Rozpoznanie gorączki niewiadomego pochodzenia obejmuje. Leczenie gorączki niewiadomego pochodzenia

Bezwzględna liczba neutrofili ≤ 500 komórek na mm 3

Brak diagnozy po trzech dniach poszukiwań

Związane z HIV

Temperatura >38,3°C

Cytomegalowirus, wewnątrzkomórkowe zakażenie prątkami (specyficzne zakażenie pacjentów zakażonych wirusem HIV w stadium AIDS), zapalenie płuc wywołane Pneumocystis carinii, gorączka polekowa, mięsak Kaposiego, chłoniak

Czas trwania > 4 tygodnie w przypadku pacjentów ambulatoryjnych, > 3 dni w przypadku pacjentów hospitalizowanych

Potwierdzone zakażenie wirusem HIV

Diagnostyka różnicowa gorączki niewiadomego pochodzenia

Diagnostyka różnicowa FUO zazwyczaj dzieli się na cztery główne podgrupy: infekcje, nowotwory, choroby autoimmunologiczne i inne (patrz tabela 2).

Główne przyczyny gorączki niewiadomego pochodzenia. Tabela 2

Gorączka niewiadomego pochodzenia – główne objawy:

• Ból głowy
• Wahania nastroju
• Słabość
• Ból dolnej części pleców
• Ból stawu
• Zawroty głowy
• Gorączka
• Mdłości
• Kardiopalmus
• Utrata apetytu
• Wymiociny
• Dreszcze
• Brak powietrza
• Ból serca
• Ból w mięśniach
• Zwiększone pocenie się
• Blada skóra
• Ekstremalne pragnienie
• Czuję się załamany
• Nienormalny stolec

Gorączka niewiadomego pochodzenia i syn. LNG jest przypadkiem klinicznym, w którym zwiększona wydajność temperatura ciała jest głównym lub jedynym objawem klinicznym. Stan ten jest wskazany, gdy wartości utrzymują się przez 3 tygodnie (u dzieci - dłużej niż 8 dni) lub dłużej.

Możliwe przyczyny mogą być procesy onkologiczne, patologie ogólnoustrojowe i dziedziczne, przedawkowanie narkotyków, .

Objawy kliniczne często ograniczają się do wzrostu temperatury do 38 stopni. Stanowi temu mogą towarzyszyć dreszcze, wzmożona potliwość, ataki uduszenia i ból w różnych miejscach.

Przedmiotem poszukiwań diagnostycznych jest przyczyna pierwotna, dlatego od pacjenta wymagane jest poddanie się szerokiemu zakresowi zabiegów laboratoryjnych i instrumentalnych. Konieczne są podstawowe działania diagnostyczne.

Algorytm leczenia dobierany jest indywidualnie. Jeśli stan pacjenta jest stabilny, leczenie nie jest w ogóle wymagane. W ciężkie przypadki stosuje się schemat próbny, w zależności od podejrzanego patologicznego prowokatora.

Według klasyfikacja międzynarodowa choroby dziesiątej rewizji, gorączka niewiadomego pochodzenia ma swój własny kod. Kod ICD-10 to R50.

Przyczyny choroby

Stan gorączkowy trwający nie dłużej niż 1 tydzień wskazuje na infekcję. Zakłada się, że długotrwała gorączka jest związana z przebiegiem poważnej patologii.

Gorączka niewiadomego pochodzenia u dzieci i dorosłych może być skutkiem przedawkowania leków:

• środki przeciwdrobnoustrojowe;
• antybiotyki;
• sulfonamidy;
• nitrofurany;
• leki przeciwzapalne;
• , które są przepisywane na choroby żołądkowo-jelitowe;
• leki na układ sercowo-naczyniowy;
• cytostatyki;
• leki przeciwhistaminowe;
• preparaty jodowe;
• substancje działające na centralny układ nerwowy.

Charakter leczniczy nie jest potwierdzony w przypadkach, gdy wartości temperatury utrzymują się na wysokim poziomie w ciągu 1 tygodnia po odstawieniu leku.

Przyczyny gorączki niewiadomego pochodzenia

Klasyfikacja

W zależności od charakteru przebiegu występuje gorączka niewiadomego pochodzenia:

• klasyczny – na tle patologii znanych nauce;
• szpitalny – występuje u osób przebywających na oddziale intensywnej terapii dłużej niż 2 dni;
• neutropeniczny - następuje zmniejszenie liczby neutrofili we krwi;
• Związane z HIV.

W zależności od stopnia wzrostu temperatury LNG wyróżnia się:

• podgorączkowy - waha się od 37,2 do 37,9 stopnia;
• gorączkowy - 38–38,9 stopni;
• gorączkowy - od 39 do 40,9;
• hipergorączkowy - powyżej 41 stopni.

W zależności od rodzaju zmian wartości rozróżnia się je następujące typy hipertermia:

• stały - dzienne wahania nie przekraczają 1 stopnia;
• osłabienie – zmienność w ciągu dnia wynosi 1–2 stopnie;
• przerywany - następuje naprzemienność stanu normalnego ze stanem patologicznym, czas trwania wynosi 1-3 dni;
• gorączkowy - występują gwałtowne skoki wskaźników temperatury;
• falisty - odczyty termometru stopniowo maleją, po czym ponownie rosną;
• wypaczony - wskaźniki są wyższe rano niż wieczorem;
• niepoprawny - nie ma wzorów.

Czas trwania gorączki niewiadomego pochodzenia może wynosić:

• ostry – utrzymuje się nie dłużej niż 15 dni;
• podostry - odstęp wynosi od 16 do 45 dni;
• przewlekłe - ponad 1,5 miesiąca.

Objawy choroby

Głównym, a w niektórych przypadkach jedynym objawem gorączki niewiadomego pochodzenia jest podwyższona temperatura ciała.

Osobliwością tego stanu jest to, że patologia przez dość długi okres czasu może przebiegać całkowicie bezobjawowo lub z usuniętymi objawami.

Główne dodatkowe przejawy:

• ból mięśni i stawów;
• zawroty głowy;
• uczucie braku powietrza;
• przyspieszone tętno;
• dreszcze;
• zwiększone pocenie się;
• ból serca, dolnej części pleców lub głowy;
• brak apetytu;
• zaburzenia stolca;
• nudności i wymioty;
• słabość i słabość;
• częste zmiany nastroju;
• silne pragnienie;
• senność;
• bladość skóra;
• zmniejszona wydajność.

Objawy zewnętrzne występują zarówno u dorosłych, jak iu dzieci. Jednak w drugiej kategorii pacjentów stopień nasilenia objawy towarzyszące może być znacznie wyższa.

Diagnostyka

Rozpoznanie gorączki niewiadomego pochodzenia

Aby zidentyfikować przyczynę gorączki niewiadomego pochodzenia, wymagane jest kompleksowe badanie pacjentów. Przed przeprowadzeniem badań laboratoryjnych i instrumentalnych wymagane są podstawowe badania diagnostyczne przeprowadzone przez pulmonologa.

Pierwszy krok w instalacji prawidłowa diagnoza obejmuje:

• studiowanie historii medycyny – w poszukiwaniu chorób przewlekłych;
• gromadzenie i analiza historii życia;
• dokładne badanie fizykalne pacjenta;
• słuchanie osoby za pomocą fonendoskopu;
• pomiar wartości temperatur;
• szczegółowe badanie pacjenta pod kątem pierwszego wystąpienia objawu głównego i nasilenia objawów towarzyszących przejawy zewnętrzne i hipertermia.

Badania laboratoryjne:

• ogólne kliniczne i biochemiczne badania krwi;
• badanie mikroskopowe kału;
• ogólna analiza moczu;
• zaszczepianie bakteryjne wszystkich ludzkich płynów biologicznych;
• badania hormonalne i immunologiczne;
• bakterioskopia;
• reakcje serologiczne;
• testy PCR;
• próba Mantoux;
• testy na AIDS i.

Diagnostyka instrumentalna gorączka niewiadomego pochodzenia obejmuje następujące procedury:

• radiografia;
• CT i MRI;
• skanowanie układu kostnego;
• ultrasonografia;
• EKG i EchoCG;
• kolonoskopia;
• nakłucie i biopsja;
• scyntygrafia;
• densytometria;
• EFGDS;
• MSCT.

Densytometria

Konsultacje ze specjalistami z różne obszary medycyna, na przykład gastroenterologia, neurologia, ginekologia, pediatria, endokrynologia itp. W zależności od lekarza, do którego zgłasza się pacjent, mogą zostać zlecone dodatkowe procedury diagnostyczne.

Diagnostyka różnicowa dzieli się na następujące główne podgrupy:

• choroby zakaźne i wirusowe;
• onkologia;
• choroby autoimmunologiczne;
• zaburzenia ogólnoustrojowe;
• inne patologie.

Leczenie choroby

Jeśli stan pacjenta jest stabilny, eksperci zalecają powstrzymanie się od leczenia gorączki niewiadomego pochodzenia u dzieci i dorosłych.

We wszystkich innych sytuacjach przeprowadza się terapię próbną, której istota będzie się różnić w zależności od rzekomego prowokatora:

• w przypadku gruźlicy przepisywane są substancje przeciwgruźlicze;
• infekcje leczy się antybiotykami;
• choroby wirusowe są eliminowane za pomocą immunostymulantów;
• procesy autoimmunologiczne - czytanie bezpośrednie do stosowania glukokortykoidów;
• w przypadku chorób żołądkowo-jelitowych oprócz leków zalecana jest terapia dietetyczna;
• w przypadku wykrycia nowotworów złośliwych są one wskazane interwencja chirurgiczna, chemioterapii i radioterapii.

W przypadku podejrzenia, że ​​LNG jest indukowany lekiem, należy odstawić leki przyjmowane przez pacjenta.

Jeśli chodzi o leczenie środkami ludowymi, należy to uzgodnić z lekarzem prowadzącym - jeśli nie zostanie to zrobione, nie można wykluczyć możliwości pogorszenia problemu, a ryzyko powikłań wzrasta.

Zapobieganie i rokowanie

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia stanu patologicznego, należy przestrzegać zalecenia profilaktyczne mające na celu zapobieganie występowaniu możliwej choroby wywołującej.

Zapobieganie:

• dyrygowanie zdrowy wizerunekżycie;
• kompletne i zbilansowane odżywianie;
• unikanie wpływu sytuacji stresowych;
• zapobieganie kontuzjom;
• ciągłe wzmacnianie układu odpornościowego;
• przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza, który je przepisał;
• wczesna diagnoza i kompleksowe leczenie wszelkich patologii;
• Regularnie przechodzi pełne badanie profilaktyczne w placówce medycznej z wizytami u wszystkich specjalistów.

