Dodatkowe metody badawcze. Drżenie głosu i bronchofonia
Bronchofonia to metoda słuchania głosu danej osoby za pomocą fonendoskopu umieszczonego na powierzchni klatka piersiowa. Wibracje dźwiękowe powstające podczas wymawiania słów, z krtani wzdłuż słupa powietrza i drzewo oskrzelowe przenoszone na obwód aż do zewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej. Podobnie jak w przypadku badania drżenia głosu (patrz część „Obmacywanie klatki piersiowej”), dźwięki te można również ocenić poprzez osłuchiwanie.
Płuca osłuchuje się w tych samych miejscach, co przy osłuchiwaniu porównawczym, ściśle przestrzegając symetrii, nie osłuchuje się jedynie wierzchołków, gdzie obraz osłuchowy jest trudny do rozróżnienia. Pacjent proszony jest o wymawianie spokojnym głosem słów zawierających literę „P”, jak w badaniu th
drżenie głosu. Osłuchiwanie płuc odbywa się za pomocą fonendoskopu, ale za idealne uważa się bezpośrednie słuchanie uchem.
U osób zdrowych trudno jest rozróżnić słowa osłuchiwane przez pacjenta, zamiast słów słychać jedynie niewyraźne, ciche, nieartykułowane mamrotanie, czasem słychać jedynie brzęczenie i brzęczenie. U mężczyzn o niskim głosie i u osób starszych dźwięki są wyraźniejsze.
Znaczenie diagnostyczne ma osłabienie i wzmocnienie bronchofonii. Dzieje się tak z tych samych powodów, co osłabienie i wzmocnienie drżenia głosu. Osłabienie bronchofonii obserwuje się w warunkach pogorszenia przewodzenia dźwięków przez drzewo oskrzelowe, z rozedmą płuc i gromadzeniem się płynu i powietrza w jamie opłucnej. Wzmożona bronchofonia występuje w warunkach lepszego przewodzenia dźwięku – przy zagęszczeniu tkanki płucnej przy zachowanej drożności oskrzeli i obecności jamy drenowanej przez oskrzela. Wzmożona bronchofonia będzie słyszalna tylko nad dotkniętym obszarem, gdzie dźwięk słów będzie głośniejszy, a słowa będą lepiej rozróżnialne. Słowa są słyszalne szczególnie wyraźnie nad dużymi jamami płuc i zauważalny jest metaliczny odcień mowy.
Rodzaj bronchofonii to słuchanie szeptanej mowy. Metodę tę stosuje się w wątpliwych przypadkach przy określaniu drżenia głosu i bronchofonii i zwykle stosuje się ją w ograniczonych obszarach, porównując je ze zdrowymi obszarami symetrycznymi. Pacjent proszony jest o szeptanie słów zawierających dźwięk „Ch” – „filiżanka herbaty”. U zdrowych ludzi wypowiadane słowa są również słyszane niezrozumiałie. Kiedy tkanka płuc pogrubia się i w płucach pojawia się jama, słowa stają się rozpoznawalne. Wielu klinicystów woli mowę szeptaną od bronchofonii, która dostarcza najwięcej informacji.
Dodatkowe (boczne) dźwięki oddechowe
Tworzą się w jamie opłucnej, w drogi oddechowe i w pęcherzykach płucnych. Z nielicznymi wyjątkami (trzeszczenie fizjologiczne) wskazują na patologię.
Dodatkowe odgłosy oddechu obejmują:
- świszczący oddech;
- trzeszczenie;
- hałas tarcia opłucnej;
- szmer opłucnowo-sercowy.
Termin „suchy świszczący oddech” jest nieco arbitralny i wskazuje, że w świetle oskrzeli występuje lepka wydzielina lub miejscowe zwężenie światła.
Termin „wilgotne rzężenia” oznacza, że w świetle oskrzeli znajduje się płynna wydzielina, przez którą podczas wdechu i wydechu przechodzi powietrze, tworząc cienką warstwę brzuszków. Dlatego taki świszczący oddech nazywany jest również świszczącym oddechem lub powstawaniem pęcherzy.
Suchy świszczący oddech
Można je usłyszeć na całej powierzchni płuc lub w ograniczonym obszarze klatki piersiowej. Powszechny suchy świszczący oddech (zwykle gwiżdżący) wskazuje na całkowite zajęcie oskrzeli - skurcz oskrzeli w astmie oskrzelowej, alergiach, wdychaniu substancji fosforoorganicznych. Miejscowy suchy świszczący oddech
HAŁAS TARCIA KREPITACYJNEGO
OPŁUCNA
Ryż. 312. Graficzne przedstawienie występowania niekorzystnych szmerów oddechowych w zależności od fazy oddychania.
mówią o ograniczonym zapaleniu oskrzeli, które występuje w przypadku zwykłego zapalenia oskrzeli, gruźlicy płuc i nowotworów.
Suchy świszczący oddech słychać w jednej lub obu fazach oddychania, czasem jednak lepiej jest podczas wdechu, w okresie największego przepływu powietrza przez oskrzela. Suchy świszczący oddech jest często długotrwały i można go usłyszeć przez całą fazę oddychania.
Objętość, wysokość i barwa suchego świszczącego oddechu zależą od kalibru oskrzeli, lepkości wydzieliny i prędkości strumienia powietrza. Suchy świszczący oddech zwykle dzieli się na:
- wysoki - góra, gwizdek;
- niski - bas, brzęczenie, brzęczenie (ryc. 313-L).
Ryż. 313. Miejsca występowania niekorzystnych dźwięków oddechowych A. Suchy świszczący oddech:
1 - niski (bas, chodzenie, brzęczenie), występuje w tchawicy, w dużych i średnich oskrzelach.
2~3 - świszczący oddech o wysokim (wysokim tonie), występujący w małych oskrzelach i oskrzelikach.
B. Wilgotne rzężenie, trzeszczenie, odgłos tarcia opłucnej:
- - duże pęcherzyki powstają w tchawicy i w duże oskrzela.
- - średnio pęcherzykowe, powstają w środkowych oskrzelach.
- - drobno musujące, występują w małych oskrzelach.
- - crepitus, występuje w pęcherzykach płucnych
- - hałas tarcia opłucnej, powstaje w jamie opłucnej na skutek zapalenia warstw przedustnych i ich szorstkości.
Wysoki ton (świszczący oddech) świszczący oddech to wysoki dźwięk świszczącego oddechu, ich dźwięk jest podobny do gwizdka lub pisku. Tworzą się w małych oskrzelach i oskrzelikach i charakteryzują się stabilnością osłuchową. Główną przyczyną ich występowania jest zwężenie światła oskrzeli, co ułatwia:
- skurcz małych oskrzeli i oskrzelików;
- obrzęk błon śluzowych;
- gromadzenie się w nich lepkiej wydzieliny.
Jeśli świszczący oddech słychać na ograniczonym obszarze, przyczyną jego wystąpienia jest zapalenie małych oskrzeli, które występuje w przypadku ogniskowego zapalenia płuc i gruźlicy płuc. Świszczący oddech, spowodowany gromadzeniem się wydzieliny w małych oskrzelach, ustępuje po kaszlu lub zmianie tonu w wyniku przemieszczania się wydzieliny do większych oskrzeli.
Rzęski suche niskie powstają w oskrzelach średniego i dużego kalibru, a nawet w tchawicy na skutek gromadzenia się w ich świetle lepkiej, lepkiej wydzieliny w postaci czopów ściennych, zwężających wewnętrzną średnicę rurki. Kiedy podczas oddychania, zwłaszcza podczas wdechu, przepływa silny strumień powietrza, wydzielina tworzy wibrujące „języki”, nici, membrany, mostki w postaci sznurka, generując dźwięki o różnej sile, wysokości i barwie, zależnej od kalibru oskrzela, lepkość wydzieliny i prędkość przepływu powietrza.
Czasami czopy śluzowe ciemieniowe powodują gwizdanie, ale wynikający z tego świszczący oddech będzie miał niższą tonację. Może się to zdarzyć w przypadku deformacyjnego zapalenia oskrzeli w miejscach, w których światło oskrzeli jest zwężone.
