Układ oddechowy: topograficzne uderzenie płuc. Wysokość wierzchołka płuc


Obejmuje sekwencyjne określenie ich dolnej granicy, ruchomości dolnego brzegu płuc, wysokości w pozycji stojącej i szerokości wierzchołków. Określenie każdego określonego parametru odbywa się najpierw po jednej stronie, a następnie po drugiej. We wszystkich przypadkach palec pesymetryczny umieszcza się równolegle do wyznaczonej granicy płuca, a paliczek środkowy palca powinien leżeć na linii, wzdłuż której odbywa się opukiwanie, w kierunku do niej prostopadłym.

Za pomocą cichych uderzeń perkusyjnych uderzają z obszaru czystego dźwięku płucnego do miejsca, w którym staje się ono matowe (lub matowe), co odpowiada granicy płuc. Napraw znalezioną granicę palcem pesymetrycznym i określ jej współrzędne. W tym przypadku za granicę narządu przyjmuje się krawędź palca pesymetru zwróconą w stronę obszaru czystego dźwięku płucnego. W przypadkach, gdy konieczne jest wykonanie pomiarów, wygodnie jest zastosować znaną wcześniej długość lub szerokość paliczków palców.

Dolną granicę płuc wyznaczają pionowe linie identyfikacyjne. Określenie rozpoczyna się wzdłuż przednich linii pachowych, ponieważ wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej dolna granica płuc została znaleziona już wcześniej przed uderzeniem prawej granicy serca, a serce przylega do lewej przedniej ściany klatki piersiowej.

Lekarz staje przed pacjentem, prosi go o podniesienie rąk za głowę i kolejno uderza wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej. Palec pesymetru umieszcza się w dole pachowym równolegle do żeber i uderza wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych w kierunku od góry do dołu, aż do wykrycia granicy przejścia czystego dźwięku płucnego w tępy (ryc. 39a) .

Następnie lekarz staje za pacjentem, prosi o opuszczenie ramion i podobnie opukuje wzdłuż linii łopatki, zaczynając od dolnego kąta łopatki (ryc. 39b), a następnie z tego samego poziomu uderza wzdłuż linii przykręgowej.

Należy mieć na uwadze, że określenie dolnej granicy płuca lewego w linii pachowej przedniej może być utrudnione ze względu na bliskie położenie obszaru dźwiękowego bębenka w przestrzeni Traubego.

Aby wskazać lokalizację znalezionych dolnych granic płuc, stosuje się żebra (przestrzenie międzyżebrowe), które liczy się od obojczyka (u mężczyzn - od sutka leżącego na żebrze V), od dolnego kąta łopatki (VII przestrzeni międzyżebrowej) lub z najniższego swobodnie leżącego XII żebra. W praktyce możliwe jest, po ustaleniu lokalizacji dolnej granicy płuca wzdłuż linii pachowej przedniej, oznaczenie jej dermografem i wykorzystanie tego znaku jako wskazówki do ustalenia współrzędnych dolnej granicy tego płuca wzdłuż pozostałych linie.

Lokalizacja dolnej granicy płuc wzdłuż linii przykręgowych jest zwykle wyznaczana w odniesieniu do procesów kolczystych kręgów, ponieważ mięśnie pleców zakłócają palpację żeber. Licząc wyrostki kolczyste kręgów, kierujemy się faktem, że linia łącząca dolne rogi łopatek (z ramionami w dół) przecina VII kręg piersiowy.

Normalne położenie dolnych granic płuc w normostenice

Pionowe linie identyfikacyjne Konkluzja prawe płuco Dolna granica lewego płuca
środkowo-obojczykowyVI żebroNie określono
Pacha przedniażebro VIIżebro VII
Środkowa pachaVIII żebroIX żebro
Pacha tylnaIX żebroIX żebro
SzkaplerzKrawędź XKrawędź X
PrzykręgosłupoweWyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego

W hiperstenikach dolne granice płuc znajdują się o jedno żebro wyżej niż u normosteników, a u asteników - o jedno żebro niżej. Jednolite zejście dolnych granic obu płuc najczęściej obserwuje się w przypadku rozedmy płuc, rzadziej - z wyraźnym pokwitaniem narządów Jama brzuszna(wisceroptoza).

Wypadanie dolnych granic jednego płuca może być spowodowane jednostronną (zastępczą) rozedmą płuc, która rozwija się w wyniku zmarszczek bliznowatych lub resekcji drugiego płuca, którego dolna granica jest wręcz przesunięta w górę. Jednolite przesunięcie w górę dolnych granic obu płuc jest spowodowane bliznowatym zmarszczkami obu płuc lub wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, na przykład z otyłością, wodobrzuszem, wzdęciami.

W przypadku w jama opłucnowa gromadzi się płyn (wysięk, przesięk, krew), dolna granica płuc po dotkniętej stronie również przesuwa się w górę. W tym przypadku wysięk rozprowadza się w dolnej części jamy opłucnej w taki sposób, że granica pomiędzy strefą tępego dźwięku opukiwania nad płynem a leżącym nad nim obszarem czystego dźwięku płucnego przyjmuje postać łukowata krzywa, której wierzchołek znajduje się na tylnej linii pachowej, a najniższe punkty znajdują się z przodu - na mostku i z tyłu - na kręgosłupie (linia Ellisa-Damoizo-Sokołowa). Konfiguracja tej linki nie zmienia się przy zmianie pozycji ciała.

Uważa się, że podobny obraz perkusji pojawia się, jeśli w jamie opłucnej zgromadzi się więcej niż 500 ml płynu. Jednakże, gdy gromadzi się nawet niewielka ilość płynu w lewej zatoce żebrowo-przeponowej powyżej przestrzeni Traubego, zamiast zapalenia błony bębenkowej określa się tępy dźwięk perkusji. Przy bardzo dużym wysięku opłucnowym górna granica otępienia jest prawie pozioma lub stwierdza się ciągłe otępienie na całej powierzchni płuc. Ciężki wysięk opłucnowy może prowadzić do przemieszczenia śródpiersia. W tym przypadku po stronie przeciwnej do wysięku klatka piersiowa w jego tylno-dolnej części, po uderzeniu, ujawnia się obszar tępego dźwięku, mający kształt trójkąt prostokątny, którego jedną z nóg jest kręgosłup, a przeciwprostokątna jest kontynuacją linii Ellisa-Damoiseau-Sokołowa do strony zdrowej (trójkąt Rauchfussa-Grocco).

Należy wziąć pod uwagę, że w większości przypadków jednostronny wysięk opłucnowy pochodzenie zapalne(wysiękowe zapalenie opłucnej), natomiast wysięk do obu jam opłucnowych jednocześnie najczęściej następuje w przypadku gromadzenia się w nich wysięku (woniak).

Niektórym stanom patologicznym towarzyszy jednoczesne gromadzenie się płynu i powietrza w jamie opłucnej (wodopłucna). W tym przypadku podczas uderzenia w stronę dotkniętą granica między obszarem skrzydlatego dźwięku nad powietrzem a obszarem tępego dźwięku nad określoną poniżej cieczą ma kierunek poziomy. Kiedy zmienia się pozycja pacjenta, wysięk szybko przemieszcza się do dolnej części jamy opłucnej, więc granica między powietrzem a cieczą natychmiast się zmienia, ponownie przybierając kierunek poziomy.

W przypadku odmy opłucnowej dolna granica dźwięku skrzynki po odpowiedniej stronie znajduje się niżej niż normalna granica dolnej granicy płuc. Masywne zagęszczenie w dolnym płacie płuc, na przykład z płatowe zapalenie płuc, może wręcz przeciwnie, stworzyć obraz widocznego przemieszczenia w górę dolnej granicy płuc.

Ruchomość dolnej granicy płuc zależy od odległości pomiędzy pozycjami zajmowanymi przez dolną granicę płuc w stanie pełnego wydechu i głębokiego wdechu. U pacjentów z patologią układu oddechowego badanie przeprowadza się wzdłuż tych samych pionowych linii identyfikacyjnych, co przy ustalaniu dolnych granic płuc. W innych przypadkach możemy ograniczyć się do badania ruchomości dolnej krawędzi płuc po obu stronach tylko wzdłuż tylnych linii pachowych, gdzie wychylenie płuc jest maksymalne. W praktyce wygodnie jest to zrobić natychmiast po znalezieniu dolnych granic płuc wzdłuż wskazanych linii.

