Wszystko o celiakii. Testy na celiakię w innych rosyjskich miastach

Celiakia (enteropatia glutenowa) jest chorobą jelito cienkie, która jest spowodowana genetycznie uwarunkowaną nietolerancją glutenu dietetycznego (białka pochodzącego z roślin zbożowych) i charakteryzuje się rozwojem zaniku kosmków na skutek wykluczenia glutenu (N.D. Parnell, P.J. Ciclitira, 1999).

Populacyjne badania przesiewowe przeprowadzone w ostatnie lata wykazali, że częstość występowania tej choroby sięga 1%, a u większości pacjentów przebiega bezobjawowo lub ma łagodne lub nietypowe (pozajelitowe) objawy kliniczne, dlatego przez długi czas pozostaje niezdiagnozowana. Zatem u dorosłych celiakię rozpoznaje się zwykle nie wcześniej niż 10 lat od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych choroby, a w Europie na każdy ustalony przypadek celiakii przypada 5-13 niezdiagnozowanych przypadków. Tymczasem obecność celiakii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem jej rozwoju patologia autoimmunologiczna(do 20%) i niektórych nowotworów (5-7-krotnie zwiększone ryzyko chłoniaków nieziarniczych, 24-40-krotnie zwiększone ryzyko chłoniaków przewód pokarmowy) i istnieją dowody na to, że terminowe wprowadzenie diety bezglutenowej może nie tylko zmniejszyć nasilenie objawów samej celiakii, ale także zapobiec rozwojowi chorób z nią związanych. Dlatego diagnostyka celiakii jest palącym problemem współczesnej medycyny klinicznej.

W procesie diagnozowania celiakii wyróżnia się trzy główne składowe: kliniczną, seroimmunologiczną i morfologiczną.

Diagnostyka kliniczna celiakii

Klasycznym objawem celiakii jest zespół złego wchłaniania (upośledzone wchłanianie): przewlekła biegunka, treść wielostolcowa, wzdęcia, utrata masy ciała, hipoproteinemia, objawy niedoboru witamin i mikroelementów. Jednak w wielu W niektórych przypadkach objawy jelitowe mogą być całkowicie nieobecne lub znikać w tle, ustępując dominującym w obrazie klinicznym objawom pozajelitowym. Spektrum głównych typowych i nietypowych objawów celiakii przedstawiono w tabeli. 1. Oczywiste jest, że wszystkie wymienione objawy są niespecyficzne, dlatego ani pojedynczych objawów, ani ich kombinacji nie można uznać za niezależne kryteria diagnostyczne choroby, ale ich obecność sugeruje rozpoznanie celiakii, jeśli nie ma innych stanów patologicznych wyjaśniających istniejące objawy.

Typowe manifestacje
- zespół złego wchłaniania: - biegunka; - wzdęcia; - utrata masy ciała; - nietolerancja produktów mlecznych; - steatorrhea
Nietypowe objawy
niespecyficzne:	chroniczne zmęczenie; słabość; zmęczenie
hematologiczne:	niedokrwistość (niedobór żelaza, niedobór kwasu foliowego, niedobór witaminy B12); krwawienie, skłonność do siniaków; hiposplenizm
neurologiczne:	Neuropatia obwodowa; ataksja móżdżkowa; padaczka
metaboliczny:	ból kości; osteoporoza, osteomalacja; niski wzrost; objawy niedoboru witamin
ginekologiczny:	opóźnione dojrzewanie; brak menstruacji; bezpłodność; nawracające poronienia
żołądkowo-jelitowy:	zespół jelita drażliwego; niestrawność; refluks żołądkowo-przełykowy; hipertransaminazemia
psychiatryczny:	depresja; schizofrenia
dermatologiczny:	atopowe zapalenie skóry; łysienie; rogowacenie mieszkowe
	ból stawów; aftowe zapalenie jamy ustnej

Tabela 1. Objawy kliniczne celiakii

Ponadto w diagnostyce celiakii ważną rolę odgrywa tworzenie grup ryzyka, do których zaliczają się osoby, u których prawdopodobieństwo zachorowania na celiakię jest większe niż w populacji ogólnej. Grupy ryzyka określone w zaleceniach Światowej Organizacji Gastroenterologicznej (OMGE) przedstawiono w tabeli. 2.

Grupa ryzyka	Częstotliwość celiakii
Krewni pierwszego i drugiego stopnia
Zespół Downa
Choroby autoimmunologiczne Tarczyca
Cukrzyca typu 1
Limfocytowe zapalenie jelita grubego
Zespół chroniczne zmęczenie Chroniczny aktywne zapalenie wątroby Zespół jelita drażliwego

Tabela 2. Grupy ryzyka celiakii według zaleceń OMGE

Pacjentom z objawami klinicznymi wskazującymi na celiakię oraz osobom z grupy ryzyka zaleca się wykonanie badań seroimmunologicznych w kierunku markerów celiakii.

Badania seroimmunologiczne

Do markerów seroimmunologicznych celiakii zalicza się:

Przeciwciała antygliadynowe (AGA-IgA, AGA-IgG);

Przeciwciała przeciwko składnikom tkanki łącznej:

retikulina (ARA-IgA);

endomysium (EMA-IgA, EMA-IgG);

transglutaminaza tkankowa (anty-tTG-IgA, anty-tTG-IgG).

Klasycznym serologicznym markerem celiakii są przeciwciała antygliadynowe, jednak obecnie nie zaleca się stosowania tego testu ze względu na niską czułość i swoistość (70-80%). Test na przeciwciała przeciw retikulinie również nie wykazał szerokie zastosowanie. Zatem współczesna diagnostyka serologiczna celiakii opiera się na wykrywaniu przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej i (lub) przeciwciałom śródmięśniowym, dla których antygenem jest również transglutaminaza tkankowa.

Z reguły przeciwciała IgA oznacza się w celu rozpoznania celiakii. EMA-IgA wykrywa się metodą pośredniej immunofluorescencji, stosując małpi przełyk lub ludzką pępowinę jako substrat tkankowy. Pomimo pewnego stopnia subiektywizmu w ocenie wyników badań immunofluorescencyjnych, ten konkretny test uważany jest za „złoty standard” w diagnostyce serologicznej celiakii, ponieważ jego swoistość sięga 100% przy czułości około 90%. Anty-tTG-IgA oznacza się za pomocą enzymatycznego testu immunoenzymatycznego (ELISA) i o ile w testach pierwszej generacji antygenem była transglutaminaza tkankowa z wątroby świnek morskich, obecnie wykorzystuje się do tego celu ludzką lub rekombinowaną transglutaminazę tkankową, która ma poprawiła dokładność testu. Czułość przeciwciał anty-tTG-IgA w diagnostyce celiakii wynosi 91-97%, swoistość jest bliska 100%.

Podczas prowadzenia diagnostyki serologicznej specjalna uwaga wymagane u pacjentów cierpiących na selektywny niedobór IgA. U nich, nawet w przypadku celiakii, mogą nie zostać wykryte markery klasy IgA, a co za tym idzie u pacjentów niski poziom całkowite IgA, zaleca się wykonanie badania na obecność przeciwciał anty-tTG, EMA lub AGA-IgG.

Fałszywie ujemne wyniki testów EMA i anty-tTG można uzyskać także u osób we wczesnych stadiach morfologicznych celiakii (Marsh I, II). Wiadomo, że poziom tych markerów w surowicy krwi wzrasta wraz ze wzrostem stopnia zaniku błony śluzowej, dlatego wyniki są ujemne badanie serologiczne u pacjentów z klinicznymi objawami celiakii nie powinno być powodem do odmowy wykonania biopsji dwunastnicy i jelita czczego.

Możliwe są także fałszywie dodatnie wyniki testów na markery celiakii, które zwykle obserwuje się w przypadku chorób autoimmunologicznych.

Chociaż EMA i anty-tTG reagują z tym samym antygenem, wyniki testu nie zawsze są zgodne. Tłumaczy się to różnicą w czułości stosowanych metod. Ponadto możliwe jest, że EMA mogą reagować nie tylko z transglutaminazą tkankową, ale także z innymi antygenami, takimi jak aktyna czy łańcuch beta syntazy ATP.