Gorączka niewiadomego pochodzenia ma niejednoznaczne rokowanie, które zależy od przyczyny. Całkowity brak terapii jest obarczony rozwojem powikłań tej lub innej choroby podstawowej, co często kończy się śmiercią.

Gorączka niewiadomego pochodzenia – objawy i leczenie, zdjęcia i filmy

Co robić?

Jeśli myślisz, że masz Gorączka niewiadomego pochodzenia i objawy charakterystyczne dla tej choroby, wtedy lekarze mogą ci pomóc: pulmonolog, terapeuta, pediatra.

Dołącz do nas na VKontakte, bądź zdrowy!

Gdzie kupić leki taniej

Aktualna cena w aptekach dzisiaj po lekarstwa. Odwiedź najlepsze apteki internetowe z szybką dostawą:

Gorączka o nieznanej etiologii oznacza przypadki kliniczne, które charakteryzują się utrzymującym się (ponad trzy tygodnie) wzrostem temperatury powyżej 38°C, co jest głównym, a nawet jedynym objawem. Przyczyny choroby pozostają niejasne, nawet pomimo dokładnych badań. Aby ustalić przyczyny gorączki o nieznanej etiologii, konieczne jest dokładniejsze badanie diagnostyczne.

Przyczyny i objawy gorączki o nieznanej etiologii

Zwykle towarzyszy mu gorączka trwająca krócej niż tydzień różne infekcje. Niektórzy często powodują gorączkę trwającą dłużej niż tydzień poważna choroba. Gorączka niewiadomego pochodzenia w 90% przypadków jest spowodowana różnymi infekcjami, ogólnoustrojowymi zmianami w tkance łącznej i nowotworami złośliwymi. Gorączka o nieznanej etiologii może być spowodowana: nietypowa forma częsta choroba, często przyczyna wzrostu temperatury ciała pozostaje niejasna. Gorączka niewiadomego pochodzenia może być spowodowana następującymi stanami.

Główny (czasami tylko) objaw kliniczny Gorączka o nieznanej etiologii to wzrost temperatury ciała. Przez długi czas gorączka może przebiegać bezobjawowo lub towarzyszyć jej dreszcze, ból serca, nadmierne pocenie się, osłabienie i uduszenie.

Leczenie gorączki o nieznanej etiologii

Kiedy gorączka u pacjenta jest stabilna, często zaleca się wstrzymanie leczenia. Czasami kwestia zrobienia leczenie próbne pacjent z gorączką (w przypadku podejrzenia gruźlicy należy zastosować leki przeciwgruźlicze, w przypadku podejrzenia zakrzepowego zapalenia żył stosuje się heparynę, w przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku stosuje się antybiotyki). Zastosowanie hormonów glukokortykoidowych w ramach leczenia próbnego jest uzasadnione, gdy efekt ich stosowania może pomóc w postawieniu diagnozy (w przypadku podejrzenia polimialgii reumatycznej, choroby Stilla, podostrego zapalenia tarczycy).

Podczas leczenia pacjentów z gorączką bardzo ważne jest, aby specjaliści posiadali informacje na temat ewentualnego wcześniejszego stosowania leków. W 3-5% przypadków reakcja na leki może objawiać się wzrostem temperatury ciała. Gorączka polekowa może nie wystąpić natychmiast, ale po pewnym czasie, zwykle po zażyciu leku. Może nie różnić się od innych gorączki. W przypadku podejrzenia gorączki polekowej konieczne jest natychmiastowe przerwanie stosowania leku i monitorowanie pacjenta. Jeżeli gorączka pacjenta ustąpi w ciągu kilku dni, przyczynę uważa się za wyjaśnioną, jeżeli podniesiona temperatura(w ciągu siedmiu dni po odstawieniu leku) leczniczy charakter gorączki nie został potwierdzony.

Istnieć różne grupy leki, które mogą powodować gorączkę polekową: środki przeciwdrobnoustrojowe; leki przeciwzapalne; leki działające na ośrodkowy układ nerwowy; leki cytostatyczne; niektóre leki na układ sercowo-naczyniowy; leki stosowane w leczeniu przewodu żołądkowo-jelitowego itp.

Jeżeli etiologia gorączki pozostaje niezidentyfikowana, czynność powtórzyć zabranie historii, przesiewowe badania laboratoryjne, badanie przedmiotowe. Specjalna uwaga należy zwrócić uwagę na wcześniejsze kontakty seksualne, wyjazdy turystyczne i czynniki endemiczne.

Przy wysokiej temperaturze ciała należy zwiększyć ilość spożywanych płynów. Prowadzona jest terapia lekowa. Leki z wyboru są przepisywane w zależności od choroby podstawowej. Jeśli przyczyna choroby nie zostanie ustalona (u 20% pacjentów), można przepisać leki przeciwgorączkowe, inne inhibitory syntetazy prostaglandyn (naproksen lub indometacyna) i glikokortykosteroidy (w badaniu).

Do wyceny: Dvoretsky L.I. Gorączka niejasnej genezy: czy dekodowanie jest realne? //RMJ. 1998. Nr 8. S. 5

Termin „gorączka niewiadomego pochodzenia” (FOU) odnosi się do często występujących praktyka kliniczna sytuacje, w których gorączka jest głównym lub jedynym objawem różnych chorób, których rozpoznanie pozostaje niejasne po rutynowym, a w niektórych przypadkach dodatkowym badaniu. Spektrum chorób leżących u podstaw LNG jest dość szerokie i obejmuje różne choroby o charakterze zakaźnym, nowotwory złośliwe, ogólnoustrojowe zapalenie naczyń, a także inne choroby różnego pochodzenia. U niewielkiej części pacjentów przyczyna gorączki pozostaje nierozszyfrowana. LNG opiera się na powszechnych chorobach o nietypowym przebiegu. Poszukiwanie diagnostyczne LNG obejmuje identyfikację dodatkowych objawów klinicznych i laboratoryjnych, które determinują charakter badania celowanego przy wykorzystaniu najbardziej informatywnego dla danej sytuacji metody diagnostyczne. Kwestię celowości przepisania leczenia, w tym próbnego, przed rozszyfrowaniem LNG należy rozstrzygać indywidualnie, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej.

Termin „gorączka nieznanego pochodzenia” (FOU) odnosi się do często spotykanych w praktyce klinicznej sytuacji, w których gorączka jest głównym lub jedynym objawem różnych chorób, których rozpoznanie po rutynowym badaniu pozostaje niejasne, a w niektórych przypadkach dodatkowe badanie. Spektrum chorób leżących u podstaw LNG jest dość szerokie i obejmuje różne choroby o charakterze zakaźnym, nowotwory złośliwe, ogólnoustrojowe zapalenie naczyń, a także inne choroby różnego pochodzenia. U niewielkiej części pacjentów przyczyna gorączki pozostaje nierozszyfrowana. LNG opiera się na powszechnych chorobach o nietypowym przebiegu. Poszukiwanie diagnostyczne LNG obejmuje identyfikację dodatkowych objawów klinicznych i laboratoryjnych, które determinują charakter badania celowanego przy użyciu najbardziej informatywnych dla danej sytuacji metod diagnostycznych. Kwestię celowości przepisania leczenia, w tym próbnego, przed rozszyfrowaniem LNG należy rozstrzygać indywidualnie, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej.

Termin „gorączka o nieznanej genezie” (FUG) oznacza powszechne stany kliniczne, w których gorączka jest głównym lub jedynym objawem różnych chorób, których rozpoznanie pozostaje niejasne po rutynowych, a w niektórych przypadkach dodatkowych badaniach. Zakres chorób leżących u podstaw FUG jest dość szeroki i obejmuje różne choroby pochodzenia zakaźnego, nowotwory złośliwe, układowe zapalenie naczyń i inne choroby o różnej genezie. FUG jest spowodowane powszechnymi chorobami o nietypowym przebiegu. W FUG poszukiwanie diagnostyczne obejmuje identyfikację dodatkowych objawów klinicznych i laboratoryjnych, które determinują charakter badania celowego, za pomocą metod diagnostycznych mających charakter informacyjny dla konkretnego schorzenia. To, czy wskazane jest przepisanie leczenia, w tym domniemanego, i rozszyfrowanie FUG, należy ustalać indywidualnie, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej.

LI Lokaj
MMA im. ICH. Sieczenow

LI Dworecki
Akademia Medyczna I.M.Sechenov Noscow

mi Nawet starożytni lekarze wiedzieli, że wzrost temperatury ciała jest jedną z oznak wielu chorób, które często nazywano po prostu „gorączką”. Po tym, jak w 1868 roku niemiecki klinicysta Wunderlich zwrócił uwagę na znaczenie pomiaru temperatury ciała, termometria stała się jedną z niewielu prostych metod obiektywizacji i ilościowego określenia choroby. Po wprowadzeniu termometrii nie było już zwyczaju mówićże pacjent ma „gorączkę”. Zadaniem lekarza było ustalenie przyczyny gorączki. Jednak poziom technologie medyczne przeszłości nie zawsze pozwalały na wiarygodne ustalenie przyczyny stanów gorączkowych, zwłaszcza długotrwałych. Wielu klinicystów z przeszłości, którzy swoją diagnozę opierali wyłącznie na osobiste doświadczenie i intuicja, właśnie dzięki temu zyskały wysoką reputację medyczną pomyślna diagnoza choroby gorączkowe. W miarę ulepszania starych metod diagnostycznych i pojawiania się nowych, poczyniono postępy w rozszyfrowywaniu przyczyn wielu przypadków gorączki. Jednak do dziś przedłużające się gorączki niewiadomego pochodzenia pozostają jednym z problemów diagnostycznych w praktyce klinicznej.
Prawdopodobnie każdy klinicysta musiał obserwować więcej niż jednego pacjenta z przedłużającą się gorączką, która była głównym lub jedynym objawem choroby, której rozpoznanie pozostawało niejasne po przeprowadzeniu zwykłego, a w niektórych przypadkach dodatkowego badania. Sytuacje takie rodzą szereg dodatkowych problemów związanych nie tylko z niejasną diagnozą i opóźnianiem leczenia na czas nieokreślony, ale także z długi pobyt pacjent w szpitalu, duża liczba badań, często kosztownych, utrata zaufania pacjenta do lekarza. W związku z tym, aby wyodrębnić takie sytuacje i wyodrębnić je w specjalną grupę wymagającą specyficznego podejścia, zaproponowano określenie „gorączka niewiadomego pochodzenia” (FOU). Termin ten na stałe wszedł do leksykonu klinicznego i stał się powszechny w literaturze medycznej, m.in m.in. w jednym z najpopularniejszych wydawnictw referencyjnych i bibliograficznych „Index Medicus”. Praktyka kliniczna oraz analiza literatury wskazują na niejednoznaczność interpretacji i arbitralne stosowanie przez niektórych klinicystów terminu LNG bez uwzględnienia stopnia wzrostu temperatury, czasu jego trwania i innych objawów. To z kolei utrudnia opracowanie standardowego podejścia do poszukiwań diagnostycznych. Tymczasem kiedyś były one precyzyjnie określone Kryteria oceny sytuacji klinicznej jako LNG:

