Nadczynność przytarczyc: diagnostyka, objawy kliniczne, współczesne metody leczenia. Parathormon: podstawy fizjologii

Nadczynność przytarczyc (HPT) - zespół kliniczny z charakterystycznymi objawami przedmiotowymi i przedmiotowymi spowodowanymi zwiększoną produkcją parathormonu (PTH) przez przytarczyce (PTG), resorpcją kości indukowaną przez PTH oraz zaburzeniami metabolizmu wapnia i fosforu.

Częstość występowania HPT wynosi 1:1000, stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 2-3:1. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, kobiety po menopauzie chorują na HPT 5 razy częściej niż mężczyźni.

Generalna klasyfikacja HPT zgodnie z zasadą etiopatogenetyczną:

— podstawowy GPT;

— wtórny GPT;

— trzeciorzędny GPT;

- rzekoma nadczynność przytarczyc.

Klasyfikacja HPT ze względu na nasilenie objawów klinicznych:

- manifestowana forma;

— postać małoobjawowa (łagodna);

- postać bezobjawowa.

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Epidemiologia

Częstość występowania pierwotnej nadczynności przytarczyc (PHPT) według różnych autorów waha się od 0,0022 do 0,52%. Znacząca różnica w zachorowalności wynika z trudności w diagnostyce wczesne formy PPT, obecność postaci normo- i hipokalcemicznych, stopień rozpoznania PPT, obecność lub brak badań przesiewowych wśród populacji na obecność hiperkalcemii. Średnie wartości wynoszą 25-28 na 100 000 mieszkańców rocznie, szczyt zachorowań przypada na wiek 40-50 lat. Jednocześnie PPT występuje 2 razy częściej u kobiet, w Grupa wiekowa powyżej 60. roku życia stosunek ten sięga 1:3 (dotyka rocznie około 190 kobiet powyżej 60. roku życia na 100 000).

Etiologia

PPT rozwija się w wyniku gruczolaka, rozrostu lub raka przytarczyc. Ustalono, że najczęstszą przyczyną PPT jest gruczolak przytarczyc (80–85% przypadków), rozrost występuje w 15–20%, a częstość występowania raka przytarczyc, według różnych źródeł, wynosi 1–5%.

Patogeneza

W PPT mechanizm supresji wydzielania PTH w odpowiedzi na hiperkalcemię jest upośledzony. Nadmierna produkcja PTH powoduje obniżenie progu nerkowego wchłaniania zwrotnego fosforanów, co powoduje rozwój hipofosfatemii i hiperfosfaturii. Nadmiar PTH i hiperfosfaturia stymulują syntezę kalcytriolu l,25(OH) 2 D 3 w kanalikach nerkowych, co znacząco zwiększa wchłanianie wapnia w jelicie.

Oprócz szlaku opisanego powyżej, nadmiar PTH przyspiesza procesy resorpcji kości i tworzenia kości poprzez aktywację osteoblastów i indukcję osteoklastów za pośrednictwem cytokin. Uważa się również, że podwyższony poziom PTH powoduje zwiększoną proliferację komórek prekursorowych osteoklastów (niosących receptory PTH). W wyniku długotrwałego narażenia na PTH procesy resorpcji kości przeważają nad procesami tworzenia kości, co prowadzi do osteopenii, uogólnionej osteoporozy, dysplazji włóknisto-torbielowatej, powstawania guzów brunatnych, osteomalacji i osteodystrofii.

Na czym polega powstawanie licznych zmian narządowych w PPT hiperkalcemia, powodując rozwój kamicy nerkowej i wapnicy nerkowej. W rozwoju zmian żołądkowo-jelitowych, oprócz hiperkalcemii, której towarzyszy miażdżyca i zwapnienie naczyń, istotne znaczenie ma wzrost poziomu PTH oraz zwiększone wydzielanie kwasu solnego i pepsyny.

Wraz z hiperkalcemią nadmierne ilości PTH wpływają na rozwój: stany patologiczne układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie tętnicze (AH), przerost lewej komory (LV), zwapnienia zastawkowe, mięśnia sercowego, wieńcowe, wzmożona kurczliwość mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu. W przypadku długotrwałej hiperkalcemii obserwuje się odkładanie się zwapnień w nerkach, mięśniach, mięśniu sercowym i ścianach duże tętnice, powierzchniowe warstwy rogówki i przednią płytkę graniczną oka.

Okres początkowy:

- ogólne osłabienie;

- złe samopoczucie;

- utrata apetytu;

- objawy dyspeptyczne;

- polidypsja;

- wielomocz, hipoizostenuria;

— adynamia;

- ból mięśni i kości;

— zaburzenia psychiczne;

- upośledzenie pamięci.

Forma kostna PHPT:

a) osteoporotyczne:

- postępujący spadek masy kostnej;

— naruszenie mikroarchitektury tkanki kostnej;

b) włóknisto-torbielowate zapalenie kości;

c) pagetoid.

Wisceropatyczna postać PPT:

a) objawy żołądkowo-jelitowe:

- anoreksja;

- zaparcie;

- mdłości;

- wzdęcia;

- utrata masy ciała;

- wrzody trawienne żołądka i (lub) dwunastnica;

- zapalenie trzustki;

- trzustka;

- pankreakalcynoza;

b) uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego:

- nadciśnienie tętnicze;

- arytmie;

- przerost lewej komory;

— zwapnienie mięśnia sercowego, zastawek serca i tętnic wieńcowych;

c) uszkodzenie nerek:

- kamica nerkowa;

- nefrokalcynoza;

- postępująca niewydolność nerek.

Mieszana forma PHPT

Kryzys hiperkalcemiczny(rozwija się nagle):

- mdłości;

- niekontrolowane wymioty;

- ostry ból brzucha;

- ból mięśni i stawów;

— wysoka gorączka;

- drgawki;

a) inspekcja:

- w ciężkich przypadkach - deformacja szkieletu;

- chód „kaczy”;

- patologiczne złamania kości;

- rozchwianie i utrata zębów;

- deformacja kości klatki piersiowej, kręgosłupa;

- zaburzenia korzeniowe (objawy napięcia, porażenie mięśni obręczy miednicy, dolne kończyny, parestezje);

B) diagnostyka laboratoryjna:

— określenie poziomu ogólnego i zjonizowany wapń we krwi;

— oznaczenie zawartości fosforu i aktywności ogólnej fosfatazy alkalicznej(ALP) we krwi (hipofosfatemia i zwiększona aktywność ALP 1,5-6 razy);

— oznaczanie PTH we krwi;

- analiza moczu: hiper- i normokalciuria, hiperfosfaturia, zwiększone wydalanie hydroksyproliny i zwiększone stężenie cAMP;

— oznaczenie poziomu osteokalcyny, N- i C-telopeptydów, pirydynoliny, deoksypirydynoliny;

V) metody instrumentalne:

- radiografia różne obszary szkielet;

— osteodensytometria rentgenowska;

d) przedoperacyjna diagnostyka miejscowa:

— metody nieinwazyjne: USG, scyntygrafia, KT, MRI;

— metody inwazyjne: nakłucie przytarczyc pod kontrolą USG, angiografia selektywna, flebografia, limfografia, selektywne i nieselektywne pobieranie krwi podczas angiografii z oznaczeniem stężenia PTH;

— metody śródoperacyjne: wstrzyknięcie barwników, określenie gęstości usuniętej tkanki.

— nowotwory złośliwe;

- wtórny i trzeciorzędny HPT.

a) metoda z wyboru: chirurgiczne usunięcie patologicznie zmienionej przytarczyc;

b) zachowawcze zniszczenie przytarczyc:

— wprowadzenie substancji nieprzepuszczalnej dla promieni RTG do tętnicy zaopatrującej przytarczyce;

— wprowadzenie substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich do miąższu przytarczyc;

— przezskórna ablacja etanolem;

c) terapia lekowa:

- fosforany;

- estrogeny (monoterapia/w połączeniu z gestagenami) u kobiet z „łagodną” postacią PPT we wczesnym okresie pomenopauzalnym;

- bisfosfoniany;

- kalcymimetyki.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne PPT są dość polimorficzne: od prawie bezobjawowego nosicielstwa (według badań przeprowadzonych w krajach rozwinięty system badania przesiewowe) do ciężkiego uszkodzenia tkanki kostnej, przewlekłej niewydolności nerek, zapalenia trzustki, depresji i przełomu hiperkalcemicznego.

Obecnie wyróżnia się: formy kliniczne PGPT:

kość:

— osteoporotyczny;

— włóknisto-torbielowate zapalenie kości;

- pagetoid;

b) wisceropatyczny:

- nerki;

- żołądkowo-jelitowy;

- neuropsychiczny;

Obecnie rozpoznanie PPT w ponad 50% przypadków ustala się na podstawie przypadkowo wykrytej hiperkalcemii. Objawy PPT obejmują głównie następujące zespoły:

- kość;

- nerki;

— nerwowo-mięśniowy;

- żołądkowo-jelitowy;

- moczówki prostej.

W początkowym okresie choroby, o nietypowym lub bezobjawowym przebiegu, dolegliwości pacjentów są niespecyficzne i bardzo zróżnicowane, co nie pozwala na samodzielne stawianie rozpoznania PPT. Z reguły pacjenci cierpiący na PPT zgłaszają następujące dolegliwości:

- na ogólne osłabienie;

- złe samopoczucie;

- utrata apetytu;

- objawy dyspeptyczne;

- polidypsja;

- wielomocz (często towarzyszy hipoizostenuria);

- adynamia;

- niejasny ból mięśni i kości;

- zaburzenia psychiczne, w tym depresja i próby samobójcze;

- upośledzenie pamięci.

W zależności od postać kliniczna dolegliwości ze strony narządu ruchu (osłabienie mięśni, bóle kości, zaburzenia chodu), gastroenterologiczne (ostry ból w nadbrzuszu, utrata apetytu, nudności, czasami ostry brzuch) lub natury urologicznej.

W przypadku bezobjawowego lub skąpoobjawowego PPT, kliniczne i laboratoryjne objawy PPT nie są podatne na progresję i mają nieznaczną dynamikę w czasie.

Objawy nerkowe są najczęstszą manifestacją PPT (występuje w 40-50% przypadków), charakteryzującą się rozwojem kamicy nerkowej, znacznie rzadziej - nefrokalcynozy (ta ostatnia zwykle prowadzi do postępującej niewydolność nerek).

Tak istotne zmiany w tkance kostnej jak osteitis fibrosa cystica, guzy olbrzymiokomórkowe, cysty i nabłonki występują w 5-10% przypadków. W ramach formy kostnej wyróżnia się wariant osteoporotyczny, włóknisto-torbielowate zapalenie kości i wariant pagetoidalny. Wariant osteoporotyczny charakteryzuje się postępującym spadkiem masy kostnej na jednostkę objętości kości w stosunku do normalny wskaźnik u osób odpowiedniej płci i wieku naruszenie mikroarchitektury tkanki kostnej, prowadzące do zwiększonej łamliwości kości i zwiększonego ryzyka złamań w wyniku minimalnego urazu, a nawet bez niego.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego stwierdza się u połowy pacjentów z PPT. Pacjenci skarżą się na anoreksję, zaparcia, nudności, wzdęcia i utratę wagi. Wrzody trawienne żołądka i/lub dwunastnicy występują w 10-15% przypadków, zapalenie trzustki - w 7-12%, rzadziej - pankreakalkuloza i pankreakalcynoza. Przepływ wrzód trawienny w przypadku PPT charakteryzuje się wyraźniejszym obrazem klinicznym, któremu towarzyszą częste zaostrzenia i silny ból.

W Ostatnio Wielu autorów zwraca szczególną uwagę na uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego w PPT. Zmiany takie jak nadciśnienie, zaburzenia rytmu, przerost LV i w mniejszym stopniu zwapnienie mięśnia sercowego, zastawek serca i tętnic wieńcowych obserwuje się nawet u osób z minimalnym lub bezobjawowym PPT.

Kryzys hiperkalcemiczny jest poważnym powikłaniem PPT, które występuje na tle złamań, chorób zakaźnych, ciąży, unieruchomienia i przyjmowania wchłanialnych leków zobojętniających (na przykład węglanu wapnia). Rozwija się nagle, powodując:

- mdłości;

- niekontrolowane wymioty;

- ostry ból brzucha;

- ból mięśni i stawów;

- wysoka gorączka;

- drgawki;

- splątanie, osłupienie, śpiączka.

Śmiertelność podczas kryzysu hiperkalcemicznego sięga 60%.

Niektórzy autorzy zwracali szczególną uwagę na cechy przebiegu PPT u kobiet po menopauzie. Nasilenie osteoporozy jest istotnie większe u kobiet z PPT we wczesnym okresie pomenopauzalnym w porównaniu z podobną grupą bez PPT.

Rozpoznanie PPT rozpoczyna się najpierw od określenia poziomu wapnia we krwi. Zwykle zawartość wapnia całkowitego mieści się w przedziale 2,5-2,85 mmol/l. Oznaczając wapń całkowity nie możemy zapominać o zależności tego wskaźnika od stężenia białka całkowitego i albuminy. Przyczyną wykrycia normokalcemii w PPT może być również niewystarczająca czułość metod laboratoryjnego oznaczania wapnia we krwi, zwłaszcza w przypadku stosunkowo małej masy gruczolaka przytarczyc, niewydolności nerek, upośledzonego wchłaniania wapnia w jelicie, niedobór witaminy D, wczesna faza PGPT.