Endoskopia w diagnostyce celiakii

Podejrzenie celiakii jest podstawą do przepisania esophagogastroduodenoskopii (EGD), która jest wykonywana przede wszystkim w celu pobrania wycinków błony śluzowej do późniejszego badania morfologicznego. Z reguły biopsje pobiera się z kilku (zwykle trzech) punktów gałęzi zstępującej dwunastnicy (DU). Jednak w rzadkich przypadkach zmiany charakterystyczne dla celiakii można wykryć jedynie w jelicie czczym, dlatego w przypadku dodatnich wyników badań seroimmunologicznych i przy braku zmian w błonie śluzowej dystalnych odcinków dwunastnicy wskazane jest wskazane jest powtórzenie biopsji dystalnie od więzadła Treitza. Bezpośrednio po wyjęciu z pęsety uzyskany materiał umieszcza się na bibule filtracyjnej warstwą nabłonkową do góry i dopiero potem umieszcza w roztworze formaldehydu (wraz z kawałkiem bibuły filtracyjnej, do której jest przymocowany). Takie utrwalenie materiału biopsyjnego ułatwia później orientację preparatu histologicznego, co jest istotne dla jego prawidłowej oceny.

U niektórych pacjentów cierpiących na celiakię rutynowe badanie endoskopowe dwunastnicy może ujawnić tę chorobę charakterystyczne zmiany błona śluzowa, do których należą:

Zmniejszenie liczby lub zniknięcie fałd;

Zapiekanie fałd;

Mozaikowy wzór błony śluzowej;

Widoczny wzór naczyniowy;

Guzkowatość.

Z reguły zmiany te są określane w zstępującej części dwunastnicy, ale można je również zaobserwować w opuszce. Specyfika tych objawów w odniesieniu do zaniku błony śluzowej jelita cienkiego jest bardzo wysoka i sięga 92-99%, jednak czułość, według różnych źródeł, wynosi tylko 9-88% i zależy od stopnia atrofii . Zatem w przypadku częściowej atrofii (Marsh IIIA) te markery endoskopowe są wykrywane rzadziej niż w przypadku atrofii częściowej (Marsh IIIB) lub całkowitej (Marsh IIIC). Brak jest danych na temat obrazu endoskopowego błony śluzowej jelita cienkiego u osób w niezanikowych stadiach celiakii (Marsh I-II), można jednak przypuszczać, że w tych stadiach badanie endoskopowe nie wykazuje żadnych zmian, gdyż wysokość kosmków jelita cienkiego nie ulega zmianie. Zatem prawidłowy obraz endoskopowy nie wyklucza rozpoznania celiakii i nie powinien być powodem do odmowy wykonania biopsji dystalnej części dwunastnicy zleconej na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych. Jeżeli w trakcie gastroduodenoskopii zostaną stwierdzone endoskopowe markery celiakii, biopsję należy wykonać niezależnie od wskazań, z jakimi pacjent został skierowany na badanie. Zastosowanie takich metod jak endoskopia kapsułkowa i endoskopia z zoomem zwiększy czułość badania endoskopowego w diagnostyce celiakii.

Diagnostyka morfologiczna celiakii

Diagnostyka morfologiczna celiakii opiera się na wykryciu cech dwóch równoległych procesów zachodzących w błonie śluzowej jelita cienkiego: zaniku i zapalenia.

Zanik błony śluzowej w celiakii ma charakter hiperregeneracyjny i objawia się skróceniem i pogrubieniem kosmków, wydłużeniem (przerostem) krypt. Do diagnostyki celiakii ważny ma zmianę w stosunku wysokości kosmków do głębokości krypty, która zwykle wynosi co najmniej 2:1. Wskaźnik ten można ocenić jedynie w przypadku prawidłowego zorientowania preparatu histologicznego, którego kryterium reprezentatywności jest obecność co najmniej trzech sąsiadujących ze sobą, podłużnie przeciętych kosmków i krypt.

Naciek zapalny błony śluzowej obejmuje dwa elementy: naciek powierzchniowego nabłonka przez limfocyty i naciek limfoplazmatyczny blaszki właściwej błony śluzowej. Normalna zawartość limfocytów międzynabłonkowych (IEL) w nabłonku kosmków jelita cienkiego nie przekracza 30 na 100 komórek nabłonkowych. Zwiększona zawartość MEL w kosmkach, czyli limfocytoza śródnabłonkowa, jest typowym objawem histologicznym celiakii. Zwiększony naciek blaszki właściwej błony śluzowej komórki plazmatyczne i limfocytów, choć charakterystyczne dla celiakii, nie ma samodzielnej wartości diagnostycznej i może być brane pod uwagę jedynie w przypadku obecności innych histologicznych objawów choroby. Wśród komórek naciekających zarówno blaszkę właściwą, jak i nabłonek jest ich całkiem sporo duże ilości Można wykryć neutrofile.

W zależności od obecności i kombinacji objawów obraz histologiczny celiakii klasyfikuje się zgodnie ze zmodyfikowanym systemem Marsha, przedstawionym w tabeli. 3.

Scena	Zmiany histologiczne
	Zwiększony naciek nabłonka kosmków MEL
	Zwiększony naciek nabłonka kosmków MEL + rozrost (wydłużenie) krypt (stosunek wysokości kosmków do głębokości krypt mniejszy niż 2:1)
	Częściowy zanik kosmków + przerost krypt
	Częściowy zanik kosmków + przerost krypt
	Całkowity zanik kosmków + przerost krypt

Tabela 3. Klasyfikacja histologiczna nietolerancja glutenu

Marsz I. Naciek nabłonka kosmków przez limfocyty jest najwcześniejszym histologicznym objawem enteropatii trzewnej. Naciek nabłonka przez limfocyty utrzymuje się we wszystkich stadiach celiakii, jednak w późnych stadiach (zanikowych) (Marsh IIIB-C) ocena zawartości MEL w nabłonku może być dość trudna ze względu na wyraźną pseudostratyfikację regeneracyjno-dystroficzną nabłonka.

marzec II . Pierwszym objawem hiperregeneracyjnego zaniku błony śluzowej jelita cienkiego jest wydłużenie krypt (stadium hiperplastyczne celiakii). Na tym etapie stosunek długości kosmków do głębokości krypt zmniejsza się do 1:1. Równolegle z wydłużaniem się krypt następuje pewna ekspansja kosmków. Utrzymuje się naciek nabłonka przez limfocyty. Szacowany Zależność pomiędzy długością kosmka a głębokością krypty należy określić jedynie w prawidłowo zorientowanej preparacji.

Marzec III. W kolejnych (zanikowych) stadiach celiakii następuje stopniowe skracanie i rozszerzanie kosmków, równolegle z pogłębianiem się krypt (Marsh IIIA), aż do całkowitego zaniku kosmków (Marsh IIIC). W takich przypadkach budowa błony śluzowej jelita cienkiego przypomina jelito grube. Etap ten charakteryzuje się także zmianami w nabłonku powierzchniowym związanymi z jego uszkodzeniem i próbą regeneracji: zwiększeniem wielkości komórek, bazofilią cytoplazmy, zwiększeniem wielkości jądra, oczyszczeniem chromatyny jądrowej, utratą podstawowej orientacji przez jądra (pseudostratyfikacja nabłonka), rozmycie i niewyraźność granicy szczoteczkowej (może całkowicie zniknąć).

Kryteria diagnostyczne i postacie kliniczne celiakii

Jak już wskazano, objawy kliniczne celiakii są bardzo niespecyficzne i pozwalają jedynie podejrzewać możliwą obecność tej choroby. Zmiany morfologiczne błony śluzowej jelita cienkiego charakterystyczne dla celiakii (limfocytoza śródnabłonkowa, zanik hiperregeneracyjny) można zaobserwować w wielu innych chorobach. Istnieje jednak charakterystyczny objaw celiakii – reakcja organizmu na wykluczenie glutenu z diety lub odwrotnie, na jego wprowadzenie do diety. Potwierdzenie tej reakcji jest kluczem do ustalenia ostatecznego rozpoznania celiakii. W 1970 r Społeczeństwo europejskie Pediatryczna Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie (ESPGHAN) opracowała zalecenia dotyczące trójetapowej diagnostyki celiakii, które zastosowano zarówno u dzieci, jak i dorosłych. W pierwszym etapie, w przypadku wystąpienia objawów ze strony przewodu pokarmowego charakterystycznych dla celiakii (biegunka, wzdęcia, niska masa ciała) i patologicznych wyników nieswoistych badań przesiewowych (np. próba D-ksylozowa, określenie zespołu złego wchłaniania tłuszczów), wykonuje się biopsję małego wykonano badanie błony śluzowej jelit i w przypadku stwierdzenia zaniku zalecono dietę bezglutenową. W drugim etapie, po 12 miesiącach stosowania diety bezglutenowej, wykonano powtórną biopsję i w przypadku normalizacji obrazu histologicznego, ustąpienia objawów klinicznych i nieprawidłowości w badaniach przesiewowych, pacjentkę ponownie przenoszono do szpitala. dieta zawierająca gluten. Trzeci etap polegał na ocenie reakcji na wprowadzenie glutenu po 3 miesiącach – wznowienie objawy kliniczne wyniki patologiczne badań przesiewowych oraz zjawiska atrofii przemawiały na korzyść celiakii. Jeśli wszystkie trzy elementy były obecne, ustalono ostateczne rozpoznanie celiakii. Po wdrożeniu w praktyka kliniczna seroimmunologiczne badania przesiewowe, które charakteryzują się dużą czułością i swoistością, w większości przypadków eliminują konieczność ponownego badania reakcji błony śluzowej na wprowadzenie (wykluczenie) glutenu. Obecnie OMGE nazywa „złotym standardem” diagnostyki celiakii identyfikację charakterystycznych zmian histologicznych w połączeniu z dodatnimi wynikami testów seroimmunologicznych (anty-tTG-IgA lub EMA-IgA).