W ten sposób zidentyfikowano unikalny zespół (zespół LNG), który różni się od innych przypadków podwyższonej temperatury ciała. W oparciu o te kryteria przypadki tak zwanych niejasnych gorączki niskiego stopnia, które często są błędnie określane jako LNG, nie powinny być klasyfikowane jako LNG. Tymczasem niejasne gorączki niskiego stopnia zajmują szczególne miejsce w praktyce klinicznej i wymagają innego podejścia diagnostycznego. W większości przypadków jednym z objawów są niejasne gorączki o niskim stopniu nasilenia dysfunkcje autonomiczne, chociaż mogą być również spowodowane obecnością procesu zakaźno-zapalnego (gruźlica). Ważne kryterium Czas trwania gorączki wynosi co najmniej 3 tygodnie, dlatego też krótkotrwałe wzrosty temperatury, nawet niewiadomego pochodzenia, nie spełniają kryteriów dla LNG. Ostatnie kryterium (niepewność diagnozy) jest decydujące i pozwala zinterpretować sytuację jako LNG, gdyż informacje uzyskane podczas standardowego (rutynowego) badania pacjenta nie pozwalają na rozszyfrowanie przyczyny gorączki.
Przydział pacjentów z LNG do specjalnej grupy służy przede wszystkim celom praktycznym. Konieczne jest wykształcenie przez lekarzy umiejętności racjonalnego poszukiwania diagnostycznego przy wykorzystaniu w każdym konkretnym przypadku odpowiednich informacyjnych metod badawczych, opartych na znajomości charakterystyki chorób objawiających się LNG. Spektrum tych chorób jest dość szerokie i obejmuje choroby, które wchodzą w zakres kompetencji terapeuty, chirurga, onkologa, specjalisty chorób zakaźnych i innych specjalistów. Dopóki jednak nie zostanie odkryta prawdziwa natura LNG, pacjenci z reguły trafiają na oddziały ogólnoterapeutyczne, rzadziej na oddziały specjalistyczne, gdzie przyjmowani są, w zależności od charakteru występujących objawów, z podejrzeniem zapalenia płuc, infekcji dróg moczowych , reumatyczne i inne choroby.
Struktura nozologiczna przyczyn LNG Ostatnio ulega zmianom. Tak więc wśród chorób „gorączkowych” zaczęły pojawiać się niektóre formy infekcji w przypadku niedoborów odporności, różnego rodzaju infekcji szpitalnych, boreliozy, zespołu mononukleozy itp.
Biorąc to pod uwagę zaproponowano wyróżnienie 4 grup LNG:

W artykule omówione zostaną głównie LNG grupy 1. Opierają się one nie na rzadkich lub niezwykłych procesach patologicznych, ale na chorobach dobrze znanych lekarzom, których osobliwością jest przewaga zespołu gorączkowego. Są to z reguły „częste choroby o nietypowym przebiegu”.
Analiza danych literaturowych i własnych doświadczenie kliniczne wskazują, że najczęściej LNG bazuje na chorobach, które warunkowo można podzielić na kilka grup. Według różnych autorów udział każdej z tych grup ulega wahaniom, o czym decydują różne czynniki (specyfika szpitala, w jakim pacjenci są badani, poziom badania itp.). Zatem przyczyną LNG może być:
. uogólnione lub lokalne procesy infekcyjne i zapalne - 30-50% wszystkich przypadków LNG;
. choroby nowotworowe - 20-30%;
. uszkodzenia ogólnoustrojowe tkanka łączna (układowe zapalenie naczyń) - 10-20%;
. inne choroby, zróżnicowane pod względem etiologii, patogenezy, metod diagnostycznych, leczenia i rokowania – 10-20%;
. U około 10% pacjentów mimo to nie udaje się ustalić przyczyny gorączki do dokładnego zbadania przy użyciu nowoczesnych metod informacyjnych.
Wzrost temperatury ciała we wskazanym zakresie procesy patologiczne ostatecznie ze względu na wpływ endogennego pirogenu na ośrodek termoregulacji zlokalizowany w przednim podwzgórzu. Endogenny pirogen, według współczesnych koncepcji, należy do interleukin i jest wytwarzany przez makrofagi, monocyty, neutrofile i, w mniejszym stopniu, eozynofile w wyniku odpowiedzi immunologicznej na różne antygeny drobnoustrojowe i niedrobnoustrojowe, kompleksy immunologiczne, uczulone T- limfocyty, endotoksyny różnego pochodzenia i produkty rozpadu komórkowego. Komórki różnych typów mają również zdolność wytwarzania endogennego pirogenu. nowotwory złośliwe(guzy limfoproliferacyjne, nowotwory nerek, nowotwory wątroby itp.). Fakt, że komórki nowotworowe wytwarzają pirogen, został udowodniony eksperymentalnie i potwierdzony w warunkach klinicznych poprzez ustąpienie gorączki po chirurgicznym usunięciu guza lub rozpoczęciu chemioterapii w chorobie limfoproliferacyjnej.

Choroby zakaźne i zapalne

Obecność LNG tradycyjnie większości lekarzy kojarzy przede wszystkim z procesem infekcyjnym i skłania do przepisywania leków przeciwdrobnoustrojowych jeszcze przed uzyskaniem wyników badań. Tymczasem u mniej niż połowy pacjentów w tej grupie przyczyną LNG są procesy zakaźne i zapalne.

