कौडल एनेस्थेसिया. सेक्रल एनेस्थेसिया (कॉडल), संकेत और तकनीक

कॉडल एनेस्थीसिया या एपिड्यूरल-सेक्रल एनेस्थीसिया एक एनेस्थीसिया है जिसे सैक्रोकोक्सीजील लिगामेंट के माध्यम से एपिड्यूरल स्पेस में इंजेक्ट किया जाता है, जहां से यह आगे फैलता है। इसका उपयोग कई दशकों से किया जा रहा है और इसे अपेक्षाकृत हानिरहित माना जाता है।

कॉडल एनेस्थीसिया: यह क्या है?

एक सुरक्षित तकनीक, कॉडल एनेस्थेसिया का उपयोग अन्य तरीकों के विपरीत, लंबे समय से बच्चों में किया जाता रहा है, हालांकि अब यह पृष्ठभूमि में लुप्त होती जा रही है। रोगी की तैयारी सामान्य एनेस्थीसिया के समान ही होती है।

त्रिक संज्ञाहरण: तकनीक

• रोगी को भूखा रहना चाहिए।
• रोगी अपने पैरों को फैलाकर पेट के बल लेट जाता है।
• डॉक्टर त्रिक नलिका का पता लगाता है।
• इंजेक्शन वाली जगह का उपचार एंटीसेप्टिक्स से किया जाता है।
• लीक होने पर दवा को वहां पहुंचने से रोकने के लिए टैम्पोन को नितंबों के बीच रखा जाता है।
• एक संवेदनाहारी इंजेक्शन ताकि सुई डालते समय आपको असुविधा महसूस न हो।
• एक सुई डाली जाती है, और जब यह साइट पर पहुंचती है, तो दर्द निवारक की एक छोटी खुराक दी जाती है। यदि मरीज के पास नहीं है एलर्जी प्रतिक्रिया, फिर खुराक पूरी तरह से प्रशासित की जाती है।
• सुई को बाहर निकालें और इंजेक्शन वाली जगह पर टेप लगाएं।

कार्रवाई 20 मिनट में शुरू होगी.

संकेत और मतभेद

संकेत जिनके लिए इसका उपयोग किया जा सकता है:

• पेरिनेम या एनोरेक्टल क्षेत्र पर सर्जरी।
• प्रसव के दौरान कॉडल एनेस्थीसिया का उपयोग दूसरे चरण में वाद्य प्रसव के लिए किया जाता है।
• बाल चिकित्सा में एपिड्यूरल के विस्तार के लिए।
• में पश्चात की अवधिदर्द से राहत पाने के लिए.

अंतर्विरोधों में शामिल हैं:

• कोक्सीजील क्षेत्र में विसंगतियाँ। कोई त्रिक विदर नहीं हो सकता. ऐसा 5% रोगियों में होता है।
• उस क्षेत्र में एक पुटी जहां इंजेक्शन दिया जाना है।
• इंजेक्शन स्थल पर सूजन.
• थक्का-रोधी लेना।
• मरीज़ का इनकार.

जटिलताएँ भी संभव हैं। इसमे शामिल है:

• बच्चे के जन्म के दौरान सेक्रल एनेस्थीसिया बच्चे के लिए खतरनाक हो सकता है, क्योंकि उसका सिर इंजेक्शन वाली जगह के बहुत करीब होता है। यदि कोई डॉक्टर गलती करता है, तो हो सकता है नकारात्मक परिणामभ्रूण के लिए.
• मलाशय छेदन.
• मूत्रीय अवरोधन।
• संक्रमण।
• इंजेक्शन स्थल पर हेमेटोमा।
• विषैली प्रतिक्रिया.
• सुई डालते समय पेरीओस्टेम में खरोंच लगना, जिससे कई हफ्तों तक दर्द रहेगा।
• दर्द से राहत आंशिक रूप से काम कर सकती है।

बाद शल्य चिकित्सा संबंधी हस्तक्षेपजहां इसका उपयोग किया गया था समान विधि, रोगी को चलने तक की मनाही है पूर्ण पुनर्प्राप्तिरीढ़ की हड्डी की नसें. जब तक पेशाब सामान्य नहीं हो जाता तब तक मरीज को छुट्टी नहीं दी जा सकती।

इस पद्धति का उपयोग कम से कम किया जाता है; समान संकेतों के लिए, डॉक्टर एपिड्यूरल का उपयोग करना पसंद करते हैं। लेकिन कुछ मामलों में डॉक्टर दोनों तरीकों को संयोजित करने का निर्णय ले सकते हैं।

निष्कर्ष

सेक्रल एनेस्थेसिया सबसे पहले सामने आने वालों में से एक है। अब इसका उपयोग बहुत कम होता है क्योंकि एपिड्यूरल को पसंदीदा तरीका माना जाता है। कभी-कभी यह अभी भी प्रसव के दूसरे चरण में निर्धारित किया जाता है, जब वाद्य पूरा करना आवश्यक होता है।

मैंने यह प्रोजेक्ट इसलिए बनाया है सरल भाषा मेंआपको एनेस्थीसिया और एनेस्थीसिया के बारे में बताएं। यदि आपको अपने प्रश्न का उत्तर मिल गया है और साइट आपके लिए उपयोगी है, तो मुझे समर्थन प्राप्त करने में खुशी होगी, इससे परियोजना को आगे विकसित करने और इसके रखरखाव की लागत की भरपाई करने में मदद मिलेगी;

क्लॉस गेरलाच, बर्नट क्लिंगर,

रेनर शेफ़र

10.1. बच्चे के शरीर की शारीरिक और शारीरिक विशेषताएं

10.1.1. श्वसन अंग

बच्चों में सामान्य बचपननाक से सांस लेने में ऊपरी हिस्से का योगदान प्रमुख होता है श्वसन तंत्रकुल प्रतिरोध वयस्कों की तुलना में काफी कम है।

श्वसन पथ के संक्रमण और यांत्रिक जलन के परिणामस्वरूप, श्लेष्मा झिल्ली में सूजन आ जाती है और तेजी से सांस लेने में कठिनाई होती है।

स्वरयंत्र दो पर स्थित है ग्रीवा कशेरुकावयस्कों की तुलना में उच्चतर और पूर्वकाल में।

इंटुबैषेण अधिक कठिन है और अक्सर स्वरयंत्र पर दबाव डालना आवश्यक होता है।

एपिग्लॉटिस यू-आकार का है (चित्र 10-1)।

लैरिंजोस्कोप स्पैटुला के साथ इसे केंद्र में ठीक करना अधिक कठिन है।

श्वसन पथ का सबसे संकीर्ण बिंदु नहीं है स्वर - रज्जु, और क्रिकॉइड उपास्थि का क्षेत्र; नवजात शिशुओं में श्वासनली की लंबाई केवल 4 सेमी होती है।

ट्यूब विस्थापन की संभावना अधिक है; इसकी स्थिति की अधिक बार निगरानी की जानी चाहिए।

चावल। 10-1. एपिग्लॉटिस के आकार [ए300-157]।

10.1.2. फेफड़े के कार्य और श्वास का नियमन

फेफड़ों की लोच वयस्कों में 200 मिली/100 पा की तुलना में बच्चों में शरीर के वजन के प्रति 3.5 किलोग्राम में केवल 4-7 मिली/100 पा है। छाती दीवारअधिक विस्तार योग्य (फेफड़ों को अधिक फुलाना आसान होता है)।

नवजात शिशुओं में, पेट के प्रकार की श्वास प्रमुख होती है: डायाफ्राम को हिलाने में कठिनाई, उदाहरण के लिए, सूजन के साथ (साथ में) आंत्र रुकावट, मास्क वेंटिलेशन) एनेस्थीसिया के दौरान या उसके बाद सहज श्वास में यांत्रिक रुकावट के कारण खतरा पैदा कर सकता है (10.4.3 देखें)।

पृष्ठसक्रियकारकफेफड़ों की सामान्य लोच सुनिश्चित करता है, आमतौर पर गर्भावस्था के 35वें सप्ताह से पर्याप्त मात्रा में उत्पादन शुरू हो जाता है (समय से पहले जन्म के साथ तीव्र श्वसन विफलता का खतरा होता है)।

एनपीवी:विश्राम के समय नवजात शिशुओं में यह 30-40 प्रति मिनट होता है, जो विशेष रूप से समय से पहले के शिशुओं में बड़ी परिवर्तनशीलता की विशेषता है। सांस लेने में रुकावट (20 सेकंड तक) हो सकती है, खासकर एनेस्थीसिया के बाद।

श्वास नियमन: श्वसन केंद्र हाइपोक्सिया की तुलना में अधिक हद तक CO2 सांद्रता में वृद्धि पर प्रतिक्रिया करता है। ध्यान दें: हाइपोथर्मिया से पीड़ित शिशु में, CO2 सांद्रता में परिवर्तन के प्रति लगभग कोई पर्याप्त प्रतिक्रिया नहीं होती है। इसीलिए साँस छोड़ने पर CO2 की सांद्रता को मापना या रक्त की गैस संरचना की जाँच करना आवश्यक है (देखें 10.3.1)।

10.1.3. हृदय प्रणाली जन्म के बाद रक्त परिसंचरण में परिवर्तन

जीवन के पहले हफ्तों में "सामान्य" रक्त परिसंचरण में परिवर्तन प्रतिवर्ती होता है। विशेष रूप से, हाइपोक्सिमिया, हाइपरकेनिया, एसिडोसिस, सेप्सिस (नेक्रोटाइज़िंग एंटरोकोलाइटिस) और बैरोट्रॉमा फुफ्फुसीय परिसंचरण में बढ़ते दबाव के कारण दाएं से बाएं शंटिंग में वृद्धि कर सकते हैं (चित्र 10-2)।

शिशुओं में एसवी व्यावहारिक रूप से नहीं बढ़ता है। एमवीआर में वृद्धि को हृदय गति में वृद्धि के परिणामस्वरूप माना जाना चाहिए (सामान्य मूल्यों के लिए, 10.2.3, 23.3 देखें)।

रक्तचाप: वयस्कों की तुलना में कम. बच्चों में सिस्टोलिक रक्तचाप - 60-80 मिमी एचजी एक वर्ष से अधिक पुराना- 100 मिमी एचजी। (सामान्य मान

10.1.3, 23.3 देखें)।

भ्रूण की लाल रक्त कोशिकाएं: जीवनकाल लगभग 70 दिन है। ! हीमोग्लोबिन सांद्रता में क्षणिक कमी विशेषता है (जीवन के 2-3वें महीने में सबसे कम मान), के अनुसार

चावल। 10-2. भ्रूण (बाएं) और नवजात शिशु (दाएं) का रक्त परिसंचरण [ए300-157]।

यदि संभव हो, तो इस अवधि के दौरान नियोजित हस्तक्षेप करने की कोई आवश्यकता नहीं है (आधान चिकित्सा के लिए संकेत, 4.2 देखें)। 10 ग्राम/डीएल से कम हीमोग्लोबिन सांद्रता वाले शिशुओं को उच्च संवेदनाहारी जोखिम होता है। नियोजित हस्तक्षेपों को स्थगित करने की आवश्यकता है, रक्त आधान के संकेतों पर चर्चा की जा रही है।

10.1.4. तापमान

फिजियोलॉजी:शिशुओं में शरीर की सतह और द्रव्यमान का अनुपात वयस्कों की तुलना में 2-2.5 गुना अधिक होता है, लेकिन चमड़े के नीचे की वसा बहुत पतली होती है। नवजात शिशुओं में मांसपेशियों के संकुचन के माध्यम से गर्मी का उत्पादन नहीं होता है, इसकी भरपाई आंशिक रूप से भूरे वसा ऊतक के टूटने से होती है।

संज्ञाहरण:शिशु हाइपोथर्मिया के प्रति संवेदनशील होते हैं, खासकर एनेस्थीसिया के दौरान।परिधीय वासोडिलेशन के कारण इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स (हेलोथेन, आइसोफ्लुरेन) से गर्मी का और अधिक नुकसान होता है।

हाइपोथर्मिया के संभावित परिणाम

एसिडोसिस.हाइपोक्सिया:

जागृति-वार्मिंग चरण में हाइपोथर्मिया के बाद O2 की आवश्यकता 3 गुना बढ़ सकती है।

बच्चों में, नॉन-डीओलराइजिंग मांसपेशी रिलैक्सेंट का प्रभाव लंबे समय तक रहता है।

हाइपोथर्मिया की रोकथाम

मलाशय या ग्रासनली तापमान जांच.

ऑपरेटिंग रूम में तापमान बच्चे के शरीर के वजन और हस्तक्षेप के प्रकार (लैपरोटॉमी के लिए अधिक) के आधार पर 26-28 डिग्री सेल्सियस के स्तर पर बनाए रखें। ध्यान दें: सर्जन के हाथ गर्म होने चाहिए!

गरम:सावधानी के साथ प्रयोग करें. केंद्रीयकृत रक्त परिसंचरण वाले शिशुओं में जलन संभव है।

गरम करना:जितना हो सके बच्चे को बिना कपड़ों के रहना चाहिए। बच्चे को तुरंत डायपर में लपेटें, टोपी पहनाएं (चित्र 10-3), वार्मिंग और मॉइस्चराइजिंग का उपयोग करें श्वसन गैसें, गर्म समाधान, गर्मी उत्सर्जक का परिचय।

35.5°C से कम तापमान वाले बच्चों को एक्सट्यूबेशन से पहले गर्म किया जाना चाहिए।

एनेस्थीसिया के दौरान शरीर के तापमान में वृद्धि के कारण: ऑपरेशन के दौरान पाइरोजेन का अंतर्ग्रहण, हाइपरकेनिया, एमएच (10.5.1 देखें) या बहिर्जात कारक (बहुत गहन थर्मल इन्सुलेशन)।

10.1.5. किडनी कार्य करती है

फिजियोलॉजी:जीवन के तीसरे सप्ताह से गुर्दे का उत्सर्जन कार्य अच्छी तरह से व्यक्त होता है, लेकिन सोडियम चयापचय का नियमन सीमित होता है। जीवन के पहले दिनों में, पानी के भार के प्रति कम सहनशीलता विशेषता होती है।

बड़े पैमाने पर जलसेक चिकित्सा के दौरान, इलेक्ट्रोलाइट चयापचय की सावधानीपूर्वक निगरानी का संकेत दिया जाता है।

जलसेक दर का सटीक नियंत्रण आवश्यक है (बूंदों की संख्या, जलसेक पंप, परफ्यूज़र प्रशासन निषिद्ध है, 10.4.6 देखें);

10.1.6. ऑपरेशन से पहले उपवास

नियोजित हस्तक्षेपों के लिए, शिशुओं के लिए उपवास की अवधि 3 घंटे है साफ़ तरल पदार्थ, दूध और मिश्रण के लिए 4 घंटे।

प्रीस्कूल और जूनियर के बच्चे विद्यालय युग 6 घंटे का उपवास करना चाहिए.

उदाहरण के लिए, पूर्व-औषधि के रूप में तरल पदार्थ की छोटी मात्रा स्वीकार्य है, लेकिन वे गैस्ट्रिक जूस के पीएच को कम कर देते हैं।

ऑपरेशन के दिन की शुरुआत में शिशुओं का ऑपरेशन करना बेहतर होता है। यदि उपवास की अनुमेय सीमा पार हो गई है, तो विभाग में जलसेक चिकित्सा की जानी चाहिए।

10.1.7. जैव रासायनिक प्रक्रियाओं की विशेषताएं

और औषधीय क्रिया दवाइयाँ शारीरिक पीलियानवजात शिशुओं

कारण:नवजात अवधि के दौरान यकृत के सिंथेटिक और विषहरण कार्यों की अपर्याप्तता के कारण होता है।

शारीरिक रूप से:हीमोग्लोबिन का नष्ट होना जन्म रक्तगुल्म(बच्चे के सिर पर), बिलीरुबिन को संयुग्मित करने के लिए यकृत की अपर्याप्त क्षमता।

विकृति विज्ञान:रीसस संघर्ष, संक्रमण, सेप्सिस।

बिलीरुबिन एकाग्रता: जीवन के 5वें दिन सबसे महान, सीमा स्वीकार्य मूल्य- 15 मिलीग्राम/डीएल.

इलाज:यदि आवश्यक हो तो फोटोथेरेपी, विनिमय आधान।औषध सहनशीलता

बढ़े हुए बाह्यकोशिकीय स्थान, वसा ऊतक की छोटी मात्रा और यकृत पैरेन्काइमा की अपरिपक्वता के कारण, कई दवाओं का प्रभाव वयस्कों की तुलना में अधिक लंबा या अधिक स्पष्ट होता है:

बार्बिट्यूरेट्स;

बेंजोडायजेपाइन;

ओपिओइड एनाल्जेसिक (अपरिपक्वता) श्वसन केंद्र) → दवाओं की खुराक विशेष रूप से सावधानी से देना और लगातार सांस लेने की निगरानी करना आवश्यक है;

मांसपेशियों को आराम देने वाली गैर-ध्रुवीकरण करने वाली दवाओं (2 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर सक्सैमेथोनियम क्लोराइड) के प्रति संवेदनशीलता में कमी।

दृश्यमान पीलिया के उपाय

हीमोग्लोबिन एकाग्रता की निगरानी करें; 100 ग्राम/डीएल से नीचे के मूल्यों के लिए, वैकल्पिक हस्तक्षेप स्थगित करें; आपातकालीन हस्तक्षेप के मामले में, रक्त घटकों के आधान के संकेतों पर चर्चा करें।

बिलीरुबिन के स्तर की निगरानी करें और अपने डॉक्टर से संभावित बीमारियों पर चर्चा करें।

रेनर शेफ़र

10.2. ऑपरेशन से पहले की अवधि

10.2.1. प्रीऑपरेटिव परीक्षा

ध्यान दें: सर्जरी से एक दिन पहले प्रत्येक बच्चे की जांच करना आवश्यक है।इतिहास

प्रवाह पिछले ऑपरेशनऔर संज्ञाहरण.

परिवार में संज्ञाहरण की विशेषताएं: रोग मांसपेशी तंत्र, एनेस्थीसिया के दौरान घटनाएं, इंट्यूबेशन के दौरान कठिनाइयां, प्रोपोफोल के प्रति असहिष्णुता।

पोर्टेबिलिटी शारीरिक गतिविधिबाहर से हृदय प्रणालीखेलते, दौड़ते या व्यायाम करते समय।

श्वसन तंत्र की विशेषताएं: बार-बार ब्रोंकाइटिस होना, ब्रोन्कियल अस्थमा, टॉन्सिलिटिस।

नाक से श्वास संबंधी विकार।

एलर्जी.

अंतःस्रावी और चयापचय संबंधी रोग: मधुमेह मेलिटस(9.5.1 देखें), पोरफाइरिया (9.5.7 देखें), फ्रुक्टोज असहिष्णुता।

खून बहने की प्रवृत्ति.

यदि जन्म समय से पहले हुआ है, तो गर्भकालीन आयु को स्पष्ट करना आवश्यक है। जन्म की अपेक्षित तारीख से 6 महीने तक की अवधि में, पोस्टऑपरेटिव एपनिया के खतरे को ध्यान में रखना आवश्यक है (निरंतर पोस्टऑपरेटिव निगरानी व्यवस्थित करें)।

शारीरिक जाँच

सामान्य हालत: त्वचा का रंग, शरीर का वजन, ऊंचाई (प्रतिशत तालिका, अध्याय 23 देखें)।

साँस:सुनिश्चित करने के लिए मुक्त श्वासआप नेज़ल ड्रॉप्स (ऑक्सीमेटाज़ोलिन, नाज़िविन*) लिख सकते हैं।

ज़ेव:लालिमा के मामले में, प्लाक के साथ टॉन्सिल का बढ़ना, थर्मोमेट्री का संचालन करना, रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या और एकाग्रता निर्धारित करना सी-रिएक्टिव प्रोटीन.

चेहरे का आकार:पता लगाना संभावित कठिनाइयाँइंटुबैषेण के दौरान.

फेफड़ों का श्रवण मार्ग: उत्तेजना को बाहर करें दमा, ब्रोंकाइटिस।

कान:जांच करें (यदि संभव हो और प्रासंगिक अनुभव हो) या बाल रोग विशेषज्ञ से परामर्श लें। ओटिटिस के मामले में, उपस्थित चिकित्सक के साथ चर्चा के बाद हस्तक्षेप स्थगित करें, स्थानीय उपचार निर्धारित करना संभव है; यदि आवश्यक हो, तो नाइट्रस ऑक्साइड के उपयोग के बिना संज्ञाहरण करें।

स्टेथोस्कोप (अपने हाथों में) को गर्म करना सुनिश्चित करें।

बच्चों में सुनना लगभग हमेशा संभव होता है कठिन साँस लेनाऔर कभी-कभी शारीरिक सांस की आवाज़ - तुलना के लिए श्रवण ध्वनि स्वस्थ बच्चासमान आयु।वाद्य और प्रयोगशाला के तरीकेपरीक्षा

प्रयोगशाला डेटा: किसी संक्रामक रोग का संदेह होने पर ही रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या की जाँच करें; यदि आवश्यक है क्रमानुसार रोग का निदान- सामान्य रक्त परीक्षण, सी-रिएक्टिव प्रोटीन एकाग्रता का निर्धारण; पर

संदिग्ध एनीमिया (1.1.3, 1.1.7 देखें) - हीमोग्लोबिन एकाग्रता और हेमटोक्रिट का निर्धारण; यदि आंतों में रुकावट या इसी तरह की स्थिति का संदेह है, तो इलेक्ट्रोलाइट्स की एकाग्रता, रक्त गैस संरचना।

रेडियोग्राफ़ छाती केवल बीमारियों के लिए संकेत दिया गया है हृदय प्रणालीया गंभीर फुफ्फुसीय संक्रमण।

ईसीजीकेवल हृदय प्रणाली के रोगों, संदिग्ध हृदय रोग के लिए संकेत दिया गया है।

केवल एक विशेषज्ञ को ही ईसीजी डेटा की व्याख्या करनी चाहिए कार्यात्मक निदान, अपनी व्याख्याअसंभव!

पर दीर्घकालिक उपचार पुराने रोगोंबच्चों में

आक्षेपरोधी: लीवर एंजाइमों के शामिल होने के कारण संवेदनाहारी दवाओं की खुराक बढ़ाना आवश्यक हो सकता है।

ग्लूकोकार्टिकोइड्स: योजना पर चर्चा करें प्रतिस्थापन चिकित्साआपके डॉक्टर के साथ, तनाव प्रतिक्रिया के कारण खुराक में वृद्धि का संकेत दिया गया है।

इंसुलिन थेरेपी: सर्जरी से पहले, स्थानांतरित करें अंतःशिरा प्रशासनलघु-अभिनय इंसुलिन, रक्त ग्लूकोज एकाग्रता की निगरानी का संकेत दिया गया है। सावधानी: नवजात शिशुओं को ग्लूकोज की निरंतर आपूर्ति की आवश्यकता होती है। एनेस्थीसिया के दौरान, नियमित रूप से रक्त में ग्लूकोज की सांद्रता की निगरानी करें, खासकर जन्म के बाद पहली बार मधुमेह से पीड़ित माताओं से पैदा हुए बच्चों में।

10.2.2. जीर्ण संक्रमण समस्याएँ

बच्चों (मुख्य रूप से शिशुओं) में श्वसन पथ की संरचनात्मक विशेषताओं (10.1.1 देखें) के कारण, नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप से पहले संक्रमण के केंद्र को साफ किया जाना चाहिए। हालाँकि, कई मामलों में फ़ॉसी की उपस्थिति जीर्ण संक्रमण - प्रत्यक्ष पढ़नासर्जिकल हस्तक्षेप (टॉन्सिल्लेक्टोमी, एडेनोटॉमी) के लिए।

चिकित्सा रणनीति

प्रत्येक विशिष्ट मामले में, माता-पिता और उपस्थित चिकित्सक के साथ ऑपरेशन के दिन के मुद्दे पर चर्चा करना आवश्यक है!