Pacjent stoi z rękami uniesionymi za głową. Lekarz umieszcza palec pesymetryczny na bocznej powierzchni klatki piersiowej, w przybliżeniu na szerokość dłoni powyżej wcześniej znalezionej dolnej granicy płuc. W takim przypadku środkowa falanga palca pesymetru powinna leżeć na tylnej linii pachowej w kierunku prostopadłym do niej. Lekarz prosi pacjenta o najpierw wdech, następnie całkowity wydech i wstrzymanie oddechu, po czym uderza wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych w kierunku od góry do dołu, aż do wykrycia granicy pomiędzy wyraźnym dźwiękiem płucnym a głuchym dźwiękiem. Zaznacza znalezioną granicę za pomocą dermografu lub naprawia ją palcem lewej ręki znajdującym się nad palcem pesymetru.

Następnie prosi pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu i ponowne wstrzymanie oddechu. W tym przypadku płuco opada i poniżej granicy stwierdzonej na wydechu ponownie pojawia się obszar czystego dźwięku płuc. Kontynuuje perkusję od góry do dołu, aż pojawi się głuchy dźwięk i ustala tę granicę palcem pesymetrycznym lub robi znak za pomocą dermografu (ryc. 40).

Mierząc odległość pomiędzy dwiema znalezionymi w ten sposób granicami, określa się stopień ruchomości dolnego brzegu płucnego. Zwykle jest to 6-8 cm.

Obniżona ruchomość dolnego brzegu płuc po obu stronach w połączeniu z opadaniem dolnych brzegów jest charakterystyczna dla rozedmy płuc. Ponadto zmniejszenie ruchomości dolnego brzegu płuc może być spowodowane uszkodzeniem tkanki płucnej o podłożu zapalnym, nowotworowym lub bliznowatym, niedodmą płuc, zrostami opłucnej, dysfunkcją przepony lub podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym. W obecności wysięku opłucnowego dolna krawędź jest wciśnięta płyn płucny pozostaje nieruchomy podczas oddychania. U pacjentów z odmą opłucnową dolna granica dźwięku bębenkowego po stronie chorej podczas oddychania również nie ulega zmianie.

Wysokość wierzchołka płuc określa się najpierw od przodu, a następnie od tyłu. Lekarz staje przed pacjentem i umieszcza palec pesymetryczny w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyka. Uderza od środka obojczyka w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przesuwając palec pesymetryczny o 0,5-1 cm po każdej parze uderzeń i utrzymując jego położenie poziome (ryc. 41a).

Odkrywszy granicę między przejściem czystego dźwięku płucnego w tępy, naprawia go palcem pesymetrycznym i mierzy odległość od jego środkowego paliczka do środka obojczyka. Zwykle odległość ta wynosi 3-4 cm.

Określając wysokość wierzchołków płuc w pozycji stojącej od tyłu, lekarz stoi za pacjentem, umieszcza palec pesymetryczny bezpośrednio nad grzbietem łopatki i równolegle do niego. Uderza od środka kręgosłupa łopatki w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przesuwając palec pleksymetru o 0,5-1 cm po każdej parze uderzeń opukując i utrzymując jego położenie poziome (ryc. 41b). Znalezioną granicę przejścia czystego dźwięku płucnego w głuchy dźwięk rejestruje się palcem pleksymetru i pacjenta proszono o przechylenie głowy do przodu, tak aby wyraźnie widoczny był najbardziej wysunięty do tyłu wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego. Zwykle wierzchołki płuc z tyłu powinny znajdować się na swoim poziomie.

Szerokość wierzchołków płuc (pola Kroeniga) zależy od nachylenia obręczy barkowej. Lekarz staje przed pacjentem i umieszcza palec pesymetryczny na środku obręczy barkowej tak, aby paliczek środkowy palca znajdował się na przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego w kierunku do niego prostopadłym. Utrzymując tę ​​pozycję pesymetru palca, najpierw uderza w stronę szyi, po każdej parze uderzeń przesuwając pesymetr palca o 0,5-1 cm.Po odkryciu granicy między przejściem czystego dźwięku płucnego w tępy, zaznacza go dermografem lub utrwala palcem lewej ręki, położonym bardziej przyśrodkowo-pesymetrze palca.

Następnie uderza w podobny sposób od punktu początkowego na środku obręczy barkowej do strona boczna aż pojawi się tępy dźwięk i ustali znalezioną granicę palcem pesymetrycznym (ryc. 42). Mierząc odległość pomiędzy wyznaczoną w ten sposób wewnętrzną i zewnętrzną granicą udaru, wyznacza się szerokość pól Kreniga, która zwykle wynosi 5-8 cm.

Zwiększenie wysokości wierzchołka zwykle łączy się z poszerzeniem pól Kroeniga i obserwuje się przy rozedmie płuc. Przeciwnie, niski stan wierzchołków i zwężenie pól Kroeniga wskazują na zmniejszenie objętości górnego płata odpowiedniego płuca, na przykład w wyniku jego bliznowacenia lub resekcji. W procesach patologicznych prowadzących do zagęszczenia wierzchołek płuca, nad nim, już przy porównawczej perkusji, wykrywa się tępy dźwięk. W takich przypadkach określenie wysokości wierzchołka i szerokości pól Kreniga od tej strony jest często niemożliwe.

Metodologia badania obiektywnego statusu pacjenta Metody badania stanu obiektywnego Badanie ogólne Badanie miejscowe Układ sercowo-naczyniowy Układ oddechowy

Istnieją dwa rodzaje perkusji płuc: topograficzne i porównawcze.

Opukiwanie topograficzne płuc

Topograficzne perkusja płuc obejmuje topografię wierzchołków płuc, topografię dolna krawędź płuc i określenie ruchomości dolnego brzegu płuc oraz topografii płatów płuc.

Z przodu perkusja odbywa się od środka obojczyka w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego. Zwykle wierzchołek płuca znajduje się 3–5 cm powyżej obojczyka. Jeżeli doły nadobojczykowe są dobrze odgraniczone, opukiwanie wykonuje się wzdłuż paliczka paznokcia. Za granicę wyznacza się od środka kręgosłupa łopatki w kierunku wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, na poziomie którego jest normalny.

Wartość diagnostyczną ma także określenie szerokości wierzchołków płuc czy pól Kroeniga. Są one określane z obu stron, ponieważ ważna jest ocena ich symetrii. Uderzenie odbywa się wzdłuż górnej krawędzi mięśnia czworobocznego od jego środka - przyśrodkowo i bocznie. Zwykle ich wartość wynosi 4–8 cm, gdy proces gruźlicy wpływa na wierzchołek płuc wraz z rozwojem zwłóknienia, wielkość pola Kroeniga zmniejsza się po stronie dotkniętej chorobą, a przy rozedmie płuc zwiększa się po obu stronach. Normy dla dolnej granicy płuc podano w tabeli 3.

Tabela 3

Normy dla dolnej granicy płuc

Linie topograficzne

Po prawej

Lewy

Do środka obojczyka

Nie określono

Pacha przednia

Środkowa pacha

Pacha tylna

Wzdłuż szkaplerza

Wzdłuż przykręgosłupa

XI żebro (lub wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego)

W ciężkiej hiperstenii dolny brzeg może być o jedno żebro wyżej, a u asteników – o jedno żebro niżej.

Ruchomość dolnego brzegu płuc określa się poprzez opukiwanie wzdłuż każdej linii topograficznej, zawsze podczas wdechu i wydechu. Najpierw podczas spokojnego oddychania określa się dolną granicę płuc, następnie pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu i wstrzymując oddech, opukuje dalej, aż dźwięk perkusji stanie się stępiony. Następnie pacjent jest proszony o wykonanie całkowitego wydechu i jest również opukiwany od góry do dołu, aż dźwięk stanie się głuchy. Odległość między granicami powstałego otępienia podczas wdechu i wydechu odpowiada ruchomości krawędzi płucnej. Wzdłuż linii pachowych wynosi 6–8 cm Oceniając ruchliwość dolnych krawędzi płuc, należy zwrócić uwagę nie tylko na ich wielkość, ale także na ich symetrię. Asymetrię obserwuje się w jednostronnych procesach zapalnych (zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, w obecności zrostów), a obustronne zmniejszenie jest charakterystyczne dla rozedmy płuc,

Porównawcze perkusja płuc

Porównawcze perkusję płuc przeprowadza się sekwencyjnie wzdłuż przedniej, bocznej i tylnej powierzchni płuc. Podczas przeprowadzania perkusji porównawczej należy przestrzegać następujących warunków:

a) wykonywać perkusję w obszarach ściśle symetrycznych;

b) przestrzegać identycznych warunków, czyli położenia palca pesymetru, nacisku ściana klatki piersiowej i siłę uderzeń perkusyjnych. Zwykle stosuje się uderzenia o średniej sile, natomiast przy identyfikacji ogniska zlokalizowanego głęboko w płucach stosuje się mocne uderzenia udarowe.