Gruźlica

Różne formy gruźlicy (TB) w dalszym ciągu są jedną z najczęstszych przyczyn LNG, a wśród procesów zakaźnych i zapalnych, według większości publikacji, zajmują czołowe miejsce.
Trudności w rozpoznaniu prawdziwego charakteru gorączki u chorych na TBC mogą wynikać z niedawnego patomorfizmu choroby, nietypowości jej przebiegu, w szczególności ze wzrostu częstości występowania różnych konkretne przejawy(gorączka, zespół stawowy, rumień guzowaty itp.), często lokalizacja pozapłucna. Szczególne trudności diagnostyczne pojawiają się w przypadkach, gdy gorączka jest głównym lub jedynym objawem choroby.
Do najczęstszych postaci TBC objawiających się LNG zalicza się prosówkową TBC płuc, postacie rozsiane z obecnością różnych zmian pozapłucnych. Wśród tych ostatnich należy przede wszystkim pamiętać o specyficznym uszkodzeniu węzłów chłonnych (obwodowych, krezkowych), błon surowiczych (zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia), a także gruźlicy, wątroby, śledziony, układu moczowo-płciowego, kręgosłupa . W niektórych przypadkach pozapłucny TBC wykrywa się przy braku rozsiewu procesu. W większości przypadków wystąpienie aktywnego procesu TBC jest konsekwencją reaktywacji pierwotnych (starych) ognisk TBC, zlokalizowanych najczęściej w płucach i węzłach chłonnych oskrzelowo-płucnych. Trudności w rozpoznaniu TBC dodatkowo pogłębia fakt, że zwykle Lekarz może nie posiadać wytycznych diagnostycznych, w szczególności zmian w płucach o charakterystycznej lokalizacji, wskazań anamnestycznych, danych bakterioskopowych plwociny lub innych płynów biologicznych. Badania RTG płuc, które nie zawsze są starannie wykonane (fluoroskopia zamiast radiografii, wady naświetlenia obrazu, brak badań dynamicznych) nie pozwalają na rozpoznanie prosówkowego TBC płuc.
Próby tuberkulinowe, z którymi lekarze zwykle wiążą duże nadzieje w diagnostyce TBC, odzwierciedlają jedynie stan odporności komórkowej i mogą być ujemne lub niewyrażone, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością (przewlekły alkoholizm, podeszły wiek, leczenie glikokortykosteroidami).
Ponieważ podejrzenie obecności TBC wymaga weryfikacji mikrobiologicznej, konieczne jest dokładne badanie różnych materiałów biologicznych (plwociny, płynu oskrzelowo-pęcherzykowego, płukania żołądka, wysięków z jamy brzusznej itp.). Jednak nie wszyscy pacjenci z LNG mogą uzyskać odpowiedni materiał, a ponadto wykryte formy kwasoodporne nie zawsze są prątkami istotnymi etiologicznie. Badania immunologiczne przeprowadzane ostatnio w przypadku podejrzenia gruźlicy mają na celu wykrycie specyficznych antygenów i przeciwciał we krwi i innych płynach biologicznych. Jednakże wartość diagnostyczna Dane te są niejednoznaczne ze względu na małą czułość i swoistość metody oraz zmienność odpowiedzi immunologicznej pacjentów. Jedną z najbardziej zaawansowanych metod identyfikacji prątków jest reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR). Metoda ta, posiadająca 100% swoistość, opiera się na enzymatycznej amplifikacji wybranych regionów genomu prątków oraz ich dalszej detekcji i identyfikacji.
W przypadku podejrzenia rozsianej postaci TBC sugeruje się oftalmoskopię w celu wykrycia zapalenia naczyniówki i siatkówki TBC.
Czasami kluczem do ustalenia kierunku poszukiwań diagnostycznych może być identyfikacja zwapnień w śledzionie, wskazujących na przebyty TBC narządów jamy brzusznej.
Duże znaczenie diagnostyczne w rozpoznawaniu TBC w obecności LNG u pacjentów powinny mieć przyżyciowe badania morfologiczne narządów i tkanek (węzły chłonne, wątroba itp.). Ponieważ w przypadku krwiopochodnego TBC prawie na pewno zajęta jest wątroba, laparoskopię należy uznać za metodę informacyjną, pozwalającą na zbadanie wątroby, otrzewnej i, jeśli to konieczne, wykonanie celowanej biopsji. Do szerszego zastosowania Ta metoda Badania mające na celu rozszyfrowanie przyczyn LNG wymagają przezwyciężenia nadmiernego konserwatyzmu większości internistów, którzy nie są skłonni do dożylnych badań morfologicznych i bardziej konstruktywnej interakcji między internistami a specjalistami profil chirurgiczny, endoskopistów i morfologów.
Biorąc pod uwagę powyższe trudności w rozpoznaniu TBC u chorych na LNG, w niektórych sytuacjach zasadną wydaje się próbę leczenia lekami przeciwgruźliczymi. Decyzje takie podejmowane są w przypadkach, gdy wyczerpane zostały wszelkie dostępne możliwości diagnostyczne, w tym morfologiczne, a nie ma konstruktywnej pomocy ze strony fizjoterapeutów zaproszonych na konsultację. Takie podejście jest bardziej racjonalne niż uparte kontynuowanie dalszych poszukiwań diagnostycznych przyciąganie nowych powiązanych konsultantów specjalistycznych, przepisywanie dodatkowych, często kosztownych i pozbawionych informacji badań, opóźnianie leczenia na czas nieokreślony.
Wskazane jest przeprowadzenie próbnej terapii co najmniej dwoma lekami z obowiązkowym włączeniem izoniazydu. Niepożądane jest przepisywanie antybiotyków wraz z przejawem działania przeciwgruźliczego, które wpływa na inne mikroorganizmy (aminoglikozydy, ryfampicyna, fluorochinolony). Efektu leków przeciwgruźliczych należy spodziewać się nie wcześniej niż 2 – 3 tygodnie po ich podaniu. W przypadku niejasnego rozpoznania i podejrzenia TBC nie zaleca się przepisywania glikokortykosteroidów pacjentom z LNG ze względu na ryzyko uogólnienia określonego procesu i jego progresji.
Choroby ropne jamy brzusznej
Choroby ropne jamy brzusznej i miednicy o różnej lokalizacji według niektórych danych stanowią 33% wszystkich chorób zakaźnych i zapalnych u chorych na LNG. Bardzo wspólne powody zespół gorączkowy ropnie jamy brzusznej i miednicy(podprzeponowy, podwątrobowy, wewnątrzwątrobowy, międzyjelitowy, wewnątrzjelitowy, jajowodowo-jajnikowy, okołonerkowy ropień prostaty), zapalenie dróg żółciowych, apostematyczne zapalenie nerek. Czas trwania gorączki z ropniami brzucha może sięgać trzech (!) lat.
Trudności i związane z nimi błędy w diagnostyce tych chorób wynikają głównie z nietypowości ich przebiegu i objawów. Główną, a w niektórych przypadkach jedyną oznaką chorób Jest to gorączka, podczas gdy objawy ze strony narządów jamy brzusznej mogą być łagodne lub całkowicie nieobecne. Ta cecha jest typowa dla pacjentów starszych i starczych. Pomimo braku typowych wytycznych diagnostycznych, we wszystkich przypadkach LNG należy wziąć pod uwagę i dokładnie przeanalizować wszystkie objawy ujawnione w trakcie badania. Dlatego też, jeśli podejrzewa się ropień podprzeponowy, należy zwrócić uwagę na wysokie położenie kopuły przepony, a także na możliwość wystąpienia odczynowego wysięku opłucnowego. Obecność tego ostatniego może skierować poszukiwania diagnostyczne na błędną ścieżkę wykluczenia patologii płuc.
Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju chorób ropnych jamy brzusznej są interwencje chirurgiczne, urazy (siniaki) brzucha, obecność niektórych chorób jelit (uchyłkowatość, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie jelit), dróg żółciowych (kamica żółciowa, przewód zwężenia itp.), ciężkie choroby „w tle” ( cukrzyca, chroniczny zatrucie alkoholem, marskość wątroby, leczenie glikokortykosteroidami) z rozwojem stanu niedoboru odporności.
Operacje narządów jamy brzusznej (cholecystektomia, wycięcie wyrostka robaczkowego) lub narządów miednicy mniejszej (usunięcie jajnika, macicy, adenomektomia) wykonane na krótko przed wystąpieniem gorączki dają wystarczającą podstawę do podejrzenia chorób ropnych jako przyczyny LNG, nawet przy braku objawów miejscowych . W niektórych przypadkach sam fakt interwencji chirurgicznej może być kluczem do postawienia diagnozy i wyznaczenia kierunku poszukiwań diagnostycznych LNG. Rolę siniaków i urazów brzucha jako czynnika ryzyka można sprowadzić do występowania krwiaków wewnątrzbrzusznych, na przykład krwiaka podtorebkowego wątroby z późniejszym ropniem, jak to miało miejsce u jednego z obserwowanych przez nas pacjentów z LNG.
W celu terminowej i wiarygodnej diagnozy chorób ropnych narządów jamy brzusznej konieczne jest przeprowadzenie (często powtarzanego) badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej, laparoskopii i konieczne - laparatomia diagnostyczna.
Wskazania do laparoskopii diagnostycznej, a w niektórych przypadkach do laparotomii u chorych na LNG w obecności laboratoryjnych cech aktywnego stanu zapalnego, należy ustalić w drodze wspólnej dyskusji tych pacjentów z chirurgami. Internista nadzorujący pacjenta z LNG musi być aktywny i wytrwały, stale pamiętając o częstym braku objawów miejscowych, co dla chirurgów jest zwykle głównym wskazaniem do interwencji. Ponadto terminowa laparotomia u wielu pacjentów zmienia się z diagnostycznej na terapeutyczną, kiedy mówimy o o uleczalnych chorobach zapalnych jamy brzusznej.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Jedną z przyczyn LNG wśród chorób zakaźnych i zapalnych, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i starczym, jest infekcyjne zapalenie wsierdzia. Najczęściej LNG opiera się na pierwotnym zapaleniu wsierdzia, jednak należy mieć także na uwadze możliwość rozwoju zapalenia wsierdzia w zmienionych zastawkach (wady reumatyczne i miażdżycowe) oraz na protezach zastawkowych. Nie zawsze udaje się zidentyfikować źródła pierwotnych postaci zapalenia wsierdzia (przestępca, zapalenie kości i szpiku, zapalenie błony śluzowej macicy itp.) w LNG, co w pewnym stopniu komplikuje poszukiwania diagnostyczne. Czasami zmiana zakaźna zastawki można zaobserwować podczas procesów septycznych jako objaw posocznicy u pacjentów z pneumokokowym zapaleniem płuc. Do grupy ryzyka rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia zaliczają się osoby uzależnione od narkotyków, u których często rozwija się zapalenie wsierdzia „prawego serca”, co należy wziąć pod uwagę w analizie klinicznej odpowiednich sytuacji.
Osłuchowe objawy uszkodzenia zastawek w przypadku braku wady serca mogą nie zostać wykryte. Ponadto dane osłuchowe mogą być ujemne w przypadku uszkodzenia prawych partii serca, a także w przypadku uszkodzenia tych obszarów wsierdzia, nad którymi występuje blizna po zawale mięśnia sercowego.
Jednocześnie u pacjentów w podeszłym wieku, u których podczas osłuchiwania stwierdza się obecność LNG, mogą pojawić się trudności w diagnostyce różnicowej ze zmianami zastawkowymi pochodzenia miażdżycowego. Szczególne trudności w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia stwarzają LNG u osób w podeszłym wieku, u których chorobę należy podejrzewać, gdy wystąpią objawy udaru naczyniowo-mózgowego, nawracająca zatorowość płucna, objawy niewydolności serca i zmniejszenie stężenia hemoglobiny. wyniki badania mikrobiologiczne badania krwi, z którymi wiąże się duże nadzieje, u około 30% pacjentów dają wynik negatywny, co może wynikać z wielu czynników. Należą do nich częste, niekontrolowane przepisywanie antybiotyków na nadciśnienie płucne, przeważające uszkodzenie prawej strony serca, obecność nietypowych patogenów wymagających specjalnych metod badawczych (flora beztlenowa).
W przypadku podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia należy kilkukrotnie (do 6-8 badań dziennie) wykonać badanie mikrobiologiczne i zaleca się kilkukrotne pobieranie krwi w ciągu jednego dnia. Pewną pomoc może okazać się badanie echokardiograficzne, które w większości, choć nie we wszystkich przypadkach, pozwala na wykrycie wegetacji na zastawkach serca.

Zapalenie szpiku

Wśród przyczyn LNG w grupie chorób zakaźnych i zapalnych pewne miejsce zajmuje zapalenie kości i szpiku. Najczęściej, według naszych danych, proces ten jest zlokalizowany w kręgosłupie, kościach miednicy i stopach. Rozwijające się zapalenie kości i szpiku ma pochodzenie krwiopochodne. Zespół gorączkowy na początku choroby u niektórych pacjentów może być jej jedyną manifestacją. Nasilenie objawów klinicznych zmian kostnych jest zmienne – od niewielkiego dyskomfortu podczas wysiłku i ruchu po silny ból znacznie ograniczający ruch. Objawy lokalne mogą zmieniać się nawet w stosunkowo krótkim czasie krótki okres obserwacje i badania. Najczęściej u tych pacjentów diagnozuje się osteochondrozę, spondylozę z wtórnym zespołem korzeniowym i przepuklinę dysku. W ciężkim stanie ogólnym, silnym bólu i zmianach parametrów laboratoryjnych podejrzewa się proces przerzutowy w kości. Przez z niewyjaśnionych powodów Zapalenie kości i szpiku jest rzadko i dość późno uwzględniane w poszukiwaniach diagnostycznych w kierunku LNG, być może ze względu na czysto chirurgiczny „obraz” tej choroby.
Wytyczne sugerujące zapalenie kości i szpiku w LNG w połączeniu z objawami miejscowymi lub bez nich mogą świadczyć o urazach układu kostnego, do których pacjenci często nie przywiązują wagi lub nie pamiętają o nich w przyszłości. Charakter profesjonalisty aktywności pacjentów (sport, balet itp.), co może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem kontuzji. W przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku konieczne jest wykonanie badania RTG odpowiednich obszarów szkieletu oraz wykonanie tomografii komputerowej. Wyniki negatywne badanie rentgenowskie nie pozwalają na definitywne wykluczenie rozpoznania zapalenia kości i szpiku. Jedną z metod diagnozowania choroby jest skanowanie radioizotopowe koty używające 99Tc i innych izotopów.
Zwiększona akumulacja izotopów niespecyficzny znak porażki tkanka kostna i można je zaobserwować w różnych chorobach (proces nowotworowy, zapalenie, obszary osteosklerozy). Jednak ten objaw w specyficznej sytuacji LNG pozwala z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać zapalenie kości i szpiku, jeśli wykluczy się inne choroby kości. Jeśli to możliwe, w celu potwierdzenia morfologicznej diagnozy należy wykonać biopsję kości.