ESPGHAN w 1990 r. zrewidował kryteria ustalania specyficznej diagnozy celiakii, które stały się następujące:

1)historia i objawy kliniczne zgodne z celiakią;

2)wyniki serologicznych badań przesiewowych w kierunku celiakii;

3)wyniki histologiczne wskazujące na celiakię (zanik błony śluzowej);

4)wyraźna odpowiedź kliniczna i serologiczna na dietę bezglutenową;

5)wiek pacjenta powyżej 2 lat;

6)wykluczono inne stany kliniczne mogące symulować celiakię.

Tym samym, mając dane serologiczne i histologiczne typowe dla celiakii oraz wyraźną odpowiedź kliniczną na dietę bezglutenową, można odstąpić od ponownej biopsji. Jednak Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne w dalszym ciągu zaleca powtarzanie badania histologicznego po 4-6 miesiącach od rozpoczęcia diety bezglutenowej, ponieważ potwierdzenie rozpoznania jest bardziej wiarygodne. Badanie histologiczne z biegiem czasu pozostaje obowiązkowe u pacjentów bezobjawowych lub z minimalnymi objawami, gdy nie można ocenić odpowiedzi klinicznej, a także w przypadkach choroby seronegatywnej.

U osób z wątpliwymi danymi morfologicznymi lub negatywnymi wynikami badań serologicznych wskazane jest wykonanie typowania na obecność haplotypów HLA-DQ2 i HLA-DQ8 głównego kompleksu zgodności tkankowej. Wyrazem tych cząsteczek jest warunek wstępny dlatego też ich brak wyklucza tę diagnozę dla rozwoju celiakii.

W przypadku, gdy wcześniej postawiona diagnoza celiakii budzi wątpliwości, a pacjent jest na diecie bezglutenowej, stosuje się próbę prowokacyjną z obciążeniem glutenem w celu wyjaśnienia obecności celiakii. Zazwyczaj może to być wymagane, jeśli przestrzeganie diety bezglutenowej rozpoczęło się empirycznie przed badaniem morfologicznym jelita cienkiego i/lub uzyskaniem wyników badań serologicznych w kierunku markerów celiakii lub gdy diagnoza została postawiona w dzieciństwo na podstawie danych morfologicznych bez potwierdzenia serologicznego (u dzieci możliwe są przejściowe enteropatie symulujące celiakię: enteropatie białkowe spowodowane nietolerancją mleka krowiego, soi itp., przejściowa nietolerancja glutenu, zespół pozajelitowy). Przed przystąpieniem do testu prowokacyjnego należy wykonać serologiczne oznaczenie markerów celiakii oraz badanie morfologiczne błony śluzowej jelita cienkiego. Następnie pacjent proszony jest o spożywanie co najmniej 10 g glutenu dziennie, co odpowiada 4 kromkom chleba. Po 4-6 tygodniach powtarza się badania serologiczne i morfologiczne. Za potwierdzenie rozpoznania uważa się pojawienie się zmian charakterystycznych dla celiakii.

W zależności od kombinacji cech klinicznych, seroimmunologicznych i histologicznych wyróżnia się kilka głównych postaci klinicznych choroby: oczywiste (klasyczne, typowe), atypowe, wymazane (bezobjawowe, ukryte), utajone (potencjalne) i oporne na leczenie (Tabela 4).

Wyraźny/klasyczny (jawny, klasyczny, typowy)	klinika enteropatii zanik hiperregeneracyjny (Marsh II-III)
Nietypowy	· Objawy enteropatii są nieobecne lub minimalne Przeważają objawy nietypowe · pozytywne testy serologiczne zanik hiperregeneracyjny (Marsh II-III)
Wymazany/bezobjawowy (cichy, bezobjawowy)	· brak objawów klinicznych dodatnie testy serologiczne · zanik hiperregeneracyjny (Marsh II-III)
Ukryty/potencjalny	· brak objawów klinicznych pozytywne testy serologiczne pozytywne markery genetyczne (HLA DO2/DQ8) · Architektura błony śluzowej nie jest naruszona · zwiększona ilość MEL (Marsh I)
Oporny na leczenie (zwykle związany z rozwojem powikłań celiakii - wlew kolagenowy, wrzodziejące zapalenie jelita czczego, chłoniak jelitowy)	· istnieją przekonujące badania kliniczne · serologiczne i cechy histologiczne nietolerancja glutenu · brak reakcji na dietę bezglutenową

Tabela 4. Postacie kliniczne celiakii

Zatem rozpoznanie celiakii opiera się na wynikach specjalne metody badania (biopsja dalszej części dwunastnicy, badania seroimmunologiczne), których przeprowadzenie wymaga od lekarza wiedzy różne opcje obraz kliniczny, a także choroby i stany związane z wysokim ryzykiem rozwoju celiakii. Skuteczna identyfikacja osób chorych na celiakię jest możliwa tylko wtedy, gdy zarówno klinicyści, jak i endoskopiści wykazują dużą czujność możliwa dostępność tej choroby.

Literatura

1. Cammarota G., Cesaro P., Martino A. i in. // Pożywienie. Farmakol. Tam. - 2006. - V. 23. - R. 61-69.

2. Karta T.R., West J., Holmes G.K.// Pożywienie. Farmakol. Tam. - 2004. - V. 20. - s. 769-775.

3.Celiakia: Wytyczne praktyczne WGO — OMGE // Światowa Organizacja Gastroenterologii. - 2005 - Tryb dostępu: http://www.omge.org/globalguidelines/guide13/guideline13.htm

4. Ciacci C., Iovino P., Amoruso D. i in. // Pożywienie. Farmakol. Tam. - 2005. - V. 21. - R. 421-429.

5. Dickey W.// Natura Clin. Praktyka Gastroenterologia i Hepatologia. - 2006. - V. 10. - R. 546-551.

6. Fasano A., Catassi C.// Gastroenterologia. - 2001. - V. 120. - R.636-651.

7. Goldstein NS// Histopatologia. - 2004. - V. 44. - P.199—205.

8. Green P.H., Rostami K., Marsh M.N.// Najlepsze praktyki. Rozdzielczość Clin. Gastroenterol. - 2005. - V. 19, N 3. - s. 389—400.

9. Zielony P.H.R., Jabri B.// Lancet. - 2003. - V. 362. - R. 383-391.

10.Wytyczne postępowania z pacjentami z celiakią // Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii. - 2002. - Tryb dostępu: http://www.bsg.org.uk/bsgdisp1.php?id=c9c5177d2b91e3228066&h=1&sh=1&i= 1&b=1&m=00023.

11. Hayat M., CairnsA.,DixonaMF, O'Mahony S.// J. Clin. Patol. - 2002. - V.55. - s. 393—395.

12. Holtmeier W., Caspary W.F.// Orphanet Journal of Rare Diseases. - 2006. - Tryb dostępu: http://www.ojrd.com/content/1/1/3.

