Przewlekła niedokrwistość hemolityczna. Niedokrwistość hemolityczna: formy choroby

Niedokrwistość hemolityczna to grupa chorób związanych ze skróceniem czasu krążenia czerwonych krwinek w krwiobiegu na skutek ich zniszczenia, czyli hemolizy. Stanowią one ponad 11% wszystkich przypadków anemii i ponad 5% wszystkich chorób hematologicznych.

W tym artykule porozmawiamy o przyczynach tej choroby i leczeniu tej trudnej choroby.

Kilka słów o czerwonych krwinkach

Czerwone krwinki to czerwone krwinki przenoszące tlen.

Erytrocyty, czyli czerwone krwinki, to komórki krwi, które główna funkcja polega na transporcie tlenu do narządów i tkanek. Czerwone krwinki powstają w czerwonym szpiku kostnym, skąd ich dojrzałe formy przedostają się do krwiobiegu i krążą po całym organizmie. Żywotność czerwonych krwinek wynosi 100-120 dni. Każdego dnia około 1% z nich umiera, a ich miejsce zajmuje taka sama liczba nowych komórek. Jeśli żywotność czerwonych krwinek ulega skróceniu, więcej ich ulega zniszczeniu we krwi obwodowej lub śledzionie, niż ma czas na dojrzewanie w szpiku kostnym – równowaga zostaje zachwiana. Organizm reaguje na spadek zawartości czerwonych krwinek we krwi, zwiększając ich syntezę w szpiku kostnym, aktywność tego ostatniego znacznie wzrasta - 6-8 razy. W efekcie we krwi stwierdza się zwiększoną liczbę młodych komórek prekursorowych czerwonych krwinek – retikulocytów. Zniszczenie czerwonych krwinek wraz z uwolnieniem hemoglobiny do osocza krwi nazywa się hemolizą.

Przyczyny, klasyfikacja, mechanizmy rozwoju niedokrwistości hemolitycznej

W zależności od charakteru przebiegu niedokrwistość hemolityczna może być ostra lub przewlekła.
W zależności od czynnika sprawczego choroba może być wrodzona (dziedziczna) lub nabyta:
1. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna:

• powstałe w związku z naruszeniem błony erytrocytów - membranopatia (eliptocytoza, mikrocytoza lub niedokrwistość Minkowskiego-Choffara);
• związane z naruszeniem struktury lub patologii syntezy łańcuchów hemoglobiny - hemoglobinopatie (porfiria, talasemia, anemia sierpowatokrwinkowa);
• powstałe z powodu zaburzenia enzymatyczne w erytrocytach – fermentopatia (niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej).

2. Nabyta niedokrwistość hemolityczna:

• autoimmunologiczny (występuje podczas transfuzji niekompatybilna krew; Kiedy ; z powodu przyjmowania niektórych leków - sulfonamidów, antybiotyków; na tle niektórych infekcji wirusowych i bakteryjnych - opryszczka pospolita, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, wirus Epsteina-Barra, Escherichia coli i Haemophilus influenzae; chłoniaki i białaczki, choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna, takie jak toczeń rumieniowaty układowy);
• spowodowane mechanicznym uszkodzeniem błony czerwonych krwinek - płuco-serce, protezy zastawek serca;
• powstające w związku ze zmianami w strukturze błony erytrocytów spowodowane mutacją somatyczną - chorobą Marchiafavy-Micheli lub napadową nocną hemoglobinurią;
• powstałe na skutek chemicznego uszkodzenia czerwonych krwinek – w wyniku zatrucia ołowiem, benzenem, pestycydami, a także po ukąszeniach węży.

Patogeneza niedokrwistości hemolitycznej u różne opcje choroby są różne. Ogólnie rzecz biorąc, można to przedstawić w następujący sposób. Czerwone krwinki można zniszczyć na dwa sposoby: wewnątrznaczyniowo i wewnątrzkomórkowo. Ich wzmożona liza wewnątrz naczynia jest często spowodowana uszkodzeniami mechanicznymi, wpływem toksyn na komórki z zewnątrz oraz utrwaleniem się komórek odpornościowych na powierzchni erytrocytów.

Pozanaczyniowa hemoliza czerwonych krwinek zachodzi w śledzionie i wątrobie. Nasila się, jeśli zmieniają się właściwości błony erytrocytów (na przykład, jeśli są na niej przymocowane immunoglobuliny), a także jeśli zdolność czerwonych krwinek do zmiany kształtu jest ograniczona (co znacznie komplikuje ich normalne przejście przez naczynia śledziony ). W różnych postaciach niedokrwistości hemolitycznej czynniki te łączą się w różnym stopniu.

Objawy kliniczne i diagnostyka niedokrwistości hemolitycznej

Objawy kliniczne tej choroby to zespół hemolityczny, a w ciężkich przypadkach przełom hemolityczny.

Objawy kliniczne i hematologiczne zespołu hemolitycznego są różne, różnią się także hemoliza wewnątrznaczyniowa i wewnątrzkomórkowa.

Objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej:

• podwyższona temperatura ciała;
• czerwony, brązowy lub czarny mocz - z powodu uwalniania hemoglobiny lub hemosyderyny;
• objawy hemosyderozy narządy wewnętrzne- złogi w nich hemosyderyny (jeśli odkłada się w skórze - ciemnieje, w trzustce - cukrzyca, w wątrobie - dysfunkcja i powiększenie narządu);
• oznacza się wolną bilirubinę we krwi;
• we krwi określa się również wskaźnik barwy w zakresie 0,8-1,1.

Hemoliza wewnątrzkomórkowa charakteryzuje się następującymi objawami:

• zażółcenie skóry, widoczne błony śluzowe, twardówka;
• powiększona wątroba i śledziona;
• zmniejszona jest zawartość hemoglobiny i czerwonych krwinek we krwi - niedokrwistość; wskaźnik koloru wynosi 0,8-1,1, liczba retikulocytów wzrasta do 2% lub więcej;
• zmniejszona jest oporność osmotyczna czerwonych krwinek;
• biochemiczne badanie krwi wykazuje zwiększoną ilość bilirubina pośrednia;
• oznaczane w moczu duża liczba substancje – urobilin;
• w kale - sterkobilina;
• w punktacji szpik kostny zwiększona zawartość erytro- i normoblastów.

Kryzys hemolityczny to stan masywnej hemolizy czerwonych krwinek, charakteryzujący się gwałtowne pogorszenie ogólny stan pacjenta, ostry postęp niedokrwistości. Wymaga natychmiastowa hospitalizacja i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia.

Zasady leczenia niedokrwistości hemolitycznej

Przede wszystkim wysiłki lekarza w leczeniu tej choroby powinny mieć na celu wyeliminowanie przyczyny hemolizy. Równolegle prowadzona jest terapia patogenetyczna, z reguły jest to stosowanie leków immunosupresyjnych, które tłumią układ odpornościowy, Terapia zastępcza(transfuzja składników krwi, w szczególności zakonserwowanych czerwonych krwinek), detoksykacja (wlew soli fizjologicznej, reopoliglucyny i tak dalej), a także starają się wyeliminować nieprzyjemne dla pacjenta objawy choroby.
Rozważmy bardziej szczegółowo poszczególne postacie kliniczne niedokrwistości hemolitycznej.

Niedokrwistość Minkowskiego-Choffarda lub dziedziczna mikrosferocytoza

W przypadku tej choroby zwiększa się przepuszczalność błony erytrocytów i przenikają do nich jony sodu. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący. Pierwsze objawy pojawiają się z reguły w dzieciństwie lub okresie dojrzewania.

Postępuje falowo, okresy stabilizacji zostają nagle zastąpione kryzysami hemolitycznymi.
Charakterystyczna jest następująca triada znaków:

• zmniejszona oporność osmotyczna czerwonych krwinek;
• mikrosferocytoza (przewaga erytrocytów o zmienionym kształcie - mikrosferocyty, które nie są elastyczne, przez co nawet mikrourazy prowadzą do zniszczenia komórek - lizy);
• retikulocytoza.

Na podstawie powyższych danych można stwierdzić, że badanie krwi określa niedokrwistość: normo- lub mikrocytarną, hiperregeneracyjną.

Klinicznie choroba objawia się łagodną żółtaczką (podwyższony poziom bilirubiny pośredniej we krwi), powiększeniem śledziony i wątroby. Tak zwane znamiona dysembriogenezy nie są rzadkością - „czaszka wieżowa”, nierówne uzębienie, przyczepiony płatek ucha, skośne oczy i tak dalej.
Nie prowadzi się leczenia łagodnych postaci niedokrwistości Minkowskiego-Shofara. W przypadku ciężkiego przebiegu pacjent jest wskazany do splenektomii.

Talasemia

Jest to cała grupa chorób dziedzicznych, które powstają w wyniku naruszenia syntezy jednego lub więcej łańcuchów hemoglobiny. Może być zarówno homo-, jak i heterozygotą. Z reguły tworzenie jednego z łańcuchów hemoglobiny jest częściej zakłócane, a drugi jest wytwarzany normalna ilość, ale ponieważ jest go więcej, nadmiar się wytrąca.
Następujące objawy pomogą Ci podejrzewać talesemię:

• znacznie powiększona śledziona;
• wady wrodzone: wieża czaszki, rozszczep wargi i inne;
• ciężka niedokrwistość o wskaźniku barwy mniejszym niż 0,8 – hipochromiczna;
• czerwone krwinki mają docelowy kształt;
• retikulocytoza;
• wysoki poziom żelaza i bilirubiny we krwi;
• We krwi oznacza się hemoglobinę A2 i hemoglobinę płodową.

Rozpoznanie potwierdza obecność tej choroby u jednego lub większej liczby bliskich krewnych.
Leczenie przeprowadza się w okresach zaostrzeń: pacjentowi przepisuje się transfuzję czerwonych krwinek w puszkach i przyjmowanie witaminy B9 (kwasu foliowego). W przypadku znacznego powiększenia śledziony wykonuje się splenektomię.

Anemia sierpowata

Kryzys hemolityczny wymaga pilnej hospitalizacji pacjenta i leczenia doraźnego. opieka medyczna.

Ta postać hemoglobinopatii jest najczęstsza. Z reguły cierpią na to ludzie rasy Negroidów. Choroba charakteryzuje się obecnością u pacjenta określonego rodzaju hemoglobiny - hemoglobiny S, w łańcuchu której jeden z aminokwasów - glutamina - zostaje zastąpiony innym - waliną. Z powodu tego niuansu hemoglobina S jest 100 razy słabiej rozpuszczalna niż hemoglobina A, rozwija się zjawisko sierpowatości, czerwone krwinki nabierają określonego kształtu - kształtu sierpa, stają się mniej giętkie - nie zmieniają swojego kształtu, dlatego łatwo utknąć w naczyniach włosowatych. Klinicznie objawia się to częstą zakrzepicą różnych narządów: pacjenci skarżą się na bóle i obrzęki stawów, intensywne bóle brzucha, zdarzają się zawały płuc i śledziony.

Mogą rozwinąć się kryzysy hemolityczne, objawiające się wydzielaniem czarnego, zakrwawionego moczu, gwałtownym spadkiem poziomu hemoglobiny we krwi i gorączką.
Poza kryzysem badanie krwi pacjenta ujawnia umiarkowaną niedokrwistość z obecnością sierpowatych czerwonych krwinek i retikulocytozą w rozmazie. Zwiększa się również poziom bilirubiny we krwi. Szpik kostny zawiera dużą liczbę erytrokariocytów.

Choroba sierpowatokrwinkowa może być trudna do kontrolowania. Pacjent wymaga masowego podawania płynów, w wyniku czego zmniejsza się liczba zmodyfikowanych czerwonych krwinek i zmniejsza się ryzyko zakrzepicy. Równolegle prowadzona jest tlenoterapia i antybiotykoterapia (w celu zwalczania powikłań infekcyjnych). W ciężkich przypadkach pacjent jest wskazany do transfuzji czerwonych krwinek, a nawet splenektomii.

Porfiria

Ta postać dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej jest związana z naruszeniem syntezy porfiryn - naturalnych pigmentów tworzących hemoglobinę. Przenoszona jest na chromosomie X i zwykle występuje u chłopców.

Pierwsze objawy choroby pojawiają się już w dzieciństwie: niedokrwistość hipochromiczna, która postępuje z biegiem lat. Z biegiem czasu pojawiają się oznaki odkładania się żelaza w narządach i tkankach – hemosyderoza:

• jeśli żelazo odłoży się w skórze, staje się ciemne;
• kiedy pierwiastek śladowy odkłada się w wątrobie, ten ostatni zwiększa swój rozmiar;

W przypadku gromadzenia się żelaza w trzustce rozwija się niedobór insuliny: .

Czerwone krwinki przybierają kształt docelowy i mają różne rozmiary i kształty. Poziom żelaza w surowicy krwi jest 2-3 razy wyższy od wartości prawidłowych. Wysycenie transferyny ma tendencję do 100%. Syderoblasty wykrywane są w szpiku kostnym, a granulki żelaza znajdują się wokół ich jąder w erytrokariocytach.
Możliwy jest również nabyty wariant porfirii. Z reguły diagnozuje się go z powodu zatrucia ołowiem. Klinicznie objawia się to oznakami uszkodzenia układu nerwowego (zapalenie mózgu, zapalenie wielonerwowe), przewód pokarmowy(kolka ołowiana), skóra (blady kolor z ziemistym odcieniem). Na dziąsłach pojawia się specyficzna granica ołowiu. Rozpoznanie potwierdza się poprzez badanie poziomu ołowiu w moczu pacjenta: w tym przypadku będzie on podwyższony.

W przypadku nabytej postaci porfirii działania terapeutyczne powinny być ukierunkowane na leczenie choroby podstawowej. Pacjentom z dziedzicznymi postaciami tej choroby podaje się transfuzje zakonserwowanych czerwonych krwinek. Radykalną metodą leczenia jest przeszczep szpiku kostnego.
Podczas ostrego ataku porfirii pacjentowi podaje się glukozę i hematynę. Aby zapobiec hemochromatozie, upuszcza się krew do 300-500 ml raz w tygodniu, aż do spadku stężenia hemoglobiny do 110-120 g/l lub do uzyskania remisji.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna

Choroba charakteryzująca się zwiększonym niszczeniem czerwonych krwinek przez przeciwciała skierowane przeciwko ich antygenom błonowym lub przez wrażliwe na nie limfocyty. Może mieć charakter pierwotny lub wtórny (objawowy). Te ostatnie występują kilka razy częściej niż pierwotne i towarzyszą niektórym innym chorobom -

Błona erytrocytów składa się z podwójnej warstwy lipidowej, przesiąkniętej różnymi białkami, które działają jak pompy dla różnych mikroelementów. Elementy cytoszkieletowe są przyczepione do wewnętrznej powierzchni błony. Na zewnętrznej powierzchni czerwonych krwinek znajduje się duża liczba glikoprotein, które działają jako receptory i antygeny - cząsteczki decydujące o wyjątkowości komórki. Do chwili obecnej na powierzchni erytrocytów odkryto ponad 250 rodzajów antygenów, z których najlepiej zbadanymi są antygeny układu ABO i układu czynnika Rh.

