1. Określenie bólu w klatce piersiowej

Celem badania palpacyjnego jest określenie tkliwości i oporu klatki piersiowej oraz drżenia głosu. Określenie bólu w klatce piersiowej przeprowadza się, gdy pacjent siedzi lub stoi. Częściej badanie palpacyjne odbywa się obiema rękami jednocześnie, umieszczając opuszki palców obu rąk na symetrycznych obszarach klatki piersiowej. W ten sposób badane są kolejno okolice nadobojczykowe, obojczyki, okolice podobojczykowe, mostek, żebra i przestrzenie międzyżebrowe, następnie boczne części klatki piersiowej, a następnie obszary powyżej, pomiędzy i podłopatkowe. Po zidentyfikowaniu obszaru bólu, jeśli to konieczne, należy go dokładniej obmacać - obiema rękami (w celu wykrycia trzaskania fragmentów żeber, trzeszczenia) i odnotowuje się zmianę bólu na wysokości wdechu i wydechu, podczas zginania ciało po obolałe i zdrowe strony. Aby różnicować ból spowodowany uszkodzeniem mięśni klatki piersiowej, mięśnie chwyta się w fałdzie między kciukiem a palcem wskazującym. Określenie bólu w wyrostkach kolczystych i obszarach przykręgowych najlepiej wykonać kciukiem prawej ręki. Źródłem są bolesne miejsca i punkty, które można rozpoznać po badaniu palpacyjnym klatki piersiowej ból(skóra, tkanka podskórna, mięśnie, nerwy międzyżebrowe, tkanka kostna, opłucna).

2. Wyznaczanie oporu klatki piersiowej

Opór klatki piersiowej określa się na podstawie jej odporności na ściskanie. W takim przypadku pacjent stoi lub siedzi, a lekarz znajduje się po prawej stronie pacjenta. Badający (lekarz) kładzie prawą rękę powierzchnią dłoniową na przedniej ścianie klatki piersiowej poprzecznie na wysokości trzonu mostka, a lewą rękę na tylnej ścianie klatki piersiowej równolegle do prawej ręki i na tym samym poziomie. Następnie klatka piersiowa jest uciskana. Przy określaniu oporu klatki piersiowej w jej bocznych częściach ręce znajdują się po prawej i lewej stronie okolice pachowe na obszarach symetrycznych. Jeżeli badający zauważy, że klatka piersiowa łatwo ulega uciskowi, wówczas stwierdza się elastyczność (podatność) klatki piersiowej. Jeżeli klatka piersiowa nie jest ściśnięta, stwierdza się jej sztywność (wytrzymałość na ściskanie). Klatka piersiowa ściśnięta w częściach bocznych jest bardziej elastyczna niż przy ściśnięciu od przodu do tyłu. Aby określić opór ściany klatki piersiowej, należy obmacać przestrzenie międzyżebrowe, przesuwając po nich palcami. Zwykle ta manipulacja daje poczucie elastyczności. Na stany patologiczne(wysiękowe zapalenie opłucnej, zagęszczenie płuc, guzy opłucnej) pojawia się uczucie zwiększona gęstość. U młodych osób klatka piersiowa jest zwykle oporna, u osób starszych klatka piersiowa jest trudna do ucisku.

Najbardziej pouczające przy określaniu drżenia głosu jest badanie palpacyjne. Drżenie głosu to uczucie wibracji w klatce piersiowej, które odczuwają dłonie lekarza umieszczone na klatce piersiowej pacjenta, gdy ten wypowiada głośno i cicho słowa z dźwiękiem „r” (na przykład „trzydzieści trzy”, „ raz, dwa, trzy” itd.). d.). Wahanie struny głosowe przenoszony na klatkę piersiową pod wpływem powietrza znajdującego się w tchawicy, oskrzelach i pęcherzykach płucnych. Aby określić drżenie głosu, konieczne jest, aby oskrzela były drożne, a tkanka płuc przylegała do ściany klatki piersiowej. Drżenie klatki piersiowej sprawdza się jednocześnie obiema rękami nad symetrycznymi obszarami klatki piersiowej, kolejno z przodu i z tyłu. Podczas określania drżenia głosu z przodu pacjent znajduje się w pozycji stojącej lub siedzącej. Lekarz stoi naprzeciwko pacjenta, twarzą do niego. Badający kładzie obie dłonie wyprostowanymi i zamkniętymi powierzchniami dłoniowymi na symetrycznych odcinkach przedniej ściany klatki piersiowej wzdłużnie, tak aby opuszki palców znajdowały się w dole nadobojczykowym. Opuszki palców należy lekko docisnąć do klatki piersiowej. Pacjent proszony jest o wypowiedzenie głośno „trzydzieści trzy”. W takim przypadku lekarz skupiając się na odczuciach w palcach, musi wyłapać drgania (drżenie) pod nimi i określić, czy są one takie same pod obiema rękami. Następnie lekarz zmienia położenie rąk: kładąc prawą rękę na lewą, a lewą na prawą, sugeruje jeszcze raz głośno powiedzieć „trzydzieści trzy”. Ponownie ocenia swoje odczucia i porównuje charakter drżenia pod obiema rękami. Na podstawie takiego podwójnego badania ostatecznie ustala się, czy drżenie głosu jest takie samo w obu wierzchołkach, czy też dominuje nad jednym z nich.
W ten sam sposób sprawdza się drżenie głosu z przodu w okolicy podobojczykowej, w odcinkach bocznych i z tyłu - w okolicy nad-, między- i podłopatkowej. Ta metoda badawcza umożliwia badanie palpacyjne w celu określenia przewodnictwa wibracje dźwiękowe na powierzchnię klatki piersiowej. U zdrowego człowieka drżenie głosu w symetrycznych obszarach klatki piersiowej jest takie samo, w stanach patologicznych ujawnia się jego asymetria (zwiększona lub osłabiona). Zwiększone drżenie głosu występuje w przypadku cienkiej klatki piersiowej, zespołu zagęszczonej tkanki płucnej (zapalenie płuc, stwardnienie płuc, gruźlica płuc), niedodmy uciskowej, w obecności jam i ropni otoczonych zagęszczoną tkanką płucną. Osłabienie drżenia głosu występuje z zespołem zwiększonej przewiewności tkanki płucnej (rozedma płuc), obecnością płynu lub gazu w jamie opłucnej (woniak, odma opłucnowa, wysiękowe zapalenie opłucnej, krwiak opłucnowy) oraz obecnością masywnych zrostów. Dodatkowo poprzez badanie palpacyjne można określić odgłos tarcia opłucnej (z obfitymi i grubymi złogami fibryny), suchy świszczący oddech, świszczący oddech z zapaleniem oskrzeli i osobliwy chrupnięcie z rozedmą podskórną.