13. Hopper A.D., Sidhu R., Hurlstone D.P.. i in. // Choroby układu trawiennego i wątroby. - 2006. - Tryb dostępu: http://www.sciencedirect.com/science?_ob= ArtykułURL&_udi=B7582-4KVXPSH-1&_coverDate=09%2F11%2F2006&_alid= 491179762&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_qd=1&_cdi=12914&_sort= d &wyświetl = c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=

14. Jones R. B., Robins G. G., Howdle P. D.//Bieżący Opinia. Gastroenterol. - 2006. - V. 22. - s. 117-123.

15. Leffler D.A., Kelly C.P.//Bieżący Opinia. Klinika Alergii. Immunol. - 2006. - V. 6. - R. 191-196.

16. Meeuwisse G.W.. // Acta Pediatr. Zeskanuj. - 1970. - V. 59. - s. 461-463.

17. Meijer J.W.R., Wahab P.J., Mulder C.J.J.// Łuk Virchowsa. - 2003. - V. 442. - P.124-128.

18.Oświadczenie narodowego instytutu zdrowia dotyczącego opracowania konsensusu na konferencji w sprawie celiakii. - 2004. - Tryb dostępu: http://www.consensus.nih.gov/cons/118/118cdc_intro.htm.2004

19. Olds G., McLoughlin R., O'Morian C. i in. // Endoskopia przewodu pokarmowego. - 2002. - V. 56. - R. 3407-3415.

20. Sategna-Guidetti C., Pulitano R., Grosso S., Ferfoglia G.// J. Clin. Gastroenterol. - 1993. -V.17. - R 123-127.

21. Smedby K.E., Akerman M., Hildebrand H.. i in. // Gust. - 2005. - V. 54. - R. 54-59.

22.Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M. R. 219-221.// J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - V. 36. -

23.Tursi A., Brandimarte G.// J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - V.36, N1. - s. 13-17.

24. Van Meensel B., Hiele M., HoffmanaI. i in. // Klin. Chem. - 2004. - V. 50. - R. 2125-2135.

25.VenturaA., Magazzu G., Greco L.. // Gastroenterologia. - 1999. - V. 117. - s. 297-303.

26. Walker-Smith J.A., Guandalini S., Schmitz J. i in. //Łuk. Dis. Dziecko. - 1990. - V. 65. - s. 909-911.

Wiadomości medyczne. - 2007. - nr 10. - s. 31-35.

Uwaga! Artykuł adresowany jest do lekarzy specjalistów. Przedruk tego artykułu lub jego fragmentów w Internecie bez hiperłącza do źródła jest uważany za naruszenie praw autorskich.

Celiakia (enteropatia glutenozależna) reprezentuje systemowość choroby autoimmunologiczne. Celiakii towarzyszy stan zapalny i zanik kosmków błony śluzowej jelito cienkie oraz pojawienie się szeregu autoprzeciwciał przeciwko własnym białkom organizmu i glutenowi.

Celiakia rozwija się u osób, które posiadają pewne allele genów odpowiedzi immunologicznej – HLA-DQ2 i HLA-DQ8, które wchodzą w skład genotypu HLA-DR3. Noszenie genów nie pozwala na rozpoznanie celiakii, gdyż choroba rozwija się jedynie u niewielkiej części nosicieli, pozwala jednak na jej wykluczenie w przypadku braku predysponujących alleli HLA-DQ2 i HLA-DQ8.

W obecności charakterystyczne objawy aby potwierdzić diagnozę nietolerancja glutenu Konieczne jest przeprowadzenie badania endoskopowego z biopsją jelita cienkiego. Dopiero obecność wyraźnych zmian charakterystycznych dla celiakii jest podstawą do przepisania diety bezglutenowej do końca życia. Wykrycie autoprzeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej 2, potwierdzone wykryciem przeciwciał przeciwko endomysium, przeciwciał przeciwko peptydom gliadyny lub retikulinie, jest wskazaniem do badania endoskopowego z analizą morfologiczną biopsji ściany jelita cienkiego (ESPGHAN, 2012). Wykrywanie autoprzeciwciał uzupełnia wyniki morfologiczne ustalone podczas analizy biopsji i pozwala w niektórych przypadkach wykluczyć inwazyjny i bolesny zabieg.

Interpretując ujemne wyniki serologiczne, należy wziąć pod uwagę dotychczasową dietę, gdyż miano przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej 2, endomysium, peptydom gliadyny czy retikulinie spada poniżej progu wykrywalności po sześciu miesiącach od przejścia na dietę bezglutenową. Monitorowanie poziomu przeciwciał po 12 miesiącach można wykorzystać do oceny przestrzegania diety.

Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2.

Transglutaminaza tkankowa jest enzymem szeroko rozpowszechnionym w wielu narządach. W sumie istnieje osiem odmian tej cząsteczki. Tylko jedna forma transglutaminazy (transglutaminaza 2), która ulega ekspresji w jelicie, jest głównym celem przeciwciał w celiakii. Główną funkcją transglutaminazy jest tworzenie wiązań poprzecznych białek tkanki łącznej, co czyni je mocnymi mechanicznie i odpornymi na proteolizę.

Zwiększona aktywność transglutaminazy tkankowej w ścianie jelita prowadzi do deaminacji cząsteczek alfa-gliadyna, w wyniku czego powstają odporne na proteolizę dezamidowane fragmenty białka gliadyny – dezamidowane peptydy gliadyny (DPG). Fragmenty te wykazują wysokie powinowactwo do alleli HLADQ8/DQ2 białek głównego kompleksu zgodności tkankowej, których noszenie predysponuje do rozwoju celiakii. W wyniku uczulenia fragmenty transglutaminazy tkankowej i gliadyny stają się immunogenne i powodują humoralną i komórkową odpowiedź immunologiczną.

Najlepszy do wczesnej diagnozy ( ekranizacja) celiakii o niejasnym obrazie klinicznym jest identyfikacja przeciwciał przeciwko transglutaminaza tkankowa klasy 2 IgA (TSG2 IgA). Wskazane jest połączenie wykrywania autoprzeciwciał z badaniem stężenia immunoglobuliny A (IgA) w surowicy krwi. W przypadku pierwotnego (genetycznego) lub wtórnego niedoboru syntezy IgA konieczne jest zastosowanie testów w celu wykrycia przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej Klasa IgG. Brak autoprzeciwciał u pacjenta z nienaruszoną syntezą IgA pozwala na rozpoznanie celiakii niezwykle wątpliwe. Wskazane jest przeprowadzenie dalszych badań tylko wtedy, gdy dodatkowe wskazania. W przypadku niskiego stężenia IgA w surowicy (poniżej 0,2 g/l) u osób powyżej 5. roku życia badanie powinno obejmować co najmniej jeden test w celu wykrycia swoistych autoprzeciwciał IgG, przede wszystkim autoprzeciwciał przeciwko transgulutaminaza tkankowa klasy 2 IgG.

Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej klasy IgG zaleca się stosować jako test pomocniczy w diagnostyce celiakii, zwłaszcza u pacjentów, u których występuje obniżona synteza immunoglobulin IgA. Przeciwciała przeciwko transglutaminazie klasy IgG mają gorszą swoistość w stosunku do przeciwciał klasy IgA, dlatego rozpoznanie celiakii powinno opierać się na kompleksie danych klinicznych, laboratoryjnych, instrumentalnych i morfologicznych.

Przeciwciała przeciwko gliadynie.

Gliadyna to rozpuszczalna w alkoholu frakcja glutenu, która z kolei wchodzi w skład glutenopektyny (części białkowej) zbóż. Gluten zapewnia elastyczność ciasta mącznego i dzięki tej właściwości jest szeroko stosowany do przygotowania nie tylko wypieków, ale także do produkcji wielu innych produktów. produkty żywieniowe. Gluten zbożowy zawiera ponad 50 różnych białek gliadyny, które są stosunkowo odporne na enzymatyczny rozkład w przewodzie pokarmowym.

Inną przyczyną rozwoju celiakii jest niedojrzałość połączeń ścisłych między komórkami błony śluzowej jelita cienkiego u dzieci, co prowadzi do przenikania fragmentów alfa-gliadyny do błony podśluzowej. Zwiększona aktywność jednego z enzymów tkanki łącznej (transglutaminazy tkanki jelitowej) w ścianie jelita prowadzi do deaminacji cząsteczek alfa-gliadyny, w wyniku czego powstają fragmenty gliadyny odporne na proteolizę. Te antygeny liniowe są dobrze scharakteryzowane i nazywane są dezamidowanymi peptydami gliadyny (DPG). Transglutaminaza tkankowa 2 i fragmenty gliadyny stają się immunogenne i indukują humoralną odpowiedź immunologiczną.

Testy pierwszej generacji do wykrywania przeciwciał przeciwko gliadynie klasy IgG i IgA były stosunkowo nieswoiste, gdyż przeciwciała stwierdzano w różnych chorobach przewodu pokarmowego, bakteryjnych i infekcje wirusowe. Obecnie nie zaleca się stosowania testów pierwszej generacji do wykrywania przeciwciał przeciwko gliadynie w praktyce klinicznej (ESPGHAN2012). Stosowanie testów pierwszej generacji skutkuje nadrozpoznawaniem celiakii, co prowadzi do błędnego przepisywania diety bezglutenowej.