Inne choroby pochodzenia zakaźnego

Prowadząc poszukiwania diagnostyczne u pacjentów z LNG, lekarz musi pamiętać o innych chorobach pochodzenia zakaźnego. Zatem LNG może opierać się na bakteriach choroba zakaźna(salmonelloza, jersinioza, bruceloza, róża), zakażenia wirusowe (wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, wirus cytomegalii, Wirus Epsteina-Barra), zakażenia grzybicze (promienica, kandydoza, kokcydioidomikoza), borelioza (borelioza).
Choroby te mają mniejszy udział w strukturze procesów infekcyjnych i zapalnych będących przyczyną LNG.
Diagnostyka tych chorób opiera się głównie na metodach badań mikrobiologicznych i serologicznych.
Zakażenie bakteryjne może być zlokalizowane w układzie kielichowo-miedniczkowym, co powoduje trudności diagnostyczne minimalne zmiany w moczu, z którymi nie można skojarzyć gorączki odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Znane przypadki zapalenie dróg żółciowych, w którym gorączka jest głównym lub jedynym objawem choroby. Ból i żółtaczka są często nieobecne. Temperatura może spadać przez kilka dni samoistnie lub pod wpływem antybiotyków. Zwiększenie aktywności może być kluczem do rozszyfrowania charakteru gorączki. fosfatazy alkalicznej, co wymaga dokładnego badania ultrasonograficznego, aby wykluczyć obturacyjny charakter zapalenia dróg żółciowych (kamicy żółciowej!). To ostatnie wykrywa się w niektórych przypadkach dopiero podczas cholangiografii wstecznej. Niektóre infekcje bakteryjne leżące u podstaw LNG mogą objawiać się jako posocznica bez wyraźnej lokalizacji ogniska infekcyjnego (posocznica Salmonella u jednego z obserwowanych przez nas pacjentów).
Wśród infekcji wirusowych wykrytych w przypadku LNG, wirusowych wirusowe zapalenie wątroby typu B i C(w niektórych stadiach choroby możliwa jest izolowana gorączka), wirusowe zapalenie mózgu, zakażenia wywołane wirusem Epsteina-Barra, zakażenie wirusem cytomegalii. To ostatnie jest przyczyną LNG u około połowy pacjentów po przeszczepieniu nerki. Mononukleoza zakaźna może przebiegać nietypowo i trwać długo przy braku zmienionych limfocytów i węzłów chłonnych. Podobny przebieg dał początek tzw. zespołowi przewlekłej mononukleozy. PCR charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością w wykrywaniu wirusa.
Grupa specjalna reprezentuje patologię zakaźną w przypadku LNG zakażenie wirusem HIV, którego rozprzestrzenianie się na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci w wielu krajach zmieniło strukturę przyczyn LNG. W związku z tym poszukiwania diagnostyczne LNG powinny najwyraźniej koniecznie obejmować badanie na obecność nie tylko zakażenia wirusem HIV, ale także infekcji często związanych z AIDS (mikrobakterioza, kokcydioidomykoza, histoplazmoza itp.).

Choroby nowotworowe

Drugie miejsce w strukturze przyczyn LNG zajmują procesy nowotworowe o różnej lokalizacji, w tym hemoblastoza. Najczęściej diagnozowane są nowotwory limfoproliferacyjne (limfogranulomatoza, mięsak limfatyczny), rak nerki i nowotwory wątroby (pierwotne i przerzutowe). Wśród innych nowotworów wykrywa się raka oskrzeli, raka okrężnicy, trzustki, żołądka i niektórych innych lokalizacjach.
Zgodnie z danymi dostępnymi w literaturze, praktycznie nie ma lokalizacji guza, której nie wykrytoby w przypadku LNG o „charakterze nowotworowym”. Biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo obecności nowotworu o dowolnej lokalizacji w LNG, poszukiwania onkologiczne u tych pacjentów powinny być ukierunkowane nie tylko na najbardziej wrażliwe „cele nowotworowe”, ale także na inne narządy i tkanki.
Główne trudności w szybkim rozpoznaniu procesu nowotworowego u pacjentów z LNG wynikają zwykle z minimalnych objawów miejscowych lub ich braku. Ponadto poszukiwania onkologiczne są często opóźniane ze względu na dominujący pogląd lekarzy na gorączkę jako przejaw procesu głównie zakaźnego i dlatego przepisywany jest sekwencyjnie leki przeciwbakteryjne które nie mają wpływu na temperaturę.
W niektórych przypadkach niespecyficzne zespoły, takie jak rumień guzowaty (szczególnie nawracający), osteoartropatia przerostowa, wędrujące zakrzepowe zapalenie żył i inne, mogą sugerować guz w LNG. Niestety objawy te nie zawsze są prawidłowo oceniane i dopiero z perspektywy czasu interpretowane są jako paranowotworowe.
Mechanizm gorączki podczas procesów nowotworowych jest prawdopodobnie związany z wytwarzaniem różnych substancji pirogennych (interleukiny-1 itp.) przez tkankę nowotworową, a nie z rozkładem lub zapaleniem okołoogniskowym.
Jedną z pierwszych oznak skuteczności leczenia po rozpoczęciu terapii lekami cytostatycznymi w przypadku niektórych hemoblastoz, takich jak limfogranulomatoza czy chirurgiczne usunięcie guza, jest normalizacja temperatury. Możliwe jest również, że limfokiny o właściwościach pirogennych są wytwarzane przez limfocyty, które ulegają aktywacji w odpowiedzi na rozwój procesu nowotworowego. Gorączka nie zależy od wielkości guza i można ją zaobserwować zarówno w przypadku rozległego procesu nowotworowego, jak i u pacjentów z obecnością jednego małego węzła nowotworowego. W tym miejscu warto wspomnieć o przypadku LNG u obserwowanego przez nas pacjenta z guzem chromochłonnym, zidentyfikowanym dopiero w pośmiertnym badaniu histologicznym nadnerczy.
W badaniu onkologicznym u chorych na LNG należy uwzględnić nieinwazyjne metody badawcze (USG, tomografia komputerowa, jądrowy rezonans magnetyczny), skanowanie radioizotopowe węzłów chłonnych, szkieletu, narządów jamy brzusznej, biopsje nakłuciowe, metody endoskopowe, w tym laparoskopia, a w razie potrzeby laparatomię diagnostyczną. Do identyfikacji określonych markerów nowotworowych należy zastosować metody badań immunologicznych, w szczególności o-fetoproteina (pierwotny rak wątroby), CA 19-9 (rak trzustki), CEA (rak okrężnicy), PSA (rak prostaty).
Identyfikacja powyższych markerów umożliwi bardziej ukierunkowane poszukiwania diagnostyczne w celu wykluczenia choroby nowotworowej.

Choroby ogólnoustrojowe

Ta grupa chorób zajmuje trzecie miejsce pod względem częstotliwości wśród przyczyn LNG i jest reprezentowana głównie przez choroby takie jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Stilla u dorosłych, różne postacie układowego zapalenia naczyń (guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie tętnic skroniowych itp.). ), tzw. syndromy krzyżowe (Nakładanie się).
Zwykły znaki diagnostyczne powyższe choroby są niewystarczająco wyrażone lub nie występują w gorączkowych debiutach SLE i innego układowego zapalenia naczyń, gdy gorączka poprzedza pojawienie się zespołu stawowego lub innego naruszeń systemowych. W takich sytuacjach podejrzenie patologii ogólnoustrojowej, które determinuje kierunek poszukiwań diagnostycznych, może pojawić się podczas dynamicznego monitorowania pacjentów po stwierdzeniu innych objawów klinicznych i laboratoryjnych. Jednocześnie ważna jest prawidłowa ocena wszystkich objawów, które wydają się niespecyficzne lub zwykle kojarzą się z samą gorączką (bóle mięśni, osłabienie mięśni, ból głowy itd.). Zatem połączenie tych objawów z gorączką, zwłaszcza ze wzrostem ESR, daje podstawy do podejrzeń chorób, takich jak zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe), polimialgia reumatyczna i zapalenie tętnicy skroniowej. Polimialgia reumatyczna może początkowe etapy objawia się gorączką w połączeniu z bólem w bliższych częściach barku i obręczy miedniczej. Należy zwrócić uwagę na starszy i starczy wiek pacjentów, gwałtowny wzrost ESR. Poliamigrafia reumatyczna często łączone z skroniowe zapalenie tętnic, charakteryzuje się pojawieniem się zlokalizowanych bólów głowy, pogrubieniem tętnic skroniowych z osłabieniem lub brakiem ich pulsacji. Weryfikacja diagnozy możliwa jest za pomocą biopsji tzw. kompleksu skroniowego, podczas której można zbadać skórę, tkankę mięśniową i tętnicę skroniową. Jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia choroby, możliwe jest próbne leczenie glikokortykosteroidami w małych dawkach (15-20 mg/dobę).
Skuteczność tego ostatniego w tej patologii jest tak specyficzna, że ​​może mają wartość diagnostyczną. Należy jednak unikać stosowania glikokortykosteroidów w ramach próby leczenia, jeśli nie istnieje uzasadnione podejrzenie choroby ogólnoustrojowej.
Jako przyczynę przedłużającej się gorączki zaczęto częściej diagnozować Choroba Stilla u dorosłych- choroba o mniej określonych ramach nozologicznych i bez specyficznych objawów laboratoryjnych.
Oprócz gorączki obowiązkowymi objawami są zapalenie stawów (lub bóle stawów na początku), wysypka plamisto-grudkowa i leukocytoza neutrofilowa. Często występuje zapalenie gardła, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, zapalenie błon surowiczych i bóle mięśni. Nie ma czynników reumatoidalnych i przeciwjądrowych. Ten zespół objawów nasuwa podejrzenie różnych infekcji, sepsy i przepisywanie masowej terapii przeciwdrobnoustrojowej, która okazuje się nieskuteczna. Diagnozę stawia się raczej wykluczając infekcje i inne choroby ogólnoustrojowe.
Wśród przyczyn LNG pozostaje istotne gorączka reumatyczna z brakiem drobnoustrojów we krwi (abakteryjne zapalenie wsierdzia) i zmieniającymi się objawami osłuchowymi. Gorączka jest oporna na antybiotyki, ale można ją leczyć salicylanami i glikokortykosteroidami.

Inne choroby

Ta niejednorodna grupa obejmuje choroby najbardziej zróżnicowane pod względem etiologii, metod diagnostycznych, leczenia i rokowania. Według wielu autorów LNG u wielu pacjentów może mieć podłoże w chorobach takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie uchyłków, zapalenie tarczycy, choroby ziarniniakowe (sarkoidoza, ziarniniakowe zapalenie wątroby), zakrzepowe zapalenie żył nóg i miednicy, zatorowość płucna, niespecyficzne zapalenie osierdzia, łagodne zapalenie otrzewnej (choroba okresowa), przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby i wiele innych chorób. Specyfiką tych chorób, o różnym pochodzeniu, jest nietypowy przebieg, objawiający się głównie zespołem gorączkowym bez wyraźnie określonych objawów narządowych, co utrudnia rozszyfrowanie natury LNG.

