Decyzja sądu o wydaniu pośmiertnego epikryzysu. Podsumowanie absolutorium: rodzaje, projekt

UZYSKAJ BEZPŁATNĄ KONSULTACJĘ Z PRAWNIKEM TELEFONICZNIE:

MOSKWA I REGION MOSKWA:

REGION SAW PETERSBURG I LENIGRAD:

REGIONY, NUMER FEDERALNY:

Szpitalna dokumentacja medyczna – czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna?

Mimo że mamy XXI wiek, ramy prawne regulujące opiekę zdrowotną Rosjan nadal nie dają jasnego sformułowania, co należy rozumieć pod pojęciem dokumentacji medycznej. Tymczasem to w niej bowiem powinna odzwierciedlać się cała historia pojedynczego człowieka, a w zasadzie całego narodu. Zasadą powinna stać się każda prawidłowo wypełniona karta pielęgniarska dla pacjenta hospitalizowanego.

Dokumentacja medyczna obejmuje system danych o ustalonej formie, który ma na celu rejestrację całego zespołu informacji o każdej indywidualnej osobie, która przeszła:

  • zapobieganie;
  • higiena sanitarna;
  • diagnostyka;
  • leczenie.

Cała dokumentacja medyczna jest podzielona na:

  • księgowość i rozliczenia;
  • raportowanie;
  • księgowość

Do dokumentacji księgowej zalicza się dokumentację medyczną pacjenta ambulatoryjnego.

Dlaczego wymagana jest karta medyczna?

Aby zorientować się, jaki to rodzaj dokumentacji, poniżej przedstawiamy przykładowy wyciąg z karty ambulatoryjnej pacjenta w ujednoliconej formie. Zawiera opisy:

  • zdiagnozowany;
  • zalecenia dotyczące leczenia;
  • stanu pacjenta w momencie jego przyjęcia.

Każdy specjalista nazwie taką dokumentację medyczną najważniejszym dokumentem każdej placówki medycznej. W końcu ani on, ani jego podopieczny nie mogą się bez niego obejść. A poprawność wypełnienia karty może zadecydować o dobrym lub złym przyszłym życiu pacjenta. Obejmuje to dochodzenie w sprawie przed sądem cywilnym lub karnym. Wszelkiego rodzaju wypisy, na podstawie karty ambulatoryjnej, wymagane są w przypadku:

  • przeprowadzenie kryminalistycznego badania lekarskiego;
  • kalkulacje kwot udzielonych świadczeń zgodnie z umową ubezpieczenia medycznego;
  • badanie jakości świadczonych usług.

To jest dokładnie przykładowy wniosek o wyciąg z karty ambulatoryjnej, który może być wymagany do powyższych czynności.

Dostępność w Internecie

W Internecie można łatwo znaleźć ujednoliconą formę dowolnego dokumentu. Ramy regulacyjne Federalnego Ministerstwa Zdrowia zapewniają pełny opis wypełniania dokumentów. Zatem pobranie przykładowej karty ambulatoryjnej pacjenta i jej prawidłowe wypełnienie nie jest trudne. Zestawienie i wypełnienie dokumentacji w formie elektronicznej to znaczący krok w stronę stworzenia jednolitej bazy danych, z której instytucje medyczne, a także zainteresowane osoby i organizacje będą mogły korzystać w niemal nieograniczonej formie. Taka elektroniczna dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego zwiększa dostępność do otwartych źródeł informacji.

Wśród dokumentów znajdujących się w Sieci w formie elektronicznej znajduje się karta ambulatoryjna nr 025/u-04, którą można pobrać bezpłatnie i przypisać każdemu pacjentowi. Przykłady wypełnienia tego dokumentu można znaleźć w Internecie. Ministerstwo Zdrowia swoim zarządzeniem nazywa dokument tego formularza główną księgowością dokument medyczny ambulatoryjna placówka medyczna. Nie mniej ważny jest formularz dokumentacji medycznej 026/u-2000, którego wersję elektroniczną można łatwo znaleźć w Internecie. Znajduje się tu także karta ambulatoryjna pacjenta: opis, formularz, próbka i wyciąg, co znacznie ułatwia pracę personelu.

Ułatwia pracę i ujednolica zapisy

Nowe formularze księgowe zawierają znacznie więcej informacji, a na stanowiskach, które trzeba wypełnić, wymagana jest szczegółowa specyfikacja od specjalisty. A jeśli wcześniej pośmiertny epikryzys w kartę ambulatoryjną, którego próbkę podano tutaj, może mieć charakter dowolny, obecnie od lekarza wymagana jest ujednolicona informacja. Pomaga to również poprawić spójność w pracy instytucja medyczna, przejrzystości informacji i zwiększonej dostępności bazy danych w ww. i pozostałych przypadkach. Jako przykład podano wzór zapisu epikryzysu pośmiertnego w karcie ambulatoryjnej w formie wymaganej przez nowe przepisy.

Następujące wpisy uważa się za obowiązkowe:

  • konsultacje lekarzy wysokospecjalistów i kierowników oddziałów;
  • wyniki spotkań organizowanych przez VKK;
  • o wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego, z raportem o każdym zdjęciu;
  • o diagnostyce w formacie wymaganym przez X Kwalifikację Międzynarodową.

Oczywiste jest, że wraz z wprowadzeniem najbardziej kompletnych, standardowych informacji, dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego staje się dokumentem nienagannie skompilowanym.

Obecnie dla każdej placówki medycznej dostępna jest elektroniczna baza danych, w zależności od profilu, struktury czy specjalizacji. Tutaj np. wzór 043/r karty pacjenta stomatologicznego oprócz tego kierunku posiadają odpowiednią dokumentację:

  • narkologia;
  • psychiatria;
  • psychologia;
  • dermatologia;
  • onkologia

i inne kierunki. Oto kolejny wzór - jest to formularz 003/r dokumentacji medycznej pacjenta szpitalnego, którego wzór dostępny jest w formie elektronicznej.

Oprócz informacji umieszczonych na wewnętrznych kartkach, musi ona zawierać informacje długoterminowe. Znajduje się na stronie tytułowej i zawiera:

  • szczegóły paszportu;
  • grupa krwi, w tym informacja o współczynniku Rh;
  • dane o chorobach i reakcjach na alergeny;
  • ekspertyzy;
  • informacja o badaniach profilaktycznych;
  • informacja o lekach zawierających narkotyki przepisanych wcześniej pacjentowi.

W Rosji pojęcie „epikryzysu” było znane już w XVIII wieku. Epikryza (z greckiego orzeczenia, decyzja) to opinia lekarza: na temat stanu zdrowia pacjenta, objawów choroby, jej przyczyn, rozpoznania, przepisanego leczenia i jego skutków. Epicrisis to obowiązkowy dokument dotyczący biznesowego obiegu dokumentów medycznych, na jego temat i porozmawiamy w tym artykule, gdzie zostaną omówione jego rodzaje, warunki, skład i szablon.

Rodzaje epikryzy

Opinię o wynikach leczenia sporządza się po wyzdrowieniu lub wypisaniu pacjenta do domu w celu dalszego leczenia; taki epikryzy nazywa się protokołem wypisowym. Zawiera zalecenia dotyczące dalszego postępowania z pacjentem. W przypadku zmarłego pacjenta sporządza się epikryzję pośmiertną, w której ustala się przyczynę zgonu. W określonych odstępach czasu w czasie choroby, zwykle raz na 10-14 dni, sporządzana jest dodatkowa epikryza, zwana epikryzą etapową.

Historia choroby prowadzona jest codziennie. Trzeciego dnia choroby lub jeśli pacjent przebywa w szpitalu dłużej niż dziesięć dni lub musi zostać przeniesiony do innego lekarza, wypełnia się epikryzę etapową, która opisuje stan pacjenta, wyznaczenie badań diagnostycznych środki terapeutyczne. Opis może się różnić w zależności od okresu obserwacji, podczas którego jest wypełniany, ciężkości choroby pacjenta oraz tego, czy postawiono diagnozę.