Testy drugie pokolenie GAF-3X, wykorzystujący jako antygeny liniowe dezamidowane peptydy gliadyny, jest znacznie bardziej czuły i swoisty (odpowiednio do 95% i do 98%). W celiakii przeciwciała przeciwko peptydom gliadyny klasy IgG częściej obserwuje się u dzieci niż u dorosłych. W celiakii u dzieci w wieku poniżej 5 lat przeciwciała przeciwko BPH można wykryć z ujemnym wynikiem na obecność przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej 2.

Ponieważ parametry kliniczne i laboratoryjne służące do wykrywania przeciwciał przeciwko dezamidowanej gliadynie są gorsze od wykrywalnych przeciwciał przeciwko transglutaminazie i endomysium, zaleca się stosowanie przeciwciał przeciwko dezamidowanej gliadynie jako dodatkowy badania laboratoryjne w diagnostyce celiakii młodszy wiek. Wskazane jest wykrycie przeciwciał przeciwko dezamidowanej gliadynie u dzieci poniżej 2 roku życia, ponieważ przeciwciała przeciwko gliadynie pojawiają się jako pierwsze po wprowadzeniu pokarmów uzupełniających zawierających gliadynę.

Osoby z pierwotnym niedoborem syntezy IgA w surowicy (pierwotny selektywny niedobór odporności) są predysponowane do rozwoju celiakii, ale ich markery serologiczne klasy IgA są fałszywie ujemne. Jeżeli stężenie IgA w surowicy krwi jest niskie (poniżej 0,2 g/l), badanie powinno obejmować co najmniej jeden test w celu wykrycia specyficznych autoprzeciwciał klasy IgG.

Przeciwciała przeciwko endomysium.

Endomysium to tkanka łączna otaczająca komórki mięśniowe, zawierająca nerwy i naczynia odpowiedzialne za trofizm mięśni. Włókna śródmięśniowe w mięśniach prążkowanych są cienkie, podczas gdy w mięśniach gładkich endomysium tworzy szkielet podtrzymujący (zrąb) warstw mięśniowych. Głównymi białkami endomysium są kolagen i elastyna. Podczas syntezy ulegają modyfikacji enzymatycznej przy użyciu enzymu transglutaminazy tkankowej. Rolą tego enzymu w tkance łącznej jest deaminacja szeregu aminokwasów w celu utworzenia odpornych na proteolizę struktur białkowych, które wspierają struktury tkanki łącznej. Głównym antygenem przeciwciał przeciwko endomysium w celiakii jest transglutaminaza tkankowa 2.

W wczesna diagnoza W celiakii przeciwciała endomysium klasy IgA charakteryzują się czułością około 95% i swoistością przekraczającą 98%. Dzięki zastosowaniu immunofluorescencji pośredniej z wykorzystaniem antygenów natywnych, wykrywanie przeciwciał przeciwko endomysium jest dobrze wystandaryzowane, co pozwala na wykorzystanie tego wskaźnika jako testu referencyjnego w celu potwierdzenia wykrycia przeciwciał innymi metodami (ESPGHAN, 2012). W celu potwierdzenia rozpoznania celiakii, wykrycie wysokiego miana przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej klasy 2 IgA przy użyciu testu drugiej generacji należy potwierdzić poprzez wykrycie przeciwciał śródmięśniowych (IgA). W tym przypadku rozpoznanie celiakii można postawić bez badania endoskopowego.

Wykrycie zarówno przeciwciał przeciwko endomysium klasy IgA, jak i przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej klasy IgA i IgG wskazuje wysokie prawdopodobieństwo nietolerancja glutenu. Jednocześnie przeciwciała przeciwko endomysium można zastosować jako test potwierdzający w wykrywaniu przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej klasy IgA. Niski dodatni poziom przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej 2 można znaleźć w wielu chorobach autoimmunologicznych, infekcjach, nowotworach, uszkodzeniu mięśnia sercowego, uszkodzeniu wątroby i łuszczycy. Ze względu na dużą swoistość testu, w tych przypadkach zazwyczaj nie wykrywa się przeciwciał przeciwko endomysium, co pozwala na wykorzystanie przeciwciał przeciwko endomysium jako metody serologicznej w celu potwierdzenia rozpoznania celiakii.

Czułość wykrywania autoprzeciwciał może być nieco niższa u dzieci do 2. roku życia ze względu na niską produkcję immunoglobulin IgA, a także u osób z selektywnym niedoborem IgA oraz u osób leczonych immunosupresyjnie.

Przeciwciała przeciwko retikulinie.

Retikulina składa się z włókien kolagenowych typ III i bierze udział w tworzeniu trójwymiarowych struktur siatkowych zrębu narządów miąższowych. Historycznie opisano kilka typów przeciwciał przeciwko włóknom retikuliny, zwanych R1, R2, R3 i R4. Obecnie ustalono, że głównym antygenem przeciwciał przeciwko włóknom R1 w ścianie jelita cienkiego i wątroby jest translutaminaza tkankowa 2. Jednocześnie niektóre przeciwciała przeciwko retikulinie reagują z innymi składnikami włókien, przede wszystkim z aktyną, która działa jako drugorzędny cel, charakterystyczny dla celiakii. Innymi antygenami przeciwciał przeciw retikulinie są białka tkanki łącznej: desmina i kalretikulina.

Przeciwciała przeciwko retikulinie (R1) klasy IgA są wysoce swoiste w diagnostyce celiakii i stwierdzane są u 20–40% chorych na tę chorobę. Występuje reaktywność krzyżowa wysokich mian przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej klasy IgA i przeciwciał przeciwko retikulinie R1.

Kompleksowa analiza do diagnostyki celiakii (enteropatia trzewna), obejmująca badanie przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej, IgG i przeciwciał przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny, IgG.

Skład badania:

• 13-033 Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej, IgG
• 13-134 Przeciwciała przeciwko dezaminowanym peptydom gliadyny, IgG

Synonimy rosyjski

Diagnostyka laboratoryjna celiakii.

Synonimy angielskie

Celiakia, enteropatia glutenozależna, badania serologiczne.

Jaki biomateriał można wykorzystać do badań?

Krew żylna.

Jak prawidłowo przygotować się do badań?

• Zaleca się nie stosować diety bezglutenowej przez 7 dni przed badaniem.
• Dzieci do 1 roku życia nie powinny jeść na 30-40 minut przed badaniem.
• Na 2-3 godziny przed badaniem nie jeść, można pić czystą wodę niegazowaną.
• Unikaj stresu fizycznego i emocjonalnego na 30 minut przed badaniem.
• Nie pal przez 3 godziny przed badaniem.

Ogólne informacje o badaniu

Celiakia (enteropatia glutenowa) to autoimmunologiczna choroba jelit, która występuje u osób predysponowanych w odpowiedzi na spożycie białka glutenowego w diecie. Celiakię charakteryzują różnorodne zaburzenia immunologiczne, w tym wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko składnikom komórek. Badania laboratoryjne odgrywają wiodącą rolę w diagnostyce celiakii. Aby zdiagnozować tę chorobę, Kompleksowa analiza, w tym badanie przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej, IgG, a także badanie całkowitej immunoglobuliny IgA.

Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) to autoprzeciwciała skierowane przeciwko enzymowi biorącemu udział w przemianach biochemicznych jednego ze składników glutenu (gliadyny). Pod wpływem transglutaminazy tkankowej gliadyna nabiera właściwości immunogennych, co u osób predysponowanych prowadzi do rozwoju zapalenia błony śluzowej jelit. Przeciwciała przeciwko transglutaminazie należą do immunoglobulin klasy A lub G. Czułość i swoistość badania przeciwciał IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej w kierunku celiakii jest wyższa niż czułość i swoistość badania przeciwciał IgG, jednak aby uzyskać dokładniejszy wynik, obie klasy badane są immunoglobuliny.

Badanie przeciwciała IgG przeciwko transglutaminazie tkankowej To ma specjalne znaczenie u pacjentów chorych na celiakię. Wykazano, że u 2,6–3% chorych na tę chorobę występuje także izolowany niedobór immunoglobulin IgA. Dlatego też wynik badania przeciwciał przeciwko endomysium IgA i przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA u pacjentów ze współistniejącym niedoborem izolowanej immunoglobuliny A i celiakią będzie zawsze fałszywie ujemny. Aby zapobiec błędom w diagnostyce laboratoryjnej celiakii, obowiązkowe badania Przeciwciała IgG przeciwko transglutaminazie tkankowej. Dodatkowo, w celu wykluczenia izolowanego niedoboru IgA, przeprowadza się badanie stężenia całkowitych immunoglobulin klasy A.