Zakrzepica naczyniowa

U niektórych pacjentów gorączka może być jedynym lub jednym z głównych objawów zakrzepowego zapalenia żył głębokich kończyn, miednicy lub nawracającej zatorowości płucnej. Takie sytuacje zdarzają się częściej po porodzie, pęknięcie kości, interwencje chirurgiczne, w obecności cewników dożylnych, u pacjentów z migotaniem przedsionków, niewydolnością serca. W przypadku zakrzepicy żył głębokich kwalifikowana ocena dopplerowska odpowiednich naczyń może mieć pewną wartość diagnostyczną. Heparyna może całkowicie zatrzymać lub zmniejszyć gorączkę w ciągu 48-72 godzin, podczas gdy antybiotyki nie są skuteczne. Mając to na uwadze, jeśli podejrzewasz ta patologia Możliwe jest przepisanie próbnego leczenia heparyną, którego działanie może mieć wartość diagnostyczną i determinować dalsze postępowanie z chorym.

Zapalenie tarczycy

Prawie we wszystkich publikacjach wśród chorób wykrywanych podczas LNG pojawiają się pojedyncze przypadki zapalenia tarczycy, zwłaszcza jego postaci podostrych. Miejscowe objawy i oznaki dysfunkcji typowe dla podostrego zapalenia tarczycy Tarczyca w takich sytuacjach nie prowadzą. Brak lub łagodne nasilenie bólu początkowo nie pozwala lekarzowi na włączenie tej choroby do poszukiwań diagnostycznych. W związku z tym nie zawsze poświęca się wystarczającą uwagę badaniu tarczycy (badanie, palpacja), które mogłoby określić kierunek poszukiwań diagnostycznych. Czasami możliwe jest uzyskanie informacji (zwykle retrospektywnie) o charakterze krótkoterminowym ból lub dyskomfort w okolicy szyi. Przydatne może być wykluczenie zapalenia tarczycy w przypadku LNG ultrasonografia badanie tarczycy.

Gorączki narkotykowe

Gorączka zajmuje 3-5% struktury działania niepożądane na lekach i często jest to jedyne lub główne powikłanie.
Gorączka polekowa może pojawiać się w różnych odstępach czasu (dni, tygodnie) po przepisaniu leku i nie występuje konkretne znaki, co pozwala na odróżnienie ich od gorączki innego pochodzenia. Za jedyny objaw leczniczego charakteru gorączki należy uznać jej ustąpienie po odstawieniu podejrzanego leku.
Normalizacja temperatury nie zawsze następuje w pierwszych dniach, ale często kilka dni po odstawieniu, szczególnie w przypadku zaburzeń metabolizmu leku, spowolnionego wydalania leku, a także w przypadku uszkodzenia nerek i wątroby. Jednak w większości przypadków z trwałym wysoka temperatura w ciągu tygodnia po odstawieniu leku leczniczy charakter gorączki staje się mało prawdopodobny.
Gorączka najczęściej pojawia się podczas stosowania następujących grup leków:
- leki przeciwbakteryjne (penicyliny, cefalosporyny, tetracykliny, izoniazyd, nitrofurany, sulfonamidy, amfoterycyna B);
- leki cytostatyczne (bleomycyna, asparaginaza, prokarbazyna);
- leki na układ sercowo-naczyniowy (alfametylodopa, chinidyna, prokainamid, hydralazyna);
- leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (difenylohydantoina, karbamazepina, chloropromazyna, haloperidol, tiorydazyna);
- leki przeciwzapalne (aspiryna, ibuprofen, tolmetyna);
- różne grupy leki, w tym jodek, leki przeciwhistaminowe, klofibrat, allopurynol, lewamizol, metoklopramid, cymetydyna itp.

Sztuczna gorączka

Sztuczna gorączka powstaje w wyniku manipulacji termometrem, a także połknięcia lub wstrzyknięcia podskórnego dróg moczowych różne substancje o właściwościach pirogennych. W takich sytuacjach najczęściej mówimy o szczególnym typie zaburzenia psychicznego z objawami hipochondrycznymi, charakteryzującego się bolesną koncentracją na stanie własnego zdrowia, uważną, skrupulatną obserwacją najmniejszych zmian w samopoczuciu i stanie (temperatura ciała, ciśnienie krwi praca jelit itp.). Tacy pacjenci mają tendencję pewien typ zachowania trudne do wytłumaczenia z ogólnie przyjętego punktu widzenia, np. chęć wielokrotnych badań, często inwazyjnych (niektórzy pacjenci nalegają na interwencję chirurgiczną). Pacjenci uważają, że są podejrzani o symulowanie i nie doceniają powagi swojego stanu, powagi i niebezpieczeństwa choroby. Być może w związku z tym starają się wykazać bardziej wyraźne i obiektywne znaki choroby, takie jak gorączka, krwawienie, próbując w ten sposób przyciągnąć uwagę lekarzy. Opisanego zachowania nie należy traktować jako symulacji lub pogłębienia, które z reguły może wystąpić u pewnej kategorii osób zdrowych, które świadomie starają się konkretny cel(zwolnienie ze służby wojskowej, odpowiedzialność karna) tak, aby lekarz odniósł wrażenie, że jest to choroba.
We wszystkich przypadkach, gdy podejrzewa się sztuczną gorączkę, w celu jej obiektywnego określenia należy zmierzyć temperaturę w obecności personelu medycznego, a także jamy ustnej i temperaturę w odbycie(która zwykle jest o 0,5°C wyższa niż doustnie). Na uwagę zasługuje rozbieżność krzywych temperatury i tętna, a także w miarę zadowalający stan i niska emocjonalność tych pacjentów, pomimo pozornej ciężkości choroby. Należy przeprowadzić dokładne badanie skóry w celu wykrycia ewentualnych nacieków i śladów po „tajnych” zastrzykach, które pacjenci sami sobie robią.
Większość pacjentów w tej kategorii to często kobiety w młodym lub średnim wieku pracownicy medyczni lub osoby „blisko medycyny”, które często przechodzą badania szpitalne i mają grupę niepełnosprawności. Pomoc w rozszyfrowaniu LNG można uzyskać, pytając inne osoby, w szczególności sąsiadów na oddziale (znane są przypadki używania termometru przez pacjentów z prawdziwą gorączką). Należy pamiętać, że często bliscy mogą zostać nakłonieni przez pacjentów i dołączyć do nich w aktywnym poszukiwaniu choroby. Dlatego należy krytycznie podchodzić do wszelkich informacji otrzymywanych od krewnych. Postępowanie z tą kategorią pacjentów powinno być omówione z lekarzem psychiatrą (ważna jest nie tylko formalna, zaplanowana konsultacja), pacjenci tacy powinni znajdować się pod jego nadzorem.

Okresowe gorączki

W niektórych przypadkach LNG może mieć charakter okresowy, tj. okresy podwyższonej temperatury przeplatają się z okresami bezgorączkowymi. Okresowe gorączki mogą wystąpić w przypadku wielu chorób o różnym charakterze(limfogranulomatoza, choroby ogólnoustrojowe itp.), a częstotliwość nie jest cechą definiującą, która pozwala rozszyfrować charakter gorączki. Jednak w niektórych sytuacjach częstość występowania gorączki przy braku innych specyficznych objawów może być kluczowym objawem determinującym kierunek poszukiwań diagnostycznych. W przypadku nawrotu LNG można podejrzewać co najmniej trzy choroby.
Choroba okresowa (rodzinna gorączka śródziemnomorska, łagodne zapalenie błon surowiczych, okresowe zapalenie otrzewnej) to choroba genetyczna, która dotyka niektóre grupy narodowo-etniczne (Ormianie, Żydzi) i objawia się objawami zakaźnego i zapalnego uszkodzenia błon surowiczych (otrzewna, opłucna, osierdzie). .
Choroba może być powikłana amyloidozą z rozwojem niewydolności nerek.
Gorączce okresowej (choroba Reimanna) w odróżnieniu od choroby okresowej nie towarzyszy zapalenie wielowarstwowe i amyloidoza. Główny objawy kliniczne to okresowe, kilkudniowe wzrosty temperatury, którym towarzyszą dreszcze, bóle mięśni, przejściowe zwiększenie OB i wzrost aktywności fosfatazy zasadowej.
Czas trwania okresu bezgorączkowego waha się od kilku tygodni do kilku miesięcy, a łączny czas trwania epizodów gorączkowych sięga kilku lat. Wzrost temperatury u każdego pacjenta ma swoją własną, ścisłą okresowość. Choroba z reguły przebiega stereotypowo, nie zmieniając swojego charakteru. Komplikacje i przemiany w formy złośliwe niewidoczny. Gorączkę można kontrolować za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych; glikokortykosteroidy nie są wymagane.
Okresowa (cykliczna) neutropenia charakteryzuje się znacznym zmniejszeniem liczby granulocytów obojętnochłonnych w krew obwodowa, który klinicznie objawia się gorączką, a często także krostkowymi zmianami skórnymi, zapaleniem jamy ustnej i zapaleniem płuc. Wraz z granulocytopenią wzrasta liczba monocytów i eozynofilów. W szpik kostny W okresie neutropenii dojrzewanie neutrofili na etapie promielocytów zostaje zakłócone i wzrasta liczba monocytów. Każdy pacjent ma swój własny stały rytm cykliczności neutropenii - od 2-3 tygodni do 2-3 miesięcy, chociaż istnieją również formy bez ścisłej okresowości. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny.