Warunki

  • Jeżeli diagnoza nie została postawiona, w epikryzie omawia się przypuszczalną diagnozę i środki diagnostyczne mające ją potwierdzić.
  • Jeżeli diagnoza została już postawiona, opisuje się stadium choroby i jej rokowanie. Opisano skargi pacjenta, badania laboratoryjne i instrumentalne.
  • W przyszłości epikryza etapowa opisuje skuteczność leczenia, dawki podstawowych leków i zmiany w terapii. Ustalana jest dalsza taktyka leczenia pacjenta.
  • Na ciężki przebieg choroby, dokument ten jest sporządzany częściej, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Podstawy

W rzeczywistości epikryza podsumowuje etap choroby, która minęła i sugeruje dalsze działania. Epikryza to szansa na wymianę informacji o pacjencie pomiędzy instytucjami medycznymi. Szczególnie rygorystycznie monitorują przekazywanie danych od pacjentów ze zdiagnozowaną gruźlicą, onkologią, choroba umysłowa, choroby weneryczne, choroby układu krążenia.

Przykład

Oto jak wypełnić epikryzys będący kamieniem milowym – przykład pisma.

20.03.11. U pacjenta K.D.A., lat 6, w miejscu zamieszkania stwierdzono marskość wątroby. Został wysłany na oddział gastroenterologii Zbiorowego Szpitala Klinicznego w Moskwie, gdzie nie potwierdzono diagnozy, wykryto transformację żyła wrotna, splenomegalia. Został przekazany do Ministerstwa Rolnictwa nr 2 OUBZ w celu dalszych badań i leczenia. Do oddziału trafiłem 03.05.11. Aktywna, wątroba niewyczuwalna, śledziona +6 cm An. mocz jest w normie, an. krew - Hb - 112, białaczka. - 3,4, ok. - 4,2, tr. - 70, formuła jest normalna. B\x krew - wszystkie wskaźniki w normie. Badanie USG: wątroba bez wyraźnych zmian strukturalnych, ściany basenu wrotnego gęste, 108x60 mm, rozrost tkanka łączna, trzustka: 16x15x18 mm, śledziona powiększona, 124x46 mm. Transformacja żyły wrotnej. FGDS: w c\3 i n\3 przełyku zidentyfikowano 4 żyły: 3,3,5,6 mm, niebieskawe, napięte, z wieloma węzłami, z przejściem do sklepienia żołądka. Wniosek: VRVP stopień 4. Zapalenie żołądka i dwunastnicy. Angiografia CT: żyła krezkowa górna 8 mm, poszerzenie żył wewnątrzwątrobowych przewody żółciowe do 5 i 10 mm. Diagnoza zostaje potwierdzona.

16.03.11 Wykonano operację „Rewizji lewej gałęzi żyły wrotnej”. Tworzenie zespolenia śledzionowo-nerkowego bok do boku. Podwiązanie lewej żyły gonadalnej.” Okres pooperacyjny był powikłany zapaleniem płuc prawego płata dolnego. Przeprowadzono leczenie antybakteryjne terapia infuzyjna. Kontrola P/O (trzeci dzień P/O): An. mocz - prawidłowy, krew: HB - 118, białaczka. - 7,6, ok. - 4,4, tr. - 160, formuła jest normalna. B\h krew: białko – 62 g/l (w normie od 60), albumina 35 (w normie od 35 g/l), bilirubina 18,9 (w normie do 14 µmol/l), ALT – 63 (w normie do 45 IU/ l), pozostałe wskaźniki są w normie.

Planuje się zdjęcie szwów w 9-10 dobie po operacji i wykonanie FGDS. Na pozytywna dynamika przygotować się do wypisu.

Epikryza (przykład powyżej) pacjenta przychodni

Był to przykład zainscenizowanej epikryzysu pacjenta w szpitalu. Ale jest też zainscenizowany epikryzys pacjenta ambulatorium. Ten epikryzys jest potrzebny do śledzenia skuteczności badania lekarskiego. Aby wzmocnić zdrowie populacji i zwiększyć jego efektywność, potrzebne są badania kliniczne. Badanie lekarskie podlega obu zdrowe twarze: kobiety w ciąży, dzieci, studenci, pracownicy przedsiębiorstw z szkodliwe warunki pracy, osób mających bliski kontakt z ludnością (pracownicy branży spożywczej, pracownicy służby zdrowia itp.) oraz osób cierpiących na jakiekolwiek choroby.

Etapy badania lekarskiego

  • Badanie kliniczne składa się z 3 etapów.
  • Postępowanie obowiązkowe badania profilaktyczne w przedsiębiorstwach lub na badaniach ambulatoryjnych (dzieci, studentów) w celu oceny stanu zdrowia i możliwie wczesnego wykrycia ewentualnych procesów patologicznych.
  • Osoby zatrzymane są na bieżąco monitorowane rejestracja przychodni. Czas obserwacji zależy od charakteru choroby i wynosi od jednego miesiąca do końca życia pacjenta.
  • Analiza pracy przychodni. Pod koniec każdego roku lekarz prowadzący wypełnia dla pacjenta ambulatoryjnego raport będący kamieniem milowym. Sporządza się go w dwóch egzemplarzach: jeden dla pacjenta, drugi na specjalnym formularzu przekazywanym do urzędu statystycznego w celu scentralizowanego przetwarzania danych z badań lekarskich, gdzie podana jest ocena jego skuteczności.

Próbka

Tak powinien wyglądać epikryzys będący kamieniem milowym: szablon, który musi zawierać takie elementy, jak:

  • Nazwisko, imię, patronimika, data urodzenia, ile pełne lata, Lokalizacja.
  • Szczegółowa i uzasadniona diagnoza.
  • Skargi pacjenta.
  • Historia choroby.
  • Stan początkowy pacjenta.
  • Badania laboratoryjne i inne.
  • Konsultacje ze specjalistami.
  • Jakie leczenie zastosowano? Czy udało się zapobiec chorobie? Jeżeli wykonano jakąś operację, opisuje się przebieg operacji, środki stosowane w celu łagodzenia bólu oraz przebieg rozwoju choroby. Jak zmieniło się samopoczucie pacjenta, jak zmniejszyła się lub wzrosła liczba zaostrzeń, jak zmieniła się liczba dni niezdolności do pracy.
  • Dokonuje się oceny dobrostanu (poprawa, pogorszenie, brak zmian).

Epikryza przekazywana jest kierownikowi ambulatorium do podpisu.

Wniosek

Wszystkie dzieci muszą co roku być badane przez lekarza, a po 1 roku, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 latach przeprowadza się szczegółowe badanie lekarskie. W wieku 18 lat zostaje sporządzony kamień milowy, gdy osoba dorosła zostaje przeniesiona z kliniki dziecięcej do kliniki dla dorosłych.

W ten sposób dla każdej osoby sporządzany jest kamień milowy, począwszy od jego urodzenia, i jest dokumentem obowiązkowym dla każdej osoby w medycynie, jest odpowiednikiem paszportu; Bada historię chorób, z powodu których pacjent szuka pomocy lekarskiej.

Warto powiedzieć, że epikryzys jest popularnie nazywany „kartą”; z taką nazwą spotkali się wszyscy.

Epikryza rozpoczyna się od wskazania nazwiska, imienia, patronimiki, pacjenta, daty przyjęcia i wypisu, dnia łóżka, pełnej diagnozy klinicznej (głównej, współistniejącej, konkurencyjnej, tła, powikłań).

Są wymienione funkcje referencyjne na podstawie której postawiono diagnozę (skargi przy przyjęciu, dane z wywiadu i obiektywne badanie, laboratorium i metody instrumentalne, konsultacje).

Leczenie pacjenta, jego wyniki i w ogóle działania niepożądane dla nowo pojawiających się leków.

Dla lokalnego lekarza i pacjenta pisane są zalecenia, które obejmują: styl życia, harmonogram pracy, zatrudnienie (jeśli jest wymagane), dietę, zalecenia dotyczące zwalczania czynników ryzyka, farmakoterapia, badanie kliniczne, leczenie sanatoryjne.

Finał diagnoza kliniczna obejmuje:

Główna choroba ( w tym przypadku stawiana jest główna diagnoza tylko jedna choroba)

Powikłanie choroby podstawowej

Przykład: Przewlekłe zapalenie trzustki, zależny od dróg żółciowych, przebieg rzadko nawracający, faza zaostrzenia.