सर्जन को समझाएं कि गलती से हाइपोथर्मिक बच्चे को एनेस्थीसिया के दौरान समस्या हो सकती है, खासकर सम्मिलन और वापसी के दौरान (ब्रोंकोस्पज़म, लैरींगोस्पज़म)। ये स्थितियाँ हाइपोक्सिया, सभी के साथ ट्रेकियोटॉमी की आवश्यकता से जटिल हो सकती हैं संभावित जटिलताएँऔर गहन चिकित्सा इकाई में स्थानांतरण का अनुरोध करें।

सर्जरी की तारीख को 2-3 सप्ताह के लिए टाल दें। तीव्र संक्रमण से ठीक होने के बाद कम से कम 10 दिन अवश्य बीतने चाहिए।

हस्तक्षेप से पहले, मारे गए टीकों (टेटनस, काली खांसी, पोलियो) के प्रशासन के बाद कम से कम 3-5 दिन बीतने चाहिए (साल्क)डिप्थीरिया, इन्फ्लूएंजा, हेपेटाइटिस) और जीवित टीकों के प्रशासन के 2 सप्ताह बाद (पोलियो के खिलाफ) (साबिन)खसरा कण्ठमाला का रोग रूबेला)।

10.2.3. माता-पिता के साथ संचार के सिद्धांत संबंधी पहलू

कई माता-पिता अपने बच्चों को चिकित्सा संस्थानों में ले जाने से झिझकते हैं। ऐसे माता-पिता को अपने बच्चे को तैयार करने के लिए प्रेरित करने की आवश्यकता है!

भरोसेमंद रिश्ते बनाना

माता-पिता को एनेस्थीसिया के सभी चरणों (प्रीमेडिकेशन, एनेस्थीसिया का प्रेरण, इंट्यूबेशन, एक्सट्यूबेशन) के बारे में बताएं।

माता-पिता को अपने बच्चों को इसके लिए तैयार करने में सक्षम बनाएं महत्वपूर्ण चरणएनेस्थीसिया (मास्क लगाना), यदि वे चाहें और कर सकते हैं।

माता-पिता से तत्काल अपने बच्चों को यह समझाने के लिए कहें कि ऑपरेशन के बाद वे अपने माता-पिता के पास लौट आएंगे।

माता-पिता को यह तय करने दें कि वे बच्चे के साथ ऑपरेटिंग रूम के दरवाजे तक जाना चाहते हैं या नहीं। ध्यान दें: एनेस्थीसिया की शुरूआत के दौरान माता-पिता में से किसी एक की उपस्थिति का मुद्दा व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है।

सूचित सहमति, कानूनी विशेषताएं

बाद व्याख्यात्मक बातचीतआपातकालीन हस्तक्षेप या ऐसी स्थिति के अपवाद के साथ, जिसमें अपरिहार्य कारणों से माता-पिता में से कोई एक दस्तावेज़ पर हस्ताक्षर करने में असमर्थ है, दोनों माता-पिता को एनेस्थीसिया के लिए सहमति देनी होगी।

एनेस्थीसिया देखभाल के लिए सहमति कोई लेन-देन नहीं है और यह सीधे तौर पर "क्षमता" की अवधारणा से संबंधित नहीं है। हालाँकि, रोगी को अनुभव करने के लिए पर्याप्त विकास होना चाहिए। 14 वर्ष से कम उम्र के बच्चे स्वतंत्र सहमति नहीं दे सकते।

प्रत्येक में 14-18 वर्ष की आयु में विशेष मामलातय करें कि माता-पिता को सहमति देनी होगी या नहीं।

अनिवार्य स्पष्टीकरण का दायरा (1.1.9 देखें)।! उपस्थित चिकित्सक के साथ सहयोग हस्तक्षेप के समय की योजना बनाने और माता-पिता के साथ एक व्याख्यात्मक बातचीत (पूर्व सूचना) के मामले में अद्भुत काम कर सकता है।

10.2.4. बच्चों के साथ संचार

एक बच्चे को इस तथ्य के बारे में जागरूकता होना कि वह क्लिनिक में है, 3-4 साल की उम्र से संभव है। इस उम्र से, बच्चे को प्रीऑपरेटिव राउंड के दौरान एनेस्थीसिया और सर्जरी के उद्देश्य और चरणों को समझाने की कोशिश करना आवश्यक है।! प्रायोगिक उपकरण

यह वादा कभी न करें कि इंजेक्शन से कोई समस्या नहीं होगी। दर्द. इन परिस्थितियों में झूठ को भुलाया नहीं जा सकेगा। कई बच्चे आश्चर्यजनक रूप से साहसी व्यवहार करते हैं यदि उन्हें दिखाया जाए कि उनकी समझ पर भरोसा किया जाता है।

व्याकुलता काफी बढ़ जाती है दर्द की सीमा, आप अपने पसंदीदा खिलौने को ऑपरेटिंग रूम में ले जा सकते हैं, कुछ बता सकते हैं, बच्चे के साथ संवाद कर सकते हैं, या, यदि आपके पास कहानी बताने की क्षमता नहीं है, तो वीडियो एप्लिकेशन या बेंजामिन ब्लमचेन के ऑडियो कैसेट पर कार्टून दिखा सकते हैं।

10.2.5. पूर्व औषधि

व्यक्तिगत संवेदनशीलता के अनुसार और एक वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के लिए, उनकी मानसिक स्थिति के अनुसार दवाओं की खुराक का चयन करें (तालिका 10-1)।

एट्रोपिन:वी हाल के वर्षइसके व्यापक उपयोग से इंकार करें। यदि लार कम करना आवश्यक हो (उदाहरण के लिए, पहले)।

मास्क लगाने से या अन्य कारणों से), आप क्रमशः 0.01-0.02 मिलीग्राम/किग्रा इंट्रामस्क्युलर या मौखिक रूप से, 0.02 मिलीग्राम/किग्रा मलाशय में लिख सकते हैं। यदि बच्चे को प्रारंभिक मंदनाड़ी है (23.3 देखें), तो सक्सैमेथोनियम क्लोराइड के प्रशासन की परवाह किए बिना, इंटुबैषेण से तुरंत पहले अंतःशिरा एट्रोपिन की सिफारिश की जाती है। ! 38°C से ऊपर के तापमान पर एट्रोपिन न दें। ! हस्तक्षेप से 1 घंटे पहले, बच्चे को अधिकतम एक या दो (6 महीने से) दर्द निवारक पैच या (3 महीने से) क्रीम (शिशु - शरीर की सतह के 0.5 ग्राम प्रति 5 सेमी2) लगाने की आवश्यकता होती है। अनुकूल स्थानवेनिपंक्चर के लिए - विभाग में हेरफेर किया जाता है।

आयु	तैयारी	टिप्पणियाँ
नवजात शिशु और 6 महीने से कम उम्र के बच्चे (शरीर का वजन< 7 кг)	सर्जरी के दौरान 0.02 मिलीग्राम/किलोग्राम इंट्रामस्क्युलर या 0.1 मिलीग्राम/किग्रा अंतःशिरा की खुराक पर एट्रोपिन, जैसा संकेत दिया गया है	ब्रैडीकार्डिया और हाइपरसैलिवेशन की रोकथाम के लिए
6 वर्ष से कम उम्र के बच्चे	मिडाज़ोलम 0.3-0.5 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर मलाशय या मौखिक रूप से (डॉर्मिकम*), संभवतः एट्रोपिन (ऊपर देखें)	दोनों दवाओं को हस्तक्षेप से 20-30 मिनट पहले निर्धारित किया जाना चाहिए।
स्कूल उम्र के बच्चे	मिडाज़ोलम 0.3-0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम की खुराक पर मौखिक रूप से (डॉर्मिकम*), ओपिओइड एनाल्जेसिक - पिरिट्रामाइड* (डिपिडोलोर*) अंतःशिरा में आवश्यकतानुसार	ओपिओइड एनाल्जेसिक पहले से मौजूद लोगों के लिए संकेतित हैं दर्द सिंड्रोम(फ्रैक्चर और इसी तरह की स्थितियां→ नियंत्रण आवश्यक)

रेनर शेफ़र

10.3. संज्ञाहरण उपकरण

10.3.1. विशेष निगरानी

निगरानी के तरीके - अध्याय 3 देखें।रोगी तक पहुंच

रखते समय, सुनिश्चित करें कि एनेस्थीसिया मशीन के श्वास सर्किट के सभी हिस्से स्पष्ट रूप से दिखाई दे रहे हैं और नियंत्रण के लिए सुलभ हैं, विशेष रूप से वे हिस्से जो आसानी से टूट जाते हैं (आंतरिक व्यास में 6 मिमी से कम ट्यूब)।नैदानिक ​​निगरानी

यदि पल्स ऑक्सीमीटर विफल हो जाता है तो केंद्रीय सायनोसिस और डायफोरेसिस (एनेस्थीसिया की गहराई) का निदान करने के लिए सिर या गर्दन दिखाई देनी चाहिए।

छोटा फ्लैट स्टेथोस्कोप: 6 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में, दिल की आवाज़ और सांस की आवाज़ (ट्यूब उन्नति) की लगातार निगरानी के लिए बाईं छाती पर लगाएं। ध्यान दें: बड़े चिपकने वाले टेप स्टिकर के साथ छाती की गति को प्रतिबंधित करने से बचें।

मूत्र उत्पादन को मापना दीर्घकालिक हस्तक्षेपों के लिए जो गड़बड़ी के साथ हो सकते हैं जल संतुलन. मूत्राशय कैथीटेराइजेशन की दर्दनाक प्रक्रिया के बजाय, एक ट्यूब के साथ प्लास्टिक कंटेनर का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। अनुभव के अभाव में एक युवा या शिशु बच्चे में द्रव संतुलन का आकलन करना मुश्किल है (देखें 10.4.6)।

नरक:आक्रामक तरीकों के उपयोग के बिना मूल्यांकन करना कठिन है। इस मामले में, कफ की चौड़ाई महत्वपूर्ण है (कंधे की लंबाई का 2/3)। रक्तचाप की लगातार निगरानी करें। शिशुओं में, संचार संबंधी विफलता आसानी से हो जाती है, उदाहरण के लिए, इसके प्रभाव में इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स(हेलोथेन के समान)। बड़े पैमाने पर हस्तक्षेप (ऑन्कोलॉजी, पॉलीट्रॉमा) के लिए, रक्तचाप के आक्रामक माप का संकेत दिया जाता है, साथ ही रक्त गैस संरचना का अध्ययन भी किया जाता है!

थर्मोमेट्रीहाइपोथर्मिया के खतरे (10.1.4 देखें) और आवश्यकता के कारण प्रत्येक बच्चे के लिए इसे लागू करें समय पर निदान ZG.

साँस छोड़ते हुए CO2 सांद्रता को मापना: (वेंटिलेशन वॉल्यूम का नियंत्रण, शीघ्र निदानएसजी देखें 10.5)। 3 किलो से कम वजन वाले बच्चों में एक विशेष प्रणाली (प्रवाह) के उपयोग के आधार पर, मृत स्थान में संबंधित वृद्धि और श्वसन गैसों को हटाने के कारण, इस सूचक का माप सीमित है।

पल्स ऑक्सीमेट्री

अनिवार्य रूप से!

शीघ्र निदान - एक शिशु में O2 भंडार एक वयस्क की तुलना में और भी कम होता है। इसके अलावा, किसी मरीज के परिधीय तापमान और द्रव संतुलन को सटीक रूप से मापना बहुत दुर्लभ है।

सेंसर को बाएं हाथ (प्रीडक्टर) पर रखें, आप इसमें दूसरा सेंसर लगा सकते हैं बायां हाथया पैर पर (पोस्टडक्टर)।

स्प्रिंग-माउंटेड सेंसर का उपयोग केवल 20 किलोग्राम से अधिक वजन वाले बच्चों में किया जा सकता है, अन्य मामलों में, चिपकने वाले सेंसर का उपयोग किया जाना चाहिए ( उच्च रक्तचापऊतक पर - रक्त प्रवाह में कमी - ऊतक इस्किमिया)।

सीओ के अंतःश्वसन और मेथेमोग्लोबिन यौगिकों (कुछ पल्स ऑक्सीमीटर) के नशे के कारण डेटा की अविश्वसनीय माप और व्याख्या संभव है।

10.3.2 कृत्रिम वेंटिलेशन

20 किलोग्राम से अधिक वजन वाले बच्चों में, वयस्क एनेस्थीसिया मशीनों का उपयोग बिना किसी विशेष कठिनाई के किया जा सकता है।1-6 वर्ष की आयु के बच्चे

वयस्कों के लिए एनेस्थीसिया मशीनों का उपयोग निम्नलिखित संशोधनों में किया जा सकता है:

मृत स्थान की मात्रा को कम करने के लिए कम नोजल वाली कम-लुमेन ट्यूब (उल्मर-सिस्टम),छोटा श्वास बैग (उदाहरण के लिए, नालीदार बैग वाले उपकरण), 0.5 लीटर की क्षमता वाला छोटा मैनुअल श्वास बैग।

कम कार्य अनुभव वाले विशेषज्ञों के लिए, परिचय के रूप में मैन्युअल परीक्षण की अनुशंसा की जाती है। यांत्रिक वेंटिलेशन करनाएक वर्ष से कम उम्र के बच्चे। मैन्युअल वेंटिलेशन के लिए सेमी-ओपन कुह्न सर्किट (चित्र 10-4) का भी व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

स्थापना:ताजा गैस प्रवाह को एमओडी से 2-3 गुना अधिक पर सेट करें, अपनी उंगली से आउटलेट छेद को कवर करके सर्किट भागों के एक दूसरे से कनेक्शन की ताकत की जांच करें।

यह निर्धारित करने के लिए कि क्या एनेस्थीसिया गैस की आपूर्ति की जा रही है, गंध की भावना का उपयोग करके एक संक्षिप्त जांच, विशेष रूप से गैस आपूर्ति डोसीमीटर के बिना उपकरणों के लिए।

लाभ:एक संक्षिप्त जांच के बाद, व्यावहारिक रूप से कोई खराबी नहीं है, उपकरण को किसी भी खर्च की आवश्यकता नहीं है, और सहज साँस लेना संभव है।

कमियां:मात्रा, दबाव को नियंत्रित करना असंभव है, साँस के मिश्रण का आर्द्रीकरण केवल एक आर्द्रीकरण फिल्टर के माध्यम से होता है, एनेस्थीसिया गैसें ऑपरेटिंग कमरे की हवा में प्रवेश करती हैं। मानक एनेस्थीसिया के मामले में, एस्पिरेटर के साथ एक कवरिंग बैग स्थापित किया जाता है, अन्यथा कर्मचारियों में असंतोष और जल्दी थकान हो सकती है (कार्यस्थल पर एनेस्थेटिक की अधिकतम सांद्रता से अधिक)।

अभी उपलब्ध है आधुनिक उपकरण, जिस पर आप इनहेलेशन वॉल्यूम को 10 मिलीलीटर पर सेट कर सकते हैं।उपकरण कृत्रिम वेंटिलेशनफेफड़े

दबाव- और समय-नियंत्रित अर्ध-खुली प्रणालियाँ (ड्रेजर बेबीलॉग 2000 प्रकार)

मुख्य रूप से गहन देखभाल इकाई में या वहां से परिवहन के दौरान एनेस्थीसिया देने के लिए।

लाभ: कोई यादृच्छिक दबाव वृद्धि नहीं, साँस छोड़ने में कोई समस्या नहीं (अवशोषक, फ़िल्टर)।

नुकसान: कोई वॉल्यूम नियंत्रण नहीं, स्टेनोसिस के लिए कोई चेतावनी संकेत नहीं।

सेटिंग: श्वसन दर, दबाव, अंतर्राष्ट्रीय इकाइयाँ। समय और वॉल्यूम पैरामीटर द्वारा नियंत्रित डिवाइस

आईवीएल:

लाभ: न्यूनतम एमओडी पर स्थापना।

नुकसान: कुह्न सर्किट का उपयोग करके कनेक्शन और वियोग चरण में मैन्युअल वेंटिलेशन या मैन्युअल वेंटिलेशन के लिए अतिरिक्त उपकरण जोड़ने (एक निश्चित कौशल की आवश्यकता होती है)।

मात्रा और दबाव नियंत्रण के साथ नई एनेस्थीसिया मशीनें (ड्रेजर कैटो/जूलियन/प्राइमस और इसी तरह की)

श्वसन मात्रा को 10 मिलीलीटर पर सेट किया जा सकता है, कनेक्ट और डिस्कनेक्ट करते समय मैन्युअल वेंटिलेशन संभव है, ट्यूब की लोच और प्राइमस और कैटो में संबंधित वॉल्यूम हानि के लिए मुआवजा।

10.3.3. मास्क, ट्यूब, लैरींगोस्कोप पसंद

रेंडेल-बेकर मास्कसबसे उपयुक्त, यदि संभव हो तो पारदर्शी प्लास्टिक से बने (होठों के रंग, लार का आकलन)। 0 और 1 आकार में डेड स्पेस 2-4 मिली है।

गुएडेल ट्यूब:इस तथ्य के कारण कि बच्चों और विशेष रूप से शिशुओं की जीभ अपेक्षाकृत बड़ी होती है, सिर के आकार के अनुसार चयन करना बेहतर होता है।

संवेदनाहारी दवा लेते समय, मास्क को बहुत जल्दी न लगाएं (उल्टी, स्वरयंत्र की ऐंठन)।ट्यूब का आकार और साइज़

यदि संभव हो तो इससे बनी डिस्पोजेबल ट्यूबों का उपयोग करें कृत्रिम सामग्री, 7 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में प्रतिबंधात्मक कफ के बिना (ध्यान:एडिमा का विकास)।

ट्यूब की मोटाई लगभग बच्चे की छोटी उंगली की मोटाई के अनुरूप होनी चाहिए (तालिका 10-2)।

5.5 मिमी के आकार तक, बिना किसी प्रतिबंधक के केवल ट्यूबों का उपयोग करें, अन्यथा श्वासनली म्यूकोसा की सूजन का खतरा अधिक होता है। यदि सील में थोड़ा सा भी रिसाव है, तो छेद को नम धुंध पट्टी से बंद कर दें।

यदि वेंटिलेशन दबाव 2.5 केपीए से अधिक है, तो प्रत्येक ट्यूब कनेक्शन को लिमिटर लीक-टाइट के बिना बनाएं, यदि दबाव बहुत अधिक है, तो ट्यूब को एक छोटे (0.5 मिमी) से बदलें।

यदि 5.5 मिमी से कम लिमिटर वाली ट्यूब का उपयोग करना आवश्यक है, तो माइक्रोकफ्ट ट्यूब का उपयोग करना संभव है (अंतिम दीर्घकालिक अवलोकन नहीं किए गए थे)।

मैं

तालिका 10-2. एंडोट्रैचियल ट्यूबों की डिज़ाइन विशेषताएँ

आयु	शरीर का वजन, किग्रा	ट्यूब व्यास, फ़्रेंच इकाइयाँ (Ch)	आंतरिक भाग व्यास, मिमी	दांतों से श्वासनली द्विभाजन तक की दूरी, सेमी	नासिका गुहा से श्वासनली द्विभाजन तक की दूरी, सेमी
असामयिक
6 महीने से कम			3-3,5
7-18 महीने	7-11	16-18	3,5-4
2-4 साल	12-17	18-22	4,5-5	14,5	16,5
4-6 वर्ष	17-22	22-24	5-5,5
6-10 वर्ष	22-23	24-28	5,5-6

बच्चों में प्रयुक्त लैरींगोस्कोप - तालिका। 10-3, अंजीर. 10-5.

तालिका 10-3. Laryngoscopes

चावल। 10-5. समय से पहले जन्मे शिशुओं और शिशुओं के लिए डायरेक्ट लैरिंजोस्कोप [ए300-157]।

रेनर शेफ़र

10.4. एनेस्थीसिया देना

10.4.1. हार्डवेयर-मास्क या इंट्यूबेशन एनेस्थीसिया के लिए तैयारी

ऑपरेटिंग रूम का पर्याप्त तापमान (8.1.3, 10.1.4 देखें)। उपकरणों की जाँच करना और सर्जरी की तैयारी करना

ऑक्सीजन ट्यूब और केंद्रीय प्रणाली के बीच कनेक्शन की मजबूती की जाँच करें।

हाथ से बंद करने पर, सर्किट को सील कर देना चाहिए, गैस श्वास सर्किट में प्रवेश करती है (मिश्रण की संरचना की निगरानी संभव है)।

वैक्यूम एस्पिरेटर को कार्य करना चाहिए; कैथेटर का व्यास ट्यूब से थोड़ा छोटा होना चाहिए।

लैरिंजोस्कोप काम कर रहा है. ध्यान दें: हर स्पैटुला हैंडल पर फिट नहीं बैठता है, इसकी जांच की जानी चाहिए।

चयनित आकार की एक ट्यूब उपलब्ध रखें, 10.3.3 देखें, इसके अलावा 0.5 मिमी बड़ी और छोटी ट्यूबें।

नाक इंटुबैषेण के लिए मैगिल संदंश तैयार करें।

पल्स ऑक्सीमेट्री और ईसीजी के लिए सेंसर लगाएं।

स्टेथोस्कोप को पूर्ववर्ती क्षेत्र में संलग्न करें (संभवतः एनेस्थीसिया के शामिल होने के बाद)।

सबसे पहले, शिशुओं में, सिर की स्थिति (शारीरिक रूप से असंगत आकार) तय की जानी चाहिए, उदाहरण के लिए, उचित आकार के सिर के छल्ले के साथ ताकि यह बगल में या छाती पर न झुके। यदि आवश्यक हो, तो दो धुंध का उपयोग करें

सिर को "सूँघने" की स्थिति में ठीक करने के लिए छल्लों को बाहर निकालें: सिर को बिना हाइपरेक्स्टेंशन के थोड़ा बढ़ाया जाता है, नाक की नोक (ठोड़ी नहीं) उच्चतम बिंदु होती है।

रेनर शेफ़र

10.4.2. परिचयात्मक संज्ञाहरण

हाइपोथर्मिया के बिना एक स्वस्थ बच्चे में एनेस्थीसिया को शामिल करने की विधि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और स्वयं रोगी की प्राथमिकताओं द्वारा निर्धारित की जाती है: या तो प्रारंभिक कैथीटेराइजेशन के साथ इनहेलेशन एनेस्थीसिया परिधीय नसया इसके बिना, और यदि नस तक पहुंच पहले से ही प्रदान की गई है - अंतःशिरा संज्ञाहरण(तालिका 10-4)।साँस लेना संज्ञाहरण

लाभ

सहज श्वास का दीर्घकालिक संरक्षण; नियंत्रण प्रदान किया जा सकता है श्वसन क्रियामशीन एनेस्थीसिया के तहत बच्चा।

एक बार जब गहरी एनेस्थीसिया प्राप्त हो जाता है, तो मांसपेशियों को आराम देने वाली दवाएं दिए बिना इंटुबैषेण किया जा सकता है।

कमियां

शिरापरक पहुंच सुनिश्चित करने के लिए एक अनुभवी सहायक की सहायता आवश्यक है।

संदिग्ध आंत्र रुकावट के मामलों में वर्जित।

बच्चे को सहना होगा लम्बी अवधिउपवास.