Częstotliwość niskiego, suchego świszczącego oddechu zależy od częstości występowania zapalenia oskrzeli. Częściej są nieobecni. Brzęczące rzężenia są niższe, tępe. Brzęczące świszczące oddechy są najgłośniejsze, najcięższe, najdłużej trwające, są tak silne, że łatwo je określić
słychać, przykładając dłoń do miejsca osłuchiwania.Przepływy wirowe nadają takiemu sapaniu muzycznego zabarwienia. Brzęczące świszczące oddechy są lepiej słyszalne podczas wdechu przez całą fazę. Dzięki lokalizacji najczęściej słychać je w przestrzeni międzyłopatkowej, ponieważ powstają w oskrzelach stref przedkorzeniowych.
Wartość diagnostyczna rzężeń suchych niskich jest duża, słychać je w ostrych i przewlekłe zapalenie oskrzeli z uszkodzeniem oskrzeli średniego i dużego kalibru.
Wilgotne rzężenia (ryc. 313~B)
Miejscem ich występowania są oskrzela dowolnego kalibru, zawierające płynną wydzielinę błony śluzowej, płyn obrzękowy, krew lub płynną ropę. Pęcherzyki powietrza przechodzące przez te media podczas oddychania pękają na powierzchni cieczy i tworzą osobliwe zjawisko dźwiękowe zwane wilgotnymi lub szampańskimi szmerami. Wilgotne rzężenia to krótkie, często wielokrotne dźwięki o różnym kalibrze. Ich wielkość zależy od średnicy oskrzela, w którym się pojawiły, wyróżnia się rzężenia drobnopęcherzykowe, średniopęcherzykowe i wielkopęcherzykowe.Rzechy wilgotne mogą tworzyć się w jamach zawierających płynną zawartość (jama gruźlicza, ropień, gangrena płuc). Nad nimi często słychać średnie i duże perforowane rzędy.
Wilgotne szmery słychać zwykle w obu fazach oddychania, przy czym podczas wdechu ich liczba i dźwięczność są większe niż podczas wydechu, co wynika z prędkości przepływu powietrza, podczas wdechu jest ono większe. Wilgotne rzężenia charakteryzują się znaczną niespójnością, po wymuszonym oddychaniu, po kilku głębokie oddechy mogą zniknąć, a następnie pojawić się ponownie. Po kaszlu mogą zniknąć, zmienić rozmiar lub pojawić się więcej, co jest związane z przemieszczaniem się wydzieliny z małych do większych oskrzeli. Szczyty brutto wytwarzają dłuższe, niższe i głośniejsze dźwięki.
Opierając się na naturze dźwięku wilgotnych rzężeń, można założyć lokalizację procesu patologicznego, zajęcie oskrzeli określonego kalibru, należy jednak wziąć pod uwagę zdolność wydzielania cieczy do przemieszczania się z małych oskrzeli do większych .
Liczba i lokalizacja słyszalnych wilgotnych rzężeń zależy od charakteru procesu patologicznego. Przy ograniczonej patologii ich liczba będzie niewielka i będzie można je usłyszeć na ograniczonym obszarze ( ogniskowe zapalenie płuc, gruźlica, ropień)
Przy powszechnym procesie patologicznym ich liczba gwałtownie wzrasta, a obszar odsłuchu staje się znaczący. Obserwuje się to w przypadku całkowitego zapalenia płuc, obrzęku płuc.
Rzęże mokre dzielą się na:
- cichy (cichy, niespółgłoskowy);
- dźwięczny (dźwięczny, wysoki, spółgłoskowy).
Ciche, wilgotne rzężenia od lekkich do ogromna ilość wystąpić przy obrzęku płuc dowolnego pochodzenia. Obrzęk płuc pochodzenia żylnego (ostra lub przewlekła niewydolność lewej komory, niewydolność lewego przedsionka) w początkowych fazach objawia się zastoinowymi, cichymi, wilgotnymi, drobnymi pęcherzykami w tylnych dolnych partiach płuc, z narastającym obrzękiem Najwyższy poziom osłuchiwanie wzrasta do szczytów, zwiększa się również liczba świszczących oddechów, stają się one różnej wielkości, pojawia się bulgoczący oddech z powodu gromadzenia się płynu w dużych oskrzelach i tchawicy. Świszczący oddech zawsze słychać w symetrycznych miejscach, ale nieco bardziej po prawej stronie. Bulgoczące, wilgotne rzężenia występują również w przypadku znacznego krwotoku płucnego.
Głośne (wysokie) wilgotne rzężenia słychać, gdy wokół oskrzeli znajduje się pozbawiona powietrza, zwarta tkanka płuc, w której powstały wilgotne rzężenia (ryc. 314). Oznacza to, że występuje połączenie miejscowego zapalenia oskrzeli z naciekiem zapalnym tkanki płucnej (ogniskowe zapalenie płuc, gruźlica, naciek alergiczny). W tych warunkach dźwięki powstające w oskrzelach są dobrze przenoszone na obwód i słyszalne wyraźniej, głośniej, ostrzej i z pewną muzykalnością. Czasami nabierają trzeszczącego charakteru.
Obecność gładkiej jamy łączącej się z oskrzelem, a zwłaszcza posiadającej poziom płynu, przyczynia się do rezonansu wilgotnych rzężeń, a wał zapalny wokół jamy poprawia ich przewodzenie na obwód.
Zatem naciek wokół dotkniętego oskrzela i jamy drenowanej przez oskrzele powodują dźwięczne, wilgotne rzężenia. Ich ty-
Ryż. 314. Warunki sprzyjające występowaniu dźwięcznych wilgotnych rzęków. 
A. Dźwiękujące wilgotne szmery drobnopęcherzykowe występują w przypadku nacieku zapalnego wokół oskrzeli (zapalenie płuc, gruźlica, obrzęk alergiczny), naciek poprawia przewodzenie dźwięku do ściany klatki piersiowej.
B. Brzmiące, wilgotne, duże pęcherzyki pęcherzykowe powstają, gdy w płucach znajduje się duża jama (jama gruźlicza, ropień, duże rozstrzenie oskrzeli, ropiejąca torbiel). Wilgotne rzężenia powstają w dużych drenujących oskrzelach, rezonuję! w jamie, a wał zapalny ułatwia ich lepsze przewodzenie do ściany rudy.Wilgotne rzężenia występujące w oskrzelach wyrostka zapalnego są dobrze przewodzone do rudy C1enka, przylegający pas wzmaga dźwięczność rzężeń na skutek rezonansu.
Wysłuchanie utworu ma ogromną wartość diagnostyczną i pozwala przypuszczać: ogniskowe zapalenie płuc, gruźlicę (naciek), jamę płucną, zgorzel płuc, gronkowcowe zapalenie płuc, guz zanikający. Należy wziąć pod uwagę, że dźwięczne rzężenia drobnopęcherzykowe są charakterystyczne dla zapalenia płuc i gruźlicy bez próchnicy, a rzężenia wielkopęcherzykowe w większości przypadków występują w obecności jamy (jamy gruźlicy lub ropnia). Wilgotne rzężenia o metalicznym odcieniu można usłyszeć nad dużymi gładkimi ścianami wnęk z amforycznym oddechem. W takich przypadkach metaliczny odcień wiąże się z wyraźnym rezonansem istniejących wnęk.
23. Bronchofonia, metoda oznaczania, wartość diagnostyczna
. Bronchofonia
Bronchofonia to przewodzenie głosu z krtani wzdłuż słupa powietrza oskrzeli na powierzchnię klatki piersiowej. Ocenia się za pomocą osłuchiwania. W przeciwieństwie do definicji drżenia głosu, podczas nauki bronchofonii słowa zawierające literę „p” lub „ch” wymawia się szeptem. W warunki fizjologiczne głos prowadzony na powierzchnię skóry klatki piersiowej słyszalny jest bardzo słabo i jednakowo po obu stronach w symetrycznych punktach. Wzmożone przewodzenie głosu - wzmożona bronchofonia, a także zwiększone drżenie głosu pojawiają się w przypadku zagęszczenia tkanki płucnej, która lepiej przewodzi fale dźwiękowe oraz jamy w płucach, które rezonują i wzmacniają dźwięki. Bronchofonia pozwala lepiej niż drżenie głosu zidentyfikować ogniska zagęszczenia w płucach u osób osłabionych o cichym i wysokim głosie.