Ostateczna diagnoza kliniczna jest formułowana na podstawie klasyfikacje kliniczne(według nozologii) i jest kodowany zgodnie z międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób (ICD) i związanych z nimi problemów zdrowotnych. Każdej indywidualnej chorobie i problemowi zdrowotnemu przypisany jest 4-cyfrowy kod w ICD.

Przykład: do klasy 9 zalicza się choroby układu krążenia, które z kolei dzieli się na 10 podklas (I00-I02 – ostre gorączka reumatyczna itp.), które z kolei dzielą się dalej (I01.1 – gorączka reumatyczna, ostre reumatyczne zapalenie wsierdzia).

14. Epikryzys pośmiertny

W przypadku śmierci pacjenta epikryza wskazuje nazwisko pacjenta, imię, nazwisko rodowe, wiek, daty (godziny i minuty) przyjęcia pacjenta do szpitala oraz wystąpienie zgonu, diagnozę instytucji kierującej, wstępne i ostateczne rozpoznanie kliniczne.

Zestawiono dane z wywiadu, badań i badań paraklinicznych od początku choroby do jej przebiegu, na podstawie których postawiono diagnozę kliniczną. Wskazany jest pełny zakres badania i wykonanego leczenia. Trwa analiza prawdopodobnej przyczyny śmierci. W skomplikowanych przypadkach wskazuje się inne domniemane hipotezy, które lekarz prowadzący wziął pod uwagę w postępowaniu z pacjentem (dane za i przeciw tym hipotezom).

Ostateczna diagnoza kliniczna (w przypadku śmierci) obejmuje:

Podstawowy, co było przyczyną śmierci pacjenta – forma nozologiczna zapisana w przyjętych nowoczesna klasyfikacja oraz terminy ICD-10, do których doprowadziły same lub w wyniku powikłań przez nie wywołanych fatalny wynik.

Komplikacje(choroba podstawowa), w tym powikłania śmiertelne ( Bezpośrednią przyczyną smierci).

Konkurowanie– pacjent cierpiał na inne choroby jednocześnie z chorobą główną, które również mogły prowadzić do śmierci (w diagnozie głównej wliczana jest druga choroba). Na przykład rak w stadium 4 i zawał mięśnia sercowego.

Łączny- takie choroby, na które zmarły chorował jednocześnie i które pozostając w różnych związkach patogenetycznych, wzajemnie się zaostrzając, doprowadziły do ​​śmierci, a każda z nich z osobna nie spowodowałaby śmierci (uwzględnione w diagnozie głównej). Na przykład: IHD i ostra patologia chirurgiczna.

Tło– etiologicznie niezwiązany z chorobą główną, ale biorący udział w ogólnej patogenezie choroby głównej, będąc jedną z przyczyn jej rozwoju, następnie zaostrzając jej przebieg i przyczyniając się do rozwoju powikłań śmiertelnych prowadzących do śmierci (drugie lub trzecie miejsce w główna diagnoza). Na przykład, cukrzyca i alkoholizm, który stał się tłem dla rozwoju gruźlicy.

Powiązany- jeden lub więcej jednostki nozologiczne, który w dany czas nie były związane z chorobą podstawową i nie brały udziału w tanatogenezie. Należy wykazać, że choroby te nie miały wpływu na śmierć.

Zatem główna diagnoza może być prosta (jedna choroba) lub złożona (kilka chorób – główne, konkurencyjne i/lub połączone, tło).

Aby kontynuować pobieranie, musisz zebrać obraz:

Epikryzys pośmiertny (wniosek dotyczący stwierdzenia zgonu osoby, która zmarła poza zakładem opieki zdrowotnej)

Otwórz dokument w galerii:

Tekst dokumentu:


Zatwierdzony Zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 listopada 2009 r. N 1085

Załączniki do dokumentu:

  • Epikryzys pośmiertny (wniosek w sprawie śmierci osoby, która zmarła poza organizacją opieki zdrowotnej).pdf (Adobe Reader)

Jakie inne dokumenty istnieją:

Co jeszcze pobrać na temat „Wniosek”:

Umowa o pracę określa relację pomiędzy pracodawcą a pracownikiem. Zgodność stron z przewidzianymi w niej prawami i obowiązkami zależy od tego, jak dokładnie zostaną uwzględnione warunki stosunku między stronami, które je zawarły.

  • Jak poprawnie sporządzić umowę pożyczki

    Pożyczanie pieniędzy to zjawisko dość typowe i powszechne nowoczesne społeczeństwo. Z prawnego punktu widzenia poprawne byłoby udzielenie pożyczki z późniejszą udokumentowaną spłatą środków. W tym celu strony sporządzają i podpisują umowę pożyczki.

  • Zasady sporządzania i zawierania umowy najmu

    Nie jest tajemnicą, że prawnie kompetentne podejście do sporządzenia umowy lub kontraktu jest gwarancją powodzenia transakcji, jej przejrzystości i bezpieczeństwa dla kontrahentów. Stosunki prawne w zakresie zatrudnienia nie są wyjątkiem.

  • Gwarancja pomyślnego odbioru towaru – prawidłowo sporządzona umowa dostawy

    W trakcie działalność gospodarcza W przypadku wielu firm najczęściej stosowaną umową jest umowa dostawy. Wydawać by się mogło, że dokument ten, prosty w swej istocie, powinien być absolutnie jasny i jednoznaczny.

    • Dodano dokumenty
    • Wszystkie umowy
    • Wszystkie formy

    Belforma pomoże Ci sporządzić akt, umowę, testament lub inny dokument w oparciu o dostępne szablony. Uwaga: jeśli pobrany szablon zawiera nieścisłości lub błędy, prosimy o zgłoszenie tego za pomocą danych kontaktowych.

    Podsumowanie absolutorium: rodzaje, projekt. Przykładowe podsumowanie wypisu

    Epicrisis to uogólniona ocena lekarza prowadzącego lub grupy lekarzy na temat stanu zdrowia pacjenta. Wskazuje diagnozę, etapy choroby i wyniki jej leczenia. Wszystkie rodzaje epikryzy są w zasadzie do siebie podobne i różnią się w końcowej części, a główna treść musi odpowiadać zatwierdzonemu schematowi.

    Podsumowanie wypisu jest jednym z najczęściej spotykanych dokumentów praktyka lekarska. Wiele podobnych dokumentów stacjonarnych jest z nią bezpośrednio powiązanych. Niezależnie od jego rodzaju i indywidualne cechy, epikryza to wniosek na temat przyczyn, które doprowadziły do ​​wystąpienia choroby, przeprowadzone pomiary ach i ostateczna diagnoza.

    Cechy dokumentu


    W zależności od stanu pacjenta i podjętych działań, wypis z wywiadu może zawierać zalecenia lekarza prowadzącego dotyczące dalszego powrotu do zdrowia pacjenta oraz wskazywać na szereg ograniczeń dla niego w późniejszej aktywności zawodowej. Dokument ten może stanowić ważną podstawę do rozwiązania stosunku pracy lub częściowego zwolnienia z ciężkiej i specyficznej pracy wykonywanej wcześniej przez pacjenta.

    Do historii choroby i różnych zaświadczeń lekarskich można dołączyć wypis ze szpitala. Jeśli pacjent jest leczony ambulatoryjnie, wpisanie przez lekarza odpowiedniego epikryzy do karty będzie kolejnym impulsem do jego hospitalizacji. Na przykład dane dotyczące historii choroby dziecka powinny zostać odzwierciedlone nie tylko w jego karcie, ale także zduplikowane w epikryzie po pewnym okresie - 1, 3, 5 latach, a ostatni wpis - w wieku 16 lat, w momencie jego przeniesienie do klinika dla dorosłych.

    W historii medycznej pacjentów hospitalizowanych epikryzys wyładowczy kończy się w obowiązkowy odzwierciedlać wszystkie podjęte działania lecznicze i stopniowe zmiany stanu pacjenta w ciągu całego okresu hospitalizacji.

    Rodzaje epikryzy

    W zależności od sytuacji i stanu pacjenta dokument może być kilku typów:

    Etapową epikryzę sporządza się, gdy diagnoza jest niejasna, to znaczy prawdopodobieństwo wystąpienia określonej choroby. Odzwierciedla możliwe opcje leczenie lub kompleks środki zapobiegawcze wraz z wynikami na każdym etapie. Z reguły dokument ten wydawany jest co 7-14 dni.