Według systemu AB0 istnieją 4 grupy krwi, a według czynnika Rh - 2 grupy. Odkrycie tych grup krwi zapoczątkowało nową erę w medycynie, umożliwiło bowiem przetaczanie krwi i jej składników pacjentom cierpiącym na złośliwe choroby krwi, masywne utraty krwi itp. Również dzięki transfuzji krwi zwiększył się wskaźnik przeżywalności pacjentów po rozległych interwencjach chirurgicznych znacznie wzrosła.

Według systemu ABO wyróżnia się następujące grupy krwi:

• aglutynogeny ( antygeny na powierzchni czerwonych krwinek, które w kontakcie z tymi samymi aglutyninami powodują wytrącanie się czerwonych krwinek) są nieobecne na powierzchni czerwonych krwinek;
• obecne są aglutynogeny A;
• obecne są aglutynogeny B;
• obecne są aglutynogeny A i B.

Na podstawie obecności czynnika Rh wyróżnia się następujące grupy krwi:

• Rh dodatni – 85% populacji;
• Rh ujemny – 15% populacji.

Pomimo tego, że teoretycznie wylewa się całkowicie zgodna krew Nie powinno być żadnych reakcji anafilaktycznych u jednego pacjenta na drugiego; zdarzają się one okresowo. Przyczyną tego powikłania jest niezgodność z innymi typami antygenów erytrocytów, które niestety nie zostały dotychczas praktycznie zbadane. Ponadto przyczyną anafilaksji mogą być niektóre składniki osocza – płynnej części krwi, dlatego zgodnie z najnowszymi zaleceniami międzynarodowych poradników medycznych, transfuzje pełna krew nie mile widziane. Zamiast tego przetacza się składniki krwi – czerwone krwinki, płytki krwi, albuminy, świeżo mrożone osocze, koncentraty czynników krzepnięcia itp.

Wspomniane wcześniej glikoproteiny, znajdujące się na powierzchni błony krwinek czerwonych, tworzą warstwę zwaną glikokaliksem. Ważną cechą tej warstwy jest ładunek ujemny na jej powierzchni. Powierzchnia wewnętrznej warstwy naczyń krwionośnych również ma ładunek ujemny. W związku z tym w krwiobiegu czerwone krwinki są odpychane od ścian naczynia i od siebie, co zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi. Jednakże, gdy tylko czerwone krwinki ulegną uszkodzeniu lub ściana naczynia zostanie uszkodzona, ich ładunek ujemny stopniowo zmienia się w dodatnią, zdrową grupę czerwonych krwinek wokół miejsca uszkodzenia i tworzy się skrzep krwi.

Pojęcie odkształcalności i lepkości cytoplazmatycznej erytrocytu jest ściśle związane z funkcjami cytoszkieletu i stężeniem hemoglobiny w komórce. Odkształcalność to zdolność czerwonych krwinek do dowolnej zmiany kształtu w celu pokonywania przeszkód. Lepkość cytoplazmatyczna jest odwrotnie proporcjonalna do odkształcalności i wzrasta wraz ze wzrostem zawartości hemoglobiny w stosunku do płynnej części komórki. Wzrost lepkości następuje podczas starzenia się erytrocytów i jest procesem fizjologicznym. Równolegle ze wzrostem lepkości maleje odkształcalność.

Jednak zmiany tych wskaźników mogą wystąpić nie tylko podczas fizjologicznego procesu starzenia się erytrocytów, ale także w wielu patologiach wrodzonych i nabytych, takich jak dziedziczne błonopatie, enzymopatie i hemoglobinopatie, które zostaną opisane bardziej szczegółowo poniżej.

Czerwona krwinka, jak każda inna żywa komórka, potrzebuje energii, aby prawidłowo funkcjonować. Czerwone krwinki otrzymują energię w procesach redoks zachodzących w mitochondriach. Mitochondria porównuje się do elektrowni komórkowych, ponieważ przekształcają glukozę w ATP w procesie zwanym glikolizą. Charakterystyczną zdolnością erytrocytów jest to, że ich mitochondria wytwarzają ATP wyłącznie w drodze beztlenowej glikolizy. Innymi słowy, komórki te nie potrzebują tlenu do zapewnienia swoich funkcji życiowych i dlatego dostarczają do tkanek dokładnie tyle tlenu, ile otrzymały podczas przejścia przez pęcherzyki płucne.

Pomimo tego, że czerwone krwinki uważane są za głównych nośników tlenu i dwutlenku węgla, poza tym pełnią szereg ważnych funkcji.

Do drugorzędnych funkcji czerwonych krwinek zalicza się:

• regulacja równowagi kwasowo-zasadowej krwi poprzez układ buforu węglanowego;
• hemostaza to proces mający na celu zatrzymanie krwawienia;
• określenie właściwości reologicznych krwi – zmiana liczby czerwonych krwinek w stosunku do całkowitej ilości osocza prowadzi do zagęszczenia lub rozrzedzenia krwi.
• udział w procesach odpornościowych - na powierzchni erytrocytów znajdują się receptory przyłączania przeciwciał;
• funkcja trawienna - podczas rozkładu czerwone krwinki uwalniają hem, który samodzielnie przekształca się w wolną bilirubinę. W wątrobie wolna bilirubina przekształca się w żółć, która służy do rozkładania tłuszczów znajdujących się w diecie.

Cykl życia czerwonych krwinek

Czerwone krwinki powstają w czerwonym szpiku kostnym i przechodzą przez wiele etapów wzrostu i dojrzewania. Wszystko formy pośrednie prekursory erytrocytów łączy się w jeden termin - zarodek erytrocytów.

W miarę dojrzewania prekursorów erytrocytów ulegają zmianie kwasowość cytoplazmy ( płynna część komórki), samotrawienie jądra i gromadzenie się hemoglobiny. Bezpośrednim poprzednikiem erytrocytu jest retikulocyt – komórka, w której badana pod mikroskopem można znaleźć gęste wtręty, które kiedyś były jądrem. Retikulocyty krążą we krwi przez 36 do 44 godzin, podczas których pozbywają się resztek jądra i dopełniają syntezę hemoglobiny z pozostałych łańcuchów informacyjnego RNA ( kwas rybonukleinowy).

Regulacja dojrzewania nowych czerwonych krwinek odbywa się poprzez mechanizm bezpośredni informacja zwrotna. Substancją stymulującą wzrost liczby czerwonych krwinek jest erytropoetyna, hormon wytwarzany przez miąższ nerek. Podczas głodu tlenowego wzrasta produkcja erytropoetyny, co prowadzi do przyspieszonego dojrzewania czerwonych krwinek i ostatecznie przywrócenia optymalnego poziomu nasycenia tkanek tlenem. Wtórna regulacja aktywności zarodków erytrocytów odbywa się za pośrednictwem interleukiny-3, czynnika komórek macierzystych, witaminy B 12, hormonów ( tyroksyna, somatostatyna, androgeny, estrogeny, kortykosteroidy) i mikroelementy ( selen, żelazo, cynk, miedź itp.).

Po 3–4 miesiącach istnienia erytrocytu następuje jego stopniowa inwolucja, objawiająca się uwolnieniem płyn wewnątrzkomórkowy z niego z powodu zużycia większości układów enzymów transportowych. Następnie erytrocyt ulega zagęszczeniu, czemu towarzyszy zmniejszenie jego właściwości plastycznych. Zmniejszenie właściwości plastycznych pogarsza przepuszczalność czerwonych krwinek przez naczynia włosowate. Ostatecznie taka czerwona krwinka przedostaje się do śledziony, utknie w jej naczyniach włosowatych i zostanie zniszczona przez znajdujące się wokół nich białe krwinki i makrofagi.

Po zniszczeniu czerwonych krwinek do krwiobiegu uwalniana jest wolna hemoglobina. Kiedy tempo hemolizy jest mniejsze niż 10% całkowitej liczby czerwonych krwinek dziennie, hemoglobina jest wychwytywana przez białko zwane haptoglobiną i osadzana w śledzionie i wewnętrznej warstwie naczyń krwionośnych, gdzie jest niszczona przez makrofagi. Makrofagi niszczą białkową część hemoglobiny, ale uwalniają hem. Hem pod wpływem szeregu enzymów krwi przekształca się w wolną bilirubinę, po czym transportowany jest do wątroby przez albuminę białkową. Obecności dużej ilości wolnej bilirubiny we krwi towarzyszy pojawienie się żółtaczki w kolorze cytryny. W wątrobie wolna bilirubina wiąże się z kwasem glukuronowym i jest uwalniana do jelit w postaci żółci. Jeśli odpływ żółci jest utrudniony, wpływa ona z powrotem do krwi i krąży w postaci związanej bilirubiny. W tym przypadku pojawia się również żółtaczka, ale o ciemniejszym odcieniu ( błony śluzowe i skóra mają kolor pomarańczowy lub czerwonawy).

Po uwolnieniu związanej bilirubiny do jelita w postaci żółci, przy pomocy flory jelitowej zostaje ona przywrócona do sterkobilinogenu i urobilinogenu. Większość sterkobilinogenu przekształca się w sterkobilinę, która jest wydalana z kałem i barwi ją brązowy kolor. Pozostała część sterkobilinogenu i urobilinogenu jest wchłaniana w jelicie i wraca z powrotem do krwioobiegu. Urobilinogen przekształca się w urobilinę i jest wydalany z moczem, a sterkobilinogen ponownie dostaje się do wątroby i jest wydalany z żółcią. Cykl ten na pierwszy rzut oka może wydawać się bezsensowny, jednak jest to błędne przekonanie. Podczas ponownego przedostawania się produktów rozpadu erytrocytów do krwi, następuje stymulacja aktywności układ odpornościowy.

Wraz ze wzrostem szybkości hemolizy z 10% do 17–18% całkowitej liczby czerwonych krwinek na dzień, rezerwy haptoglobiny stają się niewystarczające, aby wychwycić uwolnioną hemoglobinę i wykorzystać ją w sposób opisany powyżej. W tym przypadku wolna hemoglobina przedostaje się z krwią do naczyń włosowatych nerek, jest filtrowana do moczu pierwotnego i utleniana do hemosyderyny. Następnie hemosyderyna przedostaje się do moczu wtórnego i jest wydalana z organizmu.

W przypadku wyjątkowo ciężkiej hemolizy, której szybkość przekracza 17–18% całkowitej liczby czerwonych krwinek na dzień, hemoglobina dostaje się do nerek w zbyt dużych ilościach. Z tego powodu jego utlenianie nie ma czasu na wystąpienie, a czysta hemoglobina dostaje się do moczu. Zatem oznaczenie nadmiaru urobiliny w moczu jest oznaka łagodności niedokrwistość hemolityczna. Pojawienie się hemosyderyny wskazuje na przejście do średniego stopnia hemolizy. Wykrycie hemoglobiny w moczu wskazuje na dużą intensywność niszczenia czerwonych krwinek.

Co to jest niedokrwistość hemolityczna?

Niedokrwistość hemolityczna to choroba, w której żywotność czerwonych krwinek ulega znacznemu skróceniu na skutek działania szeregu zewnętrznych i wewnętrznych czynników czerwonych krwinek. Czynnikami wewnętrznymi prowadzącymi do zniszczenia czerwonych krwinek są różne anomalie w budowie enzymów czerwonych krwinek, hemu czy błonie komórkowej. Czynniki zewnętrzne, które mogą prowadzić do zniszczenia erytrocytów, to różnego rodzaju konflikty immunologiczne, mechaniczne zniszczenie erytrocytów, a także zakażenie organizmu niektórymi chorobami zakaźnymi.

Niedokrwistości hemolityczne dzielimy na wrodzone i nabyte.


Wyróżnia się następujące typy wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych:

• membranopatia;
• fermentopatia;
• hemoglobinopatie.

Wyróżnia się następujące typy nabytej niedokrwistości hemolitycznej:

• immunologiczna niedokrwistość hemolityczna;
• nabyte membranopatie;
• niedokrwistość spowodowana mechanicznym niszczeniem czerwonych krwinek;
• niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami zakaźnymi.

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne

Membranopatie

Jak opisano wcześniej, normalny kształt czerwonych krwinek to dwuwklęsły kształt krążka. Ta forma odpowiada prawidłowej skład białka błony śluzowe i umożliwia przenikanie czerwonych krwinek przez naczynia włosowate, których średnica jest kilkakrotnie mniejsza niż średnica samych czerwonych krwinek. Wysoka zdolność penetracji czerwonych krwinek z jednej strony pozwala im najskuteczniej spełniać swoją główną funkcję - wymianę gazów pomiędzy środowiskiem wewnętrznym organizmu a środowiskiem zewnętrznym, a z drugiej strony zapobiegać ich nadmiernemu zniszczenie w śledzionie.

Defekt niektórych białek błonowych prowadzi do zaburzenia ich kształtu. Wraz z naruszeniem kształtu zmniejsza się odkształcalność czerwonych krwinek, a w konsekwencji ich zwiększone niszczenie w śledzionie.

Obecnie istnieją 3 rodzaje wrodzonych membranopatii:

• mikrosferocytoza
• owalocytoza

Akantocytoza to stan, w którym w krwiobiegu pacjenta pojawiają się czerwone krwinki z licznymi naroślami, zwane akantocytami. Błona takich czerwonych krwinek nie jest okrągła i pod mikroskopem przypomina obrzeże, stąd nazwa patologii. Przyczyny akantocytozy nie zostały dotychczas w pełni zbadane, ale istnieje wyraźny związek między tą patologią a ciężkim uszkodzeniem wątroby związanym z wysokim poziomem tłuszczów we krwi ( cholesterol całkowity i jego frakcje, beta lipoproteiny, triacyloglicerydy itp.). Połączenie tych czynników może wystąpić w przypadku takich chorób dziedzicznych, jak pląsawica Huntingtona i abetalipoproteinemia. Akantocyty nie mogą przedostać się przez naczynia włosowate śledziony i dlatego szybko ulegają zniszczeniu, co prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej. Zatem nasilenie akantocytozy bezpośrednio koreluje z intensywnością hemolizy i klinicznymi objawami niedokrwistości.