असामान्य शारीरिक और स्थलाकृतिक संबंधों (नवजात शिशु, समय से पहले बच्चे, विकास संबंधी दोष) के मामले में चेहरे का भागखोपड़ी और कोमल ऊतक) गैर-विध्रुवण मांसपेशी आराम करने वाले (5.3 देखें) या सक्सैमेथोनियम क्लोराइड (5.3.7 देखें) का अतिरिक्त प्रशासन आवश्यक है।

कभी-कभी एनेस्थीसिया की आवश्यक गहराई हासिल करना मुश्किल होता है। यदि यह अपर्याप्त है, तो लैरींगोस्पास्म होता है; यदि यह अत्यधिक है, तो एक बच्चे, विशेष रूप से नवजात शिशु और शिशु में हृदय संबंधी विफलता विकसित हो सकती है।

लंबी अवधि: इंट्यूबेशन का प्रयास करने से पहले बच्चे को 5, या बेहतर होगा कि 8 मिनट तक एनेस्थीसिया में रखा जाना चाहिए।

एनेस्थीसिया के लिए गैस मिश्रण ऑपरेटिंग कमरे की हवा में प्रवेश करता है जब तक कि एक विशेष डबल मास्क सिस्टम का उपयोग नहीं किया जाता है।

मांसपेशियों को आराम देने वाली दवाओं के उपयोग के बिना इंटुबैषेण का समय से पहले प्रयास, भले ही बच्चा पहले से ही सो रहा हो, अनिवार्य रूप से लैरींगो- और ब्रोंकोस्पज़म की ओर ले जाता है। बेल घटना (विचलन) के गायब होने तक प्रतीक्षा करना अत्यावश्यक है आंखोंऊपर और बाहर)। ! यदि शिरापरक पहुंच का उद्देश्य केवल हस्तक्षेप के दौरान किया जाना है, तो इसके कारण शारीरिक विशेषताएं (वसा ऊतक) इंटुबैषेण से पहले एनेस्थीसिया को शामिल करने के बाद पंचर करना आसान होता है। दवा का चयन:शिशुओं के लिए और कम उम्रसेवोफ्लुरेन (सेवोरेन, 5.1.6 देखें) या हेलोथेन (एफटीरोथन, 5.1.3 देखें) सबसे अधिक पसंद किए जाते हैं। एनफ्लुरेन का उपयोग? (एट्रान?,

5.1.4 देखें) या आइसोफ्लुरेन (5.1.5 देखें) भी संभव है, लेकिन इसके कारण अप्रिय गंधहेलोथेन या सेवोफ्लुरेन की तुलना में "ऐंठन" और ब्रोंको- और लैरींगोस्पाज्म होने की अधिक संभावना है।

ऑक्सीजन:ऑक्सीजन आपूर्ति दर को 3-6 एल/मिनट पर सेट करें। पूर्वऑक्सीकरण:सिस्टम का उपयोग करें उल्मेरया 2-3 मिनट के लिए कुना → ऑक्सीजन टैंकशिशुओं में यह बहुत छोटा होता है, इसे इंडक्शन एनेस्थीसिया की शुरुआत तक फिर से भरना चाहिए, लैरींगो- और ब्रोंकोस्पज़म पहले से ही हो सकता है;

संज्ञाहरण के लिए गैस मिश्रण: मास्क लगाने के बाद, सेवोफ्लुरेन के लिए गैस मिश्रण की सांद्रता को धीरे-धीरे 2 मिनट के लिए सेट करें, इसे पहले मिनट के दौरान 5-7 वॉल्यूम% पर सेट करें या इसे 1.5-2.5% (हेलोथेन) तक बढ़ाएं। एनेस्थीसिया को गहरा करते समय, श्वास की निगरानी करें और यदि आवश्यक हो, तो सहायक श्वास मोड स्थापित करें। 6-8 मिनट के बाद (सेवोफ्लुरेन के लिए पहले भी), शिरापरक पहुंच स्थापित की जा सकती है (यदि संभव हो तो, एक अनुभवी सहायक की मदद से)।

! निम्नलिखित स्थानीयकरण को प्राथमिकता दी जाती है (घटते क्रम में): पीछे की ओरहाथ - पैर - कलाई के जोड़ की हथेली की सतह / कलाई - खोपड़ी। ! सुई का आकार: नवजात शिशुओं और शिशुओं के लिए 24 ग्राम, 6 किलोग्राम से अधिक वजन के लिए 22 ग्राम, 15 किलोग्राम से अधिक वजन के लिए 20 ग्राम।अंतःशिरा प्रेरण संज्ञाहरण के लिए दवाएं

1.5-2 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर मेथोहेक्सिटल (ब्राइटल*, 5.2.1 देखें) या 3-5 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर सोडियम थायोपेंटल (ट्रैपैनल*, 5.2.1 देखें); क्या मैं एटोमिडेट का उपयोग कर सकता हूँ? 0.15-0.3 मिलीग्राम/किग्रा (एटोमिडेट-लिपुरो*, नस की दीवार में जलन पैदा नहीं करता है), 2-3 मिनट पहले, 2-3 एमसीजी/किग्रा की खुराक पर फेंटेनाइल डालें (5.2.2 देखें)।

! Propofolकेवल 1 महीने से अधिक उम्र के बच्चों में 2-4 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर उपयोग करें।

केटामाइन:एनेस्थीसिया को प्रेरित करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है विशेष संकेत. खुराक आहार: 1-2 मिलीग्राम/किलो अंतःशिरा या 5-6 मिलीग्राम/किलो इंट्रामस्क्युलर। केटेनेस्ट-एस* के लिए - एक अलग खुराक! सावधानी: केटामाइन संदिग्ध मामलों में वर्जित है इंट्राक्रानियल उच्च रक्तचाप. केटामाइन देने से पहले, बेंजोडायजेपाइन, उदाहरण के लिए मिडाज़ोलम, 0.1-0.2 मिलीग्राम/किलोग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में लिखें (डॉर्मिकम *, 5.2.4 देखें)।

मांसपेशियों को आराम देने वाले:शिशुओं में एनेस्थीसिया बनाए रखने के लिए, ऑपरेशन के दौरान भी बहुत सावधानी से दवा लिखें पेट की गुहाकेवल इंट्यूबेशन चरण के दौरान आवश्यक है। सामान्य शारीरिक और स्थलाकृतिक संबंधों के साथ इंटुबैषेण मांसपेशियों को आराम देने वालों के बिना किया जाना चाहिए; असाधारण मामलों में, वेक्यूरोनियम ब्रोमाइड को 0.06-0.1 मिलीग्राम/किलोग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित करें (नॉरक्यूरोन *, 5.3.8 देखें)।

सक्सैमेथोनियम क्लोराइड: उपयुक्त संकेतों के लिए - 2-3 मिलीग्राम/किलोग्राम अंतःशिरा में; 10 किलोग्राम से कम वजन वाले बच्चों में गैर-डीपोलराइजिंग मांसपेशी रिलैक्सेंट के साथ सक्सैमेथोनियम क्लोराइड को संयोजित करने की कोई आवश्यकता नहीं है। ध्यान दें: नए डेटा को ध्यान में रखना आवश्यक है दुष्प्रभावऔर सक्सैमेथोनियम क्लोराइड (सुनने*, 5.3.7 देखें) का उपयोग करते समय जोखिम।

! उपयुक्त क्षमता की सिरिंज का चयन करना आवश्यक है। शिशुओं के लिए, 1 मिलीलीटर सीरिंज का उपयोग करें। गलत खुराक से बचने के लिए, समान सांद्रता वाली दवाओं (एट्रोपिन को छोड़कर) का उपयोग करें।

तालिका 10-4. बच्चों में उपयोग की जाने वाली एनेस्थीसिया दवाओं की खुराक की सारांश तालिका

रेनर शेफ़र

10.4.3. इंटुबैषेण और कृत्रिम वेंटिलेशन ओरोट्रैचियल इंटुबैषेण

आंतों की रुकावट, वंक्षण हर्निया के ऑपरेशन जैसे नियमित हस्तक्षेप के लिए संकेत दिया गया है।

सिर या मैक्सिलोफेशियल क्षेत्र पर हस्तक्षेप करते समय, पहले से ही एक सर्जन से परामर्श करना सुनिश्चित करें

(चित्र 10-6)।

सबसे पहले, ट्यूब को दाहिने ब्रोन्कस में आगे बढ़ाएं, फिर इसे तब तक पीछे खींचें जब तक कि गुदाभ्रंश पर कोई शोर न हो, फिर इसे उम्र के आधार पर 1-2 सेमी और खींचें (10.3.3 देखें)।नासोट्रैचियल इंटुबैषेण

संकेत:दीर्घकालिक हस्तक्षेप, पूरी तरह से बंद सिर, सर्जरी के बाद लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन। नासोट्रैचियल इंटुबैषेण (मुख्य रूप से ट्यूब को आगे बढ़ाना नाक का छेद) वयस्कों की तुलना में आसान है, कार्यान्वयन के लिए व्यापक संकेत हैं।

लाभ:संपूर्ण नाक गुहा में ट्यूब का विश्वसनीय निर्धारण।

कमियां:नाक गुहा से बाहर निकलने पर, ट्यूब झुक सकती है - इसे प्लास्टर से ठीक करना आवश्यक है।

चावल। 10-6. इंट्यूबेशन के दौरान सिर की स्थिति. विशेष ध्यानस्वरयंत्र को ठीक करने के लिए बाईं छोटी उंगली की स्थिति में [ए300-157]।

संदिग्ध कठिन इंटुबैषेण के लिए उपाय

शिरापरक पहुंच प्रदान करना अनिवार्य है (2.3.40 देखें)।

फ़ाइबरस्कोपिक इंटुबैषेण: विकास को ध्यान में रखें और शरीर का वजनबच्चे और उपकरण की उपलब्धता (बाल चिकित्सा ब्रोंकोस्कोप), 2.3 देखें।

चेतना बनाए रखते हुए इंटुबैषेण: वैकल्पिक विधि. सहायक बच्चे के सिर को यथासंभव कसकर पकड़ता है। जैसे ही स्वरयंत्र का प्रवेश द्वार दिखाई दे और ट्यूब डाली जा सके, संवेदनाहारी की पर्याप्त खुराक दी जानी चाहिए (10.4.2 देखें) और फिर ट्यूब डाली जानी चाहिए। जागते समय ट्यूब लगाई जा सकती है, लेकिन उसे डालना नहीं पड़ता!इंटुबैषेण के बाद की गतिविधियाँ

हैंडसेट को सुरक्षित करें.

स्थापित करने की आवश्यकता है गैस्ट्रिक ट्यूबऔर सामग्री की आकांक्षा करें: किसी भी मास्क वेंटिलेशन के साथ, हवा पेट में प्रवेश करती है, जिससे एक्सट्यूबेशन के बाद सहज सांस लेने में कठिनाई हो सकती है (और पेट के ऑपरेशन के दौरान ऑपरेटिंग सर्जन के साथ भी हस्तक्षेप हो सकता है)।

श्वास सर्किट की पूरी लंबाई (यदि संभव हो) दिखाई देनी चाहिए, तो रिसाव को खत्म करने में थोड़ा समय लगेगा।

एंडोट्रैचियल ट्यूब में किंक: छोटे-व्यास ट्यूबों (6 मिमी से कम) की अस्थिरता के कारण होता है, विशेष रूप से शिशुओं में आम है।

दबाव नियंत्रण के साथ वेंटिलेटर (ड्रेजर बेबीलॉग)स्टेनोसिस के लिए कोई विश्वसनीय संकेत नहीं है। गुदाभ्रंश के दौरान सांस की आवाज़ की लगातार निगरानी की जानी चाहिए, विशेष रूप से श्वसन पथ के संक्रमण वाले शिशुओं में सावधानीपूर्वक। कभी-कभी ट्यूब भर जाती है गाढ़ा रहस्य. श्वसन ध्वनि के लिए ध्वनि संकेत की संकीर्ण सीमाएँ निर्धारित करना आवश्यक है।

कृत्रिम वेंटिलेशन

मूल नियम: 125 मिली/किग्रा प्रति मिनट - शिशुओं में वायुकोशीय वेंटिलेशन + 2 मिली/किग्रा मृत स्थान/श्वसन मात्रा। उदाहरण के लिए: शिशु 4 किलो वजन के साथ, श्वसन दर = 40: 4x125=500ml+4x2x40=320ml=8200ml/मिनट/40=20.5/श्वसन मात्रा। एनपीवी: शारीरिक महत्वबुनियादी मूल्य के रूप में श्वसन दर (10.1.1 देखें) डिवाइस पर श्वसन दर निर्धारित करने के लिए उपयुक्त नहीं है। वहाँ हैं विभिन्न तालिकाएँऔर नॉमोग्राम, जिससे शरीर का वजन, रोगी का मृत स्थान (लगभग 2 मिली/किग्रा), वेंटिलेटर का मृत स्थान (संपीड़न मात्रा) और आवश्यक वायुकोशीय वेंटिलेशन जानकर, आप मूल मान ले सकते हैं जीवन के पहले वर्ष में बच्चों की श्वसन दर (तालिका 23.5 देखें)।

दबाव: दबाव नियंत्रण वाले उपकरणों के लिए, केवल 1.5 केपीए पर सेट करें, वॉल्यूम नियंत्रण वाले उपकरणों के लिए - श्वसन मात्रा का सबसे छोटा गणना मूल्य, फिर छाती भ्रमण और पीसीओ 2 के नियंत्रण में धीरे-धीरे बढ़ाएं या घटाएं।

नवजात शिशुओं में वांछित मान 5 मिली/ज्वारीय मात्रा है

पीईईपी 0.3-0.4 केपीए।

में ऑक्सीजन सांद्रण श्वास मिश्रण: समय से पहले शिशुओं और 4 महीने से कम उम्र के बच्चों में, इसकी सांद्रता निर्धारित करें ताकि ऑक्सीजन संतृप्ति 100% से कम हो (रेट्रोलेंटल फाइब्रोप्लासिया का खतरा)।

यदि हस्तक्षेप 1 घंटे से अधिक समय तक चलता है, तो श्वसन मिश्रण के आर्द्रीकरण पर ध्यान दें - एक फिल्टर, एक सक्रिय ह्यूमिडिफायर, एक गर्म श्वास नली।कृत्रिम वेंटिलेशन की समस्या

SpOj↓↓, दबाव: आकस्मिक एकतरफा इंटुबैषेण को नियंत्रित करने के लिए, उदाहरण के लिए, स्थिति बदलकर - फेफड़ों का श्रवण।

दबाव, क्रमशः, श्वसन मात्रा एनपीवी: दर्द आवेगों, अपर्याप्त एनाल्जेसिया या सम्मोहन के कारण ब्रोंकोस्पज़म - फेंटेनल का प्रशासन करें।

दबाव, क्रमशः श्वसन मात्रा, हृदय गति<->: ट्यूब में म्यूकस प्लग - परीक्षण आकांक्षा, जिसमें गैस विनिमय के लिए बिना हवादार एल्वियोली को खोलने के उद्देश्य से किए गए उपाय शामिल हैं, सावधानी के साथ किए गए।

रेनर शेफ़र

10.4.4. हार्डवेयर-मास्क एनेस्थीसिया और लेरिन्जियल मास्क का उपयोग करके एनेस्थीसिया

संकेत: 1 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में अल्पकालिक नियोजित हस्तक्षेप (30 मिनट से कम)।

मतभेद: 6 महीने से कम उम्र, अनुपस्थिति ऑपरेशन से पहले उपवास, आंत्र रुकावट।

प्रेरण संज्ञाहरण: फेफड़ों की अपेक्षाकृत छोटी अवशिष्ट क्षमता के कारण, यह वयस्कों की तुलना में तेजी से गुजरता है।

यांत्रिक वेंटिलेशन: इनहेलेशन मोनोनार्कोसिस या पीसीओ 2 के नियंत्रण में केटामाइन के उपयोग से सहज श्वास संभव है; अन्य मामलों में, इसे मैन्युअल रूप से करें।

बर्नट क्लिंगर

10.4.5. शिशुओं और छोटे बच्चों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण

क्षेत्र से जुड़ी एनेस्थीसिया तकनीकें मेरुदंड, बाल चिकित्सा एनेस्थिसियोलॉजी में प्राप्त किया गया व्यापक अनुप्रयोगऔर इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव दुष्प्रभावों से वस्तुतः मुक्त एनाल्जेसिया प्रदान करता है। क्षेत्रीय एनेस्थीसिया का उपयोग उम्र के आधार पर अंतःक्रियात्मक दर्द निवारण और बुनियादी एनाल्जेसिक थेरेपी के रूप में किया जाता है, अक्सर एक इंजेक्शन के रूप में (इसके अलावा - पेरासिटामोल, एनएसएआईडी और ओपिओइड एनाल्जेसिक)।

कैसे स्वतंत्र विधिशिशुओं सहित बच्चों के लिए एनेस्थीसिया बेहतर है, जिनमें इंटुबैषेण/वेंटिलेशन या ओपियेट्स का अंतःशिरा प्रशासन जुड़ा हुआ है भारी जोखिम, उदाहरण के लिए समय से पहले जन्मे बच्चों में।

संकेत:पर हस्तक्षेप निचले अंग, श्रोणि, निचला पेट (शिशुओं में 90 मिनट तक की अवधि, बड़े बच्चों में 150 मिनट तक)।

बच्चों में क्षेत्रीय एनेस्थीसिया, सिद्धांत रूप में, अनुभवी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा किया जाना चाहिए (तालिका 10-5)।

तालिका 10-5. बच्चों में रीढ़ और रीढ़ की हड्डी की शारीरिक और शारीरिक विशेषताएं

peculiarities

शिशुओं और छोटे बच्चों में वयस्कों की तुलना में शरीर के वजन के प्रति किलोग्राम मस्तिष्कमेरु द्रव की मात्रा अपेक्षाकृत अधिक होती है, जिसका अर्थ है कि स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग किया जा सकता है। उच्च सांद्रताशरीर के वजन के संदर्भ में.

बड़े बच्चों और वयस्कों की तुलना में शिशुओं में कार्रवाई की शुरुआत और प्रभाव की अवधि के लिए आवश्यक समय काफी कम है।

शिशुओं और छोटे बच्चों में हृदय प्रणाली वयस्कों की तुलना में अधिक स्थिर होती है। बच्चों में हृदय का एसवी अपेक्षाकृत स्थिर रहता है। एमओएस में परिवर्तन केवल परिवर्तनों के कारण होता है

हृदय दर।

विभिन्न फार्माकोकाइनेटिक्स का उल्लेख किया गया स्थानीय एनेस्थेटिक्सवी बचपन, इस मामले में, एंजाइम सिस्टम की अपरिपक्वता, वितरण की मात्रा में अंतर, प्रोटीन से बंधन, उच्च एसआई, मस्तिष्क और यकृत का महत्वपूर्ण प्रतिशत वजन और वसा और मांसपेशियों के ऊतकों की कम सामग्री एक भूमिका निभाती है।

चिकित्सा रणनीति

ऑपरेशन से पहले के उपाय (10.2 देखें) और प्रीमेडिकेशन: मिडाज़ोलम 0.3-0.5 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा में (उदाहरण के लिए, डॉर्मिकम*,

10.2.5 देखें)।

प्रीऑपरेटिव रूम में तैयारी (ईसीजी, रक्तचाप, शिरापरक पहुंच, इंटुबैषेण की तैयारी, 10.3, 10.4 देखें), प्रीऑपरेटिव आसव चिकित्सा, उदाहरण के लिए 2-5 मिली/किग्रा प्रति घंटा लैक्टेटेड रिंगर का घोल * (4.1.4 देखें); 10 किलोग्राम से कम वजन वाले बच्चों के लिए गर्म गद्दे वाली ऑपरेटिंग टेबल का उपयोग करें।

पूर्व औषधि:यदि आवश्यक हो तो वेनिपंक्चर से पहले शिशुओं 8-10 मिलीग्राम/किग्रा केटामाइन इंट्रामस्क्युलर रूप से दें, और छोटे बच्चों के लिए, मिडाज़ोलम को अवधि (डॉर्मिकम *) के अनुसार व्यक्तिगत रूप से 0.5-1 मिलीग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में दिया जा सकता है।स्पाइनल एनेस्थीसिया

पद:सबराचोनॉइड स्पेस का पंचर ऑपरेटिंग टेबल पर पार्श्व स्थिति में किया जाना चाहिए (7.1.8 देखें), यदि आवश्यक हो, तो विभाग में रहते हुए इच्छित पंचर की साइट को एनेस्थेटिक क्रीम से उपचारित करें; तकिए का उपयोग करके और टेबल को झुकाकर बच्चे की स्थिति को बदलकर, आप रीढ़ की हड्डी की नहर की अधिकतम गहराई के बिंदु को बदल सकते हैं और इस प्रकार अनुशंसित पंचर क्षेत्र की कुछ सीमाएं प्राप्त कर सकते हैं।

काठ पंचर तकनीक (7.1.9 देखें): पंचर क्षेत्र के व्यापक उपचार के बाद, गाइड कैनुला को इंटरस्पिनस लिगामेंट तक आगे बढ़ाएं; पंचर के लिए, केवल पतली स्पाइनल सुइयों (27-29G) का उपयोग करें।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स: मिश्रण के बिना संवेदनाहारी का धीमा इंजेक्शन (15-30 सेकंड) (जैसे 0.5-1.0 मिलीग्राम/किग्रा बुपिविकेन हाइपर या आइसोबैरिक)। सफल पंचर के बाद, तुरंत शिशु को उसकी पीठ या पेट पर लिटा दें; यदि आवश्यक हो, तो खुले मास्क के माध्यम से ऑक्सीजन लें (4-6 मिनट)। सावधानी: समय से पहले जन्मे शिशुओं में रेट्रोलेंटल फ़ाइब्रोप्लासिया<36 нед гестации. (Сатурацию кислорода у таких пациентов поддерживать на уровне 90-95%.)

ब्रोमेज के अनुसार मोटर ब्लॉक की जाँच करना, यदि आवश्यक हो, तो पिन-प्रिक विधि का उपयोग करके संवेदनशीलता की डिग्री का आकलन करें।

निगरानी:शरीर के सभी महत्वपूर्ण कार्यों (ईसीजी, रक्तचाप, पल्स ऑक्सीमेट्री, श्वसन दर, आदि) की सावधानीपूर्वक निगरानी। शरीर के तापमान का अंतःक्रियात्मक माप (मुख्य रूप से शिशुओं में)।

मिलनसार बच्चे सर्जरी के दौरान डॉक्टर से बेहतर तरीके से जुड़ने और बातचीत करने के लिए जागते रह सकते हैं।

गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरण: जैसे ही मोटर ब्लॉक गायब हो जाता है, बच्चे को एक विशेष विभाग में स्थानांतरित किया जा सकता है। तरल पदार्थ (दूध, चाय) का प्रारंभिक सेवन वर्जित नहीं है।

जटिलताएँ:

10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में इंट्राऑपरेटिव ब्रैडीकार्डिया या हाइपोटेंशन दुर्लभ है।

10-15 वर्ष से - 2.9% की आवृत्ति के साथ।

पंचर के बाद सिरदर्द 0.06-0.5%।

बड़े बच्चों में मतली और उल्टी (0.8-1.6%)।

मूत्र प्रतिधारण मुख्यतः बड़े बच्चों (1.1-1.6%) में होता है।

कौडल एनेस्थेसिया

संकेत:निचले अंगों, श्रोणि और निचले पेट पर हस्तक्षेप, संभवतः शिशुओं और छोटे बच्चों में, विशेष रूप से पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिक थेरेपी के रूप में।

संज्ञाहरण स्तर प्रशासित संवेदनाहारी की मात्रा पर निर्भर करता है और कुछ मामलों में (0.2% रोपाइवाकेन घोल का 1.5 मिली/किग्रा तक) छाती के स्तर तक पहुंच सकता है।

मतभेद: रोगी या माता-पिता का इनकार, रक्त के थक्के जमने के विकार, थक्कारोधी लेना, पंचर क्षेत्र में संक्रामक प्रक्रियाएं, सेप्टीसीमिया और मेनिनजाइटिस, संदिग्ध इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप। स्थानीय एनेस्थेटिक्स से एलर्जी।

सापेक्ष मतभेद: दौरे, न्यूरोमस्कुलर रोग, रीढ़ की हड्डी और पैल्विक विकृतियाँ, मेनिंगोमाइलोसेले।तकनीक

प्रेरण संज्ञाहरण.

