Vərəmli xəstələrdə hepatit harada müalicə olunur? Vərəmdə qaraciyər xəstəlikləri: viral hepatitlər və onların müalicəsi

Əlyazma kimi

PETRENKO

Tatyana İqorevna

İLƏ BİRBİRLİKDƏ AĞIĞĞICI VEREM

XRONİK VİRAL HEPATİT:

DİAQNOZ, MÜALİCƏ, PROQNOZ

14.00.26 – ftiziatriya

elmi dərəcə almaq üçün dissertasiyalar

həkimlər tibb elmləri

Novosibirsk - 2008

İş Səhiyyə və Sosial İnkişaf Federal Agentliyinin Novosibirsk Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutunda aparılıb.

Elmi məsləhətçilər:

Tibb elmləri doktoru, professor Krasnov Vladimir Aleksandroviç

Tibb elmləri doktoru, professor Tolokonskaya Natalya Petrovna

Rəsmi rəqiblər:

Tibb elmləri doktoru, professor Kononenko Vladimir Qriqoryeviç

Tibb elmləri doktoru, professor Kira İqorevna Çuykova

Tibb elmləri doktoru, professor Kopylova İnna Fedorovna

Aparıcı təşkilat: Federal Səhiyyə və Sosial İnkişaf Agentliyinin Sankt-Peterburq Elmi-Tədqiqat Ftiziopulmonologiya İnstitutu

Müdafiə “___”______2008-ci il saat ___saatda Federal Səhiyyə və Sosial İnkişaf Agentliyinin Novosibirsk Dövlət Tibb Universitetində 630091, Novosibirsk, Krasnı Prospekt, 52 ünvanında Dissertasiya Şurasının D 208.062.01 iclasında keçiriləcək.

Dissertasiya ilə Novosibirsk Dövlət Tibb Universitetinin kitabxanasında tanış olmaq olar

Dissertasiya Şurasının elmi katibi,

Tibb elmləri namizədi, dosent N. G. Paturina

İŞİN ÜMUMİ TƏSVİRİ

Problemin aktuallığı. Ağciyər vərəmi (PT) geniş yayılması, xəstələrin sayının artması tendensiyası, onların yüksək əlilliyi və ölüm halları, məhdud imkanlar və vərəm əleyhinə terapiyanın toksikliyi səbəbindən ən vacib müasir tibbi və sosial problemlərdən biridir (Krasnov V. A. et. al., 2003; Levashev Yu N., 2003; Şilova M. V., 2005; Mişin V. Yu., 2007). Son illərdə müxtəlif virusların daxil olduğu birləşmiş yoluxma hallarının artması qeydə alınıb. Bir yoluxucu xəstəliyin inkişafı müxtəlif amillərlə müəyyən edilir: detoksifikasiya mexanizmlərinin işləməməsi səbəbindən ksenobiotiklərə məruz qalma, bədənin daxili mühitinin və immunitet sisteminin pozulması, müşayiət olunan patologiyası olan insanlarda kompensasiya ehtiyatlarının tükənməsi (Tolokonskaya N. P. et. al., 2007). Davamlı viral infeksiyalar şəraitində homeostazın dəyişməsi, metabolik və immun reaksiyaların xarakteri vərəmin yeni keyfiyyət xüsusiyyətlərini müəyyənləşdirir.

Önümüzdəki əsrdə vərəm viral hepatit B və C aparıcı patologiyalar kimi tanınır (ÜST, 2002). İki infeksiyanın - TL və xroniki viral hepatitlərin (CH) qarşılıqlı təsiri məsələsi onların birləşməsinin yüksək tezliyi (Elkin A.V. et al., 2005) və qaraciyərin inkişafında aparıcı rolu səbəbindən böyük maraq doğurur. immun cavab və detoksifikasiya və vərəm əleyhinə dərmanların metabolizması (Mishin V. Yu., 2007).

Qaraciyər monooksigenaza sisteminin (MOS) inhibə edilməsi qaraciyər tərəfindən həyata keçirilən dərmanlara zəhərli reaksiyaların tezliyinin artmasına səbəb olur (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004) . MOS fəaliyyətinin ən informativ göstəricilərindən biri "qaraciyər dərmanlarının oksidləşdirici metabolizmini" əks etdirən (Gurley B. J. et al., 1997) və "ümumi metabolik test" kimi qəbul edilən antipirin testidir (Matzke G. R. et al. , 2000). Müxtəlif xəstəliklərdə antipirinin metabolizminə həsr olunmuş xeyli sayda işlərə baxmayaraq, yalnız bir neçəsi vərəmli xəstələrdə MOS-un fəaliyyətini qiymətləndirir (Hamide A. et al., 1990) və MOS vəziyyətinin metodlardan asılılığı. və vərəm əleyhinə dərmanların qəbulu tezliyi müəyyən edilməmişdir.

Vərəm üçün ənənəvi çox aylıq gündəlik bakteriostatik terapiya tez-tez xəstələrdə mənfi (xüsusilə hepatotoksik) reaksiyalara, dərmanların səbəb olduğu xəstəliklərə səbəb olur və xəstənin ölümünə səbəb ola bilər (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al. ., 1998). THB-nin dərmana davamlı formalarının artması ilə əlaqədar ÜST mütəxəssisləri nəzərə almadan gündə 6-8 vərəm əleyhinə dərman (ATD) təyin etməyi tövsiyə edir. müşayiət olunan patologiya və MOS fəaliyyəti. Belə müalicə 17% hallarda əsas vərəm əleyhinə dərmanlara (Mişin V. Yu. et al., 2003), 2-ci sıra dərmanlara isə 73% hallarda mənfi reaksiyaların yaranmasına səbəb olur (Çukanov V. İ. et al., 2004). ). Mənfi reaksiyaların inkişafı kemoterapinin imkanlarını məhdudlaşdırır və bakterial ifrazın dayandırılması və boşluqların bağlanması vaxtı kimi meyarlara görə TL ilə xəstələrin müalicəsinin effektivliyini azaldır (Mişin V. Yu., 2007).

70-ci illərdən Novosibirsk Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutunda vərəmli xəstələr üçün bakterisid venadaxili kemoterapi işlənib hazırlanmış və müalicənin ilk günlərindən fasiləli rejimdə tətbiq edilmişdir (Ursov İ.G. et al., 1979). Təcrübə göstərdi ki, həftədə 2 və 3 dəfə venadaxili müalicə PTP-nin gündəlik oral və ya venadaxili tətbiqi ilə müqayisədə qaraciyərdə struktur və metabolik pozğunluqların şiddətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır (Kurunov Yu. N. et al., 1982). Klinik şəraitdə həftədə 2 və ya 3 dəfə venadaxili müalicə rejimi yüksək effektivdir və mənfi reaksiyaların sayını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Bununla belə, bu kimyaterapiya texnikasının vərəm əleyhinə müəssisələrin geniş praktikasına tətbiqi Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin 21 mart 2003-cü il tarixli 109 nömrəli əmri ilə 4 və ya daha çox oral anti-şifahi dərmanın reseptini tənzimləyən əmrinə görə çətindir. 2 ay və ya daha çox gündəlik vərəm dərmanları. Məntiqi ümumi qəbul edilmiş rəydir ki, aralıq vərəm əleyhinə terapiya patogenin ikincili dərman müqavimətinin (SDR) inkişafına səbəb olur. Ancaq bu, həftədə 2 və ya 3 dəfə venadaxili steroidlərin təyin edilməsi halında, qanda dərmanların konsentrasiyası onların minimum inhibitor konsentrasiyalarından bir neçə dəfə yüksək olduqda və müalicəyə nəzarət edildikdə sübut edilməmişdir.

Mexanizmlərə təsir etmədən tək başına səbəbli kemoterapi patoloji proses, tez-tez yaxşı müalicə nəticələrinin əldə edilməsinə imkan vermir. TL-nin dağıdıcı formaları (Vasilieva G. Yu., 2004), xroniki hepatit B və C (Zmyzgova A. V., 2002) olan xəstələrdə toxunulmazlığın boğulduğunu göstərən inandırıcı faktlar toplanmışdır. Həm vərəmdə, həm də hepatitdə immunitetdə mənfi dəyişikliklər T hüceyrələrinin sayının azalmasında, onların subpopulyasiya strukturunun dəyişməsində, T-limfositlərin mitogenlərə reaksiyasının proliferativ xarakterində, monositlərin funksional fəaliyyətinin pozulmasında və özünü göstərir. sitokin sistemində balanssızlıq (Roit A. et al., 2000; Voronkova O. V. et al., 2007; Lai C. K. və başqaları, 1997). İmmunosupressiyanın olması və onun şiddətinin dərəcəsi ilə əlaqəli olanların şiddəti arasında əlaqə yoluxucu patologiya(ağciyər vərəmi və viral hepatit) terapiyanın mühüm komponenti kimi immunokorreksiyanın effektiv vasitələrinin tapılması ehtiyacını diktə edir. Hal-hazırda biri perspektivli istiqamətlər Klinik tibbdə bioloji terapiya interferon-α kimi sitokinlərin istifadəsidir. Onun proinflamatuar və antiinflamatuar sitokinlərin balanslaşdırılmış istehsalının təşəbbüskarı kimi fəaliyyəti əvvəllər müxtəlif növ yoluxucu patologiyalarda göstərilmişdir (Raxmanova A. G. et al., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. et al., 1999). ; Zein N. N., 1998). Mümkün qədər aşağı dərman dozalarını və tətbiq üsullarını seçməklə əldə edilən siqnal xarakterli bədənin özünü tənzimləməsinə yönəlmiş universal terapiya inkişaf etdirmək lazımdır (Kolpakov M. A., 2001; Tolokonskaya N. P. et al. ., 2007). Bu arqumentlər birləşmiş yoluxucu patologiyanın diaqnostikası, müalicəsi və proqnozunun mühüm məsələlərinə həsr olunmuş bu tədqiqatın məqsəd və vəzifələrini planlaşdırmağa xidmət edirdi.

İşin məqsədi. Diaqnostik xüsusiyyətlərin, irəliləmə nümunələrinin öyrənilməsi, vərəmə qarşı müalicə rejimlərinin müqayisəsi və proqnoza təsir edən amillərin müəyyən edilməsi əsasında birləşmiş yoluxucu patologiyası olan xəstələrin müalicəsi üçün terapevtik taktikaları işləyib hazırlayın - ağciyər vərəmi və xroniki hepatit B və/və ya C. .

Tədqiqat məqsədləri:

1. Ağciyər vərəminin müxtəlif dövrləri olan vərəm əleyhinə xəstəxanaların xəstələrində HBV və HCV infeksiyasının aşkarlanma tezliyini və diaqnostik markerlərinin diapazonunu müəyyən etmək.
2. Ağciyər vərəminin əlverişsiz gedişi ilə əlaqəli tibbi və sosial amilləri müəyyən etmək (hepatiti olmayan xəstələrlə müqayisədə xroniki virus hepatiti olan xəstələrdə).
3. Qaraciyərdə patoloji proseslərin immunoloji xüsusiyyətləri ilə morfoloji aktivliyi ilə müşayiət olunan yoluxucu patologiyası olan xəstələrdə vərəm əleyhinə terapiyaya cavab arasında əlaqəni müəyyən etmək.
4. Gündəlik ənənəvi vərəm əleyhinə terapiya ilə müqayisədə aralıqlı venadaxili terapiya zamanı yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi olan xəstələrin qaraciyər monooksigenaz sisteminin vəziyyətini qiymətləndirmək.
5. Yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi olan xəstələrdə venadaxili intermittent kimyaterapiya alan xəstələrdə Mycobacterium tuberculosis-in ikincili dərman müqavimətinin tezliyini, inkişaf vaxtını və spektrini öyrənmək.
6. Müxtəlif müalicə rejimlərini (venadaxili aralıq və gündəlik ənənəvi) nəzərə alaraq, mono- və qarışıq infeksiyası olan xəstələrdə ağciyər vərəminin müalicəsinin nəticələrini təhlil etmək.
7. Reaferonun vərəm əleyhinə terapiyaya daxil edilməsi ilə xroniki viral hepatitlə birlikdə ağciyər vərəmi olan xəstələrin stasionar müalicəsi üçün effektiv terapevtik taktikaların hazırlanması.
8. Xroniki B və C hepatiti ilə birlikdə ağciyər vərəmi olan xəstələrdə interferon terapiyasının toxuma reaksiyalarının xüsusiyyətlərinə təsirini qiymətləndirmək.

Elmi yenilik.İlk dəfə olaraq müxtəlif infeksion agentlər tərəfindən makroorqanizmin bir neçə sisteminin eyni vaxtda zədələnməsinə pasiyentin reaksiyasının qanunauyğunluqları öyrənilmiş, müxtəlif etiologiyalı patoloji proseslərin bir-birinə və onların hər birinin müalicəsinin müvəffəqiyyətinə təsiri öyrənilmişdir.

İlk dəfə olaraq müxtəlif dövrlərdə TL olan vərəm xəstəxanalarında olan xəstələrdə xroniki qanla təmasda olan hepatitin marker profili müəyyən edilmişdir. Yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəminin artması ilə əlaqəli olduğu göstərilmişdir nisbi risk HBV infeksiyaları və uzunmüddətli, o cümlədən xroniki TL – HCV və HCV + HBV infeksiyaları.

TL olan xəstələrdə xroniki viral hepatitin aşkarlanması ilə bağlı amillər müəyyən edilmişdir. Qarışıq infeksiyanın gedişatının klinik xüsusiyyətləri, həmçinin ağciyər vərəminin proqnozuna mənfi təsir göstərən immunoloji, morfoloji və biokimyəvi parametrlər müəyyən edilmişdir. Göstərilmişdir ki, müşayiət olunan yoluxucu patologiyanın olması yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi olan xəstələrin müalicəsinin nəticələrinə mənfi təsir göstərir.

Müəyyən edilmişdir ki, kimyaterapiyanın toksiki ağırlaşmalarını proqnozlaşdırmaq və izləmək, ağciyər vərəmi olan xəstənin qaraciyərində metabolik proseslərin sürətini təyin etmək üçün optimal tədqiqat metodu şərhi asan, yerinə yetirilməsi sadə və antipirin testidir. xəstə üçün atravmatik (16.09.2004-cü il tarixli 2004127706/15 nömrəli “Tüpürcəkdə antipirini təyin etmək üsulu” ixtirasının patenti).

İlk dəfə olaraq göstərilmişdir ki, ağciyər vərəmi olan xəstələrdə vərəm əleyhinə dərmanlarla gündəlik müalicə zamanı qaraciyər monooksigenaza sisteminin aktivliyi venadaxili intermitent kimyaterapiya alan xəstələrlə müqayisədə azalır ki, bu da gündəlik TL kimyaterapiyasının daha aqressiv olduğunu göstərir. qaraciyərin metabolik funksiyası ilə əlaqəsi.

Müəyyən edilmişdir ki, xroniki B və C hepatiti ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmi olan xəstələr üçün toksik reaksiyaların baş verməsinin qarşısını alan yüksək effektiv müalicə üsuluna üstünlük verilir - həftədə 2 dəfə venadaxili intermitent kimyaterapiya.

İlk dəfə olaraq, gündəlik oral müalicə ilə müqayisədə venadaxili intermittent kimyaterapiya alan xəstələrdə ikincili dərman müqavimətinin tezliyi öyrənilmişdir. Müəyyən edilmişdir ki, xəstələr qruplarında ikincili limfa düyünlərinin inkişaf tezliyi eyni olmuşdur, intermitent müalicə zamanı çoxsaylı limfa düyünləri daha az inkişaf etmişdir. İntravenöz intermittent kimyaterapiya zamanı ikincili limfa düyünləri kimyəvi terapiyanın başlanmasından orta hesabla 3 ay sonra gündəlik kimyaterapiya ilə müqayisədə daha yavaş görünür.

Xəstələri obyektiv şəkildə gündəlik və aralıq müalicə qruplarına bölmək və onlarda vərəmlə bağlı müalicənin nəticələrini qərəzsiz qiymətləndirmək məqsədi ilə vərəm əleyhinə preparatların “doza sıxlığı” göstəricisi işlənib hazırlanmış və tətbiq edilmişdir. Bu göstərici müxtəlif səbəblərdən dərman qəbul etmək müntəzəmliyi pozulmuş "problemli" xəstələrin ara qrupunu müəyyən etməyə və ağciyər vərəminin gedişi üçün onların əlverişsiz proqnoz amillərini təhlil etməyə imkan verdi.

İlk dəfə reaferon (interferon-α) xroniki B və C hepatitləri ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmli xəstələrin müalicəsi üçün istifadə edilmişdir, venadaxili aralıq vərəm əleyhinə terapiya günlərində damcı yolu ilə rektal 3 milyon IU dozada təyin edilmişdir. (20 noyabr 2002-ci il tarixli 2002131208/14 nömrəli ixtira üçün patent) . Göstərilmişdir ki, reaferon qəbul edən xəstələr qrupunda bakteriya ifrazının dayandırılmasına və çürümə boşluq(lar)ının bağlanmasına müalicə mərhələsində və müqayisə qrupuna nisbətən daha erkən vaxtlarda nail olan xəstələr daha çoxdur. Müəyyən edilmişdir ki, həftədə 2 dəfə venadaxili intermitent kimyaterapiya ilə birlikdə reaferonla kombinə edilmiş müalicə hemoqramma parametrlərinin bərpa müddətinin azalmasına, qan limfositlərinin və onların alt siniflərinin sayının artmasına və sitolizin təzahürlərinin azalmasına səbəb olmuşdur. və xolestaz.

İlk dəfə olaraq reaferonun antiinflamatuar təsirinin morfoloji əlamətləri (TL olan xəstələrin terapiyasına daxil edildikdə) həm birbaşa spesifik iltihab sahəsində, həm də ətrafdakı ağciyər toxumalarında əldə edilmişdir.

Nəzəri və praktik əhəmiyyəti. Tədqiqatın nəticələri xəstənin bədənində qarışıq infeksiyanın (TL + CHG) qarşılıqlı əlaqəsi və hepatotrop virusların ağciyər vərəminin gedişinə, müalicəsinə və proqnozuna təsiri haqqında mövcud anlayışı genişləndirməyə imkan verir.

Ağciyər vərəmi olan xəstələrin müayinəsi üçün sistem hazırlanıb ki, bu da onlarda etiologiyasından, biokimyəvi və morfoloji aktivliyindən asılı olaraq xroniki viral hepatitləri müəyyən etməyə və bunu nəzərə alaraq müalicə tədbirlərini planlaşdırmağa imkan verir.

Hər bir xəstəliyin ayrı-ayrılıqda zəif simptomları ilə xarakterizə olunan, makroorqanizmin metabolik və immun reaksiyalarının qeyri-kafi fəaliyyətini göstərən birləşmiş infeksiyanın klinik gedişatının müəyyən edilmiş xüsusiyyətləri, tam klinik müalicəyə yönəlmiş əlavə diaqnostik və terapevtik tədbirlərin axtarışını müəyyənləşdirir. viral davamlılıq şəraitində ağciyər vərəmindən xəstə.

Ağciyər vərəminin və xroniki hepatit B və C-nin gedişatını və nəticələrini, həmçinin vərəmli xəstələrdə mənfi reaksiyaları proqnozlaşdırmaq üçün çox sadə, qeyri-invaziv, şərhi asan olan antipirin testi, vərəmə qarşı mübarizə zamanı zamanla aparılır. terapiya təklif edilmişdir.

Müalicə rejiminə görə xəstələrin obyektiv şəkildə qruplara bölünməsi və kimyaterapiyanın effektivliyinin qiymətləndirilməsi məqsədi ilə vərəm əleyhinə dərmanların “doza sıxlığı” göstəricisi təklif edilmişdir.

Ənənəvi klinik və laboratoriya tədqiqat metodları ilə birlikdə antipirin testinin və "doza sıxlığı" indikatorunun istifadəsi effektiv və profilaktik olaraq CG ilə birlikdə TL olan xəstələrdə venadaxili intermitent kimyaterapiyaya üstünlük verildiyini nümayiş etdirməyə imkan verdi. toksik reaksiyalar virus tərəfindən pozulmuş qaraciyər şəraitində müalicə üsulu.

Əldə edilən klinik, biokimyəvi, immunoloji və morfoloji məlumatlar yüksək olduğunu göstərir terapevtik effektivlik reaferon ilə birlikdə CG ilə TL olan xəstələrdə və bizə praktik istifadə üçün tövsiyə etməyə imkan verir.

Qarışıq infeksiyalı xəstələri idarə etmək üçün hazırlanmış taktikalar ftiziatrik praktikada xroniki viral hepatit diaqnozunun yoxlanılmasını 89% yaxşılaşdıra, ağciyər vərəminin müalicəsinin effektivliyini artıra bilər: bakteriya ifrazının dayandırılması müddətini 1,8 aya azaltmaq, qapağı bağlamaq. 1,4 aya qədər boşluqlar.

Müdafiə üçün müddəalar:

1. Novosibirskdəki vərəm xəstəxanalarında xəstələrin hərtərəfli immuno-biokimyəvi müayinəsi 32-48% hallarda HBV və HCV infeksiyasının diaqnostik markerlərini müəyyən etməyə imkan verir. Uzun müddətli ağciyər vərəmi olan xəstələrdə HCV və HCV + HBV infeksiyasının nisbi riskləri, yeni diaqnoz qoyulmuş vərəmli xəstələrdə isə HBV infeksiyasının nisbi riskləri artır.
2. Ağciyər vərəmi olan sosial cəhətdən uyğun olmayan xəstələrdə xroniki viral hepatitin aşkarlanmasının nisbi riski artır. Ağciyər vərəmi və xroniki hepatit B və C-nin birləşməsi aşağıdakılarla xarakterizə olunur: temperatur reaksiyasının olmaması ilə vərəm intoksikasiyasının əsasən yüngül simptomları; ALT, AST və GGTP səviyyələrinin yüksəlməsi ilə hepatitin asimptomatik gedişi; etambutol və kanamisinə qarşı dərman müqavimətinin inkişafının nisbi riski ilə bakteriya ifrazının erkən (3 aya qədər) dayandırılması ehtimalının 2 dəfə azalması; xəstəxanadan çıxdıqdan sonra əlverişli rentgen şəklinin ehtimalının 2,3 dəfə azalması. Kombinə edilmiş patologiyanın (TL+CG) aşkar klinik əlamətləri olmadıqda, müalicə və proqnoza optimal yanaşmaların işlənib hazırlanması üçün birlikdə nəzərə alınması vacib olan əlavə müayinə üsullarının (laborator, morfoloji) rolu artır.
3. Eşzamanlı patologiyası olan xəstələrdə ağciyər vərəminin əlverişsiz gedişatının amilləri: a) CHB ilə müqayisədə CHC və ya CHV-nin olması; b) yüngül və orta və ya ağır qaraciyər fibrozu; c) orta və ya yüksək ilə müqayisədə hepatitin morfoloji aktivliyinin aşağı dərəcəsi; d) normal və yüksək ALT və AST səviyyələri; e) sinusoidlərdə aşkar neytrofiliya və bu parametrlərin olmaması və ya zəif ifadəsi ilə müqayisədə hepatositlərin lipofussinozu; f) bütün limfositlərin səviyyəsi onların yüksək səviyyələri ilə müqayisədə hər µl üçün 1000-dən azdır və CD4+ hüceyrələrinin səviyyəsi hər µl üçün 400 hüceyrədən azdır.
4. İntravenöz intermittent kimyaterapiyanın gündəlik kimyaterapiyaya nisbətən bir sıra üstünlükləri var: a) çürümə boşluqlarının daha tez-tez bağlanması, b) qaraciyərin monooksigenaza sisteminin boğulmaması və nadir hallarda zəhərli ağırlaşmaların inkişafı, c) ikincili limfa düyünlərinin tezliyinin artmasının olmaması. , baş verdiyi hallarda isə daha çox inkişaf edir gec tarixlər.
5. Xroniki virus hepatiti ilə müşayiət olunan vərəmli xəstələrdə reaferonun venadaxili intermitent (həftədə 2 dəfə) kemoterapi ilə birlikdə immunomodulyator təsirinin nəticələri aşağıdakılardır: a) bakteriya ifrazının dayandırılması və çürük boşluqların bağlanması üçün vaxtın qısaldılması, b) azaldılması. sitoliz və xolestaz əlamətlərində, c) ağciyər toxumasında spesifik və qeyri-spesifik iltihabın morfoloji təzahürlərinin azalması.

İşin aprobasiyası. Dissertasiya materialları məruzə edilmiş və müzakirə edilmişdir: 7-ci Rusiya Ftiziatrlar Konqresində "Bu gün vərəm" (Moskva, 2003), saat beynəlxalq konqres Avropa Tənəffüs Cəmiyyəti (Qlazqo, 2004), haqqında beynəlxalq konfrans“Yoluxucu xəstəliklərin öyrənilməsi sahəsində beynəlxalq əməkdaşlığın inkişafı” (Novosibirsk, 2004), NNIIT-in daxili elmi-praktik konfransında (Novosibirsk, 2005), NNIIT-in Elmi Şurasının iclasında (24 iyun 2005-ci il). ), Avropa Tənəffüs Cəmiyyətinin beynəlxalq konqresində (Kopenhagen, 2005), regional ftiziatrlar cəmiyyətində (Novosibirsk, 31 may 2006), Avropa Tənəffüs Cəmiyyətinin beynəlxalq konqresində (Münhen, 2006), II. “Vərəm, QİÇS, viral hepatit” Rusiya-Alman konfransı (Tomsk, 2007), “Müasir səhiyyə: problemlər və perspektivlər” (Novosibirsk, 2007) ildönümü regionlararası elmi-praktik konfransda.