Mikrosferocytoza- choroba, która w przeszłości była nazywana rodzinną żółtaczka hemolityczna, gdyż wiąże się to z wyraźnym dziedziczeniem autosomalnym recesywnym wadliwego genu odpowiedzialnego za powstawanie dwuwklęsłego kształtu erytrocytów. W rezultacie u takich pacjentów wszystkie powstałe krwinki czerwone mają kształt kulisty i mniejszą średnicę w porównaniu ze zdrowymi krwinkami czerwonymi. Kształt kulisty ma mniejszą powierzchnię w porównaniu do normalnego kształtu dwuwklęsłego, przez co efektywność wymiany gazowej takich czerwonych krwinek jest zmniejszona. Co więcej, zawierają mniej hemoglobiny i trudniej ulegają modyfikacji podczas przechodzenia przez naczynia włosowate. Cechy te prowadzą do skrócenia żywotności takich czerwonych krwinek w wyniku przedwczesnej hemolizy w śledzionie.

Od dzieciństwa tacy pacjenci doświadczają przerostu kiełków szpiku kostnego erytrocytów, kompensując hemolizę. Dlatego przy mikrosferocytozie częściej obserwuje się łagodną do umiarkowanej niedokrwistość, pojawiającą się głównie w momentach osłabienia organizmu chorobami wirusowymi, niedożywieniem lub intensywną pracą fizyczną.

Owalocytoza jest chorobą dziedziczną, przekazywaną w sposób autosomalny dominujący. Częściej choroba występuje subklinicznie z obecnością mniej niż 25% owalnych czerwonych krwinek we krwi. Znacznie rzadziej spotykane są postacie ciężkie, w których liczba wadliwych czerwonych krwinek zbliża się do 100%. Przyczyną owalocytozy jest defekt genu odpowiedzialnego za syntezę białka spektryny. Spektryna bierze udział w budowie cytoszkieletu erytrocytów. Tym samym, ze względu na niewystarczającą plastyczność cytoszkieletu, erytrocyt po przejściu przez naczynia włosowate nie jest w stanie przywrócić swojego dwuwklęsłego kształtu i krąży w krwi obwodowej w postaci komórek elipsoidalnych. Im wyraźniejszy jest stosunek średnicy podłużnej i poprzecznej owalu, tym szybciej następuje jego zniszczenie w śledzionie. Usunięcie śledziony znacznie zmniejsza tempo hemolizy i prowadzi do remisji choroby w 87% przypadków.

Enzymepatie

Czerwone krwinki zawierają szereg enzymów, za pomocą których utrzymuje się jej stałość. środowisko wewnętrzne glukoza jest przetwarzana na ATP i reguluje się równowaga kwasowo-zasadowa krwi.

Zgodnie z powyższymi wskazówkami wyróżnia się 3 rodzaje enzymopatii:

• niedobór enzymów biorących udział w utlenianiu i redukcji glutationu ( patrz poniżej);
• niedobór enzymów glikolizy;
• niedobór enzymów wykorzystujących ATP.

Glutation to kompleks tripeptydowy biorący udział w większości procesów redoks w organizmie. W szczególności jest niezbędny do funkcjonowania mitochondriów – stacji energetycznych każdej komórki, w tym czerwonych krwinek. Wrodzone defekty enzymów biorących udział w utlenianiu i redukcji glutationu w erytrocytach prowadzą do zmniejszenia tempa wytwarzania cząsteczek ATP, głównego substratu energetycznego dla większości energetycznie zależnych układów komórkowych. Niedobór ATP prowadzi do spowolnienia metabolizmu czerwonych krwinek i ich szybkiego samoistnego zniszczenia, zwanego apoptozą.

Glikoliza to proces rozkładu glukozy z utworzeniem cząsteczek ATP. Glikoliza wymaga obecności szeregu enzymów, które wielokrotnie przekształcają glukozę w związki pośrednie i ostatecznie uwalniają ATP. Jak wspomniano wcześniej, czerwone krwinki to komórki, które nie wykorzystują tlenu do produkcji cząsteczek ATP. Ten typ glikolizy jest beztlenowy ( duszny). W rezultacie z jednej cząsteczki glukozy w erytrocycie powstają 2 cząsteczki ATP, które służą do utrzymania funkcjonalności większości układów enzymatycznych komórki. W związku z tym wrodzona wada enzymów glikolitycznych pozbawia czerwone krwinki niezbędnej do podtrzymania życia ilości energii i ulega zniszczeniu.

ATP to uniwersalna cząsteczka, której utlenienie uwalnia energię niezbędną do funkcjonowania ponad 90% układów enzymatycznych wszystkich komórek organizmu. Czerwone krwinki zawierają także wiele układów enzymatycznych, których substratem jest ATP. Uwolniona energia jest zużywana na proces wymiany gazowej, utrzymanie stałej równowagi jonowej wewnątrz i na zewnątrz komórki, utrzymanie stałego ciśnienia osmotycznego i onkotycznego komórki, a także na aktywna praca cytoszkielet i wiele innych. Naruszenie wykorzystania glukozy w co najmniej jednym z wymienionych układów prowadzi do utraty jej funkcji i dalszej reakcji łańcuchowej, w wyniku której następuje zniszczenie erytrocytu.

Hemoglobinopatie

Hemoglobina to cząsteczka zajmująca 98% objętości czerwonych krwinek, odpowiedzialna za zapewnienie procesów wychwytywania i uwalniania gazów, a także za ich transport z pęcherzyków płucnych do tkanek obwodowych i z powrotem. W przypadku niektórych defektów hemoglobiny czerwone krwinki przenoszą gazy znacznie gorzej. Ponadto na tle zmian w cząsteczce hemoglobiny zmienia się również kształt samych czerwonych krwinek, co również negatywnie wpływa na czas ich krążenia w krwiobiegu.

Wyróżnia się dwa rodzaje hemoglobinopatii:

• ilościowe – talasemia;
• jakościowe – anemia sierpowatokrwinkowa lub drepanocytoza.

Talasemia to choroby dziedziczne związane z upośledzoną syntezą hemoglobiny. W swojej strukturze hemoglobina jest złożoną cząsteczką składającą się z dwóch połączonych ze sobą monomerów alfa i dwóch monomerów beta. Łańcuch alfa jest syntetyzowany z 4 odcinków DNA. Łańcuch Beta – z 2 sekcji. Tak więc, gdy mutacja wystąpi w jednym z 6 regionów, synteza monomeru, którego gen jest uszkodzony, zmniejsza się lub zatrzymuje. Zdrowe geny kontynuują syntezę monomerów, co z czasem prowadzi do ilościowej przewagi jednych łańcuchów nad innymi. Te monomery, które są w nadmiarze, tworzą słabe związki, których funkcja jest znacznie gorsza od normalnej hemoglobiny. W zależności od łańcucha, którego synteza jest zaburzona, wyróżnia się 3 główne typy talasemii – talasemię alfa, beta i mieszaną talasemię alfa-beta. Obraz kliniczny zależy od liczby zmutowanych genów.

Anemia sierpowata to choroba dziedziczna, w wyniku której zamiast prawidłowej hemoglobiny A powstaje nieprawidłowa hemoglobina S. Ta nieprawidłowa hemoglobina ma znacznie gorszą funkcjonalność od hemoglobiny A, a także zmienia kształt czerwonych krwinek na sierpowaty. Ta forma prowadzi do zniszczenia czerwonych krwinek w ciągu od 5 do 70 dni w porównaniu z normalnym czasem ich istnienia - od 90 do 120 dni. W rezultacie we krwi pojawia się proporcja sierpowatych czerwonych krwinek, której wartość zależy od tego, czy mutacja jest heterozygotyczna czy homozygotyczna. W przypadku mutacji heterozygotycznej odsetek nieprawidłowych czerwonych krwinek rzadko osiąga 50%, a objawy niedokrwistości u pacjenta występują tylko przy znacznym wysiłku fizycznym lub w warunkach obniżonego stężenia tlenu w powietrzu atmosferycznym. W przypadku mutacji homozygotycznej wszystkie czerwone krwinki pacjenta mają kształt sierpowaty i dlatego objawy niedokrwistości pojawiają się od urodzenia dziecka, a choroba charakteryzuje się ciężkim przebiegiem.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne

W przypadku tego typu niedokrwistości zniszczenie czerwonych krwinek następuje pod wpływem układu odpornościowego organizmu.

Wyróżnia się 4 rodzaje niedokrwistości immunohemolitycznej:

• autoimmunologiczny;
• izoimmunologiczny;
• heteroimmunologiczny;
• transimmunologiczny.

Na anemię autoimmunologiczną Organizm pacjenta wytwarza przeciwciała przeciwko normalnym krwinkom czerwonym z powodu nieprawidłowego działania układu odpornościowego i naruszenia rozpoznawania przez limfocyty komórek własnych i obcych.

Niedokrwistości izoimmunologiczne rozwija się, gdy pacjentowi przetacza się krew niezgodną z układem ABO i czynnikiem Rh, czyli inaczej mówiąc, z krwią innej grupy. W tym przypadku krwinki czerwone przetoczone dzień wcześniej zostają zniszczone przez komórki układu odpornościowego i przeciwciała biorcy. Podobny konflikt immunologiczny rozwija się, gdy dodatni współczynnik Rh we krwi płodu i ujemny we krwi ciężarnej matki. Ta patologia nazywa się chorobą hemolityczną noworodków.

Niedokrwistości heteroimmunologiczne rozwijają się, gdy na błonie erytrocytów pojawią się obce antygeny, które układ odpornościowy pacjenta rozpoznaje jako obce. Obce antygeny mogą pojawić się na powierzchni czerwonych krwinek w przypadku przyjmowania niektórych leków lub po ostrych infekcjach wirusowych.

Niedokrwistości transimmunologiczne rozwijać się u płodu, gdy w organizmie matki występują przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom ( niedokrwistość autoimmunologiczna). W tym przypadku celem układu odpornościowego stają się zarówno czerwone krwinki matki, jak i płodu, nawet jeśli nie zostanie wykryta niezgodność Rh, jak w przypadku choroba hemolityczna noworodki.

Nabyte membranopatie

Przedstawicielem tej grupy jest napadowa nocna hemoglobinuria lub choroba Marchiafavy-Micheli. Podstawą tej choroby jest ciągłe tworzenie się niewielkiego procentu czerwonych krwinek z wadliwą błoną. Prawdopodobnie zarodek erytrocytów pewnej części szpiku kostnego ulega mutacji pod wpływem różnych szkodliwych czynników, takich jak promieniowanie, środki chemiczne itp. Powstały defekt powoduje, że erytrocyty są niestabilne w kontakcie z białkami układu dopełniacza ( jeden z głównych elementów obrona immunologiczna ciało). W ten sposób zdrowe krwinki czerwone nie ulegają deformacji, a wadliwe krwinki czerwone są niszczone przez dopełniacz w krwiobiegu. W rezultacie uwalniana jest duża ilość wolnej hemoglobiny, która jest wydalana z moczem głównie w nocy.

Niedokrwistość spowodowana mechanicznym niszczeniem czerwonych krwinek

Do tej grupy chorób zalicza się:

• marzec hemoglobinuria;
• mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna;
• niedokrwistość podczas przeszczepiania mechanicznych zastawek serca.

Marcowa hemoglobinuria jak sama nazwa wskazuje, rozwija się podczas długiego marszu. Powstałe elementy krwi znajdujące się w stopach, przy długotrwałym, regularnym ucisku podeszew, ulegają deformacji, a nawet zniszczeniu. W rezultacie do krwi uwalniana jest duża ilość niezwiązanej hemoglobiny, która jest wydalana z moczem.

Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna rozwija się z powodu deformacji, a następnie zniszczenia czerwonych krwinek w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek i zespole rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. W pierwszym przypadku, z powodu zapalenia kanalików nerkowych i odpowiednio otaczających je naczyń włosowatych, ich światło zwęża się, a czerwone krwinki ulegają deformacji w wyniku tarcia z ich wewnętrzną błoną. W drugim przypadku przez cały czas układ krążenia następuje błyskawiczna agregacja płytek krwi, której towarzyszy powstawanie wielu nici fibrynowych blokujących światło naczyń. Część czerwonych krwinek natychmiast utknie w powstałej siatce i tworzy liczne skrzepy krwi, a pozostała część prześlizguje się przez tę sieć z dużą prędkością, jednocześnie ulegając deformacji. W rezultacie tak zdeformowane erytrocyty, zwane „koronowanymi”, jeszcze przez jakiś czas krążą we krwi, po czym ulegają samoistnemu lub podczas przechodzenia przez naczynia włosowate śledziony niszczone.

Niedokrwistość podczas mechanicznej transplantacji zastawki serca rozwija się, gdy czerwone krwinki poruszające się z dużą prędkością zderzają się z gęstym plastikiem lub metalem, z którego składa się sztuczna zastawka serca. Szybkość niszczenia zależy od prędkości przepływu krwi w obszarze zastawki. Hemoliza nasila się podczas pracy fizycznej, przeżyć emocjonalnych, gwałtownego wzrostu lub spadku ciśnienia krwi oraz wzrostu temperatury ciała.

Niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami zakaźnymi

Mikroorganizmy, takie jak malaria Plasmodium i Toxoplasma gondii ( czynnik wywołujący toksoplazmozę) wykorzystują czerwone krwinki jako substrat do rozmnażania i wzrostu własnego rodzaju. W wyniku zakażenia tymi infekcjami patogeny przenikają do czerwonych krwinek i rozmnażają się w nich. Następnie po pewnym czasie liczba mikroorganizmów wzrasta tak bardzo, że niszczy komórkę od środka. Jednocześnie jeszcze większa ilość patogenu zostaje uwolniona do krwi, która osadza się w zdrowych czerwonych krwinkach i cykl się powtarza. W rezultacie z malarią co 3 do 4 dni ( w zależności od rodzaju patogenu) obserwuje się falę hemolizy, której towarzyszy wzrost temperatury. W toksoplazmozie hemoliza rozwija się według podobnego scenariusza, ale częściej ma przebieg bezfalowy.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Podsumowując wszystkie informacje z poprzedniej sekcji, możemy śmiało powiedzieć, że istnieje ogromna liczba przyczyn hemolizy. Przyczyny mogą leżeć zarówno w chorobach dziedzicznych, jak i nabytych. Właśnie z tego powodu Świetna cena poświęca się szukaniu przyczyny hemolizy nie tylko w układzie krwionośnym, ale także w innych układach organizmu, ponieważ często zniszczenie czerwonych krwinek nie jest chorobą niezależną, ale objawem innej choroby.

Zatem niedokrwistość hemolityczna może rozwinąć się z następujących powodów:

• przedostawanie się do krwi różnych toksyn i trucizn ( toksyczne chemikalia, pestycydy, ukąszenia węży itp.);
• mechaniczne niszczenie czerwonych krwinek ( podczas wielogodzinnego chodzenia, po wszczepieniu sztucznej zastawki serca itp.);
• rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• różne nieprawidłowości genetyczne w strukturze czerwonych krwinek;
• choroby autoimmunologiczne;
• zespół paranowotworowy ( krzyżowe niszczenie czerwonych krwinek wraz z komórkami nowotworowymi);
• powikłania po transfuzji krwi dawcy;
• zakażenie niektórymi choroba zakaźna (malaria, toksoplazmoza);
• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek;
• ciężki ropne infekcje towarzyszy sepsa;
• zakaźne zapalenie wątroby typu B, rzadziej C i D;
• awitaminoza itp.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Objawy niedokrwistości hemolitycznej można podzielić na dwa główne zespoły - anemiczny i hemolityczny. W przypadkach, gdy hemoliza jest objawem innej choroby, obraz kliniczny komplikują jej objawy.