Przeciwciała przeciwko dezamidowanym peptydom gliadyny odnoszą się do laboratoryjnych wskaźników serologicznych, których identyfikacja służy diagnostyce enteropatii glutenozależnej (celiakii). Dezamidowane peptydy gliadyny są silnymi aktywatorami ludzkiego układu odpornościowego, powodując odpowiedź immunologiczną i tworzenie autoprzeciwciał. Przeciwciała przeciwko dezamidowanym peptydom gliadyny są reprezentowane przez immunoglobuliny klas A i G (IgA, IgG). Przeciwciała te znajdują zastosowanie w kompleksowej diagnostyce celiakii wraz z wykrywaniem przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej. Potwierdzenie rozpoznania celiakii możliwe jest dopiero po badaniu morfologicznym, biopsji jelita cienkiego i identyfikacji pewnych zmian w badanym biomateriale. Testy do wykrywania przeciwciał przeciwko dezamidowanym peptydom gliadyny klasy IgA charakteryzują się wysokimi parametrami czułości i swoistości w porównaniu z testami do wykrywania przeciwciał przeciwko alfa-gliadynie. Czułość diagnostyczna wynosi 80–90%, swoistość diagnostyczna 95–100%. Przed przepisaniem diety bezglutenowej zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciwko dezamidowanym peptydom gliadyny klasy IgA w połączeniu z przeciwciałami klasy IgG. Ich identyfikacja służy jako dodatkowe parametry w kompleksowej diagnostyce celiakii. Wykrywanie przeciwciał klasy IgA ma większą skuteczność wartość diagnostyczna u dzieci poniżej drugiego roku życia niż u dorosłych.

główny cel diagnostyka laboratoryjna celiakia – zidentyfikuj pacjentów, którzy powinni być dalej badanie endoskopowe i biopsja jelita cienkiego. Ponieważ endoskopia jest badaniem inwazyjnym, które wiąże się z pewnym ryzykiem, Ostatnio Niektórzy klinicyści proponują zastąpienie tego etapu diagnozy kompleksowym i pełnym badaniem laboratoryjnym pacjenta z objawami tej choroby.

Celiakia często łączy się z innymi chorobami autoimmunologicznymi, np. pierwotną marskość żółciowa, niedokrwistość złośliwa, choroba Addisona. Dlatego po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu i potwierdzeniu rozpoznania celiakii wykonuje się dodatkowe badania laboratoryjne, mające na celu wykluczenie chorób współistniejących.

Celiakia charakteryzuje się silną predyspozycją genetyczną. Zatem prawdopodobieństwo wykrycia objawów tej choroby u krewnego pierwszego stopnia wynosi około 10%. Dlatego po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu i potwierdzeniu rozpoznania celiakii wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych członków rodziny pacjenta.

Do czego służą badania?

• Do diagnostyki celiakii u pacjentów z klinicznymi objawami tej choroby.

Kiedy zaplanowano badanie?

• Jeśli u pacjenta występują objawy celiakii: okresowe wymioty, biegunka, opóźnienie wzrostu (u dzieci); bóle brzucha, niedokrwistość, epilepsja, atopowe zapalenie skóry, kątowe zapalenie warg, afty, opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa, objawy niedoboru witamin – zaburzenia widzenia, neuropatia, osteopenia, tężec, zwiększone krwawienia, brak miesiączki, niepłodność, impotencja (u dorosłych);
• w przygotowaniu do badania endoskopowego.

Co oznaczają wyniki?

Wartości referencyjne

Dla każdego wskaźnika wchodzącego w skład kompleksu:

1. Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej, IgG:

2. Przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny, IgG

Część	Wartości referencyjne
Stężenie
Interpretacja	niewykryty

Wynik pozytywny - przeciwciała przeciwko endomysium, IgA, przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA i IgG:

• celiakia (enteropatia glutenowa).

Wynik ujemny - przeciwciała przeciwko endomysium, IgA, przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA i IgG:

• brak enteropatii trzewnej;
• nieprawidłowe pobranie krwi do badania.

Wynik ujemny – przeciwciała przeciwko endomysium, IgA, przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA, całkowite immunoglobuliny Klasa IgA:

• izolowany (selektywny) niedobór immunoglobulin klasy IgA.

Co może mieć wpływ na wynik?

• Zalecenie diety bezglutenowej przed pobraniem krwi do badania może skutkować fałszywie ujemnym wynikiem;
• u dzieci chorych na celiakię badanie przeciwciał przeciwko transgutaminazie tkankowej IgA charakteryzuje się częstszym występowaniem wyników fałszywie ujemnych (szczególnie poniżej 3. roku życia);
• wynik badania przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA i przeciwciał przeciwko endomysium IgA u pacjentów ze współistniejącą celiakią i izolowanym niedoborem immunoglobuliny A jest zawsze fałszywie ujemny.



Ważne notatki

• Wynik analizy należy oceniać łącznie z danymi z dodatkowych badań anamnestycznych, laboratoryjnych i instrumentalnych;
• Aby uzyskać dokładny wynik, należy postępować zgodnie z zaleceniami dotyczącymi przygotowania do badania.

Przeciwciała przeciwko gliadynie, IgA

Przeciwciała przeciwko gliadynie, IgG

Całkowita immunoglobulina A (IgA) w surowicy

Nietolerancja glutenu. Rozszerzone badanie serologiczne

Współprogram

Badanie histologiczne materiału diagnostycznego z biopsji (materiał endoskopowy, tkanki żeńskiego układu rozrodczego, skóra, tkanki miękkie, tkanka krwiotwórcza i limfatyczna, tkanka kostno-chrzęstna)

Kto zleca badanie?

Gastroenterolog, lekarz pierwszego kontaktu, pediatra, dermatolog i wenerolog.

Literatura

1. Armstrong D, Don-Wauchope AC, Verdu EF. Badania w kierunku zaburzeń związanych z glutenem w praktyce klinicznej: rola serologii w zarządzaniu spektrum nadwrażliwości na gluten. Czy J. Gastroenterol. 2011 kwietnia;25(4):193-7.
2. Dahlbom I, Olsson M, Forooz NK, Sjöholm AG, Truedsson L, Hansson T. Immunoglobulina G (IgG) przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej stosowane jako markery u pacjentów z celiakią z niedoborem IgA. Clin Diagn Lab Immunol. luty 2005;12(2):254-8.
3. Dahele AV, Aldhous MC, Humphreys K, Ghosh S. Przeciwciała transglutaminazy tkankowej IgA w surowicy w celiakii i innych chorobach żołądkowo-jelitowych. Q.J.M. kwiecień 2001;94(4):195-205.

MUZ „Pierwsze miasto Szpital kliniczny pomoc medyczna w nagłych przypadkach”

Północny Państwowy Uniwersytet Medyczny

Kurs Klinicznej Diagnostyki Laboratoryjnej

Kierownik kursu prof. Vorobyova N.A.

Nietolerancja glutenu. Metody diagnostyczne.

Wykonywane przez stażystę

Petrova L.V.

Archangielsk 2008

Wstęp

1.1 Historia

1.2 Częstość występowania

2.1 Genetyka

2.2 Etiologia

2.3 Patogeneza

4. Diagnostyka celiakii

4.1 Główne etapy diagnozowania celiakii

4.2 Kryteria kliniczne i laboratoryjne celiakii

4.3 Laboratoryjne metody diagnostyczne

4.4 Metody serologiczne w diagnostyce celiakii

4.5 Endoskopowe objawy celiakii

4.6 Morfologiczne metody diagnozowania celiakii

5. Nowy schemat badań przesiewowych

6. Leczenie

Lista wykorzystanych źródeł

Wstęp

Według współczesnych danych najczęstszym przedstawicielem zespołu złego wchłaniania jest celiakia – przewlekła choroba wielozespołowa charakteryzująca się nieswoistym uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego przez gluten, zaburzeniem wchłaniania pokarmu w uszkodzonym obszarze oraz zanikiem uszkodzeń po Gliadyna pszenna i podobne frakcje żyta, jęczmienia i owsa są eliminowane z pożywienia. Synonimy terminu „celiakia” to infantylizm jelitowy, celiakia, nietolerancja glutenu, idiopatyczny stłuszczeniowiec, nietropikalny wlew.

Termin „celiakia” lub „wtórna celiakia” nie istnieje.