Tədqiqat nəticələrinin həyata keçirilməsi. Dissertasiyanın materialları, onun nəticələri və tövsiyələri Novosibirsk Dövlət Tibb Universitetinin Təkmilləşdirmə fakültəsinin vərəm kafedrasının və patoloji anatomiya kafedrasının tədris prosesində istifadə olunur. Qarışıq infeksiyalı xəstələrin müalicəsi üçün hazırlanmış taktika Novosibirsk Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutunun, Sankt-Peterburq Elmi-Tədqiqat Ftiziopulmonologiya İnstitutunun, Yekaterinburq Elmi-Tədqiqat Ftiziopulmonologiya İnstitutunun və 3 nömrəli ixtisaslaşdırılmış vərəm xəstəxanasının klinikalarında tətbiq edilmişdir. (Novosibirsk).

Dissertasiyanın əhatə dairəsi və strukturu.İş ədəbiyyatın analitik icmalı, tədqiqat metodlarının və xəstələrin xüsusiyyətlərinin təsviri, öz tədqiqatımızın nəticələri və nəticələrin müzakirəsi, nəticələr və praktiki tövsiyələr daxil olmaqla girişdən, 4 fəsildən ibarətdir. Dissertasiya 232 vərəq maşınla yazılmış mətndə təqdim olunub, 58 cədvəl və 32 rəqəmdən ibarətdir. İstifadə olunmuş ədəbiyyat indeksində 120 yerli və 157 xarici mənbə var.

Müəllifin şəxsi iştirakı.İş Novosibirsk Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutunun klinikasında (direktoru - professor V.A. Krasnov), Novosibirsk Dövlət Tibb Universitetinin patoloji anatomiya kafedrasında (kafedra müdiri - Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının akademiki, professor V.A.Şkurupiy), Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Sibir Bölməsinin Kliniki İmmunologiya İnstitutunda (direktor - Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının akademiki, professor V.A.Kozlov), Novosibirsk 3 saylı Regional Uşaq Klinik Xəstəxanasında (rəhbər) həkim - tibb elmləri namizədi N.A.Nikiforova), Novosibirsk 3 saylı Vərəm Xəstəxanası (baş həkim - E. İ. Vitenkov).

Müəllif əldə etdiyi bütün məlumatları müstəqil şəkildə topladı, statistik olaraq işlədi və təhlil etdi. Kliniki tədqiqat Rusiya Tibb Texnologiyalarının Novosibirsk Tədqiqat Vərəm İnstitutunun yerli etik komitəsi tərəfindən təsdiq edilmişdir.

Müəllif birgə tədqiqatlar aparan həmkarlarına səmimi təşəkkürünü bildirir: NSMU-nun patoloji anatomiya kafedrasının dosenti, tibb elmləri doktoru. P.N. Filimonov, başçı. Kliniki İmmunologiya Laboratoriyası, İKİ SB RAMS, Tibb Elmləri Doktoru, Prof. V.S. Kozhevnikov, NNIIT-in İmmunologiya laboratoriyasının elmi işçisi, t.ü.f.d. V.V. Romanov, NNIIT-in klinik-biokimyəvi laboratoriyasının həkimləri, t.ü.f.d. Yu.M. Xarlamova və N.S. Qızılova, rəhbər şöbəsi 3 saylı DIKB t.ü.f.d. A.S. Pozdnyakov, NNIIT və Novosibirskdəki 3 saylı vərəm xəstəxanasının işçiləri. Müəllif müəllimlərinə xüsusi təşəkkürünü bildirir – prof. İ.G. Ursov, prof. Yu.N. Kurunov və elmi məsləhətçilər – tibb elmləri doktoru, prof. V.A. Krasnov, tibb elmləri doktoru, professor N.P. Tolokonskaya.

TƏDQİQAT MATERİALLARI VƏ METODLARI

Tədqiqata daxil edilən xəstələrin xüsusiyyətləri, "doza sıxlığı" göstəricisi anlayışı. 2000 - 2007-ci illərdə NNIIT-nin klinikasında və Novosibirsk 3 saylı vərəm xəstəxanasında ağciyər vərəminin müxtəlif formaları olan 566 xəstə müayinə edilmişdir.

Şəkil 1 tədqiqatın mərhələlərini sxematik şəkildə əks etdirir.

Şəkil 1. Təhsil dizaynı

Tədqiqat strukturu. Tədqiqatın 1-ci mərhələsində - vərəm və virus hepatit B və/və ya C patogenlərinin yaratdığı koinfeksiya probleminin həlli. HBV və HCV infeksiyalarının aşkarlanma tezliyi və diaqnostik markerlərinin diapazonu ardıcıl olaraq 188 xəstədə müəyyən edilmişdir. 2002-2003-cü illərdə NNIIT-ə qəbul edilmişdir. və 154 xəstədə 2003-2004-cü illərdə Novosibirsk şəhərinin 3 saylı vərəm xəstəxanasına yerləşdirilmişdir. ağciyər vərəminin müxtəlif dövrləri ilə. Uzunmüddətli vərəm xəstələrinə vərəmlə bağlı xidmətdə müşahidə müddəti 1 il və ya daha çox olan xəstələr daxildir.

Biz ağciyər vərəminin əlverişsiz gedişatını müəyyən edən tibbi-sosial amilləri (xroniki virus hepatiti olan xəstələrdə hepatiti olmayan xəstələrlə müqayisədə) öyrəndik. NNIIT klinikasında 224 xəstəni müayinə etdik və perspektiv olaraq müşahidə etdik, onlardan 95 xəstədə hepatit (1-ci qrup), 129-da xroniki hepatit B və C (qrup 2) diaqnozu qoyuldu: B (CHB) - 58 xəstədə , C ( CHC) – 29-da, B+C (CHVS) – 42-də. CHB olan xəstələr CHC (26.6 ± 5.6 il, p = 0.0003) və CHV (29.7 ± 8.7 il, p = 0.005) olanlardan daha yaşlı (36.3 ± 12.2 il) idi. Hepatiti olmayan xəstələrin orta yaşı 30,9±11,2 ildir. 1-ci qrupdakı xəstələr təsadüfi nömrələrdən istifadə edərək seçildi. İstisna meyarları: ocaqlı və fibröz-kavernoz vərəm, kazeoz pnevmoniya, vərəmin ilkin formaları, ümumiləşdirilmiş vərəm, xəstənin yaşı 17-dən az və 70 yaşdan yuxarı.

Tədqiqatın 2-ci mərhələsində müşayiət olunan yoluxucu patologiyası olan xəstələrdə qaraciyərdə patoloji proseslərin morfoloji aktivliyi ilə immunoloji xüsusiyyətlər və vərəm əleyhinə terapiyaya cavab arasında əlaqə qiymətləndirilmişdir. Xəstəxanada yatdığı ilk 2 həftə ərzində xroniki B və C hepatiti ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmi olan 84 xəstə qaraciyərin ponksiyon biopsiyası aparılmışdır. Bu xəstələrdə klinik, biokimyəvi, morfoloji və immunoloji parametrlər arasında əlaqə müəyyən edilmişdir. Bundan əlavə, bu xəstələrin və hepatiti olmayan 49 TL xəstəsinin immunoloji müayinəsi və stasionar müalicəsinin nəticələrini müqayisə etdik. Qruplar cins, yaş və vərəm prosesinin formalarına görə fərqlənmirdilər.

Tədqiqatın 3-cü mərhələsində - makro və mikroorqanizmlərin müxtəlif vərəm əleyhinə terapiya rejimlərinə reaksiyasının öyrənilməsi. Yeni diaqnoz qoyulmuş TL olan xəstələrin qaraciyər monooksigenaz sisteminin vəziyyəti verəm əleyhinə dərmanların ənənəvi gündəlik qəbulu ilə müqayisədə venadaxili aralıq terapiya zamanı qiymətləndirilmişdir. Antipirin testi Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutunun klinikasında olduğu ilk 2 həftə ərzində və 6 aydan sonra aralıq müalicə qrupunda (həftədə 2 dəfə venadaxili terapiya fonunda) 47 xəstədə və yeni diaqnoz qoyulmuş 52 xəstədə öyrənilmişdir. gündəlik müalicə qrupunda olan xəstələr.

Biz venadaxili intermitent kimyaterapiya alan yeni diaqnoz qoyulmuş vərəmli xəstələrdə (o cümlədən CHG-si olanlar da daxil olmaqla) Mycobacterium tuberculosis (MBT)-nin inkişaf tezliyini və vaxtını, ikincili dərman müqavimətinin (SDR) spektrini müəyyən etdik. 2004 - 2005-ci illərdə Novosibirsk Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutunun klinikasına müalicə üçün qəbul edilmiş 76 xəstədə - yeni diaqnoz qoyulmuş TL ilə bakterial izolatlarda mikobakteriyaların dərmana həssaslıq testinin məlumatlarını təhlil etdik. Bu xəstələrin hamısı xəstəxanaya yerləşdirilməzdən əvvəl vərəm əleyhinə terapiya almayıblar. Xəstələr təsadüfi olaraq gündəlik və aralıq müalicə qruplarına seçildi. Xəstələr üçün izləmə müddəti 5-14 ay idi. Müalicənin ilk günlərindən 38 xəstəyə (əsas qrup) venadaxili aralıq kimyaterapiya təyin edilmişdir; PTP-nin gündəlik istifadəsi - müqayisə qrupunu təşkil edən 38 xəstə. Əsas qrupda CHB və/və ya CHC-nin müşayiət olunan vərəmi olan 11 xəstə, müqayisəli qrupda isə 8 xəstə var idi.Mikobakteriya vərəminin RLN-si ilkin mərhələdə və müalicənin başlanmasından hər 2 aydan bir müəyyən edilmişdir. Xəstələr üçün müşahidə müddəti 5 aydan 14 aya qədər (bütün xəstəxanada qalma müddətində) dəyişdi.

Tədqiqatın 4-cü mərhələsində - mono- və qarışıq infeksiyası olan xəstələrdə ağciyər vərəminin müalicəsinin nəticələrinin təhlili, müxtəlif kemoterapi rejimləri (venadaxili aralıq və gündəlik ənənəvi) və optimal terapevtik taktikaların işlənməsi nəzərə alınmaqla. SPSS-nin statistik cədvəlinə stasionar müalicə kursu zamanı 224 xəstənin zamanla klinik, biokimyəvi, rentgenoloji, bakterioloji, seroloji, biokimyəvi, immunoloji, morfoloji dinamik müayinəsi haqqında məlumatlar daxil edilmişdir. İstifadə olunan müalicə rejimlərinin sonrakı təhlili zamanı məlum oldu ki, bütün xəstələr vərəm əleyhinə terapiya rejimini onun təyin olunduğu formada tamamlaya bilməyiblər. Beləliklə, bəzi xəstələrdə müalicəyə geri dönməz və ya ağır mənfi reaksiyaların inkişafı müşahidə edildi ki, bu da onları bir müddət PTP-ni dayandırmağa məcbur etdi, sonra dərmanların və dozaların tədricən seçilməsinə səbəb oldu. Bir sıra digər xəstələrdə, müalicə zamanı MBT-nin dərmana davamlılığı aşkar edilmişdir ki, bu da xəstəliyin gedişatının klinik və radioloji əlamətləri ilə müşayiət olunur, müalicə rejimlərini və rejimlərini nəzərdən keçirməyə məcbur edir. Hər bir xəstə üçün vərəm əleyhinə dərmanlarla müalicə günlərinin sayını (dozaların sayı) klinikada stasionar müalicə günlərinin sayına böldük və “doza sıxlığı” dediyimiz ölçü əldə etdik. Bu, 224 xəstə arasından həm aralıq müalicə qrupuna (həftədə 2 dəfə), həm də gündəlik müalicə qrupuna aid edilə bilməyən xəstələr qrupunu (X) müəyyən etməyə imkan verdi.

0,22-dən 0,3-ə qədər "doza sıxlığı" olan xəstələr A qrupuna təyin edildi: 128 nəfər (xəstəxanada qaldıqları bütün müddət ərzində həftədə 2 dəfə müalicə rejiminə əməl etdilər); 0,22-dən az və 0,31-dən 0,6-ya qədər – X qrupuna: 45 xəstə (yuxarıda sadalanan səbəblərə görə müalicə rejimi dəyişdirilib); 0,61 və daha çox - B qrupuna: 51 xəstə (həftədə 5-7 dəfə dərman qəbul edən). Stasionar müalicə kursunu başa vurmayan xəstələr (rejimi pozduqlarına görə vaxtından əvvəl evə buraxılmışlar; onların yataq günü 8 gündən 3 aya qədər idi) vərəm əleyhinə terapiyanın nəticələrinin təhlilindən çıxarılmışdır.

Birləşən xroniki hepatit B və C ilə ağciyər vərəmi olan xəstələrin stasionar müalicəsinin effektiv terapevtik taktikasını hazırlamaq üçün biz vərəmli 134 xəstədə, 92 (68,7%) xəstədə kompleks venadaxili intermitent kemoterapiyanın bir hissəsi kimi Reaferon-EC ilə müalicənin nəticələrini qiymətləndirdik. onlardan - hCG B və/və ya C ilə kombinasiyada. Xəstələrin müqayisə qruplarına seçilməsi perspektiv kohort tədqiqatının meyarlarına uyğun olaraq aparılmışdır: 67 nəfər reaferon qəbul edərək I qrupu, 67 xəstə isə II qrupa daxil olmuşdur. reaferon qəbul etmədi. Reaferon ilə müalicə kursu 6 ay və ya daha çox idi.

İnterferon terapiyasının ağciyər vərəmində toxuma reaksiyalarının xüsusiyyətlərinə təsirinin əlamətlərini müəyyən etmək üçün əvvəllər PTP ilə birlikdə 5-6 aylıq ilkin terapiya kursu keçmiş parçalanma mərhələsində infiltrativ vərəmli 34 xəstə seçilmişdir. reaferon, bundan sonra cərrahi rezeksiya müalicəsi aparıldı. Əməliyyat zamanı bu qrupun 25 xəstəsində ağciyər prosesi vərəm, 9-da lifli-kavernoz vərəmlə təmsil olunurdu. Müqayisə qrupu eyni şəraitdə, lakin reaferon olmadan müalicə olunan, ağciyərlərində oxşar dəyişiklikləri olan 35 əməliyyat olunmuş xəstədən (tüberkuloma - 25 nəfərdə, lifli boşluqlar - 10 nəfərdə) ibarət idi. Müqayisə qrupu üçün xəstələri seçərkən biz bütün parametrləri uyğunlaşdırmağa çalışdıq: cins, yaş, əməliyyat zamanı vərəm prosesinin xarakteri, xroniki viral hepatitin etiologiyası.

Tədqiqatın obyekti ağciyərlərdən cərrahi material idi. Mağaraların divarlarından toxuma parçaları, lezyonların və vərəmlərin kapsulları və makroskopik olaraq dəyişməmiş bölgələr mikroskopik müayinəyə məruz qaldı; bronx rezeksiyanın kənarı boyunca kəsişdiyi yerdə araşdırıldı. MBT üçün hematoksilin və eozin boyanmasından, fukselinlə kombinasiyada van Gieson pikrofuksinin və Ziehl-Neelsen boyanmasından istifadə etdik.

Müqayisə edilən qruplarda olan xəstələrdə ağciyər toxumasının morfoloji xüsusiyyətlərini obyektivləşdirmək üçün həmin an xəstə haqqında heç bir məlumat olmadan histoloji preparatlar tədqiq edilmişdir. Ağciyərlərin əsas struktur bölmələri med Dr. Yarım kəmiyyət morfometriya üçün P. N. Filimonov sxemləri:

1. Kazeoz nekrozun kapsullaşdırılmış sahələri (ocaqlar və vərəmlər)
1. Kapsula yetkinliyi: yetkin – 0 (fibrositlər üstünlük təşkil edir, limfositik infiltrasiya olmadan kollagen dəstələrinin sıx düzülüşü, limfositlər yalnız kapsul ətrafında nadir kiçik çoxluqlar şəklində), yetişməmiş – 1 (fibroblastlar üstünlük təşkil edir, kollagen dəstələri boş, kapsullu filtirli, kapsuloldi). mononüvəli hüceyrələrlə)
2. Kapsulun spesifik zədələnməsinin əlamətləri: yox – 0, bəli – 1 (kapsula strukturlarının kazeoz sahələri)
3. Kapsul ətrafındakı toxumaların iltihablı infiltrasiyası: minimal məhsuldar - 0, açıq məhsuldar - 1, eksudativ - 2
2. Ağciyər toxuması xüsusi iltihab ocaqlarından uzaqdır
1. Xroniki bronxitin əlamətləri: heç biri - 0, remissiya - 1 (epiteliotropizm əlamətləri olmadan peribronxial toxumanın fokuslu mononüvəli infiltrasiyası), kəskinləşmə - 2 (peribronxial infiltrasiyanın diffuz, tez-tez muf kimi xarakteri, plazma hüceyrələrinin və neytrofil infiltratın əhəmiyyətli dərəcədə qarışığı. hüceyrələr, bronxial epitelin zədələnməsi əlamətləri, ödem stroması)
2. Bronxitin obstruktiv xarakteri: yox – 0, bəli – 1 (selikli qişanın və/və ya irinli ekssudat, desquamated epitel hüceyrələri)
3. Fokal pnevmoniya: yox – 0, bəli – 1 (havasız sahələr, alveolların lümenində ekssudat, interalveolyar septaların neytrofil infiltratı)
4. İnterstisial-desquamativ sətəlcəm (birnüvəli hüceyrələrin infiltrasiyası, alveolyar makrofaqların və tip 2 alveolositlərin alveolyar lümenə hiperplaziyası və desquamasiyası nəticəsində interalveolyar septaların fokal və ya diffuz qalınlaşması): yox – 0, minimal – 1, orta dərəcədə2/
3. Bronxial vərəm: yox – 0, bəli – 1 (epitelinin zədələnməsi ilə bronxial divarın kazefikasiyası əlamətləri)
4. Pnevmofibroz (kollagen kütlələrinin həddindən artıq çökməsi, müxtəlif yetkinlik dərəcələrində fibroblastların proliferasiyası)
1. Perivaskulyar və peribronxial: yox və ya minimal – 0, orta – 1, tələffüz – 2
2. İnterstisial (damar və bronxlarla görünən əlaqə olmadan): heç biri - 0, minimal - 1, orta/ağır - 2.

Ağciyər vərəmi olan xəstələrin müayinəsinin əhatə dairəsi. Tədqiqata daxil olan bütün xəstələr haqqında məlumatlar xüsusi cədvələ daxil edilmişdir. Onlar pasport məlumatları, anamnez, xəstəliyin şikayətləri və obyektiv əlamətləri, müşayiət olunan xəstəliklər, vərəm prosesinin ağırlaşmaları, laboratoriya və digər tədqiqat metodlarının nəticələri, müalicənin xarakteri və nəticələrini əhatə edib. Xəstəliyin klinik əlamətlərinin dinamikası xəstəlik tarixçəsi və müayinə olunan xəstələrin gündəlik klinik müayinələrinin nəticələri əsasında qiymətləndirilir.

Rentgen müayinəsinə iki proyeksiyada döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası, ağciyər toxumasının iltihabi reaksiya zonasının ünvanlı tomoqrafiyası, rəqəmsal tomoqrafiya və kompüter tomoqrafiyası sinə orqanları. Hər ay vərəm prosesinin dinamikasının rentgen monitorinqi aparılıb. "Geniş yayılmış" ağciyərlərin 3 və ya daha çox seqmentini əhatə edən vərəm prosesi hesab olunurdu.

Bakterioloji müayinəyə MBT üçün bəlğəm kulturaları və flüoresan mikroskopiya daxil idi, bunlar qəbul zamanı üç dəfə və vərəm əleyhinə terapiya zamanı ayda iki dəfə aparıldı. Bakterial ifrazı olan xəstələrdə ofisin bütün vərəm əleyhinə dərmanlara (1-ci və 2-ci sıra) dərman həssaslığı yoxlanılmış və kimyaterapiya zamanı bakteriya ifrazı davam edərsə, bu test 2 aydan bir təkrar edilmişdir.

Bu cür diqqətli monitorinq ilkin dərman müqavimətini müəyyən etməyə və MBT-nin ikincili dərman müqavimətinin meydana gəlməsini təyin etməyə, bakteriya ifrazının dayanma anını, bəlğəmin mənfi təsirinin davamlılığını təyin etməyə, çürük boşluqların bağlanma vaxtını və radioloji müayinəyə imkan verdi. müqayisə edilən qruplarda dinamika.

Viral hepatitin diaqnostikası üçün müayinənin əhatə dairəsi. Xəstələrdə hepatit əsnasında təsbit edildi xüsusi müayinə, anamnez, şikayətlər, obyektiv müayinə, biokimyəvi qan testi, qarın boşluğu orqanlarının ultrasəs müayinəsi, hepatit B markerlərini (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBeIgG) müəyyən etməyə imkan verən ferment immunoassay metodu, C (aHCV cəmi, aHCVIgM, aHCVcoreIgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), hepatit D (aHDV məbləğləri), ponksiyon biopsiyası zamanı alınan qanın və qaraciyər toxumasının polimeraza zəncirvari reaksiyası, qaraciyər biopsiyalarının morfoloji tədqiqi.

Anamnez götürərkən, tez-tez alkoqol qəbulu həftədə bir dəfə və ya daha tez-tez güclü spirtli içkilər içmək üçün təlimatları ehtiva edir.

Biokimyəvi tədqiqatlar saatda 200 fotometrik tədqiqat məhsuldarlığı ilə Konelab 20 avtomatlaşdırılmış sistem analizatorunda aparılmışdır. İşdə Finlandiyanın Thermo Clinical Labsystems şirkətinin Konelab şirkətinin biokimyəvi dəstləri və nəzarət materiallarından istifadə edilmişdir.

Qaraciyərin funksional vəziyyətinin əsas göstəricilərinin dinamikası xəstəxanaya daxil olduqdan sonra, sonra isə aylıq biokimyəvi qan testinin məlumatlarına əsasən aparılmışdır. Ümumi, bağlı və sərbəst bilirubinin səviyyəsi, qaraciyər marker fermentlərinin (ALT, AST, GGTP, ALP) aktivliyi, protrombin indeksi - PTI, fibrinogen, timol testi qiymətləndirilmişdir.

Hepatit B və/və ya C markerləri olan xəstələrdə qaraciyərin ponksiyon biopsiyası, histoloji preparatlarda iltihab və skleroz R.G.Knodell (1981), V.V.Serov, L.O. Severgina (1996).

Əməliyyat otağında anesteziya altında Menqini iynəsi ilə qaraciyərin perkutan ponksiyon biopsiyası aparılıb. Punksiya materialı patoloji laboratoriyaya göndərilib. Toxuma parçaları 10% neytral formalinlə fiksasiya edilib, artan konsentrasiyalı spirtlərdə susuzlaşdırılıb və parafinə basdırılıb. Hematoksilin və eozin və van Gieson ilə boyanmış bölmələrdə nekroinflamatuar dəyişikliklərin aktivliyi R.G. Knodell və başqaları, V.V.-nin sxeminə uyğun olaraq. Serova, L.O. Hepatositlərin yağlı degenerasiyası (0-3 bal), sinusoidlərdə neytrofilik qranulositlərin olması (0-3 bal), pericellular (0-3 bal) və perisentral fibroz (0-3 bal) kimi parametrlərin əlavə edilməsi ilə Severgina , apoptotik cisimlər perisinusoidal (0-2 bal), portal yolların plazmasitik infiltrasiyası (0-3 bal).

B.B metoduna əsaslanan təkmilləşdirilmiş antipirin testimizdən istifadə etdik. Brodi və həmmüəlliflər (1949) D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) tərəfindən dəyişdirilərək (16/09/2004-cü il tarixli ixtira üçün patent No 2004127706/15).

İmmunoloji tədqiqat üsulları.İmmunoloji müayinə Sorbent, MedinBsonr və Betonspect tərəfindən istehsal olunan flüoroxromlar (FITC, fikoeritrin, peridid-xlorofil zülalı) ilə etiketlənmiş monoklonal anticisimlərdən istifadə etməklə CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ molekullarını daşıyan limfositlərin və onların alt siniflərinin kəmiyyət qiymətləndirilməsini əhatə edirdi. (ABŞ). Monosit-makrofaq əlaqəsinin funksional fəaliyyəti FITC etiketli lateksi udan qranulositləri və monositləri və HLA-DR molekullarının (Sorbent, Rusiya) monositlərdə ifadəsini təyin etməklə qiymətləndirilmişdir; aktivləşdirilmiş və spontan lusigenindən asılı olan neytrofillərin kimilüminesansı, TNF istehsal edən hüceyrələrin məzmunu.

Sitometriya FACSCallibur alətində (Becton Dickinson, ABŞ) CellQuest proqramından (Becton Dickinson, ABŞ) istifadə edilməklə aparılmışdır. Bu üsullar antikor istehsalçılarının təlimatlarında təsvir olunduğu kimi yerinə yetirilmişdir.

Vərəm əleyhinə müalicə rejimləri. Fasiləli müalicə rejimi olan bir qrup xəstə həftədə iki dəfə dörd vərəm əleyhinə dərman (ATD) qəbul etmişdir: etambutol 20 mq/kq oral və ya pirazinamid 25 mq/kq, 1 saat sonra əzələdaxili streptomisin və ya kanamisin 16 mq/kq dozada. , və başqa biri 1 saat sonra - venadaxili damcı izoniazid 12 mq/kq, sonra isə rifampisin 7,5 mq/kq. Dərmanların müxtəlif üsullarla ağciyərlərdə maksimum konsentrasiyasının yaradılması sürətini nəzərə alaraq, dərman qəbulunun ciddi ardıcıllığı müşahidə edilmişdir.