रोगी को घुटनों और कूल्हे के जोड़ों पर पैर मोड़कर बाईं ओर रखें (बगल में ऐसी स्थिर स्थिति के विकल्प संभव हैं) (चित्र 10-7)।

पंचर क्षेत्र का सावधानीपूर्वक उपचार, इसे बाँझ सामग्री (एक स्लॉट के साथ नैपकिन) के साथ सीमांकित करना।

सीरिंज को लोकल एनेस्थेटिक (रोपाइवाकेन 2 मिलीग्राम/एमएल स्टेराइल एम्पौल्स में) और 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल से भरें।

अपने दाहिने हाथ की अनामिका का उपयोग करते हुए, बाईं ओर बेहतर पोस्टीरियर इलियाक रीढ़ को थपथपाएं।

अपने बाएं हाथ की तर्जनी का उपयोग करते हुए, दाहिनी ओर बेहतर पोस्टीरियर इलियाक रीढ़ को थपथपाएं।

अपनी मध्यमा उंगली का उपयोग करते हुए, दोनों त्रिक सींगों (तीन बिंदु एक समबाहु त्रिभुज बनाते हैं) के साथ फोरामेन ओवले को थपथपाएं।

त्रिक प्रवेशनी (त्वचा कोशिकाओं द्वारा रुकावट को रोकने के लिए एक खराद का धुरा के साथ छोटी पॉलिश सतह) के साथ पंचर।

त्वचा का पंचर (सुई को लंबवत रखें) और सैक्रोकोक्सीजील झिल्ली, जबकि प्रतिरोध की अनुभूति दो बार होती है।

सुई को थोड़ा सा विक्षेपित करें (40 तक?), सुई को 1-2 मिमी और आगे बढ़ाएं।

मैंड्रिन को हटा दें (क्या रक्त या मस्तिष्कमेरु द्रव दिखाई देता है?)।

यदि रक्त या मस्तिष्कमेरु द्रव नहीं है, तो 0.9% सोडियम क्लोराइड का 1-2 मिलीलीटर इंजेक्ट करें।

यदि समाधान आसानी से प्रशासित किया जाता है (एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के साथ), स्थानीय एनेस्थेटिक का प्रशासन करें और संभावित पैराइंजेक्शन (त्वचा की सूजन) या अन्य प्रशासन त्रुटियों (अंतःशिरा, इंट्राथेकल प्रशासन - जैसे आकांक्षा का प्रयास) के लिए देखें।

पंचर वाली जगह को रोगाणुहीन पट्टी से ढक दें।खुराक आहार

रोपिवाकाइन - 2 मिलीग्राम/एमएल: 0.5-1.0-1.5 मिली/किग्रा (अधिकतम 30 मिली)।

1 एमसीजी/किग्रा की खुराक पर क्लोनिडाइन के साथ संयुक्त प्रशासन संभव है (1 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में एनाल्जेसिया का लंबे समय तक बढ़ना)।

उच्च खुराक में रोपाइवाकेन का एक इंजेक्शन - 3 मिलीग्राम/किग्रा (नवजात शिशु, छोटे बच्चे)।

चावल। 10-7. कौडल एनेस्थेसिया.

रेनर शेफ़र

10.4.6. आसव चिकित्सा समाधान का चयन

तरल पदार्थ की आवश्यकताओं का बुनियादी प्रतिस्थापन ग्लूकोज-इलेक्ट्रोलाइट समाधानों के साथ किया जाता है, उदाहरण के लिए बच्चों के लिए HG5 * या टुटोफ्यूसिन *, खुराक आहार 23.3 देखें। अतिरिक्त नुकसान की भरपाई रिंगर के समाधान* से की जानी चाहिए।तरल पदार्थ की आवश्यकता

बच्चों में रक्त की कमी से वयस्कों की तुलना में रक्त परिसंचरण अधिक तेज़ी से केंद्रीकृत हो जाता है, बिना टैचीकार्डिया के। पहले से ही थोड़ा और तरल पदार्थ डालना मौलिक रूप से महत्वपूर्ण है।

बुखार में तरल पदार्थ की आवश्यक मात्रा काफी बढ़ जाती है (प्रत्येक डिग्री के लिए 10%)।

विशेष अंतःक्रियात्मक स्थितियों के कारण द्रव की आवश्यकताएं बढ़ जाती हैं (लैपरोटॉमी, आंत्र रुकावट); जब तक हृदय गति फिर से कम न हो जाए, तब तक तरल पदार्थ की हानि को 5% मानव एल्ब्यूमिन, 2-4 मिली/किलोग्राम के साथ अंतःशिरा में देना बेहतर होता है।

अपेक्षाकृत दीर्घकालिक वेंटिलेशन के साथ, साँस छोड़ने के दौरान सीओ 2 एकाग्रता में गिरावट के कारण द्रव की मात्रा में कमी महत्वपूर्ण हो जाती है → मॉनिटर वक्र की निगरानी करना आवश्यक है, लेकिन साथ ही तापमान में उतार-चढ़ाव को भी ध्यान में रखना चाहिए।

युक्ति

शिशुओं (एक वर्ष से कम उम्र) में, दृश्य नियंत्रण के तहत प्रशासित होने पर ओवरडोज़ के जोखिम के कारण परफ्यूज़र के माध्यम से प्रशासित करें।

टैचीकार्डिया अपर्याप्त रूप से गहरे एनेस्थेसिया (रक्तचाप में वृद्धि) और तापमान में अंतःक्रियात्मक वृद्धि के साथ भी होता है - यदि आवश्यक हो, तो परीक्षण के आधार पर ओपिओइड एनाल्जेसिक का प्रबंध करें।

शिशुओं में हाइपोग्लाइसीमिया के खतरे के कारण, अंतःक्रियात्मक रूप से प्रति घंटे रक्त ग्लूकोज सांद्रता की निगरानी करें।

रेनर शेफ़र

10.4.7. आधान चिकित्सा

तैयारी

हस्तक्षेप से पहले, पता करें कि रक्त उत्पाद तैयार करने की आवश्यकता है या नहीं। संदिग्ध मामलों में, एक सर्जन से परामर्श लें। पसंद की दवाएं: पैक्ड लाल रक्त कोशिकाएं, ताजा जमे हुए प्लाज्मा।

नवजात रक्त प्रकार: मुख्य रूप से मातृ एंटीबॉडी द्वारा निर्धारित; बाल रोग विशेषज्ञ या ब्लड बैंक से परामर्श आवश्यक है।

रक्त की मात्रा: हस्तक्षेप से पहले निर्धारित करें, लगभग

75-80 मिली/किग्रा.

हीमोग्लोबिन में स्वीकार्य कमी का निर्धारण करें, जो बच्चे की संबंधित उम्र और स्थिति के सामान्य मूल्यों पर निर्भर करता है। आवश्यक आधान मात्रा की गणना

उदाहरण:प्रारंभिक हीमोग्लोबिन सांद्रता 160 ग्राम/लीटर है, 6 किलोग्राम वजन वाले बच्चे के लिए हीमोग्लोबिन में अनुमेय कमी 120 ग्राम/लीटर तक है।

प्रारंभिक हीमोग्लोबिन स्तर = बीसीसी x हीमोग्लोबिन सांद्रता = 80 मिली/किग्रा x 6 किग्रा x 160 ग्राम/लीटर = 76.8 ग्राम।

हीमोग्लोबिन में स्वीकार्य कमी = बीसीसी x हीमोग्लोबिन सांद्रता = 80 मिली/किग्रा x 6 किग्रा x 120 ग्राम/ली = 57.6 ग्राम।

अधिकतम रक्त हानि है: 76.8-57.6=19.2 ग्राम।

तदनुसार, 19.2 ग्राम: 160 ग्राम/लीटर = 120 मिली रक्त।बाहर ले जाना

सबसे पहले, खोए हुए रक्त की आधी मात्रा इंजेक्ट करें। इस मामले में, नवजात शिशुओं में, ट्रांसफ्यूजन के लिए परफ्यूज़र या विशेष ड्रिप सिस्टम का उपयोग करें।

यदि आवश्यक हो तो रक्त की हानि की दर के आधार पर इंजेक्शन की दर निर्धारित करें, रक्त की मात्रा का दूसरा भाग डालें।

जब रक्त की हानि बीसीसी के 10% तक पहुंच जाती है (दिए गए उदाहरण में, रक्त की हानि 50 मिलीलीटर है), अधिकतम अनुमेय सीमा (120 मिलीलीटर से अधिक) तक पहुंचने पर इसे मानव एल्ब्यूमिन के 5% समाधान से बदलना आवश्यक है; , इसे रक्त से बदला जाना चाहिए।

तेजी से होने वाली रक्त हानि की भरपाई धीमी गति की तुलना में कम समय में की जानी चाहिए।

रेनर शेफ़र

10.4.8. ऑन्कोलॉजिकल ऑपरेशन (उदाहरण के लिए, विल्म्स ट्यूमर), फ़नल चेस्ट के लिए ऑपरेशन और रक्त वाहिकाओं पर हस्तक्षेप (विकास संबंधी दोषों के लिए) के दौरान महत्वपूर्ण रक्त हानि संभव है। समस्याएँ

निष्कासन

बाहर ले जाना

वयस्कों की तुलना में शिशुओं और छोटे बच्चों में लैरींगोस्पास्म के प्रति अधिक संवेदनशील होते हैं, इसलिए एनेस्थीसिया से हटाते समय सावधान रहें, उत्तेजित चरण में कभी भी हाथ न हिलाएं - पुतलियों के आकार और स्थिति की लगातार निगरानी करें।

एक महत्वपूर्ण नियम है धैर्य.

यदि संभव हो, तो एनेस्थीसिया के दौरान भी, सहज श्वास प्राप्त करें, मौखिक गुहा और ग्रसनी की सामग्री को एस्पिरेट करें, संवेदनाहारी मिश्रण की आपूर्ति रोकें, 100% ऑक्सीजन की साँस लेना सुनिश्चित करें, फिर किसी भी बाहरी उत्तेजना के प्रभाव को बाहर करें (उत्सुक सहकर्मी, सफाई करने वाली नर्सें) ऑपरेशन कक्ष, सर्जन मरीज की ऑपरेशन के बाद की स्थिति की निगरानी करते हैं) जब तक कि बच्चा हिलना शुरू न कर दे (आमतौर पर अचानक और तेजी से)। बच्चे को यथासंभव जागते रहना चाहिए।

एक्सट्यूबेशन से पहले शरीर का तापमान 36.0 डिग्री सेल्सियस (एपनिया का खतरा) से अधिक होना चाहिए।

हल्के से हिलाकर ट्यूब को हटा दें। कुछ और मिनटों के लिए मास्क के माध्यम से ऑक्सीजन अंदर लें।

इस तथ्य के इतिहास वाले समय से पहले जन्मे शिशुओं और बच्चों की सावधानीपूर्वक निगरानी करना विशेष रूप से आवश्यक है: पश्चात की अवधि में, गहन देखभाल इकाई या बेडसाइड सहित विभाग में स्थानांतरित होने तक ऑपरेटिंग कमरे में नियमित श्वास बाधित हो सकती है; यदि रोगी को गहन चिकित्सा इकाई में रखना संभव नहीं है तो अवलोकन करें।

विभाग में, स्ट्रिडोर ब्रीदिंग की उपस्थिति की निगरानी करना आवश्यक है और यदि आवश्यक हो, तो सांस लेने की सुविधा के लिए एपिनेफ्रिन इनहेलेशन निर्धारित करें।

रेनर शेफ़र

10.4.9. पश्चात की अवधि में एनाल्जेसिया

शिशु अपना दर्द बताने में असमर्थ होते हैं। लक्षण:चिंता, क्षिप्रहृदयता, चीखना।

इलाज:दर्द से राहत मिलने तक एनाल्जेसिक दें। पश्चात की अवधि में बच्चों में विशेष दर्द चिकित्सा की आवश्यकता पर चर्चा की गई। निम्नलिखित अनुशंसाएँ विकसित की गई हैं:

एनेस्थीसिया से ठीक होने से पहले, परिधीय दर्दनाशक दवाएं दें, उदाहरण के लिए, शिशुओं (बेन-यू-रॉन*) के लिए 20 मिलीग्राम/किलोग्राम की खुराक पर पेरासिटामोल, फिर हस्तक्षेप की प्रकृति और दर्द की अभिव्यक्तियों के आधार पर विभाग में या ऑपरेशन के बाद: पेथिडीन* 1 मिलीग्राम/किग्रा इंट्रामस्क्युलर या 0.5 मिलीग्राम/किग्रा अंतःशिरा (डोलान्टिन*, 5.2.2 देखें) या आवश्यकतानुसार अधिक की खुराक पर।

यदि संभव हो, तो अंतःक्रियात्मक रूप से एक परिधीय ब्लॉक करें!

अपवाद: श्वसन अवरोध के जोखिम के कारण गहन निगरानी के बिना नवजात शिशुओं में ओपिओइड एनाल्जेसिक का उपयोग न करें।

रेनर शेफ़र

10.5. बच्चों में विशिष्ट समस्याएँ

10.5.1. घातक अतिताप

यह वयस्कों की तुलना में बच्चों में अधिक व्यापक है। इसीलिए निम्नलिखित लक्षणों का तुरंत निदान करना आवश्यक है:

इंटुबैषेण के दौरान मांसपेशियों की टोन में वृद्धि (सक्सैमेथोनियम क्लोराइड के प्रशासन के साथ);

साँस छोड़ने पर CO2 सांद्रता में तेज वृद्धि;

शरीर के तापमान में वृद्धि (देर से लक्षण);

ऑक्सीजन संतृप्ति में उल्लेखनीय कमी;

हृदय ताल गड़बड़ी.

युक्ति

यदि एमएच पर संदेह है, तो ऑपरेशन को जल्द से जल्द पूरा करने के लिए सर्जन को सूचित करें।

कार्रवाई करें और विभागाध्यक्ष को बुलाएं।

रक्त की गैस संरचना की जांच करें।

मुख्य संकेतक सीओआर की स्थिति है (क्या गंभीर एसिडोसिस है?)।

शिशु अक्सर दर्दनाक उत्तेजना के लिए सीओ 2 एकाग्रता में तेजी से और तेज वृद्धि के साथ प्रतिक्रिया करते हैं, और कुछ हस्तक्षेपों (उदाहरण के लिए, मूत्रविज्ञान में) के साथ एमएच के विकास के बिना तापमान में वृद्धि के साथ प्रतिक्रिया करते हैं।

10.5.2. स्वरयंत्र की ऐंठन कारण

इनहेलेशन एनेस्थीसिया के दौरान इंटुबैषेण का बहुत जल्दी प्रयास, उत्तेजना चरण के दौरान एक्सट्यूबेशन, स्वरयंत्र में स्राव का संचय, ट्यूब की गति के कारण होने वाली यांत्रिक जलन।निदान

इंटुबैषेण के प्रयास के बाद: ग्लोटिस का कसकर बंद होना, जिसके बाद मास्क वेंटिलेशन असंभव है।

एक्सट्यूबेशन के बाद: इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के पीछे हटने के साथ अनियमित श्वास गति।

युक्ति

मास्क के माध्यम से 100% ऑक्सीजन का साँस लेना।

एस्मार्च पैंतरेबाज़ी का उपयोग करके वायुमार्ग साफ़ करें।

वेंटिलेशन: एक सतर्क प्रयास. सावधानी: यदि दबाव बहुत अधिक हो तो हवा पेट में प्रवेश करती है और उसे फुला देती है।

ऑक्सीजन संतृप्ति: यदि SрО2 और गिरता है, तो लैरींगोस्कोपी करें, मौजूदा स्राव की आकांक्षा करें, और, यदि आवश्यक हो, इंटुबैषेण करें।

पुन:स्थापन के लिए आवश्यक सभी चीजें तैयार करें।

यदि यह संदेह है कि रुकावट श्लेष्म झिल्ली या स्वर सिलवटों की सूजन के कारण है, तो अंतःशिरा ग्लूकोकार्टोइकोड्स दें, उदाहरण के लिए प्रेडनिसोलोन 3 मिलीग्राम / किग्रा (डेकोर्टिन एन, 9.5.4 देखें)।

10.5.3. पुनर्जीवन तकनीक

गंभीर श्वासावरोध की स्थिति में पैदा हुए बच्चों में, अपगार पैमाने पर स्थिति का आकलन किए बिना, तुरंत पुनर्जीवन शुरू करें। यदि पर्याप्त ऑक्सीजन लेने के बावजूद हृदय गति 15-30 सेकेंड के बाद 80 प्रति मिनट से कम हो तो बाहरी हृदय की मालिश प्रभावी होती है।

आकांक्षा:यदि मेकोनियम एस्पिरेशन का संदेह है, तो एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण, वार्मिंग और पूर्ववर्ती क्षेत्र पर स्टेथोस्कोप का संकेत दिया जाता है।

आईवीएल:नवजात शिशुओं के लिए एक श्वास बैग और ओ 2 (एनपीवी - 40 प्रति मिनट) वाला एक मास्क ले जाएं, यदि संभव हो, तो नासोट्रैचियल इंटुबैषेण करें (समय से पहले शिशुओं का वजन 1000 ग्राम से कम - ट्यूब का आकार 2.0 मिमी, 1000-2500 ग्राम - 2.5 मिमी, अधिक) 2500 ग्राम से अधिक - 3.0 मिमी), सावधानीपूर्वक श्रवण (एकतरफा इंटुबैषेण का खतरा)।

रक्त गैस संरचना का आकलन: गर्भनाल रक्त से (पीएच 7.2 से अधिक होना चाहिए)।पुनर्जीवन तकनीक

आईवीएल:इंटुबैषेण और निरंतर यांत्रिक वेंटिलेशन (40 मिनट के लिए 100% ओ 2)।

अप्रत्यक्ष हृदय मालिश: दोनों अंगूठों को सीधे इंटर-निप्पल लाइन के नीचे उरोस्थि पर रखें, बाकी उंगलियां छाती को पकड़ें और समर्थन के रूप में काम करें। हृदय का संपीड़न उरोस्थि पर दबाव डालकर किया जाता है (उरोस्थि का 1-2.5 सेमी विस्थापन, हृदय गति - 100-150 प्रति मिनट)।

बाह्य हृदय मालिश/वेंटिलेशन का अनुपात 15:3 है।

एड्रेनालाईन*:नाभि शिरा में एक एंडोट्रैचियल ट्यूब या कैथेटर के माध्यम से प्रवेश करें; एपिनेफ्रिन (1:10000) 10 एमसीजी/किलोग्राम की खुराक पर अंतःशिरा या 50-100 एमसीजी/किग्रा एंडोट्रैचियल रूप से, बार-बार प्रशासन संभव है।

सोडियम बाइकार्बोनेट बफर समाधान का परिचय: पुनर्जीवन के बार-बार असफल प्रयासों के मामले में (कम से कम 10 मिनट के बाद), 8.4% सोडियम बाइकार्बोनेट घोल (1 मिली = 1 मिलीग्राम समतुल्य) को आसुत जल के साथ 1:1 के अनुपात में पतला करें, 8.4% सोडियम बाइकार्बोनेट का 1 मिली/किलोग्राम दें। समाधान अंतःशिरा धीरे-धीरे. दुष्प्रभाव: हाइपरनेट्रेमिया, हाइपरोस्मोलैरिटी, इंट्राक्रैनील रक्तस्राव। रक्त गैस मापदंडों के आधार पर आगे सुधार।

कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन की सफलता

शरीर की त्वचा का रंग गुलाबी हो जाता है, बड़ी धमनियों में नाड़ी दिखाई देने लगती है, पुतलियाँ मध्य स्थिति में या संकीर्ण हो जाती हैं (एक अविश्वसनीय लक्षण)।समस्याएँ

मंदनाड़ी:10-40 एमसीजी/किग्रा की खुराक पर एट्रोपिन → हृदय गति में वृद्धि। ओपिओइड एनाल्जेसिक की अधिक मात्रा के कारण श्वसन संबंधी अवसाद:

नालोक्सोन 5-20 एमसीजी/किग्रा (नारकैंथी*, 5.2.3 देखें) की खुराक पर।बच्चों के क्लिनिक में स्थानांतरण

यदि नवजात की हालत में सुधार नहीं होता है तो प्रसूति एवं बाल रोग विशेषज्ञ से परामर्श लें। शर्तें: मजबूती से स्थिर नासोट्रैचियल ट्यूब, पर्याप्त यांत्रिक वेंटिलेशन और ऑक्सीजन की आपूर्ति, पानी-नमक चयापचय में सुधार, परिवहन के लिए इनक्यूबेटर।

रेनर शेफ़र

10.6. छोटे बच्चों के लिए विशिष्ट सर्जरी

10.6.1. अन्नप्रणाली का एट्रेसिया और फिस्टुला

समस्याएँ:निमोनिया के विकास के साथ पूर्व और अंतःक्रियात्मक आकांक्षा, सर्जन द्वारा श्वासनली का विस्थापन (चित्र 10-8)। घटनाएँ

ऑरोफरीनक्स की सामग्री को सावधानीपूर्वक एस्पिरेट करें।

सहज श्वास को बनाए रखते हुए या जागते हुए भी इंटुबैषेण, ट्यूब को फिस्टुला से आगे बढ़ाएं।

इसके विस्थापन का तुरंत निदान करने के लिए श्वासनली पर हेरफेर के दौरान मैनुअल वेंटिलेशन संभव है।

फिस्टुला की उपस्थिति के कारण गैस्ट्रिक फैलाव से बचने के लिए वेंटिलेटर दबाव की निगरानी करें।

बढ़े हुए पेट फूलने से बचने के लिए, वेंटिलेशन के दौरान नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग न करें।

चावल। 10-8. एनाटॉमी, प्रकार (1-3सी) और एसोफेजियल एट्रेसिया और फिस्टुला की व्यापकता [ए300-157]।

10.6.2. पाइलोरोटॉमी

संकट:प्रीऑपरेटिव निर्जलीकरण, क्षारमयता, इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन → प्रीऑपरेटिव सुधार आवश्यक है। हस्तक्षेप छोटा और सरल, नियोजित है।

युक्ति

सर्जरी से पहले: इलेक्ट्रोलाइट संतुलन का नियंत्रण, गैस्ट्रिक सामग्री की बार-बार आकांक्षा (विभाग में रहते हुए चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए गैस्ट्रिक ट्यूब का परिचय)।

आंतों की रुकावट के मामले में, संज्ञाहरण की शुरूआत।

दरअसल, पाइलोरोटॉमी के बाद, पाइलोरिक दीवार की जकड़न सुनिश्चित करने के लिए गैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से 10-20 मिलीलीटर हवा डालें।

जिन बच्चों की पाइलोरोटॉमी हुई है उनमें एप्निया की समस्या होने का खतरा होता है और रिकवरी रूम और विभाग में उचित निगरानी की आवश्यकता होती है।

10.6.3. डायाफ्रामिक हर्निया, एंटरोथोरैक्स

व्यापकता 1:3000!