Wiadomo, że przyczyną celiakii jest nietolerancja jednego ze składników białka zbożowego – prolaminy. Białka zbóż zawierają 4 frakcje: albuminy, globuliny, prolaminy i gluteniny. Dwie ostatnie frakcje nazywane są „glutenem”. W różnych zbożach prolaminy mają różne nazwy: w pszenicy - gliadyny, w życie - sekalininy, w jęczmieniu - hordeiny, w owsie - aweniny itp. Najwięcej prolamin występuje w pszenicy, jęczmieniu i życie.

Przyjrzyjmy się bliżej tej chorobie i sposobom jej diagnozowania.

1. Historia odkrycia i rozpowszechnienia celiakii na świecie

1.1 Historia

W 1888 roku Samuel Gee szczegółowo opisał cechy kliniczne celiakii, a w 1921 roku Howland jako pierwszy zalecił wyeliminowanie węglowodanów złożonych z diety dzieci chorych na celiakię i żadne z 30 dzieci nie zmarło w wyniku tej choroby. dieta. W tym samym czasie w Anglii, przy tych samych objawach, lekarze woleli przepisywać dietę niskotłuszczową, ale śmiertelność przy jej przestrzeganiu utrzymywała się na tym samym poziomie i wynosiła 10-30%, włączając w to dorosłych pacjentów. Dopiero w 1950 roku holenderski pediatra Dicke przyjął założenie, że wiodącą rolę w patogenezie celiakii odgrywa pszenica i żyto, a już w latach 1952-1953 Anderson i Dicke i wsp. Zidentyfikowano czynnik uszkadzający, którym okazał się gluten, czyli białko pochodzące ze zbóż. Po wprowadzeniu diety bezglutenowej śmiertelność w krajach europejskich spadła niemal do zera.

1.2 Częstość występowania

Częstość występowania tej choroby w populacji dzieci waha się od 1:1000 do 1:3000.

Do niedawna celiakię tradycyjnie uważano w Rosji za jedną z chorób rzadkich, występującą z częstością 1 przypadku na 5-10 tys. dzieci.

Według zagranicznych autorów częstość występowania celiakii waha się od 1 przypadku na 300 osób w Szwecji i Irlandii do 1 przypadku na 500 osób w Izraelu. Przykładowo w Szwecji na celiakię przypada 28 tys. chorych na 9 mln populacji, w Finlandii na 5 mln populacji przypada 10 tys. chorych. Ostatnia międzynarodowa konferencja na temat celiakii, która odbyła się w Neapolu w dniach 19 - 24 kwietnia 1999 r., ustaliła oficjalną częstość występowania celiakii na świecie (wg badań przesiewowych 28 tys. osób) - 1 pacjent z celiakią na 184 osoby.

2. Genetyczne aspekty celiakii, etiologia i patogeneza

2.1 Genetyka

Jest to autoimmunologiczna enteropatia zależna od limfocytów T, wywołana glutenem u osób predysponowanych genetycznie, z charakterystycznym zajęciem jelita cienkiego.

Celiakia jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący i jest chorobą wielogenową. Zidentyfikowano główny związek celiakii z loci genu głównego kompleksu zgodności tkankowej zlokalizowanego na chromosomie 6. Celiakię charakteryzuje obecność haplotypów HLA-A1-B8-DR3 i HLA-B44-DR7. Trwają dalsze prace nad powiązaniem enteropatii glutenowej z antygenami HLA oraz identyfikacją fragmentów antygenów tego układu. Najczęstszymi allelami związanymi z celiakią są DQA1*0501, DQB1*0201 i DRB1*04.

2.2 Etiologia

Czynniki dziedziczne i otoczenie zewnętrzne. W 10% przypadków choroba występuje u bliskich krewnych, a w 70% u bliźniąt jednojajowych. Celiakia praktycznie nie występuje w krajach azjatyckich, gdzie podstawowymi produktami spożywczymi są ryż i soja.

Często choroba rozpoczyna się w drugim roku życia, a czasami znacznie później pod wpływem czynników przyczyniających się do wdrożenia defektów genetycznych (infekcje jelitowe lub inne ostre choroby, stresujące sytuacje i tak dalej.). Wcześniej taką celiakię nazywano wtórną, błędnie wierząc, że została nabyta. Według niektórych stwierdzeń wszystkie przypadki celiakii mają podłoże wrodzone, a czas manifestacji jest związany z ciężkością podstawowej wady, a co za tym idzie, ze zdolnościami kompensacyjnymi jelita. Infekcja jelitowa w tym przypadku nie jest przyczyną, ale czynnikiem prowokującym.

Bardzo często zewnętrznym czynnikiem prowokującym jest wprowadzenie do diety kaszy manny, którą zwykle wprowadza się do diety w wieku 4-6 miesięcy, dlatego w klasycznym przypadku manifestacja celiakii występuje w wieku 6-8 lat miesięcy życia.

Ciąża i poród mogą wywołać chorobę.

2.3 Patogeneza

Pomimo licznych badań patogeneza celiakii nie jest w pełni poznana. Podstawowy diagram można przedstawić w następujący sposób:

Zatem zespół zmian w błonie śluzowej jelita cienkiego można nazwać zanikiem hiperregeneracyjnym. W jelicie wyraźnie spada aktywność enzymów okładzinowych, zwłaszcza laktazy i peptydazy alaninowo-prolinowej. Zwiększa się przepuszczalność błony śluzowej jelit. Rozwija się zespół złego wchłaniania.

3. Obraz kliniczny celiakii

Wcześniej uważano, że celiakia jest chorobą wyłącznie dziecięcą i zanika w okresie dojrzewania. Rzeczywiście, dość często objawy ustępują i ustępują, co stwarza pozory wyzdrowienia i powoduje, że pacjenci protestują przeciwko przestrzeganiu diety. W tym okresie względnego dobrobytu reakcje serologiczne nie może przekroczyć normalny poziom jednak uszkodzenie jelit utrzymuje się i nikt nie ma gwarancji, że nie będzie przestrzegany przed poważnymi powikłaniami.

Przebieg charakteryzuje się naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji. Czas trwania samoistnej remisji może wynosić od kilku lat do kilkudziesięciu lat. Najczęściej okresy remisji klinicznej obejmują wiek 4–7 lat i okres dojrzewania. Zaostrzenia mogą wystąpić wraz z postępującym zajęciem nowych narządów i układów.

3.1 Objawy celiakii to

· stolce obfite, cuchnące, jasne lub „wielokolorowe”, luźne, pieniste lub gliniaste, trudne do wypłukiwania 2 lub więcej razy dziennie (80%). Taki stolec można obserwować okresowo przez całe życie, a okresy normalizacji stolca mogą trwać latami (częściej są to okresy przedszkolne i nastoletnie).

· wzrost obwodu brzucha (77%), określony wskaźnikiem Andronescu: stosunek obwodu brzucha do wzrostu, wyrażony w procentach. Normalne wartości wynoszą 41–42% po 2 latach i 50–52% u dzieci poniżej 1,5 roku.

Ból brzucha (77%) jest zlokalizowany w okolicy pępka i często ulega nasileniu zespół bólowy pojawia się 3–5 godzin po jedzeniu, ból ma charakter od tępego, rozlanego do ostrego. Ból ustępuje samoistnie lub po wypróżnieniu.

· wymioty (47%) – od rzadkich do codziennych.

Zmniejszony apetyt, zwiększony apetyt lub naprzemienne okresy całkowitej nieobecności ostry wzrost (89%).

· opóźnienie masy i wzrostu ciała w stosunku do wskaźników wieku (60%).

objawy współistniejące alergie pokarmowe– atopowe zapalenie skóry (60%), alergia oddechowa (33%), astma oskrzelowa (10%). Na ścisłe przestrzeganie dieta bezglutenowa po 2 - 6 miesiącach ustępują objawy atopowego zapalenia skóry, przebieg ciężkiego zapalenia skóry astma oskrzelowa, umiarkowane i łagodne ataki astmy są zmniejszone, a czasami całkowicie znikają.

· objawy niedoboru fosforu i wapnia: bóle kości w nocy i podczas wysiłku fizycznego, złamania kości na skutek nieodpowiedniego urazu, uszkodzenia szkliwa zębów, próchnica zębów (50%).

· drażliwość, agresywne zachowanie, niespokojny sen (63%).

Praktycznie nie ma objawów, które występowałyby u 100% chorych na celiakię, a objawy, które istnieją, wyrażają się w aby zróżnicować stopnie co prowadzi do wielu błędów diagnostycznych.