4. Perkusja porównawcza

Opukiwanie płuc najwygodniej jest wykonywać, gdy pacjent znajduje się w spokojnej, pionowej pozycji (stojącej lub siedzącej). Jego ręce powinny być opuszczone lub oparte na kolanach.
Linie identyfikacyjne klatki piersiowej:
przednia linia środkowa - pionowa linia przechodząca przez środek mostka;
prawa i lewa linia mostka - linie biegnące wzdłuż krawędzi mostka;
prawa i lewa linia środkowo-obojczykowa - pionowe linie przechodzące przez środki obu obojczyków;
prawa i lewa linia przymostkowa - linie pionowe przechodzące pośrodku między linią mostkową a linią środkowo-obojczykową;
prawa i lewa przednia, środkowa i tylna linia pachowa (pachowa) - pionowe linie biegnące wzdłuż przedniej krawędzi, środkowej i tylnej krawędzi pachy;
prawa i lewa linia szkaplerza - pionowe linie przechodzące przez kąty łopatek;
tylna linia środkowa - pionowa linia przechodząca wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów;
linie przykręgowe (prawe i lewe) - pionowe linie biegnące w połowie odległości między tylną linią kręgową a linią szkaplerza.
Perkusję dzielimy na porównawczą i topograficzną. Badanie należy rozpocząć od perkusji porównawczej i przeprowadzić w następującej kolejności: dół nadobojczykowy; powierzchnia przednia w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej; powierzchnie boczne (dłonie pacjenta są umieszczone na głowie); tylnej powierzchni w obszarach nadłopatkowych, w przestrzeni międzyłopatkowej i poniżej kątów łopatek. Pesymetr palcowy w okolicy nad- i podobojczykowej jest zainstalowany równolegle do obojczyka, na powierzchni przedniej i bocznej - wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, w obszarach nadłopatkowych - równolegle do grzbietu łopatki, w przestrzeni międzyłopatkowej - równolegle do kręgosłupa, a poniżej kąta łopatki - ponownie poziomo, wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych. Stosując kolejno uderzenia udarowe o jednakowej sile w symetryczne obszary klatki piersiowej powyżej rzutu płuc, ocenia się i porównuje fizyczne właściwości dźwięku uderzenia (głośność, czas trwania, wysokość) nad nimi. W przypadkach, gdy na podstawie skarg i danych z badań możliwe jest przybliżone zlokalizowanie chorej strony (płuco prawe lub lewe), opukiwanie porównawcze należy rozpocząć od strony zdrowej. Uderzenie porównawcze każdego nowego symetrycznego obszaru powinno rozpocząć się po tej samej stronie. W takim przypadku pacjent powinien siedzieć lub stać, a lekarz powinien stać. Uderzenie klatki piersiowej w płuca odbywa się w określonej kolejności: z przodu, po bokach i z tyłu. Od przodu: ramiona pacjenta powinny być opuszczone, lekarz stoi z przodu i po prawej stronie pacjenta. Zacznij od perkusji górne sekcje klatka piersiowa. Palec plesymetryczny umieszcza się w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyka, linia środkowo-obojczykowa powinna przecinać środek paliczka środkowego palca plesymetrycznego. Za pomocą palca młotkowego na palec pesymetru przykłada się uderzenia o średniej sile. Palec plesymetru przesuwa się do symetrycznego dołu nadobojczykowego (w tej samej pozycji) i przykłada się uderzenia o tej samej sile. Dźwięk perkusji ocenia się w każdym punkcie uderzenia i porównuje dźwięki w punktach symetrycznych. Następnie za pomocą palca młotkowego przykłada się uderzenia o tej samej sile w środek obojczyków (w tym przypadku obojczyki są naturalnymi plesymetrami). Następnie badanie kontynuujemy poprzez opukiwanie klatki piersiowej na poziomie I przestrzeni międzyżebrowej, II przestrzeni międzyżebrowej i III przestrzeni międzyżebrowej. W tym przypadku palec pesymetru umieszcza się na przestrzeni międzyżebrowej i kieruje równolegle do żeber. Środek paliczka środkowego przecina linia środkowo-obojczykowa, natomiast palec pesymetru jest lekko wciśnięty w przestrzeń międzyżebrową.
W odcinkach bocznych: ręce pacjenta powinny być złożone i uniesione na głowie. Lekarz stoi naprzeciwko pacjenta, twarzą do niego. Palec pesymetru umieszcza się na klatce piersiowej pod pachą. Palec jest skierowany równolegle do żeber, środek paliczka środkowego przecina środkowa linia pachowa. Następnie opukiwane są symetryczne boczne obszary klatki piersiowej na poziomie przestrzeni międzyżebrowych (do żeber VII-VIII włącznie).
Od tyłu: pacjent powinien skrzyżować ramiona na klatce piersiowej. Jednocześnie łopatki rozchodzą się, rozszerzając przestrzeń międzyłopatkową. Opukiwanie rozpoczyna się w obszarach nadłopatkowych. Palec pesymetru jest umieszczony równolegle do grzbietu łopatki. Następnie opukują przestrzeń międzyłopatkową. Palec pesymetru umieszcza się na klatce piersiowej równolegle do linii kręgosłupa na krawędzi łopatek. Po opukiwaniu przestrzeni międzyłopatkowej klatkę piersiową opukuje się pod łopatkami na wysokości przestrzeni międzyżebrowych VII, VIII i IX (palec pesymetryczny umieszcza się w przestrzeni międzyżebrowej równolegle do żeber). Na koniec perkusji porównawczej wyciąga się wniosek o jednorodności dźwięku perkusji w symetrycznych obszarach płuc i jego cechach fizycznych (czysty, płucny, tępy, bębenkowy, tępo-bębenkowy, tępy, pudełkowaty). Jeśli w płucach zostanie wykryte ognisko patologiczne, zmieniając siłę uderzenia udarowego, można określić głębokość jego lokalizacji. Perkusja z cichą perkusją wnika na głębokość 2-3 cm, z perkusją o średniej sile - do 4-5 cm i głośną perkusją - do 6-7 cm Uderzenie w klatkę piersiową daje wszystkie 3 główne rodzaje dźwięku perkusyjnego : czysty płucny, matowy i bębenkowy. Wyraźny dźwięk płucny pojawia się, gdy perkusja pojawia się w miejscach, gdzie niezmieniona tkanka płuc znajduje się bezpośrednio za klatką piersiową. Siła i wysokość tonu płuc różnią się w zależności od wieku, kształtu klatki piersiowej, rozwoju mięśni i wielkości podskórnej warstwy tłuszczu. Tępy dźwięk powstaje w klatce piersiowej wszędzie tam, gdzie sąsiadują z nią gęste narządy miąższowe - serce, wątroba, śledziona. W stanach patologicznych określa się we wszystkich przypadkach zmniejszenie lub zanik przewiewności tkanki płucnej, pogrubienie opłucnej i wypełnienie jamy opłucnej płynem. Dźwięk bębenkowy występuje, gdy jamy zawierające powietrze przylegają do ściany klatki piersiowej. W normalne warunki określa się go tylko w jednym obszarze - po lewej stronie poniżej i z przodu, w tzw. przestrzeni półksiężycowej Traubego, gdzie żołądek z pęcherzykiem powietrza przylega do ściany klatki piersiowej. W stanach patologicznych dźwięk bębenkowy obserwuje się, gdy powietrze gromadzi się w jamie opłucnej, obecność jamy (ropnia, jamy) wypełnionej powietrzem w płucach lub z rozedmą płuc w wyniku wzrostu ich przewiewności i zmniejszenia w elastyczności tkanki płucnej.