    Epikryza pośmiertna wydawana jest w przypadku śmierci w placówce medycznej. Wskazuje przyczynę śmierci pacjenta i działania zespołu reanimacyjnego mające na celu przywrócenie pacjenta do życia, z obowiązkowym wskazaniem przyczyn i czynników nieskuteczności podjętych działań. Epikryzysowi pośmiertnemu musi koniecznie towarzyszyć protokół sekcji zwłok sporządzony przez patologa.

    Forma epikryzy przeniesienia praktycznie nie różni się od protokołu wypisu; jedyną rzeczą, która jest tam wskazana, jest powód przeniesienia pacjenta z jednego oddziału lub szpitala na drugi.

    Podsumowanie wypisu w historii choroby

    Obydwa te dokumenty są ze sobą ściśle powiązane i odzwierciedlają stan pacjenta w trakcie hospitalizacji, w okresie leczenia oraz w końcowej fazie wypisu. Epikryza wpływa także na przyszłe życie pacjenta, biorąc pod uwagę przebytą chorobę.

    Niektóre pracownicy medyczni często zwracają główną uwagę na historię medyczną pacjenta, a nie na epikryzys, ponieważ jest im to potrzebne do prowadzenia dokumentacji. Często zdarza się, że pacjent po zakończeniu leczenia i profilaktyki w szpitalu lub przychodni opuszcza placówkę medyczną bez posiadania wypisu z historii choroby.

    Próbka tego dokumentu jest zakodowana specjalną czcionką i oznaczona jako „Form 027/u”. Znak ten powinien pojawić się w prawym górnym rogu formularza zarówno w przypadku formularza ręcznego, jak i drukowanego.

    Różnica między historią medyczną a epikryzysem

    Historia choroby i wypis ze szpitala to zaświadczenia lekarskie opisujące postęp leczenia pacjenta. Historia oznacza szczegółowy i krok po kroku opis wszystkich zabiegów i reakcji pacjenta na nie. Jest sformatowany za pomocą terminologia medyczna, gdzie zestaw specyficznych leki, podana dawka, czas i częstotliwość podawania oraz inne ważne niuanse.

    Po wypisaniu pacjenta wywiad lekarski pozostaje u lekarza prowadzącego i nie jest udostępniany pacjentowi. Aby się z tym zapoznać, pacjent lub lekarz zewnętrzny musi złożyć oficjalny wniosek do placówki medycznej.

    Streszczenie wypisu (wzór formularza 027/у) ma charakter bardziej ogólny, w odróżnieniu od historii choroby i nie wymaga podawania konkretnych danych oraz sformatowania w ścisłej terminologii medycznej. Jest to raczej adnotacja do historii, która przyda się, gdy pacjent będzie później szukał pomocy lekarskiej, a epikryzys może również służyć jako uzasadniona przyczyna nieobecności w pracy (z powodu braku zwolnienia lekarskiego).

    Przychodnia

    Podsumowanie wypisu ma szczególne znaczenie dla pacjentów ambulatoryjnych, którzy potrzebują pomocy innego lekarza lub zewnętrznej placówki medycznej, a także dla dzieci, które wraz z wiekiem muszą zostać przeniesione z oddziału pediatrycznego na oddział dla dorosłych.

    Podsumowując, można stwierdzić, że wypis ze wypisu jest niezbędny dla pacjenta, aby miał pojęcie o tym, jak był leczony, jaką postawiono diagnozę i jak powinien dalej planować swoje życie. aktywność zawodowa i w ogóle życie.

    Rejestracja epikryzysu


    Epikryza dowolnego rodzaju i typu musi zawierać następujące informacje:

    • PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. pacjent, rok urodzenia, rejestracja;
    • diagnoza;
    • główne objawy i skargi pacjenta;
    • etapy choroby;
    • wyniki badań oraz opinia lekarza prowadzącego i powiązanych specjalistów.

    W przypadku ustalenia diagnozy klinicznej lekarz prowadzący ją uzasadnia i przedstawia dowody medyczne. W przypadkach, gdy pacjent był operowany lub miała miejsce jakakolwiek interwencja chirurgiczna, dokument opisuje wszystkie procesy etapami.

    W każdym przypadku wypis ze szpitala musi zawierać szczegółowy przebieg leczenia, odzwierciedlający przyczyny i skutki interwencji lekarzy oraz zastosowania określonych metod oddziaływania na pacjenta.

    Znaczenie epikryzysu

    Epikryza to najważniejszy dokument medyczny, który pozwala lekarzom różnych oddziałów „bezboleśnie” wymieniać dane. Ponadto dokument ten stanowi narzędzie monitorowania stanu zdrowia pacjenta.

    Epikryzys jest szczególnie ważny dla tych kategorii pacjentów, których problemy dotyczą serdecznie- układ naczyniowy, onkologia, zdrowie psychiczne, gruźlica i choroby weneryczne. Dlatego pacjenci, którzy mają jakikolwiek związek z tą grupą, powinni zwrócić uwagę na obecność epikryzy po wypisie.

    Warto także zaznaczyć, że epikryza jest dokumentem medycznym, którego treść nie podlega ujawnieniu publicznemu i objęta jest tajemnicą lekarską.

    Zalecenia metodologiczne wykonano w ramach realizacji Projektu „Stworzenie jednolitego systemu zarządzania jakością opieki medycznej na terytorium Krasnojarska”. Materiały wykorzystano do przygotowania zaleceń metodologicznych

    Prowadzenie dokumentacji medycznej

    Dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego (druk nr 003/u-80)

    Dokumentacja medyczna pacjenta hospitalizowanego powinna zawierać następujące informacje ogólne:

    informacje o pacjencie: nazwisko, imię, patronimika; Data urodzenia; miejsce pracy i stanowisko, jeżeli pacjent jest bezrobotny, złóż wniosek, od jak dawna posiada status bezrobotnego; jeżeli emeryt lub student odnotowuje, czy pracuje, czy nie, adres domowy, numer telefonu (pracy lub domu) swoich najbliższych, jeżeli nie można ich uzyskać, musi być powiązanie z przyczyną;

    numer historii medycznej;

    data i godzina wizyty na izbie przyjęć;

    data i godzina hospitalizacji;

    data i godzina wypisu pacjenta;

    data i godzina śmierci pacjenta;

    nazwa ubezpieczenia organizacja medyczna w którym pacjent jest ubezpieczony;

    numer i seria polisy ubezpieczenia zdrowotnego;

    diagnoza instytucji kierującej;

    Diagnoza przy przyjęciu umieszczana jest na pierwszej stronie historii choroby bezpośrednio po zbadaniu pacjenta (diagnoza jest kompletna, ze wskazaniem współistniejąca patologia bez skrótów);

    dane dotyczące grupy krwi, czynnika Rh, nietolerancji leku lekarz prowadzący wprowadza podczas wstępnego badania pacjenta, za wyjątkiem przypadków, w których nie można uzyskać tych danych.

    Dane badanie wstępne wypełnić dla wszystkich narządów i układów dostępnych do kontroli.

    jest oceniany stan ogólny chory,

    opisuje stopień zatrucia ogólnego,

    państwo skóra, widoczne błony śluzowe, węzły chłonne,

    stan układu mięśniowo-szkieletowego,

    u kobiet stan gruczołów sutkowych z opisem danych palpacyjnych,

    stan układu oddechowego,

    stan układu sercowo-naczyniowego z opisem danych patologicznych uzyskanych poprzez opukiwanie, palpację, osłuchiwanie,

    stan narządów przewód pokarmowy z opisem danych patologicznych uzyskanych poprzez badanie palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie. Funkcje przewodu żołądkowo-jelitowego obowiązkowe badania oraz opis badania cyfrowego odbytnicy,

    stan i funkcja układ moczowo-płciowy, stan układu nerwowego.