Z przodu opukiwanie rozpoczyna się od dołu nadobojczykowego, z palcem pesymetrycznym ustawionym równolegle do obojczyka. Następnie sam obojczyk oraz obszary I i II przestrzeni międzyżebrowej są uderzane wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, natomiast palec pesymetryczny znajduje się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych.

Na powierzchniach bocznych perkusję porównawczą przeprowadza się wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej, z uniesionymi ramionami pacjenta. Podczas uderzania w tylną powierzchnię płuc pacjent jest proszony o skrzyżowanie ramion na klatce piersiowej, podczas gdy łopatki rozchodzą się i zwiększa się przestrzeń międzyłopatkowa. Najpierw opukuje się przestrzeń nadłopatkową (palec plesymetru ustawia się równolegle do grzbietu łopatki). Następnie kolejno opukuje się przestrzeń międzyłopatkową (palec pesymetru ustawia się równolegle do kręgosłupa). W okolicy podłopatkowej opukiwanie wykonuje się najpierw przykręgowo, a następnie wzdłuż linii szkaplerza, umieszczając palec pesymetru równolegle do żeber.

Zwykle jest odtwarzany za pomocą perkusji porównawczej czysty dźwięk płuc w zasadzie takie same w symetrycznych obszarach klatki piersiowej, chociaż należy pamiętać, że po prawej stronie dźwięk uderzenia jest bardziej stłumiony niż po lewej, ponieważ wierzchołek prawego płuca znajduje się poniżej lewego, a mięśnie obręczy barkowej w większość pacjentów po prawej stronie jest bardziej rozwinięta niż po lewej stronie i częściowo tłumi dźwięk.

Tępy lub tępy dźwięk płucny obserwuje się, gdy zmniejsza się przewiewność płuc (naciek tkanki płucnej), gromadzi się płyn w jamie opłucnej, gdy płuco zapada się (niedodma) lub gdy w płucu znajduje się jama wypełniona zawartość cieczy.

Dźwięk perkusji bębenkowej zależy od zwiększonej przewiewności tkanki płucnej (ostra i przewlekła rozedma płuc), którą obserwuje się w różnych formacjach jamy: jamie, ropniu, a także gromadzeniu się powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa).

Tępy dźwięk bębenkowy pojawia się, gdy zmniejsza się elastyczność tkanki płucnej i zwiększa się jej przewiewność. Podobne stany powstają w przypadku pneumokokowego (płatowego) zapalenia płuc (etap napływu i etap ustąpienia), w obszarze paska Skoda z wysiękowym zapaleniem opłucnej, z niedodmą obturacyjną.

Generalna Inspekcja

GENERALNA INSPEKCJA

Sekwencja badanie ogólne:
- stan ogólny;
– stanowisko;
- świadomość;
– chód;
– badanie części ciała z oceną budowy ciała, budowy ciała, postawy;
- rozwój fizyczny;
– rozwój neuropsychiczny.

1. Ocena stanu ogólnego

Obiektywne badania dziecko zaczyna od opisu stanu ogólnego, który ocenia się na podstawie badania zewnętrznego (pozycja w łóżku, świadomość, aktywność behawioralna) i całego kompleksu obiektywnego badania pacjenta. Przy ocenie stanu ogólnego uwzględniane są skargi dziecka. Ostateczny wniosek na temat oceny stanu pacjenta formułowany jest na zakończenie obiektywnego badania, jednak przy opisywaniu jego stanu ta cecha oceny obiektywnego badania jest stawiana na pierwszym miejscu.
Stan ogólny pacjent może być: zadowalający, umiarkowane nasilenie, ciężki, niezwykle ciężki.
Za stan zadowalający uważa się sytuację, w której nie stwierdza się istotnych dolegliwości ze strony pacjenta i niezbędne jest obiektywne badanie objawów wskazujących na stan dekompensacji ważne funkcje. Umiarkowanie ciężki stan charakteryzuje się obecnością znacznych dolegliwości i subkompensacją parametrów życiowych ważne narządy. W ciężkim stanie można zaobserwować dolegliwości, utratę przytomności, ograniczoną mobilność i dekompensację głównych układów fizjologicznych organizmu. Niezwykle poważny stan charakteryzuje się zaostrzeniem tych zjawisk i pojawieniem się objawów zagrażający życiu dziecko.
Jednocześnie ocenia się dobro dziecka, biorąc pod uwagę jego nastrój (równy, spokojny, podniosły, podekscytowany lub przygnębiony, niestabilny), reakcję na badanie i kontakt z innymi osobami oraz zainteresowanie zabawkami.

2. Ocena stanowiska

Pozycja dziecka może być: aktywna, bierna i wymuszona. Przez aktywną rozumiemy taką pozycję dziecka, w której może ono dowolnie zmieniać swoją postawę i wykonywać aktywne ruchy. Mówi się, że pozycja pasywna istnieje, jeśli dziecko nie może zmienić swojej pozycji bez pomocy z zewnątrz. Wreszcie, jeśli w celu złagodzenia swojego stanu dziecko przyjmie jakąś specjalną pozycję (pozycja „wyżła” w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, pozycja siedząca z naciskiem na krawędź łóżka lub na kolana podczas ataku astma oskrzelowa itp.), wówczas ocenia się je jako wymuszone. Ograniczenie trybu przez wskazania terapeutyczne nie świadczy o biernej pozycji pacjenta.



3. Ocena świadomości

Świadomość może być: jasna, wątpliwa (osłupienie, osłupienie), senna, śpiączka (brak przytomności). Świadomość charakteryzuje się jasną, jeśli pacjent jest zorientowany na swoją osobowość, miejsce, czas i środowisko, odpowiada na pytania adekwatnie i bez trudności.
Przy wątpliwej świadomości reakcja na otoczenie jest powolna, dziecko reaguje na irytację płaczem, odpowiada na pytania ospale, niewłaściwie. W stanie soporotycznym świadomość jest przyćmiona, nie ma reakcji na otoczenie, pozostaje natomiast reakcja na bodźce bólowe.
Przy znacznym stopniu depresji kory mózgowej następuje utrata przytomności - śpiączka ( śpiączka). Racjonalne jest określenie stopnia śpiączki. W pierwszym stopniu śpiączki – brak świadomości i dobrowolnych ruchów; odruchy rogówkowe i rogówkowe są zachowane. Drugi stopień śpiączki charakteryzuje się brakiem przytomności, arefleksją (zachowane są jedynie powolne odruchy źrenic) i często obserwuje się zaburzenia rytmu oddechowego. Na III stopieńśpiączka - brak wszelkich odruchów, głębokie zaburzenia rytm oddychania i czynność serca, sinica, hipotermia.
Nadmiernie pobudzona świadomość z nierealistycznymi doznaniami, halucynacjami i pobudzenie psychomotoryczne zwane delirium.

4. Chód

Aby wykryć zmiany w chodzie, pacjent proszony jest o spacer po pomieszczeniu. Zwykle chód jest płynny, pewny, a ruchy podczas chodzenia są swobodne, płynne i zrelaksowane. Przyczyną zaburzeń chodu mogą być patologie stawów, kości, mięśni, nerwów czy głównych tętnic kończyn dolnych, a także choroby mózgu i rdzenia kręgowego.

5. Badanie części ciała

Opis poszczególne części Ciało odbywa się w określonej kolejności: głowa, szyja, tułów (przód, tył), kończyny górne, kończyny dolne. Podczas badania części ciała należy opisać kształt, symetrię poszczególnych części ciała, a także obecność drobnych anomalii rozwojowych lub oznak dysembriogenezy (załącznik 2). Znaczenie diagnostyczne ma wykrycie 5 lub więcej drobnych nieprawidłowości.

Ocenia się typ ciała, budowę ciała i postawę.
Budowa ciała rozumiana jest jako stosunek wysokości i wymiarów poprzecznych ciała, symetria i proporcjonalność poszczególnych jego części. Istnieje różnica pomiędzy prawidłową a nieprawidłową budową ciała. Przy prawidłowej budowie obwód klatki piersiowej wynosi w przybliżeniu połowę wysokości, obie połowy ciała są symetryczne, wymiary ciała i jego poszczególnych części są proporcjonalne, nie ma żadnych urazów, niepełnosprawności fizycznej ani anomalii rozwojowych.