Zespół anemiczny objawia się następującymi objawami:

• bladość skóra i błony śluzowe;
• zawroty głowy;
• poważne ogólne osłabienie;
• szybkie zmęczenie;
• duszność podczas normalnej aktywności fizycznej;
• bicie serca;

Zespół hemolityczny objawia się następującymi objawami:

• żółtawo-blady kolor skóry i błon śluzowych;
• mocz ma kolor ciemnobrązowy, wiśniowy lub szkarłatny;
• zwiększenie wielkości śledziony;
• ból w lewym podżebrzu itp.

Diagnostyka niedokrwistości hemolitycznej

Rozpoznanie niedokrwistości hemolitycznej przeprowadza się w dwóch etapach. W pierwszym etapie bezpośrednio diagnozuje się hemolizę zachodzącą w łożysku naczyniowym lub śledzionie. W drugim etapie przeprowadza się liczne dodatkowe badania w celu ustalenia przyczyny niszczenia czerwonych krwinek.

Pierwszy etap diagnozy

Hemoliza czerwonych krwinek jest dwojakiego rodzaju. Pierwszy rodzaj hemolizy nazywa się hemolizą wewnątrzkomórkową, to znaczy zniszczenie czerwonych krwinek następuje w śledzionie poprzez wchłanianie wadliwych czerwonych krwinek przez limfocyty i fagocyty. Drugi rodzaj hemolizy nazywamy hemolizą wewnątrznaczyniową, czyli zniszczenie czerwonych krwinek następuje w krwiobiegu pod wpływem krążących we krwi limfocytów, przeciwciał i dopełniacza. Określenie rodzaju hemolizy jest niezwykle ważne, ponieważ daje badaczowi wskazówkę, w jakim kierunku należy kontynuować poszukiwania przyczyny niszczenia czerwonych krwinek.

Potwierdzenie hemolizy wewnątrzkomórkowej przeprowadza się za pomocą następujących wskaźników laboratoryjnych:

• hemoglobinemia– obecność wolnej hemoglobiny we krwi na skutek aktywnego niszczenia czerwonych krwinek;
• hemosyderinuria– obecność w moczu hemosyderyny, produktu utleniania nadmiaru hemoglobiny w nerkach;
• hemoglobinuria– obecność niezmienionej hemoglobiny w moczu, oznaka niezwykle szybkiego niszczenia czerwonych krwinek.

Potwierdzenie hemolizy wewnątrznaczyniowej przeprowadza się za pomocą następujących badań laboratoryjnych:

• ogólne badanie krwi – zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i/lub hemoglobiny, zwiększenie liczby retikulocytów;
• biochemiczne badanie krwi - wzrost bilirubina całkowita ze względu na ułamek pośredni.
• rozmaz krwi obwodowej - jeśli na różne sposoby barwienie i utrwalenie rozmazu określa większość anomalii w strukturze erytrocytów.

Po wykluczeniu hemolizy badacz zaczyna szukać innej przyczyny anemii.

Drugi etap diagnozy

Istnieje ogromna liczba przyczyn rozwoju hemolizy, więc ich znalezienie może zająć zbyt dużo czasu. W takim przypadku konieczne jest jak najdokładniejsze poznanie historii medycznej choroby. Inaczej mówiąc, należy poznać miejsca, które pacjent odwiedzał w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, gdzie pracował, w jakich warunkach mieszkał, w jakiej kolejności pojawiały się objawy choroby, intensywność ich rozwoju oraz wiele więcej. Informacje takie mogą być przydatne w zawężeniu poszukiwań przyczyn hemolizy. W przypadku braku takich informacji przeprowadza się szereg analiz mających na celu jak najdokładniejsze określenie podłoża częste choroby co prowadzi do zniszczenia czerwonych krwinek.

Analizy drugiego etapu diagnozy to:

• prosto i próba pośrednia Coombsa;
• krążące kompleksy immunologiczne;
• oporność osmotyczna erytrocytów;
• badanie aktywności enzymów erytrocytów ( dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa (G-6-PDG), kinaza pirogronianowa itp.);
• elektroforeza hemoglobiny;
• test na sierp czerwonych krwinek;
• Test ciała Heinza;
• bakteriologiczny posiew krwi;
• badanie „grubej kropli” krwi;
• mielogram;
• Test Hema, test Hartmanna ( próba sacharozowa).

Bezpośredni i pośredni test Coombsa
Testy te wykonuje się w celu potwierdzenia lub wykluczenia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Krążące kompleksy immunologiczne pośrednio wskazują na autoimmunologiczny charakter hemolizy.

Oporność osmotyczna czerwonych krwinek
Zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów często rozwija się we wrodzonych postaciach niedokrwistości hemolitycznej, takich jak sferocytoza, owalocytoza i akantocytoza. Przeciwnie, w talasemii wzrasta oporność osmotyczna erytrocytów.

Badanie aktywności enzymów erytrocytów
W tym celu najpierw przeprowadza się badania jakościowe na obecność lub brak pożądanych enzymów, a następnie stosuje się analizy ilościowe, przeprowadzono metodą PCR ( reakcja łańcuchowa polimerazy) . Ilościowe oznaczenie enzymów erytrocytów pozwala określić ich spadek w stosunku do normalne wartości i diagnozować utajone formy enzymopatii erytrocytów.

Elektroforeza hemoglobiny
Badanie przeprowadza się w celu wykluczenia zarówno jakościowych, jak i ilościowych hemoglobinopatii ( talasemia i anemia sierpowatokrwinkowa).

Test na sierp czerwonych krwinek
Istotą tego badania jest określenie zmiany kształtu czerwonych krwinek w miarę spadku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi. Jeśli czerwone krwinki przybierają sierpowaty kształt, diagnoza anemii sierpowatokrwinkowej zostaje potwierdzona.

Test ciała Heinza
Celem tego badania jest wykrycie w rozmazie krwi specjalnych wtrąceń, którymi są nierozpuszczalna hemoglobina. Test ten przeprowadza się w celu potwierdzenia takiej fermentopatii jak niedobór G-6-FDG. Należy jednak pamiętać, że ciała Heinza mogą pojawić się w rozmazie krwi po przedawkowaniu sulfonamidów lub barwników anilinowych. Oznaczanie tych formacji przeprowadza się w mikroskopie z ciemnym polem lub w konwencjonalnym mikroskopie świetlnym ze specjalnym barwieniem.

Posiew bakteriologiczny krwi
Hodowlę Bucka przeprowadza się w celu określenia rodzajów czynników zakaźnych krążących we krwi, które mogą oddziaływać z czerwonymi krwinkami i powodować ich zniszczenie bezpośrednio lub poprzez mechanizmy immunologiczne.

Badanie „grubej kropli” krwi
Badanie to przeprowadza się w celu identyfikacji patogenów malarii, których cykl życiowy jest ściśle związany z niszczeniem czerwonych krwinek.

Mielogram
Mielogram jest wynikiem nakłucia szpiku kostnego. Ta parakliniczna metoda umożliwia identyfikację patologii, takich jak złośliwe choroby krwi, które poprzez atak krzyżowy immunologiczny w zespole paranowotworowym niszczą również czerwone krwinki. Ponadto w punktowym szpiku kostnym określa się proliferację zarodków erytroidalnych, co wskazuje na wysoki stopień kompensacyjnej produkcji erytrocytów w odpowiedzi na hemolizę.

Próba Hema. Test Hartmanna ( próba sacharozowa)
Obydwa badania przeprowadza się w celu określenia czasu istnienia czerwonych krwinek u konkretnego pacjenta. Aby przyspieszyć proces ich niszczenia, umieszcza się w nich badaną próbkę krwi słabe rozwiązanie kwasu lub sacharozy, a następnie oszacuj procent zniszczonych czerwonych krwinek. Test Hema uważa się za pozytywny, jeśli więcej niż 5% czerwonych krwinek ulega zniszczeniu. Test Hartmanna uznaje się za pozytywny, gdy zniszczone zostaje więcej niż 4% czerwonych krwinek. Dodatni wynik testu wskazuje na napadową nocną hemoglobinurię.

Oprócz przedstawionych badań laboratoryjnych można wykonać inne dodatkowe badania w celu ustalenia przyczyny niedokrwistości hemolitycznej i studia instrumentalne przepisany przez specjalistę w dziedzinie choroby uważanej za przyczynę hemolizy.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej jest złożonym, wielopoziomowym, dynamicznym procesem. Zaleca się rozpoczęcie leczenia po pełnej diagnozie i ustaleniu prawdziwej przyczyny hemolizy. Jednak w niektórych przypadkach zniszczenie czerwonych krwinek następuje tak szybko, że nie ma wystarczająco dużo czasu na postawienie diagnozy. W takich przypadkach, jako niezbędny środek, utracone krwinki czerwone uzupełnia się poprzez transfuzję krwi dawcy lub przemyte krwinki czerwone.

Leczenie pierwotnej idiopatycznej ( nieznany powód) niedokrwistość hemolityczna, a także wtórna niedokrwistość hemolityczna spowodowana chorobami układu krwionośnego, leczy hematolog. Leczenie wtórnej niedokrwistości hemolitycznej spowodowanej innymi chorobami należy do specjalisty zajmującego się tą chorobą. Dlatego niedokrwistość spowodowaną malarią będzie leczony przez lekarza chorób zakaźnych. Niedokrwistość autoimmunologiczna będzie leczona przez immunologa lub alergologa. Niedokrwistość spowodowaną zespołem paranowotworowym spowodowanym nowotworem złośliwym będzie leczona przez onkologa itp.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej za pomocą leków

Podstawą leczenia chorób autoimmunologicznych, a w szczególności niedokrwistości hemolitycznej, są hormony glukokortykoidowe. Stosowane są od dawna – najpierw w celu łagodzenia zaostrzeń hemolizy, a następnie jako leczenie podtrzymujące. Ponieważ glukokortykoidy mają wiele skutków ubocznych, aby im zapobiec, stosuje się leczenie pomocnicze witaminami z grupy B i lekami zmniejszającymi kwasowość soku żołądkowego.

Oprócz zmniejszenia aktywności autoimmunologicznej duże skupienie należy stosować w celu zapobiegania zespołowi DIC ( zaburzenia krzepnięcia krwi), zwłaszcza przy umiarkowanym i dużym nasileniu hemolizy. Gdy skuteczność terapii glikokortykosteroidami jest niska, ostatnią linią leczenia są leki immunosupresyjne.

Medycyna	Mechanizm akcji	Tryb aplikacji
Prednizolon	Jest przedstawicielem hormonów glukokortykoidowych, które wykazują najsilniejsze działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne.	1 – 2 mg/kg/dzień dożylnie, kroplówka. W przypadku ciężkiej hemolizy dawkę leku zwiększa się do 150 mg/dobę. Po normalizacji stężenia hemoglobiny dawkę powoli zmniejsza się do 15–20 mg/dobę i leczenie kontynuuje przez kolejne 3–4 miesiące. Następnie dawkę zmniejsza się o 5 mg co 2–3 dni, aż do całkowitego odstawienia leku.
Heparyna	Jest to krótko działający, bezpośredni antykoagulant (np. 4 – 6 godzin). Ten lek jest przepisywany w celu zapobiegania zespołowi DIC, który często rozwija się podczas ostrej hemolizy. Stosowany w niestabilnych warunkach pacjenta w celu lepszej kontroli krzepnięcia.	2500 – 5000 jm podskórnie co 6 godzin pod kontrolą koagulogramu.
Nadroparyna	Jest to długo działający, bezpośredni antykoagulant (np. 24 – 48 godzin). Przepisywany pacjentom w stabilnym stanie w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i rozsianemu wykrzepianiu wewnątrznaczyniowemu.	0,3 ml/dzień podskórnie pod kontrolą koagulogramu.
Pentoksyfilina	Środek rozszerzający naczynia obwodowe o umiarkowanym działaniu przeciwpłytkowym. Zwiększa dopływ tlenu do tkanek obwodowych.	400–600 mg/dobę w 2–3 dawkach doustnych przez co najmniej 2 tygodnie. Zalecany czas trwania leczenia wynosi 1 – 3 miesiące.
Kwas foliowy	Należy do grupy witamin. W autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej stosuje się go w celu uzupełnienia jego zapasów w organizmie.	Leczenie rozpoczyna się od dawki 1 mg/dobę, a następnie zwiększa się ją aż do pojawienia się trwałego efektu klinicznego. Maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg.
Witamina b12	W przypadku przewlekłej hemolizy zapasy witaminy B 12 stopniowo się wyczerpują, co prowadzi do zwiększenia średnicy czerwonych krwinek i zmniejszenia ich właściwości plastycznych. Aby uniknąć tych powikłań, przeprowadza się dodatkową receptę tego leku.	100 – 200 mcg/dzień domięśniowo.
Ranitydyna	Jest przepisywany w celu zmniejszenia agresywnego działania prednizolonu na błonę śluzową żołądka poprzez zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego.	300 mg/dzień w 1 – 2 dawkach doustnie.
Chlorek potasu	Jest zewnętrznym źródłem jonów potasu, które są wypłukiwane z organizmu podczas leczenia glikokortykosteroidami.	2 – 3 g dziennie pod codzienną kontrolą jonogramu.
Cyklosporyna A	Lek z grupy leków immunosupresyjnych. Stosowany jako ostatnia linia leczenia, gdy glikokortykosteroidy i splenektomia są nieskuteczne.	3 mg\kg\dzień dożylnie, kroplówka. W przypadku wystąpienia poważnych działań niepożądanych lek zostaje odstawiony i zmieniony na inny lek immunosupresyjny.
Azatiopryna	Środek immunosupresyjny.
Cyklofosfamid	Środek immunosupresyjny.	100 – 200 mg/dzień przez 2 – 3 tygodnie.
Winkrystyna	Środek immunosupresyjny.	1 – 2 mg/tydzień kroplami przez 3 – 4 tygodnie.

W przypadku niedoboru G-6-FDG zaleca się unikanie stosowania leków z grupy ryzyka. Jednak wraz z rozwojem ostrej hemolizy na tle tej choroby lek, który spowodował zniszczenie czerwonych krwinek, jest natychmiast odstawiany i, jeśli jest to pilnie konieczne, przetacza się przemyte czerwone krwinki dawcy.

