.

Metoda obiektywnego badania układu sercowo-naczyniowego polega na przesłuchaniu, oględzinie, badaniu palpacyjnym, opukiwaniu i osłuchiwaniu (ryc. 13). Dodatkowe metody badania obejmują ustalanie ciśnienie krwi I testy funkcjonalne układu sercowo-naczyniowego.

Anamneza. Po wysłuchaniu skarg chorego dziecka powinieneś dodatkowo wyjaśnić:

1) czy dziecko pozostaje w tyle za rówieśnikami w zabawach na świeżym powietrzu;

2) czy męczysz się wchodząc po schodach?

3) czy obserwuje się okresową sinicę (podczas krzyku, płaczu, karmienia piersią, aktywności fizycznej);

4) czy zaobserwowano wystąpienie obrzęku, omdlenia lub drgawek z utratą przytomności.

U starszych dzieci należy zwrócić uwagę na duszność, ból w okolicy serca, kołatanie serca, nieprawidłowości, obrzęki, krwioplucie, krwawienie z dziąseł, zaburzenia snu, zawroty głowy, bóle stawów. Dowiedz się, kiedy pojawiły się dolegliwości, co spowodowało początek choroby, jak postępowała choroba, jakie leczenie przeprowadzono i jaki był jego wynik. Podkreśl przebyte choroby, Historia rodzinna.

Kontrola (Tabela 9). Badanie rozpoczyna się od twarzy i szyi pacjenta. Zwróć uwagę na kolor skóry, obecność sinicy, bladości i żółtaczki. Badając szyję, zwróć uwagę na obecność lub brak pulsacji tętnice szyjne(zwiększona pulsacja tętnic szyjnych nazywana jest „tańczeniem tętnic szyjnych”), pulsacja i obrzęk żył szyjnych. U starszych dzieci może wystąpić niewielki obrzęk żył szyjnych pozycja pozioma normalne, ale powinno zniknąć, gdy dziecko stanie w pozycji pionowej.

Następnie przechodzą do badania klatki piersiowej. Należy zwrócić uwagę na obecność asymetrycznego wysunięcia klatki piersiowej w okolicy serca (garb serca), w okolicy mostka lub z boku, któremu towarzyszy pulsacja. Zwróć uwagę na obecność lub brak gładkości lub cofnięcia przestrzeni międzyżebrowych w okolicy serca.

Badany jest impuls wierzchołkowy – okresowe, rytmiczne wysunięcie klatki piersiowej u wierzchołka serca w momencie skurczu serca. U dzieci astenicznych impuls wierzchołkowy jest wyraźnie widoczny, natomiast u dzieci otyłych może być niewidoczny. U zdrowych niemowląt impuls wierzchołkowy określa się w przestrzeni międzyżebrowej IV, po roku - w przestrzeni międzyżebrowej V. W przypadku patologii może wystąpić ujemny impuls wierzchołkowy - cofnięcie klatki piersiowej podczas skurczu serca w obszarze impulsu wierzchołkowego. Można zaobserwować bicie serca- wstrząs klatki piersiowej w okolicy serca, rozprzestrzeniający się do mostka i do obszar nadbrzusza. Jest to spowodowane głównie skurczem prawej komory przylegającej do klatki piersiowej. U zdrowych dzieci nie obserwuje się bicia serca. Pulsację w nadbrzuszu można zaobserwować u zdrowych dzieci o budowie hiperstenicznej.

Podczas badania kończyn należy zwrócić uwagę na kształt końcowych paliczków i paznokci, obecność obrzęków i akrocyjanozę.

Tabela Cechy badania podczas badania układu sercowo-naczyniowego.

Metody badawcze	Sekwencja; objawy kliniczne	Charakterystyka, przykłady kliniczne
Stopień rozwój fizyczny	Somatometria Somatoskopia Dysproporcje w rozwoju górnej i dolnej połowy ciała	Opóźnienie wzrostu (czas trwania choroby, przewlekłe zaburzenia hemodynamiczne i trofizm tkankowy). "Atletyczny" obręczy barkowej ze słabo rozwiniętą dolną połową ciała (koarktacja aorty).
Badanie skóry	Kolor (bladość, sinica, żółtaczka) Temperatura Wilgotność Obrzęk	Sinicze zabarwienie dystalnych części kończyn – dłoni, stóp, opuszków palców, marmurkowata skóra, zimna, lepka w dotyku (niewydolność krążenia); sinica z niebieskim odcieniem (CHD z dekstrapozycją aorty); sinica z fioletowym odcieniem (całkowite przesunięcie naczyń krwionośnych); bladość z szkarłatnymi „rumieniecami” na policzkach (zwężenie zastawka mitralna); łagodna żółtaczka skóry (CHD z zaburzeniami funkcji zastawka trójdzielna); obrzęk stóp, nóg, ciężkie przypadki- do momentu gromadzenia się płynu w jamach - opłucnej, wodobrzusza (niewydolność krążenia).
Badanie okolicy szyi	Widoczne pulsowanie tętnic szyjnych i żył szyi	Zwiększona pulsacja tętnic szyjnych (niewydolność zastawki aortalnej); obrzęk i pulsacja żył szyjnych (ucisk żyły głównej górnej, jej zarost, zakrzepica, niedomykalność zastawki trójdzielnej).

Badanie klatki piersiowej	Deformacje Częstotliwość i rytm oddychania. Obecność retrakcji międzyżebrowych	„Gar serca” jest przymostkowy (poszerzenie prawej części serca), położony bardziej bocznie (powiększenie lewej części serca); zwiększenie przednio-tylnego rozmiaru klatki piersiowej i wybrzuszenie do przodu górna trzecia mostek (hiperwolemia krążenia płucnego), patrz także tabela. 4.
Badanie okolicy serca	Impuls wierzchołkowy Impuls sercowy	Zwiększona pulsacja impulsu wierzchołkowego (przerost lewej komory); przesunięcie impulsu w dół (poszerzenie lewej komory) Zwykle nie jest wykrywane, wykrywane tylko w patologii.
Badanie okolicy brzucha	Pulsacja w nadbrzuszu	Pulsacja w okolicy nadbrzusza (przerost i poszerzenie prawej komory serca).

Palpacja. Palpacja określa charakterystykę uderzenia wierzchołkowego. Badający przykłada dłoń prawej ręki podstawą do lewej krawędzi mostka tak, aby palce obejmowały obszar impulsu wierzchołkowego. Znaleziony impuls wierzchołkowy wyczuwa się lekko zgiętymi palcami wskazującym, środkowym i czwartym. Określa się cechy impulsu wierzchołkowego: lokalizację, powierzchnię, wysokość, siłę. U zdrowego dziecka obszar impulsu wierzchołkowego wynosi 1-2 cm. Wysokość impulsu charakteryzuje się amplitudą oscylacji w obszarze impulsu: impulsem wierzchołkowym wysokim i niskim. Siłę impulsu wierzchołkowego mierzy się naciskiem, jaki wierzchołek wywiera na palpujące palce - impuls o umiarkowanej sile, mocny, słaby.

Skurczowe lub rozkurczowe drżenie serca określa się palpacyjnie w przypadku zwężenia zastawek serca (objaw „mruczenia kota”), w tym celu dłoń kładzie się płasko na obszarze serca. Ta sama metoda może czasami określić tarcie osierdziowe.

Poprzez badanie dotykowe określa się charakter pulsacji w nadbrzuszu. Rozproszona pulsacja w nadbrzuszu w kierunku od góry do dołu jest oznaką przerostu prawego serca; od prawej do lewej - zwiększone pulsowanie wątroby; od tyłu do przodu - pulsacje aorty.

Stan tętna dziecka bada się palpacyjnie. Stan tętna ocenia się w kilku miejscach. Pulsuj tętnica promieniowa należy odczuwać jednocześnie na obu rękach; jeśli nie ma różnicy, w przyszłości zostaną one zbadane z jednej strony. Dłoń dziecka w stanie zrelaksowanym ułożona jest na wysokości serca. Ręka jest chwytana prawą ręką egzaminatora w tym obszarze nadgarstek od tyłu, podczas gdy kciuk Badający znajduje się po łokciowej stronie ramienia dziecka, a tętnicę bada się palcem wskazującym i środkowym. Puls na tętnicy udowej bada się w pozycji pionowej i poziomej dziecka, badanie palpacyjne wykonuje się palcem wskazującym i środkowym prawej ręki w fałdzie pachwinowym, w miejscu wyjścia tętnicy spod więzadła Puparta. Tętno na tętnicy grzbietowej stopy określa się w pozycji poziomej dziecka, dłoń badającą przykłada się do zewnętrznego brzegu stopy, tętnicę bada się 2-3-4 palcami. U dzieci w pierwszych miesiącach życia tętno bada się na tętnicy skroniowej, dociskając ją do kości. U niemowląt częstotliwość rytmu i rytm tętna określa się na ciemiączku dużym (bez obracania dziecka). Określa się stosunek częstości tętna i częstości oddechów.