Należy określić typ nadwozia, biorąc pod uwagę cechy wieku. Zwyczajowo rozróżnia się pięć typów nadwozia, które wymieniono w dodatku 3.
Konstytucja jest ustalana u dzieci w wieku szkolnym. Zdaniem M.V. Czernorucki zwykle wyróżnia trzy typy konstytucyjne: normosteniczny, hipersteniczny, asteniczny.

Typ normosteniczny – Średnia wysokość, prawidłowy stosunek to z poprzecznymi wymiarami ciała, wymiary proporcjonalne głowa, szyja, tułów i kończyny. Część piersiowa i brzuszna ciała są w przybliżeniu takie same. Rozmiar przednio-tylny klatki piersiowej jest nieco mniejszy niż poprzeczny. Kąt nadbrzusza jest prosty. Dół nadobojczykowy i podobojczykowy są umiarkowanie wyrażone, obojczyki również umiarkowanie zarysowane, przebieg żeber umiarkowanie ukośny, stosunek szerokości żebra do przestrzeni międzyżebrowej wynosi 1:1, łopatki umiarkowanie przylegają do skrzynia.

Typ hipersteniczny – niski wzrost ze względną przewagą poprzecznych wymiarów ciała. Głowa jest okrągła, szyja krótka i gruba, kończyny nieproporcjonalnie krótkie i szerokie. Ciało jest stosunkowo długie, obszar brzucha dominuje nad klatką piersiową. Klatka piersiowa jest krótka, szeroka; kąt nadbrzusza jest rozwarty. Rozmiar przednio-tylny klatki piersiowej zbliża się do poprzecznego. Dół nadobojczykowy i podobojczykowy są słabo zaznaczone, obojczyki słabo wyprofilowane, przebieg żeber zbliżony do poziomego, stosunek szerokości żebra do przestrzeni międzyżebrowej wynosi 2:1, łopatki ściśle przylegają do tułowia. klatka piersiowa.

Typ asteniczny - wysoki wzrost ze względną przewagą wymiarów ciała pod względem długości nad wymiarami poprzecznymi. Głowa wydłużona w kierunku pionowym, szyja długa i cienka, kończyny długie i cienkie. Ciało jest stosunkowo krótkie, okolica piersiowa jest bardziej brzuszny. Klatka piersiowa jest wydłużona, wąska i spłaszczona. Kąt nadbrzusza jest ostry. Rozmiar przednio-tylny klatki piersiowej jest zmniejszony w stosunku do poprzecznego. Dół nad- i podobojczykowy wyraźny, obojczyk dobrze wyprofilowany, przebieg żeber skośny, stosunek szerokości żebra do przestrzeni międzyżebrowej 1:2, łopatki od klatki piersiowej w kształcie skrzydeł .

Aby ocenić postawę, dziecko proszone jest o wstanie i ułożenie rąk wzdłuż ciała. Aby zidentyfikować zaburzenia postawy, należy porównać od przodu poziom barków (tego samego lub innego), obojczyków, nasilenie dołu nad- i podobojczykowego, poziom sutków, a także względną długość brody. kończyny (górne i dolne). Następnie przeprowadza się badanie od tyłu: ocenia się poziom ułożenia barków, kąt ustawienia łopatek, stopień dopasowania łopatek do klatki piersiowej, symetrię trójkątów talii.

Za pomocą miarki zmierz odległość od kręgosłupa do kąta łopatek po prawej i lewej stronie. Następnie należy opisać stopień nasilenia fizjologicznych krzywizn kręgosłupa – lordozę szyjną i lędźwiową, kifoza piersiowa. Następnie proszą dziecko o pochylenie się do przodu (ramiona swobodnie opuszczone), a lekarz dotykając (poprzez wyrostki kolczyste) ocenia przebieg kręgosłupa. Jeśli zostaną określone krzywizny, należy wskazać, w której części kręgosłupa: szyjnej, piersiowej, lędźwiowej. Rodzaje pozycji podano w dodatku 4.

6. Ocena rozwój fizyczny(zgodnie z algorytmem)

7. Ocena nerwowa - rozwój mentalny(dla dzieci poniżej 3 lat)

METODA BADAŃ SKÓRY

Badanie skóry i jej pochodnych odbywa się w określonej kolejności:
kolor;
czystość;
wilgotność;
elastyczność;
temperatura.

Kolor skóry zdrowe dziecko gładki jasnoróżowy, różowy, ciemny. Patologiczny kolor jest blady, przekrwiony, żółtaczkowy (żółciowy), siniczy (akrocyjanoza, sinica całkowita, regionalna), ziemistoszary, brązowy (ciemnobrązowy).

Czysta Skóra. Opisano charakter zmian patologicznych na skórze. Należą do nich wysypki (osutka), ogniskowa depigmentacja i nasilenie przebarwień wzór naczyniowy, guzy naczyniowe, blizny, maceracja.

Schemat opisu elementów patologicznych:

- Lokalizacja;
- rozmiar;
– charakter – zapalny, niezapalny (po naciśnięciu elementu);
– ilość (pojedyncza, wielokrotna);
– przyleganie do leżących pod spodem tkanek.

U dzieci szczególną uwagę należy zwrócić na zbadanie fałdów skórnych z tyłu uszy, na szyi, pod pachami, okolice pachwin u noworodków, na biodrach, pod i pomiędzy pośladkami, w przestrzeniach między palcami i w okolicy pępka.

Badanie składników skóry (włosów, paznokci).

Charakterystyka skóry głowy: grubość włosów, gęstość, łamliwość, suchość, połysk, stan wydzielania tłuszczu, łupież, łysienie plamiste lub rozproszone, stopień wzrostu włosów.

Włosy na ciele: zwiększony wzrost włosów(nadmierne owłosienie), rodzaj owłosienia (normalny – odpowiadający płci i wiekowi, hirsutyzm, weriliza).

Charakterystyka paznokci: kształt, kolor, prążki, łamliwość, stan fałdu okołopaznokciowego.

Badanie widocznych błon śluzowych - jama ustna, spojówka, twardówka. Odnotowuje się stopień ich napełnienia krwią i zmianę koloru (bladość, sinica, przekrwienie, żółtaczka). Szczegółowe badanie jamy ustnej i gardła, ponieważ zabieg jest nieprzyjemny dla dziecka młodym wieku, należy umieścić na samym końcu badań obiektywnych.

Wilgotność. W celu określenia wilgotności skórę głaska się grzbietem dłoni po symetrycznych obszarach ciała w następującej kolejności: twarz, szyja, klatka piersiowa, brzuch, plecy, pośladki, zewnętrzne i wewnętrzne powierzchnie kończyn górnych, dłonie, pachy, kończyny dolne, podeszwy.

Specjalny wartość diagnostyczna u dzieci dzieciństwo ma oznaczenie wilgotności skóry z tyłu głowy, u dzieci w okresie dojrzewania - na dłoniach i podeszwach. Zwykle skóra dziecka jest umiarkowanie nawilżona.

Elastyczność. Aby określić elastyczność skóry za pomocą palca wskazującego i kciuk skóra bez podskórnej warstwy tłuszczu zostaje ujęta w mały fałd, a następnie fałd zostaje uwolniony. Badanie elastyczności skóry przeprowadza się w miejscach niewielkiego gromadzenia się podskórnej warstwy tłuszczu w następującej kolejności: na grzbiecie dłoni, pod pachą, w fałdach łokciowych i na grzbiecie stopy.

Elastyczność skóry uważa się za normalną, jeśli fałd skórny prostuje się natychmiast; przy zmniejszonej elastyczności fałd skórny prostuje się stopniowo. Zwłaszcza bardzo ważne ma definicję elastyczności skóry u małych dzieci.

Temperatura. Temperaturę skóry określa się dotykając symetrycznych obszarów ciała powierzchniami dłoniowymi dłoni w tej samej kolejności, w jakiej określa się wilgotność skóry, w tym duże stawy i dystalnych kończyn. Temperatura skóry może być normalna, podwyższona lub obniżona.

