Lekooporność Mycobacterium tuberculosis – współczesne spojrzenie na problem. Lekooporność w leczeniu gruźlicy – ​​streszczenie

Federalna Instytucja Państwowa „Nowosybirski Instytut Badawczy Gruźlicy Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego”

Temat " Lekooporność podstawowy"

Wykonawca:

Rezydent kliniczny I roku studiów

Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu

Nowosybirsk 2010

    Lekooporność MBT…………………………………. 3

    Mechanizm i dynamika powstawania lekooporności... 4

    Metody diagnozowania lekooporności………………… 8

    Leczenie………………………………………………………………………… 10

    Zapobieganie rozwojowi lekooporności…………….. 22

    Referencje………………………………………………… 24

Lekooporność MBT.

Pojawienie się oporności wielolekowej Mycobacterium tuberculosis stało się poważnym zagrożeniem dla skuteczności programów przeciwgruźliczych w wielu krajach na całym świecie. W Federacja Rosyjska rozprzestrzenianie się prątków opornych na główne leki przeciwgruźlicze jest jednym z głównych problemów służby przeciwgruźliczej. W 2007 roku w Federacji Rosyjskiej u 13% pacjentów z nowo zdiagnozowaną gruźlicą przed leczeniem zdiagnozowano prątki wielolekooporne. Nabyta oporność wielolekowa w wielu regionach kraju wśród powtarzających się przypadków leczenia gruźlicy sięga 50-60%. Wyleczyć chorych na gruźlicę jest głównym elementem krajowego programu walki z gruźlicą. Pacjent wyleczony z gruźlicy przerywa łańcuch przenoszenia infekcji. W przypadkach, gdy pacjenci nie otrzymują niezbędnego leczenia i nadal wydalają Mycobacterium tuberculosis, infekcja rozprzestrzenia się po całej społeczności przez kilka lat. Większość chorych na gruźlicę można wyleczyć pomimo obecności lekooporności Mycobacterium tuberculosis (MBT), chorób współistniejących i rozwoju skutki uboczne od brania leków. Terminowo zdiagnozowani pacjenci z MTB wrażliwi na główne leki przeciwgruźlicze są leczeni przez co najmniej 6 miesięcy i prawie zawsze są wyleczeni z gruźlicy. Najtrudniejsza sytuacja powstaje, gdy MBT uodpornia się na główne leki przeciwgruźlicze. Pacjenci z wielolekooporną (MDR) Mycobacterium tuberculosis to pacjenci, u których zdiagnozowano oporność MTB na jednoczesne działanie izoniazydu i ryfampicyny, z opornością lub bez na inne leki przeciwgruźlicze. Organizacja diagnostyki i leczenia pacjentów z wielolekoopornym MTB wymaga znacznych nakładów finansowych na diagnostykę laboratoryjną, zorganizowanie specjalistycznego oddziału do leczenia tej kategorii pacjentów, zakup leków przeciwgruźliczych drugiej linii oraz leków łagodzących skutki uboczne. Pacjenci chorzy na gruźlicę wydzielający lekooporne szczepy MBT długi czas pozostają wydalaczami bakterii i mogą zarażać innych patogenami lekoopornymi. Jak większa liczba pacjentów wydzielających lekooporny MBT, tym większe ryzyko rozprzestrzenienia się infekcji wśród nich zdrowe osoby oraz pojawieniem się nowych przypadków pierwotnej gruźlicy lekoopornej. Według ekspertów WHO gruźlica lekooporna to przypadek gruźlicy płuc, w której wydziela się MBT oporny na jeden lub więcej leków przeciwgruźliczych. W ostatnie lata W związku z pogorszeniem się sytuacji epidemicznej znacząco wzrosła liczba chorych wydzielających MBT oporny na główne leki przeciwgruźlicze. Według Centralnego Instytutu Badawczego Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych w 2008 roku. U 50% nowo zdiagnozowanych pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni lekami przeciwgruźliczymi, w plwocinie wykryto lekooporny MBT, z czego u 27,7% wykazano oporność na 2 główne leki przeciwgruźlicze – izoniazyd i ryfampicynę. W przewlekłej gruźlicy włóknisto-jamistej częstość wykrywania lekoopornego MBT wzrasta do 95,5%. Zjawisko lekooporności w MBT ma istotne znaczenie kliniczne. Istnieje ścisły związek pomiędzy zmianami ilościowymi w populacji prątków a zmianami szeregu właściwości biologicznych MBT, z których jedną jest lekooporność. W aktywnie rozmnażającej się populacji bakterii zawsze występuje pewna liczba lekoopornych mutantów Praktyczne znaczenie nie mają, ale w miarę zmniejszania się populacji bakterii pod wpływem chemioterapii zmienia się stosunek liczby MBT wrażliwych na leki do opornych na leki. W tych warunkach rozmnażają się głównie oporne MBT i zwiększa się ta część populacji bakterii. W praktyce klinicznej konieczne jest zbadanie wrażliwości lekowej MBT i porównanie wyników tego badania z dynamiką procesu gruźliczego w płucach.

Mechanizm i dynamika powstawania lekooporności.

Rozwój lekooporności u MBT jest wynikiem przypadkowych mutacji genetycznych. W każdej wystarczająco dużej populacji MBT występują naturalnie zmutowane prątki. Nie ma w tym przypadku mobilnego czynnika oporności podobnego do plazmidów pałeczek Gram-ujemnych. Mutacje nie są ze sobą powiązane i występują z niską, ale przewidywalną częstotliwością w granicach 1-2 działek na 106-108 MBT. Tabela 1 przedstawia częstość występowania i częstość występowania mutacji powodujących oporność na cztery leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu.

Tabela 1. Częstotliwość i częstość mutacji


Narkotyk

Szybkość mutacji

Częstość występowania mutacji

Izoniazyd

Ryfampicyna

Streptomycyna

Etambutol

Ponieważ mutacje nie są ze sobą powiązane, jednoczesne stosowanie kilku leków (polichemioterapia) zapobiega nabyciu oporności. Zmutowane szczepy oporne na lek A (taki jak izoniazyd) zostaną zabite przez lek B (taki jak ryfampicyna), a szczepy oporne na lek B zostaną zabite przez lek A i tak dalej. W ciężkiej gruźlicy jamy próchnicowe mogą zawierać ponad 108 szybko dzielących się, aktywnych MBT. Samoistne wystąpienie mutacji prowadzących do połączenia oporności na izoniazyd i ryfampicynę powinno być zjawiskiem rzadkim – około 1018. Jednakże prawdopodobieństwo pojawienia się lekooporności na tle nieodpowiedniej chemioterapii gwałtownie wzrasta wraz z początkowym zakażeniem szczepami o wysokim zawartość lekoopornego MBT. W związku z tym pacjenci z jamami próchnicowymi w płucach, gdzie następuje szybka reprodukcja duża ilość MBT, są bardziej podatne wysokie ryzyko uzyskanie stabilności.

W praktyce klinicznej rozwój znacznej lekooporności prawie we wszystkich przypadkach jest konsekwencją nieodpowiedniego leczenia. Z kolei niewłaściwe leczenie może wynikać z kilku przyczyn, m.in.:

    Nieprzestrzeganie przez pacjenta schematu leczenia

    Niewłaściwy schemat chemioterapii

    Brak wymaganego asortymentu i ilości leków chemioterapeutycznych

    Choroby współistniejące, które uniemożliwiają wytworzenie odpowiednich stężeń leków chemioterapeutycznych zarówno we krwi, jak i w ogniskach zmian gruźliczych (zespół złego wchłaniania, procesy włóknisto-sklerotyczne w płucach, obturacyjne choroby płuc i inne)

    Niepowodzenia organizacyjne programu przeciwgruźliczego.

Często za najczęstszą przyczynę nabytej lekooporności uważa się nieprzestrzeganie przez pacjenta schematu leczenia. W prawdziwym życiu najbardziej prawdopodobnymi przesłankami wystąpienia większości przypadków nabytej lekooporności MVT są niedociągnięcia organizacyjne wielu programów przeciwgruźliczych, brak leków i błędy medyczne. Pacjenci, u których rozwinęła się oporność na jeden lek, są bardziej podatni na dalsze nabywanie oporności (w związku z tym mogą pojawiać się sekwencyjnie szczepy MBT oporne na wiele leków). Pacjenci, u których rozwinęła się lekooporność, mogą stać się źródłem rozprzestrzeniania się opornych szczepów MBT, w wyniku czego z kolei kolejni pacjenci zostaną zidentyfikowani jako już uformowana lub „pierwotna” oporność na lek. Warunki - W literaturze zachodniej tradycyjnie stosuje się oporność pierwotną, nabytą, mono-, poli- i wielolekową, a ich definicje przedstawiono w Tabeli 2. Mimo to wielu specjalistów zajmujących się gruźlicą uważa te definicje za niewystarczające. Na przykład, jeśli na początku leczenia nie wykonano badania wrażliwości na leki, w wielu przypadkach niemożliwe jest rozróżnienie pomiędzy opornością rzeczywiście nabytą a opornością pierwotną, co czyni te definicje bezużytecznymi. Ponadto terminy oporność wielolekowa i oporność wielolekowa są często mylone.

Tabela 2: Rodzaje lekooporności.

Definicje rodzajów lekooporności MBT

Nabyta oporność na leki

Oporność zidentyfikowana u pacjenta, który był wcześniej leczony przeciwgruźliczo przez co najmniej jeden miesiąc.

Pierwotna oporność na leki

Identyfikacja opornych szczepów MBT u pacjenta, który nie był wcześniej leczony na gruźlicę lub otrzymywał leki nie dłużej niż miesiąc

Skumulowana oporność na leki

Występowanie lekooporności wśród wszystkich kategorii chorych na gruźlicę, niezależnie od wcześniejszego leczenia, w danym kraju (miejscowości) w danym roku.

Monoopór

Oporność na jeden lek przeciwgruźliczy.

Oporność wielolekowa

Oporność na dwa lub więcej leków przeciwgruźliczych, z wyjątkiem przypadków jednoczesnej oporności na izoniazyd i ryfampicynę.

Oporność wielolekowa

Oporność przynajmniej na izoniazyd i ryfampicynę.

Federacja Rosyjska przechodzi szerokie przemiany społeczno-gospodarcze i polityczne, których skala i głębokość powoduje poważne konsekwencje dla wszystkich dziedzin życia. Zdrowie publiczne doznało poważnego ciosu, co doprowadziło do gwałtowne pogorszenie główne wskaźniki stanu zdrowia. W toku kompleksowych przemian społeczno-gospodarczych działalność przeciwgruźlicza została poważnie nadszarpnięta i obecnie sytuacja z gruźlicą w Federacji Rosyjskiej jest dość poważna.

Federacja Rosyjska ma godną pozazdroszczenia infrastrukturę usług przeciwgruźliczych i długą historię skuteczna walka z gruźlicą. Program zwalczania gruźlicy ma strukturę pionową z szeroką siecią instytucji. Mimo to zmiany organizacyjne w systemie opieki zdrowotnej w połączeniu z cięciami budżetowymi znacznie zmniejszyły jego zdolność do radzenia sobie z rosnącą liczbą chorych na gruźlicę. Jeszcze w latach 90. brakowało leków przeciwgruźliczych, a od połowy lat 90., wraz z podwojeniem liczby chorych, sytuacja gwałtownie się pogorszyła.