24 Pobranie plwociny. Badanie makroskopowe plwociny. Przyczyny zmian w kolorze, zapachu i pojawieniu się elementów patologicznych. Dzielenie plwociny na warstwy. Rodzaje plwociny. Analiza wyników mikroskopii plwociny.
Badanie plwociny. Plwocina to patologiczna wydzielina dróg oddechowych, wydalana podczas kaszlu. plwocina może zawierać śluz, surowiczy płyn, komórki krwi i dróg oddechowych, pierwotniaki, rzadziej robaki i ich jaja. Badanie plwociny pomaga ustalić charakter procesu patologicznego w narządach oddechowych, a w niektórych przypadkach określić jego etiologię.
Plwocinę do badania należy pobrać rano, świeżą, w miarę możliwości przed posiłkami i po przepłukaniu jamy ustnej. Tylko w celu wykrycia Mycobacterium tuberculosis plwocinę można pobrać w ciągu 1-2 dni (jeśli pacjent wydziela jej niewiele). W nieświeżej plwocinie rozmnaża się mikroflora saprofityczna, a powstałe elementy ulegają zniszczeniu. Do zbierania plwociny używa się specjalnych słoiczków (spluwaczek) z zakrętkami i podziałkami pomiarowymi.
Badanie plwociny rozpoczyna się od jej zbadania, najpierw w przezroczystym słoju, a następnie na szalce Petriego, którą umieszcza się na przemian na czarnym i białym tle. Odnotowano następujące znaki.
Charakter, kolor i konsystencja plwociny. Śluzowa plwocina zwykle bezbarwny, lepki, występujący w ostrym zapaleniu oskrzeli. Poważna plwocina również bezbarwny, płynny, pienisty, obserwowany przy obrzęku płuc. śluzowo-ropna plwocina,żółty lub zielonkawy, lepki, występuje przy przewlekłym zapaleniu oskrzeli, gruźlicy itp. Czysta ropna plwocina jednorodna, półpłynna, zielonkawo-żółta, charakterystyczna dla ropnia płuca, gdy pęknie. Krwawa plwocina Może to być czysta krew w przypadku krwawień płucnych (gruźlica, rak, rozstrzenie oskrzeli) lub charakter mieszany, na przykład śluzowo-ropny z smugami krwi (w rozstrzeniach oskrzeli), surowiczo-krwawa pianka (w przypadku obrzęku płuc), śluzowo-krwawy (w przypadku zawału płuc lub zastoju w układzie krążenia płucnego), ropno-krwawy, półpłynny, brązowo-szary (z gangreną i ropniem płuc). Jeśli krew z dróg oddechowych nie zostanie natychmiast uwolniona, ale zatrzyma się w niej przez dłuższy czas, jej hemoglobina zamienia się w hemosyderynę i nadaje plwocinie rdzawy kolor (typowy dla płatowe zapalenie płuc).
W pozycji stojącej plwocina może się rozdzielić. Przewlekłe procesy ropne charakteryzują się trójwarstwową plwociną: górna warstwa jest śluzowo-ropna, środkowa warstwa jest surowicza, dolna warstwa jest ropna. Czasami ropna plwocina dzieli się na dwie warstwy - surowiczą i ropną.
Poszczególne elementy widoczne gołym okiem. Można go znaleźć w plwocinie Spirale Kurshmana w postaci małych, gęstych karbowanych białawych nitek; skrzepy fibrynowe- białawe i czerwonawe, drzewiaste, rozgałęzione elastyczne formacje, występujące w włóknikowym zapaleniu oskrzeli, czasami w zapaleniu płuc; "soczewica"- małe zielonkawo-żółte, gęste grudki składające się ze zwapnionych włókien elastycznych, kryształków cholesterolu i mydeł i zawierające prątki gruźlicy; wtyczki Dietricha, wyglądem i składem przypomina „soczewicę”, ale nie zawiera prątków gruźlicy i po zmiażdżeniu wydziela nieprzyjemny zapach (występuje w gangrenie, przewlekły ropień, gnilne zapalenie oskrzeli); ziarna wapna, wykryty podczas rozpadu starych ognisk gruźlicy; druzy promieniowców w postaci małych żółtawych ziarenek przypominających semolinę; martwicze kawałki tkanki płuca i nowotwory; resztki.
Reakcja środowiska. W plwocinie reakcja środowiska jest zwykle zasadowa; staje się kwaśny w wyniku rozkładu plwociny i domieszki soku żołądkowego, co pomaga odróżnić krwioplucie od krwawych wymiotów.
Badanie mikroskopowe plwociny. Produkowany jest zarówno w postaci preparatów natywnych, jak i barwionych. W pierwszym przypadku z materiału wsypanego do szalki Petriego wybiera się ropne, krwawe, kruszące się grudki i skręcone białe nitki i przenosi na szklane szkiełko w takiej ilości, aby po przykryciu szkiełkiem nakrywkowym utworzył się cienki, półprzezroczysty preparat. Ogląda się go najpierw przy małym powiększeniu w celu wstępnej orientacji i wyszukuje spirale Kurshmana, a następnie przy dużym powiększeniu w celu rozróżnienia ukształtowanych elementów. Spirale Kurshmana Są to pasma śluzu, składające się z centralnej gęstej osiowej nici i otaczającego ją spiralnego płaszcza, w którym przeplatają się leukocyty (często eozynofilowe) i kryształy Charcota-Leydena (ryc. 27). Spirale Kurshmana pojawiają się w plwocinie podczas skurczu oskrzeli, najczęściej z astmą oskrzelową, rzadziej z zapaleniem płuc, rakiem płuc. Przy dużym powiększeniu można wykryć preparat natywny leukocyty, którego niewielka ilość jest obecna w każdej plwocinie, a duża ilość - w procesach zapalnych, a zwłaszcza ropnych; eozynofile(Ryc. 28) w preparacie natywnym można rozpoznać po jednolitym, dużym, błyszczącym usłojeniu, jednak łatwiej je rozpoznać po wybarwieniu. Czerwone krwinki pojawiają się po zniszczeniu tkanka płuc, zapalenie płuc, stagnacja w małych krąg krążenia krwi, zawał płuc itp.
Zapach. Najczęściej nieobecny. Okropny zapachświeżo wydzielona plwocina zależy od gnilnego rozkładu tkanki (zgorzel, rozpadający się guz nowotworowy) lub od rozkładu białek plwociny, gdy jest ona zatrzymywana w jamach (ropień, rozstrzenie oskrzeli).
Płaski nabłonek dostaje się do plwociny głównie z jamy ustnej i nie ma wartości diagnostycznej. Nabłonek rzęskowy kolumnowy występuje w małych ilościach w każdej plwocinie, w dużych ilościach - w przypadku uszkodzenia dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa). Makrofagi pęcherzykowe - duże komórki(2-3 razy więcej leukocytów) pochodzenia retikulohistiocytowego. Ich cytoplazma zawiera liczne inkluzje. Mogą być bezbarwne (ziarna mieliny), czarne od cząstek węgla (komórki pyłu) (ryc. 29) lub żółto-brązowe od hemosyderyny (komórki wad serca, siderofagi). Makrofagi pęcherzykowe są obecne w małych ilościach w każdej plwocinie, ich zawartość wzrasta w chorobach zapalnych. Komórki wad serca (ryc. 30) stwierdza się, gdy czerwone krwinki dostają się do jamy pęcherzyków płucnych (ze stagnacją w krążeniu płucnym, szczególnie w przypadku zwężenia zastawki mitralnej, zawału płuc, a także płatowego zapalenia płuc i hemosyderozy). W celu bardziej wiarygodnego oznaczenia przeprowadza się tak zwaną reakcję błękitu pruskiego: na szklanym szkiełku umieszcza się małą plwocinę, wlewa 1-2 krople 5% roztworu żółtej soli krwi, po 2-3 minutach - to samo ilość 2% roztworu kwasu solnego wymieszać i przykryć szkiełkiem nakrywkowym. Po kilku minutach ziarna hemosyderyny zmieniają kolor na niebieski.Złośliwe komórki nowotworowe często trafiają do plwociny, szczególnie jeśli guz rośnie wewnątrzoskrzelowo lub rozpada się. W preparacie natywnym komórki te wyróżniają się atypią: są przeważnie duże, mają brzydki kształt, duże jądro, a czasem kilka jąder. Podczas przewlekłych procesów zapalnych w oskrzelach nabłonek wyściełający je ulega metaplazji, nabiera nietypowych cech i może przypominać komórki nowotworowe. Zatem identyfikacja komórek jako komórek nowotworowych jest możliwa tylko w przypadku stwierdzenia kompleksów komórek atypowych, a ponadto polimorficznych, zwłaszcza jeśli są one zlokalizowane na podłożu włóknistym lub razem z włóknami elastycznymi.