Nierozszyfrowane gorączki

Wśród chorych na LNG są pacjenci, u których pomimo dokładnego badania nie można zweryfikować diagnozy. Częstotliwość gorączki nierozszyfrowanej po badaniu waha się według różnych źródeł od 5 do 26% i jest najwyraźniej zdeterminowana przez szereg czynników (cechy i charakter choroby, poziom badania, adekwatność i zawartość informacyjna stosowanych metod itp.) .). Uważa się, że około 90% wszystkich przypadków LNG powinno być możliwych do rozszyfrowania. Z danych kontrolnych wynika, że ​​w niektórych przypadkach gorączka ustępuje samoistnie i nie powraca w przyszłości. Najprawdopodobniej w takich sytuacjach mówimy o różnych chorobach zakaźnych i zapalnych, które z wielu powodów nie zostały zweryfikowane. Jest możliwe, że u niektórych pacjentów doszło do samoistnego wyzdrowienia po TBC.
Takie wyleczenie jest mniej prawdopodobne u pacjentów z nierozpoznanymi nowotworami lub układowym zapaleniem naczyń. Należy pamiętać, że istnieją tzw. gorączki okresowe z długim okresem bezgorączkowym.
W takim przypadku po dłuższym czasie może nastąpić nawrót gorączki, który lekarz traktuje jako nową chorobę. W niektórych przypadkach postawienie diagnozy w przypadku nierozszyfrowanej gorączki staje się możliwe dopiero po długotrwałej obserwacji pacjentów, gdy pojawią się dodatkowe objawy. Dlatego też pacjenci z nierozszyfrowanym LNG podlegają dokładnemu dynamicznemu monitorowaniu. Jeśli przyczyna gorączki pozostaje niejasna, należy to odzwierciedlić w dokumentach medycznych. W takich sytuacjach diagnoza LNG jest paradoksalnie bardziej uzasadniona niż sztucznie sfabrykowane diagnozy, takie jak zapalenie płuc, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek i szereg innych. Ponadto w sekcji XVI 9. rewizji ICD (objawy, oznaki i stany nieokreślone) znajduje się nagłówek „gorączka o nieznanej przyczynie”.

Algorytm wyszukiwania diagnostycznego dla LNG

W każdym konkretnym przypadku LNG musi być rozwijane indywidualny algorytm wyszukiwanie diagnostyczne, polegające na ukierunkowanym badaniu z wykorzystaniem metod najbardziej informatywnych w danej sytuacji (patrz schemat wyszukiwania diagnostycznego LNG).
Aby opracować optymalny sposób rozszyfrowania natury LNG, należy przede wszystkim zidentyfikować dla każdego pacjenta dodatkowy objaw kliniczny i laboratoryjny na podstawie badanie wstępne oraz dane z ogólnie przyjętych (rutynowych) badań laboratoryjnych. Tak więc wraz z gorączką można zaobserwować zespół stawowy, zapalenie błon surowiczych, niedokrwistość, powiększenie węzłów chłonnych i inne objawy. W takim przypadku gorączkę można połączyć z jednym lub większą liczbą powyższych objawów. Jednocześnie ważna jest umiejętność nie tylko identyfikacji, ale także prawidłowej interpretacji dodatkowych objawów klinicznych i laboratoryjnych, z których część może być kluczowa w rozpoznaniu natury LNG (szmer rozkurczowy w punkcie V, agranulocytoza itp.) .), inne mogą być niespecyficzne i nie mieć wartości diagnostycznej (tachykardia, ból głowy, białkomocz).
Identyfikacja dodatkowych objawów klinicznych i laboratoryjnych u pacjenta z LNG pozwala zawęzić krąg podejrzewanych chorób i przeprowadzić ukierunkowane poszukiwania diagnostyczne. Kierunek poszukiwań diagnostycznych wyznacza charakter podejrzewanej choroby lub grupy chorób syndromowych, tj. wstępna hipoteza diagnostyczna. To drugie pozwala uzasadnić najbardziej pouczające w danej sytuacji badania diagnostyczne, potwierdzając (lub odrzucając) wstępną hipotezę. Zatem założenie SLE wymaga oznaczenia we krwi czynnika przeciwjądrowego i przeciwciał przeciwko DNA, w przypadku podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w pierwszej kolejności wykonuje się badanie echokardiograficzne, a w celu potwierdzenia podejrzenia pierwotnego raka wątroby wykonuje się badanie krwi na obecność specyficznych markerów nowotworowych. Należy dążyć do tego, aby pacjent z LNG był poddany badaniu nie całościowemu, lecz selektywnemu, zgodnie z sytuacją kliniczną. Sekwencja wykonania różne badania zależy od charakteru zidentyfikowanych objawów dodatkowych, treści informacji diagnostycznych, dostępności, stopnia inwazyjności i opłacalności metody. Należy zaznaczyć, że nie zawsze sekwencyjne stosowanie metod o „rosnącej” złożoności, zawartości informacyjnej i inwazyjności jest uzasadnione.
W niektórych sytuacjach, już na początkowych etapach badania, najwięcej informacji mogą przynieść metody inwazyjne, np. biopsja węzłów chłonnych w przypadku niejasnej limfadenopatii lub laparoskopia w przypadku połączenia gorączki i wodobrzusza. Takie podejście jest bardziej uzasadnione, ponieważ skraca czas badania, pozwala uniknąć niepotrzebnych badań różnych powikłań jatrogennych i ostatecznie okazuje się bardziej ekonomiczne. Głównym kryterium wyboru tej lub innej metody badania jest możliwość uzyskania maksymalnej informacji diagnostycznej, nawet jeśli wymaga to metody inwazyjnej i kosztownej.

Przybliżony schemat poszukiwań diagnostycznych LNG

Warto w tym miejscu przypomnieć przypowieść o zbójniku, który na pytanie, dlaczego okrada banki, odpowiedział z pewnym zdziwieniem: „Ponieważ są tam pieniądze”.
W procesie poszukiwań diagnostycznych LNG nie mniej istotna jest prawidłowa interpretacja dodatkowych danych z badań, gdyż błędna interpretacja uzyskanych wyników może z jednej strony prowadzić do błędnej diagnozy, a z drugiej do dalszych komplikacji wyszukiwanie diagnostyczne. Źródłem błędów może być w szczególności błędna interpretacja danych mikrobiologicznych badań krwi ( wyniki fałszywie ujemne u pacjentów z sepsą, wyniki fałszywie dodatnie w przypadku jej braku), metody radiacyjne i radioizotopowe, immunologiczne badania krwi (przeciwciała niektórych czynników zakaźnych, markery nowotworowe) i inne metody. Interpretując uzyskane wyniki należy wziąć pod uwagę czułość, swoistość i skuteczność diagnostyczną metody.
Szczególne trudności w rozszyfrowaniu natury LNG stwarzają przypadki gorączki izolowanej, gdy we wstępnym badaniu rutynowym nie udaje się wykryć dodatkowych objawów klinicznych i laboratoryjnych wyznaczających kierunek poszukiwań diagnostycznych. W takich sytuacjach dodatkowe badanie ma charakter nieselektywny i ma na celu identyfikację dowolnego klucza dodatkowa funkcja do późniejszych badań celowych. Według niektórych danych gorączkę w połączeniu z innymi objawami częściej obserwuje się w infekcjach, a izolowaną gorączkę częściej obserwuje się w nowotworach i chorobach ogólnoustrojowych.

Pytania dotyczące terapii (leczyć czy nie leczyć?)

Kwestii wykonalności i zasadności przepisywania leczenia pacjentom z LNG przed jego rozszyfrowaniem nie można rozstrzygnąć jednoznacznie i należy je rozpatrywać indywidualnie, w zależności od konkretnej sytuacji.
W większości przypadków, jeśli stan jest stabilny, leczenie należy wstrzymać. Największą pokusą dla lekarza jest przepisanie terapii antybakteryjnej, a w przypadku braku efektu i sytuacji niejasnej – hormonów glukokortykoidowych. Często wybór tej lub innej grupy leków nie ma uzasadnienia ściśle klinicznego i przeprowadza się go empirycznie. To empiryczne podejście do leczenia należy chyba uznać za niedopuszczalne. Jednocześnie w niektórych sytuacjach, gdy nie ma możliwości potwierdzenia wstępnej hipotezy diagnostycznej, można rozważyć kwestię przepisania leczenia próbnego jako jednej z metod „diagnozy ex juvantibus”. Dotyczy to przede wszystkim terapii próbnej lekami przeciwgruźliczymi. W innych przypadkach uzasadnione może być przepisanie heparyny w przypadku podejrzenia zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub zatorowości płucnej, antybiotyków gromadzących się w tkance kostnej (linokozoaminy, fluorochinolony) w przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku. Przepisywanie glikokortykosteroidów w ramach terapii próbnej wymaga szczególnej ostrożności (gruźlica, choroby ropne jamy brzusznej!) i musi mieć swoją logikę. Zastosowanie glikokortykosteroidów może być uzasadnione w przypadkach, gdy ich działanie może mieć wartość diagnostyczną, np. przy podejrzeniu polimialgii reumatycznej, choroby Stilla, podostrego zapalenia tarczycy. Należy jednak pamiętać, że glikokortykosteroidy mogą obniżać lub eliminować gorączkę w przypadku nowotworów limfoproliferacyjnych.

Literatura:

1. Petersdorf RG. Gorączka niewiadomego pochodzenia. Medycyna 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Gorączka niewiadomego pochodzenia. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Wrócił stary przyjaciel. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internista 1994;35(4):415-23.
5. Vorobiev A.I., genialny lekarz medycyny Hipertermia podczas klinika wewnętrzna// Ter. łuk. - 1981. - nr 10. - s. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Gorączka niewiadomego pochodzenia w klinice chorób wewnętrznych. M., 1997.
7. Petersson T. Gorączka niejasnego pochodzenia. Dalsze dochodzenie w 88 przypadkach. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Gorączka niewiadomego pochodzenia: przegląd 80 punktów z obszaru Shivetsu w Japonii z lat 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: przegląd 86 pacjentów leczonych w szpitalu lokalnym. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Trwała gorączka kłopotliwa: kilka komentarzy na temat etiologii i diagnozy. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Wartość kliniczna galu 67 w ocenie FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovyova A.P. Maski gorączkowe nowotworów złośliwych // Ter. łuk. -. 1985. - Nie. 6. - s. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. O gorączkach niewiadomego pochodzenia w praktyce terapeuty // Sow. Miód. - 1980. - nr 9. - s. 65-70.
14. Suchkov A.V., Savelyev A.I., Fumkina E.I. Zagadnienia diagnostyki różnicowej zespołów gorączkowych niewiadomego pochodzenia w klinice chorób wewnętrznych // Ter. łuk. - 1981. - nr 7. -Z. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte Mł.Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Gorączkowa maska ​​​​guza chromochłonnego // Klin. gerontol. - 1998. - nr 1. - s. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Bericht uber 85 pacjentów. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner MW., Alexander JF. Historia naturalna alkoholowego zapalenia wątroby. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. dr Mackowiak, Lemaistre Ch.F. Gorączka narkotykowa: krytyczna ocena konwencjonalnych koncepcji. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Gorączka narkotykowa. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman HA. Samochód kempingowy McCloskey. Okresowa gorączka. Problemy diagnostyczne i terapeutyczne. JAMA 1974;228(13):1662-4.