Badania przeprowadzone w latach 1998-99 w dwóch regionach Federacji Rosyjskiej wykazały, że poziom MDR-TB w nich był powyżej średniej. Tak więc w obwodzie iwanowskim 9% nowo zdiagnozowanych pacjentów i 25,9% wcześniej leczonych pacjentów miało MDR-TB. Podobne wskaźniki zachorowalności na gruźlicę MDR odnotowano w obwodzie tomskim: 6,5% wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów i 26,7% wśród pacjentów wcześniej leczonych.

Częstość występowania gruźlicy w zakładach penitencjarnych Federacji Rosyjskiej utrzymuje się na dość wysokim poziomie, pomimo znacznego spadku w ciągu ostatnich 5 lat. Pod koniec lat 90. śmiertelność z powodu gruźlicy w zakładach karnych była prawie 30-krotnie wyższa niż śmiertelność wśród pozostałej części populacji, a współczynnik zapadalności był 54-krotnie wyższy. Poziom MDR-TB osiągnął alarmujący poziom. Około 10% więźniów miało aktywną gruźlicę, a aż 20% z nich miało MDR-TB.

Warto zauważyć, że liczne doniesienia wskazują na fatalne wyniki leczenia pacjentów z kombinacją MDR-TB i zakażenia wirusem HIV. Szybka diagnoza i rozpoczęcie leczenia pacjenta z zakażeniem złożonym może zmniejszyć szkody spowodowane takimi ogniskami choroby. Można oczekiwać, że rosnąca epidemia wirusa HIV w Federacji Rosyjskiej będzie w dalszym ciągu przyczyniać się do rozprzestrzeniania się gruźlicy i MDR-TB. Pilność sytuacji wymaga natychmiastowych działań w ramach skutecznego partnerstwa z różnymi organizacjami międzynarodowymi, w tym WHO, Bankiem Światowym i organizacjami pozarządowymi. Biorąc pod uwagę doświadczenia z istniejących projektów pilotażowych zwalczania gruźlicy i przyciągnięcie nowych środków, można mieć nadzieję, że Federacja Rosyjska będzie w stanie rozwiązać wiele poważnych problemów stojących przed służbą zdrowia w kraju, w tym problem gruźlicy MDR.

Pełnoprawny program DOTS w obwodzie tomskim realizowany jest od 1996 r., ale skuteczny program leczenia MDR-TB w obwodzie tomskim rozpoczął się dopiero w 2000 r. W tym czasie w sektorze cywilnym było ich ponad 600, a w sektorze penitencjarnym – około 200 pacjentów z gruźlicą MDR. Do końca 2002 roku programem objętych było 256 pacjentów, z czego ponad 100 przebywało w zakładzie karnym w Tomsku, kolonia karna nr 1. Wstępne wyniki wykazały, że wskaźnik wyleczeń może przekroczyć 80%. Jednak nawet jeśli wszyscy pacjenci otrzymają odpowiednie leczenie, przewiduje się, że minie kilka lat, zanim nastąpi znacząca redukcja zarówno zachorowań na gruźlicę, jak i na gruźlicę MDR.

Metody diagnozowania lekooporności.

Identyfikacja pacjentów z opornością wielolekową może odbywać się w oparciu o różne metody. Pozostaje badanie wrażliwości pożywek na leki przeciwgruźlicze prątków główny czynnik wybór strategii leczenia. Schemat chemioterapii opiera się na wynikach testu wrażliwości na lek. Terminowe podanie chemioterapii przeciwgruźliczej zależy od momentu rozpoznania MDR. Dlatego dla regionalnego programu przeciwgruźliczego ważne jest prawidłowe i racjonalne zorganizowanie diagnostyki oporności na główne leki przeciwgruźlicze Przed rozpoczęciem leczenia chorych na gruźlicę płuc należy trzykrotnie zbadać plwocinę Metoda MBT Metoda bezpośredniej bakterioskopii i hodowli. Możliwe jest prowadzenie badań dwóch kultur na pożywkach stałych i jednej hodowli na pożywkach płynnych. W takim przypadku wynik badania oporności na leki pierwszego rzutu uzyskamy po 3-4 tygodniach. Kiedy jest używany, nie rób tego metoda bezpośrednia Stężenia bezwzględne na podłożach stałych w większości przypadków badawczych określają oporność na leki w ciągu 8-12 tygodni. Metoda bezpośrednia polega na bezpośrednim wykorzystaniu uzyskanej próbki plwociny do badania wrażliwości na leki. Jeśli plwocina do metody bezpośredniej zostanie pobrana od pacjentów z gruźlicą płuc, u których za pomocą mikroskopii zdiagnozowano MTB, wówczas w Rosji czułość i swoistość metody wzrasta, a rozpoznanie gruźlicy MDR przyspiesza do 4-8 tygodni Dla metody hodowli na podłożach stałych zorganizowano zewnętrzną kontrolę jakości, co pozwala na wykorzystanie jej jako standardu w diagnostyce oporności na leki pierwszego rzutu. Dokładność wyników badań wrażliwości na leki różni się w zależności od leku. Zatem najbardziej wiarygodne wyniki obserwuje się przy badaniu wrażliwości na ryfampicynę i izoniazyd, mniej wiarygodne na etambutol i streptomycynę. Oznaczenie wrażliwości na leki drugiego rzutu należy przeprowadzić u wszystkich pacjentów, u których wykryta zostanie oporność na leki pierwszego rzutu. Badanie wrażliwości na leki drugiego rzutu jest trudniejsze niż w przypadku niektórych leków pierwszego rzutu. Obecnie nie ma zewnętrznej kontroli jakości umożliwiającej badanie wrażliwości na leki drugiego rzutu, dlatego klinicyści powinni rozumieć, że badanie wskazuje prawdopodobieństwo, w jakim stopniu dany lek będzie lub nie będzie skuteczny. Jeśli w badaniach na podłożu stałym nabyta oporność na leki drugiego rzutu powtórzy się dwa lub więcej razy, prawdopodobieństwo, że lek nie będzie skuteczny w leczeniu gruźlicy, jest niezwykle wysokie. Określenie oporności na leki drugiego rzutu pozwala na zdiagnozowanie powszechnej i całkowitej lekooporności. Ekstensywną lekoopornością charakteryzują się prątki gruźlicy typu MDR, które są również oporne na każdy lek z grupy fluorochinolonów oraz na jeden lub więcej leków podawanych w formie iniekcji (kanamycyna, amikacyna i kapreomycyna). Metody diagnostyki biologii molekularnej, które szybko wprowadzane są do praktyki lekarskiej, nie pozwalają jeszcze na to ich zastosowanie jako standardu do określania MDR ze względu na brak zewnętrznej kontroli jakości oraz w niektórych metodach o dużej specyficzności. Przy poprawie specyfiki metod diagnostyka molekularna oraz wprowadzenie zewnętrznej kontroli jakości, te metody oznaczania wrażliwości na leki staną się głównym standardem szybkiej (1-2 dni) diagnozy MDR MBT.

Zwiększenie skuteczności leczenia gruźlicy wywołanej przez lekooporne Mycobacterium tuberculosis jest możliwe dzięki zastosowaniu przyspieszonych metod wykrywania lekooporności Mycobacterium tuberculosis, co pozwala na szybką zmianę schematu chemioterapii poprzez odstawienie leków, na które wykryto Mycobacterium tuberculosis uodpornić się i przepisywać leki przeciwgruźlicze, na które zachowana jest wrażliwość. Badanie lekooporności MBT metoda pośrednia przeprowadza się po uzyskaniu hodowli MBT wyizolowanej od pacjenta, co wymaga od 30 do 45 dni. W takim przypadku korekta chemioterapii jest opóźniona i zwykle przeprowadzana jest w końcowej fazie intensywnej fazy chemioterapii. Lekooporność MBT określa się obecnie metodą stężeń bezwzględnych, która polega na dodaniu do pożywki stałej Levensteina-Jensena standardowych stężeń leków przeciwgruźliczych, zwanych zwykle limitującymi. Dla izoniazydu jest to 1 µg/ml, ryfampicyna – 40 µg/ml, streptomycyna – 10 µg/ml, etambutol – 2 µg/ml, kanamycyna – 30 µg/ml, amikacyna – 8 µg/ml, protionamid (etionamid) – 30 µg/ml, ofloksacyna (Tarivida) – 5 µg/ml, cykloseryna – 30 µg/ml i pirazynamid – 100 µg/ml. Oznaczanie lekooporności MBT na pirazynamid przeprowadza się na specjalnie przygotowanej pożywce jajecznej o pH 5,5–5,6. Hodowlę MBT uważa się za oporną, jeśli w probówce wyrosło więcej niż 20 kolonii. Zastosowanie bezpośredniej metody oznaczania lekooporności MBT jest możliwe przy masowej izolacji bakterii i polega na zaszczepieniu materiału badawczego na pożywce zawierającej leki przeciwgruźlicze, bez wcześniejszej izolacji hodowli MBT. Jej wyniki uwzględnia się w dniach 21-28, co pozwala na wcześniejszą korektę chemioterapii. W ostatnim czasie do przyspieszonego oznaczania lekooporności zastosowano metodę radiometryczną z wykorzystaniem automatycznego systemu BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), która umożliwia wykrywanie lekooporności MBT w płynny środek Middlebrook 7H20 za 8-10 dni.

Leczenie.

Wyboru schematu chemioterapii dokonuje się zgodnie z zarządzeniem rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia nr 109 z dnia 21 marca 2003 r. Istnieją trzy rodzaje strategii leczenia pacjentów z prątkami wielolekoopornymi.

Pierwszą strategią jest leczenie standaryzowane. Schemat chemioterapii opracowywany jest na podstawie reprezentatywnych danych dotyczących lekooporności różnych grup pacjentów (nowy przypadek, nawrót choroby itp.) w danym regionie. Zindywidualizowana strategia chemioterapii gruźlicy MDR opiera się na wynikach badań wrażliwości na leki pierwszego i drugiego rzutu oraz na wcześniejszej wiedzy na temat przyjmowanych leków przeciwgruźliczych. Strategia leczenia empirycznego przy doborze leków do chemioterapii uwzględnia kontakt z pacjentem z MDR MTB, przed uzyskaniem własnych wyników lekooporności. Obecnie wiele programów na gruźlicę wykorzystuje standardowe lub leczenie empiryczne wraz z przejściem na terapię indywidualną. Schemat chemioterapii u pacjentów z MDR MBT obejmuje dwie fazy leczenia: intensywna opieka i kontynuacja leczenia. Chemioterapia powinna obejmować podawanie co najmniej czterech, a najczęściej pięciu leków, na które zachowana jest wrażliwość lekowa i istnieje pewność co do skuteczności leków. Leki należy przyjmować pod bezpośrednim nadzorem lekarza lub specjalnie przeszkolonego personelu przez 6 dni w tygodniu. Dawki leków ustalane są w zależności od masy ciała pacjenta. Leki z grupy aminoglikozydów, polipeptydów, fluorochinolonów, etambutolu, pirazynamidu należy przyjmować w jednej dawce dziennej. Leki drugiego rzutu – protionamid, cykloseryna i PAS – przepisywane są frakcjami na etapie leczenia szpitalnego i jednorazowo w okresie leczenia ambulatoryjnego, jeśli pacjent może przyjmować wszystkie leki jednocześnie. Faza intensywnej terapii obejmuje użycie lek do wstrzykiwania aminoglikozydami (kanamycyna, amikacyna lub streptomycyna) lub polipeptydem (kapreomycyna) przez co najmniej 6 miesięcy leczenia do uzyskania 4-6 ujemnych posiewów i kończy się zniesieniem tego antybiotyku. Czas trwania leczenia zgodnie z zaleceniami „Przewodnika po programowaniu leczenia oporna gruźlica„(WHO, 2008) powinno upłynąć 18 miesięcy od zaprzestania wydalania bakterii za pomocą bezpośredniej bakterioskopii. Biorąc pod uwagę powyższe zasady przepisywania chemioterapii pacjentom z MDR MBT, należy dobrać leki do schematu chemioterapii w następujący sposób:

1. Do schematu chemioterapii należy włączyć leki pierwszego rzutu, na które zachowana jest wrażliwość. Określenie wrażliwości na pirazynamid wymaga specjalnych technik, które są rzadko stosowane w regionalnych laboratoriach referencyjnych, dlatego pirazynamid zawsze jest uwzględniany w schemacie chemioterapii, ale nie jest brany pod uwagę wśród 5 leków o znanej wrażliwości na leki. Etambutol włącza się do schematu chemioterapii, jeśli zachowana jest na niego wrażliwość leku MBT.