    Zidentyfikowany zmiany patologiczne są szczegółowo opisane, wskazując charakterystyczne objawy. Wszystkim chorym profil chirurgiczny historia choroby opisuje stan lokalny odzwierciedlający zmiany organiczne i funkcjonalne proces patologiczny w narządzie lub układzie organizmu.

    postać nozologiczna (zespół kliniczny),

    lokalizacja procesu patologicznego,

    stopień nasilenia patomorfologicznego podłoża choroby (1-2-3-4 stopnie),

    przebieg choroby (przewlekły, nawracający z ustaleniem częstotliwości i czasu trwania nawrotów),

    stopień upośledzenia czynnościowego.

    Diagnoza kliniczna powinna być następująca:

    wpisany do historii choroby w dwóch miejscach – na stronie pierwszej (podpisanej przez lekarza prowadzącego) i na stronie ostatniej (po epikryzie);

    umieszczony w ciągu pierwszych 3-4 dni z uzasadnieniem, natomiast w ostrych przypadkach natychmiast, jeśli z jakichś powodów okazało się to niemożliwe, należy znaleźć odpowiednie wyjaśnienie w wywiadzie lekarskim. Jeżeli w trakcie pobytu w łóżku zmieniła się diagnoza kliniczna, należy to również odzwierciedlić w wywiadzie, najlepiej w formie etapowego epikryzysu.

    Niezbędnym warunkiem interwencji medycznej jest świadoma, dobrowolna zgoda obywatela, która jest formalizowana dla każdej interwencji oddzielnie.

    W przypadku gdy stan obywatela nie pozwala na wyrażenie woli, a interwencja lekarska jest pilna, kwestię jej realizacji w interesie obywatela rozstrzyga rada, a w przypadku braku możliwości zebrania się rady – rada. bezpośrednio prowadzący (dyżurny) lekarz, z późniejszym powiadomieniem administracji placówki medycznej.

    Zgodę na interwencję medyczną w stosunku do osób poniżej 15. roku życia oraz obywateli uznanych za ubezwłasnowolnionych wyrażają ich przedstawiciele ustawowi. W przypadku braku przedstawicieli prawnych decyzja ws interwencja medyczna wyraża zgodę na konsultację z udziałem odpowiedzialnego lekarza lub administracji, co zostaje odnotowane w historii choroby.

    Pacjent jest informowany o charakterze swojej patologii, metodach i celach leczenia, możliwe ryzyko, skutki uboczne i oczekiwane rezultaty. Informacje przekazywane są pacjentowi w dostępnej dla niego formie.

    Jeśli pacjent odmówi interwencja chirurgiczna lub innego rodzaju badania i leczenia, odmowa jest dokumentowana w historii choroby podpisem pacjenta.

    Wydawana jest także zgoda na przetaczanie płynów biologicznych: krwi, osocza i ich składników. W takim przypadku należy poinformować pacjenta możliwe komplikacje i ryzyko zarażenia się wirusem HIV, Wirusowe zapalenie wątroby, kiła w okresie seronegatywnym.

    są wpisywane do historii choroby przez lekarza prowadzącego, wskazany jest termin, a w nagłych przypadkach godzinę każdej wizyty, rodzaj badania bez skrótu imion i nazwisk,

    spotkanie leki jest wydawane dnia łacina, zabronione jest stosowanie skrótów nazwy leku; podana jest data powołania i kiedy warunki awaryjne i godzina podania każdego leku; w przypadku jednorazowego użycia należy podać stężenie, dawkę leku i częstotliwość stosowania, porę dnia,

    odnotowuje się datę odstawienia każdego leku,

    zgoda pacjenta na manipulacje, zabiegi, operacje musi być zawarta w historii choroby;

    Przed uzasadnieniem manipulacji opisano procedury stan kliniczny oraz dane o pacjencie, rodzaj wykonywanego badania lub zabiegu, możliwość wystąpienia ryzyka powikłań, które należy pacjentowi wyjaśnić,

    Wskazana jest data i godzina wykonanej manipulacji, postęp manipulacji, nazwisko i specjalizacja lekarza wykonującego manipulację.

    ^ Arkusz spotkań jest sprawdzany i podpisywany przez lekarza prowadzącego przy każdym zaleceniu i odwołaniu zabiegów leczniczych i diagnostycznych.

    DO historia chirurgiczna obowiązują te same wymagania, co w przypadku terapeutycznym, a dodatkowo należy uwzględnić specyfikę chirurgiczną, w tym:

    ^ Badanie przedoperacyjne przez anestezjologa

    Funkcje prowadzenia historii medycznej na oddziale intensywnej terapii i intensywna opieka(OIOM)

    Na OIT pacjent pozostaje pod obserwacją lekarza prowadzącego oddziału specjalistycznego oraz dyżurującego resuscytatora, co odnotowuje się w historii choroby. Wpisy w dzienniczkach powinny odzwierciedlać dynamikę stanu pacjenta i najważniejsze wskaźnikiżywotna aktywność organizmu. Kierownik oddziału intensywnej terapii codziennie bada wszystkich pacjentów oddziału. Lekarz prowadzący oddziału specjalistycznego codziennie pisze pamiętniki dla pacjentów przebywających na oddziale intensywnej terapii.

    dynamiczne zmiany stanu pacjenta;

    powikłania napotkane podczas leczenia;

    podsumuj wyniki badania laboratoryjne, a także konsultacje;

    na podstawie diagnozy określ dalsza metoda leczenie, wskazać stopień jego skuteczności, przyczynę niepowodzenia;

    przyczyny długotrwałej hospitalizacji;

    epikryzys powinien odzwierciedlać nie tylko to, co zrobił lekarz, ale także to, co myślał o swoim pacjencie, jego chorobie i leczeniu.

    Przeniesienie pacjenta od jednego lekarza do drugiego w celu nadzoru należy odnotować w historii choroby.

    ^ Dokumenty medyczne szpitala dziennego

    ^ Dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego (druk nr 025/u-04):

    Dokumentacja ambulatoryjna jest głównym podstawowym dokumentem medycznym pacjenta leczonego ambulatoryjnie lub w domu i jest sporządzana dla każdego pacjenta w momencie, gdy po raz pierwszy zwraca się o pomoc lekarską do danej placówki medycznej.

    w pełni wypełniona część paszportowa zgodnie z wymogami;

    karta aktualnych rozpoznań (sformułowana zgodnie z ICD-X, nowoczesnymi klasyfikacjami, chorobami współistniejącymi);

    jasno udokumentowana dokumentacja wizyt ambulatoryjnych zawierająca skargi, ze wskazaniem wywiadu, danych obiektywnych, diagnozy i jej uzasadnienia; wskazania do hospitalizacji oraz inna dokumentacja niezbędna do uzasadnienia i przeprowadzenia interwencji medycznej;

    recepta leków w języku łacińskim, z obowiązkowym wskazaniem stężenia, dawki leku, częstotliwości stosowania, a w przypadku jednorazowego użycia, ze wskazaniem pory dnia, uzasadnieniem przepisanego leczenia dla preferowanej kategorii pacjentów;

    wyniki dodatkowe metody badania;

    W przypadku pacjentów przychodni obowiązkowe jest posiadanie epikryzysu rejestracji w przychodni oraz planu leczenia i środków zapobiegawczych na dany rok. Coroczne epikryzy i wpisy do dziennika badania klinicznego odzwierciedlają dynamikę, realizację planu rehabilitacji i wynik (pogorszenie - inwalidztwo, poprawa, brak zmian);

    wyciągi z dokumentacji medycznej pacjenta hospitalizowanego (w przypadku hospitalizacji);

    informacja o wydaniu orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy;

    dane dotyczące decyzji KE oraz skierowania do biura ITU: kierując pacjenta na posiedzenie KI, lekarz sporządza krótką epikryzę wskazującą cel skierowania, z obowiązkową oceną stanu pacjenta w ciągu czas, analiza wyników badań i leczenia. Liczba dni czasowej niezdolności do pracy w przypadku ostatniego przypadku czasowej niezdolności do pracy oraz w ciągu ostatnich 12 miesięcy, obecność (lub brak) grupy osób niepełnosprawnych, oczekiwana praca i rokowanie kliniczne(z uzasadnieniem). Decyzja VC jest dokumentowana w protokole ze wskazaniem numeru i daty;

    dane o skierowaniu na leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe;

    informacja o wypisie preferencyjna recepta(data wystawienia recepty, jej numer, nazwa leku musi odpowiadać wpisowi w karcie ambulatoryjnej. Wypisano mnie do domu) leki muszą odpowiadać kodom chorób według ICD-10).