संकट:एजेनेसिस, या संपीड़न, या दोनों कारकों के कारण, फेफड़ा (आमतौर पर बायां हवादार नहीं होता है), पेट, यकृत और आंतें छाती में स्थित होते हैं।

जन्म के तुरंत बाद सर्जरी की आवश्यकता होती है।

युक्तियाँ:नवजात शिशु पहले से ही इंट्यूबेटेड होता है और वेंटिलेटर से जुड़ा होता है, जब तक कि हम एक छोटी सी खराबी के बारे में बात नहीं कर रहे हों।

गैस्ट्रिक अतिव्याप्ति के कारण मास्क मैकेनिकल वेंटिलेशन को वर्जित किया गया है।

हस्तक्षेप के दौरान, छाती के डीकंप्रेसन तक मैन्युअल वेंटिलेशन करें, यदि आपके पास उपयुक्त (आधुनिक) उपकरण है, तो स्वचालित वेंटिलेशन संभव है।

प्रत्यक्ष दृश्य या सर्जिकल पर्यवेक्षण के बिना हवा पंप करके क्षतिग्रस्त फेफड़े का विस्तार करने का प्रयास न करें।

नाइट्रस ऑक्साइड का प्रयोग न करें.क्लॉस गेरलाच

10.7. बाल चिकित्सा न्यूरोसर्जरी

समस्याएँ

ब्रेन ट्यूमर और क्रानियोस्टेनोसिस के हस्तक्षेप के दौरान, विभिन्न शारीरिक संबंधों के कारण छोटे बच्चों को वयस्कों की तुलना में अपेक्षाकृत अधिक रक्त हानि का अनुभव होता है। न्यूरोसर्जिकल हस्तक्षेपों के दौरान एनेस्थीसिया प्रदान करते समय, बच्चे के शरीर की विशेषताओं को ध्यान में रखना आवश्यक है: वयस्कों की तुलना में ऑक्सीजन की बढ़ी हुई आवश्यकता, इंट्राक्रैनियल रक्त प्रवाह में लगभग दोगुना वृद्धि, इंट्राक्रैनियल संरचनाओं की उच्च विकृति, साथ ही कम संभावनाएं मस्तिष्क रक्त प्रवाह का ऑटोरेग्यूलेशन।

मस्तिष्क ट्यूमर

निगरानी:हमेशा व्यापक, रक्तचाप माप के साथ, तकनीकी कठिनाइयों के बावजूद भी केंद्रीय शिरा को कैथीटेराइज किया जाता है।

शिरापरक पहुंच: कई परिधीय कैथेटर, यदि आवश्यक हो तो वेनसेक्शन द्वारा।

तापमान मोड: गर्म गद्दा, 26 डिग्री सेल्सियस (शिशुओं) से 22 डिग्री सेल्सियस (छोटे बच्चों) के आधार पर ऑपरेटिंग कमरे में तापमान बनाए रखें।क्रानियोसिनेस्टोसिस

इंटुबैषेण:समस्याग्रस्त हो सकता है.

ऑपरेटिंग टेबल पर स्थिति: सिर को पर्याप्त बड़ी और नरम सतह (रूई की एक अंगूठी) पर रखा जाना चाहिए, ऊपरी शरीर को ऊपर उठाते समय वायु एम्बोलिज्म के जोखिम को ध्यान में रखें।

शिरापरक पहुंच: दो परिधीय नसें.

खून की हानि के लिए मुआवजा: बड़े रक्त हानि की भरपाई के लिए लाल रक्त कोशिकाओं की 1 खुराक और ताजा जमे हुए प्लाज्मा की 1 खुराक प्री-ऑर्डर करें।

विकास संबंधी दोष (डिस्रैफिज़्म - एन्सेफैलोसेले, मेनिंगोमीलोसेले)

इंटुबैषेण के दौरान समस्याएं संभव हैं, विकास संबंधी दोषों, सावधानीपूर्वक स्थिति, शरीर के तापमान को बनाए रखने के उपाय, परिधीय नसों तक पर्याप्त पहुंच, मूत्राशय के कैथीटेराइजेशन के कारण द्रव और प्रोटीन के नुकसान की भरपाई करना आवश्यक है।

वीडियो। एपीड्यूरल एनेस्थेसिया.

एपिड्यूरल एनेस्थीसिया (ईए) में रीढ़ की हड्डी के एपिड्यूरल स्पेस (ईएस) में स्थानीय एनेस्थेटिक और/या एनाल्जेसिक के घोल का इंजेक्शन शामिल होता है और यह शरीर के पुच्छीय आधे हिस्से को एनेस्थेटाइज करने का एक वैकल्पिक तरीका है।

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए मुख्य संकेत:

• पैल्विक अंगों, पेट के अंगों, पेरिनेम पर सर्जिकल हस्तक्षेप;
• डायाफ्राम में दर्द की उपस्थिति (उदाहरण के लिए, पेरिटोनिटिस, अग्नाशयशोथ के साथ, पैल्विक हड्डियों और पैल्विक अंगों पर गंभीर चोटें);
• पश्चात दर्द का उन्मूलन;
• वे मरीज़ जिनके लिए सामान्य एनेस्थीसिया अवांछनीय है।

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया तकनीक

ईएस पंचर गर्भाशय ग्रीवा, वक्ष, काठ और पुच्छीय रीढ़ के स्तर पर किया जा सकता है। ग्रीवा और वक्षीय कशेरुकाओं के क्षेत्र में पंचर करना तकनीकी रूप से काठ और पुच्छीय कशेरुकाओं की तुलना में अधिक कठिन है, इसके लिए बहुत अधिक अनुभव की आवश्यकता होती है और यह कई जोखिमों से जुड़ा होता है। इस वजह से, एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए सबसे आम साइट लुंबोसैक्रल स्पेस है।

अधिकांश कुत्तों में थेकल थैली L6 पर समाप्त होती है और बिल्लियों में S2 तक फैली होती है। इसलिए, बिल्लियों में आकस्मिक सबराचोनोइड इंजेक्शन का खतरा अधिक होता है।

रोगी वेंट्रोडोर्सल स्थिति में (छाती पर) हो सकता है और उसके श्रोणि अंग कपालीय रूप से विस्तारित हो सकते हैं या पार्श्व स्थिति में (बगल में) हो सकते हैं।

इंजेक्शन क्षेत्र को एसेप्टिस के नियमों के अनुपालन में तैयार किया जाता है (बालों को मुंडाया जाता है, त्वचा को एंटीसेप्टिक समाधान के साथ इलाज किया जाता है) (चित्र 1)।

इंजेक्शन स्थल की पहचान की जानी चाहिए। लुंबोसैक्रल स्पेस को पंचर करते समय, इंजेक्शन साइट इलियम के पंखों और 7वीं काठ और पहली त्रिक कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रियाओं के बीच की रेखाओं का प्रतिच्छेदन होता है (चित्र 2, 3, 4)।

चित्र .1। इंजेक्शन क्षेत्र तैयार करना

चावल। 2. लुंबोसैक्रल क्षेत्र में एपिड्यूरल स्पेस का पंचर

चावल। 3. लुंबोसैक्रल क्षेत्र में एपिड्यूरल स्पेस का पंचर

चावल। 4. लुंबोसैक्रल क्षेत्र में एपिड्यूरल स्पेस का पंचर

रीढ़ की हड्डी की सुई को त्वचा की सतह पर 90° के कोण पर डाला जाता है। सुई के कट को सेफलाड की ओर निर्देशित किया जाना चाहिए। सुई डालते समय प्रतिरोध के अलावा, लिगामेंटम फ़्लेवम में जाने से किसी कठोर और खुरदरे चीज़ की विशिष्ट अनुभूति होती है। लिगामेंटम फ्लेवम के माध्यम से आगे बढ़ने पर प्रतिरोध के नुकसान की अचानक अनुभूति इंगित करती है कि सुई ईएस में प्रवेश कर गई है। इस स्तर पर, मैंड्रिन को हटाना और सुई हब में रक्त और मस्तिष्कमेरु द्रव की उपस्थिति की जांच करना आवश्यक है (चित्र 5, 6, 7)।

चावल। 5. रीढ़ की हड्डी की सुई को 90° के कोण पर डालना

चावल। 6. सुई से मैंड्रिन निकालना

चावल। 7. सुई को स्नायुबंधन से गुजारना

ES की पहचान करने की दो मुख्य विधियाँ हैं:

चावल। 8. स्थानीय संवेदनाहारी का प्रशासन.

1. "प्रतिरोध का नुकसान" तकनीक - सुई को ट्रांसलेशनल मूवमेंट के साथ आगे बढ़ाया जाता है, इसे एक बार में कुछ मिलीमीटर आगे बढ़ाया जाता है, जिसके बाद वे रुकते हैं और ध्यान से सिरिंज के पिस्टन को सेलाइन घोल से दबाते हैं, संवेदना से यह निर्धारित करने की कोशिश करते हैं कि क्या सुई अभी भी स्नायुबंधन की मोटाई में है, या प्रतिरोध पहले ही खो चुका है, और वह ईडी में समाप्त हो गई।
2. "हैंगिंग ड्रॉप" तकनीक - ईएस में प्रवेश करने से पहले, सुई मंडप से खारा समाधान की एक बूंद निलंबित कर दी जाती है, जो, जब सुई का अंत ईएस में प्रवेश करती है, तो नकारात्मक दबाव के प्रभाव में सुई के लुमेन में गायब हो जाती है .

स्थानीय एनेस्थेटिक्स का प्रशासन आंशिक रूप से और धीरे-धीरे किया जाता है (चित्र 8)।

ईएस पंचर विशेष रूप से रीढ़ की हड्डी की सुइयों से ही क्यों किया जाता है?

रीढ़ की हड्डी की सुइयों में 3 विशेषताएं हैं:

1. सुई का छोटा बेवल उन्हें "अपेक्षाकृत कुंद" बनाता है, इसलिए सुई नसों के बीच घूमती है, उन्हें काटने के बजाय अलग कर देती है। "सापेक्षिक सुस्ती" भी अधिक "पॉप" अनुभूति देती है क्योंकि यह लिगामेंटम फ्लेवम से गुजरती है (चित्र 9)।
2. सुई हब का चरण आपको बताता है कि सुई का बेवल किस दिशा में है।
3. मैंड्रिन त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतकों, स्नायुबंधन, हड्डियों और इंटरवर्टेब्रल डिस्क द्वारा सुई अवरोध की संभावना को कम कर देता है।

चावल। 9. रीढ़ की हड्डी की सुइयाँ।

ईए को केवल तभी करने की सिफारिश की जाती है जब संभावित जटिलताओं (हल्के धमनी हाइपोटेंशन से लेकर परिसंचरण गिरफ्तारी तक) को ठीक करने के लिए आवश्यक उपकरण और दवाएं पूरी तरह से प्रदान की जाती हैं।

ईए के लिए, अधिकांश रोगियों को बेहोश किया जाता है, क्योंकि जानवर की हल्की सी हलचल से भी ड्यूरा मेटर के अनजाने में छेद होने का खतरा बढ़ जाता है और, तदनुसार, सबराचोनोइड क्षेत्र में संवेदनाहारी के प्रवेश का खतरा बढ़ जाता है। यदि रोगी को सामान्य एनेस्थीसिया की सिफारिश नहीं की जाती है, तो 1-2% लिडोकेन के साथ लिगामेंटम फ्लेवम तक इंजेक्शन साइट की घुसपैठ नाकाबंदी के बाद ईपी पंचर किया जाता है। ईए की शुरुआत से पहले, अंतःशिरा कैथेटर स्थापित किए जाते हैं और पुनर्जीवन उपकरण की उपलब्धता सुनिश्चित की जाती है (चित्र 10)।

ईए के दौरान, बुनियादी हेमोडायनामिक मापदंडों की न्यूनतम निगरानी की जाती है (एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम रिकॉर्ड किया जाता है, रक्तचाप और धमनी रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति को मापा जाता है) (चित्र 11)।

चावल। 10. पंचर के लिए सामान्य संज्ञाहरण प्रदान करना।
चावल। 11. पंचर के दौरान हेमोडायनामिक मापदंडों की निगरानी करना।

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की फिजियोलॉजी

ईपी ढीले संयोजी ऊतक से भरा होता है जो एपिड्यूरल नसों और रीढ़ की हड्डी की जड़ों को घेरता है। जब एक स्थानीय संवेदनाहारी समाधान को ईडी में इंजेक्ट किया जाता है, तो रीढ़ की नसों के ड्यूरा मेटर के माध्यम से मस्तिष्कमेरु द्रव में प्रसार होता है।

ईए के साथ, विकल्प कमजोर मोटर नाकाबंदी के साथ एनाल्जेसिया से लेकर पूर्ण मोटर नाकाबंदी के साथ गहरी संज्ञाहरण तक होते हैं। एनेस्थीसिया की आवश्यक तीव्रता एनेस्थेटिक की एकाग्रता और खुराक का चयन करके प्राप्त की जाती है।

तंत्रिका जड़ विभिन्न प्रकार के तंतुओं से बनी होती है, इसलिए एनेस्थीसिया की शुरुआत तत्काल नहीं होगी। फाइबर 3 प्रकार के होते हैं: ए (α, β, γ, δ), बी और सी।

प्रकार बी और सी फाइबर पहले अवरुद्ध होते हैं (क्योंकि वे पतले होते हैं), और फिर ए। इस मामले में, माइलिनेटेड फाइबर अनमाइलिनेटेड फाइबर से पहले अवरुद्ध होते हैं।

चूंकि स्थानीय संवेदनाहारी का प्रसार और पतलापन होता है, इसलिए सबसे प्रतिरोधी फाइबर की पूर्ण नाकाबंदी नहीं हो सकती है।

परिणामस्वरूप, सहानुभूति नाकाबंदी की सीमा (जिसे तापमान संवेदनशीलता से आंका जाता है) संवेदी नाकाबंदी (दर्द और स्पर्श संवेदनशीलता) की सीमा से 2 खंड अधिक हो सकती है, जो बदले में, मोटर नाकाबंदी की सीमा से 2 खंड अधिक हो सकती है। .

फाइबर प्रकार	समारोह	व्यास, माइक्रोन	मेलिनक्रिया	नाकाबंदी के प्रति संवेदनशीलता
एα	प्रोप्रियोसेप्टिव संवेदनशीलता, मोटर गतिविधि	12-20	भरा हुआ	+
एβ	स्पर्श संवेदनशीलता	5-12	भरा हुआ	++
एγ	सिकुड़न संवेदनशीलता	3-6	भरा हुआ	++
एδ	तापमान संवेदनशीलता, त्वरित दर्द से राहत	2-5	भरा हुआ	+++
में	सहानुभूतिपूर्ण प्रीगैंग्लिओनिक फाइबर	1-3	कमज़ोर	++++
साथ	सहानुभूतिपूर्ण पोस्टगैंग्लिओनिक फाइबर, धीमा दर्द संचालन	0,3-1,3	नहीं	++++

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए दवाएं

एनेस्थेटिक एजेंट का चुनाव मुख्य रूप से एपिड्यूरल ब्लॉक के उद्देश्य पर निर्भर करता है - चाहे वह एनेस्थीसिया की प्राथमिक विधि हो, सामान्य एनेस्थीसिया के सहायक के रूप में उपयोग किया जाता हो, या एनाल्जेसिया के लिए उपयोग किया जाता हो। ईए के लिए सबसे आम दवाएं: स्थानीय एनेस्थेटिक्स, ओपिओइड, अल्फा-2 एगोनिस्ट।

हमारे क्लिनिक में, अल्फा-2 एगोनिस्ट का उपयोग नहीं किया जाता है, क्योंकि एपिड्यूरल प्रशासन के साथ भी वे महत्वपूर्ण प्रणालीगत प्रभाव पैदा करते हैं, विशेष रूप से, वे हाइपोटेंशन का कारण बनते हैं।

सर्जिकल हस्तक्षेप की अवधि के आधार पर, लघु या लंबे समय तक काम करने वाले एनेस्थेटिक्स का उपयोग किया जाता है। लघु-अभिनय एनेस्थेटिक्स में लिडोकेन, नोवोकेन शामिल हैं, दीर्घकालिक एनेस्थेटिक्स में बुपिवाकेन, रोपिवाकाइन शामिल हैं।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स की कम सांद्रता मोटर नाकाबंदी के बिना एनाल्जेसिया प्रदान करती है। उच्च सांद्रता पूर्ण संवेदी और मोटर नाकाबंदी प्रदान करती है।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स में सहायक दवाओं, विशेष रूप से ओपिओइड को शामिल करने से नाकाबंदी की अवधि पर नहीं, बल्कि इसकी गुणवत्ता पर अधिक प्रभाव पड़ता है। एड्रेनालाईन, बदले में, स्थानीय एनेस्थेटिक्स (विशेष रूप से, लिडोकेन और नोवोकेन) के प्रभाव को बढ़ाता है।

कुत्तों के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स की खुराक

तैयारी	खुराक	रीढ़ की हड्डी की नलिका में फैला हुआ	कार्रवाई की शुरुआत (न्यूनतम)	कार्रवाई की अवधि (घंटे)
लिडोकेन 2%	3.0-5.0 मिलीग्राम/किग्रा	एल1	5-15	1,0-1,5
लिडोकेन 2%	1.0 मिली/3.5 किग्रा	टी9	5-15	1,0-1,5 एड्रेनालाईन के साथ संयोजन में 1.5-2.0
लिडोकेन 2%	0.31 मिली/किग्रा	टी12	5-15	1,0-1,5 एड्रेनालाईन के साथ संयोजन में 1.5-2.0
बुपीवाकेन 0.5%	1.0-2.5 मिलीग्राम/किग्रा	एल1	10-20	4,0-6,0
बुपीवाकेन 0.5%	1.0 मिली/3.5 किग्रा	टी9	10-20	4,0-6,0
बुपीवाकेन 0.5%	0.31 मिली/किग्रा	टी12	10-20	4,0-6,0
बुपीवाकेन 0.25%	1.0 मिली/10 सेमी*	टी10-9	10-20	4,0-5,0
बुपीवाकेन 0.25%	1.5 मिली/10 सेमी*	टी5-2	10-20	4,0-5,0
बुपीवाकेन 0.1%	1.5 मिली/10 सेमी*	टी5-2	10-15	2,0-4,0
रोपिवाकाइन 0.5%	0.8 मिली/10 सेमी*	एल1	10-20	2,0-4,0
रोपिवाकाइन 0.5%	1.2 मिली/10 सेमी*	टी9-5	10-20	2,0-4,0
रोपिवाकाइन 0.2%	1.0 मिली/10 सेमी*	टी10-9	10-20	1,0-1,5
रोपिवाकाइन 0.2%	1.5 मिली/10 सेमी*	टी5-2	10-20	1,0-1,5
रोपिवाकाइन 0.1%	1.5 मिली/10 सेमी*	टी5-2	10-15	2,0-4,0

* खुराक की गणना रोगी की पीठ की लंबाई के अनुसार की जाती है, जिसे पश्चकपाल हड्डी से पहली पुच्छीय कशेरुका तक मापा जाता है।

बिल्लियों के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स की खुराक

हमारे क्लिनिक में, पेल्विक क्षेत्र में छोटे ऑपरेशन के लिए, ईपी में लिडोकेन 1-2% या नोवोकेन 2% के एकल इंजेक्शन का उपयोग किया जाता है। लंबे ऑपरेशन के लिए - रोपाइवाकेन 0.2 - 1%, क्योंकि यह बुपीवाकेन से कम विषैला होता है।

कुत्तों और बिल्लियों के लिए ओपिओइड की खुराक

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के लिए मॉर्फिन पसंदीदा दवा है। ओपिओइड को स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बिना एपिड्यूरल रूप से प्रशासित किया जा सकता है और मोटर ब्लॉक पैदा किए बिना टाइप सी (संवेदी) फाइबर पर अच्छा और टाइप ए (मोटर) फाइबर पर खराब काम करता है। ऐसे ईए के साथ, जानवर चल सकते हैं, लेकिन पैल्विक अंगों में मामूली गतिभंग मौजूद हो सकता है। कभी-कभी रीढ़ की हड्डी की नलिका में स्थानीय एनेस्थेटिक्स अपेक्षा से अधिक कपाल में फैल जाते हैं।

कपाल विस्तार को प्रभावित करने वाले कारक:

• रोगी का आकार, आयु, शरीर का प्रकार (मोटापे सहित);
• बढ़ा हुआ अंतर-पेट दबाव (गर्भावस्था, गैस्ट्रिक फैलाव);
• प्रशासित दवाओं की मात्रा;
• प्रशासित दवाओं की खुराक; दवा प्रशासन की गति; सुई काटने की दिशा;
• रोगी की स्थिति.