Do testowania kruchości naczynia skórne konieczne jest założenie gumowego bandaża, opaski uciskowej lub mankietu na dolną jedną trzecią ramienia dziecka na 3-5 minut (objaw opaski uciskowej, Konczałowski-Rumpel-Leede), zwiększając jednocześnie ciśnienie w mankiecie do poziomu ciśnienie skurczowe, impuls promieniowy powinien zostać zachowany. Przy zwiększonej łamliwości naczyń krwionośnych, po zdjęciu bandaża lub opaski uciskowej w miejscu jej założenia, a także w łokciu i przedramieniu, drobne krwotoki(zwykle nie więcej niż 4-5 wybroczyn). Można także chwycić fałd skórny (test szczypania), najlepiej na przedniej lub bocznej powierzchni klatki piersiowej, kciukiem i palcem wskazującym i ścisnąć fałd lub uszczypnąć. Jeśli w miejscu uszczypnięcia pojawi się siniak, uważa się, że kruchość naczyń krwionośnych jest zwiększona.
Badanie dermografizmu przeprowadza się od góry do dołu tylna strona palec wskazujący prawa ręka lub przy użyciu rączki młotka na skórze klatki piersiowej i brzucha. Po pewnym czasie A biały pasek (biały dermografizm) lub czerwony pasek (czerwony dermografizm), odnotowuje się także szybkość jego pojawiania się i znikania (trwały, niestabilny).

TECHNIKA BADANIA PODSKÓRNEJ WARSTWY TŁUSZCZU

Technika obejmuje kontrolę i badanie palpacyjne.

Podczas badania oceniane jest:

* stopień ekspresji podskórnej warstwy tłuszczu (rozwinięta zadowalająco, umiarkowanie, niedostatecznie, nadmiernie, nieobecna);
* równomierność rozkładu (rozłożony równomiernie, nierównomiernie).

Podczas badania palpacyjnego ocenia się:
* grubość podskórnej warstwy tłuszczu jest duża i palce wskazujące uchwycić skórę i tkankę podskórną w fałdzie w następujących obszarach: w obszarze dużym mięsień piersiowy, na brzuchu - na poziomie pępka na zewnątrz, na wewnętrznych powierzchniach barku i uda. U starszych dzieci zamiast powierzchnia wewnętrzna bioder, bada się fałd pod kątami łopatek. U małych dzieci grubość podskórnego fałdu tłuszczowego wynosi: na klatce piersiowej - 1,5 - 2,0 cm; na brzuchu - 2,0 - 2,5 cm; na ramieniu - co najmniej 1,5 cm; na biodrze - 3,0 - 4,0 cm.

U starszych dzieci grubość fałdu ocenia się za pomocą rozkładu centylowego.
* konsystencja – zadowalająca, zmiękczenie (pasta, sypka), zagęszczenie;
* bolesność;
* obecność formacji podskórnych (guzy, wen);
* obecność obrzęku - badanie obrzęku w układzie Tkanka podskórna przeprowadza się w miejscach, w których jest słabo zaznaczony - w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, na przedniej powierzchni nóg (powyżej piszczel) i stój. Wytworzony delikatny nacisk palcami w tych obszarach przez 5 - 10 sekund i ocenić obecność, głębokość i szybkość rozszerzania się powstałego otworu. U zdrowego dziecka wycisk nie powstaje. Jeśli po naciśnięciu uzyska się wrażenie, które stopniowo zanika, oznacza to obrzęk tkanki podskórnej; jeśli depresja zniknie natychmiast, mówią o obrzęku śluzowym (papcie).

Turgor tkanek miękkich określa się poprzez ściskanie kciukiem i palcem wskazującym wszystkich tkanek miękkich znajdujących się na wewnętrznej powierzchni barku i uda oraz ocenia się stopień odporności tkanek na ucisk.

Turgor tkanek miękkich może być:

* elastyczny – dobry stopień wytrzymałości tkanek miękkich;
* zwiotczałe – słaby (zwiotczały, obniżony) stopień oporu tkanek miękkich.

METODA BADANIA NARZĄDÓW ODDECHOWYCH

Obiektywne badanie narządów oddechowych obejmuje następujące metody:

* inspekcja;
* palpacja;
* perkusja;
* osłuchiwanie.

Kontrola

1. Górne drogi oddechowe:

Nos - oddychanie przez nos nietrudne, trudne (oddychanie otwartymi ustami), udział skrzydełek nosa w oddychaniu, wydzielina z przewodów nosowych i ich charakter (surowiczy, śluzowy, śluzowo-ropny, ropny, krwawy); naprzemiennie sprawdza się udział każdego kanału nosowego w oddychaniu;
Zatoki przynosowe(szczękowa, czołowa) – zmiany skórne w okolicy zatok (przekrwienie, obrzęk), obecność bólu przy palpacji i opukiwaniu;
gardło (łuk przedni i tylny, miękkie niebo, migdałki, tylna ściana gardła) – obecność przekrwienia, obrzęku, płytki nazębnej, stan luk i przerost migdałków, obecność ziarnistości i wydzieliny na tylnej ścianie gardła.

2. Skrzynia. Podczas badania opisano:

* kształt, symetria klatki piersiowej; zwraca się uwagę na relację przednio-tylną i wymiary poprzeczne, cechy sytuacji obręczy barkowej, stan okolicy nad- i podobojczykowej, dół szyjny, przebieg żeber, szerokość przestrzeni międzyżebrowych, kąt nadbrzusza;
* udział w akcie oddychania obu połówek klatki piersiowej - symetryczny, opóźnienie w oddychaniu jednej z połówek klatki piersiowej;
* udział w akcie oddychania mięśni pomocniczych (trapez, piersiowy większy, mostkowo-obojczykowo-sutkowy, mięśnie międzyżebrowe, przepona, mięśnie mięśnie brzucha);
*charakterystyka oddychania:
częstotliwość ruchy oddechowe na minutę (zwykle u noworodka 60–40; w wieku 6 miesięcy 40–35; w wieku 1 roku 35–30; w wieku 2 lat 30–25; w wieku 5 lat 25–20; w wieku 10 lat 20; w wieku 15 lat 16–18 ; w patologii - tachypnea - zwiększona częstość oddechów, bradypnea - zmniejszona).
rytm – prawidłowy, nieprawidłowy (rodzaj naruszenia),
głębokość – powierzchowna, średnia głębokość, głęboka,
typ – piersiowy, brzuszny, mieszany,
charakter - stosunek wdechu i wydechu (zwykle 3:1); z patologią duszności: duszność wdechowa - wdech jest przedłużony, wydech - przedłużenie wydechu, mieszana - obie fazy oddychania są trudne.
*wychylenie klatki piersiowej - mierzony jest obwód klatki piersiowej spokojny oddech, na wysokości maksymalnego wdechu i maksymalnego wydechu różnicę między nimi określa się w cm.

Palpacja klatki piersiowej ujawnia:

* bolesność;
* elastyczność (opór);
* drżenie głosu (określane w tych samych obszarach co perkusja porównawcza, patrz poniżej).

U małych dzieci drżenie głosu bada się podczas płaczu. Zwykle drżenie głosu jest słabe i bardziej wyraźne po prawej stronie. górne sekcje klatka piersiowa. Zwiększone drżenie głosu obserwuje się przy zagęszczeniu tkanki płucnej i obecności jam w płucach. Osłabienie - gdy oskrzela są zablokowane ( niedodma płuc), gdy oskrzela są odpychane od ściany klatki piersiowej (wysięk, odma opłucnowa).

Perkusja. Istnieją dwa rodzaje perkusji: pośrednia i bezpośrednia. W przypadku małych dzieci preferowane jest bezpośrednie uderzanie.

Perkusja porównawcza pozwala określić dźwięk tła płuc i znaleźć obszary patologii. Porównuje się anatomicznie identycznie położone obszary płuc po prawej i lewej stronie, stosując uderzenie o średniej sile.

Punkty perkusyjne:

Wzdłuż przedniej powierzchni klatki piersiowej:
* dół nad- i podobojczykowy,
* obojczyki,
* II przestrzeń międzyżebrowa w linii przymostkowej,
* IV przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej.

Wzdłuż bocznych powierzchni klatki piersiowej (wzdłuż linii pachowej środkowej):
II przestrzeń międzyżebrowa – głębokość dołu pachowego,
IV przestrzeń międzyżebrowa,
6. przestrzeń międzyżebrowa.

Przez powierzchnia tylna klatka piersiowa:
*powyżej łopatek,
* pomiędzy łopatkami – dwa poziomy (palec plesymetru położony jest równolegle do kręgosłupa),
* pod łopatkami - jeden lub dwa poziomy (w zależności od wieku).