Impuls charakteryzuje się częstotliwością, rytmem, napięciem, wypełnieniem, kształtem (Tabela 10). Aby określić częstość tętna, liczy się przez co najmniej minutę równolegle, liczy się częstość akcji serca (przez osłuchiwanie lub impuls wierzchołkowy); w tym przypadku może występować różnica między liczbą skurczów serca a częstością tętna - „niedobór tętna”.

Tabela Charakterystyka tętna u dzieci

Rytm tętna ocenia się na podstawie jednorodności odstępów między uderzeniami tętna (rozróżnia się impulsy rytmiczne i arytmiczne). U dzieci w wieku szkolnym występują zaburzenia rytmu związane z oddychaniem (arytmia oddechowa): przy wdechu puls przyspiesza, przy wydechu zwalnia. Wstrzymanie oddechu eliminuje tego typu arytmię.

Napięcie impulsu zależy od siły, jaką należy przyłożyć, aby skompresować impuls. W zależności od napięcia wyróżnia się impuls: normalny, napięty, twardy - pulsus durus i miękki - pulsus mollus.

Badanie napełniania przeprowadza się dwoma palcami: palec położony proksymalnie uciska tętnicę do momentu zaniku tętna, następnie nacisk palca ustanie, a palec dystalny otrzymuje wrażenie wypełnienia tętnicy krwią. W zależności od wypełnienia rozróżnia się: impuls zadowalającego wypełnienia; pełny puls – pulsus plenus (napełnianie bardziej niż zwykle) i pusty puls – pulsus vacuus (mniejsze napełnianie niż zwykle).

Kształt tętna wyróżnia się szybkością narastania i opadania fali tętna (poprzez umiarkowany ucisk tętnicy obydwoma palcami). Impuls może mieć kształt normalny, szybko skaczący – pulsus sekg (szybkie narastanie i opadanie fali tętna) oraz powolny, powolny – pulsus tardus (fala tętna powoli wznosi się i powoli opada).

Występuje również puls wysoki – pulsus altus (szybkie, dobre wypełnienie pulsu, a następnie gwałtowny spadek) i puls mały – pulsus parvus (powolne, słabe wypełnienie i powolny spadek). Te typy tętna zwykle występują w połączeniu z innymi formami tętna: celer et altus (tętno szybko staje się dobre lub wyższe niż normalne wypełnienie, a następnie następuje gwałtowny spadek fali tętna) i tardus et parvus (fala tętna rośnie powoli, osiąga niskie napełnienie i następnie powoli opada).

Perkusja. Opukiwanie serca wykonuje się u dziecka w pozycji poziomej lub pionowej. Metoda perkusyjna określa wielkość, konfigurację serca i wymiary wiązka naczyniowa. Powinieneś uderzać od czystego dźwięku do tępego. Istnieją perkusje przeciętne i bezpośrednie (patrz sekcja dotycząca perkusji płuc). Przy przeciętnej perkusji palec pesymetru jest mocno dociśnięty do powierzchni klatki piersiowej, równolegle do określonej granicy, perkusja jest średnio silna i najcichsza. Musisz uderzać wzdłuż środkowej falangi. Granica serca jest zaznaczona wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru, zwróconego w stronę narządu, który wytwarza głośniejszy dźwięk perkusyjny.

Ciche uderzanie wyznacza granice „względnego” otępienia serca (tabela 11) w następującej kolejności: prawa, lewa, górna. Określenie granicy prawej rozpoczyna się od określenia granicy otępienia wątroby od trzeciej przestrzeni międzyżebrowej w dół prawej linii środkowo-obojczykowej (u dzieci do 2. miesiąca życia wzdłuż linii przymostkowej; u dzieci powyżej 2. roku życia przy użyciu głośnego opukiwania wzdłuż linii żebra lub przestrzenie międzyżebrowe). Następnie unieś palec plesymetru do jednej przestrzeni międzyżebrowej, zmień pozycję pod kątem prostym i użyj cichego opukiwania” w krótkich krokach„Idź w stronę mostka. Granicę wyznacza się wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca plesymetru.

Tabela Granice względnej otępienia serca i poprzecznej wielkości serca

Granica	Wiek dziecka
	Do 2	2-7 lat	7-12 lat	Ponad 12 lat
	lata
Prawidłowy	Prawidłowy	Do wewnątrz od	Pośrodku	W środku pomiędzy prawicą
	paraster-	Prawidłowy	pomiędzy	przymostkowy i prawy
	gotówka	paraster-	wyć para-	wycie linii mostka-
	linia	gotówka	mostkowy	mi, bliżej ostatniego, w
		linie	i prawe linie mostka	dalej - prawa linia mostka
Górny	II żebro	II przestrzeń międzyżebrowa	III żebro	III żebro lub III przestrzeń międzyżebrowa
Lewy	Kran 2 cm-	1 cm kn-	0,5 cm kn-	Po lewej stronie środkowo-obojczykowej
	strzelać z	strzelać z	strzelać	bez linii lub 0,5 cm
	lewy	lewy	Od lewej	od niej do wewnątrz
	średni-	średni-	środkowy klawisz
	obojczyk-	obojczyk-	szyk
	Noe	Noe	linie
	linie	linie
Papież-	6-9cm	8-12cm	9-14cm	9-14cm
rzeka
rozmiar

Lewa granica pokrywa się z uderzeniem wierzchołkowym. Jeśli nie można tego ustalić, perkusję przeprowadza się ściśle wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej IV lub V, zaczynając od linii pachowej środkowej. Palec pesymetru należy ustawić równolegle do oczekiwanej granicy i przesunąć w stronę serca, tak aby tył palca był zawsze z przodu. Zatem w okolicy pachowej palec pesymetru jest dociskany do klatki piersiowej powierzchnią boczną, a nie dłoniową. Uderzenie perkusyjne powinno być zawsze kierowane prostopadle do powierzchni samego serca (od przodu do tyłu, a nie od lewej do prawej), a nie prostopadle do powierzchni klatki piersiowej (w tym drugim przypadku tylna granica serca jest określony). Opukiwanie wykonuje się do momentu pojawienia się skróconego dźwięku, a także na zewnętrznej krawędzi palca plesymetru umieszcza się znak.

Granica górna: palec pesymetryczny układa się wzdłuż lewej linii przymostkowej, opukuje zaczynając od pierwszej przestrzeni międzyżebrowej i opada, przesuwając palec sekwencyjnie wzdłuż żebra i przestrzeni międzyżebrowej. Kiedy następuje skrócenie dźwięku uderzenia, wzdłuż górnej krawędzi palca (na zewnątrz serca) wykonuje się znak. Średnicę serca mierzy się w centymetrach jako sumę odległości od środka mostka do prawej krawędzi serca i od środka mostka do lewej krawędzi serca.

Określenie granic absolutnej otępienia serca odbywa się za pomocą najcichszego uderzenia w tej samej kolejności - prawy, lewy, górny. W normalnych warunkach granice bezwzględnej otępienia serca u dzieci nie są przesunięte.

Bezpośrednie perkusja granic względnej otępienia serca odbywa się według tych samych zasad i w tej samej kolejności, co w przypadku przeciętnej perkusji.

Granice pęczka naczyniowego wyznacza się poprzez opukiwanie drugiej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach. Palec pesymetru umieszcza się wzdłuż linii środkowo-obojczykowej równolegle do mostka i przesuwa w jego kierunku, aż pojawi się głuchy dźwięk. Na zewnętrznej krawędzi palca pesymetru wykonuje się znak. Odległość między znakami mierzona jest w centymetrach.

U małych dzieci lepiej jest określić granice serca poprzez bezpośrednie uderzenie - środkowy palec zgięty pod kątem prostym w poziomej pozycji dziecka.

Osłuchiwanie. Osłuchiwanie serca należy wykonywać w pozycji pionowej, poziomej, na lewym boku oraz po wysiłku fizycznym (o ile pozwala na to stan dziecka) miękkim stetoskopem dwuusznym. Lekarz zazwyczaj znajduje się po prawej stronie pacjenta.