3.2 Kliniczne postacie celiakii

Typowy (klasyczny) - często rozwija się w wczesne dzieciństwo, z zespołem złego wchłaniania II lub III stopień(u 38-57% pacjentów).

Apatia - charakteryzuje się ciężkim przebiegiem i nieskutecznością leczenia konwencjonalnego (do 13% chorych).

Usuniętą formę wykrywa się u 35% pacjentów, wyróżnia się ona objawami pozajelitowymi, natomiast Objawy kliniczne zespół złego wchłaniania może nie występować: często jedynym objawem jest niedobór żelaza lub niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego, zespół krwotoczny, osteomalacja, bóle wielostawowe i zaburzenia endokrynologiczne, objawy osteoporozy, niepłodność i zaburzenia neurologiczne.

W tym przeglądzie pokrótce opisano celiakię – przewlekłą chorobę autoimmunologiczną związaną z nietolerancją białka zbożowego, główne objawy i metody diagnostyczne, a także podano linki do laboratoriów, do których można się udać w Moskwie i Petersburgu. W innych miastach Rosji diagnostykę celiakii przeprowadzają nie tylko instytucje diagnostyczne sieci Helix lub Invitro, ale także małe laboratoria pozasieciowe, w tym w miejskich placówkach medycznych.
UPD. Dodałem jeszcze kilka przydatnych zasobów dla osób nietolerujących glutenu lub rodziców dzieci chorych na celiakię.
Swoją drogą w artykule na health.com celiakię uznano za jedną z najtrudniejszych do zdiagnozowania chorób ze względu na duża liczba niespecyficzne objawy.

Co to jest celiakia?

Celiakia (enteropatia glutenowa)- towarzyszą zaburzeniom trawienia na skutek uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego. W przypadku celiakii występuje nietolerancja białka zbóż - glutenu (gliadyny) i rozwija się reakcja autoimmunologiczna z utworzeniem przeciwciał przeciwko własnym białkom organizmu. W przypadku celiakii enteropatia wpływa na kosmki błony śluzowej jelit, w wyniku czego procesy wchłaniania i trawienia zostają zakłócone, co powoduje główne objawy choroby. W rozwoju choroby ważną rolę odgrywają również inne czynniki: dziedziczność, reakcje alergiczne. Objawy zaczynają pojawiać się już w dzieciństwie, kiedy w diecie dziecka pojawiają się produkty z pszenicy, żyta, owsa, jęczmienia i innych zbóż, tj. c 6-8 miesięcy od dnia wprowadzenia pokarmów uzupełniających bogatych w gluten (kasza). Szczyt zachorowań przypada na wiek pomiędzy 4 a 6 rokiem życia. Ważną rolę w leczeniu choroby odgrywa przestrzeganie diety bezglutenowej ().

Objawy i diagnostyka celiakii

Główne objawy celiakii:
- biegunka z towarzyszącymi obfitymi pienistymi, szarawymi, pastowatymi stolcami,
- nudności i wymioty, wzdęcia, zaparcia;
- opóźnienie wzrostu i rozwój fizyczny u dzieci utrata masy ciała przy jednoczesnym zwiększeniu rozmiaru brzucha
- niedokrwistość;
— osteoporoza;
- opryszczkowe zapalenie skóry (skórna postać celiakii) - plamista wysypka z pęcherzami, głównie na powierzchniach prostowników kończyn, tułowia, szyi i skóry głowy, której towarzyszy świąd.
- objawy neurologiczne.

Diagnostyka laboratoryjna celiakii

Wyróżniamy immunodiagnostykę swoistą celiakii – identyfikację przeciwciał autoimmunologicznych charakterystycznych dla celiakii:

• przeciwciała antygliadynowe(AGA) klasy IgG lub IgA. Przeciwciała IgA przeciwko gliadynie można wykryć u 4% zdrowych osób i charakteryzują się one niską czułością i swoistością
• przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG): transglutaminaza tkankowa bierze udział w metabolizmie białka gliadyny. W badaniu przesiewowym w kierunku celiakii czułość testów na obecność przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej wynosi 85–98%, a swoistość 95–99%.
• przeciwciała przeciwko endomysium(przeciwciała przeciwendomyzjalne, AEA)
• przeciwciała przeciwko retikulinie(przeciwciała przeciw retikulinie – ARA) typu IgA i IgG.
  Badania serologiczne w kierunku celiakii u dzieci do 5. roku życia są mniej wiarygodne i mniej przydatne w diagnostyce. Na tle diety bezglutenowej zanikają swoiste przeciwciała przeciwko gliadynie. Dlatego też, aby w ramach przygotowań do badania potwierdzić diagnozę, należy włączyć do diety produkty zawierające gluten przynajmniej na tydzień przed badaniem. Lub wyznaczyć badania immunologiczne konieczne PRZED wprowadzeniem diety bezglutenowej. Badania te można także wykorzystać do monitorowania skuteczności leczenia (spadek miana przeciwciał w czasie). Dodatkowo odgrywają one ważną rolę w diagnostyce enteropatii trzewnej biopsja błony śluzowej jelita cienkiego jest złotym standardem w diagnostyce. Rozpoznanie celiakii ustala się w przypadku jej wystąpienia zmiany patologiczne zidentyfikowane podczas biopsji - zanik kosmków, przerost krypt i identyfikacja objawów zapalenia immunologicznego (nagromadzenie limfocytów w błonie śluzowej) + co najmniej 2 rodzaje przeciwciał w wysokich mianach w surowicy krwi diagnostyka genetyczna predyspozycja do celiakii— wykrywanie genów HLA DQ2 i HLA DQ8. Około 20-25% populacji ludzkiej ma antygeny DQ2 lub DQ8. U pacjentów z celiakią ponad 97 procent pacjentów ma markery DQ2 i/lub DQ8.
  Ogólne badania laboratoryjne, które pośrednio potwierdzają rozpoznanie celiakii:
  — ogólna analiza krew – można zaobserwować zmniejszenie stężenia hemoglobiny i czerwonych krwinek (rozwój niedokrwistości);
  - badanie na białko całkowite i albuminę w surowicy - zmniejszenie stężenia białka całkowitego (hipoproteinemia), hipoalbuminemia na skutek złego wchłaniania);
  - analiza elektrolitów - sodu, potasu, chloru - występuje brak równowagi w poziomie na skutek biegunki i upośledzonych procesów wchłaniania;
  - pomiar stężenia wapnia - obniżone stężenie wapnia (objaw osteoporozy);
  - żelazo w surowicy - obniżone (objaw współistniejącego Niedokrwistość z niedoboru żelaza);
  - analiza dot fosfatazy alkalicznej— wraz z rozwojem osteoporozy jej stężenie może wzrosnąć;
  - obniżony poziom lipidów i cholesterolu we krwi;
  - poziom całkowitego IgA - obniżony;
  - coprogram (analiza kału) - charakteryzuje się objawami zespołu złego wchłaniania (złego wchłaniania) - w kale zwiększa się ilość tłuszczu (steatorrhea), pozostałości białek, węglowodanów, pojawia się domieszka niestrawionego pokarmu).

  Testy na celiakię w Moskwie i regionie moskiewskim

  można wykonać w następujących dużych laboratoriach sieciowych:
  wykonuje diagnostykę serologiczną, zestaw badań w celu identyfikacji swoistych przeciwciał (5330 RUB). Możesz też wykonać te testy osobno -
  Przeciwciała klasy IgG i IgA przeciwko dezamidowanym peptydom gliadyny, przeciwciała klasy IgA i IgG przeciwko retikulinie, przeciwciała klasy IgA i IgG przeciwko transglutaminazie tkankowej, przeciwciała klasy IgA przeciwko endomysium.

  Laboratorium Helix oferuje także pełen zakres badań na nietolerancję glutenu: przeciwciała przeciw gliadynie, przeciwciała przeciwko endomysium, przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej, przeciwciała przeciw retikulinie (APA), zarówno indywidualnie, jak i w celu przesiewu lub potwierdzenia diagnozy nietolerancja glutenu.

  Laboratorium Fides Lab(fides-lab.ru) prowadzi badania nad IgA tTG, IgA na gliadynę, IgG na gliadynę.

  Testy na celiakię w innych rosyjskich miastach

  Jeżeli Twoje miasto – Nowosybirsk, Jekaterynburg, Kazań czy Omsk – nie posiada własnego, osobnego laboratorium z badaniami na celiakię, zajrzyj na strony Citylab, Helix, Litech, Invitro. W ich ofercie studiów znajdziesz coś, co Cię zainteresuje.