Podczas przeprowadzania perkusji porównawczej ocenia się charakter dźwięku perkusji (czysty płucny, bębenkowy, pudełkowy, tępy, tępy itp.) Oraz jego symetrię po prawej i lewej stronie.

U małych dzieci (do 2 lat) zmniejsza się liczba porównawczych punktów perkusyjnych:

* wzdłuż przedniej powierzchni klatki piersiowej: okolice nad- i podobojczykowe, obojczyki, 2. przestrzeń międzyżebrowa;
* wzdłuż powierzchni bocznych: 2. i 4. przestrzeń międzyżebrowa;
* na tylnej powierzchni klatki piersiowej punkty uderzenia porównawczego pozostają takie same jak u starszych dzieci.

Topograficzna perkusja.

Określanie dolnych granic rozpoczyna się od prawego płuca. W takim przypadku palec pesymetru jest umieszczony równolegle do pożądanej granicy. U dzieci powyżej 3. roku życia opukiwanie odbywa się wzdłuż siedmiu linii, do 3. roku życia - po trzech liniach (środkowo-obojczykowa, środkowa pachowa, szkaplerzowa).

Tabela 2

Dolne granice płuc u dzieci powyżej 2 roku życia

U dzieci poniżej 2 roku życia dolne granice płuc znajdują się o jedno żebro wyżej (ze względu na stojąc wysoki otwór)

Definicja górne granice płuca przeprowadza się u dzieci począwszy od 7. roku życia. Górna granica płuc z przodu znajduje się w odległości 2-4 cm od środka obojczyka, z tyłu - na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

Określenie szerokości pól Kreniga (szerokość kopuły płuca) przeprowadza się od środka mięśnia czworobocznego w kierunku szyi i ramion.
U starszych dzieci ruchomość dolnego brzegu płuc określa się wzdłuż linii pachowej środkowej. Ruchliwość granic płuc wyrażana jest w centymetrach i stanowi różnicę między granicami płuc przy maksymalnym wdechu i wydechu.
Za pomocą perkusji możesz określić stan węzły chłonne w pobliżu korzeń płuca.

Objaw Koranyi'ego: bezpośrednie uderzenie odbywa się wzdłuż wyrostków kolczystych od kręgów piersiowych VII-VIII od dołu do góry. Zwykle tępotę dźwięku uderzenia określa się w wyniku rozwidlenia tchawicy u małych dzieci na II kręgu piersiowym, u starszych dzieci - na kręgu IV. Jeśli poniżej tych kręgów występuje otępienie (powiększone w klatce piersiowej węzły chłonne), objaw uważa się za pozytywny.

Objaw kubka filozoficznego: wykonuje się głośne opukiwanie w pierwszą i drugą przestrzeń międzyżebrową po obu stronach w stronę mostka (palec pesymetryczny położony jest równolegle do mostka). Zwykle otępienie obserwuje się na mostku (objaw negatywny), jeśli otępienie zauważa się po stronie mostka, objaw jest pozytywny.

Objaw Arkavina: opukiwanie odbywa się wzdłuż przednich linii pachowych od dołu do góry w kierunku pach. Zwykle nie obserwuje się skrócenia - objaw jest negatywny. W przypadku powiększenia węzłów chłonnych korzenia płuca obserwuje się skrócenie dźwięku opukiwania – objaw pozytywny (należy pamiętać, że przyłożenie palca plesymetru do krawędzi mięśnia piersiowego większego powoduje nastąpi przytępienie dźwięku perkusji, co można błędnie uznać za pozytywny objaw Arkavina).

Osłuchiwanie. Przed słuchaniem należy opróżnić przewody nosowe dziecka z treści. Słuchanie płuc odbywa się za pomocą stetoskopu w symetrycznych obszarach po prawej i lewej stronie:

1. wzdłuż przedniej powierzchni klatki piersiowej:
* dół nad- i podobojczykowy,
* II przestrzeń międzyżebrowa,
* 4. przestrzeń międzyżebrowa.

2. Wzdłuż bocznych powierzchni klatki piersiowej:
* II przestrzeń międzyżebrowa,
* IV przestrzeń międzyżebrowa,
* 6. przestrzeń międzyżebrowa.

3. Wzdłuż tyłu klatki piersiowej:
*powyżej łopatek,
* między łopatkami - 2 poziomy,
*pod łopatkami - 1-2 poziomy (w zależności od wieku).

Podczas osłuchiwania ocenia się:

* charakter głównego hałasu oddechowego - pęcherzykowy, dziecięcy, twardy, oskrzelowy, osłabiony, wzmocniony. Słuchając dziecka w pierwszej połowie życia, szmer oddechowy wydaje się osłabiony. Począwszy od 6. do 18. miesiąca życia dzieci słyszą oddech typu wzmożonego pęcherzykowego z przedłużonym wydechem (tzw. oddychanie dziecinne).
* niekorzystne dźwięki oddechowe - świszczący oddech, trzeszczenie, hałas tarcia opłucnej. Wskazano ich lokalizację, charakter, dźwięczność i fazę oddechu, w której są słyszalne.

Świszczący oddech może być: suchy – wysoki (świszczący oddech, piski), niski (brzęczenie, buczenie); mokre (pęcherzyki duże, średnie i drobne, dźwięczne, ciche). Należy odróżnić świszczący oddech pochodzący z tkanki płucnej i oskrzelowej od świszczącego oddechu pochodzącego z górnych dróg oddechowych. drogi oddechowe- tak zwany świszczący oddech ustny lub drutowy.
* bronchofonia – przewodzenie głosu z oskrzeli do klatki piersiowej, stwierdzane osłuchowo; Lepiej jest używać mowy szeptanej. Zwykle mowa nie jest wyraźnie słyszana. Obserwuje się zwiększoną bronchofonię zagęszczenie płuc, osłabienie - w obecności płynu, powietrza lub zwiększonej przewiewności płuc w jamie opłucnej.

Wraz z powiększeniem oskrzelowych węzłów chłonnych ujawnia się objaw d'Espina: po osłuchaniu wyrostków kolczystych, zaczynając od 7-8 kręgów piersiowych od dołu do góry, podczas szeptu dziecka obserwuje się gwałtowny wzrost przewodzenia dźwięku poniżej 1-2 kręgi piersiowe (objaw pozytywny).

Objaw Dombrowskiej: słychać dźwięki serca w okolicy lewego sutka, a następnie fonendoskop przenosi się do prawego obszaru pachowego. Normalnie dźwięki są tutaj praktycznie niesłyszalne (objaw negatywny). Kiedy tkanka płuc pogrubia (zapalenie płuc), są one tutaj dobrze przenoszone (objaw jest pozytywny).
TECHNIKA BADANIA UKŁADU SERCA

Badanie układu sercowo-naczyniowego obejmuje:

* inspekcja;
* palpacja;
* perkusja;
* osłuchiwanie;
* pomiar ciśnienie krwi;
*przeprowadzanie testów funkcjonalnych.

Badanie rozpoczyna się od twarzy i szyi pacjenta. Zwróć uwagę na:
* kolorowanie skóra;
* obecność patologicznej pulsacji tętnic szyjnych (objaw „tańczenia tętnic szyjnych”) przyśrodkowo od mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (zwykle stwierdza się jedynie słabą pulsację tętnic szyjnych);
* obrzęk i (lub) pulsacja żył szyjnych na zewnątrz od mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (obserwowane tylko w patologii - zastój w układzie żyły głównej górnej).

II. Kontrola i badanie palpacyjne okolicy serca

Kontrola i badanie palpacyjne obszaru serca przeprowadzane są jednocześnie.
Po badaniu i badaniu palpacyjnym opisano obecność lub brak deformacji klatki piersiowej w obszarze serca.

Ocena impulsu wierzchołkowego

Początkowo impuls wierzchołkowy określić wizualnie. W przypadku braku wizualizacji nacisku określa się go palpacyjnie (dłoń pacjenta umieszcza się w okolicy lewej połowy klatki piersiowej u podstawy mostka, równolegle do żeber). Następnie przeprowadza się badanie palpacyjne czubkami 2–3 zgiętych palców prawej ręki w przestrzeniach międzyżebrowych, gdzie wcześniej określono impuls wierzchołkowy.