W przypadku ciężkich postaci anemii sierpowatokrwinkowej lub talasemii, które wymagają częstych transfuzji krwi, przepisuje się Deferoksaminę – lek, który wiąże nadmiar żelaza i usuwa go z organizmu. W ten sposób zapobiega się hemochromatozie. Inną opcją dla pacjentów z ciężką hemoglobinopatią jest przeszczep szpiku kostnego od zgodnego dawcy. Jeśli zabieg się powiedzie, istnieje możliwość znacznej poprawy stanu ogólnego pacjenta, aż do całkowitego wyzdrowienia.

W przypadku, gdy hemoliza działa jako powikłanie pewnego choroba ogólnoustrojowa i ma charakter wtórny, wszystkie środki lecznicze powinny mieć na celu wyleczenie choroby, która spowodowała zniszczenie czerwonych krwinek. Po wyzdrowieniu choroba pierwotna Zatrzymuje się także niszczenie czerwonych krwinek.

Operacja niedokrwistości hemolitycznej

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej najczęściej wykonywaną operacją jest splenektomia ( splenektomia). Operacja ta jest wskazana w przypadku pierwszego nawrotu hemolizy po leczeniu hormonami glukokortykoidowymi w leczeniu autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Ponadto splenektomia jest preferowaną metodą leczenia takich dziedzicznych postaci niedokrwistości hemolitycznej, jak sferocytoza, akantocytoza i owalocytoza. Optymalny wiek, w którym zaleca się usunięcie śledziony w przypadku powyższych schorzeń, to 4–5 lat, jednak w indywidualnych przypadkach operację można wykonać w młodszym wieku.

Talasemię i anemię sierpowatokrwinkową można długo leczyć poprzez transfuzję krwinek czerwonych przemytych od dawcy, jednak w przypadku wystąpienia objawów hipersplenizmu, któremu towarzyszy zmniejszenie liczby innych elementów komórkowych krwi, należy wykonać operację usunięcia śledziony jest uzasadnione.

Zapobieganie niedokrwistości hemolitycznej

Zapobieganie niedokrwistości hemolitycznej dzieli się na pierwotne i wtórne. Profilaktyka pierwotna obejmuje działania zapobiegające wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej, a profilaktyka wtórna obejmuje redukcję objawy kliniczne istniejąca wcześniej choroba.

Pierwotna profilaktyka idiopatycznej niedokrwistości autoimmunologicznej nie jest prowadzona ze względu na brak takich przyczyn.

Pierwotna profilaktyka wtórnych niedokrwistości autoimmunologicznych to:

• unikanie współistniejących infekcji;
• unikanie przebywania w środowisku o niskiej temperaturze w przypadku anemii z zimnymi przeciwciałami i wysokiej temperaturze w przypadku anemii z ciepłymi przeciwciałami;
• unikanie ukąszeń węży i ​​przebywanie w środowisku z nimi wysoka zawartość toksyny i sole metali ciężkich;
• Unikanie stosowania leków z poniższej listy w przypadku niedoboru enzymu G-6-FDG.

W przypadku niedoboru G-6-FDG hemolizę powodują następujące leki:

• leki przeciwmalaryczne- prymachina, pamachina, pentakina;
• leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe - kwas acetylosalicylowy (aspiryna);
• sulfonamidy- sulfapirydyna, sulfametoksazol, sulfacetamid, dapson;
• inne leki przeciwbakteryjne- chloramfenikol, kwas nalidyksowy, cyprofloksacyna, nitrofurany;
• leki przeciwgruźlicze- etambutol, izoniazyd, ryfampicyna;
• leki innych grup-probenecyd, błękit metylenowy, kwas askorbinowy, analogi witaminy K.

Profilaktyka wtórna polega na terminowej diagnozie i odpowiednim leczeniu chorób zakaźnych, które mogą powodować zaostrzenie niedokrwistości hemolitycznej.

Jest to choroba układu krwionośnego, która może przybierać różne postacie. Do najniebezpieczniejszych z nich należy niedokrwistość hemolityczna. Przyczyną tej choroby jest krótki cykl życiowy czerwonych krwinek. Proces patologiczny może mieć kilka typów, zgodnie z którymi wybiera się leczenie.

Co to jest niedokrwistość hemolityczna?

Hemolityczna postać choroby występuje na tle zakłócenia cyklu życiowego czerwonych krwinek. Częstość występowania tej choroby u ludzi zależy bezpośrednio od ich wieku i kontynentu, na którym żyją. Z badań można stwierdzić, że proces patologiczny rozwija się tylko u jednego procenta ludzi.

Choroba może być dziedziczna lub nabyta. Pierwszy typ choroby jest bardziej powszechny. Pojawienie się pierwszych oznak patologii obserwuje się tylko wtedy, gdy istnieje wyraźna nierównowaga między śmiercią a tworzeniem nowych krwinek.

Rodzaje chorób

Choroba może mieć postać dziedziczną i nabytą. Obie grupy można podzielić na kilka odmian. Wśród form dziedzicznych wyróżnia się:

• Talasemia. Wystąpienie tej choroby rozpoznaje się, gdy upośledzona jest produkcja hemoglobiny.
• Niedokrwistość niesferocytowa. Zniszczenie czerwonych krwinek następuje na tle wadliwego działania enzymów odpowiedzialnych za ich cykl życiowy.
• Niedokrwistość mikrosferocytowa. Choroba występuje w wyniku przekazania zmutowanych genów, które muszą syntetyzować białka cząsteczek tworzących ściany czerwonych krwinek. W przebiegu tej postaci choroby następuje spadek aktywności i odporności czerwonych krwinek na utratę kształtu.
• . Choroba pojawia się, gdy dochodzi do mutacji w genach kodujących sekwencję aminokwasów odpowiedzialną za produkcję hemoglobiny. W przebiegu stanu patologicznego czerwone krwinki ulegają deformacji w kształcie sierpa. Kiedy komórki ulegają uszkodzeniu, nie ma możliwości zmiany ich kształtu, co prowadzi do ich zwiększonego zniszczenia.

Nabyta forma patologii jest również podzielona na kilka typów, z których główne obejmują:

• Niedokrwistość autoimmunologiczna. Kiedy przeciwciała tworzą się i gromadzą na błonach erytrocytów, obserwuje się ich hemolizę. W rezultacie czerwone krwinki są znakowane i postrzegane przez makrofagi jako obce. W przebiegu tej choroby obserwuje się niezależne niszczenie czerwonych krwinek przez układ odpornościowy.
• Anemia pourazowa. Najczęściej proces patologiczny występuje, gdy. Jeśli struktura naczyń włosowatych pacjenta ulegnie zmianie, prowadzi to do wystąpienia choroby. Dość częstą przyczyną patologii jest instalacja protez naczyniowych.
• Niedokrwistość konfliktowa Rh. W większości przypadków patologię diagnozuje się, jeśli rezus matki i płodu nie pasują. W organizmie kobiety następuje stopniowa produkcja przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym, które charakteryzują się obecnością antygenu Rh. Prowadzi to do powstawania kompleksów immunologicznych i rozpadu czerwonych krwinek.
• Ostra napadowa hemoglobulinemia nocna.
• Hemoliza czerwonych krwinek. Na wystąpienie tej choroby mogą mieć wpływ czynniki endogenne i egzogenne.

Niedokrwistość hemolityczna charakteryzuje się obecnością kilku odmian. Przed przepisaniem leczenia pacjent musi określić rodzaj choroby, co zapewni jego wysoką skuteczność.

Przyczyny choroby

Istnieje wiele przyczyn niedokrwistości hemolitycznej. Dziedziczne formy choroby dość często występują w obecności różnych defektów genetycznych w błonach czerwonych krwinek. Jeśli zmieni się struktura hemoglobiny, może to prowadzić do procesu patologicznego. W obecności tych czynników prowokujących dość często obserwuje się niższość morfo-funkcjonalną erytrocytów. Dlatego też szybko się psują.

Niedokrwistość nabyta może wystąpić na skutek negatywnego wpływu czynników środowiskowych wśród lub w trakcie różnych chorób. Dość często proces patologiczny rozwija się później szczepienie zapobiegawcze. Przyczyną choroby może być reakcja potransfuzyjna. W przypadku choroby hemolitycznej płodu rozwija się również ten stan patologiczny.

Początek choroby rozpoznaje się przy długotrwałym stosowaniu leki, który zawiera:

• środki przeciwbólowe;
• sulfonamidy;
• leki przeciwmalaryczne;
• pochodne szeregu nitrofuranu.

Rozwój procesu patologicznego dość często obserwuje się na tle reakcji autoimmunologicznych, w których powstają przeciwciała. Przyczyny wycieków ten proces może wykonywać przewlekła białaczka limfatyczna, choroby szpiczakowe, ostre formy białaczka, limfogranulomatoza itp. Przyczyną patologii może być patologia autoimmunologiczna, która w większości przypadków występuje na tle wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Choroby zakaźne w postaci toksoplazmozy, wirusowego zapalenia płuc, monokulozy zakaźnej, kiły mogą powodować niedokrwistość hemolityczną.

Hemoliza wewnątrznaczyniowa może rozwinąć się podczas zatrucia substancjami takimi jak metale ciężkie, związki arsenu, trucizny grzybowe, napoje alkoholowe, kwas octowy itp. Powód uszkodzenie mechaniczne a uszkodzenie ciałek jest często spowodowane nadmiernym wysiłkiem fizycznym. W przebiegu malarii może rozwinąć się patologia. Zagrożeni są pacjenci, u których rozwinęło się złośliwe nadciśnienie tętnicze. Sepsa i rozległe oparzenia dość często prowadzą do wystąpienia choroby.

Niedokrwistość hemolityczna jest dość poważnym procesem patologicznym, który rozwija się pod wpływem wielu czynników.

Objawy i oznaki choroby u dorosłych i dzieci

U noworodków objawy niedokrwistości hemolitycznej obserwuje się niemal natychmiast po urodzeniu. Pozwala to na szybkie zidentyfikowanie choroby i przepisanie racjonalnego leczenia.

Najczęściej w formie pojawiają się oznaki procesu patologicznego zespół żółtaczki. W takim przypadku skóra dziecka staje się cytrynowożółta. Dziecko doświadcza również ciemnego moczu. W tym przypadku nie obserwuje się zmiany koloru kału. Kiedy pojawia się ten zespół, dorośli pacjenci skarżą się na swędzenie skóry.

Na tle zakłócenia normalnej struktury błon śluzowych ich bladość obserwuje się nie tylko u dorosłych, ale także u dzieci . Chorobie często towarzyszy zespół niedoboru tlenu. Pacjenci skarżą się na wygląd ogólna słabość i duszność. Podczas badania pacjenta obserwuje się zwiększenie częstości akcji serca. Siła mięśni u ludzi w trakcie procesu patologicznego jest znacznie zmniejszona. Podczas badania pacjentów obserwuje się to powiększenie śledziony i wątroby. Na tym tle po prawej stronie widać ciężkość.

U młodych pacjentów dość często w trakcie patologii temperatura ciała nagle wzrasta do 38 stopni. Wyjaśnia to maksymalne zniszczenie czerwonych krwinek. Niektórzy pacjenci z niedokrwistością hemolityczną skarżą się na ból kości i brzucha. Jeśli patologia występuje u dziecka jeszcze przed urodzeniem, towarzyszą mu oznaki zaburzeń rozwój wewnątrzmaciczny. Ból w okolicy nerek i klatka piersiowa dość często towarzyszą patologii. Chorobie często towarzyszą luźne stolce.

Niedokrwistość hemolityczna ma szereg objawów, których pojawienie się wymaga skontaktowania się z ośrodkiem medycznym w celu przepisania odpowiedniego leczenia.

Rozpoznanie choroby

Aby określić niedokrwistość hemolityczną, należy przeprowadzić szereg środki diagnostyczne. Najczęściej wykonuje się kliniczne badanie krwi w celu określenia tej choroby. Dostarcza informacji o jakości i ilości czerwonych krwinek. Za jego pomocą można dowiedzieć się o spadku stężenia hemoglobiny, przyspieszeniu ESR i deformacji czerwonych krwinek.

Pacjentom można wykonać badanie moczu w celu potwierdzenia wyników badania wstępnego. W niektórych przypadkach wykonuje się nakłucie czerwonego szpiku kostnego. Pacjentom można również przepisać biochemię krwi.

Rozpoznanie choroby umożliwia przepisanie pacjentom racjonalnej terapii, która przyczyni się do ich powrotu do zdrowia. Więcej informacji na temat testów na anemię i ich interpretacji -.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Choroba jest dość trudna w leczeniu i wymaga zintegrowanego podejścia. Najczęściej terapię procesu patologicznego prowadzi się za pomocą leków.

Pacjenci muszą przyjmować kwas foliowy. Witamina B12 jest również dość skuteczna w leczeniu procesu patologicznego.

Pacjentom przepisuje się transfuzję krwi przemytych czerwonych krwinek. Tę procedurę przeprowadza się, jeśli liczba czerwonych krwinek spadnie do poziomu krytycznego.

Leczenie patologii należy przeprowadzić za pomocą hormonów glukokortykosteroidowych. Najczęściej przepisuje się pacjentom:

• Deksametazon
• Cortinefa
• Prednizolon
• Metyloprednizolon

Jeśli pacjent ma autoimmunologiczną postać choroby, leczy się go cytostatykami. Jeżeli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, należy zastosować interwencja chirurgiczna. Najczęściej polega na usunięciu śledziony i charakteryzuje się pozytywnym rokowaniem.

Wybór metody leczenia choroby zależy bezpośrednio od jej rodzaju, stopnia rozwoju, a także indywidualnych cech pacjenta. Dlatego zabieg ten powinien przeprowadzić lekarz w oparciu o wyniki diagnostyki.

Zapobieganie występowaniu

Aby uniknąć pojawienia się niedokrwistości hemolitycznej, konieczne jest terminowe zapobieganie jej, która może być pierwotna i wtórna.

Gdy profilaktyka pierwotna pacjentowi zaleca się zrobienie wszystkiego, co możliwe, aby wykluczyć możliwość wpływu czynników prowokujących. W takim przypadku zaleca się unikać miejsc, w których substancje toksyczne znajdują się w nadmiernych ilościach. W przebiegu chorób zakaźnych pacjentowi należy zapewnić wysokiej jakości i terminowe leczenie.

Aby uniknąć rozwoju hemolizy, pacjentom nie zaleca się przyjmowania sulfonamidów, leków przeciwgruźliczych, leków przeciwmalarycznych, leków przeciwgorączkowych, przeciwbakteryjnych i przeciwbólowych.

Przeprowadzanie profilaktyka wtórna chorób jest również zalecany pacjentom. W tym celu konieczne jest szybkie leczenie i zapobieganie procesom zakaźnym, na tle których może rozwinąć się niedokrwistość hemolityczna. Pacjent musi także poddawać się regularnym badaniom badania profilaktyczne i zdanie niezbędnych testów.