2. Wybór leku do wstrzykiwań opiera się na więcej wysoka wydajność, obecność skutków ubocznych i koszt leku. Streptomycyna jest najskuteczniejsza, jeśli MBT pozostaje na nią wrażliwy. Tanim lekiem jest kanamycyna, która wykazuje oporność krzyżową z amikacyną. W porównaniu z innymi lekami do wstrzykiwań, preferowane jest stosowanie kapreomycyny ze względu na niski odsetek pacjentów z opornością na ten polipeptyd i występowanie mniejszych skutków ubocznych. Jednocześnie jest to jeden z najdroższych leków.

3. Spośród fluorochinolonów, pod względem skuteczności i ceny, najbardziej preferowanym lekiem przeciwgruźliczym jest lewofloksacyna. Obecnie ten fluorochinolon jest często stosowany w leczeniu gruźlicy MDR z zachowaną wrażliwością prątków na ofloksacynę. Spełnia parametry kosztu i wydajności.

4. Z czwartej grupy leków przeciwgruźliczych w leczeniu stosuje się dwa lub wszystkie trzy leki bakteriostatyczne: protionamid, cykloserynę, PAS.

Dlatego schemat chemioterapii dla pacjenta wielolekoopornego jest często ustandaryzowany. W fazie intensywnej terapii składa się z 6 leków. W fazie kontynuacji pacjenci z MDR MTB otrzymują schematy chemioterapii bez leku we wstrzyknięciach przez co najmniej 12 miesięcy, co daje całkowity okres leczenia wynoszący 24 miesiące.

W okresie leczenia plwocina jest badana co miesiąc w kierunku MBT – dwukrotnie metodą bezpośredniej bakterioskopii i posiewu. W celu monitorowania działań niepożądanych leków przeciwgruźliczych w fazie intensywnej terapii co miesiąc oznacza się stężenie kreatyniny w surowicy, stężenie potasu w surowicy oraz audiometrię. Przez cały okres leczenia przeprowadzane są comiesięczne badania ogólnej analizy krwi, moczu, bilirubiny, transaminaz, kwas moczowy i elektrokardiografię. Pierwsze badanie hormonu tyreotropowego wykonuje się po 6 miesiącach leczenia, a następnie powtarza się co 3 miesiące aż do zakończenia chemioterapii.

System rejestracji i raportowania pacjentów z MDR MVT jest niezbędny do monitorowania zapobiegania rozprzestrzenianiu się prątków lekoopornych i powstawaniu powszechnej, całkowitej oporności na MVT. Do monitorowania skuteczności leczenia wykorzystywana jest karta leczenia MDR MBT, w której zapisuje się, u jakiej grupy pacjentów rozpoznano gruźlicę MDR, wydalanie bakterii, oznaczenie lekooporności każdej hodowli MBT oraz wyniki leczenia. System informacyjny jest niezbędny do dokładnej rejestracji wszystkich pacjentów z prątkami lekoopornymi, dlatego ważne jest rejestrowanie pacjentów z nowych przypadków, nawrotów choroby, z grupy - leczenie po przerwanym cyklu chemioterapii, po nieskutecznym pierwszym kursie chemioterapii oraz po nieskutecznym powtarzanym cyklu chemioterapii. Rejestracja pacjentów ze współistniejącym zakażeniem HIV i MDR MVT jest istotna, ponieważ skuteczność leczenia tej kategorii pacjentów jest wyjątkowo niska i konieczne jest podjęcie pilnych działań mających na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się gruźlicy wśród osób zakażonych wirusem HIV, a także wirusa niedoboru odporności u pacjentów chorych na gruźlicę. Wyniki leczenia pacjentów z MDR MVT są ustalane po 24 miesiącach leczenia i odpowiadają wynikom określonym w zarządzeniu Ministerstwa Zdrowia Rosji nr 50 z dnia 13 lutego 2004 r.: skuteczny przebieg chemioterapii potwierdzony mikroskopią , posiew plwociny oraz metody kliniczne i radiologiczne; nieskuteczny przebieg chemioterapii, potwierdzony badaniem mikroskopowym, posiewem plwociny oraz metodami klinicznymi i radiologicznymi; przerwany przebieg chemioterapii; śmierć z powodu gruźlicy; pacjent zrezygnował; Usunięto diagnozę gruźlicy.

Znaczenie problemy diagnostyczne i leczenie gruźlicy wielolekoopornej determinowane jest nie tylko zapobieganiem jej rozprzestrzenianiu się, ale także zapobieganiem powstawaniu przypadków o rozległej i całkowitej lekooporności, dla których strategia leczenia nie zostanie opracowana w najbliższych latach, do czasu pojawienia się nowych leki przeciwgruźlicze.

Równie ważnym zadaniem jest prawidłowe leczenie nowo zdiagnozowanej gruźlicy płuc kombinacją 4-5 głównych leków przeciwgruźliczych do czasu uzyskania danych dotyczących lekooporności MBT. W takich przypadkach znacznie wzrasta prawdopodobieństwo, że nawet w przypadku pierwotnej lekooporności MBT, 2 lub 3 leki chemioterapeutyczne, na które zachowana zostanie wrażliwość, będą miały działanie bakteriostatyczne. Niestosowanie się fityzjatrów do naukowo uzasadnionych schematów chemioterapii skojarzonej podczas leczenia nowo zdiagnozowanych pacjentów i przepisywanie im w większości przypadków tylko 3 leków chemioterapeutycznych jest rażącym błędem medycznym, który ostatecznie prowadzi do powstania wtórnej lekooporności MBT. Obecność lekoopornego MBT u chorego na gruźlicę płuc znacznie zmniejsza skuteczność leczenia, prowadzi do pojawienia się postaci przewlekłych i nieuleczalnych, a w niektórych przypadkach do ofiary śmiertelne. Szczególnie groźne są zmiany w płucach wywołane wielolekoopornymi MBT, które są oporne przynajmniej na izoniazyd i ryfampicynę, tj. do głównych i najbardziej aktywnych leków przeciwgruźliczych. Oporność wielolekowa MTB jest obecnie najcięższą formą oporności bakteryjnej, a specyficzne zmiany w płucach wywołane przez takie prątki nazywane są wielolekooporną gruźlicą płuc. Lekooporność MBT ma charakter nie tylko kliniczny i epidemiologiczny, ale także znaczenie gospodarcze, ponieważ leczenie takich pacjentów jest znacznie droższe niż pacjentów z MBT, wrażliwych na główne leki stosowane w chemioterapii. Rozwój leczenia lekoopornej gruźlicy płuc jest jednym z priorytetów współczesnej ftyzjologii. W celu przeprowadzenia skutecznej chemioterapii u chorych na przewlekłe postacie gruźlicy płuc z opornością wielolekową stosuje się kombinacje rezerwowych leków przeciwgruźliczych, w tym pirazynamid i etambutol, na które powoli i dość rzadko rozwija się wtórna lekooporność. Wszystkie leki rezerwowe mają raczej niską aktywność bakteriostatyczną, dlatego całkowity czas chemioterapii u chorych na przewlekłą gruźlicę włóknisto-jamistą płuc i wielolekooporną gruźlicę płuc powinien wynosić co najmniej 21 miesięcy. Jeżeli chemioterapia rezerwowymi lekami przeciwgruźliczymi nie przynosi efektu, można zastosować metody leczenia chirurgicznego, założenie terapeutycznej sztucznej odmy opłucnowej lub odmy otrzewnowej. Operację należy wykonać po zmniejszeniu populacji prątków w możliwie największym stopniu, co określono za pomocą mikroskopu lub posiewu plwociny. Po operacji należy kontynuować ten sam schemat chemioterapii przez co najmniej 18–20 miesięcy. Terapeutyczną sztuczną odmę opłucnową należy kontynuować u pacjentów z wielolekooporną gruźlicą płuc przez co najmniej 12 miesięcy. Zwiększenie skuteczności leczenia chorych na lekooporną gruźlicę płuc w dużej mierze zależy od terminowej korekty chemioterapii i stosowania leków przeciwgruźliczych, na które zachowana jest wrażliwość. W leczeniu pacjentów z lekooporną, a zwłaszcza wielolekooporną gruźlicą płuc, konieczne jest stosowanie leków rezerwowych: protionamidu (etionamidu), amikacyny (kanamycyny), ofloksacyny. Leki te, w przeciwieństwie do głównych (izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid, etambutol, streptomycyna), są znacznie droższe, mniej skuteczne i mają wiele skutków ubocznych. Powinny być one dostępne jedynie dla wyspecjalizowanych placówek przeciwgruźliczych.