Charakterystyka impulsu wierzchołkowego:

* lokalizacja (przestrzeń międzyżebrowa i stosunek do linii środkowo-obojczykowej; dostosowana do wieku; przemieszczona);
* charakter: dodatni (podczas skurczu dochodzi do uwypuklenia przestrzeni międzyżebrowych); ujemny (w czasie skurczu – cofanie się przestrzeni międzyżebrowych);
* szerokość (powierzchnia): zlokalizowana (powierzchnia zwykle nie przekracza 1-1,5 cm2); rozlane (u małych dzieci pchnięcie wyczuwalne palpacyjnie w dwóch lub więcej przestrzeniach międzyżebrowych należy uznać za rozlane);
* wysokość (amplituda): niska (niska lub niska amplituda), średnia wysokość (średnia amplituda), wysoka (wysoka amplituda);
* siła: osłabiona, średnia siła, wzmocniona (lifting);
* przemieszczenie w pozycji stojącej, leżącej, leżącej na lewy i prawy bok;
* rytm: prawidłowy, nieprawidłowy (arytmia);
* obecność drżenia (drżenie rozkurczowe ze zwężeniem zastawki mitralnej).

3. Ocena impulsu serca

Impuls serca określa się wzrokowo i palpacyjnie. Rękę pacjenta umieszcza się równolegle do mostka na samym mostku i lewa połowa klatka piersiowa. Zwykle bicie serca nie jest wykrywane.

Charakterystyka impulsu serca:

* nieokreślony wizualnie, nie wyczuwalny;
* określany wizualnie, dotykany (tylko w przypadku patologii);
* obecność objawu drżenia skurczowego lub rozkurczowego: drżenie skurczowe pokrywa się z impulsem, rozkurczowe określa się w przerwie między skurczami.

4. Ocena wiązka naczyniowa(2. przestrzeń międzyżebrowa po prawej i lewej stronie na brzegu mostka)

Pęczek naczyniowy ocenia się wizualnie i palpacyjnie.

Charakterystyka wiązki naczyniowej:

* obecność wizualnej i wyczuwalnej pulsacji, wybrzuszenie;
* obecność objawów drżenia skurczowego i rozkurczowego.

5. Pulsacja w nadbrzuszu (dla pulsacji obszar nadbrzusza pochodzenia sercowego jego typowy kierunek to od góry do dołu, od dołu wyrostek mieczykowaty, – i zauważalny wzrost o godz głęboki oddech):
*nieokreślone wizualnie ani palpacyjne;
*jeżeli określono (tylko dla patologii): dodatni lub ujemny;

III. Ortoperkusja serca

Bezpośrednia perkusja. Ten rodzaj perkusji jest wygodniejszy w użyciu u małych dzieci, zwłaszcza noworodków i niemowląt.
Perkusję pośrednią stosuje się u dzieci w każdym wieku.

1) Określenie granic względnego otępienia serca (RCD). Przed określeniem granic względnej otępienia serca należy perkusją znaleźć dolną krawędź prawego płuca, aby określić wysokość przepony, a następnie „unieść” jedno żebro w górę. Następnie zainstaluj palec pesymetryczny (paliczek końcowy) w przestrzeni międzyżebrowej prostopadle do przebiegu żebra.Określenie granic serca przeprowadza się w następującej kolejności:

* prawa granica względnego otępienia serca;
* lewa granica względnego otępienia serca;
* górna granica względnego otępienia serca.

Pomiar średnicy otępienia serca w dzieciństwo konieczne do oceny dynamiki proces patologiczny w postaci zmian w granicach względnego otępienia serca.

Notatka! Średnicę serca mierzy się, dodając odległości od prawej krawędzi do linii środkowej ciała i od linii środkowej ciała do lewej krawędzi.

4.5 Określ wybieg dolnej granicy płuc wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, środkowo-pachowej i szkaplerzowej.Określ dolną granicę płuc wzdłuż zadanej linii podczas spokojnego oddychania.Poproś dziecko, aby wzięło głęboki oddech i wstrzymało oddech w miejscu wysokość wdechu.Wyznacz na nowo granicę płuc w tej pozycji i zaznacz ją.Poproś dziecko, aby zrobiło wydech i wstrzymaj oddech na wydechu.Wyznacz i zaznacz granicę płuc podczas wydechu.Odległość pomiędzy zdefiniowanymi granicami. płuc podczas maksymalnego wdechu i wydechu stanowi ruchomość (wycieczkę) dolnej krawędzi płuc.

4.6 Opukiwać węzły chłonne w okolicy rozwidlenia tchawicy, korzenia płuc i węzłów tchawiczo-oskrzelowych, stosując metody opisane poniżej.

Znak Koranyi. Uderzaj palcem bezpośrednio wzdłuż wyrostków kolczystych kręgosłupa, zaczynając od 7.-8. kręgu piersiowego, od dołu do góry. Tłumienie dźwięku uderzeń w drugim kręgu piersiowym u małych dzieci i czwartym kręgu piersiowym u starszych dzieci wskazuje na objaw negatywny Koranyi.

Objaw kielicha filozoficznego. Umieścić palec pesymetru równolegle do mostka w pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Wykonać głośne opukiwanie w pierwszą i drugą przestrzeń międzyżebrową po obu stronach linii środkowo-obojczykowej w kierunku mostka. U zdrowego dziecka na mostku obserwuje się otępienie.

Objaw Arkavina. Palec pesymetru należy umieścić na linii pachowej przedniej, równolegle do przestrzeni międzyżebrowych. Opukiwanie wykonuj wzdłuż linii pachowych przednich od dołu, od przestrzeni międzyżebrowej 7-8 w górę, w kierunku pach. U zdrowego dziecka nie obserwuje się skrócenia.

Osłuchiwanie.

Słuchanie odbywa się na symetrycznych obszarach płuc: powyżej wierzchołków, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej (po lewej stronie do 2. przestrzeni międzyżebrowej, po prawej - do dolnej granicy płuc), wzdłuż linii pachowo-środkowej od pachy w dół, nad łopatkami, pomiędzy łopatkami w okolicy przykręgowej, pod łopatkami. U zdrowego dziecka do 6 miesiąca życia. osłabiony oddychanie pęcherzykowe, od 6 miesięcy. do 6 lat - dziecinne, powyżej 6 lat - pęcherzykowe.

Bronchofonia – przewodzenie głosu z oskrzeli do klatki piersiowej, określane na podstawie osłuchiwania. Poproś dziecko, aby powiedziało „filiżankę herbaty” i słuchało w symetrycznych obszarach płuc. U zdrowego dziecka głos rozchodzi się równomiernie po symetrycznych obszarach płuc. U małe dziecko Podczas płaczu słychać bronchofonię.


Rozdział IX

Metody badania układu sercowo-naczyniowego.

Kontrola

1.1 Ocenić obszar serca i zwrócić uwagę na obecność deformacji w postaci „garbu sercowego” (przymostkowego lub lewostronnego wybrzuszenia klatki piersiowej), wygładzenia przestrzeni międzyżebrowych, pulsacji w okolicy serca, w nadbrzuszu.

1.2 Zwróć uwagę na pulsację naczyń szyi i dołu szyjnego.

Palpacja serca.

2.1 Określ poprzez badanie palpacyjne położenie serca w klatce piersiowej (lewy, prawy), kładąc dłoń prawej ręki na klatce piersiowej w okolicy mostka.

2.2 Określ lokalizację uderzenia wierzchołkowego. Aby to zrobić, połóż dłoń prawej ręki na lewej (lub prawej w przypadku dextraposition) połowie klatki piersiowej, podstawą dłoni w kierunku mostka, palcami w kierunku okolicy pachowej, pomiędzy 4. a 7. żebrem. W tym przypadku możliwe jest przybliżone określenie położenia uderzenia wierzchołkowego. Następnie omacuj go czubkami dwóch lub trzech zgiętych palców prawej ręki, ustawionymi prostopadle do powierzchni klatki piersiowej, w przestrzeniach międzyżebrowych, w których wcześniej odkryto lokalizację impulsu wierzchołkowego. Miejsce, w którym palce, naciskając z umiarkowaną siłą, zaczynają odczuwać ruchy unoszące serca, nazywa się impulsem wierzchołkowym. Oprócz tego pozwala na palpację impulsu wierzchołkowego Lokalizacja, oszacować rozpowszechnienie (szerokość), I wytrzymałość.

Ø Lokalizacja Uderzenie wierzchołkowe zwykle zależy od wieku dziecka. U dzieci poniżej 2. roku życia impuls wierzchołkowy znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej, 1,5–2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej; w wieku 2-7 lat - w 5. przestrzeni międzyżebrowej, 0,5 - 1,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej; powyżej 7 lat - w 5. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej lub 0,5 - 1 cm od niej przyśrodkowo.