Elastyczne włókna(ryc. 31) pojawiają się w plwocinie podczas rozpadu tkanki płucnej: gruźlica, nowotwór, ropień. Włókna elastyczne mają wygląd cienkich włókien dwuprzewodowych o jednakowej grubości na całej długości, dychotomicznie rozgałęzionych. Często występują w pęczkach w kształcie pierścienia, które utrzymują układ pęcherzykowy. Ponieważ włókna te nie znajdują się w każdej kropli plwociny, w celu ułatwienia wyszukiwania uciekają się do ich koncentracji. W tym celu do kilku mililitrów plwociny dodaje się równą lub podwójną ilość 10% żrącego roztworu alkalicznego i ogrzewa do rozpuszczenia śluzu. W tym przypadku wszystkie uformowane elementy plwociny rozpuszczają się, z wyjątkiem włókien elastycznych. Po ochłodzeniu ciecz odwirowuje się dodając 3-5 kropli 1% alkoholowego roztworu eozyny, a osad bada się pod mikroskopem. Włókna elastyczne zachowują charakter opisany powyżej i wyraźnie wyróżniają się jaskrawoczerwonym kolorem.
Promieniowce Można je znaleźć poprzez wybranie z plwociny małych, gęstych, żółtawych ziarenek – druz. W druzie rozgniecionym pod szkiełkiem nakrywkowym w kropli gliceryny lub zasady, pod mikroskopem widoczna jest środkowa część składająca się ze splotu grzybni i otaczająca strefa promienistych formacji w kształcie kolby. Kiedy zmiażdżone druzy zostaną zabarwione barwnikiem Grama, grzybnia staje się fioletowa, a szyszki różowe. Spośród pozostałych grzybów występujących w plwocinie najważniejszy jest Candida albicans, który atakuje płuca podczas długotrwałej antybiotykoterapii oraz u osób bardzo osłabionych. W preparacie natywnym znajdują się pączkujące komórki drożdżopodobne i rozgałęziona grzybnia, na których zarodniki znajdują się w okółkach.
Z kryształów w plwocinie znaleziono Kryształy Charcota-Leydena: bezbarwne ośmiościany o różnych rozmiarach, przypominające kształtem igłę kompasu. Składają się z białka uwalnianego podczas rozkładu eozynofilów i dlatego można je znaleźć w plwocinie zawierającej wiele eozynofilów, a ich więcej w nieświeżej plwocinie. Po krwotoki płucne, jeśli krew nie zostanie natychmiast uwolniona z plwociną, można to wykryć kryształy hematoidyny- formacje rombowe lub igłowe o żółto-brązowym kolorze.
Mikroskopia wybarwionych preparatów. Wyprodukowano w celach naukowych flora mikrobiologiczna plwocina i niektóre jej komórki. Spośród nich najważniejsza jest definicja złośliwe komórki nowotworowe. W tym celu rozmaz podejrzanego materiału znajdującego się w preparacie natywnym, sporządzony ostrożnie, aby nie zmiażdżyć komórek, utrwala się w metanolu lub mieszaninie Nikiforowa i barwi Romanovsky-Giemsa (lub innym barwieniem różnicowym). Komórki nowotworowe charakteryzują się polimorfizmem pod względem wielkości i kształtu, obecnością pojedynczych bardzo dużych komórek, dużych, często hiperchromicznych, a wraz z nimi jąder hipochromicznych, czasem mnogich, o nieregularnym kształcie z dużymi jąderkami; jednorodna, czasami wakuolizowana cytoplazma w niektórych komórkach jest ostro zasadochłonna; Często spotykane są figury mitotyczne. Najbardziej przekonujące są kompleksy komórek polimorficznych tego rodzaju.
Do uznania eozynogenne leukocyty Odpowiedni jest rozmaz barwiony według Romanovsky-Giemsa lub kolejno 1% roztworem eozyny (2-3 min) i 0,2% roztworem błękitu metylenowego (V 2-1 min). Pojedyncze eozynofile można znaleźć w dowolnej plwocinie: w dużych ilościach (do 50-90% wszystkich leukocytów) występują w astmie oskrzelowej, naciekach eozynofilowych, inwazjach robaków płucnych itp.
Badanie bakterioskopowe. Do tego testu przygotowuje się rozmazy poprzez pocieranie grudki plwociny pomiędzy dwoma szkiełkami. Wyschnięty rozmaz utrwala się poprzez powolne 3-krotne przepuszczenie go przez płomień palnika gazowego i barwi: w poszukiwaniu prątków gruźlicy – według Ziehl-Neelsena, w pozostałych przypadkach – według Grama.
Barwienie Ziehla-Neelsena. Na utrwalony rozmaz umieszcza się kawałek bibuły filtracyjnej o równej powierzchni, wylewa na niego fuksynę karbolową Ziehl i ogrzewa na małym ogniu aż do pojawienia się pary. Następnie usuwa się bibułkę, preparat przemywa się wodą i zanurza w celu odbarwienia w 3% roztworze kwasu solnego w 9° alkoholu (lub 5-10% roztworze kwasu siarkowego), ponownie dokładnie przemywa wodą i ponownie -barwiono przez 1/2-1 min 0,5% roztworem błękitu metylenowego i przemyto wodą. Bakterie kwasoodporne mocno zachowują przyjętą barwę: nie odbarwiają się i pozostają czerwone na niebieskim tle innych elementów plwociny, które pod wpływem kwasu odbarwiają się i nabierają dodatkowego koloru.
W przypadkach, gdy bakterioskopia nie jest w stanie ich wykryć ze względu na małą liczbę prątków gruźlicy (ryc. 32), sięga się po szereg dodatkowych badań. I tak, podczas mikroskopii fluorescencyjnej wykonany i utrwalony w zwykły sposób rozmaz barwi się barwnikiem luminescencyjnym (rodaminą, oranżem akrydynowym), a następnie innym barwnikiem (fuksyną kwasową, błękitem metylenowym), który wygasza blask tła. W świetle ultrafioletowym mikroskopu fluorescencyjnego prątki świecą tak jasno, że można je zobaczyć przy użyciu suchego obiektywu (40 x), który obejmuje znacznie większe pole widzenia niż soczewka immersyjna. Metody akumulacji pozwalają na stężenie Mycobacterium tuberculosis. Najpowszechniej stosowaną metodą jest flotacja, podczas której plwocinę homogenizowaną z alkaliami wytrząsa się z toluenem, ksylenem lub benzyną, a najmniejsze krople, które pływają, wychwytują prątki. Osadzoną kremową warstwę węglowodoru odsysa się pipetą i nakłada kroplą po kropli w to samo miejsce na ogrzaną szklankę. Po wyschnięciu preparat utrwala się i barwi według Ziehl-Neelsena. Inną metodą akumulacji jest elektroforeza: gdy prąd stały przepływa przez upłynnioną plwocinę, prątki gruźlicy wpadają na katodę, z której powierzchni wykonuje się rozmazy i barwi je według Ziehl-Neelsena.
Plama Grama. Na rozmaz przyklejony do ognia umieszcza się pasek bibuły filtracyjnej, na który wylewa się karbolowy roztwór fioletu goryczki. Po 1-2 minutach bibułkę odrzuca się, rozmaz zalewa się roztworem Lugola na 2 minuty, następnie odsącza i preparat zanurza w alkoholu 96° na 7g-1 minutę (aż barwnik przestanie odpadać), przemywa wodą i ponownie barwiono przez 1 minutę 10-krotnym rozcieńczeniem roztworu fuksyny karbolowej.