Obecnie w społeczności gruźlicy panuje uzasadnione przekonanie, że rozprzestrzenianie się lekooporności jest integralną cechą skuteczności bieżących działań przeciwgruźliczych. Przyczyny szerzenia się lekooporności dotyczą różnych etapów procesu epidemicznego i są zarządzane na różnych poziomach organizacji działań leczniczych i profilaktycznych. Monitorowanie lekooporności Mycobacterium tuberculosis jest kluczowym elementem kontrolowania rozprzestrzeniania się tej choroby zakaźnej. Pojęcie to jest interpretowane w dość szerokim zakresie, jednakże zebrane dane statystyczne dotyczące lekooporności patogenu nie oddają głębi istniejącego problemu. Ponadto obecny brak jednolitych zasad organizacji monitorowania gruźlicy lekoopornej w Federacji Rosyjskiej prowadzi do zniekształcenia rzeczywistego obrazu i nieporównywalności informacji otrzymywanych z różnych regionów. Od 1999 roku w państwowej sprawozdawczości statystycznej wprowadzono wskaźnik częstości występowania oporności wielolekowej (MDR) wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów. Jednak dotychczas nie ustalono zasad rejestracji i ewidencji takich pacjentów, zasad obliczania wskaźników terytorialnej chorobowości gruźlicy lekoopornej, a także nie zastosowano w wymaganym zakresie mechanizmów zapewniających wiarygodność wyników badań. W ciągu ostatnich 15 lat wielokrotnie badano rozprzestrzenianie się gruźlicy lekoopornej w różnych regionach Federacji Rosyjskiej. Jednak agregacja danych terytorialnie lub w czasie faktycznie okazała się niemożliwa, gdyż nie ma jednolitych zasad organizacji monitoringu lekooporności patogenu gruźlicy. Wiarygodność wskaźnika lekooporności patogenu gruźlicy opiera się na spełnieniu trzech podstawowych zasad: ujednoliceniu stosowanych pojęć i terminów, zapewnieniu reprezentatywności danych wyjściowych do obliczenia wskaźników terytorialnej lekooporności oraz zapewnieniu wiarygodności badań laboratoryjnych. dane. Najważniejszym pojęciem w opisie procesu zakaźnego jest stabilność krążącego szczepu patogenu wyizolowanego od pacjenta z nowo zdiagnozowaną gruźlicą w okresie diagnostycznym, tj. przed rozpoczęciem leczenia. Kolejną ważną koncepcją jest oporność patogenu nabyta podczas leczenia. W praktyce aktywnie wykorzystuje się koncepcję stabilności pierwotnej. Jednak w przypadku braku zasad uwzględniania stabilności pierwotnej wskaźnik ten nie jest skuteczny. Pojęcie oporności pierwotnej stało się zbiorowe: obejmowało zarówno rzeczywistą oporność pierwotną MBT u nowo zdiagnozowanych pacjentów, jak i lekooporność MBT u nowo zdiagnozowanych pacjentów podczas chemioterapii (zasadniczo nabyta lekooporność). W przypadku braku ścisłej kontroli jako nowo zdiagnozowani często rejestrowano także pacjentów, którzy w przeszłości otrzymywali chemioterapię przeciwgruźliczą. Często okazywało się, że dane dotyczące terytorialnego rozpowszechnienia lekooporności, gromadzone w działach organizacyjnych i metodologicznych oraz uzyskiwane w laboratoriach bakteriologicznych, nie pokrywają się istotnie ze względu na różną rejestrację pacjentów jako nowo zdiagnozowanych. Czasami na niektórych terytoriach wskaźniki statystyczne nabierały paradoksalnego znaczenia. Na przykład skuteczność leczenia pacjentów z MDR była wyższa niż w przypadku pacjentów z nowo zdiagnozowaną chorobą; Częstość występowania MDR wśród pacjentów z nawrotem choroby była niższa niż wśród pacjentów z nowo zdiagnozowaną chorobą. Podczas wizyt kontrolnych i rozmów z fizjatrami okazało się, że czasami o statusie MDR pacjenta decyduje m.in. wyniki kliniczne(tzw. oporność „kliniczna”), co jest niedopuszczalne przy ustalaniu wskaźników epidemiologicznych. Dlatego przy tworzeniu wskaźników rozprzestrzeniania się lekooporności patogenu gruźlicy konieczne jest ścisłe stosowanie koncepcji opisanych w dokumentach regulacyjnych. Istnieją trzy grupy terminów używanych do opisania rozprzestrzeniania się lekooporności. Do pierwszej grupy zaliczają się koncepcje charakterystyki pacjentów, u których przeprowadza się badania lekooporności. Należą do nich pacjenci z izolacją bakteryjną ustaloną na podstawie hodowli:

Za pacjenta nieleczonego wcześniej uważa się pacjenta nowo zdiagnozowanego, zgłoszonego do leczenia, który nie przyjmował wcześniej leków przeciwgruźliczych lub przyjmował je krócej niż miesiąc.

Pacjent leczony wcześniej jest pacjentem zarejestrowanym ponowne leczenie który wcześniej przyjmował leki przeciwgruźlicze przez okres przekraczający jeden miesiąc.

Aby ocenić miary wyniku chemioterapii, grupę wcześniej leczonych pacjentów dzieli się na:

Pacjent wcześniej leczony z nawrotem gruźlicy i innymi przypadkami ponownego leczenia.

Do drugiej grupy zaliczają się koncepcje charakteryzujące szczepy Mycobacterium tuberculosis wyizolowane od jednego pacjenta na podstawie wyników testów wrażliwości na leki:

Lekooporność MBT (DR MBT) to obecność lekoopornych szczepów MBT w wyizolowanej kulturze.

Lekooporność pierwotna to oporność MBT u nowo zdiagnozowanego pacjenta, który nie był wcześniej leczony lub przyjmował leki przeciwgruźlicze krócej niż miesiąc (dotyczy pacjentów wcześniej nieleczonych).

Lekooporność wtórna to oporność MBT u pacjentów po leczeniu przeciwgruźliczym prowadzonym przez miesiąc lub dłużej, w momencie rejestracji drugiego cyklu chemioterapii (dotyczy pacjentów leczonych wcześniej).

Złożona lekooporność to obecność u pacjenta kultury MTB opornej na więcej niż jeden lek przeciwgruźliczy, z wyjątkiem oporności wielolekowej.

Ekstensywna lekooporność (XDR) to obecność u pacjenta kultury MBT opornej co najmniej na izoniazyd, ryfampicynę, ofloksocynę i jeden z dożylnych leków przeciwgruźliczych (kanomycynę lub kapriomycynę).

Spektrum lekooporności jest charakterystyczne dla MBT pod względem oporności na każdy z leków przeciwgruźliczych pierwszego i/lub drugiego rzutu.

Trzecia grupa terminów obejmuje wskaźniki lekooporności populacji Mycobacterium tuberculosis krążącej na danym obszarze. Obejmują one:

Częstotliwość pierwotnej oporności na leki. Wskaźnik obliczany jest jako stosunek liczby nowo zidentyfikowanych chorych na gruźlicę z pierwotną lekoopornością do liczby wszystkich nowo zidentyfikowanych pacjentów, u których wykonano badanie wrażliwości na leki i charakteryzuje stan epidemiologiczny populacji czynnika sprawczego gruźlicy.

Częstość występowania oporności na leki wśród wcześniej leczonych przypadków gruźlicy. Wskaźnik oblicza się jako stosunek liczby opornych kultur MBT do liczby szczepów badanych na obecność lekooporności u pacjentów zarejestrowanych do ponownego leczenia po nieudanym przebiegu chemioterapii lub nawrotie choroby. Zasadniczo jest to wskaźnik nabytej oporności w momencie rejestracji pacjentów do ponownego leczenia.

W podobny sposób oblicza się częstość występowania oporności wielolekowej i rozległej oporności na leki oddzielne grupy pacjenci (nowo zdiagnozowani, wcześniej leczeni pacjenci i wcześniej leczeni pacjenci z nawrotami choroby)

Należy zaznaczyć, że powyższe określenia są przyjęte i stosowane w praktyce międzynarodowej (przez Światową Organizację Zdrowia, Międzynarodową Unię Przeciwgruźliczą i Chorób Płuc, Komitet Zielonego Światła itp.), co pozwala nam na uzyskanie porównywalnych wyników i bycie w ten sam format badań. Należy zaznaczyć, że spośród wszystkich uzyskanych przez laboratorium wyników lekowrażliwości, do wyliczenia wskaźników epidemiologicznych uwzględniane są jedynie wyniki uzyskane z materiału diagnostycznego w pierwszym miesiącu po zarejestrowaniu pacjenta do leczenia. Zwykle zakłada się, że uwzględnienie wszystkich zebranych danych dla danego obszaru oznacza, że ​​jest on reprezentatywny, jednak w przypadku wyznaczania wskaźników wrażliwości na leki MBT nie zawsze tak jest.

    Po pierwsze, ze względu na wieloetapowy proces pozyskiwania danych, rzeczywiste procesy epidemiczne odbijają się w zniekształconej formie (skuteczność identyfikacji patogenów bakteryjnych w najlepsze przypadki wynosi 70%, a często mniej niż 50%; pokrycie testami lekooporności wynosi 70-90% wszystkich izolatów bakterii; Ponadto wyniki testu wrażliwości na lek są konsekwencją jakości Praca laboratoryjna, co często nie jest kontrolowane).

    Po drugie, w praktyce brak danych na temat wydalania bakterii i wrażliwości na leki jest zwykle utożsamiany z negatywnymi wynikami badań.

    Po trzecie, identyfikacja patogenów bakteryjnych na terytorium podmiotu Federacji Rosyjskiej z reguły nie jest jednolita, dlatego prezentacja takich danych w celu uwzględnienia rozpowszechnienia lekooporności może nie odzwierciedlać rzeczywistych procesów epidemiologicznych. Niezachowanie zasady reprezentatywności danych źródłowych prowadzi do nienaturalnego rozłożenia wartości zachorowalności na gruźlicę MDR w różnych regionach Rosji, co widać w raportach statystycznych z ostatnich lat.

Przykładowo rozprzestrzenienie się MDR w 2006 r. wahało się od 3% (obwód smoleński, kurski, amurski, obwód krasnodarski) do 80% (Evenki Okręg Autonomiczny). W świetle powyższego przy obliczaniu wskaźnika terytorialnego konieczne jest utworzenie próby wtórnej ze spontanicznie pozyskanej próby pacjentów, zgodnie z zasadą jednolitej reprezentacji pacjentów z poszczególnych obszarów (reprezentatywność terytorialna). W praktyce oznacza to co następuje. W pierwszej kolejności należy wyliczyć kwoty na liczbę pacjentów objętych analizą dla każdego powiatu (w którym prowadzone są badania bakteriologiczne) na podstawie wskaźników zachorowalności w powiatach oraz liczby zidentyfikowanych patogenów bakteryjnych. Oznacza to, że aby obliczyć terytorialny wskaźnik lekooporności, należy utworzyć próbę wtórną ze wszystkich dostępnych wyników oznaczania lekooporności. Na obszarze o najmniejszej liczbie uwolnień bakterii do obliczeń wskaźników uwzględniane są akceptowalne wyniki wszystkich przeprowadzonych badań. Limity dla pozostałych powiatów obliczane są zgodnie z zasadą równej reprezentacji pacjentów ze wszystkich powiatów. W takim przypadku łączna liczba badań uwzględniona w kalkulacji wskaźników będzie mniejsza niż dostępna liczba pacjentów z wynikami lekooporności. Wyniki włącza się do próby do obliczenia wskaźnika terytorialnego zgodnie z proporcją pozytywne rezultaty. Przykładowo, załóżmy, że w trzech powiatach województwa zapadalność na gruźlicę w populacji wynosi 50, 70 i 100 chorych na 100 tys. ludności, przy czym powiat o najwyższej zapadalności jest najmniejszy. Załóżmy, że w tych obszarach zidentyfikowano 70, 50 i 40 pacjentów, natomiast liczba wydalaczy bakterii wynosi 40, 40 i 20 osób (tab. 3).