Gündəlik kemoterapi 03/21/03 tarixli 109 nömrəli əmrdə müəyyən edilmiş normativ müddəalara uyğun olaraq həyata keçirilmişdir.

Altı və ya daha çox ay ərzində aparılan kimyaterapiya fonunda vərəm prosesinin dinamikası aşağıdakı meyarlardan istifadə etməklə öyrənilmişdir: bakteriya ifrazının dayandırılması və çürümə boşluqlarının bağlanma sürəti.

Metodologiya kompleks müalicə vərəm əleyhinə dərmanlar və reaferon ilə aralıq terapiya daxil olmaqla, CG ilə birlikdə ağciyər vərəmi olan xəstələr. Xroniki B və C hepatiti ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmi olan xəstələrin terapevtik müalicəsinin effektivliyini artırmaq üçün rekombinant interferon-α - reaferon-EC (Vector-Medica, Novosibirsk, Rusiya) 3 milyon IU quru dozada istifadə edilmişdir. maddə 50 ml-də həll olunur salin məhlulu vərəm əleyhinə terapiya günlərində həftədə 2 dəfə kimyaterapiyanın venadaxili tətbiqindən sonra 30 dəqiqə 15-20 dəqiqə rektal damcı.

Orta hesabla xəstələr aralıq vərəm əleyhinə terapiya ilə paralel olaraq 6 ay müddətində reaferon qəbul ediblər (20 noyabr 2002-ci il tarixli ixtira No 2002131208/14 patenti).

Statistik tədqiqat metodları. Tədqiqat nəticələrinin statistik emalı Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 və SPSS 12.0 proqramlarından istifadə etməklə standart metodlar əsasında aparılmışdır. Eyni zamanda orta arifmetik, standart kənarlaşma, orta göstəricinin standart xətası kimi statistik göstəricilər müəyyən edilmişdir. Paylanmanın normallıq şərti (Kolmoqorov-Smirnov testi) yerinə yetirildikdə fərqlərin statistik əhəmiyyəti (p) Student t testi, Pearson χ testi, Mann-Whitney u testi və qoşalaşmış Wilcoxon testindən istifadə etməklə müəyyən edilmişdir. Əgər 2 x 2 cədvəlində müqayisə edilən tezliklərdən ən azı biri 5-dən azdırsa, əldə edilmiş əhəmiyyət səviyyəsinin p dəyərini əldə etmək üçün Fişerin dəqiq testindən istifadə edilmişdir.

Nisbi risk risk faktorlarına məruz qalan və məruz qalmayan şəxslər arasında insident nisbəti kimi hesablanmışdır. Odds nisbəti (OR) bir qrupdakı hadisənin ehtimalının digər qrupdakı hadisənin ehtimalına nisbəti kimi müəyyən edilmişdir. Müşahidə olunan təsir ölçüsünün təxmininin statistik dəqiqliyi 95% etibarlılıq intervallarından (95% CI) istifadə etməklə ifadə edilmişdir.

Nəticə ehtimalı (bakterial ifrazın dayandırılması və ya boşluqların bağlanması) Kaplan-Meier (K-M) üsulları və log-rank testindən istifadə edərək cüt müqayisələr ilə qiymətləndirildi. Cədvəllərdəki məlumatlar arifmetik orta ± kimi təqdim olunur standart səhv orta Fərqlər p-də statistik cəhətdən əhəmiyyətli hesab edildi< 0,05.

TƏDQİQAT NƏTİCƏLƏRİ VƏ ONLARIN MÜZAKİRƏSİ

Ağciyər vərəmi və xroniki viral hepatit B və/və ya C-nin birləşməsi onun tez-tez baş verməsi, belə xəstələrin idarə edilməsi və müalicəsi üçün işlənib hazırlanmış taktikaların olmaması və kursun proqnozu haqqında məlumatın olmaması səbəbindən təcili tibbi problemdir. və müşayiət olunan xroniki hepatiti olan xəstələrdə ağciyər vərəminin nəticələri.

Ayrı-ayrı müəlliflər tərəfindən aparılan tədqiqatlar və onların öz müşahidələri ağciyər vərəmi olan xəstələrdə HBV və HCV infeksiyalarının yüksək olduğunu göstərir. Bu aşkarlama üçün rəqəmlər əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir ki, bu da epidemiya vəziyyətindəki fərqlərlə (ərazidən və müddətdən asılı olaraq), xroniki hepatitin diaqnostikası üçün istifadə olunan metodların əhatə dairəsi ilə, habelə müayinə olunan xəstələrin populyasiyalarının fərqliliyi ilə izah edilə bilər.

Beləliklə, Zaretsky B.V. (1997) və Kamelzhanova B.T. (2003) yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi olan xəstələr haqqında məlumat verir. Onların əsas infeksiyası HBV infeksiyası idi.

2002-2003-cü illərdə NİİT-ə ardıcıl olaraq yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi olan 188 xəstəni müayinə edərkən (infiltrativ ağciyər vərəmi - 165 nəfər, yayılmış ağciyər vərəmi - 19, vərəmli plevrit - 40 nəfər aşkar edilmişdir (36%)). HBV və HCV infeksiyalarının bir və ya daha çox ELISA markerləri üçün müsbət nəticə. Onlarda HCV və HBV + HCV infeksiyası yuxarıdakı tədqiqatlara nisbətən daha yüksək olub (Cədvəl 1).

2003-2004-cü illərdə Novosibirsk şəhərinin 3 saylı vərəm xəstəxanasına ardıcıl olaraq daxil olan 154 xəstədə HBV və HCV infeksiyasının markerləri müayinə olunub. Bunlardan 74 xəstədə (48%) markerlər müəyyən edilib. Əsasən yoluxmuş kişilər (65 xəstə - 87,8%) uzun müddətdir ki, xroniki formalarının kəskinləşməsi ilə xəstədirlər. Beləliklə, vərəm prosesinin yayılmış vərəm şəklində kəskinləşməsi 7 nəfərdə (9,5%), infiltrativ - 15 nəfərdə (20,3%), lifli-kavernoz TL – 19-da (25,7%), kazeoz pnevmoniya (lifli-kavernoz vərəmin nəticəsi kimi) – 3-də (4%), yəni. Ümumilikdə 44 belə uzun müddətli xəstə (59,5%) olub. 7 (9,5%) yeni diaqnoz qoyulmuş yayılmış vərəm, 23 (31%) infiltrativ vərəm xəstəsi olmuşdur. Müxtəlif növ hepatitləri olan xəstələrin nisbəti təxminən eyni olmuşdur (Şəkil 2).

Cədvəl 1. Müxtəlif müəlliflərə görə ağciyər vərəmi olan xəstələrdə HBV və HCV infeksiyasının müxtəlif ELISA markerlərinin baş vermə tezliyi (%)

indeks	Nəticələrimiz n = 188	Zaretsky B.V.-dən məlumatlar. (1997) n = 266	Məlumatlar Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252
HBV infeksiyasının markerləri
– yalnız HBsAg daxil olmaqla
HCV infeksiyasının markerləri
HBV + HCV markerləri			məlumat yoxdur

Aşağıdakı markerlər müəyyən edilmişdir: aHBcorIgM – 1 (1,35%), HBsAg – 8 (10,8%), aHBcorIgG – 48 (64,9%), HBeAg – 1 (1,35%), aHCVIgG – 50 (67,6)% , aHCVIgM – 22-də (29,7%), yəni aHBcorIgG və aHCVIgG ən çox aşkar edilmişdir və aHCVIgG olan 50 xəstədən 22-də (44%) aHCVIgM aşkar edilmişdir ki, bu da HCV virusunun mümkün reproduktiv aktivliyini göstərir.

Uzun müddət TL-dən əziyyət çəkən xəstələr qrupunda (n = 44) HBV infeksiyası (43,2%) və HBV + HBV (43,2%) olan xəstələrin nisbəti böyük, HBV infeksiyası olan xəstələrin nisbəti isə 13,6 olmuşdur. % . Yeni diaqnoz qoyulmuş TL (n = 30) olan xəstələr qrupunda HBV infeksiyası olan insanların nisbəti (63,3%) HBV (20%) və HBV + HCV (16,7%) (uzun müddətli xəstələrlə müqayisədə) üstünlük təşkil etmişdir. = 0.0001,). Beləliklə, uzun müddətli vərəmli virusa yoluxmuş xəstələrdə yeni diaqnoz qoyulanlarla müqayisədə HCV infeksiyası (2,2 dəfə, 95% CI 1,8-2,5), HCV + HBV (2,6 dəfə, 95% CI) ilə müqayisədə nisbi risklər. 2.1-3) və HBV infeksiyasının nisbi riski, əksinə, azalır (4.6 dəfə, 95% CI 3.7-5.6). Bu, uzun müddət vərəmdən əziyyət çəkən xəstələrin keçmişdə həbsxanada olma ehtimalının 4,3 dəfə çox olması ilə izah edilə bilər (p = 0,006). Həmçinin, bu prosesdə müəyyən rolu diaqnozu çətin olan HBV infeksiyasının inteqrativ formalarının yüksək tezliyi oynaya bilər.

Göstərici amillərin müəyyən edilməsi sosial uyğunlaşma ağciyər vərəmi olan xəstələrdə xroniki viral hepatit B və C-nin aşkarlanması nisbi risklərini artırır:

• yoxluq daimi iş(p = 0,03);
• alkoqoldan sui-istifadə (p = 0.009), siqaret (p = 0.047), narkotik istifadəsi (p = 0.0005);
• əvvəllər həbsxanada qalma (p = 0,0003);
• vərəm əleyhinə terapiyaya zəif uyğunluq (p = 0,01).

1-ci qrupda (ağciyər vərəmi olan) 95 xəstənin 33-də (34,7%) və 2-ci qrupdakı 129 xəstənin 53-də (41,1%) (xroniki müşayiət olunan hepatit B və C vərəmi ilə) ağciyər vərəminin klinik əlamətlərinin olmaması aşkar edilmişdir. p > 0,05, χ2). Yəni xəstələrin 38,4%-i heç bir şikayətinin olmadığını bildirib. Flüoroqrafiya müayinəsindən keçərkən, ən çox işə müraciət edərkən ağciyər vərəmi aşkar edilib.

1 və 2-ci qrup xəstələrdə ən çox şikayət edilən öskürək (62,9%) bəlğəm ifrazı (50,4%), halsızlıq (45,1%), tərləmə (41,1%), bədən çəkisinin azalması, aşağı dərəcəli qızdırma, nəfəs darlığı olub. səy üzərində. Qızdırmanın qızdırma səviyyəsinə qədər yüksəlməsi, tənəffüs və öskürək zamanı döş qəfəsində ağrılar, iştahsızlıq şikayətləri daha az olub. Xəstələr tərəfindən ən çox bildirilən şikayətlərdən biri hərarətin yüksəlməsi, bədən hərarətinin subfebrildən febril səviyyəyə yüksəlməsi (50,9%) xəstələrin həkimə müraciət etməsinə səbəb olub. Bu şikayət hepatitli xəstələrdə əhəmiyyətli dərəcədə daha az müşahidə edildi: 129-dan 58-i 95-dən 56-sı ilə müqayisədə (p = 0.04, χ2).

1 və 2-ci qrup xəstələri eyni dərəcədə nadir hallarda mədə-bağırsaq şikayətləri ilə müraciət etdilər: 1-ci qrupda 95-dən 6-sı və 2-ci qrupda 129 xəstədən 11-i (p = 0.7, χ2). Ən çox görülən şikayətlər ürəkbulanma, sağ hipokondriyumda ağırlıq və ağrı, iştahsızlıq idi.

Qəbul zamanı fiziki məlumatların qiymətləndirilməsi (zərb səsinin kütlüyü, tənəffüsün dəyişməsi, ağciyərlərdə hırıltı) müqayisə edilən qruplardan xəstələrdə əhəmiyyətli fərqlər aşkar etmədi. Müqayisə edilən qruplarda ümumi qan testi parametrlərində, eləcə də 1-ci qrupda 95 nəfərdən 74-də (77,9%) və kombinasiyada TL olan xəstələrdə aşkar edilən bakteriya ifrazının tezliyində heç bir fərq yox idi. xroniki hepatit B və C ilə - 129 xəstənin 105-də (81,4%) (p = 0,4, χ2).

Maraqlıdır ki, etambutola qarşı dərman müqaviməti riski 2,2 dəfə yüksəkdir (s< 0,05) и в 2,9 раза – к канамицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

Hepatitin olması ALT səviyyəsinin artması ehtimalını 3 dəfə artırdı (s< 0,01), в 3,3 раза – АСТ (р < 0,001) и в 4,6 раза – ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (r = 0,49, p = 0,000003), АСТ (r = 0,45, p = 0,00002) и ГГТП (r = 0,4, p = 0,00033).

Beləliklə, CG ilə birlikdə TL olan xəstələrdə xroniki hepatit B və/və ya C-nin aşağı simptomatik formalarına daha çox rast gəlinir (91,5%), bunlar heç bir mədə-bağırsaq simptomlarının olmaması, ALT və AST aktivliyinin olmaması və ya cüzi artımı ilə xarakterizə olunur. (1,25 -2,45 dəfə). Bütün xəstəxanada qaldıqları müddətdə sarılıq keçirmədilər.

HCG-nin gizli kursu çox vaxt vərəmdə qaraciyərin zədələnməsinin rolunun düzgün qiymətləndirilməməsinə və düzgün qiymətləndirilməməsinə səbəb olur. Məlum oldu ki, xroniki hepatit ağciyər prosesinə mənfi təsir göstərir: ağciyər vərəmi olan xəstələrdə viral hepatitin olması bakteriya ifrazının erkən (3 aya qədər) dayandırılması ehtimalını 2 dəfə azaldır və müsbət radioloji mənzərənin yaranma ehtimalını azaldır. 2,3 dəfə xəstəxanadan çıxma.

Yeni diaqnoz qoyulmuş TL ilə 84 xəstədə qaraciyərin ponksiyon biopsiyası aparıldı, NNIIT klinikasına daxil olduqdan sonra aşağıdakılar aşkar edildi: xroniki hepatit B - 36 (42,9%), C - 23 (27,4%), B + C - 25 (29,8%). Müqayisə qrupunda hepatit əlamətləri olmayan 49 TL xəstə var idi.

Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə hepatitin morfoloji xüsusiyyətləri aşkar edilmişdir: iltihabın reaktiv komponentinin daha tez-tez aşkarlanması - portal yolların və lobulyar parenximanın iltihab infiltratının hüceyrələri arasında polimorfonükleer leykositlər; lipofusinoz, əsasən peri mərkəzi şöbələr loblar; bəzən lobulların mərkəzi hissələrində hepatosit trabekulalarının atrofiyası ilə müşayiət olunan centro-pericentral plethora; perisentral fibroz. Bütün bu xüsusiyyətlər, görünür, xəstələrdə qaraciyərdən venoz axınının uzunmüddətli pozulmasının mövcudluğunu göstərir və eyni zamanda nəzərdən keçirilən qruplardakı xəstələrin alkoqol və narkotik maddələrdən daha tez-tez istifadəsi ilə əlaqəli dəyişikliklərin morfoloji əksidir. Xroniki hepatiti olan HL xəstələri tez-tez alkoqol qəbulu, venadaxili narkotik istifadəsi - xəstələrin 1/5-i).

Qaraciyərdə histoloji dəyişikliklərin yarı kəmiyyətcə qiymətləndirilməsinin bütün parametrləri üçün CHC və CHB üçün göstəricilər CHB ilə müqayisədə daha yüksək idi. KQ-nin etiologiyasının “morfoloji markerləri” adlandırılan morfoloji dəyişiklikləri müqayisə etmək maraqlıdır. CHC üçün xarakterik olan əlamətlər triadası (hepatositlərin, limfoid follikulların yağlı degenerasiyası, öd yollarının zədələnməsi) CHB olan xəstələrdə əhəmiyyətli dərəcədə az rast gəlinir. İki virusun (B + C) olması qaraciyərdə zədələnmənin artmasına səbəb oldu (Cədvəl 2). Məlumatlarımız, həmçinin CHC və CHV olan xəstələrdə tədqiqat zamanı xronikiliyin (fibrozun) daha aydın bir mərhələsini göstərir ki, bu da vərəm əleyhinə müəssisələrdə olan xəstələrin bu qrupunu hepatotoksik reaksiyaların inkişaf riski yüksək olan qrup kimi nəzərdən keçirməyə imkan verir. vərəm əleyhinə terapiya zamanı.

Cədvəl 2. Viral hepatitli xəstələrdə qaraciyər biopsiyasının patomorfoloji parametrlərinin yarı-kəmiyyət qiymətləndirilməsinin* nəticələri

Seçimlər	Hepatitin növü
Periportal nekroz
Lobulyar nekroz
Yağlı degenerasiya
Limfoid follikullar
Öd kanallarının epitelinin zədələnməsi
Portal fibroz, mərhələ
Fəaliyyət, dərəcə
Perisellüler fibroz
Lipofussinoz

Qeydlər: * – Serov V.V. və Severgina L.O.-ya görə (1996, əlavə ilə);

** – Mann-Whitney testi; # – statistik əhəmiyyətli fərqlər (s< 0,05)

Çox vaxt aşkar edilmiş morfoloji dəyişikliklərin şiddəti əlverişli biokimyəvi və klinik mənzərəyə uyğun gəlmir, lakin iltihabın aktivliyini və qaraciyər fibrozunun mərhələsini təyin etməyə və LT olan xəstələrdə xroniki hepatit diaqnozunu aydınlaşdırmağa imkan verir.

Bütün növ hepatiti olan xəstələrdə qaraciyərin ponksiyon biopsiyası aparılarkən, iltihabın morfoloji aktivliyinin üstünlük təşkil edən dərəcəsi minimal idi - 49 nəfərdə (58,3%) və orta dərəcədə - 35-də (41,7%) (V.V. Serov, L. O. Severgina, 1996). Eyni zamanda, hepatitlər arasında aktivlik dərəcələrinin paylanması qeyri-bərabər idi (Şəkil 3); CHB ilə aktivlik CHC və CHV ilə müqayisədə statistik əhəmiyyətli dərəcədə aşağı idi (p = 0.0001, χ2).

Məlum oldu ki, hepatitin morfoloji aktivlik dərəcəsinin artması (ümumilikdə CHC + CHV) bakteriya ifrazının dayandırılmasının orta müddətinin azalmasına səbəb olur: V.V. Serova görə 2-3 bal aktivliyi ilə - 3,4 ay. (95% CI 2,5-4,3), və aktivlik 1 bal ilə - 7,4 ay (95% CI 4-10,8, p = 0,014, Kaplan-Meier təhlili).

CHC + CHVS və şiddətli fibrozun olması (İshaka görə 3-4 bal) ilə 14 xəstənin hamısında bakterial ifrazat dayandı və zəif (1-2 bal) fibroz ilə - 25 xəstədən yalnız 18-də (p = 0, 08, χ2).

Qaraciyər sitolizi markerləri ilə vərəmin müalicəsinin effektivliyi arasında əlaqə quruldu: bakterial ifrazat 24 xəstədən 23-də (TL + CHG) artan ALT səviyyəsi ilə və 15-dən 9-da normal səviyyədə (p) = 0,016); boşluqlar (terapevtik) 24 xəstənin 23-də ALT səviyyəsinin artması ilə (TL + CHG) və normal səviyyədə - 20 xəstənin 11-də (p = 0.0045) bağlandı. Oxşar tendensiya AST üçün də aşkar edilmişdir. Beləliklə, ilkin olaraq hepatitin biokimyəvi aktivliyinin yüksək səviyyəsi ilə vərəm prosesinin müalicəsinə reaksiya daha yüksək idi.

CG-nin morfoloji və biokimyəvi təzahürlərinin olmaması və ya zəif şiddəti, yəni. Makroorqanizmin viral infeksiyaya reaksiyasının hiporegenerativ növü uyğunlaşma və toxunulmazlıq mexanizmlərinin uğursuzluğunu göstərir, bu da xəstəyə ağciyər vərəmindən tam klinik müalicəyə nail olmağa imkan vermir.

Sinusoidlərin yüngül neytrofiliyası ilə 44 xəstədən yalnız 2-də boşluqların bağlanması yox idi, əhəmiyyətli neytrofiliya ilə isə 34-dən 10-da (p = 0.007, χ2). Sinusoidal neytrofiliya həm qan neytrofillərinin ümumi səviyyəsini, həm də hepatitin reaktiv komponentinin şiddətini əks etdirir və əsasən alkoqol qaraciyər xəstəliyi ilə əlaqələndirilə bilər. Məlumatlar göstərir ki, hepatitin daha aydın reaktiv komponenti ilə ağciyər regenerasiyası pozulur: çürük boşluqlar əhəmiyyətli dərəcədə (OR 8.8; 95% CI 1.8-43.5) müqayisədə sinusoidal neytrofiliyanın minimal səviyyəsinin mövcudluğunda daha tez-tez bağlanır.

CHC və CHV ilə birlikdə ağciyər vərəmi olan xəstələrin nümunəsindən istifadə edərək, hepatositlərin ağır lipofusinozu olduqda, 5 xəstədən 3-də boşluqların bağlanmadığı, zəif lipofusinoz və ya onun olmaması halında - 41-dən yalnız 5-də ( p = 0.042, χ2). Hepatositlərin ağır lipofusinozu da basillərin davamlı ifrazı riskinin artmasının göstəricisi ola bilər: bu parametr olduqda 4 pasiyentdən 1-də bakterial ifrazat dayanır, onun olmadığı halda isə 35 xəstədən 31-də (p = 0.015, χ2), yəni. sinusoidlərin açıq neytrofilozu və hepatositlərin lipofusinozu ağciyər vərəminin proqnozuna mənfi təsir göstərən mənfi amillərdir.

Hepatiti olmayan şəxslərdə CD4+ qan lenfositlərinin müxtəlif səviyyələri olan iki qrup arasında LT (boşluqların bağlanması) nəticəsinin əldə edilməsi ehtimalında, eyni vaxtda CH olan xəstələrdə isə (boşluqların bağlanmaması) əhəmiyyətli fərqlər aşkar edilməmişdir. 6 aydan çox, terapevtik vasitələrlə bağlanma) Belə fərqlər var idi: CD4+ səviyyəsi (qəbul zamanı) 400 hüceyrədən az olduqda, boşluqların bağlanma müddəti orta hesabla 5,4 ay (95% CI 4,7-6,1) və 400-dən çox hüceyrə səviyyəsi - 3,6 ay (95% CI 3-4,1, p = 0,013, K-M). Eyni nümunə üçün tapıldı ümumi sayı eyni vaxtda CH olan xəstələrdə limfositlər 1000 mkl-dən azdır: bağlanma müddəti orta hesabla 5,6 ay (CI 95% 4,9-6,3), limfositlərin səviyyəsi daha yüksək olanlarda isə 3,6 aydır (CI 95% 3-4,1, p = 0,01, K–M). Bütün xəstələrdə (hCG olmayanlar da daxil olmaqla) terapevtik vasitələrlə ağciyərlərdə boşluqların bağlanma vaxtını hesablayarkən, ümumi lenfosit səviyyəsinin μl başına 1000-dən az olması ilə boşluqların bağlanma vaxtının demək olar ki, uzadıldığı aşkar edilmişdir. Limfosit səviyyəsi hər µl üçün 1000-dən çox olan xəstələrlə müqayisədə 2 ay (6,9 ay, 95% CI 5,6-8,1 və 5,1 ay, 95% CI 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Əldə edilən nəticələr göstərir ki, mütləq və CD4+ limfopeniyası olan şəxslərdə (güman edildiyi kimi, hepatotrop və digər virus infeksiyalarının olması, çəki azlığı, narkotik maddələrdən istifadə və s. ilə əlaqəli) ağciyərlərin bərpası prosesləri aydın şəkildə yavaşlayır.

Göstərilmişdir ki, hCG ilə birlikdə TL olan xəstələrdə vərəmin əlverişsiz gedişi aşağıdakı hallarda müşahidə olunur:

• CHC və ya CHV-nin olması ilə müqayisədə CHB-nin olması;
• orta və ya yüksək ilə müqayisədə hepatitin aşağı morfoloji aktivliyi;

• yüngül və orta və ya ağır qaraciyər fibrozu;
• normal və yüksək ALT və AST səviyyələri;
• qaraciyər sinusoidlərində cüzi ilə müqayisədə açıq neytrofiliya;
• yüngül və ya yox ilə müqayisədə hepatositlərin ağır lipofusinozu;
• daha yüksək səviyyə ilə müqayisədə ümumi limfosit sayının hər µl üçün 1000-dən az səviyyəsi və CD4+ səviyyəsinin hər µl üçün 400 hüceyrədən az olması.