W przeciwieństwie do całkowitego wapnia poziom wapnia zjonizowanego mniej podatne na wpływ czynników związanych z płcią i wiekiem. W normokalcemii spowodowanej hipoproteinemią wzrost poziomu wapnia zjonizowanego będzie wiarygodnie wskazywał na PPT.

Spośród publicznie dostępnych i informacyjnych badań laboratoryjnych należy zwrócić uwagę na określenie poziomu fosforu i całkowitej aktywności ALP we krwi. PPT charakteryzuje się hipofosfatemią i wzrostem aktywności fosfatazy alkalicznej 1,5-6 razy.

Do bezpośrednich wskaźników wskazujących na nadczynność przytarczyc zalicza się: Oznaczenie PTH we krwi. PTH oznacza się w osoczu krwi w postaci kilku frakcji: większość – około 80% – stanowi biologicznie obojętny immunogenny fragment C-końcowy, 10-15% – nienaruszony PTH, 5% – fragment N-końcowy . Przede wszystkim istotne znaczenie diagnostyczne ma identyfikacja nienaruszonej cząsteczki PTH, a czułość metod określania, która u pacjentów z gruczolakiem przytarczyc jest bliska 100%. Największą czułością diagnostyczną charakteryzuje się metoda immunoradiometryczna lub immunoenzymatyczna do oceny PTH – odpowiednio 95,9 i 97%. Proponuje się także zastosowanie bardzo czułej (ponad 90%) metody immunochemiluminometrycznej. W większości przypadków do rozpoznania PPT wystarczy jednoczesne oznaczenie PTH i wapnia zjonizowanego.

Badania moczu na obecność PHPT zazwyczaj ujawniają hiper- lub normokalciurię, hiperfosfaturię, zwiększone wydalanie hydroksyproliny i zwiększone poziomy cAMP. Jednak nie we wszystkich przypadkach obserwuje się takie zmiany.

W oczywistych postaciach PPT poziom osteokalcyny, N- i C-telopeptydów, pirydynoliny i dezoksypirydynoliny jest znacznie podwyższony, co wskazuje na wysokie tempo obrotu kostnego.

Do identyfikacji zaburzeń kostnych w PPT głównymi metodami są radiografia różnych obszarów szkieletu oraz osteodensytometria rentgenowska, która jest niezbędna do ilościowej diagnostyki wczesnych ubytków masy kostnej oraz monitorowania gęstości mineralnej kości (BMD) w trakcie leczenia i rehabilitacji pacjentów z PHPTem.

Wyraźne różnice w gęstości kości korowej i gąbczastej przekraczają 20%. cecha charakterystyczna PPT i nie występują w osteoporozie innego pochodzenia. BMD w PPT jest zwykle zmniejszona w obszarach dystalnych promień, bliższa kość udowa. Znacznie mniejszy spadek obserwuje się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

PPT charakteryzuje się pewną semiotyką radiologiczną. Zanik kości w część peryferyjna szkieletu wykrywane są po raz pierwszy w końcowych odcinkach kości rurkowych ze względu na dominację kości gąbczastej. Resorpcja śródkostna odgrywa decydującą rolę w PPT. Efektem tego procesu jest poszerzenie kanału szpikowego ze ścieńczeniem warstwy korowej. Najczęściej znak radiologiczny to rozlana osteopenia, częściej stwierdzana w kościach rurkowych – w 65–70% przypadków i znacznie rzadziej w kościach kręgosłupa – w 10–20%. W ciężkich postaciach PPT można wykryć resorpcję podokostnową, szczególnie charakterystyczną dla paliczków palców, oraz akroosteolizę paliczków końcowych (zwłaszcza środkowych i końcowych). Kolejnym charakterystycznym znakiem może być pojawienie się kości długie oczyszczanie obszarów zwanych polami litycznymi lub cystami. Cysty w kościach miednicy, łącząc się, mogą tworzyć wzór gruboziarnistej piany mydlanej (zwykle w ciężkich późnych stadiach HPT).

W ciężkich przypadkach rozwijają się deformacje szkieletu, kaczy chód i patologiczne złamania kości. Dochodzi do rozchwiania i utraty zębów, deformacji kości klatki piersiowej i kręgosłupa oraz zaburzeń korzeniowych prowadzących do objawów napięcia, porażenia mięśni obręczy miedniczej, kończyn dolnych i parestezji.

Na przedoperację diagnostyka miejscowa Choroby PTG są stosowane w wielu przypadkach nowoczesne metody które można podzielić na nieinwazyjne i inwazyjne. Do metod nieinwazyjnych zalicza się USG, scyntygrafię, CT, MRI. Wszystkie te metody mają zarówno zalety, jak i wady. Zastosowanie tej lub innej metody zależy od sytuacji: natury proces patologiczny(gruczolak, gruczolak mnogi, przerost przytarczyc), cechy lokalizacji zmienionych gruczołów przytarczyc, pierwotna operacja lub nawrót PPT.

Czułość ultradźwięków waha się od 34 do 95%, swoistość sięga 99%. Wyniki badania w dużej mierze zależą od doświadczenia specjalisty ds diagnostyka ultradźwiękowa, masa przytarczyc (przy masie gruczołu mniejszej niż 500 mg czułość jest znacznie zmniejszona - do 30%). Metoda nie ma charakteru informacyjnego w przypadku nietypowej lokalizacji przytarczyc - za mostkiem, w przestrzeni zaprzełykowej.

Do scyntygrafii najczęściej wykorzystuje się tal 201 T1 lub nadtechnecjan technetu 99t Tc, które gromadzą się zarówno w tarczycy, jak i powiększonych przytarczycach. Jedną z najnowszych metod jest scyntygrafia z wykorzystaniem technetrylu-99t Tc (99t Tc-sestamibi-scyntygrafia) – kompleksu 99t Tc i metoksyizobutyloizonitrylu. W porównaniu z T1-201 scyntygrafia technetrilem-99t Tc charakteryzuje się istotnie niższą narażenie na promieniowanie i większa dostępność, czułość metody sięga 91%. Obecnie scyntygrafia technetrilem-99t Tc jest skuteczną metodą przedoperacyjnej lokalizacji gruczolaków o masie powyżej 1 g, zlokalizowanych w miejscach typowych i nietypowych.

Czułość metody CT waha się od 34 do 87% (w zależności od wielkości i lokalizacji przytarczyc). Wadami tej metody są obciążenie w postaci promieniowania jonizującego, stosowanie materiałów kontrastowych, zacisków chirurgicznych i innych artefaktów imitujących przytarczyce.

Niektórzy autorzy uważają MRI za jedną z najskuteczniejszych metod wizualizacji przytarczyc. Jednak ze względu na wysoki koszt i czas potrzebny na uzyskanie obrazu nie jest on powszechnie stosowany. Istnieje opinia, że ​​PTG zlokalizowane w tkankach tarczycy są znacznie trudniejsze do różnicowania za pomocą MRI niż USG, jednak na podstawie najnowszych danych można stwierdzić, że MRI jest metodą dość czułą (50-90%).

Do inwazyjnych metod diagnostycznych zalicza się nakłucie przytarczyc pod kontrolą USG, selektywną angiografię, flebografię, limfografię, selektywne i nieselektywne pobieranie krwi podczas angiografii z oznaczeniem stężenia PTH, a także różne metody śródoperacyjne: wstrzyknięcie barwników, oznaczenie gęstości usuniętej tkanki. Metody inwazyjne stosuje się w przypadku nawrotu PPT lub po nieudanej rewizji przytarczyc, gdy utrzymują się objawy PPT.

Diagnostyka różnicowa

Ze względu na to, że głównym objawem PPT jest hiperkalcemia, diagnostykę różnicową przeprowadza się z innymi schorzeniami, którym towarzyszy hiperkalcemia (tab. 1). Najczęstszymi przyczynami hiperkalcemii są PPT i nowotwory złośliwe. Hiperkalcemia w chorobie nowotworowej może być spowodowana wytwarzaniem przez guz hormonu podobnego do PTH, zwanego peptydem podobnym do PTH (lub pokrewnym) (PTHrP). Diagnostykę różnicową PPT z wtórną i trzeciorzędową HPT przedstawiono w tabeli. 2. Algorytm diagnostyki i diagnostyki różnicowej chorób kości w PPT przedstawiono na ryc. 1.

Leczenie

Obecnie istnieją chirurgiczne i podejścia terapeutyczne w leczeniu PPT. Metodą z wyboru jest chirurgiczne usunięcie patologicznie zmienionej przytarczyc. Skuteczność metody wynosi 95-98%.

Jako alternatywa leczenie chirurgiczne zaproponowano zachowawcze zniszczenie przytarczyc przy użyciu następujących metod: wstrzyknięcie do tętnicy substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich, dostarczanie krwi PTG przez cewnik angiograficzny lub pod kontrolą USG bezpośrednio do miąższu PTG; przezskórna ablacja etanolem. Metody te nie zostały przyjęte rozpowszechniony z powodu Wysoka częstotliwość komplikacje, w szczególności spowodowane niemożnością dokładne dawkowanie etanolu i jego uwalnianie do otaczających tkanek z powstawaniem paraliżu struny głosowe, zwłóknienie wokół przytarczyc i dość niska skuteczność w porównaniu z ogólnie przyjętymi metodami (66-86%).

Nadal toczy się dyskusja, czy wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano PPT, wymagają operacji. Wskazania do usunięcia PTG pozostają kontrowersyjne.

W Europie i USA opracowano ścisłe wskazania do leczenia operacyjnego PPT, gdyż w krajach rozwiniętych około 50–60% pacjentów z PPT ma łagodny przebieg. Leczenie chirurgiczne przeprowadza się u pacjentów, którzy spełniają jedno lub więcej z poniższych kryteriów:

— poziom wapnia całkowitego we krwi jest większy niż 3 mmol/l;

- wydalanie wapnia z moczem na dzień przekracza 400 mg;

— obecność kamicy nerkowej, włóknistego zapalenia kości, nawracających wrzodów żołądka lub dwunastnicy i innych trzewnych objawów PPT;

— zmniejszenie BMD kości korowych o więcej niż 2 SD według Z-score;

- zmniejszony klirens kreatyniny przy braku innych przyczyn niż PPT;

- wiek poniżej 50 lat.

Pomimo bezwzględnej przewagi (95–98%) jednostronnych zmian przytarczyc i pewnych zalet dostępu jednostronnego (zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych, względne skrócenie czasu operacji), większość badaczy skłania się ku obowiązkowej obustronnej rewizji przytarczyc, ponieważ istnieje ryzyko pominięcia obustronnych lub mnogich gruczolaków, rozrostu i tym samym narażenia pacjenta na ponowną operację z powodu utrzymującego się lub nawracającego PPT.

W przypadku rozpoznania PPT w czasie ciąży, w drugim trymestrze ciąży dopuszczalna jest paratyreoidektomia.

Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych należą:

- uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego;

- przejściowa lub uporczywa hipokalcemia;

- hipomagnezemia (bardzo rzadko);

- „zespół głodnych kości” (może rozwinąć się u pacjentów, którzy przed operacją cierpieli na ciężką hiperkalcemię).

Leczenie zachowawcze

Leczenie farmakologiczne jest zwykle przepisywane po nieudanej operacji, gdy istnieją przeciwwskazania do operacji. Można go wykonać także u pacjentów po 50. roku życia z umiarkowaną hiperkalcemią, prawidłową lub nieznacznie obniżoną masą kostną oraz nieznacznie upośledzoną funkcją nerek, dodatkowo w przypadku zdecydowanej odmowy pacjenta na operację.

Podczas leczenia farmakologicznego stosuje się fosforany, które mogą eliminować hiperkalcemię i zapobiegać jej tworzeniu kamienie nerkowe ze szczawianu wapnia i hydroksyapatytu. Leczenie to jest przeciwwskazane w przypadku niewydolności nerek, całkowitego stężenia wapnia w surowicy przekraczającego 3 mmol/l oraz odwodnienia. Stosowanie fosforanów często zwiększa poziom PTH i może sprzyjać tworzeniu się kamieni fosforanowo-wapniowych. Na Ukrainie fosforanów nie stosuje się w leczeniu nadczynności przytarczyc.

Estrogeny w połączeniu z gestagenami lub w monoterapii stosuje się u kobiet z łagodną postacią PPT we wczesnym okresie pomenopauzalnym.

Bisfosfoniany hamują resorpcję kości. Zatem jednorazowe dożylne podanie kwasu pamidronowego pozwala na normalizację stężenia wapnia nawet przez kilka tygodni u 80–100% pacjentów. Bisfosfoniany (kwas alendronowy doustnie na czczo 10 mg raz dziennie lub 70 mg raz w tygodniu lub kwas pamidronowy dożylnie 60 mg raz na 4-6 tygodni) stosuje się długoterminowo, przez 2-5 lat, pod kontrolą BMD 1 raz w roku, parametry biochemiczne(wapń, fosfor, aktywność fosfatazy zasadowej, kreatynina) raz na 3 miesiące. Bisfosfoniany nie zmniejszają poziomu PTH, ale zapobiegają postępowi osteoporozy i powstawaniu nowych złamań kości.