Punkty i kolejność odsłuchu (ryc. 14):

1) zastawka dwupłatkowa (mitralna) - na wierzchołku serca lub w 5. punkcie (lokalizacja występu zastawki);

2) zastawki aortalne – w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, przy brzegu mostka;

3) zastawki płucne – w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, na brzegu mostka;

4) zastawka trójdzielna – przy prawym brzegu mostka, w miejscu przyczepu do niej chrząstki żebrowej V lub w miejscu połączenia końca trzonu mostka z wyrostkiem mieczykowatym;

5) Piąty punkt Botkina do osłuchiwania zastawek aortalnych znajduje się na przecięciu linii łączącej drugie żebro po prawej stronie z wierzchołkiem serca i lewą krawędzią mostka lub miejscem przyczepu żebra III-IV do mostka lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. U dzieci należy usłyszeć cały obszar serca, a także naczynia szyi po prawej i lewej stronie.

1 - wierzchołek serca (zastawka mitralna);

2 - zastawka płucna, druga przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie;

3 - zastawka aortalna, druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie;

4 - zastawka trójdzielna;

5 - Punkt Botkina.

Słuchając serca należy określić rytm serca, dźwięczność tonów, czy w każdym z pięciu punktów słychać tony, który z nich jest głośniejszy, czy występuje rozwidlenie, czy słychać szmery, jeśli tak , następnie w skurczu lub rozkurczu, jak hałas odnosi się do tonu (w trakcie całego tonu, na początku, w środku, na końcu), jaki jest czas trwania hałasu, barwa, (szorstki, twardy, dmuchający , szorstki, dudnienie, dudnienie, kołysanie, „płynąca woda”, „opadający piasek”, „przedłużony wydech”, miękki, muzyczny, niepewny), określa się epicentrum hałasu, przewodnictwo (w okolicy pachowej, w obszar nadbrzusza, z tyłu, na naczynia szyjne, w nadbrzuszu, na tętnica udowa). Wyróżnia się dźwięki funkcjonalne, graniczne (ryc. 15) i patologiczne (organiczne). Wskazane jest graficzne przedstawienie wszystkich zjawisk dźwiękowych. Cechy palpacji, perkusji, osłuchiwania układu sercowo-naczyniowego przykłady kliniczne podano w tabeli 12.

Tabela

Ryż. 15. Hałas funkcjonalny i graniczny.

Pomiar ciśnienia krwi (BP) Zaleca się pomiar ciśnienia krwi o tej samej porze dnia, po 10-15 minutach. oprzyj się na prawym ramieniu (po raz pierwszy i zgodnie ze wskazaniami na obu rękach i nogach) w pozycji siedzącej lub poziomej trzy razy w odstępie 3 minut. Mankiet powinien mieć odpowiedni rozmiar, a jego szerokość powinna wynosić połowę obwodu ramienia badanej osoby. Maksymalne wartości ciśnienia przyjmuje się jako pożądane ciśnienie krwi. Wynikowe ciśnienie krwi po 10 min. reszta odpowiada ciśnieniu normalnemu lub tak zwanemu „losowemu”. Jeśli zwykłe („losowe”) ciśnienie odbiega od norm wiekowych, to po 30 minutach ponownie mierzy się ciśnienie krwi - będzie to ciśnienie „resztkowe”. Różnica pomiędzy „przypadkowym” i „resztkowym” ciśnieniem krwi nazywana jest ciśnieniem „dodatkowym”. Przy tendencji do zwiększania ciśnienia krwi wskaźniki „dodatkowego” ciśnienia zwiększają się o 15 mm Hg. Sztuka. i więcej, czasami osiągając 30-50 mm Hg. Sztuka. Maksymalne ciśnienie krwi u noworodków wynosi 76 mm Hg. Art., o 1 rok wzrasta do 80 mm Hg. Sztuka. U dzieci ponad rok Ciśnienie krwi określa się wzorem A.F. Tour: 80 + 2n, gdzie n jest liczbą lat życia dziecka. Minimalne ciśnienie krwi wynosi 1/2-1/3 maksymalnego. Różnica pomiędzy maksymalnym i minimalnym ciśnieniem krwi nazywana jest ciśnieniem tętna.

Do pomiaru ciśnienia krwi u dzieci stosuje się osłuchową metodę Korotkowa-Janowskiego, oscylografię, tachooscylografię, metodę ultradźwiękową, bezpośredni pomiar ciśnienia krwi i inne.

Metoda osłuchowa według Korotkowa-Janowskiego

Metodą tą dokonuje się pomiaru ciśnienia krwi za pomocą tonometru lub sfigmatometru Riva-Rocci. Rozmiar mankietu powinien odpowiadać wiekowi dziecka. Dłoń powinna być rozluźniona, a dłoń skierowana do góry. Mankiet zakłada się na ramię 2 cm powyżej zgięcia łokcia, tak aby pomiędzy nim a powierzchnią barku znajdował się tzw palec wskazujący, przed założeniem mankietu usuwa się z niego powietrze. Podczas pomiaru ciśnienia krwi szybkość zmian poziomu rtęci w rurce manometrycznej w okresie dekompresji nie powinna przekraczać 3 mm na pulsację. Stetoskop przykłada się w zgięciu łokciowym do tętnicy ramiennej bez nacisku. Pojawienie się dźwięków serca podczas osłuchiwania odpowiada ciśnieniu maksymalnemu, a ich zanik odpowiada minimalnemu.

Podczas pomiaru ciśnienia krwi po wysiłku pojawienie się dźwięków serca w okresie dekompresji odpowiada ciśnieniu maksymalnemu, a przejście głośnych tonów do cichych lepiej pokrywa się z ciśnieniem minimalnym niż ich zanik. WHO zaleca także, aby przy pomiarze ciśnienia rozkurczowego (minimum) stosować dwie wartości, określone na podstawie przejścia tonów głośnych do cichych i ich zaniku.

Metoda palpacyjna

Palpacyjną metodę pomiaru ciśnienia krwi na ramieniu stosuje się, jeśli nie można go zmierzyć metodą osłuchową, częściej u małych dzieci. Metoda pozwala określić jedynie ciśnienie maksymalne (skurczowe) od momentu pojawienia się tętna na tętnicy promieniowej podczas dekompresji. Ogrom ciśnienie skurczowe w tym samym czasie o 5-10 mm Hg. Sztuka. niższe od wartości uzyskanych metodą osłuchową.

Do pomiaru ciśnienia krwi w nodze stosuje się metody osłuchowe i palpacyjne. Gdy dziecko leży na brzuchu, mankiet zakłada się na udo 3 cm nad rzepką. Ciśnienie krwi mierzy się w taki sam sposób, jak na ramieniu. Stetoskop umieszcza się w dole podkolanowym tętnica podkolanowa. W przypadku palpacyjnej metody pomiaru ciśnienia w nodze w momencie pojawienia się tętna na sztuce określa się jedynie ciśnienie skurczowe. dorsalis pedis, wartość ciśnienia skurczowego wynosi 5-10 mm Hg. Sztuka. niższy niż mierzony metodą osłuchową.

Metoda tachooscylograficzna

Metodę opracował N. N. Savitsky. Ciśnienie krwi mierzy się rejestrując krzywą częstości (tachooscylogram) zmian objętości naczynia w okresie ucisku.

Metoda ultradźwiękowa. Metoda polega na rejestracji odbitego sygnału ultradźwiękowego za pomocą specjalnego aparatu w okresie dekompresji, jest bardzo dokładna i może być stosowana do pomiaru ciśnienia krwi u dzieci w każdym wieku.

Pomiar bezpośredni. Bezpośredni pomiar ciśnienia krwi (metoda krwi) w praktyka pediatryczna rzadko używane. Jest najczęściej stosowany przez chirurgów dziecięcych podczas przygotowywania i wykonywania zabiegów chirurgicznych.

Zbierając wywiad u dzieci z chorobami serca, należy szczególnie dokładnie poznać charakter wszystkich przebytych chorób, obecność rodzinnych chorób serca, fakty związane z karmieniem, płaczem itp. Podczas badania identyfikuje się dziecko (na przykład możliwy jest infantylizm), a także obecność duszność, sinica, garb serca, pulsacja naczynia obwodowe, palce w formie pałeczki. W obszarze serca określa się charakter i rozkład impulsu wierzchołkowego. serce, które u dzieci powinno być ciche, wyznacza granice serca. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę związaną z wiekiem charakterystykę serca u dzieci (tabela 1).