W preparacie barwionym metodą Gram można rozróżnić wiele mikroorganizmów: gram-dodatnie pneumokoki otoczkowe, paciorkowce i gronkowce, gram-ujemne Klebsiella (torebkowe diplobacillus Friedlander), małe pałeczki Pfeiffera itp. (ryc. 33). Wszystkie te mikroorganizmy występują w małych ilościach w drogach oddechowych zdrowych ludzi i dopiero w niesprzyjających dla organizmu warunkach mogą stać się chorobotwórcze i wywołać zapalenie płuc, ropień płuc, zapalenie oskrzeli itp. W tych przypadkach występują w dużych ilościach w drogach oddechowych. plwocina.
Badanie bakteriologiczne (posiew plwociny na pożywce). Stosowany, gdy badanie bakterioskopowe nie pozwala na wykrycie podejrzanego patogenu. Badania bakteriologiczne pozwalają zidentyfikować rodzaj drobnoustrojów, określić ich zjadliwość i oporność na leki, co jest niezbędne do prawidłowego doboru leków. Wreszcie, w niektórych przypadkach, gdy patogenu nie można wykryć prostszymi metodami, zwierzęta doświadczalne zakaża się plwociną uzyskaną od pacjenta.
Drżenie głosu- jest to wibracja klatki piersiowej podczas fonacji, odczuwana przez rękę lekarza badającego pacjenta. Pulmonolodzy w szpitalu Jusupow stwierdzają drżenie głosu podczas badania fizykalnego pacjenta. Klinika terapeutyczna posiada wszelkie warunki do leczenia pacjentów z chorobami układu oddechowego. Komfortowe pokoje wyposażone są w nawiew powietrza i klimatyzację, co pozwala na stworzenie komfortowej przestrzeni reżim temperaturowy. Pacjenci są zapewnieni indywidualnymi środkami higiena osobista i żywienie. Pulmonolodzy korzystają z nowoczesnych urządzeń diagnostycznych wiodących firm na świecie.
Lekarze stosują indywidualne schematy leczenia i przepisują skuteczne leki, zarejestrowane w Federacji Rosyjskiej, które mają minimalne widmo skutki uboczne. Wszystkie skomplikowane przypadki omawiane są na posiedzeniu Rady Ekspertów z udziałem profesorów i lekarzy najwyższa kategoria. Pulmonolodzy podejmują kolegialnie decyzję dotyczącą dalszego postępowania z pacjentami z chorobami układu oddechowego.
Jak wykryć drżenie głosu
Aby określić drżenie głosu, konieczne są 2 warunki: oskrzela muszą być drożne, a tkanka płuc musi przylegać do klatki piersiowej. Pulmonolodzy w szpitalu Jusupow sprawdzają drżenie głosu jednocześnie obiema rękami w symetrycznych obszarach klatki piersiowej, kolejno z przodu i z tyłu. Aby wykryć drżenie głosu z przodu, pacjent musi znajdować się w pozycji siedzącej lub stojącej.
Lekarz staje naprzeciwko pacjenta twarzą do niego, kładzie obie dłonie z palcami zamkniętymi i wyprostowanymi powierzchnią dłoniową na symetrycznych odcinkach przedniej ściany klatki piersiowej w kierunku podłużnym. Opuszki palców powinny znajdować się w dole nadobojczykowym. Są lekko dociskane do klatki piersiowej. Pacjent proszony jest o głośne wypowiedzenie „trzydzieści trzy”. W tym przypadku lekarz skupia się na odczuciach w palcach i drżeniu pod nimi. Określa, czy wibracje pod obiema rękami są takie same.
Następnie pulmonolog zmienia położenie rąk i prosi pacjenta, aby ponownie głośno powiedział „trzydzieści trzy”. Ocenia swoje odczucia i porównuje charakter wibracji pod obiema rękami. W ten sposób lekarz ostatecznie ustala, czy drżenie głosu jest takie samo w obu wierzchołkach, czy też dominuje nad jednym z nich.
Podobną metodą sprawdza się drżenie głosu z przodu w okolicy podobojczykowej, bocznej i tylnej, w okolicy nadłopatkowej, międzyłopatkowej i podłopatkowej. Ta metoda badania pacjentów pozwala lekarzom szpitala Jusupow określić sposób postępowania wibracje dźwiękowe na powierzchnię klatki piersiowej. Jeśli pacjent nie ma patologii układu oddechowego, drżenie głosu w symetrycznych obszarach klatki piersiowej będzie takie samo. W obecności procesu patologicznego staje się on asymetryczny (osłabiony lub wzmocniony).
Zmieniające się drżenie głosu
- cienka klatka piersiowa;
- zespół zagęszczenia tkanki płucnej (z zapaleniem płuc, gruźlicą płuc, stwardnieniem płuc);
- niedodma kompresyjna;
- obecność ropni i ubytków otoczonych zagęszczonymi tkanka płuc.
Osłabienie drżenia głosu obserwuje się w obecności płynu lub gazu w jamie opłucnej (opłucnowa, wysiękowe zapalenie opłucnej, odma opłucnowa, krwiak opłucnowy), zespół zwiększonej przewiewności tkanki płucnej (rozedma płuc), masywne zrosty.
Drżenie głosu spowodowane zapaleniem płuc
Zapalenie płuc to zapalenie płuc wywołane przez bakterie, wirusy, grzyby lub mikroorganizmy pierwotniakowe. Po wniknięciu czynników zakaźnych do pęcherzyków płucnych, proces zapalny. Pacjentom wzrasta temperatura ciała, dokucza im kaszel, uczucie braku powietrza, ogólne złe samopoczucie i osłabienie, rozwija się duszność. Z czasem przyłączają się kolejne późne znaki zapalenie płuc:
- ból w klatce piersiowej;
- szybkie oddychanie;
- kaszel z wytwarzaniem plwociny;
- zwiększone drżenie głosu.
W przypadku ogniskowego zapalenia płuc obserwuje się asymetryczne drżenie głosu w tych samych miejscach klatki piersiowej. Za pomocą osłuchiwania lekarze określają bronchofonię – specyficzny dźwięk przypominający brzęczenie pszczoły. Oddychanie oskrzelowe wyraża się w postaci charakterystycznego suchego dźwięku, który powstaje, gdy powietrze przechodzi przez zapalenie oskrzeli.
W przypadku płatowego zapalenia płuc zmiana drżenia głosu zależy od stadium zapalenia. Na początku choroby drżenie głosu jest nieco zwiększone, ponieważ tkanka płuc jest zagęszczona, ale nadal zawiera niewielką ilość powietrza. W szczytowym okresie choroby gęsta tkanka płuc lepiej odprowadza drżenie głosu do powierzchni klatki piersiowej, przez co drżenie głosu znacznie się nasila. Na etapie ustępowania zapalenia płuc tkanka płuc jest nadal zagęszczona, ale zawiera już niewielką ilość powietrza. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się nieznacznie zwiększone drżenie głosu.
Jeśli masz pierwsze objawy chorób układu oddechowego, zadzwoń do szpitala Jusupow. Zostaniesz umówiony na wizytę u pulmonologa. Lekarz przeprowadzi badanie i przepisze receptę indywidualne leczenie.
Bibliografia
- ICD-10 (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób)
- Szpital Jusupowa
- „Choroby układu oddechowego”. Przewodnik wyd. akad. RAMAS, prof. N.R. Paleeva. M., Medycyna, 2000.
- Niewydolność oddechowa i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. wyd. V.A. Ignatieva i A.N. Kokosova, 2006, 248 s.
- Ilkovich M.M. itp. Diagnostyka chorób i stanów powikłanych rozwojem samoistna odma opłucnowa, 2004
Ceny za diagnostykę drżenia głosu
*Informacje zawarte na stronie służą wyłącznie celom informacyjnym. Wszelkie materiały i ceny zamieszczone w serwisie nie stanowią oferty publicznej w rozumieniu przepisów art. 437 Kodeks cywilny Federacji Rosyjskiej. W celu uzyskania dokładnych informacji prosimy o kontakt z personelem kliniki lub wizytę w naszej klinice. Lista świadczonych usług usługi płatne wskazane w cenniku Szpitala Jusupowa.