Stosunkowo niedawno w programie farmakoterapia GPT wprowadzono nową klasę leki- tzw. kalcymimetyki, które znacząco obniżają poziom PTH u osób z pierwotną i wtórną nadczynnością przysadki mózgowej. Na powierzchni głównych komórek przytarczyc znajdują się receptory wrażliwe na wapń, które są głównym regulatorem wydzielania PTH. Mimetyki wapnia bezpośrednio hamują poziom PTH poprzez zwiększenie wrażliwości receptora czujnika wapnia na wapń zewnątrzkomórkowy. Kontrolowane placebo badania cynakalcetu w dawce od 30 do 180 mg na dobę u 1000 pacjentów z wtórną nadciśnieniem tętniczym poddawanych hemodializie i u 10 pacjentów z rakiem PTG wykazały istotne zmniejszenie stężenia PTH i wapnia we krwi. Ta klasa leków nie została jeszcze zarejestrowana na Ukrainie do użytku klinicznego.

Ocena skuteczności leczenia

Po leczeniu chirurgicznym. Ustąpienie lub zmniejszenie bólu kości w ciągu 3-6 miesięcy, wzrost BMD po 6-12 miesiącach o 3-20% wartości początkowej, brak nawrotów choroby wrzodowej i kamicy nerkowej. Normalizacja poziomu wapnia i PTH następuje bezpośrednio po leczeniu chirurgicznym, normalizacja poziomu fosforu i aktywności fosfatazy zasadowej następuje w ciągu 6 miesięcy po zabiegu. U 70% chorych z jawnymi postaciami PPT po usunięciu paragruczolaków obserwuje się hipokalcemię wymagającą przyjmowania wapnia i witaminy D, co pośrednio świadczy o radykalności operacji.

Na tle zachowawczego leczenia łagodnych postaci PPT u osób w średnim i starszym wieku. Stabilizacja poziomu wapnia do 3 mmol/l, aktywność fosfatazy zasadowej do 300 U/l (przy normie 0-270), stabilizacja BMD (dopuszczalny jest spadek o 3-4% na rok obserwacji różne działy szkielet), brak nowych, nieurazowych złamań kości.

Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych zalicza się uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego oraz przejściową lub uporczywą hipokalcemię. Krwawienie pooperacyjne występuje rzadko.

Główne błędy w diagnozowaniu PPT są związane z różnorodnością obraz kliniczny i niewystarczająca dostępność metod oznaczania poziomu wapnia zjonizowanego i fosforu we krwi w przebiegu nawrotowej choroby wrzodowej, kamica moczowa, zespół moczówki prostej. Dość często u pacjentów w podeszłym wieku PPT nie jest rozpoznawana w obecności rozlanej osteoporozy, pacjenci są leczeni przez długi czas z powodu tej ostatniej, nieuzasadnionej suplementacji wapnia i witaminy D. U pacjentów z postacią kostną PPT w obecności kości cysty i nabłonki, błędnie zakłada się obecność guzów kości, pacjentów bezpodstawnie poddaje się leczeniu chirurgicznemu.

Prognoza

Większość objawy kliniczne PPT ulega odwrotnemu rozwojowi po udanej operacji. Po leczeniu operacyjnym PPT, tj. po wyeliminowaniu nadprodukcji PTH obserwuje się dość szybki odwrotny rozwój objawów klinicznych i parametrów biochemicznych. Tym samym poziom wapnia we krwi wraca do normy w ciągu kilku godzin (maksymalnie kilku dni) po zabiegu. Po odpowiednim leczeniu chirurgicznym w większości przypadków hipokalcemia utrzymuje się przez 6-12 miesięcy (lub dłużej), wymagając stosowania witaminy D lub jej aktywnych metabolitów oraz suplementów wapnia. Hipofosfatemia i wysoka aktywność fosfatazy zasadowej normalizują się w ciągu 6-8 miesięcy. U 90% pacjentów cierpiących na kamicę nerkową tworzenie się kamieni ustaje. Wyraźną poprawę obserwuje się w układzie kostnym. W ciągu roku po wyeliminowaniu PPT obserwuje się znaczny wzrost BMD (o 14-25%), u jednej trzeciej pacjentów wskaźniki te ulegają normalizacji, a pozostali pacjenci z kategorii chorych na osteoporozę przechodzą do kategorii osoby z osteopenią. Zdolność do pracy zostaje przywrócona, jeśli przed leczeniem nie wystąpiły istotne deformacje układu kostnego lub ciężkie uszkodzenie nerek prowadzące do przewlekłej niewydolności nerek.

Wtórna nadczynność przytarczyc

Epidemiologia

Etiologia

SHPT charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem PTH w odpowiedzi na hipokalcemię, hiperfosfatemię i niski poziom kalcytriol. Wszystko to występuje w przypadku przewlekłej niewydolności nerek, która jest najczęstszą przyczyną SHPT. Inni, więcej rzadkie przyczyny SHPT – zespół złego wchłaniania wapń w diecie z patologią przewodu pokarmowego, niedoborem witaminy D lub zaburzeniami jej metabolizmu, dużym wydalaniem wapnia przez nerki.

Patogeneza

Zmniejszenie masy aktywnych nefronów w przewlekłej niewydolności nerek prowadzi do hiperfosfatemii, której towarzyszy spadek stężenia jonów wapnia we krwi. Hipokalcemia i hiperfosfatemia stymulują syntezę PTH w przytarczycach. Wapń wpływa na procesy syntezy PTH poprzez receptory wapniowe obecne w przytarczycach, których liczba i czułość maleje. Wraz z postępującą przewlekłą niewydolnością nerek dochodzi do niedoboru kalcytriolu syntetyzowanego w nerkach i zmniejsza się liczba receptorów dla kalcytriolu w przytarczycach. W efekcie osłabia się hamujący wpływ kalcytriolu na syntezę i wydzielanie PTH i pojawia się oporność szkieletu na działanie kalcemiczne, której towarzyszy również nadmierne wydzielanie PTH. Niedobór kalcytriolu zmniejsza wchłanianie wapnia w jelitach, co prowadzi do hipokalcemii i rozwoju osteomalacji. Hipokalcemia dodatkowo stymuluje wytwarzanie PTH, co sprzyja zwiększonej resorpcji kości i niszczeniu kości. Długotrwała stymulacja PTH prowadzi do przerostu przytarczyc.

Objawy kliniczne

Wtórna nadczynność przytarczyc

Formy osteodystrofii nerek związane z rozwojem SHPT:

a) Zapalenie kości:

- długotrwale bezobjawowy;

- ból kości;

— swędząca skóra;

- miopatia;

- rozproszone zwapnienie;

- kalcyfilaksja;

- niedokrwistość;

- pęknięcie kości;

- deformacje kości;

— poziom PTH > 500 ng/ml;

— wysoka aktywność fosfatazy alkalicznej;

- hiperfosfatemia

b) Osteomalacja (z przewlekłą niewydolnością nerek, hemodializa):

— zaburzenia mineralizacji;

— przebudowa tkanki kostnej ulega znacznemu spowolnieniu;

- intensywna ossalgia;

- częste złamania patologiczne;

- uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (aż do otępienia dializacyjnego i zahamowania hematopoezy).

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc:

— występuje jako wyraźna forma SHPT.

Oznaczanie poziomu fosforu, wapnia zjonizowanego, fosfatazy alkalicznej, PTH we krwi:

a) Oznaczanie wskaźników metabolizmu kości:

— markery tworzenia kości: osteokalcyna, fosfataza alkaliczna;

— markery resorpcji kości.

b) Metody wykrywania schorzeń kości:

— osteodensytometria (absorpcjometria rentgenowska z pomiarem BMD w kości bliższej kości udowej i przedramienia);

— badanie rentgenowskie.

c) Wizualizacja przytarczyc:

— metody radionuklidowe.

d) Złoty standard w diagnostyce osteodystrofii nerkowej:

- biopsja kości z morfometrią, testem na tetracyklinę i barwieniem aluminium.

e) Przejście z SHPT na TGPT:

- samoistna zmiana z hiponormokalcemii do hiperkalcemii;

Diagnostyka różnicowa:

— podstawowy GPT;

— wtórny GPT;

— ograniczenie spożycia fosforu z pożywienia;

- suplementy wapnia;

- leki zobojętniające wiążące fosforany;

- aktywne metabolity witaminy D;

- kalcymimetyki;

- leki wiążące fosforany.

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne:

— chirurgiczne PTE;

— niechirurgiczna PTE (przezskórne wstrzyknięcia kalcytriolu/etanolu do przerośniętych przytarczyc pod kontrolą USG).

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc:

— chirurgiczne PTE.

Objawy kliniczne

Głównymi postaciami osteodystrofii nerek związanymi z rozwojem SHPT są zapalenie kości i osteomalacja.

Włókniste zapalenie kości. Choroba długi czas jest bezobjawowy. W miarę postępu choroby mogą pojawić się bóle kości, swędzenie, miopatia, rozsiane zwapnienia, wapnica, przy ciężkiej nadczynności przytarczyc nasila się niedokrwistość spowodowana zwłóknieniem szpik kostny dochodzi do złamań i deformacji kości. Charakteryzuje się wysokim poziomem PTH (powyżej 500 ng/ml), wysoką aktywnością fosfatazy zasadowej i hiperfosfatemią.

Osteomalacja Charakteryzując się przede wszystkim zaburzeniami mineralizacji, procesy przebudowy tkanki kostnej ulegają znacznemu spowolnieniu. SHPT osiąga maksymalne nasilenie u pacjentów hemodializowanych przez długi czas, natomiast pierwsze oznaki osteomalacji pojawiają się już ok. początkowe etapy CRF. Podczas hemodializy dodatkowy niekorzystny wpływ na szkielet powoduje gromadzenie się aluminium w organizmie, które dostaje się tam podczas przyjmowania żeli zawierających glin, niektórych roztworów i nieoczyszczonych z aluminium woda z kranu stosowany do hemodializy. Osteomalacja wywołana aluminium jest obecnie rzadkością. Obraz kliniczny charakteryzuje się intensywnym bólem ossalgii, częstymi złamaniami patologicznymi w połączeniu z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego - od bezobjawowych zmian w elektroencefalogramie po otępienie dializacyjne i zahamowanie hematopoezy.

Oznaczanie poziomu fosforu, wapnia całkowitego i zjonizowanego, fosfatazy alkalicznej, PTH we krwi. Badania pozwalają ocenić stopień nasilenia zaburzeń gospodarki fosforowo-wapniowej, ich kierunek, a także są niezbędne przy wyborze taktyki leczenia i monitorowaniu terapii. W SHPT obserwuje się łagodną hipokalcemię lub prawidłowe stężenie wapnia całkowitego. Biorąc pod uwagę możliwość hipoproteinemii, zaburzeń Równowaga kwasowej zasady w chorobach prowadzących do SHPT (CKD, zespół złego wchłaniania itp.) wskazane jest badanie poziomu wapnia zjonizowanego. Często wzrasta zawartość fosforu we krwi w SHPT spowodowanej przewlekłą niewydolnością nerek. W przypadku SHPT spowodowanego patologią żołądkowo-jelitową poziom fosforu we krwi jest normalny lub obniżony.

Ważnym wskaźnikiem kompensacji metabolizmu fosforowo-wapniowego i rokowania SHPT jest iloczyn stężenia wapnia i stężenia fosforu, które normalnie powinno wynosić poniżej 4,5 mmol/l.

Najbardziej pouczające w przewidywaniu ciężkości SHPT jest oznaczenie PTH i fosfatazy alkalicznej, a także iloczynu stężenia wapnia i stężenia fosforu we krwi.

Oznaczanie wskaźników metabolizmu kości:

— markery tworzenia kości(osteokalcyna, fosfataza zasadowa i jej izoenzym kostny, propeptyd kolagenu typu I) są zawsze podwyższone w terminalnej przewlekłej niewydolności nerek. Najbardziej informatywnym markerem odpowiednim do oceny dynamiki zmian kostnych jest kostna fosfataza zasadowa;

— markery resorpcji kości oznaczane we krwi - fosfataza kwasowa oporna na winian, telopeptydy na końcu karboksylowym i aminowym kolagenu typu I - są oznaczane istotnie podwyższone stężenia u pacjentów terminalnych etap przewlekłej niewydolności nerek. Ich dotychczasowe badania mają jedynie znaczenie teoretyczne.

Metody wykrywania schorzeń kości:

—osteodensytometria wykrywa zmniejszenie gęstości kości przy ubytku masy kostnej rzędu 3-5% i stanowi wczesną diagnostykę. Najbardziej informacyjna jest absorpcjometria rentgenowska o podwójnej energii z pomiarem BMD w kościach bliższych kości udowej i przedramienia, tj. w obszarach szkieletu z przewagą korowej tkanki kostnej;

— badanie rentgenowskie- Rentgen dłoni, kości miednicy, kręgów, kości długich - pozwala wykryć objawy nadciśnienia tętniczego, osteoporozy czy osteomalacji i tym samym pomaga w leczeniu diagnostyka różnicowa osteodystrofie nerkowe na etapie objawów klinicznych.

