Przewlekła postać wirusowego zapalenia wątroby typu B. Klasyfikacja i leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B

Leczenie jest złożonym i długotrwałym procesem, który wymaga stałego monitorowania pacjenta. W takim przypadku można zastosować leki z określonej grupy, które tłumią wirusa w organizmie, a także pomagają poprawić funkcjonowanie organizmu. układ odpornościowy.

Aby współczesna medycyna mogła skutecznie leczyć, przede wszystkim specjalista musi zdiagnozować pacjenta i ustalić, jaki rodzaj wirusa rozwija się w organizmie pacjenta.

Nowoczesna medycyna Wirusowe zapalenie wątroby typu B dzieli się na dwa typy:

1. Pozytywny, nazywany jest także dzikim. Pierwszy typ odnosi się do pierwotnego typu wirusów, które występują w przyrodzie i powodują tę chorobę. Dziki gatunek jest najbardziej rozwinięty w regionach takich jak Europa i Azja. Dotyka zarówno dzieci, jak i dorosłych. W organizmie taki wirus może mutować, to znaczy dostosowywać się do cech układu odpornościowego i unikać jego skutków.
2. Negatywny, zwany także mutantem. Drugi rodzaj wirusa, jak ustalili lekarze, pojawia się w organizmie na dwa sposoby. Albo przez infekcję od nosiciela wirusa, albo przez mutację pozytywnego (dzikiego) wirusa. Ze względu na to, że jest lepiej przystosowany do układu odpornościowego, jest nieco trudniejszy w leczeniu niż w pierwszym przypadku.

Wynika z tego, że przed przepisaniem sposobu leczenia lekarz prowadzący ma obowiązek prowadzenia ciągłej diagnostyki pacjenta. Odbywa się to wyłącznie za pomocą badań krwi pod kątem różnych wskaźników.

Każdy pacjent chory na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B musi zrozumieć, że przez całe życie jest narażony na następujące zagrożenia:

• rozwój marskości wątroby, która może prowadzić do śmierci;
• rozwój raka wątroby, który z pewnością doprowadzi do śmierci.

Postać przewlekła pojawia się po początkowej infekcji organizmu i charakteryzuje się tym, że przez długi czas pacjentowi może nic nie przeszkadzać. Ale w pewnym momencie może nastąpić moment kryzysowy, który pociąga za sobą szybki rozwój choroby wraz z jej rozwojem w marskość wątroby lub raka.

Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B

Po zrozumieniu, jakie typy wirusów zapalenia wątroby typu B mogą rozwijać się w organizmie pacjenta, możemy przejść do pytania, jak leczyć tę chorobę.

Współczesna medycyna oferuje następujące grupy Produkty medyczne które są przepisywane pacjentom:

• Interferon.

Interferon to nowoczesny lek o działaniu przeciwwirusowym. Jego zadaniem jest zahamowanie rozwoju obu typów wirusów w organizmie i doprowadzenie ich ilości do wymaganego poziomu, aby organizm mógł śmiało poradzić sobie z chorobą. Według ogólnych badań klinicznych, interferon może leczyć nie tylko wirusy pozytywne, ale także negatywne.

• Glukokortykoidy.

Glikokortykoidy należą do grupy leków z grupy prednizolonów. Pomagają hamować rozwój wirusa, zmniejszają jego liczbę, ale jednocześnie wpływają na układ odpornościowy, który po ich zażyciu kilkukrotnie zwiększa swoje funkcje. Na badania medyczne Stwierdzono, że ta grupa leków może skutecznie leczyć zarówno pozytywne, jak i negatywne typy wirusa.

Lek taki jak Lamiwudyna akcja specjalna. Jego elementy wprowadzane są do DNA wirusów, niszcząc je, a tym samym zapobiegając podziałowi i dalszemu rozprzestrzenianiu się wirusów w organizmie. Jest skuteczny zarówno w przypadku dzieci, jak i dorosłych.

Badania kliniczne wykazały jego wysoką skuteczność. Równie skutecznie radzi sobie nie tylko z pozytywnymi, ale i negatywnymi wirusami zapalenia wątroby.

• Famcyklowir.

Famcyklowir jest lekiem na bazie substancji przeciwwirusowych. Jest bardziej skuteczny, ale w badaniach klinicznych stwierdzono, że Lamiwudyna jest skuteczniejsza. Na tej podstawie Famcyklowir jest częściej stosowany jako dodatkowy środek podczas leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B.

• Adefowir dipiwoksylu.

Adefowir dipiwoksylu jest lekiem celowanym, to znaczy tłumi DNA wirusów i skutecznie zapobiega ich namnażaniu. Niestety jest to jedno z najnowszych osiągnięć farmakologicznych i niektórzy eksperci to odkryli duże dawki Lek ten może powodować pewne skutki uboczne. Dlatego do dziś prowadzone są badania kliniczne.

Wszystkie te leki są dostępne zarówno w postaci tabletek, jak i zastrzyków. Lekarze zauważają, że zastrzyki są bardziej skuteczne.

Trzeba od razu powiedzieć, że leczenie tej choroby zajmuje dużo czasu. W większości przypadków standardowy przebieg terapii podtrzymującej może trwać około 6-10 tygodni, w zależności od rozwoju wirusa w organizmie pacjenta.

Istnieją grupy ryzyka, u których obecność wirusa w organizmie może prowadzić do marskości lub raka wątroby.

Obejmuje to następujące kategorie osób:

• mężczyźni, którzy mają w organizmie zmutowany typ wirusa zapalenia wątroby typu B;
• osoby nadużywające i zażywające alkohol substancje odurzające;
• osoby palące;
• Do grupy ryzyka zaliczają się także osoby z nadwagą i różne choroby wątroba.

Ważne jest, aby wiedzieć, że osoby chore na przewlekłe zapalenie wątroby muszą odwiedzać lekarzy i być przez nich obserwowane. Podstępność tej choroby polega na tym, że nie może ona dać się odczuć przez kilka dziesięcioleci, a następnie w krótkim czasie doprowadzić osobę do marskości wątroby lub raka.

Styl życia

Jeden z najbardziej ważne czynniki pozbywając się tej choroby a minimalizowanie jego wpływu na organizm to wybór stylu życia. Nawet lekarze to zalecają.

• Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na dietę i odpowiednie odżywianie. Wirusowe zapalenie wątroby wpływa na wątrobę, dlatego produkty spożywane przez pacjenta powinny minimalizować jej obciążenie. Aby prawidłowo się odżywiać, najlepiej skonsultować się z kompetentnym dietetykiem.
• Następnym punktem jest uprawianie sportu i chodzenie dalej świeże powietrze. Oczywiście, jeśli pacjent odczuwa silne zaostrzenie, a badania to potwierdzają, to powinno tak być natychmiastowa hospitalizacja. Jednak w innych przypadkach najlepszym stymulatorem układu odpornościowego organizmu będzie spacer na świeżym powietrzu i uprawianie sportu lub specjalnie zaprojektowanej aktywności fizycznej.
• Ale ostatnią rzeczą jest oczywiście porzucenie złych nawyków. Powyżej wskazano, którzy pacjenci są zagrożeni, a wśród nich są ci, którzy mają takie nawyki, jak picie alkoholu, narkotyki i palenie. Wszystko to z pewnością doprowadzi do tego, że prędzej czy później wirus w organizmie doprowadzi do marskości lub raka wątroby.

Podczas leczenia przewlekłego zapalenia wątroby należy wziąć pod uwagę jego etiologię, fazę rozwoju wirusa i obecność nadkażenia (wirus zapalenia wątroby typu D). Podstawą leczenia jest etiotropowa terapia przeciwwirusowa. Obecnie w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby stosuje się lek α-interferon – lek o udowodnionym działaniu przeciwwirusowym.

Wirusowe przewlekłe zapalenie wątroby - leczenie, leki

Leżenie w łóżku jest wskazane w leczeniu zaostrzeń przewlekłego zapalenia wątroby o dużej aktywności. W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby o umiarkowanej i minimalnej aktywności zaleca się łagodny schemat leczenia z ograniczonym stresem fizycznym i emocjonalnym. Przeciwwskazane w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby za pomocą szczepień, nasłonecznienia, zabiegów termicznych i hipotermii. Wyeliminuj zagrożenia zawodowe i domowe, zdezynfekuj przewlekłe ogniska infekcji. Dieta powinna być kompletna, zawierać 100-120 g białek, 80-100 g tłuszczów, 400-500 g węglowodanów. Ograniczenia białka zwierzęcego są uzasadnione w przypadku encefalopatii wątrobowej, a ograniczenia soli w przypadku wodobrzusza.

Interferon, lek stosowany w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby

Lek a-interferon w zdecydowanej większości przypadków nie eliminuje wirusów zapalenia wątroby, ale zatrzymuje ich replikację. W przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B najbardziej rozpowszechniony jest następujący schemat leczenia: α-interferon podaje się podskórnie w dawce 5 milionów jednostek dziennie lub 10 milionów jednostek 3 razy w tygodniu przez 4-6 miesięcy. W wyniku leczenia u 40-50% pacjentów następuje normalizacja aktywności aminotransferaz, z surowicy krwi znika HBeAg i pojawiają się w niej AT, poprawia się obraz histologiczny wątroby. W przypadku nawrotu przewlekłego zapalenia wątroby przeprowadza się drugi cykl leczenia interferonem, ponieważ zmniejsza to ryzyko marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Jeżeli przed rozpoczęciem leczenia lekiem poziom aminotransferaz jest niski, to przed przepisaniem terapii interferonem leczenie prednizolonem prowadzi się przez 6 tygodni według schematu: 2 tygodnie w dawce 60 mg/dobę, 2 tygodnie w dawce 40 mg/dobę, 2 tygodnie w dawce 20 mg/dzień. Po 2 tygodniach interferon jest przepisywany w dawce 5 milionów jednostek 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące. Prednizolon powoduje efekt „odbicia immunologicznego”, po jego odstawieniu następuje pobudzenie mechanizmów odpornościowych, zwiększenie produkcji endogennego interferonu i nasilenie lizy zakażonych hepatocytów. W ostatnie lata Za najkorzystniejszą w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B uważa się lamiwudynę w dawce 100 mg doustnie dziennie przez 1-4 lata. Lamiwudyna wywołuje znacznie mniej skutków ubocznych w porównaniu do α-interferonu, jednak w późniejszych etapach leczenia może powodować mutacje w genomie wirusa zapalenia wątroby typu B, o czym świadczy wzrost poziomu ALT i pojawienie się DNA HBV w surowicy krwi .

W leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C stosuje się lek α-interferon w dawce 3 milionów jednostek 3 razy w tygodniu przez 6-12 miesięcy. Stabilne pozytywne wyniki leczenia α-interferonem można uzyskać u 20-25% chorych. W starszym wieku skuteczność jest niższa, pozytywne rezultaty obserwuje się jedynie u 5-10%. Tłumaczy się to wysoką podatnością wirusa na mutacje, a także aktywną replikacją pozawątrobową. W leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C stosowano połączenie α-interferonu z rybawiryną (najlepiej 1000-1200 ml dziennie przez 12 miesięcy), co pozwala uzyskać trwały efekt w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby u 40-50% chorych . Kwas ursodeoksycholowy ma działanie antycholestatyczne, immunomodulujące i jest skuteczny w zespole cholestatycznym, często towarzyszącym przewlekłemu wirusowemu zapaleniu wątroby typu C. Przepisywany w dawce 10-15 mg/kg/dzień przez miesiąc.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D charakteryzuje się dużą opornością na terapię przeciwwirusową, dlatego α-interferon jest przepisywany w dawce 9-10 milionów jednostek 3 razy w tygodniu przez 12-18 miesięcy. Trwały efekt leczenia farmakologicznego uzyskuje się u 25% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, jednak duża dawka zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Działanie interferonu a rozwija się wolniej niż w przypadku innych rodzajów zapalenia wątroby, dlatego wynik ocenia się nie wcześniej niż 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia przewlekłego zapalenia wątroby.

Przeciwwskazania do stosowania α-interferonu w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby: nadwrażliwość na lek, obecność niewyrównanej marskości wątroby, ciężka niewydolność wątroby, ciąża, leuko- i trombocytopenia, poważna choroba nerkowe, sercowo-naczyniowe i ośrodkowe układy nerwowe, w obecności zaburzenia psychiczne, astma oskrzelowa, choroby autoimmunologiczne.