*Informacje zawarte na stronie służą wyłącznie celom informacyjnym. Wszelkie materiały i ceny zamieszczone w serwisie nie stanowią oferty publicznej w rozumieniu przepisów art. 437 Kodeks cywilny Federacji Rosyjskiej. W celu uzyskania dokładnych informacji prosimy o kontakt z personelem kliniki lub wizytę w naszej klinice.
Bilet 1
1. Zmiany w składzie moczu w chorobach. Badanie moczu obejmuje ocenę skład chemiczny, badanie mikroskopowe osad moczu i oznaczanie pH moczu.
białkomocz– wydalanie białka z moczem. W większości dominujące białko choroby nerek jest albumina, rzadziej wykrywa się globuliny, mukoproteiny i białka Bence-Jonesa. Głównymi przyczynami białkomoczu są: 1) zwiększone stężenie białek prawidłowych (na przykład hiperproteinemia w białaczce mielomonocytowej) lub patologicznych (białkomocz Bence-Jonesa w szpiczaku mnogim); 2) wzrost kanalikowego wydzielania białek (białkomocz Tamma-Horswella); 3) zmniejszenie kanalikowej reabsorpcji białek filtrowanych w normalnych ilościach; 4) wzrost ilości przefiltrowanych białek w wyniku zmian przepuszczalności filtracji kłębuszkowej.
Białkomocz dzieli się na przerywany (przerywany) i trwały (stały, stabilny). W przypadku białkomoczu okresowego u pacjentów nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości w funkcjonowaniu nerek, a u większości z nich białkomocz zanika. Utrzymujący się białkomocz jest objawem wielu chorób nerek, w tym uszkodzenia nerek na skutek choroby ogólnoustrojowe Aby monitorować rozwój obraz kliniczny choroby mierzą ilość białka wydalanego dziennie. Zwykle wydalane jest mniej niż 150 mg/dobę. Wzrost dobowego białkomoczu do 3,0–3,5 g/dobę jest oznaką zaostrzenia choroby przewlekłe nerek, co szybko prowadzi do upośledzenia skład białka krew (hipoproteinemia i hipoalbuminemia).
Może rozwinąć się białkomocz zdrowi ludzie przy długotrwałym chodzeniu i bieganiu na długich dystansach (białkomocz marcowy), przy przedłużonym pionowym ułożeniu ciała (białkomocz ortostatyczny) i wysokiej gorączce.
Glukozuria– wydalanie glukozy z moczem zwykle nie przekracza 0,3 g/dobę. Główną przyczyną cukromoczu jest hiperglikemia cukrzycowa z prawidłowym przejściem glukozy przez filtry nerkowe. W przypadku dysfunkcji kanaliki nerkowe Cukromocz może również wystąpić w normalnych warunkach. stężenia glukozy we krwi.
Ketonuria– pojawienie się ciał ketonowych (kwasu acetooctowego i kwasu B-hydroksymasłowego) jest oznaką kwasica metaboliczna, co ma miejsce, gdy cukrzyca, na czczo, a czasami z zatruciem alkoholem.
pH moczu Zwykle lekko kwaśny. Jest ważny dla powstawania kamieni: ostro kwaśnych - moczanów, zasadowych - fosforanów.
2. Częstoskurcz napadowy. Jest to napad nagłego wzrostu częstości akcji serca przekraczającej 140/min. Trwa od kilku sekund do kilku godzin, a czasem dni i tygodni.Ataki zespołu stresu pourazowego mogą rozwinąć się u zdrowych osób nadużywających alkoholu. mocna herbata, kawy, alkoholu lub nadmiernego palenia oraz u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, zawałem mięśnia sercowego, serce płucne itp. Napadowy częstoskurcz nadkomorowy. Występowanie napadowego częstoskurczu nadkomorowego wiąże się z mechanizmem ponownego wejścia (tachykardia wzajemna) w przedsionkach i węźle przedsionkowo-komorowym z udziałem dodatkowa ścieżka przeprowadzanie. Możliwy jest rzadszy mechanizm ze względu na zwiększoną automatyczność komórek układu przewodzącego. Częstotliwość rytmu wynosi 140–190/min. Impuls depolaryzacji rozchodzi się wstecznie, zatem załamek P znajduje się przed zespołem QRS. Ale zwykle jest zdeformowany, może być dwufazowy, czasami ujemny w odprowadzeniach II, III i aVF, gdy ognisko ektopowe występuje w dolnych partiach przedsionków. Odstęp P-Q i zespół QRS są w normie.
W przypadku napadowego częstoskurczu z węzła przedsionkowo-komorowego częstotliwość tętna wynosi 140–250/min. Ponowne wejście do węzła przedsionkowo-komorowego powoduje w 60% przypadków napadowy częstoskurcz. Wariant ten powstaje w wyniku dysocjacji przedsionkowo-komorowej na dwie funkcjonalnie oddzielone ścieżki. Podczas NVT impuls jest przewodzony wstecznie wzdłuż jednej z tych ścieżek i wstecznie wzdłuż drugiej. W rezultacie przedsionki i komory są wzbudzane niemal jednocześnie. Załamek P łączy się z zespołem QRS i nie jest wykrywany w EKG. Zespół QRS w większości przypadków nie ulega zmianie. Kiedy w samym węźle przedsionkowo-komorowym występuje blok, obwód ponownego wejścia zostaje przerwany i nie występuje SVT. Blokada na poziomie wiązki His i jej odgałęzień nie wpływa na NVT.
Istnieje wariant napadowego częstoskurczu z węzła przedsionkowo-komorowego z pobudzeniem przedsionków. W EKG widoczny jest ujemny załamek P za zespołem QRS w odprowadzeniach II, III i aVF.
Drugą najczęstszą przyczyną SVT jest zespół Wolffa-Parkinsona-White'a.Istnieją oczywiste, szybkie i ukryte ścieżki. W rytmie zatokowym wzbudzenie rozchodzi się wstecznie po wolnej drodze. Rozwój przedwczesne pobudzenie komór, co znajduje odzwierciedlenie w EKG obecnością fali delta i skróceniem odstępu P–Q. Wzdłuż ukrytej ścieżki impuls odbywa się tylko wstecznie, dlatego w rytmie zatokowym nie ma oznak preekscytacji komór, odstęp P-Q i zespół QRS nie ulegają zmianie.
Częstoskurcz komorowy napadowy(VVT) to nagły atak częstoskurczu, którego źródło ektopowego impulsu znajduje się w układzie przewodzącym komór: pęczku Hisa, jego gałęziach i włóknach Purkinjego. Obserwuje się to u pacjentów z ostry zawał serca mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniową chorobą serca; z wadami serca powikłanymi CHF; w przypadku kardiomiopatii i zespołu długiego odstępu QT; na tyreotoksykozę, nowotwory i stłuczenia serca. W przypadku komory komorowej rytm u większości pacjentów jest prawidłowy, ale przebieg pobudzenia komorowego jest gwałtownie zakłócony. Najpierw wzbudzana jest komora, w której znajduje się ektopowe ognisko wzbudzenia, a następnie z opóźnieniem pobudzenie przechodzi do drugiej komory. Po raz drugi proces repolaryzacji komór zostaje również gwałtownie zakłócony. W EKG widoczne są zmiany w zespole QRS, odcinku ST i załamku T. W VT zespół QRS jest zdeformowany i poszerzony, jego czas trwania przekracza 0,12 s. Odcinek S-T i załamek T są zlokalizowane niezgodnie z głównym załamkiem zespołu QRS. Jeśli główną falą kompleksu jest załamek R, wówczas odstęp S – T przesuwa się poniżej izolinii, a załamek T staje się ujemny. Jeśli główną falą kompleksu jest załamek S, wówczas odstęp S – T znajduje się powyżej izolinii, a załamek T jest dodatni.