Yuxarıda sadalanan əlamətlər CQ ilə birlikdə TL olan xəstələrin idarə edilməsi və müalicəsi üçün taktika seçərkən nəzərə alınmalıdır. Bu suallar praktiki ftiziatrlar üçün aktualdır, çünki onlar öyrənilməmişdir və xüsusi müzakirə tələb edir. Məlumdur ki, vərəm əleyhinə dərmanlar mənfi reaksiyalara səbəb olur, bunlardan ən ciddiləri şiddət və mümkün nəticələr neyro- və hepatotoksik daxildir. Mişin M. Yu. və başqalarının fikrincə. (2004) kombinə edilmiş kimyaterapiya prosesində orqanizmin ümumi metabolik fonu (homeostaz) və detoksifikasiya sisteminin əsas orqanlarının - qaraciyər və böyrəklərin fəaliyyəti pozulur. PTP müalicəsi zamanı qaraciyər funksiyasının pozulması, bir çox dərmanın tərkibində metabolizə olunması ilə əlaqədardır və bu, qaraciyərin antitoksik, zülal-sintetik funksiyalarının pozulması, indikator fermentlərinin geri dönən artması ilə xarakterizə olunan hepatotoksik təsirlərə səbəb olur. - ALT, AST, GGTP, qələvi fosfataza, ümumi və birbaşa bilirubin. Məlum olub ki, vərəm əleyhinə terapiya zamanı zamanla aparılan çox sadə, qeyri-invaziv, asan şərh olunan antipirin testi vərəmli xəstələrdə mənfi reaksiyaların inkişafını proqnozlaşdırmağa imkan verir.

Antipirin testinə əsasən, gündəlik antipirin terapiyası zamanı vərəmli xəstələrdə qaraciyərin MOS aktivliyində statistik əhəmiyyətli azalma (antipirinin yarı ömrünün artması (p = 0,001), eliminasiya sabitinin azalması (p = 0,001)) müşahidə edilmişdir. vərəm müalicəsi (n = 52) xəstələrin aralıq müalicəsi (n = 47) qrupu ilə müqayisədə. Gündəlik müalicə qrupunda mənfi reaksiyaların tezliyi də əhəmiyyətli dərəcədə yüksək idi, zəhərli reaksiyalar üstünlük təşkil edir, kimyaterapiyanın dayandırılmasını və uzunmüddətli (2 həftədən 3 aya qədər) patogenetik terapiya tələb edir (OR 4.3, 95% CI 1.8-10.5) ( Cədvəl 3).

Cədvəl 3. Müqayisə olunan qrupların xəstələrində vərəm əleyhinə terapiya zamanı mənfi reaksiyaların xüsusiyyətləri

Xəstələr	Allergik reaksiyalar	Toksik reaksiyalar			Toksik-allergik reaksiyalar
		Neyrotoksik		Hepatotoksik
		Orta şiddət	Çox ağır
Gündəlik müalicə qrupu (n = 52)
Fasiləli müalicə qrupu (n = 47)

Fasiləli müalicə qrupunda, əsasən, desensibilizasiya edən dərmanların qəbulu ilə (1-2 gün) tez aradan qaldırılan allergik reaksiyalar müşahidə edilmişdir.

Cədvəl 4, aralıq müalicə qrupundan fərqli olaraq, gündəlik kimyaterapiya alan xəstələrdə sitolizin və xolestazın biokimyəvi markerlərinin səviyyəsinin artmasını göstərən məlumatları göstərir.

Bütün bu faktlar aralıq venadaxili kimyaterapiya texnikasının ən mühüm üstünlüyünə işarə edir - xəstənin bədəninə dərman yükünün azalması səbəbindən daha yaxşı dözümlülüyü. TL-nin müalicəsinə bu yanaşma hazırda mövcud olanlardan ən zərərsizdir, çünki qaraciyər monooksigenaz sisteminin fəaliyyətinə təsir göstərmir və xəstədə sitoliz və xolestaz təzahürlərinə səbəb olmur. Ağciyər vərəmi olan xəstələrin xroniki hepatitlə birlikdə müalicəsində venadaxili intermittent kemoterapiya metodu tövsiyə edilməlidir, çünki o, yumşaqdır və qaraciyərin zədələnməsi zamanı toksik təsirlərin qarşısını alır.

ALT və AST-nin "normal" səviyyələri ilə birlikdə CG olan TL xəstələrində antipirinin inaktivasiya sürəti yüksək səviyyədə sitoliz markerləri olan xəstələrdən daha yüksək idi və vərəm əleyhinə terapiya zamanı dəyişmədi. Bəlkə də xroniki hepatiti olan xəstələrdə ALT və AST-nin “normal” səviyyələrinin səbəblərindən biri bu biokimyəvi markerlər də daxil olmaqla, ksenobiotikləri tez bir zamanda təsirsiz hala gətirmək üçün genetik olaraq müəyyən edilmiş qabiliyyətidir. Bu xəstələrdə yüksək metabolik sürət normal (aşağı) ALT və AST səviyyələrindən məsul görünür. Bu cür xəstələrə xüsusi diqqət yetirilməlidir, çünki onlar ALT və AST səviyyələrini yüksəlmiş hCG xəstələri kimi tez-tez kemoterapiyadan mənfi reaksiyalar yaşayırlar (mənfi reaksiyalar normal ALT və AST səviyyəsi olan 11 xəstədən 3-də və 3-də baş verib. Bu biokimyəvi markerlərin yüksək dəyərləri olan 12 xəstənin (p = 1.0, TTF)) və kemoterapi dərmanlarının yüksək inaktivasiya dərəcəsi TL-nin müalicəsində uğursuzluqlara və VLU mikobakteriyalarının inkişafına səbəb ola bilər.

Cədvəl 4.Biokimyəvi göstəricilər müqayisə edilən qrupların xəstələrində qan

xəstəxanaya daxil olduqda və 3 aylıq vərəm əleyhinə müalicədən sonra

Xəstələr Biokimyəvi göstəricilər		Gündəlik qrup - müalicə (n = 52)		Fasiləli qrup. müalicə (n = 47)		Normal diapazon
Ümumi bilirubin (µmol/l)
	Dinamikada
ALT (U/l)
	Dinamikada
AST (U/l)
	Dinamikada
GTP (U/l)
	Dinamikada

Qeydlər: * – fərqlər qoşalaşmış Wilcoxon testindən istifadə etməklə müqayisə edilmişdir

# – orijinal dəyərlərlə müqayisədə statistik əhəmiyyətli fərqlər (s< 0,05)

Son illərdə tədqiqatçılar serum ALT-nin dəyərinin qaraciyər xəstəliyinin şiddəti ilə əlaqəli olmadığını və özünün proqnostik dəyərinin az olduğunu göstərdilər (Kaplan M. M., 2002). Baxmayaraq ki yüksək səviyyə ALT adətən əhəmiyyətli hepatosit zədələnməsi ilə əlaqələndirilir; aşağı ALT aktivliyi həmişə yüngül qaraciyər xəstəliyini göstərmir. Tədqiqatlar göstərdi ki, HCV infeksiyası və normal ALT səviyyələri olan xəstələrin 1-29%-də biopsiya materialına görə 3-4-cü mərhələdə fibroz var (Bacon B. R., 2002). Şiffman və başqaları. (2000) normal ALT aktivliyi olan xəstələrin 11,4%-də qaraciyərin inkişaf etmiş zədələnməsini (fibroz/sirroz) və digər 25,7%-də portal yollarda iltihabi dəyişiklikləri aşkar etmişdir. Bu fenomenin izahlarından biri, fikrimizcə, ALT və AST-nin "sürətli metabolizator" monooksigenaza sistemi tərəfindən sürətləndirilmiş inaktivasiyası ola bilər.

Beləliklə, toksik antiinflamatuar dərmanlarla müalicə zamanı TL və HCG kombinasiyası olan bir xəstədə ALT-nin normal dəyərləri və AST ciddi qaraciyər zədəsini gizlədə bilər.

Xroniki hepatitin orta dərəcədə aktivliyi olan xəstələrdə, minimal iltihablı aktivliyi olan xəstələrlə müqayisədə (qaraciyər biopsiyası nəticələrinə görə) vərəm əleyhinə terapiya zamanı antipirinin inaktivasiya sürətinin inhibə edilməsinə meyl və azalma müşahidə olunur. qaraciyərin MOS aktivliyi aşkar edilmişdir (cədvəl 5). Bu, bu xəstələrdə mənfi reaksiyaların tezliyinə təsir etməmişdir, çünki onların əksəriyyəti (9-dan 7-si) aralıq terapiya ilə müalicə edilmişdir. Mənfi reaksiyalar minimal hCG aktivliyi olan 3 xəstədə və orta aktivliyə malik 3 xəstədə (p = 0,9, TTF) baş verdi.

Cədvəl 5. Minimal və orta dərəcədə hepatit aktivliyi olan ağciyər vərəmi olan xəstələrdə ilkin mərhələdə və vərəm əleyhinə terapiya zamanı antipirin testinin əsas farmakokinetik parametrləri.

Xəstələr Göstəricilər	Minimum ilkin fəaliyyət	Orta. ilkin fəaliyyət		Minimum zamanla fəaliyyət (n = 14)	Orta. dinamik fəaliyyət (n = 9)
Təmizləmə (ml/saat/kq)
Eliminasiya sabiti (saat-)

Qeyd: * – Mann-Whitney u-testi

Mənfi reaksiyalar hepatitsiz TL olan 76 (42,1%) xəstənin 32-də və eyni vaxtda CH olan 23 (26,1%) xəstənin 6-sında (p = 0,26, χ2) diaqnoz qoyulmuşdur.

Güman edilir ki, vərəm əleyhinə dərmanların fasilələrlə qəbulu Mycobacterium tuberculosis-də ikincili dərman müqavimətinin (SDR) inkişafına səbəb olur. Bununla belə, bu məsələ qapalı deyil: yuxarıda göstərilən rəyi təkzib edən qısa fasiləli kemoterapi kursları ilə bağlı araşdırmalar var. Gündəlik müalicə qrupundakı analoji xəstələrlə müqayisədə yeni diaqnoz qoyulmuş vərəmli xəstələrdə verəm mikobakteriyasının VLU mikobakteriyasının inkişaf tezliyini və spektrini öyrənmək məqsədi ilə 76 bakteriya ifraz edən xəstənin bakterioloji tədqiqatı aparılmışdır, onlardan 38-i gündəlik müalicə qrupuna və 38 aralıq müalicə qrupuna aid idi.

Kimyaterapiya nəticəsində bakterial ifrazat orta hesabla müvafiq olaraq 3,17 ± 0,4 və 2,7 ± 0,5 aydan sonra əsas qrupun 36 (94,7%) xəstəsində və müqayisə qrupunun 34 (89,5%) xəstəsində dayanıb (p = 0,17, Mann-Whitney u-test). Xəstəxanadan çıxma zamanı bakteriya ifrazı əsas qrupdan 2 xəstədə və müqayisə qrupundan 4 nəfərdə qaldı.

İntravenöz intermitent kimyaterapiya zamanı VDR 5 (13,2%) insanda baş verib, onlardan birində çoxlu dərmanlara rezistentlik yaranıb. Gündəlik müalicə qrupunda 4 nəfərdə (10,5%) VDR inkişaf etmiş, onlardan 3 nəfərdə çoxlu dərmanlara qarşı müqavimət yaranmışdır. RLN-nin orta başlanğıc dövrü müvafiq olaraq 3 ± 0.3 və 2 ± 0 ay idi (p = 0.03, Mann-Whitney u testi).

Beləliklə, venadaxili aralıqlı kemoterapi ilə VDR-in tezliyi gündəlik oral vərəm əleyhinə dərmanlarla eynidir, lakin ikincili çoxlu dərman müqaviməti daha az inkişaf edir. İntravenöz intermittent kemoterapi zamanı RLN gündəlik kimyaterapiya ilə müqayisədə daha yavaş görünür.

Fasiləvi müalicə qrupunda heç bir halda rifampisinə qarşı VDR-nin müəyyən edilməməsini müsbət qiymətləndirdik (ikincili çoxlu dərman müqaviməti olan bir xəstə istisna olmaqla), çünki məlumdur ki, bu dərmana dərman müqaviməti onların sayının əhəmiyyətli dərəcədə artmasına səbəb olur. Müalicə uğursuzluqları və prosesin relapsları ilə belə standart sxemlər 3 və ya 4 dərmanla kemoterapi (Espinal M. A., 2000). ÜST ekspertləri vurğulayırlar ki, rifampisin müasir vərəm kimyaterapiyasının əsas komponenti və qısamüddətli müalicə rejimində yeganə ən vacib dərmandır (Toman, 2004). Gündəlik müalicə qrupunda 3 xəstədə və 1 xəstədə - rifampisin, rifabutin və protionamide qarşı dərmana davamlılıq ikincili çoxlu dərman müqaviməti müşahidə edilmişdir. Bu nəticələrə əsasən, venadaxili rifampisinin tətbiqi VLU-nun inkişafının qarşısını aldığı qənaətinə gəldi. bu dərman, vərəmli xəstələrdə kemoterapinin sterilizasiya təsirini təmin edən.

Vərəm əleyhinə preparatların “doza sıxlığı” göstəricisindən istifadə etməklə, onlarda vərəmlə bağlı müalicənin nəticələrini qiymətləndirmək üçün xəstələr obyektiv olaraq aralıq (A) və gündəlik (B) müalicə qruplarına bölünmüşlər. Bu göstərici dəyişən terapiya rejimi (X qrupu) alan xəstələrin aralıq qrupunu müəyyən etməyə və ağciyər vərəminin gedişi üçün onların əlverişsiz proqnoz amillərini təhlil etməyə imkan verdi.

Beləliklə, X qrupunda yayılmış ikitərəfli ağciyər xəstəliyi olan xəstələr daha çox idi (p = 0,02, TTF), vərəmin klinik təzahürləri: xəstəliyin kəskin başlanğıcı (p = 0,036), iştahsızlıq (p = 0,08, TTF), Auskultasiya - ağciyərlərdə yaş və quru rallar (p = 0,069), xəstələrin demək olar ki, yarısı çox dərmana davamlı MBT ifraz etdi (p = 0,07, TTF). Kimyaterapiyanın effektivliyini təhlil edərkən, aralıq və gündəlik xəstələrlə müqayisədə bakteriya ifrazının dayandırılması (p = 0,005, K–M) və çürümə boşluqlarının bağlanması (p = 0,047, K–M) nisbətində azalma göstərdilər. müalicə qrupları.

Digər iki qrupun (A və B) xəstələrində ağciyər vərəminin oxşar klinik mənzərəsi və təxminən eyni nisbətdə bakterial ifrazın dayandırılması və çürük boşluqlarının bağlanması var idi. Bununla belə, aralıq müalicə qrupunda gündəlik müalicə qrupuna nisbətən çürük boşluqlarının tam bağlanmasına nail olan daha çox xəstə var idi (p = 0.012, χ2) (Cədvəl 6).

Cədvəl 6. Xəstələrdə çürük boşluqlarının bağlanması müxtəlif qruplar

Ayrılmanın bağlanması			X qrupu (n = 37)
Qismən
Bağlanmır

Artan "doza sıxlığı" ilə toksik reaksiyaların tezliyində və şiddətində artım qeyd edildi (p = 0.0001, TTF) (Cədvəl 7). Zəhərli reaksiyaların inkişafı ilə müşayiət olunan xroniki hepatitin olması arasında heç bir əlaqə yox idi (p = 0.78, χ2). Zəhərli reaksiyaları olan xəstələrdə vərəm əleyhinə terapiyanın effektivliyi toksik reaksiyaları olmayan xəstələrlə müqayisədə daha pis olmuşdur: A qrupu ilə müqayisədə B və X qrup xəstələrində çürük boşluqlarının bağlanma müddətində artım aşkar edilmişdir (p =). 0,059, K-M) və A və B qrupları ilə müqayisədə X qrupuna daxil olan xəstələrdə bakteriya ifrazının dayanma müddətinin artması (p = 0,04, K-M). Müqayisə olunan qruplarda toksik reaksiyaları olmayan xəstələrdə bu müşahidə edilməmişdir. Əksər xəstələrdə toksiki reaksiyaların xəstəxanada qaldığı ilk 10-14 gün ərzində inkişaf etdiyinə görə (40 xəstədən 32-si), ən yaxşı üsul Müalicənin ilk günlərindən PTP-nin tətbiqinin aralıq üsulu toksik reaksiyaların inkişafının qarşısını almaq üçün ortaya çıxdı.

Cədvəl 7. Müxtəlif qruplardan olan xəstələrdə vərəm əleyhinə terapiyanın tolerantlığı

Vərəm əleyhinə tolerantlıq	A qrupu (n = 113)
Qənaətbəxş
Qeyri-qənaətbəxş - o cümlədən:
Allergik reaksiyalar
Toksik reaksiyalar
Toksik-allergik reaksiyalar

Qeyd: * – Pearson χ2; # – statistik əhəmiyyətli fərqlər (s< 0,05)

Hepatit B və C ilə müşayiət olunan vərəmli xəstələrin müalicəsinin effektiv taktikasının işlənib hazırlanması məqsədilə hər gün hərtərəfli müayinə və onların reaferonla (interferon-) müalicəsinin effektivliyinin qiymətləndirilməsi, gündə 3 milyon IU rektal damcı təyin edilir. verəm əleyhinə intermitent terapiya (həftədə 2 dəfə) aparıldı.

Reaferon qəbul edən xəstələr qrupunda (I qrup) bakteriya ifrazının terapevtik mərhələdə dayandırılmasına nail olan və II qrupla müqayisədə daha erkən vaxtlarda (1,8 ay əvvəl, p = 0,02) xəstələr var idi. Eşzamanlı CG olan xəstələrdə terapevtik vasitələrlə bakteriya ifrazının dayandırılması sürətini təhlil edərkən, qruplar arasındakı fərqlərin də statistik əhəmiyyətli olduğu ortaya çıxdı. CHB B və/və ya C ilə birlikdə olan ağciyər vərəmi MBT+ olan 46 xəstənin I qrupunda 43-də (93,5%) xəstəxanada qaldıqları müddətdə bakterial ifrazat dayanıb. CHB B və/və ya C ilə birlikdə TL, MBT+ olan 37 xəstənin II qrupunda 27-də (73,0%) xəstəxanada qaldıqları müddətdə bakterial ifrazat dayanmışdır. Eşzamanlı CH olan 3 (6,5%) və 10 (27,0%) xəstədə (p = 0,01, TTF) bakterial ifrazat dayanmadı (senzura halları).

I qrupdan 53 xəstədə və II qrupdan 59 xəstədə çürük boşluqlar var idi. NNIIT klinikasında qaldıqları və müalicəsi zamanı çürük boşluqları I qrupdakı 47 xəstədə orta hesabla 5,2 ± 0,4 aydan sonra, II qrupda isə 42 nəfərdə orta hesabla 6,6 ± 0,5 aydan sonra müalicəvi şəkildə bağlanmışdır. I qrupda 6 (11,3%) senzuraya məruz qalmış hal (yəni bütün xəstəxanada qalma müddətində çürük boşluqlarının bağlanmasına nail olmayanlar), II qrupda isə 17 (28,8%) hal olmuşdur. Reaferon ilə müalicə olunan CG ilə birlikdə TL olan xəstələr, Reaferon ilə müalicə olunmayan xəstələr qrupu ilə müqayisədə çürük boşluq(lar)ının daha tez bağlanması ilə xarakterizə olunur (əvvəllər 1,4 ay, p = 0,045). CHB B və/və ya C ilə birlikdə olan TL olan 44 xəstənin I qrupunda 38-də (86,4%) xəstəxanada qaldığı müddətdə çürümənin tam bağlanması baş vermişdir. CHB B və/və ya C ilə birlikdə olan TL olan 35 xəstənin II qrupunda 24-də (68,6%) xəstəxanada qaldıqları müddətdə çürük boşluqları tamamilə bağlandı. 6 (13,6%) və 11 (31,4%) xəstədə boşluqlar bağlanmadı (senzura halları) (p = 0,05, TTF).

Reaferon ilə müalicə zamanı sitolizin və xolestazın markerlərində azalma qeyd edildi (Şəkil 4), müqayisə qrupunda müşahidə olunmadı (Şəkil 5).

Qeyd: # – statistik əhəmiyyətli fərqlər (s< 0,05)

Xəstələrdə Reaferon terapiyası II qrupdakı xəstələrlə müqayisədə hemoqramma parametrlərinin daha erkən normallaşmasına kömək etdi (p = 0.048, K–M).

I qrup 45 xəstədə və qarışıq infeksiya ilə II qrup 37 xəstədə ilkin və 4 aylıq müalicədən sonra limfositlərin və onların CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ molekullarını daşıyan alt siniflərinin kəmiyyət qiymətləndirilməsini əhatə edən immunoloji müayinə aparılmışdır. , CD19+ (Cədvəl 8).

I qrup xəstələrdə reaferon ilə müalicə zamanı limfositlərin və onların CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ alt siniflərinin tərkibində artım qeyd edildi. Müqayisə qrupunda (II qrup) vərəm əleyhinə terapiya zamanı CD8+ limfositlərinin tərkibində artım istisna olmaqla, limfositlərin və onların alt siniflərinin sayında əhəmiyyətli dəyişikliklər aşkar edilməmişdir. Yəni, klinik və biokimyəvi yaxşılaşma reaferon ilə müalicə zamanı xəstələrin immunokompetent qan hüceyrələrinin tərkibinin artması ilə əlaqələndirilir.

Reaferon qrupunda (n = 34) və müqayisə qrupunda (n = 35) bəzi xəstələr 5-6 aylıq vərəm əleyhinə terapiyadan sonra rezeksiya əməliyyatı keçirdilər. Ağciyərlərin cərrahi materialı histoloji müayinədən keçirildi, əvvəlcədən kodlaşdırıldı ki, mikroskopiya zamanı patoloqun xəstə haqqında heç bir məlumatı olmasın. Morfometriyanın nəticələri ballar şəklində təqdim edildi və onları 2-ci meyarın hesablanması (və ya Fişerin dəqiq testi) ilə qiymətləndirmək üçün ehtiyat cədvəllərindən istifadə edildi. Alınan nəticələr cədvəl 9 və 10-da göstərilmişdir.

Cədvəl 8.İlkin və 4 aylıq terapiyadan sonra I və II qrup xəstələrin qanında limfositlərin əsas subpopulyasiyalarının tərkibi

(min µl)	Donorlar (n = 68)	I qrup (n = 45)			II qrup (n = 37)
			4 aydan sonra			4 aydan sonra
Limfositlər

Qeyd: * – I qrup üçün qoşalaşmış Wilcoxon testi; ** – II qrup üçün qoşalaşmış Wilcoxon testi; # – ilkin dəyərlərlə müqayisədə statistik əhəmiyyətli fərqlər (s< 0,05)

Cədvəl 9. Müqayisə olunan qrupların xəstələrində xüsusi bir lezyon sahəsində rezeke edilmiş ağciyər toxumasının mikroskopik müayinəsinin qiymətləndirilməsi

Xəstələr		Reaferon qrupu (n = 34)	Müqayisə qrupu (n = 35)
Kapsul yetkinliyi
	Yetişməmiş
Kapsulun spesifik zədələnməsi	Yoxdur
Kapsul ətrafında iltihab	Minimum məhsuldarlıq
	Məhsuldar elan edilir
	Eksudativ

< 0,05)

Cədvəl 10. Xəstələrdə xüsusi lezyon yerindən kənarda kəsilmiş ağciyər toxumasının mikroskopik müayinəsinin qiymətləndirilməsi

müqayisəli qruplar

Xəstələr		Reaferon qrupu	Müqayisə qrupu (n = 35)
Xroniki bronxit	Remissiya
	Kəskinləşmə
Bronxial obstruksiya	Yoxdur
Fokal pnevmoniya	Yoxdur
İnterstisial desquamativ pnevmoniya	Yoxdur
	Minimum
	ifadə etdi
Bronxial vərəm	Yoxdur
Damarlar və bronxlar boyunca lifli dəyişikliklər	Minimum
	Orta
	ifadə etdi
İnterstisial fibroz	Yoxdur
	Minimum
	ifadə etdi

Qeyd: * – Pearson χ2; ** – TTF; # – statistik əhəmiyyətli fərqlər (s< 0,05)

Reaferon qrupunda olan xəstələrdə vərəm ocağının yetkin kapsulası daha tez-tez aşkar edilir, kapsul ətrafında iltihabın daha az şiddəti, ətrafdakı ağciyər toxumasında isə xroniki bronxit, bronxial obstruksiya və kəsikdən bronxial vərəm təzahürləri müşahidə olunur. saytdan kənarda müqayisə qrupuna nisbətən daha az yayılmışdır. Alınan morfoloji nəticələr göstərir ki, vərəmli xəstələrdə reaferonun venadaxili aralıqlı kemoterapi ilə birlikdə istifadəsi həm bilavasitə vərəm yerində, həm də məsafədə iltihabın təzahürünün azalması ilə müşayiət olunur.

Yuxarıdakı klinik, biokimyəvi, immunoloji və morfoloji məlumatlar müşayiət olunan xroniki viral hepatiti olan ağciyər vərəmi olan xəstələrdə reaferonun yüksək terapevtik effektivliyini və yaxşı tolerantlığını nümayiş etdirir və bizə praktik istifadə üçün tövsiyə etməyə imkan verir.

NƏTİCƏLƏR

1. Viral hepatit B və C markerləri aşkar edilən vərəm əleyhinə xəstəxanalarda olan xəstələrin nisbəti 32-48% arasında dəyişir. Yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi HBV infeksiyasının nisbi riskinin artması ilə, uzunmüddətli vərəm isə HBV infeksiyası və HCV və HCV + HBV infeksiyasının nisbi riskinin artması ilə əlaqələndirilir.

2. Ağciyər vərəminin əlverişsiz gedişi ilə bağlı tibbi-sosial amillər müəyyən edilmişdir:

2.1. Ağciyər vərəmi və sosial uyğunlaşma əlamətləri olan xəstələrdə (daimi iş yerinin olmaması; alkoqoldan sui-istifadə, siqaret çəkmə, narkotik istifadəsi; əvvəllər həbsxanada olma; vərəm əleyhinə terapiyaya zəif riayət) xroniki viral hepatitə tutulma riskini artırmışdır.