Wizualizacja PTG w przypadku podejrzenia rozrostu lub trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc wykonuje się je metodami USG, CT, MRI i radionuklidowymi.

Ponieważ wykonanie badania inwazyjnego jest trudne, w diagnostyce zaburzeń metabolizmu kości stosuje się metodę radioimmunologiczną frakcja kostna fosfatazy alkalicznej. Gdy jego wartość wynosi > 27 U/l, wartość prognostyczną wzrostu PTH o więcej niż 260 pg/ml w diagnostyce choroby wysokometabolicznej patologia kości(charakterystyka SHPT) wzrasta z 84 do 94%.

Cel leczenia:

- zapobieganie lub spowalnianie rozwoju powikłania kostne SHPT;

— zapobieganie lub spowalnianie rozwoju powikłań naczyniowych SHPT;

- osiągnięcie prawidłowego (w przypadku patologii przewodu pokarmowego) lub optymalnego (w przypadku przewlekłej niewydolności nerek) poziomu PTH;

- normalizacja poziomu wapnia i fosforu we krwi, iloczyn stężenia wapnia i fosforu do 4,5.

Terapia hiperfosfatemii w przewlekłej niewydolności nerek

Jednym z ważnych zadań jest zapobieganie i leczenie hiperfosfatemii.

Ograniczanie spożycia fosforu z pożywienia. Dla produktów zawierających duża liczba fosfor, obejmuje mleko i jego pochodne, fasolę, soję, fasolę, produkty sojowe, groch suszony, soczewica, mieszanki warzywne, produkty białkowe, jajka, wątroba, wątroba, łosoś, sardynki, tuńczyk, pieczywo i produkty zbożowe (chleb kukurydziany, kasza jęczmienna, otręby, gofry, chleb otrębowy), niektóre napoje (piwo, cola, kawa), czekolada, orzechy.

Dodatkowo spożycie węglanu wapnia pomaga obniżyć poziom fosforu we krwi: doustnie w trakcie lub po posiłku, popijając 200 ml wody, 500-1000 mg 3 razy dziennie, następnie 1250-2500 mg 3 razy dziennie, przez długi czas . Dawkę można zwiększać co 2-4 tygodnie pod kontrolą poziomu fosforu do optymalnej dawki 4 g/dobę (dawka maksymalna – 6 g/dobę). Nie należy stosować cytrynianu wapnia i innych leków zawierających cytrynian, ponieważ promują wchłanianie aluminium w jelitach.

Nowym lekiem wiążącym fosforany jest sewelamer. Jego mechanizm działania polega na wiązaniu fosforanów w przewodzie pokarmowym. W związku z tym zmniejsza się zawartość fosforu we krwi pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych hemodializie. Ponadto sewelamer zmniejsza jego poziom cholesterol całkowity i cholesterol lipoprotein o małej gęstości. Do chwili obecnej sewelamer nie został zarejestrowany na Ukrainie.

Można przepisać leki wiążące fosforany leki zobojętniające(obecnie rzadko stosowany) przy ciężkiej hiperfosfatemii i nieskuteczności innych leków przez okres 1 miesiąca.

Podczas leczenia należy unikać rozwoju hipofosfatemii.

Pokazano aktywne metabolity witaminy D:

- z hipokalcemią;

- osteomalacja;

— przewlekła niewydolność nerek u dzieci;

- przewlekła niewydolność nerek i leczenie przeciwdrgawkowe;

- miopatia proksymalna.

Dawki aktywnych metabolitów witaminy D zależą od ciężkości SHPT, wystąpienia działań niepożądanych i dobierane są indywidualnie. Stosuje się zarówno alfakalcydol, jak i kalcytriol. Wyróżnia się następujące sposoby podawania: codzienny (stały), przerywany, terapię pulsacyjną – tygodniową dawkę leku podaje się 1-2 razy w tygodniu. Terapię pulsacyjną można prowadzić zarówno przy użyciu postaci doustnych, jak i leków podanie dożylne. Według różnych autorów schematy leczenia ciągłego i przerywanego są równie skuteczne w zmniejszaniu stężenia PTH. Dożylna terapia pulsacyjna jest najskuteczniejsza w ciężkich postaciach, w których stężenie SHPT i PTH przekracza 600 ng/ml.

Skuteczne dawki tygodniowe umożliwiające osiągnięcie optymalnego poziomu PTH zależą od początkowego poziomu PTH i wynoszą 1,5 mcg alfakalcydolu dla PTH od 260 do 400 pg/ml, 2,5 mcg/tydzień dla PTH od 400 do 800 pg/ml, przy wzroście PTH powyżej 800 pg/ml - do 4 mcg/tydzień.

Na początku leczenia alfakalcydolem lub kalcytriolem oraz przy doborze dawki należy co 2 tygodnie monitorować stężenie wapnia i fosforu całkowitego i zjonizowanego w osoczu, PTH – raz na 3 miesiące. Dostosowanie dawki trwa zwykle 4-8 tygodni, podczas których obserwuje się tendencję do zwiększania stężenia wapnia w osoczu.

W przypadku wystąpienia umiarkowanej hiperkalcemii dawkę aktywnych metabolitów witaminy D należy zmniejszyć 2-krotnie, a w przypadku ciężkiej hiperkalcemii należy czasowo odstawić dawkę. W trakcie leczenia należy monitorować stężenie wapnia, fosforu i fosfatazy zasadowej w osoczu raz w miesiącu, a PTH – raz na 6 miesięcy.

Nowe preparaty witaminy D – 22-hydroksykalcytriol, parykalcytriol, 1a-hydroksywitamina D 2 – nie są zarejestrowane na Ukrainie.

Kalcymimetyki- modulatory receptorów wrażliwych na wapń - skutecznie obniżają poziom PTH przy niewielkich zmianach poziomu wapnia i fosforu. W doświadczeniach na zwierzętach wykazano, że kalcymimetyki, poprzez receptory wapniowe na komórkach kostnych, powodują odwrotny rozwój włóknistego zapalenia kości. Kontrolowane placebo badania cynakalcetu w dawce od 30 do 180 mg na dobę na 1000 pacjentów z SHPT poddawanych hemodializie wykazały istotne zmniejszenie stężenia PTH i wapnia we krwi. Ta klasa leków nie jest zarejestrowana na Ukrainie do użytku klinicznego.

Chirurgia

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, stosuje się SHPT chirurgiczny, Więc nieoperacyjny paratyroidektomia(PTE). Niechirurgiczna PTE obejmuje przezskórne wstrzyknięcia kalcytriolu lub etanolu do przerośniętych przytarczyc pod kontrolą USG.

W przypadku IVH z radiologicznymi objawami kostnymi i rozrostem przytarczyc interwencja chirurgiczna jest wskazana w następujących przypadkach:

- stale podwyższone stężenie wapnia we krwi (przejście z wtórnej do trzeciorzędowej HPT);

- wzrost iloczynu stężenia wapnia i stężenia fosforu w surowicy krwi do 6-6,9 mmol/l lub więcej w połączeniu z postępującym zwapnieniem tkanek miękkich, pomimo znacznego ograniczenia spożycia fosforanów;

— postępujące uszkodzenie szkieletu spowodowane SHPT;

- ciągły, bolesny, nieustępliwy konwencjonalne metody leczenie swędzenia;

- kalcyfilaksja.

Ocena skuteczności leczenia

— optymalny poziom PTH w zależności od stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności nerek:

a) gdy GFR spada z 50 do 20 ml/min, wzrasta 1-1,5 razy od Górna granica normy;

b) ze spadkiem GFR< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) podczas hemodializy lub dializy otrzewnowej - wzrasta 2-3 razy;

- normalizacja poziomu wapnia i fosforu we krwi oraz iloczynu stężenia wapnia i stężenia fosforu w granicach 4-5;

— eliminacja świądu, zmniejszenie osłabienia mięśni;

- stabilizacja BMD według densytometrii i brak nowych patologicznych złamań kości.

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Skutki uboczne terapii solami wapnia: zaparcia, zaostrzenie kamicy moczowej, rzadko - hiperkalcemia.

Skutki uboczne terapii witaminą D: hiperkalcemia, zwiększone stężenie mocznika lub kreatyniny, zaburzenia stolca, nudności, senność.

Skutki uboczne stosowania sewelameru: wzdęcia, zaparcia, bóle brzucha, nudności, reakcje alergiczne.

Błędy i nieuzasadnione przypisania

SHPT można rozpocząć na dość wczesnych, przeddializowych etapach rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, już przy spadku klirensu kreatyniny (współczynnika filtracji kłębuszkowej) poniżej 60 ml/min; jest to niedoceniane przez wielu internistów i dlatego nie jest przepisywane na czas leczenie zapobiegawcze aktywne metabolity witaminy D.

Wykrycie jedynie rozrostu PTG przy umiarkowanie podwyższonych wartościach PTH, które można regulować terapią aktywnymi metabolitami witaminy D, nie jest wskazaniem do PTE.

Nieprawidłowe przypisanie aktywne metabolity witaminy D(alfakalcydol i kalcytriol) w leczeniu hiperfosfatemii i hiperkalcemii. Iloczyn wapnia do fosforu nie powinien przekraczać 6 mmol/l, w przeciwnym razie ryzyko zwapnienia przerzutowego gwałtownie wzrasta.

Prognoza

Rokowanie w SHPT zależy od przebiegu, czasu trwania i adekwatności leczenia choroby podstawowej. Terminowe i odpowiednie leczenie SHPT przy dobrze zorganizowanym monitorowaniu może poprawić jakość życia pacjentów i zapobiec rozwojowi złamań kości.

Rokowanie po PTE jest korzystne: ustępują bóle kości i swędzenie, poprawia się trofizm skóry w obszarach martwicy niedokrwiennej na skutek kalcyfilaksji. Powikłania: hipokalcemia, wymagająca stałego podawania suplementów wapnia, alfakalcydolu lub kalcytriolu; rzadko - krwawienie pooperacyjne, uszkodzenie nerwu nawracającego, infekcja. Częstość nawrotów SHPT po PTE waha się od 15 do 40%, ponieważ Za pomocą operacji nie można wyeliminować głównej przyczyny choroby, a jeśli pozostanie nawet niewielka objętość tkanki przytarczyc, może dojść do ponownego rozwoju przerostu przytarczyc.

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

Etiologia i patogeneza

Spontaniczna zmiana z niskiego lub prawidłowego stężenia wapnia do hiperkalcemii podczas SHPT wskazuje na przejście z wtórnej do trzeciorzędowej HRPT. W przypadku trzeciorzędowego HPT (TGPT) poziom PTH we krwi jest 10-20 razy wyższy niż normalnie.

Rzadko u pacjentów z SHPT, u których wystąpiła hipokalcemia spowodowana przewlekłą niewydolnością nerek, po przeszczepieniu nerki występuje hiperkalcemia. Dobrze funkcjonująca nowa nerka normalizuje stężenie fosforu, co prowadzi do zwiększonego poziomu wapnia. Dodatkowo, w odpowiedzi na wzrost poziomu PTH przez pozostałe rozrostowe przytarczyce i spadek poziomu fosforu, nowa nerka aktywnie wytwarza kalcytriol. Z biegiem czasu z reguły dochodzi do inwolucji przerostu przytarczyc. Proces ten może trwać miesiące, a czasami lata.

Objawy kliniczne

Klinicznie THPT występuje jako wyraźna forma SHPT.

Jeśli podwyższony poziom wapń i PTH nie normalizują się i nie postępują Objawy kliniczne SHPT, a także TGPT, opracowane na tle przewlekłej niewydolności nerek, dializy otrzewnowej lub terapii hemodializami, jedyną metodą leczenia jest PTE.

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych zalicza się uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego oraz przejściową lub uporczywą kalcemię. Krwawienie pooperacyjne występuje rzadko.

Błędy i nieuzasadnione przypisania

Brak dokładnego poszukiwania pod kątem klinicznych i laboratoryjnych cech gruczolaka TGPT lub przerostu przytarczyc nie pozwala na wykonanie w odpowiednim czasie i adekwatnego PTE w tej chorobie.

Kontynuacja terapii aktywnymi metabolitami witaminy D z utrzymującą się tendencją do hiperkalcemii i hiperfosfatemii (nie monitoruje się przejścia SHPT do TGPT).

Prognoza

Korzystne, jeśli PTE zostanie wykonane terminowo.

Bibliografia

1. Endokrynologia / wyd. P.N. Bodnar. - Winnica: Nova Kniga, 2007. - 344 s.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrynologia: podręcznik. — wyd. 2. - M.: Media, 2009. - 432 s.

3. Racjonalna farmakoterapia chorób układu hormonalnego i zaburzeń metabolicznych / Wyd. I.I. Dedova, GA Mielniczenko. - M.: Litterra, 2006. - s. 406-428.

4. Czerenko S.M. Pierwotna nadczynność przytarczyc: podstawy patogenezy, diagnostyki i leczenia operacyjnego. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. w. Endokrynologia kliniczna na wykresach i tabelach. - Tarnopol: TDMU „Ukrmedkniga”, 2006. - 344 s.