Jednocześnie rozwija się dysocjacja przedsionkowo-komorowa, której istota polega na całkowitym oddzieleniu aktywności przedsionków i komór. Wynika to z niemożności przeprowadzenia impulsu wstecznego do przedsionków. Dlatego przedsionki są wzbudzane przez impulsy pochodzące z przedsionka. W rezultacie przedsionki są pobudzane i kurczone na skutek normalnych impulsów, a komory - na skutek impulsów występujących z dużą częstotliwością w ogniskach ektopowych. Komory kurczą się częściej niż przedsionki.
Problem 8: IHD. Nowo rozpoznana dławica piersiowa НI Badania: Krew do markerów
Bilet 2
Tarcie osierdziowe.
Tarcie osierdziowe występuje, gdy warstwy osierdzia zmieniają się, stają się szorstkie i po pocieraniu powodują
hałasować. Hałas tarcia osierdziowego obserwuje się w przypadku zapalenia osierdzia (włóknistych mas na opłucnej), odwodnienia i mocznicy (odkładanie się kryształów mocznika na opłucnej). Zasłyszane w okolicy absolutna głupota serca w obu fazach pracy serca, po naciśnięciu stetoskopem, nasilają się. Zmienny. Szmery opłucnowo-osierdziowe związane ze zmianami zapalnymi w opłucnej przylegającej do worka sercowego. Powstają kiedy praca serca, w fazie skurczu i nasila się wraz z oddychaniem. Szmery krążeniowo-oddechowe zwykle pokrywają się ze skurczem serca i są skurczowe. Ich występowanie wynika z ruchu powietrza w brzegach płuc sąsiadujących z sercem, które podczas wdechu ma tendencję do wypełniania wolnej przestrzeni pomiędzy przednią ścianą klatki piersiowej a sercem. Słychać to po lewej stronie. względem krawędzi serce głupota.
2. Nadciśnienie wrotne– zwiększone ciśnienie w układzie żył wrotnych spowodowane upośledzeniem przepływu krwi w naczyniach wrotnych, żyłach wątrobowych lub żyle głównej dolnej. W zależności od przyczyny dzieli się je na wewnątrzwątrobowe, nadwątrobowe i podwątrobowe.
Nadciśnienie wewnątrzwątrobowe (blok sinusoidalny), charakteryzujące się wysokim ciśnieniem żylnym w wątrobie. Główną przyczyną trudności w wewnątrzwątrobowym przepływie krwi jest marskość wątroby, w której zraziki rzekome powstałe w wyniku zwłóknienia mają własną sieć sinusoidalną, różniącą się od normalnych zrazików wątrobowych. Pola tkanki łącznej w przestrzeni międzyzrazikowej ściskają gałęzie żyły wrotnej i rozbijają sinusoidalną sieć wątroby. Nadciśnienie podwątrobowe (blok presinusoidalny) spowodowane jest zablokowaniem napływu wrotnego, które powstaje w wyniku niedrożności żyły wrotnej lub jej odgałęzień na skutek zakrzepicy, ucisku przez guz.
Nadciśnienie przedwątrobowe (blok postsinusoidalny) rozwija się, gdy odpływ krwi przez żyły wątrobowe jest upośledzony. Etiologia: niedrożność żył w zespole Budda-Chiariego, zapalenie osierdzia i zakrzepica żyły głównej dolnej. W rezultacie opór całości układ naczyniowy wątroby, co prowadzi do stopniowego rozwoju obrazu histologicznego marskości wątroby.
Portalowa klinika nadciśnienia. Triada syndromów: zabezpieczenie krążenie żylne wodobrzusze i splenomegalia. Obieg boczny zapewnia przepływ krwi z żyły wrotnej do żyły głównej górnej i dolnej, z pominięciem wątroby po trzeciej układ żylny: żyły przełyku, żyły hemoroidalne i żyły ściana jamy brzusznej. Na skutek wzmożonego przepływu krwi żyły rozszerzają się, tworzą się węzły żylakowate, które mogą pękać i prowadzić do krwawień. Pojawia się krwawienie z żył przełyku krwawe wymioty ("ziarna kawy") gdy krew przedostaje się do żołądka i smolisty stolec (melena) - gdy przedostaje się do jelit. Krwawienie z rozszerzonych żył hemoroidalnych występuje rzadziej i objawia się domieszką szkarłatnej krwi w stołek. Rozwojowi zabezpieczeń w żyłach ściany brzucha towarzyszy powstawanie „głowy Meduzy”.
wodobrzusze– gromadzenie się płynu w Jama brzuszna w wyniku nadciśnienia wrotnego – jest to przesięk powstały w wyniku ultrafiltracji z rozszerzonych naczyń włosowatych. Wodobrzusze rozwijają się powoli i początkowo towarzyszą im wzdęcia i zaburzenia dyspeptyczne. W miarę gromadzenia się wodobrzusza prowadzi to do powiększenia brzucha, pojawienia się przepuklin pępkowych i udowych, bladych rozstępów i zaburzenia objętości krążącego osocza.
Splenomegalia– cecha charakterystyczna nadciśnienie wrotne. Powiększeniu śledziony może towarzyszyć cytopenia (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia) jako objaw zespołu hipersplenizmu.
Zadanie 3: POChP. Astma oskrzelowa, mieszane pochodzenie. Przebieg trwały, łagodny. Faza zaostrzenia. Przewlekłe, proste, obturacyjne zapalenie oskrzeli, faza zaostrzenia. Rozedma. II stopień DN.
Bilet 3
Określenie drżenia głosu Wykonuje się go poprzez ułożenie dłoni na symetrycznych obszarach klatki piersiowej w określonej kolejności. Pacjent musi wymawiać słowa zawierające literę „r”. Powstałe oscylacje struny głosowe a powietrze przekazywane jest przez oskrzela i tkankę płuc do klatki piersiowej w postaci wibracji. Dłonie przykłada się do klatki piersiowej całą powierzchnią dłoniową. Mężczyźni mają silniejsze drżenie głosu niż kobiety i dzieci; drżenie głosu jest silniejsze w górne części klatka piersiowa i jej prawa połowa, szczególnie powyżej prawego wierzchołka, gdzie prawe oskrzele jest krótsze; po lewej stronie iw dolnych partiach jest słabszy.
Zmniejszanie drżenia głosu: z całkowite zamknięcieświatło oskrzeli, które występuje w przypadku niedodmy obturacyjnej; z gromadzeniem się płynu i powietrza w jamie opłucnej; z pogrubieniem klatki piersiowej. Zwiększone drżenie głosu: z zagęszczeniem tkanki płucnej (naciek), z uciskiem płuc (niedodma uciskowa), z jamą w płucach, z cienką ścianą klatki piersiowej.
Bronchofonia- jest to przewodzenie głosu z krtani wzdłuż słupa powietrza oskrzeli na powierzchnię klatki piersiowej, co określa metoda słuchania mowy szeptanej. W warunkach fizjologicznych słychać niewyraźną, niezrozumiałą mowę, głośność dźwięków jest taka sama po obu stronach w symetrycznych punktach. Zwiększona bronchofonia:
z zagęszczeniem tkanki płucnej (zespół naciek zapalny z pneumokokowym zapaleniem płuc, naciekiem gruźliczym); gdy tkanka płuc jest zagęszczona w wyniku kompresji (zespół niedodmy uciskowej); w obecności wnęk, które rezonują i wzmacniają dźwięki.
Osłabienie bronchofonii: gdy ściana pogrubia się z nadmiernym odkładaniem się tkanki tłuszczowej; jeśli w jamie opłucnej znajduje się płyn lub powietrze; gdy światło oskrzeli jest zablokowane (niedodma obturacyjna); ze zwiększoną przewiewnością tkanki płucnej (rozedma płuc); podczas wymiany tkanki płucnej na inną, nie przenoszącą powietrza (guzy, echinokoki
cysty, ropień płuc w fazie formowania, gangrena).
Blok odgałęzienia wiązki.
Wyróżnia się następujące blokady:
Bloki jednowiązkowe:a) prawa noga; b) lewa gałąź przednia; c) lewa gałąź tylna.
Blokady podwójnego pakietu: a) lewa noga; b) prawa noga i lewa gałąź przednia; c) prawa noga i lewa gałąź tylna.