5. Topograficzna perkusja

Celem badania jest określenie wysokości wierzchołków płuc z przodu i z tyłu, szerokości pól Kroeniga, dolnych granic płuc oraz ruchomości dolna krawędź płuca. Zasady gry na perkusji topograficznej:
gra na perkusji odbywa się z dawstwa organów głośny hałas, do organu wytwarzającego głuchy dźwięk, to znaczy od czystego do tępego;
palec pesymetru znajduje się równolegle do określonej granicy;
granica narządu jest zaznaczona wzdłuż boku palca pesymetru skierowanego w stronę narządu, który wytwarza czysty dźwięk płucny.
Określenie górnych granic płuc odbywa się poprzez opukiwanie wierzchołków płuc z przodu nad obojczykiem lub za grzbietem łopatki. Z przodu umieszcza się pesymetr palca powyżej obojczyka i uderza w górę i w kierunku środkowym, aż dźwięk stanie się głuchy (opuszek palca powinien podążać za tylną krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego). Od tyłu perkusję wykonuje się od środka dołu nadgrzebieniowego w kierunku VII kręgu szyjnego. Zwykle wysokość wierzchołka płuc określa się z przodu 3-4 cm nad obojczykiem, a z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego. Pacjent przyjmuje pozycję stojącą lub siedzącą, a lekarz stoi. Perkusję wykonuje się słabym uderzeniem (cicha perkusja). Perkusję topograficzną rozpoczyna się od określenia wysokości wierzchołków i szerokości pól Kreniga.
Określenie wysokości wierzchołka płuca od przodu: palec pesymetru umieszcza się w dole nadobojczykowym bezpośrednio nad obojczykiem i równolegle do niego. Palcem młotkowym wykonaj 2 uderzenia w palec pleszymetru, a następnie przesuń go w górę tak, aby był równoległy do ​​obojczyka, a paliczek paznokcia opierał się o krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-mastoideus (m. Sternocleidomastoideus). Perkusję kontynuuje się do momentu, aż dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy, wyznaczając granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru zwróconego w stronę czystego dźwięku perkusyjnego. Za pomocą taśmy centymetrowej zmierz odległość od górnej krawędzi środka obojczyka do zaznaczonej granicy (wysokość w staniu wierzchołek płuca do przodu powyżej poziomu obojczyka).
Określenie wysokości wierzchołka płuca w pozycji stojącej od tyłu: palec pesymetryczny umieszcza się w dole nadgrzebieniowym bezpośrednio nad grzbietem łopatki. Palec jest skierowany równolegle do kręgosłupa, środek środkowej paliczki palca znajduje się powyżej środka wewnętrznej połowy kręgosłupa. Nakładać palcem młotkowym słabe ciosy za pomocą pesymetru palca. Przesuwając palec pesymetru w górę i do wewnątrz wzdłuż linii łączącej środek wewnętrznej połowy kręgosłupa łopatki z punktem położonym pośrodku między VII kręgiem szyjnym a zewnętrzną krawędzią końca wyrostka sutkowatego mięśnia czworobocznego, opukiwanie jest kontynuowany. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy, perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca plesymetru zwróconego w stronę czystego dźwięku płucnego. Tylna wysokość wierzchołka płuca jest określona przez wyrostek kolczysty odpowiedniego kręgu.
Określanie szerokości brzegów: Krenig: palec pesymetryczny umieszcza się na przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego, powyżej środka obojczyka. Kierunek palca biegnie prostopadle do przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego. Za pomocą palca młotkowego zadawaj słabe uderzenia w palec plesymetru. Przesuwając palec pesymetru do wewnątrz, kontynuuj perkusję. Na podstawie zmiany dźwięku perkusyjnego z głośnego na głuchy, wyznacza się granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego na zewnątrz (wewnętrzna granica pola Kreniga). Następnie palec plesymetru powraca do pierwotnej pozycji i kontynuuje się perkusję, przesuwając palec plesymetru na zewnątrz. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy, perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca plesymetru skierowanej do wewnątrz (zewnętrzna granica pola Kreniga). Następnie za pomocą taśmy centymetrowej zmierz odległość od wewnętrznej granicy pola Kreniga do zewnętrznej granicy (szerokość pola Kreniga). W podobny sposób określa się szerokość pola Kreniga drugiego płuca. Obserwuje się przesunięcie w dół wysokości wierzchołków płuc i zmniejszenie szerokości pól Kreniga wraz ze zmarszczkami wierzchołków płuc pochodzenia gruźliczego, pneumosklerozą i rozwojem procesów naciekowych w płucach. Zwiększenie wysokości wierzchołków płuc i rozszerzenie pól Kreniga obserwuje się przy zwiększonej przewiewności płuc (rozedma płuc) i podczas ataku astmy oskrzelowej.
Wyznaczanie dolnej granicy prawe płuco perkusja odbywa się w określonej kolejności wzdłuż następujących linii topograficznych:
wzdłuż prawej linii przymostkowej;
wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej;
wzdłuż prawej przedniej linii pachowej;
wzdłuż prawej linii pachowej środkowej;
wzdłuż prawej tylnej linii pachowej;
wzdłuż prawej linii szkaplerza;
wzdłuż prawej linii przykręgowej.
Opukiwanie rozpoczyna się od określenia dolnej granicy prawego płuca wzdłuż linii przymostkowej. Palec pesymetryczny umieszcza się na drugiej przestrzeni międzyżebrowej, równolegle do żeber, tak aby prawa linia przymostkowa przecinała pośrodku paliczek środkowy palca. Lekkie uderzenia przykłada się do palca plesymetru palcem młotkowym. Przesuwając palec pesymetru sekwencyjnie w dół (w kierunku wątroby), opukiwanie jest kontynuowane. Za każdym razem położenie palca pesymetru powinno być takie, aby jego kierunek był prostopadły do ​​linii uderzenia, a linia przymostkowa przecinała pośrodku paliczek główny. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy (nie tępy, ale głuchy), perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanej do góry (w stronę płuc). Następnie określa się, na poziomie którego żebra znajduje się dolna granica płuc wzdłuż tej linii topograficznej. Aby określić poziom znalezionej granicy, wizualnie stwierdza się kąt Ludovici (na tym poziomie drugie żebro jest przymocowane do mostka) i po palpacji dużego i palce wskazujące II żebro, kolejno dotykane wzdłuż tej linii topograficznej żeber III, IV, V itd. W ten sposób znajdują, na poziomie którego żebra, wzdłuż danej linii topograficznej, znajduje się dolna granica płuc. Uderzenie takie odbywa się wzdłuż wszystkich powyższych linii topograficznych i we wskazanej wcześniej kolejności. Pozycja wyjściowa pesymetru palca w celu określenia dolnej granicy płuc to: wzdłuż linii środkowo-obojczykowej - na poziomie 2. przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż wszystkich linii pachowych - na poziomie wierzchołka pachy, wzdłuż szkaplerza linii - bezpośrednio pod dolnym kątem łopatki, wzdłuż linii przykręgowej - od poziomu grzbietu łopatki. Podczas opukiwania wzdłuż przedniej i tylnej linii topograficznej ramiona pacjenta powinny być opuszczone. Wykonując opukiwanie wzdłuż wszystkich linii pachowych, ramiona pacjenta powinny być skrzyżowane nad głową. Dolna granica płuca wzdłuż linii przymostkowej, środkowo-obojczykowej, wszystkich linii pachowych i wzdłuż linii szkaplerza jest wyznaczana w stosunku do żeber, wzdłuż linii przykręgowej - w stosunku do wyrostków kolczystych kręgów.
Określenie dolnej granicy płuca lewego: oznaczenie dolnej granicy płuca lewego metodą perkusyjną przeprowadza się analogicznie do wyznaczania granic płuca prawego, ale z dwoma cechami. Po pierwsze, nie przeprowadza się perkusji wzdłuż linii przymostkowej i środkowo-obojczykowej, ponieważ zapobiega temu otępienie serca. Opukiwanie wykonuje się wzdłuż lewej linii pachowej przedniej, lewej linii pachowej środkowej, lewej linii pachowej tylnej, lewej linii szkaplerza i lewej linii przykręgowej. Po drugie, opukiwanie wzdłuż każdej linii topograficznej ustaje, gdy czysty dźwięk płucny zmienia się w matowy wzdłuż linii łopatkowej, przykręgowej i pachowej tylnej oraz w bębenkowy - wzdłuż linii pachowej przedniej i środkowej. Cecha ta wynika z wpływu pęcherzyka gazu znajdującego się w żołądku, zajmującego przestrzeń Traubego.
Należy pamiętać, że u osób hiperstenicznych dolna krawędź może znajdować się o jedno żebro wyżej, a u osób astenicznych o jedno żebro niżej niż normalnie. Przesunięcie w dół dolnych granic płuc (zwykle obustronne) obserwuje się podczas ostrego ataku astmy oskrzelowej, rozedmy płuc, wypadania narządów wewnętrznych (splanchnoptoza), osłabienia w wyniku osłabienia mięśni mięśnie brzucha. Przemieszczenie dolnych granic płuc w górę (zwykle jednostronne) obserwuje się w przypadku zwłóknienia płuc (pneumosklerozy), niedodmy (zapadnięcia) płuc, gromadzenia się płynu lub powietrza w jamie opłucnej, chorób wątroby, powiększonej śledziony; obustronne przemieszczenie dolnych granic płuc obserwuje się z wodobrzuszem, wzdęciami i obecnością powietrza w jamie brzusznej (odma otrzewnowa). Zwykle granic płatów płuc nie można zidentyfikować za pomocą opukiwania. Można je określić jedynie poprzez płatowe zagęszczenie płuc (płatowe zapalenie płuc). W praktyce klinicznej przydatna jest znajomość topografii płatów. Jak wiadomo, prawe płuco składa się z 3, a lewe z 2 płatów. Granice między płatami płuc rozciągają się do tyłu od wyrostka kolczystego trzeciego kręgu piersiowego, bocznie w dół i do przodu do przecięcia czwartego żebra z tylną linią pachową. Zatem granica przebiega w ten sam sposób dla prawego i lewego płuca, oddzielając dolny i górny płat. Następnie po prawej stronie granica płata górnego biegnie wzdłuż żebra IV do miejsca jego przyczepienia do mostka, oddzielając płat górny od płata środkowego. Granica płata dolnego biegnie po obu stronach od przecięcia żebra IV z tylną linią pachową, ukośnie w dół i do przodu, do miejsca przyczepu żebra VI do mostka. Odgranicza płat górny od dolnego w lewym płucu i płat środkowy od dolnego po prawym. Zatem do powierzchnia tylna Dolne płaty płuc przylegają bardziej do klatki piersiowej, górne płaty znajdują się z przodu, a wszystkie 3 płaty po prawej i 2 po lewej stronie znajdują się z boku.