6. Grupa zadaniowa AACE/AAES ds. pierwotnej nadczynności przytarczyc. Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych i Oświadczenie Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Endokrynologicznych w sprawie diagnostyki i leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc // Endocr Pract. - 2005. - Cz. 11. - s. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormony i zaburzenia gospodarki mineralnej / Wyd. Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Podręcznik Williamsa z endokrynologii. — wyd. 12. - Filadelfia, Pensylwania: Saunders Elsevier; 2011: rozdz. 28.

8. Eastell R. Rozpoznanie bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc: postępowanie trzeciego międzynarodowego warsztatu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrynol. Metab. - 2009. - Cz. 94 ust. 2. — s. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrynologia. Zintegrowane podejście. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Przytarczyce, hiperkalcemia i hipokalcemia / Wyd. Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medycyna. — wyd. 24. - Filadelfia, Pensylwania: Saunders Elsevier; 2011: rozdz. 253.

Do wyceny: Antsiferov M.B., Markina N.V. Nowoczesne podejście do diagnostyki i leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc //Rak piersi. 2014. Nr 13. s. 974

Wstęp

Do niedawna o pierwotna nadczynność przytarczyc(PHPT) określano jako jedną z rzadkich chorób endokrynologicznych, której towarzyszy naruszenie metabolizmu fosforu i wapnia wraz z rozwojem kamicy moczowej (UCD), uszkodzeniem układu kostnego i złamaniami patologicznymi (mało traumatycznymi).

Do niedawna o pierwotnej nadczynności przytarczyc (PHPT) mówiono jako o jednej z rzadkich chorób endokrynologicznych, której towarzyszą zaburzenia gospodarki fosforowo-wapniowej wraz z rozwojem kamicy moczowej (UCD), uszkodzeniem układu kostnego o charakterze patologicznym (mało traumatycznym) złamania.

Zmiany w rozumieniu rzeczywistej chorobowości tej choroby nastąpiły po powszechnym wprowadzeniu do standardu badania biochemiczne oznaczanie wapnia całkowitego i zjonizowanego we krwi. To pozwoliło nam mówić o PHPT jako o bardziej powszechnym choroba endokrynologiczna. Według badań epidemiologicznych częstość występowania PPT waha się od 3,2 przypadków na 100 tys. mieszkańców w Szwajcarii do 7,8 przypadków na 100 tys. mieszkańców w USA. Częstość występowania PPT wśród młodych mężczyzn i kobiet jest prawie taka sama, natomiast wraz z wiekiem podatność kobiet na tę chorobę staje się 3 razy większa niż mężczyzn. Według Przychodni Endokrynologicznej (ED) Moskiewskiego Departamentu Zdrowia PPT jest powszechne we wszystkich grupach populacji, ale jego przewagę obserwuje się w starszej grupie wiekowej. PPT najczęściej diagnozuje się u kobiet po 55. roku życia. Wśród 302 pacjentów, którzy zgłosili się na SOR z nowo rozpoznanym PPT, było 290 kobiet i 12 mężczyzn.

Diagnostyka pierwotna nadczynność przytarczyc

Rozwój PPT w 80-85% przypadków jest spowodowany gruczolakiem jednego z czterech przytarczyc(PTG) w 10-15% przypadków stwierdza się przerost jednego lub większej liczby PTG lub liczne gruczolaki. Miejscową diagnostykę gruczolaka przytarczyc przeprowadza się za pomocą badania ultrasonograficznego (USG). Zawartość informacyjna tej metody sięga 95%, jednak gdy masa gruczołu jest mniejsza niż 0,5 g, maleje do 30%. Z reguły gruczolaki przytarczyc uwidacznia się podczas scyntygrafii technetrilem. Czułość tej metody w przypadku gruczolaka PTG sięga 100%, a przerostu PTG - 75%. Ektopowy gruczolak przytarczyc występuje w 20% przypadków i nie zawsze jest wykrywany w scyntygrafii. W takim przypadku wykonuje się dodatkową wielorzędową tomografię komputerową narządów głowy i szyi w celu wykrycia gruczolaka w obrębie śródpiersie przednie, osierdzie, przestrzeń zaprzełykowa.

Laboratoryjne metody diagnostyki PPT opierają się na oznaczaniu parathormonu (PTH), wolnego i zjonizowanego wapnia, fosforu, fosfatazy zasadowej, kreatyniny, witaminy D we krwi oraz wapnia i fosforu w dobowym moczu.

Patogeneza i objawy kliniczne powikłań kostno-trzewnych pierwotnej nadczynności przytarczyc

Główne narządy docelowe, na które wpływa PPT z powodu nadmiar wydzieliny PTH i hiperkalcemia dotyczą układu mięśniowo-szkieletowego, układu moczowego i przewodu pokarmowego (GIT). Zidentyfikowano bezpośredni związek pomiędzy poziomem PTH i wapnia a zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością z powodu patologii sercowo-naczyniowych.

Uszkodzenie narządu ruchu w PPT objawia się zmniejszeniem gęstości mineralnej kości (BMD) i powstawaniem wtórnej osteoporozy. Rozwój osteoporozy jest bezpośrednio powiązany z wpływ PTH na tkance kostnej. PTH bierze udział w procesach różnicowania i proliferacji osteoklastów. Pod wpływem enzymów lizosomalnych i jonów wodorowych wytwarzanych przez dojrzałe osteoklasty, macierz kostna rozpuszcza się i ulega degradacji. W warunkach PPT procesy resorpcji tkanki kostnej przeważają nad procesami tworzenia nowej tkanki kostnej i są przyczyną rozwoju złamań niskourazowych.

Pośrednie działanie PTH na tkankę kostną wiąże się z jego wpływem na kanaliki nerkowe. PTH, zmniejszając wchłanianie zwrotne fosforanów w kanalikach nerkowych, zwiększa fosfaturię, co prowadzi do obniżenia poziomu fosforanów w osoczu krwi i mobilizacji wapnia z kości.

Zmiany osteoporotyczne w kościach kręgosłupa różnią się od niewielkich deformacji kości do złamania kompresyjne. Największe zmiany zachodzą w kościach o strukturze korowej. Z reguły pacjenci skarżą się słabe mięśnie, ból kości, częste złamania, zmniejszony wzrost w czasie choroby. Ryzyko złamań przy stosowaniu PPT jest 2 razy większe w kościach o strukturze korowej i beleczkowej.

Identyfikacja powikłań kostnych PPT, absorpcjometria rentgenowska o podwójnej energii w dystalnym odcinku kości promieniowej, odcinku lędźwiowym kręgosłupa, części bliższe kości udowe. Konieczność uwzględnienia w badaniu dystalnej kości promieniowej wynika z największego spadku BMD w tym obszarze w PPT.

W ciężkich objawach klinicznych PPT Badanie rentgenowskie pozwala na identyfikację ciężkich schorzeń kości: osteodystrofia mukowiscydozowa, resorpcja podokostnowa kości. Główną przyczyną rozwoju zaburzeń trzewnych na tle PPT jest hiperkalcemia. Zwiększone wydalanie wapnia z moczem prowadzi do zmniejszenia wrażliwości kanaliki nerkowe na hormon antydiuretyczny, co objawia się zmniejszeniem wchłaniania zwrotnego wody przez nerki i zdolności koncentracji nerek. Długotrwała hiperkalcemia prowadzi do rozwoju wapnicy nerek, a w konsekwencji do zmniejszenia współczynnika filtracji kłębuszkowej i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Wskazaniem do leczenia operacyjnego PPT jest spadek GFR poniżej 60 ml/min. Nawracająca kamica moczowa u pacjentów z PPT występuje w ponad 60% przypadków. Wykrycie kamicy nerkowej jest także bezwzględnym wskazaniem do chirurgicznego usunięcia gruczolaka przytarczyc. Pomimo radykalnego leczenia ryzyko rozwoju kamicy nerkowej utrzymuje się przez kolejne 10 lat.

U wszystkich pacjentów z PPT wykonuje się USG nerek i określa się współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) w celu wykrycia zaburzeń trzewnych.

Zmiany strukturalne w naczyniach wieńcowych przy braku objawów uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego występują u pacjentów z łagodną postacią PPT. Nadciśnienie tętnicze(AH) wykrywa się w PHPT w 15-50% przypadków. Z więcej ciężki przebieg Uszkodzeniu układu sercowo-naczyniowego przez PPT towarzyszy zwapnienie tętnic wieńcowych i zastawek serca oraz przerost lewej komory. Wraz z hiperkalcemią mechanizm rozwoju nadciśnienia obejmuje również wzrost wewnątrzkomórkowej zawartości wapnia, wzrost aktywności reninowej osocza, hipomagnezemię i zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek. Kilka badań populacyjnych potwierdziło bezpośredni związek między zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością z powodu choroby układu krążenia oraz poziom PTH i wapnia we krwi.

Choroby przewodu pokarmowego są również bezpośrednio związane z hiperkalcemią, która prowadzi do zwiększonego wydzielania gastryny i kwasu solnego. U 50% pacjentów z PPT rozwija się wrzody trawienneżołądek i dwunastnica. Przebiegowi choroby wrzodowej u pacjentów z PPT towarzyszą nudności, wymioty, jadłowstręt i ból w okolicy nadbrzusza. Aby zidentyfikować powikłania trzewno-jelitowe PPT, wykonuje się esophagogastroduodenoskopię (EGDS).

Postępowanie i leczenie pacjentów z różnymi postaciami pierwotnej nadczynności przytarczyc

W zależności od poziomu wapnia wyróżnia się obecność powikłań kostnych, trzewnych lub kostno-trzewnych, postaci jawne i łagodne PPT. Z kolei łagodną postać PPT dzielimy na postać skąpoobjawową i bezobjawową.

Łagodną postać PPT można zdiagnozować:

• z normokalcemią lub stężeniem wapnia w surowicy przekraczającym górną granicę normy o nie więcej niż 0,25 mmol/l;
• przy braku trzewnych objawów PPT;
• zgodnie z wynikami densytometrii BMD zmniejsza się zgodnie z kryterium T o nie więcej niż 2,5 SD;
• W wywiadzie nic nie wskazuje na występowanie złamań o niskim urazie.

Ostatnio wskaźnik wykrywalności pacjentów z łagodnymi postaciami PPT wzrósł do 80%.

U 40% pacjentów z normokalcemiczną postacią PPT w trakcie 3-letniej obserwacji wykryto ciężką hiperkalciurię z rozwojem kamicy nerkowej oraz zmniejszenie BMD wraz z rozwojem złamań niskotraumatycznych. Jednocześnie u większości pacjentów obserwowanych przez 8 lat nie wystąpiły powikłania kostne i trzewne PPT. Dlatego decyzję o leczeniu chirurgicznym pacjenta należy podejmować indywidualnie. Wraz z postępem kamicy moczowej, spadkiem GFR poniżej 60 ml/min, rozwojem osteoporozy lub złamań niskotraumatycznych, a także przy ujemnej dynamice parametry laboratoryjne(zwiększone stężenie wapnia i PTH w surowicy). leczenie chirurgiczne.

Postępowanie z pacjentami z łagodną, ​​bezobjawową postacią PPT z osteopenią bez przebytych złamań jest zwykle zachowawcze. Wszystkim pacjentom zaleca się przestrzeganie diety ograniczającej spożycie wapnia do 800-1000 mg/dobę i zwiększającej ilość płynów do 1,5-2,0 l. Jeśli podczas obserwacji dynamicznej nastąpi spadek BMD wraz z rozwojem osteoporozy, pacjentom przepisuje się leki z grupy bisfosfonianów. Bisfosfoniany (BP) są analogami nieorganicznych pirofosforanów. Grupy fosforanowe BF pełnią dwie główne funkcje: wiązanie się z minerałami komórkowymi i działanie antyresorpcyjne za pośrednictwem komórek. Główną komórką docelową działania BP jest osteoklast. Dostając się do osteoklastów poprzez endocytozę, BP wpływają na szlak mewalonianu – blokują enzym syntazę pirofosforanu farnezylu, co prowadzi do zahamowania modyfikacji białek sygnalizacyjnych niezbędnych do normalna funkcja osteoklastów i zmniejszenie ich aktywności resorpcyjnej. Taktyka aktywnego monitorowania pacjentów musi koniecznie uwzględniać monitorowanie wskaźników, takich jak PTH, wapń całkowity i zjonizowany, kreatynina, dzienne wydalanie wapnia z moczem (raz na 3 miesiące, następnie raz na 6 miesięcy). Co 12 miesięcy Należy wykonać USG nerek i densytometrię.

Ostatnio stało się możliwe leczenie wtórnej osteoporozy u pacjentów z PPT za pomocą ludzkich przeciwciał monoklonalnych przeciwko RANKL (denosumab). W przeciwieństwie do innych leków antyresorpcyjnych (bisfosfoniany), denosumab ogranicza powstawanie osteoklastów, nie zaburzając funkcji dojrzałych komórek. Wykazano denosumab (60 mg x 1 raz na 6 miesięcy). najlepszy wynik pod względem zwiększenia gęstości mineralnej tkanki kostnej korowej i beleczkowej w porównaniu do alendronianu (70 mg x 1 raz w tygodniu). Podanie denosumabu po terapii bisfosfonianami (alendronianem) prowadzi do dalszego wzrostu BMD.