Skutki uboczne interferonu w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby

Najczęstszym działaniem niepożądanym interferonu w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby jest zespół grypopodobny (gorączka, bóle mięśni, bóle stawów). Rozwija się u 75-90% pacjentów 2-5 godzin po pierwszych wstrzyknięciach leku. Po 2-3 tygodniach od rozpoczęcia leczenia jej nasilenie zmniejsza się lub całkowicie zanika. U wielu pacjentów w pierwszych tygodniach leczenia dochodzi do przełomu cytolitycznego, objawiającego się wzrostem aktywności aminotransferazy. Wskazuje na masową śmierć zakażonych hepatocytów. Znacznie rzadziej obserwowane są inne działania niepożądane: utrata masy ciała, depresja, łysienie, leuko- i trombocytopenia.

Leczenie autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby za pomocą leków

W leczeniu autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby za pomocą leków wiodącą rolę odgrywa terapia immunosupresyjna.

Wskazania do leczenia immunosupresyjnego w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby:

• Ciężkie objawy kliniczne przewlekłego zapalenia wątroby, zagrażające życiu pacjenta.
• Długotrwały wzrost aktywności aminotransferaz ponad 5-krotny, hipergammaglobulinemia.
• Obecność stopniowej, mostkowatej lub wielozrazikowej martwicy w tkance wątroby w badaniu morfologicznym.

Przeciwwskazania do leczenia immunosupresyjnego przewlekłego zapalenia wątroby: ciężkie nadciśnienie wrotne z zespołem obrzękowo-puchlinowym, ciężka niewydolność wątroby, przewlekłe infekcje oraz ogólne przeciwwskazania do podawania glikokortykosteroidów i cytostatyków.

Farmakoterapię immunosupresyjną stosuje się prednizolon (30-40 mg/dzień) lub metyloprednizolon (24-32 mg/dzień). Po uzyskaniu efektu dawkę stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej 15-20 mg/dobę, którą pacjenci przyjmują przez długi czas (od 6 miesięcy do 2 lat) po wystąpieniu remisji.

Niewystarczająca skuteczność glikokortykosteroidów lub wystąpienie działań niepożądanych jest wskazaniem do stosowania azatiopryny w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby. W tym przypadku lek prednizolon jest przepisywany w dawce 15-25 mg/dzień, lek azatiopryna - 50-100 mg/dzień. Dawka podtrzymująca azatiopryny w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby wynosi 50 mg/dobę, prednizolon – 10 mg/dobę. Czas trwania leczenia jest taki sam, jak w przypadku monoterapii prednizolonem. Oba schematy leczenia przewlekłego zapalenia wątroby są równie skuteczne, ale przy łącznym stosowaniu powikłania obserwuje się 4 razy rzadziej. Terapia azatiopryną w skojarzeniu z prednizonem jest najskuteczniejsza we wczesnych stadiach choroby.

Alkoholowe przewlekłe zapalenie wątroby - leczenie lekami

Warunkiem leczenia alkoholowego zapalenia wątroby jest całkowite zaprzestanie spożywania alkoholu. Dieta w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby powinna być kompletna (3000 kcal/dzień), bogaty w białko(1 - 1,5 g/kg). W przypadku anoreksji w celu leczenia stosuje się żywienie przez zgłębnik dojelitowy lub dożylne podawanie mieszanin aminokwasów. Farmakoterapia przewiduje przepisywanie leków stosowanych w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby: kwasu ursodeoksycholowego w dawce 750-1000 mg/dzień przez kilka miesięcy. U tych pacjentów konieczne jest wykrycie wirusów zapalenia wątroby typu B i C metodą PCR.

Leki stosowane w leczeniu przewlekłego polekowego zapalenia wątroby

W przypadku polekowego zapalenia wątroby należy w celu leczenia odstawić lek lub zaprzestać kontaktu z substancją toksyczną, która wywołała zapalenie wątroby. Eliminacja czynnika etiologicznego prowadzi do stopniowego ustąpienia procesu patologicznego i przywrócenia struktury i funkcji wątroby. Jeśli w przewlekłym zapaleniu wątroby występują objawy cholestazy, do leczenia przepisuje się leki przeciwcholestatyczne (kwas ursodeoksycholowy w dawce 750-1000 mg/dobę, ademetionina w dawce 800 mg 2 razy dziennie) do czasu uzyskania efektu klinicznego i laboratoryjnego .

W leczeniu choroby Wilsona-Konovalova w przewlekłym zapaleniu wątroby stosuje się lek penicylamina (wspomagający eliminację miedzi) w dawce 1500 mg/dobę przez całe życie, z możliwością zmiany dawki np. w czasie ciąży lub rozwoju choroby cytopenia.

Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby

Opracowano profilaktykę za pomocą leków w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B (szczepionka). Szczepienia lekami pozwalają zmniejszyć częstość występowania przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B 10-15 razy. W pierwszej kolejności należy je wykonać u osób z grupy ryzyka: personelu medycznego, dzieci urodzonych przez matki będące nosicielkami HBsAg. Kryterium skuteczności szczepień lekami przeciwko przewlekłemu zapaleniu wątroby jest pojawienie się w surowicy krwi AT do HBsAg w mianach ochronnych. Ze względu na dużą zmienność nie ma szczepionki przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C. Profilaktyka zakażenia HCV obejmuje skuteczne leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C w grupach ryzyka, a także ochronę przed czynnikami ryzyka (narkomanią itp.)

Rokowanie w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby

Rokowanie zależy od stadium choroby, cechy histologiczne aktywność procesu, taka jak martwica. Szansa na całkowite wyleczenie jest niewielka. Za oznaki stabilizacji procesu przewlekłego zapalenia wątroby uważa się stabilną remisję kliniczną i poprawę parametrów biochemicznych utrzymującą się przez co najmniej 1,5-2 lata. Spontaniczne remisje występują u 10–25% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby. W 30-50% przypadków przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się w marskość wątroby. Długotrwałe utrzymywanie się DNA HBV i RNA HCV może predysponować do rozwoju raka wątrobowokomórkowego, zwłaszcza jeśli choroba zaczyna się w dzieciństwie lub w przypadku nadużywania alkoholu. Zagrożenie nowotworem w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D jest mniejsze niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B. Wirusowemu zapaleniu wątroby typu D towarzyszy wysoka śmiertelność; znaczna część pacjentów nie przeżywa rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

Rokowanie w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest najmniej korzystne w porównaniu z innymi postaciami zapalenia wątroby. Szybkość progresji do marskości wątroby jest większa, a wskaźnik pięcioletniego przeżycia po leczeniu jest najniższy w porównaniu z tym samym wskaźnikiem w przypadku innych postaci zapalenia wątroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B (CHB) jest następstwem ostrego zapalenia wątroby typu B. Choroba jest spowodowana utrzymywaniem się wirusa w organizmie. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B dzieli się na dwa typy: HBeAg-dodatni („dziki”) i HBeAg-ujemny (mutant). Obydwa warianty są nierównomiernie rozmieszczone w regionach Ziemi, mają różną replikację i profile biochemiczne różnią się reakcją na terapię.

We wczesnych stadiach choroby występują zarówno szczepy HBe-dodatnie, jak i HBe-ujemne. Wraz ze wzrostem czasu trwania infekcji, pod wpływem odporności organizmu, „dziki” szczep ewoluuje i zaczyna przeważać odsetek form zmutowanych, a następnie zmutowana odmiana całkowicie wypiera „dzikiego” wirusa. Stąd wysnuto wniosek, że CHB HBeAg-dodatni jest jedną z faz rozwoju przewlekłego zakażenia, a nie samodzielną postacią nozologiczną.

Różni się także wysoką i niską aktywnością replikacyjną (odpowiednio przewlekłe replikacyjne i przewlekłe integracyjne zapalenie wątroby typu B). Objawy kliniczne CHB zależą od zdolności replikacyjnych patogenu. Na replikację HBV wskazuje obecność HBeAg, a na jej brak DNA HBV. W przypadku braku markerów replikacji i wykrycia anty-HBe, anty-HBc IgG i HBsAg – mówimy o o fazie integracyjnej.

Zastosowanie PCR umożliwiło identyfikację pacjentów z niskim poziomem wiremii i określenie związku pomiędzy trwale podwyższonym wiremią a następstwem choroby w postaci marskości lub raka wątroby. Trwale wysokie miano wirusa jest uważane za jedno z kryteriów stosowania terapii przeciwwirusowej.

Jednak głównym czynnikiem do postawienia diagnozy jest badanie morfologiczne, w wyniku którego aktywność i stadium choroby można określić na podstawie takich cech, jak nasilenie procesu zapalnego i zwłóknienie. Pacjenci z wykrywalnym wskaźnikiem HBV są uważani za pacjentów z CHB, a wykryty morfologicznie stopień zapalenia wątroby i aktywności zwłóknienia, wraz z dynamiką ALT i wiremią, pozwala lekarzowi na ustalenie diagnozy i podjęcie decyzji o taktyce leczenia.

Markery bezobjawowego nosicielstwa HBV:

• utrzymywanie się HBsAg przez 6 miesięcy lub dłużej, jeśli nie występują serologiczne objawy replikacji HBV (anty-HBcIgM, HBeAg);
• prawidłowy poziom aminotransferaz wątrobowych;
• brak zmian histologicznych w wątrobie lub przewlekłe zapalenie wątroby z niewielkimi procesami martwiczo-zapalnymi.

Nieaktywne nosicielstwo HBsAg (z morfologicznego punktu widzenia) jest infekcją uporczywą, bez wyraźnego procesu martwiczo-zapalnego i zwłóknienia. Pomimo ogólnie korzystnego rokowania dla większości takich pacjentów, nieaktywne nosicielstwo wirusa nie jest stanem trwałym, gdyż prawdopodobna jest reaktywacja zakażenia HBV, co doprowadzi do wyraźnego procesu martwiczo-zapalnego w wątrobie.

Wśród tej kategorii chorych nie można wykluczyć rozwoju marskości wątroby i wystąpienia raka wątrobowokomórkowego, co uzasadnia monitorowanie tej części chorych przez całe życie. Należy zauważyć, że co roku u 0,5% nieaktywnych nosicieli HBsAg dochodzi do samoistnej eliminacji HBsAg, podczas gdy u większości tych pacjentów we krwi wykrywane są następnie przeciwciała anty-HBs.

Zakażenie HBV charakteryzuje się rozszerzonym zakresem zmienności klinicznej i możliwych następstw choroby. W zależności od stopnia wzrostu ALT, obecności HBeAg we krwi i poziomu wiremii uwzględnia się 3 fazy przewlekłe zakażenie HBV:

• faza tolerancji immunologicznej;
• faza cytolizy immunologicznej;
• faza integracji.

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań w raku wątrobowokomórkowym:

• bycie mężczyzną;
• nadużywanie alkoholu;
• palenie;
• obecność HBeAg;
• na stałe zwiększona stawka DNA HBV (>10 5 kopii/ml);
• podwyższony poziom ALT.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z dodatnim wynikiem HBe

Choroba ta, wywołana zakażeniem HBV, występuje głównie w Ameryce Północnej i Europie, ale często występuje także w regionach, w których występuje wysoki wskaźnik nosicielstwa HBsAg. Choroba charakteryzuje się wysoką aktywnością aminotransferaz i podwyższonym poziomem wiremii.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby tego podtypu przebiega w różny sposób, w zależności od wieku pacjentów. U dzieci zakażonych w okresie okołoporodowym lub in utero obserwuje się fazę tolerancji immunologicznej – brak objawów klinicznych choroby, prawidłowa aktywność AlAT i niewielkie zmiany histologiczne w wątrobie. Ujawnia to HBeAg i zwiększoną replikację DNA HBV.

Wraz z początkiem dorosłości u niektórych pacjentów następuje samoistne usuwanie HBeAg. Przebieg klirensu immunologicznego HBeAg może przebiegać bezobjawowo lub charakteryzować się klinicznym B. W przyszłości może nastąpić remisja choroby i przejście w fazę przewlekłą zakażenia HBV DNA HBV na niewykrywalnym poziomie ze stabilną HBsAgemia.