1. Dźwięk bębenkowy (głośny, długotrwały, cichy, bębenkowy) zaobserwowano:
1. Jeśli w płucach znajduje się jama powietrzna:
A) ropień płucny Etap II, gdy płynna zawartość oddziela się przez oskrzele łączące się z ropniem i tworzy się jama powietrzna;
b) jama gruźlicza.
2. Gdy w jamie opłucnej gromadzi się powietrze (odma opłucnowa) Rodzaje dźwięku bębenkowego:
Metalowe - przypomina dźwięk uderzenia w metal, jest wykrywany nad dużą, gładką wnęką o średnicy co najmniej 6-8 cm, zlokalizowaną powierzchownie, na głębokości nie większej niż 1-2 cm. Dźwięk ten jest charakterystyczny dla odma opłucnowa, szczególnie otwarta. Rzadziej obserwuje się to w przypadku dużego ropnia lub jamy.
Dźwięk pękniętego garnka - przypomina dźwięk wydawany przez uderzanie zamkniętego i pustego garnka szczeliną w ścianie. Taki dźwięk perkusyjny jest wydawany przez dużą, gładką ścianę, powierzchownie położoną jamę, łączącą się z oskrzelem przez wąski, szczelinowy otwór (ropień, jaskinia).
Tępy dźwięk bębenkowy
Przy jednoczesnym gromadzeniu się powietrza i płynu w pęcherzykach płucnych, co jest typowe dla płatowego zapalenia płuc w stadiach I i III. Pojawienie się wysięku zapalnego w jamie pęcherzyków płucnych prowadzi do zagęszczenia tkanki płucnej i pojawienia się tępego dźwięku. Jednoczesna obecność powietrza w jamie pęcherzyków płucnych przy zmniejszonej elastyczności ściany pęcherzyków przyczynia się do pojawienia się bębenkowego odcienia dźwięku perkusyjnego.
Kiedy zmniejsza się przewiewność tkanki płucnej i zmniejsza się jej elastyczność (niedodma uciskowa). Niedodma uciskowa występuje powyżej obszaru gromadzenia się płynu w jamie opłucnej. W takim przypadku następuje kompresja tkanki płucnej, zmniejszając jej przewiewność i pojawienie się zagęszczenia, co wyjaśnia obecność tępego dźwięku. Ponadto w obszarze niedodmy uciskowej następuje zmniejszenie elastyczności tkanki płucnej, co nadaje dźwiękowi odcień bębenkowy. Wiadomo, że słyszalność dźwięku jest odwrotnie proporcjonalna do elastyczności tkanki.
Pudełkowy dźwięk(głośny, ciągły, bardzo cichy, bębenkowy) przypomina dźwięk pojawiający się po dotknięciu poduszki lub pudełka. Pojawia się, gdy zwiększa się przewiewność tkanki płucnej i zmniejsza się jej elastyczność (rozedma płuc, atak astmy oskrzelowej).
2. Tępy dźwięk bębenkowy (cichy, krótki, wysoki, bębenkowy) określa się na podstawie:
1. Przy jednoczesnym gromadzeniu się powietrza i płynu w pęcherzykach płucnych, co jest typowe dla płatowego zapalenia płuc w stadiach I i III. Pojawienie się wysięku zapalnego w jamie pęcherzyków płucnych prowadzi do zagęszczenia tkanki płucnej i pojawienia się tępego dźwięku. Jednoczesna obecność powietrza w jamie pęcherzyków płucnych przy zmniejszonej elastyczności ściany pęcherzyków przyczynia się do pojawienia się bębenkowego odcienia dźwięku perkusyjnego.
2. Kiedy zmniejsza się przewiewność tkanki płucnej i jej elastyczność (niedodma uciskowa). Niedodma uciskowa występuje powyżej obszaru gromadzenia się płynu w jamie opłucnej. W tym przypadku dochodzi do ucisku tkanki płucnej, zmniejszenia jej przewiewności i pojawienia się zagęszczenia, co wyjaśnia obecność tępego dźwięku. Ponadto w obszarze niedodmy uciskowej następuje zmniejszenie elastyczności tkanki płucnej, co nadaje dźwiękowi odcień bębenkowy. Wiadomo, że słyszalność dźwięku jest odwrotnie proporcjonalna do elastyczności tkanki
3.Bronchofonia.
Stań przodem do prawej strony pacjenta. Umieść fonendoskop w dole nadobojczykowym po prawej stronie. Poproś pacjenta, aby szeptał słowa zawierające syczące dźwięki („filiżanka herbaty”), przesuń stetoskop w symetryczne miejsce i poproś pacjenta o powtórzenie podobnych słów. Oceń wyniki badania. W podobny sposób wykonaj bronchofonię we wszystkich punktach osłuchowych.
Zwiększona bronchofonia:
Zagęszczenie tkanki płucnej (zapalenie płuc, zwłóknienie, zawał płuc, gruźlica naciekowa).
Jama powietrzna łącząca się z oskrzelem (otwarta odma opłucnowa, ropień, jama, rozstrzenie oskrzeli).
Zapadnięcie się tkanki płucnej w wyniku zewnętrznego ucisku (niedodma uciskowa).
Osłabienie bronchofonii:
Niedrożność oskrzeli (niedodma obturacyjna).
Ciecz, powietrze, tkanka łączna, w jamie opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej, krwiak opłucnowy, odma zamknięta, wodniak, włókniak opłucnowy).
4. Mokry świszczący oddech
Mokry świszczący oddech objawiają się krótkimi, gwałtownymi dźwiękami, przypominającymi pękające bąbelki i są słyszalne w obu fazach oddychania, ale lepiej w fazie wdechu. Wilgotne rzężenia występują, gdy w tchawicy, oskrzelach, jamach łączących się z oskrzelami znajduje się płynna wydzielina (plwocina, przesięk, krew), a powietrze przechodzi przez tę wydzielinę, tworząc pęcherzyki powietrza o różnych średnicach, które pękają i wydają osobliwe dźwięki.
W zależności od kalibru oskrzeli, w których występują rzężenia wilgotne, wyróżnia się rzężenia wielko-, średnio- i drobnopęcherzykowe:
1. Wilgotne rzężenia z dużymi pęcherzykami powstają, gdy w tchawicy gromadzą się płynne wydzieliny, duże oskrzela, duże jamy komunikujące się z oskrzelami ( obrzęk płuc, krwotok płucny, ropień płuca II stopnia, jama gruźlicza).
Mokre rzężenia średniopęcherzykowe obserwuje się, gdy w oskrzelach średniego kalibru gromadzą się płynne wydzieliny, w rozstrzeniach oskrzeli (zapalenie oskrzeli, obrzęk płuc, rozstrzenie oskrzeli, krwotok płucny).
Wilgotne rzężenia drobnopęcherzykowe powstają, gdy w świetle małych oskrzeli, oskrzelików gromadzi się płynna wydzielina (ogniskowe zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, przeludnienie w krążeniu płucnym, zapalenie oskrzelików).Drobne bulgoczące rzężenia czasami brzmią jak trzeszczenie.
Na podstawie objętości (dźwięczności) wilgotne rzężenia dzielą się na dźwięczne (dźwięczne, spółgłoskowe) i ciche (bezdźwięczne, niespółgłoskowe), co zależy od charakteru procesu patologicznego w płucach:
1. Głośne, wilgotne rzężenia występują w małych oskrzelach, oskrzelikach, jamach powietrznych łączących się z oskrzelami, w obecności zmian w otaczającej tkance płucnej, które przyczyniają się do lepsza realizacja Dźwięki:
a) zagęszczenie tkanki płucnej (ogniskowe zapalenie płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli z objawami stwardnienia płuc).
b) jama powietrzna łącząca się z oskrzelem na skutek rezonansu i zagęszczenia tkanki płucnej wokół jamy na skutek okołoogniskowego zapalenia (ropień płuca stopnia II, jama gruźlicza).
Ciche wilgotne rzężenia występują w oskrzelach każdej wielkości, w tchawicy przy braku zmian w tkance płucnej, które przyczyniają się do lepszego przewodzenia dźwięków. W tym przypadku dźwięk pękających pęcherzyków powstających w oskrzelach jest tłumiony przez tkankę płucną otaczającą oskrzela (zapalenie oskrzeli, zator w krążeniu płucnym, obrzęk płuc).