Przejawową postać PPT rozpoznaje się, jeśli:

• poziom wapnia całkowitego we krwi jest o ponad 0,25 mmol/l wyższy od górnej granicy normy;
• istnieją powikłania PPT dotyczące kości, trzewnych lub kostno-trzewnych.

Kiedy stężenie wapnia przekracza 3,0 mmol/l, u pacjentów może rozwinąć się psychoza. Poziom wapnia w przedziale 3,5-4,0 mmol/l może powodować rozwój przełomu hiperkalcemicznego, w którym śmiertelność sięga 50-60%.

W przypadku wykrycia jawnej postaci PPT z określoną lokalizacją gruczolaka przytarczyc zaleca się leczenie chirurgiczne. Na wyniki negatywne Możliwe jest wykonanie USG i scyntygrafii przytarczyc, MSCT narządów śródpiersia i szyi u pacjentów z wysokim stężeniem wapnia i PTH oraz w przypadku powikłań kostnych i trzewnych chirurgia z kontrolą wszystkich obszarów możliwej lokalizacji przytarczyc. W celu potwierdzenia skutecznego usunięcia gruczolaka przytarczyc zaleca się śródoperacyjne oznaczenie stężenia PTH.

Najczęściej usuwa się gruczolaka przytarczyc metoda radykalna leczenie PPT. Powikłania pooperacyjne PPT to trwała lub przejściowa hipokalcemia. W związku z tym pacjenci muszą przez długi czas przyjmować aktywne metabolity witaminy D (alfakalcydol, kalcytriol) i suplementy wapnia. W okres pooperacyjnyśrednia dawka alfakalcydolu może wynosić 1,75 mcg/dzień, średnia dawka wapnia może wynosić do 2000 mg/dzień. W przypadku utrzymującej się normokalcemii dawkę leków stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej - 1,0-1,5 mcg aktywnych metabolitów witaminy D i 1000 mg wapnia na dzień. Leczenie chirurgiczne i pooperacyjne podawanie aktywnych metabolitów witaminy D i suplementów wapnia prowadzi do istotnego wzrostu BMD w ciągu 12 miesięcy. Kobietom w okresie menopauzy z objawami ciężkiej osteoporozy po rocznym przyjmowaniu wapnia i alfakalcydolu należy przepisać leki z grupy bisfosfonianów.

Postępowanie zachowawcze u pacjentów z jawną postacią PPT prowadzi się:

• z nawracającą nadczynnością przytarczyc;
• po nieradykalnej operacji;
• jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego (ciężkie choroby towarzyszące);
• z nietypowo zlokalizowanym gruczolakiem przytarczyc;
• jeśli nie można uwidocznić gruczolaka w scyntygrafii przytarczyc, MSCT narządów śródpiersia i szyi.

Pacjenci są pod obserwacją dynamiczną, badania obrazowe gruczolaka wykonuje się raz na 12 miesięcy.

W postaci manifestowanej PPT występuje wysoki poziom wapnia we krwi. W związku z tym pacjentom przepisuje się allosteryczny modulator receptora wykrywającego wapń (CaSR) - cynakalcet. Początkowa dawka leku wynosi 30 mg/dobę, a następnie zwiększana jest co 2-4 tygodnie. aż do osiągnięcia docelowego poziomu wapnia. Maksymalna dawka lek - 90 mg x 4 razy dziennie. Lek przyjmuje się doustnie podczas posiłku lub bezpośrednio po posiłku. Dawkę leku ustala się pod kontrolą poziomu wydalania wapnia całkowitego i zjonizowanego, wapnia i fosforu w moczu.

Na tle 3-letniego stosowania cynakalcetu (30-90 mg/dobę) u 65 pacjentów z jawną postacią PPT, w ciągu pierwszych 2 miesięcy zaobserwowano nie tylko obniżenie poziomu wapnia we krwi, ale także utrzymanie uzyskanego wyniku przez cały okres obserwacji. Średni poziom Całkowity wapń we krwi przed leczeniem wynosił 2,91 mmol/l, po 3 latach leczenia – 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Pacjentom z jawnym PPT i ciężkimi powikłaniami kostnymi przepisuje się terapię antyresorpcyjną lekami z grupy bisfosfonianów, aby zapobiec dalszej utracie masy kostnej i zmniejszyć ryzyko złamań.

Pierwotna nadczynność przytarczyc jako część zespołu nowotworu mnogiego układu hormonalnego (zespół MEN)

Należy wziąć pod uwagę, że nadczynność przytarczyc spowodowana gruczolakiem lub rozrostem przytarczyc może w 1-2% przypadków wchodzić w skład zespołu mnogiej neoplazji endokrynnej (zespół MEN).

Zespół MEN typu 1 dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący i jest powiązany z mutacją w genie supresorowym nowotworu na długim ramieniu chromosomu 11. W 90% przypadków PPT jest pierwszą manifestacją choroby, która przez długi czas pozostaje bezobjawowa. Z reguły w przypadku zespołu MEN typu 1 wykrywa się ektopową lokalizację gruczolaka przytarczyc lub przerost wszystkich gruczołów. W zespole MEN typu 1 PPT łączy się z wieloma formacjami innych gruczołów dokrewnych: w 70% - z guzami przedniego płata przysadki mózgowej (prolactinoma, somatostatinoma, corticotropinoma), w 40% przypadków - z guzami komórek wysp trzustkowych (insulinoma, glukagonoma , gastrinoma).

Zespół MEN typu 2 jest autosomalnie dominującym zespołem RET związanym z mutacją genu. Choroba charakteryzuje się przerostem przytarczyc, rozwojem raka rdzeniastego tarczycy i guza chromochłonnego. W 50% przypadków jest dziedziczona.

Wniosek

Zatem PPT jest chorobą powodującą poważne kalectwo. Wykrycie PPT we wczesnym stadium i chirurgiczne usunięcie gruczolaka przytarczyc może zapobiec rozwojowi powikłań kostno-trzewnych. Jednocześnie istnieje grupa pacjentów, których z różnych powodów nie można operować. Zachowawcze leczenie tych pacjentów obejmuje leczenie cynakalcetem. W przypadku powikłań kostnych leki z grupy bisfosfonianów są przepisywane przez długi czas. Szczególną uwagę należy zwrócić na młodych pacjentów z nowo rozpoznanym PPT, ponieważ może ono stanowić część zespołu MEN typu 1 lub 2. Algorytmy diagnostyki różnicowej i postępowania z pacjentami z PPT przedstawiono na schematach 1 i 2.

Literatura

1. Blagosklonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu Endokrynologia. Petersburg, 2007. 189 s.
2. Mokrysheva N. G. Pierwotna nadczynność przytarczyc. Epidemiologia, obraz kliniczny, współczesne zasady diagnostyki i leczenia: Streszczenie pracy dyplomowej. dis. ...doktor. Miód. Nauka. M., 2011. 23 s.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algorytmy badania i leczenia pacjentów w endokrynologii: zalecenia metodologiczne Centrum Endokrynologii Federalnej Instytucji Państwowej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej Część II, nadczynność przytarczyc. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Współczesne poglądy na temat etiologii, patogenezy, obrazu klinicznego, diagnostyki i leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc // Lekarz prowadzący. 2009. -nr 3. s. 22-27.
5. Stanowisko AACE/AAES w sprawie diagnostyki i leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc // Endocr. Praktyka. 2005. Tom 11. Str. 49-54.
6. SilverbergS.J. i in. 10-letnie prospektywne badanie pierwotnej nadczynności przytarczyc z operacją przytarczyc lub bez niej //N. ang. J. Med. 1999. tom 341. nr 17. s. 1249.
7. Khan AA i in. Alendronian w pierwotnej nadczynności przytarczyc: podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana placebo próba // J. Clin. Endokrynol. Metab. 2004. Cz. 89 nr 7. s. 3319-3325.
8. Mack Los Angeles i in. Bezobjawowa pierwotna nadczynność przytarczyc: perspektywa chirurgiczna // Surg. Clin. Północ Am. 2004. Cz. 84. nr 3. s. 803-816.
9. Paw M i in. Chlorowodorek cynakalcetu utrzymuje długoterminową normokalcemię u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc// J. Clin. Endokrynol. Metab. 2005. Cz. 90. nr 1. s. 135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Ostatnie postępy w zrozumieniu meksanizmu działania bisfosfonianów // Aktualne opcje Pharmacol. 2006. tom. 6. s. 307-312.
11. Thompson K. i in. Wejście do cytozolu leków bisfosfonianowych wymaga zakwaszenia pęcherzyków po endocytozie w fazie płynnej // Mol. Farmakol. 2006. tom. 69. nr 5. s. 148-152.
12. Dunford JE i in. Hamowanie prenylacji białek przez bisfosfoniany powoduje trwałą aktywację GTPaz Rac, Cdc42 i Rho // J. Bone Mineral Research. 2006. tom. 21. s. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Nadciśnienie w pierwotnej nadczynności przytarczyc: rola układów adrenergicznych i renina-angiotensyna-aldosteron // Metabolizm minerałów i elektrolitów.1995. Tom. 21. s. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Wapń w surowicy a czynniki ryzyka i choroby sercowo-naczyniowe badanie Tromso // Nadciśnienie. 1999. Cz. 34. s. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. i in. Pierwotna nadczynność przytarczyc normokalcemiczna: dalsza charakterystyka nowego fenotypu klinicznego // J. Clin. Endokrynol. Metab. 2007. Cz. 92. s. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Bezobjawowa nadczynność przytarczyc: błędna nazwa medyczna? //Chirurgia. 2005. Cz. 137. nr 2. s. 127-131.
17. Marcocci C. i in. Prezentacja na: 10. Europejskim Kongresie Endokrynologicznym. 3-7 maja 2008. Berlin, Niemcy. Streszczenie 244 i plakat
18. Paw i in. Zaprezentowano na: 28. spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Kością i Minerałami. 14-19 września 2006; Filadelfia, USA. Streszczenie 1137/ M
19. Boonen S i in. Pierwotna nadczynność przytarczyc: diagnostyka i leczenie u osób starszych // Eur. J. Endokrynol. 2004. Cz. 151. Is.3. Str. 297-304.
20. Schlutter K. D. PTH i PTHrP: Podobne struktury, ale różne funkcje // NewsPhysiol. Nauka. 1999. tom 14. Str. 243-249.
21. Silverberg S. J. Diagnostyka i leczenie bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc Silverberg S. J., Bilezikian J. P. //Nat. Clin. Praktyka. Endokrynol. Metab. 2006. tom. 2. Is.9. s. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Incipient „„pierwotna nadczynność przytarczyc: a” „formefruste” „starej choroby” // J. Clin. Endokrynol. Metab. 2003. tom 88. Str. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. i wsp. Podsumowanie warsztatów na temat bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc: perspektywa na XXI wiek // J. Clin. Endokrynol. Metab. 2002. tom. 87. nr 12. s. 5353-5361.
24. Shoback D.M. i in. Kalcimimetyczny cynakalcet normalizuje stężenie wapnia w surowicy u osób z pierwotną nadczynnością przytarczyc// J. Clin. Endokrynol. Metab. 2003. tom. 88. nr 12. s. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. i in. Badanie kohortowe ryzyka złamań przed i po operacji pierwotnej nadczynności przytarczyc // BMJ. 2000. tom. 321 (7261). s. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. i in. Wpływ paratyroidektomii na jakość życia i objawy neuropsychologiczne w pierwotnej nadczynności przytarczyc // World J. Surg. 2007. Cz. 31. s. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. i in. Wpływ denosumabu na gęstość mineralną kości i obrót kostny u kobiet po menopauzie przechodzących z leczenia alendronianem // JBMR. 2010. Cz. 25. s. 837-846.

Termin „nadczynność przytarczyc” odnosi się do zespołu objawów, który pojawia się na skutek wzmożonej aktywności przytarczyc – wytwarzania przez nie nadmiernych ilości parathormonu. Istnieją 3 formy tej patologii, ale każda z nich dotyka głównie kobiety (w stosunku 2-3:1 do mężczyzn) w wieku dojrzałym - 25-50 lat. O rodzajach nadczynności przytarczyc, przyczynach i mechanizmach jej rozwoju, objawach klinicznych, zasadach diagnostyki i taktyce leczenia tej choroby dowiesz się czytając tekst naszego artykułu. Ale przede wszystkim porozmawiamy o tym, jaki to hormon - hormon przytarczyc i jakie funkcje pełni w organizmie człowieka.

Parathormon: podstawy fizjologii

Parathormon wytwarzany jest przez komórki gruczołów przytarczyc (zwanych także przytarczycami), gdy poziom wapnia zjonizowanego we krwi spada poniżej wartości prawidłowych. Komórki te posiadają specjalne receptory, które określają ilość wapnia we krwi i na podstawie tych danych produkują mniej więcej parathormon.