Tabela 3

Przykład obliczenia terytorialnego wskaźnika lekooporności wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów

Zachorowalność (na 100 tys. ludności)

Liczba zidentyfikowanych pacjentów

Liczba wydalaczy bakterii

Liczba pacjentów z lekoopornością

Łączna liczba testów

Liczba pozytywnych testów

Wskaźnik LU

Zgodnie z zasadą reprezentatywności 31,8%

Bez przestrzegania zasady reprezentatywności 21%

Najmniejszą liczbę czynników uwalniających bakterie zidentyfikowano w trzecim regionie, dlatego kwoty zostaną obliczone na podstawie współczynników znalezionych dla trzeciego regionu. Zatem przy zapadalności 100 należy uwzględnić 20 wydalaczy bakterii, następnie przy zapadalności 50 należy uwzględnić 10 wydalaczy bakterii, a przy zapadalności 70 – 14 wydalaczy bakterii. Wśród branych pod uwagę wyników testów lekowrażliwości należy zachować proporcję wyników pozytywnych dla każdego regionu. Oznacza to, że w pierwszym regionie, ze stosunkiem dodatnim i wyniki negatywne testu jako 1:7, kwota będzie obejmować 1 wynik pozytywny i 9 negatywnych. W drugim regionie, przy stosunku wyników pozytywnych do negatywnych wynoszącym 3:16, w ramach kontyngentu będą 3 wyniki pozytywne i 11 negatywnych. Wówczas wartość terytorialnego wskaźnika wrażliwości na lek, otrzymana zgodnie z zasadą reprezentatywności danych według obszaru, będzie o jedną trzecią większa od jego oszacowania na podstawie wszystkich zebranych wyników badań. Podejście to przewiduje wiodącą rolę działów organizacyjnych i metodologicznych federalnych i terytorialnych instytucji przeciwgruźliczych w organizowaniu monitorowania wskaźników rozprzestrzeniania się lekooporności patogenu gruźlicy. Aby ocenić wskaźnik u nowo zdiagnozowanych pacjentów, należy uwzględnić reprezentatywność terytorialną. Możliwość uwzględnienia reprezentatywności terytorialnej przy ocenie wskaźnika DR u pacjentów wcześniej leczonych powinna być przedmiotem odrębnego badania, gdyż nabyta oporność MBT na leki przeciwgruźlicze w większym stopniu zależy od jakości leczenia niż od cechy charakterystycznej sytuacji epidemiologicznej. Dla laboratoria bakteriologiczne oznacza to również dodatkowy etap klasyfikacji wyników. Należy dodać etykiety dla wyników, które departamenty odpowiedzialne za politykę mogą uwzględnić w próbie wtórnej w celu obliczenia obszarowych wskaźników oporności na leki. Należą do nich tylko te wyniki, które spełniają wymagania dotyczące zapewnienia wiarygodności badania laboratoryjne. Oznacza to przestrzeganie następujących zasad:

    Nie należy uwzględniać wyników lekooporności, gdy objętość wzrostu MBT podczas początkowego siewu jest mniejsza niż 5 CFU, gdyż przy takiej liczbie wyhodowanych rodzin wyniki oporności są niewystarczająco dokładne i duża liczba przypadków (od 10 do 30% w zależności od leku) nie pokrywają się z powtarzanymi testami wrażliwości na leki.

    Nie uwzględniaj wyników lekooporności w przypadku odnotowania krytycznej wrażliwości MBT (kiedy wzrost na probówce z lekiem przeciwgruźliczym jest bliski 20 CFU), co również prowadzi do dużych błędów w powtarzanych testach wrażliwości na leki (do 25%).

Reprezentatywność danych oznacza nie tylko ich kontrolowaną ilość, ale także zgodność z jednolitą procedurą ich pozyskiwania we wszystkich regionach. Gromadzenie danych wstępnych powinno odbywać się w okręgowych poradniach gruźliczych i laboratoriach mikrobiologicznych, na podstawie których leczeni są pacjenci. Badania lekooporności MBT dla pacjentów w celu sformułowania wskaźników powinny być prowadzone głównie w centralnych laboratoriach terytorialnych (regionalnych). Tam też powinna być prowadzona identyfikacja gatunkowa upraw dla wszystkich pacjentów.

System zapewnienia wiarygodności danych laboratoryjnych jest wielopoziomowym skoordynowanym systemem monitorowania metod organizacyjnych, laboratoryjnych i statystycznych. Polega na kontroli jakości dokumentacji, wewnętrznej laboratoryjnej kontroli jakości badań, zewnętrznej kontroli jakości badań, kontroli szacunków wskaźników statystycznych. W naszym kraju nie przywiązuje się wystarczającej uwagi do kontroli jakości dokumentacji, chociaż praktyka zapewniania jakości danych jest akceptowane na całym świecie. Obejmuje co najmniej: regularne uzgadnianie zebranych informacji księgowych w działach organizacyjnych, metodologicznych i laboratoriach bakteriologicznych na poziomie terytorialnym; z reguły raz na 2-4 tygodnie, w zależności od ilości danych; prowadzenie terytorialnego rejestru wszystkich pacjentów z MDR i XDR; selektywna kontrola przesyłanych danych na poziomie federalnym i regionalnym (selektywna kontrola list pacjentów z MDR i XDR, a także określonej próby pacjentów z wrażliwymi i opornymi kulturami MBT). Ze względu na brak rygorystycznych wymagań dotyczących jakości badań laboratoryjnych, w niektórych przypadkach nie da się obiektywnie ocenić wiarygodności ich wyników. Według oficjalnych danych ponad 380 laboratoriów mikrobiologicznych prowadzi badania wrażliwości patogenu gruźlicy na leki przeciwgruźlicze, ale jednocześnie różne laboratoria stosują metody, których wyniki mogą nie być ze sobą porównywalne. W wielu przypadkach dane laboratoryjne dotyczące wrażliwości leku MBT uzyskuje się bez przestrzegania standardów laboratoryjnych Oprócz formalnych wymagań dotyczących jakości testów laboratoryjnych, należy wziąć pod uwagę specyfikę metod badawczych, które obiektywnie spełniają. nie pozwalają na osiągnięcie wymaganej dokładności badawczej (95%). Przede wszystkim dotyczy to pacjentów oligobacillarnych, których należy wykluczyć z obliczeń terytorialnych wskaźników lekooporności. Z badań laboratoriów przeprowadzonych podczas wizyt kontrolnych i ankiet wynika, że ​​stężenia krytyczne leków stosowanych w laboratoriach bakteriologicznych do określenia wrażliwości lekowej MBT różniły się dwukrotnie w jedną lub drugą stronę od zalecanych norm. Stwierdzono, że w większości laboratoriów nie przestrzega się zasad obliczania rozcieńczeń leków do badań, co prowadzi do zniekształcenia wyników. Aby nie przekroczyć określonego błędu pomiaru, należy:

    zapewnienie, że dokładność wyników testów lekowrażliwości jest co najmniej w 95% zgodna z wynikami badań dla izoniazydu i ryfampicyny oraz co najmniej w 85% zgodna z wynikami badań dla etambutolu i streptomycyny, dla których konieczne jest zapewnienie stałego udziału laboratorium w jakości zewnętrznej cykle oceny w oparciu o panel testowy certyfikowanych kultur MBT;

    minimalizacja błędów oznaczenie laboratoryjne MBT DR (nie więcej niż 5% dla szczepów MBT) niezależnie od zastosowanej metody, w tym celu badania nad MBT DR powinny być w jak największym stopniu scentralizowane. W takim przypadku w cyklach muszą uczestniczyć wszystkie laboratoria ocena zewnętrzna jakość.

Jest oczywiste, że we wszystkich regionach badania laboratoryjne lekowrażliwości MBT powinny być przeprowadzane jedną, znormalizowaną metodą i przede wszystkim w głównych laboratoriach terytorialnych szkół zawodowych podmiotów wchodzących w skład Federacji. O znaczeniu problemu jakości badań laboratoryjnych decyduje złożoność metody określania wrażliwości lekowej MBT. Od procedury pobrania plwociny od pacjenta do wniosku laboratorium bakteriologicznego o czułości lub oporności wyizolowanej hodowli MBT, przeprowadza się szereg oddzielnych, sekwencyjnych procedur. Każdy z nich ma swoje własne prawdopodobieństwo błędu. Skumulowany błąd do czasu otrzymania wyniku testu wynosi obecnie około 30%. W najlepszym przypadku, eliminując błędy w zależności od jakości pracy laboratorium, skumulowany błąd wyniesie 10%, w rzeczywistości poziom błędu dla różnych leków przeciwgruźliczych można uznać za osiągalny od 12 do 17% (Tabela 4).

Tabela 4

Tworzenie się błędu skumulowanego w oznaczaniu lekooporności próbki od jednego pacjenta

Procedury (i źródła błędów)

Prawdopodobieństwo błędu,%

Prawdziwa sytuacja

Idealna sytuacja

Osiągalna sytuacja

1 Przygotowanie materiału diagnostycznego (niedokładność stężeń dla środków odkażających)

2 Stosowanie niestandardowych pożywek (różne dawki wysiewu roślin wrażliwych i odpornych)

3 Zgodność reżim temperaturowy(utrata plonów)

4 Przygotowanie probówek z pożywkami i lekami przeciwgruźliczymi (jakość pożywek i odczynników, niedokładność stężeń)

5 Uwzględnianie kultur oligobacillarnych (w odniesieniu do wszystkich kultur)

6 Uwzględnianie upraw o krytycznej wrażliwości (na podstawie wszystkich testów

Skumulowany błąd (%)

Rozważana sytuacja podkreśla wagę problemu zapewnienia Wysoka jakość praca laboratoriów bakteriologicznych i wykonywanie przez nie badań lekowrażliwości prątków. Aby zapewnić jakość danych laboratoryjnych dotyczących lekowrażliwości we wszystkich regionach kraju, konieczne jest stworzenie gwarantowanego systemu ciągłej kontroli jakości badań laboratoryjnych dla laboratoriów bakteriologicznych szkół zawodowych. Kontrola jakości badań musi być przeprowadzana na wszystkich poziomach. Wszystkie laboratoria bakteriologiczne muszą przeprowadzać wewnętrzne i zewnętrzne badania oceny jakości. Zewnętrzna ocena jakości badań w laboratoriach powinna być prowadzona zarówno w oparciu o jednolity panel referencyjny szczepów MBT, jak i w formie selektywnej kontroli kultur. W przypadku niezadowalających wyników zewnętrznej oceny jakości badań, obliczenie średnich rosyjskich wskaźników należy przeprowadzić dwukrotnie: z uwzględnieniem i bez uwzględnienia wyników badań w podmiotach Federacji Rosyjskiej, w których takie uzyskano wyniki. Aby zapewnić jakość badań laboratoryjnych na szczeblu federalnym, wymagany jest stały system zewnętrznej kontroli jakości, zintegrowany z międzynarodowym systemem zewnętrznej oceny jakości laboratoryjnej diagnostyki gruźlicy. Obecna praktyka przygotowywania panelu testowego kultur MBT dla FSVOC przez bakteriologów ogólnych, nieposiadających wystarczającego doświadczenia w dziedzinie fthisiobakteriologii, prowadzi do pewnych błędów systemowych w wyniku stosowania innych metod określania wrażliwości na leki, nieprzestrzegania zasad przygotowywania pożywki, ponowne wysiewanie kultur MBT itp. . Ponadto laboratoria nadzorujące są pozbawione możliwości udzielenia pomocy w tej części prac. Zatem, aby zapewnić wiarygodność oceny częstości występowania MBT DR, konieczne jest ścisłe przestrzeganie technologii generowania wskaźnika. Dziś oznacza to konieczność szeregu uzupełnień w organizacji służb przeciwgruźliczych. Konieczne jest wprowadzenie dodatkowych funkcji dla działów organizacyjnych, metodologicznych i laboratoriów bakteriologicznych zarówno w głównych placówkach przeciwgruźliczych, jak i w federalnych wyspecjalizowanych instytutach badawczych. Zasady gromadzenia reprezentatywnych danych powinny być kontrolowane przez wydziały organizacyjne i metodologiczne głównych instytucji przeciwgruźliczych podmiotów Federacji Rosyjskiej. Opracowywaniem i wdrażaniem tych zasad powinny zajmować się nadzorujące wyspecjalizowane instytuty badawcze. Do koordynowania działań poszczególnych laboratoriów referencyjnych potrzebny jest specjalny, ujednolicony ośrodek metodyczny zewnętrznej oceny jakości badań. Wskazane byłoby zorganizowanie takiego centrum metodologicznego pod Ministerstwem Zdrowia Federacji Rosyjskiej. Wdrożenie niniejszych zasad organizacji monitorowania lekooporności patogenu gruźlicy umożliwi uzyskanie reprezentatywnych danych na temat rozmieszczenia lekoopornych postaci MTB, które określą możliwość wprowadzenia nowoczesnych technologii leczenia, opracują państwową strategię leczenie chorych na gruźlicę z wielolekową opornością patogenu, stwarzają przesłanki do wykorzystania doświadczeń i doświadczeń w walce z gruźlicą przez organizacje międzynarodowe.