Ø Rozpowszechnienie Impuls wierzchołkowy rozumiany jest jako obszar wywołanego wstrząsu klatki piersiowej, zwykle ma średnicę 1-2 cm. Impuls rozproszony u dzieci należy uznać za impuls wyczuwalny w dwóch lub więcej przestrzeniach międzyżebrowych.

Ø Siła Bicie wierzchołkowe mierzy się na podstawie nacisku, jaki wierzchołek serca wywiera na palpujące palce. Istnieją słabe, średnie i mocne pchnięcia.

2.3 Określ obecność bicia serca. Aby wyczuć bicie serca, należy umieścić koniuszki trzech do czterech zgiętych palców prawej ręki w 3-4 przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka. Ocenić obecność impulsu sercowego, jego lokalizację, siłę i zasięg.

3. Topograficzne uderzenie serca określić granice swojej względnej i absolutnej głupoty.

Względna nuda kształt serca charakteryzuje prawdziwą projekcję serca na klatkę piersiową. Jednocześnie część serca jest zakryta tkanka płuc, dając skrócony dźwięk perkusyjny. Prawa granica względnego otępienia odpowiada projekcji prawego przedsionka, górna - lewego przedsionka, lewa - lewej komory.

Absolutna głupota serce (głuchy dźwięk) tworzy część serca nieobjętą płucami i charakteryzuje wielkość prawej komory.

1) Określ właściwą granicę względnego otępienia serca.

W tym celu należy umieścić palec pesymetru wzdłuż linii środkowo-obojczykowej po prawej stronie, równolegle do przestrzeni międzyżebrowych i uderzać od obojczyka w dół, aż do pojawienia się stępienia. Następnie unieś palec pesymetru o jedną przestrzeń międzyżebrową w górę, obróć go równolegle do mostka i opukiwania, stopniowo przesuwając palec pesymetru wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej w kierunku serca, aż pojawi się głuchy dźwięk perkusji. Wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca, w stronę wyraźnego dźwięku perkusji, zaznacz prawą granicę serca.

2) Określ właściwą granicę bezwzględnego otępienia serca.

Ciche uderzanie służy do określenia absolutnego otępienia serca. Palec pesymetru umieszcza się na prawej granicy względnego otępienia, równolegle do mostka i przesuwa do wewnątrz w lewo, aż pojawi się tępy dźwięk. Granica jest zaznaczona wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca skierowanej w stronę czystego dźwięku.

3) Określ górną granicę względnego otępienia serca.

Umieścić palec pesymetru równolegle do obojczyka wzdłuż lewej linii przymostkowej i uderzać od obojczyka w dół, aż dźwięk perkusji stanie się głuchy. Zaznacz granicę wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca w stronę czystego dźwięku.

4) Określ górną granicę bezwzględnego otępienia serca.

Umieść palec pesymetru w górnej granicy względnego otępienia serca i kontynuuj uderzanie w dół do serca, aż pojawi się głuchy dźwięk uderzenia. Zaznacz granicę wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru, skierowaną w stronę czystego dźwięku.

5) Określ lewą granicę względnego otępienia serca.

Najpierw dotknij, aby znaleźć uderzenie wierzchołkowe; następnie umieścić palec pesymetryczny w przestrzeni międzyżebrowej, gdzie określono impuls wierzchołkowy, na zewnątrz od niej (wzdłuż linii pachowej przedniej), równolegle do pożądanej granicy i uderzać w stronę mostka, aż dźwięk perkusji stanie się stępiony. Zaznacz granicę wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru, skierowaną w stronę czystego dźwięku.

6) Określ lewą granicę całkowitego otępienia serca.

Umieść palec pesymetru na lewej granicy względnego otępienia serca i kontynuuj opukiwanie w kierunku mostka, aż pojawi się głuchy dźwięk perkusji. Zaznacz granicę wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru, skierowaną w stronę czystego dźwięku.

U dzieci perkusję topograficzną można wykonać bezpośrednio palcem na klatce piersiowej.

Granice wieku serca według V.I. Molchanova przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5

Granice serca u dzieci

Wiek (lata) Granice względnej otępienia
Prawidłowy Górny Lewy
0 – 2 Prawa linia przymostkowa II żebro 1,5-2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej
2 – 7 Do wewnątrz, do prawej linii przymostkowej II przestrzeń międzyżebrowa 0,5–1,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej
7 – 12 Wychodzi poza prawy brzeg mostka o nie więcej niż 1 cm. III żebro Wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej lub 0,5-1 cm do wewnątrz od niej
Granice absolutnej głupoty
0 – 2 Lewa linia mostka III żebro Lewa linia środkowo-obojczykowa
2 – 7 III przestrzeń międzyżebrowa
7 – 12 IV żebro Lewa linia przymostkowa

4. Osłuchiwanie serca. Słuchanie serca odbywa się w 5 klasycznych punktach (tabela 6).

U dzieci w pierwszych miesiącach życia opukiwanie przedniej powierzchni klatki piersiowej odbywa się w pozycji leżącej, tylnej powierzchni klatki piersiowej - w pozycji leżącej na brzuchu lub na dłoni lewej ręki lekarza. W tym przypadku kciuk lekarza jest trzymany po lewej stronie Pacha dziecko, palec wskazujący znajduje się na prawym obojczyku, pozostałe palce znajdują się na bocznej powierzchni klatki piersiowej po prawej stronie. W tym przypadku stosuje się metodę bezpośredniego uderzenia.

U dzieci w pierwszych trzech latach życia perkusję wykonuje się w pozycji siedzącej na stole, z rękami podpartymi na wysokości obręczy barkowej dziecka.

Starsze dzieci są opukiwane w pozycji stojącej.

a) Perkusja porównawcza

Ocenia się charakter dźwięku perkusyjnego nad symetrycznie położonymi obszarami płuca prawego i lewego:

    z przodu: powyżej i poniżej obojczyków;

    z boków: wzdłuż linii pachowych;

    z tyłu: wzdłuż linii przykręgowych i szkaplerzowych.

Palec pesymetryczny znajduje się równolegle do żeber we wszystkich projekcjach płuc, z wyjątkiem obszaru międzyłopatkowego, i równolegle do kręgosłupa w obszarze międzyłopatkowym.

W tym przypadku, uderzając w przednią powierzchnię klatki piersiowej, dziecko opuszcza ramiona wzdłuż ciała; podczas uderzania w powierzchnię tylną – krzyżuje ramiona na klatce piersiowej i pochyla się lekko do przodu; uderzając w powierzchnie boczne, podnosi ręce za głowę.

U zdrowe dzieci dźwięk perkusji nad projekcją płuc nie jest wszędzie taki sam. Po prawej stronie w dolnych odcinkach jest krótszy ze względu na bliskość wątroby, po lewej stronie ze względu na bliskość żołądka przybiera odcień bębenkowy.

b) Perkusja topograficzna

Określenie dolnych granic płuc

Opukiwanie odbywa się od drugiej przestrzeni międzyżebrowej od góry do dołu wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, aż pojawi się tępy dźwięk:

po prawej stronie - wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, pachowej, szkaplerzowej i przykręgowej;

po lewej stronie - wzdłuż linii pachowej, szkaplerzowej i przykręgowej.

Dolne granice płuc

Linia ciała

po prawej

lewy

środkowo-obojczykowy

nie definiuj

pachowe przednie

pacha środkowa

Żebro VIII-IX

pachowa tylna

szkaplerz

przykręgowy

na poziomie wyrostka kolczystego XI kręgu piersiowego

Określenie górnych granic płuc

Górna granica płuc u dzieci wiek przedszkolny nie określono, ponieważ szczyty ich płuc nie wychodzą poza obojczyki.

U dzieci w wieku szkolnym określenie wysokości wierzchołka płuc rozpoczyna się od przodu. Palec pesymetru umieszcza się powyżej obojczyka, tak aby paliczek końcowy dotykał zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Opukiwanie wykonuje się na palcu pesymetru, przesuwając go w górę, aż dźwięk perkusji ulegnie skróceniu. U zdrowych dzieci obszar ten znajduje się w odległości 2-4 cm od środka obojczyka. Granicę wyznacza się wzdłuż boku plesymetru zwróconego w stronę czystego dźwięku.

Od tyłu perkusję wykonuje się od kręgosłupa łopatki w kierunku wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego, aż do skrócenia dźwięku perkusji. U zdrowych dzieci tylną wysokość wierzchołka płuc określa się na poziomie 7. kręgu szyjnego.