W związku z tym główną funkcją tego hormonu w organizmie człowieka jest zwiększanie stężenia zjonizowanego wapnia we krwi. Cel ten osiąga się na trzy sposoby:

1. Osiągać
   aktywacja witaminy D w nerkach, co stymuluje tworzenie się z witaminy specjalnej substancji – kalcytriolu, co z kolei przyspiesza wchłanianie wapnia w jelitach, co powoduje, że więcej tego makroelementu przedostaje się do krwi z pożywienia. Ta droga jest możliwa tylko wtedy, gdy zawartość witaminy D w organizmie mieści się w normalnych granicach i nie jest zmniejszona.
2. Aktywacja procesu reabsorpcji (reabsorpcji) wapnia z moczu znajdującego się w kanalikach nerkowych z powrotem do krwioobiegu.
3. Stymulacja aktywności komórek, której główną funkcją jest niszczenie tkanki kostnej. Nazywa się je osteoklastami. Zatem pod wpływem parathormonu komórki te niszczą kości, a powstający wapń jest wysyłany do krwioobiegu. Efektem takich procesów są kruche kości, podatne na złamania i wysoki poziom wapnia we krwi.

Warto zaznaczyć, że negatywny wpływ parathormonu na tkankę kostną występuje dopiero przy stabilnym, długotrwałym wzroście jego stężenia we krwi. Jeśli poziom hormonu przekracza normę tylko okresowo i na krótki czas, to wręcz przeciwnie, stymuluje aktywność osteoblastów - komórek odpowiedzialnych za tworzenie kości, czyli wzmacnia kości. Istnieje nawet syntetyczny analog parathormonu – teryparatyd, który stosuje się w leczeniu osteoporozy.

Rodzaje, przyczyny, mechanizm rozwoju nadczynności przytarczyc

W zależności od przyczyny tego zespołu wyróżnia się 3 formy. Przyjrzyjmy się każdemu z nich bardziej szczegółowo.

1. Pierwotna nadczynność przytarczyc (zespół Albrighta, choroba Recklinghausena, osteodystrofia przytarczyc). Jego przyczyną jest z reguły przerost przytarczyc lub powstawanie guzów w obszarze tych narządów. Mogą to być pojedyncze lub mnogie gruczolaki, rak, liczne zespoły niedoboru endokrynnego (jednym z ich objawów jest przerost przytarczyc). W przypadku każdej z tych chorób funkcja receptorów wrażliwych na poziom wapnia zostaje zakłócona - próg ich wrażliwości jest albo znacznie obniżony, albo całkowicie nieobecny. W efekcie komórki przytarczyc wytwarzają dużą ilość parathormonu – pojawia się nadczynność przytarczyc.
2. Wtórna nadczynność przytarczyc. Uważa się, że jest to reakcja kompensacyjna organizmu w odpowiedzi na spadek stężenia wapnia we krwi. Występuje w następujących patologiach:

• choroby przewodu pokarmowego (patologia wątroby, zespół złego wchłaniania i inne), którym towarzyszy hipowitaminoza D i zmniejszenie wchłaniania wapnia z jelit do krwi;
• (spadek poziomu wapnia we krwi rozwija się w wyniku zmniejszenia liczby funkcjonujących nefronów (jednostki strukturalnej, komórki nerkowej) i zmniejszenia wytwarzania kalcytriolu przez nerki);
• hipowitaminoza D dowolnego rodzaju;
• choroby kości (w szczególności osteomalacja).

Wszystkie wymienione powyżej choroby prowadzą do (w wyniku czego zmniejsza się zarówno liczba receptorów wapniowych komórek przytarczyc, jak i stopień wrażliwości pozostałych „żywych” receptorów), obniżenia poziomu kalcytriolu (tego pomaga również zmniejszyć liczbę receptorów wrażliwych na wapń) i zmniejsza wchłanianie wapnia z pożywienia do krwi. Przytarczyce reagują na to zwiększeniem produkcji parathormonu, który aktywuje procesy niszczenia kości w celu zwiększenia stężenia jonów wapnia we krwi, a jeśli zaburzenia te utrzymują się przez dłuższy czas, rozwija się przerost tych gruczołów .

3. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc. Przekształca się z wtórnego, gdy gruczolak rozwija się na tle przerostowych przytarczyc. Towarzyszy temu naturalnie zwiększona produkcja hormonu przytarczyc.

Istnieje inna klasyfikacja nadczynności przytarczyc, oparta na nasileniu i charakterze objawów tej patologii. Wyróżnia się następujące formy:

• manifest (postać trzewna, kostna, mieszana i kryzys hiperkalcemiczny); charakteryzuje się wyraźnym obrazem klinicznym;
• bezobjawowy ( objawy kliniczne nieobecny, podwyższony poziom hormonu przytarczyc wykrywa się przypadkowo; późniejsze badanie celowane ujawnia guz lub przerost przytarczyc, a także nieznaczne zmniejszenie gęstości mineralnej kości);
• małoobjawowe (stanowi 30–40% przypadków tej patologii; objawy są umiarkowane, nieznacznie wzrasta stężenie wapnia i parathormonu, gęstość mineralna kości jest umiarkowanie obniżona, nie ma złamań patologicznych, ale występują powolne zaburzenia układu kostnego) narządy wewnętrzne).

Objawy

Obraz kliniczny pierwotnej nadczynności przytarczyc jest zwykle jasny. Objawy są szczególnie wyraźne w ciężkich przypadkach, które charakteryzują się również pojawieniem się szeregu objawów hiperkalcemii. Głównymi objawami są zaburzenia kości i nerek, ale występują również oznaki patologii w innych narządach i układach.

1. Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego:

• deformacje kości, ból w nich, częste złamania, dna moczanowa i rzekoma;
• osłabienie mięśni, ich zanik;
• cysty w okolicy kości;
• w ciężkich postaciach - uczucie pełzania, pieczenie, drętwienie niektórych części ciała (objawy radikulopatii), porażenie mięśni miednicy;
• jeśli nadczynność przytarczyc rozwija się w młodym wieku - przekrzywiona klatka piersiowa, krótka długość kości rurkowych, deformacje kręgosłupa i żeber, luźne zęby.

2. Ze strony nerek dochodzi do naruszenia ich funkcji, nawracającej kamicy nerkowej (), zwapnienia nefronów.

3. W przewodzie pokarmowym mogą wystąpić następujące zaburzenia:

• objawy, częste nawroty;
• zwapnienie komórek trzustki;
• powstawanie kamieni w przewodach trzustkowych;
• objawy niestrawności (nudności, wymioty, utrata apetytu, zaburzenia jelit (zaparcia)), a także utrata masy ciała.

4. Uszkodzenia naczyń (zwapnienia w okolicy zastawek serca, naczyń wieńcowych, naczyń oczu i mózgu).

5. Zaburzenia psychiczne: zaburzenia depresyjne, drażliwość, senność, zaburzenia pamięci.

6. Silne pragnienie, oddawanie dużych ilości moczu, częste oddawanie moczu w nocy.

8. Ze stawów – objawy, odkładanie się wapnia w okolicy chrząstki stawowej.

Objawy wtórnej nadczynności przytarczyc różnią się w zależności od choroby, która je powoduje. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc odpowiada pod względem objawów klinicznych poprzedzającej ją wtórnej nadczynności przytarczyc – ciężkiej postaci tej patologii. Różnica polega na tym, że stężenie parathormonu we krwi znacznie przekracza normalne wartości – przekracza je 10, a nawet 20 razy.

Komplikacje

Najpoważniejszym powikłaniem nadczynności przytarczyc jest przełom hiperkalcemiczny. Jej rozwój sprzyja długotrwałe leżenie pacjenta w łóżku, niewystarczające przyjmowanie leków zawierających wapń, witaminy D i tiazydowych leków moczopędnych.

Kryzys następuje nagle, gdy poziom wapnia we krwi wzrasta do 3,5-5 mmol/l (norma to 2,15-2,5 mmol/l). Jej objawami są zaostrzenie wszystkich objawów nadczynności przytarczyc, wysoka temperatura ciała, ostry ból brzucha, senność, wymioty, zaburzenia świadomości aż do śpiączki. Zanik mięśni. Mogą rozwinąć się niebezpieczne stany, takie jak obrzęk płuc, krwawienie, zakrzepica i perforacja wrzodów przewodu pokarmowego.

Zasady diagnostyczne

Diagnoza opiera się na wykryciu podwyższonego poziomu parathormonu we krwi pacjenta i dokładniejszym wyjaśnieniu przyczyn tego stanu.

Stężenie parathormonu należy oznaczyć w następujących przypadkach:

• w przypadku wykrycia zaburzeń metabolicznych w tkance kostnej;
• po wykryciu wzrostu lub spadku stężenia jonów fosforu i sodu w surowicy krwi;
• jeśli pacjent zauważa częste złamania kości niezwiązane z urazem;
• jeśli pacjent cierpi na nawracającą kamicę moczową;
• jeśli pacjent cierpi na przewlekłą niewydolność nerek w dowolnym stadium;
• jeśli występują częste nawroty wrzodów żołądka i dwunastnicy;
• jeśli u pacjenta występują zaburzenia rytmu serca, przewlekła biegunka lub długotrwałe zaburzenia neuropsychiatryczne.

Algorytm diagnostyki nadczynności przytarczyc

Nadczynność przytarczyc można podejrzewać na każdym etapie diagnozy. Przyjrzyjmy się każdemu bardziej szczegółowo.

Zabieranie historii

Jeśli podczas zbierania wywiadu lekarz stwierdzi, że pacjent cierpi na często nawracającą kamicę moczową lub przewlekłą niewydolność nerek, powinien od razu pomyśleć, że pacjent ma także nadczynność przytarczyc. To samo dotyczy sytuacji, gdy pacjent opisuje częste złamania kości, które pojawiają się samoistnie i nie są poprzedzone urazami.

Badanie obiektywne

U osób cierpiących na nadczynność przytarczyc mogą wystąpić:

• słabe mięśnie;
• spacer po kaczkach;
• deformacje w obszarze czaszki twarzy, kości rurkowych i dużych stawów;
• letarg;
• bladość, często szary odcień skóry (obserwowana u osób z niewydolną funkcją nerek);
• inne objawy chorób prowadzących do nadczynności przytarczyc.

Diagnostyka laboratoryjna

Głównym objawem nadczynności przytarczyc jest zwiększone stężenie parathormonu we krwi.

Aby ustalić przyczynę tego wzrostu, przeprowadza się następujące badania:

• ogólna analiza krwi;
• analiza moczu według Zimnitsky'ego, określenie diurezy;
• oznaczenie poziomu kreatyniny i mocznika we krwi oraz współczynnika filtracji kłębuszkowej;
• badanie poziomu zjonizowanego wapnia i fosforu we krwi i moczu;
• badanie poziomu we krwi na obecność fosfatazy alkalicznej;
• oznaczanie stężeń hydroksyproliny i osteokalcyny we krwi.

Diagnostyka instrumentalna

Pacjentowi można przepisać:

• USG przytarczyc;
• ich obrazowanie komputerowe lub rezonans magnetyczny;
• scyntygrafia tych narządów talem-technetem, oktreotydem lub innymi substancjami;
• radiografia dotkniętych kości;
• biopsja tkanki kostnej z określeniem budowy morfologicznej kości, barwieniem aluminium i testem na tetracyklinę;
• USG nerek;
• gastroskopia i inne badania.

Diagnostyka różnicowa

Niektóre choroby mają przebieg podobny do nadczynności przytarczyc, dlatego bardzo ważna jest dokładna diagnostyka różnicowa. Wykonuje się to za pomocą:

• nowotwory złośliwe i ich przerzuty;
• Choroba Pageta.

Zasady leczenia

Cele leczenia to:

• normalizować poziom wapnia, a najlepiej hormonu przytarczyc we krwi;
• wyeliminować objawy nadczynności przytarczyc;
• zapobiegać dalszemu pogłębianiu się schorzeń kości i innych narządów wewnętrznych.

We wtórnej nadczynności przytarczyc jednym z celów leczenia jest także eliminacja hiperfosfatemii, czyli normalizacja wcześniej podwyższonego poziomu fosforu we krwi. W tym celu zaleca się pacjentom przestrzeganie diety: ograniczenie spożycia pokarmów zawierających fosfor (mleko i jego przetwory, soja, rośliny strączkowe, jaja, wątroba, sardynki, łosoś, tuńczyk, żywność zawierająca dużo białka, czekolada, kawa, piwo, orzechy i inne).

Farmakoterapia pierwotnej nadczynności przytarczyc

Bezobjawowe i łagodne formy patologii u starszych pacjentów podlegają zachowawczej taktyce leczenia. Pacjent pozostaje pod obserwacją przez 1-2 lata i poddawany jest okresowym badaniom. Na podstawie jego wyników lekarz ustala, czy proces postępuje i czy pacjent wymaga leczenia.

Jeśli nie można uniknąć leczenia, pacjentowi przepisuje się:

• leki z grupy (kwas alendronowy, ibandronowy lub pamidronowy);
• kalcytonina;
• leki estrogenowo-gestagenowe (u kobiet po menopauzie);
• kalcymimetyki (cynakalcet).

Jeśli przyczyną nadczynności przytarczyc jest nowotwór, a leczenie chirurgiczne jest niemożliwe, pacjentom przepisuje się bisfosfoniany w połączeniu z kalcymimetykami, organizuje się wymuszoną diurezę, a także podaje się chemioterapię.