Niedokrwistość hemolityczna jest dość złożoną chorobą, która może rozwijać się w kilku postaciach. Istnieją różne czynniki prowokujące, przeciwko którym może rozwinąć się patologia. Kiedy pojawią się pierwsze objawy choroby, należy przejść diagnostykę, która pozwoli na przepisanie prawidłowego leczenia.

DZIEDZICZNA ANEMIA HEMOLITYCZNA ZWIĄZANA Z ZABURZENIAMI STRUKTURY BŁONY KOMÓRKI CZERWONEJ
Niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytowa (choroba Minkowskiego-Choffarda)
Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, częściej występuje postać heterozygotyczna. Ukazuje się niemal wszędzie, we wszystkich grupach rasowych. Najczęściej choroba objawia się w wieku 3-15 lat, ale często objawy kliniczne wykrywane są w okresie noworodkowym. Mogą wystąpić sporadyczne postaci niedokrwistości mikrosferocytowej.

Patogeneza. W mikrosferocytozie opisano różne defekty w składzie lub funkcji białek błonowych czerwonych krwinek. Dziedziczna wada błony erytrocytów zwiększa jej przepuszczalność dla jonów sodu i wody, co ostatecznie zmienia objętość komórki. Najczęstsza postać autosomalna dominująca jest związana z zaburzeniem interakcji spektryny z ankyryną i białkiem 4.2 lub niedoborem białka 4.2 lub łącznym niedoborem ankiryny i spektryny.

Słabe oddziaływanie białek transbłonowych może prowadzić do fragmentacji błony, zmniejszenia jej powierzchni, wzrostu jej przepuszczalności i wzrostu zawartości substancji osmotycznie czynnych w komórce. Zatem dziedziczna sferocytoza jest wynikiem defektu dowolnego białka zaangażowanego w tworzenie pionowego oddziaływania wewnętrznego cytoszkieletu utworzonego na spektrynie z białkami transbłonowymi.

Naruszenie cytoszkieletu prowadzi do częściowej utraty błony, zmniejszenia powierzchni erytrocytu, czemu towarzyszy zmniejszenie wielkości erytrocytu i przekształcenie komórki w mikrosferocyt. Krążące mikrosferocyty mają krótką oczekiwaną długość życia (do 12-14 dni), zmniejszoną odporność osmotyczną i mechaniczną. Po 2-3 przejściach przez śledzionę sferocyt ulega fagocytozie przez makrofagi (hemoliza wewnątrzkomórkowa). Rozwija się wtórna splenomegalia, która pogarsza proces hemolityczny.

Po splenektomii czas przebywania sferocytów we krwi znacznie się wydłuża.

Obraz kliniczny. Głównym objawem choroby jest zespół hemolityczny, który objawia się żółtaczką, powiększeniem śledziony i niedokrwistością. W zależności od formy dziedziczenia patologii (przeniesienie homo- lub heterozygotyczne) chorobę można wykryć we wczesnym dzieciństwie lub później. późniejsze okresyżycie. Kiedy choroba występuje w dzieciństwie, normalny rozwój organizmu zostaje zakłócony, w wyniku czego obserwuje się wyraźne objawy kliniczne: deformację szkieletu (zwłaszcza czaszki), wczesne powiększenie śledziony, ogólne opóźnienie rozwoju (infantylizm splenogenny). W heterozygotycznej postaci choroby objawy kliniczne są łagodne, ale występują charakterystyczne zmiany morfologiczne w erytrocytach (mikrosferocytoza). Kryzys hemolityczny występuje pod wpływem czynników prowokujących (infekcja, hipotermia, przepracowanie, ciąża itp.).

Występuje niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytowa przebieg przewlekły, towarzyszą okresowe kryzysy hemolityczne i remisje.

Podczas kryzysu temperatura może wzrosnąć, pojawia się żółtaczka, zwiększa się rozmiar śledziony i wzrasta anemia. W okresie remisji objawy choroby są niewielkie. Wysoka hemoliza i częste kryzysy hemolityczne przyczyniają się do szybkiego wzrostu wielkości śledziony, stałego wzrostu stężenia nieskoniugowanej bilirubiny we krwi i żółtaczki twardówki. Tworzone są warunki do zastoju żółci w wątrobie, co czasami prowadzi do powikłań choroby hemolitycznej: tworzenia się kamieni pigmentowych w pęcherzyk żółciowy(kamica żółciowa), zapalenie naczyń i pęcherzyka żółciowego itp. Czasami się rozwijają owrzodzenia troficzne golenie, których wygojenie jest możliwe dopiero po splenektomii.

Zmiany w szpiku kostnym. Szpik kostny jest hiperkomórkowy. Pozaszpikowe ogniska hematopoezy rozwijają się w śledzionie i innych narządach. Przeważają erytroblasty, których liczba wynosi 60–70% komórek szpiku kostnego, a stosunek leukocytów do erytrocytów wynosi 1:3 lub więcej. Dojrzewanie erytroblastów i uwalnianie czerwonych krwinek na obwód przebiega w przyspieszonym tempie. Przy intensywnej hematopoezie po ciężkim kryzysie hemolitycznym w szpiku kostnym można zaobserwować megaloblasty, najwyraźniej w wyniku niedoboru witaminy B12 lub zwiększonego spożycia kwasu foliowego. Bardzo rzadko w nakłuciu mostka stwierdza się erytroblastopenię – tzw. kryzys regeneracyjny, który jest odwracalny.

W przypadku ciężkiej, nieskompensowanej hemolizy niedokrwistość jest normochromiczna. Jednocześnie niedokrwistość może być nieobecna przez długi czas, ale we krwi obwodowej stwierdza się polichromatofilię i retikulocytozę - oznaki aktywnej erytropoezy szpiku kostnego. Czerwone krwinki (mikrosferocyty) charakteryzują się małą średnicą (średnio 5 mikronów), zwiększoną grubością i prawidłową objętością. Średnia grubość wzrasta do 2,5-3,0 mikronów. Wskaźnik sferyczny - stosunek średnicy (d) erytrocytu do jego grubości (T) - zmniejsza się średnio do 2,7 (przy normie 3,4-3,9). Zawartość hemoglobiny w erytrocytach mieści się w granicach normy lub jest nieco wyższa. Liczba mikrosferocytów podczas remisji i utajonej postaci choroby nie jest wysoka, natomiast podczas kryzysu hemolizie może towarzyszyć wzrost nawet o 30% lub więcej. Mikrosferocyty w rozmazie krwi są małe, hiperchromatyczne, bez centralnego przejaśnienia. Histogram erytrocytów wykazuje odchylenie w lewo, w stronę mikrocytów, RDW w normie lub nieznacznie podwyższone. Cechą mikrosferocytowej niedokrwistości hemolitycznej jest stale zwiększona hemoliza, której towarzyszy retikulocytoza. W okresie kryzysu hemolitycznego liczba retikulocytów osiąga 50-80% lub więcej, w okresie remisji - nie przekracza 2-4%. Retikulocyty mają dużą średnicę i normalną grubość. Mogą pojawić się erytrokariocyty. Kryzysowi hemolitycznemu towarzyszy niewielka leukocytoza neutrofilowa. Zarodek płytek krwi z reguły nie ulega zmianie. Zwiększa się szybkość sedymentacji erytrocytów podczas kryzysu.

Jednym z charakterystycznych objawów choroby jest zmniejszenie stabilności osmotycznej czerwonych krwinek. Wśród pacjentów z mikrosferocytową niedokrwistością hemolityczną są pacjenci, u których pomimo oczywistej sferocytozy oporność osmotyczna erytrocytów jest prawidłowa. W takich przypadkach konieczne jest zbadanie odporności erytrocytów na działanie hipotoniczne roztwory soli po wstępnej inkubacji przez dwa dni. Splenektomia nie eliminuje zmniejszonej stabilności osmotycznej i mechanicznej czerwonych krwinek.

Rozwojowi splenomegalii z zespołem hipersplenizmu towarzyszy leukopenia, neutropenia i często łagodna małopłytkowość. Spada haptoglobina. Konsekwencje wysokiej hemolizy: bilirubinemia z przewagą bilirubiny niezwiązanej, zwiększona zawartość urobilinogenu w moczu, ma brązowo-czerwony odcień, kał jest ostro zabarwiony ze względu na dużą ilość sterkobilinogenu.

Owalocytowa niedokrwistość hemolityczna(komórka owalna, owalocytoza dziedziczna, liptocytoza)
Rzadka postać choroby, powszechna w Afryce Zachodniej (2%), dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. W zależności od transmisji hetero- lub homozygotycznej możliwe są różne objawy kliniczne i hematologiczne choroby.

Patogeneza. Choroba opiera się na patologii błony erytrocytów. Zwykle występuje z powodu defektu molekularnego w białkach błony cytoszkieletowej. Mechaniczną podstawą zmniejszenia stabilności błony jest osłabienie wiązań bocznych pomiędzy cząsteczkami spektryny (oddziaływanie dimerdimeru) lub defekt kompleksu spektryna-aktyna-białko 4.1. Najczęstszą przyczyną (65% przypadków) dziedzicznej owalocytozy jest mutacja prowadząca do zastąpienia aminokwasów w N-końcowej części a-spektryny. Mutacje w genach odpowiedzialnych za syntezę b-spektryny występują w około 30% przypadków, heterozygotycznemu nosicielstwu mutacji towarzyszą różnorodne objawy kliniczne. Żywotność owalucytów w organizmie ulega skróceniu. Choroba charakteryzuje się wewnątrzkomórkową hemolizą z dominującym zniszczeniem czerwonych krwinek w śledzionie.

Obraz kliniczny. Jako anomalia, owalocytoza w większości przypadków jest nosicielstwem bezobjawowym i bez objawów klinicznych, ale u około 10% pacjentów rozwija się umiarkowana lub nawet ciężka niedokrwistość. W postaci homozygotycznej objawy kliniczne niedokrwistości owalocytowej praktycznie nie różnią się od mikrosferocytozy. Choroba charakteryzuje się przewlekłym, łagodnym przebiegiem z przełomami hemolitycznymi, którym towarzyszy wyrównana lub zdekompensowana hemoliza, żółtaczka i niedokrwistość, których poziom zależy od zdolności kompensacyjnych erytropoezy. Pacjenci charakteryzują się powiększeniem śledziony, zmianami konstytucyjnymi w szkielecie (czaszce), możliwymi owrzodzeniami troficznymi nóg i innymi objawami, które można zaobserwować w przypadku niedokrwistości hemolitycznej mikrosferocytowej.

Zmiany w szpiku kostnym. Szpik kostny charakteryzuje się regeneracyjnym lub hiperregeneracyjnym typem hematopoezy z przewagą erytroblastów. Stosunek leukocytów do erytrocytów wynosi 1:3 lub więcej (dzięki erytroblastom), w zależności od aktywności hemolizy i hematopoezy szpiku kostnego.

Zmiany we krwi obwodowej. Niedokrwistość ma charakter normochromiczny z dużą retikulocytozą. Owalocyty mają normalną średnią objętość i zawartość hemoglobiny. Największa średnica erytrocytów sięga 12 mikronów, najmniejsza - 2 mikrony. Owalocytoza erytrocytów może dotyczyć od 10 do 40–50% komórek u heterozygotycznych nosicieli i do 96% erytrocytów u homozygotycznych nosicieli nieprawidłowych genów. Zmniejsza się oporność osmotyczna owalocytów, zwiększa się autohemoliza i zwiększa się szybkość sedymentacji erytrocytów.

Owalocytoza jako postać objawowa (z mała ilość owalocyty) może występować w różnych stanach patologicznych, głównie w niedokrwistości hemolitycznej, chorobach wątroby, zespole mielodysplastycznym. Znane jest połączenie owalocytozy z anemią sierpowatokrwinkową, talasemią i niedokrwistością złośliwą. W takich przypadkach owalocytoza jest przejściowa i ustępuje po skutecznym leczeniu choroby podstawowej. Dlatego tylko te przypadki, w których co najmniej 10% czerwonych krwinek ma kształt owalny, a patologia jest dziedziczna, należy klasyfikować jako prawdziwą owalocytozę.

Niedokrwistość hemolityczna zębów(stomatocytoza)
Rzadka postać choroby, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący.

Patogeneza. Choroba polega na naruszeniu białek strukturalnych błony erytrocytów, co prowadzi do zakłócenia regulacji objętości komórek. Odkształcalność erytrocytu zależy od stosunku pola powierzchni do objętości komórki. Komórka dyskoidalna ma zdolność zmiany kształtu i pokonywania wąskich przestrzeni naczyń włosowatych, co ułatwia także wymianę tlenu w naczyniach włosowatych płuc i tkankach obwodowych. Komórka kulista praktycznie nie jest w stanie zmienić kształtu, ma zmniejszoną zdolność wymiany tlenu z tkankami. Normalna czerwona krwinka ma powierzchnię około 140 µm2, objętość około 90 fl i stężenie hemoglobiny około 330 g/l. Duże białka błonowe odgrywają decydującą rolę w kationowej wymianie przezbłonowej erytrocytów i w ten sposób regulują objętość komórek. Białka te obejmują transbłonowe kotransportery Na\K+, Cl1, kotransportery Na+, Cl-, białko jonowymienne-3, kotransportery Na\K+, Na\K+-ATPazę, Ca+2-ATPazę itp. Upośledzone funkcjonowanie tych białek wraz z akumulacją kationów wewnątrz erytrocytu prowadzi do gromadzenia się w nim wody i nabycia kulistości komórki. Anomalii czerwonych krwinek towarzyszy zwiększone zniszczenie, głównie w śledzionie z powodu hemolizy wewnątrzkomórkowej.

Obraz kliniczny. Może z różne przejawy- od całkowitej kompensacji u nosicieli patologicznego genu do ciężkiej niedokrwistości hemolitycznej, przypominającej mikrosferocytozę. Wewnątrzkomórkowej hemolizie czerwonych krwinek towarzyszy powiększenie śledziony, żółtaczka, skłonność do tworzenia kamieni żółciowych i zmiany w kośćcu.

Zmiany w szpiku kostnym. Szpik kostny jest hiperkomórkowy ze względu na rozszerzoną czerwoną linię. Wskaźniki hematopoezy szpiku kostnego zależą od nasilenia hemolizy i aktywności erytropoezy. Remisji nie może towarzyszyć niedokrwistość; w okresie kryzysu niedokrwistość ma zwykle charakter regeneracyjny lub hiperregeneracyjny.