U znacznej części osób narażonych na zakażenie okołoporodowe rozwija się następnie CHB HBeAg-dodatnie. Obserwuje się wysoki poziom ALT w surowicy, ale nie obserwuje się serokonwersji HBeAg/anty-HBe i rozwija się postępujący przebieg zapalenia wątroby z potencjalnym następstwem marskości wątroby. W przypadku zakażenia dzieciństwo występuje u większości pacjentów HBe Ag-dodatnich wysoki poziom AlAT i serokonwersja zwykle występują między 13 a 16 rokiem życia.

U osób zakażonych w wieku dorosłym (typowym dla Ameryki Północnej i Europy) choroba charakteryzuje się obecnością objawów klinicznych, utrzymującą się wysoką aktywnością ALT, obecnością DNA HBV i HBeAg we krwi oraz zmianami histologicznymi wskazującymi na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B. Spontaniczna eliminacja HBeAg z organizmu u pacjentów z zakażeniem HBV wszystkich kategorii wiekowych następuje u 8–12% chorych.

Samoistny klirens HBsAg występuje w 0,5–2% przypadków. Istnieje 70–80% szans, że pacjenci z przewlekłym zakażeniem HBV staną się bezobjawowymi nosicielami. U około połowy pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV choroba ma postępujący przebieg, który w ciągu kilkudziesięciu lat (10–50 lat) prowadzi do marskości lub raka wątroby.

HBeAg-ujemny CHB

Chorobę wywołaną zmutowanym typem wirusa HBV charakteryzuje brak HBeAg we krwi, obecność przeciwciał anty-HBe oraz stosunkowo niskie stężenie HBV w porównaniu z CHB HBeAg-dodatnim. HBeAg-ujemny CHB jest najczęstszą postacią w Azji i Ameryce Łacińskiej, a w Stanach Zjednoczonych i Europie Północnej stanowi 10–40% zgłoszonych przypadków zakażenia HBV. W regionie śródziemnomorskim do zakażenia tym wariantem wirusa dochodzi zwykle w dzieciństwie. Choroba przebiega bezobjawowo przez 30–40 lat, a do około 45. roku życia prowadzi do marskości wątroby.

Rozwój CHB HBeAg-ujemnego występuje w jednej z dwóch odmian:

• utrzymująca się wysoka aktywność ALT i AST (3-4 razy większa niż normalnie) – stwierdzana u 3–40% chorych;
• zmienna aktywność ALT i AST (w 45–65% przypadków);
• rzadko obserwowano długotrwałe, samoistne remisje (6–15 przypadków).

Spontaniczne odzyskiwanie lub transformacja CHB HBeAg-ujemnego w niereplikacyjną, nieaktywną fazę nosicielstwa wirusa praktycznie nie występuje.

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B

Kryteria odpowiedzi na leczenie to:

• odpowiedź biochemiczna - optymalizacja poziomu ALT w wyniku leczenia (oznacza podwyższony poziom ALT przed terapią);
• odpowiedź histologiczna - zmiana na lepsze (o 2 punkty i więcej) danych histologicznych (wskaźnik aktywności histologicznej mierzony jest w skali IHA - od 0 do 18 jednostek) bez wzrostu lub z poprawą wskaźników zwłóknienia przy porównaniu wyników biopsji wątroby przed leczeniem po jego zakończeniu;
• odpowiedź wirusologiczna – zmniejszenie wiremii do niewykrywalnego poziomu (w zależności od czułości systemu badawczego i zastosowanej techniki) oraz eliminacja HBeAg u pacjenta z HBeAg we krwi przed terapią;
• odpowiedź całkowita – zarejestrowana odpowiedź wirusologiczna i biochemiczna, brak HBeAg.

Ponadto następujące czynniki mają znaczenie medyczne:

• odpowiedź na leczenie na tle terapeutycznym;
• stała reakcja na tło terapeutyczne;
• odpowiedź po zakończeniu terapii;
• utrzymująca się odpowiedź po zakończeniu terapii po 6 miesiącach;
• utrzymująca się odpowiedź po zakończeniu leczenia po 12 miesiącach.

Do opisu zaostrzeń stosuje się następujące terminy:

• zaostrzenie wirusologiczne – pojawienie się lub ponad dziesięciokrotny wzrost (1xIg10) miana wirusa HBV DNA po uzyskaniu odpowiedzi wirusologicznej w trakcie leczenia przeciwwirusowego;
• przełom wirusologiczny – wzrost wiremii HBV DNA o ponad 10 000 kopii/ml lub gdy wzrost ten przekracza wartość odnotowaną przed terapią na tle leczenia przeciwwirusowego.

W leczeniu CHB stosuje się leki interferonowe, kortykosteroidy i analogi nukleozydów. Pacjenci z CHB są zazwyczaj zdolni do pracy, ale podlegają regularnym badaniom. W przypadku enzymatycznego zaostrzenia choroby należy zwolnić aktywność zawodowa i przy ponad dziesięciokrotnym wzroście aktywności ALT pacjent musi być hospitalizowany. Marskość wątroby jest oznaką ograniczonej zdolności do pracy w przypadku braku dekompensacji i całkowitej niepełnosprawności w przypadku wystąpienia objawów dekompensacji choroby.

Interferon

Standardowy interferon jest przepisywany pacjentom, u których rozwinęło się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z małą wiremią i wysoka wydajność aminotransferazy (ponad 2 normy), ponieważ przy zwiększonym mianie wirusa i normie ALT leczenie jest nieskuteczne. Standardowa terapia interferonem u chorych z HBe-dodatnim CHB pozwala na uzyskanie serokonwersji HBeAg/anty-HBe w 18–20%, odpowiedzi wirusologicznej w 37% i trwałej odpowiedzi biochemicznej w 23–25% przypadków.

Całkowitą odpowiedź na leczenie w postaci zaniku HBsAg obserwuje się u 8% chorych. W przypadku CHB HBeg-ujemnego, pomimo wyższego odsetka odpowiedzi na leczenie (wskaźnik odpowiedzi biologicznej i wirusologicznej – 60–70%), trwałą odpowiedź stwierdza się jedynie u 20% chorych.

Po przerwaniu leczenia najczęściej obserwuje się zaostrzenie choroby. Terapię prowadzi się przez 16 tygodni – 5 milionów jm dziennie lub 10 milionów jm podskórnie trzy razy w tygodniu.

Pegylowany interferon alfa-2 jest wskazany w tych samych przypadkach, co standardowy interferon, ale jest bardziej skuteczny, jeśli chodzi o serokonwersję (27–32%). Pegylowany interferon podaje się w dawce 180 mcg raz w tygodniu podskórnie przez 48 tygodni.

Lamiwudyna

Doustne podanie (100 mg dziennie) lamiwudyny pacjentom z HBe-dodatnim CHB w 16–18% przypadków pozwala na osiągnięcie serokonwersji HBeAg/anty-HBe w ciągu roku. W ciągu dwóch lat liczba ta wzrosła do 27%. Niezależnie od serokonwersji, histologia wątroby poprawia się w około 50% przypadków. Lek ma wysoki profil bezpieczeństwa.

U pacjentów z CHB HBeAg-ujemnym, po 48–52 tygodniach stosowania Lamiwudyny, w 70% przypadków obserwuje się odpowiedź biochemiczną i wirusologiczną. Jednakże po zaprzestaniu leczenia u 90% pacjentów następuje powrót do wiremii i wzrost aktywności ALT.

Połączenie lamiwudyny i interferonu nie wykazało żadnej przewagi nad monoterapią pegylowanymi interferonami. Istotną wadą Lamiwudyny jest wysokie ryzyko wystąpienia lekooporności (do 30% w ciągu 2 lat) w wyniku mutacji wirusa.

Prednizolon

Lek przyjmowany jest przez pacjentów w dawce 30–40 mg dziennie przez 6–8 tygodni. U chorych na CHB ze zmienną lub poniżej prawidłowej aktywności ALT (1,5–2 normy) obserwuje się wzrost częstości serokonwersji HBeAg, która jest spowodowana przywróceniem funkcji odpornościowych po odstawieniu kortykosteroidów.

Leczenie prednizolonem wiąże się z ryzykiem gwałtownego wzrostu aktywności infekcji w fazie marskości choroby. W związku z tym wymagana jest ścisła selekcja pacjentów przy przyjęciu do tego typu terapii przeciwwirusowej, w tym wykonanie biopsji wątroby w celu wykluczenia marskości wątroby.

Ponieważ replikacja wirusa jest prawdopodobnie pod wpływem glukokortykoidów, w niektórych sytuacjach stosuje się leczenie skojarzone lekami przeciwwirusowymi i prednizolonem. Przepisuje się je pacjentom w fazie integracji tygodniowy kurs terapii, w której lekiem z wyboru jest Prednizolon (40 mg na dobę) lub Metypred (60 mg na dobę), a następnie dawki zmniejsza się do dawek podtrzymujących.

Prowadzone jest dalsze leczenie lek przeciwwirusowy zgodnie z ogólnie przyjętą praktyką. Ten schemat leczenia sprzyja zanikowi HBeAg i polimerazy DNA. Jednocześnie zmniejsza się aktywność aminotransferaz i poziom gamma globulin, a morfologiczne objawy choroby stają się mniej wyraźne.

Dawka początkowa prednizolonu wynosi 20–30 mg na dobę. Przy dodatniej dynamice biochemicznej i klinicznej, po 3-4 tygodniach dawka zaczyna się zmniejszać - 2,5 mg co 7-10 dni. Jednocześnie monitorowany jest stan pacjenta, poziom gammaglobulin, aminotransferaz i markerów wirusa w surowicy.

Leczenie kontynuuje się dawkami podtrzymującymi (zwykle 5–10 mg na dobę) przez 8–10 miesięcy. Z biegiem czasu dzienna dawka jest zmniejszana o 2,5 mg na miesiąc. W niektórych przypadkach terapia trwa 2–3 lata.

Arabinozyd adeniny

Ten lek przeciwwirusowy przyjmuje się 7,5–15 mg dziennie przez 3 tygodnie. Arabinozyd adeniny hamuje zdolność wirusa do replikacji, przyczynia się do zmniejszenia aktywności polimerazy DNA w 73% przypadków i zaniku HBsAg u 40% pacjentów. Skutki uboczne leku obejmują neuromiopatię i reakcje pirogenne, których prawdopodobieństwo wzrasta wraz ze wzrostem długoterminowa terapia(ponad 8 tygodni).

Rybawiryna

Lek charakteryzuje się szeroką aktywnością wobec wirusów DNA i RNA. Rybawiryna hamuje niektóre etapy replikacji wirusa. Stosować 1000–1200 mg w dwóch dawkach przez 3–4 miesiące. Możliwe efekty uboczne - niedokrwistość hemolityczna i dyskomfort w jamie brzusznej.

Monoterapia rybawiryną jest nieskuteczna. Wykonalność sprawdzona jednoczesne leczenie Rybawiryna i Intron.

Telbiwudyna

Lek jest w stanie zahamować replikację wirusa przez 48 tygodni terapii. Telbiwudyna jest skuteczna w 60% przypadków przewlekłego zapalenia wątroby HBe-dodatniego i w 88% przypadków HBe-ujemnego typu choroby. Wystąpienie remisji biochemicznej występuje w 70% wszystkich badanych przypadków choroby. Odpowiedź histologiczną obserwuje się u dwóch trzecich pacjentów. Serokonwersję stwierdza się nie więcej niż w 23% przypadków. Oporność na lek rozwija się rzadziej w porównaniu z lamiwudyną, ale częściej niż w przypadku leczenia entekawirem.

Dawka telbiwudyny wynosi 600 mg na dzień. Czas trwania leczenia konsolidującego w przypadku HBe-dodatniego CHB wynosi co najmniej sześć miesięcy.

Entekawir

Lek działa selektywnie na polimerazę DNA wirusa HBV. Entekawir szybko i skutecznie hamuje funkcje replikacyjne wirusa (w przypadku CHB HBe-dodatniego – w 67% i HBe-ujemnego CHB – w 90% przypadków) i charakteryzuje się niskim współczynnikiem oporności (poniżej 1% po przez okres pięciu lat od rozpoczęcia leczenia).

Spadek miana wirusa obserwuje się także u pacjentów z początkowo zwiększoną aktywnością replikacyjną. U 70–72% pacjentów po 48 tygodniach terapii stwierdza się odpowiedź histologiczną. Odsetek serokonwersji HBe/anty-HBe po roku leczenia nie przekracza 21%, ale wzrasta wraz z przedłużaniem terapii.