वृद्ध जानवरों में, ईडी की मात्रा और फैलाव कम हो जाता है, इसलिए, जब बुजुर्ग रोगियों को एक ही खुराक दी जाती है, तो संवेदनाहारी युवा लोगों की तुलना में अधिक कपाल में फैलती है। नाकाबंदी को बहुत अधिक होने से रोकने के लिए, वृद्ध रोगियों को संवेदनाहारी की कम खुराक दी जाती है।

मोटे रोगियों में ईएस में अधिक वसायुक्त ऊतक होता है, जिससे ईएस की मात्रा में कमी आती है। जगह की मात्रा कम करने के लिए संवेदनाहारी की खुराक कम करने की आवश्यकता होती है।

इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के कारण, एपिड्यूरल शिरापरक जाल की मात्रा बढ़ जाती है, जिससे ईपी की मात्रा और फैलाव में कमी आती है और, तदनुसार, अपेक्षा की तुलना में उच्च स्तर की नाकाबंदी हो जाती है।

मरीज को उल्टा बिठाने से बचना चाहिए। टी1 स्तर तक स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ ब्लॉक करने से इंटरकोस्टल मांसपेशियों का पक्षाघात हो जाता है, और सी5-सी7 तक - डायाफ्राम का पक्षाघात हो जाता है।

एपिड्यूरल एनेस्थीसिया की संभावित जटिलताएँ:

1. रीढ़ की हड्डी की नलिका में रक्तस्राव और हेमेटोमा बनना।
   सुई से एपिड्यूरल नसों को आघात करने से अक्सर रीढ़ की हड्डी की नलिका में मामूली रक्तस्राव होता है; यह आमतौर पर सौम्य होता है और उपचार के बिना ठीक हो जाता है। रक्तस्राव विकारों के कारण ईए के बाद चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हेमेटोमा हो सकता है।
2. रीढ़ की हड्डी की नलिका में सुई की गलत स्थिति के कारण निम्न हो सकते हैं:
   • ए) अपर्याप्त एनेस्थीसिया या एनाल्जेसिया (नाकाबंदी की कमी, एकतरफा या मोज़ेक नाकाबंदी);
   • बी) स्थानीय एनेस्थेटिक का इंट्रावास्कुलर प्रशासन (केंद्रीय तंत्रिका तंत्र से जटिलताएं - ऐंठन, चेतना की हानि; हृदय प्रणाली से - धमनी हाइपोटेंशन, अतालता, सदमा);
   • ग) अनजाने सबराचोनोइड नाकाबंदी के लिए (इस मामले में, संवेदनाहारी की खुराक को मूल के 50-75% तक कम करना आवश्यक है)।
3. रीढ़ की हड्डी की नलिका में संक्रमण का प्रवेश।
   मेनिनजाइटिस और एपिड्यूरल फोड़े अत्यंत दुर्लभ जटिलताएँ हैं। नाकाबंदी करते समय सड़न रोकनेवाला के नियमों का पालन करना आवश्यक है।
4. उच्च नाकाबंदी.
   कारण: संवेदनाहारी की अत्यधिक खुराक; उन रोगियों में संवेदनाहारी की एक मानक खुराक का उपयोग जिनके लिए इसे कम किया जाना चाहिए; संवेदनाहारी के प्रति असामान्य रूप से उच्च संवेदनशीलता; कपाल दिशा में दवा का अत्यधिक प्रसार। उच्च नाकाबंदी आंत की सहानुभूति नाकाबंदी और इंटरकोस्टल मांसपेशियों के पक्षाघात के कारण हाइपोटेंशन और हाइपोवेंटिलेशन का कारण बन सकती है। इस जटिलता वाले मरीजों को सबसे अधिक वेंटिलेटरी और हेमोडायनामिक सहायता की आवश्यकता होगी, जिसमें ऑक्सीजन थेरेपी, मैकेनिकल वेंटिलेशन, द्रव पुनर्जीवन और वैसोप्रेसर्स शामिल हैं।
5. मूत्रीय अवरोधन।
   लुंबोसैक्रल स्तर पर एपिड्यूरल नाकाबंदी मूत्राशय के स्वर को कम कर देती है और रिफ्लेक्स पेशाब को रोक देती है। पश्चात की अवधि में पेशाब की उपस्थिति की निगरानी करना आवश्यक है। उत्तरार्द्ध की अनुपस्थिति में, मूत्राशय को निचोड़कर या कैथीटेराइजेशन द्वारा मूत्र निकालने की सिफारिश की जाती है।

एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए मतभेद:

• कोगुलोपैथी और थक्का-रोधी के साथ उपचार।
• गंभीर हाइपोवोल्मिया.
• संक्रमण की उपस्थिति (सेप्सिस, पंचर स्थल पर त्वचा संक्रमण)।
• तंत्रिका संबंधी विकार.
• केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के रोग.
• शारीरिक विकार जो पंचर तकनीक को जटिल बनाते हैं।

एपिड्यूरल स्पेस का कैथीटेराइजेशन

काठ के स्तर पर ईपी कैथीटेराइजेशन का सबसे महत्वपूर्ण लाभ पेट के अंगों, पैल्विक हड्डियों और पैल्विक अंगों का बार-बार छेद किए बिना दीर्घकालिक एनाल्जेसिया है।

अक्सर, जानवरों में एपिड्यूरल कैथेटर्स को पश्चात की अवधि में शरीर के दुम के आधे हिस्से में पर्याप्त दीर्घकालिक एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए स्थापित किया जाता है।

कैथेटर स्थापित करते समय पंचर तकनीक एकल एपिड्यूरल इंजेक्शन के समान होती है। अपवाद एक विशेष टुही सुई (चित्र 12) का उपयोग है। एक नियम के रूप में, ईए के लिए विशेष किट का उपयोग किया जाता है (इस किट में शामिल हैं: टुही सुई, एपिड्यूरल कैथेटर, बैक्टीरियोवायरल फिल्टर, एसेप्टिक पैच) (चित्र 13)।

चावल। 12. तुही सुई.
चावल। 13. एपिड्यूरल एनेस्थीसिया किट।

एपिड्यूरल कैथेटर को ईएस कपालीय रूप से आगे बढ़ाया जाता है, आमतौर पर 1-2 कशेरुकाओं में। फिल्टर के साथ कैथेटर को त्वचा पर सिल दिया जाता है। ईडी में कैथेटर के सही स्थान की पुष्टि एक्स-रे द्वारा की जाती है। यदि कैथेटर रेडियोपैक नहीं है, तो इसमें रेडियोपैक पदार्थ इंजेक्ट करना आवश्यक है (चित्र 14, 15, 16)।

चावल। 14. एपिड्यूरल कैथेटर में एक रेडियोपैक पदार्थ (ओम्निपैक) का इंजेक्शन। चावल। 15. सही कैथेटर प्लेसमेंट की एक्स-रे पुष्टि। चावल। 16. एपिड्यूरल स्पेस में रेडियोपैक कंट्रास्ट एजेंट का प्रसार।

कैथेटर को बेहोश करने की क्रिया या एनेस्थीसिया के तहत सड़न रोकनेवाला तरीके से स्थापित किया जाता है और सड़न रोकने वाली स्थितियों के तहत बनाए रखा जाता है। सही परिस्थितियों में इनका उपयोग 14 दिनों तक किया जा सकता है। सूजन और रक्तस्राव के लिए पंचर साइट का दिन में कम से कम 2 बार मूल्यांकन किया जाता है।

एपिड्यूरल कैथीटेराइजेशन की सबसे आम जटिलता कैथेटर माइग्रेशन है। समय-समय पर एक्स-रे का उपयोग करके कैथेटर के सही स्थान की जांच करने की सिफारिश की जाती है।

ईपी को कैथीटेराइज करते समय, एनेस्थेटिक्स और ओपिओइड की समान खुराक का उपयोग एकल पंचर के लिए किया जाता है। लेकिन अक्सर पश्चात की अवधि में, स्थानीय एनेस्थेटिक्स और ओपिओइड का जलसेक एक स्थिर दर (सीआई) पर किया जाता है।
बुपीवाकेन - 0.25% 0.2 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा आईपीए।
रोपिवाकाइन - 0.2% 0.2 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा आईपीए।
मॉर्फिन - 0.3 मिलीग्राम/किग्रा/दिन। आईपीए 3.0 मिली/घंटा।
मॉर्फिन - 0.3 मिलीग्राम/किग्रा/दिन। + बुपीवाकेन - 0.5% 0.75 मिलीग्राम/किग्रा/दिन।

निष्कर्ष

पशु चिकित्सा अभ्यास में, ईए का उपयोग इसकी सरल पंचर तकनीक, दर्द से राहत के अच्छे स्तर, रोगियों के लिए जटिलताओं के कम जोखिम और सामान्य संज्ञाहरण के उपयोग से बचने की क्षमता के कारण तेजी से किया जा रहा है।

साहित्य

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6. कुत्तों और बिल्लियों में एपिड्यूरल कैथेटर एनाल्जेसिया: 182 मामलों की तकनीक और समीक्षा (1991-1999) / हैनसेन बी.डी.; वेट इमर्ज क्रिट केयर, 2001।

हाल के वर्षों में क्षेत्रीय एनेस्थीसिया का उपयोग नाटकीय रूप से बढ़ा है। हालाँकि, बच्चों में समान नाकाबंदी का पर्याप्त उपयोग नहीं किया जाता है। यह अक्सर न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं, अनुभव की कमी और उपयुक्त बाल चिकित्सा उपकरणों की कमी के बारे में चिंताओं के कारण होता है। बाल चिकित्सा में, सामान्य संज्ञाहरण के तहत क्षेत्रीय तकनीकों को निष्पादित करना मानक है। फ्रांस में, एक बड़े संभावित अध्ययन से पता चला कि सामान्य एनेस्थीसिया के तहत किए गए क्षेत्रीय एनेस्थीसिया के साथ जटिलताओं की कोई वृद्धि नहीं हुई है। सामान्य एनेस्थीसिया द्वारा पूरक, सफल क्षेत्रीय एनेस्थेसिया का निर्विवाद लाभ, बच्चे का अधिक आरामदायक जागरण है। यह ओपिओइड के उपयोग से जुड़ी जटिलताओं को कम कर सकता है और विशेष रूप से अधिक कमजोर बाल आबादी (नवजात शिशु, समय से पहले शिशु, सिस्टिक फाइब्रोसिस वाले बच्चे) में उपयोगी होगा।

यद्यपि क्षेत्रीय तकनीकों का बाल रोगियों में वयस्कों के समान ही लाभ है, लेकिन बच्चों में उन्हें करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियों को संशोधित किया जाना चाहिए। बच्चों में क्षेत्रीय एनेस्थीसिया में सफलता की कुंजी शरीर रचना विज्ञान, फार्माकोलॉजी, उपकरण और प्री-ब्लॉक सेडेशन या एनेस्थीसिया का विस्तृत ज्ञान है। क्योंकि बेहोश करने की क्रिया की अक्सर आवश्यकता होती है, दो लोगों को सलाह दी जाती है; एक नाकाबंदी करता है, दूसरा बच्चे की निगरानी करता है। सभी तकनीकें, क्षेत्रीय और सामान्य दोनों, जोखिम रखती हैं, और इन जोखिमों को एनेस्थेटाइज्ड बच्चों के साथ-साथ वयस्कों में इन तकनीकों के उपयोग के संभावित लाभों के मुकाबले तौला जाना चाहिए। यह अध्याय मुख्य रूप से इस बात पर केंद्रित है कि बच्चों में की जाने वाली क्षेत्रीय तकनीकें वयस्कों के लिए ऊपर वर्णित तकनीकों से कैसे भिन्न हैं। बाल चिकित्सा क्षेत्रीय एनेस्थीसिया तकनीकों की कई उत्कृष्ट समीक्षाएँ प्रकाशित की गई हैं जिनसे वे लोग परामर्श ले सकते हैं जो इन तकनीकों से अधिक विस्तार से परिचित होना चाहते हैं।

सामयिक नाकाबंदी

ए. अंतःशिरा (IV) कैथेटर डालने के दौरान या क्षेत्रीय तकनीकों के दौरान सुई के कारण होने वाले दर्द से राहत पाने के लिए त्वचा पर सामयिक स्थानीय संज्ञाहरण का उपयोग किया जा सकता है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स से छोटे बच्चों में प्लाज्मा प्रोटीन सांद्रता में कमी, उच्च मुक्त अंश, यकृत चयापचय में कमी, प्लाज्मा स्यूडोकोलिनेस्टरेज़ गतिविधि में थोड़ी कमी, और मेथेमोग्लोबिन रिडक्टेस गतिविधि में कमी के कारण प्रणालीगत विषाक्तता का जोखिम थोड़ा बढ़ जाता है।

1. सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली सामयिक क्रीम स्थानीय एनेस्थेटिक्स (ईएमएलए) का यूटेक्टिक मिश्रण (2.5% प्रिलोकेन के साथ 2.5% लिडोकेन का यूटेक्टिक मिश्रण) है। यह डर्मिस को 5 मिमी की गहराई तक संवेदनाहारी करने के लिए प्रभावी है। ईएमएलए वाहिकासंकीर्णन के अवांछित दुष्प्रभाव का कारण बन सकता है। बच्चे के संकट का सकारात्मक शमन आमतौर पर वाहिकासंकीर्णन के नकारात्मक प्रभावों से अधिक होता है। इंजेक्शन से कम से कम 45 मिनट पहले ईएमएलए क्रीम लगाने की सलाह दी जाती है, लेकिन यह जितनी जल्दी किया जाए, एनेस्थीसिया उतना ही बेहतर होगा। इन समय बाधाओं के कारण, ईएमएलए का कम उपयोग किया जाता है। कुछ लोग सुबह की सर्जरी के लिए बच्चे को ले जाने से पहले माता-पिता को घर पर लगाने के लिए क्रीम की एक ट्यूब देने की वकालत करते हैं।

2. ईएलए-मैक्स (4% लिपोसोमल लिडोकेन) बरकरार त्वचा के लिए तेजी से काम करने वाली एक सामयिक दवा है जो लिपोसोमल डिलीवरी सिस्टम के माध्यम से काम करती है। अध्ययनों से पता चला है कि 30 मिनट का ELA-max अनुप्रयोग 60 मिनट के EMLA अनुप्रयोग जितना ही सुरक्षित और प्रभावी है। इसके अलावा, ऐसी रिपोर्टें हैं कि ईएलए-मैक्स से त्वचा खराब होने की संभावना कम है।

3. एक अन्य विकल्प जे-टाइप है, एक सुई रहित इंजेक्शन प्रणाली जिसका उपयोग स्थानीय संवेदनाहारी देने के लिए किया जा सकता है। 84% बाल रोगियों ने जे-टिप के साथ लिडोकेन लगाने के दौरान कोई दर्द नहीं बताया, जबकि ड्रेसिंग हटाने के दौरान ईएमएल समूह में 61% ने दर्द नहीं बताया।

4. सुन्न करने वाला उपकरण - एक उपकरण जो आयनोफोरेसिस का उपयोग करके लिडोकेन और एपिनेफ्रिन के 2% समाधान की डिलीवरी की अनुमति देता है और आवेदन के लगभग 20 मिनट बाद बरकरार त्वचा को समान संज्ञाहरण प्रदान करता है। यह उपकरण आयनोफोरेसिस उत्पन्न करने के लिए एक छोटे विद्युत प्रवाह का उपयोग करता है, जो कुछ छोटे बच्चों को कष्टप्रद लगता है।

5. सभी सामयिक स्थानीय संवेदनाहारी तैयारियों की सीमाएं हैं कि उन्हें संवेदनाहारी करने के लिए सतह पर लागू किया जाना चाहिए और उनके प्रभाव को विकसित करने के लिए अलग-अलग समय की आवश्यकता होती है। यदि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को नस नहीं मिलती है और उसे वेनिपंक्चर साइट को बदलने के लिए मजबूर किया जाता है, तो नई साइट को एनेस्थेटाइज नहीं किया जाएगा।

बी. खुले श्लेष्म झिल्ली के सर्जिकल एनेस्थेसिया प्रदान करने के लिए सामयिक स्थानीय एनेस्थेटिक्स का भी सफलतापूर्वक उपयोग किया जाता है।

1. छोटे बच्चों और संभावित रूप से कठिन वायुमार्ग वाले बच्चों में मौखिक वायुमार्ग या लैरींगोस्कोप लगाने की सुविधा के लिए मौखिक श्लेष्म झिल्ली को संवेदनाहारी किया जा सकता है।

2. टॉपिकल इंट्राट्रैचियल लिडोकेन (1-2 मिलीग्राम/किग्रा) का उपयोग अक्सर छोटे बच्चों में सामान्य एनेस्थीसिया को शामिल करने के बाद किया जाता है, जिन्हें ओटोलरींगोलॉजिस्ट को वोकल कॉर्ड मूवमेंट की जांच करने की अनुमति देने के लिए प्रत्यक्ष डायग्नोस्टिक लैरींगोस्कोपी की आवश्यकता होती है।

3. ईएमएलए का उपयोग नवजात शिशुओं को सुन्न करने के लिए किया जाता है क्योंकि यह अक्षुण्ण चमड़ी में प्रवेश कर सकता है। प्रभावी पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए सामयिक लिडोकेन 0.5% या बुपीवाकेन 0.25-0.5% का भी उपयोग किया गया है।

इन स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग चमड़ी को हटाने के बाद उजागर श्लेष्म झिल्ली पर लागू किया जाना चाहिए जो इन दवाओं को अवशोषित करेगा। चूंकि ये सामयिक तकनीकें हैं, इसलिए सभी "लक्षित" श्लेष्म झिल्ली से संपर्क करने के लिए केवल पर्याप्त स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है। यदि जेली या मलहम का उपयोग किया जाता है, तो माता-पिता को घाव के प्रकार के बारे में चेतावनी दी जानी चाहिए, क्योंकि रक्त के निशान के साथ सूखे स्थानीय संवेदनाहारी मिश्रण की उपस्थिति चिंताजनक हो सकती है। हर 2 दिन में लोकल एनेस्थेटिक का बार-बार प्रयोग प्रभावी पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करेगा।

बी. हाइड्रोसील हर्निया की सर्जरी के बाद बच्चों में प्रभावी पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए सामयिक स्थानीय एनेस्थेटिक्स का भी उपयोग किया जाता है। इस मामले में, घाव को भरने के लिए पर्याप्त मात्रा में 0.25-0.5% बुपीवाकेन या 0.2-0.5% रोपाइवाकेन को सर्जिकल छांटने के अंत में, घाव को सिलने से तुरंत पहले स्थापित किया जाता है, और उजागर इलियोइंगुइनल तंत्रिका और आसपास के मांसपेशी ऊतक के संपर्क में छोड़ दिया जाता है। 1 मिनट के लिए. परिणामी एनाल्जेसिया अधिक पारंपरिक इलियोइंगुइनल तंत्रिका ब्लॉक के बराबर है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया

इस तकनीक का उपयोग नवजात अवधि के बाहर शायद ही कभी किया जाता है, लेकिन यह हर्नोरैफी के बाद नवजात शिशुओं में एपनिया की घटनाओं को कम करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। यह सामान्य संज्ञाहरण के बाद रुक-रुक कर सांस लेने, एपनिया और ब्रैडीकार्डिया के जोखिम वाले समयपूर्व नवजात शिशुओं के लिए विशेष रूप से उपयुक्त है। तकनीकें वयस्कों के लिए समान हैं, लेकिन सुइयां छोटी होती हैं और उनका व्यास भी छोटा होता है। नवजात शिशुओं में रीढ़ की हड्डी की समाप्ति के निचले स्तर को देखते हुए, निचले प्रशासन स्तर का उपयोग किया जाता है (एल4-5, एल5-एस1)। अन्य बाल चिकित्सा क्षेत्रीय तकनीकों के विपरीत, रीढ़ की हड्डी का ऑपरेशन आमतौर पर बेहोश करने की क्रिया या सामान्य एनेस्थीसिया के बिना किया जाता है।

कौडल ब्लॉक

बड़े और बड़े बच्चों में, न्यूरैक्सियल ब्लॉक आमतौर पर सामान्य एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है। एपिड्यूरल एनेस्थीसिया वक्ष, काठ और पुच्छीय स्तर पर किया जा सकता है। क्योंकि एनेस्थेटाइज्ड बच्चे में पेरेस्टेसिया का निर्धारण नहीं किया जा सकता है, कम अनुभवी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सावधानी से एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश करना पसंद करते हैं। सिंगल इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक सबसे लोकप्रिय और बहुमुखी बाल चिकित्सा क्षेत्रीय एनेस्थीसिया तकनीकों में से एक है। कैथेटर लगाने से स्थानीय एनेस्थेटिक या स्थानीय एनेस्थेटिक और ओपिओइड के मिश्रण को लगातार डालने की अनुमति मिलती है। हल्के सामान्य एनेस्थीसिया के साथ कॉडल ब्लॉक का संयोजन आपको इनहेलेशनल एनेस्थेटिक की कम खपत के कारण, बच्चे को तेजी से जगाने की अनुमति देता है।

ए. एनाटॉमी. वयस्कों की तुलना में बच्चों में कॉडल नाकाबंदी करना तकनीकी रूप से आसान है। खराब रूप से विकसित ग्लूटियल मांसपेशियां और चमड़े के नीचे की वसा की सीमित मात्रा त्रिक अंतराल को परिभाषित करने वाले शारीरिक स्थलों को स्पष्ट रूप से दिखाई देती है। युवा और मध्यम आयु वर्ग के बच्चों में त्रिक विदर के क्षेत्र में कम आसंजन और हड्डी के स्थलों का विस्थापन होता है, क्योंकि उनके पास विकसित ग्लूटल वसा पैड नहीं होता है, जो यौवन के बाद की विशेषता है।

1. त्रिक सींगों की पांचवीं जोड़ी स्पष्ट रूप से उभरी हुई है और ग्लूटल फांक के काफी ऊपर स्थित है।

2. छोटे और मध्यम आयु वर्ग के बच्चों में सैक्रोकोक्सीजील लिगामेंट कैल्सीफाइड नहीं होता है; हालाँकि, एक अलग "पॉप" होता है जो वयस्कों में 10Gy कैथेटर के साथ नस में प्रवेश करने पर स्पर्श संवेदना के बराबर होता है।

3. ड्यूरल सैक दूसरे और तीसरे त्रिक कशेरुकाओं के बीच समाप्त होता है, जबकि त्रिकास्थि की लंबाई बच्चे के समग्र आकार के अनुपात में कम हो जाती है। छोटे बच्चों को नाजुक त्रिकास्थि या ड्यूरा मेटर में छेद होने का खतरा होता है। सबसे भयावह जटिलताएँ 10 किलोग्राम से कम वजन वाले शिशुओं में होती हैं। ऐसे युवा रोगियों में तकनीक पर सावधानीपूर्वक ध्यान देना बेहद जरूरी है।

बी. संकेत

1. हल्के सामान्य एनेस्थीसिया के साथ कॉडल नाकाबंदी का संयोजन त्रिक खंडों के संरक्षण के क्षेत्र में ऑपरेशन के दौरान, साथ ही डायाफ्राम के नीचे अधिकांश ऑपरेशन के दौरान बच्चों में उत्कृष्ट पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करता है। इनमें विशिष्ट ग्रोइन सर्जरी जैसे कि हर्निओरैफी, ऑर्किडोपेक्सी और हाइड्रोसेले प्रक्रियाएं शामिल हैं। निचले छोर की आर्थोपेडिक सर्जरी (उदाहरण के लिए, क्लबफुट) या यूरोलॉजिकल प्रक्रियाओं के बाद बच्चों में, कॉडल नाकाबंदी भी गहन पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान कर सकती है।

2. कॉडल ब्लॉक आमतौर पर सामान्य एनेस्थीसिया और अंतःशिरा कैथेटर लगाने के बाद किया जाता है। एक बार जब नाकाबंदी प्रभावी होने लगती है, तो केवल एक बहुत ही सतही सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है। ऑपरेशन शुरू होने से पहले नाकाबंदी पर खर्च किए गए समय की भरपाई आमतौर पर बच्चे के जल्दी जागने के कारण अंत में की जाती है।

बी ड्रग्स. बच्चों में, अधिकांश स्थानीय एनेस्थेटिक्स को वयस्क नाकाबंदी में उपयोग की जाने वाली बड़ी मात्रा से जुड़ी विषाक्तता से बचने के लिए मिलीलीटर प्रति किलोग्राम में खुराक दी जानी चाहिए।

1. बुपीवाकेन। 0.25% समाधान पर्याप्त संवेदी नाकाबंदी के साथ न्यूनतम मोटर नाकाबंदी प्रदान करता है। एक बहुत ही अनुमानित खुराक 1 मिली/किग्रा 0.25% बुपीवाकेन है। बुपिवकेन की कुल खुराक 3 मिलीग्राम/किग्रा से अधिक नहीं होनी चाहिए। एपिड्यूरल स्पेस में, यह खुराक 4-6 घंटे तक रहती है, पर्याप्त खुराक चयन के साथ, 50% बच्चों में एनाल्जेसिया 12 घंटे तक रहेगी।

2. रोपिवाकाइन 0.2% का उपयोग 2 मिलीग्राम/किग्रा से अधिक नहीं की खुराक में किया गया था।

3. आयतन की गणना के लिए एक सरल विधि आर्मिटेज द्वारा प्रस्तावित की गई थी। त्रिक ब्लॉक के लिए 0.5 मिली/किग्रा, निचले वक्ष खंड के लिए 0.75 मिली/किग्रा और ऊपरी वक्ष ब्लॉक के लिए 1.25 मिली/किग्रा की खुराक आवश्यक है।

4. बच्चों में लोकल एनेस्थेटिक के सेवन की दर आमतौर पर वयस्कों की तुलना में अधिक होती है। वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर के उपयोग से खपत की दर कम हो सकती है और नाकाबंदी का प्रभाव लम्बा हो सकता है।

5. नवजात शिशुओं के रक्त में मुफ्त दवा का स्तर अधिक हो सकता है और वे स्थानीय एनेस्थेटिक्स के विषाक्त प्रभावों के प्रति अधिक संवेदनशील हो सकते हैं। विषाक्तता के जोखिम को कम करने के लिए 6 महीने से कम उम्र के शिशुओं में बोलुस खुराक और जलसेक को 30% तक कम किया जाना चाहिए। परिणामस्वरूप, अधिकतम दर लगभग 25 मिलीग्राम/किग्रा बुपीवाकेन प्रति घंटा होनी चाहिए।