    Historia rozwoju dziecka musi obejmować:

    dane paszportowe: nazwisko, imię, patronimika; Data urodzenia;

    lista zaktualizowanych; diagnozy;

    wypis ze szpitala położniczego;

    ewidencja wizyt lekarskich i pielęgniarskich; historia genealogiczna;

    dane dotyczące badań specjalistycznych;

    kamień milowy z epikryzysem kompleksowa ocena stan rozwoju;

    karta szczepień;

    dane o skierowaniu na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe;

    dane dotyczące wystawienia preferencyjnej recepty;

    dla pacjentów ambulatoryjnych konieczne jest:

    sporządzić etapowy epikryzys z kompleksową oceną stanu zdrowia, dynamiką stanu somatycznego i neurologicznego, danymi fizycznymi, biologicznymi i neurologicznymi rozwój mentalny, stan funkcjonalny ciało;

    opisać rozpoznanie kliniczne (wg ICD-10, współczesnych klasyfikacji, schorzeń współistniejących),

    Historia choroby powinna odzwierciedlać dolegliwości pacjenta, przebieg choroby, historię lekową, historię epidemiologiczną, dane dotyczące wydania orzeczenia o niezdolności do sprawowania opieki nad chorym dzieckiem osobie faktycznie się nim opiekującej, ze wskazaniem numeru, serii, okres przedłużenia, data stawienia się na wizytę;

    dane dotyczące decyzji KE, o skierowaniu do biura ITU: lekarz kierując pacjenta na posiedzenie komisji lekarskiej sporządza krótką epikryzę wskazującą cel skierowania, z obowiązkową oceną stanu pacjenta z biegiem czasu analiza wyników badań i leczenia. Odnotowuje się także liczbę dni czasowej niezdolności do pracy dla ostatniego przypadku czasowej niezdolności do pracy oraz za ostatnie 12 miesięcy, obecność (lub brak) grupy inwalidztwa, przewidywaną pracę i rokowanie kliniczne (z uzasadnieniem). Decyzja VC jest dokumentowana protokołem ze wskazaniem numeru i daty.

    dane o skierowaniu na hospitalizację;

    dane obiektywne obejmują: badanie lekarskie, które odzwierciedla kompleksowe dane kondycja fizyczna(dynamika stanu somatycznego i neurologicznego);

    recepty diagnostyczne i lecznicze wystawia lekarz;

    obserwacje kliniczne (dzienniki) powinny odzwierciedlać:

    dokładny, chronologiczny raport z leczenia pacjenta,

    jakiekolwiek zmiany stanu pacjenta w wyniku przeprowadzonego leczenia,

    interpretacja wyników badań laboratoryjnych,

    uzasadniona diagnoza kliniczna, plan leczenia, badania,

    wniosek (podsumowanie) na temat warunku, dalsze leczenie i zarządzanie pacjentami;

    Oprócz lekarza prowadzącego notatki mogą sporządzać inni specjaliści medycyny, którzy brali udział w badaniu, leczeniu pacjenta, a także którzy mu doradzali; Dziennik powinien odzwierciedlać czas i daty wszelkich badań przeprowadzanych przez dowolnego lekarza.

    Karta recepty na historię choroby nr _________

    data i podpis m/s

    Podpis lekarza umieszczany jest na pierwotnych, nowych receptach, a w przypadku rezygnacji z leków kierownik oddziału w przypadku przepisywania więcej niż 5 leków

    Przeciwwskazania do leczenie chirurgiczne NIE.

    Uzyskano zgodę pacjenta na operację.

    Arkusz obserwacyjny „_____”_____________ 20 g.

    ^ PREZENTACJA PACJENTA NA VK

    Na podstawie opinii lekarza prowadzącego:

    Federacja Rosyjska bezpłatny opieka medyczna na rok 2011”, art. 103 Karty Krasnojarskiej.

    Federacja Rosyjska opieki medycznej na terytorium Krasnojarska, paragrafy 9, 72 Regulaminu Ministerstwa.

    W celu rozwoju systemu standaryzacji w służbie zdrowia Federacji Rosyjskiej i zarządzania jakością.

    Epikryzys sceniczny: przykład pisania

    W Rosji pojęcie „epikryzysu” było znane już w XVIII wieku. Epikryza (z greckiego orzeczenia, decyzja) to opinia lekarza: na temat stanu zdrowia pacjenta, objawów choroby, jej przyczyn, rozpoznania, przepisanego leczenia i jego skutków. Epikryzys jest dokumentem obowiązkowym do zarządzania biznesową dokumentacją medyczną i zostanie omówiony w tym artykule, gdzie zostaną omówione jego rodzaje, warunki, przygotowanie i wzór.

    Rodzaje epikryzy


    Opinię o wynikach leczenia sporządza się po wyzdrowieniu lub wypisaniu pacjenta do domu w celu dalszego leczenia; taki epikryzy nazywa się protokołem wypisowym. Zawiera zalecenia dotyczące dalszego postępowania z pacjentem. W przypadku zmarłego pacjenta sporządza się epikryzję pośmiertną, w której ustala się przyczynę zgonu. W określonych odstępach czasu w czasie choroby, zwykle raz na 10-14 dni, sporządzana jest dodatkowa epikryza, zwana epikryzą etapową.

    Historia choroby prowadzona jest codziennie. W trzecim dniu choroby lub jeśli pacjent przebywa w szpitalu dłużej niż dziesięć dni lub wymaga przeniesienia do innego lekarza, wypełnia się epikryzę etapową, w której opisano stan pacjenta i zalecono diagnostyczne środki lecznicze. Opis może się różnić w zależności od okresu obserwacji, podczas którego jest wypełniany, ciężkości choroby pacjenta oraz tego, czy postawiono diagnozę.

    Warunki


    • Jeżeli diagnoza nie została postawiona, w epikryzie omawia się przypuszczalną diagnozę i środki diagnostyczne mające ją potwierdzić.
    • Jeżeli diagnoza została już postawiona, opisuje się stadium choroby i jej rokowanie. Opisano skargi pacjenta, badania laboratoryjne i instrumentalne.
    • W przyszłości epikryza etapowa opisuje skuteczność leczenia, dawki podstawowych leków i zmiany w terapii. Ustalana jest dalsza taktyka leczenia pacjenta.
    • W ciężkich przypadkach choroby dokument ten wydawany jest w razie potrzeby częściej.

    Podstawy

    W rzeczywistości epikryza podsumowuje etap choroby, która minęła, i sugeruje dalsze działania. Epikryza to szansa na wymianę informacji o pacjencie pomiędzy instytucjami medycznymi. Szczególnie rygorystycznie monitorują przekazywanie danych od pacjentów, u których zdiagnozowano gruźlicę, onkologię, choroby psychiczne, choroby przenoszone drogą płciową i choroby układu krążenia.

    Przykład

    Oto jak wypełnić epikryzys będący kamieniem milowym – przykład pisma.

    20.03.11. U pacjenta K.D.A., lat 6, w miejscu zamieszkania stwierdzono marskość wątroby. Został skierowany na oddział gastroenterologii Zbiorowego Szpitala Klinicznego w Moskwie, gdzie nie potwierdzono rozpoznania; stwierdzono przekształcenie żyły wrotnej i powiększenie śledziony. Został przekazany do Ministerstwa Rolnictwa nr 2 OUBZ w celu dalszych badań i leczenia. Do oddziału trafiłem 03.05.11. Państwo umiarkowane nasilenie. Aktywna, wątroba niewyczuwalna, śledziona +6 cm An. mocz jest w normie, an. krew - Hb - 112, białaczka. - 3,4, ok. - 4,2, tr. - 70, formuła jest normalna. B\x krew - wszystkie wskaźniki w normie. Badanie USG: wątroba bez wyraźnych zmian strukturalnych, ściany basenu wrotnego gęste, 108x60 mm, rozrost tkanki łącznej, trzustka: 16x15x18 mm, śledziona powiększona, 124x46 mm. Transformacja żyły wrotnej. FGDS: w c\3 i n\3 przełyku zidentyfikowano 4 żyły: 3,3,5,6 mm, niebieskawe, napięte, z wieloma węzłami, z przejściem do sklepienia żołądka. Wniosek: VRVP stopień 4. Zapalenie żołądka i dwunastnicy. Angiografia CT: żyła krezkowa górna 8 mm, poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych do 5 i 10 mm. Diagnoza zostaje potwierdzona.