Działanie kliniczne entekawiru zostało potwierdzone w 6 badaniach klinicznych fazy II–III. Planowane są badania fazy II–IV mające na celu zbadanie skuteczności leku w określonych podgrupach pacjentów, a także badania porównawcze z innymi lekami.

Entekawir jest wskazany w leczeniu pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B z wyrównaną czynnością wątroby i stanem zapalnym, a także z aktywną replikacją wirusa.

Przebieg leczenia trwa 6 miesięcy lub dłużej. Lek przyjmuje się w dawce 0,5 mg na dzień, a w przypadku oporności na Lamiwudynę lub rozwoju oporności, dawkę dzienną zwiększa się do 1 mg.

Baraclude

Ten lek przeciwwirusowy jest skuteczny w walce z CHB, jest dobrze tolerowany przez pacjentów i charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. W USA i krajach Europy Baraclude jest zalecany jako lek z wyboru.

Baraclude przyjmuje się doustnie na czczo (2 godziny po posiłku i nie wcześniej niż 2 godziny przed kolejnym). Zalecana dawka leku wynosi 0,5 mg na dobę w jednej dawce. W przypadku pacjentów opornych na Lamiwudynę (z opornością na lek, a także z wiremią utrzymującą się pomimo leczenia farmakologicznego) zalecana dawka to 1 mg entekawiru na dobę w jednej dawce.

Zapobieganie

Noworodki należy zaszczepić w ciągu 24 godzin od urodzenia. Do zakończenia szczepienia potrzebne są jeszcze dwie do trzech dawek szczepionki. Najlepszą opcją jest jedna z dwóch poniższych opcji:

• schemat szczepienia trzydawkowego, w którym dawkę początkową szczepionki (jednowalentną) podaje się bezpośrednio po urodzeniu, a kolejne dwie dawki (szczepionka skojarzona lub monowalentna) podaje się razem z dawkami szczepionki DPT;
• Schemat czterodawkowy wymaga podania po pierwszej dawce po urodzeniu trzech kolejnych dawek szczepionki skojarzonej lub monowalentnej.

Po szczepieniu u około 95% dzieci powstają przeciwciała ochronne, które chronią organizm przez co najmniej 20 lat, a czasami przez całe życie.

Grupy ryzyka:

• więźniowie;
• użytkownicy narkotyków w formie zastrzyków;
• pacjenci poddawani dializie;
• biorcy krwi i jej produktów;
• osoby, które przeszły przeszczepy;
• partnerzy seksualni i krewni osób chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B;
• osoby podatne na prywatną zmianę partnerów seksualnych;
• pracownicy instytucje medyczne osoby pracujące z krwią i jej produktami;
• osoby, które nie zostały zaszczepione i podróżują do regionów endemicznych.

Zapobieganie zakażeniom ułatwia tworzenie warunków bezpiecznego przetaczania krwi, w tym badanie jakości oddawanej krwi i jej składników. Kolejnym elementem profilaktyki jest praktyka bezpiecznych zastrzyków. Seks chroniony, ograniczenie przypadkowe połączenia pomagają także zapobiegać chorobom.

Przewlekłe zapalenie wątroby to polietiologiczny rozlany proces zapalny w wątrobie, trwający dłużej niż sześć miesięcy, charakteryzujący się naciekiem histiolimfoplazmatycznym pól wrotnych, rozrostem retikuloendoteliocytów gwiaździstych, umiarkowanym zwłóknieniem w połączeniu ze zwyrodnieniem hepatocytów przy zachowaniu architektury wątroby.
Głównymi przyczynami powodującymi rozwój przewlekłego zapalenia wątroby są:
1. Infekcja wirusowa - wirusy zapalenia wątroby typu B, D, C. Przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się najczęściej po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B, D, C - przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.
II. Przewlekłe nadużywanie alkoholu prowadzi do rozwoju przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby.
III. Wyrażone procesy autoimmunologiczne(pierwotne, początkowe, niezwiązane z infekcją wirusową) z wyraźnym kierunkiem przeciwko własnym hepatocytom prowadzą do rozwoju autoimmunologicznego („lupooidalnego”) zapalenia wątroby. IV. Inne przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby mają niewielkie znaczenie kliniczne, ponieważ odmiany wywoływanej przez nie choroby są rzadkie.
A. Wpływ leków. 1. Obowiązkowe leki hepatotoksyczne (salicylany, tetracykliny, 6-merkaptopuryna, metotreksat). Spożywane w dużych dawkach dziennych powodują uszkodzenie wątroby. 2. Opcjonalne środki hepatotoksyczne. Uszkodzenie wątroby podczas ich stosowania zależy od specyfiki leku (fluorotan, izoniazyd, (alfa-metylodopa, nitrofurantoina itp.).
B. Toksyczne działanie środków chemicznych (czterochlorek węgla, trinitrotoluen, środki owadobójcze itp.).
C. Dziedziczne wady metaboliczne.
1. W przypadku choroby Wilsona-Kovalova (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe z gromadzeniem się miedzi w wątrobie i mózgu).
2. Na hemochromatozę (zaburzony metabolizm żelaza z jego akumulacją w wątrobie oraz innych narządach i tkankach).
3. W przypadku niedoboru alfa1-antytrypsyny.
Z klinicznego i morfologicznego punktu widzenia większość hepatologów rozróżnia przewlekłe aktywne zapalenie wątroby o umiarkowanej i ciężkiej aktywności oraz przewlekłe, uporczywe zapalenie wątroby
W tym rozdziale omówiono sposób leczenia pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby, przewlekłym autoimmunologicznym i przewlekłym alkoholowe zapalenie wątroby jako najczęstsze opcje, które mają najwięcej znaczenie kliniczne.
1. Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby o wyraźnej aktywności
W przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby o wyraźnej aktywności program leczenia obejmuje:
1. Schemat leczenia.
2. Żywienie medyczne.
3. Leczenie przeciwwirusowe.
4. Terapia immunosupresyjna. $ Terapia immunomodulacyjna.
6. Terapia metaboliczna i koenzymiczna -
7. Terapia detoksykująca.
1.1. Schemat leczenia
Przestrzeganie schematu leczenia pozwala na utrzymanie stanu wyrównania funkcji wątroby.
Schemat leczenia obejmuje: - wykluczenie alkoholu; - unikać przyjmowania leków hepatotoksycznych leki, - wykluczenie kontaktu z substancjami hepatotoksycznymi (truciznami hepatotropowymi) w miejscu pracy, w którym pacjent jest zatrudniony, - wykluczenie pracy w warunkach stresu fizycznego i neuroemocjonalnego oraz w sytuacjach stresowych; - zapewnienie członkowi piłki krótkotrwałego odpoczynku w ciągu dnia; - w okresie zaostrzenia choroby przestrzeganie leżenia w łóżku, co powoduje więcej korzystne warunki na czynność wątroby w wyniku poprawy ukrwienia wątroby: - ​​wykluczenie leków wolno neutralizowanych przez wątrobę (leki uspokajające, uspokajające, - wykluczenie zabiegów fizjoterapeutycznych na okolicę wątroby i balneoterapii, - wykluczenie leków żółciopędnych (mogą pogorszyć stan funkcjonalny wątroby, zwiększają jej potrzeby energetyczne); 1.2 Żywienie medyczne Dla pacjenta z przewlekłą chorobą wirusową aktywne zapalenie wątroby w fazie remisji wskazana jest dieta nr 5. Dieta ta jest bogata w energię, zawiera białka – 100 g, tłuszcze – 80 g, węglowodany – 45 g, wartość energetyczną – 2800-3000 kcal. Ilość białka 100-110 g dziennie pokrywa potrzeby plastyczne hepatocytów. Zawartość tłuszczu odpowiada normie fizjologicznej, 2/3 to tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, a 1/3 pochodzenia roślinnego. Oleje roślinne mają działanie żółciopędne, lipolityczne i poprawiają metabolizm cholesterolu. W okresie remisji pacjentowi wolno spożywać następujące dania: wegetariańskie, mleczne, zupy owocowe, wegetariańskie kapuśniak; odmiany o niskiej zawartości tłuszczu mięso (królik, wołowina, kurczak) i ryby, gotowane lub pieczone; twarogi (niekwaśne) i wyroby z twarogu (naleśniki serowe, leniwe kluski, budynie, zapiekanki); mleko każdego rodzaju (jeśli jest dobrze tolerowane); jajka (1-2) 2-3 razy w tygodniu, jeśli są dobrze tolerowane lub omlety, kefir, jogurt; masło i olej roślinny; śmietana jako przyprawa do potraw; bardzo ostrożnie nie pikantne, niewędzone przekąski: ser, namoczony śledź, szynka niskotłuszczowa, kiełbasa lekarska; łagodne sosy; warzywa w postaci sałatek i dodatków (ziemniaki, marchew, kapusta, pomidory); można podawać owoce w naturze a także w postaci galaretek, kompotów, galaretek; soki warzywne i owocowe; wczorajszy chleb biało-czarny: suche, niezjedzone ciasteczka, cukier, miód, dżem; słaba herbata, herbata z mlekiem.
Z diety wyłączone są tłuste mięsa i ryby: potrawy smażone: pikantne przekąski; produkty solone i wędzone; produkty z mięsa gęsiego. kaczka, jagnięcina, tłusta wieprzowina; mięso narządy wewnętrzne, saldo; mózg; słonina jagnięca: rośliny strączkowe, szpinak, chavel: kwaśne owoce; mocna kawa, kakao. Jedzenie jest przyjmowane w małych porcjach 4-5 razy dziennie.
Oto przybliżony jadłospis nr 5 (E. A. Beyul, 1992).
Pierwsze śniadanie Omlet biały 150g
Kaszka owsiana mleczna 250g
Herbata z mlekiem 200g
Drugie śniadanie Jabłko 100g
Obiad Zupa jarzynowa 500g
Pulpety mięsne, parzone, pieczone 100g
kwaśna śmietana
Marchew duszona 150g
Podwieczorek Sok owocowy 100g
Sucharki 300g
Obiad Sałatka z marchewki i jabłka 120g
Ryba gotowana (dorsz) 100g
Puree Ziemniaczane 150g
Herbata 200g
Na noc Kefir 200g
Chleb pszenny całodniowy 150g
Chleb żytni 150 g
Cukier 40 g
Masło 10 g ________________________________________________________________ Wartość energetyczna – 2605 kcal
W przypadku ciężkiego zaostrzenia WNP, przy dużej aktywności tego procesu, a także przy nasilonych objawach dyspeptycznych, pacjentom przepisuje się dietę nr 5a (z dań puree), która jest łagodna mechanicznie i chemicznie.
Warzywa i zioła podawane są w formie puree, mięso w postaci klopsików, quenelli i kotletów gotowanych na parze. Grube włókno roślinne ( chleb żytni, kapusta) są wyłączone. Ilość tłuszczu ograniczona jest do 70 g, w tym tłuszczu roślinnego – do 15-20 g.
Oto przybliżony jadłospis nr 5a (E. A. Beyul, 1992).
Pierwsze śniadanie Ser 30 g
Kaszka mleczna Herkules 230 g
Herbata 200 gr
Drugie śniadanie Pieczone jabłko z cukrem 100 g
Lunch Zupa wegetariańska Puree +10g mieszanka - 500g
opala się
Gotowana ryba (dorsz) 100 g
Tłuczone ziemniaki 150 gr
Kissel z sok owocowy(jabłko) 200 g
Popołudniowa przekąska Odwar z dzikiej róży 200 g
Sucharki 35 g
Obiad Kotlety mięsne smażone 100 g
Marchew duszona sos mleczny 180 gr
Na noc Kefir 180 g
Na cały dzień Chleb pszenny 250 g
Cukier 30 g
Masło 10 g ____________________________________________________________ Wartość energetyczna – 2430 kcal
1.3. Leczenie przeciwwirusowe
Etiologiczne leczenie przeciwwirusowe prowadzi się w fazie replikacji wirusa. Terapia przeciwwirusowa skraca czas trwania fazy replikacyjnej, prowadzi do eradykacji wirusa, sprzyja przejściu do fazy integracyjnej, zapobiega rozwojowi marskości wątroby, ewentualnie raka wątrobowokomórkowego (A. R. Zlatkina, 1994).
Dwa jakościowo różne fazy biologiczne rozwój wirusa zapalenia wątroby typu B:
1. Wczesna faza replikacji, w której wirusowa polimeraza DNA replikuje DNA wirusa zapalenia wątroby typu B, do którego kopiowane są wszystkie podskładniki wirusa duże ilości, tj. Wirus się rozmnaża.
2. Faza integracji, w której fragment wirusa zapalenia wątroby typu B niosący gen HBsAg jest integrowany z DNA hepatocytu, po czym następuje utworzenie głównie HBcAg.
Replikacja wirusa zapalenia wątroby typu D zachodzi tylko w obecności wirusa zapalenia wątroby typu B.
Markerami fazy replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B są: - wykrycie HBeAg we krwi pacjenta. HBcAg, IgM, wirusowa polimeraza DNA, polialbumina, wirusowy DNA; - wykrywanie HBcAg w biopsjach wątroby.
W celu zahamowania replikacji cząstek wirusa stosuje się następujące środki przeciwwirusowe.
Interferony to specjalne białka o niskiej masie cząsteczkowej, które mają działanie przeciwwirusowe, antyproliferacyjne i immunomodulujące.
Rodzina interferonów obejmuje trzy typy interferonów: interferon alfa, interferon beta i interferon gamma. Interferon alfa – jego główne działanie ma działanie przeciwwirusowe i antyproliferacyjne. Interferon alfa jest wytwarzany przez limfocyty B. Dodatkowo od niedawna poprzez klonowanie genu α-interferonu w komórkach coli i drożdżach otrzymano rekombinowany α-interferon (reaferon).
α-Interferon hamuje replikację wirusa i ma działanie regulacyjne na limfocyty T i komórki NK, które spontanicznie dokonują lizy komórek zakażonych wirusem. Interferon hamuje także replikację wirusa delta.
W leczeniu wirusowego CAH reaferon stosuje się w dawce 3 000 000 jednostek 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni (A. R. Zlatkina 1994). N.P. Blokhina i E.S. Ketiladze (1991) w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu E) stosowali Reaferon domięśniowo 2 razy dziennie, 300 000 jednostek, czas trwania kursu - 1-2 miesiące, przerwa między kursami - 2-5 miesięcy. Istnieją dowody na skuteczność Reaferonu w wirusowym zapaleniu wątroby typu C. Interferon B nazywany jest fibroblastycznym. Ponieważ jest uzyskiwany z hodowanych fibroblastów. Ponadto obecnie uzyskano rekombinowany interferon B, który może hamować replikację nie tylko wirusa B, ale także wirusa delta. Stosowanie samego interferonu B jest nieskuteczne, zaleca się łączenie go z preparatami α-interferonu, interleukin i grasicy.
Wprowadzenie rekombinowanego interferonu B w niektórych przypadkach może prowadzić do nieoczekiwanego efektu odwrotnego - upośledzenia funkcji odpornościowej, zaostrzenia zapalenia wątroby.
Interferon Y - wytwarzany przez komórki pomocnicze T, ale przy udziale supresorów T i makrofagów, jest ważnym naturalnym regulatorem odpowiedzi immunologicznej (bardziej aktywnym niż interferon a i B) i ma silne działanie przeciwwirusowe i antyproliferacyjne. Nie opracowano metod leczenia wirusowego zapalenia wątroby.
W 1993 PE Krel. i wsp. opublikowali metodę kompleksowego leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B za pomocą interferonu i cytokin.
Leczenie przeprowadzono ludzkim interferonem leukocytowym do wstrzykiwań (HLI), a także interferonem leukocytowym do wstrzykiwań oraz w postaci czopków doodbytniczych (LF), produkowanym w firmie NIIEM im. N. F. Gamaleya. CHLI jest zatężany i oczyszczany lek a-interferon, ma duży potencjał działanie przeciwwirusowe. LF to nowy preparat kompleksu cytokin pierwszej (nieswoistej) fazy odpowiedzi immunologicznej, wytwarzany przez leukocyty dawcy w odpowiedzi na Infekcja wirusowa. Oprócz a-interferonu (10 000 jm w ampułkach lub 100 000 jm w czopku) lek zawiera interleukinę-1, czynnik martwicy nowotworu, inhibitor makrofagów, leukocytów i inne czynniki biorące udział w interakcjach międzykomórkowych makrofagów, limfocytów T i neutrofili w odpowiedzi na antygen. LF ma wyraźną aktywność immunomodulującą, zwiększając skuteczność immunologicznego rozpoznawania antygenu i jego eliminacji. PLI podawano domięśniowo w dawce 1 000 000-1 500 000 IU 3 razy w tygodniu, LF domięśniowo lub w czopkach 1-3 razy w tygodniu Tygodnie podawania PLI na przemian z tygodniami podawania LF Z reguły kurs 12-tygodniowy przeprowadzono leczenia, liczba kursów wahała się od 1 do 5, odstępy między nimi wynosiły do ​​36 tygodni (w zależności od danych klinicznych, morfologicznych i immunologicznych).