2.2. Ağciyər vərəmi və xroniki hepatit B və C-nin birləşməsi temperatur reaksiyasının olmaması ilə vərəm intoksikasiyasının əsasən yüngül simptomları, etambutol və kanamisinə qarşı dərman müqavimətinin inkişafının nisbi riski ilə bakterial ifrazatın yüksək tezliyi və asemptomatik olması ilə xarakterizə olunur. ALT, AST və GGTP səviyyələrinin yüksəlməsi ilə hepatitin klinik gedişi.

2.3. Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə viral hepatitin olması bakteriya ifrazının erkən (3 aya qədər) dayandırılması ehtimalını 2 dəfə və müalicənin stasionar mərhələsi başa çatdıqdan sonra əlverişli rentgen şəklinin olma ehtimalını 2,3 dəfə azaldır.

3. Xroniki hepatitlə birlikdə ağciyər vərəmi olan xəstələrdə aşağıdakı hallarda vərəmin əlverişsiz gedişi müşahidə olunur: CHB ilə müqayisədə CHC və ya CHBV-nin olması; yüngül və orta və ya ağır qaraciyər fibrozu; orta və ya yüksək ilə müqayisədə hepatitin aşağı morfoloji aktivliyi; ALT və AST səviyyələrinin yüksəlməsinə qarşı “normal”; qaraciyər sinusoidlərində cüzi ilə müqayisədə açıq neytrofiliya; yüngül və ya yox ilə müqayisədə hepatositlərin açıq lipofussinozu; daha yüksək səviyyə ilə müqayisədə ümumi limfosit sayının hər µl üçün 1000-dən az səviyyəsi və CD4+ səviyyəsinin hər µl üçün 400 hüceyrədən az olması.

4. Venadaxili aralıq vərəm əleyhinə terapiya gündəlik ənənəvi müalicə ilə müqayisədə qaraciyər monooksigenaz sisteminin fəaliyyətini maneə törətmir ki, bu da kliniki olaraq zəhərli maddələrin miqdarının azalması ilə əlaqələndirilir. narkotik ağırlaşmaları(OR 4,3; 95% CI 1,8-10,5).

5. İkinci dərəcəli dərman müqavimətinin tezliyi müxtəlif müalicə rejimləri (venadaxili aralıq və gündəlik ənənəvi) arasında müqayisə edilə bilər. İntravenöz aralıq kemoterapi ilə ikincil çoxlu dərman müqaviməti riski azalır, VLU gündəlik kemoterapi ilə müqayisədə daha yavaş görünür, kimyaterapiyanın başlanmasından orta hesabla 3 ay sonra, hər iki qrupdakı xəstələrdə bakteriya ifrazının dayandırılması vaxtı ilə üst-üstə düşür.

6. Mono və qarışıq infeksiyalı xəstələrdə müxtəlif müalicə rejimləri nəzərə alınmaqla ağciyər vərəminin müalicəsinin nəticələrini təhlil edərkən aşağıdakı məlumatlar əldə edilmişdir:

6.1. İntravenöz intermitent kimyaterapiya ilə çürük boşluqlarının bağlanması olan xəstələrin nisbəti gündəlik müalicə ilə müqayisədə 12,5% daha yüksək idi. Vərəm əleyhinə dərmanların "doza sıxlığının" artması ilə mənfi toksik reaksiyaların tezliyi və şiddəti artdı, bu da vərəm əleyhinə terapiyanın effektivliyinə mənfi təsir göstərdi. Zəhərli reaksiyaların müşayiət olunan xroniki hepatitin mövcudluğundan kəmiyyət asılılığı yox idi.

6.2. "Doz sıxlığı" 0,22-dən az və 0,31-dən 0,6-a qədər olan xəstələrdə vərəmin əlverişsiz proqnozu ilə əhəmiyyətli dərəcədə əlaqəli amillər müəyyən edilmişdir: yayılmış ikitərəfli ağciyər zədələnməsi, xəstəliyin kəskin başlanğıcı, iştahın olmaması, üzərində nəm və quru rallar. ağciyərlər, çoxlu dərman müqaviməti olan mikobakteriyaların boşaldılması, zəhərli reaksiyaların tezliyi və şiddətinin artması.

7. Xroniki B və C hepatitləri ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmi üçün həftədə 2 dəfə reaferonun rektal damcı ilə venadaxili aralıqlı kemoterapiya ilə birləşməsi müalicənin effektivliyini artırır ki, bu da bakteriya ifrazının dayandırılması üçün vaxtın qısaldılması ilə ifadə edilir və çürük boşluqlarının bağlanması, hemoqramma parametrlərinin normallaşdırılması və sitolizin və xolestazın təzahürlərinin azalması, xəstələrin qanında immunokompetent hüceyrələrin tərkibinin bərpası.

8. Kompleks venadaxili aralıqlı kemoterapi reaferon ilə birlikdə ağciyər toxumasında spesifik və qeyri-spesifik iltihabın morfoloji təzahürlərinin azalmasına gətirib çıxarır.

1. Qarışıq infeksiyaların (ağciyər vərəmi və xroniki hepatit B və/və ya C) gedişatını müəyyən edən tənzimləmə sistemlərinin funksional pozğunluqlarını qiymətləndirmək üçün bir sıra göstəricilərdən istifadə etmək lazımdır: biokimyəvi qan testi (bilirubin və onun fraksiyaları). , ALT, AST, qələvi fosfataza, GGTP, timol testi) , HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM, aHCV-ferment immunoanalizi ilə, qaraciyər biopsiyalarının morfoloji müayinəsi, immun statusun göstəriciləri.
2. Ağciyər vərəminin gedişatını, nəticələrini və vərəm əleyhinə terapiyanın mənfi reaksiyalarını, qarışıq infeksiyası olan xəstələrdə kemoterapinin başlanğıcında və zamanı proqnozlaşdırmaq üçün antipirin metabolizmasının farmakokinetik parametrlərini qiymətləndirmək, yarısında artıma diqqət yetirmək lazımdır. -həyat və klirensin azalması və aradan qaldırılması sabiti.
3. Kimyaterapiya dərmanlarını fasilələrlə və gündəlik qəbul edən xəstələrin müalicəsinin nəticələrini qərəzsiz müqayisə etmək üçün vərəm əleyhinə dərmanlarla müalicə olunan günlərin sayına (dozaların sayı) bərabər olan “doza sıxlığı” göstəricisindən istifadə etməyi tövsiyə edirik. xəstənin xəstəxanada keçirdiyi yataq günlərinin sayı. Tədqiqata bu cür yanaşma bizə müxtəlif səbəblərdən onlara təyin olunmuş kimyaterapiya rejimlərini tamamlaya bilməyən və müalicə tədbirlərinin effektivliyinin fərdi qiymətləndirilməsini tələb edən “problemli” xəstələr qrupunu müəyyən etməyə imkan verir.
4. Əksər xəstələrdə vərəm əleyhinə dərmanların qəbulunun ilk 2 həftəsində toksik reaksiyalar inkişaf etdiyindən, xroniki B və C hepatitləri ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmi olan xəstələrdə (o cümlədən, ALT və AST dəyərləri "normal" olan xəstələrdə) qarşısını almaq üçün müalicənin ilk günlərindən venadaxili aralıq kimyaterapiya aparmaq məsləhətdir.
5. Xroniki B və C hepatiti ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmi olan xəstələrin müalicəsinin terapevtik effektivliyini artırmaq üçün müalicənin ilk günlərindən 50 ml fizioloji məhlulda həll edilmiş 3 milyon IU dozada Reaferon-EC təyin etmək lazımdır. Həftədə 2 dəfə, vərəm əleyhinə terapiya günlərində kemoterapi preparatlarının venadaxili tətbiqindən 15-20 dəqiqə sonra rektal damcı ilə məhlul. Reaferon ilə müalicə kursu klinik, biokimyəvi və radioloji məlumatlar nəzərə alınmaqla 6 ay və ya daha çox olmalıdır.

1. Petrenko T. I. Ağciyər xəstəlikləri olan xəstələrdə limfotrop və endolimfatik terapiyanın istifadəsi / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, L. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Sibir Bölməsinin bülleteni. – 1995. – No 2. – S. 96-98.
2. Petrenko T. I. Liposomalın effektivliyi dozaj forması antibakterial dərmanlar eksperimental vərəmin inhalyasiya müalicəsində / Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. I. Petrenko, N. N. Yakovçenko, A. V. Svistelnik, P. N. Filimonov // Vərəm problemləri. – 1995. – No 1. – S. 38-40
3. Petrenko T. I. Şifahi olaraq şərti və liposomal formalarda rifampisinin ağciyər dövranına limfogen daxil olması / T. I. Petrenko, I. G. Ursov, Yu. N. Kurunov, Yu. I. Borodin, L. D. Sidorova / / Vərəm problemləri. – 1995. – No 3. – S. 53-54.
4. Petrenko T.I. Limfohematogen daxil olma imkanının öyrənilməsi ağciyər toxuması oral tətbiq olunan lipofilik antibiotik / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov // Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Sibir bölməsinin bülleteni.– 1999. – No 2. – S. 52-54.
5. Petrenko T.I. Müqayisəli qiymətləndirmə yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi olan xəstələrin immun statusu və xroniki hepatitlə birləşdirildikdə / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, E. G. Ronjina, E. M. Jukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater. elmi-praktik konf. “İnsanların sağlamlığının qorunmasında yeniliklər”. - Novosibirsk. – 2001. – S. 172-173.
6. Petrenko T.I. Ağciyər vərəmi olan xəstələr üçün ambulator terapiya. Bakterisid üsul/ I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Narışkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronjina. – Novosibirsk. : RAS SB Termofizika İnstitutunun mətbəəsi, 2001. – 124 səh.
7. Petrenko T. I. Qaraciyər patologiyası ilə birlikdə yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəminin gedişatının klinik və biokimyəvi xüsusiyyətləri / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronjina, Yu. M. Xarlamova, L. V. Musiqi // Mater. elmi-praktik konf. “İnsanların sağlamlığının qorunmasında yeniliklər”. - Novosibirsk. – 2001. – S. 97-99.
8. Petrenko T. I. Sibirdə məhdud vərəmin ambulator müalicəsinin təşkili və effektivliyi / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronjina, T. I. Petrenko // Mater. elmi-praktik konf. “İnsanların sağlamlığının qorunmasında yeniliklər”. - Novosibirsk. – 2001. – S. 203-205.
9. Petrenko T. I. Viral hepatitin ekspress diaqnostikası sxemlərinin müqayisəsi / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // İkinci Elmi Konf. "Sibir, Uzaq Şərq və Uzaq Şimal bölgələrində yoluxucu patologiyanın problemləri." - Novosibirsk. – 2002. – S. 52.
10. Petrenko T. I. Hepatit ilə birlikdə vərəmin klinik və laboratoriya xüsusiyyətləri / E. G. Ronjina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // İkinci Elmi Konf. "Sibir, Uzaq Şərq və Uzaq Şimal bölgələrində yoluxucu patologiyanın problemləri." - Novosibirsk. – 2002. – S. 209.
11. Petrenko T. I. Qaraciyər patologiyası ilə birlikdə yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəminin gedişatının klinik və biokimyəvi xüsusiyyətləri / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronjina, Yu. M. Xarlamova, L. V. Musiqi // Beynəlxalq Konf. “Vərəm yeni minilliyin köhnə problemidir”. - Novosibirsk. – 2002. – S. 101-102.
12. Petrenko T. I. Yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi olan xəstələrin immun vəziyyətinin müqayisəli qiymətləndirilməsi və onun xroniki hepatitlə birləşməsi / V. V. Romanov, T. İ. Petrenko, E. G. Ronjina, E. M. Jukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kojevnikov // Beynəlxalq Konjevnikov. “Vərəm yeni minilliyin köhnə problemidir”. - Novosibirsk. – 2002. – S. 144.
13. Petrenko T. I. Sibirdə məhdud vərəmin ambulator müalicəsinin təşkili və effektivliyi / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronjina, T. I. Petrenko // Beynəlxalq Konf. “Vərəm yeni minilliyin köhnə problemidir”. - Novosibirsk. – 2002. – S. 166-168.
14. Petrenko T. I. Qaraciyər patologiyası ilə birlikdə ağciyər vərəminin gedişatının xüsusiyyətləri / T. I. Petrenko, E. G. Ronjina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Xarlamova, Yu. N. Kurunov // Tənəffüs xəstəlikləri üzrə 12-ci Milli Konqres. – 2002. – No 129.
15. Petrenko T. I. Müasir mərhələdə vərəm xəstələrinin ambulator müalicəsi / I. G. Ursov, T. A. Borovinskaya, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronjina, S. L. Narışkina, T I. Petrenko // Tənəffüs Xəstəlikləri üzrə 12-ci Milli Konqres. – 2002. – No 177.
16. Petrenko T. I. Hepatit ilə birlikdə ağciyər vərəmi olan xəstələrdə morfoloji dəyişikliklərin təbiəti / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronjina, Yu. N. Kurunov // Tənəffüs Xəstəlikləri üzrə 12 Milli Konqres. – 2002. – No 180.
17. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi ilə yeni diaqnoz qoyulmuş xəstələrin ambulator müalicəyə erkən köçürülməsi haqqında / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Narışkina, E. G. Ronjina, T. İ. Petrenko // Vərəm problemləri– 2003. – No 2. – S. 25-27.
18. Petrenko T. I. Qaraciyər patologiyası olan xəstələrdə ağciyər vərəminin gedişatının xüsusiyyətləri / V. A. Krasnov, E. G. Ronjina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Xarlamova, L. V. Muzyko , P. N. Filimonov, N. P. S. Kolokonskaya, V. Yukovskaya, N. // Vərəm problemləri.– 2003. – № 4. – səh. 26-28.
19. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə monositlərdə TNF-α istehsalının dinamikası / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Tənəffüs xəstəlikləri üzrə 13-cü Milli Konqres. - Sankt-Peterburq. – 2003. – S. 289 – No 106.
20. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmində monositlər tərəfindən şiş nekrozu faktorunun istehsalı / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // "Bu gün vərəm" 7-ci Rusiya ftiziatrlar Konqresinin materialları. - Moskva. – 2003. – S. 70.
21. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə qaraciyərin zədələnməsinin morfoloji xüsusiyyətləri / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronjina, Yu. N. Kurunov // "Bu gün vərəm" 7-ci Rusiya Ftiziatrlar Konqresinin materialları. - Moskva. – 2003. – S. 75.
22. Petrenko T. I. Müxtəlif etiologiyalı xroniki hepatit ilə birlikdə ağciyər vərəmi olan xəstələrdə qaraciyərdə morfoloji dəyişikliklərin xüsusiyyətləri / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronjina, Yu. N. Kurunov, D. V. Krasnov, T. G. Beşetniy // Bütün Prosedurlar. Rus Elmi və Praktiki. konfrans “Vərəm. Diaqnoz, müalicə və profilaktika problemləri”. - Sankt-Peterburq. – 2003. – S. 156-157.
23. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan xəstələrin immun vəziyyəti və müxtəlif etiologiyalı qaraciyər lezyonları ilə birlikdə (xroniki hepatit B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Elmi əsərlər toplusu. Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Novosibirsk Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutunun işləri (1999-2003) - Novosibirsk. – 2003. – S. 86-102.
24. Petrenko T. I. Liv-52-nin ağciyər vərəmi olan xəstələrdə qaraciyər monooksigenaz sistemlərinin fəaliyyətinə təsiri / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // - 2004. –Cild. 24.- Supp. 34. – S. 340
25. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə qaraciyər monooksigenaz sisteminin fəaliyyəti / T. I. Petrenko, Yu. M. Xarlamova, N. S. Kizilova // Beynəlxalq məruzələrin tezisləri. konf. “Yoluxucu xəstəliklərin tədqiqi sahəsində beynəlxalq əməkdaşlığın inkişafı”. - Novosibirsk. – 2004. – S. 149.
26. Petrenko T. I. Yeni diaqnoz qoyulmuş ağciyər vərəmi olan xəstələrdə qaraciyərin morfoloji xüsusiyyətləri / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Beynəlxalq konfransın tezisləri. “Yoluxucu xəstəliklərin tədqiqi sahəsində beynəlxalq əməkdaşlığın inkişafı”. - Novosibirsk. – 2004. – S. 150.
27. Petrenko T. I. Əvvəllər səmərəsiz müalicə olunan ağciyər vərəmi olan xəstələrin klinikasının xüsusiyyətləri, diaqnostikası və müalicəsi / T. I. Petrenko, T. A. Xudyakova, L. V. Muzyko, E. M. Jukova // Elmi və praktiki əsərlər toplusu. konf. “Vərəm problemləri və onların həllinin müasir yolları”. - Tomsk. – 2004. – S. 121-122
28. Petrenko T. I. Ağciyər vərəminin bakterisid terapiyasında farmakokinetikanın öyrənilməsi üçün HPLC metodunun tətbiqi / L. A. Kozhanova, T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, L. I. Eremeeva, Yu. M. Xarlamova // "Sibir və Uzaq Şərqin analitikası" VII konfransı. - Novosibirsk. – 2004. – S. 125.
29. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə hepatit B və C markerlərinin yaranması / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // "Qastroenterologiyanın yeni üfüqləri" NOGR-nin ziyarət plenumu. - Moskva. – 2004. – G-23. – S. 200-201.
30. Petrenko T. I. Liv-52-nin ağciyər vərəmi olan xəstələrdə qaraciyər monooksigenaz sisteminin fəaliyyətinə təsiri / T. I. Petrenko, Yu. M. Xarlamova, N. S. Kizilova, E. M. Jukova // NOGR "Yeni Üfüqlər" qastroenterologiyasının ziyarət plenumu". - Moskva. – 2004. – G-23. – səh. 193-194.
31. Astadan əl çalma. 2228197 Rusiya Federasiyası, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Ağciyər vərəminin müalicəsi üsulu / Petrenko T. I.; ərizəçi və patent sahibi Novosib. Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutu. – № 2002131208/14; tətbiq 20.11.02; nəşr. 05/10/04, bülleten. № 13. – 420 s. : xəstə.
32. Astadan əl çalma. 2243776 Rusiya Federasiyası, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Ağciyər vərəminin müalicəsi üsulu / Petrenko T. I.; ərizəçi və patent sahibi Novosib. Boruların Tədqiqat İnstitutu. – № 2003120877/14; tətbiq 07/08/03; nəşr. 10.01.05, bülleten. № 1. – 615 s. : xəstə.
33. Petrenko T. I. Müasir epidemioloji şəraitdə ağciyər vərəminin mütərəqqi formalarının diaqnostikasının, klinik mənzərəsinin və müalicə taktikasının xüsusiyyətləri / T. I. Petrenko, T. A. Xudyakova, N. S. Kizilova, E. A. Jukova // Ümumrusiya elmi.- təcrübə. konf. “Vərəmin diaqnostikası və müalicəsində aktual problemlər”. - Sankt-Peterburq. – 2005. – S. 91-93.
34. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə polikimyaterapiyanın nəticələrinin proqnozlaşdırılması metodu kimi hidroksilləşmə fenotipinin qiymətləndirilməsi / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // Avropa Tənəffüs Jurnalı.– 2005. –Cild. 26.- Supp. 49. – S. 656.
35. Petrenko T. I. Xroniki hepatit B və/və ya C / T. İ. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Xarlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Xudyakova ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmi olan xəstələrin klinik və biokimyəvi vəziyyəti // Vərəm və ağciyər xəstəlikləri problemləri.– 2006. – № 3. – səh. 42-45.
36. Petrenko T. I. Xroniki hepatit B və/və ya C / T. İ. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Xarlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Xudyakova ilə müşayiət olunan ağciyər vərəmi olan xəstələrin klinik və biokimyəvi xüsusiyyətləri // Yoluxucu xəstəliklər.– 2006. –v. 4.– № 1. – səh. 41-44.
37. Petrenko T. I. Xroniki hepatitlə eyni vaxtda ağciyər vərəminin klinik və morfoloji nəticələri / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // Avropa Tənəffüs Jurnalı.– 2006. –Cild. 28.- Supp. 50. – S. 13. – E 194.
38. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə interferon-a və qaraciyər monooksigen sistemi / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // Avropa Tənəffüs Jurnalı.– 2006. –Cild. 28.- Supp. 50. – S. 140. – S. 876.
39. Petrenko T. I. Hidroksilləşmənin fenotipin vərəm əleyhinə dərman vasitəsi ilə törətdiyi hepatotoksikliyə təsiri / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // Avropa Tənəffüs Jurnalı.– 2006. –Cild. 28.- Supp. 50. – S. 505. – E 2913.
40. Astadan əl çalma. 2272286 Rusiya Federasiyası, IPC7 G 01 N 33/48. Tüpürcəkdə antipirini təyin etmək üsulu / Petrenko T.I. ; ərizəçi və patent sahibi Novosib. Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutu. – № 2004127706/15; tətbiq 09.16.04; nəşr. 03/20/06, bülleten. – No 8. – 673 s. : xəstə.
41. Petrenko T. I. Xroniki hepatitlə birlikdə vərəmli xəstələrdə ağciyər prosesinin gedişatının və nəticələrinin müqayisəli klinik və morfoloji xüsusiyyətləri / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Xudyakova // Sibir Konsiliumu.– 2006. – № 3. – səh. 25-31.
42. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan bir xəstədə xroniki viral hepatit / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // VIII Rusiya Ftiziatrlar Konqresinin materialları “Rusiyada vərəm. 2007-ci ildir”. - Moskva. – 2007. – S. 412.
43. Petrenko T. I. İntravenöz aralıq kimyaterapiya alan xəstələrdə ikinci dərəcəli dərman müqaviməti / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, L. V. Muzyko // VIII Rusiya Ftiziatrlar Konqresinin materialları "Rusiyada vərəm" . 2007-ci ildir”. - Moskva. – 2007. – S. 443.
44. Petrenko T. I. Ağciyər vərəmi olan xəstələrdə xroniki hepatit B və C / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Koch-Mechnikov Forumunun II Rusiya-Alman Konfransı “Vərəm, QİÇS, viral hepatit...”. - Tomsk. – 2007. – S. 104-105.
45. Petrenko T. I. Yeni diaqnoz qoyulmuş və xroniki ağciyər vərəmi olan xəstələrdə hepatit B və C-nin marker profili / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R. Amitina, I. K. Pasazhennikova, E. E. Lipkina // Siberian. – 2007. – No 8. – S. 70-72.

QISARIŞLARIN SİYAHISI

ALT - alanin aminotransferaza

AST - aspartat aminotransferaza

HV - hepatit virusları

SDR - ikincili dərman müqaviməti

GGTP - qammaglutamil transpeptidaza

CI - güvən intervalı

ELISA - ferment immunoassay

K-M - Kaplan-Meier üsulu

MBT - Mycobacterium tuberculosis

MOS - monooksigenaza sistemi

NNIIT - Novosibirsk Elmi-Tədqiqat Vərəm İnstitutu

OR – ehtimal nisbəti

PTP - vərəm əleyhinə dərmanlar

TL - ağciyər vərəmi

TTF - Fişerin dəqiq sınağı

CH - xroniki hepatit

CHB - xroniki viral hepatit B

CHC - xroniki viral hepatit C

CHV - xroniki viral hepatit B+C

ALP - qələvi fosfataza

HBV - hepatit B virusu

HCV - hepatit C virusu

Hepatit C üçün ucuz dərmanlar alın

Yüzlərlə təchizatçı Hindistandan Rusiyaya Sofosbuvir, Daclatasvir və Velpatasvir gətirir. Ancaq yalnız bir neçəsinə etibar etmək olar. Onların arasında IMMCO.ru-nun qüsursuz reputasiyası olan onlayn aptek var. Cəmi 12 həftə ərzində hepatit C virusundan əbədi olaraq xilas olun. Keyfiyyətli dərmanlar, sürətli çatdırılma, ən ucuz qiymətlər.

Hepatit qaraciyərin ocaqlı deyil, geniş yayılmış kəskin və xroniki iltihabi xəstəliklərinə verilən addır. Fərqli hepatitlərin müxtəlif yoluxma üsulları var, onlar xəstəliyin inkişaf sürətində də fərqlənirlər, klinik təzahürlər, terapiyanın üsulları və proqnozu. Hətta müxtəlif növ hepatitlərin simptomları fərqlidir. Üstəlik, bəzi simptomlar digərlərindən daha güclüdür, bu da hepatitin növü ilə müəyyən edilir.

Əsas simptomlar

1. Sarılıq. Semptom tez-tez baş verir və qaraciyər zədələndikdə bilirubinin xəstənin qanına daxil olması ilə əlaqədardır. Bütün bədəndə dolaşan qan onu orqan və toxumalara aparır, onları sarı rəngə boyayır.
2. Sağ hipokondriyum sahəsində ağrının görünüşü. Qaraciyərin ölçüsünün artması səbəbindən baş verir, bu da darıxdırıcı və uzun müddətli və ya paroksismal xarakterli ağrıya səbəb olur.
3. Qızdırma, baş ağrısı, başgicəllənmə, həzmsizlik, yuxululuq və letarji ilə müşayiət olunan sağlamlığın pisləşməsi. Bütün bunlar bilirubinin bədənə təsirinin nəticəsidir.

Hepatit kəskin və xroniki

Xəstələrdə hepatitin kəskin və xroniki formaları var. Kəskin formada, qaraciyərin viral zədələnməsi halında, həmçinin zəhərlənmə olduqda görünürlər. fərqli növlər zəhərlər Xəstəliyin kəskin formalarında xəstələrin vəziyyəti tez pisləşir, bu da simptomların sürətlə inkişafına kömək edir.