Dane osłuchowe serca u dzieci mają pewne cechy szczególne. W pierwszych dwóch tygodniach życia dziecka obserwuje się embriokardia, czyli równość przerw pomiędzy pierwszym i drugim oraz drugim i pierwszym tonem serca. U niemowląt są umiarkowanie osłabione; w wieku powyżej dwóch lat drugi ton na pniu płucnym jest zaakcentowany i często rozdwojony. U dzieci można usłyszeć dźwięki funkcjonalne i organiczne. Funkcjonalny hałas częściej obserwuje się u dzieci w wiek szkolny i w okresie Występują one przy anatomicznie nienaruszonych zastawkach i otworach zastawek i są ich skutkiem zaburzenia funkcjonalne mięśnia sercowego i aparatu zastawkowego, a także zmiany w przepływie i składzie krwi. Hałas organiczny jest związany ze zmianami anatomicznymi w zastawkach lub otworach, które zamykają. Diagnostyka różnicowa szmerów czynnościowych i organicznych jest bardzo trudna. Hałas organiczny charakteryzuje się stałością. Są zawsze przewodowe, czyli słychać je niemal w każdym miejscu. Przy zmianie pozycji ciała pozostają. Hałas funkcjonalny charakteryzuje się dużą zmiennością, która ujawnia się podczas słuchania dziecka w pozycji leżącej i stojącej.

Podczas badania dzieci stosuje się testy funkcjonalne, które pomagają określić rezerwowe możliwości i ograniczenia organizmu. zdolność funkcjonalna. U dzieci badania funkcjonalne służą do wykrycia początkowej lub utajonej niewydolności krążenia i ustalenia prawidłowego schematu leczenia.

Tabela 1. Pozycja impulsu sercowego i granice względnej otępienia serca u dzieci

Wiek (lata)	Pchnięcie serca	Granice serca			Średnica serca, cm
Wiek (lata)	Pchnięcie serca	szczyt	lewy	Prawidłowy	Średnica serca, cm
0-2		II żebro	1-2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej	Prawa linia przymostkowa	6-9
3-7	1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej	II przestrzeń międzyżebrowa	1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej	Do wewnątrz, do prawej linii przymostkowej	8-12
7-12	Wzdłuż linii środkowo-obojczykowej lub 0,5-1 cm od niej przyśrodkowo	III żebro	Linia środkowoobojczykowa	Na prawym brzegu mostka	9-14

Kontrola

Kolor skóry (normalny/blady/cyjanotyczny)
Obecność pulsacji tętnic szyjnych, taniec tętnic szyjnych (rozszerzenie i zwężenie źrenic, a także lekkie kiwanie głową w rytm pulsacji)
Obecność obrzęku żył szyjnych (może być normalnym wariantem u dzieci podczas przechodzenia do pozycji poziomej)
Kształt klatki piersiowej - obecność garbu sercowego (występ w rzucie serca)
Siła uderzenia Apex
Obecność bicia serca
Nasilenie pulsacji w nadbrzuszu
Obecność obrzęków w nogach („obrzęk serca”) w okolicy krzyżowej
Obecność deformacji palców („podudzia”)

Impuls wierzchołkowy to rytmiczne wysunięcie klatki piersiowej w rzucie wierzchołka serca. Zwykle może być niewidoczny dla oka lub widoczny (to drugie częściej występuje u osób astenicznych). Impuls wierzchołkowy opiera się na skurczu lewej komory.

Istnieje również koncepcja „ujemnego impulsu wierzchołkowego” - podczas skurczu klatka piersiowa nie wystaje, ale cofa się. To zjawisko patologiczne.

Impuls sercowy - wysunięcie klatki piersiowej obejmujące mostek i nadbrzusze (drżenie podczas skurczu). Opiera się na skurczu prawej komory. Impuls ten jest zwykle nieobecny i jest wykrywany tylko w przypadku przerostu prawej komory.

Deformacja palców rąk i nóg w postaci „podudzi” (rozszerzenie dystalnych paliczków), paznokci w postaci „szkieletów zegarkowych” (wypukłych, jak szkło w zegarku) - cecha charakterystyczna Przewlekła niewydolność serca.

Palpacja

Rozpocznij od palpacji okolicy serca. Pozycja pacjenta jest na wznak. Dłoń lekarza umieszcza się na prawej połowie klatki piersiowej, w rzucie serca. Na tym etapie można wykluczyć palpacyjne odpowiedniki hałasu (takie jak drżenie skurczowe itp.).

Pokonanie Apexu

Dłoń lekarza ułożona jest na prawej połowie klatki piersiowej, w projekcji serca, z palcami skierowanymi proksymalnie. Pozwala to z grubsza określić lokalizację impulsu wierzchołkowego (zwykle jest to 5. przestrzeń międzyżebrowa, rzadziej 4.). Następnie wskazane jest obrócenie dłoni o 90 stopni, tak aby palce były skierowane w lewą stronę, a dłoń w stronę mostka i dokładniej określić lokalizację pchnięcia. W obszarze wykrytego pulsowania (zwykle nieco z boku linii środkowo-obojczykowej V przestrzeni międzyżebrowej) umieszcza się opuszki trzech palców (wskazującego, środkowego i serdecznego) i jeszcze dokładniej lokalizuje się wstrząs.

Lokalizacja
rozmiary (rozlany/nierozlany)
siła (umiarkowana / osłabiona / wzmocniona / podnosząca)
czasami - wzrost

Lokalizacja- projekcja impulsu wierzchołkowego. Wskazane przez dwie współrzędne: przestrzeń międzyżebrową i linię środkowo-obojczykową. Przesuwaj limity- obszar jego osłabienia (ponieważ impuls wierzchołkowy jest dobrze przenoszony do przodu ściana klatki piersiowej, przez jego powierzchnię rozumiemy obszar, w którym ma tę samą siłę. Dotyczy to zarówno granic poziomych (w obrębie przestrzeni międzyżebrowej), jak i granic pionowych (ile przestrzeni międzyżebrowych następuje wypchnięcie). Zwykle impuls wierzchołkowy znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej i ma wymiary nie większe niż 2 na 2 cm.

Siła- siła potrzebna do wytworzenia palpacyjnej dłoni, która zatrzyma wysunięcie klatki piersiowej. Zwykle jego siła jest umiarkowana. Jeśli nie można zapobiec wysuwaniu się nawet przy maksymalnym wysiłku, wówczas pchanie nazywa się podnoszeniem.

Bardzo trudno jest zmierzyć wysokość impulsu wierzchołkowego, ponieważ rozumie się przez niego stopień wysunięcia klatki piersiowej podczas skurczu w rzucie serca (oceniany wzrokowo, a zatem bardzo subiektywnie). Dlatego parametr ten jest rzadko stosowany w praktyce.

Jeśli nie można określić uderzenia wierzchołkowego, istnieje duże prawdopodobieństwo, że jego poziom pokrywa się z żebrem. Zmiana pozycji pacjenta (na pozycję pionową) rozwiązuje ten problem.

Wniosek dotyczący impulsu wierzchołkowego zwykle brzmi następująco: impuls wierzchołkowy znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej, siła niska, umiarkowana, wymiary 2 na 2 cm.

Bicie serca

Dłoń lekarza układa się na klatce piersiowej, pomiędzy lewym brzegiem mostka a lewą linią środkowo-obojczykową, palce skierowane są proksymalnie, paliczki końcowe poziom III przestrzeń międzyżebrowa Zwykle bicie serca nie jest wyczuwalne.

Pulsacja w nadbrzuszu

Lekarz kładzie dłoń na brzuchu pacjenta, palce skierowane są proksymalnie, paliczki końcowe znajdują się w okolicy nadbrzusza. Za pomocą lekkiego nacisku palce zanurza się w jamie brzusznej (nie głęboko) i przesuwa lekko w górę, pod mostek.

Zwykle pulsacja w nadbrzuszu nie jest wykrywalna lub ma kierunek od tyłu do przodu (z powodu pulsacji aorty brzusznej). W pozycji poziomej i podczas wdechu słabnie.

W przypadkach patologicznych kierunek pulsacji może być od prawej do lewej (wątroba pulsuje, często z wadami serca z przelewem wielkie koło krążenie krwi) lub z góry na dół (ze względu na powiększoną prawą komorę).

Pulsacja zamostkowa

Dłoń palpacyjnej dłoni jest umieszczona w górnej jednej trzeciej mostka, palce skierowane są proksymalnie. Środkowy palec wprowadza się płytko za mostkiem od góry do dołu przez dół szyjny, przy czym pacjent musi unieść ramiona i opuścić głowę. Zwykle nie ma pulsacji zamostkowej. Badanie jest bolesne (lub niewygodne).

Perkusja

Określ kolejno: prawą, górną i lewą granicę serca, a następnie szerokość pęczka naczyniowego.