Kompleks α-interferonu z cytokinami zapewnia połączenie wyraźnej zdolności pierwszego do hamowania reprodukcji wirusa z działaniem immunostymulującym i immunokorekcyjnym drugiego.
W leczeniu CAH etiologia wirusowa Dzięki wysokiej aktywności kompleksu α-interferonu z cytokinami uzyskano serokonwersję w układzie „e” (HBeAg do HBeAb) oraz remisję kliniczną i laboratoryjną wyrostka wątrobowego.
1.3.2. Interleukiny
Interleukiny są mediatorami i modulatorami reakcji immunologicznych. Zidentyfikowano 12 rodzajów interleukin, ale w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby stosuje się interleukinę 2. Jest ona wytwarzana głównie przez limfocyty T-heleller i jest głównym induktorem interferonu Y, co wyjaśnia działanie przeciwwirusowe.
Pojawiły się prace nad leczeniem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby za pomocą dożylnych wstrzyknięć interleukiny 2 (Oamaguchi, 1988).Jednocześnie w trakcie leczenia zaobserwowano zanik markerów wirusa zapalenia wątroby typu B i wzrost liczby komórek T-heller. zauważony.
Kanai (19SS) wykazał pozytywny efekt terapii skojarzonej z interleukiną-2 i catergenem. U 4 z 12 pacjentów z krwi zniknęły HBeAg i polimeraza DNA, a poziom aminotransferaz unormował się.
1.3.3. Arabinozyd adeniny
Arabinozyd adeniny (widarabina) jest lekiem przeciwwirusowym. Według Quazana (1988) przepisuje się go w dawce 7,3–15 mg dziennie przez 3 tygodnie. Pierwszy trzydniowy kurs hamował replikację wirusa zapalenia wątroby typu B, powtarzany kurs powodował trwały efekt w postaci zmniejszenia aktywności polimerazy DNA u 73% i zaniku HBeAg u 40% pacjentów. Podobne wyniki uzyskał Sherlo (1988). Skutki uboczne: neuromiopatia występująca podczas leczenia trwającego dłużej niż 8 tygodni, reakcje pirogenne.
1.3.4. Nowe leki przeciwwirusowe
Fluorojodoarabino-furanozylouracyl i 3-tiocydyna są obecnie badane w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Przyjmuje się je doustnie i mają niewiele skutków ubocznych.
1.4. Terapia immunosupresyjna
Wśród leków immunosupresyjnych można wyróżnić dwie grupy: #
1. Glukokortykoidy.
2. Niehormonalne leki immunosupresyjne (cytostatyki). 1.4.1. Glukokortykoidy
Kwestia stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu WNP o etiologii wirusowej nadal pozostaje kontrowersyjna.
Z jednej strony glukokortykoidy tłumią reakcje immunopatologiczne, zmniejszają powstawanie kompleksy immunologiczne, mają wyraźne działanie przeciwzapalne i anaboliczne na wątrobę.
Z drugiej strony, zauważalna jest znaczna liczba badań wynik negatywny leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby: stwierdzono wzrost replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B (Wu. 1982), odnotowano niekorzystny przebieg choroby i brak poprawy w badaniu morfologicznym nakłucia wątroby (Lain, 1981; Paradinaa , 1981).
Oprócz. Wiadomo, że glukokortykoidy hamują funkcję makrofagów, co opóźnia eliminację wirusa z organizmu (X. X. Mansurov. 1981).
S. D. Podymova (1993) uważa, że ​​ze względu na uzasadnione niebezpieczeństwo opóźnionego utrzymywania się wirusa zapalenia wątroby typu B pod wpływem leczenia prednizolonem, należy ograniczyć stosowanie leków immunosupresyjnych u tych pacjentów
Według S. D. Podymowej, X. X. Mansurowa, Summerskilla, Shcriocka wskazaniem do przepisania prednizolonu w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby o wysokiej aktywności jest jedynie ciężki przebieg kliniczny choroby z nagłe zmiany testy funkcjonalne i aktywność enzymatyczną, a badanie histologiczne ujawniło mostkowatą lub wielozrazikową martwicę hepatocytów
Początkowa dawka predpisolonu wynosi 20-30 mg na dzień. Pomimo tego, że poprawę ogólnego stanu pacjenta obserwuje się w ciągu 1-2 tygodni od rozpoczęcia leczenia. Dawkę leku zaczyna się zmniejszać nie wcześniej niż po 3-4 tygodniach, jeśli występuje dodatnia dynamika kliniczna i biochemiczna.
Dawkę zmniejsza się powoli o 2,5 mg po 7-10 dniach, monitorując stan pacjenta oraz poziom aminotransferaz, γ-globulin i markerów wirusa zapalenia wątroby typu B w surowicy krwi.
Jeżeli pod wpływem współistniejącej infekcji, nasłonecznienia lub z powodu niewystarczająco szybkiego zmniejszenia dawki prednizolonu pojawią się objawy zaostrzenia, wskazane jest zwiększenie dawki tego ostatniego.
Po uzyskaniu prawidłowych wyników badań biochemicznych leczenie kontynuuje się indywidualnie dobranymi dawkami podtrzymującymi (10-15 mg na dobę) przez 8-10 miesięcy, po czym dawkę dobową zmniejsza się co miesiąc o 25 mg. Czasami leczenie trwa do 2-3 lat.
Podczas leczenia prednizolonem należy pamiętać o możliwych skutkach ubocznych: nadciśnieniu tętniczym, zespole Cushinga, hiperglikemii, powstawaniu steroidowych wrzodów żołądka lub dwunastnicy, osteoporozie. Biorąc pod uwagę możliwość indukowania replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B pod wpływem glikokortykosteroidów, Sherlock (1988) zaleca terapię skojarzoną z prednizolonem i lekami przeciwwirusowymi. Przeprowadza się wstępny tygodniowy cykl leczenia prednizolonem (40 mg na dzień) lub metiredem (60 mg na dzień), a następnie zmniejsza się dawki do leczenia podtrzymującego. Następnie podaje się cykl leczenia lekiem przeciwwirusowym widarabiną. dzienna dawka od 10 do 15 mg/kg pozajelitowo przez 20-25 dni.
Zabieg ten prowadzi do zaniku polimerazy DNA i HBcAg z krwi, jednocześnie zmniejsza się poziom aminotransferaz i Y-globuliny, zmniejsza się proces zapalny i patologiczne zmiany morfologiczne w wątrobie.
1.4.2. Niehormonalne leki immunosupresyjne (cytostatyki)
Cytostatyki mają zdolność hamowania procesu immunopatologicznego i tworzenia przeciwciał (w tym autoprzeciwciał). Oprócz. powodują działanie przeciwzapalne.
Spośród leków z tej grupy najczęściej stosowanym jest imuran (azatiopryna).
Według A. R. Zlatkiny imuran na przewlekłe nadciśnienie o etiologii wirusowej jest przepisywany w następujących wskazaniach:
- WNP o dużej aktywności i ciężkim przebiegu przebieg kliniczny przy braku efektu prednizolonu (tj. jeśli w trakcie leczenia prednizolonem aktywność tego procesu nie zmniejszy się (nie ma istotnego pozytywna dynamika wskaźniki immunologiczne, biochemiczne funkcjonalne testy wątrobowe);
- wraz z rozwojem ogólnoustrojowych skutków ubocznych prednizolonu, znacznie wyrażonych; w tym przypadku dodanie imuranu do prednizolonu pozwala zmniejszyć dawkę glukokortykoidu, a tym samym zmniejszyć nasilenie działań niepożądanych prednizolonu (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, osteoporoza, zespół Cushinga).
Nie prowadzi się monoterapii CAH za pomocą Imuranu (azatiopryny). Według Sherlocka (1992) skutki stosowania samej azatiopryny są takie same, jak przy stosowaniu placebo.
A. R. Zlatkina (1994) zaleca, aby w przypadku WNP o etiologii wirusowej o dużej aktywności przy braku efektu prednizolonu dodać azatioprynę (imuran) w dawce 100-150 g dziennie do 30 mg prednizolonu i kontynuować leczenie do czasu poprawy stanu. Następnie dawki leków zmniejsza się stopniowo, tempo redukcji jest indywidualne i należy kierować się reakcją pacjenta na zmniejszenie dawki oraz dynamiką danych laboratoryjnych.
Dawka podtrzymująca prednizolonu wynosi 5-10 mg, azatiopryny - 12,5 mg. Leczenie trwa kilka miesięcy (3-6 lub więcej). Podczas leczenia Imuranem należy liczyć się z możliwymi działaniami niepożądanymi: cytopenia, zaostrzenie ognisk infekcji, hamujący wpływ na gonady, możliwe pogorszenie choroby wątroby (ze względu na szkodliwy wpływ leku na hepatocyty).
Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe, należy ponownie podkreślić. że leki immunosupresyjne stosowane w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby mogą indukować replikację wirusa i powinny być przepisywane wyłącznie według ścisłych wskazań.
Przy umiarkowanej i niskiej aktywności procesu patologicznego w przewlekłym zapaleniu wątroby o charakterze wirusowym, leki immunosupresyjne (prednizolon, imuran itp.) są przeciwwskazane.
1,5. Terapia immunomodulacyjna
Immunomodulatory działają stymulująco i normalizująco na układ odpornościowy, zwiększają immunoreaktywność komórkową, eliminują defekt układu odpornościowego u pacjenta z WNP w odpowiedzi na wirusa zapalenia wątroby typu B i tym samym przyczyniają się do eliminacji wirusa. Stosuje się następujące immunomodulatory: preparaty grasicy, nukleinian sodu, D-penicylamina.
1.5.1. D-penicylamina
Wielu hepatologów (X. X. Mansurov, 1981; Lang, 1972 i in.) D-penicylamina jest zalecana w leczeniu pacjentów z CAH i uważana jest za środek immunomodulujący.
W WNP o etiologii wirusowej D-penicylamina ma działanie hamujące produkcję kolagenu (w przypadku wczesnego zwłóknienia) i immunomodulujące (zwiększa liczbę supresorów T, zmniejsza stosunek T-pomocnik/Tsuppresor), hamuje reakcje autoimmunologiczne, pomaga zmniejszyć aktywność procesu patologicznego
Wskazania do stosowania D-penicyloaminy: obecność młodego kolagenu w tkance wątroby, reakcje autoimmunologiczne na tle braku równowagi komórek immunoregulacyjnych (S. D. Podymova, 1993).
Dawka leku wynosi 600-900 mg na dobę, a następnie dawkę zmniejsza się po poprawie stanu pacjenta. Leczenie trwa 1-6 miesięcy.
1.5.2. Nukleonian sodu
Lek otrzymywany jest z drożdży, ma łagodne działanie immunomodulujące, jest dobrze tolerowany, przepisywany jest 0,2 g 3 razy dziennie przez 30 dni. 1.5.3. Preparaty grasicy Timalin, tymogen, T-aktywina zawierają biologicznie substancje czynne grasica, zwiększają liczbę limfocytów T, poprawiają funkcję makrofagów, zmniejszają działanie cytopatyczne limfocytów, zwiększają funkcję supresorów T.
Timalin - podawany domięśniowo w dawce 10-20 mg 1 raz dziennie przez 5-7 dni, powtarzany kurs - po 1-6 miesiącach.
Thymogen - przepisać 1 ml 0,01% roztworu domięśniowo raz dziennie przez 10-14 dni.
T-aktywina - przepisana 1 ml 0,01% roztworu domięśniowo raz dziennie przez 10-14 dni, powtórzenie kursu - po 16 miesiącach.
W kompleksowej terapii WNP o etiologii wirusowej wskazane jest stosowanie terapii koenzymami metabolicznymi, która pozytywnie wpływa na stan funkcjonalny hepatocytów.
Zbilansowane kompleksy multiwitaminowe - undevit, dekamevit, oligovit duovit i inne.
Witamina E aktywnie hamuje procesy peroksydacji lipidów i powstawanie wolnych rodników biorących udział w zespole cytolizy hepatocytów. Dzięki zawartości witaminy E w kompleks medyczny zaostrzenie choroby zostaje zatrzymane szybciej, poprawia się stan funkcjonalny wątroby.
Witaminę E przepisuje się w kapsułkach 2-3 razy dziennie przez 12 miesięcy.
Fosforan pirydoksalu jest koenzymem witaminy B6, bierze udział w dekarboksylacji aminokwasów, tryptofanu, metioniny, poprawia metabolizm lipidów. Jest przepisywany wewnętrznie w dawce 001-004 g 3 razy dziennie po posiłkach lub domięśniowo w dawce 0,01 g 1-3 razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 20-30 dni.
Kokarboksylaza jest koenzymem witaminy B1, biorącym udział w dekarboksylacji α-ketokwasów. Podaje się go domięśniowo w dawce 0,05 g 1 raz dziennie przez 20 dni.
Kwas liponowy - reguluje gospodarkę lipidową i węglowodanową, zmniejsza naciek tłuszczowy wątroby, poprawia jej funkcję. Jest przepisywany doustnie w dawce 0,025-0,05 g 3 razy dziennie po posiłkach przez 20-30 dni, 2-4 ml dziennie podaje się domięśniowo.
Fosfaden (monofosforan adenozyny, adenyl) – fragment ATP, usprawnia procesy redoks w wątrobie, przyjmowany doustnie 0,025-0,05 g 3 razy dziennie przez 25-30 dni. Ryboksyna (inozyna.inozy-F) jest prekursorem ATP, stymuluje syntezę nukleotydów, zwiększa aktywność enzymów cyklu Krebsa. Stosować doustnie 2 tabletki po 0,2 g 3 razy dziennie przez miesiąc lub podawać dożylnie 10 ml 2% roztworu 1-2 razy dziennie przez 10-12 dni.