जी. प्रौद्योगिकी. आमतौर पर सामान्य एनेस्थीसिया देने और अंतःशिरा कैथेटर लगाने के बाद ब्लॉक किए जाते हैं।

1. रोगी को कूल्हों और घुटनों के साथ पार्श्व स्थिति में घुमाया जाता है, जो काठ पंचर के समान स्थिति में होता है।

2. त्रिक विदर के सींग इंटरग्लुटियल फोल्ड की शुरुआत में दो हड्डी के उभार के रूप में आसानी से उभरे हुए होते हैं। यह दो पश्चवर्ती बेहतर इलियाक रीढ़ और विदर के बीच समद्विबाहु त्रिकोण की पहचान करने के लिए महत्वपूर्ण है।

3. सड़न रोकने वाली त्वचा की तैयारी के बाद, "नो-टच" तकनीक या बाँझ दस्ताने का उपयोग किया जा सकता है। एपिडर्मल प्लग को एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश करने से रोकने के लिए 18 जी सुई से त्वचा को छेदना शुरू करें। फिर एक 22-गेज अंतःशिरा कैथेटर को त्वचा से 60° के कोण पर सैक्रोकोक्सीजील लिगामेंट में डाला जाता है। त्रिकास्थि की पूर्वकाल की दीवार के छिद्र से बचने के लिए कट को उदर स्थिति में बनाए रखा जाना चाहिए। यदि हड्डी के साथ संपर्क होता है, तो सुई को कुछ मिलीमीटर ऊपर खींच लिया जाता है और सम्मिलन जारी रखने से पहले त्वचा का कोण बढ़ा दिया जाता है। सुई से झिल्ली को छेदने के समय एक अलग "पॉप" महसूस होता है; फिर सुई और कैथेटर को रीढ़ की हड्डी की धुरी के समानांतर एक विमान में रखा जाता है, और यह सुनिश्चित करने के लिए सुई को 2 मिमी अतिरिक्त आगे बढ़ाया जाता है कि पूरा टुकड़ा दुम के स्थान में है। इसके बाद अंतःशिरा कैथेटर को सावधानी से पुच्छीय स्थान में आगे बढ़ाया जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि ड्यूरल थैली में छेद होने से बचा जाए।

4. परीक्षण खुराक. रक्त और मस्तिष्कमेरु द्रव की आकांक्षा के नकारात्मक परिणाम के बाद, एड्रेनालाईन (0.5 एमसीजी/किग्रा) के साथ स्थानीय संवेदनाहारी समाधान की एक परीक्षण खुराक दी जाती है। आपको ईसीजी पर 1 मिनट तक हृदय गति पर ध्यान देना चाहिए। 10 बीट/मिनट की वृद्धि इंट्रावास्कुलर प्रशासन पर संदेह करने का कारण देती है। संवेदनाहारी रोगियों में परीक्षण खुराक की संवेदनशीलता कम हो जाती है। टी तरंग की क्षणिक वृद्धि, विशेष रूप से वी5 में, व्यक्ति को बुपवैकेन के संभावित इंट्रावास्कुलर प्रशासन के प्रति सचेत करना चाहिए। यदि इंजेक्शन एपिड्यूरल स्पेस के बजाय चमड़े के नीचे के ऊतक में होता है तो किसी भी क्रेपिटस की पहचान करने के लिए गैर-इंजेक्शन लगाने वाले हाथ को इंजेक्शन साइट पर रखा जा सकता है।

5. बार-बार आकांक्षाएं और स्थानीय एनेस्थेटिक का आंशिक प्रशासन अज्ञात इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के खिलाफ सबसे अच्छा बचाव है, क्योंकि बच्चों में परीक्षण खुराक अविश्वसनीय हो सकती है। जब अस्थि मज्जा में अंतःस्रावी रूप से प्रशासित किया जाता है, तो रक्तप्रवाह में अवशोषण इंट्रावास्कुलर प्रशासन के समान ही तेजी से होता है।

6. कौडल कैथेटर. एक 22-गेज कैथेटर को 18-गेज अंतःशिरा कैथेटर के माध्यम से पारित किया जा सकता है, जिससे लंबी सर्जरी या पोस्टऑपरेटिव इन्फ्यूजन के दौरान स्थानीय एनेस्थेटिक के बार-बार बोलस प्रशासन की अनुमति मिलती है। सम्मिलन से पहले, कैथेटर को मापा जाना चाहिए और त्रिक विदर से वांछित त्वचा तक की लंबाई निर्धारित की जानी चाहिए। कैथेटर टिप की स्थिति की पुष्टि एक्स-रे या अल्ट्रासाउंड द्वारा की जानी चाहिए। कैथेटर का उपयोग करने से पहले, इसमें एक परीक्षण खुराक इंजेक्ट की जानी चाहिए। 5 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में, कैथेटर को आमतौर पर वक्षीय स्तर तक आसानी से आगे बढ़ाया जा सकता है। फिक्सिंग करते समय, मल के साथ संदूषण को रोकने के लिए सावधानी बरतनी चाहिए। शिशुओं में बुपीवाकेन जलसेक के लिए अनुशंसित अधिकतम 0.4 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा या उससे कम है।

डी. जटिलताएँ

1. कुल स्पाइनल ब्लॉक के विकास के साथ ड्यूरल थैली का संभावित पंचर। सुई का सावधानीपूर्वक स्थिरीकरण, कैथेटर का सावधानीपूर्वक आगे बढ़ना और बार-बार कोमल आकांक्षा इस जटिलता से बचने में मदद करेगी। त्रिक रंध्र स्पाइना बिफिडा से जुड़ा हो सकता है और ड्यूरल पंचर का जोखिम बहुत अधिक है।

2. स्थानीय संवेदनाहारी के इंट्रावास्कुलर या अंतःस्रावी प्रशासन से विषाक्तता हो सकती है। इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के सहवर्ती उपयोग से बच्चों में बुपीवाकेन की कार्डियोटॉक्सिसिटी बढ़ सकती है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र पर सामान्य संज्ञाहरण का प्रभाव अक्सर गंभीर हृदय संबंधी अभिव्यक्तियाँ विकसित होने तक न्यूरोटॉक्सिसिटी के किसी भी लक्षण को छिपा देता है। अतालता और कार्डियक अरेस्ट की सूचना मिली है, आमतौर पर 10 किलोग्राम से कम वजन वाले शिशुओं में। यह अनुशंसा की जाती है कि आप शिशुओं पर इसका उपयोग करने से पहले बड़े बच्चों पर इस तकनीक का उपयोग करके व्यापक अनुभव प्राप्त करें।

3. संक्रमण संभव है लेकिन आम नहीं क्योंकि ज्यादातर मामलों में कैथेटर 2-3 दिनों के बाद हटा दिया जाता है।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक

सुइयों, कैथेटर और छोटे अल्ट्रासाउंड जांच के विस्तार के साथ बच्चों में परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों का उपयोग बढ़ रहा है।

ए. तकनीक

1. न्यूरोस्टिमुलेटर। वयस्कों की तरह, ऐसे ब्लॉकों को निष्पादित करने के लिए एक न्यूरोस्टिम्यूलेटर बहुत उपयोगी होता है। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि संवेदनाहारी बच्चों में इस तकनीक का उपयोग करने से पहले मांसपेशियों को आराम देने वाली दवाएं देने से बचें।

2. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्लॉक वयस्क एनेस्थीसिया में लोकप्रियता हासिल कर रहे हैं। यह उपकरण तंत्रिका को स्थानीयकृत करने के साथ-साथ वांछित स्थान पर स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की कल्पना करने में बहुत उपयोगी हो सकता है। बच्चों में इस पद्धति के उपयोग पर अनुसंधान का विस्तार हो रहा है, लेकिन प्रौद्योगिकी को आवश्यक कौशल प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण प्रशिक्षण की आवश्यकता है। इसमें छोटे, "हॉकी स्टिक" आकार के सेंसर होते हैं जो बच्चे के छोटे शारीरिक संबंधों के लिए अधिक उपयुक्त होते हैं। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तंत्रिका ब्लॉकों के अतिरिक्त लाभों में पर्याप्त नाकाबंदी के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की एक छोटी मात्रा को प्रशासित करने की आवश्यकता और इंट्रावास्कुलर या इंट्राओसियस इंजेक्शन के कम संभावित जोखिम शामिल हैं।

बी. सिर और गर्दन की नाकाबंदी. बाल चिकित्सा में, सिर और गर्दन की सर्जरी के लिए तंत्रिका ब्लॉकों का उपयोग बढ़ रहा है। ज्यादातर मामलों में, ये आसानी से पहचाने जाने योग्य संरचनात्मक स्थलों के साथ क्षेत्रीय संवेदी तंत्रिका ब्लॉक होते हैं, जो पश्चात की अवधि में दर्द प्रबंधन की गुणवत्ता में काफी सुधार कर सकते हैं।

1. सुप्राऑर्बिटल और सुप्राट्रोक्लियर तंत्रिका का ब्लॉक

एक। शरीर रचना। ये ट्राइजेमिनल तंत्रिका (VI) के ऑप्टिक भाग की टर्मिनल शाखाएँ हैं। सुप्राऑर्बिटल तंत्रिका सुप्राऑर्बिटल फोरामेन से बाहर निकलती है। सुप्राट्रोक्लियर तंत्रिका सुप्राऑर्बिटल तंत्रिका से 1 सेमी मध्य में उभरती है।

बी। संकेत. यह ब्लॉक फ्रंटल क्रैनियोटॉमी, वेंट्रिकुलोप्रिटोनियल शंट रिवीजन और स्कैल्प नेवी को हटाने में उपयोगी हो सकता है।

वी तकनीक. रोगी अपनी पीठ के बल लेट जाता है। सुप्राऑर्बिटल नॉच पुतली के मध्य की रेखा के साथ भौंह के औसत दर्जे के किनारे पर फैला हुआ है। त्वचा का उपचार निष्फल ढंग से किया जाता है। पायदान के ठीक ऊपर एक 27 जी सुई डाली जाती है ताकि इससे गुजरने वाली धमनी को स्पर्श न हो। आकांक्षा के बाद, 0.25% बुपीवाकेन का 1 मिलीलीटर प्रशासित किया जाता है। फिर सुई को त्वचा के स्तर तक खींचा जाता है, मध्य में पुनर्निर्देशित किया जाता है और कुछ और मिलीमीटर आगे बढ़ाया जाता है। सुप्राट्रोक्लियर तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए अतिरिक्त 1 मिलीलीटर बुपीवाकेन दिया जाता है।

घ. जटिलताएँ। अच्छी तरह से संवहनी पेरिऑर्बिटल ऊतकों में हेमटॉमस की संभावना होती है। इंजेक्शन वाली जगह पर दबाव डालने से यह जोखिम कम हो जाता है।

2. इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका का ब्लॉक। यह सरल ब्लॉक कटे होंठ या कटे तालु की सर्जरी, या पूर्वकाल कठोर तालु, निचली पलक, पार्श्व नाक की सतह, या ऊपरी होंठ पर अन्य सर्जरी के बाद बच्चों में गहन दर्द से राहत प्रदान करता है। सर्जन द्वारा सर्जिकल क्षेत्र में सीधे इंजेक्ट किया गया स्थानीय संवेदनाहारी परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के रूप में लंबे समय तक नहीं रहता है।

एक। शरीर रचना। इन्फ्राऑर्बिटल नॉच सुप्राऑर्बिटल और मेंटल फोरैमिना को आंख की पुतली से जोड़ने वाली रेखा पर स्थित होता है।

बी। तकनीक. इस तंत्रिका को अवरुद्ध करने की दो तकनीकें हैं, इंट्राओरल और एक्स्ट्राओरल। दोनों जोनल ब्लॉक हैं, और दोनों को पायदान या तंत्रिका में इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं होती है।

(1) एक्स्ट्राओरल। सबसे पहले, सुप्राऑर्बिटल फोरामेन गैर-प्रमुख हाथ की तर्जनी के साथ स्थित होता है - कक्षा के निचले किनारे के मध्य बिंदु से लगभग 0.5 सेमी। एक 27 जी सुई को खांचे से 45° के कोण पर तब तक डाला जाता है जब तक कि यह हड्डी से संपर्क न कर ले। फिर सुई को थोड़ा कस दिया जाता है ताकि इंजेक्शन अंतर्गर्भाशयी न हो जाए, और 0.25-0.5 मिलीलीटर स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है। त्वचा का थोड़ा उभार दिखना चाहिए।

(2) अंतःमुख। दूसरी तकनीक मुंह के जरिए की जाती है और इससे चेहरे पर निशान नहीं पड़ते। और यहां सुप्राऑर्बिटल फोरामेन को गैर-प्रमुख हाथ से स्पर्श किया जाता है। ऊपरी होंठ को ऊपर उठाया जाता है, एक 25 जी सुई को ऊपरी कृन्तकों के समानांतर डाला जाता है और पायदान को स्पर्श करते हुए गैर-प्रमुख हाथ की तर्जनी तक आगे बढ़ाया जाता है। 0.5-1.5 मिली लोकल एनेस्थेटिक दिया जाता है। यदि इस तकनीक की योजना बनाई गई है, तो इसे सर्जरी से पहले किया जाना चाहिए ताकि ऊपरी होंठ में हेरफेर करके ऑपरेशन की प्रगति में हस्तक्षेप न किया जा सके।

बी. रेक्टस मांसपेशी के फेशियल म्यान की नाकाबंदी

1. संकेत. इस नाकाबंदी का उपयोग अक्सर बाल चिकित्सा में किया जाता है, खासकर नाभि के आसपास के ऑपरेशन के लिए। यह इंटरकोस्टल नसों की एक्स जोड़ी को अवरुद्ध करता है जहां वे पूर्वकाल त्वचीय शाखाएं बन जाती हैं। तंत्रिका पेट की अनुप्रस्थ और आंतरिक तिरछी मांसपेशियों के बीच, म्यान और रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के म्यान की पिछली दीवार के बीच से गुजरती है।

2. तकनीक. एक 25 G सुई को नाभि के ऊपर या नीचे की त्वचा में लंबवत डाला जाता है, लिनिया सेमीलुनारिस से 0.5 सेमी मध्य में। पूर्वकाल रेक्टस मांसपेशी का आवरण ऐसा महसूस हो सकता है जैसे सुई उस पर आगे-पीछे "खरोंच" रही हो। सुई मांसपेशी के म्यान और शरीर से होकर गुजरती है, और पीछे के म्यान को सुई की नोक से "खरोंच" की अनुभूति के रूप में पहचाना जाना चाहिए। पेरिटोनियल गुहा में इंजेक्शन से बचने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी को इस पीछे की झिल्ली के सामने रखा जाता है। सुई की गहराई आमतौर पर 0.5-1.5 सेमी होती है। अल्ट्रासाउंड से ब्लॉक करना आसान हो जाता है।

3. औषध. नकारात्मक आकांक्षा परिणाम के बाद, 0.25% बुपीवाकेन प्रशासित किया जा सकता है, प्रत्येक पक्ष पर 0.2 मिलीलीटर/किग्रा।

4. जटिलताएँ। इंजेक्शन बहुत सतही हो सकता है, मांसपेशियों के शरीर में, तंत्रिका तक वापस फैले बिना, जिससे ब्लॉक अस्थिर हो जाता है। मांसपेशियों के शरीर के अंदर इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन संभव है।

जी. इलियोइंगुइनल और इलियोहाइपोगैस्ट्रिक नाकाबंदी। यह ब्लॉक वंक्षण हर्निया, हाइड्रोसील, या ऑर्किडोपेक्सी के लिए सर्जरी से गुजर रहे बच्चों के लिए कॉडल एनाल्जेसिया के बराबर एनाल्जेसिया प्रदान करता है। यदि कॉडल ब्लॉक को वर्जित किया गया है, जैसे कि सेक्रल रिसेस, या यदि बच्चा इतना बूढ़ा हो गया है कि सर्जरी के बाद पैर की कमजोरी के बारे में चिंतित नहीं है, तो इस ब्लॉक को प्राथमिकता दी जाती है।

1. तकनीक. जैसा कि ऊपर बताया गया है, इन नसों को टॉपिकल घाव एनेस्थीसिया से अवरुद्ध किया जा सकता है। औपचारिक रूप से, सामान्य एनेस्थीसिया के शामिल होने के बाद और सर्जरी से पहले एक तंत्रिका ब्लॉक किया जा सकता है, जैसा कि चित्र में दिखाया गया है। 21.2. एक वैकल्पिक तकनीक है जिसमें सर्जन चीरे के अंत में घाव के किनारों में घुसपैठ करता है (और घाव में एक स्थानीय संवेदनाहारी भी स्थापित करता है) और जो टांके लगाने से पहले त्वचा के किनारों में घुसपैठ करने वाले सर्जन की तुलना में अधिक प्रभावी है। यह नाकाबंदी अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत की जा सकती है।

2. खुराक. रोगी के आकार के आधार पर, 5-10 मिलीलीटर की खुराक में बुपीवाकेन 0.25% का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। बच्चों में इस नाकाबंदी के लिए रोपाइवाकेन 0.5% का उपयोग किया जाता है।

3. जटिलताएँ. 3-5% बच्चों में, जिन्हें टोपिकल एनेस्थीसिया के प्रयोग को छोड़कर, सभी तरीकों से यह नाकाबंदी प्राप्त हुई, उनमें ऊरु तंत्रिका की एक क्षणिक नाकाबंदी देखी गई, जिसमें क्वाड्रिसेप्स मांसपेशियों की ताकत के नुकसान के कारण खड़े होने में अस्थायी असमर्थता थी।

डी. लिंग में रुकावट. यह ब्लॉक खतना या हाइपोस्पेडिया सर्जरी से गुजरने वाले लड़कों में पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए उपयोगी है। हालाँकि अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीडियाट्रिक्स खतना का समर्थन नहीं करता है, लेकिन यदि माता-पिता नवजात शिशु का खतना कराना चाहते हैं तो यह स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उपयोग की सिफारिश करता है। ईएमएलए क्रीम और रिंग पेनाइल ब्लॉक दोनों का सामयिक अनुप्रयोग सरल है और इसमें नवजात शिशु के लिए न्यूनतम जोखिम शामिल है।

1. कार्यप्रणाली. आमतौर पर दो विकल्पों में से एक का उपयोग किया जाता है।

एक। रिंग ब्लॉक. लिंग की पृष्ठीय नसों को अवरुद्ध करने का सबसे सरल तरीका लिंग के आधार के चारों ओर चमड़े के नीचे एपिनेफ्रीन के बिना 0.25-0.5% बुपीवाकेन का घोल इंजेक्ट करना है। इस चमड़े के नीचे के ब्लॉक के साथ, स्थानीय संवेदनाहारी तुरंत कॉर्पोरा कैवर्नोसा, पृष्ठीय तंत्रिका, धमनियों और लिंग की नसों के आसपास घने बक के प्रावरणी पर सतही होती है। स्थानीय संवेदनाहारी इस प्रावरणी के माध्यम से फैलती है और संज्ञाहरण प्रदान करती है।

बी। लिंग की पृष्ठीय तंत्रिका का अवरोध. एक अन्य तकनीक में सबप्यूबिक क्षेत्र में पृष्ठीय शिश्न तंत्रिका को अवरुद्ध करना शामिल है। इस मामले में, लिंग को नीचे खींच लिया जाता है और स्कार्पा प्रावरणी के नीचे एक स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है (जो बक प्रावरणी के रूप में लिंग के शरीर पर जारी रहता है)। मध्य रेखा से 0.5-1 सेमी पार्श्व और सिम्फिसिस प्यूबिस के नीचे दो इंजेक्शन लगाए जाते हैं। एक 23-25 ​​​​जी सुई को थोड़ा मध्य में और दुम से तब तक डाला जाता है जब तक कि एक विशिष्ट "पॉप" महसूस न हो जाए जब स्कार्पा प्रावरणी को प्यूबिस के ठीक नीचे छिद्रित किया जाता है, और 2-5 मिलीलीटर स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है।

2. जटिलताएँ। रिंग तकनीक से कोई जटिलता नहीं देखी गई। लिंग के शाफ्ट में बक के प्रावरणी से अधिक गहराई तक पृष्ठीय शिश्न तंत्रिका की नाकाबंदी, लिंग के सिर के सिरे के कम छिड़काव के साथ जुड़ी हुई थी।

ई. अंगों की नाकाबंदी. शिशुओं और बड़े बच्चों में अंग ब्लॉक के लिए बुनियादी तकनीकें वयस्कों के समान हैं, सिवाय इसके कि ये ब्लॉक सामान्य संज्ञाहरण के तहत किए जाते हैं। इस कारण से, बाल चिकित्सा तंत्रिका ब्लॉकों में एक न्यूरोस्टिम्यूलेटर या अल्ट्रासाउंड विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। दोनों के उपयोग के सिद्धांतों का अध्याय में विस्तार से वर्णन किया गया है। 5.