Prawa granica- definiuje się następująco. Palec pesymetryczny umieszcza się w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, równolegle do żeber. Wstępne nacięcie przebiega od góry do dołu, aż do otępienia wątroby. Po dotarciu do górnej granicy wątroby cofają się o jedną przestrzeń międzyżebrową w górę i umieszczają palec pesymetru prostopadle do żeber. Opukiwanie wykonuje się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej w kierunku mostka, aż do stwierdzenia stępienia. Kiedy wyraźny dźwięk perkusji staje się przytłumiony, mówi się o względnym otępieniu serca. Jest to prawa granica serca (zwykle pokrywa się z prawą krawędzią mostka). Jeśli perkusja będzie kontynuowana, tępy dźwięk zmieni się w tępy - jest to absolutna otępienie serca (zwykle pokrywa się z lewą krawędzią mostka). Względne otępienie serca to obszar, w którym serce jest pokryte tkanką płucną (dlatego dźwięk jest tylko tępy i nie tępy), absolutne – gdzie tkanka płuc kończy się. W normalnych warunkach opukiwanie aż do całkowitego otępienia serca nie dostarcza informacji i nie jest wymagane.

Górna granica. Palec pesymetryczny umieszcza się w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, równolegle do żeber. Opukiwanie wykonuje się wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu, aż do wykrycia stępienia (zwykle w przestrzeni międzyżebrowej II-III). Jest to względne otępienie serca ( Górna granica kiery). Kontynuując perkusję, można wykryć przejście do całkowitego otępienia serca.

Lewa granica. Badanie rozpoczyna się od palpacji uderzenia wierzchołkowego. Opukiwanie odbywa się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, w której określa się impuls wierzchołkowy, w kierunku mostka. Palec pesymetru jest umieszczony prostopadle do żeber. Bardzo ważne jest, aby podczas uderzania wzdłuż bocznej powierzchni klatki piersiowej palec pesymetru nie był dociśnięty do niej powierzchnią dłoniową, ale zainstalowany ściśle w płaszczyźnie czołowej(metoda nazywa się ortoperkusją - jest konieczna, aby dokładnie określić lewą, a nie boczną powierzchnię serca). Osiągają absolutną otępienie serca, które odpowiada lewej granicy serca. Zwykle pokrywa się z impulsem wierzchołkowym i znajduje się 2 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej.

Szerokość pęczka naczyniowego(w rzucie aorty i tętnicy płucnej) ustala się poprzez opukiwanie drugiej przestrzeni międzyżebrowej, w kierunku od linii środkowo-obojczykowej do mostka. Palec pesymetru jest skierowany proksymalnie. Zwykle granice pęczka naczyniowego pokrywają się z krawędziami mostka.

Osłuchiwanie

Badanie wykonywane jest sekwencyjnie w pozycji na stojąco(lub siedzenie), a następnie leżeć, a potem czasami - leżąc na lewym boku. Osłuchiwanie przeprowadza się w pięciu standardowych punktach, w określonej kolejności. Badanie poprzedzone jest palpacyjnym określeniem uderzenia wierzchołkowego.

Wskazuję - wierzchołek serca (osłuchiwanie zastawki mitralnej)
punkt II - druga przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka (osłuchiwanie aorty)
Punkt III – druga przestrzeń międzyżebrowa na lewym brzegu mostka (osłuchiwanie tętnicy płucnej)
Punkt IV - dolna trzecia część mostka u podstawy wyrostka mieczykowatego (rzut zastawki trójdzielnej)
Punkt V (punkt Botkina) – miejsce przyczepu trzeciego żebra do mostka (osłuchiwanie aorty i zastawki mitralnej)

U dzieci oprócz głównych punktów należy usłyszeć cały obszar serca i naczynia szyi po obu stronach.

Badanie opisano w następujący sposób:

klarowność tonów (wyraźne / wyciszone)

rytmiczność tonów (rytmiczna/arytmiczna)

stosunek tonów (nienaruszony / naruszony - wskaż lokalizację i przewagę tonu)

obecność dodatkowych tonów (nie/tak – wskazać lokalizację i charakter tonu)

obecność hałasu (nie/tak – wskazać lokalizację, związek z tonami, barwą, napromieniowaniem, zmianą podczas aktywności fizycznej)

Stosunkowo łatwo jest ocenić klarowność tonów i ich rytm. Dlatego tony muszą być dobrze prowadzone (wyraźnie słyszalne) i mieć równe odstępy pomiędzy każdą parą uderzeń.

Oszacowanie stosunku tonów jest znacznie trudniejsze. Aby to zrobić, musisz wiedzieć, w którym momencie, który ton powinien dominować. Omówiono to poniżej.

Dominującym tonem jest ton, który jest słyszalny głośniej.
Najłatwiej to przedstawić graficznie:
To fragment typowego osłuchiwania. Tutaj tony serca są reprezentowane jako pionowe linie. Ton dominujący (pierwszy) ma postać wyższej linii, drugi ton jest cichszy (mniejsza linia). Linia pozioma to przerwa pomiędzy uderzeniami. Na rysunku są dwa skurcze, dwie pary uderzeń. Poniżej znajdują się przykłady auskultogramów dla każdego z pięciu klasycznych punktów. Możesz dowiedzieć się, który ton prowadzi - pierwszy czy drugi, badając jednocześnie puls pacjenta. Pierwszy ton zawsze pokrywa się z uderzeniem tętna.

Wniosek z normalnego obrazu osłuchowego jest następujący: tony są wyraźne, rytmiczne, stosunek tonów nie jest zaburzony, nie ma dodatkowych tonów i szumów.

wskazuję
II punkt
III punkt
punkt IV
Punkt V

Dodatkowe dźwięki zwykle nie są słyszalne. Trzeci ton może mieć charakter fizjologiczny (u dzieci w wyniku aktywnego rozszerzenia lewej komory), natomiast czwarty ton jest zawsze patologiczny.
Osłuchiwanie - dodatkowe tony zawsze cichsze i krótsze od głównych, słyszalne prawie wyłącznie w rozkurczu.

Opukiwanie i osłuchiwanie serca u dzieci

MINISTERSTWO ZDROWIA UKRAINY

NARODOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY

nazwany na cześć AABOGOMOLTSA

"Zatwierdzony"

na spotkaniu metodycznym

Katedra Pediatrii nr 2

Kierownik działu

Profesor Wołosowiec O.P.

________________________

INSTRUKCJE METODOLOGICZNE

Dla niezależna praca uczniowie przygotowujący się do zajęć praktycznych

Kijów 2007

1. Trafność tematu.

Zwiększona zapadalność na choroby serca patologia naczyniowa wymaga od przyszłych internistów odpowiedzialnego podejścia do doskonalenia umiejętności w zakresie diagnostyki i leczenia chorób serca i naczyń dzieciństwo gdy powstają wady serca, rozwija się przewlekła niewydolność serca, podstawy miażdżycy, nadciśnienia i choroba wieńcowa. Jedna z metod klinicznego badania fizykalnego - perkusja serca - pozwala określić wielkość, konfigurację, położenie i zmiany w częściach serca w patologii. Najbardziej istotne pozostaje ważna metoda badanie kliniczne serca – osłuchiwanie, które pozwala określić dźwięki serca, ich głośność, barwę, akcent, rozszczepienie lub rozwidlenie, ocenić rytm pracy i scharakteryzować szmery serca. Opukiwanie i osłuchiwanie serca wraz z wywiadem, badaniem, palpacją, rutynową instrumentalną, nieinwazyjną pracownią kliniczną i inwazyjnym badaniem serca, pozwalają na prowadzenie diagnostyki na nowoczesnym poziomie.

2. Specjalne cele:

Poznanie znaczenia badania opukowego i osłuchowego serca w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego (CVS) u dzieci.

Znajomość podstawowych zasad perkusji i osłuchiwania serca u dzieci.

Stwórz algorytm wykonywania badania perkusyjnego i osłuchowego serca u dzieci

Naucz się technik perkusji serca u dzieci, w zależności od wieku.

Opanuj umiejętność określania granic względnej i bezwzględnej otępienia serca u dzieci.

Potrafić rozpoznawać i charakteryzować tony serca, oceniać rytm pracy serca, rozpoznawać, charakteryzować i klasyfikować szmery sercowo-naczyniowe.

Poznanie cech osłuchowego obrazu serca u dzieci w różnym wieku.

Potrafić interpretować dane uzyskane podczas opukiwania i osłuchiwania.

Analiza semiotyki zaburzeń wymiarów perkusyjnych i obrazu osłuchowego serca.

Określenie semiotyki zmian i głównych chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci.

3. Podstawowa wiedza, umiejętności, umiejętności niezbędne do studiowania tematu.

4. Zaliczenie do samodzielnej pracy w trakcie przygotowania do lekcji.

4.1 Lista podstawowych terminów, parametrów, cech, które powinny

czego uczy się uczeń przygotowując się do lekcji.