    16.03.11 Wykonano operację „Rewizji lewej gałęzi żyły wrotnej”. Tworzenie zespolenia śledzionowo-nerkowego bok do boku. Podwiązanie lewej żyły gonadalnej.” Okres pooperacyjny był powikłany zapaleniem płuc prawego płata dolnego. Przeprowadzono terapię antybakteryjną i infuzyjną. Kontrola P/O (trzeci dzień P/O): An. mocz - prawidłowy, krew: HB - 118, białaczka. - 7,6, ok. - 4,4, tr. - 160, formuła jest normalna. B\h krew: białko – 62 g/l (w normie od 60), albumina 35 (w normie od 35 g/l), bilirubina 18,9 (w normie do 14 µmol/l), ALT – 63 (w normie do 45 IU/ l), pozostałe wskaźniki są w normie.

    Planuje się zdjęcie szwów w 9-10 dobie po operacji i wykonanie FGDS. Jeśli dynamika jest dodatnia, przygotuj się do wypisu.

    Epikryza (przykład powyżej) pacjenta przychodni

    Był to przykład zainscenizowanej epikryzysu pacjenta w szpitalu. Ale jest też zainscenizowany epikryzys pacjenta ambulatorium. Ten epikryzys jest potrzebny do śledzenia skuteczności badania lekarskiego. Aby wzmocnić zdrowie populacji i zwiększyć jego efektywność, potrzebne są badania kliniczne. Badaniu klinicznemu poddawane są osoby zdrowe: kobiety w ciąży, dzieci, studenci, pracownicy przedsiębiorstw, w których panują niebezpieczne warunki pracy, osoby mające bliski kontakt z ludnością (pracownicy branży spożywczej, pracownicy służby zdrowia itp.) oraz osoby cierpiące na jakiekolwiek choroby.

    Etapy badania lekarskiego


    • Badanie kliniczne składa się z 3 etapów.
    • Przeprowadzają obowiązkowe badania profilaktyczne w przedsiębiorstwach lub badania przychodni (dla dzieci, studentów), aby ocenić swój stan zdrowia i możliwie wcześnie wykryć ewentualne procesy patologiczne.
    • Osoby zarejestrowane w przychodni są stale monitorowane. Czas obserwacji zależy od charakteru choroby i wynosi od jednego miesiąca do końca życia pacjenta.
    • Analiza pracy przychodni. Pod koniec każdego roku lekarz prowadzący wypełnia dla pacjenta ambulatoryjnego raport będący kamieniem milowym. Sporządza się go w dwóch egzemplarzach: jeden w karcie ambulatoryjnej pacjenta, drugi na specjalnym formularzu przekazywanym do urzędu statystycznego w celu scentralizowanego przetwarzania danych z badań lekarskich, gdzie podana jest ocena jego skuteczności.

    Próbka


    Tak powinien wyglądać epikryzys będący kamieniem milowym: szablon, który musi zawierać takie elementy, jak:

    • Nazwisko, imię, nazwisko rodowe, data urodzenia, pełne lata, miejsce zamieszkania.
    • Szczegółowa i uzasadniona diagnoza.
    • Skargi pacjenta.
    • Historia choroby.
    • Stan początkowy pacjenta.
    • Badania laboratoryjne i inne.
    • Konsultacje ze specjalistami.
    • Jakie leczenie zastosowano? Czy udało się zapobiec chorobie? Jeżeli wykonano jakąś operację, opisuje się przebieg operacji, środki stosowane w celu łagodzenia bólu oraz przebieg rozwoju choroby. Jak zmieniło się samopoczucie pacjenta, jak zmniejszyła się lub wzrosła liczba zaostrzeń, jak zmieniła się liczba dni niezdolności do pracy.
    • Dokonuje się oceny dobrostanu (poprawa, pogorszenie, brak zmian).

    Epikryza przekazywana jest kierownikowi ambulatorium do podpisu.

    Wniosek

    Wszystkie dzieci muszą co roku być badane przez lekarza, a po 1 roku, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 latach przeprowadza się szczegółowe badanie lekarskie. W wieku 18 lat zostaje sporządzony kamień milowy, gdy osoba dorosła zostaje przeniesiona z kliniki dziecięcej do kliniki dla dorosłych.

    W ten sposób dla każdej osoby sporządzany jest kamień milowy, począwszy od jego urodzenia, i jest dokumentem obowiązkowym dla każdej osoby w medycynie, jest odpowiednikiem paszportu; Bada historię chorób, z powodu których pacjent szuka pomocy lekarskiej.

    Warto powiedzieć, że epikryzys jest popularnie nazywany „kartą”; z taką nazwą spotkali się wszyscy.

    Przyczyny i rozwój choroby, przesłanki i wyniki leczenia, formułowane po zakończeniu leczenia lub na określonym etapie. Epikryza jest obowiązkowym elementem dokumentacji medycznej. W zależności od charakterystyki przebiegu i wyniku choroby epikryza może obejmować ocenę rokowań pacjenta, wniosek o konieczności dalszego monitorowania go oraz zalecenia dotyczące leczenia i zawodu. W przypadku śmierci epikryza wskazuje przyczynę śmierci.

    Rodzaje epikryzy

    Pojawia się potrzeba skompilowania epikryzysu różne okresy obserwacja pacjenta. Epikryzę wpisuje się do dokumentacji medycznej pacjenta ambulatoryjnego w celu oceny wyników badań lekarskich (1-2 razy w roku), a także, w razie potrzeby, w celu uzasadnienia kontynuacji leczenia po skierowaniu pacjenta do VKK oraz podczas hospitalizacji. Epikryzys w postaci wyników obserwacji lekarskich wpisuje się w historię rozwoju dziecka, gdy dziecko osiągnie wiek 1, 3 i 7 lat, a także w wieku 18 lat, gdy nastolatek zostaje przekazany do poradni dla dorosłych. W dokumentacji medycznej pacjenta hospitalizowanego (historia medyczna) epikryzy odzwierciedlają wyniki pobytu pacjenta w szpitalu co 10-14 dni (etap epikryzy), kiedy pacjent jest wypisywany ze szpitala (epikryza wypisowa), kiedy jest przeniesiony do innej jednostki medycznej (epicrisa transferowa), a w przypadku śmierci pacjenta sporządzana jest epikryza pośmiertna, którą następnie uzupełnia się epikryzą patologiczną.

    Wszystkie rodzaje epikryzysu zawierają:

    • część paszportowa;
    • szczegółowa diagnoza kliniczna;
    • skargi, najważniejsze informacje z wywiadu na temat głównych etapów choroby;
    • dane z badań potwierdzające rozpoznanie zarówno choroby podstawowej, jak i jej powikłań;
    • konsultacje specjalistyczne.

    Kiedy diagnoza zostaje postawiona po raz pierwszy, jej uzasadnienie zostaje podane w epikryzie. Przeprowadzane leczenie jest opisywane i oceniane etapowo. Jeżeli pacjent był operowany, należy podać rodzaj znieczulenia, charakter i przebieg operacji oraz jej wyniki. Różne rodzaje epikryzy różnią się treścią, a przede wszystkim końcową częścią.

    Epikryzys sceniczny

    Treść etapowej epikryzy jest bardzo zróżnicowana w zależności od okresu obserwacji pacjenta. Jeżeli diagnoza jest niejasna, omawia najbardziej prawdopodobną diagnozę wstępną, identyfikuje główne objawy i zespoły kliniczne, na podstawie których planuje się dodatkowe. badania diagnostyczne, ocenić skuteczność podanych leków. Po ustaleniu diagnozy epikryzy etapowe zawierają uzasadnienie diagnozy, ocenę stadium rozwoju choroby, wariantu jej przebiegu itp. W kolejnych epikryzach etapowych ocenia się skuteczność działań leczniczych, uzasadniając potrzebę ich kontynuacji lub zmiany. Etapowy epikryzys wydawany jest co 10-12 dni.