Xəstəliyin bu forması ilə əlverişli proqnoz olduqca mümkündür. Xroniki hala çevrilməsi istisna olmaqla. Kəskin formada xəstəlik asanlıqla diaqnoz qoyulur və müalicəsi daha asandır. Müalicə olunmayan kəskin hepatit asanlıqla xroniki formaya keçir. Bəzən ağır zəhərlənmə ilə (məsələn, spirt) xroniki forma müstəqil olaraq baş verir. Hepatitin xroniki formasında əvəzetmə prosesi baş verir birləşdirici toxuma qaraciyər hüceyrələri. Zəif şəkildə ifadə edilir, yavaş-yavaş irəliləyir və buna görə də bəzən qaraciyər sirrozu meydana gələnə qədər diaqnoz qoyulmur. Xroniki hepatit daha az müalicə olunur və onun müalicəsi üçün proqnoz daha az əlverişlidir. Xəstəliyin kəskin gedişində sağlamlıq əhəmiyyətli dərəcədə pisləşir, sarılıq inkişaf edir, intoksikasiya görünür, qaraciyərin funksional fəaliyyəti azalır, qanda bilirubinin miqdarı artır. Kəskin hepatitin vaxtında aşkarlanması və effektiv müalicəsi ilə xəstə ən çox sağalır. Xəstəlik altı aydan çox davam etdikdə, hepatit xroniki olur. Xəstəliyin xroniki forması orqanizmdə ciddi pozğunluqlara gətirib çıxarır - dalaq və qaraciyər böyüyür, maddələr mübadiləsi pozulur, qaraciyər sirozu və xərçəng şəklində fəsadlar yaranır. Xəstədə toxunulmazlıq azalıbsa, müalicə rejimi səhv seçilibsə və ya alkoqol asılılığı varsa, hepatitin xroniki formaya keçməsi xəstənin həyatını təhdid edir.

Hepatitin növləri

Hepatitin bir neçə növü var: A, B, C, D, E, F, G, onlara virus səbəb olduğu üçün viral hepatit də deyilir.

Hepatit A

Bu tip hepatitə Botkin xəstəliyi də deyilir. 7 gündən 2 aya qədər davam edən inkubasiya dövrü var. Onun törədicisi olan RNT virusu xəstə insandan sağlam insana keyfiyyətsiz qida və su, yaxud xəstənin istifadə etdiyi məişət əşyaları ilə təmas zamanı keçə bilər. Hepatit A üç formada mümkündür, xəstəliyin şiddətinə görə bölünür:

• sarılıq ilə kəskin formada qaraciyər ciddi şəkildə zədələnir;
• sarılıq olmadan subakut ilə, xəstəliyin daha yumşaq bir versiyası haqqında danışa bilərik;
• subklinik formada, yoluxmuş şəxs virusun mənbəyidir və başqalarını yoluxdura bilsə də, simptomları belə hiss edə bilməzsiniz.

Hepatit b

Bu xəstəliyə serum hepatiti də deyilir. Genişlənmiş qaraciyər və dalaq, oynaq ağrısı, qusma, qızdırma və qaraciyərin zədələnməsi ilə müşayiət olunur. Xəstənin toxunulmazlığının vəziyyəti ilə müəyyən edilən kəskin və ya xroniki formalarda baş verir. Yoluxma yolları: sanitar qaydaları pozmaqla inyeksiya zamanı, cinsi əlaqə zamanı, qanköçürmə zamanı, zəif dezinfeksiya olunmuş tibbi alətlərdən istifadə zamanı. İnkubasiya dövrünün müddəti 50 ÷ 180 gündür. Peyvəndlə hepatit B-yə yoluxma halları azalır.

Hepatit C

Bu xəstəlik növü ən ciddi xəstəliklərdən biridir, çünki tez-tez siroz və ya qaraciyər xərçəngi ilə müşayiət olunur və sonradan ölümlə nəticələnir. Xəstəliyin müalicəsi çətindir və üstəlik, bir dəfə hepatit C keçirən insan yenidən eyni xəstəliyə yoluxa bilər. HCV-ni müalicə etmək asan deyil: Hepatit C-yə kəskin formada yoluxduqdan sonra xəstələrin 20%-i sağalsa da, xəstələrin 70%-də orqanizm virusdan özbaşına sağala bilmir və xəstəlik xroniki olur. Bəzilərinin öz-özünə, digərlərinin isə sağalmamasının səbəbini hələ müəyyən etmək mümkün olmayıb. Hepatit C-nin xroniki forması öz-özünə yox olmayacaq və buna görə də terapiya tələb olunur. HCV-nin kəskin formasının diaqnostikası və müalicəsi infeksionist, xroniki forması isə hepatoloq və ya qastroenteroloq tərəfindən həyata keçirilir. Siz yoluxmuş donordan plazma və ya qanköçürmə zamanı, pis işlənmiş tibbi alətlərdən istifadə etməklə, cinsi əlaqə zamanı yoluxa bilərsiniz və xəstə ana infeksiyanı uşağına ötürür. Hepatit C virusu (HCV) bütün dünyada sürətlə yayılır, xəstələrin sayı çoxdan bir yarım yüz milyon nəfəri keçib. Əvvəllər HCV-nin müalicəsi çətin idi, lakin indi bu xəstəliyi müasir birbaşa təsirli antiviral preparatlardan istifadə etməklə müalicə etmək olar. Ancaq bu terapiya olduqca bahalıdır və buna görə də hər kəs bunu ödəyə bilməz.

Hepatit D

Hepatit D-nin bu növü yalnız hepatit B virusu ilə koinfeksiya ilə mümkündür (koinfeksiya bir hüceyrənin müxtəlif növ viruslarla yoluxması halıdır). Bu, qaraciyərin kütləvi zədələnməsi və xəstəliyin kəskin gedişi ilə müşayiət olunur. Yoluxma yolu xəstəlik virusunun virus daşıyıcısından və ya xəstə insandan sağlam insanın qanına daxil olmasıdır. İnkubasiya dövrü 20 ÷ 50 gün davam edir. Xarici olaraq, xəstəliyin gedişi hepatit B-yə bənzəyir, lakin forması daha ağırdır. Xroniki ola bilər, sonra siroza çevrilə bilər. Hepatit B üçün istifadə olunan peyvəndlərə bənzər peyvənd aparmaq mümkündür.

Hepatit E

O, qanla da keçdiyi üçün gedişatına və ötürülmə mexanizminə görə azacıq hepatit A-nı xatırladır. Onun özəlliyi 10 gündən çox olmayan müddətdə ölümə səbəb olan ildırım sürətli formaların baş verməsidir. Digər hallarda, effektiv şəkildə müalicə edilə bilər və bərpa üçün proqnoz çox vaxt əlverişlidir. İstisna hamiləlik ola bilər, çünki uşağı itirmək riski 100% -ə yaxındır.

Hepatit F

Hepatitin bu növü hələ kifayət qədər öyrənilməyib. Yalnız məlumdur ki, xəstəliyə iki müxtəlif virus səbəb olur: biri donorların qanından təcrid edilib, ikincisi qanköçürmədən sonra hepatit alan xəstənin nəcisində aşkar edilib. İşarələr: sarılıq, qızdırma, assitin görünüşü (qarın boşluğunda mayenin yığılması), qaraciyər və dalağın ölçüsünün artması, bilirubin və qaraciyər fermentlərinin səviyyəsinin artması, sidikdə və nəcisdə dəyişikliklərin baş verməsi, həmçinin bədənin ümumi intoksikasiyası. Hepatit F-nin müalicəsinin effektiv üsulları hələ işlənməmişdir.

Hepatit G

Hepatitin bu növü hepatit C-yə bənzəyir, lakin siroz və qaraciyər xərçənginin inkişafına kömək etmədiyi üçün o qədər də təhlükəli deyil. Siroz yalnız hepatit G və C ilə birgə infeksiya hallarında görünə bilər.

Diaqnostika

Viral hepatit, bəzi digər viral infeksiyalar kimi, simptomlarına görə bir-birinə bənzəyir. Bu səbəbdən xəstə insana dəqiq diaqnoz qoymaq çətin ola bilər. Müvafiq olaraq, hepatitin növünü və terapiyanın düzgün təyin edilməsini aydınlaşdırmaq üçün markerləri - virusun hər bir növü üçün fərdi göstəriciləri müəyyən etmək üçün laboratoriya qan testləri tələb olunur. Belə markerlərin mövcudluğunu və onların nisbətini müəyyən edərək, xəstəliyin mərhələsini, fəaliyyətini və mümkün nəticəsini müəyyən etmək mümkündür. Prosesin dinamikasını izləmək üçün müəyyən müddətdən sonra müayinələr təkrarlanır.

Hepatit C necə müalicə olunur?

HCV-nin xroniki formaları üçün müasir müalicə rejimləri müxtəlif kombinasiyalarda sofosbuvir, velpatasvir, daclatasvir, ledipasvir kimi birbaşa təsir göstərən virus əleyhinə dərmanlar daxil olmaqla, kombinasiyalı antiviral terapiyaya qədər azaldılır. Bəzən effektivliyi artırmaq üçün ribavirin və interferonlar əlavə edilir. Aktiv maddələrin bu birləşməsi qaraciyəri onların dağıdıcı təsirlərindən xilas edərək virusların təkrarlanmasını dayandırır. Bu tip terapiyanın bir sıra mənfi cəhətləri var:

1. Hepatit virusu ilə mübarizə aparan dərmanların qiyməti yüksəkdir, hər kəs onları ala bilmir.
2. Müəyyən dərmanların qəbulu qızdırma, ürəkbulanma və ishal daxil olmaqla xoşagəlməz yan təsirlərlə müşayiət olunur.

Hepatitin xroniki formalarının müalicəsinin müddəti virusun genotipindən, orqanizmin zədələnmə dərəcəsindən və istifadə olunan dərmanlardan asılı olaraq bir neçə aydan bir ilə qədər davam edir. Hepatit C ilk növbədə qaraciyərə hücum etdiyi üçün xəstələrdən ciddi pəhrizə riayət etmək tələb olunur.

HCV genotiplərinin xüsusiyyətləri

Hepatit C ən təhlükəli viral hepatitlərdən biridir. Xəstəliyə Flaviviridae adlı RNT virusu səbəb olur. Hepatit C virusuna “zərif qatil” də deyilir. İlkin mərhələdə xəstəliyin ümumiyyətlə heç bir əlamətlə müşayiət olunmadığına görə o, belə xoşagəlməz bir epitet aldı. Klassik sarılığın heç bir əlaməti yoxdur və sağ hipokondrium sahəsində ağrı yoxdur. Virusun olması infeksiyadan bir neçə aydan gec olmayaraq aşkar edilə bilər. Bundan əvvəl immunitet sisteminin reaksiyası tamamilə yoxdur və qanda markerlər aşkar edilə bilməz və buna görə də genotipləmə mümkün deyil. HCV-nin başqa bir xüsusiyyəti odur ki, çoxalma prosesi zamanı qan dövranına daxil olduqdan sonra virus sürətlə mutasiyaya başlayır. Bu cür mutasiyalar yoluxmuş insanın immun sisteminin xəstəliyə uyğunlaşmasına və mübarizə aparmasına mane olur. Nəticədə xəstəlik bir neçə il heç bir simptom olmadan davam edə bilər, bundan sonra siroz və ya bədxassəli şiş demək olar ki, dərhal görünür. Üstəlik, 85% hallarda xəstəlik kəskin formadan xroniki forma keçir. Hepatit C virusu var mühüm xüsusiyyət- genetik quruluşun müxtəlifliyi. Əslində, hepatit C viruslar toplusudur, struktur variantlarından asılı olaraq təsnif edilir və genotip və alt tiplərə bölünür. Genotip irsi əlamətləri kodlayan genlərin cəmidir. İndiyə qədər tibb hepatit C virusunun öz alt tiplərinə malik 11 genotipini bilir. Genotip 1-dən 11-ə qədər rəqəmlərlə təyin olunur (baxmayaraq ki, genotiplər 1 ÷ 6 əsasən klinik tədqiqatlarda istifadə olunur), alt tiplər isə Latın əlifbasının hərfləri ilə təyin olunur:

• 1a, 1b və 1c;
• 2a, 2b, 2c və 2d;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e və 3f;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i və 4j;

Müxtəlif ölkələrdə HCV genotipləri fərqli şəkildə paylanır, məsələn, Rusiyada ən çox yayılmış genotiplər birincidən üçüncüyə qədərdir. Xəstəliyin şiddəti genotipin növündən asılıdır, müalicə rejimini, müddətini və müalicənin nəticəsini təyin edirlər.

HCV ştammları planetdə necə paylanır?

Ərazi üzrə qlobus Hepatit C genotipləri heterojen şəkildə paylanır və çox vaxt 1, 2, 3 genotipləri tapa bilərsiniz və müəyyən ərazilərdə belə görünür:

• Qərbi Avropada və onun şərq bölgələrində genotip 1 və 2 ən çox yayılmışdır;
• ABŞ-da - 1a və 1b alt tipləri;
• Şimali Afrikada genotip 4 ən çox yayılmışdır.

Mümkün risk zonasında HCV infeksiyası qan xəstəlikləri (hematopoetik sistemin şişləri, hemofiliya və s.) olan insanlar, həmçinin dializ şöbələrində müalicə alan xəstələr var. Genotip 1 dünyada ən çox yayılmış hesab olunur - onun ~50%-ni təşkil edir ümumi sayı xəstə. Yayılmada ikinci yerdə göstəricisi 30%-dən bir qədər çox olan genotip 3-dür. Rusiyada HCV-nin yayılması qlobal və ya Avropa variantlarından əhəmiyyətli fərqlərə malikdir:

• genotip 1b halların ~50%-ni təşkil edir;
• genotip 3a üçün ~20%,
• xəstələrin ~10%-i hepatit 1a ilə yoluxmuşdur;
• yoluxmuş insanların ~5%-də genotip 2 olan hepatit aşkar edilmişdir.

Lakin HCV terapiyasının çətinlikləri təkcə genotipdən asılı deyil. Müalicənin effektivliyinə aşağıdakı amillər də təsir göstərir:

• xəstələrin yaşı. Müalicə şansı gənclərdə daha yüksəkdir;
• Qadınların sağalması kişilərə nisbətən daha asandır;
• qaraciyərin zədələnmə dərəcəsi vacibdir - daha az zərərlə əlverişli nəticə daha yüksəkdir;
• viral yükün böyüklüyü - müalicə zamanı bədəndə daha az virus, terapiya daha effektivdir;
• xəstənin çəkisi: nə qədər yüksəkdirsə, müalicə bir o qədər mürəkkəbləşir.

Buna görə müalicə rejimi yuxarıda göstərilən amillərə, genotipləşdirmə və EASL tövsiyələrinə əsaslanaraq iştirak edən həkim tərəfindən seçilir ( Avropa Birliyi qaraciyər xəstəlikləri ilə məşğul olur). EASL öz tövsiyələrini daim yeniləyir və hepatit C-nin müalicəsi üçün yeni effektiv dərmanlar mövcud olduqdan sonra tövsiyə olunan müalicə rejimlərini düzəldir.

HCV infeksiyası üçün kimlər risk altındadır?

Bildiyiniz kimi, hepatit C virusu qanla ötürülür və buna görə də çox güman ki yoluxa bilər:

• qanköçürmə alan xəstələr;
• tibbi alətlərin düzgün sterilizasiya olunmadığı stomatoloji kabinetlərdə və tibb müəssisələrində xəstələr və müştərilər;
• dırnaq və gözəllik salonlarına baş çəkmək steril olmayan alətlər səbəbindən təhlükəli ola bilər;
• pirsinq və döymə həvəskarları da zəif işlənmiş alətlərdən əziyyət çəkə bilər,
• steril olmayan iynələrin təkrar istifadəsi səbəbindən narkotik istifadə edənlər üçün yüksək infeksiya riski var;
• döl hepatit C ilə yoluxmuş anadan yoluxa bilər;
• Cinsi əlaqə zamanı infeksiya sağlam insanın orqanizminə də keçə bilər.

Hepatit C necə müalicə olunur?

Hepatit C virusunun "zərif" öldürücü virus hesab edilməsi əbəs yerə deyildi. İllərcə səssiz qala bilər, sonra isə birdən-birə siroz və ya qaraciyər xərçəngi ilə müşayiət olunan ağırlaşmalar şəklində ortaya çıxır. Lakin dünyada 177 milyondan çox insana HCV diaqnozu qoyulub. 2013-cü ilə qədər tətbiq edilən interferon və ribavirin inyeksiyalarını birləşdirən müalicə xəstələrə 40-50%-dən çox olmayan sağalma şansı verdi. Üstəlik, ciddi və ağrılı yan təsirlərlə müşayiət olundu. 2013-cü ilin yayında ABŞ-ın əczaçılıq nəhəngi Gilead Sciences 400 mq dərmanın daxil olduğu Sovaldi brendi altında dərman şəklində istehsal olunan sofosbuvir maddəsini patentləşdirdikdən sonra vəziyyət dəyişdi. O, birinci oldu antiviral dərman HCV ilə mübarizə üçün nəzərdə tutulmuş birbaşa təsir göstərən dərmanlar (DAA). Sofosbuvirin klinik sınaqlarının nəticələri həkimləri genotipdən asılı olaraq 85 ÷ 95% -ə çatan effektivliyi ilə sevindirdi, müalicə kursunun müddəti interferon və ribavirinlə müalicə ilə müqayisədə yarıdan çox azaldı. Və əczaçılıq şirkəti Gilead sofosbuviri patentləsə də, 2007-ci ildə Pharmasett-in əməkdaşı Michael Sophia tərəfindən sintez edilib və sonradan Gilead Sciences tərəfindən alınıb. Mayklın soyadından onun sintez etdiyi maddə sofosbuvir adlandırılıb. Maykl Sofiyanın özü HCV-nin təbiətini üzə çıxaran, onun müalicəsi üçün effektiv dərman yaratmağa imkan verən bir sıra kəşflər edən bir qrup alimlə birlikdə Klinik Tibbi Tədqiqatlar üzrə Lasker-DeBakey Mükafatını aldı. Yaxşı, yeni effektiv məhsulun satışından əldə edilən gəlirin demək olar ki, hamısı Sovaldi üçün inhisarçı yüksək qiymətləri təyin edən Gilead-a getdi. Üstəlik, şirkət öz inkişafını xüsusi patentlə qorudu, ona görə Gilead və onun bəzi tərəfdaş şirkətləri orijinal DPP-nin istehsalına müstəsna hüququnun sahibləri oldular. Nəticədə, Gilead-ın dərman satışının ilk iki ilində qazancı dəfələrlə şirkətin Pharmasett-i əldə etmək, patent almaq və sonrakı klinik sınaqlar üçün çəkdiyi bütün xərcləri ödəmişdir.

Sofosbuvir nədir?

Bu dərmanın HCV ilə mübarizədə effektivliyi o qədər yüksək olduğunu sübut etdi ki, indi demək olar ki, heç bir müalicə rejimi onun istifadəsi olmadan edə bilməz. Sofosbuvir monoterapiya kimi istifadə üçün tövsiyə edilmir, lakin inteqrasiya olunmuş istifadə müstəsna yüksək nəticələr göstərir. Əvvəlcə dərman ribavirin və interferon ilə birlikdə istifadə edildi ki, bu da ağırlaşmamış hallarda cəmi 12 həftə ərzində müalicəyə nail olmağa imkan verdi. Bu, yalnız interferon və ribavirin ilə terapiyanın yarı effektiv olmasına və onun müddəti bəzən 40 həftədən çox olmasına baxmayaraq. 2013-cü ildən sonra hər növbəti il ​​hepatit C virusu ilə uğurla mübarizə aparan getdikcə daha çox yeni dərmanların ortaya çıxması xəbərini gətirdi:

• daclatasvir 2014-cü ildə ortaya çıxdı;
• 2015-ci il ledipasvirin doğulduğu il idi;
• 2016 velpatasvirin yaradılmasından məmnundur.

Daclatasvir Bristol-Myers Squibb tərəfindən 60 mq aktiv maddə olan Daklinza şəklində buraxılmışdır. Növbəti iki maddə Gilead alimləri tərəfindən yaradılmışdır və onların heç biri monoterapiya üçün uyğun olmadığı üçün dərmanlar yalnız sofosbuvirlə birlikdə istifadə edilmişdir. Terapiyanı asanlaşdırmaq üçün Gilead ehtiyatla yeni yaradılmış dərmanları dərhal sofosbuvirlə birlikdə buraxdı. Dərmanlar belə ortaya çıxdı:

• 400 mq sofosbuvir və 90 mq ledipasviri birləşdirən Harvoni;
• Sofosbuvir 400 mq və velpatasvir 100 mq olan Epclusa.

Daclatasvir ilə terapiya zamanı iki qəbul etmək lazım idi müxtəlif dərmanlar Sovaldi və Ducklins. Aktiv maddələrin hər bir qoşalaşmış kombinasiyası EASL tərəfindən tövsiyə olunan müalicə rejimlərinə uyğun olaraq spesifik HCV genotiplərinin müalicəsi üçün istifadə edilmişdir. Və yalnız sofosbuvirin velpatasvirlə birləşməsi pangenotipik (universal) dərman olduğu ortaya çıxdı. Epclusa hepatit C-nin bütün genotiplərini təxminən eyni dərəcədə yüksək effektivliklə təxminən 97 ÷ 100% müalicə etdi.

Generiklərin yaranması

Klinik sınaqlar müalicənin effektivliyini təsdiqlədi, lakin bütün bu yüksək təsirli dərmanların bir əhəmiyyətli çatışmazlığı var idi - çox yüksək qiymətlər, xəstələrin əksəriyyətinin onları almasına mane oldu. Gilead-ın təyin etdiyi məhsullar üçün inhisarçı yüksək qiymətlər qəzəb və qalmaqallara səbəb oldu ki, bu da patent sahiblərini müəyyən güzəştlərə getməyə məcbur etdi, Hindistan, Misir və Pakistandan bəzi şirkətlərə bu cür effektiv və populyar dərmanların analoqlarını (generiklərini) istehsal etmək üçün lisenziyalar verdi. Üstəlik, qərəzli şəkildə şişirdilmiş qiymətlərlə müalicə üçün dərman təklif edən patent sahiblərinə qarşı mübarizəyə milyonlarla xroniki hepatit C xəstəsinin yaşadığı bir ölkə kimi Hindistan rəhbərlik edirdi. Bu mübarizənin nəticəsi olaraq, Gilead 11 Hindistan şirkətinə müstəqil olaraq əvvəlcə sofosbuvir, sonra isə onun digər yeni dərmanlarını istehsal etmək üçün lisenziyalar və patent işlənməsi verdi. Lisenziyalar aldıqdan sonra hind istehsalçıları istehsal etdikləri dərmanlara öz adlarını təyin edərək tez bir zamanda generiklər istehsal etməyə başladılar. ticarət adları. Jeneriklər Sovaldi ilk dəfə belə çıxdı, sonra Daklinza, Harvoni, Epclusa və Hindistan onların istehsalında dünya lideri oldular. Hindistan istehsalçıları, lisenziya müqaviləsinə əsasən, patent sahiblərinə qazancın 7%-ni ödəyirlər. Ancaq bu ödənişlərlə belə, Hindistanda istehsal olunan generiklərin dəyəri orijinallardan onlarla dəfə az olduğu ortaya çıxdı.

Fəaliyyət mexanizmləri

Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, ortaya çıxan yeni HCV terapiyası məhsulları DAA kimi təsnif edilir və birbaşa virusa təsir göstərir. Halbuki əvvəllər müalicə üçün istifadə edilən ribavirinlə interferon insanın immun sistemini gücləndirib, orqanizmin xəstəliyə müqavimət göstərməsinə kömək edib. Hər bir maddə virusa öz təsirini göstərir:

1. Sofosbuvir RNT polimerazanı bloklayır və bununla da viral replikasiyanı maneə törədir.

1. Daclatasvir, ledipasvir və velpatasvir virusların yayılmasına və sağlam hüceyrələrə daxil olmasına mane olan NS5A inhibitorlarıdır.

Bu məqsədyönlü təsir daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir ilə birlikdə terapiya üçün sofosbuvirdən istifadə edərək HCV ilə uğurla mübarizə aparmağa imkan verir. Bəzən virusa təsirini artırmaq üçün cütə üçüncü komponent əlavə olunur ki, bu da ən çox ribavirindir.

Hindistandan generiklər istehsalçıları

Ölkədəki əczaçılıq şirkətləri onlara verilən lisenziyalardan yararlandılar və indi Hindistan aşağıdakı ümumi Sovaldi istehsal edir:

• Hepcvir - Cipla Ltd. tərəfindən istehsal edilmişdir;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep Mylan Pharmaceuticals Private Ltd. tərəfindən istehsal olunur;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir - Hetero Drugs Ltd. tərəfindən istehsal edilmişdir;
• Resof - Dr Reddy's Laboratories tərəfindən istehsal edilmişdir;
• Virso - Strides Arcolab tərəfindən istehsal edilmişdir.

Daklinzanın analoqları Hindistanda da hazırlanır:

• Natco Pharma-dan Natdac;
• Zydus Heptiza tərəfindən Dacihep;
• Hetero Drugs-dan Daclahep;
• Strides Arcolab tərəfindən Dactovin;
• Biocon ltd-dən Daclawin. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mylan Pharmaceuticals-dan Mydacla.

Gileaddan sonra Hindistanlı dərman istehsalçıları da Harvoninin istehsalını mənimsədilər və nəticədə aşağıdakı generiklər əldə edildi:

• Ledifos - Hetero tərəfindən buraxılmışdır;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd.;
• Cimivir L - Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LadyHep - Zydus.