Termin

Definicja

Absolutna otępienie serca

Względne otępienie serca

Główne przyczyny przesuwania granic względnej otępienia serca

Osłuchiwanie serca

Organiczne dźwięki

Funkcjonalny hałas

Szmer skurczowy

Szmer rozkurczowy

Niewielki obszar serca luźno przylegający do klatki piersiowej, po uderzeniu którego słychać tępy dźwięk.

Część serca przykryta brzegami płuc wydaje przy uderzeniu skrócony dźwięk, który odpowiada rzeczywistej wielkości serca i projekcji na klatkę piersiową.

W lewo – przerost lub poszerzenie lewej komory; po prawej – przerost lub poszerzenie prawego przedsionka (i prawej komory); ku górze – przerost lewego przedsionka.

Słuchanie i analiza tonów serca podczas skurczu i rozkurczu w miejscach najlepszego osłuchu serca (projekcja anatomiczna na klatce piersiowej) w określonej kolejności (zastawka mitralna, zastawka aorty, zastawka płucna, zastawka trójdzielna, wszystkie zastawki).

Występują z wrodzonymi lub nabytymi zmianami w sercu ze zmianami anatomicznymi w zastawkach lub otworach, z procesami sklerotycznymi w endomiokardium.

Nie jest związany z uszkodzeniem płatków zastawki lub zmianami organicznymi w endomiokardium

Słyszalny pomiędzy 1. i 2. tonem

Słychać go podczas długiej przerwy pomiędzy 2. i 1. tonem.

4.2 Zagadnienia teoretyczne do klasy

Co może określić perkusja serca? Techniki perkusji serca u dzieci?
Podstawowe zasady wykonywania perkusji serca u dzieci?
Normalne granice względnego otępienia serca w zależności od wieku?
Co determinuje zmiany w bezwzględnych granicach serca?
Główne przyczyny przesunięcia względnych granic serca w lewo?
Sercowe i pozasercowe przyczyny przemieszczenia prawej granicy względnej otępienia serca?
W jakich chorobach względne granice serca przesuwają się we wszystkich kierunkach?
Miejsca i procedury słuchania serca u dzieci?
Charakterystyka I i II tonu serca, cechy odwieczne u dzieci?
Mechanizm powstawania i przyczyny rozwidlenia i rozszczepienia tonów, ton III?
Jakie są główne przyczyny zwiększonego tonu serca?
Czynniki sercowe i pozasercowe osłabiające tony serca?
Szmery w sercu: różnice między szmerami organicznymi i czynnościowymi; tarcie osierdziowe?
Klasyfikacja hałasu w zależności od fazy cykl serca? Z jakiej patologii są osłuchiwane?
Jakie dźwięki funkcjonalne występują u dzieci?

4.3 Praktyczna praca(zadanie) wykonywane na zajęciach

Pracując z manekinami, a następnie na oddziałach stacjonarnych, studenci muszą: 1) opanować techniki perkusji i osłuchiwania serca; 2) zrozumieć związane z wiekiem cechy badania fizykalnego układu sercowo-naczyniowego u dzieci; 3) potrafić interpretować otrzymane dane; 4) wykonywać zadania praktyczne (przeprowadzać perkusję i osłuchiwanie serca u dzieci bez patologii CVS oraz u dzieci chorych), 5) rozwiązywać problemy sytuacyjne.

5. Organizacja treści materiałów edukacyjnych.

PerkusjaII serce pozwala określić jego wielkość, konfigurację i położenie. Opukiwanie przeprowadza się w pozycji pionowej (wtedy wielkość otępienia serca jest o 10-15% mniejsza) i poziomej.

Wielkość i konfigurację serca u dzieci określa się za pomocą bezpośredniego uderzenia. Pośrednie stosuje się u młodzieży i dzieci z rozwiniętymi mięśniami i tkanką podskórną.

Podstawowe zasady gry na perkusjiї kiery:

1) względne granice serca wyznacza ciche uderzenia, absolutne granice najcichsze;

2) opukiwać wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku od płuc do serca (od czystego dźwięku płucnego do tępego lub tępego), palec przesuwa się równolegle do granicy serca, którą należy określić;

3) względną granicę serca wyznacza zewnętrzna krawędź palca, bezwzględną granicę - wewnętrzną;

4) w celu określenia lewej granicy względnego otępienia serca perkusję wykonuje się w płaszczyźnie orto-strzałkowej;

5) perkusja serca odbywa się w określonej kolejności.

Sekwencja uderzeń serca: określenie wysokości przepony; jedno żebro powyżej (czwarta przestrzeń międzyżebrowa) wyznacza prawą granicę; wówczas – górna granica; Uderzenie wierzchołkowe stwierdza się palpacyjnie, a lewy brzeg serca określa się wzdłuż tej przestrzeni międzyżebrowej (lub wzdłuż 4-5 przestrzeni międzyżebrowej).

Względny i absolutne granice serca u dzieci w różnym wieku w projekcji na przednią ścianę klatki piersiowej

LIMIT WZGLĘDNY

Wiek

Górna granica serca

Prawa granica serca

Lewa granica serca

0-2 g.

2. żebro

II przestrzeń międzyżebrowa.

Górna krawędź III żebra

Dolna krawędź III żebra lub III przestrzeń międzyżebrowa

2 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

0,5 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

Na prawej linii mostka

2 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej

1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

0,5 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej

Na linii lub 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

BEZWZGLĘDNY LIMIT

Absolutne granice Czynność serca zależy od stanu płuc, wysokości przepony i wielkości serca. Zmniejszenie obszaru całkowitej otępienia serca występuje w przypadku rozedmy płuc, odmy opłucnowej, niskiej przepony, enteroptozy itp. Zwiększenie wielkości absolutnej otępienia obserwuje się w przypadku wzdęć, wodobrzusza, stwardnienia przednich brzegów płuc i nowotworów narządów śródpiersia.

GŁÓWNE PRZYCZYNY PRZESUNIĘCIA WZGLĘDNYCH GRANIC SERCA U DZIECI

Kierunek przesunięcia granicy serca

Przyczyny sercowe

Przyczyny pozasercowe

W prawo (żyła główna górna i prawy przedsionek)

W lewo (łuk aorty, pień płucny, uszka lewego przedsionka i część lewej komory)

We wszystkich kierunkach

Przerost lub poszerzenie prawego serca (niedomykalność zastawki trójdzielnej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, tetralogia Fallota, zespół Eisenmeigera)

przerost lub poszerzenie lewej komory (zwężenie aorty, koarktacja aorty, przetrwały przewód tętniczy, niedomykalność zastawki mitralnej, zapalenie serca); przemieszczenie lewej komory w wyniku powiększenia prawej komory (zwężenie tętnicy płucnej, t. Fallota)

Przerost lewego przedsionka (zwężenie zastawki mitralnej, ASD)

Przerost lub poszerzenie obu komór (zwężenie i niewydolność zastawki mitralnej), zapalenie serca, kardiomiopatia, fibroelastoza,

wysiękowe zapalenie opłucnej

Lewostor. wysięk, zapalenie opłucnej lub odma opłucnowa, serce płucne(przewlekłe zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, zespół Hammena-Richa, astma oskrzelowa, krztusiec

Kierownica prawostronna wysiękowe zapalenie opłucnej lub odma opłucnowa, glikogenoza typu II, nadciśnienie, posocznica, choroby zakaźne

Nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, amyloidoza mięśnia sercowego

Słuchanie i analiza tonów serca podczas skurczu i rozkurczu w wielu przypadkach pozwala na dokładne rozpoznanie choroby.

Osłuchiwanie serca wykonuje się w pozycji pionowej, poziomej i po lewej stronie w trakcie spokojny oddech, podczas wstrzymywania oddechu i po niewielkiej aktywności fizycznej (u starszych dzieci).

Kolejność osłuchiwania zastawek serca(w miejscach najlepszą możliwą realizację zjawiska dźwiękowe z konkretnego zaworu) zależy od częstotliwości ich uszkodzeń:

Obszar wierzchołkowy (zastawka mitralna).
II przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka (zastawki aortalne)
II przestrzeń międzyżebrowa w pobliżu lewego brzegu mostka (zastawki płucne).
Miejsce przyczepu wyrostka mieczykowatego do mostka, na prawo od linii środkowomostkowej (zastawka trójdzielna).
Punkt Botkina-Naunina-Erba – III-II przestrzeń międzyżebrowa w pobliżu lewego brzegu mostka (wszystkie zastawki serca).

Aby zidentyfikować wiodące zjawiska dźwiękowe, należy osłuchać okolice pachowe, podobojczykowe i nadbrzusza, a także plecy.