Farmakoterapia wtórnej nadczynności przytarczyc

W zależności od tego, jaka patologia doprowadziła do nadczynności przytarczyc, pacjentowi można przepisać następujące leki:

• węglan wapnia (wiąże fosfor, zmniejszając jego poziom we krwi);
• sewelamer (wiąże fosfor w przewodzie pokarmowym, normalizuje metabolizm lipidów);
• metabolity witaminy D - kalcytriol, parykalcitol lub alfakalcydiol (sprzyjają wzrostowi stężenia wapnia we krwi, a co za tym idzie zmniejszeniu w niej poziomu parathormonu);
• kalcymimetyki (cynakalcet); normalizują poziom parathormonu i wapnia we krwi.

Chirurgia

Wskazany w leczeniu trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc, która rozwinęła się na tle schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek wraz z postępem jej objawów. Stosuje się go także w leczeniu pierwotnej nadczynności przytarczyc, jeśli występują oznaki uszkodzenia narządu docelowego. Kolejne wskazanie: brak efektu zachowawczego leczenia wtórnej postaci patologii.

Istnieją 2 możliwości interwencji: paratyreoidektomia chirurgiczna i niechirurgiczna.

Istotą zabiegu niechirurgicznego jest wprowadzenie w okolicę przytarczyc kalcytriolu lub alkoholu etylowego poprzez wstrzyknięcie. Manipulacja odbywa się pod kontrolą ultradźwięków. W rezultacie komórki gruczołu ulegają sklerozie, a jego funkcja jest w konsekwencji upośledzona. Technikę tę stosuje się w przypadku nawracającej wtórnej nadczynności przytarczyc jako alternatywę dla interwencji chirurgicznej, ale w przypadku pierwotnej postaci patologii jest ona nieskuteczna.

Leczenie chirurgiczne wtórnej nadczynności przytarczyc można przeprowadzić w różnych objętościach:

• usunięcie trzech gruczołów i prawie całkowite usunięcie czwartego gruczołu, najmniejszego (pozostaje tylko około 50 mg jego tkanki);
• całkowite usunięcie przytarczyc z przeszczepieniem jednej z nich (najzdrowszej) na przedramię;
• całkowite usunięcie wszystkich przytarczyc.

W wyniku takiego leczenia główne objawy kliniczne patologii z reguły cofają się. Następnie pacjent zostaje zarejestrowany w przychodni (okresowo badany) i objęty leczeniem zachowawczym (w leczeniu hipokalcemii – suplementacją wapnia i witaminy D oraz glukonianem wapnia).

Nadczynność przytarczyc to choroba, która częściej dotyka kobiety niż mężczyzn i występuje 2-3 razy częściej. Choroba ta jest zaburzeniem układu hormonalnego i jest spowodowana nadmierną produkcją hormonu przytarczyc (PTH) przez przytarczyce. Hormon ten prowadzi do gromadzenia się wapnia we krwi, co powoduje uszkodzenie tkanki kostnej i nerek. W przypadku rozpoznania nadczynności przytarczyc, objawy i leczenie u kobiet – informacje niezbędne dla każdego, kto ma problemy z tarczycą, zwłaszcza jeśli dziewczyna jest w grupie ryzyka – w wieku od 25 do 50 lat.

Powoduje

Zdrowa tarczyca wytwarza normalną ilość parathormonu, ale gdy pojawiają się w niej problemy, ilość ta może się znacznie zmniejszyć lub zwiększyć. Na funkcjonowanie gruczołu wpływają:

1. Guzy, pojawiające się w tkankach tarczycy lub węzłach chłonnych szyi. W tym przypadku zaburzenia są spowodowane zarówno nowotworami złośliwymi, jak i łagodnymi.
2. Niewydolność nerek która przeszła w fazę przewlekłą.
3. Dziedziczny zespół autosomalny dominujący, co wywołuje nowotwory w jednym lub większej liczbie gruczołów dokrewnych. Czasami choroby powodują rozrost zamiast guza.
4. Choroby związane z przewód pokarmowy.
5. Wtórna nadczynność przytarczyc na tle niedoboru witaminy D - jeden z rzadkich przypadków choroby, zwykle ma postać przewlekłą, co prowadzi do zmian w tkankach narządów wewnętrznych. Najczęściej zaburzenie pracy tarczycy nie jest jej jedynym objawem.
6. Nadczynność przytarczyc żywieniowa- choroba spowodowana złym odżywianiem. Może występować nawet przy zróżnicowanej i zbilansowanej diecie, jeśli organizm nie wchłania części składników odżywczych.

W zależności od przyczyn, które spowodowały chorobę, wyróżnia się:

1. Pierwotna nadczynność przytarczyc – schorzenie spowodowane chorobami tarczycy. Najczęściej są to zaburzenia dziedziczne, które diagnozuje się we wczesnym wieku.
2. Wtórna - pojawia się jako reakcja organizmu na długotrwały niedobór wapnia spowodowany niewłaściwą dietą lub brakiem witaminy D. Inną przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc są choroby tkanki kostnej lub narządów trawiennych, a także gdy nerki usuwają wapń z organizmu za szybko.
3. Trzeciorzędowy - pojawia się tylko przy długim przebiegu wtórnej nadczynności przytarczyc, która bez odpowiedniego leczenia powoduje pojawienie się gruczolaków w przytarczycach.

Oprócz tej choroby spowodowanej zaburzeniami pracy tarczycy, istnieje rzekoma nadczynność przytarczyc, spowodowana wytwarzaniem substancji o działaniu podobnym do hormonu przytarczyc. Choroba ta występuje z powodu nowotworów złośliwych wytwarzających tę substancję. W tym przypadku nowotwory atakują inne gruczoły w organizmie i nie wpływają bezpośrednio na wydzielanie parathormonu.

Objawy

Nadczynność przytarczyc, której objawy we wczesnych stadiach nie są specyficzne, a w niektórych przypadkach choroba ustępuje bez znaczących objawów. Dlatego rzadko diagnozuje się zaburzenie w łagodnej postaci, chyba że występują istotne zmiany w tkance tarczycy.

Na wczesnych etapach pojawiają się:

• Ból głowy i pogorszenie funkcji poznawczych.
• Zwiększone zmęczenie.
• Obniżone napięcie mięśniowe, co prowadzi do trudności w poruszaniu się, pacjentowi szczególnie trudno jest wspinać się po schodach, nawet na niewielką wysokość.
• Pogorszenie w sferze emocjonalnej, pojawienie się objawów neurastenii, a czasem depresji. U osób z obniżoną odpornością, a także u dzieci i osób starszych mogą wystąpić zaburzenia psychiczne, których nie można wytłumaczyć predyspozycjami genetycznymi ani czynnikami zewnętrznymi.
• Zmienia kolor skóry na blady, a przy długotrwałych zaburzeniach nabiera ziemistego odcienia.
• Zmiana chodu, który przypomina kacze kołysanie, na skutek zmniejszonego napięcia mięśni miednicy lub zmian w budowie kości bioder.

W późniejszym etapie w tkance kostnej pojawiają się zaburzenia:

1. Osteoporotyczne- postępujący ubytek masy kostnej, a także zaburzenia w jej strukturze.
2. Zapalenie włókniste kości- zapalenie kości prowadzące do pojawienia się guzów torbielowatych.

Z powodu naruszenia struktury kości pacjenci często doświadczają złamań podczas normalnych ruchów, które nie są traumatyczne. Zatem osoba leżąca w łóżku może złamać rękę lub nogę. Na tym etapie choroby ból pojawia się bez wyraźnej lokalizacji i najczęściej charakteryzuje się „bólami kości”. Złamania pojawiające się na tym etapie powodują mniejszy ból niż u zdrowego człowieka, ale goją się gorzej i częściej towarzyszą im powikłania. Złamane kości często goją się nieprawidłowo, powodując deformacje kończyn.

Problemy z budową kości powodują nie tylko złamania, ale także zmiany w kręgosłupie, które mogą skutkować niższym wzrostem lub gwałtownym pogorszeniem postawy. Częstym przypadkiem jest naruszenie integralności zębów, w którym zaczynają się one rozluźniać z powodu zaburzeń kości wyrostka zębodołowego i tkanki dziąseł. Często w takich przypadkach zaczynają wypadać nawet zdrowe zęby trzonowe.

Nadczynność przytarczyc, której objawy są niespecyficzne, nazywa się nadczynnością przytarczyc. Jest to bardzo rzadkie. W tym przypadku choroba rozwija się stopniowo, co utrudnia rozpoznanie. Początkowo u człowieka pojawiają się objawy zatrucia, często nawracające wymioty lub biegunka, wzmożone wzdęcia, a także zmniejszenie apetytu i szybka utrata masy ciała.

W przewodzie pokarmowym mogą pojawić się wrzody, którym towarzyszy krwawienie, natomiast leczenie błony śluzowej jest nieskuteczne, dlatego często dochodzi do zaostrzeń i nawrotów choroby. Możliwe uszkodzenie trzustki, wątroby lub pęcherzyka żółciowego. Często odnotowują także zwiększenie ilości wydalanego moczu powyżej normy dobowej, dlatego u pacjentów pojawia się ciągłe pragnienie, którego nie można ugasić. W miarę rozwoju choroby w tkankach nerek odkładają się sole wapnia, co powoduje ich zmiany i z czasem niewydolność nerek.

Diagnostyka

Początkowo choroba nie daje specyficznych objawów, co utrudnia jej rozpoznanie. Istnieje jednak szereg ogólnych testów, które mogą wykazać wzrost poziomu wapnia w organizmie:

1. Ogólna analiza moczu - płyn staje się bardziej zasadowy, znajdują się w nim sole wapnia, wzrasta również ilość fosforu. Czasami w moczu stwierdza się białko, co wskazuje na zapalenie nerek. Jednocześnie zmniejsza się gęstość wydzieliny, ale zwiększa się ich ilość.
2. Biochemiczne badanie krwi - pozwala poznać skład krwi i dokładnie określić brak równowagi proporcji. W przypadku nadczynności przytarczyc zwiększa się ilość całkowitego i zjonizowanego wapnia we krwi, a zmniejsza się fosfor.

Konkretne testy:

1. Test immunologiczny chemiluminescencyjny- pobranie krwi żylnej w celu oznaczenia ilości parathormonu.
2. USG tarczycy- pozwala określić zmiany w tkankach, a także wykryć nieprawidłowości w węzłach chłonnych.
3. Rentgen, CT lub MRI- przeprowadzane zarówno w obrębie szyi, jak i kończyn, jeśli pacjent skarży się na ból, niespodziewane złamania lub zmiany w zakresie ruchomości.
4. Scyntygrafia gruczołu- pozwala określić, jak prawidłowo zlokalizowane są przytarczyce, jakie tkanki wchodzą w ich skład, czy występują zmiany patologiczne i jak funkcjonuje narząd.

Oprócz badań ogólnych i szczegółowych lekarz może zlecić dodatkowe badania w celu ustalenia przyczyny choroby. Jest to szczególnie ważne, jeśli choroba ma charakter wtórny.

Leczenie

W przypadku wykrycia nadczynności przytarczyc leczenie powinno być kompleksowe i zależeć od pierwotnej przyczyny choroby. Ponieważ często występują nowotwory lub inne nieprawidłowości tarczycy, za optymalne uważa się połączenie operacji i terapii lekowej.

W przypadku wstępnego rozpoznania nadczynności przytarczyc zalecenia kliniczne lekarzy najczęściej obejmują usunięcie guza lub dysplazji przytarczyc. Jeśli wielkość zmienionych tkanek jest niewielka, stosuje się specjalny sprzęt endoskopowy, który zmniejsza ingerencję w organizm, co korzystnie wpływa na szybkość powrotu do zdrowia.

Ponadto lekarze przepisują różne środki, które pomogą obniżyć poziom wapnia we krwi. W tym celu można podać dożylnie roztwór chlorku sodu, a także przepisać furosemid, chlorek potasu i 5% roztwór glukozy. Ale takie środki są konieczne tylko wtedy, gdy zawartość wapnia jest zbyt wysoka, co może wywołać kryzys. Zwiększa to obciążenie nerek, dlatego wszystkie leki należy przyjmować wyłącznie pod nadzorem lekarza, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zmian patologicznych.

Jeżeli przyczyną choroby są nowotwory złośliwe, to po ich usunięciu podaje się cykl radioterapii lub chemioterapii, dobierany indywidualnie w zależności od przebiegu choroby.

Jeśli choroba zostanie zdiagnozowana we wczesnym stadium, a w organizmie nie ma poważnych chorób przewlekłych, rokowania dotyczące leczenia są dość korzystne. Kiedy choroba zaczyna atakować tkankę kostną, ale nie zaszła zbyt daleko, terapia trwa od 4 do 24 miesięcy. Cięższym przypadkiem jest uszkodzenie nerek na skutek zmian patologicznych w narządach.

Choroba nadczynności przytarczyc, objawy i leczenie u kobiet nie różnią się od typowych dla mężczyzn, jednak ze względu na niestabilny poziom hormonów, gruczoły wydzielania wewnętrznego są bardziej podatne na zmiany. Dlatego ważne jest, aby kobiety dojrzałe płciowo monitorowały stan tarczycy i regularnie sprawdzały ilość wapnia we krwi.