6. Określenie ruchomości brzegów płuc

Podczas ruchów oddechowych przepona opada i unosi się i zgodnie z tymi ruchami zmienia się poziom dolnej granicy płuc. Największe obniżenie przepony i dolnej granicy płuc następuje przy maksymalnym możliwym wdechu, największe uniesienie przepony i dolnej granicy płuc obserwuje się przy maksymalnym możliwym wydechu. Odległość (w cm) pomiędzy poziomem dolnych granic płuc, określona podczas wstrzymywania oddechu na wysokości głębokiego wdechu i po maksymalnym wydechu, nazywa się ruchomością lub wychyleniem granicy płuc. Wycieczka różnych części krawędzi płucnej nie jest taka sama: wychylenie segmentów bocznych jest większe niż segmentów środkowych. Ruchomość brzegu płucnego można określić na podstawie dowolnej linii topograficznej, ale zwykle ogranicza się ona do określenia ruchomości brzegu płucnego tylko wzdłuż linii pachowej środkowej lub tylnej, gdzie jest ona największa. Podczas tego badania pacjent stoi lub siedzi z rękami złożonymi i uniesionymi na głowie. Lekarz zajmuje pozycję stojącą lub siedzącą, w zależności od pozycji i wzrostu pacjenta. Najpierw określa się dolną granicę płuc wzdłuż środkowej lub tylnej linii pachowej, przy spokojnym, płytkim oddychaniu pacjenta (technika oznaczania, patrz powyżej). Granica zaznaczona jest wzdłuż krawędzi palca - pleszymetru, skierowanego do góry. Następnie, bez usuwania palca pesymetru, pacjent proszony jest o wzięcie maksymalnego oddechu i wstrzymanie oddechu oraz wykonanie cichego opukiwania, przesuwając palec pesymetru sekwencyjnie w dół.
Kiedy głośny dźwięk zmienia się w głuchy, perkusja ustaje i wyznacza się granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego do góry (po czym pacjent otrzymuje polecenie swobodnego oddychania). Następnie palec pesymetru przesuwa się w górę wzdłuż tej samej linii topograficznej i umieszcza się 7–8 cm nad poziomem dolnej granicy płuc, określonym przez spokojny oddech chory. Pacjentowi wydaje się polecenie maksymalnego wydechu, po czym wykonuje się ciche opukiwanie palcem pleksymetru przesuwającym się sekwencyjnie w dół. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy, perkusja zatrzymuje się i wzdłuż krawędzi palca wyznacza się granicę - pleszymetr skierowany do góry (w tym przypadku pacjent otrzymuje polecenie swobodnego oddychania). Odległość między poziomami dolnej granicy płuc mierzy się przy maksymalnym wdechu i maksymalnym wydechu (wycieczce dolnej granicy płuc). Wycieczka (ruchliwość) dolnej krawędzi drugiego płuca odbywa się w podobny sposób. Zmniejszenie ruchomości dolnego brzegu płuc obserwuje się z utratą elastyczności tkanki płucnej (rozedma płuc), stwardnieniem płuc, gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej, zrostami opłucnej i niedowładem przepony.

7. Osłuchiwanie
Celem badania jest określenie i ocena szmerów oddechowych (głównych i wtórnych) oraz bronchofonii na całej powierzchni płuc. Oznaczanie dźwięków oddechowych przeprowadza się, gdy pacjent siedzi, stoi (z długotrwałym głębokie oddychanie w wyniku hiperwentylacji płuc pacjent może mieć zawroty głowy lub omdlenie) lub w pozycji leżącej (wykonuje się to u bardzo osłabionych pacjentów). Lekarz zajmuje pozycję siedzącą lub stojącą, biorąc pod uwagę pozycję pacjenta, ale zawsze wygodnie, bez napięcia. Osłuchiwanie płuc przeprowadza się z przodu, po bokach i z tyłu. Aby lepiej rozpoznać szmery oddechowe podczas osłuchiwania płuc, konieczne jest, aby pacjent oddychał głęboko, dlatego bezpośrednio przed badaniem wydaje się mu polecenie oddychania głębiej i nieco częściej niż zwykle.
Osłuchiwanie od przodu. Ramiona pacjenta powinny być opuszczone. Lekarz stoi z przodu i po prawej stronie pacjenta. Osłuchiwanie rozpoczyna się od wierzchołka płuc. Fonendoskop (stetoskop) umieszcza się w dole nadobojczykowym w taki sposób, aby membrana fonendoskopu (dzwonek stetoskopu) stykała się na całym obwodzie z powierzchnią ciała pacjenta. Koncentrując się na dźwiękach słyszanych w słuchawkach fonendoskopowych, ocenia się dźwięki w całym cyklu oddechowym (wdech i wydech). Następnie fonendoskop przenosi się do symetrycznego obszaru drugiego dołu nadobojczykowego, gdzie w ten sam sposób słychać dźwięki. Kontynuujemy badanie poprzez kolejne przyłożenie fonendoskopu do symetrycznych obszarów przedniej ściany klatki piersiowej na wysokości przestrzeni międzyżebrowych I, II i III, przy czym linia środkowo-obojczykowa powinna przecinać czujnik fonendoskopowy pośrodku. Osłuchiwanie w odcinkach bocznych. Pacjent nadal oddycha głęboko i równomiernie. Lekarz prosi go, aby złożył ręce i uniósł je do głowy. Fonendoskop umieszcza się na bocznej powierzchni klatki piersiowej, w głębi dołu pachowego. W tym momencie posłuchaj i oceń dźwięki oddechowe. Następnie fonendoskop przesuwa się do symetrycznego obszaru drugiego dołu pachowego, gdzie w ten sam sposób słucha się i ocenia dźwięki oddechowe. Następnie badanie kontynuuje się poprzez kolejne przyłożenie fonendoskopu do symetrycznych obszarów bocznej powierzchni klatki piersiowej (w punktach porównawczych opukiwania), stopniowo schodząc do dolnej granicy płuc. Osłuchiwanie od tyłu. Pacjent proszony jest o skrzyżowanie rąk na klatce piersiowej. Fonendoskop umieszcza się kolejno w symetrycznych punktach na poziomie dołu nadkolcowego, w przestrzeni międzyłopatkowej na 2-3 poziomie oraz w okolicy podłopatkowej na poziomie przestrzeni międzyżebrowych VII, VIII i IX.