Zapobieganie rozwojowi lekooporności.

Metody zapobiegania naturalnym mutacjom prowadzącym do powstania lekooporności u MBT nie są znane. Jednak przemyślane i odpowiednie leczenie chorych na gruźlicę może zminimalizować selekcję opornych szczepów MTB, zarówno u osób rozpoczynających leczenie po raz pierwszy, jak i u pacjentów, którzy już je otrzymali. Poza wyborem prawidłowy schemat chemioterapii, bezwzględnie konieczne jest zapewnienie przestrzegania schematu leczenia. Wreszcie bardzo ważne jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się MDR-TB wśród osób, które mają kontakt (lub potencjalny kontakt) z pacjentami z MDR-TB.

Diagnostyka gruźlicy wielolekoopornej. Jedynym sposobem potwierdzenia rozpoznania gruźlicy MDR jest badanie lekooporności kultury prątków wyizolowanej od pacjenta i wykazanie jej oporności przynajmniej na izoniazyd i ryfampicynę. U wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wykonanie badania wrażliwość MBT na izoniazyd, ryfampicynę, etambutol i streptomycynę. Zapewni to identyfikację wszystkich pacjentów z MDR-TB. Jeśli to możliwe, w ramach podstawowego badania przesiewowego można uwzględnić badanie wrażliwości na inne leki, takie jak kanamycyna, ofloksacyna i etionamid. W przypadku wykrycia MDR-TB można zlecić wykonanie badania wrażliwości na wszystkie leki drugiego rzutu. Jeżeli w trakcie leczenia u pacjenta nadal wydalane są bakterie (co wynika z badania mikroskopowego lub posiewu plwociny) lub obserwuje się kliniczną i radiologiczną progresję procesu gruźliczego, konieczne jest ponowne zbadanie wrażliwości lekowej MBT. Jeżeli w danym regionie zasoby na badania wrażliwości na leki są ograniczone, bardziej praktyczne jest selektywne podejście do oznaczania wrażliwości na leki w oparciu o indywidualne wskazania. W takich przypadkach do posiewu i późniejszego badania oporności przesyłane są jedynie próbki plwociny od pacjentów podejrzanych o MDR-TB. Grupy pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z tego podejścia:

    Pacjenci wcześniej leczeni z powodu gruźlicy

    Pacjenci, którzy mieli kontakt z pacjentem z potwierdzonym rozpoznaniem gruźlicy MDR.

    Pacjenci, którzy mieli kontakt z chorymi na gruźlicę, którzy zmarli w trakcie bezpośrednio obserwowanego leczenia (DOT).

    Pracownicy służby zdrowia.

    Pacjenci zakażeni wirusem HIV

    Pacjenci, u których wyniki badania mikroskopowego plwociny pozostają dodatnie (lub ponownie stają się dodatnie) po 4 miesiącach leczenia.

    Pacjenci w więzieniu

Wiarygodne wyniki badań lekowrażliwości MTB są podstawą optymalnego leczenia MDR-TB. Wiele laboratoriów regionalnych ma możliwość badania wrażliwości leków wyłącznie na leki pierwszego rzutu (H, R, E, S). Badanie wrażliwości na leki drugiego rzutu przeprowadza się zwykle w wyspecjalizowanych ośrodkach lub międzynarodowych laboratoriach referencyjnych. Wszystkie laboratoria wymagają regularnej kontroli jakości wyników.

Bibliografia.

    Balabanova Y.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentyev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Golyshevskaya V.I., Dorozhkova I.R., Shilova M.V., Erokhin V .V., Drobnevsky F. Analiza czynników ryzyka pojawienia się lekooporności u pacjentów w sektorach penitencjarnym cywilnym i gruźliczym w obwodzie samarskim w Rosji // Problemy gruźlicy i chorób płuc. - 2005. - nr 5. - s. 25-31.

    Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Dystrybucja pierwotnej oporności na leki w gruźlicy w czterech terytoriach administracyjnych Północy -Zachodni Okręg Federalny Federacji Rosyjskiej // Problemy gruźlicy i chorób płuc. – 2006 r. – nr 12. - s. 9-12.

    Belyakov V.D. Proces epidemiczny (teoria i metoda badań). - L.: Medycyna, 1964. - 238 s.

    Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Problemy kształtowania wskaźników epidemiologicznych gruźlicy // Problemy gruźlicy i chorób płuc. - 2008. - nr 7. – s. 8-14.

    Beaglehole R. Podstawy epidemiologii. KTO. Genewa, 1994. - s. 1-16.

    Vishnevsky B.I. Główne kierunki pracy laboratorium mikrobiologii gruźlicy // Gruźlica: problemy diagnostyki, leczenia i profilaktyki. - St. Petersburg, 2003. - s. 34-38.

    Własow V.V. Epidemiologia w współczesna Rosja// Międzynarodowy Dziennik Praktyki Medycznej. – 2001, nr 2:. – s. 27-29.

    Własow V.V. Efektywność badań diagnostycznych. M: Medycyna 1988. - 245 s.

    Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Monitoring lekooporności patogenu gruźlicy w Rosji 1979-1998. // Problematyka gruźlicy i chorób płuc – 2000. – nr 5. –str. 19-22

    Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Elementy monitorowania lekooporności patogenu gruźlicy w celu oceny skuteczności krajowego programu pomocy przeciwgruźliczej ludności // Problematyka gruźlicy i chorób płuc – 2001 r. – nr 2. –str. 18-20.

    Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Główne problemy regionalnych laboratoriów bakteriologicznych zakładów przeciwgruźliczych // Problematyka gruźlicy i chorób płuc. - 2008. - nr 5. - s. 29-35.

    Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Monitoring lekooporności Mycobacterium tuberculosis w regionach Federacji Rosyjskiej // Pismo informacyjne (wysłane do osób nr 10-11/06-6013 z dnia 18.05.2007 Roszdrav 2008). - 8 s.

    Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Sposoby optymalizacji diagnostyki laboratoryjnej gruźlicy. // Informator szefa KDL, 2008, nr 12, s. 17-28.

    Zarządzenie Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 21 marca 2003 r. Nr 109 „W sprawie poprawy działań przeciwgruźliczych w Federacji Rosyjskiej”

    Przewodnik po epidemiologii chorób zakaźnych. - T. 1. wyd. W I. Pokrowski. - M.: Medycyna, 1993. - 373 s.

    Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Monitoring lekooporności prątków gruźlicy w Republice Mari Eł // Problemy gruźlicy i chorób płuc – 2008. – Nr 9. –str.13-26.

    Wzrost oporności wielolekowej grozi zwrotem gruźlica w nieuleczalne...

  1. Gruźlica (9)

    Test >> Medycyna, zdrowie

    Zorganizuj nawet izolację pacjentów z medycznie zrównoważony formy gruźlica", - stwierdził główny lekarz sanitarny... różnorodne metody zapobiegania, diagnozowania, leczenie i rehabilitacja Na gruźlica, która polega na opracowaniu wdrożenia...

  2. Gruźlica jelita i Gruźlica krezkowe węzły chłonne

    Streszczenie >> Medycyna, zdrowie

    Dzieje się tak dzięki obecności medycznie-zrównoważony mutanty mykobakteryjne. Na... długie cykle chemioterapii. Leczenie gruźlica jelita należy przeprowadzić w... jak najbardziej skuteczne reżimy leczenie gruźlica jelito jest codziennie przyjęcie izoniazyd i...

  3. Leczniczy materiały roślinne zawierające saponiny

    Streszczenie >> Historia

    ... leczniczy surowy materiał. Problem z aplikacją leczniczy rośliny w produkcji leczniczy ... Na po wstrząśnięciu z wodą, podobnie jak w przypadku obecności saponin triterpenowych, tworzy się zrównoważony... są używane Na leczenie serdeczny... Na niektóre formy gruźlica ...

Sądząc po Twojej diecie, w ogóle nie dbasz o swój układ odpornościowy ani o swoje ciało. Jesteś bardzo podatny na choroby płuc i innych narządów! Czas pokochać siebie i zacząć się doskonalić. Należy pilnie dostosować dietę, minimalizując żywność tłustą, skrobiową, słodką i alkoholową. Jeść więcej warzyw i owoce, produkty mleczne. Odżywiaj swój organizm zażywając witaminy i pijąc więcej wody(dokładnie oczyszczony, mineralny). Wzmocnij swoje ciało i zmniejsz ilość stresu w swoim życiu.

  • Jesteś podatny na umiarkowane choroby płuc.

    Na razie jest dobrze, ale jeśli nie zaczniesz się nią bardziej troszczyć, to choroby płuc i innych narządów nie będą każą Ci czekać (jeśli nie ma już ku temu przesłanek). I częste przeziębienia, problemy jelitowe i inne „rozkosze” życia i towarzyszą słaba odporność. Warto pomyśleć o swojej diecie, ograniczyć tłuszcze, mąkę, słodycze i alkohol. Jedz więcej warzyw i owoców, produktów mlecznych. Aby odżywić organizm zażywając witaminy, należy pamiętać o piciu dużej ilości wody (dokładnie oczyszczonej, mineralnej). Wzmocnij swój organizm, zmniejsz ilość stresu w swoim życiu, myśl bardziej pozytywnie, a Twój układ odpornościowy będzie silny przez wiele lat.

  • Gratulacje! Tak trzymaj!

    Dbasz o swoje odżywianie, zdrowie i układ odpornościowy. Kontynuuj dobrą pracę, a będziesz mieć więcej problemów z płucami i ogólnie zdrowiem. długie lata nie będzie ci przeszkadzać. Nie zapominaj, że wynika to głównie z tego, że odżywiasz się prawidłowo i prowadzisz zdrowy wizerunekżycie. Jedz odpowiednią i zdrową żywność (owoce, warzywa, nabiał), nie zapominaj o piciu dużej ilości oczyszczonej wody, wzmacniaj organizm, myśl pozytywnie. Po prostu kochaj siebie i swoje ciało, dbaj o nie, a na pewno odwzajemni Twoje uczucia.

    • Gruźlica jest niebezpieczna infekcja z dużą częstością występowania we wszystkich grupach populacji. Wymaga to długich i kompleksowe leczenie, jednak w Ostatnio Coraz częściej obserwuje się oporność patogenów na terapię antybakteryjną.

    Chorobę wywołują specjalne patogeny – prątki. Najczęściej dotknięty jest układ oddechowy, z powstawaniem zmian w płucach i zapaleniem opłucnej. U dzieci w proces patologiczny zajęte są węzły chłonne wewnątrz klatki piersiowej.

    Gruźlica może również atakować inne narządy:

    • Kości.
    • Jelita.
    • Układ moczowo-płciowy.
    • Dura mater mózgu (gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rzadko).