Artıq 2017-ci ildə Epclusa-nın aşağıdakı hind generiklərinin istehsalı mənimsənildi:

• Velpanat dərman şirkəti Natco Pharma tərəfindən buraxıldı;
• Velasofun sərbəst buraxılması Hetero Drugs tərəfindən mənimsənildi;
• SoviHep V Zydus Heptiza tərəfindən işə salınıb.

Göründüyü kimi, Hindistan əczaçılıq şirkətləri bütün keyfiyyət, kəmiyyət və dərman xüsusiyyətlərinə riayət etməklə, onların yeni hazırlanmış dərmanlarını tez mənimsəyərək, Amerika istehsalçılarından geri qalmırlar. Digər şeylərlə yanaşı, orijinallara münasibətdə farmakokinetik bioekvivalentliyin qorunması.

Generiklərə olan tələblər

Bir generik, qadir olan bir dərmandır farmakoloji xüsusiyyətləri müalicəni patentlə bahalı orijinal dərmanlarla əvəz edin. Onlar həm lisenziya ilə, həm də lisenziyasız istehsal edilə bilər; yalnız onun mövcudluğu istehsal olunan analoqu lisenziyalı edir. Hindistan əczaçılıq şirkətlərinə lisenziya verildiyi halda, Gilead lisenziya sahiblərinə müstəqil qiymət siyasəti hüququ verərək, onlar üçün istehsal texnologiyasını da təmin etdi. Dərman analoqunun generik hesab edilməsi üçün o, bir sıra parametrlərə cavab verməlidir:

1. Dərmanın tərkibindəki ən vacib farmasevtik komponentlərin nisbətinə həm keyfiyyət, həm də kəmiyyət standartlarına uyğun olaraq riayət etmək lazımdır.

1. Müvafiq beynəlxalq standartlara uyğunluq təmin edilməlidir.

1. Müvafiq istehsal şəraiti tələb olunur.

1. Preparatlar müvafiq ekvivalent udma parametrlərini saxlamalıdır.

Qeyd etmək lazımdır ki, ÜST dərmanların mövcudluğunu qoruyur, bahalı markalı dərmanları büdcə generiklərinin köməyi ilə əvəz etməyə çalışır.

Sofosbuvirin Misir generikləri

Hindistandan fərqli olaraq, Misir əczaçılıq şirkətləri sofosbuvir analoqlarının istehsalını da mənimsəsələr də, hepatit C üçün generik dərmanların istehsalında dünya lideri ola bilməyiblər. Düzdür, istehsal etdikləri analoqların əksəriyyəti lisenziyasızdır:

• MPI Viropack, ilk Misir generiklərindən biri olan Marcyrl Pharmaceutical Industries dərmanını istehsal edir;

• Pharmed Healthcare tərəfindən istehsal olunan heterosofir. edir Misirdə yeganə lisenziyalı generik. Qablaşdırmada holoqramın altında gizlənmiş bir kod var ki, bu, istehsalçının saytında dərmanın orijinallığını yoxlamağa imkan verir və bununla da onun saxtakarlığını aradan qaldırır;

• Pharco Pharmaceuticals tərəfindən istehsal olunan Grateziano;

• Vimeo tərəfindən istehsal olunan Sofolanork;

• Sofocivir, ZetaPhar tərəfindən istehsal edilmişdir.

Banqladeşdən hepatitlə mübarizə aparan generiklər

Böyük həcmdə generik anti-HCV dərmanları istehsal edən başqa bir ölkə Banqladeşdir. Üstəlik, bu ölkə brend dərmanların analoqlarının istehsalı üçün lisenziya tələb etmir, çünki 2030-cu ilə qədər onun əczaçılıq şirkətlərinə müvafiq lisenziya sənədləri olmadan belə dərmanların istehsalına icazə verilir. Ən məşhur və ən son texnologiya ilə təchiz olunmuş əczaçılıq şirkəti Beacon Pharmaceuticals Ltd. Onun istehsal gücünün layihəsi Avropa mütəxəssisləri tərəfindən yaradılmış və beynəlxalq standartlara cavab verir. Beacon hepatit C virusunun müalicəsi üçün aşağıdakı generikləri istehsal edir:

• Soforal, 400 mq aktiv maddə ehtiva edən sofosbuvirin ümumi versiyasıdır. 28 ədəd şüşələrdə ənənəvi qablaşdırmadan fərqli olaraq, Soforal bir boşqabda 8 tabletdən ibarət blisterlər şəklində istehsal olunur;
• Daclavir daclatasvirin ümumi versiyasıdır, dərmanın bir tabletində 60 mq aktiv maddə var. O, həmçinin blister şəklində istehsal olunur, lakin hər bir boşqabda 10 tablet var;
• Sofosvel, 400 mq sofosbuvir və 100 mq velpatasvir ehtiva edən Epclusa'nın ümumi versiyasıdır. HCV genotiplərinin müalicəsində təsirli olan pangenotipik (universal) dərman 1 ÷ 6. Və bu halda, şüşələrdə adi qablaşdırma yoxdur, tabletlər hər boşqabda 6 ədəd blisterlərdə qablaşdırılır.
• Darvoni 400 mq sofosbuvir və 60 mq daklatasviri birləşdirən kompleks bir dərmandır. Digər istehsalçıların dərmanlarını istifadə edərək, sofosbuvir terapiyasını daklatasvir ilə birləşdirmək lazımdırsa, hər növdən bir tablet qəbul etməlisiniz. Və Beacon onları bir həbdə birləşdirdi. Darvoni bir boşqabda 6 tabletdən ibarət blisterlərə qablaşdırılır və yalnız ixrac üçün göndərilir.

Terapiya kursu üçün Beacon-dan dərman alarkən, müalicə üçün tələb olunan miqdarı almaq üçün onların qablaşdırmasının orijinallığını nəzərə almalısınız. Ən məşhur Hindistan əczaçılıq şirkətləri Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, ölkənin əczaçılıq şirkətləri HCV terapiyası üçün generiklər istehsal etmək üçün lisenziya aldıqdan sonra Hindistan onların istehsalında dünya lideri oldu. Ancaq bir çox şirkətlər arasında Rusiyada məhsulları ən məşhur olan bir neçəsini qeyd etmək lazımdır.

Natco Pharma Ltd.

Ən məşhur əczaçılıq şirkəti Natco Pharma Ltd.-dir, onun dərmanları xroniki hepatit C olan bir neçə on minlərlə insanın həyatını xilas edib. O, daklatasvirlə sofosbuvir də daxil olmaqla, demək olar ki, bütün birbaşa təsir göstərən virus əleyhinə dərmanların istehsalını mənimsəyib. və ledipasvir velpatasvirlə. Natco Pharma 1981-ci ildə Hyderabadda 3,3 milyon rupi ilkin kapitalla meydana çıxdı, sonra işçilərin sayı 20 nəfər idi. İndi Hindistanda 5 Natco müəssisəsində 3,5 min insan işləyir və digər ölkələrdə də filialları var. İstehsal bölmələri ilə yanaşı, şirkət müasir dərman preparatları hazırlamağa imkan verən yaxşı təchiz olunmuş laboratoriyalara malikdir. Öz inkişafları arasında xərçənglə mübarizə aparan dərmanları qeyd etmək lazımdır. Bu sahədə ən məşhur dərmanlardan biri də 2003-cü ildən istehsal edilən və leykemiya üçün istifadə edilən Veenat dərmanıdır. Hepatit C virusunun müalicəsi üçün generiklərin istehsalı isə Natco üçün prioritet fəaliyyət sahəsidir.

Hetero Drugs Ltd.

Bu şirkət öz istehsal müəssisələri şəbəkəsini, o cümlədən filialları olan fabrikləri və laboratoriyaları olan ofisləri tabe edərək generiklər istehsal etməyi qarşısına məqsəd qoyub. Heteronun istehsal şəbəkəsi şirkət tərəfindən alınan lisenziyalar əsasında dərman preparatlarının istehsalı üçün nəzərdə tutulub. Fəaliyyət sahələrindən biri ciddi virus xəstəlikləri ilə mübarizə aparmağa kömək edən dərmanlardır, orijinal dərmanların yüksək qiyməti səbəbindən müalicəsi bir çox xəstələr üçün qeyri-mümkün olmuşdur. Alınan lisenziya Hetero-ya tez bir zamanda xəstələr üçün əlverişli qiymətə satılan generiklər istehsalına başlamağa imkan verir. Hetero Dərmanların yaradılması 1993-cü ilə təsadüf edir. Son 24 il ərzində Hindistanda onlarla fabrik və bir neçə onlarla istehsal bölməsi yaranıb. Mövcudluq öz laboratoriyalarışirkətə maddələrin sintezi üzrə eksperimental işlərin aparılmasına imkan verir ki, bu da istehsal bazasının genişlənməsinə və dərman vasitələrinin xarici ölkələrə aktiv ixracına töhfə verib.

Zydus Heptiza

Zydus, sahiblərinin fikrincə, insanların həyat keyfiyyətində müsbət dəyişikliklə müşayiət olunacaq sağlam cəmiyyətin yaradılmasını qarşısına məqsəd qoyan Hindistan şirkətidir. Məqsəd nəcibdir və buna görə də buna nail olmaq üçün şirkət ölkə əhalisinin ən yoxsul təbəqələrini əhatə edən aktiv maarifləndirmə işləri aparır. O cümlədən, əhalini hepatit B-yə qarşı pulsuz peyvənd etməklə. Zidus Hindistan əczaçılıq bazarında istehsal həcminə görə dördüncü yerdədir. Bundan əlavə, onun 16 dərmanı Hindistan əczaçılıq sənayesinin 300 ən vacib dərmanı siyahısına daxil edilmişdir. Zydus məhsulları təkcə daxili bazarda deyil, onları planetimizin 43 ölkəsində apteklərdə tapmaq olar. 7 müəssisədə istehsal olunan dərmanların çeşidi isə 850 dərmanı ötüb. Onun ən güclü istehsal müəssisələrindən biri Qucarat ştatında yerləşir və təkcə Hindistanda deyil, həm də Asiyada ən böyüklərindən biridir.

HCV terapiyası 2017

Hər bir xəstə üçün Hepatit C müalicə rejimləri həkim tərəfindən fərdi olaraq seçilir. Rejimi düzgün, effektiv və təhlükəsiz seçmək üçün həkim bilməlidir:

• virus genotipi;
• xəstəliyin müddəti;
• qaraciyərin zədələnmə dərəcəsi;
• sirozun olması/yoxluğu, müşayiət olunan infeksiya (məsələn, HİV və ya digər hepatit), əvvəlki müalicənin mənfi təcrübəsi.

Bir sıra testlərdən sonra bu məlumatları əldə edən həkim EASL tövsiyələrinə əsaslanaraq optimal müalicə variantını seçir. EASL tövsiyələri ildən-ilə düzəldilir və onlara yeni tətbiq edilən dərmanlar əlavə edilir. Yeni müalicə variantları tövsiyə edilməzdən əvvəl onlar Konqresə və ya xüsusi sessiyaya təqdim olunur. 2017-ci ildə Parisdə EASL-in xüsusi iclasında tövsiyə olunan sxemlərin yeniləmələri nəzərdən keçirildi. Avropada HCV-nin müalicəsində interferon terapiyasından istifadəni tamamilə dayandırmaq qərarı verildi. Bundan əlavə, tək bir birbaşa təsir göstərən dərmanı istifadə edən heç bir tövsiyə olunan rejim qalmayıb. Burada bir neçə tövsiyə olunan müalicə variantı var. Onların hamısı yalnız məlumat məqsədləri üçün verilir və fəaliyyət üçün bir bələdçi ola bilməz, çünki terapiyanın təyin edilməsi yalnız nəzarəti altında aparılacaq bir həkim tərəfindən verilə bilər.

1. Sirrozu olmayan və əvvəllər müalicə almamış xəstələrdə hepatit C monoinfeksiyası və ya müşayiət olunan HİV+HCV infeksiyası zamanı EASL tərəfindən təklif olunan mümkün müalicə rejimləri:

• müalicə üçün genotiplər 1a və 1b istifadə edilə bilər:

— sofosbuvir + ledipasvir, ribavirinsiz, müddəti 12 həftə; — sofosbuvir + daklatasvir, həmçinin ribavirinsiz, müalicə müddəti 12 həftə; - və ya ribavirinsiz sofosbuvir + velpatasvir, kursun müddəti 12 həftə.

• terapiya zamanı genotip 2 12 həftə ərzində ribavirinsiz istifadə:

- sofosbuvir + dklatasvir; - və ya sofosbuvir + velpatasvir.

• müalicə zamanı genotip 3 12 həftəlik müalicə müddətində ribavirin istifadə etmədən istifadə edin:

— sofosbuvir + daklatasvir; - və ya sofosbuvir + velpatasvir.

• terapiya zamanı genotip 4 12 həftə ərzində ribavirinsiz istifadə edə bilərsiniz:

- sofosbuvir + ledipasvir; — sofosbuvir + daklatasvir; - və ya sofosbuvir + velpatasvir.

1. EASL əvvəllər müalicə almamış kompensasiya edilmiş sirozlu xəstələrdə hepatit C monoinfeksiyası və ya müşayiət olunan HİV/HCV infeksiyası üçün tövsiyə olunan müalicə rejimləri:

• müalicə üçün genotiplər 1a və 1b istifadə edilə bilər:

— sofosbuvir + ledipasvir ribavirin ilə, müddəti 12 həftə; - və ya ribavirinsiz 24 həftə; - və digər variant - cavab proqnozu əlverişsiz olduqda ribavirinlə 24 həftə; — sofosbuvir + daklatasvir, əgər ribavirinsizsə, onda 24 həftə, ribavirinlə isə müalicə müddəti 12 həftədir; - və ya sofosbuvir + velpatasvir ribavirinsiz, 12 həftə.

• terapiya zamanı genotip 2 müraciət edin:

— sofosbuvir + dklatasvir ribavirinsiz müddət 12 həftə, ribavirinlə isə pis proqnozda 24 həftə; - və ya sofosbuvir + velpatasvir ribavirin ilə birləşmədən 12 həftə.

• müalicə zamanı genotip 3 istifadə edin:

- ribavirinlə 24 həftə ərzində sofosbuvir + daklatasvir; - və ya sofosbuvir + velpatasvir, yenidən ribavirinlə, müalicə müddəti 12 həftədir; — seçim olaraq, sofosbuvir + velpatasvir 24 həftə ərzində mümkündür, lakin ribavirinsiz.

• terapiya zamanı genotip 4 genotiplərlə eyni sxemləri tətbiq edin 1a və 1b.

Gördüyünüz kimi, terapiyanın nəticəsi xəstənin vəziyyətinə və bədəninin xüsusiyyətlərinə əlavə olaraq, həkim tərəfindən seçilən təyin edilmiş dərmanların birləşməsi ilə təsirlənir. Bundan əlavə, müalicə müddəti həkim tərəfindən seçilmiş birləşmədən asılıdır.

HCV üçün müasir dərmanlarla müalicə

Həkimin təyin etdiyi birbaşa antiviral dərmanların tabletlərini gündə bir dəfə şifahi olaraq qəbul edin. Onlar hissələrə bölünmür, çeynənmir, düz su ilə yuyulur. Bunu eyni zamanda etmək yaxşıdır, bu şəkildə bədəndə aktiv maddələrin sabit konsentrasiyası qorunur. Yemək vaxtı ilə bağlı olmaq lazım deyil, əsas odur ki, bunu acqarına etməyin. Dərman qəbul etməyə başladıqda, hisslərinizə diqqət yetirin, çünki bu dövrdə mümkün olan ən asan fərq edilir yan təsirlər. DAA-ların özlərində çox yoxdur, lakin birlikdə təyin olunan dərmanlar daha azdır. Çox vaxt yan təsirlər aşağıdakı kimi görünür:

• baş ağrıları;
• qusma və başgicəllənmə;
• ümumi zəiflik;
• iştahsızlıq;
• birgə ağrı;
• aşağı hemoglobin səviyyəsində ifadə edilən biokimyəvi qan parametrlərində dəyişikliklər, trombositlərin və limfositlərin azalması.

Az sayda xəstədə yan təsirlər mümkündür. Ancaq yenə də bütün qeyd olunan xəstəliklər iştirak edən həkimə bildirilməlidir ki, lazımi tədbirləri görə bilsin. Gücləndirmənin qarşısını almaq üçün yan təsirlər, spirt və nikotin qaraciyərə zərərli təsir göstərdiyi üçün istehlakdan xaric edilməlidir.

Əks göstərişlər

Bəzi hallarda, DAA qəbulu istisna olunur, bu, aşağıdakılara aiddir:

• xəstələrin müəyyən dərman komponentlərinə fərdi həssaslığı;

• 18 yaşdan kiçik xəstələr, çünki onların bədənə təsiri barədə dəqiq məlumat yoxdur;

• döl daşıyan və körpələri əmizdirən qadınlar;

• Qadınlar terapiya zamanı konsepsiyanın qarşısını almaq üçün etibarlı kontrasepsiya üsullarından istifadə etməlidirlər. Üstəlik, bu tələb partnyorları da DAA terapiyası keçirən qadınlara da aiddir.

Saxlama

Birbaşa təsir göstərən antiviral dərmanları uşaqların əli çatmayan yerlərdə və birbaşa günəş işığından qoruyun. Saxlama temperaturu 15 ÷ 30ºС aralığında olmalıdır. Dərman qəbul etməyə başladıqda, qablaşdırmada göstərilən istehsal və saxlama tarixlərini yoxlayın. İstifadə müddəti bitmiş dərmanlar qəbul edilməməlidir. Rusiya sakinləri üçün DAA-ları necə almaq olar Təəssüf ki, Rusiya apteklərində hind generiklərini tapmaq mümkün olmayacaq. Dərman istehsalına lisenziya verən Gilead əczaçılıq şirkəti ehtiyatla onların bir çox ölkələrə ixracını qadağan etdi. Bütün Avropa ölkələri də daxil olmaqla. Hepatit C ilə mübarizə aparmaq üçün büdcəli Hindistan generikləri almaq istəyənlər bir neçə variantdan istifadə edə bilərlər:

• onları rus onlayn aptekləri vasitəsilə sifariş edin və çatdırılma yerindən asılı olaraq bir neçə saat (və ya gün) ərzində mal alın. Üstəlik, əksər hallarda hətta əvvəlcədən ödəniş tələb olunmur;
• onları Hindistan onlayn mağazaları vasitəsilə evə çatdırılma ilə sifariş edin. Burada sizə xarici valyutada avans ödənişi lazım olacaq və gözləmə müddəti üç həftədən bir aya qədər davam edəcək. Üstəlik, satıcı ilə əlaqə saxlamağa ehtiyac olacaq Ingilis dili;
• Hindistana get, dərmanı özün gətir. Bu da vaxt aparacaq, üstəgəl dil maneəsi, üstəlik aptekdən alınan məhsulun orijinallığını yoxlamaq çətinliyi. Buna termal konteyner, həkim rəyi və ingilis dilində resept, habelə qəbzin surəti tələb olunan özünü ixrac problemi də əlavə olunur.

Dərman almaqda maraqlı olan insanlar hansı dərmana qərar verirlər mümkün variantlarçatdırılma seçimi. Yalnız unutmayın ki, HCV vəziyyətində terapiyanın əlverişli nəticəsi onun başlama sürətindən asılıdır. Burada hərfi mənada gecikmə ölüm kimidir və buna görə də prosedurun başlanmasını gecikdirməməlisiniz.

Viral hepatit B- hepatositlərin immunoloji vasitəçiliyi ilə zədələnməsi ilə xarakterizə olunan və müxtəlif formalarda baş verən transfuzion hepatitlərin şərti qrupundan olan antroponotik virus infeksiyası. klinik formaları(virus daşıyıcısından qaraciyər sirrozuna qədər).

Qısa tarixi məlumat

Uzun müddətdir ki, viral hepatit B zərdab, parenteral, yatrogen, posttransfuziya, şpris adlanır. Bu, patogenin zədələnmiş dəri və selikli qişalar vasitəsilə ötürülməsinin parenteral yolunu vurğuladı (fekal-oral yolla ötürülən viral hepatit A virusundan fərqli olaraq).

1963-cü ildə B.Blumberq ilk dəfə avstraliyalı aborigenlərin qanından xüsusi “Avstraliya antigeni” ayırdı ki, bu da sonralar serum hepatitinin markerinə çevrildi. Daha sonra D. Dane (1970) ilk dəfə olaraq yeni hepatit virusunu təcrid etdi və bununla da yeni nozoloji formanın - virus hepatiti B-nin mövcudluğunu əsaslandırdı.

Etiologiyası

Xəstəliyin törədicisi cinsin DNT genomik virusudur Ortohepadnavirus ailələr Hepadnaviridae. Viral hepatit B olan xəstələrin qanında üç morfoloji tipli hissəciklər dövr edir. Sferik hissəciklərə ən çox rast gəlinir, sapa bənzər formalara isə daha az rast gəlinir. Bu növlərin viral hissəcikləri yoluxucu xüsusiyyətlər nümayiş etdirmir. Hissəciklərin yalnız 7% -i açıq bir yoluxuculuq nümayiş etdirən tam bir quruluşa (danimarka hissəcikləri adlanır) malik mürəkkəb iki qatlı sferik birləşmələrlə təmsil olunur. Onların üst təbəqəsi superkapsid əmələ gətirir. Genom natamam (bir zəncir daha qısa) ikiqat zəncirli dairəvi DNT molekulu və əlaqəli DNT polimeraza ilə təmsil olunur. Virionların dörd antigeni var - səth (HBsAg) və üç daxili (HBeAg, HBcAg və HBxAg).

Dane hissəciklərinin əsas antigenləri səthi HBsAg və əsas HBcAg-dir. Xəstəliyin gedişində HBsAg və HBcAg-a qarşı antikorlar yaranır. HBcAg-ə qarşı antikorların titrinin artması birbaşa antiviral immun reaksiyaların meydana gəlməsi ilə əlaqədardır, HBcAg (əsas və ya əsas, antigen) oynayır. mühüm rol virusun çoxalmasında. At yoluxucu proses yalnız hepatositlərin nüvələrində aşkar edilir. HBeAg yalnız virusun nüvəsində lokallaşdırılmır, qanda sərbəst formada və ya antikorlarla əlaqələndirilir. Bir yoluxuculuq antigeni olaraq təyin olunur. HBsAg (səth antigeni) orqanizmdə virusun uzun müddət davam etmə qabiliyyətini müəyyən edir; nisbətən aşağı immunogenliyə, istilik sabitliyinə və proteazlara və yuyucu vasitələrə qarşı müqavimətə malikdir. HBsAg-nin subdeterminantları ilə fərqlənən bir neçə məlum alt növü vardır: adw, adr, ayw, ayr.Ümumi antigen determinantdır A determinantdır, buna görə də peyvənddən sonrakı immunitet virusun hər hansı alt növünə qarşı qoruyucudur. Ukraynada əsasən alt növlər qeydə alınır ayw Və adw. Xəstəliyin klinik təzahürləri virusun alt tipindən asılı deyil. HBxAg ən az öyrənilmiş olaraq qalır. Güman ki, qaraciyər hüceyrələrinin bədxassəli transformasiyasına vasitəçilik edir.

Hepatit B virusu xarici mühitdə son dərəcə sabitdir. Bütün qanda və onun hazırlıqlarında illərlə saxlanılır. Virus antigeni yataq dəstlərində, tibbi və stomatoloji alətlərdə, qan serumu ilə çirklənmiş iynələrdə (otaq temperaturunda bir neçə ay saxlandıqda) aşkar edilir. Virus 45 dəqiqədən sonra 120 ° C-də avtoklavdan sonra, 60 dəqiqədən sonra 180 ° C-də quru istiliklə sterilizasiya edildikdən sonra təsirsiz hala gətirilir. Hidrogen peroksid, xloramin və formalin ona zərərli təsir göstərir.

Epidemiologiya

İnfeksiya mənbəyi- xəstəliyin aşkar və ya subklinik formaları olan şəxslər (kəskin və xroniki hepatitli, qaraciyər sirrozu olan və "sağlam" virus daşıyıcıları olan xəstələr). Virus xəstənin qanında xəstəliyin başlanmasından çox əvvəl (aminotransferaza aktivliyinin artmasından 2-8 həftə əvvəl) görünür və xəstəliyin bütün kəskin dövründə, həmçinin 5-10-da baş verən xroniki daşımada dövr edir. hallarda %. Mütəxəssislərin fikrincə, dünyada 300-350 milyon virus daşıyıcısı var ki, onların hər biri real təhlükə yoluxucu agentlərin mənbəyi kimi. İnfeksiya mənbələrinin yoluxuculuğu qaraciyərdə patoloji prosesin aktivliyi və qanda hepatit B virus antigenlərinin konsentrasiyası ilə müəyyən edilir.

Transmissiya mexanizmi. Virusun müxtəlif bioloji ifrazatlarla (qan, tüpürcək, sidik, öd, göz yaşı, ana südü, sperma və s.) təcrid olunması ötürülmə yollarının çoxluğunu müəyyən edir. Bununla belə, yalnız qan, sperma və bəlkə də tüpürcək real epidemioloji təhlükə yaradır, çünki digər mayelərdə virusun konsentrasiyası çox aşağıdır. Xəstəlik əsasən parenteral yolla qanköçürmə və qan əvəzediciləri, kifayət qədər effektiv sterilizasiya olmadan tibbi alətlərdən istifadə zamanı ötürülür. Son illərdə transfüzyondan sonrakı viral hepatit B-nin faizi əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Xəstələrin müxtəlif terapevtik və diaqnostik prosedurlar zamanı, dəri və ya selikli qişaların bütövlüyünün pozulması (iynələr, stomatoloji prosedurlar, ginekoloji müayinə və s.) ilə müşayiət olunan yoluxma halları hələ də tez-tez rast gəlinir.