8. Definicja bronchofonii

Definicja bronchofonii to słyszenie szeptanej mowy na klatce piersiowej, gdy pacjent wymawia słowa sycząc i gwiżdżąc, na przykład „sześćdziesiąt sześć”, „filiżanka herbaty”. W badaniu tym ocenia się przewodnictwo głosu do powierzchni klatki piersiowej powyżej projekcji płuc. Przewodnictwo głosu rejestrowane jest za pomocą fonendoskopu (stetoskopu). Pozycja wyjściowa pacjenta i lekarza oraz punkty przyłożenia fonendoskopu są takie same, jak przy określaniu szmerów oddechowych. Po przyłożeniu fonendoskopu do powierzchni klatki piersiowej pacjenta prosięta szepczą słowa zawierające syczące dźwięki. Na koniec badania ocenia się jego wyniki. Należy określić, czy bronchofonia jest taka sama w symetrycznych obszarach płuc i czy jest wzmocniona czy osłabiona. Jeżeli podczas wymawiania badanych słów w obszarach symetrycznych w słuchawkach fonendoskopu słychać nieokreślony szum, stwierdza się normalną bronchofonię. W przypadku zagęszczenia tkanki płucnej, powstania jamy w płucach, gdy poprawia się przewodzenie dźwięku, okazuje się ono pozytywne, tj. Wypowiadane słowa stają się rozpoznawalne. Wreszcie, jeśli podczas wymawiania badanych słów z jednej strony w słuchawkach fonendoskopu nie słychać żadnych dźwięków, stwierdza się osłabienie bronchofonii. Zasadniczo bronchofonia jest akustycznym odpowiednikiem drżenia głosu, tj. Przewodzeniem wibracji dźwiękowych z krtani wzdłuż słupa powietrza oskrzeli na powierzchnię klatki piersiowej. Dlatego dodatnią bronchofonię wykrywa się jednocześnie z tępym dźwiękiem perkusji, wzmożonym drżeniem głosu, a także z pojawieniem się oddychania oskrzelowego.

9. Badanie pulsu

1. Określenie synchronizmu i jednorodności tętna w tętnicach promieniowych

Lekarz zakrywa lewe ramię pacjenta prawą ręką powyżej nadgarstek, a lewą ręką - prawą ręką, tak aby czubki palców II-IV badającego znajdowały się na przedniej powierzchni promień badanego pomiędzy jego zewnętrzną krawędzią a ścięgnami zginaczy dłoni, oraz kciuk i dłoń znajdowały się na tylna strona przedramiona. W takim przypadku należy dążyć do tego, aby pozycja rąk była wygodna zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Koncentrując się na odczuciach na opuszkach palców, lekarz umieszcza je w pozycji, w której wykrywane jest tętno i określa synchroniczność występowania fal tętna w obu tętnicach (tj. jednoczesne występowanie fal tętna na lewej i prawej ręce). i ich podobieństwo. U zdrowego człowieka tętno w obu tętnicach promieniowych jest synchroniczne i identyczne. U pacjentów z ciężkim zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego w wyniku poszerzenia lewego przedsionka i ucisku lewego przedsionka tętnica podobojczykowa fala tętna po lewej stronie tętnica promieniowa(w porównaniu z prawym) jest mniejszy i opóźniony. W przypadku zespołu Takayasu (zatarcie zapalenia tętnic gałęzi łuku aorty) puls w jednej z tętnic może być całkowicie nieobecny. Nierówny i asynchroniczny impuls nazywany jest pulsus Differents. Jeżeli impuls jest synchroniczny i identyczny, pozostałe właściwości impulsu określa się dotykając jedną ręką.

2. Rytm i częstość tętna
Określ, czy fale tętna występują w równych (impuls rytmiczny) czy w nierównych odstępach czasu (impuls arytmiczny). Pojawienie się pojedynczych fal tętna, mniejszych i występujących wcześniej niż zwykle, po których następuje dłuższa (kompensacyjna) przerwa, wskazuje na wystąpienie skurczu dodatkowego. Na migotanie przedsionków fale tętna występują w nieregularnych odstępach czasu i mają ograniczoną wielkość. Jeśli puls jest rytmiczny, liczy się go przez 20 lub 30 sekund. Następnie określa częstość tętna w ciągu 1 minuty, mnożąc otrzymaną wartość odpowiednio przez 3 lub 2. Jeżeli tętno jest nieregularne, odczytuje się go przez co najmniej 1 minutę.

3. Napięcie i wypełnienie impulsu
Ręka lekarza ułożona jest w typowej pozycji. Za pomocą palca proksymalnego tętnica jest stopniowo dociskana do kości promieniowej. Palcem położonym dystalnie wykrywa się moment ustania pulsacji tętnicy. Napięcie tętna ocenia się na podstawie minimalnej siły, jaką należało przyłożyć, aby całkowicie uciskać tętnicę palcem położonym proksymalnie. W tym przypadku, przy palcu położonym dystalnie, należy uchwycić moment ustania pulsacji. Napięcie tętna zależy od skurczowego ciśnienia krwi: im jest wyższe, tym intensywniejszy jest puls. Przy wysokim skurczu ciśnienie krwi Puls jest twardy, a przy niskim ciśnieniu miękki. Napięcie tętna zależy również od właściwości sprężystych ściany tętnicy. Kiedy ściana tętnicy stwardnieje, puls będzie twardy.
Badając wypełnienie tętna, badający ustawia rękę w pozycji typowej dla badania tętna. W pierwszym etapie, z palcem umieszczonym proksymalnie na ramieniu pacjenta, tętnica jest całkowicie uciskana, aż do ustania pulsacji. Moment ustania pulsacji rejestrowany jest palcem umiejscowionym dystalnie. W drugim etapie palec podnosi się do poziomu, na którym opuszka palca palpacyjnego ledwo wyczuwa pulsację. Wypełnienie ocenia się na podstawie odległości, na jaką należy unieść palec uciskający, aby przywrócić pierwotną amplitudę fali tętna. Odpowiada to pełnemu rozszerzeniu tętnicy. Wypełnienie tętna zależy zatem od średnicy tętnicy w momencie fali tętna. Zależy to od objętości wyrzutowej serca. Na wysokości objętość wyrzutowa impuls jest pełny, gdy jest niski, jest pusty.

4. Rozmiar i kształt tętna
Badający ustawia prawą rękę w typowej pozycji badawczej. Następnie środkowym (trzech palpacyjnych) palców dociska tętnicę do kości promieniowej, aż do całkowitego jej ściągnięcia (sprawdza to palcem dystalnym) i skupiając się na odczuciu w palcu bliższym, określa siłę pulsu impulsy. Im większe napięcie i wypełnienie impulsu, tym większa wartość impulsu i odwrotnie. Pełny, stały impuls jest duży, pusty i miękki impuls jest mały. Układając prawą rękę w pozycji typowej dla palpacji tętna i skupiając się na czuciu na końcach palpacyjnych palców, badający powinien określić szybkość narastania i opadania fali tętna. Kształt tętna zależy od napięcia tętnic i szybkości ich skurczowego napełniania: wraz ze spadkiem napięcia naczyniowego i niewydolnością zastawek aortalnych puls staje się szybki, ale wraz ze wzrostem napięcia naczyniowego lub ich zagęszczeniem staje się powolny.