    Do leczenia infekcji wymagane są antybiotyki. Ale nie da się zniszczyć prątków jednym lekiem. Ftyzjatrzy stosują kompleks leków przeciwbakteryjnych - chemioterapię przeciwgruźliczą. Jego czas trwania wynosi co najmniej 6 miesięcy, z ciężkie formy ach, trwa dłużej.

    Pilnym problemem współczesnej ftyzjologii jest lekooporność patogenu – wielokrotna (MDR) i ekstensywna (XDR).

    Jej wystąpienie wymaga zmiany schematu leczenia, dłuższego przebiegu, co zwiększa ryzyko efekt uboczny leki i rozwój powikłań - polekowe zapalenie wątroby, polineuropatia, immunosupresja, uszkodzenie nerek.

    Gruźlica MDR

    Przez gruźlicę wielolekooporną lekarze rozumieją chorobę, której patogeny są oporne na działanie ryfampicyny i izoniazydu. Te leki przeciwbakteryjne należą do najpotężniejszych i najbardziej skutecznych. Są to leki pierwszego rzutu w leczeniu zakażenia gruźlicą.

    MDR u pacjentów powstaje w następujących sytuacjach:

    • Źle dobrana terapia. Leczenie infekcji powinno być kompleksowe i obejmować kilka antybiotyków, w zależności od postaci i stadium choroby.
    • Zakończone leczenie przed terminem. Jego czas trwania wynosi co najmniej 6 miesięcy. Poprawa samopoczucia, ustąpienie objawów, zaprzestanie wydalania bakterii pozytywna dynamika Wynik badania RTG nie jest powodem do odstawienia antybiotyków.
    • Terapia przerywana. Dzieje się tak w przypadku braku odpowiedniej kontroli ze strony placówki medycznej, braku zainteresowania pacjenta wyzdrowieniem, jego nieznajomości konsekwencji lub aspołeczności.

    Prątki z MDR mogą być przenoszone, zwłaszcza wśród osób osłabionych i o obniżonej odporności, w miejscach, w których występują duże skupisko- w szpitalach, szpitale psychiatryczne, domy opieki, więzienia.

    W ostatnich latach gruźlica wywołana patogenami wielolekoopornymi staje się coraz bardziej powszechna we wszystkich krajach.

    Gruźlica XDR

    Gdy uformują się prątki XDR, choroby nie można wyleczyć większością leków przeciwgruźliczych. Patogeny są oporne na leki pierwszego i drugiego rzutu (w tym leki w postaci zastrzyków) oraz co najmniej jeden fluorochinolon stosowany w nowoczesnych schematach leczenia.

    Gruźlica XDR jest konsekwencją nieodpowiednio leczonej choroby wielolekoopornej. Najczęściej rozwija się, gdy pacjent samodzielnie przerywa terapię z powodu dużej liczby działań niepożądanych związanych z przepisywaniem leków drugiego rzutu. W przypadku braku nadzoru lekarskiego pacjent pozostaje nieleczony, prątki stają się powszechnie oporne i swobodnie rozprzestrzeniają się w środowisku.

    Ta odmiana gruźlicy jest rzadka, jednak została odnotowana w 117 krajach i stała się poważnym problemem w ftyzjologii. Rokowanie w przypadku XDR jest w większości przypadków niekorzystne.

    Diagnostyka

    Aby potwierdzić gruźlicę wielolekooporną lub w dużym stopniu lekooporną, lekarze wykonują specjalne badania laboratoryjne. Dostępne są następujące opcje:

    • Kulturalny. Biomateriał inokuluje się, a kultury bada się pod kątem wrażliwości na antybiotyki. Wadą jest czas oczekiwania na wyniki (od kilku dni do dwóch tygodni).
    • Molekularny (Xpert MTB/RIF). Główną zaletą tej metody jest to, że odpowiedź otrzymujesz w ciągu kilku godzin, rzadziej w ciągu 1-2 dni, dzięki czemu stała się powszechna.

    Terminowa diagnostyka gruźlicy MDR i XDR pozwala szybko potwierdzić oporność bakterii i wybrać optymalną terapię, unikając recept nieskuteczne leki. Zmniejsza to ryzyko powikłań ze strony innych narządów i układów.

    Leczenie

    W przypadku gruźlicy MDR wymagane są antybiotyki drugiego rzutu. Zwykle jest on trudniejszy do tolerowania przez pacjentów ze względu na zwiększoną liczbę działań niepożądanych. Ta forma wymaga specjalna kontrola terapia przez pracowników służby zdrowia, ponieważ naruszenie schematu leczenia lub wcześniejsze zakończenie kursu doprowadzi do powstania powszechnej oporności na leki.

    Gruźlicę XDR leczy się znacznie rzadziej – w 30% przypadków. Prawdopodobieństwo sukcesu zależy od następujących czynników:

    • Stan odporności pacjenta. Kiedy słabnie siły ochronne organizm nie jest w stanie oprzeć się infekcji.
    • Stopień oporności (liczba leków, na które prątki są niewrażliwe).
    • Etapy choroby i jej nasilenie.
    • Terminowość wykrywania XDR.

    W leczeniu pacjentów z tą postacią stosuje się sześć klas antybiotyków drugiego rzutu. Jednocześnie ważne jest, aby schemat leczenia opracował lekarz mający doświadczenie w walce z gruźlicą XDR i MDR.

    Zapobieganie

    Zapobieganie lekooporności polega na ścisłym przestrzeganiu schematu opracowanego przez fizjatrę. Lekarz ze swojej strony musi przepisać antybiotyki przeciwgruźlicze zgodnie ze standardami leczenia – w zależności od postaci choroby i jej stadium oraz dotrzymywać ustalonych terminów.

    Jeżeli miałeś kontakt z osobą chorą na gruźlicę MDR lub XDR (lub podejrzewasz ją) powinieneś zgłosić się do lekarza i poddać się kompleksowe badanie– RTG lub CT, Diaskintest, ogólny i testy biochemiczne. Po wyizolowaniu plwociny wymagane jest posiew w celu określenia wrażliwości na antybiotyki. Potwierdzone zakażenie gruźlicą (bez rozwoju choroby) wymaga leczenia zapobiegawczego.

    Rozległa i wielolekooporność jest poważnym powikłaniem pogarszającym rokowanie pacjenta. Aby zapobiec jego powstaniu, konieczne jest odpowiednie leczenie gruźlicy i przestrzeganie środków zapobiegawczych. Wyleczeni pacjenci powinni mieć świadomość możliwości nawrotu choroby i poddawać się regularnym badaniom.

    Gruźlica jest chorobą zakaźną atakującą głównie układ oddechowy. Jak niebezpieczna jest gruźlica? Patologia może dotyczyć każdego narządu lub układu, a jej leczenie jest często opóźnione i kosztuje pacjentów dużo pieniędzy. Tłumaczy się to wysoką zdolnością bakterii do adaptacji i rozwijania oporności na leki.

    Po zdiagnozowaniu u pacjenta patologii lekoopornej specjalista raczej nie da gwarancji wykonalności i skuteczności. dalsze leczenie. Zazwyczaj ta postać choroby jest charakterystyczna dla osób, które wcześniej spotkały się z tą patologią. Choć czasem zdarza się to u osób zdrowych.

    Skąd bierze się odporność?

    Lekooporna postać choroby występuje z powodu niewystarczającego stężenia leku we krwi pacjenta. Spontaniczne mutacje prątków również mają wpływ. Efektem tego jest przeżycie mniej wrażliwych okazów. Można pozbyć się opornych prątków, stosując kilka antybiotyków jednocześnie.

    notatka: Oporność na konkretny lek może zostać przeniesiona poziom genetyczny. Dzieje się tak na skutek namnażania się bakterii, które przeżywają, co ułatwia niewłaściwie dobrane leczenie.

    Na rozwój oporności na leki wpływa kilka czynników klinicznych.

    To są:

    • Niewystarczające stosowanie leków.
    • Przyspieszony przebieg leczenia.
    • Nieprzyjmowanie zalecanej dawki leku.
    • Stosowanie leków niskiej jakości.
    • Przeprowadzanie chemioterapii bez badania wrażliwości organizmu na każdy lek.
    • Irracjonalnie dobrane schematy leczenia.
    • Opór krzyżowy. Występując w jednym leku, może również wystąpić w innym, należącym do tej samej klasy.

    Ważne: główną przyczyną rozwoju oporności jest nieprzestrzeganie zalecanego planu leczenia. Gdy tylko ustąpią i pacjenci poczują lekką poprawę, często przestają brać leki. Po pewnym czasie choroba nawraca, ale bakterie nie są już podatne na wcześniej stosowaną terapię.

    U osób przebywających w więzieniu często występuje stabilna postać choroby.

    Przyczyniają się do tego następujące okoliczności:

    • Duża liczba osób z różne poziomy odporność.
    • Brak wystarczającej podaży niezbędnych leków.
    • Przebywanie osób chorych w tym samym obszarze co osoby zdrowe.

    Czynniki te zwiększają zapadalność i śmiertelność na gruźlicę. Jednocześnie za każdym razem pojawiają się coraz cięższe formy choroby. Często po zwolnieniu pacjenci nie chodzą do instytucje medyczne i powiązane przychodnie.

    Uwaga: na pierwotną postać opornej gruźlicy można zachorować w wyniku zakażenia opornymi prątkami. Ten typ choroby jest trudny do leczenia nawet w początkowej fazie.

    Odmiany trwałych postaci choroby

    Prątki gruźlicy mogą być niewrażliwe na jeden (monoooporność) lub kilka (poliooporność) leków stosowanych w chemioterapii. Im bardziej oporna jest prątek, tym trudniej jest wybrać odpowiedni schemat leczenia.

    W zależności od oporności patogenu choroba może przybierać jedną z następujących postaci:

    1. Gruźlica MDR (gruźlica wielolekooporna lub wielolekooporna) Występuje, gdy bakterie są oporne na działanie ryfampicyny i izoniazydu. Leki te należą do najpotężniejszych leków stosowanych w chemioterapii przeciwgruźliczej pierwszego rzutu. Co więcej, obecność oporności na inne leki tej samej kategorii nie ma znaczenia.
    2. XDR-TB (szeroko lekooporna). Jest to jeden z typów MDR-TB. XDR rozpoznaje się, jeśli prątki są oporne na jakikolwiek lek fluorochinolonowy i na którykolwiek z 3 antybiotyków drugiego rzutu do wstrzykiwań (kapreomycyna, kanamycyna, amikacyna). Rozwój XDR-TB ułatwia nieprawidłowe leczenie MDR-TB.
    3. Absolutnie stabilna forma Nie oficjalnie uznana, ale odmiana, która istnieje. Rozpoznaje się go, gdy prątek gruźlicy jest oporny na wszystkie badane leki stosowane w chemioterapii.
    Oprócz wskazanej istnieje inna klasyfikacja:
    • Postać pierwotna (zakażenie oporną bakterią).
    • Oporność nabyta (rozwinięta po co najmniej miesiącu terapii).

    W momencie diagnozy patologia lekooporna nie ujawnia się w żaden sposób. Różnica w stosunku do zwykłej postaci choroby staje się zauważalna w przypadku braku pozytywny efekt od zastosowanej terapii. Co więcej, leczenie może być nieskuteczne, niezależnie od czasu trwania(około sześciu miesięcy). Proces zakaźny postępuje pomimo przyjmowania leków.