1. संकेत

एक। ऊपरी अंगों के ब्लॉक फ्रैक्चर में कमी के दौरान, साथ ही ओपन सर्जरी के तुरंत बाद की अवधि में मांसपेशियों को आराम और एनाल्जेसिया प्रदान कर सकते हैं।

बी। एक ऊरु तंत्रिका ब्लॉक, अकेले या पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका ब्लॉक, या तीन-इन-वन ब्लॉक के साथ संयोजन में, मांसपेशी बायोप्सी के लिए संज्ञाहरण प्रदान कर सकता है। ऊरु तंत्रिका ब्लॉक, विशेष रूप से मध्य तीसरे कूल्हे के फ्रैक्चर वाले बच्चों में उत्कृष्ट एनाल्जेसिया और मांसपेशियों को आराम प्रदान करते हैं।

वी कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक के जुड़ने से, पूरे निचले अंग पर ऑपरेशन संभव है। हालाँकि, आमतौर पर प्रीस्कूल बच्चों में एक इंजेक्शन के साथ कॉडल ब्लॉक को प्राथमिकता दी जाती है।

2. औषध. एड्रेनालाईन 1:200,000 के साथ लंबे समय तक काम करने वाली दवाएं, बुपिवैकेन और रोपवैकेन 12 घंटे तक प्रभावी एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया प्रदान करती हैं। यह याद रखना चाहिए कि जब स्थानीय एनेस्थेटिक्स का एक साथ उपयोग किया जाता है, तो उनकी विषाक्तता बढ़ जाती है। रोपिवाकाइन का दुम ब्लॉकों में व्यापक रूप से अध्ययन किया गया है, लेकिन बाल चिकित्सा अंग ब्लॉकों में इसके उपयोग के कुछ अध्ययन हैं।

3. तकनीक

एक। ब्रैकियल प्लेक्सस ब्लॉक

(1) ब्रैकियल प्लेक्सस के लिए एक्सिलरी और इन्फ्राक्लेविक्युलर दृष्टिकोण का उपयोग वयस्कों में इंटरस्केलीन दृष्टिकोण की तुलना में बच्चों में सबसे अधिक किया जाता है। ये दृष्टिकोण वयस्कों की तरह ही किए जाते हैं।

(2) एक्सिलरी नाकाबंदी के लिए, वयस्कों की तुलना में बच्चों में वैसोस्पास्म की अधिक घटना के कारण न्यूरोस्टिम्यूलेटर दृष्टिकोण को ट्रांसएर्टेरियल दृष्टिकोण पर प्राथमिकता दी जाती है। एक न्यूरोस्टिम्यूलेटर उपयोगी है, लेकिन आसानी से स्पर्श करने योग्य धमनी के दोनों किनारों पर सरल घुसपैठ आमतौर पर पर्याप्त संज्ञाहरण उत्पन्न करती है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स की संबंधित मात्राएँ तालिका में दी गई हैं। 21.3; ये मात्राएँ आमतौर पर मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए पर्याप्त होती हैं।

(3) सबक्लेवियन दृष्टिकोण, बच्चों में आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला एक और विकल्प, बिल्कुल वैसा ही किया जाता है जैसा चैप में वयस्कों के लिए वर्णित है। 12. बच्चों में, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन अधिक आरामदायक होता है और नाकाबंदी की कार्रवाई और अवधि की शुरुआत में तेजी लाने में मदद करता है।

(4) खुराक. 6-7 वर्ष से कम उम्र के बच्चों को 0.3-0.5 मिली/किलोग्राम 0.25% बुपीवाकेन और 0.2% रोपीवाकेन से अधिक नहीं देना चाहिए। बड़े बच्चों में, प्रति किलोग्राम अधिक मिलीलीटर प्रशासित किया जा सकता है, और इस प्रकार बुपीवाकेन 0.5% या रोपाइवाकेन का उपयोग 0.3-0.5 मिलीलीटर/किग्रा अधिकतम 20 मिलीलीटर के साथ किया जा सकता है। नाकाबंदी की अवधि बढ़ाने और इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का पता लगाने के लिए एपिनेफ्रिन 1:200,000 जोड़ा जाना चाहिए।

बी। निचले छोरों की नाकाबंदी

(1) ऊरु तंत्रिका ब्लॉक का वर्णन अध्याय में किया गया है। 15; बच्चों के लिए छोटे-छोटे बदलाव जरूरी हैं। यह बच्चों में सबसे आम निचले छोर का ब्लॉक है और कूल्हे के फ्रैक्चर और मांसपेशियों की बायोप्सी के लिए काफी उपयोगी हो सकता है। एक न्यूरोस्टिम्युलेटर का उपयोग किया जाता है, लेकिन धमनी के पार्श्व में सरल घुसपैठ प्रभावी है। इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का पता लगाने के लिए एड्रेनालाईन के साथ 0.2-0.4 मिली/किग्रा की संवेदनाहारी खुराक दी जाती है।

(2) कटिस्नायुशूल तंत्रिका क्लासिक लैबैट विवरण की तुलना में आसानी से अधिक परिधीय रूप से अवरुद्ध हो जाती है। बच्चों में शायद ही कभी ग्लूटल फैट पैड होता है, जो केवल यौवन के दौरान विकसित होता है, और कटिस्नायुशूल अक्सर दिखाई देता है। बच्चे को पार्श्व स्थिति (सिम्स स्थिति) में रखा गया है; ऊपरी पैर का टखना निचले पैर के घुटने पर रखा जाता है। शिशु अपने पैर को थोड़ा ऊपर उठाकर पीठ के बल भी लेट सकता है। ऊपरी पैर की बड़ी ट्रोकेन्टर और इस्चियाल ट्यूबरोसिटी स्थित और चिह्नित हैं। एक 22 जी सुई (यदि बच्चा काफी बड़ा है तो 100 मिमी रीढ़ की हड्डी की सुई) को न्यूरोस्टिम्युलेटर से जोड़ा जाता है और दोनों स्थलों के बीच में तब तक डाला जाता है जब तक कि पैर डोरसिफ्लेक्स्ड या प्लांटरफ्लेक्स्ड न हो जाए। यदि सुई सही स्थिति में है, तो 1 मिलीलीटर स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के इंजेक्शन के बाद सभी लचीलेपन गायब हो जाना चाहिए। घुटने के ऊपर की मोटर गतिविधि प्रत्यक्ष मांसपेशी उत्तेजना के परिणामस्वरूप होने की अधिक संभावना है और यह सुई की सही स्थिति का विश्वसनीय संकेतक नहीं है। अधिकतम 20 मिली की कुल खुराक तक 0.5 मिली/किलोग्राम दिया जाना चाहिए।

(3) दोनों तकनीकों के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग खुराक को कम करता है (चूंकि इंजेक्शन तंत्रिका के प्रत्यक्ष दृश्य के तहत होता है) और ब्लॉक के प्रभाव को लम्बा खींचता है।

(4) कटिस्नायुशूल तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए पॉप्लिटियल फोसा एक आदर्श स्थान हो सकता है। अधिक दूरस्थ दृष्टिकोण प्रभावशीलता से समझौता किए बिना मात्रा में कमी की अनुमति देते हैं। बच्चों को आमतौर पर लापरवाह स्थिति में संवेदनाहारी किया जाता है, इसलिए पार्श्व दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी जाती है। हालाँकि, अधिकांश एनेस्थेटिस्ट पीछे के दृष्टिकोण को पसंद करते हैं, और छोटे बच्चों में पॉप्लिटियल फोसा तक अच्छी पहुंच प्रदान करने के लिए पैर को ऊपर उठाया जा सकता है। इस ब्लॉक का वर्णन अध्याय में किया गया है। 16. न्यूरोस्टिम्यूलेटर या अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके तंत्रिका को स्थानीयकृत किया जा सकता है। बच्चों के लिए, 0.2 से 0.3 मिली/किग्रा की मात्रा दी जा सकती है।

(5) खुराक. दो प्लेक्सस से संक्रमण की जटिलता के कारण, पैरों के एनेस्थीसिया के लिए ऊपरी छोरों के एनेस्थीसिया की तुलना में अधिक मात्रा में स्थानीय एनेस्थेटिक की आवश्यकता होती है। यदि कई नाकाबंदी की योजना बनाई जाती है, तो कई खुराकों की विषाक्तता संचयी होती है।

4. रहने वाले कैथेटर

एक। निचले और ऊपरी दोनों छोरों में तंत्रिका में एक परिधीय कैथेटर के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी के निरंतर जलसेक के परिणामस्वरूप बच्चों में पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया की प्रभावशीलता में वृद्धि की कई रिपोर्टें हैं। यहां तक ​​कि बच्चों में तंत्रिका के लिए परिधीय कैथेटर के साथ रोगी-नियंत्रित एनेस्थीसिया (पीसीए) का भी उपयोग किया गया है। निरंतर जलसेक कैथेटर उस दर्द संकट को दूर करने का काम करते हैं जो कभी-कभी शुरू में दी गई स्थानीय संवेदनाहारी के ख़त्म होने के बाद पहली रात के दौरान होता है। बाल चिकित्सा कैथीटेराइजेशन किट भी अब उपलब्ध हैं।

बी। खुराक. एक स्थायी कैथेटर के माध्यम से पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए, स्थानीय एनेस्थेटिक की प्रारंभिक खुराक 1 मिली/किग्रा/घंटा बीपीवाकेन 0.25% या रोपाइवाकेन 0.2%, लेकिन 10 मिली/घंटा से अधिक नहीं, का सुझाव दिया जाता है। अधिकतम खुराक 0.4 मिली/किग्रा/घंटा है। नवजात शिशुओं और शिशुओं में ये खुराक कम की जानी चाहिए।

निष्कर्ष

बाल चिकित्सा में क्षेत्रीय संज्ञाहरण की भूमिका स्थिर और बढ़ रही है। कई लाभों के बावजूद, बच्चों में परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों का अक्सर उपयोग नहीं किया जाता है। हालाँकि ये तकनीकें काफी सुरक्षित हैं, लेकिन ये पूरी तरह से जोखिम-मुक्त नहीं हैं। अल्ट्रासाउंड के उपयोग से इनमें से कुछ जोखिमों को कम करना चाहिए। किसी भी तकनीक के जोखिमों और लाभों का विचारशील विश्लेषण सभी चिकित्सकों की जिम्मेदारी है। दर्द के प्रति बहुआयामी दृष्टिकोण अपनाने से इष्टतम संज्ञाहरण प्राप्त किया जाता है। इस प्रयोजन के लिए, सर्जरी से पहले एसिटामिनाफेन या नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं निर्धारित की जाती हैं, इसके बाद पर्याप्त क्षेत्रीय एनाल्जेसिया दिया जाता है।

सर्जरी के बाद, माता-पिता को स्पष्ट रूप से निर्देश दिया जाना चाहिए कि नाकाबंदी कब समाप्त होगी और कब मौखिक दर्दनाशक दवाओं पर स्विच करना होगा। एसिटामिनोफेन और ओपिओइड का नियमित प्रशासन नाकाबंदी कम होने पर दर्द संकट को कम कर सकता है। माता-पिता को दर्द के समय पर उपचार और मौखिक दर्दनाशक दवाओं के साथ इसके विकास को रोकने के महत्व को समझाना आवश्यक है, और बच्चे को असुविधा की उपस्थिति की तुरंत रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित करना भी आवश्यक है। बच्चों के लिए, वयस्कों की तरह, क्षेत्रीय एनेस्थीसिया ओपिओइड से छुटकारा पाने में मदद कर सकता है, जबकि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ऐसे ब्लॉक को काफी सुरक्षित रूप से कर सकते हैं।

ऑक्सीजन, नाइट्रस ऑक्साइड (एन2ओ) और इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स (फ्लोरोथेन, आइसोफ्लुरेन, सेवोफ्लुरेन इत्यादि) का उपयोग करके एनेस्थीसिया (एएमएन) का उपयोग नवजात शिशुओं में अल्पकालिक (20-25 मिनट से अधिक नहीं) और न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल हस्तक्षेप (वंक्षण हर्निया) के लिए किया जाता है। मरम्मत, वृषण मरोड़, चमड़ी का खतना, आदि), साथ ही दर्दनाक जोड़-तोड़ के दौरान भी।

बच्चों में एनेस्थीसिया देना

नवजात शिशुओं में एनेस्थीसिया कैसे दिया जाता है?

पेट में सामग्री के स्थिर होने की संभावना को ध्यान में रखते हुए, विशेष रूप से गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल विकृति वाले बच्चों में, जो एनेस्थीसिया के प्रेरण के दौरान पुनरुत्थान और आकांक्षा के जोखिम को बढ़ाता है, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के कार्यों का उद्देश्य इन जटिलताओं को रोकना होना चाहिए। इस प्रयोजन के लिए, हार्डवेयर-मास्क एनेस्थेसिया की शुरुआत से पहले पेट की सामग्री की आकांक्षा नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के साथ की जाती है।

इसके अलावा, बच्चों में एनेस्थीसिया शुरू करने से पहले, एक परिधीय नस को छेदना या कैथीटेराइज करना आवश्यक है, जो एनेस्थीसिया को सुरक्षित रूप से शामिल करने की अनुमति देगा।

हाल के वर्षों में, परिधीय नस के इच्छित पंचर के स्थल पर स्थानीय संज्ञाहरण बनाने के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी (ईएमएलए) के यूटेक्टिक मिश्रण का उपयोग व्यापक हो गया है। क्रीम और पैच के रूप में उपलब्ध, ईएमएलए में स्थानीय एनेस्थेटिक बेस लिडोकेन और प्रिलोकेन (प्रत्येक का 25 मिलीग्राम) का 1:1 मिश्रण होता है। नस पंचर से 45 मिनट पहले ईएमएलए पैच लगाने से यह प्रक्रिया पूरी तरह से दर्द रहित तरीके से की जा सकेगी।

बच्चों में एनेस्थीसिया की विशेषताएं

एनेस्थीसिया का रखरखाव इंडक्शन एनेस्थेसिया के अंत से शुरू होता है और जागृति के संकेतों की उपस्थिति के साथ समाप्त होता है। नवजात शिशुओं के लिए एनेस्थीसिया के प्रकार का चुनाव रोगी की प्रारंभिक स्थिति, सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति, अवधि और दर्दनाक प्रकृति और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की योग्यता के आकलन पर आधारित होना चाहिए।

अधिकांश शोधकर्ता और चिकित्सक इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उपयोग करने वाले रोगियों के इस समूह में एनेस्थीसिया पसंद करते हैं, क्योंकि यह विधि अधिक प्रबंधनीय है और इसलिए कम खतरनाक है।

नवजात शिशु के पेट, वक्ष गुहा, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस के अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप करते समय, विशेष रूप से जब रिफ्लेक्सोजेनिक क्षेत्र प्रभावित होते हैं, तो केवल इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स का उपयोग करके शरीर की पर्याप्त संवेदनाहारी सुरक्षा प्राप्त करना असंभव है, क्योंकि उत्तरार्द्ध नोसिसेप्टिव आवेगों के शक्तिशाली प्रवाह को अवरुद्ध करने में सक्षम नहीं हैं। दर्दनाक और दीर्घकालिक सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान, सबसे अच्छा एंटीनोसाइसेप्टिव संरक्षण या तो मादक दर्दनाशक दवाओं के साथ इनहेलेशन एनेस्थेसिया के संयोजन से या एनेस्थीसिया के क्षेत्रीय तरीकों - एपिड्यूरल या स्पाइनल के संयोजन से प्राप्त किया जाता है।

नवजात शिशु को एनेस्थीसिया कैसे दिया जाता है?

मादक दर्दनाशक दवाओं में से, हमारे देश में नवजात शिशुओं में एनेस्थीसिया देने और बनाए रखने के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है ओपियेट रिसेप्टर एगोनिस्ट: प्रोमेडोल का 1-2% समाधान और फेंटेनाइल का 0.005% समाधान। रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के बाल चिकित्सा सर्जरी क्लिनिक में प्रोमेडोल के उपयोग के 20 से अधिक वर्षों के अनुभव के आधार पर, हम सर्जिकल हस्तक्षेप की दर्दनाक प्रकृति और अवधि के आधार पर इस एनाल्जेसिक की विभिन्न खुराक की सलाह देते हैं।

30 मिनट तक चलने वाले कम-दर्दनाक ऑपरेशन के लिए। (पाइलोरोटॉमी, विटेलिन डक्ट की सिलाई, भ्रूण हर्निया, आदि) आप या तो फ्लोरोटेन के साथ शुद्ध इनहेलेशन एनेस्थेसिया और ऑक्सीजन के साथ नाइट्रोजन रिकॉर्डिंग कर सकते हैं: फ्लोरोटेन - 1.0-1.5 वॉल्यूम% और एन 20 + 02 (2: 1), या फ्लोरोटेन - 0.4-0.6 o6.%+N20+02 (2:1)+ प्रोमेडोल - 0.3-0.5 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा।

1 घंटे तक चलने वाले मध्यम दर्दनाक ऑपरेशन (लेड सिंड्रोम, पृथक आंतों का वॉल्वुलस, अप्राकृतिक गुदा या इलियोस्टॉमी का अनुप्रयोग, डबल गैस्ट्रोस्टॉमी, छोटे मूत्र संबंधी ऑपरेशन) के लिए, इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के समान अनुपात के साथ, प्रोमेडोल की खुराक 0.5 से 1.0 तक है मिलीग्राम/किलो.

1 घंटे से अधिक समय तक चलने वाले दर्दनाक ऑपरेशन (एसोफेजियल एट्रेसिया, ग्रहणी और जेजुनल रुकावट, आंतों के एनास्टोमोसेस, पेरिटोनिटिस, गैस्ट्रोस्किसिस, डायाफ्रामिक हर्निया, आदि) के दौरान, प्रोमेडोल की खुराक 1.0-2.0 मिलीग्राम / किग्रा तक बढ़ा दी जाती है। यदि ऑपरेशन 1.5 घंटे से अधिक समय तक चलता है, तो प्रोमेडोल की प्रारंभिक प्रशासित खुराक में अतिरिक्त 0.5 मिलीग्राम/किग्रा जोड़ा जाना चाहिए। यह ध्यान में रखते हुए कि प्रोमेडोल की ऐसी खुराक श्वसन अवसाद का कारण बन सकती है, लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए पहले से योजना बनाना आवश्यक है।

हमारे अनुभव से पता चलता है कि 1.0 मिलीग्राम/किग्रा से कम की खुराक में प्रोमेडोल का उपयोग, एक नियम के रूप में, श्वसन अवसाद का कारण नहीं बनता है, और साथ ही, परिचालन तनाव से शरीर की प्रभावी सुरक्षा प्राप्त होती है।

अक्सर, नवजात शिशुओं पर ऑपरेशन के दौरान पसंद की दवा एक अन्य एगोनिस्ट - ओपियेट रिसेप्टर्स - फेंटेनाइल होती है। इसकी एनाल्जेसिक गतिविधि मॉर्फिन की तुलना में 150 गुना अधिक है।

नवजात शिशुओं और विशेष रूप से समय से पहले के शिशुओं में, फेंटेनाइल का चयापचय काफी कम हो जाता है। इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि, उदाहरण के लिए, आंतों की रुकावट के परिणामस्वरूप, यकृत रक्त प्रवाह में मंदी होती है, जो फेंटेनाइल की निकासी को और कम कर देती है। 12-15 एमसीजी/किग्रा की खुराक पर, फेंटेनाइल बार-बार प्रशासन की आवश्यकता के बिना, 60-90 मिनट के लिए नोसिसेप्टिव आवेगों को प्रभावी ढंग से रोकता है। यदि ऑपरेशन की समाप्ति के तुरंत बाद श्वासनली एक्सट्यूबेशन की योजना बनाई जाती है, तो संतुलित एनेस्थीसिया (0.6 वोल्ट% तक एन2ओ+ओ2+फ्लोरोटेन) करते समय, फेंटेनाइल की खुराक 2-4 एमसीजी/किग्रा/घंटा होनी चाहिए।

पेट के अंगों पर ऑपरेशन के दौरान, पेरिटोनियम और मेसेंटरी की जड़ में (और फेफड़ों पर ऑपरेशन के दौरान - फेफड़े की जड़ में) 0.25% नोवोकेन घोल के 5.0-10.0 मिलीलीटर को इंजेक्ट करने की सलाह दी जाती है। स्थानीय एनेस्थीसिया रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन से आवेगों को काफी अच्छी तरह से रोकता है, जिससे प्रशासित एनेस्थेटिक्स, एनाल्जेसिक और मांसपेशियों को आराम देने वालों की खुराक को कम करना संभव हो जाता है।

बच्चों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया

हाल के वर्षों में, विशेष रूप से सामान्य एनेस्थीसिया के उच्च जोखिम वाले नवजात शिशुओं में, पुच्छीय और काठ के स्तर पर किए जाने वाले सतही सामान्य एनेस्थीसिया और एपिड्यूरल ब्लॉक का संयोजन और स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग करके स्पाइनल एनेस्थीसिया का व्यापक रूप से उपयोग किया जाने लगा है।

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया की विभिन्न तकनीकों का उपयोग करके स्थानीय एनेस्थेटिक्स के अवशोषण, वितरण और उन्मूलन का बच्चों में अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है। प्रणालीगत परिसंचरण में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के अवशोषण की दर स्थानीय वॉल्यूमेट्रिक रक्त प्रवाह वेग और रक्त/ऊतक पारगम्यता गुणांक दोनों द्वारा निर्धारित की जाती है। यह ध्यान में रखते हुए कि स्थानीय एनेस्थेटिक्स का एपिड्यूरल प्रशासन क्षेत्रीय ब्लॉक के क्षेत्र में वासोडिलेशन का कारण बनता है और तदनुसार, अवशोषण दर बढ़ जाती है, वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर के रूप में एड्रेनालाईन का जोड़ इस प्रक्रिया को काफी धीमा कर सकता है। बुपीवाकेन और लिडोकेन का आधा जीवन क्रमशः 4.5 और 2 घंटे तक पहुंचता है। 1 एमएल/किग्रा 0.25% बुपीवाकेन या 1% लिडोकेन के कौडल एपिड्यूरल प्रशासन के बाद, प्राप्त अधिकतम प्लाज्मा स्तर क्रमशः 1.25 एमसीजी/एमएल और 2 एमसीजी/एमएल है, जो इन स्थानीय एनेस्थेटिक्स (4 मिलीग्राम) के लिए पहचाने गए विषाक्त स्तर से काफी नीचे है। /एमएल) और 10 मिलीग्राम/एमएल)। हालाँकि, यह याद रखना चाहिए कि कॉडल एपिड्यूरल नाकाबंदी के लिए उपयोग किए जाने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स का एक छोटा सा हिस्सा भी, अगर गलती से इंट्रावास्कुलर रूप से प्रशासित किया जाता है, तो प्रणालीगत विषाक्त प्रतिक्रियाओं का कारण बन सकता है।

नवजात शिशुओं और, विशेष रूप से, समय से पहले के शिशुओं में, स्यूडोकोलिनेस्टरेज़ का स्तर काफी कम होता है, और ईथर-प्रकार के एनेस्थेटिक्स की निकासी तदनुसार कम होती है, जो उनके उपयोग को तेजी से सीमित करती है। एमाइड समूह की दवाओं में से, सबसे अधिक उपयोग 0.125-0.375% बुपीवाकेन समाधान और 1% लिडोकेन समाधान हैं। प्रिलोकेन का उपयोग इसलिए नहीं किया जाता है इसके चयापचय परिवर्तनों से नवजात शिशुओं में मेथेमोग्लोबिनेमिया हो सकता है।

बच्चों में एक रीढ़ की हड्डी के खंड की नाकाबंदी के लिए आवश्यक स्थानीय संवेदनाहारी की इष्टतम मात्रा की गणना के लिए विभिन्न गणितीय मॉडल हैं। हालाँकि, व्यावहारिक एनेस्थिसियोलॉजी में, आमतौर पर एक सरल योजना का उपयोग किया जाता है: काठ-त्रिक खंडों की नाकाबंदी के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यक मात्रा 0.5 मिली/किग्रा है, काठ-वक्ष खंडों के लिए - 1 मिली/किग्रा, मध्य के लिए- वक्षीय खंड - 1.25 मिली/किग्रा। अनुशंसित खुराक स्थानीय एनेस्थेटिक्स की प्लाज्मा सांद्रता संभावित विषाक्त खुराक से काफी कम उत्पन्न करती है।

जब एनेस्थीसिया का स्तर 8वें वक्ष खंड तक बढ़ जाता है, तो नवजात शिशुओं और 8 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में कोई महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक परिवर्तन नहीं होते हैं। इस हेमोडायनामिक स्थिरता को सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की अपरिपक्वता और परिसंचारी रक्त की कुल मात्रा की तुलना में निचले छोरों में "अनुक्रमित" रक्त की आनुपातिक रूप से छोटी मात्रा दोनों द्वारा समझाया गया है।

नवजात शिशुओं में, लंबे समय तक एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए एपिड्यूरल स्पेस का कैथीटेराइजेशन कॉडल दृष्टिकोण के माध्यम से किया जाता है, क्योंकि यह सबसे सुरक्षित है। यदि आवश्यक हो, तो कैथेटर को प्रतिरोध का सामना किए बिना Th6 के स्तर तक उन्नत किया जा सकता है, क्योंकि नवजात शिशुओं का एपिड्यूरल स्थान मुख्य रूप से ढीले वसा ऊतक से भरा होता है।

जन्म के समय, रीढ़ की हड्डी L3 स्तर पर समाप्त होती है, जो नवजात शिशुओं में स्पाइनल एनेस्थीसिया की सुरक्षा सुनिश्चित करती है यदि इसे लिनिया इंटरक्रिस्टलिस के नीचे के स्तर पर किया जाता है। इस मामले में, रीढ़ की हड्डी और धमनियों को दर्दनाक क्षति होने की संभावना नहीं है, क्योंकि वे पंचर स्थल के ऊपर स्थित हैं।