Niezbędne - złożony lek w kapsułkach zawiera fosfolipidy, kwas linolowy, witaminy B1, B2, B12, E, PP, pantotenian sodu. Stabilizuje błony hepatocytów, hamuje peroksydację lipidów, wyraźnie poprawia zdolność funkcjonalna wątroba. Przyjmować doustnie 2 kapsułki 3 razy dziennie przez 1-2 miesiące.Dostępny również w ampułkach 5 i 10 ml (ampułki nie zawierają witaminy E). 5-10 ml podaje się dożylnie z własnej krwi pacjenta lub 5% glukozy.
1.7. Terapia detoksykująca
W ciężkich przypadkach WNP o etiologii wirusowej z ciężkimi objawami zatrucia prowadzi się terapię detoksykacyjną. W tym celu hemodez podaje się dożylnie – 400 ml raz dziennie, 1-1,5 l 5% roztworu glukozy, 1 l izotonicznego roztworu chlorku sodu. Podawanie odbywa się przy jednoczesnej kontroli ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia krwi i diurezy.
2. Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby o niskiej i umiarkowanej aktywności

1. Schemat leczenia. 2. Żywienie medyczne. 3. Leczenie przeciwwirusowe. 4. Terapia immunomodulacyjna. 5. Terapia metaboliczna i koenzymiczna.
2.1. Schemat leczenia
Pacjent powinien unikać spożywania alkoholu, substancji hepatotoksycznych, unikać sytuacji stresowych i ciężkiej pracy fizycznej.
Pacjenci są zdolni do pracy, w okresie zaostrzenia choroby może nastąpić zmniejszenie zdolności do pracy, leczenie zaostrzenia choroby można przeprowadzić w szpitalu. Leczenie fizjoterapeutyczne jest niewłaściwe.
2.2. Żywienie medyczne Pacjentowi zaleca się dietę nr 5 (patrz wyżej).
2.3. Leczenie przeciwwirusowe
Leczenie przeciwwirusowe prowadzi się w fazie replikacji wirusa w sposób opisany w rozdziale „Leczenie ETIOLOGII wirusowej CAH o wysokiej aktywności”
2.4. Terapia immunomodulacyjna
Uzasadnienie stosowania terapii immunomodulacyjnej jest takie samo, jak w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby o wyraźnej aktywności. Stosuje się następujące środki immunomodulujące. Lewamizol (dekaris) - stymuluje wszystkie subpopulacje limfocytów T, ale przede wszystkim supresory T, normalizuje interakcję limfocytów T i B, pomaga zmniejszyć brak równowagi pomiędzy pomocnikami T i supresorami T.
U wielu pacjentów, jak wynika z obserwacji X. X. Mansurowa (1980) i N. I. Nissvicha (1984), podczas leczenia lewamizolem replikacja wirusa zmniejsza się, co objawia się zanikiem HBeAg i HBsAg z krwi, zmniejszeniem poziom aktywności polimerazy DNA, a także spadek liczby hepatocytów zawierających HBcAg i HBsAg
Jednocześnie A.S. Loginov nie wykazał istotnego wpływu lewamizolu na trwałość wirusa, chociaż znormalizowano kryteria biochemiczne procesu patologicznego w wątrobie.
Leczenie lewamizolem przyspiesza lizę niektórych hepatocytów (tj. nasila się zespół cytolizy), co prowadzi do eliminacji wirusa. Jednakże działanie cytolityczne lewamizolu może być nadmiernie nasilone i przyczyniać się do rozwoju ciężkich postaci uszkodzenia wątroby. Dlatego obecność wysokiej aktywności procesu patologicznego i ciężka niewydolność wątroby jest przeciwwskazaniem do stosowania lewamizolu. S. D. Podymova daje następujące odczyty w celu przepisania lewamizolu w leczeniu przewlekłego aktywnego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Kryteria kliniczne: - brak objawów ciężkiej choroby. - poziom bilirubiny w surowicy jest niższy niż 100 µmol/l; - Aktywność ALT nie przekracza 5 razy normy. Kryteria immunologiczne: - naruszenie immunoregulacji (niedobór aktywności supresorowej); - obecność markerów wirusa zapalenia wątroby typu B, faza replikacji w surowicy krwi lub tkance wątroby. Kryteria morfologiczne: - penetracja stopniowanej martwicy i naciek zapalny do środka płatka wątroby. Można zastosować dwa schematy leczenia lewamizolem: 1. 100-150 mg dziennie, 3 dni w tygodniu. 2. 100-150 MG dziennie co drugi dzień, w sumie 7-10 razy. Dawki podtrzymujące wynoszą 50-100 mg na tydzień, przebieg leczenia trwa od 1 miesiąca do 1 roku lub dłużej.