    Pojęcia „etapowego epikryzysu” nie ma w aktualnych zarządzeniach Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, w tym w zarządzeniach nr 1030, nr 818. Inne organy nie mają prawa wprowadzać nowych wymogów w zakresie prowadzenia podstawowej dokumentacji medycznej. Powody: „ prawo federalne„O podstawach ochrony zdrowia obywateli Federacji Rosyjskiej” 323-FZ (zmieniony 21 lipca 2014 r.) Artykuł 14. Kompetencje organów federalnych władza państwowa w dziedzinie zdrowia...

    2. Do uprawnień federalnego organu wykonawczego organy pełniące funkcje opracowywania i wdrażania polityki państwa oraz regulacji prawnych w zakresie ochrony zdrowia (Dalej - upoważniony federalny organ wykonawczy), odnieść się: ...

    11) zatwierdzenie procedury organizacji systemu obiegu dokumentów w zakresie ochrony zdrowia , ujednolicone formy medycyny dokumentacji, w tym w formie elektronicznej.”

    Podsumowanie wypisu

    Podsumowanie wypisu zawiera wniosek dotyczący przebiegu choroby w jednym z następujących sformułowań: powrót do zdrowia, niepełny powrót do zdrowia, stan bez zmian, przejście choroby z ostra forma w chroniczne pogorszenie stanu. W przypadku niepełnego wyzdrowienia ustala się rokowanie, podaje zalecenia dotyczące dalszego leczenia i schematu postępowania pacjenta, ocenia się jego zdolność do pracy w związku z wykonywanym zawodem i warunkami pracy w kategoriach: ograniczona zdolność do pracy, przeniesienie wskazane jest przejście pacjenta do łatwiejszej pracy, konieczne jest przeniesienie na stopień niepełnosprawności. Ostateczną ocenę zdolności do pracy wystawia i zatwierdza VTEK. W praktyka położnicza Podsumowanie wypisu zawiera informacje o ciąży, przebiegu porodu, opiece położniczej i przebiegu okres poporodowy, dane o dziecku, w tym przebieg okresu poporodowego i stan noworodka w chwili wypisu. Po wypisaniu ze szpitala pacjenta, który cierpiał na chorobę zakaźną, epikryza zapewnia historię epidemiologiczną, możliwe i ustalone kontakty z pacjentami zakaźnymi.

    Przetłumaczony epikryzys

    Epikryza przeniesienia pod wieloma względami przypomina protokół wypisu, jednak w końcowej części zawiera wskazanie przyczyny przeniesienia do innej jednostki medycznej.

    Pośmiertny epikryzys

    W przypadku śmierci pacjenta w historii choroby zostaje wpisana epikryza pośmiertna. Zawiera pośmiertny epikryzys krótka historia hospitalizacji, postrzeganie pacjenta przez lekarzy prowadzących pacjenta, dynamikę objawów, charakter leczenia i procedury diagnostyczne, przyczynę i okoliczności śmierci oraz szczegółową kliniczną diagnozę pośmiertną. Jeżeli śmierć pacjenta nastąpiła przed badaniem przez lekarza prowadzącego oddział specjalistyczny, na przykład w weekendy i wakacje w ciągu kilku godzin od momentu hospitalizacji, wieczorem i w nocy, lekarz oddziału przyjęć lub intensywnej terapii, który leczył pacjenta, sporządza wspólnie epikryzję pośmiertną oraz lekarz oddziału specjalistycznego. W takim przypadku lekarz prowadzący pacjenta musi w stanie przyjęcia uwzględnić swoją opinię na temat rozpoznania.

    Epikryza rozpoczyna się od wskazania nazwiska, imienia, patronimiki, pacjenta, daty przyjęcia i wypisu, dnia łóżka, pełnej diagnozy klinicznej (głównej, współistniejącej, konkurencyjnej, tła, powikłań).

    Wymieniono znaki pomocnicze, na podstawie których postawiono diagnozę (skargi przy przyjęciu, wywiad i dane z obiektywnych badań, metody laboratoryjne i instrumentalne, konsultacje).

    Oceniane jest zastosowane leczenie pacjenta, jego wyniki oraz wszelkie niepożądane reakcje na leki, które ponownie się pojawiły.

    Dla miejscowego lekarza i pacjenta pisane są zalecenia, które obejmują: styl życia, harmonogram pracy, zatrudnienie (jeśli jest wymagane), dietę, zalecenia dotyczące zwalczania czynników ryzyka, leczenie farmakologiczne, badania lekarskie, leczenie sanatoryjne.

    Ostateczna diagnoza kliniczna obejmuje:

    Główna choroba ( w tym przypadku stawiana jest główna diagnoza tylko jedna choroba)

    Powikłanie choroby podstawowej

    Choroba współistniejąca

    Przykład: Przewlekłe zapalenie trzustki, zależne od dróg żółciowych, przebieg rzadko nawracający, faza zaostrzenia.

    Ostateczna diagnoza kliniczna jest formułowana na podstawie klasyfikacje kliniczne (wg nozologii) i są kodowane według międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób (ICD) i związanych z nimi problemów zdrowotnych. Każdej indywidualnej chorobie i problemowi zdrowotnemu przypisany jest 4-cyfrowy kod w ICD.

    Przykład: do klasy 9 zalicza się choroby układu krążenia, które z kolei dzieli się na 10 podklas (I00-I02 – ostra gorączka reumatyczna itp.), które z kolei dzieli się dalej (I01.1 – gorączka reumatyczna, ostre reumatyczne zapalenie wsierdzia) .

    14. Epikryzys pośmiertny

    W przypadku śmierci pacjenta epikryza wskazuje nazwisko pacjenta, imię, nazwisko rodowe, wiek, daty (godziny i minuty) przyjęcia pacjenta do szpitala oraz wystąpienie zgonu, diagnozę instytucji kierującej, wstępne i ostateczne rozpoznanie kliniczne.

    Zestawiono dane z wywiadu, badań i badań paraklinicznych od początku choroby do jej przebiegu, na podstawie których postawiono diagnozę kliniczną. Wskazany jest pełny zakres badania i wykonanego leczenia. Trwa analiza prawdopodobnej przyczyny śmierci. W skomplikowanych przypadkach wskazuje się inne domniemane hipotezy, które lekarz prowadzący wziął pod uwagę w postępowaniu z pacjentem (dane za i przeciw tym hipotezom).

    Ostateczna diagnoza kliniczna (w przypadku śmierci) obejmuje:

      Podstawowy, która była przyczyną śmierci pacjenta – forma nozologiczna zapisana w terminach przyjętych we współczesnej klasyfikacji i ICD-10, która sama lub poprzez powikłania przez nie wywołane doprowadziła do śmierci.

      Komplikacje(choroba podstawowa), w tym powikłania śmiertelne (bezpośrednia przyczyna śmierci).

      Konkurowanie– pacjent cierpiał na inne choroby jednocześnie z chorobą główną, które również mogły prowadzić do śmierci (w diagnozie głównej wliczana jest druga choroba). Na przykład rak w stadium 4 i zawał mięśnia sercowego.

      Łączny- takie choroby, na które zmarły chorował jednocześnie i które pozostając w różnych związkach patogenetycznych, wzajemnie się zaostrzając, doprowadziły do ​​śmierci, a każda z nich z osobna nie spowodowałaby śmierci (uwzględnione w diagnozie głównej). Na przykład: IHD i ostra patologia chirurgiczna.

      Tło– etiologicznie niezwiązany z chorobą główną, ale biorący udział w ogólnej patogenezie choroby głównej, będąc jedną z przyczyn jej rozwoju, następnie zaostrzając jej przebieg i przyczyniając się do rozwoju powikłań śmiertelnych prowadzących do śmierci (drugie lub trzecie miejsce w główna diagnoza). Na przykład cukrzyca i alkoholizm, które stały się tłem rozwoju gruźlicy.

      Powiązany– jedna lub więcej jednostek nozologicznych, które nie były aktualnie powiązane z chorobą podstawową i nie brały udziału w tanatogenezie. Należy wykazać, że choroby te nie miały wpływu na śmierć.

    Zatem główna diagnoza może być prosta (jedna choroba) lub złożona (kilka chorób – główne, konkurencyjne i/lub połączone, tło).