Kolejność określania obrazu osłuchowego serca:

1) zidentyfikować 1. i 2. ton serca, określić obecność dodatkowych tonów (rozwidlenie, rozszczepienie), scharakteryzować tony w różnych punktach (głośność, barwa, akcenty);

2) ocenić rytm serca;

3) określić obecność hałasu, scharakteryzować go (epicentrum odsłuchu, faza występowania, natężenie, barwa itp.).

Charakterystyka tonów serca

1 ton

II ton

Zbiega się z tętnem i impulsem wierzchołkowym

Występuje po długiej przerwie podczas skurczu

Powstaje w wyniku zamknięcia zastawek mitralnej i trójdzielnej oraz otwarcia zastawek aorty i płuc (element zastawkowy), a także w wyniku skurczu komór (element mięśniowy)

Głośniej w górnej części serca

Występuje na początku rozkurczu, po krótkiej przerwie

Powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i płuc oraz otwarcia zastawek mitralnej i trójdzielnej (element zastawkowy)

Głośniej w oparciu o serce

Krótki

Charakterystyka wieku dźwięki serca

U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia obserwuje się embriokardia (przerwy między dźwiękami są takie same), tony serca o zmniejszonej głośności w wyniku niedostatecznego zróżnicowania strukturalnego mięśnia sercowego. U dzieci w wieku 1,5 - 2 lat dźwięki stają się głośne, a następnie głośniejsze niż u dorosłych, co jest spowodowane wąską klatką piersiową u dzieci. W wyniku niskiego ciśnienia krwi i stosunkowo szerokiego otwarcia naczyń u niemowląt dominuje ton 1 zarówno u wierzchołka, jak i u podstawy serca. W wieku 1-1,5 roku tony o tej samej dźwięczności opierają się na sercu, a od 2,5-3 lat drugi ton dominuje u podstawy, ale 1 ton jest na górze, jak u dorosłych. W wieku od 2 do 12 lat u dzieci występuje nadciśnienie w krążeniu płucnym i bliskość tętnicy płucnej do klatki piersiowej, co powoduje nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną. Czasami u dzieci można usłyszeć bardzo słaby, labilny trzeci ton, który pojawia się w wyniku zwiększonego ciśnienia śródkomorowego, szybkie napięcie i rozszerzenie ścian komór przez przepływ krwi, która przenika z przedsionków na początku rozkurczu.

GŁÓWNE PRZYCZYNY WZMOCNIENIA I Osłabienia dźwięku serca u dzieci

Zmiany w tonach

Przyczyny sercowe

Przyczyny pozasercowe

Wzmocnienie obu tonów

Osiągać

1 ton na górze

Akcent drugiego tonu na aorcie

Nacisk na drugi ton na tętnicy płucnej

Przerost lewej komory

Zwężenie zastawki mitralnej, blok serca, dodatkowa skurcz, migająca arytmia

Przerost lewej komory, nadciśnienie krążenia ogólnoustrojowego

Nadciśnienie krążeniowo-płucne (zwężenie zastawki mitralnej, zespół Eisenmeigera, ASD i VSD)

Pobudzenie psycho-emocjonalne, stres związany z ćwiczeniami, hipertermia, tyreotoksykoza, pneumoskleroza

Nadciśnienie w kłębuszkowym zapaleniu nerek, stwardnieniu nerek i choroby endokrynologiczne, VSD

Nadciśnienie płucne, rozedma płuc, zapalenie płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej, gruźlica, deformacja klatki piersiowej

Tłumienie obu tonów

Osłabienie 1 tonu u góry

Osłabienie 2. t. na aorcie

Osłabienie II stopnia na tętnicy płucnej

Zapalenie mięśnia sercowego, ostra niewydolność serca, niewyrównane wrodzone i nabyte wady zastawkowe serca, dystrofia mięśnia sercowego, wysiękowe zapalenie osierdzia

Niedomykalność zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki aortalnej, zapalenie mięśnia sercowego, dystrofia mięśnia sercowego.

Niedomykalność lub zwężenie zastawki aortalnej

Niedomykalność lub zwężenie zastawki płucnej (izolowane, tetralogia Fallota i inne)

Cechy układu krążenia w pierwszych miesiącach życia, gruba podskórna warstwa tłuszczu, niedokrwistość, rozedma płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej lewostronnej, obrzęk śluzowaty

Z blokadą węzła przedsionkowo-komorowego, jednej z gałęzi pęczka, zapaleniem mięśnia sercowego, stwardnieniem mięśnia sercowego, wrodzonymi wadami serca itp. może wystąpić podział lub rozwidlenie tony serca powstające w wyniku niejednoczesnego skurczu prawej i lewej komory oraz asynchronicznego zamknięcia zastawki.

Duże znaczenie w diagnostyce uszkodzeń serca u dzieci ma określenie ich obecności szmery, związek hałasu z fazą cyklu pracy serca, wyjaśnienie właściwości, charakteru, natężenia, czasu trwania, lokalizacji najlepszego osłuchiwania i kierunku napromieniowania.

Wewnątrzsercowe (wsierdziowe) Pozasercowe (pozasercowe)

1) organiczny(nabyte lub wrodzone) - hałas tarcia osierdziowego(wzrastający

Dane) - uszkodzenie serca o charakterze anatomicznym po naciśnięciu stetoskopem i doświadczeniu

zmiany w zaworach lub otworach): grzmot- Valsalvi, osłabiony

krótkie, stałe, długotrwałe, wykonywane w pozycji leżącej, osłuchiwane

poza sercem, nasila się lokalnie, a nie w miejscach osłuchiwania

zmiana pozycji lub obciążenia; zawory, nie odpowiada skurczowi i średnicy

— szmer opłucnowo-sercowy;

— szmer krążeniowo-oddechowy

2) funkcjonalne(bez uszkodzenia zaworów

zastawki, zmiany organiczne w endo- i

mięsień sercowy): miękki, dmuchający, cichy lub

umiarkowanie głośny, nie prowadzony z tyłu

granice serca, bardzo niestabilne, osłabione

wystąpić, kiedy zmienia się pozycja i kiedy

obciążenie, zawsze skurczowe.

Szmery w zależności od ich występowania w określonej fazie cyklu serca

Skurczowe Rozkurczowe

- protosystoliczny (związany z 1 dźwiękiem, - protorozkurczowy (zaczyna się

zajmuje 1/2 - 1/3 skurczu); jednocześnie z drugim tonem);

- mezosystoliczny (oddzielony od 1 tonu, - mezorozkurczowy (występuje po ½-1/3 skurczu, nie osiąga 2. tonu); pewien okres czasu

- telesystoliczny (zajmuje drugą połowę po 2. tonie, nie osiąga 1. tonu);

skurcz i łączy się z drugim dźwiękiem); - presystoliczny (pod koniec rozkurczu,

lu, ale nie osiąga ani 1, ani 2 ton); -rozkurczowy z presystolicznym

- pansystolic (zajmuje cały skurcz i nasila się (połączenie mesadiasto-

łączy się z tonami) hałasu licznego i preskurczowego

Skurczowe szmery organiczne mogą to być szmery niedomykalne ( niedomykalność mitralna, VSD itp.) i dźwięków wyrzutowych (zwężenie aorty lub płuc) i wysłuchaj następujących wad:

— niedomykalność zastawki mitralnej (dmuchanie, może być pansystoliczne, epicentrum znajduje się na wierzchołku, odbywa się u podstawy serca, w okolicy pachowej lewej, pod kątem lewej łopatki);

— niedomykalność zastawki trójdzielnej (można wykonać w prawo i w górę);

- zwężenie ujścia aorty (szorstkie, słyszalne w całej okolicy serca, w dole szyjnym i z tyłu);

— zwężenie ujścia tętnicy płucnej (międzyżebrowe II po lewej stronie, przed osłabionym tonem II);

- wada przegrody międzykomorowej(szorstki, długotrwały, najgłośniejszy na mostku, wykonywany w lewym rejonie międzyłopatkowym i na naczyniach szyi);

- zwężenie ujścia aorty.

Z otwartym przewodem tętniczym w 2.-3. przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka

słychać głośny szmer skurczowo-rozkurczowy, który jest wykonywany na sennych i tętnice podobojczykowe i obszar międzyłopatkowy. Przy wypadaniu zastawki mitralnej słychać szmer późnoskurczowy, nasilający się w pozycji pionowej, wraz z kliknięciem.