Aby zapobiec wyraźny syndrom cytoliza S.D. Podymova zaleca stosowanie lewamizolu w połączeniu z małymi dawkami prednizolonu (5-7,5 mg na dzień).
Należy zdawać sobie sprawę z możliwego rozwoju leukopenii i agranulocytozy (częściej u kobiet z HLA B27) i monitorować badania krwi podczas leczenia lewamizolem. "
Preparaty grasicy (tymalina, T-aktywina, tymoptyna) stosuje się w taki sam sposób, jak w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby o wysokiej aktywności.
Leczenie immunosupresyjne, w tym glikokortykosteroidy, nie jest wskazane w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby o niskiej do umiarkowanej aktywności.
2.5. Terapię metaboliczną i koenzymową prowadzi się w taki sam sposób, jak w przypadku CAH o wyraźnej aktywności.
3. Leczenie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu „Lupoid”.
Program leczenia obejmuje:
1. Schemat leczenia. 2. Żywienie medyczne. 3. Terapia immunosupresyjna. 4. Koenzym i terapia metaboliczna. Terapia immunosupresyjna
Nie udowodniono wirusowej etiologii tego wariantu przewlekłego zapalenia wątroby, inne czynniki etiologiczne nie są znane. Głównym kierunkiem leczenia pacjentów z przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby jest stosowanie leków immunosupresyjnych. Głównymi lekami immunosupresyjnymi stosowanymi w leczeniu przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby są prednizolon i imuran (azatiopryna), rzadziej stosuje się delagil.
Prednizolon - zmniejsza aktywność procesu patologicznego w wątrobie, co wynika z działania immunosupresyjnego na komórki, zwiększonej aktywności supresorów T i znacznego zmniejszenia intensywności reakcji autoimmunologicznych skierowanych przeciwko hepatocytom.
Imuran (azatiopryna) - hamuje aktywność proliferującego klonu komórek immunokompetentnych, zmniejsza poziom limfocytów B i pomocniczych T, aktywnie hamując w ten sposób reakcje autoimmunologiczne skierowane przeciwko hepatocytom i specyficznej lipoproteinie wątrobowej.
Sugeruje S.D. Podymova (1993). następujące kryteria do przepisania terapii immunosupresyjnej w leczeniu przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Kryteria kliniczne:
ciężki przebieg choroby z jasnym objawy kliniczne(żółtaczka, ciężka objawy systemowe, przedśpiączka, śpiączka). Kryteria biochemiczne:
- wzrost aktywności aminotransferazy ponad 5-krotny;
- zwiększenie poziomu próby tymolowej ponad 3-krotnie.
Kryteria immunologiczne:
- wzrost zawartości immunoglobulin G powyżej 2000 mg/100 ml;
- wysokie miano przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim;
- upośledzona immunoregulacja (zwiększona aktywność pomocnicza, wadliwa aktywność supresorowa). Kryteria morfologiczne:
- obecność martwicy schodkowej, mostkowej lub wielozrazikowej.
Podczas leczenia lekami immunosupresyjnymi stosuje się jeden z dwóch schematów.
1. Monoterapia lekiem immunosupresyjnym glikokortykoidowym – prednizolonem.
Początkowa dawka dobowa prednizolonu wynosi 30-40 mg (rzadko 50 mg), leczenie trwa 4-10 tygodni, po czym następuje zmniejszenie dawki do dawki podtrzymującej 10-20 mg. Dawkę dobową leku zmniejsza się powoli (pod kontrolą biochemicznych wskaźników działania) o 2,5 mg co 1-2 tygodnie do dawki podtrzymującej, którą pacjent przyjmuje do czasu uzyskania całkowitej remisji laboratoryjnej klinicznej i histologicznej.
Leczenie dawkami podtrzymującymi powinno być długotrwałe – od 6 miesięcy do 2 lat, a u niektórych pacjentów – do 4 lat, a nawet przez całe życie.
Po osiągnięciu dawki podtrzymującej, aby uniknąć supresji nadnerczy, zaleca się prowadzenie terapii naprzemiennej, tj. Lek należy przyjmować co drugi dzień w podwójnej dawce. Przepisując inne leki glikokortykosteroidowe, można zastosować następujący stosunek: 5 mg prednizolonu = 4 mg triamcynolonu = 4 mg metyloprepisolonu = 0,75 mg deksametazonu.
2. Terapia skojarzona z prednizonem i nieglikokortykoidowym lekiem immunosupresyjnym azatiopryną. Prednizolon początkowo łączy się z azatiopryną lub, po zmniejszeniu dawki, w połączeniu z azatiopryną, aby zapobiec działaniom niepożądanym prednizolonu.
Na początku leczenia prednizolon jest przepisywany w dawce 15-25 mg na dzień, a azatiopryna w dawce 50-100 mg na dzień.
Dawka podtrzymująca prednizolonu wynosi 10 mg, azatiopryny - 50 mg.
Czas trwania leczenia jest taki sam, jak w przypadku leczenia samym prednizolonem.
Obydwa systemy leczenia są równie skuteczne, jednak w przypadku terapii skojarzonej z prednizolonem i azatiopryną częstość powikłań jest znacznie mniejsza, w tym rzadsze jest hepatotoksyczne działanie azatiopryny.
Według S.D. Podymowej (1993) poprawa kliniczna następuje u większości pacjentów w pierwszych tygodniach leczenia, remisja biochemiczna występuje u 3/4 pacjentów do końca pierwszego roku leczenia; remisja histologiczna z przejściem do nieaktywnej CH lub CPG występuje u 2/3 pacjentów po 2 latach od rozpoczęcia leczenia.
Delagil (chlorochina, rezochina) - ma umiarkowane działanie immunosupresyjne. Jest przepisywany na łagodny wyraźna aktywność przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Dzienna dawka delagilu wynosi 0,25-0,5 mg w połączeniu z 10-15 mg prednizolonu, następnie dawkę prednizolonu zmniejsza się do 5 mg na dzień i wtedy przepisywany jest tylko delagil. Czas trwania leczenia może wynosić od 1,5 do 6 miesięcy, a u niektórych pacjentów do 1,5-2 lat.
S.D. Podymova wskazuje, że terapia skojarzona prednizolonem i delagilem w dawce 0,25-0,5 g nie pogarsza funkcji wątroby i jest zwykle dobrze tolerowana.
4. Leczenie przewlekłego uporczywego zapalenia wątroby
Przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby (CPH) ma zwykle korzystne rokowanie i często może stanowić nieaktywną fazę bardziej aktywnej choroby wątroby.
Główny czynniki etiologiczne to wirus zapalenia wątroby typu B, wirus C, narażenie na alkohol.
Program leczenia obejmuje: 1. Schemat leczenia. 2. Żywienie medyczne. 3. Terapia przeciwwirusowa. 4. Terapia koenzymowa i metaboliczna, terapia multiwitaminowa. 4.1. Schemat leczenia
Schemat leczenia powinien być lekki i ograniczać aktywność fizyczną. Konieczne jest zapewnienie 8-9 godzin snu, spokojne otoczenie. W przypadku zaostrzenia choroby wskazane jest leżenie w łóżku. Nie zaleca się spożywania alkoholu. Należy wykluczyć wpływ substancji i leków hepatotoksycznych.
4.2. Żywienie lecznicze W przypadku CPH w fazie remisji bez chorób współistniejących zaleca się dietę nr 15, przy czym nadal należy wykluczać tłuste mięsa (wieprzowina, kaczki, gęsi, jagnięcina), smalec, konserwy i wędzone produkty, czekoladę. W przypadku zaostrzenia choroby zalecana jest dieta nr 5.
4.3. Terapia przeciwwirusowa
Leczenie przeciwwirusowe CPH jest wskazane w obecności markerów fazy replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B bez tendencji do serokonwersji.
Leczenie lekami przeciwwirusowymi w tym przypadku odbywa się w taki sam sposób, jak w przypadku przewlekłego aktywnego wirusowego zapalenia wątroby.
S. D. Podymova (1994) wskazuje, że pacjenci z CPH, u których występują markery fazy replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B, stanowią „grupę ryzyka” z możliwy rozwój CAH, a nawet marskość wątroby, jeśli ten wariant zapalenia wątroby pozostawi się naturalnemu przebiegowi.
Wskaźnikowe w tym zakresie są dane Bianchi (1989), na które powołała się S. D. Podymova, że ​​podczas 3-4-letniej obserwacji pacjentów z obrazem histologicznym CPH i obecnością HBeAg i HBsAg w surowicy krwi, U 62% stwierdzono przejście do WNP i marskości wątroby, natomiast w przypadku wykrycia w surowicy krwi markerów przebytej infekcji, anty-HBs i anty-HBc, nie następuje przejście od CHG do marskości wątroby.
4.4. Terapia immunomodulacyjna
S. D. Podymova (1993) zaleca, aby w obecności klinicznych, biochemicznych (podwyższony poziom testu tymolowego, γ-globulin) oznak aktywności, niedoborów odporności, zaburzeń układu odpornościowego w połączeniu z histologicznymi wskaźnikami zaostrzenia u pacjentów z CPH o etiologii wirusowej stosuj lewamizol w dawce 50-100 mg dziennie 2-3 razy w tygodniu przez 14-30 dni.
4,5. Terapia koenzymowa i metaboliczna, terapia multiwitaminowa
Terapia koenzymowa i metaboliczna, terapia multiwitaminowa jest prowadzona podczas zaostrzenia, jak opisano powyżej.
Należy jeszcze raz podkreślić, że przy braku cech replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B przebieg CPH jest korzystny, przejście do CAG i marskość wątroby praktycznie nie następuje, dlatego pacjenci ci zwykle nie wymagają leczenia farmakologicznego. Wymagana jest jedynie obserwacja kliniczna i ostrożne leczenie choroby współistniejące narządy trawienne.
W poprzednich latach w leczeniu CPH stosowano leki hepatoprotektorowe pochodzenie roślinne, które stabilizują błony hepatocytów i zwiększają w nich zawartość białka
Sylimaryna (Legalon, Karsil) – tabletki 35 i 70 mg, otrzymywana z rośliny „ostrej barwnej”, stosowana doustnie w dawce 70-140 mg 3 razy dziennie przez 1-2 miesiące.
Silibor - w tabletkach 0,04 g, otrzymywany z rośliny ostropestu plamistego, przepisywany 0,04-0,08 g 3 razy dziennie przez 1-2 miesiące.
Catergen (cyjandanol) - otrzymywany z akacji indyjskiej, ma również działanie immunomodulujące, przepisywany w tabletkach po 0,5 g 3 razy dziennie przed posiłkami przez 1-2 miesiące.
Współcześni hepatolodzy twierdzą, że hepatoprotektory są nieskuteczne i aktywne proces zapalny w wątrobie może pogorszyć jej stan i zwiększyć cholestazę.
Jednakże wiele praktycy Choroby wątroby są nadal leczone tymi lekami.
Jeśli lekarz mimo to zdecyduje się na zastosowanie tych leków, należy zaznaczyć, że ich stosowanie jest w pewnym stopniu dopuszczalne tylko w przypadku CPH, jednak w trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie stanu funkcjonalnego wątroby.
5. Leczenie przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby
Istnieją dwa warianty morfologiczne przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby: przewlekłe trwałe i przewlekłe aktywne.
Najważniejszym środkiem w leczeniu każdego wariantu przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby jest całkowite zaprzestanie spożywania alkoholu.
Żywienie terapeutyczne przeprowadza się w tabeli nr 5 przy zawartości białka 1-1,5 g na 1 kg masy ciała.
Powszechnie stosuje się leczenie preparatami koenzymowymi, metabolicznymi i multiwitaminowymi. W przypadku braku składnika cholestatycznego, przebieg wlewów dożylnych Essentiale 5-10 ml w roztworze glukozy przeprowadza się w strumieniu lub kroplówce, 10-30 zastrzyków. Jednocześnie Essentiale przyjmuje się doustnie, 2 kapsułki 3 razy dziennie przez 1-2 miesiące, a następnie 3-4 kapsułki przez okres do 3-6 miesięcy.
Można także stosować leki stabilizujące błonę komórkową – Legalon, a zwłaszcza Catergen przez 1-2 miesiące pod kontrolą stanu funkcjonalnego wątroby.
W okresie zaostrzenia przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby wskazana jest terapia detoksykacyjna w postaci dożylnych wlewów kroplowych 5% roztworu glukozy, hemodezu, roztworu Ringera.
Według McCullugh (1990) glikokortykosteroidy należy uznać za ważny element leczenia pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby i marskością wątroby z encefalopatią, przy braku krwawień z przewodu pokarmowego.
6. Obserwacja kliniczna
Badanie kliniczne pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby przeprowadza miejscowy lekarz.
W przypadku CPG badania lekarskie mają charakter profilaktyczny: ograniczenie aktywności fizycznej, racjonalne zatrudnienie, żywienie lecznicze, terapia multiwitaminowa, leczenie współistniejących chorób układu pokarmowego.
Badania kontrolne przeprowadza się raz na 2-4 miesiące przez pierwsze dwa lata, a następnie 1-2 razy w roku. Badanie testów funkcjonalnych przeprowadza się 2 razy w roku, USG wątroby - 1 raz w roku, 1-2 razy w roku krew pacjenta jest badana pod kątem markerów wirusa zapalenia wątroby typu B.
W przypadku CHAT badanie kliniczne obejmuje reżim z ograniczoną aktywnością fizyczną, żywieniem terapeutycznym i zatrudnieniem. W ciężkich przypadkach problem grupy niepełnosprawności zostaje rozwiązany. Trwają kursy podtrzymujące terapii immunosupresyjnej.
Inspekcje kontrolne i badania laboratoryjne przeprowadza się co 3-4 miesiące, a przy kontynuacji terapii immunosupresyjnej – 1-2 razy w miesiącu.