5. Jednolitość impulsu
Koncentrując się na odczuciu na czubkach palców palpacyjnej dłoni, lekarz powinien określić, czy fale tętna są takie same. Zwykle fale tętna są takie same, tzn. impuls jest jednolity. Z reguły puls rytmiczny jest jednolity, a puls arytmiczny jest nierówny.

6. Niedobór tętna
Badający określa częstość tętna, a jego asystent jednocześnie zlicza liczbę uderzeń serca w ciągu 1 minuty poprzez osłuchiwanie. Jeśli częstość akcji serca jest większa niż częstość tętna, występuje deficyt tętna. Wielkość deficytu jest równa różnicy między tymi 2 wartościami. Niedobór tętna wykrywa się za pomocą tętna arytmicznego (na przykład w przypadku migotania przedsionków). Badanie naczyń kończy się sekwencyjną palpacją pozostałych tętnic: szyjnej, skroniowej, ramiennej, łokciowej, udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej, tętnicy grzbietowej stóp. W takim przypadku lekarz musi określić obecność pulsacji tętnic, porównać pulsację na symetrycznych tętnicach o tej samej nazwie i określić ich podobieństwo.
Serce, określane przez opukiwanie, tworzy prawa komora, górna - uszka lewego przedsionka i stożkowa tętnica płucna, a lewa - lewa komora. Prawy kontur serca na zdjęciu rentgenowskim tworzy prawy przedsionek, który jest położony głębiej i z boku prawej komory i dlatego nie można go wykryć za pomocą opukiwania.

10. Uderzenie serca

Badanie perkusyjne serca pozwala określić:
granice względnego otępienia serca (prawy, lewy, górny);
konfiguracja serca (jego prawy i lewy kontur);
średnica serca;
szerokość wiązki naczyniowej;
granice absolutnej otępienia serca (obszar serca w bezpośrednim kontakcie z przednią ścianą klatki piersiowej).
W wyniku tego badania lekarz otrzymuje informację o położeniu, wielkości serca, kształcie jego projekcji na przednią ścianę klatki piersiowej oraz o obszarze przedniej ściany serca niezajętym przez płuca. Badanie przeprowadza się u pacjenta stojącego, siedzącego lub leżącego na plecach. Lekarz stoi z przodu i po prawej stronie pacjenta lub siedzi po jego prawej stronie.

Określenie granic względnego otępienia serca
Większą część serca pokrywają z boków płuca, a tylko niewielki obszar w środku przylega bezpośrednio do ściany klatki piersiowej. Jako narząd pozbawiony powietrza, część serca niezakryta przez płuca wydaje głuchy dźwięk uderzeń i tworzy strefę „całkowitego otępienia serca”. „Względne otępienie serca” odpowiada rzeczywistej wielkości serca i jest jego projekcją na przednią ścianę klatki piersiowej. W tej strefie wykrywany jest tępy dźwięk. Określenie prawej granicy względnego otępienia serca: określenie prawej granicy serca należy poprzedzić określeniem dolnej granicy płuca prawego w linii środkowo-obojczykowej. Aby to zrobić, palec pesymetru umieszcza się na drugiej przestrzeni międzyżebrowej równolegle do żeber, tak aby prawa linia środkowo-obojczykowa przecinała środkowy paliczek palca pośrodku. Lekkie uderzenia przykłada się do palca plesymetru palcem młotkowym. Przesuwając palec pesymetru sekwencyjnie w dół (w kierunku wątroby), opukiwanie jest kontynuowane. Za każdym razem położenie palca pesymetru powinno być takie, aby jego kierunek był prostopadły do ​​linii uderzenia.
Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy, perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego w stronę płuc. Następnie zaczynają określać prawą granicę serca. Aby to zrobić, palec pesymetru podnosi się o jedną przestrzeń międzyżebrową powyżej znalezionej dolnej granicy płuc i umieszcza na prawej linii środkowo-obojczykowej, równolegle do krawędzi mostka. Uderzenie względnego otępienia serca przeprowadza się uderzeniem o średniej sile, tak aby uderzenie udarowe przebiło brzeg płuca pokrywając zewnętrzny kontur serca. Palec pesymetru przesuwa się w stronę serca. Kiedy dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy, zatrzymaj perkusję i zaznacz granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego w stronę przeciwną do serca (prawa granica serca). Określa się współrzędne granicy (na poziomie której przestrzeni międzyżebrowej i w jakiej odległości od prawej krawędzi mostka). Określenie lewej granicy względnego otępienia serca: określenie lewej granicy serca poprzedzone jest określeniem uderzenia koniuszka metodą palpacyjną, po czym przykłada się palec pesymetryczny do ściany klatki piersiowej równolegle do linii topograficznych, na zewnątrz od szczytowe uderzenie. Środek paliczka środkowego palca pesymetru powinien znajdować się w przestrzeni międzyżebrowej odpowiadającej impulsowi wierzchołkowemu. Jeżeli nie można wyczuć impulsu wierzchołkowego, przykłada się palec pesymetryczny do ściany klatki piersiowej wzdłuż lewej linii środkowo-pachowej, w V przestrzeni międzyżebrowej. Uderzenie wykonuje się uderzeniem o średniej sile. Przesuwając pesymetr palca w kierunku serca, kontynuuj perkusję. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy, perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego w stronę przeciwną do serca (lewa granica serca). Określane są współrzędne granicy (przestrzeń międzyżebrowa i odległość od najbliższej linii topograficznej).
Określenie górnej granicy względnego otępienia serca: palec pesymetryczny przykłada się do ściany klatki piersiowej bezpośrednio pod lewym obojczykiem tak, aby środek paliczka środkowego znajdował się bezpośrednio przy lewym brzegu mostka. Uderzenie wykonuje się uderzeniem o średniej sile. Przesuwając palec pesymetru w dół, kontynuuj perkusję. Kiedy dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy, zatrzymaj perkusję i zaznacz granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego w stronę przeciwną do serca (górna granica serca). Określane są współrzędne granicy, czyli na poziomie której krawędzi się ona znajduje.

Określenie konfiguracji, średnicy serca i szerokości pęczka naczyniowego
Określa się prawy i lewy kontur serca. Aby określić prawidłowy kontur serca, opukiwanie wykonuje się na poziomie przestrzeni międzyżebrowych IV, III, II; w celu określenia lewego konturu perkusję wykonuje się na poziomie przestrzeni międzyżebrowych V, IV, III, II. Ponieważ granice serca na poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie i V przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie zostały wyznaczone w poprzednich badaniach (patrz wyznaczanie prawej i lewej granicy serca), pozostaje je ustalić na poziom IV, III i II przestrzeni międzyżebrowych po lewej stronie oraz II i III przestrzeni międzyżebrowych po prawej stronie. Określenie konturów serca poziom III i II przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie i przestrzeń międzyżebrowa IV-II po lewej stronie: początkowe położenie palca pesymetru znajduje się na linii środkowo-obojczykowej po odpowiedniej stronie, tak że środek paliczka środkowego znajduje się w odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej. Uderzenie wykonuje się uderzeniem o średniej sile. Przesuń palec plesymetru do wewnątrz (w stronę serca).
Kiedy dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy, zatrzymaj perkusję i zaznacz granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego w stronę przeciwną do serca. Kontury serca, określone w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej i lewej stronie, odpowiadają szerokości pęczka naczyniowego. Tępy dźwięk uderzeń, który odpowiada szerokości pęczka naczyniowego, jest powodowany przez aortę. Po ustaleniu konturów otępienia serca ocenia się konfigurację serca (normalna, mitralna, aortalna, trapezowa, cor bovinum), po czym mierzy się wymiary średnicy serca i pęczka naczyniowego. Wielkość średnicy serca jest równa sumie odległości od prawego brzegu serca (na poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej) do przedniej linii środkowej i od lewego brzegu (na poziomie V przestrzeni międzyżebrowej) spacja) do przedniej linii środkowej. Rozmiar pęczka naczyniowego jest równy odległości od prawego do lewego konturu serca na poziomie 2. przestrzeni międzyżebrowej.