Zmiany we krwi obwodowej. Cechą morfologiczną choroby jest stomatocytoza, która charakteryzuje się obecnością w środku komórki bezbarwnego obszaru w postaci wydłużonego jasnego paska przypominającego kształt ust lub zaokrąglony kształt. Objętość erytrocytów i stężenie hemoglobiny nie odbiegają od normy, oporność erytrocytów może być zmniejszona. Podczas ciężkich przełomów hemolitycznych niski poziom hemoglobiny i zmniejszenie liczby czerwonych krwinek. Niedokrwistości towarzyszy zwiększona zawartość retikulocytów i bilirubiny niezwiązanej.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana naruszeniem struktury lipidowej błony erytrocytów(akantocytoza)
Rzadka choroba, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. W abetalipoproteinemii wykrywa się dziedziczną akantocytozę. Spadek zawartości cholesterolu, trójglicerydów i fosfolipidów we krwi znajduje odzwierciedlenie w składzie lipidów błony erytrocytów: zmniejsza się w nich stężenie lecytyny i fosfatydylocholiny, zwiększa się zawartość sfingomieliny, poziom cholesterolu jest prawidłowy lub zwiększona, zawartość fosfolipidów jest prawidłowa lub obniżona. Wszystkie te zaburzenia w błonie erytrocytów przyczyniają się do zmniejszenia płynności błony i zmiany ich kształtu. Czerwone krwinki nabierają postrzępionego kształtu przypominającego liście akantu, dlatego nazywane są akantocytami. Nieprawidłowe czerwone krwinki są niszczone głównie w śledzionie w wyniku wewnątrzkomórkowej hemolizy.

Obraz kliniczny. Występują objawy anemii, hemoliza czerwonych krwinek, objawy zaburzeń metabolizmu lipidów: barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, oczopląs oka, drżenie rąk, ataksja.

Zmiany w szpiku kostnym. Hiperplazja komórkowych elementów erytropoezy.

Zmiany we krwi obwodowej. Obserwuje się normochromiczną niedokrwistość normocytarną. Główną cechą morfologiczną tej postaci niedokrwistości hemolitycznej są erytrocyty o postrzępionym zarysie (akantocyty), które mogą stanowić do 40–80% erytrocytów. Obserwuje się retikulocytozę. Oporność osmotyczna czerwonych krwinek jest prawidłowa lub zmniejszona. Liczba leukocytów i płytek krwi mieści się w granicach normy.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem enzymów erytrocytów
Niedokrwistości hemolityczne spowodowane niedoborem enzymów erytrocytowych (niesferocytowe niedokrwistości hemolityczne) dziedziczą się recesywnie. Objawy kliniczne i hematologiczne choroby zależą od lokalizacji dziedzicznego defektu enzymatycznego w erytrocytach. Enzymopatie erytrocytów są związane z niedoborem enzymów glikolizy (kinaza pirogronianowa, heksokinaza, izomeraza glukozofosforanowa, izomeraza triozofosforanowa), szlaku pentozofosforanowego lub metabolizmu glutationu (dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa, dehydrogenaza 6-fosfoglukonianowa i reduktaza glutationowa). Najczęściej enzymopatie są związane z defektami dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, kinazy pirogronianowej lub reduktazy glutationowej. Enzymopatie z defektami innych szlaków metabolicznych są rzadkie i nie mają praktycznego znaczenia w występowaniu niedokrwistości hemolitycznej. Laboratoryjne potwierdzenie enzymopatii erytrocytów opiera się na biochemicznym oznaczaniu aktywności enzymatycznej w hemolizacie.

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
Dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa (G-6-PD) jest jedynym enzymem szlaku pentozofosforanowego, którego pierwotny niedobór prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej. Jest to najczęstsza fermentopatia erytrocytów: na tę patologię cierpi około 200 milionów ludzi na świecie. Przeważa wśród mieszkańców basenu Morze Śródziemne, Azja Południowo-Wschodnia, Indie. Gen odpowiedzialny za syntezę G-6-PD jest powiązany z chromosomem X, dlatego choroba znacznie częściej objawia się u mężczyzn. Niedokrwistość hemolityczna związana z niedoborem G-6-PD częściej występuje u mieszkańców Azerbejdżanu, Dagestanu, rzadziej w Azji Środkowej, wśród Rosjan wynosi około 2%.

Czynnikami wywołującymi kryzys hemolityczny mogą być choroba zakaźna(grypa, salmonelloza, wirusowe zapalenie wątroby), spożycie bobu (fawizm), wdychanie pyłek kwiatowy. Temu ostatniemu towarzyszy zwykle łagodniejszy kryzys hemolityczny, ale następuje on w ciągu kilku minut po kontakcie z pyłkiem. Cechami fawizmu są ostra hemoliza, która następuje szybciej niż ta spowodowana przyjmowaniem leków oraz zaburzenia dyspeptyczne. Kryzys hemolityczny może zostać wywołany przez zażycie pewnych substancji leki, najczęściej leki przeciwmalaryczne, sulfonamidowe, nitrofuranowe, przeciwrobacze i inne. Objawy kliniczne mogą wystąpić w 2-3 dniu od rozpoczęcia przyjmowania leku. Pierwszymi objawami są zwykle żółtaczka twardówki i ciemny mocz. Zaprzestanie stosowania leku zapobiega rozwojowi ciężkiego przełomu hemolitycznego. W przeciwnym razie w 4-5 dniu następuje kryzys hemolityczny z uwolnieniem czarnego lub brązowego moczu w wyniku wewnątrznaczyniowej hemolizy czerwonych krwinek.

W ciężkich przypadkach choroby wzrasta temperatura, pojawiają się bóle głowy, wymioty, a czasem biegunka. Występuje duszność i powiększenie śledziony. Hemoliza wewnątrznaczyniowa powoduje aktywację krzepnięcia krwi, co może prowadzić do blokady mikrokrążenia w nerkach i ostrej niewydolności nerek. W szpiku kostnym następuje ostra stymulacja erytropoezy. We krwi - niedokrwistość, w czasie kryzysu ilość hemoglobiny spada do 20-30 g/l, wraz z przesunięciem wzrasta liczba retikulocytów i leukocytów formuła leukocytów w lewo do mielocytów. Liczba płytek krwi zwykle się nie zmienia. W ciężkim kryzysie hemolitycznym można wykryć dużą liczbę ciałek Heinza-Ehrlicha w wyniku wytrącania się łańcuchów globiny i białek błony erytrocytów. Obserwuje się anizocytozę, poikilocytozę, polichromatofilię, punktację zasadochłonną i ciałka Jolly'ego. Zwiększa się zawartość wolnej hemoglobiny w surowicy krwi (hemoliza wewnątrznaczyniowa), często wzrasta stężenie bilirubiny niezwiązanej i obserwuje się hipohaptoglobinemię. W moczu - hemoglobinuria, hemosyderinuria. Rozpoznanie opiera się na określeniu poziomu enzymu G-6-PD.

Niedobór kinazy pirogronianowej
Kinaza pirogronianowa włączona Ostatni etap Glikoliza katalizuje powstawanie trójfosforanu adenozyny. Niedobór kinazy pirogronianowej może prowadzić do zmniejszenia stężenia adenozynotrifosforanu w czerwonych krwinkach i gromadzenia się pośrednich produktów glikolizy, które powstają na poprzednich etapach. Zmniejsza się zawartość końcowych produktów glikolizy (pirogronianu i mleczanu). Niedoborowi trójfosforanu adenozyny towarzyszy dysfunkcja pompy adenozynotrifosfatazy erytrocytów i utrata jonów potasu. Spadek zawartości jonów jednowartościowych w erytrocytach prowadzi do odwodnienia i kurczenia się komórki, co utrudnia utlenowanie i uwalnianie tlenu przez hemoglobinę. Jednocześnie akumulacja pośrednich produktów glikolizy, w szczególności 2,3-difosfoglicerynianu, który zmniejsza powinowactwo hemoglobiny do tlenu, ułatwia uwalnianie tlenu do tkanek.

Objawy kliniczne choroby obserwuje się u homozygotycznych nosicieli. Choroba charakteryzuje się umiarkowaną do ciężkiej niedokrwistością hemolityczną z hemolizą wewnątrzkomórkową. Zwiększoną hemolizę wykrywa się od urodzenia, czemu towarzyszą częste i ciężkie kryzysy hemolityczne. Pojawienie się objawów choroby w wieku 17-30 lat charakteryzuje się skąpymi objawami klinicznymi w postaci żółtaczki twardówki i skóry. Splenomegalię obserwuje się niemal stale, czasami u heterozygotycznych nosicieli, chociaż zwykle nie mają oni anemii. Kryzys hemolityczny jest wywoływany infekcją, dużą aktywnością fizyczną, ciążą, hemoliza nasila się podczas menstruacji.

W punktowym szpiku kostnym występuje wyraźna erytrokariocytoza. Najważniejszym kryterium diagnostycznym jest niedobór aktywności kinazy pirogronianowej. Wyraźne efekty kliniczne obserwuje się w przypadkach, gdy resztkowa aktywność enzymu wynosi poniżej 30% normy.

We krwi w większości przypadków występuje normochromiczna niedokrwistość niesferocytowa z niewielką anizocytozą i poikilocytozą. Ilość hemoglobiny i erytrocytów może być prawidłowa, obniżona, możliwa jest również ciężka anemia (Hb - 40-60 g/l), wskaźniki erytrocytów zbliżają się do normy. Rozmazy często ujawniają polichromatofilię i erytrocyty z bazofilowymi punktami, czasami erytrocyty podobne do docelowych, erytrokariocyty. Retikulocytoza podczas kryzysu może osiągnąć 70%. Liczba białych krwinek i płytek krwi jest zwykle prawidłowa, chociaż w rzadkich przypadkach występuje połączony defekt enzymatyczny czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi. Szybkość sedymentacji erytrocytów przy braku ciężkiej niedokrwistości mieści się w granicach normy. Oporność osmotyczna erytrocytów nie koreluje z postacią niedoboru enzymu i nawet przy tym samym defektu erytrocytów może być różna. W surowicy krwi podczas kryzysu hemolitycznego zwiększa się nieskoniugowana (pośrednia) bilirubina.

NIEDOSKONAŁOŚĆ HEMOLITYCZNA ZWIĄZANA Z UPRAWIONĄ SYNTEZĄ GLOBIN (HEMOGLOBINOPATIA)
Wyróżnia się hemoglobinopatie ilościowe i jakościowe. W ilościowych hemoglobinopatiach stosunek normalnych łańcuchów globiny jest zakłócony. Jakościowe hemoglobinopatie to choroby, w których anomalia genetyczna prowadzi do syntezy hemoglobiny o zmienionej strukturze globiny. Podstawą diagnostyki laboratoryjnej hemoglobinopatii jakościowych i ilościowych jest elektroforeza hemoglobiny na octanie celulozy.

Talasemia
Heterogenna grupa chorób dziedzicznych, których podstawą jest naruszenie syntezy jednego z łańcuchów polipeptydowych globiny, co prowadzi do wzrostu produkcji innych łańcuchów i rozwoju braku równowagi między nimi. Talasemie zalicza się do hemoglobinopatii ilościowych, ponieważ struktura łańcuchów hemoglobiny nie ulega zmianie. Częściej występują β-talasemie. Łańcuchy syntetyzowane w nadmiarze gromadzą się i odkładają w erytrocytach szpiku kostnego i erytrocytach krwi obwodowej, powodując uszkodzenie błony komórkowej i przedwczesną śmierć komórki. Erytrokariocyty obumierają w śledzionie i szpiku kostnym. Niedokrwistości towarzyszy niewielki wzrost liczby retikulocytów. Zaburzenie równowagi w syntezie łańcuchów globiny powoduje nieefektywną erytropoezę, wewnątrzkomórkową hemolizę czerwonych krwinek krwi obwodowej – powiększenie śledziony i niedokrwistość hipochromiczna różnym stopniu nasilenia.

B-talasemia jest chorobą heterogenną. Obecnie wiadomo, że ponad 100 mutacji powoduje p-talasemię. Zazwyczaj defekt polega na tworzeniu wadliwego mRNA b-globiny. Różnorodność defektów molekularnych powoduje, że tzw. homozygotyczna β-talasemia często reprezentuje stan podwójnej heterozygoty pod względem różnych defektów w syntezie β-globiny. Rozróżnia się p-talasemię, gdy homozygotom całkowicie brakuje syntezy łańcuchów p globiny, i P+-talasemię, gdy synteza łańcuchów b jest częściowo zachowana. Wśród talasemii p+ wyróżnia się dwie główne postacie: ciężką postać śródziemnomorską, w której syntetyzowane jest około 10% normalnego łańcucha (talasemia główna, niedokrwistość Cooleya) oraz lżejsza, czarna postać, w której syntezowane jest około 50% syntezy talasemii p+. normalny łańcuch p zostaje zachowany. Do grupy p-talasemii zalicza się także talasemię 8p i Hb Lepore. W rezultacie istnieją znaczne różnice w obrazie klinicznym różnych postaci talasemii, ale wszystkie β-talasemie mają wspólne cechy: wewnątrzkomórkową hemolizę czerwonych krwinek, nieefektywną erytropoezę w szpiku kostnym i splenomegalię.

Talasemia major (niedokrwistość Cooleya, talasemia major). Uważa się ją za homozygotyczną postać talasemii, chociaż w wielu przypadkach choroba jest stanem podwójnej heterozygoty w przypadku różnych postaci β-talasemii. Klinicznie choroba objawia się pod koniec 1-2 roku życia dziecka powiększeniem śledziony, żółtaczką, bladością skóry, zmianami kostnymi (kwadratowa czaszka, spłaszczony grzbiet nosa, wystające kości policzkowe, zwężenie szpar powiekowych). Dzieci są słabo rozwinięte fizycznie.

W szpiku kostnym obserwuje się rozrost czerwonej linii i wykrywa się znaczną liczbę syderoblastów. We krwi - niedokrwistość mikrocytarna hipochromiczna, ciężka anizocytoza, erytrocyty z punktacją zasadochłonną, erytrokariocyty, poikilocytoza, erytrocyty docelowe, schizocyty. Nawet przy ciężkiej niedokrwistości liczba retikulocytów nie jest wysoka, ponieważ w szpiku kostnym zachodzi nieskuteczna erytropoeza. Następuje wzrost oporności osmotycznej erytrocytów. Charakterystyczna jest leukopenia ze względną limfocytozą, podczas kryzysu hemolitycznego - leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. W surowicy krwi występuje hiperbilirubinemia z powodu bilirubiny nieskoniugowanej i wzrasta zawartość żelaza w surowicy. Nadmierne odkładanie się żelaza prowadzi do syderozy narządów. Charakterystycznym objawem ciężkiej talasemii jest znaczny wzrost stężenia hemoglobiny płodowej. Ilość HbA różni się w zależności od rodzaju talasemii. U homozygot z p-talasemią HbA jest praktycznie nieobecny. W przypadku talasemii p+ (typu śródziemnomorskiego) HbA waha się od 10 do 25%, w przypadku talasemii p+ typu murzyńskiego zawartość HbA jest znacznie wyższa. Jednak nasilenie choroby nie zawsze koreluje z ilością hemoglobiny płodowej. Zawartość HbA2 może być różna, często podwyższona, ale stosunek HbA2/HbA jest zawsze mniejszy niż 1:40. Rozpoznanie potwierdza elektroforeza hemoglobiny (poziom HbF - do 70%).