    Eliminacja patologii

    Badanie wrażliwości bakterii na chemioterapię należy wykonać niezwłocznie po postawieniu właściwej diagnozy. Niestety, w rzeczywistości nie zawsze jest to możliwe. Istnieją jednak pewne grupy ryzyka, których przedstawiciele muszą zostać poddani testom na gruźlicę MDR i XDR.

    Obejmują one:

    • Pacjenci z historią gruźlicy.
    • Pacjenci zakażeni wirusem HIV.
    • Pracownicy organizacji medycznych.
    • Osoby mające kontakt z osobami chorymi lub zmarłymi na MDR-TB.
    • Osoby, które opuściły miejsca pozbawienia wolności.
    • Pacjenci, których stan nie poprawia się po 4 miesiącach terapii.

    notatka : Pacjent musi przestrzegać harmonogramu i czasu przyjmowania zalecanych leków.

    Interwencja chirurgiczna

    Dopuszczalne niezależnie od postaci gruźlicy Układ oddechowy. Co więcej, obecny etap leczenia nie jest powodem do odmowy operacji, jeśli zaleci ją specjalista.

    Usunięcie płuca lub pneumonektomia nie oznacza całkowitego wyzdrowienia. Pacjent będzie nadal musiał przyjmować chemioterapię przez sześć miesięcy pod nadzorem lekarza gruźlicy.

    Gruźlica włóknisto-jamista

    Przewlekła postać choroby, która charakteryzuje się pojawieniem się dziur w płucach. Uwaga: możliwe jest, że w obu płucach jednocześnie utworzą się jamy.

    Choroba rozwija się w wyniku zakażenia dowolnym rodzajem prątków. Jeśli organizm nie radzi sobie z pałeczkami, pojawia się zwykła, a później gruźlica włóknisto-jamista.

    Patologia zmienia kształt klatka piersiowa, dzięki czemu przypomina beczkę. Z biegiem czasu skóra pacjenta staje się pomarszczona i sucha, a niektóre mięśnie przestają funkcjonować.

    Chorobie towarzyszy ciężkie zatrucie organizmu. Śmierć z powodu gruźlicy tej postaci jest możliwa, jeśli rozwinie się patologia krążeniowo-oddechowa.

    Wideo

    Wideo - gruźlica MDR

    Postpierwotna postać choroby

    Innymi słowy, gruźlica krwiopochodna. Jest to choroba rozwijająca się Ludzkie ciało po dłuższym czasie od pierwszej infekcji.

    Gruźlica krwiopochodna jest typowa dla pacjentów, którzy:

    • Wysoka wrażliwość na tuberkulinę.
    • Zwiększona odporność na chorobę prątkową.
    • Ogniska badań przesiewowych pozostawione przez pierwotną infekcję.

    Ten ostatni może znajdować się w fazie nieaktywnej przez dłuższy czas. przez długi czas. Sytuacja zmienia się pod wpływem niesprzyjających okoliczności.

    Gruźlicę krwiotwórczą można sklasyfikować w następujący sposób:

    1. Uogólniona gruźlica.
    2. Forma pozapłucna.
    3. Forma płucna.

    Ta patologia jest uważana za jeden z rodzajów gruźlicy płuc.

    Uogólniona forma

    Gruźlica krwiopochodna tej odmiany występuje w w rzadkich przypadkach i jest to dość trudne. Patologia charakteryzuje się obecnością jednolitych ognisk choroby w wielu narządach.

    Choroba występuje w kilku postaciach:

    • Nekrotyczna (ostra posocznica gruźlicza).
    • Ostra ogólna prosówka (często obarczona zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych).
    • Ostra ogólna makrofokalna.

    Niezależnie od rodzaju patologii, aby ją wyeliminować, należy zidentyfikować źródło infekcji. Zwykle jego rolę pełni nie do końca zagojony obszar na narządach płciowych, węzłach chłonnych itp., który pozostaje po początkowej infekcji.

    Forma pozapłucna

    Występuje na skutek obecności ognisk przesiewowych, które pozostają po pierwotnej infekcji.

    Gruźlica krwiopochodna w określona forma zwykle wpływa na:

    • Kości.
    • Skóra.
    • Układ moczowo-płciowy.
    • Wątroba.
    • Ośrodkowy układ nerwowy.
    • Tarczyca.

    Jakie mogą być konsekwencje?

    Jeśli leczenie jest nieprawidłowe lub rozpoczęte późno, może tak być następujące komplikacje gruźlica płuc:
    1. Wypływ plwociny z krwią.
    2. Otwarcie krwotoku płucnego.
    3. Częściowe lub całkowite załamanie tkanka płuc (niedodma płuc na gruźlicę).
    4. Spontaniczna odma opłucnowa.
    5. Niewydolność serca.
    6. Zaburzenia metabolizmu białek.
    7. Niewydolność nerek.

    Konsekwencje gruźlicy można również wyrazić w reakcje alergiczne. Aby zapobiec rozwojowi powikłań, należy jak najszybciej pozbyć się pierwotnej przyczyny dolegliwości.

    Śmiertelność z powodu XDR-TB znacznie spadła w porównaniu z poprzednimi latami. Jednakże gruźlica w jakiejkolwiek z jej istniejących postaci nadal pozostaje bardzo rozpowszechniona niebezpieczna choroba. Nie zawsze możliwe jest wyleczenie patologii z powodu nieprawidłowej diagnozy lub wyboru nieskutecznej terapii.

    notatka: przy najmniejszym podejrzeniu gruźlicy należy zgłosić się do specjalisty i poddać się niezbędne badanie. Im szybciej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa na pozytywny wynik.

    Jeśli znajdziesz błąd, zaznacz fragment tekstu i kliknij Ctrl+Enter. Poprawimy błąd, a Ty otrzymasz + do karmy :)

    Zdolność bakterii gruźlicy do szybkiego rozwijania oporności na leki- jeden z powodów rozpowszechniony infekcji, zmniejszoną skuteczność i zwiększone koszty leczenia.

    Kiedy u pacjenta zostanie zdiagnozowana gruźlica lekooporna, oznacza to, że leczenie będzie długie, kosztowne i pozbawione gwarancji skuteczności. Częściej tę formę wykrywa się u pacjentów z długą historią choroby. Czasami jednak u zdrowych, wcześniej nieleczonych osób diagnozuje się gruźlicę lekooporną.

    Dzieje się tak, gdy zostają zarażeni patogenem, który nabył oporność w organizmie pacjenta z „doświadczeniem”. Powstaje dość trudna sytuacja – organizm jest młody i silny, ale nie radzi sobie z infekcją – leki nie pomagają, a proces postępuje.

    Dlaczego prątki gruźlicy stają się oporne?

    Gruźlica lekooporna występuje, gdy bakterie niewrażliwe na lek pojawiają się w wyniku spontanicznych mutacji lub gdy nie można utrzymać wymaganego stężenia leku we krwi. W rezultacie nie wszystkie patogeny umierają; te mniej wrażliwe przeżywają. Jeśli zastosuje się kilka antybiotyków, oporne bakterie mogą zostać przez nie zabite.

    W przypadku monoterapii lub niewłaściwie wybranego schematu, przeżywające pręty rozmnażają się, a ich potomkowie dziedziczą właściwość odporności na ten lek. Odporność prątków gruźlicy jest uwarunkowana genetycznie. W ten sposób powstaje lekooporność Mycobacterium tuberculosis.

    Niektóre czynniki przyczyniają się do powstawania odporności sytuacje kliniczne. Znajomość tych warunków jest konieczna, aby zapobiec uodpornieniu się choroby:

    Warto pamiętać, że jedną z głównych przyczyn rozwoju gruźlicy lekoopornej jest niedostateczne przestrzeganie terapii.

    Pacjenci, osiągając pozytywne rezultaty terapii, często przestają właściwie oceniać powagę sytuacji i zaczynają pomijać leki, a nawet całkowicie rezygnują z leczenia. Jeśli do tego czasu nie nastąpi wyzdrowienie, po pewnym czasie choroba zaczyna ponownie postępować, ale w postaci opornej postaci gruźlicy. Istnieją inne przyczyny powstawania oporu (błędy medyczne, braki w organizacji proces leczenia, brak leków).

    Szczególne znaczenie w powstawaniu gruźlicy lekoopornej ma zachorowalność w miejscach pozbawienia wolności. Na pojawienie się i rozprzestrzenianie się opornych na leczenie form gruźlicy wśród osób z MLS mają wpływ następujące czynniki:


    Ta grupa ludzi jest stałym źródłem opornych szczepów patogenu. W efekcie wyleczenie nowo zakażonych pacjentów staje się coraz bardziej problematyczne, wzrasta zachorowalność, liczba ciężkich postaci i zgonów.

    Ważny! Zakażenie człowieka prątkami opornymi na leki prowadzi do rozwoju pierwotnej gruźlicy opornej, która nawet w przypadku wykrycia na wczesne stadia bardzo trudne do leczenia.

    Rodzaje gruźlicy lekoopornej i ich leczenie

    Prątki gruźlicy mogą stać się oporne na kilka leków stosowanych w chemioterapii. Im stabilniejszy sztyft, tym trudniej wybrać schemat leczenia. W zależności od tego, na jakie leki patogen jest niewrażliwy, wyróżnia się 3 formy gruźlicy lekoopornej:

    Ponadto rozróżnia się oporność pierwotną, gdy pacjent jest początkowo zakażony oporną bakterią, oraz oporność nabytą, która pojawia się po co najmniej miesiącu leczenia, monoooporność (na jeden z leków) i wielooporność (na kilka leków). leki). Identyfikację gruźlicy MDR przeprowadza się w celu ujednolicenia strategii leczenia tych pacjentów.

    Klinicznie ta postać choroby nie różni się od chwili rozpoznania, różnica polega na odpowiedzi na leczenie. Gruźlicę lekooporną można podejrzewać, jeśli leczenie trwa 4–6 miesięcy, a proces ten postępuje w trakcie przyjmowania leków lub wydalanie bakterii trwa dłużej niż 4 miesiące.

    Idealnym rozwiązaniem byłoby wykonanie badania wrażliwości na lek u wszystkich pacjentów w momencie rozpoznania. co najmniej, do głównych leków stosowanych w chemioterapii. Organizacyjnie nie zawsze jest to możliwe, dlatego określenie wrażliwości należy przeprowadzić przynajmniej u pacjentów z grup ryzyka:


    Leczenie pacjentów z MDR-TB odbywa się zgodnie z standardowe schematy. Opracowując strategię leczenia, należy wziąć pod uwagę nie tylko aspekty doboru leku i schematu dawkowania.

    Ważny! Dla skuteczne leczenie Należy zwrócić uwagę na motywację pacjentów do przestrzegania schematu leczenia i utrzymania wymaganego czasu trwania kursu.

    Podstawowe zasady leczenia gruźlicy lekoopornej:


    Liczba chorych na gruźlicę na całym świecie stale rośnie, m.in. ze względu na wzrost liczby chorych zakażonych opornymi szczepami. Ponadto zapadalność na gruźlicę ma dość wyraźny charakter społeczny. Najbardziej podatne są na nią właśnie te osoby, których leczenie jest trudniejsze do kontrolowania. Znajomość tych faktów, zrozumienie mechanizmów powstawania oporności i ścisłe przestrzeganie zaleceń opracowanych przez środowisko naukowe to narzędzia, które dają nadzieję na uzyskanie kontroli nad tą chorobą.