Ponieważ gorączka jest powszechną reakcją na różnorodne zmiany chorobowe w organizmie, niemożliwe jest jakiekolwiek jednokierunkowe poszukiwanie diagnostyczne.

Aby przeprowadzić kwalifikowaną diagnostykę różnicową u pacjentów z gorączką, terapeuta musi znać objawy kliniczne i cechy przebiegu nie tylko licznych chorób narządów wewnętrznych, ale także związanych z nimi patologii, co należy do kompetencji specjalistów chorób zakaźnych, onkologów, hematologów, fizjatrzy, neuropatolodzy i neurochirurdzy. Trudności pogłębia fakt, że nie ma bezpośredniego związku między wysokością gorączki a obiektywnie wykrywalnymi danymi.

Anamneza

Na pierwszym etapie schematu wyszukiwania diagnostycznego należy przeanalizować informacje anamnestyczne, przeprowadzić dokładne badanie kliniczne pacjenta i wykonać proste badania laboratoryjne.

Zbierając wywiad, zwraca się uwagę na zawód, kontakty, przebyte choroby, reakcje alergiczne w przeszłości, wcześniejsze stosowanie leków, szczepienia itp. Określa się charakter gorączki (poziom temperatury, rodzaj krzywej, dreszcze).

Badanie kliniczne

Podczas badania oceniany jest stan skóry, błon śluzowych, migdałków, węzłów chłonnych, stawów, układu żylnego i tętniczego, płuc, wątroby i śledziony. Dokładne badanie kliniczne pozwala wykryć zajęty narząd lub układ, co następnie należy wykorzystać do poszukiwania przyczyny zespołu gorączkowego.

Badania laboratoryjne

Wykonuje się najprostsze badania laboratoryjne: ogólne badanie krwi z oznaczeniem liczby płytek krwi i retikulocytów, ogólne badanie moczu, totalna proteina i frakcje białkowe, poziom cukru we krwi, bilirubina, AST, ALT, mocznik.

Aby wykluczyć dur brzuszny i malarię, wszystkim pacjentom z gorączką i niejasną diagnozą przepisuje się badanie krwi na posiew krwi, reakcję Widala, RSC, na malarię (gruba kropla) i przeciwciała przeciwko HIV.

Wykonuje się prześwietlenie (nie fluoroskopię!) narządów klatki piersiowej i pobiera się EKG.

Jeśli na tym etapie patologia dowolnego systemu lub konkretne ciało dalsze poszukiwania prowadzone są celowo, według optymalnego programu. Jeżeli gorączka jest jedynym lub wiodącym zespołem chorobowym, a rozpoznanie pozostaje niejasne, należy przejść do kolejnego etapu poszukiwań.

Z gorączkującym pacjentem należy przeprowadzić rozmowę, aby gdy temperatura ciała wzrośnie, nie wpadł w panikę i nie stał się „niewolnikiem termometru”.

Konsultacje wąskich specjalistów

W przypadku hipertermii jednoobjawowej na tle prawidłowych parametrów laboratoryjnych należy wykluczyć: hipertermię sztuczną, tyreotoksykozę i zaburzenia termoregulacji ośrodkowej. Gorączka niska może wystąpić po ciężkim dniu w pracy, stresie emocjonalnym i aktywności fizycznej.

W przypadku zmian w parametrach laboratoryjnych, biorąc pod uwagę objawy kliniczne, charakterystykę reakcji krwi i charakter krzywej gorączki, w proces diagnostyczny można zaangażować odpowiednich specjalistów. W razie potrzeby pacjent może być konsultowany przez specjalistę chorób zakaźnych, ginekologa, hematologa, laryngologa, onkologa i innych specjalistów. Badanie pacjenta przez specjalistę w celu wyjaśnienia diagnozy nie zwalnia jednak z odpowiedzialności i konieczności przeprowadzenia pełnego badania przez lekarza prowadzącego.

Jeśli przyczyna gorączki pozostaje niejasna, należy przejść do kolejnego etapu poszukiwań. Biorąc pod uwagę wiek, stan pacjenta, charakter krzywej temperatury oraz obraz krwi, lekarz musi zorientować się w charakterze gorączki i zaklasyfikować ją do jednej z grup: zakaźnej lub somatycznej.

Poszukiwanie diagnostyczne pod kątem podejrzenia choroby zakaźnej

W przypadku gorączki zakaźnej (na wcześniejszych etapach diagnostyki wykluczono dur brzuszny i malarię) należy przede wszystkim pamiętać o możliwości wystąpienia procesu gruźliczego ze względu na rozpowszechnienie choroby i powagę konsekwencji niezdiagnozowanych przypadków. Pacjent zostaje poddany prześwietleniu RTG i tomografii klatki piersiowej, badaniu Mantoux oraz wielokrotnemu posiewowi plwociny w kierunku prątków Kocha. Oprócz zmian w płucach możliwa jest gruźlica innych lokalizacji.

Jeśli podejrzewa się infekcję bakteryjną, o czym świadczą dane laboratoryjne (leukocytoza, neutrofilia z przesunięciem w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili), krew jest hodowana pod kątem sterylności. Pobieranie krwi w celu sprawdzenia sterylności i posiewu krwi nie jest regulowane porą dnia ani spożyciem pokarmu. Należy powtarzać pobieranie próbek (do 5 w ciągu dnia), zwłaszcza w okresach podwyższonej temperatury ciała.

Od drugiego tygodnia choroby można to zrobić reakcje serologiczne. W razie potrzeby wykonuje się intubację dwunastnicy oraz posiew plwociny, moczu, kału i żółci.

Najczęściej zakaźną hipertermię nieznanego pochodzenia obserwuje się w sepsie i pierwotnym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Szczególnie niebezpieczne jest pominięcie pacjenta infekcja meningokokowa towarzyszą charakterystyczne objawy kliniczne.

Jeśli podejrzewa się wirusowy charakter choroby, w miarę możliwości wskazane są badania serologiczne (RSC, RIGA itp.). Diagnostyczny wzrost miana przeciwciał neutralizujących wirusa w sparowanych surowicach umożliwia dekodowanie diagnozy. Wynik badań wirusologicznych jest jednak gotowy nie wcześniej niż 10 dni później, kiedy mogą zniknąć objawy kliniczne infekcji.

Historia epidemiologiczna

Historia epidemiologiczna jest również ważna dla identyfikacji chorób egzotycznych (tropikalnych), które występują we wczesnych stadiach z zespołem gorączkowym.

Diagnostyka sepsy

W przypadku hipertermii, której towarzyszy suchość i pieczenie w jamie ustnej, przekrwienie błon śluzowych i „sklejanie” kącików ust, konieczne jest badanie w kierunku flory grzybiczej, aby wykluczyć u pacjenta posocznicę drożdżakową.

Wykluczenie procesu nowotworowego

W przypadku długotrwałej gorączki bez danych lokalnych, wykluczenia sepsy i infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zwiększonego OB i obecności umiarkowanej niedokrwistości, prawie zawsze mówimy o procesie nowotworowym lub rozsianych chorobach tkanki łącznej.

Zazwyczaj gorączki somatyczne występują na tle utraty masy ciała, wyraźnego wzrostu ESR i zmian innych parametrów laboratoryjnych.

Aby wykluczyć rozsiane choroby tkanki łącznej, które w rzadkich przypadkach są jednoobjawowe, przepisuje się badanie krwi na czynnik reumatoidalny, komórki tocznia, przeciwciała przeciwko DNA, czynnik przeciwjądrowy i immunoglobuliny. W razie potrzeby wykonuje się biopsję skóry i mięśni. Dodatkowe informacje dotyczące diagnostyki różnicowej chorób autoimmunologicznych i gorączki zakaźne daje badanie testu NCT. Jego poziom jest zauważalnie zwiększony w patologii zakaźnej.

Jeśli podejrzewa się nowotworowy charakter hipertermii, przeprowadza się dodatkowe badania w celu wykluczenia hemoblastoz (w tym limfogranulomatozy) i nowotworów złośliwych. Wykrycie cytopenii lub małopłytkowości, gradientu M podczas elektroforezy białek surowicy, zespołu krwotocznego i innych objawów klinicznych charakterystycznych dla nowotworów hematologicznych jest wskazaniem do trepanobiopsji lub nakłucia mostka i badania mielogramu. Obecność powiększonych węzłów chłonnych jest ważnym argumentem przemawiającym za wykonaniem biopsji węzła. Jeśli istnieją przesłanki, wskazana jest radiografia śródpiersia.

Aby wykluczyć rozpoznanie nowotworów złośliwych, stosuje się badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej i specjalne metody badania rentgenowskiego (cholecystografia, urografia wydalnicza, fluoroskopia żołądka, irygoskopia). Jeśli to konieczne, przeprowadzone badanie endoskopoweżołądka i jelit, skan radioizotopowy wątroby. W niektórych przypadkach wykonuje się badanie angiograficzne narządów jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej.

W celu diagnostyki formacji śród- i zaotrzewnowych, ropni i powiększonych węzłów chłonnych jamy brzusznej, w miarę możliwości wykonuje się scyntygrafię cytrynianem galu. Obecnie tomografia komputerowa jest szeroko stosowana w diagnostyce nowotworów złośliwych.

Laparotomia diagnostyczna

Jeśli wszystkie etapy poszukiwań diagnostycznych zostały zakończone, ale przyczyna zespołu gorączkowego pozostaje niejasna, wskazana jest laparotomia. Jeżeli na tym etapie diagnozy istnieją wątpliwości co do obecności u pacjenta utajonego procesu gruźliczego, dopuszczalne jest przepisanie próbnej (testującej) terapii gruźliczej.

Czasami zdarzają się sytuacje, w których pomimo szeroko zakrojonych badań i zastosowań dostępne metody, konsultacja ze specjalistami, przyczyna hipertermii pozostaje niejasna. W takich wyjątkowych przypadkach na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych ustalana jest najbardziej prawdopodobna diagnoza, a następnie prowadzony jest dalszy monitoring pacjenta. Jeśli pojawią się nowe objawy, przeprowadza się powtórne lub dodatkowe badanie.

Dlatego znalezienie przyczyny zespołu gorączkowego jest trudnym i odpowiedzialnym zadaniem. Postawienie błędnej diagnozy z góry określa błędną taktyka medyczna, co może prowadzić do nieodwracalnych konsekwencji. W każdym przypadku gorączki niewiadomego pochodzenia lekarz nie powinien opierać się na wynikach przypadkowo przeprowadzonych licznych badań, lecz zaufać faktom i logice oraz trzymać się określonego schematu poszukiwań diagnostycznych.