Talasemia mniejsza jest heterozygotyczną postacią p-talasemii. Klinicznie talasemia mniejsza charakteryzuje się mniej wyraźnymi objawami niż talasemia duża i może przebiegać praktycznie bezobjawowo.

W szpiku kostnym występuje rozrost linii erytroidalnej, liczba syderoblastów jest zwiększona lub prawidłowa. We krwi obserwuje się umiarkowaną hipochromiczną niedokrwistość mikrocytarną: umiarkowany spadek stężenia hemoglobiny przy prawidłowej, a czasem zwiększonej liczbie czerwonych krwinek, spadek wskaźników MCV, MCH i MSHC. Rozmaz krwi wykazuje anizocytozę, poikilocytozę, erytrocyty podobne do docelowych, może występować zasadochłonna interpunkcja erytrocytów i wykrywana jest retikulocytoza. Nieskoniugowana bilirubina jest umiarkowanie podwyższona w surowicy krwi, a poziom żelaza jest zwykle prawidłowy lub podwyższony.

Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników oznaczenia małych frakcji hemoglobiny HbA2 i HbF. Pacjenci z heterozygotyczną postacią p-talasemii charakteryzują się wzrostem zawartości frakcji HbA2 do 3,5-8%, a u około połowy pacjentów - HbF do 2,5-7%.

A-Talasemia występuje, gdy występuje mutacja w genach zlokalizowanych w 11. parze chromosomów, kodujących syntezę łańcuchów a. Przy niedoborze łańcuchów a tetramery gromadzą się we krwi noworodków, a HbH (P4) gromadzi się w okresie poporodowym (i u dorosłych). Istnieją 4 formy a-talasemii.

Homozygotyczna a-talasemia rozwija się w wyniku całkowitej blokady syntezy łańcucha a i charakteryzuje się brakiem normalne hemoglobiny(70-100% to Hb Bart's) Hb Bart's nie jest w stanie przenosić tlenu ze względu na nieprawidłowo zwiększone powinowactwo do niego, w wyniku czego dochodzi do niedotlenienia tkanek, co prowadzi do opuchlizny i wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Hemoglobinopatia H jest spowodowana znacznym hamowaniem wytwarzania łańcucha a z powodu braku 3 z 4 genów. Nadmierna synteza łańcuchów b prowadzi do ich akumulacji i tworzenia tetramerów. U noworodków 20-40% przypada na Hb Barta, która później zmienia się w HbH HbH jest funkcjonalnie wadliwa, ponieważ ma bardzo duże powinowactwo do tlenu, nie wiąże się z haptoglobiną, jest niestabilna, niestabilna, łatwo utlenia się i wytrąca w komórce wraz z wiekiem.W chorobie tej obserwuje się wzmożone tworzenie się MetHb.Agregacja HbH zmienia elastyczność błony erytrocytów, zaburza metabolizm komórkowy, czemu towarzyszy hemoliza.

Klinicznie H-hemoglobinopatia występuje w postaci pośredniej talasemii. Choroba objawia się zwykle pod koniec pierwszego roku życia przewlekłą niedokrwistością hemolityczną o umiarkowanym nasileniu, czasami może przebiegać bezobjawowo. Choroba charakteryzuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem klinicznym, powiększeniem wątroby i śledziony, żółtaczką i niedokrwistością. Zmiany szkieletowe są niewielkie. W szpiku kostnym występuje umiarkowany rozrost zarodków erytroidalnych, niewielka nieefektywna erytropoeza. We krwi - wyraźna hipochromia i docelowe erytrocyty, niewielka retikulocytoza. Po inkubacji krwi z błękitem krezylowym w temperaturze 55°C, niestabilna HbH wytrąca się w postaci wielu małych fioletowo-niebieskich wtrąceń w czerwonych krwinkach, co odróżnia ją od innych postaci α-talasemii. Po splenektomii włączenie HbH wygląd zaczynają przypominać ciała Heinza-Ehrlicha. Jednak według struktura chemiczna różnią się od ciał Heinza-Ehrlicha tym, że składają się z wytrąconych łańcuchów b, podczas gdy ciała Heinza-Ehrlicha składają się z wytrąconych cząsteczek HbA i niektórych innych niestabilnych hemoglobin. Podczas elektroforezy surowicy krwi w buforze alkalicznym obserwuje się dodatkową frakcję przemieszczającą się przed HbA (frakcja szybko poruszająca się). U dorosłych wartości HbH wynoszą 5-30%, do 18% może to być Hb Barta, HbA2 jest obniżone (1-2%), HbF jest w normie lub nieznacznie podwyższone (0,3-3%).

α-talasemia minor (a-tht) - stan heterozygotyczny pod względem genu α-thr.Synteza łańcuchów α jest umiarkowanie zmniejszona. We krwi obwodowej wykrywa się łagodny stopień niedokrwistości ze zmianami morfologicznymi w erytrocytach charakterystycznymi dla talasemii. U noworodków będących nosicielami tego genu zawartość Hb Barta we krwi pępowinowej nie przekracza 5-6%.Oczekiwana długość życia erytrocytów wynosi dolna granica normy.

Anemia sierpowata
Anemia sierpowatokrwinkowa (hemoglobinopatia S) jest jakościową hemoglobinopatią. Nieprawidłowość w budowie hemoglobiny w anemii sierpowatokrwinkowej polega na zastąpieniu łańcucha B kwasu glutaminowego waliną w pozycji 6, co prowadzi do zwiększonego wiązania jednej cząsteczki hemoglobiny z drugą. Hemoglobinopatia S rozwija się najczęściej u osób zamieszkujących kraje, w których występuje malaria (Morze Śródziemne, Afryka, Indie, Azja Środkowa). Zastąpieniu jednego aminokwasu innym towarzyszą poważne zmiany fizykochemiczne w hemoglobinie i prowadzą do depolimeryzacji HbS. Odtlenienie powoduje odkładanie się nieprawidłowych cząsteczek hemoglobiny w postaci monofilamentów, które agregują w podłużne kryształy, zmieniając w ten sposób błonę i sierpowaty kształt czerwonych krwinek. Przeciętny czas trwaniaŻywotność czerwonych krwinek w niedokrwistości homozygotycznej pod względem hemoglobiny S wynosi około 17 dni. Jednocześnie taka anomalia sprawia, że ​​te czerwone krwinki nie nadają się do życia plazmodii; nosiciele hemoglobiny S nie chorują na malarię, która poprzez dobór naturalny doprowadziła do rozprzestrzenienia się tej hemoglobinopatii w krajach „ pas malaryczny”.

Postać homozygotyczna objawia się klinicznie kilka miesięcy po urodzeniu. Charakteryzuje się silnym bólem stawów, obrzękiem dłoni, stóp, nóg, związanym z zakrzepicą naczyń, zmianami kostnymi (wysoki, zakrzywiony kręgosłup, wieża czaszki, zmienione zęby). Często występuje aseptyczna martwica głów kości udowej i kości ramiennej, zawał płuc i niedrożność naczyń mózgowych. U dzieci rozwija się powiększenie wątroby i śledziony. Choroba charakteryzuje się zatem kryzysami hemolitycznymi z hemolizą wewnątrznaczyniową częsta komplikacja występują zakrzepy małych i duże statki różne narządy. We krwi - niewyrażona niedokrwistość normochromiczna. Podczas kryzysu hemolitycznego - Ostry spadek hemoglobina i hematokryt, retikulocytoza, normoblastoza, ciałka jolly, erytrocyty sierpowate, punktacja bazofilowa, docelowe erytrocyty, poikilocytoza, leukocytoza, trombocytoza, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów, bilirubina niezwiązana. Mocz jest czarny z powodu hemoglobinurii, wykryto hemosyderynę. Dodatkowi infekcji może towarzyszyć kryzys aplastyczny - erytrocytopenia, retikulocytopenia, trombo- i leukocytopenia. Sierp można wykryć w teście z pirosiarczynem sodu lub po założeniu opaski uciskowej na podstawę palca (zmniejszona dostępność tlenu). Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie elektroforezy krwi, w której stwierdza się 90% HbS, 2-10% HbF i brak HbA.

Postać heterozygotyczna (nosząca cechę sierpowatokrwinkową) charakteryzuje się łagodnym przebiegiem choroby. U niektórych pacjentów jedynym objawem może być samoistny krwiomocz związany z niewielkimi zawałami naczyń nerkowych.

Na dużych wysokościach rozwija się ciężkie niedotlenienie. W takich przypadkach mogą wystąpić powikłania zakrzepowe. Podczas kryzysu we krwi obserwuje się niski poziom hemoglobiny, erytrocytów sierpowatych i erytrokariocytów.
Niedokrwistość hemolityczna spowodowana transportem nieprawidłowych, stabilnych hemoglobin C, D, E
Powszechnymi formami stabilnych hemoglobin są C, D, E. B HBC Kwas glutaminowy w pozycji 6 zostaje zastąpiona lizyną, co prowadzi do jej krystalizacji; w HbE kwas glutaminowy w pozycji 26 zastępuje się lizyną; w HbD kwas glutaminowy w pozycji 121 zastępuje się glutaminą. Formy heterozygotyczne występują bez objawów klinicznych.

U homozygot objawy kliniczne są spowodowane anemią: charakterystyczna jest łagodna niedokrwistość hemolityczna, żółtaczka i splenomegalia. Niedokrwistość ma charakter normocytowy; we krwi znajduje się wiele komórek docelowych. Cząsteczki hemoglobiny mają tendencję do krystalizacji. Połączenie wszystkich 3 typów hemoglobinopatii z talasemią daje poważny obraz kliniczny.

Niedokrwistość hemolityczna spowodowana transportem nieprawidłowych, niestabilnych hemoglobin
Podstawienie aminokwasów w HbA w łańcuchach a lub b powoduje pojawienie się nieprawidłowej, niestabilnej hemoglobiny. Przemieszczenie w miejscu przyłączenia hemu powoduje niestabilność molekularną prowadzącą do denaturacji i wytrącania hemoglobiny w czerwonych krwinkach. Wytrącona hemoglobina przyłącza się do błony erytrocytów, co prowadzi do zniszczenia erytrocytów, pojawienia się ciał Heinza-Ehrlicha oraz upośledzenia elastyczności i przepuszczalności błony komórkowej. Kiedy czerwone krwinki przechodzą przez śledzionę, tracą część swojej błony, a następnie ulegają zniszczeniu.

Obraz kliniczny. Niedokrwistość hemolityczną obserwuje się od dzieciństwa. Kryzysy mogą być spowodowane substancje lecznicze lub infekcja. Krew wykazuje niski poziom hemoglobiny, czerwone krwinki o docelowym kształcie, punktację zasadochłonną, polichromazję, retikulocytozę, ciałka Heinza-Ehrlicha i zwiększoną zawartość erytrokariocytów. Oporność osmotyczna czerwonych krwinek jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona. Badanie pierwotnej struktury patologicznej hemoglobiny pozwala określić rodzaj niestabilnej hemoglobiny. Nieprawidłowa hemoglobina stanowi 30–40% całkowitej hemoglobiny.

Niedokrwistość hemolityczna u dzieci stanowi około 5,3% wśród innych chorób krwi i 11,5% wśród schorzeń anemicznych. W strukturze niedokrwistości hemolitycznej dominują dziedziczne formy chorób.

Niedokrwistość hemolityczna to grupa chorób, których najbardziej charakterystyczną cechą jest zwiększone niszczenie czerwonych krwinek na skutek skrócenia ich średniej długości życia. Wiadomo, że normalna długość życia czerwonych krwinek wynosi 100-120 dni; Każdego dnia około 1% czerwonych krwinek jest usuwanych z krwi obwodowej i zastępowanych taką samą liczbą nowych komórek pochodzących ze szpiku kostnego. Proces ten tworzy w normalnych warunkach dynamiczną równowagę, która zapewnia stałą liczbę czerwonych krwinek we krwi. W miarę skracania się życia czerwonych krwinek, ich niszczenie we krwi obwodowej następuje intensywniej niż ich powstawanie w szpiku kostnym i uwalnianie do krwi obwodowej. W odpowiedzi na skrócenie żywotności erytrocytów aktywność szpiku kostnego wzrasta 6-8 razy, o czym świadczy retikulocytoza we krwi obwodowej. Utrzymująca się retikulocytoza w połączeniu z różnym stopniem niedokrwistości lub nawet stabilnym poziomem hemoglobiny może wskazywać na obecność hemolizy.

Oprócz powyższych objawów, wspólnych dla wszystkich niedokrwistości hemolitycznych, istnieją objawy patognomoniczne dla określonej postaci choroby. Każdy forma dziedziczna Niedokrwistość hemolityczna ma swoje własne cechy diagnostyki różnicowej. Diagnostyka różnicowa pomiędzy różnymi postaciami niedokrwistości hemolitycznej należy przeprowadzić u dzieci w wieku powyżej pierwszego roku życia, ponieważ w tym czasie zanikają cechy anatomiczne i fizjologiczne charakterystyczne dla krwi małych dzieci: fizjologiczna makrocytoza, wahania liczby retikulocytów, przewaga hemoglobina płodowa, stosunkowo niska granica minimalnej oporności osmotycznej erytrocytów.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z uszkodzeniem błony erytrocytów (membranopatia)

Membranopatie charakteryzują się dziedziczną wadą struktury białka błonowego lub zaburzeniem lipidów błony erytrocytów. Dziedziczony autosomalnie dominująco lub autosomalnie recesywnie.

Hemoliza jest z reguły zlokalizowana wewnątrzkomórkowo, to znaczy zniszczenie czerwonych krwinek zachodzi głównie w śledzionie, w mniejszym stopniu w wątrobie.

Klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznej związanej z uszkodzeniem błony erytrocytów:

1. Naruszenie struktury białkowej błony erytrocytów
   1. dziedziczna eliptocytoza;
   2. dziedziczna stomatocytoza;
   3. dziedziczna piropoikilocytoza.
2. Zaburzenie lipidów błony krwinek czerwonych
   1. dziedziczna akantocytoza;
   2. dziedziczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem aktywności acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej;
   3. dziedziczna niesferocytowa niedokrwistość hemolityczna spowodowana wzrostem stężenia fosfatydylocholiny (lecytyny) w błonie erytrocytów;
   4. Pyknocytoza dziecięca u dzieci.

Naruszenie struktury białkowej błony erytrocytów

Rzadkie formy dziedzicznej niedokrwistości spowodowane naruszeniem struktury białek błony erytrocytów

Hemoliza w tych postaciach niedokrwistości zachodzi wewnątrzkomórkowo. Niedokrwistość hemolityczna występuje różnym stopniu nasilenie - od łagodnego do ciężkiego, wymagające transfuzji krwi. Występuje bladość skóry i błon śluzowych, żółtaczka, powiększenie śledziony i możliwy rozwój kamicy żółciowej.