Określenie granic bezwzględnej otępienia serca
Określa się prawą, lewą i górną granicę bezwzględnej otępienia serca. Określenie prawej granicy absolutnego otępienia serca: pozycja wyjściowa palca pesymetru to prawa granica względnego otępienia serca (na poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej). Uderzenie odbywa się najcichszym uderzeniem (uderzenie progowe). Kontynuując perkusję, palec pesymetru przesuwa się do wewnątrz. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy (jednocześnie wyraźnie zmienia się palpacyjne postrzeganie uderzenia perkusyjnego, staje się ono cichsze), perkusja zostaje zatrzymana i zaznacza się granica wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego w stronę prawego płuca (prawa granica absolutnego otępienia serca). Określ współrzędne granicy.
Określenie lewej granicy absolutnego otępienia serca: początkowa pozycja pesymetru palca to lewa granica względnego otępienia serca (na poziomie przestrzeni międzyżebrowej V) i równoległa do niej. Uderzenie odbywa się najcichszym uderzeniem (uderzenie progowe). Kontynuując perkusję, palec pesymetru przesuwa się do wewnątrz. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy, perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca plesymetru skierowanego w stronę lewego płuca (lewa granica absolutnego otępienia serca). Określ współrzędne granicy. Określenie górnej granicy absolutnej otępienia serca: początkowa pozycja palca pesymetru to górna granica serca. Uderzenie odbywa się przy najcichszym uderzeniu. Kontynuując perkusję, palec pesymetru przesuwa się w dół. Kiedy dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy, zatrzymaj perkusję i zaznacz granicę wzdłuż górnej krawędzi palca (górna granica absolutnej otępienia serca). Określ poziom tej granicy w stosunku do żeber.

11. Osłuchiwanie serca

Punkty odsłuchu serca:
1. - punkt impulsu wierzchołkowego (punkt nasłuchu zastawka mitralna i lewy otwór przedsionkowo-komorowy);
2. – punkt w II przestrzeni międzyżebrowej bezpośrednio przy prawym brzegu mostka (punkt osłuchiwania zastawek aorty i ujścia aorty);
3. - punkt w II przestrzeni międzyżebrowej bezpośrednio przy lewym brzegu mostka (punkt osłuchiwania zastawek płucnych);
4. - dolna trzecia część mostka u podstawy wyrostek mieczykowaty oraz miejsce przyczepu żebra V do prawego brzegu mostka (miejsce osłuchu zastawki trójdzielnej i prawego ujścia przedsionkowo-komorowego);
5 - na poziomie III przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka (dodatkowy punkt do osłuchiwania zastawek aortalnych).
Sekwencję słuchania serca wykonujemy w powyższej kolejności.
Osłuchiwanie serca w I punkcie: badający wyczuwalnie określa lokalizację pobudzenia wierzchołkowego i przykłada fonendoskop do strefy pobudzenia. W przypadkach, gdy uderzenie wierzchołkowe nie jest wyczuwalne, lewą granicę względnego otępienia serca określa się za pomocą perkusji, po czym fonendoskop instaluje się na określonej granicy. Osoba badana otrzymuje polecenie wdechu i wydechu oraz wstrzymania oddechu. Teraz lekarz, słuchając dźwięków serca, identyfikuje je i ocenia. Pierwszy to ton po długiej pauzie, drugi to ton po krótkiej pauzie. Ponadto pierwszy dźwięk pokrywa się z impulsem wierzchołkowym lub impulsem tętna tętnica szyjna. Sprawdza się to poprzez palpację prawej tętnicy szyjnej czubkami palców II-IV lewej ręki, umieszczonymi pod kątem żuchwy na wewnętrznej krawędzi m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy. U zdrowego człowieka stosunek objętości tonów I i II w tym momencie jest taki, że ton I jest głośniejszy od tonu II, ale nie więcej niż 2 razy. Jeżeli dźwięczność pierwszego tonu jest ponad 2 razy większa niż głośność drugiego tonu, wówczas stwierdza się wzmocnienie pierwszego tonu (pierwszego tonu trzaskającego) w tym miejscu. Jeżeli stosunek pierwszego tonu do drugiego tonu jest taki, że głośność pierwszego tonu jest równa lub mniejsza od dźwięku drugiego tonu, wówczas stwierdza się osłabienie pierwszego tonu w tym miejscu. W niektórych przypadkach na wierzchołku słychać rytm składający się z 3 tonów. III ton zdrowe serce często słyszalny u dzieci; zanika z wiekiem. U około 3% zdrowych osób w wieku od 20 do 30 lat słychać jeszcze trzeci dźwięk, w starszym wieku słychać go już bardzo rzadko. U dorosłych klinika częściej ma do czynienia z tonem rozszczepionym lub tonami dodatkowymi tworzącymi trójczłonowy rytm serca (rytm przepiórczy, rytm galopowy, rozszczepiony pierwszy ton). Rytm przepiórczy („czas spać”) spowodowany jest pojawieniem się dodatkowego tonu w rozkurczu (dźwięk otwarcia zastawki mitralnej) i zwykle łączy się z klaśnięciem pierwszego dźwięku. W rytmie galopu ton I jest osłabiony; jeżeli ton galopu poprzedza pierwszy ton, wykrywany jest galop przedskurczowy; jeśli ton galopu następuje po drugim tonie, stwierdza się galop rozkurczowy. W przypadku tachykardii dźwięki tworzące galop przedskurczowy i rozkurczowy mogą się łączyć, dając pojedynczy dodatkowy dźwięk w środku rozkurczu; taki galop nazywa się sumowanym. Kiedy pierwszy ton jest rozwidlony, oba ton skurczowy objętości są równe lub zbliżone do siebie.
Osłuchiwanie serca w II punkcie: badający dotykając (lewą ręką) znajduje punkt (w II przestrzeni międzyżebrowej przy prawym brzegu mostka) i przykłada fonendoskop do ściany klatki piersiowej w tym miejscu. Osoba badana otrzymuje polecenie wdechu i wydechu oraz wstrzymania oddechu. Teraz lekarz, słuchając dźwięków serca, identyfikuje je i ocenia. Z reguły słychać melodię dwóch tonów. Identyfikację tonów I i II przeprowadza się według metody opisanej powyżej. U zdrowego człowieka w tym momencie drugi ton jest głośniejszy niż pierwszy. Jeżeli stosunek tonów I i II jest taki, że głośność tonu II jest równa lub mniejsza od brzmienia tonu I, to wówczas stwierdza się osłabienie tonu II w tym miejscu. W przypadku, gdy zamiast drugiego tonu słychać dwa rozmyte tony, wówczas stwierdza się rozszczepienie drugiego tonu w tym miejscu, a jeśli są one słyszalne wyraźnie, to rozszczepienie drugiego tonu.
Osłuchiwanie w 3. punkcie: badający dotykając (lewą ręką) odnajduje ten punkt (w 2. przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka) i przykłada fonendoskop do ściany klatki piersiowej w tym miejscu. Osoba badana otrzymuje polecenie wdechu i wydechu oraz wstrzymania oddechu. Teraz lekarz, słuchając dźwięków serca, identyfikuje je i ocenia. Z reguły słychać melodię dwóch tonów. Identyfikację tonów I i II przeprowadza się według metody opisanej powyżej. U osoby zdrowej ton II jest w tym momencie głośniejszy niż ton I. W patologii zmiany w stosunku tonów i melodii tonów mogą być takie same jak w 2. punkcie osłuchowym. Po zakończeniu osłuchiwania serca w 3. punkcie, ponownie osłuchuje się serce w 2. i 3. punkcie, aby porównać głośność drugiego tonu w tych dwóch punktach. U zdrowych osób głośność tonu II w tych punktach jest taka sama. Jeżeli w jednym z tych punktów dominuje głośność drugiego tonu (pod warunkiem, że w każdym punkcie drugi ton jest głośniejszy od pierwszego, czyli nie ma jego osłabienia), nacisk drugiego tonu określa się nad aortą lub płucami odpowiednio tętnica.
Osłuchiwanie serca w 4. punkcie: badający wyczuwalnie (lewą ręką) znajduje podstawę wyrostka mieczykowatego i umieszcza fonendoskop nad prawą krawędzią dolnej jednej trzeciej części mostka. Osoba badana otrzymuje polecenie wdechu i wydechu oraz wstrzymania oddechu. Teraz lekarz, słuchając dźwięków serca, identyfikuje je i ocenia. Z reguły słychać melodię dwóch tonów. U zdrowego człowieka w tym momencie ton I jest głośniejszy od tonu II. W patologii zmiany proporcji tonów i melodii tonów mogą być takie same jak w 1. punkcie osłuchowym.
Osłuchiwanie serca w 5. punkcie: badający dotykając (lewą ręką) znajduje ten punkt (w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka) i przykłada fonendoskop do ściany klatki piersiowej w tym miejscu. Osoba badana otrzymuje polecenie wdechu i wydechu oraz wstrzymania oddechu. Teraz lekarz, słuchając dźwięków serca, identyfikuje je i ocenia. Z reguły słychać melodię dwóch tonów. Głośność obu tonów w tym momencie u zdrowej osoby jest w przybliżeniu taka sama. Zmiana stosunku dźwięczności pierwszego i drugiego tonu podczas osłuchiwania w 5. punkcie nie ma niezależnej wartości diagnostycznej. Jeśli oprócz tonów słychać między nimi długotrwały dźwięk, jest to hałas. W przypadku, gdy szmer słychać w przerwie między pierwszym a drugim dźwiękiem, nazywa się go skurczowym; jeśli hałas jest określony między dźwiękami II i I, wówczas nazywa się go rozkurczowym.