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B ma na celu powstrzymanie zakaźności, zniszczenie wirusa, zapobieganie rozwojowi marskości wątroby i ewentualnie raka wątrobowokomórkowego. Żadna metoda leczenia nie uwalnia pacjenta od wirusa, jednak skuteczna terapia przeciwwirusowa może zmniejszyć nasilenie procesu i powodowaną przez niego martwicę hepatocytów.

Interferon-a

Należy rozważyć taką możliwość stosowanie interferonu-a(IFN-a), zarówno limfoblastoidalne, jak i rekombinowane. Interferon poprawia ekspresję białek HLA klasy I i może zwiększać aktywność interleukiny-2 (IL-2), a tym samym niszczyć zaatakowane hepatocyty.

Interferon w leczeniu pacjentów HBeAg-dodatnich: metaanaliza (15 badań)

Interferon-a stosuje się wyłącznie u pacjentów z replikującym się wirusem HBV, co stwierdza się na podstawie pozytywnych testów na obecność HBeAg i DNA HBV oraz, w razie potrzeby, HBeAg w hepatocytach.

Według schematu przyjętego w USA podaje się 5 milionów jednostek dziennie lub 10 milionów jednostek 3 razy w tygodniu podskórnie przez 16 tygodni. Dawki te są wyższe od akceptowanych w Europie i powodują wiele skutków ubocznych, dlatego też odsetek przerywania leczenia jest wysoki. Wydłużanie czasu leczenia lub stosowanie większych dawek leku nie wpływa na skuteczność leczenia.

Wczesne ogólnoustrojowe działania niepożądane są zwykle przemijające i występują w pierwszym tygodniu leczenia, 4–8 godzin po wstrzyknięciu, i ustępują po podaniu paracetamolu. Późne powikłania w postaci zaburzeń psychicznych, szczególnie na tle istniejącej wcześniej choroby psychicznej, są wskazaniem do przerwania leczenia interferonem. Przeciwwskazaniem do stosowania interferonu jest historia zaburzeń psychicznych. Zmiany autoimmunologiczne rozwijają się 4-6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia i obejmują pojawienie się przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwmitochondrialnych i przeciwtarczycowych. Przeciwwskazaniem do stosowania interferonu jest obecność przeciwciał przeciwko mikrosomom tarczycy przed leczeniem. Możliwe jest również rozwinięcie się infekcji bakteryjnej, szczególnie w przypadku marskości wątroby.

Odpowiedź dodatnia charakteryzuje się zanikiem DNA HBeAg i HBV oraz przejściowym wzrostem aktywności transaminaz w surowicy około 8 tygodnia, w wyniku lizy zakażonych hepatocytów. Biopsja wątroby ujawnia zmniejszenie stanu zapalnego i martwicy komórek wątroby. Replikacyjne formy wirusa HBV znikają z wątroby. Anty-HBe pojawia się po około 6 miesiącach. HBsAg znika jedynie w 5-10%, zwykle gdy leczenie rozpoczyna się na bardzo wczesnym etapie choroby. Eliminacja HBsAg może zająć wiele miesięcy.

Skutki uboczne interferonu

• Zespół grypopodobny
• Bóle mięśni, zwykle przemijające
• Ból głowy
• Mdłości

Późno

• Słabość
• Bóle mięśni
• Drażliwość
• Niepokój i depresja
• Zmniejszenie masy ciała
• Biegunka
• Łysienie
• Mielosupresja
• Infekcje bakteryjne
• Pojawienie się przeciwciał autoimmunologicznych
• Neuropatia wzrokowa
• Zaostrzenie liszaja płaskiego

Leczenie interferonem jest niewątpliwie skuteczne. Według metaanalizy 15 kontrolowanych badań skuteczności interferonu, u pacjentów HBeAg-dodatnich zanik HBsAg występuje 4 razy częściej i 3 razy częściej zanikanie HBeAg w porównaniu z grupą kontrolną.

U pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby występują skutki uboczne, zwłaszcza infekcje, które są powodem do przerwania leczenia interferonem lub zmniejszenia jego dawki. W grupie A Childa nawet małe dawki (np. 1 milion jednostek 3 razy w tygodniu) interferonu-a podawanego frakcyjnie mogą być skuteczne, natomiast w grupie B lub C wyniki leczenia są słabe i obserwuje się wiele skutków ubocznych.

Skuteczność leczenia interferonem-a wyrażono w długotrwałej remisji choroby wątroby u 8 z 15 pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV i kłębuszkowym zapaleniem nerek. Poprawę obserwuje się zwykle w przebiegu choroby nerek.

Wyniki te uzyskano u dorosłych rasy kaukaskiej z dobrym stanem ogólnym i wyrównaną chorobą wątroby. Mniej korzystne wyniki uzyskano u pacjentów pochodzenia chińskiego, wśród których zaostrzenia po remisji osiągniętej interferonem obserwuje się u 25%, a HBV-DNA przestaje być wykrywany jedynie u 17% pacjentów, u których zanika HBeAg.

Interferon może być skuteczny u dzieci. Całkowita dawka 7,5 miliona jednostek/m2 podawana 3 razy w tygodniu przez 6 miesięcy doprowadziła do rozwoju serokonwersji HBeAg do anty-HBe u 30% pacjentów.

Niski wskaźnik sukcesu w połączeniu z wysokimi kosztami leczenia i skutki uboczne utrudniają kwalifikację pacjentów do leczenia interferonem. Jest pokazane pracownicy medyczni(chirurdzy, dentyści, pielęgniarki, studenci medycyny, asystenci laboratoryjni) oraz osoby często zmieniające partnerów seksualnych. Największą skuteczność leczenia obserwuje się u osób, które przebyły ostre wirusowe zapalenie wątroby, mają wysoką aktywność ALT i niski poziom wiremia.

Analogi nukleozydów

Obecnie badana jest skuteczność analogów nukleozydów w leczeniu przewlekłego zakażenia HBV. 5-monofosforan arabinozydu adeniny (APA-AMP) to syntetyczny nukleozyd purynowy o działaniu przeciwwirusowym przeciwko HBV. Wczesne obserwacje potwierdziły ten efekt, jednak dalszych badań nie przeprowadzono ze względu na neurotoksyczność (bóle mięśni, neuropatia obwodowa) obserwowaną w trakcie leczenia. Ostatnie badania wykazały, że w wyniku leczenia APA-AMP DNA HBV znika z krwi u 37% pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV, ale pełną i trwałą odpowiedź uzyskuje się dopiero przy niskim poziomie replikacji HBV. Bóle mięśni były powodem przerwania leczenia u 47% pacjentów.

Analogi nukleozydów nie mają wewnętrznej aktywności przeciwko HBV i są aktywowane przez enzymy znajdujące się w komórkach. Enzymy te są wysoce specyficzne dla każdego gatunku żywiciela (człowieka lub zwierzęcia), każdego typu komórki i każdego stadium cykl komórkowy. Utrudnia to porównywanie danych badania eksperymentalne przeprowadzono na przykład na hodowli komórek zwierzęcych zakażonych hepadnawirusami, na podstawie danych uzyskanych z badań ludzi. Cechy specyficzne gatunkowo mogą również przyczyniać się do różnic w toksyczności tych związków.

Nowy doustne analogi nukleozydy obejmują fialurydynę, lamiwudynę i famcyklowir. Profil toksyczności zależy od ich powinowactwa do mitochondrialnego i jądrowego DNA. Jeśli dominuje powinowactwo do jądrowego DNA, toksyczność występuje w ciągu kilku tygodni. Jeśli jednak dominuje powinowactwo do mitochondrialnego DNA, objawy toksyczności pojawiają się dopiero po kilku miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Można to wytłumaczyć dużą rezerwą funkcjonalną mitochondriów i znacząca ilość kopii DNA na mitochondrium. Ciężkie objawy zespołu toksycznego obejmują miopatię, neuropatię, zapalenie trzustki, dysfunkcję wątroby i kwasicę mleczanową.

Wstępne badanie wykazało dobre wyniki leczenia fialurydyną, ze znacznym zmniejszeniem poziomu HBV-DNA. Jednakże długoterminowe badanie zostało zasadnie zawieszone ze względu na rozwój ciężkiej toksyczności mitochondrialnej i śmierć u ochotników.

Lamiwudyna hamuje odwrotną transkryptazę wymaganą do transkrypcji pregenomu HBV-RNA do HBV-DNA. Zachęcające rezultaty daje leczenie w dawkach 100-300 mg/dzień przez 12 tygodni. DNA HBV znika. Obecnie trwają badania kontrolowane. Specjalna uwaga należy zwrócić uwagę na możliwą toksyczność mitochondrialną. Odstawieniu leku może towarzyszyć zaostrzenie zapalenia wątroby.

Lamiwudynę i famcyklowir stosowano w celu zapobiegania ponownemu zakażeniu po przeszczepieniu u pacjentów z marskością wątroby z dodatnim wynikiem DNA HBV.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy nasilają replikację wirusa, a po ich odstawieniu obserwuje się „odbicie immunologiczne” w postaci spadku stężenia HBV-DNA. Po kortykosteroidach przepisywany jest pełny cykl leczenia interferonem. Nie jest on jednak przepisywany ciężko chorym pacjentom, ponieważ zwiększona odpowiedź immunologiczna może prowadzić do niewydolności komórek wątroby. Co więcej, kontrolowane badanie porównujące monoterapię interferonem z leczeniem prednizolonem, a następnie interferonem, nie wykazało korzyści z terapii skojarzonej. Natomiast u pacjentów, u których początkowa aktywność aminotransferaz w surowicy była mniejsza niż 100 IU/l, dodanie do leczenia prednizolonu poprawiło jego wyniki.

Mutacje HBV

Specyficzne mutacje białka rdzeniowego uniemożliwiają limfocytom T wykonywanie ich funkcji w późniejszych stadiach przewlekłego zakażenia HBV i mogą zmniejszać skuteczność leczenia interferonem. Mutacje te rozwijają się w trakcie choroby i wpływają na zdolność rozpoznawania układu odpornościowego gospodarza. Dane z niektórych badań łączących mutacje ze słabą odpowiedzią na interferon są sprzeczne i nie zostały potwierdzone w innych badaniach. Pojawienie się mutantów pro-rdzeniowych podczas terapii zwykle zwiastuje niepowodzenie prób pozbycia się wirusa, ale zmiany w regionie rdzeniowym nie wpływają na wynik choroby jako całości. Mutanty przedrdzeniowe mogą powodować ciężkie nawroty zakażenia HBV po przeszczepieniu wątroby.

Czynniki determinujące odpowiedź chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B na leczenie przeciwwirusowe

• Korzystny
  • Kobieta
  • Heteroseksualność
  • Przestrzeganie leczenia
  • Krótki czas trwania infekcji
  • Wysoka aktywność transaminaz w surowicy
  • Obecność histologicznych oznak aktywności
  • Niski poziom DNA HBV
• Niekorzystny
  • Homoseksualizm
  • Zakażenie wirusem HIV
  • Długotrwała infekcja
  • Pochodzenie wschodnie

Obserwując 23 pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie interferonem przez 3-7 lat, zaostrzenie stwierdzono u 3, u 20 pacjentów pozostało HBeAg-ujemnych i bezobjawowych, a u 13 uzyskano wynik HBsAg-ujemny.

Pacjenci z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg i HBV DNA

Pacjenci ci charakteryzują się starszym wiekiem i bardziej zaawansowanym stadium choroby wątroby. Nie ma specyficznego leczenia tej kategorii pacjentów, jest ono głównie objawowe i obejmuje cały kompleks znane środki. Kwas ursodeoksycholowy – bezpieczny, nietoksyczny, hydrofilowy kwas żółciowy – osłabia działanie toksyczne kwasy żółciowe utrzymujący się u pacjentów z uszkodzeniem komórek wątroby. W dawce dziennej 500 mg zmniejsza aktywność aminotransferaz w surowicy u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby. W niektórych przypadkach wykrywa się anty-HBe, ale w obecności DNA HBV w surowicy.

Badania przesiewowe pacjentów w kierunku raka wątrobowokomórkowego

Pacjenci HBsAg-dodatnie cierpiący na przewlekłe zapalenie wątroby lub marskość wątroby, zwłaszcza mężczyźni po 45. roku życia, powinni poddawać się regularnym badaniom profilaktycznym w celu wczesnego wykrycia raka wątrobowokomórkowego, gdy możliwa jest resekcja wątroby. Badanie α-fetoproteiny w surowicy i ultrasonografia przeprowadzane w odstępach 6-miesięcznych