Təbii ötürülmə mexanizmlərinə təmas (cinsi) yoluxma, həmçinin patogen dəri və selikli qişalarda mikrotravmalar vasitəsilə orqanizmə daxil olduqda virusun müxtəlif çirklənmiş məişət əşyaları (ülgüc, diş fırçası, dəsmal və s.) vasitəsilə ötürülməsi daxildir. İnfeksiya həmçinin döymə, qulaqcıqların deşilməsi və digər manipulyasiyalar nəticəsində də baş verir. Viral hepatit B-nin cinsi yolla ötürülməsi homo- və heteroseksual təmaslar vasitəsilə həyata keçirilir: virus cinsi əlaqə zamanı selikli qişaların mikrotravmaları vasitəsilə nüfuz edir. İnfeksiyanın təmasda və məişətdə ötürülməsi ailədaxili infeksiya, uşaq və böyüklərdən ibarət mütəşəkkil qruplarda yoluxmadır. Əsas təhlükə bu qruplarda sıx ünsiyyət zamanı viral hepatit B daşıyıcıları tərəfindən yaranır.

Patogenin şaquli ötürülməsi də mümkündür. Tipik olaraq, infeksiya doğuş zamanı baş verir, lakin plasentanın yırtılması zamanı dölün infeksiyası uterusda mümkündür. Bir qadında yalnız HBsAg deyil, həm də HBeAg varsa, infeksiyanın ötürülmə riski on dəfə artır. Xüsusi profilaktik tədbirlər görülməzsə, virus daşıyıcı analardan doğulan uşaqların 90%-ə qədərində viruslu hepatit B yoluxur.

Təbii yoluxma yollarının payı 30-35% təşkil edir və artmağa meyllidir. Uşaqların gecə-gündüz qaldığı qruplarda: uşaq evlərində, uşaq evlərində, internat məktəblərində viruslu hepatit B-nin yayılması ciddi təhlükə yaradır. Bu uşaqlar, bir qayda olaraq, mürəkkəb xəstəlik tarixinə malikdirlər və tez-tez parenteral terapevtik və diaqnostik prosedurlara məruz qalırlar. Uşaqlara qulluq edən uşaq evlərinin tibb işçiləri üçün də viruslu hepatit B-yə yoluxma təhlükəsi mövcuddur.

Təbii qəbuledicilik yüksək. Məlumdur ki, tərkibində HBsAg olan qanköçürmə yoluxucu dozadan asılı olaraq resipiyentlərin 50-90%-də hepatitin inkişafına səbəb olur. Post-infeksion immunitet uzunmüddətli, bəlkə də ömürlükdür. Xəstəliyin təkrarlanan halları çox nadir hallarda müşahidə olunur.

Əsas epidemioloji əlamətlər. Viral hepatit B ən çox yayılmış yoluxucu xəstəliklərdən biridir. Təxminən 2 milyard insanın virusa yoluxduğu və hər il təxminən 2 milyon xəstənin öldüyü güman edilir. Ukraynada və MDB ölkələrində viruslu hepatit B xəstəliyinə yoluxma nəticəsində yaranan illik iqtisadi itki təxminən 100 milyon dollar təşkil edir. Xəstəliyin sonrakı mərhələlərində, xüsusilə uşaqlıqda yoluxmuş insanlarda qaraciyərdə şiş və sirozun inkişaf riski var. Bəzi ölkələrdə ilkin hepatosellüler karsinomanın bütün hallarının 80%-nə Hepatit B virusu cavabdehdir. Viral hepatit B bütün klinik hepatitlərin təxminən yarısını təşkil edir və kəskin viral hepatit B-dən ölüm nisbəti təxminən 1% təşkil edir.

Viral hepatit B-nin tezliyi əsasən pis sosial və iqtisadi həyat şəraiti ilə bağlıdır. Bütün dünyanı yüksək, orta və aşağı endemiklik bölgələrinə bölmək olar. "Sağlam" daşıyıcılar arasında infeksiyanın aşkar edilməmiş simptomsuz formalarının əhəmiyyətli faizi var. Viral hepatit B ilə latent epidemiya prosesinin intensivliyi və göstəricilərin artım sürəti ilə açıq-aşkar olanı üstələdiyinə inanmaq üçün hər cür əsas var.

Gənc əmək qabiliyyətli əhali epidemiya prosesində intensiv şəkildə iştirak edir: xəstələr arasında 15-30 yaş arası insanlar üstünlük təşkil edir, xəstələrin təxminən 90%-ni təşkil edir. Hepatit xəstələrinin bu yaş tərkibi yoluxma yollarının strukturunda “narkomanların” üstünlük təşkil etməsi və infeksiyanın cinsi yolla ötürülməsi ilə əlaqədardır. Narkotiklərdən istifadə edən 30 yaşa qədər gənclər viruslu hepatit B-dən ölənlərin 80%-ni təşkil edir. Ölümlərin əhəmiyyətli bir hissəsi (42%-ə qədər) virus hepatit B, viral hepatit C və viral hepatit ilə eyni vaxtda yoluxma nəticəsində baş verir. D. Hazırda ölkəmizdə parenteral hepatit problemi mahiyyətcə tibbi problemdən sosial problemə çevrilir.

Bu hallar arasında xəstələrin əksəriyyəti qanköçürmə və digər tibbi parenteral prosedurlardan keçmişlərdir. Risk qruplarına tibb işçiləri də daxildir peşəkar fəaliyyət qan və onun preparatları ilə təmasda olanlar (cərrahlar, stomatoloqlar, hemodializ işçiləri, laboratoriyalar və s.), habelə narkotik aludəçiləri (xüsusilə son illərdə) bir şprisdən istifadə edərkən və cinsi əlaqə zamanı bir-birindən yoluxmuş şəxslər. Xəstəlik ailə xarakteri ilə xarakterizə olunur, burada cinsi və pin yolu infeksiya. Dünyanın müxtəlif regionlarında müxtəlif əsas yoluxma yolları üstünlük təşkil edir. İlkin olaraq əlverişli epidemik vəziyyətə malik yüksək inkişaf etmiş ölkələrdə viruslu hepatit B-nin yeni hallarının 50%-dən çoxu infeksiyanın cinsi yolla ötürülməsi nəticəsində baş verir. Aktiv cinsi həyatları səbəbiylə xüsusilə yeniyetmələr və gənclər təşkil edir yüksək risk viral hepatit B ilə yoluxma. Endemikliyi aşağı olan regionlarda virus hepatit B virusunun ötürülməsində parenteral və ya perkutan yolla yoluxma böyük əhəmiyyət kəsb edir. Endemikliyin yüksək olduğu bölgələrdə ən çox yayılma yolu uşağın anadan perinatal infeksiyasıdır. Hamilə qadınların təxminən 5-17%-i hepatit B virusunun daşıyıcısıdır.

Catad_tema Anesteziologiya və reanimasiya - məqalələr

Catad_tema Cərrahi xəstəliklər - məqalələr

Vərəm praktikasında viral hepatit B

Hazırda vərəmli xəstələrin viruslu hepatit B (HB) ilə müşayiət olunan yoluxması barədə vərəm həkimlərinin tam məlumatlandırılması çox vacibdir. Çox tez-tez onlar bu viral xəstəliyin müxtəlif formaları ilə məşğul olurlar və bu birləşmənin nəticələri çox ağır ola bilər. Vurğulamaq lazımdır ki, bu fəsadlar təkcə xəstələrə deyil, tibb işçilərinə də aiddir. haqqında məlumat fərqli təbiət viral infeksiyanın formasından asılı olaraq vərəmin gedişi, virusun müxtəlif serum markerlərinin bu formalara uyğunluğu. Nəticədə, xəstələrdə hepatit B virusunun (HBV) müəyyən markerləri aşkar edildikdə, ftiziatr üçün dəqiq klinik və epidemioloji taktika yoxdur.

Ümumilikdə problemin aktuallığı bütün dünyada vərəm və viral hepatit B-nin təcrid olunmuş və birləşmiş hallarının davamlı artması ilə bağlıdır. Bu yoluxucu xəstəliklər son vaxtlar planetar əhəmiyyət kəsb edir. Hələ 1993-cü ildə inkişaf edən vərəm pandemiyası ilə əlaqədar Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı vərəmi “qlobal təhlükə” problemi elan etdi. GV qlobal yayılması, eləcə də həlli çətin olan problemlərin bolluğu baxımından vərəmin analoqu kimi tanınır. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının qərarı ilə 1997-ci il yoluxucu xəstəliklərlə mübarizə ili elan edilmişdir ki, onların arasında vərəm və hepatit B xüsusi yer tuturdu.

Unikal epidemioloji xüsusiyyət Hepatit B, bir tərəfdən, müxtəlif infeksiya mənbələrinin olması, digər tərəfdən, yayılmasını müəyyən edən patogenin çoxlu təbii və süni ötürülməsi yollarıdır. viral infeksiya. Mütəxəssislərin fikrincə, xəstəliyin ən çox yayılmış variantı kəskin asemptomatik hepatit B infeksiyası və ya “virus daşıyıcısıdır”. Virusun daşıyıcılarının sayı (HBV səth antigeni - HBsAg) infeksiyanın manifest forması diaqnozu qoyulmuş xəstələrin sayından 100-200 dəfə çoxdur və ümumilikdə dünyada 350 milyondan çox HBV daşıyıcısı var. HBV ilə bağlı “daşıyıcı” termini çox zəif başa düşülür. Sübut edilmişdir ki, hepatit B virusunun daşınması, əksər hallarda, xroniki hepatit B-nin (CHB) bu və ya digər variantının asimptomatik və ya manifest formasına uyğun gələn patogenin davamlılığıdır.

Vərəmli xəstələrin qan zərdabında HBV-nin spesifik markerləri ümumi əhali ilə müqayisədə orta hesabla 10-25 dəfə çox müəyyən edilir. Həm vərəm xəstəxanalarında, həm də onlardan kənarda vərəm və hepatit B infeksiyasının birgə gedişində geniş artım müşahidə olunur. Heç kimə sirr deyil ki, xəstəxanalarda virusun müxtəlif ötürülmə yollarının həyata keçirilməsində ən yüksək effektivlik mövcuddur: çoxsaylı infeksiya mənbələri (yoluxmuş xəstələr və tibb işçiləri) olduqda parenteral (hemokontakt) və məişət təmasda (heoperkutan) ).

Yeri gəlmişkən, tibb işçilərinin hepatit B infeksiyası ilə yoluxmasının əhəmiyyətli səviyyəsi, məsələn, aşağıdakı məlumatlar ilə təsdiqlənir. Moskvada bu kateqoriyadan olan insanlar arasında HBV markerləri müayinə olunanların 62,7%-nin qan serumunda fermentlə əlaqəli immunosorbent analizi (ELISA) ilə müəyyən edilir. Onlar aşağıdakı kimi bölüşdürülür: həkimlər - 63,0%, orta tibb işçiləri - 75%, kiçik tibb işçiləri - 32% və köməkçi işçilər - 26%. Tibb işçiləri arasında HBV-yə yoluxma riskinin yüksək olması onların infeksiya mənbəyi kimi potensial rolunu vurğulayır.

Tibb müəssisələrində hepatit B infeksiyasının ötürülmə yollarının həyata keçirilməsinə tez-tez xəstəliyin xarici əlamətləri olmayan infeksiya mənbələrində uzun və intensiv virusemiya, habelə xəstələrin xəstəxanada qalma müddəti kömək edir. Digər tərəfdən, xəstəxanalarda dərman immunosupressantlarının istifadəsi latent hepatit B-yə səbəb ola bilər. immun çatışmazlığı vəziyyəti HBV-nin uzunmüddətli daşınmasına meyllidir.

Artıq bir neçə ildir ki, Hərbi Tibb Akademiyasının ftiziatriya kafedrasının əməkdaşları patogenin ötürülməsinin qanla təmas mexanizmi olan kombinə edilmiş vərəm və hepatitlərin problemləri ilə bağlı tədqiqatlar aparırlar. Tədqiqatlar göstərdi ki, ELISA metodundan istifadə etməklə ilkin serodiaqnoz zamanı xəstələrdə qarışıq hallar nəzərə alınmaqla bütün markerlər üzrə virusların yayılması: hepatit B - 49,7%, hepatit C - 7,4% və hepatit D - 1,3% təşkil edir. Xəstələrin 43,0%-də yalnız HBV markerləri aşkar edilir. Eyni zamanda, HBsAg-nin təcrid olunmuş tərifinə görə hepatit B virusunun yayılması 12,1% təşkil edir ki, bu da ümumi əhali arasında olduğundan 5,0-6,7 dəfə çoxdur. Çoxlu parenteral müdaxilə ilə xəstəxanada vərəm xəstələrinin uzun müddət müalicəsi, HBV-nin təbii infeksiya mexanizmləri (heoperkutan təmaslar) vasitəsilə getdikcə daha tez-tez ötürülməsi, əvvəllər virusdan təsirlənməmiş xəstələrin 18% -ə qədərinin virusa yoluxmasına səbəb olur. tibb müəssisəsi. Bu, adətən, hepatit B xəstəliyinin tipik klinik əlamətləri olmadan 3-6 aylıq xəstəxana müalicəsindən sonra baş verir.

Qanla təmasda olan hepatit viruslarının seroloji markerləri olan vərəm xəstələri arasında hepatit B virusunun əlamətləri olan şəxslər üstünlük təşkil edir (96,1%). Bu xəstələr arasında əvvəlki hepatit B-dən sonrakı vəziyyət 82,8%, indiki hepatit B infeksiyası isə 17,2% hallarda müəyyən edilir. Müəyyən edilmişdir ki, epidemioloji və klinik nöqteyi-nəzərdən bu iki qrupu HBV-dən təsirlənənlərin hamısından ayırmaq vacibdir. Birinci qrupda yalnız virus infeksiyasının markerləri aşkar edilir (səth antigenlərinə antikorlar - anti-HBs, pre-core - anti-HBe və immunoqlobulin G-nin əsas sinfi - anti-HBc-JgG), bu da HBV postunun mövcudluğunu göstərir. -infeksiya, yəni hepatit B sonrası vəziyyət. Bu şəxslər HBV infeksiyasının mənbəyi deyillər və xüsusi təcrid tələb etmirlər və vərəm HBV-dən sonrakı infeksiya ilə birləşdirildikdə, müəyyən bir xəstəliyin klinik müalicəsinin effektivliyi pisləşmir. İkinci qrupda aktiv virus replikasiyasının markerləri əlavə olaraq müəyyən edilir (səth antigenləri - HBsAg, pre-core - HBeAg və immunoqlobulin sinfi M-nin əsas antigeninə antikorlar - anti-HBc-JgM). Bu şəxslər kəskin hepatit B (AGB) və ya CHB-dən əziyyət çəkirlər, yəni hepatit B infeksiyasının mənbəyidirlər və təcili izolyasiya tələb olunurlar. Vərəmin cari hepatit B infeksiyasının hər hansı forması ilə birləşməsi vərəmli xəstələr üçün müalicənin effektivliyinin pisləşməsinə səbəb olur.

Bu qrupların fərdləri üçün vərəm əleyhinə terapiyanın ümumi xüsusiyyəti, qaraciyər-biliar sistem orqanlarına təbii olaraq daha əhəmiyyətli ziyan vuran dərmanlarla əlaqəli hepatotoksik reaksiyaların (GTR) 4 dəfə daha tez-tez inkişafı və əhəmiyyətli dərəcədə daha ağır gedişatıdır. HBV ilə yoluxmuşdur. Bu, toplama effekti ilə əlaqədardır mənfi təsir Hepatit B infeksiyası və ya HBV infeksiyasından sonrakı və vərəm əleyhinə dərmanlar. Bundan əlavə, hepatit B virusunun aktiv təkrarlanması əlamətləri olan vərəmli xəstələr daha ağır bir spesifik proses (açıq-aşkar eksudativ-nekrotik iltihab) və ağciyərlərdə spesifik dəyişikliklərin yavaş reqressiyası ilə xarakterizə olunur, bu da əlverişsiz proqnozu müəyyənləşdirir və əhəmiyyətli dərəcədə tələb edir. vərəm əleyhinə terapiyaya düzəlişlər.

Vərəm və hepatit B-nin qarşılıqlı təsiri son dərəcə müxtəlifdir və görünür, immun reaksiyanın xüsusiyyətlərindən, müxtəlif forma və fazalarda xəstəliklərin az və ya çox eyni vaxtda gedişi ilə qeyri-spesifik qorunma vəziyyətindən asılıdır. Müəyyən dərəcədə spesifik HBV markerlərinin müxtəlif birləşmələrinin təhlili virus prosesinin formasını (kəskin, xroniki) və fazasını (cədvəl) mühakimə etməyə imkan verir.

Cədvəl. Qan zərdabında hepatit B virusunun spesifik markerlərinin olması zamanı klinik vəziyyətlərin şərhi

CPG-B - xroniki davamlı hepatit B
CAH-B - xroniki aktiv hepatit B

Bununla birlikdə, bir xəstənin vərəm xəstəxanasında xəstəxanaya yerləşdirilməsi zamanı hepatit B problemləri ilə əlaqədar olaraq, ftizator ilk növbədə yalnız bir, lakin çox vacib sual: xəstə hepatit B ilə xəstədir - və sonra onun qarışıq infeksiya şöbəsinə təcili köçürülməsi lazımdır - yoxsa hepatit B ilə indiki infeksiya yoxdur və o, adi vərəm xəstəxanasında ola bilər?

Bu və digər məsələləri həll etmək üçün ftiziatr üçün aşağıdakı hərəkətlər ardıcıllığı (alqoritm) təklif olunur. Bütün xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilməsi zamanı mümkün olan maksimum dərəcədə ELISA-dan istifadə etməklə hepatit B virusunun markerlərinin seroloji diaqnostikasının aparılması məcburidir. Serodiaqnozun minimum əhatə dairəsi HBsAg (tercihen anti-HBc-JgM diaqnozu ilə) və anti-HBc-JgG-nin axtarışıdır.

HBV markerlərinin müəyyən edilməsinin nəticələrinə əsasən (cədvələ bax) müayinə olunan insanlar üç qrupa bölünür:

1. Aktiv virus replikasiyasının markerləri (bir və ya daha çox) ilə (HBsAg, HBeAg, anti-HBc-JgM) - infeksiya mənbələri (OGB və ya CHB). Bir infeksionist tərəfindən müayinə olunmalı və yoluxucu xəstəliklər xəstəxanasının qarışıq infeksiya şöbəsinə köçürülməlidir, burada hepatitin etiotrop müalicəsi məsələləri həll edilməlidir. Köçürmədən əvvəl - cari hepatit B infeksiyası olan xəstələr üçün palatalarda təcrid.

2. Virusla yoluxmanın markerləri (bir və ya daha çox) ilə (anti-HBs, anti-HBc-JgG, anti-HBe) - hepatit B (HBV post-infeksiyası) keçirənlər. Cari hepatit B infeksiyası olmayan xəstələr üçün palatalarda xəstəxanaya yerləşdirmə mümkündür, hepatit B-yə qarşı peyvənd edilmiş xəstələrlə birgə yerləşdirməyə icazə verilir. Bu kateqoriyadan olan insanlar, ilk növbədə, narkotik vasitələrdən qaynaqlanan GAD-nin baş verməsi və ağır gedişi üçün artan risk qrupuna aid edilməlidir. Bütün müddət ərzində profilaktik hepatoprotektiv terapiyanın (Hərbi Tibb Akademiyasının Ftiziatriya kafedrasının və Rusiya Elmlər Akademiyasının İnsan Beyni İnstitutunun bitki mənşəli dərmanlar qrupunun orijinal üsuluna uyğun olaraq bitki mənşəli dərmanlar da daxil olmaqla) aparılması göstərilir. stasionar müalicə kursu, həmçinin gücləndirilmiş antioksidant müalicə. Etiotrop terapiya planlaşdırarkən, mümkünsə, ən çox hepatotoksik dərmanlardan və onların birləşmələrindən istifadə etməkdən çəkinmək lazımdır.

3. Markerlərin olmaması - virusa yoluxmaması. Cari hepatit B infeksiyası olmayan vərəm xəstələri üçün palatalarda xəstəxanaya yerləşdirmə. Hepatit B virusu ilə xəstəxanadaxili infeksiyanın qarşısını almaq üçün Hərbi Tibb Akademiyasının Ftiziatriya kafedrasının orijinal metodundan istifadə etməklə hepatitin dərhal peyvənd profilaktikası göstərilir.Adi rejimlərə uyğun olaraq vərəm terapiyası. Dərman qəbulu ilə bağlı QAD xəstəxanaya yerləşdirildikdən 3-6 ay sonra inkişaf edərsə, virusla nozokomial infeksiyanı istisna etmək üçün hepatit B-nin təkrar serodiaqnozu lazımdır.

Ayrı-ayrılıqda, vərəmli xəstələrdə, habelə yoluxmamış virusu olan vərəm xəstəxanalarının bütün tibbi və yardımçı heyətində hepatit B-yə qarşı peyvəndin təcili ehtiyacı və mümkünlüyü vurğulanmalıdır. Peyvəndin müasir rekombinant maya peyvəndləri ilə aparılması məqsədəuyğundur. Lakin hazırki vəziyyət Bu problem, həmçinin vərəm və hepatit B patogenləri ilə birgə zədələnmiş xəstələrin hepatoprotektiv terapiyası (fitoterapiya) məsələləri xüsusi əhatə tələb edir.

Vərəmdən müalicə alan xəstələrin 16%-də dərmana bağlı hepatit baş verir. Dərhal və ya zamanla görünə bilər. Hər halda, vəziyyət həkimlərin və xəstənin diqqətinə layiqdir və dərhal aradan qaldırılmasını tələb edir.

Ən tez-tez vərəmdə dərman səbəbli hepatit ilk kimyaterapiya rejimi ilə müalicə olunan xəstələrdə müşahidə olunur, çünki birinci sıra dərmanlar ən hepatotoksik hesab olunur.

Simptomlar:

Zəhərli hepatit ilə xəstə iştahsızlıq, qusma və dəridə dəqiq qanaxmalar şəklində hemorragik hadisələr kimi simptomlarla qarşılaşa bilər. Bəzən bu vəziyyət qanaxma ilə xarakterizə olunur və ağır hallarda - artan sarılıq.

Diaqnostika:

• Tam qan sayı (toksik hepatit ilə, sürətlənmiş ESR və eozinofiliya tez-tez müşahidə olunur).
• Protein fraksiyaları (alfa-2 və γ-qlobulinlərin səviyyəsinin artması).
• Biokimyəvi qan testi (ümumi bilirubin səviyyəsinin artması, transaminazların aktivliyinin artması), çəmən fosfatazası və gama-glutamil transpeptidaza.
• Protrombin indeksinin azalması.

Əlavə müayinə

IN məcburi viral hepatit B, C, D markerlərinin olması istisna edilir, hepatomeqaliya, genişlənmiş orqanlar və digər patologiyaların olmamasını yoxlamaq üçün qarın orqanlarının ultrasəsi aparılır. Lazım gələrsə, göstərildiyi təqdirdə, toxumanın histoloji müayinəsi ilə qaraciyər biopsiyası təyin edilir.

Fəaliyyət taktikası

1. Transaminazlar (AST və ALT) 1,5 dəfə artarsa, kemoterapi kursu kəsilmir. Xəstənin vəziyyəti biokimyəvi qan testindən istifadə edərək nəzarət edilir (ayda bir dəfə).
2. Transaminazlar 1,5-5 dəfə artarsa ​​və bilirubinin səviyyəsi normal olarsa, kemoterapi kursu kəsilmir. Xəstəyə oral və ya venadaxili hepatoprotektorlar təyin edilir. Vitaminlər təyin olunur antioksidant kompleksi(A, E, C və B qrupları). Vəziyyət normallaşana qədər həftədə 1 və ya 2 dəfə qaraciyərin parametrlərinə nəzarət edilir.
3. Transaminazlar 5 dəfə və ya daha çox artarsa ​​və bilirubin 2 dəfədən çox artarsa, kemoterapi kursu müvəqqəti olaraq ləğv edilir. Xəstəyə pəhriz təyin edilir, cədvəl 5. Detoksifikasiya terapiyası tələb olunur (atoxil şəklində reosorbilakt və enterosorbentlər və s.). İlk 10 gün ərzində hepatoprotektorların venadaxili tətbiqi tövsiyə olunur, sonra xəstə hepatoprotektorların oral tətbiqinə keçirilir. Vitamin antioksidant kompleksi (A, E, C və B qrupu) təyin edilir. Kəskin dövrdə bilirubin fraksiyaları və transaminazların aktivliyi həftəlik monitorinq edilir. Otoimmün hepatit üçün kortikosteroidlər dozanın tədricən azaldılması ilə təyin edilir. Xolestaz əlamətləri varsa, ursodeoksixol turşusu, dərinin qaşınması üçün isə xolestiramin təyin edilir. Göstəricilərin normallaşmasından sonra kemoterapi kursu bərpa olunur, lakin hepatoprotektorlar adı altında.

Zəhərlənmənin qarşısını necə almaq olar

Bir çox xəstələr zəhərli hepatitin qarşısının alınmasının daha asan olduğuna inanırlar, ona görə də qəbul edirlər. Əslində, göstəricilər olmadıqda, hətta adi hepatoprotektorlar qaraciyərdə əlavə stress yaradır.