Rozkurczowe szmery organiczne można posłuchać:

- zwężenie zastawki mitralnej (ze wzmocnieniem przedskurczowym, lepiej słyszalne).

pozycja dziecka włączona prawa strona);

- zwężenie otworu trójdzielnego (krótki szmer przedskurczowy, nasilający się przy wdechu i lepiej słyszalny w pozycji po prawej stronie;

— niedomykalność zastawek aortalnych (łagodny, cichy szmer protorozkurczowy z epicentrum w przestrzeni międzyżebrowej ІІ-ІІІ po prawej stronie mostka;

— niedomykalność zastawki płucnej (2. przestrzeń międzyżebrowa, na prawo od mostka).

Funkcjonalny hałas występują z gorączką, anemią, pobudzeniem nerwowym, przyspieszonym krążeniem krwi, obniżonym napięciem mięśni brodawkowatych lub mięśnia sercowego (szmery pochodzenia mięśniowego), z dysfunkcją neurowegetatywną, nierówny wzrost różnych częściach serca (szmery powstające w sercu).

Funkcjonalny hałas słychać u prawie połowy dzieci w wieku od 2 do 14 lat; można je sklasyfikować w następujący sposób:

1) klasyczny skurczowy szmer wibracyjny Stilla - zlokalizowany bliżej wierzchołka o 2-3 stopniach natężenia (maksymalne natężenie - 6), charakterystyczny dla dzieci w wieku 3-6 lat;

2) skurczowy szmer emisji w tętnicy płucnej - średnioskurczowy, 1-3/6, słyszalny w 2-3 przerwach. w pobliżu lewego brzegu mostka, u dzieci w wieku 8-14 lat;

3) szmer skurczowy w krążeniu płucnym u noworodków 1-2/6 zanika przed 6. miesiącem życia;

4) długotrwały szum szyjny – 1-3/6, słyszalny u dzieci w wieku 3-6 lat w prawej lub lewej okolicy nadobojczykowej lub podobojczykowej;

5) szmer skurczowy tętnicy szyjnej – w każdym wieku 2-3/6.

Materiały do samokontroli.

Testy na samokontrolę.

Górna granica względnej otępienia serca u 3-letniego dziecka wynosi:

A. I przestrzeń międzyżebrowa.

B. II przestrzeń międzyżebrowa.

C. II żebro.

D. Górna krawędź III żebra.

E. Dolna krawędź trzeciego żebra.

Lewą granicę względnej otępienia serca u 5-letniego dziecka wyznacza się na podstawie:

A. 2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

B. 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

C. 1,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

E. Na linii lub 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.

Prawą granicę względnej otępienia serca u 13-letniego dziecka wyznacza:

A. 2 cm na zewnątrz od prawej linii mostka.

B. 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka.

C. 1,5 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

D. 0,5 cm w bok od lewej linii środkowo-obojczykowej.

E. Na prawej linii mostka.

4. Przesunięcie na zewnątrz lewej granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

B. Nadciśnienie.

C. Przerost prawego przedsionka.

D. Poszerzenie lewej komory.

E. Przerost lewego przedsionka.

Przesunięcie w górę granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

A. Odma opłucnowa lewostronna.

B. Przerost lewego przedsionka.

C. Przerost prawego przedsionka.

D. Poszerzenie prawego przedsionka.

E. Przerost lewej komory.

Przesunięcie na zewnątrz prawej granicy względnego otępienia serca może wiązać się z:

A. Wysiękowe zapalenie opłucnej prawostronnej.

B. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

C. Niedomykalność zastawki mitralnej.

D. Zwężenie aorty.

E. Niereumatyczne zapalenie serca.

7. Przesunięcie na zewnątrz lewej granicy względnej otępienia serca może wiązać się z:

A. Wysiękowe zapalenie opłucnej lewostronnej.

B. Astma oskrzelowa.

C. Przewlekłe zapalenie płuc.

D. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

E. Niedomykalność zastawki mitralnej.

8. U dzieci drugiego roku życia tony serca:

A. Głośniej niż dorośli.

B. Osłabiony.

C. Równa objętość u podstawy serca.

D. Akcent drugiego tonu powyżej tętnica płucna.

E. Drugi ton przeważa nad pierwszym tonem na wierzchołku serca.

9. Wzmocnienie obu tonów serca obserwuje się przy:

A. Zapalenie mięśnia sercowego.

B. Przerost lewej komory.

C. Ostra niewydolność serca.

D. Rozedma płuc.

E. Zwężenie ujścia mitralnego.

10. Hałas funkcjonalny powstaje w wyniku:

A. Odkształcenie klapek zaworów.

B. Obniżone napięcie mięśnia sercowego.

C. Skrócenie strun ścięgnistych.

D. Zmiany organiczne w wsierdziu.

E. Stwardnienie mięśnia sercowego.

11. Hałasy organiczne charakteryzują się:

A. Objętość.

B. Labilność.

C. Nie są one przeprowadzane poza sercem.

D. Intensyfikuj poprzez zmianę pozycji lub aktywność fizyczną.

E. Zmień oddychanie.

12. Skurczowy szmer organiczny słychać, gdy:

A. Zwężenie zastawki mitralnej.

B. Zwężenie otworu trójdzielnego.

C. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

D. Niewydolność zastawek aortalnych.

E. Niewydolność zastawki płucnej.

Przykładowe odpowiedzi.

1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

ZADANIA SYTUACYJNE.

1. U jednoroczne dziecko przy skargach na powtarzające się zapalenie oskrzeli odkryto: bladość skóry, osłabienie impulsu wierzchołkowego; prawą granicę względnego otępienia serca określono w odległości 3 cm na zewnątrz od prawej linii mostka, lewą – 2,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej, górną – na II żebrze. Po badaniu stwierdzono wadę serca – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

Jaki osłuchowy obraz serca najprawdopodobniej będzie słyszalny u tego dziecka?

Podaj szacunkową wielkość części serca.

2. Matka 8– miesięczne dziecko skarży się, że często choroby układu oddechowego i okresowy kaszel u dziecka. Obiektywnie: stwierdzono bladość skóry, oznaki niedożywienia, wyraźny rozproszony impuls wierzchołkowy, opukiwanie - przesunięcie lewej granicy względnej otępienia serca. Po badaniu stwierdzono przetrwały przewód tętniczy.

Jaki jest obraz osłuchowy serca i co jest przez niego spowodowane?

3. 13-letni chłopiec skarży się na duszność, kołatanie serca i okresowy kaszel. W badaniu stwierdza się sinicę błon śluzowych, górną granicę względnej otępienia serca stanowi górny brzeg III żebra, a przy osłuchiwaniu ostry, krótki, nasilony (trzaskający) dźwięk na koniuszku serca oraz szmer rozkurczowy ze wzmocnieniem przedskurczowym.

Jaka wada serca odpowiada temu obrazowi klinicznemu?

4. U 5-letniego dziecka zdiagnozowano wypadanie zastawki mitralnej z niewielką niedomykalnością.

Jakie zjawisko osłuchowe można usłyszeć wraz ze szmerem późnoskurczowym? Jakie są granice względnego otępienia serca u tego dziecka?

5. 10-letnie dziecko ma duszność; Tętno – 98 na minutę; osłabiony impuls wierzchołkowy; podczas osłuchiwania serca - osłabienie tonów; hałas słyszalny lokalnie, zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, nasila się po naciśnięciu stetoskopu i pochyleniu ciała do przodu; kaszel, ustępujący po położeniu się.

Nazwij ten hałas. Z jaką chorobą występuje?

Zwiększony 1. ton w miejscu występu zastawki trójdzielnej, utrzymujące się rozszczepienie 2. tonu powyżej tętnicy płucnej. Szmer skurczowy z epicentrum w 2.-3. międzybrzuszu. na lewo od mostka.

Prawa granica względnej otępienia serca jest przesunięta z powodu prawego przedsionka, lewa - z powodu przesunięcia w lewo powiększonej prawej komory.

Akcent i rozszczepienie 2. tonu nad tętnicą płucną (z powodu wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym), szmer skurczowo-rozkurczowy w 2. międzyżebrze. na lewo od mostka (pojawia się wraz ze wzrostem różnicy ciśnień między krążeniem ogólnoustrojowym i płucnym, gdy krew jest uwalniana zarówno w skurczu, jak i rozkurczu).
Zwężenie zastawki dwudzielnej.
Późne lub średnioskurczowe klikanie. Granice odpowiadają normie: prawa - 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka, górna - 2 linia międzyżebrowa, lewa - 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.
Tarcie osierdziowe. Zapalenie osierdzia.

Główny:

1) A.V.Mazurin, I.M.Woroncow. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego.-M. „Medycyna” 1985;

2) kpt. T. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego z opieką nad dzieckiem: Podręcznik dla studentów szkół wyższych instytucje edukacyjne– Winnica: 2006;

Dodatkowy:

N.P.Shabalov. Choroby wieku dziecięcego. Piotr, 2002, T.2.