12. Opukiwanie brzucha

Głównym celem opukiwania brzucha jest określenie, jak bardzo powiększenie brzucha wynika z obecności gazu, cieczy lub gęstej formacji. Wzdęcia związane z tworzeniem się gazów charakteryzują się dźwiękiem bębenkowym. W przypadku wodobrzusza zwykle obserwuje się przytępienie dźwięku perkusji.

13. Palpacja brzucha

Podczas wykonywania badania palpacyjnego ważne jest, aby ręce lekarza były ciepłe, a pacjent rozluźniał mięśnie przedniego odcinka ciała ściana jamy brzusznej musi być w środku wygodna pozycja z niską głową i ramionami rozciągniętymi wzdłuż ciała.
Palpację przeprowadza się najpierw powierzchownie obiema rękami i rozpoczyna się od porównania symetrycznych obszarów brzucha (ból, napięcie mięśni, obecność formacji nowotworowych itp.). Następnie, kładąc całą dłoń na brzuchu, lekarz zaczyna dotykać żołądka opuszkami palców prawej ręki, zaczynając od miejsc najbardziej oddalonych od miejsca występowania bólu. Podczas przesuwania ręki po powierzchni brzucha dokładniej określa się napięcie w ścianie brzucha, otwory przepuklinowe, rozbieżność mięśni ściany brzucha i ból w niektórych częściach jelita. Następnie przeprowadza się głębokie badanie palpacyjne metodą V.P. Obraztsova, zgodnie ze wszystkimi zasadami.
Technika tego palpacji obejmuje 4 punkty. Pierwszym punktem jest instalacja rąk lekarza. Lekarz kładzie prawą rękę płasko na przedniej ścianie jamy brzusznej pacjenta, prostopadle do osi badanego odcinka jelita lub do krawędzi badanego narządu. Drugim punktem jest przesunięcie skóry i utworzenie fałdu skórnego, dzięki czemu w przyszłości ruchy dłoni nie będą ograniczane napięciem skóry. Trzeci punkt to zanurzenie ręki głęboko w brzuchu. Głębokie badanie palpacyjne polega na tym, że palce zanurzają się stopniowo w ścianę jamy brzusznej, wykorzystując występujące przy każdym wydechu rozluźnienie ściany jamy brzusznej, i docierają do tylnej ściany jamy brzusznej lub znajdującego się pod nią narządu. Czwartym momentem jest przesuwanie czubków palców w kierunku poprzecznym do osi badanego narządu; w tym samym czasie narząd jest dociskany do tylnej ściany i kontynuując przesuwanie, toczy się przez wyczuwalne jelito lub żołądek. W zależności od położenia narządu ruchy ślizgowe wykonywane są od wewnątrz na zewnątrz (esicy, jelita ślepego) lub z góry na dół (żołądek, okrężnica poprzeczna), poruszając się w kierunku mniej lub bardziej ukośnym w miarę odchylania się tych narządów od poziomu. lub kurs pionowy. Ruch palpacyjnej dłoni musi odbywać się razem ze skórą, a nie wzdłuż niej.
Wyruszać głębokie palpacja musisz zacząć od najbardziej dostępnej części - esicy, a następnie przejść do kątnicy, jelita krętego, wstępującego, zstępującego i okrężnica poprzeczna, następnie należy omacać wątrobę i śledzionę.
Esicę okrężnicę można obmacać u wszystkich zdrowych osób, z wyjątkiem osób z dużymi złogami tłuszczu. Esicy jest zwykle wyczuwalna w postaci gęstego, gładkiego cylindra o grubości kciuka. Zwykle jest bezbolesny, nie ma w nim dudnienia.
Kąt ślepy jest palpowany w prawej okolicy biodrowej w postaci bezbolesnego cylindra o grubości 2 palców. Inne części jelita dostarczają niewiele informacji podczas badania palpacyjnego. Palpacja brzucha pozwala określić kształt, wielkość i ruchliwość różnych części jelita, zidentyfikować nowotwory i kamienie kałowe.
Palpacja odbytnicy jest obowiązkową metodą diagnozowania chorób odbytnicy. Czasami badanie cyfrowe jest jedyną metodą wykrycia wyrostka patologicznego zlokalizowanego na tylnym półkolu ściany odbytnicy, nad odbytem, ​​w miejscu trudno dostępnym innymi metodami.
Badanie cyfrowe odbytnicy jest przeciwwskazane jedynie w przypadku znacznego zwężenia odbytu i silnego bólu.

14. Osłuchiwanie brzucha

Osłuchiwanie umożliwia eksplorację Funkcje motorowe jelit, czyli wychwytywania burczenia i transfuzji związanej z perystaltyką jelit i przechodzeniem pęcherzyków gazu przez płynną zawartość. Jeśli drożność jelit jest zaburzona, objawy te nasilają się, a przy niedowładzie jelitowym objawy osłuchowe osłabiają się lub zanikają.